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disponible en http://www.neumologia-pediatrica.cl

Aspergilosis broncopulmonar alrgica en pediatra

Dr. Julio Maggiolo, Dra. Lilian Rubilar, Dr. Ricardo Kogan, Dr. Guido Girardi.

Hospital de Nios Dr. Exequiel Gonzlez Corts. Santiago, Chile Unidad Broncopulmonar (JMM, LRO, RKA).
Universidad de Chile, Santiago. Facultad de Medicina. Departamento de Pediatra Sur (RKA, GGB)
Resumen
La aspergilosis broncopulmonar alrgica (ABPA) es una complicacin importante en nios portadores
de asma atpica, fibrosis qustica (FQ) y otras enfermedades pulmonares crnicas asociadas a
bronquiectasias. Esta afeccin es el resultado de la colonizacin de la va area por Aspergilus,
habitualmente fumigatus, produce una reaccin de hipersensibilidad tipo Th2CD4 con la produccin
de IgE total y especfica. El diagnstico debe sospecharse en pacientes que presenten secreciones
bronquiales en moldes caf, aparicin o aumento de sibilancias, infiltrados pulmonares y reduccin
de la funcin pulmonar. Si esta afeccin no es tratada precozmente puede conducir a un severo
deterioro de la funcin pulmonar y a largo plazo llegar a la fibrosis. El diagnstico es difcil debido a
la sobreposicin de las manifestaciones clnicas y radiolgicas de la ABPA con exacerbaciones
pulmonares producidas por bacterias o virus. Se han sugerido criterios para establecer el diagnstico;
en este sentido la IgE total y especfica son los ms importantes. ltimamente han sido desarrollados
nuevos test serolgicos con el objeto de mejorar la deteccin precoz y monitorizacin de la ABPA,
presentando gran sensibilidad y especificidad. El tratamiento consiste en el uso de corticoides
sistmicos. El itraconazol parece mejorar el control de la enfermedad y reducir la dosis de corticoides.
Palabras Claves: ABPA, asma, fibrosis qustica, tratamiento.

INTRODUCCIN
Aspergilus sp. es un hongo filamentoso, saprfito, tpicamente
oportunista, se puede encontrar en el suelo, en las plantas
y en materia orgnica en descomposicin, durante todo el
ao, especialmente en otoo e invierno. Existen diferentes
especies, pero Aspergilus fumigatus es el responsable del 80%
de las infecciones en humanos, menos frecuentemente flavus,
nger, terreus, nidulans, orizae, ochraceus(1,2).
Las esporas debido a su pequeo tamao (2 a 3,5 u) entran
fcilmente a la va area y por ser termoestables crecen en
forma ptima en el ser humano. En un individuo susceptible
germina formando hifas, que miden 3 a 7u, se ramifican en
ngulo de 45 de esta manera colonizan los bronquios. Las
esporas se cultivan en medio de Saboraud, la tincin de las
hifas se hace con KOH y blanco de calcoflor(1,2).
Este hongo requiere condiciones especiales del husped,
as por ejemplo, la aspergilosis invasiva se manifiesta en
inmunodeficiencias severas; el aspergiloma en cavidades
pulmonares preexistentes; la aspergilosis pulmonar crnica
en inmunodeficiencias menores o en enfermedades pulmonares crnicas (EPC)(1).
La aspergilosis broncopulmonar alrgica (ABPA) es una
afeccin poco frecuente, especialmente en pediatra, slo
existen escasas series nacionales publicadas tanto en adultos
como en nios(3,4). Esta condicin afecta a individuos gentiCorrespondencia: Dr. Julio Maggiolo M. Pediatra Broncopulmonar. Hospital
de Nios Dr. Exequiel Gonzlez Corts. Santiago, Chile. Fonos: 20422542749660. E-mail: maggiolojulio@gmail.com
ISSN 0718-3321

camente susceptibles(5,6), especialmente en portadores de

fibrosis qustica (FQ), asma bronquial y otras formas de EPC,
asociadas a bronquiectasias, como la producida luego de una
neumona por adenovirus (ADV)(7-10).
PREVALENCIA
La prevalencia de ABPA es de 1-8% en pacientes con asma
y ocurre especialmente en adultos(10). En la FQ se manifiesta
principalmente en nios mayores y adultos con un rango de
6-25%(7,11). La prevalecia aumenta en pacientes mayores de
6 aos de edad, especialmente adolescentes, con funcin
pulmonar disminuida e infeccin crnica por Pseudomona
aeruginosa. La ABPA que ocurre en pacientes ms jvenes
se debe a la terapia agresiva contra este agente, adems se
asocia a la colonizacin por Burkholderia cepacia, Stenotrophomona maltophilia y Candida albicans(12). Aspergillus fumigatus
se aisla con relativa frecuencia en el esputo de pacientes con
FQ (9-57%); sin embargo, la sla presencia de este agente
no indica necesariamente el diagnstico(12-14).
PATOGENIA
Para que la enfermedad se manifieste el husped debe
presentar una susceptibilidad gentica, en este sentido es
importante el antgeno (Ag) HLA tipo DR2 y DR5, en cambio
el Ag HLA DQ2 confiere proteccin(5,15). Adems se debe
considerar el tamao del inculo.
Los fenmenos inmunolgicos involucrados no estn del
todo aclarados; sin embargo, es relevante la participacin de
NEUMOLOGIA PEDIATRICA

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Aspergilosis broncopulmonar alrgica en pediatra

Tabla 1.- Criterios diagnsticos clsicos de ABPA

segn Patterson, Rosemberg.
Criterios
MAYORES
-

Obstruccin bronquial
Eosinofilia
Test cutneo (+) para Aspergillus
Precipitinas (+) para Aspergillus
IgE total elevada
IgE e IgG especficas elevadas
Infiltrados pulmonares transitorios
Bronquiectasias centrales

MENORES
- Presencia de Aspergillus en el esputo mediante
cultivo o hifas
- Esputo caf en molde
- Test cutneo (+) fase tarda
Modificados por Greenberger et al. se agregaron
disminucin de los niveles de IgE en un 50% y mejora
clnica luego del uso de corticoides.
Tomado de Thia L, Balfour Lynn I. Diagnosing allergic bronchopulmonary
aspergillosis in children with cystic fibrosis. Paediatric Respiratory Reviews
2009; 10: 37-42.

linfocitos T-helper (Th2CD4)(16). Aspergillus induce la liberacin

de citokinas proinflamatorias, tales como interleukina (IL)-6,
IL-8, adems de toxinas que inhiben el batido ciliar, en tanto
las proteasas como elastasa y colagenasa disminuyen la
fagocitosis y perpetan el dao de la va area(17).
La hipersensibilidad tipo I se demuestra por la presencia
de IgE total y especfica, las que se encuentran elevadas en
el suero de estos pacientes y los test cutneos inmediatos
positivos(18).
La hipersensibilidad tipo III es responsable de la presencia
de precipitinas y la deteccin de IgG especfica antiaspergilus
en la reaccin DDA (65% de positividad) y ELISA (95% de
positividad)(18).
La hipersensibilidad tipo IV celular o tarda se evidencia por
la infiltracin linfoctica, la presencia de granulomas a nivel
pulmonar, la transformacin blstica y la proliferacin de
linfocitos al exponerlos a Ag aspergilar(18).
DIAGNSTICO
El diagnstico debe ser precoz para instaurar un tratamiento
adecuado con el objeto de disminuir los sntomas, preservar

Tabla 2.- Criterios diagnsticos clsicos de ABPA en

Fibrosis Qustica en el Reino Unido (2002)
Criterios
- Obstruccin bronquial
- Infiltrados pulmonares
- IgE srica total > 500 UI/ml o incremento en 4 veces
- IgE especfica o test cutneo para Aspergillus positivo
- Eosinofilia > 500/mm3
- Cultivo para Aspergillus positivo o hallazgo de hifas en esputo
Tomado de Thia L, Balfour Lynn I. Diagnosing allergic bronchopulmonary
aspergillosis in children with cystic fibrosis. Paediatric Respiratory Reviews
2009; 10: 37-42.

la funcin pulmonar y evitar tratamientos innecesarios, prevenir

el desarrollo de bronquiectasias y fibrosis pulmonar(19,20). Sin
embargo, el diagnstico es difcil, debido a la sobreposicin
de las manifestaciones de la ABPA y de las exacerbaciones
infecciosas de la FQ y de las crisis obstructivas bronquiales
tanto en la FQ como en el asma.
Se debe tener un alto ndice de sospecha frente a una
pobre respuesta al uso de antibiticos, aparicin o incremento
de sibilancias, a pesar de un tratamiento broncodilatador
adecuado, broncorrea en moldes, entre otros. El diagnstico
debe ser confirmado mediante tests serolgicos y estudios
radiolgicos(7,10).
Diferentes criterios diagnsticos han sido establecidos en
pacientes asmticos y con FQ, desde los clsicos descritos
en adultos por Patterson(21), modificados por Greenberger
(Tabla 1)(22) hasta los actuales adaptados a la FQ en el Reino
Unido en el ao 2002 (Tabla 2)(12) y el consenso de la
Fundacin de la FQ en USA en el ao 2003 (Tabla 3)(7). En
ellos se propone un screening anual, con la finalidad de tener
un diagnstico y tratamiento precoz.
La confirmacin diagnstica se hace retrospectivamente al
obtener mejora clnica, reduccin de los marcadores serolgicos y regresin de los infiltrados en la Rx de trax, con el
uso de corticoides orales.
En la tabla 4 presentamos una propuesta diagnstica simplificada, que es aplicada en nuestra unidad(4). Finalmente,
cabe destacar que muchos pacientes con FQ sin ABPA pueden
presentar criterios de ABPA, lo que dificulta an ms el
diagnstico (Tabla 5)(12).
MANIFESTACIONES CLNICAS
La ABPA se manifiesta por episodios de tos productiva con
eliminacin de esputo en molde color caf, aparicin o
aumento de sibilancias, disnea de diferente intensidad, ocasionalmente hemoptisis. Adems puede producir sntomas

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Maggiolo J. et al

Tabla 3.- Consenso de la Fundacin de la Fibrosis

Qustica para la ABPA en USA segn Stevens.
Criterios
- Deterioro clnico agudo/subagudo
- IgE srica total > 1000 UI/ml
- Test cutneo (+) para Aspergillus
- Precipitinas o IgG especfica (+) para Aspergillus
- Infiltrados intersticiales nuevos o en aumento
Screening anual:
- Mantener un alto nivel de sospecha de ABPA en pacientes >
6 aos de edad.
Medicin anual de IgE srica total:
- Si IgE srica total > 500 UI/ml, practicar test cutneo si es (+)
solicitar IgE especfica y considerar el diagnstico.
- Si IgE srica total 200-500 UI/ml, repetir IgE total y otros test
diagnsticos.

Tomado de Thia L, Balfour Lynn I. Diagnosing allergic bronchopulmonary

aspergillosis in children with cystic fibrosis. Paediatric Respiratory Reviews
2009; 10: 37-42.

sistmicos como compromiso del estado general, fiebre,

cefalea, anorexia, baja de peso. En pacientes con FQ y en
otras EPC es caracterstico observar acentuacin de la obstruccin bronquial, refractaria al tratamiento habitual, as como
fracaso a la terapia antibitica durante una exacerbacin
infecciosa. En el asma se puede manifestar como obstruccin
bronquial de difcil manejo, descartadas otras causas(7,12,23).
RADIOGRAFA DE TRAX

especialmente en los lbulos superiores y medios, los que

se deben a obstruccin bronquial por tapones mucosos, se
pueden observar en pacientes con FQ sin ABPA, pero en un
contexto clnico apropiado son sugerentes de ABPA, especialmente si desaparecen o disminuyen luego del tratamiento
corticoidal (Figuras 1A, 1B, 2A y 2B)(24,25).
TOMOGRAFA COMPUTADA DE TRAX
Es considerada ms sensible, han sido descritas impactaciones
mucosas, ndulos centrolobulares, engrosamiento pleural.
En etapas ms avanzadas bronquiectasias centrales o proximales
varicosas y qusticas (Figura 3 y 4), cavitaciones y finalmente
fibrosis pulmonar(8,9).
MICROBIOLOGA
La prevalencia de Aspergilus fumigatus en el esputo de pacientes
con FQ es de 10-60%, este rango se relaciona con el grado
de exposicin a las esporas, la gente que vive en reas rurales
y en casas mal ventiladas presentan ndices ms altos. En los
pacientes portadores de FQ con ABPA la colonizacin ocurre
en 45%, en contraste al 16% en los nios sin ABPA.
Se ha descrito una asociacin entre P. aeruginosa y S.
maltophilia con mayor riesgo de ABPA, una posible explicacin
es el uso de mltiples antibiticos durante las exacerbaciones
Tabla 5.- Pacientes con Fibrosis Qustica sin ABPA
que presentan criterios de ABPA.
Criterios
Clnicos:

Hiperreactividad bronquial

Infiltrados pulmonares transitorios o persistentes, subpleurales,

Radiolgicos:

Tabla 4.- Criterios diagnsticos de ABPA en pediatra.

Unidad Broncopulmonar, Hospital Exequiel
Gonzlez Cortz.
Criterios

Sibilancias, disnea y tos

Infiltrados pulmonares transitorios en exacerbaciones infecciosas

Bronquiectasias en la TAC trax

Test serolgicos: Elevacin de la IgE total en pacientes con FQ

atpicos
Test cutneos pueden ser positivos en 29% de
FQ sin ABPA

- Paciente portador de asma bronquial, fibrosis qustica u otra

enfermedad pulmonar crnica asociada a bronquiectasias.

Precipitinas para Aspergillus pueden estar presentes en FQ con o sin ABPA

- Sntomas sugerentes de ABPA.

Eosinofilia puede deberse a la infeccin crnica

por P. aeruginosa.

- Cultivo para Aspergillus positivo o hallazgo de hifas en esputo.

Un criterio inmunolgico mayor:
- IgE total > 1000 UI/ml y/o IgE especfica positiva (alto valor
diagnstico).
- IgG especfica y precipitinas (bajo valor diagnstico).

Microbiolgicos: Aspergillus comnmente se encuentra en el

esputo de pacientes con FQ sin ABPA.

Tomado de Thia L, Balfour Lynn I. Diagnosing allergic bronchopulmonary

aspergillosis in children with cystic fibrosis. Paediatric Respiratory Reviews.
2009; 10: 37-42.

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Aspergilosis broncopulmonar alrgica en pediatra

Figura 1A.- Rx trax (pre-tratamiento): Infiltrados intersticiales que

comprometen la lngula, lbulo inferior izquierdo y lbulo medio.
Atelectasias laminares en el lbulo inferior derecho. En el lbulo superior
derecho, en la regin subpleural se aprecia una imagen condensante
(enfermedad pulmonar crnica).

Figura 1B.- Rx trax (post-tratamiento): Mnimos residuos lineales

inespecficos en el lbulo superior derecho. Tenues infiltrados intersticiales
en el lbulo medio y lngula (enfermedad pulmonar crnica).

infecciosas, favoreciendo el crecimiento del hongo. La

presencia de Aspergilus en el esputo o en el lavado broncoalveolar de pacientes con FQ no se asocia a reduccin de la
funcin pulmonar, ni hace el diagnstico de ABPA si no existen
otros criterios(12-14).

antihistamnicos administrados 24-48 horas produce resultados

falsos negativos. Presenta buena sensibilidad; sin embargo, la
especificidad es moderadamente baja, una reaccin positiva
no necesariamente indica ABPA. La prevalencia del test
cutneo para Aspergillus es de 23-28% en asmticos y 29%
en pacientes con FQ sin ABPA.

TEST CUTANEO

Sin embargo cuando el test cutneo es positivo siempre

deben solicitarse test serolgicos y radiolgicos para descartar
ABPA, por esta razn el prick test frecuentemente no se
solicita en primera instancia(12).

Detecta sensibilizacin a Aspergilus, es un mtodo rpido y

de fcil realizacin. En pacientes portadores de eczema severo
puede dar un diagnstico falso positivo, en cambio el uso de

Figura 2A.- Rx trax (pre-tratamiento): Hiperinsuflacin pulmonar,

bronquiectasias difusas, fibrosis pulmonar, condensacin del lbulo
inferior izquierdo y de la lngula, infiltrados intersticiales bilaterales difusos
(fibrosis qustica).

Figura 2B.- Rx trax (post-tratamiento): Disminucin significativa de los

infiltrados intersticiales y de la condensacin (fibrosis qustica).

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Maggiolo J. et al

Figura 3.- TAC trax de alta resolucin (nivel subcarinal): Bronquiectasias

qusticas centrales en el lbulo medio y lngula. Engrosamiento peribronquial bilateral (enfermedad pulmonar crnica).

Figura 4.- TAC trax de alta resolucin (nivel subcarinal): Bronquiectasias

bilaterales mltiples, impactacin mucosa bilateral (fibrosis qustica).

TEST SEROLGICOS

OTROS EXMENES

IgE total

Estudio de esputo: eosinofilia, cultivo y tincin.

En las fases agudas se encuentra muy elevada, como criterio

diagnstico en USA nivel debe ser >1000 UI/ml y en Gran
Bretaa > 500 UI/ml o la elevacin de 2 veces los ttulos de
base. Importante para el seguimiento de la enfermedad, en
este sentido las fluctuaciones de los niveles sricos de IgE
total sirven como marcador de las exacerbaciones y de la
respuesta al tratamiento. Disminuye con la corticoterapia,
presenta un alto valor diagnstico(12,21).

Espirometra: patrn obstructivo reversible en las primeras

etapas, posteriormente se hace irreversible y restrictivo.

IgE especfica para Aspergillus

Es un marcador ms sensible, comparada con los niveles
sricos de IgE total. Niveles > 17,5 UI/ml medidas mediante
RAST sugiere sensibilizacin a Aspergillus. Al igual que la IgE
total puede usarse como marcador de exacerbacin o remisin
de la enfermedad, tambin presenta un alto valor diagnstico(12,21).
IgG especfica y precipitinas para Aspergillus
Es menos usada para el diagnstico, la prevalencia de la IgG
especfica se ha visto incrementada con la edad de los pacientes
con FQ. Su deteccin puede representar exposiciones previas,
sin embargo cuando son detectados altos niveles de IgG
especfica la probabilidad de enfermedad aumenta. Tienen
bajo valor diagnstico(12,21).

Lavado broncoalveolar (LBA): se pueden determinar niveles

de IgE, IgG especficas e IgA, en casos dudosos.
Fibrobroncoscopa y biopsia pulmonar: no se usan de rutina.
NUEVOS TEST SEROLGICOS
Han sido descritos nuevos test que pueden ser tiles para el
diagnstico y seguimiento, no todos estn disponibles y
algunos se encuentran en fase experimental.
IgE especfica anti Ag recombinantes
Actualmente se dispone de Ag recombinantes que estimulan
la produccin de IgE especfica, detectada mediante ELISA,
ha demostrado mayor sensibilidad y especificidad que la IgE
total y especfica.
Los Ag recombinantes Asp f1, Asp f2, Asp f3, Asp f4 y Asp
f6 han sido evaluados para diferenciar la FQ con y sin ABPA.
Se encontr que la deteccin de IgE anti Asp f1 y f3 en
individuos con FQ sensibilizados sin ABPA tenan un 100%
de especificidad y 88% sensibilidad. En cambio la IgE especfica
anti f4 y f6 se detectan exclusivamente en la ABPA. Los Ag
recombinantes pueden hacer el diagnstico antes de que
aparezcan las manifestaciones clnicas, como tambin diferenciar
la sensibilizacin de la enfermedad, sin embargo se necesitan
ms estudios(7,12,26).

Eosinfilos sanguneos
La eosinofilia tiene un rol limitado en el diagnstico, ha sido
descrita en pacientes con FQ debida a la colonizacin por P.
aeruginosa(12).

Subclases de IgG especfica

Las subclases de IgG pueden ayudar al diagnstico, especialmente como screening, la confirmacin requiere de otros

48

Aspergilosis broncopulmonar alrgica en pediatra

test serolgicos. El incremento de los ttulos de Af-IgG1, AfIgG2 y Af-IgG4 ha sido descritos en ABPA, pero no los de
Af-IgG3. La Af-IgG4 fue la ms especfica en el diagnstico
de ABPA, no obstante se requieren ms estudios(12).
Timus-quemoquina (TARC)
Es una quemoquina producida por una reaccin de hipersensibilidad Th2 a Aspergilus. Permite diferenciar entre pacientes
portadores de FQ con y sin ABPA, colonizados o sensibilizados
por Aspergilus. TARC es ms sensible y especfico de ABPA
que otros marcadores sricos como IgE total, IgE e IgG
especficas e IgE especfica contra Ag recombinantes f1, 3, 4
y 6. Se ha visto que los ttulos se elevan incluso antes de las
manifestaciones clnicas de ABPA y antes de la elevacin de
la IgE total, mantenindose por un perodo prolongado,
podra ser usada para monitorizar las exacerbaciones y
remisiones. Pero se requieren ms estudios para demostrar
su real eficacia(12).

Tabla 6.- Diagnstico diferencial.

Cuadros clnicos
Enfermedades asociadas a obstruccin bronquial
o infiltrados pulmonares:
- Exacerbaciones virales o bacterianas en la FQ.
Enfermedades asociadas a bronquiectasias:
- Fibrosis qustica sin ABPA
- Inmunodeficiencias
- Sndrome de cilio inmvil
Enfermedades asociadas a eosinofilia:
- Asma sin ABPA
- Neumona eosinoflica
- Alergia a medicamentos
- Neumonitis por hipersensibilidad

Test de estimulacin celular con alergenos (CAST)

Este test es usado en el diagnstico de reacciones alrgicas
y pseudoalrgicas. Mide la liberacin de cisteinil-leucotrienos
cuando se estimula al basfilo con alergenos. Presenta una
sensibilidad de 100%, pero una especificidad de 74%. La
combinacin de CAST positiva, IgE total > 500 UI/ml e IgE
anti Asp f4 y f6 fueron encontrados slo en la ABPA con una
especificidad de 100%. Se precisan ms estudios en este
sentido(12).
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Deben ser considerados procesos asociados a obstruccin
bronquial, infiltrados pulmonares nuevos o que se agregan
a los existentes, bronquiectasias, eosinofilia (Tabla 6). Especialmente importantes son el asma de difcil manejo y las
exacerbaciones infecciosas de la FQ o de otras EPC, que no
responden a la teraputica habitual, descartando otras causas.
Otro problema en el diagnstico diferencial lo constituye
la sensibilizacin a Aspergilus en el asma o en la FQ, en este
caso es til la determinacin de IgE total que debe estar
elevada en ttulos 2-3 veces mayor que en pacientes asmticos
y con FQ sin ABPA.

- Helmintos
- Granulomatosis broncocntrica

tasias lobares debido a tapones de secreciones espesas

que ocluyen los bronquios.
- IgE total muy elevada.
- Luego del tratamiento: mejora clnica, de la funcin
pulmonar, resolucin de los infiltrados y disminucin
de la IgE total en un 50% aproximadamente.
ETAPA II (remisin)
- Asintomtica.
- Luego del tratamiento de las etapas I o III.
- Sin infiltrados pulmonares al menos 6 meses luego de
terminado el tratamiento.
ETAPA III (exacerbacin o recurrencia)
- Paciente con ABPA conocida y que presenta todas las
caractersticas de la etapa I.
ETAPA IV (corticodependencia)

ETAPAS CLNICAS
La ABPA ha sido clasificada en etapas con el objeto de
establecer diferencias clnicas, radiolgicas, de laboratorio,
tratamiento y de pronstico(7,24).
ETAPA I (aguda)
- Primer episodio.
- Se caracteriza por la presencia de los criterios
diagnsticos.
- Infiltrados pulmonares apicales, condensantes o atelec-

- El paciente debe recibir corticoides en forma permanente

para que el cuadro pueda ser controlado.
- Los niveles de IgE se mantienen elevados.
- Pueden existir infiltrados.
- TAC trax: bronquiectasias centrales.
ETAPA V (fibrosis irreversible)
- TAC trax: fibrosis pulmonar, bronquiectasias irreversibles, cavitaciones.
- Infecciones por Stafilococo aureus, Pseudomona aeruginosa o micobacterias no TBC (chelonae, avium).

49

Maggiolo J. et al

- Hipoxemia, hipertensin pulmonar, cor pulmonale.

- Control radiolgico: desaparicin de infiltrados.

- Control espiromtrico.

MONITORIZACIN DE LAS ETAPAS

- Determinacin de IgE total.

El objetivo es la evolucin del paciente(7).

- Vigilancia de los efectos secundarios de los corticoides.

Frmacos:

ETAPAS I y III:
IgE total al inicio del tratamiento y cada 4 semanas por los
tres meses iniciales y luego cada 8 semanas por los 6 meses
siguientes. Primero se observa una declinacin progresiva de
la IgE total y luego se estabiliza dando una lnea base, de esta
manera se obtiene un marcador que permite detectar ulteriores exacerbaciones. Adems se debe practicar cultivo de
secrecin bronquial para hongos, Rx de trax al inicio, luego
a las 3 semanas, al finalizar la terapia y si se detecta una
recurrencia, y una espirometra al inicio y al trmino del
tratamiento, o ms frecuentemente si existe falla en la respuesta
al tratamiento.
ETAPA II:
IgE total cada 3 meses, si se detecta un aumento del 100%
sobre la lnea de base se debe practicar una Rx trax, si
muestra infiltrados el paciente pasa a la etapa III.

Corticoides sistmicos (de eleccin)

- Prednisona: 2 mg/kg/da durante 5 meses(23).
Corticoides inhalados
- Control de la obstruccin bronquial, no previenen las
exacerbaciones de ABPA, ni reducen los infiltrados
pulmonares.
Terapia coadyuvante
- 2 adrenrgicos para el control de la obstruccin
bronquial.
- Manejo de las bronquiectasias: kinesiterapia respiratoria
y uso de antibiticos.
Antifngicos
- Itraconazol: Su uso ha sido recomendado debido a
que reduce la cantidad de corticoides orales, a pesar
de que existe poca experiencia publicada. Dosis: 2-5
mg/kg/da por 5 meses (dosis mxima: 400mg/da)(27).
Anticuerpo monoclonal humanizado anti IgE

ETAPA IV:
Los exmenes ms tiles son la IgG, IgE especficas, debido
a que su cuanta no se ve influenciada por los corticoides
orales, los que alteran el nivel srico de la IgE total y la
cuantificacin de eosinfilos sanguneos. En casos dudosos
puede medirse la IgE, IgG especficas, incluso IgA en secrecin
bronquial obtenidas mediante LBA.

- Omalizumab: En la etapa de corticodependencia se ha

observado mejora clnica y de la funcin pulmonar,
adems de menos exacerbaciones pulmonares. Este
frmaco se encuentra en etapa experimental, por lo
que se requieren ms estudios(28).
Tratamiento segn etapa clnica:
- ETAPA I y III: Corticoides sistmicos. Considerar itraconazol.

ETAPA V:

- ETAPA II: No requiere tratamiento.

Deteccin y tratamiento de las infecciones de las

bronquiectasias por S. aureus, P. aeruginosa o micobacterias
no tuberculosas. Deteccin y tratamiento de la hipoxemia,
hipertensin pulmonar y cor pulmonale.

- ETAPA IV: Corticoides permanentes. Omalizumab?

- ETAPA V: Tratamiento de las bronquiectasias infectadas,
oxgenoterapia, de la hipertensin pulmonar, del cor
pulmonale, y finalmente considerar el transplante pulmonar.

TRATAMIENTO
Objetivos:

COMPLICACIONES

- Control de la exacerbacin (hipersensibilidad): desaparicin de los infiltrados pulmonares.

Aspergillus puede provocar otros cuadros patolgicos solo

o asociado a ABPA, los que a continuacin se mencionan(29):

- Erradicar la colonizacin y/o proliferacin de Aspergillus.

1.- Neumona necrotizante crnica, con lesiones fibrocavitarias de los lbulos superiores.

- Evitar mayor deterioro de la funcin pulmonar, la crticodependencia y la fibrosis pulmonar.

Monitorizacin:
- Seguimiento clnico: fiebre, tos, esputo en moldes,
disnea, entre otros.

2.- Neumonitis por hipersensibilidad.

3.- Neumona eosinoflica y bronquiolitis broncocntrica.
4.- Neumonitis intersticial linfoide o descamativa.
5.- Bronquiolitis obliterante.

50

Aspergilosis broncopulmonar alrgica en pediatra

6.- Infiltrados pulmonares en la etapa V de la ABPA producidos por la infeccin por P. aeruginosa o S. aureus.
7.- Complicacin infiltrativa y cavitaria en la etapa V por
infeccin con micobacteria no tuberculosa (chelonae).
PRONSTICO
El pronstico de las etapas I, II y III (las ms frecuentes en
pediatra), en general es bueno, si se hace un diagnstico y
tratamiento precoz, de esta forma se evita mayor deterioro
de la funcin pulmonar y la progresin a etapas ms avanzadas
de la enfermedad. En la etapa IV es regular, debido a que el
uso permanente de corticoides orales se asocia a mayor
morbilidad, especialmente en los portadores de FQ.
En la etapa V o fibrocavitaria irreversible el pronstico es
malo, debido a las frecuentes reagudizaciones infecciosas
pulmonares. Hipoxemia, que evoluciona a la insuficiencia
respiratoria crnica progresiva, hipertensin pulmonar, cor
pulmonale, todo lo cual conduce a la oxgenodependencia,
y finalmente debe ser considerado el transplante pulmonar(7).

REFERENCIAS
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