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Lineamiento Tcnico
Impreso y hecho en Mxico por:
IEPSA Impresora y Encuadernadora Progreso SA de CV
1,500 ejemplares
Segunda edicin noviembre 2013
ISBN 970 - 721 -032 - X
Derechos Reservados
2013
Secretara de Salud
Centro Nacional de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva
Homero Nm. 213, 7o piso
Col. Chapultepec Morales
Delegacin Miguel Hidalgo
C. P. 11570, Mxico, D. F.
www.cnegsr.gob.mx
Directorio
SECRETARA DE SALUD
Grupo Tcnico:
Secretara de Salud
Centro Nacional de Equidad de Gneo y Salud
Reproductiva
Dr. Ricardo Muoz Soto
Dr. Eduardo Morales Andrade
Dr. Francisco Posadas Robledo
Dr. Luis Alberto Villanueva Egan
Dra. Rosa Mara Nuez Urquiza
Revisores Externos
Dr. Jos Juan Castaeda Vivar
Dr. Jos Roberto Ahued Ahued
Correccin de estilo
Lic. Olga Contreras Lzaro
Lic. Dora Evelia Martn Jimnez
ndice
Introduccin 9
Definicin 11
Grado de Urgencia
11
Indicaciones 13
Cesrea de Primera Vez
15
18
Sufrimiento Fetal
21
22
Complicaciones de la Cesrea
28
32
Consentimiento informado
35
Bibliografa 38
Introduccin
Cesrea Segura
Lineamiento Tcnico
10
Cesrea Segura
Lineamiento Tcnico
Definicin
Categora 1.
Placenta previa central total, parcial, marginal
o insercin baja con hemorragia obsttrica,
bradicardia fetal, desaceleraciones tardas,
periodo expulsivo prolongado, placenta
previa sangrante, desprendimiento prematuro
placenta normoinserta moderada y severa,
prolapso de cordn umbilical o de cualquier
extremidad del feto, preeclampsia severa
refractaria a compensacin, eclampsia,
sndrome de HELLP, ruptura uterina, perimortem por accidente vascular cerebral,
infarto al miocardio o ya fallecidas dentro de
los primeros cinco minutos.
Tipos de cesrea
A. Segn antecedentes
obsttricos de la paciente.
Primera: Es la que se realiza por primera vez.
Iterativa: Es la que se practica en una paciente
con antecedentes de dos o ms cesreas.
Repetida o previa: es cuando existe el
antecedente de una cesrea anterior.
Categora 2.
Taquicardia fetal persistente, compromiso
de histerorrafia, iterativa en trabajo de
parto, presentacin plvica en trabajo
de parto con ms cuatro cm, situacin
anmala con trabajo de parto, cirugas
uterinas previas con trabajo de parto, parto
pretrmino refractario a tratamiento de 27 a
34 semanas.
B. Grado de urgencia
Urgente: Es la que se practica para resolver o
prevenir una complicacin materna o fetal en
etapa crtica.
Compromiso
Materno o Fetal
No compromiso
Materno o fetal
Definicin
Categora
Tiempo en minutos
Interrupcin inmediata
para la vida materna
o fetal
< 15 min
Interrupcin mediata
para la vida materna
o fetal
< 30 min
Requiere nacimiento
temprano
< 75 min
Interrupcin a la
brevedad
1 hora
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Cesrea Segura
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Categora 3.
Presentacin plvica con prdromos, prueba
de trabajo de parto negativa, cesrea previa
por desproporcin cefaloplvica.
Categora 4.
Situacin transversa con trabajo de parto,
antecedentes de ciruga uterina, cardiopata
clases III y IV, compensada con trabajo de
parto, con lesiones externas que generen
distocia de partes blandas, infeccin por vih,
infeccin activa por herpes tipo 2, ruptura
prematura de membranas con crvix
desfavorable, oligohidramnios, restriccin en
el crecimiento intrauterino.
C. Tipo de histerotoma
a) Corporal o clsica.
b) Segmento corporal (Tipo Beck).
por
avulsin
(Misgav-
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Cesrea Segura
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Indicaciones de la
Operacin Cesrea
Verticales
a) Medial infra umbilical: es rpida, es la
ideal en casos de extrema urgencia,
es sencilla y generalmente ocasiona
escaso sangrado.
Transversas
a) Pfannenstiel: Incisin transversa
cutnea a un dedo del pubis, puede ser
estrictamente horizontal o ligeramente
curva, requiere diseccin cuidadosa
y hemostasia adecuada de todos los
planos, en especial del plano muscular.
Causas maternas
Estrechez plvica
Pelvis asimtrica o deformada
Distocia de la contraccin
Hemorragia
(placenta
previa
desprendimiento prematuro de
placenta normoinserta)
o
la
Patologa
materna
incluyendo:
preeclampsia/eclampsia,
diabetes
mellitus, nefropatas, cardiopatas,
hipertensin arterial, etctera
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Cesrea Segura
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Causas fetales:
Sufrimiento fetal
Macrosoma fetal que condiciona
desproporcin cefaloplvica
Oligohidramnios severo
Parto plvico
Embarazos gemelares
Cesrea
previa corporal, segmento
corporal o cirugas uterinas previas
Prolapso de cordn
extremidad del feto.
de
alguna
Embarazo
prolongado
con
contraindicacin para parto vaginal
Causas mixtas:
P
Preeclampsia severa/eclampsia
Embarazos mltiples
Infeccin Intramnitica
Isoinmunizacin materno-fetal
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Cesrea Segura
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Cesrea de primera
vez
Administracin de antirretrovirales
a la madre desde la deteccin para la
reduccin de la carga vrica materna,
plasmtica y genital.
Cesrea programada para reducir la
exposicin al virus durante el trabajo de
parto.
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Cesrea Segura
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Dilatacin de cuatro cm o ms y
borramiento del 60-70 % o ms
Membranas rotas
Cesrea previa
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Cesrea Segura
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Precauciones durante el
trabajo de parto en pacientes
con cesrea anterior
Requisitos:
P
(Bishop > 6)
Disponibilidad de vigilancia mdica y
tcnica durante todo el evento
Contraindicaciones para
permitir el parto vaginal en
mujeres con cesrea previa
Embarazo gemelar
Presentacin
plvica
u
anormalidades de presentacin.
otras
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Cesrea Segura
Lineamiento Tcnico
Diagnstico
Sufrimiento fetal
Exmenes de laboratorio
y de gabinete
Ruptura prematura de
membranas
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Cesrea Segura
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En la actualidad se recomienda la
administracin de antibitico profilctico
para prolongar el periodo de latencia entre
la ruptura de membranas y el nacimiento, y
prevenir infeccin materno fetal.
En embarazos mayores a 37 semanas se
valorar la induccin de madurez cervical
con prostaglandinas durante 12 horas, con
conduccin subsecuente del trabajo de
parto con oxitocina. En caso de que no se
cuente con prostaglandinas se mantendr
una actitud expectante durante 24 horas en
espera del inicio espontneo del trabajo de
parto, de no suceder esto, se proceder a la
induccin del trabajo de parto con oxitocina.
No trabajo de parto.
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Cesrea Segura
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Inductores de maduracin
cervical
Placenta previa
Misoprostol
Prolapso de cordn
Sospecha de macrosoma
Presentacin plvica
Oligohidramnios
Presentacin plvica
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Cesrea Segura
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Periodo expulsivo
Diagnstico
Sufrimiento fetal
Auscultacin clnica
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Cesrea Segura
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Criterios Actuales de
Monitorizacin
Materno Fetal
Auscultacin mediante
cardiotocografa
En el 2008, se realiz el taller del Instituto
Nacional de Salud Infantil y de Desarrollo
Humano de los Estados Unidos (nichd),
donde participaron el Colegio Americano
de Ginecologa y Obstetricia (acog) y la
Sociedad de Medicina Materno-Fetal (smfm),
con la finalidad de actualizar los criterios
de monitorizacin fetal. Se estableci la
adopcin de un sistema de interpretacin de
la frecuencia cardaca fetal de tres categoras,
de acuerdo a la severidad de los patrones de
registro de la frecuencia cardiaca fetal (FCF),
que se muestran en la tabla 1.
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Categora
Descripcin
Valor basal:
110160;
variabilidad:
moderada;
Categora
desaceleraciones:
I
tempranas,
no tardas
ni variables;
aceleraciones.
Interpretacin
Normal
Taquisistolia
Trazos de la
FCF que no se
incluyen en las
Categora
categoras I o III.
II
Incluyen gran
variedad de
trazos de FCF.
Indeterminada
Ausencia de
variabilidad con
desaceleraciones
Categora tardas o
III
variables
recurrentes o
bradicardia.
Patrn sinusoidal.
Anmala
Contraccin uterina
No se puede interpretar completamente el
trazo de la FCF si ste no se valora en relacin
con la actividad uterina. Las siguientes
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Cesrea Segura
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Bradicardia
La bradicardia es un valor basal anmalo de la
FCF inferior a 110 lpm durante 10 minutos.
Taquicardia
La taquicardia es un valor basal anmalo de la
FCF superior a 160 lpm durante 10 minutos.
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Cesrea Segura
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Caractersticas de la frecuencia
cardaca fetal: desaceleraciones
tempranas frente a las tardas
Las desaceleraciones de la FCF son la deteccin
visual de una disminucin o deflexin hacia
abajo de los valores basales de la FCF.
Desaceleracin temprana
La desaceleracin temprana es una
disminucin y recuperacin de la FCF basal
asociada con una contraccin uterina. La
disminucin es simtrica y gradual, lo que
significa que el tiempo desde el inicio de
la disminucin hasta el nadir de la
desaceleracin es mayor o igual a 30
segundos. Esta desaceleracin tiene un nadir
que es un espejo del pico de la contraccin;
esto es, que el inicio, el nadir y la recuperacin
de la desaceleracin se corresponden con
el inicio, pico y final de la contraccin,
respectivamente.
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Cesrea Segura
Lineamiento Tcnico
Desaceleracin tarda
Caractersticas de la frecuencia
cardaca fetal: desaceleraciones
variables
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Cesrea Segura
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Desaceleracin prolongada
La desaceleracin prolongada es una
disminucin de la FCF que es una disminucin
visual del valor basal de la FCF mayor o igual
a 15 lpm, con una duracin de entre 2 y 10
minutos.
Desaceleraciones recurrentes
Las desaceleraciones recurrentes son cualquier
tipo de disminucin de la FCF presentes en
ms del 50 % de las contracciones uterinas en
cualquier perodo de tiempo de 20 minutos.
c) Alteraciones en el pH
sanguneo
La determinacin del pH sanguneo fetal en
muestras obtenidas por puncin del cuero
cabelludo o cordocentesis, es un mtodo que
complementa el diagnstico de sufrimiento
fetal, pero al ser un procedimiento invasivo,
no est exento de riesgos y complicaciones.
Los valores de pH < 7.20 en el perodo de
dilatacin y de pH < 7.10 en el perodo
expulsivo deben considerarse como indicador
de acidosis fetal grave.
Desaceleraciones intermitentes
Las desaceleraciones intermitentes son
cualquier tipo de disminucin de la FCF
en menos del 50 % de las contracciones
uterinas en cualquier perodo de tiempo de
20 minutos.
Patrn sinusoidal de la
frecuencia cardaca fetal
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Cesrea Segura
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Complicaciones
b) Si el factor es irreversible:
Reanimacin fetal intratero
a) Transoperatoria
b) Postoperatoria
Las complicaciones transoperatorias pueden
ocurrir en la madre, en el feto o en ambos:
Complicaciones
maternas:
hemorragia, lesiones de intestino
delgado o grueso, vejiga, urter, as
como tromboembolismo de lquido
amnitico y prolongacin de la
histerorrafia hasta las arterias uterinas
o desgarros hacia el crvix que en
muchos de los casos amerita realizar
la histerectoma obsttrica.
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Cesrea de urgencia
Dificultad en la tcnica quirrgica
amniocentesis
Criterios:
a) Parto < 37 semanas de gestacin
b) Trabajo de parto con ms de 12 horas
de RPM
c) Fiebre durante el trabajo de parto y
parto.
Antibitico-terapia en la
Operacin Cesrea
Cefalosporina de 1 generacin
(Cefazolina) IV. 1 gr cada ocho horas
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Cesrea Segura
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Requerimientos preoperatorios
La mujer que solicite la Oclusin Tubaria
Bilateral en la resolucin del embarazo no
constituye, por s misma, una indicacin para
operacin cesrea.
Cuidados preoperatorios y
posoperatorios
Valoracin
preanestsica,
el
anestesilogo deber anotar el estado
de la paciente, signos vitales, signos y
sntomas, medicacin preanestsica,
tipo y riesgo de anestesia, registro y
anlisis de estudios de laboratorio.
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Rasurado suprapbico y aseo
completo, con especial nfasis en la
vulva y el perineo.
Reforzamiento de la orientacinconsejera en salud reproductiva a travs
de comunicacin interpersonal.
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Estrategias para
la reduccin de la
frecuencia de cesrea
Capacitacin
Registro y vigilancia de la
informacin
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Investigacin
Acciones de informacin,
educacin y comunicacin (IEC)
en salud perinatal.
Establecimiento de estrategias
en las unidades de salud
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Estrategias en la medicina
privada y el financiamiento
mediante Administradoras de
Salud de Bancos y de Seguros
Mdicos.
Por medio de las Direcciones Mdicas de
Compaas de Seguros, establecer un
pago mayor por la atencin de parto
vaginal en comparacin con la operacin
cesrea, fundamentado en el tiempo
invertido para una vigilancia y atencin
de Parto, se requiere mayor nmero
de horas del personal de obstetricia,
anestesiologa, pediatra, enfermera,
etctera.
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9.- Anemia aguda secundaria a hemorragia abundante por falta de tono uterino, incremento
de la vascularidad del tero lesin de estructuras vasculares, pudiendo progresar a la
hemorragia incoercible con la necesidad imperiosa de trasfundir hemo derivados, as
como la necesidad de realizar desarterializacin selectiva del tero, ligadura de arterias
hipogstricas, histerectoma (extirpacin del tero), empaquetamiento hemosttico del
hueco plvico y posibles reintervenciones quirrgicas.
10.- Inversin uterina, consiste en la invaginacin del tero pudiendo haber hemorragia severa
y probabilidad de histerectoma.
11.- Trombosis (formacin de cogulos). Los elementos como la sangre, la grasa, el lquido
amnitico, son capaces de generar trombosis y viajar por los vasos sanguneos hasta
partes distantes como las extremidades (piernas, brazos), pulmn o cerebro; las cuales
me han explicado que tienen alto riesgo de morbilidad y mortalidad.
12.- Lesiones de rganos, trompas de Falopio, vejiga, ovarios, urteres, intestino delgado o
grueso, vasos plvicos, pudiendo requerir ciruga para reparar el rgano o que sea necesario
extirparlo. Adems, existe la posibilidad tarda de presentarse una fstula (comunicacin
entre rganos) vesical, intestinal, vaginal o rectal.
13.- En relacin a la HISTERECTOMIA (extirpacin del tero), me explicaron y entiendo que
existe prdida de la fertilidad o capacidad de embarazarse y perdida de la menstruacin.
Puede perderse solo el cuerpo uterino, y/o los ovarios y trompas de Falopio, por sangrado,
infeccin o lesiones involuntarias (por presencia de adherencias) o bien enfermedades
asociadas a estos rganos que requieran tratamiento como quistes o tumores de tero,
ovario, trompas de Falopio u otras tumoraciones plvicas.
14.- Generacin de adherencias en cavidad abdominal y peritoneal, que son formacin de
uniones de tejido fibroso, entre las estructuras contenidas en ellas que puedan provocar
dolor, parlisis intestinal, esterilidad entre otras complicaciones.
15.- En el procedimiento anestsico loco-regional como el bloqueo peridural o sub aracnoideo,
puede presentarse lesin accidental de la duramadre o membranas peri neurales; tambin
puede presentarse absorcin masiva del anestsico, choque espinal, neuroinfeccin, etc.
16.- La evolucin del feto o fetos puede tener complicaciones como sndrome de adaptacin
pulmonar como taquipnea transitoria del recin nacido, hipoxia, asfixia, infeccin fetal,
elongacin plexo braquial, fracturas de clavcula o de humero, luxacin de articulaciones y
lesiones y escoriaciones drmicas.
17.- Entiendo que en mi atencin, en el paso por los diferentes reas trasportada arriba de la
camilla, pueden existir cadas involuntarias accidentales.
18.- Comprendo que la mayor complicacin puede ser la muerte fetal o materna.
19.- Me explicaron las ventajas y desventajas del Parto y de la Cesrea
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Entiendo que la prctica mdica no es una ciencia exacta y que no garantiza ni asegura los
resultados de este procedimiento, se me explico que son procedimientos mdicos, la atencin
del parto vaginal y la operacin cesrea con resultados altamente seguros, pero no infalibles.
Entiendo que el personal medico y paramdico y dems asistentes se basan en la informacin
proporcionada por mi persona y/o mi representante legal para la realizacin de la historia
clnica para determinar o calcular los riesgos y planear el tratamiento y modificarlo de acuerdo
a la evolucin de mi condicin.
En igual forma autorizo al personal de la salud encargado de m, lleve a cabo actos y
procedimientos necesarios en casos de contingencia y urgencia derivados del acto autorizado
atendiendo al principio de libertad prescriptiva.
Finalmente hago constar que hubo oportunidad de aclarar mis dudas relativas a la atencin
obsttrica por parto o cesrea.
Lo anterior se autoriza en pleno uso de mis facultades mentales y en mi condicin de
PACIENTE ( ) FAMILIAR ( ) TUTOR ( ) REPRESENTANTE LEGAL ( ) y en fundamento de
lo dispuesto por los Artculos: 80, 81, 82 y 83 de la Ley General de Salud vigente.
Preguntas y respuestas:
Paciente
Nombre:
Firma:
Testigo
Testigo
Nombre:
Nombre:
Firma:
Firma:
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BIBLIOGRAFIA
Clin
Perinatol
4. World
16. Cunningham
9. American
College of Obstetricians
and Gynecologists: Management of
intrapartum fetal heart rate tracings.
Practice Bulletin. 2010.No.116.
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21. Instituto
Nacional de Perinatologa:
Normas y Procedimientos de Obstetricia
y Ginecologa 2003.
Morbilidad
materna asociada a operacin cesrea Cir
Ciruj 2008.76:467-72.
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50. The
en Obstetricia,
Induccin
por
el
misoprostol
Encyclopedie. Mdico-Chirugicale. Elsevier,
SAS, Pars. Gyncologie Obsttrique 2000,
5-000-A-05, 4 p.
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