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I.
2
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
PRIMER NOMBRE
NACIONALIDAD
APELLIDO DE CASADA
SEGUNDO NOMBRE
OTROS NOMBRES
DOCUMENTO DE
IDENTIFICACIN
10
PASAPORTE
NMERO
11
12
NOTARIO
II.
13
14
17
21
MUNICIPIO
22
26
31
15
NOMBRE COMERCIAL
16
25
SOCIO
NMERO
(CASA O LOTE)
18
APTO. OFICI NA O
SIMILAR
DEPARTAMENTO
19
20
ZONA
TELFONO
23
PLAZO
CORREO ELECTRNICO:
24
OBJETO
CAPITAL AUTORIZADO
27
CAPITAL SUSCRITO
ACCIONES NOMINATIVAS
32
COMUNES
28
CAPITAL PAGADO
33
PREFERENTES
34
37
40
DA
ORGANO DE ADMINISTRACIN
CONSEJO DE ADMINISTRACION
ADMINISTRADOR UNICO
ADMINISTRADOR
NOMBRE DEL NOTARIO
35
41
46
50
MUNICIPIO
51
54
NMERO
(CASA O LOTE)
47
APTO. OFICI NA O
SIMILAR
48
52
DEPARTAMENTO:
55
60
ZONA
TELFONO:
49
CORREO ELECTRNICO:
53
NOMBRE COMERCIAL
58
MES
ACTIVIDAD ECONOMICA
56
CATEGORAS
SUCURSAL
AGENCIA
AO
DOCUMENTO DE IDENTIFICACIN
61
PASAPORTE
RESIDENCIA:
NMERO
62
NUMERO DE COLEGIADO
CAPITAL
UNICA
DA
59
39
44
IV
.
AO
45
57
42
MES
36
38
III.
43
ORGANO DE FISCALIZACION
VALOR NOMINAL DE
LAS ACCIONES
30
NMERO DE ACCIONES
29
63
64
DA
MES
65
PLAZO
AO
INSCRIPCIN A IMPUESTOS
X.
V.
66
68
67
68
70
RGIMEN GENERAL
MONTO ANUAL___________________________
71
72
FORMA DE CLCULO
73
74
RETENCIN DEFINITIVA
75
SISTEMA CONTABLE
76
DEVENGADO
B) PROMEDIO PONDERADO
C) PRECIO HISTRICO DEL BIEN
PERCIBIDO
D) COSTO DE PRODUCIN
E) COSTO ESTIMADO O PRECIO FIJO
OTROS IMPUESTOS
SOBRE CIRCULACIN DE
VEHICULOS
77
78
IMPUESTO DE
SOLIDARIDAD
VI.
NOMBRE DEL LIBRO (Refirase al instructivo para mayor informacin sobre los libros que debe incluir)
79
80
No. DE HOJAS
81
ELECTRNICOS
82
FSICOS
VII.
83
NIT DE LA IMPRENTA
84
85
DECLARO Y JURO QUE LOS DATOS CONTENIDOS EN ESTA SOLICITUD SON VERDADEROS Y QUE ESTOY SABIDO DE LOS DELITOS DE PERJURIO Y FALSO TESTIMONIO DE CONFORMIDAD CON
LO ESTIPULADO EN LOS ARTCULOS 459 Y 460 DEL CDIGO PENAL
FIRMA
INSTRUCTIVO CASILLA 75
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