Am J Psychiatry 170:9, Septiembre de 2013, ajp.psychiatryonline.

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Este artculo aparece en el audio de la AJP de este mes.
Editorial
La psicosis, la agitacin y el tratamiento anti-psictico en la demencia
Hasta un tercio de todos los residentes de asilos, mayormente pacientes con
demencia, reciben medicamentos anti-psicticos para el tratamiento de los sntomas de la
psicosis, la agitacin y la agresin (1). En pacientes con demencia, la presencia de
psicosis o agitacin los predispone a resultados peores a largo plazo, incluyendo un
mayor ndice de institucionalizacin y muerte (2). Los medicamentos anti-psicticos que
se usan para tratar estos sntomas se asocian con una variedad de efectos secundarios.
En particular, un meta-anlisis de ensayos controlados con placebo de anti-psicticos en
la demencia revel un riesgo de mortalidad de un 60 a 270% mayor, lo que llev a que
apareciera una advertencia en un cuadro negro de la Administracin de Alimentos y
Drogas (FDA) en 2005 (3). Una resea ms reciente encontr un riesgo de mortalidad de
un 54% mayor para anti-psicticos comparado con placebo en estos pacientes (4).
El estudio realizado por Lopez et.al. (5) en esta edicin del Journal analiza si la
presencia de sntomas psiquitricos podra justificar los efectos negativos a largo plazo de
un tratamiento anti-psictico, particularmente la institucionalizacin y la muerte. En una
serie de 957 pacientes ambulatorios con posible Alzheimer que fueron seguidos durante
aproximadamente 4,3 aos en el perodo entre 1983 y 2005, 241 recibieron tanto antipsicticos convencionales como atpicos. La presencia de psicosis predeca admisin a
los asilos y el tiempo de vida, ambas ocurran a un ndice mayor al doble para pacientes
que recibieron anti-psicticos convencionales que para aquellos que recibieron antipsicticos atpicos. Sin embargo, este efecto de los anti-psicticos convencionales
desapareci luego de que se controlaran muchas variables clave en los anlisis,
particularmente la coocurrencia de sntomas psiquitricos. Fundamentalmente, en este
estudio el riesgo de muerte no increment en pacientes expuestos a anti-psicticos,
ambos convencionales y atpicos. Un peor rendimiento cognitivo, signos extrapiramidales,
enfermedades cardacas, agitacin y la psicosis se asociaron a una mayor propensin a
ser internado en un asilo, mientras que una edad elevada, un buen nivel educativo, el
sexo masculino, un mal rendimiento cognitivo, signos extrapiramidales y psicosis se
asociaron con un mayor riesgo de muerte. Se usaron modelos estadsticos dependientes
del tiempo, el cual es el enfoque moderno para lidiar con datos longitudinales que incluyen
sntomas y afecciones que es posible que aparezcan o desaparezcan en diferentes
momentos a lo largo del seguimiento.
Algunas encuestas realizadas en asilos tampoco encontraron un incremento en la
mortalidad en pacientes con demencia que recibieron medicamentos anti-psicticos (6, 7).
En contraste, un reporte de una gran base de datos de Medicare y Medicaid de 75.445
pacientes (8) demostr un mayor riesgo de mortalidad asociado con el anti-psictico
convencional haloperidol comparado con el anti-psictico de referencia, risperidona. La

quetiapina se asoci con una leve disminucin del riesgo de muerte comparado con la
risperidona. En ese estudio, el mayor riesgo de mortalidad por haloperidol se mantuvo
luego de controlar la presencia de trastornos de comportamiento. Las encuestas en asilos
y los datos de seguimiento de una gran base de datos de atencin mdica son
indicadores importantes de prcticas clnicas generalizadas pero, en estos estudios, los
sntomas psiquitricos normalmente se evalan a travs de datos serios recolectados por
enfermeras y asistentes que utilizan formularios como el Set Mnimo de Datos que
cumplen con requisitos reglamentarios (8). Las medidas de este tipo son distintas de las
observaciones clnicas detalladas que fueron hechas en el estudio por Lopez et al. en una
clnica de especialidad en un centro clnico importante con base en una universidad. La
intensidad del monitoreo, y probablemente el estndar de cuidado, es mayor en tal
contexto en comparacin con la mayora de los contextos de pacientes ambulatorios y de
pacientes en asilos, y los enfoques para prescribir medicamentos psicotrpicos tambin
pueden haber sido distintos. En los contextos clnicos acadmicos, los pacientes con
historia psiquitrica previa y tratamiento o presencia de desrdenes comrbidos que
incrementan la mortalidad, pueden ser excluidos de forma sistemtica del muestreo del
estudio (5); pero en las encuestas en asilos y bases de datos de atencin mdica, este
nivel de informacin detallada no se encuentra disponible para la seleccin cuidadosa de
los participantes.
En el estudio de seguimiento de la base de datos de Medicare y Medicaid (8), el
incremento de la mortalidad relacionada con los anti-psicticos en asilos se explic
mayormente por el uso de dosis altas de anti-psicticos. El uso de altas dosis de
haloperidol casi duplic el riesgo de mortalidad en comparacin con el uso de dosis bajas
de haloperidol, y dosis altas de risperidona se asociaron con un incremento del 35% de la
mortalidad en comparacin con dosis bajas de risperidona (8). Muchos mdicos de
cuidados primarios han estado utilizando dosis altas por encima de las angostas ventanas
teraputicas identificadas para haloperidol (0,5-2,0 mg/da) (9) y risperidona (0,5-2,0
mg/da) (10) para pacientes con demencia. Se mostr que el anti-psictico tpico
olanzapina tambin lleva a efectos secundarios grandes en dosis altas sin un incremento
concomitante en eficacia (11). Las dosis, un concepto clnico clave, no fue analizado en el
estudio por Lopez et al., aunque posiblemente las dosis prescriptas fueron relativamente
bajas, y es posible que esto explique la falta de observacin de efectos en la mortalidad.