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CUESTIONARIO - EVALUACION

HABITOS ALIMENTICIOS Y ESTILO DE VIDA


FECHA:
NOMBRE:
TELEFONO:
DIRECCION:
CORREO ELECTRONICO:

CELULAR:
OCUPACION:

Nutrilite lder mundial en complementos alimenticios promueve y difunde un nuevo concepto de salud, centrado en la
IMPORTANCIA de una nutricin equilibrada, actividad fsica regulada y complementacin de vitaminas, minerales y
sustancias naturales que estimulen el adecuado funcionamiento del organismo.
A continuacin le presentamos un prctico cuadro que le ayudar a determinar las carencias nutricionales con las cuales
se puede ver afectada su salud.
NUTRIENTE

HABITO

SI

NO

Normalmente ingiere menos de 3 comidas diarias ?


Reduce caloras y grasas para perder peso?
Multivitaminas y Hay das que no come por los menos 4 raciones de frutas, verduras o vegetales?
Multiminerales Frecuentemente consume alimentos procesados ?
DAILY - DOBLE X Ingiere comidas rpidas al menos 2 veces por semana ?
Ingiere a diario menos de 2 raciones de lcteos ?
Toma al menos 2 tazas de caf o t al da ?
Fuma o es fumador pasivo ?
Antioxidantes
(Vitamina C y E)

Hace ejercicios menos de 3 veces por semana ?


Siente que no duerme lo suficiente ?

MULTITACAROTENO
Cree que lleva una vida estresante?
Hay das que no come por los menos 4 raciones de frutas, verduras o vegetales?
Vitamina A

Ingiere a diario menos de 2 raciones de lcteos ?

CAL MAG

No come al menos 2 raciones de vegetales como zanahoria , espinaca a la semana ?

Acidos grasos
Esenciales
Omega 3 + Ajo

Consume pescado menos de 2 veces por semana ?


Le preocupa su nivel de colesterol y/o triglicridos ?
Hace ejercicios menos de 3 veces por semana ?
Realiza dietas con frecuencia ?

Malteada
CLA 500
CERO CARB
PROTEINA

Nutri Fibra

Consume menos de 3 raciones de frutas o verduras en el da ?


Desea mantenerse en forma ?
Cree que es importante complementar nutricionalmente su alimentacin ?
Omite el desayuno y/o almuerzo por lo menos 3 veces por semana ?
Cree usted que su intestino no funciona con regularidad ?
Piensa usted que es importante consumir la cantidad de fibra adecuada en su dieta ?

Vitaminas del

Considera usted importante mantener saludable el sistema nervioso ?

Complejo B y

Realiza dietas frecuentemente ?

Vitamina B12

Fuma o ingiere alcohol ?

RESULTADOS

Luego de responder S o No a cada una de las preguntas del cuestionario, cuente las respuestas afirmativas en cada
categora. Si en alguna de ellas ha contestado S a dos o ms preguntas, usted seguramente sufre de algn tipo de
deficiencia alimenticia relacionada con el nutriente correspondiente a dicha categora.
De acuerdo con los resultados obtenidos, relacione en la tabla el/los productos que desea ordenar de acuerdo con
sus necesidades nutricionales.
CANTIDAD

PRODUCTO / COMBOS

PRECIO

COMBO :

TOTAL:

VALOR TOTAL

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