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ANEXO I (SI4K)

SOLICITUD DE AYUDA INDIVIDUALIZADA DE


TRANSPORTE ESCOLAR

1.

DATOS DEL ALUMNO/A


PRIMER APELLIDO

SEGUNDO APELLIDO

DOMICILIO

NUM.

PISO

DATOS DEL PADRE/MADRE/TUTOR (Tchese lo que no proceda)


PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
CENTRO DONDE EST MATRICULADO

NOMBRE
C.P.

DNI/NIE

LOCALIDAD

NOMBRE
LOCALIDAD

TELFONO

DNI/NIE
CURSO

ENSEANZA

Distancia (Km) desde su domicilio al centro o a la parada de transporte


SOLICITO: La concesin de ayuda individual de transporte escolar, curso de conformidad con lo dispuesto en la
Orden de la Consejera de Educacin y Ciencia de fecha.
A tal efecto declaro que el alumno/a no es beneficiario de ningn otro tipo de ayuda de transporte escolar, que son veraces los
datos reflejados en la solicitud, que el solicitante tiene domicilio fiscal en Castilla-La Mancha, que en l no concurren ninguna
de las prohibiciones previstas en el art. 13 de la ley 38/2003, de 17 de noviembre, General de subvenciones, y que no se halla
en ninguno de los supuestos de incompatibilidades regulados en la ley 11/2003, de 25 de septiembre, del Gobierno y del
Consejo Consultivo de Castilla-La Mancha.
En.., a de..de ... Firma del Padre/Madre o Tutor/a o el alumno/a si es mayor de edad.(*)
(*) Tchese lo que no proceda

D/Dapadre/madre/tutor del alumno (tchese lo que no proceda) con DNI n


AUTORIZO a la Direccin del Centro en el que est matriculado el solicitante de la ayuda individual de transporte escolar para
que, en caso de ser beneficiario de la misma, perciba el importe en la cuenta corriente de dicho Centro.
En . a

de . deFirma del padre/madre o tutor/a del alumno

CONFORME: FIRMA Y SELLO DEL CENTRO.

2.

DATOS BANCARIOS
PRIMER APELLIDO

TITULAR DE LA CUENTA BANCARIA


SEGUNDO APELLIDO

NIF/NIE

Parentesco con el alumno beneficiario

Domicilio Fiscal
Entidad Bancaria

Sucursal

Num.
D. Control

Localidad

NOMBRE
NACIONALIDAD
Cdigo Postal

Cuenta Corriente

CONFORME (Firma y sello del Banco)

De conformidad con las disposiciones de la Ley 15/1999, de 13 de Diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal ( en adelante
LOPD) la Consejera de Educacin y Ciencia de la Junta de Comunidades de Castilla- La Mancha le informa que los datos recogidos sern
objeto de tratamiento automatizado y pasarn a formar parte del fichero Delphos alumnos, inscrito ante la Agencia Espaola de Proteccin
de Datos. Dicho fichero tiene como finalidad la gestin y seguimiento del expediente acadmico de los alumnos de los centros dependientes
de la Consejera, y el rgano responsable es la Secretara General de Educacin y Ciencia. De acuerdo con el artculo 5 de la LOPD, la
Consejera de Educacin y Ciencia le informa que puede ejercer sus derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin mediante una
solicitud escrita a Secretara General de Educacin y Ciencia, Bulevar del Ro Alberche s/n- 45071, Toledo.

Direccin General de Organizacin y Servicios Educativos

Bulevar Ro Alberche, s/n


45071 TOLEDO
Ejemplar para la Direccin General

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