Dermatologa y Alergia

ANAFILAXIA
AUTORES:
Sara Garrido Fernndez (MIR Alergologa HVC). Estbaliz Goienetxe Fagoaga (MIR Alergologa
HVC). Zizi Cojocariu (MIR Alergologa HVC)
Definicin
Es una reaccin multisistmica aguda causada por la liberacin de potentes mediadores
procedentes de los mastocitos tisulares y los basfilos de sangre perifrica (histamina,
prostaglandinas y leucotrienos). Implica un curso brusco, severo y la afectacin de 2 o ms
sistemas: cutneo, respiratorio, cardiovascular y gastrointestinal.
Clasificacin
Reacciones mediadas por IgE, incluyendo la anafilaxia idioptica (sin identificacin del
agente causal).
Reacciones no mediadas por un mecanismo IgE: reacciones anafilactoides:
- Liberacin directa de mediadores: expansores, fluorescena, opiceos, contrastes
iodados.
- Liberacin de anafilotoxinas (C3a y C5a): reacciones IgG, anti-IgA en pacientes que
reciben transfusiones.
- Anticuerpos citotxicos: reacciones a transfusiones de glbulos rojos o blancos.
- Actuacin sobre el metabolismo del cido araquidnico: intolerancia a AINES.
Etiologa
Medicamentos: cualquier frmaco puede estar implicado (raramente los aditivos).
Considerar tambin las vacunas (protenas de pollo, vacunas antialrgicas)
Alimentos: frutos secos, pescados, crustceos, moluscos, legumbres, frutas, huevo, leche
Himenpteros y otros insectos.
Parsitos: Anisakis simplex, equinococo (endmico en nuestro medio).
Ltex: exploraciones mdicas con guantes, globos, preservativos
Agentes fsicos:
- Fro: por exposicin masiva en pacientes diagnosticados de Urticaria a frgore.
- Ejercicio: con o sin antecedente de ingesta de alimentos.
Otros: progesterona, semen
Sntomas y signos
Los sntomas suelen aparecer inmediatamente tras la exposicin al agente causal aunque tambin
pueden acontecer hasta una hora o ms despus.
Pueden comenzar con prdromos como malestar, astenia intensa, sensacin de calor generalizado
y a continuacin afectacin a nivel:
Cutneo: prurito en piel o mucosas (localizacin palmo-plantar como frecuente caracterstica inicial,
y por tanto seal de alarma), urticaria, angioedema.
Respiratorio: va area superior (disnea, disfona, sensacin de bolo farngeo, estridor por edema
larngeo) o inferior (tos, disnea, sibilancias, opresin torcica).
Cardiovascular: taquicardia, palpitaciones, inestabilidad, mareo, hipotensin, shock, cambios ECG,
arritmias, infarto agudo de miocardio.
Gastrointestinal: naseas, vmitos, aumento del peristaltismo, dolor clico, diarrea.
Otros sntomas: sntomas naso-oculares (estornudos, epfora, hidrorrea, inyeccin conjuntival,
prurito oculonasal), desorientacin, sudoracin, convulsiones, incontinencia urinaria o rectal,
contracciones uterinas.
La gravedad de la reaccin es mayor cuanto menor sea el intervalo de tiempo exposicin-reaccin.
Hay que tener en cuenta la posibilidad de una respuesta bifsica entre 3 y 12 h tras el inicio.
Exploraciones complementarias
El diagnstico es fundamentalmente clnico, mediante una anamnesis precisa en la que se
demuestre la instauracin de un cuadro clnico compatible. Ante esta sospecha se ha de interrogar
sobre posibles agentes causales en los minutos u horas previos al inicio de la reaccin.
Ningn dato de laboratorio que pueda obtenerse de forma rpida es especfico de anafilaxia.

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La determinacin de triptasa srica realizando la extraccin entre 1-6 horas desde el inicio de los
sntomas (ptimo 1-2 h) puede ayudar a confirmar el diagnstico de forma retrospectiva.
El ECG puede mostrar anomalas de la conduccin o arritmias causadas por isquemia miocrdica
en el seno de una hipotensin o por el uso de adrenalina.
Tratamiento en el rea de urgencias
Medidas generales
Si hipotensin: posicin en decbito supino con las piernas levantadas o en Trendelemburg. Los
cambios a posturas ms erguidas pueden provocar muerte sbita.
Si compromiso respiratorio y no hipotensin: posicin erguida para facilitar la ventilacin.
Medidas para reducir la absorcin del alergeno
En los casos en los que la exposicin al alergeno se haya producido por inoculacin en una
extremidad:
- Torniquete alrededor y proximal a la puerta de entrada. El torniquete debe aflojarse durante
2 minutos de cada 5-10 minutos y no se recomienda su aplicacin durante ms de 30 min.
- Administracin de la mitad de la dosis de adrenalina en la puerta de entrada.
Oxgeno
Todo los pacientes con compromiso respiratorio o afectacin cardiovascular deben recibir oxgeno a
flujos altos (6-15 l/min) con mscara tipo Venturi.
Frmacos
En la Tabla I se describen las dosis y vas de administracin de los frmacos habituales en la
anafilaxia.
Adrenalina
Es el frmaco de 1 lnea en el tratamiento de la anafilaxia. Debe administrarse lo antes
posible una vez diagnosticado un episodio de anafilaxia. El retraso en su administracin empeora el
pronstico. Tiene un inicio de accin rpido y una vida media corta. Posee acciones y
adrenrgicas. Por su efecto -adrenrgico produce vasocostriccin, revirtiendo la vasodilatacin
perifrica de la anafilaxia, y disminuye la urticaria y el angioedema. Por su accin sobre el receptor
1 tiene un efecto inotropo y cronotropo positivo, mientras que la estimulacin 2 produce
broncodilatacin e inhibe la liberacin de mediadores.
La va intramuscular es la ms adecuada, ya que obtiene picos plasmticos ms rpidos y elevados
que la va subcutnea, siendo la absorcin mejor si se inyecta en la cara anterolateral del muslo
(vasto lateral), aunque tambin puede administrarse en la regin deltoidea. La va intravenosa slo
debe utilizarse en casos de parada cardiorrespiratoria o hipotensin severa refractaria y siempre en
el rea de RCP y por mdico personal entrenado. La va intratraqueal y sublingual se utiliza en
casos de extrema urgencia mientras se espera a obtener una va venosa. La va intrasea es otra
alternativa, particularmente en nios. La va inhalatoria es controvertida, anecdticamente eficaz en
el edema de glotis.
La mayora de los efectos adversos se observan cuando se administra va intravenosa, a grandes
dosis o en soluciones excesivamente concentradas. Puede producir arritmias graves, cardiopata
isqumica aguda, crisis hipertensivas y edema agudo de pulmn. Algunos casos de evolucin fatal
se han debido a una mala administracin de adrenalina.
La adrenalina no est indicada en las manifestaciones mucocutneas aisladas, salvo el angioedema
gltico, y no es el frmaco de primera eleccin en el ataque agudo de asma aislado, sin otras
manifestaciones de anafilaxia.
No utilizar la va intravenosa en:
- > 55 aos
- HTA
- Cardiopata isqumica crnica
Si se duda de la posibilidad de efectos adversos puede realizarse una prueba administrando 0,15
mg de adrenalina va IM. Si no se produce dolor torcico o arritmias puede administrarse el resto de
la dosis.

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Reduccin de dosis en las siguientes situaciones:

- Betabloqueantes: por los efectos -adrenrgicos sin oposicin
- Antidepresivos tricclicos e IMAO: potencian los efectos de la adrenalina
- Hipertiroidismo: aumenta la sensibilidad del miocardio a la adrenalina
- Cocana: aumenta la sensibilidad del miocardio a la adrenalina
Fluidos
Son el segundo elemento clave en el tratamiento de la anafilaxia. Deben administrarse
grandes volmenes y de forma rpida a pacientes hipotensos que no responden rpidamente a la
adrenalina.
Inicialmente administrar soluciones cristaloides, como el suero fisiolgico y si no se recupera la TA,
administrar albmina o coloides.
Antihistamnicos
Los antihistamnicos-H1 son efectivos para la urticaria y/o angioedema pero no controlan
todos los sntomas de anafilaxia. Nunca utilizarlos como nica medida ni como primera lnea de
tratamiento en la anafilaxia. Es preferible la va parenteral, reservando la va oral para el tratamiento
extrahospitalario.
Los antihistamnicos-H2 pueden ser eficaces en la prevencin de una posible respuesta bifsica.
Glucocorticoides
No utilizarlos como nica medida ni como primera lnea ya que no influyen en los sntomas
iniciales y su efecto mximo tarda horas en alcanzarse. En la anafilaxia se utilizan para prevenir las
reacciones prolongadas o bifsicas. Deben administrarse va parenteral, salvo en casos leves y a
nivel extrahospitalario donde se administran va oral.
Tratamiento de los casos refractarios
Los pacientes que toman betabloqueantes o IECA que no responden al tratamiento habitual,
deben ser tratados con glucagn. El isoproterenol puede revertir los trastornos cardacos, pero
produce vasodilatacin, por lo que debe asociarse a otros presores.
La hipotensin refractaria se tratar con dopamina y en segundo lugar con noradrenalina, tambin
con glucagn. La atropina est indicada en el tratamiento de la bradicardia.
El tratamiento debe mantenerse el tiempo necesario para mantener la estabilidad del paciente. En
reacciones graves es preciso mantener al paciente en observacin 12-24 horas.
Criterios de ingreso y tratamiento al alta
Se proceder al ingreso del paciente si existe mala respuesta al tratamiento o imposibilidad de
evitacin del agente causal.
Al alta recomendaciones de evitacin del alergeno (alimento, medicamento teniendo en cuenta la
posible reactividad cruzada, picaduras de himenpteros), tratamiento con corticoides y
antihistamnicos al menos 48 horas, remitiendo al paciente a la consulta de alergologa para realizar
el estudio pertinente y para investigar la etiologa del proceso. Habr que recomendar la supresin
de la toma de antihistamnicos al menos 72 horas previas a la consulta. Tener en cuenta que debido
al consumo generalizado de IgE secundario a una reaccin sistmica, el estudio inicial puede arrojar
resultados falsamente negativos por lo que es ms fiable realizarlo tras un mes, si la evitacin del
agente sospechoso es posible.
A los pacientes que han sufrido un episodio de anafilaxia con o sin sospecha del agente causal
(alimentos, ltex, ejercicio, himenpteros) se les debe prescribir al alta adrenalina en dispositivos
de autoinyeccin para su autoadministracin en caso de nuevo episodio de anafilaxia con afectacin
cardiovascular o respiratoria.
Existen dispositivos de adrenalina autoinyectable en dosis de 0,3 mg para adultos (Adrejet 0,3) y
de 0,15 mg para nios (Adrejet 0,15). Una vez retirada la tapa protectora de seguridad, debe
apretarse contra la parte externa del muslo, descargndose automticamente la dosis
correspondiente, siendo su administracin intramuscular.

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Tabla I: dosis y vas de administracin habituales en la anafilaxia

FRMACO

VA

ADULTOS

NIOS

Adrenalina
(1mgr/1ml=1/1.000)

0,3-0,5 mg cada 5-15 minutos,

(mx: 1,5 mg). Tantas veces como
se necesite.
IV bolo lento
0,1-0,3 mg, cada 5-15 minutos,
(1 ml Adrenalina + 9 ml SSF: tantas veces como se necesite.
1 ml=0,1 mgr=1/10.000)
IV perfusin cont.
Iniciar a 1 g/min y aumentar
Diluir 1 mg en 500 ml de SF 1 g/min cada 5 min. hasta respuesta,
1
o SG 5%
hiperadrenalismo o un mximo
(concentracin 2 g/ml)
de 10-15 g/min.
Intratraqueal
1-2 mg diluidos en 10 ml de SF cada
5 min cuantas veces se necesite.
Intrasea, sublingual
como va IV en bolos.

Suero fisiolgico

IV

IM

Gelatinas (Hemoce,
IV
Gelafundina) hidroxi
etil-almidn (Expafusn),

1000-2000 ml tan rpido como se

necesite para mantener TA.

0,01 mg/kg (mximo 0,3 mg/dosis)

cada 5-15 minutos, tantas veces
como se necesite.
0,01 mg/kg (mximo 0,3 mg)
5-15 minutos, tantas veces
como se necesite.
0,05-2 g/kg/min y aumentar
0,1 g/kg/min cada 5 minutos
1
hasta respuesta, hiperadrenalismo
o mximo de 2 g/kg/min.
0,1 mg/kg diluidos en 3-5 ml de SF cada
5 minutos cuantas veces se necesite.
como va IV en bolos.
20 ml/kg en 5-15 minutos, se puede
Repetir 2-3 veces.

1000 ml, la mitad rpidamente y la

otra mitad ms lento.

Albmina 5%

IV

10-20 ml/kg/dosis en 5-15 minutos.

Dexclorfeniramina

IM, IV lenta (5mg/ml)

Oral (2 y 6 mg)

5 mg (mx: 20 mg)
2-6 mg/8 horas

0,15-0,3 mg/kg/da en 3-4 dosis.

Igual que IM, IV (mx: 5 mg/dosis).

Ranitidina

IM, IV lenta (50 mg/5 ml)

Oral (150 y 300 mg)

50 mg/8 horas
150 mg/12 horas

0,75-1,5 mg/kg/6 horas (mx:50 mg/dosis).

1-2 mg/kg/12 horas.

Metil-prednisolona

IM, IV (8,20,40 y 250 mg)

Prednisona

Oral (2.5,5,10,30 y 50 mg)

1-2 mg/kg seguidos de 1-2

mg/kg/24 h en 3-4 dosis.
0,5-1 mg/kg.

1-2 mg/kg seguidos de 1-2 mg/kg/24h

en 3-4 dosis (mx: 60 mg/dosis).
1-2 mg/kg (mx: 20-40 mg/da)

Glucagn

IM, IV bolos (1mg/ml)

IV perfusin cont.
5 mg en 250 ml SG 5%
(20 g/ml)

0,5-1 mg. Repetir cada 5-15 minutos.

15 g/min y ajustar segn respuesta.

0,03-0,1 mg/kg. Repetir cada 20 min.

0,03-0,1 mg/kg/dosis (mx:1 mg/dosis).

Isoproterenol

IV perfusin cont.(0,2 mg/ml) 1-10 g/min. Ajustar segn rpta.

1 mg+245 ml SG 5%(4 g/ml)

0,05-1,5 g/kg/min, iniciar con 0,05 e ir

aumentando 0,1 g/kg/min cada 5-10 min.

Dopamina

IV perfusin cont.(200mg/5ml) Entre 2,5-20 ml/h.

400 mg en 500 ml SG 5%
Dosis dopa:<4 ml/h, D. 1:>5 ml/h,
(60g/min=4,5ml/h=4,5got/min) D. 1:>8-10 ml/h.

Entre 2,5-20 g/kg/min.

D.dopa:<4, D. 1:>5, D. 1:>8-10 g/kg/min.

Noradrenalina

IV perfusin cont.
(10mg/10ml)

8-12 g/min, ajustar segn rpta.

0,05-2 g/kg/min, ajustar segn rpta.

IV bolos (1mg/ml)

0,5-1 mg cada 5 min (mx:2-3 mg)

0,02 mg/kg cada 5 min (mn:0,1mg/dosis

y mx:0,5 mg/dosis, dosis mx total: 1mg)
Hiperadrenalismo define los signos de hiperactividad adrenrgica que son la primera manifestacin de la toxicidad por adrenalina.
Incluye taquicardia, temblor o palidez con una TA normal o aumentada, aprehensin y ansiedad.

Atropina
1

Bibliografa
1. Sampson HA. Anaphylaxis and emergency treatment. Pediatrics 2003; 111: 1601-1608
2. Ellis AK, Day JH. Diagnosis and management of anaphylaxis. CMAJ 2003; 169: 307-311
3. Simons FER, Gu X, Simons KJ. Epinephrine absortion in adults: Intramuscular versus
subcutaneous injection. J Allergy Clin Immunol 2001; 108: 871-873
4. Lieberman et al. The diagnosis and management of anaphylaxis: An updated practice
parameter. J Allergy Clin Immunol 2005; 115: S483-523

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