TAUMATISMO ABDOMINAL

EPIDEMIOLOGA
En la actualidad los traumatismos son la principal causa de muerte en las
primeras cuatro dcadas de la vida. Los mecanismos ms frecuentes a tener
presentes son los accidentes del trnsito (alrededor de 50% de los casos), y
en menor medida cadas de altura, heridas por arma de fuego, heridas por
arma blanca y aplastamientos. La mortalidad por traumatismos es
significativamente mayor en el sexo masculino. Esto se aprecia en todos los
pases de la Regin de las Amricas, con una razn de hombres/mujeres de
5.9 en Colombia, 5.0 en El Salvador, 4.2 en Chile, 2.9 en EE.UU. y Canad y
2.4 en Cuba.
El trauma abdominal ocupa gran parte del quehacer quirrgico en los
servicios de urgencia. En nuestra institucin, Hospital de Urgencia Asistencia
Pblica, ocupa el 10% de todos los ingresos por trauma, de los cuales el
77.9% corresponde a trauma penetrante, siendo el 88.3% por arma blanca y
el 11.7% por arma de fuego.
En Ecuador, segn un estudio publicado, la causa ms comn del trauma
cerrado fue el eventode trnsito. El rgano afectado con mayor frecuencia
fue el bazo (22%), seguido por el hgado(19%). Esto se debe a que ambos
rganos poseen tejidos friables, es decir que se desgarran o se aplastan con
facilidad; as mismo se ha visto que las lesiones mesentricas luego del
trauma abdominal contuso son raras, constituyendo menos del 1 % en todos
los traumatizados.1
CLASIFICACIN
Existen dos categoras bsicas de traumatismos abdominales
1. Penetrantes
2. Nopenetrantes
En toda lesin penetrante del abdomen la consulta quirrgica
es mandatoria. Las armas defuego han reemplazado a las
armas blancas como causa mshabitual de trauma penetrante.
Es importanterecordar que una heridaabdominal alta puede
haber atravesado la cavidad torcica, y que una
lesinpenetrante por debajo de los pectorales o del vrtice de
la escpula es ms probable que produzca unainjuria entraabdominal que torcica. Las heridas de bala pueden tener
trayectos caprichosos, concompromiso de mltiples rganos
no contiguos.
El traumatismo cerrado o no penetrante es muy difcil de
evaluar,especialmente en elpaciente inconsciente. Si el
paciente tiene signosperitoneales evidentes o se encuentra
en estado deshock, debe ser explorado quirrgicamente. Si
el examen es equvoco o si el paciente tiene unestado
mental alterado, o requiere una anestesia general para
tratar lesiones noabdominales, se deberecurrir a estudios
diagnsticos especiales para descartar la lesin abdominal.
1Mendelson JA. The relationship between mechanisms of wounding and principles of
treatment of missile wounds. J Trauma 1991; 31:1181

TRAUMATISMO CERRADO O NO PENETRANTE

Se presenta como consecuencia de golpes, contusiones, lesiones por
desaceleracin o por onda expansiva que no comprometen la integridad de
la pared abdominal. Puesto que en este tipo de trauma no se tiene una
trayectoria definida y los pacientes frecuentemente presentan asociadas
lesiones de otros sistemas, se hace msdifcil el enfoque diagnstico. En
estas lesiones son importantes las laceraciones, fracturas o contusiones,
pues ellos indican la ubicacin de rganos probablemente lesionados.
INCIDENCIA:
En base a las estadsticas de la Organizacin Mundial de la Salud y el Centro
Nacional para la Prevencin y Control de Lesiones de los Estados Unidos, se
puede establecer que el traumatismo abdominal cerrado representa la
primera causa de lesiones intraabdominales, siendo los eventos de trnsito
y las cadas, las dos primeras causas asociadas.
La relacin entre sexos es aproximadamente 60:40, con predominio del sexo
masculino. El traumatismo abdominal cerrado alcanza su incidencia mxima
entre los 14 y 30 aos de edad.
ETIOLOGA:
Las condiciones que ms frecuentemente se asocian con trauma cerrado de
abdomen son las colisiones en automviles y motocicletas, el
atropellamiento por automviles a peatones o ciclistas, las cadas de alturas
y agresiones con armas contusas.
El trauma cerrado se produce por una combinacin de fuerzas que originan
compresin, deformacin, estiramiento y seccin. La magnitud de estas
fuerzas esta en relacin directa a la masa de las personas y los objetos
involucrados, su aceleracin, desaceleracin y su direccin relativa durante
el impacto.
Los traumas por desaceleracin se asocian ms frecuentemente con
eventos de trnsito a altas velocidades y a cadas de altura. Existe una
relacin en cuanto al peso relativo de los rganos a diferentes velocidades
como en funcin de la distancia de cada. Por ejemplo, el peso real del bazo
es de 0.25 Kg; el peso aparente en Kg a 36 Km/hora es de 2.5, a 72 Km/hora
de 10 y a 108 Km/hora es de 22.5. Cuando el cuerpo se desacelera, los
rganoscontinan su movimiento a la velocidad mxima anterior, rasgando
los vasos y los tejidos de sus puntos de fijacin.

Los rganos abdominales ms afectados en el traumatismo cerrado de

abdomen son:
Bazo (50-60%)
Hgado (34%)
Intestino delgado (5-15%)2
Los traumas cerrados tambin pueden ocurrir en los accidentes de trnsito
porefecto del cinturn, secundario a explosiones donde el efecto principal es
laabsorcin de la onda explosiva a travs del cuerpo como una onda de
percusin.
Esto lleva a un pico de presin y una onda de impulso que causan la
mayora del dao, esto hace que los rganos y vsceras que contienen aire
seanparticularmente propensos a ser afectados; tales como son el pulmn e
intestino.
MANIFESTACIONES CLNICAS:
En el paciente con traumatismo abdominal cerrado, se debe realizar el
anlisis adecuado y minucioso de los sntomas y signos secuencialmente,
durante lashoras que lo permita el estado del paciente y que pueden ser
hasta 72 horas enalgunos casos, esto conducir al diagnstico y conducta
quirrgica adecuada.
Las manifestaciones clnicas del traumatismo abdominal cerrado, van a
servariables atendiendo a los tipos de trauma y rganos lesionados. En la
mayora delos pacientes, podemos encontrar sntomas
comunes:
Dolor abdominal.
Signos/sntomas de shock hipovolmico.
Signos de irritacin peritoneal (defensa abdominal,
abdomen en tabla)
Signos de sangrado digestivo.
La exploracin abdominal debe realizarse de manera meticulosa,
sistemtica ysiguiendo una secuencia establecida: Inspeccin, auscultacin,
percusin ypalpacin).
La inspeccin puede brindar algunos datos de inters, en particular signos
externos de lesin. Se deben reconocer reas de equimosis o de abrasin.

2Pacheco Anamara TRAUMA DE ABDOMEN, TraumaAbdominal REV. MED. CLIN. CONDES 2011; 22(5) 623-630

La presencia de abrasiones siguiendo el trayecto del cinturn de seguridad

se correlaciona con la existencia de rupturas de vsceras huecas
La presencia de respiracin abdominal puede ser indicativa de traumatismo
asociado torcico o medular.
La palpacin abdominal permite el reconocimiento de masas anormales,
dolor y deformidades. La distensin y el empastamiento pueden indicar
hemorragia intraabdominal. La presencia de crepitacin o inestabilidad en la
parte inferior de la caja torcica debe hacer sospechar lesin heptica o
esplnica asociada con fracturas costales.
Los signos de peritonitis, dolor espontneo y a la palpacin, en particular a
la descompresin, que aparecen inmediatamente a la injuria sugieren una
lesin de vscera hueca con prdida de contenido intestinal.
En los pacientes con traumatismo grave, se deben realizar en forma
simultnea los exmenes de evaluacin y las maniobras de reanimacin.
En general, no es posible obtener una historia detallada hasta despus de
haber reconocido las lesiones que comprometen la vida e iniciada la
correspondiente teraputica. Sin embargo, es esencial recabar informacin
sobre el mecanismo lesional, para poder predecir el tipo de lesiones e
identificar los posibles errores de evaluacin. Es conveniente obtener
informacin sobre algunos hechos especficos: antecedentes de alergias o
medicaciones, historia mdica previa, ltima ingesta, y medidas
implementadas desde el momento del traumatismo hasta el ingreso. 3
El examen inicial debe estar dirigido al clsico esquema ABC de la
resucitacin inicial:
Va area, Respiracin y Circulacin,
Cumplida esta primera etapa, la atencin se dirigir al abdomen. En
pacientes con shock o peritonismo evidente, y reconocido el origen
abdominal del padecimiento, se proceder a la ciruga de urgencia. En el
otro extremo del espectro estn los pacientes con trauma cerrado que
tienen un abdomen inocente en la presentacin inicial. Muchas lesiones
pueden estar inicialmente ocultas y slo manifestarse al pasar el tiempo.
Los exmenes seriados frecuentes, en asociacin con los estudios
diagnsticos apropiados, son esenciales en un paciente que presenta un
mecanismo de injuria significativo.
DIAGNSTICO:
El diagnostico rpido es esencial para poder llevar al mnimo la morbilidad.
Sin embargo, se debe considerar que los procedimientos diagnsticos para
lostraumatismos difieren de acuerdo con el mecanismo de lesin.
Los mtodosdiagnsticos en traumatismo abdominal incluyen tanto el
examen
Fsico como procedimientos ms invasivos y otros exmenes
complementarios,dentro de los cuales estn:

Lavado peritoneal diagnostico (LPD).

Evaluacin enfocada por ecografa para el paciente con trauma: FAST
Radiografa de trax, abdomen y pelvis.
Tomografa axial computarizada (TAC).

3CastilloOscar F. ATENCIN Y CUIDADOS EN LA PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD GUIA

DE TRAUMA ABDOMINAL CDIGO: AC-PQx-G010 PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS VERSION:
02-2011

 Pruebas complementarias de laboratorio:

Hematologa.
Pruebas de funcinheptica.
Lipasa y amilasa sricas.
Gases arteriales.
Laparoscopia diagnostica.

Ultrasonido:
FAST: focused abdominal sonogram for trauma. Es un procedimiento rpido
y no invasivo, de fcil realizacin e interpretacin por el cirujano entrenado,
en el rea de emergencias. Su objetivo es determinar la presencia de
hemoperitoneo o liquido libre. Su sensibilidad y especificidad vara en los
diferentes centros, siendo siempre cercana al 95%, llegando incluso a 100%.
Su utilidad se ve comprometida en pacientes obesos, con enfisema
subcutneo y operaciones previas y no es confiable en perforaciones
intestinales. Se considera contraindicacin para este mtodo la necesidad
evidente de realizar una laparotoma o que no se encuentre disponible el
personal adecuado para efectuarla. Su principio se basa en la deteccin de
lquido en cuatro reas especficas del abdomen: periheptica, pericrdica,
periesplnica y plvica.

EcoFAST
Lavado peritoneal diagnstico LPD:

Es un procedimiento rpido y preciso

paradiagnosticar
lesiones
intrabdominales en pacientes con
trauma contuso, sin embargo con el
advenimiento
del
ultrasonido
se
realizacada vez con menos frecuencia.
Su uso precoz ayuda a realizar
lalaparotoma
ms
pronto,
ms
expedita, con menos prdida de sangre,
evitando las transfusiones. Tiene como
desventaja ser un mtodoinvasivo, con
una baja especificidad. Sigue siendo til
cuando
el
paciente
no
respondeadecuadamente
a
la
resucitacin
y
el
ultrasonido
es
negativo.
Nodetecta
lesiones
de
diafragma y retroperitoneales.
Tcnica: se introduce un catter en la cavidad peritoneal para
aspirarsangre o lquidos.
Si no se extrae nada, se infunde un litro de solucinsalina normal tibia (o 10
ml/Kg en los nios). Despus de asegurar quelos lquidos fueron mezclados,
comprimiendo el abdomen y rotando alpaciente, se deja que escurra por
gravedad y se enva una muestra allaboratorio, para ser analizado. Se
considera positivo:

Extraccin de 10 ml de sangre roja al aspirar

>100.000 glbulos rojos /cc
>500 glbulos blancos /cc
Presencia de bacterias
Presencia de bilis
Presencia de partculas de comida (9,10)

Tomografa Computada (TC):

Es una herramienta importante en el manejo del trauma abdominaly
abdominoplvico
cerrado.
Se
encuentra
reservada
para
los
pacienteshemodinamicamente estables y que puedan ser trasladados
altomgrafo, y tolerar el estudio. Se debe utilizar medio de contraste oral e
IV. La TAC puede determinar la presenciade lesiones en rganos slidos,
lquido
intrabdominal,
sangre,
aire
ylesiones
en
los
rganos
retroperitoneales, los cuales pueden habersufrido con el trauma y no
provocan hemoperitoneo, por lo que noson detectados con el ultrasonido,
como tambin mostrarla extensin de la lesin en estructuras como el bazo
e hgado, ascomo determinar la extravasacin de contraste, que implica
sangrado activo. Debido a estas caractersticas, la TC es muy til
paradecidir el manejo teraputico de la lesin. La TC tiene una sensibilidad
de 92 a 98% y una especificidadde casi 99% en la deteccin de lesiones de
rganos slidos. Nodetecta lesiones de diafragma, intestino y algunas de
pncreas.

TOMOGRAFIA: Visualizacion de ramificacin intra heptica

Laparoscopia diagnstica:
En la actualidad est ganando aceptacin el empleo de la videolaparoscopa
para la evaluacin de las lesiones abdominales en casos de traumatismo
penetrante de abdomen, y tambin se reconoce su utilidad en presencia de
traumatismos cerrados. Debe descartarse la presencia de lesin
diafragmtica por el peligro de provocar un neumotrax a tensin, y en los
pacientes con traumatismo de crneo e hipoxia, el aumento de la presin
venosa central y de la presin intracraneana constituye un riesgo adicional
a tener en cuenta para el dao cerebral secundario.
En este caso tambin la estabilidad hemodinmica debe guiar la decisin en
cuanto al empleo de la tcnica. Un paciente estable con signos abdominales
indefinidos, o en coma, o que requiera otros procedimientos quirrgicos, o
con fracturas pelvianas graves, o con un episodio aislado de hipotensin, o
con trauma penetrante toracoabdominal con signos vitales estables, puede
ser sometido a una laparoscopa. En este caso se debe tener presente que
las lesiones de vsceras huecas con frecuencia pasan inadvertidas, no
constituyendo una tcnica sensible para su deteccin.
En algunos casos, la laparoscopa puede ser no solo diagnstica sino
tambin teraputica.
El LPD, ultrasonido, TAC y laparoscopia son todos muy sensibles para
detectar lquido libre en cavidad peritoneal (95% -97%), pero slo esta
ltima y el LPD pueden aportar datos sobre las caractersticas del lquido, es
decir, distinguir entre sangre y lquido intestinal

Radiografa simple de abdomen:

La radiografa simple de abdomen se realiza una
vez que se ha estabilizado al paciente. Lamisma
permite reconocer lesiones de partes seas, que
pueden
hacer
sospechar
lesiones
visceralesconcomitantes. Las fracturas de las
ltimas
costillas
pueden
asociarse
con
traumatismo heptico oesplnico. Las fracturas de
las apfisis transversas de las vrtebras lumbares
puedenacompaarsede traumatismos renales; las
fracturas y diastsis pelvianas delesiones uretrales,
vesicales ovasculares.
La presencia de aire libre en la cavidad se asocia
con lesiones de vsceras huecas y laobservacin de
aire retroperitoneal demarcando los bordes
delpsoas o una burbuja suspendida a laaltura de las vrtebras lumbares,
pueden ser las nicas manifestaciones de una rupturaretroperitoneal del
duodeno o de las porciones fijas del colon. 4

ALGORITMO DIAGNSTICO DE TRAUMA CERRADO

4Ricardo Ferrada, Alberto Garca M, Edgar Cantillo S,GonzaloAristizbal, GUIAS DE PRACTICA

CLINICABASADAS EN LA EVIDENCIA, TRAUMA DE ABDOMEN, asociacion colombiana de
facultades de medicina- ascofame

CLASIFICACIN DE LA GRAVEDAD LESIONAL

Los pacientes deben ser categorizados a su ingreso con el Score Revisado
de Trauma, de modo de tener un parmetro de comparacin con el realizado
en el lugar del episodio o durante el traslado. Esta determinacin incluye la
escala de Glasgow, la tensin sistlica y la frecuencia respiratoria,
brindando un primer aspecto evolutivo e infiriendo una aproximacin al
estado de gravedad. 5
Escore revisado de trauma (SRT).

Fuente:
LIBRO
VIRTUAL
INTRAMED/Medicina
Lovesio/Traumatismo de Abdomen/2009

Intensiva/Dr.Carllos

Se ha desarrollado un ndice basado en los hallazgos intraoperatorios en la

laparotoma para identificar a los pacientes con trauma abdominal de alto
5

LIBRO VIRTUAL INTRAMED/Medicina Intensiva/Dr.Carllos Lovesio/Traumatismo de Abdomen.

riesgo. Se asigna un factor de riesgo de complicacin a cada rgano y ste

se multiplica por el grado de la lesin estimada para el rgano en cuestin.
El factor de riesgo de complicacin, variable entre 1 y 5, se basa en la
incidencia reportada de morbilidad luego de una lesin orgnica especfica.
La severidad lesional para cada rgano, por su parte, se grada entre 1 y 5;
a saber: 1 = mnimo; 2 = menor; 3= moderado, 4=mayor, y 5=mximo. La
suma de los scores individuales de cada rgano permite obtener el ndice de
trauma abdominal.
A pesar de su simplicidad, el ndice de trauma abdominal ha probado ser
sensible y especfico para predecir la morbilidad del traumatismo abdominal
grave. Los scores menores de 15 reflejan un bajo riesgo de morbilidad
sptica, entre 16 y 25 indican un riesgo moderado y scores mayores de 25
reflejan un alto riesgo. 6
ndice de trauma abdominal (Moore y colaboradores).
Factor de riesgo por rgano:
1. Vejiga, genitales, tejidos blandos
2. Intestino delgado, rin, estmago, diafragma
3. Bazo, urter, va biliar extraheptica, fractura vertebral
4. Duodeno, hgado, vasos mayores, fractura de pelvis
5. Colon, pncreas
Severidad de lesin especfica (Ver luego para cada rgano):
1. Mnima
2. Menor
3. Moderada
4. Mayor
5. Mxima
Clculo del Score de trauma abdominal:
rgano 1: Factor de riesgo x severidad de lesin: Score 1
rgano 2: Factor de riesgo x severidad de lesin: Score 2
rgano n: Factor de riesgo x severidad de lesin: Score n
Score de trauma abdominal: suma de scores
Fuente:
LIBRO
VIRTUAL
INTRAMED/Medicina
Intensiva/Dr.Carllos
Lovesio/Traumatismo de Abdomen/2009
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO PREHOSPITALARIO:
El cuidado prehospitalario del trauma abdominal cerrado debe orientarse a
evaluar los problemas que comprometen la vida, iniciar medidas de
resucitacin limitadas y disponer el pronto transporte al hospital ms
cercano. 7
Los pacientes incapaces de mantener su va area y aquellos con riesgo de
asfixia deben ser intubados por va endotraqueal, si es posible. Esto debe
ser realizado mientras se mantiene inmovilizada la columna cervical.
En presencia de una hemorragia externa asociada con trauma abdominal,
debe ser cohibida por compresin directa. Se debe considerar la presencia
6
7

REV. MED. CLIN. CONDES - 2011; 22(5) 623-630

Guas de Prctica clnica basadas en la evidencia/Proyecto ISS-ASCOFAME/Trauma de

abdomen/2012/Pgs:18-41.

de una hemorragia intraperitoneal en todo paciente con evidencias de shock

hemorrgico y en ausencia de una hemorragia externa evidente. Al
momento actual se discute si se debe iniciar una resucitacin con
cristaloides en el lugar del accidente, o disponer el traslado inmediato a un
centro asistencial.5
TRATAMIENTO EN EMERGENCIA:
Realizar un examen rpido para detectar lesiones que pueden comprometer
la vida.
La identificacin de hipovolemia y signos de shock hace necesaria la
implementacin de una vigorosa resucitacin y la bsqueda de la causa del
sangrado. Deben ser colocadas al menos dos lneas perifricas de grueso
calibre. Hay que evaluar la respuesta a la administracin inicial de fluidos, y
si persisten los signos de shock, se debe administrar sangre y trasladarlos
al departamento quirrgico para el control de la hemorragia intraabdominal .
7

Los estudios radiogrficos iniciales sern ordenados en base al mecanismo

de lesin y al examen fsico inicial. En general, las radiografas iniciales
incluyen columna cervical, trax y pelvis. La inmovilizacin de la columna
cervical debe continuar hasta que se descarte la presencia de fracturas
espinales. 5
Luego de la evaluacin inicial y del inicio de la resucitacin, se debe realizar
una segunda evaluacin destinada a identificar todas las injurias presentes
o potenciales.
Si se dispone de un ecgrafo y personal entrenado, es recomendable la
realizacin de una ecografa de protocolo rpido, destinada
fundamentalmente a evaluar la presencia de sangre intraperitoneal. Si la
misma es negativa o equvoca, se puede recurrir a un lavado peritoneal si el
paciente persiste inestable. (5-7)
Los pacientes que estn hemodinmicamente estables luego de la
evaluacin y reanimacin inicial, y plantean dudas diagnsticas, deben ser
investigados con una tomografa computada de abdomen y pelvis siguiendo
la rutina descripta. 6
CONSULTA QUIRRGICA:
La consulta con el cirujano se impone en las siguientes situaciones:
1. Historia de trauma abdominal cerrado, shock o signos vitales anormales:
taquicardia, hipotensin.
2. Evidencia de shock sin prdida externa de sangre.
3. Evidencia de peritonismo: dolor abdominal, dolor a la percusin o al retiro
de la palpacin.
4. Signos consistentes con lesin intraabdominal potencial: lesin cutnea
por cinturn de seguridad, fractura de costillas inferiores, fractura de
columna lumbar.(3)
5. Alteracin del nivel de conciencia, ya sea por trauma craneoenceflico o
medular, o por la ingesta de drogas o alcohol.
6. Pacientes que requerirn prolongadas intervenciones quirrgicas por otra
patologa, Ej.: procedimientos ortopdicos o neuroquirrgicos.
7. Presencia de signos positivos en el lavado peritoneal o en la ecografa
abdominal.

8. Presencia de aire extraluminal en la radiografa directa de abdomen.

9. Evidencia de lesiones de rganos slidos o de lquido libre en la TAC. Si
bien existe una tendencia hacia el manejo conservador de las lesiones
hepticas, esplnicas y renales en los pacientes hemodinmicamente
estables, de ningn modo este hecho implica que el cirujano no participe del
tratamiento conjunto de estos pacientes.6
10. Presencia de fracturas pelvianas.
11. Evidencia de ruptura de vejiga en el cistograma con contraste, o de
hematuria microscpica.
12. Aumento de enzimas hepticas. 5
TRATAMIENTO CONSERVADOR:
Aunque el tratamiento quirrgico contina siendo la teraputica de eleccin
para los pacientes con lesin por traumatismo cerrado del hgado o del bazo
con inestabilidad hemodinmica, existe una marcada tendencia hacia el
manejo no quirrgico de estas lesiones en los pacientes estables. Varios
informes sugieren que los pacientes hemodinmicamente estables con
lesiones por trauma cerrado de estos rganos pueden ser manejados con
seguridad en forma no quirrgica, independientemente del grado de lesin.
Los factores que pueden predecir el fracaso del tratamiento no quirrgico
son la edad mayor de 55 aos, un volumen grande de hemoperitoneo, y la
presencia de un pseudoaneurisma en la TAC se han asociado con un alto
grado de fracaso del tratamiento conservador. En la actualidad se admite
que la existencia de un traumatismo combinado de rganos slidos es un
marcador de lesin ms severa que puede predecir el fracaso del manejo no
quirrgico. 6
El tratamiento no operatorio debe interrumpirse en caso de constatarse
deterioro hemodinmico, o la persistencia del requerimiento de
transfusiones peritonitis. La sospecha de lesin de vscera hueca o de lesin
vascular mesentrica obliga a la implementacin de tratamiento quirrgico
inmediato. 6
CONTROL DEL DAO
En pacientes que requieren una laparotoma de urgencia por trauma
abdominal, se deber proceder siguiendo un orden a travs de tres etapas:
1) control del dao,
2) identificacin de las injurias, y
3) reparacin y reconstruccin de los rganos.
Un pequeo grupo de pacientes, que estn in extremis al arribar al hospital
y al iniciar la laparotoma, presentan un estado fisiolgico que hace
imposible que toleren una intervencin quirrgica prolongada. El
agotamiento fisiolgico, evidenciado por hipotermia, coagulopata y
acidosis, hace mandatorio terminar la operacin, cerrar rpidamente la
pared con clips, realizar una resucitacin secundaria en la unidad de
cuidado intensivo, y retornar a la sala de ciruga en un segundo tiempo para
la reparacin definitiva de las lesiones. (1-3)

El control del dao est destinado a controlar la hemorragia, controlar la

contaminacin e identificar las injurias.Esto permite al cirujano exponer las
vsceras, evaluar las injurias y desarrollar un plan estratgico para el resto
de la operacin. El control de la hemorragia se puede lograr por
taponamiento
de
los
cuatro
cuadrantes
del
abdomen, lo cual
permite detener la
hemorragia
y
absorber la sangre
libre del peritoneo.
Este proceso toma
de tres a cuatro
minutos y puede
ser muy til en el
trauma cerrado. El
sangrado quirrgico
de vasos mayores exige la ligadura o al menos el control distal y proximal
del mismo. Una vez que se ha logrado el control de la hemorragia, se debe
realizar una exploracin sistemtica del abdomen, lo cual permite identificar
las lesiones intra y retroperitoneales. Si se identifican lesiones del intestino,
la contaminacin se puede controlar colocando pinzas de Babcock. La
reparacin de los rganos y la reconstruccin slo se deben llevar a cabo si
el paciente tiene suficiente reserva fisiolgica como para tolerar el resto de
la operacin. 7
Se ha descripto la presencia de una coagulopata progresiva como la razn
ms fuerte para concluir con la ciruga programada, teniendo en cuenta que
el objetivo ms importante de la institucin precoz de un control del dao es
la sobrevida del paciente. 6
Guas para instituir una ciruga de control del dao.
Hipotensin sostenida
PH menor o igual a 7,20
Nivel de bicarbonato menor o igual a 15 mEq/L
Hipotermia
Temperatura menor o igual a 34C
Coagulopata observada clnicamente
Volumen de transfusin
Glbulos concentrados igual o mayor de 4.000 ml
Reemplazo total de sangre igual o mayor a 5.000 ml
Reemplazo total de fluidos igual o mayor de 12.000 ml
Injurias asociados con mala evolucin
Injurias vasculares torcicas
Injurias vasculares abdominales
Injurias hepticas complejas que requieren taponamiento
Pacientes que requieren toracotoma de urgencia
Fuente:
LIBRO
VIRTUAL
INTRAMED/Medicina
Intensiva/Dr.Carllos
Lovesio/Traumatismo de Abdomen/2009

Cuando se reconoce que el paciente est en esta situacin, se debe

terminar la operacin de una manera ordenada.
Los rganos slidos son taponados en forma definitiva, y el sangrado arterial
controlado por ligadura vascular. No se debe realizar ningn esfuerzo por
cerrar la fascia, la piel se cierra con clips. El paciente es transportado
rpidamente a la unidad de terapia intensiva para la resucitacin
secundaria. 5
La restauracin de la reserva fisiolgica en el paciente in extremis comienza
cuando el abdomen es cerrado. La urgencia de la resucitacin est
determinada por la presencia de la trada mortal de hipotermia,
coagulopata y acidosis. La resucitacin secundaria incluye el
recalentamiento agresivo, el reemplazo de sangre y factores de
coagulacin, la correccin del estado cido base, y el uso agresivo de
soporte cardiopulmonar. 7
Hipotermia. Temperatura corporal por debajo de 35C. Una causa principal
es la resucitacin con fluidos no calentados. La mortalidad aumenta en
pacientes con una temperatura central por debajo de 34C, y alcanza al
100% en pacientes traumatizados con una temperatura centralmenor de
32C. 5
La hipotermia afecta a todos los sistemas orgnicos. Los efectos
desfavorables incluyen disminucin de la frecuencia cardiaca y del volumen
minuto cardiaco, aumento de la resistencia vascular sistmica, arritmias,
disminucin de la reabsorcin de sodio, depresin del sistema nervioso
central y trastornos de la coagulacin. 7
El tratamiento de la hipotermia involucra una estrategia dual: prevencin de
prdidas adicionales de calor y proveer ganancia neta de calor. La
administracin de fluidos se debe realizar a travs de sistemas de
calentamiento previo a una temperatura de 40C. (5-7)
Correccin de la coagulopata y transfusin masiva. Se evidencia en
la sala de ciruga por sangrado de todas las superficies expuestas . 7
Manejo cardiopulmonar. La resucitacin cardiopulmonar est destinada al
reconocimiento y tratamiento del dficit de perfusin perifrica. El mismo se
logra mediante el estudio de la relacin entre disponibilidad y consumo de
oxgeno. 7
Balance cido base. El dficit de base y el nivel de lactato srico son
indicadores adecuados del estado de la perfusin tisular. El dficit de base
es un indicador sensible tanto del grado como de la duracin de una
perfusin inadecuada.
El dficit de base y el lactato srico son puntos finales complementarios
para juzgar sobre la necesidad de interrumpir la ciruga, para evaluar la
progresin de la resucitacin, para predecir la evolucin, y para monitorizar
la resucitacin secundaria. Solamente cuando estos valores se han
normalizado el paciente estar en condiciones de retornar a la sala de
ciruga para continuar la reconstruccin. 5-7
Medidas generales. Durante la resucitacin secundaria todos los
pacientes debern recibir antibiticos en forma emprica, profilaxis de
lceras de estrs, y compresin neumtica en miembros inferiores . 7
EL RETORNO DE UTI A CIRUGA:
Todos los pacientes con sangrado quirrgico deben ser controlados en el
departamento operatorio, pero el problema fundamental en este tipo

particular de pacientes es distinguir el sangrado quirrgico del sangrado

mdico.
Todo paciente normotrmico que sangra ms de dos unidades por hora a
pesar de un adecuado reemplazo de factores o todo paciente hipotrmico
con trauma penetrante que sangra ms de 15 unidades de concentrados
globulares luego de la celiotoma para control del trauma debe retornar
inmediatamente al quirfano. Los pacientes con trauma cerrado de
abdomen que persisten hipotrmicos, no deben ser retornados al quirfano,
independientemente del requerimiento de transfusin, hasta no lograr
normalizar la temperatura corporal .
En los pacientes con sangrado persistente la angiografa con embolizacin
selectiva de los vasos sangrantes puede ser una alternativa potencial. Esta
es una opcin adecuada en pacientes in extremis que no tienen un nivel
elevado de presin intraabdominal. (5-7)
Se han descripto dos complicaciones propias de la celiotoma para control
del dao durante el perodo de resucitacin secundaria: la evisceracin del
intestino delgado y el sndrome compartimental abdominal. La evisceracin
del intestino delgado se produce en aproximadamente el 10% de los
pacientes, y en general resulta de una sedacin inadecuada. Como medida
preventiva, todos los pacientes deben encontrarse en asistencia respiratoria
mecnica y sedados agresivamente para proteger el cierre de la herida,
disminuir el consumo de oxgeno y mantener el confort .5
Los pacientes in extremis habitualmente requieren ms de 20 unidades de
productos sanguneos y 25 litros de cristaloides durante la resucitacin
secundaria. Esta carga de cristaloides se distribuye a travs del espacio
extracelular, produciendo un edema generalizado. El shock prolongado, la
isquemia/reperfusin intestinal, y la excesiva administracin de cristaloides
establecen la gnesis del sndrome compartimental abdominal. Los
pacientes ingresan a UTI con hipertensin abdominal y aquellos que
continan siendo expandidos con soluciones hidroelectrolticas desarrollan
un sndrome compartimental completo. 6
La morbilidad dependiente del abdomen abierto en la ciruga de control del
dao resulta de varios componentes nicos relacionados con este proceso:
1) prolongada exposicin atmosfrica del contenido abdominal; 2) isquemia
intestinal por el sndrome compartimental abdominal y/o la resucitacin
retardada; y 3) la magnitud de la respuesta inflamatoria del husped . 5
Indicaciones para el retorno de UTI al quirfano.

Indicaciones para el retorno electivo al quirfano.

Fuente:
LIBRO
VIRTUAL
Lovesio/Traumatismo de Ab

INTRAMED/Medicina

Intensiva/Dr.Carllos

TRAUMATISMOS PENETRANTES DE ABDOMEN

EPIDEMIOLOGA:
Si bien la mayor causa de mortalidad por trauma contina siendo el
accidente automovilstico, su frecuencia ha disminuido en forma relativa en
los ltimos aos, en particular por la implementacin de una mayor
seguridad dentro de los vehculos
El traumatismo abdominal penetrante afecta aproximadamente al 35% de
los pacientes que son admitidos a los centros urbanos de trauma, y al 112% de los admitidos a los centros suburbanos o rurales.
El mecanismo subyacente al trauma penetrante: herida de arma de fuego,
arma blanca, empalamiento; est relacionado con el modo de injuria:
accidental, intencional, homicidio, suicidio.
Es claro que la lesin intencional o por ataque armado es el modo
predominante de injuria en esta poblacin. La lesin accidental es ms
comn en los nios. El suicidio por penetracin traumtica abdominal es
muy infrecuente8.
ANATOMA PATOLGICA:
Las lesiones descubiertas en el abdomen en el momento de la exploracin
dependen del tipo de agente agresor y de la direccin que sigue el mismo,
pero existen ciertas patentes caractersticas de frecuencia en cuanto a
lesiones viscerales y vasculares.
En general, las lesiones por penetracin producen lesin en la direccin
directa del agente ofensor, aunque slo el 33% de las heridas penetran en
la cavidad peritoneal. Slo el 50% de las violaciones de la cavidad
peritoneal requieren intervencin quirrgica. Los elementos importantes a
considerar en este tipo de heridas son el sitio anatmico, el nmero de
heridas, el tipo y tamao del arma utilizada y el ngulo en el cual el
paciente fue herido. 9

8CHARACTERISTICS OF INTESTINAL INJURY IN BLUNT ABDOmINALTRAUmAArtculo

OriginalDr. Paredes O, Dr. Mndez E, Est Domnguez J.Centro de Emergencias
Medicas MSP Y BS.

9TRAUMATISMOS DE ABDOMENDr. Carlos Lovesio, del Libro Medicina

Intensiva, Editorial El Ateneo, Buenos Aires (2009 )

Abdomen anterior: todas las vsceras intrabdominales: yeyuno, leon,

colon, hgado, bazo, mesenterio y estmago

Toraco abdominal: diafragma, rganos torcicos y abdominales

Lumbar o abdominal posterior: riones, urteres, pncreas, duodeno,

grandes vasos abdominales, cara posterior de colon ascendente y
descendente.

Plvica: recto, vejiga, urteres distales, uretra, rganos genitales

femeninos y masculinos, arterias y venas ilacas y sus ramas

Es importante recordar que la lesin peritoneal se puede producir por

heridas penetrantes del trax inferior y del dorso, en la medida en que el
diafragma asciende durante la espiracin al nivel del cuarto espacio
intercostal anterior y 6 o 7 espacio posterior.
El nmero de rganos involucrados es un buen factor predictivo de la
sobrevida.
Las injurias vasculares abdominales incluyen a las principales estructuras:
aorta, vena cava inferior, tronco celaco, arteria y vena mesentrica
superior, arterias y venas renales, arteria heptica, vena porta y vasos
ilacos. Considerando el tamao de estos vasos, la vida de la vctima est
inmediatamente en riesgo.10

FISIOPATOLOGA:
Prdida de sangre. La exsanguinacin es el riesgo inmediato para la vida
ms importante en las heridas penetrantes abdominales. Las lesiones de
vasos mayores, o de vsceras slidas, como el hgado, bazo, rin y
pncreas, son responsables de hemorragia masiva
Prdidas de fluidos. Cualquier trauma abdominal genera una prdida de
fluidos intra y extravascular considerable. Esta es secundaria a la
transferencia de lquidos al interior de la cavidad peritoneal y a la luz
gastrointestinal, y a las prdidas externas provocadas por los vmitos. La
irritacin peritoneal es responsable de un ileo paraltico que se asocia con
distensin intestinal.
La consecuencia clnica ms visible es una progresiva distensin abdominal
que puede ser en parte controlada con un tubo nasogstrico. Esta

10CHARACTERISTICS OF INTESTINAL INJURY IN BLUNT ABDOmINALTRAUmAArtculo

OriginalDr. Paredes O, Dr. Mndez E, Est Domnguez J. Centro de Emergencias
Medicas MSP Y BS.

descompresin es especialmente necesaria si la vctima va a ser evacuada

por va area.
Peritonitis. La perforacin del tracto gastrointestinal a varios niveles se
asocia con el pasaje de contenido intestinal a la cavidad peritoneal. Esto
tiene varias consecuencias, en particular la produccin de una peritonitis
qumica o enzimtica. La perforacin visceral tambin se asocia con una
contaminacin bacteriana masiva de la cavidad peritoneal. En presencia de
un medio de cultivo ptimo tal como la sangre, el inculo bacteriano
rpidamente crece, dando lugar a una peritonitis fecal. Otras fuentes de
infeccin son los grmenes externos conducidos por los cuerpos extraos, la
prdida de pared abdominal, o la prolongada exposicin de las vsceras.

CUADRO CLNICO:
La historia relacionada con los hechos condicionantes del trauma
penetrante de abdomen es importante para establecer las caractersticas de
las lesiones y para determinar las prioridades teraputicas. En tal sentido,
es importante determinar el tipo de objeto productor de la lesin, la
localizacin de la injuria, el nmero de heridas, el tiempo transcurrido desde
el episodio, as como la posicin de la vctima en el momento de la injuria, a
fin de determinar la trayectoria del objeto agresor.
Una historia adecuada permite reconocer la presencia de lesiones
secundarias as como de compromiso de mltiples cavidades, ya que
muchas vctimas son agredidas en forma compleja y presentan distintas
lesiones adems del trauma penetrante.
En el examen fsico:
Se determinarn inicialmente el estado de perfusin, la existencia de
hemorragia externa, la presencia de evisceracin, el nivel de conciencia y la
mecnica respiratoria.
El tratamiento inicial estar destinado a asegurar la circulacin, la
ventilacin y la respiracin. Una vez completada esta primera aproximacin,
se proceder a una evaluacin ms detallada.
Existen varios indicadores obvios de lesin intraabdominal luego del trauma
penetrante.
Estos signos y sntomas pueden ser convenientemente agrupados en las
siguientes categoras: anormalidades de los signos vitales, caractersticas
del dolor, trastornos de la auscultacin y percusin, cambios en el contorno
del abdomen, prdida de la integridad de la pared abdominal y examen
vascular.

La presencia de hipotensin, taquicardia y taquipnea en el contexto de un

trauma penetrante de abdomen es evidencia de una lesin intraabdominal
significativa que seguramente requerir una evaluacin quirrgica.
Se deben descartar un neumotrax a tensin o un infarto agudo de
miocardio en el contexto del trauma abdominal.
La presencia de dolor creciente, signos peritoneales, o dolor difuso y
pobremente localizado que no se resuelve con sedacin y analgesia tambin
es indicativa de la necesidad de una exploracin abdominal. El dolor
abdominal central caractersticamente se refiere al intestino, mientras que
el dolor lateral o bajo corresponde al compromiso colnico. El dolor
interescapular es referido por irritacin diafragmtica. Las caractersticas
del dolor deben ser evaluadas reiteradamente a travs del tiempo.

La presencia de timpanismo puede ser indicativa de perforacin de

vscera hueca, en particular cuando se obtiene sobre la superficie
heptica. La presencia de matidez a la percusin puede indicar la
existencia de sangre u otro fluido en la cavidad abdominal.

La presencia de distensin abdominal asociada a hipotensin que no

se resuelve con el aporte de fluidos o sangre es otro excelente
indicador de una catstrofe intraabdominal.

Habitualmente existe una injuria vascular en combinacin con una

penetracin de vscera hueca o maciza.

La presencia de una evisceracin es una clara indicacin para la

ciruga. El rea de evisceracin se debe cubrir con una gasa mojada
estril hasta ser tratada en el quirfano.

La presencia de pulsos desiguales en los miembros inferiores debe

hacer sospechar unainjuria vascular. 11

HERIDAS PENETRANTES POSTERIORES

Se define con las heridas penetrantes del dorso o espalda aquellas

que estn localizadas en el rea comprendida entre las dos lneas
axilares medias hacia atrs, y desde el lmite inferior de la sexta
costilla y la punta de la escpula hasta la cresta iliaca, en ambos
lados.

11CHARACTERISTICS OF INTESTINAL INJURY IN BLUNT ABDOmINALTRAUmAArtculo

OriginalDr. Paredes O, Dr. Mndez E, Est Domnguez J. Centro de Emergencias
Medicas MSP Y BS.

El trauma penetrante en esta rea es diferente, porque la masa

muscular es muy gruesa y por lo tanto la lesin visceral es menos
probable que en las heridas anteriores.

En el caso de existir alguna fuga, sta no cae en la cavidad

peritoneal, y por lo tanto los signos peritoneales clsicos no aparecen
en forma inmediata

El trauma abdominal abierto por arma corto punzante en regin

posterior, sin indicacin de laparotoma inmediata, tiene un manejo
diferente, pues la exploracin es ms difcil tcnicamente, el lavado
peritoneal tiene un rendimiento menor por la localizacin
retroperitoneal de los rganos lesionados con ms frecuencia 12

EXMENES COMPLEMENTARIOS:
Los estudios de imgenes difieren en cada caso, segn la estabilidad
hemodinmica del paciente y las injurias asociadas.
Todos los pacientes con trauma penetrante del abdomen deben ser
evaluados con una radiografa de trax para establecer la presencia de una
injuria torcica En los pacientes estables se debe realizar una radiografa de
abdomen para documentar la presencia de cuerpos extraos, fracturas o
sombras anormales. Estos pacientes tambin deben ser sometidos a
estudios complementarios por imgenes si se constata penetracin de la
fascia para evaluar la extensin de la injuria.

En los pacientes inestables que no se pueden transportar para la realizacin

de una TAC abdominal, se recomienda la realizacin de una ecografa o de
un lavado peritoneal para evaluar la presencia de lquido libre
intraperitoneal. Si estos exmenes son positivos, el paciente deber ser
12Traumatismos abdominales.Consideraciones modernas de diagnstico y
tratamientoDr. Salvador Almanza Cruz*Volumen 34, Supl. 1 Enero-Marzo
2012 disponible en : http://www.medigraphic.com/cirujanogeneral

sometido a una laparotoma exploradora. Si los mismos son negativos, se

podr repetir la ecografa en tiempos prudenciales, mientras se investigan
causas adicionales de hipotensin arterial: neumotrax a tensin,
taponamiento cardaco, intoxicacin por drogas, o un infarto de miocardio
en curso.
En los pacientes estables hemodinmicamente, el examen ms eficaz es la
tomografa computada de abdomen con contraste oral y endovenoso. En la
misma se debe prestar particular atencin a las lesiones extraperitoneales:
retroperitoneal y colnica o rectal.
TAC:

El uso de esta modalidad diagnstica es ms comn en la

actualidad,debido a la mejor definicin de imgenes y rapidez del
estudio. Este estudio requiere la estabilidad hemodinmica del
paciente

Existen publicaciones que revelan la utilidad en heridas de los flancos

y posterior, injuria visceral, realizando este examen con triple
contraste, oral, i.v. y rectal, 13

Ultrasonido:

Su uso como mtodo diagnstico en el trauma abdominal penetrante

es motivo de controversia. Si bien muchos consideran que su utilidad
para examinar pacientes estables es mnima, si su resultado es
positivo, se puede inferir que hay dao en las vsceras

Tambin se considera de ayuda en los pacientes en estado de

ebriedad, con examen fsico no confiable

Lavado peritoneal diagnstico (LPD):

Este examen en trauma penetrante abdominal ha demostrado tener

una sensibilidad, especificidad y certeza de 95,9% y 98%
respectivamente

Sin
embargo,
muchos
autores
consideran
que
la
sobresensibilidades el problema, ya que induce a laparotomas
innecesarias, el LPD es un indicador fiable de lesin intrabdominal y
de la necesidad de laparotoma.

Laparoscopia diagnstica:
Ventajas

Visualizacin directa del rgano lesionado

13Traumatismos abdominales. Consideraciones modernas de diagnstico y

tratamiento Dr. Salvador Almanza Cruz* Volumen 34, Supl. 1 Enero-Marzo
2012 disponible en : http://www.medigraphic.com/cirujanogeneral

La factibilidad de realizar acciones teraputicas, como tambin la

sospecha indirecta deotra complicacin.

Disminuir la estada hospitalaria.

La mayor ventaja es disminuir las laparotomas no teraputica, que

en trauma tienen una alta morbilidad e incluso mortalidad.

Detecta claramente la penetracin peritoneal en casos de heridas por

arma de fuego tangenciales o heridas en los flancos

Es el mtodo de eleccin para detectar lesiones ocultas

diafragma, en las heridas toracoabdominales.

del

Desventajas

uso de anestesia general, mayor costo econmico, necesidad de

equipo quirrgico adiestrado en la tcnica y en trauma.

Disponibilidad de instrumental, riesgo de neumotrax a tensin,

lesiones inadvertidas o provocadas durante el procedimiento.

Todas estas desventajas son discutibles y no todos los autores

concuerdan con ellas siguiendo todos los principios de una
laparotoma en trauma, puede ser 100% efectiva en demostrar estas
lesiones .14

TRATAMIENTO DE LESIONES RGANO ESPECFICAS

HGADO
GENERALIDADES:

El hgado es el rgano ms comnmente lesionado en los pacientes

con trauma abdominal.
En el trauma heptico, los hallazgos fsicos pueden ser mnimos.
En pacientes jvenes es posible la ausencia de signos externos de
contusin que denoten grados altos de lesin heptica.
El Ex. Fisico puede ser dudoso, aun con cantidades de sangre libre en
la cavidad > 1.000 ml, no existiendo reaccin peritoneal ni distensin
manifiesta.
El lquido libre en la cavidad se ve fcilmente mediante la ecografa,
apareciendo en los puntos ms declives de los recesos peritoneales,
vecinos al hgado, bazo y fondo de saco de Douglas. 15

14CHARACTERISTICS OF INTESTINAL INJURY IN BLUNT ABDOmINALTRAUmAArtculo

OriginalDr. Paredes O, Dr. Mndez E, Est Domnguez J. Centro de Emergencias
Medicas MSP Y BS.

La TAC es el examen ms sensible para detectar y caracterizar la

injuria traumtica del hgado.

INJURIA HEPATICA:
El sitio de injuria ms frecuente es el segmento posterior del lbulo derecho,
en parte por su tamao, y en parte porque est cercano a las costillas y
columna. Las lesiones del lbulo heptico izquierdo son menos comunes y
frecuentemente son de orientacin vertical y resultan de la compresin de
esta porcin del rgano contra la columna vertebral.

Tabla 9 muestra el grado de injuria hepatica post traumatica

Los hallazgos tomograficos de lesin hepatica incluyen:

15 TRAUMATISMOS DE ABDOMEN Capitulo del Dr. Carlos Lovesio, del Libro

Medicina Intensiva, Dr. Carlos Lovesio, Editorial El Ateneo, Buenos Aires.

contusiones,
hematomas subcapsulares e intraparenquimatosos,
laceraciones,
extravasacin en curso (flush) y
fracturas.

Los estudios ms recientes han demostrado que ms de la mitad de los

adultos que presentan lesin heptica por traumatismo cerrado y la mayora
de los pacientes estables como para poder ser sometidos a una TAC
abdominal pueden ser tratados en forma conservadora. Por lo tanto el TTO
preferible tanto de las lesiones menores (grados I y II) como de las de grado
III y IV en pacientes estables es el no quirrgico, especialmente si el tipo de
lesin involucra una disrupcin posterior del lbulo derecho o una lesin
interlobar. En las lesiones de grado IV y V, sin embargo, siempre se debe
estar atento a la necesidad de una operacin de urgencia. 1516
Por lo tanto los requerimientos para decidir un manejo no quirrgico son:

Estabilidad hemodinmica,

16 Manejo radiolgico del paciente politraumatizado. Evolucin histrica y situacin actual

Mart De Gracia, M.; Artigas Martn, J.M.; Vicente Brtulos, A.; Carreras Aja, M.; Radiologia.
2010;52:105-14

Estadificacin de la lesin orgnica por TAC,

Ausencia de signos peritoneales u
Otra posible indicacin de la necesidad de una exploracin quirrgica.

Los pacientes hemodinmicamente estables, pero con signos de hemorragia

en curso o hallazgos de extravasacin en la TAC con contraste, pueden ser
sometidos a una angiografa y posible embolizacin transcatter.
El hgado es un rgano favorable para la embolizacin transcatter debido a
su aporte hemtico doble. Si existe oclusin de la vena porta, la
embolizacin trascateter puede estar contraindicada. En lo posible, es
deseable la realizacin de una embolizacin selectiva del sitio de lesin. 1516

La presencia de sangre y/o bilis en la cavidad peritoneal puede producir una

respuesta inflamatoria local con dolor difuso, temperatura mayor de 38C y
leucocitosis.
Estos pacientes, compensados hemodinmicamente, que presentan signos
peritoneales, aumento de la tensin abdominal o hipertensin
intraabdominal, con dificultad respiratoria o leo prolongado, pueden
requerir un tratamiento laparoscpico. Esto permite evaluar la superficie
del rgano, aspirar sangre, cogulos libres y bilis, y en ocasiones, realizar
hemostasia de alguna zona de la cavidad peritoneal. En caso de realizarse
una laparotoma exploradora, una vez expuesta la cavidad, se debe dividir
el ligamento falciforme, remover los cogulos, y explorar manualmente la
superficie del hgado. Si se encuentra un gran defecto, se debe realizar
compresin manual que controlar la hemorragia mientras se colocan gasas
de taponamiento. 16
La maniobra de Pringle, consistente en el clampeo del pedculo heptico
para suspender la irrigacin del rgano, es imprescindible para el
tratamiento de las lesiones hepticas graves. Se ha documentado que el
tiempo de isquemia caliente que tolera el hgado en estos casos puede
exceder los 60 minutos. Este es un tiempo suficiente para reparar las
lesiones grado III y IV. 16

Las complicaciones descriptas luego del trauma cerrado del hgado incluyen
colecciones biliares intrahepticas, fstulas biliares, bilemia y hemobilia. En
las lesiones perifricas o abiertas a la cavidad abdominal se pueden
producir abscesos hepticos o subfrnicos, hemorragia persistente y
coagulopatas.
Adems,
se
pueden
producir
complicaciones
extraabdominales, en especial respiratorias y renales. 15-16
Las lesiones de la porta hepatis (Tabla 12), que contiene la vena porta, la
arteria heptica y el coldoco son raras, generalmente letales por
exsanguinacin, y pueden pasar inadvertidas en una celiotoma inicial. Las
lesiones de esta zona tienen una alta mortalidad y pueden ser manejadas
con venorrafia simple si es posible, o ligadura de los vasos. La ligadura de la
arteria heptica produce un 10% de incidencia de necrosis heptica lobar y
una elevada incidencia de colecistitis isqumica. Las lesiones del coldoco
pueden repararse o hacer necesaria la realizacin de anastomosis
biliodigestivas de mayor o menor complejidad.
Todo paciente que ha sido sometido a una ligadura de la vena porta o a una
reparacin venosa asociada con una marcada constriccin de la misma
presentar un requerimiento de fluidos extraordinario en el periodo
postoperatorio inmediato, el cual deber ser guiado por un catter de
arteria pulmonar.
La mayora de los pacientes desarrollan un marcado edema intestinal,
algunos tienen riesgo de un infarto venoso intestinal.
Anticipando estas consecuencias de la ligadura de la vena porta o de su
trombosis aguda en caso de reparacin, en estos casos, un procedimiento
de second-look puede ser indicado.

BAZO
El bazo es frecuentemente lesionado en los pacientes que sufren un
traumatismo abdominal cerrado, representando alrededor del 40% de las
lesiones orgnicas abdominales. El trauma esplnico debe ser considerado
en pacientes que han sufrido un impacto sobre la parte inferior del
hemitrax izquierdo o en el cuadrante superior izquierdo del abdomen. Las
fracturas de las costillas inferiores izquierdas son sugestivas de esta lesin,

aunque una caja torcica intacta de ningn modo excluye la lesin

esplnica.17
El diagnstico clnico de lesiones traumticas del bazo puede ser dificultoso,
pudiendo el paciente presentar dolor en hipocondrio izquierdo, o referido al
hombro homolateral, hipotensin y shock. Por su parte, la trada clsica de
signos radiogrficos indicativa de ruptura aguda esplnica (elevacin del
hemidiafragma izquierdo, atelectasia basal izquierda y pequeo derrame
pleural izquierdo) es inespecfica y muy pocas veces est presente, por lo
que en un paciente con evidencia clnica de ruptura esplnica, un examen
radiolgico de trax y abdomen normal, no excluye la posibilidad de
hemorragia esplnica, requirindose la realizacin de otra metodologa de
diagnstico por imgenes.
La ecografa es til para el diagnstico de trauma esplnico, aunque es
menos precisa que la TAC. El hallazgo ms importante es el reconocimiento
de la presencia de lquido libre intraabdominal, compatible con
hemoperitoneo. En estado agudo, las laceraciones y hematomas aparecen
ecognicos por la presencia del cogulo de sangre, aunque tanto la sangre
fresca como la crnica puede verse hipoecoica. Actualmente el principal rol
de la ecografa es en el seguimiento de los pacientes tratados en forma
conservadora.
La TAC permite un diagnstico de certeza del trauma esplnico, detectando
la extensin de la lesin, estimando el volumen del hemoperitoneo, e
identificando las lesiones asociadas en el trax, diafragma, rin izquierdo y
otras estructuras adyacentes. El trauma esplnico se demuestra mejor con
una tomografa realizada con contraste intravenoso, que opacifica el
parnquima esplnico para revelar laceraciones, hematomas, y sangrado
activo. 17

CLINICA:
El diagnstico clnico de lesiones traumticas del bazo puede ser dificultoso,
pudiendo el paciente presentar dolor en hipocondrio izquierdo, o referido al
hombro homolateral, hipotensin y shock.
Por su parte, la trada clsica de signos radiogrficos indicativa de ruptura
aguda esplnica (elevacin del hemidiafragma izquierdo, atelectasia basal
17 Ricardo Ferrada, Alberto Garca M, Edgar Cantillo S,GonzaloAristizbal, GUIAS DE
PRACTICA CLINICABASADAS EN LA EVIDENCIA, TRAUMA DE ABDOMEN, asociacion colombiana
de facultades de medicina- ascofame

izquierda y pequeo derrame pleural izquierdo) es inespecfica y muy pocas

veces est presente.
Por lo que en un paciente con evidencia clnica de ruptura esplnica, un
examen radiolgico de trax y abdomen normal, no excluye la posibilidad
de hemorragia esplnica, requirindose la realizacin de otra metodologa
de diagnstico por imgenes.17
ECOGRAGIA:
La ecografa es til para el diagnstico de trauma esplnico, aunque es
menos precisa que la TAC. El hallazgo ms importante es el reconocimiento
de la presencia de lquido libre intraabdominal, compatible con
hemoperitoneo.
En estado agudo, las laceraciones y hematomas aparecen ecognicos por la
presencia del cogulo de sangre, aunque tanto la sangre fresca como la
crnica puede verse hipoecoica.
Actualmente el principal rol de la ecografa es en el seguimiento de los
pacientes tratados en forma conservadora.17

A) Imagen sagital intercostal izquierda. rea hiperecognica, mal

definida, en polo superior y regin interpolar del bazo en relacin con
hematoma. Hematoma periesplnico.
B) Imagen axial subcostal derecha. Lquido libre en espacio subfrnico
derecho.
C)
Imagen sagital subcostal derecha. Lquido libre en espacio
subheptico posterior derecho.
D) Imagen axial en pelvis. Abundante lquido libre en pelvis, con ecos.
TOMAGRAFIA AXIAL:
La TAC permite un diagnstico de certeza del trauma esplnico, detectando
la extensin de la lesin, estimando el volumen del hemoperitoneo, e
identificando las lesiones asociadas en el trax, diafragma, rin izquierdo y
otras estructuras adyacentes. El trauma esplnico se demuestra mejor con
una tomografa realizada con contraste intravenoso, que opacifica el
parnquima esplnico para revelar laceraciones, hematomas, y sangrado
activo. 17

El tratamiento de las lesiones esplnicas se basa en el grado de lesin del

rgano y en la condicin fisiolgica del paciente en el momento de la
exploracin.

ALGORITMO: opciones teraputicas en funcin del estado

hemodinamico y de aspectos evolutivos.

Las lesiones aisladas de grado I, II, y III rara vez requieren ciruga. Las
injurias incidentales del bazo que no sangran no requieren teraputica
excepto que el paciente presente una coagulopata.
Smith y colaboradores han propuesto los siguientes criterios para la
realizacin de una laparotoma en los pacientes con lesin esplnica:
1) inestabilidad hemodinmica (PAS<90 mm Hg y FC>110) luego de
administrar 2.000 ml de fluidos;
2) examen fsico abdominal positivo;
3) TAC con grado lesional IV y V;
4) trauma craneano severo asociado; y
5) edad mayor de 55 aos.17
Debido al riesgo de la sepsis fulminante posesplenectoma, todos los
pacientes que han sido sometidos a esplenectoma deben recibir vacuna
antineumoccica, antihemophilus y antimeningococo. 18
18 ARTCULO ESPECIAL. Traumatismo intestinal y mesentrico. G.A. Castrillon y J.A. Soto. Radiologa.
2011;53(1):51---59. www.elsevier.es/rx

No existe consenso sobre cuanto tiempo el paciente debe permanecer

internado, pero un estudio multicntrico comprob que los casos en que el
tratamiento conservador no fue exitoso, la descompensacin hemodinmica
se produjo entre los seis y ocho das luego de la lesin. La mayora de los
centros consideran de 7 a 10 das de internacin como la media aconsejada
en las lesiones esplnicas, dependiendo del grado de lesin, las
posibilidades de asistencia en caso de descompensacin y el nivel social del
paciente. Luego del alta, se debe aconsejar no realizar deportes por dos a
seis meses por el riesgo de impacto en la regin esplnica. 17
ESTMAGO E INTESTINO
Aunque las vsceras huecas pueden ser lesionadas hasta en el 90% de los
traumatismos abdominales penetrantes, slo se debe esperar una
incidencia del 5 al 10% en los traumatismos cerrados.
La aparicin de sintomatologa clnica sugestiva de irritacin peritoneal no
es precoz y la triada clsica de rigidez, sensibilidad y disminucin del
peristaltismo intestinal solo se presenta en un 33% de los pacientes. El
diagnstico puede ser dificultoso, debido a que el aire intraperitoneal puede
estar ausente y los hallazgos peritoneales estar oscurecidos por otras
lesiones, lo que la diferencia de la lesin de rganos slidos, donde suele
haber evidencia directa de la lesin.
Los signos especficos de lesin traumtica intestinal son:
Transeccin de la pared intestinal
Extravasacin de contraste oral
Neumoperitoneo
Neumoretroperitoneo
Los signos especficos de lesin traumtica mesentrica son:
Hematoma mesentrico
Extravasacin del medio contraste intravenoso
Terminacin abrupta e irregularidad de los vasos
Formacin de pseudoaneurismas
Otros: engrosamiento de la pared intestinal, realce intestinal anormal,
hematoma mesentrico, hiperatenuacin del mesenterio, lquido
abdominal.

TCMD axial. Se observa un trauma

vascular en epipln mayor con formacin
de pseudoaneurisma (flecha)

Aumento en la atenuacin del mesenterio con hematoma

(flecha corta) y engrosamiento de la pared del yeyuno
adyacente (flecha larga)
Dadas las dificultades en el diagnstico del trauma
mesentrico e intestinal y que existen muchos signos
tomogrficos para ser evaluados, se ha considerado la
interpretacin de la TCMD basada en el tipo de trauma y
los hallazgos observados. En la escala de la AAST
(American Association for the Surgery of Trauma) para estmago, duodeno,
intestino delgado y colon, se establecen 5 niveles de lesin, como se
observa a continuacin:

Las lesiones ms graves implican prdida de la integridad de la pared

intestinal (laceracin) y son infrecuentes, aparecen en el 7% de los
pacientes. Las pequeas perforaciones son ms comunes y pueden ser casi
imperceptibles por lo que se necesita otros signos de lesin intestinal como
el neumoperitoneo. El pseudo neumoperitoneo se define como la presencia
de aire localizado por dentro de la capa interna de la pared abdominal, pero
externo al peritoneo parietal. La presencia de MC oral extraluminal tiene una
especificidad del 100% para el diagnstico de trauma intestinal, y aunque
es infrecuente es indicador de ciruga inmediata.
La presencia de lquido intraperitoneal libre sin causa aparente demostrable
en el estudio TC debe llamar la atencin para realizar una evaluacin muy
detallada de todas las asas intestinales buscando hallazgos adicionales que
sugieran presencia de lesin intestinal o mesentrica, entre estos:
engrosamiento de la pared intestinal (contusin, perforacin, hematoma,
isquemia, shock hipovolmico). La presencia de lquido libre en grandes
cantidades sugiere la evaluacin diagnstica con laparoscopia o laparotoma
exploratoria, sin embargo cuando se encuentra en pequeas cantidades se
podra realizar un manejo conservador y observar. En mujeres en edad frtil,
el lquido libre aislado por lo general no tiene significado clnico y se explica
por ruptura de folculos ovricos asociado al ciclo menstrual normal.
El hematoma mesentrico es consecuencia de una lesin vascular, cuando
el hematoma es pequeo no requiere manejo quirrgico. Tambin puede
haber presencia de laceraciones cuya complicacin ms temida es la
presencia de hernias internas. 19
ESTMAGO
Las lesiones del estmago en el trauma cerrado de abdomen son raras,
ocurriendo en el 0,9 al 1,7% de los casos, siendo ms frecuentes en los
nios que en los adultos.
Su localizacin ms frecuente es la pared anterior, seguida por la
curvatura mayor, la curvatura menor y la pared posterior.
Se suele asociar a otras lesiones abdominales, especialmente del bazo.

19 Traumatismos abdominales. Consideraciones modernas de diagnstico y tratamiento. Dr. Salvador

Almanza Cruz. Cirujano General Vol. 34 Supl. 1 2012

En la TC se puede constatar la presencia de neumoperitoneo, material de

contraste oral extravasado o material amorfo (restos alimenticios) en la
cavidad libre, disrupcin de la pared gstrica, hematoma mural. 18-19

DUODENO
Los traumatismos de duodeno tienen una frecuencia del 5,1% en
pacientes con trauma abdominal cerrado. El 14 al 20% de los mismos
son de tipo contuso.
Los mecanismos responsables de lesin duodenal pueden ser contusivos
directos o por fuerzas de cizallamiento
Afecta generalmente a la segunda o tercera porcin del duodeno.
La muerte de los pacientes esta asociada a shock hemorrgico por
lesiones vasculares asociadas o compromiso del pncreas o la porta
hepatis.
Las lesiones duodenales se asocian con frecuencia con injurias
pancreticas por lo que es necesario evaluar estrechamente el pncreas.
La TC es el principal medio para diagnosticar las lesiones traumticas del
duodeno, dentro de los hallazgos se puede encontrar: contusin
duodenal, hematoma de la pared duodenal, perforacin y disrupcin de
la pared, siendo estas dos ltimas indicaciones de tratamiento
quirrgico.18
La contusin duodenal es el hallazgo ms frecuente en el trauma
duodenal y se manifiesta con edema y hematoma de la pared, gas
intramural y engrosamiento focal.
La diferenciacin entre perforacin duodenal y hematoma duodenal es
importante debido a que la perforacin requiere ciruga de emergencia,
mientras que el hematoma puede ser tratado en forma conservadora.
En presencia de ruptura duodenal en la TC se constata la presencia de
aire o material de contraste extravasado en el espacio pararenal derecho
anterior del retroperitoneo, Cuando la perforacin se produce cerca del
ngulo de Treitz, el material extravasado puede verse dentro de la
cavidad peritoneal.
En presencia de hematoma duodenal, la TC puede mostrar una masa
dentro de la pared duodenal comprimiendo la luz. 19

Hematoma subseroso de duodeno. A la izquierda se visualiza la imagen de

falta de relleno en la radiografia seriada gastroduodenal. A la derecha, en la
TAC de abdomen, la flecha gruesa indica la presencia del hematoma, y la
flecha fina el desfiladero de sustancia de contraste en la luz del rgano.

INTESTINO DELGADO
La frecuencia de lesin del intestino delgado en trauma cerrado del
abdomen fue de slo el 3,6%, sin embargo, la mortalidad es elevada,
alcanzando al 25 al 33%.
La localizacin de la lesin fue ms frecuente en yeyuno e ileo, seguida
por el mesenterio ileal y el colon.
El mecanismo patognico de la ruptura del intestino delgado es variable
y controvertido. La causa principal en la mayora de los casos es la
compresin directa de una vscera llena de aire y lquido contra la
columna vertebral que produce un desgarro mesentrico y la eventual
ruptura visceral.
El diagnstico de la lesin del intestino delgado es uno de los aspectos
ms complejos ya que los sntomas relacionados con una lesin intestinal
aislada se puede demorar muchas horas. Se debe tener un alto grado de
sospecha de este tipo de lesin en pacientes que presentan lesiones
abrasivas de la piel del abdomen en la zona del cinturn de seguridad.
Las radiografas de abdomen son relativamente insensibles para detectar
una lesin intestinal.
El lavado peritoneal diagnstico es un mtodo sensible para identificar la
presencia de lquido libre en la cavidad peritoneal luego del trauma,
adems es el examen de eleccin en pacientes con inestabilidad
hemodinmica. Se ha recomendado establecer la relacin entre glbulos
blancos y eritrocitos en el fluido de lavaje dividido por la relacin de los
mismos parmetros en la sangre perifrica ante la sospecha de una
lesin de vscera hueca (< 1 es improbable que indique una injuria de
vscera hueca).20
La ecografa permite la valoracin de la presencia de lquido
intraperitoneal, y en combinacin con un seguimiento clnico permite la
indicacin de la laparotoma de urgencia.
La TC permite detectar presencia de aire extraluminal, extravasacin de
material de contraste oral, presencia de lquido libre intraperitoneal,
cogulo centinela adyacente al intestino comprometido, infiltracin del
mesenterio y engrosamiento de la pared intestinal.
La elevada mortalidad de las lesiones del intestino delgado luego del
trauma abdominal cerrado justifica una aproximacin agresiva al
diagnstico y tratamiento de las mismas. Una vez realizada la
laparotoma, el intestino delgado debe ser inspeccionado desde el
ligamento de Treiz hasta la vlvula ileocecal.
Los sitios ms comunes de perforacin son el borde antimesentrico del
yeyuno proximal y el ileon distal.
Las lesiones serosas en el intestino delgado se deben tratar por simple
imbricacin de las paredes y sutura.
Las lesiones completas deben ser tratadas mediante reparacin o por
reseccin.
Los pacientes con lesin traumtica del intestino delgado tienen un 26%
de incidencia de infeccin de la herida operatoria, por tanto, se debe
realizar una adecuada cobertura con antibiticos y aporte nutricional.

20

CARACTERSTICAS DE LAS LESIONES INTESTINALES EN TRAUMATISMO CERRADO DE ABDOMEN

CHARACTERISTICS OF INTESTINAL INJURY IN BLUNT ABDOMINAL TRAUMA. Dr. Paredes O, Dr. Mndez E, Est
Domnguez J. Centro de Emergencias Medicas MSP Y BS. Rev. Cir. Parag. Vol. 36; N 1. 2012

En los pacientes traumatizados es recomendable colocar en el acto

operatorio un tubo de yeyunostoma para poder realizar nutricin enteral
precoz.20

TCMD
axial
demuestra
un
engrosamiento y aumento en la
atenuacin
del
yeyuno,
por
hematoma de pared (flecha).

COLON
Las lesiones de colon en el trauma cerrado abdominal son raras (0,3%,
con una incidencia del 13% en los pacientes sometidos a laparotoma) y
el diagnstico pocas veces se hace antes de la operacin.
El mecanismo patognico de las injurias colnicas frecuentemente
resultan de la compresin en el abdomen superior. Las laceraciones
colnicas pueden ser directas o secundarias a la disrupcin del flujo
sanguneo en las lesiones del mesenterio o en las injurias vasculares.
Los sitios ms frecuentes de lesin son el colon transverso, el sigmoide y
el ciego.
Los signos directos del trauma colnico son: el neumoperitoneo,
neumoretroperitoneo, la prdida en la continuidad de la pared intestinal,
hematoma, presencia de grasa retroperitoneal y la salida extraluminal
del MC.
Las lesiones del colon transverso pueden causar hematomas
intramurales y laceraciones de la serosa sin prdida del contenido
colnico.
La TC no resulta til para el diagnstico definitivo, sin embargo la
visualizacin directa de la discontinuidad colnica es un hallazgo
altamente especfico para perforacin. El lavado peritoneal parece ser
particularmente til, alcanzando una sensibilidad de hasta el 97%.
La laparotoma habitualmente se realiza por lesiones asociadas o por la
aparicin de signos peritoneales. Luego de la laparotoma, el colon
intraabdominal debe ser inspeccionado en su totalidad comenzando en
la vlvula ileocecal y progresando distalmente hasta la reflexin
peritoneal.
En pacientes con lesiones penetrantes del colon, el retardo quirrgico
por ms de 12 horas no se asocia con un aumento de la morbilidad
relacionada con la infeccin.
Las lesiones no penetrantes pueden ser suturadas localmente.
Si se identifica un hematoma pericolnico, el colon debe ser movilizado,
el hematoma abierto, y la superficie serosa inspeccionada para excluir la
presencia de una efraccin.

La experiencia militar con lesiones por misiles de alta velocidad

estableci que las lesiones colnicas deban ser tratadas con una
colostoma o exteriorizacin.
Hay un aumento en la incidencia de complicaciones postoperatorias en
los pacientes que presentan shock, que requieren ms de seis unidades
de sangre, que presentan una contaminacin prolongada o mltiples
injurias asociadas.
Las anastomosis deben ser demoradas hasta que las condiciones
fisiolgicas del paciente mejoren, entonces es recomendable la
reconstruccin con anastomosis primaria ms que con colostoma.
Las lesiones destructivas son aquellas que requieren una reseccin
segmentaria debido a la prdida de la integridad colnica o a una
desvascularizacin segmentaria debida a una lesin mesentrica. 20

Paciente con trauma cerrado de abdomen con ruptura de colon

descendente. A) TCMD axial. Hematoma de pared abdominal antero lateral
izquierda (asterisco) y de la grasa posterior al colon descendente. B) TCMD
axial. Demuestra aire peritoneal (flecha larga) y retroperitoneal (flecha
corta). Hallazgo incidental de rin en herradura.

TRAUMA DE PANCREAS
Las lesiones pancreticas se producen en el 5,7% de los pacientes que
tienen un traumatismo abdominal significativo, pero la incidencia de
mortalidad alcanza del 20 al 30%. Ms del 70% de los casos se producen
como consecuencia de traumatismos penetrantes.
En los traumas cerrados, el mecanismo habitual de lesin es un impacto
anterior en la lnea media, habitualmente por golpe con el volante en los
accidentes automovilsticos o abrasin por el cinturn de seguridad,
causando la compresin del pncreas contra la columna vertebral
El pncreas, rara vez se lesiona en forma aislada. El hgado es el rgano que
ms frecuentemente se lesiona en asociacin con el pncreas, seguido por
el estmago, el bazo, el colon y el duodeno.

En, el 83,9% de los casos el diagnstico de la lesin pancretica se hace en

el momento de la laparotoma durante la exploracin de rutina.
Puede detectarse un aumento en los valores de la amilasemia en hasta el
70% de los pacientes con injurias pancreticas contusas, sin embargo, el
mismo tiene escaso valor predictivo positivo y un valor normal de amilasa
tampoco permite descartar un traumatismo pancretico.
EXMENES DE DIAGNOSTICO
LA ECOGRAFA: Las dificultades tcnicas en un paciente politraumatizado
que no colabora, limitan su utilidad y es ms utilizado en trauma cerrado ,
su principal
hallazgo es la presencia de lquido libre en la cavidad
peritoneal.
LA TAC ABDOMINAL: es el mtodo por imagen ms efectivo para el
diagnstico de las lesiones pancreticas con una sensibilidad de (71,5%),
pero para ello se requiere un alto ndice de sospecha, porque los hallazgos
pueden ser mnimos. Si luego de una TAC negativa, existe la posibilidad de
un trauma persiste, se debe realizar una segunda TAC en 12-24 hs, ya que
algunos signos pueden aparecer tardamente.
Los hallazgos tomogrficos incluyen:
Signos directos: lquido peripancretico, agrandamiento focal o difuso del
parnquima, irregularidad del contorno del eje axial del pncreas en el
cuerpo o cuello.
Signos indirectos: la presencia de lquido alrededor de la arteria
mesentrica, lquido en mesocolon transverso, lquido entre el pncreas y la
vena esplnica (Fig. 16). La presencia de coleccin lquida retroperitoneal
sugiere la disrupcin del conducto pancretico, lo cual puede requerir la
realizacin de una colangiopancreatografa retrgrada endoscpica o una
colangiowirsungrafa por RMI para su diagnstico.

Fig.1 Tomografa computarizada con presencia se de rotura corporocaudal

BIBLIOGRAFA: TRAUMATISMOS DE ABDOMEN
El presente artculo es una actualizacin del Captulo del Dr. Carlos Lovesio, del Libro
Medicina Intensiva, Dr. Carlos Lovesio, Editorial El Ateneo, Buenos Aires .

LA PANCREATOGRAFA ENDOSCPICA RETRGRADA (PER) se

considera de mucha utilidad en los pacientes en los cuales se sospecha una
lesin pancretica aislada, tal el caso de la presencia de hiperamilasemia o
un pncreas agrandado en la tomografa
CLASIFICACIN DE LAS INGURIAS PANCREATICAS:
Se pueden clasificar por su magnitud

TRAUMATISMOS DE ABDOMEN Captulo del Dr. Carlos Lovesio, del Libro Medicina Intensiva,
Dr. Carlos Lovesio, Editorial El Ateneo, Buenos Aires.

Por su localizacin: tomando como referencia anatmica

mesentricos.
1.- Las que se producen a la derecha se definen como proximales
2.- Las que se producen a la izquierda se definen como distales.

vasos

En el momento de la laparotoma, si se reconoce una lesin pancretica es

fundamental establecer si existe o no lesin ductal.
Los indicadores de injuria ductal son:
La visualizacin directa de la lesin, la transeccin completa de la glndula,
la laceracin de ms de la mitad de la glndula, la presencia de una
perforacin central.
El estado de la lesin ductal puede clasificarse como:

Lesin ductal obvia, de alta probabilidad, de baja probabilidad, o ausencia

de
lesin ductal.
La demostracin de una disrupcin ductal hace necesaria la exploracin
quirrgica. En pacientes con un sistema ductal intacto, se puede continuar
con una conducta conservadora.
La lesin del conducto pancretico mayor es la principal determinante de la
evolucin en los casos de trauma pancretico.
MANEJO
Lin y colaboradores han propuesto una serie de criterios para el manejo de
los pacientes con trauma pancretico
1.-Se debe realizar una TAC abdominal para la evaluacin de la severidad de
la lesin.
2.- Si se comprueba una transeccin del parnquima pancretico o una
laceracin que exceda el 50%, se debe sospechar una lesin del conducto
de Wirsung y la ciruga debe ser realizada en forma inmediata. Si existe una
laceracin profunda de menos del 50%, es recomendable realizar una PER.
Tipo 1 (contusin/laceracin a cualquier nivel, pero sin lesin del
canal): hemostasia y drenaje externo.
Tipo 2 (lesin distal con transeccin del canal): pancreatectoma
distal. Existe controversia sobre la esplenectoma concomitante, pero la
tendencia es hacia conservar el bazo.
Tipo 3 (lesin proximal con transeccin del canal): pancreatectoma
distal o pancreato-yeyunostoma de Roux-en-Y.
Tipo
4 reparacin/exclusin
del
duodeno
y
el
pncreas
y
pancretoduodenectoma en algunos casos de lesiones combinadas del
pncreas y el duodeno, que son de extrema gravedad con una mortalidad
hasta del 50%.
No hay consenso sobre una conducta unificada, y cada paciente requiere
consideracin individual

.
TRAUMATISMOS DE ABDOMEN Capitulo del Dr. Carlos Lovesio, del Libro Medicina Intensiva, Dr. Carlos
Lovesio, Editorial El Ateneo, Buenos Aires.

Todas las reparaciones pancreticas deben ser drenadas, preferiblemente

con mtodo cerrado de succin
La colocacin de un stent pancretico puede ser una alternativa para el
tratamiento de las lesiones proximales del conducto pancretico y para
tratar las fstulas pancreticas postraumticas, pero se debe tener en
cuenta que pueden producirse estenosis ductales en forma crnica.
En general en todo caso de lesin pancretica se recomienda colocar una
yeyunostoma de catter para alimentacin postoperatoria
INDICACIONES DE LA DUODENOPANCREATECTOMA.
Sangrado masivo incontrolable a nivel de la cabeza del pncreas, en
las estructuras vasculares adyacentes, o en ambos
Lesin ductal masiva y no reconstruible en la cabeza del pncreas
Lesiones combinadas no reconstruibles
COMPLICACIONES: Las complicaciones pueden ser:

Las complicaciones infecciosas: Absceso pancretico en la zona

lesional, o secundario a una infeccin ascendente a travs de los
tubos de drenaje.

Las complicaciones no infecciosas incluyen la pancreatitis, el

pseudoquiste pancretico, las estenosis del conducto pancretico con
o sin fstula y las fstulas pancreticas. Estas ltimas pueden ser
mayores, cuando drenan ms de 100 ml por da por ms de 31 das, o
menores, cuando drenan menos de 100 ml por da durante 14 a 31
das.
Duodeno y cabeza del pncreas ; Duodeno, cabeza del pncreas y coldoco

Traumatismos del pncreas:

fundamentos de las tcnicas y tcticas
quirrgicas
EMC - Tcnicas Quirrgicas - Aparato
Digestivo, Volume 21, Issue 1, 2012
MORTALIDAD
La causa principal de muerte precoz luego del trauma pancretico est
relacionada con la presencia de lesiones vasculares, especialmente de la
aorta, la vena porta o la vena cava inferior; mientras que la muerte tarda
es producida fundamentalmente por las complicaciones spticas.
TRAUMA DEL APARATO URINARIO
El rin se ve afectado entre el 8 y el 10% de todos los traumatismos
abdominales. Es ms frecuente en hombres con predominio en el lado
izquierdo. La lesin renal es ms probable que ocurra en relacin con un
trauma cerrado que con un traumatismo penetrante siendo ste es el ms
grave. El 95 al 100% de todas las lesiones renales mayores se acompaan
de afectacin de otros rganos.
EXMEN FSICO:
Las heridas penetrantes en la parte inferior del trax, flancos o
abdomen superior pueden ser indicativas de compromiso renal

Las fracturas pelvianas pueden asociarse con lesiones de la vejiga y

de la uretra. La presencia de sangre en el meato, una posicin

anormal de la prstata en el tacto rectal y un hematoma del pene,

escroto o perin deben plantear la sospecha de una posible injuria
uretral

EXMENES DE DIAGNOSTICO
EMO: La Hematuria es un buen indicador de traumatismo genitourinario
pero no para establecer la magnitud de la lesin.
LA ULTRASONOGRAFA : puede ser utilizada como primer mtodo
diagnstico para evaluar un trauma abdominal cerrado pero tampoco
establece la magnitud de la lesiones permite hacer un control peridico de
la resolucin de urinomas o hematomas.
LA TAC: localiza las lesiones, detecta fcilmente las contusiones y los
segmentos desvitalizados, visualiza todo el retroperitoneo y cualquier
hematoma asociado, y simultneamente provee una visin del abdomen y
de la pelvis.
Fi
g.

18.- Traumatismo renal con hematoma

subcapsular contenido (Grado III)
postraumtico

Fig. 19.- Infarto renal

TRAUMATISMOS DE ABDOMEN
El presente artculo es una actualizacin del
Captulo del Dr. Carlos Lovesio, del Libro Medicina
Intensiva, Dr. Carlos Lovesio, Editorial El Ateneo,
Buenos Aires

LA ANGIOGRAFA RENAL: debera considerarse en:

Sospecha de trombosis de la arteria renal y lesin de venas renales
En los pacientes que presentan ausencia de funcional renal unilateral
por un estudio previo (tomografa o urograma)

Ante signos clnicos de sangrado persistente, con extravasacin

importante del contraste, hematuria persistente o recidivante.
Si existe sospecha de pseudoaneurisma o fstula arteriovenosa.

Se puede realizar la angioembolizacin y la reparacin endovascular con

stents, pudiendo obviarse la ciruga por lo tanto esta tcnica debe
considerarse como diagnostica y teraputica.
PIELOGRAFA DE ELIMINACIN Es el examen imagenologico de segunda
linea para la evaluacin de los traumatismos renales en pacientes que se
encuentran hemodinamicamente estables.
Su uso est recomendado cuando no se disponga de TAC de abdomen
inmediatamente.
La pielografia permite visualizar el delineamiento de los contornos renales y
evaluar la funcionalidad al permitir ver el paso del medio de contraste a la
pelvis y los urteres
PIELOGRAFA DE ELIMINACIN INTRAOPERATORIA
Se realiza en pacientes que ingresan inestables y con sospecha de lesiones
renales graves que sean casusa de hemorragias severas, en los cuales otros
estudios de imagen estaran contraindicados Se administra un bolo de 2
ml/kg de medio de contraste y a los 10 minutos se realiza una radiografa
de abdomen simple, pudiendo detectar excrecin retardada o extravasacin
urinaria
CLASIFICACIN DEL TRAUMA RENAL

CLASIFICACION DEL
TRAUMA RENAL
BIBLIOGRAFA:
TRAUMATISMOS DE
ABDOMEN
El presente artculo es
una actualizacin del
Captulo del Dr. Carlos
Lovesio, del Libro
Medicina Intensiva,
Dr. Carlos Lovesio,
MANEJO:
La embolizacin angiogrfica selectiva
puede ser til en casos de hemorragia
persistente.
La embolizacin de las ramas de la
arteria renal es altamente exitosa para
controlar
la
hemorragia,con
una
incidencia de xito de entre el 80 y el
100%.
La inestabilidad hemodinmica es el
nico
criterio
absoluto
para
la
intervencin quirrgica inmediata en el
trauma renal, tanto en adultos como en
nios.

BIBLIOGRAFA:
RENAL TRAUMA Diego Soto V.1, Claudio
Vega C.1, Ricardo Pea G.2
Recibido el 24 de febrero de 2012. Aceptado
el 05 de marzo de 2012.

COMPLICACIONES: las complicaciones pueden ser evitadas con la

nefrorrafia o nefrectomia

EXTRAVASACION / URINOMA ms frecuente en las lesiones grado IV

HIPERTENSION ARTERIAL POST TRAUMATICA
FSTULA ARTERIOVENOSA
PSEUDOANEURISMA
SANGRADO TARDO
TRAUMA VESICAL

Deben ser subdivididas en penetrantes versus cerradas e intraperitoneales

versus extraperitoneales
Las lesiones por traumatismos cerrados incluyen el 60 y el 85%de los casos.
Y pueden ser intraperitoneal con extravasacin de orina en el abdomen con
una mortalidad del 40% siendo ms frecuentes
en los accidentes
automovilsticos ; o ruptura extraperitoneal que se asocia con fracturas de
la pelvis , con prdida de orina limitada al espacio perivesical.
La ruptura de la vejiga se produce en un 10% de todos los pacientes con
lesin abdominal significativa.
La ruptura intraperitoneal se produce cuando la fuerza del impacto es
transmitida a una vejiga llena, aumentando la presin intraluminar.
Cuando esta presin excede los 300 mmHg, la pared vesical puede
romperse.

EXMEN FSICO
El signo clnico ms importante en relacin con una injuria vesical es la
emisin de orina hematrica luego de la colocacin de una sonda de Foley.
Otros signos asociados incluyen la presencia de sangre en el meato uretral,
la incapacidad de orinar, la presencia de un globo vesical, dolor suprapbico
o ausencia de diuresis cuando se coloca una sonda de Foley.
EXMENES DE DIAGNOSTICO:
TAC CON CONTRASTE La ruptura intraperitoneal se caracteriza por
la presencia de material de contraste en el abdomen y alrededor de las asas
intestinales.
En la ruptura extraperitoneal, en cambio, el contraste queda contenido
dentro de la pelvis y se puede observar mejor en la placa post-evacuacin.
CISTOGRAFIA CONVENCIONAL. Se debe asegurar la ausencia de una
injuria uretral antes de la colocacin de una sonda de Foley para realizar
una cistografia retrgrada.
.
LA CISTOGRAFA POR TAC : se obtiene llenando la vejiga con una solucin
de yodo diluido y realizando el escner cuando la vejiga est totalmente
distendida. En la misma se pueden distinguir las rupturas extraperitoneales,
intraperitoneales o combinadas.
MANEJO:

Las contusiones simples de la vejiga no requieren ninguna

intervencin.
Los pacientes con laceraciones incompletas deben ser drenados con
sonda de Foley hasta que la lesin cicatriza.
Varios autores han informado sobre la utilidad del manejo
conservador de la ruptura extraperitoneal de la vejiga en presencia
de orina estril. La vejiga se deja cateterizada por dos semanas hasta
la cicatrizacin

El edema o la equimosis escrotal y la presencia de sangre en el meato

uretral son signos tardos de la disrupcin uretral en el hombre.
La imposibilidad de orinar o de insertar un catter urinario con facilidad son
signos de disrupcin uretral
Se recomienda la realizacin de una uretrografa retrgrada en pacientes
varones con la combinacin de fracturas de las ramas pubianas y disrupcin
sacroilaca antes de instrumentar la uretra.
LESIONES VASCULARES EN EL TRAUMA ABDOMINAL
Aunque el sistema AAST es til para guiar el manejo quirrgico en la
mayora de las situaciones de trauma abdominal, el mismo no es
recomendable para la toma de decisiones en pacientes con trauma vascular
abdominal

Morris y colaboradores sugieren que el manejo del trauma vascular

abdominal se oriente en funcin de la anatoma.
Los hematomas retroperitoneales de la Zona I sugieren laceracin artica
o cava, y deben ser explorados.
Una extensin hacia la izquierda del hematoma indica que la
exploracin debe comenzar con la exposicin de la aorta, mientras que la
extensin a la derecha debe orientar la investigacin hacia la vena cava.
Si luego de una adecuada inspeccin ninguno de estos vasos est daado,
se deben buscar lesiones viscerales.
Las lesiones vasculares responsables de hematoma retroperitoneal deben
ser abordadas por cirujanos con alto entrenamiento en ciruga vascular, ya
que con frecuencia requieren el empleo de prtesis o reparaciones in situ.
La siguiente clasificacin Organ Injury Scale de la Asociacin Americana
de
Ciruga
de
Trauma.se
aplica
a
las
lesiones
vasculares
extraparenquimatosas

Si la lesin vascular est 2 cm dentro del parnquima de un rgano,

se debe referir a la escala de injuria del rgano especfico.
Aumentar un grado para injurias mltiples de grado III o IV
involucrando > del 50% de la circunferencia del vaso.
Disminuir un grado si < 25% de la circunferencia del vaso est
involucrado en una laceracin de grado IV o V.

TRAUMATISMOS DE ABDOMEN Capitulo del Dr. Carlos Lovesio, del Libro

Medicina Intensiva, Dr. Carlos Lovesio, Editorial El Ateneo, Buenos Aires.