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Sumario
La intervencin quirrgica.
Estudios preoperatorios.
Hemostasia......................................................................................................................................... 67
Leonardo Berini Ayts, Cosme Gay Escoda, M ngeles Snchez Garcs
Dientes incluidos.
Causas de la inclusin dentaria.
Posibilidades teraputicas ante una inclusin dentaria...................................................................... 341
Cosme Gay Escoda, Cristina de la Rosa Gay
Cordales incluidos.
Patologa, clnica y tratamiento del tercer molar incluido................................................................. 355
Cosme Gay Escoda, Manuel Piera Penalva, Vernica Velasco Vivancos, Leonardo Berini Ayts
Cordales incluidos.
Exodoncia quirrgica.
Complicaciones................................................................................................................................... 387
Cosme Gay Escoda, Manuel Piera Penalva, Eduardo Valmaseda Castelln
Caninos incluidos.
Patologa, clnica y tratamiento ......................................................................................................... 459
Cosme Gay Escoda, Gabriel Forteza Gonzlez, Jos M Herrez Vilas
La Ciruga Bucal como especialidad. Principios bsicos de la Ciruga Bucal. Estudio clnico y radiolgico del paciente. Informacin y consentimiento
cal y, si bien se considera como especficamente odontolgica, sigue perteneciendo al rea de conocimiento de Estomatologa.
Como puede observarse, en cierto modo, la actual enseanza de pregrado de Ciruga Bucal deriva -en la mayora de sus contenidos, y con
las limitaciones lgicas- de la que se imparta en la asignatura de Patologa Quirrgica Oral y Maxilofacial dentro de la especializacin en Estomatologa.
1.1.6.2. Actualmente (en la Universidad de Barcelona)
Cabe decir que en las distintas Facultades de Odontologa que hay
en Espaa existen notables diferencias en cuanto a la formacin en Ciruga Bucal, tanto a nivel de pregrado como de postgrado. Por ello nos
ceiremos a mencionar los pormenores de la docencia que impartimos
en la Facultad de Odontologa de la Universidad de Barcelona. Distinguiremos los conocimientos de Ciruga Bucal que van a adquirirse
con la formacin de pregrado, es decir durante la Licenciatura de Odontologa, de los que van a conseguirse gracias a los estudios de postgrado.
1.1.6,2.1. Formacin de Pregrado
De acuerdo con el texto del Real Decreto 970/1986 de 11 de abril,
la Universidad de Barcelona (UB) organiz sus estudios de Odontologa, que fueron homologados por el Consejo de Universidades en su
acuerdo n 8191 de 23 de febrero de 1987. As en el primer plan de estudios, ahora abandonado, la Ciruga Bucal era una disciplina que se encontraba integrada dentro de la asignatura de Patologa Mdico-Quirrgica Bucal I (3er Curso de la Licenciatura) y en la homnima con
ordinal II (4o Curso de la Licenciatura), junto con la Medicina Bucal y
la Periodoncia, con una carga lectiva total de 39 crditos (12 tericos y
27 prctico-clnicos).
Las modificaciones consecuencia de los Reales Decretos 1497/1987
de 27 de noviembre y 1418/1990 de 26 de octubre, obligaron a elaborar
otro plan de estudios -que se conoce como "Plan Nuevo"- y que fue aprobado el 23 de noviembre de 1992 por la Universidad de Barcelona, homologado a finales del ao 1992 por el Consejo de Universidades, y publicado en el Boletn Oficial del Estado (BOE) el 21 de enero de 1993,
Resolucin n 1559 . De acuerdo con este plan, la Ciruga Bucal se imparte en dos asignaturas: la Patologa Quirrgica Bucal I, en el tercer
curso de la Licenciatura, con una carga lectiva de 3 crditos tericos (30
horas) y 1,5 crditos prcticos preclnicos (22,5 horas), y en la Patologa Quirrgica Bucal II, en el cuarto curso de la Licenciatura con una
carga lectiva de 1,5 crditos tericos (15 horas) y 4,5 crditos prcticos clnicos (90 horas).
Como puede verse, en este "Plan Nuevo", la docencia de Ciruga
Bucal se imparte en el Segundo Ciclo, formando parte de la materia "Patologa Mdico-Quirrgica Bucal"; en sta adems hay otras asignaturas troncales como Patologa Mdica Bucal I y II, Anestesiologa Odontolgica y Radiologa Odontolgica. No obstante, el estudiante de
Odontologa puede adquirir ms conocimientos de Ciruga Bucal si cursa
las asignaturas optativas de Ciruga Bucal Infantil, Ciruga Maxilofacial, e Implantologa Bucofacial, cada una con una carga lectiva de 1,5
crditos tericos (15 horas) y 3 crditos prcticos clnicos (30 horas).
La formacin prctica clnica del alumno de pregrado queda garantizada por la resolucin de 13 de diciembre de 1995 de la Universidad
de Barcelona publicada en el BOE nmero 25 de 29 de enero de 1996:
El alumno deber dedicar un total de 2.000 horas al aprendizaje de
la asistencia clnica en instituciones sanitarias.
Las prcticas clnicas del segundo ciclo de la Licenciatura en Odontologa tendrn la consideracin de especiales; as, un crdito de stas tendr la equivalencia de 20 horas.
La Ciruga Bucal como especialidad. Principios bsicos de la Ciruga Bucal. Estudio clnico y radiolgico del paciente. Informacin y consentimiento
de Odontologa y en la Clnica Odontolgica Universitaria, situadas ambas en el Campus de las Ciencias de la Salud de Bellvitge (L'Hospitalet
de Llobregat-Barcelona).
1.1.7. LAS SOCIEDADES DE CIRUGA BUCAL
Los odontlogos y estomatlogos con dedicacin a la Ciruga Bucal no han tenido una sociedad cientfica que les representara y les defendiera en sus legtimas aspiraciones hasta que se fund la Sociedad
Espaola de Ciruga Bucal (SEC1B).
La Sociedad Espaola de Ciruga Oral y Maxilofacial (SECOM) incluye a los odontlogos y estomatlogos como miembros asociados pero
en ningn caso tienen igualdad de derechos y deberes con los miembros
titulares que son los mdicos especialistas en Ciruga Maxilofacial, la
mayora de ellos sin formacin odontolgica reglada.
Esta discriminacin motiv que un nutrido grupo de profesores universitarios del rea de Estomatologa con dedicacin a la ciruga, emprendieran la empresa de crear una sociedad que pudiera darles amparo.
Fruto de estas discusiones preparatorias se redactaron unos estatutos, y en Barcelona los Dres. Cosme Gay Escoda y Leonardo Berini Ayts, el 3 de marzo del ao 1994, firmaron ante notario la escritura de
constitucin de la SECIB.
Tras los trmites burocrticos pertinentes, en el ao 1995 se produjo
la inscripcin y visado de los Estatutos de la SECIB en el registro de
asociaciones del Ministerio de Justicia e Interior con el nmero nacional 139.527.
A mediados del ao 1996, se forma una Comisin Gestora para
poner en marcha la Sociedad, y adecuar los Estatutos a las necesidades
detectadas. Esta Gestora estaba constituida por: Dr. Cosme Gay Escoda
(presidente), Dr. Jos Ma Martnez Gonzlez (vicepresidente), Dr. Miguel Pearrocha Diago (secretario), y los Dres. Jos Ma Surez Quintanilla, Candela Reyes Botella y Leonardo Berini Ayts (vocales).
Esta Comisin Gestora hizo tres reuniones en Barcelona, Madrid y
Sevilla, y en esta ltima ciudad se organiz la celebracin de la primera
asamblea general de la SECIB.
En el ao 1997, en el curso de esta primera asamblea general, se eligi la primera Junta Directiva que qued constituida por: Dr. Manuel
Donado Rodrguez (presidente), Dr. Cosme Gay Escoda (presidente
electo), Dr. Jos M Surez Quintanilla (vicepresidente), Dr. Jos Ma
Martnez Gonzlez (secretario), Dr. Francisco Martos Molino (tesorero),
Dr. Jess Gmez de la Mata de Andrs (vocal 1 ) y Dr. Enrique Arvalo
Turrillas (vocal 2o). En esta reunin se eligi la ciudad de Santiago de
Compostela para organizar en mayo de 1999 el primer Congreso de la
SECIB bajo la presidencia del Dr. Jos Ma Surez Quintanilla.
La Sociedad Espaola de Ciruga Bucal es una asociacin de carcter cientfico, sin nimo de lucro, que tiene personalidad jurdica y
total capacidad de actuacin en el mbito nacional; sus objetivos fundacionales son:
- Agrupar a todos los especialistas en Ciruga Bucal, los licenciados
en Odontologa, y los licenciados en Medicina y Ciruga, que tengan inters o vinculacin con la Ciruga Bucal, y los licenciados
en otras reas de las Ciencias de la Salud que lo soliciten y sean admitidos.
- Contribuir a la mejora cientfica de sus afiliados.
- Promover el desarrollo de la Ciruga Bucal.
- Asesorar los organismos pblicos y las sociedades privadas en materia de Ciruga Bucal.
- Colaborar con las Universidades en su desarrollo cientfico y tcnico.
- Fomentar la colaboracin con otras sociedades nacionales e internacionales a fin de establecer programas cientficos comunes.
La Ciruga Bucal como especialidad. Principios bsicos de la Ciruga Bucal. Estudio clnico y radiolgico del paciente. Informacin y consentimiento
la enfermedad que afecta al paciente. Debe conocer bien la fase operatoria y el tratamiento de las posibles complicaciones intra y postoperatorias y de las eventuales secuelas.
Las cualidades fundamentales de un buen cirujano son, segn Waite,
tener un buen y sincero conocimiento personal, madurez de pensamiento o buen juicio, respeto profundo por la vida o posesin de una
calidad humana destacada, y un especial respeto por los tejidos vivos,
recordando que una primordial e importante cualidad es "No hacer
dao".
Repasaremos algunos de los principios bsicos de la Ciruga al mismo
tiempo que referimos al lector a los libros de Patologa Quirrgica General, a fin de ampliar y repasar estos conceptos tan fundamentales para
el cirujano bucal.
1.2.1. ASEPSIA
La asepsia quirrgica es un conjunto de acciones diseadas para evitar la infeccin de la herida durante la intervencin quirrgica. Existe
ausencia total de grmenes microbianos.
La antisepsia es un conjunto de mtodos destinados a prevenir y
combatir la infeccin, destruyendo los microorganismos existentes en
la superficie o en el interior de las cosas o los seres vivos.
Con las medidas de asepsia y antisepsia evitaremos la contaminacin de un paciente a otro por un agente patolgico, la sobreinfeccin
de una herida quirrgica y la transmisin de una enfermedad infecciosa
del cirujano o ayudante al paciente y viceversa.
Como en cualquier campo o rea de la Ciruga, los principios de la
asepsia deben aplicarse a la Ciruga Bucal. A pesar de disponer de los
antibiticos, no debemos descuidar la meticulosidad en la asepsia, ya
que la infeccin puede acarrear el fracaso de la intervencin quirrgica,
la aparicin de complicaciones, o cuanto menos, prolongar el proceso
de curacin.
Aunque el cirujano no sea responsable de la infeccin, s lo es de la
que pueda introducir en la herida. La ciruga asptica es aquella que est
libre de toda infeccin o contaminacin por instrumentos o materiales
empleados al intervenir al paciente.
Con las medidas de asepsia y esterilizacin se intenta luchar conIra la posible infeccin, gran obstculo a la cicatrizacin de la herida y
una de las complicaciones ms graves en la Ciruga Bucal. Todo el mundo
acepta esta asepsia quirrgica para la mal llamada "Ciruga Mayor" y
en cambio se cree, incluso los propios odontlogos, que la Ciruga Bucal no es tributaria a estas medidas por ser "Ciruga Menor". Nada ms
lejos de la realidad pues para todos los tipos de ciruga deben aplicarse
los mismos conceptos. La infeccin de una herida no distingue entre ciruga mayor o menor.
La curacin de la herida quirrgica vendr influenciada por distintos factores de los que destacaremos:
- Estado general del paciente.
- Existencia de enfermedades hepticas y renales graves.
- Estado nutricional del paciente alterado.
- Patologa endocrinolgica. El paciente diabtico no controlado responde mal al trauma operatorio y presenta infecciones secundarias
en el postoperatorio.
- Paciente inmunodeprimido. Tratamiento con citostticos, corticosteroides, etc.
- Presencia de cuerpos extraos.
- Existencia previa de infeccin en el campo quirrgico.
La teraputica clnica moderna y los antibiticos son de gran ayuda
para el cirujano para luchar contra las infecciones de las heridas, pero
no substituyen la buena tcnica quirrgica y la asepsia.
Figura 1 .1 . Preparacin de un campo operatorio estril con la colocacin de tallas impermeables. (A) Zona donde vamos a intervenir. (B) Visin general
del campo operatorio.
La Ciruga Bucal como especialidad. Principios bsicos de la Ciruga Bucal. Estudio clnico y radiolgico del paciente. Informacin y consentimiento
Figura 1.2. (A) Cepillo quirrgico estril con lima de uas. (B) Dispensador y jabn quirrgico.
Figura 1.3. (A) Lavado de manos. (B) Aclarado de las manos en el sentido
de arrastre.
calor seco, con gas (xido de etileno), y en casos excepcionales pueden
utilizarse substancias qumicas como la clorhexidina al 0,5% en solucin alcohlica de 70 o con glutaraldehdo al 2% durante un mnimo
de 30 minutos.
Siempre que es posible deben emplearse materiales de un solo uso
que vienen esterilizados normalmente por rayos gamma (figura 1.8).
Figura 1.5. Colocacin de la bata quirrgica estril. (A) Secado de las manos con una toalla estril. (B) Levantar la bata cogindola por la parte interna.
(C) Colocar los brazos en las mangas sin tocar la parte exterior de la bata. (D) Esperar que el ayudante de campo nos coloque bien la bata y ate las cintas
posteriores sin tocar la parte exterior.
El local es desinfectado mediante la dispersin en el aire de agentes
qumicos o mediante el uso de radiaciones ultravioletas.
En casos especiales y en instituciones hospitalarias se controlan la
direccin del flujo, la temperatura y la pureza del aire que se hace circular en quirfano (quirfanos de flujo laminar). La tecnologa del medio ambiente ha producido sistemas de aire acondicionado, alumbrado
y ventilacin que quieren obtener una atmsfera "libre de grmenes",
pero su costo econmico y el acelerado ritmo de cambio tecnolgico
hace que est reservado para equipos muy especializados.
1.2.2. CIRUGA ATRAUMTICA
Otro de los principios bsicos de la Ciruga es que la manipulacin
de los tejidos debe hacerse con un mnimo de traumatismo; para ello
debe realizarse:
1.2.2.1. Manejo cuidadoso de los tejidos: Los tejidos lacerados, desgarrados
y rotos tienden a perder vitalidad y se vuelven necrticos, lo que favorece
la infeccin, terminando finalmente por alterar los procesos reparativos
de curacin y cicatrizacin.
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La Ciruga Bucal como especialidad. Principios bsicos de la Ciruga Bucal. Estudio clnico y radiolgico del paciente. Informacin y consentimiento
Figura 1.6. Colocacin de los guantes estriles. Abrimos el paquete que contiene los guantes. (A) Sacar el guante derecho cogiendo con la mano derecha
el puo doblado. (B) Colocarse el guante derecho sin tocar la superficie externa. (C) Levantar el guante izquierdo pasando la mano derecha enguantada por
debajo del puo doblado. (D) Colocarse el guante izquierdo dando la vuelta del puo hacia la manga de la bata. (E) Se voltea el puo del guante izquierdo
sobre la manga.
Figura 1.7. Colocacin de los guantes estriles. (A) Primera mano. (B) Segunda mano.
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La Ciruga Bucal como especialidad. Principios bsicos de la Ciruga Bucal. Estudio clnico y radiolgico del paciente. Informacin y consentimiento
Figura 1.9. Diferentes disposiciones del cirujano y de sus ayudantes. C: Cirujano. Al: Primer ayudante. A2: Segundo ayudante. AC: Auxiliar de campo.
I: Instrumentista. M: Mesa de instrumental.
Se puede utilizar:
- Lmpara del equipo dental.
- Lmparas suspendidas en el techo o la pared, con mangos que se
puedan quitar para esterilizarse.
- Luz frontal colocada en la cabeza del cirujano. Debe ponerse en posicin correcta y con el rayo dirigido en la direccin que el operador desea
antes de proceder con las maniobras de asepsia. Son preferibles las lmparas frontales con transmisin luminosa por fibra ptica (luz fra), que en
ocasiones llevan tambin incorporadas lupas de aumento (figura 1.10).
1.2.5.2. Iluminacin
La Ciruga Bucal se realiza en una cavidad, en una zona de trabajo
pequea, con las manos y cabezas de los que trabajan encima; todo ello
nos da idea de la importancia de tener una fuente de luz que permita una
buena visin sin sombras en el campo operatorio y en todo el quirfano.
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Figura 1.10. (A) Lmpara frontal con transmisin luminosa por fibra ptica.
(B) Luz frontal y lupas de aumento colocadas en la cabeza del cirujano.
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La Ciruga Bucal como especialidad. Principios bsicos de la Ciruga Bucal. Estudio clnico y radiolgico del paciente. Informacin y consentimiento
Figura 1.12. (A) Mesa quirrgica bien ordenada. (B) Mesa desordenada que provoca prdidas de tiempo al buscar los instrumentos.
Figura 1.13. (A) Zona de lavado de manos. (B) Grifo monomando alto y dispensador de jabn, ambos accionables con los codos.
Suturas.
Materiales hemostticos.
Electrobistur, lser, etc.
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Figura 1.14. (A) Equipamiento necesario para anestesia general. (B) Almacn de medicamentos.
ciente dirigido y orientado a recordar o traer a la memoria cosas y datos
olvidados. El odontlogo debe obtener una historia completa o poner al
da la que haba hecho previamente.
La historia clnica debe incluir el mximo de informacin posible
de los datos personales y familiares referentes al propio paciente, previos o anteriores a la enfermedad actual. Esta informacin puede ser obtenida mediante una entrevista con el propio paciente o en forma de un
cuestionario sobre la salud que rellena l mismo y que es luego revisado
por el odontlogo al hacer la primera visita (tabla 1.1).
En todas las especialidades mdicas y en la Odontologa, la historia
clnica tiene un papel destacado para el correcto diagnstico y posterior
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La Ciruga Bucal como especialidad. Principios bsicos de la Ciruga Bucal. Estudio clnico y radiolgico del paciente. Informacin y consentimiento
A continuacin, lea detenidamente este listado de enfermedades o alteraciones, y marque con una cruz X aquella o aquellas que usted padece o ha padecido
anteriormente:
Barcelona,.
de.
.de.
Inspeccin extrabucal
Con ella podemos detectar mltiples alteraciones, de las que destacaremos:
Simetra facial. Alteraciones de volumen y contorno de la cara.
Presencia de tumefacciones faciales.
Alteraciones de la coloracin cutnea, de la distribucin del sistema piloso en la cara y cuero cabelludo.
Tumoraciones localizadas en las regiones cervicales (suprahioidea, regin laterocervical, etc.), en las regiones faciales
(orbitaria, mentoniana, etc.).
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Palpacin extrabucal
De acuerdo con cada caso podremos hacer la palpacin minuciosa y
comparada de ambos lados faciales y cervicales, analizando las caractersticas de todas sus estructuras y dedicando especial inters al estudio de
las posibles tumefacciones presentes en la regin de cabeza y cuello.
En la exploracin palpatoria pueden encontrarse distintos fenmenos: fluctuacin, renitencia, presencia de resaltes, palpacin que deja
huella, crepitacin, etc., e incluso otros datos como la elevacin trmica
local, puntos donde el tacto desencadena dolor, palpacin de chasquidos o crujidos articulares (ATM), etc.
Ante la presencia de una tumoracin podremos valorar: la consistencia, la adherencia a planos profundos o superficiales, la homogeneidad, las variaciones de tamao, la movilidad, etc.
La palpacin de las distintas regiones cervicales debe realizarse siempre pero sobre todo cuando existe la sospecha de la presencia de adenopatas, por otra parte tan frecuentes en esta zona corporal.
La presencia de ganglios cervicales puede obedecer a distintas y muy
variadas etiologas:
Procesos infecciosos virales, o bacterianos, ya sean de origen local,
regional o sistmico.
Lesiones de la mucosa bucal y de los huesos maxilares.
Metstasis de tumoraciones malignas intraorales o de distintas localizaciones craneomaxilofaciales, y de otras localizaciones primitivas distantes vehiculizadas por va hematgena (rin, pulmn,
mama, etc.).
Enfermedades sistmicas como los linfomas no hodgkinianos o hodgkinianos, etc.
Las adenopatas palpables pueden ser totalmente intrascendentes, como
en el caso de una adenomegalia por una infeccin bucal, o ser indicativa
de una grave lesin o afectacin sistmica, como en el caso de las adenopatas metastsicas de las lesiones neoplsicas bucofaciales. En todos
los casos debe efectuarse un buen diagnstico diferencial del resto de posibles tumoraciones cervicales: quistes branquiales, quemodectomas, etc.
La representacin grfica de los tejidos blandos y duros craneomaxilofaciales, cervicales y bucales suele ser de gran utilidad al igual que
la realizacin de fotografas, diapositivas o cualquier otro tipo de material iconogrfico; su inters no es solamente para facilitar el diagnstico
sino que tambin se extiende a la docencia y a la investigacin clnica
(tabla 1.2).
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La Ciruga Bucal como especialidad. Principios bsicos de la Ciruga Bucal. Estudio clnico y radiolgico del paciente. Informacin y consentimiento
C. ANTECEDENTES PATOLGICOS (hacer un repaso de la patologa sistmca por aparatos), -Cuestionario de saludCardiocirculatorio: ...................................................................................................................................................................................
Respiratorio: ...........................................................................................................................................................................................
Digestivo: ................................................................................................................................................................................................
Nefrolgico:.................................................................................................................................................................., .........................
Neurolgico: ...........................................................................................................................................................................................
Endocrinolgico: .....................................................................................................................................................................................
Urogenital: ....................................................................................................... , ............................ , ...................................... ......... ........
Locomotor: ..............................................................................................................................................................................................
Obstetricia/Ginecologa: ................................................................... ,....................................................................................................
Infecciones: ............................................................................................................................................................................................
Medicacin anterior:...............................................................................................................................................................................
Medicacin actual: ..................................................................................................................................................................................
D. ANTECEDENTES ODONTOLGICOS (relativo exclusivamente a complicaciones de cualquier tipo surgidas durante un tratamiento
odontolgico).
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La Ciruga Bucal como especialidad. Principios bsicos de la Ciruga Bucal. Estudio clnico y radiolgico del paciente. Informacin y consentimiento
Psiquismo (valoracin nivel de ansiedad y aprensin, madurez intelectual, grado de introversin o extraversin, otras
conductas como agresividad, "pasotismo", etc.): ............................................................................................................
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La Ciruga Bucal como especialidad. Principios bsicos de la Ciruga Bucal. Estudio clnico y radiolgico del paciente. Informacin y consentimiento
Aparato locomotor:
Deformidades de tipo seo: .............................................................................................................................................................
Amplitud de movimientos de (dedos, mueca, codos, espalda, ingles, rodillas, tobillos, etc.): ..............................................
Pares craneales:
I, II, VIII: rganos de los sentidos: ....................................................................................................................................................
III, IV, VI: movilidad ocular intrnseca: ................................................................................................................................................
reflejo fotomotor: .................................................................................................................................................
reflejo de acomodacin: ......................................................................................................................................
nistagmus: .........................................................................................................................................................
parlisis: .............................................................................................................................................................
V: reflejo corneal:............................................... ,...................................................................................................................
Vil: mmica buccionador: .........................................................................................................................................................
IX, X: disartria, vula, deglucin, fonacin: ..................................................................................................................................
XI: esternocleidomastoideo: ............................. ,........ , ............................................................................................................
XII: situacin de la lengua, atrofia, fasciculaciones: ...................................................................................................................
Nariz y garganta (tamao y movilidad de la vula, amgdalas -tamao, presencia de criptas visibles, etc.-, pilares amigdalares
-asimetra-, faringe, mucosa nasal, tabique nasal, senos paranasales): ................................................................................
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La Ciruga Bucal como especialidad. Principios bsicos de la Ciruga Bucal. Estudio clnico y radiolgico del paciente. Informacin y consentimiento
Puntos dolorosos:............................................................................................................................................................
Maxilares (exploracin del maxilar superior y de la mandbula: asimetra, tumoraciones, etc.). Figuras B, C y E .....................
EXPLORACIN CRNEO-BUCOFACIAL
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La Ciruga Bucal como especialidad. Principios bsicos de la Ciruga Bucal. Estudio clnico y radiolgico del paciente. Informacin y consentimiento
Glndulas salivares (evidencia de saliva, descartar alteraciones de los conductos de drenaje de las glndulas salivares
mayores, etc.): .............................................................................................................................................................................
Dientes (clases de Angle, definir si hay alguna maloclusin y su tipo, anotar la ausencia de dientes, patologa de las
presentes, averiguar por qu se extrajeron las que faltan, describir la prtesis que lleva, comprobar el estado de salud
periodontal, sobre todo detectar si hay sangrado espontneo, valorar el estado de higiene general de la boca). Figura D.
Tipo de oclusin:
Tipo de prtesis:
Estado periodontal:
Higiene bucal:
Patologa actual (para el problema especfico: ver anomalas macroscpicas relacionadas con l, como la existencia de
supuracin o de infeccin en los tejidos blandos, presencia de fstula, comprobar el estado de los dientes vecinos, hacer
las pruebas de vitalidad pulpar pertinentes, constatar su movilidad, presencia de dolor espontneo o a la percusin, si hay
pericoronaritis).
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La Ciruga Bucal como especialidad. Principios bsicos de la Ciruga Bucal. Estudio clnico y radiolgico del paciente. Informacin y consentimiento
EXPLORACIN BUCODENTAL
C. CERVICAL (examinar si hay asimetras aparentes, palpacin ordenada de las probables "masas cervicales" empezando por las
dos partidas, las dos submaxilares, el tiroides y las cadenas linfticas cervicales: submaxilares, pre y retroauriculares, de la yugular,
paratraqueales, occipitales y espinales). Figura A.
B. NO ORDINARIAS (se refieren a TC, RM, gammagrafas, pero tambin cultivos y biopsias, etc; en todos ellos se ha de hacer una
breve mencin del diagnstico, as( como apuntar dnde se ha realizado y la fecha):
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La Ciruga Bucal como especialidad. Principios bsicos de la Ciruga Bucal. Estudio clnico y radiolgico del paciente. Informacin y consentimiento
C. CONSULTA A OTROS ESPECIALISTAS (precisar cundo y a quin se han hecho, as como un breve resumen de la respuesta
obtenida):
VIII. PLAN DE TRATAMIENTO (especificando de forma cronolgica; hacer constar la autora si se proponen cambios).
Hojas de instrucciones previas a la intervencin quirrgica: .................................. , ....................................................................
Fecha
Intervencin quirrgica
Cirujano Dr./a.
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Biopsias (estudios histolgicos)
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Referencia
Informe
X. CONTROL EVOLUTIVO (apuntar los hechos ms relevantes de la evolucin postoperatoria). Hoja de alta:
Fecha
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Observaciones
Nombre y firma
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La Ciruga Bucal como especialidad. Principios bsicos de la Ciruga Bucal. Estudio clnico y radiolgico del paciente. Informacin y consentimiento
Fecha
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Nombre y firma
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Figura 1.15. Radiografa panormica de los maxilares. (A) Panorex. (B) Ortopantomografa.
1.3.1.2.3. Otras tcnicas instrumentales
- Auscultacin. Por ejemplo la auscultacin con el fonendoscopio
de los ruidos de la articulacin temporomandibular.
- Percusin. Por ejemplo la percusin de un diente con el mango del
espejo dental para confirmar una necrosis pulpar.
Dentro del historial clnico deben incluirse las anotaciones quirrgicas (hoja operatoria) que resear el tipo y cantidad de anestesia empleada, el procedimiento quirrgico detallado especificando las posibles
complicaciones, y cualquier otro dato que pueda ser de inters. Todos los
controles postoperatorios y las posibles incidencias que puedan surgir deben constar en la hoja o espacio de la historia clnica dedicado a ello.
En la tabla 1.2 tenemos el modelo de nuestra historia clnica, que especifica todos los apartados que debe contener.
1.3.2. ESTUDIO RADIOLGICO
La Radiologa es un medio auxiliar fundamental en Ciruga Bucal,
complementando el estudio clnico del paciente. Las radiografas confirman muchos de los datos observados en la historia clnica y revelan
otros nuevos de una manera rpida y efectiva. La patologa qustica es
normalmente diagnosticada como un hallazgo radiogrfico al hacer una
placa radiogrfica de control o por otro motivo cualquiera.
En nuestra especialidad pueden utilizarse distintas tcnicas radiogrficas que trataremos seguidamente en 4 apartados: radiografa panormica u ortopantomografa, radiografas intrabucales, radiografas
extrabucales, y otras tcnicas radiogrficas.
1.3.2.1. Radiografa panormica
La ortopantomografa consigue una visin completa de los maxilares y de todos los dientes en una sola placa radiogrfica. Es una tcnica fcil de hacer, con una reproduccin ntida y rica en contraste, pero
que da un detalle de las estructuras alveolodentarias deficiente.
La ortopantomografa es una forma particular de radiografa panormica de los maxilares con tres ejes o centros de rotacin cuyo nombre
es muy descriptivo:
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La Ciruga Bucal como especialidad. Principios bsicos de la Ciruga Bucal. Estudio clnico y radiolgico del paciente. Informacin y consentimiento
1.3.2.1.3. Ventajas
- Mayor amplitud de registros en una sola placa. Nos permite tener
informacin general de la cavidad bucal y de ambos maxilares.
- Elimina superposiciones.
- Posibilidad de comparar entre el lado sano y el lado enfermo.
- Menor tiempo de exposicin.
- Baja dosis de radiacin.
- Comodidad para el paciente (exploracin general, puede hacerse en
accidentados o en casos de urgencias; exige una mnima colaboracin, y es posible su realizacin en incapacitados o enfermos disminuidos psquicos o fsicos, en nios poco colaboradores, en pacientes con reflejo nauseoso aumentado, etc.).
- Comodidad para el profesional.
- Es un estudio sencillo, econmico, rpido, cmodo y efectivo.
1.3.2.1.4. Inconvenientes
- Menor nitidez y prdida de detalle (la zona incisiva se ve borrosa,
no se aprecian adecuadamente las corticales seas, etc.).
- No es suficiente para la exploracin dentaria.
- Deformacin y magnificacin de la imagen (10 al 25%), con conservacin de la forma general.
- Mala visualizacin de los senos paranasales y del tercio medio facial.
- Enfoque invariable.
- Aparatologa tcnicamente complicada y de costo elevado, aunque
cada da menos.
1.3.2.2. Radiografas intrabucales
El odontlogo general dispone habitualmente en su consultorio de
un aparato radiolgico adecuado (Rx convencional o radiovisiografa)
para hacer este tipo de tcnicas, cuya utilidad preferente es para el diagnstico dentario y peridentario, pero a menudo sern de gran ayuda para
matizar u obtener detalles concretos de la exploracin radiolgica bucofacial ms utilizada, la ortopantomografa.
La pelcula radiogrfica se coloca dentro de la cavidad bucal, y segn el tamao (placas normales de 3 x 4 cm o placas oclusales de 6 x 8
cm) y colocacin de sta, se distinguen las tcnicas periapicales, interproximales o aletas de mordida y las oclusales.
1.3.2.2.1. Tcnicas periapicales
Con ellas podemos explorar toda la zona alveolodentaria, desde la
corona dentaria al rea periapical, visualizando el espacio periodontal y
el hueso maxilar que rodea al diente.
La radiografa periapical, retrodentaria o retroalveolar puede obtenerse mediante dos procedimientos:
- Tcnica de la bisectriz o con cilindro o cono corto (figura 1.17).
- Tcnica paralela o de cilindro o cono largo (figura 1.18).
Estas tcnicas son adecuadas y suficientes para el estudio dentario y
peridentario exigido en la patologa bucal que ocupa nuestra especialidad.
1.3.2.2.2. Placas de aleta de mordida
Su utilidad est prcticamente limitada a estudios sistemticos y
de exploracin de caries y de otras enfermedades dentarias, y tambin
de la enfermedad periodontal (figura 1.19).
1.3.2.2.3. Placas oclusales
Son el complemento ideal de las tcnicas periapicales a fin de obtener datos radiolgicos de una rea maxilar ms amplia como por ejemplo en caso de: lesiones qusticas o tumorales, dientes incluidos, fracturas alveolodentarias o maxilares, clculos en el conducto de Wharton,
dientes supernumerarios como el mesiodens, etc.
35
Figura 1.17. Tcnica de la bisectriz aplicada a la radiografa periapical de los incisivos centrales superiores
Pelcula
Figura 1.18. Tcnica del paralelismo realizada en la regin incisiva central superior.
La pelcula se coloca y se sujeta en el plano oclusal, y el haz de rayos se dirige desde arriba o desde abajo y con la inclinacin adecuada
segn cual sea la zona a estudiar (figura 1.20).
1.3.2.3. Radiografas extrabucales
Cuando el proceso morboso desborda los maxilares o nos interesa
obtener datos radiogrficos de reas que se escapan a las tcnicas ya descritas, indicaremos la realizacin de distintas placas extraorales. Con
ellas podremos visualizar, con mayor o menor dificultad, todas las es-
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La Ciruga Bucal como especialidad. Principios bsicos de la Ciruga Bucal. Estudio clnico y radiolgico del paciente. Informacin y consentimiento
cin de una pelcula en la boca, por ejemplo en pacientes con traumatismos bucofaciales importantes.
Enumeraremos las ms importantes y de prescripcin ms frecuente,
agrupndolas segn el plano ceflico con que se efectan:
1.3.2.3.1. Frontales
Pueden ser posteroanteriores o anteroposteriores segn la colocacin de la placa y la entrada del haz de rayos X. En ellas se ve todo el
macizo craneofacial (figura 1.21).
Las proyecciones ms importantes son:
- Proyeccin de Towne (anteroposterior).
- Occipito-fronto-placa (posteroanterior).
- Occipito-mento-placa (posteroanterior).
- Proyeccin de Waters, de senos maxilares o nasomentoplaca
(posteroanterior).
1.3.2.3.2. Oblicuo-frontales
- Proyeccin oblicuo-frontal de mandbula.
1.3.2.3.3. Laterales
- Proyeccin lateral pura.
- Proyeccin infero-oblicua o mandibular latero-oblicua.
- Proyeccin latero-postero-oblicua.
- Proyeccin latero-vertical.
1.3.2.3.4. Verticales
- Proyeccin de Hirtz o vertex-mento-placa.
1.3.2.4. Otras tcnicas radiogrficas y de diagnstico por la imagen
En Ciruga Bucal no debemos utilizar tcnicas radiolgicas especiales a menos que estn indicadas para estudios muy concretos o para
visualizar estructuras craneomaxilofaciales determinadas. Destacaremos
dentro de este grupo las siguientes:
Radiografa esteroscpica.
Telerradiografa.
Xerografa.
Radiografas con contraste: sialografa, artrografa, arteriografa, fistulografa, etc.
Tomografa convencional.
Tomografa computadorizada.
Tomodensitometra.
Termografa.
Radiografa con istopos -gammagrafa- (Tecnecio 99, Galio 67).
Cinerradiografa.
Holografa, etc.
37
Figura 1.20. Placas oclusales. Posicin de la cabeza, situacin de la pelcula y direccin del rayo central. (A) Radiografa oclusal del maxilar superior.
(B) Radiografa oclusal lateral del maxilar superior. (C) Radiografa oclusal lateral de la mandbula. (D) Radiografa oclusal de la mandbula.
o hacen posible la realizacin de diferentes estudios (cefalomtricos, implantolgicos, etc.).
En cada captulo y al desarrollar los distintos tipos de patologa quirrgica bucal especificaremos las indicaciones y utilidad de cada una de
estas tcnicas de diagnstico por la imagen, reservando a los tratados de
Radiologa, RM, Medicina Nuclear, etc., el estudio de los detalles tcnicos y la sistemtica para la lectura e interpretacin de las placas radiogrficas o las imgenes de cada una de estas tcnicas.
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La Ciruga Bucal como especialidad. Principios bsicos de la Ciruga Bucal. Estudio clnico y radiolgico del paciente. Informacin y consentimiento
Longitudinal o sagital
Horizontal o axial
Figura 1.21. Radiologa extrabucal. (A) Radiografa posteroanterior de crneo. (B) Tomografa en planos frontales o coronales. (C) Cortes tomogrficos
en planos longitudinales o sagitales. (D) Planos del espacio: frontal, sagital y horizontal para el estudio con tomografa computadorizada o resonancia magntica.
dar al paciente un servicio de calidad. En estos momentos la tica profesional debe valorar nuestras propias limitaciones y decidir si debemos
o no remitir el paciente a un especialista o a un centro hospitalario. En
esta decisin tambin influyen los siguientes factores:
- Equipamiento y personal adecuados. Debemos disponer del instrumental, material y aparatologa pertinentes. Tener una buena luz y
aspiracin, y ayudantes y personal auxiliar bien formados y entrenados.
- Tipo de tcnica quirrgica. Las intervenciones de poca dificultad,
con un ndice pequeo de complicaciones y de corta duracin (menos de 1 hora) pueden realizarse en la clnica dental.
- Tipo de paciente. Es mejor tratar a los pacientes con patologa sistmica de base o psicolgicamente comprometidos en un centro hos-
39
Figura 1.24. Estudio de las glndulas salivales (partida) mediante resonancia magntica. (A) Plano sagital. (B) Plano coronal. (C) Plano axial.
Finalmente antes de realizar una intervencin quirrgica debe obtenerse el consentimiento escrito del paciente, de un familiar o tutor si
es menor de edad, rellenando el formulario adecuado (tabla 1.3).
Es importante recordar que todo lo que se explica antes de la intervencin quirrgica es informacin y todo lo que se explica despus pueden parecer excusas.
Figura 1.23. Tomografa computadorizada. (A) Estudio del maxilar superior. (B) Reconstruccin tridimensional del maxilar superior.
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La Ciruga Bucal como especialidad. Principios bsicos de la Ciruga Bucal. Estudio clnico y radiolgico del paciente. Informacin y consentimiento
. DN1: ............
. Localidad:.
. Fecha:.......
DECLARO:
Que el doctor Cosme Gay Escoda
Paciente: ........................................................................................................................................................DNI.........................
Edad: .................. Domicilio:............................................................................................................................................................
Testimonio/Tutor/Sr/a: ..................................................................................................... ............................... DNI..........................
Edad: .................. Domicilio:............................................................................................................................................................
REVOCO:
El consentimento prestado en fecha...................................y no deseo proseguir el tratamiento, que en esta fecha doy por finalizado.
Barcelona ...............de ...........................................de ..............
El/La paciente
Dr. Cosme Gay Escoda,
El concepto de materiales quirrgicos comprende el conjunto de herramientas, substancias, aparatos y dispositivos necesarios para el cirujano para poder realizar las tcnicas operatorias. Se entiende por instrumental el conjunto de tiles manuales diseados para ejecutar diferentes
maniobras o gestos quirrgicos. Siguiendo las ideas de Vega del Barrio,
podramos considerar los instrumentos como "prolongaciones de las manos y los dedos del operador" gracias a los cuales ste puede concentrar
y dirigir su actividad motora de forma ms eficaz y potente.
El instrumental utilizado en Ciruga Bucal procede de distintos orgenes:
- De la Ciruga General o de sus especialidades.
- De la Odontologa.
- Propio de la Ciruga Bucal.
De estos instrumentos existen mltiples y numerosas variedades.
Con el fin de esquematizar, los dividiremos en:
Instrumentos simples: son los instrumentos manuales que el odontlogo acciona por s solo (frceps, portaagujas, etc.).
Instrumentos complejos: son de elevado nivel tecnolgico (material
rotatorio, bistur elctrico, lser, etc.).
Esta sistematizacin es vlida slo en parte dentro de la Ciruga Bucal ya que la creatividad y el diseo ha dado lugar a una gran variedad
de instrumentos quirrgicos, cuya diversidad de formas es tan amplia
que los describiremos separadamente.
Se denominan instrumentos de dos componentes, aqullos cuya parte
activa y pasiva entran en unin o relacin mediante un tornillo o cualquier
artificio que sirva de eje de giro. Por ejemplo: pinzas, tijeras, frceps, etc.
Los instrumentos de ms de dos componentes no pueden describirse
de forma sistematizada y los comentaremos separadamente: jeringas
de anestesia, piezas de mano, etc.
42
Figura 2.1. Instrumental para anestesia locorregional. (A) Jeringa metlica tipo Carpule. (B) Agujas desechables para jeringas tipo Carpule.
Figura 2.2. Cuas de goma. (A) Cuas tipo McKesson. (B) Cua de goma
colocada entre los molares de ambas arcadas dentarias.
mero, mayor es el dimetro interno; as por ejemplo una aguja de calibre 35 tiene un dimetro interno menor que una de 30. Se supone que
las agujas de pequeo calibre son menos traumticas, aunque las de mayor calibre impiden su flexin al atravesar los tejidos, existe menos probabilidad de rotura y la aspiracin es ms fcil y fiable. En cuanto a la
longitud, las agujas pueden ser cortas o largas, entre 25 y 40 mm. En
el mercado podemos encontrar fundamentalmente 2 tipos de agujas:
- Agujas desechables para jeringas tipo Carpule (figura 2.1B). Son las
ms recomendables por numerosos motivos:
Puncin poco molesta por su fino calibre. Sin embargo, esto
exige una tcnica delicada con el fin de evitar movimientos bruscos que puedan fracturar la aguja. Esta no debe doblarse nunca.
Existen distintas longitudes (agujas cortas y agujas largas) que
se distinguen gracias a un cdigo de colores (25,27, 30, 38 mm,
y dimetros 0,3 0,4 mm).
La punta de la aguja est biselada. Es preferible el bisel corto
(45) al bisel largo (5-7) por ser ms atraumtico respecto a las
estructuras vasculares y nerviosas aunque la puncin puede ser
ms dolorosa. Existen agujas con doble y triple bisel.
Las agujas se enroscan en la jeringa por un acoplamiento de plstico o metlico que llevan incorporadas. La extremidad anterior
o elemento activo se introducir en los planos anatmicos deseados. La extremidad posterior est destinada a perforar el diafragma de goma del tubo o vial Carpule.
Todas las agujas son desechables y se proporcionan estriles dentro de envoltorios o capuchones especiales.
- Agujas hipodrmicas de un solo uso. Se utilizan con las jeringas
de cristal clsico aunque en la actualidad son preferibles las de plstico desechables. Su calibre suele ser mayor, aunque este dato no parece ser tan importante en la mayor o menor produccin de dolor a
43
jano o por los ayudantes y adems de separar los tejidos, tiene una funcin protectora de stos frente a distintos traumas operatorios. Los principales tipos de separadores son:
2.5.1. SEPARADOR DE COMISURAS
Puede ser todo metlico (Martin-Simplex, Roux, Kilner), de plstico o de hilo metlico como el separador de Hartmann, Sword o de
Sternberg. Se utilizan frecuentemente para fotografa intrabucal (figura 2.4).
2.4. ABREBOCAS
2.4.1. Cuas de goma (McKesson), caucho, plstico, etc., que se colocan
entre los molares de ambas arcadas dentarias del lado opuesto a donde
se efecta la intervencin quirrgica (figura 2.2).
2.5. SEPARADORES
44
Figura 2.10. Bistur. (A) Mango de bistur del n 3. (B) Hojas de bistur de
los nmeros 10, 11, 12 y 15.
2.6. BISTURES
Figura 2.8. Separador de Austin.
2.7. TIJERAS
2.5.5. Otros separadores o retractores de colgajos son los de tipo Austin,
Cradock, etc., o los maleables tipo Nichrominox (figura 2.8).
2.5.6. Para separar la lengua se usan los depresores de lengua metlicos
o de plstico (figura 2.9). No recomendamos el uso del espejo dental, ni
de otros artilugios.
45
Figura 2.13. Periosttomos. (A) Periosttomo de Obwegeser, Legra de Howatth y Periosttomo de Molt. (B) Detalle de su parte activa.
46
2.9. PINZAS
Son instrumentos para la prensin y fijacin; existen muchos tipos
y modelos que agruparemos en:
2.9.1. PINZAS DE CAMPO O PINCETS
Sujetan las tallas o paos para preparar los campos operatorios como
las de Doyen, Jones, Bachaus, etc. (figura 2.15).
Cosme Cay Escoda, M" ngeles Snchez Carees, Leonarado Berini Ayts
47
2.10. CURETAS
Figura 2.18. Pinza hemosttica o mosquito tipo Halstead curvo o recto sin
dientes.
2.9.3. PINZAS HEMOSTTICAS
La pinza hemosttica pequea o mosquito tipo Halstead puede ser
recta o curva y sus puntas terminan de forma roma con o sin dientes. Es
una pinza de presin continua y con cierre de cremallera.
Preferimos la pinza Halstead-mosquito curva sin dientes de 12,5 cm
de longitud, para sujetar, atraer, coger o manejar tejidos y fundamentalmente para pinzar los vasos que sangran en el campo operatorio con el
La cucharilla para hueso o cureta sirve para eliminar tejido patolgico (quiste, granuloma, etc.) de los huesos maxilares y generalmente
contenidos en alguna cavidad.
Pueden ser rectas o acodadas; estas ltimas normalmente son activas por sus dos extremos (instrumento doble). El tamao, profundidad, dimetro y forma de la concavidad pueden ser muy variables y se
emplear el tipo indicado para cada caso; la concavidad de la cureta debe
aplicarse y dirigirse hacia el hueso.
Las curetas simples ms utilizadas son las de Volkmann y las curetas dobles ms recomendadas son las de tipo Lucas o Hemingway (figura 2.21). Los excavadores clsicos de dentina pueden ser utilizados
para el curetaje de pequeas lesiones periapicales (figura 2.22).
48
Figura 2.23. Pinzas gubia. (A) Pinza gubia de corte frontal. (B) Detalle de
la parte activa de dos modelos de pinza gubia.
Las pinzas gubia son tiles para extirpar espculas, para regularizar superficies o bordes seos, para eliminar fragmentos seos, etc.,
pero no deben usarse para extraer races y dientes ya que el contacto
con una estructura dentaria dura embotar el borde afilado y doblar
la pinza.
49
Figura 2.24. (A) Limas de hueso. (B) Detalle de la parte activa de distintos modelos de limas de hueso.
Figura 2.25. (A) Escoplos rectos de bisel sencillo o doble. (B) Detalle de
su parte activa.
Se usa para limar y pulir bordes de hueso que han sido maltratados
o comprimidos durante la extraccin dentaria o cualquier otro tipo de
intervencin quirrgica.
Las ms recomendadas son las limas de doble punta Hufriedy n 21,
Miller, Miller-Coburn, Seldin, etc.
2.13. ESCOPLOS
Los escoplos o cinceles son instrumentos que acaban en uno de
sus extremos con un bisel. Pueden ser rectos con bisel sencillo (en una
sola cara) o doble (en las dos caras) o en media caa (figuras 2.25 y 2.26).
50
Figura 2.26. (A) Escoplos rectos de media caa. (B) Detalle de su parte
activa.
Actan normalmente por la accin de un martillo que consta de una
maza y de un mango o bien mecnicamente. De aqu viene su mayor
inconveniente al aplicarlo en un paciente consciente, y es que ste soporta muy mal el golpeteo y lo recuerda con gran desagrado (figura
2.27).
Actualmente los escoplos se usan poco, y han sido sustituidos por
el instrumental rotatorio.
El escoplo de bisel sencillo puede actuar:
Si el bisel se coloca mirando al hueso, el escoplo levantar fragmentos superficiales sin profundizar (figura 2.28A).
Figura 2.28. Accin del escoplo de bisel sencillo segn su orientacin.
51
Figura 2.29. (A) Agujas rectas. (B) Agujas curvas cilindricas. (C) Aguja de seccin triangular de corte normal, que al anudar el hilo producen desgarros
ms fcilmente. (D) Aguja triangular de corte invertido, en el cual el contorno convexo es el cortante. Con este tipo de aguja, el desgarro de los tejidos es
ms difcil.
52
Figura 2.30. (A) Aguja enhebrada por el procedimiento clsico que traumatiza ms los tejidos. (B) Aguja atraumtica. (C) Si la herida que hace la aguja
es paralela a la lnea de incisin, no se producen desgarros. (D) Si la aguja hace una herida perpendicular, es fcil que se produzcan desgarros.
Figura 2.31. (A) Portaagujas de diferentes tamaos. (B) Parte activa del
portaagujas.
rpidamente, a menudo en unas horas, queda viscoso y blando, y provoca un aflujo leucocitario. Por estos efectos es frecuente que los nudos
se desaten. Los leucocitos penetran en el catgut y lo destruyen por fagocitosis, lo que explica su reabsorcin. El catgut puede ser mal tolerado en la boca y puede inducir una infeccin local que ser perjudicial para la cicatrizacin.
La Subdireccin General de Productos Sanitarios del Ministerio
de Sanidad y Consumo ha prohibido la utilizacin de las suturas de catgut (7 de febrero de 2001), como medida preventiva con el fin de eliminar cualquier hiptesis de riesgo de transmisin de la Encefalopata
Espongiforme Bovina (EEB), ya que en la fabricacin de estas suturas
se emplean tejidos de origen bovino y ovino, a pesar de que actualmente
no existen evidencias que relacionen el uso de suturas de catgut con la
infeccin por EEB en seres humanos (enfermedad de Creutzfeld-Jakob).
Actualmente, hay productos alternativos, como las suturas reabsorbibles sintticas, con las cuales se obtienen, como mnimo, los mismos
resultados clnicos que con el catgut.
Las suturas sintticas que pueden emplearse como alternativa a las
suturas de catgut son:
53
Figura 2.32. (A) Hilo de seda negra trenzada de 3/0 con aguja atraumtica
C-16. (B) Hilo de cido poligliclico de 3/0 con aguja atraumtica HR26.
- cido poligliclico (Dexon, Safil Quick).
- cido gliclico (Serafit).
- Poliglactina 910 (Vicryl Rapid). Es un copolmero 90% de cido
gliclico y un 10% de L-lctico.
- Poligluconato (Maxon). Se prepara a partir de un copolmero de
cido gliclico y carbonato de trimetileno.
- cidos poligliclico y polilctico (Panacryl).
- Polidioxanona (PDS absorbible).
- Poliglecaprone 25 (Monocryl). Es un copolmero de gliclida y ecaprolactona.
- Copolmero de cido gliclico y lactido lactomer (Polysorb). Es
un polister sinttico de los cidos gliclico y lctico.
Los ms utilizados en Ciruga Bucal son el cido poligliclico (Safil Quick) y la poliglactina 910 (Vicryl Rapid), que en 14 das pierden la tensin de ligadura y con un tiempo de reabsorcin de aproximadamente 42 das (figura 2.32B). Como puede observarse este tiempo
es muy largo, por lo que a partir de las 2 semanas, debe ejercerse un
cepillado potente sobre la herida operatoria con el fin de eliminar los
puntos; en caso contrario recomendaramos quitar los puntos como si se
tratase de sutura no reabsorbible.
54
transmiten a la fresa una velocidad ms constante y se frenan menos segn la resistencia opuesta. Con un contrangulo multiplicador podra
llegarse hasta ms de 120.000 r.p.m. y con un contrangulo reductor la
fresa ira a unas 600 r.p.m. En implantologa se emplean elementos reductores que permiten alcanzar muy bajas velocidades hasta de 20 r.p.m.
con el fin de evitar la necrosis sea.
Las turbinas movidas por aire consiguen altas velocidades que
llegan a las 300.000-400.000 r.p.m. Este material rotatorio tiene una
utilizacin especfica en Odontologa general pero est desaconsejado
totalmente para el corte, remodelado o exresis del hueso maxilar por
el grave riesgo de producir necrosis trmicas del hueso a pesar de irrigar profusamente el campo operatorio. Slo la utilizaremos en Ciruga
Bucal para hacer odontosecciones y en casos muy seleccionados, y
recordaremos como hacen Costich y White, que no expulsen aire en
la direccin de la fresa por el peligro de producir un enfisema subcutneo.
2.15.1.2. La pieza de mano y el brazo del motor deben estar estriles y
les colocaremos una funda esterilizada cuando sea necesario.
Utilizaremos el micromotor elctrico con pieza de mano recta con
velocidades de trabajo bajas por los siguientes motivos:
- Con la irrigacin habitual con suero fisiolgico o agua destilada
estriles se consigue refrigerar adecuadamente la zona de corte, evitando
as necrosis tisulares por la accin del calor generado. No debe utilizarse
el agua que procede directamente del equipo dental en las piezas de mano
con refrigeracin incorporada ni de un depsito adjunto (agua destilada
estril) ya que se ha demostrado que existe colonizacin bacteriana tanto
en los depsitos como en los tubos especialmente por Pseudomona spp.
y Legionella pneumophila.
- Podemos percibir con el tacto la diferente dureza o consistencia de
los distintos tejidos sobre los que actuamos (hueso, esmalte, etc.).
- Cuando se deja de accionar el resorte de pedal o manual, la fresa
se para prcticamente sin ninguna inercia. Este dato es deseable y recomendable con el fin de evitar lesiones en los tejidos vecinos u otros problemas iatrognicos.
- Puede aplicarse una cierta dureza al corte ya que la resistencia
opuesta disminuye poco el nmero de revoluciones; ello comporta una
velocidad en la fresa bastante constante.
La pieza de mano que utilizamos normalmente es la recta aunque en
ocasiones se recurre al uso del contrangulo. Estas pueden tener una
fuente de luz incorporada que puede resultar til (figura 2.34).
Figura 2.35. Fresas redondas de acero inoxidable del n 20 y fresas redondas de carburo de tungsteno del n 8.
55
Figura 2.37. Fresas redonda, de Lindemann y de fisura que debern utilizarse de acuerdo con la accin a realizar.
Figura 2.36. Fresas quirrgicas de Lindemann de diferentes tamaos, para pieza de mano o contrangulo.
56
Existen en el mercado piezas de mano y fresas con refrigeracin interior con agua destilada o suero fisiolgico estriles procedente de un
circuito cerrado que se abastece de una bolsa o ampolla de suero fisiolgico (ciruga implantolgica).
2.15.2. BISTUR ELCTRICO
Es un aparato que utiliza una corriente alterna de alta frecuencia que
es rectificada y transmitida a un pequeo electrodo que produce calor.
Este calor es capaz de:
- Cortar o seccionar los tejidos.
- Coagular. Esta accin es muy til para efectuar la hemostasia (electrocoagulacin del vaso sangrante).
- Fulgurar.
- Desecar.
2.15.2.1. Electrociruga
El componente bsico de la unidad de electrociruga es el generador
de corriente de alta frecuencia. Su funcin es transformar la corriente
alterna, de baja frecuencia (50 Hz) que llega al aparato, en corriente de
alta frecuencia, mediante un circuito oscilatorio que es agitado por la
entrada de energa elctrica.
Los tipos de frecuencia que utilizan los generadores de electrociruga odontolgica van del orden de 1,0 a 4,0 megahertzios (MHz). Estas
son similares a las frecuencias utilizadas por los receptores de radio y por
ello tambin se les denomina unidades de radiociruga. Se ha demostrado
que las frecuencias que son ms cercanas a los 4 MHz producen un corte
de mayor precisin y calidad que las frecuencias ms bajas.
La parte final de la unidad vendr establecida por la pieza de mano
y el electrodo activo, que sern los elementos por donde las ondas de radiofrecuencia se pondrn en contacto con los tejidos.
La accin de corte o coagulacin no se produce por el calor transmitido al electrodo como los antiguos electrocauterios sino que el electrodo permanece fro, y se produce el corte por el paso de una corriente
de radiofrecuencia a travs de los tejidos.
El electrodo pasivo o placa neutra hace las veces de antena y permite que las ondas tengan una menor dispersin mejorando la direccionalidad de la corriente emitida. Con ello se produce la mxima concentracin de ondas de radiofrecuencia en un mnimo espacio, y se
obtienen mejores resultados que en aquellos casos en que no se utiliza
dicho electrodo neutro (figura 2.39).
En el mercado se pueden encontrar unidades de electrociruga en las
cuales no existe el electrodo pasivo. En estos casos el cierre del circuito
elctrico se produce por la propia capacitancia del individuo que est
sentado en el silln dental y que al estar en contacto con el suelo puede
llegar a cerrar ese circuito.
2.15.2.2. Tipos de corrientes
En las unidades de electrociruga pueden existir diferentes tipos de
corrientes que vendrn determinadas en funcin de los componentes
elctricos que existan en el interior de la unidad. No todas las unidades
de radiociruga poseen todos los diferentes tipos de corrientes y es por
ello que siempre debemos conocer perfectamente cul es el tipo de unidad con la que estamos trabajando y tambin cul es el tipo de corriente
que podemos utilizar (figura 2.39).
2.15.2.2.1. Corriente totalmente rectificada y filtrada
Es un tipo de corriente continua pura y no pulstil. Es la corriente
que produce un corte ms parecido al bistur convencional, ya que se genera muy poca destruccin de los tejidos colaterales y existe una nula o
mnima coagulacin al hacer el corte.
57
2.15.2.3. Electrodos
2.15.2.3.1. Electrodo activo
El electrodo activo estar conectado a la unidad de radiociruga mediante el acoplamiento a la pieza de mano. Estas piezas de mano que
pueden ser de diferentes formas y tamaos pero nada tienen que ver con
la emisin de ondas, son slo un instrumento sobre el cual se colocar
el electrodo activo. Sera similar al mango del bistur convencional, sobre el que se adaptar la hoja del bistur; en nuestro caso el mango ser
la pieza de mano y la hoja de bistur sera el electrodo activo (figura
2.39).
Algunos fabricantes utilizan piezas de mano que llevan incorporado
un dispositivo para activar el electrodo mediante la presin de la mano.
Aunque es un buen mtodo para evitar conexiones mediante cables
externos, creemos que es mejor la activacin mediante el pedal ya que
con ello conseguimos una mayor precisin de los movimientos de la
mano y no se debe estar pendiente de la activacin mediante los dedos.
Existe una gran variedad de tamaos y formas de electrodos activos
(figura 2.40). Segn el tipo de fabricante se puede encontrar una gran
diversidad, aunque bsicamente se puede dividir en cuatro grupos:
- Electrodos tipo aguja finos.
- Electrodos de aguja gruesos.
- Electrodos en forma de asa, lazo, romboidales, etc.
- Electrodos de bola.
Los electrodos finos en forma de aguja son los ms empleados para
realizar corte. Estos electrodos concentran una gran cantidad de energa en un punto muy concreto del tejido con ello podemos conseguir
un corte preciso produciendo muy poco calor lateral en los tejidos vecinos.
Los electrodos de aguja gruesos slo son de utilidad en la coagulacin y la fulguracin. Nunca deben ser elegidos para efectuar corte, ya
que al ser muy gruesos producen un rea muy importante de tejido lesionado que inducir una cicatrizacin trpida.
Para la realizacin de exresis y remodelados gingivales, existe una
gran variedad de electrodos en forma de bucles, asas, romboidales, lazos, etc., todos ellos con distintas formas y angulaciones que nos permiten llegar a zonas de difcil acceso en el interior de la cavidad bucal.
Cuando se requiere una buena hemostasia, los electrodos ideales son
los que tienen una forma esfrica o de bola. Existen electrodos de diferentes tamaos y tambin con diferentes angulaciones.
La limpieza del electrodo es muy importante ya que si existen restos de tejido necrtico adheridos a la parte activa no se produce una buena
conduccin de las ondas de radiofrecuencia. La limpieza del electrodo
activo se consigue mediante una gasa mojada, ya sea con alcohol o
con suero fisiolgico.
2.15.2.3.2. Electrodo pasivo o neutro
El electrodo neutro es la antena que cierra el circuito elctrico producido mediante las ondas de radiofrecuencia. Existe una gran variedad
en funcin de los distintos fabricantes.
Los ms utilizados son las placas metlicas recubiertas con aislante.
Estas placas se colocarn en la espalda del paciente cerca de la zona quirrgica (figura 2.39B).
2.15.2.4. Recomendaciones para el uso de los aparatos
de radiociruga
Todas las recomendaciones que sugerimos van destinadas a controlar el calor lateral, que depende de los siguientes factores:
2.15.2.4.1. Tiempo
Es muy importante la rapidez en los movimientos al aplicar la electrociruga. Cuanto ms rpidamente se mueve el electrodo activo a travs de los tejidos, menos cantidad de calor lateral se va acumulando,
mientras que si se trabaja muy lentamente, cada vez se va generando una
mayor cantidad de calor que afectar a las clulas vecinas de la zona de
trabajo.
Debe existir un tiempo de latencia hasta una nueva intervencin sobre el mismo lugar ya que sino se produce un acumulo de calor que nos
producir un efecto indeseable.
2.15.2.4.2. Ajuste de la potencia de trabajo.
Para poder hacer una incisin ideal, deberemos regular la potencia
en funcin de la resistencia al paso del electrodo activo sobre los tejidos.
El ajuste ideal es aqul en el que se puede mover perfectamente el
electrodo activo provocando una mnima lesin en los tejidos vecinos.
Cuando se intenta mover el electrodo activo y ste se queda como pegado al tejido impidiendo su movimiento, quiere decir que existe una
falta de potencia y que deberemos aumentar su intensidad. En esta situacin los tejidos estn sometidos a un exceso de calor ya que el movimiento del electrodo no es rpido, debido a que ste se adhiere a los
tejidos, y se produce una banda de tejido lesionado alrededor de la incisin.
Cuando por el contrario existe un exceso de potencia, al paso del
electrodo activo se puede observar un salto de chispas a travs del electrodo activo. Este chisporroteo nos indica la existencia de un exceso
de potencia. En este caso tambin se est produciendo un aumento del
calor lateral en la zona tratada.
El punto intermedio entre ambas ser el ideal para producir el menor calor lateral posible.
2.15.2.4.3. Frecuencia
El tipo de frecuencia con el que trabaja la unidad de radiofrecuencia tambin influye en la cantidad de calor lateral producido en los tejidos. Las unidades que generan frecuencias menores producen un corte
con mayor calor lateral, lo que a su vez produce una herida que curar
peor que empleando unidades con tipos de frecuencia mayores.
Est comprobado que existe una mayor destruccin celular en las
unidades de frecuencia prxima a 1 MHz, en comparacin con unidades de frecuencia del rango de 4 MHz, en las que se objetiv menor destruccin de clulas vecinas as como tambin una mejor curacin de la
herida postoperatoria.
58
2.15.3. LSER
La palabra lser es el acrnimo, en ingls, de la definicin de este
tipo de energa (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation). Si bien la palabra lser hace referencia a la luz que emiten los emisores de energa lser, cuando nos referimos de forma genrica a un lser, nos referimos al emisor de este tipo de energa.
La luz lser se produce a partir de la emisin estimulada. Cuando un
tomo est en estado de reposo y recibe un aporte energtico, ste absorbe una parte de esta energa (un cuanto, base de la teora cuntica)
desplazando un electrn a un orbital superior. En este momento se dice
que el tomo est en estado de excitacin. El estado de excitacin es
poco estable, y el tomo tiende a liberar la energa acumulada, mediante
la emisin espontnea de un fotn y pasando al estado de desexcitacin.
Si el fotn liberado, en su camino, alcanza a otro tomo igual al que lo
ha emitido, y este tomo est en estado de excitacin, se produce la emisin de otro fotn con las mismas caractersticas que el fotn incidente.
A este fenmeno se le llama emisin estimulada.
Para conseguir la produccin de un haz de luz lser, son imprescindibles:
- Medio activo; substancia capaz de excitarse.
- Sistema de bombeo; aporte energtico para producir y mantener los
tomos en estado de excitacin.
- Cavidad de resonancia; formada por dos espejos paralelos, de los
cuales uno es totalmente reflectante, y el otro es parcialmente reflectanle. Los fotones emitidos con direccin no perpendicular a uno
de los dos espejos, salen de la cavidad de resonancia y son absorbidos por la cubierta de proteccin. Los fotones que s llevan una direccin perpendicular a uno de los espejos, van favoreciendo la emisin estimulada de fotones, que a su vez tomarn la misma direccin,
hasta rebotar en el espejo, para ir repitiendo el proceso hasta llegar
a la zona no reflectante del espejo parcialmente reflectante. A partir de este punto, se forma el haz de luz lser.
- Sistema de transmisin; ser el sistema que permita llegar el haz de
luz lser hasta su punto de aplicacin. En funcin de la energa que
se transmita, esta transmisin se puede efectuar a travs de fibra ptica o espejos.
La luz lser posee unas caractersticas que la diferencian de la luz
normal:
- Amplificacin; por el efecto de sumacin o efecto en cascada que
se produce dentro de la cavidad de resonancia.
- Monocromatismo; todos los fotones poseen la misma longitud de
onda.
- Unidireccionalidad; todos los fotones avanzan en el mismo sentido.
- Coherencia; toda la energa electromagntica de los fotones coincide en el tiempo y en el espacio, es decir todos los fotones estn en
' la misma fase.
Los emisores lser generan una luz altamente colimada, es decir, con
muy poca divergencia del haz. Por ello se utilizan lentes pticas para poder variar la cantidad de energa que se distribuye por unidad de superficie, cambiando as su efecto biolgico.
La tecnologa lser est sufriendo continuos cambios, debido a la
importante investigacin que se est desplegando en este campo, dando
a su vez una ampliacin constante de sus aplicaciones clnicas.
Existe una gran variedad de lseres, de los cuales unos pocos tienen
aplicaciones en Odontologa. Si bien pueden clasificarse desde diferentes
puntos de vista, la diferenciacin de los lseres que actualmente se utilizan en nuestra especialidad se efecta en base a sus aplicaciones clnicas:
- Lseres de baja potencia; Son aquellos lseres que actan, bsicamente, como antiinflamatorios y analgsicos. Entre ellos podemos
59
60
Figura 2.42. Lseres quirrgicos. (A) Lser de CO2. (B) Lser de Er, Cr: YSGG.
dentarias convencionales no exigen las mismas precauciones que la realizacin de la tcnica de Cadwell-Luc, pero en ningn caso la tolerancia debe conducirnos a la negligencia.
En este apartado conviene recomendar los artculos (agujas, tallas,
batas, guantes, bisturs, etc.) preesterilizados que se usan slo una vez y
se desechan, ya que as simplificamos la esterilizacin incluso con costos econmicos menores.
Es importante diferenciar en primer lugar los conceptos de desinfeccin y esterilizacin:
- Desinfeccin. Este trmino incluye la destruccin de los grmenes
patgenos en estado vegetativo o no esporulante.
En ocasiones la desinfeccin representa la lucha contra los grmenes con procedimientos qumicos.
- Esterilizacin. Representa el escaln ms alto en el cual se consigue
la eliminacin de todos los microorganismos incluidas las formas
esporuladas (Clostridium tetanii, Bacillus subtilis). A veces se habla de esterilizacin cuando se destruyen los microorganismos con
procedimientos fsicos.
La asepsia es el mtodo diseado para evitar la infeccin de una herida durante una intervencin quirrgica o cuando se reparan las lesiones del cuerpo humano. Existe ausencia total de agentes microbianos,
lo que se consigue con la esterilizacin.
La antisepsia es el conjunto de mtodos destinados a prevenir y combatir la infeccin, destruyendo los microorganismos que existen en la
superficie o en el interior de las cosas o seres vivos.
En la prctica quirrgica, la asepsia y la antisepsia que es una nocin dinmica, tienen como fin evitar la contaminacin de un paciente
a otro por un agente patgeno, la sobreinfeccin de una herida operatoria, la transmisin de una enfermedad infecciosa del cirujano o ayudantes al paciente y viceversa, etc.
La aparicin de enfermedades virales contagiosas como las hepatitis y el SIDA hace an ms imperiosa la necesidad de una descontaminacin rigurosa. La prctica cotidiana en un consultorio dental no permite el mismo rigor que en una sala operatoria o quirfano de una clnica
u hospital, pero hay que tender a aproximarse lo ms posible a esta ltima. Una mxima importante a recordar es que "si un material es susceptible de ser esterilizado, esterilcelo".
Estudiaremos los diferentes procedimientos para esterilizacin que
se agrupan en tres apartados: por calor, por agentes qumicos y por radiaciones. Cualquier mtodo que utilicemos para esterilizar debe tener
en cuenta que previamente requiere una limpieza minuciosa del instrumental con detergentes o desincrustantes, mediante cepillado o usando
un aparato de ultrasonidos. Las cubas de ultrasonidos para limpieza de
instrumental deben actuar durante 15 minutos como mnimo, y durante
este tiempo permanecern cerradas; despus sern aclarados con agua.
Adems, diariamente deber renovarse el lquido limpiador de la cubeta
y la propia cubeta deber limpiarse. Los instrumentos deben seguir siendo
considerados contaminados; por lo tanto stos sern manipulados con
guantes gruesos durante el secado y el empaquetado.
2.17.1. CALOR
El calor puede emplearse de distintas formas, pero fundamentalmente se distinguen la esterilizacin con calor seco, esterilizacin con
vapor qumico insaturado (Chemiclave) y autoclave a vapor.
2.17.1.1. Calor seco
- Flameado. Consiste en colocar un instrumento repetidas veces durante intervalos muy cortos de tiempo en una llama.
Este sistema no suele ser bueno respecto a la esterilizacin y se empleaba clsicamente con el instrumental metlico. El flameado es nocivo sobre este material ya que destempla el metal y acaba por estropearlo, hacindole perder sus propiedades fsico-qumicas.
Debemos ser muy cuidadosos en aplicar este tipo de esterilizacin,
y est completamente prohibido usarlo en hojas cortantes.
- Aire caliente. En un recipiente metlico bien aislado de paredes dobles (estufa de Poupinel), el aire es calentado mediante una resistencia elctrica. El aire caliente asciende y desplaza al ms fro hacia abajo donde es calentado. De esta forma se consigue un ambiente
homogneo de aire caliente.
Con este procedimiento es necesario trabajar a temperaturas altas,
lo que va en detrimento del material e instrumental que es colocado en
las bandejas.
Esta tcnica proporciona un medio para esterilizar instrumentos,
aceites y otros artculos que no se prestan a esterilizacin por agua caliente o vapor bajo presin. El calor seco no ataca el vidrio ni causa oxidacin.
Para conseguir la esterilizacin con calor seco, puede jugarse con la
temperatura y el tiempo a los que es expuesto el material (tabla 2.1).
La mayor desventaja que presenta la esterilizacin por calor seco,
es el largo tiempo que se requiere para tener la seguridad de obtener
resultados bactericidas adems de que no debe abrirse la puerta del esterilizador durante el ciclo programado. Los materiales que se esterilicen por este mtodo deben estar embolsados con bolsas especiales, resistentes a las temperaturas de los programas y contener algn sistema
de verificacin o control de eficacia de la esterilizacin, ya que si no
Temperatura
170C
160C
150C
140C
61
Tiempo
60 minutos
120 minutos
150 minutos
180 minutos
Tambin pueden emplearse los sistemas de esterilizacin de transferencia de calor que consisten en recipientes que contienen esferas de
vidrio, cristales de sal, etc., que alcanzan temperaturas altas (125-250C).
Este mtodo es muy usado para esterilizar material de endodoncia, pero
existe un grave inconveniente: es muy variable la diferencia de temperatura entre las distintas zonas del recipiente (esterilizador de bolas).
2.17.1.2. Calor hmedo
- Ebullicin. La ebullicin del agua como mtodo de esterilizacin
plantea varios problemas que la hacen poco recomendable:
El punto de ebullicin depende del contenido en sales minerales (dureza) del agua as como de la altitud sobre el nivel del mar
del lugar donde se trabaja.
La ebullicin del agua muy rica en sales produce precipitados
clcicos en los instrumentos.
No destruye las esporas ni determinados microorganismos, como
los productores del ttanos, el carbunco, la gangrena gaseosa, etc.
Algunos autores favorables a este mtodo de esterilizacin colocan aditivos al agua para variar su punto de ebullicin y as evitar alguno de los inconvenientes citados. Resulta eficaz la solucin al 2%
de carbonato de sodio o de cloruro de calcio o de sodio; de esta forma
se eleva el punto de ebullicin del agua, aumentando su poder bactericida, ya que el agua hirviendo a 100C no es eficaz para numerosas esporas microbianas. De todas formas la temperatura es an insuficiente
para obtener un resultado seguro, y debe mantenerse hasta 1 hora de ebullicin para eliminar las esporas.
- Vapor de agua a presin. En un recipiente metlico hermtico o
autoclave se calienta agua hasta producir vapor, el cual se contina
62
Temperatura
Presin
120C
128C
134
C
138C
1 atmsfera
1,5 atmsferas
2 atmsferas
2,5 atmsferas
3 atmsferas
Temperatura
Presin
134C
134C
121C
2
atmsferas
1 atmsfera
Tiempo
3 minutos
10 minutos
20 minutos
Figura 2.43. (A) Autoclave, rollos de papel para embolsar y termosoldadora. (B) Material embolsado colocado en las bandejas.
- El instrumental quirrgico y las fresas son sometidos a ultrasonidos para su limpieza final, adems de obtener el efecto antibacteriano
que poseen.
- Una vez secados, los instrumentos y el material, normalmente se
envuelven, empaquetan o embolsan con bolsas de papel termosoldable
que pueden ser de tamaos y dimensiones variados. Se coloca una doble bolsa y cada paquete se marca para saber su contenido y la fecha
de su esterilizacin. Estos sobres de papel son poco porosos y no permiten la entrada de polvo y de los microorganismos, pero s que dejan
penetrar el vapor a presin (figuras 2.43 y 2.44).
- Disponemos adecuadamente, en las bandejas del autoclave, los paquetes o sobres de material, debe tenerse en cuenta que existe una carga
mxima permitida para lograr una esterilizacin eficaz.
63
3 minutos para los instrumentos metlicos. Actualmente estos autoclaves tambin disponen de un ciclo para instrumental embolsado (Statin), aunque la idea inicial de su diseo fue el de disponer de un mtodo de esterilizacin de urgencia para instrumentos de metal.
La eficacia del ciclo flash se basa en crear unas condiciones de vapor saturado dentro de la cmara del esterilizador que es la forma de calor ms eficaz para destruir los microorganismos, debido a su capacidad
de transmitir instantneamente su energa calorfica latente al objeto con
el que entra en contacto.
Este tipo de aparatos se estn imponiendo en los quirfanos hospitalarios y en las clnicas dentales por su eficacia y rapidez, adems del
pequeo espacio que ocupan. Sus inconvenientes se encontraran en la
escasa capacidad de los "casettes" en los que se introduce el instrumental
y el poco secado que ofrece el ciclo.
Se recomienda, al igual que en los otros sistemas de esterilizacin,
que se realicen controles biolgicos de esterilizacin de lectura rpida
(ATTEST 1921), ya que dan una seguridad inmediata del correcto funcionamiento del sistema.
2.17.2. AGENTES QUMICOS
Denominados en teraputica antispticos y desinfectantes, citaremos slo los vinculados con nuestra especialidad, sin hablar de su composicin qumica.
2.17.2.1. Lquidos
Los agentes qumicos lquidos tienen su principal aplicacin en el
tratamiento de superficies o para la inmersin de instrumental, aunque
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Paciente
Desinfeccin
inmediata
Instrumentos
preparados
para su uso
Desinfeccin,
limpieza manual
con ultrasonidos
Esterilizacin
con autoclave
o poupinel
Colocar en bolsas
de papel termosoldadas
Secado
- Tratamiento de las superficies del lugar donde se realice la intervencin (paredes y mobiliario que no pueda ser retirado de la zona quirrgica).
Respecto a la desinfeccin del instrumental con lquidos antispticos, debe conocerse que su poder germicida se ve influenciado por el
tiempo de actuacin, concentracin, temperatura, presencia de grasa,
sangre u otros residuos orgnicos, etc. No son en ningn caso el mtodo
de eleccin para esterilizar instrumental. Se duda que estas substancias
puedan actuar sobre las esporas y los hongos (figura 2.47).
Los principales grupos de agentes qumicos lquidos son:
Derivados fenlicos: fenol o cido fnico, cresoles, paraclorofenol, hexaclorofeno, eugenol, timol, etc.
Aldehidos: formadehdo.
Biguanidas: clorhexidina.
Alcoholes: etlico, isoproplico.
Tintura de yodo (yodo diluido en alcohol al 10%).
Derivados metlicos: compuestos de mercurio (mercuriales como el
mercocresol, nitromersol, etc.), de cromo (trixido de cromo), de
plata (nitrato de plata), de cobre, etc.
Agentes tensoactivos de amonio cuaternario (cloruro de benzalconio). Actan fcilmente en la superficie y son poco irritantes y txicos para los tejidos. Son eficaces contra los virus pero son bacteriostticos e inactivos frente a las esporas. Se presentan en soluciones
al 1 5%, frecuentemente para uso como detergentes (Cetavlon,
Mercyl, Armil, etc.).
Hipoclorito de sodio. No es recomendable por su efecto txico. Se usa
para descontaminar superficies (suelo, paredes, mesa de Mayo, etc.).
Agua oxigenada (perxido de hidrgeno). Es un enrgico desinfectante que acta gracias a su capacidad de oxidacin. La inmersin de material limpio en una solucin al 6% permite una desinfeccin en menos de 30 minutos.
Los agentes qumicos ms utilizados en nuestro medio son la solucin de clorhexidina 0,5% con alcohol de 70 y la solucin de glutaral-
65
dehdo al 2%. Si quiere considerarse estril por este mtodo un material, debera permanecer en inmersin total durante por lo menos 10 horas; si lo que se pretende es desinfeccin bastar con treinta minutos.
El glutaraldehdo se comercializa por lo general en forma de solucin acuosa al 2%, que hay que "activar" antes de usarla. La activacin consiste en aadir un polvo o un lquido amortiguador que se suministra con la solucin y que la alcaliniza. La inmersin completa en
la solucin activada destruye las formas vegetativas de bacterias, los
hongos y los virus, por lo general en 30 minutos. Para destruir las esporas (esterilizacin) se necesitan hasta 10 horas de inmersin.
2.17.2.2. Gases
- Formaldehdo. Es un buen bactericida y germicida pero es irritante
y de accin lenta (48 horas). Se usa en forma de pastillas de formalina
o trioximetileno que desprenden el formaldehdo en el interior de una
caja o recipiente metlico en la que el gas circule libremente.
- xido de etileno. Es de una gran eficacia pero l solo en contacto
con el aire es inflamable, por lo que se mezcla con otros gases, como
por ejemplo el dixido de carbono, a fin de eliminar este peligro. A
pesar de todo, debe manejarse con precaucin, y es obligatorio usar tiras de papel indicador que cambian de color en contacto con el gas y nos
previenen de su presencia.
Hay instrumentos que absorben este gas txico (gomas de aspiracin, fibras artificiales, etc.) por lo que tras el procedimiento deben airearse por lo menos 48 horas.
La esterilizacin con xido de etileno se efecta en recipientes metlicos hermticos con una humedad determinada, que es imprescindible, y mediante vaco, presin normal o con una hiperpresin ligera o
importante y a una temperatura de 60 grados, pero necesita de 2 a 6
horas de exposicin (sistema de esterilizacin a baja temperatura).
Los esterilizadores de xido de etileno se fabrican en diversos tamaos; el modelo grande y empotrado se usa en hospitales; en cambio
el modelo pequeo y porttil para mesa usa dicho gas suministrado en
cartuchos metlicos (figura 2.48).
El coste de este sistema es alto, se necesita un aparato sellado hermticamente y en la cmara debe existir un grado ptimo de humedad.
El uso de xido de etileno (12%) y clorofluorocarbono (88%), se ha
prohibido en EE.UU. desde el ao 1995, debido a que es un producto
destructor de la capa estratosfrica de ozono. Actualmente se evalan
mezclas de hidroclorofluorocarbono y xido de etileno al 91/9 o al 88/12.
Los hidroclorofluorocarbonos son considerados una solucin intermedia al problema de los clorofluorocarbonos, debido a que tambin son
productos que afectan la capa de ozono aunque pueden recuperarse. De
todos modos tambin est prevista su desaparicin en el ao 2015.
La combinacin de xido de etileno y CO2 10/90, est siendo reintroducida como la alternativa a los anteriores productos. Su mayor inconveniente es que debe trabajarse a una alta presin (tres veces ms
que con las combinaciones anteriores).
El xido de etileno al 100% es un sistema seguro y eficaz, que funciona al vaco en lugar de a presiones positivas. Adems la bombona
que suministra el gas es monodosis por lo que disminuye el riesgo para
el personal sanitario. El xido de etileno de estos aparatos se destruye
en un 99%.
- Vapor qumico no saturado. En un recipiente metlico hermtico,
es calentada, a 130 y a una presin de 1,5-2 kg/cm2, una solucin qumica bactericida, normalmente de composicin alcohlica, y se obtiene
la eliminacin de todos los microorganismos en un periodo de 10 minutos.
Este sistema es rpido y eficaz, y se evita la corrosin y prdida de
filo de los instrumentos cortantes, turbinas y piezas de mano. Se acon-
Dentro de los estudios complementarios, seleccionaremos los indicados en cada circunstancia, de entre los siguientes:
- Estudio radiogrfico de calidad suficiente, con la realizacin del
nmero y tipo de placas o proyecciones adecuadas.
- Examen psicolgico o psquico, segn la profundidad que requiera
el caso.
- Estudio bsico cardiopulmonar que constara de electrocardiograma,
radiografas anteroposterior y lateral de trax y eventualmente pruebas
funcionales respiratorias. En principio su solicitud ir estrechamente
ligada al tipo de anestesia que quiera efectuarse.
- Determinaciones de laboratorio previas a la intervencin cuya finalidad ser conocer el estado actual del paciente, dependiente de patologas ya conocidas, pero tambin nos permitir detectar posibles alteraciones latentes en pacientes que todava no han experimentado ningn
sntoma, tal sera el caso de una prediabetes o de un trastorno de la hemostasia; ello es de gran inters por que el traumatismo de la propia
intervencin quirrgica podra ponerlos en evidencia por vez primera.
De los exmenes de laboratorio que con ms frecuencia se efectan destacaremos:
1. Biometra hemtica: Recuento de glbulos rojos, valor del hematocrito, determinacin de la hemoglobina, recuento y frmula leucocitaria, recuento de plaquetas, algunas caractersticas de los hemates como
el VCM (volumen corpuscular medio) -entre otros-, VSG (velocidad de
sedimentacin globular), etc.
2. Pruebas de hemostasia.
3. Examen general de orina: Volumen en 24 horas, color, pH, densidad, presencia de protenas, glucosa, productos de degradacin -cuerpos cetnicos, urobilina, urobilingeno, etc.-, y estudio microscpico
("sedimento") para detectar la existencia de hemates, leucocitos, cristales, bacterias, etc.
4. Bioqumica sangunea: Enzimas, protenas, carbohidratos, lpidos,
minerales (oligoelementos), productos de degradacin metablica, etc.
5. Estudio de los electrolitos (sodio, potasio, cloro), del equilibrio
cido-base y de la oximetra.
A efectos prcticos, dados los avances constantes y la pluralidad
de determinaciones, en la actualidad es aconsejable agrupar las pruebas de laboratorio en "perfiles". As tenemos una serie de "perfiles bsicos" como son:
- Hemograma completo.
- Estudio bsico de la hemostasia.
- Perfil preoperatorio.
- Perfil heptico.
- Perfil renal.
En caso de observar alteraciones puntuales en uno de estos perfiles, el mismo laboratorio puede generar una serie de pruebas, ya ms es-
68
balance del nitrgeno, el equilibrio electroltico, etc.; tambin deber dominar los conocimientos sobre la funcin de los rganos involucrados en
los procesos de ingestin, absorcin, asimilacin y distribucin de los
nutrientes a la clula, as como la influencia que van a ejercer sobre ellos
los sistemas endocrino y enzimtico. Los trastornos metablicos y endocrinos importantes y un estado nutricional deficiente pueden comportar un aumento del riesgo operatorio y de la incidencia y gravedad de
las complicaciones y secuelas. Si se comprueba su existencia, se harn
los gestos teraputicos adecuados; en caso de desnutricin grave puede
requerirse la instauracin de una sobrealimentacin parenteral; as se consigue un mejor estado biolgico para afrontar la accin quirrgica.
Muchas entidades nosolgicas e intervenciones de Ciruga Bucal
producen impotencia funcional de los maxilares -la masticacin queda
limitada o impedida-, lo que se traduce en una dificultad, mayor o menor, para recibir o asimilar una dieta adecuada; por tal motivo, en los casos graves, deberemos consultar con los especialistas adecuados (endocrinlogo, dietista, etc.) para instaurar la alimentacin y su va ms idnea
para conseguir que el paciente est preparado adecuadamente para todo
el proceso operatorio.
En el preoperatorio es importante evaluar el riesgo que en cada paciente puede representar el traumatismo propio que constituye una intervencin quirrgica, para as valorar la conveniencia de su realizacin.
Todos los rganos y sistemas deben "funcionar" adecuadamente o de
acuerdo con el riesgo quirrgico. Recomendamos para ello que el profesional estudie los siguientes apartados:
- Estado nutricional, de hidratacin y equilibrio electroltico.
- Control de los mecanismos de la hemostasia.
- Valoracin del sistema cardiovascular.
- Estudio de la funcin respiratoria.
- Estado de la funcin renal.
- Presencia de enfermedades concomitantes.
Una vez hecho el diagnstico, el profesional debe preguntarse: es
necesaria la intervencin quirrgica?. Si es as, se plantear si debe realizarse de forma urgente o podr diferirse hasta una fecha que convenga
al cirujano bucal y al paciente.
La preparacin del paciente para efectuar una intervencin quirrgica exigir una preparacin fsica, psquica y posiblemente tambin farmacolgica mediante distintos tipos de premedicacin.
Con el fin de informar correctamente al paciente en otros aspectos,
le daremos una hoja de instrucciones previas a la intervencin quirrgica (tabla 3.1.).
3,1.1.1. La preparacin fsica
La preparacin fsica del paciente previa a la Ciruga Bucal comprende:
- Recomendar la ingestin de alimentos de forma moderada 2 3 horas
antes de la intervencin quirrgica a menos que se piense aplicar algn tipo de sedacin -consciente o profunda- o anestesia general. En
tales situaciones, el paciente deber estar en ayunas, es decir, no podr
tomar ningn tipo de alimento slido o lquido antes de la intervencin
quirrgica; este perodo de ayunas ser de 4 horas cuando se quiera
efectuar una sedacin consciente -por ejemplo por va inhalatoria (entre otras)- y de 6 a 8 horas cuando se trate de una sedacin profunda obligadamente por va endovenosa- o una anestesia general.
La posibilidad de que un paciente, especialmente si es aprensivo o
pusilnime, presente una lipotimia es mucho mayor si la intervencin quirrgica -bajo anestesia local- se efecta con el paciente en
ayunas, es decir en una hipoglucemia relativa. Tampoco se recomienda tomar comidas copiosas y alimentos de digestin difcil, por
motivos obvios, antes de cualquier intervencin quirrgica.
CONSULTORIOS VILANA
RECOMENDACIONES GENERALES
PREMEDICACIN
69
70
Figura 3.1. Posicin del paciente en el silln dental o en la mesa de quirfano. (A) Talla torcica levantada de manera que forme un ngulo de 30
respecto al plano del suelo. (B) Paciente sentado con respaldo a 90.
-
As pues todas las actitudes dirigidas a una ptima preparacin fsica del paciente irn encaminadas a alcanzar su mayor comodidad; debe
procurarse que el ambiente sea relajante a fin de no acrecentar la an-
como son su grado de percepcin y su umbral de tolerancia para el dolor, y la capacidad de control emocional que tiene. El efecto psicolgico
placebo ha estado bien establecido, y en los estudios a doble ciego se
puede observar que casi el 40% de los pacientes consiguen alivio del dolor con pildoras o soluciones sin principios activos; de forma similar,
este efecto placebo tambin es capaz de generar manifestaciones -sntomas (subjetivas) pero tambin signos (objetivas)- propias de la anestesia en pacientes a los que se administran estas preparaciones carentes de principios activos.
3.1.1.3. La preparacin medicamentosa
La preparacin medicamentosa puede comprender distintos apartados, aunque generalmente se da una mayor importancia a la preanestsica con el fin de sedar al paciente.
Como premedicacin, se entiende la administracin de cualquier
tipo de frmacos en las horas precedentes a otro tratamiento -odontolgico o quirrgico-, exploracin, tcnica anestsica, etc. General y errneamente, cuando se habla de premedicacin se sobreentiende "premedicacin anestsica", lo que quiere indicar que se utilizarn frmacos
para facilitar el curso de la anestesia: esto no es totalmente cierto si bien
hemos de admitir que el uso de psicofrmacos -habitualmente ansiolticos y, a la vez sedantes, como las benzodiacepinas- es muy importante
en este aspecto.
Los objetivos primordiales de la premedicacin en Ciruga Bucal
son:
- La reduccin de los aspectos psicolgicos negativos, generalmente
referidos a la ansiedad, la aprensin, el miedo, la hiperexcitabilidad
o la hipersensibilidad para el dolor. Todo esto ha de conseguirse sin
atenuar, de forma exagerada, el nivel de consciencia del individuo,
- La minimizacin de los fenmenos inflamatorios propios de todo
postoperatorio, especialmente del dolor y de la tumefaccin.
Ya ms secundariamente, tambin es interesante obtener:
- La amortiguacin de algunas funciones vegetativas que pueden
suponer un riesgo vital o simplemente que incomodan tanto al paciente como al odontlogo.
Igualmente en determinadas situaciones, deben prevenirse posibles complicaciones teniendo en cuenta la existencia de patologa
local o sistmica previa.
- Si ha habido patologa infecciosa local reciente -o actual- normalmente deber hacerse una profilaxis antibitica para evitar un rebrote
de sta. Tambin ser conveniente efectuar una profilaxis antibitica cuando las condiciones fsicas del paciente sean favorecedoras
de una endocarditis bacteriana.
- Cuando en la anamnesis se detecta un trastorno de la hemostasia.
3.1.1.3.1. Premedicacin ansioltica
Ya hemos mencionado la ansiedad como un componente psquico
capaz de incrementar la sensacin de dolor. El hecho de reducir el estado de ansiedad no slo tiene importancia desde el punto de vista de la
relacin psicolgica que se establece entre odontlogo y paciente, y que
sin duda facilita el tratamiento: no es lo mismo trabajar sobre un paciente
tenso y que se nos queja "a la mnima" que sobre un paciente relajado
y colaborador. Este inters se extiende tambin al mbito fsico ya que
previene la posibilidad de que se generen reflejos vegetativos que comporten una serie de complicaciones sistmicas -afortunada y generalmente leves- como son los sncopes vasovagales.
El objetivo de este tratamiento es conseguir una disminucin o abolicin de la ansiedad -ansiolisis-. Desde un punto de vista conceptual
cuesta diferenciar la ansiolisis de la sedacin leve; adems, en la prctica nos encontramos con la dificultad de que no hay ningn frmaco
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Diacepam:
- nombre comercial: Valium, Diazepan Leo, Diazepan Prodes y otros
- pico plasmtico: 1,5-2 horas
- semivida: 20-50 horas
- dosis recomendadas en ansiedad leve o moderada: 5-10 mg/6-12 horas
- dosis antes de acostarse (o preoperatoria nica): 5-10 mg
- dosis de los preparados comerciales disponibles: 2; 2,5; 5; 10; 25 mg
Oxacepam:
- nombre comercial: Adumbran
- pico plasmtico: 1-4 horas
- semivida: 3-21 horas
- dosis recomendadas en ansiedad leve o moderada: 10-15 mg/6-8 horas
- dosis antes de acostarse (o preoperatoria nica): 15-30 mg
- dosis de los preparados comerciales disponibles: 10 mg
Halazepam:
- nombre comercial: Alapryl
- pico plasmtico: 2 horas
- semivida: 14 horas
- dosis recomendadas en ansiedad leve o moderada: 20-40 mg/8-12 horas
- dosis antes de acostarse (o preoperatoria nica): 20-40 mg
- dosis de los preparados comerciales disponibles: 40 mg
Clorazepato:
- nombre comercial: Tranxilium
- pico plasmtico: 1-2 horas
- semivida: 48 horas
- dosis recomendadas en ansiedad leve o moderada: 15 mg/6-12 horas
- dosis antes de acostarse (o preoperatoria nica): 15 mg
- dosis de los preparados comerciales disponibles: 2,5; 5, 10, 15 mg
Alprazolam:
- nombre comercial: Trankimazin
- pico plasmtico: 1-2 horas
- semivida: 12-15 horas
- dosis recomendadas en ansiedad leve o moderada: 0,25-0,5 mg/8 horas
- dosis antes de acostarse (o preoperatoria nica): 0,25-0,5 mg
- dosis de los preparados comerciales disponibles: 0,25; 0,5; 1; 2; 3 mg
Lorazepam:
- nombre comercial: Idalprem, Orfidal
- pico plasmtico: 2 horas
- semivida: 9-24 horas
- dosis recomendadas en ansiedad leve o moderada: 1-3 mg/8-12 horas
- dosis antes de acostarse (o preoperatoria nica): 2-4 mg
- dosis de los preparados comerciales disponibles: 1; 2; 5 mg
Tabla 3.2. Principales caractersticas de las benzodiacepinas empleadas
como ansiolticos.
cocintico y estn en relacin con la velocidad de absorcin y de eliminacin, as como en la formacin de metabolitos activos que condicionarn el inicio y la duracin de sus efectos.
La aparicin rpida de los efectos acostumbra a ser una caracterstica
favorable para el tratamiento del insomnio; los derivados de eliminacin
rpida tienen ms tendencia a producir dependencia o "fenmenos de
rebote" del tipo agresividad, ansiedad, etc., cuando se suspende el tratamiento; los de eliminacin lenta producen ms "resaca" o sedacin diurna.
Para obtener una ansiolisis, se preferirn las benzodiazepinas de absorcin rpida y de excrecin semilenta o lenta. Quizs es con el diacepam, del que hay numerosos preparados comerciales, con el que se
tiene una mayor experiencia; se recomienda una dosis nocturna de 10
mg, complementndose con dosis fraccionadas -la mitad de la dosis noc-
Ketorolaco: 45 minutos
Ketoprofeno: 30 minutos-2 horas
Ibuprofeno: 1-2 horas
Diclofenaco: 2 horas
Diflunisal: 2-3 horas
Naproxeno: 2-4 horas
cido mefenmico: 2-4 horas
turna, es decir 5 mg- adicionales durante el da: en una toma por la maana (si la intervencin quirrgica se hace por la tarde) y otra toma 1
2 horas antes de la intervencin quirrgica; hay quien se decanta por una
sola toma preoperatoria: entonces la dosis ha de ser de 10 mg. Sin embargo tambin pueden emplearse otras benzodiacepinas cuyas caractersticas ms relevantes ofrecemos en la tabla 3.2.
Una de las principales dificultades inherentes al uso de las benzodiacepinas es el ajuste de las dosis que pueden variar substancialmente
de un individuo a otro. Hay que ir con cuidado con el anciano y con el
hepatpata -las benzodiacepinas se metabolizan en el hgado-, sujetos
en los que se reducirn a la mitad las dosis por el peligro que supone la
depresin del sistema nervioso central; en estos individuos, por regla general, se preferirn las benzodiacepinas de accin corta cuya eliminacin parece hacerse ms fcilmente. Igualmente se vigilar su uso en
la insuficiencia respiratoria crnica ya que pueden inhibir el efecto estimulante de la hipoxia sobre el centro respiratorio y as provocar apnea.
La administracin a los pacientes que presenten cualquier trastorno psiquitrico importante deber hacerse con el consentimiento del mdico
especialista que lleve el caso.
Las benzodiacepinas tienen un frmaco antagonista -flumacenil (Anexate)-, cuya utilizacin puede resolver las reacciones paradjicas pero
sobre todo los estados de "hipersedacin" a los cuales no se ha de llegar nunca, pues como ya hemos dicho antes, lo que aqu se pretende es
el efecto ansioltico. Maticemos que el flumacenil es un frmaco de uso
hospitalario, que se administra por va endovenosa, y que ha de ser pautado cuidadosamente por mdicos expertos.
3.1,1.3.2. Premedicacin analgsica y antiinflamatoria
Nadie ha dudado de la eficacia de los tratamientos farmacolgicos
y fsicos efectuados en el postoperatorio, pero hoy en da al conocerse
mejor las bases fisiolgicas de la inflamacin y del dolor, resulta lgico
intentar actuar justo cuando se inician los mecanismos desencadenantes
sin esperar a que se instauren los mltiples crculos viciosos propios
de este fenmeno. De aqu la estrategia de efectuar una "premedicacin
analgsica" que consiste nica y simplemente en anticiparse unas horas
al inicio del tratamiento que prescribiramos en el postoperatorio.
Cuando se quiera efectuar esta "premedicacin analgsica" -que recomendaramos que se hiciese de forma sistemtica- lo nico que hemos de conocer del analgsico antiinflamatorio no esteroideo (AINE)
que pretendemos utilizar ser qu tiempo tarda en producirse su pico
plasmtico ya que nos indicar la hora de administracin. Por ejemplo,
si deseamos utilizar algunos de estos AINEs, se ha de procurar que el
tiempo entre la toma y el momento del primer trauma -que corresponde
al de la inyeccin del anestsico local- coincida, ms o menos, con el
tiempo que tarda en alcanzarse su pico plasmtico (tabla 3.3).
Decimos esto porque muchas veces se da como vlida la prescripcin fija de "una hora antes de la intervencin". Viglense los AINEs de
"larga duracin" -como, por ejemplo, el piroxicam- ya que suelen tener
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riana; esta ltima situacin est perfectamente estipulada y distingue varias condiciones segn el tipo de patologa de base, segn el tratamiento
odontolgico a hacer y segn el tipo de anestesia que requerir: concretamente la tcnica intraligamentosa es la nica que requerir efectuar
la profilaxis antibitica.
Las caractersticas de la premedicacin antibitica sern ampliamente discutidas en el captulo 20.
3.1.1.3.5. Premedicacin hemosttica
A diferencia de lo que se ha dicho para la "premedicacin antibitica" la posicin del odontlogo ha de ser ms pasiva ante una ditesis
hemorrgica -su problemtica ser discutida detalladamente ms adelante- en lo que concierne a la premedicacin farmacolgica especfica
para esta situacin, ya que es competencia clara del hematlogo. La accin del odontlogo queda reducida al intra y postoperatorio en forma
de una serie de maniobras que favorecern la hemostasia -tcnica atraumtica, compresin, ligaduras, etc.- y del uso correcto de los materiales
hemostticos -colgeno, gelatina, etc.- a fin de evitar situaciones de gravedad variable durante estos perodos.
3.1.2. PERODO PEROPERATORIO O INTRAOPERATORIO
Es el acto quirrgico propiamente dicho; en l se incluyen todos los
pasos preparatorios del campo quirrgico, la tcnica quirrgica indicada
en cada caso, y la reparacin de los tejidos.
Uno de los pilares bsicos de la Ciruga Bucal es que se realice
con asepsia; por ello debern aplicarse una serie de medidas destinadas al paciente, al cirujano y sus ayudantes, al instrumental y al mobiliario y local, que ya se han expuesto en el captulo 2.
La intervencin quirrgica representa una agresin o injuria sobre
los tejidos del paciente, que de este modo sufren una lesin. Ello obliga
a que nuestra decisin teraputica deba siempre fundamentarse sobre
una base cientfica, y que la tcnica a realizar sea lo ms conservadora
y atraumtica posible.
En el acto operatorio propiamente dicho es de gran importancia que
el cirujano bucal y su equipo tengan un plan quirrgico bien diseado
(protocolos teraputicos y organizacin), y que en caso de que surjan
imprevistos tengan los conocimientos y el juicio necesarios para tomar
decisiones acertadas con rapidez y precisin (ingenio y capacidad de improvisar).
Clsicamente en la intervencin quirrgica se distinguen 3 grandes
tiempos:
- Diresis o incisin de los tejidos.
- Tcnica quirrgica propiamente dicha.
- Sntesis (sinresis) o sutura de los tejidos.
La Ciruga Bucal, por sus caractersticas especiales, sigue tambin
estos tiempos, si bien normalmente comprende unos pasos muy concretos -que sern comentados con minuciosidad ms adelante-, inicindose siempre con la aplicacin de la tcnica anestsica adecuada a cada
caso.
La tabla 3.4 nos muestra un modelo de hoja operatoria que obligatoriamente debemos rellenar y que registra todos los datos de inters de
la intervencin quirrgica realizada.
3.1.3. PERODO POSTOPERATORIO
Comprende el lapso de tiempo entre que finaliza la intervencin quirrgica y el momento a partir del cual puede considerarse que el paciente
ya ha recuperado su estado normal. En Ciruga Bucal varan mucho la
importancia y la envergadura de las manipulaciones quirrgicas por lo
que es difcil homogeneizar las medidas postoperatorias. Sin embargo
74
...............
Edad:
Cdigo postal: ......
HOJA OPERATORIA
Fecha:............................ Quirfano nm.:
Hora de inicio: ............... Hora de finalizacin:.
Ciruga Bucal
Implantologa
ATM
Lser
Ciruga Periodontal
Ciruga Maxilofacial
Cirujano Dr./a.:...................................................................................................................................................................
1er ayudante. Dr./a.: ........................................................ 29 ayudante. Dr./a.: ....................................................................
Anestesista. Dr./a.:........................................................ Instrumentista: Sr./a.: ...............................................................
Diagnstico preoperatorio:..............................................................................................................................................
Diagnstico operatorio: ...................................................................................................................................................
Intervencin realizada:....................................................................................................................................................
Tipo de anestesia: ...........................................................................................................................................................
Tcnica quirrgica (descripcin de la tcnica y de las incidencias peroperatorias): ................................................................
Firma Dr./a.
75
76
No conducir, manipular mquinas o beber alcohol hasta 24 horas despus de la intervencin quirrgica si ha recibido
algn medicamento endovenoso (sedacin).
2.
3.
Coloque una bolsa de hielo o toallas fras en la cara lo ms cerca de la zona operada durante las primeras 24 horas.
Vigile no enfriar demasiado la piel de la mejilla (fro local durante 10 minutos y descansar despus 10 minutos).
4.
No enjuague la boca durante las primeras 24 horas. No se debe escupir ni hacer movimientos repetitivos de succin.
Si hace estas acciones puede desalojarse el cogulo e interrumpir el proceso normal de cicatrizacin.
5.
Al da siguiente de la intervencin quirrgica puede enjuagarse la boca, con agua templada y sal o con agua mezclada
con algn colutorio o con pasta de dientes. Procure que su higiene de la boca sea correcta, use un cepillo de dientes
muy suave en la zona que le sea posible. Debe hacerlo despus de cada comida (3 veces al da). Es normal que la
limpieza de la herida quirrgica le produzca un poco de dolor y un ligero sangrado durante las dos primeras semanas.
6.
Es preferible mantener una postura en la que la cabeza est a nivel ms alto que el cuerpo. Por ejemplo: sentado o en
la cama con almohadones o con el cabezal alto.
7.
Siga sus inclinaciones naturales en lo que se respecta a la dieta, pero por su propia comodidad son preferibles los
alimentos blandos y a temperatura ambiente (ni fro ni caliente). Beba mucho lquido. Puede empezar a comer cuando
desaparezca el efecto de la anestesia (hormigueo en los labios y la lengua, etc.). Mastique por el lado no intervenido
(si es posible) y evite alimentos irritantes.
8.
Durante las primeras 24 horas notar que rezuma un poco de sangre por la herida, si aparece un sangrado anormal,
doble una gasa estril, colquela sobre la zona y muerda durnate 30 minutos (puede repetirlo varias veces) hasta que
pare de sangrar.
9.
Durante el postoperatorio (hasta el sptimo o dcimo da) presentar hinchazn y hematoma (cara y cuello), dolor,
dificultad a la apertura de la boca y, posiblemente, malestar general y unas dcimas de fiebre (normal hasta 38). No
realice trabajo o ejercicio fsico importante. Los puntos de sutura reabsorbibles caen solos ayudados por la accin
del cepillo dental (1 a 3 semanas).
10. Recomendamos no fumar durante el postoperatorio (por lo menos 7 das despus de la intervencin quirrgica). No
tome alcohol ni bebidas carbnicas.
11. En caso de urgencias llame al telfono: 934 364 802 (localizacin permanente).
12. Tome la medicacin siguiente:
Antibitico: ............................................................................................ Dosis: ............................
. Das:
. Dias:
. Dias:
Firma Dr./a.
. de 200..
Aunque actualmente la utilidad de los frmacos antiedema -AINEs y corticosteroides- es muy discutida, autores como Hauteville y Cohen los pautan de forma rutinaria durante 2 3 das. Sin embargo, referente al uso concreto de los corticosteroides, hay quien preconiza
emplearlos por va parenteral y en una administracin nica; as Gersema y Backer obtuvieron buenos resultados con una sola inyeccin
de metilprednisolona -125 mg por va intramuscular-justo antes de empezar el acto quirrgico.
3.1.3.2.2. Tratamiento antilgico
La aparicin de dolor en el perodo postoperatorio es normal y su
intensidad variar segn la tcnica quirrgica aplicada, y fundamentalmente por las caractersticas psicolgicas del paciente, es decir dependiendo de su umbral para la tolerancia al dolor.
La fuente del dolor es la zona operatoria, con el edema, el espasmo
local, y otros factores locales -mediadores qumicos-.
El dolor produce ansiedad en el paciente y, en ocasiones, puede ser
el causante de alteraciones secundarias de las constantes vitales tales
como hipertensin -sobre todo de la tensin sistlica- y taquicardia.
Despus de las primeras horas suelen aparecer dolor y trismo antilgico, por lo que recomendamos que se inicie el tratamiento farmacolgico antes de que estos sntomas se presenten. Asimismo, el medicamento escogido debe pautarse de forma adecuada y pertinente, y no
recomendar al paciente que tome analgsicos slo si tiene dolor. No obstante, el tratamiento antilgico prescrito de base podr ser reforzado
cuando se muestre insuficiente para calmar el dolor -por ejemplo si sobreviene alguna complicacin imprevista-.
Este tratamiento sintomtico puede realizarse con cuatro tipos de
frmacos con actividad analgsica: opiceos mayores, opiceos menores, analgsicos no antiinflamatorios y analgsicos antiinflamatorios no
esteroidales (AINEs).
Opiceos mayores
Todos ellos son derivados opiceos que actan bsicamente a nivel central, y el ms representativo es la morfina. Por una serie de razones fciles de comprender estos frmacos narcticos tienen un uso li-
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mitado bsicamente intrahospitalario -con motivo de un dolor agudo intenso, o bien durante la anestesia general-; cuando se requiere un tratamiento ambulatorio -generalmente paliativo en una neoplasia- se han de
cumplir unas normas y un control altamente rigurosos. La opinin de
Serrano sobre el uso de los opiceos en Odontologa es que estaran
indicados para los dolores postoperatorios rebeldes a otras medidas teraputicas; en este aspecto dice preferir el uso de la meperidina o petidina -Dolantina-. Este es un opiceo de accin analgsica diez veces
superior a la morfina pero sin una accin depresora del sistema nervioso
central tan patente; lgicamente su uso se reserva para procedimientos
anestsicos complejos, de mbito hospitalario, y como es lgico precisa
receta de estupefacientes.
Opiceos menores
Participan de las propiedades de los opiceos mayores pero con una
potencia notablemente menor y con muy poca capacidad de causar dependencia. Sus representantes de uso clnico ms frecuente son la codena y el dextropropoxifeno.
Se absorben bien por va oral, se metabolizan en el hgado y se excretan por va renal. Traspasan la barrera placentaria y se encuentran en
la leche materna. Las dosis habituales, por va oral, son de 30 mg cada
6 horas para la codena -existe comercializado Codeisan con 30 mg-. El
dextropropoxifeno tiene una vida media bastante ms larga y recomiendan
dosis de 150 mg cada 8 12 horas; sus preparados comerciales son Darvon con 65 mg y Deprancol con 150 mg.
La asociacin con el cido acetilsaliclico, y tambin con el paracetamol, proporciona un efecto analgsico aditivo. Dionne aconseja utilizarla simultneamente con los AINEs, para conseguir un efecto analgsico significativo, pero matiza que el efecto de la codena es transitorio
y queda en cierta forma enmascarado por la ms prolongada accin de
los AINEs de reciente introduccin. Otros autores como Petersen y cols.,
observan una accin analgsica superior cuando aaden la codena -a
dosis de 30 mg- a los AINEs -concretamente a 200 mg de ibuprofenopero tambin hacen mencin que as se provoca una mayor incidencia
de efectos colaterales indeseables.
Los efectos adversos ms frecuentes de los opiceos menores son
nuseas, vmitos, mareo, somnolencia y estreimiento; en caso de sobredosificacin puede aparecer euforia, hipotensin y depresin respiratoria.
ltimamente se han introducido en el mercado estatal la codena en
comprimidos de liberacin sostenida (Perduretas de codena) y la dihidrocodena (Contugesic), que tendran unas prestaciones farmacocinticas superiores a la codena habitual.
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Analgsicos no antiinflamatorios
Esencialmente son los derivados del paraaminofenol cuyo representante ms conocido es el paracetamol (acetaminofn) del que hay numerossimos preparados comerciales (Gelocatil, Duorol, etc.); se absorbe bien y rpidamente por va oral. Se metaboliza en el hgado y se
excreta por la orina. La eficacia y la potencia analgsica son comparables a las del cido acetilsaliclico pero inferiores a las de los AINEs. Al
ser su vida media corta y la unin plasmtica escasa, requerir tomas
frecuentes; la dosis recomendada es de 600-900 mg cada 4 6 horas,
siempre por va oral. Una de sus ventajas, al tener una buena absorcin
gastrointestinal, es la rapidez con que se obtienen niveles plasmticos
teraputicos: empezaran a los 10 minutos y seran mximos a la hora.
Tiene tambin efecto antipirtico; a grandes dosis puede llegar a producir necrosis heptica; es importante remarcar que en alcohlicos bastaran 3 4 gramos diarios para producir esta complicacin.
Es el analgsico a preferir en pacientes ulcerosos y en alrgicos al
cido acetilsaliclico. Se recomienda tambin en las ditesis hemrragicas -por ejemplo en los hemoflicos. En los pacientes que siguen tratamiento con anticoagulantes orales puede potenciar la accin de stos, siempre que se administre a altas dosis.
Tambin se ha incluido dentro del grupo de analgsicos no antiinflamatorios -con reservas por parte de algunos autores- un derivado de
la pirazolona que es el metamizol o dipirona; debe advertirse que su separacin de los AINEs es un tanto artificiosa aunque tiene una razn
prctica ya que no parece producir las complicaciones, en forma de
hemorragias gastroduodenales, propias de los AINEs.
La dipirona puede administrarse por todas las vas; el pico plasmtico es a los 30 minutos por va intramuscular -antes por va
endovenosa, 60 minutos por va rectal y 120 minutos por va oral; el metabolismo
es heptico y la excrecin renal; atraviesa la placenta y pasa a la leche
materna. Su vida media es corta -3 horas- y la fijacin con las protenas
dbil (15%), razn por la cual es necesario un mnimo de 4 tomas diarias. Las dosis recomendadas son de 500-1.000 mg cada 4-6 horas por
va oral; por va rectal 1 g cada 6-8 horas y por va parenteral 1 g cada
4-6 horas.
El metamizol es un analgsico de ms potencia que el paracetamol, estando asociado a un riesgo de hipotensin cuando se utiliza por
va endovenosa, sobre todo cuando la inyeccin se ha hecho de forma
rpida, por lo cual es mejor introducirlo dentro de un frasco de 100 cc
de suero fisiolgico y no directamente en la vena. Raramente produce
agranulocitosis, efecto indeseable que aos atrs se le haba imputado
con una mayor incidencia.
Los preparados comerciales son tambin numerosos (Nolotil entre otros) y la mayora de los que se administran por va oral es de alrededor de 500 mg; al ser una dosis analgsica escasa, incita al paciente
a utilizar preparaciones ideadas para ser empleadas por va parenteral ampollas de 2 g-; no consideramos conveniente que el contenido de
las ampollas para uso parenteral pueda ingerirse bebido aunque ello es
una prctica usual en nuestro mbito.
Analgsicos antiinflamatorios no esteroidales
En este apartado juntamos -quizs un poco forzadamente- el cido
acetilsaliclico y sus derivados con los analgsicos antiinflamatorios no
esteroidales (AINEs) ya que tienen muchas caractersticas en comn;
todos estos frmacos son esencialmente analgsicos y antipirticos pero
cuando se quiere que tengan una accin antiinflamatoria se debern administrar a dosis bastante ms altas.
El cido acetilsaliclico es el frmaco de este grupo con el que se
tiene una ms amplia experiencia de uso, y se emplea como analgsico
de referencia en muchos estudios aunque actualmente parece haber per-
79
80
Deshidratacin secundaria a un reemplazo de lquidos insuficiente tras la intervencin quirrgica -en la que se supone que
ha habido una prdida sangunea importante-, o bien a una absorcin hdrica bucal defectuosa en el postoperatorio, especialmente en los nios o en los ancianos.
Signo de incompatibilidad tras una transfusin sangunea; aparecen igualmente palpitaciones, dolor torcico, disnea, cefaleas,
congestin facial, etc.
- En el postoperatorio ms tardo. Sus causas ms frecuentes son:
Atelectasia postoperatoria, debida a alteracin respiratoria o a
una obstruccin traqueobronquial; es una complicacin propia
de la anestesia general.
Infeccin urinaria; suele estar relacionada con la colocacin temporal de una sonda urinaria para el control de la diuresis.
Infeccin de la herida operatoria.
Hipertensin postoperatoria:
Puede aparecer en todas estas circunstancias:
Los pacientes mayores de 50 aos que ya presentan de entrada valores basales ms altos.
Los pacientes hipertensos mal controlados, sea porque su tratamiento
es inadecuado, sea porque lo incumplen.
En los pacientes jvenes, el dolor postoperatorio da lugar a una mayor liberacin de catecolaminas endgenas, lo que favorece la elevacin de la tensin arterial.
Cuando se han administrado frmacos que favorecen esta situacin como por ejemplo los que tienen actividad vasopresora (epinefrina, efedrina, fenilefrina, etc.) o los que retienen agua y sodio
(corticosteroides).
Frmacos que directa (betabloqueantes, diurticos, y los antihipertensivos en general) o indirectamente (analgsicos, hipnticos) producen hipotensin.
El diagnstico se basar en la comprobacin de signos como palidez y la aparicin de lipotimias, y en la referencia de sntomas tales como
sensacin de cansancio extremo, de mareo o de vrtigo; puede comprobarse un pulso filiforme, taquicrdico como intento de compensacin, y muchas veces arrtmico. Analticamente pueden detectarse algunos datos que pueden indicar su origen como un hematocrito bajo,
una osmolaridad alterada, etc.
El tratamiento consistir en reponer lquidos (suero fisiolgico, Ringer lactato), colocar al paciente en posicin de Trendelenburg, y en administrar -en casos refractarios o de causa medicamentosa- efedrina o
fenilefrina con la debida precaucin.
Una vez realizado el tratamiento quirrgico que fue indicado en su
momento y despus de controlar adecuadamente el curso postoperatorio y ante la evidencia de la correcta solucin de la patologa del paciente, sin la existencia de complicaciones o secuelas, podremos dar el
alta clnica, aunque a menudo se recomendarn controles peridicos
(cada 6-12 meses). El alta del paciente deber reflejarse en un documento como el modelo de la tabla 3.6.
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CONSULTORIOS VILANA
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Enviado por: .Servicio. de. Urgencias ...
Fecha y firma
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cial en el miocardio; la oxigenacin miocrdica ser mejor y ser menos probable su isquemia, pero adems redundar en asegurar un buen
dbito sin necesidad de que se aumente la frecuencia cardaca. Tambin
su aporte es necesario si se deben aplicar medidas de resucitacin cardiopulmonar, ya que el paciente tiene que estar bien oxigenado con el
fin de evitar la isquemia cerebral y la acidosis metablica.
- Utilizacin de anestesia local. Hay dos razones para temer el uso
de los anestsicos locales: la principal es la presencia dentro de la solucin anestsica de catecolaminas que actan como vasoconstrictores;
este miedo es tan exagerado que hasta ha motivado estudios para saber
qu repercusin puede tener su presencia en los hilos retractores gingivales. En segundo trmino, ya mucho ms hipotticamente, cuando
hay una insuficiencia cardaca, el anestsico local no se vehiculiza
tan rpidamente hacia sus lugares de metabolismo y excrecin -hgado
y rones respectivamente-, razn por la cual puede haber una acumulacin del frmaco y dar lugar a manifestaciones txicas. De acuerdo
con Bennett, ante toda patologa cardiovascular, debera tenerse presente que:
- La anestesia conseguida ha de ser tan profunda como se pueda; recordemos que cualquier estmulo doloroso desencadena taquicardia.
En principio, si no se est en fase aguda o tras un episodio inflamatorio reciente, se preferir la anestesia local.
- En cuanto a la eleccin del vasoconstrictor, parece prudente que la
adrenalina se use a su concentracin ms baja que es la de 1:200.000;
si en el individuo sano se tolera una dosis mxima total de adrenalina de 0,2 mg, la dosis para el paciente de riesgo es de 0,04 mg.
Puede afinarse esta dosis en razn de la patologa de base y as se
tolera para el hipertenso leve o moderado una dosis total de 0,1 mg
pero no se transigir para el caso de una coronariopata donde no se
sobrepasarn los 0,04 mg bajo ningn concepto. Partiendo de la base
que la dosis mxima de epinefrina a emplear en un paciente cardaco es de 0,04 mg, pueden fijarse los lmites de cartuchos sealados
en la tabla 3.8.
Sin embargo en el manejo del cardipata, adems de estas normas
generales, deben tenerse en cuenta otras especficas que estn en relacin con su patologa de base:
3.2.1.1. Coronariopatas
Un paciente que ha sufrido un infarto de miocardio se incluye en
la categora ASA IV durante los 6 primeros meses despus del ataque
-hay quien lo reduce a 3 meses- y se considera inadecuado hacerle cualquier tratamiento odontolgico. En cambio el que ha presentado una angina de pecho est dentro de la categora ASA III -siempre y cuando est
bien controlado y asintomtico- s que puede recibir atencin odontolgica. Este lapso de tiempo tambin se ha de respetar en los intervenidos quirrgicamente de un by-pass coronario. En el caso de que sea imprescindible el tratamiento odontolgico dentro de este "perodo de
seguridad", se deber hacer hospitalizado, en quirfano, convenientemente monitorizado, controlado por mdicos especialistas, y evidentemente actuando de la forma ms atraumtica posible.
La administracin preoperatoria de nitroglicerina -sublingual, 15 minutos antes- adems de sus efectos beneficiosos reportar tambin una
"tranquilidad suplementaria"; si pensamos utilizar esta estrategia tendremos que contar con el visto bueno del cardilogo.
Recordemos que algunos pacientes pueden tomar antiagregantes plaquetarios como el cido acetilsaliclico a dosis mnimas pero suficientes para provocar complicaciones hemorrgicas.
3.2.1.2. Trastornos del ritmo
Siempre se requerirn la valoracin preoperatoria y la autorizacin
del cardilogo; las disritmias graves e inestables a pesar de que sean tratadas correctamente pertenecen a la categora ASA IV, y merecen un tratamiento en mbito hospitalario con las mismas consideraciones que las
hechas para el caso del postinfarto de miocardio.
Cuando son portadores de un marcapasos no suele haber ningn tipo
de problemas con la administracin de anestsicos locales con vasoconstrictores del tipo catecolamina; el riesgo suele quedar reducido a la
provocacin de interferencias en el marcapasos ocasionados por el electrobistur, algunos aparatos de ultrasonidos, y tambin si se quiere utilizar la anestesia dental electrnica.
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Existen dos tipos de pacientes con problemas respiratorios que merecen ser considerados tanto por la prevalencia de dicha patologa como
por la problemtica que suscitan: se trata del asmtico y del paciente que
sufre una broncopata obstructiva crnica.
El asma tiene un substrato alrgico, pero est bien establecido que
una crisis asmtica se puede desencadenar por factores emocionales utilizar toda la estrategia ansioltica- pero tambin por frmacos como
el cido acetilsaliclico y sus derivados, as como por los AINEs. Algunos autores recomiendan no utilizar anestsicos locales con vasoconstrictor -en los asmticos- ya que la presencia de los bisulfitos puede desencadenar una crisis; sta ha de ser la nica razn ya que las
catecolaminas actuaran de forma beneficiosa por su efecto broncodilatador. En todo caso, siempre hay que tener a mano la posibilidad de
administrar oxgeno as como algn broncodilatador en esprai -generalmente salbutamol- para solventar la aparicin de una crisis asmtica.
En cuanto al paciente que sufre una broncopata obstructiva crnica,
el aspecto de su trax -enfisematoso- es muy sugestivo, aunque es un
signo que puede no existir. En esta patologa cualquier frmaco que deprima los centros del sistema nervioso central ha de ser evitado como
puede ser el caso de las benzodiacepinas o de los analgsicos opiceos
menores. Siempre se ha de investigar si el broncpata crnico -y tambin el asmtico- han seguido recientemente -en los ltimos 6 mesestratamiento con corticosteroides ya que podran estar en un estado de insuficiencia suprarrenal secundaria; pinsese que para llegar a esta situacin slo se requiere un tratamiento diario con 20 mg de hidrocortisona durante 15 das. La ignorancia de ello se traducir en una mayor
propensin a sufrir una hipotensin o un sncope vasovagal, desencadenables por la situacin de estrs.
Recordemos, por ltimo, que la aspiracin de cuerpos extraos o lquidos biolgicos es excepcional en Ciruga Bucal si se trabaja bajo anestesia locorregional. Sin embargo, este riesgo est aumentado si se emplea cualquier tcnica de sedacin profunda que anule o disminuya este
reflejo protector, o bien si el paciente sufre alguna lesin del sistema nervioso central -por ejemplo, entre otros, en bastantes disminuidos psquicos-.
3.2.5. ENFERMEDADES HEPTICAS
Se ha de partir de la base que muchos frmacos -y entre ellos los empleados en la anestesia general- son hepatotxicos; sta es una de las razones que hacen aconsejable la anestesia locorregional en el paciente
con insuficiencia heptica. Cuando hablamos de insuficiente heptico
entendemos esencialmente el paciente cirrtico y el que sufre una hepatitis crnica activa, enfermedades estrechamente relacionadas con el
antecedente de una hepatitis srica y el hbito alcohlico; con esto queremos desmarcar otras entidades como la patologa biliar, y muy especialmente el paciente que ha pasado una hepatitis ya que no obligatoriamente quedar despus con una insuficiencia hepatocelular.
Uno de los problemas que ha habido hasta ahora es que no disponamos de ninguna prueba que nos informase sobre el estado funcional
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del parnquima heptico tal como sucede por ejemplo con el aclaramiento de la creatinina para el caso del rin. El progreso teraputico
que ha significado el transplantamiento del hgado ha obligado a buscar
algn parmetro eficaz, entre los cuales est curiosamente implicada
la lidocana. La lidocana inyectada endovenosamente a dosis subteraputicas -1 mg/kg- es rpidamente metabolizada, en su paso por el hgado, por una oxidasa hacia un metabolito que se conoce como monoetilglicinxilidido (MEGX); la determinacin de este MEGX en intervalos
controlados, durante los 15 primeros minutos, permite efectuar una curva
que es indicadora de la actividad funcional heptica.
Las benzodiacepinas no estn indicadas en insuficiencias marcadas
ya que se metabolizan en el hgado; en el caso de que su uso sea necesario se preferirn las de corta accin, y se reducir la dosis a la mitad.
Esta precaucin tambin se ha de tener con los analgsicos que sufren
una transformacin en su paso por el hgado como el cido acetilsaliclico y el paracetamol, que se evitarn; lo mismo podemos decir, pero
de forma no tan drstica, con los opiceos menores -codena- que vern
aumentada su biodisponibilidad y por tanto se deber rebajar su dosis.
Por tanto, los recomendados sern los AINEs, pero con moderacin por
la posibilidad de generar hemorragias en el tracto digestivo; una opinin
-no compartida de forma unnime- es que el ibuprofeno sera el que presentara menos peligro. Tambin debe mantenerse una cierta precaucin
en la administracin de los anestsicos locales ya que los que utilizamos
normalmente -tipo amida- se metabolizan en el hgado; no obstante, a
las dosis que se emplean habitualmente, el riesgo que suponen es mnimo.
Generalmente el estado de insuficiencia heptica se acompaa de
deficiencias ms o menos graves de la hemostasia ya que es en el hgado
donde se sintetiza la mayora de factores que intervienen en la coagulacin -tiempo de protrombina bajo- situacin a la que se suma un hiperesplenismo -por su plaquetopenia-; estas deficiencias se debern de tener muy presentes antes de efectuar cualquier tratamiento odontolgico.
No hay que olvidar la realizacin de medidas preventivas adecuadas para evitar el contagio de las hepalitis B y C entre profesional y
paciente, o tambin entre pacientes a travs del instrumental contaminado. Si bien es recomendable no efectuar ninguna intervencin de Ciruga Bucal cuando la hepatitis est en fase activa, si las circunstancias
nos obligan a ello debern extremarse las medidas de autoproteccin y
de asepsia quirrgica.
3.2.6. PATOLOGA PSIQUITRICA
En este tipo de pacientes hay que temer alteraciones de la conducta
importantes -y a veces imprevisibles- as como interacciones medicamentosas variadas tanto con los frmacos que el paciente toma habitualmente como con los que nosotros podemos usar o prescribir. Los pacientes dentofbicos -bajo este trmino quedaran englobados desde los
que sufren simples neurosis reactivas hasta los psicpatas- precisan una
premedicacin adecuada al tipo de intervencin a realizar; siempre se
deber ser muy prudente y contar con el asesoramiento del psiquiatra o del internista-. Hay que recordar que estos pacientes suelen exigir a
veces extracciones dentarias o intervenciones quirrgicas de muy diversa ndole para solucionar "algias" cuyo origen no es orgnico y su
tratamiento es solamente psiquitrico.
Dentro de este apartado podemos ver pacientes afectados por las siguientes patologas:
- Fobias. Ataques de ansiedad o pnico.
- Depresin, ya sea reactiva, endgena o iatrognica.
- Psicosis manaco-depresiva, en sus formas manaca, depresiva o cclica.
- Esquizofrenia.
Obstruccin de las vas areas superiores por cuerpos extraos (prtesis del paciente, instrumental con el que trabajbamos, etc.) y secreciones (saliva, sangre producida al morderse la lengua).
Aspiracin del contenido gstrico.
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Lo que s es cierto es que una infeccin puede tener efectos importantes sobre el grado de compensacin de una diabetes, lo que frecuentemente se traduce por un aumento de la glucemia y por un incremento
notable de las exigencias de insulina.
Referente a la presencia de vasocontrictor en la solucin anestsica,
Prusse y cols. creen que, teniendo presente que la epinefrina tiene
una accin opuesta a la insulina, la utilizacin de esta catecolamina representa una "contraindicacin absoluta" para el diabtico incontrolado;
esta opinin es a nuestro juicio un tanto exagerada ya que la elevacin
de la glucemia que se produce -empleando dosis razonables de solucin
anestsica- es poco relevante e incapaz -por s sola- de inducir una descompensacin en el diabtico aunque ste est mal controlado.
Por todo lo comentado, es evidente que lo primero que nos interesa conocer del diabtico es el alcance real de su patologa, el tipo de
teraputica que realiza, su grado de compensacin actual, y si cumple
las pautas de tratamiento correctamente.
La complicacin ms grave que puede sucedernos es que se presente
una prdida de consciencia por coma, ya sea hipo o hiperglicmico. Antes de entrar en coma, se observar durante un cierto perodo -precomauna serie de signos y sntomas premonitores; es en este momento cuando
debemos adelantarnos y hacer el diagnstico preciso, para lo cual efectuaremos el estudio de la glucemia capilar mediante tiras reactivas (figura 3.6).
Clnicamente pueden presentarse estas dos posibilidades:
- Coma hipoglucmico. Existe respiracin superficial, piel fra y sudorosa, y pulso muy lleno y rpido. Puede haber un estado de agitacin,
convulsiones e hipertona. El tratamiento es la administracin de glucosa.
- Coma hiperglucmico o coma diabtico. Existe respiracin profunda, piel seca y caliente, pulso dbil y rpido, y un caracterstico
olor cetnico en el aliento. Su tratamiento consiste en la administracin
de insulina.
En resumen, debe siempre solicitarse la colaboracin del mdico endocrinlogo, y extremar nuestras medidas con el fin de evitar las posibles complicaciones, entre las cuales destacamos la infeccin postoperatoria.
3.2.8.2. Obesidad
Es indiscutible que la obesidad es un factor de riesgo para la anestesia general y para la sedacin consciente, pero demasiado a menudo
olvidamos que tambin lo es -en menor grado, evidentemente- para la
anestesia locorregional. La respiracin diafragmtica est disminuida ya
de por s, pero la posicin en el silln dental reduce an ms la capacidad ventilatoria: de hecho, hemos de considerar al obeso como un "insuficiente respiratorio" en el que la presin de oxgeno arterial (PaO2)
est -dentro de la normalidad- cerca de su lmite bajo. A esto hemos de
aadir toda una serie de condiciones asociadas, de las que destacaremos
las que corresponden al sistema cardiovascular: hipertensin, insuficiencia cardaca, alto riesgo de coronariopata, etc., y adems tambin
es fcil que sea diabtico.
Otros peligros corresponden a las interacciones medicamentosas, ya
sean ocasionadas por el tratamiento de las enfermedades asociadas o por
la propia obesidad; viglese en este sentido, por ejemplo, los agentes
simpaticomimticos utilizados como anorexgenos -las anfetaminas haban sido usadas para tal fin- o los extractos tiroideos, todos ellos destinados a aumentar el metabolismo basal.
3.2.8.3. Insuficiencia crtico-suprarrenal
A la situacin de insuficiencia suprarrenal crnica puede llegarse por
dos vas distintas: de forma primaria por lesin destructiva de la cpsula
suprarrenal -enfermedad de Addison-, o de forma secundaria por insuficiencia de la adenohipfisis; sin embargo la etiologa ms frecuente es
la frenacin iatrognica, provocada por un tratamiento crnico con dosis importantes de glucocorticoides. En todas estas situaciones, bien diferentes desde el punto de vista clnico, el peligro es similar ya que los
pacientes tolerarn muy mal la situacin de estrs. Ello puede prevenirse
doblando la dosis habitual de corticosteroides, y mantenindola hasta
cuatro das despus caso de estar en tratamiento continuo; si en el momento actual lo han suprimido, deber reanudarse segn el criterio del
mdico especialista. Pinsese que esta situacin iatrognica, ya comentada para el enfermo respiratorio crnico, puede verse en patologas muy
diversas como la dermatolgica -psoriasis, dermatosis, pnfigo, lquenes, etc.-, gastrointestinal -colitis ulcerosa, esprue, algunos tipos de
hepatitis crnicas-, reumatolgica -artritis reumatoide, lupus eritematoso sistmico, polimiositis-, en la insuficiencia renal crnica, etc.
Sealamos a continuacin los principales problemas que pueden presentarse en estos pacientes:
- Mayor propensin a sufrir lipotimias y sncopes, hecho que se ve
adems favorecido al ser hipotensos y tener niveles de glucemia bajos.
- Retraso en la cicatrizacin y mayor susceptibilidad a las infecciones. Se hacen necesarios la profilaxis antibitica y un ms estricto
control postoperatorio.
- Presentacin de una descompensacin aguda o crisis addisoniana,
generalmente desencadenada por una situacin de estrs, una infeccin,
un traumatismo, una hemorragia, etc. Aparecen vmitos, diarreas, dolor abdominal, anorexia, hipotensin importante con tendencia a derivar hacia un sncope, etc. Su solucin pasa por la reposicin de electrolitos y de lquidos mediante una solucin glucosalina o sangre -si la causa
desencadenante es una hemorragia importante-, y con la administracin
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3.3. HEMOSTASIA
3.3.1. PROBLEMTICA QUIRRGICA RELACIONADA
CON LAS ALTERACIONES DE LA HEMOSTASIA
3.3.1.1. Hemorragia y hemostasia
Hemorragia es toda prdida sangunea o salida de sangre del torrente
o sistema vascular, ya sea de forma espontnea o provocada por una herida cutnea o mucosa (hemorragia externa) o en una cavidad del organismo (hemorragia interna), y que es anormal por su intensidad y/o
su duracin.
Es obvio que es completamente normal que al realizar una incisin
o cualquier otra maniobra quirrgica sobre los tejidos blandos u seos
de un ser vivo, se produzca una hemorragia. Pero tambin es normal que
los mecanismos fisiolgicos de la hemostasia controlen y coapten la prdida sangunea en un plazo mayor o menor de tiempo.
La hemorragia puede provenir de los tejidos duros o de los tejidos
blandos; en ocasiones, generalmente durante una intervencin quirrgica, puede identificarse perfectamente el vaso sangrante. Siempre hay
que intentar precisar si es el origen es arterial, venoso o capilar.
Una hemorragia bucal o maxilofacial obedece siempre a una causa;
normalmente es consecuencia de un acto quirrgico o de un traumatismo,
y puede aparecer en un sujeto sano, en un individuo con un trastorno de
la hemostasia -conocido o no-, o sobre un terreno patolgico; en este ltimo caso cualquier agresin local podr ocasionar problemas graves al
estar as potenciada.
La hemorragia es una de las complicaciones ms importantes y frecuentes en la praxis diaria del odontlogo debido, en la mayora de los
casos, a problemas mecnicos durante la extraccin dentaria como pueden ser: desgarros gingivales, fracturas alveolares, lesiones de la mucosa bucal, etc. No obstante, existen otros casos en que la hemorragia
es consecuencia de una alteracin de la hemostasia. Vamos a profundizar en su estudio dada la necesidad de prevenir las complicaciones hemorrgicas fundamentalmente en tres tipos de pacientes:
- Aqul con enfermedad hemorrgica conocida que est ya controlada
por el hematlogo.
- El sometido a tratamiento con anticoagulantes.
- El paciente que sufre una discrasia hemtica, hasta entonces desconocida, que vamos a detectar en el preoperatorio,
Es este ltimo grupo particularmente interesante para nosotros, porque algunas de estas afecciones cursan de manera asintomtica y se ponen de manifiesto tras manipulaciones quirrgicas. Es pues primordial
conocer y tener presente la existencia de estas enfermedades, y es muy
importante saber valorar los resultados de una analtica preoperatoria.
Las funciones hemostticas proceden de la conjuncin de fenmenos que hacen posible la obliteracin espontnea de las lesiones o brechas vasculares, evitando la prdida de sangre. Para hacer compatible la
eficacia y la inocuidad, el proceso hemosttico debe ser localizado, rpido y no extensivo. La hemostasia consta de tres fases que se siguen en
el tiempo; una de ellas es la coagulacin -posiblemente la ms importante- muchas veces confundida de forma errnea con todo el proceso
de la hemostasia.
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La puesta al descubierto del subendotelio, es decir del colgeno, microfibrillas y membrana basal del vaso lesionado, desencadena simultneamente las fases plaquetaria y plasmtica de la hemostasia. Estas
dos fases son interdependientes, ya que la trombina refuerza la agregacin plaquetaria transformndola de reversible en irreversible; por su
parte, la adhesin y agregacin plaquetaria dejan disponibles los fosfolpidos plaquetarios (F3P) necesarios para la accin en la superficie
de las plaquetas de los factores antihemoflicos A (factor VIII) y B (factor IX).
El cogulo fibroso de la fase plasmtica se une rpidamente al trombo
blanco para formar as el cogulo fibrino-plaquetario.
Todo posible desequilibrio en esta cascada o cadena de reacciones
puede alterar el buen funcionamiento de la hemostasia, mantener la
hemorragia o bien favorecer la trombosis.
3.3.3. ETIOLOGA Y PARTICULARIDADES DE LOS PRINCIPALES
TRASTORNOS DE LA HEMOSTASIA DE INTERS
EN CIRUGA BUCAL
Deben conocerse bien las principales enfermedades hemorrgicas
(tabla 3.11) que pueden incidir en la prctica diaria del odontlogo, en
especial si hay que realizar alguna intervencin de Ciruga Bucal; por
ello iremos mencionando sus particularidades en cuanto a diagnstico,
tratamiento y las medidas profilcticas a emplear, que pueden resultar
vitales en muchos de estos pacientes.
3.3.3.1. Alteraciones de la hemostasia primaria
3.3.3.1.1. Del endotelio vascular
En general tienen escaso inters prctico para nosotros, y el escorbuto (dficit de vitamina C) es su representante ms caracterstico; quizs posean una mayor relevancia -aunque relativa si la comparamos con
las dems alteraciones que describiremos a continuacin- la enfermedad de Rendu-Osler o las secuelas que aparecen tras la accin prolongada de la corticoterapia.
3.3.3.1.2. De las plaquetas
- De la funcin plaquetaria
Dejando aparte dos procesos con una incidencia importante como
son la enfermedad de von Willebrand y la uremia propia de la insuficiencia renal, las alteraciones de la funcin plaquetaria ms frecuentes
son las motivadas por frmacos. Se ha demostrado una alteracin de la
agregacin plaquetaria inducida por frmacos tales como aspirina, antiagregantes plaquetarios, AINEs, betalactmidos incluyendo cefalosporinas, etc. Se trata de una etiologa deliberadamente iatrognica y en
franco aumento ya que forman parte del tratamiento general de diversas
enfermedades -coronariopatas, enfermedades trombticas obliterativas,
accidentes vasculares cerebrales de causa tromboemblica, ciertas formas de hipertensin, etc.-. Sin embargo, en nuestro mbito tambin pueden verse en pacientes que consumen -de forma crnica- frmacos con
este tipo de accin y que desconocen su riesgo ya que su indicacin -so-
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gn otro trastorno de la hemostasia acompaante-, una hemorragia espontnea se observar raramente en pacientes con un recuento de ms
de 30.000 plaquetas/mm3, y la hemorragia profusa ser asimismo rara
en pacientes con recuentos plaquetarios superiores a 60.000 plaquetas/mm3. En general se admite que cuando existen menos de 50.000
plaquetas/mm3 estamos ante un caso severo que exigir tratamiento intrahospitalario.
Las trombopenias se clasifican en idiopticas cuando se desconoce
su causa, y todas las dems se consideran como secundarias; en stas la
causa define sus distintos tipos:
Trombopenia causada por disminucin o anulacin (aplasia) en la
produccin de plaquetas: originadas por virus, radiaciones ionizantes
(radioterapia), frmacos mielosupresores (los que se emplean en quimioterapia pero tambin otros indicados con una finalidad bien distinta
como las tiazidas), txicos (industriales o de abuso como el alcohol), infiltracin tumoral de la mdula sea (leucosis, mielomas, macroglobulinemia de Waldenstrm) o destruccin de la misma (metstasis seas),
etc.
Trombopenia originada por aumento de la destruccin perifrica
de plaquetas; sta puede tener diversas causas:
De origen inmunolgico como la enfermedad de Werlhof y la
provocada por determinados frmacos como penicilinas, cido
acetilsaliclico y derivados, paracetamol, digoxina, anticonvulsivantes, etc.
- De origen no inmunolgico: infecciosa, coagulacin intravascular diseminada, prpura trombtica trombocitopnica o sndrome de Moschowitz-Singer, sndrome hemoltico-urmico,
etc.
Por secuestro de plaquetas: hiperesplenismo.
Por prdida o consumo exagerado de plaquetas: hemorragias
profusas, circulacin extracorprea.
El diagnstico de estas trombopenias se basa en los datos obtenidos
de la anamnesis y del resultado de un aspirado medular. No obstante, en
ciertos casos concurren varios mecanismos a la vez: por ejemplo, en el
mieloma mltiple y en la macroglobulinemia de Waldenstrm, existe
una tendencia hemorrgica aumentada que se explica por la adsorcin
de la paraprotena sobre la superficie de las plaquetas lo que condiciona
una adhesividad y una agregacin al ADP disminuidas, pero adems
tambin cursan con trombopenia y con una disminucin de algunos factores de la coagulacin.
3.3.3.2. Por trastornos de la coagulacin
3.3.3.2.1. Por defectos de la fase I (formacin de tromboplastina)
Sus principales exponentes son las hemofilias y la enfermedad de
von Willebrand.
En ocasiones, las formas leves de estas enfermedades pueden pasar inadvertidas hasta la edad adulta y ponerse de manifiesto en ocasin
de un tratamiento odontolgico. Representan el 90% de los trastornos
de la hemostasia de carcter hereditario por lo que siempre hay que
valorar la existencia de estas enfermedades en los familiares prximos.
La hemofilia A es una enfermedad hereditaria recesiva y ligada al
sexo, que ocasiona clnica solamente en los varones y que es transmitida por mujeres portadoras que estn libres de patologa; la causa de las
manifestaciones clnicas deriva del dficit de factor VIII. Podemos decir lo mismo para la hemofilia B -en este caso el dficit afecta al factor
IX-. Dejaremos aparte la hemofilia C -por dficit de factor XI-, ya que
se trata de una rara enfermedad congnita heredada, con carcter auto-
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VIII: C
VIIIR: Ag
VIH: XF (RCF)
Tiempo de sangra
(Ivy modificado)
Hemofilia A
segn
gravedad
Normal
Normal
Normal
E. de
von Willebrand
segn
graveda
d
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tuada, e intentando conocer todos los datos o problemas que acontecieron, buscando as las eventuales lesiones locales que expliquen
el problema.
Toma de medicacin problemtica en este aspecto, ya sea por prescripcin mdica pero indagando tambin sobre la posibilidad de automedicaciones a las que el propio paciente no suele conceder importancia alguna. Hay que recordar que bastantes frmacos son
capaces de alterar la hemostasia; no obstante, dicha accin suele ser
intrascendente, por fortuna, a dosis teraputicas.
Presencia de patologa sistmica favorecedora.
Antecedentes de sangrado espontneo (epistaxis, petequias, gingivorragias, etc.); es importante saber valorar tambin las caractersticas de la menstruacin, que muchas veces suelen pasar inadvertidas -siendo francamente patolgicas- por la propia paciente.
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SIGNOS CLNICOS
DEFECTOS DE LA
COAGULACIN
Habitualmente es inmediata.
despus de la lesin
"hemorragia secundaria".
Tabla 3.13. Caractersticas clnicas diferenciales entre las hemorragias producidas por defectos capilares y plaquetarios, y por defectos de la coagulacin.
95
cubrirse precozmente, cualquier tipo de patologa bucal: periodontopatas, caries, etc., para as controlar las causas que puedan conducir a
futuras exodoncias, o a la aparicin de gingivitis, periodontitis, u otra
patologa de la mucosa bucal que pueda motivar una futura hemorragia.
Para una correcta profilaxis nos parece imprescindible hacer revisiones peridicas (cada 6 8 meses), y ensear sobre los cuidados elementales de la boca y su higiene (tcnicas de cepillado, material adecuado, etc.), normas dietticas, etc.
Dentro de las normas elementales de higiene de la cavidad bucal, es
importante tener en cuenta la necesidad de realizar tartrectomas -preferentemente manuales para mejor control de posibles lesiones gingivales y periodontales- de forma peridica, como medio de eliminar la
placa bacteriana y favorecer la salud periodontal.
3.3.7.3. Adecuacin de la tcnica quirrgica
Respecto a cada una de las fases operatorias de cualquier tcnica de
Ciruga Bucal pueden darse unas normas de profilaxis:
- Premedicacin. Es discutible aunque hay quien ha preconizado un
tratamiento ansioltico/sedante con frmacos u xido nitroso basndose en el hipottico incremento de la fibrinolisis que se produce
por motivos emocionales.
- Anestesia. En principio siempre que se pueda ser preferible tratar al
paciente de forma ambulatoria y por ello emplearemos anestesia local; sta debe hacerse mediante tcnicas infiltrativas. Es todava ms
segura la tcnica intraiigamentosa -en especial en la mandbula-. Las
tcnicas regionales como los bloqueos troncales deben estar formalmente proscritos puesto que se carece de la barrera sea protectora
que suponen las corticales en la tcnica infiltrativa. Adems la hemorragia motivada por la lesin de un vaso, si se produce en una zona
profunda, puede ser difcil de detectar y de cohibir, tanto es as que
en los pacientes con un trastorno grave de la hemostasia, la anestesia troncal del nervio alveolar inferior puede tener incluso un riesgo
vital.
- Solucin anestsica. No hay preferencias en cuanto al anestsico local aunque en principio ser mejor siempre emplearlo asociado con
un vasoconstrictor eficaz como la adrenalina.
- Tcnica quirrgica. Obviamente ser lo ms atraumtica posible.
Las manipulaciones quirrgicas deben ser cuidadosas con movimientos no bruscos, y procurando en lo posible conservar las corticales seas y evitar los desgarros mucosos.
La experiencia del cirujano se demuestra muy significativa en estos
casos.
- Procedimientos hemostticos. Comprenden desde actos fsicos tan
simples como la compresin hasta la posibilidad de utilizar materiales y frmacos especficos que favorecern la hemostasia.
- Sutura. Existen tres corrientes de opinin respecto a la colocacin
de puntos de sutura despus de una extraccin dentaria:
Ser lo ms atraumtico posible puesto que el hecho de suturar
ya predispone a la hemorragia, y por lo tanto slo estar justificado si se ha levantado un colgajo.
Colocar puntos de aproximacin de los bordes para evitar que
escape el material de hemostasia que se ha colocado en el interior del alvolo. En los pacientes ms delicados, como son los
hemoflicos, se propone suturar con seda con aguja cilindrica
atraumtica, ms que usar materiales de sutura reabsorbibles.
Levantar un colgajo mucoperistico por vestibular -y eventualmente tambin por lingual- con el fin de obtener un cierre
primario. Stajcic, en un estudio sobre 215 exodoncias en hemoflicos, recomienda esta ltima opcin ya que el cierre primario
no afecta directamente a la hemostasia pero s que consigue una
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Figura 3.8. Taponamiento de un alvolo con un agente hemosttico local y posterior sutura de la enca.
Ambos tipos de celulosa, en contacto con el suero salino que proviene de la irrigacin del campo operatorio, proporcionan un medio cido
que inactivar la trombina; por tanto, si se quiere aadir trombina tpica, deber utilizarse una solucin de bicarbonato sdico con EACA,
para modificar dicho pH. Tambin puede impregnarse con polvo de colgeno, tal como recomiendan Herrin y Boyd, para el tratamiento postexodoncia de los pacientes con hemofilia A.
La celulosa oxidada produce una reaccin inflamatoria ms intensa
que la esponja de gelatina, y su reabsorcin espontnea es muy lenta.
Adems retarda la reparacin sea y la cicatrizacin epitelial, probablemente por el descenso de pH que provoca. El efecto negativo sobre
la cicatrizacin epitelial puede minimizarse si slo se empaqueta la regin del tercio apical del alvolo; entonces, la zona de fibrina que queda
por encima de la celulosa oxidada es una zona ideal para la expansin
de los fibroblastos y para la proliferacin en la superficie del epitelio.
3.3.7.6.3. Colgeno
Generalmente, hasta la actualidad, el colgeno que se ha utilizado
es de procedencia bovina. Se presenta de formas diversas -polvos, gel,
fibras, esponjas, apsitos, etc.- aunque en Ciruga Bucal son preferibles
las formas de apsitos texturados blandos y flexibles que pueden fijarse
mediante sutura y pueden retirarse con cierta facilidad.
En nuestro mbito se comercializan distintos preparados:
- Polvo (Avitene): se trata de microcristales que, para fines exclusivamente hemostticos, presentan el inconveniente de su fcil dispersin, con la consiguiente prdida, y una considerable pegajosidad a las superficies hmedas.
- Esponjas (Hemocollagene, Hmarcol, Cilindros de colgeno Pierre
Rolland, Hemostop): respecto a la hemostasia, dicha presentacin
es interesante porque su forma de malla permite el atrapamiento
de plaquetas.
- Apsitos (Lyostyp, Novacol, Hematex, Collatape): una de sus ventajas tericas es que permite ser retirado, accin posible gracias a
que ha creado una interfase de gel que impide la reiniciacin de la
hemorragia.
Su efecto hemosttico se debe a que las fibras de colgeno -en especial las de las formas texturadas- forman una red que atrapa, concentra y facilita la agregacin de las plaquetas; as se inicia la cascada
de la coagulacin que, cuando la hemostasia es normal, acabar con la
formacin del cogulo. Al mismo tiempo, la fraccin acuosa de la sangre contribuye a formar un gel de colgeno al entrar en contacto con el
apsito; conforme la compresa absorbe ms agua, las fibras de colgeno
se hincharn y formarn un gel uniforme que se adhiere al rea afectada,
y de esta forma se crea un cemento vascular eficaz.
La adhesin a las superficies del campo supera a la de los preparados de celulosa y a la de las esponjas de gelatina. As pues, en las hemorragias seas su eficacia es ptima ya que contacta de forma muy
ntima con las bocas de los vasos seos de pequeo y mediano calibre.
En principio tiene una buena reabsorcin, y la respuesta inflamatoria por cuerpo extrao que produce es de poca importancia; el retraso de
la osificacin que ocasiona tiene poca trascendencia clnica. Sin embargo, tambin deber colocarse en profundidad para que no interfiera
con la cicatrizacin epitelial (figura 3.8).
Algunos autores destacan el papel hemosttico del colgeno en ciertos dficits de la coagulacin y en los pacientes heparinizados; no obstante, debe recalcarse que la hemostasia no es posible sin la presencia
de plaquetas en nmero suficiente.
3.3.7.6.4. Compresas de alginato clcico
En nuestro pas no se han comercializado las compresas de alginato
clcico (Kaltostat, Artroplast). Se trata de una compresa no tejida cuyo
principal constituyente es el alginato clcico. Las fibras de alginato clcico liberan iones calcio que estimulan la coagulacin, pero adems se
intercambian con los iones sodio del plasma para formar un gel.
Tiene buen precio y posee la ventaja de que no reinicia la hemorragia cuando se quiere retirar, pero tiene los mismos inconvenientes de
biocompatibilidad de la celulosa oxidada y regenerada.
3.3.7.6.5. Cera de hueso
La cera de hueso (Bone Wax W 180 Ethicon) est indicada como
material hemosttico cuando el origen de la hemorragia es seo. Bsicamente est compuesta por cera de abeja y otros componentes que
varan segn las firmas comerciales (aceite de almendra, cido saliclico, etc.); acta de forma puramente mecnica, sin ningn efecto sobre
el mecanismo de la coagulacin.
Inhibe la osteognesis, es reabsorbida muy difcilmente, pudiendo
producir reacciones inflamatorias por cuerpo extrao y reacciones por
hipersensibilidad.
Para evitar estos efectos se han probado pastas como el Absele que
est compuesta por fibrina estabilizada y colgeno soluble (no contiene
cera), con buenos resultados en cuanto a su poder hemosttico y que origina una reaccin tisular mnima.
3.3.7.7. Otros mtodos: electrocoagulacin y lser
Toda consulta dental debera disponer de un electrobistur puesto
que si su utilidad en funcin de corte puede ser suplida por el bistur fro,
la eficacia para obtener la coagulacin de hemorragias de partes blandas est fuera de toda duda.
99
titativas y/o cualitativas de las plaquetas, o alteraciones vasculares) o alteraciones de la hemostasia adquiridas (enfermedades como las insuficiencias hepatocelulares, aparicin de inhibidores inmunolgicos de la
coagulacin, tratamientos mdicos con anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios, etc.), u otras alteraciones que favorezcan la hemorragia ya sean de origen cardiovascular (hipertensin arterial), metablico (diabetes) o endocrinas (hipotiroidismo severo).
En los Servicios de Urgencias suelen llegar a menudo pacientes con
alveolorragias postexodoncia en los cuales debe realizarse, en primer lugar, un correcto estudio clnico del paciente:
Historia Clnica
Averiguaremos todos los datos relevantes como: modo de aparicin,
duracin, caractersticas de la hemorragia, tratamientos realizados, etc.
As, podremos encontrarnos con pacientes que han sufrido previamente
una extraccin dentaria, o pacientes que padecen una hemorragia de
forma espontnea (gingivorragia, epistaxis, etc.), o tambin accidentados que presentan una herida bucofacial.
Examen Clnico, que constar de:
- Estudio de la zona de sangrado, o examen local. Para ello, examinaremos el cogulo para ver con certeza el o los puntos de sangrado,
explorando al mismo tiempo toda la cavidad bucal. As podremos
ver la regin de donde parte la sangre: de los labios, de la zona yugal, de la mucosa vestibular, del alvolo, de la enca, del suelo de la
boca, de la lengua, del paladar, de la mucosa nasal, etc.
- Examen General, que evidenciar la importancia de la prdida sangunea. Constataremos palidez facial, taquicardia, taquipnea -a veces disnea-, enfriamiento de las extremidades, etc.
La gravedad de una hemorragia depender de distintos factores:
De su intensidad, que puede ser leve, moderada, intensa o grave.
El volumen exacto de sangre perdida es a menudo difcil de precisar, especialmente en la cavidad bucal debido a la salivacin
y a la deglucin.
De su duracin.
De la asociacin intensidad-duracin.
De la existencia de alguna patologa sistmica concomitante por ejemplo de una anemia-.
Los signos clnicos permiten habitualmente evaluar la prdida sangunea:
- Prdida sangunea de 650 cc a 1.000 cc; produce las manifestaciones clnicas secundarias a la hipovolemia: sed, taquicardia, hipotensin, tendencia a la lipotimia por hipotensin ortosttica, etc.
- Prdida sangunea de 1.000 cc a 1.500 cc, es decir del 25 al 30% del
volumen sanguneo total; en funcin de la tolerancia individual, aparecern los signos propios del shock hipovolmico: cada de la presin venosa, hipotensin arterial severa, taquicardia, disnea, frialdad en las extremidades, etc.
- Prdida de ms de 1.500 cc, o sea de ms del 40% del volumen sanguneo total. El shock hipovolmico puede ser incluso mortal, en funcin de la rapidez de la prdida sangunea (hemorragia aguda) y de
la eficacia de los mecanismos fisiolgicos que reajustan la volemia.
Los signos clnicos y la sintomatologa dependern de la cantidad y
la velocidad de sangrado; el orden de aparicin sera ste:
Neuropsquicos: sensacin vertiginosa.
Ventilatorios: taquipnea.
Cardiovasculares: taquicardia, hipotensin arterial.
Metablicos: sed.
En este estudio debe incluirse el examen de otras zonas faciales o
de las vas aerodigestivas que puedan confundirnos en el origen de la
100
Figura 3.9. Compresin de un vaso alveolar con el portaagujas o una pinza mosquito.
Incorrecto
Correcto
Figura 3.10. (A) Diseccin de un vaso sanguneo y colocacin de dos mosquitos en sus extremos, cortando con tijeras en la zona media. (B) Realizacin
de la ligadura del vaso. (C) Formas de ligar un vaso sanguneo seccionado.
hemorragia. As, deberemos descartar causas extrabucales tales como
una epistaxis, una hemoptisis o una hematemesis.
Estudios de Laboratorio
Hay que comprobar el volumen y la gravedad de la prdida sangunea, as como las posibles alteraciones de la hemostasia que hayan
podido causar el problema. Las cifras del hematocrito y de la hemoglobina pueden mantenerse normales en los momentos inmediatos y
hasta en las primeras horas posteriores a la hemorragia.
Una vez descartada la posibilidad de un trastorno de la hemostasia, efectuaremos el tratamiento de las causas locales y de la herida operatoria o traumtica, que seguir los siguientes pasos:
1. Limpieza de la zona sangrante y lavado con suero fisiolgico
estril, ayudados por una buena aspiracin quirrgica, y previa realizacin -si es preciso- de alguna tcnica de anestesia locorregional. De esta
forma podremos detectar el foco y la causa de la hemorragia:
Leonardo Berini Ayts, Cosme Gay Escoda, M' ngeles Snchez Carcs
101
Figura 3.11. Mtodo de colocacin de ligaduras para hemostasia de vasos sanguneos visibles macroscpicamente. (A) Localizacin con pinza mosquito. (B) Una vez localizado el vaso sangrante podemos pasar otro mosquito curvo sin dientes por la base del colocado anteriormente para conseguir una
presin mejor. (C) Pasamos un hilo de sutura sin aguja alrededor del mosquito. (D) Deslizamos el hilo, con las manos, hasta la base del mosquito. (E) Colocacin del hilo con la ayuda de unas pinzas de diseccin. (F) Realizacin de los nudos con las manos. (G) Retiramos el mosquito sin traccionar el vaso
sanguneo ya ligado con los nudos que se ven en el recuadro.
102
Figura 3.12. Utilizacin del bistur elctrico. (A) Se coloca un mosquito pinzando el vaso sangrante. (B) Hacemos 1 2 toques con el bistur elctrico,
preparado convenientemente y a la intensidad adecuada, sobre la pinza mosquito.
Figura 3.13. (A) Profundizacin de la ligadura en un vaso sanguneo situado en una cavidad. (B, C y D) Tcnicas de ligadura de vasos sanguneos importantes o cuando conviene reforzarla.
103
Figura 3.14. (A y B) Colocacin de puntos de sutura en los tejidos alrededor de un vaso sangrante con el fin de hacer hemostasia. (C) Punto de sutura de
colchonero en profundidad, en la lengua, en la zona proximal a la hemorragia.
Si no es posible ligar o electrocoagular directamente el vaso que sangra, pueden colocarse distintos tipos de puntos de sutura calculando la
localizacin probable del vaso sanguneo del que depende la hemorragia. La aguja se pasa profundamente a travs de ambos lados del lugar
del sangrado. Esta maniobra puede realizarse en forma de 8, cogiendo
los dos bordes de la herida (figura 3.14). En ambos casos se termina anudando adecuadamente los extremos del hilo de sutura.
3. Si se trataba de una alveolorragia postexodoncia, se proceder a
realizar un taponamiento del alvolo con material hemosttico especfico. Estos materiales permanecern in situ hasta ser eliminados gracias
a su reabsorcin espontnea.
Su utilizacin no puede ser sistemtica ya que en cierto modo interfieren la cicatrizacin y la osificacin, provocando adems una respuesta inflamatoria transitoria; idealmente, aunque sean reabsorbibles de forma generalmente lenta-, deberan retirarse si bien en la prctica
esto no se hace por lo que siempre es recomendable colocar la menor
cantidad posible. No estn indicados ante un estatus infeccioso activo.
Otra posibilidad, ya comentada, es la utilizacin del sistema adhesivo de fibrina (FAS).
El taponamiento alveolar se complementa con la sutura de los bordes mucosos del alvolo.
De esta forma se consigue una cicatrizacin epitelial ms rpida y
eficaz, y se favorece igualmente la hemostasia de los bordes de la herida operatoria.
Finalmente, se ordena efectuar una compresin local mediante la
colocacin de una gasa, sobre la herida, que se mantiene apretada cerrando
la boca. En ocasiones puede ser til la compresin extraalveolar utilizando
frulas o placas de resina autopolimerizable, de pastas termoplsticas asociadas o no a siliconas, de resinas blandas, de plsticos, etc. (figura 3.15).
4. Si se trata de una hemorragia traumtica de los tejidos blandos se
realiza la compresin de la zona, con posterior ligadura o electrocoagulacin del vaso sangrante, y despus se sutura la herida por planos. Si
no es posible la ligadura del vaso, se coloca un punto de sutura alrededor de ste, cogiendo un mayor o menor grosor de los tejidos blandos
vecinos segn nuestras posibilidades. En trminos generales, en las
hemorragias de tejidos blandos, la conducta a adoptar depende de la eficacia de la compresin local y de las posibilidades de sutura. Si la compresin es eficaz, realizaremos:
- La sutura de las heridas superficiales. Si la herida es profunda, deber hacerse la sutura en varios planos (el plano profundo se efecta con
hilo reabsorbible).
- En las heridas vasculares debe colocarse una pinza hemosttica
para asir el vaso sangrante y pinzarlo (clamparlo). Seguidamente apli-
104
las trombopenias perifricas, ya que acortan la vida de las pocas plaquetas ya existentes y su eficacia es de pocas horas. No se aconseja su
empleo de forma profilctica ya que la formacin de isoanticuerpos puede
limitar la utilidad de transfusiones posteriores. Tambin hay que evitarlas en el sndrome hemoltico-urmico as como en la prpura trombtica trombocitopnica, pues son potencialmente trombognicas.
3.3.8.1.3. Alteraciones de la funcin plaquetaria
Una toma de 600 mg de cido acetilsaliclico implica una alteracin
de la agregacin plaquetaria que dura de 4 a 5 das; todos los dems AINEs originan alteraciones de menor cuanta pero algunos son potencialmente ms peligrosos que otros (por ejemplo, la fenilbutazona y la
indometacina). Sin embargo, si el nico defecto de la hemostasia es ste,
para algunos slo habra problemas cuando el tiempo de sangra fuese
superior a los 20 minutos.
El bloqueo de la ciclooxigenasa por parte del cido acetilsaliclico
es irreversible y por lo tanto se debe esperar a la formacin de nuevas
plaquetas que no posean este defecto, lo que implica esperar varios das
-de 5 a 9 segn opiniones-. En cambio los dems AINEs inhiben la ciclooxigenasa de forma reversible y as, la accin antiagregante depender de la dosis tomada, del nivel plasmtico alcanzado y de la vida media del frmaco.
Si se sospecha que es debido a la accin de algn frmaco, bastar
con suspender la medicacin entre 7 y 14 das para esperar una cierta recuperacin aunque en casos urgentes puede ser suficiente con 4-5 das.
3.3.8.2. Trastornos de la coagulacin
3.3.8.2.1. Defectos de la fase I; hemofilia y enfermedad
de von Willebrand
Puede cuestionarse la posibilidad de atender en la consulta formas
leves de hemofilia que requieran nicamente tratamientos odontolgicos conservadores. Hay que recordar que para que exista una hemostasia normal es necesario como mnimo la presencia de un 25% de factor VIII. En principio, en estos pacientes, toda manipulacin de riesgo
hemorrgico alto o moderado debe hacerse con el paciente hospitalizado.
La extensin y duracin de los requerimientos hemostticos dependern del trauma tanto de los tejidos blandos como de los tejidos duros
-secundario a la agresin quirrgica-, de que pueda ser inmovilizada
la zona intervenida, de la cantidad de factor VIII disponible, de la presencia de anticuerpos antifactor VIII, etc. La hemorragia diferida, que
aparece a la semana de la intervencin, es corriente en todas las formas de hemofilia, por lo que es importante continuar el tratamiento hasta
que la herida est completamente curada.
Est estrictamente prohibido disecar una vena a un hemoflico. La
puncin venosa debe realizarse con sumo cuidado pues "el hemoflico
necesita sus venas", y en concreto algunas cuya puncin representa un
riesgo muy importante -como la femoral- siempre deben ser respetadas.
Hay que evitar tambin las inyecciones intramusculares, a no ser que
esto vaya precedido de una terapia substitutiva.
La preparacin a cargo del hematlogo es obligada, y si es necesario administrar factor VIII, debe saberse que generalmente se efectuar una hora antes de nuestra actuacin por lo que la coordinacin debe
ser exquisita. Aunque las decisiones teraputicas incumben al hematlogo, conviene saber que la preparacin o el tratamiento pueden hacerse
con
los
siguientes
productos
biolgicos:
- Hemofilia A y enfermedad de von Willebrand:
Crioprecipitados (cien unidades por bolsa)
Concentrados de factor VIII
105
- Hemofilia B:
Concentrado de factor IX
Complejo protrombnico
El plasma fresco slo se utilizar cuando se carezca de estos productos y en espera de su llegada, entendiendo que slo tendr utilidad
en problemas menores.
La dosis se calcula de esta forma:
Peso en kg del paciente x % deseable
Unidades a administrar:---------------------------------------------K
siendo K:
- Crioprecipitado o factor VIII: 1,5
Factor IX o Complejo protrombnico: 1,2
Plasma fresco: 2
Es conveniente prever un nivel del factor especfico que sea suficiente para asegurar que no haya problemas hemorrgicos importantes; lgicamente estos niveles estarn en relacin con la gravedad de la
situacin que se va a suscitar o que ya se ha creado. As pues, el nivel
de factor deseable en las primeras 24 horas ser:
10-20% en hematomas y heridas superficiales.
30-50% en hematomas y heridas extensas y profundas, o en hematomas en lugares de importancia vital.
50-80% en caso de ciruga mayor, extracciones dentales, y arteriografas.
70% en traumatismos craneales.
De ser necesario, las dosis se repetirn cada 8 a 12 horas en la hemofilia A, y cada 12-24 horas en caso de hemofilia B.
Se han propuesto regmenes teraputicos diversos, adems de la administracin intermitente de productos biolgicos que hemos descrito.
As, Webster y cols., en 1968, utilizaron la terapia continua por va endovenosa a fin de mantener niveles estables y predeterminados de antemano de factor VIII.
Biggs y Spooner, en el ao 1978, hicieron un estudio controlado
en hemoflicos a los que se deba practicar una exodoncia; contituy
dos grupos de pacientes que recibieron factor VIII o IX en el preoperatorio en cantidad suficiente para alcanzar niveles superiores al
50%. A los pacientes de uno de estos grupos, se les administr adems EACA (cido epsilon aminocaproico), 6 g antes de la intervencin -por va endovenosa-, y otros 6 g cada 6 horas -va oral- durante
los primeros diez das del postoperatorio; a los pacientes que formaban parte del grupo control se les administr un placebo. Los resultados mostraron, de forma concluyente, que los que recibieron EACA
sangraron menos y requirieron menos aporte del factor especfico en
el postoperatorio.
Esta medicacin con EACA se ha mostrado eficaz puesto que interviene no sobre el defecto de la coagulacin propio de las hemofilias
sino frenando la fibrinolisis; en estos casos, el EACA -que ha de ser prescrito por el hematlogo- se administra por va oral, a dosis de 100 mg/kg,
cada 6 horas, durante 3-5 das; en la actualidad domina la tendencia de
emplear AMCHA -a dosis de 30 mg/kg- en lugar de EACA.
Otro frmaco que puede utilizarse es la desmopresina, a dosis de 0,4
microgramos/kg, con lo que se consigue un aumento de 3 a 6 veces de
los niveles plasmticos de factor VIII, razn por la cual se indica para
el tratamiento de la hemofilia A moderada. Su accin empieza a los 30
minutos y es mxima a las 2 horas; sus mximos inconvenientes son
su uso hospitalario, la va de empleo -endovenosa-, y la taquifilaxia que
parece inducir.
Como resumen, ante la necesidad de tener que efectuar una extraccin dentaria a un paciente hemoflico deben aplicarse las siguientes medidas preventivas:
106
Premedicacin ansioltica.
Anestesia local infiltrativa o intraligamentosa (bloqueos troncales
terminantemente prohibidos).
- Avulsin dentaria lo ms atraumtica posible.
- Hemostasia local minuciosa, con taponamiento intraalveolar con
material hemosttico reabsorbible (preferiblemente colgeno).
- No suturar.
- Compresin local; pueden utilizarse frulas de acrlico o plstico durante 8-10 das.
- Alimentacin blanda y fra.
- Control estrecho y regular (cada da si es preciso) del paciente.
Los pacientes hemoflicos deben ser ingresados en los siguientes casos:
Cuando deben extraerse varios dientes.
Si la exodoncia se considera compleja o quirrgica.
Cuando la hemofilia es severa.
Si existen anticuerpos antifactor VIII circulantes.
Evitaremos en lo posible la hospitalizacin del paciente si ste vive
cerca de la clnica dental o si la exodoncia se prev sin problemas, siempre contando con la premisa de que el odontlogo conozca perfectamente
las tcnicas de hemostasia. Siempre, en el caso de que el tratamiento sea
ambulatorio, si surgen incidentes, debe enviarse el paciente al Hospital.
Adems de la imprescindible coordinacin hematlogo-odontlogo,
debe vigilarse que el paciente tenga unos niveles -antes de la intervencin- que sean suficientes. Clsicamente este lmite mnimo era del
30-50% pero actualmente se ha rebajado hasta un 5-30%. La vida media del factor, segn los diferentes autores, es entre 7 y 24 horas; por ello
siempre es necesario hacer una revisin a las 12 horas de la intervencin
por si hace falta administrar ms factor.
Los tipos I y algunos II (formas moderadas y leves) de enfermedad
de von Willebrand pueden ser asistidos ambulatoriamente aunque es prudente la administracin de EACA o de AMCHA; algunos propugnan
tambin complementarlo con desmopresina.
3.3.8.2.2. Defectos de la fase II
Hepatopatas
Hay que saber interpretar la analtica de estos pacientes ya que un
tratamiento previo con vitamina K puede mejorar el estado de su hemostasia aunque muchos opinan que si hay una colestasis no va a haber
ningn beneficio; sin embargo el componente colestsico en una hepatopata crnica suele ser habitual. En el hepatpata suele haber un deterioro progresivo de sus pruebas de hemostasia que se produce por este
orden:
1 TP > 2 TTP > 3 nmero de plaquetas > 4o fibringeno
En las dos primeras fases, el tratamiento previo con vitamina K suele
reportar una correccin parcial de dichos valores; se recomiendan para
ello 10 mg/da de fitomenadiona (Konakion) por va oral o intramuscular, preferentemente sta ltima ya que evita los problemas de absorcin
intestinal que normalmente suelen existir. Si la situacin es urgente -lo
cual no es nuestro caso- podrn administrarse 4 mg de menadiona (Kaergon) cada 2 3 horas, por va intramuscular o preferiblemente endovenosa.
Tratamientos con heparina: dilisis
Actualmente el paciente con insuficiencia renal tiene expectativas
vitales bastante mejores; se calcula que en EE.UU., en 1995, haba
155.000 pacientes en programas de hemodilisis y 70.000 transplantados; en stos la esperanza de supervivencia a los 5 aos es de ms del
60%.
En estos pacientes se suman las alteraciones de la hemostasia propias de la insuficiencia renal con las provocadas por el tratamiento que
siguen; suele haber anomalas en todas las fases de la hemostasia muy
en especial las que se refieren a la primera fase: fragilidad capilar y alteraciones de nmero y de la funcin plaquetaria; adems, la existencia de una anemia agrava esta situacin.
El paciente con insuficiencia renal grave suele seguir un programa
de dilisis lo que conlleva la administracin de heparina. La heparina
acta de forma rpida -vida media de 4 horas-, y a las 6 horas quedan
niveles de slo un 6%; a las 24 horas prcticamente ser inexistente.
Conviene tener en cuenta que, ya de por s, la uremia da lugar a una alteracin funcional de las plaquetas que por otra parte son destruidas por
la heparina. Por tanto, es conveniente esperar hasta el da siguiente a la
dilisis para efectuar el tratamiento odontolgico. Lo que s es incuestionable es que no debe hacerse el tratamiento odontolgico antes de
la sesin de hemodilisis.
Tratamientos con anticoagulantes orales
El tratamiento de los pacientes anticoagulados ha cambiado sensiblemente en los ltimos 10 aos. Varios han sido los motivos que han
originado dichos cambios:
- Introduccin de nuevos criterios analticos de control como el INR
(Ratio Normalizada Internacional).
Desde 1940 se ha usado el PT (tiempo de protrombina) para el control de los niveles de anticoagulacin, considerndose que con una
PTR (ratio o proporcin del tiempo de protrombina) entre 1,5 y
3,0 poda prevenirse la trombosis.
En la dcada de los 70 se constat que los resultados de la PT eran
dispares segn la tromboplastina empleada por el laboratorio; as
podan ser equivalentes PTR de 2,0-2,5 -usando tromboplastina poco
sensible de origen animal, como pasaba en los Estados Unidos de
Norteamrica- con PTR de 4,5-6,0 obtenidas al utilizar tromboplastina muy sensible -de origen humano, en el Reino Unido y varios pases de Europa-. Esta discrepancia daba lugar a una difcil intercomunicacin -que tambin nos ha afectado ya que los artculos
en los que el paciente estaba regulado mediante la PT son inaprovechables- por lo que, en 1978, la OMS recomend la utilizacin
del INR (International Normalized Ratio o Ratio Normalizada Internacional).
El INR se calcula elevando el PTR a la potencia ISI. El valor ISI (International Sensitivity Index o ndice de Sensibilidad Internacional)
depende de la tromboplastina usada en cada laboratorio y toma valor de referencia con la cerebral humana (=1); las empleadas en los
Estados Unidos de Norteamrica son menos sensibles, y su ISI oscila entre 1,8 y 2,8.
- Tendencia a reducir los niveles de mantenimiento tras observar la
incidencia de hemorragias cerebrales con las pautas "duras"; desplazamiento del acenocumarol en favor de la warfarina.
La constatacin de que en los Estados Unidos de Norteamrica se
mantena a los pacientes con valores reales ms bajos respecto a los
europeos condujo a un endurecimiento de los valores de mantenimiento. Las recomendaciones de 1992 (tabla 3.14) avalan un mantenimiento general con INR entre 2,0 y 3,0 aunque, para las prtesis valvulares mecnicas en pacientes con historia de embolismo
sistmico recurrente, el INR debe situarse entre 2,5 y 3,5. Tambin
han surgido posturas ms duras para estos ltimos, para las que el
INR debera estar a 4,0 con un rango aceptable entre 3,2 y 5,3 (tabla 3.15).
Sin embargo, actualmente parece haber una vuelta atrs hacia valores no tan drsticos puesto que la incidencia de fenmenos hemo-
PATOLOGA
INR
PATOLOGA
107
INR
2,0-3,0
2,0-3,0
2,0-3,0
2,0-3,0
2,0-3,0
2,0-3,0
2,0-3,0
2,5-3,5
Fibrilacin auricular
Enfermedad valvular cardaca
2,0-3,0
2,0-3,0
2,5-3,5
2,5-3,5
3,0-4,5
Tabla 3.14. Valores de mantenimiento del INR segn Hirsh y Dalen (1992).
rrgicos cerebrales es notable con estas pautas -en INR por encima
de 4,5-, y tambin por la posibilidad de efectuar tratamientos combinados con antiagregantes. Litin y Gastineau refieren un promedio
anual de hemorragias del orden de 0,6% (fatales), 3,0% (mayores)
y 9,6% (mayores y menores) en los tratamientos con warfarina.
- No modificacin de la pauta de mantenimiento ante un tratamiento
odontolgico.
Existe una corriente de opinin que preconiza que no debe alterarse
el mantenimiento -en especial en pacientes de alto riesgo tromboemblico- puesto que se observ un estado de hipercoagulabilidad
que apareca posteriormente a haber reducido o suprimido el tratamiento anticoagulante.
Siendo el criterio que en la actualidad se suele recomendar no hay
unanimidad de opiniones dentro del mbito mdico: en general hematlogos y cardilogos se muestran ms agresivos -en cuanto a
la no supresin de la pauta- que internistas y mdicos de familia. Por
otro lado, segn se desprende de la encuesta sobre esta cuestin efectuada por Wahl y Howell, hay un muy notable desconocimiento por
parte del estamento mdico respecto a la "agresividad" de los tratamientos dentales: por ejemplo, el 59% de los internistas consultados alteraba la pauta con warfarina ante un tratamiento endodncico
convencional, mientras que en el polo opuesto un 50% de los cardilogos mantena igual la pauta ante una exodoncia quirrgica.
Tabla 3.15. Valores de mantenimiento del INR segn Castillo y cols. (1995).
108
Acenocumarol
Warfarina
SEMIVIDA
EFECTO MXIMO
1-3 horas
3-9 horas
5-9 horas
30-40 horas
36-48 horas
36-72 horas
1,5-2 das
4-5 das
TRATAMIENTO ODONTOLGICO
INR>3,0
INR>3,5
Bajo riesgo
Riesgo moderado
Alto riesgo
No modificar
No modificar
No modificar
No modificar
Reducir
Suspender
Reducir
Suspender
Cambiar a heparina
Tabla 3.17. Propuesta de actuacin en el paciente en tratamiento con acenocumarol que ha de recibir un tratamiento odontolgico, segn el riesgo de
ste
y su mantenimiento (INR).
mentablemente, extrapolarse a la prctica humana. Segn estos autores,
una correccin parcial del INR que lo site entre 1,6 y 1,8 permite que
el riesgo de hemorragia postoperatoria sea mnimo.
Substitucin del anticoagulante oral por heparina
En caso de precisarse una intervencin quirrgica urgente o bien
ante un accidente hemorrgico importante, interesar normalizar el tiempo
de Quick, ya sea mediante la administracin de plasma fresco o de complejo protrombnico -2 3 unidades cada 12 horas- a la vez que se suspende el dicumarnico.
Si hay tiempo de prever esta situacin de riesgo elevado -por ejemplo ante un tratamiento agresivo con anestesia general-, la mayora de
autores estn de acuerdo en cambiar el dicumarnico por heparina clcica cada 12 horas; ello implica una descoagulacin importante y obviamente una hospitalizacin durante unas 48 horas como mnimo.
Propuesta de actuacin
Ante tantas opiniones es difcil pretender estar en posesin de la
verdad absoluta; por ello, se efecta una propuesta razonable en la que
se intenta tener una postura eclctica que intente compaginar los intereses del paciente, del especialista mdico que lleva el caso -hematlogo, cardilogo- y los nuestros. De hecho, se ha relacionado el riesgo
inherente al tratamiento odontolgico, que ya ha sido comentado con
anterioridad, con el nivel de mantenimiento que creemos ptimo (tabla 3.17).
3.3.9. MEDICACIN COMPATIBLE Y FRMACOS A EVITAR
EN ESTOS PACIENTES
La seleccin de los frmacos que pueden emplearse en el tratamiento
pre y postoperatorio del paciente con alteraciones de la hemostasia se
basa en evitar los potencialmente peligrosos; stos lo pueden ser por tres
motivos:
Porque interaccionan con los que toma el paciente (es el caso de los
anticoagulantes orales).
Porque pueden inducir hemorragias (por ejemplo, a nivel gastrointestinal).
Porque agravan o descompensan la enfermedad de base (sera el caso
de los hepatpatas, por ejemplo).
Vamos a ceirnos aqu a ofrecer un listado de frmacos a evitar en
las situaciones en las que el odontlogo puede verse involucrado con
mayor frecuencia. Se ha confeccionado, de forma estricta, siguiendo dos
109
Ibuprofeno
Metamizol
Amoxicilina
Diacepam
Triazolam
Como conclusin, podramos asegurar que un buen conocimiento
de estas alteraciones de la hemostasia -y de las enfermedades en las que
puede darse- evitara actitudes abstencionistas; de hecho, stas son debidas en parte al excesivo respeto que tales afecciones producen. Es
cierto que esta patologa de base representa evidentemente un riesgo,
pero ste quedara minimizado si se tomasen las medidas oportunas y
existiese una estrecha colaboracin entre los especialistas implicados.
Finalmente nos interesa recalcar que es ms rentable para la sociedad una buena profilaxis de la patologa bucal en los pacientes con alteraciones de la hemostasia, dados los elevados costes que la terapia sustitutiva -y la posible hospitalizacin- conlleva. Es pues importante
proponer y fomentar este concepto de prevencin, sobre todo en las autoridades sanitarias, para as lograr una mejor atencin a este tipo de enfermos, y de paso evitar el actual despilfarro econmico que representa el no poner en prctica ni la profilaxis ni el diagnstico precoz
de las enfermedades bucales de este grupo de pacientes.
mucosa, etc.) con el fin de conseguir un abordaje correcto para el tratamiento del proceso nosolgico en cuestin. En la cavidad bucal puede
realizarse la extirpacin de tejidos blandos o ser preciso el diseo de
un colgajo para abordar los huesos maxilares, lugar donde se ubican
distintos tipos de procesos patolgicos que iremos estudiando detalladamente.
As pues, en la cavidad bucal la incisin es la maniobra de abrir
por medios mecnicos (bistur, tijeras) o trmicos (electrobistur, lser),
los tejidos ms superficiales para tener acceso a los planos ms profundos con el fin de poder ejecutar la intervencin quirrgica indicada.
En Ciruga Bucal, habitualmente utilizamos el bistur con mango del
n 3 y hoja del n 15, aunque por preferencias personales pueden emplearse otras como, por ejemplo, la hoja del n 12 que se adapta perfectamente para seguir los cuellos dentarios en las incisiones que discurren
por el surco gingival y la hoja del n 11 que es la ms til para incidir
abscesos (figura 4.1). Cuando queramos preparar una incisin que abarque la mucosa y el periostio, el corte debe realizarse hasta el hueso en
un solo movimiento y sin interrupciones.
La tijera slo se usa para hacer incisiones muy concretas como es la
reseccin de fragmentos de enca tras las extracciones dentarias o en
otros casos que ya iremos comentando.
La incisin mediante medios trmicos (electrobistur o lser) tiene
la ventaja de ser exange, lo que facilita la visin del campo operatorio.
Estas incisiones habitualmente no se suturan y en caso de que lo precisen, deben avivarse los mrgenes carbonizados. Son incisiones menos
precisas en las que no slo destruimos el tejido que cortamos, sino que
tambin hay afectacin trmica de los mrgenes y tejidos colaterales. El
Figura 4.1. Trazado de incisiones con un mango de bistur montado con diferentes hojas (nmeros 11, 12 y 15).
112
Correcta
Correcta
Correcta
Incorrecta
Figura 4.2. (A) Incisin correcta si es perpendicular a la superficie. (B) Incisin firme y de un solo trazo. (C) Colocacin de los dedos para poner en tensin los tejidos blandos antes de hacer la incisin.
Figura 4.3. (A) Incisin bien colocada que al suturarla reposar sobre hueso sano. (B) Incisin incorrecta.
electrobistur es el que mayor dao produce, seguido de los lseres de
CO2 y de Erbium:YAG. Debido a ello, estas heridas siguen un proceso
de cicatrizacin ms retardado que las realizadas con bistur fro o tijeras. Por ltimo, debemos tener en cuenta que con el electrobistur o con
el lser de CO2 debemos evitar el contacto con tejido seo, cuando incidamos sobre el periostio.
Los tipos de incisiones que se efectuarn en la cavidad bucal vendrn condicionados por las caractersticas anatmicas, y por las peculiaridades de cada tipo de patologa y su consiguiente va de abordaje
adecuada.
La realizacin de un colgajo en la cavidad bucal exige el respeto de
una serie de normas:
- Conocer perfectamente la anatoma de la regin, para evitar as
iatrogenia por su desconocimiento.
- Respetar los vasos sanguneos de la zona, y as no comprometer la
correcta irrigacin del colgajo. De esta forma, no se provoca la ne
crosis del mismo.
- La incisin debe efectuarse verticalmente y de un solo trazo sin l
neas secundarias. As se evita la aparicin de desgarros o esfacelos
que enturbiaran la correcta cicatrizacin de la herida (figura 4.2A
y B). Para ello, el bistur debe manejarse con firmeza de acuerdo con
el plan quirrgico que tengamos decidido. Asimismo, el tejido blando
debe estar en tensin para poder de esta forma hacer una lnea de
113
Figura 4.5. Formas de coger o asir el bistur. (A) Pinza digital de escritura
o de lapicero. (B) Como cuchillo de mesa. (C) Uso incorrecto del bistur.
114
Figura 4.6. (A) Lneas de Langer. (B) Incisin submandibular en una zona de sombra natural.
115
Figura 4.7. Trazado de distintos tipos de incisiones. (A) Lineal o rectilnea. (B) Arciforme o en semicrculo. (C) Triangular o angular. (D) Trapezoidal o
poligonal. Las flechas marcan la direccin de los vasos sanguneos que irrigan el colgajo. El campo operatorio que se obtiene con cada incisin se sealiza con una X.
Papila interdentaria
Cresta sea
interproximal
Cresta
gingival
Enca
proximal
Unin
mucogingival
Cresta de la papila
Base de la papila
Enca adherida Unin
Hueso
mucogingival Mucosa
libre alveolar
interproximal
Figura 4.8. Anatoma de la zona alveolodentaria.
Los colgajos de tipo axial tienen mayor capacidad para hacer frente
a estos factores adversos.
Las incisiones pueden ser muy variadas, pero en Ciruga Bucal casi
siempre buscamos conseguir un colgajo de grosor completo, es decir en
el que el periostio se levante junto con la enca o mucosa bucal, y que
cumpla los requisitos de:
- Buena visibilidad.
- Mnima injuria.
- Aprovechamiento mximo de las capacidades de curacin del
paciente.
Bsicamente podremos efectuar incisiones lineales, en forma de semicrculo, o con formas geomtricas de tringulo o trapezoidales (figura
4.7). De esta forma podremos disear distintos tipos de colgajos que nos
darn opcin a visualizar adecuadamente el campo operatorio.
Expondremos seguidamente los tipos de colgajos ms usados en Ciruga Bucal con sus incisiones pertinentes. Previamente recordaremos
la anatoma de la regin (figura 4.8).
4.1.1. INCISIN A TRAVS DEL SURCO GINGIVAL
Se basa en la realizacin de una incisin en el surco gingival, liberando el tejido subgingival y la papila interdentaria. Asi se consigue
un colgajo gingival que podr ser completado con una o dos descargas
verticales.
4.1.1.1. Colgajo gingival
Se practica solamente una incisin horizontal ampliada a lo largo de
la cresta gingival (incisin sulcular o marginal). Es la clsica incisin
que sigue los surcos gingivales hasta el borde libre, festoneando los cuellos dentarios y seccionando las papilas interdentarias. La incisin debe
extenderse hasta cuatro o cinco dientes a ambos lados del rea que desea tratarse, y se levanta un colgajo con las papilas y la enca adherida.
Debemos recorrer los cuellos dentarios con la hoja de bistur siguiendo la forma anatmica del reborde del diente hasta los extremos
deseados (figura 4.9A).
En el paladar y en la zona lingual de la mandbula no suelen hacerse
incisiones de descarga verticales ya que las incisiones en los cuellos dentarios y las papilas interdentarias siguen la curvatura de la arcada maxilar y as se produce automticamente un lado convexo del colgajo consiguiendo el mismo efecto que una descarga vertical. Laskin denomina
este tipo de colgajo como "envolvente" y lo realiza en el paladar y en la
zona mandibular lingual o vestibular posterior (figura 4.9B). Este colgajo elimina la posibilidad de cortar la arteria o vena palatinas mayores
o el nervio palatino anterior en el caso de efectuar abordajes de la regin
palatina (caninos incluidos, mesiodens, etc.).
- Ventajas.
Es de fcil reposicin, ya que los puntos de referencia son bue
nos y el colgajo no se desplaza lateralmente.
Es posible modificar los niveles gingivales en ambas direccio
nes.
Puede realizarse una gingivectoma al mismo tiempo.
-
Inconvenientes.
Es difcil levantar el colgajo.
La tensin del colgajo suele ser excesiva.
116
Figura 4.9. (A) Colgajo gingival vestibular. (B) Colgajo envolvente palatino.
Figura 4.10. (A) Incisin para preparar un colgajo triangular para acceder al tercer molar superior izquierdo. (B) Incisin para preparar un colgajo triangular para realizar la extraccin quirrgica del 4.6.
117
Figura 4.11. (A) Trazado de la incisin vertical de descarga vestibular, en la zona mesial, fuera del eje longitudinal del diente y con una inclinacin de 30.
(B) Incisin de descarga vertical de tipo arciforme. (C) Descarga vertical situada un diente por delante de la zona operatoria (extraccin quirrgica del 2.8).
Figura 4.12. (A) Descargas vestibulares mal situadas. (B) Orientacin del colgajo de acuerdo con la vascularizacin de la zona. En el lado derecho (1),
el diseo es correcto (ciruga periapical del 1.4 y 1.5). En la hemiarcada superior izquierda (2), la incisin es desfavorable (ciruga periapical del 2.3 y 2.4).
didad vestibular especialmente en los pacientes desdentados. En estos
casos es mejor sobreextender el colgajo en su longitud anteroposterior
en sentido horizontal, ms que profundizar en exceso la incisin vertical, particularmente en las reas edntulas.
Habitualmente slo es necesaria una descarga vertical, que se hace
por mesial de la incisin horizontal dando un colgajo triangular. Si se
precisa una exposicin mayor del campo operatorio, en vez de hacer
una segunda incisin vertical, se prefiere extender la incisin que pasa
por el surco gingival hacia atrs, de modo que el colgajo puede ser ms
amplio.
Todas las incisiones deben planearse adecuadamente para no daar
estructuras anatmicas importantes como vasos y nervios (nervio mentoniano, nervio infraorbitario, etc.).
- Ventajas.
No existe riesgo de que la incisin cruce la lesin.
Volver a colocar el colgajo es fcil, puesto que la enca tiene pun
tos de referencia bsicos y es casi imposible la mala reposicin
lateral.
Se conserva al mximo la irrigacin del colgajo.
-
Inconvenientes.
Es difcil iniciar el despegamiento del colgajo.
No est recomendado en pacientes con enfermedad periodontal,
pues al existir arrancamiento gingival de las fibras insertadas,
puede provocarse recesiones gingivales y la formacin de hen
diduras en los tejidos blandos y de bolsas periodontales.
Igualmente, al producirse la desinsercin del tejido gingival, puede
conducir a posibles alteraciones de la enca marginal alrededor
de las coronas protsicas (exposicin de mrgenes de coronas).
Las incisiones vertical y horizontal deben ser largas para faci
litar el acceso a los pices de las races largas.
118
Correcto
Figura 4.14. (A) Incisin para preparar un colgajo triangular con la incisin horizontal pasando por la base de las papilas dentarias. (B) Colgajo trapezoidal diseado con este tipo de incisin horizontal.
Incorrecto
Figura 4.13. (A) Incisin para preparar un colgajo trapezoidal. (B) Descargas verticales vestibulares divergentes hacia distal para favorecer la
correcta vascularizacin del colgajo.
Se emplea para exponer superficies amplias del hueso maxilar (quistes, tumores seos, etc.), para acceder a dientes incluidos por vestibular,
como colgajo de traslacin o de reposicin apical, etc. Puede ser considerada como una incisin derivada de la triangular para los casos en
que esta ltima no permite un campo operatorio adecuado, tal como expone Birn.
Se habla de incisin de Neumann parcial para el tipo de incisin que
permite obtener un colgajo triangular, al existir slo una descarga vestibular. Estar indicada en los casos en que el proceso patolgico es muy
localizado y se precisa por tanto una menor exposicin sea.
- Ventajas.
Da un excelente acceso a todo el campo quirrgico.
No existe tensin del colgajo.
Es til si hay que realizar un legrado mltiple o en caso de exis
tir una lesin muy grande.
Dado que las incisiones dejan buenos puntos de referencia, la
reposicin es fcil.
Facilita la visualizacin de toda la raz.
Esta incisin facilita, si son necesarios, la alveoloplastia y el le
grado periodontal simultneo.
- Inconvenientes.
Podemos disminuir el aporte sanguneo del colgajo lo que puede
inducir isquemia y necrosis.
Se produce alteracin de las inserciones gingivales lo que puede
dar lugar a retracciones de la enca, problema que es importante
si se ocasiona alrededor de una corona protsica.
En los colgajos triangular y trapezoidal, la incisin horizontal tambin puede realizarse por la base de las papilas dentarias. Si la papila es
sana, recibe vascularizacin del hueso subyacente, del ligamento periodontal y de la papila del otro lado, y por tanto no se compromete su vitalidad (figura 4.14). En el paciente desdentado o en una zona edntula,
esta incisin se efecta a lo largo de la cresta del proceso alveolar.
4.1.2. INCISIN EN LA ENCA ADHERIDA
Se realiza una incisin horizontal a 1-2 milmetros del reborde gingival, con lo cual dejaremos un pequeo fragmento de enca adherida
con las papilas dentarias incluidas. Esta incisin puede ser lineal o seguir las ondulaciones del margen gingival, y se complementa con una o
dos descargas verticales consiguiendo as un colgajo triangular o trapezoidal (figura 4.15A). Fue descrito por Vreeland en 1982.
- Ventajas.
La reposicin del colgajo no necesita ser tan precisa.
Suelen existir menos problemas de dehiscencias y fenestracin.
Es una buena opcin en caso de que los dientes lleven una co
rona o estn en relacin con una prtesis fija.
Es fcil mantener una correcta higiene bucal.
- Inconvenientes.
El tejido gingival remanente es fino y es muy fcil desgarrarlo.
No puede efectuarse cuando hay problemas periodontales.
Este tipo de colgajo es de diseo y trato difciles por lo que tiene
indicaciones muy contadas.
4.1.3. INCISIN SEMILUNAR MODIFICADA
El colgajo semilunar modificado de Luebke-Ochsenbein (1974) es
un colgajo trapezoidal, en el que una incisin horizontal ondulada o rec-
119
Inconvenientes.
Un error al evaluar el tamao de la lesin patolgica puede con
ducir a que la incisin cruce el defecto seo.
Los ngulos del colgajo, donde las incisiones verticales se unen
con la horizontal, pueden necrosarse o desprenderse.
Las inserciones musculares y los frenillos pueden representar un
obstculo anatmico y obligarn a modificar la incisin hori
zontal.
Si la incisin se hace demasiado cerca del margen gingival li
bre, pueden producirse hendiduras u otras alteraciones periodontales.
Al hacer dos incisiones verticales (colgajo trapezoidal), la irri
gacin del colgajo es siempre menor.
La sutura puede ser difcil debido a que la aguja ha de pasar desde
el colgajo hasta la enca adherida.
El colgajo semilunar modificado est indicado cuando hay problemas periodontales o en pacientes con coronas protsicas en los cuales la
retraccin gingival podra dejar al descubierto la raz.
Figura 4.15. (A) Incisin en la enca adherida con dos descargas verticales
vestibulares (Vreeland). (B) Incisin paramarginal para preparar un colgajo
semilunar modificado. (C) Incisin para preparar un colgajo semilunar
(Partsch). (D) Incisin en mucosa libre alveolar en forma de U. (E) Incisiones lineales (vertical u horizontal).
120
Figura 4.16. (A) Incisin en huso para la exresis de tumoraciones de tejidos blandos (mucosa yugal). (B) Incisin en doble Y para el abordaje de un toras palatino.
La incisin semilunar se indica principalmente en la ciruga periapical, para la extraccin de restos radiculares profundos y en la exresis
de quistes o de otros tipos de lesiones localizadas en la zona del fondo
del vestbulo bucal.
El colgajo no debe tener ngulos agudos, ya que tienden a esfacelarse
por mala circulacin y esto ocasiona fibrosis cicatricial excesiva. Siempre realizaremos curvas suaves en el diseo de este tipo de colgajos.
Los bordes redondeados de esta incisin facilitan tanto la reposicin
como la sutura del colgajo, aunque distintos autores proponen modificaciones de su diseo. Por ejemplo Sailer y Pajarola prefieren descargas con un ngulo agudo porque les facilita la reposicin exacta del colgajo (figura 4.15D).
La incisin elptica o en huso se emplea para la exresis de tejidos
blandos. Son dos incisiones curvilneas o en semiluna que se unen en
ngulos agudos.
- Ventajas.
La incisin y la elevacin del colgajo son sencillas.
Esta tcnica reduce al mximo el rea a anestesiar.
No se altera la enca marginal ni la insercin epitelial.
Una vez levantado el colgajo tenemos acceso directo a la zona
patolgica.
El paciente puede mantener una buena higiene bucal.
-
Inconvenientes.
La poca extensin de este colgajo proporciona una visibilidad y
un acceso reducidos, lo cual implica una mayor dificultad en las
maniobras quirrgicas.
121
Figura 4.17. Distintas fases del despegamiento del colgajo mucoperistico (grosor completo).
para as liberar adecuadamente el colgajo. La diseccin debe ser atraumtica y se inicia en el margen gingival, desprendiendo en primer lugar
la enca adherida (figuras 4.17 y 4.18).
El arrancamiento de frenillos o inserciones musculares no representa
ningn problema esttico, ni funcional; por ello siempre que se encuentren
estos msculos o tejidos fibrosos, deben elevarse formando parte del
colgajo.
La facilidad para levantar un colgajo vara de manera considerable;
por ejemplo, el mucoperiostio de la zona anterior del paladar es difcil
de elevar debido a que el tejido es denso y grueso, as como a la rugosidad del hueso palatino. En contraste, el tejido blando que cubre la lnea media del paladar o la zona lingual de la mandbula se desprendren rpida y fcilmente.
El periosttomo debe usarse de la siguiente forma:
- Aplicar el extremo romo ms amplio del instrumento, insinundolo
entre los labios de la incisin entre el mucoperiostio y el hueso, em
pezando en la enca adherida y en el ngulo que forman las inci
siones horizontal y vertical (figuras 4.17 y 4.19).
- La concavidad del periosttomo debe estar orientada hacia el hueso
para evitar el desgarro o la perforacin del colgajo. La parte con
vexa se coloca contra el colgajo.
- Deben ejecutarse tres movimientos: empujar, levantar y retirar. Nor
malmente hacemos tambin movimientos de lateralidad muy cui
dadosos (figura 4.17).
- El periosttomo o legra se coge como si fuese un lpiz, y en nues
tros movimientos lo giramos sobre su eje mayor (figura 4.17).
- Los intrumentos plsticos de Odontologa conservadora pueden ser
tiles para elevar y despegar las papilas interdentarias.
122
Colgajo
Submucosa
Mucosa
Hueso
Vasos
tra garanta de que al recolocarlo con su integridad anatmica conservada facilitar la curacin sea. En esta poca en que la regeneracin
sea guiada "est de moda", que mejor membrana que el periostio del
propio paciente.
En las lesiones grandes con proliferacin de tejido de granulacin fuera
de la zona sea y con fstulas, se presentan adherencias al tejido submucoso. Asimismo la fibrosis resultante de una inflamacin crnica puede
dificultar la elevacin de un colgajo, y resulta complicado definir un buen
plano de diseccin; en estos casos se pueden producir perforaciones del
colgajo, que comprometan el riego sanguneo del tejido ms distal.
Si la unin hueso-periostio es muy estrecha, o bien si la mucosa est
muy adherida a planos profundos patolgicos, por haber sufrido un proceso inflamatorio, deber utilizarse el bistur o las tijeras finas.
Los agujeros de drenaje de las fstulas estn rodeados por tejido fibroso y granulomatoso inflamado y esto favorece la posibilidad de agujerear cualquier colgajo que atraviesen. Debe intentarse, si es posible,
que la fstula est dentro de la lnea de incisin para evitar la perforacin del colgajo y eliminar el tejido patolgico.
Si se producen perforaciones o el trayecto fistuloso queda incluido
en el colgajo, debern suturarse adecuadamente.
Las exstosis o protuberancias seas pueden interferir la elevacin
uniforme del periostio, por lo que a veces debemos cambiar la angula-
123
Figura 4.20. (A) Incisin en la cresta alveolar en un paciente desdentado; preparacin de un colgajo vestibular y lingual para colocar implantes osteointegrados. (B) Incisin sulcular por vestibular y palatino para obtener un colgajo gingival vestibular y un colgajo envolvente palatino.
Figura 4.21. Preparacin de un colgajo envolvente palatino. (A) Para fenestrar un canino superior incluido. (B) Para extraer un mesiodens incluido.
seccin roma con tijeras, con el periosttomo de Freer, el mango del bistur o el dedo del cirujano, con el fin de preparar un colgajo mucoso.
Despus de efectuar una incisin como va de abordaje para llegar
a planos ms profundos, puede realizarse la diseccin por desgarramiento
de los tejidos o seguir una tcnica atraumtica y ordenada para acceder
a la lesin patolgica con la diseccin anatmica por clivaje. Este tipo
de diseccin exige buenos conocimientos de anatoma y una tcnica depurada a fin de ir exponiendo ordenadamente los diferentes planos de
fuera hacia dentro e ir disecando las estructuras anatmicas importantes
sin lesionarlas. Se utilizan para ello las tijeras de diseccin, curvas o rectas, de punta fina o roma del tipo Metzembaun.
La sucesiva exposicin de las capas tisulares y estructuras anatmicas
con las tijeras o con el bistur es menos traumtica que la diseccin roma,
pero la primera tcnica exige conocimientos anatmicos muy precisos.
El corte suele ser necesario para descubrir la lnea de despegamiento
o clivaje entre las capas, permitiendo as la separacin fcil hasta que se
expone otra lnea de despegamiento. Se corta esta capa y se diseca hasta
encontrar la siguiente. As se llega de forma ordenada y atraumtica a
la zona patolgica.
El colgajo, una vez liberado, debe mantenerse con un separador romo
con el objeto de no traumatizarlo y evitar as tirones y desgarros de los
tejidos blandos. Esta accin debe ser firme y estable pero sin ejercer excesiva traccin, que en todo caso ser aliviada peridicamente sin retirar el instrumental (figura 4.22).
124
Figura 4.22. Colocacin de los separadores de Farabeuf o de Langenbeck para separar los colgajos y permitir la buena visibilidad del campo operatorio.
(A) Exodoncia del 4.8. (B) Ciruga periapical de los incisivos inferiores.
Figura 4.23. Separador de Minnesota apoyado sobre el hueso, protegiendo el colgajo y facilitando la visibilidad del campo operatorio. (A) Fenestracin
del 2.1. (B) Exodoncia del 2.8.
Para mantener los labios de la herida operatoria apartados o para
proteger los colgajos, deben colocarse los separadores. De este modo se
evita que sean heridos o traumatizados y que se interpongan en las maniobras operatorias.
El separador o retractor de Minnesota, junto con los Farabeuf y los
Langenbeck son los ms usados en los procedimientos de Ciruga Bucal, aunque algunos autores tambin utilizan el gancho retractor de Gillies. El depresor de lengua es muy til para una correcta manipulacin en la zona lingual y palatina (figura 4.22).
El extremo del separador o retractor debe estar en contacto firme
con la superficie sea por debajo del periostio. As no se daa el colgajo;
nunca debe apoyarse sobre los tejidos blandos. El mango del separador debe desplazar la mejilla o los labios para facilitar la visibilidad del
cirujano y hacer cmoda su manipulacin. El ayudante suele manejar
los separadores con la mano derecha, dejando la mano izquierda para
sujetar el aspirador quirrgico (figura 4.23).
El separador debe utilizarse para retraer los tejidos blandos de manera suave, pero con firmeza y seguridad para que el cirujano tenga un
acceso visual directo al campo quirrgico. No hay que traumatizar los
tejidos, por ejemplo no pellizcar los labios. Los separadores no deben
estorbar al profesional y no deben colocarse en zonas que pueden provocar nuseas al paciente. La retraccin continua del colgajo disminuye
el flujo sanguneo al mismo; por lo tanto, cuando no es necesario separar los tejidos, debe suspenderse la traccin lo que permitir una mejor
irrigacin.
El colgajo gingival no tiene elasticidad; por tanto no se deforma y
puede lograrse su reposicin exacta en el rea de la que fue reflejado.
Cuando est implicada la mucosa libre alveolar, se podr tirar, contraer y deformar el colgajo.
Un colgajo mucoperistico que ha sido reflejado cuidadosamente,
presenta menos tendencia a la dehiscencia y a las anomalas cicatriciales, a la hora de recolocarlo y suturarlo.
125
Figura 4.24. Ostectoma con material rotatorio (micromotor, pieza de mano y fresa redonda de carburo de tungsteno del n 8).
126
Figura 4.25. Ostectomia con material rotatorio. (A) Ostectoma de la cortical externa durante la ciruga periapical de los incisivos superiores del lado derecho. (B) Ostectoma de la cortical palatina durante la fenestracin y la reubicacin de un canino superior incluido. (C) Ostectoma de la cortical externa
en el curso de la ciruga periapical de un molar inferior. (D) Ostectoma mesial, vestibular y distal en la exodoncia del 3.8.
La irrigacin consigue evitar el atascamiento o embotamiento de
la fresa lo que disminuira su poder de corte, y refrigera el hueso evitando el recalentamiento seo y la posibilidad de necrosis con la formacin de secuestros.
La irrigacin puede ser interna (incorporada en el instrumental rotatorio) o externa (efectuada por el ayudante con una jeringa), recordando que en los fresados seos profundos hay que reducir la temperatura tambin en la superficie (figura 4.24).
Cuando cortamos tejido dentario, la irrigacin es aun ms necesaria
ya que la produccin de calor es mayor y se tapona o embota la fresa
ms rpidamente.
La fresa debe girar a un mximo de 40.000 revoluciones por minuto
(r.p.m.), ejerciendo poca presin y durante cortos periodos de tiempo.
La velocidad recomendada en ciruga sea oscila alrededor de las 20.000
r.p.m. Con velocidades mayores, la irrigacin constante no consigue sus
efectos, especialmente la correcta refrigeracin del hueso. Esto aumenta
significativamente el porcentaje de complicaciones como, por ejemplo,
el ndice de aparicin de alveolitis seca tras una extraccin quirrgica.
Con una velocidad de rotacin de 500 a 1.000 r.p.m. nos aseguramos
la ausencia de daos trmicos y una curacin sea perfecta.
La pieza de mano proporciona mejor visin y vibra menos que el
contrangulo (figura 2.34). Normalmente utilizamos las fresas redondas
127
Figura 4.26. (A) Osteotoma con escoplo y martillo. (B) Aplicacin de la pinza gubia.
128
Figura 4.27. Extraccin quirrgica de un tercer molar inferior incluido. (A) Ostectoma mesial, vestibular y distal. (B) Odontoseccin en el cuello dentario.
Figura 4.28. Odontoseccin de un tercer molar inferior. (A) 4.8 en mesioversin y con las races "en gancho". (B) Odontoseccin siguiendo el eje longitudinal del cordal.
A veces es bueno combinar las dos tcnicas, empezando la odontoseccin con la fresa para terminarla con escoplo, aprovechando as las
ventajas de ambos mtodos.
129
Figura 4.29. (A) Tcnica operatoria propiamente dicha. En este caso se trata de la extraccin de un mesiodens; los dedos de la mano izquierda controlan
la posible repercusin de la fuerza aplicada con el botador sobre los incisivos superiores. (B) Control del sangrado despus de finalizar la exresis de un
quiste folicular y la exodoncia del 3.8 incluido.
130
Figura 4.30. Legrado con cucharillas acodadas. (A) Legrado alveolar despus de la extraccin del 1.2. (B) Legrado de la cara distal del 3.7 despus de la
extraccin del 3.8.
Figura 4.31. (A) Regularizacin sea con lima de hueso. (B) Irrigacin profusa del campo operatorio.
Figura 4.32. (A) Regularizacin sea tras la extraccin de un resto radicular (1.5). (B) Hemostasia cuidadosa de la zona quirrgica (ciruga periapical
del 2.4 y 2.6).
131
en principio, las cavidades seas resultantes no deben rellenarse con medicamentos, taponamientos u otros materiales biolgicos, aunque en ocasiones podr indicarse el relleno con gasas hemostticas reabsorbibles
(colgeno, etc.) si existe sangrado, con materiales fosfoclcicos (hidroxiapatita, HTR, etc.) o hueso de banco o autlogo para potenciar la
regeneracin sea, etc. (figura 4.34).
Una vez finalizada la limpieza del campo operatorio debe realizarse
el cierre de la herida quirrgica por primera intencin mediante sutura,
evitando que se cierre mediante la formacin de tejido de granulacin
(segunda intencin).
4.6. SUTURA
Figura 4.34. (A) Colocacin de material de regeneracin sea (HTR) para rellenar la cavidad sea resultante de la ciruga periapical y la prdida de cortical externa producida por un quiste radicular. (B) Empleo de una membrana reabsorbible de colgeno en la zona incisal superior.
Figura 4.35. Sutura despus de la exodoncia. (A) Extraccin del 1.2. (B) Extraccin de los restos radiculares de los incisivos superiores
132
Figura 4.36. (A) Forma correcta de coger o tomar el portaagujas. (B) Colocacin del primer punto en el ngulo del colgajo. (C) Insercin de la aguja en
un borde de la herida y su posterior extraccin con el portaagujas siguiendo la curvatura de la aguja.
Figura 4.37. (A) Liberacin de los bordes de una herida con el bistur o con las tijeras. (B) Incisin horizontal en el periostio del fondo del vestbulo para
liberar el colgajo (maniobra de Rehrmann).
133
Figura 4.38. Secuencia de la colocacin de un punto simple. (A) El portaagujas coge o toma la aguja en el centro de su arco. (B) Pasamos la aguja por uno
de los bordes de la herida. (C) Despus de extraer la aguja, la volvemos a montar en el portaagujas y la pasamos por el otro borde de la herida. (D) Punto
simple que coge ms tejido en la profundidad que en la superficie.
Los bordes cruentos de la herida operatoria, fruto de la incisin, deben adaptarse uno al otro consiguiendo un afrontamiento perfecto, sin
tensin, con una adaptacin ptima de los diferentes planos y preservando siempre la correcta irrigacin de los labios de la herida.
La sutura, al unir los bordes de la herida, asegura su curacin o cicatrizacin por primera intencin, adems de favorecer una buena hemostasia. Asimismo esto repercute en la exigencia de un menor cuidado
postoperatorio por parte del paciente y del odontlogo.
Los objetivos de la sutura son:
- Reposicionar los tejidos en su lugar original o colocarlos en al
guna otra posicin deseada.
- Conseguir una coaptacin de los bordes de la herida absolutamente
precisa y atraumtica, volviendo a unir los tejidos que fueron se
parados previamente en la incisin y durante el resto del acto ope
ratorio.
- Eliminar espacios muertos, donde podran acumularse lquidos o
sangre y servir como medio de cultivo para los microorganismos.
- Controlar el exudado desde el hueso alveolar, proteger el cogulo
en la zona cicatricial y los bordes gingivales.
Las suturas en la cavidad bucal juegan un papel hemosttico y cicatricial evidente, y queda en un segundo plano la valoracin esttica.
En otras regiones, y especialmente en la cara, el factor esttico adquiere
un valor predominante que condicionar la tcnica de sutura.
La historia clnica del paciente debe incluir datos sobre la posible
tendencia a formar cicatrices de tipo queloide. El cirujano deber valorar este posible riesgo. La raza negra parece estar ms predispuesta a
ello.
Con la sutura reponemos el colgajo a la situacin inicial, colocando
los puntos siempre de la parte mvil (colgajo) a la parte fija (zona no intervenida). Los primeros puntos son los de los ngulos de la incisin y
los ltimos, la sutura de las descargas verticales. Normalmente efectua-
134
Figura 4.39. (A) Ajuste incorrecto de los bordes de la herida. (B) Situacin correcta del nudo con ajuste fino de los labios de la incisin. (C) Si cogemos o tomamos ms tejido de la superficie que de la zona profunda se
produce la inversin de los bordes de la herida y aparecen espacios muertos. (D) Punto de sutura a distinto nivel en cada borde de la herida, lo que
favorece una aposicin incorrecta.
la aguja por su punta o por la zona de unin del hilo con la aguja (figura
4.38). Al coger o asir la aguja o el hilo, el portaagujas debe ser cerrado
convenientemente, dejndose or el cierre de cremallera del instrumento.
Hay que tener cuidado de no presionar la punta de la aguja contra el
hueso ya que se producira la rotura o doblamiento de sta.
La aguja se monta en el portaagujas con las manos, pero posteriormente debe manejarse exclusivamente con las pinzas y el portaagujas.
Al realizar los nudos podemos manipular el hilo de sutura con las manos ya sea para hacer nudos, slo con ellas, o con la ayuda del portaagujas. La accin de tensar el nudo con los dedos le confiere un mejor
control de la tensin, evitando desgarros; adems podremos movernos
mejor dentro de la cavidad bucal, ya que sus caractersticas anatmicas obstaculizan el uso de instrumental dentro de la boca.
Como la aguja que empleamos es curva, se debe mover en crculo.
La mueca debe, pues, adaptarse a esta caracterstica de tal manera
que la insercin y la traccin de la aguja se efecten en la direccin de
su curvatura.
Siempre debe pasarse primero la aguja por el labio o borde de la incisin que es mvil, es decir, la del colgajo despegado. A fin de cuentas
vamos a reponer el tejido a su lugar de origen y por tanto una vez cogido el colgajo, pasaremos la sutura por los tejidos fijos o no levantados
en la intervencin. Para Howe, una excepcin a esta prctica habitual
sera la sutura de un colgajo mucoperistico lingual mandibular.
La maniobra se ejecuta en dos tiempos en cada labio de la herida;
en el primero la aguja atraviesa el colgajo y aparece entre los labios de
la incisin; de all el portaagujas coge la aguja nuevamente y le hace terminar el recorrido. Se vuelve a montar la aguja y se realizan estos dos
tiempos en el otro borde de la herida (figura 4.38). Cuando se est aprendiendo a suturar, es mejor pasar cada labio de la incisin con movimientos
por separado. Cuando se tiene experiencia, se pueden atravesar ambos
bordes en un solo movimiento.
La pinza de diseccin inmoviliza el tejido cuando la aguja pasa a
travs del mismo, procurando en todo caso que el traumatismo sea el
menor posible y que no deforme o desgarre el colgajo.
Despus que la aguja penetra en el tejido, debe emerger por el otro
lado en tal medida que las puntas del portaagujas puedan cogerla adecuadamente, nunca por su punta ya que podra ser doblada o rota con
gran facilidad.
La aguja se hace pasar en ngulo recto (perpendicular) con respecto
a la superficie de los tejidos y a unos 2 a 5 mm de los bordes de la incisin (figura 4.38B).
Cuando deben afrontarse las papilas vestibulares con las palatinas o
linguales, recomendamos iniciar el punto partiendo de vestibular hacia
la cara palatina o lingual, procurando que el nudo quede en el vestbulo.
Iniciamos el punto pasando el hilo por la base de la papila vestibular y
pasando la aguja a la zona palatina o lingual sin tocar los tejidos gingivales. Se monta la aguja en sentido inverso pasando el hilo por la papila
palatina o lingual y vamos de regreso al vestbulo pasando por debajo
del punto de contacto. Con los dos extremos o cabos del hilo, efectuamos los nudos correspondientes en la zona vestibular (punto en 8). Ries
Centeno prefiere iniciar la sutura en la regin palatina o lingual y terminarla en la cara vestibular.
En ocasiones es difcil pasar la aguja por una zona de enca adherida;
en estos casos se recomienda hacer una diseccin limitada con el periosttomo, levantando un pequeo colgajo mucoperistico (figura 4.40).
Si una vez colocados los puntos, el colgajo mucoperistico no adquiere la posicin deseada al ejecutar la tensin de los extremos del hilo,
se debe retirar la sutura para volver a realizarla en un sitio ms adecuado.
Para que los bordes de la herida se afronten debidamente, hay que
colocar los puntos en el orden sealado en los ejemplos de la figura 4.41.
135
136
Msculo
Nudo oculto
Piel
Tejido
celular
Figura 4.43. Grado de afrontamiento de los labios de la incisin. (A) Correcta. (B) Demasiado laxo. (C) Demasiado apretado.
mente efectuamos un primer nudo doble y despus uno o varios simples,
aunque otros autores hacen nudos simples uno detrs de otro o primero
uno simple y despus uno doble, o siempre nudos dobles (figura 4.45).
Para la realizacin de los nudos puede utilizarse el propio portaagujas. Una vez pasado el hilo por los labios de la herida, se coge el extremo del cabo que tiene la aguja con los dedos ndice y pulgar de la
mano izquierda y se coloca encima del portaagujas haciendo dar al hilo
dos vueltas a su alrededor. Se abre el portaagujas y se toma el cabo libre, se estiran los dos extremos ajustando el nudo a los tejidos. A continuacin se repite una o dos veces ms este gesto dando una o dos vueltas al hilo sobre el portaagujas y se cierra el nudo en sentido contrario.
Pueden darse las vueltas del hilo en sentido contrario a las primeras y
luego cerrar el nudo en la misma direccin. Esta accin que parece banal, es fundamental para que el nudo no se deshaga, ya que si no haremos un nudo corredizo que se aflojar con gran facilidad (figura 4.46).
Si se hacen nudos de una sola vuelta alrededor de la parte activa del
portaagujas, deben anudarse en direcciones opuestas al nudo anterior;
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Figura 4.44. Punto de penetracin del hilo respecto al margen de la incisin. (A) Correcto. (B) Demasiado cerca: desgarro. (C) Demasiado lejos:
abombamiento de los bordes.
esto puede significar que se crucen las manos. Tambin podemos formar el bucle de hilo en direccin opuesta dando la vuelta de hilo en direccin contraria como vemos en la figura 4.47. Si efectuamos nudos
simples (slo una vuelta), como mnimo lo repetiremos 3 veces para que
no se deshaga el punto de sutura.
Podemos anudar los hilos de sutura con las manos, efectuando las
distintas fases esquematizadas en las figuras 4.48 y 4.49. Los nudos efectuados con las manos tambin pueden ser simples o dobles.
El nudo debe tensarse preferentemente con los dedos de ambas manos, evitando una tensin excesiva que, al igual que dejar los puntos excesivamente sueltos, favorecera la mala cicatrizacin de la herida.
Se recomienda que el nudo quede siempre en el lado vestibular, ya
que en esta zona no molestan tanto al paciente y adems es ms fcil retirar la sutura.
El material de sutura deber cortarse con tijeras curvas de punta roma
tipo Mayo, tomando los dos extremos del hilo y dejando cuando menos
4 mm ms all del nudo aunque procuraremos que el extremo de hilo
sobrante sea de 0,5 a 1 cm. Esto ayuda a asegurar la integridad del nudo
y que no se mueva o desate fcilmente.
Despus de suturar una herida, se forma un ligero edema que debe
tenerse en cuenta al anudar los puntos. Si la sutura est demasiado tensa,
cortar los tejidos y dejar marcas poco estticas. La tensin correcta de
la sutura impedir la palidez de los tejidos que sujeta.
Figura 4.45. (A) Nudo doble y despus un nudo simple. (B) Nudos dobles
repetidos dos veces. (C) Nudos simples repetidos uno detrs de otro (mnimo 3).
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Figura 4.46. Nudos efectuados con el portaagujas. El primer nudo es doble, es decir con dos vueltas de hilo en el extremo activo del portaagujas. El segundo nudo es simple, por tanto con una sola vuelta de hilo.
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Figura 4.47. Anudado instrumental de la sutura efectuando siempre una sola vuelta de hilo en el extremo activo del portaagujas. Como mnimo debe repetirse la accin tres veces. La vuelta del hilo puede realizarse por dentro o por fuera del hilo que tiene la aguja.
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Figura 4.48. Nudo con una mano. Para obtener un nudo seguro, debe repetirse esta secuencia al menos tres veces, o hacer dos nudos dobles.
Figura 4.49. Nudo con dos dedos. Esta tcnica utiliza fundamentalmente la accin del dedo ndice.
141
Figura 4.50. Punto simple. (A) En una zona edntula o en la mucosa bucal. (B) Secuencia de la colocacin de un punto simple en la papila interdentaria.
- Punto simple
Con las pinzas de diseccin sujetamos uno de los bordes cruentos
de la herida quirrgica e introducimos la aguja montada en el portaagujas en todo su grosor y a unos 4 a 8 mm del borde; retiramos la aguja y
la remontamos para introducir nuevamente desde la profundidad hacia
la superficie, siempre con el mismo espesor, en la misma lnea, equidistante del borde, y con la curvatura adecuada. Siempre debe cogerse
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Figura 4.51. Punto en 8. (A) En una zona edntula o en la mucosa bucal. (B) Secuencia de la colocacin de un punto en 8 en la papila interdentaria.
de hilo, o como preferimos nosotros primero hacer dos vueltas y luego
repetir una o dos veces nudos con una sola vuelta de hilo.
Una modificacin del punto simple es el punto en 8, en el cual la
aguja pasa de vestibular a palatino/lingual cogiendo la enca vestibular
y despus de cambiar la direccin de la aguja, la pasamos de palatino/lingual a vestibular cogiendo slo la enca palatina/lingual (figura
4.51). Este punto en 8 es de gran utilidad para afrontar la papila palatina, levantada en un colgajo envolvente palatino/lingual, contra la papila vestibular (figura 4.52). - Punto de Blair-Donati
El punto se realiza como un punto simple, pero en este caso existe
un doble recorrido en el mismo plano transversal pero en distinta profundidad uno de otro.
El recorrido es "cerca-cerca y lejos-lejos" respecto a los bordes cruentos; el segundo recorrido se hace a mayor profundidad que el primero.
Se practican finalmente los nudos de la forma descrita anteriormente (figura 4.53). El recorrido puede ser tambin "lejos-lejos y cerca-cerca".
Birn y otros autores denominan tambin este punto "colchonero vertical". Es un punto en vertical que se utiliza cuando es necesaria cierta
tensin en los bordes de la herida (figura 4.54).
El punto de Ebahi es una modificacin en la que la relacin de la colocacin del punto con respecto a los labios de la incisin es de "lejoscerca y cerca-lejos" (figura 4.55A).
Estos puntos aguantan mucho ms que los simples, pero al soportar
mayor tensin y colocar mayor superficie de hilo sobre la piel, dejan
ms cicatriz que aqullos.
143
Figura 4.52. Puntos simples para el cierre de la incisin efectuada para hacer la exodoncia quirrgica del 3.8. (B) Puntos en 8 en la sutura de la incisin
sulcular palatina realizada para hacer la extraccin de un canino incluido (2.3).
Figura 4.53. Punto de Blair-Donati. (A) Recorrido lejos-lejos y cerca-cerca. (B) Recorrido cerca-cerca y lejos-lejos.
Figura 4.54. Secuencia de un punto de colchonero vertical en la papila interdentaria (lejos-cerca y cerca-lejos).
144
Figura 4,55. Puntos de sutura discontinua de inters en Ciruga Bucal. (A) Punto de Ebahi. (B) Punto en X. (C) Sutura de tres mrgenes para afrontar el
ngulo de un colgajo.
- Punto de colchonero
Es un punto de doble recorrido a distinto plano transversal pero en
el mismo plano horizontal.
Su realizacin es muy sencilla, ya que consiste en poner un punto
simple como ya se ha descrito, pero a continuacin se efecta otro del
mismo tipo en sentido contrario y a 3 5 mm ms arriba o abajo que
el anterior (figura 4.56).
Birn denomina este punto de colchonero horizontal o punto en U,
indicando su mejor virtud, como la de evitar que los bordes de la herida
se invaginen hacia su interior (figura 4.57). Al mismo tiempo, al aumentar la superficie de contacto entre los labios de la herida favorece la
cicatrizacin. Para Waite el punto de colchonero tambin puede ser de
dos tipos: horizontal o vertical.
Cualquiera de estos puntos sueltos pueden realizarse en todas las posibles tcnicas de Ciruga Bucal, aunque al describirlas detalladamente
remarcaremos las preferencias o las mejores indicaciones de cada uno
de ellos (figura 4.58).
La sutura discontinua o interrumpida necesita ms tiempo que la sutura continua, pero tiene dos ventajas importantes:
Figura 4.57. Secuencia de una variante del punto de colchonero en la papila interdentaria (punto en U).
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Figura 4.61. Combinacin de puntos de sutura. Primero se coloca un punto simple que se anuda. Posteriormente se pasa la sutura a travs de los espacios interdentarios sin penetrar en la enca.
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Figura 4.63. Tcnica para suturar el ngulo de un colgajo con una papila
pequea o friable.
Figura 4.64. Sutura continua. (A) Simple oblicua. (B) Simple paralela. (C)
Entrelazada o en ojal.
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Figura 4.67. (A) Eliminacin y sutura de una "oreja de perro". (B) Sutura intradrmica.
Figura 4.66. Sutura continua entrelazada para el cierre de una incisin sobre la cresta alveolar de todo el maxilar superior (ciruga implantolgica).
La sutura continua entrelazada tiene la ventaja de no elevar la herida, y una doble vuelta en cada punto la convierte en una sutura reforzada. Por ello, cuando hay tensin en una herida se recomienda la sutura continua con el uso previo de suturas profundas de material
reabsorbible.
La sutura continua entrelazada para el cierre de incisiones largas disminuye el tiempo operatorio (figura 4.66).
Este tipo de sutura puede estrangular los bordes de la herida si est
excesivamente apretada. Existe no obstante un grave inconveniente y es
que, si falla la sutura en alguno de sus puntos, se pierde la efectividad y
accin de toda ella.
4.6.2.3. Otros tipos de sutura
- Sutura de tres puntos. Se emplea cuando tiene que suturarse el n
gulo de un colgajo triangular. Evita su necrosis y consigue la repo
sicin correcta (figura 4.55C).
- Punto capiton. Se usa en Ciruga Bucal para mantener unido un
colgajo o injerto al plano profundo. As se evita que se despegue
del lugar donde est depositado y se facilita una correcta evolu
cin. Consiste en hacer un paquete de gasa compresivo que es atra
vesado por varios hilos que son pasados por los planos profundos,
y que inmovilizan el paquete con una adaptacin perfecta a estos
planos.
- Puntos de pliegue. Se emplean para conseguir un pliegue natural
como sera el surco nasogeniano. Consiste en la realizacin de un
punto en U horizontal que invagina los bordes de la herida.
- Sutura con cosedoras manuales de grapas metlicas. En la cavidad
bucal no tiene aplicacin, pero puede ser til en la sutura cutnea,
aunque en la regin facial donde el factor esttico es tan importante,
se contraindica su empleo.
- Cuando se sutura una herida oval o circular por haber efectuado
una exresis en huso, la cicatriz resultante ser mayor que la lesin
original y en cada uno de sus extremos puede aparecer una "oreja
de perro". Se debe suturar la herida partiendo de la lnea media ha
cia cada extremo, y cerca de ellos se producir una elevacin acen
tuada por existir exceso de tejido. Esta elevacin u "oreja de pe
rro" se escinde por la base de uno de sus extremos y se obtiene
151
En los casos en que exista prdida de substancia, por efecto traumtico o por ser requisito operatorio, no podr conseguirse la perfecta
coaptacin borde a borde de los labios de la herida, a menos que realicemos colgajos a distancia o de rotacin, coloquemos injertos cutneos o utilicemos tcnicas microquirrgicas de transferencia de tejidos
blandos. Tras la aplicacin de estas tcnicas complementarias, ejecutaremos la sutura que hagamos normalmente (figura 4.68).
Las reas que no pueden ser suturadas y que por tanto debern curar por segunda intencin, son extremadamente dolorosas hasta haberse
producido la granulacin de la herida. Para evitar el dolor, proteger la
herida y favorecer la formacin de tejido de granulacin, colocamos encima distintos tipos de apositos como los cementos quirrgicos que combinan algn frmaco (analgsico para aliviar el dolor local) con otras
substancias que producen un fraguado tipo cemento (xido de zinc, resinas en polvo, cementos de policarbonato, barniz de tefln, etc.). Los
retiraremos a los 3-7 das de su colocacin.
152
Figura 4.69. Extraccin de los puntos de sutura. (A) Con tijeras. (B) Con bistur.
153
Figura 4.70. Formas incorrectas de retirar los puntos de sutura. (A) Produciendo la dehiscencia de la herida. (B) Contaminando la herida.
rar el resultado esttico, podemos dejar la herida sin fuerza, de manera que un brusco movimiento de tensin podra causar su dehiscencia. Para evitar esta eventualidad, se recomienda quitar los puntos de forma alterna a los 3 das y el resto a los 5 das, y dar soporte
minologa de "analgsicos locales" para designar a los "anestsicos locales" no deja de tener su razn y de hecho es empleada as en diversos tratados.
5.1.2. ANESTESIA LOCORREGIONAL
Hacemos aqu mencin de las tcnicas que consiguen bsicamente
la abolicin de la sensibilidad dolorosa -y de otras, al mismo tiempo,
como la trmica- de una determinada zona del organismo; cuando sta
es limitada hablamos de anestesia local, mientras que cuando es ms extendida -implicando la zona inervada por un determinado tronco nervioso- entonces se emplea el trmino de anestesia regional. Los frmacos de uso comn para este fin son los anestsicos locales, cuya utilizacin
y accin estn topogrficamente restringidos; si con ellos se observan
efectos sistmicos, aparte de no ser deseados, son potencialmente peligrosos.
Segn su empleo clnico, clasificamos los anestsicos locales en dos
grandes grupos:
- Con fines teraputicos. Ya sea para eliminar el dolor durante el tra
tamiento quirrgico o para disminuir el dolor agudo o crnico.
- Con fines diagnsticos. Para diferenciar los dolores bucofaciales y
las neuralgias tpicas y Hpicas.
5.13. SEDACIN
La terminologa que acompaa a la sedacin es confusa, especialmente porque un mismo trmino adquiere significados distintos segn
el pas donde se considere: as, a decir de Coulthard y Boyle, en Estados
Unidos de Norteamrica se describe una "sedacin profunda", que en
Europa equivaldra ya a una "anestesia general ligera", ambas alejadas
de la tcnica de "sedacin consciente", que como ya indica su nombre
tiene como premisa el mantenimiento permanente del estado de consciencia del individuo.
En sntesis, un determinado tipo de sedacin debera venir definido
en primer lugar por su nivel, es decir distinguiendo de entrada entre sedacin consciente y sedacin profunda; ello debera complementarse
aadiendo a continuacin las caractersticas de la tcnica, o sea, precisando la via de administracin y la substancia empleada para conseguir la sedacin. En trminos muy generales, y siguiendo a D'Eramo
tendramos dos grandes opciones:
5.1.3.1. Sedacin consciente
Los reflejos protectores son normales o estn mnimamente alterados; el paciente, que conversa con nosotros, mantiene lgicamente la capacidad de responder a nuestras rdenes, y adems conserva espontneamente la actividad respiratoria. Este estado se consigue habitualmente
con la inhalacin de xido nitroso o bien mediante frmacos -hoy da
156
una amnesia de lo que ha sucedido. En esta tcnica no hace falta realizar la intubacin traqueal, rasgo que la diferencia de la anestesia general profunda, donde sta es obligada.
5.1.5. OTRAS ALTERNATIVAS
Hay toda una serie de tcnicas que se consideran como alternativas a los mtodos de anestesia clsicos; tal es el caso especialmente de
la acupuntura y de la hipnosis; requieren una formacin especfica y casi
siempre, ms que una alternativa, suponen un complemento.
En todas las tcnicas debemos valorar tres aspectos: relajacin, analgesia e hipnosis; dependiendo de cada caso indicaremos la metodologa
adecuada potenciando ms o menos cada uno de ellos.
157
5.2.2.1. Tpica
Algunos anestsicos locales aplicados sobre los tegumentos -en
especial las mucosas- tienen la capacidad de atravesarlos y actuar sobre
las terminaciones sensoriales.
racin se complementar con cualquier tipo de anestesia troncal; tal sera el caso de una quistectoma.
En Ciruga Bucal nos interesa fundamentalmente la anestesia local,
que consigue la supresin de la sensibilidad de una zona determinada de
la cavidad oral por medios farmacolgicos, y la consciencia del paciente
permanece intacta.
5.2.2.2. Infiltrativa
En esta modalidad, el anestsico local se inyecta alrededor de las
terminaciones nerviosas o de aquellas fibras nerviosas terminales que
no son macroscpicamente identificables; es la tpica "anestesia local"
y recibe, de forma complementaria, otros nombres que responden a la
topografa donde se deposita el anestsico local.
5.2.2.3. Bloqueo de campo
Se obtiene cuando se impide la propagacin de los impulsos de las
fibras nerviosas terminales con la condicin de que stas sean macroscpicamente identificables. En ocasiones, cuando se trabaja sobre partes blandas, suele requerir varios puntos de inyeccin alrededor de la
zona donde se va a intervenir.
5.2.2.4. Bloqueo nervioso
Se consigue cuando la inyeccin del anestsico local se hace lejos de
las terminaciones nerviosas, sea en un tronco nervioso importante -bloqueo troncal-, o en un ganglio nervioso -bloqueo ganglionar-; obviamente
el efecto anestsico es muy superior a las tcnicas infiltrativas. En la prctica odontolgica slo se practican bloqueos de troncos nerviosos de la
segunda y sobre todo de la tercera rama del nervio trigmino.
Ya hemos mencionado que la eleccin del tipo de anestesia viene
condicionada en parte por el acto quirrgico que se va a realizar, y por
el tiempo que creemos que va a ser necesario para llevarlo a cabo. As,
por ejemplo, para hacer un desbridamiento sencillo como en el caso de
un absceso botonado, o bien para efectuar la extraccin de un diente temporal, ser suficiente una anestesia de corta duracin como la de contacto; en cambio para hacer la extraccin de un diente definitivo ya se
requiere una anestesia de mediana duracin como es la infiltrativa parapical, y si se trata de un acto quirrgico de mayor envergadura y du-
158
5.2.3.3. Subperistica
En esta variante el anestsico local se deposita entre el periostio y
la cortical del maxilar (figura 5.4); la lgica distensin del periostio hace
que sea una tcnica dolorosa y a la vez nada recomendable, ya que no
representa ninguna ventaja substancial respecto a la supraperistica.
5.2.3.4. Intrasea
En este caso la inyeccin se hace en pleno espesor de la medular del
hueso maxilar; el principal problema que supone esta tcnica es cmo,
con una aguja, se puede atravesar un impedimento tan duro como es la
cortical externa. A su vez tiene dos variantes: la ntradiploica, en la que
el depsito de la solucin anestsica tiene que efectuarse cerca de la
situacin terica del pice del diente que se desea anestesiar (figura 5.5)
159
Figura 5.5. Anestesia intrasea. (A) Esquema. (B) Detalle clnico de la tcnica intraseptal: perforacin de la cortical.
160
161
Figura 5.11. (A) Sistema de un solo uso Inibsa Ject. B) Final del descenso
del cilindro protector.
162
Anestsico local
Actualmente reducidos a los de tipo amida; cada anestsico local
est en una concentracin que no suele variar (a excepcin de la lidocana y la mepivacana).
Vasoconstrictor
A diferentes concentraciones; habitualmente epinefrina pero tambin felipresina o norepinefrina.
Agente reductor
Para evitar la oxidacin del vasoconstrictor; generalmente bisulfito de sodio; en algunos casos tambin puede incorporarse el cido etilendiaminotetraactico (EDTA) en forma de edetato de sodio.
Conservante
Para mantener la esterilidad de la solucin frente a la proliferacin
de hongos y bacterias; sobre todo metilparaben, pero tambin otros
como timol y caprilhidrocuprienotoxin. La necesidad de un bacteriosttico, como el metilparaben, es discutible cuando el envase es monouso.
Vehculo
Agua destilada; como es de prever la solucin final ha de ser isotnica, calidad que habitualmente se consigue aadiendo una determinada cantidad de cloruro sdico. Por otro lado, si en la solucin no hay
ningn vasoconstrictor, se aadir hidrxido de sodio para mantener el
pH entre 6 y 7.
Substancias auxiliares
Aceleradores de la difusin (hialuronidasa, dimetilsulfxido) e inhibidores de la reabsorcin (alcoholes "especiales" y aceites); hoy da
han pasado a formar parte de la historia de la anestesia local.
5.3.5. NORMAS DE CONSERVACIN
Respecto a los cartuchos, la observacin de cualquier alteracin macroscpica nos ha de conducir a despreciarlos; por una elemental prudencia, esto debera hacerse con todo el lote de cartuchos.
As pues, el cambio de coloracin de la solucin anestsica (figura
5.13), la extrusin del mbolo (figura 5.14), la corrosin o la oxidacin de la tapa de aluminio por sumergir el carpule dentro de soluciones
antispticas con sales de amonio cuaternario (cloruro de benzalconio)
(figura 5.15), etc. Todos estas alteraciones son indicadores indirectos del
mal estado del producto.
A veces pueden verse pequeas burbujas -de 1 a 2 mm- en el interior del cartucho; si son de este tamao no tienen ninguna trascendencia clnica ya que se trata de nitrgeno introducido expresamente por el
fabricante para impedir la oxidacin del vasoconstrictor o bien la aparicin de hidraminas (figura 5.16) formadas generalmente por un enfriamiento indebido del producto.
En cambio cuando las burbujas son ms grandes (figura 5.17) habitualmente son consecuencia de la prdida de estanqueidad del mbolo;
esto se produce cuando, por la razn que sea, ha habido una congelacin
del cartucho -guardado equivocadamente en el congelador- o bien un
calentamiento exagerado de la solucin, como la que se produce cuando
se ponen al autoclave; en estos casos, se considera que la solucin interior ha perdido su esterilidad y por tanto se despreciar sin contemplaciones.
163
Figura 5.16. Presencia de hidraminas tras haber guardado el carpule inferior a una temperatura de 0C; obsrvese la extrusin del mbolo.
164
165
De todas formas cada preparado comercial tendr unas dosis mximas; tal limitacin, como se ver ms adelante, vendr condicionada
por la concentracin del propio anestsico local y por la cantidad del vasoconstrictor existente en el carpule.
- De la calidad del anestsico local. Histricamente podramos distinguir 4 perodos en cuanto a la utilizacin preferente de un determinado tipo de anestsico local. El primero en ser empleado fue la cocana, que fue desplazada por la procana cuya sntesis data de 1905. La
lidocana, sintetizada en 1943, substituy paulatinamente la procana
por sus mejores prestaciones. Actualmente la lidocana sigue siendo el
anestsico local ms utilizado a nivel mundial; sin embargo, comparte
esta hegemona con otros anestsicos de la misma familia amida: mepivacafna, prilocana, articana, bupivacana y etidocana. La introduccin de nuevas substancias que aporten ventajas en cuanto a rapidez
de inicio, larga duracin, mayor potencia y ms seguridad, se ve dificultada por el hecho de que ello implica asimismo un aumento de su toxicidad. Posiblemente la introduccin de la ropivacana suponga un cambio interesante en este aspecto, puesto que sus propiedades se escapan
a lo expuesto anteriormente ya que el aumento de la potencia no implicara, en este caso, un incremento proporcional de la toxicidad. A pesar
de todas estas consideraciones, las reacciones por toxicidad no deberan
observarse nunca en nuestra praxis ya que es realmente difcil excederse
en la administracin de una solucin anestsica.
5.4.5. CARACTERSTICAS FARMACOCINTICAS
El anestsico local, una vez inyectado en una determinada zona,
es absorbido por los vasos sanguneos presentes en aquella regin: los
territorios que de por s estn bien vascularizados -msculos sobre
lodo- tendrn una breve presencia del anestsico local; lo mismo sucede con los que lo estn de forma patolgica tales como lesiones
angiomatosas o reas inflamadas. Pero tambin el grado de absorcin depende de las propiedades vasodilatadoras especficas de cada
anestsico local -lo son todos excepto la cocana que es vasoconstrictora-. Cuando esta capacidad es importante, es conveniente la adicin de un vasoconstrictor, entre otros motivos para prevenir los posibles efectos a nivel sistmico.
A travs del torrente sanguneo, los anestsicos locales llegan a todos los rganos de la economa, especialmente a los mejor vascularizados: cerebro, hgado, bazo, rones y pulmones; todos los anestsicos
locales atraviesan la placenta y la barrera hematoenceflica.
Los anestsicos locales tipo ster son metabolizados por las esterasas plasmticas -pseudocolinestererasas- y hepticas, y se produce como
metabolito principal el cido paraaminobenzoico (PABA) que ser el
responsable de muchas reacciones de hipersensibilidad, en especial
cuando ya ha habido algn episodio anterior con otros frmacos de estructura qumica similar al PABA; existe adems una sensibilidad cruzada entre los propios anestsicos locales tipo sler.
Los anestsicos locales tipo amida se metabolizan en el hgado, y la
prilocana tambin lo hace en los pulmones; sta da lugar -pero no de
forma exclusiva- a un metabolito, la ortotoluidina, cuyo acmulo puede
acarrear una reaccin adversa en individuos que presenten ya de por s
anomalas de la hemoglobina.
La excrecin se hace por va renal; los anestsicos locales tipo ster
se excretan en un 100% ya metabolizados, mientras que en los de tipo
amida un 90% sern metabolitos y el otro 10% el propio anestsico local sin modificar.
5.4.6. CARACTERSTICAS FARMACOLGICAS
En la prctica clnica, la eleccin de un determinado anestsico local se hace teniendo en cuenta estas tres caractersticas: potencia anes-
166
Lipp
Malamed
Autor
Lidocana 2%
Lidocana 2% + adrenalina al 1:100.000
Mepivacana 3%
Mepivacana 2% + adrenalina al 1:100.000
Articana 4% + adrenalina al 1:100.000
Prilocana 3% + felipresina
Tabla 5.1. Dosis mximas y nmero de carpules permitidos de las soluciones anestsicas ms comunes (en el nmero de carpules tambin influye la
presencia de adrenalina).
Potencia relativa
Lidocana
Mepivacana
Articana
Prilocana
Inicio de accin
2-3 minutos
0,75
1,5
1
1 -2 minutos
2 minutos
2-4 minutos
Capacidad vasodilatadora
90 minutos
90 minutos
120 minutos
90 minutos
0,8 1
0,5
Tabla 5.2. Caractersticas farmacolgicas de los anestsicos locales tipo amida ms empleados en la prctica diaria.
tsica, tiempo de latericia -es decir lo que tarda en manifestarse su accin-, y duracin de su efecto.
El aumento de la concentracin del anestsico local supone incrementar la potencia de la solucin, y en cierto modo tambin su duracin;
sin embargo esto lleva implcito un aumento todava mayor de la toxicidad. Por otro lado, la duracin de su accin vara substancialmente si
se evala la de la anestesia pulpar o la que se consigue en los tejidos
blandos; no hay una relacin proporcional entre estos dos tiempos, cosa
fcilmente explicable, por la diferente capacidad de difusin sea de los
anestsicos locales.
Al igual que para la potencia, el inicio de accin puede evaluarse
con un calificativo -lento, intermedio, rpido- pero ms exactamente segn el pKa del anestsico local o bien cronometrando el tiempo, con el
inconveniente en este ltimo caso de que depender mucho del tejido
infiltrado.
En teora el tiempo de latencia depende del pKa del propio anestsico local -valor que es invariable- y del pH del medio donde se encuentra el anestsico local, tal como indicara la ecuacin de Henderson-Hasselbach. En este aspecto, se ha especulado que el pH de la
solucin anestsica existente en el interior del carpule podra influir en
la instauracin de los efectos anestsico. Por este motivo, Mestre y cols,
realizaron un estudio sobre voluntarios sanos, a los cuales se practic
dos bloqueos del nervio alveolar inferior, utilizando dos soluciones
de mepivacana al 3% que tenan un pH distinto -obviamente una en
cada lado y de forma extempornea-. El resultado fue que, desde el
punto de vista clnico, no se apreciaron diferencias, por lo que cabe pensar que esta diferencia de pH rpidamente es equilibrada por el propio
organismo cuando la solucin penetra en el tejido celular submucoso o
subcutneo.
Como todo frmaco, los anestsicos locales tambin estn limitados
por su toxicidad que viene reflejada en las dosis mximas toleradas (tabla 5.1). Las recomendaciones en este sentido de dos organismos tan importantes como la FDA (Food and Drug Administration) y la ADT (Accepted Dental Therapeutics) difieren sensiblemente, y las de esta ltima
son ms restrictivas; en principio parece prudente confiar en el lmite
ms bajo al ser la boca una zona bien vascularizada y relativamente cercana al sistema nervioso central.
la intensidad del bloqueo. Otro efecto beneficioso es el aumento de seguridad ya que al necesitarse dosis menores de anestsico local disminuimos su potencial peligro txico; en el mismo sentido, al ser la absorcin lenta y gradual -no masiva-, la concentracin hemtica del
anestsico local nunca llegar a tener niveles tan altos como para que
surjan efectos sistmicos. Hay otras ventajas como el hecho de obtener
una zona isqumica, lo que es de gran importancia en la mayora de tratamientos odontolgicos y muy especialmente en los quirrgicos; a esto
se debe sumar una facilitacin de la hemostasia aunque tambin se ha
descrito la existencia adversa de un "fenmeno de rebote".
La incorporacin de estos frmacos entraa un beneficio no despreciable, pero tambin un cierto riesgo ya que, como es lgico, pueden
producir una serie de efectos sistmicos no deseados; stos bsicamente
se vern, en forma de excitacin a nivel cardaco, del sistema nervioso
central y de la musculatura lisa perifrica.
Los vasoconstrictores que se han empleado tradicionalmente pertenecen al grupo de las catecolaminas y el de uso ms comn es sin duda
la adrenalina (epinefrina); tambin hay comercializada la asociacin concretamente para la lidocana- con noradrenalina (norepinefrina).
En nuestro campo de accin, el efecto ms importante se lleva a trmino
sobre los receptores alfa que predominan en el periodonto, mucosa y
submucosa bucal, y ocasionan la constriccin de la musculatura de las
arteriolas y vnulas de la microcirculacin local. Tambin se emplean,
de forma ms excepcional, otros frmacos ms selectivos para los receptores alfa -pero menos potentes que la adrenalina- como la levonordefrina y la fenilefrina, ambas no comercializadas para uso odontolgico en el estado espaol.
Prcticamente la mayora de anestsicos locales que tenemos a nuestro alcance van acompaados de adrenalina a concentraciones que oscilan entre 1:50.000 y 1:250.000; las concentraciones ms aceptadas en
nuestro mbito parecen ser las de 1:80.000 y 1:100.000. La accin -a nivel local- de la adrenalina slo se mantiene durante unos 30 minutos, y
es mxima en los 2 3 primeros minutos; se ha dicho que despus de
los 60 minutos dara paso a una reaccin paradjica de hiperemia por
vasodilatacin.
Si bien es cierto que la noradrenalina a concentraciones altas como
1:20.000 se tiene que considerar peligrosa -actualmente la podemos encontrar al 1:25.000-, a concentraciones ms racionales como 1:50.000
se podr utilizar con una cierta cautela. Presenta tambin los inconvenientes -a nivel local- de ser una cuarta parte menos vasoconstrictora
que la adrenalina y de tener una accin ms corta.
En nuestra experiencia, las alteraciones hemodinmicas provocadas
por los vasoconstrictores de uso habitual en Odontologa -a dosis normales- son poco significantes desde el punto de vista clnico. As, se realiz un estudio observacional, longitudinal y a doble ciego, en pacientes sanos y adecuadamente monitorizados a los que deba efectuarse
la extraccin quirrgica de un tercer molar inferior incluido; como soluciones anestsicas se utilizaron articana al 4% ms adrenalina al
1:200.000, prilocana al 3% ms felipresina al 1:1.850.000, y mepivacana al 3%. Los valores de las variables registradas (frecuencia cardaca, tensin arterial y saturacin de oxgeno) no sufrieron variaciones
significativas respecto a los valores basales; tan slo cabra mencionar
que los pacientes a los que se anestesi con articana 4% + adrenalina
1:200.000 mostraron una mayor estabilidad de dichos parmetros a lo
largo de la intervencin quirrgica (Carrera y cols.).
En un sentido similar a lo antes expuesto, tambin se ha mencionado
el riesgo, en el paciente diabtico, que supone la administracin de adrenalina puesto que sta va a inducir un aumento de la glucemia. No obstante, Martnez Sanz y cols, observaron, en una muestra poblacional que inclua a individuos sanos, pacientes con tolerancia anormal a la
167
glucosa y a diabticos- a los que deba efectuarse una exodoncia convencional, que realmente exista una correlacin positiva entre la dosis
de adrenalina administrada en la anestesia local y el aumento de la glucemia que se produca; no obstante, el incremento observado nunca fue
de tal magnitud como para tener una trascendencia clnica (Martnez
Sanz y cols.).
Se ha polemizado mucho sobre la peligrosidad del uso de los vasoconstrictores tipo catecolaminas en determinados pacientes, esencialmente los que presentan patologa cardiovascular, y precisando ms coronariopatas e hipertensin grave. Por un lado, se esgrime el efecto
nocivo sobre las estructuras cardiovasculares de estos vasoconstrictores
-casi siempre referido a la adrenalina-; la opinin contrapuesta es que
una analgesia local ineficaz genera -por el dolor y por el estrs- una
secrecin de adrenalina endgena superior a la inyectada con la solucin anestsica. De hecho se ha comprobado que la inyeccin de anestsico local con adrenalina da lugar a alteraciones hemodinmicas al aumentar la frecuencia y el ritmo cardaco, modificaciones que son ms
intensas en los individuos que padecen una enfermedad cardiovascular
de base; no obstante, estos toleran bastante bien los cambios siempre y
cuando la dosis administrada sea moderada. A pesar de todas estas disquisiciones las recomendaciones oficiosas aconsejan no sobrepasar una
dosis mxima de adrenalina de 0,2 mg en el adulto sano, y de 0,04 mg
en el cardipata de riesgo; en los raros casos en que quiera emplearse
noradrenalina, estas dosis son de 0,34 mg y de 0,14 mg respectivamente.
Para obviar estos peligros imputables a las catecolaminas, los esfuerzos se han centrado en buscar vasoconstrictores de estructura qumica diferente. Actualmente, en nuestro mercado, slo encontramos comercializada la felipresina (fenilalanina 2-lisina 8-vasopresina). Esta
substancia no presenta una actividad vasoconstrictora a nivel local tan
importante como la adrenalina. Su accin vasopresora se iniciara de
forma ms lenta -respecto a la de la adrenalina-; en concreto, tardara 510 minutos en comenzar a hacer efecto para llegar al mximo a los 20
minutos y durara ms, opinin esta ltima que no hemos podido constatar en nuestra actividad clnica. Otra ventaja es que la felipresina
provoca muchos menos inconvenientes sistmicos, sobre todo al no modificar la tensin arterial; tampoco tiene efectos sobre el miocardio ni
sobre el sistema nervioso central. Como conclusin, las limitaciones del
uso de los vasoconstrictores tipo catecolamina, como la epinefrina -y si
se quiere decir de otra forma, las indicaciones primordiales de la felipresina como vasoconstrictor- seran stas:
- Cardiopatas en general pero sobre todo las isqumicas. Se ha de em
plear con cautela la solucin anestsica que contenga un vasocons
trictor catecolamnico, en especial cuando el paciente nos relata ha
ber padecido un infarto de miocardio -lapso de prudencia de 6 meseso cuando existe un trastorno del ritmo cardaco. Debern sopesarse
debidamente la eficacia de la anestesia y el riesgo que implica el uso
del vasoconstrictor; cabe decir que la cantidad que se suele admi
nistrar habitualmente de ste raramente va a condicionar una reper
cusin orgnica. Por tanto creemos beneficioso el empleo, en este
tipo de pacientes, de soluciones anestsicas que contengan epine
frina al 1:200.000.
- Individuos con altas concentraciones plasmticas de catecolaminas
endgenas (feocromocitoma) o de hormonas tiroideas (hipertiroidismo primario o secundario); esta ltima condicin patolgica es
sin duda mucho ms frecuente y asimismo peligrosa cuando est
descompensada, tanto es as que en tal situacin (tiroloxicosis)
los vasoconstrictores del tipo catecolamina representan una con
traindicacin absoluta, ya que podran precipitar complicaciones
cardiovasculares que tienen una mortalidad asociada del 70% de
los casos.
168
Figura 5.20. Territorio que inerva el V par craneal. 1. Nervio oftlmico. 2. Nervio maxilar superior. 3. Nervio maxilar inferior.
-
Figura 5.21. Nervio trigmino. 1. Ganglio de Gasser. 2. Nervio oftlmico de Willis. 3. Nervio maxilar superior. 4. Nervio infraorbitario. 5. Nervio alveolar superior anterior. 6. Nervio alveolar superior medio. 7. Nervio
alveolar superior posterior. 8. Nervio maxilar inferior. 9. Nervio alveolar
inferior. 10. Nervio lingual. 11. Nervio bucal. 12. Nervio milohioideo.
13. Nervio mentoniano.
169
Figura 5.22. Nervios palatinos; de delante atrs: nervios nasopalatinos, palatinos anteriores, palatinos medios, y palatinos posteriores.
Figura 5.23. Terminales y colaterales del nervio maxilar superior: 1. Nervio alveolar superior posterior. 2. Nervio infraorbitario. 3. Nervio palatino
anterior. 4. Nervio nasopalatino.
El nervio maxilar superior sigue despus hacia delante, accediendo
a la rbita a travs de la hendidura orbitaria inferior; ya en este territorio el nervio ocupa el canal infraorbitario del suelo de la rbita y pasa
a denominarse nervio infraorbitario.
5.5.3.1. Nervios palatinos
Algunas colaterales del nervio esfenopalatino tienen poca importancia para nosotros -nervios o ramas orbitarias, nervios nasales poste-
170
Tronco anterior
Nervios para los msculos temporal, masetero y pterigoideo externo;
nervio bucal.
Tronco posterior
Nervios alveolar inferior, lingual, auriculotemporal; tronco comn
para los msculos pterigoideo interno, periestafilino externo (tensor del
velo del paladar) y msculo del martillo (tensor de la membrana del tmpano).
De todos ellos, sin duda alguna, los ms importantes son el nervio
alveolar inferior -y sus terminales- y el nervio lingual.
Figura 5.25. Inervacin de la zona mandibular: 1. Nervio maxilar inferior. 2. Nervio temporal profundo anterior. 3. Nervio bucal. 4. Nervio alveolar inferior. 5. Nervio lingual. 6. Nervio milohioideo. 7. Nervio mentoniano.
171
Figura 5.28. Visin clnica del nervio lingual, a nivel del tercer molar inferior.
Figura 5.26. Nervio alveolar inferior. (A) Visin en una mandbula del trayecto intraseo. (B) Preparacin en material cadavrico.
172
como los inmunodeprimidos y en los que se hace profilaxis de la endocarditis bacteriana, debe ser de ejecucin obligatoria.
173
Figura 5.35. Anestesia infiltrativa paraapical complementaria, va palatina, de un primer premolar superior.
5.6.6. REANESTESIA
174
Figura 5.36. Anestesia infiltrativa supraperistica paraapical. Zona desfavorable. Zona favorable.
tes de que penetren en el pice del diente en cuestin. Interesa pues
conocer el nmero y la disposicin de dichos pices; casi siempre la experiencia es suficiente para intuir su posicin, pero en otros casos -y sobre todo para el debutante- ser preciso establecer su situacin mediante
una radiografa periapical. Tambin ser importante conocer la relacin
del pice con el fondo del vestbulo ya que, en principio, el lugar ideal
de puncin de la tcnica infiltrativa paraapical debe estar situado en la
mucosa libre o, en su defecto y como mximo, en el fondo del surco vestibular. En el maxilar superior no habr ningn problema en este sentido
ya que todos los pices -incluido el del canino- estn por debajo del surco
vestibular. En cambio, en la mandbula el fondo vestibular coincide con
el nivel apical hasta el segundo premolar; a partir de ste, los pices de
los molares quedan por debajo del fondo vestibular. Para algunos autores, el pice del canino -sobre todo cuando tiene una marcada longitud
radicular- tambin queda por debajo del fondo vestibular.
Los pices de los dientes mantienen una relacin ms o menos ntima con las corticales que es el punto donde forzosamente se detendr
la punta de la aguja; la proximidad del pice con una u otra cortical
determinar la va de acceso que preferiremos para efectuar la puncin.
En el maxilar superior todos los pices estn ms cerca de la cortical
vestibular, con la excepcin del pice del incisivo lateral -en un 50% de
los casos- y de los pices de las races palatinas de premolares y molares. En la mandbula, los pices de incisivos, canino y premolares estn
ms cerca de la cortical vestibular; los pices del primer molar inferior
son equidistantes de las dos corticales, y los de los otros dos molares estn ms cerca de la cortical lingual (figura 5.36).
La prctica nos indica que en el maxilar superior puede esperarse
casi siempre el xito con la tcnica infiltrativa, eventualidad que no
suceder en la mandbula. En sta, su utilidad es menor, y est indicada esencialmente en la regin incisiva de individuos jvenes; es ms,
excepcionalmente estar justificada, como refuerzo, en la cara lingual
de la mandbula.
En este tipo de anestesia hay dos zonas problemticas:
- Bveda palatina
En ella existe una zona constituida por tejido fibroso (rafe medio y
franja de lcm de extensin vecina a los dientes) y otra zona de tejido
laxo que corresponde a la superficie entre las dos regiones fibrosas descritas. En la zona fibrosa la puncin es dolorosa, difcil, requiere gran
presin y por lo tanto traumatiza los tejidos. As pues, la zona a elegir
es la del tejido laxo; no obstante, se recomienda inyectar a la salida de
175
Figura 5.37. Zonas problemticas para la anestesia infiltrativa supraperistica paraapical. (A) Bveda palatina. (B) Zona lingual.
Figura 5.38. Anestesia troncal extrabucal del nervio maxilar superior. (A) Va inframalar. (B) Va supramalar. (C) Puncin para la va supramalar (1) o la
inframalar (2).
como la distancia que hay entre la enca de los premolares superiores y
el borde inferior de la rbita; para Donado sera aproximadamente de
unos 4 cm.
El peligro de esta tcnica es herir la arteria maxilar interna; aun
as, Jorgensen la considera como la ms segura dentro de los bloqueos
del nervio maxilar superior.
5.8.1.2. Va conducto palatino posterior
Conocida tambin como tcnica de Nevin, en este caso hay que ir a
buscar el agujero palatino posterior que est justo por delante del gancho de la apfisis pterigoidea -estructura fcilmente palpable en el paladar blando-. Una vez introducida la aguja en el interior del conducto
palatino posterior se ha de penetrar siguiendo el plano sagital; las desviaciones pueden ser fciles ya que se trata de un conducto con un paso
ancho. As se puede ir a parar al espacio cigomtico -a travs de la hendidura pterigomaxilar- seal que nos habremos desviado lateral y dis-
talmente; o tambin podemos sufrir una desviacin hacia dentro e introducirnos en las fosas nasales despus de atravesar la pared interna de
la fosa pterigopalatina.
Esta tcnica requiere una abertura forzada de la boca o bien emplear
una aguja con un adaptador curvo; si slo se dispone de una aguja recta
pinsese que sta deber formar con el plano oclusal un ngulo de 6070. El recorrido es de entre 25 y 35 mm; si se fuerza demasiado profundamente la aguja, se puede llegar a la rbita.
Para Fign y Garino, es un mtodo fcil e inocuo pero de resultados
inseguros ya que muchas veces no se obtiene la anestesia de la zona anterior del maxilar superior.
5.8.1.3. Va transcutnea
Para llegar extrabucalmente a la fosa pterigomaxilar, se han descrito
unas vas de acceso supra e infracigomtica (figura 5.38): la presencia
del arco cigomtico "protege" el acceso directo, y por tanto estas tc-
176
nicas tienen en comn que lo evitan pasando por encima o por debajo.
As pues se deber tambin inclinar convenientemente la aguja durante su trayecto que no puede cuantificarse de forma taxativa: as, para
Donado el recorrido sera de unos 5 cm para la va superior y de 4 cm
para la inferior, mientras que para Ginestet seran de 5,5 cm o ms; de
hecho este autor utilizaba agujas de 6-7 cm de largo y evidentemente de
un buen grosor.
La utilizacin de estas vas extrabucales requiere un buen conocimiento de la anatoma de esta regin. Por si esto no fuera suficiente, la
no despreciable posibilidad de herir elementos anatmicos importantes -arteria maxilar interna, plexo venoso pterigoideo- puede reportar
complicaciones graves. Todo ello ya es claramente indicativo de que
el riesgo no est en relacin con los beneficios; tengamos en cuenta adems que en la lnea media la anestesia puede ser incompleta debido a la
inervacin cruzada.
5.8.2. ANESTESIA TRONCAL DEL NERVIO MAXILAR INFERIOR
Puede hacerse una verdadera anestesia troncal del nervio maxilar inferior cuando ste se encuentra en la fosa cigomtica, sea por va endobucal o ms sencillamente -dentro de la dificultad- por va extrabucal; por razones obvias hoy da estn casi completamente abandonadas.
Pero tambin se puede bloquear, por va intrabucal, el nervio maxilar inferior en una situacin algo ms perifrica cuando ya est a punto de dividirse en sus principales ramas sensitivas; slo esta ltima tcnica -de
Gow-Gates- presenta una cierta utilidad real para el odontlogo.
5.8.2.1. Tcnica de Gow-Gates
Esta tcnica, que fue descrita en 1973 por el australiano George GowGates, pretende anestesiar al mismo tiempo, por va intrabucal, los nervios alveolar inferior, lingual y bucal; tambin conseguira, de paso, el
bloqueo de los nervios milohioideo y auriculotemporal. La anestesia del
nervio auriculotemporal explica el entumecimiento de las partes blandas de la zona posterior de la mejilla, preauricular y temporal.
Sus partidarios aducen una serie de ventajas muy discutibles -menos riesgo de inyecciones intravasculares por ejemplo- cuando en realidad su peligro potencial es clarsimo. Posiblemente el poco xito y las
complicaciones inherentes a todo perodo de aprendizaje han hecho que
esta tcnica no se haya prodigado, aunque podemos leer que se ensea
en la mayora de Facultades de Odontologa norteamericanas.
Otro efecto beneficioso esgrimido es que las complicaciones por
puncin del propio tronco nervioso son mnimas ya que aqu la inyeccin de la solucin anestsica siempre se lleva a cabo a una cierta distancia del nervio.
De hecho obtenemos los mismos efectos con la tcnica indirecta del
bloqueo del nervio alveolar inferior, sin cambiar dos veces la direccin de la aguja; con la tcnica de Gow-Gates no hay necesidad de estas rectificaciones ya que se va a buscar un punto -en la cara anterolateral del cuello del cndilo, por debajo de la insercin del msculo
pterigoideo externo- donde an no se han separado estos tres nervios (figura 5.39).
En este caso las referencias anatmicas son externas como remarca
su autor; el cuerpo de la jeringa y la aguja han de seguir una lnea imaginaria que va desde la comisura labial contralateral hasta un punto de
la oreja que puede ser, segn Lpez Arranz, la escotadura intertraguiana.
Aqu ser conveniente colocar un dedo dentro del conducto auditivo
como referencia de la direccin que ha de seguir la aguja; este punto
se habr marcado previamente con un lpiz dermogrfico.
Es evidente que para llegar al punto deseado, el paciente -que estar
en decbito puro o en Trendelemburg- adems de abrir la boca de forma
muy forzada, ha de situar la cabeza en hiperextensin; uno de los motivos de esta abertura forzada de la boca es que el nervio maxilar inferior se coloca -se acerca al cuello del cndilo- en una situacin ms asequible.
La puncin de la mucosa bucal se efecta cranealmente respecto a
la del bloqueo del nervio alveolar inferior; la aguja debe quedar apoyada
sobre la cspide mesiopalatina del segundo molar superior homolateral mientras que el cuerpo de la jeringa lo har sobre la cspide del canino inferior contralateral (figura 5.40). Una maniobra que nos ayuda
bastante es colocar el pulgar -o el ndice si el bloqueo es del lado izquierdo- intrabucalmente, apoyndolo a nivel de la escotadura coronoidea para poner tensa la mucosa.
177
Figura 5.41. Anestesia troncal extrabucal del nervio maxilar inferior. (A) Va externa postcoronoidea. (B) Va de acceso a travs de la escotadura sigmoidea. (C) Localizacin del agujero oval.
El recorrido es de unos 25 mm -aguja larga- y hay que insistir en
la obligatoriedad de la aspiracin. La cantidad ptima de solucin anestsica a inyectar sera de 2,2 cc (volumen de determinados carpules
comercializados en el mbito anglosajn). Malamed recomienda esperar a ver los efectos y, si hay fracaso, reanestesiar pero ahora slo con
1 cc suplementario.
Recordemos que se trata de una anestesia por difusin: aqu har
falta esperar un tiempo de latencia considerable, del orden de los 5 a 7
minutos como mnimo para obtener los efectos deseados.
En casi tres cuartas partes de los casos -los estudios proporcionan
porcentajes entre el 62 y el 90%- no se consigue la anestesia simultnea
del nervio bucal, porque la inyeccin se efecta a un nivel ms bajo,
cuando este nervio ya se ha separado de los otros dos. No obstante, la
distancia que separa este nervio bucal queda reducida ostensiblemente
cuando se fuerza la abertura de la boca.
Las aspiraciones hemticas son raras, de un 2% para Malamed; esto
se atribuira a la inexistencia de vasos importantes a lo largo del paso de
la aguja. Otra complicacin es el trismo debido a la lesin de los msculos pterigoideos interno y tambin del externo. Se han publicado toda
una serie de complicaciones -relacionadas con esta tcnica- bien variadas entre las que destacan las oftalmolgicas.
Las indicaciones de esta tcnica se han de centrar en los fracasos del
bloqueo del nervio alveolar inferior, ya que soluciona dos posibles causas: las originadas por la inervacin accesoria por parte del nervio milohioideo, y las debidas a ramas aberrantes -perforantes- del propio nervio alveolar inferior que no penetran por el foramen mandibular; esta
ltima eventualidad explicara algunos fracasos de la anestesia en la regin del tercer molar inferior.
Malamed opina que para llegar a dominar esta tcnica se debera
efectuar de forma sistemtica cuando, por la razn que fuere, no se obtiene la anestesia deseada con el clsico bloqueo del nervio alveolar
inferior.
5.8.2.2. Tcnica transcutnea
En cuanto a la va transcutnea, se tiene que ir a buscar el tronco del
nervio justo cuando emerge del agujero oval de la base del crneo; una
va a seguir es la infracigomtica, que tiene los mismos puntos de referencia que el bloqueo del nervio maxilar superior. Sin embargo aqu la
aguja, una vez haya contactado con la lmina externa de la apfisis pte-
178
179
con ella no se consigue una anestesia pulpar. En cambio, sus indicaciones recaen bsicamente en los procedimientos quirrgicos que afecten la vertiente palatina como gran parte de la ciruga del canino incluido
y las fenestraciones de incisivos retenidos. Tambin ser til en caso de
exodoncias mltiples, y asimismo para determinada ciruga que utiliza
la va vestibular pero que debido a su envergadura -quistes de la premaxila- tenga una proximidad patente con la cortical interna del maxilar superior.
5.9.1.2. Nervio palatino anterior
En muchos textos se emplea tambin la terminologa de anestesia
del nervio palatino mayor -great palatine, grand palatin-.
5.9.1.2.1. Tcnica bsica
Recordemos que el nervio palatino anterior emerge, conjuntamente
con los vasos acompaantes, por el agujero palatino posterior. Pese a
que algunos llegan a situarlo gracias a palpar una "ligera depresin" Lepere se ayuda con una sonda acabada en forma de bola-, generalmente
nos guiamos por referencias anatmicas vecinas.
La situacin de este agujero palatino posterior suele describirse
demasiado adelantada en la mayora de los tratados en opinin de Roda
y Blanton: as se puede leer que este orificio est situado a plomo, respecto a la raz palatina del segundo molar, en un punto equidistante de
la lnea media y del borde gingival; para estos autores estara en un 57%
de individuos a nivel del tercer molar y hasta ligeramente distal respecto
a ste.
Cuando faltan los molares, podemos imaginar el agujero palatino
posterior a 1-1,5 cm por delante del borde posterior del paladar seo, y
a 1,5 cm del rafe palatino. Como veremos despus, la precisin de la topografa de este foramen no tiene aqu demasiado sentido porque siempre se va a buscar el nervio en una situacin ms anterior.
El acceso a esta zona se facilitar haciendo abrir al mximo la boca
al paciente quien tendr la cabeza en hiperextensin. Aun as deberemos
entrar la jeringa desde la comisura labial opuesta; el cuerpo de la jeringa
quedar apoyado sobre los premolares inferiores contralaterales. La aguja
a emplear ha de ser corta, ya que el grosor a atravesar es slo de unos
2 mm.
Se evitar una inyeccin demasiado distal -por ejemplo a plomo del
tercer molar- pues no interesa anestesiar los nervios palatinos medio y
posterior ya que obtendramos la insensibilizacin del paladar blando
que es bastante molesta (figura 5.45). Por tanto el lugar ideal para la puncin suele ser algo ms por delante de la emergencia del nervio, como
por ejemplo a pico de la raz palatina del segundo molar o en un punto
todava ms anterior que ste (figura 5.46).
180
181
doncias convencionales. Sus indicaciones caen dentro de la ciruga bucal sea de partes blandas extrabucales -lesiones, benignas o malignas,
cutneas y del labio superior-, sea del vestbulo -ciruga del frenillo, pulis fisurado-. Muchas veces es conveniente efectuarla cuando se prev
que una tcnica quirrgica sobre el hueso alveolar de la premaxila ser
de larga duracin tal es el caso de la extraccin quirrgica de los caninos incluidos, de fenestraciones o de la ciruga periapical.
5.9.1.4. Nervio alveolar superior anterior
5.9.1.4.1. Tcnica bsica
Clsicamente se describen dos vas de penetracin: una intrabucal
que es ms difcil, y una extrabucal o transcutnea que permite una introduccin ms fcil de la aguja dentro del conducto; esta ltima es poco
empleada por el rechazo psicolgico del paciente.
Figura 5.49. Anestesia del nervio alveolar superior anterior; puncin por
va intrabucal.
referida por el paciente como un entumecimiento- pero tambin de la
mucosa bucal que corresponde al vestbulo de la zona incisivo-canina
homolateral, y de la cara interna del labio superior. La piel anestesiada
es la del prpado inferior, ala nasal, regin nasogeniana y labio superior,
siempre del mismo lado. Si la anestesia fuera puramente la de este nervio, no obtendramos ni analgesia de las estructuras periodontales ni mucho menos la anestesia pulpar de ningn diente, y por tanto no sera til
para los tratamientos dentarios.
5.9.1.3.3. Complicaciones propias
Puede generarse una hemorragia y/o un hematoma por la lesin de
los vasos infraorbitarios o de los angulares que son su continuacin.
5.9.1.3.4. Indicaciones
Considerada como anestesia en exclusiva del nervio infraorbitario,
no est indicada para tratamientos dentarios conservadores ni para exo-
Va intrabucal
Describiremos en primer lugar la tcnica intrabucal. La accin de la
mano izquierda es fundamental ya que el dedo pulgar ha de colocarse
ligeramente por encima del punto donde creemos que estar situado el
agujero infraorbitario; los dedos ndice y medio pellizcan suavemente
el labio superior y lo desplazan hacia arriba.
En la tcnica intrabucal, una penetracin real dentro del conducto
slo puede conseguirse si se introduce la aguja inclinada. Con la boca
casi cerrada, el pabelln de la aguja se apoya sobre el incisivo central
y la puncin debe seguir una direccin posteroexterna; una introduccin
paralela a los ejes dentarios, desde los premolares -tal como propone
Malamed- no permitir la penetracin dentro del conducto sino que slo
se podr quedar justo en la entrada (figura 5.49 A).
Por tanto, iniciaremos la puncin en el fondo del vestbulo y la dirigiremos en busca del dedo pulgar de la mano izquierda. El recorrido
de la punta de la aguja, desde que perfora la mucosa vestibular hasta que
llega al orificio infraorbitario, es de aproximadamente entre 1 y 1,5 cm
(figura 5.49B).
En pura lgica, la aguja ha de penetrar en el agujero infraorbitario
y transcurrir por su interior como mnimo unos 5 mm, aunque las descripciones anatmicas nos sitan la separacin de ambos nervios -alveolar superior anterior e infraorbitario- a 6-10 mm del foramen infraorbitario. La cantidad de solucin anestsica a inyectar es de 1 cc.
Los problemas de la introduccin de la aguja dentro del conducto
infraorbitario son obvios; por tal motivo, algunos autores aconsejan quedarse justo en la entrada, depositar all la solucin anestsica, y facilitar
su penetracin gracias a suaves masajes circulares efectuados sobre la
piel. Desde un punto de vista conceptual -como ya hemos dicho antesesta tcnica no completada se ha de considerar como una anestesia del
nervio infraorbitario pero no propiamente del nervio alveolar superior
anterior.
Si se profundiza demasiado o simplemente cuando el conducto carece de techo seo -muchas veces es ms un canal que un conducto-, pasar solucin anestsica dentro de la cavidad orbitaria (figura 5.50).
Va transcutnea
La tcnica extrabucal permite una introduccin de la aguja de forma
ms directa ya que se aplica en la zona cutnea justo por encima del
punto hipottico donde tenemos situado el agujero infraorbitario; adems la penetracin puede hacerse de forma ms directa ya que la direccin del conducto infraorbitario es de arriba abajo, y de dentro afuera.
Esta oblicuidad que se debe dar a la aguja es ms fcil de conseguir por
va transcutnea que por va vestibular a travs de la cual siempre entraremos muy forzadamente.
182
Figura 5.50. Detalle clnico de la anestesia del nervio alveolar superior anterior, empleando la va intrabucal.
Figura 5.51. Detalle clnico de la anestesia del nervio alveolar superior anterior.
183
nos dice que ha de ser algo inferior a los 2 cm, y existen estudios que
determinan que la distancia promedio es de 16 mm.
La inclinacin de la aguja variar segn la altura sea del maxilar
superior. Habitualmente el ngulo formado por la aguja y el plano oclusal es de 45 (figura 5.52), pero Jorgensen menciona que puede oscilar
entre 70 y 30 -este ltimo caso sera el de los nios-. Este mismo autor propone utilizar una aguja con adaptador curvo, accin que parece
que hace ms sencilla dicha tcnica, aunque nosotros no compartimos
esta opinin.
5.9.1.5.2. Estructuras anestesiadas
La anestesia conseguida afecta los tres molares superiores -a excepcin de la raz mesial del primer molar-; en la prctica, en muchas
ocasiones -la mitad como mnimo- tambin se comprueba la anestesia
de esta raz as como la de los dos premolares, y esto se explica por la
inexistencia del nervio alveolar superior medio. Igualmente proporciona
anestesia a parte de la mucosa lateroposterior del seno maxilar.
La anestesia lograda es pulpar y periodontal, interesando tambin
mucosa, periostio vestibular y cortical externa. No logra prcticamente
ninguna anestesia de partes blandas -no habr pues sensacin de entumecimiento- hecho que juntamente al dolor mnimo que provoca la
entrada de la aguja, da lugar a que el paciente muchas veces piense
que todava no se le ha hecho nada.
5.9.1.5.3. Complicaciones propias
Es una tcnica donde la aspiracin previa a la inyeccin de la solucin anestsica es obligada. Jorgensen explica la peligrosidad de esta
tcnica por el riesgo de herir estructuras vasculares, concretamente la
arteria maxilar interna si se profundiza demasiado, o al plexo venoso
pterigoideo si no se desva suficientemente del plano sagital; en ambas
situaciones puede generarse una hemorragia con un hematoma a tensin.
Malamed estima que las aspiraciones positivas son de un 3%.
Tambin se admite una posible lesin del msculo pterigoideo externo que se traducir por trismo y la dificultad para la laterodesviacin
mandibular hacia el lado afectado.
5.9.1.5.4. Indicaciones
Se trata de una tcnica que permite conseguir unos resultados anestsicos ptimos pero que presenta unos riesgos no negligibles; algunos
autores la encuentran injustificada ya que los efectos que se obtienen con
varias infiltraciones supraperisticas son similares y exentos de peligro.
184
Figura 5.53. Relaciones anatmicas y ramas del nervio maxilar inferior: 1. Nervio alveolar inferior. 2. Nervio lingual. 3. Nervio bucal. 4. Nervio milohioideo. 5. Msculo pterigoideo interno. 6. Msculo pterigoideo externo. 7. Msculo temporal. 8. Arteria maxilar interna.
185
Figura 5.55. Variaciones de la posicin de la espina de Spix respecto al plano oclusal de los molares o la cresta alveolar: (A) Mandbula infantil con denticin temporal. (B) Mandbula de un adulto con dientes. (C) Mandbula de un anciano desdentado.
Figura 5.56. Detalle clnico de la anestesia del nervio alveolar inferior: foseta pterigotemporal.
Otros como Malamed y Evers y Haegerstam toman como referencia digital la cresta oblicua externa, y como altura no se fan de la ua
-difcil de ver si vamos enguantados- sino de una lnea imaginaria paralela al plano oclusal de los molares inferiores, que transcurrira entre
6 mm y 10 mm por encima. Nosotros estamos a favor de esta actitud por
un motivo puramente de seguridad: cuando ms lejos tengamos el dedo
de la aguja mejor.
Para el plano horizontal
Lpez Arranz va a buscar la depresin o foseta pterigotemporal de
Lindsay que se forma lateralmente al ligamento pterigomandibular cuando
ste se pone tenso coincidiendo con la abertura forzada de la boca.
Malamed hace el clculo mental para el punto de insercin de la
aguja situndolo entre los 2/3 y las 3/4 partes de la distancia entre el
dedo endobucal colocado tocando la cresta oblicua externa y el dedo
que est apoyado sobre el borde posterior de la rama ascendente de
la mandbula. Esto sera bastante complicado si no fuese porque este
punto coincide con el relieve del ligamento pterigomandibular; de
todas formas la puncin se har ligeramente por fuera del ligamento
pterigomandibular (figura 5.56).
Una vez situada mentalmente la interseccin de estos dos planos,
debe introducirse la aguja de forma lo ms perpendicular posible a la superficie mucosa (figura 5.57); por esto se debe avanzar desde el otro
lado, apoyando el cuerpo de la jeringa sobre los premolares contralaterales y desplazando hacia atrs la comisura labial contralateral (figura
5.58). El recorrido de la aguja una vez atravesada la mucosa es de unos
20-25 mm. Hay opiniones ciertamente discutibles que sostienen que la
Figura 5.57. Territorio anestesiado mediante la anestesia troncal del nervio alveolar inferior.
Figura 5.58. Detalle clnico de la tcnica directa del bloqueo del nervio alveolar inferior (troncular alta).
1 86
Figura 5.60. Tcnica troncular directa "baja" del nervio dentario inferior.
Figura 5.59. Tcnica directa para el bloqueo troncal del nervio alveolar
inferior.
de la rama ascendente -respecto al cuerpo de la mandbula- muy exagerada hacia afuera, que supera los 135 que son normales. En estos individuos hay el riesgo de que con las maniobras normales depositemos la
solucin anestsica lejos, del "punto diana"; ms medialmente, esto ya
lo presentimos cuando despus de haber profundizado los 20-25 mm reglamentarios no notamos este contacto seo. La solucin es volver a puncionar, con una inclinacin ms exagerada de la jeringa, es decir intentando que su cuerpo se apoye lo ms posterior posible, idealmente sobre
los molares contralaterales si la comisura nos lo permitiese (figura 5.59).
Nosotros preferimos hacer el bloqueo troncal del nervio alveolar inferior con la tcnica intrabucal directa pero el punto de inyeccin que
utilizamos es ms bajo que el recomendado por los autores citados anteriormente. Con esta troncal "clsica o alta" el efecto anestsico es ms
variable y el tiempo de latencia suele ser de varios minutos, aunque la
posibilidad de daar los troncos nerviosos es muy pequea. Con la troncal "baja" el efecto anestsico es muy predecible y el tiempo de latencia es de menos de un minuto; en su contra existira una terica posibilidad de lesin directa de los nervios alveolar inferior o lingual, aunque
en nuestras manos esta complicacin es muy rara y en todos los casos
reversible. El punto de puncin se sita siguiendo el plano oclusal del
segundo o tercer molar a unos 6-10 mm de la lnea oblicua interna (figura 5.60). Si se hace un bloqueo troncal (mandibular) simultneo de
los nervios dentario inferior y lingual el efecto anestsico se suele iniciar con la sensacin de hormigueo de la hemilengua.
Es importante saber seleccionar el material para esta tcnica. No
suele haber demasiada disputa en cuanto al calibre de la aguja, ya que
las que son finas se doblan fcilmente, y con ellas podemos quedar realmente alejados del "punto diana", generalmente en una situacin demasiado medial. La posibilidad de desviacin por torsin de la aguja,
aumenta con la longitud del recorrido de la aguja, con el grosor -desarrollo- de la musculatura, y sobre todo cuando la tcnica implica cambios direccionales como es el caso de la "tcnica indirecta".
Otra disputa conceptual es sobre la longitud de la aguja a emplear;
ya hemos remarcado que el recorrido promedio es de 20-25 mm, observacin que nos llevara a preferir una aguja larga, con el peligro que
podemos "pasarnos" por detrs del punto diana cuando se la introduce
exageradamente. Este riesgo no existe con las agujas cortas, pero entonces se debe tener presente que la introduccin de la aguja tiene que
ser prcticamente total, es decir que el pabelln quedar casi tocando la
mucosa; en tal situacin el peligro queda resumido a una posible fractura de la caa de la aguja puesto que el fragmento sera irrecuperable.
Este itinerario se hace atravesando, en primer lugar, el msculo buccinador, cuya perforacin nos permite la entrada dentro del tejido celular laxo que ocupa el interior del espacio pterigomandibular. En muchos casos, se atraviesan tambin las fibras ms anteriores del propio
msculo pterigoideo interno. Para evitar esta puncin del msculo pterigoideo interno que puede ser una fuente de problemas, Evers y Haegerstam recomiendan descontracturar este msculo, accin que se ha
de llevar a cabo justo cuando hayamos puncionado la mucosa: esto se
obtiene pidiendo al paciente que reduzca ligeramente la apertura de la
boca.
Recordemos que el contenido vascular del espacio pterigomandibular es importante, y por ello estamos obligados a asegurarnos -aspiracin !- que la aguja no est situada dentro de un vaso. Debe decirse
que el nervio alveolar inferior "protege" la arteria alveolar inferior ya
que sta queda por detrs de l; en cambio, la vena alveolar inferior queda
ms asequible a la aguja ya que est situada ligeramente exterior al nervio pero a la misma profundidad (figura 5.59).
La cantidad de solucin a inyectar es de un cartucho -1,8 cc-; si hiciera falta, al no haber obtenido los efectos deseados, podr volverse a
efectuar una reanestesia, inyectando otros 1.8cc sin que ello implique
ningn tipo de problema.
5.9.2.1.3. Tcnica intrabucal indirecta
Se basa en ir siguiendo un trayecto en todo momento pegado a la
cara interna de la rama ascendente; los cambios de posicin se hacen
para salvar los escollos que representan las crestas o prominencias seas
que se van encontrando conforme que la punta de la aguja se acerca a la
espina de Spix. Como es lgico, hay numerosas descripciones de esta
tcnica, con ligeras variantes, todo dependiendo desde donde se hace el
primer punto de puncin.
Esta tcnica indirecta es la que recomendamos para el odontlogo
inexperto a pesar de que hay quien la concepta despectivamente como
"antigua"; a medida que se vaya adquiriendo experiencia en esta tcnica, l solo -de forma espontnea- pasar a efectuar la tcnica directa
que es bastante menos traumtica. Debe valorarse que en la tcnica indirecta los desplazamientos forzados de la aguja -que ha de ser gruesa
para no doblarse- suponen una agresin para los tejidos. Adems, es una
tcnica menos fiable que la directa ya que siempre existe la posibilidad de que la aguja se tuerza, y que por tanto la inyeccin se efecte
en un punto alejado del deseado.
Lpez Arranz menciona que la tcnica indirecta clsica -tambin conocida como 1-2-3, o "mtodo de la bscula"- fue descrita por Braun en
1905, y que existe tambin una variante simplificada -tcnica 1-2- que
fue descrita por Nevin y Auxhausen.
Veamos cmo se desarrollan los pasos de esta tcnica (figura 5.61):
- Tiempo 1: el cuerpo de la jeringa reposa sobre la cara oclusal de los
molares homolaterales; resbalando hacia atrs se perfora la mucosa
y el msculo buccinador hasta chocar con el hueso del trgono retromolar. El recorrido suele ser de unos 5 mm como mximo.
- Tiempo 2: se lleva la jeringa forzadamente hacia la comisura labial
homolateral para salvar el obstculo que supone la cresta tempo
ral. Se avanza la aguja, paralelamente a la superficie del trgono
retromolar, y cuando se sobrepasa la cresta temporal, hay que de
tenerse porque ya se ha penetrado en el espacio pterigomandibular.
El recorrido de la aguja en este tramo es de 10 mm como mximo.
187
- Tiempo 3: se lleva la jeringa hacia el lado contralateral, ms o menos hasta la regin de los premolares. Se la hace resbalar por encima
de la cortical interna de la rama ascendente de la mandbula hasta llegar al obstculo que representa la espina de Spix. Justo al inicio de
este recorrido se inyecta un volumen de unos 0,3 cc para anestesiar
el nervio lingual; una vez llegados a la espina de Spix, se retira la
aguja 1 mm, aspiramos para aseguramos que no se est dentro de ningn vaso, y se inyecta el resto del cartucho. El recorrido de este tramo
es de unos 15 mm, con lo que puede verse que la longitud recorrida
por la aguja en la tcnica indirecta -30 mm- es superior al de la tcnica directa; aqu hemos expuesto las cifras que consideramos como
mximas y que por tanto raramente debern sobrepasarse.
5.9.2.1.4. Tcnicas extrabucales
Derivan de la descrita por Laguardia en 1940, son de uso excepcional, y tienen como objetivo anestesiar los nervios alveolar inferior
y lingual cuando el paciente no puede abrir la boca, debido por ejemplo
a la existencia de trismo, constriccin o anquilosis de la articulacin temporomandibular. Durante el paso de los aos se ha aportado una serie de
variantes, con cierto confusionismo, ya que por ejemplo tambin se ha
incluido dentro de stas la de Akinosi, cuando sta es una tcnica intrabucal.
Donado refiere que la va ms corriente es la inferior o suprahioidea, en la que la aguja se introduce a nivel del gonin, unos 15 mm
por delante del borde posterior de la rama ascendente mandibular, tcnica tambin conocida como de Berg-Klein-Sicher-Kantorowicz. Debe
siempre situarse y dibujarse con un lpiz dermogrfico la ubicacin terica de la espina de Spix, ya que a partir de este punto de entrada, la
aguja ir ascendiendo lo ms enganchada posible a la cara interna de
la rama ascendente. El recorrido ideal ha de ser prcticamente paralelo
al borde posterior de la rama ascendente de la mandbula, y no suele exceder de 3,5 cm (figura 5.62).
Otra posibilidad es utilizar la va retromandibular o tcnica de Wustrow. En este caso la penetracin de la aguja se hace por dentro de la
rama ascendente de la mandbula.
5.9.2.1.5. Estructuras anestesiadas
Se obtiene la anestesia de pulpa y periodonto de todos los dientes de
una hemiarcada, corticales externa e interna, periostio vestibular y lingual, mucosa vestibular -con la excepcin de la mucosa de la zona de molares que va a cargo del nervio bucal- y partes blandas correspondientes
al labio inferior y mentn. El paciente siempre nos ha de referir el entumecimiento del labio y mentn, seal inequvoca de la anestesia del nervio alveolar inferior pero mala indicadora de su grado de profundidad.
Segn la interesante investigacin de Mc Lean y cols., en ms de un
90% de los casos se obtena la anestesia de las partes blandas extrabucales -medida en el labio y en el mentn-, en un 73% la de la mucosa
vestibular -ms en la zona de premolares, seguida por la de molares, y
la que menos la de incisivos-, pero ms destacable fue la pobreza de resultados en relacin con la anestesia pulpar que se meda con un vitalmetro elctrico. Los autores hacan un test pulpar cada 3 minutos durante un perodo total de 50 minutos; observaron que en muchos casos
la anestesia pulpar era de inicio tardo -era completa y mxima a los
15 minutos- pero en todos los casos, cuando era efectiva, duraba siempre como mnimo los 50 minutos controlados.
Hay que decir que en esta experiencia la anestesia pulpar de molares fue efectiva en un 55% de los casos, de premolares en un 60%, mientras que en incisivos slo en un 33%. Esta falta de xito se explica de
diversas formas: inervacin contralateral -incisivos-, inervacin accesoria -molares-, tcnica deficiente, etc. Por tanto, los autores concluye-
188
Figura 5.61. Anestesia troncal del nervio alveolar inferior. Tcnica de la bscula 1-2-3: (A) Palpacin del borde anterior de la rama ascendente de la
mandbula. (B) Fase 1 y 2. (C) Fase 3. (D) Modificacin de la secuencia de la tcnica de la bscula.
189
Figura 5.63. Anestesia del nervio lingual. Posicin del nervio alveolar inferior (1) y del nervio lingual (2).
5.9.2.1.7. Indicaciones
El amplio uso de esta tcnica ya es indicador de la bondad de sus
efectos; en principio la consideramos indicada para cualquier manipulacin odontolgica, sea conservadora o no, que afecte un diente inferior. Debe matizarse esta generosidad, ya que hay una serie de situaciones que lgicamente nos harn ahorrar esta tcnica, como pueden ser:
manipulaciones conservadoras y poco cruentas que afecten un solo diente.
Como inconvenientes, hay que recordar que en el sector anterior la inervacin es cruzada y que algunos individuos toleran bastante mal la sensacin de adormecimiento de las partes blandas.
Tambin deben conocerse las limitaciones y las contraindicaciones
de esta tcnica. Podramos considerar como "limitacin" su uso en el
paciente con reflejo nauseoso exagerado, por el peligro de ruptura de la
aguja y por las posibles lesiones que pueden generarse durante estos movimientos bruscos e incontrolables.
Una "no indicacin" sera la existencia de trismo ya que podemos
agravarlo; en el hipottico caso que fuese imprescindible obtener la anestesia de este territorio deberamos optar por otras tcnicas como las de
Akinosi o las troncales extrabucales.
Finalmente supone una contraindicacin sin paliativos todo trastorno
de la hemostasia - de forma flagrante los graves, como la hemofiliaya que la generacin de una hemorragia, en esta zona, es de difcil solucin; adems disponemos de una serie de alternativas apropiadas a esta
condicin patolgica.
190
Figura 5.64. Distribucin del nervio bucal en el msculo buccinador. (A) Vista frontal. (B) Visin lateral. (C) Puncin para la anestesia del nervio bucal.
191
pero tambin tiene validez para la exresis de lesiones de la mejilla -leucoplasias, ndulos fibrosos, mucoceles, etc.-.
Figura 5.65. Detalle clnico de la anestesia del nervio bucal.
192
Figura 5.67. (A) Ramificaciones terminales del nervio mentoniano. (B) Puncin para anestesiar el nervio incisivo. (C) Direccin de la aguja para efectuar una puncin correcta dentro del conducto mentoniano.
193
194
195
Figura 5.70. (A) Inyector a presin sin aguja sistema Inyex. (B) Aplicacin de la anestesia infiltrativa sin puncin por distal del diente que se desea anestesiar.
estn en contacto con estos pacientes y que por lo tanto tienen un elevado riesgo de infectarse. Hoy da, entre estas tecnologas que evitan la
utilizacin de agujas, los diferentes sistemas de inyectores a presin traduccin del trmino anglosajn "jet injector"- ocupan el lugar cuantitativamente ms destacado ya que son empleados con distintos fines
(programas de inmunizacin masiva en el tercer mundo, administracin
de insulina en diabticos, etc.). En Odontologa su introduccin se ha
basado esencialmente en el miedo que buena parte de los individuos
muestran hacia todo tipo de inyecciones; esto es un hecho perfectamente
establecido sobre todo cuando la inyeccin debe hacerse en la cavidad
bucal y est relacionada con la actividad propia del odontlogo (Southard y Hoogstraten).
Diversos estudios, efectuados a base de encuestas, permiten observar que el miedo a ver la aguja es prcticamente similar, en muchos individuos, al hecho de notarla (Hakeberg y Berggren); en alguno de ellos
se refiere que hasta un 36,1% de los encuestados sufren ansiedad referida a las inyecciones efectuadas en la boca (Mellor).
Los primeros inyectores a presin -sin aguja- parece ser que fueron construidos en Francia durante el siglo XIX si bien su introduccin en clnica empez hacia 1940. A partir de este momento un
inyector a presin, de nombre Hypospray, ya fue introducido comercialmente con el objetivo de que los pacientes diabticos pudiesen inyectarse la insulina ellos mismos (Voelker); este mismo aparato fue
empleado por Margetis y cols. en el ao 1958 para conseguir anestesia local en Odontologa. Despus de esta primera aportacin ha ido
surgiendo aparatologa similar, siempre con modificaciones para intentar solventar los problemas existentes, pero teniendo en comn el
hecho de estar diseados para que el producto (anestsico local) est
en forma lquida; recientemente Duckworth y cols. han utilizado un
tipo de inyector a presin en el que se vehiculiza el anestsico local
en forma de polvo.
No obstante la ltima innovacin en este aspecto la constituye el sistema Inyex que ha sido comercializado en el estado espaol durante
el ao 2001 (figura 5.70). Conviene advertir que si bien en algunos artculos se ha mencionado que los inyectores a presin pueden ser utilizados en cualquier zona de la cavidad bucal, una medida lgica de prudencia hace aconsejable su uso slo en aqullas en las que se pueda
mantener una perpendicularidad estricta de la cabeza del inyector respecto a la superficie mucosa donde queda apoyada. Esto implica que
est indicado slo en las zonas anteriores, siempre por vestbulo, de ambos maxilares, y muy preferentemente en el maxilar superior que es
donde va a obtener mejores resultados.
Tambin hay que mencionar que la calidad de la anestesia conseguida va a ser efectiva slo en las partes blandas, tanto en mucosa libre como en enca; la anestesia pulpar no se suele obtener de modo
eficaz con este sistema, salvo en aquellas regiones -como en la parte anterior del maxilar superior (incisivos, caninos y premolares)- en las que
el grosor de la cortical sea vestibular es mnimo.
Una ventaja clara de este tipo de tecnologa es el menor impacto psicolgico que provoca, muy en especial si el paciente es aprensivo o dentofbico. Asimismo se ha utilizado con xito en nios; Saravia y Bush
reportaron que un 75% de los nios, que se haban anestesiado bien de
forma convencional con aguja o con un inyector a presin, prefirieron
este ltimo. Tambin, estudios controlados -efectuados sobre todo en territorio extrabucal (Zsigmond y cols.) pero tambin en el mbito odontolgico (Duckworth y cols.)- demuestran que este sistema provoca menos dolor que la inyeccin convencional hecha con aguja.
No obstante hay que recalcar que quizs la mayor ventaja de este
sistema radique en que con l se van a evitar los pinchazos ocasionados
por la aguja. No hay que olvidar que esta circunstancia tiene una incidencia verdaderamente importante puesto que se ha considerado que
el riesgo de lesiones percutneas por aguja, en el caso de los dentistas,
es de una por ao (Kerr y Blank). Adems el imperativo de tener que
usar guantes -o doble proteccin en el caso de pacientes portadores de
enfermedades serotransmisibles- ha incrementado notablemente este
tipo de lesiones (Avery y cols.).
5.10.3. ANESTESIA POR REFRIGERACIN
Hay una serie de antecedentes histrico-culturales en los que se usaba
el fro, y tambin la compresin, para lograr un cierto efecto de hiposensibilidad; en nuestro campo se ha usado en determinadas ocasiones
el fro, a nivel local, obtenido tras la evaporacin rapidsima de un lquido voltil como el cloruro de etilo o algunos derivados halogenados del etano -diclotetrafluoroetano (fren 114)- y del metano -diclorodifluorometano (fren 12)-.
Su eficacia es discutible, y prcticamente se reservan para desbridamientos de abscesos cutneos ya sean muy maduros -a punto de fistulizarse- o botonados -variedad de abscesos recurrentes muy superficiales-. Su uso endobucal est formalmente contraindicado, y queda
restringido a las aplicaciones cutneas. Hay que vigilar siempre que el
lquido, que sale a gran presin, no vaya a los ojos del paciente, que
siempre se protegern.
Otros inconvenientes son que el cloruro de etilo es muy inflamable
y que tambin tiene actividad anestsica general; a su vez los freones
196
Figura 5.72. Electrodos colocados para conseguir la anestesia de la hemiarcada superior derecha.
son considerados como contaminantes de la atmsfera -efecto invernadero- razn por la cual su uso, en este aspecto, acabar por restringirse.
197
Figura 5.73. (A) Monitor para controlar los sistemas circulatorio y respiratorio: frecuencia cardaca, tensin arterial (mxima, mnima y media), saturacin de oxgeno, electrocardiograma y frecuencia respiratoria. (B) Bomba
de perfusin continua (superior) y monitor del ndice Biespectral (inferior).
Administracin de los medicamentos con una bomba de perfusin continua (Propofol 50 ml/hora dependiendo del peso y la
edad), que incluso puede ser regulada a demanda del paciente
(en cuanto a la necesidad de analgesia) (figura 5.73B).
Monitorizacin de los efectos de los frmacos sedantes administrados al paciente midiendo el estado de hipnosis del cerebro
(electroencefalograma) con el ndice Biespectral (BIS).
198
Para mantener al paciente en sedacin consciente debemos trabajar con ndice BIS de 65 a 75 (figura 5.73B). Otros sistemas
ms modernos utilizan la medicin de potenciales evocados
auditivos para valorar el estado de hipnosis.
5.1T.3. TIPOS DE MONITORIZACIN
Podemos distinguir dos tipos o categoras. La "monitorizacin bsica" -o de rutina- es la que concretamente nos interesa, y que nos proporcionar una informacin que se considera imprescindible de cara a
conocer las principales funciones vitales del individuo: la circulatoria y
la respiratoria.
En cambio, la "monitorizacin especializada" ha de quedar reservada para cuando se quiera conocer con detalle el funcionamiento de
otros rganos o sistemas, y generalmente estar justificada por la presencia de una patologa concreta -local o sistmica- o por la complejidad de la propia tcnica anestsica. Como es de esperar, esta "monitorizacin especializada" suele ser ms invasiva, ms cara y usualmente
requiere unas instalaciones hospitalarias.
Puede haber una cierta controversia sobre qu mtodos han de integrar la monitorizacin bsica ya que si partimos de la base que durante
bastantes aos la monitoritacin -o mejor, la vigilancia- se ha llevado
a trmino con los ojos, con el odo y con el tacto, todos los procedimentos
modernos pueden parecer superfluos.
Nuestra opinin es que esta nueva tecnologa no ha de reemplazar
ni mucho menos la vigilancia del faculativo sino que significa una ayuda
a esta tarea fatigante y un complemento valiossimo a su arte interpretativo de las alteraciones que detecta. A nuestro entender, en la prctica
odontolgica, en el supuesto de que se utilice una tcnica anestsica que
no implique una sedacin profunda, ser suficiente la monitorizacin de
los sistemas circulatorio y respiratorio.
La monitorizacin bsica del sistema circulatorio incluye esencialmente el control de la tensin arterial, y el de la frecuencia y el ritmo
cardacos. Los datos que de ella pueden obtenerse permiten establecer
otros parmetros que son interesantes para conocer la magnitud de la
respuesta del individuo ante el estrs que sufre.
A su vez la monitorizacin bsica del sistema respiratorio nos ha de
permitir responder a dos cuestiones fundamentales:
- El paciente est realmente intercambiando gases?
- Estos gases que intercambia son los adecuados?
En estos momentos la combinacin entre la pulsioximetra y la capnografa proporciona datos suficientes y de forma relativamente anticipada, hecho que ha desplazado a los sistemas tradicionales del fonendoscopio situado permanentemente en la regin precordial y de
la observacin dirigida a buscar los signos clnicos propios de la hipoxia o de la hipercapnia. A efectos prcticos, en los procedimientos
200
201
ten que los msculos de la espalda y de las piernas del odontlogo intervengan en la operacin como ayuda para el brazo.
6.1.3.2. Posicin del odontlogo
Para efectuar la extraccin de los dientes del maxilar superior, el
profesional se coloca a la derecha del silln dental y delante del paciente;
asi quedando profesional y paciente frente a frente.
Si debemos actuar en la mandbula, en la hemiarcada izquierda, nos
situaremos a la derecha y delante del paciente. Para trabajar sobre la hemiarcada derecha se recomienda ubicarse detrs del paciente, inclinado
por encima de la cabeza del mismo.
A pesar de todo lo expuesto, no existe acuerdo unnime con respecto
a la posicin del odontlogo y la del paciente durante la intervencin
exodncica. Es difcil establecer reglas fijas, aunque queda claro que las
posiciones adecuadas del operador y del enfermo contribuyen en gran
manera a la destreza y a la facilidad de la intervencin; de todos modos,
lo que resulta cmodo para un profesional puede no serlo para otro.
El operador no tiene que estar de puntillas, ni debe inclinarse demasiado; tampoco el paciente debe estar en una posicin forzada o incmoda. La posicin correcta vendr determinada por la estatura del
odontlogo, la estatura del paciente, la regin sobre la que se acta y
la direccin de la luz.
6.1.3.3. Posicin de las manos
Normalmente la mano derecha est destinada al manejo del instrumental quirrgico y la mano izquierda colabora en la exodoncia sosteniendo el maxilar, separando los labios o la lengua, etc., proporcionando
al operador los estmulos sensitivos necesarios para detectar la expansin alveolar y el movimiento radicular bajo las corticales seas. Por estas razones, se coloca siempre un dedo sobre la cortical vestibular y/o
palatina y lingual que queda sobre el diente, mientras que otro dedo
retrae el labio y la lengua. Un tercer dedo, que puede ser el pulgar, gua
el frceps hacia su lugar y protege los dientes del maxilar opuesto contra el posible contacto accidental con la parte posterior del frceps en
caso de que el diente se desprenda sbitamente.
En los individuos zurdos, estas funciones estn cambiadas.
En las figuras 6.2 y 6.3 puede observarse la posicin de las manos
en funcin del diente a extraer. Esta posicin vara segn se trabaje en:
- Zona anterior del maxilar superior.
- Zona de molares y premolares del maxilar superior derecho.
- Zona de molares y premolares del maxilar superior izquierdo.
- Zona anterior de la mandbula.
- Zona de molares y premolares inferiores derechos.
- Zona de molares y premolares inferiores izquierdos.
La posicin de las manos es de gran importancia, puesto que facilita las maniobras quirrgicas:
Sosteniendo el maxilar sobre el que se acta, especialmente en
la mandbula que, por la fuerza que se aplica en la extraccin
dentaria, puede verse sometida a presiones que luxen las arti
culaciones temporomandibulares. Para evitar estos problemas
de las articulaciones se recomienda colocar un abrebocas o taco
de goma que mantenga la boca en una apertura adecuada. Con
la mano izquierda debe proporcionarse una fuerza, de torsin
igual y opuesta que contrarreste las fuerzas aplicadas mediante
el frceps con la mano derecha.
Separando los tejidos blandos, evitando as que interfieran con los
gestos quirrgicos y previniendo una posible lesin de estos teji
dos por acciones involuntarias con el instrumental de exodoncia.
Permite un control adecuado del campo quirrgico y de la
fuerza
y acciones que ejecuta el operador.
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Figura 6.2. Posicin de las manos durante la exodoncia en el maxilar superior. (A) Zona de molares y premolares derechos. (B) Zona anterior.
(C) Zona de premolares y molares izquierdos.
Figura 6.3. Posicin de las manos durante la exodoncia en el maxilar inferior. (A) Zona de molares y premolares derechos. (B) Zona anterior.
(C) Zona de premolares y molares izquierdos.
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- Anestesia
La exodoncia se efecta normalmente bajo anestesia locorregional, aunque por motivos especiales puede indicarse, una premedicacin
farmacolgica, una sedacin con xido nitroso o con frmacos por va
endovenosa, o incluso una anestesia general con intubacin nasotraqueal.
El odontlogo debe analizar las indicaciones y contraindicaciones de
cada una de estas posibilidades antes de decidir cul usar en un determinado caso. Debe darse tambin posibilidad al paciente de elegir segn sus preferencias, dentro de lo razonable y si no existe una contraindicacin especfica.
La tcnica anestsica que solemos usar es la infiltracin local de
forma periapical en todos los dientes del maxilar superior y en los dientes anteriores de la mandbula, reservando las anestesias troncales para
los molares y premolares inferiores. No obstante, puede utilizarse cualquiera de las tcnicas anestsicas existentes y que han sido comentadas en el captulo 5, si existe una indicacin que las haga pertinentes al
caso.
- Sindesmotoma
Es la maniobra que tiene como fin romper y desprender el diente
de sus inserciones gingivales. Esta accin puede realizarse con el bistur, con un periosttomo o con un elevador; incluso pueden utilizarse
las puntas o pico del frceps siempre y cuando estn bien afiladas (figura 6.4).
Con el sindesmotomo se rompen los ligamentos que unen el diente
a la enca adherida y a su alvolo, separando igualmente la enca del
campo operatorio. El instrumental utilizado es muy fino y, por tanto, con
l no deben efectuarse maniobras que intenten luxar el diente por el peligro de producir su fractura.
La extraccin propiamente dicha comienza despus de la sindesmotoma, con la movilizacin del diente o luxacin, y con la salida del
diente del alvolo o exodoncia propiamente dicha. Estas acciones se realizan con la ayuda de los botadores y los frceps.
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cin focal. No obstante, tambin tendremos que tener presente que toda
maniobra quirrgica, como es una extraccin dentaria, produce una bacteriemia de mayor o menor grado, dependiendo de diversos factores:
existencia de infeccin en la zona operatoria, estado general del paciente,
importancia de la maniobra quirrgica a realizar, etc., lo que nos obligar a la cobertura antibitica adecuada a fin de evitar la colonizacin,
por microorganismos, de distintas estructuras orgnicas con predisposicin a este hecho. Esta posible siembra microbiana suele afectar a rganos vitales como el corazn y sus vlvulas, produciendo una patologa de gran importancia.
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doncia. Cuando no es as, se realiza terapia endodncica y ciruga periapical durante la enucleacin del quiste.
Los dientes con quistes foliculares pueden ser marsupializados para
favorecer su erupcin, siempre y cuando estn en una posicin favorable, y tengan la raz relativamente formada. Si no es as, se proceder a
la exresis del quiste y a la extraccin del diente causal.
Aparte de todas las consideraciones e indicaciones descritas, un
aspecto crucial es la actitud del paciente. Cuando alguien est muy motivado para conservar los dientes naturales, cualquier procedimiento que
los preserve ser justificable siempre y cuando tales dientes tengan un
soporte seo adecuado y no se perpete la enfermedad o el proceso morboso existente. En el otro extremo estn las personas que evitan todo
tipo de cuidados y tratamientos dentarios y descuidan su boca. En estos
pacientes su actitud hacia la salud bucodental hace que simplifiquemos nuestras acciones, y seamos extraccionistas, constatando que estos
pacientes incluso ven ventajas en tener prtesis artificiales completas.
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Figura 6.10. Frceps recto de incisivos superiores. (A) Mango. (B) Zona
intermedia o cuello. (C) Parte activa.
Figura 6.12. (A) Frceps de presa lateral para molares inferiores. (B) Detalle de la acodadura anterior a la charnela intermedia.
Figura 6.11. Posicin de la mano al coger el frceps. (A) Para hacer la
prensin. (B) Para efectuar los movimientos exodncicos.
6.4.1. FRCEPS
El frceps es un instrumento para exodoncia basado en el principio de la palanca de segundo grado, con el que se coge el diente a extraer y se le imprimen distintos movimientos con el fin de eliminarlo de
su alvolo. El uso de este instrumento hace posible que el odontlogo
sujete la porcin radicular del diente y lo disloque de su alvolo ejerciendo presin sobre l.
El frceps consta de tres partes (figura 6.10):
- Parte pasiva o mango del frceps.
- Parte activa, picos, puntas, bocados o mordientes del frceps.
- Zona intermedia o cuello, constituida por una articulacin o char
nela que une entre s el mango y la parte activa.
6.4.1.1. Parte pasiva
Es el mango del frceps, que tiene dos ramas prcticamente paralelas, con las caras externas estriadas o rugosas para impedir que el instrumento nos resbale de la mano. Existen modelos con estas caras lisas,
lo que facilita su limpieza pero dificulta su correcta prensin.
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Figura 6.23. Prensin incorrecta. (A) Incisivo superior. (B) Canino superior. (C) Incisivo inferior. (D) Premolar inferior.
6.4.2.2. Luxacin
La luxacin es la desarticulacin del diente, rompiendo las fibras
periodontales y dilatando el alvolo. Esto puede conseguirse mediante
la aplicacin de distintos movimientos:
- Movimiento de impulsin
La fuerza impulsiva empieza con la aplicacin adecuada del frceps
sobre el diente. Con un movimiento lateral y una fuerza impulsiva suave,
los bocados del frceps se insinan gradualmente bajo el borde gingival y sobre la superficie radicular, hasta que se alcanza el segmento adecuado. El frceps jams debe aplicarse sobre la enca (figura 6.25A).
Despus de haber sujetado con firmeza el diente, se mantiene una
suave fuerza impulsiva, de manera que se trasmita la presin a toda la
longitud del diente, como si intentsemos impeler el pice radicular ha-
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Debe tenerse presente que la exodoncia con frceps suele ser la menos
traumtica, siempre que actuemos correctamente.
La presin que se ejerce sobre el frceps debe ser firme, suave, controlada y aplicada por el operador moviendo su tronco y la cadera, pero
sin mover su codo; los movimientos de mueca -de supinacin y pronacin del antebrazo- desempean un papel importante, pero menor, durante la extraccin con frceps.
6.4.3. BOTADORES
Los botadores o elevadores son instrumentos que, basados en principios de fsica, sirven para movilizar o extraer dientes o races dentarias ya sea como complemento del frceps -en las exodoncias convencionales- o como material principal en las extracciones quirrgicas.
En los elevadores distinguimos tres partes: el mango, el tallo y la
hoja o punta.
- Mango. Debe ser adaptable a la mano del odontlogo y tiene di
versas formas segn los distintos modelos. Puede ser liso o rugoso; en
este ltimo caso permite una mejor sujecin por parte de nuestros dedos
pero su limpieza -posterior a su utilizacin- suele ser ms dificultosa.
- Tallo. Es la parte del instrumento que une el mango con la hoja o
punta. Tambin se denomina cuello o brazo del botador.
- Hoja o punta. Es la zona activa del botador. Puede tener distintas
formas, adaptadas al tipo de contacto que deba existir con el diente.
Segn la configuracin o variaciones entre estas tres partes, se obtienen distintas formas y tipos de elevadores capaces de efectuar fuerzas diferentes en direccin e intensidad.
6.4.3.1. Botador recto
Las tres partes siguen el mismo eje o lnea. La punta suele ser relativamente pequea, en forma de media caa de mayor o menor grosor y
dimetro, de forma triangular, etc. (figura 6.26). No son aconsejables
los botadores muy puntiagudos o afilados, sino que preferimos una punta
roma. La superficie cncava se aplica hacia el diente que va a luxarse,
y la otra cara lo hace al hueso interseptal, el cual constituye el punto
de apoyo.
Con el botador recto se consigue una fuerza generalmente hacia distal, de poca intensidad. Suele utilizarse en la fase de luxacin que ha de
preceder siempre al uso del frceps, especialmente cuando se trata de
restos radiculares.
6.4.3.2. Botador en S
El elevador en S, tipo Flohr, presenta una curvatura en mayor o menor grado en la zona media o en el extremo del tallo, acabando en una
punta recta (figura 6.27). Est diseado para llegar a zonas de acceso
ms difcil que en el caso anterior, aunque tiene el inconveniente de que
la direccin de la fuerza es ms difcil de controlar por parte del profesional.
6.4.3.3. Botador en T
El mango y el tallo estn dispuestos de forma perpendicular formando distintas angulaciones.
Con ellos puede obtenerse una fuerza potentsima, especialmente en
los movimientos de elevacin con punto de apoyo o fulcro en el hueso
alveolar.
El arquetipo de este tipo de botador, es el Winter, que posee un mango
potente y una punta con un ngulo de 90 respecto al tallo. La hoja es triangular y puntiaguda, y por tanto puede ser muy traumtica. Debemos ser
muy cuidadosos con este botador, buscando que la punta u hoja tengan las
dimensiones idneas para su funcin. Por ejemplo, el Winter del nmero
14 se adapta bien a la estructura dentaria y alveolar de los segundos mo-
215
lares inferiores. La fuerza que debe efectuarse tiene que ser moderada ya
que este botador permite excesos en su aplicacin (figura 6.28).
Los inconvenientes de este elevador parecen superarse con el botador de Pott, que tiene un mango ms pequeo y fino, con un tallo ms
largo que en su extremo tiene una punta encorvada en forma de lengeta larga y roma que le hace posible el acceso a zonas y rincones
no accesibles al Winter, como por ejemplo en la zona del cordal superior (figura 6.29).
Con el elevador de Pott obtenemos una fuerza sensiblemente menor
que con el botador de Winter, aunque el primero tiene una ganancia mayor en la mecnica de la palanca. Este hecho puede considerarse favorable, especialmente para manos poco experimentadas o muy vehementes,
ya que la exodoncia debe conseguirse con estos instrumentos pero
sin
realizar una fuerza desmesurada que slo puede inducir a complicaciones graves.
El botador de Winter en este sentido es peligroso, por la potente
fuerza que puede transmitir, al igual que el elevador de Lecluse que tiene
un mango grande en T, de tallo robusto y punta recta pero amplia. Este
tipo de botador no aporta ningn beneficio sino que al contrario es ms
peligroso que el clsico botador recto.
Existen otros botadores en T, parecidos al elevador de Winter, pero
con algunas variaciones como el de Barry en el cual el mango y el tallo no forman un ngulo recto u otros como el elevador de Mead que
tiene una curvatura en la parte final del cuello o tallo. De estos elevadores existe uno con la hoja o punta hacia el lado derecho y otro hacia
el izquierdo.
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Figura 6.31. Aplicacin del botador. (A) Forma correcta. (B) Forma incorrecta.
se va a extraer en la misma sesin. Cuando el elevador est aplicado contra el diente, el instrumento es rotado alrededor de su eje mayor, para
que la hoja se ajuste sobre el cemento radicular.
Los botadores pueden colocarse por mesial, vestibular, lingual-palatino o distal del diente a extraer. Si la raz es recta o cnica se mover hacia arriba y ligeramente hacia lingual-palatino aplicando la fuerza
en la superficie vestibular. Si la raz apunta hacia distal, el elevador debe
colocarse en la superficie mesial de la raz, porque la va de extraccin
es hacia arriba y atrs. Si la raz est dirigida hacia mesial, se emplea
la aplicacin distal para elevar el diente hacia arriba y adelante de su alvolo (figura 6.33).
Figura 6.32. (A) Aplicacin del elevador entre la raz dentaria y el hueso
alveolar. (B) El botador penetra hacia apical por los distintos puntos de apli-
218
Figura 6.33. Puntos de aplicacin del botador (X) segn la morfologa radicular.
Figura 6.34. La aplicacin del botador entre los dientes produce el desplazamiento de ambos.
Figura 6.35. (A) Realizacin de una muesca en la raz. (B) Esta se usa como punto de aplicacin de la parte activa del botador. (C) Muesca incorrecta y al
aplicar el botador se romper la raz.
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Resistencia (R)
Diente
Fuerza (P)
Mano del odontlogo
Punto de apoyo (A)
Hueso alveolar
Figura 6.38. (A) Elementos que intervienen en la palanca. (B) Botador de Pott actuando como palanca de primer gnero. (C) Palanca de primer gnero.
(D) Ganancia mecnica con la palanca de primer gnero.
Es el tipo ms sencillo de mquina empleada para cambiar la direccin
o la magnitud de una fuerza o de ambas a la vez. Sigue los principios de
Arqumedes que se resumen en una de sus frases mticas "Dadme un
punto de apoyo y mover el mundo".
Con el uso de la palanca podemos extraer el diente o raz fuera del
alvolo a lo largo del plano de menor resistencia. ste es el principio
con que se acta con los elevadores y se basa en los conocimientos de
fsica siguientes:
221
Figura 6.39. (A) Palanca de segundo gnero. (B) Principio de la palanca utilizando el botador recto. (C) Botador recto actuando como palanca de segundo
gnero.
- En la palanca de primer gnero, la potencia se coloca en un ex
tremo de la mquina y la resistencia en el extremo opuesto; el punto
de apoyo se ubica entre estos dos (figura 6.38).
- La palanca de segundo gnero es aqulla en que la potencia y el
punto de apoyo estn en sus extremos y la resistencia est ubicada en
tre ambos (figura 6.39).
- En la palanca de tercer gnero, la resistencia y el punto de apoyo
estn en los extremos, y la potencia se coloca entre estos dos.
Los tipos de palanca que tienen aplicacin en la exodoncia, son las
de primer y segundo grado. En Ciruga Bucal, las palancas utilizadas
son el elevador o botador (primer y segundo gnero) y los frceps (segundo gnero).
La potencia es la fuerza que el odontlogo aplica sobre el mango del
instrumento y sirve para vencer la resistencia. La potencia de la fuerza
destinada a movilizar un diente suele ser siempre moderada variando de
acuerdo con la proximidad del punto de apoyo a la resistencia y la longitud del brazo de palanca.
Estas consideraciones son importantes puesto que con la palanca de
primer gnero se obtiene una ganancia o ventaja mecnica muy relevante (figura 6.38D).
Potencia x Brazo Potencia = Resistencia x Brazo Resistencia
Brazo Potencia
Ganancia mecnica = Brazo Resistencia
Resulta evidente que una fuerza pequea puede vencer una gran resistencia si se coloca el punto de apoyo ms prximo a esta ltima. Por
consiguiente, la ventaja mecnica de la palanca depende de la proporcin de los brazos.
Los puntos de apoyo o fulcros que pueden utilizarse son el hueso
maxilar o los dientes vecinos. El punto de apoyo que se emplea generalmente es el facilitado por el hueso maxilar. El reborde alveolar suele
ser fuerte y resistente y permite el apoyo de instrumentos para movilizar un diente erupcionado, una raz, o un diente incluido. Generalmente
el fulcro se realiza en el ngulo mesiovestibular del diente a extraer, pero
si las condiciones lo exigen, el botador puede tener aplicacin lingual o
222
Figura 6.40. (A) Elevador recto actuando como cua. (B) Frceps utilizado como cua. (C) Ganancia mecnica del principio del plano indicado
como cua.
tencia. El botador se aplica sobre una de las caras del diente a extraer (la
cara mesial, vestibular, etc.), al tiempo que el instrumento se apoya sobre el hueso vecino (mesial, vestibular, etc.), y entonces se ejerce la potencia necesaria con lo que la raz o el diente ser desplazado en el
sentido contrario al de la fuerza realizada (figura 6.38C).
Para poder ejercer la accin mecnica con mayor ganancia es muy
til preparar una muesca en el diente a extraer; de esta forma la fuerza
expulsiva se realiza en su eje o centro, facilitando su exodoncia. Esta
muesca debe hacerse de manera que no debilite en exceso el diente, y
procuraremos que est lo ms apical posible. Si esta muesca, donde apoyaremos e introduciremos la punta del botador, fractura el diente, no debemos alarmarnos y proseguiremos con la extraccin convencional o
quirrgica del resto radicular que haya quedado.
Esta muesca se realiza con una fresa redonda de carburo de tungsteno del n 6 u 8 inclinada hacia apical, con motor convencional, y normalmente en la zona dentaria vestibular dando as una va y un punto de
aplicacin vestibular (figura 6.35).
- Accin del botador como palanca de segundo gnero.
En este caso la punta del elevador se introduce en el espacio interdentario, sobre la cresta del hueso mesial, logrando as el punto de apoyo.
La potencia se ejerce en el otro extremo del instrumento, movilizando
el diente en el sentido de la fuerza realizada (figura 6.39).
Para poder utilizar as el botador, debe tenerse un acceso adecuado
a la raz; por ello, esta tcnica se suele emplear para extraer races enteras, a menos que haya un alvolo vaco adyacente.
6.4.6.3. La cua
Los elevadores y frceps que utilizamos para la extraccin dentaria
pueden actuar como cua. La ganancia o ventaja mecnica del principio del plano inclinado como cua, sigue la siguiente formula:
Ganancia mecnica =
Altura de la cua
223
Figura 6.41. Observacin del diente para asegurarnos que se ha realizado la exodoncia completa.
darizar una indicacin general, y es por tanto preciso adaptarse a cada
caso particular.
No obstante sealaremos como procedemos normalmente ante la
evidencia de no existir ningn problema especial.
6.5.1. CONDUCTA DEL ODONTLOGO
224
225
La forma de los frceps debe permitir una correcta prensin adaptndose al cuello dentario y, de esta manera, poder asir fuertemente el
diente. Si los dientes estn en malposicin, suelen existir problemas en
la utilizacin de los frceps especializados para cada uno de ellos; en estos casos usamos el frceps universal.
La estructura de la corona, la integridad de su anatoma, la extensin
de la caries, el estado periodontal, etc., sern puntos a considerar en el
acto operatorio. Tras una correcta valoracin se decidir la extraccin
convencional con frceps tal como describiremos a continuacin o nos
inclinaremos por otros mtodos que estudiaremos en el captulo 8 (exodoncia con ostectoma, odontoseccin, etc.).
En esta fase de la extraccin existen los siguientes axiomas:
7.1.3.1. La presa mnima es aquella que consigue dos puntos de contacto
por vestibular y otros dos por palatino o lingual.
7.1.3.2. Es mejor un frceps con las puntas estrechas que demasiado amplias,
puesto que en este caso la prensin ser incorrecta, bailar y se aplicar una
fuerza asimtrica y se producir con toda seguridad la fractura coronal.
7.1.3.3. El eje longitudinal de la parte activa del frceps debe colocarse
paralelamente al eje longitudinal del diente. Esto explica las curvaturas
existentes en el diseo de los frceps de los dientes posteriores de la
arcada superior y para todos los inferiores.
7.1.3.4. La presa no debe hacerse sobre la corona, sino sobre el cuello
dentario o mejor la raz. Por ello, se debe seleccionar un frceps que no
toque nunca la corona cuando se haga la prensin. Por ese motivo puede
ser difcil hacer presa en un molar con un tubrculo de Caravelli muy
marcado.
7.1.3.5. Si existe una gran destruccin coronal, es mejor aplicar primero
la punta de la parte ms dbil y despus vamos a realizar la presa en la
otra parte. Para Waite, la superficie lingual-palatina suele ser la ms dbil.
7.1.4. TRACCIN
Debe realizarse con el frceps correspondiente, controlando la fuerza
que no debe ser exagerada, sino rtmica y constante, no "in crescendo",
y sin perder nunca la presa. No hay que efectuar movimientos violentos,
repentinos o espasmdicos.
En principio no deben realizarse nunca movimientos de traccin
siguiendo el eje mayor del diente, es decir, pico-coronales.
El movimiento bsico de traccin es el vestbulo-palatino o vestbulo-lingual teniendo presente que en este movimiento debe participar
todo nuestro cuerpo, evitando mover demasiado el codo.
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En determinados dientes monorradiculares y de seccin circular pueden realizarse movimientos de rotacin, que bsicamente se efectan
con nuestra mueca. De este tipo de movimiento pueden beneficiarse
los incisivos y caninos de ambas arcadas y los premolares inferiores.
Debe tenerse cuidado de que el movimiento de rotacin no haga que los
mordientes o puntas de los frceps lesionen los dientes adyacentes.
Costich encuentra ventajoso, despus de la luxacin dentaria y con
el diente relativamente liberado, permitir que la corona se mueva ligeramente dentro de los bocados del frceps, de modo que el diente pueda
seguir su propia va de salida a partir del alvolo en vez de crear una,
fracturando innecesariamente el borde alveolar.
Algunos autores suprimiran la fase de la luxacin con elevadores o
botadores ya que esta accin tambin la ejecutaran con los frceps.
7.1.5. AVULSIN
Esta se consigue cuando la cortical ms delgada -generalmente la
externa- cede, momento en el cual puede ejercerse una fuerza extrusiva
o de traccin al diente.
Concluiremos resumiendo la exodoncia, tal como hace Ries Centeno: "Todos los movimientos deben ser efectuados con tal sincronizacin y armona que el conjunto de ellos forma un tiempo nico cuya resultante es la extraccin dentaria".
Estudiaremos a continuacin los datos de mayor inters para lograr una correcta extraccin de los dientes de ambos maxilares, detallando para cada uno de ellos los datos anatmicos ms relevantes, el
material de exodoncia especfico a utilizar, y finalmente la tcnica de la
extraccin. Creemos que la conjuncin de estos conceptos permitir una
visin ms unificada y por lo tanto ms instructiva.
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Figura 7.2. Extraccin de un incisivo central superior. Luxacin con el botador recto.
Figura 7.3. Extraccin de un incisivo central superior. Prensin con los bocados del frceps.
Tcnica de la extraccin
Es similar a la del incisivo central con algunas variaciones:
El movimiento hacia vestibular no puede ser tan amplio, dada la fragilidad del diente y el mayor espesor de la cortical externa que limitan
esta accin. Por contra, el movimiento hacia palatino podr ser ms amplio.
El movimiento de rotacin puede ser ejecutado, pero con mxima
cautela por la gran frecuencia de anomalas radiculares; aconsejamos
por ello realizar repetidos movimientos cortos y de poca amplitud.
Los movimientos de rotacin y traccin sern simultneos una vez
conseguida una cierta movilidad, y la avulsin se efecta con un movimiento hacia abajo y adelante.
La mayor debilidad de la raz y las frecuentes anomalas radiculares, junto con su inclinacin palatal, hacen que el incisivo lateral pueda
fracturarse a menudo.
El cuello dentario en ocasiones es tan estrecho, que es dbil para resistir la accin de palanca que se ejerce sobre la raz desproporcionadamente larga y puntiaguda. Por ese motivo se recomienda hacer la prensin ms all del borde gingival hasta llegar al borde del alvolo. Se
logra con ello disminuir la accin de palanca sobre la raz y se relaja parcialmente el ajuste del alvolo alrededor del cuello del diente. Nunca
debe mutilarse el contorno seo alveolar.
7.2.3. CANINO
Datos anatmicos
El canino tiene una fuerte y slida raz, de grandes dimensiones que
puede llegar a los 18 mm de longitud; es ligeramente aplanada en sentido mesiodistal y ms gruesa en el lado vestibular que en el palatino. El
pice es muy macizo y, aunque en algunos casos podemos encontrarnos
con anomalas de forma y dilaceraciones de la regin apical, rara vez
est bifurcado.
El alvolo es cnico y aplanado en sentido mesiodistal. La cortical
externa es generalmente delgada, y normalmente se produce un relieve
vestibular conocido como eminencia canina. La cortical interna suele
ser gruesa. La regin apical est relacionada estrechamente con el suelo
de las fosas nasales o con su pared externa, aunque nunca se comuni-
230
Figura 7.4. Extraccin de un incisivo central superior (A) Presa dentaria con los bocados del frceps. (B) Movimiento hacia vestibular e impulsin.
(C) Movimiento hacia palatino. (D) Rotacin mesial. (E) Rotacin distal. (F) Traccin hacia abajo y afuera por vestibular.
can con el alvolo. Igualmente puede existir relacin con el seno maxilar, especialmente si esta cavidad est muy neumatizada en sentido
anterior.
Material de exodoncia
El mismo que el descrito para el incisivo central. Berger utiliza
con mayores ventajas los frceps de bayoneta anchos. En este caso,
los bocados o mordientes son ms anchos, con el fin de adaptarse a la
anatoma del cuello dentario. Tambin puede usarse el frceps de premolares superiores.
Tcnica de la extraccin
Despus de hacer una correcta prensin se inicia el primer movimiento de luxacin hacia vestibular (figura 7.6). Esta accin debe ser
cuidadosa ya que la cortical externa es de un espesor relativamente pe-
Figura 7.5. Posicin del paciente y de las manos del odontlogo en la extraccin de un incisivo central superior (el dedo pulgar se coloca por palatino). Detalle de la adaptacin de los bocados del frceps en el cuello dentario.
231
Figura 7.6. Posicin del paciente y de las manos del odontlogo en la extraccin del canino superior izquierdo (el dedo pulgar se coloca por palatino). Detalle de la adaptacin de los bocados del frceps en el cuello dentario.
Datos anatmicos
El primer bicspide tiene generalmente dos races -una vestibular y
otra palatina- o una raz nica bifurcada en el tercio apical; muy raras
veces es trirradicular. El tamao, la forma y las frecuentes dilaceraciones radiculares hacen que las races sean casi siempre delgadas, puntiagudas y frgiles. La seccin radicular es ovoidea a nivel del cuello dentario y el dimetro menor es el mesiodistal.
El eje longitudinal del diente, en ocasiones, se inclina mesialmente
conforme va hacia arriba, y su pice est ms cerca del pice del canino
que del segundo premolar.
El alvolo del primer premolar es nico, doble o bifurcado, y tiene
una relacin normalmente estrecha con el seno maxilar. Las corticales
seas del alvolo son a menudo gruesas, y especialmente la zona vestibular que coincide con la apfisis malar. Otros autores destacan el grosor desproporcionadamente grande de hueso alrededor de la raz palatina.
llo del diente, salvando los posibles obstculos que pueden representar
el labio y los dientes inferiores. As pues, la parte activa forma un ngulo obtuso con la parte pasiva o mango (figura 7.7).
Las dos puntas o mordientes se separan entre s -desde sus bordes
a la zona intermedia o charnela- para permitir una correcta visibilidad
del diente al aplicarlos al cuello y para no ejercer presin sobre la corona dentaria. Sus caras internas son cncavas, para adaptarse mejor a
las caras convexas de la corona dentaria. Sus dimensiones oscilan entre
5 y 7 mm (figura 7.8).
Si el premolar presenta la destruccin de media corona, suele ser
mejor eliminar la cspide que nos queda para as poder obtener una mejor presa radicular. En estas ocasiones, autores como Berger prefieren
usar frceps de bayoneta gruesos.
Material de exodoncia
Puede usarse un botador recto para luxar el diente o utilizar directamente el frceps de premolares superiores. Este frceps es ligeramente
curvo en su porcin activa, para permitir una correcta prensin al cue-
Tcnica de la extraccin
La prensin con el frceps debe realizarse lo ms hacia apical que
permita el nivel de la cresta alveolar, ya que con ello se vence el ajuste
del alvolo, se disminuye la accin de palanca sobre la raz y la aplicacin del frceps da lugar a cierto grado de elevacin (figura 7.9).
232
Para la extraccin del primer premolar deben realizarse exclusivamente movimientos vestbulo-linguales; quedan proscritos los movimientos de rotacin (figura 7.10).
El primer movimiento se efecta hacia vestibular, de forma suave y
con impulsin hacia apical; a continuacin vamos hacia palatino tambin con gran lentitud. Repetimos estos movimientos, ampliando el arco
de este desplazamiento lateral, guiados por la sensacin de resistencia
de las paredes seas y de las races del premolar. Si el diente no se desprende fcilmente tras estos intentos, es recomendable usar el botador
recto por accin de cua entre el diente y el alvolo. Tras estas maniobras, el diente se afloja pudiendo aplicarse el frceps con menos riesgo
de fractura.
Cuando el diente est luxado, ejerceremos la traccin hacia abajo,
afuera y ligeramente hacia delante, procurando que en este movimiento
-combinado con los de lateralidad- no se fracture ninguna de las races
antes de salir del alvolo. El diente debe retirarse en la direccin de menor resistencia (figura 7.11).
Como la bifurcacin radicular puede estar a cualquier altura, la fractura de las races se puede producir a cualquiera de estos niveles. Esta
fractura se produce muy fcilmente sobre todo si se intenta un movimiento extrusivo hacia abajo sin haber luxado antes el diente o si se efectan movimientos rotatorios o de torsin.
Figura 7.10. Extraccin de un primer premolar superior. (A) Movimiento de impulsin y hacia vestibular. (B) Lateralidad hacia palatino. (C) Traccin
hacia fuera y abajo.
233
Figura 7.11. Posicin del paciente y de las manos del odontlogo en la extraccin de un bicspide superior izquierdo con un frceps de premolares
superiores (el dedo pulgar se coloca por palatino). Detalle de la adaptacin de los bocados del frceps en el cuello dentario.
Figura 7.12. Posicin del paciente y de las manos del odontlogo en la extraccin de un segundo premolar superior derecho con un frceps en bayoneta de premolares superiores (el dedo pulgar se coloca por palatino). Detalle de la adaptacin de los bocados del frceps en el cuello dentario.
Datos anatmicos
Generalmente el segundo premolar tiene una nica raz, que es
algo ms larga y aplanada mesiodistalmente que la del primer bicspide. Pero hay excepciones, y algunas veces la raz es bifurcada. La
seccin transversal es de contorno ovoideo y a lo largo de su eje longitudinal se encuentra un surco, tanto en el lado mesial como en el
distal. Las relaciones de este premolar con el seno maxilar son muy
estrechas.
La cortical externa suele ser bastante gruesa por coincidir con la apfisis malar.
Datos anatmicos
El primer molar es un diente trirradicular: una raz palatina y dos
vestibulares, cuya forma y direccin son variables. Generalmente estas
tres races estn separadas aunque en ocasiones -normalmente esto afectar a las races vestibulares- estn fusionadas entre s.
La raz palatina es la ms larga, slida y gruesa de las tres; tiene
forma de cono que se dirige hacia palatino, y son muy raras las dilaceraciones apicales.
La raz mesiovestibular (MV) est aplanada en sentido mesiodistal.
Es ms corta y delgada que la palatina, y se dirige hacia arriba, adelante
y afuera. Las anomalas de forma son frecuentes.
La raz distovestibular (DV) es ms delgada y aplanada que la mesial en el sentido mesiodistal. Su direccin es hacia arriba, afuera y atrs,
aunque son frecuentes las anomalas de direccin, los acodamientos y
dilaceraciones de esta raz y de su tercio apical.
A menudo las races vestibulares son curvas en direccin distal.
En conjunto, las tres races, que generalmente son divergentes, forman una pirmide truncada de base superior, y en el plano apical se forma
un crculo de rea mayor que el de la zona cervical. Este hecho anatmico explica que para desalojar el diente de su alvolo, ste debe desplazarse a travs de un espacio menor que su base. Para poder hacer esto
posible, debemos dilatar el alvolo suficientemente o se producir la fractura de la cortical externa o de alguna de las races del primer molar.
La forma del alvolo del primer molar sigue en todo la disposicin
radicular; es por tanto una pirmide de base truncada formada por tres
conos de base inferior, donde se alojan las tres races. La dificultad de
esta extraccin reside en esta retencin intrasea que es consecuencia
de la divergencia de las races.
Material de exodoncia
Es el mismo que el descrito para el primer premolar.
Tcnica de la extraccin
Es muy parecida a la empleada para la extraccin del primer premolar, aunque al existir una sola raz el peligro de fractura radicular es
menor (figura 7.12).
La magnitud del arco de los movimientos laterales de luxacin ser
menor con el fin de prevenir posibles lesiones del seno maxilar. Aqu
pueden realizarse movimientos de rotacin. La va de salida puede ser,
segn Waite, tanto hacia palatino como hacia vestibular.
Este diente puede presentar problemas en su extraccin si se encuentra lingualizado. Si el premolar tiene dos races, debe emplearse
la misma tcnica descrita para la extraccin del primer premolar.
Generalmente los segundos premolares superiores son mucho ms
fciles de extraer que los primeros premolares porque suelen tener una
sola raz.
234
Figura 7.15. Bocado externo del frceps de molares superiores con una
muesca central para adaptarse a las dos races vestibulares.
rales y no se les aplican las tcnicas odontolgicas preventivas y conservadoras adecuadas, por lo que sufren procesos precoces y extensos
de caries.
Material de exodoncia
Se utiliza el frceps de molares superiores, del cual existe uno para
el lado derecho y otro para el izquierdo (figura 7.13). La parte activa
presenta una curvatura necesaria para alcanzar con comodidad el lugar
donde est ubicado el molar. Las puntas o bocados del frceps son diferentes: el interno es de forma acanalada para acomodarse a la raz palatina (figura 7.14), y el externo -cuya cara contacta con el diente- se
adapta a su anatoma, es decir, presenta una muesca o ua central, que
le permite ser aplicada exactamente a la disposicin de las dos races
vestibulares (mesial y distal), terminando en forma de punta de lanza
para insinuarse en el espacio interradicular (figura 7.15).
Existen unos frceps de molares superiores igual que los descritos
pero con la parte activa en forma de bayoneta; esta forma no permite un
dominio perfecto de la fuerza y se produce una prdida de fuerzas por
desplazamiento del punto de aplicacin por fuera de la lnea del mango
del frceps.
Tcnica de la extraccin
Es de gran importancia realizar una correcta prensin para lo cual
deben colocarse adecuadamente las puntas del frceps por debajo del
margen gingival, adaptando la concavidad de la punta interna a la curvatura de la raz palatina y la punta externa a la doble curvatura de las 2
races vestibulares, procurando que la punta de lanza de este bocado se
insine entre las races (figura 7.16).
La luxacin puede iniciarse con botadores rectos y una vez colocado
el frceps se ejerce un primer movimiento de lateralidad de poca amplitud para no fracturar la dbil cortical externa. El movimiento de luxacin hacia vestibular se efecta haciendo describir al diente un arco
cuyo centro es una lnea ideal que une ambos pices MV y DV. Con esta
accin pretendemos dilatar la cortical externa.
Los movimientos de lateralidad externa, combinados con la impulsin apical, pueden lograr la desarticulacin total del diente; en tal caso
se realiza la traccin hacia abajo y afuera, aunque en estas ocasiones casi
siempre se fractura en mayor o menor grado la cortical vestibular.
235
Figura 7.17. Extraccin del primer molar superior derecho. (A) Colocacin del frceps en el lado vestibular. (B) Adaptacin del bocado o mordiente en la
cara palatina. (C) Movimiento hacia vestibular e impulsin. (D) Movimiento hacia palatino. (E) Traccin hacia abajo y afuera con inclinacin vestibular.
236
Material de exodoncia
Se utiliza el botador recto para luxar el molar y los frceps de molares superiores ya descritos.
Figura 7.18. Posicin del paciente y de las manos del odontlogo en la extraccin de un primer molar superior derecho con un frceps de molares superiores (el dedo pulgar se coloca por palatino). Detalle de la adaptacin de
los bocados del frceps en el cuello dentario.
ces vestibulares son ms pequeas y generalmente paralelas al eje longitudinal del diente, de modo que, al extraerlas, las races deben dar la
vuelta, y por ello, son ms propensas a fracturarse.
Cuando existe dificultad para extraer este molar, se recurre a la odontoseccin (la corona y las races se separan con una fresa).
En la figura 7.18 vemos la posicin del paciente, de las manos del
operador, y la colocacin del frceps y sus bocados o mordientes, dispuestos para la extraccin de un primer molar derecho.
7.2.7. SEGUNDO MOLAR
Datos anatmicos
Diente con tres races que frecuentemente se encuentran parcial o
totalmente fusionadas o comprimidas. No obstante, las races pueden estar separadas como en el primer molar: dos races vestibulares (MV y
DV) y una palatina. Son ms delgadas, endebles y ms aplanadas en sentido mesiodistal -sobre todo las vestibulares- y se inclinan o incurvan
hacia distal. Otra disposicin posible es la fusin de las dos races vestibulares y una raz palatina separada y fuerte. En otras ocasiones las races estn separadas y convergen y se unen en la zona apical, teniendo
un septo seo interradicular bastante slido. Como se ve, existe una gran
variabilidad en la morfologa radicular y tambin en la corona; esta ltima en ocasiones impide una buena presa del frceps. La forma del
alvolo depender del nmero, disposicin y direccin de las races.
La cortical externa es ms gruesa que la del primer molar debido a
la presencia de la apfisis malar. La cortical palatina es tambin ms
gruesa.
La vecindad del segundo molar con el seno maxilar es muy estrecha. El agujero palatino posterior, con los vasos y nervios que contiene,
est relativamente prximo al pice de la raz palatina. Es importante recordar todas estas relaciones anatmicas, con el fin de evitar lesionarlas
y provocar iatrogenia. La lesin de la arteria palatina anterior es fcil de
evitar, pero si acontece puede ser motivo de una importante hemorragia
que precisa del tratamiento pertinente con el fin de cohibirla.
Tcnica de la extraccin
Las maniobras de extraccin del segundo molar dependern de la
ubicacin del cordal y de su posible inclusin. En caso de ausencia de
ste, debe estudiarse la zona de la tuberosidad maxilar con el fin de evitar su fractura.
Los movimientos a realizar son iguales a los descritos en la extraccin del primer molar aunque deben destacarse algunas particularidades:
- La morfologa variable de la corona, a veces de forma irregular,
impide una buena prensin.
- La falta de bifurcacin vestibular representa tambin un grave in
conveniente para la presa con el frceps.
- Para Laskin es permisible una torsin moderada.
- La variable anatoma radicular con races fusionadas y frgiles fa
vorece su posible fractura.
- La relacin tan estrecha entre el segundo molar y el seno maxilar
deben hacernos precavidos en la manipulacin, si queda algn resto
radicular o cuando se legra la zona apical por va alveolar.
Por lo general el segundo molar superior se extrae con mayor facilidad que el primer molar superior, porque el hueso alveolar opone menos resistencia, y en muchos casos las races son rectas, convergen entre s o pueden llegar a fusionarse cual cono.
7.2.8. TERCER MOLAR
Datos anatmicos
Este molar presenta ms a menudo diversas variaciones e irregularidades en cuanto a su morfologa radicular. Generalmente es tri o tetrarradicular si bien no es raro que presente un nmero mayor de races.
Suele ser de menor tamao que los otros dos molares aunque excepcionalmente puede tener un tamao considerable.
Estas frecuentes variaciones de la anatoma radicular hacen muy importante el estudio radiolgico previo, ya que es posible encontrar dilaceraciones, races desviadas de su eje normal, curvaturas hacia distal
en la zona apical y formas radiculares caprichosas. De todo lo comentado se desprende fcilmente la consideracin de la extraordinaria fragilidad radicular de este molar.
La arquitectura alveolar es muy parecida a la del segundo molar, y
destaca por distal la presencia de la tuberosidad maxilar.
La tuberosidad maxilar tiene una relativa fragilidad por lo que su
fractura y desprendimiento no son rarezas operatorias. Esta eventualidad puede conducir a que en la extraccin, este tercer molar salga unido
a la tuberosidad y exista el peligro de producir una amplia comunicacin bucosinusal.
Las relaciones entre el tercer molar y el seno maxilar pueden ser variables pero normalmente la proximidad es muy acusada. Otros elementos
anatmicos vecinos son el agujero palatino posterior con su contenido
vsculo-nervioso y -por vestbulo- los pequeos orificios por donde emergen las ramas del nervio alveolar superior posterior.
Material de exodoncia
Para la extraccin del tercer molar superior puede emplearse:
- Botador recto, botadores de Winter o mejor an los elevadores de
Pott.
- Frceps de molares superiores como el empleado para la extrac
cin del primer o segundo molar.
237
Figura 7.21. (A) Frceps de Physick. (B) Cara cncava que se coloca sobre la cara mesial del tercer molar a extraer. (C) Cara convexa que se coloca sobre la cara distal del segundo molar, en la que nos apoyamos.
238
tiva coincida con el del diente a extraer (figura 7.23). Si la boca del
paciente se abre muy ampliamente, la apfisis coronoides puede interferir el acceso y aumentar la dificultad. Se recomienda igualmente desviar la mandbula hacia el lado de la extraccin, para apartar as la apfisis coronoides del campo operatorio. Si trabajamos con la boca muy
abierta, el msculo buccinador adquiere una rigidez que dificulta la retraccin de la mejilla.
Si el cordal haba sido luxado con botadores o con el frceps de Physick, generalmente la aplicacin de movimientos progresivos de lateralidad hacia vestibular con el frceps sern suficientes. En caso contrario se aplican movimientos de lateralidad hacia palatino, y despus
movimientos combinados de lateralidad vestbulo-palatina y rotacin.
El movimiento de rotacin se aplicar si la morfologa radicular lo
permite, y se logra llevando el frceps hacia fuera y arriba, haciendo girar al molar sobre sus pices. Este pequeo movimiento de rotacin se
imprime girando la palma de la mano hacia el paciente en la extraccin del cordal izquierdo y hacia el odontlogo en la del cordal derecho.
En la etapa final de la exodoncia van a combinarse tres movimientos: lateralidad, rotacin y torsin; se inicia la traccin hacia abajo y
afuera, y luego se imprime al diente un giro de vuelta de tornillo para
as desalojarlo de su alvolo.
Con todos estos movimientos sacamos partido de la escasez de hueso
en la zona distal del diente y la torsin mesial tiende a compensar la curvatura distal de las races.
La extraccin del cordal superior puede ser muy fcil si las races
estn fusionadas y vestibulizadas, pero si no es as, puede ser difcil. No
obstante un grado de dificultad importante viene condicionado por su
posicin inaccesible.
Se recomienda una correcta sindesmotoma de toda la superficie de
tejido blando en contacto con el tercer molar, ya que en caso contrario,
es frecuente que se produzca el arrancamiento de la mucosa. La mucosa
y la enca tienden a adherirse al diente aun despus de haber sido desprendido ste de su alvolo.
En los cordales con races inclinadas hacia palatino y divergentes,
es relativamente frecuente que se produzca la fractura de la tuberosidad.
Los terceros molares con inclinacin vestibular se suelen extraer con
facilidad, al contrario de los que tienen una inclinacin distal que suelen fracturarse.
Si aplicamos una fuerza en direccin ascendente, el cordal puede ser
desplazado al seno maxilar. La apertura del seno maxilar no es tan frecuente
como en el caso de la extraccin de los primeros y segundos molares.
239
Tcnica de la extraccin
Es superponible a la descrita para el incisivo central aunque en este
caso se debe ser ms cuidadoso y preciso en los movimientos con el fin
de evitar la fractura de la raz.
La amplitud de los movimientos de luxacin es ms pronunciada del
lado vestibular, dado que existe una mayor resistencia de la cortical lingual.
Cuando han de extraerse todos los incisivos inferiores, es recomendable proceder primero a la avulsin de los centrales, porque sus races son ms cortas y esto facilita la extraccin de los laterales. Si hay
que extraer slo uno o dos, existe la posibilidad de desalojar un diente
contiguo. A causa de su pequeo tamao, pueden ser lesionados especialmente si la aplicacin del frceps no se hace con la parte activa paralela al eje longitudinal del diente.
7.3.3. CANINO
Datos anatmicos
El canino inferior tiene una raz de forma cnica con una distancia
mesiodistal menor que la vestbulo-lingual. Su corte transversal tiene
una forma triangular. Es potente, slida y maciza. El pice en ocasiones
se encuentra dilacerado (raz bifurcada). La cortical externa es delgada
y en ocasiones la raz del canino hace prominencia en la cara externa del
hueso. La cortical interna es ms gruesa y espesa. Los bordes seos son
finos y rodean todo el cuello dentario. El tabique seo que separa el
canino del incisivo lateral es grueso, no as el tabique distal que lo separa del primer premolar y que es generalmente muy delgado.
240
Figura 7.26. Extraccin de un incisivo inferior. (A) Movimiento de impulsin y hacia vestibular. (B) Movimiento hacia lingual. (C) Rotacin mesial.
(D) Rotacin distal. (E) Traccin hacia arriba y afuera.
El hueso que rodea el pice del canino es muy denso y slido. As
pues, el canino es un diente firmemente implantado en el hueso alveolar, lo que exigir un gran esfuerzo para lograr su extraccin.
Material de exodoncia
El frceps para el canino inferior tiene una parte activa que forma
un ngulo obtuso con el mango de aproximadamente 110. Sus puntas
o bocados son amplios y slidos con el fin de hacer una buena presa dentaria y poder ejercer una fuerza importante. Las caras internas de los
mordientes del instrumento son cncavas, para as adaptarse mejor a las
caras convexas del canino.
Tcnica de la extraccin
Debe hacerse presa con el frceps lo ms hacia apical que permita
el hueso alveolar. Ejecutando una accin de impulsin, se inicia el primer movimiento de lateralidad hacia vestibular, que ser moderado dada
la debilidad de la cortical externa, aunque lo ms amplio que permita
la elasticidad sea. Se inicia a continuacin el movimiento hacia lingual, repitiendo estas maniobras varias veces. Podemos realizar despus movimientos de rotacin de poca amplitud hacia derecha e izquierda, haciendo girar el diente sobre su pice segn el eje dentario
(figura 7.27).
Estos movimientos de lateralidad y rotacin se van repitiendo, pero
siempre de forma moderada y con poca amplitud; es preferible repetir
numerosas veces la accin que aplicar una fuerza excesiva. Cuando se
tiene la sensacin tctil de que la luxacin es suficiente, se realiza la traccin hacia fuera, arriba y adelante, completando as la avulsin. En ocasiones la cortical externa sale adherida al canino.
Este diente suele ser el ltimo en extraerse dado su alto valor protsico y por su resistencia a sufrir caries (autoclisis marcada) aunque
puede ser un diente que sufra una importante abrasin -a nivel de su cuello- por cepillado. Por ello no es extrao ver un paciente de la tercera
edad al que slo le quedan los dos caninos inferiores que, por soportar
una prtesis removible, estn destruidos por los retenedores. En este caso
241
Figura 7.27. Posicin del paciente y de las manos del odontlogo en la extraccin de un canino inferior izquierdo con un frceps de caninos inferiores (el dedo pulgar se coloca por lingual). Detalle de la adaptacin de los
bocados del frceps en el cuello dentario.
la extraccin es delicada, especialmente por el peligro de fractura sea
o del tercio apical de la raz.
Figura 7.28. (A) Frceps de premolares inferiores. (B) Detalle de los bocados o mordientes.
242
Figura 7.30. Extraccin de un premolar inferior. (A) Movimiento de impulsin y hacia vestibular. (B) Movimiento hacia lingual. (C) Rotacin mesial.
(D) Rotacin distal. (E) Traccin hacia arriba y afuera.
La lesin del nervio mentoniano es difcil si no se ha levantado un
colgajo, pero su presencia es uno de los motivos por los que algunos autores prefieren los movimientos de rotacin a los vestbulo-linguales.
En la figura 7.31 podemos observar la posicin del paciente, de las
manos del odontlogo, y la situacin de los mordientes del frceps en
la extraccin de premolares inferiores.
Autores como Berger consideran que los premolares inferiores son
los dientes ms difciles de extraer, aunque en la prctica la mayora
de complicaciones vienen como consecuencia de la avulsin de los primeros premolares y molares superiores.
7.3.5. SECUNDO PREMOLAR
Datos anatmicos
Son muy parecidos a los del primer premolar inferior, aunque su raz
suele ser ms grande. La disposicin del agujero mentoniano puede variar pudiendo estar ms o menos cerca del segundo premolar.
El material de exodoncia y la tcnica de extraccin es igual a lo descrito para el primer premolar inferior.
Howe inicia la extraccin con movimientos rotatorios y si nota resistencia a esta "rotacin primaria" realiza los movimientos laterales ms
clsicos. El movimiento rotatorio, excesivo o mal aplicado, puede producir una fractura en espiral de la raz, dejando un fragmento radicular
que es difcil de eliminar.
7.3.6. PRIMER MOLAR
Datos anatmicos
Este molar tiene dos races, una anterior o mesial, y una posterior
o distal. Estas dos races varan en su forma, direccin y relaciones. Black
afirma que la bifurcacin de estas races tiene lugar ms cerca de la
corona que en cualquier otro diente.
La raz mesial es de forma cnica, con un dimetro mesiodistal menor que el vestbulo-lingual y generalmente ms voluminosa. En oca-
243
Figura 7.31. Posicin del paciente y de las manos del odontlogo en la extraccin del segundo premolar inferior izquierdo con un frceps de premolares inferiores (el dedo pulgar se coloca por lingual). Detalle de la adaptacin de los bocados del frceps en el cuello dentario.
siones est bifurcada, presentando con relativa frecuencia acodamientos en su tercio apical, desviaciones en su direccin e hipercementosis
radicular.
La raz distal suele ser ms larga que la mesial; es cnica y aplanada
en sentido mesiodistal. Suele presentar las mismas anomalas que la raz
mesial. Las dos races estn separadas por un septo interradicular que
suele ser espeso y fuerte, pero que vara de forma segn las races sean
paralelas, divergentes o convergentes.
Las races del primer molar inferior forman en su conjunto una pirmide cuadrangular de base superior y con el vrtice en la lnea que une
ambos pices dentarios.
El reborde seo vestibular es fino y ms dbil que el lingual.
La cortical externa suele ser delgada y a menudo las dos races hacen relieve en ella, principalmente en los dos tercios coronales. Esta cortical externa se va engrosando paulatinamente y en el tercio apical, su
grosor es ya considerable, coincidiendo con la zona final de la lnea oblicua externa.
La cortical interna es mucho ms gruesa y en su porcin inferior est
reforzada por el extremo anterior de la cresta milohioidea.
Para la extraccin del primer molar inferior es muy importante un
examen radiogrfico detallado a fin de conocer la forma, disposicin,
direccin y anormalidades radiculares, el grado de calcificacin sea, la
trabeculacin, y la arquitectura alveolar especialmente del hueso interradicular.
De la valoracin de todos estos datos, podremos decidir la extraccin convencional con frceps, la extraccin con odontoseccin, o la extraccin quirrgica con alveolectoma.
La exodoncia convencional es posible cuando:
- La corona est relativamente ntegra y resistente.
- Las races sean rectas, paralelas o ligeramente convergentes o di
vergentes.
- Las races estn fusionadas, con ausencia de hipercementosis.
- La arquitectura sea sea normal, con un septo interradicular favo
rable.
- Los pacientes sean jvenes o de mediana edad.
Figura 7.32. (A) Frceps de molares inferiores de presa lateral. (B) Detalle de su parte activa.
En la extraccin de los molares inferiores izquierdos, el odontlogo
se coloca enfrente y a la derecha del paciente, mientras que para la extraccin de los molares derechos debemos situarnos a la izquierda y detrs del paciente. Estas posiciones pueden modificarse de acuerdo con
la conveniencia del operador o de otros muchos factores, pero siempre
respetando las normas ergonmicas.
Material de exodoncia
Para la extraccin del primer molar inferior podemos utilizar tres tipos de frceps:
-
244
Figura 7.33. Prensin de un primer molar inferior derecho con un frceps de molares inferiores de presa lateral.
Figura 7.34. Prensin de un primer molar inferior derecho con un frceps de molares inferiores de presa lateral con una acodadura para no lesionar los labios.
Figura 7.35. (A) Frceps de molares inferiores de presa frontal. (B) Detalle de sus bocados o mordientes.
Figura 7.36. Prensin de un primer molar inferior izquierdo con un frceps de molares inferiores de presa frontal.
Suele ser preferible el frceps de molares inferiores de presa lateral, ya que con la presa anterior se desplazan las fuerzas aplicadas
a la extraccin del molar. De acuerdo con Ries Centeno, este frceps
slo estara indicado en casos de trismo o de apertura bucal limitada
(figura 7.36).
245
Figura 7.38. Prensin de un primer molar inferior derecho con un frceps de molares inferiores en "cuerno de vaca".
246
Figura 7.39. Extraccin de un primer molar inferior derecho. (A) Prensin con un frceps de presa lateral. (B) Movimiento de impulsin y hacia vestibular.
(C) Movimiento hacia lingual. (D) Traccin hacia arriba y afuera.
Figura 7.40. Extraccin de un primer molar inferior izquierdo. (A) Prensin de la parte activa del frceps en la bifurcacin interradicular. (B) Cerramos
el mango provocando la elevacin del molar. Movimiento hacia vestibular. (C) Movimiento hacia lingual. (D) Traccin hacia arriba y afuera.
247
Las corticales seas son gruesas y espesas ya que el segundo molar est ubicado entre las dos lneas oblicuas -interna y externa-; esto implica que su elasticidad es muy escasa, lo que nos sugiere la posible
dificultad de su extraccin.
Es importante constatar la existencia o ausencia del cordal. Cuando
el tercer molar est erupcionado, existe un tabique interdentario normal;
si est ausente por agenesia o extraccin previa, la cara distal del segundo molar contactar con la rama ascendente. Si el cordal est incluido, suele existir una relacin ms o menos estrecha entre ambos, pudiendo llegar a estar en contacto sin tabique seo que los separe.
El conducto dentario inferior tiene una relacin muy ntima con la
zona apical del segundo molar.
Material de exodoncia
Es el mismo explicado para el primer molar.
Tcnica de la extraccin
Igual que para el primer molar, aunque en este caso la prensin correcta es ms difcil, por el grosor y consistencia de ambas corticales
seas. Se recomienda intentar la movilizacin del diente con un botador
antes de aplicar el frceps.
Cuando las races son convergentes y fusionadas y no existe un cordal erupcionado, el segundo molar puede ser luxado hacia atrs y afuera
con la ayuda de un elevador recto o de Pott, o con la utilizacin del
frceps de Physick.
Si las races estn separadas, pueden usarse los frceps de presa
lateral ("pico de loro" o "cuerno de vaca"), aunque esta eventualidad es
poco frecuente.
Los movimientos de luxacin son de igual amplitud del lado vestibular y lingual. La traccin se efecta del lado vestibular. Se puede realizar un movimiento de rotacin ligero si las races no estn bifurcadas.
Es posible que se produzca la fractura coronal y en este caso deberemos completar la exodoncia con una tcnica quirrgica con ostectoma ya que la insercin sea es muy profunda y potente.
En la figura 7.41 observamos la utilizacin correcta de un frceps
de "pico de loro" de presa anterior para la extraccin de un segundo molar inferior izquierdo.
Figura 7.41. Posicin del paciente y de las manos del odontlogo en la extraccin de un segundo molar inferior izquierdo con un frceps de molares inferiores de presa anterior. Detalle de la adaptacin de los bocados
del frceps en el cuello dentario.
El material de exodoncia y la tcnica de la extraccin
Cuando el cordal inferior est erupcionado, la tcnica de extraccin
es similar a la descrita para el primer molar, aunque las caractersticas
de este molar le dan una peculiaridad especial por lo que su exodoncia
ser tratada en un captulo especial (captulo 13).
El cordal inferior erupcionado presenta unas caractersticas parecidas a los otros molares inferiores, aunque la dificultad de su extraccin es mayor, por la finura de su cortical interna y por la relacin ms
o menos ntima de sus races con el conducto dentario inferior. Adems
su ubicacin tan posterior impide el uso del frceps de presa lateral con
la consiguiente prdida de fuerza en la direccin adecuada. Se emplean
botadores rectos o de Pott, y frceps de molares inferiores de presa anterior o frontal.
Con los elevadores rectos actuamos en el espacio interdentario por
debajo de la superficie mesial, luxando de este modo el tercer molar hacia atrs y afuera; la exodoncia se completa con frceps. Hauteville remarca que esta accin debe ser muy cuidadosa con el fin de no lesionar el diente situado por mesial (segundo molar) y sobre todo por el
riesgo de provocar una fractura de la mandbula.
Sobre la extraccin del tercer molar inferior se ha escrito ms que
sobre cualquier otro diente humano. La mayora de autores est de acuerdo
en considerar que la extraccin de este molar es la ms difcil y propensa
a ocasionar trastornos y complicaciones.
del cuello dentario en el mismo acto operatorio o en fracturas radiculares por traumatismos accidentales.
Los restos radiculares que no sean relativamente recientes pueden
ser bien tolerados, ya sea porque se produce una osificacin correcta a
su alrededor, o bien porque pueden presentar la llamada ostetis expulsiva. sta se caracteriza por la existencia de una infeccin crnica alrededor de las races que se traduce por una imagen radiotransparente ms
o menos amplia que representa el tejido de granulacin existente en la
zona. En el primer caso ser precisa la extraccin quirrgica con la
preparacin de un colgajo y de un grado variable de ostectoma. En el
segundo caso, una vez expuestos los restos radiculares, la extraccin
es muy sencilla y puede efectuarse con botadores sin necesidad de ostectoma, ya que los restos radiculares estn como "flotando" dentro del
tejido de granulacin caracterstico de la "ostetis expulsiva".
Cuando durante una exodoncia se produce la fractura de una raz,
sta debe ser extrada, a ser posible, en el mismo acto operatorio. Para
ello actuaremos con los frceps -si es posible hacer una prensin adecuada- o con los botadores o los elevadores, ayudados eventualmente
por otras tcnicas como la odontoseccin o la ostectoma.
No se puede hacer un estudio exhaustivo de todas las posibilidades
existentes de restos radiculares y de su tratamiento correspondiente pero
s que se pueden agrupar las tcnicas a utilizar en:
- Extraccin de restos radiculares con frceps.
- Extraccin de restos radiculares con botadores o elevadores.
En la extraccin de restos radiculares tambin pueden ser precisas
tcnicas de odontoseccin o la preparacin de un colgajo y ostectoma,
pero estos pormenores los comentaremos ms adelante.
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Figura 8.4. Prensin correcta del frceps en la raz mesial del primer
molar inferior.
8.1.1.3.8. Tercer molar inferior
Este molar, como ya hemos comentado, tiene unas peculiaridades
especiales por lo que ser estudiado con profundidad en el captulo 13.
En ocasiones excepcionales, una raz de un tercer molar inferior podr extraerse con frceps ya que normalmente se precisa la realizacin
de tcnicas quirrgicas.
8.1.2. EXTRACCIN DE RESTOS RADICULARES
CON BOTADORES
Los elevadores o botadores se utilizan normalmente para realizar la
sindesmotoma y para luxar el diente a extraer como paso previo al
uso de los frceps. En ocasiones, sta puede llegar a ser completada con
este mismo instrumental que es especialmente til para la extraccin de
restos radiculares.
Los botadores suelen aplicarse a la extraccin de dientes unirradiculares o multirradiculares si stos tienen las races fusionadas y cnicas (es como si fuera una nica raz).
El uso de los elevadores es interesante cuando se realizan tcnicas
quirrgicas, es decir, cuando se levanta un colgajo y se efecta una ostectoma. Pero vamos a estudiar ahora el uso de los elevadores conservando la integridad del alvolo y del tejido gingival.
Las indicaciones para la exodoncia con elevadores sin ostectoma
previa son:
- Extracciones de dientes monorradiculares, con races rectas, sin bi
furcaciones ni dilaceraciones y sin cementosis, o de restos radiculares en
las mismas condiciones. En este apartado se podran incluir los dientes
multirradiculares que tienen las races fusionadas y poco retentivas.
- Extracciones de races de dientes multirradiculares que pueden es
tar ya separadas o cuya odontoseccin habr que realizar previamente.
Los tipos de elevadores que pueden utilizarse y los principios fsicos que rigen su aplicacin han sido ya comentados en el captulo 6.
8.1.2.1. Extraccin de dientes monorradiculares
En estos casos se suelen utilizar botadores rectos, que actuando como
palanca consiguen luxar el diente sobre el cual se aplica, pudiendo ejercer tambin la accin de cua.
Los tiempos de extraccin sern analizados a continuacin.
Figura 8.5. (A) Elevador colocado paralelo al eje longitudinal del incisivo
central superior. (B) Va de acceso vestibular donde el botador forma un ngulo recto con el eje longitudinal de la raz.
8.1.2.1.1. Aplicacin del botador
El instrumento se introduce realizando pequeos movimientos de
rotacin hasta alcanzar el punto til de aplicacin deseada, momento en
el cual la cara plana o cncava de la hoja del botador entra en contacto
con el diente.
La meta es colocar el botador entre la pared del alvolo y el lado
ms elevado de la raz, excavando incluso la pared sea para poder apalancar bien, evitando as el riesgo de aplicar presin sobre el fragmento
dentario en sentido apical.
8.1.2.1.2. Luxacin
Aplicando el elevador en el espacio periodontal entre la raz y la pared sea del alvolo, ste acta como cua, y si realizamos esta accin
alrededor de toda la circunferencia del diente a extraer, conseguiremos
su luxacin. Los movimientos de rotacin del botador -hacia la derecha
e izquierda- y de impulsin se irn repitiendo hasta conseguir la movilizacin del diente.
El botador puede colocarse paralelo al eje longitudinal del diente
y ejercer movimientos hacia apical con el fin de actuar como cua o
palanca. Tambin se puede situar el elevador recto en el rea interdental, en ngulo recto con el eje dentario, con el fin de ejercer la accin de palanca con punto de apoyo en el tabique seo interdental
(figura 8.5).
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Figura 8.8. Extraccin de restos radiculares en el maxilar superior (molar en relacin con el seno maxilar).
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Figura 8.9. Extraccin de restos radiculares en la mandbula. (A) Luxacin de la raz mesial y eliminacin del tabique seo interradicular. (B) El botador
ha creado el espacio para una correcta aplicacin del botador de Pott. (C y D) Elevacin de la raz mesial. (E) Aplicacin del botador en la cara mesial de
la raz distal. (F) Extraccin de la raz distal.
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Figura 8.10. Extraccin de races unidas por tejido dentario. (A) Separacin de la raz mesial y distal. (B) Extraccin de la raz distal aplicando el
botador en el espacio interdentario distal. (C) Salida de la raz mesial tras
eliminar parte del tabique seo interradicular.
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Figura 8.13. (A) Resto radicular del 1.5. (B) La radiografa evidencia las
caractersticas del resto radicular (descalcificacin de la corona, diente desvitalizado, etc.) y su ntima relacin con el seno maxilar.
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Figura 8.14. Primer molar inferior derecho atrapado entre el segundo molar y el segundo premolar. (A) Aspecto clnico. (B) Detalle de la ortopantomografa.
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Figura 8.18. (A) Incisin sulcular o marginal con una descarga vertical que nos permite levantar un colgajo triangular. (B) Realizacin de dos descargas
verticales obteniendo un colgajo trapezoidal.
8.3.2.1. Incisin
La incisin cumplir los postulados que ya fueron sealados en el
captulo 4, pero recordemos que el diseo debe permitir la preparacin
de un colgajo bien irrigado, que represente la mnima injuria posible y
que proporcione un campo operatorio amplio.
Cuando se trata de una exodoncia, el colgajo siempre ser de grosor
completo y se realizar habitualmente por vestibular. La va palatina o
lingual no suele ser frecuente y adems proporciona una visibilidad pequea con numerosos impedimentos y molestias de toda ndole.
El sitio y la ubicacin de la incisin deben ser planteados adecuadamente en funcin de un estudio clnico y radiolgico correcto. El diente
a extraer, la direccin de sus races y su disposicin, etc., condicionarn
la forma del colgajo.
Lo ms frecuente suele ser la realizacin de una incisin en el surco
gingivodentario (marginal) con una sola descarga vestibular que debe
seguir las normas ya comentadas. Raramente se requieren dos descargas que son las necesarias para preparar un colgajo trapezoidal (figura 8.18).
En casos sencillos en los cuales la prensin con frceps no puede
efectuarse de forma adecuada por existir una gran destruccin de la
corona o una restauracin frgil, o en restos radiculares erupcionados,
podemos hacer una simple incisin gingival despegando slo el margen
sin preparar ningn tipo de descarga (figura 8.19).
En la zona de los incisivos del maxilar superior, debemos evitar que
la incisin afecte al frenillo labial. Las races palatinas de los molares y
premolares superiores se abordan por va vestibular y a travs del tabique interradicular, previa eliminacin del suficiente hueso vestibular.
8.3.2.2. Diseccin del colgajo
Con el periosttomo de Freer se levanta el colgajo mucoperistico,
procurando no desgarrar ni traumatizar los tejidos blandos.
Se separa el colgajo en toda su extensin hasta descubrir el hueso
a intervenir, sostenindolo y protegindolo con el separador de Minnesota o de Farabeuf.
El colgajo debe contener el periostio, que debe ser tratado de forma
delicada, con el fin de no inducir complicaciones postoperatorias o dificultar o retrasar la curacin de la herida operatoria.
8.3.2.3. Ostectoma
La realizacin de la ostectoma o eliminacin del hueso alveolar es
el objeto principal de la extraccin quirrgica.
Esta reseccin de hueso se efectuar a travs del colgajo triangular
preparado habitualmente o a travs del pequeo despegamiento gingival que hacemos en ocasiones (casos sencillos).
La eliminacin de la cortical sea externa suele suprimir el principal factor de retencin del diente en su alvolo (figura 8.20B). Se trata
de quitar el hueso suficiente para conseguir un buen punto de apoyo para
los botadores, una superficie adecuada para la prensin con los frceps
o un campo que facilite la odontoseccin a nivel radicular.
La ostectoma se efecta habitualmente con fresas redondas del n
8 de carburo de tungsteno montadas en pieza de mano y bajo una irrigacin constante con suero fisiolgico o agua destilada estril a fin de
evitar el recalentamiento. Debe existir una buena sincrona entre irrigacin y aspiracin.
La fresa se aplica contra el hueso y en su giro extirpa la superficie
cortical requerida llegando hasta la raz a extraer o la zona a la que nos
interese acceder. Autores como Howe recomiendan eliminar el hueso
con el mtodo de "estampilla o sello postal", es decir, realizan numerosas perforaciones como se ve en la figura 8.21 para posteriormente
unirlas entre ellas para eliminar as el hueso deseado. Esta tcnica, ya
muy clsica, no tiene un inters especial y nosotros preferimos la ostectoma progresiva de la cortical sea.
La cantidad y extensin del hueso a resecar estn fijadas por las condiciones del diente a extraer. En general, es suficiente resecar hasta una
altura equivalente a la mitad del diente o su tercio apical. Cuando hay
cementosis, dilaceraciones o lesiones periapicales a legrar, eliminamos
la cantidad de hueso necesaria para visualizar toda la amplitud de las
malformaciones o entidades patolgicas. As, por ejemplo, las races con
cementosis importante exigen una ostectoma hasta la regin apical y en
toda la amplitud de la raz.
Debemos recordar que la eliminacin de la cortical externa debe
ser lo ms econmica posible ya que con posterioridad existir tambin
una reabsorcin sea importante. Todo esto producir una deformidad
sea muy aparente difcil de disimular debajo de una prtesis fija. En
caso de producirse una prdida sea importante y necesitar una base
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Figura 8.19. Incisin sulcular. Preparacin de un colgajo gingival sin descargas vestibulares.
Figura 8.20. (A) Preparacin de un colgajo triangular. (B) Ostectoma de la cortical externa.
Figura 8.21. (A) Preparacin de un colgajo trapezoidal. (B) Ostectoma en estampilla o sello postal. (C) Zona radicular liberada de la cortical sea vestibular.
sea adecuada para colocar implantes estar recomendado el empleo
de diversas tcnicas de regeneracin tisular guiada (membranas, material de relleno, etc.).
En el maxilar superior, la cortical externa suele ser muy delgada a
nivel de caninos, pero en la zona de premolares y molares, puede ser
ms gruesa. Debe vigilarse la proximidad de las fosas nasales y del seno
maxilar.
En la mandbula, la extraccin quirrgica suele presentar ms dificultades en razn del mayor espesor y densidad de las corticales seas.
El acceso suele ser por vestibular, evitando en lo posible la zona lingual,
lugar donde la manipulacin acarrea un alto ndice de complicaciones.
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Figura 8.22. Extraccin quirrgica. (A) Incisin. (B) Ostectoma vestibular. (C) Exresis de la cortical externa. (D) Extraccin con botador.
Para la extraccin de races utilizamos los botadores rectos o los
elevadores en T tipo Pott o Winter. Los botadores se usarn como palanca o cua de la forma ya explicada en el captulo 6, y procuraremos
desplazar el diente o la raz hacia la zona de menor resistencia. Las races curvas o dilaceradas deben movilizarse en la direccin del arco que
describen, buscando una va de salida que suele ser la ventana preparada
en la cortical externa.
Si en el momento de la extraccin desapareciera sbitamente una
raz, significara que sta se ha desplazado a los tejidos blandos o a cavidades anatmicas cercanas.
En el maxilar superior es frecuente la introduccin de restos radiculares en el seno maxilar, aunque tambin pueden quedar enclavados
entre la membrana sinusal y el hueso. En estas situaciones podr estar
indicada la tcnica de Cadwell-Luc.
8.3.2.5. Reparacin de la zona operatoria
Una vez eliminado el diente o los restos radiculares, debe repararse adecuadamente la cavidad sea y los tejidos blandos. Para ello realizaremos:
- El legrado de toda la zona operatoria, procurando especialmente
que no queden lesiones periapicales y restos de tejidos patolgicos o esquirlas de hueso dentro del alvolo.
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Figura 8.23. Preparacin de un colgajo y ostectoma realizada en distintos dientes. (A) Canino superior izquierdo. (B) Primer molar superior izquierdo.
(C) Incisivo central izquierdo. (D) Canino inferior derecho. (E) Segundo molar inferior derecho.
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Figura 8.26. (A y B) Fractura de una raz en el curso de una extraccin convencional. (C) Eliminacin del tabique seo interradicular. (D) Exodoncia
con el botador fraccionando hacia abajo.
8.3.3.2. Races antiguas incluidas en el hueso maxilar
Podemos encontrarnos ante dos posibilidades:
- Inclusin submucosa.
- Inclusin intrasea.
En estos casos, la presencia de una fstula, la palpacin del proceso alveolar, etc., nos darn la informacin adecuada, que con los hallazgos radiogrficos, nos conducir a un diagnstico y a una indicacin
quirrgica correcta.
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Figura 8.27. Exodoncia a travs del alvolo. (A) Resto radicular del segundo premolar superior izquierdo. (B) Osteotoma entre la raz y la pared alveolar.
(C) Muesca en el resto radicular y aplicacin del botador, extrayendo la raz con un movimiento hacia abajo.
En los pacientes edntulos y parcialmente desdentados puede resultar difcil intuir la ubicacin de la raz y, por tanto, complicarse gravemente su abordaje quirrgico. Para facilitar la tcnica operatoria, en
el estudio preoperatorio se incluir la realizacin de placas radiogrficas (periapical, oclusal, ortopantomografa) con un elemento opaco
(aguja) en un punto fijo del maxilar que permita la exacta localizacin
en los distintos planos del espacio (figura 8.32). Otros puntos de referencia sern los dientes vecinos, el borde alveolar, la lnea del seno maxilar, de las fosas nasales, el conducto dentario inferior, etc. Correlacionando las distintas referencias, tendremos ubicada la raz. La
radiografa oclusal puede asegurarnos la posicin vestibulo-lingual, aun-
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Figura 8.30. Extraccin quirrgica de un resto radicular superior. (A) Incisin. (B) Ostectoma vestibular. (C) Exodoncia con un botador recto (en el recuadro se ve la accin del elevador). (D) Avulsin con un frceps en bayoneta (en el recuadro se ve la accin del frceps). (E) Sutura.
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Figura 8.31. Extraccin quirrgica de un resto radicular inferior (A) Incisin. (B) Ostectoma vestibular. (C) Preparacin de una muesca en la raz. (D)
Exodoncia con un botador (en el recuadro se ve la accin del elevador) (E) Sutura.
que suele ser orientativa porque la mayora de las veces no llegamos a
tener los 90 necesarios entre el haz de rayos X y la pelcula. La nica
tcnica segura es la de los tres focos (mesial, medial y distal), observando el desplazamiento del objeto con relacin a puntos fijos que son
los dientes contiguos (regla de Clark).
En los pacientes desdentados totales, Howe utiliza una placa acrlica que contiene figuras de alambre. Las tcnicas ms refinadas suelen emplear la insercin en los tejidos blandos de un hilo radioopaco,
o lo que sera ms idneo, pincelar la enca con un medio de contraste
tambin radioopaco (bario). En todos los casos, la tcnica radiogrfica
debe ser muy precisa con el fin de que no provoque errores en la localizacin del resto radicular.
En la mayor parte de los casos no hay problemas para localizar las
races, siempre que se haga un cuidadoso examen clnico y radiogrfico
preoperatorio (figura 8.33).
Si las races estn situadas debajo de un diente que hace de pilar
de puente de una prtesis fija, se acta de la forma ya descrita segn el
caso pero siempre sin daar ni retirar la prtesis (figura 8.34). Se debe,
pues, tener presente que no es correcto construir ningn tipo de prtesis
encima de unos restos radiculares.
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Figura 8.32. (A) Localizacin de un resto radicular en un paciente desdentado colocando una aguja en un punto fijo del maxilar. (B) Diseo del colgajo.
(C) Ostectoma y extraccin de la raz.
Figura 8.33. Resto radicular del 4.4. (A) Aspecto clnico. (B) Imagen radiogrfica.
La extraccin de restos radiculares incluidos antiguos se realiza a
menudo porque existe un quiste, una infeccin local activa o porque
constituye una zona de infeccin focal (figura 8.35). Es importante en
estos casos diferenciar bien radiogrficamente entre osteoesclerosis y
restos radiculares. La confusin puede ser frecuente -Kruger refiere un
tercio de equivocaciones- y debemos apurar al mximo el diagnstico
ya que el hueso esclertico no es tributario de extirpacin quirrgica.
Para Howe, toda raz incluida que presente patologa debe ser extrada, pero considera injustificable escindir grandes cantidades de hueso
alveolar para extraer un pequeo fragmento radicular de un diente vital.
Recomienda "mantenerlos en observacin", ya que estos restos conservan su vitalidad y no estn infectados. Esto se puede aplicar cuando su
dimetro mayor no es superior a 5 mm.
En esta tcnica quirrgica puede producirse dao en estructuras anatmicas diversas como por ejemplo en los nervios mentoniano o dentario inferior (figura 8.36), y la provocacin o agravamiento de problemas protsicos por prdida de profundidad vestibular, de altura del proceso
o cresta alveolar, o de ambos. Por ello se recomienda preparar campos
operatorios amplios para as controlar mejor las relaciones anatmicas
importantes de la raz y efectuar la ostectoma del hueso vestibular de
tal manera que se conserve la forma del proceso alveolar, es decir, sin
tocar el hueso crestal.
La extraccin de dientes y races profundamente incluidos en maxilares atrficos y delgados, exige la mxima habilidad y est reservada al
cirujano bucal experimentado. Las dificultades y posibles complicaciones son muchas, pero destacaremos el importante riesgo existente de fractura del hueso maxilar durante o despus de la intervencin quirrgica.
8.4. ODONTOSECCIN
La odontoseccin es uno de los pilares de una correcta exodoncia
y consiste en la seccin del diente a diferentes niveles y en distintos fragmentos para facilitar su extraccin. Aprovechando la vieja sentencia "Divide y vencers", en este caso podemos aconsejar "Haz una correcta
odontoseccin y conseguirs una exodoncia fcil y elegante". Con su
prctica se simplifica enormemente la extraccin y se previene una de
las complicaciones ms frecuentes: la fractura radicular.
Creemos que la extraccin dentaria debe ser una intervencin lo ms
atraumtica posible y con gestos sencillos y elegantes. Nada ms contrario a esta idea que la fractura de un diente en un intento de extraccin
y los desesperados y atolondrados esfuerzos del odontlogo inexperto
para eliminar estas races que quedan en el alvolo.
La odontoseccin puede efectuarse dentro de una secuencia de extraccin quirrgica con ostectoma o llevarse a cabo sin la preparacin
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Figura 8.34. Extraccin de un resto radicular situado en las inmediaciones de los pilares de una prtesis fija. (A) Incisin. (B) Preparacin de un colgajo
triangular. (C) Ostectoma y extraccin de la raz. (D) Sutura.
Figura 8.35. (A) Resto radicular del 4.5 con un quiste radicular (detalle de la ortopantomografa). (B) Campo operatorio tras efectuar la extraccin del
resto radicular y la exresis del quiste.
de un colgajo previo y sin ostectoma, aunque en este ltimo caso se prefiere preparar un pequeo colgajo gingival vestibular a fin de no lesionar la enca adherida.
8.4.1. INDICACIONES
Las indicaciones son muy parecidas a las enumeradas en la exodoncia quirrgica y siempre se establecern tras un estudio clnico y radiogrfico detallado. Enumeraremos las ms frecuentes:
- Dientes incluidos. La odontoseccin permite economizar en la
reseccin de hueso u ostectoma. Estos casos sern comentados ms ampliamente en los captulos correspondientes.
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Figura 8.36. (A) Resto radicular introducido en el conducto dentario inferior (detalle de la ortopantomografa) (B) Ostectoma en la cortical vestibular y
extraccin del resto radicular sin lesionar el nervio dentario inferior.
- Dientes implantados en un hueso hipercalcificado, con cementosis o con patologa local o sistmica, que altere su ndice de elasticidad.
Radiogrficamente se ver la rarefaccin o imagen caracterstica de
cada tipo de lesin.
El estudio radiogrfico es un pilar fundamental para la aplicacin de
este mtodo. Deben valorarse:
La corona dentaria. Consideraremos el tamao y forma de la caries,
grado de descalcificacin de la corona, presencia de reconstrucciones que
debilitan el diente, etc. Puede llegarse a la conclusin de que la corona
no es til para la exodoncia, y decidir que es ms sencillo y conveniente
seccionarla y separar las races antes que intentar la extraccin conven
cional y que se nos fracture la raz por debajo del reborde seo. Segn
Parant, el tiempo capital de una extraccin difcil es la supresin de la
corona dentaria, sea cual sea su volumen, forma y situacin.
La zona radicular. Es importante comprobar la forma, tamao y di
reccin de las races, existencia de dilaceraciones y cementosis, trata
miento de conductos (endodoncia), presencia de un septum interradi
cular potente y amplio, hueso periapical con gran condensacin o
esclerosis, etc.
8.4.2. TCNICA DE LA ODONTOSECCIN
Con este mtodo se consigue dividir un diente normalmente multirradicular en dos o ms porciones para as facilitar su extraccin. La divisin dentaria se puede hacer con fresas quirrgicas o con escoplo. Nosotros preferimos emplear fresas redondas o de fisura de carburo de
tungsteno de los nmeros 6 u 8 bajo irrigacin constante para evitar calentamiento. La refrigeracin es imperativa, con el agua del mismo equipo
dental, si no se ha levantado un colgajo, y obligatoriamente con suero
fisiolgico o agua destilada estril, si la tcnica es abierta (quirrgica).
En las coronas dentarias o en las races con buen acceso, pueden emplearse fresas de fisura de diamante largas y finas, o mejor las de tipo Zekrya
con turbina, procurando no hacer mucha fuerza, ya que se rompen fcilmente. El uso de la turbina aqu est justificado plenamente, a condicin
de que no se haya efectuado todava el colgajo. No se aconseja el uso de
discos, que estn estrictamente prohibidos si se ha levantado un colgajo.
La odontoseccin puede realizarse sobre dientes erupcionados o no
erupcionados, con corona dentaria ntegra o ampliamente destruida
por procesos careosos o por fracturas en un intento previo de exodoncia, y en dientes unirradiculares o multirradiculares.
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Figura 8.37. Odontoseccin en dientes unirradiculares. (A) Diente con curvatura radicular. (B) Seccin en la zona donde se incurva la raz tras efectuar la ostectoma necesaria. (C) Odontoseccin en la corona dentaria en dientes en malposicin: a nivel del cuello (1) o de la parte mesial de la corona (2).
Figura 8.38. Odontoseccin en un primer premolar superior. (A) Premolar superior sin corona dentaria. (B) Seccin a nivel de la bifurcacin radicular. (C) Races vestibular y palatina separadas. (D) Extraccin con botador recto de la raz vestibular. (E) Avulsin de la raz palatina.
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Figura 8.39. Odontoseccin de un molar superior. (A) Seccin a nivel del cuello dentario, separando la corona de las races. (B) Seccin a nivel radicular,
separando cada una de las races (visin desde oclusal). (C) Extraccin de cada raz aisladamente.
hacemos lo mismo con el botador recto en la encrucijada de las tres races. Con los movimientos rotatorios realizados, se consigue adems luxar ligeramente las races, lo que facilita o incluso logra su extraccin.
El procedimiento de extraccin de las races y los actos a realizar
posteriormente ya han sido descritos anteriormente. Recordaremos que,
despus de la odontoseccin, las races sern extradas de sus alvolos
siguiendo sus direcciones individuales de salida. A menudo slo es necesario seccionar la raz DV para extraer un molar superior, ahorrando
as una posible ostectoma del reborde alveolar. Slo si la corona est
muy destruida, se har necesaria su separacin de las dos races vestibulares y la palatina.
8.4.2.2.3. Molares inferiores
La separacin de las dos races de un molar inferior con corona muy
destruida puede ser una consecuencia inevitable tras la aplicacin de un
frceps "cuerno de vaca" a nivel de su bifurcacin radicular. Pero, normalmente, la odontoseccin se consigue aplicando una fresa de fisura
en la zona correspondiente dirigindonos desde vestibular a lingual hasta
alcanzar el espacio interradicular. Para comprobar que las races han sido
perfectamente divididas, se introduce un botador recto en el espacio creado y se le imprime un movimiento hacia mesial y hacia distal. Esta ma-
276
Figura 8.41. (A) Odontoseccion en las races vestibulares de un molar superior. (B) Extraccin de toda la corona dentaria con la raz palatina. (C) Extraccin de las races vestibulares de forma individual.
Figura 8.42. Odontoseccin de un molar inferior. (A) Seccin en el cuello dentario. (B) Separacin de los fragmentos con un botador. (C) Divisin de las
dos races. (D) Extraccin de la raz mesial. (E) Extraccin de la raz distal.
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Figura 8.43. Odontoseccin de un molar inferior. (A) Levantamos un colgajo gingival vestibular y seccionamos la raz distal. (B) Extraccin de toda la
corona dentaria con la raz mesial. (C) Extraccin de la raz distal con elevadores.
Figura 8.44. Odontoseccin desde la superficie oclusal en dos fragmentos. (A) Seccin con la fresa de fisura a nivel de la bifurcacin (en el recuadro detalle
de la lnea de corte). (B) Extraccin con frceps o botadores.
niobra nos asegura la separacin radicular y logra un cierto grado de luxacin de las races. Cuando la corona est ampliamente destruida, debe
preparase un colgajo y es procedente realizar una ostectoma ms o menos amplia. La odontoseccin en estos casos busca separar las races y
crear un espacio que permita desplazar las porciones seccionadas hacia distal o mesial, al utilizar los botadores.
Si la corona dentaria est ms o menos ntegra, pueden existir varias opciones:
- Odontoseccin en el cuello dentario, que separa corona y races.
Posteriormente se hace la divisin de las races (figura 8.42).
- Odontoseccin de una de las races, que deja toda la corona unida
a la otra raz (figura 8.43).
- Odontoseccin, desde la superficie oclusal, que divide el molar en
dos fragmentos con la parte de corona y raz respectiva unidas (figura
8.44).
Se utilizarn frceps o botadores dependiendo de la existencia de
superficie suficiente para que los primeros puedan hacer una presa ade-
cuada. En caso contrario, se aplican los elevadores, con o sin ostectoma, segn las dificultades de cada caso en concreto. Las tcnicas de
odontoseccin aplicadas a dientes incluidos sern comentadas en los captulos correspondientes.
En las figuras 8.45 y 8.46 pueden seguirse distintas secuencias de
exodoncias complejas con la realizacin de colgajo, ostectoma y odontoseccin.
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Figura 8.45. Secuencia de una extraccin compleja de un primer molar inferior. (A) Tras el fracaso de la extraccin convencional se prepara un colgajo
triangular. (B) Ostectoma a nivel vestibular. (C) Visin correcta de la zona cervical y radicular. (D) Intento de exodoncia con frceps que fracasa. (E) Odontoseccin en el cuello dentario y separacin de las dos races. (F) Extraccin de las races con frceps. (G) Avulsin con botadores. (H) Campo operatorio
tras la exodoncia. (I) Reparacin de la herida operatoria con alisado de los bordes seos con lima de hueso. (J) Sutura.
279
Figura 8.46. Secuencia de una extraccin compleja de un primer molar superior. (A) Molar con races divergentes. El dimetro apical (1) es casi el doble
que el de la corona (2). (B) Diseo de un colgajo trapezoidal. (C) Se levanta un colgajo mucoperistico con el periosttomo de Freer. (D) Ostectoma vestibular. (E) Visin del cuello dentario y de la bifurcacin radicular. (F) Odontoseccin a nivel de las races vestibulares. (G) Visin desde vestibular de la
odontoseccin realizada. (H) Visin lateral de la seccin dentaria. (I) Extraccin de los fragmentos dentarios, reparacin de la herida operatoria y sutura.
8.4.3.1. Hemiseccin
Dividimos la corona en dos partes, unidas cada una de ellas, respectivamente, a la raz mesial y a la distal. Se extrae la raz y la parte de
la corona respectiva, si no es tributaria de teraputica conservadora.
La seccin se hace en la bifurcacin de las races. Si hacemos este tipo
de odontoseccin y no eliminamos ninguno de los dos fragmentos dentarios, es que pretendemos realizar la llamada bicuspidacin, es decir,
separarlos y convertirlos en dos premolares con una aplicacin protsica
determinada (figura 8.47).
280
Figura 8.47. Rediseos anatmicos de los molares. (A) Amputacin de una raz. (B) Hemiseccin. (C) Bicuspidacin.
que sta es ms larga y gruesa y, por tanto, nos asegura una mayor estabilidad y resistencia del molar.
Tcnicamente es mejor realizar un pequeo colgajo que permita ver
bien la bifurcacin radicular. El corte se empieza por vestibular dirigindonos hacia lingual. Si existen problemas periodontales graves y la
bifurcacin es visible, se empezar por aqu, y posteriormente nos dirigimos hacia la corona, evitando as la posible mutilacin de la raz.
Posteriormente se extrae con mucho cuidado el fragmento radicular con
un frceps en bayoneta o de premolares. Si no existen problemas periodontales -indicacin principal de estas tcnicas-, se puede hacer el
corte en direccin corono-apical, pero prestando gran atencin, con el
fin de realizar un correcto abordaje de la bifurcacin. Al respecto, debe
recordarse que los surcos lingual y vestibular de la corona no siempre
indican bien dnde est la bifurcacin.
Figura 8.48. Amputacin de la raz mesial de un primer molar inferior derecho.
8.4.3.3. Contraindicaciones
Estas tcnicas de rediseo pueden estar contraindicadas:
- Por problemas de la raz a conservar: que sea corta o fina, que exis
tan obstculos endodncicos insuperables, que la prdida sea sea muy
extensa, etc.
- Por criterio periodontal: afectacin de la bifurcacin, movilidad
muy importante, etc.
- Por problemas del paciente, ya sean locales (mala higiene bucal)
o sistmicos.
Figura 9.2. (A) Incisivo lateral inferior (4.2) erupcionado por vestibular del 4.1. (B) Segundo molar inferior (4.7) en vestibuloversin.
282
Extraccin de dientes erupcionados en posicin ectpica. Exodoncias mltiples. Alveoloplastia. Extraccin de dientes temporales
Dientes en linguoversin
El espesor de la cortical externa vara con el grado de desviacin;
normalmente esta cortical es gruesa. En cambio, la cortical interna es
delgada.
La luxacin se efecta hacia la cara palatina o lingual con el uso
de botadores o frceps con la parte activa de distinto tamao.
- Dientes en mesioversin y distoversin
Estas anomalas de posicin son muy frecuentes.
La extraccin de estos dientes vendr condicionada por el grado
de desviacin; adecuaremos la posicin del frceps y recordaremos siempre que el eje de la parte activa debe seguir el eje longitudinal del diente
a extraer. Los movimientos de luxacin vendrn tambin condicionados
por esta anomala de direccin.
-
Dientes en giroversin
En estos casos la mayor dificultad consiste en el difcil acceso al
cuello dentario para la presa con el frceps. Puede tomarse el diente por
sus caras distal y mesial en lugar de la presa vestibulolingual/palatina.
Los movimientos de luxacin deben dirigirse en el sentido de menor resistencia. La rotacin est aconsejada en races cnicas y rectas. Algunos autores no son partidarios de este tipo de presa por mesial y distal
ya que casi siempre se produce la fractura de la corona dentaria; prefieren utilizar botadores, y con ellos consiguen la exodoncia.
En la avulsin de dientes ectpicos, es relativamente frecuente que
las maniobras quirrgicas produzcan la movilizacin o incluso la luxacin de los dientes adyacentes; por ello, debe prevenirse al paciente de
esta eventualidad y emplear siempre una tcnica ms depurada. Es necesario recordar que tras la exodoncia puede ponerse de manifiesto
una caries interproximal preexistente.
Cuando por la posicin del diente o su grado de erupcin es imposible la exodoncia convencional con frceps o botadores, se plantear
su extraccin quirrgica siguiendo la secuencia: incisin, despegamiento
de un colgajo, ostectoma-odontoseccin, luxacin y extraccin del diente
con botadores, limpieza, legrado y sutura (figura 9.3). Si debemos aplicar esta tcnica, es preferible evitar los accesos linguales en la zona mandibular por la dificultad de visin y manipulacin que presentan, por las
incomodidades que plantea al paciente y por el mayor ndice de complicaciones y molestias postoperatorias que pueden inducir.
No es extrao que los caninos y premolares superiores se presenten
en posicin suspendida o heterotpica, exigiendo para su extraccin la
preparacin de un colgajo y la liberacin completa de la corona dentaria, mediante ostectoma (figuras 9.4 y 9.5).
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Figura 9.4. Canino superior suspendido por vestibular. (A) Incisin sulcular con descarga vertical por distal. (B) Despegamiento de un pequeo
colgajo triangular. (C) Osteotoma y luxacin con botador recto. (D) Extraccin con frceps. (E) Limpieza y sutura de la zona operatoria.
En estos casos la cortical externa es delgada, por lo que debe evitarse su fractura. Generalmente tras la ostectoma adecuada al caso, se
logra introducir un botador recto entre la cara distal del diente y el tabique seo distal. Con pequeos movimientos de rotacin, el instrumento
penetra consiguiendo la luxacin dentaria que se completa con movimientos hacia atrs y afuera. Se finaliza la extraccin con botadores o
con frceps si es posible una presa correcta del diente.
Dedicaremos un apartado especial a la extraccin de los segundos premolares erupcionados en posicin ectpica, por su frecuencia
y especiales caractersticas, destacando que los dientes que ms a menudo sufren este proceso, caninos y terceros molares, tienen en otros
captulos las explicaciones pertinentes para su extraccin (captulos
13 y 14).
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Extraccin de dientes erupcionados en posicin ectpica. Exodoncias mltiples. Alveoloplastia. Extraccin de dientes temporales
Figura 9.5. Canino superior erupcionado por palatino. (A) Incisin contorneando la corona del 1.3. extendindose hacia mesial y distal. (B) Ostectoma
alrededor del canino. (C) Extraccin con botadores. (D) Exodoncia con frceps con prensin mesiodistal.
Figura 9.6. Premolar inferior erupcionado por lingual. (A) Detalle de la ortopantomografa. (B) 3.5 erupcionado por distal del 3.6.
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Figura 9.7. (A) Avulsin de un segundo premolar inferior en posicin lingual con el frceps de Read. (B) Extraccin de un segundo bicspide superior
en posicin palatina (detalle de la posicin correcta del frceps de Read).
Figura 9.8. Extraccin de un segundo premolar inferior en posicin lingual con la tcnica del "instrumento roto"
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Extraccin de dientes erupcionados en posicin ectpica. Exodoncias mltiples. Alveoloplastia. Extraccin de dientes temporales
Figura 9.9. Segundo premolar superior erupcionado por palatino. (A) Aspecto clnico. (B) Detalle de la ortopantomografa.
Figura 9.10. Segundo premolar superior erupcionado por palatino. (A) Incisin. (B) Despegamiento del colgajo y osteotoma. (C) Luxacin con
botador recto. (D) Extraccin con frceps. (E) Sutura.
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Figura 9.11. Premolar inferior erupcionado por lingual. (A) Aspecto clnico. (B) Incisin por lingual siguiendo los cuellos dentarios. (C) Despegamiento
del colgajo y osteotoma. (D) Exodoncia con los botadores de Pott.
corona y la porcin cervical de la raz quedan ampliamente expuestas con la eliminacin sea pero debe hacerse con cuidado para evitar lesionar el nervio mentoniano y los dientes vecinos. Despus, se
utiliza una fresa redonda para efectuar la odontoseccin, extraemos la
corona y luego, con elevadores, podemos completar la extraccin. Para
finalizar se alisan los bordes seos y se reposicionan y suturan los tejidos blandos.
Los premolares superiores suelen erupcionar por palatino (figura
9.9), pero a veces llega a verse el tercio radicular apical en forma de gancho, situado en marcada oblicuidad lingual por encima de la reflexin
de la mucosa en el fondo de saco vestibular. En este caso se puede efectuar un abordaje quirrgico como los descritos anteriormente, con odontoseccin selectiva, para facilitar la exodoncia (figura 9.10).
Debe recordarse que las maniobras quirrgicas en la cara lingual
mandibular son difciles y comportan postoperatorios molestos, con la
posibilidad de que aparezcan hematomas, infecciones, lesiones de la
glndula sublingual, etc. (figura 9.11). Por todo ello debemos esmerarnos en la secuencia diagnstica y quirrgica, insistiendo en los siguientes puntos:
- Correcto estudio radiogrfico. Posicin, volumen, estado, direccin
y relaciones con los dientes vecinos y otras estructuras anatmi
cas, como por ejemplo el seno maxilar.
- Estudio del tipo y calidad del hueso. Edad, estado de mineralizacin.
- Incisiones correctas, bien diseadas, que permitan un fcil acceso,
despegamiento del colgajo sin desgarros, ostectoma en cantidad ne
cesaria sin comprometer los dientes vecinos y que permita despla-
zar el diente hacia el espacio creado o hacia el lugar de menor resistencia, procurando no dejar esquirlas o bordes agudos.
Aplicar el instrumental de exodoncia sin daar el hueso, los dientes
contiguos o los tejidos blandos. Hay que evitar que los botadores se
nos deslicen, proyectndose y lesionando las estructuras vecinas (fi
guras 9.12).
Sutura correcta.
Indicacin del tratamiento farmacolgico pertinente: antibiticos,
analgsicos-antiinflamatorios, etc.
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Extraccin de dientes erupcionados en posicin ectpica. Exodoncias mltiples. Alveoloplastia. Extraccin de dientes temporales
Figura 9.12. Segundo premolar superior erupeionado parcialmente por palatino. (A) Aspecto clnico. (B) Ortopantomografia. (C) Radiografa periapical.
(D) Exodoncia con los botadores de Pott.
primer molar definitivo, para que el segundo premolar definitivo no encuentre obstculos en su camino, y as pueda erupcionar a su correcta
ubicacin.
En cualquier caso, siempre ante cualquier extraccin de dientes erupcionados en posicin ectpica, valoraremos su posicin, eje de salida,
posibles relaciones con el hueso maxilar, dientes vecinos o las races de
stos, y con las estructuras anatmicas, como los senos maxilares, etc.,
ya que conociendo estos detalles, podremos estar preparados para abordar la intervencin quirrgica con el mayor xito. Si no tenemos en cuenta
estos detalles, podemos caer en el error de intentar sin xito una extraccin en la que slo usando el frceps no logremos extraer el diente.
Sin embargo es posible que levantando un pequeo colgajo solucionemos rpidamente la situacin.
lacin, ya que en un futuro ms o menos prximo, se asentar una prtesis en la zona que hemos intervenido. Por ello para poder aplicar las
tcnicas quirrgicas ms correctas, que permitan la rpida rehabilitacin
protsica de la zona intervenida, el cirujano bucal debe recordar que posteriormente a su intervencin debern reponerse los dientes extrados.
Entendemos como prtesis inmediata aquella prtesis que se coloca
inmediatamente despus de las exodoncias. Ello implica que se confecciona la prtesis antes del acto quirrgico, y que durante la intervencin
se regularizan los maxilares, con el fin de poder colocar dicha prtesis
inmediatamente despus de finalizar el acto quirrgico.
La prtesis inmediata puede realizarse de un diente, de un grupo
de dientes, sobre todo un maxilar o incluso sobre los dos maxilares a
la vez. Esto ltimo no es lo habitual y rara vez est indicado.
En la actualidad, la mayora de los prostodoncistas resalta la conveniencia de colocar las prtesis tan pronto como sea posible despus
de la extraccin de los dientes naturales, con el fin de evitar las alteraciones de las relaciones intermaxilares, la modificacin de la apariencia
del paciente y la formacin de hbitos musculares defectuosos durante
la masticacin y la fonacin. Por ello, cuando est indicado desdentar al
paciente, debemos valorar la posibilidad de colocar una prtesis inmediata y planificar la intervencin con el fin de remodelar el hueso alveolar y eliminar los posibles obstculos que impidan la normal insercin
de la prtesis. Cuando las personas saben que no permanecern edntulas durante un perodo prolongado de tiempo, es menos probable que
comprometan su salud general al conservar sus dientes spticos. Desde
el punto de vista clnico, la prtesis funciona, al parecer, como una frula o apsito que favorece la cicatrizacin, y el paciente aprende a usar
los aparatos con mayor rapidez, evitando as un perodo prolongado du-
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Figura 9.13. (A) Ortopantomografa de un paciente con enfermedad periodontal avanzada. (B) Extraccin de todos los dientes presentes en ambas arcadas. Confeccin de una prtesis inmediata provisional y posterior rehabilitacin con prtesis fija sobre implantes (Prof. A. J. Freitas).
Cuando la solucin protsica sea la colocacin de una prtesis removible mucosoportada, bien sea parcial o total, hay que evitar que las
zonas de presin queden sobre crestas seas irritantes. En cualquier caso,
siempre debemos ser lo ms cuidadosos posible, ya que la rehabilitacin
protsica sobre implantes, cada vez ms utilizada, siempre requiere un
buen volumen de hueso remanente.
9.2.1.2. Seleccin de los casos
Las prtesis inmediatas estn contraindicadas en los pacientes cuya
actitud muestra que no pueden identificar las posibilidades y limitaciones del mtodo ya que para lograr el xito se requiere su cooperacin
inteligente y activa. Por tanto no estn indicados en pacientes con trastornos emocionales, o en todo caso se efectuarn bajo el control del psiquiatra.
Las personas con estados mdicos generales que contraindican los
procedimientos quirrgicos concomitantes a la extraccin de muchos
dientes y a la preparacin de los tejidos para recibir las prtesis en una
cita, no son sujetos apropiados para esta tcnica. De entre ellos destacaremos los pacientes con trastornos cardacos, discrasias sanguneas
o problemas de cicatrizacin como el diabtico mal controlado.
Los factores locales, como la sobremordida vertical demasiado profunda, las relaciones anormales de los procesos alveolares u otras anomalas, dificultan el xito del reemplazo inmediato de los dientes, si
no lo hacen imposible, a menos que no ejecutemos una alveoloplastia
radical.
La substitucin inmediata de los dientes naturales no es, por lo general, un procedimiento satisfactorio en los enfermos con antecedentes
de exodoncias problemticas, cuando existe una gran perdida sea adyacente a los dientes remanentes, en los afectados de enfermedad periodontal grave, o en pacientes con un grado considerable de trastornos intraseos, aunque muchas veces se puede construir una adecuada
prtesis casi inmediata para tales personas. Algunos autores consideran
que el procedimiento no es prctico, satisfactorio ni til, y esto es muchas veces cierto, porque el mtodo no siempre se plantea y se lleva a
cabo con cuidado; no obstante, la facilidad de la ejecucin y el xito obtenido con las tcnicas ahora utilizadas, permiten un mejor manejo de
este tipo de pacientes.
No existen indicaciones especficas para determinados pacientes,
pero la prtesis inmediata puede satisfacer distintos requisitos.
As pues, la realizacin de una prtesis inmediata en un paciente con
una edad y estado general adecuados, sin la presencia de infeccin local y con los factores anatmicos favorables presenta mltiples ventajas a destacar:
- Hemostasia ms correcta. La prtesis acta como apsito controlando la hemorragia y protegiendo los alvolos y el cogulo sanguneo.
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Extraccin de dientes erupcionados en posicin ectpica. Exodoncias mltiples. Alveoloplastia. Extraccin de dientes temporales
en las personas en las que la enfermedad periodontal los ha hecho irregulares y desiguales.
La eliminacin sea debe ser mnima y limitarse a las excrecencias seas agudas, las irregularidades que no se puedan utilizar o alteren la va de insercin protsica, la altura excesiva del proceso que pudiera reducir el espacio intermaxilar y, de ese modo, complicar la
construccin de una prtesis satisfactoria. Por ello, siempre que se pueda,
deberemos hacer la excisin del hueso en los lugares donde se reabsorbera por medios naturales. En la figura 9.14 se ilustra el patrn tpico de la reabsorcin en todo el maxilar superior y en la parte anterior
de la mandbula; en la zona de los premolares inferiores, la reabsorcin ms o menos ocurre por igual en las corticales vestibular y lingual,
si bien en el rea de los molares inferiores se pierde ms hueso sobre
la superficie lingual.
Los trminos alveoloplastia, alveolectoma y alveolotoma se usan
a menudo como sinnimos dentro de la literatura no obstante intentaremos matizar su significado.
La alveoloplastia exigir un remodelado de la cortical o de la cresta
alveolar, al finalizar la extraccin dentaria con finalidad protsica. Bsicamente el odontlogo slo tiene dos mtodos para reducir los alvolos, la alveolectoma y la alveolotoma interseptal.
9.2.2.1. Alveolectoma
La alveolectoma es la reduccin (exresis) de las corticales alveolares con finalidad protsica con un mnimo colgajo gingival y a expensas normalmente de la cortical externa (vestibular). Se puede acompaar de la eliminacin de parte de los tabiques interdentarios o
interradiculares.
Tambin puede aplicarse el trmino de alveolectoma a la eliminacin de porciones especficas de hueso alveolar que faciliten el abordaje,
por ejemplo a races incluidas, quistes radiculares, etc.
Est indicada en los pacientes que tienen el hueso alveolar denso o
trastornos intraseos, y en quienes no se puede efectuar la extraccin
dentaria con frceps. Es la intervencin de Ciruga Bucal que tiene mayor tendencia a funcionar mal y una de las que proporciona ms dificultades para resultar favorable. El profesional inexperto siempre corta
demasiado hueso y, muchas veces, pierde profundidad en el fondo vestibular, al retraer y recortar excesivamente los tejidos blandos.
Raras veces est indicada una alveolectoma agresiva y, la que se
hace de forma apropiada, se caracteriza por la cantidad del hueso alveolar conservado y no por la magnitud del eliminado. Slo debe quitarse
291
Figura 9.15. Osteotoma correcta e incorrecta antes de efectuar las exodoncias. El dimetro mayor de las races puede observarse en A, pero no en D.
Las races tienen mejor va de salida hacia vestibular en B. El ancho del proceso alveolar ser mayor en C que en F.
Esta tcnica permite al odontlogo conservar ms tejidos que si recortamos los bordes de un colgajo mucoperistico previamente levantado.
En algunas ocasiones puede ser precisa la realizacin de incisiones
verticales de descarga en la mucosa vestibular. Estas incisiones no deben extenderse ms all de la enca adherida; por tanto la mucosa libre
alveolar no debe quedar afectada y en todo caso nunca debe incluirse al
levantar el colgajo mucoperistico.
En el maxilar superior pueden hacerse incisiones de descarga en la
zona del primer premolar si actuamos en el frente anterior, mientras que
si trabajamos en la zona posterior, la descarga vestibular se efecta a nivel de la tuberosidad. En todo caso no se recomienda hacer incisiones
verticales a nivel de los caninos superiores o inferiores porque retrasan
la cicatrizacin.
- Despegamiento del colgajo mucoperistico. Se debe levantar un
colgajo mucoperistico lo suficientemente grande como para exponer
el hueso que cubre los cuellos dentarios, pero sin llegar a la mucosa li
bre, ya que un colgajo ms amplio podra acarrear la prdida de pro
fundidad del fondo del vestbulo.
Si vamos a eliminar las papilas interdentarias, debe levantarse el colgajo vestibular y asimismo despegar la enca adherida del lado lingual
o palatino.
- Ostectoma. En este momento debe decidirse, si vamos a efectuar
exresis del hueso o cresta alveolar vestibular antes o despus de la
extraccin dentaria (alveoloplastia propiamente dicha).
La exresis realizada antes de la extraccin permite controlar con
mayor precisin la cantidad de hueso eliminado y asegurar una exodoncia ms fcil. As se tiene una mayor seguridad al efectuar la extraccin completa del diente, races y posibles lesiones periapicales
(figura 9.15).
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Extraccin de dientes erupcionados en posicin ectpica. Exodoncias mltiples. Alveoloplastia. Extraccin de dientes temporales
Figura 9.16. Corte transversal en la regin de los molares de ambas arcadas dentarias. Sealizamos la presencia de exstosis o de un anillo seo vestibular.
Figura 9.17. Alveolectoma tras la extraccin dentaria. (A) Visin del campo operatorio. (B) Distintos tipos de eliminacin del hueso alveolar. (C) Sutura
continua entrelazada. (D) Visin lateral de la cresta alveolar y de la sutura.
Un caso en el que suele ser particularmente difcil la extraccin es
cuando los dientes tienen un anillo seo, o exstosis alrededor de sus cuellos; en estas ocasiones debe hacerse, de forma indispensable, la eliminacin del hueso del tercio gingival de la cortical vestibular (figura 9.16).
En estos casos y en otros, puede fracturarse la cortical externa, los
tabiques interdentarios e interradiculares y perderse cuando se eliminan
los dientes de sus alvolos; para evitarlo debe precederse a la reduccin
sea suficiente que asegure la exposicin del dimetro mayor de las
races. El grosor de las corticales seas proporciona datos acerca de la
necesidad de hacer reduccin sea. La densidad del hueso tambin puede
valorarse por la edad y las condiciones fsicas del paciente. Los dientes suelen ser menos quebradizos en los jvenes que en los mayores; en
293
Figura 9.18. Alveolectoma con pinza gubia tras las exodoncias. (A) Exresis del hueso vestibular. (B) Extirpacin del hueso interdentario.
(C) Visin lateral de la exresis sea vestibular.
de ambos rebordes alveolares, y en 1953 Kallenberger sistematiz la tcnica para las prtesis inmediatas.
- Exodoncia. Una vez terminada la eliminacin sea necesaria, se
procede a la extraccin cuidadosa de los dientes con frceps y elevadores. Cuando deben extraerse varios dientes en serie, o todos los dientes
de la arcada dentaria superior o inferior, el orden en que se extraen tiene
cierta importancia. Es aconsejable extraer los dientes inferiores antes
que los superiores, porque as hay menos sangrado en el campo quirrgico inferior. Debemos extraer los dientes ms posteriores, y dirigirnos progresivamente hacia el grupo anterior; as puede mantenerse
un campo ms claro y cada diente adyacente anterior puede usarse para
ayudar en la luxacin. En extracciones de todos los dientes se sigue este
orden en un cuadrante de la mandbula, se repite en el otro cuadrante y
luego se hace de nuevo en cada cuadrante del maxilar superior. Se completa cada cuadrante incluyendo la alveolectoma y la sutura antes de
proceder con otra hemiarcada.
Una razn para cambiar el orden mencionado es el hecho de que el
canino y el primer molar de cada cuadrante suelen ser los ms difciles
de extraer; por ello algunos odontlogos prefieren extraerlos antes que
los dems dientes de cada cuadrante. Otros autores prefieren seguir un
orden de extraccin completamente opuesto. As les resulta ms fcil la
extraccin, al luxar y extraer los dientes de mesial hacia distal con un
botador recto.
Nosotros recomendamos hacer la extraccin del canino antes de hacer la extraccin del incisivo lateral vecino y del primer premolar, ya
que ello disminuye el riesgo de que tambin ocurran la fractura y la prdida de una porcin de la cortical alveolar vestibular, que se debilita
como resultado de vaciar los alvolos contiguos. Cuando se terminan
las exodoncias, se cortan con cuidado todos los bordes seos agudos, y
se alisan con limas de hueso, con una fresa de acero de los nmeros 18
al 21, o con una pinza gubia.
Finalmente se hace el curetaje del alvolo para eliminar posibles tejidos patolgicos (granuloma, quiste radicular, etc.) y se irriga profusamente el campo operatorio con suero fisiolgico o agua destilada estril para arrastrar los restos de hueso, y otros tejidos residuales. Antes
de suturar la herida operatoria se recortan los tejidos blandos en mal estado, no viables o que puedan alterar la correcta cicatrizacin.
En la regin de los incisivos y caninos inferiores, por lo general se prefiere recortar el hueso despus de extraer los dientes en vez de hacerlo
antes. Las incisiones verticales cicatrizan con lentitud en las zonas caninas;
en consecuencia, se recomienda a ser posible no usarlas, ya que en la mayor parte de los casos todo lo que se quiere es reducir el reborde alveolar
saliente, para lo cual se utiliza la pinza gubia de corte lateral. Se coloca este
instrumento en posicin horizontal con una hoja situada por debajo de la
exstosis o de la irregularidad sea y la otra por arriba de la misma; el cierre de las hojas elimina la cantidad deseada de hueso y se repite el procedimiento por todo el proceso alveolar. A veces es necesario hacer la exresis de una cantidad considerable de la cortical vestibular en los alvolos
de los caninos para eliminar las irregularidades. Con la pinza gubia se suprimen todas las puntas agudas de los tabiques interdentarios, se alisan los
bordes cruentos del hueso con una lima y se unen los tejidos blandos de
ambos lados con suturas discontinuas de seda o cido poligliclico sobre
los tabiques interdentarios (figura 9.18). En ocasiones es indispensable recortar todos los excedentes mucoperisticos de la incisin realizada en la
lnea media antes de colocar una sutura horizontal de colchonero o una sutura continua entrelazada para cerrar la herida (figura 9.17).
Cuando est indicada una alveolectoma ms completa, es necesario primero reducir la anchura del proceso alveolar y despus su altura, porque si se hace la eliminacin sea en el orden contrario, el resultado puede ser un proceso alveolar estrecho en forma de V, y tambin
debe hacerse todo lo posible por conservar los tabiques interdentarios,
porque pueden constituir el armazn del proceso alveolar (figura 9.18);
despus se reponen los tejidos blandos sobre el hueso alveolar mientras
se palpa su superficie cruenta a travs del colgajo mucoperistico; a veces es preciso cortar o alisar un reborde agudo identificado de esta forma.
Si palpamos la superficie sea directamente, muchas veces no se localiza la presencia de las pequeas espculas seas ubicadas por debajo de
la base del colgajo; pero cuando se palpa la superficie sea a travs de
los tejidos blandos, se puede sentir con facilidad este tipo de fragmentos; luego, se elevan los tejidos blandos del lado lingual, lo suficiente
para poder alisar los bordes seos.
- Sutura. Los colgajos mucoperisticos se reposicionan y suturan.
Cuando en una visita se prepara todo un maxilar, es necesario hacer la
primera sutura en la lnea media; en el maxilar superior, la papila incisiva y el frenillo labial son puntos de referencia fcilmente identificables. Luego se suturan los vrtices de los colgajos en la zona de descarga
en cada lado, y luego en los puntos medios entre las dos suturas, de forma
que cuando terminemos de suturar no nos sobre mucosa; cada punto
de sutura debe pasar por y tener apoyo en un tabique interdentario, para
lograr la forma deseada del proceso alveolar. Es indispensable anudar
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Extraccin de dientes erupcionados en posicin ectpica. Exodoncias mltiples. Alveoloplastia. Extraccin de dientes temporales
sin tensin las suturas y no se debe hacer fuerza para afrontar los bordes cruentos de los colgajos vestibular y lingual o palatino. Las suturas demasiado tensas tienden a obliterar el surco vestibular, si bien muchas veces slo puede lograrse la adaptacin precisa de los colgajos a
expensas de la prdida de profundidad en el surco o mediante la eliminacin sea excesiva; sin embargo, en los casos de enfermedad periodontal grave, la prdida de hueso puede ser de tal magnitud que permite
la adaptacin de los tejidos blandos sin causar tensin. La maniobra de
Rehrmann (incisin horizontal del periostio en el fondo del vestbulo)
aumenta la movilidad del colgajo y facilita la sutura sin perder profundidad vestibular.
Normalmente colocamos puntos sueltos de cido poligliclico (reabsorbible) o seda de 3/0 con aguja atraumtica C-16; pueden tambin
utilizarse puntos de colchonero o tcnicas de sutura continua (figura
9.17C).
Seguidamente colocamos la prtesis que previamente se habr limpiado y sumergido en una solucin de clorhexidina; despus se enjuaga
con solucin salina estril y se coloca en la boca.
El dolor postoperatorio se controla fcilmente con analgsicos y raras veces es considerable si se manejan con cuidado los tejidos y se hace
con habilidad el procedimiento. En muchos casos hay un poco de tumefaccin local, que se acenta si se suturan con demasiada fuerza los
tejidos blandos; cuando despus de la intervencin quirrgica aparece
el edema, es probable que las suturas demasiado apretadas "se desprendan" de la enca. Recordamos pues otra vez que al suturar, no debe
intentarse afrontar perfectamente los bordes vestibular y el palatino o
lingual de las zonas donde se han efectuado las exodoncias.
La retirada prematura de la prtesis puede dar lugar a una inflamacin local que puede hacer que la reinsercin de la prtesis sea imposible o al menos dolorosa. El dolor del trauma quirrgico no se aliviar
quitando la prtesis, sino mediante la medicacin adecuada.
No se recomienda masticar durante las primeras 24 horas y se prescribe una dieta lquida a temperatura ambiente.
La prtesis debe retirarse a las 48 horas de la intervencin quirrgica, se examina la boca para detectar zonas de presin excesiva en los
bordes y en la zona quirrgica, y se hacen los ajustes necesarios. Se limpiarn y desinfectarn las heridas de la mucosa. Repetiremos esta accin sucesivamente durante cinco o seis das.
Los puntos de sutura se retiran a los 7 das despus de la ciruga, seguiremos el control postquirrgico adecuado, y cuidaremos el ajuste de
la prtesis y la oclusin dentaria.
En la figura 9.19 puede verse toda la secuencia de una alveolectoma con extraccin de los dientes anteriores del maxilar superior.
9.2.2.2. Alveolotoma interseptal
La alveolotoma interseptal consiste en reducir el alveolo seo al girar la cortical vestibular fracturada con su mucoperiostio insertado hacia la pared palatina o lingual de los alvolos despus de escindir los tabiques seos interdentarios.
Los autores que recomiendan esta tcnica para reducir los alvolos,
dicen que tiene la ventaja de conservar el hueso compacto (cortical) con
un riego sanguneo inalterado con lo que se obtiene un proceso alveolar
mejor y ms ancho que en la alveolectoma.
Cuando se usan prtesis, es menos probable que el hueso compacto
sufra reabsorcin en comparacin con el esponjoso conservado despus
de la alveolectoma.
En primer lugar realizaremos la incisin que vendr condicionada
por la necesidad o no de conservar las papilas interdentarias. Levantaremos un colgajo mucoperistico vestibular y despus se hace con sumo
cuidado la extraccin dentaria con frceps.
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Figura 9.19. Alveolectoma. (A) Incisin marginal. (B) Despegamiento del colgajo mucoperistico vestibular. (C) Incisin y despegamiento del colgajo
palatino. (D) Exresis de los tejidos blandos comprendidos entre las dos incisiones. (E) Exodoncias. (F) Eliminacin del hueso vestibular con pinza gubia.
(G) Regularizacin sea con lima de hueso. (H) Sutura y detalle de la osteotoma realizada.
y oclusal deseada. Se recorta el tejido gingival sobrante y se sutura sobre los tabiques interdentarios (figura 9.23).
9.2.3. SELECCIN DE LA TCNICA
A menos que se decida dejar edntulo al paciente y sin prtesis
por algunos meses, prcticamente en todos los casos est indicado hacer algn tipo de reduccin alveolar, por ello es preciso calcular el tipo
y la magnitud de la intervencin quirrgica precisa para garantizar que
la prtesis sea satisfactoria.
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Extraccin de dientes erupcionados en posicin ectpica. Exodoncias mltiples. Alveoloplastia. Extraccin de dientes temporales
Figura 9.20. Alveolotoma interseptal. (A) Incisin marginal. (B) Exodoncias. (C) Diseo de la osteotoma de la cortical externa. (D) Ostectomas triangulares en las zonas distales con pinza gubia. (E) Corte con pinza gubia de los tabiques seos interdentarios por vestibular. (F) Seccin por palatino. (G) Luxacin de la cortical externa. (H) Compresin manual para adaptar la cortical externa hacia palatino. (I) Sutura. (J) Colocacin de la prtesis inmediata.
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Figura 9.21. Alveolotoma interseptal. (A) Corte con pinza gubia de los septos interdentarios e interradiculares. (B) Aspecto de los alvolos tras la exresis de los septos seos. (C) Luxacin de la cortical externa. (D) Fractura en tallo verde de las dos corticales.
Figura 9.22. Alveoloplastia radical. (A) Exresis de la cortical vestibular. (B) Exodoncias. (C) Exresis de toda la cortical externa y los septos interradiculares e interdentarios.
Los factores sociales y econmicos no deberan determinar la decisin de colocar o no una prtesis inmediata; no obstante, s debe valorarse que el paciente se encuentre en un estado general satisfactorio y
que desee usarla. La edad y el estado general son de gran importancia
en la toma de la decisin correspondiente.
En principio es necesario reemplazar de inmediato los dientes naturales siempre que se considere que es un procedimiento que beneficie
al paciente y que adems sea prctico.
Tanto la alveolectoma como la alveolotoma interseptal son tiles
si se usa cada una slo cuando est indicada, para lo cual es preciso considerar las ventajas y los inconvenientes de las dos antes de tomar la decisin de usar una u otra, y ajustar las tcnicas a los pacientes y no stos a las primeras. En muchos casos puede resolverse un problema
protsico en una zona de la boca utilizando la alveolectoma, si bien se
puede emplear la alveolotoma interseptal en otras zonas de la boca para
eliminar otra dificultad.
El planteamiento preoperatorio del tratamiento tiene que abarcar
la eliminacin de los obstculos locales que se encuentran en el camino
para obtener el xito prostodncico. A veces se puede eliminar una protuberancia mandibular o reducir una tuberosidad en el momento de efectuar las extracciones mltiples y colocar la prtesis inmediata. En los
casos en los que hay un frenillo labial potente y de insercin baja, debe
hacerse la Z plastia del mismo varias semanas antes de tomar las impresiones necesarias para fabricar las prtesis, porque las molestias que
ocasionara la realizacin simultnea de ambas intervenciones puede
complicar, de otra manera, la utilizacin de las prtesis inmediatas. No
obstante, en ocasiones, pueden hacerse a la vez las dos intervenciones
quirrgicas si preparamos adecuadamente las prtesis inmediatas rebasndolas con acondicionador de tejidos (Viscogel).
Muchas dificultades obstaculizan la tcnica de la prtesis inmediata
despus de las extracciones mltiples; por lo general, es necesario rebasar la prtesis al cabo de un perodo de dos a tres semanas a partir del
momento en que se extraen los dientes.
298
Extraccin de dientes erupcionados en posicin ectpica. Exodoncias mltiples. Alveoloplastia. Extraccin de dientes temporales
Figura 9.23. Alveoloplastia radical. (A) Preparacin del colgajo vestibular. (B) Exodoncia con botadores. (C) Exresis del hueso necesario con pinza gubia. (D) Reseccin de los tejidos blandos sobrantes. (E) Sutura. (F) Visin preoperatoria con protrusin del maxilar superior. (G) Aspecto postoperatorio
mostrando una mejor relacin intermaxilar.
299
Figura 9.24. Mala regularizacin postextraccin de la cortical externa (alveolectoma insuficiente) que deja zonas puntiagudas que lesionan la mucosa bucal. (A) Zona del 2.7. (B) Zona del 1.4 y 1.5.
Cuando deben hacerse mltiples exodoncias tanto en el sector anterior como en los sectores posteriores, puede optarse por realizar la tcnica escogida en una sola sesin.
Otros autores prefieren extraer todos los dientes posteriores, con la
eliminacin mnima de los alvolos, preparando los procesos alveolares
de tal forma que estn listos para soportar la presin de la prtesis en 2
3 semanas. Luego, es posible ajustar una prtesis inmediata despus
de extraer los dientes anteriores y reducir los alvolos. Este procedimiento realizado en "dos fases" tiene la desventaja de que surgen algunas alteraciones en el contorno facial y en las relaciones intermaxilares entre el momento de la extraccin de los dientes posteriores y el
reemplazo inmediato de los anteriores. No se puede evitar un grado menor de cambio con cualquier tcnica que se emplee para la substitucin inmediata; no obstante, la prdida tisular es mnima si slo se necesitan 2 3 semanas para que cicatricen los procesos alveolares. Desde
el punto de vista clnico, el procedimiento efectuado en "dos etapas" permite obtener, al parecer, resultados excelentes siempre y cuando se mantenga un premolar superior que guarde la dimensin vertical, y adems
si la reduccin quirrgica de la tuberosidad maxilar, tanto en direccin
vertical como lateral, proporcione un espacio suficiente para la prtesis.
En los pacientes que presentan irregularidades seas excesivas,
enfermedad periodontal grave, lesiones seas con dientes que se resisten a la extraccin con frceps, se recomienda preparar los procesos en
el momento de extraer los dientes y, despus, construir y colocar las prtesis casi inmediatas 2 3 semanas despus de la intervencin.
Las prtesis completas superiores inmediatas son ms satisfactorias
que las inferiores. Por ello algunos autores aconsejan la colocacin de
prtesis casi inmediatas en la mandbula.
Para la colocacin de las prtesis inmediatas, tanto superiores como
inferiores, se aconseja aliviar, en la prtesis confeccionada, toda la zona
que cubre la cresta alveolar, y rebasarla con un material de acrlico plastificado (Viscogel). Este material sirve como acondicionador de tejidos, confiriendo a la prtesis una mayor adaptacin y un decbito ms
suave mientras cicatrizan los tejidos. Este material deber sustituirse una
vez al mes durante los tres primeros meses, luego cada dos meses, y as
sucesivamente hasta que los tejidos de soporte estn lo suficientemente
bien reparados para soportar la prtesis definitiva (figura 9.24).
En cuanto a la oclusin intentaremos eliminar los contactos prematuros en los primeros das si los hubiese y haremos un correcto equilibrado dentro de las 3-4 semanas posteriores a su realizacin. No debemos en ningn caso considerar esta prtesis como definitiva, ya que
esto dara lugar a dos fenmenos:
- Una reabsorcin secundaria que hara disminuir progresivamente la
adhesin y la estabilidad de la prtesis.
- Una modificacin de la relacin intermaxilar.
9.2.4. PREPARACIN DE LOS MODELOS
PARA CONFECCIONAR LAS PRTESIS INMEDIATAS
Para confeccionar las prtesis inmediatas, debemos preparar los modelos de yeso previendo el estado en que quedarn los procesos alveolares despus de nuestra intervencin quirrgica. As pues, la posicin
y el volumen de la reduccin alveolar necesaria en cada caso particular determinarn la cantidad del tallado a realizar en el modelo, aunque tambin es cierto que el tallado que se hace del proceso alveolar sobre el modelo en el que se construye la prtesis, establece la cantidad
del hueso que se debe cortar para permitir la colocacin de un aparato
inmediato; por tales motivos, es necesario que el odontlogo, y no el
protsico, talle y prepare los modelos para fabricar una prtesis inmediata. El estudio y la preparacin de los modelos son tiles al odontlogo cuando planea su intervencin quirrgica.
La prtesis completa inmediata debe disearse como un aparato completo y no como uno parcial al que se le aaden dientes; por lo tanto, es necesario trabajar a partir de una impresin adecuada; sus bordes, con soporte
correcto, se extienden hasta la zona de reflexin de la mucosa y la "lnea
de vibracin" del paladar. La impresin inferior debe cubrir las zonas retromolares; despus se registran las relaciones intermaxilares utilizando
una "mordida en cera", se vacan los modelos, mientras se conserva el otro
como registro del tamao, forma y disposicin de los dientes naturales.
Se utiliza un lpiz para marcar los surcos gingivales de los dientes
erupcionados en el modelo desarticulado; luego, se pinta una lnea sobre
la superficie labial del mucoperiostio insertado, a una distancia de los
bordes gingivales que vara con la cantidad del hueso a cortar y la posicin de cualquier irregularidad indeseable; en el maxilar superior conviene determinar clnicamente el lugar de dicha lnea de la siguiente forma:
300
Extraccin de dientes erupcionados en posicin ectpica. Exodoncias mltiples. Alveoloplastia. Extraccin de dientes temporales
Despus de terminar la preparacin del modelo, es necesario duplicarlo para confeccionar una plantilla de acrlico transparente donde
construir la plancha base o "gua quirrgica"; tal aparato debe ser una
rplica exacta de la superficie de ajuste de la prtesis, porque el cirujano
la utiliza para revisar la precisin con que prepar la zona de soporte
protsico.
Es preciso hacer el tallado necesario de los modelos antes de fabricar los aparatos, cuando se va a hacer la reduccin de la tuberosidad o
la excisin de una eminencia en el momento de hacer el reemplazo inmediato de los dientes. Por lo general, es preferible hacer dichos procedimientos antes de iniciar la confeccin de las prtesis inmediatas o
efectuar la intervencin quirrgica y hacer el ajuste de los aparatos
casi inmediatos.
Todos los pasos de preparacin de la prtesis deben hacerse con los
modelos montados en un articulador semiajustable y de acuerdo a los
datos obtenidos con el arco facial, toma de registros, etc.
Se pide al paciente que deslice su labio superior por los dientes y las
estructuras de soporte tan alto como pueda, utilizando sin ayuda, su musculatura intrnseca; despus se registra la "lnea alta o del labio retrado"
resultante y se transfiere al modelo (figura 9.25A).
Mientras ms cerca del borde gingival se dibuje la lnea labial, menor ser la cantidad de hueso a cortar. En el caso promedio, la distancia es de 2 a 3 milmetros.
Despus se extraen los dientes del modelo de yeso y se reduce hasta
que quedan planas las zonas ubicadas entre las lneas cervicales labial y
palatina; se pinta una serie de puntos a la mitad de la distancia que separa las lneas mencionadas y se unen los puntos para formar una lnea
continua (figura 9.25).
Con la ayuda de un cuchillo afilado, tallamos el modelo hasta que
una superficie plana conecte los puntos medios de los cuellos dentarios y la "lnea del labio"; despus de establecer la va de insercin del
aparato, se raspa el modelo para "redondear" cualquier borde puntiagudo y quitar toda irregularidad que no se pueda utilizar. Esta preparacin del modelo no comprende el tallado hecho en la zona de la reflexin de la mucosa y, en consecuencia, es posible lograr un "sellado
perifrico" en la prtesis resultante (figura 9.25).
301
Figura 9.26. Infeccin periapical del 6.1 y 6.2 que est afectando al 2.1 y
2.2. (A) Radiografa oclusal. (B) Radiografa periapical.
Cuando se est considerando el tratamiento conservador de dientes temporales con pulpas o tejidos periapicales infectados, el estado general del paciente es prioritario ante las condiciones locales. Puesto que
no podemos eliminar con certeza la infeccin presente dentro o alrededor de los dientes, los procedimientos de conservacin sern imprudentes
y peligrosos para el paciente que sufra fiebre reumtica y sus secuelas,
tales como cardiopata reumtica. Tambin estn contraindicados los
procedimientos conservadores en caso de cardiopata congnita, en trastornos renales y en casos de posibles focos de infeccin. Se sabe que los
302
Extraccin de dientes erupcionados en posicin ectpica. Exodoncias mltiples. Alveoloplastia. Extraccin de dientes temporales
Figura 9.27. Molares temporales que interfieren la erupcin de los premolares. (A) Anquilosis o infraoclusin del 7.5 y 8.5 que retrasa la erupcin del
3.5 y 4.5. (B) Retraso de la erupcin del 4.5 por persistencia del 8.5.
Figura 9.28. Molares temporales sumergidos. (A) 6.5 anquilosado que provoca la inclusin del 2.5. (B) Molar temporal incluido (5.5) que provoca la inclusin del 1.5.
Figura 9.29. Caninos superiores incluidos con persistencia de los caninos temporales. (A) Visin clnica. (B) Detalle de la ortopantomografa.
Figura 9.30. 1.1, 1.2 y 1.3 incluidos con persistencia de los incisivos temporales. (A) Aspecto clnico. (B) Detalle de la ortopantomografa.
303
304
Extraccin de dientes erupcionados en posicin ectpica. Exodoncias mltiples. Alveoloplastia. Extraccin de dientes temporales
Figura 9.32. (A) Extraccin de restos radiculares de un molar temporal inferior con botador recto fino. (B) Extraccin de un resto radicular de un molar
temporal con un instrumento de endodoncia.
Figura 9.33. Instrumental para la extraccin de dientes temporales. (A) Frceps en bayoneta para restos radiculares. (B) Parte activa de los frceps de dientes superiores. (C) Detalle de los bocados o mordientes de los frceps de dientes inferiores.
ticar una pequea osteotoma para visualizar el resto radicular, procurando no lesionar el germen del premolar definitivo.
En algunos casos, los restos radiculares se reabsorbern o, con mayor frecuencia, llegarn a la superficie y se desalojarn al erupcionar
el diente permanente. En otros casos el fragmento radicular que queda
incluido, acta de obstculo y dificulta la normal erupcin del diente
permanente, por lo que estos fragmentos debern ser extrados.
305
Figura 9.34. Extraccin de incisivos centrales superiores temporales. (A) Prensin con el frceps de incisivos temporales superiores. (B) Extraccin del
5.1 completada y prensin del 6.1.
Figura 9.35. Extraccin de dientes temporales con frceps. (A) Incisivo central superior. (B) Molar inferior. (C) Molar superior.
cial cuidado en orientar el diente en el alvolo en la posicin vestbulo-lingual/palatino apropiada, y deber suturarse. Una vez que el germen finalice su erupcin, se le practicarn pruebas de vitalidad pulpar.
Si un diente permanente que ya ha erupcionado y tiene la raz insuficientemente formada es luxado o extrado por accidente durante la
extraccin de un diente temporal, deber ser reimplantado, y se colocar
una ferulizacin no rgida durante 2 3 semanas, pasadas las cuales efectuaremos pruebas de vitalidad pulpar y control radiolgico. Es de buen
pronstico el aumento del tamao radicular y la disminucin de la luz
del conducto radicular, ya que indicara que se ha restablecido el aporte
vascular.
Los frceps empleados en la extraccin de dientes temporales son
los mismos que los utilizados en los adultos, si bien existen frceps infantiles especiales, que quizs asusten menos a nuestros pequeos pacientes, pero que debido a su menor tamao, son de peor control que los
de adultos. No obstante, estos frceps y botadores diseados especialmente para la extraccin de dientes temporales se adaptan mejor al tamao y distinta forma de estos dientes (figura 9.33).
La extraccin de dientes anteriores temporales es sencilla, generalmente requiere una rotacin constante en la misma direccin, lo que provoca la avulsin completa (figura 9.34). Los dientes anteriores se pueden extraer con frceps de bayoneta (figura 9.35).
En los dientes posteriores, se pueden usar los mismos frceps. Tambin suelen ir bien los usados para la extraccin de los premolares en
adultos (figura 9.35).
El grosor ligeramente aumentado del hueso cortical vestibular de los
molares inferiores, y sus races divergentes, hace que el uso del frceps en "cuerno de vaca" sea adecuado para extraer estos dientes. Este
frceps permite que el diente se mueva libremente y siga la va de salida ms fcil. La radiografa preoperatoria debe indicarnos si hay espacio suficiente entre la bifurcacin de las races del diente temporal y
la corona en desarrollo del premolar, de modo que los picos del "cuerno
de vaca" no daen el germen del premolar. Si no es as, usaremos un frceps de molares inferiores y efectuaremos la presa sobre una de las
races como muestra la figura 9.36; esta posibilidad es muy frecuente.
Los molares temporales superiores e inferiores se extraen con un
movimiento vestbulo-lingual/palatino; el movimiento hacia lingual o
palatino frecuentemente ofrece menor resistencia. Pueden presentarse
dificultades para aplicar los frceps, especialmente en molares inferiores, a causa de la inclinacin lingual de la corona y la incapacidad del
nio para abrir suficientemente la boca.
Si una radiografa muestra un premolar atrapado entre las races del
molar temporal, o stas son muy divergentes, deber efectuarse la odontoseccin del diente y extraerse cuidadosamente cada raz (figuras
9.37
306
Extraccin de dientes erupconados en posicin ectpica. Exodoncias mltiples. Alveoloplastia. Extraccin de dientes temporales
y 9.38). Tenemos que recordar que la bifurcacin de un diente decidual est mucho ms cercana a la porcin coronaria que en los dientes
permanentes, de manera que slo habr que dividir un puente muy estrecho de tejido dentario. El estudio de las radiografas indicar la localizacin del diente permanente en desarrollo y se comprobar si existe
suficiente espacio para completar la odontoseccin sin daar la corona
del premolar permanente. Tambin est indicada la odontoseccin cuando
el diente temporal est afectado por una caries muy extensa, lo que seria motivo de que al presionar el diente con el frceps, ste se fracture;
en este caso haremos una odontoseccin, que separe la corona de sus races. Las races podrn extraerse mediante los principios mecnicos de
la palanca, teniendo en cuenta la vecindad de otros dientes, y usando cucharillas de Black o botadores curvos o rectos.
Las lesiones periapicales crnicas (granulomas) no debern tratarse
con raspado agresivo, ya que curan despus de la extraccin de los dientes temporales infectados y el legrado intempestivo del alvolo puede
daar el folculo dentario y causar trastornos en la calcificacin del esmalte de la corona del diente permanente. Sin embargo, los quistes radiculares debern ser eliminados cuidadosamente.
Es deber del odontlogo que ha extrado dientes temporales prematuramente, asegurarse de que se mantenga el espacio adecuado para
los dientes permanentes de recambio.
Figura 9.36. Extraccin con frceps con presa sobre una de las races del
molar temporal para evitar la lesin del premolar definitivo.
9.3.4. COMPLICACIONES
La complicacin intraoperatoria ms frecuente es la fractura del
diente temporal, si no se adoptan las precauciones que hemos sealado;
307
Figura 9.38. Odontoseccin en los molares temporales. (A) En los molares inferiores. (B) En los molares superiores.
En la mayora de los casos, la extraccin dentaria es una intervencin quirrgica simple que, efectuada de forma cuidadosa y competente,
y en personas sanas, slo produce un malestar leve, y cicatriza rpidamente. En la prctica, la aparicin de complicaciones es rara y, por lo
general, stas son leves.
No obstante, para Brabant y Oberkenbaum, la frecuencia de complicaciones en la extraccin dentaria es relativamente alta, y stas se presentan en un 20% de las exodoncias, aunque en muchos casos pueden
pasar desapercibidas o ser de poca importancia.
Los accidentes y complicaciones surgen debido a errores de diagnstico, por malas indicaciones, mal uso de instrumentos, aplicacin
de fuerza excesiva, y por no visualizar de forma correcta la zona operatoria antes de actuar. Como dice Kruger "para hacer bien, tienes
que ver bien" aplicndolo a la exodoncia y aade "haga bien lo que
vea".
Por ello, antes de iniciar una exodoncia, debe poseerse una formacin lo suficientemente slida para actuar de manera reglada y con conocimiento de causa, evitando las improvisaciones y los gestos quirrgicos que no estn fundamentados cientficamente.
Alguna de estas complicaciones puede preverse durante el diagnstico del caso y por ello el paciente debe ser informado previamente. Tambin es muy importante hacer que el paciente firme una hoja de consentimiento previo, en el que se indicarn qu posibles complicaciones
pueden derivar de la extraccin dentaria.
La variedad de posibles complicaciones en la exodoncia es grande;
stas pueden deberse a la anestesia, a la extraccin misma e incluso al
estado general del paciente.
Por comodidad de descripcin, vamos a seguir el siguiente orden:
10.1.
310
Rotura de la aguja
Esta eventualidad sucede como consecuencia de defectos en el material empleado (sobre todo por su repetida esterilizacin por calor), o
bien de movimientos o maniobras violentas por parte del paciente o del
odontlogo (figura 10.1). Ante la rotura de la aguja hay que procurar
la extraccin del cabo distal; si el fragmento se halla en situacin submucosa, se aconseja practicar una incisin para su localizacin. Si se encuentra hundida en los tejidos blandos o en un conducto seo, es preferible contar con la ayuda de un especialista, as como con su
identificacin por medio de rayos X. Teniendo en cuenta la direccin en
que la aguja se insert y la exploracin radiogrfica practicada desde diversos ngulos, podremos suponer su eventual situacin. Es til introducir una nueva aguja en la misma direccin que la fracturada y comprobar la relacin que existe entre ambas.
El abordaje quirrgico se efectuar siguiendo un camino perpendicular al fragmento de la aguja y no en la trayectoria que llev desde el
punto de entrada. Mediante diseccin roma con una pinza hemosttica
(mosquito curvo sin dientes) se llega a contactar con la aguja, la cual
ser retirada con una pinza.
Para prevenir este accidente, dado el riesgo que comporta, es necesario practicar las infiltraciones anestsicas locales siguiendo una tc-
311
Figura 10.1. Rotura de la aguja. (A) Aguja fracturada al efectuar una anestesia troncal del nervio dentario inferior. (B) Aguja larga fracturada en la zona
de la tuberosidad del maxilar superior.
Figura 10.2. Acciones para evitar la rotura de la aguja. (A) No introducir toda la longitud de la aguja dentro de los tejidos blandos bucales. (B) No doblar nunca las agujas, especialmente en la zona de unin con el rcor.
nica cuidadosa, evitando la tcnica intraligamentosa o la intrasea, y empleando material en buen estado, preferiblemente desechable; en pacientes epilpticos es recomendable la colocacin de un abrebocas o una
cua de goma. Es importante recordar que para evitar la rotura de la
aguja, sta no debe introducirse ms de los 2/3 de su longitud, no debe
ser demasiado fina, y no debe doblarse nunca, especialmente en la zona
de unin de la caa y del rcor de la aguja (figura 10.2). Asimismo no
debe cambiarse la direccin de la aguja una vez insertada dentro de los
tejidos, forzndola en vez de sacarla casi por completo y variar su direccin. Para evitar que la punta de la aguja se despunte y quede roma,
sta debe protegerse y cubrirse cuando no se est utilizando. Hay que
tener presente que una misma aguja tras 2 3 penetraciones pierde su
bisel y se hace ms traumtico su empleo.
- Lesiones nerviosas
Son debidas a la accin directa esclerosante, del anestsico y del vasoconstrictor asociado, sobre las fibras nerviosas. Las secuelas funcionales y sensitivas de esta lesin se traducirn en paresia si el nervio es
motor, o hipoestesia, disestesia o hiperestesia si es sensitivo.
Con la realizacin de anestesias locales de la cavidad bucal se han
descrito casos de anestesia del ganglio esfenopalatino, por mala tcnica
312
Figura 10.4. Palidez facial que aparece tras la anestesia troncal del nervio
dentario inferior.
vorezcan la reabsorcin del mismo, ya que esta complicacin es la causa
ms frecuente de trismo.
-
313
Eczema
La dermatitis de contacto por hipersensibilidad a los anestsicos locales ocurre con ms frecuencia en las manos del odontlogo, ya que se
precisa una exposicin repetida para la sensibilizacin. Se manifiesta
con los signos y sntomas clsicos de las dermatitis de contacto, tales
como prurito, eritema y vesiculacin.
Alveolitis
Se debe fundamentalmente a la inyeccin intraligamentosa o intrasea, tcnicas traumticas o falta de asepsia, asociadas a la accin del
vasoconstrictor generalmente presente en la solucin anestsica.
Celulitis
El peligro de diseminacin bacteriana es unas mil veces mayor en
las inyecciones intrabucales que en la piel. Por este motivo es imprescindible realizar una limpieza mecnica previa en la zona a puncionar.
No obstante, la mayor parte de los anestsicos locales disponibles en
la actualidad posee un efecto desinfectante similar al de la tintura de
yodo al 5%.
La celulitis es consecuencia de la inoculacin bacteriana difundida
por la presin de inyeccin del lquido anestsico, ya sea por la utilizacin de agujas infectadas (contaminacin bacteriana o qumica), por
mala esterilizacin, conservacin o manipulacin defectuosas, o bien
porque el carpule de anestesia ha perdido su esterilidad. Tambin es posible la contaminacin desde otro foco sptico bucal favorecida por la
isquemia producida por el anestsico. Los grmenes generalmente implicados pertenecen a la flora mixta bucal. Es importante la administracin precoz de antibiticos para evitar la generalizacin de la celulitis
en el suelo de la boca o en la regin pterigomandibular, o incluso la aparicin de cuadros graves como una mediastinitis.
Accidentes trficos
Son excepcionales y comprenden el edema y las erosiones trpidas que aparecen a los 2-3 das de la inyeccin anestsica, a distancia
Enfisema subcutneo
El enfisema subcutneo de los tejidos conectivos faciales y cervicales puede presentarse tras inyecciones intrabucales y extracciones dentarias, como consecuencia de la inoculacin del aire comprimido procedente de la turbina conectada a los instrumentos dentales, o de la jeringa
de aire utilizada incorrectamente para secar los campos operatorios en
Ciruga Bucal. Las zonas que con ms frecuencia se han visto implicadas en esta complicacin son el surco nasogeniano, la zona de la tuberosidad maxilar y la zona perimandibular de los molares inferiores.
Los signos del enfisema son notorios, en forma de tumefaccin local y regional que puede afectar el mediastino por diseccin del periostio mandibular, msculo esternocleidomastoideo y la fascia cervical
profunda. El examen radiogrfico ayuda a establecer la extensin del
enfisema y el grado de compromiso pulmonar o de otras estructuras cercanas.
Por ltimo se ha referido el paso de cuerpos extraos a las vas areas y digestivas, a causa de la prdida de reflejos y de sensibilidad
tras una anestesia local intrabucal. Sin embargo, la falta de sensibilidad es transitoria y el riesgo de estas complicaciones es remoto.
10.1.2.2. Accidentes generales
Este tipo de accidentes suelen ser raros, pero desgraciadamente pueden plantear problemas graves al paciente. Normalmente estn en relacin directa con el producto anestsico inyectado, casi siempre con una
tcnica troncular, y se produce un desequilibrio neurovegetativo que
puede ser incluso mortal.
El estudio detallado de estos accidentes es responsabilidad de otras
materias (Anestesia Odontolgica), pero destacaremos los cuadros ms
importantes, dando por sentado que no estamos ante pacientes con patologa sistmica grave, lo cual ya nos hubiera puesto en condiciones de
efectuar la prevencin de este tipo de problemas.
10.1.2.2.1. Reacciones vagales
Son las ms frecuentes y estn ligadas al miedo del paciente y a la
manipulacin en una zona que provoca respuestas vaso-vagales (estmulo doloroso).
Un cuadro leve es la hiperventilacin, pero que, cuando llega a ser
intenso, provoca alcalosis respiratoria y espasmos carpo-pedales muy
parecidos a un ataque de histeria.
En el sncope vaso-vagal existe sudoracin, hipotensin y bradicardia, y en ocasiones nuseas y vmitos; si el cuadro es grave, puede llegarse a la prdida de conciencia. El desmayo suele ser de origen vasomotor con la participacin del binomio dolor-ansiedad. La hipotensin
puede participar activamente en este proceso. As un paciente afecto de
hipotensin ortosttica con un ligero estrs y debido a su labilidad tensional puede sufrir un sncope.
Otros dos grupos muy sensibles al estrs sern los pacientes con alteraciones en el ritmo y/o la conduccin cardaca y en segundo lugar, los
pacientes que, ante situaciones de estrs, aumentan o alteran el ritmo
respiratorio con la consiguiente hipoxia cerebral.
314
Se trata colocando el paciente en decbito o mejor en Trendelemburg, levantando las piernas del paciente 90 respecto al cuerpo, controlando la tensin arterial y el pulso y si el cuadro es grave, con atropina (1 mg iv.). Se previene con una correcta preparacin psicolgica
del paciente, manipulacin cuidadosa, sobre todo en regiones profundas
de la boca, y evitando el dolor, principal causa del sncope vaso-vagal.
10.1.2.2.2. Accidentes alrgicos
El ms frecuente es la dermatitis de contacto. La sensibilizacin previa suele ser debida al uso de anestsicos tpicos.
En la actualidad la dermatitis de contacto es ms frecuente en las auxiliares dentales que manejan anestsicos locales muy a menudo. Los
parabenos (metilparabn) que van como conservantes en los anestsicos pueden ser los causantes de esta dermatitis y de otros fenmenos
alrgicos.
Las reacciones alrgicas anafilcticas son mediadas por anticuerpos
IgE (tipo I) o son una respuesta celular mediada por linfocitos sensibilizados (tipo IV) y afortunadamente son excepcionales tras el abandono
de los anestsicos locales del grupo ster. Los sntomas son urticarias
inmediatas, angioedema, broncoespasmo y shock anafilctico.
El shock anafilctico es un cuadro raro, pero grave, de aparicin
brusca, con existencia de palidez, taquicardia, hipotensin con o sin broncoespasmo o laringoespasmo. El abandono de las substancias anestsicas con funcin amina en posicin para (steres del cido para-aminobenzoico) ha hecho disminuir mucho su frecuencia; no obstante, debe
hacerse una correcta prevencin, con una buena anamnesis que detecte
un posible terreno alrgico (asina, eczema, urticaria, etc.). La prctica
de tests "in vivo" (cutneos, nasales, oculares, de transferencia pasiva)
deben proscribirse formalmente ya que implican un gran riesgo, y por
lo tanto deben ser efectuadas por el mdico especialista adecuado (alerglogo). Las diferentes pruebas "in vitro" representan una ayuda: T.T.L.
o test de transformacin linfocitaria, L.H.R.T. o test de liberacin de histamina, T.D.B.H. o test de desgranulacin de bsofilos humanos, R.A.S.T
o "radio allergo sorbent test"; todas ellas pueden considerarse interesantes a fin de evitar los productos anestsicos peligrosos. Para el tratamiento de las reacciones alrgicas severas se administra Adrenalina 1
mg subcutnea; se debe tomar una buena va venosa para colocar un expansor del plasma (Hemoc), corticosteroides e.v., oxgeno, y debemos
trasladar rpidamente al paciente a un centro hospitalario.
El edema de Quincke suele ser un cuadro espectacular pero su gravedad es menor a menos de que se produzca concomitantemente un
edema larngeo. Su tratamiento es la corticoterapia, y los antihistamnicos clsicos. Pueden existir otros fenmenos alrgicos con manifestaciones mucosas, articulares, cutneas o glandulares, que suelen ser el reflejo tardo de un terreno alrgico.
10.1.2.2.3. Interacciones farmacolgicas
De stas, destacaremos los inhibidores de la monoamino-oxidasa
(IMAO) que tienen una vida media de 15 das y pueden producir alteraciones graves de la tensin arterial (hipo o hipertensin), asociados a
los anestsicos, adrenalina, noradrenalina, barbitricos, alcohol, etc.
10.1.2.2.4. Intolerancia al anestsico
La etiologa es difcil de reconocer, pero se achaca a la toxicidad del
anestsico, a la presencia de adrenalina, o a la predisposicin orgnica
o psquica del paciente; no obstante, en muchos casos es imposible reconocer el origen del proceso.
Clnicamente se manifiesta por la aparicin de palidez, lipotimia,
sudoracin, disminucin del pulso y nuseas. En algunos casos pueden existir sntomas ms inquietantes, como calambres musculares
que pueden desembocar en un cuadro quasi-psictico y excepcionalmente en crisis convulsivas, sncope o en el xitus letalis del paciente.
As pues los sntomas txicos sistmicos afectan sobre todo los sistemas
nervioso central y cardiovascular.
La prevencin suele ser difcil, por lo aleatorio del proceso. Destacaremos el inters en evitar la inyeccin de dosis excesivas de anestsico, la concentracin exagerada de vasoconstrictores, las contraindicaciones de la adrenalina, administrar una premedicacin correcta y realizar
la tcnica de inyeccin del anestsico de forma adecuada (evitar la inyeccin intravascular).
En caso de presentarse esta eventualidad, deberemos interrumpir
la intervencin quirrgica e iniciar las maniobras de reanimacin adecuadas, con la administracin de oxgeno, analpticos cardio-vasculares por va parenteral, anticonvulsivantes, etc., trasladando al paciente
urgentemente a un centro hospitalario.
Teniendo en cuenta que las reacciones txicas, aunque raras, pueden conducir al xitus letalis del paciente por colapso cardiorrespiratorio, conviene conocer las denominadas "dosis subtxicas", a partir de
las cuales comienzan a aparecer los sntomas antes descritos. Estas dosis son ms fciles de alcanzar en la praxis diaria, ante ciertos casos clnicos, y se tratan como intoxicaciones leves, salvo que cursen con depresin cardiorrespiratoria.
Algunos anestsicos inducen reacciones txicas particulares. As la
prilocana a altas dosis puede ocasionar a travs de sus metabolitos la
aparicin de metahemoglobinemia, que ha de tratarse con la administracin de azul de metileno 1 mg/kg iv. Otro caso es el hipottico riesgo
de utilizar anestsicos locales del grupo amida en pacientes susceptibles
de padecer hipertermia maligna.
En la tabla 10.1 se esquematizan las normas a seguir ante situaciones de urgencia como las comentadas, detallando las responsabilidades de cada uno de los componentes del equipo de atencin dental de la
Clnica Odontolgica de la Universidad de Barcelona.
En la tabla 10.2 se enumeran algunos tipos de Urgencias que pueden suceder en la clnica dental especificando su tratamiento y otros datos de inters.
Para ampliar este apartado recomendamos la consulta del libro "Anestesia Odontolgica", Editorial Avances (Berini y Gay Escoda).
En la figura 10.6 podemos ver las medidas de Urgencia que deben
aplicarse ante un paro cardaco.
10.1.3. COMPLICACIONES Y ACCIDENTES CONSECUENCIA
DIRECTA E INMEDIATA DEL TRAUMATISMO OPERATORIO
En este apartado incluiremos una serie de accidentes principalmente
mecnicos producidos por el traumatismo que implica una exodoncia y
que suelen afectar el resto de dientes, los maxilares, la mucosa bucal y
los elementos vasculares y nerviosos de la cavidad bucal.
Este tipo de problemas pueden producirse a pesar de haber efectuado
un correcto examen preoperatorio, un estudio radiolgico adecuado y
una impecable tcnica operatoria, puesto que siempre existen imponderables en la exodoncia ya sea por las condiciones anatmicas, caractersticas fisiolgicas y patolgicas imprevisibles, etc.
As, en algunos casos, la aparicin de alguna de estas complicaciones es una secuencia ms de la exodoncia, por lo cual debe conocerse
bien el manejo de estas situaciones con el fin de no causar iatrogenia.
10.1.3.1. Accidentes en relacin con los dientes
10.1.3.1.1. Fracturas dentarias
La tradicin de que un diente debe extraerse ntegro persiste generalmente en la mente de la mayora de los profanos, y hasta de algunos
1.
2.
3.
4.
5.
6.
315
Responsabilidades
Responsabilidades
Responsabilidades
Responsabilidades
del estudiante
del recepcionista
del profesor
1. Acompaar al anestesista
de guardia al cubculo.
2. Informar al acompaante
del paciente de la situacin
de urgencia.
Tabla 10.1. Normas a seguir en situaciones de urgencia en la prctica odontolgica (Clnica Odontolgica Universitaria).
316
OBSERVACIONES Y
CONTRAINDICACIONES
INDICACIONES
TRATAMIENTO
POSOLOGIA
EFECTOS SECUNDARIOS
SINCOPE VASO-VAGAL
1. Decbito dorsal
2. Levantar los pies
3. Aplicacin de fro, oxgeno
si es necesario,
4. Sales de amonaco*
5. Atropina**
*Inhalatorio
**0,4 a 1 mg s.c, im., iv.
Taquicardia
Xerostoma
HIPERVENTILACIN
1. Tranquilizar al paciente.
2. Respirar dentro de una
bolsa de papel.
3. Midazolam*
Sedacin, depresin
respiratoria
TRASTORNOS
ALRGICOS
-URTICARIA
ANGIOEDEMA
1. Terfenadina*
2. Adrenalina 1:1.000,
seguido de terfenadina**
*60mgv.o./12h
Somnolencia, xerostoma
-ASMA
1. Oxgeno
2. Broncodilatadores por
inhalacin
3. Adrenalina 1:1.000*
4. Aminofilina diluida**
Hipotensin
Arritmias
Convulsiones
-EDEMA LARNGEO
1.
2.
3.
4.
*0,3-0,5 mg s.c
**5 mg im.o iv./6-8 h
***80-100m im. o iv.
Nerviosismo
Palpitaciones
Temblores
Cefaleas
-SHOCK ANAFILCTICO
1. Tratamiento similar al
edema larngeo
2. Oxgeno
3. Hospitalizacin
ALTERACIONES
CARDACAS
-ANGINA
1. Nitroglicerina*
2. Oxgeno en posicin
semiincorporado
Acaloramiento, Cefaleas
Aturdimiento, Hipotensin
-INFARTO
1. Oxgeno en posicin
semiincorporado
2. Morfina*
3. Hospitalizacin
*Repetir 3 veces si es
necesario con 5 min. de
intervalo. Es preferible la
Nitroglicerina spray
*Precaucin depresin
respiratoria
Naloxona y material de
reanimacin a mano
-PARO CARDIACO
1. Reanimacin
cardiorrespiratoria
2. Hospitalizacin
HIPOGLUCEMIA
Adrenalina 1:1.000*
Dexclorfeniramina**
Metilprednisolona***
Hospitalizacin
**0,3mgs.c.60mgv.o./12h
1. Metilprednisolona*
2. Hospitalizacin
EPILEPSIA
CUERPOS EXTRAOS
RESPIRATORIOS
1.
2.
3.
4.
Maniobra de Heimlich*
Cricotiroidotoma
Broncoscopia**
Hospitalizacin
*80-100mg im.,iv.
Sedacin, depresin
respiratoria
A. Va area libre
Inclinar la cabeza hacia atrs
Diagnstico
317
C. Circulacin
DOS OPERADORES
INTERCARLAR 1 INSUFLACIN
DESPUS DE 5 COMPRESIONES
UN OPERADOR
ALTERNAR 2 INSUFLACIONES
RPIDAS CON 15 COMPRESIONES
Si el pulso est presente, continuar con 12 insuflaciones del pulmn por minuto
PROSEGUIR LA REANIMACIN HASTA QUE SE RECUPERE EL PULSO ESPONTNEO
CONECTAR CON EL SERVICIO DE URGENCIAS (CDIGO AZUL)
Figura 10.6. Medidas de urgencia ante un paro cardaco.
Figura 10.7. Fractura radicular durante la exodoncia. (A) Premolar superior. (B) Molar inferior.
318
Figura 10.8. Factores que contribuyen a la fractura de las races. (A) Tratamiento endodncico previo y gran reconstruccin coronaria. (B) Hipercementosis.
Figura 10.9. Molar inferior con las races divergentes que favorecen la fractura de las races. (A) Detalle de la ortopantomografa. (B) Races curvas que
son muy retentivas.
Figura 10.10. Colocacin de los frceps. (A) Prensin en la corona. (B) El frceps debe hacer presa en la raz. (C) Parte activa del frceps adaptada correctamente a la superficie dentaria. (D) Frceps con bocados o mordientes pequeos, existe contacto en slo dos puntos en cada lado. (E) Frceps con
bocados o mordientes grandes, existe contacto en un nico punto en cada cara.
319
320
Figura 10.12. Fractura de la raz de un tercer molar inferior. (A) Extraccin quirrgica del 4.8 realizando ostectoma vestibular (+++++). (B y C) Ostectoma hacia la zona apical para extraer el resto radicular sin lesionar el paquete vsculo-nervioso dentario inferior.
Estos desplazamientos hacia los espacios anatmicos vecinos se producen por la perforacin de las corticales vestibular o lingual/palatina;
se puede empujar un diente entero o una raz hacia distintas zonas. En
los molares inferiores puede proyectarse una raz hacia la celda submaxilar. Como resultado de los movimientos masticatorios y de la deglucin y por accin de la gravedad, esta raz tiende a desplazarse hacia
abajo, lo que dificulta su localizacin y extraccin.
Durante la extraccin de un cordal inferior, ste puede desplazarse
hacia el suelo de la boca, y alojarse ya sea por encima o por debajo del
msculo milohioideo.
Tambin hemos tenido ocasin de ver personalmente un paciente en
el que un cordal entero fue desplazado hacia la zona laterocervical,
tres traveses de dedo por debajo del ngulo mandibular (figura 10.14).
Las causas suelen ser que el cordal una vez luxado, resbala por la cortical interna de la mandbula que por su delgadez puede fracturarse
con gran facilidad, o que al forzar con el elevador, desplazamos el diente
hasta ubicarlo en diferentes lugares (Gay Escoda y cols.).
La recuperacin de un resto radicular desplazado al conducto dentario inferior es bsicamente un problema de acceso y visualizacin. Deberemos eliminar el hueso localizado sobre el conducto mandibular, controlando en todo momento la posible hemorragia y evitando la lesin del
nervio alveolar inferior.
En el maxilar superior tambin puede suceder, con las races de molares y premolares que, por las mismas causas, puedan llegar a ubicarse
entre los tejidos musculares. As, las races vestibulares de estos dientes empujados lateralmente a travs de la pared externa del maxilar superior, quedarn sobre la insercin del msculo buccinador. Por ello,
el odontlogo al utilizar botadores en esta zona, debe colocar un dedo
de su mano izquierda sobre la cortical externa con el fin de controlar
cualquier movimiento de una raz en esta direccin.
El espacio infratemporal queda directamente por detrs y por encima de la tuberosidad del maxilar superior. En este espacio existen importantes estructuras neurovasculares. Al hacer una extraccin en esta
zona del tercer molar superior, deber tenerse especial cuidado de no
desplazarlo hacia detrs. Igualmente se han descrito casos de cordales
alojados en la fosa amigdalina, la regin geniana, la fosa pterigomaxilar, etc.
Resolveremos estos casos con un abordaje quirrgico especfico para
realizar su exresis siempre con un estudio radiolgico previo para localizar correctamente la raz o el diente. El abordaje de algunas zonas,
como el espacio infratemporal, exigen una tcnica muy depurada con
una visualizacin adecuada y diseccin cuidadosa. En caso contrario podemos desencadenar una hemorragia masiva o importantes secuelas neurolgicas. El acceso a la zona del suelo de la boca es tambin muy comprometida, en especial cuando el resto radicular se encuentra por debajo
del msculo milohioideo. Debemos presionar el tejido submandibular
hacia arriba y preparar un amplio colgajo envolvente en el lado lingual
y, si no se ve, deberemos abrir una va cutnea como si se fuera a abordar la glndula submaxilar.
10.1.3.1.4. Diente extrado por error
La extraccin de un diente al que atribuamos un proceso patolgico, y que una vez extrado, se comprueba que era errneo, suele ser el
resultado de un diagnstico incorrecto. Por ello, antes de hacer una exodoncia deben apurarse al mximo las pruebas diagnsticas y los mtodos conservadores. No nos podemos fiar de lo que nos diga el paciente
pues muy pocas veces puede precisar el punto de partida de un dolor que
no sea agudo. Adems a menudo no entienden, segn su nivel intelectual, que puede haber dolores de tipo reflejo e irradiaciones muchas veces inexplicables. No es la primera vez que nos solicitan la extraccin
321
Figura 10.14. Desplazamiento de un tercer molar incluido a la regin submaxilar durante un intento anterior de extraccin. (A) Aspecto clnico del
paciente. (B) Detalle de la ortopantomografa.
de un diente de la otra hemiarcada o del otro maxilar, cuando el responsable reside bien lejos de donde el paciente refiere "su dolor". Las
exodoncias intiles, indicadas en casos de neuralgias faciales, sin causa
dentaria son un claro exponente de este tipo de problema.
Si nos percatamos en el mismo momento de haber efectuado la extraccin de un diente que no es el enfermo, actuaremos de la misma manera que ante un diente avulsionado de forma accidental. Se hace una
reimplantacin inmediata, y se inmoviliza. Por lo general la terapia
endodncica ser necesaria, pero se efectuar cuando se haya producido
la reinsercin eficaz del diente.
10.1.3.1.5. Malposicin dentaria
La extraccin dentaria con ausencia de reemplazamiento protsico
acarrea desplazamientos dentarios, lo que ser causa de maloclusin con
su posible repercusin sobre la articulacin temporomandibular. Estas
malposiciones dentarias secundarias (normalmente mesioversiones y extrusiones) pueden tambin complicar la posterior rehabilitacin prot-
322
Seno maxilar
Figura 10.17. Atrofia sea del sector posterior mandibular izquierdo fruto
de extracciones traumticas con prdida del hueso alveolar y a la accin de
una prtesis removible.
323
Figura 10.18. Fractura de la tuberosidad. Extraccin del molar superior con la tuberosidad maxilar conservando intacta la mucosa sinusal.
tuar una revisin alveolar completa despus de toda exodoncia. La palpacin de las corticales tanto vestibular como lingual/palatina con los
dedos, es un buen mtodo para evaluar las posibles esquirlas o espculas seas que puedan quedar desprendidas.
Debemos recordar, una vez ms, que los frceps deben estar siempre apoyados sobre el diente, lo ms hacia apical posible, pero nunca
deben coger el hueso alveolar; en caso contrario, se fracturan o aplastan, de manera inadvertida, fragmentos de hueso alveolar. Estos pueden
reabsorberse sin dar sntomas o actuar como secuestro en el alvolo o
en otras zonas, originando un proceso supurativo crnico, con proliferacin de tejido de granulacin, dando lugar al llamado segn algunos
autores (Laskin) Granuloma pigeno postextraccin. Ante esta eventualidad deben eliminarse los fragmentos de hueso sueltos con una cureta y limpiar adecuadamente la zona operatoria; es imprescindible la
eliminacin de todo el tejido de granulacin.
La extraccin de un canino superior generalmente se ve complicada
por la fractura de la cortical externa, especialmente si el hueso alveolar
ha sido debilitado por la avulsin del incisivo lateral y del primer premolar previamente. Si estos tres dientes van a ser extrados en una sesin, se reduce la incidencia de fractura de la cortical externa si el canino se extrae en primer lugar.
La lesin de la cortical interna suele acontecer durante la extraccin
del cordal inferior. Deberemos proceder con el mismo criterio antes descrito, aunque en esta zona tenemos el inconveniente de la presencia
del nervio lingual, con la posibilidad de poderlo lesionar, ya sea de forma
traumtica o por una infeccin u ostetis secundaria que inducir una fibrosis importante.
Por las caractersticas del diente extrado (cordal en mesioversin)
o por el traumatismo operatorio pueden existir o podemos provocar pr-
didas seas que comportarn patologa periodontal de los dientes contiguos. Estos defectos seos pueden comprometer la viabilidad de los
dientes afectados pero dependiendo de la gravedad de las lesiones aplicaremos tcnicas de regeneracin tisular con membranas reabsorbibles
y hueso autlogo o con el uso de biomateriales que favorecen la formacin de nuevo hueso como polvo de cortical desmineralizada, hidroxiapatita porosa, HTR, etc.
10.1.3.2.2. Fractura de la tuberosidad
Durante la extraccin de un segundo o tercer molar superior, se puede
producir la fractura de la tuberosidad del maxilar superior. La mala aplicacin de los elevadores o de algn tipo de frceps como los Physick
son sus causas principales.
Esta complicacin puede ser resultado de la invasin antral de la tuberosidad, hecho comn cuando est presente un molar superior aislado,
en particular si tiene races divergentes, hipercementosis o presenta
sobreerupcin. Otra causa predisponente poco comn es la geminacin patolgica que ocurre entre el segundo molar superior y el tercero
erupcionado o semierupcionado.
Cuando se produce la fractura, que frecuentemente se acompaa de
una hemorragia importante, debemos parar la extraccin con el frceps o elevadores y preparar un colgajo mucoperistico vestibular amplio;
se liberar la tuberosidad fracturada y el diente de los tejidos blandos,
con diseccin roma. Posteriormente extraeremos ambas y realizaremos la sutura de los tejidos blandos, con puntos de colchonero, que retiraremos pasados de 10 a 15 das (figura 10.18).
Si la tuberosidad est slo luxada y bien adherida al periostio, tras
extraer el cordal superior, puede optarse por dejarla en su sitio, regularizarla y limpiar adecuadamente la herida operatoria. En estos casos, si
324
Figura 10.20. Reduccin e inmovilizacin del foco de fractura. (A) Osteosntesis almbrica en una fractura de ngulo mandibular producida durante la extraccin del 4.8. (B) Osteosntesis mediante una miniplaca y dos
tornillos de titanio.
Los pacientes con hiperlaxitud ligamentosa tienen una mayor predisposicin a padecer este tipo de luxaciones por este motivo se presenta
ms a menudo en las mujeres. En muchos casos suelen ser recurrentes,
y el paciente tiene una historia clnica con varios episodios de luxaciones. Pacientes que estn tomando medicaciones con efectos extrapiramidales como por ejemplo fenotiacinas y tranquilizantes mayores, pueden tener una mayor predisposicin a padecer luxaciones.
Si se produce la luxacin, el cndilo mandibular se desplaza ms
all de la eminencia articular anterior y a menudo se impacta en la fosa
infratemporal por delante de aqulla y no puede entrar otra vez en la fosa
glenoidea hasta que se reduzca la luxacin.
La luxacin anterior bilateral origina la protusin de la mandbula con
apertura de la boca. El mentn se dirige hacia abajo y hacia delante. Los
325
Figura 10.21. Luxacin anterior bilateral de ambos cndilos mandibulares, en una mujer con hiperlaxitud ligamentosa, producida durante un tratamiento odontolgico prolongado.
pacientes experimentan dolor y dificultad o imposibilidad para comer, deglutir y hablar. A menudo presentan pnico y sialorrea (figura 10.21). Si
la luxacin es unilateral, la mandbula se desva hacia el lado no afecto.
La luxacin temporomandibular aguda puede ser tratada por reduccin manual (maniobra de Nelaton o maniobra de Dupuis). Ello se facilita con la administracin simultnea de relajantes musculares, infiltracin periarticular anestsica o sedantes. Sin embargo, a veces la
reduccin manual no es posible y slo puede llevarse a cabo con el paciente ingresado en la clnica y bajo los efectos de una sedacin profunda o una anestesia general con relajacin muscular completa.
En los casos de luxacin bilateral bloqueada se efecta la maniobra,
de Nelaton: colocamos al paciente sentado en un asiento bajo y con la
cabeza bien apoyada; el odontlogo se sita delante del paciente y con
los dedos pulgares introducidos en el interior de la boca sobre la regin molar de la mandbula, hacemos fuerza hacia abajo; los otros dedos, cogen extrabucalmente las ramas horizontales de la mandbula y
las desplazan hacia abajo y atrs. En un primer movimiento se intenta
realizar el descenso de la snfisis; este movimiento de descenso forzado
exagera la apertura bucal y permite suavizar parcialmente la contractura
mandibular. En un segundo movimiento se hace la retropulsin y descenso de la rama ascendente mandibular (movimiento de rotacin hacia
atrs), con lo que se logra la reubicacin de la cabeza del cndilo mandibular en la fosa glenoidea (figura 10.22).
En los casos de luxacin unilateral se efecta la maniobra de Dupuis: el paciente debe sentarse en un taburete con la cabeza apoyada sobre el trax del odontlogo, que se sita detrs de l. La mano del lado
de la luxacin se coloca como en la maniobra de Nelaton y con la otra
se coge la regin sinfisaria. La reduccin se consigue de la forma siguiente: la mano que sujeta la snfisis debe hacer presin sobre el grupo
incisivo inferior provocando una apertura bucal forzada, mientras que
la otra mano, colocada en la regin molar del lado luxado, hace una fuerte
presin de arriba-abajo para vencer la contractura de los msculos elevadores y favorecer el descenso mandibular. El cndilo mandibular se
libra de la eminencia articular anterior y se repone en su lugar, en la fosa
glenoidea (fosa mandibular).
Debemos advertir al paciente que durante los prximos das no abra
en exceso la boca, ni bostece, ya que se podra repetir la luxacin.
En ocasiones se ha relacionado la disfuncin craneomandibular con
algunas tcnicas de Ciruga Bucal. As algunos autores aceptan que en
ocasiones la extraccin quirrgica laboriosa o traumtica de los corda-
3 26
Figura 10.23. Quemadura del labio inferior producida por el contacto con
la pieza de mano sobrecalentada.
327
gual; por ello debemos ser cuidadosos en esta regin, y as por ejemplo,
no pondremos suturas profundas que puedan lesionarlo. Al contrario,
las colocaremos a poca distancia del borde del labio interno de la herida
operatoria.
En ocasiones, este problema se ha relacionado con la existencia de
un pequeo foco de necrosis localizado en la vecindad de la espina de
Spix, inducido por las soluciones anestsicas con adrenalina u otros vasoconstrictores usados en la anestesia troncular. No obstante remarcamos nuevamente que lo ms frecuente es que esta anestesia provenga de
un traumatismo operatorio.
La seccin del nervio lingual producir la anestesia de la hemilengua, en la parte anterior a la V lingual, lo que se traduce sobre todo en
graves autolesiones que se producen por la mordedura involuntaria de
la lengua que pueden ser, en ocasiones, de tal magnitud que obliguen a
efectuar una glosectoma parcial (figura 10.24).
La lesin del nervio (no seccin) producir hipoestesia, disestesia
y/o hiperestesia que tardarn ms o menos en regresar segn la gravedad de la lesin histolgica. Tambin habr trastornos de la gustacin
que posiblemente pasarn inadvertidos ya que tambin implican una determinada rea (la misma) lingual. Slo se pueden poner de manifiesto
con una exploracin dirigida del tipo gustometra qumica o bien electrogustometra.
En ningn caso existir trastorno alguno de la movilidad, ya que bsicamente sta se debe al nervio hipogloso, prcticamente imposible de
daar en cualquier tcnica de Ciruga Bucal. Tampoco habr trastornos de tipo trfico asimismo propios de la lesin del nervio hipogloso.
10.1.3.4.4. Nervio nasopalatino y nervio palatino anterior
La manipulacin de la zona nasopalatina, por ejemplo, al hacer la
extraccin de un mesiodens, o en la zona palatina entre el segundo o tercer molar por una exodoncia, puede acarrear lesiones de estos nervios.
La sintomatologa en estos casos no es importante, y de hecho pasa la
mayora de veces desapercibida por el propio paciente.
10.1.3.4.5. Otros nervios
Pueden lesionarse aunque con menos frecuencia, otros troncos nerviosos como el nervio infraorbitario, nervio bucal, etc.
328
Figura 10.25. (A) Sangrado de la zona operatoria. (B) Taponamiento con colgeno texturado.
Figura 10.26. Puntas de botadores abandonadas en la exodoncia. (A) Tercer molar inferior izquierdo. (B) Primer molar inferior izquierdo.
10.1.3.5. Accidentes vasculares
Durante el acto operatorio pueden producirse hemorragias por corte
o desgarro de los vasos sanguneos, teniendo presente que siempre existir un sangrado normal, por la misma tcnica quirrgica.
El sangrado puede estar aumentado por la hiperemia de los tejidos
bucales por causas inflamatorias. Este sangrado en sbana por la hiperemia del tejido suele ceder con la compresin local de la zona afecta.
Si existe una lesin vascular, debemos localizar el vaso causante de
la prdida sangunea, atraparlo con una pinza hemosttica o mosquito curvo
sin dientes, y hacerle una ligadura con hilo de seda o de cido poligliclico
o una cauterizacin con el bistur elctrico. Para su correcta localizacin
podemos irrigar el campo operatorio con suero fisiolgico estril y aspirando correctamente, encontraremos con facilidad el vaso que sangra.
En los casos que exista sangrado del hueso alveolar, colocaremos
cera de hueso o un taponamiento con gasa hemosttica reabsorbible (colgeno, gelatina, fibrina, etc.) (figura 10.25).
Para evitar las hemorragias, debemos aplicar tcnicas atraumticas y
colocar un punto de sutura en el lugar de la extraccin, con lo cual aproximaremos los bordes de la herida. El tipo de sutura ms recomendable
es el punto de colchonero. Debe indicarse al paciente que muerda una
gasa estril durante 20 a 30 minutos, para conseguir la compresin de
la herida operatoria. El paciente no debe efectuar enjuagues durante las
12 24 horas posteriores a la exodoncia, ya que con los enjuagues puede
329
Ser tambin posible adecuar nuestras maniobras, que, sern particularmente prudentes, sin actuar con fuerza y ayudndonos de una eventual ostectoma, odontoseccin, etc., y evitando un legrado agresivo del
alvolo dentario.
330
Figura 10.28. Comunicacin bucosinusal despus de la extraccin de un primer molar superior. Taponamiento con gasa hemosttica reabsorbible (colgeno texturado) y sutura con puntos de colchonero.
Figura 10.29. Comunicacin bucosinusal. (A) Estado preoperatorio. (B) Extraccin dentaria y alveoloplastia reductora (C). Relleno alveolar con colgeno
texturado y sutura de la enca. (D) Proteccin de la zona operatoria con una prtesis.
Seno maxilar
331
Seno maxilar
Figura 10.30. Penetracin de una raz en el seno maxilar. (A) Dentro del seno maxilar. (B) Debajo de la mucosa sinusal. (C) Raz desplazada al espacio de
un granuloma o quiste apical.
Figura 10.31. Restos radiculares desplazados al seno maxilar (radiografas periapicales). (A) Resto radicular de un 2.6 situado por debajo de la mucosa
sinusal. (B) Resto radicular introducido dentro del seno maxilar.
Ante todo se deber determinar cul es la localizacin exacta de esta
raz, ya que puede encontrarse:
- Dentro del seno maxilar, desgarrando la mucosa sinusal y situn
dose en el interior de la cavidad. La existencia de comunicacin bucosinusal puede hacerse patente mediante las maniobras descritas ante
riormente (figura 10.30A).
- Por debajo de la mucosa sinusal, sin perforarla (figura 10.30B).
- La raz o el diente puede desplazarse y ocupar el espacio de un
quiste o granuloma apical, pero sin perforar la mucosa antral (figura
10.30C).
Para determinar la localizacin exacta ser necesario un estudio
radiogrfico ms o menos amplio, normalmente efectuaremos una ortopantomografia y radiografas periapicales (figura 10.31), pero en numerosas ocasiones se hace necesario un estudio mediante tomografa
computadorizada (TC). Para su extraccin se deber efectuar siempre
un abordaje quirrgico y nunca se intentar por va alveolar, a menos
que la raz est relativamente cerca.
En ocasiones se pueden intentar otras maniobras sencillas, para
ver si el resto radicular sale, como por ejemplo: hacer soplar al paciente
por la nariz con las fosas nasales tapadas, la limpieza con suero fisiolgico y aspiracin quirrgica, o la introduccin de una larga tira de gasa
iodoformada que, al sacarla, a veces arrastra la raz.
De todas formas creemos que lo ms oportuno es indicar directamente un abordaje quirrgico del seno maxilar (Caldwell-Luc), elevando
un colgajo mucoperistico para poder tener una buena visualizacin. Se
efecta as la exresis del diente o de la raz directamente. Si la mucosa sinusal est sana, no debe hacerse su exresis o curetaje. Por el contrario, si existen plipos, hiperplasia de la mucosa sinusal, etc., se in-
dicar la limpieza completa del seno maxilar con una contraapertura nasal (figura 10.32).
En la mayora de casos, sea cual sea el mtodo teraputico a utilizar, se recomienda complementarlo con una antibioticoterapia de cobertura por va sistmica, durante 8 a 15 das. Podemos tambin recomendar desinfeccin local, instilaciones nasales, inyecciones intrasinusales
de antibiticos, etc.
La presencia de un seno maxilar grande es un factor predisponente,
pero la incidencia de esta complicacin se podra reducir siguiendo estas reglas:
- No aplicar el frceps a un diente o raz superior si no hay suficiente
superficie expuesta que permita una correcta prensin bajo visin directa.
- Si se produce la fractura del pice de la raz palatina de un molar
superior, no intentar su exodoncia a menos que haya una indicacin clara
para retirarla o que se pueda aplicar una tcnica quirrgica correcta.
- Nunca intentar extraer una raz superior fracturada aplicando ins
trumentos desde el alvolo.
Debe hacerse un colgajo mucoperistico, ostectoma y colocar un
elevador desde arriba para hacer su extraccin, alejndola del seno
maxilar y dirigindola hacia abajo y afuera (figura 10.11).
332
Figura 10.32. Cordal superior derecho desplazado al seno maxilar. (A) Ortopantomografa inicial. (B) Radiografa panormica que muestra el 1.8 introducido dentro del seno maxilar derecho. (C) Tomografa computadorizada que confirma el problema. (D) Extraccin del tercer molar mediante un abordaje
de Cadwell-Luc.
10.2.1. HEMORRAGIAS
Como ya hemos visto en el captulo 3, siempre despus de una intervencin quirrgica, incluidas las exodoncias convencionales, se debern
dar unas instrucciones; en ellas se explica al paciente que siempre existe
un pequeo sangrado que suele ceder en los 30-60 minutos posteriores.
Hay que recordar que idealmente la colocacin de un punto de sutura es un mtodo eficaz de prevenir la alveolorragia.
Si a pesar de todo existe sangrado, podramos diferenciar las hemorragias por causas locales y las de causas generales.
10.2.1.1. Hemorragias postoperatorias de causas locales
Son aquellas que se presentan despus de la exodoncia y que se pueden deber a la existencia de los siguientes problemas:
- Una herida mucosa (gingival o de otras partes blandas bucales),
especialmente si los tejidos estn inflamados.
- Una fractura parcial del hueso alveolar o de espculas seas que que
dan en el interior del alvolo.
- Persistencia de un pice fracturado que sigue en su sitio.
- La presencia de un granuloma no cureteado.
- Una herida arterial o venosa.
- Enjuagues bucales efectuados tras la extraccin dentaria, succin
persistente o aspiracin repetida del alvolo.
- Cercana de tumores muy vascularizados como el angioma, los pulis, etc., al lugar de la exodoncia.
- Cada prematura de la escara de un vaso electrocoagulado.
Ante este tipo de hemorragia vamos a seguir el mismo mtodo que
antes hemos explicado:
- En este caso como el paciente ya no tiene anestesiada la zona, va
mos a anestesiarla, con una solucin que no contenga ms de
1:100.000 de epinefrina, ya que cantidades mayores nos podran hacer detener la hemorragia por vasoconstriccin, y cuando su efecto
cediera volvera a sangrar (figura 10.33A). Limpieza de la cavidad
bucal con suero fisiolgico o agua destilada estriles y una buena
aspiracin de la zona sangrante para poder evaluar la causa del
sangrado.
Limpieza de la cavidad alveolar, con extraccin de los cogulos y
restos de estructuras seas que hayan podido quedar en el alvolo.
Se irriga profusamente con solucin salina estril; as, podremos ver
cul es el problema local que se nos presenta. Si es un problema
vascular intentaremos, con pinzas hemostticas tipo mosquito curvo
sin dientes, colocar una ligadura o hacer la elec-trocoagulacin del
vaso sangrante. Posteriormente tanto si tenemos causas en los
tejidos blandos, como si es por un sangrado seo, rellenaremos el
alvolo con una gasa o material reabsorbible (colgeno texturado,
gasa de gelatina, etc.) (figura 10.33B). Si exista hemorragia en el
hueso, podremos o bien presionar el punto sangrante con un
mosquito con el fin de colapsar la zona con un fragmento de
esponjosa adyacente o bien colocar cera de hueso. Se realizar la
sutura de los bordes de la herida, y quedar bien empaquetado el
material reabsorbible colocado (figura 10.33C). Se le indicar al
paciente que muerda una gasa durante unos 15 30 minutos (figura
10.33D).
Si existe infeccin, daremos un tratamiento antibitico. De forma
optativa algunos autores aceptan la administracin local o por va
sistmica, de medicacin hemosttica (cido epsilon-aminocaproico, cido tranexmico, etc.). En general nosotros no lo consideramos recomendable. No obstante, si no hay una contraindicacin especfica (posibilidad de producir una trombosis que ya se
sabr por la anamnesis, tal como sucede en el paciente que toma an-
333
Figura 10.33. Alveolorragia postoperatoria. (A) Anestesia de la zona. (B) Taponamiento con gasa hemosttica reabsorbible. (C) Sutura de la herida.
(D) Compresin local mordiendo una gasa.
ticoagulantes) el uso de cido tranexmico, en forma de colutorio,
representa una ayuda de eficacia comprobada por su accin antifibrinoltica.
10.2.1.2. Hemorragias postoperatorias de causas generales
Cuando existen problemas de hemostasia, se nos pueden presentar
hemorragias al cabo de varias horas, incluso das, despus de haber efectuado la extraccin dentaria. Una buena historia clnica nos va a permitir prevenir algunas de estas hemorragias, distinguiendo:
- Los pacientes que presentan alteraciones de la coagulacin, por
dficits de factores y que han sido detectados con anterioridad.
- Pacientes que toman medicamentos anticoagulantes, como el Acenocumarol (Sintrom), heparina, o con antiagregantes plaquetarios: As
pirina, Ditazol, Triflusal, Epoprestenol, Ticlopidina o Dipiridamol(Persantin), etc. Este dato nos tiene que poner en aviso de que estos pacientes
debern suspender su medicacin previamente a la extraccin dentaria
para evitar la hemorragia. Siempre nos deberemos poner en contacto con
el mdico especialista que controle a estos pacientes, para que nos re
comiende cul es la mejor pauta a seguir para dicho paciente, antes de
realizar la exodoncia.
- En otras ocasiones, no sabemos, ni nosotros ni el paciente, que ste
padece una alteracin en su sistema de hemostasia, por lo que se nos pre
sentar la hemorragia sin que nosotros lo podamos evitar. Si esto apa
rece, deberemos, en primer lugar, hacer todas las acciones anteriormente
descritas. Si a pesar de todo persiste el sangrado, deberemos referir al
paciente a un centro hospitalario para que le puedan hacer los estudios
hematolgicos completos, y porque, adems, si la prdida de sangre es
muy cuantiosa, se debern efectuar transfusiones. En el caso de que exista
la falta de un factor de coagulacin se le deber administrar dicho fac
tor o bien medicamentos del tipo de los antifibrinolticos (cido epsilonaminocaproico, cido tranexmico) o tratamientos sustitutivos (con
centrados de plaquetas, fibringeno, plasma fresco, etc.).
Est tambin indicada la medicacin general coadyuvante que luche contra la ansiedad y la agitacin (ansiolticos, sedantes, etc.). Prescribiremos antibiticos si hay infeccin. Los antiinflamatorios estarn
indicados con prudencia, ya que algunos de ellos potencian la accin de
los anticoagulantes. Al contrario, los corticosteroides actan favorablemente a nivel de la hemostasia primaria.
Ante todo paciente que en la historia clnica relate episodios hemorrgicos se deber realizar, siempre, un estudio completo de la hemostasia, pidiendo: hemograma, tiempo parcial de tromboplastina, tiempo
de protrombina, plaquetas, fibringeno, para poder ver cul es la causa
de esas posibles hemorragias.
El recuento de plaquetas vara segn el analizador, pero suelen estar entre 200.000 y 400.000/ml.
El tiempo parcial de tromboplastina (PTT) es anormal en los trastornos de coagulacin de la va intrnseca. El trastorno que se observa
ms frecuentemente es la hemofilia (dficit de factor VIII). Una pequea
alteracin de este tiempo puede suponer un problema de consecuencias graves.
El tiempo de protrombina sirve para conocer la va extrnseca, y
suele ser anormal en hepatopatas. En este caso, para observar una repercusin clnica, debe existir una alteracin importante de la prueba.
El estudio de la hemostasia en los pacientes tributarios de Ciruga
Bucal, ha sido ya tratado en el captulo 3.
10.2.2. HEMATOMAS Y EQUIMOSIS
Es habitual que, en las exodoncias complejas o en las que se han
empleado tcnicas quirrgicas, se produzcan hematomas. El hematoma
es una coleccin sangunea que puede difundir por los tejidos vecinos, desde el lugar de la extraccin, normalmente a travs de las fascias musculares.
Los hematomas suelen ser ms frecuentes en las personas de edad
avanzada, porque existe un aumento de la fragilidad capilar y porque
334
que al ser golpeadas o presionadas con fuerza, desencadenan una reaccin que produce fro.
La compresin tambin ser un mtodo preventivo del edema; as,
por ejemplo, en la ciruga del frenillo labial superior se suele poner
una cinta adhesiva o un esparadrapo debajo de la nariz para evitar el
edema del labio superior.
Si el edema tiene una duracin de ms de 5-6 das, con una mayor
temperatura cutnea y enrojecimiento, puede ser debido a una causa infecciosa y entonces se adjuntar a las medidas ya descritas un tratamiento
con antibiticos.
Figura 10.34. Equimosis cervicofacial tras la extraccin de dos premolares inferiores incluidos.
10.2.4. TRISMO
El trismo es la incapacidad de la apertura normal de la boca. Es una
situacin que se nos presenta con relativa frecuencia en las exodoncias
quirrgicas, especialmente en el maxilar inferior, pero no es tan habitual
al efectuar extracciones convencionales.
Esta incapacidad a la apertura de la boca est inducida por un espasmo muscular que se produce en relacin con la inflamacin producida por la intervencin quirrgica.
Tambin puede ser causa del trismo el dolor postoperatorio que por
va refleja limita la funcin de la musculatura de la mandbula (reflejo
antilgico).
La administracin de forma inadecuada de la anestesia, en especial
de la troncular del nervio dentario inferior con la que puede lesionarse
el msculo pterigoideo interno, con una mala tcnica o inyeccin de
substancias anestsicas inadecuadas en cantidad y calidad, la infeccin
y las lesiones de la articulacin temporomandibular, pueden tambin
causar trismo.
El tratamiento consistir en la aplicacin de calor local para reducir
la inflamacin y analgsicos si existe dolor. Se intentarn realizar movimientos de apertura lo ms rpidamente posible, ya que as poco a
poco, el paciente podr ir abriendo ms la boca. Uno de los mtodos ms
usados es la pinza de "tender ropa" de madera, que el paciente se pone
en el interior de la boca y va intentando que sta se vaya abriendo cada
da un poco ms. Tambin se puede hacer con ayuda de los dedos pulgar e ndice, colocando el pulgar apoyado sobre la arcada superior y el
ndice sobre los dientes inferiores. Podemos tambin fabricar distintos
aparatos protsicos con esta finalidad y que forman parte de la prtesis
maxilofacial. Cuando el trismo es muy importante y resistente aplicamos otros medios fisioteraputicos como el TENS, los ultrasonidos, el
lser blando, etc.
En los casos en que exista una causa infecciosa se darn antibiticos.
10.2.5. INFECCIONES SECUNDARIAS
Deberemos precisar en primer lugar que estas complicaciones no
suelen ser consecuencia directa de la extraccin dentaria, sino que constituyen el avance de un proceso infeccioso preexistente. La exodoncia
puede, segn las circunstancias de cada caso, contener la infeccin, agravarla o ejercer una influencia menor sobre su evolucin.
En el origen para desencadenar estos accidentes infecciosos, juegan
un papel destacado:
- Los efectos de los anestsicos locales.
- El traumatismo operatorio.
- Infecciones o lesiones vecinas.
- Irritacin refleja por alteraciones vasomotoras, etc.
Dentro de este apartado podramos incluir numerosos procesos
como ostetis, celulitis, adenoflemones, accidentes infecciosos graves,
etc., pero estos problemas sern tratados ampliamente en los captulos
de la infeccin odontognica; aqu nos referiremos especialmente a un
335
336
el diente, pueden influenciar de forma moderada la aparicin de la alveolitis seca, aunque muchas exodoncias son realizadas con infeccin o
abscesos sin que se presente.
Los estreptococos han sido implicados en el proceso, pero la lisis
del cogulo probablemente tambin ocurre independientemente de la
aparicin directa de las bacterias.
1.3. Saliva
En condiciones normales, la saliva est dotada de una cierta actividad fibrinoltica. Por ello, un exceso de saliva en la herida postextraccin puede dar lugar a una curacin retardada. Algunos autores remarcan que despus de una intervencin quirrgica en la cavidad bucal, la
actividad fibrinoltica salivar sufre una disminucin a causa de un factor inhibitorio, lo que representara un mecanismo que preserva el cogulo sanguneo y favorece la curacin de la herida quirrgica. Si falta
este factor inhibitorio, existe un aumento de la tasa de plasmina salivar
y se instaura un cuadro de alveolitis seca. Entre las 24 y las 48 horas
se inicia el proceso de lisis del cogulo que contina con la penetracin
de bacterias saprfitas, hasta que en el fondo del alvolo se forman residuos necrticos.
1.4. Anestesia local
Su influencia es muy importante, ya sea por el efecto txico de los
productos qumicos anestsicos en los tejidos perialveolares o por el
efecto del vasoconstrictor que contienen los anestsicos locales, lo que
produce una disminucin del aporte sanguneo del hueso. Las tcnicas
anestsicas incorrectas o ejecutadas de forma inadecuada suman su efecto
a las substancias anestsicas.
7.5. Trauma operatorio
Una tcnica quirrgica traumtica favorece claramente este proceso,
especialmente:
- Las maniobras violentas y la excesiva fuerza con los botadores que
producen lesiones de las trabculas seas.
- La necrosis sea est favorecida por el aumento de temperatura en
el hueso debido a la utilizacin de turbinas o por no irrigar sufi
cientemente el campo operatorio al fresar con la pieza de mano apli
cada a un motor convencional (figura 10.35A).
- Los septos interradiculares mal regularizados, y por ello mal vascularizados, son fuente de necrosis, al igual que las corticales seas
fracturadas o luxadas sin riego sanguneo (secuestros seos) (figura
10.35).
La limpieza y el curetaje de la zona operatoria con irrigacin profusa con suero fisiolgico o agua destilada estriles, el legrado alveolar y la correcta preparacin de la herida operatoria antes de la sutura facilitan la correcta curacin, especialmente en el maxilar inferior al cual
por la densidad de su tejido seo lo hacen ms propenso a todo este tipo
de problemas, como por ejemplo, la aparicin de secuestros seos, que
en el maxilar superior son raros.
La experiencia del cirujano, la duracin de la intervencin quirrgica y el tipo de extraccin dentaria son factores determinantes en el posible dao al hueso alveolar. Este se produce por tres mecanismos:
Compresin de la cortical.
Trombosis de los vasos circundantes.
Vasoconstriccin refleja del territorio irrigado por los vasos faciales.
Todo esto produce la reduccin del aporte sanguneo al lugar de la
exodoncia, un defecto de la formacin del cogulo y finalmente una disminucin de la resistencia a las infecciones locales.
337
Figura 10.35. Tcnica quirrgica traumtica. (A) Recalentamiento del hueso maxilar. (B) Fractura del septo interradicular. (C) Fractura de las corticales
interna o externa.
La realizacin de exodoncias mltiples parece reducir los riesgos,
no as la hemorragia postoperatoria que facilita la aparicin de alveolitis. Dechaume remarca el papel del sistema nervioso simptico, que en
estos casos constata una hiperactividad.
En la alveolitis seca o dry-socket existe una hiperactividad fibrinoltica, lo que explica la lisis del cogulo; a pesar de todos los comentarios anteriores, su etiologa est an deficientemente dilucidada.
1.6. Factores postoperatorios
El abuso en los enjuagues de la boca o la succin repetitiva de la herida operatoria representan factores predisponentes discutibles.
El hbito tabquico tambin influye en la instauracin de la alveolitis seca. La nicotina produce una vasoconstriccin en los vasos perifricos y este efecto perdura despus del acto de fumar. Para Sweet y Butler,
fumar despus de la extraccin de un cordal inferior produce una incidencia cuatro veces superior de alveolitis seca que cuando no se fuma.
Estos autores subrayan que adems de la accin qumica se suma el efecto
mecnico de la succin que se hace durante la aspiracin del humo.
Los contraceptivos orales aumentan la incidencia de esta patologa
posiblemente porque estas hormonas predisponen a la trombosis intravascular. Tambin la menstruacin puede predisponer a la aparicin de
la alveolitis seca, por darse un aumento de la actividad fibrinoltica.
La existencia de patologa infecciosa oral o de septicidad bucal, tiene
un papel menor si el cogulo est constituido normalmente y las defensas naturales estn intactas. No obstante puede inducir una infeccin
secundaria.
Tambin existen factores bacterianos que pueden influir en la aparicin del proceso. Algunos trabajos demostraron la presencia de bacilos fusiformes y espiroquetas (anaerobios) en alveolitis secas. Por este
motivo estos autores recomendaban el metronidazol para su tratamiento
(Mitchell).
A pesar de todo lo explicado, seguramente la combinacin de varios
de estos factores es lo que frecuentemente va a producir la alveolitis seca.
2. Localizacin y frecuencia
La frecuencia en la aparicin de alveolitis seca vara, segn los diferentes autores, de 2,17% a 3 4%. De todas formas cuanto ms complicada y traumtica sea la exodoncia, ms incidencia de alvolo seco
podremos encontrar.
Se suele presentar con mayor frecuencia en la zona de los molares
y premolares mandibulares. Ries Centeno remarca la incidencia mxima
en los terceros molares inferiores. As, en algunas casusticas que slo
incluyen las extracciones de los cordales inferiores, la frecuencia alcanza
un 20 30%.
Para algunos autores es algo ms frecuente en el sexo femenino. En
relacin con la edad, este cuadro es rarsimo durante la infancia, y la mayora de casos se observan durante la tercera y cuarta dcadas de la vida.
3. Clnica
Los sntomas suelen empezar de dos a cuatro das despus de la exodoncia, aunque en ocasiones puede empezar de forma precoz (en las primeras horas) o de forma tarda (despus de los 4 das). El dolor intenso
y con irradiaciones es lo ms tpico del cuadro clnico. Es un dolor
violento, constante y muy perturbador, que es exacerbado con la masticacin, y que impide, en la mayora de los casos, la actividad normal
del paciente y especialmente el sueo. Aunque no se evidencia supuracin, suele existir un olor ftido y nauseabundo en el interior del alvolo. Suele constatarse comnmente alguna linfadenopata regional.
La caracterstica principal que podemos observar al examinar el
alvolo es que el interior del mismo se encuentra denudado, con el hueso
expuesto al exterior, exange, blanquecino e hipersensible al contacto.
La mucosa perialveolar est tumefacta (figura 10.36).
La falta de cogulo sanguneo es caracterstica, aunque en la primera
visin del paciente podamos observar en el interior del alvolo restos de
cogulo necrosados, parduzcos, que sern fcilmente extrados con una
sonda o al ser limpiado el alvolo con suero fisiolgico estril. Segn
Birn, existe una inflamacin de la mdula sea que conlleva la libera-
338
Figura 10.37. Tratamiento local de la alveolitis seca. (A) Irrigacin profusa con suero fisiolgico estril. (B) No realizar un curetaje agresivo del
alvolo. (C) Apsito local con gasa empapada en blsamo del Per.
La mayora de pastas llevan Eugenol y Glicerina, asociados a antibiticos, lidocana o corticosteroides. Pueden emplearse tambin preparados magistrales como el Blsamo del Per.
La utilizacin de estas frmulas se puede hacer mediante una tira de
gasa orillada estril, humedecida con esa substancia (por ejemplo Bl-
samo del Per) que se colocar en el interior del alvolo y que se ir intercambiando, a ser posible cada da.
Tambin se puede utilizar una gasa yodoformada al 5% e impregnada, sin exceso, con eugenol. Estas gasas debern cambiarse hasta que
exista tejido de granulacin en las paredes de la cavidad alveolar; para
ello visitaremos al paciente cada 2 3 das hasta que ceda el dolor. A
continuacin deber irrigarse el alvolo despus de cada comida mediante una jeringa, durante aproximadamente 3 semanas y con substancias antispticas como la clorhexidina.
Existen pastas comercializadas como el Alvogil para este tipo de
procesos y que sern utilizadas de la misma forma que las anteriores.
Este preparado contiene yodoformo como antisptico y butoformo como
anestsico.
4.2. Tratamiento sistmico
- La utilizacin de analgsicos va a depender de la severidad del do
lor, aunque debemos recordar que se suele tratar de un dolor intenso,
lo que puede incluso aconsejar el uso de barbitricos o de neurolpticos.
- Los antibiticos suelen prescribirse para evitar la posible infeccin
del alvolo, pero no son necesarios en s para la curacin de la alveolitis seca.
- Antihistamnicos.
Las inyecciones peritemporales y perifaciales de novocana (procana) dan unos resultados inconstantes y normalmente poco duraderos,
por lo que actualmente ya no se recomiendan.
5. Evolucin
Ya hemos visto que el proceso de curacin propio del organismo va
a durar de dos a tres semanas. Con el tratamiento instaurado creemos
que la evolucin del paciente debera de normalizarse entre los siete y
diez das. Si despus de este tiempo an continan los sntomas, deberemos pensar en la posibilidad de la osteomielitis.
6. Prevencin
Los principales medios de prevencin pueden resumirse en los siguientes puntos:
- Disminucin de los factores de riesgo.
- Asepsia pre y postquirrgica. Uso de antispticos como la clorhe
xidina al 0,2%.
- Conducta operatoria meticulosa, tanto en la realizacin de la anes
tesia locorregional, como en la reduccin al mnimo del trauma qui
rrgico.
- Utilizacin de materiales de relleno que favorezcan la formacin de
un buen cogulo despus de la extraccin dentaria: colgeno texturado, esponja de gelatina, cola de fibrina, plasma rico en plaque
tas, etc.
- Prescripcin de antibiticos. Su accin es discutida pero se reco
miendan si la intervencin quirrgica es traumtica (penicilina y de
rivados, clindamicina, metronidazol, etc.). Existen algunos estudios
clnicos donde se comprueba una menor incidencia de alveolitis seca
con el uso previo de clindamicina al tratamiento quirrgico.
- Uso de otras substancias de acuerdo con las teoras sobre la etiopatogenia de la alveolitis seca. Prescripcin de antifibrinolticos como
el cido tranexmico. Obstaculizar la contaminacin de la saliva me-
339
La erupcin dentaria sigue una secuencia determinada y en unos intervalos concretos de tiempo. Si existe un retraso mayor de seis meses,
debe investigarse si existe una agenesia o si el diente est incluido.
342
Dientes incluidos. Causas de la inclusin dentaria. Posibilidades teraputicas ante una inclusin dentaria
Figura 11.3. (A) Inclusin ectpica del 2.6. (B) Inclusin ectpica del 1.6.
tencin primaria y de impactacin sea. Dentro de la inclusin, podemos distinguir entre la inclusin ectpica, cuando el diente incluido est
en una posicin anmala pero cercana a su lugar habitual (figura 11.3),
y la inclusin heterotpica, cuando el diente se encuentra en una posicin anmala ms alejada de su localizacin habitual (figura 11.4).
11.2.2. ETIOPATOCENIA
La etiopatogenia de las anomalas de la erupcin dentaria no se conoce completamente. El hecho de esta peculiar anormalidad en la erupcin de los dientes debe buscarse en su causa primera en el mismo origen de la especie humana en el eslabn en que el hombre como tal
inicia su lnea evolutiva, desde Homo habilis a Homo erectus, Homo
sapiens y el hombre actual u Homo sapiens sapiens, por lo que ello
comport.
Los antroplogos afirman que la cerebracin del ser humano, constantemente en aumento, excepto en casos significativos, agranda su
caja craneana a expensas de los maxilares. La lnea prehipofisaria que
se inclinaba hacia delante desde la frente en recesin hasta la mandbula en protrusin en las formas prehumanas, se ha vuelto casi vertical en el hombre moderno a medida que ha disminuido el nmero de
dientes.
Hooton afirm que las diferentes partes que forman el aparato estomatogntico han disminuido en proporcin inversa a su dureza y plasticidad, es decir, lo que ms ha empequeecido son los msculos, porque ha disminuido la funcin masticatoria, seguidamente los huesos y
por ltimo los dientes. Una dieta ms blanda y refinada que requiere
menos trabajo de masticacin, favorece esta tendencia, lo que hace
innecesario poseer un aparato estomatogntico poderoso. Funcionalmente el hombre primitivo presentaba una oclusin borde a borde y una
abrasin oclusal e interproximal durante toda su vida, debido a la masticacin de alimentos duros poco elaborados lo que favoreca el equilibrio contenido-continente al compensar la reduccin de tamao de los
maxilares.
Herpin tambin expuso su teora sobre la evolucin del aparato estomatogntico humano en base a la regresin de los diferentes elementos que lo componen, que son los msculos (factores activos), los
dientes (factores de ejecucin) y los huesos (rganos de transmisin).
Los msculos primitivamente muy potentes han bajado su insercin
como el msculo temporal, y los maxilares primitivamente prognticos y de gran tamao se han convertido en ortognatos y han reducido
su tamao. As quedan manifiestamente pequeos para la suma de dimetros mesio-distales de los dientes actuales. Estos tambin se han
visto reducidos en nmero (agenesias) y en sus dimensiones (como los
volucin por agenesia de los terceros molares inferiores, as como la agenesia de incisivos laterales inferiores en la mandbula Neardentalina
de Malarnaud. Tambin en un crneo de la Balma de Parlant, se encontraron dientes supernumerarios incluidos en el maxilar superior. Esto
indica la posibilidad de que la falta de uso del aparato masticatorio no
sea tampoco la nica etiolgica posible de este cuadro clnico.
Para Mayoral, en nuestra era existe una oclusin estabilizada sin
abrasin interproximal mantenida lo que explicara muchas de las anomalas de posicin y de direccin anmala de los dientes debido a la discrepancia seo-dentaria.
Todos estos datos slo ponen la primera piedra en cuanto a la etiologa. A continuacin analizaremos otras causas oclusales magnificadas
por causas no antropolgicas.
Los dientes que quedan incluidos con ms frecuencia son los terceros molares superiores e inferiores y los caninos superiores. La mayora de estadsticas sobre frecuencia de las inclusiones dentarias es
similar a la de Berten-Cieszynki (citado por Ries Centeno) (tabla 11.1).
Sinkovits y Policer estimaron que el 1,65% de los pacientes entre
15 y 19 aos presenta dientes incluidos, sin contar los terceros molares.
La prevalencia de inclusin de los caninos oscila entre un 0,92 y un 2,2%
de la poblacin, segn este estudio. Existen numerosos datos acerca de
la frecuencia de los dientes incluidos basados en diferentes grupos de
poblacin y que difieren bastante unos de otros.
El nmero de dientes incluidos en un mismo paciente es variable y
se ha registrado la presencia de 25 dientes incluidos en un mismo individuo. Esta anomala suele ser hereditaria y muchos autores han dado
un papel destacado a este factor.
En cuanto a la raza, se ha constatado que las personas de raza negra
presentan una frecuencia menor de inclusiones dentarias; se ha especulado que esto puede deberse al mayor tamao de sus maxilares.
Con fines didcticos, agruparemos las causas de la inclusin dentaria en base a la denticin afectada.
11.2.2.1. Alteraciones de la erupcin en la denticin temporal
Suelen afectar por lo general un elemento o un grupo de elementos
de la denticin temporal pero raramente alteran la arquitectura del aparato masticatorio del nio. Sin embargo, podemos encontrar repercusiones locorregionales y generales.
11.2.2.1.1. Anomalas cronolgicas de la erupcin de los dientes
temporales
11.2.2.1.1.1. Erupcin precoz
Es excepcional. El recin nacido puede presentar uno o varios dientes temporales erupcionados, ms frecuentemente en la mandbula. Se
han publicado casos de recin nacidos con toda la denticin temporal
erupcionada.
En caso de erupcin precoz, el diente suele ser mvil por lo que
existe un riesgo importante de paso a las vas respiratorias; se altera la
alimentacin del recin nacido y puede producir lceras en la lengua y
en los labios; por todo ello, debe realizarse su extraccin. Distinguiremos la erupcin precoz de la denticin prelacteal, que consiste en formaciones epiteliales duras y nacaradas que se observan en el recin
nacido, en especial en los prematuros.
11.2.2.1.1.2. Erupcin prematura
Frente a la erupcin idioptica, encontramos el grupo de erupciones
prematuras de etiologa ms precisa, en el que se produce la erupcin en
boca de un germen dentario temporal inmaduro. Las causas pueden ser
diversas;
343
35%
34%
9%
5%
4%
4%
3%
2%
1,5%
0,8%
0,8%
0,5 %
0,5%
0,4%
0,4%
0,1%
Etiologa traumtica
Suele tratarse de un accidente obsttrico, como la colocacin defectuosa de los frceps en un parto complicado. Traumatiza los grmenes de los dientes temporales inferiores y produce su avulsin.
Etiologa tumoral
En este caso, la erupcin prematura es un epifenmeno en un contexto evidente. Cualquier proceso tumoral puede expulsar en boca o exponer un germen dentario temporal. Esto puede suceder en la histiocitosis, en los sarcomas maxilares y otros tumores menos frecuentes.
Etiologa infecciosa
Se trata de la clsica pero infrecuente foliculitis expulsiva. Un germen infectado, en la mayora de casos por va hematgena, es expulsado
en boca inmaduro e irrecuperable. A veces puede tratarse de una osteomielitis del recin nacido, en la que puede darse el secuestro de un germen dentario.
11.2.2.1.1.3. Retraso de la erupcin
Antes de hablar de retraso de la erupcin, debemos confirmar que
los dientes existen y estn en buena posicin.
Los retrasos de la erupcin son en la mayora de los casos de tipo
familiar y no representan un problema alarmante. Por lo general, puede
aceptarse un retraso de 6 a 8 meses, pasados los cuales es obligatorio
averiguar la causa de la demora de la erupcin.
Los retrasos se deben generalmente a la presencia de un obstculo
pero raramente suele tratarse de un problema sistmico:
Obstculo gingival
Puede presentarse por:
Hiperplasia congnita de la enca
La enca del recin nacido y del lactante es blanquecina. La hiperplasia de la enca da la sensacin, tanto a la vista como al tacto, de que
la erupcin dentaria es inminente. La radiografa desmiente esta impresin pues vemos los grmenes an profundos e inmaduros. Ser obligatoria la exposicin quirrgica mediante una alveolectoma conductora.
Excepcionalmente puede asociarse a otras anomalas como la hipertricosis.
Hiperplasia gingival medicamentosa, como la producida por la difenilhidantona.
344
Dientes incluidos. Causas de la inclusin dentaria. Posibilidades teraputicas ante una inclusin dentaria
Obstculo dentario
La discrepancia dento-maxilar puede aparecer tambin en la denticin temporal. As los ltimos dientes en aparecer en la arcada pueden
quedar incluidos o en malposicin por falta de espacio.
Existen algunos cuadros caractersticos que debemos destacar:
Sndrome hipertnico de los msculos faciales
El conjunto de los msculos faciales puede estar afectado lo que
da al nio un aspecto de anciano sarcstico. La contractura de los msculos palpebrales produce blefarofimosis. La de los msculos peribucales produce una endoalveolitis importante. Los dientes se encuentran lingualizados y las arcadas dentarias presentan una disminucin
importante de su longitud. Por ello, los caninos, que son los ltimos dientes en erupcionar, no tienen sitio. Su erupcin est siempre retrasada y
los caninos quedan en malposicin.
Gigantismo de los dientes temporales y grmenes
supernumerarios
En el maxilar superior, los incisivos laterales temporales pueden estar desdoblados. En la mandbula, pueden tener un dimetro mesiodistal muy aumentado. En ambos casos, disminuye el espacio disponible
en la arcada dentaria.
La discrepancia as producida ocasiona un retraso de la erupcin o
la malposicin de los caninos temporales.
-
Obstculo seo
La existencia de una anomala alveolar suele estar integrada dentro de un cuadro general de osteodistrofia.
Enfermedad de Albers-Schonberg u osteopetrosis o enfermedad
del hueso marmreo
Patologa hereditaria caracterizada radiolgicamente por una opacidad importante del hueso. Existen signos y sntomas de compresin
Figura 11.5. Lesiones qusticas multiloculares caractersticas del querabismo (detalle de la ortopantomografa).
Causas genticas
Por lo general, los sndromes genticos producen retraso de la erupcin dentaria. El ejemplo ms clsico es la trisoma 21 en la que existen
dientes de menor tamao y un retraso importante de la erupcin. En la
enfermedad de Touraine, se asocian hipotricosis, ausencia de glndulas sudorparas (lo que produce hipertermias importantes) y retraso de
la erupcin o agenesias dentarias.
-
Causas carenciales
En particular de las vitaminas A y D. El raquitismo tiene una especial importancia, sobre todo en las formas severas en las que existen retrasos de la erupcin de hasta 15 meses; se atribuye al espesamiento fibroso del saco pericoronario.
Esta etiologa carencial ha sido discutida por muchos autores y suele
admitirse con reservas.
345
Causas endocrinas
El hipotiroidismo puede ser causa de retrasos de la erupcin. Se ha
considerado la alteracin de las glndulas suprarrenales, las gnadas y
la hipfisis como causa de retraso de la erupcin dentaria aunque numerosos autores emiten serias reservas.
En la actualidad, los esmerados cuidados peditricos han hecho
desaparecer las grandes carencias vitamnicas y las insuficiencias endocrinas graves; por ello, es raro que hoy en da estas causas acten
sobre la erupcin dentaria.
346
Dientes incluidos. Causas de la inclusin dentaria. Posibilidades teraputicas ante una inclusin dentaria
Figura 11.7. Premolar inferior derecho supernumerario que impide la erupcin del 4.4 (detalle de la ortopantomografa).
colocando una ligadura de separacin (de latn o elstica) entre el molar permanente y el molar temporal. Si la reabsorcin radicular del molar temporal producida por el molar permanente es considerable, habra
que considerar la posibilidad de extraer el molar temporal. A continuacin, se puede utilizar una placa removible para distalizar el molar permanente una vez que ste ha erupcionado. Subsiguientemente, debemos
colocar un mantenedor de espacio hasta que erupcione el segundo premolar. Otra posibilidad es conservar el molar deciduo y utilizarlo como
anclaje de la fuerza de enderezamiento y distalizacin del molar permanente. La ventaja de esta alternativa es que podremos prescindir del
mantenedor de espacio si conservamos el molar temporal. En la mayora de los casos de erupcin ectpica, es deseable intervenir y distalizar el primer molar permanente. Sin embargo, es obvio que la distalizacin no est indicada cuando existe agenesia del segundo premolar
o de algn otro diente del mismo cuadrante. Esto tambin es vlido
cuando el plan de tratamiento ortodncico general prev la extraccin
de un diente permanente en esa zona.
- Dientes supernumerarios, que actan como barrera (figura 11.7).
En ocasiones, el diente supernumerario erupciona en el lugar del diente
definitivo.
Los dientes supernumerarios pueden presentarse de forma aislada o
formando parte de algunas enfermedades como la displasia ectodrmica
o la disstosis cleidocraneal, en las que se observan poliinclusiones de
dientes supernumerarios.
Estos vestigios dentarios, quizs reminiscencia de los antropoides
primitivos que posean una docena ms de dientes que el Homo sapiens,
pueden formarse antes del nacimiento o hasta los 10-12 aos.
Se registran con ms frecuencia en el maxilar superior y pueden aparecer en cualquier zona de los maxilares. Su localizacin ms habitual
es en la lnea media, en cuyo caso se denominan mesiodens.
Pueden estar muy cerca de los dientes permanentes, por vestibular
o por palatino-lingual, o prximos al suelo de las fosas nasales, y en cualquier direccin. El diente supernumerario no tiene que estar en contacto
con el diente permanente contiguo para evitar su erupcin normal; otras
veces, la erupcin del diente permanente es posible pero con la direccin alterada.
11.2.2.2.1.2. Densidad del hueso. Cuando se ha perdido prematuramente
un diente temporal y el germen del diente definitivo est muy alejado
de su lugar de erupcin en la arcada, es posible que el alvolo tenga
tiempo suficiente para cerrarse con un puente seo. Este puente seo,
por su consistencia, acta como una barrera difcil de ser superada por
la presin de la erupcin del diente definitivo.
Figura 11.8. Fibrosis gingival en la zona de los incisivos centrales superiores por extraccin prematura de los incisivos centrales superiores temporales.
Normalmente, despus de la exfoliacin fisiolgica de los dientes temporales, el saco pericoronario del diente permanente entra en contacto con
la cavidad bucal; por lo tanto no existe una verdadera cicatrizacin y la
corona definitiva contina su progresin en el espacio libre disponible.
Si se efecta la extraccin prematura de un diente temporal, se produce la cicatrizacin tanto del hueso como de la enca o la fibromucosa.
El espesor de la zona cicatricial es tanto ms importante cuanto ms precoz es la prdida del diente temporal.
La zona de fibrosis gingival puede ser un obstculo ms difcil de
franquear que la barrera sea. La extraccin realmente prematura de un
diente temporal, es decir dos aos o ms antes de la erupcin del diente
de reemplazo, puede significar el enlentecimiento o incluso la interrupcin de la erupcin del diente definitivo (figura 11.8). Por el contrario, la extraccin anticipada de unos seis meses parece activar la erupcin del diente de reemplazo.
11.2.2.2.1.3. Inflamacin crnica no infecciosa. Se trata de un cambio
de calidad del tejido gingival que lo convierte en un tejido fibroso denso.
Esta circunstancia puede observarse tambin cuando hay un retraso en
la erupcin. Es frecuente en el caso del incisivo central superior permanente
al perder su antecesor temporal de forma prematura, que la enca de esa
zona sufra un traumatismo oclusal y masticatorio por largo tiempo. Esto
favorece su hiperqueratinizacin y su fibrosis. En la zona de los terceros
molares inferiores, tambin podemos encontrar el mismo factor causal.
Asimismo, cuando el diente temporal ha sufrido mltiples procesos
infecciosos inflamatorios antes de su exfoliacin, puede observarse la
aparicin de un tejido gingival cicatricial duro y muy poco friable, que
impedira el proceso de ruptura natural que permite la erupcin del diente
definitivo.
11.2.2.2.1.4. Falta de espacio en la arcada dentaria. Existen mltiples
causas que provocan falta de espacio en la arcada; esta falta de espacio
es un factor definitivo en la presentacin de la inclusin dentaria.
- Micrognatia mandibular o del maxilar superior
En un concepto dinmico del crecimiento de los maxilares, es posible que la erupcin dentaria se realice en un maxilar de volumen menor
al que correspondera por la edad. Del mismo modo, una erupcin adelantada en maxilares normales, puede producir una desproporcin entre
el tamao maxilar a esa edad y la erupcin dentaria.
Adems de esta discrepancia debida a un crecimiento no concordante, podemos incluir aqu todos los sndromes que presenten entre sus
caractersticas clnicas el micrognatismo maxilar o mandibular y que
describimos posteriormente en el apartado de causas sistmicas.
347
Segn Broadbent, la patologa de este frenillo puede ponerse de evidencia ya en la fase de "patito feo". Tambin existe un factor hereditario en la persistencia del frenillo y por tanto del diastema. As podemos observar el diastema tambin en los padres o los hermanos del
paciente lo que nos alertara de una patologa posterior.
-
348
Dientes incluidos. Causas de la inclusin dentaria. Posibilidades teraputicas ante una inclusin dentaria
Figura 11.10. Quiste folicular del 1.3 que impide su erupcin y altera la
de los incisivos superiores homolaterales.
349
Figura 11.11. Traumatismo alveolodentario del sector anterior del maxilar superior que ha producido la detencin completa del desarrollo radicular del
2.1. (A) Detalle de la ortopantomografa. (B) Aspecto de los restos del 2.1 despus de su extraccin quirrgica.
Figura 11.12. Traumatismo alveolodentario del sector anterior del maxilar superior que ha producido la anquilosis del incisivo lateral superior derecho.
(A) Detalle de la ortopantomografa. (B) Aspecto de los restos del 1.2 despus de su extraccin quirrgica.
embargo, el patrn bsico persiste y puede afirmarse que hay un determinante gentico definido que afecta la morfologa y la predisposicin
a la patologa dentobucofacial.
Est demostrado que la herencia desempea un papel importante en
las siguientes condiciones (Graber): anomalas congnitas, asimetras
faciales, micrognatia y macrognatia, macrodoncia y microdoncia, oligodoncia e hipodoncia, variaciones en la forma dentaria (incisivos laterales conoides, tubrculo de Carabelli), paladar y labio hendidos, diastemas provocados por frenillos, sobremordida profunda, apiamiento
y rotacin de los dientes, retrusin del maxilar superior y prognatismo
mandibular.
- Congnitas
Debidas a patologa materna durante el embarazo. Causas comprobadas que influyen en esta patologa son: traumatismos, dieta materna,
varicela y otras viriasis, y alteraciones del metabolismo materno.
Mezcla de razas
Se ha comprobado que en grupos raciales homogneos, la frecuencia de maloclusin es baja (como en las islas Filipinas) y cuando ha existido mezcla de razas, la discrepancia de tamao de los maxilares y los
trastornos oclusales son significativamente mayores. Algunos estudios
demuestran que puede existir un dominio del "defecto" sobre el "exceso", en cuanto al tamao de los componentes del aparato estomatog-
350
Dientes incluidos. Causas de la inclusin dentaria. Posibilidades teraputicas ante una inclusin dentaria
Figura 1 1 . 1 3 . Displasia cleidocraneal. Ortopantomografa que nos muestra mltiples dientes definitivos y supernumerarios incluidos.
desarrollo tardo. La retencin prolongada de los dientes temporales es con frecuencia uno de los signos caractersticos, as como
la malposicin dentaria y la desviacin del camino normal de
erupcin de los dientes, al igual que en las malnutriciones.
Desarrollo sexual o gonadal precoz. En este caso, se acelera el
desarrollo dentario; al llegar antes la madurez esqueltica, existe
mayor posibilidad de apiamiento porque la mandbula deja
de crecer precozmente.
Iatrogenia hormonal. Trastornos secundarios de hipomineralizacin debidos a corticosteroides.
Figura 11.14. (A) Fisura bilateral del labio y maxilar superiores. (B) Labio leporino unilateral.
-
Acondroplasia
Enfermedad hereditaria congnita que se produce por alteraciones
en el desarrollo cartilaginoso, con enanismo. Las alteraciones dentarias son comunes.
Sndrome de Crouzon
Es un trastorno hereditario autosmico dominante; sin embargo, en
algunas ocasiones es recesivo y en un 30% de los casos es espontneo.
Su etiologa es desconocida y sus caractersticas ms destacadas son sinostosis craneal prematura, hipoplasia del maxilar superior y exoftalmos.
La craneoestenosis se inicia durante el primer ao y precisa tratamiento quirrgico precoz a fin de evitar graves secuelas (figura 11.15).
En el tercio medio facial, distinguimos hipoplasia del maxilar superior, hipertelorismo, estrabismo divergente, nistagmus y alteracin del
nervio ptico.
En el tercio inferior de la cara, observamos pseudoprognatismo mandibular, paladar estrecho y ojival, diastemas y alteraciones de la morfologa dentaria. Tambin encontramos otras alteraciones como deficien-
351
Figura 11.17. Quiste folicular del 4.5. Est indicada la exresis del quiste
y la extraccin del segundo premolar inferior derecho.
tologa que produce. Podramos considerar as un canino inferior totalmente incluido en el hueso en la zona mentoniana sin lesionar
otros dientes (figura 11.16).
No obstante, la abstencin teraputica casi siempre significa esperar un mejor momento para entrar en accin, momento que coincide habitualmente con la aparicin de complicaciones.
11.3.1.2. Extraccin
Nos decidiremos por la extraccin del diente incluido cuando:
- Es imposible situar el diente en la arcada de forma que haga sus fun
ciones de forma correcta.
- Exista patologa asociada a la inclusin como algias, procesos in
fecciosos, patologa qustica, etc., que no puede tratarse de forma
conservadora (figura 11.17).
- El diente incluido produzca lesiones a los dientes vecinos como rizolisis, necrosis pulpar, etc.
- Debamos colocar una prtesis fija o removible y debajo de ella, se en
cuentre un diente incluido. Si no efectuamos la exodoncia, puede fra
casar toda la rehabilitacin protsica (figura 11.18). Si colocamos una
prtesis completa en un maxilar edntulo, debemos asegurarnos de
que no hay dientes incluidos que puedan hacer fracasar la prtesis.
352
Dientes incluidos. Causas de la inclusin dentaria. Posibilidades teraputicas ante una inclusin dentaria
Figura 11.18. Prtesis fija construida sobre un pilar (2.4) que presenta
un diente incluido en su zona apical. Actualmente existe un quiste folicular del 2.3 que hace fracasar la rehabilitacin protsica.
Figura 11.19. Diente incluido 2.1 que presenta una grave malformacin
coronodentaria.
ms la fenestracin y el tratamiento ortodncico posterior presenten dificultades (impactacin sea profunda, inclusin cerca de los pices de
los dientes adyacentes, etc.).
A la hora de decidir la opcin teraputica ante un diente incluido,
debemos tener en cuenta:
Valor esttico y funcional del diente.
Edad del paciente y estado de desarrollo de la denticin.
Causa de la inclusin.
Diente o dientes afectados.
Situacin del diente incluido.
Oclusin y espacio disponible en la arcada dentaria o posibili
dad de obtenerlo.
Si existe patologa asociada, ya sea local, regional o general.
La opinin del paciente y de sus familiares.
Medios econmicos del paciente.
Psicologa del paciente.
Experiencia clnica del profesional.
Complejidad del tratamiento.
353
11.3.4.1. Anamnesis
Deber ser muy cuidadosa y detallada; gracias a ella, podremos
detectar las posibles causas de la inclusin dentaria: hereditarias, patologa endocrina, etc. Debemos obtener la mxima informacin posible
que nos pueda ser til para establecer un diagnstico correcto.
Figura 11.20. (A) Impactacin del segundo molar inferior izquierdo por
la posicin anormal del tercer molar. (B) Impactacin de los segundos
molares inferiores sin relacin con la posicin de los terceros molares
11.3.3. POSIBILIDADES TERAPUTICAS
ANTE UNA RETENCIN SECUNDARIA
En los casos de retencin secundaria, el tratamiento depende de la
edad del paciente, del diente afectado, del alcance de la infraoclusin
y de la maloclusin. La erupcin espontnea puede ocurrir pero es extremadamente rara. La mayora de dientes permanentes con retencin
secundaria presentan reas de anquilosis y alteraciones del ligamento
periodontal por lo cual no se puede mover estos dientes con ortodoncia.
Est descrita la luxacin quirrgica pero sus resultados son cuestionables. En pacientes jvenes, se recomienda la extraccin del molar, con
tratamiento protsico u ortodncico posterior si es necesario cerrar el
espacio creado. Cuando la infraoclusin es ligera y relativamente estable, en pacientes adolescentes adoptaremos una postura expectante, mientras que en pacientes adultos, podemos reconstruir protsicamente el
molar afectado. Independientemente de la edad, los molares en infraoclusin severa deben exodonciarse. Hay que tener presente que debemos controlar los pacientes regularmente ya que en pacientes que han
presentado dientes retenidos es relativamente frecuente que aparezcan
nuevas retenciones.
11.3.4. ESTUDIOS PREOPERATORIOS
Para poder decidir adecuadamente el tratamiento, debemos llegar
a un diagnstico correcto que se basar en la anamnesis, el examen
clnico y el examen radiolgico.
12.1. ETIOLOGA
La frecuencia de patologa inducida por el tercer molar es muy elevada, y en nuestro medio sobre todo el cordal inferior, debido a condiciones embriolgicas y anatmicas singulares.
12.1.1. CONDICIONES EMBRIOLGICAS
Los terceros molares nacen de un mismo cordn epitelial, pero con
la caracterstica de que el mameln del tercer molar se desprende del segundo molar, como si de un diente de reemplazo se tratara. La calcificacin de este diente comienza a los 8-10 aos, pero su corona no termina la calcificacin hasta los 15-16 aos; la calcificacin completa de
sus races no sucede hasta los 25 aos de edad, y va a realizarse en un
espacio muy limitado, El hueso, en su crecimiento, tiene, tendencia a
tirar hacia atrs las races no calcificadas de este molar. Todo esto explica la oblicuidad del eje de erupcin que le hace tropezar contra la cara
distal del segundo molar.
La muela del juicio normal evoluciona siempre de abajo arriba y
de atrs hacia delante, siguiendo la direccin del "gubernaculum dentis". As pues, la evolucin normal se hace segn una lnea curva de concavidad posterior.
El tercer molar superior, situado muy alto en la tuberosidad maxilar,
al crecer provoca su migracin hacia el reborde alveolar, entre el segundo
molar y la sutura pterigomaxilar. Con mucha frecuencia su eje se desva
hacia fuera, hacia el vestbulo, o ms raramente de manera oblicua hacia delante, contra el segundo molar. Por esto y por la elevada prevalencia de la hipoplasia maxilar y de las arcadas dentarias de dimensiones reducidas, quedan frecuentemente impactados. Puede considerarse
que slo aproximadamente el 20% de los cordales llega a tener una posicin normal en la arcada dentaria.
El germen del tercer molar inferior nace al final de la lmina dentaria.
Esta regin del ngulo mandibular va a modificarse durante la formacin del molar, por alargamiento seo de la misma hacia atrs, arrastrando
con l las partes del diente que an no se han calcificado. Este fenmeno
acenta su oblicuidad primitiva y le obliga, para alcanzar su lugar normal
en la arcada por detrs del segundo molar, a efectuar una curva de enderezamiento cncava hacia atrs y hacia arriba (curva de enderezamiento
de Capdepont). La evolucin de este diente se efecta en un espacio muy
limitado, entre el segundo molar y el borde anterior de la rama ascendente,
de una paite, y entre las dos corticales seas, de las cuales la externa es espesa y muy compacta, por lo que se desva ms bien hacia la cortical interna, con lo que termina implantndose hacia lingual, si es que lo logra.
El enderezamiento del diente termina, por lo general, a los 18 aos;
sin embargo, estos obstculos suelen ser origen de impactaciones y anomalas de posicin en la arcada dentaria. As, la corona del cordal debe
356
12.2. CLASIFICACIN
Para el estudio de las posibles localizaciones de los cordales incluidos, usaremos la clasificacin de Pell y Gregory. Esta clasificacin se
basa en una evaluacin de las relaciones del cordal con el segundo molar y con la rama ascendente de la mandbula, y con la profundidad relativa del tercer molar en el hueso (figuras 12.1 y 12.2).
12.2.1. RELACIN DEL CORDAL CON RESPECTO A LA RAMA
ASCENDENTE DE LA MANDBULA Y EL SEGUNDO MOLAR
- Clase I. Existe suficiente espacio entre la rama ascendente de la man
dbula y la parte distal del segundo molar para albergar todo el dime
tro mesiodistal de la corona del tercer molar.
- Clase II. El espacio entre la rama ascendente de la mandbula y la parte
distal del segundo molar es menor que el dimetro mesiodistal de la co
rona del tercer molar.
- Clase III. Todo o casi todo el tercer molar est dentro de la rama de
la mandbula.
En el maxilar superior se valora la relacin del cordal respecto a la
tuberosidad maxilar y el segundo molar.
12.2.2. PROFUNDIDAD RELATIVA DEL TERCER MOLAR
EN EL HUESO
- Posicin A. El punto ms alto del diente incluido est al nivel, o por
arriba, de la superficie oclusal del segundo molar.
- Posicin B. El punto ms alto del diente se encuentra por debajo de la
lnea oclusal pero por arriba de la lnea cervical del segundo molar.
- Posicin C. El punto ms alto del diente est al nivel, o debajo, de la
lnea cervical del segundo molar.
12.2.3. CLASIFICACIN DE WINTER
Winter propuso otra clasificacin valorando la posicin del tercer molar en relacin con el eje longitudinal del segundo molar (figura 12.3).
- Mesioangular.
- Horizontal.
- Vertical.
- Distoangular.
- Invertido.
Para autores como Licdholm y cois., y Krutsson y cois, los cordales
en posicin mesioangular tienen de 22 a 34 veces ms posibilidades de
provocar patologa que un tercer molar erupcionado o en inclusin intrasea completa. La posicin distoangular tiene un riesgo de 5 a 12 veces mayor de dar patologa.
Es tambin interesante conocer la relacin del cordal con las corticales externa e interna del hueso mandibular, ya que dicho diente
puede estar en vestibuloversin o en linguoversin. Asimismo es importante determinar si la inclusin es intrasea (parcial o completa) o
submucosa (figuras 12.3 y 12.4).
En el maxilar superior podemos aplicar los mismos criterios: 1) Relacin del diente con respecto a la tuberosidad maxilar y el segundo molar.
2) Profundidad relativa del tercer molar en el hueso. 3) Posicin del diente
en relacin con el eje longitudinal del segundo molar (figuras 12.5 y 12.6).
12.3. PATOGENIA
12.3.1. TEORA DE MOTY
Los accidentes tienen su origen en la supuracin espontnea de una
inclusin epitelial situada por detrs del tercer molar.
Cosme Gay Escoda, Manuel Pinera Penalva, Vernica Velasco Vivancos, Leonardo Berini Ayts
357
Figura 12.2. (A) Tercer molar inferior en posicin B y de clase II. Inclusin por falta de espacio (discrepancia seodentaria). (B) Tercer molar inferior en
posicin C y de clase III. Inclusin por malposicin del cordal.
358
Figura 12.3. Posiciones del tercer molar inferior. (A) Mesioversin. (B) Horizontal. (C) Vertical. (D) Distoversin. (E) Invertido. (F) Vestibuloversin.
(G) Linguoversin. (H) Inclusin intrasea. (I) Erupcionado.
con la cavidad bucal y su infeccin es posible (figura 12.7). Fue precisamente Dechaume quien utiliz esta idea para definir el concepto
de inclusin. Esta existe pues cuando el saco pericoronario no est
en comunicacin con la cavidad bucal, despus de la edad normal de
erupcin. Si existe esta comunicacin, se habla entonces de inclusin submucosa.
La existencia del fondo de saco retromolar y el repliegue mucoso
favorecen an ms la infeccin por la impactacin de restos alimenticios y por el traumatismo masticatorio que suele asociarse.
La mucosa gingival discurre en diagonal sobre las caras laterales del
segundo molar hasta su borde superior, a partir de donde se contina con
el rodete mucoso. El cordal evoluciona pues en un tejido laxo, extensible, mvil, y que sigue los movimientos de la mandbula. Este tejido no
permite que el saco pericoronario se retraiga alrededor de la corona,
como lo hara un tejido gingival normal. De todo ello resulta la formacin de un capuchn que recubre las partes superior y posterior del diente,
y que puede tardar aos en desaparecer y liberar completamente la corona.
El rodete de la mucosa yugal no interfiere en la erupcin del tercer
molar, pero s que favorece la persistencia del saco pericoronario y los
fenmenos infecciosos que se asocian a ello (figura 12.8).
12.3.4. TEORA NEUROLCICA
El cordal evoluciona cerca del conducto dentario inferior y es responsable de los accidentes reflejos por irritacin del nervio trigmino,
y de los problemas vasomotores secundarios por las importantes conexiones del sistema simptico que acompaan al nervio alveolar inferior y los vasos en el conducto dentario inferior.
GayEscoda, 3 5 9
Cosme
Figura 12.4. (A) 1.8 erupcionado correctamente y 4.8 en mesioversin. (B) 2.8 erupcionado correctamente y 3.8 en distoversin. (C) 2.8 en distoversin
y 3.8 en inclusin intrasea. (D) Inclusiones intraseas, 2.8 en mesioversin y 3.8 en posicin horizontal.
12.4. CLNICA
Aunque en ocasiones los cordales incluidos pueden permanecer asintomticos toda la vida, lo ms frecuente es que estos dientes participen
en distintos procesos patolgicos.
Los accidentes originados por el tercer molar son variados y de intensidad distinta; alcanzan todos los niveles y producen todos los cuadros clnicos desde un proceso local de escasa importancia (caries en
la cara distal del segundo molar) hasta estados ms graves como la produccin de una grave infeccin del suelo de la boca, la formacin de
un quiste dentgero o la aparicin de una lesin neoplsica en los tejidos foliculares circundantes (carcinoma intraseo). Cuando se presenta
patologa grave, se coincide acerca de las indicaciones y contraindicaciones de la extraccin del tercer molar, pero la manera de proceder
en los cordales asintomticos o que causan problemas leves requiere
una consideracin cuidadosa. Para decidir si est indicada la extraccin
en estos casos, es necesario conocer la patologa potencial relacionada con estos dientes, adems de las secuelas que pueden acarrear
tales problemas.
Los accidentes en relacin con el cordal suelen aparecer preferentemente entre los 17 y 28 aos, aunque pueden verse a todas las edades (desde los 15 a 90 aos). Parece existir un ligero predominio en la
mujer y los estados fisiolgicos femeninos exacerban o despiertan estos
problemas. En individuos de raza negra no acostumbra a existir "falta
de espacio" y en general no suelen aparecer tantos accidentes de erupcin del tercer molar, al contrario de la raza blanca y en individuos de
nuestro pas. En estos ltimos, las complicaciones aumentan en nmero
y en intensidad en las ltimas generaciones.
Las complicaciones originadas por el tercer molar pueden clasificarse en infecciosas, tumorales, mecnicas, nerviosas y un ltimo grupo
de accidentes diversos.
12.4.1. COMPLICACIONES INFECCIOSAS
Las complicaciones infecciosas que puede producir el tercer molar
pueden ser locales como la pericoronaritis que es la ms frecuente, regionales como distintos tipos de abscesos cervicofaciales y sistmicas.
Tanto las complicaciones regionales como las sistmicas suelen ser un
estadio posterior a la pericoronaritis del cordal, es decir, son una se-
360
Seno maxilar
Seno maxilar
Seno maxilar
Figura 12.5. Posiciones del tercer molar superior. (A) Vertical. (B) Distoversin. (C) Invertido. (D) Vertical por encima de las races del segundo molar.
(E) Horizontal. (F) Mesioversin.
Figura 12.6. (A) 2.8 en posicin horizontal y con la corona orientada hacia distal. (B) 2.8 en inclusin intrasea y vestibuloversin.
Figura 12.7. Relacin del tercer molar con la cavidad bucal. (A) No existe comunicacin entre el
saco pericoronario y la boca. (B) Hay comunicacin
entre el cordal y la cavidad bucal.
Cosme Gay Escoda, Manuel Pinera Penalva, Vernica Velasco Vivancos, Leonardo Berini Ayts
361
cuencia que puede instaurarse por tratamiento defectuoso, disminucin de las defensas del paciente, etc.
12.4.1.1. Pericoronaritis
Es posible definir la pericoronaritis como la infeccin que afecta los
tejidos blandos que rodean la corona de un diente parcialmente erupcionado; la inflamacin resultante puede ser aguda, subaguda o crnica.
Desde el punto de vista terico, cualquier diente puede estar implicado
por este trastorno inflamatorio, pero en la prctica, el tercer molar inferior es el afectado en la mayor parte de los casos; por ello, habitualmente nos referiremos a ste, aunque tambin puede presentarse en los
cordales superiores.
Existe un espacio potencial, el "folculo", entre el capuchn de la
enca que recubre el diente parcialmente erupcionado y la corona del
mismo. El folculo se comunica con la cavidad bucal a travs de una fstula que pasa por los tejidos blandos. En el examen clnico se demuestra colocando una sonda por la fstula, y notaremos el diente en la base
(figura 12.7).
Como dice Archer, este tejido blando que cubre parcial o totalmente
el cordal es una excelente "estufa de cultivo", ya que debajo de esta
mucosa existe proteccin, nutricin, calor y oscuridad con lo que se
produce un ambiente adecuado para la proliferacin bacteriana (figura 12.9).
La infeccin se produce en los restos del folculo comprendido entre la corona del diente incluido, el hueso circundante y el tejido gingival. Cuando la infeccin slo afecta el tejido gingival que cubre el cordal, se denomina operculitis.
La pericoronaritis es una situacin muy comn que aparece por
igual en ambos sexos y su frecuencia va en aumento. Puede afectar
a pacientes de cualquier edad; pero lo ms frecuente es entre los 16 y
30 aos de edad y la incidencia mxima es entre los 20 y 25 aos.
Puede existir una variacin estacional, con mayor incidencia en primavera y otoo. Para Lopes y cois, la pericoronaritis fue el motivo
para justificar la extraccin del 37,5% de los casos incluidos en su estudio.
Se cree que entre los estados que predisponen a la pericoronaritis
estn las infecciones de vas respiratorias altas, el estrs emocional y
el embarazo (en el segundo trimestre). No hay pruebas que demuestren que la menstruacin tenga alguna relacin con el origen de la periocoronaritis.
Figura 12.9. Pericoronaritis del tercer molar inferior. (A) 4.8 en inclusin vertical submucosa. (B) 4.8 en inclusin horizontal. (C) 4.8 en inclusin vertical.
362
corto o largo plazo (6-12 meses). Pero esta inflamacin puede evolucionar hacia una pericoronaritis supurada.
Figura 12.10. (A) Oprculo que cubre parcialmente al 4.8. (B) Operculitis del 3.8.
La presencia de un diente superior extruido es un hallazgo comn
en los pacientes con pericoronaritis; ste puede ser un factor desencadenante, y no hay duda de que, al aplastar el capuchn de enca de recubrimiento (oprculo) durante la masticacin o al cerrar la boca, se intensifica y prolonga el cuadro (figura 12.10).
Los microorganismos causales ms frecuentes son estreptococos,
estafilococos y espiroquetas, habitantes normales de la cavidad bucal.
12.4.1.1.1. Pericoronaritis aguda serosa o congestiva
Existe un dolor espontneo en la regin retromolar que se acompaa
de molestias a la masticacin. En el examen intrabucal, veremos por detrs del segundo molar una mucosa enrojecida, edematosa, con indentaciones de las cspides de los molares antagonistas y que recubre una
parte de la corona del tercer molar.
La presin de la mucosa pericoronaria es dolorosa y produce la salida de una serosidad turbia, seropurulenta o de sangre.
La evolucin de esta pericoronaritis es variable. Espontneamente
o bajo la influencia del tratamiento, el dolor desaparece y la pericoronaritis evoluciona hacia la remisin. Una nueva crisis es posible a ms
Cosme Cay Escoda, Manuel Pinera Penalva, Vernica Velasco Vivancos, Leonardo Berini Ayts
363
nemos un nicho ecolgico favorable para el desarrollo de ciertos microorganismos de la cavidad bucal, especialmente estreptococos, estafilococos, etc.
Esta pericoronaritis crnica puede acarrear distintos problemas, de
los que destacamos los siguientes:
Gingivitis crnica.
Alteraciones periodontales del segundo molar.
Halitosis.
Alteraciones digestivas.
Astenia.
Hiperplasia amigdalina con faringitis crnica.
Amigdalitis.
El diagnstico de pericoronaritis crnica entraa establecer un pronstico sobre la evolucin del cordal. Para ello debemos efectuar un es-
Msculo pterigoideo
interno
Msculo pterigoideo
interno
Msculo
Rama ascendente
de la mandbula
Msculo
Msculo
Msculo buccinador
Figura 12.12. Vas de propagacin de la infeccin a partir del tercer molar inferior. (A) Avance hacia delante. (B) Propagacin hacia atrs invadiendo los
espacios periamigdalino, laterofarngeo, maseterino, etc.
364
Figura 12.13. Absceso en la zona del 4.8. (A) El diente causal es el 4.7
con una extensa caries. (B) El diente causal es el 4.7 que presenta una imagen periapical radiotransparente. (C) La etiologa del absceso est en el 4.7.
ganglionar en el curso de una pericoronaritis sea un hecho frecuente y
comn. Debe remarcarse que todas las infecciones del saco pericoronario se acompaan de afectacin ganglionar, de mayor o menor importancia.
Podemos encontrarnos distintos cuadros:
- Adenitis simple, congestiva o reactiva
Es un cuadro banal que acompaa toda pericoronaritis; as, los ganglios satlites a la zona inflamada aparecen dolorosos, aumentados de
volumen y se pueden palpar con mayor o menor facilidad. A largo plazo
pueden evolucionar en forma de adenomegalia crnica, e incluso plantear dificultades diagnsticas con una adenopata cervical crnica. Por
ello, aunque podamos relacionar fcilmente adenopata y pericoronaritis, no debe descartarse investigar una posible causa sistmica de la hi-
Cosme Gay Escoda, Manuel Pinera Penalva, Vernica Velasco Vivancos, Leonardo Berini Ayts
365
pertrofia ganglionar (analtica de sangre, puncin con aguja fina, tomografa por emisin de positrones, etc.).
Una vez solucionado el problema etiolgico, la adenitis regresa espontneamente, aunque en casos especiales sta puede evolucionar hacia un adenoflemn, lo que hace que algunos autores indiquen la exresis de la adenopata cervical para prevenir esta complicacin. Esta
actitud slo se adopta en casos muy excepcionales.
- Adenitis supurada
La infeccin ganglionar puede evolucionar de forma independiente
por los siguientes motivos:
Pericoronaritis crnica supurada.
Ulceracin y traumatismo del capuchn mucoso por los molares
superiores.
Tratamiento inadecuado de la pericoronaritis como la exresis
del capuchn mucoso ("dcapuchonage") o la aplicacin del termocauterio.
Infeccin local, regional o general sobreaadida.
En la adenitis supurada, el inicio es brusco, y aparece un ganglio aumentado de volumen, muy doloroso al tacto, y que ha perdido sus contornos netos y su movilidad. Los signos generales son importantes y
siempre constantes.
La extraccin del tercer molar puede precipitar la evolucin hacia
la supuracin; por ello se recomienda, siempre que sea posible, esperar un segundo tiempo, despus de haber efectuado el tratamiento antibitico y el tratamiento del absceso si lo hubiera.
- Adenoflemn
En las infecciones de gran virulencia o cuando el estado general del
paciente est resentido, la adenitis puede transformarse en un verdadero
flemn del ganglio con grave repercusin del estado general.
Existe una afectacin del tejido periganglionar con siembra microbiana. Pueden presentarse distintas formas anatmicas segn el ganglio
afectado. As, podemos tener un adenoflemn submentoniano, submaxilar, laterofarngeo, etc. El ganglio est considerablemente aumentado de volumen, doloroso a la palpacin y espontneamente con tendencia a la supuracin, la cual se abre camino por s misma o por la
intervencin del cirujano.
A la palpacin existirn dos zonas:
Una zona perifrica edematosa blanda que borra los lmites y los
difumina.
Otra zona central muy dura y dolorosa.
Evidenciamos una tumefaccin cervical, acompaada de trismo y
de tortcolis. En el examen intrabucal, existe enrojecimiento laterofarngeo con elevacin del pilar posterior del velo del paladar y proyeccin de la amgdala hacia delante.
El diagnstico diferencial puede ser difcil y normalmente se establece con una celulitis inframilohioidea. El tratamiento puede ser comprometido, en especial al realizar una incisin y desbridamiento cervical, en zonas con relacin muy estrecha con los grandes vasos del
cuello. La extraccin del tercer molar se efecta a menudo en un segundo tiempo.
366
Estos quistes y granulomas son indicacin formal para la exodoncia, puesto que aparecen siempre molestias como dificultad al cerrar la
boca, dolor, trismo, traumatismo de la mucosa inferior por el tercer molar superior, etc.
12.4.2.3. Quistes radiculares
La infeccin puede propagarse al pice dentario y provocar la formacin de granulomas perirradiculares, pero igualmente pueden aparecer quistes directamente o sobre un granuloma previo. El estmulo de
los restos epiteliales periapicales puede acarrear la aparicin de un quiste
que rodea la raz dentaria (figura 12.15).
Figura 12.14. Quistes paradentales. (A) Quiste por distal del 3.8. (B) Quiste
por mesial del 4.8. (C) Quiste por distal del 4.8.
lar. En la radiografa veremos una rarefaccin sea bien delimitada que
cubre el borde anterior de la rama ascendente, dando el aspecto de "croissant" alrededor de la cara distal del cordal. Esta imagen radiotransparente
puede estar situada en la cara mesial del tercer molar, cuando est en mesioversin. Estas lesiones anteriores pueden destruir el hueso alveolar interdentario situado por detrs del segundo molar (figura 12.14).
Algunas otras lesiones granulomatosas pueden evolucionar a qusticas, que, segn su situacin, sern quistes posteriores, laterales o anteriores. Estos ltimos pueden producir la rizolisis de la raz distal del
segundo molar.
Cosme Cay Escoda, Manuel Pinera Penalva, Vernica Velasco Vivancos, Leonardo Berini Ayts
367
Figura 12.17. (A) Quiste folicular en relacin con el 2.8 incluido. (B) Membrana qustica adherida al cuello dentario del tercer molar.
bien pueden aparecer en ella metstasis de tumores con predileccin
sea.
No debemos dejar nunca un tercer molar, si con ello se compromete
la extirpacin correcta de una lesin neoplsica. Adems, nunca se debe
dejar un diente incluido en una zona que habr de ser irradiada con posterioridad, por el peligro de aparicin de una osteorradionecrosis. Al
contrario, si se ubica en un hueso ya irradiado, generalmente es mejor
dejarlo intacto a menos que aparezca sintomatologa grave, debido igualmente al riesgo de que la osteorradionecrosis complique la exodoncia. Cuando el procedimiento quirrgico es indispensable, deber efectuarse con el mnimo traumatismo de los tejidos blandos y del hueso,
y con una prolongada y potente cobertura antibitica pre y postextraccin.
12.4.3. COMPLICACIONES MECNICAS
Figura 12.16. (A) Quiste folicular del 3.8. (B) Quiste folicular del 4.8 que
ha producido rizolisis de los molares contiguos.
368
Figura 12.18. (A) Quiste folicular del 3.8. (B) Carcinoma sobre el quiste folicular que no fue eliminado al extraer el tercer molar incluido (detalle de la
ortopantomografa).
Figura 12.19. Ulceracin de la mucosa yugal producida por la accin traumtica del 1.8.
12.4.3.2. Lesiones en el segundo molar
Cuando el cordal est en mesioversin u horizontal, hecho muy
frecuente, ste ejerce una presin importante sobre la cara distal del
segundo molar, que segn sea por encima o por debajo del cuello dentario, implicar una lisis o caries a nivel del cuello o la corona dentaria o una rizolisis de la raz distal (figura 12.20). Debe tenerse la precaucin de no confundir estas lesiones con las sombras, que producen
en las radiografas la superposicin de los molares por angulacin horizontal incorrecta del cono de rayos X o por la vestibuloversin del
tercer molar incluido.
Las lesiones en el cuello o corona dentaria pueden conducir a una
caries con afectacin dentinaria e incluso pulpar con las complicaciones
habituales que esto puede implicar.
La reabsorcin radicular del segundo molar se suele observar preferentemente en hombres jvenes menores de 30 aos (Nitzan y cois.). Se trata
de una patologa con una baja incidencia, entre el 1-5% de los pacientes.
Este tipo de problemas, en especial en las destrucciones por debajo
del cuello dentario, puede comportar la extraccin de este segundo molar y del cordal que, por su inclinacin no podr ser aprovechado; no
obstante, en los pacientes jvenes si el tercer molar no est demasiado
inclinado, puede dejarse que siga su evolucin a la espera de que su
Figura 12.20. Lesiones del segundo molar inferior por cordales en mesioversin. (A) Lesin coronaria del 3.7. (B) Rizolisis del 3.7.
fuerza eruptiva le haga adoptar una posicin funcional en la cavidad
bucal.
12.4.3.3. Desplazamientos dentarios
Los desplazamientos dentarios son producidos por la presin y empuje que ejercen los terceros molares sobre los otros dientes y en espe-
Cosme Gay Escoda, Manuel Pinera Penalva, Vernica Velasco Vivancos, Leonardo Berini Ayts
cial en el grupo incisivo-canino, y que son motivo de apiamiento dentario anterior (llamado apiamiento terciario por Van der Linden). Cuando
todos los dientes estn erupcionados en la arcada dentaria, la presin de
los cordales es bilateral y perturba la correcta alineacin del grupo incisivo-canino, al separar los puntos de contacto, si bien este hecho es
motivo de gran controversia. Pueden existir distintos tipos de movimientos:
- Rotacin de los incisivos.
- Malposicin de todo el grupo incisal.
- Acabalgamiento de los incisivos.
- Retrusin de los incisivos con respecto a los caninos que estn en
vestibuloversin.
Estas anomalas incisivo-caninas favorecen la aparicin de caries
interproximales y de enfermedad periodontal.
As pues, un grupo importante de autores est de acuerdo en este
concepto y defiende que los cordales generan una fuerza anterior que es
causa de apiamiento. Abogan por la extraccin profilctica de los terceros molares para evitar el apiamiento. As ya en 1934, Bowdler describi una intervencin quirrgica para efectuar la extraccin de dichos
grmenes en una edad temprana, y para decidir si la ciruga estaba indicada, utilizaba un complicado sistema de medidas obtenidas a partir
de radiografas.
Laskin, en 1971, hizo una encuesta a 600 ortodoncistas y a 700 cirujanos bucales, y el 65% opin que los terceros molares eran la causa
del apiamiento anterior. Por este motivo eran partidarios de la exodoncia temprana de los grmenes de los terceros molares con la finalidad de prevenir el apiamiento terciario. Slo el 35% defenda que no
exista ninguna evidencia cientfica que permitiera admitir la relacin
causa-efecto entre la presencia de los terceros molares y la aparicin de
problemas ortodncicos.
No cabe duda de que frecuentemente, cuando ocurre el apiamiento anterior, se est produciendo la erupcin del tercer molar, y
por tanto ste debera proyectar una fuerza anterior que producira un
desplazamiento antergrado de todos los dientes posteriores, y as la
fuerza llegara a los incisivos. Pero para Laskin, el lugar ms probable de la disrupcin del contacto debera ser la regin canina y el
hecho de que la relacin entre los dientes posteriores superiores y inferiores no se altere y el apiamiento slo afecte a los incisivos le hace
dudar del papel de la erupcin del cordal y la instauracin de este proceso.
Otros autores matizan esta idea como Dowey que expuso que hay
ms apiamiento en el rea incisal cuando el tercer molar est erupcionado que cuando est incluido.
Un grupo destacable de autores defiende la idea contraria y afirma
que los terceros molares no son causa de apiamiento incisal sino que
la etiologa es el inadecuado crecimiento mandibular. La recidiva del
tratamiento ortodncico es debida probablemente a la forma mandibular y a su tamao y posicin en el espacio. As pues, estos movimientos dentarios no tienen relacin con la presin que ejercen los cordales,
sino que estn motivados por el patrn morfogenefico, los cambios evolutivos de la forma y tamao mandibular, por su posicin incremental
y su crecimiento direccional. Hay que contar adems con que el desplazamiento anterior es normal y se debe a la fuerza de la oclusin
sobre los dientes inclinados en direccin mesial y no a la fuerza de la
erupcin. Los estudios de Bishara y cois, indican que la discrepancia
seo-dentaria se incrementa con la edad. La disminucin de la longitud de la arcada dentaria que se produce con los aos es de 2,7 mm en
los hombres y de 3,5 mm en las mujeres.
En otros casos, la explicacin del apiamiento anterior puede encontrarse en una mayor labilidad del hueso alveolar y de los ligamen-
369
tos periodontales que acompaa a los cambios hormonales que acontecen durante la adolescencia. Los incisivos inferiores estn en una
situacin relativamente precaria en la cresta alveolar, en equilibrio
entre las fuerzas de la lengua y del labio; as, todo aumento de la plasticidad del periodonto puede acarrear fcilmente la desviacin de los
dientes.
Otros factores que contribuyen al apiamiento incisal son la restriccin del crecimiento hacia delante del arco mandibular por una sobremordida excesiva y por la tendencia natural de los incisivos superiores a verticalizarse a medida que avanza la edad. Por ltimo, en algunos
pacientes tratados con ortodoncia, el apiamiento puede representar una
recidiva por haber dejado los incisivos en una posicin fisiolgicamente
insostenible.
Motivados por esta polmica, que an perdura, distintos autores
como Kaplan (1974), y otros, compararon varios grupos de pacientes:
pacientes con ambos cordales erupcionados, pacientes con ambos cordales incluidos y pacientes con agenesia bilateral del tercer molar y no
se encontr ninguna correlacin entre el apiamiento incisal y estos tres
grupos. Para estos autores el apiamiento terciario o tardo de los incisivos inferiores en antiguos pacientes ortodncicos es un problema casi
generalizado que no se puede relacionar con tcnicas teraputicas, procedimientos retentivos, extracciones teraputicas o factores eruptivos de
los terceros molares. Ades y cois, tampoco encontraron diferencias estadsticamente significativas entre arcadas dentarias con presencia o
no de cordales, en relacin al apiamiento incisivo tardo.
Esta discordancia de criterio referenciada ampliamente en la literatura hace difcil definir una conducta rgida. No obstante, debemos aceptar -de acuerdo con las observaciones de la prctica clnica diaria y con
los estudios de numerosos autores- que existe una inlerrelacin entre terceros molares y apiamiento anterior; es ms, incluso hay que admitir
la responsabilidad de los terceros molares -si bien compartida- en movimientos que afectarn tanto a premolares como a los otros molares.
No obstante, la extraccin de los cordales no consigue la realineacin
espontnea de los incisivos.
Recientemente, las predicciones basadas en el uso de computadoras
para pronosticar el crecimiento han reavivado el inters por extraer los
terceros molares en fase de germen. Si bien podran existir razones ortodncicas convincentes para recomendar la germenectoma de los cordales, esto no se puede aconsejar con estudios de prediccin efectuados
a los 7 9 aos. Es una conducta quirrgica que inspira controversia sobre su eficacia y razn de ser; por ello creemos que debe actuarse con
prudencia y, como mnimo, esperar que el tercer molar tenga al menos
un tercio de las races formadas; el paciente tendr como mnimo alrededor de 16 aos.
Como conclusin podramos decir que el apiamiento incisivo terciario en adultos jvenes es un hecho fisiolgico resultante de la accin
concomitante, simultnea y sincrnica de varios procesos: la erupcin
del tercer molar, la reduccin de la longitud de arcada, la accin de los
tejidos blandos perfrales, etc. En las conferencias de consenso del National Instituto of Dental Research (1979) y de la American Association
of Oral and Maxillofacial Surgery (1993) se destaca que la extraccin
de los cordales inferiores no puede justificarse como prevencin o disminucin del apiamiento incisivo-canino inferior terciario.
12.4.3.4. Alteraciones de la articulacin temporomandibular
La aparicin de patologa de la articulacin temporomandibular
(ATM), que puede ir desde un simple problema muscular a una grave
disfuncin discal, se relaciona con las alteraciones que el tercer molar
produce en la oclusin dentaria (apiamiento anterior, desplazamientos
de molares, contacto prematuro del cordal en erupcin, etc.) y con al-
370
Figura 12.21. Extrusin del 2.8 y malposicin del 3.8 que producen un
contacto oclusal prematuro y traumatizan la mucosa yugal.
teraciones reflejas articulares. En este ltimo caso principalmente aparece dolor articular sobre todo en pacientes distnicos y pititicos (figura 12.21).
12.4.4. COMPLICACIONES NERVIOSAS
Suelen aparecer normalmente asociadas a complicaciones infecciosas aunque pueden presentarse de forma aislada lo que dificultara su
diagnstico. En estos casos, a menudo slo al efectuar la extraccin del
tercer molar, podremos demostrar la relacin causa-efecto.
Gorlin y Goldman indicaron que el dolor referido se deba a que el
diente comprime el nervio dentario inferior. La gran cantidad de casos
en que no hay contacto entre estas estructuras a pesar de la presencia de
este dolor y los casos en que las races se introducen en el conducto pero
no hay dolor hacen que esta explicacin no parezca satisfactoria. Sin
embargo, es cierto el hecho de que algunos pacientes experimentan un
alivio sintomtico tras la extraccin de estos dientes, pero esto no significa que todos los dientes en inclusin intrasea profunda deban extraerse inmediatamente, sino que primero debe corregirse todo estado
patolgico evidente y el tercer molar incluido se elimina como ltimo
recurso. En estos casos es necesario dar al paciente un diagnstico reservado y no prometerle ningn resultado positivo.
12.4.4.1. Alteraciones sensitivas
12.4.4.1.1. Algias faciales
La aparicin de dolor en la regin del tercer molar o referido a otras
zonas de cabeza y cuello suele ser consecuencia de la existencia de pericoronaritis, reabsorcin radicular, patologa periapical, etc. Sin embargo, algunos pacientes presentan dolor aunque en el examen clnico y
radiolgico no se evidencia otra anormalidad que la presencia de un cordal incluido que no tiene comunicacin con la cavidad bucal.
Podemos encontrarnos con todo tipo de dolores bucofaciales: - Dolor
mandibular. Es frecuente encontrarnos con algias por irritacin del
nervio dentario inferior con aparicin de dolores vivos en el ngulo
mandibular a la presin de la zona.
371
371
Figura 12.22. (A) Caries en los molares inferiores, incluso en el 3.8. (B) Caries extensa que ha destruido la corona del 4.8.
Figura 12.23. (A) Tercer molar en mesioversin que lesiona la cara distal del 3.7. (B) Patologa periodontal del 4.7 favorecida por la presencia del 4.8 y
la ausencia del 4.6.
12.4.5.1. Caries
Cuando un cordal incluido est en mayor o menor grado en contacto
con la cavidad bucal, tiene una susceptibilidad a la caries muy acusada
porque se acumulan restos de comida y porque es difcil mantener limpia esta zona (figura 12.22). Esta retencin de desechos y de placa se
acompaa de un sabor y olor desagradables (halitosis), y tarde o temprano se forma una caries en la cara oclusal del tercer molar, en la superficie distal de segundo molar o en ambos dientes.
En la mayora de los casos, la restauracin de estas caries que afectan al cordal no slo no es prctica, sino que a menudo es tcnicamente
imposible, por lo que se indica la exodoncia, sin esperar a que la caries
afecte a la pulpa, produzca un absceso o se desarrolle una infeccin
periapical. La presencia de caries en un tercer molar es un factor a considerar; a menudo complica la extraccin ya que la resistencia de la
corona es importante para el procedimiento quirrgico.
3 72
Figura 12.24. (A) 4.8 en mesioversin que lesiona el hueso distal del 4.7. (B) La extraccin tarda del 4.8 deja una lesin periodontal en la cara distal del 4.7.
Figura 12.25. Terceros molares en pacientes desdentados. (A) Paciente que presenta los 4 cordales incluidos. (B) 3.8 que est erupcionando gracias a la reabsorcin mandibular y a la ausencia de los molares contiguos.
los tejidos periodontales con el fin de que estas bolsas periodontales
no aumenten despus de la extraccin quirrgica (figura 12.24).
La extraccin de un diente en presencia de cualquier inflamacin
gingival aguda producir, por lo menos, un alvolo infectado y, a lo ms,
una osteomielitis maxilar aguda. Por ello resulta evidente que debe
tratarse de forma eficaz la etapa aguda de cualquier infeccin periodontal
antes de llevar a cabo alguna exodoncia.
12.4.5.3. Reabsorcin del tercer molar
En casos excepcionales puede observarse la reabsorcin idioptica
de un cordal incluido. Esto sucede con mayor frecuencia en dientes que
no estn en comunicacin directa con la cavidad bucal, es decir, que estn en inclusin intrasea completa. Los pacientes suelen ser ancianos
y el proceso de reabsorcin puede asociarse o no con dolor. A menudo
estos dientes estn anquilosados, el hueso circundante es muy denso y
todo ello, junto con la edad del paciente, hacen que la intervencin quirrgica para su extraccin tenga un riesgo elevado, de modo que slo se
deben extraer si hay un problema grave evidente.
12.4.5.4. Tercer molar incluido en un maxilar desdentado
Es relativamente frecuente descubrir un cordal incluido al hacer
un examen radiogrfico de rutina en un maxilar edntulo. A menudo estn cubiertos de hueso por completo, pero si no es as, esta rea deber
sostener una prtesis dentaria; la compresin de la mucosa entre la corona y la prtesis producir dolor. Adems la lesin directa de la mucosa o de la cobertura gingival puede servir de puerta de entrada a una
infeccin. Estos problemas acontecen porque conforme avanza la reab-
Cosme Gay Escoda, Manuel Pinera Penalva, Vernica Velasco Vivancos, Leonardo Berini Ayts
373
Figura 12.26. (A) Fractura de mandbula que implica al 3.7 y 3.8. (B) Fractura de mandbula que afecta al 4.6, 4.7 y 4.8.
posicin es mayor si la inclusin es bilateral. En estudios experimentales se ha comprobado que se requiere hasta un 60% menos de fuerza
para provocar una fractura de mandbula si el cordal est incluido (Tevepaugh y Dodson).
Si un cordal se encuentra en el foco de fractura, l mismo puede estar fracturado y entonces ser el motivo de que se produzca una infeccin, ostetis, etc., lo cual implicara mala osificacin. Por ello, en estos
casos debe hacerse su exodoncia. Igualmente si el tercer molar dificulta
la reduccin de la fractura o separa los fragmentos del foco de fractura
deber efectuarse su extraccin.
Recomendamos extraer el tercer molar incluido en caso de reduccin cruenta de una fractura de ngulo mandibular que lo afecte, con
el fin de disminuir al mximo la aparicin de complicaciones.
Si el cordal est en la lnea de fractura y no se da alguna de las circunstancias ya nombradas, no procede intentar extraerlo de entrada,
puesto que esto implicara un traumatismo innecesario y desplazar ms
los fragmentos seos, lo cual slo complicara la reduccin y fijacin
ulterior. El tercer molar en muchos casos juega un papel importante en
el mantenimiento en buena posicin de los fragmentos, impidiendo la
ascensin de la rama ascendente. Los accidentes infecciosos suelen controlarse bien con la cobertura antibitica sistemtica, retardando la extraccin a cuando, al menos, ya se ha formado el callo fibroso. En estos
casos se difiere la extraccin del cordal hasta la completa osificacin del
foco de fractura (6 meses).
12.4.6. CORRELACIN DE LA CLNICA CON LA POSICIN
DEL TERCER MOLAR
Todos estos datos clnicos expuestos pueden relacionarse con la posicin del cordal:
12.4.6.1. Cuando el saco pericoronario del tercer molar est por debajo
del cuello anatmico del segundo molar pueden aparecer trastornos
reflejos y patologa referida a la ATM.
12.4.6.2. Si el saco pericoronario del tercer molar est en contacto con
la corona del segundo molar, produce principalmente problemas
infecciosos.
12.4.6.4. Si el tercer molar est bien erupcionado pero con lesin del
rodete gingival, existir patologa en el fondo de saco retromolar.
12.4.6.5. Los cordales heterotpicos pueden localizarse en la apfisis
coronoides, en el reborde basilar o a nivel del cndilo mandibular, etc.
y los accidentes que pueden provocar pueden ser muy variados.
12.4.7. COMPLICACIONES DEL TERCER MOLAR SUPERIOR
Las complicaciones y accidentes debidos a la erupcin del cordal
superior son bastante ms raros y ms benignos.
El tercer molar superior suele estar en una posicin anormal, casi
siempre vestibulizado, pero sin ningn obstculo que lo impacte. Asimismo, la regin alveolar superior no est en relacin directa con los espacios celulares laxos ni con los planos e inserciones musculares, datos
stos de gran inters en los accidentes infecciosos del cordal inferior.
La etiologa y la patogenia de los accidentes son las mismas, aunque en el tercer molar superior debemos reconocer que stos son fundamentalmente al erupcionar; por ello acontecen a menudo a una edad
ms avanzada. Destacamos los ms frecuentes:
- Pericoronaritis congestiva o supurada.
- Ulceracin mecnica de la mucosa yugal (cordal vestibulizado), del
pilar anterior del velo del paladar o de la regin amigdalina.
- Las complicaciones infecciosas son excepcionales, lo mismo que las
complicaciones seas, a excepcin de la posibilidad de infeccin del
seno maxilar por la estrecha relacin que existe entre ambas estructuras.
- Las complicaciones ganglionares son raras; suelen afectarse los gan
glios genianos y submaxilares.
- Las complicaciones nerviosas: neuralgias bucofaciales, trastornos
trfico cutneo-mucosos (afectan a la regin occipital), etc. Son de
la misma naturaleza que los descritos para el tercer molar inferior.
- Sndrome de Sluder. Este sndrome afecta de modo particular el cor
dal superior. Se caracteriza por:
Sndrome doloroso unilateral irradiado hacia arriba y hacia la
regin frontal, hacia la zona auricular y algunas veces tambin
hacia el brazo.
Sndrome vasomotor que produce lagrimeo y rinorrea.
374
Para ello, debe efectuarse una ortopantomografa, que nos dar una visin general, y las radiografas periapicales estndar que sean precisas
para valorar los detalles locales (figura 12.27).
Con estas placas radiogrficas se hace un estudio detallado de la corona y las races del cordal, del hueso, del conducto dentario inferior, de
las relaciones con el segundo molar y en el tercer molar superior, de su
relacin con el seno maxilar. Asimismo, podemos detectar la posible
presencia de patologa asociada, por ejemplo de tipo qustica, por otro
lado tan frecuente.
Con el estudio clnico y radiolgico ser posible establecer la complejidad de la extraccin del tercer molar, dato muy importante para el
odontlogo; adems debe tenerse presente que, si no efectuamos correctamente este estudio, podremos vernos implicados en problemas mdico-legales.
Con una correcta interpretacin de las radiografas podemos diagnosticar la mayora de los factores locales que intervienen en la mayor
o menor dificultad de la extraccin del cordal. Destacamos los siguientes puntos, referidos principalmente al tercer molar inferior:
12.5.1. ACCESO
Para determinar la accesibilidad del tercer molar, debe estudiarse la
inclinacin de la lnea radioopaca producida por la cresta oblicua externa; el acceso es deficiente si la lnea es vertical, mientras que es excelente si es horizontal.
La accesibilidad del cordal puede tambin valorarse midiendo la distancia entre el segundo molar y la rama ascendente de la mandbula, que
es de hecho el espacio en el cual debe llevarse a cabo la intervencin
quirrgica.
12.5.2. POSICIN Y PROFUNDIDAD
Se establece la posicin y profundidad del tercer molar incluido en
la mandbula con el mtodo descrito por George Winter en 1926. Se trazan tres lneas imaginarias sobre una radiografa estndar; para facilitar
su estudio, las lneas imaginarias reciben los nombres de colores diferentes y se llaman "blanca u oclusal", "mbar o alveolar" y "roja o perpendicular", respectivamente.
En primer lugar, debemos valorar en la radiografa el eje longitudinal del diente incluido, como horizontal, vertical o con inclinacin mesial o distal; por tanto etiquetaremos la inclusin de vertical, horizontal,
mesioangular o distoangular, respectivamente. Un error muy frecuente
por parte del odontlogo es diagnosticar, de forma equivocada, la inclusin distoangular como vertical, lo cual puede comportar un plan quirrgico errneo. Cuando existe una inclusin vertical, la anchura anteroposterior del tabique interdentario ubicado entre el segundo y tercer
molar es similar a la del existente entre el primero y segundo molar. Sin
embargo, si existe una inclusin distoangular, el espacio que se encuentra
entre el segundo y tercer molar es mucho menor que el existente entre
el primer y segundo molar.
En segundo lugar pasamos a dibujar las lneas de Winter:
12.5.2.1. Lnea blanca
Se extiende a lo largo de las superficies oclusales de los molares
erupcionados y se prolonga posteriormente por encima de la regin del
tercer molar. De inmediato se hace evidente la inclinacin de la inclusin; as, la superficie oclusal del cordal incluido en posicin vertical es paralela a la lnea "blanca" y cuando la inclusin es distoangular, la superficie oclusal del diente incluido y la lnea "blanca"
convergen por delante del tercer molar. Tambin es posible calcular la
relacin de la superficie oclusal del diente incluido con las de los molares erupcionados utilizando la lnea "blanca", la cual nos proporcio-
Cosme Gay Escoda, Manuel Pinera Penalva, Vernica Velasco Vivancos, Leonardo Berini Ayts
375
Figura 12.28. Lneas de Winter. (A) Cordal erupcionado en posicin vertical. (B) Cordal incluido horizontalizado. (C) Tercer molar en posicin mesioangular. (D) Cordal en distoversin.
Figura 12.29. Distintas formas de las races de los terceros molares inferiores.
Para poder establecer si un cordal incluido est en posicin lingual o vestibular, es necesario hacer una radiografa oclusal. Si la superficie oclusal del tercer molar est orientada hacia la lengua, se dice
que existe una oblicuidad lingual, mientras que, si la superficie oclusal se dirige hacia la zona yugal, est en desviacin vestibular. La posicin lingualizada aumenta la dificultad de la extraccin y la vestibulizacin la disminuye. Es de destacar que la mayor parte de los
cordales inferiores incluidos est con oblicuidad lingual. Muchas veces se puede distinguir entre los dos tipos utilizando la radiografa periapical estndar y as nos evitamos la necesidad de efectuar una radiografa oclusal. La definicin de la posicin del diente ms cercana
a la pelcula siempre es ms precisa y radioopaca; por tanto, y despus de compensar la diferencia en las densidades del esmalte y el cemento, si se observa que la corona del tercer molar est ms clara-
376 Cordales incluidos. Patologa, clnica y tratamiento del tercer molar incluido
Figura 12.30. Anatoma de las races de los terceros molares. (A) Dos races fusionadas. (B) Tres races separadas. (C) Tres races con la misma va de salida.
(D) Tres races divergentes (visin desde apical).
porcin vestibular que en la lingual. La raz distal tiene caractersticas
parecidas, aunque por lo general su dimensin mesiodistal es menor que la
de la raz mesial.
Son tambin frecuentes los terceros molares con ambas races unidas o fusionadas formando una nica raz de forma cnica. Pero en algunos casos nos encontramos con tres, cuatro y cinco races que dan lugar a una disposicin radicular caprichosa que escapa a toda norma (figura
12.30). Es posible encontrar races supernumerarias, con enanismo o gigantismo, que se acoplan a cualquiera de las races.
El estudio radiogrfico de la direccin y tamao radicular configura
un problema importante, puesto que las maniobras destinadas a la extraccin del tercer molar tienen que vencer el anclaje de las races en
el hueso y por tanto las fuerzas y movimientos que apliquemos deben
hacerles recorrer la va de menor resistencia.
Es necesario examinar la radiografa con una buena fuente de luz
para poder establecer la cantidad y forma de las races y detectar la posible existencia de hipercementosis. Es posible localizar pequeas races
secundarias con inclinacin vestibular o lingual con el uso de una lupa
de mano; no obstante estas pequeas races pueden estar superpuestas
y no ser visibles en la placa radiogrfica.
Cuando la parte apical de una raz adquiere una sbita flexin en direccin de los rayos X, muchas veces parece como si tuviera un extremo
chato y redondeado en las radiografas; en estos casos debe hacerse un
estudio ms meticuloso. La presencia de races cuyas direcciones de salida para la extraccin se contraponen entre ellas, o respecto a la corona
dentaria, indica la odontoseccin.
Puede existir una serie de factores que tiendan a inducir a error:
Cosme Gay Escoda, Manuel Pinera Penalva, Vernica Velasco Vivancos, Leonardo Berini Ayts
lares con coronas cuadradas grandes y cspides prominentes que los que
tienen coronas cnicas pequeas y cspides planas. La corona del tercer molar puede ser tri, tetra o multicuspdea y poseer lbulos, tubrculos o cspides adicionales. Puede, por otra parte, presentar caries, obturaciones, fracturas, reabsorciones, etc.
La forma de la corona y de las cspides es muy importante cuando
la va de extraccin del tercer molar queda completamente obstruida
por el segundo molar. En estos casos, las cspides del cordal se superponen a la superficie distal del segundo molar en la radiografa intrabucal; en esta circunstancia, aplicar fuerza sobre la cara mesial del
diente incluido puede implicar la lesin de las estructuras de soporte
del segundo molar e incluso su luxacin. Esto se puede evitar realizando
la odontoseccin con fresa quirrgica redonda de carburo de tungsteno
deln8.
Cuando existe torsin del tercer molar, ste presentar una cavidad
pulpar ms pequea u obliterada, y el esmalte perder su contorno ntido en comparacin con las caractersticas de otro molar que se encuentre en posicin normal.
377
378
Seno maxilar
Figura 12.31. (A) Relacin del tercer molar inferior con el segundo molar y el conducto dentario inferior. (B) Relacin del
cordal superior con el segundo molar y el
seno maxilar.
vestibular o en la superficie radicular lingual. Esta ltima posibilidad es
destacada por Howe, como la ms frecuente. Parant cree que ocurre en
aproximadamente uno de cada 2.000 pacientes. Excepcionalmente se
han descrito races atravesadas por un tnel por donde discurre el conducto dentario inferior.
Radiogrficamente, el hueso denso que forma el techo y el piso
del conducto dentario inferior queda representado por dos lneas radioopacas paralelas que encierran una zona de mayor radiotransparencia.
Cuando el conducto dentario inferior se superpone a la porcin radicular del tercer molar o est excavado por los elementos del paquete
vsculo-nervioso, la imagen radiogrfica mostrar un arqueamiento en
direccin apical del conducto debido a su contacto con el molar (modificacin de su recorrido) o radiotransparencia por disminucin del tejido dentario (modificacin en intensidad) producida por la excavacin del conducto en la raz del tercer molar. Puede tambin detectarse
la interrupcin de la continuidad de una o ambas lneas radioopacas conforme cruzan por la raz del tercer molar. En los casos en que el contenido del conducto dentario perfora la raz, se observa un estrechamiento
caracterstico en la banda radiotransparente por prdida de las lneas
blancas (figura 12.32).
Si comprobamos que el tercer molar incluido tiene una relacin
estrecha con el conducto dentario inferior y su contenido, deberemos exprimir al mximo la exploracin radiogrfica y sera conveniente tenerlo
bien localizado mediante tomografa computadorizada (figuras 12.33 a
12.36). Antes de la intervencin quirrgica deberemos advertir al paciente de la posibilidad de que presente una parestesia postoperatoria del
nervio dentario inferior con alteraciones ms o menos importantes en la
sensibilidad labial. Igualmente este dato nos har adoptar una serie de
medidas quirrgicas encaminadas a evitar la lesin del paquete vsculonervioso como puede ser realizar mayor ostectoma vestibular, efectuar
odontoseccin estratgica, legrado cuidadoso del fondo del alvolo, no
usar la electrocoagulacin, etc. (figura 12.37).
12.5.8. SENO MAXILAR
En el tercer molar superior es importante valorar sus relaciones con
el segundo molar y en especial con el seno maxilar. El suelo del seno
maxilar es el proceso alveolar, y su punto ms declive est situado en
el adulto a nivel de los pices del primer y segundo molar. No obstante,
el tercer molar mantiene con l, en todas sus fases de desarrollo, una
relacin muy estrecha; puede incluso afirmarse que algunos cordales
estn separados del seno maxilar por una fina capa de hueso. Esta capa
sea es habitualmente convexa y curvilnea, adoptando una forma ms
o menos ondulante entre las races dentarias. La pneumatizacin del
seno maxilar puede aumentar en la edad adulta cuando se pierden los
molares superiores de forma prematura. Estas condiciones anatmicas de contigidad explican la gran facilidad con que la patologa del
tercer molar superior puede provocar problemas sinusales, tales como:
Cosme Gay Escoda, Manuel Pinera Penalva, Vernica Velasco Vivancos, Leonardo Berini Ayts
379
Figura 12.32. Relacin del cordal inferior con el conducto dentario inferior. (A) 3.8 con races "en gancho". (B) 3.8 con el conducto dentario inferior por
vestibular. (C) 3.8 con races fusionadas que se relacionan con el conducto dentario inferior situado por vestibular. (D) 4.8 con races divergentes en relacin ntima con el conducto dentario inferior.
Figura 12.33. (A) 3.8 con relacin muy estrecha con el conducto dentario
inferior. (B) Estudio mediante tomografa computadorizada.
infeccin sinusal de origen odontognico, comunicacin bucosinusal,
introduccin de restos radiculares del cordal o de todo el diente en el
seno maxilar, etc. (figura 12.38). Todo ello hace que en el estudio radiolgico preoperatorio se deban valorar bien estos datos con el fin de
evitar complicaciones intra o postoperatorias o secuelas por iatrogenia
(figura 12.39).
12.6. DIAGNSTICO
El diagnstico se basa en una correcta historia clnica y un minucioso examen clnico y radiolgico. Anotando todos los datos que estos
estudios nos aportarn, suele ser muy fcil establecer un correcto diagnstico, lo cual es primordial para efectuar el tratamiento ms pertinente
en cada caso particular.
380
Figura 12.35. Estudio mediante tomografa computadorizada en un paciente con los cordales inferiores incluidos. (A) Corte axial. (B) Corte sagital. (C) Corte coronal.
-
Para hacer una correcta interpretacin radiogrfica es necesario comparar y correlacionar constantemente la clnica con la imagen radiogrfica.
Al realizar o interpretar las radiografas debe tenerse presente:
- El rea de estudio debe aparecer en el centro de la radiografa y
deben obtenerse al menos 2 proyecciones distintas. En general no
sotros hacemos una ortopantomografa y una radiografa intrabucal
del tercer molar.
- Los puntos de contacto deben aparecer abiertos, lo que indica que
el centro del rayo ha pasado en ngulo recto a travs del rea de ex
posicin.
Cosme Gay Escoda, Manuel Pinera Penalva, Vernica Velasco Vivancos, Leonardo Berini Ayts
381
Figura 12.36. (A) Detalle de una ortopantomografa que evidencia la presencia del 3.4 incluido y un quiste folicular en relacin con el 3.8. (B) Estudio
minucioso de la patologa qustica y las inclusiones dentarias mediante tomografa computadorizada.
La radiovisiografa nos permite exprimir al mximo el estudio radiogrfico mediante los programas informticos que facilitan colorear
el nervio dentario inferior.
382
Figura 12.38. Relacin del tercer molar superior con el seno maxilar. (A) 2.8 en posicin distoangular. (B) 2.8 en ntima relacin con el seno maxilar y los
pices de los molares contiguos.
Cosme Gay Escoda, Manuel Pinera Penalva, Vernica Velasco Vivancos, Leonardo Berini Ayts
383
Figura 12.40. Radiografas extrabucales. (A) Proyeccin lateral de crneo. (B) Radiografa lateral de crneo desenfilada de maxilares.
384
Figura 12.41. (A) Exresis del capuchn mucoso. (B) Aspecto postoperatorio despus de la exresis del capuchn mucoso. (C) Cauterizacin del capuchn mucoso.
cionales, no vale la pena efectuar la exresis del capuchn mucoso a la
espera de nuevas complicaciones que finalmente nos obligarn a realizar su extraccin.
12.7.2.4. Cauterizacin
Consiste en la colocacin de substancias custicas en el capuchn
mucoso con el fin de aliviar el dolor y acelerar la resolucin de la pericoronaritis crnica, a la espera de una erupcin correcta del tercer molar o de ir consiguiendo la desaparicin del capuchn mucoso.
Se debe aislar la zona con rollos de algodn, se seca la regin molar inferior y con una pinza hemosttica tipo "mosquito" se transporta
una pequea cantidad de solucin custica, que se deposita por debajo
del capuchn mucoso; por la accin de la gravedad y por atraccin capilar, esta solucin se distribuir hacia los surcos ms profundos (figura
12.41C).
Las preferencias personales de cada autor determinan el tipo de solucin custica usada con este fin: las ms frecuentes son la de cido
crmico, fenol, cido tricloroactico, solucin amoniacal de nitrato
de plata de Howe, o cristales de nitrato de plata fundidos sobre el extremo de una sonda de plata. Sea cual sea el tipo de custico usado, debemos tener a nuestra disposicin otros compuestos para controlar su
efecto. As, se emplea perxido de hidrgeno cuando se maneja el cido
crmico, el exceso de nitrato de plata se neutraliza con aceite de clavo
sobre una torunda de algodn y cuando se utilizan otros custicos, es
comn pintar la regin con glicerina para limitar el flujo de la solucin;
despus se retiran los rollos de algodn y se recomiendan enjuagues
bucales.
Algunos autores no utilizan substancias custicas y son ms partidarios de emplear una solucin de cetrimonio al 1% o de clorhexidina
al 0,05% para irrigar por debajo del capuchn mucoso. Despus colocan una solucin astringente del tipo de la solucin de Talbot que est
compuesta por: yodo (12 g), yoduro de zinc (7 g), agua (4,5 mi) y glicerina (28,4 mi).
Siempre prescriben enjuagues bucales de solucin salina caliente,
en intervalos frecuentes y mantenindolos sobre el rea afectada durante
el mayor tiempo posible.
Este tipo de medidas locales no las usamos casi nunca, puesto que
nuestras preferencias van por la administracin de una correcta antibioticoterapia (penicilina y derivados, clindamicina, metronidazol, etc.), de
analgsicos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) y los enjuagues
con solucin salina o con antispticos (Clorhexidina). La cauterizacin al igual que la exresis del capuchn mucoso son dos tcnicas
que creemos poco tiles, "pasadas de moda" y que casi siempre repre-
sentan entretener el problema, para llegar al final a la extraccin del tercer molar incluido. Con estas tcnicas es muy difcil conseguir un margen gingival adecuado (enca queratinizada) para todo el permetro del
cuello dentario del tercer molar y especialmente para su cara distal.
12.7.2.5. Exodoncia quirrgica
La extraccin del cordal incluido cuando existe patologa es el tratamiento etiolgico del cuadro y por tanto es la conducta de eleccin,
con algunas excepciones: pacientes cuyo estado de salud general es
tan precario que tal procedimiento quirrgico no sera conveniente;
pacientes de edad avanzada para los que, en presencia de un molar asintomtico, esta intervencin resultara innecesaria o no aconsejable.
En vista de los mltiples problemas que ocasionan los terceros molares incluidos, la cuestin de su extraccin profilctica merece una consideracin muy cuidadosa. La experiencia clnica nos ensea que la mayora de dientes incluidos, incluso los situados de forma intrasea
profunda, acaba provocando alguna complicacin ms pronto o ms
tarde. Como los problemas operatorios y postoperatorios son muy poco
importantes si no hay un proceso patolgico presente en el cordal incluido, y puesto que la morbilidad quirrgica aumenta con la edad, se
recomienda extraer estos molares apenas se tiene la evidencia de que no
hay suficiente espacio o estn en una posicin que no les permitir hacer una erupcin normal. Como el crecimiento maxilar se completa
entre los 16 y 18 aos, la decisin debera adoptarse en este momento.
A esta edad las races se han formado aproximadamente la mitad o las
dos terceras partes y esto facilita su extraccin, de la misma forma que
la capa de hueso que cubre el tercer molar no es excesiva y su dureza no
es tan marcada como en un adulto.
Algunos autores llegan a afirmar que en estos das de excelente asistencia dental, el individuo que recibe buena teraputica odontolgica debera tener todos los cordales extrados antes de los 18 aos. Para este
paciente no importa si el tercer molar est impactado o retenido; es simplemente buena Odontologa preventiva. No es comn que los terceros
molares adopten una oclusin adecuada y en cambio frecuentemente son
foco de todo tipo de complicaciones. Es ms fcil extraer un cordal en
un individuo joven, puesto que tolera mejor la intervencin quirrgica,
la ciruga es menos extensa que en el adulto, se recupera ms rpidamente y la posibilidad de complicaciones por la ciruga es muy pequea.
Por todo ello creemos recomendable adoptar una postura profilctica y
hacer la extraccin de los terceros molares en fro, es decir, sin presencia de patologa, en un momento favorable para el paciente, por ejemplo en perodo de vacaciones y en una edad comprendida entre los 16
y 25 aos.
Cosme Cay Escoda, Manuel Pinera Penalva, Vernica Velasco Vivancos, Leonardo Berini Ayts
385
La extraccin quirrgica del tercer molar incluido, ya sea por el bloqueo de otro diente o de hueso, por falta de espacio o por malposicin
del cordal es la intervencin quirrgica ms frecuente de las que se
realizan en la cavidad bucal. El tratamiento del cordal incluido incluye
tres etapas bien diferenciadas: la fase preoperatoria, el acto quirrgico y
la fase postoperatoria.
13.1. INDICACIONES
13.1.1. EXODONCIA PREVENTIVA O PROFILCTICA
Dada la frecuente patologa que acompaa la erupcin o impactacin del tercer molar, est plenamente justificada su eliminacin profilctica antes de que esta patologa asociada se presente, excepto en aquellas circunstancias en que esto sea poco aconsejable o imposible. Leonard
califica los cordales incluidos como "bombas de efecto retardado", ya
que si no se eliminan profilcticamente, pueden causar dolor, infecciones, etc., llegando incluso a amenazar la vida del paciente.
Muchos autores no consideramos extraccin profilctica la que se
efecta en casos de inclusin, puesto que se asume que ste es un estado
anormal del tercer molar.
El momento idneo para hacer la exodoncia preventiva es cuando
ya se ha formado la mitad o las dos terceras partes de la raz, lo que coincide generalmente entre los 16 y 18 aos. Pedersen lo define ilustrativamente como "el perodo dorado" del tercer molar. Parant cree que la
edad ptima se sita antes de los 20 aos de edad, es decir antes de que
se haya producido la mineralizacin de los pices.
La extraccin del segundo molar intacto, en buena posicin y con una
buena oclusin con los antagonistas, con el fin de facilitar la evolucin y
posible erupcin de un tercer molar incluido, no es una solucin razonable y debe ser proscrita. Cuando el segundo molar est destruido y no
es posible aplicar una teraputica conservadora, o est en malposicin,
podr ser extrado y si esto coincide con la poca o edad de crecimiento
y desarrollo del tercer molar, ste podr entonces migrar hacia delante dependiendo de su situacin inicial hasta adoptar una posicin en la arcada
dentaria ms o menos fisiolgica. El cordal superior suele alcanzar una
buena situacin en la arcada dentaria cuando se ha extrado precozmente
el segundo molar. No obstante, el cordal inferior tiende a adoptar una inclinacin mesioangular y no establece un punto de contacto correcto con
el primer molar inferior. En todo caso se podr actuar ortodncicamente
sobre l para darle un eje longitudinal correcto.
De cualquier forma hasta los 25 aos estara indicada la extraccin
preventiva, pues el hueso est menos mineralizado (elasticidad y resitencia)^ el ligamento periodontal an no est plenamente formado. A
partir de esta edad, adems, como demostraron Kugelberg y cois., el riesgo
de prdida sea periodontal del segundo molar adyacente es mayor.
Cuando se justifica la extraccin profilctica de los cordales incluidos o el riesgo-beneficio de esta accin quirrgica, deben valorarse
dos extremos:
- Qu posibilidades tiene un tercer molar incluido de provocar com
plicaciones a lo largo de la vida del paciente?. En las revisiones a largo
plazo (20-40 aos) de pacientes con cordales incluidos, se ha compro
bado una alta incidencia de complicaciones que pueden llegar hasta un
20% en el caso de la aparicin de quistes foliculares.
En determinadas posiciones del tercer molar (mesioversin), la posibilidad de que produzca lesiones periodontales con prdida del hueso
distal del segundo molar es mayor del 95%.
Recogiendo todas las posibles complicaciones adems de las ya comentadas parece claro que hay motivos ms que suficientes para considerar el tercer molar incluido como una fuente de problemas que justifican su exodoncia profilctica.
No obstante autores como Stanley y cois, no recomiendan la extraccin preventiva porque refieren que slo un 12% de los dientes incluidos presentan patologa asociada. Frecuencia similar al riesgo de
sufrir una apendicitis (10%) o una colecistitis (12%) por la poblacin
general, y no por ello se recomiendan apendiccctomas o colecistectomas profilcticas (Leonard). Pero este estudio no refiere las complicaciones que producen los dientes incluidos con un seguimiento de 20 o
40 aos.
- Qu porcentaje de complicaciones (morbilidad y mortalidad) pro
voca la exodoncia profilctica realizada antes de los 25 aos? En la ma
yora de estadsticas, estas complicaciones son escasas y fcilmente re
cuperables por un organismo joven. Por ejemplo el porcentaje de lesiones
del nervio alveolar inferior en extracciones de terceros molares inferio
res incluidos con las races en formacin, es casi de cero.
A pesar de los motivos econmicos que normalmente se presentan
en contra de la exodoncia profilctica de los cordales incluidos, la mayora de autores cree que est plenamente justificada antes de los 25 aos.
No sera por otra parte razonable la exodoncia preventiva en un adulto
mayor de 50 aos por los criterios expuestos anteriormente.
Algunos protocolos como el de la Scottish Intercollegiate Guideli
nes Network (SIGN) no aconsejan la extraccin quirrgica de los cordales incluidos asintomticos en los siguientes casos:
- En pacientes cuyos cordales incluidos pueden llegar a erupcionar
correctamente y tener un papel funcional importante.
- En pacientes con patologa sistmica grave, en los que la extrac
cin supondra un riesgo vital inaceptable o cuando los riesgos exceden
los beneficios.
- En los pacientes con terceros molares en inclusin intrasea sin
historia ni evidencia de patologa sistmica o local relacionada con
ellos.
388
- Cuando ha existido uno o ms episodios de infeccin (pericoronaritis, celulitis, abscesos, etc.), o bien una patologa pulpar y/o periapical intratable.
- Caries del tercer molar que no pueda ser restaurada adecuadamente.
- Caries del segundo molar adyacente que no puede ser tratada co
rrectamente sin extraer el tercer molar.
- Si existe patologa periodontal en la cara distal del segundo molar
debida a la posicin del cordal.
- Cuando existe un quiste folicular o cualquier otra patologa rela
cionada con el cordal incluido.
- En los casos de reabsorcin externa del tercer molar o del segundo
molar producida por el cordal.
Las indicaciones relativas para la extraccin de los cordales incluidos de acuerdo con los criterios de la SIGN son:
- Para efectuar un autotrasplante al alvolo del primer molar per
dido.
- Cordal en la zona de reseccin de un tumor.
- En los casos de fractura de mandbula en la regin del tercer molar.
- Cordales no erupcionados en un maxilar atrfico.
- Extraccin profilctica de un cordal parcialmente erupcionado o
incluido pero que es probable que erupcione, en pacientes con patolo
ga sistmica grave (cardiopata valvular) o que vayan a recibir radiote
rapia.
- Si existe un dolor atpico procedente de un tercer molar no erup
cionado. Este hecho es infrecuente y debe efectuarse un correcto diag
nstico diferencial con la patologa muscular y articular (ATM) y otros
cuadros de dolor bucofacial.
- En los cordales parcialmente erupcionados o no erupcionados,
cerca de la superficie alveolar, antes de la colocacin de una prtesis
(fija o removible) o de un implante.
13.2. CONTRAINDICACIONES
Nunca estar indicada la extraccin de un cordal cuando se tiene la
posibilidad de que ste erupcione correctamente y sea funcional.
La contraindicacin local ms destacable ser cuando el riesgo de
lesionar estructuras vecinas (el paquete vsculo-nervioso dentario inferior, el nervio lingual o el seno maxilar) es muy elevado.
Una contraindicacin temporal es cuando existe un proceso infeccioso activo asociado con el tercer molar.
Como contraindicacin general podemos nombrar el estado fsico o
psquico del paciente cuando supone un alto riesgo quirrgico. As, en
pacientes cuyo estado de salud general es muy precario, este tipo de
intervencin quirrgica no sera conveniente; igualmente en pacientes
cuya edad es muy avanzada y en presencia de un tercer molar totalmente
asintomtico, posiblemente este procedimiento resultara no aconsejable o incluso innecesario.
Es importante descartar la extraccin de los cordales asintomticos
si hay riesgos locales o generales destacables intra o postoperatorios. En
estas ocasiones sera inaceptable indicar la intervencin quirrgica.
Waite no recomienda extraer los cordales incluidos en pacientes jvenes edntulos mientras no interfieran con la prtesis o den cualquier
otro tipo de problema, ya que de esta manera se evita la prdida de altura sea en el rea retromolar y en la tuberosidad del maxilar superior, que sirven de soporte a la prtesis durante el largo perodo de uso
de la dentadura postiza.
El tercer molar incluido podr ser conservado si se prev que, con
posterioridad y dada la mutilacin dentaria existente en el paciente, puede
ser utilizado como pilar de puente (prtesis fija) o como soporte de
una prtesis removible.
389
390
391
El tamao y la forma de la corona (contorno anguloso, cspides prominentes, etc.) son intrascendentes en los terceros molares verticales,
pero son importantes para los distoangulares y decisivos en los mesioangulares y horizontales.
- La relacin con el segundo molar, as como la posicin, forma y dis
posicin de sus races. Los cordales en posicin mesioangular u ho
rizontal pueden tener las cspides de la corona engranadas con la
cara distal del segundo molar.
- Las relaciones con el conducto dentario inferior. La situacin del pa
quete vsculo-nervioso en relacin con las races del tercer molar es
muy variable, y por ello es muy importante interrelacionar la ima
gen radiogrfica y las relaciones cordal-nervio dentario inferior (fi
gura 13.3).
- Las relaciones con el nervio lingual, ya que ste discurre muy pr
ximo al cordal inferior, en contacto con el borde superior de la cor
tical sea interna; incluso en algunos casos est incluido en el tejido
gingival lingual.
- La densidad y calidad del hueso maxilar. Tamao y forma de las cor
ticales. Con la edad, el hueso se hace ms esclertico y pierde elas
ticidad, lo que dificulta la extraccin.
392
Clasificacin
Valor
Mesioangular
Vertical
Transverso
Horizontal
Distoangular
Invertido
Figura 13.4. ngulo entre los ejes longitudinales del cordal y del segundo molar (clasificacin de Winter).
Nivel A
Nivel B
Figura 13.5. Profundidad del cordal respecto al plano oclusal de los molares contiguos (clasificacin de Pell y Gregory).
Nivel C
Clase I
Clase II
Figura 13.6. Relacin entre el tercer molar y la rama ascendente de la mandbula (clasificacin de Pell y Gregory).
Clase
393
394
Figura 13.7. Cordales de clase I. Extraccin con frceps. (A) Movimiento vestbulo-lingual. (B) Cuando hay una raz o varias fusionadas y sin retencin
pueden efectuarse movimientos de rotacin. (C) Movimiento hacia fuera.
Figura 13.9. Terceros molares de clase 11. Extraccin con ostectoma (+++++).
nica o son varias fusionadas, y tiene forma cnica (figura 13.7). Igualmente pueden incluirse aqu aquellos cordales con una ligera mesioversin, erupcionados, aunque tengan la corona destruida, con races cnicas
no retentivas y con un buen acceso mesial para el botador (figura 13.8).
395
Figura 13.10. (A) 1.8 de clase I y 4.8 de clase II. (B) 1.8 de clase I y 4.8 de clase II. (C) 2.8 y 3.8 de clase II. (D) 4.8 de clase II con un quiste.
396
Figura 13.11. Terceros molares de clase III. Extraccin con ostectoma (+++++) y odontoseccin en el cuello dentario (------ ).
397
Figura T3.12. Terceros molares de clase IV. Extraccin con ostectoma (+++++) y odontoseccin en el cuello dentario y en las races (........).
momento. La mesa del instrumental, si no tenemos instrumentista, la situaremos a la cabecera del paciente, entre el primer ayudante y el cirujano.
13.4.2. ACTO QUIRRGICO
El acto quirrgico, propiamente dicho, consta casi siempre de los siguientes tiempos:
- Anestesia.
- Incisin.
- Despegamiento del colgajo mucoperistico.
- Ostectoma.
- Odontoseccin y exodoncia.
- Limpieza de la herida operatoria.
- Reposicin del colgajo y sutura.
Antes de iniciar cualquier tipo de intervencin quirrgica, como
ya hemos repetido en numerosas ocasiones, debe repasarse la anatoma topogrfica de la zona operatoria. En la figura 13.22 detallamos las
estructuras anatmicas ms importantes en la ciruga del tercer molar
inferior.
398
Figura 13.14. (A) 1.8 de clase II y 4.8 de clase IV. (B) 2.8 de clase II y 3.8 de clase III.
13.4.2.1. Anestesia
La eleccin del tipo de anestesia que se usar depender del estado
general del paciente, la edad, la personalidad y madurez psquica, as como
el grado de ansiedad que presente el paciente ante la intervencin quirrgica. Tambin depender del nmero de cordales que sern extrados,
y del grado de dificultad y el tiempo que preveamos para la extraccin.
En personas jvenes con buen estado general y buena predisposicin, a los que haya que extraer uno dos terceros molares de dificul-
tad media o baja, para los cuales calculemos menos de una hora de intervencin, la anestesia local "pura" es la mejor indicacin. Normalmente extraemos los terceros molares de uno en uno, pero pueden avulsionarse con comodidad los cordales superior e inferior del mismo lado.
La exodoncia simultnea de los dos cordales superiores es tambin recomendable, no as la de los dos terceros molares inferiores, ya que en
este ltimo caso la realizacin de una anestesia troncular bilateral ocasionar molestias postoperatorias importantes.
399
Figura 13.15. Terceros molares de clase V. (A) Cordal superpuesto a la cara distal del segundo molar con ausencia del primer molar. (B) Cordal con races mltiples y con vas de salida contrapuestas. (C) Tercer molar con races globulosas. (D) Tercer molar con un dimetro radicular mayor al coronario.
(E) Cordal en situacin vertical con races finas y paralelas. (F) Cordal con anquilosis radicular.
400
Figura 13.17. (A) 4.8 con cuatro races divergentes. (B) 3.8 con races finas con vas de salida distintas (radiografa periapical).
La anestesia local complementada con una premedicacin sedante
preoperatoria por va oral (benzodiacepinas) o por va endovenosa (midazolam, propofol, etc.) durante la intervencin quirrgica ofrece la ventaja de tener al paciente relajado, lo que facilitar la labor del cirujano.
La sedacin por va intravenosa debe ser realizada por un anestesista experimentado en este tipo de tcnica y est indicada en personas ansiosas, en nios, en pacientes con patologa sistmica (cardipatas o diabticos) y en extracciones que por su dificultad preveamos de larga
duracin (ms de una hora). La sedacin por va inhalatoria con oxgeno
y xido nitroso puede ser tambin de gran ayuda, si se tiene experiencia en la tcnica y se aplica en pacientes seleccionados adecuadamente.
En cuanto a la anestesia general con intubacin nasotraqueal y taponamiento farngeo, estar indicada en personas muy ansiosas, en disminuidos psquicos, cuando exista infeccin locorregional y cuando hagamos la extraccin de los cuatro cordales. En casos excepcionales podr
indicarse la anestesia general, como remarca Howe, para efectuar la extraccin de un solo tercer molar, ante la eventualidad de que ste presente una inclusin intrasea muy profunda (a la altura o por debajo del
pice del segundo molar). Nosotros en este caso haramos la intervencin quirrgica con anestesia local y sedacin endovenosa (sedacin
consciente).
13.4.2.2. Incisin
Antes de iniciar la incisin o diresis, es conveniente palpar la regin, para situar el trgono retromolar y la rama ascendente de la man-
Figura 13.19. (A) 4.8 con races muy finas que se insinan en el conducto
dentario inferior. (B) 3.8 con las races en ntima relacin con el conducto
dentario inferior.
401
Figura 13.20. Terceros molares de clase VI. (A) 4.8 en el ngulo mandibular. (B) 2.8 en el seno maxilar.
lado vestibular con el fin de evitar que una incisin muy lingualizada
comporte la lesin de las importantes estructuras anatmicas que circulan por esta zona, y especialmente del nervio lingual (figura 13.25).
Algunos autores no hacen la incisin vertical de descarga habitualmente. En este caso extienden la incisin festoneada a travs del surco
gingival del primer molar (figura 13.26). Este colgajo envolvente es ms
fcil de suturar, es menos doloroso en el postoperatorio y la curacin es
ms rpida y con menos complicaciones. Da un campo operatorio ms
limitado pero puede recomendarse si el cordal est en posicin alta (semierupcionado) y favorable (ligera mesioversin), y se prev que no ser
necesario practicar odontoseccin. En estos casos se recomienda hacer
una incisin complementaria en sentido vestbulo-lingual por detrs del
segundo molar (figura 13.26). Nosotros no la utilizamos habitualmente
ya que adems de dar un campo operatorio muy limitado, es ms frecuente que se produzcan desgarros por la tensin del colgajo y que aparezcan equimosis en el postoperatorio.
La incisin de descarga vertical (segunda incisin) tiene como objeto evitar tensiones cuando se separa el colgajo mucoperistico, y desgarros de los tejidos blandos. Esta incisin no debe afectar las papilas y
si es posible no debe llegar al fondo del vestbulo.
Toda la incisin triangular o en bayoneta, tanto en su segmento retromolar como en el vestibular vertical, debe ser efectuada de un solo
trazo, profundizando hasta la cortical sea e incidiendo el periostio.
En los casos en que exista patologa previa de la mucosa (pericoronaritis en cordales semierupcionados), aprovecharemos este tiempo
quirrgico para hacer la exresis de la mucosa enferma, procurando
ser lo ms econmico posible. Para ello dividimos en dos el trazo rectilneo que hacemos sobre la rama ascendente de la mandbula, uno que
vaya hasta la zona distovestibular del cordal y otro hasta el ngulo dis-
402
Figura 13.23. Anestesia locorregional para la extraccin del tercer molar inferior. (A) Troncular del nervio dentario inferior y del nervio lingual. (B) Infiltracin en la zona vestibular para anestesiar el nervio bucal.
403
Nervio lingual
Figura 13.26. Incisin sulcular sin descarga vestibular vertical para obtener un colgajo envolvente. (A) Visin frontal y lateral. (B) Vista oclusal.
404
Figura 13.27. (A) Despegamiento del colgajo mucoperistico. (B) Colgajo triangular. (C) Colgajo envolvente.
405
Figura 13.29. (A) Diseccin de las adherencias con tijeras. (B) Exposicin de la espcula sea distolingual. (C) Colocacin del separador de Minnesota
y la legra de Howarth.
Figura 13.30. (A) Diseccin de un colgajo envolvente. (B) Exposicin del campo operatorio con un colgajo triangular.
13.4.2.4. Ostectoma
Se trata de la eliminacin del hueso mandibular que cubre, total o
parcialmente la corona del tercer molar. Para ello debe tenerse una representacin mental de donde se encuentra el diente incluido en relacin
con el hueso que lo rodea.
Es necesario eliminar la cantidad de hueso suficiente para dejar expuesta y tener acceso a la totalidad de la corona del cordal, sin poner en
peligro el segundo molar u otras estructuras cercanas. El concepto de
accesibilidad que propugna Ries Centeno nos parece muy claro: la cara
406
toseccin se hace una muesca en el ngulo mesiovestibular en el cuello dentario, donde aplicaremos el elevador de Pott, y procederemos a
la extraccin, en direccin hacia atrs y arriba. Esta muesca se dirigir
hacia lingual y hacia apical.
Generalmente en los terceros molares incluidos sin obstculos radiculares o de otro tipo, y de acuerdo con Sada Tejero, la ostectoma de
una cua sea distal y un buen acceso de su cara mesiovestibular resuelven tcnicamente su exodoncia en casi todos los casos (figura 13.34).
Kruger recomienda efectuar siempre en primer lugar una ostectoma de acceso al molar incluido, para seguidamente hacer la odontoseccin. "Un diente flojo en su lecho es difcil de dividir", remarca este
autor, por esto tras la odontoseccin se prosigue con la ostectoma necesaria para dar salida a los fragmentos dentarios y tener un buen acceso
a ellos.
13.4.2.5. Odontoseccin y exodoncia
No debemos intentar la luxacin del tercer molar, hasta que tengamos la seguridad de que hay espacio hacia donde desplazarlo (va de salida), lo que se habr logrado con una ostectoma adecuada. Pero esto
tambin se puede facilitar con la odontoseccin.
La odontoseccin consiste en dividir el tercer molar incluido, de una
manera planeada previamente, para conseguir su exresis sacrificando
la menor cantidad de hueso posible. La finalidad es convertir un cuerpo
de volumen nico en dos o ms cuerpos de menor volumen.
La odontoseccin se realizar con fresa redonda del nmero 8 de
carburo de tungsteno, y con pieza de mano; algunos autores la efectan con turbina con fresa cilindrica diamantada o con fresas Zekrya
(alta velocidad) pero no es aconsejable por las complicaciones que puede
provocar (por ejemplo, un enfisema subcutneo). Normalmente la odontoseccin se hace desde vestibular a lingual o palatino, no seccionando
completamente toda la superficie dentaria sino que se deja la parte ms
lingual y ms apical para ser fracturada por la accin de un botador. Esta
maniobra se explica por la necesidad de no acercarse a la zona lingual
para no lesionar la cortical interna y el nervio lingual, y para evitar la
zona apical, con el fin de no traumatizar el nervio dentario inferior en
los cordales inferiores o el seno maxilar en los cordales superiores (figura 13.35).
Pell y Gregory, ya en el ao 1942, daban una serie de razones por
las cuales es aconsejable la divisin del tercer molar:
407
408
Figura 13.34. (A) Osteotoma mesial, vestibular y distal. (B) Ostectoma completada que permite ver la corona y el cuello dentario.
409
Figura 13.37. (A) Odontoseccin siguiendo el eje longitudinal del tercer molar. (B) Odontoseccin en el cuello dentario y en la bifurcacin.
Figura 13.38. Odontoseccin en el cuello
dentario. (A) Imagen radiogrfica del 3.8.
410
Figura 13.39. Odontoseccin en la bifurcacin siguiendo el eje mayor del tercer molar. (A) Imagen radiogrfica del 3.8. (B) Odontoseccin realizada.
Figura 13.40. Aplicacin del botador en la cara mesial del tercer molar.
411
Figura 13.42. (A) Empleo del botador de Pott como palanca de primer gnero. (B) Punta del botador introducida en la muesca labrada en la zona mesiovestibular.
de todos ellos. Casi siempre el elevador se sostiene colocado en un ngulo de 45 en relacin con el cuerpo mandibular. El resultado final de
estas acciones suele ser la extraccin del molar hacia atrs y hacia arriba,
ya que el diente rota en un arco de centro situado en el pice de la raz
distal; si esta accin no es suficiente, el movimiento de elevacin del
molar consigue su completa liberacin (figura 13.42). Algunos autores
completan la luxacin con botadores utilizando frceps, con los que hacen la prensin del tercer molar en la zona del cuello dentario, o bien
efectan movimientos de elevacin con un elevador de Pott.
No debe aplicarse nunca una fuerza excesiva. As, en caso de no poder hacer la exodoncia, debemos seguir seccionando el diente (reducir
el tamao del objeto a extraer) o eliminando el hueso (crear ms espacio en el cual poder luxarlo) hasta poder retirar todo el molar con relativa facilidad. Es evidente que un diente no puede salir por un espacio
ms pequeo que l.
Si el tercer molar incluido presenta una dilatacin importante del
saco folicular (probable quiste dentgero), simultanearemos la extraccin del cordal con la exresis completa de la membrana qustica, que
ser remitida obligatoriamente al laboratorio de Anatoma Patolgica
para su estudio histolgico.
13.4.2.5.1. Inclusin mesioangular
La erupcin en mesio-inclinacin es, sin duda, la presentacin ms
frecuente del tercer molar mandibular, seguida de la erupcin normal
412
Posicin A
Posicin B
Posicin C
Figura 13.43. Clasificacin de los terceros molares inferiores en posicin mesioangular segn la profundidad (A, B y C) y el grado de inclinacin. Mar
camos la ostectoma (+++++) y la odontoseccin (----- ) necesarias para su extraccin.
Figura 13.44. ngulo formado por los ejes longitudinales del cordal y el segundo molar. (A) Segundo molar en mesioversion. (B) Erupcin normal del
segundo molar. (C) Inclinacin distal del segundo molar.
La incisin que se practicar estar sujeta a la evaluacin de la dificultad descrita, principalmente en referencia a la profundidad; en un nivel A no se realizar descarga o sta partir desde distal del segundo molar; en los niveles B y C, la descarga se iniciar desde mesial del segundo
molar, ya que se precisar un campo amplio para eliminar el hueso necesario cmodamente y para controlar adecuadamente la situacin de
las races del segundo molar.
A continuacin describiremos la tcnica bsica de la extraccin de
los terceros molares en las mesio-inclinaciones. En primer lugar analizaremos la extraccin de un tercer molar en mesio-inclinacin de poca
dificultad, es decir, cuando no sea necesaria ni la ostectoma ni la odontoseccin. Para concluir que la extraccin ser fcil, en el examen ra-
413
tiene que ser suficientemente amplia para descubrirnos la corona del cordal por su cara vestibular y distal. Evidentemente la cantidad de hueso
eliminado depender de la profundidad de la inclusin (figura 13.46).
La seccin del diente se efectuar con fresa de carburo de tungsteno o
con una fresa diamantada (redonda o cilindrica) y pieza de mano, aunque algunos autores la llevan a cabo con turbina.
El objetivo es eliminar la porcin de corona que impide la luxacin (figura 13.46), especialmente cuando el tercer molar tiene una corona cuadrada y cspides prominentes o el segundo molar tiene una raz
cnica o con inclinacin distal. Para ello se puede hacer una odontoseccin con diferentes trazos:
- Se practica un corte del diente siguiendo el eje mayor del molar,
desde la cara oclusal, entre las cspides vestbulo-mesial y vestbulodistal, hasta la bifurcacin. Se seccionar en direccin vestbulo-lingual
y ocluso-apical (figura 13.47).
La fractura total de los fragmentos, si no se ha completado con la
fresa, se acaba con un elevador de Pott o un botador recto, rotando su
parte activa, hacia distal y mesial, una vez introducido en la hendidura
practicada con la fresa.
Una vez separados los fragmentos, se procede a la eliminacin del
fragmento distal, y a continuacin, aplicando el elevador de Pott por mesial del cordal, eliminamos el resto del tercer molar (figura 13.47). Otra
posibilidad sera extraer primero la mitad distal de la corona, mediante
una seccin longitudinal junto con una seccin cervical, y posteriormente extraer el resto de la corona con las dos races.
Utilizar un tipo u otro de odontoseccin depende, en gran medida,
de la anatoma radicular que presente el diente a extraer.
- Otra posibilidad es, mediante una seccin ms o menos oblicua,
la eliminacin de la corona que est impactada contra la cara distal del
segundo molar (figura 13.48). La direccin de la seccin es igualmente
414
a<b
extraccin
difcil
a>b
extraccin
fcil
Figura 13.46. (A) Ostectoma que facilita la luxacin hacia distal. (B) Estudio del tamao de la corona que impide la luxacin del tercer molar y que nos
indica la conveniencia de la odontoseccin.
cin de ms de 90 en relacin con el eje longitudinal del cordal, y dejando a la vista un punto de apoyo sobre las races, tal cmo vemos en
la figura 13.48.
Luxamos las races colocando el elevador en el espacio periodontal
por vestibular. En ocasiones es necesaria una pequea ostectoma adicional para poder hacer esta maniobra (figura 13.48). Si aun as no acaba
de producirse, podemos intuir alguna alteracin anatmica de las races,
cuya extraccin se discutir ms adelante.
a>b
415
416
Clase I
Clase II
417
Clase
Posicin A
Posicin B
Posicin C
Figura 13.51. Clasificacin de los terceros molares inferiores en posicin distoangular segn la profundidad (A, B y C) y la relacin entre el cordal y la
rama ascendente de la mandbula (Clase I, II y III).
Figura 13.52. (A) Odontoseccin de la porcin distal de la corona. (B) Odontoseccin en el cuello dentario y entre las races.
418
Figura 13.53. Extraccin de terceros molares inferiores en distoversin. (A) Extraccin sin odontoseccin. (B) Exodoncia con odontoseccin de la porcin distal de la corona. (C) Avulsin con odontoseccin de la corona y de las races.
Figura 13.54. Extraccin de un tercer molar en distoversin con ostectoma y odontoseccin en el cuello
dentario.
Clase
Clase
419
Clase
Posicin A
Posicin B
Posicin C
Figura 13.55. Clasificacin de los terceros molares inferiores en inclusin horizontal segn la profundidad (A, B y C) y la relacin entre el cordal y la
rama ascendente de la mandbula (clase I, II y III).
Figura 13.56. Orientacin del tercer molar en sentido vestbulo-lingual. (A) En la zona media. (B) Orientado hacia vestibular. (C) Inclinacin hacia
lingual.
420
Figura 13.57. Extraccin de un tercer molar inferior en posicin horizontal. (A) Ostectoma. (B) Odontoseccin en el cuello dentario. (C) Luxacin de la
corona. (D) Extraccin de la corona y de las races. (E) Odontoseccin radicular y extraccin de la raz distal. (F) Avulsin de la raz mesial.
Esta doble seccin en el cuello dentario puede efectuarse inicialmente, lo que facilita la extraccin de un fragmento o rodaja de parte de
corona y raz; posteriormente sacamos el resto de la corona hacia distal y el resto de la raz hacia mesial (figura 13.59).
Ocasionalmente para acabar la extraccin de las races, nos veremos
obligados a eliminar parte del hueso que cubre la raz distal del cordal,
lo que nos facilitar el movimiento giratorio distal sin que se interponga
el segundo molar.
En las inclusiones horizontales, adems de los tipos de odontoseccin ya comentados, por la situacin, posicin o inaccesibilidad del cordal, podemos vernos obligados a recurrir a odontosecciones mltiples
para as hacer efectiva la exodoncia completa (figura 13.59). As, Kruger recomienda como alternativa hacer dos odontosecciones en la corona dentaria, una de su porcin distal y otra de su porcin mesial (inferior). Si los ngulos de las secciones han sido suficientemente anchos,
existir el espacio adecuado para extraer el molar, siempre que previa-
Figura 13,59. Odontosecciones complejas aplicadas a la extraccin de terceros molares inferiores en posicin horizontal.
421
422
Figura 13.60. (A) Odontoseccin de un tercer molar inferior en inclusin horizontal intrasea profunda. (B) Odontoseccin en un cordal inferior
en posicin horizontal orientado hacia lingual.
Clase I
Clase II
423
Clase I I I
Posicin A
Posicin B
Posicin C
Figura 13.61. Clasificacin de los terceros molares inferiores en inclusin vertical segn la profundidad (A, B y C) y la relacin entre el cordal y la rama
ascendente de la mandbula (clase I, II y III).
424
Figura 13.63. Extraccin de un tercer molar en posicin vertical profunda. (A) Odontoseccin. (B) Exodoncia del fragmento distal. (C) Avulsin del fragmento mesial.
425
426
Figura 13.65. Extraccin de races curvadas. (A) Races con curvatura mesial. (B) Races con curvatura distal. (C) Raz distal con curvatura mesial
y raz mesial con curvatura distal. (D) Raz distal con curvatura distal y raz mesial con curvatura mesial. (E) Raz con curvatura vestibular. (F)
Raz con curvatura lingual.
427
Figura 13.66. (A) Tercer molar inferior con races muy voluminosas. (B) Cordal inferior con engrosamiento del pice de la raz mesial. (C) Cordal inferior con races que estn ancladas en el septum interradicular. (D) Tercer molar inferior con las races en contacto con el conducto dentario inferior.
Figura 13.67. Limpieza de la herida operatoria. (A) Regularizacin sea con pinza gubia. (B) Remodelado del hueso con fresa de acero inoxidable del nmero 30. (C) Legrado del alvolo con cucharilla acodada.
428
Figura 13.68. (A) Legrado alveolar con cucharilla recta. (B) Legrado de la cara distal del segundo molar con cucharillas acodadas.
Figura 13.69. (A) Remodelado de la cortical vestibular con fresa redonda de acero inoxidable. (B) Zona operatoria despus de la limpieza pertinente y
de irrigacin profusa con agua destilada estril.
Figura 13.70. Reposicin del colgajo y sutura. (A) Diseccin de la mucosa vestibular mesial para facilitar la sutura. (B) Sutura de la incisin posterior
en el trgono retromolar. (C) Orden de colocacin de los puntos de sutura en un colgajo envolvente. (D) Orden de sutura de un colgajo triangular.
429
Figura 13.71. Terceros molares con inclinacin hacia lingual. (A) Erupcionado. (B) Semiincluido. (C) Incluido.
no es as, pueden aparecer dolor, pulpitis o necrosis pulpar, patologa periodontal y a la larga se compromete la viabilidad del segundo molar.
Si no puede hacerse el cierre primario de la herida, posibilidad poco
frecuente, aproximaremos los bordes con la sutura y extremaremos al
mximo los cuidados postoperatorios (higiene correcta, cepillado, etc.).
Cuando el tercer molar est erupcionado, no debe pretenderse hacer una
sutura hermtica, ya que perderamos fondo vestibular y ejerceramos
una traccin excesiva de la enca.
Si hemos efectuado una incisin en bayoneta con un rodete de enca queratinizada conservada alrededor del cuello del segundo molar,
haremos la traccin distal del colgajo consiguiendo as un excelente cierre por primera intencin especialmente de la zona ms conflictiva que
es la zona distal del segundo molar. Esta maniobra permite mejorar la
sutura del colgajo y la cicatrizacin de la herida evitando los problemas
periodontales del segundo molar, tan frecuentes en este tipo de extracciones.
En colgajos envolventes muy amplios puede ser necesaria la colocacin de puntos de sutura interdentarios.
Sobre la herida ya suturada colocaremos una gasa doblada y solicitaremos al paciente que comprima la gasa con una ligera presin de la
arcada dentaria antagonista. No se precisa drenaje.
13.4.2.8. Abordaje lingual
El abordaje lingual para la extraccin del tercer molar inferior impactado fue desarrollado por William Kelsey Fry y publicado por Ward
en 1956, con la pretensin de que acortaba el procedimiento quirrgico y que las complicaciones postoperatorias eran mnimas (menos
trismo, menor dao periodontal en la zona distal del segundo molar, etc.).
La oblicuidad o desviacin lingual en cualquiera de las posibles posiciones del cordal, aumenta la dificultad de su extraccin, y tericamente
esta tcnica quiere facilitar una mejor solucin a este problema (figura
13.71).
Aporta la ventaja de que la ostectoma es mucho menor, debido a
que la cortical interna es ms fina que la vestibular, y se preserva la cresta
oblicua externa; sin embargo, la mayor probabilidad de lesionar el nervio lingual, la gravedad de una infeccin postoperatoria en el espacio
farngeo lateral, as como el trismo que frecuentemente se produce utilizando esta va desaconsejan este abordaje, sobre todo en cirujanos noveles o poco expertos. Adems, segn Howe requiere en la mayora de
veces anestesia general. En general, este mtodo es poco utilizado y tambin poco recomendable.
El mtodo se basa en la eliminacin del hueso de la cortical sea lingual (con escoplo o con fresa quirrgica) con extraccin final del tercer
molar, con o sin odontoseccin, hacia el lado lingual (figura 13.72). Antes de la sutura debe controlarse que la fina cortical sea lingual ha sido
regularizada convenientemente con la lima de hueso o fresa a fin de no
dejar bordes seos cortantes. Si existe una pequea fractura de esta zona,
debe retirarse el fragmento si no tiene conexin con el periostio. En caso
de que el fragmento de la cortical lingual fracturada sea grande y con vitalidad, se reduce a su posicin y se inmoviliza con los puntos de sutura.
13.4.2.9. Extraccin de grmenes dentarios del tercer molar
Los grmenes dentarios de los terceros molares aparecen en los extremos distales de la lmina dentaria a finales del cuarto mes de vida embrionaria. Nacen del mismo cordn epitelial que el segundo molar permanente. La calcificacin del tercer molar comienza a los 7-8 aos. La
formacin de la corona concluye entre los 12 y los 16 aos, y la calcificacin radicular se completa entre los 18 y los 21 aos. Por tanto antes de los
12-13 aos de edad es difcil verlos adecuadamente en las radiografas.
Estos pacientes estn normalmente bajo control del ortodoncista, quien
tras los estudios clnicos y cefalomtricos pertinentes, puede indicar su
extraccin (normalmente de los cuatro) por creer que estos terceros molares no tendrn espacio en la arcada dentaria o pueden alterar su teraputica (contribuir a la inclusin de los segundos molares, producir apiamiento dentario, etc.); por tanto, la germenectoma de los cordales entrar
dentro del plan de tratamiento ortodncico. Para determinar con ms de
10 aos de antelacin si un tercer molar erupcionar o se impactar en el
momento en el que el crecimiento haya terminado, se hace un estudio cefalomtrico y se aplica el mtodo de crecimiento segn el arco de Ricketts
para establecer las predicciones de crecimiento mandibular. Turley hace
estas predicciones estudiando la distancia entre el punto Xi, que se corresponde con el foramen mandibular en el punto medial de la rama ascendente de la mandbula, hasta la cara distal del segundo molar (figura
13.73). Si la distancia es igual o superior a 30 mm habr espacio suficiente
para el tercer molar, pero si la distancia es de 20 mm o inferior se considera que el espacio es insuficiente; su fiabilidad es del 90%. Otros autores realizan en una telerradiografa lateral de crneo una lnea que une las
caras oclusales de los molares inferiores, prolongndola hasta intersectar la lnea oblicua externa; cuando el 50% del tercer molar inferior es anterior a este punto, la probabilidad de que erupcione es del 50%.
La extraccin profilctica del germen de un tercer molar no est justificada normalmente, salvo en los siguientes casos:
430
Figura 13.72. Abordaje lingual para la extraccin de cordales inferiores. (A) Incisin. (B) Despegamiento del colgajo mucoperistico vestibular y proteccin del colgajo lingual. (C) Ostectoma del hueso que cubre al cordal. (D) Ostectoma en la cortical lingual. (E) Extraccin con va de salida hacia lin-
Figura 13.73. Mtodo de Turley para la prediccin del crecimiento mandibular y la inclusin del tercer molar.
431
Figura 13.74. Germenectoma de los terceros molares inferiores. (A) Antes de los 14 aos. (B) Entre los 14 y 17 aos. (C) Entre los 17 y los 20 aos.
Figura 13.75. Germenectoma de los terceros molares. (A) Detalle de la ortopantomografa de un paciente de 16 aos. (B) Radiografa periapical del 4.8.
osteotoma y tener una buena visin del germen, ste gira sobre s mismo
como si fuese una pelota dentro de su alvolo cuando intentamos extraerlo. Como las races no estn formadas, es difcil elevar el germen,
por lo que hay que recurrir a su odontoseccin (en dos o tres fragmentos). Normalmente hacemos una odontoseccin siguiendo el eje vertical del diente; una vez dividido, podr ser retirado cada fragmento por
separado con la ayuda de los botadores de Pott o mediante cualquier
pinza de forcipresin (pinza de Halsted).
Antes de los 14 aos, la corona del tercer molar est iniciando su desarrollo, por lo que constituir el nico obstculo para la extraccin. Por
tanto con una ostectoma relativamente amplia podr hacerse la enucleacin fcil y completa del germen, empleando un botador de Pott (palanca de segundo gnero) o una cucharilla recta o acodada. Si el paciente
tiene alrededor de los 12 aos de edad, hay que ir con mucho cuidado
con el segundo molar, que no estar erupcionado o poco implantado (figura 13.74A).
Entre los 14 y 17 aos la corona tiene casi su forma y volumen definitivos y tras la ostectoma el germen gira dentro del alvolo al intentar su extraccin y slo podremos completar la exodoncia aumentando
la reseccin de hueso o efectuando la odontoseccin (figuras 13.74B y
13.75).
El mtodo propuesto por Lpez Arranz consiste en introducir un sindesmotomo por vestibular, por debajo del germen dentario; luego, haciendo palanca sobre el mismo, lo desplazamos hacia arriba.
Despus de los 17 aos, la raz est formada en su mayor parte, aunque existe una cierta movilidad del diente en formacin. La tcnica que
debe aplicarse es la misma que la comentada para los terceros molares
completamente desarrollados (figura 13.74C).
Si debemos utilizar un germen de un tercer molar para un trasplante,
deberemos esperar a que tenga los dos tercios de raz formados. Entonces, con una ostectoma relativamente amplia y movimientos suaves
de extraccin, podremos obtener un germen intacto e ntegro.
En el maxilar superior debemos evitar la presin con el elevador de
abajo hacia arriba y las maniobras "a ciegas" o violentas, ya que producirn el desplazamiento del germen del cordal hacia el seno maxilar
o hacia otras zonas cercanas. En ningn caso hay que hacer maniobras
tentativas de avulsin hasta que el folculo est suficientemente visible
y con una ostectoma que le d una correcta va de salida.
Howe recomienda la tcnica de Henry Bowdler, que se inicia con
una incisin en forma de S desde el trgono retromolar, a travs de la
cresta oblicua externa hasta el borde anterior del primer molar permanente. Tras levantar el colgajo mucoperistico, se realiza la trepanacin
432
Figura 13.76. Germenectoma de los terceros molares en pacientes menores de 14 aos. (A) Los grmenes de los cordales inferiores previsiblemente obstaculizarn la erupcin de los segundos molares. (B) Los grmenes de los terceros molares impiden la erupcin normal del 1.7, 3.7 y 4.7.
Figura 13.77. Germenectoma de los terceros molares en pacientes mayores de 14 aos. (A) Los cordales inferiores alteran la erupcin de los segundos
molares inferiores. (B) 4.8 que impide la erupcin del 4.7.
de la cripta del tercer molar, eliminando con el escoplo la cortical externa vestibular. Retiramos el germen del cordal y los remanentes de tejido folicular; seguidamente se hace el remodelado de los bordes seos,
se irriga la herida y se cierra con puntos de sutura.
La cavidad sea resultante es relativamente pequea en comparacin con la que queda despus de la exodoncia en el adulto. La curacin
se suele producir sin ningn tipo de problemas ya que en los nios y adolescentes el cogulo sanguneo se organiza rpidamente. Los autores
como Bruce o Hinds y Frey, que defienden la extraccin del cordal en
fase de germen, entre los 14 a 18 aos, consideran que presenta las
siguientes ventajas:
- El procedimiento quirrgico es ms sencillo.
- Se previene precozmente su impactacin contra el segundo molar.
- Se evita la aparicin de complicaciones clnicas en la edad adulta
como la pericoronaritis.
- La recuperacin postoperatoria en el adolescente es ms favorable.
Sentilhes precisa que se debera prescindir de la edad del paciente y
slo valorar el estado de mineralizacin de los terceros molares y el
espacio disponible a los 14 aos para evitar el brote eruptivo (coincidiendo con la mineralizacin del tercio apical) e indica as la exodoncia
antes de que aparezcan las complicaciones. Lytlle apoya la extraccin
precoz de los grmenes de los terceros molares impactados contra los
segundos molares, ya que a menor edad ms rpida ser la formacin de
hueso en el defecto seo posterior a la extraccin, reducindose as significativamente el riesgo de aparicin de una bolsa periodontal por
distal del segundo molar. Igualmente Kugelberg demuestra que la pr-
433
Figura 13.78. Extraccin de terceros molares en mandbulas edntulas. (A) 3.8 en posicin vertical. (B) 4.8 en posicin horizontal.
Figura 13.79. (A) 3.8 con un quiste paradental. (B) Extraccin del tercer molar y exresis del quiste.
Recomendamos efectuar ostectomas moderadas pero lo suficientemente amplias y prodigar las odontosecciones. Si la inclusin es submucosa, es til hacer una ostectoma que libere la corona dentaria y posteriormente aplicar los frceps.
13.4.2.11. Terceros molares ectpicos o desplazados por quistes
Los cordales pueden desarrollarse lejos de su situacin normal. En
la mandbula la posicin ms frecuente es en la rama ascendente (desde
el cndilo al ngulo mandibular) y en el maxilar superior pueden situarse
en lugares ms remotos, como el suelo de la rbita (figura 13.20).
La dificultad que plantea la extraccin de estos terceros molares
viene definida por la problemtica de su abordaje y la necesidad de hacer amplias ostectomas con el fin de extraer el diente completo y sin
seccionarlo. En todo caso debemos ser muy cuidadosos para no fracturar los huesos maxilares. Un cordal situado cerca del gonin, ser eliminado ms fcilmente con un abordaje cutneo que por va intrabucal.
En muchas ocasiones, el tercer molar est en una posicin heterotpica por haber sido desplazado por un quiste. La presencia de la membrana qustica suele hacer ms fcil la extraccin del cordal, ya que se
tiene un excelente acceso. A veces el molar se ha aflojado tanto que se
puede extraer junto con el quiste. Recordamos una vez ms que este material hstico debe ser remitido al laboratorio de Anatoma Patolgica
para su estudio histolgico (figura 13.79).
El quiste folicular o dentgero es muy frecuente en relacin con los
terceros molares incluidos (figura 13.80). Los tumores que pueden localizarse en esta zona son el odontoma, el ameloblastoma, el fibrosarcoma, el carcinoma espinocelular, etc. Los cordales incluidos asociados
con tumores se extraen simultneamente con la lesin.
Los terceros molares supernumerarios (cuartos molares) pueden bloquear la erupcin de los cordales y a menudo dificultan su extraccin. Normalmente se efecta su avulsin simultnea, en el mismo acto quirrgico.
A menudo los distomolares son rudimentarios y en consecuencia fciles
de extraer. Si son grandes, deber hacerse una ostectoma lo suficientemente amplia como para permitir un correcto acceso (figura 13.81).
434
Figura 13.80. (A) Quiste folicular del 4.8. (B) Membrana qustica que cubre la corona del tercer molar.
Figura 13.81. (A) Cuarto molar que impide la erupcin del 1.8. (B) Extraccin del 1.8 y el molar supernumerario.
dad del hueso maxilar superior, lo que permite que el molar pueda ser
movilizado ms fcilmente al aplicar los botadores. Adems el tercer molar superior raramente requerir odontoseccin para su avulsin. Por contra, la visibilidad que tiene el cirujano del campo operatorio es mucho
menor, lo que hace necesario un mayor tacto. El paciente debe permanecer con la boca parcialmente abierta, ya que con la boca completamente
abierta la apfisis coronoides de la mandbula impide aplicar las maniobras operatorias con comodidad. El movimiento de la cara en sentido
lateral (giro hacia el lado contrario del cordal que quiere extraerse) puede
ser til, porque proporciona un incremento del espacio entre la rama ascendente de la mandbula y la tuberosidad del maxilar superior.
El tercer molar superior suele estar submucoso, aunque cada vez
ms se ven cordales superiores totalmente incluidos. Este molar puede
adoptar distintas posiciones: vertical, en mesioversin, en distoversin,
horizontal o en cualquier otra localizacin heterotpica.
El estudio clnico y radiolgico preoperatorio, la instrumentacin
y todas las dems pautas comentadas para el tercer molar inferior son
aqu igualmente aplicables. Recordaremos no obstante que es impor-
435
Figura 13.82. Terceros molares superiores. (A) Incisin triangular con descarga vertical por distal del segundo molar. (B) Modificaciones de la incisin
anterior. (C) Incisin triangular con descarga vertical por mesial del segundo molar. (D) Incisin siguiendo el margen gingival.
Figura 13.83. (A) Preparacin de un colgajo triangular. (B) Diseccin de un colgajo envolvente.
Se proceder, seguidamente, al levantamiento del colgajo mucoperistico despegando la mucosa de delante hacia atrs, con el periosttomo de Freer o el de Obwegeser y rechazndola con el separador de
Minnesota (figura 13.83).
13.5.2. OSTEOTOMA
Frecuentemente el tercer molar superior es submucoso, o bien hay
una capa de hueso muy fina, que puede ser eliminada con un periosttomo o una pinza gubia. Slo cuando el cordal sea muy profundo ser
necesario efectuar la ostectoma con la fresa, aplicando la misma tcnica que en la mandbula. La reseccin sea, que suele ser muy econmica, afectar primordialmente al hueso oclusal y vestibular, facilitando
as el acceso al cordal, y posibilitando la colocacin de los botadores
para proceder a su luxacin (figura 13.84).
La ostectoma se efecta con el paciente con la boca semiabierta o
totalmente cerrada, ya que esto facilita la visin del campo operatorio.
En cuanto a la odontoseccin, raramente es necesaria y, si lo es, se
aplican los mismos principios ya expuestos para los terceros molares inferiores (figura 13.85).
13.5.3. EXTRACCIN
Se realizar con el elevador de Pott. Si la posicin del cordal es mesioangular se colocar el elevador a la altura del cuello dentario del tercer molar por la zona mesial, aplicando una fuerza hacia distal, vestibular y abajo, con lo que se producir la luxacin y posterior avulsin
del molar incluido. En ocasiones es casi imposible eliminar el hueso mesial para dar un buen acceso a los botadores, por el peligro de lesionar
el segundo molar; entonces ser necesario ejercer una presin controlada pero considerable con el botador para forzar la penetracin de la
punta del instrumento en el espacio interdentario.
Al girar distalmente el elevador debe tenerse mucho cuidado, puesto
que esta accin puede provocar la fractura de la tuberosidad maxilar (figura 13.85).
Si la posicin del tercer molar es distoangular, es preferible aplicar
los botadores por la cara mesiolingual, evitando as el contrafuerte pterigoideo (figura 13.86). No obstante el diente puede tambin extraerse
haciendo palanca sobre el lado mesiovestibular. En ocasiones pueden
colocarse simultneamente los dos elevadores por vestibular y por palatino, guiando as el diente hacia abajo. Si el cordal est en una posi-
436
Figura 13.84. Extraccin de un cordal superior en mesioversin. (A) Osteetoma. (B) Visin adecuada de la corona dentaria. (C) Aplicacin del
botador y exodoncia. (D) Sutura.
cin distoangular muy acusada, es posible usar un elevador de Pott colocado sobre la superficie coronaria distal para desplazar el diente hacia
abajo y adelante. Es importante vigilar que el molar no sea desplazado
hacia el seno maxilar o a los tejidos que estn por detrs de la tuberosidad maxilar por culpa de aplicar movimientos bruscos o con una fuerza
excesiva.
Si la inclusin es vertical, la corona del tercer molar suele estar muy
cerca del cuello anatmico del segundo molar, lo que dificulta el acceso
entre los dientes o la realizacin de la osteetoma necesaria para hacer
palanca con el botador. Por todo ello la osteetoma deber ampliarse a
las caras vestibular, oclusal y distal. Introduciremos entre los dientes
(cara mesial del cordal) un elevador fino aplicando una fuerza considerable y luxaremos el tercer molar hacia atrs y hacia abajo. Si el botador no puede colocarse convenientemente a pesar de la osteetoma previa, podremos usar un escoplo sobre la superficie vestibular del esmalte
del cordal en direccin vertical, golpendolo suavemente hacia abajo.
Una vez finalizada la luxacin podemos completar la exodoncia con
los frceps en bayoneta de cordales superiores. Sus puntas o mordientes son lisos y cncavos para adaptarse a la convexidad de la corona y
de la regin cervical del molar.
En ocasiones muy excepcionales, por la situacin del tercer molar,
por una limitacin de la apertura bucal, por estar la corona del cordal
empotrada entre las races del segundo molar, etc., nos encontrare-
13.6. COMPLICACIONES
Una complicacin puede definirse como un "evento desagradable"
que ocurre durante o despus de una intervencin quirrgica. Si este su-
437
Figura 13.85. Tercer molar superior en mesioversin impactado contra el segundo molar. (A) Incisin. (B) Despegamiento del colgajo mucoperistico.
(C) Odontoseccin. (D) Extraccin de la corona. (E) Avulsin de la raz. (F) Sutura.
Figura 13.86. Extraccin del cordal superior en distoversion (A) Ostectomia. (B) Aplicacin del botador y exodoncia.
ceso no es advertido, no es tratado o su tratamiento es incorrecto provocar serias consecuencias o secuelas al paciente.
Las complicaciones durante la extraccin del tercer molar son, bsicamente, las mismas que las que pueden acontecer extrayendo cualquier otro diente; pero por la complejidad de la tcnica de extraccin de
un diente incluido, y por las relaciones anatmicas propias del tercer
molar son ms frecuentes y tendrn unas caractersticas peculiares.
La aparicin de complicaciones tras la extraccin quirrgica de un
cordal incluido oscila alrededor del 10% (Preshaw y Fisher). Chiapasco
y cois, encontraron un 2,6% de complicaciones en pacientes de 9 a 16
aos, un 2,8% en pacientes de 17 a 24 aos, mientras que en pacientes
de ms de 24 aos la frecuencia aumentaba hasta el 7,4%. En un estudio que hemos efectuado nosotros (Pons y cois.) observamos un 6,4%
de complicaciones tras la extraccin del tercer molar en pacientes entre 13 y 16 aos de edad.
Hay autores que no encuentran diferencias en cuanto al dolor, la inflamacin o el trismo en relacin con la edad. Por el contrario otros han
comprobado que conforme aumenta la edad de los pacientes se incrementa el dolor, la inflamacin y el trismo.
Una clara ventaja de efectuar la germenectoma del tercer molar inferior es que hay menor riesgo de producir lesiones del nervio dentario
inferior, ya que sus races no estn totalmente formadas y por tanto la
relacin con el nervio es inexistente o mucho menos evidente que en
el adulto.
Las complicaciones se dividen en intraoperatorias y postoperatorias
inmediatas y tardas.
438
Figura 13.87. Fractura del pice de la raz distal de un tercer molar. (A) pice de la raz distal en forma de gancho. (B) Ostectoma. (C) Luxacin y extraccin del resto radicular.
439
Figura 13.89. (A) Restos radiculares del 4.8 producto de una exodoncia fallida. (B) Extraccin de los restos radiculares.
Figura 13.90. (A) Extraccin de los pices fracturados del 3.8. (B) Extraccin de los pices del 4.8.
Figura 13.91. (A) Fractura del ngulo mandibular por aplicar excesiva fuerza con el botador. (B) Fractura de la tuberosidad del maxilar superior.
donar su bsqueda rpidamente, ya que con una buena irrigacin-aspiracin, con el material adecuado (lupas, luz frontal, botadores finos, etc.)
y con una tcnica depurada se podr completar adecuadamente la exodoncia. Las complicaciones o morbilidad causadas por races incluidas
no mviles son escasas, particularmente si el diente era vital, lo que no
debe interpretarse como una recomendacin de dejar las races fractu-
radas, sino que es mejor ser sensato a la hora de decidir extraerlas (figuras 13.89 y 13.90).
Estas fracturas se producen normalmente al aplicar fuerzas excesivas con el botador en el momento de su luxacin. La fractura mandibular ser evitable la mayora de veces, planeando correctamente la
ostectoma y las odontosecciones (figuras 13.91 y 13.92). En estos ca-
440
Figura 13.92. (A) 4.8 en inclusin horizontal intrasea profunda. (B) Fractura del ngulo mandibular producida por un profesional inexperto.
sos deberemos extraer todo el tercer molar sin producir desplazamientos y posteriormente inmovilizaremos el foco de fractura con osteosntesis almbrica o con miniplacas y tornillos, bloqueo intermaxilar, etc.
En el maxilar superior es algo ms frecuente la fractura de la tuberosidad o de la apfisis pterigoides al efectuar las maniobras de luxacin. Esto puede provocar ms tarde la imposibilidad de adaptar correctamente una prtesis y la grave secuela de la aparicin de una
comunicacin bucosinusal. Si el fragmento seo de la tuberosidad no es
viable se proceder a su exresis. En caso contrario, si el fragmento es
amplio, y est unido al periostio o la mucosa, se repondr en su situacin y se inmovilizar (figura 13.93). En todos estos casos suele producirse una hemorragia profusa que debe ser tratada inmediatamente haciendo la hemostasia adecuada (ligadura, electrocoagulacin, aplicacin
de materiales hemostticos reabsorbibles, etc.).
13.6.1.3. Desplazamientos
Los desplazamientos de algn fragmento o de todo el tercer molar
se producen a menudo al intentar extraerlos con los elevadores.
El cordal superior puede ser desplazado hacia el interior del seno
maxilar, hacia la fosa infratemporal, hacia el espacio pterigomaxilar o
bien hacia vestibular a la regin geniana (figura 13.94).
En la mandbula, los desplazamientos ms frecuentes son hacia el conducto dentario inferior, el suelo de la boca y el espacio submandibular, dependiendo de la posicin del cordal y del tamao de las paredes seas, a
menudo muy finas, que lo rodean. Tambin hemos tenido ocasin de ver
personalmente pacientes en los que el tercer molar fue desplazado a zonas
muy distantes, como por ejemplo a la regin submaxilar o la zona alta laterocervical. Con frecuencia las races del tercer molar estn adyacentes a
la cortical del conducto dentario inferior, lo que obliga a hacer maniobras
"a ciegas" para conseguir la luxacin de las races en la direccin adecuada
para no introducirlas en el interior del conducto (figura 13.95). La extraccin de estos fragmentos sigue las normas de la exresis de un cuerpo extrao de la zona de la que se trate, y ser tanto ms complicada y difcil
cuanto ms pequeo sea el fragmento y ms en profundidad est alojado.
Cuando ya se ha completado la exodoncia existe el riesgo de que
el diente se escape de la cavidad bucal a la farngea, donde puede ser deglutido por el paciente, o lo que es ms grave, que se desplace hacia el
rbol bronquial, lo que nos obligar a la actuacin inmediata (eliminacin del cordal si es accesible, maniobra de Heimlich, etc.) y al ingreso hospitalario urgente del paciente. Para evitar esta grave compli-
441
Figura 13.94. Desplazamiento de un fragmento o de todo el cordal en el maxilar superior. (A) Al seno maxilar. (B) A la fosa pterigomaxilar.
Figura 13.95. Desplazamiento de un fragmento o de todo el tercer molar en la mandbula. (A) pice desplazado al interior del
conducto dentario inferior. (B) Cordal desplazado hacia lingual.
cacin, separaremos el campo operatorio de la faringe mediante un depresor lingual, o colocando unas gasas si el paciente es intervenido bajo
anestesia general o est bajo la influencia de algn medicamento que
disminuya sus reflejos fisiolgicos. En los pacientes intervenidos con
anestesia local, en principio sus reflejos (acceso de tos) evitarn el paso
de un cuerpo extrao a las vas respiratorias.
13.6.1.4. Dilaceraciones de los tejidos blandos
Los desgarros de la mucosa estn provocados normalmente por un
diseo inadecuado del colgajo; cuando ste es insuficiente, el separador
aplica excesiva tensin en los extremos de la incisin. Tambin puede
producirse accidentalmente con la fresa por separacin incorrecta o insuficiencia del colgajo.
Las abrasiones y quemaduras se producen sobre el labio inferior
anestesiado, al aplicar la pieza de mano recalentada sobre el mismo durante la ostectoma o la odontoseccin.
13.6.1.5. Enfisema subcutneo
El enfisema subcutneo ocurre normalmente por la utilizacin de la
turbina en la exodoncia quirrgica. Destacamos que la cavidad bucal es
muy propicia a la existencia de presiones relativamente elevadas, por ejemplo porque el paciente sopla o estornuda violentamente con la boca cerrada.
Se trata de la incursin de aire en los tejidos profundos faciales,
regiones orbitaria, temporal y cervical. En la regin orbitaria puede incluso afectar el nervio ptico, y puede producir un compromiso de la va
respiratoria si la regin afectada es la cervical. Asimismo es causa de
graves infecciones que pueden llegar hasta la mediastinitis.
Se requiere ingreso hospitalario urgente para el control de la va area, y a menudo es necesaria antibioticoterapia endovenosa para controlar la infeccin. La complicacin ms importante, aunque excepcional, es la embolia gaseosa, que puede terminar con una embolia pulmonar.
El aire que invade el tejido celular produce una presin suficiente para
provocar la rotura de los vasos, especialmente los capilares, con entrada
de aire en cantidad variable al torrente sanguneo. Ante la presencia de
este accidente, recomendamos colocar al paciente en decbito izquierdo,
lo que puede salvarle la vida, ya que en esta posicin el aire queda acumulado en la parte superior del ventrculo derecho.
13.6.1.6. Lesiones nerviosas
Durante la extraccin del tercer molar inferior, se pueden lesionar,
en diferente grado, tanto el nervio lingual como el nervio dentario inferior. Estas lesiones pueden causar alteraciones transitorias o permanentes del nervio afectado. La incidencia de lesiones transitorias tras extracciones quirrgicas ronda en nuestra experiencia el 2% tanto para el
nervio dentario inferior como para el nervio lingual. En el caso del
nervio dentario inferior, las lesiones permanentes se sitan alrededor del
0,5%, y por debajo de esta cifra para el nervio lingual (Valmaseda y
cols.). Este tipo de complicaciones suelen comportar inquietud y graves
problemas para los pacientes y son motivo frecuente de reclamaciones
judiciales, motivos que nos obligan a estudiarlas con ms amplitud.
Aunque la tcnica troncal para la anestesia local puede ser por s
misma una causa de lesin, tanto del nervio dentario inferior como del
nervio lingual, la incidencia de lesiones nerviosas debidas a la anestesia
local parece estar por debajo del 2 por mil. Por otra parte, la gran ma-
442
Figura 13.96. (A) Cordal inferior en posicin mesioangular que contacta con el conducto dentario inferior. (B) El desplazamiento hacia atrs lesiona el
nervio dentario inferior. (C) La odontoseccin permite la exodoncia sin comprimir el conducto dentario inferior, eliminando el riesgo de lesin nerviosa.
443
Figura 13.98. Diferentes situaciones en las que puede lesionarse el nervio dentario inferior. (A) Con la fresa al efectuar la odontoseccin. (B) Al comprimir el tercer molar contra el conducto. (C) Al extraer incorrectamente un pice que se insina dentro del conducto. (D) Conducto dentario inferior englobado por las races.
ms estrecha entre estas estructuras. Adems, con la edad tambin empeora el pronstico de las lesiones del nervio dentario inferior.
En cuanto al nervio lingual, est en ntima relacin con la cortical interna mandibular y puede lesionarse durante la incisin, la ostectoma o
la odontoseccin del tercer molar inferior. Por ello es necesario respetar la
fibromucosa lingual. El uso de un instrumento para separar la cortical
lingual del periostio causa un aumento de la incidencia de lesiones del nervio lingual. No obstante, en ocasiones puede ser necesario para obtener una
buena visibilidad o para proteger el periostio lingual de la fresa quirrgica.
Un estudio de resonancia magntica en diez voluntarios sanos jvenes (entre 21 y 35 aos), demostr que a la altura del tercer molar, el
nervio lingual se encuentra a una distancia de 2,75 0,97 mm por debajo de la cresta alveolar (rango entre 1,52 y 4,61 mm) y 2,53 0,67
mm de distancia de la cortical interna de la mandbula en el plano coronal (Miloro y cols., 1997). En este ltimo caso, el rango se encontr
entre 0 y 4,35 mm: es importante remarcar que el nervio lingual puede
estar en contacto con la cortical interna de la mandbula (figura 13.102).
La incidencia de alteraciones sensoriales del nervio lingual es tambin mayor cuando se emplea la va lingual para la extraccin, en inclusiones profundas, en posicin vertical y en las que se hacen ostectomas distales y de la cortical interna. Este tipo de lesin se traduce
en una anestesia, parestesia o disestesia de la zona que inerva el nervio
lingual, que produce unas molestias considerables y expone la lengua
a las mordeduras en el curso de los movimientos masticatorios. Aunque
el sentido del gusto es suplido por el lado contralateral, se puede apreciar una cierta hipogeusia (figura 13.102). Se ha descrito la atrofia de
las papilas fungiformes. En los casos de lesin grave los sntomas pueden ser muy desagradables (mordeduras, quemaduras, babeo, alteraciones del habla, etc.), produciendo incluso trastornos psquicos.
La lesin del nervio bucal es excepcional, aunque tambin se ha descrito la lesin del nervio hipogloso tras la extraccin de un tercer molar
inferior.
13.6.1.6.1. Frecuencia
- Lesiones del nervio lingual.
Las lesiones del nervio lingual tras la extraccin quirrgica de un
cordal inferior son una complicacin relativamente frecuente, aunque
los porcentajes varan considerablemente segn los autores y la tcnica quirrgica, desde un 0,16% (Blondeau, Walters) hasta un 22%
(Blackburn y Bramley). Ambas cifras parecen ser extremas, y la mayora de estudios se mueven alrededor del 2 al 10%.
Hay que distinguir las lesiones consideradas "permanentes" de las
transitorias. Las primeras son aquellas que duran ms de 6 o 12 meses,
y en las que ya no se espera recuperacin espontnea. Son mucho ms
infrecuentes, y la frecuencia oscila entre un 0% (Reich y Schultze-Mosgau, Blondeau, Walters) y un 2% (Rood). Son stas las lesiones ms importantes, porque constituyen secuelas permanentes.
Es, por ello, necesario advertir a todo paciente que se someta a una
extraccin quirrgica de un cordal inferior (puesto que no hay directrices claras para detectar aquellos con mayor riesgo de lesin) de la posibilidad de sufrir una alteracin temporal de la sensibilidad lingual (tctil
y gustativa) y puede ser aconsejable advertirle de que esa alteracin
puede ser permanente.
-
444
Figura 13.99. Estudio radiolgico para localizar el conducto dentario inferior. (A) Posicin a +10. (B) Posicin a -10. (C) Radiografa oclusal.
El conducto por el cual discurre el nervio dentario inferior puede ser
identificado radiolgicamente. Por ello el riesgo de lesin del mismo
puede sospecharse por ciertos signos radiogrficos (Rood y Shebab),
con el fin de evaluar el riesgo, advertir al paciente y planificar la intervencin quirrgica en consecuencia.
Las alteraciones sensoriales del nervio dentario inferior tras extracciones quirrgicas de cordales inferiores son menos frecuentes que las
del nervio lingual. De nuevo las cifras varan segn los autores, pero oscilan entre un 0,4% (Sisk y cols.) o un 0,7% (Blondeau) y un 7,8% de
las extracciones (Rood).
445
Figura 13.100. (A) La posicin del conducto asciende en la imagen radiogrfica cuando el cono
se coloca a -10o. El conducto dentario inferior pasa
por vestibular respecto a las races del tercer molar. (B) Cuando la relacin prcticamente no vara, nada indica que exista una relacin ntima entre el conducto dentario inferior y los pices del
cordal.
Figura 13.101. (A) Visin del nervio dentario inferior en el fondo del alvolo. (B) Aspecto del nervio dentario inferior situado por vestibular.
los receptores de dolor y vibracin. La sensacin descrita por el paciente es de hormigueo, adormecimiento, quemazn o picor, tensin,
sensacin de fro o calor o incluso, a veces, como dolor.
Hiperestesia: Aumento de la capacidad de deteccin y percepcin
de estmulos por parte de los mecanorreceptores y/o los receptores
nociceptivos. Existe hipersensibilidad de la zona que responde de
forma exagerada a cualquier estmulo, apareciendo sensacin de pinchazos. Normalmente aparece en la fase de recuperacin de la lesin nerviosa.
Anestesia: Ausencia completa de deteccin y percepcin de estmulos, tanto de mecanorreceptores como de nociceptores. Se pro-
446
Figura 13.102. (A) Nervio lingual separado con un periosttomo en la extraccin de un tercer molar con abordaje lingual. (B) Visin del nervio
lingual en la cercana de la cortical interna.
Alodinia: Disestesia en que un estmulo tctil no doloroso produce
dolor agudo e intenso.
Hiperpata: Disestesia en que un estmulo de presin provoca do
lor retardado y sordo que se mantiene despus de retirarlo.
Dolor simptico: Dolor en una zona en que existe anestesia.
- Sinestesia: Dificultad para localizar rpida y exactamente el punto
donde se aplica un estmulo. Probablemente se deba a una regene
racin axonal pobre o en direccin errnea.
- Ageusia: Prdida del sentido del gusto.
- Hipogeusia: Disminucin del sentido del gusto.
13.6.1.6.3. Clasificacin
La clasificacin de Seddon, de 1943, divide las lesiones nerviosas,
en funcin de su severidad, en tres categoras: neurapraxia, axonotmesis y neurotmesis.
13.6.1.6.4. Etiologa
Las causas de lesin nerviosa en la ciruga del tercer molar pueden ser:
- Puncin del nervio al anestesiar.
- Inyeccin de substancias anestsicas dentro del nervio.
- Accin de la fresa o el escoplo al hacer la ostectoma o la odontoseccin. Se ha profundizado de forma excesiva e incontrolada, es
pecialmente en los casos de inclusin dentaria sea profunda.
- Lesin directa con el botador.
- Compresin de las races del cordal contra el nervio en las manio
bras de exodoncia. La proximidad entre ambas estructuras favorece
esta complicacin.
- Luxacin o avulsin de cordales que engloban o estn atravesados
por el conducto dentario inferior.
- Curetaje brusco del alveolo (nervio dentario inferior) o de la cresta
alveolar interna (nervio lingual).
- Fractura alveolar o mandibular que lesiona el nervio.
- Compresin, cauterizacin o ligadura de un vaso sangrante que in
cluya tejido nervioso.
- Edema y/o hematoma postoperatorio que comprime el nervio.
- Sobreinfeccin postoperatoria.
- Formacin de tejido cicatricial que engloba y comprime el nervio.
- La lesin del nervio lingual tambin se ve favorecida por distintos
extremos:
Anomalas en el trayecto nervioso (situacin superficial o por en
cima de la cresta alveolar interna).
Retraccin del colgajo lingual (legra de Howarth, etc.). Esta ma
niobra aplicada con conocimiento y cautela es muy til para proteger el
nervio lingual.
Ausencia de la cortical interna por infeccin, inclinacin lingual
del cordal, presencia de un quiste, etc.
Arrancamiento del saco pericoronario adherido al colgajo lingual.
Incisiones u otras maniobras en el colgajo lingual.
Retraccin de la lengua.
Sutura que atraviesa profundamente el colgajo lingual.
En un estudio sobre 23 intervenciones de microciruga reparativa
del nervio lingual, lesionado debido a la extraccin de terceros molares inferiores (Blackburn), se observaron los siguientes patrones de lesin: a) Divisin del nervio en el 9% de los casos. b) Nervio fibrosado
incluido en tejido cicatricial en el 70% de los nervios. y c) Lesin de tejido blando (retraccin cicatricial peristica con el nervio intacto en el
resto de los casos).
13.6.1.6.5. Patogenia
Ante una lesin de un nervio perifrico por un estmulo externo, son
de esperar dos patrones posibles de respuesta: una respuesta normal, o
bien una respuesta anormal. La respuesta "normal" consiste en un simple bloqueo de conduccin, una desmielinizacin (si la lesin es una
neurapraxia) y adems una degeneracin Walleriana del axn (si se produce seccin del mismo). A continuacin, aparece una cierta desaferenciacin.
A dicha respuesta inicial, siguen unos mecanismos de regeneracin,
que si funcionan adecuadamente, consiguen una recuperacin completa.
Si no, pueden persistir patrones anormales de respuesta a los estmulos,
con aparicin de dolor.
La desmielinizacin se inicia a las pocas horas de producirse una
seccin, el axn se hincha y la mielina se degrada. Es fagocitada por las
clulas de Schwann y por macrfagos, y al cabo de una semana, la mayora del proceso ya se ha completado.
Se ha sugerido que la desmielinizacin provoca la generacin de impulsos nerviosos ectpicos: si las zonas internodales pierden la mielina,
proliferan los canales de sodio, y pueden generarse impulsos ectpicos
en los segmentos desmielinizados. Estos impulsos pueden ser ortodrmicos (hacia el sistema nervioso central) o antidrmicos.
La desmielinizacin puede producir despolarizacin de neuronas adyacentes (en ingls "cross-talk"), lo que recibe el nombre de "transmisin efsica": dicha transmisin puede explicar que se generen sensaciones anormales a partir de una zona generadora ectpica. ste es el
mecanismo que explica la parestesia: la desmielinizacin hace que existan despolarizaciones anormales y desproporcionadas respecto a los estmulos.
Si adems de prdida de la mielina, se ha producido un dao axonal, aparece la degeneracin Walleriana, que es un proceso de desorganizacin del axn, que se produce en dos direcciones, hacia distal y
hacia proximal. Sin embargo, hacia distal es ms exagerada, y hacia proximal depende del grado de lesin.
La desaferenciacin es una prdida parcial de la cobertura sensorial
de una regin del cuerpo, ya sea total o parcial. Dicha desaferenciacin provoca una reorganizacin en el Sistema Nervioso Central (SNC),
que puede asociarse a alteraciones dolorosas severas (dolor de desaferenciacin perifrica). Los cambios en el SNC producidos por una desaferenciacin (por ejemplo, por la amputacin de una pulpa radicular) son reversibles, generalmente en pocas semanas. La persistencia de
la desaferenciacin explica la persistencia de ciertos dolores, por el
mismo mecanismo que se explica la aparicin de dolor del "miembro
fantasma", que aparece en ciertos individuos tras la amputacin de dicho miembro, y se refiere precisamente a ste.
Al cabo de unas horas de la lesin traumtica de un nervio perifrico comienzan a aparecer prolongaciones del axoplasma, y al cabo de
2 o 3 das esta respuesta se hace ms intensa. Es el fenmeno conocido
como "sprouting", que es ms marcado en las lesiones con seccin o
desgarro que en las lesiones por aplastamiento. Este hecho hace que la
regeneracin de las primeras lesiones, si tiene xito, produzca una mayor ramificacin de los axones. Si dicho proceso de "sprouting" no tiene
xito, se forma un neuroma.
Cuando las prolongaciones del axoplasma encuentran las clulas de
Schwann del segmento distal, son guiadas por ellas. Una vez que las clulas de Schwann reciben un axn, se estimula la produccin de mielina.
Como la remielinizacin es un proceso lento, las primeras fibras que
se recuperan son las que transmiten la temperatura y el dolor (las no mielinizadas). Por otra parte, una explicacin teleolgica de este proceso
sera la conveniencia de dotar al individuo de mecanismos protectores,
haciendo que las fibras no mielinizadas, y por tanto, menos vulnerables
a la lesin traumtica, trasmitan las sensaciones de dolor y temperatura.
13.6.1.6.6. Clnica
- Clnica de las lesiones del nervio lingual tras la extraccin quirrgica de terceros molares inferiores.
447
448
1. Pinchazo
Existen varios modos de llevar a cabo esta prueba: el ms extendido
es el llamado "pinprick", que consiste en aplicar la parte aguda de una
sonda contra la zona alterada.
Si se puede discriminar la parte aguda por el dolor que produce, no
hay anestesia. Si no, existe una anestesia del territorio explorado. Este
mtodo ha sido cuestionado por algunos autores porque ofrece poca informacin.
Para compensar la imprecisin de aplicar la sonda a mano, se han
desarrollado sondas con un dinammetro, para aplicar siempre una presin controlada.
La prueba del pinchazo sirve para monitorizar la prdida o recuperacin de la sensibilidad dolorosa, que, junto con la trmica, como depende de fibras amielnicas o poco mielinizadas, es la primera funcin
que se recupera y la ltima que se pierde.
2. Estimulacin trmica
Las pruebas trmicas suelen hacerse con discos metlicos de distintos materiales, como los Minnesota Termal Disc. Los estimuladores
trmicos servocontrolados permiten suministrar una temperatura determinada.
La sensacin trmica, como se ha indicado antes, junto con la dolorosa, es la primera en recuperarse y la ltima en perderse. Por tanto,
la prueba de sensibilidad trmica es poco sensible.
3. Umbral de deteccin de contacto
Puede explorarse como una bolita de algodn, tocando suavemente
la zona alterada. El paciente debe ser capaz de discernir con los ojos cerrados cuando existe contacto y cuando no. No obstante, este procedimiento es muy inexacto.
Para determinar con mayor exactitud la fuerza aplicada, se emplean
los filamentos de Von Frey o de Semmes-Weinstein, que son fibras
sintticas de una longitud y calibre determinados que se aplican en el
rea a explorar. Cuando el hilo se dobla, se est ejerciendo una fuerza
determinada. Se anota el nmero del calibre mnimo detectado. Se considera que el resultado est alterado cuando el umbral de la zona lesionada supera ms del 250% el del rea control. Los resultados pueden
darse como calibre del filamento usado, fuerza (en gramos) o presin
(fuerza/rea). Por ejemplo, Blackburn emple fibras de una pulgada de
prolene de 2/0 y 3/0 al doblarse generaban una fuerza de 4,5 g y 0,5 g,
respectivamente.
La facilidad de realizar una prueba de sensibilidad con los filamentos de Von Frey y la posibilidad de obtener resultados cuantificables ha hecho que algunos autores aconsejen el uso de estas pruebas en
la consulta diaria.
4. Discriminacin direccional
Se determina moviendo un objeto (normalmente un pincel de pelo
de camello del nmero 2) a travs del rea alterada en una direccin. Se
considera que el paciente detecta la direccin si en el lado afectado acierta
dicha direccin menos del 50-75% de las veces. Se efectan para ello
unos 15 movimientos.
La sensibilidad de esta prueba aumenta con la distancia recorrida y
hay una velocidad ptima, que es preciso determinar, y que es la que
produce ms respuesta. Por ello se ha propuesto el uso de una mquina
que controle estas variables.
La discriminacin direccional permite identificar la densidad de inervacin perifrica y el orden somatotpico. Al contrario que el umbral
de deteccin de contacto, la identificacin de la direccin del movimiento
requiere un proceso integrador cortical.
449
450
mente, estos pacientes se recuperaron con normalidad, porque los pacientes con las lesiones ms duraderas solan acudir a los controles, preocupados por su evolucin (Valmaseda y cols.).
Las lesiones del nervio lingual, que se presentaron en el 2% del total de intervenciones, fueron todas temporales. La duracin mxima fue
de 13 semanas, la mnima de 2 semanas y la media de 6,2 3,8 semanas. Sin embargo, en la muestra del estudio preliminar de alteraciones
sensoriales, que incluy 449 extracciones, en un caso una alteracin
de la sensibilidad dur un ao hasta su completa resolucin. Esta lesin
empez como una anestesia completa de los dos tercios anteriores del
lado de la lengua en que se practic la extraccin y termin con una
recuperacin completa. No obstante la falta de lesiones permanentes del
nervio lingual en nuestro trabajo, en la literatura se encuentran casos de
lesin permanente del nervio lingual (Valmaseda y cols.).
Carmichael y McGowan observaron una incidencia de lesiones temporales del 15% a las 6-24 horas y del 10,7% a las 7-10 das (aproximadamente cinco veces ms alta de la observada en nuestro Mster de
Ciruga e Implantologa Bucal a los 7 das, que es el momento en que se
haca la primera valoracin). Adems, un 0,6% de las lesiones duraban
ms de 12-18 meses y se consideraban permanentes. Hay que sealar
que autores como Robinson atribuyen las alteraciones permanentes a
seccin o aplastamiento grave.
Nuestros datos contrastan con los resultados de Carmichael y McGowan y los de Ehrenfels y cols. que al estudiar lesiones del nervio lingual producidas por anestesia troncular encontraron que 5 de 7 pacientes no se recuperaron completamente. No obstante, la comparacin entre
estos dos trabajos es forzada, puesto que Ehrenfeld y cols., recibieron
pacientes con lesiones graves, ya establecidas y causadas por anestesia
troncular (una causa rara de lesin). Por tanto, los pacientes seleccionados probablemente tenan el sesgo de presentar exclusivamente lesiones importantes.
Rood, empleando la tcnica del "lingual split" para la extraccin de
terceros molares inferiores, obtuvo una incidencia del 6,6% a los 8-10
das, que baj a un 0,07% a los 4 meses y a un 0% a los 7 meses. Si comparamos los resultados de nuestro estudio con este autor, en ambos casos la evolucin de las lesiones es muy similar, puesto que prcticamente
todas las alteraciones del nervio lingual duran menos de cuatro meses.
Por las caractersticas de la recuperacin, las lesiones observadas oscilaran entre un bloqueo fisiolgico de conduccin tipo b, una neurapraxia o una axonotmesis leve, ya que la recuperacin tarda pocos meses y es completa. Las lesiones de axonotmesis ms severas y neurotmesis
no parecen probables, excepto en el caso del estudio preliminar que tard
un ao en recuperarse. El mecanismo de lesin del nervio lingual que se
desprende del anlisis de nuestros resultados habla a favor de un mecanismo de tipo compresivo de poca intensidad (retraccin del colgajo
lingual, osteotoma, edema postoperatorio en los tejidos blandos linguales), y por tanto, es compatible con grados leves de lesin. La retraccin del colgajo lingual puede provocar ms parestesias linguales
temporales, pero puede ser un buen sistema de proteccin para evitar el
dao al nervio lingual por falta de visin o de cuidado (Valmaseda y
cols.).
- Lesiones del nervio dentario inferior.
Pocos estudios han evaluado la evolucin de las lesiones del nervio
dentario inferior tras la extraccin de cordales inferiores. Rood clasific
los sntomas clnicos de los pacientes, con el fin de pronosticar qu evolucin tendran las lesiones del nervio dentario inferior. Los patrones
que observ fueron los siguientes:
1. Parestesia aparecida a las pocas horas: duracin aproximada de
1 da.
451
452
453
454
Figura 13.103. (A) 4.8 en inclusin horizontal intrasea profunda que lesiona la raz distal del 4.7. (B) La extraccin cuidadosa antes de los 25 aos permite una regeneracin espontnea del hueso distal del segundo molar que sigue conservando la vitalidad pulpar.
Figura 13.104. Necrosis pulpar del segundo molar por manipular en su zona apical al extraer el tercer molar en malposicin. (A) Cordal superior. (B) Cordal inferior.
13.6.2. COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS INMEDIATAS
13.6.2.1. Hemorragia
Durante las primeras 12-24 horas es normal un ligero sangrado que
rezuma del alvolo, controlable mediante presin con una gasa. Cuando
la prdida de sangre es importante, ms de 450 ml en 24 horas, es necesario un control de las constantes vitales del paciente: respiracin,
pulso, tensin arterial, etc. Asimismo, deber efectuarse la exploracin
quirrgica de la zona operatoria para la localizacin y solucin del origen de la hemorragia.
El 99% de las hemorragias postextraccin se debe exclusivamente
a causas locales:
- Lesiones traumticas mucosas u seas.
- Persistencia de un resto radicular (pice) o de un granuloma apical.
- Aparicin de fenmenos infecciosos.
- Anomalas en la formacin estructural del cogulo.
- Vasodilatacin secundaria producida por la adrenalina -como fe
nmeno de rebote- contenida en la solucin anestsica.
La conducta que debemos seguir ha de ser sistemtica:
Revisin del alvolo.
Determinacin del origen de la hemorragia y aplicacin del trata
miento pertinente.
Establecimiento de una compresin intrnseca (taponamiento intraalveolar con un material hemosttico reabsorbible).
455
Figura 13.105. (A) Aparicin de aftas en el paladar blando despus de la extraccin de terceros molares. (B) Quemadura del labio inferior por el recalentamiento de la pieza de mano.
-
13.6.3.2. Infeccin
En el adulto la incidencia de infeccin secundaria oscila entre el
1,5 y el 5,8%. En pacientes jvenes esta complicacin es menos frecuente.
En el origen de la infeccin tras la extraccin del tercer molar, igual
que en el apartado anterior, cabe considerar una pericoronaritis o un absceso dentario previos.
La sobreinfeccin de la herida operatoria puede producirse espontneamente o como consecuencia de alguna de las complicaciones ya
comentadas (hematoma, enfisema subcutneo, etc.).
La infeccin puede localizarse en el hueso maxilar (ostetis) o en las
partes blandas periorales, y aparecen celulitis u otros cuadros caractersticos de la infeccin odontgenica.
Unos niveles sanguneos adecuados de antibitico (penicilina o
derivados) son generalmente suficientes para controlar esta complicacin. Una antibioticoterapia incorrecta, especialmente si es intermitente
e insuficiente en calidad y en cantidad, puede conducir a la cronificacin del proceso y a la aparicin de secuestros seos, que a menudo pueden complicarse con una prdida importante de substancia sea o con la
instauracin de una osteomielitis.
13.6.3.3. Formacin de secuestros
Si la herida quirrgica no se desbrida correctamente, se puede formar un secuestro que puede a su vez infectarse y ocasionar supuracin
y/o la formacin de tejido de granulacin.
El riesgo de formacin de secuestros alveolares es mayor para la extraccin de los terceros molares inferiores que para otro tipo de intervenciones. Diversos factores lo explican:
- Las dificultades tcnicas obligan a amplias ostectomas.
- El hueso mandibular es muy denso.
- En ocasiones se utiliza el micromotor o la turbina a altas velocida
des y sin la refrigeracin adecuada.
- Con relativa frecuencia aparecen fisuras, fracturas alveolares, aplas
tamiento seo por el botador, rotura del septum interradicular, etc.
El tratamiento consistir en abrir los mrgenes de la herida para que
drene, y la eliminacin del secuestro mediante un curetaje suave e irrigando la cavidad. Laskin no recomienda retirar todo el tejido de granulacin, porque con ello slo se retarda la curacin.
456
13.7.1. DOLOR
El dolor que se presenta tras la ciruga del tercer molar es a menudo
fcil de controlar con analgsicos, como el paracetamol, o medicamentos del grupo de los AINEs (aspirina, ibuprofeno, dexketoprofeno,
metamizol, etc.). El dolor ms fuerte se produce durante las primeras
24-72 horas, y decrece paulatinamente en los das sucesivos. Se puede
prolongar durante alrededor de una semana (5 a 10 das). Si a partir
del tercer da persiste, o se exacerba, lo ms probable es que se est produciendo una alveolitis seca. Ocasionalmente el dolor puede provocar
insomnio y exacerbarse con los movimientos, con el tacto, etc. y finalmente, dificultar la alimentacin.
Es aconsejable que el paciente inicie la toma del analgsico antes
de que desaparezca el efecto de la anestesia local; de esta forma se
evitar el establecimiento de un fuerte dolor. En este sentido puede
ser de gran utilidad el empleo de un opiceo menor como la dehidrocodena (Contugesic) como analgsico por va oral, tomado unas
horas antes de la intervencin ya que su accin (periodo de latencia)
se produce a las 3 horas y su efecto permanece unas 12 horas al ser
de eliminacin lenta; su dosificacin ser por tanto de 2 comprimidos
al da. Este preparado no tiene accin antiinflamatoria, por lo que su
uso ir asociado a un frmaco especfico con esta finalidad (cualquier
AINE).
En todos los casos es recomendable que la prescripcin de analgsicos sea pautada y no debe indicarse nunca al paciente que tome la medicacin slo si tiene dolor; si se acta as, se instaurar un cuadro doloroso que los frmacos resolvern tardamente y con dificultades.
A pesar de todo lo comentado, el dolor despus de la extraccin de
un tercer molar es muy subjetivo y vara mucho entre los pacientes. En
muchos casos, la capacidad de predecir el dolor postoperatorio de un paciente depende ms de su valoracin psicolgica que de la dificultad tcnica de la intervencin quirrgica. El dolor depender de ideas preconcebidas, de experiencias dolorosas anteriores y de la capacidad del
paciente para aceptar el dolor y mantener el control.
Es tambin muy importante la eleccin del anestsico local a utilizar, ya la mayora de autores reconoce que las primeras cuatro a ocho
horas despus de la extraccin suelen ser las ms dolorosas. Por consiguiente en este tipo de ciruga deberemos emplear substancias anestsicas con vasoconstrictor y con un efecto largo, que si es posible abarque de cuatro a diez horas (articana, bupivacana, etidocana, etc.).
13.7.2. INFLAMACIN
Por lo general, se produce un grado variable de inflamacin de la
zona maseterina y submaxilar. Esta inflamacin aumenta durante las primeras 24-72 horas del postoperatorio. Para minimizar esta inflamacin,
es aconsejable que el paciente se aplique una bolsa de hielo, durante las
6-24 horas siguientes a la intervencin quirrgica, y a intervalos de
10-20 minutos. Esta tumefaccin dificulta la apertura de la boca y altera
la deglucin. El trismo es consecuencia de la irritacin y el espasmo
de los msculos masticadores por la inflamacin y el trauma quirrgico
(figura 13.106).
Algunos autores aconsejan la aplicacin de una monodosis de corticoides IM o inyectada en la zona operatoria inmediatamente despus
de finalizada la extraccin. Parece ser que esto controla mejor el edema,
el trismo y el dolor postoperatorio, pero existen pocos ensayos clnicos
que lo demuestren.
Salvo contraindicacin o alergias, se prescribir un analgsico-antiinflamatorio no esteroideo, junto con la antibioticoterapia, durante 4 a
7 das, a dosis adecuadas y a los intervalos pertinentes.
A medida que el dolor y la inflamacin ceden, ir disminuyendo el
trismo. Los relajantes musculares no son eficaces y adems se deben
457
Figura 13.106. (A) Inflamacin tras la extraccin del 3.8. (B) Hematoma que puede aparecer despus de la extraccin de los cordales.
evitar los movimientos mandibulares bruscos y forzados porque son perjudiciales para la musculatura espstica. Laskin recomienda la aplicacin de calor extra y/o intrabucal, conjuntamente con la administracin
de un analgsico si existe dolor. La prctica de administrar antibiticos
profilcticos para las extracciones quirrgicas dentarias se suele realizar de manera rutinaria en Espaa, al considerar a la Ciruga Bucal como
limpia-contaminada. Los antibiticos de eleccin son la penicilina y derivados (amoxicilina) y la clindamicina para los alrgicos a la penicilina.
Asimismo, se instruir al paciente para que mantenga una buena higiene de la zona intervenida, mediante enjuagues con un colutorio (clorhexidina) o agua con sal, a partir de las 24 horas de la intervencin, lo que
compensa la dificultad de cepillarse adecuadamente los dientes en una
zona particularmente dolorosa. No obstante se recomienda que el paciente se cepille la herida operatoria, de forma cuidadosa y con un cepillo muy suave, despus de cada comida. Notar un pequeo sangrado
local y una leve molestia dolorosa que podr ser controlada con la medicacin analgsica que le administramos.
13.7.3. SANGRADO
Durante el postoperatorio inmediato es normal que rezume cierta
cantidad de sangre, que cesa a las pocas horas. La colocacin de una
gasa en la zona, con una presin mantenida durante 30 minutos aproximadamente, es una buena solucin para controlar la hemorragia. De-
Los caninos incluidos son aquellos que no erupcionan, y permanecen dentro del maxilar ms all de su edad de erupcin normal, a pesar
de tener la raz completamente formada.
Recordando el captulo en el que se consideraban los conceptos de
retencin, inclusin e impactacin, algunos autores cuestionan la validez de la utilizacin del trmino "incluido" como el ms apropiado para
definir de manera genrica el tema que nos ocupa. No obstante de acuerdo
con nuestro criterio, usaremos este trmino, ya que en la literatura cientfica y en la prctica clnica se hace referencia a los "caninos incluidos"
para referirse indistintamente a los retenidos, impactados o incluidos.
Inicialmente, el inters por la inclusin del canino superior vino determinado por la necesidad de tratar la patologa derivada intrnsecamente de su anmala posicin en el maxilar. Es decir, los accidentes mecnicos, infecciosos y tumorales ocasionados por la situacin atpica del
canino. Consecuencia de ello fue el desarrollo de las tcnicas de exodoncia quirrgica del mismo. Ms recientemente, el creciente conocimiento de su importancia esttica y de su funcin clave en la oclusin
produjo una modificacin progresiva de los conceptos teraputicos. Se
adopt una actitud ms conservadora, orientada a conducir el diente a la
arcada e integrarlo a las funciones propias de su posicin y condiciones anatmicas. Igualmente se intenta realizar un diagnstico precoz, antes de los 12 13 aos, con objeto de prevenir la inclusin. Estos objetivos, como veremos en el captulo 16, han dado lugar a diversas tcnicas
de tratamiento ortodndico u ortodncico-quirrgico y a diferentes pautas teraputicas algunas no exentas de controversia.
14.1. EPIDEMIOLOGA
En la distribucin segn la frecuencia de inclusin de los diversos dientes encontramos, segn la mayora de los autores, el canino superior en segundo lugar, tras el tercer molar inferior, segn Berten-Cieszynski (citado
por Ries Centeno) con una frecuencia del 34%, y del 4% para los inferiores. Respecto a la poblacin general, la incidencia vara entre el 0,92 y el
2,2% para los caninos superiores y se sita en torno al 0,35% para los inferiores. Si nos limitamos a la poblacin que acude a la consulta del ortodoncista, diversos estudios encuentran una incidencia de entre el 6 y el 7%.
En lo que se refiere a la distribucin por sexos, existe una clara predileccin por las mujeres, con una frecuencia de 1,5 a 3,5 veces mayor
que en los hombres.
14.2. ETIOLOGA
La inclusin del canino inferior tiene las mismas causas que en los
dems dientes. Sin embargo, la elevada frecuencia de inclusin del canino superior (alrededor del 2% de los individuos) debe obedecer a
460
Figura 14.1. Canino superior incluido (2.3) por la presencia de un odontoma que impide su erupcin normal.
superiores incluidos, se explicara por la incapacidad del incisivo lateral de actuar de gua de la erupcin del canino, o porque ambas anomalas estaran causadas por la misma alteracin de la lmina dental.
Becker y cols, encontraron que la longitud media de las races de los
incisivos laterales superiores en los pacientes con inclusin de los caninos, era 2,12 mm ms corta que la media normal. Estos mismos autores refieren un incremento de 2,4 veces en la incidencia de caninos
incluidos por palatino cuando se ha perdido el incisivo lateral, en
comparacin con la poblacin general. En un estudio de Brin y cols,
el 43% de los caninos incluidos situados por palatino se asocian
con ausencia o anormalidades de los incisivos laterales.
Finalmente, segn lo expuesto anteriormente, podemos atribuir a la
inclusin del canino superior un origen gentico (herencia multifactorial polignica).
14.3. PATOGENIA
T4.3.1. CONSIDERACIONES ANATMICAS
El canino superior, desde su etapa de germen, se dispone en el interior de una encrucijada anatmica. Las caractersticas de la regin canina del maxilar superior son las de un espacio restringido, constituido
por hueso compacto, mucosa gruesa y cuyos lmites corresponden a orificios vecinos en el crneo. El hueso esponjoso en esta zona es particularmente compacto, si tenemos en cuenta la debilidad relativa del maxilar superior en general. Asimismo, el hueso cortical que constituye
la vertiente palatina de esta regin es grueso, como en el resto de la
bveda palatina. Los lmites de la regin son:
- Apical al canino, el suelo del seno maxilar, y por medio de ste, el
reborde orbitario inferior. Arriba y adentro, la apfisis ascendente
del maxilar superior que, a su vez, constituye el borde lateral del ori
ficio piriforme.
- Por abajo la bveda palatina y el canino temporal por medio de su
raz.
- Por delante, la cortical sea externa que constituye la pared vesti
bular de la regin que, en caso de erupcin normal, constituir la
eminencia canina, relieve correspondiente a la raz. En su porcin
medial, este hueso conforma una depresin, denominada fosa ca
nina, limitada medalmente por esta eminencia y por fuera por la raz
anterior de la apfisis piramidal del maxilar superior, tambin de
nominado arbotante maxilomalar.
- Por distal, la raz del primer premolar.
- Por mesial, la raz del incisivo lateral, el margen lateral del orificio
piriforme y, a distancia, el conducto nasopalatino.
Posicin
Frecuencia (%)
87
Palatina
Vestibular
Intermedia
Posicin
Frecuencia (%)
25
Corona submucosa
Posicin
461
Frecuencia (%)
36
22
20
16
6
Figura 14.3. Localizaciones del canino superior incluido. (A) Vista lateral. (B y C) Visin oclusal. V (vestibular), M (posicin intermedia, vestbulo-palatina o palato-vestibular), P (palatina prxima o alejada de los dientes).
462
Figura 14.4. Localizaciones del canino inferior incluido. (A) Vista lateral.
(B) Visin oclusal. V (vertical), O (oblicua), HV (horizontal en vestibular),
HL (horizontal por lingual), M (posicin intermedia).
14.4.2.1. Inspeccin
Una inspeccin detallada de la cavidad bucal y de sus arcadas dentarias, como en toda la patologa que tratamos, puede conducirnos a la
sospecha de la presencia de inclusin de los caninos. Estos signos, que
denominaremos "indirectos", vendrn determinados por la ausencia del
diente en la arcada y por los datos clnicos siguientes:
- Presencia del canino temporal en la arcada dentaria. En el paciente
adolescente (14-15 aos), este signo es uno de los ms orientativos, ya
que tan slo dos fenmenos pueden conducir a esta situacin: la agenesia (muy rara) y la inclusin del canino permanente.
En algunos casos es posible hacer un diagnstico precoz de la posible inclusin del canino permanente (imagen radiogrfica superpuesta
del canino y el incisivo lateral pasados los nueve aos y otros signos clnicos) lo que indicar la posible extraccin del canino temporal para favorecer la erupcin del canino permanente. En estos pacientes es imprescindible colocar un mantenedor de espacio.
- Persistencia del espacio que debera ocupar el canino permanente.
Con frecuencia, la resultante mesial de fuerza har que se cierre el es
pacio ocupado por el canino temporal tras su cada (figura 14.6).
Recordemos que el espacio necesario para la correcta ubicacin de
un canino permanente es de 8 2 mm; si efectuamos un tratamiento ortodncico-quirrgico para colocar el canino incluido en la arcada den-
Figura 14.6. Canino superior incluido. (A) Persistencia del espacio que
debera ocupar el canino permanente. (B) Detalle de la ortopantomografa
del paciente.
463
464
Figura 14.9. Relieve palatino a travs del cual ya est erupcionando el 1.3.
nos indicar la presencia de fenmenos infecciosos sobreaadidos, que
muchas veces son muy evidentes clnicamente por ejemplo por la presencia de fstulas localizadas en cualquier zona de la arcada dentaria. Si
la fluctuacin se presenta tanto en el lado vestibular como en el palatino, nos indicar una prdida sea muy importante de origen infeccioso
o tumoral.
Mediante esta simple maniobra, en muchas ocasiones obtendremos la confirmacin de la posicin del diente incluido, como paso previo al diagnstico y a cualquier actuacin posterior. Pese a todo, es imprescindible el estudio radiolgico detallado en todos los casos, e
inexcusable en los que, como hemos comentado, la exploracin clnica resulte irrelevante. As si no localizamos el canino a la palpacin,
al efectuar una radiografa, valoraremos que, cuanto mayor es el grado
de mesializacin de la corona del canino respecto del eje de la raz del
incisivo lateral superior, ms probable es que se encuentre por palatino,
y si la radiografa demuestra que se superpone a los incisivos, se puede
determinar sin lugar a dudas que est por palatino.
Se ha observado que los caninos que son palpables en una posi- cin
normal (8 a 10 aos de edad), tienen un buen pronstico de erupcin
(Ericson y Kurol). No obstante, la ausencia de un abombamiento
vestibular a edades tempranas no siempre es indicativo de la inclusin
del canino.
14.4.3. RADIOLOGA
La significacin incierta en muchos casos de la exploracin clnica
para determinar la posicin del canino incluido, obliga a una investigacin radiogrfica minuciosa. El inters del estudio radiolgico del canino incluido presenta distintos aspectos en funcin del tratamiento previsto en cada caso. Fruto de ello es el gran nmero de tcnicas propuestas
en la literatura y de las que enumeraremos la ms importante: Radiografa panormica de los maxilares, Radiografa periapical, Proyecciones de Bellot, de Simpson, Tangencial de Moreau, Telerradiografa lateral de crneo, etc.
Si el tratamiento previsto es la extraccin quirrgica, las opciones
son ms reducidas, como veremos a continuacin. La informacin resultante debe aclarar las siguientes cuestiones:
- Posicin respecto de la arcada dentaria en los tres planos del espa
cio.
- Relacin con los dientes vecinos (incisivos y premolares) y con las
estructuras anatmicas vecinas importantes (seno maxilar, agujero
palatino anterior, fosas nasales, agujero mentoniano, etc.).
- Orientacin y situacin de la corona y el pice.
La valoracin radiogrfica es indispensable y por lo menos se necesitan dos placas tomadas con distintos ngulos. El odontlogo debe
conocer el valor y las limitaciones de cada tipo de proyeccin y estudiar las placas radiogrficas de forma escrupulosa sobre un negatoscopio apropiado, con la ayuda opcional de una lupa de mano. Si utilizamos tcnicas de radiologa digital aplicaremos los diferentes programas
existentes (software) para obtener el mximo de detalles de la inclusin,
modificando el histograma (variando brillo y contraste, aplicando el
zoom, asignacin de colores, etc.).
En la prctica necesitamos, la ortopantomografa para tener una
informacin general, adems de radiografas periapicales y una placa
oclusal vrtex. A continuacin describiremos las tcnicas de inters con
vistas a la exodoncia quirrgica.
14.4.3.1. Radiografa panormica de los maxilares
(ortopantomografa)
Esta tcnica es extremadamente til para obtener informacin general acerca de las estructuras seas y dentarias de la cavidad bucal. De
hecho, el diagnstico de inclusin dentaria suele realizarse a partir de
una radiografa panormica. Sin embargo, las deformaciones y artefactos que caracterizan a las radiografas efectuadas mediante esta tcnica limitan su utilidad. En cualquier caso, es la primera exploracin que
debemos solicitar ante la sospecha de inclusin dentaria. En ella podremos obtener la siguiente informacin:
- Presencia de la inclusin.
- Relacin del diente incluido con el seno maxilar, fosas nasales, dien
tes adyacentes, etc.
- Presencia de patologa asociada (quistes, tumores, ostetis, sinusitis,
etc.).
- Desplazamientos y lesiones en los dientes vecinos.
No ser til, sin embargo, para determinar la posicin del canino incluido respecto de la arcada dentaria, por lo que deberemos aplicar otras
proyecciones complementarias. No obstante, el canino incluido por
palatino, al encontrarse ms alejado de la pelcula, aparecer ms grande
y menos ntido que el canino contralateral.
Al tratarse de una planigrafa nos da informacin de las relaciones
del canino incluido en el plano frontal y anteroposterior (figura 14.10).
Esta misma informacin puede obtenerse con las placas periapicales y
la lateral de crneo, las cuales no obstante usamos en caso de duda o
para obtener ms detalle de las estructuras anatmicas. La distorsin
asociada a las radiografas panormicas no permitir obtener informacin fiable sobre la angulacin real del canino.
Siguiendo el estudio de Granollers y cols., a partir de unas mediciones cefalomtricas que detallamos en las figuras 14.11 y 14.12, podemos
determinar lo favorable o desfavorable de la posicin de los caninos superiores incluidos, con el objeto de elegir el tratamiento ms adecuado:
la traccin ortodncica, la reubicacin o la extraccin quirrgica.
Estos mtodos cefalomtricos aplicados a los dientes incluidos y
concretamente a los caninos son de gran utilidad para los clnicos (Ruiz
Mirete y Gay Escoda).
465
Figura 14.11. Mtodos cefalomtricos de estudio de los caninos incluidos (A) Relacin plano
oclusal-diente incluido (ngulo a). (B) Estudio
del plano de reubicacin. (C) Valoracin de la discrepancia radiolgica sagital del diente incluido
respecto al espacio necesario. (D) Valoracin del
plano sagital mesiodistal necesario para la colocacin del diente incluido en la arcada dentaria.
466
Figura 14.12. Mtodos cefalomtricos de estudios de los caninos incluidos. (A) Medicin del ngulo (3. (B) Valoracin de la calcificacin radicular en
relacin con la edad dentaria. (C) Relacin de vecindad del canino incluido con el seno maxilar.
Figura 14.13. Radiografas oclusales. (A) Proyeccin oclusal anterior o tcnica de Bellot. (B) Proyeccin oclusal vrtex o tcnica de Simpson. (C) Proyeccin oclusal verdadera.
-
467
Figura 14.15. Radiografa oclusal verdadera que nos muestra un 2.3 incluido con una imagen radiotransparente pericoronaria y rizolisis del 2.2.
Figura 14.14. Radiografa oclusal anterior. (A) Caninos superiores incluidos con imgenes radiotransparentes pericoronarias. (B) 1.3 y 2.3 incluidos cerca de la lnea media.
su utilidad se limita a determinar la posicin relativa de los dientes (proximidad del canino incluido a las races de los dientes erupcionados).
La proyeccin oclusal verdadera o estndar se realiza colocando el
tubo de rayos X de manera que el rayo central forme un ngulo recto
con la pelcula ( 6 x 8 cm). Tiene poca utilidad porque la imagen obtenida est distorsionada y contiene una sombra producida por las eminencias supraorbitarias que muchas veces se superponen a la zona que
queremos examinar. La proyeccin oclusal estndar o verdadera con el
tubo sobre la raz nasal a 90, es til para confirmar la presencia de patologa pericoronaria, especialmente quistes foliculares (figura 14.15).
No obstante la proyeccin oclusal estndar es de gran utilidad en
el caso de inclusin bilateral de los caninos superiores si se utiliza en el
curso de la denominada "tcnica doble", que veremos ms adelante.
468
Figura 14.16. Radiografas periapicales que nos aportan muchos datos de inters. (A) 2.3 incluido. (B) 2.3 incluido con un quiste folicular y rizolisis del 2.2.
se desplaza hacia la lnea media ("en sentido contrario al foco"), se encuentra en situacin vestibular respecto a los otros dientes (figura 14.18).
Como comentamos en el apartado correspondiente a la tcnica oclusal, en los casos de inclusin de ambos caninos superiores podemos hacer una radiografa oclusal estndar y dos periapicales, una a cada lado,
para determinar la posicin de ambos caninos, basndonos en el principio de la tcnica doble o "paralelaje". Con dicha tcnica se obtiene
una radiografa periapical de la zona y a continuacin se mueve el tubo
de rayos X en direccin horizontal (mesial o distal) antes de tomar una
segunda radiografa. Si se comparan las dos radiografas y se observa
que el diente incluido se desplaza en la misma trayectoria que el tubo de
rayos X, se considera que est localizado en sentido palatino o lingual
en relacin con los dientes erupcionados, pero si se mueve en direccin
opuesta, nos indica que el diente incluido estar ubicado en el lado vestibular (figura 14.17).
Otra posibilidad es tomar dos radiografas periapicales de la misma
zona, variando la angulacin vertical del cono de rayos X unos 20. Si
el objeto de estudio est por vestibular se mover en direccin opuesta
al foco emisor de radiacin (Langland y cols.).
14.4.3.5. Radiografas extrabucales
Para valorar las relaciones en el plano anteroposterior puede indicarse una placa radiogrfica de perfil.
Normalmente los pacientes que presentan este tipo de patologa han
sido estudiados por el ortodoncista y por tanto dispondremos de placas
laterales y posteroanteriores de crneo, que tambin nos proporcionarn
informacin til. As en la radiografa lateral de crneo puede verse si
469
IMAGEN
RADIOGRFICA
PLACA
RADIOGRFICA
POSICIN
EN EL MAXILAR
Figura 14.19. Detalle de una radiografa lateral de crneo que nos muestra la inclusin de un canino inferior.
470
Figura 14.21. Complicaciones infecciosas de los caninos incluidos en pacientes edntulos totales: Decbito y erosin de la mucosa. (A) Radiografa oclusal de un 1.3 incluido. (B) 4.3 incluido que est lesionando la mucosa bucal (detalle de la ortopantomografa).
Infeccin de un quiste folicular del canino incluido. En este caso,
el mecanismo de produccin correspondera a cualquiera de los descritos en los apartados anteriores.
Otras causas, como la infeccin hematgena o la denominada "caries del diente incluido" deben considerarse con cautela. En nuestra experiencia, no hemos observado nunca la hipottica infeccin del canino
incluido por va hematgena. La denominada "caries del diente incluido"
por algunos autores correspondera segn Shafer y cols, al fenmeno de
reabsorcin dentaria, que como veremos, se da con relativa frecuencia
en los caninos incluidos.
A continuacin repasaremos brevemente las diversas formas clnicas de la infeccin asociada al canino incluido. Para una informacin
ms detallada, consultar los captulos correspondientes a la infeccin
odontognica.
Figura 14.20. Canino superior izquierdo incluido. (A) Ortopantomografa. (B) Tomografa que nos ofrece ms detalles de inters.
grado mayor o menor de contacto con el medio bucal. Si ste no se produce, resulta improbable la contaminacin del mismo y el desarrollo de
la infeccin. Los fenmenos infecciosos en el canino incluido se asocian
a lo que denominamos accidentes de erupcin (pericoronaritis). Suponen
la solucin de continuidad de la mucosa bucal y se asocian a:
Erupcin oculta. Cuando el saco pericoronario se pone en contacto
con la cavidad bucal a travs de una comunicacin imperceptible a sim
ple vista pero que puede constituir la va de contaminacin del saco.
Decbito. Por la colocacin de una prtesis en un paciente con in
clusiones dentarias sin hacer el preceptivo estudio radiolgico previo.
Esta situacin es ms frecuente en el edntulo, no slo por el efecto de
la prtesis causante del decbito y erosin de la mucosa adyacente, sino
por la reabsorcin alveolar caracterstica del desdentado total que apro
xima la superficie de la enca al diente incluido (figura 14.21).
471
ristico de localizacin palatina. La inspeccin y palpacin con el hallazgo de fluctuacin conducir al diagnstico. Como en el caso anterior, el tratamiento consistir en antibioticoterapia, desbridamiento y extraccin del canino.
14.5.1.3. Osteomielitis maxilar
En el caso de una infeccin local a partir del canino incluido mal tratada o de evolucin crnica, el siguiente paso puede ser la produccin
de una osteomielitis del maxilar superior. Esta afeccin, si bien rara en
comparacin con la de localizacin mandibular, se caracteriza por la presencia de dolor y manifestaciones neurolgicas como anestesia del territorio correspondiente al nervio afecto (nasopalatino, infraorbitario,
palatino anterior), con supuracin o no, y un patrn radiolgico caracterstico con imgenes "flou" o algodonosas, prdida de trabeculacin
y formacin de secuestros. El tratamiento consistir en antibioticoterapia, desbridamiento, legrado y extraccin del o de los dientes afectos.
14.5.1.4. Sinusitis maxilar
Ocasionalmente, la infeccin del saco pericoronario y ms probablemente, de un quiste folicular originado en el saco pericoronario de
un canino incluido puede dar origen a la aparicin de sinusitis maxilar.
Esta situacin es ms comn cuando el diente se encuentra prximo al
suelo del seno maxilar. La clnica y el tratamiento son comunes a otras
sinusitis, agudas o crnicas, de origen dentario, junto con la extraccin
del canino incluido.
14.5.1.5. Afectacin pulpar o periodontal de los dientes vecinos
Como comentbamos anteriormente, los fenmenos mecnicos originados como consecuencia de la inclusin del canino definitivo pueden conducir a una destruccin sea y dentaria localizada, con rizolisis
de los dientes vecinos, y fenmenos de periodontitis aguda, ms frecuentemente crnica, que pueden conducir a confusin en ausencia de
un estudio radiolgico (figura 14.22). Esta reabsorcin compresiva puede
acompaarse de desplazamientos de los incisivos. La reabsorcin afecta
la superficie de la raz, pero puede progresar y lesionar la pulpa dentaria. Como en los casos anteriormente comentados, la radiografa conducir al diagnstico acertado aunque la rizolisis no se ve siempre en las
radiografas porque la corona del canino ensombrece los pices de los
incisivos, pero se puede evidenciar claramente al hacer las radiografas despus de haber extrado el diente incluido. El tratamiento consistir en la extraccin del canino incluido, adems del tratamiento especfico del diente afecto (endodoncia, ciruga periapical o exodoncia,
tratamiento periodontal, etc.).
14.5.1.6. Infeccin focal
La asociacin de iridociclitis, uvetis, iritis, etc., e inclusin dentaria sigue siendo objeto de discusin. Los defensores de esta relacin etiopatognica argumentan la teora de la infeccin focal como explicacin
a estos cuadros. En nuestra experiencia, ninguno de los casos remitidos
a nuestra consulta present mejora significativa tras la extraccin del
canino u otro diente incluido, y s a la teraputica con corticoides. Sin
embargo, existe numerosa literatura al respecto en favor y en contra, por
lo que nuestra actitud es de moderado escepticismo.
14.5.2. QUISTE FOLICULAR
Si bien la distincin entre un quiste folicular y un folculo dentario
aumentado de dimetro es bastante arbitraria segn Shafer y cols., como
vimos en el estudio de Fleury y cols., esta complicacin es relativamente
frecuente y afecta a uno de cada 10 pacientes. En la mayora de ellos, no
obstante, se tratar una vez ms de un hallazgo radiolgico casual. Ex-
472
agudeza visual, zumbidos de odos, vrtigos, acfenos y otras alteraciones sensitivas (zonas de disestesias).
14.5.4. TUMORES
Excepcionalmente la inclusin del canino se debe a la presencia de
un tumor, que actuara como obstculo mecnico a la erupcin. El tumor que ocasiona con ms frecuencia la inclusin del canino superior
es el odontoma compuesto, dada la localizacin preferente de esta neoformacin odontognica en la porcin ms anterior del maxilar superior (figura 14.1). En estos casos, habitualmente asintomticos, el diagnstico se producir tras la comprobacin clnica de la ausencia del
canino permanente en la arcada dentaria y el estudio radiolgico consecutivo. En estos casos el tratamiento puede ser conservador una vez
llevada a cabo la extirpacin del tumor. Otras neoformaciones causantes de inclusin, mucho menos frecuentes son los osteomas. Su aparicin mltiple en los maxilares se asocia al sndrome de Gardner.
Se han descrito casos excepcionales de tumores malignos (carcinomas intraseos) que han aparecido en un quiste folicular degenerado en relacin con un canino incluido (figura 14.24).
14.5.5. REABSORCIN
Segn Stafne, los dientes incluidos son los que con ms frecuencia
sufren reabsorcin. La causa de este fenmeno es desconocida. En un
estudio de 226 dientes incluidos en los que ocurri reabsorcin, el 78%
se localiz en el maxilar superior y, de ellos, el 60% eran caninos. La reabsorcin comnmente se inicia en la corona, con destruccin total o
parcial de la misma. Esta destruccin irregular ha dado origen al trmino
caries del diente incluido, lo que etiolgicamente es imposible. Radiolgicamente se aprecia una disminucin de densidad, especialmente llamativa cuando se trata de la corona (figura 14.25).
Los dientes incluidos pueden ocasionar la reabsorcin de las races
de los dientes vecinos por un mecanismo ignorado. Para Shafer y cols.,
la explicacin se hallara en el tejido conectivo situado habitualmente
entre la corona del canino y las races vecinas y que incluira en su seno
clulas responsables de la reabsorcin.
Se estima que en el 0,71% de los casos de caninos incluidos en nios entre 10 y 13 aos, existe una reabsorcin de los incisivos laterales permanentes.
La reabsorcin del incisivo lateral superior es un hallazgo muy frecuente en la praxis diaria (12% de los caninos superiores incluidos para
Ericson y Kurol) hasta el extremo de que su extensin a veces hace inviable cualquier tipo de teraputica conservadora y nos vemos abocados a su extraccin. En estos casos no procede la extraccin del canino
incluido, sino que debemos hacer todo lo posible para colocarlo en la
arcada dentaria (figura 14.26).
473
Figura 14.24. Carcinoma intraseo en un quiste folicular. (A) Ortopantomografa que evidencia la presencia de un 1.3 incluido con una imagen radiotransparente pericoronaria. (B) Reseccin de la lesin maligna. (C) Reconstruccin inmediata con un injerto autlogo de cresta ilaca.
este tiempo, si no se observan cambios, ya no debemos esperar que stos acontezcan (Ferguson).
En los pacientes en los que el canino incluido (diente con gran valor
esttico y funcional) se encuentra en una posicin que permite presumir
la posibilidad de su traccin ortodncica a la arcada dentaria, como se describe en el captulo 16, se realizar la exposicin o fenestracin quirrgica
con o sin colgajo de reposicin apical. Cuando no es as, el tratamiento de
eleccin ser la exodoncia quirrgica. Como hemos comentado, la probabilidad de aparicin de cualquier tipo de complicaciones y especial-
Fracturas de la raz.
474
475
Figura 14.27. (A) Incisin festoneada palatina para el abordaje de un canino superior
derecho. (B) Incisin sulcular para extraer
los dos caninos superiores incluidos.
476
se va reduciendo. En este punto debemos ser cuidadosos y detener la diseccin al nivel de los primeros molares con objeto de no lesionar los
pedculos vsculo-nerviosos palatinos, lo que puede ocasionar desagradables complicaciones, especialmente la necrosis de parte o de todo el
colgajo.
Finalizado este tiempo, resulta til, si el abordaje ha sido unilateral, dar al colgajo, un punto de sujecin en U y fijarlo alrededor del
cuello del primer molar opuesto. As se mantendr apartado el colgajo, lo que conferir mayor comodidad y liberar al ayudante (figura
14.29). En el caso de abordajes bilaterales con seccin del pedculo
nasopalatino, colocamos un punto en U en cada lado y los sujetamos con una pinza de forcipresin. En la mayora de los casos reclinamos y protegemos el colgajo fibromucoso palatino con un depresor de lengua pequeo, un separador plano o maleable o una legra de
Howarth.
Hemos preparado pues un colgajo envolvente de grosor completo
con la ayuda de los periosttomos de Freer u Obwegeser. Algunos autores prefieren iniciar el despegamiento del colgajo efectuando la sindesmotoma y posteriormente disecar la zona ms posterior, que es ms
fcil de despegar, para ir deslizando sucesivamente el periosttomo
hacia delante y hacia la lnea media.
14.6.3.1.3. Osteotoma
Una vez expuesta la superficie de la bveda sea palatina (apfisis
palatina del maxilar superior) tras la diseccin del colgajo envolvente,
realizaremos una inspeccin de la misma. En muchos de los casos no
observaremos ninguna anomala que facilite la identificacin de la posicin del canino. Sin embargo, en ocasiones veremos el relieve correspondiente a la corona. Con menor frecuencia, en los casos de posicin
palatina submucosa, encontraremos ya una porcin del saco pericoronario al estar perforado el tejido seo.
Los objetivos de la ostectoma son exponer la corona y el cuello del
diente, eliminar la resistencia a la extraccin creando una va de salida, y permitir la aplicacin del elevador o de los bocados del frceps.
Utilizaremos una pieza de mano o un contrangulo con una potencia mxima de 20.000 rpm y fresa redonda de carburo de tungsteno del n 8.
Iremos retirando el hueso cortical correspondiente a la corona hasta descubrir la cspide, en la posicin supuesta segn el estudio radiolgico
y, ocasionalmente, como ya hemos comentado, por el relieve de la corona o la presencia del saco pericoronario. En este tiempo debemos evitar lesionar los dientes adyacentes, por lo que no nos aproximaremos a
ellos. Durante esta maniobra quirrgica, hay que irrigar constantemente
el campo operatorio con suero fisiolgico o agua destilada estril para
refrigerar la fresa y limpiar la zona, facilita as la visin del cirujano y
evita posibles lesiones iatrognicas (necrosis sea). Con el fin de impedir que la sangre y el lquido de irrigacin resbalen hacia la faringe, la
cabeza estar basculada hacia atrs y la aspiracin se efectuar en el diedro posterior en la zona del segundo premolar.
Gracias a la irrigacin y la aspiracin combinadas, el aspecto ms
blanco y ms brillante de la corona dentaria, la har visible, aunque la
fresa se guiar principalmente por la diferencia de resistencia al tacto
entre el tejido seo y el diente incluido.
Con frecuencia, advertiremos en este momento que el diente se encuentra ms profundo de lo que suponamos. As pues es recomendable
prestar mucha atencin a los detalles anatmicos del diente a medida
que ste vaya apareciendo, para as dirigir adecuadamente el resto de la
ostectoma. Con frecuencia, en un principio iremos a parar a la regin
del cuello o al tercio superior de la corona. La identificacin de detalles
tales como el cngulo o el mismo cuello dentario sern de gran ayuda.
En estos casos de inclusin profunda puede estar indicado hacer la os-
Figura 14.29. (A) Sujecin del colgajo palatino con un punto en U. (B)
Imagen intraoperatoria de esta accin.
tectoma en "estampilla o sello postal" (practicar una serie de perforaciones que despus unimos entre s) y con fresas de acero y no de carburo de tungsteno para evitar lesiones de las estructuras dentarias vecinas (figura 14.30).
477
Figura 14.31. (A) Osteotoma para liberar la corona del canino incluido. (B) Odontoseccin en el
cuello dentario. (C) Odontoseccin en dos o tres
fragmentos.
Una vez expuesta toda la corona hasta el cuello dentario, haremos
un surco a su alrededor, con objeto de facilitar las maniobras de luxacin.
14.6.3.1.4. Luxacin
Antes de proceder a realizar cualquier ostectoma adicional u odontoseccin, es recomendable siempre intentar la luxacin del canino mediante el botador. Utilizando un elevador recto en ocasiones conseguiremos movilizarlo, y finalizaremos la extraccin con botadores de Pott.
Sin embargo, a menudo este gesto resulta ineficaz, por lo que deberemos ampliar la ostectoma en los puntos susceptibles de crear una retencin e intentar nuevamente la luxacin.
14.6.3.1.5. Odontoseccin
Cuando tras una serie repetida de intentos, siempre sin brusquedad,
no se consigue luxar el diente por la angulacin de la raz, la impactacin de la corona del canino entre las races de los dientes vecinos, etc.,
478
En la mayora de los casos si no hacemos la odontoseccin del canino porque queremos extraer el diente entero, nos veremos obligados
a efectuar amplias ostectomas, accin que generalmente no es deseable
y que adems suele ser fuente de mltiples complicaciones como la lesin de los dientes vecinos.
Con la odontoseccin no slo conseguimos fragmentar el diente,
sino que eliminamos una rodaja ms o menos amplia del mismo, lo que
crea un espacio libre, suficiente para movilizar la corona o la raz y
obtener as su luxacin.
14.6.3.1.6. Avulsin
Si hemos conseguido luxar el diente sin hacer odontoseccin, colocaremos el elevador de Pott, lateralmente a la corona y, mediante rotacin, apartando aqulla de su lecho y con el punto de apoyo en el hueso
palatino especialmente del lado medial que es ms solido, completaremos la avulsin. En ocasiones, si conseguimos realizar una buena presa,
mediante un frceps de bayoneta de ramas finas lograremos la avulsin.
Estos gestos ms simples suelen ser posibles cuando el canino est en
situacin vertical o algo oblicuo, pero siempre en una localizacin favorable (figuras 14.32 y 14.33).
En ocasiones es til colocar los dos elevadores de Pott, uno por mesial y otro por distal, y ejercer palanca sucesivamente con cada uno de
ellos, hasta conseguir la extraccin del canino incluido.
En caso de haber efectuado odontoseccin, extraeremos primero la
corona (desplazndola hacia atrs) y, seguidamente, la raz (figura 14.34).
Si sta permanece todava inmvil, especialmente si presenta dilaceracin, descubriremos parte de la misma mediante fresado adicional. Con
frecuencia, resulta de utilidad realizar un orificio o "muesca" en la dentina de la porcin radicular expuesta, de profundidad suficiente para aplicar el extremo de un elevador de Pott y extraer el resto radicular desplazndolo hacia adelante. Si durante la extraccin se fractura el pice
del canino incluido, intentaremos extraerlo y para ello puede ser de gran
ayuda una lima de endodoncia anclada en el conducto radicular; pero si
vemos que la maniobra de extraccin puede traer ms riesgos que beneficios (ampliacin de la eliminacin de hueso, comunicaciones con
las fosas nasales o el seno maxilar, desplazamiento del pice, etc.), dejaremos el pice en su sitio, tomando buena nota de ello para los sucesivos controles postoperatorios.
Siempre que intentemos extraer un diente incluido, deberemos colocar los dedos de la mano izquierda sobre las superficies vestibulares
de los dientes vecinos erupcionados para darles apoyo y soporte, y especialmente para identificar cualquier fuerza nociva que se les transmita.
14.6.3.1.7. Restauracin y limpieza de la zona operatoria
Para finalizar la intervencin quirrgica y una vez comprobada la
extraccin completa del canino, efectuaremos un legrado del alvolo
mediante cucharilla y retiraremos los restos del saco pericoronario o de
tejido de granulacin (figura 14.35). Un lavado meticuloso con suero fisiolgico o agua destilada estriles y una regularizacin de los resaltes
seos con lima de hueso o con fresa redonda de acero son indispensables antes del cierre. En este momento debemos revisar el colgajo a fin
de eliminar posibles zonas de sangrado o cualquier cogulo adherido al
mismo, con el fin de evitar hemorragias postoperatorias o la formacin
de hematomas disecantes que comprometan su vitalidad.
14.6.3.1.8. Sutura
Una vez repuesto el colgajo en posicin, aplicaremos presin digital sobre toda su superficie a fin de adaptarlo al paladar. Realizaremos
la sutura de mucosa vestibular a mucosa palatina mediante puntos sueltos peridentarios, o bien de Blair Donati. Iniciamos la sutura por la pa-
Figura 14.32. Extraccin del 2.3 incluido por palatino. (A) Preparacin de
un colgajo envolvente palatino y ostectoma. (B) Avulsin y limpieza de la
zona operatoria. (C) Sutura con puntos en 8.
pila interincisiva central o por cualquier otro punto fijo de referencia y
anudamos los puntos sobre la cara vestibular.
En estos pacientes es muy til efectuar puntos sueltos simples peridentarios (en las papilas) en forma de 8; es decir, cogemos slo la papila vestibular en su base al ir de vestibular a palatino, y al volver de palatino a vestibular, slo cogemos la papila palatina. El nudo se efecta
en el lado vestibular.
14.6.3.1.9. Apsitos
No suelen ser precisos, aunque la compresin digital con una gasa
sobre la bveda palatina durante 5-10 minutos o la colocacin de una
frula o placa palatina de material acrlico transparente con ganchos
retentivos previamente preparada pueden ayudar a adaptar nuevamente
el colgajo a su lecho e impedir la formacin de un hematoma sub-
479
Figura 14.33. Extraccin de dos caninos superiores incluidos. (A) Ortopantomografa. (B) Preparacin de un colgajo envolvente palatino y ostectoma
que nos permite dar una va de salida a los dientes incluidos. (C) Extraccin. (D) Caninos avulsionados.
Figura 14.34. (A) Extraccin de la corona dentaria. (B) Extraccin de la raz apoyando el botador en una muesca efectuada en su superficie externa.
480
481
Figura 14.36. Extraccin de un canino superior en posicin palatina horizontal. (A) Anestesia local. (B) Incisin sulcular palatina. (C) Diseccin de un
colgajo envolvente. (D) Ostectoma. (E) Luxacin y extraccin. (F) Sutura.
lar muy adelgazada y de fcil eliminacin. En ocasiones, se encontrar
relativamente alto, lo que nos obligar a ampliar la diseccin del colgajo mucoperistico. As pues el contacto con el canino incluido se establece rpidamente tras la perforacin de la cortical sea externa; si
no sucede as, es peligroso e intil penetrar ms profundamente. Recomendamos ante esta eventualidad la realizacin de una ostectoma
de la cortical sea que sirva de ventana (0,5 cm de dimetro) y pru-
482
Figura 14.37. Extraccin de un canino superior en posicin palatina vertical. (A) Incisin sulcular y despegamiento de un colgajo envolvente. (B) Ostectoma y odontoseccin en el cuello dentario. (C) Separacin de la corona y la raz. Extraccin de la corona. (D) Ostectoma en la zona radicular. (E) Extraccin de la raz. (F) Sutura.
14.6.3.2.4. Avulsin
Habitualmente, la extraccin del canino en esta situacin resultar
sencilla. No obstante, en ocasiones deberemos hacer la odontoseccin
u otras maniobras descritas en el apartado correspondiente a la posicin
palatina (figura 14.40). Normalmente una vez expuesta la corona se extrae el canino aplicando un elevador recto entre ste y el lecho seo me-
diante ligeros movimientos de rotacin. La laxitud del hueso del maxilar superior facilita la introduccin del elevador, movilizando el diente
y produciendo su extraccin. Todas estas maniobras deben ejecutarse
prudentemente, evitando la presin sobre los dientes vecinos y sobre
el fino hueso que los cubre. As se evita que estos dientes se luxen, se
desplacen o se lesionen (figuras 14.41 y 14.42).
Cosme Gay Escoda, Gabriel Forteza Gonzlez, Jos M" Herrez Vilas
483
Figura 14.38. Extraccin de los dos caninos superiores incluidos por palatino. (A) Incisin sulcular palatina. (B) Despegamiento de un colgajo envolvente.
(C) Colgajo de la fibromucosa palatina. (D) Ostectoma. (E) Odontoseccin. (F) 1. Extraccin de la corona. 2. Efectuamos una muesca en la raz. 3. Extraccin de la raz. 4. Regularizacin sea con fresa redonda de acero.
En la figura 14.43 podemos ver la secuencia completa de la extraccin de un canino incluido en posicin vestibular.
14.6.3.3. Canino superior en posicin intermedia o mixta
Esta situacin, an menos frecuente que la anterior, ser habitualmente un hallazgo intraoperatorio. Se tratar, por lo general, de un canino en posicin palatina segn el estudio radiogrfico, que presentar
484
Figura 14.39. Incisiones alternativas para la extraccin de un canino superior incluido por va vestibular. (A) Incisin de Neumann parcial con descarga
por distal. (B) Incisin de Neumann parcial con descarga por mesial a nivel del 1.1 del 2.1. (C) Incisin de Neumann. (D) Incisin semilunar de Partsch.
Figura 14.40. (A) Diseccin del colgajo mucoperistico. (B) Ostectoma. (C) Odontoseccin. (D) Extraccin de la corona y despus desplazamos la raz
hacia abajo para hacer su extraccin.
485
Figura 14.42. Extraccin del 2.3 incluido por vestibular. (A) Preparacin de un colgajo triangular con descarga vertical por distal. (B) Extraccin del canino incluido y limpieza de la zona operatoria.
el pice en posicin vestibular. Al utilizar la va palatina, deberemos tener siempre presente tal posibilidad, pese a su rareza, ya que la tcnica
tiene variaciones. La secuencia, en este caso, ser la siguiente:
- Abordaje palatino, exposicin de la corona y odontoseccin si es
preciso. El primer tiempo de esta fase operatoria es localizar la corona
dentaria mediante la ostectoma pertinente. Debemos descubrir la co
rona y el tercio cervical de la raz y seccionar el canino lo ms cerca po
sible del cuello dentario. La odontoseccin completa como en los otros
casos se efecta con el botador introducido en la ranura hecha con la
fresa, lo que permite al mismo tiempo luxar la corona hacia el exterior
o el interior segn su posicin. Una vez retirada la corona y si tras in
tentar retirar la raz, vemos que presenta resistencia y se encuentra en
tre el incisivo lateral y el primer bicspide o bien entre ambos bicspides, ampliaremos el abordaje quirrgico con una segunda va.
- Abordaje vestibular y ostectoma. Una vez identificado y luxado
el pice, trataremos de retirarlo por esta va y si no lo conseguimos, pro
curaremos luxarlo completamente con un elevador e impulsarlo hacia
la cavidad palatina correspondiente a la corona para as finalizar la avul
sin por va palatina.
El no tener en consideracin esta situacin intermedia puede llevarnos a intentar hacer la extraccin por una sola va, lo que adems
de alargar exageradamente la intervencin quirrgica dar lugar a mltiples accidentes y complicaciones (figura 14.44).
En este caso al quedar un defecto con la prdida de las dos corticales estar, recomendado emplear tcnicas de regeneracin tisular guiada
(membranas reabsorbibles por palatino y vestibular y relleno de la cavidad con materiales de regeneracin sea).
Figura 14.41. Extraccin del 2.3 incluido por vestibular. (A) Preparacin
de un colgajo triangular. (B) Ostectoma. (C) Odontoseccin.
486
Figura 14.43. Extraccin de un canino superior en posicin vestibular. (A) Incisin de Neumann. (B) Despegamiento de un colgajo trapezoidal. (C) Ostectoma en sello postal. (D) Odontoseccion en el cuello dentario. (E) Extraccin de la corona y la raz por separado. (F) Sutura.
14.6.3.4. Consideraciones especiales
14.6.3.4.1. Canino incluido en el seno maxilar
Aunque posible, esta variante es excepcional. En este caso, el abordaje sera el convencional para el seno maxilar, es decir incisin en fondo
de vestbulo a nivel de la fosa canina ya que el fondo de saco vestibular
nos ofrece una mucosa laxa con un excelente y abundante poder de reparacin, ostectoma de la pared anterior, exploracin de la cavidad, ostectoma y avulsin del diente.
487
Figura 14.44. Extraccin de un canino superior en posicin intermedia (vestbulo-palatino). (A) Abordaje palatino. (B) Ostectoma para visualizar la corona del diente. (C) Abordaje vestibular y ostectoma para visualizar la raz dentaria. (D) Extraccin de todo el diente por palatino por accin del botador
y del escoplo. (E) Odontoseccin. (F) Extraccin de la corona por palatino y la raz puede eliminarse por vestibular o por palatino.
En los pacientes ancianos o prematuramente edntulos, la intervencin quirrgica es, habitualmente, ms simple, ya que la falta de
dientes y la desaparicin del reborde alveolar hacen que el canino se
encuentre prximo a la cavidad bucal, con frecuencia en posicin submucosa. Estos datos favorables no deben incitarnos a la negligencia.
La incisin se puede hacer en la misma cresta alveolar o en su lado palatino, segn la localizacin del diente, pero preparando preferente-
488
Figura 14.45. Extraccin de un canino superior vestibular en un paciente desdentado. (A) Incisin. (B) Despegamiento del colgajo. (C) Osteotoma. (D)
Extraccin del canino. (E) Legrado. (F) Sutura.
489
Figura 14.46. Canino superior incluido en un paciente desdentado total. (A) Rx oclusal del maxilar superior que permite observar un canino incluido
con reabsorcin de la corona y una imagen radiotransparente pericoronaria. (B) Incisin supracrestal con despegamiento vestibular y palatino que nos
permite ver el canino incluido y el tejido qustico que rodea su corona.
Figura 14.47. (A) Exresis de un quiste folicular asociado a la inclusin del 2.3. (B) Extraccin del 2.3.
490
- Incisin
Para este apartado valen las mismas incisiones que hemos comentado para el canino superior en posicin vestibular. En nuestra experiencia, la incisin de Neumann parcial desde el primer molar con una
sola descarga en la zona mesial del incisivo lateral suele ser suficiente
para nuestros propsitos. Debe tenerse presente siempre la posicin del
pedculo vsculo-nervioso mentoniano (figura 14.51).
Si el canino est en una posicin muy baja y cercana al reborde
mandibular, podra indicarse un abordaje endobucal mediante una
incisin semilunar amplia en la mucosa libre. Es de indicacin excepcional un posible abordaje cutneo extraoral, aunque algunos autores lo recomiendan para la extraccin de caninos incluidos en posicin lingual baja (en zona mentoniana). La incisin ser mnima y
quedar disimulada al estar por debajo del reborde mandibular. Se seccionan el tejido subcutneo y el msculo cutneo del cuello y se incide el periostio. Una vez ligados los vasos sangrantes, se separan
los bordes de la herida y se expone la mandbula. Se efectan la ostectoma pertinente y las dems fases operatorias que ya hemos descrito, para finalmente colocar un drenaje aspirativo tipo Redn y cerrar la incisin por planos.
491
Figura 14.51. Extraccin de un canino inferior en posicin vestibular. (A) Incisin de Neumann parcial con descarga mesial. (B) Ostectoma en sello postal.
(C) Visualizacin correcta de la corona dentaria. (D) Extraccin del canino con botadores. (E) Odontoseccin. (F) Extraccin de la corona dentaria. (G) Extraccin de la raz. (H) Regularizacin sea con lima de hueso.
492
Figura 14.52. Extracccin del 3.3 situado por vestibular. (A) Ostectoma que permite ver el canino incluido. (B) Extraccin, legrado y regularizacin sea.
Ostectoma
Este tiempo presenta las mismas caractersticas que con el canino
superior. Con mucha frecuencia nos veremos obligados a efectuar la
odontoseccin con el fin de hacer la extraccin de la forma menos traumtica posible. Debe recordarse que la estructura sea mandibular es
muy compacta y por tanto poco elstica, lo que favorece que se fracture
el diente al intentar luxarlo. En contadas ocasiones nos veremos obligados a fragmentar el diente en tres o cuatro partes. La odontoseccin
es casi obligada, especialmente cuando la inclusin es horizontal (figura
14.51).
La ostectoma de la cortical externa en muchas ocasiones est facilitada por la presencia de un quiste folicular que rodea la corona del canino incluido y que ha adelgazado el grosor de la cortical.
- Avulsin, legrado, regularizacin sea y sutura
La extraccin se realiza con elevadores y el resto de tiempos quirrgicos sern similares a los ya comentados para el canino superior
(figuras 14.52 y 14.53). Algunos autores recomiendan, tras cerrar la
herida mucosa, colocar sobre el mentn dos bandas de esparadrapo
con el fin de hacer compresin sobre la zona y evitar que la herida se
abra.
14.6.3.5.2. Canino inferior en situacin lingual
De preferencia, las inclusiones linguales deben intentarse extraer
por va vestibular. En esta posicin, la extraccin quirrgica por va lingual requiere una cierta destreza, por la vecindad de estructuras anat-
micas importantes como el nervio lingual, la arteria y venas sublinguales, el conducto de Wharton y la glndula sublingual. Deberemos evitar los colgajos linguales con descargas por su mala vascularizacin y
nos limitaremos a practicar una incisin que recorra el borde gingival
libre, suficientemente extensa para permitir un correcto abordaje mediante la elevacin de un colgajo envolvente lingual. La amplitud del
despegamiento depender evidentemente del tamao, la direccin y la
posicin del diente incluido. Desgraciadamente en estos casos la visibilidad del campo operatorio suele ser bastante deficiente. La tcnica
quirrgica no vara de la ya descrita anteriormente. En la situacin intermedia puede ser necesario un abordaje combinado (vestibular y lingual) y se efecta la exodoncia por separado, raz por lingual y corona
por vestibular o viceversa, tras haber realizado previamente la odontoseccin del canino.
Un abordaje doble puede llegar a ser necesario como el caso descrito por Rius y cols., en el que se presenta un canino incluido en posicin lingual, con un quiste folicular aadido, junto con un diente supernumerario situado por vestibular (figura 14.54).
En las localizaciones muy bajas, especialmente en pacientes desdentados y ancianos, deberemos extremar las precauciones, a fin de evitar ostectomas excesivas que puedan comprometer la resistencia mandibular (figura 14.55).
14.6.3.6. Canino transmigrado
En raras ocasiones un canino inferior puede migrar de un lado de la
mandbula al otro, y se define como transmigrado si la mitad o ms del
mismo ha atravesado la lnea media (figura 14.56).
En los casos descritos, suele haber existido un obstculo para la erupcin natural, tal como la presencia de dientes supernumerarios, odontomas y otros dientes permanentes incluidos o antecedentes de fractura
mandibular en la infancia. Si el canino no puede erupcionar fisiolgicamente, seguir el camino de menor resistencia; como el diente se mueve
en direccin de la corona, y por la inclinacin mesial del germen, es po-
Figura 14.53. Canino inferior incluido. (A) Detalle de la ortopantomografa. (B) Imagen intraoral. (C) Incisin en la cresta alveolar con despegamiento vestibular que nos permite ver el 3.3, para proceder a su extraccin.
sible que adopte una posicin horizontal, migrando hacia el lado contralateral. Esta migracin vendra favorecida por el largo periodo de formacin de la raz, por la existencia de un rea de osteolisis pericoronaria y por la forma cnica o en clavija del canino.
De acuerdo con nuestra experiencia publicada por Alaejos y cols.,
la indicacin de la extraccin de un canino transmigrado, vendra dada
por la existencia de sintomatologa asociada (quiste folicular) y por la
accesibilidad quirrgica. En caso contrario, se podra optar por la abstencin quirrgica y con el canino bajo observacin (figura 14.57).
Estos dientes mantienen su inervacin original, hecho que debe tenerse presente si se efecta la extraccin con anestesia local.
493
Figura 14.54. Canino incluido por la obstruccin de un diente supernumerario. (A) Detalle de la ortopantomografa. (B) Radiografa oelusal inferior que demuestra la posicin lingual del 4.3. (C) Abordaje y extraccin del canino por va lingual. El diente supernumerario se extrajo con
un abordaje vestibular.
494
Figura 14.55. 3.3 incluido en la basilar mandibular. (A) Detalle de la ortopantomografa. (B) Corte axial de la TC. (C) Corte sagital de la TC que
nos muestra el canino situado por debajo del conducto dentario inferior.
(D) Prominencia en la cortical externa producida por la inclusin del 3.3.
(E) Ostectoma que nos permite acceder al canino incluido. (F) Odontoseccin y avulsin con botadores de Pott.
495
Figura 14.57. Canino transmigrado (3.3) por debajo del conducto dentario inferior derecho. (A) Ortopantomografa. (B) Extraccin por va intrabucal. (C) Legrado de la zona operatoria, preservando la integridad de los
nervios dentario inferior y mentoniano.
sobre el colgajo o por iatrogenia instrumental. En la mayora de los casos se tratar de una neurapraxia reversible. Sin embargo, si el traumatismo es severo, se puede ocasionar la neurotmesis, con formacin de
un neuroma de amputacin. La anestesia del labio inferior suele ser muy
molesta para el paciente y en ocasiones se agrava por ser una anestesia
dolorosa. La lesin raramente se produce a nivel de la salida o fora-
496
men del nervio mentoniano ya que ste puede ser localizado y protegido
convenientemente, pero en cambio en el curso de la osteotoma, el nervio puede ser traumatizado en el mismo conducto dentario inferior, especialmente en la regin premolar donde es muy superficial y con una
relacin muy estrecha con el diente incluido. Ante esta posible eventualidad es preferible, a partir del agujero mentoniano, retirar y liberar
progresivamente el nervio hacia atrs, con el riesgo de que si ste pasa
por delante del canino incluido debamos abstenermos de manipular en
contacto o en la vecindad de este trayecto. En el caso del canino superior en posicin vestibular debe ser excepcional la aparicin de una lesin similar en el nervio infraorbitario.
Cuando el canino mandibular est en una posicin muy baja, y se
trate de un paciente edntulo total, sobre todo si es anciano, es posible,
como ya comentamos, provocar una fractura sea al aplicar una fuerza
excesiva o en una direccin inadecuada.
14.7.1.2. Postoperatorias
Rn esta etapa, las complicaciones ms comunes son de ndole infecciosa, debidas la mayora de las veces al secuestro de fragmentos seos,
necrosados por un excesivo calentamiento, fruto de una refrigeracin escasa, o bien de fragmentos libres de hueso no retirados durante la fase de
lavado e inspeccin al final de la intervencin quirrgica. El tratamiento
consistir en antibioticoterapia oral o parenteral segn la severidad del
cuadro, drenaje y legrado si es preciso. La formacin de un hematoma
palatino puede causar dificultades en la curacin de la herida y a menudo
puede sobreinfectarse. Debe prevenirse esta eventualidad efectuando la
compresin de la fibromucosa palatina y colocando una prtesis de acrlico recubierta en su interior con un acondicionador de tejidos.
En el abordaje palatino, como ya vimos, es preciso hacer la incisin
siguiendo el margen gingival as como las papilas interdentarias para
evitar necrosis de las porciones libres gingivales. La necrosis de parte
de la fibromucosa palatina por lesin de alguno de los pedculos palatinos anteriores, ya comentada, es una complicacin indeseable, de resultado incierto caso de que no se produzca la cicatrizacin del defecto
por segunda intencin.
La dehiscencia de la lnea de sutura es una complicacin que ocasiona considerables molestias al paciente, dado que, adems de la exposicin del lecho quirrgico, en la cavidad sea resultante tras la extraccin se depositan restos alimentarios que pueden conducir a la
aparicin de un cuadro de ostetis u osteomielitis.
La movilidad anormal de los dientes vecinos es casi constante en las
primeras semanas del postoperatorio, por la prdida del soporte seo
(osteotoma y diente incluido) y por la inflamacin y dems procesos reparativos que acontecen en la zona operatoria. Esta movilidad dismi-
15.1.2. FRECUENCIA
De acuerdo con Grover y Lorton, las inclusiones e impactaciones
dentarias pueden observarse en cualquier diente permanente y, con menor frecuencia, pueden tambin afectar la denticin temporal.
La mayor frecuencia de inclusiones se da, como ya hemos sealado,
en los terceros molares y caninos permanentes. El resto de dientes presenta una frecuencia mucho menor de inclusin.
Todas las estadsticas efectuadas sobre la frecuencia de las inclusiones dentarias, son ms o menos coincidentes. Tomaremos como referencia la realizada por Berten y Cieszynki (citada por Ries Centeno),
de la que excluimos los terceros molares y caninos y que nos da una idea
del orden de frecuencia atendiendo al total de las inclusiones dentarias:
- Segundo premolar inferior .........................................5,0%
- Incisivo central superior .............................................4,0%
- Segundo premolar superior ........................................3,0%
- Primer premolar inferior ............................................2,0%
- Incisivo lateral superior..............................................1,5%
- Incisivo lateral inferior ...............................................0,8%
- Primer premolar inferior ............................................0,8%
- Primer molar inferior .................................................0,5%
- Segundo molar inferior ..............................................0,5%
- Primer molar superior ................................................0,4%
- Incisivo central inferior ..............................................0,4%
- Segundo molar superior ............................................0,1%
La inclusin del segundo premolar inferior es de las ms habituales despus de las de los terceros molares y caninos, siendo incluso ms
frecuente en algunas estadsticas que la inclusin del canino inferior.
498
Otras inclusiones dentarias. Mesiodens y otros dientes supernumerarios. Dientes temporales supernumerarios. Dientes temporales incluidos
Figura 15.2. Rizolisis del incisivo lateral superior (1.2) provocada por
un canino incluido (1.3). Detalle de la radiografa oclusal.
cimiento ocurran slo en una parte del maxilar. En apoyo a esta teora,
destaca el hecho de que la inclusin de los dos primeros molares rara
vez es simtrica y prcticamente no ocurre jams en los cuatro cuadrantes
a la vez. De todas formas, es poco probable que un trastorno en el crecimiento seo local, sea la causa de inclusin de los molares.
As pues, la anquilosis molar idioptica por hipercementosis y disfuncin ligamento-alveolar, es probablemente el origen ms comn de
estas inclusiones.
La inclusin del segundo molar puede estar en relacin con patologa de la erupcin del tercer molar. Este ltimo puede ocupar el espacio que necesita el segundo molar que queda incluido, normalmente
en mesioversin o completamente horizontalizado.
15.1.4. CLNICA, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
Ante un retraso de la erupcin mayor a seis meses, deber descartarse la existencia de una inclusin dentaria.
A modo de recordatorio, la cronologa de la erupcin de los distintos dientes permanentes viene referenciada a continuacin:
- Incisivos centrales inferiores: 6 aos
- Primeros molares: 6 aos
- Incisivos centrales superiores: 7 aos
- Incisivos laterales: 8 aos
- Primeros premolares: 9 aos
- Caninos: 10-12 aos
- Segundos premolares: 11 aos
- Segundos molares: 12 aos
- Terceros molares: 18 aos
15.1.5. CLNICA
Cualquier diente incluido podr ocasionar una serie de sntomas o
signos de los que destacaremos a continuacin los ms importantes:
- Inclusin de otros grmenes dentarios.
Un diente incluido en posicin ectpica, podr dar lugar a la retencin de un germen adyacente obstaculizando su camino de erupcin normal.
-
Rizolisis.
Provocada por la presin sobre las races de los dientes adyacentes
(figura 15.2).
Malposiciones dentarias.
El diente incluido en sus intentos de erupcin, podr ocasionar asimismo la movilizacin de los dientes adyacentes erupcionados origi-
Cosme Gay Escoda, Mario Mateos Micas, Antonio Espaa Tost, Jordi Cargallo Albiol
499
Figura 15.3. Quiste folicular del 3.6 que afecta la hemitnandbula izquierda
(detalle de la ortopantomografa).
nando malposiciones dentarias (alteraciones del eje longitudinal, rotaciones, etc.).
Figura 15.4. Odontoma compuesto que produce la inclusin del 1.1, 1.2 y
1.3 (radiografa oclusal).
Patologa qustica.
El saco folicular de un diente incluido puede ser, en determinadas
circunstancias, el origen de un quiste dentgero. Esta formacin qustica
podr causar destruccin sea con expansin importante (figura 15.3).
El quiste dentgero, en su crecimiento, ocasionar desplazamientos de
los grmenes adyacentes, lo que puede provocar inclusiones dentarias,
malposiciones y diastemas entre los dientes erupcionados.
En el estudio de Dachi y Howell sobre 3.874 radiografas seriadas,
se constataron los siguientes hechos:
La incidencia de patologa qustica en radiografas que contenan
por lo menos un diente incluido, fue del 16,7%.
Un 37% de los dientes inferiores incluidos y un 15% de los dientes
superiores presentaron radiotransparencias pericoronarias.
Una elevada proporcin de estas imgenes radiotransparentes fue
ron identificadas radiolgicamente como compatibles con quistes
foliculares.
Stanley y cols., en su revisin de 641 casos de ameloblastomas maxilares, encontraron que casi el 35% de estos tumores estaban asociados
con quistes dentgeros originados en inclusiones dentarias.
Erupciones anormales.
Estas pueden producirse en las fosas nasales o en el seno maxilar.
Sin embargo, este hecho es mucho ms frecuente en los dientes supernumerarios.
Trastornos inflamatorios.
Los dientes incluidos pueden ser origen de todo tipo de cuadros
de infeccin odontognica, tal como se explicar en los captulos correspondientes. La infeccin suele ser aguda y ocasionar una extensa
tumefaccin facial o ser crnica, y entonces produce trayectos fistulosos que drenan a la cavidad bucal o las regiones cutneas cervicofaciales.
15.1.6. DIAGNSTICO
El diagnstico de estas inclusiones se realiza principalmente por la
ausencia del diente en la arcada, los sntomas acompaantes y la radiologa. Cabe destacar en este punto, la importancia de las radiografas panormicas de los maxilares, las cuales permiten descubrir en muchas ocasiones dientes incluidos e impactados, incluso en posiciones poco habituales.
La radiologa nos confirmar la existencia de la inclusin y su localizacin, sirvindonos adems de gua sobre la actitud teraputica a seguir.
Los dientes incluidos, as como los cuerpos extraos incluidos y los
restos radiculares retenidos, pueden ser ubicados de forma exacta y precisa dentro de los maxilares, mediante el uso inteligente de varias proyecciones radiogrficas. El mtodo ms empleado desde hace mucho
tiempo, ha sido colocar un marcador radioopaco, como un cono de gutapercha o de plata, u otro objeto metlico sobre la piel o la mucosa de
la zona sospechosa y luego obtener una radiografa. Este mtodo puede
ser de utilidad para localizar calcificaciones de tejidos blandos o cuerpos extraos metlicos como agujas rotas.
Con pocas excepciones, sin embargo, el clnico que piensa en la eliminacin de un objeto perdido en los tejidos blandos o incluido dentro de
los huesos, tambin precisa informacin respecto a la profundidad del objeto, esto es, su posicin en la tercera dimensin del espacio no proporcionada por una sola proyeccin radiogrfica. Por lo tanto, uno de los principios fundamentales de la localizacin radiogrfica, es visualizar el objeto
en tomas con angulaciones significativamente distintas, idealmente tres o
cuatro tomas de la misma zona con angulaciones de 30 grados entre cada
una, que suman entre todas ellas unos 90 grados. Una proyeccin oclusal del maxilar superior o mandibular complementa as una radiografa
periapical o una radiografa panormica de los maxilares.
La posicin vestibular o lingual/palatina de un diente dentro del hueso
maxilar, puede determinarse por el examen de dos o ms proyecciones
periapicales de la zona, en diferentes angulaciones horizontales.
Las imgenes periapicales muestran el estado de los dientes vecinos
al incluido, as como su tamao, forma y disposicin radicular. En la
placa periapical tambin se puede identificar la presencia de quistes,
odontomas o dientes supernumerarios, aunque en muchas ocasiones
no se visualizan en su totalidad. Si bien la relativa definicin y radioopacidad de la corona pueden servir en la determinacin de la posicin,
500
Otras inclusiones dentarias, Mesiodens y otros dientes supernumerarios. Dientes temporales supernumerarios. Dientes temporales incluidos
Figura 15.5. Quiste folicular del 2.5. Est indicada la exresis del quiste
y la extraccin del diente incluido.
es aconsejable hacer un clculo ms fiable si se emplea el mtodo llamado "paralelaje" (regla de Clark).
Existen tambin una variedad de proyecciones oclusales disponibles, y es indispensable apreciar claramente la utilidad y limitaciones de
cada una.
En la prctica, para la localizacin exacta de los dientes incluidos
utilizaremos las radiografas periapicales con la tcnica del paralelaje
y la oclusal-vrtex, adems de la ortopantomografa que nos dar una
imagen general. Con fines ortodncicos se practicarn previamente placas laterales de crneo y proyecciones posteroanteriores de crneo,
que tambin nos podrn proporcionar informacin til.
El diagnstico diferencial radiolgico de los dientes incluidos se deber efectuar con los dientes supernumerarios y con todos aquellos procesos patolgicos capaces de manifestarse radiolgicamente como radioopacidades nicas y que pueden ser causa de confusin. Sobre este
apartado profundizaremos al hablar de los dientes supernumerarios.
15.1.7. TRATAMIENTO
Las posibilidades de tratamiento de las inclusiones dentarias, como
ya hemos mencionado en otros captulos, pueden resumirse en tres actitudes teraputicas:
- Abstencin.
- Extraccin.
- Colocacin del diente en la arcada dentaria.
15.1.7.1. Abstencin
Podremos seguir una conducta expectante cuando:
- Exista una contraindicacin para efectuar cualquier intervencin qui
rrgica por enfermedad sistmica grave.
- Cuando la manipulacin del diente pueda ocasionar complicaciones
graves.
- Cuando nos encontremos ante un diente incluido totalmente en el
maxilar, rodeado de un mnimo de 2 milmetros de hueso en todo su
permetro; algunos autores lo denominan "inclusin muda", dado el
mnimo porcentaje de patologa que producen segn ellos.
No obstante, siempre que optemos por esta actitud teraputica deberemos recomendar controles clnicos y radiolgicos peridicos.
15.1.7.2. Extraccin
Decidiremos la extraccin del diente cuando:
- La recolocacin dentaria sea imposible. Los motivos pueden ser muy
diversos desde que el diente incluido est en una posicin no acce-
Figura 15.6. Premolar incluido (4.5) que puede hacer fracasar la rehabilitacin protsica.
sible a la teraputica ortodncico-quirrgica, o que por motivos econmicos el paciente no puede sufragar el coste econmico de un tratamiento ortodncico.
El paciente presente patologa acompaante a la inclusin como al
gias, procesos inflamatorios, patologa qustica o tumoral, etc. (fi
gura 15.5).
La inclusin produzca lesin de los dientes vecinos como rizolisis,
necrosis pulpar, etc., y no se pueda efectuar tratamiento ortodncicoquirrgico.
Cuando debamos colocar una prtesis fija y junto a uno de los pi
lares exista un diente incluido. Si no hacemos su exodoncia, pode
mos hacer fracasar toda la rehabilitacin protsica. Igualmente si en
un maxilar edntulo colocamos una prtesis fija o removible, debe
mos tener la seguridad de que no existan dientes incluidos que pue
dan hacer fracasar la prtesis (figura 15.6).
El diente incluido presenta malformaciones.
Cosme Gay Escoda, Mario Mateos Micas, Antonio Espaa Tost, Jordi Gargallo Albiol
501
Figura 15.8. Traumatismo en la zona incisal superior que produce distopia y dismorfia del 2.1. (A) Detalle de la ortopantomografa. (B) Detalle de
la radiografa lateral de crneo.
- Desplazamiento de los dientes vecinos que acaban cerrando el diastema.
- Quistes pericoronarios capaces de ocasionar por s mismos inclu
siones o desplazamientos de los grmenes dentarios vecinos. De esta ma
nera un problema inicial nico puede dar lugar a mltiples inclusiones.
- Aparicin de diferentes patologas del germen dentario incluido
como por ejemplo lesin coronal, caries, distorsin radicular o prdida
del poder evolutivo del diente.
El hecho de que en la regin incisal superior la inclusin dentaria sea
frecuente, es debido a la rica y variada patologa de esta zona; destacan:
- Los posibles trastornos intrnsecos de los propios incisivos tales
como bigeminacin, gigantismo, desdoblamiento, etc.
- Presencia frecuente de tumores odontognicos tales como el odontoma.
- Existencia frecuente de dientes supernumerarios (mesiodens).
- Disarmona dentomaxilar (discrepancia oseodentaria) que ocasiona
frecuentes problemas de espacio.
- Anomalas musculares y fibromucosas tales como la hipertrofia
del frenillo labial superior.
- Accidentes traumticos, a los cuales se encuentra muy expuesta la
regin incisal, sobre todo la superior. Esta circunstancia puede causar
distopia o dismorfia del germen y, finalmente anquilosis, del diente in
cisivo definitivo (figura 15.8).
Hay que destacar que en el maxilar superior la causa ms frecuente
de inclusin es la existencia de un diente supernumerario, por lo que el
tratamiento ir encaminado a la extraccin del mismo y a la reconduccin
del incisivo incluido a la arcada mediante una alveolotoma o alveolectoma conductoras o con un tratamiento combinado quirrgico-ortodncico.
5 02
Otras inclusiones dentarias. Mesiodens y otros dientes supernumerarios. Dientes temporales supernumerarios. Dientes temporales incluidos
Figura 15.9. Extraccin del incisivo central superior incluido. (A) Incisin de Neumann. (B) Ostectoma para extraer el diente incluido.
Figura 15.10. Extraccin del incisivo central inferior. (A) Abordaje mediante una incisin de Neumann (1) o una incisin semilunar (2). (B) Despegamiento del colgajo de la incisin labiovestibular. (C) Ostectoma para extraer el incisivo incluido.
Los incisivos superiores incluidos pueden estar localizados por vestibular o por palatino, aunque generalmente estn en situacin vestibular, pero no tan desplazados en direccin vertical como los caninos incluidos.
El abordaje quirrgico para su extraccin se puede hacer desde vestibular o palatino, segn la localizacin del diente. Cuando existe un
diente supernumerario, ste suele encontrarse normalmente por detrs
del incisivo, y se debe efectuar un abordaje por va palatina. En alguna
ocasin, podemos encontrar un incisivo incluido en situacin intranasal, que deber ser exodonciado a travs de una va de abordaje nasal.
Como norma general, a menos que el diente incluido est malformado o exista una anquilosis, los incisivos incluidos, una vez eliminado
el obstculo, se colocarn en posicin mediante una alveolotoma o alveolectoma conductoras o efectuando tratamiento quirrgico-ortodncico. En alguna ocasin, una vez retirado el obstculo se puede producir la erupcin espontnea del incisivo retenido.
En aquellos casos en que la inclusin ha sido de origen traumtico,
y siempre y cuando el diente sea viable, se realizar la correccin manual o instrumental del desplazamiento, completada con una alveolectoma conductora.
Cuando el incisivo presenta un retraso en la erupcin sin obstculo
evidente, la tcnica de eleccin ser la fenestracin quirrgica combinada con traccin ortodncica.
Cuando el incisivo incluido no es viable o no puede colocarse en
la arcada dentaria por mtodos quirrgico-ortodncicos, estar indicada
su extraccin.
En la mayora de casos, estos dientes se localizan por vestibular, y
por tanto sta ser la va de abordaje. Se efectuar una incisin trapezoidal tipo Neumann o una incisin triangular de Neumann parcial, segn la amplitud del campo operatorio que necesitemos. Se levanta a continuacin un colgajo mucoperistico con el periosttomo de Freer, evitando
su desgarro, y en ocasiones ya se puede observar directamente el incisivo
incluido. De lo contrario se realizar una ostectoma liberadora, mediante
una fresa redonda de carburo de tungsteno del n 8 refrigerada con agua
destilada estril hasta exponer la corona del incisivo, con especial cui-
dado de no daar las races de los dientes adyacentes. Por ltimo, se har
la exodoncia que suele ser sencilla con un elevador de Pott; tan slo en
contadas ocasiones se requiere una odontoseccin (figura 15.9).
Tras el control de la hemostasia, el remodelado, el curetaje y la limpieza cuidadosa de la zona operatoria, se recolocar el colgajo mucoperistico en posicin y se proceder a su sutura.
En el postoperatorio inmediato se administrar antibioticoterapia
adecuada, as como tratamiento analgsico y antiinflamatorio. Sern asimismo beneficiosos la colocacin de hielo sobre la zona como antiflogtico locorregional y los colutorios de clorhexidina como antisptico
local.
En los casos de localizacin palatina, la va de abordaje y la tcnica
de extraccin sern idnticas a las que expusimos al hablar de la extraccin quirrgica de los caninos incluidos.
En la mandbula, se realizar una incisin por vestibular de las mismas caractersticas, y se seguir el mismo protocolo quirrgico. Cuando
la inclusin es muy profunda en la regin mentoniana, puede recomendarse la incisin semilunar en el fondo del vestbulo bucal. Sin embargo
en esta regin, la ostectoma puede ser dificultosa, debido a la gran consistencia de la cortical externa (figura 15.10).
Cosme Gay Escoda, Mario Mateos Micas, Antonio Espaa Tost, Jordi Cargallo Albiol
503
Figura 15.11. Inclusin de premolares con o sin persistencia del molar temporal. (A) Segundo premolar superior izquierdo. (B) Segundo premolar inferior izquierdo. (C) 3.5 en inclusin intrasea parcial. (D) 4.5 incluido por debajo del conducto dentario inferior.
nicas para la eliminacin relativamente atraumtica de hueso, han permitido que el cirujano bucal intente mtodos de reubicacin dentaria que
antes se consideraban imposibles. Este mtodo no tan slo economiza
tiempo, sino que, lo que es ms importante, permite reposicionar dientes que de lo contrario no se podran colocar correctamente en la arcada
dentaria slo con ortodoncia.
En todos los casos, el objetivo ideal es mover el diente manteniendo
la vitalidad del tejido pulpar. Esto significa que el riesgo de lesin pulpar es mayor cuanto ms larga sea la distancia que tenga que trasladarse
el pice. Los dientes con races cuya formacin no se ha completado y
con orificios apicales amplios, toleran mejor el movimiento, por lo cual
se pueden inclinar o movilizar mejor. En cambio, los dientes con formacin radicular completa o casi completa, deben moverse con mayor
precaucin para intentar que sobreviva la pulpa. Cuando el diente slo
se puede salvar con un movimiento de traslacin, ste se debe intentar
igualmente, ya que el diente siempre se puede someter a tratamiento
de conductos si sobreviene la degeneracin pulpar. En el captulo 16 ampliaremos el estudio de la reubicacin dentaria y comentaremos las tcnicas quirrgicas.
- Por ltimo, cuando el premolar incluido no es viable, porque est
en una posicin muy desfavorable, o muy alejado de la arcada dentaria,
la conducta a seguir ser su extraccin.
A nivel mandibular habr que tener especial cuidado con no lesionar los nervios dentario inferior y mentoniano. En el maxilar superior
no debemos lesionar el seno maxilar con maniobras quirrgicas intempestivas o mal planificadas. En caso que se destruya la cortical sea, la
membrana del seno maxilar no tiene porqu perforarse necesariamente,
de forma que para evitar que se forme una fstula es suficiente con su-
5 04
Otras inclusiones dentarias. Mesiodens y otros dientes supernumerarios. Dientes temporales supernumerarios. Dientes temporales incluidos
Figura 15.12. Extraccin de un premolar inferior incluido por lingual. (A y B) Incisin sulcular siguiendo el surco gingivodentario lingual. (C) Preparacin de un colgajo envolvente de grosor completo. (D) Ostectoma y odontoseccin del premolar a nivel del cuello dentario. (E) Extraccin de la corona y
despus de la raz del premolar. (F) Sutura.
turar cuidadosamente el colgajo mucoperistico, aunque tambin podran estar indicadas diversas tcnicas de regeneracin tisular guiada.
En todos los casos realizaremos un amplio estudio clnico radiolgico previo, para ubicar y localizar correctamente el premolar.
En la mandbula, el premolar suele estar lingualizado y en posicin submucosa. En este caso se efectuar una incisin horizontal siguiendo el borde marginal de la enca lingual sin descargas de forma parecida a como efectuamos un colgajo envolvente palatino (figura 15.12A).
A continuacin se despega el colgajo mucoperistico, teniendo especial
cuidado de no producir desgarros (figura 15.12C). Posteriormente se
hace una ostectoma, que liberar la corona del diente hasta lograr una
superficie suficiente para la prensin con un frceps adecuado, y como
sucede en la mayora de los casos, obtendremos una va de salida y un
apoyo para emplear un elevador. De todas formas, muchas veces se requerir la odontoseccin transversal en la unin de la corona con la raz.
Cosme Gay Escoda, Mario Mateos Micas, Antonio Espaa Tost, Jordi Gargallo Albiol
505
tificacin nos proporcionar gran tranquilidad durante el acto operatorio, evitando as lesionar esta estructura anatmica. Los pasos siguientes sern similares a los descritos anteriormente (figura 15.13).
En el maxilar superior, los premolares incluidos se encuentran preferentemente en posicin palatina. Por lo tanto, la va de abordaje ser
similar a la descrita en el captulo de los caninos incluidos. En esta zona,
deberemos evitar lesionar el seno maxilar, que siempre suele estar prximo a este diente incluido (figura 15.14).
La extraccin de los premolares en estado de germen puede indicarse tras un detallado estudio ortodncico del que resulte un diagnstico de disarmona dentomaxilar grave con falta de espacio. Si el resto
de la denticin est en perfecto estado, el diente que habitualmente se
sacrifica es el primer premolar, y es ms habitual la germenectoma en
el maxilar superior que en la mandbula.
La corona del germen del primer premolar puede estar cerca de la
arcada dentaria y a punto de erupcionar, o estar incluida profundamente
en el espesor del maxilar. En el primer caso, la exodoncia ser ms f-
5 06
Otras inclusiones dentarias. Mesiodens y otros dientes supernumerarios. Dientes temporales supernumerarios. Dientes temporales incluidos
Cosme Gay Escoda, Mario Mateos Micas, Antonio Espaa Tost, Jordi Gargallo Albiol
507
Figura 15.15. Germenectoma del primer premolar superior con el gancho de Guillies (tcnica de Dautrey).
Figura 15.16. (A) Germenectoma del primer bicspide superior mediante abordaje quirrgico con ostectoma vestibular. (B) Extraccin quirrgica del
germen del primer premolar inferior.
ria). El crecimiento seo prepuberal va a solucionar casi siempre el problema de espacio, permitiendo la erupcin del segundo molar.
- La inclusin del primer molar inferior se produce a menudo por un
trastorno ligamento-alveolar que dar lugar a una anquilosis prematura.
Su tratamiento estar en funcin del grado de inclusin y de la edad del
paciente (figura 15.19).
Cuando un molar impactado es visible clnicamente, su eje longuitudinal suele estar angulado respecto a los dientes adyacentes. Si est en
inclusin, la radiografa muestra que el eje longitudinal de este molar no
es paralelo a la trayectoria de erupcin normal. Esta angulacin puede
ser el resultado del fracaso en la erupcin por no poder enderezar su inclinacin.
508
Otras inclusiones dentarias. Wlesiodens y otros dientes supernumerarios. Dientes temporales supernumerarios. Dientes temporales incluidos
Figura 15.17. Premolares inferiores incluidos que sern extrados por falta de espacio (A) 4.5 incluido en un adolescente. (B) 3.5 incluido en un adulto
joven.
Figura 15.18. Molares incluidos. (A) Los tres molares superiores estn incluidos por la presencia de un odontoma. (B) 2.6 y 2.7 incluidos por la presencia
de una lesin sea displsica.
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509
Figura 15.20. Segundo molar inferior izquierdo incluido. (A) Segundo molar impactado entre el 3.6 y el 3.8. (B) Extraccin del 3.7.
Figura 15.21. Germenectoma del 3.8 para facilitar la reubicacin del 3.7. (A) Radiografa preoperatoria. (B) Radiografa a los 8 meses de la intervencin
quirrgica.
parar un colgajo mucoperistico similar al que realizbamos para el
tercer molar, mediante una incisin triangular con descarga vestibular
anterior. A continuacin, se efectuar la ostectoma necesaria y posterior exodoncia. Para completar la extraccin casi siempre tendremos que
hacer una o varias odontosecciones para eliminar por separado la corona
y las races, teniendo especial cuidado de no lesionar las races adyacentes y el conducto dentario inferior (figura 15.20).
Por ltimo, si la erupcin del segundo molar est dificultada por un
problema de espacio en el que interviene el tercer molar en malposicin,
la exodoncia de este ltimo podr facilitar la erupcin del segundo molar si ste se encuentra en posicin correcta (figura 15.21). Es importante prevenir tal eventualidad indicando la extraccin de los grmenes del tercer molar entre los 11 y 14 aos antes de que stos produzcan
irapactacin o dificultades en la erupcin del segundo molar, no sin
antes comprobar que los segundos molares son viables (figura 15.22).
Debemos recordar que la extraccin del segundo molar no comporta
automticamente la extraccin del tercer molar. Si el cordal est comprometido en la retencin se indicar su avulsin, pero si suponemos
que podr hacer su erupcin correctamente deber ser preservado.
15.4.2. PRIMER MOLAR
La inclusin del primer molar inferior es excepcional y generalmente
de presentacin unilateral. El espacio necesario para la erupcin acostumbra a ser suficiente. En la patogenia de esta inclusin intervienen
trastornos a nivel del ligamento dento-alveolar que ocasionan una an-
510
Otras inclusiones dentarias. Mesiodens y otros dientes supernumerarios. Dientes temporales supernumerarios. Dientes temporales incluidos
Figura 15.23. Inclusin del primer molar. (A) 3.6 incluido con una malformacin de la corona. (B) 3.6 incluido con unas races muy curvadas.
- La erupcin espontnea es extremadamente rara.
- La traccin ortodncica no es posible por existir una anquilosis.
- Extraccin del molar y cerrar el espacio ortodncicamente o prostodncicamente.
- La reubicacin o luxacin del molar en infraoclusin no suele ser
una solucin satisfactoria.
- Trasplantar un tercer molar en desarrollo en el espacio que resul
tar de la extraccin del molar incluido.
- Trasplantar el molar de su lugar de inclusin al que le correspon
dera en la arcada dentaria.
Figura 15.22. Inclusin del segundo molar provocada por la accin del
cordal. (A) 3.7 incluido. (B) 3.7 y 3.8 en posicin horizontal. (C) 4.7 incluido.
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511
Figura 15.24. Extraccin de un primer molar inferior incluido. (A) Incisin de Neumann parcial con descarga por distal. (B) Ostectoma y odontoseccin en el cuello dentario. (C) Extraccin de la corona. (D) Avulsin de las races. (E) Remodelado seo y limpieza del campo operatorio. (F) Sutura.
sivos laterales superiores y de los incisivos centrales inferiores, aunque tambin se han encontrado caninos y molares supernumerarios temporales de forma excepcional. Todo ello nos demuestra que en este sentido la frmula dentaria temporal es bastante estable.
15.5.2. FRECUENCIA
Shafer y cols, en una revisin exhaustiva notificaron que la frecuencia
de los dientes supernumerarios en la poblacin caucsica oscilaba entre
512
Otras inclusiones dentarias. Mesiodens y otros dientes supernumerarios. Dientes temporales supernumerarios. Dientes temporales incluidos
Figura 15.26. Primer molar inferior izquierdo incluido por anquilosis. (A)
Imagen de la posicin y el desarrollo radicular del 3.6 a los 8 aos de edad.
(B) Detalle de la ortopantomografi'a realizada a los 16 aos de edad, tras
fracasar el tratamiento ortodncico-quirrgico.
Figura 15.25. (A) Inclusin del 4.6 que presenta races "en gancho". (B)
Extraccin del molar incluido preservando el nervio dentario inferior.
el 0,5 y 1%. Otros autores indican cifras incluso ms elevadas. Lind en
su revisin seala una frecuencia del 3,6%. Castaldi encuentra una frecuencia del 3,1%.
Stafne observ asimismo, una frecuencia del 1% tras revisar 48.550
exmenes radiolgicos de los maxilares. Sin embargo, la frecuencia es
probablemente ms elevada, ya que quizs hayan pasado inadvertidos
dientes extrados o bien dientes supernumerarios superpuestos sobre
dientes normales.
Segn Shafer y cols., los dientes supernumerarios son ms frecuentes en hombres que en mujeres en una proporcin de 2 a 1. Esta proporcin es coincidente con la mayora de los autores, aunque puede
encontrarse alguna estadstica con una proporcin tambin favorable a
los varones de 10 a 1.
Aunque los dientes supernumerarios pueden encontrarse en cualquier localizacin, existen zonas preferentes. As el diente supernumerario ms frecuente es el que se localiza entre los incisivos centrales superiores el denominado "mesiodens", y que constituye ms del 50%
de todos los dientes supernumerarios. Le siguen en orden de frecuencia:
- Cuartos molares o distomolares superiores ................. 25%
- Paramolares superiores .............................................. 15%
- Premolares inferiores ................................................. 3%
- Incisivos laterales superiores ..................................... 2%
- Cuartos molares o distomolares inferiores .................. 1%
Schulze menciona adems unos dientes supernumerarios interdentarios o interradiculares, de los que trataremos ms adelante.
El maxilar superior presenta una mayor frecuencia de dientes supernumerarios que la mandbula en una proporcin que oscila, segn los
autores, de 5 a 1 de 10 a 1.
Es de destacar que en la mandbula, el mayor porcentaje de supernumerarios ocurre en la regin premolar. El porqu los dientes supernumerarios son ms frecuentes en la zona anterior del maxilar superior
(50-80%) es todava, hoy por hoy, desconocido.
Existe una baja prevalencia de dientes supernumerarios en la denticin temporal. Primosch observ una relacin de 5 a 1, a favor de los dientes supernumerarios en la denticin permanente. En un 30% de los casos
en que se presentan dientes supernumerarios en la denticin temporal,
comprobaremos la existencia de hiperodoncia en la denticin permanente.
15.5.3. MORFOLOGA
Los dientes supernumerarios pueden imitar la forma de los dientes
normales (eumrficos), o bien tener una morfologa atpica (heteromrficos). As, Schulze aplica el trmino de "suplementario" para los
dientes en exceso eumrficos y el de "supernumerarios" para todo aquel
diente extra heteromrfico (figura 15.27).
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513
Figura 15.27. Dientes supernumerarios heteromrficos. (A) Dientes conoides. (B) Dientes molariformes.
Los dientes supernumerarios son rganos dentarios perfectamente
constituidos. Frecuentemente son pequeos, rara vez gigantescos. Su
morfologa puede ser similar a la de los dems dientes de la zona donde
se encuentran (eumrfico) o bien, ser dentculos rudimentarios con distintas formas (heteromrficos) que pueden ser:
- Diente conoide o en clavija. De volumen menor que el diente nor
mal, con corona de forma cnica y una raz rudimentaria.
- Diente tuberculado. Tamao menor que el diente normal, corona con
tubrculos y la raz es nica, gruesa y curvada.
- Diente infundibular. Similar al diente normal pero con invaginacio
nes hacia dentro en la corona, lo que le da el aspecto de embudo.
- Diente molariforme. Con forma de molar o premolar.
En la regin incisal superior, los dientes supernumerarios por lo general tienen formas anormales. En las otras zonas, pueden ser ms parecidos a su serie dentaria de origen (eumrficos).
Las formas tuberculadas y molariformes rara vez se localizan invertidas y erupcionan en pocas ocasiones. En contraposicin, es comn
que las formas cnicas o conoides se coloquen en posicin invertida y
presenten ms tendencia a la erupcin.
De manera casi invariable, las formas tuberculadas no erupcionadas
tienen formacin radicular incompleta y acostumbran a colocarse por
palatino de los dientes adyacentes normales. La diferencia en cuanto a
la formacin radicular podra indicar que el diente supernumerario tuberculado se forma mucho ms tarde que el conoide. Por esta razn, algunos autores defienden que el tuberculado es parte de una tercera denticin, mientras que consideran a las formas cnicas como dientes
adicionales de la segunda denticin.
Finalmente, es importante diferenciar conceptualmente los dientes
supernumerarios de los dientes dobles o gemelos. Los dientes dobles se
desarrollan a partir de la divisin incompleta de un germen dentario nico
(esquizodontismo) o por la fusin de dos grmenes adyacentes regulares o accesorios (sinodontismo). Los dientes dobles constan de dos o
ms partes que muestran una clara tendencia a independizarse. Pueden
ocupar el lugar de un diente regular, el de los dientes adyacentes o coexistir con ellos.
Los dientes supernumerarios en denticin temporal exhiben menos
variedad en la forma que los dientes supernumerarios de la denticin
permanente, ya que suelen ser muy parecidos a los dientes normales.
Diferentes estudios realizados con microscopa ptica y electrnica
y con microanalizador radiolgico, han demostrado la presencia de distintas alteraciones de los dientes supernumerarios, especialmente de los
mesiodens, como son:
- Alteraciones en la mineralizacin del esmalte, dentina y cemento.
El contenido de calcio en un mesiodens es un 20-25% ms alto en
el esmalte y de un 25-60% mayor en su dentina respecto a un diente
normal. Existen otras alteraciones en la distribucin cualitativa y
514
Otras inclusiones dentarias. Mesiodens y otros dientes supernumerarios. Dientes temporales supernumerarios. Dientes temporales incluidos
Cosme Gay Escoda, Mario Mateos Micas, Antonio Espaa Tost, Jordi Gargallo Albiol
515
Si el diente supernumerario erupciona en la arcada, posiblemente producir malposicin de los dientes temporales o permanentes (figura 15.28).
-
15.5.6. CLNICA
Los dientes supernumerarios pueden encontarse erupcionados total o parcialmente (aproximadamente el 25%) o estar incluidos en cualquier posicin del espacio maxilar. Dado el volumen dental adicional,
lo ms frecuente es que los supernumerarios causen malposicin de
los dientes adyacentes o impidan su erupcin. Sin embargo, existen otras
manifestaciones originadas por la presencia de dientes supernumerarios:
-
Malposicin dentaria.
En muchas ocasiones los dientes en malposicin se asocian a la existencia de un diente supernumerario incluido. En la regin incisal, el apiamiento o la malposicin nos har investigar sobre la existencia de
un mesiodens. Esto es extrapolable a todas las series dentarias. Los hallazgos ms comunes son la torsoversin y el desplazamiento labial, aunque cualquier tipo de malposicin puede ser manifestacin de un diente
supernumerario.
Diastemas.
La separacin o los espacios interdentarios pueden ser otra de las
manifestaciones precoces de los dientes supernumerarios incluidos. Este
signo es muy frecuente en la regin incisal superior cuando nos hallamos ante la existencia de un mesiodens.
Por ello ante la presencia de cualquier diastema, aconsejaremos efectuar una exploracin radiogrfica con el fin de descartar la presencia de
un diente supernumerario incluido, en cuyo caso deber extraerse lo antes posible, es decir, cuando el paciente todava est en fase de crecimiento
y podr cerrarse el espacio interproximal sin tratamiento ortodncico.
-
Erupciones anormales.
Un diente supernumerario invertido puede erupcionar hacia lugares
atpicos lejos de la arcada dentaria, como es el caso de la erupcin hacia las fosas nasales o hacia el seno maxilar, dando lugar a una clnica
particular de dolor, obstruccin area e infeccin, de la que trataremos
ms exhaustivamente al hablar de los distintos dientes supernumerarios.
Patologa pulpar.
La formacin de una caries, por crearse un recodo con retencin de
placa bacteriana y de difcil limpieza, o la existencia de una reabsorcin
radicular, pueden inducir toda la amplia gama de la patologa pulpar.
Formacin de quistes.
El folculo que rodea el diente supernumerario puede dar lugar a la
formacin de un quiste folicular o dentgero, hecho muy frecuente en
las inclusiones dentarias. Stafne afirma que el 6% de los dientes supernumerarios presenta quistes dentgeros. La formacin qustica ocasionar destruccin sea con su expansin continuada (figura 15.29).
516
Otras inclusiones dentarias. Mesiodens y otros dientes supernumerarios. Dientes temporales supernumerarios. Dientes temporales incluidos
Por otra parte, el quiste dentgero originado en los dientes supernumerarios incluidos puede infectarse, dando lugar a la clnica subsiguiente, sufrir cambios histolgicos, o incluso convertirse en un ameloblastoma. En casos excepcionales, puede malignizarse dando origen
a un carcinoma intraqustico.
Algunos autores como Eversole y Rovin, han sugerido que el quiste
periodontal lateral puede originarse en los restos epiteliales del ligamento periodonlal, o bien representar un quiste primordial originado en
un germen dentario supernumerario. El hecho de que este quiste se encuentre con mayor frecuencia en la regin premolar inferior, ubicacin
comn de dientes supernumerarios, lleva a la creencia de esta hiptesis.
-
Algias faciales.
Neuralgias faciales persistentes no explicables por otras causas han
sido atribuidas a la existencia de dientes supernumerarios incluidos.
En ocasiones, la extraccin de stos ha solucionado neuralgias inespecficas, rebeldes al tratamiento farmacolgico convencional.
Por ltimo, destacaremos que los dientes supernumerarios segn
la zona donde se localizan, presentarn sus propias peculiaridades clnicas.
15.5.7. DIAGNSTICO
La inspeccin nos podr dar en muchos casos el diagnstico, al visualizar los dientes supernumerarios erupcionados en la arcada dentaria. Hay que tener siempre en cuenta que si en la inspeccin nos encontramos que un diente permanente no ha erupcionado pasada la poca
normal de hacerlo, tendremos que hacer un diagnstico de presuncin
que deber confirmarse con la radiologa. Las radiografas intrabucales (periapical y oclusal) sern las proyecciones de eleccin, ya que en
la radiografa panormica puede pasar desapercibida la imagen de un
diente supernumerario por quedar superpuesto con los dientes erupcionados. No obstante, la ortopantomografa o radiografa panormica de
maxilares practicada sistemticamente en la primera visita u otras visitas de control, nos avisa de la presencia de dientes supernumerarios
sin existir signos clnicos, ya que la mayora de dientes supernumerarios son asintomticos.
La palpacin podr aportarnos datos de valor en el caso que podamos palpar el diente por palatino/lingual o vestibular al producir una
protuberancia de las mucosas, as como darnos informacin sobre la formacin de quistes pericoronarios accesibles al tacto.
Asimismo, el diagnstico de presuncin nos lo darn tambin todos
aquellos signos y sntomas comentados en la clnica, como son las malposiciones dentarias, diastemas, etc. Cuando un diente supernumerario
est erupcionado, deben valorarse cuidadosamente el nmero de dientes en la arcada dentaria, el tamao, la forma de cada uno de ellos y su
desarrollo radicular, con el fin de no confundir un diente normal con un
diente supernumerario.
En el maxilar superior, la mayora de los dientes supernumerarios incluidos se localiza por palatino, aunque siempre la localizacin radiogrfica previa nos permitir descartar localizaciones atpicas. En este sentido,
como hemos mencionado anteriormente, las proyecciones intrabucales en
distintas posiciones nos sern de gran ayuda. Normalmente aplicamos el
mtodo del paralelaje con radiografas periapicales y las distintas proyecciones oclusales (anterior, vrtex y verdadera). Las imgenes de superposicin radiolgica se deshacen con la prctica de distintas placas radiogrficas, y as se consigue separar visualmente los elementos dentarios.
Cosme Gay Escoda, Mario Mateos Micas, Antonio Espaa Tost, Jordi Gargallo Albiol
517
Figura 15.30. (A) Diente supernumerario fusionado con el 2.1. (B) Extraccin quirrgica del diente supernumerario fusionado.
-
Obviamente, todo diente supernumerario incluido que ocasione clnica deber ser extrado. En los casos asintomticos se podr aceptar
la abstencin teraputica en algunas situaciones concretas, entre las que
destacan la ausencia de condiciones patolgicas, la no necesidad de tratamiento ortodncico y el cumplimiento por parte del paciente de la
realizacin de controles clnicos y radiolgicos. De todas formas, la extraccin ser la regla en la mayora de los casos, a fin de evitar posibles complicaciones.
Podemos utilizar anestesia general, anestesia local sola o con sedacin oral, endovenosa o inhalatoria, dependiendo de la edad, del estado
general del paciente, del grado de cooperacin, de la dificultad del caso,
etc. En muchos pacientes infantiles, es recomendable la extraccin bajo
anestesia general para evitar dificultades en el manejo del paciente y posibles complicaciones. Koch y cois, recomiendan evitar la extraccin
de dientes incluidos en nios menores de 10 aos cuando esto sea posible, ya que este grupo de pacientes a menudo requiere anestesia general.
La extraccin ser cuidadosa a fin de no daar los dientes vecinos
que frecuentemente se encuentran en ntima relacin con el diente supernumerario. A menudo, la exodoncia se complica por la dificultad de
ubicar, identificar y extraer los dientes supernumerarios sin daar los
dientes vecinos.
Para Kruger, bajo circunstancias normales, la extraccin de un diente
supernumerario no debe indicarse hasta que se encuentren cerrados los
pices de los dientes vecinos, dado que entonces hay menor peligro
de daar la porcin mesenquimtica en crecimiento de los dientes permanentes. Esta demora en el tiempo disminuye la posibilidad de daar
las races de los dientes en formacin, pero los mismos autores que defienden esta actitud, recomiendan el tratamiento precoz en los siguientes casos:
- Cuando el contacto ntimo entre el diente supernumerario y las races
del diente permanente pueden interferir la formacin de sus pices.
- Cuando se detecta un quiste en el diente supernumerario.
- Cuando el diente supernumerario produce la malposicin de dien
tes permanentes.
- Cuando el diente supernumerario impide la correcta erupcin de los
dientes permanentes.
- Cuando existen manifestaciones dolorosas.
Nuestro criterio, de acuerdo con Primosch, es que con algunas excepciones el tratamiento deber ser precoz o inmediato, aunque los dientes permanentes vecinos estn inmaduros, ya que as se consiguen grandes ventajas:
- Se favorece la erupcin.
- Se previene la prdida de espacio.
- Se evita la formacin de diastemas.
- Se previenen otras posibles complicaciones: quiste folicular, rizolisis, etc.
- Las complicaciones postoperatorias suelen ser menores si se aplica
una tcnica depurada.
En todos los casos el abordaje quirrgico depender de la localizacin del diente a extraer. En la praxis diaria, los dientes supernumerarios de la regin incisiva superior estn casi siempre en posicin palatina, por lo que el abordaje se efectuar mediante una incisin sulcular
palatina, similar a la que realizbamos al extraer los caninos incluidos
(figura 15.31). En la mandbula se prefiere el abordaje vestibular, pero
teniendo en cuenta que su cortical externa es ms compacta y que este
hueso contiene importantes estructuras anatmicas (agujero mentoniano
y conducto dentario inferior) (figura 15.32).
En ocasiones, el tratamiento quirrgico deber ir combinado con un
tratamiento ortodncico, el cual ir destinado a crear o conservar un espacio en la arcada para el diente permanente incluido. Adems estos
dientes permanentes tienen con frecuencia un potencial de erupcin disminuido.
En los casos en que un diente supernumerario haya ocasionado la impactacin de un diente permanente, la corona de este ltimo se libera de
los obstculos seos y mucosos y se favorece su erupcin espontnea (alveolectoma conductora), o bien se coloca un medio de traccin para implementar el tratamiento ortodncico tras finalizar su fenestracin.
En el momento de realizar un tratamiento quirrgico, es preciso distinguir la corona del diente permanente de la corona del diente supernumerario a fin de no cometer errores graves de lesin o exodoncia equivocada.
Para la extraccin de los dientes supernumerarios rara vez va a ser
necesaria la odontoseccin, y generalmente se suelen extraer con facilidad mediante elevadores finos o frceps de bayoneta.
En ocasiones, el diente supernumerario puede emigrar hacia el suelo
nasal, en cuyo caso pueden ser necesarios abordajes desde la apertura piriforme elevando la mucosa y el periostio a dicho nivel. Tambin pueden
migrar hacia el seno maxilar, y dar lugar a clnica sinusal odontognica,
la cual obligar a un abordaje tipo Cadwell-Luc para su exodoncia.
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Otras inclusiones dentarias. Mesiodens y otros dientes supernumerarios. Dientes temporales supernumerarios. Dientes temporales incluidos
Figura 15.31. Extraccin de un diente supernumerario que produce la inclusin del incisivo lateral superior derecho. (A) Abordaje palatino con
la preparacin de un colgajo envolvente. (B) Ostectoma y extraccin del diente supernumerario.
Figura 15.32. Extraccin de un diente supernumerario situado en la regin apical de los premolares y canino inferiores. (A) Incisin de Neumann
parcial. (B) Osteotoma y extraccin del diente supernumerario.
Finalmente, remarcaremos que los dientes supernumerarios pueden
ser tiles para la estimacin de la edad y la identificacin de un cadver
no reconocido, por lo que su estudio es de gran inters en Odontologa
forense.
15.5.10. HIPERODONCIA SIMPLE
Bajo este trmino se designa la presencia de dientes supernumerarios en una nica serie dentaria. La localizacin es nica en los maxilares, sin acompaarse de otros dientes supernumerarios en otras zonas,
ni formando parte de sndromes complejos.
15.5.10.1. Mesiodens
Los dientes supernumerarios que aparecen entre los incisivos centrales superiores fueron denominados "mesiodens" porBolk (1917), autor que consider que su aparicin era una regresin a la denticin de
los primates, quienes tenan tres pares de dientes incisivos. Segn el
mismo autor, dicha denticin puede seguir apareciendo de manera ocasional en forma de rudimento en la especie humana. Otros autores han
apuntado hacia un trastorno embriolgico accidental o gentico.
El mesiodens es el diente supernumerario ms comn, representa
para la mayora de autores del 50 al 80% del total de ellos, y se puede
presentar aislado o en pares, y se han descrito incluso tres, cuatro o ms
mesiodens en un mismo individuo. Tambin existe la coincidencia en el
mismo individuo de mesiodens con otros dientes supernumerarios o con
agenesias de otros dientes. Los mesiodens no suelen tener un precursor temporal ni diente de reemplazo.
Su frecuencia en la poblacin caucsica vara entre 0,15 y 1% con
predominio del sexo masculino en una proporcin 2 a 1. Para Castillo
Kaler la incidencia de mesiodens en nios norteamericanos (de origen
hispano) llega al 2,65%. Sedao y Gorlin establecieron, en base a una informacin ms bien limitada, que el mesiodens se transmite como un
rasgo autosmico dominante, con excepcin de algunas generaciones.
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Figura T 5.34. (A) Asimetra en la erupcin de los incisivos centrales superiores. (B) Presencia de un mesiodens que impide la erupcin del 1.1 (detalle de la ortopantomografa).
mente o incluso previamente a los dientes naturales normales.
Accin sobre los dientes adyacentes: Los dientes tuberculados y molariformes causan con mucha ms frecuencia el retraso en la erup
cin de los incisivos centrales superiores permanentes, o incluso
pueden impedir su erupcin (figura 15.38).
Es indispensable extraer las formas tuberculadas o molariformes tan
pronto como sea posible, si se quiere que el incisivo central erupcione
en un momento aceptable. En cambio, a menos que un mesiodens cnico cause malposicin, apiamiento de los incisivos centrales u otros
tipos de problemas, se puede dejar en su sitio mientras se ubique por encima y lejos de los dientes erupcionados. Sin embargo, hemos de recordar que los dientes supernumerarios invertidos pueden emigrar y
en ocasiones, pueden desarrollarse quistes. En conclusin, todo hace
aconsejable la extraccin de los mesiodens siempre que sea posible. Adems, las complicaciones asociadas con la extraccin temprana son infrecuentes y menores.
De acuerdo con estas ideas, tendramos dos opciones:
- Exodoncia temprana. Antes de los 6 aos de edad, con el fin de pre
venir futuros problemas ortodncicos y la necesidad de procedi
mientos quirrgicos ms complicados. Sus desventajas relativas son:
el riesgo de daar las races de los incisivos permanentes provocando
rizolisis o necrosis pulpar, dificultades psicolgicas para que el nio
tolere la intervencin quirrgica, y por ltimo, que esta ciruga re
sulte finalmente innecesaria, pues a veces acaban erupcionando
sin afectar los dientes permanentes.
-
520
Otras inclusiones dentarias. Wlesiodens y otros dientes supernumerarios. Dientes temporales supernumerarios. Dientes temporales incluidos
Figura 15.35. Malposicin de los incisivos centrales superiores. (A) Divergencia de las races y convergencia de las coronas. (B) Presencia de un mesiodens (detalle de la ortopantomografa).
Figura 15.36. Diastema interincisal producido por la presencia de dos mesiodens (radiografa oclusal).
- Exodoncia tarda: Esperamos que se complete la formacin radicular de los incisivos permanentes, es decir, que la extraccin del mesiodens se hara hacia los 8-10 aos de edad, y as no existe el riesgo
de daar la raz de estos incisivos. Koch y cols, aconsejan la extraccin tarda y solamente de los dientes supernumerarios sintomticos.
Nosotros somos partidarios de la extraccin precoz de todos los dientes supernumerarios si no existe alguna razn que lo desaconseje.
Otros autores recomiendan esperar a que los incisivos laterales erupcionen, pero esto puede incrementar el riesgo de la falta de espacio de los
incisivos centrales permanentes superiores, con prdida de espacio en la
zona anterior de la arcada dentaria y, finalmente, se acabar precisando
de un tratamiento ortodncico y quirrgico ms agreviso y complicado.
En el momento de plantearnos la exodoncia quirrgica, es importante atender a la localizacin del diente supernumerario a fin de establecer la va de abordaje ms rpida, sencilla, y a la vez ms inocua para
los dientes vecinos. Para confirmar la posicin, deberemos hacer de
forma habitual una valoracin radiolgica, previa al acto quirrgico.
Tras efectuar la tcnica anestsica elegida, a menudo la anestesia general o la anestesia local y sedacin, y una vez confirmada la posicin
palatina que es la ms frecuente, se hace una incisin festoneada (sulculada), similar a la que realizbamos en la extraccin de los caninos incluidos, a nivel del margen gingival rodeando los cuellos dentarios y las
papilas interdentarias, extendindola en longitud en funcin del grado
de dificultad y del campo quirrgico que se precise, y que permita exponer el hueso alveolar palatino del maxilar superior (figura 15.39).
A continuacin, se realiza una diseccin roma mediante legra o
periosttomo (Freer, Obwegeser), elevando cuidadosamente un colgajo
envolvente mucoperistico palatino. En este momento, puede observarse
ya en ocasiones el mesiodens, el cual podr ser extrado con un botador
o frceps en bayoneta. En otras ocasiones, se observa tan slo la protuberancia sea que identifica la localizacin del mesiodens; en este caso,
efectuaremos la oportuna ostectoma con una fresa refrigerada, liberando
el mesiodens y procediendo a su extraccin con los botadores de Pott
Figura 15.37. Poliinclusiones complejas por la presencia de cuatro dientes supernumerarios. (A) Detalle de la ortopantomografa. (B) Dientes supernumerarios heteromrficos extrados.
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Figura 15.38. Dientes supernumerarios heteromrficos. (A) Mesiodens cnico que no impide la erupcin de los incisivos centrales superiores. (B) Dientes supernumerarios molariformes que impiden la erupcin de los dos incisivos centrales superiores.
o los elevadores rectos. Por ltimo, en otros casos no se encuentra ni siquiera la protuberancia sea identificante, en cuyo caso, iniciaremos una
ostectoma cuidadosa por detrs del incisivo central hacia atrs del agujero nasopalatino, dejando una zona de hueso entorno al incisivo central. La ostectoma se dirige hacia arriba y atrs hasta que se encuentra
el esmalte del mesiodens. En este caso, si los incisivos permanentes no
han erupcionado, el diente encontrado debe ser diferenciado del incisivo
centra] permanente por su anatoma. Siempre se resecar suficiente hueso
para visualizarlo correctamente y poder extraer el mesiodens. Rara vez
se requerir la odontoseccin. El mesiodens es siempre bastante mvil
as que una vez localizado aplicaremos botadores rectos finos o de Pott
y usando el hueso como fulcro lo elevaremos (figura 15.40). Su extraccin normalmente no entraar gran dificultad ya que normalmente
no tiene formas retentivas.
Cuando existen dos o ms mesiodens, el segundo mesiodens a menudo es menos difcil de extraer debido al espacio obtenido tras la avulsin del primero.
Una vez completada la exodoncia, se efecta el cureteado o legrado
del alvolo con cucharilla recta o acodada con el fin de eliminar los restos de tejidos dentarios, tejido de granulacin o qustico, se regularizarn las posibles aristas originadas, se revisa la hemostasia, irrigamos de
forma generosa el campo operatorio con agua destilada o solucin salina estriles para conseguir la limpieza del rea operatoria, se adapta el
colgajo al hueso afrontando las papilas vestibulares y palatinas y se procede a la sutura con puntos sueltos en 8 con seda o cido poligliclico
de 3/0 (figura 15.39).
Durante todo el acto quirrgico se tendr gran cuidado de conservar
la integridad de las races vecinas y de no confundirnos de diente a extraer en el caso de existir dientes permanentes incluidos. Igualmente, debemos evitar traumatizar la enca, las papilas interdentarias y el paquete
vsculo-nervioso nasopalatino. Howe recomienda seccionar el mencionado paquete neurovascular siempre que sea indispensable para mejorar la visibilidad y el acceso quirrgico.
Cuando el mesiodens est invertido, se localiza primero el extremo
radicular antes que la corona, circunstancia que hace posible confundir
la raz del mesiodens con la raz del incisivo central o del incisivo lateral. La manipulacin cuidadosa (no eliminar excesiva cantidad de hueso)
y un buen campo operatorio evitarn posibles maniobras iatrognicas
(lesin de las races de los incisivos superiores, etc.).
Cuando el mesiodens est en posicin vestibular, se recomendar el
abordaje a travs de una incisin tipo Neumann, la cual debe ser de suficiente longitud como para exponer la zona maxilar anterior hasta la espina nasal. La distancia, entre las dos descargas verticales de la incisin,
es suficiente que vaya de canino a canino. En ocasiones, no es necesario preparar un colgajo trapezoidal y basta una incisin de Neumann parcial que nos dar un colgajo triangular. Una vez levantado el colgajo mucoperistico y en el caso que no exista ninguna protuberancia sea que
nos indique la localizacin del mesiodens, y con la ayuda de la radiologa, se realiza una ostectoma cercana a la sutura mediana hasta ver el
diente (figura 15.41). En estos casos, sin embargo, puede ser que lo que
se descubra por esta va de abordaje sea la raz del mesiodens. Cuando
sucede esto, tendremos que hacer entonces simultneamente un abordaje palatino, mediante el cual una vez conseguida la visin de la corona, se extrae el diente empujndolo hacia palatino desde la zona vestibular (figura 15.42).
En aquellos casos en que el diente se encuentra erupcionado dentro de la nariz o hace impronta en el suelo de la fosa nasal, por lo general se puede exponer la corona retirando el margen de la apertura piriforme y abriendo el mucoperiostio nasal.
Por ltimo, en casos de duda en cuanto a la posicin del mesiodens o cuando creamos que ocupa una posicin intermedia, iniciaremos
el abordaje siempre por palatino, y posteriormente lo contemplaremos
con un abordaje vestibular combinado en los casos que sea necesario (figura 15.42).
Cuando el mesiodens ha producido la inclusin de uno o de los
dos incisivos podemos aprovechar la extraccin del diente supernumerario para hacer la fenestracin extramucosa del incisivo afectado, con
posterior traccin ortodncica (figura 15.43). No obstante, diversos
estudios han demostrado que la mayora de incisivos impactados por un
mesiodens, aproximadamente el 75%, erupciona espontneamente tras
la extraccin del diente supernumerario. La erupcin completa suele tardar de 6 meses a 3 aos, aunque suelen quedar a unos milmetros del
plano oclusal.
Durante el postoperatorio ser necesaria la cobertura antibitica adecuada, as como la administracin de analgsicos y antiinflamatorios y
la colocacin regional de hielo como antiflogtico local.
15.5.10.2. Cuarto molar
El cuarto molar es el segundo diente supernumerario en orden de
frecuencia. Por estar situado generalmente por detrs del tercer molar,
tambin se denomina distomolar o retromolar.
Su forma y tamao son bastante variables, aunque generalmente son
rudimentarios, pequeos y de forma redondeada o cnica (figuras 15.44
y 15.45).
Los distomolares son ms frecuentes en el maxilar superior. Stafne
observ una frecuencia del 0,3% para los distomolares superiores y
522
Otras inclusiones dentarias. Mesiodens y otros dientes supernumerarios. Dientes temporales supernumerarios. Dientes temporales incluidos
Figura 15.39. Extraccin de un mesiodens situado por palatino que produce la inclusin del incisivo central superior izquierdo. (A y B) Aspecto preoperatorio. (C) Imagen radiogrfica donde se visualiza el mesiodens. (D) Anestesia locorregional con troncular del nervio nasopalatino. (E) Incisin palatina
sulcular. (F) Colgajo envolvente. Osteetoma y extraccin del mesiodens. (G) Sutura. (H) Fenestracin del incisivo central incluido con un colgajo de reposicin apical.
Cosme Gay Escoda, Mario Mateos Micas, Antonio Espaa Tost, Jordi Gargallo Albiol
52 3
Figura 15.40. (A) Extraccin de un mesiodens superficial. (B) Extraccin de un mesiodens situado a nivel de los pices de los incisivos centrales supe-
Figura 15.41. Extraccin de un mesiodens situado por vestibular. (A) Incisin de Neumann. (B) Preparacin de un colgajo trapezoidal de grosor completo.
(C) Ostectoma para visualizar el mesiodens, extraccin con botadores rectos o de Pott. (D) Sutura.
524
Otras inclusiones dentarias. Mesiodens y otros dientes supernumerarios. Dientes temporales supernumerarios. Dientes temporales incluidos
Figura 15.44. Distomolares superiores. (A) Cuarto molar por distal del 2.8. (B) Cuarto molar por distal del 1.8.
Figura 15.45. Distomolares inferiores. (A) Cuarto molar por distal del 4.8. (B) Cuarto molar por distal del 3.8.
del 0,2% para los inferiores, en la poblacin general. En ocasiones, se
encuentran dos distomolares o ms en el maxilar superior. A menudo
son bilaterales. Algunas veces el distomolar se fusiona con el cordal apareciendo como un tubrculo adosado a su corona en la zona distolingual;
en estos casos recibe el nombre de "tubrculo distomolar". Este tubrculo si est localizado en la zona radicular puede simular una raz accesoria.
Los cuartos molares probablemente tienen su origen en un crecimiento
distal continuo de la lmina dental, esbozo epitelial por detrs del folculo del tercer molar con gemaciones adicionales en sus extremos. Generalmente, este esbozo epitelial sufre una involucin hasta desaparecer,
pero en algunas ocasiones, prosigue su evolucin y se forma el distomolar. Autores como Kallay, defienden esta hiptesis sobre la posibilidad de una divisin del tercer molar o incluso del segundo molar.
Es muy importante su diagnstico previo para extraerlo a la vez que
el tercer molar, a fin de evitar, como bien seala Donado, los problemas
legales que podra suponer la existencia de este molar supernumerario
en una radiografa postoperatoria. El paciente podra considerar que la
extraccin no se hizo, al identificar ste con la imagen del cordal.
Los distomolares pueden dar en ocasiones sntomas similares a los
de la pericoronaritis del tercer molar, debido a sus intentos de erupcin.
Su erupcin es poco habitual, y casi siempre se encuentran en inclusin
intrasea completa favoreciendo frecuentemente as la inclusin del tercer molar, sobre todo en su localizacin mandibular. Rara vez provocan
problemas de espacio similares a los referidos para los terceros molares,
debido a su usual pequeo tamao. Ocasionalmente, pueden migrar hacia el seno maxilar o la fosa pterigomaxilar con la clnica consecuente
(figura 15.46).
La tcnica quirrgica empleada para la extraccin del cuarto molar,
es similar a la del tercer molar incluido, dado que estos dientes supernumerarios aparecen en el extremo distal de la serie molar. En la mayora de ocasiones, su exodoncia se realizar simultneamente con la
del cordal incluido (figura 15.47).
15.5.10.3. Paramolares
El trmino fue introducido por Bolk y se refiere a aquellos dientes
supernumerarios que se localizan alrededor de los molares, con forma
rudimentaria y frecuentemente erupcionados (figura 15.48).
Bolk estudi ms de 35.000 crneos, y encontr estos dientes exclusivamente en los espacios intersticiales entre el primero y el segundo
molar o entre el segundo y el tercero. Concluy que los tubrculos accesorios y los paramolares son homogneos.
Se han descrito casos de 4 y 5 paramolares supernumerarios. Se pueden encontrar en ambos maxilares y en ocasiones adoptan una disposicin asimtrica. Aparecen en el lado vestibular o lingual de los molares,
casi siempre alrededor del primer molar pero nunca por mesial de ste.
En ocasiones, estas formaciones se fusionan a la corona del segundo o
tercer molar (raras veces al primero) en su contorno mesiovestibular, recibiendo el nombre de "tubrculo paramolar". Estos tubrculos pueden tener una raz accesoria (raz paramolar).
Cosme Gay Escoda, Mario Mateos Micas, Antonio Espaa Tost, Jordi Gargallo Albiol
525
Figura 15.47. Presencia de tres cuartos molares en la zona del 2.8. (A) Ortopantomografa. (B) Radiografa periapical que permite ver solamente dos
distomolares.
Figura 15.46. Presencia de dos cuartos molares en la zona del 1.8. (A) Ortopantomografa. (B) Detalle de la radiografa que nos muestra el 1.8 y dos
distomolares incluidos.
Segn Thoma, tambin se han encontrado molares temporales supernumerarios, pero es un acontecimiento extraordinario.
El papel de los factores hereditarios es muy dudoso, y hay autores
que prefieren considerarlos como rudimentos molares de nuestros antepasados.
El tratamiento quirrgico acostumbra a ser sencillo, ya que como regla general se encuentran erupcionados, siendo su extraccin bastante
simple. Suelen extraerse con el fin de mejorar el control de la placa bacteriana para prevenir o tratar la enfermedad periodontal y la caries de
los dientes de la zona, o bien, por causar trauma fsico a nivel de las mu-
526
Otras inclusiones dentarias. Mesiodens y otros dientes supernumerarios. Dientes temporales supernumerarios. Dientes temporales incluidos
Figura 15.48. Paramolar situado por vestibular del 1.7. (A) Detalle de la
ortopantomografa. (B) Imagen clnica del molar supernumerario erupcionado por vestibular.
tudios radiogrficos peridicos ante la posibilidad que aparezcan varios
premolares supernumerarios en etapas distintas de desarrollo.
El papel de los factores hereditarios es dudoso, y las nicas referencias sobre la ocurrencia familiar de premolares supernumerarios son
las efectuadas por Ginestet y Jasmin y cols.
Los premolares supernumerarios inferiores son quizs los dientes
supernumerarios ms difciles de extraer. Ello es debido a la presencia
de un hueso compacto en su zona de localizacin y por la presencia de
estructuras anatmicas tales como el contenido del conducto dentario
inferior en la zona vestibular y las glndulas salivales y estructuras neurovasculares en el lado lingual.
Cosme Cay Escoda, Mario Mateos Micas, Antonio Espaa Tost, Jordi Gargallo Albiol
527
cin a no lesionar las races adyacentes y preservar el conducto dentario inferior. En algunos casos puede requerirse la odontoseccin, dado
el poco espacio que tendremos para maniobrar.
En ocasiones un orificio practicado con una fresa sobre la superficie del diente incluido va a mejorar la manipulacin, impidiendo el deslizamiento y facilitando la extraccin con el botador. Si el premolar
supernumerario no est totalmente formado, es ms fcil extraerlo. Una
vez finalizada la extraccin, se revisa la zona quirrgica y se sutura el
colgajo mucoperistico.
En el maxilar superior, la tcnica a emplear es similar, aunque en
caso de ser necesario se puede hacer un abordaje palatino.
15.5.10.5. Incisivos supernumerarios
De rara presentacin, los incisivos supernumerarios ms frecuentes
son los laterales superiores, que representan el 2% de todos los dientes
supernumerarios, seguidos de los incisivos centrales inferiores con el
1%, e incisivos laterales inferiores en el 0,05%.
Los incisivos supernumerarios laterales superiores pueden presentar una clnica similar a la del mesiodens y su tratamiento quirrgico
es idntico al expuesto para el mismo.
Los incisivos supernumerarios inferiores suelen ser asintomticos
y constituyen un hallazgo radiolgico casual muy poco frecuente (figura 15.52). Acostumbran a situarse en posicin vestibular y horizontalizados. En ocasiones erupcionan por lingual (figura 15.53). Se
extraen a travs de una incisin vestibular con despegamiento de un
colgajo mucoperistico y ostectoma. La ostectoma en la regin mentoniana puede ser muy laboriosa, dada la dureza del hueso cortical (figura 15.52).
5 28
Otras inclusiones dentarias. Mesiodens y otros dientes supernumerarios. Dientes temporales supernumerarios. Dientes temporales incluidos
Figura 15.52. Incisivo central inferior derecho supernumerario. (A) Ortopantomografa. (B) Extraccin quirrgica del incisivo supernumerario.
15.5.10.6. Caninos supernumerarios
Su presentacin aislada es excepcional, aunque pueden observarse
en pacientes afectos de hendiduras faciales y en el sndrome orofaciodigital (figura 15.54).
Su clnica y tratamiento son similares a los descritos anteriormente.
15.5.10.7. Dientes supernumerarios linguales, interdentarios
e interradiculares
Han sido relacionados con los paramolares. Igual que ellos son rudimentarios y con forma de clavija, aunque a veces pueden parecerse a
los premolares.
Este tipo de dientes supernumerarios se presenta con mayor frecuencia en la mandbula. Algunas veces se observa un diente de este tipo
situado encima de la apfisis alveolar despus de la extraccin de un
molar.
Es posible que en algunos casos, estos dientes supernumerarios sean
paramolares vestibulares que despus de la extraccin de un molar se
desplazan dentro del arco dentario.
No cabe duda de que algunas veces las lminas de los molares forman dientes permanentes pequeos y adicionales, como queda demostrado por los estudios histolgicos de Meyer. Naturalmente, no todos los
"microdientes" en posicin lingual, interdentaria o interradicular derivarn de una de las lminas dentales de los tres molares.
De la localizacin variable de estos dientes supernumerarios adheridos o libres, se puede concluir que los dientes supernumerarios pue-
Figura 15.53. Incisivo lateral inferior izquierdo supernumerario. (A) Detalle de la ortopantomografa. (B) Imagen clnica del incisivo supernumerario erupcionado por lingual.
den desarrollarse en cualquier relacin con un molar permanente. En
condiciones especiales, todas las porciones de la lmina dental, que normalmente se atrofia, pueden ser estimuladas para producir dientes supernumerarios de este tipo.
Estos dientes supernumerarios frecuentemente se encuentran erupcionados, y es posible efectuar su exodoncia convencional con un elevador de races, sin necesidad de levantar colgajo mucoperistico alguno.
En caso de hallarse incluidos en localizacin vestibular, puede prepararse un pequeo colgajo mediante una incisin de Neumann parcial
localizando posteriormente el diente mediante una pequea ostectoma.
Al ser su forma rudimentaria, su extraccin suele ser fcil con el elevador de races. Como siempre, habr que tener especial cuidado de
no lesionar las races de los dientes adyacentes, sobre todo si tenemos
en cuenta que la localizacin de estos dientes supernumerarios suele ser
interradicular.
En aquellos casos de inclusin lingual, recomendaremos la abstencin quirrgica cuando sean asintomticos. En caso de que den clnica
o por motivos prostodncicos, levantaremos un colgajo lingual mucoperistico siendo extremadamente cuidadosos en no lesionar el nervio
Cosme Gay Escoda, Mario Mateos Micas, Antonio Espaa Tost, Jordi Gargallo Albiol
529
Figura 15.54. Canino superior izquierdo supernumerario. (A) Inclusin del 2.3 por la presencia de un canino supernumerario (detalle de la ortopantomografa). (B) Radiografa periapical.
lingual; lo conseguiremos despegando el colgajo entre periostio y la cortical lingual, ya que como recordamos el nervio lingual discurre siempre supraperisticamente.
15.5.11. HIPERODONCIA MLTIPLE
Bajo este trmino nos referimos a aquellos individuos que presentan varios dientes supernumerarios en una o varias series dentarias, sin
constituir parte integrante de un sndrome clnico complejo (figura 15.55).
Su frecuencia de presentacin es rara. Esta hiperodoncia consiste
habitualmente en la coexistencia de dientes supernumerarios en las series anterior y premolar, aunque se han notificado casos que afectaban
todas las series dentarias de ambos maxilares.
En este tipo de hiperodoncia, los dientes supernumerarios acostumbran a presentarse erupcionados e incluidos de forma indistinta y simultnea.
Ranta y Baccetti observaron una herencia dominante en la hiperodoncia. En estos casos el nmero de dientes supernumerarios vari en
los diversos miembros de las familias. Papadanopoulos (citado por Euler) comunic un caso de un individuo con 23 dientes supernumerarios.
Una comunicacin muy curiosa es la de Schmitz y Witzel, sobre dos hermanos que presentaban una continua formacin de dientes y microformas. Desai y Shah refieren el caso de dos hermanos con mltiples dientes supernumerarios.
Los dientes supernumerarios mltiples parecen ocurrir solamente en
la denticin permanente, por lo que su origen podra residir en un trastorno en la regin de las lminas de los dientes permanentes.
El tratamiento de esta hiperodoncia es complejo. Se tendr que estudiar cada caso en particular, pero el resultado es bastante pobre en la
mayora de los pacientes. La existencia de poliinclusiones supernumerarias ocasionar una desestructuracin en la arcada dentaria con abundantes malposiciones. Todo ello requerir una estrecha colaboracin mediante un tratamiento quirrgico-ortodncico combinado. Ser en este
caso el ortodoncista quin marcar las pautas generales del tratamiento,
indicndonos qu dientes habr que extraer o preservar a fin de conseguir con el tratamiento ortodncico la mejor oclusin posible.
As pues, en el caso de dientes supernumerarios mltiples y de acuerdo
con Tetsch y Wagner, la extraccin radical de todos los dientes slo puede
indicarse en casos aislados, debido a la gran prdida de hueso que se producira, lo que comportara un gran riesgo de fractura del maxilar.
530
Otras inclusiones dentarias. Mesiodens y otros dientes supernumerarios. Dientes temporales supernumerarios. Dientes temporales incluidos
Figura 15.56. Alteraciones dentarias en la Displasia Cleidocraneal. (A) Ortopantomografa con papel vegetal superpuesto donde se sealizan los dientes
permanentes y los dientes supernumerarios (x). (B) Detalle de la tomografa computadorizada del maxilar superior efectuada para situar los dientes incluidos.
15.5.12.1. Displasia cleidocraneal
Tambin conocida como enfermedad de Pierre-Marie-Saintom, se
le denomina as a partir de la Conferencia de Pars sobre la Nomenclatura de los Trastornos seos Constitucionales (1969). Hasta entonces
era conocida como Disstosis Cleidocraneal, denominacin que an
se encuentra en muchos textos pero que debe ser desestimada en la actualidad ya que, como define su actual denominacin, se trata de una
verdadera displasia que lleva asociados numerosos trastornos del desarrollo esqueltico y dentario.
Se trata de una enfermedad de etiologa desconocida, que a menudo
es hereditaria y que afecta el esqueleto seo y a los dientes. Cuando se
hereda, aparece con patrn autosmico dominante y puede ser transmitida por ambos sexos. En los casos que se ha desarrollado de forma espordica, se ha sugerido que representa una enfermedad de tipo recesivo,
o ms probablemente, como una penetracin incompleta de un rasgo gentico que tiene una expresin variable del gen o una mutacin dominante nueva. La proporcin de presentacin hombre-mujer es de 1 a 1.
15.5.12.1.1. Clnica
Existen dos formas de presentacin clnica. La primera es la forma
tpica florida, denominada forma Maior. La segunda, atenuada, es la
forma Minor. - Forma Maior.
Trastornos seos.
Se manifiestan en mltiples localizaciones:
- Crneo: Es voluminoso por maduracin retardada, debido a un re
traso en el cierre de las fontanelas (Hidrocefalia de Pierre-Marie-Sain
tom), lo que da lugar a una braquicefalia caracterstica.
- Cara: Es hipoplsica, con pmulos pequeos y poco prominen
tes, dando la sensacin de un falso prognatismo mandibular. Existe una
disartrosis craneofacial sobre todo perceptible en jvenes.
- Cintura escapular: Es anmala. Vara desde una ausencia completa
de las clavculas, en el 10% de los casos, hasta una ausencia parcial o
simple adelgazamiento de las mismas. Debido a esta alteracin clavi
cular, los pacientes tienen una movilidad anormal de los hombros, y pue
den llevarlos hacia delante hasta encontrarse en la lnea media.
- Pelvis, columna vertebral y falanges de los dedos pueden tam
bin encontrarse afectadas.
La displasia cleidocraneal, que en un principio se pens que era una
enfermedad que implicaba slo a los huesos membranosos, en la actualidad se reconoce como un padecimiento de todo el esqueleto. Incluso
se han informado de cambios fuera del esqueleto, como ocurre en los
msculos, aunque se ha sugerido que ello podra ser secundario a la afectacin sea.
Todas estas anomalas seas son objetivables por el estudio radiolgico, que pone muy frecuentemente en evidencia un signo caracterstico como es la deformacin en cono de las epfisis de las falanges.
Trastornos dentarios.
Suele existir retraso en la erupcin de los dientes temporales. Es
en la denticin permanente cuando el proceso nosolgico se pone al descubierto.
El motivo de la consulta suele ser un retraso en la erupcin dentaria. Es entonces cuando la exploracin clnico-radiolgica demuestra la
existencia de una profusin anrquica de dientes supernumerarios. Estos grmenes suelen tener una talla y una forma similares a su serie de
origen. La identificacin de los grmenes normales suele ser muy difcil (figura 15.56).
Los dientes supernumerarios se presentan preferentemente en la regin incisiva y premolar con predominio en la mandbula.
Los grmenes supernumerarios, como hemos indicado, pertenecen
a la denticin permanente y efectan la maduracin radicular al mismo
tiempo que los grmenes normales. Slo algunos elementos llegan a
erupcionar a travs de una mucosa que adems es muy resistente, por su
gran componente fibroso.
Existe una persistencia prolongada de los dientes temporales con el
consecuente retraso adicional de erupcin de los dientes permanentes.
Las races dentarias son con frecuencia algo ms cortas y delgadas, y
pueden estar deformadas.
Rushton inform de la ausencia o escasa cantidad de cemento celular radicular de la denticin permanente, lo cual tambin se podra relacionar con la falta de erupcin que con frecuencia se ve en esta enfermedad.
- Forma Minor
Es la forma atenuada de la enfermedad, en la que se observa nanismo
discreto, pequea facies disostsica, hipoplasia unilateral de la clavcula
y existencia de algunos dientes supernumerarios.
15.5.12.1.2. Tratamiento
No existe tratamiento especfico para esta enfermedad. Hace algunos aos se mantena una conducta expectante, en cuanto a los dientes
supernumerarios se refiere, tratando tan slo las complicaciones de los
mismos cuando stas aparecan.
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531
15.5.12.4. Querubismo
Es una enfermedad poco comn que afecta ambos maxilares. Se considera una variedad clnica de la displasia fibrosa (displasia fibrosa familiar de los maxilares).
Jones en 1933 fue quien dio origen al trmino descriptivo de "querubismo" para indicar el aspecto clnico poco comn y de deformidad
facial de los pacientes que presentan la enfermedad.
Esta enfermedad sigue un patrn hereditario por medio de un gen
autosmico dominante con expresividad variable. La penetrancia del
gen dominante es aproximadamente del 100% en el sexo masculino, reducindose al 50-60% en el femenino.
Se manifiesta al principio de la infancia, hacia los tres o cuatro aos
de edad. Los pacientes presentan una hinchazn progresiva, no dolorosa
y simtrica de los maxilares, lo que da lugar a una cara redonda caracterstica y que es sugestiva de un "querubn". En la mayora de los casos la tumefaccin predomina en la zona perimandibular.
La denticin temporal se puede exfoliar de manera espontnea y prematura, a partir de los tres aos de edad. La denticin permanente es defectuosa, y se asocian dientes supernumerarios con agenesia dentaria
parcial y dientes normales incluidos.
El querubismo aunque progresa rpidamente en la infancia, tiende,
a hacerse estable e incluso puede presentar regresin cuando se llega a
la pubertad. Pasada la adolescencia, a veces se recurre a la ciruga ortogntica de los maxilares y a la ciruga plstica facial por razones estticas.
En cuanto a los dientes, suele recomendarse pasada la pubertad un
tratamiento quirrgico-ortodncico combinado de las inclusiones dentarias, con el fin de lograr la mejor rehabilitacin oclusal posible.
Denticin triple.
Es una anomala poco frecuente en la que tres dientes temporales
aparecen juntos, suele tratarse de dos dientes deciduos ms un diente
temporal supernumerario. Se localizan normalmente en la regin incisal y se presentan de forma unilateral.
532
Otras inclusiones dentarias. Mesiodens y otros dientes supernumerarios. Dientes temporales supernumerarios. Dientes temporales incluidos
- Taln cusp.
Presencia de una cspide accesoria en los dientes temporales anteriores o en los mesiodens, que nace del cngulo y se proyecta hacia palatino/lingual.
Los dientes supernumerarios pueden serlo de los diferentes grupos
dentarios de la denticin temporal: incisivos (mesiodens, del incisivo lateral), canino y molares (figuras 15.57 y 15.58).
15.6.2. CLNICA
Los dientes temporales supernumerarios pueden provocar numerosos problemas:
- Inclusin de los dientes permanentes.
- Malposicin dentaria.
- Diastemas.
- Erupcin anmala de los dientes permanentes.
- Patologa pulpar.
- Rizolisis y lesiones periodontales.
- Formacin de quistes.
- Traumatismo e irritacin de los tejidos blandos.
- Algias faciales.
15.6.3. DIAGNSTICO
El diagnstico se basar en el estudio clnico (anamnesis, exploracin, etc.) y en la realizacin de algunas placas radiogrficas (Rx periapical, Rx oclusal, etc.) para identificar los dientes supernumerarios.
Como hemos comentado anteriormente es obligatorio hacer el diagnstico diferencial de un diente supernumerario con otros tipos de radioopacidades periapicales, interradiculares o pericoronarias.
La presencia de dientes temporales supernumerarios o la agenesia
de un diente decidual suele ser un signo premonitorio de posibles variaciones numricas en la denticin permanente. El estudio de Nik-Hussein y Abdul Majid demuestra que a la presencia de anomalas en la denticin temporal le siguen alteraciones diversas en la denticin permanente.
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Figura 15.59. Dientes temporales incluidos. (A) 6.5 sumergido que produce la inclusin del 2.5. (B) 8.5 incluido que induce la inclusin del 4.5.
presenta varios molares sumergidos, los dos adyacentes, los dos homlogos o los dos antagonistas, a veces tres o cuatro, y con mayor frecuencia
el segundo molar temporal inferior. Howe remarca que en algunas estadsticas casi el 9% de los nios entre 3 y 12 aos tena uno o ms de sus
molares temporales en infraoclusin. Estos dientes quedan sumergidos,
aunque el grado de la anomala puede variar desde una mnima infraoclusin hasta la desaparicin total del diente dentro del hueso maxilar.
El segundo molar temporal es el que con mayor frecuencia se encuentra sumergido y este problema es ms frecuente en la mandbula
que en el maxilar superior. Estas reinclusiones deben diferenciarse de
las inclusiones de los dientes temporales de causa primaria. Podemos
encontrar la inclusin del segundo molar inferior temporal con la inclusin del segundo premolar inferior, con la agenesia de uno o ms dientes permanentes, inferiores, o bien, con la denticin permanente correctamente erupcionada (figura 15.59).
El examen radiolgico muestra uno o varios de estos dientes por debajo del nivel de los otros dientes correctamente situados, y resulta difcil distinguir la imagen del espacio periodontal. Con frecuencia no
existe lmite neto entre los tejidos seos y dentarios. A veces, en ciertos
puntos hay una densificacin del tejido seo. Las races del molar decidual pueden haberse reabsorbido y no siempre existe un germen de sustitucin. La posicin de los dientes vecinos es variable; as pueden llegar a acercarse hasta el punto de recubrir completamente el diente retenido
(figura 15.59).
La evolucin es variable. Puede parecer que el diente temporal retenido se hunde de ao en ao. Se han llegado a encontrar incluidos molares con facetas de desgaste y algunos sobre los que se haba colo-
cado una amalgama. En ocasiones, el molar acaba por exfoliarse espontneamente. El primer premolar permanente puede evolucionar en
posicin normal o bien en malposicin (rotacin). De la misma forma,
despus de extraer el molar temporal retenido con o sin aplicacin de un
mantenedor de espacio, el diente permanente, si existe, puede evolucionar normalmente.
El diagnstico deber completarse con una radiografa para asegurarse de la presencia del diente permanente que a veces esta ausente.
La extraccin recomendada, casi siempre por motivos ortodncicos,
requiere a menudo un abordaje quirrgico con ostectoma vestibular.
Frecuentemente, resulta necesario un tratamiento ortodncico para permitir que el diente permanente que estaba retenido se coloque en la arcada dentaria. En el caso que la inclusin sea muy profunda, totalmente
asintomtica y no afecte a la denticin definitiva, es recomendable la
conducta expectante con controles clnicos y radiolgicos peridicos.
La patogenia no est muy clara. Debe descartarse la hiptesis segn
la cual la retencin sera provocada por la erupcin del primer molar permanente. Se trata ms de una detencin localizada del desarrollo seo,
puesto que el diente queda al mismo nivel, mientras que los otros continan arrastrados por el crecimiento vertical de las apfisis alveolares. Este trastorno del desarrollo puede ser definitivo o parcial y curarse
espontneamente bajo la accin de cualquier influencia como por ejemplo cuando ocurre tras la extraccin. La anquilosis ha sido descrita como
uno de los posibles factores que juegan un papel importante en la etiopatogenia de la inclusin de los dientes temporales. Adems, existe una
mayor frecuencia de dientes temporales incluidos en ciertas familias y
determinados grupos tnicos.
Tratamiento ortodncico-quirrgico de
los dientes incluidos
Cosme Gay Escoda
Todos los dientes incluidos con valor esttico y funcional deben colocarse en la arcada, siempre y cuando esto no exija maniobras peligrosas para los dientes vecinos. El tratamiento deber ser precoz por los
siguientes motivos:
Para actuar en dientes que tienen an fuerza eruptiva.
Por razones estticas.
Para evitar que los dientes se desven y erupcionen en una po
sicin anormal.
As pues, ante cualquier diente incluido con valor esttico y funcional, entre los que incluimos los molares y premolares, aunque destacaremos los incisivos y caninos, estar indicada su colocacin en la
arcada dentaria mediante los mtodos ortodncico-quirrgicos. Por
tanto, la inclusin de un incisivo o de un canino puede conllevar un
tratamiento conservador, eventualidad que se contempla raramente
frente a un cordal incluido para el que probablemente la extraccin quirrgica sea el tratamiento ms conveniente; en casos excepcionales
tambin este molar puede tener valor funcional, si debe actuar de pilar
de puente en una prtesis fija. En la decisin teraputica influyen
tambin otros factores como: la causa de la inclusin, diente o dientes
incluidos, situacin del diente incluido, si tenemos espacio en la arcada dentaria o podemos obtenerlo, si existe patologa asociada ya sea
local, regional o general, la edad y estado de la denticin, la complejidad del tratamiento y la experiencia clnica del profesional que lleva
el caso, y factores de menor entidad, pero que a veces son determinantes como la opinin del paciente y de sus familiares y sus medios
econmicos.
La tcnica quirrgica y la metodologa ortodncica empleadas deben ser muy rigurosas, ya que si somos agresivos y/o pasamos por alto
las reglas biomecnicas y biolgicas bsicas obtendremos resultados
poco satisfactorios (recesiones gingivales, etc.). Sobre la base de una colaboracin estrecha entre el ortodoncista y el cirujano bucal y la aplicacin de las tcnicas adecuadas, se pueden lograr resultados muy satisfactorios.
536
Obstculo dentario
La presencia de un diente supernumerario puede obstaculizar la erupcin de un diente permanente que est situado en una posicin correcta.
En nuestra experiencia ms del 75% de los incisivos centrales incluidos por la presencia de un diente supernumerario erupcionaron espontneamente tras la extraccin del mesiodens y del diente temporal
(alveolectoma conductora).
Figura 16.2. Odontoma compuesto en la regin canina superior que impide la erupcin del 1.3 y 1.4.
- Obstculo seo
Numerosos estados patolgicos seos pueden alterar la erupcin
dentaria. La decisin entre efectuar la exodoncia junto con la exresis
de la lesin o favorecer la erupcin de los dientes implicados, depender
de numerosos factores:
Los dientes relacionados con un tumor maligno o con una lesin
con un importante ndice de recidiva debern ser sacrificados.
En las lesiones benignas, depender de cmo obtener una correcta
exresis del tumor, de la posicin dentaria, del estado de desarrollo del
diente, de las posibles anomalas que afecten al diente y de los benefi
cios que implique su conservacin. Normalmente la mayora de dientes
no erupcionados deben conservarse a menos que otras medidas tera
puticas justifiquen lo contrario.
537
Figura 16.5. (A) 2.5 recubierto parcialmente por enca queratinizada que dificulta su erupcin. (B) Alveolectoma conductora mediante gingivectoma,
pero conservando intacta la enca queratinizada vestibular.
Se recomienda actuar quirrgicamente cuando la fuerza eruptiva sea
activa; por ello entraremos en accin lo ms pronto posible evitando as
que los dientes erupcionen en posiciones anmalas, por razones estticas y funcionales evidentes.
La tcnica ms sencilla de la alveolectoma conductora sera la gingivectoma o escisin simple de la enca que cubre el diente incluido,
dejando un collar de enca adherida alrededor de ste de al menos 3 mm.
Posteriormente se coloca un cemento quirrgico para impedir el cierre
de la herida. A la semana se retira el cemento quirrgico y el paciente
recibe instrucciones de higiene bucal rigurosas para evitar la proliferacin gingival. Esta tcnica est indicada en inclusiones leves, es fcil y
de rpida ejecucin pero su mayor inconveniente es la prdida de enca adherida que suele comprometer la salud periodontal (recesin gingival) del diente implicado. No es una tcnica recomendable en nuestra
opinin, salvo que no comporte la prdida de enca adherida (figura 16.5).
En los casos de enca fibrosa o fibromatosis gingival efectuaremos
la gingivectoma necesaria para exponer los dientes permanentes, teniendo
presente que en ocasiones existen dientes temporales incluidos en este
mazacote de tejido blando, que deben ser extrados conjuntamente con
la enca sobrante. En ocasiones puede estar indicada la ostectoma de la
cresta alveolar con el fin de facilitar la erupcin de los dientes permanentes. Actualmente se prefiere hacer un colgajo trapezoidal de reposicin apical, evitando la exresis de tejido gingival y nos aseguramos que
la erupcin dentaria se producir en enca queratinizada.
Son relativamente frecuentes los quistes de erupcin; se producen
por un agrandamiento del folculo dentario por una hemorragia, lo cual
les da un aspecto de tumefaccin fluctuante azulada. Suelen presentarse
en los incisivos y premolares superiores (figura 16.6). En estos casos se
recomienda la exposicin dentaria haciendo un pequeo colgajo semi-
538
Figura 16.8. Quiste folicular del 2.1 que impide la erupcin de los incisivos superiores del lado izquierdo.
folicular, dejando la corona dentaria fenestrada, con o sin su reubicacin; con posterioridad se har traccin ortodncica. Si la raz est formada en menos de 1/3 de su tamao normal, la simple manipulacin del
quiste folicular nos puede llevar a la avulsin del germen en cuestin.
Igualmente la manipulacin de quistes en dientes de una sola raz, normalmente cnica y con poca insercin sea, puede terminar con su exodoncia; para evitarlo el ayudante sujetar el diente empujndolo hacia
apical, mientras el cirujano hace la exresis del quiste folicular justo
en su insercin en el cuello dentario.
Tras la marsupializacin podemos colocar un cemento quirrgico
durante una semana y posteriormente se deja que el diente erupcione
normalmente, irrigaremos convenientemente la herida con el fin de que
no se acumulen en ella restos de alimentos, que pudieran inducir complicaciones infecciosas.
Tanto la alveolotoma conductora (corte de los tejidos) como la alveolectoma conductora (corte y exresis de los tejidos) son los mtodos ms fisiolgicos para tratar las inclusiones dentarias.
Las ventajas de estas tcnicas son:
- Evitan la prdida de hueso alveolar cervical y posibles lesiones pul
pares como consecuencia de una traccin ortodncica brusca o dema
siado rpida.
- El paciente no tiene necesidad de llevar ortodoncia fija.
- El tiempo de intervencin quirrgica es menor (normalmente no
excede los 15 minutos).
- La formacin del margen gingival es lo ms parecido al proceso
normal que acontece en la erupcin dentaria fisiolgica, evitando as
la aparicin de patologa periodontal.
Los inconvenientes de estas tcnicas son:
- Slo pueden aplicarse en casos de inclusin moderada o leve, en
dientes con buena direccin de erupcin y con su fuerza de erupcin
conservada.
- La velocidad de erupcin es algo lenta, por lo que aumenta la du
racin del tratamiento (5 a 12 meses).
- La erupcin espontnea raramente ocurre si la formacin radicu
lar est completada.
- El diente puede no erupcionar espontneamente y ser necesaria
la traccin ortodncica y eventualmente una segunda intervencin qui
rrgica para fenestrar el diente incluido (15% de los casos). Por este mo
tivo algunos autores recomendan colocar un medio de traccin en la pri
mera intervencin quirrgica.
plantacin. Si pasan ms de 30 60 minutos el pronstico es muy sombro, con menos del 50% de xitos a los 5 aos. Si pasan ms de 2 horas slo funciona un 2% de los casos a los 5 aos. En estos casos la inmersin del diente en fluoruro antes de reimplantarlo y la colocacin de
esta misma substancia en el hueso alveolar, reduce la reabsorcin sea
y radicular y favorece la osteognesis, producindose as una anquilosis pero con una reabsorcin de reemplazo ms lenta.
Al estudiar la experiencia conjunta de numerosos autores entre los
que destaca Andreasen, se comprueba que los reimplantes que son viables a largo plazo son los que se realizan inmediatamente o antes de
los 30 minutos, ya sea por el propio paciente, por sus familiares o por el
odontlogo.
La curacin primaria suele ser ms rpida en las personas jvenes.
As la duracin del reimplante suele ser inversamente proporcional a
la edad del paciente, ya que los jvenes tienen un estado radicular ms
favorable.
En general, los dientes temporales avulsionados no deben reimplantarse, ya que exigen siempre el tratamiento endodncico y sobre
todo porque se producir su anquilosis con un proceso de reabsorcin
alterado y consecuentemente se dificultar en gran manera la erupcin
de los dientes permanentes de recambio.
En casos excepcionales puede extraerse un diente (normalmente un
molar), actuar sobre el alvolo mediante legrado de una lesin periapical, efectuar el tratamiento y obturacin de los conductos ya sea por va
ortgrada, retrgrada o combinada, y en estas condiciones se vuelve a
introducir el diente en el alvolo y se inmoviliza por los diversos procedimientos que existen con este objetivo (frulas de acrlico, ligaduras
almbricas, etc.). Debe quedar siempre fuera de oclusin, y se puede optar tambin por no colocar ningn tipo de fijacin. Grossman remarca
que en estos casos la reabsorcin de la raz a los 5 aos es comn en ms
de la mitad de los casos.
Algunos autores realizan la extraccin de los dientes con enfermedad periodontal avanzada, profundizan el alvolo y vuelven a reimplantarlo. Esta tcnica denominada "intrusin de reimplante" elimina la
movilidad dentaria al producirse la anquilosis y mejora la esttica con
la intrusin. Sus resultados son muy controvertidos.
Al efectuar la extraccin de un diente a reimplantar o a trasplantar
debemos ser muy cuidadosos, especialmente con el cemento, ya que
su lesin implicar resorciones cemento-dentinarias, y con el ligamento periodontal, porque su lesin producir anquilosis y posterior prdida del diente. As pues, la reimplantacin eficaz depende
de la reinsercin sana del ligamento periodontal en el cemento. El ligamento periodontal y el cemento que quedan en la raz del diente avulsionado o extrado, tienen una sensibilidad extrema a la desecacin extrabucal, a los cambios de temperatura, a la contaminacin y a la
manipulacin. Si estos tejidos sufren un dao irreversible, la reinsercin normal no se produce y el hueso se une directamente con la superficie radicular producindose anquilosis y la posterior reabsorcin de la raz dentaria.
La revascularizacin pulpar despus de la reimplantacin se produce
si la accin se ejecuta inmediatamente despus de la avulsin del diente
y si su pice est relativamente abierto. La relativa inmadurez de estos
tejidos periapicales es la que facilita la revascularizacin; se recobra la
vitalidad pulpar, aunque no a expensas de una reinervacin. Si se consigue la revitalizacin pulpar y de la vaina de Hertwig, la raz seguir su
proceso de desarrollo y maduracin.
Para indicar esta tcnica la relacin entre beneficios y riesgos tiene
que ser favorable, como en todo procedimiento quirrgico. As, debe
existir una necesidad clara de reimplantar el diente, con un claro beneficio funcional y esttico aunque su pronstico a largo plazo sea malo.
539
Figura 16.10. Trasplante dentario. (A) Arcada dentaria superior con un canino incluido por vestibular. (B) Localizacin del diente incluido. (C) Extraccin atraumtica del canino incluido.
16.2.2. TRASPLANTE
Esta intervencin consiste en "transferir" un diente al lugar de otro.
Esta maniobra quirrgica tiene variantes y distintas denominaciones, de
acuerdo con el tipo de acto a realizar; puede efectuarse con dientes del
mismo individuo o de otro sujeto.
Se distinguen distintos tipos de trasplante:
Autlogo
Traslado de un diente de un alvolo a otro de la misma persona (autotrasplante). Debe ser considerado trasplante el traslado de un canino
incluido al lugar que normalmente le corresponde en la arcada dentaria (figuras 16.10 y 16.11).
540
Figura 16.11. Trasplante dentario. (A) Preparacin del nuevo alvolo dentario. (B) Conservamos el diente extrado en un recipiente adecuado. (C)
Inmovilizacin del diente en la arcada.
Homlogo
Traslado de un diente de una persona a otra.
Heterlogo
Traslado de un diente de un individuo a otro de especie distinta.
Tanto el trasplante homlogo como el heterlogo no tienen aplicacin en el hombre.
En la actualidad los dientes cuyo trasplante tiene vigencia son: el canino incluido (de su zona de inclusin a su situacin normal en la arcada) y el cordal incluido (de su zona de inclusin a la situacin del primer molar). Esta ltima posibilidad est indicada cuando deba hacerse
la extraccin del primer molar (figuras 16.12 y 16.13). El tercer molar
superior suele ser muy apropiado por su forma y tamao para reemplazar el segundo molar temporal en caso de agenesia del segundo pre-
541
Figura 16.14. Trasplante dentario. (A) Avulsin del 1.1 por un traumatismo. (B) Trasplante de un premolar superior a la posicin del incisivo central.
molar permanente. Laskin recomienda reemplazar un incisivo superior
avulsionado que ha estado mucho tiempo fuera de la boca, y cuyo reimplante por lo tanto tendr mal pronstico, por un autotrasplante de un
premolar que deba extraerse por motivos ortodncicos (falta de espacio
en la arcada). Los premolares del maxilar superior trasplantados a la
mandbula deben colocarse con la cspide palatina en el lado vestibular
por motivos oclusales (figura 16.14).
En la prctica diaria, no obstante, las indicaciones del trasplante dentario son muy raras, y no se disponen de estadsticas suficientemente
amplias sobre sus resultados a largo plazo. Hay casos aislados descritos
de permanencia de diez a veinte aos en la nueva localizacin. As pues,
esta tcnica en el momento actual no es fiable. En todo caso, si la realizamos nos permite ganar unos aos antes de efectuar una solucin protsica, o puede ser una ltima oportunidad para conservar dientes en pacientes que no aceptan los tratamientos ortodncico-quirrgicos. En
ambos casos el trasplante nos permite conservar el hueso alveolar que
posteriormente nos ser til para poder colocar un implante dentario.
Para practicar un trasplante dentario hay que llevar a cabo previamente la extraccin "no traumtica" del diente a trasplantar, y con posterioridad crear el nuevo alvolo (fresado del hueso para configurar el
receptculo al diente). Tras el trasplante del diente es preciso proceder
a la contencin del mismo en el alvolo neoformado. El diente a trasplantar debe tener un tamao mesiodistal adecuado y un desarrollo radicular de 3 a 5 mm; si el trasplante se hiciera con un diente con la raz
ya formada, debera realizarse la endodoncia en el mismo acto o con
posterioridad. Puede afirmarse, de acuerdo con Andreasen, que los mejores resultados se obtienen con un desarrollo radicular medio (2/3 a 1/3
de raz), es decir, ni con la raz ya completamente formada, ni cuando
slo existe un pequeo esbozo radicular. En estos casos normalmente el
paquete vsculo-nervioso se "reconecta" y el diente recupera su vitalidad pulpar al cabo de unas semanas de la intervencin quirrgica.
No puede indicarse el trasplante dentario ante la presencia de infeccin
local activa, germen o diente a trasplantar y nuevo alvolo traumatizado,
o en pacientes con mala salud bucal y cuidados higinicos deficientes.
El diente a trasplantar una vez extrado ser conservado durante unos
minutos en una solucin compuesta por: suero fisiolgico (10 ce), penicilina G (2 millones UI) y metronidazol (2 g).
En cuanto a la preparacin del lecho seo donde se va a colocar el
diente, debemos considerar los siguientes puntos:
- Efectuar primero la extraccin del diente a reemplazar y posteriormente haremos la extraccin del diente a trasplantar. Por este motivo en
aquellos casos en los que la posicin del canino es extremadamente desfavorable y se baraja la posibilidad de un trasplante, el canino temporal
debe mantenerse para preservar el contorno alveolar hasta este momento.
542
Figura 16.15. Osteocorticotoma. (A) Diseo del colgajo y de la osteotoma. (B) Trasplante del diente con su hueso alveolar.
En el grupo dentario anterior estas tcnicas de trasplante slo se
indican cuando fracasan o no es posible aplicar los procedimientos quirrgico-ortodncicos. Globalmente, las tcnicas de trasplante tienen una
indicacin excepcional. El xito de las mismas y de los reimplantes
depende del estado del ligamento periodontal. Al practicar estas tcnicas es difcil que se produzca la curacin con el periodonto intacto; es
muy frecuente que ste pierda vitalidad y se produzca la curacin por
anquilosis con posterior reabsorcin de la raz por sustitucin.
La indicacin de hacer un trasplante dentario es siempre una decisin delicada, que no deber efectuarse sin un estudio previo, preciso
y minucioso.
Desgraciadamente, a pesar de todos los progresos realizados en este
campo los resultados a largo plazo son decepcionantes; as Hauteville remarca que la rizolisis es la regla general en un plazo medio de 5 a 7 aos
y muy raramente permanecen ms de 10 aos en la arcada dentaria.
As tras el reimplante o el trasplante puede producirse:
Curacin con periodonto normal
Existe una reabsorcin superficial. Para poder conseguir esto es preciso no raspar, ni lesionar el cemento del diente a trasplantar. Se recomienda ser muy cuidadoso con estos tejidos (cemento y fibras periodontales), llegando algunos autores a recomendar la osteocorticotoma,
es decir, el trasplante del diente junto con su hueso alveolar evitando as
la lesin del ligamento periodontal (figura 16.15).
Reabsorcin por anquilosis
La anquilosis est causada por la destruccin del ligamento periodontal, con lo que se produce la reabsorcin anquiltica con destruccin
de la raz y su sustitucin simultnea por hueso. Hay una aposicin directa del hueso en el cemento o la dentina reabsorbidos, sin interposicin de tejido periodontal.
La evaluacin radiogrfica nos dar el diagnstico. No se evidencia
espacio periodontal en el lugar de la reabsorcin. Los mrgenes del
defecto son irregulares.
La anquilosis progresa de forma gradual y asintomtica, a pesar de
todo intento de tratamiento, y se pierde el diente al cabo de unos aos.
Reabsorcin inflamatoria
La reabsorcin de la raz es una respuesta directa al proceso inflamatorio. Se asocia a patologa pulpar por lo que es esencial realizar terapia endodncica para reducir el proceso. Este proceso es mucho ms
rpido que la reabsorcin por anquilosis, por lo que la prdida del diente
se produce en pocos meses.
En la evaluacin radiogrfica veremos una radiotransparencia adyacente a la reabsorcin radicular. El perfil del defecto puede ser variable, desde suave a mellado, pero no es comparable al defecto irregular de la anquilosis.
Bordis y cols, hicieron un extenso estudio sobre autotrasplantes
dentarios en el que constat la aparicin de un cierto grado de alveolitis, por otra parte normal, alrededor del rea vestibular del lecho seo
en el que se efecta el trasplante dentario.
Los fracasos de los autotrasplantes dentarios suelen deberse al estado del diente trasplantado, ya sea por estar demasiado evolucionado
(pice cerrado), por insercin incorrecta, o porque el diente ha sido traumatizado en el curso de la intervencin. Tambin pueden ser debidos a
problemas en el lecho o alvolo, como sera el caso de haber efectuado
una preparacin sea inapropiada o por dejar el alvolo demasiado grande
en correspondencia con el diente a trasplantar.
16.2.3. IMPLANTE
Es la maniobra quirrgica que consiste en introducir en un alvolo
vaco o en un alvolo quirrgicamente preparado, un cuerpo extrao con
fines protticos. La mayor parte de las veces este cuerpo que se introduce en el alvolo puede ser una raz o tornillo -de porcelana, de hidroxiapatita, de zafiro, de diversos metales como el titanio, etc.-, donde
fijaremos posteriormente una prtesis.
543
Figura 16.16. Incisiones vestibulares en inclusiones submucosas. (A) Incisin para fenestracin de un 2.1 incluido. (B) Incisin para fenestracin de un
1.3 incluido.
tira la recuperacin periodontal necesaria para la buena vitalidad y estabilidad futura del diente.
En principio cuando un diente no ha erupcionado pero se encuentra
en una posicin favorable, debemos confiar en su capacidad eruptiva;
no obstante, ser preciso:
- Eliminar cualquier obstculo, mucoso, seo o dentario existente
(extraccin de los dientes temporales que an no han sido exfoliados
con la presencia del diente permanente incluido). En ocasiones la ex
traccin de los dientes temporales se efecta unas semanas antes para
ganar enca queratinizada que ser necesaria para hacer un colgajo de
reposicin apical.
- Hacer una alveolotoma o una alveolectoma conductora.
- Cuando el canino est incluido puede estar indicada la extraccin
del primer premolar para dejarle un espacio para erupcionar. Si el segundo
premolar est incluido, casi siempre estar indicada su exodoncia.
- Los cordales incluidos son tributarios casi siempre de extraccin, y
en casos excepcionales de trasplante dentario. Es relativamente frecuente
ver pacientes con el segundo molar impactado y sin posibilidades de erup
cionar, por la accin del tercer molar que ha ocupado su espacio. Debe
prevenirse esta situacin con la extraccin precoz del cordal incluido.
Si un diente no ha erupcionado y est en una posicin desfavorable^ han producido una prdida de su fuerza eruptiva y su impactacin,
el caso exigir un tratamiento combinado de ortodoncia y ciruga.
Los mtodos ortodncico-quirrgicos son:
-
544
Figura 16.17. Incisin sulcular para fenestrar un canino incluido por palatino. Preparacin de un colgajo envolvente.
Si se sospecha que el diente incluido est anquilosado parcialmente
se recomienda movilizarlo suavemente dentro de su mismo alvolo. De
esta forma la traccin ortodncica posterior har viable su reposicin en
la arcada dentaria. Si la anquilosis es total, la nica solucin es la exodoncia quirrgica.
La mayora de autores recomiendan la extraccin en la misma intervencin del diente temporal no exfoliado ya que esta accin induce
en muchos casos un cambio de orientacin del diente incluido. Ericson
y Kurol recomiendan extraer el diente temporal cuando su recambio permanente est incluido en malposicin ya que en sus estudios el 78%
de estos dientes en menos de 18 meses cambiaron favorablemente su
orientacin de forma espontnea.
En las figuras 16.18 y 16.19 podemos ver las secuencias quirrgicas aplicadas a un canino superior incluido por palatino y de un canino
mandibular incluido por vestibular.
16.3.1.5. Preparacin de la ventana mucosa
En este apartado pueden presentarse cuatro eventualidades:
- Si hemos efectuado un abordaje palatino directo, haremos la ex
resis de la mucosa necesaria para dejar bien visible la corona dentaria;
para ello ampliaremos la incisin inicial.
- Si hemos levantado un colgajo palatino envolvente haremos la re
posicin del colgajo, y lo suturaremos de forma adecuada; en la zona de
la enca donde se sita el diente incluido, marcaremos una cruz, y rea
lizaremos la exresis de sus brazos en funcin del objetivo de conseguir
la visualizacin completa de la corona dentaria (figura 16.18).
- Si hemos efectuado un abordaje vestibular directo con un colgajo
rectangular, lo suturamos apicalmente (colgajo de reposicin apical).
- Si hemos levantado un colgajo vestibular (triangular o trapezoi
dal), haremos la reposicin del colgajo y prepararemos un nuevo col
gajo de reposicin apical (figura 16.19).
En ningn caso recomendamos efectuar gingivectomas o exresis
de enca queratinizada (vestibular) ya que deben respetarse al mximo
estos tejidos blandos con el fin de evitar problemas periodontales.
Si existe sangrado de los bordes de la ventana mucosa, se hace compresin de la zona o bien la ligadura del vaso si es suficientemente importante. Nunca deben coagularse con bistur elctrico los bordes de la
fenestracin puesto que ello inducira retracciones de la enca.
Debe conseguirse, al final, la exteriorizacin de la corona dentaria,
o como mnimo de toda una de sus caras (vestibular o palatina) o del
borde incisal.
En caso de ser partidarios de colocar un medio de traccin (bracket)
en el mismo acto operatorio o en los casos que queramos efectuar una
545
Figura 16.18. Fenestracin de un canino incluido superior (1.3). (A) Incisin sulcular palatina. (B) Extraccin del 5.3. Ostectoma para visualizar la corona dentaria. (C) Sutura y exresis de la fibromucosa palatina necesaria.
Figura 16.19. Fenestracin de un canino inferior incluido (4.3). (A) Preparacin de un colgajo triangular. (B) Ostectoma para localizar la corona del canino incluido. (C) Exposicin de toda la corona dentaria. (D) Sutura del colgajo triangular y preparacin de un nuevo colgajo de reposicin apical.
546
traccin submucosa, deberemos tener un campo exange con una hemostasia efectiva. Podemos utilizar para ello un taponamiento con gasa
o con colgeno texturado, infiltracin de anestesia local con adrenalina,
lavado con H2O2, toques con el electrobistur, etc. Con hilos de retraccin que contienen adrenalina se puede obtener una hemostasia muy
efectiva alrededor de la corona.
16.3.1.6. Colocacin del cemento quirrgico
En la ventana mucosa ya preparada, colocamos cemento quirrgico
o tiras de gasa yodofrmica vaselinada, con el fin de evitar el cierre de
la fenestracin, con unos puntos de sutura en forma de X o de V, para
que no se nos caiga.
Nosotros preferimos poner poco cemento quirrgico, slo el suficiente para evitar el cierre de la ventana. Otros autores realizan la aposicin del cemento quirrgico sobre el canino fenestrado y lo extienden
sobre los brackets de los dientes vecinos para asegurar su estabilidad y
evitar la necesidad de colocar puntos de sutura que lo sujeten.
Se levanta el cemento quirrgico a los 7-10 das. Igualmente retiramos los puntos de sutura.
16.3.1.7. Colocacin del medio de traccin
Una vez retirado el cemento quirrgico, colocamos el medio de traccin
ortodncico elegido, que normalmente suele ser un bracket. Pueden
utilizarse distintos medios de traccin:
- Alambre de acero inoxidable alrededor del cuello dentario en forma
de lazo (tcnica del lazo) (figura 16.20). Se aplica en las fenestraciones para traccin submucosa desde que Leslie lo describi en 1942 y ha
sido el ms utilizado hasta 1975.
- Banda ortodncica preformada.
- Corona de acero inoxidable, onlays preformados o un pequeo cas
quete hecho con una impresin del diente, que se cementa a la corona
con oxifosfato de zinc.
- Clavo o pin roscado o cimentado. Andreason recomienda la co
locacin de un tornillo o clavo en el diente, lo que exigir realizar un
agujero en la superficie de la corona con el consiguiente peligro de le
sionar la pulpa dentaria, adems de poder fracturar el diente y alterar su
anatoma (figura 16.21).
- Ligadura metlica colocada a travs de una perforacin efectuada
en la corona del diente incluido. La perforacin debe alejarse de la c
mara pulpar y del borde incisal para evitar una lesin pulpar o la frac
tura del puente de esmalte. Cuando el diente est erupcionado el orifi
cio es tapado con composite.
547
Hemos explicado la tcnica de la fenestracin, es decir, con visualizacin del diente incluido y con la colocacin de un aditamento adecuado para la traccin ortodncica extramucosa.
Pero algunos autores como McBride prefieren la localizacin y liberacin del diente incluido y posterior traccin intramucosa o submucosa (erupcin cerrada). En este caso no se efecta abordaje directo, sino
que siempre se prepara un colgajo de grosor completo triangular o trapezoidal siguiendo el sulcus gingival, y una vez visualizado el diente incluido (2/3 de la corona dentaria) se coloca el medio de traccin que
suele ser un alambre ligado alrededor del cuello dentario o un botn cementado; se repone el colgajo suturndolo de forma adecuada. Queda
en este caso un alambre o ligadura (cadenita de oro) que emerge de la
mucosa bucal a nivel de la incisin mediocrestal, y se actuar sobre l
(conexin al arco) para realizar la tcnica ortodncica indicada (figura
16.23). El paciente debe saber que si se despega el bracket o el botn
ser necesario volver a pegarlo.
Nosotros usamos generalmente la traccin extramucosa (erupcin
abierta) es decir con visualizacin del diente incluido y no nos gusta la
traccin submucosa (erupcin cerrada) por los siguientes motivos:
- La reseccin sea u ostectoma debe ser ms amplia.
- Frecuentemente se producen lesiones cementaras a nivel del cue
llo del diente incluido.
- Dificultad en colocar el medio de traccin. El cementado directo
de un botn con una ligadura es ms fcil de colocar y menos peligroso
que poner un alambre alrededor del cuello dentario.
- Produce dolor al manipular el alambre o ligadura e inclusin a la
traccin.
- Si se despega el botn cementado, hecho que sucede a menudo,
hay que volver a levantar un colgajo para visualizar el diente incluido y
repetir la tcnica.
- No existe control visual de la erupcin, ya que la traccin es a cie
gas. Por ello es til que el cirujano tome notas o fotografas intraoperatorias para ayudar al ortodoncista a determinar la mecnica adecuada.
La direccin de la fuerza de traccin tratar de "simular" la erupcin na
tural; en este tipo de traccin una mecnica errnea puede hacer erupcionar el diente a travs de la mucosa libre alveolar o demasiado cerca
de la unin mucogingival lo que producir prdida de insercin y un
margen gingival inadecuado.
- El tratamiento ortodncico suele ser ms difcil.
No obstante, la traccin intramucosa podr indicarse como recurso
en caso de existir dificultades en la realizacin de la fenestracin para
traccin extramucosa, como sucede en las inclusiones en medio del proceso alveolar o en las inclusiones intraseas profundas (canino cercano a la espina nasal o muy vestibulizado en los que sera muy difcil
preparar un colgajo de reposicin apical y las probabilidades de xito
seran escasas) (Watted y cols., Crescini y cols.), o contrariamente en inclusiones muy favorables por su posicin submucosa y con un eje longitudinal adecuado para situarse en la arcada dentaria. La principal ventaja de esta opcin es la preservacin de la enca adherida alrededor del
diente una vez ste ha erupcionado y adems se obtiene una esttica correcta sin formacin de cicatrices. Para algunos autores, la traccin intramucosa reproduce mejor la erupcin fisiolgica, manteniendo la integridad periodontal del diente as tratado.
~ Para Vermette y cols, la fenestracin de caninos incluidos situados
por vestibular con un colgajo de reposicin apical y traccin extramucosa, consigue resultados deficientes desde el punto de vista esttico y
funcional (perfil gingival poco armonioso, prolongacin de la corona
clnica, prdida de hueso alveolar, cicatrices gingivales en el 90% de los
casos, etc.), finalizando con un 61% de recidivas en la posicin del canino en sentido vertical. Estos autores son favorables a la traccin sub-
548
Figura 16.23. Fenestracin para traccin intramucosa. (A) Preparacin de un colgajo triangular vestibular. (B) Ostectoma para liberar el diente incluido.
(C) Colocacin de un botn cementado con una cadenita de oro. (D) Sutura del colgajo con la cadenita que emerge a nivel de la incisin mediocrestal.
mucosa, siendo el mtodo que mejores resultados aporta. Algunos autores como Crescini y cols, realizan la traccin submucosa, primero
visualizando el diente (ostectoma) para despus hacer una tunelizacin
sea y mucosa para pasar el medio de traccin (cadeneta de oro) y suturar encima el colgajo.
Al efectuar la fenestracin para traccin extramucosa debe tenerse
especial consideracin con los siguientes puntos:
- No se debe hacer la ventana mucosa en enca no queratinizada,
ya que si la erupcin acontece en esta zona se producirn alteraciones
periodontales. La erupcin de un diente en mucosa alveolar libre im
pedir la formacin del epitelio gingival, lo que inducir problemas mucogingivales. Este problema no aparece en el lado palatino (figura 16.24).
- No hay que poner en peligro el periodonto de los dientes vecinos
al realizar la fenestracin o reseccin de la mucosa.
- No debemos hacer la fenestracin en el fondo del vestbulo bu
cal, puesto que adems de que existirn problemas periodontales, esta
ventana se cerrar fcilmente.
Estudios efectuados por Vanarsdal y Corn respecto a los resultados a
largo plazo de las fenestraciones con traccin extramucosa, les llevaron a
la conclusin de que en muchos casos el diente incluido llegaba a colocarse adecuadamente en la arcada pero sin enca adherida, lo cual produca graves trastornos periodontales. La causa de esta eventualidad ya ha
sido comentada; para evitar este problema, estos mismos autores proponen en los dientes en posicin vestibular la realizacin de un colgajo de
reposicin apical que permita a stos erupcionar conservando intacta su
enca adherida (de 2 a 3 mm como mnimo). Esta tcnica consiste en hacer dos incisiones verticales paralelas o ligeramente divergentes hacia apical (base del colgajo ms ancha) por mesial y distal del diente a fenestrar
preservando las papilas de los dientes adyacentes; se efecta adems una
incisin horizontal arciforme o semilunar en la zona de la cresta o enca
alveolar; es posible hacer la exresis de una pequea parte de la enca
adherida. Se levanta un colgajo rectangular y el diente es liberado tal como
hemos descrito. Finalmente el colgajo, plegado en "acorden" en su porcin apical es suturado al cuello del diente fenestrado dejando 2/3 de corona expuesta y sobrepasando unos 2-3 mm de la unin amelocementaria;
posteriormente colocamos un cemento quirrgico para prevenir el sobrecrecimiento de los tejidos blandos adyacentes. A la semana se retira el cemento y el paciente recibe instrucciones de higiene bucal. El ortodoncista
puede colocar el bracket y comenzar la traccin ortodncica a partir de las
dos semanas de la intervencin quirrgica (figura 16.25). Hauteville y Cohn remarcan que con esta tcnica el diente al seguir su camino hacia la
arcada tirar del colgajo consiguindose una enca adherida adecuada. No
obstante, debemos evitar una extrusin excesivamente rpida que pueda
provocar prdida de insercin y recesin gingival.
549
Figura 16.24. Caninos superiores incluidos por palatino. (A) Detalle de la ortopantomografa. (B) Colgajo envolvente palatino y ostectoma que nos deja
ver las coronas de los dos caninos. (C) Sutura del colgajo palatino con puntos sueltos en 8 y reseccin de la fibromucosa que permite ver adecuadamente
las coronas dentarias. (D) Colocamos cemento quirrgico sujetado con puntos de sutura.
Con esta tcnica conseguiremos que la erupcin del diente incluido
se produzca en enca queratinizada imitando el proceso normal de la
erupcin dentaria. Cuando erupciona un diente debe producirse la fusin de dos epitelios: el epitelio reducido del esmalte y el epitelio de la
enca queratinizada. Si falta uno de los dos, se altera la formacin del
periodonto marginal (hueso alveolar cervical, insercin conjuntiva y el
epitelio de unin).
Debemos recordar que distintos factores influyen en obtener un periodonto normal:
- Correcta dimensin vestbulo-lingual del periodonto.
- Extensin suficiente de tejido gingival queratinizado cubriendo la
cresta alveolar.
- Correcta localizacin del punto de emergencia del diente en erupcin.
- Tamao del diente permanente.
Si el diente incluido, igualmente por vestibular, no est centrado respecto a su futuro emplazamiento en la arcada dentaria, deber realizarse
un colgajo de reposicin apical lateral. El colgajo deber ser de espesor
parcial, es decir, que el periostio se deja adherido al hueso, y tras eliminar la mucosa que tapa el diente incluido, lo suturaremos el colgajo
lateralmente en su cuello. As pues la enca queratinizada en ocasiones
puede obtenerse de la cresta alveolar con el fin de no daar la de los dientes cercanos ya erupcionados. En este caso el colgajo ser de grosor parcial hasta la lnea mucogingival, donde se har de espesor completo;
quedar una pequea zona de hueso al descubierto que cicatrizar por
segunda intencin (figuras 16.26 y 16.27). Esta tcnica puede ser til,
especialmente si no podemos indicar la reubicacin del diente incluido,
pero en todos estos casos se recomienda disear correctamente el colgajo y que ste sea siempre de espesor parcial.
En todos los casos debe vigilarse que la incisin horizontal nos proporcione una banda de enca queratinizada que por lo menos tenga el tamao mesiodistal del diente fenestrado.
El colgajo de reposicin apical est indicado cuando la gingivectoma (alveolectoma) no deja suficiente cantidad de enca adherida alrededor del cuello dentario o bien cuando existe riesgo de que el diente
erupcione en mucosa no queratinizada.
Las ventajas de esta tcnica son:
- Preservacin de una cantidad adecuada de enca adherida que evita
la prdida de hueso marginal y la recesin gingival.
- Minimiza la necesidad de colocar cemento quirrgico y facilita
el cementado inmediato del aditamento ortodncico.
- La tcnica puede indicarse incluso cuando el diente est en el fondo
del vestbulo, aunque no se recomienda a menos que se complemente
con una reubicacin.
- La reposicin apical del colgajo permite una mayor movilidad de
los tejidos marginales especialmente en aquellos casos en los que hay
que desplazar mucho el diente hacia oclusal, con su nueva enca adhe
rida, hasta la posicin adecuada.
Como inconvenientes podramos destacar:
- Favorece el acumulo de placa por lo que se requiere que el paciente
tenga una higiene cuidadosa.
- Posibles cicatrices gingivales que sern antiestticas si el paciente
tiene una lnea de sonrisa alta (sonrisa gingival).
550
551
Figura 16.27. Colgajo de reposicin apical lateral. (A) Incisin vestibular para visualizar la corona dentaria. (B) Reseccin mucosa y del hueso que cubre el diente incluido. Preparacin del colgajo de reposicin lateral de grosor parcial. (C) Sutura del colgajo alrededor del cuello del diente fenestrado.
Colocamos cemento quirrgico en la zona que dejamos cruenta.
- Es posible una intrusin despus de finalizar el tratamiento de ortodoncia, que podra estar relacionada con el reposicionamiento del colgajo. Al posicionarse ste por encima de la unin mucogingival y traccionar ortodncicamente del diente, la mucosa es estirada y esto produce
una tendencia a la recuperacin elstica de la misma, con una pequea
intrusin del diente tras retirar la aparatologa.
La ciruga atraumtica y con fenestraciones en enca queratinizada
ha minimizado las complicaciones asociadas al tratamiento conservador de los dientes incluidos. Los estudios que evalan el estado periodontal de los caninos incluidos tratados, comparndolo con el de sus homlogos contralaterales, encuentran pocas diferencias en el sondaje
periodontal y en el nivel del hueso alveolar. En nuestra experiencia (Alaejos y cols.) no encontramos diferencias estadsticamente significativas
en ninguno de los parmetros estudiados entre el grupo experimental
(caninos fenestrados por vestibular con un colgajo de reposicin apical y efectuando traccin extramucosa) y el grupo control (caninos contralaterales que haban erupcionado normalmente). Los parmetros estudiados, a los tres aos despus de finalizar el tratamiento ortodncico,
fueron: ndice de placa, ndice gingival, sangrado al sondaje, profundidad de sondaje y anchura de enca queratinizada (figuras 16.28 y 16.29).
En ocasiones la tcnica de la fenestracin es simultnea a la exresis de un obstculo, como puede ser la extraccin de un diente supernumerario. Si el diente incluido est en buena posicin y tiene "poder"
de erupcin, no ser necesaria la traccin ortodncica y el "gubernaculum dentis" llevar el diente a su posicin en la arcada dentaria. Pero
esta eventualidad no siempre es as, puesto que en ocasiones la eliminacin del obstculo no implica que se produzca la erupcin de forma
espontnea. As, Morning refiere que en los dientes retenidos por odontomas, el 45% erupcionaron tras su exresis quirrgica y en cambio, el
55% precisaron una segunda intervencin con fenestracin y posterior
traccin ortodncica. Esto nos lleva a pensar que en la mayora de casos en que exista un obstculo y el problema sea importante, ya puede
hacerse de entrada la exresis del obstculo y la fenestracin del diente
incluido con el posterior tratamiento ortodncico (figura 16.30).
En el caso de estar indicada la extraccin de un premolar por necesidades de espacio u otros motivos, recomendamos aplazarla unas semanas hasta comprobar la respuesta del canino a la traccin ortodncica. Este consejo es extensible a cualquier exodoncia necesaria en un
plan teraputico de otra inclusin dentaria.
16.3.2. REUBICACIN
La reubicacin dentaria fue descrita por Holland en 1956, y consiste
en la movilizacin en el interior del hueso del diente incluido conservando la vitalidad pulpar.
Con esta maniobra realizada por el cirujano bucal sobre este diente
se consigue:
552
Figura 16.29. Abordaje directo en un 1.3 incluido. (A) Colgajo levantado y ostectoma que nos permite visualizar correctamente el canino incluido. (B)
Colgajo suturado alrededor del cuello del diente fenestrado para traccin extramucosa.
Figura 16.30. Incisivo superior incluido por culpa de un diente supernumerario. Indicaremos la extraccin del supernumerario y la fenestracin del 1.1.
normal en la arcada; en estos casos es frecuente que se produzca la detencin del crecimiento radicular y en los controles clnicos y radiogrficos que deben realizarse, se comprobarn las posibles complicaciones
que esta eventualidad plantea, puesto que a fin de cuentas casi estamos
efectuando un trasplante dentario. En todos los casos el objetivo ideal es
mover el diente, manteniendo su vitalidad pulpar. El riesgo ser mayor
en relacin con la distancia o amplitud del movimiento en la zona apical.
Los dientes con pices abiertos toleran mejor el movimiento y se les puede
inclinar o movilizar segn convenga, aunque en ocasiones puede detenerse el crecimiento radicular a pesar de producirse su erupcin.
Si el diente tiene la raz completamente formada, se recomienda hacer ligeros movimientos y en principio slo cambios de inclinacin; en
caso contrario, con casi absoluta seguridad se producir la necrosis pulpar y ser preciso el tratamiento endodncico. Los movimientos de inclinacin y de rotacin leves alrededor del pice, comportan que el paquete vsculo-nervioso no se rompa y la vitalidad dentaria permanezca
intacta. No obstante, si el diente est en una posicin muy desfavorable
y es preciso un movimiento de traslacin o de todo el diente, ste se ejecutar contando con la posibilidad de precisar tratamiento de conductos
si sobreviene la degeneracin pulpar.
16.3.2.1. Indicaciones
Las indicaciones de la reubicacin dentaria son las siguientes:
- Muy mala posicin del diente incluido. Casos en los que sin efec
tuar la reubicacin no se planteara la posibilidad de colocarlo en la ar
cada dentaria.
- Cuando al traccionar ortodncicamente hay posibilidades de le
sionar los dientes contiguos. La reubicacin consigue evitar estos obs
tculos que representan los dientes vecinos, puesto que trasladamos el
diente a un lugar ms funcional.
- Cuando el diente fenestrado queda en el plano anteroposterior muy
lejos del lugar que le corresponde en la arcada dentaria. En estos casos
posiblemente la ventana mucosa, si es por vestibular, estar fuera de la
enca adherida y en un altsimo porcentaje de casos el diente erupcionar en mucosa alveolar libre con los problemas periodontales que esto
implica.
- Cuando se presume un tiempo de traccin ortodncico muy pro
longado. En la mayora de los casos la reubicacin puede reducir el
tiempo de tratamiento a la mitad.
553
Figura 16.31. Reubicacin dentaria. (A) Anestesia. (B) Incisin sulcular. (C) Preparacin de un colgajo palatino envolvente. (D) Osteotoma liberadora.
(E) Movimiento dentario. (F) Fenestracin para traccin extramucosa del 1.3.
16.3.2.2. Condiciones previas
Antes de efectuar la reubicacin deben tenerse presente distintos factores, que son igualmente aplicables a todo paciente con un diente incluido candidato a un tratamiento ortodncico-quirrgico:
- Motivacin y colaboracin del paciente.
- Valoracin radiogrfica de la situacin del diente incluido (ortopantomografa, telerradiografa lateral de crneo, radiografas periapicales, oclusales, etc.). Es muy importante identificar antes de la
intervencin quirrgica la situacin exacta del diente incluido en los
tres planos del espacio, para poder escoger la mejor va de abordaje.
Si est cerca de la cortical externa el abordaje ser por vestibular,
y si est cerca de la cortical interna el abordaje ser por palatino o
lingual; excepcionalmente deber hacerse un abordaje doble (vesti-
554
Figura 16.32. Reubicacin dentaria. (A) Colgajo triangular. (B) Ostectoma y movimiento dentario. (C) Sutura del colgajo triangular y preparacin de
un colgajo de reposicin apical que nos deja el 1.3 en buena posicin para traccin extramucosa.
Figura 16.33. Reubicacin dentaria (A) Localizacin del 2.3 incluido. (B) Movimiento dentario para desplazar el canino hacia una zona ms idnea para
la traccin ortodncica.
La fuerza eruptiva del diente es todava activa.
El hueso alveolar est an en crecimiento. Valoracin de la
situacin del diente tras producirse la erupcin post-fenestracin
(vestibular-palatino).
Estudio de la discrepancia seodentaria antes de iniciar el procedimiento quirrgico-ortodncico.
Estudiar las posibilidades de xito de una corona expuesta. Es un requisito para poder colocar un bracket de cementado directo.
Estudiar las posibilidades de tener un buen campo de trabajo ya que
es muy importante disponer de l, para conseguir un ambiente totalmente seco, imprescindible para el grabado y tener suficiente superficie para poder traccionar.
Estudio de las fuerzas de traccin ortodncica. Debemos hacer una
traccin con ferulizacin normalmente de todo el maxilar, ya que
apoyarse en uno o dos dientes est contraindicado. Las fuerzas ortodncicas aplicadas deben ser ligeras y continuas.
16.3.2.3. Tcnica quirrgica
La tcnica quirrgica es similar a la ya comentada en la fenestracin,
con la salvedad de que en este caso una vez expuesto el diente incluido
se efectan distintos movimientos para reubicarlo (figuras 16.31 y 16.32).
No obstante, existen unas bases para conseguir una buena reubicacin:
- Localizar quirrgicamente el diente incluido sin lesionarlo.
555
Figura 16.34. Inclusin dentaria (1.2 y 1.3). (A) Visin preoperatoria. (B) Resultado final despus de haber efectuado la fenestraein con reubicacin y
traccin ortodncica.
Figura 16.35. Reubicacin de un 4.7 en mesioversin. (A) Estado inicial. (B) Efectuamos
presin por mesial del 4.7. (C) 4.7 en posicin
normal. (D) Colocacin de cemento quirrgico.
(E) Reubicacin del 4.7 con extraccin del 4.8.
En estos casos es ms recomendable que la intervencin quirrgica combine la exposicin o fenestraein del molar con su reubicacin o su cambio de posicin.
La tcnica de la reubicacin puede aplicarse tanto al segundo como
al tercer molar. Debemos recordar que al inclinar el molar hacia distal
se desplazar en direccin oclusal, por lo que la exresis de mucosa debe
ser muy prudente, ya que siempre estamos a tiempo de eliminar tejido
sobrante. Si la exresis de tejidos blandos ha sido muy amplia quedar
alguna superficie radicular expuesta, lo cual es considerado un factor
pronstico negativo (figura 16.36).
Casi siempre se hace necesaria la ostectoma de la zona oclusal y
distal para que as se conforme una cavidad alveolar que pueda dar cabida al dimetro mesiodistal del molar. Posteriormente haremos una ostectoma por vestibular para dar cabida a un botador recto que aplicado a la cara mesiovestibular de la corona, la inclinar hacia distal hasta
alinearla correctamente. Normalmente el molar queda estable y permanece sin movilidad en la posicin deseada; si no es as, colocamos
materiales reabsorbibles (colgeno, gelatina, etc.) entre la raz y la cara
mesial del alvolo para obtener su estabilidad. Nosotros recomendamos
efectuar tcnicas de regeneracin tisular guiada con fragmentos pequeos de hueso autlogo, obtenidos de la cortical externa de la zona
del tercer molar o del ngulo mandibular, cubiertos por una membrana
de colgeno (accin de barrera reabsorbible). Finalmente colocamos los
puntos de sutura precisos para adaptar el tejido gingival (figura 16.37).
Laskin al reubicar un segundo molar en mesioversin no recomienda
efectuar la extraccin del cordal ya que cree que esto empeorara su es-
556
Figura 16.36. Reubicacin del 4.7. (A) Detalle de la ortopantomografia preoperatoria en la que se visualiza la inclusin del 4.7 y 4.8 y la presencia de un
quiste seo traumtico en la zona apical del 4.6. (B) Extraccin del 4.8 y el 8.5 y enderezamiento del segundo molar inferior derecho.
Figura 16.37. Reubicacin del 3.7. (A) Detalle de la ortopantomografia preoperatoria. (B) Detalle de la ortopantomografia despus de la extraccin del
2.8 y el 3.8 y la reubicacin del 3.7.
Figura 16.38. Reubicacin de un premolar incluido. (A) Estado inicial. (B) Extraccin del molar temporal y ostectoma liberadora. (C) Colocacin del
premolar en una posicin ms favorable. (D) Erupcin en la arcada dentaria.
cente debe tomar una dieta blanda durante una semana y por lo menos llena los espacios que existan alrededor de las races. Si se produce la
durante un mes deber masticar por la hemiarcada no intervenida. La prdida de la vitalidad pulpar o la aparicin de patologa periapical, se
curacin suele acontecer sin problemas y la neoformacin de hueso reindicar la teraputica endodncica pertinente.
Frenillos bucales
Cosme Gay Escoda
Los frenillos bucales son bandas de tejido conectivo fibroso, muscular o de ambos, cubiertas de una membrana mucosa situadas en la lnea media y de origen congnito. Existen tres frenillos: labial superior,
labial inferior y lingual. Los frenillos pueden tener una estructura fibrosa,
fibro-muscular o muscular.
Los frenillos labiales y lingual a menudo se pasan por alto en el examen bucal sistemtico porque rara vez son un problema. Sin embargo,
estas estructuras pueden causar ciertas anormalidades o tipos de patologas, que son bsicamente:
- Problemas ortodncico-ortopdicos.
- Problemas protsicos.
- Alteraciones fonticas.
- Patologa periodontal.
El frenillo est constituido histolgicamente por tres capas:
- Epitelio escamoso estratificado de la mucosa bucal.
- Tejido conjuntivo conteniendo fibras elsticas y tejido fibroso
blando. Este tejido conectivo contiene en un tercio de los casos,
fibras musculares esquelticas.
- Submucosa que contiene glndulas mucosas, glndulas saliva
res menores, etc.
558
Frenillos bucales
incisivos son convergentes, con sus coronas ms prximas que sus pices (figura 17.3). Por el contrario, los frenillos de forma triangular de
base inferior, originan un diastema en el cual los incisivos tienen sus coronas ampliamente separadas y sus pices se aproximan (figura 17.1C).
Podemos distinguir dos clases de diastema: diastema verdadero y
pseudodiastema. El verdadero diastema lo suele originar la persistencia
del frenillo labial superior despus de la salida de los dientes permanentes. Todos los dems casos son pseudodiastemas.
Muchas veces se tropieza con dificultades para diferenciarlos. Si
el espacio fisiolgico no se cierra al erupcionar los incisivos laterales
o los caninos superiores, se convierte en un verdadero diastema. Sin embargo, si no se cierra porque los incisivos laterales estn malformados
o ausentes o porque hay microdoncia se convierte en un pseudodiastema.
Hay que tener en cuenta la posibilidad de pseudodiastema en todos los
pacientes en los cuales los incisivos centrales salen con ejes longitudinales divergentes y donde el frenillo tiene una situacin baja, ya que al
adoptar los dientes una posicin ms paralela, el diastema suele desaparecer.
El diastema interincisal superior es normal en un 98% de los nios
de 6 a 7 aos, pero la incidencia disminuye a slo el 7% en jvenes de
12 a 18 aos. As pues el frenillo labial superior puede valorarse mejor
despus de la erupcin de los caninos permanentes. Los padres dan
por hecha una relacin de causa-efecto y hacen presin sobre el odontlogo para que extirpe el frenillo sin esperar.
Para Moyers el frenillo labial superior es la causa de la separacin
de los incisivos centrales superiores en slo el 24% de los pacientes con
diastema interincisal.
Muchos autores sealan que el verdadero diastema puede presentarse en aproximadamente un 10% de individuos sin un frenillo labial
559
Figura 17.4. (A) Frenillo labial superior insertado en la papila interincisiva vestibular. No existe un diastema importante. (B) Frenillo labial superior que
provoca problemas periodontales.
superior en posicin anmala y tambin podremos observar un frenillo
labial situado marginalmente sin diastema. La relacin entre diastema y
la posicin del frenillo ha sido ampliamente discutida e investigada. Los
estudios demuestran que el frenillo labial superior consta de dos partes:
un tabique de tejido conjuntivo en la sutura maxilar que separa el reborde dental superior en el plano sagital mediano y la placa del frenillo que corresponde al frenillo labial que aparece algo ms tarde. Los
grmenes de los incisivos temporales estn separados durante la elevacin del tabique interdental, el cual, en condiciones normales, sufre una
regresin o involucin.
La reabsorcin del tabique interdental vara considerablemente entre individuos. Suele estar relacionada con la involucin del frenillo
labial superior. Por tanto es posible que haya diastema verdadero sin frenillo en situacin marginal. No obstante en la mayora de los casos, la
involucin del tabique ocurre al mismo tiempo que la reabsorcin de
la placa del frenillo. As existe una disminucin del diastema fisiolgico
con la edad, y una relacin entre el diastema y la posicin del frenillo.
El diastema interincisal superior tiene una etiologa multifactorial y
deben descartarse otros factores como la presencia de hbitos perniciosos (succin digital o interposicin del labio superior, etc.), descompensacin de las fuerzas musculares intra y extrabucales (macroglosia,
interposicin lingual, etc.), presencia de un mesiodens o retencin de un
diente temporal, crecimiento excesivo del maxilar superior, maloclusin
(clase II, divisin Ia), agenesias o prdidas dentarias, etc.
En la etiologa del diastema interincisivo superior existen factores
hereditarios evidentes. El 50% de los progenitores o hermanos est afectado de forma similar. Se ha detectado frecuentemente diastema medial
en individuos con retraso mental.
La disparidad entre el tamao de los maxilares y dientes se evidencia por apiamiento o por formacin de diastemas. As an se discute si
el frenillo es el causante del diastema en todos los casos, porque hay muchas personas con frenillo labial hipertrfico sin diastema y otras con
un gran diastema pero sin frenillo anormal; as pues no se ha comprobado que exista relacin entre el tamao y el nivel de insercin del frenillo labial superior con el tamao del diastema interincisal. En cambio en la mayora de los casos se relacionara con la discrepancia entre
la longitud del arco maxilar y el tamao de los dientes.
17.1.3.2. Limitacin del movimiento del labio superior
El frenillo labial superior raramente es de naturaleza muscular, ya
que por lo general son pliegues mucosos, pero si existe un componente
560
Frenillos bucales
Figura 17.5. Diastema interincisivo superior (A). Imagen clnica. (B) Ortopantomografa que nos muestra la presencia de un mesiodens.
para lo cual recomendamos efectuar una ortopantomografa y una radiografa periapical de los incisivos centrales superiores (figura 17.5).
17.1.5. TRATAMIENTO
Cuando por la existencia de uno o varios signos clnicos se indique la ciruga deber valorarse ante todo la edad del paciente, en especial cuando la indicacin se deba a la existencia de un diastema interincisal.
La ciruga eliminar el frenillo, pero slo la ortodoncia cerrar el
diastema. Algunos ortodoncistas prefieren hacer la exresis quirrgica
o plastia del frenillo antes de cerrar el espacio, mientras que otros prefieren primero cerrar el diastema y hacer la ciruga despus. Los que recomiendan esto ltimo opinan que la cicatriz interdentaria resultante
contribuira a evitar la recidiva, y de otra manera el exceso de tejido
cicatricial en la fase de curacin puede evitar que el espacio entre los incisivos se cierre en una fecha posterior. En cambio, todos los cirujanos
coinciden en que salvo casos excepcionales, la exresis del frenillo no
debe hacerse antes de que hayan erupcionado los caninos permanentes
y que el cierre ortodncico est sujeto a un alto grado de recidivas si no
se hace previamente la exresis quirrgica. Algunos autores discrepan
y creen que la mejor poca para operar el frenillo labial superior es en
el momento de la cada de los incisivos temporales y su reemplazo por
los permanentes. Thomas y Chatenay, a su vez, opinan que el momento
propicio es cuando hacen erupcin los incisivos laterales. Finalmente
Monti cree que la mejor poca es antes de la erupcin de los dientes temporales.
Podemos marcar las siguientes pautas teraputicas que correlacionan existencia de frenillo labial superior y diastema interincisivo:
561
La frenectoma mediante exresis simple es decir efectuando nicamente la seccin o corte del frenillo con tijeras o bistur y posterior
sutura, no es una tcnica recomendada ya que sus inconvenientes superan ampliamente la simplicidad de su realizacin. Con esta tcnica, a
menudo, no eliminamos el tejido sobrante, la cicatriz queda en la misma
direccin del frenillo y no se consigue alargar el labio superior. No obstante, Ries Centeno recomienda esta tcnica, seccionando solamente el
extremo inferior en su insercin gingival y lo desplaza hacia arriba, y lo
fija en el fondo del vestbulo mediante unos puntos de sutura. Si no se
elimina tejido, tcnicamente debera catalogarse de frenotoma.
La exresis romboidal o en "diamante" se hace en dos etapas. Primero se cortan las inserciones del frenillo en el labio superior y en la enca vestibular y despus se retira la porcin intermedia del frenillo y las
fibras transalveolares (figura 17.7). El labio superior se extiende para
ver bien el frenillo y despus se colocan dos pinzas hemostticas (mosquito recto), una pegada al labio y otra a la enca adherida. Se cortan las
inserciones al labio y a la enca con tijeras o bistur por fuera de las pinzas mosquito. Una vez retiradas las pinzas hemostticas con la seccin
triangular del frenillo, nos quedar una herida romboidal en cuya profundidad podremos encontrar inserciones musculares que sern desinsertadas con el periosttomo de Freer pero preservando el periostio; despus haremos hemostasia y posteriormente ser suturada la herida (figura
17.8). El punto ms profundo debe pasar a travs del periostio en el fondo
del vestbulo bucal.
La frenectoma mediante exresis romboidal es una buena tcnica,
pero tiene dos inconvenientes importantes: deja la cicatriz en la misma
direccin del frenillo y no se consigue alargar el labio superior.
Figura 17.8. Exresis romboidal del frenillo labial superior con la ayuda
de dos pinzas hemostticas.
562
Frenillos bucales
Figura 17.9. Frenectoma con lser de CO2. (A) Imagen preoperatoria. (B)
Aspecto en el postoperatorio inmediato. (C) Control a las 3 semanas de la
intervencin quirrgica.
La frenectoma puede efectuarse tambin con los lseres de alta potencia de CO2, Erbium:YAG y Erbium Cromium:YSGG. Las posibles
ventajas de la utilizacin del lser son: acortamiento del tiempo operatorio, mayor precisin del corte, ausencia de contacto con el tejido, ciruga exange, postoperatorio inmediato con ausencia de edema y dolor, as como ausencia de retraccin mucosa. Con el lser de CO2 se
emplean potencias de 10-15 W con haz desfocalizado que producen la
vaporizacin del frenillo. La herida operatoria cicatriza por segunda intencin (figura 17.9).
Kaban prefiere la frenectoma romboidal acompaada de dos descargas laterales en la unin entre la enca libre y la enca adherida. Estas descargas permiten el cierre de la porcin labial y quedar un rombo
cruento en la enca adherida que curar por segunda intencin.
563
Aumento de longitud
Figura 17.13. Tcnica de la Z-plastia.
superior e inferior del rombo y una vez liberadas sus adherencias profundas preparaba dos colgajos que eran entrecruzados como en la plastia en Z (figura 17.16).
17.1.6.2. Ciruga fibrosa
Consiste en la exresis en cua de la enca adherida y las fibras transeptales situadas entre los incisivos centrales superiores, que se extender hacia la papila palatina. Al retirar este tejido interincisal debe tenerse la precaucin de preservar la enca cervical mesial de los incisivos
centrales con el fin de mantener el contorno gingival. Las incisiones se
hacen hasta el hueso, para asegurarnos la eliminacin de las fibras transalveolares o transeptales (figura 17.17). Para comprobar que no quedan fibras puede pasarse una gasa estirada a travs de la incisin y as
564
Frenillos bucales
Figura 17.17. Ciruga fibrosa. (A) Fibras transeptales que van de vestibular a la papila palatina. (B) Exresis de la zona fibrtica interincisal.
Figura 17.18. Accin de arrastre en la zona interincisal con una gasa estirada.
565
Figura 17.20. Z-plastia del frenillo labial superior. (A) Despegamiento de los colgajos. (B) Transposicin de los dos colgajos.
cal por encima de los incisivos centrales superiores procurando no distender demasiado la zona, aunque dado que muchos de estos pacientes
son menores de 15 aos, solemos ayudarnos de la sedacin endovenosa
o con xido nitroso o incluso podemos llegar a la anestesia general en
casos especiales. Algunos autores para evitar que la infiltracin anestsica borre las relaciones anatmicas, prefieren inyectar el anestsico
local por fuera del frenillo haciendo un bloqueo regional justo a la salida de ambos nervios infraorbitarios o algo ms inferiormente, ya que
con ello se consigue una anestesia de las partes blandas que conforman el labio superior y el vestbulo de la premaxila. Normalmente se
complementa la anestesia con la infiltracin en la zona nasopalatina.
Si se realiza una Z-plastia, puede ser necesario reforzar la anestesia del
labio superior con alguna puncin e infiltracin de anestsico en la zona
donde se ha diseado el colgajo labial superior.
- Incisin. Con mango del n 3 y hoja de bistur del n 15. El tipo de
incisin depender de la tcnica quirrgica escogida (figura 17.19).
- Despegamiento de la mucosa. En algunos casos como en la Z-plas
tia deberemos hacer la diseccin de los colgajos mucosos, con bistur
o con tijeras de diseccin finas de punta roma (figura 17.20).
- Desinsercin de las adherencias fibrticas o inserciones muscula
res con la ayuda del periosttomo de Freer o de Obwegeser, procurando
no lesionar el periostio. Ginestet recomienda curetear ligeramente el re
borde seo para desprender los elementos fibrosos que se adhieren a l.
-Exresis del tejido fibroso interincisal (figura 17.21).
- Ostectoma interincisiva con escoplo de media caa, golpeando
con la mano o con un martillo; tambin puede utilizarse la pieza de mano
566
Frenillos bucales
Figura 17.23. Sutura de la zona operatoria. (A) Sutura en una Z-plastia. (B) Sutura en una exresis romboidal.
567
Figura 17.24. Patologa periodontal producida por el frenillo labial inferior. (A) Recesin gingival en el 3.1, que est en malposicin. (B) Recesin gingival en el 4.1.
11.2.2.2. Diastema interincisal inferior
Un frenillo labial inferior prominente puede dar lugar a un diastema
interincisal, especialmente si est asociado a un frenillo lingual muy potente.
17.2.3. TRATAMIENTO
Ante la presencia de problemas periodontales se impone eliminar el
frenillo y aumentar la enca adherida de la regin (figura 17.25).
Recomendamos la exresis del frenillo, con reposicin apical, seguida de tcnicas de ciruga periodontal como: injerto libre de fibromucosa palatina, fenestracin del periostio y colgajos de rotacin lateral, etc.
La tcnica ms empleada para tratar las recesiones gingivales es la
realizacin de un injerto gingival libre que comprende cuatro tiempos:
- Preparacin mecnica (raspado y alisado) y qumica (cido ctrico)
de la raz (figura 17.25B).
- Reseccin del frenillo y confeccin de un lecho conjuntivo para
recibir el injerto. Se efecta una incisin horizontal, preparando un
colgajo de grosor parcial y preservando el periostio. Posteriormente
hacemos dos incisiones verticales en los dos extremos de la incisin
horizontal hasta dejar al descubierto la zona receptora (figura 17.25B).
- Toma del injerto normalmente del paladar (fibromucosa o tejido co
nectivo subepitelial) (figura 17.25C y D).
- Colocacin y fijacin del injerto en su lecho (sutura con el perios
tio) (figura 17.25E).
Se recomienda la compresin sobre el injerto con gasa humedecida durante 10 minutos; protegemos la zona operatoria con cemento
quirrgico.
Debemos eliminar en estos pacientes los posibles traumas oclusales
y recomendarles una buena higiene bucal ya que ambos factores suelen
estar muy implicados en las lesiones periodontales de la zona incisal inferior. Posteriormente se imponen controles peridicos cada 6 meses.
En la ciruga del frenillo labial inferior no se suele recomendar el
empleo del lser quirrgico; en todo caso se usarn los lseres de Erbium:YAG o Erbium, Cromium:YSGG por su menor efecto trmico.
568
Frenillos bucales
Figura 17.25. Lesin periodontal en relacin con el frenillo labial inferior. (B) Preparacin mecnica de las races y confeccin de un lecho conjuntivo.
(C) Injerto libre obtenido del paladar. (D) Zona dadora con un apsito para favorecer su curacin. (E) Colocacin y fijacin del injerto en su lecho. (F) Imagen clnica del resultado obtenido.
ducto de Wharton (que drena la saliva de la glndula submaxilar) y su
carncula de salida, con el conducto de Rivini (que drena la saliva de la
glndula sublingual), el nervio lingual y los vasos sublinguales (figura
17.29).
17.3.2. SIGNOS CLNICOS
El frenillo lingual origina bsicamente dos problemas: el primero,
la fijacin de la lengua al suelo de la boca (anquiloglosia) y el segundo,
el diastema interincisivo inferior.
17.3.2.1. Anquiloglosia
El frenillo lingual puede causar una restriccin del movimiento de
la lengua que puede ser difcil de evaluar clnicamente. Para valorar este
punto podemos utilizar el mtodo descrito por Williams y Waldron:
569
puede protruirse la punta de la lengua ms de 1-2 cm por fuera de los incisivos inferiores (figura 17.30).
Autores como Kotlow, han estudiado los valores de la "lengua libre" que es la longitud de lengua desde la insercin del frenillo lingual
en la cara ventral de la lengua hasta la punta de la lengua. Sus resultados permiten establecer las siguientes categoras de anquiloglosia:
Lengua libre normal: mayor de 16 mm (clnicamente aceptable).
Clase I: de 12 a 16 mm (anquiloglosia leve).
Clase II: de 8 a 11 mm (anquiloglosia moderada).
Clase IIII: de 3 a 7 mm (anquiloglosia severa).
Clase IV: menor de 3 mm (anquiloglosia completa).
La existencia de anquiloglosia puede provocar distintos problemas: Dificultades en la succin. La opinin ms aceptada es que rara vez
tiene trascendencia pero algunos autores defienden que un frenillo
prominente dificulta la succin por parte del recin nacido y puede causar inflamaciones del pezn materno. Es importante conocer y descartar otros factores etiolgicos de las alteraciones de la succin, como pue-
Nervio lingual
Conducto de
Glndula
sublingual
Msculo
570
Frenillos bucales
den ser un insuficiente desarrollo muscular, diversas miotonas y compromisos de la va area como la atresia de coanas o la retrognatia mandibular, entre otros.
- Dificultades en la deglucin. Se favorece la persistencia de una
deglucin atpica (posicin de la lengua entre los incisivos) lo cual pro
vocar la inclinacin vestibular de los incisivos superiores e inferiores
con la aparicin de una mordida abierta anterior y un colapso en el cre
cimiento del maxilar superior.
- Alteraciones en la fonacin, sobre todo de las consonantes linguodento-labiales. Muchos autores creen que la restriccin de los movi
mientos de la lengua rara vez es causa de un impedimento en el lenguaje.
No obstante es evidente que el paciente tiene los movimientos lingua
les disminuidos, no puede excursionar la lengua ms que un breve tre
cho y no logra tocar el paladar con ella, con la boca abierta. Para esta
blecer si la dificultad en mover la lengua imposibilita la emisin correcta
de ciertos sonidos o fonemas, pues no siempre existe relacin entre los
dos, se debe consultar con un foniatra-logopeda. En la mayora de ca
sos se sustituye el sonido "f' y "v" por el sonido "fh". Tambin pue
den estar alterados los sonidos "t", "d", "n", "1", "s", "r", "z", etc.
Una vez realizada la exresis del frenillo, el paciente deber acudir al
foniatra o logopeda para solucionar los problemas de fonacin y lenguaje.
- En los intentos de movilizacin, la lengua adquiere una forma he
licoidal o bfida y encorvada hacia dentro (figura 17.31).
- Dificultad para la autoclisis. La anquiloglosia limita la lengua en
su funcin limpiadora en el vestbulo bucal. Se cita el aumento de la in
cidencia de caries en los molares por este motivo.
- Ulceraciones linguales. Pueden producirse ulceraciones en la len
gua o en el frenillo dado que aqulla est pegada a los dientes anterio
res, y se produce un roce o microtrauma continuo (figura 17.32).
- Problemas ortodncico-ortopdicos.
El frenillo lingual en el nio tiene tendencia a corregirse espontneamente. Slo el 0,04% de los nios presentan anquiloglosia. Esto va
en contra del tratamiento de rutina de la anquiloglosia en el lactante.
Cuando en un nio en crecimiento, el frenillo lingual est insertado anormalmente puede producir de modo indirecto una posicin incorrecta de
los dientes y alteraciones del lenguaje. Cuando el frenillo es corto y se
inserta en un sitio alto de la apfisis alveolar, la lengua adopta una posicin plana en el suelo de la boca y esto puede generar una presin anormal contra los incisivos mandibulares al hablar y deglutir. Este problema
se manifiesta con una inclinacin labial excesiva de estos dientes (Wright).
Otra consecuencia de la posicin aplanada del dorso de la lengua es
que la bveda palatina y el arco maxilar superior tienden a ser estrechos,
Figura 17.31. Aspecto bfido de la lengua que est encorvada hacia dentro por la accin del frenillo lingual.
571
17.3.3. TRATAMIENTO
17.3.3.1. Tratamiento conservador
Cuando estamos ante un frenillo lingual que produce una anquiloglosia moderada y en una edad temprana (antes de los 8 aos) puede recomendarse un tratamiento conservador mediante mecanoterapia (fisioterapia miofuncional).
Efectuaremos distintos ejercicios:
- Colocar la lengua hacia el paladar.
- Sacar la lengua hacia el exterior.
- Apretar algn objeto con la lengua.
Estos 3 ejercicios se deben realizar 10 veces cada uno, 3 veces al
da.
Estos ejercicios son tambin recomendables despus de hacer la frenectoma lingual.
17.3.3.2. Tratamiento quirrgico
Antiguamente se efectuaban frenectomas en los Servicios de Pediatra destinados a nios lactantes (Nursery) ante la sospecha de una
anquiloglosia que pudiese dificultar la succin del lactante. En la mayora de casos no se obtena un resultado definitivo (Marmet y cols.).
El frenillo lingual debe ser eliminado en las anquiloglosias completas (clase IV) debido a la gran restriccin de los movimientos linguales. La mayora de frenillos de clase III tambin se benefician de la
frenectoma. Los nios muchas veces se adaptan a una insercin corta
(clase III) pero tambin es recomendable la exresis quirrgica. Los nios con anquiloglosia moderada (clase II) y ligera (clase I) son los ms
difciles de evaluar. La mayora de estos nios no parecen tener alteraciones en la fonacin, ni ninguna otra patologa referida a la presencia
del frenillo lingual (Kotlow).
Otras razones para decidir la exresis del frenillo lingual son: alteraciones de la deglucin, dificultad para comer y beber, dificultad para
tocar instrumentos de viento, etc., y en los adultos, inestabilidad de la
prtesis y molestias o dificultades en ciertas actividades sociales.
El frenillo lingual se puede tratar de la misma manera que el labial superior es decir con escisin total, Z-plastia, o mediante plastia V-Y.
La tcnica recomendada en este caso es la frenectoma o exresis
completa (romboidal) del frenillo. La secuencia operatoria ser la siguiente:
- Anestesia
La frenectoma se puede hacer con anestesia local o general.
Cuando se hace anestesia locorregional se pueden efectuar dos tcnicas:
Incisin y diseccin
Se realiza una incisin transversal a travs de la mucosa con bistur con hoja del n 15 o del n 11 o con tijeras de diseccin aproximadamente en el centro del frenillo lingual. Debe tenerse cuidado de hacer
la incisin aproximadamente 1 cm por arriba de las carnculas de salida
de los conductos de drenaje de las glndulas submaxilares, es decir ms
o menos a mitad de camino entre la cara ventral de la lengua y las carnculas de los conductos de Wharton (figura 17.34).
Una vez pasada la mucosa, la diseccin se limita a la lnea media.
El msculo geniogloso puede seccionarse transversalmente con las tijeras o con bistur elctrico, hasta que se obtenga el grado deseado de
movilidad lingual. El sangrado en el fondo de la herida, en forma de diamante o romboidal, se controla fcilmente con ligaduras o coagulacin
(figura 17.35). Al hacer la intervencin debe dedicarse especial cuidado
a no lesionar los conductos de Wharton.
En ocasiones es necesario hacer la exresis de la mucosa sobrante,
hasta dejar los dos bordes de la herida simtricos, lo que permitir una
sutura correcta. Realmente pues se ha efectuado la exresis romboidal
del frenillo.
-
Sutura
Se cierra el defecto romboidal con puntos separados como una incisin lineal longitudinal. La mejora conseguida en la movilidad lingual
572
Frenillos bucales
Figura 17.34. Exresis del frenillo lingual. (A) Trazado de la incisin. (B) Sutura de la herida operatoria.
se comprueba antes de suturar. Si se cierra bien la incisin en la superficie ventral de la lengua, no hace falta hacer un cierre tenso en el suelo
de la boca. De esta manera se reduce la posibilidad de comprometer los
conductos salivales y tambin se obtiene un drenaje ms satisfactorio
con menos tumefaccin en el postoperatorio (figura 17.36).
Se utiliza sutura atraumtica de cido poligliclico de 3 4/0 con
aguja C14 o C12. Se prefieren las suturas reabsorbibles porque en esta
regin es difcil y doloroso retirar los puntos.
Otra tcnica para eliminar el frenillo lingual consiste en aplicar una
pinza hemosttica en la zona lingual y otra en la zona del frenillo ms
cercana a las carnculas de los conductos de Wharton, y las puntas de
ambas pinzas se encuentran en la profundidad del frenillo. Con el bistur se elimina y extirpa el tejido contenido entre estas pinzas. Finalmente se procede a la sutura (figura 17.37). Nosotros preferimos utilizar la sonda acanalada de Petit o de Nelaton, para retraer la lengua hacia
atrs, y realizar la incisin transversal con bistur.
En algunas ocasiones pueden existir adherencias o bridas cerca de
la zona lingual de la mandbula (apfisis geni) por delante de las carnculas de salida de los conductos de Wharton. Esto nos obligar a efec-
Figura 17.36. Ciruga del frenillo lingual. (A) Aspecto preoperatorio. (B) Sutura despus de efectuar la exresis romboidal.
573
Figura T7.37. Exresis romboidal del frenillo lingual. (A) Colocacin de las pinzas hemostticas y trazado de la incisin. (B) Exresis del tejido comprendido entre las dos pinzas mosquito.
574
Frenillos bucales
Figura 17.39. Exresis del frenillo lingual con lser de CO2 (A) Visin preoperatoria. (B) Aspecto en el postoperatorio inmediato.
18.1. CONCEPTO
Entendemos por infeccin odontognica aquella infeccin que tiene
como origen las estructuras que forman el diente y el periodonto, y que
en su progresin espontnea afectar el hueso maxilar en su regin periapical; en su evolucin natural busca la salida hacia la cavidad bucal,
para lo cual perfora la cortical -habitualmente la cortical vestibular- y el
periostio de los maxilares; todos estos fenmenos ocurren en una zona
no alejada del diente responsable aunque a veces, debido a la musculatura que se inserta en los maxilares, puede observarse una propagacin
hacia regiones anatmicas ya ms alejadas de la regin periapical afectada en principio. Sin embargo en determinadas ocasiones, la infeccin
odontognica no se circunscribe a esta zona que denominamos "infeccin primaria" sino que puede haber una diseminacin secundaria, que
compromete estructuras ms alejadas de los maxilares -espacios faciales y espacios cervicales- o todava ms lejanas -pulmn, endocardio,
cerebro, etc.- cuando se produce una embolizacin sptica.
Su inters prctico es enorme puesto que la infeccin odontognica es la infeccin ms comn en la regin cervicofacial, aunque no hay
que olvidar que en la cavidad bucal pueden concurrir otras infecciones
que nada tienen que ver con la infeccin odontognica pero que suelen
ser remitidas en primera instancia al odontlogo o al estomatlogo para
su diagnstico y tratamiento. Nos referimos en concreto a las infecciones de la mucosa bucal -estomatitis- cuya responsabilidad no slo recae
en bacterias -preferentemente estreptoccicas- sino tambin y muy especialmente en otros microorganismos como virus y hongos. Tenemos
tambin que diferenciarla claramente de las gingivitis y de la mayora
de las infecciones periodontales puesto que de todas ellas, nicamente
la periodontitis avanzada del adulto puede, en su progresin, afectar a la
regin periapical. Asimismo deberamos discernir la infeccin odontognica de otras infecciones bucales ya menos frecuentes pero que pueden presentar problemas clnicos en cuanto al diagnstico diferencial,
tales como las sialoadenitis cuando concurre un componente ductal predominante, las osteomielitis de los maxilares de origen hematgeno y
las osteorradionecrosis; por lo tanto hay que remarcar que la "infeccin odontognica" sensu estrictu no puede emplearse como sinnimo
de "infeccin de los maxilares" puesto que no todas ellas van a tener un
origen odontognico, y ni mucho menos como de "infeccin de la cavidad bucal". Y todava ms: no hay que caer en el frecuente error, deliberado o no deliberado, de asimilar las caractersticas propias de la infeccin odontognica con las de las "infecciones bucofaciales" y sobre
todo con las "infecciones de cabeza y cuello", ya que desde el punto de
vista bacteriolgico las diferencias son abrumadoras.
A pesar de que habitualmente la infeccin odontognica es de fcil
control, en algunos casos, dependiendo de circunstancias que se tratarn
576
Figura 18.1. Caries profunda en un molar inferior que ocasionar una lesin pulpar y posteriormente una infeccin periapical.
Figura 18.2. Enfermedad periodontal avanzada con infeccin odontognica activa en el 1.6 y el 2.7.
gico puede tener en muchos casos una trascendencia capital. Por otro
lado, la cada vez ms frecuente observacin de pacientes con un dficit de su estado inmunitario y la constante aparicin de nuevas resistencias microbianas pueden ensombrecer este estado de optimismo al
que se haba llegado.
18.2. ETIOPATOGENIA
La colonizacin y la infeccin bacterianas de la regin periapical
pueden obedecer a varias causas aunque en nuestro mbito la va pulpar -que tiene como origen primario una caries- sigue siendo la ms
importante; en ocasiones esta propagacin periapical puede ser iatrognica como consecuencia de una manipulacin odontolgica desafortunada.
18.2.1. CAUSAS PULPARES
La propagacin de los microorganismos hacia la regin periapical
sigue la va del conducto radicular, y la causa primaria es la caries, como
ya se ha mencionado anteriormente, y la pulpitis el paso intermedio.
Segn Seltzer y Farber, para ocasionar una pulpitis no sera necesaria
la exposicin pulpar sino que bastara una caries profunda, puesto que
los grmenes patgenos pasaran a travs de los tbulos dentinarios;
tambin cabe destacar que la simple exposicin pulpar no implica su
infeccin en ausencia de microorganismos, y que difcilmente los grmenes llegarn a la regin periapical si la pulpa mantiene su vitalidad
(figura 18.1).
Si no se resuelve de modo adecuado, la infeccin periapical se cronificar, en forma de granuloma o de quiste radicular, y es posible
que se reactive episdicamente. Si bien se crea que los grmenes vivan en el interior de los ltimos 5 mm del conducto radicular necrosado, es decir, en el cono apical, hoy en da se admite tras los trabajos
de Wayman y cols, que tambin pueden residir -de forma significativaen la propia lesin periapical as como en la superficie externa del cono
apical.
18.2.2. CAUSAS PERIODONTALES
En el adulto sigue teniendo un papel importante la enfermedad periodontal avanzada; ocasionalmente en los pacientes que presentan bolsas periodontales profundas con exudado inflamatorio en su interior, la
va natural de drenaje hacia el exterior puede quedar interrumpida de
forma transitoria, lo que facilita as la propagacin microbiana hacia la
regin periapical (figura 18.2).
577
Figura 18.5. Fractura mandibular parasinfisaria derecha, con lesiones dentarias, que pueden inducir una infeccin odontognica.
18.3. BACTERIOLOGA
18.3.1. CARACTERSTICAS PROPIAS
El ser humano mantiene un equilibrio con los microorganismos que
componen la flora bucal; dichos grmenes establecen entre s y con el
hospedador sano relaciones de comensalismo, simbiosis o sinergismo.
El parsito se vuelve patgeno cuando se rompe el equilibrio existente,
sea por parte del hospedador (deficiencias de su estado inmunitario), sea
por parte del medio (disminucin del aporte sanguneo, y creacin de
zonas mal oxigenadas, necrticas en caso extremo), sea por parte de la
propia flora (proliferacin exagerada de uno o ms de sus miembros
de carcter ms agresivo). Todo ello conduce a un tipo de infeccin
denominada endgena para indicar que proviene de un germen que normalmente habita en la cavidad bucal. La mayora de las infecciones bacterianas de la cavidad bucal sern infecciones endgenas a partir de la
flora del propio individuo.
Debe matizarse que esta aseveracin no ha de tomarse en trminos
absolutos, ya que ocasionalmente pueden adquirirse grmenes procedentes de la flora bucal de otros individuos, lo que est plenamente demostrado no slo en el ncleo familiar sino tambin en comunidades peditricas -especialmente guarderas- hecho importante en cuanto a la
transmisin de resistencias pero sin ninguna trascendencia con respecto
a la produccin de una infeccin sensu estricta. Igualmente la infeccin
odontognica puede a veces ser debida a grmenes de ecosistemas ve-
578
cinos tal como sucede en inmunodeprimidos -por estafilococos procedentes de la flora cutnea- o en individuos sanos a partir de la flora de
las vas aerodigestivas superiores, como en algunas sinusitis maxilares
y pericoronaritis del tercer molar en las que puede participar flora de
la regin amigdalina y farngea.
La cavidad bucal es la residencia de un gran nmero y variedad de
microorganismos pero su composicin varia de una zona a otra; as, por
ejemplo, puede hablarse de una flora especfica de la superficie del diente
-placa supragingival-, de los surcos creviculares -placa subgingival-, de
las mucosas (lingual, yugal), etc. Obviamente sus caractersticas respiratorias y en cuanto a nutrientes variarn: los que habitan en una superficie mucosa requieren un ambiente aerobio estricto mientras que los
que estn en espacios ms profundos pueden ser microaerfilos -necesitan oxgeno pero a concentraciones inferiores a las normales-, anaerobios facultativos -no precisan oxgeno para su desarrollo aunque pueden aprovecharlo si est presente-, anaerobios aerotolerantes -en este
caso son incapaces de aprovecharlo-, o anaerobios estrictos -no slo
no requieren oxgeno sino que determinadas concentraciones provocan su inhibicin o su lisis-.
Actualmente se sabe que la infeccin odontognica no est causada
por un nico germen sino que se trata de infecciones polimicrobianas, se suelen aislar ms de 6 especies bacterianas en los cultivos realizados
con una buena tcnica y con una cierta paciencia para dar oportunidad
al crecimiento de determinados grmenes anaerobios estrictos "lentos".
As queda en entredicho el concepto clsico de la "infeccin monomicrobiana" que haba prevalecido hasta los aos 70 segn el cual se crea
que estreptococos y estafilococos eran las nicas bacterias causales
(figura 18.7). Hay que comentar que muchos grmenes frecuentemente
aislados en las muestras no tienen per se ninguna accin patgena -caso
de los lactobacilos- mientras que otros tienen una accin incierta y discutida en este aspecto, aunque su presencia hace suponer que desempeen algn papel simbitico determinante, suministrando nutrientes y factores de crecimiento, creando un pH favorable o simplemente inhibiendo
las cepas antagonistas. Un ejemplo de estas acciones lo constituye el
Campylobacter rectas que aporta nutrientes -vitamina K y hemina obtenidas a partir de la hemoglobina- para los bacteroides negropigmentados que a su vez son capaces de elaborar bacteriocinas para eliminar
determinadas bacterias Gram positivo, aunque tambin tal actividad se
ejerce entre ellas mismas, concretamente entre la Porphyromona endodontalis y la Prevotella intermedia.
Puede observarse una cronologa de actuacin bastante lgica. El
inicio de la infeccin corre a cargo de las bacterias aerobias que, en su
multiplicacin, consumen el oxgeno tisular logrando la progresiva disminucin del potencial de xido-reduccin; esto se ve reforzado por el
consumo de hidratos de carbono por parte de bacterias anaerobias facultativas con capacidad sacaroltica. El cambio del medio y la escasez
de nutrientes obliga a la toma del relevo por parte de los anaerobios
estrictos que sern quienes mantengan la infeccin en etapas ms avanzadas; para algunos autores, an podran diferenciarse dos periodos en
la etapa de predominio de los anaerobios estrictos: una primera en la que
se obtendrn los nutrientes a partir de la hidrlisis de las glucoprotenas
-prevalencia sobre todo de la Prevotella intermedia- y una segunda en
que ya slo pueden aprovecharse los aminocidos residuales y que coincide preferentemente con un predominio del Peptostreptococcus micros.
Este dinamismo biolgico en la direccin de la infeccin tambin
nos permite comprender que, sobre todo cuando la infeccin tiene tendencia
a cronificarse, los resultados obtenidos en los distintos cultivos efectuados
a lo largo del proceso puedan ser diferentes -sin menospreciar la accin
modificadora que supone la antibioticoterapia-; ello nos exige seguir y controlar con una cierta frecuencia la identidad de los grmenes causales.
Figura 18.7. Cultivo en agar sangre donde se identifica una flora mixta bucal con diferentes colonias de microorganismos (Prof. M. Ventn).
Figura 18.8. Cultivo en agar sangre donde identificamos un Staphylococcus aureus hemoltico (Prof. M. Ventn).
animales de sangre caliente; su presencia es tambin incuestionable en
los tegumentos cutneos pero controvertida como participante de la flora
bucal (figura 18.8). En un segundo trmino queda el Staphylococcus epidermidis, que vive en la piel y en las membranas mucosas. A tenor de
su susceptibilidad frente a diferentes antibiticos no es raro encontrar
definido el Staphylococcus aureus, -y tambin los estafilococos coagulasa-negativos- como penicilin-sensibles, penicilin-resistentes (pero
sensibles a las penicilinas isoxazlicas como la meticilina y la cloxacilina) y meticilin-resistentes.
Gnero Streptococcus
Uno de los puntos ms conflictivos es su organizacin taxonmica,
ya que existen diversas clasificaciones basadas en diferentes criterios:
a) Segn su actividad hemoltica: alfa, beta, gamma, y sin actividad
hemoltica.
b) Segn sus caractersticas inmunolgicas: se distinguen 13 grupos
serolgicos en funcin de las caractersticas antignicas de su pared ce
lular, que reciben las letras de A a O. Dentro de esta clasificacin inte
resa ver que los estreptococos viridans -que son los que realmente nos
interesan- no se incluyen en ningn grupo concreto de esta clasificacin
de Lancefield. Conviene remarcar el grupo A donde se sita el Strep
tococcus pyogenes -que es beta-hemoltico- y el grupo D donde se in
cluyen los enterococos (Enterococcus faecalis y Enterococcus faecium),
grmenes estos ltimos, que pueden tener trascendencia en el inmunodeprimido pero no en el sujeto inmunocompetente y que ltimamente
se considera que forman un gnero propio, por tanto separado de los es
treptococos.
c) Segn su actividad fisiolgica, distinguimos 4 grupos: piognico,
viridans, enteroccico y lctico (figura 18.9).
As pues, nuestro inters debe centrarse en el grupo viridans, que es
realmente heterogneo, con una mayora de alfa-hemolticos, y que a su
vez est constituido por los siguientes grupos:
- Grupo mutans: S. mutans, S. sobrinus y otros. Se ven implicados
como iniciadores de la caries pero tambin pueden actuar como pa
tgenos oportunistas en la infeccin odontognica y en menos oca
siones como causantes de la endocarditis bacteriana subaguda.
- Grupo oralis: incluye entre otros a S. sanguis, S. mitis, S. oralis to
dos ellos de especial relevancia como causantes de endocarditis bac
teriana subaguda, pero tambin a S. pneumoniae; este ltimo, repu
tado como cada vez ms resistente a los antibiticos habituales y que
se aisla espordicamente como patgeno bucal puesto que ejerce su
accin de modo preferente en la nasofaringe y el tracto respiratorio.
579
Figura 18.9. Cultivo en agar sangre de Streptococcus pyogenes beta-hemoltico (Prof. M. Ventn).
Grupo salivarius: representado por el S. salivarius, de baja patogenicidad con accin preferentemente oportunista. Grupo milleri:
formado por S. constellatus, S. anginosus y S. inter-medius;
importante en la produccin de la infeccin odontognica tiene
adems inters en la produccin de abscesos a distancia (cervicofaciales, cerebrales) pero un papel irrelevante en la produccin de la endocarditis bacteriana.
18.3.2.2. Cocos Gram positivo anaerobios estrictos
Grupo formado por los gneros Peptococcus y Peptostreptococcus
de los que solamente estos ltimos merecen inters.
Gnero Peptoestreptococcus
Anaerobios estrictos, su patogenicidad est fuera de toda duda en la
infeccin odontognica simple o complicada -osteomielitis, formas gangrenosas-; las especies ms notorias en este sentido son el Peptostreptococcus anaerobius y el Peptostreptococcus micros.
18.3.2.3. Cocos Gram negativo anaerobios estrictos
nicamente el gnero Veillonella va a presentar inters como causal de la infeccin odontognica.
Gnero Veillonella
Anaerobios estrictos, habitan en la cavidad bucal y en los tractos intestinal, genitourinario y respiratorio del ser humano y de algunos roedores. La especie que ms se aisla es la Veillonella prvula, germen que
presentara la particularidad de no asociarse con otros puesto que, por
lo menos in vitro, inhibe su crecimiento.
18.3.2.4. Bacilos Gram positivo anaerobios facultativos
Grupo formado por los gneros Lactobacillus, Propionibacterium,
Corynebacterium y Actinomyces; los lactobacilos no se consideran patgenos, mientras que de los restantes merece destacarse sobre todo el
gnero Actinomyces.
Gnero Actinomyces
Se trata de microorganismos de caractersticas intermedias entre bacterias y hongos que ven estimulado su crecimiento en atmsferas aerobias con un 5-10% de CCh; en el ser humano tiene importancia el Actinomyces israelii, que sera el causante de la actinomicosis cervicofacial
mientras que otras especies como los Actinomyces naeslundii, odontolyticus y viscosus, esencialmente reputadas como no patgenas, se han
580
Gnero Bacteroides
Queda como de mximo inters la especie Bacteroides forsythus,
aunque bastante limitado a periodontitis refractarias; la especie Bacteroides fragilis -no pigmentada- no se puede considerar como residente
de la cavidad bucal, donde puede actuar de forma ocasional ya que su
habitat natural es el tracto intestinal.
Gnero Clostridium
Habitantes especialmente del tracto digestivo del ser humano y de
otros animales, los Clostridium ramosum, histolyticum y sporogenes forman parte de la placa subgingival; de inters como agentes infectantes
de heridas y como productores de gangrena gaseosa.
18.3.2.6. Bacilos Gram negativo anaerobios facultativos
Grupo formado por los gneros Actinobacillus, Eikenella, Capnocytophaga, Campylobacter y Haemophilus con especial relevancia
como productores de infecciones periodontales; todos ellos ven favorecido su crecimiento en una atmsfera en la que haya una presencia de
CO2 entre un 5-10%. Sin duda este grupo ha adquirido ltimamente una
especial relevancia ya que el gnero Eikenella -representado por la especie Eikenella corrodens- ofrece el mayor nmero de resistencias a los
antibiticos habituales aunque posiblemente ejerce un papel secundario
en la infeccin odontognica. El gnero Campylobacter (antes Wollinella) cuya especie ms frecuente es el Campylobacter rectus presenta todo
lo contrario en cuanto susceptibilidad. El gnero Capnocytophaga, constituido bsicamente por las especies Capnocytophaga ochracea, gingivalis y sputigena, tiene un papel igualmente secundario, y han adquirido
una "popularidad interesada" en funcin sin duda de su relativa resistencia al metronidazol.
Gnero Actinobacillus
Interesa aqu el nico que normalmente habita en la cavidad bucal,
el Actinobacillus actinomycetemcomitans que debe su nombre al hecho
que suele acompaar al Actinomyces israelii. Juega un papel decisivo
en la etiopatogenia de la periodontitis juvenil y las periodontitis del adulto
con destruccin rpida. Tambin se le ha imputado un cierto, aunque escaso, protagonismo en la endocarditis bacteriana.
Gnero Haemophilus
Dentro de este gnero, como parsitos de muchas especies animales incluyendo el ser humano y con especial afinidad para el tracto respiratorio, cabe mencionar el Haemophilus influenzae, productor de patologa infecciosa en reas limtrofes -pericoronaritis del cordal, sinusitis
maxilar- y sobre todo el Haemophilus aphrophillus por su participacin
en las periodontitis juveniles y en el sndrome de Papillon-Lefvre.
18.3.2.7. Bacilos Gram negativo anaerobios estrictos
Junto con los estreptococos cabra definirlos como los ms importantes en la infeccin odontognica; se trata de un grupo complejo en el
que destacan los gneros Bacteroides, Prevotella y Porphyromona -escindidos actualmente del gnero Bacteroides-, Fusobacterium y Selenomona como ms representativos.
Gnero Prevotella
Su importancia actual radica en el importante ndice de resistencias
que ofrecen sus especies ms representativas: Prevotella melaninogenica, intermedia, denticola, loescheii -todas ellas negro-pigmentadas-,
a diferencia de las no pigmentadas oralis, oris, buccae.
Gnero Porphyromona
Tienen como caracterstica comn ser negro-pigmentadas y habitar bsicamente en la cavidad bucal y en el tracto digestivo; sus especies
Gnero Fusobacterium
Residentes habituales de la cavidad bucal de humanos y animales,
en determinadas ocasiones adquieren poder patgeno ocasionando infecciones no slo bucales sino del aparato respiratorio y pleurales; la especie ms conocida es el Fusobacterium nucleatum, antao implicada
de forma exclusiva en la angina de Paul-Vincent conjuntamente con el
espirilo Borreliu vincentii (asociacin fusoespirilar).
18.3.2.8. Espiroquetas
Dentro de la familia de las Spirochaetaceae nicamente nos interesa
el gnero Treponema, y en el seno del mismo destaca especialmente el
Treponema denticola, anaerobio estricto, que habita generalmente en la
placa subgingival; se discute su papel en cuanto a patgeno per se; se
observa en determinadas periodontopatas: gingivitis ulcerativa necrotizante aguda -clsicamente en compaa del Bacillusfusiformis, hoy en
da ms con la Prevotella intermedia-, as como en la periodontitis rpida progresiva y en la asociada a enfermedades sistmicas. Sin embargo
su papel en la infeccin odontognica parece irrelevante.
18.3.3. GRMENES Y ASOCIACIONES MICROBIANAS
PREVALENTES
Los estudios de prevalencia microbiana de la infeccin odontognica son algo discordantes. En algunas series los cocos Gram positivo
anaerobios facultativos -estreptococos viridans o estreptococos alfa-hemolticos, trminos aqu prcticamente sinnimos- siguen siendo los
ms frecuentes, mientras que en otras el predominio corresponde a los
bacilos Gram negativo anaerobios estrictos, representados por las especies negro-pigmentadas -bsicamente Porphyromona y la mayor parte
de Prevotella-. Siguen de cerca a stos los cocos Gram positivo anaerobios estrictos -Peptostreptococcus spp.- y otros bacilos Gram negativo
anaerobios estrictos como son los Fusobacterium spp. Idealmente, el
tratamiento antibacteriano cuyo objetivo primordial sea combatir la infeccin bacteriana debe centrarse en todas estas especies.
En un segundo grupo, con menor participacin cuantitativa, tendramos a cocos Gram negativo anaerobios estrictos -Veillonella spp.-,
bacilos Gram positivo no esporulados anaerobios estrictos -Eubacterium
spp.-, bacilos Gram positivo anaerobios facultativos -Actinomyces spp.-,
y bacilos Gram negativo anaerobios facultativos -Eikenella spp, Capnocytophaga spp, Campylobacter spp.-. En cuanto al papel del Actinobacillus actinomycetemcomitans hay que precisar que a pesar de ser
un agente esencial en la mayora de las infecciones periodontales, en
la infeccin odontognica sensu estrictu no tiene relevancia alguna.
Sundqvist seala la tendencia asociacionista de determinados grmenes que actuaran de forma conjunta con uno predominante y los dems con un papel ya ms secundario; ejemplos de ello son la asociacin
de Fusobacterium nucleatum con Peptostreptococcus micros, Campylobacter rectus, Porphyromona endodontalis y Selenomona sputigena,
as como la de Prevotella intermedia junto con Peptostreptococcus anaerobius, Peptostreptococcus micros y Eubacterium spp., o la de Porphyromona endodontalis junto con Fusobacterium nucleatum, Eubacterium
581
Figura 18.10. Cultivo en agar sangre donde se identifica una flora mixta
que sugiere la presencia predominante de Pseudomona aeruginosa (Prof.
M. Ventn).
Figura 18.11. Cultivo en agar Mac Conkey que nos permite identificar fermentadores de lactosa como la Escherichia coli (Prof. M. Ventn).
alactolyticum y Campylobacter rectus. Ello puede explicar tanto xitos como fracasos del tratamiento antibacteriano, en el sentido de que la
destruccin de un germen secundario puede acabar con la compleja asociacin establecida, a pesar de que el germen principal sea resistente al
antimicrobiano prescrito. Y a la inversa, que tratamientos bien establecidos frente al germen principal fracasen debido a la proteccin prestada por algn germen secundario gracias a mecanismos complejos,
como son la coagregacin entre bacterias o el aprovechamiento comunitario de enzimas destructoras -sena el ejemplo de las beta-lactamasasvertidas extracelularmente. Tambin hay que contar con los antagonismos entre las propias bacterias, tal sera el caso observable entre dos bacilos muy prevalentes como la Porphyromona gingivalis y la Prevotella
intermedia (figuras 18.10 y 18.11).
En individuos inmunocompetentes el frecuente aislamiento de estafilococos es causa de polmica ya que para muchos autores es fruto de
una contaminacin accidental en el momento de recogida de la muestra; lo mismo debe decirse respecto al Bacteroides fragilis.
Hay series en las que se resalta la participacin de grmenes como
el Streptococcus pyogenes -tambin definido ms vagamente como estreptococo beta-hemoltico-, Corynebacterium difteriae, Haemophilus
influenzae y Moraxella catarrhalis; stos son habitualmente productores de patologa respiratoria de vas altas pero pueden ocasionar patologa infecciosa en zonas limtrofes, tal como ya se ha mencionado,
sin la necesidad de que el individuo tenga algn dficit inmunitario. No
sucede lo mismo cuando se aisla algn bacilo Gram negativo anaerobio
facultativo -Escherichia spp., Klebsiella spp., Salmonella spp., etc.-, generalmente productores de infecciones del tracto digestivo; en este caso
debe sospecharse generalmente alguna inmunodeficiencia, o una infeccin nosocomial.
582
ductores de la infeccin odontognica respecto a los antibiticos habituales. La prevalencia de cepas resistentes vara substancialmente segn
la muestra de la patologa estudiada, el mbito geogrfico en cuestin y
muy especialmente con la metodologa y los criterios microbiolgicos
empleados. En muchos de estos estudios existen sesgos importantes ya
que este incremento de resistencias lgicamente va a observarse en los
casos de fracaso teraputico; por ejemplo, en un estudio multicntrico
efectuado en el Reino Unido por Lewis y cols., se analizaron 84 muestras procedentes de pacientes que padecan un absceso dentoalveolar
agudo, 43 de los cuales haban seguido algn tipo de tratamiento antibitico durante los ltimos 6 meses: no es raro, pues, que el porcentaje
de cepas resistentes sea ms alto de lo esperable.
Respecto al problema que puede suscitarse en el tratamiento de la
infeccin odontognica, deberamos centrarnos en los 2 grandes grupos
de microorganismos causales: por una parte, los cocos Gram positivo
anaerobios facultativos representados por los estreptococos viridans y
por la otra, los bacilos Gram negativo anaerobios estrictos, representados a su vez por las Prevotella y Porphyromona spp.
Tambin en el estudio de Lewis y cols, puede verse que entre los
grmenes anaerobios facultativos existan un 7,7% de resistencias a la
ampicilina y un 7% a la asociacin amoxicilina + clavulnico; a su vez,
entre los anaerobios estrictos, las tasas eran de 13,8% y 3,2% respectivamente. Luego se pas a determinar entre los grmenes resistentes
la produccin de beta-lactamasas, y se encont que un 41,1% de los
anaerobios facultativos presentaban dicha actividad mientras que en el
resto quedaba sin saberse el tipo de resistencia existente. Si atendemos
a los anaerobios estrictos productores de beta-lactamasas, el porcentaje
conjunto de cepas resistentes ascenda al 66% -un 85% para las Prevotella spp-. Merece destacarse que el 100% de Veillonella spp. penicilinorresistentes no eran productoras de beta-lactamasas. Como colofn a este magnfico artculo, podramos decir que el fracaso del
tratamiento antibitico no siempre va a obedecer a supuestas resistencias; por otro lado, parece evidente que hay diferentes tipos de resistencias cada vez mejor conocidas pero con el agravante que estn en
constante evolucin, lo que se traduce en una prdida de la eficacia
de los antibiticos hasta ahora efectivos. Por ltimo, en estudios rigurosos se comprueba que la produccin de beta-lactamasas se da tan slo
en aproximadamente un 13% de los microorganismos aislados en abscesos dentoalveolares, lo que indica que no puede haber pautas universales de prescripcin de antibiticos en la infeccin odontognica,
y que debe ajustarse el tratamiento en razn de diversos parmetros clnicos tal como se comentar ms adelante.
583
coritos neutrfilos polimorfonucleares (PMN) y posteriormente los fagocitos mononucleares, como son los monocitos y los macrfagos. Todas estas clulas de defensa se ven atradas hacia el foco de infeccin
por las substancias quimiotxicas.
Los PMN son los primeros en actuar ya que responden rpidamente
a esta llamada; cuando se destruyen, liberan a su vez una substancia quimiotxica para los fagocitos. Las clulas que forman parte del sistema
fagocitario (MPS) actan ms eficazmente cuando el elemento a fagocitar es puesto en contacto con una partcula llamada opsonina como
puede ser, entre otras, el C3 del sistema del complemento.
La inmunidad adquirida se desarrolla contra toda substancia extraa
al organismo; clsicamente se diferencia una inmunidad humoral controlada por los anticuerpos -inmunoglobulinas- y una inmunidad celular
desarrollada por linfocitos especializados. En general, una proliferacin bacteriana patolgica, en su etapa inicial, ser controlada por la
inmunidad humoral, mientras que si no se soluciona y se entra en una
situacin crnica, pasar a ser combatida por la inmunidad celular, quien
ser tambin la que se encargue de hacer frente a otros microorganismos
patgenos como son virus, protozoos y hongos.
Actualmente tiene poco sentido agrupar todos los dficits del estado inmunitario en una misma problemtica; deberamos saber qu sucede en cada situacin concreta para as prevenir y tratar eficazmente
los problemas que en ella puedan suscitarse. As pues, vamos a describir estas categoras siguiendo la cronologa habitual del proceso inmunitario.
componentes -lisozima, lactoferrina, lactoperoxidasa, cido silico, etco simplemente de la alteracin de su pH, sea cuantitativo, en forma de
hiposialia.
584
18.6.2.1. Periodontitis
Puede definirse la periodontitis como la inflamacin de los tejidos
de sostn que componen el periodonto; algunos autores la denominan
tambin artritis alveolodentaria. Se distinguen varias formas clnicas de
periodontitis segn su carcter evolutivo: aguda, subaguda o crnica;
o segn la calidad de su exudado: serosa o supurada. En nuestro caso
concreto interesa la forma aguda supurada, que tambin se encuentra
descrita como absceso periapical, ostetis periapical o absceso alveolar
agudo (figura 18.13A).
El dolor de la periodontitis supurada es agudsimo, pulstil, y se refiere en el diente afectado; la oclusin (contacto con el diente antagonista) y la percusin sobre el diente causal -que el paciente suele notar
como alargado y que a veces es ligeramente mvil- aumentan de forma
significativa al dolor. Puede observarse un cambio de color del diente
cuya percusin origina un sonido mate; al ejercer presin sobre ste
puede observarse en ocasiones la salida de un exudado purulento por va
alveolar. Las pruebas de vitalidad son negativas mientras que la exploracin radiolgica es anodina o llega a mostrar un ensanchamiento del
espacio periodontal o una prdida de definicin de la lmina dura.
Figura 18.13. (A) Absceso periapical o periodontitis apical aguda. (B) Absceso subperistico.
585
Figura 18.16. Celulitis que afecta a toda la hemicara izquierda con implicacin palpebral.
Figura 18.17. Celulitis facial que va localizndose para dar lugar al absceso.
18.6.2.2. Celulitis
La celulitis puede definirse como la inflamacin del tejido celular
subcutneo, mientas que por flemn (del griego phlegmon, de phlego:
quemar o inflamar) se entiende la inflamacin del tejido conectivo, principalmente del subcutneo y del subaponeurtico; esta definicin, algo
ms laxa, quizs conviene ms para describir la inflamacin que se
observa en la cavidad bucal, concretamente en el vestbulo, donde la presencia de un tejido subcutneo no es siempre evidente. Quizs tambin
ha contribuido algo a este estado confusional la descripcin del clsico
absceso dentario como "osteoflemn" (osteoflemn de Sbileau) que
estaba limitado, en cuanto a extensin, a la vecindad del diente causal,
y sobre todo la aceptacin popular de flemn en la que se sobreentiende
la etiologa dentaria.
Debido a estas consideraciones emplearemos el trmino de flemn
para describir una inflamacin circunscrita de presentacin bucal (figura
18.14A), mientras que bajo el nombre de celulitis designaremos a aquellas que sean claramente difusas y extrabucales (figura 18.14B), pero sin
olvidar que no hay diferencias estrictas de concepto entre celulitis y flemn, y se pueden usar perfectamente ambos trminos como sinnimos
tal como se observa en muchos tratados.
La celulitis se caracteriza por los signos clsicos de la inflamacin: dolor, rubor, calor, tumor y "functio laesa". El dolor es agudo, pulstil, lancinante pero no tan bien localizado como el de la periodontitis.
El "rubor" indica el ligero enrojecimiento del tegumento afecto -piel o
mucosa- que, por otro lado, segn precisa "calor", est caliente. Por "tumor" se entiende una tumefaccin mal limitada, dura o de consistencia
pastosa, que borra pliegues o surcos de la piel (figura 18.16). La "functio laesa" o "prdida de la funcin" es un mecanismo de defensa del organismo ante el dolor; el diente "elongado" y doloroso dificulta la masticacin, y el trismo es un ejemplo tpico de esta limitacin de defensa.
Hay siempre una afectacin del estado general mayor que en la fase
de periodontitis. Como norma general suele existir un sntoma acompaante: la fiebre (temperatura axilar por encima de los 37) que actualmente, con la facilidad que hay en nuestro mbito para adquirir antibiticos y automedicarse, en casos verdaderamente graves puede estar
ausente. Sin embargo lo normal es comprobar un aumento de la temperatura por encima de los 38, junto con escalofros, taquicardia con
pulsaciones dbiles e irregulares y sensacin de malestar general; la
repercusin sistmica puede ser muy importante en ciertas formas difusas como la angina de Ludwig.
Otros parmetros alterados son el recuento leucocitario, la elevacin
del nmero de glbulos blancos por encima de 8.000 y desviacin izquierda, esto es, predominio de formas inmaduras como los neutrfilos "en banda", y la VSG (velocidad de sedimentacin globular) aumentada, que puede llegar hasta los 70 mm/h.
En la fase de celulitis hay todava muy poca destruccin tisular y no
se ha formado el exudado purulento. En su maduracin la celulitis tiende
a circunscribirse para dar lugar al absceso (figura 18.17).
586
Figura 18.20. Maceracin y necrosis cutnea en abscesos de origen odontognico. (A) Localizacin paramandibular. (B) Localizacin submentoniana.
18.6.2.3. Absceso
No existe ningn tipo de discusin en cuanto a la definicin de absceso: es la acumulacin delimitada de pus en un tejido orgnico (figura 18.15A). En esta fase se produce la formacin localizada de un exudado purulento que se detecta clnicamente, gracias a la palpacin, por
la sensacin de renitencia o fluctuacin (figura 18.18); sin embargo
estas caractersticas pueden ser difciles de apreciar en abscesos de zonas profundas. El dolor, que se ha vuelto profundo, sordo y continuo, es
ahora ms soportable que en la fase de celulitis.
A la larga el absceso acaba por abrirse al exterior (fistulizacin), y
se observa entonces la tpica afectacin de la piel (figuras 18.19 y 18.20)
-o de la mucosa si el absceso es intrabucal- que se vuelve tensa y de un
rojo brillante, dejando entrever uno o varios puntos de color blanco-amarillento, por donde se perforar y dejar salir el exudado purulento (figura 18.15B).
18.6.3. FACTORES GENERALES QUE INFLUYEN
EN LA PROPAGACIN DE LA INFECCIN
Son aquellos que se refieren al equilibrio de la trada formada
por la resistencia del hospedador, la capacidad del agente microbiano
para invadirlo, ambos ya comentados anteriormente, y la accin del
tratamiento, en concreto de la antibioticoterapia, sobre el agente patgeno, pero tambin sobre el hospedador, tema que ser tratado ms
adelante.
587
588
Espacio prevertebral
Msculo pterigoideo
interno
Espacio retrofarngeo
Glndul
a
Msculo masetero
Rama ascendente
de la mandbula
Msculo
milohioideo
Msculo
Msculo cutneo
del cuello
Msculo
buccinador
Figura
18.23. (A) Relacin de vecindad de los pices dentarios con distintas estructuras anatmicas que explican
su presentacin clnica: 1. Vestibular. 2. Espacio yugal. 3. Paladar. 4. Espacio sublingual. 5. Espacio submaxilar. 6. Seno maxilar. (B) Anatoma topogrfica
de la cavidad bucal y los espacios pa-rotdeos, farngeos y prevertebral.
589
Figura 18.26. Localizacin primaria de la infeccin odontognica a partir de los incisivos superiores: 1. Vestibular. 2. Nasal. 3. Labial. 4. Palatina.
Figura 18.27. Abscesos vestibulares originados en los incisivos laterales superiores. (A) Prulis (absceso gingival) en la zona del 1.2. (B) Absceso vestibular producido por patologa pulpar del 2.2.
-
Zona premolar del maxilar superior: msculo canino, msculo cigomtico mayor y msculo cigomtico menor.
- Zona molar del maxilar superior: msculo buccinador.
- Zona incisivo-canina de la mandbula, por el vestbulo: msculo
borla del mentn, msculo triangular de los labios (o msculo de
presor de la comisura), msculo cuadrado del mentn (o msculo
depresor del labio inferior) y msculo cutneo del cuello.
- Zona incisivo-canina de la mandbula, por lingual: msculo geniogloso, msculo genihioideo y msculo milohioideo.
- Zona premolar de la mandbula, por vestbulo: msculo depresor del
ngulo de la boca, msculo triangular y msculo cuadrado.
- Zona premolar de la mandbula, por lingual: msculo milohioideo.
- Zona molar de la mandbula, por vestbulo: msculo buccinador.
- Zona molar de la mandbula, por lingual: msculo milohioideo.
Hay que remarcar que en la regin palatina no existen inserciones
musculares, sino nicamente un escassimo tejido celular submucoso,
por lo que se pasar directamente del absceso subperistico al absceso
palatino propiamente dicho, sin pasar por la fase de flemn.
den por debajo de la insercin del vestbulo, la presencia del msculo orbicular de los labios y el denso tejido celular subcutneo de la base de
la nariz suponen una barrera para la expansin de la infeccin que as
queda limitada al vestbulo, en concreto algo por encima de la lnea
mucogingival: sta sera la "localizacin primaria" tpica de la infeccin
odontognica originada a partir del incisivo central superior (figura 18.26).
Menos habitualmente la propagacin primaria se hace por encima
de la insercin vestibular, con infeccin del tejido celuloadiposo del
labio superior; excepcionalmente puede seguir una trayectoria hacia
arriba y afectar el suelo de las fosas nasales (figura 18.26).
Aproximadamente un 50% de las infecciones procedentes del pice
del incisivo lateral se comportan de modo similar, pero la otra mitad
(para Lpez Arranz sera ms frecuente esta opcin), se labra paso hacia palatino; la fibromucosa palatina est muy bien insertada y limita la
propagacin de la infeccin, que nunca suele sobrepasar la lnea media,
ya que la presencia de un rafe lo impide. Por lo tanto la "localizacin
primaria" de la infeccin odontognica procedente del incisivo lateral
puede radicar en vestbulo o bien en el paladar (figuras 18.26 y 18.27).
590
Figura 18.28. Abscesos originados en los caninos superiores. (A) Localizacin vestibular. (B) Localizacin palatina.
trechamente relacionada con una marcada longitud radicular, es que lo
haga por encima: en este caso la infeccin quedar situada en el espacio canino (figura 18.28).
18.7.2.3. Premolares superiores
La "localizacin primaria" suele verse en vestbulo, ya que las inserciones musculares de esta zona se encuentran bastante ms arriba de los
pices; muy raramente, en caso de que posean unas races muy largas, podra haber una propagacin hacia el espacio canino. Hay que contemplar
la posibilidad de que a partir de la raz palatina del primer premolar pueda
observarse una "localizacin primaria" palatina (figura 18.29).
18.7.2.4. Molares superiores
Lo normal es que la infeccin de las races vestibulares d origen a
una "localizacin primaria" vestibular, mientras que a partir de la raz palatina se afectar el paladar. En el caso de que la infeccin se labre paso
por encima de la insercin del msculo buccinador, se observar la afectacin del "espacio geniano". No hay que olvidar que una propagacin
en direccin apical dar lugar a patologa del seno maxilar, y en este caso
concreto a la formacin de un empiema. (figuras 18.30, 18.31 y 18.32).
Por descontado, la posicin del cordal superior propicia "localizaciones primarias" muy atpicas, como la afectacin de los espacios
pterigomaxilar y temporal, que ya sern comentados.
18.7.3. LOCALIZACIONES PRIMARIAS A PARTIR
DE LOS DIENTES INFERIORES
18.7.3.1. Incisivos inferiores
La "localizacin primaria" es siempre vestibular ya que los pices
estn ms cerca de la cortical externa y por encima de la insercin del
msculo borla del mentn; existe tambin la posibilidad de la participacin del labio inferior. Sin embargo hay que contemplar la posibilidad de que se propague por debajo de sta y llegue a implicar el espacio mentoniano (figura 18.33).
18.7.3.2. Canino inferior
El pice del canino inferior suele estar alejado de las inserciones
musculares de la zona, y lo normal es que su "localizacin primaria"
se aprecie en el vestbulo.
18.7.3.3. Premolares inferiores
Presentan las mismas condiciones que el canino: "localizacin primaria" en vestbulo; en algunas ocasiones puede haber una propagacin
hacia lingual a partir del segundo premolar inferior; en este caso la in-
591
Figura 18.32. Abscesos originados en los molares superiores. (A) Localizacin palatina. (B) Localizacin vestibular.
592
Figura 18.33. Localizacin primaria de la infeccin odontognica a partir de los incisivos inferiores: 1. Vestibular. 2. Labial. 3. Mentoniana.
Figura 18.34. Localizacin primaria de la infeccin odontognica a partir de los molares inferiores. (A) Vestibular. (B) Avance por debajo
del msculo buccinador. (C) Geniana paramandibular. (D) Localizacin geniana que puede tener origen tanto en el maxilar superior como en
la mandbula.
Figura 18.35. Abscesos paramandibulares originados en el primer molar inferior. (A) Absceso que est macerando la piel. (B) Absceso maduro que est a
punto de fistulizar.
593
Figura 18.36. Localizacin primaria de la infeccin odontognica a partir de los molares inferiores. (A) Zona gingival lingual. (B) Zona sublingual.
Figura 18.37. Localizacin primaria de la infeccin odontognica a partir de los molares inferiores
hacia el espacio submaxilar.
594
Figura 18.39. Abscesos originados en el segundo molar inferior. (A) Prulis o absceso gingival vestibular. (B) Localizacin paramandibular. (C)
Localizacin submaxilar.
Vaina carotdea
Glndula partida
Espacio farngeo
lateral
Msculo pterigoideo
interno
Msculo constrictor
superior
Rama ascendente
de la mandbula
Faringe
Msculo masetero
Lengua
Msculo buccinador
Figura 18.40. Localizacin primaria de la infeccin odontognica a partir
del tercer molar inferior. (A) Submaxilar. (B) Geniana. (C) Pterigomaxilar. (D) Maseterina.
595
Figura 18.4!. Abscesos originados en el tercer molar inferior. (A) Absceso maseterino y paramandibular. (B). Absceso submaxilar.
el inferior est formado por una fibromucosa espesa, resistente y fuertemente adherida al periostio. Dividido por un consistente rafe, en su interior hay escaso tejido celular, glndulas salivales menores, muy importante, el paquete vsculo-nervioso palatino anterior que lo atraviesa
de atrs hacia adelante (figura 19.IB).
19.1.1.3. Espacio sublingual
Est limitado por encima por la membrana mucosa que forma el
suelo de la boca, medialmente por los msculos genihioideo, geniogloso e hiogloso (no hay un verdadero rafe), y por debajo por el msculo milohioideo. Los lmites anterior y externo vienen representados por la snfisis y el cuerpo mandibular. Est ocupado en su parte
anterior por la glndula sublingual, mientras que posteriormente est
recorrido por el conducto de Wharton, la prolongacin anterior -apfisis unciforme- de la glndula submaxilar, el nervio lingual y los vasos sublinguales. No hay un lmite posterior en este espacio sublingual,
que se reaciona directamente con el espacio pterigomandibular, mientras que gracias a un hiato existente entre los msculos hiogloso y milohioideo se establece una comunicacin fcil con la regin submaxilar (figura 19.2A).
19.1.2. RECUERDO ANATMICO DE LOS ESPACIOS
CERVICOMAXILOFACIALES SUPERFICIALES
19.1.2.1. Espacio canino
El espacio canino queda limitado en su zona profunda por la fosa canina del maxilar superior, internamente por el msculo elevador del labio superior y externamente por el msculo cigomtico menor; tambin
es mencionado como espacio nasogeniano a fin de indicar su ubicacin entre las regiones nasal y geniana. En su interior encontramos la ramificacin final del nervio infraorbitario, el msculo canino y, sobre
todo, los vasos faciales (figura 19.2B).
598
Fosas nasales
Seno maxilar
Seno maxilar
Seno maxilar
AA
Fosas nasales
Bveda palatina
Agujero palatino
anterior
Arteria y nervio
nasopalatino
Fibromucosa
Arteria y nervio
palatino
anterior
Msculo buccinador
Msculo hiogloso
Conducto de Wharton
Msculo canino
Msculo milohioideo
Msculo elevador
del labio superior
599
Msculo triangular
de los labios
Bola adiposa
de Bichat
Msculo buccinador
Msculos
cigomticos
mayor y menor
Msculo
Msculo risorio
Msculo triangular
de los labios
Msculo
Msculo cutneo del
cuello
geniano. (A) Corte frontal de la regin geniana alta. (B) Regin geniana baja.
Msculo temporal
Espacio temporal superficial
Fascia temporal
Arco cigomtico
infratemporal Msculo
pterigoideo externo
Proceso hamular
Espacio maseterino -
Msculo masetero
600
Msculo
masetero
Glndul
a
Msculo pterigoideo
interno
Espacio
pterigomandibular
Rama ascendente, de
la mandbula
Vaina carotdea
Ganglio
esfenopalatino
Espacio farngeo
lateral
Nervio
esfenopalatino
Msculo
constrictor
Faringe
Nervio intraorbitario
Nervio
alveolar
superior
posterior
Plexo venoso
pterigoideo
Arteria maxilar
interna
Msculo
buccinador
Figura 19.7. (A)
Espacio pterigomandibular. (B) Fosa
pterigomaxilar.
Lengua
601
Msculo
Ganglios
Nervio hipogloso
Mandbula
Vena lingual -,
Hioides
Msculo estilohioideo
gran inters, siendo considerado como una "zona quirrgica neutra";
nicamente la presencia del grupo ganglionar submentoniano merece
consideracin.
19.1.3.7. Espacio submaxilar
Se describe este espacio como un prisma con tres paredes, que son:
superior la cara interna del cuerpo de la mandbula, externa la aponeurosis cervical superficial, e interna los msculos milohioideo e hiogloso.
Establece relacin, por delante, con el espacio sublingual; por detrs,
con el espacio parotdeo; por arriba, con el espacio geniano; y por abajo
y detrs, con el espacio carotdeo del cuello. Su contenido es importante,
ya que adems de la glndula submaxilar, que est rodeada por una serie de grupos ganglionares, se encuentran los nervios lingual e hipogloso,
as como los vasos faciales y linguales (figura 19.11).
19.1.3.8. Espacio parotdeo
Situado en la regin preauricular, sus lmites son por arriba, el arco
cigomtico; por detrs, el conducto auditivo extemo, el hueso temporal
Glndula
Figura 19.10. Regin suprahioidea (espacio submentoniano y los dos espacios submaxilares).
y la porcin superior de los msculos esternocleidomastoideo y digstrico; por delante, la rama ascendente mandibular y los msculos masetero y pterigoideo interno; por debajo, el espacio submaxilar; y finalmente, por dentro, comunica con el espacio laterofarngeo (figura 19.12).
Este compartimento, revestido por hojas de la aponeurosis cervical
superficial, que constituye una verdadera celda, contiene la glndula partida, el tronco comn y las ramas principales del nervio facial, los vasos transversos de la cara y ganglios linfticos ms o menos bien estructurados.
19.1.3.9. Espacios celulares de la lengua
Podemos distinguir dos espacios: - Espacio medio lingual,
situado entre los dos msculos genioglosos.
Espacio lateral de Viela, comprendido entre los msculos geniogloso
e hiogloso. Por fuera de este espacio se entra en contacto con la celda
submaxilar (figura 19.13A).
Los msculos linguales ofrecen distintos espacios intermusculares
por donde puede difundirse la infeccin odontognica (figura 19.13B).
602
Arteria lingual
Nervio lingual
Msculo
pterigoideo
interno
Msculo masetero
Arteria y nervio
alveolar inferior
Msculo
geniohioideo
Cuerpo
mandibular
Conducto
de Wharton
Msculo
milohioideo
Nervio
hipogloso
Ganglios
linfticos
submaxilares
Ganglios linfticos
'submaxilares
Conducto de Wharton
Vena lingual
Msculo milohioideo
Glndula submaxilar
Hioides
Nervio
hipogloso Msculo digstrico
Figura 19.11. Espacio submaxilar. (A) Seccin vertical. (B) Corte frontal.
Hiato de comunicacin
entre la zona farngea
y la zona parotdea
Faringe
Msculo
esternocleidomastoideo
Msculo
geniogloso
Glndula submaxilar
Espacio lateral de Viela
Msculo
genihioideo
Msculo digstrico
Msculo
milohioideo
Arteria lingual
Figura 19.13. Espacios celulares de la lengua. (A) Corte frontal. (B) Corte sagital.
19.1.3.10. Espacios farngeos
Los espacios que ms frecuentemente se afectan en la propagacin
cervical de las infecciones odontognicas son el espacio farngeo lateral o parafarngeo y el espacio retrofarngeo. El espacio farngeo lateral se halla limitado por dentro por el msculo constrictor superior
de la faringe, que forma la pared lateral de la faringe, y por fuera por
el msculo pterigoideo interno y el lbulo profundo de la partida. Por
detrs estn la vaina carotdea, con su importante contenido, y los msculos estleos que forman el ramillete de Riolano (estilogloso, estilofarngeo, estilohioideo); por arriba se extiende hasta la base del cr-
neo mientras que por debajo llega hasta el nivel del hioides (figura
19.14).
El espacio retrofarngeo est por detrs del esfago y la faringe, y
se extiende desde el crneo hasta el mediastino superior. Por delante est
limitado por la pared posterior de la faringe, por detrs por la columna
vertebral (vrtebras cervicales); por fuera conecta con el espacio farngeo lateral y la vaina carotdea (figura 19.15). Su importancia trascendental es que se trata de la principal va de propagacin de las infecciones odontognicas hacia el mediastino, aunque previamente ha de
quedar afectado el espacio parafarngeo.
603
Msculo digstrico
Nervio
accesorio
Msculo estilohioideo
Arteria temporomaxilar
Nervio hipogloso
Nervio simptico
Msculo estilogloso
Msculo masetero
Arteria cartida
Arteria palatina ascendente
Arteria farngea ascendente
Msculo estilofarngeo
Amgdala
Msculo pterigoideo interno
Lengua
Msculo buccinador
Figura 19.14. (A) Espacio parafarngeo anterior. (B) Espacio parafarngeo posterior. (C) Espacio pterigomandibular.
(D) Espacio maseterino.
Espacio prevertebral
Espacio retrofarngeo
Glndula
partida
Rama ascendente
de la mandbula
Figura 19.15. Espacios farngeos: espacios
farngeos laterales, espacio retrofarngeo y espacio
Msculo pterigoideo interno
prevertebral.
Msculo buccinador
Msculo masetero
604
605
Figura 19.20. Disposicin en bandeleta del msculo buccinador que posibilita su accin de distribuidor y la formacin del absceso migratorio.
Figura 19.21. Absceso mentoniano con la tpica afectacin cutnea previa a la fistulizacin.
bral inferior, y se observa al igual que en la afectacin del espacio canino, un edema palpebral ms o menos intenso.
Si el origen est en un diente mandibular la tumefaccin es ms baja,
y se describe aqu el "absceso migratorio de Chomperet", en el que la coleccin purulenta situada inicialmente en una zona, en concreto del cordal
inferior, avanza gradualmente siguiendo la direccin de las fibras del msculo buccinador para detenerse en la zona de los premolares (figura 19.20).
La importancia clnica de la afectacin del espacio geniano es que
puede facilitar el paso hacia espacios ms comprometidos, como los
limitados por los diversos msculos masticadores, pterigomandibular,
masetero, etc., y el espacio parafarngeo; el diagnstico diferencial no
ofrece ninguna dificultad, y se debe descartar patologa infecciosa de senos maxilares y de piel y anejos cutneos de la zona.
606
gar a producirse una fibrosis que dejar como secuela una constriccin
mandibular permanente.
El diagnstico diferencial se ha de efectuar con los procesos infecciosos que afectan el espacio parotdeo, sean glandulares o no. La presencia de trismo y la palpacin dolorosa del msculo suelen ser los signos ms orientadores; adems, la tumefaccin propia del absceso
maseterino suele ser ms anterior y no levanta nunca el lbulo de la oreja.
19.2.1.11. Espacio pterigomandibular
Su afectacin suele deberse a la propagacin primaria desde el tercer molar inferior, aunque tambin es posible una propagacin secundaria desde el espacio submaxilar.
Conocido tambin como flemn de Escat, se caracteriza porque no
llega a evidenciarse ninguna tumefaccin externa o como mximo un ligero abultamiento en la regin preamigdalar. El signo ms caracterstico es el trismo intenso, que se acompaa con sensacin de odinofagia.
El dolor espontneo es importante y se refiere a la mandbula, base de
la lengua y regin amigdalar, mientras que la palpacin del msculo pterigoideo interno, cuando el trismo lo permite, es igualmente dolorosa.
El diagnstico diferencial que debe hacerse es con la patologa amigdalar, en concreto con un absceso amigdalino, pero tambin cabe la posibilidad que la infeccin en esta zona se haya producido en el transcurso de una anestesia troncular del nervio dentario inferior al inocular
grmenes con la aguja contaminada.
19.2.1.12. Espacio submentoniano
Su afectacin primaria en la infeccin odontognica es excepcional
y obedecera a una progresin completamente apical de un foco situado
en el pice de un incisivo inferior; generalmente suele afectarse secundariamente, y est asociada casi siempre a la invasin de uno de los
espacios submaxilares (figura 19.24).
Clnicamente se aprecia una tumefaccin medial claramente situada
en la cara inferior del mentn, que puede dar el aspecto de papada (figura 19.24).
El diagnstico diferencial ha de hacerse con patologa propia, infecciosa o tumoral, de los ganglios submentonianos y con la infeccin
607
Figura 19.24. Infeccin odontognica propagada al espacio submentoniano y al espacio submaxilar derecho.
de los quistes de esta regin suprahioidea media (dermoides y del conducto tirogloso).
19.2.1.13. Espacio submaxilar
Tal como se ha comentado anteriormente, su afectacin suele ser
primaria -patologa de los molares inferiores, en especial del cordal- aunque cabe la posibilidad de que sea secundaria, previo paso por el espacio sublingual.
Clnicamente se aprecia una tumefaccin externa dolorosa inframandibular con la particularidad que se palpa "enganchada" a la basilar; el componente edematoso suele ser importante, ofreciendo a veces
un aspecto preocupante, ya que puede llegar hasta a nivel del hioides (figura 19.25). Asimismo, se observa una ocupacin ms o menos discreta
del suelo de la boca que presenta las mismas caractersticas, al igual
de lo que suceda en la afectacin del espacio sublingual, de vecindad
ntima con la cara interna de la mandbula. Funcionalmente, en las formas puras no hay trismo, que s aparece cuando la infeccin se propaga
hacia el espacio pterigomandibular.
El diagnstico diferencial debe hacerse fundamentalmente con la
patologa propia de la glndula submaxilar, en especial la de tipo inflamatorio -infecciosa de origen litisico- que es la ms frecuente, as como
con la de los ganglios que existen normalmente en dicho espacio; en un
segundo plano, hay que tener en cuenta las tumoraciones laterocervicales altas -quiste branquial, linfangioma qustico, quiste dermoide- sobre
todo si, por la razn que sea, se infectan.
19.2.1.14. Espacio parotdeo
Es muy difcil que una infeccin odontognica se propague hacia el
espacio parotdeo; su afectacin se produce por va hematgena o por
va ascendente, aprovechando el conducto de Stensen. Si la causa es
odontognica, es siempre secundaria, previo paso por los espacios con
los que comunica: maseterino profundo, pterigomandibular y farngeo
lateral. La patologa de origen radicar en los terceros molares, tanto superiores como inferiores.
Clnicamente la tumefaccin se sita en las regiones preauricular,
sin sobrepasar por delante el borde anterior de la rama ascendente mandibular y por arriba el arco cigomtico, y subauricular, razn por la
que se observa el lbulo de la oreja levantado. El dolor se refiere al odo
y se acenta al comer. Funcionalmente no hay trismo, pero la tumefaccin suele ser la causa de que los movimientos masticatorios estn dificultados (figura 19.26).
El diagnstico diferencial es sin duda muy complejo, ya que deben
descartarse un gran nmero de entidades. Hay que descartar de entrada
608
609
Figura 19.31. Fstula cutnea que produce como secuela una retraccin de
la piel.
Figura 19.32. Fistulectoma. (A) Fstula cutnea producida por una infeccin odontognica. (B) Extraccin del diente causal, legrado apical y reseccin
de la fstula.
Estos abscesos crnico-recidivantes se han de diferenciar de las
infecciones no propiamente odontognicas del territorio cervicofacial
con caractersticas evolutivas crnico-recurrentes como es el caso de
la actinomicosis, pero tambin de las adenitis de evolucin crnica,
sobre todo las de etiologa especfica como las tuberculosas, y finalmente
con procesos neoplsicos de este territorio (descartaremos las metstasis ganglionares y los tumores malignos de las glndulas salivales mayores, que pueden manifestarse de entrada como abscesos fros).
19.2.2.2. Fstulas odontognicas
La cronificacin de un absceso odontognico, siempre que la evolucin no sea hacia una osteomielitis, lleva a la creacin de una fstula
intra o extrabucal; cuando an persiste la causa inicial, la permeabilidad
de la fstula asegura la estabilizacin del curso clnico, pero si se cierra
el orificio de salida habr una reagudizacin.
Clnicamente se aprecia el agujero fistuloso cuyos bordes son ms
elevados y rojizos, y todo ello recuerda el aspecto de un mameln; en la
piel puede estar recubierto por una costra o bien tapado por los pelos que
crecen a su alrededor. La cantidad de exudado, de caractersticas variables, que se elimina a travs de la fstula es siempre mnima (figura
19.30). La palpacin permite seguir un tracto fibroso que nos lleva hacia el punto de origen de la patologa. En ocasiones, cuando el trayecto
fistuloso es largo no se llega a palpar bien, y entonces es necesario efectuar un examen radiolgico; para ello es conveniente introducir un material de contraste en el interior de este conducto. Si se prev que se trata
de un tramo corto, bastar la punta de una sonda roma o, mejor, de una
punta de gutapercha, puesto que estos trayectos son tortuosos y es fcil producir una falsa va; si el conducto se prev largo, es til inyectar
un medio de contraste radioopaco, como lipiodol, vigilando sobre todo
que no refluya y se desparrame por la cavidad bucal.
En principio, el tratamiento de la fstula odontognica es el de la entidad causal, y se espera su resolucin durante un lapso de tiempo prudente como son 6 meses; caso de que el orificio fistuloso quede como
una secuela poco esttica -las cutneas dejan una retraccin bastante aparente- deber extirparse tanto el orificio como el trayecto fistuloso hasta
donde sea posible (figura 19.31).
La fistulectoma se realiza bajo anestesia local o general y tras sondar la fstula e inyectar un colorante (azul de metileno) se efecta una
incisin elptica (en huso) que comprenda la piel afecta y se diseca todo
el trayecto fistuloso, que es extirpado junto con la piel (figura 19.32).
610
La reconstruccin se hace por planos y siguiendo una tcnica muy meticulosa que evite una cicatriz umbilicada, ya que los factores cosmticos son los que suelen motivar esta intervencin.
El diagnstico diferencial debe hacerse con las fstulas congnitas branquiales-, de la lnea media -del conducto tirogloso-, y con las adquiridas no odontognicas como las de etiologa glandular, sinusal, ganglionar o causadas por infecciones como la actinomicosis.
19.2.3. FORMAS GRAVES DE LA INFECCIN ODONTOCNICA
PROPAGADA POR CONTINUIDAD
19.2.3.1. Celulitis difusas: la angina de Ludwig
Las celulitis difusas son bastante raras en la actualidad. En ellas, ya
de entrada, la accin de los microorganismos da lugar a una importante necrosis muscular, sin observarse ninguna tendencia a la supuracin que, cuando aparece, lo hace tardamente; adems, este fenmeno
se produce de forma rpida y sin respetar ninguna barrera anatmica.
La afectacin del estado general es patente, pero las molestias a
nivel local son relativamente poco importantes; se trata de procesos graves que si no son tratados adecuadamente en medio hospitalario conducen con toda seguridad a la muerte.
Exista descrita una serie de formas clnicas: celulitis difusa prefarngea de Senator, celulitis inframilohioidea de Patel y Clavel, etc., pero
en el fondo se trata de un fenmeno similar con diversos puntos de origen, y ha quedado como arquetipo la angina de Ludwig.
Figura 19.34. Angina de Ludwig. Existe una gran tumefaccin suprahioidea dura (A), junto con una afectacin del suelo de la boca (B).
El tratamiento ha de ser enrgico, en forma de antibioticoterapia intensa acompaada de las medidas de soporte pertinentes a la gravedad
de la situacin, pero la clave del xito consiste en efectuar un desbridamiento de todos los espacios afectados sin esperar a que se produzca
fluctuacin; se trata, pues, de un desbridamiento profilctico. Adems,
es esencial un control continuo de la permeabilidad de las vas areas;
en muchos casos habr de efectuarse bien una intubacin endotraqueal,
bien una traqueostoma.
19.2.3.2. Fascitis necrotizante cervicofacial
La fascitis necrotizante cervicofacial es una rara infeccin aguda de los
espacios subcutneos y de las fascias cervicales que se extiende rpidamente por debajo de la piel, que en un primer momento est intacta; se evidencia una marcada sepsis con afectacin importante del estado general.
Algunos autores describen este cuadro con los sinnimos de gangrena estreptoccica o erisipela necrotizante. Los agentes bacterianos causantes del
proceso son diferentes subtipos de estreptococos anaerobios del grupo A.
La fascitis necrotizante puede ser de origen odontognico (molares inferiores) por difusin a travs de los planos anatmicos, o ser consecuencia de una lesin cutnea cervicofacial (picadura de insecto, quemaduras, abrasiones, contusiones, etc.). Est descrito un caso cuyo origen
era una mordedura yugal, sin descartar la existencia de una bacteriemia
concomitante.
Se produce una celulitis difusa con piel caliente y eritematosa y poca
supuracin, que progresa rpidamente a las reas vecinas, afectando al
tejido celular subcutneo y a la zona musculoaponeurtica superficial,
momento en el que la piel va cambiando de coloracin, de magenta a
morado, lo que indica la necrosis de estos tejidos. La mortalidad de la
fascitis necrotizante de cabeza y cuello es muy alta, al igual que sucede con otras localizaciones ms frecuentes de este tipo de proceso,
como son el tronco y las extremidades.
Es una infeccin grave, con un papel destacado para los microorganismos anaerobios (sinergia), que exige un tratamiento farmacolgico
y quirrgico enrgico (incisiones extensas y desbridamiento amplio de
los tejidos necrticos), junto con medidas de soporte importantes, por
lo que al igual que todas las dems formas graves de la infeccin odontognica, deber ser tratada en un medio hospitalario. Adems, estos
cuadros graves suelen presentarse en pacientes con enfermedades sistmicas crnicas (diabetes mal controlada, alcoholismo, etc.), lo que exige
un tratamiento multidisciplinario.
La fascitis necrotizante cervical, segn Peterson, puede tener graves
complicaciones locales como son: abscesos pulmonares, erosiones arteriales, trombosis de la vena yugular interna, neumona y neuropatas
que afectan a los pares craneales.
19.2.3.3. Mediastinitis de origen odontognico
La propagacin descendente de una infeccin desde el espacio retrofarngeo puede alcanzar el mediastino ocasionando su afectacin. Sin
embargo, una infeccin odontognica que interese primariamente los espacios parafarngeo, infratemporal o submaxilar tambin puede propagarse hasta el mediastino siempre y cuando afecte la vaina carotdea y
descienda por esta estructura; por ello hay que estar alerta cuando, en el
curso de la afectacin de alguno de los espacios antes citados, aparezca una tumefaccin en la cara lateral del cuello, por debajo del msculo esternocleidomastoideo, dolorosa a la palpacin y que funcionalmente d lugar a tortcolis (figura 19.35).
Clnicamente una mediastinitis se caracteriza por disnea severa, dolor torcico, principalmente retroesternal, y tos no productiva; el estado
general est claramente alterado: fiebre alta con escalofros, postracin extrema. La radiografa de trax muestra el tpico ensanchamiento
611
del espacio mediastnico y sobre todo la existencia de aire en el mediastino; tambin puede observarse un derrame pleural y/o una pericarditis (figura 19.36).
La gravedad de la situacin es indudable, dejando aparte la posible
coexistencia con un estado de septicemia; en fase de afectacin de la
vaina carotdea existe el riesgo de la trombosis de la vena yugular interna o de erosin de la pared de los grandes vasos -cartida externa, yugular interna- que dara lugar a una hemorragia letal. La elevada mortalidad de la mediastinitis tiene una difana explicacin si recordamos
su contenido anatmico y tenemos en cuenta que funcionalmente es el
albergue elstico del motor cardaco.
Es incuestionable la administracin de antibiticos por va endovenosa a dosis mximas y de unas medidas de soporte que slo pueden
darse en una Unidad de Cuidados Intensivos; la intervencin quirrgica,
con la intencin de asegurar un drenaje de este espacio, tiene pocas
posibilidades de xito (Garatea y Gay Escoda).
Peterson recomienda el abordaje transcervical, con una incisin amplia en la zona del borde anterior del msculo esternocleidomastoideo, y
llegar al mediastino mediante diseccin digital a travs del espacio pretraqueal, lo que disminuye el riesgo de lesionar las estructuras vasculares. Despus de irrigar ampliamente los espacios afectados, se colocan drenajes aspirativos continuos. En el postoperatorio el paciente debe colocarse
en posicin de Trendelenburg para facilitar el drenaje del mediastino.
19.2.3.4. Infecciones cervicofaciales con bacterias productoras de gas
Son infecciones raras en la regin de la cabeza y cuello, y en ellas
participan bacterias productoras de gas, lo que da origen a una celulitis
crepitante y a una gangrena gaseosa.
Las caractersticas de la gangrena son: dolor local importante en la
herida o zona traumatizada por donde posiblemente se produce la inoculacin bacteriana, toxemia, somnolencia, fiebre, taquicardia, edema
local intenso, supuracin de olor ftido, necrosis muscular y formacin de gas con o sin crepitacin.
La formacin de gas se evidencia por la crepitacin o por las imgenes radiogrficas de la zona afectada.
Se describen distintos cuadros clnicos dentro de este apartado, como
la celulitis crepitante por clostridios, la mionecrosis por clostridios y la
fascitis necrotizante con formacin de gas por clostridios o por otros microorganismos.
Estas infecciones tienen un elevado porcentaje de mortalidad y morbilidad, por lo que se imponen un rpido diagnstico y un tratamiento
agresivo con el fin de evitar o minimizar las secuelas.
612
Fascia prevertebral
Fascia alar
Fascia bucofarngea
Espacio prevertebral
Fascia pretraqueal
Figura 19.35. (A) Planos fasciales del cuello, que son una
serie de cilindros verticales que permiten la diseminacin
infecciosa hacia la base del crneo o hacia el trax. (B) La
infeccin del espacio retrofarngeo puede propagarse, directa o indirectamente, a travs del espacio prevertebral,
hacia el mediastino.
fecciosas -foco de sepsis metastsico- que a su vez originar una clnica propia con repercusin general tanto objetiva como subjetiva.
Sin embargo, en muchsimas ocasiones puede haber en el torrente
circulatorio un trnsito de grmenes, sobre todo bacterias, sin ocasionar
manifestaciones generales: es el caso concreto de la bacteriemia. As
pues, septicemia y bacteriemia se distinguen en su aspecto cuantitativo
por el nmero de bacterias y por su repercusin clnica.
Una bacteriemia se produce con extraordinaria facilidad: para muchos autores el simple cepillado bucal da lugar a una bacteriemia mnima; tambin es sabido que tras una exodoncia convencional hay una
bacteriemia. Sin embargo, estas bacteriemias, que son transitorias, no
son capaces de producir patologa alguna en el paciente sano; nicamente sern nocivas para aquellos individuos que presenten zonas susceptibles de colonizacin como una valvulopata, prtesis valvulares o
articulares, etc.
Para que se produzca una septicemia es preciso que se vierta al torrente circulatorio un nmero importante de microorganismos; en una
infeccin odontognica puede producirse una tromboflebitis de las venas vecinas al foco infeccioso, y ello da lugar a la formacin de mbolos spticos, capaces de producir una septicemia y propagar la infeccin
hacia otras estructuras del cuerpo humano.
613
Seno cavernoso
Vena angular
- Vena oftlmica
Vena retromandibular
que sumar la clnica, que puede ser muy polimorfa, propia de la participacin de cada rgano por separado: manifestaciones cutneas en forma
de erupciones escarlatiniformes, exantemas, petequias; manifestaciones
articulares que pueden definirse como una poliartritis aguda; microabscesos pulmonares que pueden perfectamente pasar desapercibidos; etc.
A la exploracin destaca una esplenomegalia dolorosa a la palpacin, infartos esplnicos, mientras que la analtica puede demostrar un
cuadro hemtico sugestivo: leucocitosis con neutrofilia y desviacin a
la izquierda, anemia, plaquetopenia, gran aumento de la velocidad de
sedimentacin globular, as como proteinuria y hematuria, signos stos de la afectacin renal.
Es, asimismo, muy rara la observacin de un shock sptico de causa
odontognica ya que suele estar motivado por bacterias aerobias Gram
negativo que, en nuestra especialidad, nicamente se aislan en pacientes con algn trastorno de la inmunidad; este cuadro es fulminante, y se
producen alteraciones hemodinmicas graves y un desequilibrio electroltico importante que conducen a una insuficiencia renal aguda.
Pero la infeccin odontognica es capaz de producir, gracias a la estructura de los sistemas venosos faciales, complicaciones "vis a terg"
(a contracorriente), es decir, que los microorganismos son capaces de
colonizar rganos, vehiculizados en el sentido contrario a la circulacin
venosa habitual: son las temidas complicaciones neurolgicas: trombosis del seno cavernoso, abscesos enceflicos, meningitis, etc.
Para ello es necesario que se produzca una tromboflebitis en algn
punto de estos sistemas venosos faciales, y los ms vulnerables en este
aspecto son la vena angular y el plexo venoso pterigoideo (figura 19.37).
La trombosis del seno cavernoso es la etapa intermedia entre la tromboflebitis de alguna vena del macizo facial y el absceso cerebral; se
piensa que un 7% de tromboflebitis del seno cavernoso es de origen dentario. El sntoma inicial es dolor ocular; el globo ocular es sensible a la
presin, y aparecen los signos tpicos de una toxiinfeccin grave: fiebre
alta, escalofros, taquicardia y sudoracin. Con posterioridad, la obstruccin venosa produce edema palpebral, ptosis, lagrimeo, quemosis y
hemorragias retinianas. Si el tratamiento no es eficaz y el proceso avanza
fuera del territorio estrictamente venoso, se evidencia, a la exploracin,
oftalmopleja, ptosis palpebral, reflejo corneal abolido y midriasis; todo
ello demuestra la implicacin de los pares craneales III, IV, rama oftlmica del V, VI, y plexo simptico carotdeo.
Dichas lesiones, en principio unilaterales llegan a ser bilaterales al
pasar la infeccin hacia el lado opuesto gracias al seno circular.
614
Figura 19.38. Afectacin de los ganglios linfticos submaxilares, con aparicin de una adenitis reactiva.
El absceso cerebral puede ser la consecuencia de una tromboflebitis del seno cavernoso pero tambin puede deberse a una siembra en el
contexto de una sptico-pioemia metastsica; en este caso pueden ser
mltiples. La clnica puede ser variopinta y depender fundamentalmente
de la localizacin del foco infeccioso en el encfalo, pero la sintomatologa comn deriva de la existencia de una hipertensin endocraneal (cefalea intensa, nuseas y vmitos en escopetazo), y de la irritacin cerebral (convulsiones, crisis parestsicas, cambios de carcter y de conducta,
desorientacin temporoespacial, etc.). El diagnstico se ratifica gracias
a la tomografa computadorizada de alta resolucin y a la comprobacin
de un estasis de la papila ptica evidenciable por oftalmoscopia.
La meningitis es, dentro de las complicaciones neurolgicas de los
abscesos odontognicos, la ms comn, aun siendo rara. Puede, como el
absceso cerebral, estar originada por una siembra metastsica o bien requerir una tromboflebitis cercana: en este ltimo aspecto, adems de un
foco odontognico, hay que pensar en otros posibles orgenes: otorrinolaringolgico, piodermitis cutnea facial y traumtica a partir de una fractura de la base craneal. Clnicamente ocasiona cefalea intensa, confusin
mental, irritabilidad o estupor, fiebre alta con escalofros, vmitos, y es
caracterstica la comprobacin de una rigidez de nuca a la exploracin
fsica (signo de Brudzinski). El diagnstico se basa en el anlisis del lquido cefalorraqudeo, que se obtiene por puncin lumbar. En el momento
de obtener este lquido, cuya presin est aumentada, ya se observa un
aspecto opalescente, turbio o francamente purulento. Su examen demuestra
la presencia de leucocitos polimorfonucleares, y son tambin valorables un aumento de las protenas y un descenso de la glucosa; el cultivo
adecuado pondr en evidencia el microorganismo responsable.
Es obvio que el odontlogo no tratar estas complicaciones neurolgicas, todas ellas de pronstico sombro. Sin embargo, merece la pena
comentar que para algunos autores el empleo del cloranfenicol, 4 g/da
e.v, estara justificado por su amplio espectro, en asociacin con la penicilina G a dosis de 24 millones de unidades/da e.v. De todas maneras
existe una serie de antibiticos que solos (cefalosporinas, imipenem) o
en asociacin (lincosamidas, metronidazol, vancomicina) cubren tambin perfectamente el espectro microbiano a tratar.
sicos- que pueden limitarse localmente o ser origen de nuevas descargas focales. En ocasiones es muy difcil llegar a demostrar una relacin
entre los focos primario y secundarios puesto que el primero puede haberse resuelto -exodoncias mltiples- y permanecer de forma autnoma,
durante largo tiempo, las manifestaciones metafocales. Si bien en principio suele admitirse que la propagacin de grmenes se produce por va
hemtica y as lo sostienen las teoras etiopatognicas bacteriana estricta
y toxoalrgica -antgenos y endotoxinas bacterianas-, tambin hay autores que defienden la teora neurovegetativa que explicara la patologa focal debido a una irritacin del sistema vegetativo. No obstante, una
particularidad de la infeccin focal es que, para la produccin de estos
focos secundarios, no se requiere que el vertido de bacterias desde el
foco primario al torrente sanguneo sea masivo; por lo tanto cualquier
infeccin leve de nuestro territorio puede llegar a justificar una infeccin focal.
El ejemplo ms claro de lo que podra corresponder a una infeccin
focal sera el de la endocarditis bacteriana, habindose tambin relacionado tradicionalmente con otras enfermedades como artritis reumatoide,
fiebre reumtica, nefritis, dermopatas (en especial alopecia) y sobre
todo patologa oftalmolgica como la iridouvetis (Pons y cols.).
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Normas generales de tratamiento de la infeccin odontognica. Antibioticoterapia. Profilaxis de las infecciones postquirrgica y a distancia
Figura 20.2. (A) Extraccin convencional del diente que ha producido la infeccin. (B) Prensin del frceps en el 1.4.
Figura 20.4. Mtodo Gaspack para cultivo de bacterias anaerobias. El ambiente anaerbico es posible gracias a la produccin, en el interior del recipiente, de hidrgeno que en presencia de un catalizador se combina con el oxgeno, y forma agua (Prof. M. Vias).
factor importante para prevenir el crecimiento de microorganismos contaminantes que se hayan recogido conjuntamente con los patgenos. Si,
por la razn que sea, no puede enviarse dentro de este margen de tiempo,
se emplearn recipientes especiales que contienen un "medio de transporte prerreducido" que asegura una tensin de oxgeno y un potencial
redox bajos, y entonces se puede esperar hasta 24 horas para remitir la
muestra. Otros mtodos para la recogida del exudado que se pretende
analizar, por ejemplo con puntas de papel, curetas o pequeas asas metlicas, pueden ser tiles si se desea conocer la flora del surco crevicular, pero no ante una infeccin odontognica.
A la hora de remitir la muestra al laboratorio hemos de facilitar
datos sobre la fecha y la hora de la toma, naturaleza de la muestra, topografa y mtodo de recogida, tratamiento antibitico en curso (sera
ideal pero poco tico tomar la muestra suspendiendo el tratamiento 48
horas) y estado clnico del paciente.
Es importante que si durante el desbridamiento quirrgico se pueden obtener fragmentos de tejido procedentes de la zona infectada -secuestros seos, lesin periapical si de paso se efecta la exodoncia, etcse remitan juntamente al exudado, puesto que las bacterias anaerobias
pueden sobrevivir mejor en este medio.
Conviene indicar que el estudio para anaerobios es caro, requiere
instalaciones especficas y que debera reservarse a los casos graves que
reciben tratamiento hospitalario. Sin embargo, actualmente es posible
solicitarlo, de forma ciertamente fcil, desde el mbito ambulatorio, privado o pblico, ya que existen laboratorios que se encargan de la recogida y transmisin adecuada de la muestra. No obstante, su utilidad es
limitada, y por ejemplo escapan a ello los casos refractarios a un tratamiento odontolgico que se ha llevado a cabo de forma satisfactoria y
que inexplicablemente fracasa; tambin estaran plenamente justificados desde el punto de vista epidemiolgico a fin de conocer la naturaleza de la flora de la comunidad en estado de salud, as como su susceptibilidad (figura 20.4).
20.2.2.2. Identificacin de los microorganismos causales
Se puede obtener una informacin orientativa, sobre todo en manos
de un microbilogo experimentado, con la misma muestra antes de efectuar la siembra para el cultivo, por observacin directa mediante microscopa ptica gracias a la cual nicamente podremos conocer la morfologa de los grmenes (por ejemplo, sabremos que hay un predominio
de cocos o bacilos); si se dispone de un microscopio de campo oscuro
podr sernos de utilidad para detectar espiroquetas (figura 20.5).
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Figura 20.6. Tincin de Gram en la que se observan cocobacilos Gram negativo (Prof. M. Ventn).
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Normas generales de tratamiento de la infeccin odontognica. Antibioticoterapia. Profilaxis de las infecciones postquirrgica y a distancia
Figura 20.8. Placa de Petri con agar de Muller-Hinton que nos muestra los
halos de inhibicin de los distintos antibiticos testados (Prof. M. Ventn).
Figura 20.9. Detalle de un halo de inhibicin. Se informa que el microorganismo es sensible a este antibitico porque el halo de inhibicin tiene
el tamao que marca la Concentracin Mnima Inhibitoria. No hay fenmenos de resistencia ya que no hay crecimiento de grmenes en el interior
del halo (Prof. M. Ventn).
dato estimativo. Una manera de evaluar la presencia de antibitico en un
determinado territorio es medir la concentracin que alcanza en fluidos
producidos o relacionados con l; por ejemplo, podra intuirse en cierto
modo la concentracin que se consigue en las estructuras de la cavidad
bucal a partir de las que se obtienen en el flujo crevicular, mientras que
las alcanzadas en saliva tienen slo un inters relativo. Conviene recordar que ante una misma dosis, las concentraciones que se obtienen en las
diferentes estructuras de la cavidad bucal, en orden decreciente, son: pulpa
dentaria, espacio periodontal, enca, granuloma y hueso; esto es ya indicador que en fase de afectacin sea la dosis total debera ser superior que, por ejemplo, ante una infeccin pulpar pura.
Para conseguir efectos teraputicos se admite que, idealmente, las
concentraciones plasmticas obtenidas deberan ser, por lo menos, 4 veces superiores a la CMI90 (concentracin mnima inhibitoria ejercida
sobre el 90% de los microorganismos infectantes) (figura 20.10). Desde
un prisma ms tolerante, Baker y Bauscher distinguen, segn la CMI90,
cuatro situaciones distintas:
- Susceptible: cuando la CMI90 est de 2 a 4 veces por debajo de
los niveles plasmticos alcanzados.
- Moderadamente susceptible: la CMI90 todava est por debajo de
la concentracin plasmtica, situacin que podra mejorarse forzando
la dosis o variando la va de administracin.
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pectro antibacteriano. En situaciones leves y moderadas como periodontitis y flemones de localizacin endobucal deben emplearse de entrada los antibiticos de "primera eleccin".
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Normas generales de tratamiento de la infeccin odontognica. Antibioticoterapia. Profilaxis de las infecciones postquirrgica y a distancia
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Figura 20.11. Situaciones fisiolgicas que deben tenerse presentes en la antibioticoterapia. (A) Infancia. (B) Tercera edad.
teraputico debera pensarse ms en aumentar la dosis que creer que estamos ante grmenes resistentes.
En el feto se alcanzan siempre menores concentraciones de antibitico en relacin al suero materno; sin embargo, debido al menor volumen corporal y a la inexistencia de mecanismos de depuracin por
parte del feto, estas concentraciones pueden llegar a ser txicas.
En cuanto a la posibilidad de inducir teratogenia, podemos guiarnos
en cierta medida gracias a la clasificacin de la FDA (Food and Drug
Administration) norteamericana, del ao 1990; en ella se distinguen cinco
categoras de frmacos:
A: hay estudios en la mujer gestante que no han demostrado ningn
tipo de riesgo.
B: los estudios sobre animales demuestran que no hay peligro pero
no se dispone de estudios adecuados en la embarazada.
C: la experimentacin animal ha detectado efectos adversos pero no
existen estudios vlidos para la mujer, aunque en este caso el be
neficio supera al riesgo.
D: hay clara evidencia de riesgo fetal para la especie humana pero
la relacin beneficio/riesgo es an aceptable.
X: totalmente injustificado su empleo en la gestante.
Veamos cmo estn clasificados los antibiticos de uso ms frecuente en la infeccin odontognica: Penicilinas B cido clavulnico
B
- Cefalosporinas B
- Eritromicina B*
Clindamicina B
- Metronidazol B**
Gentamicina C
Vancomicina C
Tetraciclinas D"*
Estreptomicina D
*Evitar la forma de estolato por su hepatotoxicidad.
"Sin embargo, ha demostrado ser mutagnico en bacterias, lo que
induce a pensar que podra ser carcinogentico en mamferos; por tanto,
a evitar durante el primer trimestre.
"'Producirn al hijo: alteracin de la coloracin de los dientes,
displasias seas y dentarias; a la madre: hepatotoxicidad.
Ni las sulfamidas, que pueden dar lugar a ictericia neonatal cuando
se administran en el tercer trimestre, ni el cloranfenicol, que presenta el
riesgo de inducir discrasias sanguneas y el sndrome gris del recin na-
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Normas generales de tratamiento de la infeccin odontognica. Antibioticoterapia. Profilaxis de las infecciones postquirrgica y a distancia
Penicilina G procana
La adicin de procana dificulta la absorcin de la penicilina G, lo
que permite obtener una accin ms retardada, con picos plasmticos
mximos entre dos y cuatro horas; estos niveles an son eficientes a las
24 horas, con lo que se consigue una posologa ms cmoda. Dependiendo de la clnica, pueden administrarse entre 300.000-2,4 millones
de unidades cada 12 24 horas, siempre por va intramuscular.
Como inconvenientes, la procana incrementa el riesgo de reacciones adversas: por s sola en caso de inyeccin intravascular, y potencialmente -de forma muy patente- aumenta la posibilidad de reacciones
alrgicas.
Preparados comerciales en el estado espaol:
- Farmaprona, Aqucilina y otros.
Penicilina G benzatina
Incorporando la benzatina, y administrada por va intramuscular a
una dosis de 1,2 millones, permite niveles eficientes de penicilina G
hasta 3 y 4 semanas. Como tal, no tiene ninguna aplicacin en nuestra
praxis, y su utilidad queda restringida a la profilaxis de la fiebre reumtica merced a su actividad frente al estreptococo beta-hemoltico.
Preparados comerciales en el estado espaol:
- Benzetacil, Cepacilina y otros.
Penicilina V
Tambin conocida como fenoximetilpenicilina, se trata de una penicilina natural que puede ser usada por va oral, ya que resiste el pH
gstrico. Su aprovechamiento es relativo ya que presenta una absorcin
intestinal entre un 60 y un 73%. Su pico plasmtico mximo se alcanza
rpidamente, y se evidencian concentraciones eficientes ya a los 60 minutos, que se mantienen durante unas 4 horas. La posologa recomendada suele ser de 250-500 mg cada 6 horas. Hasta ahora sus indicaciones han recado en las infecciones moderadas, no slo de nuestro territorio,
sino tambin de las vas respiratorias altas y de los tejidos blandos.
Preparados comerciales en el estado espaol:
- Penilevel, Benoral.
20.4.1.2. Aminopenidlinas
Son productos semisintticos que aumentan el espectro de la penicilina G hacia una serie de bacterias aerobias Gram negativo como Escherichia coli, Proteus spp, Salmonella spp, Shigella spp. etc., pero no
sobre Enterobacter spp. y Pseudomona spp.; ninguna de ellas participa en la infeccin odontognica por lo que no representan una ventaja
esencial -dejando de lado sus ventajas en cuanto a farmacocintica- en
nuestra actividad si las comparamos con las penicilinas naturales. Posiblemente el inters real quedara centrado en su superioridad frente al
Haemophilus influenzae beta-lactamasa negativo que se aisla en algunas infecciones de los senos maxilares, as como frente a los enterococos. Es incierta la susceptibilidad real de los bacilos Gram negativo anaerobios frente a estas aminopenicilinas.
Las ms populares son la ampicilina -introducida en el mercado espaol en 1961-, y la amoxicilina, que tard 10 aos ms en hacerlo. Su
uso masivo -y muchas veces indiscriminado e innecesario- ha originado
el incremento actual de las resistencias.
Ampicilina
Su administracin por va oral, a pesar de que no se altera por la presencia de alimentos, tiene el inconveniente que su absorcin intestinal
es baja, en concreto entre un 30 y un 55%; esta desventaja es subsanada
por los esteres de la propia ampicilina -bacampicilina- y por la amoxicilina. Los niveles plasmticos alcanzados -a dosis de 500 mg cada 6
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Normas generales de tratamiento de la infeccin odontognica. Antbioticoterapia. Profilaxis de las infecciones postquirrgica y a distancia
Eritromicina
Tiene una buena absorcin intestinal aunque se ve reducida por la
presencia de comida, excepto en las formas de estolato y estearato. Su
metabolismo es heptico y su excrecin es biliar; nicamente un 2-5%
es eliminado por la orina, hecho que motiva que puedan ser prescritos
en el paciente con insuficiencia renal y que deban administrarse con cautela en el hepatpata. Atraviesa bien la placenta y se excreta con la leche materna, estando desaconsejada durante la lactancia.
Como efectos secundarios destacan los que afectan a la esfera digestiva: estomatitis, nuseas, vmitos, diarrea, flatulencia y dolores epigstricos, son las molestias ms frecuentes aunque se han descrito casos de colitis pseudomembranosa. Sin embargo su principal problema
es la hepatotoxicidad en forma de hepatitis colestsica, despus de tratamientos prolongados -ms de 2 semanas- y en especial con la forma
de estolato. La hipersensibilidad se da en un 5% de los pacientes, con
manifestaciones clnicas leves del tipo urticaria; las reacciones anafilcticas son excepcionales.
A pesar de todo lo mencionado, no se considera problemtica y de
hecho sigue siendo la "suplente" o la alternativa natural de la bencilpenicilina, quedando como de primera eleccin para determinadas patologas que no nos incumben -por ejemplo, la legionelosis- o que podemos observar de forma tan slo espordica -foliculitis y otras
estafilococias cutneas-.
En nuestra actividad quedara reservada al tratamiento de infecciones leves o moderadas, cuando no se pudiera emplear una penicilina,
por ejemplo, por antecedentes de alergia a la misma; la dosis a preferir
sera de 250-500 mg cada 6 horas. Puede hacerse la misma consideracin en cuanto a su uso en el tratamiento profilctico de la endocarditis bacteriana.
ltimamente la eritromicina ha sido fruto de crticas, ya que se ha
mencionado un rpido incremento de resistencias que afectaban de modo
muy preferente al Staphylococcus aureus.
Se ha publicado la posibilidad de inducir resistencias cruzadas entre los diferentes macrlidos -escapan a ello los de 16 tomos: espiramicina, josamicina y diacetilmidecamicina- aunque tambin se ve afectada, lo que ya es ms grave, la clindamicina.
Espiramicina
Se trata de un macrlido, de uso exclusivamente oral, que se ha
comercializado solo y en asociacin con el metronidazol, queriendo de
esta forma aumentar el espectro antibacteriano y aprovechar la accin
sinrgica que se da entre ambos frmacos. En forma nica sus ventajas
son discutibles en el tratamiento de la infeccin odontognica, y es activo frente a los cocos Gram positivo aerobios pero no frente a los bacilos Gram negativo anaerobios, razn por la cual creemos que su asociacin con el metronidazol debera hacerse de forma casi obligada. Otras
ventajas seran la elevada concentracin que adquiere en los tejidos bucales, su excelente tolerancia gstrica y la escasez de reacciones adversas; hay que recordar su antagonismo con los beta-lactmicos. La
pauta habitual es de 500 mg cada 6 horas.
Preparados comerciales de algunos macrlidos en el estado espaol
Eritromicina
- (Etilsuccinato): Pantomicina, Eritrogobens.
(Estearato): Lagarmicin.
(Estolato): Neo-Iloticina, Eritroveinte.
Espiramicina
Rovamycine, Dicorvin y otros.
Asociado al metronidazol: Rhodogil.
Claritromicina
Kofron, Klacid y otros.
Azitromicina
- Zitromax, Goxil y otros.
Diacetilmidecamicina
- Myoxam, Normicina y otros.
Roxitromicina
Macrosil, Rulide y otros.
ginalis-, otras aplicaciones seran el tratamiento de la colitis pseudomembranosa, utilizndose especialmente en infecciones bacterianas pulmonares, cerebrales e intraabdominales (urinarias y ginecolgicas) ahora
en asociacin con otros antibiticos -cefalosporinas, aminoglicsidos-.
Preparados comerciales en el estado espaol:
- Flagyl, Tricowas, Metronidazol Normon y otros.
- Asociado a la espiramicina: Rhodogil.
20.4.2.2. Penicilinas asociadas a inhibidores de las beta-lactamasas
El cido clavulnico, que por s solo ya tiene cierto poder bactericida, inhibe a las beta-lactamasas de las clases II, III, IV y V de Richmond-Sykes producidas por el Staphylococcus aureus y por los bacilos anaerobios Gram negativo, pero no a la clase I elaborada por la
Pseudomona aeruginosa, Serrana spp., Enterobacter spp. y Citrobacter spp. por lo que no es eficaz frente a estos grmenes que, por otra
parte, no tienen ninguna trascendencia en nuestra actividad.
Obtenido del Streptomyces clavuligerus, fue empleado a partir de
1984. Presenta una farmacocintica muy similar a la amoxicilina, lo que
permite pautarlas conjuntamente sin ningn problema. Otra de sus ventajas es su excelente distribucin tisular.
Como efectos adversos presenta los mismos que las aminopenicilinas, en especial en forma de trastornos digestivos (diarrea, nuseas,
vmitos); debido a su posible asociacin -con la amoxicilina- puede causar un desequilibrio de la flora intestinal (diarreas) y propiciar la sobreinfeccin por Candida spp. Las erupciones cutneas -como manifestacin alrgica menor- se observan en un 1-4% de los casos.
Se emplea por va oral; tomarlo conjuntamente con alimentos disminuye la incidencia de trastornos gastrointestinales. Adems de su vala en la infeccin odontognica cabe considerar su inters en sinusitis posibilidad de ser producidas por Haemophilus influenzae y/o Moraxella
catarrhalis-, y patologa infecciosa cutnea -Staphylococcus aureus.
Actualmente se aconseja administrar preparados que contengan 8751.000 mg de amoxicilina -pues los requerimientos de sta han ido en aumento- por una dosis de 125 mg de cido clavulnico, cada 8 horas.
Cuando se quiera emplear la va parenteral es preferible recurrir a
la asociacin ampicilina y sulbactam, que posee un espectro antibacteriano muy similar al anterior, con el inconveniente de que, al tener ambos constituyentes una vida media corta, se necesitan varias inyecciones al da. Por va intramuscular una pauta razonable ante una infeccin
considerada como moderada sera de 3 gramos de ampicilina al da: una
inyeccin (0,5 g de sulbactam y 1 g de ampicilina) cada 8 horas.
Preparados comerciales en el estado espaol:
- Amoxicilina y cido clavulnico: Augmentine, Clavumox y otros.
- Ampicilina y sulbactam: Unasyn, Bacimex, Galotam.
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ferente sobre las infecciones producidas por anaerobios. Se ha mencionado el inconveniente de que Eikenella corrodens y Actinobacillus
actinomycetemcomitans sean resistentes, hecho de significancia en el
tratamiento de las parodontopatas pero no de la infeccin odontognica.
La clindamicina se absorbe mucho mejor que la lincomicina por el
tracto digestivo, razn por la que debe ser preferida por va oral; la
presencia de alimentos no interfiere dicha absorcin. Se metabolizan en
el hgado, excretndose fundamentalmente por va biliar -donde alcanza
concentraciones 5 veces superiores a las plasmticas, lo que explica su
efecto bactericida sobre la flora intestinal- y slo en un 10% por va
renal, por lo que pueden utilizarse relativamente sin problemas en el insuficiente renal.
Su distribucin es amplia, y se acumula preferentemente en huesos
y articulaciones; en el flujo crevicular alcanzaran unas concentraciones
similares a las plasmticas. Atraviesan muy dificultosamente la barrera hematoenceflica mientras que lo hacen rpidamente a travs de
la placenta; no es aconsejable su administracin durante el embarazo,
ya que no se ha demostrado su inocuidad.
Como efectos desagradables hay que mencionar la produccin de
una colitis pseudomembranosa, originada por las toxinas del Clostridium dtfficile, que es un germen resistente a las lincosamidas; este trastorno es reversible con el tratamiento adecuado -metronidazol-, presentando la particularidad de que suele debutar a los 2-9 das de haber iniciado
el tratamiento con las lincosamidas aunque, en ocasiones, tambin puede
aparecer una vez finalizado dicho tratamiento. Si bien se ha referido una
incidencia de un 2 a un 20%, parece ms racional fijarla en slo un 0,011%; el riesgo es mayor cuando el tratamiento se efecta por va oral aunque tambin la va parenteral es potencialmente peligrosa -3 4 veces
menos-. En caso de aparicin de diarrea es aconsejable la suspensin inmediata del tratamiento.
Aunque sus indicaciones primordiales son las infecciones sistmicas en las que hay alta sospecha de anaerobios -intraabdominales, plvicas, pulmonares- en nuestra actividad debera reservarse -estratgicamente- como de segunda eleccin. No obstante, la clindamicina cada
vez tiene ms partidarios que la aconsejan -en lugar de la eritromicinaen las pautas de profilaxis de la endocarditis bacteriana.
La posologa recomendable sera para la clindamicina de 150-300
mg cada 6 horas por va oral, y de 600 mg cada 8-12 horas por va parenteral; la lincomicina ha quedado relegada a la va intramuscular, a dosis de 300-600 mg cada 8 horas.
Preparados comerciales en el estado espaol:
- Lincomicina: Cillimicina, Lincocin.
- Clindamicina: Dalacin, Dalacin Fosfato, Clinwas.
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Normas generales de tratamiento de la infeccin odontognica. Antibioticoterapia. Profilaxis de las infecciones postquirrgica y a distancia
por va parenteral. As, han quedado confinados al tratamiento hospitalario de infecciones causadas por bacilos aerobios Gram negativo.
Dentro de los esquemas de nuestra actividad, nicamente encontramos recomendada la gentamicina en algunas pautas de profilaxis de la
endocarditis bacteriana -asociada a alguna aminopenicilina o a la vancomicina- en los pacientes y situaciones de alto riesgo: por ejemplo, portadores de prtesis valvulares que han de ser intervenidos bajo anestesia general de un procedimiento quirrgico agresivo.
Actualmente tambin tiene sentido la utilizacin de la gentamicina
en la infeccin odontognica siempre y cuando el paciente presente un
estado de inmunodeficiencia, en situaciones poco comprometidas -pacientes seniles, diabticos, hospitalizados- o no -enfermos de SIDA o
con patologa hematolgica grave-. La dosis habitual es de 1,5 mg/kg/da
por va intramuscular.
Otra posible aplicacin es su administracin tpica -en forma de perlas que permiten una lenta liberacin local del antibitico- en el caso
concreto de la osteomielitis de los maxilares.
Preparados comerciales en el estado espaol:
- Gentamicina: Gevramycin, Genticina y otros.
- Tobramicina: Tobradistin, Tobra-Gobens y otros.
20.4.3.2. Penicilinas isoxazlicas
Tambin conocidas como penicilinas penicilinasa-resistentes. Descartada la meticilina porque produca nefritis intersticiales, en el estado
espaol nicamente encontramos comercializada la cloxacilina; esta
puede estar asociada a la ampicilina, asociacin que nicamente presenta la ventaja de la comodidad de la posologa.
En principio la cloxacilina slo est indicada cuando hay la seguridad -por cultivo- o la alta sospecha clnica de que la infeccin est producida por un estafilococo. Queda pues, relegada, en nuestro mbito, al
tratamiento de estafilococias cutneas leves o moderadas ya que su papel en la infeccin odontognica es irrelevante. Actualmente bastantes
cepas de Staphylococcus aureus se han vuelto resistentes a la cloxacilina -se denominan tambin meticilin-resistentes- por lo que el antibitico a elegir es una cefalosporina de primera generacin, la clindamicina o la vancomicina.
En nuestra actividad la emplearemos por va oral a dosis de 500 mg
cada 6 horas, aunque en casos de mayor gravedad tambin puede usarse
la va parenteral.
Preparados comerciales en el estado espaol:
- Orbenin, Anaclosil.
- Asociado a la ampicilina: Cloxamp.
20.4.3.3. Cefalosporinas
Son derivados semisintticos de la cefalosporina C, substancia que se
obtiene del Cephalosporium acremonium. La estructura es similar a la de
la penicilina con un anillo beta-lactamina al que se aade otro -dihidrotiazina- que le confiere una cierta dificultad para ser degradado por las
beta-lactamasas. Su mecanismo de accin es igual al de las penicilinas.
Son agentes antimicrobianos de amplio espectro que se han empleado en el tratamiento emprico de infecciones graves as como despus de haber obtenido la confirmacin del agente causal. Varan mucho en cuanto a espectro, susceptibilidad frente a las beta-lactamasas y
vida media plasmtica, tanto entre las distintas generaciones como dentro de una misma generacin. En trminos laxos, puede decirse que la
primera generacin tiene un espectro homogneo con una actividad importante frente a estreptococos y estafilococos; pueden ser administradas por va oral y parenteral.
La segunda generacin es ya menos activa frente a estos grmenes
pero presenta el inters de su eficacia frente a algunos bacilos Gram ne-
gativo y sobre los grmenes anaerobios. nicamente hay un solo producto -cefuroxima-axetil- que pueda administrarse por va oral. En general tambin tienen vidas medias plasmticas superiores a las de la primera generacin.
En la tercera generacin hay tambin un solo preparado por va oral cefixima- de inters por su actividad frente a los anaerobios. En realidad tendran que reservarse para el tratamiento de infecciones a nivel
hospitalario.
Globalmente, como efectos adversos destacan las reacciones de
hipersensibilidad -de un 1 a un 3% que puede aumentar hasta un 15%
cuando hay antecedentes de alergia a la penicilina-, alteraciones de la
hemostasia -por interferir el funcionalismo plaquetario y la sntesis de
factores de la vitamina K-, un posible efecto antabs con el alcohol y,
como todo antibitico de amplio espectro, la generacin de sobreinfecciones preferentemente por Candida spp.
Al existir una multiplicidad de preparados no se pueden dar pautas
generales de utilizacin y hay que ceirse a las instrucciones especficas de cada preparado. En nuestra actividad pueden tener inters las cefalosporinas de primera generacin que se administran por va oral, como
el cefadroxilo; en general stas estn indicadas en infecciones menores
del tracto respiratorio, odo medio, piel y tejidos blandos, huesos y articulaciones, siempre y cuando estn originadas por un germen susceptible. Por va parenteral se ha preconizado el uso de la cefazolina -entre otros motivos por su larga vida media- para el tratamiento de
infecciones severas por Staphylococcus aureus, estreptococos aerobios y anaerobios -excepto los enterococos- y como profilaxis de muchos procedimientos quirrgicos aunque no precisamente del territorio
bucomaxilofacial.
En cuanto a las cefalosporinas de segunda generacin, por va oral,
la cefuroxima-axetil podra tener su aplicacin frente a Moraxella catarrhalis y Haemophilus influenzae, productores de beta-lactamasas,
mientras que por va parenteral la cefoxitina podra tener inters ante
una infeccin por anaerobios.
Preparados comerciales en el estado espaol:
-Cefadroxilo: Duracef y otros.
-Cefazolina: Kefol, Cefadrex y otros.
-Cefuroxima-axetil: Nivador, Zinnat y otros.
-Cefoxitina: Mefoxitin.
20.4.3.4. Vancomicina
Se trata de un antibitico del grupo de los glucopptidos cuyo inters -en nuestra actividad- se reduce a la va parenteral, y dentro de sta
a la va endovenosa ya que por va intramuscular la inyeccin de vancomicina es dolorosa y puede tener una accin necrosante; ante tales dificultades lgicamente se comprende que quede reservada a un uso hospitalario.
De espectro limitado a los microorganismos Gram positivo, est esencialmente indicada en infecciones severas por Staphylococcus aureus,
presentando la ventaja de que, adems de provocar escasas resistencias,
es activa frente a las cepas meticilin-resistentes. Forma parte tambin de
algunos esquemas de profilaxis de la endocarditis, sola o en asociacin
con la estreptomicina o la gentamicina -aprovechando su sinergia con los
aminoglicsidos-; esta decisin se debe a su valor intrnseco en esta prestacin, pudiendo tambin obedecer al hecho de que no puedan usarse por la razn que sea- penicilinas, cefalosporinas o eritromicina.
Sus efectos colaterales son importantes; cuando se administra por va
endovenosa puede producir dolor y tromboflebitis. Tambin es posible
la observacin del sndrome del cuello rojo aunque son ms comunes las
erupciones urticariformes. Posee oto y nefrotoxicidad similar a la de
los aminoglicsidos. No debe emplearse en la mujer embarazada.
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20.4.3.7. Quinolonas
Las nuevas quinolonas presentan la ventaja de una mayor absorcin,
difusin y espectro de accin respecto al cido nalidxico, as como una
excelente tolerancia; administradas por va oral, mantienen niveles aceptables durante por lo menos 8 horas. Son especialmente activas frente
a casi todos los Gram positivo incluidos los Staphylococcus aureus y
epidermidis -inclusive los meticilin-resistentes- pero su sensibilidad es
muy desigual para los anaerobios Gram negativo. Esto, sumado a su elevado coste, hace que en nuestra actividad su utilizacin sea poco frecuente; quedaran, en cierto modo, restringidas a aquellos casos en que
las pruebas de susceptibilidad lo justificasen.
Preparados comerciales en el estado espaol:
- Ciprofloxacino: Baycip Rigoran y otros.
- Pefloxacino: Peflacine, Azuben, Clodrox.
20.4.3.8. Oxazolidinonas
Se trata de un nuevo grupo de antibiticos sintticos cuyo primer
representante es el Linezolid. Las oxazolidinonas poseen una estructura qumica y un diferente mecanismo de accin respecto a los antibiticos hasta hoy en da disponibles por lo que la generacin de resistencias cruzadas frente a stos parece a priori poco probable. Su actividad
se centra fundamentalmente sobre las bacterias Gram positivo, habindose mostrado efectivo, entre otros, frente a Enterococcusfaecium
resistente a la vancomicina y a Staphylococcus aureus resistente a la
meticilina; debido a ello parece lgico reservarlo para el tratamiento de
infecciones de potencial gravedad como son las que se registran primordialmente en mbito hospitalario. En principio debera evitarse su
uso ambulatorio no recomendndose efectuar tratamientos de tipo emprico; su indicacin viene fundamentada generalmente tras la prctica
de un cultivo y el antibiograma correspondiente, o bien si existe una
sospecha muy evidente de que el agente productor es una bacteria Gram
positivo; tambin entrara dentro de esta posibilidad sobre todo la constatacin de resistencias tras el tratamiento con antibiticos glucopptidos del tipo vancomicina o teicoplanina. En nuestro campo de accin
puede ser interesante su utilizacin recordando su actividad frente a
Staphylococcus aureus y Staphylococcus epidermidis -en ambos casos
para las cepas resistentes a la meticilina-, as como frente al grupo de
los Streptococcus viridans, Streptococcus pyogenes y al Streptococcus
pneumoniae -cuando se constate, ante todos ellos, una resistencia frente
a la penicilina-; en todas estas situaciones, puede ser administrado
por va oral, y si se trata de una infeccin no grave que afecte a piel, tejidos blandos o hueso, incluso puede pautarse un tratamiento en rgimen ambulatorio siempre y cuando la indicacin y la dispensacin
del producto se haga bajo control hospitalario. En principio la dosis recomendada es de 600 mg cada 12 horas; su tolerancia es buena ya que
los acontecimientos adversos ms frecuentes que origina han sido diarrea, nuseas y cefalea.
Preparados comerciales en el estado espaol:
- Zyvoxid.
630
Normas generales de tratamiento de la infeccin odontognica. Antibioticoterapia. Profilaxis de las infecciones postqurrgica y a distancia
Figura 20.13. Absceso cervical de origen odontognico que debe ser desbridado.
puesto que si bien tienen un efecto antiedema muy evidente, por otro
lado pueden disminuir la capacidad defensiva del paciente y favorecer
la diseminacin del proceso infeccioso.
Determinados analgsicos, como los derivados del cido acetilsaliclico y el paracetamol presentan adems la ventaja de tener un efecto
antitrmico; ello no debe hacer olvidar el empleo complementario de
medidas populares como paos de agua fra, baos tibios, etc. que, adems de ser eficaces, son inocuas.
La administracin de la medicacin analgsica y antiinflamatoria ha
de ser racional y pautada, no a peticin del paciente cuando tenga dolor,
y procuraremos hacerla coincidir con la toma del antibitico.
631
bargo, ante celulitis difusas graves en las que los grmenes anaerobios
tienen un papel preponderante -caso de una angina de Ludwig- hay que
anticiparse a la fase de absceso ya que el compromiso vital es patente;
en esta situacin realizamos un "desbridamiento profilctico" gracias al
cual, con el cambio de la tensin de oxgeno y del potencial redox que
se obtiene, logramos en la mayora de los casos la remisin clnica en
unas 24 horas (figura 20.14).
Otra entidad que requiere un desbridamiento es el "absceso residual"
en el que han quedado microorganismos acantonados entre las bridas y
el tejido necrtico de un absceso que se ha abierto espontneamente pero
sin que se haya conseguido un drenaje completo; la proliferacin de dichos grmenes ocasiona reactivaciones peridicas del proceso inicial,
siempre de poca gravedad, pero que acaban exigiendo, a la larga, la prctica del desbridamiento. Una situacin del todo similar es la del "absceso antibitico" en el cual por la accin del tratamiento antibitico
queda una zona con "pus estril" y sobre todo con restos de material necrtico que actan como cuerpo extrao y que no llegan a ser reabsorbidos definitivamente (figura 20.15).
rrecta interpretacin del curso clnico nos permitir un tratamiento precoz que siempre ser ms fcil. Hay que valorar bien los sntomas propios y los que suelen acompaar a esta situacin como la disnea, la odinofagia, la disfagia, la sensacin de angustia, el aumento del trismo, etc.,
sin esperar a la objetivacin de signos clnicos como la cianosis, de
datos de laboratorio -gasometra alterada- o signos radiolgicos ya que
todos ellos aparecen tardamente. Otros detalles a tener en cuenta pueden objetivarse en una sencilla exploracin local: la ocupacin del suelo
de la boca que acaba por hacer contactar la lengua con el paladar o bien
el abultamiento, generalmente asimtrico, de los pilares amigdalinos,
son signos premonitorios que deben alarmarnos y hacernos aconsejar
remitir al paciente a un centro hospitalario.
632
Normas generales de tratamiento de la infeccin odontognica. Antibioticoterapia. Profilaxis de las infecciones postquirrgica y a distancia
Figura 20.16. El tratamiento en la fase de periodontitis ir orientado fundamentalmente hacia la antibioticoterapia y el tratamiento odontolgico pertinente.
633
Figura 20.20. Ciruga ortogntica. (A) Osteotoma Lefort I. (B) Osteotoma mandibular tipo Obwegeser-Dalpont.
La tendencia actual es limitar la duracin de su uso; as, para procedimientos cortos una nica dosis de antibiticos preoperatoria sera
suficiente para prevenir la infeccin de la herida. Para procedimientos
largos ya se necesitara de forma obligada repetir la toma -a las 4 6 horas- despus de haber acabado la intervencin quirrgica. En determinadas situaciones de mayor riesgo se recomendara proseguir el tratamiento, a dosis habituales, durante las primeras 24 horas. Lo que debe
evitarse es el tratamiento profilctico a largo plazo, es decir aquel que
excede las 24 primeras horas; adems de no proporcionar resultados ms
favorables, induce mayores riesgos y problemas adicionales.
- Debe ser de fcil administracin. Ello quiere decir que no requiera
una hospitalizacin, aunque sea de mnima duracin y que pueda seguirse con facilidad en rgimen ambulatorio; por este motivo, antibi-
634
Normas generales de tratamiento de la infeccin odontognica. Antibioticoterapia. Profilaxis de las infecciones postquirrgica y a distancia
Figura 20.22. Extraccin de un incisivo superior en un paciente con prtesis cardaca valvular que precisa seguir la pauta de la profilaxis de la endocarditis bacteriana.
ticos de difcil administracin como la vancomicina deben ser reservados para situaciones ms especficas.
sin embargo la colonizacin slo se lleva a cabo si en el terreno -endocardio, articulaciones, rion- hay alguna debilidad predisponente. Actualmente
hay un vivo debate sobre si se tiene, o no se tiene, que efectuar profilaxis
antibitica ante la necesidad de realizar un tratamiento dental a los pacientes
portadores de prtesis articulares, sobre todo la de cadera. Contrariamente
en el caso de la endocarditis bacteriana no existe ningn tipo de dudas en
razn de la extrema gravedad de este proceso y la estrecha relacin entre
manipulacin dentaria y adquisicin de la enfermedad: se estima que entre un 5 y un 15% de las endocarditis bacterianas ha habido con anterioridad algn tratamiento odontolgico cruento (figura 20.22); por lo tanto, en
este caso concreto, estar indicado llevar a cabo esta profilaxis cuando un
individuo presenta estos antecedentes clnicos:
- Prtesis valvulares cardacas.
- Antecedentes de endocarditis bacteriana, incluso en ausencia de cual
quier secuela.
- Antecedentes de fiebre reumtica (no confundir con reumatismo ar
ticular).
- Valvulopatas cardacas; preguntar en la anamnesis si se ha diag
nosticado algn "soplo".
- Malformaciones cardacas congnitas: ductus persistente, defecto
septal ventricular, tetraloga de Fallot, sndrome de Marfan.
- Miocardiopata hipertrfica obstructiva.
635
636
Normas generales de tratamiento de la infeccin odontognica. Antibioticoterapia. Profilaxis de las infecciones postquirrgica y a distancia
Exodoncias.
Tratamientos periodontales (raspado, alisado y pulido radicular), inclu
yendo mtodos de diagnstico como sondajes.
Tratamientos tpicos subgingivales mediante la colocacin de fibras que
permiten la lenta liberacin de antibiticos.
Ciruga implantolgica.
Reimplantacin de dientes avulsionados.
Endodoncias (tratamiento de conductos que sobrepasen el pice).
Ciruga periapical.
Colocacin de bandas ortodncicas, pero no de brackets.
Tcnica anestsica intraligamentosa.
Higiene sobre dientes naturales o sobre implantes en la que se supone que
habr un sangrado importante.
Tabla 20.2. Tratamientos odontolgicos en los que debe hacerse
profilaxis de la endocarditis bacteriana.
637
En el caso de que el absceso interese un espacio de trascendencia vital, la anestesia de eleccin ser la general con intubacin traqueal;
sta muchas veces estar dificultada por la existencia de trismo, que suele
acompaar a estas formas graves. En estos casos deberemos efectuar la
intubacin nasotraqueal bajo gua fibroscpica.
Figura 21.2. Instrumental necesario para efectuar un desbridamiento preparado en una mesa operatoria.
640
Figura 21.3. Lneas de Langer. (A) Vista frontal. (B) Visin lateral.
Eventualmente, si se aprovecha este acto para efectuar la exodoncia: frceps universales, elevador recto, elevadores de Pott, etc.
Instrumental de sutura: pinza, portaagujas y tijeras de Mayo. Seda
de 3/0 con aguja atraumtica C16.
Gasas estriles para colocar el apsito si la apertura es extrabucal.
Ramas del
nervio facial
Arteria transversal
de la cara
21.3. INCISIN
21.3.1. CARACTERSTICAS GENERALES
La incisin correcta para un desbridamiento debe cumplir estos 3
requisitos: debe ser suficiente, prctica y esttica.
Si bien el cirujano suele tener claro el concepto de "suficiencia" en
sus acciones, otros especialistas pueden caer en la tentacin de hacer incisiones puntiformes a fin de obtener un buen resultado esttico y as lo
nico que se logra es que se vuelva a cerrar el absceso y se perpete la
infeccin. Si en las presentaciones intrabucales bastara una longitud de
1 cm, para las extrabucales es recomendable efectuar una incisin de
unos 2 cm. El error ms comn al drenar un absceso es realizar una incisin demasiado econmica.
Para ser funcional, la incisin debe practicarse en la parte ms declive
del absceso despreciando si es necesario aquellos puntos no declives por
los que el absceso tiende a desbridarse espontneamente; as se evita la
posibilidad de que la piel se necrose y sobre todo una fibrosis cicatricial
excesiva que se produce al incidir en una zona cutnea fina y poco vital.
Finalmente, para obtener un resultado estticamente satisfactorio,
siempre que se pueda se intenta un abordaje intrabucal, pero por desgracia en las formas profundas e importantes, cuyo punto de partida suele
ser mandibular y casi nunca en el maxilar superior, ello no suele ser posible. En el caso de que la incisin sea cutnea, deben seguirse preferentemente los pliegues naturales de la cara y el cuello (lneas de Langer) y hay que ser respetuoso con las distintas estructuras anatmicas,
que pueden herirse de forma irreversible cuando su presencia no es tenida en cuenta (figura 21.3).
Otra astucia que disponemos para "esconder" la incisin es aprovechar la "sombra" de la mandbula, es decir, efectuarla siempre justo por
debajo de la basilar.
21.3.2. ESTRUCTURAS ANATMICAS A EVITAR
Cuando el abordaje sea intrabucal hay que tener en cuenta una serie
de estructuras superficiales que pueden lesionarse fcilmente. Desta-
Conducto
de Stensen
Glndula partida
Vasos faciales
Figura 21.4. Estructuras anatmicas superficiales de la cara.
camos entre ellas, en el caso de un absceso vestibular inferior, el nervio
mentoniano; si es superior, el nervio infraorbitario y los vasos angulares. Cuando el absceso es palatino, sobre todo hay que evitar los vasos
palatinos. Finalmente, cuando el absceso ocupa la regin del suelo de la
boca se vigilar no daar la glndula sublingual, el conducto de Wharton, el nervio lingual y la vena sublingual.
Cuando la incisin debe efectuarse fuera de la cavidad bucal, en la
gran mayora de las veces si el espacio afectado es profundo, lgicamente debern respetarse las estructuras propias de aquella regin. Basta
nicamente tener en cuenta la topografa de distribucin de las ramas
del nervio facial, el recorrido de la arteria y de la vena facial, y la disposicin del conducto de Stensen (figura 21.4). Sin embargo, clsicamente se han descrito unas "zonas neutras" tanto en la cara como en el
cuello, en las que no hay ningn peligro de herir alguna de estas estructuras nobles.
641
Trapecio de
Tringulo de Friteau
Tringulo de Ginestet
Figura 21.6. (A) Cuadriltero de Poggiolini. (B) Zona de alto riesgo de Finochietto. (C) Modificacin de Ziarah de la zona de riesgo.
642
21.4. DESBRIDAMIENTO
21.5. DRENAJE
Finalmente se coloca un medio de drenaje que se mantiene durante
los das suficientes a tenor de la evolucin del proceso; en realidad sue-
643
644
Figura 21.12. Desbridamiento con una pinza hemosttica curva sin dientes tipo mosquito.
Figura 21.14. Drenaje tipo Penrose fijado a uno de los bordes de la herida.
645
646
tura son los impedimentos naturales para una correcta salida del material purulento; en ocasiones, si el resultado es insatisfactorio, podr abrirse
una va cutnea (figura 21.22B).
21.6.7. ESPACIO PARAMANDIBULAR
Es posible efectuar su desbridamiento tanto por va endo como extrabucal. La va endobucal permite un abordaje a travs del vestbulo in-
647
ferior, ms esttico sin duda, pero con el riesgo de que en caso de herir
los vasos faciales, hay que atravesar el msculo buccinador; se crea una
situacin de emergencia difcil de resolver desde este campo; adems,
la salida de la coleccin purulenta queda contra la fuerza de la gravedad
(figura 21.15).
La va cutnea ofrece un acceso ms fcil; debe evitarse la presencia de los filetes de la rama inferior del nervio facial intentando hacer la
incisin lo ms baja posible y siempre paralela a la basilar mandibular
(figura 21.22C).
21.6.8. ESPACIO TEMPORAL SUPERFICIAL
El abordaje del espacio temporal superficial es externo, con una
incisin en la fosa temporal, uno o dos traveses de dedo por encima
del arco cigomtico, que sea paralela y posterior a la rama temporofacial del nervio facial, que es la nica estructura anatmica a evitar. As
Fosas nasales
Seno maxilar
Seno maxilar
Glndula
Conducto de
Arteria
Msculo
Figura 21.20. Desbridamiento de un absceso sublingual. Incisin y drenaje.
648
Figura 21.22. (A) Incisin de abordaje endobucal del espacio mentoniano. (B) Incisiones en un desbridamiento por va cutnea de un absceso del espacio
mentoniano. (C) Desbridamiento extrabucal de un absceso del espacio paramandibular.
Figura 21.23. (A) Incisin cutnea de abordaje al espacio temporal superficial. (B) Incisin intrabucal de abordaje a los espacios temporal profundo y
cigomtico. (C) Perspectiva externa de la incisin intrabucal.
649
650
651
Figura 21.31. Tratamiento quirrgico de la mediastinitis. (A) Incisin en el borde anterior del msculo estemocleidomastoideo. (B) Diseccin con el dedo a
travs del espacio pretraqueal hasta llegar a la bifurcacin traqueal. (C) Colocacin de drenajes aspirativos en el cuello y en el mediastino.
652
y tras separar la vaina carotdea, se acceder al msculo constrictor inferior de la faringe (figura 21.27B).
Figura 21.32. Incisiones cervicales ante una fascitis necrotizante. La diseccin es amplia y se efecta con el dedo.
22
Sinusitis odontognica
Cosme Gay Escoda, Leonardo Berini Ayts
El seno maxilar es el primero de los senos paranasales en desarrollarse y se constituye a las 10 semanas de vida a partir de
un saco mucoso nacido por la invaginacin de la mucosa del meato nasal medio, es decir, en el territorio del futuro esqueleto etmoidal. Este saco mucoso se encuentra flojamente enclavado en
el ngulo que forman la pared externa de la cpsula nasal del condrocrneo con el esbozo cartilaginoso del cornete maxilar. En este estadio el maxilar ya ha adquirido un cierto desarrollo, extendindose por fuera y contra la pared capsular por su apfisis ascendente, por la cara externa del futuro seno maxilar; se expande igualmente por debajo del cornete maxilar por su apfisis palatina; debajo de este cornete se forma el esbozo de la futura pared interna del seno.
El seno mucoso se va desarrollando, en relacin estrecha con
la pared externa de la cpsula nasal; cuando esta pared se reabsorbe, al igual que la raz del cornete maxilar cartilaginoso, el
seno se encuentra rodeado por un esqueleto seo sobre el cual se
aplica exactamente.
En el sexto mes de vida fetal el seno maxilar est poco marcado, es una simple fosita. En el recin nacido est ms individualizado y un ao despus, su tamao no sobrepasa an el nivel
del canal infraorbitario; el suelo y el techo del seno estn a una
distancia mnima el uno del otro.
A los 20 meses, el seno se extiende hasta la cercana del germen del primer molar permanente.
El seno maxilar ir creciendo al mismo tiempo que crece todo el hueso maxilar superior, siguiendo el desarrollo general de la
cara, pero tambin la erupcin de los dientes, puesto que los grmenes dentarios ocupan un importante espacio en el hueso a nivel de la arcada alveolar y de la tuberosidad.
A los 6 aos, el seno maxilar sobrepasa en unos 15 mm el canal infraorbitario y se insina en la apfisis malar (figura 22.1).
Hacia los 12 aos, despus de la erupcin del segundo molar permanente, ya ha adquirido casi el tamao y forma del adulto, aun-
688
Sinusitis odontognica
que sta ser definitiva despus de la erupcin del tercer molar (1825 aos), abarcando tambin la zona ms posterior de la tuberosidad maxilar (figura 22.2).
A partir de los 15 aos, su suelo, que estaba por encima de las
cavidades nasales, se sita un poco por debajo de stas. El seno
maxilar ha ido, pues, aumentando de tamao, independientemente
de los fenmenos de erupcin dentaria, por los procesos de reabsorcin interna y de aposicin externa.
Cuando finaliza el crecimiento dentomaxilofacial, el seno maxilar adquiere sus caractersticas anatmicas definitivas. Los dientes y el seno maxilar tienen las relaciones de contigidad clsicas,
que estn sujetas a variaciones individuales.
689
Figura 22.5. Estudio del grosor del suelo del seno maxilar y de sus
relaciones con los dientes.
690
Sinusitis odontognca
superior, rama del trigmino V par craneal), a travs de los nervios alveolares superior posterior, medio y anterior. La rama alveolar posterosuperior inerva la mucosa del seno y al grupo dentario premolar-molar. El nervio alveolar superior medio inerva
el primer premolar. El nervio alveolar superior anterior nace en el
canal infraorbitario y desciende por la pared anterior del hueso
maxilar inervando el grupo incisivo-canino homolateral.
El seno maxilar est revestido por una mucosa delgada (aproximadamente de 1 mm) que est unida al periostio. La membrana del seno maxilar no se desgarra con facilidad y vara mucho su
grosor dependiendo de la localizacin anatmica aun en el seno
normal. En estados patolgicos el grosor puede ser de 10 a 15 mm.
El seno maxilar forma parte de los llamados senos paranasales (figura 22.7):
Senos frontales.
Senos esfenoidales.
Celdillas etmoidales.
Senos maxilares.
Podramos definirla como toda reaccin inflamatoria de la mucosa del seno maxilar consecutiva a una lesin dentaria.
La etiologa de la sinusitis de origen odontognico incluye:
Absceso o granuloma apical (figura 22.8). Restos radiculares
o dientes introducidos en el seno maxilar en el curso de una
exodoncia (figura 22.9). Materiales dentales introducidos en el
seno maxilar en el curso de una endodoncia o de cualquier otro
tratamiento odontolgico (figura 22.10).
Perforacin del seno maxilar en la colocacin de implantes osteointegrados, o en las tcnicas de levantamiento del seno maxilar (sinus Ufi) (figura 22.11). Enfermedad periodontal
avanzada (figura 22.12). Infecciones en relacin con quistes
maxilares (residual, folicular, etc.) (figura 22.13).
Infecciones en relacin con dientes incluidos (figura 22.14).
Infecciones producidas despus de traumatismos alveolodentarios o del tercio medio facial (figura 22.15). Por supuesto que
lo ms frecuente es que la infeccin del seno maxilar est en
relacin con un diente o dientes infectados. Una infeccin apical
puede perforar la pared del antro creando una sinusitis maxilar.
El alivio de la presin y el drenaje hacia la cavidad antral puede
camuflar la participacin dentaria. Las lesiones periodontales
extensas pueden alcanzar el seno maxilar a travs de las furcas
de los molares maxilares. A menudo estas lesiones no se detectan
debido a que son asintomticas en relacin con los dientes
comprometidos (figura 22.16).
691
Figura 22.8. Granuloma apical de un segundo molar superior derecho y su relacin con el seno maxilar. (A) Imagen tomogrfica del maxilar
superior. (B) Detalle de la tomografa computadorizada.
692
Sinusitis odontognica
22.2.3.1. Fisiopatologa
Los factores que intervienen en el desarrollo de una sinusitis
693
tis. As pues, la sinusitis suele ser una complicacin de una infeccin viral de las vas areas superiores.
- Factores locales. Cualquier interferencia en el funcionamiento
de la mucosa del seno maxilar y de la nariz, aumenta la suscepti
bilidad a la infeccin. Estos factores comprenden los traumatis
mos, incluso el debido a una intubacin nasotraqueal, a excesiva
sequedad nasal, a irritacin qumica (polucin, tabaco, etc.), a ede
ma y a obstruccin nasal.
Una infeccin secundaria del seno maxilar puede ser causada
por cuerpos extraos, desviacin del septum nasal, cornetes hipertrficos, plipos nasales, adenoides hipertrficas, rinitis vasomotora, rinitis medicamentosa y tumores nasales.
La sinusitis alrgica est frecuentemente asociada a sinusitis
por obstruccin del ostium maxilar por plipos nasales y por el
edema de la mucosa, y tambin a una alteracin de la mucosa y de
su actividad ciliar.
22.2.3.1.3. Respuesta del husped
- Sinusitis aguda. La inflamacin es la respuesta vascular y ce
lular a una lesin. La sinusitis aguda se caracteriza por una vasodilatacin de la mucosa que produce edema e infiltracin de polimorfonucleares. Las clulas caliciformes y las glndulas de la
mucosa responden segregando mayor cantidad de moco. Las c
lulas epiteliales ciliadas son daadas o destruidas por los micro
organismos. Finalmente se produce la curacin con la reparacin
y regeneracin que restablece la estructura normal. Este cuadro
dura ms de 3 das y menos de 3 meses.
- Sinusitis crnica. Cuando la infeccin no puede ser supera
da por los tejidos del husped, se desarrolla un proceso en el cual
la destruccin y la inflamacin alternan con tentativas de curacin.
Se cree que la obstruccin del complejo osteomeatal es funda
mental para la persistencia de la infeccin. En este caso la lesin
persiste durante, al menos, 3 meses.
694
Sinusitis odontognica
22.2.3.2. Bacteriologa
Inicialmente se crea que los senos paranasales eran cavidades estriles, pero diversos estudios han demostrado que existe
una flora bacteriana compuesta principalmente por estreptococos
aerobios y bacilos Gram negativo anaerobios del gnero bacteroides y fusobacterium.
Los microorganismos que pueden producir la sinusitis pueden
dividirse en tres grandes grupos:
- Microorganismos comunes. Los microorganismos ms fre
cuentemente encontrados en la sinusitis aguda o crnica son el
Haemophilus influenzae y el Diplococcus pneumoniae. Existe una
variacin estacional en la sinusitis crnica maxilar purulenta da
do que la infeccin por Diplococcus se presenta durante todo el
ao, mientras que el Haemophilus es ms frecuente encontrarlo
durante el invierno y la primavera, casi nunca en otoo.
- Microorganismos menos frecuentes. Cualquiera de los prin
cipales grupos de grmenes patgenos pueden ser la causa de una
sinusitis. El problema de la interpretacin del cultivo y del antibiograma es debido a la dificultad de obtener una muestra sin con
taminacin por parte de la flora bacteriana presente en la nariz.
Las muestras obtenidas por el lavado del seno maxilar son recogidas mediante aspiracin para evitar la contaminacin nasal.
Virus:
Rinovirus.
Virus ECHO.
Virus influenzae y parainfluenzae.
Coxsackie.
Otros grmenes:
Actinomyces spp.
Nocardia spp.
Hongos:
Mucormicosis (Phycomyceto mucor y Rhizopus).
Aspergilosis (Aspergillus fumigatus).
Candidiasis (Candida albicans).
E. SINUSITIS MAXILAR
B. GRANULOMA APICAL
Seno maxilar
C. ABSCESO APICAL
695
D. EMPIEMA SINUSAL
Seno maxilar
F. COMUNICACIN BUCOSINUSAL
- Sinusitis crnica
Existe siempre una ostetis del suelo del seno maxilar de origen dentario y por tanto una potencial comunicacin bucosinusal
(figura 22.16). La mucosa presenta una hiperplasia granulomatosa y polipoide con supuracin ftida poco abundante.
Histolgicamente este cuadro se caracteriza por la presencia
de un exudado inflamatorio de clulas mono y polimorfonucleares, edema del estroma con formaciones polipoides, fibrosis y un
aumento del nmero de clulas caliciformes, prdida de clulas ciliadas, metaplasia del epitelio cilindrico de revestimiento y de una
respuesta osteoblstica y osteoclstica del hueso circundante. Encontramos eosinofilia y edema tisular en la mayor parte de las
infecciones crnicas purulentas sobreaadidas a una rinosinusitis
alrgica.
As pues, podemos distinguir dos grandes grupos de sinusitis
crnica, la de tipo hipertrfico o polipoide ya comentada y la forma atrfica o esclerosante.
En la sinusitis atrfica o esclerosante la mucosa est constituida por tejido fibroso o cicatricial sin epitelio de revestimiento
y cubierta por un epitelio escamoso metaplsico. Muchas arteriolas presentan endoarteritis obliterante.
El tipo atrfico puede coexistir con el hipertrfico en el mismo seno maxilar con reas locales de atrofia y esclerosis al lado
de una zona hipertrfica polipoide.
Empiema sinusal
Coleccin de pus encerrada en el seno maxilar. La mucosa
sinusal suele estar intacta si se trata correctamente la causa de la
infeccin. Si no es as, la mucosa presentar una reaccin inflamatoria.
Sinusitis aguda
Podemos distinguir: sinusitis catarrales, sinusitis mucopurulentas y sinusitis purulentas agudas.
En los primeros estadios se produce una vasodilatacin con
gran extravasacin de plasma y aumento de las secreciones por
irritacin de las glndulas seromucosas. Posteriormente aparece
una intensa infiltracin leucocitaria y alteraciones del epitelio de
696
Sinusitis odontognica
tante solemos encontrar dolor o sensacin de presin en el maxilar o en la arcada dentaria superior.
Mucosidad purulenta unilateral ftida, que suele ser ms evidente por la maana al levantarse. Esta espesa y desagradable secrecin nasal y retronasal produce obstruccin de las vas areas superiores. Esta secrecin purulenta se puede observar en el meato medio y si es muy profusa en el meato inferior, en la rinofaringe y por detrs del pilar posterior de la amgdala homolateral. Los cornetes medio e inferior estn hipertrficos y congestivos.
Otras manifestaciones relacionadas con este flujo
purulento crnico son:
Faringitis.
Dolor o molestias farngeos.
Esputos purulentos (sobre todo por las maanas).
Alteraciones digestivas (gastralgias, nuseas, etc.) rela
cionadas con la deglucin continua de secreciones puru
lentas. Estas molestias digestivas pueden ocasionalmente
dominar el cuadro.
B. Examen clnico.
Debemos realizar un examen general, un examen de las vas
aerodigestivas superiores (V.A.D.S.), y un examen odontolgico.
1. Examen general.
No suele existir afectacin del estado general pero podremos
detectar problemas sistmicos como astenia, adelgazamiento moderado, presencia de un terreno alrgico, si el caso es de larga evolucin, etc. Los plipos nasales o de los senos paranasales en la infancia pueden ser una manifestacin local de un trastorno sistmico, como la mucoviscidosis. Por esto es de gran importancia realizar siempre un detallado examen general.
2.Examen de las vas aerodigestivas superiores.
- Rinoscopia anterior. Podremos confirmar la presencia de secrecin purulenta en el meato medio o inferior y el aspecto de la
mucosa nasal. Debe reconocerse el drenaje de los senos y comprobar el tipo de secrecin (mucosa, serosa, purulenta, sanguinolenta, etc.).
- Rinoscopia posterior y laringoscopia indirecta. Nos darn informacin sobre el estado de las vas respiratorias.
- Sinuscopia. Es la insercin de una aparatologa ptica dentro del seno maxilar que puede ser examinado directamente. Por
esta va es posible obtener muestras para estudios histolgico y
bacteriolgico.
- Transiluminacin. La tcnica de transiluminacin puede confirmar alguna caracterstica valiosa para el diagnstico de una
infeccin del seno maxilar. Con el paciente sentado en un cuarto
oscuro, se coloca una fuente de luz especial en la boca del paciente
y sus labios se cierran alrededor de sta; normalmente la luz debe pasar a travs del seno y produce una brillantez notable en las
reas infraorbitarias y fosas caninas. Tambin habr una reaccin pupilar a la luz. Generalmente esta luz no es transmitida en
presencia de inflamacin del seno maxilar; ambos lados deben observarse de forma simultnea para compararlos.
- La palpacin y la percusin son otros exmenes clnicos que
pueden ser tiles en la interpretacin de las alteraciones del seno
maxilar.
3. Puncin sinusal.
La puncin sinusal puede tener un doble papel: - Diagnstico: la
presencia de pus confirmar el diagnstico de sinusitis.
- Teraputico: la puncin sinusal en asociacin con el trata
miento etiolgico dentario puede constituir un gesto teraputico
que solucione el cuadro. Al efectuar la puncin sinusal pueden re
alizarse lavados del seno maxilar. La puncin sinusal puede efec
tuarse a travs del ostium natural, del meato medio o del meato in
ferior en la zona baja del cornete inferior.
4. Examen odontolgico.
En nuestro caso es fundamental, con el fin de establecer la relacin dentaria con la sinusitis maxilar.
- Examen dentario. Debemos buscar la presencia de dolor den
tario provocado (alimentos azucarados o cidos, calor y fro, con
tacto), dolor intermitente con una causa desencadenante o dolor
espontneo (pulpitis, absceso apical). Deben investigarse los tra
tamientos dentarios realizados anteriormente.
En el examen clnico, debemos detectar la posibilidad de existencia de dientes incluidos o restos radiculares (hacer examen radiogrfico), la bsqueda de caries de caras proximales, alteraciones de la mucosa bucal, etc.
Debemos igualmente comprobar la existencia de dolor a la presin o a la percusin horizontal o vertical del diente. Los exmenes de vitalidad pulpar con el fin de detectar problemas de necrosis pulpar son interesantes pero hay que ser prudente al interpretar estos tests de vitalidad pulpar (calor, fro, pulp-tests, etc.),
puesto que en algunas sinusitis de origen dentario el diente causal
puede no presentar ningn signo clnico anormal.
- Examen periodontal. Este comporta el estudio del aspecto de
las encas, exploracin de las posibles bolsas periodontales, la bsqueda de posibles fstulas y movilidades dentarias, etc.
C. Examen radiolgico
El examen radiolgico completar el estudio clnico, con lo
cual podremos hacer un diagnstico ms preciso. Este examen
comporta dos tiempos:
1. Examen radiogrfico sinusal. Este confirmar la existencia
de sinusitis, aunque no debe intentarse diagnosticarla slo con una
radiografa. Cualquier hallazgo radiolgico debe correlacionarse
con los hallazgos clnicos. El seno maxilar normal aparece oscuro
radiogrficamente debido a que est lleno de aire y con una del-
697
698
Sinusitis odontognica
Figura 22.19. Tomografa craneal que nos permite ver una lesin
hiperplsica en el seno maxilar izquierdo.
En estas placas radiogrficas es frecuente encontrar distintas lesiones periapicales que pueden estar en relacin con el cuadro sinusal, como un granuloma apical, quistes radiculares o quistes residuales (figura 22.24). Asimismo pueden detectarse lesiones destructivas alveolares en relacin con procesos infecciosos. Ante cualquier proceso osteodestmctivo debe investigarse la posibilidad de
una neoplasia asociada o primitiva, que puede quedar enmascarada
por un cuadro de sinusitis crnica. As, un estudio radiogrfico puede mostrar un seno borroso, mucosa engrosada y formacin de plipos con un aumento de la densidad del seno debido al crecimiento de tejido maligno dentro de la cavidad. A medida que el proceso avanza puede aparecer radiogrficamente discontinuidad y erosin de la pared sea del antro. Por ello Stafne recomienda que ante
cualquier destruccin de la pared del seno, demostrada radiogrficamente, debe realizarse una biopsia y el estudio histolgico
del tejido por un anatomopatlogo, para llegar a un diagnstico concluyente. En un estudio de Badib, se confirma que el 89% de los
cnceres de senos paranasales se originan en el seno maxilar; esto
debe motivar al clnico en la necesidad de la deteccin precoz.
El diagnstico de sinusitis crnica de origen dentario es casi
seguro si relacionamos el cuadro clnico con la presencia de una
imagen periapical de los dientes "antrales", es decir, que tienen
699
Figura 22.22. Paciente que ha sufrido un traumatismo del tercio medio facial. Estudio mediante tomografa computadorizada. (A) Corte coronal que
nos muestra la presencia de una lesin hiperplsica en el seno maxilar izquierdo. (B) Reconstruccin tridimensional que nos ofrece los detalles de la
prdida de substancia producida por el traumatismo.
Figura 22.23. (A) Reconstruccin tridimensional del maxilar superior (B) Reconstruccin tridimensional de los senos maxilares.
una relacin muy ntima entre sus pices y el suelo del seno maxilar (figura 22.16), con ausencia de una causa rinolgica.
Las placas radiogrficas intrabucales nos mostrarn mejor detalle de la posible patologa dentaria por su alta definicin en la imagen. Las placas periapicales mostrarn la corona, la raz y la zona periapical y alveolar y su relacin con el seno maxilar. En las placas
oclusales veremos mejor el suelo sinusal y el de la cavidad nasal.
700
Sinusitis odontognica
C. Sinusitis subaguda.
En estos casos no hay sntomas de congestin aguda, como dolor o toxemia generalizada. La secrecin es persistente y se asocia
con voz nasal y nariz obstruida. Es muy comn el dolor de garganta, lo que provoca tos y esto mantiene despierto al paciente.
El diagnstico se basa en los sntomas, rinoscopia, transiluminacin, radiografas, lavado sinusal e historia de resfriados persistentes o episodios de sinusitis con duracin de semanas o meses. La sinusitis subaguda puede ser el estadio intermedio entre la
aguda y la crnica y muchos casos continan hasta la fase de supuracin crnica.
El tratamiento mdico y quirrgico adecuado es importante para evitar que el caso agudo se vuelva crnico. El alivio puede venir despacio o sbitamente, pero suele ocurrir despus de mejorar
el drenaje, de manera que las secreciones puedan salir del seno tan
rpidamente como se forman.
D. Otras formas de sinusitis.
Formas frustadas. Aparicin de una secrecin mucopurulenta y ftida secundaria a un proceso apical con existencia de
odontalgia.
- Formas complicadas. En este captulo incluimos la pansinusitis o invasin de los otros senos paranasales por propagacin.
Esto suele ser excepcional.
En algunos casos de sinusitis maxilar pueden aparecer complicaciones a distancia; aunque son raras, podemos destacarlas:
En las vas areas: faringitis, laringitis, traqueobronquitis,
infecciones pulmonares.
En la va digestiva: gastralgias y colitis.
En el globo ocular: conjuntivitis, queratitis, iritis, iridociclitis.
Endocraneanas: absceso subdural o epidural, meningitis, etc.
701
ante la ausencia de una causa rinolgica. No obstante, en algunos casos pueden asociarse una causa dentaria y una rinolgica.
El diagnstico diferencial de la sinusitis maxilar se debe establecer con los siguientes cuadros:
- Absceso periapical agudo, con celulitis yugal y de la regln
infraorbitaria
-
Quistes mucosos
Los quistes mucosos pueden causar algunos problemas, aunque son absolutamente benignos y suelen ser asintomticos. En la
radiografa (proyeccin de Waters), se comprueban unas opacidades redondeadas que reposan en el fondo del seno maxilar (figura
22.25). Son como burbujas de jabn que se rompen al menor contacto, y provocan la salida de todo su contenido de moco. Estos
mucoceles se forman por la obstruccin o la rotura del conducto
de una o varias glndulas seromucosas. La secrecin serosa, mucosa o seromucosa de la glndula se acumula lentamente en la
lmina propia de la mucosa de forma similar a como se produce
en un mucocele del labio. Estos quistes contienen un moco denso,
viscoso, blanco u opalescente con cristales de colesterina. Una infeccin secundaria del mucocele producir un piocele.
El quiste mucoso del seno suele presentarse de forma aislada, aunque puede asociarse a otras lesiones inflamatorias o tumorales, por lo que puede enmascarar estos cuadros; ello hace que
ante un quiste mucoso debamos investigar de forma certera su origen.
En algunos casos, un quiste sinusal puede confundirse con
un quiste radicular de un diente antral que se desarrolla de forma
intrasinusal.
Poliposis nasosinusales
El diagnstico se sospecha ante un paciente con problemas
alrgicos. Con estos antecedentes, el hecho de que la sinusitis
sea bilateral y que el aspecto radiolgico de opacidad sea caracterstico, hacen fcil el diagnstico.
En el curso de una sinusitis alrgica persistente se producir
una infeccin bacteriana secundaria debida a la obstruccin producida por la hipertrofia polipoide de la mucosa; este tejido mostrar una importante infiltracin de eosinfilos.
Sinusitis especficas
Las sinusitis especficas son raras actualmente, pero podemos
encontrar casos de origen:
Tuberculoso. Son excepcionales y se detectan adems adenopatas cervicales. El diagnstico se obtiene evidenciando el ba
cilo de Koch.
Sifiltico. Existe ostetis con formacin de secuestros seos. El
diagnstico se establece por la serologa.
Actinomictico. Suele presentarse un cuadro de celulitis geniana en relacin con un tratamiento dentario previo y con la
702
Sinusitis odontognica
presencia de una ulceracin gingival. El diagnstico etiolgico se establece al aislar el germen causal en un medio anaerobio estricto. Suele tratarse de las siguientes especies: A. israelii, A. naeslundii, A. viscosas, A. georgiae, etc.
le ser el ms afectado aunque tambin puede estar interesado el seno maxilar. Estos bruscos cambios de presin producen la rotura
de vasos de la mucosa y la aparicin de un hematoma, radiolgicamente demostrable, que se reabsorbe entre los 3 y los 10 das.
22.4.1.3. Tumorales
La constatacin de odontalgias ante un paciente con los dientes sanos debe alertarnos. Tendremos que realizar exmenes radiogrficos detallados (tomografas, tomografa computadorizada, etc.).
Si persisten las algias y el examen radiogrfico es negativo, se
deber pensar en una exploracin quirrgica del seno maxilar con
estudio histolgico (biopsia).
22.4.2. CLNICA
La odontalgia puede ser brutal con o sin intervalo libre, como en los casos en que su etiologa es por hiperpresin (puncinlavado sinusal). No obstante, el dolor es habitualmente progresivo. La fase de estado se caracteriza por dolores espontneos, continuos y con paroxismos.
A veces puede simular un cuadro de pulpitis subaguda, pero
con los dientes sanos y la radiografa dentaria normal. En otros casos simula un problema de absceso apical agudo con varios dientes implicados pero el examen dentario es normal. El diagnstico
pasa por un examen clnico y radiolgico dentario preciso, eliminando cualquier posible causa dentaria. As, se puede achacar
esta odontalgia a una causa sinusal. Si al finalizar este examen, clnico y radiolgico, nos encontramos ante la presencia de una odontalgia con un seno maxilar opacificado, deberemos establecer el
diagnstico diferencial con las lesiones con seno opaco. Si estamos frente a una odontalgia con senos claros y dientes sanos, deberemos exprimir al mximo los estudios complementarios (tomografa computadorizada, resonancia magntica), e incluso llegar a la exploracin quirrgica en la bsqueda de una neoplasia de
la infraestructura en estadio inicial. No debemos olvidar nunca el
posible diagnstico de neuralgia facial verdadera (por ejemplo,
neuralgia de la segunda rama del trigmino).
22.4.1. CAUSAS
22.4.1.1. Inflamatorias
El tratamiento consistir en la solucin del problema que afecta a los dientes causales y al tiempo sinusal propiamente dicho.
22.4.1.2. Mecnicas
Como por ejemplo, de origen traumtico (fracturas), por hiperpresin (lavado sinusal), por cambios de la presin atmosfrica (altitud, inmersin). La barosinusitis suele ser muy dolorosa y
es debida a un cambio de altitud durante un vuelo o por la descompresin durante la inmersin subacutica. El seno frontal sue-
Podemos, por tanto, enfriar los problemas agudos con antibioticoterapia, puncin-lavado sinusal, apertura de la cmara y, si
la evolucin es buena, terminaremos con el tratamiento endodncico.
En caso de resistencia al tratamiento conservador o de agravamiento, puede imponerse la avulsin dentaria que muchas veces puede dejar una fstula o una comunicacin bucosinusal (figura 22.26).
En algunos casos pueden intentarse otros tipos de tratamiento conservador como, por ejemplo, la ciruga periapical, siempre
y cuando exista una buena accesibilidad de la lesin periapical, o
la amputacin radicular (extraccin de una sola raz de un molar,
por ejemplo) o la hemiseccin dentaria.
703
704
Sinusitis odontognica
705
Si existe una comunicacin bucosinusal, sta no debe cerrarse antes de que la sinusitis existente haya curado. Si existe una comunicacin de larga duracin generalmente el antro maxilar tambin estar infectado o con lesiones de sinusitis crnica, por ello,
sta debe tratarse antes del cierre de la fstula bucosinusal. Recurdese que cuanto ms se aplace el tratamiento ante la sospecha
de una perforacin antral, el riesgo de infeccin del seno maxilar y del resto de los senos paranasales ser mayor. Es conveniente
recordar la interrelacin que puede existir entre las comunicaciones nasobucosinusales y la sinusitis maxilar.
706
Sinusitis odontognica
Figura 22.30. Sinusitis maxilar producida por la introduccin de un resto radicular en las maniobras de extraccin del segundo molar izquierdo.
(A) Tomografa donde se visualiza el resto radicular, y la lesin de la mucosa sinusal. (B) Extraccin del resto radicular y exresis de la mucosa
sinusal enferma.
en las sinusitis crnicas, y sus objetivos son eliminar la mucosa
enferma preservando la sana y establecer una comunicacin segura entre las fosas nasales y el seno maxilar a travs del ostium
maxilar.
La sinuscopia aumentar da a da sus indicaciones por el gran
avance de las tcnicas endoscpicas, y se podrn realizar manipulaciones diagnsticas (biopsia) e incluso teraputicas (exresis del quiste sinusal).
22.5.3.1. Antibiticos
Se recetan antibiticos de acuerdo con los datos del cultivo y
del antibiograma, aunque en principio podemos dar antibiticos
del tipo penicilina y derivados (amoxicilina, ampicilina, etc.) siempre a dosis e intervalos correctos y en los alrgicos a la penicilina
podemos administrar eritromicina o clindamicina. En los casos de
sinusitis aguda grave puede ser precisa la administracin endovenosa de antibiticos, a veces con la asociacin de varios de ellos
(penicilina-gentamicina, penicilina-metronidazol, etc.).
Cuando nos encontramos ante una infeccin por grmenes
Gram positivo, debemos prestar atencin a la presencia del pneumococo, del estreptococo alfa y beta-hemoltico y del estafilococo dorado. La presencia de estafilococos coagulasa positivo que
sean productores de penicinilasa har que la penicilina sea ineficaz. Podrn indicarse en estos casos cefalosporinas, clindamicina, aadir cido clavulnico a la amoxicilina, etc. Dentro del grupo
de grmenes Gram negativo, podemos encontrar distintos microorganismos destacando por su frecuencia el Haemophilus influenzae; en estos casos es til la administracin de ampicilina,
trimetroprim, etc., aunque el incremento de resistencias frente a
22.5.3.2. Analgsicos
En principio usaremos analgsicos tipo aspirina, paracetamol,
dexketoprofeno, etc., aunque en algunos casos el dolor es tan importante que se impone la administracin de ansiolticos o incluso de opiceos.
22.5.3.4. Inhalaciones
Algunos pacientes pueden encontrar alivio con inhalaciones
de vapor, aunque actualmente no estn recomendadas.
El tratamiento farmacolgico es de eleccin en las sinusitis
agudas y en las reagudizaciones de los cuadros crnicos, las cuales exigirn teraputicas complementarias como la puncin-lavado sinusal, etc.
707
Nervio
Ostium
Antrostoma
anterior
Conducto
lcrimo-nasal
Contraapertura en
el meato inferior
cofacial. Histolgicamente, la infeccin por Actinomyces est constituida por un granuloma compuesto de nodulos confluentes, en
cuyo centro se halla una colonia de actinomicetos circundada por
leucocitos polimorfonucleares, tejido de granulacin y tejido fibroso conectivo.
En su primer estadio el tratamiento es farmacolgico (penicilina, tetraciclina). El lavado sinusal es de gran ayuda para eliminar el material purulento intrasinusal y as adems obtener material para el diagnstico. La intervencin quirrgica (Caldwell-Luc)
puede ser necesaria para eliminar secuestros seos o para drenar
un absceso.
22.7.2. MUCORMICOSIS
La infeccin por los hongos Mucor y Rhizopus puede presentarse en tres formas: pulmonar, diseminada (sistmica) y rinocerebral; esta ltima puede afectar a los senos paranasales. El hongo puede entrar por va nasal y provocar una sinusitis con celulitis orbitaria. Existe invasin de la pared arterial que provoca trombosis e infarto; tambin pueden afectarse los linfticos, las venas
y los nervios.
Es una infeccin oportunista que raramente puede verse en individuos sanos. La mayor parte de los afectados son pacientes con
diabetes mellitus no tratada (con acidosis prolongada), inmunodeprimidos o tras uso prolongado de corticosteroides.
La forma rinocerebral es una enfermedad aguda grave con fiebre, dolor sordo y permanente del seno maxilar y la rbita, secrecin nasal granulosa o marrn, exoftalmos, parestesia o paresia del III, IV y V par craneal, anestesia de la crnea, y aparece finalmente necrosis de los tejidos faciales. Existen adems sntomas cerebrales graves.
El tratamiento consistir en el control de la enfermedad de ba-
708
Sinusitis odontognica
se y en eliminar la infeccin por este hongo. Para esto ltimo indicamos antifngicos del tipo de la anfotericina B por va endovenosa. Los tejidos necrticos podrn ser extirpados quirrgicamente. La tasa de mortalidad de esta enfermedad es muy alta, por
lo cual no debe retardarse el tratamiento pertinente.
22.7.3. ASPERGILOSIS
El Aspergillus fumigatus puede afectar al hombre, actuando
en un terreno favorable como un proceso infeccioso local, paciente
inmunodeprimido, etc. Pueden presentarse dos formas clnicas:
22.7.4. CANDIDIASIS
La Candida albicans puede provocar una infeccin oportunista del seno maxilar. Los signos y sntomas son similares a los
de una infeccin crnica bacteriana o de la sinusitis no invasiva
producida por hongos. El tratamiento consistir en la administracin de nistatina y en la eliminacin de las causas que han favorecido la aparicin del proceso. Puede estar indicada la puncin-lavado del seno o la ciruga sinusal (intervencin de Caldwell-Luc).
23
Ostetis y osteomielitis de los maxilares
Cosme Gay Escoda, Leonardo Berini Ayts, Ma Angeles Snchez Garcs
medad frecuente y ominosa, causante de grandes mutilaciones faciales, y por lo tanto muy temida por la poblacin.
En la actualidad, la osteomielitis es poco frecuente en su localizacin en los huesos maxilares.
Los nuevos hbitos higinicos, el mejor control de las enfermedades sistmicas, y el espectacular desarrollo de los antibiticos, han sido determinantes para que hoy en da sea rara su presentacin, y en caso de aparecer casi siempre la veremos asociada a grmenes altamente patgenos, a defectos de la vascularizacin o a enfermedades sistmicas graves.
23.2. CLASIFICACIN
23.2.1. OSTEITIS
El trmino de ostetis significa la afectacin de causa inflamatoria del hueso, sea en forma aguda sea en forma crnica; esto ya implica que bajo dicho trmino pueden encontrarse entidades donde no hay ningn componente infeccioso; tal es el caso de
la ostetis deformante de Paget, de la ostetis fibrosa qustica de
von Recklinghausen, etc.
En este apartado slo haremos referencia a las de naturaleza
infecciosa. La forma aguda, la ostetis aguda periapical, ha sido
comentada anteriormente; las formas crnicas, la ostetis rarefaciente y la ostetis condnsame o esclerosante, estn confinadas a
la regin periapical, razn por la que se estudian dentro de las
lesiones periapicales.
Hay que mencionar tambin que muchos autores hablan de la
"ostetis alveolar" aadiendo a veces el adjetivo "postoperatoria"
para referirse a la alveolitis seca (dry socket).
23.2.2. O S T E O M I E L I T I S
Se tratar en un sentido amplio ya que no nos parece razonable querer distinguir osteomielitis intramedulares y osteomielitis
subperisticas tal como hace Killey, recordando la opinin de Pa-
710
La participacin pura del periostio es excepcional; segn KiUey, el trmino "periostitis" se utiliza para describir una reaccin
inflamatoria del periostio que da lugar a una exagerada formacin
de hueso inmaduro observable especialmente en nios y adolescentes.
La forma aguda, osteoperiostitis de Axhausen, se diferencia
difcilmente del absceso subperistico de causa dentaria, mientras
que la forma crnica, en la que esta actividad osteoformadora es
significativa, se explicar bajo el nombre de osteoperiostitis u
osteomielitis de Garre. Hay que aclarar que la reactividad del periostio puede tener otras causas no infecciosas como sucede en algunos procesos conocidos como "periostosis".
Tal sera el caso de la hiperostosis cortical infantil de CaffeySilverman, pero tambin puede observarse conjuntamente con una
hiperplasia de la mucosa bucal cuyo origen radica en una irritacin motivada por una prtesis dental removible, lesin conocida como pulis fisurado.
Son las que tienen un agente microbiano conocido, lo que confiere al proceso osteomieltico una serie de particularidades clnicas.
El espesor de las corticales, es decir, de hueso compacto, es inferior al de la mandbula, lo que facilita el drenaje natural de las
infecciones periapicales hacia los tejidos blandos vecinos y los senos paranasales. Asimismo, la cantidad de hueso medular, ya de
por s escasa, se ve disminuida por la presencia del seno maxilar;
se describen dos zonas, incisal (premaxila) y tuberosidad, donde
esta esponjosa es abundante.
Su vascularizacin es de origen mltiple, gracias a una serie
de pedculos provenientes todos ellos de la arteria maxilar interna
que al anastomosarse entre s forman una eficiente red vascular; y
por esto la isquemia y/o la necrosis sea por dficit de irrigacin
son ms improbables que en la mandbula.
La osteomielitis del maxilar superior es rara en el adulto, y
tpica, al contrario, en la infancia.
get, quien dijo que el trmino de osteomielitis era sin duda un mal
nombre ya que daba a entender que slo haba participacin de
la mdula cuando en realidad todas las estructuras seas se afectan: si bien generalmente empieza en la mdula, acaban participando corticales y periostio.
23.2.3. OSTEOPERIOSTITIS
23.2.5. OSTEORRADIONECROSIS
Se trata de una forma de osteomielitis cuya etiologa son las
radiaciones ionizantes, generalmente recibidas con una finalidad
teraputica. En muchas ocasiones se puede considerar como una
lesin yatrognica, y debido a su trascendencia actual merecer un
tratamiento especial en otro tema.
711
23.4.1.2. Periodontopatas
Se ha relacionado todo tipo de periodontopatas con la gnesis de una osteomielitis, en especial si son severas y rompen la barrera que supone la insercin epitelial y pasan a convertirse en una
periodontitis; para Donado la gingivitis ulceronecrtica aguda sera una entidad estrechamente relacionada con la produccin de
una osteomielitis.
712
23.4.2.2. Exodoncias
Una exodoncia, como cualquier acto quirrgico, puede ser la
puerta de entrada de grmenes desde la cavidad bucal hacia el interior del maxilar, en especial cuando no se respetan las normas generales de asepsia, o bien si se efecta de forma traumtica.
No debe olvidarse que la extraccin quirrgica de un tercer
molar incluido se asocia, en un porcentaje importante de casos, a
infecciones localizadas que pueden extenderse al hueso y a las estructuras vecinas (figura 23.5).
Asimismo, cuando hay un estatus infeccioso agudo, celulitis
o absceso odontognicos, efectuar una exodoncia convencional
puede facilitar la diseminacin de la ostetis apical hacia la esponjosa del maxilar; por este motivo, esta accin es discutida y
criticada abiertamente por muchos autores; en cambio, todos estn de acuerdo en proscribir terminantemente, por el riesgo obvio que representa en este aspecto, una exodoncia de tipo quirrgico.
Igualmente se ha implicado el acto de la anestesia local, en especial cuando se transgreden las normas racionales de aplicacin
como, por ejemplo, a) hacer anestesias subperisticas o intraseas, b) efectuar la inyeccin en una zona con una afectacin infecciosa evidente, y c) abusar del vasoconstrictor.
23.4.2.3. Implantes
Los implantes subperisticos, pero especialmente los endoseos, eran hasta ahora una de las causas principales de osteomielitis de los maxilares; en la actualidad el avance tecnolgico de los
materiales de mplantologia, as como de la concienciacin de que
el acto quirrgico ha de ser lo ms asptico posible, hacen que esta
etiologa se vea en un franco descenso.
En este mismo sentido actuara cualquier cuerpo extrao in-
En este caso la colonizacin llega obligatoriamente por va hematgena; puede haber ms de un foco osteomieltico en los maxilares, as como en otros huesos del esqueleto. Los grmenes suelen ser los pigenos habituales y el foco primario muchas veces permanece desconocido. Mucho ms excepcionalmente se observar
una osteomielitis especfica como puede ser una osteomielitis tuberculosa en los maxilares originada a partir de un foco pulmo-
713
23.4.3.4. Edad
La osteomielitis puede desarrollarse a cualquier edad pero hay
unas determinadas formas propias de los lactantes y de la infan-
23.4. PATOGNESIS
Cronolgicamente el proceso que conduce a una osteomielitis se inicia con una "fase inflamatoria aguda", en la que en la ca-
714
23.5. BACTERIOLOGA
vidad cerrada, que es el espacio medular del hueso, hay una hiperemia, un aumento de la permeabilidad capilar y una infiltracin
leucocitaria.
Seguidamente tiene lugar la segunda fase, conocida como "fase de necrosis": la accin de las enzimas proteolticas bacterianas
produce una necrosis tisular simultnea a la aparicin de mltiples trombosis venosas. El acumulo de pus, proveniente del tejido necrosado y de la destruccin bacteriana, incrementa la presin interior del espacio medular, ocasionando un colapso vascular arterial y una estasis venosa; todo ello contribuye a la creacin de una zona isqumica. Se produce tambin una compresin
sobre el paquete vsculo-nervioso dentario inferior, lo que acelera
tambin la trombosis e isquemia, y explica la anestesia (signo de
Vincent) del labio inferior y del mentn que se produce en un
porcentaje elevado de los pacientes. La coleccin purulenta tiende a expandirse a travs de los pequeos conductos seos de Havers y Wolkmann, impidiendo y reduciendo significativamente el
aporte sanguneo que llega desde el periostio; en este momento
23.6. DIAGNOSTICO
23.6.1. INCIDENCIA
En nuestro mbito, la incidencia de la osteomielitis ha disminuido ostensiblemente gracias a la antibioticoterapia y a las mejoras sanitarias globales, vacunaciones sistemticas, aumento de
los recursos alimentarios, mejor atencin para la salud bucodental, etc., pero en otras sociedades del tercer mundo sigue siendo
una enfermedad frecuente.
De todas formas, como remarca Lpez Arranz, tambin se ha
de tener presente una serie de factores, como la aparicin de organismos resistentes a los antibiticos de uso comn, el aumento
de enfermos inmunodeprimidos y la falta de experiencia de algunos facultativos; esta observacin posiblemente vaya dirigida a la
profilaxis de la osteorradionecrosis, que no se hace ni correcta ni
sistemticamente en muchos centros hospitalarios cualificados,
que son los responsables de que an persista esta entidad pero bajo
formas clnicas diferentes de las clsicas.
La participacin de los maxilares se sita en octavo lugar, respecto a la totalidad de los huesos que conforman el esqueleto.
De acuerdo con las consideraciones anatmicas y los factores predisponentes antes comentados, segn Hoen, no es extrao que la
mandbula se afecte 6 veces ms que el maxilar superior.
La osteomielitis de los maxilares se presenta a cualquier edad.
Lo ms habitual es que aparezca entre los 30 y los 80 aos. En los
nios es rara, y en ms del 80% de los casos afecta a pacientes mayores de 10 aos. Respecto al sexo, para la mayora de los autores
hay un predominio de los hombres, en unas proporciones que van
del 3:1 al 6:1.
715
Osteomielitis crnica
Multifocal recurrente.
Osteomielitis de Garre.
Supurativa o no supurativa.
Esclerosante difusa.
Nosotros seguimos una clasificacin propia que agrupa todos estos conceptos y que creemos ms didctica.
716
temtica de Salters". Tambin se ha mencionado como desencadenante la presencia de una herida bucal, muchas veces coincidiendo con el trauma obsttrico, que serva como puerta de entrada. Normalmente se afectaba el seno maxilar, de aqu que tambin se la describa como una falsa sinusitis del lactante, as como
las partes blandas periorbitarias y nasogenianas. El agente causal
sola ser el estafilococo ureas, agente muy agresivo en la poca
preantibitica, hecho que nos explica la gran cantidad de complicaciones y secuelas que se presentaban y su pronstico severo.
Para Gunge y cols, la inmadurez sea es la causa principal de
la agresividad que adquiere la osteomielitis en la infancia respecto a la edad adulta.
717
718
23.6.2.6.2. Lutica
La osteomielitis lutica de los maxilares representa hoy en da
una curiosidad histrica. Se observaba en los periodos secundario
y terciario de la les adquirida; en este ltimo ocasionaba una lesin granulomatosa altamente destructiva, el "goma", situada clsicamente en el paladar. La evolucin de este goma sola producir
extensas comunicaciones bucoantrales y/o buconasales. En muchos casos, se sobreaada una osteomielitis pigena por infeccin
secundaria.
23.6.2.6.3. Actinomictica
La actinomicosis en su forma cervicofacial, que es la ms fre-
23.6.2.6.4. Nocardisica
La nocardiosis es un proceso que recuerda a la actinomicosis
por su clnica de afectacin cutnea, con pstulas y abscesos trpidos y recidivantes. Hay que precisar que la Nocardia asteroides
es un germen que no habita saprofticamente en la boca sino que
accede al organismo humano merced a la inhalacin de polvo del
suelo de tierra; primariamente coloniza el pulmn, llegando a los
dems rganos o regiones por va hematgena; tambin se ha descrito una puerta de entrada dentaria. Generalmente es un germen
oportunista que aprovecha un estado de inmunodepresin; tambin requiere un tratamiento largo y continuado.
719
Hay que explorar asimismo la regin cervical, en concreto palpar las cadenas linfticas cervicales comprobando la existencia de
adenopatas, hecho que para algunos autores no estara relacionado con la infeccin sea "sensu estricta" sino que indicara la
progresin de esta infeccin sea y se producira concretamente si
se afectasen el periostio y la mucosa bucal; de todas formas la opinin mayoritaria es que las adenitis regionales ya estaran presentes al segundo o tercer da.
Finalmente hay que comprobar las constantes -temperatura
corporal, pulsaciones, tensin arterial, frecuencia respiratoria, diuresis, etc.-, puesto que su alteracin ya indica la participacin general y por lo tanto la gravedad del proceso.
720
23.6.4.2. Gammagrafa
La aplicacin del tecrecio-99 o del citrato de galio-67, radioistopos que son captados por los osteoblastos durante la produccin de la matriz osteoide, es un examen que puede efectuar-
721
722
tacin inicial sobre la naturaleza del germen causal. Pero sin ningn tipo de dudas, disponer de un antibiograma ser indispensable para el tratamiento correcto de la osteomielitis.
No nos hemos de fiar de un nico cultivo inicial ya que, en los
casos crnicos, los grmenes suelen variar, entre otros motivos, a
causa del mismo tratamiento; por lo tanto ser obligatorio ir tomando muestras, a intervalos prudentes, segn la evolucin del
proceso.
do en osteomielitis asociadas a procesos que favorecen el remodelado seo, al localizarse las clulas blancas sanguneas especficamente en las zonas de infeccin.
El examen microscpico del hueso afectado, o del mismo secuestro si se expulsa al exterior, proporcionar una valiosa informacin y servir para confirmar el diagnstico. Generalmente, como comenta Boutault, una sola toma de biopsia es insuficiente para el diagnstico, y se necesitan varias que tengan una profundidad suficiente puesto que es imprescindible que lleguen hasta la
mdula sea.
Para Donado, una toma bipsica es siempre recomendable sobremodo en las formas infantiles, en las que la participacin del periostio es notable. En muchos casos nicamente la anatoma patolgica es la nica prueba capaz de establecer el diagnstico diferencial.
Este diagnstico diferencial se ha de hacer en el nio con la
hiperostosis cortical infantil o sndrome de Caffey-Silverman, enfermedad que tiene una presentacin poliosttica.
En edades ms avanzadas, en el adolescente y en el adulto
joven, interesa descartar la displasia fibrosa y el osteoma osteoide pero sobre todo el sarcoma de Ewing (hemangioendotelioma)
y el sarcoma osteognico, ambos por su importantsima trascendencia pronostica.
A veces se observan en el examen histolgico estructuras cementiformes. La distincin de este cemento con el hueso esclertico no es siempre fcil ni siquiera para un patlogo experimentado, pero la interpretacin puede tener una gran trascendencia a la hora de efectuar el tratamiento ya que si verdaderamente
se trata de cemento se tendr que interpretar que es una displasia
fibrosa sobre la que ha habido, secundariamente, una infeccin,
y por lo tanto vamos a tener la desventaja de intervenir sobre un
hueso que ya es patolgico ''per se".
Finalmente, en el adulto y en el anciano, los principales diagnsticos diferenciales se han de hacer con la enfermedad de Paget,
con la ostetis fibrosa del hiperparatiroidismo, con el carcinoma
epidermoide intraseo y con las metstasis seas en los maxilares
provenientes de un foco primario lejano como pulmn, hgado y
rion.
En ocasiones pueden apreciarse colonias de hongos en las propias preparaciones histolgicas, y se ignora si stos tienen verdaderamente una significancia etiolgica o bien si slo se trata de un
epifenmeno.
23.7.2. ANTIBIOTICOTERAPIA
Habitualmente la osteomielitis requiere un tratamiento farma-
723
colgico y quirrgico, aunque en algunos casos la antibioticoterapia aislada es efectiva. En un principio, se recomienda el ingreso
hospitalario para instaurar el tratamiento antibitico intravenoso a
dosis altas, dirigir el tratamiento causal e identificar o corregir los
factores predisponentes (anemia, tratamiento con corticosteroides,
etc.)
Si se conocen los agentes microbianos que ms comnmente
se ven implicados en una osteomielitis, puede iniciarse un tratamiento emprico (orientados tambin por una tincin de Gram, prueba que presenta el inconveniente de que slo puede realizarse cuando ya se ha establecido una coleccin purulenta) en espera de los
resultados del cultivo y del antibiograma puesto que el xito suele
estar estrechamente ligado a la instauracin de un tratamiento precoz. En la mayora de los tratados, este tratamiento emprico se
ha hecho siempre a base de penicilina, antibitico que tena una accin bactericida sobre la mayor parte de los cocos Gram positivo
aerobios y bacilos Gram negativo anaerobios. Actualmente sabemos que concretamente en la dcada de los aos 60, empezaron a
desarrollarse de forma notable microorganismos productores de beta-lactamasa, hecho que ha comportado entre otras cosas un cambio de estrategia. De acuerdo con los datos que obtenemos de los
cultivos actuales, sabemos positivamente que en la mayora de las
infecciones odontgenicas consideradas como graves y agresivas,
tal sera el caso de la osteomielitis, habr que combatir por un lado
el estafilococo y por el otro los bacilos Gram negativo anaerobios
estrictos. Esto invalida en cierto modo la utilizacin de las penicilinas naturales (penicilinas G y V) y de las aminopenicilinas (ampicilina, amoxicilina) que se utilizan habitualmente para el tratamiento de la infeccin odontognica no complicada.
As pues, ante la sospecha de una osteomielitis la prescripcin
adecuada ser la de un antibitico resistente a la penicilinasa. Si
la tincin obtenida es Gram positivo, la sospecha etiolgica se encaminar hacia el estafilococo aureus, posiblemente productor de
penicilinasa; en este caso hay que tener presente que desde los aos
80 comenzaron a desarrollarse cepas meticilina-resistentes. Esto
significa que si bien la mayora de estafilococos penicilino-resistentes son sensibles a la cloxacilina y a algunas cefalosporinas
de la primera generacin (cefazolin, cefadroxil), algunos slo lo
sern a la vancomicina, antibitico de uso endovenoso e intrahospitalario.
En cambio, si la tincin obtenida es Gram negativo, la sospecha etiolgica se dirigir hacia los bacilos de las especies Bacteroides, Prevotella y Porphyromona; si bien hoy en da la mayora no son productores de penicilinasa y por lo tanto an son sensibles a la penicilina, algunos, y entre ellos el temido Bacteroidesfragilis, han desarrollado esta propiedad; de ah que estn indicados bien el metronidazol, bien los inhibidores de la beta-lactamasa como el cido clavulnico asociado a la amoxicilina o el
sulbactam asociado a la ampicilina, aunque presentan el incon-
724
veniente de no ser activos frente a las cepas de estafilococos meticilina-resistentes. Cuando se quiera abarcar el espectro idneo
que sera el que cubrira el estafilococo productor de penicilinasa y el Bacteroides fragilis, nos encontramos con que los antibiticos adecuados slo ejercen una actividad moderada contra
ellos; estos antibiticos son la clindamicina y algunas cefalosporinas de segunda generacin (cefoxitin, cefotetan, cefmetazol
cefuroxima axetil) y de tercera generacin (cefotaxime).
De todas formas se ha de tener presente que hay diversas clases de beta-lactamasas (clases de Richmond-Sykes) y que tambin
hay una evolucin constante por parte de las bacterias en los mecanismos de resistencia frente a los antibiticos; as, se sabe que
pueden transmitirse "genes de resistencia" que hacen que especies que antes eran sensibles se vuelvan resistentes.
Se trata, pues, de un proceso altamente dinmico en el que
se establece una competicin entre el desarrollo de resistencias
por parte de los grmenes y la elaboracin de nuevos antibiticos
activos por parte de la industria farmacutica. Un ejemplo claro
es el imipenem, primer antibitico de una nueva clase de beta-lactmicos, los carbapenems, que sera altamente activo frente a todas las subespecies de Bacteroides fragilis aunque ya han salido
informes sobre el desarrollo aislado de resistencias por parte de
algunas cepas. Todo ello refuerza la necesidad de efectuar cultivos y antibiogramas.
Para Ehrenfeld y Hagenmaier (1996), la clindamicina es un
antibitico muy efectivo frente a los grmenes anaerobios y la mayora de los grmenes aerobios presentes en la infeccin odontognica, por lo que es uno de los antimicrobianos de eleccin en
las osteomielitis.
Para Mandell y cols., la doxicilina es el antibitico de primera eleccin, y el empleo de cefalosporinas de ltima generacin
es aconsejable en nios menores de 3 aos.
Topazian y Goldberg (1994) siguen recomendando una pauta con penicilina G sdica, 2'millones de unidades endovenosas
cada 4/6 horas durante 2-3 das. Si la respuesta es favorable, completan el tratamiento con penicilina V, 500 mg. cada 4 horas durante 14-28 das.
Para Wilkowske, la eritromicina slo estar indicada si el agente
causal es un estreptococo y el paciente es alrgico a la penicilina;
los nuevos macrlidos, como la diacetilmidecamicina, claritromicina y roxitromicina, cubren un mayor espectro pero deberan reservarse para cuando lo indique el antibiograma. Las tetraciclinas no tienen ninguna aplicacin en el tratamiento de la osteomielitis.
Otros antibiticos empleados son la ticarcilina, carbapenems,
fluoroquinolonas (ciprofloxacino), etc., lo que evidencia que en
la literatura no hay unidad de criterios.
Como el tratamiento es largo, obviamente hay que preferir
aquellos antibiticos que pueden administrarse por va oral. Tam-
bin hay que tener en cuenta el elevado coste de algunos de estos antibiticos ya que este hecho puede inducir al incumplimiento
de la terapia prescrita por parte de pacientes poco conscientes.
La duracin del tratamiento suele ser larga, y se recomienda
proseguirlo entre 2 y 4 semanas una vez haya desaparecido totalmente la clnica; por ello muchas veces el tratamiento debe alargarse durante meses. Este tratamiento prolongado explica que haya desequilibrios ecolgicos de la ora saprofita del organismo,
sobre todo si pensamos que muchos de estos antibiticos tienen
un amplio espectro. As, son de temer las complicaciones por disbacteriosis de la flora intestinal, situacin que actualmente se relaciona etiolgicamente con la colitis pseudomembranosa.
Gracias a la antibioticoterapia, la osteomielitis ha dejado de ser
una infeccin grave con importantes secuelas e incluso con destacables compromisos sistmicos, pero los antibiticos son menos
eficaces en los casos crnicos que en los agudos. El motivo es la
grave esclerosis del hueso y la trombosis de los vasos sanguneos
que existen en los casos crnicos, lo que disminuye la circulacin
y dificulta la llegada a la zona enferma de los antibiticos.
Todava est en fase experimental la terapia con salicilatos;
gracias a los mecanismos de inhibicin de las prostaglandinas, se
sospecha que podr disminuirse la destruccin sea.
El papel de la inmunidad ha sido tambin estudiado por autores como Nordin y cols, para los cuales la inmunodeficiencia selectiva por ausencia de determinados anticuerpos especficos o dficit de subclases de IgG puede ser importante para el desarrollo
y la evolucin de algunas osteomielitis; de ah la indicacin de inmunoglobulinas en tales casos.
El tratamiento mdico se complementa con una dieta hiperproteica, hipervitamnica, con una hidratacin adecuada, junto con
analgsicos y antiinflamatorios.
23.7.3.1. Desbridamiento
Debe ser precoz, asegurando el drenaje del foco de osteomielitis; cuando la infeccin an se mantiene dentro del hueso maxilar,
una forma sencilla de desbridamiento consistir en la apertura de
la cmara pulpar o en la simple exodoncia, pero ha de quedar claro
725
23.7.3.2. Secuestrectoma
Los secuestros seos tardan unas dos semanas en formarse y
726
23.7.3.3. Descorticacin
La opinin mayoritaria es que esta tcnica, que ya se empleaba en el ao 1917, tiene aplicacin cuando la enfermedad ha
sobrepasado la fase aguda; algunos llegan a concretar que la indicacin preferente es cuando se est justo antes de la fase de secuestracin. Consiste en efectuar una osteotoma laminar de la cortical y de la basilar del maxilar con el fin de eliminar la zona de
hueso mal vascularizado y de paso facilitar el drenaje hacia el exterior de las zonas donde an hay infeccin; por norma general la
osteotoma se extiende entre 1 y 2 cm ms lejos de la zona afecta
y simultneamente se hace el legrado de la zona de osteotoma.
Pedersen la limita a la cortical vestibular y aconseja efectuar una
inyeccin endovenosa de fluorescena para delimitar el hueso necrtico del que es vital; a pesar de ello el mismo autor expone que
es-ms seguro, para conocer la vitalidad del hueso, observar si hay
sangrado o no. En este caso se consigue un cierre primario de la
herida con la reposicin del colgajo mucoperistico, hecho importantsimo, puesto que la preservacin del periostio es esencial para la regeneracin sea ulterior (figuras 23.20 y 23.21).
Para Hjrting-Hansen (1970), la descorticacin abrevia mucho tiempo de la curacin de una osteomielitis y la indica en las
osteomielitis subagudas y crnicas.
Los resultados de esta tcnica reportados por Montonen y cols.
(1993) son semejantes a los obtenidos por Hjrting-Hansen hace
dos dcadas.
23.7.3.4. Saucerizacin
Segn Donado, sena una tcnica de marsupializacin y est indicada cuando la afectacin sea es extensa; siempre debe hacerse slo cuando se ha superado la fase aguda. Es preferible emplear
la va endobucal; la intervencin interesa nicamente la zona
sea afecta y exige el sacrificio de ms de la mitad de la cortical
externa, de buena parte de la esponjosa con el diente responsable,
el hueso necrtico y el secuestro si lo hay, y se respeta en lo posible la cortical interna. El hueso maxilar residual queda al final con
el aspecto de un platillo: en ingls "saucer" significa platillo y de
ah el nombre popular de esta tcnica. La zona cruenta no se cierra hermticamente sino que se deja abierta igual que en una marsupializacin. Pedersen aprovecha para irrigar profusamente esta
zona con un antibitico (neomicina, bacitracina o kanamicina) y
coloca una gasa impregnada con bacitracina que sirve de apsito.
Este apsito permanece "in situ" entre 3 y 5 das, pudindose recolocar una o dos veces ms (figura 23.22).
Cuando se elige un abordaje extrabucal, se recomienda colocar
sistemas cerrados de irrigacin-succin como forma de drenaje.
727
Lnea de la
osteotoma
Las complicaciones ms frecuentes son la anestesia o la parestesia permanente del labio inferior y del mentn por lesin
del nervio dentario inferior y la fractura espontnea del hueso mandibular, por la gran fragilidad que comporta esta eliminacin sea.
taja que se pueden ir tomando cultivos a partir del lquido que sale
por el tubo eferente, y as existe una buena va de drenaje para
los fluidos seropurulentos. Algunos autores destacan el efecto beneficioso de esta limpieza mecnica por arraste, y prefieren administrar los antibiticos por va sistmica. En todos los casos se
recomienda colocar un vendaje compresivo para evitar la tumefaccin de los tejidos y la posible formacin de un hematoma.
En ciertos casos se ha aconsejado el uso de bolas de antibiticos que pueden ser granulos de polimetacrilato impregnados
de un determinado antibitico; por ejemplo, hay comercializadas bolas de tobramicina o de gentamicina (Gentalline, Septopal)
que se introducen dentro de la lesin con el fin de que vayan liberando el antibitico gradualmente. Estas bolas, unidas entre s
como si fueran un collar de perlas, se han de retirar una vez se supone que ha acabado su accin; desgraciadamente los resultados
publicados hasta ahora son muy desiguales (figura 23.24).
Estos depsitos impregnados de antibiticos proporcionan altas concentraciones locales con bajas concentraciones sistmicas,
disminuyendo as los riesgos de toxicidad.
Se emplean en las osteomielitis asociadas a las fracturas maxilares o en las osteomielitis crnicas esclerosantes, refractarias
728
Figura 23.22. Saucerizacin de la zona de los molares mandibulares. (A) Reseccin sea que comprende los molares. (B) Paquete de gasa
empapada con pomada vaselinada o de Linitul sujetada por puntos capiton, en los bordes de la mucosa bucal. (C) Resultado final con mucosa
normal recubriendo el hueso mandibular residual.
al tratamiento farmacolgico sistmico. Normalmente estos depsitos se introducen en el lecho seo infectado despus de efectuar una descortizacin o una limpieza y desbridamiento, y se
retiran unos 10-15 das despus.
23.7.3.6. Reseccin
Cuando la evolucin es francamente crnica, de aos, o el curso es agresivo, resultar aconsejable efectuar una intervencin ms
radical, que consistir en la reseccin de la zona afectada. La reparacin, posiblemente con un injerto seo o con una endoprtesis rellena de hidroxiapatita porosa y chips de esponjosa del propio paciente, se demorar hasta que no haya la total seguridad de
que la curacin sea efectiva (figura 23.25).
Para la ciruga resectiva se suele escoger un abordaje extrabucal, a continuacin se realiza el desbridamiento hasta encontrar
los mrgenes seos sanos y sangrantes, y se procede a la reseccin del fragmento seo afectado. La reconstruccin debe ser cuidadosa, aportanto tejido seo bien vascularizado. Con este objetivo, las tcnicas de colgajos libres microvascularizados obtienen
los mayores ndices de xito. Mercuri recomienda esperar de 2 a
3 meses tras la curacin de la enfermedad para realizar la ciruga
reconstructiva sea, y de 6 a 12 meses antes de colocar implantes
osteointegrados.
proliferacin de los fibroblastos, la osteognesis y la neoangiognesis, una funcin ptima de los leucocitos polimorfonucleares, as como una accin bacteriosttica y bactericida para los grmenes anaerobios. Pedersen recalca que este procedimento no
es un sustituto sino un coadyuvante de la antibioticoterapia y de
la ciruga, y preconiza utilizarlo a 2-3 atmsferas, en periodos
de entre 1 y 3 horas, 3 4 veces al da, hasta un total de entre 80
y 130 horas. Los inconvenientes de este mtodo son que es caro,
que no est al alcance de todos y que puede ser la causa de una serie de lesiones severas a nivel del sistema nervioso.
729
23.8.2. ESTTICAS
23.8. COMPLICACIONES
23.8.1. SPTICAS
Raramente hoy en da es causa de muerte a no ser en circunstancias muy especiales -sociales, carenciales, inmunodepresionespero puede complicarse de varias formas, en especial por diseminacin hemtica: estado de septicemia e infecciones a distancia
que pueden tener una gravedad muy dispar. Dentro de estas lti-
23.8.3. FUNCIONALES
En los nios puede tener unas repercusiones graves por afectacin del crecimiento seo, en especial si la osteomielitis afecta
la rama ascendente y el cndilo mandibulares. En cambio en el
adulto es posible que favorezca la aparicin de trastornos de la
movilidad de la articulacin temporomandibular (anquilosis).
La persistencia de un defecto de continuidad del hueso producir trastornos estticos y funcionales graves y exigir una reconstruccin sea con injertos seos libres (cresta iliaca, costilla, etc.) o con colgajos osteomusculares microvascularizados que
tienen muy buenos resultados en esta indicacin.
23.8.4. SENSITIVAS
Puede quedar una afectacin sensitiva en forma de hiperestesia
por lesin del nervio dentario inferior pero son ms frecuentes las
secuelas quirrgicas del tipo parestesia, hipoestesia o anestesia.
730
23.8.6. MALIGNIZACION
En distintas localizaciones se han descrito casos de transformacin neplasica de la metaplasia inflamatoria en las osteomielitis crnicas. La incidencia de la malignizacin es rara (0,2-1,5%)
pero posible.
24
Osteorradionecrosis
Leonardo Berini Ayts, Cosme Gay Escoda, Ma Angeles Snchez Garcs
24.1. CONCEPTO
Los tumores malignos de la cavidad bucal tienen una incidencia de 9 por cada 100.000 habitantes/ao, segn la American
Cncer Society (figura 24.1). En Espaa los tumores malignos de
la boca tienen una incidencia de 12 a 15 casos por cada 100.000
habitantes/ao en varones, y de 2 a 4 en mujeres. La incidencia
del cncer bucal en Espaa ha sufrido un aumento considerable
en los ltimos 35 aos tal como revela el estudio de Serra Majem
y cols.; la tasa de mortalidad en varones ha pasado de 2,45 defunciones por cada 100.000 habitantes en el periodo 1955-59 a
6,32 en los aos 1985-89, lo que representa un incremento del
160,1%; en las mujeres la mortalidad ha pasado de 0,46 muertes
por cada 100.000 habitantes a 0,83, incrementndose un 80,4%.
En la actualidad, el tratamiento multidisciplinario de los tumores malignos de esta regin consigue la curacin del 55% de
los casos. Pero la consecuencia negativa de estos tratamientos es
un coste txico elevado, debido a la incapacidad de discriminacin entre clulas sanas y malignas que caracteriza a estos medios
teraputicos. Se exponen aqu los efectos consecuentes a la radioterapia y las medidas profilcticas ms adecuadas que puede
poner en prctica el odontlogo.
En general, la regin mandibular, partes laterales de los pies
y la piel de las extremidades inferiores son las que ms predispuestas estn a los efectos adversos de las radiaciones, y entre todas ellas la mandbula es la ms vulnerable. De los pacientes que
precisan irradiacin de la regin cervicofacial, entre un 4% y un
14% desarrollan una osteorradionecrosis (ORN), aunque algunos
autores marcan una incidencia mxima del 37%. La mayora de
los trabajos ponen en evidencia una paulatina disminucin de su
frecuencia gracias a las mejoras tcnicas en la irradiacin y especialmente por aplicar las medidas preventivas que expondremos
ms adelante.
Segn la dosis total administrada, cada tejido de la regin bucal manifestar los efectos de la irradiacin con una cronologa
que depende de su ciclo celular (cuando la lisis excede a la capacidad de regeneracin), y de la predisposicin sistmica del pa-
cente, lo que puede hacerle ms susceptible en el caso de que padezca algn trastorno metablico del tipo de la arteriosclerosis,
diabetes, y alcoholismo principalmente, o tambin, cuando se le
administran simultneamente citostticos.
732
Osteorradionccrosis
El mximo riesgo se da utilizando implantes radioactivos o intralesionales (braquiterapia), como por ejemplo sera la colocacin
de agujas de radio en la lengua, los labios, etc., y el mnimo con
radiacin externa, especialmente con el megavoltaje con dosis fraccionadas en el tiempo.
Los efectos de la radiacin ionizante a nivel celular, segn Haber-Cohen y Debuski, son sobre el ADN letales y subletales; los letales son consecuencia directa de la ionizacin del ncleo de ADN,
que impide la replicacin del mismo, y los subletales, los que provocan la mutacin celular, lo que predispone a una posterior neoplasia. Sobre las clulas, las consecuencias son lisis, necrosis por
coagulacin, supresin de la reproduccin y anomalas de la divisin celular.
Podemos distinguir entre efectos agudos, precoces en su aparicin, al principio del tratamiento, como seran la radiodermitis,
mucositis y la hiposialia, y los crnicos o tardos, como son las necrosis cutneas, mucosas u seas, la caries dental, miositis de los
msculos masticadores y trismo, y las cicatrices retrctiles.
Se pueden diferenciar varios grados de lesin cutnea dependiendo principalmente de la dosis de radiacin:
- Una dosis de 3 Gy produce un eritema transitorio en la piel
y las mucosas.
- Una dosis de 25 Gy produce la denominada radioepidermitis o radiodermitis seca. Existe una alteracin del proce
so descamativo con muerte de las clulas bsales de la epider
mis, lo que causa una disminucin del espesor epidrmico, des
camacin seca o "peeling" y piel oscurecida, porque la radiacin
estimula la produccin de melanina. El paciente tiene un aumen
to de la sensibilidad al tacto, escozor y tirantez. La recuperacin
se produce a las 2 3 semanas de finalizar la radioterapia y pue
den quedar una hiperpigmentacin residual y una alopecia tem
poral o permanente de las zonas afectadas.
- Con una dosis de 50 Gy, aparece un eritema con necrobiosis superficial, vesiculacin, costras y ausencia de las capas cut
neas superficiales que sangran con facilidad. Existe una quema
dura por radiacin con exposicin de la dermis, lo que exige cui
dados especiales como limpieza local, eliminar las costras, etc.
Esta lesin se repara en 6-8 semanas; quedan una alopecia permanente, cicatrices blanquecinas con surcos y telangiectasias,
esclerosis cutnea e hiperpigmentacin.
- Con dosis mayores a 60 Gy puede aparecer una radiodermi
tis severa con necrosis y exfoliacin de la piel y de los tejidos blan
dos irradiados (figura 24.2). Se producen prdidas de substancia
importantes, observndose ulceraciones con un fondo amarillen
to o grisceo que pueden alcanzar los huesos maxilares, y que se
acompaan de dolor, adenopatas satlites, etc. El estado general
puede verse afectado (palidez, anemia, anorexia, cansancio, etc.).
Leonardo Berini Ayts, Cosme Gay Escoda, M" Angeles Snchez Garcs
733
mltiples infecciones, a pesar de que la mucosa se recupera lentamente aunque con una fibrosis de la capa ntima de los vasos.
Esto conducir a una hipovascularidad e isquemia tisular, resultando una mucosa atrfica, seca y frgil.
734
Osteorradionecrosis
xido de hidrgeno al 0,5% y en general las soluciones no irritantes y no "deshidratantes". Resulta fcil, como explicbamos anteriormente, que estas lesiones mucosas se sobreinfecten, aumenten
de tamao y dejen una denudacin sea que sera el inicio de una
situacin favorable para la aparicin de la osteorradionecrosis.
pequeas alteraciones y el paciente refiere que su sensibilidad gustativa no es tan fina como antes del tratamiento.
Las alteraciones gustativas, la mucositis, la dificultad en la ingesta y la hiposialia son factores que agravan el estado nutricional
del paciente neoplsico, ya afectado por otras causas. Por este motivo deben tomarse las medidas adecuadas de tipo local, dietticas
y de otros tipos, a fin de evitar prdida de peso y degradacin del
estado general del paciente ya que especialmente este problema
aumentar considerablemente el riesgo de infecciones.
Su incidencia segn diferentes autores vara del 1 al 27% segn Ferrer y cols., o del 5 al 22% segn Berger y Symington y
cols., o del 4 al 14% de los irradiados segn Daz y cols.
El hueso irradiado sufre una necrosis asptica con prdida de
la capacidad regenerativa de los tejidos osteognicos. Existe una
lesin de los osteoblastos y osteocitos con fibrosis de los tejidos
circundantes y trombosis de los vasos sanguneos.
El riesgo de osteorradionecrosis aumenta por varios factores:
- Edad del paciente.
- Trastornos metablicos: arteriosclerosis, diabetes, etc.
- Hbitos txicos: tabaquismo, alcoholismo (en el 86% de los
casos segn Kluth y cols.), etc.
- Dosis total de irradiacin: aparece ms fcilmente con do
sis totales superiores a 65 Gy, de forma que por encima de los 75
Gy se ve en el 85% de los pacientes dentados y en el 50% de los
edntulos. Los estudios de Dambrain y Berrelier sealan que los
pacientes que han recibido 60 Gy tienen un 0% de incidencia de
osteorradionecrosis, contra un 9% en aquellos que recibieron 70
Gy.
- Localizacin del tumor. La proximidad al hueso es un factor
de riesgo, as en los tumores de suelo de la boca y trgono retromolar, la incidencia de ORN llega al 30% (figura 24.5).
- Uso de prtesis removible sin descanso nocturno.
- Tratamiento simultneo con citostticos: metotrexate (el 50%
segn Kluth y cols.).
- Pacientes irradiados por tumores en estadios III y IV (85%),
o pacientes con tumores recurrentes.
- Traumatismos: protsicos o de extraccin dentaria. Marunich
y Leveque estudiaron la relacin de la osteorradionecrosis con la
masticacin y las parafunciones (bruxismo, hbito de tocar con la
lengua la mucosa irradiada, etc.), y concluyeron que la mastica
cin de alimentos duros, prtesis mal adaptadas y los hbitos parafuncionales, significan un traumatismo para el hueso y la mu
cosa irradiada, lo que da lugar a ORN.
En cuando a las exodoncias, hay un mayor riesgo de osteorradionecrosis en pacientes dentados que se sometieron a extracciones dentarias despus de la radioterapia. En cambio los pacientes
dentados con exodoncias antes de la radioterapia o sin exodoncias, despus de la irradiacin presentan una incidencia de ORN
similar a los pacientes desdentados. El riesgo de osteorradionecrosis es menor en los pacientes edntulos que en los que conservan sus dientes, especialmente si stos presentan patologa dentaria o periodontal antes de la radioterapia.
La osteorradionecrosis surge a raz del efecto de la irradiacin
a nivel celular. Como se ha comentado, se produce una lisis, o necrosis por coagulacin y supresin de la reproduccin celular;
en los vasos, provoca un dao endotelial que desencadena una endoarteritis obliterante progresiva, periarteritis y endoflebitis, que
lleva a la obstruccin de los pequeos vasos debido a la proliferacin de la capa ntima; como consecuencia se produce una disminucin del flujo sanguneo, hipoxia tisular y disminucin del
recambio metablico. Todos estos trastornos se traducen, en el
hueso, en una hialinizacin, esclerosis obliterante de los conductos nutricios y aumento de la densidad sea; as, el tejido seo irradiado se vuelve hipovascular, hipocelular e hipxico. Se caracteriza por destruccin de osteocitos, ausencia de osteoblastos en los
mrgenes, lagunas seas y ausencia de neoformacin de tejido osteoide. Los linfocitos, clulas plasmticas y macrfagos, infiltran
los tejidos y acaban sustituyendo a la mdula sea.
Este hueso desvitalizado es frecuente asiento de infecciones y
al perder su capacidad regeneradora, el proceso se extiende fcilmente en la totalidad del mismo.
La secuencia clsica de la patogenia de la osteorradionecrosis
(radiacin - traumatismo - infeccin - ORN) ha sido sustituida de acuerdo con las ideas de Marx y con todo lo comentado
anteriormente:
Radiacin - hipocelularidad/hipovascularidad - hipoxia -
destruccin celular - ORN.
El lugar donde ms efectos adversos produce la irradiacin es
la mandbula, ms que el maxilar superior, debido a que ste tiene mayor cantidad de hueso esponjoso y menor del tipo laminar,
es menos denso y est mejor vascularizado, mediante varias arterias; en cambio, en el maxilar inferior el hueso cortical es ms denso, su vascularizacin es terminal y a travs de un solo vaso, la arteria dentaria inferior, y su aporte sanguneo puede llegar a disminuir en un 80% cuando se irradia.
En cuanto al lugar de asentamiento de la osteorradionecrosis, generalmente es comn que aparezca en:
Zonas irradiadas en las que se localizaba el tumor primitivo.
Zonas en las que adems se produce un traumatismo protsi
co.
Pacientes que han sido irradiados antes de una extraccin den
taria y no se ha respetado el tiempo de espera necesario.
Pacientes en los que se han realizado extracciones sin respe
tar las normas recomendadas en estos casos y que sern o han
sido irradiados.
735
736
Osteorradionecro
sis
bito higinico bucal de gran parte de los pacientes, hace que el ndice de caries sea elevadsimo; tambin pueden producirse alteraciones dismrficas (prdida del esmalte, coloracin negruzca, etc.)
en las caras vestibulares y oclusales (figura 24.7). A la larga, la fractura del diente por el cuello es muy comn. Las medidas preventivas de esta secuela sern especificadas ms adelante.
24.4.2. TRISMO
737
Los efectos de la radioterapia sobre el esqueleto craneomaxilofacial del nio en edad de crecimiento pueden llegar a ser muy
importantes, ya que en funcin de la dosis recibida se afectarn los
centros de crecimiento lo que provoca graves dismorfias crneofaciales. La zona ms sensible es la cabeza del cndilo mandibular, cuyo dao irreversible y bilateral causar un micrognatismo
con retrusin mandibular, con el tpico perfil de pjaro en el adolescente (figura 24.10). Si la irradiacin afecta a un solo cndilo,
observaremos una asimetra debido a la hipoplasia del lado lesionado.
Los efectos de la radioterapia sobre el maxilar superior con-
738
Osteorradionecrosis
rradionecrosis. Una colaboracin estrecha entre ste y el radioterapeuta slo mejorar los resultados del tratamiento del cncer que
afecta al paciente, el cual debe conocer las dificultades y posibles
complicaciones que pueden surgir a lo largo de las distintas fases
teraputicas. El radioterapeuta y el onclogo clnico que se encarguen del paciente sern nuestros aliados, nos informarn del
campo y volumen, dosis, etc., de la radioterapia, la demora o tiempo de que disponemos antes de comenzar el tratamiento, de la
posible realizacin de quimioterapia o de otras teraputicas anticancerosas, etc.; formaremos parte del equipo multidisciplinario
que debe tratar a este tipo de pacientes.
absorba las radiaciones. Al principio se fabricaban con plomo entre acrlico (figura 24.12) pero actualmente se coloca un grosor de
resina de 5 mm, y se consigue una proteccin eficaz, con un 60%
de reduccin de la dosis de radiacin recibida, suficiente para evitar la osteorradionecrosis.
La prtesis debe permanecer estable durante el tratamiento.
Las dimensiones de la prtesis sern las adecuadas al tama
o del tumor y a las zonas que queremos proteger y procuraremos
en todos los casos que su volumen sea el mnimo posible para dar
mayor confort al paciente.
La prtesis no debe interferir la oclusin, consiguiendo as
una mayor estabilidad.
El diseo de la prtesis debe adecuarse a los lmites anat
micos, y evitar los roces o erosiones de la mucosa para dar el m
ximo de comodidad al paciente. En todos los casos se recomien
da adecuar la prtesis a los criterios sugeridos por el radiotera
peuta.
739
24.5.4. EXODONCIAS
Existen unas normas generales en pacientes que van a ser irradiados en cuanto a las tcnicas de extraccin dentaria, cuando
los dientes estn erupcionados, o de restos radiculares no incluidos. Bsicamente son:
- Realizar el mnimo traumatismo.
- Practicar siempre alveoloplastia y reseccin de los septos in
terradiculares y de los tabiques interdentarios; debe intentarse que
la prdida sea sea la mnima posible. Regularizacin de las espculas y rebordes alveolares (figura 24.14).
- Cierre hermtico con sutura. Para ello debe desplazarse el
colgajo mucoperistico que habremos preparado al iniciar la in
tervencin (figura 24.14).
- Usar anestesia sin vasoconstrictor por bloqueo nervioso, y
esperaremos que cicatrice una exodoncia para realizar la siguien
te; como mximo, bajo anestesia local, pueden realizarse extrac
ciones de dos en dos. Podrn practicarse las exodoncias por sec
tores cuando la urgencia lo requiera y bajo anestesia general, aun
que algunos autores tambin lo hacen con anestesia local.
- No usar tcnicas anestsicas intraligamentosas ni intraseas.
- Respetar el periostio.
- Antes y despus de las extracciones dentarias el paciente de
be enjuagarse con colutorios antispticos.
Las exodoncias sern sistemticas en los siguientes casos:
Caries extensa.
740
Osteorradionecrosis
741
742
Osteorradionecrosis
La oxigenacin hiperbrica aislada es capaz de detener la osteorradionecrosis, pero no puede resolverla totalmente, por lo
que son necesarias las dems medidas y cuidados locales y generales. En cambio, el oxgeno hiperbrico debe considerarse como una medida profilctica muy eficaz en pacientes irradiados
cuando stos precisan procedimientos traumticos sobre los tejidos bucales, aunque son escasos los estudios comparativos randomizados sobre la eficacia de este tipo de tratamiento (figura
24.15).
Se trata de la aplicacin en la mandbula de un electrodo circular durante 12 horas al da, durante meses. Es un procedimiento barato y de utilidad cuando est contraindicado el oxgeno hiperbrico.
24.6.5.1. Antes
Realizar la inspeccin del paciente, establecer el protocolo
de extracciones, y tcnicas conservadoras. Comunicarse con
el radioterapeuta para decidir la posibilidad de realizar una
prtesis protectora. Instruir al paciente sobre la higiene bucal
y la dieta recomendada. Explicarle a l y a sus acompaantes
lo que implica su incumplimiento.
Confeccionar cubetas individuales para fluorizacin o ensearle la tcnica de cepillado y lavado bucal correcto e iniciar
el tratamiento.
Retirar puentes y coronas dudosas o que se encuentren en alguno de los parmetros anteriormente citados. Retirar o
modificar las prtesis que puedan ser traumticas.
Tartrectoma.
Actualmente se estn realizando estudios sobre la utilidad de la
administracin de calcitonina para prevenir la osteorradionecrosis.
24.6.5.2. Durante
-
24.6.5.3. Despus
743
24.7.1. SECUESTRECTOMIA
Si existe un secuestro seo confirmado por los rasgos radiogrficos y clnicos, deberemos eliminarlo quirrgicamente, y preferimos siempre que sea posible el abordaje intrabucal. La incisin se hace sobre la cresta alveolar, ampliando la lesin mucosa
ya existente y eliminando a continuacin todo el hueso necrosado, hasta el lmite donde aparezca sangrado.
24.7.2. RESECCIN
Si tras la conducta expectante y la aplicacin de medidas teraputicas conservadoras persiste la sintomatologa con una eventual exposicin de hueso en la cavidad bucal, estarn indicadas las
tcnicas quirrgicas de exresis, que podrn oscilar entre una reseccin parcelaria que comprenda la zona sea patolgica con unos
mrgenes de seguridad de 1 a 2 cm o una reseccin que interrumpa la continuidad del arco mandibular, y llegue incluso a la hemimandibulectoma (figura 24.17.)
Si con una reseccin parcial de la mandbula se obtiene un margen adecuado, y se elimina totalmente el rea de osteorradionecrosis, ser ms fcil la reconstruccin al conservarse la rama ascendente y la articulacin temporomandibular (figuras 24.18 y
24.19).
Si es necesario realizar una desarticulacin total de la mandbula practicando una hemimandibulectoma, el caso requerir alguna tcnica reconstructora de la articulacin temporomandibular, y sern ms frecuentes las secuelas estticas y funcionales graves.
En todos estos casos, debe efectuarse la reconstruccin del defecto creado utilizando las distintas opciones a nuestro alcance:
hueso autgeno de cresta ilaca, tibia, costilla, calota craneal, etc.,
hueso de banco liofilizado, endoprtesis de titanio, hidroxiapatita
porosa, etc., o una combinacin de estos materiales (figuras 24.20
y 24.21).
Se prefiere el abordaje intrabucal ya que las incisiones cutneas suelen complicarse a menudo con dehiscencias, fstulas, etc.,
por las lesiones de la piel existentes tras la radiacin externa.
744
Osteorradionecrosis
Las series clnicas publicadas oscilan entre: 5 pacientes portadores de un total de 20 implantes (Frazn y cols.), 15 pacientes con 50 implantes (Lorant y cols.), 6 pacientes con 24 implantes (Smatt y cols.) y 4 pacientes con 21 implantes (Taylor y
Worthington). A partir de los resultados que presentan podra
generalizarse que cuando los implantes estn situados en la zona intermentoniana, el ndice de xito puede ser tan alto como
lo es en el caso del paciente no irradiado. Cuando se trata del
maxilar superior, en la zona anterior, el xito se cifra en un 86%
(Lorant y cols.), o un 81,25% (Albrektsson y cols.); claramente
inferior es el resultado en cuanto a implantes extrabucales se
refiere, cuyo ndice de supervivencia es del 46% (Eckert y
cols.).
Curiosamente, en modelo animal, el resultado histolgico de
muestras de implantes instalados postirradiacin no mostraba diferencias muy significativas con respecto al control, aunque s una
menor superficie de osteointegracin (Schweiger).
Parece una contradiccin el hecho de que el hueso ms susceptible de sufrir una ORN sea el de tipo compacto, como la mandbula, y no quede afectado en cuanto a posibilidades de osteointegracin, a tenor de las cifras aportadas por los autores. La lgica apoyara ms la hiptesis de que el resultado ms parecido al
del paciente no irradiado fuera en el del maxilar superior. Realmente, deberan disearse estudios que dejaran bien establecidos
los fenmenos biolgicos que ocurren en estos casos.
Aparte del intervalo recomendado entre irradiacin e instalacin de implantes, existe otro factor que se contempla de forma
dispar en las diferentes series comunicadas, como es el uso o no
de sesiones pre y postoperatorias de oxgeno hiperbrico. El efecto
beneficioso del oxgeno hiperbrico se ha comunicado en mltiples ocasiones con respecto a la prevencin de la ORN o como
coadyuvante al tratamiento en pacientes que ya la han desarrollado pero, en cuanto a si en realidad mejora o no la capacidad de
745
osteointegracin en este tipo de pacientes, tambin se han diseado ensayos clnicos utilizando como modelo experimental la
tibia de conejo (Larsen y cols.), que demuestran que s es beneficioso. Asimismo las comunicaciones de Smatt y cols., relatan
un 100% de xito en los pacientes en los que se utiliz esta terapia, y Barber y cols., refieren su beneficio, especialmente cuando se colocan implantes en un injerto seo microvascularizado.
Tambin a favor de su uso, especialmente cuando se trata de
implantes en situacin extrabucal, Granstrm y cols. presentan
dos series de pacientes en las que los sometidos a sesiones de ox-
746
Osteorradionecrosis
ms podra existir tambin una duda sobre si pudiera ser un factor de recurrencia del tumor.
En cuanto a la ciruga implantolgica, se recomiendan los mis-
mos protocolos, pero sin usar vasoconstrictor en la anestesia local, y segn la calidad sea, se aumentar el tiempo de carga funcional del implante. El tipo de prtesis debe ser de un diseo especialmente higinico para facilitar la limpieza y disminuir el riesgo de periimplantitis (inflamacin mucosa y prdida sea periimplantaria), que es ms elevado en el paciente irradiado por razones lgicas como la falta de saliva (asialia o hiposialia), mucosa
friable, miedo a la higiene por dolor, dificultades anatmicas, etc.
Tambin se han propuesto otros tratamientos coadyuvantes en este tipo de pacientes como son los vasodilatadores, antiosteoclsticos y suplementos de flor y calcio.
747
Figura 24.22. Implantes en el paciente irradiado. (A) Radiografa preoperatoria. (B) Visin intraoperatoria de la colocacin de 5 implantes.
Rosengren y cols, utilizando placas de cultivos celulares, constatan el crecimiento de las clulas en las zonas de contacto con el
metal despus de una irradiacin de fotones de alta energa. Refieren que no existe influencia en el crecimiento y de aqu deducen que la osteorradionecrosis cerca de la placa o la prdida de la
osteointegracin tiene un bajo riesgo en estos pacientes.
Gagnon y Kundiff recomiendan colocar entre la fuente de irradiacin y el implante metlico un elemento protector de bajo peso
molecular (acrlico, silicona, poliestireno) para eliminar el efecto
de aumento de dosis por la irradiacin del metal.
En otro estudio Schon y cols., tras 5 das de la implantacin de
un tornillo de aleacin de titanio y un cilindro de hidroxiapatita,
en la mandbula de conejo, de 2 mm de dimetro, se realizaron histologas a los 7, 14, 28 y 56 das. En el uso del tornillo no se observ ningn fallo de osteointegracin y s en el tipo cilindro, lo
que los autores atribuyen a la prdida de la estabilidad primaria ya
que el hueso joven que se desarrolla alrededor de la hidroxiapatita
es ms abundante que en torno al tipo tornillo y de l depende la
estabilidad. En la prctica humana los implantes tienen un dimetro de 3,25 a 6 mm lo que supera con mucho la superficie total,
y que raramente se colocarn implantes en un paciente que deba
ser irradiado a los 5 das.
Las recomendaciones para onclogos y radioterapeutas podran ser, en el caso del paciente implantado, protocolizar que la
zona irradiada lo sea desde campos opuestos, para logar un efecto
compensante en la zona de baja irradiacin que se da por detrs
del implante metlico, y que la fuente sea de alta energa.
En cuanto al comportamiento del implantlogo, si el implante
queda en el campo de irradiacin, su extraccin debe realizarse
con trefina, procedimento traumtico, que como mnimo debera
realizarse un mes antes de la radioterapia, con el riesgo de facilitar la osteorradionecrosis. Adems de que deja al paciente sin funcin masticatoria, se recomienda retirarle la prtesis, eptesis, puentes y pilares y dejar el implante cubierto por piel o mucosa, y no
748
Osteorradionecrosis
orradionecrosis; en todos los casos los implantes estaban instalados en el hueso frontal.
En resumen, es posible la colocacin de implantes en estos pacientes, siempre y cuando stos conozcan y asuman los riesgos y
los beneficios. Se trata de una tcnica que, aunque arriesgada en
algunos casos puede ser altamente beneficiosa; el criterio y la experiencia del implantlogo deben decidir su aplicacin (figura
24.22).
25
Lesiones periapicales
Cosme Gay Escoda, Miguel Pearrocha Diago, Leonardo Berini Ayts
- De contaminacin
Situada alrededor de la anterior. No existen grmenes, pero s
hay presencia de toxinas (exotoxinas microbianas o por degradacin de polipptidos) con gran infiltracin linfocitaria y de clulas redondas.
- De irritacin
Concntrica a la anterior, con una concentracin de toxinas
baja, lo que permite su neutralizacin por las defensas del organismo. Aparecen osteoclastos que reabsorben el hueso necrtico, histiocitos que fagocitan y clulas redondas.
- De estimulacin
Es la ms perifrica y en ella se encuentran los elementos fibroblsticos que elaboran el colgeno; se inicia la formacin de
la matriz orgnica sobre la cual los osteoblastos formarn hueso.
Cuando al tejido periapical llegan los grmenes vivos o destruidos, fragmentos bacterianos, toxinas y productos defensivos,
se producen los cambios ya comentados que dependen del nmero de microorganismos, de la virulencia de los mismos y de la capacidad defensiva del organismo, segn la siguiente relacin:
N de microorganismos x virulencia
Resistencia orgnica
Si tenemos un nmero importante de microorganismos, con
gran virulencia y poca capacidad defensiva del individuo, se desencadenar un proceso inflamatorio agudo, y si por el contrario
el nmero de microorganismos es reducido, su virulencia atenuada y el individuo tiene buenas defensas, el proceso inflamatorio
ser un cuadro crnico.
750
Lesiones periapicales
contrario es el lugar donde stos son destruidos. Por tanto slo prevalecern los microorganismos ms resistentes.
- La mayora de grmenes que inician la necrosis pulpar son
saprofitos, por lo cual normalmente no penetran las defensas or
gnicas. Al necrosarse la pulpa se dan las condiciones ideales de
anaerobiosis, y entonces los grmenes anaerobios (peptoestreptococos, fusobacterium y bacteroides) son los predominantes.
- En las formas crnicas proliferativas (referidas por muchos
autores como granulomas), hay un predominio de cerca del 90%
de grmenes anaerobios estrictos o facultativos. Sin embargo, se
encuentran entre un 20% y un 30% de granulomas estriles, sin
que esto implique su desaparicin, puesto que la reactivacin
obedece a una nueva entrada de grmenes procedentes de su "san
tuario" que no es otro que el cono apical del conducto radicu
lar. .
La etiologa ms frecuente es la infecciosa, aunque diversas
causas locales y generales pueden dar lugar a una lesin periapical. De entre las causas locales destacaremos (figura 25.3):
- Infecciosas
Enfermedades pulpares, por el paso de grmenes proceden
tes de la pulpa necrtica, a travs del foramen apical o de con
ductos accesorios (figura 25.4).
Enfermedades del periodonto: El peripice puede verse afec
tado por va periodontal especialmente en casos con bolsas pro
fundas.
Inflamaciones e infecciosas seas vecinas.
- Mecnicas
Traumatismos alvolo-dentarios (contusin, luxacin, etc.) (fi
gura 25.5).
Microtrauma repetido (sobreoclusin, oclusin traumtica,
etc.).
751
INFECCIN PERIAPICAL
Crnica
Aguda
Absceso
periapical
Granulom
a
periapical
Quiste
radicular
Diseminacin sangunea
Tromboflebitis
Bacteriemia
Diseminacin a los
maxilares
Fistulizaein
Diseminacin tisular
Fstula mucosa
Fstula cutnea
Osteomielitis
Periostitis
Absceso
Celulitis
- Trmicas
Aplicacin de calor.
Utilizacin inadecuada del bistur elctrico.
- Qumicas
Materiales de obturacin.
Frmacos utilizados en endodoncia.
Las causas trmicas y qumicas suelen producirse por mala
praxis por lo que se considera que la aparicin de lesiones periapicales de esta etiologa suele ser yatrogenia profesional.
De entre las causas generales destacaremos todas las enfermedades sistmicas que ocasionan una disminucin de las defensas orgnicas y aumento en la virulencia de los grmenes, y aquellas colonizaciones apicales que se producen en el curso de una
bacteriemia de cualquier etiologa, existiendo previamente una
pulpa necrosada o degenerada.
El proceso inflamatorio crnico se caracteriza desde el punto
de vista histolgico por una concentracin de macrfagos, fibroblastos y, fundamentalmente, clulas plasmticas y linfocitos, que
intervienen en una reaccin antgeno-anticuerpo (Ag-Ac), en la
que pueden detectarse tambin componentes de la cadena del complemento (C3).
Los linfocitos acuden al rea inflamatoria gracias al factor
de migracin mediado por el complemento y las prostaglandinas
El y E2. Se cree que el inicio de su migracin es debido a un descenso del pH del tejido, es decir a una acidificacin del medio. Su
funcin en la reaccin inmune es la sntesis y transporte de las nucleoprotenas para ser usadas por otras clulas que fabricarn inmunoglobulinas (IgG, IgA, IgM).
752
Lesiones periapicales
nulomas respecto a los quistes se encuentra entre el 55 y 60%. Spatafore y cols, analizaron 1.659 lesiones periapicales y encontraron
un 52% de granulomas, un 42% de quistes, un 2% de cicatrices
apicales y un 4% de "otras lesiones". No encontraron ninguna
diferencia entre estos datos y la edad, sexo o localizacin de las
lesiones. En una reciente serie de 150 lesiones periapicales refractarias al tratamiento convencional no quirrgico, Nobunhara
y cols. encontraron un 59% de granulomas, un 22% de quistes, un
12% de cicatrices apicales y un 6,7% de "otras lesiones".
Cuando se examinaron diversas lesiones periapicales, la proporcin de granulomas fue especialmente alta para autores como
Block que encontraron un 93%, o Stockdale con un 77%. En cambio, Berrazueta y cols. encontraron una cifra especialmente alta de
quistes (67%) frente a los granulomas (23%). Las diferencias tan
considerables entre unos trabajos y otros son apuntadas por estos
autores, al indicar que el criterio anatomopatolgico para considerar un quiste como tal puede variar de un observador a otro. Por
otra parte la seleccin de las muestras analizadas tambin puede
condicionar los resultados, puesto que si la ciruga periapical se
realiza slo en lesiones grandes, sintomticas o de larga evolucin,
la proporcin de lesiones qusticas ser mayor que en muestras que
analicen cualquier rea de rarefaccin periapical. En la tabla 25.2
(Sanchs y cols.) se detallan los resultados y el meta-anlisis de las
principales series revisadas. Sobre un total de 8837 casos en las
series revisadas encontraron un global de 58% de granulomas,
un 36% de quistes y un 6% de "otras lesiones" (fundamentalmente la cicatriz apical). Para calcular estos porcentajes se tuvo en
cuenta el nmero de casos presentado en cada trabajo.
Gregory encontr una notable falta de acuerdo entre los anatomopatlogos que examinaron los mismos cortes; la coincidencia se di en menos de 10% de los casos estudiados. Estas grandes
diferencias en los porcentajes dependern mucho de las indicaciones teraputicas, sobre todo las quirrgicas, adems de los cri-
Autor
Priebe (1954)
Bauman(1956)
Sommer(1956)
Wais (1958)
Paterson(1964)
Bhaskar(1966)
Lalonde(1968)
Lalonde(1970)
Mortensen(1970)
Block(1976)
Stockdale(1988)
Berrazueta(1988)
Spatafore (1989)
Nobuhara(1993)
TOTAL
Casos
Granuloma
Quistes
101
45%
54%
121
170
100
501
2348
800
1097
396
230
1108
56
1659
150
74%
84%
54%
84%
48%
45%
56%
59%
93%
77%
23%
52%
59%
26%
6%
26%
14%
42%
43%
44%
41%
6%
16%
67%
42%
22%
8837
58%
36%
753
Otros
__________
____
9%
10%
2%
10%
12%
__________
9%
6%
18%
6%
25.2.1.2. Etiopatogenia
De entrada, normalmente suele observarse en la periodontitis
apical una reaccin inflamatoria aguda ocasionada tanto por
grmenes como por las toxinas y otros productos de descomposicin pulpar. El organismo reacciona produciendo una serie de
25.2.1.3. Clnica
Generalmente este proceso es asintomtico y se descubre al
754
Lesiones periapicales
25.2.1.4. Radiologa
Radiolgicamente suele verse un ensanchamiento del espacio
periodontal y una imagen mal delimitada y difusa de rarefaccin
sea, lo que lo diferenciara de la imagen "tpica" del granuloma, que es ms oval y circunscrita, y de la del quiste apical, que
suele tener una lnea de condensacin sea alrededor (figura 25.6).
En realidad, stos son datos tericos, ya que, en la prctica, tras
25.2.1.5. Bacteriologa
Los agentes microbiologicos ms frecuentes que suelen encontrarse cuando se cultiva el material extrado del conducto radi-
755
Figura 25.7. Absceso dento-alveolar (A) Detalle de la ortopantomografia que muestra el origen de la patologa (1.4 y 1.5). (B) Aspecto clnico donde
destaca la presencia de una fstula vestibular.
cular o de la lesin son: estreptococos alfa-hemolticos de baja virulencia y anaerobios estrictos, coexistiendo varias cepas a la vez.
25.2.1.6. Histopatologa
-
25.2.1.7. Tratamiento
El tratamiento consistir en eliminar la infeccin del conducto
radicular y obturarlo perfectamente cuando la lesin sea pequea
(endodoncia). Aunque exista fstula, en principio no requiere un
tratamiento especial. Si se trata de un diente previamente endodonciado (sobreobturacin o mal sellado), deber realizarse nuevamente el tratamiento de conductos (figura 25.7).
25.2.1.8. Pronstico
El pronstico de este cuadro patolgico depende de la acce-
sibilidad de los conductos, que condicionan un mejor o peor sellado apical, y tambin del grado de destruccin sea y la respuesta
del paciente al tratamiento antibitico. En el caso de que todos los
factores nos sean adversos, deber realizarse un tratamiento quirrgico consistente en legrado de la lesin, apicectoma y obturacin retrgrada (ciruga periapical).
25.2.1.9. Evolucin
El absceso dento-alveolar o apical sin fstula puede, en cualquier momento, desencadenar un episodio agudo, con presencia de
los signos inflamatorios clsicos, sensacin de extrusin del diente
afecto, gran sensibilidad la percusin, progresar hacia la zona
subperistica (flemn subperistico), y desencadenar una infeccin
odontognica con afectacin de los tejidos blandos bucales, faciales y cervicales. Esta reagudizacin de lesiones crnicas se produce al romperse el equilibrio entre los grmenes causales y las defensas orgnicas. Las causas que pueden conducir a la rotura de este equilibrio, que es el responsable de la cronicidad del proceso,
pueden ser mltiples. Las ms claras son el aumento de la virulencia por llegada masiva de grmenes, o por la existencia de una
enfermedad sistmica intercurrente que ocasione la disminucin de
las defensas del paciente. Pero hay factores locales que pueden desencadenar la reagudizacin como el traumatismo oclusal sobre
el diente afectado, la alteracin en la fistulizacin o drenaje por maniobras endodncicas, etc. Cuando se produce una reagudizacin
indicaremos tratamiento mdico (antibiticos, antiinflamatorios,
analgsicos, etc.) o quirrgico (drenaje, etc.) con el fin de enfriar
esta fase aguda y posteriormente realizar el tratamiento de conductos o la ciruga periapical segn est indicado en cada caso.
El absceso dento-alveolar crnico puede seguir distintas evoluciones (tabla 25.1):
- Reparacin total.
- Regresin a la lesin inicial, que pudo ser por ejemplo un gra
nuloma.
756
Lesiones periapicales
25.2.1.10. Fistulizacin
En la evolucin de un absceso periapical crnico, puede ocurrir un aumento de la virulencia del germen o una disminucin
de las defensas del organismo que condicionarn que la llegada,
al foco inflamatorio, de un mayor nmero de polimorfonucleares
neutrfilos; este material intentar encontrar una va de drenaje a
travs de un conducto o a travs del hueso alveolar, con la formacin de un trayecto fistuloso. Este proceso es lento, se realiza
mediante la accin de diversas enzimas y clulas (osteoclastos y
macrfagos). Los osteoclastos se estimulan por la presin del material purulento sobre el hueso alveolar; este material se abre paso a travs del periostio y el hueso hasta la mucosa bucal, o la piel,
por el lugar de menor resistencia, lo que determina la distancia entre el diente y el foramen de salida. Generalmente se trata de un
trayecto sinuoso, aunque lo ms frecuente es que no est lejos
del diente enfermo. El drenaje suele ser al interior de la cavidad
bucal y por la zona vestibular. Los dientes anteroinferiores pueden
drenar en la piel del mentn, cerca de la snfisis, y los premolares y los primeros molares superiores pueden hacerlo en el seno
maxilar. Stafne y Gibilisco han observado numerosas imgenes radiogrficas de infeccin periapical que se extienden hacia arriba
y penetran en el seno maxilar, causando una sinusitis crnica. Igualmente remarcan la posible extensin hacia arriba desde los incisivos superiores, drenando en el suelo de las fosas nasales.
Las vas ms habituales discurren a travs de la mucosa vestibular y con menos frecuencia en la enca adherida. En ocasiones
no existe correspondencia entre la situacin de la fstula y del diente causal, ya que el trayecto fistuloso puede alejarla de aqul. En
el grupo molar inferior, la fstula suele situarse a nivel ms bajo
que el pice y ms hacia mesial.
Histolgicamente la fstula tiene una luz central revestida o no
por epitelio, a veces ulcerado, procedente de los restos epiteliales de Malassaez, que se puede continuar con el epitelio de la cavidad bucal. Rodeando al epitelio existe una reaccin inflamatoria
crnica con marcada proliferacin de tejido conectivo (tejido
granulomatoso).
El foramen de salida aparece generalmente como un punto
blanquecino sobresaliente que, al exprimirlo, deja salir un exudado purulento (pus). En ocasiones la fstula drena intermitentemente cuando se reactiva el proceso e incluso puede cerrarse. Antes de que se produzca un nuevo episodio, aparece una nueva rea
de inflamacin, y cuando la presin es suficiente para romper la
fina pared del tejido blando, se produce la descarga de material su-
25.2.2.2. Etiopatogenia
El tejido granulomatoso se desarrolla como un mecanismo
de aislamiento del contenido del conducto radicular, ya sean bacterias y productos de la necrosis pulpar o medicamentos irritantes
Autor
Stern (1982)
Bergenholtz (1983)
Kontiainen(1986)
Linfocito
Plasmocito
44%
12%
51%
15%
46%
2%
Neutrfilo
Macrfago
12%
5%
39%
que se comportan como haptenos en una reaccin antgeno-anticuerpo, todos ellos actuando de forma persistente. En este caso,
en la reaccin inflamatoria periapical cronificada entra en juego
la segunda lnea de defensa celular compuesta por los macrfagos,
linfocitos, plasmocitos y fibroblastos; as, el proceso queda limitado por una reaccin fibrosa que puede llegar a formar una pseudocpsula.
En la mayora de casos constituye la lesin residual de una periodontitis supurada, que ha involucionado. En otras ocasiones
se trata de periodontitis apicales serosas subagudas con escasa sintomatologa y larga evolucin que abocan en una lesin granulomatosa.
El mecanismo por el cual se establece un granuloma ha sido
estudiado durante muchos aos, considerndose en la actualidad
que se trata de un fenmeno de tipo autoinmune.Torabinejad y Bakland, en una extensa revisin en el ao 1978, indicaron que los
complejos antgeno-anticuerpo y las reacciones mediadas por IgE
podran iniciar el dao tisular en las lesiones periapicales, de la
misma forma que los fenmenos de hipersensibilidad retardada
podran perpetuar el proceso.
Paulovic, en el ao 1983, describi la secuencia inmunopatognica que rodea la formacin de un granuloma periapical. As,
para este autor, la presencia de grandes cantidades de bacterias provenientes del conducto radicular, de sus toxinas y restos necrticos ocasionados, poseen una capacidad antignica alta que no
escapa a nuestros mecanismos autoinmunes. En un primer momento se producira un acumulo de leucocitos polinucleares que
fagocitaran los antgenos; a su vez, los mastocitos aumentaran el
contenido inflamatorio al producirse su degranulacin. En una segunda fase de esta secuencia apareceran los monocitos y los linfocitos que se encargaran de digerir todos los restos celulares y
antignicos presentes; muchos de los monocitos se transforman en
macrfagos para cumplir con esta tarea limpiadora. Los antgenos
integrados en el cido ribonucleico celular son transportados hasta los ganglios linfticos transmitiendo la informacin a los linfocitos B que rpidamente inducirn la formacin de clulas plasmticas capaces de elaborar inmunoglobulinas especficas.
Todos los trabajos recientes sobre la etiopatogenia de los granulomas periapicales se han encaminado, fundamentalmente, al
estudio de los componentes celulares inflamatorios, as como de
los numerosos mediadores qumicos de la respuesta inmune. Stern
Mastocito
30%
1%
3%
757
1%
2%
y cols, determinaron, mediante el estudio histolgico de 12 granulomas periapicales, que la celularidad de tipo inflamatoria ms
importante de los mismos fue el linfocito (44%), seguido de los
macrfagos (30%), las clulas plasmticas (15%) y finalmente los
neutrfilos (12%) (tabla 25.3).
Cuando se estudiaron las clulas plasmticas que elaboran las
inmunoglobulinas (Matthews y Gillian) se comprob que la ms
frecuente de todas fue la productora de IgG, representando el 81,9%
de toda la poblacin celular positiva. Otras inmunoglobulinas
encontradas fueron la IgA (11,4%), la IgM (5,4%), la IgE (1,1%)
y la IgD (0,2%). La presencia de IgE fue constante en todas las
muestras, y estos autores sugieren que adems del dao tisular provocado por la deposicin de complejos autoinmunes, las reacciones de hipersensibilidad inmediata mediadas por IgE pueden jugar algn papel en la patognesis. Recientemente, un estudio de
Baumgartner y cols, sobre 90 lesiones periapicales determin la
presencia de diversas inmunoglobulinas en los fluidos sobrenadantes de cultivos de estas lesiones. La inmunoglobulina cuya presencia se determin en el 100% de los fluidos fue la IgG, mientras
que la IgA lo fue en el 65%. No se detect IgM, mientras que la
IgE fue positiva en 40 de los 90 casos estudiados (45%). Estos resultados vienen a confirmar los datos anteriormente citados y refuerzan la teora auloinmune.
Otras clulas implicadas en la patogenia de los granulomas
son los mastocitos, cuya misin sera la de liberar gran cantidad
de productos mediadores de la inflamacin que precipitaran, acentuaran, agravaran o perpetuaran la respuesta inmune. Se ha encontrado una alta incidencia de estas clulas, especialmente asociadas a zonas con aumento de la inflamacin. Otros tipos de
clulas habituales de las lesiones periapicales, y cuyo papel respondera a fenmenos de reaccin a cuerpo extrao, son las clulas gigantes multinucleadas. Aparecen aisladas, ms frecuentemente asociadas a cristales de colesterol, y en ocasiones han sido
descritas en asociacin de fibras de celulosa en el peripice, probablemente derivadas de las puntas de papel que se utilizan en
el secado de los conductos. A su vez, estrechamente relacionados
con los mecanismos de limpieza y autoclisis han sido descritos
los macrfagos, cuyo estudio a microscopa electrnica puso de
manifiesto una activa fagocitosis de partculas extraas y eritrocitos en el rea periapical. Se ha demostrado la presencia de clulas NK (natural killer) en las lesiones periapicales lo que indi-
758
Lesiones periapicalcs
Autores
N lesiones
Ratio indc/supres
Nielsen(1984)
20
2:1
Torabinejad(1985)
9 granulomas 4
quistes
9
31
15
8 granulomas 5
quistes
20
1:1,1
1,2:1
0,5:1
>1:1
1:1
1,5:1
1,5:1
infiltrados difusos
<infiltrados focales
1:1
2:1
2:1
1:1,7
1:1,4
Kontiainen(1986)
Babal(1987)
Barkhordar(1988)
Kopp(1988)
Lukic (1990)
Terrie(1991)
Matsuo (1992)
Tani (1992)
granulomas
11 granulomas 7
quistes
granulomas
quistes
ca que su papel defensivo en el control de la infeccin del conducto radicular podra ser importante, as como su participacin
en la patogenia de estas lesiones.
A pesar de que existen suficientes pruebas sobre la participacin de la respuesta inmune humoral en la etiopatogenia de los granulomas, la extraordinaria predominancia de los linfocitos T sobre
los B en estas lesiones indica, tambin, una importante participacin de la respuesta autoinmune de tipo celular. Los resultados son
bastante contradictorios puesto que mientras unos autores encuentran
un elevado porcentaje de linfocitos B, la mayora de los trabajos
que analizan el infiltrado inflamatorio mediante anticuerpos monoclonales indican un predominio claro de los linfocitos T sobre
los B y resto de tipos celulares. Kontiainen y cols, determinaron
las proporciones de diversos tipos celulares presentes en las lesiones periapicales de tal forma que el 51,7% fueron linfocitos T,
el 39,7% neutrfilos, 3,6% macrfagos, 2,1 % clulas plasmticas,
2,1% mastocitos y el 0,8% eosinfilos. La presencia de los linfocitos T es prcticamente constante en las lesiones periapicales y todos los autores establecen su proporcin entre el 25 y el 55% del
total de clulas inflamatorias aunque para algunos autores los linfocitos T son ms frecuentes en los infiltrados difusos y los B en
los infiltrados de tipo focal; tambin se ha constatado que la proporcin de linfocitos T aumenta en las lesiones de mayor tamao.
De reconocida importancia es el estudio de las diversas subpoblaciones de linfocitos T que pueden aparecer en las lesiones
periapicalcs. La proporcin de linfocitos inductores y supiesores
vara de unos trabajos a otros; mientras que algunos autores han
demostrado en granulomas periapicales una proporcin similar de
ambos subtipos (en tejido sano la proporcin inductor/supresor es
2:1), parece existir un ligero predominio de los supresores. No
obstante, las diferencias observadas entre los diversos trabajos re-
visados no son concluyentes en un sentido u otro y las variaciones en el ndice inductor/supresor, podran determinar los diversos momentos evolutivos del granuloma. Los linfocitos inductores predominaran en las formas agudas del granuloma mientras
que los supresores predominaran en las formas crnicas; estas variaciones podran ser un reflejo del mecanismo patognico y de la
transformacin del granuloma a quiste radicular. En la tabla 25.4
aparecen las diversas ratios de clulas CD4/CD8 (linfocitos inductores-colaboradores / supresores citotxicos) encontrados por
diversos autores.
Otro punto interesante es la relacin entre la celularidad presente en el granuloma y la sintomatologa. En este sentido, se ha
encontrado una proporcin de linfocitos T mayor cuanto mayor
era el tamao de la lesin. As, en lesiones pequeas la proporcin
fue del 30%, mientras que en las lesiones ms grandes alcanz
el 50% de todas las clulas mononucleares del infiltrado. Igualmente encontraron una proporcin significativamente mayor de
monocitos/ macrfagos entre los casos que presentaron alguna sintomatologa (dolor espontneo, a la palpacin o percusin del diente) que en los asintomticos. Torabinejad y cols, tambin encontraron una proporcin significativamente mayor de leucotrieno
LTB4 y de polinucleares entre las lesiones periapicales sintomticas que entre las asintomticas. Estudios ms recientes indicaron que la importancia en la patogenia de las lesiones periapicales de las interleucinas es alta, con especial referencia a la interleucina IL-beta, cuyas cifras fueron ms elevadas en las lesiones
periapicales sintomticas que en las asintomticas. Stashenko y
cols, indujeron lesiones periapicales experimentales en ratas y concluyeron que adems de la interleucina 1-beta y el factor de necrosis tumoral alfa, una citoquina, la IL-alfa presentaba un importante papel en la patognesis de las lesiones periapicales.
759
25.2.2.3. Incidencia
De entre los procesos patolgicos apicales, el granuloma es el
ms frecuente. La mxima frecuencia se da en el maxilar superior,
concretamente en los incisivos laterales. En los incisivos inferiores, la etiologa suele ser traumtica a diferencia del resto de
dientes, cuya causa suele ser infecciosa. La tercera dcada de la
vida es la edad de mayor incidencia de esta lesin.
25.2.2.4. Clnica
El granuloma es generalmente asintomtico y su diagnstico
muchas veces obedece a un hallazgo casual tras un examen radiolgico.
Podr apreciarse tambin, segn los casos, una corona protsica, que nos hara pensar que la necrosis pulpar ha sido debida a un
traumatismo trmico por tallado incorrecto del diente (sin refrigeracin) o una restauracin profunda sin buena proteccin pulpar.
El diente en ocasiones puede ser sensible a la percusin y a la
palpacin a nivel del pice, incluso puede tener movilidad, pero
generalmente estos elementos aparecen cuando el proceso se encuentra en una fase de reagudizacin. No existe fstula, que es
tpica de la periodontitis apical crnica supurada.
25.2.2.5. Radiologa
Casualmente puede encontrarse una imagen radiogrfica de
hasta 8-10 mm, dependiendo de la agresividad y la duracin del
proceso. Su imagen radiogrfica corresponde a una zona de rarefaccin sea ms o menos circunscrita, de contorno ntido fondo radiotransparente y generalmente ovalada, que envuelve el pice y que puede estar rodeada de una lnea radioopaca.
No obstante, el contorno de la lesin puede ser difuso o bien
limitado; en el primer caso se tratara de lesiones de reciente formacin o en estado de reagudizacin, en el segundo caso se tratara de lesiones antiguas, en las que radiogrficamente existira
una menor radiotransparencia (figura 25.9).
25.2.2.6. Histopatologa
Histolgicamente en la gnesis del granuloma pueden distinguirse dos fases:
- Fase exudativa con predominio de fenmenos vasculares con
derrame seroso e hiperplasia mesenquimal.
- Fase proliferativa con aparicin de tejido granulomatoso.
El granuloma periapical tiene su origen en el ligamento periodontal del diente afectado. Por tanto, el componente bsico del
mismo y el que da soporte es el tejido conjuntivo. De tal forma
que en su estructura podemos encontrar tres componentes: la cpsula fibrosa, el ncleo y la zona central.
760
Lesiones periapicales
La cpsula est formada fundamentalmente por tejido fibroso denso, compacto, organizado, con abundantes fibras de colgeno que se orientan de forma paralela a la superficie y sin solucin de continuidad con el ligamento periodontal del cual deriva.
Estas caractersticas confieren el peculiar aspecto de borla o bola
adherida ntimamente al pice dentario. La cpsula se aprecia en
el 92% de los granulomas.
Esta cpsula fibrosa que envuelve al granuloma, salvo en la
superficie en contacto con el diente, se contina con las fibras periodontales de la que deriva. Eso explica que, en la mayora de ocasiones al realizar la exodoncia el granuloma sale unido al diente
(figura 25.11).
El ncleo del granuloma presenta una estructura fibrosa que le
da soporte, constituida por un tejido conjuntivo ms laxo, dispuesto
de una manera menos organizada y compacta que en la cpsula y
con una menor presencia de fibras de colgeno. En su interior, y
en dependencia de la forma evolutiva frente a la que nos encontremos, predomina o no el tejido celular inflamatorio.
Se trata de una lesin con marcada reaccin vascular, produciendo un tejido granulomatoso (fibroblastos, colgeno, neoformacin de vasos, etc.) mal llamado granuloma ya que no se trata
de un tumor como la terminacin "orna" indicara, sino un pseudotumor. Este tejido est ms o menos delimitado por una reaccin fibrosa que en ocasiones constituye una pseudocpsula, donde pueden encontrarse clulas histiocitarias espumosas o pseudoxantomatosas que liberan cristales de colesterol.
Este exudado inflamatorio que acompaa casi siempre a los
granulomas puede ser de tipo agudo, con abundancia de leucocitos polinucleares, de tipo subagudo o de tipo crnico, en el cual
puede verse sobre todo gran cantidad de linfocitos y clulas plasmticas. Otras clulas acompaantes, con distintas funciones tal y
como vimos, son los mastocitos o clulas cebadas, los macrfagos
cuya proporcin para algunos autores sera superior al 25% y c-
lulas gigantes multinucleadas, bien asociadas a cristales de colesterol o en ocasiones a cuerpos extraos en el peripice como
son los restos de puntas de papel de una endodoncia.
Otros elementos que pueden aparecer en el espesor de un granuloma son los histiocitos espumosos o clulas xantomatosas. Los
cuerpos de Russel son inclusiones acidfilas presentes en las clulas plasmticas de los infiltrados crnicos cargadas en exceso de
inmunoglobulinas. A microscopa electrnica se ha visto que son
dilataciones del retculo endoplsmico de estas clulas, tambin
llamadas de Mott. Aunque no son tan frecuentes, tambin pueden
observarse fenmenos de neoformacin vascular en el seno de los
granulomas y cambios neurales, y se ha demostrado experimentalmente que existe una intensa proliferacin neural por debajo de
los pices de los dientes pulpectomizados.
La zona central del granuloma suele estar ocupada por acmulos de grasa extracelular, cristales de colesterol, hemorragias y
necrosis conformando en ocasiones cavidades pseudoqusticas,
desprovistas de su cobertura epitelial.
Estas lesiones estn dotadas generalmente de una rica inervacin con fibras mielnicas y amielnicas. El crecimiento del granuloma, en ocasiones, puede causar la destruccin del cemento y
la dentina, por el mismo mecanismo que causa tambin la destruccin del hueso alveolar, lo que se hace evidente en la radiografa en una a tres semanas. El mecanismo sera la accin de compresin directa del tejido inflamatorio sobre el hueso lo que estimula los osteoclastos, ayudado por las postranglandinas El y E2.
La pulpa dentaria es necrtica y existe una hipercementosis secundaria, a veces se puede llegar a la formacin de un absceso.
El tiempo de desarrollo de la lesin, la intensidad del irritante y la magnitud de la respuesta inflamatoria, son los factores que
influyen en la evolucin, la regeneracin sea asociada al proceso
inflamatorio no es rara y es la expresin de la naturaleza fluctuante del cuadro clnico. Los periodos de actividad, durante los
cuales el hueso se regenera, se ven claramente en una lnea de
osteocondensacin alrededor de la cpsula.
Mencin especial merece la presencia de clulas epiteliales en
el interior de los granulomas. Prcticamente la totalidad de los autores consultados en los libros de texto expresan su convencimiento
de que todos los granulomas presentan este tipo de clulas que como sabemos derivan de los restos de Malassez. Y esto parece lgico puesto que los granulomas se forman a partir del ligamento
periodontal donde habitualmente se encuentran estas clulas. Sin
embargo, cuando vemos las diversas series de los autores, la proporcin de granulomas con restos epiteliales vara desde el 2526%, hasta el 55%. Con relacin a la presencia de este tipo de
clulas podemos clasificar los granulomas en:
- Granulomas con restos epiteliales espordicos. Forman pequeos cordones de varias clulas formando una sola fila (figura
25.12).
761
25.2.2.7. Tratamiento
El tratamiento del granuloma siempre debe ser conservador, y
consiste en efectuar una endodoncia correcta, implicando ello una
reendodoncia si el tratamiento de los conductos previo se considera insuficiente o defectuoso.
25.2.2.8. Pronstico
El pronstico del granuloma apical es excelente con el tratamiento adecuado, pero en raras ocasiones se han observado alteraciones tanto displsicas como neoplsicas del material extrado.
762
Lesiones periapicales
25.2.2.9. Evolucin
En cuanto a la evolucin natural del granuloma, puede ir a la
regresin mediante el tratamiento de conductos, eliminando el contenido sptico y obturndolo posteriormente, o bien evolucionar a
un quiste apical en el caso de que no surta efecto el tratamiento
aplicado. Si evoluciona favorablemente, deber controlarse durante dos aos o ms y si evoluciona desfavorablemente, precisar tratamiento quirrgico consistente en el legrado de la lesin
y apicectoma con obturacin retrgrada sellando completamente
el pice, y en este caso son muy raras las recidivas (figura 25.14).
25.2.3.2. Etiopatogenia
La etiologa de los quistes radiculares es controvertida. Ten
Cate estudi la gnesis de stos, a partir de los restos epiteliales de
Malassez que derivan de la vaina de Hertwig. Para dicho autor,
la capacidad de crecimiento de estas clulas epiteliales permanece indemne y se estimulara a partir de una serie de fenmenos como son la degeneracin intraepitelial, la cavitacin y sobre todo
la actividad inflamatoria del tejido conjuntivo circundante. As
pues, se podra hablar de una activacin enzimtica puesto que
se encontraron entre estas clulas epiteliales, tanto in vivo como
in vitro, incrementos importantes de la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. Para este autor, los fenmenos que inducen el crecimiento epitelial son similares a los que ocurren en otros epitelios
estimulados por la inflamacin del conjuntivo que los soporta, que
pasa por un cambio en su metabolismo y utilizacin del shunt de
la hexosa-monofosfato. La especial morfologa y disposicin de
los quistes radiculares sera la consecuencia de la peculiar localizacin anatmica de los mismos.
Con el paso del tiempo la teora inmunolgica se va imponiendo de tal forma que segn algunos autores el desarrollo y organizacin de los quistes radiculares est regulado por una serie
de reacciones inmunolgicas. Adems de las clsicas teoras de
cavitacin intraepitelial y crecimiento a partir de microabscesos,
existe una serie de fenmenos como son la presencia de abundan-
763
25.2.3.3. Incidencia
Como sucede para las lesiones periapicales consideradas globalmente, las diferentes series estudiadas presentan una notable
diversidad de resultados. No obstante, para el caso concreto de los
quistes radiculares deberan nicamente tenerse en cuenta aquellas revisiones que provengan de su exresis quirrgica puesto que
en ellas siempre hay la confirmacin anatomopatolgica.
Segn Browne, los quistes radiculares se encuentran distribuidos topogrficamente de la siguiente forma: en maxilar superior 75% (incisivos 62%, caninos 7%, premolares 20% y molares 11 %), y mandbula 25% (incisivos 16%, caninos 3%, premolares 34% y molares 48%).
Para la mayora de autores, los quistes radiculares (quistes
764
Lesiones periapicales
25.2.3.4. Clnica
Se trata de un proceso asintomtico, salvo cuando la lesin es
de gran tamao y da signos externos como deformacin sea, desplazamiento radicular y coronal, movilidad dentaria, etc. La sintomatologa puede ser ms evidente en relacin con la infeccin
aguda del quiste, con la cual aparecer dolor a la percusin horizontal y vertical del diente, dolor al contacto oclusal con el antagonista o fstula mucosa. El paciente suele relatar antecedentes de
pulpitis aguda, obturacin del conducto radicular, caries profunda o restauracin esttica o protsica, etc., todos ellos condicionantes de muerte pulpar, lo que es una constante en este tipo de
quistes odontognicos.
Las manifestaciones clnicas de las lesiones periapicales dependen fundamentalmente de la fase en la que se encuentren. As
las lesiones infectadas (o en fase aguda) ocasionarn una sinto-
765
matologa clara y abundante, mientras que las crnicas permanecern prcticamente asintomticas. Y esto independientemente de si estamos frente a un granuloma o un quiste radicular. En la
tabla 25.6 se resumen algunos de los principales signos y sntomas que pueden ayudarnos en el diagnstico clnico de las lesiones periapicales.
Raramente han sido descritas alteraciones sistmicas por la
presencia de una lesin periapical como es la alteracin de la velocidad de sedimentacin globular, o la elevacin de las inmunoglobulinas sricas (IgA, IgG e IgM) y la actividad de complemento, cuyo incremento descendi tras el tratamiento endodncico y la ciruga periapical.
La segunda variable que puede condicionar la presencia de
sintomatologa es el tamao. Existe una relacin directa entre el
tamao de la lesin y la presencia de sntomas. De igual forma que
existe una relacin directa entre el tamao y la probabilidad de encontrarnos con un quiste. Para algunos autores, a partir de los 2
cm. de tamao de la lesin periapical la probabilidad de encontrarnos con un quiste alcanza el 100%. Esta relacin directa entre
el tamao y la presencia de un quiste es compartida por algunas
series de lesiones periapicales analizadas por diversos autores.
25.2.3.5. Radiologa
Su imagen radiogrfica corresponde a una zona de rarefaccin
sea ms o menos circunscrita de contorno ntido, fondo radiotransparente y generalmente ovalada, que envuelve el pice. Puede estar rodeada de una lnea radioopaca continua, que indica la
existencia de un hueso esclertico y que objetiviza adems la existencia de una membrana qustica -que Pasler llama "ribete corti-
calizado"-, en general redondeada o ms o menos oval. Sin embargo, ni el tamao ni la forma indican de una manera clara la presencia de un quiste. La lmina dura no est conservada. Por esta
razn se han estudiado sistemas de diagnstico no quirrgico
para su diferenciacin con otras lesiones periapicales, como la inyeccin de un medio de contraste a travs del conducto radicular
o directamente por puncin de la cortical externa, como son la
Urografina al 60% (Forsberg y Hagglund publican un acierto
del 100%) o Hypaque 50 Sodium (solucin acuosa de un derivado del diatrizoato de sodio que contiene un 60% de yodo), pero
en otro estudio, Cunningham y Penick no encontraron ninguna
relacin entre imagen radiolgica e histologa para hacer un diagnstico diferencial, salvo para imgenes de un dimetro mayor de
5mm, en las que se da mayor posibilidad de aciertos.
No obstante en la actualidad siguen aplicndose los siguientes criterios radiolgicos para diferenciar un quiste de un granuloma (figura 25.18):
- Zona radiotransparente bien delimitada: Los bordes del gra
nuloma no estn definidos con tanta perfeccin y la porcin cen
tral es algo ms radioopaca que la del quiste.
- Dimensiones mayores que un granuloma, es decir ms de 57 mm. Un granuloma rara vez excede de 1 cm. de dimetro. Lalonde dio una aproximacin del 100% de xito con un lmite ms
generoso: 200 mm2 o un dimetro de 14,5 mm. Mortensen en le
siones de 5 mm o ms obtiene un xito de presuncin radiolgica
del 48% para los quistes y de un 81% para los granulomas. Stockdale en lesiones de dimensiones mayores y menores de 5 mm., re
fiere un porcentaje de xitos de un 41% y 81,4% respectivamen
te; estos datos hacen pensar que la imagen radiolgica de los gra-
766
Lesiones periapicalcs
MAXILAR SUPERIOR
N CASOS
PORCENTAJE
Incisivos centrales
Incisivos laterales
Caninos
Premolares
Molares
10
45 9
24
13
7,6%
34,1%
6,8%
18,2%
9,8%
Total
101
76,5%
MAXILAR INFERIOR
N CASOS
PORCENTAJE
Incisivos centrales
Incisivos laterales
Caninos
Premolares
Molares
6
43
11
7
4,5%
3,0%
2,3%
8,4%
5,3%
Total
31
23,5%
Absceso apical
Granuloma
Quiste
Dolor espontneo
Muy raro
Raro
Palpacin sea
Dolorosa
Muy frecuente
Poco molesta
En ocasiones
Molesta
Frecuente
Posible
No
No
Intenso
Raro
Raro
Negativa
Posible
Negativa
No
Negativa
Rara
Frecuente
A veces
A veces
Abombamiento de
la cortical sea
Sintomatologa
de tipo general
Dolor en el diente
a la percusin
Vitalidad pulpar
Afectacin de los
dientes vecinos
Fstula mucosa
es manifestada por muchos autores, podemos establecer una serie de directrices para orientarlo. En la tabla 25.7 se resumen los
principales matices radiogrficos que diferencian los granulomas de los quistes, si bien hay que tener en cuenta que cuando
stos se encuentren en fase inflamatoria aguda, pueden perderse
los bordes ntidos, homogneos, con reaccin osteoblstica
perifrica, debido a la infiltracin y procesos de desintegracin.
Otro dato a tener en cuenta es que estas lesiones a pesar de que
destruyen gran cantidad de hueso, pueden no manifestarse radiolgicamente como intensas, puesto que raramente destruyen la cortical.
Granuloma
Quiste
Radiotransparencia
Ligera
Intensa
Forma de la lesin
No homognea
Abombada o
elongada
Homognea
Esfrica
Bordes de la lesin
Difuminados
No ntidos
Ntidos con
reaccin
osteoblstica
Tamao
0-10 mm
> 10 mm
Desplazamiento de los
dientes vecinos
No
En ocasiones
767
Tampoco tuvieron mucha repercusin, tal y como describe Berrazueta, los trabajos para diferenciar mediante el anlisis del aspirado celular de estas lesiones la presencia de un granuloma o un
quiste.
Tambin se ha intentado el diagnstico por estudio del contenido qustico extrado mediante puncin; en este sentido, se emple un mtodo electrofortico para diferenciar las protenas presentes en los aspirados de las lesiones periapicales: los granulomas presentaban un patrn electrofortico de albmina de leve a
moderado, mientras que los quistes lo presentaban mayor y ms
denso, as como otros patrones diferentes en zonas de globulinas.
En la actualidad la tendencia diagnstica se sita en el anlisis
computado de los patrones de densidad y textura sea, ayudados
por anlisis computado de la imagen (figura 25.19). Recientemente,
Shrout y cols, realizaron un estudio sobre 10 lesiones radiotransparentes situadas en la parte posterior de la mandbula, cuyo diagnstico visual era muy difcil, mientras que con la radiometra digitalizada fue factible su diferenciacin en granuloma y quiste. A
pesar de todos estos intentos diagnsticos, la nica evidencia clara
y definitiva respecto a las lesiones periapicales nos la proporciona el estudio anatomopatolgico, con algunas puntualizaciones
y peculiaridades que expondremos en el apartado siguiente.
25.2.3.7. Histopatologa
El quiste radicular es una bolsa de epitelio escamoso estratificado de crecimiento lento, que tapiza una cavidad patolgica localizada en el pice del diente; su contenido de aspecto viscoso
y ambarino est compuesto fundamentalmente por cristales de colesterol (caractersticos), clulas de descamacin epitelial e infiltrado inflamatorio (linfocitos y plasmocitos). Rodendolo, adems de la capa de tejido conectivo, se encuentra una pared de hueso esclerosado que delimita bien la lesin (figura 25.20).
768
Lesiones periapicales
Figura 25.19. Quiste radicular. (A) Radiografa panormica que muestra una zona radiotransparente en la regin periapical del 1.1, que se
extiende halsta la vecindad del seno maxilar derecho. (B) Tomografa computadorizada.
769
granulomatoso englobado en los anillos epiteliales, a consecuencia de fenmenos degenerativos; b) la evolucin flogstica produce necrosis en sectores del tejido de granulacin. En ambos casos se formar una microcavidad intraepitelial.
Hemorragias. Las microhemorragias intragranulomatosas son
frecuentes y dan lugar a zonas de disgregacin tisular o necrosis
que quedarn rodeadas de epitelio.
Analizando los mecanismos descritos, vemos que el epitelio
intragranulomatoso acta de forma pasiva y el quiste aparece como consecuencia de zonas degeneradas o licuadas que forman microcavidades.
1 Fase o de formacin
Consistente en la formacin de una microcavidad rodeada de
epitelio en el interior de un granuloma, slo evidenciable microscpicamente. Las causas que conducen a su aparicin son:
Degeneracin graso-colesternica. Es frecuente en los gra
nulomas de larga evolucin. Los histiocitos se cargan de grasa, re
cibiendo el nombre de clulas espumosas, las cuales adoptan una
disposicin polidrica "en panal de abejas". Al disgregarse, estas
clulas liberan su contenido, y se forma una mezcla graso-lipoide-colesternica que queda recubierta por el epitelio.
Alteraciones intraepiteliales. Las modificaciones inflama
torias y vasculares inducen la espongiosis intraepitelial, lo que con
duce a la formacin de una zona sin clulas en el espesor del epi
telio, quedando formada una microcavidad intraepitelial.
Necrosis. Esta puede ser debida a: a) licuefaccin del tejido
- 2a Fase o de crecimiento
Se produce la expansin de la microcavidad intragranulomatosa rodeada de epitelio, favorecida por los siguientes factores:
Exocitosis. Paso de elementos celulares migratorios que atra
viesan el epitelio.
Desprendimiento epitelial. Descamacin de elementos celulares en contacto con la luz cavitaria.
Trasudacin. Por efecto de la exocitosis y el desprendimien
to epitelial, se liberan macromolculas que ocasionan un aumen
to de presin osmtica intracavitaria, con el subsiguiente trasvase
de lquidos hacia sta a travs del epitelio.
Acidez. El contenido intracavitario tiene pH cido, que al di
fundirse disuelve los cristales de hidroxiapatita del hueso vecino,
favoreciendo su expansin. Las sales fosfoclcicas disueltas recristalizan ms perifricamente al llegar a zonas con pH neutro;
esto da lugar a una imagen radiogrfica de condensacin sea.
Cuando todos estos factores actan de forma intensa y prolongada se inicia la evolucin a quiste clnico.
Para O'Brien, la razn por la cual un quiste se vuelve mayor
que otro es parcialmente desconocida, aunque remarca que los
quistes periapicales, que se consideran infectados, no crecen tan-
770
Lesiones pcriapicales
to como, por ejemplo, los quistes foliculares, que no estn infectados a menos que se produzca una contaminacin.
Esta es la teora clsica de la formacin de un quiste. Actualmente en cuanto a la patogenia de los quistes, se introducen tambin criterios del campo de la inmunologa, de forma que el desarrollo de la cavidad qustica en el seno de un tejido en proliferacin tiene una explicacin en forma de reaccin inmunolgica
celular. Esto incluye la presencia de clulas inmunocompetentes
en el epitelio de la lesin periapical y de inmunocomplejos en el
lquido de los quistes. Los restos epiteliales de Malassez activados pueden convertirse en antgenos o ser reconocidos como tales
y provocar reacciones inmunolgicas, convirtindose el epitelio
en un tejido extrao.
La participacin de los inmunocomplejos en la patogenia de
la reabsorcin sea tambin ha sido demostrada experimentalmente, con lo cual ya no sera slo debida a un efecto de la hiperpresin sobre el hueso producida por el quiste lo que activara
los osteoclastos. Despus de provocar la formacin de anticuerpos
contra los antgenos circulantes en animales de experimentacin
(gatos), se administraron dosis de carga del mismo antgeno a travs del conducto radicular. De forma sorprendente, la radiologa
y la histologa una semana despus demostraron la presencia de
reabsorcin sea; contrariamente, no se observaron cambios seos en los gatos no inmunizados.
Tambin se ha demostrado la participacin de las prostaglandinas en la reabsorcin sea, ya que, al administrar inhibidores de
la misma (por ejemplo indometacina), sta disminuye. Como ya
se nombr en el mecanismo patognico del granuloma, la aparicin de lesiones de diferente tamao y de evolucin ms o menos aguda, depende del equilibrio entre los elementos lesivos y las
defensas locales y generales del organismo.
Por otra parte, autores como Hoenig han demostrado la presencia de interleukinas 1 alfa y en menor proporcin 1 beta en los
tejidos de los quistes radiculares humanos, lo que explicara los
mecanismos de crecimiento del quiste y la reabsorcin del hueso
alveolar vecino.
El estudio histolgico demuestra la presencia de una membrana
qustica (epitelio escamoso estratificado) revestida de tejido conectivo. El contenido intraqustico puede ser variable y predomina la presencia de restos necrticos, cristales de colesterol, etc. La
membrana qustica puede tener un grosor variable, desde muy fina hasta verdaderamente gruesa e hiperplsica y est rodeada por
una pared de tejido de granulacin (figura 25.22).
En algunos tratados clsicos se habla del colesteatoma para referirse a los quistes radiculares con una importante presencia de cristales de colesterina provinientes de la descomposicin de las clulas
histiocitarias espumosas o pseudoxantomatosas. Esto se advierte por
un color amarillo intenso que revela la riqueza en cristales de colesterol. Este hecho no tiene ninguna importancia pronstica.
771
- Diente implicado
Los estudios radiogrficos ponen en evidencia que los dientes
con ms lesiones periapicales son el primer molar inferior y el segundo premolar superior. En los trabajos realizados sobre pacientes intervenidos quirrgicamente, se comprueba que los dientes
ms afectados son los incisivos superiores, seguidos por el primer
molar y el segundo molar inferior y por los incisivos superiores,
seguidos por el primer molar y segundo molar inferior y por el resto
de los incisivos.
25.2.3.9. Tratamiento
Cuando se discute el tratamiento de las lesiones periapicales
inflamatorias existe una premisa sobre la cual no parece existir duda alguna. Los granulomas son subsidiarios de un tratamiento endodncico conservador y su resolucin total se consigue en el 8590% de los casos. Los quistes radiculares, por contra, deben ser
eliminados quirrgicamente. El problema, para llevar a la prctica
esta premisa tan clara surge en el momento de diagnosticar (pre-
772
Lesiones pcriapicales
Figura 25.25. Quiste residual. (A) Detalle de una ortopantomografa que nos muestra una imagen radiogrfica caracterstica de un quiste
residual. (B) Quiste residual en la zona del 3.6.
presencia de unas proliferaciones epiteliales en la pared de un quiste radicular que simulaban la apariencia de un tumor odontognico escamoso, e indicaron que con el suyo, fueron 10 los casos
similares publicados.
Como alternativa de tratamiento, se ha sugerido tambin la inyeccin de una substancia esclerosante como el cido tricloroactico o el oleato de monoetanolamina (utilizado para esclerosar venas varicosas) sosteniendo que en 24 horas desaparece el epitelio
qustico (Mdico). Todo esto debe ser rechazado completamente, puesto que siempre tendremos la duda de si hemos actuado sobre un quiste verdadero y no sobre un tumor, lo cual puede ser
altamente errneo y punible. La anatoma patolgica es fundamental en las lesiones periapicales, puesto que a veces -bien es
cierto que de forma muy poco frecuente- se han diagnosticado tumores malignos que haban sido considerados previamente quistes radiculares.
25.2.3.10. Pronstico
El pronstico depender de la magnitud de la lesin, el tiempo de evolucin, y la destruccin sea de las corticales externa e
interna; todas estas condiciones darn lugar a diferentes tratamientos, conservadores o quirrgicos. El tratamiento conservador,
en la actualidad, tiende a practicarse con hidrxido calcico segn
la escuela americana, mientras que el quirrgico se basar en la
apicectoma, exresis del quiste y legrado apical, y obturacin retrgrada -fases que conforman la llamada ciruga periapical- tras
haberse completado previamente el tratamiento endodncico.
25.2.3.11. Evolucin
El seguimiento clnico del caso determinar ulteriores tratamientos. Por lo general, los autores recomiendan un periodo de seguimiento de 6 meses postendodoncia y, si persiste el tamao de la
lesin y/o la sintomatologa, se proceder a la ciruga periapical.
25.2.3.12. Malignizacin
Los quistes radiculares pueden presentar metaplasias, consistentes en la formacin de un epitelio ciliar, hecho que no muestran
otros quistes de los maxilares; Antoh y cols, indicaron que dicha
metaplasia es un proceso adaptativo funcional a la agresin infecciosa local. Tambin se ha descrito el hallazgo de clulas claras vacuoladas en el epitelio de los quistes radiculares, como resultado de un cambio metaplsico del epitelio.
Entre otros datos anatomopatolgicos aportados por GarcaPola y Bagan, en su estudio sobre 467 quistes inflamatorios, destaca la presencia de fenmenos de metaplasia (presencia entre
las clulas epiteliales de clulas mucosas caliciformes y clulas ciliadas).
Timosca y cols., en un estudio de 4.172 quistes de los maxilares, demostraron que los quistes odontognicos -y entre ellos los
radiculares- presentaban un riesgo de malignizacin global del
0,12% (entre quistes con epitelio estratificado queratinizado y no
queratinizado juntos), pero si se analizaban stos por separado,
el riesgo de malignizacin para ambos tipos variaba ostensiblemente: 0,077% para los que posean epitelio no queratinizado, y
0,65% para los que s.
Estos datos confirman el hecho de que existe una predisposicin de transformacin maligna de los quistes con epitelio queratinizado, muy en especial si estn expuestos a una infeccin crnica.
La edad de presentacin de transformaciones malignas se sita entre 32 y 73 aos, con una media de 52 aos; se produce con
ms frecuencia en el sexo masculino, con una predominancia de
3/2, y son ms frecuentes en el maxilar superior que no en el inferior, asimismo con una proporcin de 3/2.
El criterio para establecer el diagnstico de transformacin maligna de un quiste radicular es contar con la informacin histolgica de un quiste previo, y la posterior constatacin de una dege-
773
neracin neoplsica; ello evita la posible confusin con un carcinoma intraseo primitivo.
A diferencia de los carcinomas intraseos primitivos, que producen metstasis con mucha frecuencia y cuyo porcentaje de supervivencia es muy reducido, en el caso de la transformacin maligna de un quiste radicular, el curso evolutivo y el pronstico son
ms favorables y raramente ocasionan metstasis.
Puede aparecer a cualquier edad y sin predilecin racial o sexual. Predomina en la mandbula, especialmente en la regin premolar y canina, y es casi siempre un hallazgo radiolgico casual.
774
Lesiones periapicales
Se presenta radiolgicame'nte como una rea radiotransparente unilocular, bien circunscrita lateralmente, en relacin con la raz
de un diente vital. A menudo est rodeado por un borde de hueso
esclertico, y normalmente produce una divergencia de las races
de los dientes implicados (figura 25.27).
El diente afectado es vital, ya que en este caso su etiologa
no tiene relacin alguna con patologa pulpar, por lo que no debemos desvitalizar el diente y slo indicaremos la exresis del quiste. Las caractersticas histolgicas del quiste periodontal lateral
son iguales a las del quiste radicular.
El quiste globulomaxilar es considerado actualmente como una
variedad del quiste periodontal lateral situado entre el incisivo lateral y el canino superiores. Es importante diferenciar el quiste periodontal lateral del quiste radicular lateral, que es un quiste odontognico inflamatorio que se desarrolla lateralmente en la raz de
un diente no vital con patologa pulpar crnica.
cial. Se trata de una respuesta reparativa del organismo, que produce tejido conectivo fibroso con formacin de colgeno denso en
lugar de hueso maduro.
As pues, no se trata de una recidiva, sino de una forma de curacin de menor calidad que la "restitutio ad integrum", en la que
se forma hueso de las mismas caractersticas que el vecino a la lesin; en cambio, la zona de reparacin est rellena de colgeno
denso o bien de hueso que no posee la misma trama y radioopacidad del vecino. As pues, el tejido conectivo cicatricial formado
no llega a evolucionar a hueso normal.
Esta imagen radiotransparente es asintomtica, ya que es una
forma de curacin y no una entidad patolgica. Por tanto, existir un antecedente de una actuacin cruenta (ciruga periapical) o
no (endodoncia) anterior, asociada a una radiotransparencia periapical. No puede establecerse el diagnstico definitivo sin examen microscpico; no obstante, debe sospecharse una cicatriz apical cuando el paciente no presenta dolor, ni fstula, ni ninguna otra
sintomatologa, pero se encuentra una radiotransparencia en el pice de un conducto bien obturado, ya sea por va ortgrada o retrgrada (figura 25.28).
La aparicin de una cicatriz apical tras la manipulacin quirrgica, ha motivado que se le denomine "imagen postquirrgica";
de hecho, esta reparacin incompleta puede suceder igualmente
despus de una extraccin dentaria o de cualquier tipo de ciruga
sea maxilar. Tambin puede aparecer esta entidad despus de
un simple tratamiento endodncico, con una frecuencia que oscila
entre el 4,5% (segn Stockdale) y el 8% (segn Berrazueta).
Representa el 3% de las imgenes periapicales y suele ser ms
frecuente en los dientes anteriores superiores y en la mandbula, y
durante la quinta dcada de la vida. Para Bhaskar, la parte anterior
del maxilar superior es la regin ms afectada. Para Tomich representa el 10% de todas las radiotransparencias periapicales.
La radiografa muestra una imagen apical mal delimitada, or-
775
anatoma patolgica de la lesin, estado del hueso marginal, y grado de destruccin de las corticales seas.
Histolgicamente se observa un tejido conectivo fibroso denso, con gruesos haces de fibras colgenas, algunas de las cuales
estn hialinizadas, fibrocitos fusiformes y ocasionalmente clulas
inflamatorias crnicas (linfocitos). Existe tejido osteoide o tejido seo ms o menos calcificado, es decir en diversas fases de osificacin, pero que no acaban de llegar a trmino.
En ocasiones, el lecho quirrgico o el alvolo tras la extraccin
dentaria cura con un hueso anormalmente denso o esclertico;
esta eventualidad se conoce como osteoesclerosis. Este hueso esclertico que se forma como proceso reparativo no suele tener relacin directa con la posible infeccin apical. El hueso formado
puede confundirse con una raz -presuntamente olvidada- al realizar una radiografa. Burrel y Goepp denominaron a esta reparacin anormal tras la exodoncia "esclerosis del alvolo". Estos pacientes suelen presentar alguna perturbacin en el equilibrio osteognico-osteoltico por alteraciones del metabolismo fosfoclcico.
776
Lesiones periapicales
cuencia de 1,7% segn Marmary. Esta entidad, muy discutida, puede asimilarse a la osteoesclerosis peridentaria idioptica, que es
excepcional antes de los 20 aos. De Lucas relaciona su aparicin
con sobrecargas masticatorias y destaca que siempre es asintomtica ya que no existen alteraciones pulpares ni periodontales. No
requiere tratamiento alguno.
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Etapa osteoltica
Proliferacin de fibroblastos y colgeno de la regin apical del
ligamento periodontal. La masa resultante produce la reabsorcin
del hueso alveolar que circunda el pice dando una lesin radiotransparente semejante a las de origen pulpar, lo que ocasiona problemas de diagnstico diferencial, aunque en este caso la vitalidad
pulpar est conservada y en la anatoma patolgica no se ven clulas inflamatorias.
Etapa intermedia
Hay diferenciacin de osteoblastos y cementoblastos en el
tejido blando y aparece un foco central de calcificacin. Esta etapa puede durar muchos aos, hasta que el tejido fibroso en su totalidad se haya osificado.
Etapa madura
La reosificacin de la lesin es completa y radiolgicamente
se ve un aumento de la radioopacidad. En esta fase, no puede diferenciarse histolgicamente de un cementoma verdadero. Es raro que llegue a medir ms de 5 mm. Estas zonas ms o menos irregulares de radioopacidad acusada suelen estar en relacin con un
solo pice (figura 25.33). A pesar de ello, en ocasiones vemos zonas radioopacas o radiotransparentes nicas o mltiples en varios pices de dientes con vitalidad conservada.
Clnicamente es asintomtico, ocurre en dientes vitales y en
fases iniciales (etapa osteoltica) se ve que, a diferencia de las lesiones periapicales inflamatorias, la lmina dura est conservada. Suele ser un hallazgo en exploraciones radiogrficas de rutina.
El diagnstico se establece habitualmente por el aspecto radiolgico (aunque en ocasiones es difcil asegurarlo) y mediante
las pruebas de vitalidad pulpar. Histolgicamente la lesin con-
778
Lesiones periapicales
Figura 25.37. Lesin periapical que produce rizolisis del 2.1 y 2.2.
La histologa confirm que se trataba de un quiste radicular.
Radiolgicamente est bien delimitada y es una masa radioopaca que no permite distinguir el contorno de la raz; rodeando la
lesin condensante, existe un halo radiotransparente, lo que la
diferencia de la displasia fibrosa periapical, que tiene una imagen ms difusa y mal definida (figura 25.34).
Histolgicamente es una neoplasia que se caracteriza por la
formacin de masas, alrededor de la raz, de tejido semejante al
cemento que contiene un gran nmero de lneas basfilas de calcificacin y que suele estar desmineralizado en la periferia de la
lesin y en las reas ms activas.
Debido a que el cementoblastoma tiene un potencial de crecimiento ilimitado, el tratamiento es la exresis quirrgica con extraccin del diente afectado. En bastantes ocasiones, el diente se
fractura durante la extraccin, por lo que se hace precisa su exodoncia quirrgica, junto con los restos de la lesin. Si esta eventualidad puede ser prevista, debe procederse de entrada con la exodoncia quirrgica. Se ha ensayado tambin, con buenos resulta-
Autor
Diagnstico
Bhastar (1975)
Burkes (1975)
Milobsky (1975)
Gutman(1976)
Block (1977)
Todd (1980)
Copeland (1981)
Spott (1985)
Pick (1986)
779
Cementoma
Displasia fibrosa
Queratoquiste
Granuloma de clulas gigantes
Ameloblastoma
Hemangioma
Osteoblastoma
Infecciones: actinomicosis
780
Lesiones periapicales
tstasis de tumores renales, carcinoma adenoideo qustico, rabdomiosarcoma, mieloma mltiple y carcinoma antral (tabla 25.8).
Entre las diversas lesiones benignas que pueden simular un foco
inflamatorio periapical podemos encontrar el quiste seo aneurismtico, quiste seo traumtico, quiste palatino medio, granuloma eosinfilo, mixoma odontognico, fibroma central, neurofibroma, cementoma, displasia fibrosa, queratoquiste, granuloma
central de clulas gigantes, ameloblastoma, hemangioma, osteoblastoma, infecciones especficas, etc. (tabla 25.9).
As pues, cualquier tejido extrado quirrgicamente de un
paciente, debe ser sometido a evaluacin microscpica por parte
de un anatomopatlogo; incluyendo, por supuesto, todo tejido
obtenido por legrado en la zona perirradicular durante la
ciruga periapical. El estudio histolgico nos confirmar el diagnstico y descartar una lesin potencialmente peligrosa enmascarada como patologa inflamatoria periapical (figuras 25.39
y 25.40).
La manipulacin del tejido que debe destinarse a examen microscpico debe ser cuidadosa. No debe ser traumatizado y se fija
sumergindolo inmediatamente en su totalidad en una solucin de
formol al 10%. La muestra debe ir acompaada de una historia
clnica resumida del paciente, resaltando los datos clnicos y de
evolucin que puedan interesar ms al anatomopatlogo. En
todos los casos, es importante adelantar el diagnstico clnico provisional. Es recomendable enviar las radiografas cuando stas
puedan ser de inters para el anatomopatlogo.
26
Ciruga periapical
Cosme Gay Escoda
La ciruga periapical, ciruga endodncica o endodncia quirrgica es el procedimiento quirrgico de eliminacin de una lesin periapical, pero conservando el diente causal. Es decir, que
con esta tcnica conseguimos:
- Eliminar el foco infeccioso, el quiste radicular, etc., mediante
el legrado o curetaje apical y la apicectoma que lo facilita.
- Conservar el diente causal mediante la realizacin del tra
tamiento de conductos pertinente y el sellado apical mediante la
apicectoma y la obturacin retrgrada.
La ciruga periapical consta de tres tcnicas bsicas que son:
el legrado apical, la apicectoma y la obturacin retrgrada (figura 26.1). Este tipo de ciruga precisa de una gran minuciosidad y
la observancia de etapas bien regladas, que junto con la habilidad
del profesional llevarn al xito de la tcnica.
En este captulo incluimos, por la similitud de abordajes y tcnicas empleadas, la ciruga radicular que trata del tratamiento de
las perforaciones radiculares y de los rediseos anatmicos en los
dientes multirradiculares.
La ciruga endodncica no es ciertamente una innovacin reciente. Se sabe que las tcnicas de incisin y drenaje para aliviar
la tumefaccin y el dolor se realizaban ya en el siglo IV y fueron
practicadas hasta el siglo XIX, en que se introdujeron unas tcnicas ms definidas.
La primera referencia bibliogrfica que se tiene de la ciruga
periapical es del ao 1843, en un libro de Odontologa publicado
en Pars por Desirabode. En 1884, Farrar describe la tcnica de la
apicectoma en su artculo "Radical and heroic treatment of alveolar abscess by amputation of roots of teeth". Otteson en 1915
orden los conceptos y extendi estas tcnicas que en Espaa fueron difundidas por Bernardino Landete, catedrtico de la Facultad de Odontologa de la Universidad Complutense de Madrid.
Estos autores realizaban el abordaje apical directamente a travs
de la mucosa o de una fstula preexistente, hasta llegar al peripice, y drenaban y limpiaban la zona con una fresa redonda.
Con el avance de las tcnicas quirrgicas, se pas a realizar
un colgajo mucoperistico que serva para tener acceso al peripice y as efectuar el legrado apical. El resultado deficiente de esta
tcnica hizo que se realizara la apicectoma o amputacin radicular, que en un primer momento era muy amplia y afectaba a ms
de un tercio de la raz. Con posterioridad se comprob que la reseccin apical no debe sobrepasar nunca un tercio de la raz y que
incluso debe ser lo ms econmica posible. A pesar de efectuar el
legrado apical y la apicectoma, los resultados no eran los esperados y desde hace unos aos la realizacin de la obturacin retrgrada ha mejorado sensiblemente el pronstico de esta ciruga.
As pues, en este momento la ciruga periapical o endodncica implica la convergencia de estas tres tcnicas: legrado apical, apicectoma y obturacin retrgrada.
Con todo ello se consigue un buen sellado apical, manteniendo una longitud radicular adecuada (proporcin corona-raz), y teniendo siempre presentes las consideraciones que las estructuras
anatmicas vecinas implican.
Es necesario corregir la idea de considerar la endodncia como opuesta a la cirugia periapical y crear como dos escuelas de
pensamiento contrarias, "nunca ciruga" o "siempre ciruga". La
ciruga no siempre es un paso necesario para el xito de la endodncia, pero es un aspecto importante de la terapia endodncica.
La ciruga es una tcnica radical que se convierte en un esfuerzo
conservador para evitar la exodoncia.
La endodncia y la ciruga endodncica son dos procedimientos distintos que muchas veces se complementan para evitar la extraccin de un diente, ya que la aplicacin de uno solo de
ellos no sena suficiente. En estos casos la ciruga completa el tratamiento de conductos y consigue la resolucin de la patologa
existente.
Los cambios profundos que se han producido en la filosofa y
en los conceptos endodncicos y los adelantos tecnolgicos de estos ltimos aos han conducido a una revisin constante de las indicaciones de la ciruga. As, indicaciones clsicas de ciruga periapical, como la existencia de una radiotransparencia, el fracaso
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Ciruga periapical
Legrado
Apicecloma
Obturacin retrgrada
Actualmente todas estas indicaciones se consideran como casos tributarios de ciruga periapical. No obstante pensamos que es
interesante reagrupar todas estas indicaciones segn otros criterios, como el realizado por Frank, y no por la tcnica quirrgica,
que ser bsicamente siempre la misma. As distinguimos:
26.1.1.3. Falsa va
Una desviacin en la direccin del conducto debido a un error
783
en la instrumentacin puede acarrear una dificultad importante para obturar adecuadamente el conducto radicular hasta el lugar
correcto.
Con la apicectoma y obturacin retrgrada puede solventarse el problema sin comprometer nunca la integridad de la proporcin corona-raz. Esta eventualidad suele acontecer cuando
se trabaja con conductos curvos que impiden el acceso al pice y
en los que incluso la instrumentacin cuidadosa puede causar una
falsa va.
784
Ciruga periapical
26.1.1.7. Sobreinstrumentacin
26.1.1.8. Sobreobturacin
Cuando el conducto radicular est excesivamente sobreobturado, este material de obturacin sobrante que invade el peripice acta como irritante, produciendo dolor persistente, inflamacin e impidiendo la reparacin o produciendo una radiotransparencia apical. En estos casos habr que considerar seriamente la
posibilidad de ciruga (figura 26.5).
Grossman sugiri que uno de los criterios para elegir selladores y material de obturacin endodoncicos es que sean solubles
y fcilmente eliminables en caso de fracaso del tratamiento. Por
ello si se produce un fracaso teraputico se podr eliminar este
material de obturacin, a menos que sea impenetrable o insoluble
y repetir la endodoncia; pero el material que invade la regin periapical slo podr ser eliminado quirrgicamente.
Hay dos tipos de extensin excesiva de los materiales de obturacin:
En ocasiones es imposible limpiar de forma adecuada y obturar la porcin apical de la raz por va ortgrada con lo cual la
lesin periapical no remite; entonces indicamos la ciruga endodncica. A menudo esta eventualidad se presenta por la dificultad
en controlar el dolor periapical al intentar la obturacin ortgrada del conducto, o porque los conductos radiculares drenan lquidos serosos purulentos o serosanguinolentos, lo que impide completar la terapia endodncica.
Si se producen exacerbaciones recurrentes con episodios repetidos de dolor e inflamacin se proceder al relleno del conducto radicular y efectuaremos despus la ciruga. Dependiendo del
diente afecto, no deben hacerse ms de dos intentos sin xito para
cerrar un diente que se dej abierto con el fin de permitir el drenaje.
- Sobreextensin y subrelleno
La gutapercha se extiende a travs del foramen apical pero no
lo sella. Esta sobreextensin suele causar una reaccin de cuerpo extrao, por lo que se indica el retratamiento endodncico con
o sin ciruga periapical dependiendo de la evolucin del caso. Si
785
Ciertas anomalas radiculares pueden hacen fracasar la endodoncia. La presencia de una invaginacin o de un surco radicular de
desarrollo vertical son dos ejemplos. Este surco o fisura proporciona un camino para la progresin de la enfermedad periodontal,
por lo que a veces ni la ciruga periapical consigue evitar la extraccin del diente afectado.
786
Ciruga periapical
En estos casos se hace imposible la instrumentacin y la posterior obturacin del conducto, con lo cual el dolor y la patologa
periapical persistirn hasta la realizacin del tratamiento quirrgico.
El envejecimiento fisiolgico con calcificacin progresiva del
espacio radicular puede impedir la localizacin y el tratamiento
de los conductos. Un traumatismo puede conducir a la calcificacin rpida y distrfica que producir la obliteracin del espacio
canalicular. Siempre existe un vestigio de conducto, pero a veces
es tan pequeo que no puede detectarse o su dimetro no permite
la introduccin de limas o cualquier otro material de endodon-cia.
787
788
Ciruga periapical
Figura 26.11. Patologa periapical persistente. (A) Lesin periapical cementiforme en relacin con la raz mesial del 4.6. (B) Tras el fracaso del
tratamiento endodncico se efectu ciruga periapical.
789
Figura 26.14. (A) Patologa periapical persistente en el 3.6. (B)E1 retratamiento endodncico solucion el problema.
As pues ante la mayora de indicaciones de la ciruga periapical puede realizarse en primera opcin la endodoncia convencional,
ya sea primaria o en forma de retratamiento de conductos y como
segunda opcin la ciruga periapical (figura 26.14). Esta ciruga periapical se realiza tras el tratamiento endodncico, efectuando siempre el legrado apical, apicectoma y obturacin retrgrada; si la
endodoncia es simultnea a la ciruga podemos optar, aunque no
lo recomendamos, por ahorrarnos la obturacin a retro.
Tanto la endodoncia convencional como la ciruga periapical
buscan la eliminacin del tejido patolgico y el sellado apical. En
la ciruga endodncica la eliminacin del tejido patolgico se consigue con la apicectoma y el curetaje; el sellado apical es resultado de la reseccin apical y la obturacin retrgrada. As, el fallo
en el sellado apical, causa comn de un fracaso en la teraputica
endodncica, puede evitarse con la inspeccin del extremo apical de la obturacin radicular y corregir las deficiencias con la obturacin retrgrada (tabla 26.1).
La ciruga endodncica puede aplicarse a todos los dientes con
procesos periapicales de cualquier ndole y magnitud. En los dientes implicados en grandes quistes radiculares, la apicectoma y la
obturacin retrgrada son una maniobra secundaria con la que se
completa la intervencin de exresis del quiste maxilar, pero esto
permite conservar los dientes en la arcada dentaria.
En todo caso, debe tenerse presente que la eficacia teraputica con la ciruga no es inferior a la actitud endodncica pura y adems permite obtener un diagnstico histolgico concreto.
As, siempre que efectuemos ciruga periapical y se obtenga
material hstico, ste debe remitirse al anatomopatlogo para estudio histolgico (figura 26.15). Aunque es raro descubrir un proceso maligno, todos los tejidos deben ser considerados sospechosos y por tanto deben estudiarse histolgicamente, ya que su
resultado puede tener, en ocasiones, una repercusin vital.
790
Ciruga periapical
Figura 26.15. El material hstico obtenido del legrado apical debe ser
remitido al anatomopatlogo para estudio histolgico.
los casos endodncicos en las fuerzas armadas, puesto que era necesario tratar a los pacientes con rapidez.
una tumefaccin de la mucosa, celulitis difusa o una verdadera coleccin purulenta. En estos casos puede indicarse hacer una incisin en el tejido blando y fluctuante y drenar as el pus. La incisin de una zona indurada, edematosa o con una inflamacin difusa an no localizada, a menudo no tiene xito en la reduccin
del dolor y de la inflamacin. Lo ideal es realizar la incisin en
una coleccin purulenta (absceso localizado), con lo cual se producir la salida del exudado purulento. Las tcnicas de incisin
y drenaje ya han sido comentadas ampliamente en el captulo
correspondiente.
Coste econmico
Es difcil considerar el coste como una indicacin para la ciruga, pero los odontlogos suelen basar sus honorarios en el tiempo requerido en el tratamiento. As pues, como el tratamiento quirrgico supone menos tiempo que una teraputica con mltiples
sesiones, podra justificarse la intervencin quirrgica. Sin embargo salvo en casos excepcionales, no pueden justificarse los riesgos y las molestias de la ciruga con la reduccin del coste econmico.
Existen otras tcnicas quirrgicas que tambin pueden aplicarse en relacin con la patologa periapical, como la incisin y
drenaje, la trepanacin y la ciruga diagnstica. Estas tienen unas
indicaciones muy limitadas y casi siempre ligadas a procesos agudos y de urgencia.
Incisin y drenaje
Cuando se produce una infeccin en la regin periapical se desarrolla un exudado purulento en los tejidos blandos, y aparece
- Trepanacin
Es la perforacin de la cortical externa para aliviar la presin
de un exudado dentro del hueso alveolar (absceso periapical o subperistico).
Algunos autores como Frank lo indican:
Cuando el dolor no puede ser controlado con tcnicas endodncicas.
Si la medicacin se muestra ineficaz.
Cuando las medidas para lograr el drenaje a travs de la
mucosa no han sido eficaces.
791
26.2. CONTRAINDICACIONES
La ciruga periapical puede estar contraindicada o limitada por
una serie de factores que implican un riesgo aadido o la necesidad de tomar medidas suplementarias previas o posteriores.
- En pacientes con boca sptica.
- Abscesos o procesos en fase aguda. Aunque algunos auto
res no lo consideran como una contraindicacin formal de la ci
ruga periapical, la realidad es que se suele preferir enfriar el pro
ceso con tratamiento farmacolgico o incluso con desbridamiento, y en una segunda etapa hacer la ciruga periapical. Realizar
la ciruga en una zona inflamada siempre comportar como difi
cultades suplementarias menor efecto de los anestsicos locales y
mayor sangrado.
- Estomatitis ulcerosa.
- Enfermedad periodontal grave, con destruccin sea hasta
el tercio apical de la raz. Deben valorarse la existencia de bol
sas periodontales, dehiscencias o falta de enca adherida en el plan
de tratamiento. En ocasiones conviene tener en cuenta la posibi
lidad de efectuar simultneamente el tratamiento periodontal y
la ciruga periapical.
- Lesin periapical extendida a los dos tercios de la raz o a la
bifurcacin. En estos casos existe una importante prdida de hue
so que dificulta la regeneracin postoperatoria. Skoglund y cols,
refieren como contraindicacin absoluta la prdida total de la cor
tical vestibular (comunicacin pico-marginal). Abramowitz y
792
Ciruga periapical
sible presencia de fstulas. Cuando existe una fstula, puede realizarse una radiografa con un cono de gutapercha insertado en el
tracto; con ello podremos determinar la etiologa y el origen de
la fstula, que a veces est alejada del diente afectado. Una fstula puede desembocar en zona extraoral; si hay drenaje extrabucal
persistente debe sospecharse patologa periapical.
La presencia de una tumefaccin puede ayudar en el diagnstico; sta suele ser blanda y fluctuante.
- Exploracin periodontal. Si existe enfermedad periodontal,
hay que medir las bolsas en la zona afectada y el ancho de la en
ca adherida (figura 26.18). Es de todos conocida la importante re
lacin que existe entre las lesiones periodontales y endodncicas. Muchos problemas pulpares simulan lesiones periodontales y
el tratamiento endodncico puede conducir a la curacin del apa
rente defecto periodontal. El tratamiento endodncico no mejora
r el problema periodontal si no existe relacin entre ambas le
siones.
26.3. DIAGNOSTICO Y
EXAMENES PREOPERATORIOS
El diagnstico se basa en los siguientes estudios:
ractersticas radiogrficas, etc. (figura 26.19). Las imgenes radiogrficas suelen ser mayores que la realidad. A la altura de los
molares inferiores el hueso es tan denso que a menudo no se puede valorar con exactitud el verdadero tamao de la lesin.
La relacin de la lesin periapical con los dientes vecinos puede estudiarse radiogrficamente y nos ser de gran utilidad para
793
794
Ciruga periapical
26.3.2.2. Raz
Es muy importante conocer el estado radicular, para detectar
procesos destructivos (rizolisis) o para conocer con precisin el
grado de desarrollo apical o la existencia de alteraciones de la permeabilidad del conducto, instrumentos rotos dentro de l, presencia de conductos o races adicionales, reabsorciones externas de la
raz, etc. Para estos estudios se recomienda efectuar mltiples radiografas con distintas angulaciones.
26.3.2.3. Periodonto
La destruccin sea por enfermedad periodontal, puede contraindicar este tipo de ciruga, al igual que una gran reabsorcin
del hueso por la lesin periapical (figura 26.18). Asimismo la exis-
tencia en fase activa de enfermedad periodontal, al igual que si est controlada, variar el tipo de incisin a utilizar.
Cuando existe patologa periodontal, debe determinarse si la
causa es de origen endodncico, periodncico o una combinacin
de ambos. El diagnstico determina tanto el tratamiento como el
pronstico; por ello para el cirujano bucal es de gran importancia
apurar al mximo este estudio periodontal y endodncico. La terapia endodoncica debe completarse antes o al menos al mismo
tiempo que la terapia periodontal.
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796
Ciruga periapical
foracin del suelo nasal. Las lesiones periapicales amplias vecinas al suelo de las fosas nasales deben tambin manipularse cuidadosamente con el fin de no provocar una fstula buconasal.
- Vasos y nervios palatinos. Si se realiza un abordaje palatino
de las races palatinas de los premolares o molares superiores, de
bemos ser muy cuidadosos de no lesionar el nervio palatino ante
rior y los vasos palatinos anteriores (descendentes) ya que esto l
timo ocasionara una importante hemorragia.
Los nervios nasopalatinos pueden seccionarse durante la preparacin de un colgajo palatino, pero si se repone adecuadamente
es posible la regeneracin nerviosa. Con el nervio palatino anterior sucede ms o menos lo mismo, aunque en este caso como
hemos indicado, si se lesionan los vasos que le acompaan, se produce una hemorragia intensa.
- Dientes con races cortas. Las races cortas, resultantes de
un desarrollo horizontal defectuoso, de reabsorcin o de ciruga
anterior, pueden contraindicar la intervencin quirrgica. La pro
porcin corona-raz debe ser favorable, no debemos resecar nun
ca ms de la mitad de la raz, aunque lo ideal es no sobrepasar la
reseccin de un tercio. Esto es fundamental si este diente ade
ms soporta o soportar una prtesis parcial removible o fija.
- Obstculos anatmicos al acceso apical. Distintos obstcu
los anatmicos pueden impedir el acceso al pice dentario impo
sibilitando la ciruga; de entre ellos destacamos: la musculatura
potente, el vestbulo corto y poco profundo, la bveda palatina po
co profunda, la apertura bucal inadecuada, la presencia de torus o
exstosis, etc.
26.4.2. CONSIDERACIONES BIOLGICAS
- La epitelizacin ocurre con mayor rapidez que la formacin
de colgeno.
- Si el hueso se deja al descubierto sin la proteccin del perios
tio, se produce reabsorcin.
- Ha de existir un aporte sanguneo adecuado a todas las reas
del colgajo.
- Debemos suturar el colgajo sobre hueso sano.
- Hay que buscar la cicatrizacin por primera intencin.
- No es posible la curacin en'presencia de tejido patolgico.
de filtraciones. Si el tatuaje se debe al fracaso de la obturacin retrgrada, podemos efectuar una nueva intervencin, preparando
un colgajo que elimine la zona mucosa tatuada. Sin embargo, en
la mayora de los casos, el tatuaje est encima de la lesin apical
y por tanto no parece correcto hacer la incisin-exresis de mucosa en este punto, por las complicaciones que esto podra acarrear.
797
Ventajas.
Es de fcil reposicin, ya que los puntos de referencia son
buenos y el colgajo no se desplaza lateralmente.
Inconvenientes.
Es difcil levantar el colgajo.
La tensin del colgajo es excesiva.
Al no existir incisiones de descarga es muy probable que
se produzcan desgarros gingivales.
Existe desinsercin gingival (aparato de insercin epite
lial).
Cuanto ms larga es la raz sobre la que debemos actuar,
mayor debe ser su extensin, lo que plantea tambin pro
blemas anestsicos.
La visualizacin y el acceso a los pices radiculares es m
nima.
En nuestra opinin este tipo de colgajo no tiene ninguna utilidad en ciruga endodncica y sus inconvenientes son mucho mayores que sus ventajas.
26.5.2. INCISIN
Las incisiones pueden ser variadas pero siempre tendrn como objetivo conseguir un colgajo de grosor completo, es decir
en el que el periostio se levanta junto con la enca o mucosa bucal
y que cumpla los requisitos de:
- Obtener buena visibilidad de la zona a intervenir.
- Hacer la mnima injuria posible y proporcionar una co
rrecta irrigacin sangunea del colgajo.
- Deben aprovecharse al mximo las capacidades de cura
cin del paciente.
Podemos realizar distintos tipos de incisiones, que nos facilitarn la obtencin de sus colgajos correspondientes.
Ventajas.
Da un excelente acceso a todo el campo quirrgico.
798
Ciruga periapical
- Inconvenientes.
Puede ser ms difcil iniciar la elevacin del colgajo.
Podemos disminuir el aporte sanguneo del colgajo lo que
puede inducir isquemia o necrosis.
Se produce alteracin de las inserciones del tejido gingi
val lo que puede dar lugar a retracciones de la enca, pro
blema que es importante si se produce alrededor de una co
rona protsica.
Al existir arrancamiento gingival de las fibras insertadas
puede provocarse la formacin de hendiduras en los teji
dos blandos y de bolsas periodontales.
La sutura puede ser ms dificultosa ya que debe hacerse
entre los dientes.
Es difcil mantener una buena higiene bucal.
- Inconvenientes.
Es ms difcil iniciar el despegamiento del colgajo.
Al existir arrancamiento gingival de las fibras insertadas,
puede provocarse la formacin de hendiduras en los teji
dos blandos y d bolsas periodontales.
Las incisiones vertical y horizontal deben ser largas para
facilitar el acceso a los pices de las races largas.
La tensin del colgajo es mayor, por lo cual las fuerzas
de traccin aumentan y stas son potencialmente lesivas.
Esto da lugar a desgarros gingivales frecuentes, sobre to
do en el extremo fijo del colgajo.
La extensin de la incisin vertical hasta el fondo del ves
tbulo para aliviar la tensin del colgajo, puede provocar
hematomas y retraso de la cicatrizacin.
Se produce alteracin de las inserciones del tejido gingi
val, lo que conduce a posibles alteraciones de la enca mar
ginal alrededor de las coronas protsicas.
La sutura puede ser ms dificultosa debido a que debe ha
cerse entre los dientes.
Es difcil mantener una buena higiene bucal.
Tanto el colgajo de grosor completo triangular como el trapezoidal son muy adecuados para la ciruga periapical siempre y
cuando no existan problemas periodontales (bolsas de ms de 3
mm), ni estemos trabajando en dientes con reconstrucciones o en
prtesis fijas con mrgenes subgingivales puesto que su gran in-
799
Ventajas.
La incisin y la elevacin del colgajo son tcnicamente
sencillas.
Una vez preparado el colgajo se consigue un buen acce
so al pice dentario.
No se altera la enca marginal, ni se lesiona la insercin
epitelial, lo que evita las posibilidades de recesin gingi
val; detalle muy importante en pacientes con problemas
periodontales o si existen coronas protsicas.
Da buena visibilidad del campo quirrgico y su accesibi
lidad es excelente.
Se requiere una fuerza mnima para retraer el colgajo.
La incisin tiene buenos puntos de referencia, por lo que
es fcil volver a colocar el colgajo.
El paciente puede mantener una buena higiene bucal.
Inconvenientes.
Un error al evaluar el tamao de la lesin periapical pue
de conducir a que la incisin cruce el defecto seo.
Los ngulos del colgajo, donde las incisiones verticales se
unen con la horizontal, pueden necrosarse o desprenderse.
Las inserciones musculares y los frenillos pueden repre
sentar un obstculo anatmico y obligarn a modificar la
incisin horizontal.
Si la incisin se hace demasiado cerca del margen gingi
val libre, pueden producirse alteraciones periodontales.
Al realizar dos incisiones verticales (colgajo trapezoidal),
la irrigacin del colgajo es siempre menor.
Ventajas.
rea de cicatrizacin de 3 a 4 mm.
La reposicin del colgajo no necesita ser tan precisa.
Suelen existir menos problemas de dehiscencias y fenestraciones.
Inconvenientes.
El tejido gingival remanente es fino y es fcil de romper.
800
Ciruga periapical
Ventajas.
La incisin y la elevacin del colgajo son sencillas.
Una vez levantado el colgajo, tenemos acceso directo al
pice dentario afecto.
Esta tcnica reduce al mximo el rea a anestesiar.
No se altera la enca marginal ni la insercin epitelial.
El paciente puede mantener una buena higiene bucal.
Inconvenientes.
La poca extensin de este colgajo proporciona una visibi
lidad y acceso reducido, lo cual es contraproducente, pues-
to que implica una mayor dificultad en las maniobras quirrgicas sobre el pice o la lesin.
Un error en la evaluacin del tamao de la lesin puede
hacer que la incisin cruce el defecto seo.
Dado que la incisin est en la mucosa bucal o alveolar li
bre, la hemorragia operatoria es mayor.
Las inserciones musculares y los frenillos constituyen obs
tculos anatmicos que obligan a modificar el diseo.
Es preciso aplicar una gran fuerza para levantar el colga
jo, por lo que es fcil producir desgarros.
La cicatriz suele ser muy visible.
Al no existir puntos claros de referencia para recolocar
el colgajo, cuando ste se sutura puede quedar a tensin
en un lado y formar bolsas en el otro.
Como la incisin y la lnea de sutura afectan a la mucosa
alveolar libre, que se desplaza con los movimientos nor
males del labio, no es raro que se produzcan alteraciones
en la cicatrizacin. El colgajo semilunar puede tener al
guna indicacin aunque para nosotros el colgajo semilu
nar modificado proporciona, en igualdad de condiciones,
mayores ventajas.
Autores como Eskici (1975) proponen el abordaje de las lesiones periapicales mediante la realizacin de una incisin vertical en la zona interproximal inmediatamente adyacente al diente
a tratar o mediante una incisin horizontal en la zona periapical.
Estos diseos son de ejecucin muy simple pero tienen desventajas tan importantes como que la incisin quedar encima del defecto seo operatorio, lo que la descalifica totalmente para la ciruga periapical (figura 26.24).
Sailer y Pajarola tambin proponen la incisin paragingival de
Partsch que consiste en una incisin horizontal en mucosa libre,
con una o dos descargas verticales que deben formar un ngulo
agudo o recto con la horizontal; los inconvenientes son el campo
de visin limitado y la reposicin con formacin de cicatrices.
Existe tambin el riesgo de suturar el colgajo sobre un defecto
seo imprevisto.
801
Figura 26.25. (A) Incisin triangular con descarga vertical por distal. (B) Incisin semilunar modificada en un paciente con problemas
periodontales. Sutura con puntos simples.
802
Ciruga periapical
Visin frontal
evitar siempre la compresin o desgarro de las papilas interdentarias ya que esto provocara un importante retraso de la cicatrizacin. El colgajo se despegar desde la cara interna y en direccin hacia apical con el periosttomo en contacto con el hueso alveolar.
Visin lateral
803
cubre los pices dentarios. Esta exposicin porporciona acceso directo al pice y a los tejidos periapicales, permitiendo la enucleacin de los tejidos patolgicos con eliminacin escasa o nula de
hueso. Sin embargo, en la mayora de los casos, la cortical externa se encuentra parcial o totalmente intacta y la exposicin de la
raz debe lograrse eliminando el hueso suprayacente.
La ostectoma puede realizarse a escoplo y martillo, con gubia o con material rotatorio (pieza de mano) con fresa redonda de
carburo de tungsteno de los nmeros 6 y 8. Nosotros preferimos
realizar la ostectoma con fresa quirrgica. Para conseguir mayor eficacia al cortar el hueso, debe irrigarse constantemente con
agua destilada o suero fisiolgico estril; as enfriamos y limpiamos tanto el hueso como la fresa. Con el fin de evitar que el hueso se queme y se produzcan complicaciones seas, no debe fresarse nunca en seco y no debe utilizarse nunca la turbina.
Conociendo la longitud y caractersticas de la raz dentaria por
el examen clnico y radiolgico, podremos localizar fcilmente el
pice dentario, adems de que el cuerpo de la raz suele provocar una convexidad del hueso vestibular (eminencia radicular). Se
selecciona un punto a 2 - 4 mm de la longitud conocida o estimada de la raz y se hace un orificio de trpano perpendicular al
eje longitudinal del diente hasta alcanzar la estructura dental -que
se reconoce por su consistencia y color-, prosiguiendo la ostectoma hasta visualizar correctamente el tercio apical de la raz y
toda la lesin periapical. Si la raz es difcil de diferenciar del hueso que la rodea, puede utilizarse una solucin acuosa de azul de
metileno al 1% colocada en la cavidad sea, durante un minuto,
que tie claramente el ligamiento alvolo-dentario. La ventana debe ser lo suficientemente grande para permitir el acceso a toda la
lesin y as facilitar su enucleacin total y con un control visual
de las races afectadas (figura 26.27).
Se ha propuesto hacer el abordaje de la regin periapical de
804
Ciruga periapical
los molares inferiores mediante la tcnica en "estampilla postal", recolocando, antes de la sutura, el fragmento de la cortical
sea vestibular obtenido a su posicin anterior (figura 26.28).
En nuestra opinin esta tcnica es de indicacin muy restringida ya que la mayora de veces la cortical externa est perforada o debilitada por la lesin periapical y adems comporta una
dificultad tcnica suplementaria. El objetivo de esta opcin es
conservar hueso del propio paciente para favorecer la curacin,
pero esto puede obtenerse igualmente recogiendo las virutas de
hueso producidas en la ostectoma con el filtro del aspirador y
rellenando el defecto operatorio con este material seo autlo-
805
806
Ciruga periapical
807
Las experiencias realizadas por numerosos autores como Melcer y Miserendino estn dando lugar a la aplicacin del lser de
CO2 en los dientes en los que, instrumentados y rellenados por los
materiales habituales de forma adecuada, persisten los fenmenos
clnicos y radiolgicos de infeccin apical o las lesiones periapicales. Con el lser de CO2 puede realizarse la apicectoma consiguiendo el sellado apical y la eliminacin de conductos dentinaros secundarios.
El lser de CO2 acta sobre los tejidos dentarios apicales produciendo su fusin y vitrificacin, lo cual comporta su sellado apical, adems del efecto esterilizante sobreaadido; todo ello hace
pensar que en un futuro prximo esta tcnica tendr un lugar destacado en la ciruga periapical.
Actualmente tambin se emplea el lser de Erbium:YAG para efectuar la ostectoma y la apicectoma con resultados muy
esperanzadores.
808
Ciruga periapical
- Generalidades
En fsica acstica el sonido se define como un movimiento ondulatorio que se propaga en un medio elstico a una frecuencia de
16.000 a 20.000 Hz y es perceptible por el odo humano. Los ultrasonidos, por tanto, presentan una frecuencia de propagacin superior a 20.000 Hz y son imperceptibles al odo humano.
La accin de los ultrasonidos se caracteriza fundamentalmente
por un efecto fsico-mecnico. Bajo la impulsin de los ultrasonidos, la punta ultrasnica vibra alrededor de 30.000 veces por segundo (30.000 Hz), con una dbil amplitud que vara entre 20 y
200 mieras por vibracin. La distancia recorrida por la punta oscila de 60 a 600 cm/segundo, y la presin ejercida sobre el diente puede ser ms dbil, lo que asegura una mayor precisin (gracias a la dbil amplitud del movimiento), mayor comodidad para
el paciente (al ejercer una presin menor) y mayor rapidez de la
809
Figura 26.37. (A) Punta ultrasnica enroscada en la pieza de mano. (B) Punta ultrasnica preparada para efectuar la caja de obturacin.
Figura 26.38. Puntas ultrasnicas. (A) Para incisivos. (B) Para molares inferiores.
intervencin. En la punta ultrasnica, la pulverizacin de agua elimina continuamente los detritus y la sangre del campo operatorio.
Las vibraciones transforman el agua en finas gotitas formando un
espray. Bajo los efectos de los ultrasonidos el agua pulverizada se
transforma parcialmente en agua oxigenada (la vibracin rompe
algunas molculas de agua) con lo que se obtiene una mayor higiene, un menor sangrado y una mejor cicatrizacin de los tejidos.
Los ultrasonidos, adems, crean en el agua depresiones de varias
atmsferas (fenmeno de "cavitacin") que agrietan y reblandecen la gutapercha facilitando la preparacin de la cavidad retrgrada.
Todos los aparatos de ultrasonidos se componen de un generador, que libera un corriente alterna de una frecuencia de entre
20.000 y 40.000 Hz y una pieza de mano, que transforma la corriente elctrica alterna en translacin mecnica alternativa, por
mediacin de un transductor electromecnico (figura 26.36). Los
transductores estn constituidos de ciertos materiales capaces de
modificar sus caractersticas fsicas al aplicar entre sus caras un
campo magntico (magnetostriccin) o una carga elctrica (piezoelectricidad).
Utilizamos aparatos que constan de un transductor piezoelc-
trico donde los cristales de cuarzo sometidos a una carga elctrica tienen la propiedad de provocar una tensin mecnica alternativa en los mismos que se transforma en vibracin en la punta.
Son los transductores de ltima generacin; en ellos la cermica
piezoelctrica (cristales de cuarzo) sometida a una corriente alterna de unos 30.000 Hz vibra a esta misma frecuencia. El transductor amplifica las vibraciones y las transmite a la punta ultrasnica.
La punta ultrasnica debe estar enroscada perfectamente a la
pieza de mano para evitar que existan vibraciones parsitas y se
pierdan las propiedades caractersticas de los ultrasonidos (figura 26.37). Las ventajas de este tipo de transductores incluyen el
hecho de que las vibraciones son fras (la pieza de mano no se calienta y no es necesaria una cantidad de espray elevada), la direccionalidad de las vibraciones en un solo plano longitudinal (exenta
de vibraciones parsitas) y la sintonizacin automtica de la pieza
de mano al generador.
- Aplicacin de los ultrasonidos en ciruga periapical.
En 1992, Carr ide la sustitucin de los voluminosos instrumentos rotatorios, utilizados en la preparacin de cavidades re-
810
Ciruga periapical
trgradas, por pequeas puntas o "inserts" conectadas a un generador de ultrasonidos de alta frecuencia (40.000 Hz). As se demuestra que stas eran capaces de realizar las cavidades retrgradas eliminando casi de forma exclusiva la gutapercha del conducto
y con una accesibilidad a la zona operatoria muy superior a las tradicionales piezas de mano.
Diversas firmas comerciales han desarrollado diferentes modelos de generadores ultrasnicos con sus respectivas puntas; todas ellas son similares, tanto en tamao como en angulacin, a las
diseadas inicialmente por Carr. Varios estudios publicados en
la literatura demuestran la utilidad de las puntas ultrasnicas en
ciruga periapical.
La preparacin de la cavidad retrgrada empieza localizando
el conducto con una lima corta y una punta ultrasnica de acuerdo
con el rea y el diente a intervenir (figura 26.38). Seguidamente se regula la potencia (en modo de detartraje y potencia mxima = 10) y se selecciona la irrigacin (suero fisiolgico o cualquier otro lquido). La punta ultrasnica se coloca en contacto
con la raz, alineada con el eje longitudinal del diente (figura
26.39). Se debe trabajar con irrigacin constante ejerciendo siempre una ligera presin hacia la punta. La irrigacin debe llegar a
la punta del "insert" para evitar su recalentamiento. Progresivamente se ir introduciendo y extrayendo la punta ultrasnica
del conducto, sin variar la posicin con respecto al eje del diente,
y evitando que el "insert" quede trabado para no lesionar los
tejidos por aumento brusco de la temperatura. Las puntas ultrasnicas diamantadas en unos 3 mm de su extremo se traban menos y cortan ms, por lo que son ms recomendables. A fin de
que la cavidad sea retentiva, sta debe ser ms profunda que ancha (figura 26.39). El fondo de la cavidad debe seguir la direccin del conducto, para no debilitar las paredes de la raz. El tiempo
de aplicacin de las puntas ultrasnicas para preparar una
caja de obturacin retrgrada correcta suele oscilar entre 30 segundos y 2 minutos.
- Ventajas
Los estudios sobre las aplicaciones teraputicas de los ultrasonidos en ciruga periapical coinciden en destacar ciertas caractersticas excepcionales, implcitas en el uso de estos instrumentos, tales como:
Acceso directo al pice dentario con una mnima ostectoma
o reseccin sea. Las puntas ultrasnicas estn diseadas con la
configuracin anatmica del rea periapical, lo que facilita una re
duccin sustancial en el margen de error inherente al uso de los
instrumentos rotatorios.
Mnimo dimetro de la caja de obturacin, prcticamente li
mitado al espacio ocupado por la gutapercha. Esta es una consi
deracin crucial en el xito de la ciruga periapical pues evita una
sobreobturacin del material en contacto con los tejidos perirradiculares, lo que implicara la persistencia de una patologa pe
riapical crnica, puesto que la mayora de los materiales de ob
turacin retrgrada no es totalmente biocompatible. Adems in
terfiere con el cemento y no inhibiendo totalmente la filtracin re
sidual hacia los tejidos circundantes.
Las paredes de la caja de obturacin siguen la direccin
del conducto radicular. A diferencia, las realizadas con el microcabezal no slo no siguen el conducto, sino que son prepa
radas con biseles de 45 a 60 respecto al eje longitudinal del
diente.
Menor eliminacin de estructura dentaria (la utilizacin de
microespejos especialmente diseados favorece la visibilidad), y
no es necesaria la realizacin de un bisel que mire hacia el opera
dor a la hora de seccionar el pice. El uso de instrumental rotato
rio implica la realizacin de estos biseles (generalmente de 45), lo
que debilita el diente y puede producir una fractura. Asimismo, las
secciones apicales horizontales, sin bisel ni angulacin, reducen el
nmero de tbulos dentinarios que quedan abiertos y minimizan la
posible filtracin del sellado apical (figura 26.31).
Los istmos que aparecen tras la reseccin apical conectando
811
Figura 26.40. Caractersticas de las cajas de obturacin valoradas con el microscopio electrnico. (A) Caja de obturacin efectuada con el
microcabezal. (B) Caja de obturacin realizada con una punta ultrasnica.
los conductos principales pueden ser limpiados y conformados fcilmente para su obturacin retrgrada.
Las paredes cavitarias son paralelas y con una profundidad
mnima de 2,5 mm, y se observa adems una mayor limpieza con
menor acumulacin de restos dentinarios.
- Desventajas
Algunos estudios publicados, la mayora "in vitro", demuestran una mayor incidencia de grietas y fisuras en las paredes cavitarias preparadas con los ultrasonidos.
El origen de estas fisuras puede estar relacionado con el trauma ejercido sobre el diente durante su extraccin, con la desecacin posterior que produce un aumento de la fragilidad de los tejidos dentarios, con la vibracin y el trauma ocasionado por el instrumental rotatorio al seccionar el pice en dientes deshidratados
o por la preparacin que se hace con ellos para efectuar los estudios con microscopa electrnica; y no necesariamente por la posible yatrogenia que pueda causar la punta ultrasnica.
Nuestros estudios clnicos y con microscopa ptica y electrnica confirman que estas fisuras no son imputables a esta tcnica y que las caractersticas morfolgicas ms favorables son las
obtenidas con las puntas ultrasnicas (figura 26.40)
Debemos aislar la zona apical para mantenerla seca y limpia
y para evitar que el material de obturacin retrgrada se desparrame y pueda impregnar el hueso o los tejidos blandos.
Para conseguir un campo operatorio seco, se utilizan anestsicos locales con vasoconstrictor, soluciones de epinefrina 1:50.000,
materiales hemostticos como el colgeno, irrigacin con H2O2 al
30% y soluciones de sulato frrico. Algunos materiales como la
cera de hueso o el sulfato frrico exigen que antes de terminar la
intervencin sean eliminados legrando el hueso hasta conseguir
un sangrado normal. Nosotros preferimos el taponamiento y la
compresin con gasa impregnada con adrenalina durante 2 a 4 mi-
nutos y si no remite la hemorragia, incorporamos el colgeno texturado que cubra toda la superficie cruenta; slo en casos excepcionales empleamos la cera de hueso.
Se han utilizado muchos tipos de materiales para la retroobturacin, pero la amalgama de plata es el ms comn. Aunque
puede utilizarse amalgama de plata con o sin zinc, se recomienda la amalgama de plata non gamma 2 (con alto contenido en cobre) sin zinc, ya que es la que sufre menos cambios dimensionales en presencia de un entorno hmedo. La fase gamma dos
disminuye la resistencia y favorece la corrosin y la deformidad.
Hace algunos aos se recomendaba colocar antes 1 2 capas de
barniz de copal en el fondo de la caja de obturacin. Al finalizar su relleno puede pincelarse la zona apical, nuevamente con
barniz. Se crea que el barniz sellaba la interfase entre la amalgama y las paredes cavitarias, fenmeno especialmente importante durante los primeros siete das, en los cuales el sellado marginal es ms deficiente. Actualmente no se recomienda el uso del
barniz de copal.
La amalgama de plata se transporta con instrumental (portaamalgamas) especialmente diseado para ello, procurando confinar el material en la caja de obturacin. Tendremos una aspiracin
eficaz y se eliminar inmediatamente cualquier exceso de material. Conforme se coloca en la cavidad cada porcin de material,
se condensa y se brue mediante los atacadores y bruidores adecuados (condensador fino de punta esfrica o plana). El relleno
y la condensacin asegurarn una buena obturacin con bajo contenido de mercurio residual.
El material de relleno ha de endurecerse antes de eliminar el
exceso marginal y bruir la amalgama para as dejar una superficie plana y con un mejor sellado perifrico.
Hay que procurar finalmente limpiar la zona operatoria de restos de amalgama, que produciran tatuaje, encapsulacin y formacin de tejido de granulacin, de posibles restos de tejido pa-
812
Ciruga periapical
Apicectoma Amalgama
retrgrada Gutapercha
caliente Gutapercha
bruida en fro
Adaptacin marginal
4,6 mm
3,1 mm
4,0 mm
1,5 mm
28,0 m
22,0 m
103,0 m
1,8 mm
tolgico, espculas seas etc., para lo cual haremos un legrado final con limpieza e irrigacin profusa del campo operatorio.
Se han utilizado y se utilizan actualmente distintos tipos de
materiales de obturacin, pero todos deben poseer unas condiciones bsicas de tipo biolgico, fsico y prctico, ya que quedan
en contacto con un ambiente vital, lo que hace que sean considerados como un implante. Deben cumplir las siguientes propiedades bsicas:
- Deben ser bien tolerados por los tejidos periapicales (biocompatibles).
- Deben conseguir un buen sellado apical (impermeables y her
mticos).
- No se han de alterar por la humedad y no ser solubles en l
quidos (no reabsorbible). En la mayora de los casos, el ma
terial debe fraguar en condiciones de sequedad no completa.
- Deben ser fcilmente manipulables y condensables.
- Sern estables tridimensionalmente bajo las condiciones de
uso.
- No deben ser fcilmente desplazables pero s de fraguado r
pido (tiempo de colocacin corto).
- Bacteriostticos o al menos que no favorezcan el crecimiento
bacteriano.
- Radioopacos.
- No carcinogenticos.
Los parmetros valorados en la mayora de investigaciones sobre los materiales de obturacin retrgrada son tres:
Grado de filtracin marginal. Tambin llamado grado de
penetracin marginal. Se evala sumergiendo los dientes
en soluciones que contengan colorantes (azul de metile
no al 2%, eosina, etc.), bacterias o istopos radioactivos.
Normalmente se expresa en milmetros.
Adaptabilidad. Se evala mediante la observacin al mi
croscopio electrnico de la interfase entre el material de
obturacin retrgrada y la superficie de la cavidad apical.
Normalmente se expresa en micrmetros.
Biocompatibilidad. Para valorar la biocompatibilidad de
los distintos materiales, podemos realizar estudios con cul
tivos celulares o estudios histolgicos en animales de ex
perimentacin.
813
lizar (autoclave) y puede colocarse cerca del rea gingival o mucosa, ya que no produce coloraciones oscuras. Sus mayores inconvenientes son la laboriosidad de la tcnica y su elevado precio.
- Barkhordar y cols. (1989). Compararon la utilizacin de dis
tintos tipos de ionmero de vidrio con la amalgama de plata.
- Bondra y cols. (1989). Estudiaron "in vitro" el grado de fil
tracin marginal de la amalgama de plata, el xido de zinc y
eugenol (IRM) y el cemento EBA.
- High y Russell (1989). Utilizaron tres cementos quirrgicos
combinados con sulfato de gentamicina al 2%, y los compa
raban con la amalgama de plata. El sellado marginal es mejor
con la amalgama, pero los cementos son totalmente biocompatibles.
- Dorn y Gartner (1990). Utilizan cementos de xido de zinc
eugenol reforzado (con resina o con amalgama de plata) con
resultados bastante favorables. Las principales desventajas son
la sensibilidad a la humedad, solubilidad y dificultad de ma
nipulacin y cierta irritacin de los tejidos debida al euge
nol. Evalan 294 casos de ciruga periapical utilizando amal
gama de plata como material de obturacin retrgrada. Su por
centaje de xitos es del 75% con controles que van de los 6
meses hasta los 10 aos.
- Keller (1990). Usa pins cnicos de cermica de xido de alu
minio con buenos resultados destacando su excelente bio
compatibilidad y un buen ajuste marginal.
- Zetterquist y Holmlund (1991). No encontraron diferencias
significativas en el ndice de xitos entre la amalgama de pla
ta y el ionmero de vidrio. Este ltimo es ms sensible a la
contaminacin por humedad pero muestra baja microfiltracin
e insignificantes reacciones tisulares.
- Rud y cols. (1992). Sus resultados con el uso de composite y
adhesivo dentinario como material de retroobturacin son bue
nos, pero destacan el potencial de citotoxicidad de estos ad
hesivos.
- Aktener y Pehlivan (1993). No encontraron diferencias signi
ficativas entre los resultados obtenidos con la amalgama de
plata con barniz y con el ionmero reforzado sin barniz; sin
embargo el ionmero reforzado con plata con barniz result
ser el que mejor sellado consegua.
- Andreasen y cols. (1993). Demostraron la regeneracin del
periodonto adyacente al composite colocado como material
de obturacin retrgrada. Debe hacerse una cavidad pequea
y poco retentiva, y recomiendan el uso de adhesivos dentinarios.
- Bhambhani y Bolanos (1993). Sus estudios experimentales en
animales utilizando tefln como material de retroobturacin
parecen ser esperanzadores.
- Toribinejad y cols. (1994). Destacan los excelentes resultados
814
Ciruga periapical
obtenidos con M.T.A.(mineral trioxide aggregate) como material de obturacin retrgrada. Este nuevo cemento produce
un buen sellado, es fcil de mezclar y colocar en la cavidad, el
campo no debe estar necesariamente seco, y los excesos se eliminan fcilmente. Una posible desventaja es su largo tiempo
de fraguado.
Chong y cols. (1994). Destacan la actividad antibacteriana del
ionmero de vidrio frente a la amalgama de plata y los ce
mentos de xido de zinc eugenol reforzados.
MacDonald y cols. (1994). Utilizan cemento de apatita, y en
estudios "in vitro" obtienen un sellado apical comparable a
la amalgama de plata y el cemento super-EBA.
Danin y cols. (1994). Colocan tornillos de titanio roscados pa
ra efectuar la obturacin retrgrada comparndola con otros
materiales de retroobturacin (amalgama de plata, ionmero
de vidrio, etc.). En este estudio "in vitro" los resultados de es
te nuevo sistema parecen ser muy esperanzadores.
Jesslen y cols. (1995). Realizan un estudio clnico compara
tivo entre la amalgama de plata y el ionmero de vidrio. No
observaron diferencias entre ambos materiales.
Torabinejad y cols. (1995). Siguen sus estudios sobre el M.T.A.
y comparan sus propiedades con la amalgama de plata, superEBA e IRM.
Hosoya y cols. (1995). Estudiaron la posibilidad de utilizar ale
aciones de galio libres de mercurio como material de obtura
cin retrgrada. Estas aleaciones parecen tener un potencial
equivalente a la amalgama de plata, pero son ms difciles de
manejar porque se adhieren a los instrumentos.
Rud y cols. (1996). Analizan la estabilidad a largo plazo de
la obturacin retrgrada con resina compuesta de adhesin a
la dentina en un grupo de pacientes. Se observa una reparacin
sea completa y una buena estabilidad de la obturacin.
Gerhards y Wagner (1996). Realizan un estudio "in vitro" so
bre la capacidad de sellado apical de 5 materiales de obtura
cin retrgrada. Los mejores resultados se obtenan con Ketac-Endo, amalgama de plata y Diaket. Las filtraciones fueron
ms importantes con el oro y el cemento de Harvard.
Sumi y cols. (1997). Efectan la obturacin retrgrada con un
"inlay" de titanio con super-EBA como cemento sellante. La
preparacin de las cajas de obturacin se realiz con puntas
ultrasnicas. Los resultados preliminares son buenos.
Torabinejad y cols. (1997). Valoran la biocompatibilidad de la
amalgama de plata y el M.T.A. en animales de experimenta
cin. En base a sus resultados recomiendan el M.T.A. como
material de obturacin retrgrada.
Harrison y Johnson (1997). Estudian la respuesta tisular de 3
materiales de obturacin en animales de experimentacin. No
encuentran diferencias entre el IRM y la amalgama de plata
retrgradas y la gutapercha ortgrada.
26.5.8. SUTURA
Realizamos la sutura con seda o catgut atraumtico de 3/0
4/0 con aguja C12 a C16.
Algunos autores emplean las suturas de polister o poliglactina trenzadas o con un revestimiento impermeable, que son ms
resistentes y producen menos reaccin inflamatoria.
Con la sutura reponemos el colgajo a la situacin inicial, colocando los puntos siempre de la parte mvil (colgajo) a la parte
fija (zona no intervenida). Los primeros puntos son los de los
ngulos de la incisin y los ltimos la sutura de las descargas vestibulares. Normalmente efectuamos puntos sueltos simples y slo
en casos especiales hacemos sutura continua (figura 26.42).
816
Ciruga periapical
26.6. PRONOSTICO
El pronstico global de la ciruga periapical oscila entre el 47%
de xitos de Hirtch y cols, al 78% de Lehtinen y Attasalo y puede variar alrededor de estos porcentajes. En una estadstica de Altonen y Mattila sobre ciruga endodncica de molares, se obtuvo
la curacin en un 76% de los casos. En todas las estadsticas globales, no de grupos seleccionados, el porcentaje de xitos oscila
del 80 al 95%.
Los factores que influyen en el pronstico son: - La tcnica
quirrgica utilizada. La realizacin simultnea de
legrado apical, apicectoma y obturacin retrgrada mejora el
pronstico.
817
Figura 26.43. (A) Microscopio operatorio empleado en ciruga periapical. (B) Microespejos para visualizar la zona apical.
26.7. COMPLICACIONES
26.7.1. COMPLICACIONES
INTRAOPERATORIAS
-
818
Ciruga pcriapical
819
Figura 26.45. (A) Patologa periapical de la raz mesial de un primer molar inferior que podra ser tributaria de amputacin o de hemiseccin, pero
se ha solucionado con la ciruga periapical. (B) Quiste radicular en la raz palatina del primer molar superior que la hace tributaria de la ciruga
periapical.
820
La apertura accidental del seno maxilar no implica "per se" un factor pronstico negativo; en estas zonas con defectos seos podemos
colocar materiales de relleno (hidroxiapatita porosa sola u mezclada con polvo de hueso desmineralizado u otros materiales) recubiertos por una membrana de exclusin epitelial reabsorbible.
En la mandbula siempre realizamos abordaje vestibular aunque el grosor de la cortical externa y la menor profundidad del vestbulo bucal hacen difcil la ciruga en el primer molar y sobretodo en el molar de los 12 aos (figura 26.49). En esta zona el gran
peligro es la posible lesin del paquete vsculo-nervioso dentario inferior, con la grave secuela que implica la aparicin de parestesias, sinestesias, etc. Por ello al trabajar en esta zona hay
que evitar en lo posible lesionarlo. No coagularemos con el bistur elctrico una posible hemorragia, sino que haremos hemostasia con cera de hueso o con la aplicacin de colgeno u otros tipos
821
varios conductos en una raz puede prepararse o una caja de obturacin individual o una caja de obturacin conjunta (figura 26.52).
Al efectuar la ciruga periapical en los molares es muy importante conocer las variaciones anatmicas que pueden existir;
as la raz mesiovestibular del primer molar superior en el 50% de
los casos tiene dos conductos y pueden existir 1 2 foraminas apicales separadas o unidas (1 conducto y un foramen en el 48-63%,
2 conductos y un foramen en el 13-37% y 2 conductos y dos foraminas en el 15-20%).
En las figuras 26.53 y 26.54 mostramos dos casos de ciruga
periapical en molares.
822
Ciruga periapical
Figura 26.51. (A) Inclinacin de la reseccin apical para tener acceso al conducto radicular lingual. (B) Detalle de la reseccin apical correcta que
incluye los dos conductos de la raz.
rrecta o al efectuar preparaciones protsicas que exijan la preparacin de una cavidad para alojar un poste. Si en el curso de
un tratamiento endodncico o protsico se produce una
perforacin radicular, sta deber ser tratada y sellada con la
realizacin de tcnicas quirrgicas de ciruga periapical, es decir
con una obturacin retrgrada con amalgama de plata.
No repararemos satisfactoriamente una perforacin radicular,
con las siguientes actuaciones:
- Cementado del poste en el conducto radicular.
- Uso de postes colados.
- Amalgama o hidrxido calcico introducidos en el conducto
radicular por va ortgrada.
823
26.9.2. CLNICA
Cuando se produce una perforacin radicular, aparece un dolor importante si se trabaja sin anestesia, y en la instrumentacin
posterior existe una rea sensitiva que vara segn la localizacin
de la perforacin. Se evidencia igualmente un sangrado mayor de
lo que poda esperarse de una maniobra endodncica habitual.
Para evidenciar estas perforaciones, podemos utilizar el localizador apical endosnico o la radiologa. Con la radiologa es fcil evidenciar las grandes perforaciones en la pared mesial o distal de la raz; en cambio es difcil identificar las localizadas por
vestibular o palatino, a veces incluso es imposible, a menos que
efectuemos distintas placas radiogrficas en ngulos diferentes en
el mismo plano vertical.
Debemos sospechar la presencia de una perforacin radicular
por vestibular o palatino cuando despus de un tratamiento endodncico o de prtesis con colocacin de postes, persista la sintomatologa (dolor, inflamacin, etc.), aunque la radiografa nos haga evidente un tratamiento adecuado.
26.9.3. PRONOSTICO
El pronstico de las perforaciones radiculares es muy pobre,
a pesar de utilizar tcnicas quirrgicas similares a las ya descritas
en este captulo.
824
Ciruga periapical
Figura 26.54. (A) Lesin periapical en las races vestibulares del 1.6. (B) Incisin semilunar modificada y despegamiento del colgajo
mucoperistico. (C) Legrado de la lesin periapical. (D) Imagen de la obturacin retrograda con los microespejos. (E) Sutura. (F)
Radiografa postoperatoria.
tibular pueden ser reparadas mediante el empleo de composite o de oro cohesivo, en vez de utilizar amalgama de
plata que es ms antiesttica. Cuando se producen bolsas,
stas pueden eliminarse mediante la gingivoplastia, y los
colgajos de reposicin apical.
En ocasiones puede interesar la exposicin de la perforacin
si est muy cerca del cuello dentario. Para ello se realiza trac-
cin ortodncica (extrusin), que permitir la reseccin del fragmento de raz lesionada y una reparacin posterior ms fcil.
825
826
Ciruga
periapical
827
Estos elementos celulares formarn despus nuevos capilares permeables, que proporcionarn nutricin al rea.
Con el paso del tiempo, los fibroblastos y las clulas ms maduras o fibrocitos forman fibras colgenas que se entremezclan en
toda la zona. Se aprecia una actividad osteoclstica con reabsorcin del hueso en la periferia del tejido de granulacin, posteriormente cesa esta reabsorcin y aparecen los osteoblastos. Los osteoblastos depositan matriz osteoide, contituida principalmente
por colgeno, que posteriormente se mineraliza para convertirse
en hueso. Este depsito de tejido osteoide con la mineralizacin
subsiguiente contina hasta que todo el tejido de granulacin es
substituido por neoformacin sea.
En ocasiones especiales, por ejemplo cuando existe perforacin de la cortical interna, podemos rellenar la herida operatoria
tras la ciruga periapical con hidroxiapatita porosa en granulos o
con otros materiales para que acten de matriz inductora de la for-
Figura 26.60. (A) Lesin periapical en el 1.4 y 1.5. (B) Incisin semilunar modificada y despegamiento del colgajo mucoperiostico
comprobando el estado de la cortical externa. (C) Legrado, apicectoma y obturacin retrgrada. (D) Control radiolgico postoperatorio.
Ciruga periapical
Figura 26.61. (A) Lesin periapical en el 1.1 y 1.2. (B) Preparacin de un colgajo triangular con descarga distal. (C) Legrado de la lesin
periapical. (D) Preparacin de la caja de obturacin con la punta ultrasnica. (E) Imagen de la caja de obturacin del 1.2.
829
Figura 26.61 (continuacin). (F) Relleno del defecto seo con gasa
mojada con adrenalina para mantener en campo quirrgico seco. (G)
Imagen con los microespejos de las obturaciones retrgradas. (H)
Detalle de la sutura.
Figura 26.62. Controles de la curacin de la patologa periapical. (A) Imagen preoperatoria. (B) Imagen de la radiografa de control al ao de la
intervencin quirrgica.
830
Ciruga periapical
Figura 26.63. (A) Imagen sospechosa de recidiva pero que es debida a la perforacin de las dos corticales. (B) Reaccin por cuerpo extrao
debida al material de obturacin retrgrada. (C) Verdadera imagen de recidiva ocasionada por la inadecuada colocacin de la caja de obturacin
retrgrada.
fracaso y tomar las medidas pertinentes. Por este motivo todos los
pacientes deben seguir los controles postoperatorios habituales,
con nuevos controles clnicos y radiogrficos a los 6 meses y al
o de la intervencin quirrgica (figura 26.62).
Recordaremos que desde el punto de vista prctico no deao de la intervencin quirrgica (figura 26.62).
bemos reintervenir una lesin periapical cuando no hay clnica (dolor, hinchazn, fistulacin, etc.) puesto que una imagen
radiogrfica distinta del hueso vecino, puede ser normal -cicatriz apical,; triz apical, secuela de la prdida de ambas
gura 26.63). corticales, etc.- (fi-
27
Comunicaciones bucosinusales
Cosme Gay Escoda
27.1. ETIOLOGA
La etiologa de las comunicaciones bucosinusales es variada
y puede atribuirse a una causa yatrognica, traumtica o asociada
a otra patologa.
832
Comunicaciones
bucosinusalcs
mucosa antral sin soporte puede llegar a romperse con slo soplar
o con una maniobra de Valsalva.
El incumplimiento por parte del paciente de las instrucciones
postoperatorias dadas por el odontlogo puede inducir a la aparicin de una comunicacin bucosinusal.
27.1.1.2. Extraccin quirrgica de dientes incluidos, especial
mente de terceros molares y segundos bicspides superiores. Es
te peligro es mayor en las germenectomas de los molares y pre
molares superiores (figura 27.2).
27.1.1.3. Introduccin de un diente o sobre todo de una raz den
tro del seno maxilar y las maniobras teraputicas que podamos ha
cer por va alveolar (figura 27.3).
En estos tres casos un denominador comn es que la comunicacin se localiza en la zona alveolar y evoluciona rpidamente hacia el tipo fistuloso.
27.1.1.4. Exresis de lesiones tumorales benignas. As la ciru
ga periapical de los molares superiores y la exresis de quistes
maxilares pueden crear una abertura que puede provocar una co
municacin bucosinusal, por vestibular (figura 27.4).
27.1.1.5. Exresis de lesiones malignas de cualquier tipo y efec
tuadas ya sea por mtodos convencionales o con electrociruga, l
ser de CO2, criociruga, etc. Algunos tratamientos relacionados
con las lesiones tumorales, como es el caso de la radioterapia y es
pecialmente la braquiterapia pueden producir osteorradionecrosis
y sta, a su vez, una comunicacin bucosinusal.
27.1.1.6. La colocacin de implantes dentales y especialmente si
se aplican tcnicas especiales por existir atrofia alveolar. Es nece
sario hacer siempre un correcto estudio radiolgico previo y pos-
terior a la implantacin, para evaluar su posicin respecto al seno maxilar y descartar posibles yatrogenias.
27.1.2. CAUSAS TRAUMTICAS
Son aquellas comunicaciones bucoantrales que aparecen como consecuencia de la accin de una fuerza externa que acta de
forma violenta sobre la cavidad sinusal o de forma continua a lo
largo del tiempo.
En este apartado podemos distinguir distintos tipos de traumatismos:
27.1.2.1. Fracturas alvolo-dentarias y del tercio medio facial que
alcanzan el seno maxilar. Son las que ms frecuentemente pro
ducen secuelas del tipo de las comunicaciones bucosinusales.
27.1.2.2. Lesiones por arma de fuego
Suelen provocar prdidas de substancia ms o menos amplias de
la infraestructura, produciendo vastas comunicaciones buconasosinusales uni o bilaterales (figura 27.5).
En las lesiones traumticas maxilofaciales y en las lesiones balsticas suelen existir prdidas de substancia y no es raro encontrar
otros tipos de lesiones asociadas de tipo ocular, neurolgico, etc.
27.1.2.3. Lesiones por arma blanca y otros tipos de heridas pe-
833
la extraccin del diente afecto se pueda producir una comunicacin (figura 27.7).
De origen sinusal. Una sinusitis aguda o crnica puede lle
gar a destruir la pared sinusal, aunque este hecho no ocurre
con frecuencia.
Por una ostetis u osteomielitis del maxilar superior.
Por infecciones especficas como la tuberculosis localizada en
la bveda palatina o el goma del paladar (manifestacin de la
sfilis terciaria) que pueden llegar a causar perforaciones. Es
te tipo de lesiones es poco frecuente actualmente (figura 27.8).
Actinomicosis en sus formas terebrantes.
834
Comunicaciones bucosinusalcs
malignos destruyen todas las estructuras vecinas. De los tumores malignos de la meso o de la infraestructura destacaremos el
carcinoma epidermoide gingival con extensin sinusal y el granuloma maligno centrofacial.
27.1.3.6. SIDA
Se han descrito fstulas bucosinusales como complicacin de
la enfermedad periodontal en pacientes seropositivos (HIV+).
27.2.1. TOPOGRAFA
27.2.1.1. Simple
Podemos encontrar una comunicacin bucosinusal en la arcada dentaria (zona alveolar), en el vestbulo o en la bveda palatina. Cada una de estas tres variedades se considerar anterior si
27.2.1.2. Compleja
Es cuando existe afectacin conjunta de las zonas vestibular,
alveolar y palatina.
835
27.2.1.3. Asociada
Son los casos en que la comunicacin bucosinusal se extiende a distintas zonas ms o menos cercanas como la rbita, la nasofaringe, la zona cutnea facial, etc.
sinusitis, aunque tambin pueden debutar as las comunicaciones cuya etiologa sea la infeccin sinusal. Adems, a medida que
aumenta el tiempo de permanencia de la comunicacin, el trayecto
se epiteliza y el cierre espontneo ya no es posible; en ese momento es cuando hablamos de fstula.
27.2.2. TAMAO
El tamao de la comunicacin bucosinusal depende directamente de la causa que la ha producido. Este dato es un elemento
muy importante para decidir la pauta teraputica como veremos
ms adelante.
La prdida de substancia puede ser diferente en cada uno de
los tres niveles de la comunicacin (mucosa sinusal, hueso maxilar y mucosa bucal).
Para valorar el tamao debe explorarse siempre con gran detenimiento la mucosa bucal, la forma de la prdida de substancia
y el estado de los bordes (que sean netos o recortados).
Si se perfora el suelo del seno maxilar durante una exodoncia,
el examen del fragmento seo fijo al diente muestra que la superficie superior est formada por hueso denso liso, y nos orienta claramente sobre el tamao de la perforacin.
27.3. CLNICA
Las comunicaciones bucosinusales presentan una sintomatologa muy variada, en relacin con la duracin del proceso. Las
aberturas de larga evolucin favorecen la contaminacin del seno
maxilar y el desarrollo de una clnica con las caractersticas de una
La sintomatologa puede manifestarse tiempo despus del acto que ha originado la comunicacin. As en el caso ms habitual de la comunicacin postexodoncia, la clnica inicial puede ser
inexistente ya que la perforacin sinusal es pequea y el cogulo
alveolar es suficiente para obturar y cicatrizar definitivamente el
836
Comunicaciones bucosinusales
defecto creado. En otros casos, si la prdida de substancia es mayor o el cogulo no se organiza, se instaurar una clara comunicacin bucosinusal.
En estas comunicaciones recin formadas, el paciente experimenta una sensacin de aire que se dirige hacia su mejilla y
cuando se enjuaga, el lquido sale por la nariz; igualmente puede observarse un burbujeo en la herida por la salida de aire a travs de la perforacin, hecho que puede evidenciarse mejor mediante una maniobra de Valsalva. Si la abertura no se ha cerrado a las cuarenta y ocho horas, el paciente nota supuracin, tanto
en la nariz como en el alvolo, y suele advertir un gusto ftido.
Si dejamos transcurrir ms tiempo, la infeccin se expande
hacia la regin geniana, con lo que puede llegar a provocar dolor en la mejilla y cerca del globo ocular. En las comunicaciones crnicas, la clnica es similar a la de una sinusitis odontognica.
Cuando las comunicaciones bucosinusales tienen ms de 4 a
6 meses de evolucin, aproximadamente el 40% de los pacientes
est asintomtico; en el resto, la clnica ms frecuente es el dolor
y el paso de lquidos desde la boca hacia la nariz.
La sinusitis es la complicacin ms frecuente de las comunicaciones bucosinusales y su establecimiento origina un crculo vicioso, ya que conduce a la epitelizacin y a la formacin de fstulas (figura 27.11).
Habitualmente un seno maxilar comunicado durante mucho
tiempo con la cavidad bucal, con o sin una prtesis obturadora,
sufre rpidamente modificaciones mucosas de tipo polipoide, lo
que constituye la reaccin habitual a la alteracin anatomofisiolgica producida. Es conveniente conocer bien estos fenmenos
para saber distinguir los plipos banales de verdaderas recidivas; en caso de duda, efectuaremos una biopsia.
La existencia de un defecto en la pared sea del seno provoca que en algunas ocasiones, aparezcan a travs de la comunica-
27.4. DIAGNOSTICO
Para el correcto diagnstico de este tipo de lesiones, debemos
realizar una cuidadosa anamnesis, una exploracin fsica y un examen radiolgico.
27.4.1. ANAMNESIS
A travs del interrogatorio se impone precisar la causa y la antigedad de la comunicacin, y debemos dedicar un especial inters a la historia odontolgica del paciente, sobre todo a los antecedentes de exodoncias, traumatismos, etc.
Debemos averiguar la sintomatologa existente y si sta debut de forma brusca durante un proceso inflamatorio agudo, o
por el contrario se desarroll de forma subclnica o asintomtica
sin que el paciente notara nada.
837
con las fosas nasales ocluidas, los sondajes y las irrigaciones para demostrar el paso de los fluidos, slo sirven para agrandar ms
la perforacin y adems pueden provocar una infeccin en un seno maxilar que antes era normal.
El examen con un estilete o con una aguja muy fina puede
ser de inters para conocer mejor el trayecto de una comunicacin
bucosinusal franca y de largo tiempo de evolucin y nos puede
permitir precisar el estado del hueso maxilar que no podemos visualizar directamente. El uso de las sondas de Bowman, de bordes
romos y de distintos calibres, utilizadas en oftalmologa para el
sondaje de los conductos lacrimales, pueden ser de gran utilidad.
Introducida a travs de la comunicacin puede recorrer todo el trayecto fistuloso lo que nos permitir observar el camino del mismo
as como calibrar la profundidad y la anchura (figura 27.14).
Debemos siempre explorar los tejidos vecinos a la perforacin
con el fin de valorar la posibilidad de reconstruccin a partir de
stos.
27.4.2.2. Palpacin
Una comunicacin bucoantral puede provocar cambios rpidos dentro de la cavidad sinusal. Por ello en muchos casos en
vez de la tpica imagen ntida radiotransparente se suelen observar borramientos y niveles en la radiografa, debido a la acumulacin de secreciones, sangre, moco o pus.
A pesar de que se pueden utilizar radiografas intrabucales, co-
838
Comunicaciones bucosinusales
ba para confirmar la presencia de una fstula; no obstante, no se recomienda esta tcnica por las posibles complicaciones y secuelas
que puede provocar el paso del contraste en el seno maxilar.
Una vez inyectado el contraste a travs de la zona sospechosa de presentar una comunicacin bucosinusal, efectuaremos placas periapicales y otras extrabucales del tipo nasomentoplaca o nasofrontoplaca. El diagnstico se confirma al evidenciar el paso del
contraste al seno maxilar. La tcnica es muy parecida a la de una
fistulografa, tal como se aplica en otros casos como en las fstulas cutneas, fstulas del conducto tirogloso, etc.
27.5. TRATAMIENTO
Figura 27.15. Proyeccin de Waters que nos muestra unos senos
maxilares normales.
A pesar de que la etiologa de las comunicaciones bucosinusales puede ser muy variada, la base del tratamiento es siempre
la misma: eliminar toda la patologa que exista en el seno maxilar
y cerrar quirrgicamente aquellas lesiones que no remitan despus
del tratamiento conservador.
Antes de iniciar cualquier tipo de tratamiento, debemos informar muy bien al paciente de cul es su situacin, de las medidas
que deben adoptarse y del tratamiento que llevaremos a cabo.
Esta recomendacin, seguida por la mayora de los profesionales
cuando la causa de la abertura es un traumatismo o una patologa
de base, puede no cumplirse cuando la lesin tiene una etiologa
yatrognica. Sin embargo, es precisamente en estos casos en los
que debemos actuar con mayor honestidad. Normalmente los pacientes ms disgustados son aqullos a los que el profesional ha
tratado de engaar despus del accidente.
839
840
Comunicaciones bucosinusales
tamente, suele fracasar por no haber resuelto previamente la infeccin en el seno maxilar.
En aquellos casos en que est indicada una intervencin quirrgica radical sobre el seno maxilar, se realizar la tcnica de
Caldwell-Luc. As conseguiremos extirpar la mucosa sinusal enferma, evacuar el pus, etc. y mantener una amplia va de ventilacin del antro maxilar.
Desde 1940 diversos autores han demostrado, con el seguimiento de numerosos casos de comunicaciones bucosinusales ya
intervenidas quirrgicamente, que antes de cerrar la perforacin
es obligatorio realizar la intervencin del seno maxilar ya que en
caso contrario en la mayora de sus pacientes aparecan signos de
infeccin secundaria. As pues, cuando sea necesario efectuar la
intervencin de Caldwell-Luc, lo idneo es practicarla previamente, y si ello no es posible, por lo menos en el mismo acto operatorio en que se realiza el cierre plstico de la comunicacin
bucosinusal.
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Comunicaciones bucosinusales
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844
Comunicaciones bucosnusales
la mejilla no se encuentren desplazados al colocar el colgajo sobre la comunicacin. Killey y Kay, as como Waite, tambin consideran que con el tiempo los tejidos movilizados sufren un proceso de adaptacin y se vuelve a recuperar la longitud perdida.
Moore seala que el colgajo vestibular de avance recto tiene poco efecto sobre la retencin de las prtesis.
Howe destaca que muchas veces se complica la incisin del
colgajo por la intensa hemorragia que se forma en la zona y para
su control propone presionar con una gasa humedecida en solucin salina caliente antes de poner en su lugar el colgajo. Recomienda suturar con puntos de colchonero y dejarlos durante dos
semanas. Waite, sin embargo, considera que las suturas pueden retirarse en cinco a diez das.
Tanto la tcnica de Rehrmann o de Wassmund como la tcnica de Berger son colgajos vestibulares de avance recto, con la
diferencia de que en esta ltima, el colgajo incluye mucosa vestibular y yugal, al contrario de la primera que se limita a tejido gingival y vestibular.
845
Descripcin de la tcnica
Primero eliminamos todo el tejido blando que rodea el defecto seo. Despus preparamos el colgajo, a travs de una incisin
paralela a la lnea media del paladar separada de la misma unos
milmetros (o bien resiguiendo la lnea media), cuyo origen es la
zona anterior a la unin del paladar duro con el paladar blando y
que se curva lateralmente hacia el lado afectado en el momento
en que alcanza la regin del canino, para seguir en direccin otra
vez hacia la zona posterior, paralela a la cresta alveolar desdentada o al margen gingival, pero a unos cuatro milmetros de distancia. Despus de despegar el colgajo mucoperistico del paladar, ste se tracciona, se rota lateralmente hasta cubrir sin tensin
la comunicacin y se sutura con seda de 3/0 (figura 27.24). El hueso expuesto en la zona dadora se puede cubrir con cemento quirrgico y cicatrizar por segunda intencin.
Con este colgajo se precisa tener una mayor habilidad quirrgica que para el colgajo vestibular de avance recto, ya que se requiere movilizar una gran cantidad de tejido palatino y se debe
ir con cuidado de no daar la arteria palatina posterior que circula
por el espesor del colgajo. De ah su reducida aplicacin para el
cierre de las aberturas accidentales.
Algunos autores haban usado el colgajo palatino de avance,
pero su limitado movimiento ha reducido mucho su utilidad, especialmente por parte del odontlogo general (figura 27.25).
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Comunicaciones bucosinusales
Figura 27.23. Combinacin de dos colgajos de avance recto. (A) Diseo de las incisiones. (B) Despegamiento de los colgajos. Incisin y
despegamiento de la mucosa palatina. (C) Sutura de los colgajos.
lizando el colgajo marginal. En esta segunda corriente nos incluimos nosotros junto con autores como Ries Centeno y LpezArranz.
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Figura 27.25. Colgajo palatino de avance. (A) Comunicacin bucosinusal. (B) Diseo del colgajo. (C) Sutura.
cin debido a que puede ceder al menor esfuerzo (al hablar, al estornudar o incluso por su propia retraccin).
Cuando el seno maxilar est infectado y se impone la realizacin de ciruga sinusal radical tras la enucleacin de toda la mucosa enferma, no parece adecuado hacer un colgajo marginal y
s que es imprescindible hacer un amplio colgajo pediculado,
por ejemplo de la fibromucosa palatina.
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Comunicaciones bucosinusales
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Figura 27.31. Comunicacin bucosinusal tratada mediante un colgajo vestibular de avance recto. (A) Aspecto preoperatorio. (B)
Aspecto postoperatorio.
Descripcin de la tcnica
En primer lugar se prepara el colgajo marginal, a travs de una
incisin que rodea la comunicacin y se sutura. Despus se traza
otra incisin, que con origen en el ngulo distovestibular, se dirige hacia distal por el surco vestibular, con una longitud similar
a la distancia vestbulo-palatina de hueso denudado que se quiere
cubrir y luego se curva hacia mesial. Se termina a la misma altura
donde se inici la incisin, con lo que se circunscribe un colgajo
cuyo ancho es el ancho de hueso denudado. Una vez desprendido el colgajo con base en tejido de la mejilla, se rota noventa grados, se posiciona cubriendo el defecto y se sutura. Por
ltimo, tambin se sutura la herida que se produce en la mejilla
(figura 27.29).
2. Colgajo vestibular de avance recto
Esta tcnica ya fue descrita para el cierre de las comunicaciones bucosinusales accidentales. En este apartado se expondr su
utilizacin para el cierre de las fstulas.
Este es el colgajo de eleccin para la mayora de autores pa-
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Comunicaciones bucosinusales
Figura 27.33. Comunicacin bucosinusal tratada mediante la tcnica de Lautenschlagen. (A) Aspecto preoperatorio. (B) Aspecto al finalizar la
intervencin quirrgica.
3. Tcnica de Lautenschlagen
Se encuentra descrita por Ries Centeno y Lpez-Arranz. Es
una tcnica indicada para lesiones localizadas en el vestbulo
bucal que no sean de un gran tamao.
Descripcin de la tcnica
En primer lugar se procede al cierre del lado sinusal de la
fstula con un colgajo marginal. Posteriormente se prepara otro
colgajo desde el borde superior de la perforacin, desprendiendo
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Comunicaciones bucosinusales
Figura 27.36. Colgajo transversal. (A) Diseo de las incisiones. (B) Despegamiento del colgajo. (C) Sutura del colgajo.
Figura 27.37. Combinacin de dos colgajos de avance recto. (A) Diseo de las incisiones. (B) Despegamiento de los colgajos. Incisin y
despegamiento de la mucosa palatina. (C) Sutura de los colgajos.
mente sin tensin sobre el defecto. El puente debe ser ms ancho
que el defecto seo, ya que los mrgenes deben descansar sobre hueso sano. Una vez suturado el colgajo, la zona maxilar sea que queda al descubierto cicatriza por segunda intencin (figura 27.36).
Existe una modificacin de este mtodo descrita por Egyedi
para el cierre de fstulas en la regin anterior, a travs de un colgajo bipediculado vestibular labial que se utiliza para el cierre
de las fstulas buconasales.
Kazanjian propone otro tipo de colgajo en puente para defectos de la cresta alveolar en maxilares desdentados. El colgajo
se toma del lado mesial al defecto; uno de sus pedculos se talla
en la mejilla y el otro en el paladar duro, medial respecto a la cresta
alveolar. El colgajo debe ser el doble de ancho que el dimetro
del defecto, para que al efectuar el deslizamiento dorsal del
colgajo quede cubierta toda la perforacin. Se origina as un pe-
queo defecto en la cresta alveolar que curar por segunda intencin. Las ventajas de esta plastia es que no disminuye la profundidad del vestbulo y que al no quedar ninguna cicatriz en esta
zona, no altera el asiento de una prtesis (figura 27.37).
Cuando en el mismo tiempo operatorio se realiza la ciruga sinusal y el cierre de la comunicacin con colgajos vestibulares, Ries
Centeno propone utilizar una variante del colgajo de avance recto
con una incisin ampliada en el fondo del vestbulo o bien la tcnica
de Wassmund con desplazamiento de un colgajo gngivoyugal.
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Comunicaciones bucosinusales
Figura 27.39. Comunicacin bucosinusal tratada mediante un colgajo palatino de avance con rotacin (A) Aspecto preoperatorio.
(B) Aspecto postoperatorio.
cin en fstulas localizadas en el reborde alveolar, en combinacin
con el colgajo marginal para cerrar la mucosa sinusal. Basan su decisin en la movilidad, el grosor, la rica vascularizacin del colgajo palatino y en los resultados obtenidos en sus series de pacientes
en los que consiguieron el cierre en todos los casos.
En 1988, Yung realiz un estudio en pacientes con fstulas
de origen yatrognico que se trataron con un colgajo palatino de
avance con rotacin en combinacin con un colgajo marginal.
El resultado fue el cierre en todos los casos. Este autor, sin embargo, hizo una modificacin en el colgajo palatino, ya que practic una desepitelizacin de cerca de medio centmetro en el lado prximo al defecto, con lo que, segn l, al suturar el colgajo
despus de deslizarlo dentro del alvolo, se favoreca el anclaje y
su cicatrizacin.
Williams propone resecar un trozo de tejido en forma de V en
la regin de la curvatura menor, con la finalidad de disminuir los
pliegues en esa zona y facilitar as la reposicin del colgajo. Adems, con respecto al hueso expuesto en la zona dadora del paladar, sostiene que se puede cubrir con cemento quirrgico, con una
tira de gasa saturada en tintura de benzona, o con cualquier otro tipo de apsito quirrgico. Las suturas que se colocan para sujetar el
cemento quirrgico deben situarse adecuadamente para no traccionar el colgajo palatino y alterar su viabilidad (figuras 27.38 y 27.39).
Parant en 1974, de acuerdo con los trabajos de Ginestet, propuso hacer este mismo colgajo pero diferido, es decir se preparaba el colgajo palatino y se volva a suturar sobre su lecho de origen y a las 2 semanas en una nueva intervencin dicho colgajo era
colocado de manera que cubriera la comunicacin. El motivo de
esta accin era asegurarse la viabilidad del colgajo y evitar su posible necrosis. Creemos que actualmente hacer este colgajo diferido no tiene ninguna indicacin, pero esto nos recuerda que debemos ser ms exigentes en un buen diseo del colgajo (buena
irrigacin) y en una ciruga atraumtica que no lesione los tejidos
blandos.
En las comunicaciones centrales de origen congnito o de cualquier otra etiologa pueden realizarse dos colgajos palatinos que
se suturan en la lnea media.
2. Colgajo palatino tunelizado bajo un puente de tejido
alveolar.
En 1974, Choukas propuso una modificacin en la tcnica del
colgajo palatino de avance con rotacin, despus de efectuarla con
xito en ocho pacientes.
Para Choukas esta tcnica presenta una serie de ventajas: en
primer lugar, el puente de tejido alveolar proporciona una proteccin importante al colgajo pediculado; en segundo lugar, no se necesitan frulas quirrgicas y por ltimo, la retencin del puente de
tejido alveolar garantiza una mejor vascularizacin de la zona quirrgica.
Descripcin de la tcnica
El diseo del colgajo es igual que el propuesto para el colgajo
palatino de avance con rotacin y se levanta despus de eliminar
el tracto fistuloso. Posteriormente, por palatino de la fstula
bucoantral, se levanta un puente de tejido para permitir el paso del
colgajo pediculado, rotado sobre su base, por debajo del mismo.
Una vez situado el colgajo sobre el defecto, se sutura (figura 27.40).
3. Colgajo palatino de tejido conectivo submucoso
Ito y Har describieron en 1980 el uso con xito, en trece casos, de un colgajo palatino pediculado de tejido conectivo submucoso. Este colgajo, segn sus autores, est indicado para cerrar
fstulas en el reborde alveolar y en el vestbulo, gracias a su gran
elasticidad.
Descripcin de la tcnica
En primer lugar se prepara un colgajo de grosor completo en
la mucosa palatina, de acuerdo con las normas descritas para el
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Comunicaciones bucosinusales
varias ventajas. Es un mtodo local que se realiza en una sola intervencin y que proporciona un colgajo con un excelente volumen e irrigacin. Adems, la movilidad del colgajo evita la congestin venosa que puede asociarse a las tcnicas de los colgajos
palatinos de avance con rotacin. Con esta tcnica slo se utiliza
el tejido preciso que se va a necesitar para cerrar el defecto, con
lo que la cicatrizacin es ms rpida y no existe peligro de necrosis
del hueso palatino, ya que los vasos sanguneos del suelo nasal
arantizan la irrigacin.
Al comparar los distintos tipos de colgajos palatinos se ha comprobado que si no se necesita un arco de rotacin muy grande el
colgajo palatino de avance con rotacin es ms seguro que el colgajo en isla.
El mayor problema del colgajo en isla palatino es el gran cuidado que hay que poner en su manipulacin, para evitar daar el
paquete vasculonervioso. Adems, para la granulacin del rea
denudada de hueso despus de la intervencin, se necesitan de dos
a tres meses.
5. Tcnica de Pichler
Descrita por Pichler y propuesta por Ries Centeno, es la mis-
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alizada para el colgajo marginal. Estas incisiones deben sobrepasar, de largo, el dimetro anteroposterior de la abertura. Seguidamente con un periosttomo se levantan los colgajos y se desplazan sobre el defecto hasta que llegan a contactar y se suturan
borde a borde (figura 27.45).
En esta tcnica los colgajos se desplazan lateralmente, y consiguen la mayor amplitud de deslizamiento en el centro del colgajo; de acuerdo con esto, el centro siempre debe situarse lo ms
cerca posible del defecto a obturar.
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tir de ella se trazan dos incisiones ms: una que se dirige hacia el
surco vestibular y otra hacia palatino; esta ltima, despus de un
breve trayecto perpendicular al reborde alveolar, se contina paralela a la incisin inicial del reborde. Despus de levantar los colgajos, se giran hacia el defecto y se suturan uno encima del otro.
Por tanto se proporciona un cierre en dos capas sobre el lado bucal (figura 27.46).
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Comunicaciones bucosinusales
La formacin de la bola de Bichat empieza aproximadamente a los tres meses de vida fetal y suele terminar al quinto mes de
vida intrauterina. En la mayora de casos persiste en la vida adulta, aunque existe una gran variacin individual, incluso entre los
lados derecho e izquierdo de un mismo individuo.
Descripcin de la tcnica
Egyedi, en el ao 1977, fue el primero en presentar la aplicacin de la bola de Bichat como mtodo para el cierre de las comunicaciones bucosinusales. La tcnica quirrgica es sencilla y
nos podemos encontrar con dos posibilidades. La primera es que
debido a la localizacion del defecto, la masa adiposa emerja por
si sola en el margen quirrgico; en estos casos slo tenemos que
traccionar de ella y colocarla sobre el defecto, para despus suturarla. La otra posibilidad es que sea el cirujano el que provoque
la exposicin de esta masa adiposa en la cavidad bucal, a travs
de una incisin en la mucosa bucal desde la zona del tercer molar
superior hasta el borde anterosuperior de la apfisis coronoides;
para conseguir que el tejido adiposo se site sobre el defecto, traccionamos del tejido a travs de un tnel submucoso socavado entre la incisin bucal y el margen del defecto. Egyedi propona utilizar, adems, un injerto de piel de grosor completo para cubrir el
tejido adiposo, suturndolo encima de ste.
En el trabajo de Egyedi, se describen cuatro pacientes que como resultado de la reseccin quirrgica de una neoplasia -en tres
de los casos un carcinoma y un tumor mixto en el cuarto- presentaban unos defectos en el maxilar superior con unos dimetros
que oscilan entre los dos y los cuatro centmetros. Adems en uno
de los casos, el paciente haba sido irradiado previamente. En
los cuatro casos, los defectos se cubrieron con tejido de la bola de
Bichat, se recubrieron despus con un injerto de piel y en dos de
los casos se utilizaron tambin colgajos locales. El resultado fue
el xito en el cierre primario de los cuatro casos. Para Egyedi, la
ventaja principal de la tcnica resida en que en caso de fracaso,
no se haba perdido nada ya que siempre se poda utilizar otro mtodo y seal que a pesar de su limitada experiencia, la irradiacin previa de la zona no pareca ser una contraindicacin para este
sistema de cierre.
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Para este autor, el problema de la tcnica resida en el bajo conocimiento que se tena de las dimensiones de esta masa adiposa
y de ah que indicase su uso slo para aquellos defectos que tuvieran como mximo cuatro milmetros de dimetro.
En 1986, Tideman realiz un estudio sobre cadveres para averiguar de donde provena el aporte sanguneo de la bola de Bichat
y lleg a la conclusin de que provena de tres fuentes: de la arteria maxilar, de la arteria temporal superficial y de la arteria facial. Este triple sistema de irrigacin es lo que permite que podamos utilizar este tejido sin demasiado riesgo de necrosis. Estos autores, adems, utilizaron la bola de Bichat para reconstruir doce
defectos en el maxilar superior, resultado de la exresis quirrgica en once casos de carcinoma y de un queratoquiste odontognico en el otro caso. En esta ocasin no se utiliz ningn tipo de
recubrimiento de la masa adiposa. El resultado fue que de los doce
casos, uno fracas por infeccin, en otro se produjo un pequeo defecto mucoso debido a una epitelizacin incompleta de
la zona y el resto evolucionaron favorablemente. Denominaron
a este uso de la bola de Bichat injerto pediculado, trmino tambin utilizado posteriormente por otros autores.
Las ventajas de esta tcnica radican en que la edad no parece
ser un factor determinante en la seleccin de los casos y en que la
radioterapia postoperatoria no tendra efectos negativos para la supervivencia del colgajo.
Sin embargo, es mejor diferir la irradiacin hasta que haya tenido lugar la completa epitelizacin del colgajo. Para minimizar
la incidencia de complicaciones postoperatorias, como la necro-
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bucosinusales
S67
Figura 27.56. Colgajo del msculo temporal. (A) Diseo del colgajo. (B) Cierre de un defecto palatino con este tipo de colgajo.
nicaciones bucosinusales: cuando exista un defecto seo de dimetro igual o mayor a cinco milmetros, cuando hayan fracasado otras tcnicas ms conservadoras, cuando exista la necesidad
de reconstruir el reborde alveolar antes de la confeccin de una
prtesis o cuando se precise realizar tardamente un injerto seo
o una vestibuloplastia.
El cierre de la comunicacin bucosinusal con un injerto seo
no slo aporta solidez al colgajo que lo recubre, al proporcionarle
una buena base de sustentacin durante la cicatrizacin de la herida, sino que adems al utilizar tejido seo lo que se hace es reparar la zona del defecto con un tejido similar al que ya exista. Sin
embargo, a pesar de los buenos resultados obtenidos con estas tcnicas, no se debe olvidar que presentan las desventajas propias de
utilizar injertos obtenidos de otras zonas del propio paciente. As,
aparte de que se crea una zona quirrgica adicional, existe la posibilidad de ver aumentada la morbilidad postoperatoria, de que la
zona dadora se debilite y de que aparezcan ms complicaciones.
El hueso autlogo necesario para cerrar el plano intermedio
de las comunicaciones bucosinusales puede ser obtenido de otras
zonas corporales que no sean de la cresta ilaca, aunque sta es
la ms usada por la mayora de autores; as, es posible obtener hueso
de la tibia, las costillas, la calota craneal, etc. y dentro de la boca
puede obtenerse hueso, en pequeas cantidades, del mentn, la
tuberosidad, del trgono retromolar, etc.
Vuillemin y cols. utilizan la bola adiposa de Bichat asociada
al injerto seo, para aislar ste de la cavidad antral. Con ello favorecen la regeneracin del epitelio sinusal y la bola adiposa sirve de soporte al injerto.
2. De la pared lateral del seno maxilar
En 1982 Brusati describi una tcnica ms simple para conseguir el cierre seo de las comunicaciones bucosinusales. La propuesta era utilizar hueso de la pared lateral del antro para levan-
tar un colgajo osteoperistico que cerrase el defecto. Awang incluye este mtodo dentro de la clasificacin de los injertos de hueso debido a que el fragmento seo s queda separado de la zona
dadora, pero en este caso no se trata de un injerto libre, ya que el
periostio sigue manteniendo la conexin. De ah que nosotros utilizaremos la terminologa de Brusati, refirindonos a un colgajo
osteoperistico.
Descripcin de la tcnica
En primer lugar se levanta un colgajo vestibular de avance recto, que se disecciona hasta que queda expuesta la pared lateral del
seno maxilar, cubierta por periostio. Una vez localizada el rea,
se corta el periostio con una incisin en forma de U, de manera
que la U se sita horizontalmente con los brazos dirigidos hacia
la zona posterior y divergentes, para conseguir una base ms ancha del colgajo. Con una fresa muy fina, cortamos las paredes seas del antro superior, anterior e interiormente. Acto seguido se levanta el colgajo osteoperistico y con una rotacin lo colocamos
recubriendo la abertura; con esta maniobra se produce la fractura
de la parte sea, que queda pediculada a la zona dadora a travs
del periostio (figura 27-59). Por ltimo, slo queda reposicionar el colgajo bucal levantado previamente.
La limitacin de esta tcnica es que slo se pueden tratar las
fstulas situadas en el vestbulo o en la zona del reborde alveolar, de forma que se pueda colocar el colgajo osteoperistico en la
posicin deseada.
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se desprendi durante el transcurso de la segunda semana postoperatoria. Excepto en el caso descrito, despus de la prdida de
la matriz de colgeno se observ en el resto de pacientes un alvolo normal cicatrizado, sin aparecer signos de fstula tarda despus de un seguimiento de tres meses.
La colocacin de una matriz de colgeno dentro del alvolo
inmediatamente despus de la exodoncia, difiere de la opinin
de otros autores, comentada anteriormente, que prefieren no colocar nada dentro del defecto para evitar interferencias en la formacin del cogulo.
Creemos recomendable utilizar colgeno liofilizado cuando la
profundidad del alvolo es menor de 5 milmetros; entonces existen pocas posibilidades de que la comunicacin bucosinusal cierre sola. As la matriz del colgeno conseguir el cierre de la comunicacin con las ventajas que da este material: es muy bien
tolerado, con larga experiencia y no precisa ser retirado previamente para que tenga lugar la cicatrizacin completa de la lesin.
4. Hidroxiapatita
La hidroxiapatita es un fosfato clcico altamente compatible,
no biodegradable, radioopaco, que no ocasiona respuesta inflamatoria (a cuerpo extrao) local ni general.
En 1992, Zide y Karas trataron seis pacientes con fstulas bucoantrales agudas o crnicas, mediante la colocacin de un bloque
de hidroxiapatita no porosa en la comunicacin. El resultado fue
el xito en el cierre de todos los casos.
La tcnica utilizada por estos autores se basa en el despega-
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herida operatoria. Este es un punto de controversia entre los diferentes autores: por un lado algunos como Williams, Waite y Lpez-Arranz ni siquiera mencionan la posibilidad de su utilizacin;
Killey y Kay afirman que una vez suturado el colgajo vestibular
de avance recto sobre la abertura no hace falta colocar una placa
de acrlico. Choukas y James mantienen que no hace falta colocar
una prtesis para proteger el colgajo palatino tunelizado bajo un
puente de tejido alveolar y el colgajo palatino en isla, descritos respectivamente por estos autores y la consideran innecesaria siempre que se haga una buena ciruga.
No obstante, otros autores sealan que es indispensable proteger ms la reparacin, para lo cual el uso de una placa favorece
adems la curacin y la cicatrizacin primarias. Es importante utilizarlas despus del tratamiento inmediato de una comunicacin
accidental y cuando se hace uso de un colgajo vestibular de avance recto. Por ltimo, Howe es tajante al afirmar que siempre hay
que cubrir la zona operatoria sea cual sea el mtodo empleado para
cubrir el defecto seo, y para proteger el colgajo de la saliva y de
los alimentos.
La placa de acrlico debe permanecer en boca durante una
semana como mnimo y se debe colocar tan pronto como sea posible, ya que cuanto antes se ponga, mayor es la probabilidad de
obtener el xito en el cierre. Para su confeccin se precisa tomar
unas impresiones del paciente una vez terminada la intervencin.
Para ello se debe tener la precaucin de cubrir antes la herida operatoria con una gasa doblada, con el fin de proteger el cogulo y
de prevenir que se introduzca material de impresin dentro de la
comunicacin. Por ltimo, para evitar el exceso de presin sobre
los colgajos que se produce al utilizar una prtesis poco ajustada
a las bases anatmicas, se recomienda colocar en la placa de acrlico un acondicionador de tejidos (Viscogel).
Si hemos preparado previamente la placa palatina, deberemos
vaciar la zona de contacto con el colgajo para evitar una presin
excesiva sobre ste, el espacio vaco se rellenar con un tul graso
o con acondicionador de tejidos con lo que nos aseguraremos una
presin suave sobre los tejidos palatinos.
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Por otra parte, tambin debe advertirse de la necesidad de controlar la hemorragia en la zona intervenida, ya que la formacin
de un hematoma puede impedir que el colgajo llegue a consolidarse en la zona receptora.
Por ltimo, todos los autores coinciden en sealar que cuanto
menor es el perodo de tiempo entre el origen de la lesin y su tratamiento, mayor es la probabilidad de tener xito en el cierre.
Esto obliga al odontlogo a conocer perfectamente el diagnstico
y el tratamiento de las comunicaciones bucosinusales, o a derivarlas al especialista en Ciruga Bucal o en Ciruga Maxilofacial.
27.8. PROFILAXIS
Como en todo tipo de patologa, la actitud que debe adoptar el
profesional sanitario es la prevencin, para lo cual recomendamos:
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Figura 27.65. Fractura de una raz en el curso de una exodoncia convencional. (A) Abordaje quirrgico mediante un colgajo trapezoidal. (B)
Ostectoma y luxacin del resto radicular hacia abajo y afuera. (C) Sutura del colgajo.
efectuar un abordaje quirrgico, pero en caso contrario es procedente terminar la extraccin con las medidas adecuadas para evitar la aparicin de una comunicacin bucosinusal o el desplazamiento de la raz dentro del seno maxilar (figura 27.65).
Se ha producido una fractura radicular y los restos dentarios han sido introducidos en el seno maxilar. En este caso es mejor que el odontlogo general no prosiga la intervencin, y se recomienda el cierre de la herida operatoria y posteriormente una
vez curada sta, un especialista en Ciruga Bucal proceder a la
exresis de los restos radiculares por va sinusal. Es preciso retirar del seno maxilar los cuerpos extraos tan pronto como sea posible porque su presencia producir infeccin crnica y formacin
de rinolitos.
Para asegurarnos de que la raz ha sido introducida en el seno maxilar, Howe recomienda hacer dos radiografas periapicales
intrabucales que muestran la posicin radicular; la primera placa
radiogrfica se toma con el paciente sentado y la cabeza erecta, la
segunda se toma despus de que el paciente se incline hacia delante y mueva la cabeza de un lado al otro. Si se comprueba que
la raz cambi de posicin, se considera que est dentro de la cavidad sinusal, mientras que si conserva su posicin, probablemente
est entre la mucosa antral y la pared sea sinusal. No obstante,
algunas races ubicadas dentro del antro se fijan con el cogulo
sanguneo o por tejido de granulacin y no pueden moverse.
Las races vestibulares del primer molar superior suelen ser
desplazadas dentro del seno ms fcilmente que la raz palatina,
la cual por lo general es forzada hacia los gruesos tejidos blandos que cubren el paladar.
En todos los casos, es importante instruir al paciente con las
recomendaciones clsicas de dieta lquida, evitar maniobras de
Valsalva, etc.
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Comunicaciones bucosinusales
- Tcnica quirrgica minuciosa y precisa al efectuar los colgajos, con el fin de evitar la recidiva, tan frecuente si no se siguen
los siguientes puntos:
Disear y preparar los colgajos correctamente y de forma
atraumtica. Normalmente las incisiones deben ser amplias para
cubrir sobradamente el defecto. Suele ser til simular la inter
vencin en un molde del maxilar superior con tela o silicona que
haga de mucosa bucal o fibromucosa palatina.
Incluir en el colgajo todo el espesor de la mucosa bucal o de
la fibromucosa palatina, hasta llegar al periostio o hasta el hue
so.
Conservar e incluir cuidadosamente la submucosa con la mu
cosa alveolar no adherida.
No debe existir traccin en los tejidos una vez realizada la
sutura. Utilizar la seda como material de sutura. No emplear hilos
que sean reabsorbibles.
Colocar pocos puntos de sutura. En ningn caso hay que po
ner demasiados puntos ya que esto traumatiza en exceso los teji
dos.
Puede ser til colocar una placa palatina de proteccin en al
gunos casos.
27.9. CONTRAINDICACIONES
Las contraindicaciones para cerrar una comunicacin bucosinusal son excepcionales y normalmente se dividen en dos grupos:
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27.10. PARTICULARIDADES DE
LA COMUNICACIN
BUCONASAL
La mayora de apartados y la actitud teraputica son idnticos
para las comunicaciones bucosinusales y buconasales exceptuando las peculiaridades propias de las primeras, que les aporta el seno maxilar.
Especificaremos, no obstante, algunas peculiaridades en los
apartados de la etiologa y el tratamiento quirrgico.
27.10.1. ETIOLOGA
La mayora de causas de comunicacin de la cavidad bucal
con las fosas nasales suele ser de origen dentario; de ellas, destacamos las inclusiones de incisivos laterales y centrales superiores, dientes supernumerarios en la zona anterior, mesiodens, quistes odontognicos, quistes nasopalatinos, quistes globulomaxilares (quiste periodntico lateral), exodoncias convencionales traumticas, etc.
La evolucin trpida de estas situaciones clnicas, por ejemplo debida a la aparicin de sobreinfecciones, o ms comnmente
por maniobras quirrgicas incorrectas o intempestivas, puede
establecer una comunicacin de tamao variable entre las fosas
nasales y la cavidad bucal.
Otras causas menos frecuentes de este tipo de comunicacio-
nes son los traumatismos con objetos punzantes, lesiones especficas (sfilis y tuberculosis), secuelas de lesiones congnitas del
tipo fisuras labio-alvolo-palatinas completas o parciales, unilaterales o bilaterales, osteorradionecrosis, osteomielitis, histiocitosis, granuloma maligno central, tumores malignos, infecciones
raras como la lepra o el carbunco, leishmaniosis, etc.
27.10.2. TRATAMIENTO
El tratamiento de las comunicaciones buconasales sigue los
mismos criterios y pautas teraputicas ya expuestas, con la ventaja en este caso de que no debemos preocuparnos del seno maxilar.
Normalmente en estos pacientes debemos hacer el cierre plstico de la comunicacin con un mnimo de dos planos. El plano
nasal formado por un colgajo marginal y el plano bucal constituido por colgajos pediculados de los tejidos vecinos que conocen
distintos diseos.
El colgajo pediculado que se utiliza ms a menudo, es el de fibromucosa palatina debido a sus buenas condiciones de vitalidad y seguridad.
Segn la ubicacin (vestibular, alveolar o palatina) podremos
emplear distintos tipos de colgajos, los cuales ya han sido descritos en el apartado de las comunicaciones bucosinusales.
Creemos de inters destacar el colgajo palatino de Ries Centeno, en el que realizamos dos incisiones longitudinales parciales
paralelas, con rotacin lateral y pediculado en la zona media palatina (figura 27.66), y el colgajo completo de fibromucosa de
Pichler que se desplaza internamente en lugar de girar hacia la arcada.
Otras posibilidades que son usadas menos frecuentemente son
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Comunicaciones bucosinusales
Figura 27.68. Cierre de comunicaciones buconasales. (A) Colgajo bipediculado anterior. (B) Tcnica de Axhausen para comunicaciones
palatinas. Colgajo y desplazamiento hacia la lnea media de la fibromucosa palatina.
la tcnica de Wassmund que hace la unin en la lnea media a
expensas de dos colgajos completos laterales despegados totalmente mediante incisiones festoneadas (figura 21.67), y los colgajos bipediculados y el mtodo de Axhausen para comunicaciones buconasales en la zona palatina (figura 27.68).