IMAGENOLOGA

IMAGENOLOGA
Luis E. Pedroso Mendoza
Belkis S. Vzquez Ros

d
La Habana, 2005

Datos CIP- Editorial Ciencias Mdicas

Pedroso Mendoza Luis E.
Imagenologa/ Luis E. Pedroso
Mendoza, Belkis S. Vzquez Rios.
La Habana: Editorial Ciencias Mdicas;
2005.
212 p.

Figs.

Incluye una tabla de contenido. Incluye 10 captulos con sus bibliografas. Incluye 1 anexo de cuestionario
ISBN 959-212-171-0
1.RADIOLOGIA/mtodos 2.RADIOLOGIA/instrumentacin
3.RADIOLOGIA/historia 4.RADIOGRAFIA/mtodos
I.Vzquez Rios Belkis S.
WN18

Edicin: Dra. Nancy Cheping Snchez

Diseo: Ac. Luciano O. Snchez Nez
Ilustracin: Hctor Sanabria Horta y DI. Yasmila Valds Muratte
Emplane: Xiomara Segura Surez

Luis E. Pedroso Mendoza y

Belkis S. Vzquez Ros, 2005
Sobre la presente edicin:
Editorial Ciencias Mdicas, 2005

Editorial Ciencias Mdicas

Centro Nacional de Informacin de Ciencias Mdicas
Calle I No. 202, esquina Lnea, El Vedado,
Ciudad de La Habana, 10400, Cuba
Correo electrnico: ecimed@infomed.sld.cu
Telfonos: 55 3375 / 832 5338

AUTORES PRINCIPALES
Dr. Luis Eduardo Pedroso Mendoza. Especialista de II Grado
en Radiologa. Profesor Titular y Consultante de Radiologa. Hospital
Salvador Allende.
Dra. Belkis Sonia Vzquez Ros. Doctora en Ciencias Mdicas.
Especialista de II Grado en Radiologa. Profesora Titular y Consultante
de Radiologa. Hospital William Soler.

AUTORES
Dr. Rolando Pereiras Costa. Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de II Grado en Radiologa. Profesor Titular y Consultante de
Radiologa. Hospital Manuel Fajardo.
Dr. Luis Llerena Rojas. Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista
de II Grado en Radiologa. Profesor Titular y Consultante de Radiologa. Instituto de Cardiologa.
Dr. Francisco Conde Otero. Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de II Grado en Radiologa. Profesor de Mrito del Instituto
Superior de Ciencias Mdicas de La Habana. Profesor Titular y
Consultante de Radiologa. Hospital Miguel Enrquez.
Dr. Jos Abraham Blanco Molina. Doctor en Ciencias Mdicas.
Especialista de II Grado en Radiologa. Profesor Titular de Radiologa. Hospital Calixto Garca.
Dr. Jess Rabaza Prez. Especialista de II Grado en Radiologa.
Profesor Auxiliar de Radiologa. Hospital Julio Trigo.
Dra. Teresa Menndez Ruiz. Especialista de II Grado en Radiologa.
Profesora Auxiliar de Radiologa. Hospital Militar Carlos J. Finlay.
Dr. Antonio Pita Rodrguez. Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de II Grado en Radiologa. Profesor Titular y Consultante de
Radiologa. Hospital ClinicoquirrgicoJoaqunAlbarrn.
Dr. Mario Hierro Fuerte. Especialista de II Grado en Radiologa.
Profesor de Mrito del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de La
Habana. Profesor Titular y Consultante de Radiologa. Clnica de Seguridad Personal.
Prof. Orlando Valls Prez. Doctor en Ciencias Mdicas. Profesor
Titular de La Universidad de La Habana.

A la memoria del
Profesor Jos Abraham Blanco Molina

Un especial agradecimiento al doctor Isaac Cabrera Daz, Asistente de la

Facultad Salvador Allende, por su ayuda en la revisin de todos los captulos del presente texto

PRLOGO
Aprender a mirar es el ms largo
aprendizaje de todas las artes.
De Concourt

La encomienda de prologar Imagenologa constituye un placer y un honor. Placer, por

ver culminada una obra tan necesaria para el estudiante y el mdico, as como para
los especialistas. Honor, por el reconocimiento de mis colegas que siempre deviene compromiso.
Si bien es cierto que el clnico ha adquirido gran capacidad para diagnosticar y el cirujano est dotado de la mgica destreza de sus manos, tambin es una realidad que el
imagenlogo le corresponde la facultad de mirar, pero con la profundidad y las dimensiones requeridas para hacer de ese mirar un arte. Su punto culminante como en otras
artes reside en la interpretacin.
Este especialista trabaja entre el blanco y el negro con sus infinitos matices de grises.
La tecnologa moderna ha incorporado otros colores y tambin otras perspectivas, lo
cual indica nuevos avances y mayores desafos.
Este libro es el resultado del esfuerzo conjunto de destacados profesores, que han actualizado cada tema, ofrecen una detallada informacin acerca del mtodo de estudio de
las imgenes de los distintos rganos y sistemas, as como transmiten a los estudiantes
sus experiencias en el cotidiano quehacer de la especialidad.
La publicacin de esta obra es un xito para sus autores, que ven as realizados sus
sueos de contribucin a la docencia de nuestra especialidad, tan necesitada de aportes
que se correspondan con el elevado desarrollo alcanzado y su continuo progreso; pero
principalmente es un xito de la medicina cubana y una recompensa para todos nosotros que recibimos una obra enriquecedora de nuestro arsenaldocente.
Tributo notable al gran esfuerzo de nuestra Revolucin en la gran tarea de formar
mdicos cada da ms integrales, que contribuyan a mejorar la salud no solo en nuestro
pas, sino en muchos pueblos de Amrica y el mundo.
Dr. Sc. Francisco Conde Otero

CONTENIDO
1. Introduccin a la ciencia de las imgenes diagnsticas mdicas / 1
Historia clnica e imgenes diagnsticas / 1
Historia de los rayos X / 1
Rayos X o rayos Roentgen / 1
Propiedades de los rayos X / 2
Pasos para la obtencin de una radiografa / 3
Bibliografa / 3
2. Estudio radiogrfico de los huesos y las articulaciones / 4
Tejido seo / 4
Estructura de los huesos (crecimiento y maduracin) / 5
Maduracin de los huesos / 5
Estructura de una articulacin sinovial / 5
Articulacin / 6
Lesiones seas fundamentales / 6
Osteoporosis / 6
Ostelisis / 6
Osteosclerosis / 7
Osteonecrosis / 7
Fracturas y luxaciones / 7
Artritis y artrosis / 9
Osteomielitis y enfermedad de Paget / 11
Bibliografa / 12
3. Imgenes normales y semiolgicas del sistema respiratorio / 19
Aparato respiratorio / 19
Exmenes que se utilizan / 19
Anatoma radiogrfica del trax normal / 20
Imgenes elementales del pulmn afectado / 23
Imgenes hipertransparentes anormales del sistema respiratorio. Semiologa
radiogrfica / 24
Imgenes opacas anormales del sistema respiratorio / 26
Bibliografa / 28
4. Sistema circulatorio. Estudio del corazn y grandes vasos / 40
Exmenes que se utilizan / 40
Valvulopata mitral / 42
Estenosis mitral / 43
Insuficiencia mitral / 43
Valvulopata artica / 44
Estenosis artica / 44
Insuficiencia artica / 44
Insuficiencia cardaca / 45
Insuficiencia ventricular izquierda crnica / 45

11

Insuficiencia ventricular izquierda aguda / 45

Imagenologa del pericardio / 45
Derrame pericrdico / 45
Calcificaciones del pericardio / 45
Dilataciones de la aorta / 45
Aneurisma de la aorta / 45
Bibliografa / 46
5. Estudio de las imgenes del sistema digestivo y del abdomen / 56
Valor de la historia clnica / 56
Preparacin del paciente para el estudio del aparato digestivo / 57
Abdomen agudo / 57
Imgenes normales del sistema digestivo y del abdomen / 58
Esquema de la semiologa de las imgenes del sistema digestivo / 58
Afecciones del esfago (neoplasia, divertculos, vrice, acalasia y estenosis) / 58
Semiologa radiogrfica de las afecciones gastroduodenales / 61
Afecciones del estmago (neoplasia, ulcus hernia y sndrome pilrico) / 61
Afecciones del duodeno: nicho ulceroso y divertculos / 65
Afecciones del abdomen superior: neumoperitoneo / 66
Afecciones del hgado, vas biliares y pncreas. Litiasis biliar, hepatomegalia,
neoplasia del hgado y neoplasia de la cabeza del pncreas / 67
Afecciones del colon (neoplasias, divertculos, plipos y colitis ulcerativa / 71
Bibliografa / 79
6. Imgenes normales y semiolgicas del sistema hemolinfopoytico / 102
Tipo y variedad de examen / 102
Anemias / 102
Anemias hemolticas / 103
Anemias mieloptsicas / 103
Leucemias / 104
Leucemias agudas en nios y jvenes / 104
Leucemia mieloide crnica / 104
Mieloma mltiple / 104
Linfomas / 104
Neoplasias malignas / 105
Bibliografa / 105
7. Sistema endocrinometbolico. Imgenes diagnsticas / 108
Glndula hipfisis / 108
Glndula tiroides / 109
Glndulas paratiroides / 110
Glndula pancretica / 110
Glndula suprarrenal / 111
Bibliografa / 112
8. Imgenes normales y semiolgicas del sistema nervioso central / 117
Exmenes ms frecuentes / 117
Anatoma radiogrfica del crneo y de los vasos cerebrales. Sistemtica de estudio del crneo simple / 119
Afecciones frecuentes / 122
Sndrome de hipertensin endocraneana / 122

12

Tumores intracraneales / 122

Afecciones vasculares cerebrales / 123
Traumatismos craneoenceflicos y hematomas / 124
Infecciones del sistema nervioso central / 125
Bibliografa / 125
9. Sistema urogenital / 130
Subsistema renal y de las vas urinarias / 130
Exmenes que se realizan / 132
Otros mtodos diagnsticos / 132
Semiologa ultrasonogrfica de las lesiones ms frecuentes. Diagnstico diferencial / 132
Semiologa radiogrfica de las lesiones ms frecuentes. Diagnstico diferencial / 134
Subsistema genital / 134
Genital femenino / 134
Genital masculino / 134
Resumen / 134
Bibliografa / 135
10. Avances en Imagenologa / 142
Radiologa / 142
Radiologa digital / 142
Mamografa / 143
Ecografa / 143
Tomografa axial computarizada / 143
Resonancia magntica nuclear / 144
Tomografa por emisin de positrones / 144
Angiografa por sustraccin digital / 144
Bibliografa / 145
Cuestionario/ 151

13

CAPTULO 1

Introduccin a la ciencia de las imgenes diagnsticas mdicas

Concepto. La ciencia de las imgenes diagnsticas
mdicas o imagenologa -anteriormente radiologa- es un
campo que experimenta hoy da una extraordinaria expansin, como resultado del desarrollo acelerado de la revolucin cientfico-tcnica, por lo que adquiere importancia ascendente en el rea de la salud del pueblo.
No hay especializacin, ni estructura u rgano humano
que permanezca alejada de su exploracin, y por tanto de
sus beneficios.
Se define la imagenologa como la ciencia de las imgenes mdicas que se ocupa de todas las imgenes normales y anormales de nuestras estructuras, tejidos y rganos
internos.
La humanidad recibi muchos beneficios debido al uso
diagnstico de los rayos X, por lo cual los investigadores se
estimularon para introducir otras energas y otros mtodos
menos agresivos, en su afn por explorar los ms apartados y escondidos rincones del organismo. De esta manera
fueron sustituidas las peligrosas radiaciones ionizantes, as
surgen las imgenes diagnsticas obtenidas mediante el
ultrasonido, los istopos radiactivos, la termografa, los rayos infrarrojos, la resonancia magntica nuclear; adems
de revolucionar en la dcada de los 70 los mtodos para
lograr imgenes anatmicas con mucha ms informacin,
al utilizar los rayos X en una nueva dimensin: hacerlos
rotar 360o alrededor del cuerpo humano para registrar un
plano anatmico transversal, corte o seccin, que hoy se
denomina tomografa axial computarizada o TAC.
Como estos nuevos mtodos para extraer imgenes se
complementan entre s, es necesario estudiarlos en nuestra
disciplina, para saber qu se puede esperar de cada uno de
ellos.

clnico del paciente, conocer la anatoma normal de la regin y la lesin anatmica producida, para poder valorar la
imagen como resultado.

Historia de los rayos X

Fueron descubiertos por un alemn, profesor de fsica,
W. Conrad Roentgen, el 8 de noviembre de 1895, cuando
trabajaba con un tubo de rayos catdicos se dio cuenta que
estos chocaban con una superficie metlica y dura
(antictodo), lo cual produca una radiacin que pareca
rayos:
1. En forma de ondas, con longitud de ondas.
2. En forma de pequeos corpsculos o partculas que se
desprendan del antictodo en todas direcciones, invisibles, inodoras, que no se tocan, pero existen en la naturaleza.

Rayos X o rayos Roentgen

Se definen como radiaciones ionizantes, de corta longitud de onda, invisibles al ojo humano, que se transmiten
en lnea recta. Adems, tienen propiedades particulares que
se utilizan en medicina para obtener imgenes en el interior
del cuerpo humano.
Produccin de los rayos X. Para que estos se produzcan, es necesario tener un equipo que conste de 3 elementos fundamentales:
1. Tubo de rayos X.
2. Transformadores de alto y bajo voltajes.
3. Control de mandos.
El tubo de rayos X es de cristal al vaco, contiene 2
elementos elctricos: el ctodo (-) y el nodo (+), todo
esto recubierto por una capa de aceite. En la produccin
de los rayos X intervienen 2 transformadores elctricos,
uno de alta y otro de baja intensidad; el transformador de
alta acta cuando pone encandescente un alambrito de
tungsteno en forma de espiral, que ocupa el ctodo, esto
constituye el miliamperaje. Al aplicar el transformador de
baja intensidad, que es el kilovoltaje, se desprenden los
electrodos del ctodo para chocar con el nodo, que al
reflejarse constituyen los rayos X. Para realizar una radiografa se incluye el tiempo de exposicin, miliamperaje y
kilovoltaje.

Historia clnica e imgenes diagnsticas

Es fundamental que siempre se vean las imgenes en
el cuadro clnico integral del paciente, no como elemento
esttico inanimado, ajeno al ser humano que nos consulta,
el cual expresa sus problemas por medio de sntomas y
signos independientes del sustractum anatmico particular
que aparece representado en la lmina que estudiamos y
que puede ser la base de la lesin buscada. Se trata de un
verdadero trinomio: paciente-lesin orgnica-imagen; verdadera integracin anatmico-clnico-imagenolgica. De ah
que para entender las imgenes haya que partir del cuadro

1. La parte de la clula que ha sido daada puede tratarse

de efectos genticos o efectos funcionales. La degradacin de los genes entraa mutaciones irreversibles.
Las radiaciones repetidas tienen efecto acumulativo.
2. Asimismo, despus de muchos aos se ha llamado la
atencin acerca del peligro de los rayos ionizantes para
las gnadas y acerca de las modificaciones genticas
que pueden ocasionar los exmenes radiogrficos repetidos. En general estas modificaciones tienen un carcter recesivo aunque no existe riesgo de exteriorizarse hasta despus de varias generaciones.
3. Naturaleza y cantidad de los rayos absorbidos. Existe
una relacin segura entre la cantidad de los rayos absorbidos y los efectos nocivos, incluso, pequeas cantidades de radiaciones, como las que se emplean en
radiodiagnstico, pueden ejercer a largo plazo un efecto
nocivo si se repiten con frecuencia. Desde hace tiempo
se conocen las lesiones de la piel en los radilogos, as
como la prdida de dedos de las manos y otras enfermedades como leucemia, cncer, etc.
4. La distribucin, tiempo y espacio de la energa absorbida. Los efectos dependen de la forma en que la irradiacin ha sido realizada. Una dosis importante de radiacin, administrada en una sola sesin, puede provocar
intensas lesiones en la piel; esta misma dosis fraccionada o administrada en un lapso de tiempo bastante largo
parece no tener efectos biolgicos. Sucede como si entre las sesiones, los tejidos se recuperasen. La accin
de una radiacin nunca se observa de forma inmediata:
existe un perodo de latencia, por lo que despus de
varios das o incluso de varias semanas aparecen modificaciones titulares, aun despus de una intensa irradiacin.

Propiedades de los rayos X

1. Fsica:
-Penetracin.
-Fluorescencia.
-Difusin.
-Ionizacin.
2. Qumica.
3. Biolgicas.
Propiedades fsicas:
Penetracin. Poder de penetracin de los rayos X (hay
absorcin de los rayos X al atravesar los objetos).
Naturaleza del objeto:
1. Nmero atmico (tabla de los elementos peridicos de
Mendeleiev).
2. Espesor del objeto.
3. Longitud de onda de los rayos X.
Difusin. Al atravesar un objeto un haz de rayos X
pierde parte de su energa, no solo por la absorcin sino
tambin por la difusin, a lo cual llamamos radiacin secundaria. Los rayos duros son menos absorbidos que los
blandos, pero su difusin es mayor. Esta radiacin secundaria desempea un importante papel en el radiodiagnstico,
porque disminuye la nitidez de las imgenes.
Fluorescencia. Bajo la influencia de los rayos
Roentgen, algunas sustancias como los cristales platino,
cianuro de bario, sulfuro de zinc y tungsteno de calcio emiten una radiacin visible. Estas sustancias se utilizan para
fabricar las pantallas intensificadoras.
Ionizacin. Los rayos X arrancan un electrn perifrico a cada tomo, el cual se ioniza.
Propiedades qumicas. Los rayos X actan sobre la
emulsin fotogrfica, en la misma forma que la luz reduce
las sales de plata, por lo que se obtiene un ennegrecimiento
de la pelcula despus de rebelaba y fijada.
Propiedades biolgicas. Las radiaciones ionizantes
(rayos X, radiacin del radium, radioistopos), absorbidas
por nuestro organismo, actan sobre sus tejidos principalmente en aquellos de gran actividad celular o aquellos cuyas clulas estn poco diferenciadas, los que presentan
mayor sensibilidad: la mdula sea, el tejido linfoide, las
clulas gonadales y la piel.
Todas las clulas vivas sufren modificaciones (generalmente nocivas) cuando son sometidas a una irradiacin.
Las modificaciones elementales, ocasionadas por la absorcin de los rayos X, son de orden qumico y fsico; se producen en las clulas al nivel de los tomos y molculas.
Se puede decir que toda radiacin energtica absorbida, por mnima que sea, produce modificaciones en las estructuras celulares; no obstante, los efectos nocivos sobre
el organismo, que pueden resultar de estas alteraciones
elementales, dependern de varios factores:

Cada miembro de la poblacin mundial recibe una dosis que ha podido ser estimada aproximadamente, la cual
es debida a las irradiaciones naturales (rayos csmicos,
radioactividad solar, del aire). Estas dosis son aumentadas
por el empleo de radiaciones ionizantes en medicina.
Sin duda, cuando se reflexiona acerca del hecho de
que en algunas regiones del globo esta dosis de radiaciones
naturales es muy elevada como causa de la intensa actividad solar, sin que el nmero de anomalas congnitas, de
leucemias o cnceres sea ms frecuente, se est tentado a
creer que el peligro de las pequeas dosis de rayos X quizs haya sido exagerado.
El empleo de los rayos X se difunde cada vez ms, el
nmero de equipos radiolgicos crece da a da y excede a
veces el nmero de personas suficientemente competentes para realizar un uso juicioso.
Numerosos pases se han visto en la necesidad de publicar normas al respecto, para tomar las medidas de proteccin de los rayos X.

Para proteger al paciente y al personal de radiologa,

de las radiaciones ionizantes, se deben cumplir las normas
establecida:
1. En los locales deben existir barras de proteccin primarias y secundarias (plomo o baritina).
2. Condiciones tcnicas ptimas y calibracin adecuada
de los equipos.

Las dosis genricamente significativas (DGS) son una

dosis per cpita que debe estimarse como un valor promedio de dosis recibida en los gametos y que pueden intervenir en la reproduccin.

Pasos para la obtencin

de una radiografa
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Equipo-tubo-distancia-naturaleza-propiedades.
Paciente.
Chasis.
Pantallas intensificadoras.
Pelculas.
Cuarto oscuro: revelador, fijador, secado, radiografa (negativo): opacidad, transparencia.

Riesgo mayor cuando la exploracin radiolgica se realiza en un paciente ms joven:

1. El tubo debe estar revestido de una coraza protectora,
que impide dispersin, poner lminas de aluminio (filtro
en la ventana). No dejar pasar los rayos de ondas grandes o blandos.
2. Diafragma colimador y conos. Limita el rea que reciben los rayos X al rgano que se debe examinar
selectivamente.
3. Proteger las gnadas del paciente con lminas de plomo, que actan como blindaje.
4. Evitar exmenes innecesarios.
5. Reducir al mnimo, el nmero de radiografas en los nios.

Cuando los rayos X chocan contra cristales de bromuro

de plata, se forma una imagen latente. Esta imagen no es
visible a simple vista, pero cuando se revela la pelcula al
hacerla pasar por el revelador o por la reveladora automtica; las zonas sensibilizadas por los rayos aparecen ennegrecidas, lo cual es ms intenso cuanto mayor es la cantidad de rayos X recibida. Esta cantidad depende de la cuanta
de los rayos X (Ma), de la duracin de las exposiciones
(seg), pero tambin de la penetrabilidad del haz de rayos X
(kV).
De la misma manera que en una radiografa, el hueso
aparece en blanco, una opacidad es blanca; una zona
radiotransparente es negra (distintos matices de gris: escala de Hounsfield de densidades radiolgicas).
Una radiografa es la suma de mltiples matices que
van del blanco al negro: en un extremo el blanco, la mxima opacidad que produce el hueso del hombre con 20 aos,
y en el otro, el negro que representa el aire de la atmsfera, oxgeno y nitrgeno.
Proteccin radiogrfica. Es la disciplina encargada
de elaborar los criterios para evaluar las radiaciones
ionizantes, como factor perjudicial al hombre y su medio, y
en consecuencia, establecer las medidas que pueden asegurar que las exposiciones a dichas radiaciones se mantengan dentro de los lmites aceptables.
En 1928 se crea la Comisin Latinoamericana de Proteccin Radiolgica, con sede en las Naciones Unidas, es
la encargada de implantar las medidas ms generales que
rigen las normas internacionales de proteccin. En Cuba
existen regulaciones para la proteccin radiolgica desde
1974. En 1981 se pone en vigor la Norma Cubana (NC 6901-81).
Segn la OMS, las radiaciones ionizantes no deben ser
utilizadas cuando el diagnstico de las enfermedades pueda realizarse mediante otros medios diagnsticos.

Proteccin para el trabajador (radilogos, tcnicos en

rayos X, isotopistas, tcnicos de las centrales nucleares y
laboratorios de investigacin con istopos). Para proteger
es necesario:
1. Delantal y guantes de caucho plomado.
2. Parabn de plomo o cabina emplomada.
3. Uso del dosmetro (compuesto por una pelcula fotogrfica sensible a las radiaciones, para vigilar la cantidad
de radiaciones que recibe).
4. Controles hematolgicos, de la piel (peridicamente) y
examen clnico.
5. La dosis permisible anual es de 1 a 2 mFV.

Bibliografa
Cordera A. Metodologa para la planificacin integral de departamentos
de radiodiagnsticos. Publicacin Cientfica No. 370 (OPS), 1978.
Curso. Las radiaciones y la vida. Universidad para Todos, 2005.
Garanta de la calidad en radiodiagnstico. OPS, 1984.
Medical irradiation 34. Session of United Nation Scientifics Committee
of the effects of automatic radiation. Viena, 1985.
Palmer PES. La Radiologa y la Atencin Mdica Primaria. Publicacin
Cientfica No. 357, 1978.
Proteccin contra las radiaciones ionizantes de fuentes externas utilizadas en medicina. OPS. Cuaderno Tcnico No. 15, 1988.
Proteccin del paciente en radiodiagnstico. OPS. Cuaderno Tcnico
No. 3, 1987.
Proteccin radiolgica. Parte II. Radiodiagnstico. Ministerio de Salud
y Consumo. Espaa, 1988.
Reglas Bsicas de Seguridad. Normas Cubanas de Proteccin Radiolgica
(NC-69-01-81). Edicin del Comit Estatal de Normalizacin. Ciudad de La Habana, 1981.

CAPTULO 2

Estudio radiogrfico de los huesos y las articulaciones

Los estudios vasculares tienen valor en el diagnstico diferencial entre un tumor seo benigno y maligno; la RNM se
utiliza para definir las lesiones articulares, su elevado costo, el reducido nmero de equipos existentes en el pas y la
duracin del examen limitan su realizacin para aquellos
casos que se originen de una discusin y anlisis profundo;
la gammagrafa es de gran utilidad en el diagnstico temprano de las metstasis seas, las que se logran detectar
antes que por los estudios radiogrficos; el US no tiene
utilidad en las enfermedades del esqueleto; la TAC tiene
indicaciones limitadas, que sern estudiadas en otro captulo.

En los ltimos aos se ha producido un desarrollo tecnolgico impetuoso en el diagnstico por imgenes, en los
cuales se destacan el ultrasonido (US), la tomografa axial
computarizada (TAC), la resonancia magntica nuclear
(RMN), la sustraccin digitlica (SD), la gammagrafa y
otros. Sin embargo, la radiologa convencional contina siendo el mtodo de diagnstico por imgenes que ms valor
tiene en el estudio de las enfermedades del esqueleto.
Para la interpretacin correcta de una imagen
radiogrfica es fundamental poseer conocimiento profundo de los antecedentes y la confeccin de una buena historia clnica, que incluya la confiabilidad de un examen fsico
bien realizado en cada caso. Es importante el conocimiento de la anatoma radiogrfica normal y patolgica del esqueleto, si se tiene presente que casi nunca las imgenes
son patognomnicas, ya que muchas veces una de ellas
puede corresponder con distintas afecciones; esta realidad
favorece la discusin en la enseanza problmica, lo cual
promueve la actividad mental del estudiante, que le permite relacionar los hallazgos radiogrficos con los datos recogidos en la historia clnica.
Las enfermedades de los huesos y las articulaciones
pueden ser originadas en el esqueleto o en otra parte del
organismo. De acuerdo con su extensin son localizadas,
generalizadas o difusas. Se deduce que para detectar la
existencia de una lesin orgnica de los huesos y las articulaciones se comienza por los estudios radiogrficos convencionales, es decir, por la placa simple. A partir de los
hallazgos radiogrficos o resultados obtenidos de los estudios simples, se plantea un problema de diagnstico que en
muchas ocasiones requiere de otros exmenes por imgenes, que son necesarios para tratar de llegar a un diagnstico ms preciso. Estas indicaciones de nuevos exmenes
deben ser bien razonadas, segn una secuencia lgica, con
una sistemtica de estudios que impidan la liberalidad, abuso o uso indebido de otros mtodos ms sofisticados, ms
invasivos, ms costosos y que no brindarn ms datos que
los ya aportados.
Tambin tienen valor en el diagnstico de las afecciones del esqueleto otros exmenes como la tomografa lineal, que es til en las imgenes localizadas, como el secuestro seo en la necrosis, en las esclerosis, la definicin
de las caractersticas y extensin de un tumor seo, etc.

Tejido seo
El tejido seo como el resto del tejido conjuntivo, est
compuesto por clulas y una sustancia intercelular integrada por fibras colgenas, as como por una materia amorfa
abundante en mucopolisacridos. La clula del tejido seo
recibe el nombre de osteocito; la sustancia intercelular est
compuesta en una gran porcin por fosfato clcico en forma de cristales de hidroxiapatita.
La formacin del tejido seo est asegurada a partir
de clulas especiales llamadas osteoblastos. La
mineralizacin del tejido seo al inicio es rpida, luego se
completa de forma ms lenta. La reabsorcin del hueso se
produce tambin por accin de unas clulas especiales llamadas osteoclastos. De acuerdo con lo referido, se comprende que el tejido seo cambia constantemente, sin cesar se reabsorbe al nivel de zonas determinadas y se repone en otras.
La formacin y reabsorcin sea dependen de la edad,
la primera sucede en las edades tempranas de la vida. Hay
autores que sostienen el criterio de que el mayor predominio de la formacin de tejido seo se prolonga hasta los
20 aos, se equilibra entre los 20 y 35 aos; a partir de esta
edad comienzan a ocurrir los fenmenos de reabsorcin,
con mayor frecuencia despus de los 50 aos, en la mujer
posmenopusica son ms evidentes y manifiestos. Aunque
este rango de edades no es absoluto, con respecto a la
formacin y reabsorcin sea, s es bastante representativo.
Numerosos factores inciden sobre el tiempo de vida
del tejido seo; la hormona paratiroidea y posiblemente la

tiroidea intervienen en la modificacin sea, sobre todo en

su reabsorcin; los andrgenos y estrgenos moderan la
reabsorcin sea; los corticoides enlentecen la
osteoformacin; la hormona somatotropa estimula la formacin de tejido seo y la vitamina D influye sobre el metabolismo del fsforo y el calcio. Otros factores que se
deben sealar es la carencia de calcio en los alimentos y la
hipofosfatemia; la disminucin de la vascularizacin disminuye la formacin de tejido seo. La actividad mecnica
es necesaria para la integridad sea.

cartlagos de conjuncin al nivel de la lnea de crecimiento

provisional del hueso, tanto los proximales como los distales.
Existen muchas referencias sobre este aspecto del crecimiento y maduracin de los huesos, que se muestran en
tablas segn las edades, algunos artculos de autores cubanos.
Debemos sealar que la mayor parte de los ncleos de
osificacin aparecen en los primeros aos de vida, y las
soldaduras diafoepifisarias se producen o muestran su
mayor grado de fusin despus de los 13 aos de edad.
Para determinar la edad sea nos guiamos por los
estudios radiogrficos de las manos y las muecas, as como
por tablas confeccionadas al efecto por los autores Grenlich
y Pyle.

Estructura de los huesos

(crecimiento y maduracin)
El hueso est formado principalmente por un tejido
compacto, cuya distribucin defiere entre un hueso largo,
corto o plano. Las partes que constituyen un hueso largo
es el objetivo esencial de este epgrafe.
En el hueso largo se distinguen tres partes: difisis,
metfisis y epfisis. La difisis por lo general tiene forma
cilndrica, est rodeada de tejido seo compacto, su porcin central est rellena de mdula, por lo que recibe el
nombre de cavidad medular, rodeada por la cavidad cortical
y ms afuera por el periostio. La metfisis est situada
entre la difisis y la epfisis; a este nivel, el tejido medular
se ensancha y disminuye la cavidad cortical. En los nios,
durante todo el perodo de crecimiento, la epfisis est separada de la metfisis por un cartlago de crecimiento de
conjuncin que se traduce en las placas radiogrficas como
una banda transparente y que separa dichas porciones en
esta etapa de la vida. La mayora de los autores consideran que la etapa de crecimiento termina despus de los 15
o 16 aos, pero la lnea desaparece ms temprano.
El hueso cuando crece lo hace en longitud y espesor.
El crecimiento longitudinal ocurre principalmente a partir
de un ncleo de osificacin central (diafisiario), crece hacia los extremos de la difisis, es el denominado crecimiento encondral; tambin existe un ncleo de osificacin
epifisario, su nivel de desarrollo es menor. El crecimiento
en espesor del hueso se produce a expensas de la actividad osteoblstica del periostio.

Estructura de una articulacin sinovial

Est constituida por dos extremidades seas revestidas con cartlago y una membrana cpsulosinovial; en ocasiones, las estructuras seas que forman la articulacin estn
separadas por uno o dos meniscos.
Las extremidades seas, que ayudan a formar este
tipo de articulacin, estn formadas por tejido seo esponjoso y separadas del cartlago articular por una capa sea
subcondral; los meniscos, constituidos por fibrocartlago,
facilitan la adaptacin de los extremos seos entre s, al
situarse entre ambos. La membrana capsular rodea (cubre) la articulacin y se inserta en las estructuras seas
vecinas. El lquido sinovial est contenido en la articulacin, desempea una importante funcin sobre el poder
deslizante de los cartlagos y las estructuras seas.
Aspectos radiogrficos del hueso normal. La imagen radiogrfica del hueso muestra la estructura sea clcica del esqueleto; el cartlago normal no se visualiza en las
placas radiogrficas, solo se observa cuando presenta depsito de calcio o elementos de osificacin. Es importante
destacar que el periostio tampoco se observa cuando est
normal.
En los estudios radiogrficos de los huesos largos son
visibles a los rayos X las estructuras siguientes:
1. La corteza se dispone hacia la periferia alrededor de la
metfisis, se observa como una lnea opaca que disminuye de grosor en la medida que avanza hacia las extremidades, que en el caso de los nios desaparece al
nivel de la lnea del cartlago de crecimiento provisional,
en los lmites con la epfisis.
2. La corteza, como una estructura ms compacta, se observa en la periferia alrededor de la difisis, banda opaca, con mayor espesor en su porcin medial, contina
hacia sus extremos con la cortical ms afinada.
3. Las trabculas seas, estructuras de sostn, se extienden de la superficie al interior y a lo largo del hueso, se
observa en las radiografas como opacidades lineales

Maduracin de los huesos

El crecimiento de un hueso es un aumento en longitud
y espesor; la maduracin es la transformacin del tejido
seo cartilaginosos en hueso, y de las membranas que tambin intervienen en este proceso. De esta forma, para determinar el grado de maduracin de un hueso o lo que se
conoce en la terminologa mdica como edad sea nos
guiamos por su estado (aparicin, forma tamao y densidad) en un momento determinado, los ncleos de osificacin primitivos (huesos del tarso y del carpo) y los secundarios (ncleos epifisarios), tambin por el estado de los

muy tnues, mucho menos opacas en la periferia del

hueso, por dentro de la cortical.
4. La mdula sea ocupa la porcin central del hueso y su
longitud, esta se representa en las placas por una sombra con densidad de las partes blandas, con tonalidad
hacia la transparencia y cruzada por el trabeculado seo.
5. Las epfisis presentan casi siempre una opacidad uniforme, con lmites bien definidos y una superficie articular.

matriz, se reabsorbe en proporciones anormales y tambin

se elimina por la orina.
La osteoporosis, de acuerdo con su grado de extensin, puede ser localizada y generalizada.
Las causas de osteoporosis son diversas y las ms frecuentes son: idioptica, seniles, provocada por procesos
endocrinos, enfermedades crnicas del aparato digestivo,
en la etapa posmenopusica y enfermedades inmovilizantes
(por desuso).
Signos radiogrficos. El ms frecuente en la osteoporosis es el aumento de la radiotransparencia del hueso,
que en ocasiones es tan severo, que solo es visible el dibujo
del trabeculado seo, sin depsito de calcio. En la columna
vertebral, los cuerpos se aplastan con la presencia de fracturas y deformidades principalmente en la columna
dorsolumbar.
La corteza est adelgazada en los huesos afectados,
con prdida de su opacidad normal; en los huesos largos la
porcin medular se ensancha, sobre todo en los procesos
de larga evolucin, y se observa con frecuencia fracturas
patolgicas.
Osteoporosis postraumtica aguda o enfermedad
de Sdeck. Esta sucede casi siempre despus de una fractura o luxacin; muchos autores consideran que es provocada por la reduccin o inmovilizacin de los huesos. Se
trata de un sndrome distrfico doloroso, ocasionado por
una perturbacin neurovegetativa, lo que provoca como
resultado trastornos vasomotores. Nos referimos como
ejemplo a la que se produce en las manos y las muecas.
Signos radiogrficos. Las radiografas muestran una
disminucin acentuada de calcio, que se manifiesta por una
osteoporosis difusa, la cual afecta los dedos de las manos,
las muecas y la extremidad distal del antebrazo, adems
presenta una transparencia severa de aparicin rpida, con
un aspecto especial en forma de moteado y poca toma de
la porcin medular que dura meses y a veces aos.

Articulacin
El espacio articular est limitado por las estructuras
seas, las cuales hacen prominencia hacia el espacio y presenta una opacidad homognea, con lmites suaves bien
definido sin irregularidades y uniforme.
El espacio que separa estas estructuras seas, es decir, la llamada hendidura articular, junto con el cartlago y
el lquido sinovial se observan en los estudios radiogrficos,
con una tonalidad o con densidad de las partes blandas.
En los nios y durante el crecimiento es necesario diferenciar lo que corresponde con la hendidura articular y
con la lnea de crecimiento provisional del hueso.
Para poder visualizar los meniscos, la cpsula y otras
estructuras blandas que forman la articulacin es necesario realizar estudios especiales en los cuales se inyecta una
solucin contraste (aire o yodo) dentro de la articulacin,
estudio que se conoce con el nombre de artrografa.

Lesiones seas fundamentales

En el estudio de las enfermedades del esqueleto, las
imgenes radiogrficas van a estar representadas por aumento de la transparencia, de la opacidad o por lesiones
mixtas, que se corresponden con las conocidas como lesiones elementales de los huesos. Esos trminos mdicos sern utilizados en la descripcin, informes y definicin de las
imgenes radiogrficas, los cuales son:
1. Osteoporosis.
2. Ostelisis.
3. Osteosclerosis.
4. Osteonecrosis (o imagen mixta).

Ostelisis
Es una lesin caracterizada por la prdida de estructura y forma del tejido seo, o sea, destruccin o desaparicin del hueso, con prdida sea que modifica la forma
externa y/o interna; se diferencia de la osteoporosis y hay
prdida de tejido seo calcificado, con conservacin de la
forma total del hueso. La ostelisis se observa en procesos
inflamatorios, tumores primarios y metastsicos, enfermedades endocrinas, como el hiperparatiroidismo, enfermedades reumticas y en algunas enfermedades
hematopoyticas.
Signos radiogrficos. Pueden ser localizadas y generalizadas, en las placas radiogrficas se observan en forma
de transparencia total sin estructuras seas, con lmites de
aspectos muy dismiles, aunque con frecuencia irregulares

Osteoporosis
Es una lesin sea que se caracteriza por presentar
adelgazamiento, rarefaccin y disminucin del trabeculado
seo. En el mayor por ciento de los casos se origina por un
dficit de la actividad osteoblstica. En el menor nmero
de los casos sucede por un aumento de la reabsorcin sea.
En ocasiones se presenta por la incapacidad del calcio para
fijarse en la matriz de los huesos (este se elimina por la
orina), en otras oportunidades el calcio, una vez fijado en la

Para el estudio y anlisis de una fractura, una vez detectada y con su correcta definicin radiogrfica, debemos
tener en cuenta una serie de factores, en funcin de una
descripcin sistemtica, como son: cul es el hueso afectado, el sitio o los sitios de localizacin de la fractura, la disposicin de los fragmentos (importante en los huesos largos), caractersticas de la lesin de acuerdo con su forma,
si presenta ms de un fragmento seo libre (con minuta,
presencia de esquirlas seas), si interesa la superficie articular y si existe alguna lesin sea vecina o en el foco de la
fractura.
Signos radiogrficos. Despus de realizado el diagnstico de la fractura, se precisar cul o cules son los huesos afectados y especificar si corresponde con el lado derecho o izquierdo.
Como sistemtica de descripcin o informe se debe
sealar cul es la regin del hueso afectado y su extensin,
de esta forma, si la fractura es de un hueso largo se define
si es epifisaria, metafisaria o diafisaria; si el hueso lesionado es una costilla se localizar en el arco posterior axilar o
anterior; si se localiza en una clavcula se refiere en su
extremo interno, externo o tercio medio, esto justifica la
necesidad de los conocimientos de la anatoma del esqueleto.
Como consecuencia lgica se describe la posicin en
que han quedado los fragmentos que resultaron de la fractura, los que pueden ser en un hueso largo desde dos hasta
mltiples y de diversos tamaos.
Segn las posiciones de estos fragmentos se definen
como:
1. Afrontados. Al nivel de la fractura, los fragmentos estn unidos y alineados.
2. Mal afrontados. Hay separacin al nivel del foco de
fractura en cualquier sentido.
3. Angulados. A partir del sitio de la fractura, los fragmentos presentan cualquier grado de angulacin.
4. Enclavamiento o penetrados. El sitio radiogrfico al nivel presenta aspecto de que un fragmento ha penetrado
en el otro.
5. Cabalgamiento. A la altura de la fractura, los lmites
fragmentarios se cruzan en sentido de su longitud.
6. Diastasis. Al nivel de una lnea de fractura existe una
separacin muy evidente de los lmites de los fragmentos.

y difusos, tamao y nmero variables segn el proceso que

las ocasiona. Con frecuencia se observan fracturas patolgicas. En ocasiones presentan bordes esclerticos que
hacen pensar en lesiones crnicas benignas.

Osteosclerosis
Se produce por un aumento de la matriz del hueso, por
la formacin osteoblstica o por una falla de la reabsorcin
de calcio o el intercambio del tejido seo.
Se puede observar en afecciones inflamatorias
(osteomielitis), tumores primarios (formadores de huesos),
metstasis, sobre todo en los carcinomas de prstata,
displasias seas e infartos seos. En algunos procesos la
esclerosis del hueso es una reaccin al elemento agresor,
por ejemplo, fracturas, infartos seos y afecciones
inflamatorias de otra localizacin.
Signos radiogrficos. En los estudios radiogrficos se
observa una o varias opacidades de distribucin difusa, por
lo que pueden ser localizadas o generalizadas. Se puede
observar engrosamiento del hueso con borramiento de la
porcin medular por la opacidad. En las metstasis se observan imgenes opacas redondeadas en forma de moteado que confluyen o se mantienen aisladas.
En algunos procesos el periostio reacciona con formacin de esclerosis, por lo que resulta visible en los estudios
radiogrficos, y toma un aspecto en forma de aposiciones
que recuerdan las lminas de una cebolla, otras veces se
observa separado del hueso o formando ngulos.

Osteonecrosis
Se produce por la muerte de las clulas del tejido seo.
Puede ser de naturaleza microbiana o asptica, esta ltima
se deriva casi siempre de una obliteracin vascular.
Se observa con ms frecuencia la osteonecrosis en las
osteomielitis, provocada por cualquier causa, necrosis
asptica epifisiaria (ms frecuente en la cabeza femoral)
tambin puede verse en la sicklemia y el lupus.
Signos radiogrficos. Su localizacin ms frecuente es
en la epfisis, y menos, en la metfisis y difisis.
La osteonecrosis es una lesin opaco-libre, recibe el
nombre de secuestro; presenta mayor opacidad que las
estructuras vecinas; se define mejor en la radiografa con
tomografa lineal, por lo tanto este examen posee mayor
valor en el diagnstico de una osteonecrosis.

Fracturas y luxaciones

En las fracturas del esqueleto describiremos cuatro,

que por su frecuencia el alumno debe conocer:
1. Fracturas patolgicas o espontneas.
2. Fracturas de Colles.
3. Fractura en tallo verde.
4. Fracturas de la cadera.

La fractura se define como la prdida de la continuidad de una estructura sea determinada, se produce casi
siempre por efecto de un traumatismo o por la existencia
de una afeccin sea previa, esta ltima recibe el nombre
de fractura patolgica.

Fractura patolgica o espontnea. Es aquella que

sucede sin antecedente traumtico, o su severidad no justifica la fractura. Para que ocurra es necesario la existencia
de una lesin sea previa, que explique la fractura. Se observa en aquellas enfermedades que producen osteoporosis
y/o ostelisis, las cuales se visualizan en los estudios
radiogrficos que se practiquen, y cuyos signos fueron explicados en las lesiones elementales de los huesos. Tambin pueden ocurrir en las osteosclerosis, sobre todo difusas o generalizadas, en que el hueso pierde su elasticidad
normal.
Los procesos en los que con ms frecuencia se observan estas fracturas son las osteoporosis generalizadas de
causas diversas, sin dejar de mencionar la senil en las metstasis seas por tumores de mama en las mujeres, en el
mieloma mltiple o tumor de clulas plasmticas, en el
hiperparatiroidismo con lesiones seas severas, en la enfermedad de Paget; no dejaremos de mencionar dos enfermedades en las cuales predomina la lesin esclertica:
la enfermedad marmrea de los huesos, llamada tambin
osteopetrosis y en las metstasis de los carcinomas de la
prstata.
Fractura de Colles. Este tipo de fractura fue descrito por Abraham Colles de Dubln, en el ao 1814. Casi
siempre sucede como consecuencia de una cada sobre la
mano extendida; la fractura es completa, se localiza en la
porcin distal del radio y se acompaa de un desplazamiento posterior y lateral del fragmento distal del radio, lo
que da lugar a una deformidad en dorso de tenedor; con
frecuencia se asocia con arrancamiento de la estiloides del
cbito. Esta fractura sucede en pacientes que ya ha terminado el crecimiento seo, debido a esto, es necesario hacer el diagnstico diferencial de una lesin traumtica que
se observa en los nios, principalmente con pocos aos de
vida, es la llamada epifisilisis, que consiste en un deslizamiento de la epfisis distal del radio al nivel del cartlago de
crecimiento. En estos casos, siempre se estudiar por radiografas simples comparativas de las regiones homlogas,
en placas frontales y laterales. En las radiografas se observar el deslizamiento con la separacin de la epfisis del
resto del hueso, lo cual puede ocurrir en sentido
anteroposterior y/o lateral.
La epifisilisis puede observarse en otros ncleos, principalmente de los huesos largos. Esta no es una fractura,
aunque puede estar asociada.
Fractura en tallo verde. Esta es una lesin sea
traumtica que se produce en el hueso cuando est creciendo, sobre todo en nios de pocos aos. Las radiografas, con frecuencia parecen que son normales o incompletas, muestran solo un ligero abombamiento al nivel del sitio
de la fractura, as como un pequeo escaln seo de la
cortical, mientras que de forma aparente se mantiene su

continuidad en el otro lado. El hecho real es que ambas

superficies corticales estn casi siempre rotas. Tambin es
necesario insistir en la indicacin de estudios radiogrficos
comparativos, en los que casi siempre se observa una pequea curva del lado afectado.
Fracturas de cadera. Se producen con frecuencia en
las proximidades del cuello femoral, ms del 80 % en pacientes mayores de 60 aos. Como signo radiogrfico importante se observa una lnea de fractura completa, por lo
general transversal al cuello del fmur en direccin algo
oblicua, que puede o no estar bien afrontada, con presencia de una osteoporosis vecina, factor posible de la fractura, y la osteoporosis aumentan con la edad.
Otra fractura de la porcin proximal del fmur (regin
de la cadera) se localiza en las placas radiogrficas, como
una banda transparente continua que se extiende de un
trocnter a otro, a lo largo de la lnea intertrocantrea, y en
ocasiones se asocia con arrancamiento de uno de los dos
trocnteres. Cualquiera de estas fracturas puede ser
conminuta.
Tiene valor cuando se describen los estudios
radiogrficos, al clasificarlos de acuerdo con su localizacin en: pretrocantrea, intertrocantrea y subtrocantrea.
La mayora de las fracturas del cuello femoral deben
considerarse como patolgicas, ya que la osteoporosis senil es una secuela normal del envejecimiento. Se debe insistir en el anlisis de estas fracturas, en la presencia o no
de arrancamiento de los trocnteres.
Luxacin. Se define como la prdida de la relacin
normal en las estructuras seas que forman una articulacin, casi siempre sucede debido a traumatismos, aunque
existen luxaciones que se producen espontneamente por
alteraciones de las estructuras blandas que forman la articulacin o ayudan a formarla, en estos casos las ms frecuentes son las que se presentan en los hombros, en la
articulacin tmporomandibular (ATM), y ms rara en el
codo.
Las placas radiogrficas demuestran que en la luxacin del hombro, casi siempre la cabeza del hmero se
desplaza hacia delante y hacia adentro, la cavidad glenoidea
mira hacia delante y afuera. La luxacin posterior de la
cabeza del hmero es rara.
En las placas radiogrficas tambin se detectan, en
ocasiones, fracturas en las estructuras seas vecinas, principalmente arrancamiento con separacin del troquiter.
La luxacin en el codo aparece en los estudios
radiogrficos, con la extremidad proximal del cbito desplazada hacia atrs en relacin con el hmero. La luxacin
de la cabeza del radio es poco frecuente, se debe descartar por estudios en distintas posiciones, la asociacin de
fracturas.

anatoma patolgica, sintomatologa y manifestaciones

radiogrficas.
En el diagnstico de estas afecciones, la radiologa
convencional es de gran valor, ya que permite definir las
alteraciones articulares y seas con bastante confiabilidad
y precisin.
Artritis. Es un proceso inflamatorio y exudativo que
afecta desde sus inicios a la cpsula articular, la sinovial y
los ligamentos articulares. En muchas de ellas, durante su
evolucin, el proceso se extiende al cartlago y a las estructuras seas que forman articulacin.
Las causas de las artritis son mltiples, pueden tener
un origen infeccioso, metablico, endocrino, neurognico,
circulatorio, alrgico y algunas de ellas desconocidas.
Artritis-reumatoide (AR). Dentro del programa de
estudio del alumno de medicina se ha incluido la AR, por
ser una enfermedad frecuente, de evolucin crnica,
invalidante y que le impide al paciente integrarse en ocasiones a una vida socialmente til.
La AR es una enfermedad inflamatoria, crnica y progresiva del tejido conjuntivo, que evoluciona por brotes,
produce alteraciones principalmente en las pequeas articulaciones, al nivel de las manos, muecas, tarso y pies.
Afecta a las grandes articulaciones, por lo general despus
de varios aos de su comienzo. Se observa con ms frecuencia en pacientes del sexo femenino, en relacin de
4:1.
Sus causas estn en discusin, se invocan varias: desconocida, infecciosa, inmunolgica, endocrino-sexual, factores genticos, nutricionales, metablicas, psicgenas y
otras.
Para realizar el diagnstico de AR, se determina por
los resultados que aportan numerosos exmenes, uno de
ellos considerado como importante, es el hallazgo de los
estudios radiogrficos representado por lesiones
radiolgicas tpicas, en especial las que se observan en
las manos y las muecas.
Signos radiogrficos. Son mltiples las imgenes
radiogrficas que se observan en las manos y las muecas
en esta enfermedad, por esta razn se describen como representativas.
De acuerdo con su aparicin y desarrollo se dividen
por perodos, etapas o fases (perodo de comienzo, de estado y tardo).
Es frecuente que las manifestaciones radiogrficas
sean bilaterales y simtricas, aunque esta no es la regla.
Perodo de comienzo. Se observar mediante tcnicas
de partes blandas un aumento de dichas partes blandas
periarticulares o difusas, principalmente en las articulaciones metacarpofalngicas (AMCF) y en las interfalngicas
proximales (AIFP), producido por la inflamacin, edema e
incremento del lquido sinovial. La osteoporosis aparece en

Para la deteccin de las luxaciones de la ATM se recurre en ocasiones a la tomografa lineal, en la cual se
observa que el cuello del cndilo permanece siempre fuera de
la cavidad articular, tanto con la boca abierta como cerrada.
En general como consecuencia de traumatismos, pueden ocurrir luxaciones en cualquier otra articulacin, sobre
todo en los miembros, pero son menos frecuentes.
Como norma debe buscarse siempre la existencia de
alguna fractura y anotar a qu regin anatmica corresponde.
Indicaciones radiogrficas principales. Cuando se
sospecha por el examen clnico la presencia de una fractura en un hueso largo, deben indicarse estudios radiogrficos
frontales y laterales, que incluyan en la misma placa las
articulaciones correspondientes. Cuando el paciente es un
nio, se deben practicar estudios comparativos del o de los
huesos correspondientes; en ocasiones es necesario la realizacin de placas en varias posiciones de la regin
traumatizada. Ante la sospecha de fractura en los dedos
de las manos y los pies, las placas deben incluir, adems de
las frontales y laterales, las vistas oblicuas que son de gran
valor diagnstico.
Al paciente con fractura de cadera se debe colocar en
decbito supino para realizar las placas frontales, se realizarn vistas laterales y oblicuas sin movilizar al paciente,
por lo que las maniobras se deben hacer con el tubo de
rayos X. Hay autores que prefieren hacer placas frontales
de toda la pelvis, con el rayo X en ngulo hacia arriba hasta
45 grados, lo que permite visualizar mejor los huesos de la
pelvis superior.
Cuando se sospecha la existencia de fractura de la
columna vertebral, esta se estudiar por segmentos, con el
paciente en decbito supino; se toman las placas de las
posiciones posteroanterior, lateral y ambas oblicuas, estas
ltimas, con el propsito de visualizar mejor los pedculos
seos.
Las luxaciones adems de las vistas convencionales
(frontales y laterales) existen articulaciones que necesitan
placas para definir la hendidura articular o la posicin de
los fragmentos; as sucede en la luxacin del hombro, en
que la vista lateral se hace mediante la superposicin de la
caja torcica. La ATM se estudia mediante la tomografa
lineal, el paciente con la boca abierta y cerrada, estas dos
posiciones han sido tomadas como ejemplos. El alumno
debe insistir en los cuidados que se deben observar en la
prctica de los estudios radiogrficos, cuando se moviliza a
un paciente con una regin traumatizada.

Artritis y artrosis
Son dos procesos distintos que pueden confundirse, no
obstante, presentan diferencias en su causa, patogenia,

esta fase y no abandona la enfermedad durante toda su

evolucin, por lo que se observa en todos los perodos.
Comienzan a observarse discretos estrechamientos de los
espacios articulares, de difcil diagnstico.
Perodo de estado. En esta etapa aumenta la
osteoporosis y el estrechamientos de los espacios articulares, aparecen reas de erosin sea marginales y
periarticulares con aumento de la transparencia casi siempre marginales, rodeados de un rodete opaco, estos son los
llamados quistes subcondriales, los cuales son causados
por la compresin crnica de mamelones o prominencias
granulomatosas de la sinovial, llamado pannus, que se insina entre los cartlagos, que comprimen de forma crnica las extremidades seas. Tambin en esta fase se observan subluxaciones de las AMFC y las AIFP, con discreta
desviacin cubital de la mano. En el carpo, los huesos se
van uniendo por anquilosis fibrosa.
Perodo tardo. En esta fase todos los signos
radiogrficos descritos se acentan, con desaparicin del
espacio articular, que dan una imagen que recuerda un hueso
penetrando en otro, y se conoce con el nombre de
telescopamiento; las luxaciones se hacen manifiestas con
desviacin cubital, que le dan a la mano un aspecto en
rfaga; la anquilosis sea y los fenmenos destructivos
con ostelisis se destacan en esta fase.
Estos signos radiogrficos tambin se observan en
aquellas articulaciones que estn afectadas por la enfermedad en menor o mayor grado. Las grandes articulaciones se afectan tardamente.
La indicacin principal de estudios radiogrficos es para
las manos y las muecas, lo cual aportan datos de valor
como criterios diagnsticos. Se pueden indicar otros estudios radiogrficos despus de realizado un examen clnico
de cada una de las articulaciones afectadas, como valor
pronstico y conducta para tratamiento medicamentoso,
fisioterapia, quirrgico o asociado.
Las fracturas son frecuentes y en ocasiones se asocian con tumores seos malignos, considerados por la mayora de los autores como una evolucin maligna de la enfermedad, que aparece en corto perodo en las placas
radiogrficas, con evidente aumento de la esclerosis.
Tumores seos. Los tumores de los huesos pueden
ser benignos (B), malignos (M), primitivos del tejido seo,
secundarios o metastsicos.
Los tumores benignos pueden tener su origen en el
tejido conjuntivo formador de hueso y el indiferenciado, el
tejido cartilaginoso y en los elementos vasculares.
Los tumores malignos en general poseen tambin este
origen, adems, pueden tener su causa en clulas reticulares
de la notocorda, tejido graso y del mesnquima.
Signos radiogrficos. Tanto los tumores B como M se
presentan en los estudios radiogrficos en forma de lesio-

nes osteolticas, esclerticas o mixtas, pero se van a diferenciar especialmente por las imgenes radiogrficas; por
lo cual debemos sealar que los tumores M producen aumento de las partes blandas vecinas con infiltracin de estas, la cortical es invadida por el tumor con destruccin,
ostelisis y fracturas en ocasiones. La neoformacin del
tumor ocasiona opacidad hacia las partes blandas, por formacin osteoblstica, la cual puede tomar un aspecto y
distribucin irregular o semejar los rayos del sol. En los
tumores M hay infiltracin del periostio con engrosamiento
opaco, lo cual da el aspecto de lminas superpuestas o
toma la forma de un ngulo que se hace perfectamente
visible en las placas radiogrficas. Los tumores M tienen
un crecimiento rpido y hacen metstasis a distancia, principalmente en los pulmones.
Estos signos radiogrficos no se observan en los tumores B.
Metstasis sea (tumores secundarios de los huesos). Se observa con frecuencia en el cncer de mama en
la mujer, prstata, riones, pulmones y tiroides. Otras localizaciones tumorales raramente pueden hacer metstasis.
Signos radiogrficos. Se observan en las radiografas
imgenes nicas o mltiples, osteolticas, esclerticas, pueden tambin encontrarse asociadas.
Las metstasis osteolticas se presentan casi siempre
mltiples, con mayor frecuencia habitualmente mltiples.
Se observan en las placas imgenes transparentes sin estructuras seas, mal limitadas en la mayora de los casos,
que originan en ocasiones fracturas patolgicas y
aplastamientos vertebrales. Se observan con frecuencia
en el cncer de mama en la mujer, en la cual es necesario
hacer el diagnstico diferencial con el mieloma mltiple.
Las metstasis osteoblsticas o esclerosantes se comprueban casi siempre en los adenocarcinomas de prstata,
y se localiza preferentemente en la columna vertebral y la
pelvis. El diagnstico diferencial es obligado con la enfermedad de Paget.
La RMN es importante para evaluar el estudio de la
enfermedad y precisar en detalle las afecciones orgnicas
y funcionales de las partes blandas.
Artrosis. Es tambin llamada osteoartritis. Es un proceso degenerativo, por lo general asociado a la vejez, aunque se puede observar en pacientes jvenes; afecta principalmente a las partes duras de la articulacin, es decir, las
estructuras seas y el cartlago articular. Durante su evolucin, tardamente afecta por extensin a otras regiones.
Las causas son diversas, pero las principales son: senil, traumtica, metablica, esttica y constitucional.
Signos radiogrficos. La artrosis se localiza en cualquier articulacin, de forma aislada, en varias de ellas o
generalizadas, puede ser invalidante o limitante. Afecta
principalmente a las grandes articulaciones, es ms fre-

10

tro). La tomografa lineal es el estudio indicado para definir

esta lesin y la reaccin peristica.
Cuando el proceso se hace crnico o va hacia la curacin, despus de una larga evolucin predomina la esclerosis, que puede extenderse hasta cubrir toda la metstasis.
El secuestro seo puede ser de tamao variable, desde
una pequea espcula hasta cubrir todo el hueso.
Enfermedad de Paget. Se caracteriza por una alteracin excesiva de las estructuras seas, que se disponen
de forma anrquica, se acompaan de una fibrosis medular
y se presenta una evidente desorganizacin de tejido seo.
Se puede considerar como una osteopata diseminada.
Los huesos que con mayor frecuencia se afectan son
la pelvis, la columna vertebral, el crneo, la tibia y el fmur.
Signos radiogrficos. Ante la sospecha de enfermedad de Paget, debe indicarse un estudio completo del esqueleto. Las manifestaciones radiogrficas de la enfermedad pueden ser localizadas en una parte de un hueso, en
todo el hueso o generalizadas en distintas partes del esqueleto.
Los huesos, principalmente los largos, aumentan en
calibre con un ensanchamiento de la cortical, opacidad,
estrechamiento de la mdula y alargamiento e incurvacin
de estos, se observa sobre todo en la tibia, por lo que en las
radiografas se ve una imagen que ha sido descrita como
tibia en sable.
La arquitectura sea presenta un trabeculado opaco,
dispuesto en forma irregular o entrecruzado en forma de
madeja, es ms ancha, pero menos numerosas que en el
hueso normal.
La esclerosis se mezcla con reas transparentes principalmente cuando hay predominio de la absorcin.
En el crneo y la pelvis se comprueban imgenes redondeadas, opacas y de contornos borrosos que dan aspecto algodonoso. Es necesario hacer el diagnstico diferencial con las metstasis de los adenocarcinomas de la
prstata.
La bveda craneana se hace opaca con ensanchamiento hacia la periferia.
Las vrtebras con opacidad difusa en forma cuadrada, se aplastan con frecuencia.
Metstasis sea (tumores secundarios de los huesos). Se observan con frecuencia en el cncer de mama
en la mujer, prstata, riones, pulmones, tiroides y raramente en otras localizaciones tumorales pueden hacerlo.
Signos radiogrficos. Se observan en las placas como
imgenes nicas o mltiples, esteolticas (esclerosas), tambin pueden encontrarse asociadas.

cuente en aquellas que soportan peso (rodillas, caderas),

otras de los miembros inferiores, en las de las extremidades superiores, interfalngicas distales de los dedos de las
manos y columna vertebral.
En las placas simples frontales, laterales y oblicuas se
puede observar un estrechamiento del espacio articular,
con pinzamiento hacia las regiones marginales, provocada
por la destruccin cartilaginosa. Un signo radiogrfico que
tiene importancia en el diagnstico de la artrosis es la presencia del llamado osteofito marginal, que son prominencias seas subperisticas en forma de pico o de gancho,
con opacidad sea y que en ocasiones se fusionan para
formar puentes.
En la superficie de contacto del tejido seo se definen
reas opacas, lo cual representa una osteosclerosis. En las
extremidades seas se observan reas transparentes que
pueden estar rodeadas por un halo opaco, en nmero variable que se hacen confluentes y de tamao apreciable en
las grandes articulaciones.

Osteomielitis y enfermedad de Paget

Osteomielitis. Es la invasin del hueso en todas sus
partes por agentes pigenos.
La infeccin afecta los espacios que ocupa la mdula
sea, la cortical, el periostio y las partes blandas vecinas.
El tejido seo es destruido por la accin de fermentos
proteolticos, se produce necrosis por oclusin vascular,
reabsorcin del calcio por la accin de los osteoclastos.
La osteomielitis es ms frecuente en las metfisis de
los huesos largos, casi siempre existen antecedentes de
traumatismos. Los agentes que la ocasionan con mayor
frecuencia son el estafilococo hemoltico y el aureo.
Signos radiogrficos. Se localiza con ms frecuencia
en los huesos largos de las extremidades, en la tibia, fmur
y hmero.
Por lo general, en las dos o tres primeras semanas de
iniciado el proceso se observa en los estudios radiogrficos
un aumento de las partes blandas en la regin afectada.
Ms tarde, se visualiza en las radiografas una osteoporosis
localizada, despus aparecen reas de ostelisis casi siempre pequeas, redondeadas y mltiples. Como norma se
observa una reaccin del periostio que se hace fcilmente
visible en las radiografas simples, ya que es una reaccin
esclertica y est separada de la cortical, se dispone frecuentemente en forma de lminas. Es obligatorio hacer el
diagnstico diferencial con algunos tumores seos malignos; el cuadro clnico es importante y la biopsia se impone.
Con posterioridad o de manera simultnea se puede ver un
rea de opacidad manifiesta, rodeada de tejido
osteoportico que contrasta mejor con el rea clcica, lo
que hace sospechar la presencia de una necrosis (secues-

11

vis. El diagnstico diferencial es obligado hacerlo con la

enfermedad de Paget.

Las metstasis osteolticas se presentan con ms frecuencia, habitualmente mltiple. Se observan en las placas como imgenes transparentes sin estructuras seas,
mal limitadas en la mayora de los casos, se produce en
ocasiones fracturas patolgicas y aplastamientos vertebrales. Se observan con frecuencia en el cncer de la mama
en la mujer, en la que es necesario hacer el diagnstico
diferencial con el mieloma mltiple.
La metstasis osteoblsticas o esclerosantes se observan casi siempre en los adenocarcinoma de la prstata, se
localizan preferentemente en la columna vertebral y la pel-

Bibliografa
Friedman G, Buchelev E, Tharn P. Tomografa Computarizada del Cuerpo Humano. Salvat Editores SA, 1986.
Garland JJ. Fundamentals of Orthopaedics. Saunders Company WB,
1965.
Meschan I. Rentgen Sign in Clinical Diagnosis. Saunders Company
WB, 1959.
Murria RO, Jacobson HG. Radiologa de los trastornos esquelticos.
Edicin Revolucionaria, 1982.
Paul LW, Jahl JH. Essentials of Rentgen Interpretation. Hoeber Medical
Division, 1965.

Fig. 2.1. Desarrollo del hueso.

Fig. 2.3. Ostelisis.

Fig. 2.2. Osteoporosis.

Fig. 2.4. Esclerosis de la cadera izquierda.

12

Fig. 2.6. Tipos de fracturas. A. Fractura diafisaria

oblicua. B. Fractura transversa. C.Luxacin
tibioastragalina.

Fig. 2.5. Tipos de fracturas. A y B. Fracturas

diafisiarias oblicuas. C. Tallo verde.

13

Fig. 2.8. A. Subluxacin cervical de C5. B. Dislocacin del hombro.

Fig. 2.7. A. Fractura cervical de C5. B. Fractura de

Colles. C. Fractura de la rtula.

14

Fig. 2.9. A. Artritis crnica infecciosa de la rodilla. B. Artritis de la cadera

izquierda.

Fig. 2.10. A y B. Artritis reumatoide de la mano.

15

Fig. 2.11. Espondilitis rizomilica. Columna cervical y dorsal.

Fig. 2.12. A. Tumor seo benigno del fmur. Osteocondroma. B. Tumor benigno. Osteoma osteoide del
hmero y radio. C. Sarcoma osteognico. D. Tumor de clulas gigantes de la tibia.

16

Fig. 2.13. Metstasis esclertica de la columna

dorsolumbar con zonas de ostelisis.

Fig. 2.14. Artrosis cervical.

Fig. 2.15. A. Osteomielitis crnica del radio y

fmur con secuestro seo. B. Osteomielitis de la
columna dorsal.

17

Fig. 2.16. A. Mieloma mltiple. B. Mieloma

mltiple. Lesiones en el fmur.

Fig. 2.17. Enfermedad de Paget.

18

CAPTULO 3

Imgenes normales y semiolgicas del sistema respiratorio

Objetivos. El estudiante cuando alcanza el nivel
reproductivo debe explicar los conceptos bsicos de:
1. La variedad y nomenclatura de los exmenes
imagenolgicos del sistema respiratorio.
2. Las imgenes normales del sistema respiratorio y su
sistemtica de lectura.
3. Las afecciones que ocasionan imgenes de
hipertransparencias anormales del trax: neumotrax,
hidroneumotrax, absceso de pulmn, infiltrado tuberculoso cavitado, enfisema pulmonar, quiste solitario de
pulmn, bronquiectasia. Tambin debe identificar los signos imagenolgicos, describirlos y ofrecer la impresin
diagnstica.

(miliamperaje, tiempo y kilovoltaje). Existen tablas que sealan los factores radiogrficos que se deben utilizar. Se
considera la radiografa de trax penetrada, en la cual se
usa un elevado kilovoltaje que permite reduccin en los
contrastes blanco y negro, lo que proporciona una mayor
escala de grises y suministra ms informacin o diferenciacin de las estructuras retrocardacas y mediastinales.
Independientemente de la vista frontal del trax (PA), se
utilizan en la prctica diaria las vistas laterales derecha e
izquierda y las oblicuoanterior derecha, apoyando el
hemitrax derecho al chassis, en un ngulo de 45o entre
este y el lado izquierdo del otro hemitrax (OAD) y la vista
oblicuoanterior izquierda que sera en posicin inversa, utilizando un ngulo de 60o.
Otras vistas son tambin de uso muy frecuente, como
las vrtices, en las que se logra estudiar con ms detalles
los vrtices pulmonares, desplazando las estructuras seas;
se obtiene con el paciente acostado en decbito supino sobre la mesa de radiografa y el ngulo del tubo radiogrfico
en sentido caudocraneal. Esto tambin puede lograrse con
el enfermo en posicin vertical de frente al tubo de rayos
X, pero en posicin lordtica. De suma importancia es la
vista denominada de Pancoast, empleada fundamentalmente
para estudiar desplazamientos lquidos, en la cual se coloca
al paciente en decbito lateral izquierdo o derecho, de manera que el rayo central incida de forma horizontal sobre el
paciente y el chassis.
La tomografa lineal o radiografa por secciones
(planigrafas, laminografas) es un mtodo radiogrfico por
el que se hace posible examinar un estrato aislado de tejido, borrando las estructuras que se encuentran en otros
niveles del mismo; esto se logra con movimientos simultneos del tubo y del chassis en direcciones opuestas. El
lugar del corte es elegido por el mdico o el tcnico en las
instalaciones adecuadas para estos fines.
La tomografa lineal constituye, como veremos ms
adelante, un arma radiogrfica de gran valor para la atencin de mltiples afecciones torcicas.
En el campo de las opacificaciones nos referimos a las
broncografas y las opacificaciones vasculares.
Broncografa. Es el estudio del rbol bronquial, con la
introduccin de un material opaco en su interior, generalmente bajo control fluoroscpico, por lo que la radioscopia
es el mtodo por el cual se pueden estudiar las estructuras

Aparato respiratorio
El valor de la imagenologa de trax es de indiscutible
importancia, ya que puede descubrir lesiones imposibles de
observar por ningn otro medio diagnstico, adems, manifiesta alteraciones sin que existan indicios clnicos y, en
otras, corrobora la sospecha clnica. Puede seguir la evolucin de un proceso inflamatorio desde el principio hasta el
final.
En las lesiones tumorales primitivas, la imagenologa
puede demostrar la existencia de metstasis a distancia, en
un proceso preoperatorio que no debe ser omitido ante la
aplicacin de anestesia general. Su uso posoperatorio en
un paciente febril, descarta o demuestra la presencia de
una neumona. Su valor general se ir demostrando en la
medida que se estudien los signos radiogrficos de numerosas enfermedades respiratorias, muy frecuentes en la
actualidad y en nuestro medio.

Exmenes que se utilizan

El examen de rutina de trax es una toma radiogrfica
en posicin posteroanterior (PA), con el paciente de pie, el
tubo radiogrfico se coloca a unos seis pies del chassis
que contiene la pelcula radiogrfica, enfocando el rayo
central a la altura de las primeras vrtebras dorsales del
paciente, en posicin de espalda. A este nivel se minimiza
la magnificacin y distancia de las estructuras intratorcicas,
como el rea cardaca.
Los factores radiogrficos que se emplean son variables, con diferentes equipos y segn sus capacidades

19

torcicas en movimiento, a travs de la pantalla

fluoroscpica o la televisin.
Hasta ahora, en los exmenes estudiados no se requera preparacin previa del paciente, con la broncografa es
necesario practicar ayunos, premedicacin o a partir de
seconal o nembutal con codena unas horas antes, adems,
el paciente no puede ingerir lquidos o comidas hasta cuatro horas despus de la broncografa, debido a que para
realizar la prueba, el anestesilogo introduce una sonda o
catter endrotraqueal, para administrar anestsicos tpicos hasta el bronquio del pulmn o lbulo deseado, guiado
por la visin fluoroscpica. Una vez logrado esto, se prosigue con la inyeccin de contraste yodado adecuado, que
rellena las ramificaciones bronquiales elegidas, despus se
hacen las tomas radiogrficas de distintas posiciones. La
alergia al yodo sera una contraindicacin formal a este
examen.
Opacificaciones vasculares. Estas requerirn que
el paciente est en ayuno, ya que la alergia al yodo constituye una contraindicacin.
En la actualidad, con el advenimiento de otras tcnicas, se ha reducido su uso, an se emplean las
opacificaciones del corazn, los grandes vasos y las ramas
intraparenquimatosas de las arterias pulmonares. Se realizan con la ayuda de contrastes yodados adecuados, por va
intravenosa o intraarterial, ya sea por direccin o mediante
tcnicas percutneas (mtodo de Seldinger).
El uso de las llamadas bombas inyectoras permite inyectar gran cantidad de medios de contrastes en unidades
muy pequeas de tiempo, auxiliadas por equipos
seriogrficos que facilitan la toma de muchas radiografas
en corto tiempo, principios que son fundamentales para estas
exploraciones.
Se han desarrollado tcnicas de caracterizaciones selectivas y superselectivas para fines teraputicos, que logran estudiar las arterias mamarias internas, bronquiales,
intercostales y otras, as como aplicar en ellas medicamentos (citostticos, vasopresores, anticoagulantes, etc.) y
mbolos (Gelfoam, Ivaln, etc.) en presencia de afecciones tumorales, tromboemblicas y sangrantes.
Nuevas tcnicas. Hacemos referencia a la tomografa
axial computarizada, la resonancia magntica nuclear y el
ultrasonido diagnstico, fundamentalmente la ecografa,
constituyen diferentes medios radiogrficos ms
sofisticados, que han proporcionado imgenes de un elevado valor diagnstico; en muchas ocasiones, ponen en evidencia alteraciones que se escapan a los medios convencionales, los cuales son insustituibles de tal manera que,
junto con ellos y utilizados de forma racional, constituyen
un fuerte baluarte diagnstico en las pesquisas de muchas
enfermedades respiratorias.

Anatoma radiogrfica del trax normal

El trax debe explorarse en distintas posiciones:
posteroanterior, lateral y oblicuas; la posicin ms demostrativa para la visualizacin del aparato respiratorio es la
posteroanterior.
Debe emplearse una sistemtica en el estudio de la
radiografa frontal (PA) del trax, ya que los campos
pulmonares estn cruzados por sombras extrapulmonares,
que dependen de la caja torcica (primordialmente sea),
pero tambin se proyectan sobre estos, sombras de la pared no sea, debidas a las partes blandas representadas
por el tejido celular subcutneo, msculos, mamas, etc.
Las cuatro densidades radiogrficas bsicas son de
menor a mayor: gas, grasa, agua y metal; en el trax la
densidad del gas es el parnquima pulmonar, cuyo elemento predominante es el aire; la densidad grasa puede verse
alrededor de los msculos, a su vez es la propia del corazn, vasos, hgado, msculos y todos los procesos
condensantes del pulmn y la densidad metal es propia de
los huesos, las lesiones calcificadas, las sustancias de contrastes y cuerpos extraos metlicos.
Con estos conocimientos que consideramos fundamentales para interpretar la radiografa posteroanterior del trax, debemos comenzar de la periferia hacia el centro, es
decir, por las partes blandas marginales. La piel es causa
del pliegue cutneo supraclavicular que se aprecia por encima de la clavcula y recorre su borde superior, de unos
milmetros de alto; este que se contina con la sombra del
msculo esternocleidomastoideo, el cual se hace visible en
forma de lnea vertical que cruza el vrtice pulmonar y se
prolonga hacia arriba por encima del vrtice, y abajo termina la clavcula. Las inserciones musculares del pectoral
mayor producen una opacidad en la parte externa del campo pulmonar medio, as como el msculo dorsal ancho algo
por encima. Las mamas dan lugar a sombras de extensin
variable, segn su tamao y grosor; en ocasiones, dificultan la exploracin de las bases pulmonares. El pezn se
muestra como sombras redondeadas que pueden confundirse con lesiones parenquimatosas, aunque su localizacin
y bilateralidad nos hacen pensar en ellos. Desde el punto
de vista seo, vemos en la radiografa PA de trax, la columna dorsal, las costillas, las clavculas, los omplatos y el
esternn.
En la radiografa, con tcnica convencional adecuada,
solo deben verse las primeras vrtebras dorsales, las costillas -sin embargo- forman un enrejado que cubre los campos pulmonares desde el vrtice hasta la base y se distingue su arco anterior que sigue un trayecto oblicuo de fuera
hacia dentro y de arriba hacia abajo, separadas del esternn por los cartlagos costales, que en condiciones fisiolgicas no dan imagen radiogrfica.

20

Campos pulmonares perifricos. A partir del hilio,

los campos pulmonares son ms claros por estar ms aireados, aportan un dibujo caracterstico llamado trama,
debido a las divisiones y arborizaciones de las ramas de la
arteria pulmonar, estas van disminuyendo de calibre hacia
la periferia.
Adems de las arborizaciones vasculares de la densidad de los campos pulmonares, intervienen el tejido
pulmonar intersticial, la sangre contenida en los capilares
de la pared torcica y principalmente el aire en el interior
de los alvolos, elementos que confirman en los pulmones
la claridad radiogrfica caracterstica.
Se comprende que cualquier variacin en estos elementos (aire, sangre y tejido) modificar la densidad
radiogrfica del pulmn.
En el anciano, la red pulmonar es ms visible que en
los nios y jvenes, ya que a la esclerosis senil del tejido
insterticial (tejido perivascular, peribronquial y perilobulillar)
se aaden las imgenes puramente vasculares y le confiere a la trama del trax unas caractersticas radiogrficas
propias.
Vrtice pulmonar. El vrtice pulmonar radiogrfico
es la parte del pulmn que est por encima de la clavcula,
es una regin importante por ser lugar selectivo de localizacin para diferentes procesos tuberculosos; tiene la dificultad de hallarse cubierto por numerosos elementos seos
y blandos que entorpecen la exploracin, en ocasiones es
necesario las vistas especiales del vrtice.
Bases pulmonares. Son las regiones de los campos
pulmonares situadas sobre las cpsulas diafragmticas, la
izquierda es ms pequea que la derecha por la presencia
del corazn. Debe considerarse el ngulo costodiafragmtico
(diafragma y parrilla costal), as como el cardiofrnico (borde derecho del corazn y el diafragma). La trama vascular
es gruesa y densa, especialmente en su parte interna donde se ven las arborizaciones hiliobasales. En las exploraciones de las bases pulmonares es necesario conceder
importancia a las modificaciones de las cpulas
diafragmticas, el hemidiafragma derecho generalmente
un poco ms elevado que el contralateral por la presencia
del hgado.
Trax lateral. La radiografa lateral del trax es imprescindible en los procesos quirrgicos, en las enfermedades del mediastino y del corazn, as como cuando interesa explorar el rbol bronquial, las cisuras pleurales, y siempre que nos interese la localizacin de procesos en profundidad.
En la radiografa lateral se observa el esternn por
delante, la columna dorsal por detrs y el diafragma por
debajo en forma de doble cpula. El espacio entre el borde
anterior de la silueta cardaca y el esternn se denomina
retrosternal, y el espacio entre el borde posterior del rea
cardaca y la columna se denomina retrocardaco.

Los arcos costales posteriores se visualizan como imgenes radiodensas oblicuas de dentro hacia afuera y de
arriba hacia abajo.
La presencia de anomalas costales es en realidad frecuente, y debemos conocerlas:
1. Costillas cervicales, pueden ser uni o bilaterales.
2. Anomalas de primera y segunda costillas pueden coincidir con anomalas cervicodorsales, entre ellas, la
hipoplasia, la costilla en ojal que simula una cavidad.
Se describen anomalas costales asociadas a
dextrocardia. En los estudios adecuados las escpulas
deben proyectarse fuera de los campos pulmonares.
Pueden existir deformidades esquelticas importantes
como cifosis, escoliosis, trax excavado en quilla, etc.
Estas alteraciones son capaces de modificar la morfologa torcica, y dificultar la interpretacin de las lesiones
pulmonares.
En el anlisis de los campos pulmonares es conveniente para su lectura dividirlos en varias partes: regiones hiliares
y perifricas (estas ltimas en vrtice pulmonar), regin
infraclavicular, campo medio y base; esta divisin es esquemtica y de lmites no precisos. Estas regiones estn
enmarcadas dentro por el mediastino, por fuera y arriba
por la parrilla costal y por debajo por el diafragma.
Hilios pulmonares. De gran importancia radiogrfica
es la zona de proyeccin de los pedculos vasculares de
cada pulmn. Aparecen constituidos por bandas opacas
que se dividen y entrecruzan, adems, se mezclan con espacios claros irregulares y manchas de distintas densidades.
Las sombras hiliares normales son fundamentalmente
vasculares y arteriales; las ramas de la arteria pulmonar
son las bandas opacas que se dirigen hacia la periferia dividindose en arborizaciones. Los bronquios normales no dan
imgenes opacas, pues sus paredes son finas, en cambio,
contribuyen a la imagen hiliar con la claridad de su contenido areo.
Las venas pulmonares tambin contribuyen a la imagen del hilio, es ms fcil su diferenciacin con las arterias
en los lbulos inferiores, ya que forman unos cordones en
direccin horizontal que cruzan las arterias verticalmente,
se dirigen hacia abajo, por lo que su densidad es algo menor y de contornos menos ntidos, que aumenta su grosor
en la medida que se aproximan al mediastino.
En el ngulo que forman la trquea y el bronquio tronco derecho puede verse una imagen densa, que se ha comparado con una coma invertida o nota musical, esta viene
dada por la gran vena cigos. Existen diferencias anatmicas entre ambos hilios, adems, debe considerarse que en
el hilio del adulto hay elementos cicatriciales, adenopticos
y pleuropulmonares que modifican las imgenes tpicas.

21

En la atencin de algunas enfermedades pulmonares y

cardiovasculares es necesario recurrir a las vistas oblicuas
anterior derecha e izquierda, as como la posicin de
Pancoast, ya sealadas, al referirnos a los distintos exmenes que se utilizan.
Lbulos y segmentos pulmonares. Los pulmones
estn divididos por lbulos y estos en segmentos que constituyen verdaderas unidades anatmicas y funcionales.
En la radiografa de trax de un individuo normal, no se
observa la separacin entre los lbulos y segmentos. Sin
embargo, en condiciones anormales, es necesario en muchas ocasiones hacer el diagnstico topogrfico, es decir,
saber qu lbulo y segmento estn afectados, por ello, es
indispensable conocer la anatoma pulmonar y su segmentacin radiogrfica.
El pulmn derecho se divide en tres lbulos (superior,
medio e inferior). El pulmn izquierdo solo en dos (superior
e inferior), los lmites de los lbulos se forman por las cisuras pleurales.
El pulmn derecho tiene dos cisuras: la gran cisura y la
pequea o cisura media. La gran cisura comienza en la
parte posterosuperior del pulmn, al nivel de la tercera vrtebra dorsal, se dirige hacia abajo y afuera hasta alcanzar
la lnea axilar, luego hacia abajo y adelante para terminar
en el borde inferior del pulmn, al nivel de la sexta costilla
con su unin con el cartlago.
La pequea cisura comienza en la gran cisura, un poco
por detrs de la lnea, se dirige hacia adelante y hacia adentro
hasta alcanzar el borde anterior del pulmn al nivel del tercer espacio intercostal aproximadamente. Estas cisuras
logran la divisin del pulmn derecho en sus tres lbulos:
superior, medio e inferior.
En el pulmn izquierdo existe una sola cisura, que se
corresponde con la gran cisura del pulmn derecho, la cual
divide a este en dos lbulos: superior e inferior.
Los lbulos pulmonares se dividen en segmentos o zonas. Los segmentos son territorios pulmonares ventilados
por bronquios segmentarios, que son ramas de los bronquios lobares; estos tienen personalidad anatmica,
anatomicopatolgica y quirrgica; son regiones con bronquios y vasos propios, que estn separados de las zonas
vecinas mediante tabiques de tejido conjuntivo, que en ocasiones, algunas enfermedades torcicas quedan limitadas
a segmentos; en la ciruga torcica hoy da es habitual la
prctica de segmentectomas.
La representacin radiogrfica de estos segmentos es
difcil, ya que por su forma y situacin se proyectan superponindose unos a otros, por lo tanto es necesario para su
localizacin y clasificacin conocer la anatoma radiogrfica
de los segmentos, y lo ms importante an, realizar diferentes vistas del trax principalmente la vista lateral.

La terminologa empleada para designar los segmentos pulmonares no es la misma en las distintas escuelas,
aqu se utiliza la ms empleada.
1. Pulmn derecho
- Lbulo superior:
Apical.
Anterior.
Posterior.
- Lbulo medio:
Lateral o externo.
Medial o interno.
- Lbulo inferior:
Apical del lbulo inferior.
Basal anterior.
Basal lateral o externo.
Basal posterior.
Paracardaco o basal interno.
2. Pulmn izquierdo:
- Lbulo superior:
Apicoposterior
Anterior.
Lingular superior.
Lingular inferior.
- Lbulo inferior:
Apical del lbulo inferior.
Basal anterointerno.
Basal lateral o externo.
Basal posterior.
Todos estos segmentos pueden ser representados por
sus ramas bronquiales, con el uso de la broncografa.
Lbulos accesorios o supernumerarios. Con relativa frecuencia aparecen en el pulmn lbulos accesorios o
supernumerarios como manifestacin de una anomala anatmica.
Desde el punto de vista radiogrfico, los lbulos accesorios ms importantes son: el lbulo cardaco y el cigos,
el lbulo cardaco y el posterior de Deve o vrtice de Fowler.
El lbulo cardaco y el posterior representan la individualizacin de un segmento pulmonar, con zonas o segmentos
pulmonares que se transforman en lbulos con su cisura
propia.
Lbulos cigos. Es consecuencia de una posicin anmala de la vena cigos.
La vena cigos asciende por el trax a la derecha de la
columna y al nivel de la tercera o cuarta vrtebra dorsal, se
inclina hacia delante formando un cayado, y va a desembocar en la vena cava superior. La anomala de posicin
consiste en que la vena cigos, en vez de estar situada en
el mediastino, tiene una posicin ms externa, y cabalga
sobre el lbulo pulmonar superior derecho, que al desarro-

22

llarse este y crecer hacia arriba, la vena queda atravesando dicho lbulo y con un meso o cisura pleural propia con
sus dos hojas parietal y visceral. Esta cisura es la que separa un fragmento superointerno del lbulo superior, que
es el pseudolbulo de la vena cigos. Esta cisura se expresa en la radiografa como una fina lnea curva, convexa
hacia afuera y termina en una dilatacin ampulosa muy
prxima al mediastino, como una gota que pende.
Lbulo cardaco. Viene expresado radiogrficamente
como una fina lnea capilar que nace en la cpula
diafragmtica y se dirige hacia arriba y adentro hasta desaparecer en este las sombras vasculares del polo inferior
del hilio, generalmente en el pulmn derecho.
Lbulo posterior de Deve. Se corresponde con el
segmento apical del lbulo inferior independizado, en forma de lbulo con su cisura propia. Diferente a los dos anteriores, no se identifica en las radiografas, salvo que existan alteraciones en l.
Es necesario sealar que los lbulos accesorios con
frecuencia son asiento de lesiones neumnicas, abscesos,
cabernas tuberculosas, etc.
Mediastino. Es el espacio de localizacin central, comprendida entre ambas cavidades pleurales. Se extiende
desde la parte posterior del esternn hacia la superficie de
las vrtebras dorsales, y contiene todas las vsceras torcicas
excepto el pulmn.
Est dividido en cuatro partes: superior, anterior, media
y posterior.
El mediastino superior podra ser representado por el
espacio que existe a partir de una lnea que une el manubrio del esternn y la cuarta vrtebra dorsal hasta la regin
del vrtice, contiene el arco artico, los troncos venosos
branquioceflicos, la mitad superior de la cava, la trquea,
el esfago, el conducto torcico, el timo, los ganglios
linfticos y varios nervios.
El mediastino anterior est enmarcado entre el
mediastino superior por arriba, lateralmente por las pleuras,
el esternn por la parte anterior y el pericardio por la posterior.
Contiene algunos ganglios y vasos linfticos que ascienden de la superficie convexa del hgado. El mediastino
medio contiene el corazn y el pericardio, la porcin ascendente de la aorta, la mitad inferior de la vena cava superior, la vena cigos, el tronco y las ramas de la arteria
pulmonar y los ganglios linfticos bronquiales, sus lmites
vienen dados por el mediastino anterior y el mediastino
posterior, ste ltimo ocupa el espacio comprendido entre
el corazn y el pericardio, por detrs por la columna dorsal
entre el cuarto y el dcimo segundo cuerpo vertebral.
El mediastino posterior contiene la porcin torcica de
la aorta descendente, el esfago, el conducto torcico, la
vena cigos, la cigo menor, ganglios linfticos y numerosos nervios.

Variaciones normales del trax en relacin con la

edad. En el recin nacido, el trax es mayor en su dimetro anteroposterior, comparado con su dimetro lateral y el
diafragma es ms elevado, lo cual hace que el dimetro
vertical torcico sea menor que en el adulto. Con el crecimiento disminuye el espesor torcico en su dimetro
anteroposterior y aumenta en el vertical y lateral.
Las costillas, que al principio son prcticamente horizontales, de manera progresiva van formando ngulo hasta
alcanzar la posicin oblicua, que se observa en el adulto.
La calcificacin del esternn es incompleta en el nacimiento
y progresivamente se produce la unin de dichos centros
primarios, que se pueden observar en la radiografa como
densidades redondeadas, que en las vistas oblicuas o
semioblicuas pueden ser interpretadas, si se desconoce esto,
como afecciones parenquimatosas pulmonares. La glndula tmica es de gran tamao al nacimiento y en el recin
nacido, en edades tempranas produce un ensanchamiento
del mediastino superior.
El aspecto del corazn en el recin nacido es globuloso
en sus contornos y relativamente grande en comparacin
con el dimetro torcico, distinto al trax del adulto. El
ventrculo izquierdo se hace ms prominente con el aumento de la edad, debido a un desplazamiento de la punta
aproximadamente hacia abajo, lo cual hace disminuir gradualmente las dimensiones del rea cardaca.
La transparencia pulmonar est ligeramente aumentada en el adulto joven y el infante, debido a la menor prominencia del tejido intersticial en estos, aunque en el aspecto
vascular es semejante.
Se ha sealado que en edad muy temprana ambos
hemidiafragmas eran elevados al establecer la comparacin, aunque se debe agregar que el izquierdo es ligeramente ms elevado que el derecho, debido a que con frecuencia, la cmara gaseosa gstrica distendida lo eleva.
En el anlisis e interpretacin de la radiografa torcica
deben tenerse en cuenta elementos de su realizacin, como
seran: la adecuada colocacin del paciente (rotacin), tiempo respiratorio (inspiracin y espiracin) en el que la inspiracin es de suma importancia en radiologa pulmonar
peditrica, mal centraje del tubo radiogrfico, as como
posibles artefactos dados por manchas del chasis, del fijador en el procesamiento final de la radiografa, estudios
movidos y respirados, etc., hechos en muchas ocasiones
fciles de detectar segn la experiencia del observador.

Imgenes elementales del pulmn

afectado
Para la correcta interpretacin de la radiografa de trax es fundamental el conocimiento de las alteraciones
radiogrficas bsicas elementales, que aparecen en los pro-

23

cesos broncopulmonares; estas lesiones se dividen en:

opacidades y transparencias.
Las opacidades anormales pueden ser de dos clases:
1. Opacidades redondeadas o ndulos. Segn su tamao,
los ndulos se clasifican en miliares, de pequeo y mediano tamao, y ndulos de gran tamao.
2. Opacidades no redondeadas:
- Opacidades extensas bien delimitadas.
- Opacidades extensas mal delimitadas.
- Opacidades lineales.

La asociacin de lquido de cualquier naturaleza en la

cavidad pleural constituye el hidroneumotrax, en las radiografas tomadas con el paciente de pie o en posicin de
Pancoast se observa un nivel hidroareo, es decir, una lnea horizontal que separa el lquido del aire, esta depende
de la cuanta y localizacin del proceso.
El neumotrax y el hidroneumotrax quedan comprendidos entre las transparencias difusas, el primero; el
segundo es mixta, ya que el modo radiogrfico de expresarse, el lquido viene dado por una opacidad patolgica
dentro del hemitrax.
Absceso pulmonar. Muy diversas pueden ser las
causas que determinen la existencia de un absceso
pulmonar; por ejemplo, las hematgenas o broncognicas,
debido a la presencia de estafilococo o estreptococo, como
complicacin de una neumona por el bacilo de Friedlander
adquirido al aspirar materiales extraos en las operaciones
dentales, etc.
Las manifestaciones radiogrficas iniciales vienen dadas por consolidacin (opacidad), casi siempre localizada
en un segmento; de manera caracterstica la lesin presenta un centro ms denso con los bordes bien definidos y
aspecto circular; cuando se establece la comunicacin bronquial, el lquido contenido en la cavidad es reemplazado por
aire, la cual aparece de manera ntida. El drenaje del absceso vara, contiene en determinados momentos mayor o
menor cantidad de lquido; en las radiografas con el trax
en posicin vertical se observa el nivel hidroareo e
intracavitario.
La localizacin ms frecuente de los abscesos es el
segmento apical del lbulo inferior, no obstante, puede
presentarse en cualquier segmento o lbulo pulmonar.
Los sntomas clnicos suelen ser similares a los de cualquier proceso inflamatorio agudo del pulmn (malestar,
anorexia, fiebre, dolor torcico); los signos de exploracin
son los de una pequea rea de condensacin neumnica,
cuando se perfora en un bronquio aparece la llamada
vmica, que es la expulsin de una gran cantidad de esputo
purulento y ftido.
El diagnstico diferencial radiogrfico debe establecerse con:
1. El absceso pulmonar, que puede aparecer durante la
evolucin del carcinoma broncognico.
2. Cavidades tuberculosas.
3. Cavidades micticas.
4. Quiste areo infectado.
5. Bronquiectasias.

Las transparencias anormales pueden ser:

1. Difusas.
2. Circunscritas.
En las circunscritas se incluyen todas las cavidades
pulmonares, aunque muchas de ellas son imgenes mixtas
de opacidad e hipertransparencia.

Imgenes hipertransparentes anormales

del sistema respiratorio. Semiologa
radiogrfica
Dentro de este gran grupo, nos interesa estudiar algunas alteraciones pulmonares como: neumotrax,
hidroneumotrax, absceso del pulmn, infiltrado precoz tuberculoso, enfisema difuso generalizado bilateral y enfisema pulmonar obstructivo por cuerpo extrao en el nio.
Neumotrax. La presencia de aire o gas en la cavidad pleural se denomina neumotrax.
La cavidad pleural en condiciones normales es virtual,
su presin es menor que la presin atmosfrica, por diferentes razones puede penetrar el aire en dicha cavidad:
traumatismos, de manera espontnea y por fstula
broncopleural. Los signos radiogrficos seran: aumento
marcado de la transparencia pulmonar hacia su periferia,
lo cual depende del porcentaje del pulmn colapsado; en
esta hipertransparencia podemos comprobar la ausencia
de retculo parenquimatoso, a su vez una fina lnea que
contornea el pulmn retrado, constituida por la lnea de
pleura visceral.
Puede observarse desplazamiento del mediastino hacia el lado opuesto y descenso del hemidiafragma en los
neumotrax a tensin. El principal diagnstico diferencial
son las bullas enfisematosas, en las cuales no se aprecia la
lnea de pleura visceral y puede observarse algo del retculo pulmonar en el interior de estas.
El signo clnico ms frecuente que acompaa esta afeccin es el dolor torcico sbito con disnea progresiva, en la
auscultacin de ese hemitrax existe ausencia de las vibraciones vocales, y en la percusin se acenta el
timpanismo.

El cuadro clnico es de gran valor en estas diferenciaciones, as como el esputo citolgico.

La tomografa lineal aporta datos tambin importantes; las cavidades neoplsicas muestran paredes gruesas e

24

irregulares, a diferencia del absceso simple que son ms

delgadas y regulares.
Las cavidades tuberculosas con sntomas clnicos como
fiebres vespertinas, prdida de peso, anorexia y localizacin muy frecuente infraclaviclar, proporciona elementos
diferenciales importantes.
La broncografa puede a su vez suministrar datos diferenciales.
Infiltrado precoz tuberculoso cavitado. Cuando el
bacilo tuberculoso ataca el tejido pulmonar se crea un exudado alveolar que determina por radiografa la llamada neumona tuberculosa. La enfermedad avanza rpido, creando una radiopacidad de mediano tamao y densidad. Si el
proceso se resuelve con el uso de antibiticos, antes que la
necrosis caseosa hstica ocurra, llega a desaparecer de
manera total esta imagen; cuando esto no ocurre, la lesin
avanza, se produce la necrosis y su liquefaccin, por lo que
es expulsada por la va bronquial y se crea la cavidad
tuberculosa o caverna con mltiples variaciones en sus dimensiones.
En el infiltrado tuberculoso precoz, el lbulo superior
es el sitio de localizacin ms frecuente para la infestacin,
toma los segmentos apical y posterior, por lo cual el pulmn
derecho es el ms afectado. La enfermedad es asintomtica
en los primeros estadios, y la radiografa muestra la lesin
antes que aparezcan los sntomas subjetivos. Por esta razn las pesquisas masivas en la poblacin efectuadas con
radiografas de microfilm, son capaces de descubrir pacientes asintomticos. Esta lesin se presenta como una
opacidad difusa, de extensin variable en la regin
infraclavicular. Ya se ha estudiado esta lesin ms avanzada, asociada con la tpica caverna tuberculosa y la diseminacin broncgena hacia el otro pulmn o al lbulo inferior
del mismo pulmn. En la pared de las cavernas, que se
encuentran alojadas durante largo tiempo, pueden aparecer dilataciones vasculares (aneurismas de Ramssen), que
a veces ocasionan grandes hemoptisis.
Enfisema pulmonar. Este trmino es utilizado para
designar de manera general un cmulo anormal de aire,
esto puede tomar el pulmn y otros tejidos.
El enfisema pulmonar se clasifica en dos tipos o categoras principales, de acuerdo con su causa obstructiva o
no:
1. El enfisema obstructivo presenta tres tipos:
- Obstructivo agudo. Generalmente debido a cuerpos
extraos intrabronquiales, muy frecuente en el nio.
- Crnico. El ms comn del tipo obstructivo.
- Enfisema bulloso.
2. El enfisema no obstructivo est dividido en dos formas
generales:
- Enfisema compensatorio. En el que la dilatacin alveolar
es condicionada por la prdida de la funcin respirato-

ria de una parte del mismo pulmn o el pulmn

contralateral.
- Enfisema senil. En este caso la dilatacin alveolar se
debe a las alteraciones en el tamao de la caja torcica.
Existen deformidades torcicas en las que aumenta el
dimetro anteroposterior torcico, lo cual determina un
aumento de volumen del tejido pulmonar.
Las manifestaciones radiogrficas del enfermo estn
dadas por un aumento en el tamao y la aeracin del pulmn afectado, ya sea su totalidad (en lbulo e incluso en
segmento); los cambios intersticiales se crean cuando aparecen alteraciones vasculares propias de la hipertensin
pulmonar. El aumento de la aeracin pulmonar se manifiesta en una mayor transparencia de la zona afectada,
esta puede ser asimtrica. Segn el mayor o menor grado
de repercusin parenquimatosa, pueden aparecer reas
donde exista ruptura de mltiples alvolos que se unen y
dan lugar a la formacin de las llamadas bullas. El aumento
de tamao del pulmn o lbulo en el enfisema generalizado
crea modificaciones diafragmticas ocasionadas por el
descenso de ambos hemidiafragmas; existe aumento de
tamao y transparencia del espacio mediastnico anterior
en la vista lateral. Las costillas se hacen ms horizontales,
el rea cardaca debido al marcado descenso de los
hemidiafragmas rota sobre su eje vertical, aparece en menores dimensiones, lo cual constituye el llamado corazn
"en gota".
El dimetro anteroposterior del trax est aumentado.
Los cambios vasculares e intersticiales, por dilatacin del
alvolo, consisten en una disminucin del nmero de vasos
por unidad de rea parenquimatosa y un aumento en el
tejido intersticial. Cuando se desarrolla hipertensin
pulmonar, el tamao de la arteria pulmonar y su tracto de
salida aumentan, con lo que se comprueba mediante el electrocardiograma el crecimiento de cmaras derechas.
Bronquiectasias. Se refiere a la dilatacin del bronquio, que vara en amplitud y extensin. Esta dilatacin es
el resultado de la destruccin de los tejidos elsticos y musculares de la pared bronquial; pueden ser cilndricas,
tubulares, fusiformes, saculares e incluso qusticas. La causa de este proceso es generalmente la obstruccin e infeccin bronquial, pero es probable un factor congnito, de
esta manera se presenta conjuntamente con dextrocardia,
sinusitis, constituyendo el llamado sndrome o trada de
Kartageners. Los sntomas de la bronquiectasia son tos
productiva crnica con episodios de neumonitis aguda y
hemoptisis.
En la placa simple de trax puede hacerse el diagnstico presuntivo de dilataciones bronquiales, pero si esta es
negativa, no descarta su existencia. El hallazgo radiogrfico
que nos hace sospechar, est dado por una acentuacin de

25

Bronconeumona. La bronconeumona clsica es una

infeccin pulmonar aguda bacteriana, que ocurre como
complicacin de variadas enfermedades energizantes en
etapas avanzadas de la vida, adems, se encuentra en pacientes muy jvenes y muy viejos, afectados con otras enfermedades.
Los signos radiogrficos son variados, en ocasiones
son localizados en un solo lbulo o segmento y en otra,
compromete todos los lbulos. La consolidacin neumnica
crea densidades en parches de variadas dimensiones y
pobre definicin. La localizacin ms frecuente son las
bases pulmonares, pero pueden asentar en cualquier sitio
de los campos pulmonares.
Derrame pleural. Puede ser de causa inflamatoria,
tumoral (primaria o secundaria) y traumtica.
La pleuritis aguda es consecuencia de una infeccin
de la pleura, que produce una reaccin serofibrinosa con
engrosamiento y edema; esto es acompaado con dolor
considerable. Su expresin radiogrfica est dada por opacidad que compromete un hemitrax, y primero oblitera al
ngulo costofrnico y asciende de manera progresiva por
el margen del hemitrax. Estos derrames, independientemente de su causa, pueden ser de pequea, mediana y de
gran cuanta; la radiografa frontal en los de pequeo y
mediano tamao puede observarse el lmite superior del
mismo, cncavo hacia arriba y adentro, con diferentes densidades desde su porcin basal a su lmite superior. En los
derrames de gran cuanta que son capaces de obliterar la
totalidad de un hemitrax, podemos apreciar desplazamiento
del mediastino hacia el lado opuesto, descenso del
hemidiafragma y una mayor abertura de los espacios
intercostales; estas ltimas manifestaciones se ven bien en
el adulto joven, ya que en el paciente de edad avanzada la
fibrosis fisiolgica del mediastino y la relativa rigidez de la
jaula torcica impiden o desempean una funcin de fuerza oponente al aumento de presin del hemitrax afectado
por el derrame.
Existe una variedad de derrame pleural de localizacin
infrapulmonar, que simula una elevacin diafragmtica;
cuando se sospecha, se indica la vista de Pancoast, apoyando el hemitrax afectado, y puede descubrirse como
este se desplaza por el margen del hemitrax. Los derrames pleurales pueden dejar como secuela un engrosamiento
residual de la pleura, persistiendo la opacidad, la cual no se
modifica aunque tomemos vistas en diferentes incidencias.
Como consecuencias a intervenciones quirrgicas,
neumotrax o hidroneumotrax con mala evolucin, punciones pleurales diagnsticas, pleuresas serofibrinosas,
pleuresas purulentas, etc., puede producirse el
enquistamiento del derrame, ya sea de gran cavidad en
pleura diafragmtica mediastnica e interlobar. Las pleure-

la trama en esta zona pulmonar, donde tambin se observan densidades lineales o circulares radiotransparentes.
En ocasiones, es posible observar la pared gruesa del
bronquio dilatado en su trayecto hacia la periferia, cuando
es importante la inflamacin peribronquial; incluso, en las
bronquiectasias saculares pueden verse niveles hidroareos.
Tambin se utiliza la broncografa, examen que tiene
gran valor cuando se plantea el tratamiento quirrgico.
La existencia de bronquiectasias junto con la tuberculosis pulmonar es de apariencia algo distinta, ya que las
bronquiectasias simples son casi siempre perifricas y en
estos pacientes, las porciones perifricas de los bronquios
tomados estn obstruidas; por lo que se observan las dilataciones bronquiales de localizacin ms proximales, ms
cerca de los hilios pulmonares. En la tuberculosis fibrosa
del lbulo superior las bronquiectasias son secas y provocan hemoptisis alarmantes (Bezancon y Azulay).

Imgenes opacas anormales del sistema

respiratorio
Entre las imgenes anormales opacas del sistema
respiratorio, se estudiarn las inflamatorias, neumona y
bronconeumona, las opacidades pleurales, la atelectasia,
las opacidades por neoformacin (cncer pulmonar).
Neumona. La neumona lobar es una infeccin
pulmonar, casi siempre causada por el neumococo, ocurre
en individuos de buena salud y muy frecuente en los adolescentes; los sntomas clnicos son dolor en punta de costado, fiebre, esputo con aspecto herrumbroso y dolor de
cabeza, de inicio sbito; los cambios hsticos pulmonares
aparecen de 6 a 12 horas del comienzo de la enfermedad.
Desde el punto de vista radiogrfico, la consolidacin
parenquimatosa (opacidad) se presenta con densidad homognea y puede ocupar un segmento o un lbulo que generalmente respeta las cisuras interlobares. Todos estos
elementos hsticos se afectan en el sitio de asiento de la
lesin, salvo los bronquios de mediano calibre, lo que produce en ocasiones que sean identificados dentro del bloque
de condensacin como trayectos lineales radiotransparentes
y constituyan el llamado broncograma areo. El volumen
del lbulo o segmento en cuestin no se modifica de manera significativa, por lo tanto este elemento puede utilizarse
como diagnstico diferencial con la atelectasia, en la cual
s disminuye el volumen pulmonar, lo que puede crear modificaciones del mediastino, el cual es atrado hacia el sitio
de la lesin, as como elevacin del hemidiafragma correspondiente.
La respiracin es rpida, las densidades se hacen irregulares y en parches durante la resolucin en contraste
con el carcter homogneo de los estadios iniciales.

26

sas enquistadas suelen ser incluso causas primarias en

enfermos con snfisis pleurales antiguas, las que al mantenerse el derrame, quedan enquistadas. Estas en gran
cavidad pueden ser de localizacin axilar (las ms frecuentes) y dorsal.
Las axilares son de localizacin anterior o posterior,
con prolongaciones interlobares y diafragmticas; las dorsales son de localizacin posterior y se identifican mejor en
la vista lateral, en la que se ve opacidad fusiforme, adosada
a la pared costal posterior, con prominencia hacia delante
en la claridad pulmonar. Las pleuresas enquistadas apicales
son excepcionales, tambin pueden reconocerse las variedades mediastnicas y subdiafragmticas ya mencionadas.
Las formas purulentas tienen tendencia rpida al
enquistamiento, con imgenes densas y niveles hidroareos,
consecutivos a punciones evacuadoras o diagnsticas y otras
por el desarrollo de grmenes anaerobios o por perforacin pleuropulmonar.
El principal diagnstico diferencial de la pleuresa o
derrame de gran cuanta debe hacerse con la atelectasia,
en la cual al existir retraccin del pulmn afectado, las
manifestaciones radiogrficas acompaantes son diametralmente opuestas a la del derrame.
En ocasiones, puede manifestarse un gran derrame
pleural sin los desplazamientos reportados, y esto puede
ser debido a que concomitan los dos procesos, es decir,
abundante lquido en la cavidad pleural y atelectasia masiva, como puede verse en el carcinoma broncognico. La
causa ms frecuente del derrame pleural serofibrinoso es
la tuberculosis pulmonar. El lquido libre en la cavidad pleural
puede verse de manera bilateral en la insuficiencia cardaca. La imagen radiogrfica no puede establecer la naturaleza del lquido existente en la cavidad pleural.
Atelectasia. El sndrome radiogrfico de la atelectasia
pulmonar es opacidad retrctil, ya que existe desaparicin
del contenido areo de los alvolos pulmonares y
plegamientos de estos, lo que sucede cuando se obstruye
un bronquio, no obstante, mediante diferentes mecanismos
se confirma su presencia, sin que exista obstruccin bronquial. La causa ms frecuente de obstruccin bronquial
viene dada por los cuerpos extraos y los tumores. El cuadro clnico es el caracterstico del proceso causal.
Los signos radiogrficos se manifiestan por la opacidad homognea que puede tomar todo el pulmn, un lbulo
o incluso un segmento.
En las atelectasias extensas se puede recoger la retraccin del mediastino hacia el lado afectado, la elevacin
diafragmtica y el estrechamiento de los espacios
intercostales, signos opuestos a los sealados en los derrames. En ocasiones, en las atelectasias totales todo el
mediastino se introduce en un hemitrax y aparece en la
radiografa la columna dorsal descubierta, desnuda y un
hemitrax opaco.

Cncer de pulmn. El cncer broncopulmonar es un

carcinoma desarrollado a expensas del epitelio bronquial.
Otros tumores malignos menos frecuentes son: el carcinoma alveolar y algunos adenomas bronquiales.
Sus manifestaciones clnicas pueden ser variadas, incluso asintomtico durante mucho tiempo, sin embargo, en
su perodo de estado, existen sntomas subjetivos y objetivos importantes que son: tos, expectoracin, dolor torcico
y hemoptisis. Se encuentran manifestaciones extrapulmonares
con metstasis demostrables y numerosas, las ms importantes que se deben destacar son la osteoartropata
neumnica hipertrfica, las neuropatas perifricas y la
ginecomastia. Se presenta generalmente entre la quinta y
la sexta dcada de la vida, en el hombre es mucho ms
frecuente que en la mujer. En la actualidad se le da un
papel preponderante al hbito de fumar como causa que lo
produce.
Signos radiogrficos:
Atelectasia. Es el signo ms frecuente de esta entidad. Puede ser segmentaria, lobar o total del hemitrax, y
a veces est asociada con la masa tumoral. Cuando asienta cerca de un plano cisural, principalmente hacia el lbulo
superior derecho, la atrae (cisura interlobar superior).
Enfisema local. En ocasiones, el proceso tumoral provoca una obstruccin parcial del bronquio y acta como un
elemento de vlvula, que impide la salida del aire, por lo
que se crea un enfisema local. Esto constituye un signo
precoz muy importante que nos obliga a utilizar otros procederes radiogrficos como la broncografa y la tomografa.
Ensanchamiento mediastinal. Cuando el mediastino est
ensanchado como resultado de un carcinoma broncgeno,
que es una caracterstica del tipo anaplsico, el carcinoma
asienta en un bronquio principal, que a veces no puede
diferenciarse de un linfoma y puede ser inoperable en este
estadio. Su presentacin radiogrfica es un engrosamiento
hiliar unilateral.
Opacidad apical con destruccin costal o sin ella. Es
caracterstica del tumor de Pancoast, y se manifiesta por
cuatro signos:
1. Tumor en el vrtice pulmonar.
2. Destruccin de las costillas o vrtebras prximas.
3. Sndrome de Horner.
4. Dolor del hombro y brazo correspondientes. Se trata
del carcinoma ya avanzado, con invasin sea.
Cavidad solitaria o absceso. Cuando una cavidad solitaria es encontrada en pacientes de edad avanzada, con
pobres signos de infeccin, debe pensarse en el carcinoma
broncognico. Estas cavidades tienen las caractersticas
de estar constituidas por paredes muy gruesas e irregulares, con verdaderos mamelones en su interior, que se ponen en evidencia por los cortes tomogrficos, lo que cons-

27

5. La presencia de lobulacin o escotadura de un ndulo

pulmonar es un signo de malignidad (Leo Rigler).

tituye el llamado signo del pen de Ceballos. La variedad

histolgica que con ms frecuencia aparece es el carcinoma epidermoide.
Neumonitis rebelde. Se observa en un foco o proceso
inflamatorio de manera recidivante, en un mismo lbulo o
segmento, lo que nos puede hacer pensar que existe un
factor broncgeno obstructivo que lo favorezca. Esta es
una forma de diagnstico precoz del carcinoma bronquial.
En otras ocasiones se trata de un foco inflamatorio, rebelde al tratamiento, que va hacia la tumoracin bronquial.
Grandes masas parenquimatosas. El carcinoma
broncognico puede presentarse como una gran masa
parenquimatosa, de 4, 10 a 12 cm, de localizacin perifrica,
lejos del hilio. En los cortes tomogrficos se demuestran en
su interior zonas radiotransparentes cavitadas e irregulares.
Ndulo solitario de pulmn. Constituye un verdadero
problema diagnstico y teraputico, ya que puede ser identificado en los rayos X simple de trax, en un paciente
asintomtico.
Estos ndulos pueden ser de escasos milmetros o algunos centmetros. Los mayores de 4 cm, sin contenido
clcico, pueden ser un carcinoma broncognico.
Existen algunos hechos que se deben sealar ante un
ndulo solitario pulmonar:
1. Si no se encontraba en una radiografa anterior (de 1 a
2 aos), en un paciente con ms de 40 aos y del sexo
masculino, suele tratarse de un carcinoma bronquial que
debe ser intervenido quirrgicamente.
2. Si el ndulo en cuestin, al revisarse los estudios anteriores de meses o aos, ha crecido, debe tratarse de un
carcinoma bronquial.
3. Mediante la tomografa puede descubrirse en su interior la presencia de calcio, que es frecuente en las
tumoraciones benignas, pero si esta calcificacin no es
central o en lminas concntricas, propias de los procesos inflamatorios, no le damos valor excluyente de carcinoma bronquial.
4. Si la lesin contiene calcio pero contina creciendo, se
impone la toracotoma y extraccin de este.

Signos radiogrficos de metstasis o invasin

local:
Derrame pleural. La presencia de un derrame pleural
generalmente hemtico asociado con un carcinoma
broncgeno es un signo de invasin local del proceso.
Metstasis linfgenas y hematgenas. La diseminacin linfgena es la ms frecuente en el cncer pulmonar.
Los vasos linfticos pulmonares, excepto los muy
perifricos, drenan hacia los hilios pulmonares; pueden a
su vez identificarse lneas o bandas finas, que se extienden
de la periferia del tumor a los hilios, en relacin con la
invasin de los vasos linfticos bronquiales.
Las metstasis hematgenas son menos frecuentes y
estn representadas por masas redondeadas, ovales, de
diferentes tamaos, menores que la lesin primaria que
asientan en el mismo pulmn, e incluso en el contralateral.
Puede ocurrir tambin propagacin hemtica costal y
con reas osteolticas de las mismas.
Elevacin diafragmtica. Elevacin con evidencia de
paresia o parlisis del hemidiafragma del pulmn afectado,
es otro signo tardo que indica toma del nervio frnico. La
fluoroscopia se utiliza para demostrar la parlisis
diafragmtica.

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28

Fig. 3.3. Radiografa lateral derecha (segmentacin pulmonar). 1. Segmento anterior del lbulo superior derecho 2. Segmento apical del lbulo superior derecho. 3. Segmento posterior
del lbulo superior derecho. 4. Segmento lateral
del lbulo medio. 5. Segmento medial del lbulo
medio. 6. Segmento basal anterior del lbulo
inferior. 7. Segmento basal medial del lbulo
inferior. 8. Segmento basal lateral del lbulo inferior. 9. Segmento basal posterior del lbulo
inferior. 10. Segmento superior o apical del lbulo inferior. A. Cisura mayor.

Fig. 3.1. Proyeccin de las cisuras interlobares

(lbulos pulmonares). Hemitrax derecho: 1.
Lbulo superior. 2. Lbulo medio. 3. Lbulo
inferior. Hemitrax izquierdo: 1. Lbulo superior. 2. Lbulo inferior.

Fig. 3.4. Mediastino. 1. Superior. 2. Anterior.

3. Medio. 4. Posterior.

Fig. 3.2. Radiografa lateral izquierda (segmentacin pulmonar). 1. Segmento anterior del lbulo superior izquierdo. 2. Segmento
apicoposterior del lbulo superior izquierdo.
3. Segmento superior de la lngula. 4. Segmento
inferior de la lngula. 5. Segmento anteromedio
basal del lbulo inferior. 6. Segmento lateral
basal del lbulo inferior. 7. Segmento posterior
basal del lbulo inferior. 8. Segmento superior
o apical del lbulo inferior. A. Cisura mayor.

Fig. 3.5. Vista especial del vrtice normal.

29

Fig. 3.6. Trax frontal normal de un nio

con 6 aos de edad.

Fig. 3.9. Broncografa normal (vista oblicua izquierda).

Fig. 3.7. Broncografa normal (vista frontal).

Fig. 3.10. Tomografa lineal normal.

Fig. 3.11. Arteriografa pulmonar (vista frontal).

Fig. 3.8. Broncografa normal (vista lateral).

30

Fig. 3.12. Cavografa superior normal.

Fig. 3.15. Cavidad gruesa abscedada del lbulo inferior derecho con nivel hidroareo (vista frontal).

Fig. 3.13. Neumotrax. 1. Camiseta pleural (pleura

visceral).

Fig. 3.16. Cavidad gruesa abscedada del lbulo inferior derecho con nivel hidroareo (vista lateral).

Fig. 3.14. Formacin qustica pulmonar en la base

izquierda.

31

Fig. 3.19. Trax normal.

Fig. 3.17. Infiltrado precoz tuberculosos cavitado

en la regin infraclavicular izquierda.

Fig. 3.20. Acentuado enfisema pulmonar. Comparar

con el estudio anterior.

Fig. 3.18. Corte tomogrfico lineal del caso anterior.

Aspecto de la cavidad tuberculosa con reaccin
inflamatoria circundante.

32

Fig. 3.23. Bronquietasias cilndricas del hemitrax

derecho (vista frontal).

Fig. 3.21. Enfisema pulmonar (vista lateral).

Fig. 3.22. Enfisema pulmonar acentuado. Presencia

de bulas en ambos campos pulmonares con mayores dimensiones en el hemitrax izquierdo. No hay
camiseta pleural. Se debe hacer diagnstico diferencial con el neumotrax.

Fig. 3.24. Vista lateral del caso anterior.

33

Fig. 3.25. Neumona. Opacidad por condensacin

inflamatoria en la base
pulmonar derecha.

Fig. 3.26. Bronconeumona. Densidades

moteadas opacas diseminadas en ambos campos pulmonares.

Fig. 3.28. Derrame pleural

de mediana cuanta. Opacidad que ocupa los dos
tercio inferiores del
hemotrax derecho con lmite superior cncavo hacia arriba y adentro.

Fig. 3.29. Derrame pleural infrapulmonar.

1. Falsa elevacin diafragmtica derecha.
2. Lquido intercisural.

Fig. 3.27. Derrame pleural. Opacidad total

del hemotrax derecho con desplazamiento
contra lateral del mediastino. 1. Trquea.
2. Bronquio izquierdo. 3. rea cardaca.

Fig. 3.30. Derrame pleural infrapulmonar.

Vista lateral del caso anterior.

34

Fig. 3.31. Derrame pleural infrapulmonar. Vista de

Pancoast. 1. Coleccin lquida desplazada por el
margen del hemotrax. 2. Plano cisural.

Fig. 3.32. Tomografa axial computarizada. Paciente en decbito supino. 1. Topograma.

2 y 3. Cortes axiales que demuestran la presencia de abundante lquido en la cavidad
pleural. 4. Plano posterior.

Fig. 3.33. Signo de la columna desnuda. Acentuado

signo de atelectasia del pulmn izquierdo.

Fig. 3.34. Atelectasia del lbulo superior izquierdo.

35

Fig. 3.37. Signos de alerta de cncer de pulmn.

1. Enfisema localizado y obstructivo. 2.
Atelectasia. 3. Engrosamiento hiliar unilateral.
4. Ensanchamiento policclico mediastinal. 5.
Ndulo pulmonar. 6. Masa de aspecto tumoral.
7. Imagen nodular absedada de gruesas paredes. 8. Neumonitis rebelde. 9. Opacidad del
vrtice con erosin costal.

Fig. 3.35. Atelectasia. Corte tomogrfico del

caso anterior. Oclusin tumoral del bronquio
del lbulo superior izquierdo.

Fig. 3.38. Neoplasias pulmonares, signos de invasin o metastsicos. 1. Derrame pleural. 2. Linfangitis
carcinomatosa. 3. Erosin costal. 4. Elevacin
diafragmtica. 5. Diseminacin hematgena.

Fig. 3.36. Hidroneumotrax derecho. 1. Nivel

lquido horizontal. 2. Pulmn colapsado.
Fig. 3.39. Cncer de pulmn. Atelectasia del
lbulo superior del pulmn derecho.

36

Fig. 3.40. Cncer de pulmn. Engrosamiento

hiliar unilateral. Hilio izquierdo.

Fig. 3.42. Cncer de pulmn. Ndulo de la base

pulmonar derecha.

Fig. 3.41. Cncer de pulmn. Engrosamiento

policclico del contorno superior y derecho del
mediastino.

Fig. 3.43. Cncer de pulmn. Ndulo pulmonar

de la regin infraclavicular izquierda, que presenta umbilicacin en su margen inferior.

37

Fig. 3.44. Cncer de pulmn. Gran masa tumoral

del hemotrax izquierdo.

Fig. 3.46. Cncer de pulmn. Corte tomogrfico

lineal del caso anterior. Lesin cavitada con
paredes gruesas irregulares. Signo del pen
de Leo Riglen.

Fig. 3.45. Cncer de pulmn. Imagen nodular

cavitada en la regin infraclavicular izquierda.
Se indica tomografa lineal.

Fig. 3.47. Cncer de pulmn. Opacidad del

vrtice derecho. 1. Erosin costal.

38

Fig. 3.48. Cncer de pulmn. Gran ndulo de la

regin infraclavicular izquierda con ostelisis
costal.

Fig. 3.49. Cncer de pulmn. Caso anterior.

Cortes tomogrficos lineales. Ostelisis del
cuarto y quinto arcos costales posteriores.

Fig. 3.50. Cncer de pulmn. Extensas lesiones metastsicas nodulares de mediano y pequeo tamao en ambos campos pulmonares.

39

CAPTULO 4

Sistema circulatorio. Estudio del corazn y los grandes vasos

ngulo de 45 grado con el chassis. Al realizar esta vista, el
paciente debe ingerir una suspensin de sulfato de bario
para opacificar el esfago. No es necesario ordenar al paciente que no respire, basta con realizar la exposicin mientras l ingiere el bario.
Tambin puede incluirse la posicin lateral, preferiblemente con el lado izquierdo ms cerca de la pelcula. Algunos autores administran bario tambin en las proyecciones
frontal, lateral y OAI.
Anatoma radiogrfica. Su conocimiento es fundamental para precisar si existe agrandamiento de sus cmaras cardacas o grandes vasos o las mismas estn
anormalmente dispuestas.
Debe identificarse la estructura anatmica que forma
la silueta cardiovascular en cada proyeccin.
Proyeccin PA:
1. Contorno derecho. Consta de dos arcos: el superior
formado por la vena cava superior (VCS) y a veces
tambin por la aorta ascendente (AoA), esta ltima en
adultos, generalmente mayores de 40 aos. El arco inferior ms prominente lo forma la aurcula derecha (AD).
2. El contorno izquierdo consta de tres arcos: el superior
es poco prominente, formado por la porcin horizontal
del cayado de la aorta (Ao), tambin llamado botn
artico. Un arco medio al que contribuyen a formar el
tronco de la arteria pulmonar (TAP) y por debajo en
una porcin menos extensa, la orejuela de la aurcula
izquierda (AI). El arco inferior ms prominente y externo, lo forma el ventrculo izquierdo (VI).

Exmenes que se utilizan

La imagenologa del corazn y los grandes vasos incluye las exploraciones siguientes:
1. Telecardiograma.
2. Fluoroscopia.
3. Angiocardiograma.
4. Ecocardiograma.
5. Otros estudios.
Telecardiogramas. El objetivo de este estudio es la
obtencin de una imagen radiogrfica del corazn y los
grandes vasos, que permita al mdico conocer las estructuras anatmicas que forman su silueta, y determina si existe
aumento del corazn en su conjunto y/o de alguna cmara
o vaso en particular. Utiliza como fuente de energa los
rayos X. No necesita preparacin previa.
Se trata de un estudio simple, que no requiere de sustancia de contraste excepto una de sus proyecciones (ver
ms adelante).
Factores tcnicos. El estudio se realiza con el paciente de pie, de espaldas al tubo de rayos X. Es fundamental
que la distancia del tubo de rayos X a la pelcula radiogrfica
sea de 1,80 m (su equivalente en otras unidades a 6 pies o
72 pulgadas).
Debe realizarse con parrilla antidifusora (Bucky), para
eliminar radiacin secundaria y obtener mejores imgenes.
Proyecciones fundamentales:
1. Posteroanterior (PA).
2. Oblicua anterior-izquierda (OAI).
3. Oblicua anterior-derecha (OAD).
4. Lateral izquierda.

Proyeccin OAI. Las proyecciones oblicuas tienen un

contorno anterior y otro posterior. El primero est ms cerca de la pared anterior y el posterior se acerca a la columna vertebral.
El arco superior del contorno anterior lo forma la AD.
El arco inferior del contorno anterior lo forma la VD,
por encima de la cual debemos identificar la bifurcacin de
la trquea y el bronquio izquierdo, que por contener aire
aparecen como estructuras cilndricas radiotransparentes.
El arco inferior del contorno posterior lo forma el VI.
Si la radiografa est hecha con una angulacin correcta y
no hay asimetra torcica, el borde del VI no debe contactar con la columna vertebral.

Proyeccin PA. Similar a la radiografa de trax. La

pared anterior del trax debe estar lo ms cerca posible del
chassis que contiene la pelcula radiogrfica. Las escpulas
deben proyectarse fuera de los campos pulmonares. Durante la exposicin, el paciente debe realizar una inspiracin y mantenerse inmvil.
Proyeccin OAI. La pared anterior derecha del trax
debe estar ms cerca de la pelcula radiogrfica. El paciente y el chassis deben formar un ngulo de 60o, tambin
durante la inspiracin.
Proyeccin OAD. La pared anterior derecha del trax
debe permanecer ms cerca de la pelcula formando un

40

Posibles causas de error en la determinacin del ICT:

1. Confundir la punta del VI con un pequeo tringulo de
tejido con grasa que es menos radiopaco que el corazn.
2. Estudios realizados en espiracin.
3. Pacientes rotados.
4. Colocacin defectuosa del tubo de rayos X.
5. Distancia foco-pelcula menor que 1,80 m.

Proyeccin OAD (es en la que habitualmente se utiliza bario). El contorno anterior consta de tres arcos: el superior, lo forma la aorta (Ao); el medio, el TAP y el VD. El
arco inferior tambin est constituido por el VD. Su borde
no debe contactar con la pared costal. Si la radiografa
est hecha en un ngulo menor que 45o, el arco inferior del
contorno anterior corresponde al VI.
En el contorno posterior, cuando se opacifica el esfago, este aparece comprimido por la aorta. En su parte media e inferior, el esfago est en ntimo contacto con la AI,
la cmara cardaca ms posterior, que normalmente no
comprime el esfago o lo hace de manera casi imperceptible. Ms abajo est la AD, pero en la prctica esto carece
de importancia para determinar aumento de esta cmara,
pues cuando la AD crece lo hace hacia adelante y jams
comprime el esfago.
Tamao global del corazn. Lo que interesa saber
es si existe cardiomegalia o no, o sea, aumento de tamao
del corazn.
Existen varios procedimientos, el ms generalizado es
la determinacin del ndice cardiotorcico (ICT), que es el
resultado de la divisin del dimetro transverso cardaco
(DTC) entre el dimetro transverso torcico (DTT).

El ICT no se puede determinar si existe deformidad

del trax o si hay derrame pleural, condensacin pulmonar
o tumoracin del mediastino, pues en estas circunstancias
no podemos precisar los contornos del corazn y/o del trax.
Fluoroscopia. Es la observacin directa del paciente
sometido a una fuente de rayos X, a travs de una pantalla
fluorescente o con la ayuda de un intensificador de imagen.
Permite observar los latidos del corazn y de los vasos, los movimientos del diafragma, etc.; muy utilizada aos
atrs con los mismos objetivos que el telecardiograma, fue
cayendo en desuso por la gran cantidad de radiaciones que
reciban tanto el mdico como el paciente.
Hoy contamos con equipos de intensificacin de imgenes y monitores de televisin que han reducido el riesgo
de las radiaciones.
En la actualidad este procedimiento se utiliza fundamentalmente para precisar la existencia de calcificaciones
de las vlvulas cardacas. Si estas se encuentran
calcificadas, se aprecian con relatividad facilidad gracias a
sus movimientos caractersticos.
Angiocardiograma. Se trata de un estudio
radiogrfico invasivo que requiere la introduccin, en el
torrente sanguneo, de una sustancia de contrastes (SC)
radiopaca que se mezcle con la sangre, de forma tal, que
permita obtener imgenes radiogrficas del corazn y los
vasos sanguneos.
En un estudio radiogrfico simple como el
telecardiograma podemos distinguir las cavidades cardacas, ya que el msculo cardaco o miocardio y la sangre
tienen el mismo coeficiente de absorcin de los rayos X y
no es posible delimitar estas estructuras. Se hace necesario el estudio contrastado; la sustancia ms utilizada en la
actualidad es el mismo compuesto hidrosoluble empleado
para el urograma descendente, que contiene elevada cantidad de iodo, elemento de elevado nmero atmico que en
concentracin adecuada absorbe radiaciones y se comporta como radiopaco.
Las SC pueden causar reacciones adversas que van
desde manifestaciones banales como sensacin de calor,
rubicundez, rash cutneo, hasta otras de mayor gravedad
como broncospasmo, shock anafilctico y muerte. Esta

DTC
ICT:
DTT
Si el ICT es menor que 0,5, se dice que no hay
cardiomegalia. Si es igual o mayor que 0,5, hay
cardiomegalia. En el nio pequeo se acepta hasta 0,56 como un ICT normal. Se debe tener presente que el corazn
puede estar seriamente afectado sin que exista
cardiomegalia, es decir, un ICT normal no excluye una cardiopata.
Determinacin del ICT. Se utiliza la proyeccin PA;
primero se determina el DTC para lo cual se traza una
vertical por la lnea media del trax, se toman como referencia las apfisis espinosas de las ltimas vrtebras cervicales, visibles a travs de la trquea y los extremos internos de las clavculas, de las cuales la lnea vertical que se
traza debe equidistar. Despus se identifica el punto ms
prominente del contorno derecho de la silueta cardaca,
que casi siempre corresponde con la AD, y se traza una
perpendicular de este punto a la lnea media. Se hace lo
mismo desde el punto ms prominente del contorno izquierdo, que casi siempre corresponde con el VI. La suma de
ambas lneas corresponde con el DTC.
Seguidamente, se buscan los puntos ms prominentes
del trax en ambos lados (por dentro de los arcos costales)
y se unen mediante una lnea, la cual representa al DTT. A
continuacin se aplica la frmula ya descrita.

41

ltima se presenta aproximadamente en un paciente de cada

40 000 estudios.
No existen pruebas que puedan predecir con certeza
la ocurrencia de estas reacciones, aunque se conocen que
son ms frecuentes en pacientes asmticos, alrgicos y
con antecedentes de reacciones adversas a estas sustancias. A estos pacientes se les deben administrar
antihistamnicos y corticosteroides horas antes de la investigacin.
Para este estudio es indispensable un serigrafo que
cambie automticamente las pelculas radiogrficas, para
poder observar el curso de la SC a travs del corazn y los
vasos. Actualmente los serigrafos se han visto superados
por las cmaras de cine que pueden obtener 24, 48 imgenes y an ms por segundo.
Se trata de una exploracin durante la cual pueden
presentarse complicaciones, por lo que debe ser realizada
con una serie de equipos, instrumental y medicamentos
adecuados, as como por un colectivo con experiencia. El
paciente debe estar en ayunas.
Esta exploracin est indicada solo en aquellos casos
en los que no puede llegarse a un diagnstico mediante
procedimientos no invasivos, y siempre que su realizacin
se derive de alguna conducta teraputica que represente
un beneficio sustancial para el paciente.
El angiocardiograma puede ser perifrico o selectivo.
El primero se obtiene mediante inyeccin de SC por venas
perifricas; es poco utilizado en la actualidad. El selectivo
requiere la puncin, o preferentemente, cateterizacin de
la cavidad o vaso que se desea opacificar; es muy utilizado
en la actualidad, pues permite la extraccin de muestras de
sangre para determinar su saturacin de oxgeno, y con la
ayuda de un polgrafo obtener grficas y mediciones directas de la presin sangunea de la cmara o vaso
cateterizado.
Ecocardiograma. Permite la obtencin de imgenes
mediante la emisin de un haz de sonidos, que se reflejan
en las estructuras cardacas en movimiento.
Se trata de un procedimiento de diagnstico no invasivo
que no utiliza rayos X y no requiere preparacin del paciente.
Permite observar las paredes del corazn y los vasos
sanguneos, los tabiques y vlvulas cardacas que reflejan
el haz ultrasnico y forman imgenes con la sangre circulante.
Los pulmones y los huesos representan un serio obstculo para la obtencin de imgenes, por lo que el transductor
que emite y recibe el haz ultrasnico reflejado debe colocarse en ventanas acsticas que eviten estas estructuras.
La colocacin del transductor en diferentes posiciones
y ngulos permite dividir el corazn en diferentes proyecciones y arribar a diagnsticos que en ocasiones pueden evitar la realizacin de un estudio invasivo.

Los equipos modernos de ecocardiografa a color permiten combinar el modo M, el bidimensional y el efecto
Doppler en un mismo paciente, con grandes ventajas para
el diagnstico.
Otros estudios. La angiografa por sustraccin digital
que combina mtodos radiogrficos, electrnicos y de computacin, para lograr imgenes cardiovasculares con cantidades mnimas de SC sin la superposicin de estructuras
anatmicas vecinas.
La tomografa lineal que se utiliza cuando se sospecha
tumoracin del mediastino.
La tomografa axial computarizada que tambin utiliza
radiaciones Roentgen.
La resonancia nuclear magntica que no utiliza radiaciones Roentgen.
La angiocardiografa nuclear que requiere la introduccin en el organismo de sustancias radioactivas.
Estos procedimientos aisladamente o combinados entre s y con otros estudios como el electrocardiograma,
permiten no solo la obtencin de imgenes para conocer la
estructura cardiovascular, tambin conocer la funcin cardaca.
Por ltimo, un nuevo horizonte se ha abierto en el campo de la imagenologa cardiovascular, la llamada radiologa intervencionista que proporciona el tratamiento de
algunas afecciones por procedimientos que pueden aplicarse con la ayuda de un equipo de rayos X, o sea, que el
radilogo o imagenlogo, no solo contribuye al diagnstico,
tambin interviene en el tratamiento de algunas afecciones
como la obstruccin del conducto arterioso persistente, la
angioplastia transluminal percutnea de una arteria
perifrica renal o de las coronarias, con colocacin o sin
ella de prtesis endovasculares o stents, las embolizaciones
vasculares y la lisis de cogulos intravasculares.
Se debe enfatizar, que a pesar de todos los procedimientos sealados, lo principal para el diagnstico de una
afeccin cardiovascular es el juicio clnico que se obtiene
mediante la confeccin de una buena historia clnica al paciente. Tanto la anamnesis como el examen fsico, orientan
la adecuada indicacin de los estudios que conforman nuestro arsenal diagnstico y teraputico, estos deben ir siempre desde los ms sencillos e inocuos hasta los invasivos,
que pueden resultar riesgosos.
Siempre que nos enfrentamos a un paciente con requerimientos de estudios, que puede ocasionarle molestias
o poner en peligro su vida, se deben equilibrar los riesgos
del estudio con los beneficios esperados, para decidir o no
su realizacin.

Valvulopata mitral
Se estudiarn la estenosis mitral pura (EM), la insuficiencia mitral pura (IM) y la enfermedad mitral o doble
lesin mitral (DLM).

42

Estenosis mitral

es poco prominente, puede confundirse con el TAP. El ICT

es normal.
En la EM existe crecimiento de la AI y del VD, que se
traduce en la vista PA, en su contorno izquierdo por prominencia del arco medio: TAP desplazada por el VD y la
orejuela de la AI; puede existir una doble giba. En el borde
derecho observamos el signo de doble contorno. En la OAI
se aprecia opacidad por debajo del bronquio izquierdo, as
como desplazamiento y comprensin del mismo debido al
crecimiento de la AI. Tambin se observa prominencia del
arco inferior del contorno anterior por crecimiento del VD.
En la OAD hay desplazamiento circunscrito del esfago por la AI, y prominencia de los arcos medio e inferior
del contorno anterior debido al crecimiento del VD.
Fluoroscopia. Pueden detectarse, si existen, calcificaciones valvulares.

La EM puede ser congnita o adquirida. Estudiaremos

la adquirida que casi siempre es secuela de una valvulitis
reumtica con engrosamiento, rigidez y soldadura de las
comisuras de sus dos valvas.
Las cuerdas tambin suelen estar engrosadas y retradas.
La reduccin del rea de orificio mitral ocasiona una
dificultad para el vaciamiento de la AI, con aumento de la
presin intraauricular que se transmite de manera retrgrada a las venas pulmonares, desprovistas de vlvulas, y
tambin a los capilares pulmonares. La hipertensin
venocapilar induce al aumento de la resistencia arterial
pulmonar, as como a la hipertrofia y dilatacin del VD.
MANIFESTACIONES RADIOGRFICAS

Telecardiograma. Se altera la silueta cardiovascular

por crecimiento de la AI y, si la afeccin es algo avanzada,
tambin del VD.
Signo de crecimiento de la AI:
Proyeccin PA. Prominencia de la porcin inferior del
arco medio por abombamiento de la orejuela de la AI. Imagen de doble contorno en el borde derecho de la silueta
cardaca: un contorno externo dado por la AD, y otro interno constituido por la AI, que al estar dilatada, contiene ms
sangre de lo habitual y aparece con ms densidad. Si la AI
est dilatada, lo cual es raro en la EM, puede sobrepasar el
contorno de la AD y se altera el doble contorno que ahora
se invierte: el externo lo forma la AI y el interno la AD.
Proyeccin OAI. Opacidad por debajo del bronquio
izquierdo. Si el agrandamiento es mayor, dicho bronquio
estar comprimido y desplazado hacia arriba con apertura
del ngulo traqueobronquial.
Proyeccin OAD. Compresin y desplazamiento circunscrito del esfago por la AI que crece hacia atrs.
Signos de crecimiento del VD:
Proyeccin PA. El VD no contribuye a formar ningn
contorno de la silueta cardiovascular en esta proyeccin,
sin embargo, su aumento de volumen desplaza el TAP, por
lo que se observa una prominencia del componente superior del arco medio. El TAP tambin puede estar dilatado
junto con el VD, si existe hipertensin arterial pulmonar.
Si el VD es muy voluminoso, lo que no suele suceder
en la EM, el VD desplaza y comprime el VI, y la punta del
corazn se eleva.
Proyeccin OAI. Prominencia del arco inferior del
contorno anterior.
Proyeccin OAD. Prominencia de los arcos medio e
inferior del contorno anterior. El VD puede llegar a contactar con la pared costal.
La aorta y el VI se mantienen con tamao normal o
aun pueden estar disminuidos, por lo que el botn artico

Insuficiencia mitral
La IM puede ser congnita o adquirida y de origen
reumatismal, que es nuestro objeto de estudio; tambin
puede deberse a la ruptura de una cuerda papilar y funcional por dilatacin del anillo mitral. Se produce por la
coaptacin incompleta de las valvas durante la sstole
ventricular, con regurgitacin de la sangre hacia la AI.
MANIFESTACIONES RADIOGRFICAS

Telecardiograma. Se altera la silueta cardiovascular

por crecimiento de la AI y del VI.
Signos de crecimiento de la AI. Ver estenosis mitral.
Signos de crecimiento del VI:
Proyeccin PA. Aumento del arco inferior del contorno izquierdo. La punta del corazn se desplaza hacia abajo
y a veces se encuentra por debajo del hemidiafragma izquierdo; se debe buscarla a travs de la cmara gstrica.
Proyeccin OAI. Prominencia del arco inferior del
contorno posterior que se superpone a la columna vertebral.
Proyeccin OAD. El VI puede desplazar al VD y hacer prominente el arco inferior del contorno anterior.
En la IM, la AI suele estar ms dilatada que en la EM,
ya que a esta le llega la sangre de las venas pulmonares
ms la que regurgita del VI, por lo que la compresin sobre
el esfago, a lo que tambin contribuye el VI dilatado, no
es circunscrita como en la EM, sino ms amplia.
En la IM hay aumento del ICT.
En la DLM se combinan la EM y la IM.
Encontraremos crecimiento de la AI, el VD y el VI
(ver EM e IM).
En casos avanzados puede existir adems crecimiento
de la AD por insuficiencia tricuspdea funcional (dilatacin
del anillo tricuspdeo por crecimiento del VD).

43

sadas, retradas, a veces calcificadas y las comisuras fusionadas, lo que reduce el orificio valvular y crea un obstculo a la salida de la sangre del VI, el cual presenta una
hipertrofia concntrica y rara vez se dilata.

Signos de crecimiento de la AD. En la proyeccin

PA del telecardiograma se aprecia prominencia del arco
inferior del contorno derecho, a lo que tambin contribuye
el desplazamiento de la AD por el VD. En la vista OAI se
observa prominencia del arco superior del contorno anterior. La proyeccin OAD no aporta datos de importancia
en el crecimiento de la AD.

MANIFESTACIONES RADIOGRFICAS

Telecardiograma. Se altera la silueta cardiovascular

por dilatacin de la aorta ascendente y en menor grado por
la hipertrofia concntrica del VI.
La dilatacin de la aorta ascendente se observa en la
proyeccin PA, debido a la prominencia del arco superior
del contorno derecho que sobrepasa el de la vena cava
superior.
Resulta muy importante la vista OAI en la que la aorta
ascendente se detecta abombada en el sitio correspondiente
a la AD, es decir, se observa la prominencia del arco superior del contorno anterior, pero no la AD, que es la responsable de este en casos normales.
La hipertrofia concntrica del VI apenas aumenta esta
cmara, la punta puede verse algo redondeada, lo cual es
posible confundirse con un crecimiento del VD.
El ICT es normal o est ligeramente aumentado.
Ecocardiograma. Es til, pues permite apreciar la dilatacin de la aorta, la disminucin de la apertura valvular,
el aumento de los ecos por las valvas engrosadas, el engrosamiento del tabique interventricular y de las paredes del
VI, su funcionamiento y, mediante el Doppler, se aprecia
turbulencia sistlica en la aorta ascendente principalmente
a travs de la ventana suprasternal.

MANIFESTACIONES PLEUROPULMONARES DE LA EM

De acuerdo con su grado de severidad y tiempo de

evolucin se observa (en la vista PA del telecardiograma):
1. Dilatacin de las venas pulmonares en ambos lbulos
superiores (fenmeno llamado de redistribucin. Normalmente las venas pulmonares en los lbulos inferiores son de mayor calibre).
2. Edema pulmonar intersticial que se traduce
radiogrficamente por:
a) Opacidad parahiliar difusa.
b) Lneas B de Kerley, llamadas as a unas opacidades
lineales, de corta extensin en las bases pulmonares,
sobre todo en el lado derecho debida al cmulo de
lquido en los tabiques interalveolares.
c) Edema subpleural: Ligera opacidad marginal de los
senos costofrnicos.
3. Derrame pleural. Puede ser bilateral o unilateral, en este
caso es ms frecuente en el lado derecho.
4. Edema alveolar. Se presenta cuando la presin
venocapilar supera la presin onctica de las protenas
del plasma. Se traduce por un moteado parahiliar, casi
siempre bilateral con extensin hacia los lbulos superiores y a las bases, dando una imagen que se asemeja
en algunos casos a las alas de una mariposa. Si no conocemos el cuadro clnico y el moteado no se asemeja a
las alas de una mariposa, puede ser difcil de distinguir
de una bronconeumona.
5. Moteado micronodular difuso por hemosiderosis. Imagen de una granulia pulmonar semejante a la que se
puede observar en la tuberculosis y en muchas entidades.
6. En raros casos se han descrito osificaciones intrapulmonares.
7. En la EM no es raro el tromboembolismo pulmonar, por
lo que pueden observarse sus imgenes o de sus secuelas.

Insuficiencia artica
La IA se produce por la falta de coaptacin de las
valvas sigmoideas articas durante la distole ventricular,
lo que produce regurgitacin de la sangre de la aorta hacia
el VI. Puede ser de causa reumatismal y lutica.
En la IA existe dilatacin de la aorta ascendente, el
botn artico tambin suele estar dilatado y se aprecia dilatacin del VI por sobrecarga de volumen.
MANIFESTACIONES RADIOGRFICAS

Telecardiograma. Se observa dilatacin de la aorta

ascendente (ver EA), generalmente ms pronunciada, y
crecimiento del VI (ver IM). En la IA la dilatacin del VI
tambin es ms pronunciada.
El ICT est aumentando.
Electrocardiograma. Adems de las dilataciones de
la aorta y del VI, as como de su funcionamiento, se observa en el Doppler turbulencia diastlica en el VI.
En la DLA se combinan la EA y la IA. En estos casos
el corazn puede alcanzar grandes dimensiones, por lo que
se ha denominado corazn bovino.

Valvulopata artica
Estudiaremos la estenosis artica pura (EA), insuficiencia artica pura (IA) y la enfermedad artica o doble
lesin artica (DLA).

Estenosis artica
La EA puede ser congnita y adquirida, de causa
reumatismal en la que las valvas sigmoideas estn engro-

44

los derrames pequeos y un aspecto caracterstico en los

grandes derrames, que se ha descrito como una imagen en
copa invertida. Los arcos descritos en el estudio normal
del telecardiograma se borran, y los contornos son lisos.
En los grandes derrames, los hilios pulmonares quedan ocultos por la sombra cardaca agrandada. Tienen mucho valor
los estudios evolutivos que demuestran cambios sbitos en
el tamao de la sombra cardaca, ya que ninguna
cardiomegalia aumenta o disminuye en forma considerable
durante cortos perodos.
Tambin tiene valor la vista en Trendelemburg con
modificaciones de la silueta.
Ecocardiograma. Tiene un gran valor, es superior a
la radiografa, pues permite el diagnstico en etapas ms
tempranas, al detectar la ausencia de ecos interpuesta entre las hojas del pericardio, primero en la pared posterior, y
en los casos de grandes derrames, tambin en la pared
anterior.

Insuficiencia cardaca
La insuficiencia cardaca es la incapacidad del corazn para asegurar un gasto cardaco adecuado.
Puede originarse por claudicacin del ventrculo derecho o del ventrculo izquierdo. En ambos casos se aloja en
forma aguda o crnica.
La insuficiencia ventricular derecha aguda sucede casi
siempre por un embolismo pulmonar, tambin se llama cor
pulmonale agudo. La insuficiencia crnica por hipertensin
pulmonar, de establecimiento paulatino, es el llamado cor
pulmonale crnico.
Estudiaremos la insuficiencia ventricular izquierda aguda y crnica que se presenta en las valvulopatas por insuficiencias mitral, valvulopatas articas, hipertensin arterial,
cardiopata isqumica, etc.

Insuficiencia ventricular izquierda crnica

En las manifestaciones radiogrficas, generalmente el
ICT est aumentado, pero puede ser normal.
En la etapa de descompensacin slo debe realizarse
la vista PA, y reservar las proyecciones oblicuas para la
etapa en que el paciente est compensado.
Los signos radiogrficos de la insuficiencia cardaca
crnica deben buscarse en el pulmn y la pleura. (ver manifestaciones pleuropulmonares de la EM; los signos 1,2,3
y 4). Son los mismos que los sealados en la EM aunque su
fisiolopatologa es diferente.
La dilatacin de las venas pulmonares y la presencia del
edema pulmonar intersticial son afecciones muy importantes,
pues aparecen en el estudio radiogrfico antes de que se
ausculten los estertores crepitantes en las bases, ya que estos
ltimos traducen el edema alveolar que se observa en estadios ms avanzados.

Calcificaciones del pericardio

Casi siempre son debidas a la snfisis pericrdica como
secuela de una pericarditis, la mayora de las veces de causa
tuberculosa, con impregnacin de sales calcreas en el
pericardio, que ocasiona un cuadro clnico conocido como
pericarditis constrictivas.
Puede detectarse en el telecardiograma; a veces se
observa mejor en alguna de sus proyecciones. Son tiles
las radiografas con tcnica penetrada; en ocasiones se
recurre a la tomografa lineal.

Dilataciones de la aorta

Derrame pericrdico

La aorta puede estar dilatada de forma cilndrica y

conservar el paralelismo de sus paredes o perder este; cuando sucede este ltimo caso, se le denomina aneurisma.
La dilatacin cilndrica de la aorta torcica puede ser
universal o de toda la aorta: ascendente, horizontal o descendente. A veces solo se circunscribe a uno de estos segmentos, principalmente a la porcin descendente.
El diagnstico se realiza por el telecardiograma, se
observa la dilatacin y aumento en la densidad de la aorta,
casi siempre con impregnacin de sales calcreas. Si hay
dudas, se recurre a las tres vistas del telecardiograma. El
esfago suele estar comprimido y desplazado; la vista lateral tambin resulta de utilidad; a veces hay que recurrir a la
tomografa, y en raras ocasiones es necesario realizar
aortografa.
En los casos de dilatacin de la aorta descendente no
debe confundirse el contorno de la aorta con el de la silueta
cardaca.

MANIFESTACIONES RADIOGRFICAS

Aneurisma de la aorta

En la proyeccin PA se observa el aumento de la sombra

cardaca en la base, que adopta un aspecto triangular en

Puede estar localizado en el trax o en el abdomen. A

veces son toracoabdominales.

Insuficiencia ventricular izquierda aguda

Es el llamado edema agudo del pulmn. Si el diagnstico
clnico se hace correctamente y se aplican las medidas teraputicas adecuadas, no es necesario recurrir al estudio
radiogrfico, y si este se realiza, debe hacerse con un equipo
porttil para no movilizar al paciente.
Las manifestaciones radiogrficas son las mismas que
aparecen en el signo 4 de las manifestaciones
pleuropulmonares de la EM.

Imagenologa del pericardio

Desde el punto de vista imagenolgico tiene importancia
el derrame pericrdico y las calcificaciones.

45

El llamado aneurisma disecante merece un prrafo

aparte; fue denominado as por Laennec, aunque no se
trata de un verdadero aneurisma, ya que generalmente no
hay prdida del paralelismo de sus paredes y no estn interesadas todas las capas de la aorta. Comienza por una
efraccin de la ntima y puede extenderse a ramas de la
aorta. Casi siempre ocasiona un cuadro clnico grave; es
frecuente en hipertensos y en pacientes con necrosis
medioqustica de la aorta, que padecen la enfermedad de
Marfn.
Los estudios radiogrficos simples y el ecocardiograma
son tiles, pero casi siempre se recurre a la aortografa
para llegar al diagnstico exacto y a su clasificacin, con
vistas al tratamiento quirrgico.
La sustraccin digital, la tomografa axial computarizada
y principalmente la resonancia magntica nuclear aportan
datos de inestimable valor diagnstico.

Por su causa pueden clasificarse en arteriosclerticos

y luticos, estos ltimos casi siempre son torcicos.
Segn su forma pueden ser saculares, cuando solo una
de las paredes est dilatada adoptando un aspecto redondeado. Puede confundirse con un tumor del mediastino.
El aneurisma fusiforme toma aspecto de huso; si es
muy extenso se denomina cilindroideo o tubular.
En el telecardiograma se traduce como una opacidad
que a veces puede confundirse con un tumor mediastnico.
Si hay duda en el diagnstico o se considera necesaria la
intervencin quirrgica, se recurre a las vistas oblicuas del
telecardiograma -la lateral, el estudio fluoroscpico, la
tomografa lineal, la tomografa axial computarizada y la
aortografa. En la actualidad resulta muy valiosa la
angiografa por sustraccin digital, que no requiere el
cateterismo arterial. Para esta exploracin se realiza un
cateterismo venoso y se inyecta una sustancia de contraste en la aurcula derecha o en su vecindad; puede hacerse
en forma ambulatoria y con menor cantidad de contraste
que la aortografa clsica.
El aneurisma de la aorta abdominal casi siempre es de
causa arteriosclertica. Es importante saber antes de la
intervencin quirrgica si estn comprometidas las arterias
renales, para lo cual es til el ultrasonido abdominal; si no
resulta concluyente y existe duda a la aortografa abdominal percutnea, se recurre a la angiografa por sustraccin
digital.

Bibliografa
Cooley RN, Schreiber MH. Radiologa del corazn y grandes vasos. 3ra.
edicin. La Habana:Editorial Cientfico-Tcnica, 1980.
De Witte F, Van E Aparato Circulatorio en Radiodiagnstico fundamental. La Habana:Instituto Cubano del Libro, 1968:185.
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Philadelphia:Saunders WB, 1997:24.
Topol E, Nissen S. Cardiovascular Medicine. Enshaced Multimedia
CD-ROM. Lippincott-Ravert, 1998. Section III. Cardiovascular
Imaging.
.

Fig. 4.2. Angiocardiograma perifrico normal en proyeccin frontal en fase inicial. El contraste se inyecta por venas de ambos miembros superiores. Aparecen opacificados los troncos venosos
braquioceflicos, la vena cava superior y la aurcula
derecha.

Fig. 4.1. Telecardiograma normal. Proyeccin

posteroanterior.

46
46

Fig. 4.3. Angiocardiograma. El mismo paciente de la

figura 4.2. Opacificacin de AD, ventrculo derecho,
tronco de arteria pulmonar (TAP) y sus ramas.

Fig. 4.5. Levocardiograma ms tardo. Opacificacin

de AI, VI y aorta.

Fig. 4.4. Fase de levocardiograma inicial.

Opacificacin de venas pulmonares, aurcula izquierda, ventrculo izquierdo y aorta.

Fig. 4.6. Telecardiograma normal en proyeccin oblicua anterior izquierda (OAI).

47

Fig. 4.7. Telecardiograma normal en proyeccin oblicua anterior derecha (OAD) con opacificacin del
esfago.

Fig.4.9. Paciente con estenosis mitral. Ligera prominencia del TAP y de la orejuela de AI.

Fig. 4.8. Telecardiograma. Proyeccin lateral.

Fig. 4.10. Ligera compresin del esfago por la AI.

48

Fig. 4.13. La dilatacin de la

AI es mayor que en la figura
4.12, por lo que el desplazamiento del esfago es ms
acentuado.

Fig. 4.11. Ligera elevacin del bronquio izquierdo

por la AI.

Fig. 4.14. Vista selectiva de la

base del hemitrax derecho. Paciente con edema pulmonar
intersticial. Presencia de lneas B
de Kerley.

Fig. 4.12. Gran desplazamiento del esfago por la

AI dilatada.

Fig. 4.15. Paciente con doble

lesin mitral e insuficiencia
tricuspde.Gran cardiomegalia.
Aumento de tamao de todas
las cavidades.

49

Fig. 4.16. Paciente con estenosis mitral. Edema pulmonar

intersticial. Moteado micronodular por hemosiderosis.

Fig. 4.19. Ventriculografa izquierda en proyeccin PA.

Fig. 4.17. Vista selectiva del caso anterior.

Fig. 4.20. Ventriculografa izquierda en proyeccin lateral. Estenosis mitral.

Fig. 4.18. Vista selectiva. Ndulos pulmonares

calcificados.

50

Fig. 4.21. Ventriculografa PA. Insuficiencia

mitral. Gran dilatacin de la AI.

Fig. 4.23. Paciente con estenosis artica. Ligera dilatacin de la aorta ascendente. Ligero
aumento de tamao del VI.

Fig. 4.22. Aortografa torcica normal. Proyeccin lateral.

Fig. 4.24. Estenosis artica. Proyeccin lateral. Aorta ascendente dilatada.

51

Fig. 4.25. Doble lesin artica. Regurgitacin

de contraste al VI.

Fig. 4.27. Aortografa en proyeccin frontal

del caso anterior.

Fig. 4.26. Doble lesin artica. Aorta ascendente y VI muy dilatados.

Fig. 4.28. Doble lesin artica. Proyeccin OAI.

Aorta ascendente dilatada. El VI aumentado de
tamao se superpone a la columna vertebral.

52

Fig. 4.31. Paciente con doble lesin mitral e insuficiencia cardaca.

Fig. 4.29. Gran cardiomegalia global. Signos de insuficiencia cardaca.

Fig. 4. 32. Redistribucin vascular pulmonar. Presencia del lbulo supernumerario de la cigos (hallazgo normal).

Fig. 4.30. Insuficiencia cardaca. Congestin hiliar.

Dilatacin de las venas pulmonares en ambos lbulos superiores por redistribucin vascular pulmonar.

53

Fig. 4. 35. Paciente con

coartacin de la aorta.
Aorta ascendente dilatada. Erosiones costales
(signo de Roessler).

Fig. 4.33. Edema alveolar bilateral.

Fig. 4.36. Aortografa en

proyeccin lateral del
mismo caso de la figura
4.35. Se visualiza muy
bien la coartacin despus del origen de la arteria subclavia izquierda.

Fig. 4.34. Paciente con estenosis mitral. Edema agudo del pulmn. Opacidad pulmonar bilateral con aspecto caracterstico en alas de mariposa.

Fig. 4.37. Angiocardiograma

selectivo en VD normal.
Proyeccin lateral inicial. Se
visualiza el VD, el TAP y
ambas ramas pulmonares
superpuestas.

54

Fig. 4.38. El mismo caso de la figura 4.37. Fase de

levocardiograma. Opacificacin de venas
pulmonares, AI, VI y aorta.

Fig. 4.40. Paciente con derrame pericrdico. Imagen

en copa invertida. Hilios pulmonares ocultos.

Fig. 4.41. Tomografa lineal. Proyeccin frontal. Calcificaciones pericrdicas. Paciente con pericarditis
crnica constrictiva.

Fig. 4.39. Paciente con hidroneumopericardio. Se

visualiza el nivel hidroareo y la hoja parietal del
pericardio.

55

CAPTULO 5

Estudio de las imgenes del sistema digestivo y del abdomen

Cuadro clnico:
1. Del tracto digestivo superior.Bario: tracto digestivo superior con vaciamiento a las 2 y 4 horas (esfago, estmago, duodeno y yeyuno-leon).
2. Del tracto digestivo inferior. Colon por enema que
visualiza al leon terminal.
3. De las vas biliares:
a) Ultrasonido diagnstico (diafragma, abdomen, pelvis).
b) Colangiografa intravenosa, si no hay ctero o alergia
al iodo.
4. Del pncreas y regiones subfrnicas:
a) Ultrasonido diagnstico (diafragma, abdomen y pelvis).
b) Los dems exmenes contrastados (bario, yodo y
aire).

El diagnstico radiogrfico de las afecciones del sistema digestivo constituye un captulo muy interesante de la
ciencia de las imgenes mdicas. Sus vsceras huecas o
tubo digestivo, que se extiende desde la boca hasta el recto, se estudian mediante la introduccin de las sustancias
de contraste: el bario radiopaco, que en la radiografa es
blanco, debido a su elevado nmero atmico que lo hace
absorber las radiaciones, y el aire radiotransparente, grisceo negruzco de bajo nmero atmico, que le impide la
absorcin de los rayos X. Para realizar diagnsticos correctos de las afecciones de este tubo, se exige una tcnica radiogrfica depurada y el trabajo personal del mdico
radilogo, con lo cual se obtiene un elevado porcentaje de
eficiencia diagnstica.

Valor de la historia clnica

Siempre debe aadirse una radiografa frontal de trax, aunque no haya sntomas ni signos torcicos. Al concluir, si es posible, se debe valorar la utilizacin de la TAC,
gammagrafa y RMN.
Grupo 2. Personas que llegan a la consulta de urgencia
debido a un abdomen agudo o traumatismo abdominal:
1. Abdomen simple (acostado: frontal y lateral) de pie o
en decbito lateral-Pancoast.
2. Ultrasonido diagnstico (diafragma, abdomen y pelvis).
3. Colon por enema, se visualiza el leon terminal.

Igual que en otros aparatos y sistemas, en el digestivo

los datos clnicos y de laboratorio, as como los exmenes
radiogrficos anteriores adquieren importancia para interpretar las imgenes que se obtienen en las distintas vistas
fluoroscpicas y radiogrficas (signos radiogrficos). Los
sntomas y signos que ofrece el paciente son muy
orientadores para la bsqueda y diagnstico de la lesin
anatmica. Los mdicos radilogos acostumbran a realizar
microhistorias a los pacientes, como complemento para la
informacin ofrecida por los clnicos de asistencia.
En la preparacin previa de los pacientes que debemos estudiar con urgencia, es decir, despus que son vistos
por el mdico de asistencia, y que por su gravedad o por
los riesgos a que se someten, si se toman medidas preparatorias, deben llevarse al examen radiogrfico como se presentan o llegan ante el clnico, cirujano u obstetra (abdomen agudo, sangramiento digestivo masivo, traumatismo,
etctera).
Nomenclatura de los exmenes convencionales
y especiales. Los pacientes que necesitan exmenes
radiogrficos del tracto digestivo pueden ser clasificados
en varios grupos. Se hace un esquema de lo que puede y
debe hacerse desde el punto de vista radiogrfico, segn
los criterios de la sistematizacin.
Grupo 1. Personas con sntomas y signos evidentes de
una afeccin del tracto digestivo. Se estudia el segmento
afectado con previa preparacin del enfermo.

De acuerdo con el cuadro clnico se debe aadir vistas

selectivas, estudio del esqueleto, uso de la TAC, RMN y
siempre el examen simple frontal de trax.
Grupo 3. Personas que llegan a la consulta con grandes hemorragias digestivas y que en el hospital no existe el
servicio inmediato de panendoscopia del tubo digestivo:
1. Si se sospecha tracto digestivo superior:
a) Trax y abdomen simple, frontales.
b) Bario: tracto digestivo superior con vaciamiento a
las 2 y 4 h, para yeyuno-leon.
c) Arteriografa selectiva para descartar angiodisplasia.
2. Si se sospecha tracto digestivo inferior:
a) Colon por enema, se visualiza el leon terminal.
b) Bario: tracto digestivo superior con vaciamiento a
las 2 y 4 h para yeyuno-leon.
c) Arteriografa selectiva para descartar angiodisplasia.

56

grama de exmenes cuando se haya acumulado la suficiente informacin para actuar en forma eficaz.
3. Evitar en lo posible la iatrogenia con el paciente y prever situaciones que puedan poner en peligro su equilibrio biolgico, antes de haber decidido el tratamiento
que se debe seguir.
4. Obtener solo los exmenes necesarios.
5. Ahorrar tiempo.

Grupo 4. Personas que tienen un tumor abdominal.

Grupo 5. Personas con cuadro clnico dudoso de neoplasia digestiva enmascarada o poco sintomtica.
Grupo 6. Personas con anemia, al parecer de origen
digestivo.
Grupo 7. Personas que estn afectadas de enfermedad sistmica y se quiere descartar afeccin de alguna
vscera digestiva.
Grupo 8. Personas que deseen un chequeo preventivo
por tener sntomas digestivos discretos y fugaces.
Con los grupos del 4 al 8 se puede desarrollar la secuencia de exmenes siguientes:
1. Primera etapa:
a) Trax.
b) Abdomen simple.
c) Ultrasonido diagnstico (diafragma, abdomen y pelvis).
d) Esqueleto, si se sospecha afeccin sistmica.
Todos en la misma maana, con preparacin de colon
por enema; importancia de la Roentgentelevisin; para
obtener vista de todas las incidencias; para practicar
lectura inmediata por el radilogo que dirige los exmenes y corrige las tcnicas (control de calidad).
2. Segunda etapa: bario por va oral (a las 48 horas de los
exmenes anteriores):
a) Tracto digestivo superior con vaciamiento a las 2 y 4 horas
(esfago, estmago, duodeno y yeyuno-leon). Importancia de la Roentgentelevisin; para obtener vistas de todas las incidencias, de pie y acostado; para
practicar lectura inmediata por el radilogo que dirige los exmenes y corrige las tcnicas (control y
calidad).
3. Tercera etapa: otros estudios radiogrficos a criterio del
radilogo:
a) Un reexamen selectivo con Roentgentelevisin de
un segmento dado del tubo digestivo (repetir ante la
duda). Se puede usar bario y aire, tambin el ultrasonido, TAC y RMN.

Preparacin del paciente para el estudio

del aparato digestivo
Para el estudio del esfago, estmago y duodeno, el
paciente debe estar en ayunas. Tampoco debe fumar el da
del examen. Este debe ingerir aproximadamente uno o dos
vasos de sulfato de bario (polvo coloidal de color blanco
que se diluye en agua) e inmediatamente se toman las radiografas seriadas de esfago, estmago y duodeno.
Preparacin del paciente (colon por enema). El
rgano debe estar lo ms limpio posible para eliminar todos
los restos de materia fecal y de gases, que pueda enmascarar los pequeos plipos o cnceres. Se administra a los
adultos 3 cucharadas de aceite ricino en la tarde anterior al
da del enema; est contraindicada en los casos con
inflamaciones agudas y recientes hemorragias digestivas;
como sustituto se usa el bisacodyl. Para ayudar a limpiar el
colon se acostumbra ponerle al paciente dos o tres enemas
de 2 L de agua con una cucharada de sal de cocina.
En la colitis ulcerativa idioptica el enema debe ser
con agua tibia. El sulfato de bario se prepara bien batido,
con agua y un agente suspensor como la dextrana; el paciente debe asistir en ayunas.
Exploraciones radiogrficas. Con respecto a la
exploracin radiogrfica contamos con los exmenes siguientes:
1. Radiografa simple de abdomen.
2. Colon por enema con bario.
3. Colon por ingestin.
4. Doble contraste de colon.
5. Angiografa selectiva de las arterias mesentricas superior e inferior.
6. Ultrasonido diagnstico.
7. Tomografa axial computarizada.
8. Trax con un examen complementario.

Principios que se deben seguir al solicitar y ejecutar los exmenes radiogrficos en el sistema digestivos
despus de la discusin clnica exhaustiva:
1. Trabajar en equipo. Establecer una buena coordinacin
entre el clnico y el radilogo; la interconsulta permanente es fundamental para realizar una correcta estrategia en la bsqueda del diagnstico.
2. Mantener constantemente el propsito de no ser agresivo en la bsqueda diagnstica o en la teraputica. El
uso indiscriminado del instrumental radiogrfico puede
causar dao; se debe comenzar por los exmenes ms
inocuos, de manera gradual se debe ir de los ms simples a los ms complejos, y no dudar de detener el pro-

Abdomen agudo
Estudios radiogrficos. Una vez conocido el cuadro
clnico del paciente, se procede inmediatamente a su exploracin radiogrfica, que debe consumir el menor tiempo
posible debido a las condiciones de gravedad del enfermo;
adems, esta exploracin es sistematizada, o sea, se realizan tcnicas y posiciones (normadas) para pasar con ur-

57

gencia a la lectura e interpretacin de las imgenes y signos registrados en las investigaciones, siempre confrontados con los datos clnicos. Contamos con los siguientes
tipos de exmenes:
1. Exmenes radiogrficos simples:
a) Radiografa AP de abdomen, en decbito supino.
b) Radiografa AP de abdomen, de pie o en posicin
vertical.
c) Radiografa de abdomen, acostado el paciente en
posicin lateral.
d) Radiografa de abdomen, con el paciente acostado
sobre el lado izquierdo, con el rayo horizontal y el
chassis colocado detrs del mismo (posicin de
Pancoast.
e) Radiografa de trax.
Debe exigirse que la posicin de pie se tome rigurosamente con el paciente vertical, no inclinado 45 grados,
como a veces se hace, pues, si el paciente no puede
pararse sobre sus pies, la vista en Pancoast es la que
resuelve esta dificultad.
2. Exmenes radiogrficos contrastados:
a) Con el bario o yodo por va oral, estmago, duodeno
y trnsito intestinal (estenosis pilrica, oclusiones mecnicas altas).
b) Con bario por va rectal, colon por enema (oclusin
mecnica baja, invaginacin intestinal, vlvulo,
megacolon congnito).
c) Con yodo intravenoso o local (urograma, cistografa,
pielografa).
d) Con yodo intraarterial (arteriografa Seldinger).
3. Examen dinmico por Rontgentelevisin (fluoroscopia).
4. Las tecnologas ms novedosas:
a) Ultrasonido diagnstico.
b) Tomografa axial computarizada.
5. El valor del seguimiento radiogrfico. En estos cuadros
abdominales agudos tienen gran importancia los exmenes radiogrficos evolutivos, o sea, la repeticin de
estos cada 6 u 8 horas, para vigilar desde el punto de
vista clnico y radiogrfico a los pacientes, principalmente en los casos de comienzo dudoso.
6. En resumen, ante un paciente con sospecha de sndrome abdominal agudo, se hace necesario proceder al
estudio sistemtico de:
a) Los pulmones y diafragmas.
b) Los espacios subfrnicos.
c) Los rganos parenquimatosos.
d) El tubo gastrointestinal completo.
e) Los vasos sanguneos.
f) El peritoneo y la cavidad peritoneal.
g) Las paredes abdominales.

Imgenes normales del sistema digestivo

y del abdomen
El anlisis de estas imgenes supone un conocimiento
preciso de la topografa, forma y densidad de los elementos normales que constituyen el abdomen.
Se deben estudiar:
1.El esqueleto (columna, las ltimas costillas y la pelvis).
2. Las paredes musculares.
3. El diafragma.
4. El contenido del abdomen, junto con las vsceras
retroperitoneales (los riones, cuyo eje mayor es paralelo al del psoas, los urteres y la vejiga) y las
intraperitoneales. El pncreas no es visible en condiciones normales, se extiende entre la segunda vrtebra
lumbar y el hipocondrio izquierdo hacia el hilio del bazo.
5. El tero, cuya opacidad puede verse en la pelvis.
6. Las vsceras intrabdominales como el hgado, que es
un rgano denso y habitualmente solo es visible su lbulo derecho.
7. El bazo, cuya opacidad puede ser observada mediante
la cmara de aire gstrica.
8. El estmago es un rgano hueco, solo visible debido al
aire que contiene, localizado en el fundus, en posicin
de pie y en el antro pilrico, en decbito dorsal.
9. El intestino delgado es poco visible en el adulto normal,
porque solo contiene un poco de gas.
10.El colon, dispuesto en la periferia del intestino delgado,
contiene a la vez materia fecal y gas.

Esquema de la semiologa
de las imgenes del sistema digestivo
Al aplicar el esquema de semiologa radiogrfica
del rgano tubular o cavitario a las afecciones ms frecuentes del sistema digestivo, se sigue la agrupacin siguiente:
1. Imagen de adicin de contorno o mancha suspendida
(divertculo y lcera).
2. Imagen de defecto de llenado (vrices esofgicas y
neoformacin).
3. Imagen de estenosis con dilatacin proximal (acalasia,
espasmo y esofagitis).
4. Otras imgenes (compresin extrnseca).

Afecciones del esfago (neoplasia, divertculos,

vrices acalasia y estenosis)
Los divertculos del tracto digestivo son estructuras
anatmicas de forma sacular o de pera, que se originan en
las paredes de los distintos segmentos de este sistema, y se
observan con ms frecuencia en colon, intestino delgado y

58

esfago. Los divertculos del esfago pueden ser de dos

tipos: de pulsin o de traccin.
Divertculo faringoesofgico o de Zenker. Se desarrolla en la unin de la faringe con el esfago, por debilidad anatmica de la pared muscular posterior (tringulo de
Laimer).
Es de pulsin, pues la presin intraluminal provoca la
formacin y crecimiento del divertculo; retiene los alimentos y la saliva, produce halitosis y disfagia alta por compresin extrnseca del esfago cervical, segn va aumentando
de tamao.
Divertculo de la porcin intratorcica del esfago. La mayora son de traccin, por adherencias fibrosas
de estructuras vecinas (ganglios, aorta, pleura), que tiran
de la pared del esfago, para formar el saliente o bolsa
diverticular. Son secuelas de infecciones mediastinales antiguas. Generalmente no presentan sntomas.
Divertculo del extremo distal del esfago. Se originan por encima del diafragma (epifrnicos). De pulsin o
de pulsin-traccin, y pueden asociarse con el fenmeno
de Curling. Si crece mucho y retiene alimentos puede ocasionar sntomas como disfagia y halitosis.
Descripcin radiogrfica. Se observa como una imagen de adicin por fuera del contorno del rgano, en forma
de saco, que comunica con la luz del esfago por un cuello
ms o menos ancho; su tamao ser variable, puede alcanzar los de tipo Zenker (10 cm o ms). Su contorno es ntido, liso y redondeado. Los de gran tamao, en las vistas de
pie, se observarn niveles hidroareos; pueden retener el
bario muchas horas despus de ingerido. En ocasiones son
tan pequeos, y de cuello tan ancho, que pasan inadvertidos
a los rayos X.
Vrices esofgicas. El plexo venoso de la porcin
inferior del esfago se ingurgita y congestiona en aquellas
afecciones que obstruyen el sistema venoso portal del abdomen, como consecuencia de la circulacin colateral que
se establece a partir de dicho sistema en direccin de la
vena cava superior (cirrosis heptica, trombosis venosa).
Al aumentar el calibre de las venas del polo superior del
estmago y de los plexos periesofgicos y esofgicos, estas se hacen tortuosas y varicosas. Las venas ms cercanas a la luz de dichos rganos se vuelven prominentes,
levantan la copa mucosa y se dejan ver como eminencias
de color violceo, redondeadas u ovaladas, cuando inspeccionamos el interior del esfago o el tercio superior del
estmago, mediante un endoscopio. Estas venas dilatadas
y abultadas son conocidas como vrices gastroesofgicas
(en Cuba se denominan vrices); pueden sangrar poco o
mucho y producir melena o hematemesis. En la autopsia, a
veces se hace difcil ponerlas en evidencia, porque se vacan o colapsan.
Desde el punto de vista radiogrfico, se han utilizado
dos mtodos para comprobar su existencia:

1. Mediante la prctica de un estudio con bario en esfago

y estmago (capa delgada, doble contraste, acechos y
maniobra de Valsalva), con un ndice de efectividad
diagnstica entre 75 y 80 %.
2. Hasta hace poco se realizaba la opacificacin venosa
del sistema portal, que deriva en direccin a la vena
cava superior, mediante una inyeccin con yodo, directamente en el bazo (esplenoportografa) o la introduccin de yodo a travs de catteres dentro del sistema
arterial (arteriografa selectiva del tronco celaco de la
aorta, bajo control del televisor y uso de serigrafo) o
dentro del sistema venoso portal, que adems de usarse
para opacificar las venas portales dilatadas (como la
coronarioestomquica y el plexo del polo superior del
estmago), permite pasar a travs de dicho catter sustancias embolizantes como el gelfoam, que pueden obstruir las vrices y eliminar su sangramiento en pacientes muy graves. Se debe recordar que el estudio completo del paciente incluye la prctica de la panendoscopia,
con instrumento flexible de fibra ptica para examinar
todo el tracto digestivo, comprobar la lesin y tambin
las afecciones asociadas.
Descripcin radiogrfica. Al examen con bario por
va oral: las vrices provocan defectos de llenado, mltiples, redondeados u ovales, como cristales de perlas; o lineales tortuosos, a lo largo del tercio inferior del esfago.
Se acompaan cuando son numerosas de dilatacin e
hipotona del rgano, con enlentecimiento del trnsito del
bario a travs del segmento afectado. Se debe observar
con cuidado el polo superior del estmago, donde se podrn apreciar los pliegues mucosos y gruesos, que adoptan
en ocasiones la forma de masas vegetantes que cuelgan
dentro de la cmara gaseosa gstrica, con el paciente de
pie o en decbito prono; tambin pueden simular o confundirse con el carcinoma de la regin, que con frecuente ocasiona disfagia, anemia, dolor y prdida de peso.
Opacificaciones vasculares. Por cualquiera de las vas
que se usan para introducir el yodo en la circulacin venosa
portal, las venas dilatadas y opacificadas se vern en las
vistas seriadas, en su transcurso de abajo hacia arriba, como
vasos dilatados y tortuosos, que rodean el fundus gstrico
y el esfago inferior, con algn parecido a un paquete de
grandes gusanos blancos. Es til saber que existen vrices
en el fundus gstrico, cuando se aplica una sonda de
Sengstaken en el caso de sangramiento masivo de vrices
esofagogstricas, sin otra lesin asociada.
Carcinoma del esfago. La neoplasia del esfago
ms frecuente se origina en la capa mucosa, y es el carcinoma o cncer esofgico. El paciente acude al mdico por
sntomas de disfagia, que aparece generalmente cuando el
cncer ha crecido mucho y se encuentra en estadios muy

59

avanzados, por lo que en estos casos puede hacerse muy poco. En pases donde se observa mucho el cncer
gastroesfagico -Japn, por ejemplo- se descubre temprano, antes de dar sntomas, en personas supuestamente sanas que estn sometidas a factores de riesgo. Para ello
existen programas de pesquisas o bsqueda de cnceres
digestivos asintomticos, que descansan en los exmenes
masivos con Rentgentelevisin y estudios sucesivos con
endoscopias y biopsias. Una reseccin quirrgica rpida
puede ofrecer posibilidades de sobrevivencia de varios aos.
El examen radiogrfico y endoscpico directo del esfago permite descubrir la neoplasia, la cual puede presentarse como una masa vegetante y llegar a ulcerarse; al
mismo tiempo que se extiende alrededor del rgano, lo infiltra y estrecha su luz, como si fuera un anillo constrictor.
Tambin puede extenderse hacia fuera, e invadir las estructuras mediastinales vecinas (pleura, pulmn y trquea).
En ocasiones, las radiografas de trax simple frontal y
lateral de pie podrn mostrar una opacidad mediastinal por
detrs de la trquea o del corazn, con nivel hidroareo
horizontal, cuando el tumor adquiere determinadas dimensiones y hay disfagia severa.
Desde el punto de vista radiogrfico se pueden emplear procedimientos como: el examen con bario por va
oral, el trax simple en doble vista, la tomografa axial
computarizada y, en ocasiones, la broncografa si se produce la invasin al aparato respiratorio.
Descripcin radiogrfica. Al examen con bario por
va oral, en la fase incipiente, antes de aparecer la disfagia,
las vistas en acecho durante la Rentgentelevisin y el
doble contraste con glucagn, muestran una rigidez
segmentaria muy limitada de un borde de la pared: a veces,
un pequeo defecto de llenado de contornos irregulares.
Al crecer y extenderse la neoplasia, y aparecer la disfagia, se observar como traduccin de su morfologa una
imagen de defecto de llenado, de bordes irregulares (ausencia de pliegues mucosos), de algunos centmetros de
longitud, en cualquier nivel del esfago, con un trayecto
anfractuoso del bario central o excntrico y con sus extremos superior e inferior cortados de manera brusca (signo
del escaln: paso sbito del borde normal al patolgico, en
ngulo de 90 grados), as como ligera dilatacin del rgano
por encima de la lesin.
Al continuar su crecimiento, la neoplasia terminar por
cerrar la luz del esfago e impedir el paso del bario hacia el
estmago. Se ver el esfago dilatado, con bordes irregulares en su porcin distal, confundindose con la acalasia si
la neoplasia asienta en su extremo inferior. La neoplasia
tambin presentar bordes irregulares, terminando por encima del diafragma, por lo que el esfago no se abrir con
los frmacos, adems de los sntomas y signos clnicos. Si
an puede pasar poca cantidad de bario, ser de trayecto

sinuoso e irregular, por la parte central de una masa

radiopaca.
Cuando existe lcera en la neoplasia, se observa el
defecto de llenado con una imagen de adicin en su centro
(nicho inscripto), parecido a un volcn con su crter en la
cima, visto desde lejos. En los cnceres originados en el
tercio superior, puede verse que el bario y los alimentos
entran por la laringe y trquea, por lo que provoca aspiracin mantenida de los alimentos.
En las neoplasias avanzadas que penetran la trquea,
se producen trayectos fistulosos con el consiguiente paso
de alimentos y bario.
Raras veces, el cncer del extremo distal adopta un
crecimiento que penetra en la circunferencia esofgica,
provocando un estrechamiento en embudo, fusiforme,
que puede confundirse con los procesos benignos (esofagitis
por ingestin de custicos o por reflujo gstrico o acalasia);
la clnica del paciente y la endoscopia ayudarn al diagnstico.
Las masas tumorales de la unin esofagogstrica ocasionan una disfagia progresiva, severa e irreversible. Se
discute el origen de estos carcinomas, si nacen del esfago
e invaden el estmago, o comienzan en la mucosa gstrica
y despus penetran el esfago; esto ltimo, es lo ms frecuente. Son neoplasias del polo superior del estmago que
tuvieron un perodo silencioso y terminan englobando el
esfago.
El paso del bario a travs del tumor del cardias se ve
en la Rentgentelevisin de pie, como una columna opaca
irregular, bifurcada o trifurcada, y no como el salto homogneo, constante y uniforme que se observa en la persona
normal. En estos pacientes, la radiografa frontal simple de
trax, de pie, mostrar en el interior de la cmara gaseosa
del estmago una masa opaca prominente que evidencia la
existencia del tumor, en 50 % de los casos (signo de
Kirklin).
Los dems exmenes radiogrficos anunciados (trax
simple penetrado, tomografa convencional y la axial
computarizada, cavografa superior bilateral, resonancia
magntica nuclear y el ultrasonido abdominal), permiten
estudiar la extensin y el tamao del tumor, ms all del
esfago.
Acalasia del esfago. La acalasia del esfago es un
trastorno crnico de la motilidad, que origina obstruccin al
nivel del cardias, el cual deja de relajarse normalmente al
producirse la deglucin. El peristaltismo no progresa de
manera normal a lo largo de los dos tercios inferiores del
rgano (aperistaltismo).
La lesin fundamental en el aperistaltismo es la degeneracin de las clulas ganglionares del plexo mientrico
de Auerbach o de los ncleos motores del vago. Desde el
punto de vista histolgico puede llegar a la atrofia comple-

60

ta, o no existir lesin estructural de los ganglios. Al no

relajarse el vestbulo con la deglucin, se acumulan los alimentos en el esfago, hasta que la presin hidrosttica,
favorecida por la gravedad, vence la resistencia del cardias
y el alimento pasa al estmago. El esfago tiende a dilatarse y alargarse, con tendencia al engrosamiento de su
pared. Cuando la retencin de alimentos se mantienen durante varios das, estos pasan por aspiracin a los pulmones, lo cual ocasiona neumona aguda o crnica. Los principales sntomas son la disfagia (que puede aliviarse con la
administracin de lquidos), dolor retrosternal despus de
comer, prdida de peso y neumona aspirativa.
Descripcin radiogrfica. Cuando se realiza examen simple de trax, de pie, frontal y lateral se observa,
con el esfago dilatado, una radiopacidad no muy homognea (restos de alimentos), que rebasa el borde derecho de
la sombra mediana del trax frontal, de contornos muy
ntidos, terminada por arriba por un nivel ms o menos
horizontal. En la vista lateral esta opacidad ocupa todo el
mediastino posterior, que rechaza hacia delante la trquea.
Por encima del nivel se comprobar la radiotransparencia
del aire intraesofgico. En caso de neumona aspirativa o
absceso, se debe confirmar en los campos pulmonares las
opacidades caractersticas.
En el examen con Rentgentelevisin se observar un
defecto de la onda peristltica primaria, si an existe poca
dilatacin del esfago, con el enfermo acostado, as como
dificultad al paso del bario por el cardias.
En las grandes dilataciones se comprobar un rgano
de gran calibre, alargado y con trayecto tortuoso, que recuerda al colon, por encima del diafragma y hacia el
hemitrax derecho; se forma un ngulo en su extremo distal,
al descansar sobre el diafragma derecho; la porcin distal
termina por debajo del diafragma izquierdo, se estrecha en
forma de embudo progresivamente; de contornos lisos,
hasta finalizar en punta de lpiz al nivel del cardias o
unin esofagogstrica.
Durante el examen pasa muy poco bario, por lo que se
retendr por horas o das dentro del esfago dilatado. Se
debe diferenciar del cncer del cardias (masa tumoral por
encima del diafragma, no se altera con frmacos, valor de
la endoscopia y cuadro clnico distinto).

3. Imagen de estenosis con dilatacin proximal: sndrome

pilrico.
4. Otras imgenes: compresin extrnseca.

Afecciones del estmago (neoplasia, ulcus, hernia

y sndrome pilrico)
Neoplasia gstrica. En el estmago se pueden desarrollar varios tipos de procesos neoformativos, benignos y
malignos, a partir de las distintas capas y estructuras que lo
integran. Existen tumores benignos como los adenomas,
que nacen de la mucosa; los leiomiomas, que se originan
en la capa de fibra muscular lisa y los lipomas, que surgen
de las clulas adiposas. Hay otras afecciones que no son
neoformativas, como el pncreas aberrantes, que se estudian en el mismo epgrafe. Desde el punto de vista
radiogrfico se comportan como defectos de llenado, pueden ulcerarse o no, sangrar y provocar anemia, ya que
mediante el examen histolgico se clasifican. Insistimos
que cualquier tumor gstrico con caractersticas benignas,
como el plipo adenomatoso de la mucosa, debe ser
estirpado mediante tratamiento quirrgico, dada su potencialidad maligna.
La neoplasia maligna del estmago puede originarse
en la mucosa. Los carcinomas o adenocarcinomas y los
leiomiosarcomas surgen de la fibra muscular lisa, as como
otros procesos malignos de origen sistmico que hacen localizaciones gstricas y por tanto, penetran en el estmago
(linfomas, leucosis). Estudiaremos detalladamente el carcinoma del estmago.
El carcinoma del estmago se localiza con mayor frecuencia (70 %) en el antro pilrico, menos del 20 % en la
porcin vertical o cuerpo gstrico y muy poco (10 %) en el
polo superior del estmago. Esta ltima localizacin, adems de poco frecuente, favorece que pase inadvertido para
el radilogo y el endoscopista, salvo que piense en ella, y
haga una exploracin sistemtica.
Diagnstico temprano. Como vimos en el esfago,
en los pases como Japn, donde la ocurrencia de cncer
gstrico es ms elevada, el personal mdico se especializa
e identifica la neoplasia cuando an tiene un tamao pequeo. Lo buscan en las personas que pertenecen a los
grupos de mayor riesgo, sin sntomas clnicos, sometindolas a estudios combinados sistemticos (Rntgentelevisin,
endoscopia, biopsia y citologa). Con toda la informacin
recogida, se procede rpido a la reseccin quirrgica del
estmago y al examen exhaustivo de la pieza (mapeando),
as como realizar docenas de cortes histolgicos. El examen radiogrfico con bario lo realizan mediante la ayuda
de frmacos relajantes de la fibra muscular lisa y con la
tcnica de doble contraste (bario y aire), con polvos efervescentes que liberan burburjas gaseosas, se toman vistas
del rgano en variadas incidencias. De esta manera se

Semiologa radiogrfica
de las afecciones gastroduodenales
Al aplicar el esquema de semiologa radiogrfica
del rgano tubular o cavitario a las afecciones ms frecuentes del estmago y duodeno, para su clasificacin y
estudio, seguiremos la agrupacin siguiente:
1. Imagen de adicin del contorno o mancha suspendida:
lcera pptica y gastroduodenal.
2. Imagen de defecto de llenado: neoplasia gstrica.

61

bario pasarn rpidamente del esfago al duodeno, pues

el cardias y el ploro estn abiertos. Otras veces se ve
limitado en la regin prepilrica, ofreciendo una imagen
de estrechez anular que pronto provocar la obstruccin del rgano.
2. El carcinoma de extensin superficial es una infiltracin
que se ulcera, no crece hacia la luz del rgano y le da
gran rigidez a la pared, sin engrosarla.

detectan alteraciones de algunos milmetros que resultan

cnceres incipientes (ulceraciones, pliegues engrosados,
pequeas zonas rgidas).
Clasificacin anatomorradiogrfica del carcinoma del
estmago; se mencionan cuatro formas:
1. Vegetante.
2. Infiltrante.
3. Ulcerada.
4. Mixta.

Forma ulcerada. La ulceracin o prdida de sustancia

est presente en cualquier variedad de carcinoma. Puede
tratarse de la forma vegetante, donde el nicho ulceroso se
observa dentro del defecto de llenado (nicho inscripto), por
dentro del contorno normal del estmago, cuando se ve de
perfil, aparecer en forma de menisco y rodeado de un
halo grueso nodular. Se trata de la forma infiltrante cuando el crter de la lcera, al no existir masa vegetante
intraluminal, se proyecta por fuera del contorno normal del
estmago, con lo que se comprueba rigidez de la pared
donde se desarrolla la lcera y destruccin de los pliegues
mucosos en la zona infiltrada.
Forma mixta. Cualquier carcinoma gstrico puede presentar una combinacin de las formas anteriormente descritas: vegetante, infiltrante y ulcerada, principalmente en
los cnceres avanzados.
Sndrome de obstruccin pilrica. La obstruccin
de salida del contenido gstrico puede presentarse con frecuencia durante la evolucin de una lcera duodenal, aunque tambin en la lcera gstrica prepilrica y en el carcinoma vecino al ploro. Desde el punto de vista radiogrfico,
cuando se establece el sndrome de obstruccin pilrica,
se observar aumento de la peristalsis gstrica, en la
Rntgentelevisin. En la medida que aumenta la obstruccin, aparece retardo en la evacuacin gstrica; el esfnter pilrico demora en abrirse; segn pasan los das se
establece y progresa la hipotona de la musculatura gstrica,
por ltimo, aparece la atona del estmago y, finalmente,
se cierra el canal pilrico. El estmago se transforma en
una palangana, cuando se examina de pie al paciente,
con nivel hidroareo. La actividad muscular cesa y el estmago se sita en la pelvis. El estmago aumenta de tamao con gran retencin de lquidos, secreciones en ayunas y restos de alimentos. Si se somete al paciente a lavados gstricos repetidos y aspiracin del contenido estomacal, mejorar en pocos das el cuadro clnico y radiogrfico,
por lo que se reduce el tamao del estmago y se podr
realizar estudios con bario en el canal pilrico y el bulbo
duodenal; se aclaran la lesin causal (nicho ulceroso, neoplasia), el lugar exacto de obstruccin (estmago, duodeno) y la magnitud de la estenosis. Generalmente la neoplasia no produce grandes dilataciones del estmago.
lcera pptica del estmago. La mayora de las
lceras se presentan en el tercio medio de la curvatura

Signos radiogrficos comunes a todas las formas. Cuando el carcinoma presenta sntomas clnicos, ya ha alcanzado un tamao moderado, al examen con bario se comprobar:
1. Rigidez de la pared donde asienta.
2. Prdida de la flexibilidad cuando se palpa con la mano
enguantada, durante la Rntgentelevisin.
3. No existe desplazamiento de las ondas peristlticas sobre el rea de la lesin (signo de la balsa en alta mar
cuando pasan las olas).
4. Destruccin o alteracin manifiesta de los pliegues
mucosos normales que pasan sobre la superficie de la
lesin.
Forma vegetante, mamelonante o en coliflor. Este
carcinoma crece fundamentalmente hacia la luz del estmago, como una masa prominente, se infiltra y pone rgida
su base, as como estrecha el dimetro transversal del rgano. Desde el punto de vista radiogrfico ocurre un defecto de llenado, de bordes irregulares, de algunos centmetros de longitud, con trayecto anfractuoso del bario y
signo del escaln (paso brusco, en ngulo recto, del contorno normal al patolgico). Este defecto es constante y se
repite en todas las vistas tomadas en el examen. En su
crecimiento puede alcanzar toda la circunsferencia del rgano, cerrando la luz, hasta llegar a la obstruccin completa. Puede cerrar e infiltrar el cardias (dilatacin del esfago) o el canal pilrico (sndrome pilrico).
Forma infiltrante. El carcinoma puede extenderse y
penetrar la pared del estmago, sin hacer prominencia hacia la luz. Hay varios tipos de carcinoma infiltrante:
1. El escirro carcinoma. Presenta gran respuesta fibrosa
(estroma), en medio de la cual se observan aisladas las
clulas neoplsicas; la pared se encuentra muy engrosada y rgida, aperistltica, as como los pliegues de la
mucosa se obliteran. Si se desarrolla en la mitad superior del estmago, debido a que no produce un defecto
de llenado vegetante ni el signo del escaln, se hace
difcil descubrirlo en sus estadios iniciales. Si comienza
en la regin prepilrica y se extiende a todo lo largo del
estmago, este se acorta, estrecha y se pone rgido como
una bota de vino o linitis plstica. El alimento o el

62

menor del estmago, aunque suelen encontrarse en cualquier otro lugar de la pared gstrica. Este tipo de lcera es
cinco veces menos frecuente que la lcera duodenal; su
tamao vara desde pocos milmetros hasta 8 o 10 cm de
dimetro; su profundidad va desde la ms superficiales o
exulceraciones, muy sangrantes y mltiples (gastritis
erosiva), hasta la lcera crnica y profunda, que atraviesa
la submucosa, la capa muscular y la serosa, por lo que
puede penetrar en un rgano o estructura vecina (pncreas,
hgado, transcavidad de los epiplones). Las ms pequeas
y superficiales casi nunca pueden verse mediante los rayos X, pues el bario no se deposita en el interior del crter,
excepto que se usen tcnicas muy refinadas de doble contraste. Estas ulceraciones pequeas o superficiales se diagnostican fcilmente por endoscopia.
El nicho radiogrfico en el estmago se muestra como
una imagen-lesin, que siempre debe poner en alerta al
radilogo y al mdico de asistencia, debido a la posibilidad
de que esta corresponda a un cncer gstrico; no as en el
esfago o en el duodeno, donde casi siempre es de naturaleza inflamatoria. Se recomienda enfocar de manera integral la conducta que se debe seguir con esta entidad; el
clnico, el radilogo, el endoscopista y el cirujano deben
pensar que existe un rango de 5 a 10 % de posibilidades
para que el nicho sea maligno, cualquiera que sea su tamao. Si se decide aplicar un tratamiento mdico, hay que
hacer un seguimiento radiogrfico a los 20 das de comenzado, y proceder al examen endoscpico con una biopsia
de la lesin y ante la duda, repetir esta. Adems de lo sealado, en relacin con su posible naturaleza neoplsica, las
lceras pueden perforarse en la cavidad peritoneal o en la
transcavidad de los epiplones; suelen extenderse hacia fuera
del rgano, erosionando y penetrando en una estructura
anatmica vecina, como el pncreas o el hgado; pueden
sangrar poco o mucho, produciendo sangre oculta, anemia o abundante hemorragia, si se afecta un vaso de regular calibre; pueden provocar estenosis y obstruccin
completa del tubo digestivo, principalmente si asienta en
segmentos de pequeo calibre o en la vecindad de los orificios comunicantes (cardias, tercio medio del estmago,
ploro y vrtice del bulbo duodenal).
Descripcin radiogrfica:
1. Nicho ulceroso. Es la imagen radiogrfica que se produce cuando se llena de bario el crter, excavacin o
cavidad que constituye la lcera pptica. Es el nico
signo radiogrfico que permite afirmar la existencia de
la enfermedad, por lo cual se considera un signo directo. La imagen es conocida desde hace muchos aos
como el nicho de Haudek. Cuando se ve de perfil, se
presenta como una imagen de adicin de contorno, saliente, por fuera del borde normal del rgano y fcil de

identificar si est situada en una curvatura. Si se localiza en una cara, anterior o posterior, el nicho puede pasar inadvertido cuando el estmago se rellena mucho
de bario. Se debe recurrir a la tcnica de acechos con
compresin o mucosografa en decbito prono y supino.
Se ver el nicho de frente como una mancha suspendida en capa delgada de bario, pues el bario se mete en
el crter y queda retenido all, permitiendo reconocerlo.
Visto el nicho ulceroso de perfil se comprueba en su
extremo ms interno, en relacin con la luz del estmago, un halo radiotransparente y grisceo producido por
los bordes inflamados; ms hacia fuera se estrecha ligeramente, para formar el cuello, por ltimo, se ensancha por fuera en la base o fondo del nicho que aparece
redondeado o plano. El crter con el tiempo va profundizando desde la capa interna o mucosa hasta la serosa,
para atravesar las estructuras o niveles existentes
(mucosa, submucosa, msculo liso y serosa).
Si el nicho ulceroso se estudia de frente, se observarn
los pliegues de la mucosa que convergen hacia l, para
formar una imagen conocida como la estrella radiada
de Eisler (radios de una rueda).
Si el nicho es muy pequeo y sus bordes estn muy
inflamados y edematosos, que impiden la entrada de
bario en la cavidad, aparecer en las radiografas como
un defecto de llenado, difcil de diferenciar de una neoplasia. Ser la endoscopia o el tratamiento durante varios das, los que identifiquen un nicho ulceroso.
Anteriormente describimos la posibilidad de que un nicho ulceroso crnico se extienda a un rgano vecino
como el pncreas (nicho penetrante) con distintos niveles horizontales en las vistas tomadas con el paciente de
pie.
2. La incisura permanente. La capa muscular puede contraerse de forma continua a la altura o frente al sitio
donde se encuentra un nicho ulceroso, debido a un espasmo de esta. Cuando se observa de frente el estmago repleto de bario, se ver en la curvatura mayor una
entrada muy pronunciada, como una onda peristltica
profunda, proyectada en la direccin del sitio donde est
el nicho ulceroso, sealando hacia l, lo que se conoce
como signo del dedo que apunta. Este espasmo, mantenido durante meses y aos, acaba por organizarse y
fijarse por la fibrosis que sobreviene, aun si la lcera se
cura, podr persistir siempre como un anillo fibroso que
deforma el estmago, lo que le dar el aspecto de B
labial o de un reloj de arena (estmago biloculado que
requiere intervencin quirrgica).
3. Espasmo tubular del antro pilrico. Adems de la incisura descrita, la musculatura del estmago puede reac-

63

f) En relacin con su respuesta al tratamiento mdico

antiulceroso se puede sealar lo siguiente: si no se
realiza endoscopia y biopsia, es obligado practicar
un nuevo examen con bario, con Rntgentelevisin y
acechos con compresin, a los 20 das de un tratamiento completo. Si se comprueba disminucin del
tamao del nicho y de la rigidez de su alrededor, se
debe hacer seguimiento radiogrfico con igual tcnica cada 5 o 6 semanas, hasta comprobar la desaparicin total de la imagen patolgica. Estar curada la
lcera si vemos reestablecimiento de las ondas
peristlticas y buena distensibilidad de las paredes
gstricas al distender con gas el interior del rgano.
Si el proceso no regresa o disminuye muy poco se
debe contemplar la va quirrgica, pues se impone el
estudio hstico seriado de la lesin, ante la posibilidad
de neoplasia.
Un crter canceroso puede disminuir porque mejore
el componente inflamatorio perilesional o se oblitere
la cavidad por un cogulo de sangre, alimentos o tejido neoplsico. Recordar que el 5 o 10 % de estos
nichos pueden ocultar un cncer gstrico; y que una
ciruga a tiempo probablemente prolongue la vida del
paciente,
7. Otras caractersticas que inclinan a favor de cncer.
Que los pliegues mucosos no irradien convergentes desde el borde del crter, o se interrumpan a distancia del
mismo; que no haya incisura permanente, ni espasmo
pilrico, ni retraccin de la curvatura mayor.

cionar, irritarse frente a la lcera que lo molesta y contraerse al nivel de la regin prepilrica. Si persiste mucho tiempo, se hipertrofiarn estas fibras musculares,
hay engrosamiento del esfnter pilrico y prolapso en la
base del bulbo duodenal.
Se comprobar el estrechamiento de la regin con los
pliegues mucosos, conservados en su interior; se puede
confundir con una neoplasia gstrica que bajo la accin
de los frmacos relajantes no sufre modificaciones como
el espasmo, y adems, no son normales los pliegues
mucosos.
4. Cambio en los pliegues mucosos. Se ha referido la disposicin en forma de estrella radiada, que converge
hacia el crter, y que adoptan los pliegues mucosos de
la vecindad del nicho. A su vez se comprobar que estos pliegues mucosos se hacen ms gruesos, debido a
su inflamacin.
5. Retencin gstrica. En algunos pacientes, la lcera
pptica del estmago puede ocasionar determinado grado
de retencin del contenido gstrico, que ser mayor si
el nicho se encuentra situado en el canal pilrico o cerca de l; si est ubicado lejos del ploro, podr verse un
espasmo reflejo de su musculatura u ondas peristlticas
irregulares. Esta obstruccin pilrica a veces no se presenta.
6. Ulcus pptico y carcinoma gstrico. El nicho gstrico
siempre crea incertidumbre en el mdico que debe indicar el tratamiento, debido a la posibilidad de que se trate
de un cncer. Mucho se ha discutido sobre este tpico,
por lo que existen diversas posiciones en el enfoque del
problema.
Una neoplasia vegetante de crecimiento hacia la luz del
estmago (radiogrficamente: un defecto de llenado)
puede ulcerarse, produciendo la imagen de un nicho inscrito dentro de un defecto de llenado; desde su origen
siempre ha sido una neoplasia, pero el resto de los nichos gstricos plantean dudas acerca de su naturaleza,
aunque podemos ofrecer algunas caractersticas que
orienten su diagnstico radiogrfico presuntivo.
Puede ser maligno:
a) Un nicho de bordes irregulares en cuanto a forma y
profundidad.
b) Un nicho que no sobresale el contorno normal del
rgano, visto de perfil (nicho inscrito).
c) Un nicho que de perfil tiene un halo ancho y nodular.
d) Un nicho que presenta de perfil el signo del menisco de Carman, que es la combinacin de los dos
ltimos caracteres (el halo que rodea el crter, ms
el crter lleno de bario, visto de perfil, da un aspecto
que recuerda un lente en media luna.
e) En cualesquiera localizacin y tamao puede haber
un nicho neoplsico.

Hernia hiatal. Las aberturas anormales en el diafragma

que son consecuencia de defectos congnitos, relajacin
de los tejidos de sostn o traumatismo, pueden facilitar que
el estmago, colon u otros rganos abdominales penetren
en el trax y ocasionen lo que se denomina hernia
diafragmtica. Lo ms importante y frecuente es la hernia
a travs del hiato esofgico, que es una abertura en forma
de hendidura, rodeada por haces musculares del pilar del
diafragma, donde se localiza el vestbulo del esfago, unido
a su vez a la superficie inferior del diafragma por el ligamento frenoesofgico. Con frecuencia en los pacientes
ancianos se observa ligero grado de protrusin del fundus
gstrico a travs del hiato esofgico, lo que algunos consideran un hecho normal para la edad y lo denominan insuficiencia hiatal.
Las hernias hiatales se demuestran bien cuando se
examina al paciente en decbito supino o lateral derecha, o
poniendo la cabeza ms baja que los pies (Trendelemburg)
y al practicar la maniobra de Valsalva, despus que se ha
ingerido suficiente cantidad de bario.
En las personas que tienen hernias moderadas o grandes, fijas en el mediastino posterior e inferior, el examen
simple de trax, frontal y lateral de pie permitir descubrir-

64

las, aun en fase asintomtica, como una opacidad

retrocardaca a veces con nivel hidroareo horizontal.
Se acostumbra a clasificar la hernia hiatal en:
1. Hernia por deslizamiento. Es la ms frecuente; se observa el polo superior del estmago situado dentro del
trax, con la unin esofagogstrica por encima del hiato
diafragmtico. El esfago se aprecia flexuoso y el
cardias lateral al fundus gstrico; el hiato se agranda (3
o 4 cm); puede llegar a quedarse fijo en el trax. Es
comn comprobar en estos pacientes el reflujo del contenido gstrico, y su asociacin con la esofagitis, el ulcus
pptico o las estenosis esofgicas.
2. Hernia paraesofgica. Es mucho menos frecuente que
la hernia por deslizamiento; con el cardias por debajo
del diafragma; el fundus se hernia a travs del hiato, y
a su lado el esfago que lo rodea. El esfago no sufre
alteraciones, se comprueba reflujo gstrico hacia el esfago.
3. Esfago corto. Se parece a la hernia por deslizamiento,
pero el esfago est acortado e implantado en el vrtice
superior del fundus gstrico herniado. De este tipo de
hernias, algunas son congnitas, pero otras son el resultado de una hernia por deslizamiento con esofagitis, espasmo y fibrosis.
4. Estmago torcico. A veces el estmago o parte de l
est situado por encima del diafragma, adoptando diversas formas para acomodarse.
5. Insuficiencia hiatal. Es un ligero deslizamiento del fundus
o de su mucosa a travs del hiato. Los pliegues mucosos
y el cardias aparecen por debajo del diafragma; el
mpula frnica del extremo distal del esfago suele confundirse con la insuficiencia hiatal, pero sus pliegues
son paralelos y no se rellenan a partir del estmago.
Complicaciones de la hernia del hiato. Puede ocurrir
sangramiento por ulcus pptico de la hernia, por
hiperemia y gastritis erosiva. Tambin puede presentarse obstruccin en el vlvulo o torsin del estmago.

la endoscopia ante la duda. En la vista de perfil se muestra

como una imagen de adicin de contorno, generalmente
ms pequea que el nicho del estmago. En la vista de
frente o cara (acechas con compresin y posicin de
Hampton) aparece como una mancha suspendida con pliegues mucosos convergentes (estrella radiada). Su tamao
es variable, por lo general menor que 1 cm de dimetro,
aunque puede llegar a 3 cm; aparece como una gran mancha suspendida, que por error se piensa en un bulbo
duodenal. Si el bulbo se deforma por el espasmo y la fibrosis
acompaante, el nicho se pierde y pasa inadvertido en los
exmenes habituales sin Rntgentelevisin (compresin y
acechos).
En su estadio inicial, en fase de inflamacin aguda,
puede ser tan pequeo y superficial que no haya todava
deformidad apreciable del bulbo, aunque s existe alguna
irritabilidad; tambin puede observarse el nicho, si se hace
compresin o se acecha en la OAI, donde se ver de perfil
la cara anterior y posterior.
Por ltimo, existe la posibilidad de que la lcera penetre en el pncreas, hgado y transcavidad de los epiplones.
Pueden presentarse dos nichos en el bulbo duodenal,
uno frente al otro, lo que ha hecho que se llamen lceras
que se besan.
Deformidad del bulbo duodenal. Debido al menor calibre que tiene el duodeno, si se compara con el estmago, la
lcera del mismo tiende con ms rapidez a producir deformidad (irritabilidad, incisura, espasmo). El bulbo enseguida
pierde la forma triangular que lo identifica.
A las pocas semanas se inicia la fibrosis perilesional
que organiza el proceso: se pierden los contornos normales
y aparece una imagen que es irreversible. Esta deformidad
puede adoptar una imagen que recuerda la hoja de trbol o
aletas de hlices, se ven tres aletas que convergen en un
punto central donde se localiza el nicho ulceroso; una de
estas aletas -la inferior- puede dilatarse y adoptar la forma
de una bolsa que pende hacia abajo, de paredes gruesas
por la fibrosis y que se conoce como el divertculo
preestentico. Al progresar la fibrosis se estrechar ms el
conducto central y aparecer el sndrome pilrico u obstruccin total.
Peristalsis. En la lcera duodenal es muy frecuente
comprobar aumento de las ondas peristlticas por mecanismos reflejos.
lcera posbulbar. El nicho puede asentar en el borde
pancretico de la primera porcin del duodeno, ms all
del bulbo o en el tercio superior de la segunda. Se acompaa casi siempre de una incisura enfrente, al principio por
espasmo, que termina por hacerse fija y permanente, debido a la fibrosis que se sobreaade.
Otros signos radiogrficos indirectos:
1. Deformidad en hoja de trbol (tres lbulos).

Afecciones del duodeno: nicho ulceroso

y divertculos
La lcera duodenal es la lesin ms frecuente del tracto
digestivo superior; casi todas asientan en el tubo duodenal,
en la cara posterior o curvatura menor, por lo que la tcnica de Hampton (decbito supino, en oblicua derecha) posee mucho valor desde el punto de vista radiogrfico. Pueden originarse en raras ocasiones ms all del bulbo, al
final de la primera porcin del duodeno o al inicio de la
segunda.
Descripcin radiogrfica:
Nicho ulceroso. Es el nico signo evidente de que hay
una lcera. El radilogo debe agotar los recursos de la tcnica radiogrfica para demostrar su existencia; recurre a

65

2.
3.
4.
5.
6.

7.

8.
9.

10.

Espasmo mantenido del bulbo.

Excentricidad del canal pilrico.
Incisura persistente que atraviesa el bulbo.
Desaparicin del receso superior o inferior del bulbo.
Distorsin y engrosamiento de los pliegues mucosos,
a veces en forma radiada. Es til sealar que una neoplasia maligna del pncreas en ocasiones se extiende
al duodeno y lo deforma, as como confunde al radilogo con una lcera pptica duodenal.
Sangramiento: es una de las causas ms frecuentes
de la lcera duodenal; puede sangrar poco, producir
sangre oculta en heces fecales, anemia y melena o
enterorragia, segn el calibre del vaso erosionado.
La lcera del duodeno es la causa ms frecuente del
sndrome pilrico, y provoca una obstruccin.
Perforacin: produce un neumoperitoneo o gas libre
en la cavidad peritoneal o en la transcavidad de los
epiplones.
Curacin de la lcera duodenal: se recomienda el seguimiento radiogrfico cada 6 u 8 semanas, bajo tratamiento intensivo e integral de la lcera duodenal. Cuando esta cura, desaparece el nicho, aunque persiste la
deformidad fibrosa de los bordes (deformidad
cicatrizal).

3.

4.

5.

6.
Divertculos duodenales. Son congnitos, se localizan con mayor frecuencia en la segunda y tercera porcin
del duodeno; su tamao vara desde uno hasta 10 cm, situados preferentemente hacia la parte interna del duodeno.
Pueden ocasionar complicaciones tales como hemorragia por ulceracin, retencin de restos de alimentos,
perforacin (rara) y degeneracin carcinomatosa.
A los rayos X se observan como imgenes de adicin
del contorno del rgano, en forma de saco, se comunica
con la luz del duodeno por un cuello ms o menos ancho.
Su contorno es ntido, liso y redondeado. Muchas veces
estas imgenes diverticulares se superponen al estmago,
por lo que pueden confundirse con imgenes de nicho
ulceroso.
Agrandamiento de la cabeza del pncreas. Se presenta por inflamacin o neoplasia. En algunas ocasiones es
difcil definir su causa. En los exmenes de esfago, estmago y duodeno podemos observar:
1. Agrandamiento del marco duodenal. Debido a la
interrelacin de la cabeza del pncreas con el duodeno,
el marco puede abrirse en los casos de agrandamiento de la cabeza. El marco duodenal se redondea. Los
pequeos agrandamientos son difciles de reconocer. En
personas sanas (obesos, pcnicos) se puede mal interpretar el marco duodenal como afeccin pancratica
que no existe.
2. Desplazamiento anterior del estmago. Es difcil de evaluar debido a las variantes normales. La ascitis, el colon
distendido y los grandes quistes del ovario tambin au-

mentan el espacio retrogstrico. Se debe aplicar la tcnica de Poppel con el paciente en decbito supino y el
rayo horizontal. Placa lateral estricta.
Cambios en el patrn mucoso del duodeno. Este signo
es mucho ms valioso que los anteriores. Tambin se
observan los pliegues gruesos y rgidos en un sector
determinado, sobre el borde interno del marco, vecino al pncreas. Puede existir infiltracin de la pared
abdominal por el proceso neoplsico, con formacin de
pequeas irregularidades de tipo nodular. En los casos
avanzados puede aparecer estenosis con dilatacin
proximal. Se debe revisar todo el marco duodenal y el
ngulo duodeno-yeyunal, as como en algunas ocasiones, las primeras asas yeyunales (neoplasia del cuerpo
del pncreas).
Signo del tres invertido de Frostberg. Se observa en
el borde interno de la segunda porcin del duodeno. Suele
presentarse en las inflamaciones y neoplasias.
Dilatacin del coldoco. Debido a la interrelacin entre
el coldoco y la porcin superior del duodeno, la dilatacin del coldoco causar una compresin extrnseca
del duodeno. Se observa en la radiografa lateral derecha estricta. Se comprueban obstrucciones del coldoco
distal (clculos, odditis, pancreatitis crnica, ampulomas
y neoplasia de la cabeza).
Signo de la almohadilla. Es una compresin extrnseca
del borde inferior del antro pilrico, que recuerda la que
se produce por la palpacin manual fluorocpica; en
ocasiones, se ve en el borde superior del bulbo duodenal
(signo de Pad).

Afecciones del abdomen superior: neumoperitoneo

Tcnica. El examen de abdomen debe incluir al
diafragma por arriba y los canales femorales por debajo.
Se analizarn las reas renales, la lnea de los psoas y los
planos de las paredes abdominales laterales.
Es necesario realizar radiografas con el paciente en
posicin de pie; cuando las condiciones del enfermo no lo
permiten, se har en posicin de decbito lateral con el
rayo horizontal.
Signos radiogrficos:
1. Aire peritoneal libre. Se observa mejor como sombra
area del diafragma con el paciente en posicin de pie.
Tambin en la radiografa en decbito supino, con rayo
horizontal aparecer como sombra de aire debajo de la
pared abdominal anterior.
2. Aire peritoneal tabicado:
a) En el borde inferior del hgado, en ulcus duodenal
perforado.
b) En la transcavidad de los epiplones, doble burbuja
area, semejante a dos fundus gstricos.
3. Aire retroperitoneal. Mltiples transparencias pequeas
que pueden estar asociadas con aire perirrenal, que ofre-

66

8. Otras posibilidades: el tamao del hgado y los riones.

Se debe esclarecer que en ocasiones tiene valor agregar a la radiografa simple del cuadrante superior derecho en decbito, la vista frontal de pie y la lateral derecha en decbito, sobre todo para situar la localizacin
exacta de los clculos (rin, vescula, vas biliares y
pncreas) o diferenciar la bilis clcica de nivel horizontal en la vista de pie, de la vescula en porcelana, que
no cambia.

ce una imagen similar a la insuflacin retroperitoneal

de aire.
4. Aire en la cadera, especialmente el lado izquierdo; casi
siempre debido a perforacin del colon sigmoides
(divertculos, carcinoma).

Afecciones del hgado, vas biliares y pncreas.

Litiasis biliar, hepatomegalia, neoplasia del hgado
y neoplasia de la cabeza del pncreas
El estudio radiogrfico de la vescula y conductos biliares
excretores es obligado, cuando estamos ante un enfermo
que presenta sintomatologa digestiva sospechosa de origen hepatobiliar.
El aparato biliar puede ser estudiado mediante la
imagenologa de seis formas muy distintas, que reunidas,
brindan notable informacin mediante:
1. Los rayos X (radiografa simple del hipocondrio derecho).
2. Los contrastes iodados que permiten opacificar el interior de la vescula y los conductos biliares.
3. El ultrasonido diagnstico abdominal.
4. Exmenes radiogrficos convencionales de otras vsceras vecinas, para completar las anteriores.
5. Los rayos X en la nueva dimensin de la tomografa
axial computarizada.
6. La resonancia magntica nuclear con computadora
digital.

Exmenes iodados del aparato biliar. Todos los rganos que constituyen el aparato biliar, conducto y vescula
biliar se hacen visibles a los rayos X, si la bilis que circula
concentra y almacena en ellos se carga de sustancia iodada,
es lo que se denomina examen contrastado del rbol biliar;
el interior de los conductos y de la vescula biliar se hacen
radiopacos en la radiografa.
De acuerdo con la va que se usa para llevar el iodo al
aparato biliar, tenemos los siguientes exmenes
radiogrficos:
1. Procedimientos no invasivos o mdicos: va oral
(colecistografa oral) y va intravenosa (colecistocolangiografa intravenosa).
2. Procedimientos invasivos o quirrgicos: va laparoscpica
(colangiografa percutnea transheptica), va operatoria
(colangiografa operatoria) y va endoscpica
(colangiopancreatografa retrgrada endoscpica).

Revisaremos los aspectos ms importantes de estos

procedimientos de exploracin, con el propsito de tener
idea del alcance y utilidad de cada uno de ellos:
Estudio radiogrfico simple del hipocondrio derecho. La regin del hipocondrio derecho debe ser estudiada por medio de la radiografa simple, como paso previo
a cualquier otro examen, es una buena limpieza del colon
transverso obtenida mediante enemas. El examen es de
utilidad para diagnosticar:
1. Clculos vesiculares.
2. Vescula con paredes parcial o totalmente calcificadas,
la llamada vescula de porcelana.
3. Bilis vesicular por estasis o bilis clcica; la bilis se
encuentra cargada de carbonato de calcio, debido a que
se estanca por un bloqueo con permanencia de largo
tiempo.
4. Ganglios calcificados.
5. Quistes calcificados.
6. En los casos de fstulas biliares internas, leo biliar o
incompetencia del esfnter de Oddi pueden visualizarse
las vas biliares y la vescula debido a la entrada de aire.
7. Lo mismo sucede con los enfisemas vesiculares, las infecciones anaerobias, con el aire en la vena porta.

Colecistografa oral. Es el examen radiogrfico de

la vescula biliar, que se obtiene opacificando su estructura
con un medio de contraste iodado por va oral (tabletas o
granulados). Estos medios de contraste se excretan por el
rin o el hgado; los de mayor peso molecular se eliminan
por la bilis. Cuando llegan al intestino delgado, despus de
ingeridas, el 60 % es absorbido por difusin pasiva a travs
de las mucosas, por ser liposolubles, ya en la sangre se
unen a la seroalbmina.
Las clulas hepticas normales actan sobre esta unin,
concentran el colorante y lo excretan por la bilis. A las 12 o
15 horas de ingerido se concentrar en la vescula biliar,
con lo que se obtiene una imagen radiopaca del interior de
esta estructura, que aparecer en la radiografa como una
zona circunscripta de color blanco, en forma de pera, junto
al borde inferior del hgado. Con 3 g de medio de contraste
(6 tabletas) como promedio, la mayora de las vesculas
biliares se opacifican bastante bien, si se tie dbilmente,
se puede repetir el examen con doble dosis.
Preparacin del paciente. La tarde anterior al examen
se deben tomar las pastillas iodadas y no ingerir alimentos
que contengan grasa, despus tomar las pastillas. Al acostarse y al levantarse se debe practicar el enema con 2 L de
agua y sal comn, en los adultos, con el fin de limpiar el
colon transverso de heces fecales y gases que puedan in-

67

terferir la visin correcta del rea de los conductos biliares

y de la vescula biliar.
La colecistografa oral se indica cuando el mdico sospecha la posibilidad de afeccin del rbol hepatobiliar. Es
importante no realizarla en los pacientes que tienen antecedentes de alergia, ni los que padecen sndrome ictrico,
dado que la clula heptica es incapaz de procesar el paso
del iodo hacia los conductos biliares y la vescula.
En relacin con la tcnica radiogrfica, usualmente se
practica con el paciente en posicin de decbito prono frontal y oblicua, agregndole a este la posicin de pie o en
decbito lateral derecho (Kirklin) con el rayo horizontal;
algunos radilogos toman vistas de acecho con compresin. Tambin es til practicar radiografas en fase de vaciamiento; se acostumbra a tomar varias vistas de la vescula de esta fase, adems, sirve para aclarar imgenes
pequeas de clculos, contractilidad de la pared y otras
alteraciones, que incluye la bilis clcica.
Con la llegada del ultrasonido diagnstico a los departamentos de radiologa, la colecistografa oral ha perdido
parte de su vigencia; si se dispone del USD, se prefiere
comenzar por l para explorar el hgado y las vas biliares,
de manera simultnea, con una radiografa simple del
hipocondrio derecho, y el radilogo solicitar la
colecistografa oral o la colangiografa intravenosa, si las
cree indispensables para esclarecer dudas.
Litiasis biliar. Los clculos opacos, o sea, con alto
contenido de calcio, se observan fcilmente en la radiografa simple de hipocondrio derecho; que del 10 al 15 % de
los clculos se ubica en esta categora. La vista lateral nos
esclarece que la imagen es de las vas biliares (posicin
anterior) o es del aparato urinario (posicin posterior). Del
85 al 90 % de los clculos biliares son de colesterina, sin
calcio o muy poco, y solo pueden identificarse en medio de
una bilis opacificada por el yodo, por lo que en esto consiste el gran valor de la colecistografa. Los clculos aparecen como defecto de llenado, grises, radiotransparentes y
dentro de las estructuras opacificadas; su tamao va desde pocos milmetros hasta grandes piedras que ocupan toda
la vescula. La forma puede ser esfrica o irregular, pero
cuando son mltiples, se unen entre s, adoptando formas
tetragonales o exagonales (clculos facetados). Los pequeos clculos de colesterina pueden pasar inadvertidos
o enmascarados por una bilis muy opaca; de ah la importancia de practicar el vaciamiento posgrasa seriado y las
posiciones de pie y lateral derecha en el paciente, para
verlos agrupados en estratos horizontales o franjas
radiotransparentes, pues tienden a juntarse en un nivel determinado de acuerdo con su peso especfico (nivel de flotacin).
En las inflamaciones de la vescula biliar, si se trata de
una colecistitis crnica que afecta mucho la mucosa, su

opacidad ser dbil. Cuando los sntomas son muy severos

se recomienda con urgencia la va intravenosa y el USD.
Las anomalas del aparato biliar son muy bien estudiadas mediante la colecistografa oral.
Los escasos pacientes con colecistosis hiperplstica
se estudian bien por este mtodo. Adems, se muestran las
vesculas con mucosa que tienen aspecto de fresa y los
pequeos plipos de la colesterolosis de la pared, que permanecen fijos en las distintas posiciones. Tambin se ponen de manifiesto los pequeos divertculos, que rodean el
contorno perivesicular de los senos de Aschoff- Rokitansky;
la adenomatosis del fondo vesicular, que produce un defecto irregular separado y la adenomiomatosis anular del
centro de la vescula biliar con deformidad en reloj de
arena.
Colecistocolangiografa intravenosa (CIV). El contraste se administra en la vena, de manera directa o por
medio de una venoclisis con suero glucosado, y a los pocos
minutos se comienzan a tomar radiografas, que mostrarn
el contraste cuando baja con la bilis por los conductos hepticos, el heptico comn y el coldoco. Durante la primera hora se estudia el hepatocoldoco y sus ramas.
A las 3 horas se estudia la vescula biliar completamente llena de constraste, como en la colecistografa oral.
Vaciamiento. Este se puede realizar. El interior de la
vescula biliar se evala a las 3 horas, porque se homogeniza
la opacidad de las bilis en ese momento, con lo que se
evitan los falsos diagnsticos de litiasis vesicular. La
tomografa del hepatocoldoco es muy valiosa. La CIV
tiene el inconveniente de que ante un ligero dao heptico
subclnico se excreta por va renal y nos ofrece un excelente urograma, con poca informacin del aparato biliar.
Indicaciones:
1. Ha sido muy til para el estudio de los pacientes
colecistectomizados, cuando presentan dolor sin ctero
(sndrome de poscolecistectoma), para buscar clculos
olvidados o neoformados en el hepatocoldoco, dilataciones del mun cstico, estenosis o acodadura y la
fibrosis de Oddi; en esta ltima se ver una opacidad
uniforme mantenida por 2 o 3 horas del hepatocoldoco
con dilatacin variable (ms de 8 mm).
2. En aquellos pacientes en los cuales la colecistografa
oral mostr una vescula biliar excluida, con el fin de
estudiar el coldoco y el conducto cstico.
3. En las urgencias inflamatorias (impacto del conducto
cstico, colecistitis aguda) para diferenciarla de la
pancreatitis aguda, pues nos permitir ver rpidamente
un hepatocoldoco normal, sin que se opacifique la vescula.
4. En los pacientes con sndrome pilrico, cuando se necesite una informacin sobre las vas biliares y la vescula.

68

Antes de realizar la CIV se debe pensar que no es un

mtodo totalmente inocuo, ya que se han reportado algunas reacciones fatales. Se deben tener muy en cuenta los
antecedentes alrgicos al yodo y los asmticos. Tampoco
se practicar en los casos de sndromes ictricos.
Colangiografa laparoscpica. Durante la realizacin de una laparoscopia se pueden hacer estudios
radiogrficos de las vas biliares, siempre que el paciente
conserve su vescula biliar; es de valor en aquellos casos
con cteros provocados por tumor del conducto, litiasis
coledociana, neoplasia del pncreas, pancreatitis crnica y
en la fibrosis de Oddi. La radiografa mostrar opacificados
los conductos biliares intrahepticos y extrahepticos, as
como el paso del iodo al duodeno de acuerdo con el nivel
de la afeccin.
Colangiografa percutnea transheptica. En los
casos con cteros obstructivos de causa no explicada se
pueden estudiar las vas biliares, si se inyecta directamente
el contraste iodado en el interior del hgado. Recientemente, se utiliza el USD para orientar la puncin heptica.
Colangiografa operatoria. Se realiza mediante una
inyeccin de contraste iodado hidrosoluble diluido, directamente a travs de aguja o catter en los conductos biliares
o vescula, se toman inmediatamente dos o tres radiografas de la zona.
La prctica de esta tcnica ha contribuido a reducir el
sndrome de poscolecistectoma, adems, ha sido de gran
ayuda a los cirujanos, ya que informa acerca de la morfologa, calibre, permeabilidad, defecto de llenado, estenosis,
dilataciones de los conductos biliares y de su relacin con
las estructuras vecinas (pncreas, duodeno e hgado).
Colangiografa posoperatoria. Siempre que se deje
una sonda en T comunicando las vas biliares con el exterior o se realice una colecistectoma, se impone la realizacin de una colangiografa 10 o 12 das despus.
Con radiografas de alta calidad se podr hacer la evaluacin final antes de retirar la sonda de drenaje (no sombras de clculos, buena definicin de los conductos y buen
pase del contraste al duodeno).
Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica
(CPRE). En los ltimos aos, con el desarrollo de los equipos endoscopios de fibra ptica, se est practicando este
examen radiogrfico que permite estudiar no solo los conductos excretores del pncreas, tambin se informa el estado de las vas biliares (hepatocoldoco).
Se le atribuye valor para diagnosticar las afecciones
del coldoco distal, vecino con el pncreas, que se manifiestan como obstruccin biliar extraheptica, pero est
contraindicado durante la evolucin de algunas hepatitis y
en los gastrectomizados. Tambin por esta va se alivian o
resuelven determinados cteros por litiasis coledociana que
no pueden intervenirse por las condiciones del paciente.

Ultrasonido diagnstico abdominal. Indicaciones.

El USD se utiliza como primer examen exploratorio de la
vescula y conductos biliares, despus, si fuera necesario,
se puede recurrir a la colecistografa oral. Este es el procedimiento de eleccin inicial en la exploracin del aparato
hepatobiliar, en la mujer embarazada, los casos de sndromes
ictricos, las personas alrgicas al iodo y en los que padecen colecistitis aguda.
El examen se realizar con el paciente en ayunas, para
que la vescula biliar est bien distendida y no se cometan
errores al observar una estructura plegada que hace pensar en litiasis. Se har con calma, y ante las dudas, repetir
el examen en otra oportunidad, para no emitir diagnsticos
dudosos. La vescula biliar se examinar con el paciente
en dos posiciones: decbito supino y a veces en posicin
semisentada. Se practicarn cortes longitudinales, oblicuos,
coronal y sagital. Las imgenes dinmicas observadas en
pantalla pueden registrarse para posterior estudio, como
vistas fijas, en fotografas o pelculas radiogrficas. La vescula biliar se observa como una estructura ecolcida (de
color negro), con paredes finas y de variadas formas, segn la vista o corte que se est proyectando; su tamao
vara desde 1,5 a 4 cm de ancho hasta 4 a 11 cm de largo.
Cuando el coldoco est normal es difcil de ver debido a los gases. Su calibre oscila entre 2 y 5 mm. Los canales intrahepticos no se observan normalmente, solo resaltan las venas portales como canales ecolcidos dentro del
hgado.
Se entiende por estructura ecolcida, cuando: los medios homogneos sin interfase, como la bilis contenida en
la vescula biliar, son ecolcidos (de color negro) y producen un reforzamiento de la transmisin posterior o inferior del sonido (color blanco en la imagen sonogrfica).
Clculo biliar. Aparece como un rea circunscripta
de ecos densos, con gran ecogenicidad dentro de la vescula biliar o del hepatocoldoco, que se identifica bien, y
donde se origina la llamada sombra acstica homognea
(de color negro), con bordes ntidos, que se proyecta como
tal: distal, posterior o vertical de arriba hacia abajo, a partir
del clculo.
En los casos con cteros, que presentan conductos
biliares intrahepticos dilatados, estos se observarn como
estructuras tubulares ecolcidas en la vecindad de la cabeza del pncreas.
Cuando existe inflamacin de la vescula biliar y
colecistitis aguda o crnica, al examen se observar muy
engrosada la pared de la vescula, por lo que no se puede
hacer una valoracin correcta, aunque el paciente est en
ayuna y la vescula bien distendida. La vescula estar aumentada de tamao, en ocasiones sin sombras acsticas,

69

La compresin del estmago, del ngulo heptico del

colon y la elevacin del diafragma derecho se observarn
en una radiografa de abdomen simple. Se han utilizado
diferentes mtodos para la evaluacin de los trastornos
hepticos.
El USD, la TAC y la gammagrafa son mtodos que
permiten estudiar el hgado como glndula.
La TAC y el USD pueden utilizarse como procedimientos que ayudan a precisar las caractersticas de las
anormalidades hepticas encontradas en la gammagrafa.
La mayora de los autores estn de acuerdo en que esta
prueba ocupa el primer lugar en el estudio de las enfermedades heptica; no obstante, se seala un elevado porcentaje de falsos positivos con esta tcnica, por lo que se hace
necesario complementar los resultados de la gammagrafa
heptica con los hallazgos del USD. La TAC, aunque muy
til, requiere la utilizacin de medios de contraste
intravenoso, es costosa y se emplean radiaciones ionizantes.
La angiografa heptica se usa para delimitar la anatoma vascular de los tumores y tambin en las embolizaciones
teraputicas.

debido a que la bilis est mezclada con fibrina y exudado

purulento.
En el cncer de la vescula biliar, este aparece como
rea ecodensa sin sombra acstica, que puede infiltrar y
engrosar la pared o proyectarse hacia la luz del rgano.
Casi siempre est asociado con clculos biliares presentes
hace mucho tiempo.
Exmenes radiogrficos convencionales. Al realizar estudios radiogrficos a un paciente con supuesta afeccin del aparato hepatobiliar, no deben olvidarse las vsceras vecinas como: estmago, duodeno, colon transverso,
rin derecho, base pulmonar derecha y diafragma. A veces afecciones de unas se expresan con sntomas o signos
de las otras, en ocasiones concomitan lesiones asociadas
en dos o tres de ellas, por ejemplo, disfagias que se explican por litiasis biliar; hernias diafragmticas con divertculos
duodenales y yeyunoileales, con litiasis vesicular; neoplasias
gstricas o del colon que indican signos de colecistopatas
y viceversa. Para concluir un diagnstico exacto es necesario estar seguro de que los rganos vecinos son normales. El USD facilita mucha informacin, pero no debemos
olvidar el bario por va oral y rectal, ni tampoco el examen
de trax. El epigastrio y el hipocondrio derecho siguen siendo
zonas de convergencia, en cuanto a sntomas y signos clnicos, con los que ms de una vez pueden sorprendernos
en relacin con la etiologa. Escuelas de gran prestigio realizan al mismo tiempo los estudios vesiculares y
gastroduodenales, con resultados satisfactorios.
Tomografa axial computarizada. Cuando otros mtodos ms fciles y econmicos fallan, esta pueden esclarecer el diagnstico de una colecistopata y ofrecernos
amplia informacin de los rganos vecinos. Para la realizacin de este examen se utilizan radiaciones ionizantes, por
lo que es costoso y exige un equipo de elevada inversin
econmica; solo se debe realizar en algunos casos, en lo
que a vas biliares se refiere, principalmente en los sndromes
ictricos y en enfermedades heptica.
La interpretacin de las imgenes en cuanto a su color
(opacidad, transparencia), es igual que la radiografa simple del hipocondrio derecho: el calcio es opaco y el gas y la
grasa son transparentes. El densitmetro nos ayudar a
diferenciar algunos tumores primitivos o metastsicos del
tejido normal que los rodea.
Resonancia magntica nuclear. Los primeros trabajos de RMN en hgado y aparato biliar son estimulantes.
Esperamos que esta tcnica tomogrfica aporte nuevos
signos al diagnstico de las enfermedades hepatobiliares
Hepatomegalia. El aumento de tamao de la glndula heptica se determina mejor mediante la palpacin, as
como el examen imagenolgico lo confirma.

AFECCIONES DEL PNCREAS

El pncreas no puede ser identificado en la placa simple de abdomen; sus bordes no se definen, por lo que pueden confundirse con las partes blandas de la pared posterior del abdomen.
Desde hace varios aos han surgido diversas tcnicas
para su exploracin:
1. Examen de estmago y duodeno.
2. Gammagrafa.
3. Arteriografa.
4. Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica.
5. TAC.
6. Ultrasonografa.
7. RMN.
La gammagrafa es de gran utilidad.
La angiografa se utiliza en aquellos casos con sospecha de cncer de pncreas y cuando el resultado de las
dems exploraciones es negativo.
La colangiopancreatografa es til para el diagnstico
de las enfermedades pancreticas, requiere experiencia por
parte del personal tcnico, ya que es una prueba invasiva y
no est exenta de riesgo.
La TAC proporciona buenos resultados diagnsticos.
El USD es la primera exploracin que se debe realizar en todo enfermo con sospecha de pancreatopata. En
este se representa como un tejido slido (igual ecogenicidad
que el hgado o un poco mayor, menor que los tejidos que
rodean al pncreas), con aspecto empedrado, contornos
mal definidos y convexidad hacia el hgado. Se sita por

70

delante de la columna vertebral y los grandes vasos abdominales (aorta y vena cava inferior).
El pncreas normal se visualiza entre el 70 y 80 % de
los casos, la cola y la cabeza son las zonas ms difciles de
explorar, debido a la interposicin del estmago y duodeno,
respectivamente.
La cola se examina a travs del rin izquierdo, con el
paciente en decbito prono y la cabeza en decbito lateral
izquierdo.
Carcinoma del pncreas. Los signos radiogrficos
en el examen del tracto digestivo superior son:
1. Agrandamiento del pncreas.
2. Tumor de la regin periampular.
a) Signo del 3 invertido.
b) Coldoco dilatado.
c) Invasin de la pared duodenal. Defecto de llenado
irregular con destruccin de los pliegues mucosos
vecino. Puede llegar a producir obstruccin.
d) Otros signos.
- Agrandamiento del marco duodenal.
- Rigidez de los pliegues mucosos del borde interno
de la segunda porcin del duodeno.
- Signo de la almohadilla.
3. Otros signos radiogrficos:
a) Invasin directa del duodeno o del antro pilrico, lo
que puede causar errores de diagnstico. Defecto
de llenado irregular, distorsin de pliegues mucosos;
rigidez de las paredes invadidas y algunas veces nichos. En ocasiones, se produce una obstruccin completa.
b) La presencia de litiasis pancretica puede indicar
hacia un diagnstico de pancreatitis crnica en caso
de agrandamiento del pncreas, pero muchas veces
se inserta un carcinoma.
c) La abundancia de signos estar condicionada por la
localizacin y el tiempo de evolucin del cncer.

2.
3.
4.
5.
6.
7.

acompaadas con reas de mayor densidad por calcificaciones.

Aumento difuso del rea pancretica con configuracin
normal.
Invasin de estructuras vecinas y planos grasos adyacentes (que lo hace inoperable).
Dilatacin de la vescula y vas biliares.
Metstasis hepticas (zona de densidad atenuada.).
Adenopatas vecinas.
Compromiso arterial (arteria mesentrica superior).
Ventajas de la TAC:
- Brinda imgenes muy uniformes.
- Ofrece elevada seguridad diagnstica.
- Proporciona bajos ndice de errores.
Inconvenientes de la TAC:
- Los pacientes graves no soportan perodos de apnea
prolongada.
- Arroja imgenes difusas.
- Mientras ms vistas se hagan, el paciente recibe ms
radiaciones ionizantes.
- No diferencia absceso de neoplasia (en caso de masa
slida).
- Elevado costo, si se usa indiscriminadamente.

Preparacin del paciente. Para realizar los exmenes

del tracto digestivo superior (esfago, estmago y duodeno), as como el USD del hemiabdomen superior, el paciente debe estar en ayunas. Si el enfermo es muy constipado, toma subcarbonato de bismuto o recientemente ingiri bario, la preparacin es similar a la de colon por enema.

Afecciones del colon (neoplasias,

divertculos, plipos y colitis ulcerativa)
Carcinoma de colon. El cncer de colon y recto cada
da adquiere ms importancia debido a que su frecuencia
ha aumentado, principalmente en los pases de elevado
desarrollo industrial, por ejemplo, en los Estados Unidos, el
15 % de las muertes por neoplasia del adulto son debidas a
esta entidad; sin embargo, en las naciones en vas de desarrollo no constituyen gran preocupacin; aunque no se conoce el origen, parece que algunos factores ambientales
como la dieta deben influir en su aparicin. En los pases
subdesarrollados se ingiere gran cantidad de plantas
fibrosas que producen materias fecales de mucho volumen; lo contrario sucede en los pases desarrollados, el
poco contenido fibroso y los carbohidratos refinados de la
dieta proporcionan residuos escasos de trnsito muy lento
a travs del colon, lo cual facilita que los bacteroides

USD. Permite explorar de manera directa el rgano,

por lo que ofrece para el diagnstico elevada positividad,
como:
1. Se localiza una masa slida circunscripta, que atena
los ecos. En ocasiones es difcil delimitar la pared posterior del pncreas por los ecos escasos, debido a la
estructura celular muy densa. Si se necrosa: fuertes
ecos.
2. Imgenes irregulares con formaciones marginales como
seudpodos (infiltracin maligna del tejido vecino).
TAC. Los signos indirectos en el carcinoma de pncreas
son:
1. Masa localizada con contorno irregular que posee zonas de menor densidad (por necrosis y pseudoquistes),

71

anaerobios transformen los cidos biliares en compuestos

cancergenos, que actan mucho tiempo sobre el epitelio
del colon.
Existen otros factores hereditarios como la poliposis
familiar y los adenomas polipoideos, en sus distintos
sndromes, y algunas enfermedades predisponentes como
la colitis ulcerativa idioptica, que tambin contribuye, en
los pases desarrollados, al aumento de su frecuencia, que
hacen del cncer de colon el primer problema neoplsico
maligno del tracto digestivo.
Sin embargo, la prctica nos ha demostrado que el cncer de colon, excepto el del segmento rectal, cuando se
estirpa a tiempo debido a un diagnstico temprano, no resulta tan agresivo como el de otras localizaciones, lo que
permite ofrecer al paciente largos aos de sobrevivencia.
Esto comporta gran responsabilidad para el mdico que
basado en un examen radiogrfico deficiente, al interpretarlo como normal, de esta forma priva a una persona que
tiene una pequea neoplasia de colon, de vivir muchos aos;
por lo que no se aprovecha el buen diagnstico de intervenir a tiempo, para asistir meses o aos ms tarde un cncer
inoperable que termina rpidamente con la vida del paciente. Decimos examen radiogrfico porque es el medio diagnstico ms empleado -aunque no es el nico- para descubrir a tiempo este cncer. Tambin se seala el examen
deficiente, porque es mejor no practicarlo, si el mdico radilogo no garantiza la calidad tcnica requerida para que
sea til como herramienta de diagnstico. Con este criterio
mdico es posible luchar con relativo xito frente al cncer
de colon, hasta tanto no se descubra la forma de prevenirlo.
Este tipo de cncer puede manifestarse de muy variadas formas. Es posible que los primeros sntomas y signos
pasen inadvertidos al paciente, o los atribuya a otras causas, y no vaya al mdico. Tambin ocurre que el mdico, al
no pensar en este diagnstico, crea en una supuesta dispepsia, y un ao ms tarde, el enfermo regrese con un
ctero y hepatomegalia producidos por la metstasis del
cncer no descubierto a tiempo. Como regla general todas
las anemias inexplicables deben obligarnos a pensar en esta
entidad, por lo que se debe proceder de inmediato a:
1. La palpacin abdominal.
2. El tacto rectal.
3. La endoscopia rgida con biopsia.
4. La inspeccin de la piel en busca de pigmentacin
mucocutnea.
5. La realizacin de los distintos exmenes radiogrficos.
6. La endoscopia flexible con fibra ptica (colonoscopia
con biopsia). No se debe subvalorar cualquier
sangramiento rectal que se suponga sea debido a hemorroides, pues ms de una vez esto ha engaado al
mdico; si se trata de un paciente con ms de 40 aos,
no vacilar en llegar a la endoscopia y a la radiografa

para descartar el cncer. Se deben valorar atentamente

las dems manifestaciones clnicas que presente el paciente, como consejo prctico que ayudar a luchar con
xito contra esta neoformacin.
A continuacin se muestran algunas caractersticas
clnicas, que son peculiares del cncer de colon y estn
relacionadas con su localizacin en el rgano y su frecuencia habitual; adems para su mejor comprensin, se pueden considerar cinco regiones del colon:
1. Cecoascendente.
2. Transverso.
3. Descendente.
4. Sigmoides.
5. Recto.
Cecoascendente. Se asientan el 15 % del total de los
cnceres de colon. La neoplasia del ciego crece bastante
sin que llegue a obstruir el trnsito y adopta una morfologa
vegetante, mamelonante y polipoidea. Al principio no se
manifiesta su desarrollo, produciendo sangre oculta que pasa
inadvertida para el paciente; se establece de manera progresiva la anemia, que llega a ser intensa con los meses y a
veces con los aos, as como suele acompaarse de prdida de peso. Estos sntomas deben alertar a los mdicos de
asistencia. Muchas veces se deja avanzar hasta producir
metstasis hepticas (ictericia dolor en hipocondrio derecho que descubre el USD o la laparoscopia). La palpacin
abdominal pone en evidencia tardamente un tumor de gran
tamao.
Transverso. El 10 % de los cnceres de colon se originan en este segmento. El enfermo se queja durante mucho tiempo de dispepsias no especficas, dolores, clicos
difusos, prdida de peso y sangre oculta, que algunas veces no despiertan la atencin del mdico.
Descendente. Es la localizacin menos frecuentes del
cncer de colon (5 % del total).
Sigmoides. El 25 % del total de los cnceres de colon
se localizan en este segmento.
Recto. La mayora de los cnceres de colon (45 %)
aparecen en la porcin distal del rgano, adems, son los
que peor pronstico presentan.
Estas tres ltimas localizaciones agrupan la mayora
de los cnceres de colon (3 de cada 4), tienen en comn la
neoplasia, debido a que surge en una parte estrecha del
rgano se extiende en forma circunsferencial y produce
casi siempre el cierre de la luz intestinal (obstruccin). El
paciente cambia los hbitos intestinales (defecaba normal,
y ltimamente se constipa, o tiene diarreas con frecuencias), presenta dolores clicos bajos y cuando se ulcera
refiere heces fecales manchadas con sangre roja. Al crecer se va obstruye la luz del colon, lo cual provoca estre-

72

imiento severo y resistente a los tratamientos habituales;

el paciente presenta tenesmo, heces con sangre y escbalos,
que termina por obstruir el trnsito intestinal, e implica ciruga de urgencia.
Se pueden considerar cinco tipos anatomopatolgicos
de cncer de colon:
1. Infiltrativo local pequeo.
2. Infiltrativo anular.
3. Vegetante o polipoideo.
4. Invaginante.
5. Obstructivo.

forma de anillo de servilleta y con mayor o menor grado

de dilatacin del segmento proximal del colon a la lesin.
En el colon izquierdo es la causa ms frecuente de
oclusin intestinal mecnica baja por neoplasia, y casi siempre se descubre porque origina sntomas y signos
suboclusivos o definitivamente oclusivos.
Vegetante o polipoideo. La lesin inicial puede desarrollarse en forma vegetante, mamelonante o en coliflor
hacia la luz del colon, haciendo prominencia como una masa
que, adems de infiltrar y poner rgida su base, crece mucho y sobresale la superficie mucosa, para penetrar la cavidad tubular. La base del tumor en la pared es ancha, con
aspecto de plipo ssil, sin pednculo; en la superficie de la
neoplasia vegetante se pierde el patrn mucoso.
Estos casos llegan al mdico muchas veces cuando el
tumor tiene gran tamao (de 10 a 15 cm), sobre todo el
cecoascendente, sin ocasionar obstrucciones, pero con
antecedentes de sangramiento digestivo oculto o evidente,
anemia no tratada, sndrome febril y prdida de peso.
En el colon por enema se comprueba un defecto de
llenado, de contornos irregulares (mamelonantes o en coliflor) implantado en una pared rgida de dimetro variable
y con el signo del escaln; en ocasiones se necrosa o
ulcera, por lo que se observa una imagen de nicho inscripto,
no tan claro como el que ocurre en el estmago. Cuando
este tipo de cncer se estudia en etapa ms temprana y
con menor tamao, se hace difcil con el bario diferenciarlo
del plipo adenomatoso benigno ssil, por lo que siempre
se estirpa para realizar histologa seriada correspondiente.
Desde el punto de vista radiogrfico se describe como masa
polipoidea (semejante a plipo), sin determinar su naturaleza benigna o maligna.
Invaginante. Es un tumor de cualquier naturaleza (carcinoma, lipoma, leiomioma o plipo adenomatoso), que puede arrastrar su base de implantacin en direccin distal, e
impulsado por las ondas peristlticas, avanzar por dentro
del segmento vecino y producir la invaginacin del intestino.
El tumor puede ser de base ancha (ssil) o pediculado.
En el colon por enema se observar que el bario se
detiene cuando toca la cabeza del segmento invaginado (el
tumor) y trata de envolverlo, deslizndose entre dicha estructura y el colon que lo rodea por fuera. Aparece una
imagen cncava que rodea la cabeza invaginante (en copa
o en cliz), dibujando el bario deslizado una imagen llamada en muelle de espiral, que rodea el segmento
invaginado y que es muy caracterstica. Se puede ver en
cualquier parte del intestino delgado o del coln, ms frecuentemente en el lado derecho. Bajo la presin hidrosttica
del bario que entra, la invaginacin puede reducirse o retirarse retrgradamente hacia la derecha, pero si ya es crnica, es difcil desinvaginarla. En los adultos, casi siempre

Cncer infiltrativo local pequeo. Es la forma ms

pequea y temprana del cncer de colon. Algunas veces
es un hallazgo de autopsia. O un segundo cncer es una
pieza resecada por otra neoplasia ms grande, que fue la
que produjo los sntomas y llev a la intervencin quirrgica. Esta infiltracin puede pasar por inadvertida; aparece
como una irregularidad en el contorno de los pliegues
mucosos, o imagen de muelle en espiral en la placa de
vaciamiento (imgenes de alerta) por lo que se debe proceder a:
1. Repetir el examen con excelente preparacin y tcnica.
2. Realizar doble contraste de colon.
3. Rectosigmoidoscopia o colonoscopia flexible con fibra
ptica y biopsia. Si pasa inadvertido y sigue creciendo,
rodea y estrecha la luz intestinal, o puede crecer y hacer prominencia en forma vegetante. Se har manifiesto en la medida que aparezcan ms sntomas clnicos, y
mientras mayor sea su tamao, sern ms ostensibles
los signos radiogrficos.
Infiltrativo anular. En esta fase, desde el punto de
vista clnico y radiogrfico, la neoplasia se ha extendido y
ha infiltrado de forma circular todas las paredes del rgano; adems, rodea y envuelve un segmento localizado del
colon a partir de la lesin inicial. Generalmente se estudia
cuando llega a una longitud de 4 a 6 cm (constriccin
concntrica); es un segmento rgido, estrecho, por el que la
materia semislida pasa con dificultad, y la zona proximal
realiza mayor trabajo con dilatacin subsecuente. Esta neoplasia llegar un momento en que cierra la luz, cuando se
solidifica la materia fecal o el bario oral, y se produce entonces una obstruccin. El canal del segmento neoplsico
estrecho es de trayecto anfractuoso, irregular y con los
pliegues mucosos destruidos.
En el colon por enema se observa un defecto de llenado concntrico, con bordes irregulares, de variable longitud, con un canal estrecho de trayecto anfractuoso, presencia del signo del escaln (paso brusco en ngulo recto de lo normal a lo patolgico) que ofrece una imagen en

73

es producida por un tumor; en los nios se presenta generalmente sin tumor; y el colon por enema llevado hasta
el leon terminal es el recurso teraputico de eleccin para
su reduccin.
La peristalsis del colon, al vaciar el contenido de bario,
hace que el segmento proximal, donde se implanta el tumor, sea tirado distalmente, y se invagine, por lo que resulta til estudiar cuidadosamente estas placas.
Obstructivo. El carcinoma ha crecido tanto que la luz
del colon se estrecha notablemente y no permite el paso de
la columna de bario durante el examen radiogrfico. Se
observa la imagen de corte o terminacin brusca (stop)
al nivel de la neoplasia. En ocasiones puede dibujarse un
trayecto filiforme que atraviesa el propio tumor (canal anfractuoso, parcialmente opacificado). En el tumor
cecoascendente se puede producir una interrupcin sbita
de la columna opaca, que le da un aspecto de puo boxeador, cuando se observa todo el conjunto de transverso y
cecoascendente.
A pesar de existir una obstruccin completa al paso
del bario en sentido retrgrado, el paciente no presenta
sntomas manifiestos de oclusin intestinal, debido a que
las materias lquidas y semislidas pasan por el conducto
angosto que an persiste en la neoplasia, bajo la accin de
la peristalsis del colon que la empuja hacia la parte distal
del recto, franqueando el obstculo neoplsico. En la radiografa simple del abdomen se observarn signos importantes como:
1. El colon retiene mucha materia fecal por encima de la
lesin, a pesar de buena preparacin previa (los enemas
de limpieza slo han lavado el recto y el sigmoides).
2. Abundantes gases que distiende la porcin del colon
prxima a la lesin.

redundantes, el sigmoides, as como los ngulos hepticos

y esplnicos (el ngulo de 25 grados a los pies y en decbito prono para el sigmoides).
Colon por enema posoperatorio. Despus de la reseccin de una neoplasia de colon, con anastomosis trmino-terminal (4 o 6 semanas), se debe realizar un examen
de colon por enema, con toma de vista selectiva del sitio de
la anastomosis, con el fin de registrar la imagen
posoperatoria normal que se conservar para comparar
con otro examen que se haga, en caso de sospecha de
recidiva de la neoplasia.
Diagnsticos diferenciales:
1. Procesos inflamatorios del colon:
a) Diverticulitis con absceso de la pared o sin l.
b) Tuberculosis del ciego.
c) Ameboma.
d) Colitis granulomatosa.
e) Granuloma inflamatorio no especfico.
2. Tumores extrnsecos de colon. Desde el punto de vista
radiogrfico habr compresin extrnseca, con bordes
lisos que cambian en las distintas posiciones del paciente, y la mucosa del colon permanecer intacta. El USD
y la TAC ayudarn a estudiar el tumor vecino.
3. Tumores parietales de colon. Dentro de estos tumores
se encuentran los originados en la fibra muscular lisa
(leiomiomas y leiomiosarcoma).
4. El lipoma, si es grande, da una imagen radiotransparente
por su contenido graso.
5. Esfnteres fisiolgicos del colon. Se han descrito por
diversos autores formaciones anatomofisiolgicas a lo
largo del colon, que se comportan como tabiques engrosados transitorios de naturaleza espstica, y que parecen corresponderse con vlvulas clicas o verdaderos
esfnteres; estos se acentan en algunos procesos
inflamatorios o dolorosos del abdomen, como la
pancreatitis o colecistitis aguda, en el clico nefrtico, y
provocan que la columna de bario se detenga bruscamente a su nivel y confunda al radilogo, lo que hace
pensar en el tipo obstructivo de la neoplasia de colon.
6. Plipos del colon. Se acepta como plipo una
neoformacin de naturaleza benigna, que se origina en
la capa mucosa de un rgano tubular cavitario, como es
el caso del colon; sin embargo, la palabra plipo ms
bien significa forma y no histologa ni naturaleza. Los
plipos pueden ser:
a) Inflamatorios.
b) Neoformacin benigna (adenoma).
c) Neoformacin maligna (carcinoma, linfoma),
adenoma velloso potencialmente maligno.

Resumen de los signos radiogrficos:

En lneas generales los principales signos radiogrficos
de la neoplasia de colon son:
1. Defecto de llenado de contornos irregulares.
2. Rigidez de la pared donde asienta.
3. Destruccin del patrn mucoso que cubre la neoplasia.
4. Estrechamiento de la luz intestinal, que lleva a la obstruccin total, sobre todo en el colon izquierdo.
Comentarios adicionales
Trayecto fistuloso. Algunas neoplasias de colon se
extienden a los rganos vecinos, por lo que se establecen
comunicaciones entre ellos, que inicialmente es difcil determinar el lugar de origen del cncer.
Cambios inflamatorios. En ocasiones se sobreaade
un proceso inflamatorio tumoral, que implica la modificacin de la imagen radiogrfica.
Valor de las radiografas en vistas oblicuas. Hay
que enfatizar las proyecciones oblicuas para los trayectos

El plipo adenomatoso asienta con mayor frecuencia

(70 %) en el rectosigmoides, puede existir uno solo, pero
comnmente son mltiples, repartidos por todo el colon, el

74

intestino delgado, el duodeno o el estmago. El sntoma

fundamental es el sangramiento rectal sin dolor.
Pueden tener una base amplia (plipo ssil) o
pediculado, lo que le permite gran movilidad. La mayora
de los plipos son benignos, pero como su verdadera naturaleza histolgica solo puede ser determinada despus de
un estudio sistemtico, por mltiples cortes de todas sus
partes, se recomienda extirparlo, pues los caracteres
endoscpicos y radiogrficos de benignidad o malignidad
son muy discutidos en las distintas estadsticas. Desde el
punto de vista radiogrfico se considera:
1. Preparacin del paciente.
2. El bario no debe estar muy concentrado, es decir, que
no tenga elevada opacidad.
3. Colon por enema. Se ver el plipo como un defecto de
llenado, redondeado, con bordes lisos, fijo o movible si
tiene un pedculo; en ocasiones, presenta una muesca o
entrante en el borde del colon en el lugar donde se implanta el pedculo.
4. Doble contraste del colon como examen independiente
en un segundo tiempo. Es la indicacin principal para su
estudio; se vern como arbustos pintados de blanco,
rodeados de aire grisceo o transparente.

Existen entidades en las cuales los plipos digestivos

se asocian con otras lesiones y los factores hereditarios
estn presentes:
1. La poliposis familiar hereditaria.
2. El sndrome Gardner.
3. El sndrome de Peutz-Jeghers.
4. El sndrome de Turcot.
5. El sndrome de Cronkhite, Canad.
Las masas slidas intraintestinales que son causadas
por neoplasias o inflamaciones (amebiasis o scaris), tienen forma arrionada. Cuando se realiza USD, muestra
pared engrosada y contornos irregulares, inflamados y mal
definidos.
La masa puede estar fija por tumor o infeccin. Tambin permite observar si existe metstasis hepticas y
adenopatas mesentricas anecognicas.
Las masas extraintestinales mltiples, confluentes,
hipoecognicas hacen pensar en linfoma de Burkitt, que
obliga a examinar riones y ovarios, para descartar tumores anlogos. Difcil distinguir linfoma de adenitis
tuberculosa.
Otras masas complejas son los abscesos (dolorosos a
la presin, mal delimitados, febriles), absceso apendicular,
divertculos del colon perforados, amebiasis con perforacin, neoplasia perforada, absceso tuberculoso, leitis regional, enfermedad de Crohn, colitis ulcerativa idioptica (CUI),
fiebre tifoidea, perforacin por parsitos y hematomas.
Tambin se observan: masas rellenas de lquido;
duplicaciones intestinales, quistes linfticos (mesentricos),
isquemias del intestino, quistes hidatdicos abdominales, del
hgado y del trax.
Divertculos del colon. El divertculo de la pared del
colon es una pequea bolsa, cuyo fondo tiene de 3 a 25 mm
de dimetro, situada por debajo de la serosa y unida por un
cuello estrecho a la luz del rgano. Su frecuencia aumenta
con la edad, y en algunos pases llega a observarse en el
20 % de las personas mayores de 50 aos; sin embargo, en
poblaciones cuya dieta es abundante en contenido vegetal
fibroso, no se ven tantos divertculos del colon. Penetran
generalmente por los puntos dbiles de la pared, por donde
los vasos perforan la capa muscular del colon, y vacan
muy poco su contenido, se ven con ms frecuencia agrupados en el asa sigmoidea, aunque tambin pueden localizarse en el resto del marco clico.
El 20 % de los pacientes con diverticulosis del colon
pueden quejarse de algunos sntomas leves de inflamacin,
pero no presentan fiebre. Es la llamada enfermedad
diverticular del colon. Solo se desarrollan complicaciones
inflamatorias severas en el 1 % de los pacientes.
La diverticulitis se define como un divertculo con
microperforacin o macroperforacin. El paciente presen-

Cuando se sospecha la presencia de plipo, desde el

punto de vista endoscpico y radiogrfico, se debe buscar
en:
1. Los sangramientos digestivos.
2. Las anemias inexplicables.
3. El colon por enema con abundantes heces, cuando hay
antecedentes de expulsin de una carnosidad, se debe
llevar a la consulta mdica.
4. Cuando se observa un plipo en la rectosigmoidoscopia,
se debe sospechar que hay ms.
5. Las invaginaciones.
6. Las muescas marginales observadas en el colon.
7. Familias con antecedentes de plipos o cncer de colon, donde se sospechen factores genticos y hereditarios.
8. Pacientes que refieren masas que asoman por el ano.
9. La rectosigmoidoscopia donde se vea mucosa rectal
en empedrado.
10. La pigmentacin mucocutnea peribucal y en los
sndromes donde se asocian plipos digestivos.
11. Cuando est el diagnstico de cncer de colon y antes
de operarlo, debemos estar seguros que no existen otras
lesiones asociadas.
Se deben investigar los hermanos de los pacientes con
poliposis familiar hereditaria de colon, que es autosmica
dominante, pues tienen el 50 % de probabilidades de estar
afectados.

75

ta fiebre y dolor en la fosa ilaca izquierda; dolor, adems,

se puede acompaar de disuria, piuria y neumaturia, cuando el proceso se extiende al aparato urinario. Si se perfora
el divertculo en cavidad se producirn signos de peritonitis
y neumoperitoneo, lo que se observar en la placa simple
de pie o en Pancoast. La inflamacin selectiva de un
divertculo del cecoascendente puede simular un proceso
de apendicitis.
Descripcin radiogrfica. El divertculo se observa
como una imagen de adicin de contorno, cuando se ve el
mismo perfil y est lleno de bario, aunque la materia fecal
puede impedir la entrada de contraste. Se comprobar su
forma redondeada, de saco, con un cuello estrecho por
donde pasan dos o tres pliegues mucosos. Si se sita en
una cara, hay que comprimirlo para verlo como mancha
suspendida. En el examen de doble contraste, los de cara
aparecen en forma de anillo.
Cuando pasan varios das de haber realizado un colon
por enema, o de haber tomado bario por va oral, se ven los
divertculos como manchas blancas y redondeadas de distintos tamaos, a lo largo del intestino delgado y del marco
clico, en caso de ser mltiples. Puede ocurrir que, aunque
no haya un cuadro clnico de diverticulitis, un sigmoides
con algunos divertculos (enfermedad diverticular del colon), el paciente presente determinada irritabilidad y un perfil
con tendencia a la imagen en diente de sierra.
Colitis ulcerativa idioptica. La colitis ulcerativa es
una enfermedad inflamatoria de causa desconocida, que
afecta la mucosa del colon, principalmente el colon izquierdo, y en algunos pacientes est limitada solo al recto, aunque en otros puede extenderse hacia todo el intestino grueso.
Es una entidad que en algunos pases, con desarrollo
industrial elevado, tiene relativa frecuencia, como en los
Estados Unidos de Amrica, donde hay ms de 300 mil
personas con CUI.
Su comienzo puede ser agudo y fulminante, la evolucin
crnico, intermitente o continuo. Aunque puede resolverse
e involucionar, presenta con frecuencia recidivas.
Anatoma patolgica. Para poder entender los signos
radiogrficos, es necesario describir someramente algunas
lesiones de esta afeccin. Comienza por presentar infiltracin de leucocitos en la base de las criptas de Lieberkhn,
ms tarde aparecen los microabscesos de las criptas que
separan la mucosa de la lmina propia, los cuales originan
lceras en la superficie mucosa. Los abscesos y las lceras se extienden por la superficie del colon, forman islotes
de mucosa , que no se desprenden, se inflaman e
hipertrofian; estos son los seudoplipos. De manera simultnea aparece la fibrosis, por lo que se originan nuevos
abscesos y seudoplipos; de esta manera, el colon se acorta, estrecha y se endurece, pierde sus haustras y se for-

man reas de estenosis debido a la fibrosis. En el megacolon

txico la necrosis inflamatoria se extiende, hay dilatacin
del colon y las lceras profundizan y atraviesan la pared
hasta perforarla. En la CUI observamos la mucosa muy
friable y mltiples lceras profundas.
Desde el punto de vista clnico, lo ms llamativo son
las diarreas y las hemorragias; en ocasiones, dolores intensos del abdomen, fiebre alta y anorexia, que dependen de
su forma y comienzo. El cuadro ms expectacular y dramtico es el megacolon txico, es una dilatacin del colon
grave y fulminante que tienen comienzo brusco, con fiebre
alta, gran hemorragia, diarreas acuosas, dolores y postracin.
Para el diagnstico de la CUI se utiliza:
1. La endoscopia, mediante la cual se ven la lesiones anatmicas ya descritas, permite la biopsia que confirmar
el diagnstico histolgico.
2. El laboratorio comprueba leucocitosis alta y anemia por
deficiencia de hierro.
3. Los exmenes radiogrficos (simple de abdomen y colon por enema).
Descripcin radiogrfica. La radiografa diagnstica
clsica puede ayudar al clnico en varios aspectos:
1. Para determinar la extensin de la enfermedad, si no se
dispone de un colonoscopio flexible.
2. Para estudiar en exmenes repetidos el progreso, regresin y evolucin de la enfermedad.
3. Para identificar la aparicin de una complicacin.
4. Para alertar o descubrir la existencia de una afeccin,
en una forma clnica insidiosa.
5. Puede ser negativa en la radiografa, y existir pequeas
lesiones endoscpicas.
Es necesario atender con cuidado estos pacientes, si
sabemos que su mucosa es muy friable, principalmente en
los casos graves. Se debe evitar la administracin de purgantes fuertes, y recurrir a las dietas sin residuos y repetidos enemas tibios para la limpieza. La preparacin psicolgica para el examen adquiere gran importancia en esta
entidad; al practicar el enema de bario se extremarn los
cuidados. El vaciamiento se har in sito, a travs de la
misma sonda rectal. Si se considera necesario inyectar aire
para el doble contraste, este se realizar bajo la pantalla de
televisin.
Colon por enema. En los estadios iniciales se observar marcada irritabilidad y espasmo del segmento afectado, el paciente se queja con la entrada del bario.
En las vistas de vaciamiento se comprueban dos o tres
pliegues mucosos gruesos, paralelos a lo largo del colon

76

descendente, y desaparece la red de pliegues finos que

normalmente se ve.
En todas las radiografas se observar un borde afectado, formado por espculas muy finas (contorno de estampilla o sello de correo) que son las microlceras llenas
de bario. Esta imagen puede verse normalmente, sin sntomas clnicos, debido a que existen en la mucosa del colon
unos pequeos surcos que tambin se manifiestan cuando
el rgano se rellena de bario, como pequeas espculas que
simulan microlceras, son los llamados surcos innominados,
que por error hacen que el mdico no los conozca y diagnostique una CUI.
En el vaciamiento, las microlceras llenas de bario dan
la imagen de una superficie granular (granos opacos).
En estadio muy avanzado y crnico aparecen los focos de fibrosis submucosa, las haustras se borran, el colon
adopta forma de cinta con bordes paralelos (colon acintado,
imagen que tambin conduce a errores de interpretacin
en el colon descendente, pues se puede ver normalmente
en personas sanas). El marco clico progresivamente se
estrecha, acorta y se pone rgido (aspecto de tubera de
plomo que se llena de bario muy rpido), el recto tambin
se estrecha. El contorno del colon cuando est repleto de
contraste mostrar las pequeas espculas ya descritas, por
microlceras; o salientes mayores, mltiples, que recuerdan a los dientes de una sierra, pues las pequeas lceras
confluyen y se agrandan, hacindose ms ostensibles (contorno cerrado o doble contorno). Tambin podrn observarse en este aumento muchos defectos de llenado, redondeados u ovales, que se originan por los seudoplipos de la
mucosa.
En el vaciamiento y en el doble contraste resaltan ms
los seudoplipos de la CUI, muy parecidos a la imagen que
dan los plipos adenomatosos (aspecto de empedrado),
adems el doble contorno puede estar presente. En esta
etapa se comprueban:
1. Algn segmento estrecho y rgido, de bordes lisos, donde existe la posibilidad de un injerto de carcinoma en el
colon.
2. leon terminal dilatado, rgido, con defectos de llenado
pequeos, debido a que la enfermedad se ha extendido
al intestino delgado (ileitis de reflujo); en ocasiones pueden ocurrir cambios bruscos de un segmento afectado
hacia otro vecino, aparentemente indemne (reas patolgicas salteadas o skip reas).
Complicaciones de la CUI:
1. Megacolon txico agudo. El examen radiogrfico de
urgencia recomendado es el abdomen simple, se observa todo el colon transverso muy distendido por el gas,
de pared gruesa, con numerosas imgenes nodulares
que salen de la pared y hacen prominencia en el colon
distendido (seudoplipos), adems se comprueba la ausencia de haustras. Puede llegar a perforarse; se reco-

mienda el seguimiento de esta distensin mediante exmenes peridicos de abdomen simple cada 24 horas,
para seguir su evolucin.
2. Carcinoma injertado. Segn pasan los aos, el paciente
con CUI aumenta el riesgo de cncer de colon; si tiene
todo el rgano afectado y con una colitis de ms de 25
aos, las posibilidades de contraer neoplasia de colon es
del 40 %, su localizacin ms frecuente es el recto
sigmoides, por lo que se recomienda a estos enfermos,
con ms de 10 aos de tener la afeccin, que se realicen exmenes endoscpicos y radiogrficos anuales,
para buscar lesiones precancerosas.
3. Fstulas o abscesos pericolnicos, hemorragias agudas,
estenosis fibrosas manifiesta, artritis, espondilitis
anquilosantes, sacroileitis y clculos renales despus de
la ileostoma. La periproctitis se manifiesta en la radiografa lateral del recto por aumento del espacio que hay
entre el mpula rectal y la cara anterior del sacro (mayor que 1,5 cm); esta es una informacin valiosa para
los cirujanos, cuando se plantea en los casos con CUI
una intervencin quirrgica.
Obstruccin intestinal. Es la distensin ms o menos brusca del trnsito del contenido intestinal, como consecuencia de una obstruccin mecnica o bloqueo, que puede producirse en cualquier nivel, desde el estmago hasta
el recto. Esta se caracteriza fundamentalmente por una
distensin intestinal provocada por aire o lquido cerca de
la lesin obstructiva y la vecindad o plegamiento del intestino distal. Se acostumbra a medir las obstrucciones intestinales mecnicas y agudas en dos grandes grupos:
1. Las altas u obstrucciones del intestino delgado.
2. Las bajas u obstrucciones del colon, segn el nivel anatmico de las lesiones orgnicas que originan el cuadro
obstructivo.
Veamos a continuacin las principales caractersticas
de las obstrucciones intestinales.
Obstruccin alta del intestino delgado. Cuando se
examinan las radiografas de la oclusin mecnica alta, se
observan las imgenes siguientes:
1. En la posicin decbito supino, las asas del intestino
delgado estn distendidas por gas, situadas en la parte
central del abdomen, que siguen el eje del hipocondrio
izquierdo a la fosa ilaca derecha, de esta manera se
evidencian las vlvulas conniventes paralelas, entre s
transversales, como aros finos (pliegues circulares en
espiral), muy abundantes en el yeyuno y escasas en el
leon. Dichas asas distendidas se pueden seguir en algunos tramos, ms o menos largos, por lo que se ven
situarse horizontalmente unas sobre otras, adosadas
entre s. Si existe lquido entre las asas (peritonitis), au-

77

menta el espacio opaco que las separa o el engrosamiento de dicho tabique, en este caso las vlvulas conniventes pueden tambin engrosarse por inflamacin o
edema valvular.
2. En la posicin de pie o en decbito lateral (Pancoast),
las asas del intestino delgado distendidas se vern en
forma de horquilla cerrada o letra U invertida (tubo
de rgano). En esta posicin, hacia abajo o porcin
declive de la horquilla, se comprueba la opacidad del
lquido y encima el gas radiotransparente intraluminar,
que forma dos niveles hidroareos a distintas alturas, lo
que indica peristalsis activa del asa.

un rgano tubular, el colon muy aumentado de calibre, que

presenta en algunos trechos unas bandas opacas transversales que se identifican como haustras.
El lado derecho tiene mayor calibre por corresponder
a la regin ileocecal. Toda la distensin es proximal a la
lesin que produce la obstruccin (colon descendente,
sigmoides y recto). Si la vlvula ileocecal es competente,
el colon puede llegar a perforarse; si cede por incompetencia, el gas y el lquido penetran en el intestino delgado, lo
cual simula una obstruccin mecnica alta, si la lesin es
del cecoascendente.
En la posicin de pie o Pancoast se comprobarn varios niveles hidroereos muy largos, que corresponden al
colon y ocupan las reas perifricas del abdomen. Si el
paciente tiene un sigmoides muy largo y distendido (vlvulo o torsin) se ver en el centro del abdomen, subiendo
verticalmente desde la pelvis hacia arriba, una imagen
tubular doble que recuerda la cmara de un neumtico doblada y adosada sobre s, con doble nivel hidroereo. Si el
vlvulo es del ciego, no habr gas en la fosa ilaca derecha,
y el ciego como un gran baln gaseoso se observar en el
hemiabdomen izquierdo con su nivel hidroareo.
Para hacer el diagnstico causal de la obstruccin baja,
se indica el examen de colon por enema con urgencia, que
nos ofrece el nivel exacto de la lesin y muchas veces su
naturaleza. De acuerdo con la imagen que ofrece el bario,
podemos plantear lo siguiente:
1. Neoplasia. Si se observa un defecto de llenado, de contornos irregulares o una obstruccin completa.
2. Vlvulo del sigmoides o ciego. Al ver la figura de una
llama de vela afinada hacia el lugar de la torsin.
3. Invaginacin intestinal. Imagen en muelle de espiral,
que puede desplazarse en los nios hasta franquear la
vlvula ileocecal (colon por enema diagnstico y teraputico).
4. Otras posibilidades. El defecto de llenado por fecaloma,
cncavo arriba, y los falsos defectos de llenado o stop
que producen los esfnteres fisiolgicos del colon, que a
veces se confunden con neoplasias estenosantes.

En la placa de pie todos los niveles a distintas alturas

se disponen como los de una escalera. Como el lquido
tiende a predominar sobre el gas, estos niveles van subiendo y el espacio del gas atrapado arriba, en la cpula del asa
distendida, se reduce. El gas atrapado entre las vlvulas
conniventes se fracciona, formando unas burbujas grisceas
dispuestas en fila (signo de cuentas de rosario). En los
perodos de lucha activa o hiperperistalsis, hay movilidad
de los niveles hidroareos (signo del asa dinmica), pues
el intestino lucha contra el obstculo distal. Se observar
en la fluoroscopia un movimiento de ascenso y descenso.
Debido a la fuerte peristalsis intestinal, el marco clico aparece vaco de gases y materia fecal, por lo que se hace
difcil distinguirlo en la periferia del abdomen. Si se ve mucho gas en el colon, se infiere que:
a) La obstruccin es reciente.
b) Sea incompleta.
c) Existan daos severos de tipo vascular en el intestino delgado. El estmago puede aparecer vaco tambin como causa de los vmitos.
Dentro de las causas ms frecuentes de obstruccin
mecnica del intestino delgado estn:
1. La adherencia fibrosa o brida posoperatoria.
2. La hernia inguinal o crural.
3. Cuando se sospecha un tumor en la regin
cecoascendente, se observa una masa opaca en la fosa
ilaca derecha; en los nios esto har pensar en una
invaginacin ileocecal.
4. En el hilio biliar se observar la distensin de las asas
intestinales delgadas, puede encontrarse aire en el rbol
biliar, debido a la fstula enterobiliar por donde pas el
clculo de la vescula al intestino, y a veces se puede
distinguir el clculo radiopaco atascado en el leon, provocando la obstruccin mecnica.
Obstruccin baja o del colon. Desde el punto de
vista radiogrfico, en la posicin de decbito supino se comprobar gran cmulo de gases en la periferia del abdomen,
con predominio de los grises intensos arriba, a la izquierda
y sobre todo en la parte derecha del abdomen; se trata de

Otras entidades que simulan obstrucciones bajas son:

1. El megacolon txico de la colitis ulcerativa idioptica.
2. El megacolon aganglinico, con su segmento de transicin.
3. La oclusin vascular segmentaria y la pancreatitis aguda con el colon transverso distendido.
Obstruccin intestinal por estrangulacin o compromiso vascular. Cuando se realiza el diagnstico de
oclusin mecnica aguda del intestino delgado o colon, se
debe determinar si hay compromiso de la irrigacin vascular
de las asas intestinales, implicada en el proceso.

78

las asas son lisas y aplanadas. Las asas distendidas por

el gas estn ntimamente adosadas unas a otras y a las
paredes del abdomen, estas ltimas aparecen delgadas;
el punto de repliegue o superficie de adosamiento adopta la forma de un ngulo muy agudo.
4. El seguimiento o estudio radiogrfico evolutivo debe ser
cada 6 u 8 horas: los signos radiogrficos descritos permanecern estticos, sin cambios aparentes, o habrn
regresado parcial o totalmente.

Signos radiogrficos:
1. El seudotumor es una opacidad circunscripta, de contornos mal definidos, de tamao variable y rodeado de
asas intestinales dilatadas que pueden comprimir la opacidad.
2. El grano de caf es una radiotransparencia llamativa
que dibuja un asa intestinal muy distendido y se encurva
sobre s en forma de U, con una banda opaca en su
centro entre los dos segmentos distendidos.
3. La fijacin del asa intestinal. Cuando hay compromiso
vascular se observa que el asa afectada y distendida
permanece fija, o sea, no cambia de lugar; esto se ve al
comparar las radiografas tomadas en distintas posiciones y diferentes tiempos.
4. La lisura del asa intestinal. Cuando se pierden las vlvulas conniventes por edema.
5. Engrosamiento de la pared intestinal.

leo paraltico localizado. Es una distensin gaseosa

de un segmento del intestino delgado o colon, o de ambos,
en una regin localizada del abdomen, lo cual constituye la
llamada asa centinela, debido a paresia muscular, como
respuesta refleja a una inflamacin local vecina. Podemos
observarlo en:
1. Pancreatitis aguda.
2. Apendicitis aguda.
3. Colecistitis aguda.
4. Abscesos abdominales.
5. Clicos nefrticos y hepticos, etc.

leo paraltico generalizado. Participan el estmago, el intestino delgado y el grueso. Todas las asas sufren
una parlisis o inhibicin de la actividad motora, en las cuales se acumulan cantidades anormales de gas en su interior. Las causas son mltiples: neumonas, peritonitis,
posoperatorio, meningitis, infarto del miocardio, clico biliar y renal, hematoma retroperitoneal, lesiones de columna
vertebral, diarreas, sepsis graves, fiebre tifoidea,
traumatismos, fracturas costales, invaginacin, absceso
apendicular, gastroenteritis severa, etc.
Descripcin radiogrfica. Cuando se examinan las
radiografas de un paciente con leo paraltico generalizado, se observa una serie de imgenes cuyas caractersticas son las siguientes:
1. En cuanto a la extensin del proceso: hay distensin
gaseosa uniforme de las asas del intestino delgado y
grueso, que estn desordenadas y difusas. Todos los
segmentos intestinales, incluso el recto, principalmente
en los nios, estn implicados en el proceso. No se observa la continuidad en largo trecho de un asa determinada, sino pequeos segmentos distendidos.
2. En relacin con la cantidad de lquido intraluminal, existe predominio del gas y poco o ningn lquido dentro de
la luz intestinal; en la posicin de pie o Pancoast, no se
observan niveles hidroareos o estos son muy escasos.
Dentro de las asas el lquido tiene poca altura, al comparar con el gas que se sita por encima y en grandes
cantidades. Los niveles tienen la misma altura dentro
de un asa y no hay movilidad que refleje lucha contra un
obstculo (ausencia de peristaltismo).
3. En cuanto al aspecto de las vlvulas conniventes del
yeyuno-ileon, no resaltan en el interior de las asas y hay
un escaso dibujo de pliegues circulares. Las paredes de

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Fig. 5.1. Esquema. Semiologa de las imgenes del sistema digestivo. A. Vista de perfil en replecin (adicin de contorno).
B. Defecto de llenado de contornos irregulares. C. Vista de
perfil. Sustraccin adicin. D. Imagen de estenosis (bordes
lisos y regulares). Dilatacin por encima. E. Estenosis (obstruccin total). Dilatacin por encima.

80

Fig. 5.4. Esfago normal (vista OAD).

Fig. 5.2. Esfago normal en replecin (vista frontal).

Fig. 5.5. Esfago. Vrices esofgicas. Defecto de llenado, redondeado u ovalado en

todo el esfago.

Fig. 5.3. Esfago. Ondas terciarias. Curling.

81

Fig.5.6. Esfago. Vrices

esofgicas (vista OAD).
Fig. 5.8. Divertculo de Zenker. Imagen de adicin de
contorno, de forma sacular, de 5 cm de dimetro, con
bordes ntidos, que desde la unin faringoesofgica
se extiende hacia abajo comprimiendo el esfago, con
un cuello estrecho.

Fig. 5.7. Estenosis custica. Estrechamiento de bordes lisos y regulares en la

porcin media y distal del esfago.

82

Fig. 5.9. Divertculo del esfago (por traccin). Imagen de

adicin de contorno en el tercio medio del esfago, de forma
ovalada, de contornos regulares y definidos, de 2 cm de dimetros y con un cuello que lo une al esfago.

Fig. 5.10. A. Trax (vista frontal). Radioopacidad que rebasa el borde derecho de la
silueta cardaca. B. Vista lateral del trax. La radioopacidad ocupa el plano posterior,
y rechaza la trquea hacia delante. C. El esfago est dilatado, el bario se observa
moteado por la presencia de secreciones residuales y alimentos, se afina en forma de
punta de lpiz en la unin esofagogstrica (bordes lisos y regulares).

83

Fig. 5.13. Carcinoma del esfago.

Defecto de llenado, contornos irregulares en el tercio medio del esfago,
de 6 cm de extensin, con cambio brusco de normal a patolgico (signo del
escaln). El bario pasa sin dificultad
al resto del rgano.

Fig. 5.11. Acalasia. Dilatacin uniforme del

esfago en toda su extensin, el que se estrecha en forma de embudo o de punta de
lpiz al llegar al cardias.

Fig. 5.14. Carcinoma del tercio distal del esfago.

Defecto de llenado, de contornos irregulares en la
porcin distal del esfago, que se extiende a la regin
del cardias.

Fig. 5. 12. Neoplasia del tercio medio del esfago.

84

Fig. 5.15. Carcinoma del esfago. Irregularidad de los pliegues mucosos en

la parte media del esfago, con depsitos de contraste por ulceraciones.

Fig. 5.17. Estmago y duodeno. Tcnica de Hampton

(vista OAD). Visualizacin del aire en el antro pilrico
y bulbo duodenal.

Fig. 5.16. Estmago y duodeno (vista frontal). Normales.

Fig. 5.18. Estmago y duodeno normales. Los pliegues mucosos del estmago se visualizan como imgenes lineales, transparentes en el fundus gstrico.

85

Fig. 5.19. Estmago y duodeno. Hernia hiatal. Hernia del polo superior del estmago a travs del hiato diafragmtico.

Fig. 5.21. lcera gstrica. Nicho ulceroso en la porcin media de la curvatura menor del estmago.

Fig. 5.20. lcera gstrica. Imagen por adicin de contornos por fuera del borde normal del estmago de
medio centmetro de base por medio de profundidad,
pliegues mucosos convergentes.

Fig. 5.22. lcera gstrica. Nicho ulceroso en el tercio

medio de la curvatura menor del estmago, con pliegues mucosos convergentes, y presencia de una
contractura o hendidura en el frente, en la curvatura
mayor dedo que apunta.

86

Fig. 5.23. Estmago y duodeno. Nicho ulceroso en la curvatura

menor. Incisura permanente en la curvatura mayor dedo que
apunta.

Fig. 5.24. Estmago y duodeno. Estmago en

bolsa de seora.

Fig. 5.26. lcera duodenal. Estmago normal.

Deformidad ulcerosa del bulbo duodenal con
nicho de cara.

Fig. 5.25. Estmago y duodeno. Nicho ulceroso

de la cara del bulbo duodenal. Mancha suspendida de bario en la parte media del bulbo, rodeada por un halo transparente por engrosamiento
de la mucosa.

Fig. 5.27. Estmago y duodeno. Hiperperistalsis

gstrica. Nicho ulceroso en regin posbulbar
del duodeno.

87

Fig. 5.28. Divertculo duodenal. Estmago y bulbo

duodenal normales. Imagen de adicin de contornos
al nivel del ngulo duodenoyeyunal, en forma sacular,
de 5 cm de dimetro, de contornos lisos y definidos
con un cuello.

Fig. 5.30. Neoplasia gstrica. Defecto de llenado de

contornos irregulares en la regin del antro pilrico
de 4 cm de longitud.

Fig. 5.29. Estmago y duodeno. Divertculos

duodenales. Estmago normal. Se observan dos
imgenes saculares en la porcin interna de la
segunda parte del duodeno.

Fig. 5.31. Radiografa de trax (vista frontal). No

hay alteraciones pleuropulmonares. En el fundus
gstrico se observa una radioopacidad (signo de
Kirklin). Se realza el estmago y el duodeno.

88

Fig. 5.32. Neoplasia del polo

superior del estmago que
infiltra al esfago.

Fig. 5.35.Estmago y
duodeno. Carcinoma ulcerado del estmago. Imagen de sustraccin adicin en el tercio medio de
la curvatura mayor del
estmago

Fig. 5.33. Carcinoma

infiltrante del estmago.
Linitis gstrica. Estmago
pequeo. Infiltracin del rgano en toda su extensin.
Rigidez de sus paredes.
Paso rpido del contraste
hacia el duodeno.

Fig. 5.36. Neoplasia del

antro pilrico (obstruccin total).

Fig. 5.34. Neoplasia ulcerada del estmago. Defecto de

llenado en la regin del antro pilrico, de contornos
irregulares, con una mancha
suspendida de bario por
ulceracin.

Fig. 5.37. Carcinoma gstrico. Se observa destruccin delos pliegues

mucosos en el antro
pilrico. Estmago dilatado. No pasa contraste
al duodeno.

89

Fig. 5.40. Divertculos del colon. Imagen de

adicin de contorno en todo el marco clico.
Signos inflamatorios de la mucosa en el
sigmoides.

Fig. 5.38. Estmago y duodeno. Sndrome

pilrico. Estmago dilatado con restos de alimentos y secreciones en su interior. No pasa
sustancia de contraste al duodeno.

Fig. 5.41. Colon por enema (vaciamiento). Numerosas imgenes de divertculos llenos de contraste.

Fig. 5.39. Sndrome pilrico.

90

Fig. 5.42. Colon por enema. Divertculos en el

sigmoides.

Fig. 5.43. Colon por enema. Defecto de llenado, de

forma redondeada en el ngulo esplnico del colon.

Fig. 5.44. Colon por enema (doble contraste). Se

define la imagen de plipo
en la zona sealada (caso
de la figura 5.43).

91

Fig. 5.45. Plipo del colon (doble contraste).

Posicin de Pancoast sobre el lado derecho. Se
observa una opacidad redondeada de 2 cm de dimetro en el ngulo
esplnico del colon.

Fig. 5.46. Colon por enema. Poliposis mltiple.

Fig. 5.47. Doble contraste del colon. Plipo

en el sigmoides.

Fig. 5.48. Colon por enema

de doble contraste.
Poliposis mltiple.

Fig. 5.51. Neoplasia del colon ascendente. Defecto de llenado de 3 cm de longitud que obstruye la luz del colon.

Fig. 5.49. Colon por enema

(doble contraste). Imgenes
de plipos en el colon derecho.

Fig. 5.52. Colon por enema. Neoplasia del colon. Obstruccin total del colon en la vecindad
del ngulo heptico del colon.
Fig. 5.50.Colon por enema.
Carcinoma
del
rectosigmoides.

92

Fig. 5.54. Colon por enema. Neoplasia del colon

descendente. Estenosis en el colon descendente,
se observa dificultad para el paso del contraste.
Dilatacin del sigmoides y recto.

Fig. 5.53. A. Colon por enema. Carcinoma del

recto. B. Pieza anatmica que muestra la masa
tumoral.

Fig. 5.55. Colon por enema. Carcinoma en el

colon transverso.

93

Fig. 5.56. Colon por enema. Obstruccin total

del colon en la unin rectosigmoides por proceso neoplsico.

Fig. 5.58. Colon sigmoides. Colitis ulcerativa

idioptica. Patrn punteado de la mucosa, contorno
espiculado.

Fig. 5.57. Colitis ulcerativa idioptica de larga

evolucin con seudoplipos. El colon se encuentra acortado, estrecho y rgido.

Fig. 5.59. Colitis ulcerativa. Colon izquierdo.

94

Fig. 5.62. Acercamiento de un

segmento del colon (colitis
ulcerativa idioptica). Los
seudoplipos se hacen ms
evidentes.

Fig. 5.60. Colitis ulcerativa (abdomen simple).

Megacolon txico agudo. Distensin gaseosa de todo
el colon, es ms evidente en el transverso. Las
haustras han desaparecido y los seudoplipos pueden observarse como opacidades que se extienden
desde la pared del colon hacia la luz, llena de aire.

Fig. 5.63. Colecistografa oral.

Clculo de colesterina en el
interior de la vescula biliar.

Fig. 5.61. Colitis ulcerativa idioptica. Pieza

anatmica. Se observa el acortamiento del colon y los seudoplipos.

Fig.5.64. Colangiografa
intravenosa. Varias imgenes
radiotransparentes en el interior de la vescula biliar.

95

Fig. 5.65. Colangiografa intravenosa. Clculo

mixto en la vescula biliar. Hepatocoldoco
normal.

Fig. 5.66. Colangiografa intravenosa. Hepatocoldoco ligeramente

dilatado, con clculos en su interior.

Fig. 5.67. Ultrasonido diagnstico (corte sagital). Imagen ecognica

en el interior de la vescula biliar, con sombra acstica posterior.

96

Fig. 5.68. Ultrasonido diagnstico. Ligera dilatacin del coldoco

con imagen ecognica en su interior debido a litiasis.

Fig. 5.71. Colangiografa transheptica. Carcinoma del coldoco. Dilatacin de las vas
biliares.

Fig. 5.69. Colangiografa posoperatoria. Sonda

de drenaje. Litiasis residual en el

Fig. 5.72. Colangiografa transheptica.

Adenocarcinoma en la unin del heptico comn con el heptico izquierdo. Dilatacin de
vas biliares.

Fig. 5.70. Colangiografa posoperatoria.

Hepatocoldoco dilatado con clculos.

97

Fig. 5.73. Estmago y duodeno. Neoplasia de

la cabeza del pncreas. Marco duodenal aumentado de tamao.

Fig. 5.76. Trnsito intestinal. Masa tumoral que

comprime e infiltra las asas yeyunales.

Fig. 5.74. Estmago y duodeno. Carcinoma en la

segunda porcin del duodeno.

Fig. 5.77. Trnsito intestinal. Neoplasia en las

asas yeyunales. Defecto de llenado en las asas
yeyunales, con dilatacin en la porcin proximal.
Fig. 5.75. Estmago y duodeno con trnsito intestinal. Aspecto normal.

98

Fig. 5.78. Trnsito intestinal.

Signos de mala absorcin.

Fig. 5.81. Radiografa de trax (vista frontal).

Neumoperitoneo. Se observa gas libre por debajo
de ambos hemidiafragmas.

Fig. 5.79. Trnsito intestinal.

Irregularidad de contorno en
un segmento del leon terminal, debido a proceso
neoplsico.

Fig. 5.82. Abdomen simple (posicin en decbito supino). Oclusin mecnica alta. Dilatacin de las asas delgadas en la parte central del
abdomen.
Fig. 5.80. Abdomen simple. Posicin de Pancoast.
Acostado sobre el lado izquierdo. Neumoperitoneo.
Se observa gas libre en la cavidad peritoneal hacia el
flanco derecho.

99

Fig. 5.83. Abdomen simple (posicin en decbito supino). Oclusin mecnica alta. Asas delgadas distendidas, las que se sitan desde el
hipocondrio izquierdo a la fosa iliaca derecha.
Vlvulas conniventes acentuadas. Disposicin
en escalera.

Fig. 5.85. Abdomen simple (posicin supina).

Oclusin mecnica alta con compromiso
vascular.

Fig. 5.86. Abdomen simple (posicin supina).

Peritonitis. Asas delgadas dilatadas. Opacidad
entre las asas y en la porcin inferior del abdomen.

Fig. 5.84. Abdomen simple (posicin de pie).

Oclusin mecnica. Dilatacin de las asas delgadas con niveles hidroareos en su interior.

100

Fig. 5.87. A. Abdomen simple (posicin supina). Oclusin intestinal baja. Dilatacin del marco clico. B.
Colon por enema de urgencia. Vlvulo del sigmoides.
El enema de bario se detiene al nivel de la regin
rectosigmoidea, donde se visualiza una imagen afinada
en forma de llama de vela (lugar de la torsin).

Fig. 5.88. Colon por enema. Oclusin intestinal baja por invaginacin.

Fig. 5.89. Colon por enema de urgencia. Oclusin mecnica baja. Vlvulo del ciego. El contraste se detiene en el colon ascendente, se
observa el ciego dilatado y situado en el cuadrante superior izquierdo.

101

Fig. 5.90. Abdomen simple (posicin en decbito supino). leo paraltico. Cmulo de
gas en el colon y asas delgadas.

CAPTULO 6

Imgenes normales y semiolgicas del sistema hemolinfopoytico

Las enfermedades del sistema hemolinfopoytico son
mltiples y variadas, se relacionan con los trastornos que
afectan primariamente los glbulos rojos, leucocitos, clulas del sistema retculo endotelial, plaquetas, el mecanismo
de la coagulacin y rganos hematopoyticos como la mdula sea, el hgado, los vasos y ganglios linfticos.
Muchas de estas enfermedades pueden crear imgenes anormales al nivel del esqueleto y las vsceras, las cuales son recogidas por los distintos equipos o exmenes
modernos con los que hoy contamos:
1. Los rayos X.
2. El ultrasonido (US) diagnstico.
3. La linfografa y la tomografa axial computarizada
(TAC).
4. Resonancia nuclear magntica (RMN) y medicina nuclear (istopos radioactivos).
En este captulo se estudiarn las principales imgenes
anormales que ocasionan las anemias, las leucemias, el
linfoma, el mieloma y de las neoplasias digestivas que causan el sndrome anmico. Adems, se expondrn tcnicas
especiales que se utilizan en cada entidad, sus indicaciones, contraindicaciones y limitaciones.

Tipo y variedad de exmenes

Estudios radiogrficos simples:
1. Trax.
2. Abdomen y US.
3. Esqueleto (survey seo).
Estudios contrastados:
1. Tracto digestivo superior e inferior.
2. Urograma descendente o pielografa (contraste yodado
e hidrosoluble).

1.
2.
3.
4.
5.

Estudios especiales:
Linfografa.
US diagnstico, que incluye la tcnica Doppler.
Tomografa axial computarizada.
Resonancia nuclear magntica.
Gammagrafa (istopos radioactivos).

Linfoadenografa. Un colorante vital (azul patente V),

absorbido de manera selectiva por el sistema linftico, se

inyecta en la dermis del primer espacio interdigital, en el

dorso del pie y en la base de los dedos.
El vaso linftico inyectado se visualiza bajo la piel: se
aborda, se diseca y cateteriza. Esta tcnica se realiza de
forma simultnea en ambos pies. Con poca presin a cada
lado se inyectan alrededor de 6 mL de un contraste
liposoluble (lipiodol ultrafluido); la inyeccin debe durar como
trmino medio 45 min.
Se practican radiografas de los miembros inferiores y
del abdomen, el da de la inyeccin (la sustancia de contraste asciende por los vasos linfticos en la fase inicial
linfogrfica). Al segundo da, el contraste est retenido en
los ganglios, fase adenogrfica. El contraste permanece
en los ganglios durante varios meses, lo que permite vigilar
su evolucin en placas sucesivas.
Indicaciones. Se indica principalmente en el estudio
de la extensin de las enfermedades hematolgicas malignas (enfermedad de Hodgkin, sarcoma ganglionar) y cancerosas (extensin ganglionar de los cnceres
genitourinarios y pelvianos). Este estudio ha sido sustituido
por TAC y RMN.

Anemias
La anemia es el trastorno hematolgico ms frecuente, y se define como la disminucin de la hemoglobina por
debajo de los niveles aceptados como normales para la
edad y el sexo.
La comprobacin de una anemia obliga a un completo
examen clnico.
Junto con las anemias llamadas esenciales, existen con
mayor frecuencia las anemias sintomticas de enfermedades diversas; estas pueden ponerse en evidencia cuando
se descubren: adenopatas, esplenomegalia, prpura o bien
anemias causadas por trastornos extrahematopoyticos
como cnceres viscerales diversos de los que se sospecha
por adelgazamiento, astenia y hemorragias digestivas. Otros
trastornos como la insuficiencia renal (que se acompaa
muchas veces de hipertensin arterial), la insuficiencia heptica y desrdenes endocrinos, tambin pueden producir
un sndrome anmico.
De todas las anemias las que produces mayores trastornos seos y viscerales son: el grupo de las anemias
hemolticas y el grupo de las anemias mieloptsicas.

102

Estas enfermedades pueden ponerse en evidencia por

diferentes tcnicas de rayos X y US diagnstico.

Anemias hemolticas
Las anemias hemolticas crnicas que estn determinadas genticamente son: drepanocitosis, talasemia,
esferocitosis o enfermedad de Minkowski-Chauffar. En este
tipo de anemia las lesiones seas ocurren debido a una
hiperplasia compensatoria de la mdula sea por una
eritropoyesis acelerada, isquemia e infartos seos, que son
frecuentes en la Sicklemia.
DREPANOCITOSIS

Drepanocitosis o anemia de hemates falciformes

(sickle cell, anemia o sicklemia).
Las lesiones ms sobresalientes suceden en el esqueleto, principalmente cuando el hueso est creciendo. Esta
enfermedad obedece a un trastorno hereditario de la hemoglobina en los sujetos de la raza negra.
Signos radiogrficos. En el esqueleto ocurre
desmineralizacion sea (osteoporosis). Adems, se presenta
ensanchamiento de la difisis de los huesos largos, los
metatarsianos, metacarpianos y falanges, los cuales toman
un aspecto rectangular y pierden su concavidad normal; la
cortical estn adelgazadas por reabsorcin endostal; los
canales medulares tienen un aspecto esponjoso y moteado. El trabeculado es grosero.
En ocasiones se observan bandas de densidad aumentada, las llamadas lneas de crecimiento, que atraviesan las
difisis. En casos severos hay retardo del crecimiento seo.
Los senos perinasales estn poco desarrollados. Los
infartos seos son comunes, debidos a isquemia y trombosis.
Durante la infancia puede afectar los huesos pequeos de las manos y pies, provocan una dactilitis (sndrome
mano-pie), que aparece como rea de destruccin irregular con calcificaciones peristicas suprayacentes, parecido
en algo a un proceso inflamatorio.
La osteomielitis tambin es una complicacin de la
sicklemia, puede desarrollarse en cualquier hueso. La ms
frecuente es por Salmonella, debido a infartos intestinales
durante las crisis sicklmicas provocadas por este germen.
En los nios mayores y en los adultos, el canal medular
se estrecha con engrosamiento de la corteza y formacin
de hueso endostal. Los infartos seos se ven en los adultos
y en la adolescencia; tienden a localizarse en los extremos
de los huesos largos, en un segmento de la mdula sea.
En los nios todas las metfisis se afectan, con severa reaccin del periostio.
La zona de necrosis asptica es cerca de una articulacin, principalmente la cabeza del hmero y del fmur, que
se visualizan mediante radiografas de trax y abdomen
simple; puede estar afectada cuando existe sicklemia.

En la fase aguda de los infartos seos se pueden ver

reas de ostelisis, rodeadas de esclerosis, y ya en fase de
curacin, osteosclerosis en toda su extensin.
En los adultos pueden presentarse reas de reaccin
del periostio en la tibia y el peron, debido a lceras vecinas.
En el crneo se observa un ensanchamiento del diploe
con trabeculado grueso, en particular, hacia las regiones
parietales y frontales; la tabla externa del diploe es fina y
su contorno no est bien delimitado; la tabla interna no se
modifica.
Con frecuencia dentro del diploe se observan espculas
verticales, que toman el aspecto semejante a las cerdas de
un cepillo crneo en cepillo.
En las vrtebras, la osteoporosis puede ser bastante
severa y ocasionar deformidades por comprensin. Hay
concavidad de las superficies articulares de los cuerpos
vertebrales (vrtebras en lente bicncava). En los adultos
con enfermedad de larga evolucin, puede observarse esclerosis en los huesos, parecida a la mielofibrosis.
El corazn toma un aspecto globuloso con agrandamiento de todas sus cavidades e ingurgitacin vascular, que
da a los pulmones un aspecto pletrico. Las complicaciones ms frecuentes son: infarto y edema pulmonares, insuficiencia cardaca congestiva y neumona.
En el bazo se observa esplenomegalia, que desaparece alrededor de los 8 aos de edad, debido a los infartos
esplnicos repetidos, que llevan a la fibrosis. Asimismo,
pueden verse depsitos puntiformes de calcio.
La colelitiasis es bastante frecuente. Puede verse
hepatomegalia y fibrosis del hgado.
Los riones suelen ser normales, se seala que, segn
avanza la enfermedad y se presenta el infarto y la necrosis,
aparece la fibrosis, cambio en el tamao y los contornos de
los riones, lesiones de pielonefritis, as como deformidades caliciales.
Los sicklmicos pueden presentar crisis vasooclusales
en el sistema nervioso central, que a veces ocasionan la
muerte, o dejan secuelas graves como la hemipleja. Tambin se observan hemorragia subaracnoidea y hematoma
subdural.
Estas crisis en el abdomen suelen estar acompaadas
de vmitos y distensin abdominal, que deben diferenciarse del abdomen agudo o de otra naturaleza.

Anemias mieloptsicas
En este tipo de anemias, la funcin hematopoytica
est comprometida porque la mdula sea es sustituida,
desplazada o invadida por otros tipos de tejidos, como ocurre en las metstasis neoplsicas, leucemias o mieloma
mltiple. Estas lesiones pueden ser osteolticas (mieloma,
metstasis osteolticas) u osteosclerticas (neoplasia de
prstata, enfermedad marmrea, metstasis-osteoblsticas).

103

Leucemias
Leucemias agudas en nios y jvenes
Ocurren lesiones al nivel del esqueleto donde se observan zonas transversas de densidad disminuida que atraviesan las difisis de los huesos largos, vecinas a las
metfisis, finas reas de destruccin sea, apolilladas, en
forma de parches en los huesos largos, de distribucin simtrica, as como ligeras calcificaciones peristicas que a
menudo estn presentes de manera especial sobre reas
de rarefaccin sea. No es usual encontrar calcificaciones
extensas.

Leucemia mieloide crnica

OSTEOPOROSIS NO ESPECFICA

Aunque la osteoporosis ha sido descrita en esta enfermedad, parece probable que la mayora de los casos
diagnosticados son, en realidad, ejemplos de mielofibrosis
que terminan como cuadro hematolgico leucemoide.
La afeccin renal en pacientes con leucemia crnica
puede ocurrir de manera tarda. En los nios con leucemia
aguda la afeccin renal es ms comn que en la forma
crnica.
En placa simple de abdomen, el infiltrado leucmico,
que mayormente se localiza en la cortical del rin, se observa agrandamiento renal bilateral. En el urograma descendente se aprecia agrandamiento de la pelvis renal,
elongacin de los infundbulos y clices; todo esto sin signos de dilatacin por obstruccin y tambin irregularidad
del contorno renal. La leucemia puede infiltrar en forma
difusa el rin y simular la enfermedad poliqustica, algunas veces suele haber infiltracin y destruccin de clices.
Todos los trastornos sealados pueden ser causados
por infiltracin leucmica o por edema y hemorragias que
provoca la enfermedad.
En los pulmones se observarn bandas densas que irradian hacia afuera desde el hilio, en uno o ambos lados,
acompaado usualmente de adenomegalia hiliar reconocible. Estos signos radiogrficos no son caractersticas y
deben ser correlacionados con los datos clnicos y de laboratorio.
Las infecciones son comunes en la leucemia, casi siempre son responsable de la afeccin pulmonar, que puede
acompaarse con derrame pleural. La esplenomegalia puede ser muy marcada.

Mieloma mltiple
Es un tumor que se origina en las clulas hemticas de
la mdula sea, se desarrolla ocasionalmente en lugares
extraesquelticos.

La mayora de los autores opinan que el tumor surge a

partir de clulas plasmticas de la mdula, y es casi siempre de origen multicntrico.
Se manifiesta por destruccin difusa del esqueleto,
acompaada de anemia, hipercalcemia, trastornos de la
funcin renal y aumento de la sensibilidad a las infecciones.
Precedida por un perodo asintomtico importante, puede demostrarse su presencia por proteinuria de BenceJones y las protenas en el suero sanguneo aumentan
(gammaglobulina).
En el perodo sistemtico, los sntomas principales son
dolores seos difusos, agudizados en alguna parte del esqueleto, por fractura patolgica.
El grupo etreo ms frecuente es entre los 40 y 60
aos, con predominio en el sexo masculino.
Los huesos afectados por el mieloma son los mismos
comprometidos por las metstasis carcinomatosas (columna vertebral, costillas, pelvis, crneo y extremidades
proximales de los hmeros y fmures).
Signos radiogrficos. Las lesiones de mieloma son
tpicas, mltiples reas osteolticas redondeadas, de bordes
ntidos, como ponches y sin contornos esclerticos. En los
huesos largos pueden coalescer y provocar fracturas patolgicas, lo cual es frecuente en las costillas.
En ocasiones, una lesin mielomatosa puede causar
expansin de la cortical, por lo que esta aparece trabeculada
o en forma de panal de abejas.
La extensin hacia las partes blandas vecinas es frecuente; y en las costillas, estas masas tumorales hacen
protusin hacia el campo pulmonar, dando una sombra de
las partes blandas.
Alrededor del 25 % en los casos con mieloma mltiple,
las ostelisis tpicas suelen estar ausentes durante la fase
temprana de la enfermedad. En algunos pacientes, los huesos son normales; en otros hay solo una decalcificacin
generalizada, la cual en la columna vertebral, provoca
aplastamientos vertebrales, similares a los que se observan
en la osteoporosis senil.
Con frecuencia, el mieloma ocurre de manera aparente como una lesin solitaria durante aos. En la mayora de
los casos, sin embargo, la lesin se disemina por todo el
esqueleto.
Los sitios favoritos del mieloma solitario son la columna vertebral, extremidad proximal del fmur, pelvis y parte
proximal del hmero.

Linfomas
Son procesos que afectan de manera permanente los
ganglios linfticos.

104

lesin ulcerativa similar a una lcera gstrica. A veces extensas zonas de pared gstrica pueden estar infiltradas por
el tumor, lo que causa engrosamiento grosero de los pliegues mucosos, semejante a una gastritis hipertrfica o enfermedad de Menetrier.
Intestino delgado. Al nivel del intestino delgado las
lesiones pueden presentar varios aspectos:
Defectos de llenado nodulares, principalmente en el
leon; engrosamiento por infiltracin de la submucosa con
estenosis de la luz. Puede haber dilatacin localizada en el
leon y, en ocasiones, la produccin de fstulas. Tambin
adoptan las caractersticas de un sprue (dilatacin) de la
luz intestinal, hipersecrecin y segmentacin de la columna
de bario. Adems, hay invasin del mesenterio con grandes masas extraluminales, que provocan compresin sobre
las asas intestinales.
Lesiones seas. Pueden aparecer lesiones en crneo,
columna vertebral, plvis y huesos proximales de las extremidades. Estas se clasifican en osteolticas, esclerticas o
mixtas.
Ultrasonido diagnstico. Las adenopatas se hacen
muy evidentes a travs del USD; se presentan como imgenes nodulares de baja ecogenicidad en la zona periartica
al nivel del hipogastrio, ganglios celacos e inguinales, cuando
estn aumentados.
El aumento de tamao y el estado del parnquima de
las vsceras abdominales slidas, como el hgado, bazo,
pncreas y riones tambin pueden ser evaluado por el
USD. Cuando en un proceso linfomatoso se afectan las
vsceras, las imgenes obtenidas suelen ser complejas
(ecognicas y ecolcidas).

Neoplasias malignas
Se manifiestan por tumoraciones slidas que se originan en los rganos del sistema linfoide (ganglios, timo, anillo de Waldenyer, placas de Peyer y el bazo). En casos
muy raros son primarios de sitios distintos de ellos, como
las gnadas, los huesos, la piel y otros rganos extralinfticos.
Imagenologa. En el estudio de los linfomas se utilizan las placas simples de Trax Ap y lateral, la tomografa
lineal y la TAC, si el linfoma est localizado al nivel del
trax y mediastino. Si el linfoma se encuentra principalmente en las vas digestivas, ganglios retroperitoneales y
riones, estarn indicados los estudios contrastados del
tracto digestivo superior y trnsito intestinal, as como la
pielografa intravenosa (PIV), el ultrasonido diagnstico y
la TAC, que pueden visualizar los ganglios periarticos al
nivel del rea pancretica, el bazo y el hgado.
Signos radiogrficos. En el mediastino se observan
masas de ganglios aumentados de tamao, que dan una
imagen de ensanchamiento de la parte superior, en forma
unilateral o bilateral y de contorno nodular o policclico. En
algunos pacientes pueden individualizarse algunos de los
ganglios en hilios pulmonares en vista PA.
En la vista lateral tambin se ve el ensanchamiento del
mediastino superior; cuando este es unilateral, puede observarse desplazamiento de la trquea, aunque no es comn (es ms frecuente en el bocio retrosternal).
Se pueden observar densidades lineales que se extienden hacia el parnquima pulmonar, lo cual indica compromiso del pulmn, que da como resultados el borramiento de
los contornos de los hilios y el ensanchamiento del
mediastino.
El diagnstico diferencial debe hacerse con las metstasis ganglionares de neoplasia del pulmn.
En los riones puede ocurrir infiltracin difusa que causa
aumento de estos, con distorsin, elongacin y compresin
de los clices. Tambin la enfermedad puede manifestarse
por ndulos aislados o mltiples, o por masas perirrenales,
lo cual provoca distorsin o desplazamiento del rin.
Los ndulos tumorales solitarios se asemejan a masas
producidas por tumor renal primario y no puede diferenciarse basado en la radiografa solamente. Los ndulos
mltiples sugieren la presencia de linfoma maligno.
Estmago. En ocasiones, el linfoma maligno afecta al
estmago. Los signos radiogrficos son extremadamente
variables; algunas lesiones en la radiografa semejan a
carcinomas indiferenciado, en otros casos, se parece a una

Bibliografa

105

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Fig.6.4. Rayos X frontal del fmur

izquierdo. Se aprecia un rea de
osteomielitis hacia el tercio medio
del fmur, en un paciente
sicklmico.
Fig. 6.1. Linfografa en fase linftica y
adnica en un paciente con linfoma.

Fig. 6.5. Rayos X frontal de la cadera. Necrosis

asptica de ambas cabezas femorales en un
paciente sicklmico.

Fig. 6.2. Linfografa en fase adnica. 1. Ganglios

normales. 2. Ganglios patolgicos.

Fig. 6.6. Rayos X frontal de trax. Paciente

sicklmico hospitalizado en la sala de terapia
intensiva. Presenta una cardiomegalia con infarto pulmonar en la base derecha.

Fig. 6.3. Crneo en cepillo en un paciente

sicklmico. Vista lateral del crneo.

106

Fig. 6.10. Rayos X de trax frontal. Ensanchamiento policclico

del hilio derecho por ganglio,
en un paciente con linfoma.
Fig. 6.7. Colecistografa oral. Vista oblicua. Se observa la vescula de tamao
normal, con mltiples imgenes de clculos radiotransparentes en su interior
(sicklemia).

Fig. 6.11. Trnsito intestinal, asas

yeyunales normales. Paciente con
linfosarcoma intestinal.

Fig. 6.8. Vista lateral del crneo. Imgenes

osteolticas mltiples en un paciente con
mieloma mltiple.

Fig. 6.9. Trax seo (vista frontal). Imgenes

osteolticas mltiples costales y en los huesos de la cintura escapular (mieloma mltiple).

Fig. 6.12. Caso de la figura 6.11

donde se identifican las asas
ileales infiltradas y desplazadas
por
la
presencia
de
adenomegalias tumorales.

107

CAPTULO 7

Sistema endocrinometablico. Imgenes diagnsticas

Los trastornos funcionales de las glndulas endocrinas,
ya sean por exceso, defecto o produccin inadecuada, provocan trastornos o enfermedades en el organismo humano, que tienen sus categoras y afectan diferentes rganos,
ocasionando cambios funcionales y estructurales. Cuando
estos cambios son estudiados por medios radiogrficos,
arrojan una serie de imgenes caractersticas que contribuyen con una de las funciones mdico-sociales ms importantes, la del diagnstico correcto.
Las imgenes de las glndulas endocrinas son importantes, principalmente cuando se piensa en el tratamiento
quirrgico. La elevada sensibilidad y precisin de la
tomografa axial computarizada (TAC) y la resonancia
magntica nuclear (RMN), permiten detectar tumores
endocrinos incluso muy pequeos, como los de la hipfisis,
paratiroides y adenomas suprarrenales; las tcnicas
sonogrficas tambin son tiles para obtener imgenes de
la glndula tiroides, ovarios, testculos y pncreas; adems,
las imgenes con radionclidos son de gran inters. Se utilizan istopos radioactivos de yodo (I123, I131) o compuestos que son concentrados por la glndula tiroides de manera similar al yodo, como 99 Tc (tecnesio), para valorar la
anatoma y deducir la funcin tiroidea.

Glndula hipfisis
Modalidades diagnsticas:
1. Radiografas convencionales o simples (RC):
a) Crneo AP (vista anteroposterior).
b) Crneo PA (vista posteroanterior).
c) Crneo lateral (derecho e izquierdo).
d) Selectiva de silla turca.
El examen del crneo es de gran utilidad en la valoracin de las calcificaciones intracraneales, la hipertensin
endocraneana y los procesos expansivos intraselar, que
aumentan el volumen de la silla turca.
2. TAC. Exmen de eleccin para el estudio de las enfermedades de la silla turca (simple o contrastada con sustancia yodada).
3. Medicina nuclear, SPECT, PET. Exmenes de eleccin
para el estudio y bsqueda de las metstasis.
4. RMN. Exmen de eleccin para el estudio de las lesiones de la silla turca (simple o contrastada con gadolineo).

Semiologa radiogrfica. Las caractersticas radiogrficas se corresponden con las anormalidades clnicas y
en el esqueleto se relacionan con el crneo, columna vertebral, trax y los huesos perifricos:
1. Acromegalia (exceso de hormonas de crecimiento en
adultos).
2. Gigantismo (exceso de hormonas de crecimiento en nios).
3. Enanismo pituitario (defecto de hormonas de crecimiento en nios y adolescentes).
Acromegalia/gigantismo:
1. Aumento del grosor y densidad de la tabla interna de
la bveda craneal con hiperostosis frontal (signo inconstante) o difusa.
2. Gran desarrollo del volumen de senos paranasales (tres
cuartas partes de los casos) con separacin de los
dientes.
3. Prognatismo del maxilar inferior (presente en pocos
casos).
4. Protuberancia occipital externa voluminosa (signo inconstante).
5. Aspecto festoneado de la cara posterior de los cuerpos vertebrales (signo inconstante).
6. Aumento de volumen y alteracin del contorno de la
silla turca con posible destruccin de las clinoides (signo constante en el 80 % de los casos).
7. Aumento excesivo de las partes blandas en volumen
periarticular de manos y pies (signo constante).
8. Aumento de espesor (mayor que 25 mm) en almohadillas del taln (signo frecuente y til).
9. Hipertrofia cartilaginosa que ensancha los espacios
discales intervertebrales y articulares perifricos (signo frecuente).
10. Aumento del dimetro AP y transverso de cuerpos
vertebrales, sugerente de la platispondilia (signo frecuente) de la regin dorsal.
11. Incremento de la cifosis dorsal y lordosis lumbar (signo frecuente).
12. Aumento del calibre de las falanges distales con formas de lanceta (se observa en casos bien desarrollados).
13. Aumento del dimetro anteroposterior del trax (trax tonel).
14. Deformidad en penacho de falanges distales.

108

15. Agrandamiento de las cabezas de los metacarpianos y

metartasianos.
16. Agrandamiento de los sesamoideos.
17. Es frecuente observar signos radiogrficos del
agrandamiento de otros rganos, como el corazn, la
lengua y el aparato digestivo.
Enanismo pituitario:retardo significativo de la maduracin esqueltica.

Glndula tiroides
Modalidades diagnsticas:
1. Radiografa convencional o simple:
a) Trax AP (anteroposterior).
b) Trax PA (posteroanterior).
c) Trax lateral (derecha e izquierda).
El examen de trax se indica en la evaluacin inicial del
paciente cuando existe sospecha o evidencia de enfermedad del tiroides, para seguir su evolucin o aparicin
de metstasis.
2. Fluoroscopia con intensificador de imgenes (F). Solo
de utilidad en la evaluacin de los movimientos de la
deglucin.
3. Ultrasonografa (US), ecografa general y ultrasonografa
compleja (USC). Examen de eleccin para iniciar la
evaluacin de la enfermedad endocrinolgica, importante para definir la vascularizacin de las lesiones.
4. TAC. Eleccin para la valoracin de masas mediastinales,
ndulos pulmonares, de las lesiones circundantes de la
trquea; como gua de los procederes intervencionista
(BAAF); como complemento en la bsqueda de metstasis en el soma, de eleccin para la bsqueda de metstasis cerebrales.
5. Esofagograma. Se emplea ante la sospecha de masas
intraluminales y extrnsecas.
6. Medicina nuclear general, SPECT y PET. Eleccin para
la valoracin de diferentes lesiones tiroideas y metstasis.
7. Angiografas (cavografa superior). Se emplea para definir los compromisos vasculares en los procesos
tumorales.

4. Ensanchamiento bilateral del mediastino superior con

bordes definidos, densidad homognea, calcificado o
no calcificado y con desplazamiento lateral de la trquea (trax simple).
5. Opacidad retrosternal con densidad homognea (trax
lateral) y con desplazamiento posterior del esfago
(esofagograma) en su tercio superior (imagen de compresin-desplazamiento).
6. Ligero aumento de tamao del rea cardaca, con el
segmento de la arteria pulmonar principal prominente
y un ligero aumento del flujo pulmonar, que fcilmente
pasan inadvertido (trax simple).
7. Ausencia de los desplazamientos habituales de la trquea a la deglucin (fluoroscopia y radioscopia).
8. Osteoporosis ligera u osteomalasia del sistema esqueltico (seo simple).
9. Acropaqua de los dedos de las manos y los pies (deformidad de los dedos en palillos de tambor) (seo
simple).
10. Reaccin peristica espicular diafisaria e irregular en
falanges y metacarpianos del 1ro al 5to dedo (seo
simple).
11. Agrandamiento difuso del tiroides, de contornos definidos y textura del tejido, no homognea y de poca
movilidad (ultrasonido).
12. Imagen isodensa o hiperdensa con determinadas unidades Hounsfield, homognea o heterognea,
calcificada o no calcificada, que desplaza la trquea al
nivel del mediastino superior, subesternal (TAC).

Semiologa radiogrfica:
Hipertiroidismo/tirotoxicosis/bocio difuso:
1. Aumento de volumen del cuello con densidad homognea simtrica y bilateral extratorcica (trax simple).
2. Aumento de volumen del cuello con similares caractersticas y con parte superior del trax, con desplazamiento lateral (derecho e izquierdo) de la trquea (trax simple) y del esfago (esofagograma).
3. Ensanchamiento del mediastino superior al nivel de su
borde derecho (por compresin mecnica de la vena
cava superior y del sistema cigos) (trax simple).

109

Hipotiroidismo/mixedema/cretinismo:
1. Aumento del rea cardaca de forma global, con flujo
pulmonar normal (trax simple) y derrame pleural ocasional (trax simple).
2. Cifosis dorsal con aplanamiento de cuerpos vertebrales
(lente bicncava) y ensanchamiento de los espacios
intervertebrales discales (trax lateral).
3. Cierre retardado de la fontanela, las suturas craneales
(pediatra) y las lneas epifisarias plvicas (adultos) (crneo/pelvis sea). Huesos wormianos.
4. Silla turca grande y redonda (lactante).
5. Retardo en la aparicin de ncleos de osificacin (pediatra) y de la denticin.
6. Osificacin epifisaria puntiforme e irregular retardada
(disgenesia epifisaria) de huesos largos (pediatra) (seo
simple).
7. Mineralizacin irregular de la metfisis sea (adulto) de
huesos largos y costillas. Engrosamiento cortical de los
huesos tubulares (pediatra) (seo simple).
8. Aplanamiento de la epfisis proximal del fmur, con ensanchamiento del cuello femoral (adultos) (seo simple).

Adenomas solitarios/bocio multinodular:

1. Aumento de volumen del cuello con densidad homognea, unilateral o bilateral asimtrico, que desplaza la trquea (trax simple).
2. Agrandamiento nodular solitario o multinodular del
tiroides, de textura hstica heterognea nodular bien definida, slido (ecognico), qustico (ecolcido),
calcificado o no calcificado, o complejo (con reas de
degeneracin qustica), predominantemente slido o
qustico, de bordes gruesos e irregulares (cncer
tiroideo).

Glndulas paratiroides
Modalidades diagnsticas:
1. Radiografas convencionales o simples:
Crneo AP (anteroposterior).
Crneo PA (posteroanterior).
Crneo lateral (derecho e izquierdo).
Crneo towne.
Exmen de gran utilidad en la valoracin de las calcificaciones intracraneales, as como de las alteraciones
de los huesos de la bveda.
El trax se indica en la evaluacin inicial de cualquier
paciente con sospecha o evidencia de enfermedad de la
paratiroides y para continuar su evolucin.
En el sistema osteomioarticular es el que nos sirve para
obtener la primera orientacin diagnstica de las alteraciones que producen las afecciones de la paratiroides.
Las vistas que ms se emplean son:
AP (anteroposterior)
PA (posteroanterior)
lateral (derecho e izquierdo)
OB (Oblicuas)
Siempre es recomendable realizar dos vistas perpendiculares entre s y de ser posible comparativas. En el
soma, el examen simple del rea de inters es siempre
el primero de los procedimientos que se deben realizar.
tiles para demostrar las imgenes que caracterizan
las endocrinopatas.
El examen de la columna vertebral es til para el diagnstico de las endocrinopatas y las lesiones seas que
se producen en:
El abdomen simple AP (anteroposterior) y LAT (lateral).
Examen de gran utilidad en la valoracin del abdomen
agudo, y en el estudio de las calcificaciones abdominales e leo-paraltico.
El tracto urinario simple se usa en la valoracin de las
enfermedades clcicas renales (nefrocalcinosis, litiasis);
las vistas ms empleadas son:
AP (anteroposterior)
PA (posteroanterior)
laterales (derecho e izquierdo).

2. Ortopantomografa. Es el examen de eleccin para valorar la mandbula y el maxilar superior en los procesos
seos y dentarios, que caracterizan las endocrinopatas.
3. Ultrasonografa. Es el examen de eleccin para iniciar
la evaluacin de las enfermedades pancreticas, relacionadas con los procesos paratiroideos. til tambin
en la valoracin de las grandes y pequeas articulaciones, con buenos resultados. Con programa de imagen
extendida pueden estudiarse los huesos y las articulaciones en toda su extensin.
Semiologa radiogrfica:
Hiperparatiroidismo primario (adenoma paratiroideo). Exmenes simples seos:
1. Erosiones subperisticas en la cara radial de las falanges medias del segundo y tercer dedos de las manos
(caracterstico).
2. Reabsorcin sea de las falanges distales de las manos.
Sesamoides de las manos y los pies anormalmente pequeos, con bordes poco ntidos.
3. Deformaciones seas extensas de los huesos largos y
planos.
4. Deformidades estructurales de la pelvis, similares a las
de la osteomalacia. Deformidades del cartlago articular.
5. Fracturas por compresin de los campos vertebrales.
6. Defectos radiotransparentes en el aspecto de la lesin
qustica subcorticales de los huesos largos y de los tercios proximales del IV metacarpiano derecho (caracterstico), llamados tumores pardos. En ocasiones son
evidentes en los huesos planos, pelvis y trax.
7. Cuerpos vertebrales bicncavos (vrtebra en pescado).
8. Borramiento de la lmina dura de los dientes (caracterstico).
9. Nefrocalcinosis y nefrolitiasis.

Glndula pancretica
Modalidades diagnsticas:
1. Radiografa convencional o simple. Es importante conocer sus variedades de proyecciones que se deben emplear:
a) Vista anteroposterior.
b) Vista lateral.
En las afecciones del pncreas se utiliza el examen simple, como parte del estudio de las calcificaciones abdominales o de abdomen agudo. Tambin puede dar una
idea en el diagnstico y localizacin de procesos
expansivos intraabdominales, ascitis, etc.
La radiografa ordinaria del abdomen puede mostrar calcificaciones pancreticas en casos de pancreatitis o litiasis crnica; sin embargo, no permite distinguir una de

110

otra. Se pueden ver clculos en el sistema biliar. Una

pequea asa persistente con el intestino delgado lleno
de gas, en la parte superior del abdomen y situada por
encima del pncreas, puede indicar pancreatitis (es un
indicador til pero no fiable para el diagnstico). Una
radiografa normal no descarta la posibilidad de enfermedad del pncreas. La radiografa simple del trax
mostrar una efusin pleural del lado izquierdo en el
30 % de los pacientes con pancreatitis aguda. La radiografa normal de trax no permite descartar la posibilidad de pancreatitis. El examen del tracto gastrointestinal
superior, aunque poco especfico, demuestra la existencia de pancreatomegalias.
2. Ultrasonografa, ecografa general y ultrasonografa compleja. Es el examen de eleccin para iniciar la evaluacin de las afecciones del pncreas. Tambin es de gran
importancia en la evaluacin de las lesiones vasculares
del pncreas utilizando el doppler color y el power
doppler. El US no siempre es satisfactorio, debido a la
presencia de gas en el intestino que oculta el pncreas.
Es un medio diagnstico que puede emplearse para diagnosticar quistes y pseudoquistes pancreticos (sin posibilidades de distinguirlos siempre), clculos biliares relacionados con pancreatitis y dilatacin de los conductos biliares. Raras veces es posible distinguir entre
pancreatitis y cncer del pncreas.
3. Tomografa axial computarizada. Se emplea fundamentalmente en las lesiones tumorales del pncreas y para
definir su relacin con estructuras vecinas, ya que es de
gran utilidad, incluso aventaja al USD para definir relacin o invasin a estructuras vecinas.
4. Radiografas complejas. La colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) se realiza junto al
endoscopista, para la valoracin de las vas biliares y el
conducto pancretico; sobre todo si se sospecha que
existe alguna anomala congnita. Tambin en casos de
pancreatitis crnica dolorosa y en algunos casos de malignidad, que otros procedimientos del diagnstico por
imgenes han dado resultados no concluyentes.
Semiologa radiogrfica:
Diabetes mellitus. Signos inespecficos que representan complicaciones secundarias:
1. Calcificaciones pancreticas ocasionales (pacientes con
pancreatitis crnica) en exmenes simples.
2. Signos de osteomielitis de los huesos distales de los pies
(osteoporosis, reaccin peristica, reas de rarefaccin
sea, ostelisis pequeas mltiples, cavidades seas con
fragmentos necrticos internos conocidos como secuestros) en exmenes simples.
3. Defectos seos yuxtaarticulares, cortical y endostio,
deformidades, fragmentacin e incluso desaparicin apa-

rente de un hueso (cuando concomitan la neuropata, el

traumatismo y la infeccin) en exmenes simples.

Glndula suprarrenal
Modalidades diagnsticas:
1. Radiografa simple o convencional.
2. El tracto urinario simple es de gran utilidad en la evaluacin de los procesos expansivos de las suprarrenales
y del tracto urinario en general.
3. En el sistema osteomioarticular el examen simple nos
puede proporcionar lesiones tpicas de endocrinopatas
o de metstasis.
4. El examen del crneo es de gran utilidad para el estudio de metstasis.
5. Fluoroscopias con intensificador de imagen. Solo de
utilidad para guiar punciones diagnsticas (BAAF). Esta
puede combinarse con urograma descendente
(nefrotomografa) para la evaluacin de las
suprarrenales.
6. Ultrasonografa, ecografa general y ultrasonografa
compleja. En este sistema es el examen de eleccin
para iniciar la evaluacin de las enfermedades
endocrinolgica de las suprarrenales; el doppler a color nos permite evaluar la vascularizacin de los tumores. En el tracto urinario es de gran ayuda para el estudio de las masas renales y suprarrenales. En el sistema osteomioarticular fundamentalmente se usan como
complemento del examen simple de los huesos y las
partes blandas, en la bsqueda de metstasis.
7. Tracto urinario y urograma descendente. Se emplea
para el estudio de las suprarrenales, en el cual puede
verse la imagen tumoral calcificada y los signos de
compresin sobre el rin.
8. Medicina nuclear, general, SPECT y PET. Exmenes
de eleccin para la bsqueda de la lesin primitiva o
metstasis.
9. Angiografas.
10. Arteriografas en los procesos expansivos de las
suprarrenales.
11. Procederes intervencionistas:
a) No vasculares: biopsia percutnea (lesiones tumorales
primitivas o metastsicas).
b) Vasculares: toma de muestras de venas renales para
estudio de renina en pacientes hipertensos o con tumores suprarrenales.
12. Procedimientos teraputicos:
a) No vasculares: puncin y evacuacin de lesiones
qusticas.
b) Vasculares:
-Cateterismo (administracin de quimioterpicos por
tiempo prolongado).

111

- Embolizaciones (preoperatorios o paleativos, fstulas

AU en cualquier nivel).

1.

2.
3.
4.
5.
6.

7.
8.

Semiologa radiogrfica:
Sndrome de Cushing:
Osteoporosis, fracturas patolgicas (raquis y costillas),
necrosis asptica (fmur y hmero), callos seos exuberantes (costillas y pelvis principalmente) (exmenes
simples).
Bandas esclerosis horizontales, paralelas a las placas
terminales (examen simple).
Ensanchamiento de los extremos costales anteriores
(rarefacciones por esfuerzo) (examen simple).
Ensanchamiento del mediastino con aumento de tamao del rea cardaca (trax simple).
Calcificaciones suprarrenales, puntiformes (abdomen
simple).
Opacidad de densidad media, redondeada, que desplaza la sombra renal, unilateral o bilateral. (tracto urinario
simple, pielograma).
Vascularidad aumentada en reas suprarrenales
(angiogramas).
Masas ecodensas o complejas redondeadas, calcificadas
o no (US).

3. Vascularidad aumentada en reas suprarrenales

(angiografas) o de localizacin atpica.
4. Calcificaciones suprarrenales (raro), curvilnea o en
cscara de huevo (examen simple).
5. Desplazamiento o rotacin del rin sin deformidad ni
invasin del sistema de colectores (pielografas) (solo
cuando la masa suprarrenal es voluminosa).

Bibliografa

Feocromocitomas:
1. Cierre prematuro de las epfisis de los huesos (examen
simple).
2. Pequeas zonas de lisis metafisarias de los huesos (simulan infartos seos) (examen simple).

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Fig. 7.1. A. Silla turca normal.

Fig. 7.2. Silla turca ensanchada.

112

Fig. 7.6. Rayos X frontal y oblicuos de la mano

izquierda de un paciente acromeglico. Aumento de grosor de las falanges y de las partes
blandas de la mano.

Fig. 7.3. Tomografa axial computarizada. Tumor de la

hipfisis.

Fig. 7.4. Perfilograma de un paciente

acromeglico. Se realiza dibujando el perfil del
paciente con contraste baritado. Se observa
prognatismo, crecimiento del cartlago de la
nariz e hiperplasia de los senos frontales.

Fig. 7.7. Rayos X frontal de trax de un paciente hipotiroideo. Se observa cardiomegalia.

Fig. 7.5. Rayos X frontal de crneo

en un paciente acromeglico. Se
observa hiperplasia de los senos
frontales.

Fig. 7.8. Rayos X de cadera en posicin de rana

en un nio hipotiroideo. Disgenesia epifisaria
de la cadera izquierda.

113

Fig. 7.12. Rayos X frontal del antebrazo izquierdo. Se

observa la osteoporosis de los huesos del carpo.

Fig. 7.9. Rayos X frontal de ambas manos de un

paciente peditrico con hipotiroidismo congnito, en el que se aprecia retardo de la edad
sea (edad cronolgica: 16 aos; edad sea: 11
aos, aproximadamente).

Fig. 7.13. Rayos X de ambas manos. Se aprecia

la osteoporosis de las falanges distales en un
paciente con hiperparatiroidismo.

Fig. 7.10. Rayos X frontal del crneo. Se

observa osteoporosis granular de los
huesos de la bveda del crneo en un
paciente con hiperparatiroidismo.

Fig. 7.11. Rayos X central del crneo del paciente de la figura 7.10.

Fig. 7.14. Urograma descendente en fase

eliminatoria. Se observan clculos
coraliformes y uretrales bilaterales, en un
paciente con hiperparatiroidismo.

Fig. 7.15. Rayos X frontal de

trax. Se observa aumento de
las partes blandas del cuello
debido al bocio.

114

Fig. 7.16. rayos X frontal de

trax. Gruesa calcificacin
semilunar del lbulo derecho
del tiroides con crecimiento
intratorcico.

Fig. 7.17. Arteriografa

transfemoral renal (fase
arterial). Se observa aumento de volumen
suprarrenal derecha de
aspecto
tumoral
feocromocitoma.

Fig. 7.18. Arteriografa

transfemoral renal (fase
nefrogrfica). Hiperplasia
de la glndula suprarrenal
derecha.

115

Fig. 7.19. Tomografa lineal del

trax (vista frontal). Se observa
gruesa cavidad hacia la regin
infraclavicular izquierda en un
paciente diabtico, con diagnstico de tuberculosis pulmonar
comprobada.

Fig. 7.20. Rayos X frontal del pie izquierdo. Se observa destruccin y afinamiento de las falanges distales en un paciente diabtico (neuropata diabtica).

Fig. 7.21. Rayos X frontal del pie derecho. Se

observa enfisema subcutneo del primer dedo
en un paciente diabtico caseosa del diabtico).

Fig. 7.23. Rayos X frontal y oblicuo del antebrazo derecho. Se observan signos de
osteomielitis de los dos tercios superiores del
cbito derecho.

Fig. 7.22. Rayos X frontal de ambos pies. Se

observa la amputacin del antejo en ambos
pies, asociada a calcificaciones vasculares
en un paciente diabtico.

116

CAPTULO 8

Imgenes normales y semiolgicas del sistema nervioso central

La finalidad del mdico es llegar al diagnstico mediante anlisis preciso de los datos clnicos, con la ayuda
del menor nmero posible de procedimientos de laboratorios. La historia clnica y el examen fsico resultan suficientes para el diagnstico en la inmensa mayora de los
casos, sin embargo, cuando la naturaleza de la enfermedad
no pueda discernirse por la clnica o se requiera la certeza
diagnstica para imponer tratamiento, se recurre a los exmenes complementarios.
Las afecciones del sistema nervioso son muy variables y complejas en sus manifestaciones clnicas, algunas
de las cuales por frecuencia, importancia o valor de la
imagenologa en su diagnstico, sern tratadas en este captulo.
Las manifestaciones de estas afecciones pueden expresarse en variadas modificaciones de la estructura sea
del crneo en la radiografa simple, o pueden ser detectadas mediante exmenes imagenolgicos especiales, como
son: los exmenes vasculares contrastados, la
neumoventriculografa (NVG), la tomografa axial
computarizada (TAC), el ultrasonido diagnstico (USD), la
resonancia magntica nuclear (RMN), etc, por lo que se
hace imprescindible para el mdico general, los recursos
como el conocimiento de los aspectos anatmicos, las tcnicas ms utilizadas, las indicaciones y contraindicaciones,
as como la semiologa radiogrfica de las enfermedades
ms frecuentes.

Exmenes ms frecuentes
Crneo simple. Se conoce con esta denominacin el
estudio no contrastado del crneo, que incluye dos proyecciones: frontal y lateral, que en la mayora de los pacientes
se complementa con una vista semiaxial o posicin de
Towne. Para realizar este examen no se requiere ninguna
preparacin previa y se realiza con el paciente acostado
sobre la mesa de rayos X. Est indicado prcticamente en
todas las afecciones del sistema nervioso central y es til,
en particular, para demostrar fracturas, cambios en el contorno del crneo, erosiones seas (ostelisis) e hiperostosis
(osteosclerosis), calcificaciones endocraneales, cambios en
los agujeros de la base del crneo, as como opacidades de
los senos perinasales o de las mastoides.

Arteriografa carotdea. Se trata de un examen contrastado de los vasos carotdeos derecho o izquierdo, previamente puncionados o cateterizados por diferentes vas
o medios, con una sustancia de contraste yodada
hidrosoluble que opacifica los vasos cerebrales. Est indicado en afecciones cerebrales vasculares (aneurismas,
malformaciones arteriovenosas, oclusiones, etc.), en los
procesos expansivos supratentoriales y en todas aquellas
afecciones en que existen sntomas de localizacin en el
crneo o su contenido.
La contraindicacin para efectuar esta prueba sera la
manifiesta alergia al yodo y se pueden presentar complicaciones como son: reacciones alrgicas, hematomas en el
sitio de la puncin, espasmos y en algunos casos hasta la
muerte (del 0,5 al 2 % de los casos). Para realizar este
examen el paciente debe estar en ayunas.
Arteriografa vertebrobasilar. Est indicada en las
afecciones de localizacin infratentorial y es ms riesgosa
que la carotdea.
Desde el advenimiento de la TAC y la RMN, el empleo de la arteriografa se ha limitado prcticamente al diagnstico de aneurismas, malformaciones arteriovenosas y
oclusiones vasculares. Desde hace algunos aos se utiliza
la arteriografa por sustraccin digital (ASD), con la ventaja de poder visualizar los vasos cerebrales con cantidades
relativamente pequeas de contrastes, as como la utilizacin de catteres ms finos, y de forma ms selectiva que
en la arteriografa ordinaria. Ms novedosa an es la
arteriografa por resonancia magntica nuclear (angioRMN) y la angiografa por tomografa computarizada
helicoidal (angio-TC), que permite estudiar los vasos
intracraneales principales y la porcin extracraneal de las
cartidas.
Ventriculografa. Comprende el neumoencefalograma
(NEG), la NVG y la iodoventriculografa (IVG).
El NEG es la opacificacin por medio del aire o el
oxgeno del sistema ventricular y subaracnoideo. Est indicada en todas aquellas afecciones en que no haya una localizacin precisa del sitio de la lesin. Se contraindica en
los casos de hipertensiones endocraneanas.
La NVG es la inyeccin de aire mediante puncin
ventricular y la IVG es el empleo de contraste yodado por
puncin ventricular.

117

En la actualidad, la TAC y la RMN han sustituido la

ventriculografa por completo.
TAC. Ha cambiado de manera radical el diagnstico
de las enfermedades del cerebro si se considera no solo el
diagnstico precoz, sino tambin la sensibilidad y especificidad en el diagnstico y en la disminucin de otros procedimientos ms invasivos, como la arteriografa y la
ventriculografa, lo cual resulta adems menos costo hospitalario.
La inmensa mayora de los pacientes solo requiere TAC
simple, es decir, sin ningn medio de contraste yodado
intravenoso, lo cual disminuye el riesgo.
La TAC utiliza haces de rayos X para mostrar, a travs de la pantalla de una computadora, las imgenes del
crneo y su contenido en cortes axiales, que permite medir
las diferentes densidades del hueso, el lquido
cefalorraqudeo (LCR), la sangre, la sustancia gris y la sustancia blanca, por lo tanto nos deja ver: hemorragias
intracraneales, edema cerebral, tumores, abscesos, as como
el tamao, posicin de los ventrculos y los elementos de la
lnea media; adems, en el estuche seo, las fracturas, las
ostelisis, las osteosclerosis, etc. Particularmente es el
mtodo idneo para ver con claridad las imgenes de la
sangre desde el momento mismo en que se derrama. Otra
ventaja es la ptima visualizacin del calcio; con esta tcnica no solo se realizan cortes axiales, sino tambin pueden
hacerse cortes coronales, y mediante un programa, hacer
reconstrucciones en las tres dimensiones del espacio. El
tiempo del examen es mnimo y su disponibilidad es adecuada, ya que prcticamente existe un equipo o ms en
cada provincia.
No requiere preparacin del paciente, salvo que se utilice contraste intravenoso, es decir, TAC contrastado, en
cuyo caso el paciente tiene que estar en ayunas.
Un mtodo ms novedoso an es la tomografa de
emisin de positrones (TEP), que mide la concentracin
cerebral de trazadores radioactivos; mediante su uso se
puede medir el flujo sanguneo cerebral, la captacin de
oxgeno y la utilizacin de glucosa; se emplea tambin para
establecer el grado de los tumores cerebrales primarios,
distinguir el tejido tumoral de la necrosis, localizar focos
epilpticos y distinguir tipos de enfermedades demenciales.
Existen pocos centros que disponen de esta tecnologa al
nivel mundial.
RMN. Abarca actualmente todas las reas de la imagen, ofrece de un modo no cruento un excelente detalle de
la anatoma humana (morfologa) y de las modificaciones
que se producen en algunos estados afectados; permite as
mismo realizar exmenes dinmicos (flujos) y funcionales
(actividad cerebral).
No emplea radiaciones ionizantes, se efecta cuando
se coloca al paciente dentro de un campo magntico pode-

roso cuyo resultado se somete al anlisis de computadoras,

a partir de la cual se elabora la imagen de las estructuras
del crneo y su contenido, con mejor resolucin que la TAC.
Supera la visin de la TAC en las lesiones profundas del
lbulo temporal, fosa posterior y unin crneo cervical. Con
este mtodo se manifiestan con mayor claridad las lesiones desmielinizantes y los infartos cerebrales en etapas
incipientes.
No requiere preparacin del paciente, aunque presenta limitaciones como: requiere la colaboracin del paciente,
y el tiempo de realizacin del estudio es prolongado, por lo
que su uso en nios pequeos, dementes o excitados es
limitado. Est contraindicado en pacientes con marcapasos
cardacos y en aquellos pacientes con clip metlicos
intracraneales.
El equipamiento es muy costoso y por tanto, su disponibilidad es menor que la TAC.
Las ventajas de la RMN sobre la TAC son: no utiliza
radiaciones ionizantes; las imgenes tienen mejor resolucin; reproduce fcilmente cualquier plano y es superior
en la visualizacin de los tumores temporales profundos,
los de la fosa posterior y la base del crneo, as como distingue mucho mejor el tumor del edema peritumoral.
USD. Se ha convertido en el principal mtodo para el
estudio del encfalo fetal y del recin nacido. Como se
sabe, es un mtodo idneo por no ser invasivo, es inocuo,
fcil de realizar al lado del enfermo, econmico y disponible, ya que tiene una amplia cobertura en todo el pas.
El dplex extracraneal utiliza el modo B del ultrasonido
y se ha convertido en la manera ms comn de estudiar la
bifurcacin carotdea, por ser un mtodo seguro, eficaz, no
invasivo y de bajo costo.
El doppler transcraneal es un mtodo ultrasonogrfico,
para apreciar la vascularizacin intracraneal a travs de la
bveda sea del crneo en determinadas reas (ventanas
acsticas). Actualmente se utiliza el dplex a color
transcraneal, que permite un estudio anatmico y
hemodinmico de los vasos cerebrales, sin riesgo de radiacin ni de medios de contraste. No necesita preparacin y
sus indicaciones son las afecciones de los vasos cerebrales, evaluacin de la circulacin colateral y en el transcurso del tratamiento quirrgico o intervencionista del vaso
afectado.
Radiologa intervencionista. Es el perfil teraputico de la imagenologa que utiliza varios mtodos, dentro de
los ms frecuentes est la embolizacin, que permite mediante la arteriografa cerebral la supresin temporal o definitiva de la circulacin sangunea de una lesin, con lo
cual logra contener una hemorragia. Sus indicaciones ms
frecuentes son prequirrgicas, en aquellos tumores muy
vascularizados, para evitar grandes sangramientos durante
el acto quirrgico de tumores nasofarngeos y meningiomas,
entre otros.

118

Otro mtodo intervencionista es el utilizado en el tratamiento definitivo de las fstulas cartido-cavernosa, por
medio de un baln inflable que ocluye la fstula. Los
aneurismas gigantes de la cartida interna tambin son tratados por mtodo intervencionista.
Esta tcnica tiene los riesgos propios de una arteriografa con catteres, ms la posibilidad de embolizar regiones sanas, lo cual deja secuelas.

Anatoma radiogrfica del crneo

y de los vasos cerebrales. Sistemtica
de estudio del crneo simple
ANATOMA RADIOGRFICA DEL CRNEO

Desde el punto de vista anatmico, el crneo puede

dividirse para su estudio en dos regiones diferentes: la bveda o calota craneana y la base del crneo. Comenzaremos por el estudio de la base del crneo.
Base del crneo. Se divide para su estudio en las
reas o compartimentos siguientes: fosa anterior, fosa media y fosa posterior.
Fosa anterior. Alberga los lbulos frontales y en su
superficie basal corren los bulbos olfatorios. Est constituida a cada lado por estructuras pares y simtricas: las lminas horizontales del hueso frontal, que forman parte del
techo de las rbitas y que en su parte posterior se continan a travs de una sincondrosis con las alas menores del
esfenoides, delicadas estructuras laminares en forma de
coma, que en su extremo posterior e interno forman las
clinoides anteriores de la silla turca. En la lnea media, la
fosa anterior est formada de delante hacia atrs por estructuras nicas: la cresta galli, la lmina cribosa del
etmoides y el yunque o yugum esfenoidal, cuya prominencia ms distal, denominada tubrculo selar, marca el lmite
entre el piso anterior y el medio de la base del crneo.
Fosa media. La fosa media en la lnea media est
constituida por la silla turca, desde la sincondrosis
frontoesfenoidal hasta la esfenooccipital. Se trata de una
estructura esfenoidal muy delicada, visible en la radiografa frontal y particularmente en la proyeccin lateral. Consta
de una pared anterior, suelo, dorso, clinoides posteriores y
lmina cuadriltera, que se contina con el clivus a travs
de la sincrondosis esfenooccipital. Las clinoides anteriores
que como sabemos son el extremo distal de las alas menores del esfenoides en la vista lateral, parecen emerger del
tubrculo selar y se dirigen hacia atrs y algo arriba. La
silla turca mide como promedio 11 mm en sentido
anteroposterior y 13 mm de profundidad. A cada lado la
fosa media est representada por las tambin llamadas fosas temporales, ya que se alojan los lbulos temporales y
estn constituidas de delante hacia atrs por las alas ma-

119

yores del esfenoides y la cara anterosuperior de los peascos.

Fosa posterior. Est formada en la lnea media por el
clivus, que se extiende desde la sincondrosis esfenooccipital
al basin, el agujero occipital y la escama occipital, donde
se fija la tienda del cerebelo. Aloja el tallo cerebral que se
dispone detrs del clivus, formando la pared anterior del
cuarto ventrculo y por detrs de este, el cerebelo (vermis
y hemisferios).
En la radiografa de crneo frontal las tres fosas se
superponen. Se pueden identificar los techos orbitarios, la
cresta galli, y el yugum esfenoidal de la fosa anterior; as
como las alas menores separadas de las alas mayores de
la fosa media, por las hendiduras esfenoidales.
La fosa posterior muestra los peascos superpuestos
al macizo facial.
En la radiografa lateral se identifican la fosa anterior,
los techos orbitarios y las clinoides anteriores superpuestas, y ms abajo el yugum esfenoidal. La fosa media muestra como hemos sealado el contorno de la silla turca y
debajo de esta, el seno esfenoidal. Por delante y debajo
estn las alas mayores del esfenoides, que se contina atrs
con los peascos. De la fosa posterior se identifica el clivus,
las caras posteriores de los peascos y el occipital hasta la
protuberancia occipital interna.
En la radiografa semiaxial o posicin de Towne se
observan los elementos de la fosa posterior: escama
occipital, el agujero occipital donde se proyecta el dorso de
la silla turca y la sutura lambdoidea, as como el contorno
superior de los peascos donde se distingue el conducto
auditivo interno.
Bveda craneana. Tambin llamada calota craneana,
est constituida por la unin de los huesos temporales,
parietales, el occipital y el frontal. Los puntos en contacto
de estos huesos se llevan a cabo mediante superficies dentadas o festoneadas denominadas suturas. Las suturas son
las siguientes:
1. Frontal, coronal o bregmtica.
2. Sagital o interparietal.
3. Parietoccipital o lambdoidea.
4. Temporoparietales.
En el crneo de los nios (hasta los dos aos de edad)
pueden observarse zonas de mayor amplitud de las suturas
denominadas fontanelas, que se van cerrando progresivamente en el proceso de osificacin. La amplitud mxima
visible de una sutura en el adulto es de 0,5 mm, por lo que
una mayor amplitud se considera como patolgica.
La calota o bveda permite reconocer dos lminas de
hueso compacto, entre las cuales se encuentra una lmina
de hueso esponjoso trabecular conocida como diploe.

Accidentes anatmicos de importancia en la bveda craneana:

Impresiones digitiformes. El crneo crece y se desarrolla a expensas del estmulo de empuje que el encfalo
en su crecimiento efecta sobre el hueso, de suerte tal, que
se producen huellas o seales de este empuje o estmulo en
la tabla interna del crneo, denominadas digitiformes por el
parecido a las huellas de los dedos sobre una superficie
pulida o recin pintada. Estas impresiones digitiformes alcanzan su mximo desarrollo hacia los 8 aos de edad,
despus de la cual comienzan a desaparecer de manera
progresiva hasta la pubertad, en la que casi no son aparentes, y en la adultez ya no existen. Su reaparicin o un aumento mayor de lo normal significa tambin un hecho patolgico.
Surcos vasculares. Gran parte del drenaje venoso del
encfalo se verifica hacia los senos de la duramadre y a
travs de elementos venosos que comunican con el diploe.
Las venas diploicas dejan su huella vermiforme en el diploe,
y se comunican con el pericrneo y los senos mediante
venas emisarias que dejan imgenes de orificios en el hueso. Las dilataciones saculares de las venas diploicas en el
hueso forman los lagos venosos; algunas de estas estructuras alcanzan un desarrollo mayor y un comportamiento
anatmico constante, como el seno esfenoparietal que sigue la direccin de la sutura coronal desde las inmediaciones de la fosa temporal y de la silla turca. Las arterias que
corren superficialmente en posicin yuxtadural, tambin
dejan una seal en la tabla interna, como es el caso de las
arterias menngeas media y anterior, que son ramas de la
cartida externa.
En algunos casos son muy evidentes unas formaciones redondeadas de bordes esclerticos muy pequeas y
numerosas en la regin parietal, estas son las impresiones
seas de los corpsculos o granulaciones de Pacchioni,
estructura vascular que forma parte de las vellosidades
subaracnoideas, que al penetrar profundamente en el hueso, realizan la reabsorcin de lquido cefalorraqudeo.
Calcificaciones intracraneales. Los depsitos de
sales de calcio en las estructuras craneales (enceflicas)
suele ocurrir de forma normal o significar un hecho anormal en otras circunstancias, por lo que se dividen en calcificaciones fisiolgicas y calcificaciones patolgicas. Estas
ltimas son complejas y numerosas, que responde a variados mecanismos de produccin. Las calcificaciones fisiolgicas son:
1. Calcificaciones durales:
a) De la hoz del cerebro.
b) De las paredes del seno longitudinal superior.
c) Del diafragma de la silla turca.
2. Otras calcificaciones:
a) De la glndula pineal o epfisis.

b) De los glomus en los plexos coroides.

c) De la comisura habenular.
La glndula pineal suele calcificarse en condiciones
normales en un alto por ciento de los casos (50 % de los
adultos), con la forma de un pequeo guisante, localizado
en la lnea media y en proyeccin lateral por encima y detrs de la silla turca.
La hoz del cerebro y las paredes del seno longitudinal
superior son tambin calcificaciones de la lnea media; la
primera, de forma alargada visible en proyeccin frontal, y
la segunda, triangular en la parte alta frontal.
Las calcificaciones de los glomus en los plexos coroides
son pares y simtricas, granulosas, redondeadas a ambos
lados de la lnea media.
La comisura habenular se encuentra por delante de la
pineal y su calcificacin suele confundirse con la de esta;
la diferencia es en cuanto a la forma de pequea semiluna
abierta hacia delante.
Las calcificaciones fisiolgicas tienen el valor
semiolgico de su posicin constante, cuya modificacin
puede relacionarse con un proceso patolgico intracraneano,
como es el caso de la pineal calcificada, cuyo desplazamiento plantea el diagnstico de un proceso expansivo
contralateral.
Las calcificaciones patolgicas pueden estar en relacin con:
1. Tumores: gliomas, meningiomas, osteomas y
craneofaringiomas.
2. Vasculares: aneurismas y malformacin arteriovenosa.
3. Hemticas: hematoma subdural.
4. Infecciosas: encefalitis, absceso cerebral y otros procesos menos frecuentes.
ANATOMA RADIOGRFICA DE LOS VASOS CEREBRALES

Sistema carotdeo:
Troncos supraarticos. La configuracin habitual de
un cayado artico con tres ramas principales (tronco arterial
braqueoceflico, cartida primitiva izquierda y subclavia
izquierda) se encuentra aproximadamente entre el 60 y 70 %
de la poblacin. Las configuraciones distintas a este patrn
normal son numerosas y variadas. El tronco arterial
braquioceflico da dos ramas terminales: la cartida primitiva derecha y la subclavia derecha.
Las cartidas primitivas nacen directamente de la
aorta, la izquierda y la derecha del tronco arterial
braquioceflico. La bifurcacin de las cartidas primitivas
est situada generalmente al nivel del borde superior del
cartlago tiroides; es frecuente, sobre todo en los ancianos,
que presenten en su extremo distal una dilatacin, el bulbo
o seno carotdeo.

120

Las cartidas externas son ramas de la cartida primitiva. Estos vasos tienen un especial inters angiogrfico,
debido a sus ramas colaterales y a sus ramas terminales
menngeas, que constituyen una importante va de circulacin colateral en los casos de oclusiones vasculares
carotdeas y vertebrales. Durante su trayecto la cartida
externa emite ramas, entre ellas la facial, cuyos vasos terminales al nivel del ngulo del ojo se anastomosan con la
arteria nasal, rama terminal de la oftlmica; otra rama de
importancia es la arteria occipital que se anastomosa con
ramas de las arterias vertebrales, para formar sistemas
importantes de circulacin colateral en casos de oclusin.
Al nivel del cndilo del maxilar inferior la cartida externa
se bifurca en sus ramas terminales: la temporal superficial
y la maxilar interna. La maxilar interna da 14 ramas colaterales y una rama terminal; de ellas nos interesa particularmente la arteria menngea media, cuyos vasos terminales estn destinados a la duramadre.
Las cartidas internas y sus ramas son ramas de la
cartida primitiva e irrigan gran parte del cerebro, el globo
ocular y sus anexos. Para su estudio, Taveras propone dividirlas en cuatro segmentos: cervical, intrapetroso,
intracavernoso y supraclinoideo. El segmento cervical comprende la porcin extracraneal de la arteria, el cual no da
colaterales. Cuando llega a la base del crneo penetra por
el agujero carotdeo y entra al conducto carotdeo, excavado
en el espesor del peasco (porcin intrapetrosa). En la vista lateral de la arteriografa carotdea, esta porcin del vaso
se ve relativamente mal, debido a que est proyectada sobre ambos peascos. En la vista frontal este segmento se
reconoce porque es horizontal; al entrar en la cavidad craneal se desliza por el canal cavernoso (porcin
intracavernosa), siguiendo exactamente su doble curva en
forma de S itlica. En la vista lateral este segmento es
horizontal y se proyecta justamente sobre el piso de la silla
turca. En la vista frontal la porcin intracavernosa se superpone sobre s misma y se ve como una imagen redondeada. Para los fines prcticos, este segmento termina en
las clinoides anteriores. Despus de su emergencia del seno
cavernoso la cartida interna atraviesa la duramadre y penetra en el espacio subaracnoideo, para cambiar su direccin hacia atrs y arriba, y bifurcarse en sus ramas terminales: la cerebral anterior y la cerebral media. La bifurcacin de la cartida interna se ve bien en las vistas frontales,
no as en las laterales, debido a que en esa zona se proyectan superpuestas las porciones horizontales de las arterias
cerebrales anterior y media. La porcin intracraneal de la
cartida interna (intracavernosa y supraclinoidea) fue denominada por Egas Moniz como sifn carotdeo.
En las radiografas, las ramas de la cartida interna
son todas visibles en la porcin supraclinoidea. La arteria
oftlmica es la nica rama anterior de la cartida; emerge

a la altura de las clinoides anteriores para penetrar por el

agujero ptico. La comunicante posterior, rama posterior
de la cartida emerge en el mismo plano horizontal que la
oftlmica; por su extremo posterior se une a la cerebral
posterior; en las vistas laterales este vaso presenta una
suave curva cncava hacia arriba. La arteria coroidea anterior se origina un poco por encima de la comunicante
posterior; en la vista lateral se ve como un fino vaso que se
dirige hacia atrs y arriba, en forma de una S abierta; en
la vista frontal tambin presenta forma de S que cruza la
cerebral posterior.
Las ramas terminales de la cartida interna son las
arterias cerebrales anterior y media.
La arteria cerebral anterior se dirige de manera horizontal hacia dentro, hasta alcanzar la cisura interhemisfrica;
en esta regin normalmente se une con la cerebral anterior
del lado opuesto por medio de la comunicante anterior. Al
llegar a la cisura interhemisfrica cambia su trayecto dirigindose hacia arriba y adelante, sigue por la cara interna
del lbulo frontal, rodea la rodilla del cuerpo calloso y se
dirige hacia atrs. La porcin ascendente de esta arteria
se denomina arteria pericallosa, la que es visible tanto en la
vista frontal como en la lateral, mientras que la cerebral
anterior solo se ve en las vistas frontales. En la angiografa,
las ramas visibles de la pericallosa son la frontopolar y la
callosomarginal. Uniendo ambas cerebrales anteriores est
la arteria comunicante anterior, que constituye la va de
comunicacin ms importante entre los dos sistemas
carotdeos; no es visible en la angiografa, pero sabemos
de su existencia por que muchas veces se llenan ambas
pericallosas a expensas de una sola de las cartidas.
La cerebral media es la otra rama terminal de la
cartida interna, desde su origen se dirige horizontalmente
hacia fuera para insinuarse en la cisura de Silvio; aqu cambia su curso, hacia atrs y algo hacia arriba para seguir un
trayecto ascendente en dicha cisura. El segmento proximal
horizontal de la cerebral media solo se ve en las vistas
frontales. En este segmento se origina un grupo de finas
ramas, las arterias lentculoestriadas que pueden no ser
visibles en la angiografa. Despus aparecen las arterias
frontoparietales ascendentes con aspecto de candelabro.
La arteria cerebral media a unos 3 cm de su origen en la
cisura de Silvio se divide en sus tres ramas terminales que
se denominan: parietal posterior, arteria de la circunvolucin angular y temporal posterior. Estas ramas terminales
de la cerebral media son denominadas como arterias del
grupo Silviano y forman un verdadero eje arterial del
cerebro, cuya posicin es constante y muy importante,
sobre todo en el anlisis de las masas expansivas
intracraneales.
Sistema vertebrobasilar:
Arteria vertebral. Se origina en el cuello y es la primera rama de la subclavia en cada lado. Desde su origen

121

que no se observen alteraciones, por lo que el examen

radiogrfico puede confirmar la impresin clnica, pero no
es capaz de negarla. En los nios, los signos de HEC son
muy evidentes y suelen desarrollarse de manera rpida.
En el adulto pueden tardar entre 8 y 10 semanas.
Los signos ms relevantes aparecen en las radiografas simples del crneo, ellos son:
1. Ensanchamiento de las suturas. Se presentan en los nios y adultos jvenes, principalmente en los casos de
tumores de la fosa posterior que obstruyen el acueducto de Silvio o el cuarto ventrculo, y que ocasiona
hidrocefalea obstructiva. El ensanchamiento es mayor
que 0,5 mm en dependencia del grado de hipertensin
existente.
2. Alteraciones de la silla turca. Las alteraciones ocurren
en la mayora de los casos varios meses despus del
inicio de la enfermedad, aunque puede ser de un mes y
a veces antes. Comienzan por la prdida de densidad y
nitidez del dorso y de las clinoides posteriores de la silla
turca, que llegarn a desaparecer, despus aparece delimitacin del contorno del piso de la silla, ms tarde se
afectan las clinoides anteriores y finalmente, la descalcificacin es casi completa. Las dimensiones de la silla
turca casi nunca se modifican; este elemento es importante para diferenciar las alteraciones secundarias que
se producen cuando existe hipertensin intracraneal, de
las lesiones expansivas intraselares.
3. Aumento de las impresiones digitiformes: El aumento
de estas impresiones constituye un signo tardo en la
hipertensin endocraneana, en ocasiones aparece hasta ocho meses despus de su comienzo y es difcil de
evaluar porque normalmente existen en el nio.

se dirige hacia arriba y adentro, pasa por los agujeros

transversos cervicales desde la sexta a la segunda vrtebra, de ah se dirige hacia fuera para entrar al foramen
transverso del atlas, y penetra en el foramen magno hacia
adentro y adelante para llegar a la superficie posterior del
clivus, donde se une con la arteria del lado opuesto para
formar la basilar. Las ramas colaterales ms importantes
son las arterias cerebelosas posteroinferiores.
El tronco basilar est separado del clivus por una
distancia de unos 3 mm; a la altura de las clinoides posteriores de la silla turca se bifurca en sus ramas terminales:
las arterias cerebrales posteriores. En las vistas frontales
asciende por el plano sagital y medio del clivus. El tronco
basilar da varias colaterales antes de emitir sus ramas terminales; la mayor parte de ellas no son visibles en la
angiografa; las visibles son las arterias cerebelosas
anteroinferiores y las arterias cerebelosas anterosuperiores.
Estas ltimas se superponen a las cerebrales posteriores
en la vista lateral.
Las arterias cerebrales posteriores aparecen en la
vista lateral con un tramo ligeramente ascendente hacia
atrs; emiten ramas colaterales como son las coroideas
posteriores y despus da sus ramas terminales: la temporal
anterior, la temporal posterior, la occipital posterior y la
calcarina. En la vista frontal se observa la unin de ambas
vertebrales para formar el tronco de la basilar, que asciende por la lnea media hasta la altura de los pednculos cerebrales, donde se bifurca dando las cerebrales posteriores, estas ltimas se dirigen hasta fuera, rodean los
pednculos cerebrales y vuelven a aproximarse a la lnea
media emitiendo sus ramas terminales.
El sistema arterial vertebrobasilar tiene una importante anastomosis con el sistema arterial carotdeo, a travs
de las comunicantes posteriores.
SISTEMTICA DE LECTURA DEL CRNEO SIMPLE

Cada mdico hace con la prctica diaria su sistema

para leer las radiografas, lo importante es utilizar siempre la sistemtica asumida, que puede ser:
1. Estructura de la calota y la base (diploe).
2. Suturas, impresiones digitiformes, surcos vasculares, lneas y fontanelas.
3. Calcificaciones normales y patolgicas.
4. Silla turca.
5. Orbitas, hendiduras esfenoidales, senos perinasales,
peascos, huesos faciales y partes blandas.

Afecciones frecuentes
Sndrome de hipertensin endocraneana (HEC)
Los signos radiogrficos se presentan progresivamente en el transcurso de la enfermedad. Al inicio es posible

Tumores intracraneales
Los tumores intracraneales ocasionan, en un porcentaje de pacientes, alteraciones demostrables en la radiografa simple de crneo; los dems signos aparecen en los
estudios contrastados, como la NEG, la IVG, las arteriografas cerebrales (carotdea y vertebral) o por otros mtodos de imgenes como la TAC y la RMN.
En las radiografas simples pueden encontrarse los
signos de hipertensin endocraneana, adems, suele observarse el desplazamiento de calcificaciones fisiolgicas
como la calcificacion de la pineal, que indica la existencia
de una masa expansiva en el hemisferio contralateral. Lesiones expansivas no neoplsicas como los hematomas cerebrales, los abscesos cerebrales y las atrofias modifican
tambin la posicin de la pineal. El desplazamiento de los
glomus calcificados en los plexos coroides tiene menor
significacin que la pineal.
Las calcificaciones tumorales ocurren en el 15 % de
los tumores intracraneales, su frecuencia difiere en los dis-

122

tintos tipos y son ms frecuentes en los oligodendrogliomas,

astrocitomas, meningiomas, crneo-faringiomas y ependimomas.
Tambin se observan las modificaciones locales que
provocan los tumores en los huesos vecinos por compresin o infiltracin, con lo que aparecen reas de osteoporosis
circunscritas, lesiones osteolticas u osteosclerticas. El
aumento de la vascularidad se visualiza como un aumento
del dimetro y de la tortuosidad de los surcos vasculares,
as como ensanchamiento de los orificios que son atravesados por los vasos dilatados.
En la arteriografa carotdea y vertebrobasilar se observan los desplazamientos vasculares por la masa
expansiva y la irrigacin del tumor: las arterias que irrigan
al tumor estn algo dilatadas; se aprecian los vasos de
neoformacin intratumorales, las comunicaciones anormales, las venas de drenaje y la opacificacin del tumor durante la fase capilar.
En la TAC se observa un signo directo de tumor y dos
indirectos. Los signos indirectos son el efecto de masa y el
edema peritumoral; el efecto de masa se manifiesta con
desplazamiento de las estructuras de la lnea media y afectaciones del sistema ventricular, lo que provoca su desplazamiento y compresin. El edema peritumoral es hipodenso
en relacin con el tumor y el tejido cerebral normal, no se
modifica con la administracin de contraste. El signo directo es la lesin con una densidad diferente al tejido cerebral normal. Una lesin tumoral puede ser hipo, iso o
hiperdensa, en relacin con el resto del parnquima cerebral; puede ser mixta o compleja si presenta diferentes
densidades en la misma lesin.
Como regla general los tumores captan contraste para
reforzar su imagen.
En la RMN se observa la lesin tumoral de forma ms
ntida, puede ser reproducida en cualquier plano y adems
se define fcilmente el tejido tumoral del edema que lo
rodea. En particular los tumores de la fosa posterior y de la
base del crneo se hacen ms evidentes en la RMN que
en la TAC.

Afecciones vasculares cerebrales

Constituyen la tercera causa de muerte en todos los
pases desarrollados y en nuestro pas. De todas las enfermedades neurolgicas del adulto ocupan el primer lugar en
frecuencia e importancia.
En estas afecciones estn comprendidas las enfermedades oclusivas de los vasos cerebrales, los aneurismas y
las malformaciones arteriovenosas entre otras.
La mxima frecuencia en este grupo lo ocupan las
enfermedades vasculares cerebrales oclusivas, con un cuadro clnico caracterstico.

Oclusiones vasculares. Desde el punto de vista

radiogrfico su diagnstico positivo se realiza mediante una
angiografa cerebral de la regin supuestamente afectada,
donde se demuestre el sitio de la oclusin o estenosis del
vaso. Los sitios de mayor frecuencia de estas oclusiones
vasculares son el origen de la cartida interna en el cuello
y en la cerebral media. El diagnstico radiogrfico se realiza por la detencin brusca del contraste y la ausencia de
vasos en la zona irrigada por dicha arteria, o en el caso de
las estenosis por un defecto de llenado de la luz del vaso
afectado.
En la actualidad la arteriografa se utiliza con ms frecuencia que en aos anteriores, en aquellos pacientes que
presentan accidente vascular enceflico isqumico, gracias al avance tecnolgico de la imagenologa y de la
microciruga, lo cual permite mejor calidad y ms aos de
vida.
En los ltimos aos la comprensin de los procesos
fisiopatolgicos que conducen a la isquemia cerebral ha
avanzado mucho. La posibilidad quirrgica o de una
fibrinlisis ha estimulado el desarrollo de nuevas tcnicas
diagnsticas no invasivas, que permiten estudiar no solo la
morfologa del vaso cerebral, sino tambin la hemodinamia
del flujo sanguneo, lo cual proporciona la evaluacin
preoperatoria sin riesgo.
Un ejemplo de esto sera la siguiente evaluacin
preoperatoria para una endarterectoma carotdea: el dplex
carotdeo permite identificar la bifurcacin distal carotdea,
la extensin de la placa de ateroma con sus caractersticas
y el curso tortuoso de la arteria, elementos necesarios para
el cirujano; asimismo predice la presencia de lesiones en la
cartida primitiva. A continuacin se utiliza conjuntamente
la angiorresonancia intracraneal y extracraneal, as como
el doppler transcraneal para confirmar el grado de estenosis por el dplex, y excluir la posibilidad de estenosis
intracraneal.
El doppler transcraneal permite evaluar la presencia
de estenosis intracraneales distales a la estenosis
extracraneal, lo cual puede aumentar el riesgo quirrgico.
Cuando el dplex muestra una oclusin carotdea, se
procede a realizar la angiografa convencional para confirmar este hallazgo. Se espera que la angiografa por
tomografa helicoidal (angio-TC) pueda sustituir la
angiografa convencional.
Los mtodos no invasivos son particularmente tiles
en el estudio de pacientes con estenosis carotdeas
asintomticas. Sin embargo, la arteriografa por catter es
tambin empleada como mtodo teraputico en la
angioplastia transluminal, as como en aquellos casos en
que se realiza la fibrinlisis del cogulo. Estos procedimientos
forman parte de la radiografa intervencionista.

123

La TAC nos muestra el parnquima cerebral lesionado, ya que la lesin inicial es una anoxia del parnquima,
que evolucionar hacia la necrosis. Los infartos pueden
ser isqumicos o hemorrgicos en la mayora de los casos,
y la TAC constituye el mejor mtodo diagnstico para este
ltimo caso.
En la TAC se observan los primeros cambios que ocurren en el infarto isqumico, entre las 4 y 48 horas de presentarse el ictus, como una zona de hipodensidad que coincide con la zona vascular afectada (vaso ocluido); algunos das despus, sus bordes se hacen ms ntidos y aparece el efecto de masa expansiva debido al edema cerebral.
Este efecto de masa ser mximo a las 72 horas y desaparecer a los 25 das aproximadamente.
En la fase subaguda, despus de la tercera o cuarta
semana, la zona hipodensa inicial se har isodensa y desaparece el efecto de masa. En la fase crnica, despus del
primer mes, habr de nuevo una zona hipodensa; al final la
evolucin se completa con la reabsorcin del tejido
necrtico, por lo que deja una imagen hipodensa que suele
retraer el ventrculo, el cual puede estar ligeramente dilatado.
Si el infarto es hemorrgico se observan signos similares, pero con una zona hiperdensa caracterstica de la presencia de sangre extravasada, cosa que modifica de manera sustancial la teraputica.
Aneurismas. Los aneurismas son afecciones de los
vasos cerebrales que se diagnostican por angiografa con
dilataciones o imgenes por adicin, casi siempre sacular,
estas se localizan frecuentemente en la arteria comunicante posterior, anterior y en el sifn carotdeo, por lo que es
necesario estudiar el sistema carotdeo (ambas cartidas)
y el sistema vertebrobasilar, ya que el 10 % de la veces son
mltiples.
La TAC identifica la presencia de sangre en el espacio
subaracnoideo, dentro de los ventrculos o localizado donde se encuentra el aneurisma. La RMN y la angiografa
por RMN pueden identificar la mayora de los aneurismas.
Malformaciones arteriovenosas. Las malformaciones arteriovenosas cerebrales son afecciones congnitas
poco frecuentes, cuyo diagnstico angiogrfico se realiza
por la presencia de un ovillo vascular anmalo y al mismo
tiempo de vasos arteriales, venosos y capilares dilatados.
En el estudio de la TAC contrastada se pueden descubrir hasta el 95 % de las malformaciones arteriovenosas
cerebrales, aunque mejores resultados se obtienen con la
RMN.
El doppler transcraneal diagnostica y evala las malformaciones arteriovenosas y aporta informacin fisiolgica inaccesible mediante otros mtodos.

Traumatismos craneoenceflicos y hematomas

Los traumatismos craneoenceflicos competen al clnico y no solo al neurocirujano. Cerca del 80 % de los

124

pacientes se atienden con el clnico y solo el 20 % requiere

tratamiento quirrgico.
Fracturas. Las contusiones directas sobre la regin
craneana, principalmente con objetos duros y cortantes,
afilados o metlicos, suelen provocar fracturas en los huesos de la bveda, con relativa frecuencia en accidentes
laborales, del trnsito y en tiempo de guerra (mucha frecuencia). Las fracturas se dividen en:
1. Lineales.
2. Estrelladas.
3. Deprimidas o hundidas.
4. Continuas o fragmentadas.
5. Por decalotamiento.
En general las fracturas de crneo son lesiones graves
que pueden causar daos severos el encfalo, sobre todo
las deprimidas y las de estallamiento traumtico del crneo.
En las radiografas simples de crneo las fracturas lineales con frecuencia se confunden con los surcos
vasculares normales. Las fracturas son trazos rectilneos
de lmites precisos e irregulares en sus bordes, convergentes y dirigidos hacia una de las suturas, mientras que los
surcos vasculares se dirigen hacia un seno venoso, de lmites suaves, delicados y paralelos.
La fractura estrellada significa la convergencia de varias lneas de fracturas en un punto.
Las deprimidas son fciles de reconocer por el clsico
hundimiento focal del estuche seo craneano, causado por
la contusin contra un objeto de superficie dura, como un
martillo o tacn de zapato de mujer.
El decalotamiento son grandes fracturas de bordes
separados por el mecanismo de las lneas expansivas, proyectil de arma de fuego o en graves accidentes con extensas contusiones directas sobre el crneo.
Hematomas y otras complicaciones. El hematoma
subdural (HSD) se produce por el sangramiento al espacio
subdural que se origina como resultado de un traumatismo
craneal; la fractura puede estar presente o no. Los HSD
agudos presentan los sntomas y signos clnicos y
radiogrficos de una hipertensin intracraneal debido a una
lesin expansiva. En los HSD crnicos asociados con una
atrofia cerebral, la atrofia compensa el espacio ocupado
por el hematoma.
En dependencia de su localizacin se pueden ver los
desplazamientos vasculares en la arteriografa carotdea,
la separacin de las ramas dependientes de la cerebral
media de la tabla interna, y hacia el lado contralateral, la
arteria pericallosa. Los vasos Silvianos se desplazarn alejndose de la lesin hacia abajo cuando el HSD es parietal,
hacia arriba cuando es temporal o basal, hacia atrs cuando es frontal, y hacia delante cuando es occipital. En los

casos que el HSD es bilateral es posible que no se modifique la posicin de la arteria pericallosa, ni tampoco de la
pineal calcificada.
La TAC es el mejor examen para hacer el diagnstico
del dao cerebral, as como se debe elegir el tratamiento,
seguir la evolucin y diagnosticar a tiempo las posibles complicaciones del paciente traumatizado craneoenceflico.
En la TAC, la imagen tpica del HSD es hiperdensa, en
forma de media luna que se sita entre la tabla interna del
crneo y la superficie externa del cerebro. Se acompaa
de un desplazamiento de la lnea media. En la fase subaguda
y crnica la imagen hiperdensa se hace isodensa y luego
se hace hipodensa (aproximadamente tres semanas despus del traumatismo inicial).
El hematoma epidural (HEP) es una coleccin de sangre que se sita entre la tabla interna del crneo y la
duramadre. En el 20 % de los casos se asocia con una
fractura temporal que lesiona la arteria menngea media.
La imagen es de forma biconvexa e hiperdensa con bordes
muy bien definidos.
La hemorragia subaracnoidea, otra complicacin del
traumatismo, es muy frecuente y ocurre cuando hay ruptura de los vasos corticales cerebrales. Cuando la lesin es
en la base del crneo y afecta vasos importantes, es incompatible con la vida. El diagnstico se realiza mediante
la TAC, que muestra la sangre en el lugar, as como la
cisterna, la cisuras, etc., como imagen hiperdensa.
Las lesiones del parnquima cerebral se acompaan
con edema, que se traduce en la TAC por imagen hipodensa
con efecto de masa, y cuando hay ruptura de los vasos
intracerebrales se acompaa con un hematoma
parenquimatoso que arroja imagen hiperdensa.

Infecciones del sistema nervioso central

Los grmenes ms frecuentes que causan las infecciones del sistema nervioso central varan con la edad del
paciente; en el recin nacido y nios pequeos son el
Haemophillus influenzae y la Escherichia coli, en adolescentes y adultos son el meningococo y el neumococo.
Las vas de entrada son la hematgena y por contigidad o
extensin de un foco como otitis media, mastoiditis, sinusitis, osteomielitis o una fractura penetrante, ya que mediante los estudios radiogrficos simple de crneo, senos
perinasales, mastoides, etc., nos puede mostrar el origen
de la infeccin. La radiografa simple de trax es obligada
en estos casos, pues una neumona o absceso pulmonar
silente, por va hematgena, puede causar una meningitis.
La TAC es normal al inicio y se mantendr, si la teraputica es apropiada. Si la infeccin se extiende, se observa un aumento de la densidad en las cisternas basales, la
cisura interhemisfrica y los plexos coroides. Aparece el
edema cerebral difuso comprimiendo el sistema ventricular,

y puede haber edema focal que ocasiona reas de

hipodensidad localizada. La TAC tiene mucho valor en la
deteccin precoz de las complicaciones de una infeccin
en el sistema nervioso central, como pueden ser trombosis
venosas o arteriales con infarto, las hidrocefalias, el empiema subdural y el absceso cerebral.
El absceso cerebral en su primer estadio se presenta
como una zona de baja densidad con bordes mal definidos,
pero con efecto de masa expansiva; ms tarde aparece la
necrosis y la liquefaccin, que en la TAC contrastada se
manifiesta como una imagen compleja, oval o circular que
capta contraste con un contenido hipodenso en su interior.
La pared del absceso es de un grosor uniforme aunque
puede presentar irregularidades y engrosamientos, por lo
que simula un tumor maligno.
Los abscesos en ocasiones son mltiples y de diferentes tamaos, lo cual sugiere que la infeccin es por va
hematgena. Todo absceso mayor que un centmetro puede ser visto en la TAC o la RMN, si estos estudios son
negativos, el diagnstico es improbable.

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infarction on CT. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999;67:651-653.

Fig. 8.3. Radiografa de crneo en vista

semiaxial o posicin de Towne. Observe los elementos de la fosa posterior.

Fig. 8.1. Radiografa de crneo en vista

frontal. Observe la superposicin de las
tres fosas.

Fig. 8.4. Radiografa

simple de crneo en
vista frontal. Observe
una imagen de condensacin (osteosclerosis)
de forma ms o menos
redondeada con bordes
ntidos, protectada en la
regin frontal a 1 cm de
la lnea media. ID
osteoma frontal.

Fig. 8.2. Radiografa de crneo en vista lateral.

Se pueden identificar las tres fosas: anterior,
media y posterior.

126

Fig. 8.5. Radiografa de

crneo en vista lateral.
Adulto mayor con un
sndrome de HEC. En la
radiografa se observa
evidente afinamiento del
dorso de la silla turca. ID
h i p e r t e n s i n
endocraneana.

Fig. 8.8. Tomografa de crneo simple. Imagen hiperdensa

en la regin frontoparietal derecha con un centro
hipodenso que mide 3 cm de dimetro, rodeada de edema cerebral, con efecto de masa expansiva y desplazamiento de las estructuras de la lnea media. ID tumor
frontoparietal izquierdo.
Fig. 8.6. Radiografa de
crneo en posicin de
Towne. Obsrve el desplazamiento de la glndula pineal calcificada
hacia la izquierda. ID
masa expansiva del hemisferio derecho.

Fig. 8.9. Resonancia magntica nuclear de crneo con

cortes en T1 y T2 que muestra una lesin tumoral
cerebelosa izquierda. Note que al variar las tcnicas de
imgenes, varan las caractersticas del tumor. ID tumor
del hemisferio cerebeloso izquierdo.

Fig. 8.7. Radiografa de crneo en vista lateral.

Se trata de un nio que presenta un cuadro
clnico de HEC. En la radiografa se diastasis de
las suturas, Evidente osteoporosis de la silla
turca y proyectada en la fosa media, as como
encima de la silla turca una calcificacin patolgica. ID hipertensin endocraneana por
craneofaringioma.

127

Fig. 8.12. Arteriografa cartida derecha

en vista lateral. Se opacific la cartida
interna y sus ramas intracraneales. Al
nivel de la emergencia de la arteria comunicante posterior se observa una
imagen por adicin sacular, bilobulada,
con 1,5 cm de longitud por 0,5 cm de
ancho, unida al vaso por un pequeo
cuello corto. ID aneurisma en la regin
de la comunicante posterior.

Fig. 8.10. Arteriografa carotdea derecha

en vista lateral (fase arterial). Se opacifican
la cartida primitiva y la cartida externa.
Al nivel del origen de la cartida interna
se observa la deteccin brusca del contraste en forma de pico y no hay
opacificacin de sus ramas intracraneales.
ID oclusin total de la cartida derecha en
su origen.

Fig. 8.13. Arteriografa de la cartida

interna derecha en vista lateral. Se
observa ovillo vascular anmalo en
la regin parietal derecha que recibe ramas de la arteria pericallosa y
del grupo silviano, con una vena
gruesa de desage hacia el seno
longitudinal superior. ID malformacin arteriovenosa parietal derecha.

Fig. 8.11. Tomografa contrastada de crneo. Extensa

imagen hipodensa de bordes bien delimitados, en la regin de la cerebral media derecha. No hay desplazamiento de las estructuras de la lnea media. ID infarto
izqumico.

Fig. 8.14. Radiografa simple de crneo en posicin

de Towne. Se observa una
extensa lnea de fractura en
la escama del occipital que
cruza la sutura bregmtica.
ID fractura occipital.

128

Fig. 8.15. Radiografa de crneo en vista lateral. Muestra una fractura deprimida en la regin frontal. Se observa aire en el espacio
subaragnoideo y en el sistema ventricular.
ID fractura frontal deprimida con
neumoencefalograma traumtico.
Fig. 8.17. Arteriografa carotdea izquierda
en vista frontal (fase arterial). Se observa
el llenado de las ramas intracraneanas de
la cartida izquierda, que evidencia una
zona avascular semilunar el la regin
parietal izquierda donde los vasos
silvianos no llegan a la tabla interna del
crneo. No existe desplazamiento de la
pericallosa. Masa expansiva del lado
opuesto? ID hematoma subdural parietal
izquierdo. Hematoma contralateral?

Fig. 8.16. Radiografa de crneo en vista lateral.

Adulto joven con un traumatismo craneal. Fractura lineal extensa en la regin temporoparietal
que se acompaa de signos de HEC, aumento
de las impresiones digitiformes, osteoporosis
del dorso de la silla turca y diastasis de la sutura occipital. ID fractura lineal de crneo con
signo de HEC.

Fig. 8.18. Tomografa simple de crneo. Se observa en la

regin frontoparietal derecha una imagen semilunar con
diferentes densidades, hiperdensidad hacia la parte e
hipodensa hacia la parte anterior, que separa la tabla
interna del crneo del parnquima cerebral, y desplaza
al ventrculo lateral y las estructura de la lnea media
hacia la izquierda. ID hematoma subdural crnico parietal
derecho en la fase resolutiva.

129

CAPTULO 9

Sistema urogenital
El sistema urogenital est constituido por los riones,
las vas urinarias y los rganos genitales, debido a las relaciones embriolgicas entre ellos.
Estudiaremos primeramente el rin y las vas urinarias y despus los rganos genitales masculinos y femeninos, al final se har el resumen con algunos consejos sobre
la conducta que debe seguir el mdico consultante, ya sea
un mdico de la familia, especialista en Medicina General
Integral o en cualquier otra rama cuyas relaciones con la
Imagenologa deben ser ntimas y constantes.

Subsistema renal y de las vas urinarias

Las ntimas relaciones entre el rin y las vas urinarias hacen imposible su separacin anatomopatolgica, aunque desde el punto de vista prctico existen exmenes que
parecen selectivos para cada uno, los que vamos a describir por separado.

Exmenes que se utilizan

Ultrasonido diagnstico. Se indica en el estudio de
los riones, vas urinarias superiores, vejiga y prstata; no
requiere que el paciente est en ayunas; para estudiar la
vejiga y la prstata, el paciente debe venir con la vejiga
bien distendida por la orina. No tiene contraindicaciones ni
se usan sustancias de contraste.
En el examen del rin se debe visualizar el seno renal
donde se hallan los clices y la pelvis, adems de los vasos
y grasa del hilio renal. Las pirmides y la cortical rodean el
seno. Las diferentes estructuras de los tejidos del rin
permiten diferenciar distintas ecogenicidades por las
interfases entre ellas, que dan como resultado una imagen
que se debe interpretar. El seno renal y la cpsula son los
ms ecognicos, le siguen la cortical y por ltimo, las pirmides, de menor ecogenicidad.
En la hidronefrosis, la ecogenicidad del seno puede disminuir hasta desaparecer, debido a la sustitucin por
ecolucidez, provocada por la retencin de orina en las cavidades pielocaliciales. En los quistes hay ecolucidez redondeada, que sustituye zonas de estructura renal normal.
En la litiasis se observan imgenes muy ecognicas
debido a la densidad de los clculos, con sombras acsticas asociadas o no con la hidronefrosis.

En la pionefrosis y los tumores, las imgenes son complejas con distintos grados de ecogenicidad y hasta
ecolucidez, cuando hay necrosis e hidronefrosis. No siempre es posible diferenciar en las estructuras complejas las
distintas alteraciones. Con frecuencia en los tumores se
ven imgenes de distintos grados de ecogenicidad que se
diferencian del tejido normal.
Cuando el obstculo que causa la hidronefrosis est en
el urter, es posible, si se encuentra muy dilatado, seguirlo
mediante el ultrasonido y localizar el sitio de la obstruccin.
En la mayora de los casos esto no es posible, debido a
los gases superpuestos del abdomen, que reflejan las ondas ultrasnicas y no dejan ver los rganos.
Para realizar el ultrasonido de vejiga y de prstata, el
paciente debe venir con la vejiga distendida por la orina o
en casos difciles, con la vejiga llena de agua por sondaje.
El contenido lquido permite ver las paredes vesicales, su
grosor, su regularidad y la presencia de tumoraciones,
divertculos y clculos. Al aumentar el volumen la prstata
comprime la cara inferior de la vejiga y permite valorar su
tamao, grado de ecogenicidad, alteraciones localizadas de
su estructura y litiasis. Es necesario que el mdico explique al paciente la importancia de venir con la vejiga bien
llena de orina el da del examen.
Tracto urinario simple (TUS). Este examen
radiogrfico puede hacerse sin preparacin previa cuando
se indica con urgencia, para buscar un clculo radiopaco
en las vas urinarias, o en los traumatismos para hallar fractura de pelvis que haya producido ruptura vesical o uretral,
adems de la ruptura renal que borre la lnea del psoas.
Si se realiza para seguir la evolucin de un clculo, el
paciente debe venir preparado: haber ingerido 30 mL de
aceite ricino, la vspera del examen; un enema evacuante
de 2 L de agua hervida con una cucharadita de sal esa
misma noche y repetirse el enema la maana del examen. Esta preparacin puede variar de acuerdo con la
institucin.
El TUS es tambin la primera radiografa del urograma,
por tanto utiliza la misma preparacin. No debe indicarse
en embarazada o dudosa de estarlo, por lo cual es obligatorio que el mdico interrogue a la paciente antes de indicarlo.
En los nios debe indicarse con mesura, no abusar de
los medios diagnstico que utilizan radiaciones ionizantes,

130

las cuales pueden lesionar la mdula sea y los genitales.

Tambin se debe procurar no emplearlo para seguimiento
y sustituirlo por el ultrasonido en los casos posibles.
El TUS se emplea como nico examen radiogrfico en
los pacientes alrgicos al yodo, para visualizar los riones y
la litiasis radiopaca.
Urograma descendente. Tambin llamado urograma
endovenoso (UEV), pielografa descendente (PD) o simplemente urograma. Este examen radiogrfico tiene como
finalidad estudiar las vas urinarias superiores (clices, pelvis, urteres) y la vejiga. Adems permite valorar
cualitativamente la funcin renal, el tamao, la forma y la
situacin de los riones, y de manera indirecta los procesos
expansivos intraparenquimatosos por la comprensin y desplazamiento de las cavidades.
En el estudio de los clices, pelvis y urteres se conocern las hidronefrosis y sus causas, los clculos radiopacos
y los radiotransparentes, o los tumores intracavitario, as
como los procesos inflamatorios y cicatriciales, adems de
las alteraciones congnitas.
La preparacin del paciente es la misma que para el
TUS, del que casi siempre consta un negativo de 7 min
despus de inyectado el contraste, otro de 15 min y otro
ms de 25 min, con compresin abdominal hasta los
15 min, para finalizar el estudio con la vejiga llena y vaca
despus de la miccin.
El consultante, adems del interrogatorio por el posible
embarazo, debe indagar con el paciente o sus familiares si
hay antecedentes alrgicos al yodo, pues es una contraindicacin absoluta la reaccin alrgica grave al yodo; las
dems manifestaciones son pequeas y relativas, que pueden controlarse con el suministro de corticosteroides en los
das previos al examen, lo que debe anotarse en la indicacin del examen, adems de los datos clnicos que justifican esta investigacin no exenta de riesgos.
La indicacin de un urograma casi siempre est precedida de un ultrasonido patolgico que lo justifique.
Uretrocistografa retrgrada y miccional. La vejiga, adems de ser visible y estudiarse en el urograma, cuando se quiere distender ms para visualizar mejor sus paredes, se requiere visualizar la uretra y en los casos de alergia al yodo que contraindique el urograma, se realiza la
uretrocistografa retrgrada; con la finalidad de estudiar
mejor la funcin y alteraciones de la uretra, se realiza la
fase miccional. Como la pared vesical no absorbe el contraste, no hay problemas de reaccin alrgica, salvo que se
lesione la uretra en la maniobra.
Ureteropielografa ascendente. Tambin llamada
pielografa ascendente, en este examen se introduce un
catter en el urter del lado que se debe estudiar, lo cual
realiza el urlogo y en el saln de operaciones.
Angiografa renal. Se conoce tambin como
arteriografa renal, en ella se introduce el contraste a tra-

131

vs de un catter que se sita en la aorta entre L1 y L2, y

tambin en una de las arterias renales (arteriografa selectiva). Este examen se realiza por puncin de la arteria
femoral, mediante el mtodo de Seldinger e introduccin
del catter por va ascendente bajo circuito de TV acoplado al equipo de rayos X, se lleva hasta el sitio de inyeccin
del contraste iodado. El examen requiere una preparacin
previa igual que con el urograma, la intensidad de las radiaciones es mayor que en los exmenes anteriores, por utilizarse mayor nmero de placas en un tiempo corto y adems, est contraindicado en los casos de alergia al yodo.
Con el uso de la imagenologa digital se disminuye la
dosis de radiacin y del contraste.
En este examen se visualiza el rbol arterial del rin,
la fase nefrogrfica (fase arteriolar, capilar y
excretoratubular) y la fase venenosa; su utilidad es fundamentalmente en los procesos expansivos tumorales del rin, para su diagnstico preciso y en la hipertensin arterial
nefrgena, buscando alteraciones vasculares. Tambin
pueden utilizarse los frmacos vasodilatadores y
vasoconstrictores que ayuden a un diagnstico dudoso.
Puncin renal. Este mtodo diagnstico, apoyado por
el ultrasonido o los rayos X, se utiliza para el estudio y
evacuacin de los quistes renales; se descartan los tumores pseudoqusticos, y se enva el lquido al laboratorio para
realizar citologa. Tambin se emplea en la pionefrosis para
determinar el tipo de germen por microbiologa, as como
en la hidronefrosis, para inyectar contraste y determinar el
sitio y caractersticas del obstculo. Se realiza mediante la
puncin percutnea, con trocar largo, que bajo la supervisin del ultrasonido en algunos casos y del circuito del TV
en todos, puede llegarse al sitio de la lesin e introducir
contraste, aspirando previamente el contenido para la
citologa. Tiene las mismas limitaciones de irradiacin y de
alergia cuando se utilizan los rayos X.
Embolizacin. Es la obstruccin de una o varias ramas arteriales del rin con la finalidad de obstruir el flujo
sanguneo, lo cual provoca un infarto. Su objetivo es terminar una hematuria importante mediante fstula
arteriovenosa, aneurisma fisurado o tumor; para lograrlo,
se introducen dentro de la zona que se debe infartar, mediante cateterismo selectivo, elementos slidos (gelfoam,
cogulo de sangre o cuerpo metlico) o elemento lquido,
como el alcohol absoluto; aun en manos expertas este mtodo implica riesgos que a veces son imprevisibles.
Angioplastia. Es la dilatacin de la arteria renal principal o algunas de sus ramas segmentarias que se encontraba estenosada por displasia arterial, placas de ateroma
o fibrosis posquirrgica. Se realiza con un catter de baln,
previo cateterismo selectivo de la zona; aun en manos expertas tiene el riesgo de ruptura vascular, lo que es una
urgencia quirrgica.

cin de los clices menores, constituyendo grupos superior,

medio e inferior, aunque esto es muy variable.
La pelvis tiene forma triangular, aunque puede ser variable, puede adoptar una posicin dentro del hilio renal o
ser extrarrenal.

Otros mtodos diagnsticos

Existen otros mtodos selectivos que estn en varias
instalaciones hospitalarias y por lo tanto, su uso tiene las
limitaciones naturales del volumen de trabajo que pueden
realizar. Estos mtodos son:
Tomografa axial computarizada (TAC). Este es un
mtodo que utilizan las radiaciones ionizantes procesadas
por computacin. Su uso es de valor en el estudio de las
masas ecognicas o radiopacas, que se quieren precisar
sus lmites, caractersticas, invasin de los tejidos vecinos y
metstasis a distancia. Pueden usarse contrastes iodados
en la mayora de los casos o no en pacientes alrgicos,
pero esto lo limita. Como usa las radiaciones ionizantes
debe evitarse su uso frecuente y est prohibido en la mujer
embarazada.
Resonancia magntica nuclear (RMN). Este mtodo se basa en la energa captada y procesada mediante
computadoras, despus de hacer vibrar los tomos de hidrgeno previamente orientados en un campo magntico;
no produce radiaciones ionizantes; este sistema tiene muchas posibilidades que estn an por investigar, lo que constituir en el futuro un mtodo de diagnstico muy valorable
por sus posibilidades bioqumicas.
Radiofrmacos diagnsticos. Su uso est limitado a
instituciones que tienen servicio de medicina nuclear, adems, posee un gran valor diagnstico, pero utiliza energa
radiante corpuscular y yodo, aunque no siempre, ya que
emplea otros radiofrmacos.
Anatoma radiolgica normal (urograma). Los riones son ovalados y retroperitoneales, con la zona media
del borde interno cncava (debido al hilio) y donde se
visualiza la pelvis opacificada por el contraste. Su eje mayor va desde arriba hacia abajo, desde dentro hacia fuera y
desde atrs hacia delante; se sita su polo superior al nivel
de D11 y el inferior en el L3, el derecho est unos 2 cm ms
bajo que el izquierdo. Su borde interno es paralelo al msculo
psoas, por lo que su relacin con este rgano es de gran
valor para los procesos expansivos y los traumatismos con
ruptura renal. Los urteres se sitan en la regin cercana a
la columna vertebral lumbar, y paralelos a esta, forman un
arco cncavo hacia la columna sacrococcgea, antes de
entrar en la vejiga.
La vejiga es ovalada o redondeada, de acuerdo con la
cantidad de orina contrastada, y su polo inferior est de 5 a
10 mm sobre la snfisis del pubis. En la mujer, el tero produce compresin normal de su polo superior o cpula, cuando no est muy distendida. Normalmente la prstata no
comprime su polo inferior o base.
Los clices son muy variables en tamao, forma y nmero; estn formados casi siempre por clices mayores,
en grupos de tres en cada rin, lo cual da lugar a la forma-

132

Semiologa ultrasonogrfica
de las lesiones ms frecuentes.
Diagnstico diferencial
Litiasis renal. Se presenta como una imagen
ecognica visible cuando tiene ms de 5 mm, con una sombra acstica por absorcin posterior de la onda
ultrasonogrfica, que puede o no estar acompaada por
hidronefrosis, segn el sitio de obstruccin. Los clculos
no radiopacos son visibles al ultrasonido por su alta densidad. En el clico nefrtico es posible, durante los primeros
das, no visualizar la hidronefrosis asociada, aunque no lo
descarta.
Hidronefrosis. Se observa la dilatacin del seno renal que se transforma de ecognico en ecolcido, con
reforzamiento posterior del sonido, caracterstico de las lesiones ecolcidas debido al lquido. Cuando la hidronefrosis
es evidente, el parnquima se adelgaza de manera considerable y el rin est aumentado de tamao. No se debe
confundir con un quiste parapilico, que es de contornos
ms redondeados, que a veces pueden ocasionar ligera o
moderada hidronefrosis asociada; en caso de dudas, el
urograma debe indicarse.
Pionefrosis. La infeccin hace compleja la imagen
del seno y se asocian elementos ecognicos (pus) ms
ecolucidez debido al lquido.
Tumores. El hipernefroma es una imagen ecognica
de estructura irregular, en ocasiones con elementos
concntricos diferenciable del tejido normal del rin. En
algunos casos ha sido posible visualizar estenosis en la vena
cava debido a una trombosis metastsica, sobre todo del
lado derecho. Otros tumores como el lipoma y el
liposarcoma son imgenes muy ecognicas, este ltimo con
toma ganglionar.
Quistes. Los quistes simples son imgenes ecolcidas
redondeadas que casi siempre estn situados en uno de los
polos del rin, crecen hacia fuera y pueden ser nicos o
mltiples; tienen reforzamiento posterior del sonido y se
debe evitar confundir con la hidronefrosis, principalmente
con los quistes parapilicos.
Riones poliqusticos. Son riones grandes, sin
parnquima visible, que est sustituido por mltiples formaciones qusticas de distinto tamao, lo cual deforman el
contorno del rgano.
Ectopia. Cuando el rin no est visible en la fosa
lumbar, a pesar de situarse al paciente en varias posicio-

nes, queda el planteamiento de agenesia renal o ectopia;

en esta ltima, en ocasiones, es posible localizar al rin en
la excavacin pelviana, previa distensin vesical. En los
casos de dudas se debe indicar el urograma.
Alteraciones del tamao. En los casos de
hipertensin arterial juvenil se indica el ultrasonido para
buscar diferencias de tamao entre ambos riones; se valora
en un rin pequeo la posible causa de hipertensin
nefrgena, la cual debe estudiarse tambin por otros medios.
En la diabetes juvenil el ultrasonido puede encontrar
aumento de tamao de ambos riones y alteraciones de la
ecogenicidad de la cortical en la nefropata diabtica.
En la insuficiencia renal crnica ambos riones pueden estar uniformemente disminuidos de tamao, con aumento de la ecogenicidad de la cortical y disminucin de la
ecogenicidad del seno, que desde el punto de vista cualitativo se pueden establecer grados, no siempre correspondientes.
Cuando est alterado el grosor de la cortical en los
riones, con zonas muy estrechas e irregularidad, puede
hablarse de nefritis intersticial o de pielonefritis.
Litiasis vesical. Dentro de la ecolucidez de la vejiga
llena de agua u orina se observa la imagen ecognica con
sombra acstica debido al clculo.
Tumor vesical. Ofrece una imagen similar al clculo
sin sombra acstica.
Divertculos vesicales. Son imgenes ecolcidas de
adicin al contorno vesical.
Alteraciones de la pared vesical. En la cistitis crnica existen alteraciones del grosor e irregularidad, que son
ms evidentes en la vejiga de lucha.
Prstata. El tamao de la prstata puede valorarse
mediante el mtodo, en el que se observan los aumentos
selectivos del lbulo medio. Las alteraciones de su estructura se pueden analizar por el mtodo suprapbico, en los
equipos lineales o sectoriales de uso frecuente en los hospitales. Para valorar bien las alteraciones de la prstata se
requiere el uso del transductor transrectal, que permite el
diagnstico de las lesiones nodulares pequeas.

Semiologa radiogrfica de las lesiones

ms frecuentes. Diagnstico diferencial
Litiasis renal. Cuando el clculo es radiopaco se
visualiza en el TUS, pero cualquier calcificacin de la excavacin pelviana, puede confundirse con un clculo, por
lo que el TUS no es examen de eleccin en los casos de
clico nefrtico reciente, sino el ultrasonido en primer lugar
y despus el urograma. El TUS sirve muy bien para seguir
la evolucin de un clculo diagnosticado.
El urograma es til para diagnosticar el sitio del
obstculo y la dilatacin del urter, as como en los clculos radiotransparentes para determinar su localizacin.

Hidronefrosis. Al igual que en la litiasis, el urograma

localiza el sitio del obstculo si el rin es an funcional y
elimina el contraste, por lo cual se requiere en muchos casos las placas tardas de 12 y 24 horas.
Procesos spticos agudos. No se utilizan normalmente los exmenes radiogrficos, salvo que exista asociacin de litiasis o hidronefrosis.
Procesos spticos crnicos. La pionefrosis arroja
un rin silente que no tiene diagnstico mediante los
rayos X. La pielonefritis xantogranulomatosa produce una
masa tumoral asociada con litiasis, que rechaza los grupos
caliciales cercanos a ella.
En los procesos spticos crnicos con insuficiencia
renal grado III-IV no es til el urograma, porque la funcin
renal est muy deteriorada y la eliminacin es escasa o
nula; lo mismo sucede con la insuficiencia renal terminal
de otras afecciones.
Tumores y quistes. Los procesos expansivos renales originan compresin y desplazamiento de los clices,
cuando son malignos pueden causar infiltracin, que es
secuencia lgica en los tumores malignos intracavitarios y
en el hipernefroma. Tambin aumenta el volumen localizado del rgano, por lo que debe completarse el examen con
ultrasonido si no se realiz previamente; en caso de descartarse el quiste debe valorarse la TAC. Los quistes que
compriman las cavidades pielocaliciales o molesten por su
volumen al paciente, deben ser puncionados para su vaciamiento y citologa.
Alteraciones del tamao. Cuando se sospecha por
ultrasonido que uno de los riones es menor que lo normal,
y el paciente es joven e hipertenso, debe descartarse una
hipertensin de causa renovascular.
Ectopia renal. El urograma permite localizar el sitio
del rin ectpico. Este examen debe constar para su bsqueda, pues a veces puede pasar inadvertido si no se usan
placas del tamao adecuado.
Litiasis vesical. La radiopaca se visualiza en el TUS
y debe confirmarse con el urograma.
Tumor vesical. En el urograma o la cistografa retrgrada de la vejiga puede valorarse muy bien la presencia
de los defectos de llenado, debido a la tumoracin.
Divertculos vesicales. En el urograma o la
cistografa, Se visualizan bien en la vejiga contrastada como
imgenes por adicin al contorno vesical.
Alteraciones de la pared vesical. En la cistitis crnica y en la vejiga de lucha pueden verse las irregularidades del contorno vesical.
En los aumentos de volumen de la prstata, el borde
inferior de la vejiga se eleva y se hace convexo hacia la luz
vesical y en los casos de aumento de tamao del tero,
este comprime el borde superior si la vejiga est bien llena,
pues cuando tiene poca orina es normal esta compresin.

133

Subsistema genital
Las relaciones embriolgicas y de contigidad entre
las vas urinarias y los genitales hacen difcil su separacin,
sobre todo en el hombre. No obstante, haremos las diferenciaciones lgicas.

Genital femenino
Utrasonido diagnstico. La aparicin del ultrasonido diagnstico ha incrementado las posibilidades
diagnsticas sin las grandes molestias que se le producan
antes a la paciente y sin el uso de las radiaciones ionizantes
peligrosas para la salud.
En los casos en que la paciente tiene alteraciones de la
frmula menstrual, hipermenorrea, polimenorrea, dolor en
bajo vientre e infertilidad, el ultrasonido diagnstico puede
aportar mltiples datos con solo estar llena la vejiga. Tambin es muy til en los casos de sospecha de embarazo
cuando a la paciente no le interesa tener la criatura.
El ultrasonido permite determinar el tamao del tero,
si hay aumento de volumen generalizado o por ndulos
fibromatosos.
Permite valorar el aumento de volumen de las trompas
en el sactosalpinx y la presencia de masas qusticas de los
ovarios, as como tumoraciones complejas como el
cistoadenoma o cistoadenocarcinoma. En los casos muy
frecuentes de dolores en el bajo vientre, el consultante debe
valorar si la paciente es constipada, si la frmula leucocitaria
se corresponde en los casos agudos con una posible
apendicitis, y una vez descartadas estas y otras posibilidades como son las infecciones ginecolgicas, enviarlas al
estudio ultrasonogrfico, pues es frecuente la negatividad
de este examen cuando el consultante no valora ntegramente la paciente, lo que crea angustia en esta al no tener
un examen patolgico por el ultrasonido. En los casos de
constipacin, la indicacin de enemas evacuantes ha resuelto muchos dolores hipogstricos.
En las mujeres embarazadas es muy til para determinar entre las 16 y 20 semanas alteraciones fetales y la
edad del feto, as como entre las 30 y 36 semanas determinar la posicin del feto, de la placenta, caractersticas del
lquido amitico, la vitalidad y la edad fetal.
Hay un transductor transvaginal que tiene buena sensibilidad para estudiar las lesiones genitales.
Radiografa. El examen radiogrfico fundamental es
la ginecografa o histerosalpingografa, que permite valorar
las obstrucciones tubricas en la infertilidad, y adems las
lesiones intracavitarias del tero: fibromas y carcinomas.
Este examen hace uso de las radiaciones ionizantes y del
constraste iodado, por lo que debe descartarse el embarazo y la alergia al yodo por el consultante.

En los casos de obstruccin tubrica el contraste no

pasa a la cavidad abdominal.
En las lesiones intracavitarias del tero se producen
defectos de llenado regulares en el fibroma e irregulares
en los carcinomas.
Mamas. El ultrasonido permite estudiar las lesiones
qusticas y slidas de las mamas, realizar una clasificacin
patolgica inicial y puncionarlo para estudio citolgico.
La mamografa, que debe realizarse normalmente en
mujeres de ms de 45 aos, es el mtodo ideal para el
diagnstico de la patologa tumoral de la mama, pero usa
radiaciones ionizantes y no debe indicarse en mujeres jvenes, salvo en las pacientes con antecedentes familiares
de lesiones tumorales malignas.

Genital masculino
Ultrasonido diagnstico. El hidrocele de la vaginal
y las alteraciones de la estructura testicular en el hombre,
as como el engrosamiento del cordn espermtico, son lesiones que requieren el uso del ultrasonido.
En el hidrocele se comprobar la presencia del lquido
rodeando al testculo.
Las alteraciones de la estructura testicular son posibles de estudiar por este mtodo, al mostrar que el tejido no
es uniforme, teniendo zonas con alteraciones de la
ecogenicidad por procesos inflamatorios tumorales.
El cordn espermtico engrosado puede tambin estudiarse.
Radiografa. Fundamentalmente se usa la uretrografa
retrgrada para valorar fstulas en la uretra posterior o
peneana y el estado de las glndulas prostticas y las lesiones estenosantes de la uretra que dificulten la miccin e
impidan la fertilizacin al pasar el semen retrgradamente
a la vejiga.

Resumen
El imagenlogo, como ser llamado el radilogo, tiene
actualmente medios diagnstico de avanzada tecnologa que
hace 10 aos no se conceban en nuestro pas.
La introduccin de los equipos de ultrasonido en 1979,
la TAC en 1980 y la RNM en 1986 permiten profundizar
en las patologas renales y de las vas urinarias que con la
radiologa convencional eran difciles de completar.
La radiografa, el ultrasonido, la TAC y la RNM han
completado el arsenal de equipos que hacen de la
imagenologa un mtodo no solo diagnstico, sino tambin
teraputico, y hoy podemos dilatar vasos obstruidos y obstruir vasos patolgicos, as como vaciar quistes que alteran
la funcin renal y lograr mejorar o curar lesiones que antes
requeran de la intervencin quirrgica. Hoy el radilogo o
imagenlogo no solo diagnostica, tambin trata y alivia o

134

tfica y esto es en el estudio del sistema urogenital una

constante que no se puede olvidar.

cura, dndole un campo de accin tan vasto, que ya dentro

de la propia especialidad tendremos ramas de dedicacin
selectiva y habr imagenlogos especializados en ultrasonido, en TAC, en RNM, en radiologa invasiva, etc., pues el
arsenal de equipos sigue aumentando y en el futuro tendremos la termografa y la tomografa por positrones, haciendo de estas ramas subespecialidades a escoger.
Queremos sealar que el mdico consultante debe conocer correctamente las indicaciones de los distintos exmenes que el solicita, para evitar el uso inadecuado de los
medios diagnsticos que pueden perjudicar al paciente o
hacerle perder su tiempo. Esto forma parte obligatoria de
su cultura mdica y de su calificacin cientfico-tcnica.
Una indicacin correcta, bien llena en cada una de las partes, con datos clnicos orientadores, sabiendo qu es lo que
quiere que se le diagnostique o excluya, hacen del mdico
un profesional capaz, respetado con calidad humana y cien-

Bibliografa
Bonilla-Musoles F, Prez M. Ecografa Obsttrico-Ginecolgica y
Mamaria. Edicin Revolucionaria, 1987.
Meschan I. Roentgen Signs in Clinical Practice. WB Saunders Company,
1966.
Monnier JP. Manual de Radiodiagnstico. Edicin Revolucionaria, 1985.
Paul LW, Juhl JH. Essential of Roentgen Interpretation. 2nd ed. Hoeber
Medical Division, 1965.
Pita A. Conferencia sobre radiaciones a los alumnos de Medicina del
Hospital Joaqun Albarrn. Folleto, 1980.
Sauerbrei EE et al. Abdominal Sonography. New York:Raven Press,
1992
Teplick JK et al. Roentgenologic Diagnosis. WB Saunders Company,
1967.
Valls O, Parrilla M. Atlas de Ultrasonido Diagnstico. Ed. CientficoTcnica, 1982.
Segura JM. Ultrasonografa abdominal. Edicin Revolucionaria, 1984.

Fig. 9.1. Rin normal.

Fig. 9.2. Rin hidronefrtico.

Fig. 9.3. A y B. Quistes renales.

135

Fig. 9.6. Rin con tumor.

Fig. 9.4. A. Rin con litiasis. B. Rin con litiasis e

hidronefrosis.
Fig. 9.7. Urter dilatado por la obstruccin distal.

Fig. 9.5. Rin pionefrtico.

Fig. 9.8. Vejiga normal.

136

Fig. 9.9. Vejiga con tumor.

Fig. 9.12. Prstata aumentada de tamao.

Fig. 9.10. Vejiga con divertculos.

Fig. 9.13. TUS con litiasis.

Fig. 9.11. Vejiga con litiasis.

Fig. 9.14. UD normal.

137

Fig. 9.17. Angiografa renal en fase arterial.

Fig. 9.15. A y B. Uretrocistografa miccional

normal en la mujer.

Fig. 9.18. Angiografa renal selectiva en

fase arterial.
Fig. 9.16. Uretropielografa ascendente
normal.

138

Fig. 9.22. Tomografa axial computarizada con un corte

al nivel del tercio medio de ambos riones.
Fig. 9.19. Angiografa renal con
hipernefroma.

Fig. 9.23. Resonancia magntica nuclear de ambos riones.

Fig. 9.20. Angiografa renal con estenosis de la

arteria principal derecha.

Fig. 9.21. Quiste renal puncionado con un

trocar en su interior.

Fig. 9.24. Ectopia renal derecha y directa.

La izquierda es cruzada.

139

Fig. 9.25. Ultrasonografa. Vejiga neurognica en la insuficiencia renal.

Fig. 9.28. Embarazo uterino de 4 semanas.

Fig. 9.29. Embarazo uterino de 8 a 10 semanas.

Fig. 9.26. Embarazo con el tero fibromatoso.

Fig. 9.27. Ultrasonografa. Cistoadenoma ovrico.

Fig. 9.30. Embarazo gemelar.

140

Fig. 9.31. Ginecografa o histerosalpingografa.

Fig. 9.34. Ultrasonografa del testculo derecho normal.

Fig. 9.32. Ginecografa con tumor.

Fig. 9.35. Uretrocistografa retrgrada en el hombre

Fig. 9.33. Ultrasonografa de mama derecha con quiste.

141

CAPTULO 10

Avances en imagenologa
Radiologa

video-tape

chasis

Radiologa digital

printer

software

Mamografa

Tomografa axial computarizada

Ecografa

scan

doppler

video-recorder

bits,

multi-slice

Resonancia magntica nuclear

Angiografa por sustraccin digital

Tomografa por emisin de positrones

Bibliografa

CUESTIONARIO1
Fundamentacin. De las tareas encomendadas por
la Revolucin, una de las ms difciles ha sido la preparacin de un personal mdico especializado para atender el
equipamiento instalado en los centros de diagnstico del
hermano pas de Venezuela. En este empeo se una la
docencia del alumno de medicina y del residente en Radiologa, todo en un perodo muy corto de 8 semanas; por
supuesto, no exista ningn texto dedicado a esta especialidad que abordara la temtica, por lo que nos dimos a la
tarea de crear nuestro propio material docente, de ah surgi, entre otros tpicos El cuestionario de preguntas y
respuestas, que abarca de una manera muy somera los
principales aspectos de la imagenologa actual.
Al consultarlo con otros profesores de Radiologa que
trabajan para el Programa Haciendo Futuro, nos plantearon que este sera muy til en la enseanza para los
alumnos de medicina y residentes en Radiologa.
De ah su inclusin, como un captulo adicional dentro
del esfuerzo que significa este nuevo texto para la asignatura de Radiologa.
Profesor Orlando Valls Prez.
Jefe de Imagenologa del HHA

Generalidades de la Radiologa
Principios de la formacin
de las radiografas
Cmo se produce una radiografa?
Los rayos X (radiacin electromagntica) que emanan de una pequea fuente (tubo de rayos X) atraviesan
una porcin del organismo y llegan en forma de imagen a
un detector (portapelculas), que registra los rayos X.
Se originan en el tubo de rayos X que contiene al nodo
y al ctodo, el cual est rodeado por plomo y deja solo una
pequea puerta para la salida de las radiaciones.
Qu es un receptor de imgenes y cmo se registran las imgenes radiogrficas?
El receptor de imgenes es un dispositivo que se coloca detrs del paciente en el lado opuesto del tubo de rayos
1

X, y se conoce con el nombre genrico de chasis o

portapelculas. Estos chasis tienen una cubierta interna que
se conoce como pantalla intensificadora o fluorescente, que
absorbe los rayos X y emite una luz visible (azul o verde),
la cual permite clasificar a estas pantallas con diferentes
velocidades; estas se utilizan para obtener imgenes ms
rpidas o con ms detalles, que dependen del color (azul o
verde) que emitan las pantallas. Las pelculas hay que procesarlas en una reveladora manual o automtica.
Cmo funciona la combinacin entre la pantalla
intensificadora y la pelcula radiogrfica?
La pelcula registra la imagen de luz visible que emiten
las pantallas intensificadoras, como respuesta a la irradiacin de los rayos X. La funcin de las pantallas es intensificar la energa producida por los rayos X. En la mayora
de los casos se utilizan dos pantallas, excepto en los estudios de mamografa, en que es primordial un mayor grado
de nitidez.
Existe algn otro sistema de almacenamiento
de las imgenes con los rayos X?
S. Se trata de la tecnologa del fsforo almacenado
para obtener imgenes digitales que pueden almacenarse
y procesarse en una computadora. En el mercado se conoce con las siglas CR.
Adems de las pantallas intensificadoras y chasis
qu otros elementos se requieren para generar una
radiografa diagnstica de calidad?
Tcnica radiogrfica apropiada.
Control de la calidad.
Control de la dispersin.
Qu hechos contribuyen a una tcnica
radiolgica apropiada?
Depende de que el tcnico seleccione las variables
apropiadas Kilovoltaje (Kv), miliamperaje (Ma), tiempo (T),
tipo de pantalla, estado de los lquidos de la reveladora, etc.
Existen equipos con control automtico o semiautomtico
de las exposiciones que manejan los factores anteriores de
manera muy precisa.

Nota: El material de este cuestionario fue obtenido parcialmente del libro Secretos de la Radiologa de Douglas S, Katz y col.

151

Qu es la angiografa por sustraccin digital

(ASD)?
Es el estudio contrastado de los vasos sanguneos, y se
llama as porque las imgenes de un mismo segmento del
cuerpo se adquieren en negativo y en positivo, al superponer estas imgenes por mtodos computarizados; con lo
que se borran todas las estructuras de la regin examinada
y en ese momento se administra el contraste yodado, por lo
que solo se muestran los vasos examinados.

Cules son los componentes de un programa

tcnico de calidad?
Incluye: vigilancia continua de la estabilidad del
procesador de las pelculas (mquina reveladora), la valoracin del rendimiento diario del equipo de rayos X y la
vigilancia de la dosis de radiacin a que se expone a los
pacientes y al personal profesional. Siempre debe incluir el
anlisis de la calidad de la radiografa por uno de los
radilogos del servicio o licenciado especializado en
imagenologa, adems, la realizacin del informe y la entrega de los resultados con una impresin diagnstica.

Qu se conoce como contraste en la imagen

radiogrfica?
Es la diferencia de seales entre dos regiones de una
imagen en escala de grises. El alto contraste significa que
dos objetos de diferente composicin aparecen uno muy
oscuro y otro muy claro.
Hay que diferenciar el contraste del sujeto y el contraste de la pelcula. El contraste del sujeto es la diferencia
inherente a la seal entre dos objetos, mientras que el contraste de la pelcula es la capacidad que esta tiene para
registrar el contraste del sujeto y poderlo ver en un
negatoscopio.

Cmo se puede controlar la dispersin?

Esto se logra con las rejillas (por lo general incorporadas en el bucky) que estn compuestas por lminas de
plomo fino y que funcionan absorbiendo las radiaciones no
tiles (dispersas) y dejan pasar las radiaciones efectivas,
con lo que se logra mejorar la calidad de la imagen.
Qu es la fluoroscopia?
La fluoroscopia es una radiografa en tiempo real. Los
sistemas modernos de fluoroscopia utilizan un equipo que
intensifica la imagen de rayos X, el cual multiplica la energa y la convierte en luz visible, que se acopla ptimamente
a una cmara de televisin. La imagen que ha sido obtenida se observa en un monitor de TV, situado junto al enfermo o a distancia (telecomando). No requiere disminucin
de la iluminacin del cuarto de fluoroscopia, y las radiaciones que se emiten son inferiores a las que se producen con
los equipos de fluoroscopia convencional, fundamentalmente
cuando se emplea la tcnica de telecomando.
Cules son los requisitos tcnicos para obtener
una mamografa?
La necesidad de obtener detalles finos y disminuir la
dosis de radiacin obliga a la utilizacin de: un tubo de rayos X de foco muy fino, el empleo de chasis con una sola
pantalla y a realizar compresin uniforme de la mama.
Qu es la tomografa computarizada (TC o
TAC)?
Es una tcnica que permite obtener imgenes en cortes transversales o axiales de las diferentes estructuras del
organismo, con el uso de los rayos X. Para ello se requiere
un tubo de rayos X de alta potencia y gran capacidad, as
como mltiples detectores que permiten conocer el grado
de absorcin (densidad) de los tejidos, con programas avanzados de reconstruccin y procesamiento de imgenes y
computadoras de gran velocidad.

Proteccin radiolgica
Es daina la radiacin que se utiliza en la radiologa diagnstica?
Potencialmente s, aunque son bien raros los efectos
adversos.
Cmo se clasifican los posibles daos de la radiacin ionizante?
En dos grupos:
- Efectos estocsticos. Son los llamados efectos
genticos y carcinognicos, en los cuales los efectos
guardan relacin con la dosis de radiacin.
- Efectos determinsticos. Estn relacionados con una
dosis de radiacin por debajo de la cual no se observa
ningn efecto y su gravedad aumenta con la dosis (eritema, depilacin, catarata, etc.).
Cuntas radiografas torcicas se necesitan para
alcanzar el umbral de dosis capaz de provocar un eritema?
Alrededor de 10 mil radiografas torcicas, o 100 estudios de TC o ms de 30 min de fluoroscopia.
Estos datos no deben ser extrapolados a los nios pequeos.

152

Qu significa la sigla ALARA?

Es la traduccin de utilizar una dosis de radiacin lo
ms bajo que sea razonablemente posible, y se aplica
tanto para los pacientes como para los trabajadores de la
salud y pblico en general.

Cules son los principios fundamentales en la

proteccin contra la radiacin?
Son tres:
- Tiempo. Disminuir al mximo el tiempo de exposicin
a las radiaciones.
- Distancia. Alejarse lo ms posible de la fuente de radiacin.
- Proteccin. Aprovechar los escudos protectores o utilizar prendas de plomo (delantales, protectores de
tiroides, etc.).
Qu grado de proteccin brindan los delantales
emplomados?
Reducen en el 95 % la exposicin a las radiaciones.
Cules son las consecuencias de la exposicin
a la radiacin para el embrin de una embarazada?
Se pierde el embrin o no hay ningn efecto. Los mayores problemas ocurren entre las 8 y 15 semanas despus
de la concepcin, y siempre hay mayor riesgo cuando existe una gran exposicin sobre todo en relacin con la
leucemia y otros cnceres en el nio.
Qu pasos se deben tomar para limitar las radiaciones en las pacientes embarazadas?
Utilizar mtodos de diagnstico que no empleen radiaciones (US o IRM).
Si es necesario utilizar las radiaciones, debe limitarse
lo ms posible la zona de examen y el nmero de vistas.
Recordar el principio de ALARA.

Estudio de los medios de contraste

Medios de contraste por va oral o rectal
Cules son los dos principales agentes de contraste que se utilizan para opacificar el intestino?
El bario y el contraste yodado hidrosoluble
(Gastrografin).

En que caso est contraindicado el bario y en

cul el contraste yodado hidrosoluble?
El bario est contraindicado en las perforaciones y
oclusiones, mientras que el contraste hidrosoluble lo est
en los pacientes con alergia muy importante al yodo y en
aquellos pacientes con trastornos de la deglucin, en los
que la aspiracin de yodo puede originar un edema pulmonar.
Por qu el paciente debe estar en ayunas cuando se realiza un estudio del tracto gastrointestinal
(TGI) superior?
Para que el contenido del estmago no se mezcle con
el contraste, lo que dificulta la visualizacin de la mucosa o
provoca falsas imgenes. Es aconsejable que el paciente
concurra sin fumar, ya que se produce un aumento considerable del contenido lquido en el estmago.
Cules son las principales indicaciones de una
esofagografa o esofagograma?
Paciente con disfagia.
Bsqueda de reflujo gastroesfagico.
Sospecha de estenosis, vrices o tumores.
Cules estructuras se examinan durante un estudio del TGI superior o serie gastroduodenal?
El esfago, el estmago y el duodeno.
Cules son las principales indicaciones de una
serie gastroduodenal?
Sospecha de lcera gstrica o duodenal.
Sospecha de un sndrome pilrico.
Sospecha de un tumor gstrico.
Prdida de peso inexplicable o anorexia marcada.
Sospecha de una hernia hiatal.
Cules son las indicaciones principales de un
estudio del trnsito intestinal?
Estudio de una diarrea de causa desconocida.
Sndrome de malabsorcin intestinal.
Hemorragia o melena.
Obstruccin parcial del intestino delgado.

Cules ventajas tiene cada uno de estos contrastes?

El bario puede prepararse de diferente manera, diluido
o en pasta y es ms visible que el contraste yodado
hidrosoluble. No obstante, el bario no puede utilizarse en
determinadas condiciones: oclusin o perforacin.

Cul medio de contraste se prefiere para realizar un estudio de trnsito intestinal?

Es preferible el bario sobre todo con la tcnica de
enteroclisis o doble contrate, salvo cuando hay una oclusin avanzada del intestino delgado.

Qu significa un estudio de contraste simple y

de doble contraste?
El primero se aplica cuando solo se utiliza un medio de
contraste (por lo general el bario), mientras que el segundo
se realiza con aire y bario.

Seale algunas de las principales indicaciones

del colon por enema?
Sospecha de cncer, plipo o diverticulitis.
Valoracin de una hemorragia intestinal baja.
Descartar una enteritis con participacin del colon.

153

Sospecha de lesin obstructiva del colon.

Cuando el examen endoscpico previo fue incompleto.
Cundo est contraindicado un colon por enema?
Cuando hay signos de perforacin o peritonitis.
Cmo se realiza un colon por enema en un paciente con una colostoma?
Este estudio se realiza por un radilogo con experiencia y se deben estudiar ambos cabos de la colostoma bajo
control TV. El paciente debe ser preparado con enemas y
laxantes, igual que en los que no tienen colostoma.
En que circunstancia el colon por enema con
bario es diagnstico y a la vez teraputico?
Los nios en los que se sospecha una invaginacin, y
siempre debe ir precedido de una valoracin clnica e
imagenolgica (placa simple de abdomen), para evitar complicaciones. Actualmente se emplea el agua con el US o el
aire con la fluoroscopia, para tratar de lograr la
desinvaginacin.

Otros medios de contraste

Por qu se inyecta contraste por va endovenosa
para algunos exmenes radiogrficos?
Por dos razones:
- Los tejidos anormales se intensifican diferente a los
tejidos normales, lo que permite identificar y caracterizar a los primeros.
- Los medios de contraste opacifican algunas estructuras hsticas, lo que permite detectar alteraciones en
ellos.
Cules son los dos tipos principales de medios
de contraste yodado?
Contraste inico de gran osmolaridad (cinco veces
mayor que la del suero).
Contraste no inico o de baja osmolaridad (solo tienen
el doble de la osmolaridad del suero).
Cules son las ventajas y desventajas de estos
medios de contraste?
Los medios de contraste de baja osmolaridad tienen
menos efectos secundarios y se pueden utilizar en pacientes con insuficiencia renal, pero tienen alto costo.
Cules son las principales reacciones a los medios de contraste yodado?
Reacciones anafilactoides. Se desconoce el mecanismo de las reacciones que incluyen urticaria, edema facial y
larngeo, broncospasmo e hipotensin.

Reacciones no anafilactoides. Incluye el efecto directo del contraste sobre un rgano y las reacciones
vasovagales.
Reaccin local. Se produce cuando hay extravasacin
del contraste (flebitis, necrosis).
Cmo se clasifican las reacciones a los medios
de contraste y cmo se tratan?
Leves (urticaria). No se tratan.
Moderadas. Requieren tratamiento, pero no ponen en
peligro la vida del paciente.
Graves. A veces son letales y requieren tratamiento
inmediato.
Cules medicamentos deben utilizarse en alguna de estas reacciones y qu condiciones aumentan
el riesgo de una reaccin a estos?
Trastorno del ritmo cardaco. Si hay taquicardia es probable que se trate de una reaccin anafilactoide, mientras
que si hay bradicardia puede ser una reaccin vasovagal.
Esta ltima se trata con atropina y dextrosa por va
intravenosa.
Entre las condiciones que favorecen una reaccin a
los contrastes estn: antecedentes marcados de alergia,
asma, reaccin previa a medios de contraste, diabetes, insuficiencia renal, cardiopata o neumopata grave, lupus,
mieloma, hipotiroidismo, etc.
En qu casos deben utilizarse los medios de baja
osmolaridad (no inicos)?
En aquellos pacientes con altos factores de riesgo, sobre todo con reaccin adversa severa previa a los contrastes inicos.
Tiene valor la premedicacin con esteroides?
No hay resultados concretos, pero se recomienda en
aquellos pacientes que han tenido reaccin a los contrastes
de alta osmolaridad y en los que se van a emplear medios
de contraste de baja osmolaridad. Se aconseja administrar
50 mg de prednisona por va oral 12, 5 y 1 hora antes del
examen, as como un antihistamnico (50 mg) una hora antes de administrarse el contraste.
Qu tipo de contraste debe utilizarse para la
mielografa?
Solo los contrastes no inicos (entre 5 y 10 mL).
Qu contraste se utiliza en la resonancia magntica?
El gadolinio, que es una tierra rara que produce muy
pocas reacciones y en una dosis de 0,1 mmol/kg por va

154

intravenosa. Produce un aumento de intensidad de las seales en las imgenes con tcnica de T1 y no siempre es
necesario.

Ultrasonido
Qu es el ultrasonido (US)?
Es un mtodo para obtener imgenes del cuerpo que
utiliza ondas de sonido de alta frecuencia, ms all de la
capacidad auditiva del ser humano. Los tejidos transmiten
el sonido de diferente manera: cuando una onda de sonido
encuentra un cambio en el tejido, una parte del sonido se
transmite y la otra se refleja al transductor y se convierte
en imagen.
Cmo se realiza un examen de US?
Se coloca una capa delgada de gel en la piel, que sirve
como un medio acoplador y que permite transmitir las ondas de sonido, del transductor al paciente, sin la interferencia del aire.
Cmo se representan las imgenes del US?
Actualmente solo se emplea el modo B, con el cual las
estructuras que no tienen ecos internos aparecen de color
negro (anecoicas), mientras que las estructuras que tienen
ecos internos aparecen como una zona con tonos de grises
(ecognicas o hipoecognicas). Existen tcnicas especializadas como son el Doppler duplex, Doppler color,
Angiopoder, imgenes en 3D, armnicos, tcnica extendida, etc. Adems, el US se utiliza como gua para obtener
materiales de estudio citolgico, bioqumico y realizar drenaje de colecciones.
De cules estructuras del cuerpo no es posible
obtener imgenes con el US?
Las ondas de US se propagan fcilmente por los lquidos y tejidos blandos, pero no se puede obtener imgenes
de los pulmones ni del hueso.
Cundo se dice que una lesin es qustica en el
US?
Se tratan de estructuras llenas de lquido que permiten
una transmisin completa del sonido, por lo que se logra
ver la pared posterior de estas estructuras, y para ello se
utiliza el trmino de anecoica.
Qu es una sombra acstica?
Es lo que ocurre cuando las ondas de sonido que cursan por una estructura con densidad lquida chocan con
una superficie calcificada, lo que evita que penetren las
ondas ms all de las calcificaciones (muy frecuente en
los clculos). La falta de eco por detrs del clculo se le
conoce como sombra acstica.

Cules son las ventajas y desventajas del US?

Ventajas. Es un mtodo relativamente econmico, est
disponible en la mayora de las instituciones hospitalarias,
no es invasivo, no utiliza radiaciones y tiene alta sensibilidad y especificidad.
Desventajas. Es muy dependiente del operador, no
permite estudiar las estructuras con aire o hueso y se dificulta en los pacientes obesos.

Tomografa axial computarizada

Qu es una TC?
Es una tecnologa que utiliza a los rayos X, capaz de
generar imgenes en el plano transversal (axial), con cortes muy finos y de cualquier parte del organismo humano.
Cmo se visualiza en la TC las estructuras con
diferentes densidades?
Las estructuras densas como el hueso se representan
de color blanco; las estructuras menos densas, con diferentes tonalidades de grises, mientras que las lesiones de
muy baja densidad (gas o grasa) se representan en color
negro.
Qu cosa es una unidad Hounsfield (UH)?
Es una medida de la densidad relativa de una estructura en la TC. Su descubridor defini al agua con una densidad cercana al 0; las densidades muy bajas (por debajo de
1 000) corresponden al aire, las densidades menores que
40 UH corresponden a la grasa, los rganos slidos del
abdomen y los tejidos blandos entre 40 y 80 UH (se intensifican en 20 UH con el contraste). Ms de 400 UH son
debidas al calcio y cuando tienen ms de 1 000 UH corresponden con el metal.
Qu se entiende por ventanas en la TC?
La TC es capaz de originar diferentes contrastes de
grises en la imagen, pero el ojo humano solo puede apreciar un nmero limitado de porcentaje de grises. Para compensar este problema se han creado ventanas que permiten visualizar las estructuras del cuerpo, con diferentes
densidades. As, en el trax, podemos utilizar una ventana
que oscurece las estructuras esquelticas y mediastnicas,
y permite visualizar solo el pulmn. Tambin existe otra
ventana que deja ver al mediastino y al esqueleto torcico,
pero ennegrece al pulmn y no permite su visualizacin.
Estas diferentes ventanas se obtienen maniobrando un
pequeo botn o el mouse de la computadora del equipo.
Cules son las ventajas de la TC sobre la placa
simple?
La TC realiza cortes transversales del cuerpo con una
informacin tridimensional, lo que aclara las imgenes com-

155

plejas. Adems, es mucho ms sensible a diferencias en

las densidades, lo que no se logra con los estudios simples.
La mayora de los exmenes se obtienen con el paciente
en decbito supino en cortes axiales, que permiten realizar
reconstrucciones coronales, sagitales y oblicuas.
Qu significa la imagen de reconocimiento o
topograma?
Es la imagen digitlica que se obtiene al inicio del examen, parecida a una placa simple y que permite al especialista seleccionar el nivel de los cortes.
Qu pasa con los medios de contraste y la TC?
Si el paciente se ha realizado un examen baritado previo del TGI, y tiene restos de contraste en el intestino, se
producen artefactos y por tanto hay que esperar unos das
antes de realizar la TC.
Los contrastes yodados o del tipo del Gastrografn se
utilizan en los estudios de TC del abdomen y pelvis para
reconocer las asas intestinales, y por lo general se combinan con el contraste intravenoso. Siempre es aconsejable
en la mayora de estos exmenes, excepto cuando hay una
alergia marcada al yodo o insuficiencia renal.
Qu nuevas tecnologas se han empleado en la
TC?
TC espiral o helicoidal de mltiples canales (hasta 64).
Ellos permiten un estudio de alta velocidad con visualizacin de los vasos y reconstrucciones en todos los planos
(de alta calidad).
TC combinada con otras tcnicas de imgenes. En
especial con la tomografa de emisin de positrones (TEP),
lo que permite una informacin simultnea: anatmica y
funcional.

Resonancia magntica (IRM)

Cul es la diferencia entre las imgenes de la
resonancia magntica y las imgenes de la resonancia magntica nuclear?
No hay diferencia, es lo mismo. Se elimin el trmino
de nuclear por la posible preocupacin del pblico.
Cmo se forma una imagen de resonancia magntica?
Consta de cinco pasos:
- Se coloca al paciente dentro del imn (resistivo,
superconductivo o permanente).
- Se selecciona el plano del corte con una bobina de
gradiente.
- Se aplica una onda de radiofrecuencia.
- Se suspende la onda de radiofrecuencia.

156

- El paciente emite una seal.

- La seal es analizada por una bobina o antena y la
imagen se muestra en un televisor.
Durante el examen se produce mucho ruido que obliga
a utilizar tapones en los odos o audfonos.
Qu significan imanes de RM de alto y bajo campo?
La tesla (T) es la unidad de medicin de fuerza de un
campo magntico y los fabricantes producen imanes con
diferente fuerza, que depende en gran medida del material
de construccin: los imanes resistivos y permanentes son
de baja fuerza y bajo campo (por debajo 1 T), mientras que
los superconductivos casi siempre son mayores de 1 T y
por tanto de alto campo.
Qu quiere decir intensidad de seal y que significan los trminos T1 y T2?
El paciente dentro del imn produce seales como respuesta a la aplicacin de los pulsos de radiofrecuencia, cuya
intensidad se refiere a la brillantez generada por cada tejido: los tejidos ms blancos o ms brillantez se dicen que
son hiperintensos, en tanto que los tejidos de seal baja u
oscura son hipointensos. Los tejidos de intensidad media
son isointensos en relacin con el tejido vecino. En la IRM
se utiliza el trmino de intensidad y en la TC el de densidad.
En relacin con los trminos de T1 y T2 se refiere a
las propiedades fsicas de los tejidos dentro del imn, como
una respuesta de sus ncleos de hidrgeno a los pulsos de
radiofrecuencia. Para explorar estas propiedades se ajustan algunas variables de los equipos, especialmente el tiempo
de repeticin (TR) y el tiempo de eco (TE), que aparecen
en el extremos de las imgenes que muestra el televisor
del equipo o en la pelcula radiogrfica obtenida, cuya interpretacin correcta permite conocer el tipo de examen
que se est realizando. As tenemos que un examen con un
TR corto y con un TE corto obtiene una imagen en T1; un
examen con TR largo y TE largo obtiene una imagen en
T2 y por ltimo un estudio realizado con TR largo y un TE
corto obtiene una imagen que no es, ni en T1 ni en T2, y
que se conoce como de densidad protnica (DP).
Los equipos modernos cuentan con diferentes tcnicas, muchas de ellas muy especializadas, propias de las
compaas, que permiten obtener imgenes muy rpidas a
veces con supresin de muchos tejidos (grasa), as como
realizar estudios vasculares contrastados (utilizando el
gadolinio).
De una manera general y aplicada al crneo, los
ventrculos aparecen negros con la tcnica de T1 y blancos con la tcnica de T2.

Cules son las ventajas, desventajas y contraindicaciones de la IRM?

Ventajas. No usa radiaciones, se pueden obtener imgenes directas multiplanares, mejor detalle anatmico, mayor sensibilidad para detectar alteraciones, capacidad de
caracterizar algunos tejidos o lquidos y un mejor contraste
que la TC.
Desventajas. Ofrece menos informacin que la TC en
las lesiones calcificadas u osificadas, la TC es superior en
las lesiones del trax y abdomen y es menos costosa. En la
IRM el examen es ms demorado y difcil de realizar en
pacientes poco cooperativos, y est limitado en los casos
de claustrofobia.
Contraindicaciones. Pacientes con marcapasos cardacos, implantes cocleares, algunas vlvulas cardacas
protsicas, clips o espirales en aneurismas cerebrales, fragmentos metlicos periorbitarios y algunas prtesis del pene.
Qu es un equipo de IRM abierto?
Estos equipos tienen un imn abierto en forma de letra
C en lugar del tnel estrecho y cerrado de los equipos
convencionales, lo que facilita el examen de los pacientes
obesos y de los nios, as como los pacientes con claustrofobia. Tienen como desventaja su bajo campo actual (por
debajo de 1 T), y parece que van a ser muy tiles para el
intervencionismo con IRM.

Imgenes nucleares
Qu diferencia hay entre las imgenes nucleares y las obtenidas por el US, la TC y la IRM?
La TC, el US y la IRM dan informacin anatmica y
estructural, mientas que la MN proporciona informacin
funcional.
Cmo se generan las imgenes nucleares?
Las imgenes nucleares procedentes de los rayos
gamma se originan en el interior del paciente, despus de
administrarse un radiofrmaco, el cual se utiliza para formar imgenes en una cmara gamma.
Cmo funciona una cmara gamma?
La cmara gamma est integrada por un colimador
situado en la porcin central de la cmara, que elimina las
emisiones radioactivas indeseables, as como por un cristal
de yoduro de sodio que emite un pequesimo destello de
luz (centelleo), cuando recibe el impacto de un fotn (rayo
gamma) y de tubos fotomultiplicadores que se amplifican
con la exposicin en una pelcula radiogrfica. La suma de
cientos de miles de estos centelleos crea una imagen que
representa la distribucin de la radioactividad en un rgano
o sistema.

Qu es la SPECT?
La tomografa computarizada por emisin de un solo
fotn o SPETC utiliza los radioncleos que emiten un solo
fotn, los cuales se transmiten a travs del paciente hasta
los detectores; est combinada con una computadora que
genera cortes a travs del cuerpo. Poder realizar cortes
transversales le permite al mdico obtener informacin
detallada del cuerpo. Esta tcnica casi siempre se indica
previa consulta con el radilogo.
Qu utilidad tiene la gammagrafa sea?
Esta es la tcnica de aplicacin ms frecuente en MN
y revela zonas con aumento en el flujo sanguneo del hueso, en forma de puntos calientes o focos, es decir focos
de aumento en la captacin del radiofrmaco. Se usa mucho en las metstasis seas, artritis, osteomielitis, traumatismo y necrosis avascular. Es muy sensible pero poco especfica, no obstante, reconoce las lesiones seas mucho
antes que la placa simple.
Cules son las indicaciones de una gammagrafa
renal?
Valorar la funcin renal diferencial de cada rin, de
gran valor en la insuficiencia renal.
Esclarecer en algunos pacientes la duda del grado de
obstruccin renal.
Estudio de la hipertensin vasculorrenal.
Estudio evolutivo de un rin trasplantado.
Que ventajas tiene la gammagrafa pulmonar?
Conocer la ventilacin diferencial de cada pulmn,
inhalando gas radioactivo o partculas radioactivas y conocer el grado de insuficiencia respiratoria.
En el diagnstico de la perfusin pulmonar, previa inyeccin intravenosa de partculas de albminas radiactivas.
Cul es el valor de la ventriculografa cardaca?
Se le conoce tambin como MUGA (multigated
adquisition) y permite obtener imgenes del pase sanguneo intracardaco durante el ciclo cardaco, utilizando
eritrocitos marcados con sustancias radioactivas. Permite
una valoracin funcional del corazn y las imgenes se
pueden obtener durante el reposo y despus de un esfuerzo fsico.
Para qu se utiliza la gammagrafa con galio?
El galio se utiliza para localizar zonas de infeccin activa o abscesos (actualmente suplantado por los leucocitos
radiomarcados) y para los estudios de los linfomas no HDG.

157

Para qu sirve la gammagrafa tiroidea?

Sirve para revelar zonas hiperfuncionales,
hipofuncionales o ambas a la vez, como ndulos o masas.
Se han utilizado los trminos de ndulos calientes o fros
en las lesiones palpables de la tiroides, considerando que
los ndulos calientes casi siempre son benignos. Actualmente se ha visto sustituida por el ultrasonido y la biopsia
con aguja fina.
Si la dosis de radiacin que recibe un paciente en
un estudio de MN es inferior a la que recibe en los
estudios radiogrficos, por qu ella no predomina
entre las imgenes mdicas?
Hay tres razones: resolucin espacial, resolucin espacial y resolucin espacial.

Radiologa torcica
Principios generales y reconocimiento de
patrones
Cules factores tcnicos deben verificarse en
el momento de interpretar un rayo X de trax frontal?
Son cuatro:
Que la radiografa se tome en inspiracin, lo que se
comprueba cuando se pueden contar en la placa entre 5 y
6 arcos costales anteriores.
Posicin del paciente. Confirmar que se realiz en posicin vertical, lo que es importante para reconocer el tamao y distribucin de los vasos pulmonares y el tamao
de la silueta cardaca y para identificar la presencia de aire
o lquido en la cavidad pleural.
Penetracin adecuada. Se dice que es adecuada cuando
se pueden identificar las estructuras broncovasculares a
travs del corazn, y adems los discos intervertebrales
hasta la porcin media de la columna dorsal.
Que no exista rotacin del paciente, lo que se comprueba al trazar una lnea vertical que conecta las apfisis
espinosas de las vrtebras dorsales altas y que cursa perpendicular a una lnea horizontal trazada al nivel de la cabeza de las clavculas.
Qu ventajas tienen las radiografas de trax PA
en comparacin con las AP?
En la vista PA, el corazn queda ms cercano a la
pelcula de rayos X y por tanto la imagen sufre menor distorsin (tamao ms real).

Se pueden alterar las tcnicas radiogrficas para

mejorar la utilidad diagnstica de una radiografa de
trax?
S. Los neumotrax pequeos se visualizan mejor en
una radiografa obtenida al final de la espiracin. Del mismo modo las vistas apicales del trax ponen al descubierto
lesiones ocultas por el esqueleto torcico, y las proyecciones en decbito lateral permiten un mejor diagnstico de
los derrames pleurales pequeos.
Por qu son importantes las radiografas
torcicas laterales?
Cerca del 10 % de las lesiones pulmonares solo se
visualizan en esta vista.
Las lesiones pueden localizarse en las tres dimensiones.
Permiten confirmar una lesin visualizada en la radiografa frontal.
A qu se debe que existen lesiones pulmonares
las cuales slo se visualizan en la vista lateral?
Es debido a que en el trax existen los llamados puntos ciegos especialmente por detrs del corazn y en los
segmentos basales posteriores (por detrs del diafragma).
Cules limitaciones tienen los rayos X porttiles de trax?
Hay limitaciones tcnicas y por parte de los pacientes,
que dificultan la interpretacin de los resultados.
Cules son las caractersticas radiogrficas de
la enfermedad intersticial y de la alveolar?
La lesin intersticial se caracteriza por: engrosamiento
peribronquial, lneas de Kerley, engrosamiento de las cisuras interlobulillares y borramiento perihiliar.
Las lesiones patolgicas del alvolo producen:
opacidades no homogneas, asimtricas y mal delimitadas
y por lo general se acompaan de broncograma areo (bronquios llenos de aire rodeados por alvolos radiopacos).
Cules enfermedades se presentan con un patrn alveolar y cules con un patrn intersticial?
Patrn alveolar: neumona bacteriana, edema pulmonar
(cardiognico y no cardiognico), broncoaspiracin y hemorragia pulmonar.
Patrn intersticial: fibrosis pulmonar, sarcoidosis,
linfangitis carcinomatosa, neumona aspirativa crnica
(asbestosis y silicosis).

158

opacidades perifricas bilaterales y presencia de

broncograma areo. Se corresponde con la fase exudativa.
A partir del sexto da ocurre una hiperplasia de los
neumocitos tipo II, con exudado de polimorfos nucleares y
macrfagos que rodean los espacios areos, cubiertos por
membrana hialina y asociados a fibroblastos. Con los rayos X de trax puede haber una aparente mejora en los
pacientes que presentan respiracin asistida, pero despus
predomina la fase proliferativa con fibrosis pulmonar y
empeoramiento de las lesiones que son bilaterales.

En que pacientes est indicada la realizacin de

un rayo X de trax inmediato?
Pacientes con problemas cardiovasculares agudos o que
reciben respiracin mecnica.
Pacientes con tubo endotraqueal.
Pacientes en los que se acaba de realizar un cateterismo
venoso central o la colocacin de un catter de SwanzGanz en la aorta.
Pacientes en que se ha colocado un tubo nasogstrico
y hay sospecha de una intubacin incorrecta.
En los pacientes en que se ha colocado un catter de
drenaje pleural.
Si una neumona no regresa con el tratamiento,
a qu se debe?
No se ha utilizado el antibitico correcto.
El paciente no hace el tratamiento de acuerdo con la
indicacin del mdico.
Hay alteraciones en el mecanismo de defensa del paciente.
No se trata de una neumona.

Cul es la mejor manera de diagnosticar un

neumotrax en un traumatismo torcico?
Con la TC helicoidal.
Cul es el mejor mtodo para diagnosticar una
ruptura traumtica de la aorta?
La TC helicoidal por va intravenosa.

Neumona

Qu hacer en estos casos?

Una TC que puede aclarar el diagnstico.
Una broncoscopia para descartar un cuerpo extrao
aspirado o un tumor y tomar biopsia.

Cundo estara indicado una radiografa de trax en

un paciente con una enfermedad respiratoria aguda?
En las siguientes condiciones: edad mayor que 40 aos
o demencia con hallazgos patolgicos al examen fsico,
hemoptisis, leucocitosis, hipoxemia, afeccin de las
coronarias, ICC o sospecha de neumona.

Cundo se debe sospechar la aspiracin de un

cuerpo extrao en un nio?
Cuando el cuadro clnico (sobre todo de tos persistente
y disnea) est acompaado de la visualizacin de un cuerpo
extrao radiopaco, de un enfisema obstructivo o de una
atelectasia pulmonar mantenida.

Es posible el diagnstico radiogrfico especfico de las diferentes formas de neumonas?

Si bien los datos radiogrficos pueden sugerir un diagnstico especfico, siempre se requiere del examen microbiolgico o inmunolgico del esputo, del anlisis de la sangre o de una muestra del tejido pulmonar.

Cules son los mejores mtodos para establecer o descartar el diagnstico de embolia pulmonar?
MN.
Angiografa pulmonar con catter.
AngioTAC.
AngioRM.

Cul es la diferencia entre neumona y

neumonitis?
No hay diferencia. A veces se utiliza el trmino de
neumonitis cuando no se est seguro que se trata de una
infeccin.

Cundo se sospecha el diagnstico de un DRA?

En un paciente con antecedentes de una afeccin grave (quemaduras, traumas, broncoaspiracin, pancreatitis
aguda, coagulacin intravascular diseminada) con instalacin aguda de un DR severo.
Cul es la evolucin clinicorradiolgica habitual
de un DRA?
Entre las 12 y 24 horas de iniciada la disnea, la radiografa del trax se hace patolgica con aparicin de

Por qu es importante la presencia de

neutropenia en la evolucin radiogrfica de una neumona?
Los pacientes con neutropenia pueden presentar un
cuadro clnico de neumona sin manifestacin radiogrfica.
Es diferente la neumona de los nios pequeos
de la de los adultos?
S. En los nios pequeos casi siempre es de origen
viral, por lo que son muy raras las reas de consolidacin
pulmonar.

159

Hay algunas formas atpicas de neumonas?

S:
- La neumona redondeada, por lo general debida a un
neumococo.
- Los ndulos pulmonares mltiples, que acompaan a
la neumona por sarampin.
Qu otras enfermedades simulan una neumona?
El cncer pulmonar puede provocar una neumona
obstructiva, mientras que el cncer bronquioalveolar se
asemeja a una neumona, debido a que las clulas
neoplsicas llenan los alvolos. El linfoma pulmonar tambin puede producir un patrn de neumona alveolar.
Cul es el aspecto radiogrfico de la neumona
por Neumocisti carinii en el SIDA?
Produce opacidades simtricas y bilaterales, aunque
puede provocar otros patrones: adenopatas hiliares o
mediastinales, derrame pleural, cavidades en los lbulos
superiores, etc.
Cul es el aspecto de la tuberculosis en el SIDA?
Predominan las opacidades del espacio areo y los
ganglios, es rara la cavitacin, que es expresin de una
inmunidad celular relativamente intacta, la cual est perdida en estos pacientes.
En qu paciente con hemoptisis estn indicados los estudios radiogrficos?
Frente a una hemoptisis severa o aguda, principalmente con factores de riesgo de malignidad (antecedentes de
fumador).

Derrame pleural
Cules variedades de derrame pleural existen
y seale si es posible diferenciarlas por los rayos X?
El derrame pleural puede originarse a partir del plasma, pus, sangre, quilo, orina, lquido asctico o bilis. Todos
los lquidos pleurales tienen el mismo aspecto en los rayos
X y solo la TC ayuda a diferenciar la composicin de un
derrame pleural.
Qu cantidad de lquido debe existir en el espacio pleural para que pueda identificarse en la radiografa del trax y cmo es posible diagnosticar una
pequea cantidad de lquido pleural?
Debe haber entre 150 y 300 mL y en caso de duda, se
puede utilizar la tcnica de Pancoast.
Cul es la diferencia entre derrame libre, tabicado y subpulmonar?
Derrame libre. El lquido se modifica con los cambios
de posicin del paciente.

Derrame tabicado. Hay bandas fibrosas que dividen el

espacio pleural en compartimentos que no se comunican.
Derrame subpulmonar. El lquido ocupa el espacio entre la base del pulmn y el diafragma; se identifica en el
lado izquierdo por un aumento de la distancia entre la parte
superior de la burbuja gstrica y el pseudodiafragma; en el
lado derecho, porque produce una aparente elevacin del
hemidiafragma.
Qu es un pseudotumor pleural y cules son las
causas ms frecuentes?
El pseudotumor pleural es un derrame que se acumula
en las cisuras; se acompaa con frecuencia por la insuficiencia cardaca repetida con derrame pleural encapsulado.
La masa pseudotumoral se modifica con las diferentes posiciones del paciente.
Cules son los signos radiogrficos de un derrame pleural libre?
Borramiento del seno costofrnico, que describe un
arco de concavidad superointerna.
Prdida de la definicin del hemidiafragma.
Aumento en la densidad del hemitrax.
Cuando el derrame es grande hay desplazamiento del
mediastino.

Neumotrax
Qu es el neumotrax espontneo y cules
enfermedades se acompaan de un neumotrax espontneo secundario?
El neumotrax espontneo se presenta sin una causa
aparente. Puede ser primario cuando no hay ningn trastorno pleuropulmonar subyacente o secundario, que acompaa con frecuencia a la enfermedad pulmonar obstructiva
crnica, a la fibrosis pulmonar y algunos tumores primarios
o secundarios.
Con qu se ha implicado la patognesis del
neumotrax espontneo primario?
Acompaa con frecuencia a las bullas apicales y no es
raro su repeticin.
Qu es un neumotrax a tensin?
Es un neumotrax en que la presin intrapleural es
mayor que la de la atmsfera, casi siempre es voluminoso,
lo que obliga a evacuarlo. Ocurren con frecuencia en los
pacientes con ventilacin mecnica a presin positiva.
Se debe esperar para realizar una radiografa de
trax frente a la sospecha clnica de un neumotrax a
tensin?
No, porque debe realizarse una pleurotoma de urgencia con sonda de drenaje.

160

Cmo se hace el diagnstico de neumotrax?

Se prefiere utilizar la tcnica de espiracin forzada,
para tratar de visualizar la pleura visceral y el pulmn subyacente colapsado, que est asociado con la presencia de
un rea hipertransparente sin trama broncovascular.
Cundo deber drenarse un neumotrax?
Siempre que haya peligro para la vida del paciente.

Embolia pulmonar
Qu diferencia hay entre embolia e infarto
pulmonar?
El infarto se produce cuando el mbolo se aloja en una
rama de la arteria pulmonar y la obstruye, lo que causa
necrosis del tejido pulmonar por una pobre irrigacin sangunea. Solo el 10 % de las embolias pulmonares se acompaan de un infarto y la mayora de los mbolos se originan
en las venas profundas de la pelvis y las piernas.
Qu datos en la placa simple de trax hacen sospechar un tromboembolismo pulmonar (TEP)?
Cardiomegalia con predominio derecho.
Agrandamiento de las arterias pulmonares centrales.
Oligohemia localizada (signo de Westermark).
Atelectasias lineales en las bases con elevacin del
hemidiafragma.
Opacidad en cua, de base perifrica y vrtice interno truncado (signo de la giba de Hampton).
Qu valor tiene la gammagrafa nuclear de ventilacin-perfusin en el diagnstico de embolia
pulmonar?
Esta tcnica muestra fcilmente las zonas donde hay
dficit de perfusin arterial pulmonar, as como las porciones de los pulmones que tienen una ventilacin inadecuada.
Cundo se puede descartar con una gammagrafa
el diagnstico de una embolia pulmonar?
Cuando la gammagrafa de ventilacin-perfusin es
normal.
Cules son algunos de los factores de riesgo de
un TEP?
Aproximadamente entre el 80 y 90 % se asocian con
trombosis venosa profunda en los miembros inferiores.
Es complicacin frecuente de una ciruga mayor, inmovilizacin prolongada, cardiopata, enfermedad pulmonar
obstructiva, edema paraneoplsico, embarazo, puerperio,
anticonceptivos orales, obesidad, edad avanzada, etc.

Cncer pulmonar
Cul es el concepto de ndulo pulmonar solitario?
Ndulo nico, menor que 4 cm.
Rodeado por aire pulmonar en su mayor extensin.
Puede tener cavitacin o calcificacin. La calcificacin orienta hacia la benignidad sobre todo si es difusa,
central, en anillo o en palomitas de maz, de bordes ntidos.
El ndulo benigno no se intensifica con el contraste y es de
crecimiento lento.
Existe correlacin entre el aspecto
imagenolgico y la variedad histolgica de cncer
pulmonar?
S:
La cavitacin es frecuente en el tumor de clulas
escamosas y muy rara en el de clulas pequeas.
El carcinoma de clulas pequeas se acompaa con
frecuencia de adenopatas mediastinales y pocas lesiones
parenquimatosas.
El tumor de Pancoast ocurre con mayor frecuencia en
el carcinoma de clulas escamosas y en el adenocarcinoma.
El carcinoma de clulas escamosas produce con frecuencia una masa central asociada con atelectasia o con
neumona obstructiva y cavitacin en el 30 % de los casos.
El adenocarcinoma suele presentarse como un ndulo
o masa en la periferia. Su variedad de clulas
bronquioalveolares suele presentarse como una
bronconeumona que no resuelve con el tratamiento.
El carcinoma de clulas pequeas se presenta como
una masa central con adenopatas mediastnicas y metstasis a distancia.
El carcinoma de clulas grandes suele manifestarse
como una masa perifrica de gran tamao.
Las neoplasias neuroendocrinas constituyen cerca del
85 % de los tumores pulmonares benignos y suelen
clasificarse en tpicos o atpicos, de acuerdo con su aspecto histolgico.

Insuficiencia cardaca congestiva

y edema pulmonar
Cmo se calcula el tamao del corazn en un
rayo X del trax?
Se puede hacer de manera subjetiva cuando hay gran
experiencia, aunque la mejor manera es medir la distancia
entre el extremo del borde cardaco derecho y la lnea media
y sumarla a la distancia entre el extremo del borde cardaco izquierdo y la lnea media; la suma no debe exceder la
mitad del dimetro torcico transverso mayor, lo que se
conoce como ndice cardiotorcico. Se considera normal
entre 25 y 50 %, indeterminado entre 50 y 60 % y anormal
cuando es mayor que el 60 %.

161

Cules cavidades se alteran en las siguientes

afecciones cardacas?
Estenosis mitral: AI y VI.
Insuficiencia mitral: AI y VI.
Estenosis artica o insuficiencia artica: VI.
Es lo mismo ICC que edema pulmonar?
No. El edema pulmonar es el aumento de lquido en el
espacio extravascular del pulmn, mientras que la ICC se
refiere a una descompensacin cardaca, que se acompaa de edema perifrico o pulmonar.
Qu es un edema pulmonar atpico? Cules son
sus causas ms frecuentes?
El edema pulmonar cardiognico tpico casi siempre
produce opacidades simtricas y no homogneas en el espacio areo, por lo general dispuestas en alas de mariposa. En ocasiones es atpico, casi siempre unilateral, lo que
depende de diferentes factores.
Entre sus causas ms frecuentes se citan: el cmulo
posterior o francamente unilateral del edema pulmonar por
posicin en la cama; el edema pulmonar unilateral por una
anomala vascular (hipoplasia) o por una embolia; el edema unilateral que acompaa a la evacuacin rpida de un
derrame pleural extenso y el que se asocia al enfisema
pulmonar.
Cules son los signos radiogrficos que diferencian a un edema cardiognico de uno no cardiognico?
Puede el tamao del corazn hacer el diagnstico
diferencial?
La prominencia de los vasos pulmonares en los lbulos
superiores y el ensanchamiento del mediastino superior
permiten esta diferenciacin. El edema pulmonar alveolar
cardiognico afecta de manera simtrica a los dos pulmones con predominio basal, no as el edema pulmonar no
cardiognico.
El tamao del corazn no permite esta distincin en
todos los casos.
A que se deben las llamadas lneas de Kerley
de la ICC?
Es la expresin de edema pulmonar en las estructuras
intersticiales subpleural y perifrica, y preceden a las manifestaciones clsicas del edema agudo del pulmn (imagen en alas de mariposa).
Cules tcnicas permiten obtener informacin
de una afeccin de las coronarias?
La arteriografa coronaria, previo cateterismo cardaco, que debe mostrar un estrechamiento del 70 % o ms en
el corte transversal de una arteria coronaria.

La gammagrafa con galio y tecnecio que dan informacin secundaria de la irrigacin miocrdica.
La ecocardiografa de reposo y esfuerzo.
La angioTAC coronaria.
Los estudios de perfusin miocrdica por IRM.
Cules son las causas ms frecuentes de un derrame pericrdico?
Infecciones.
Reacciones inmunolgicas.
Hemopericardio traumtico.
Tumores primitivos y metastsicos del pericardio.
Pericarditis urmica o posradioterapia.
Qu estudios imagenolgicos son tiles en el
derrame pericrdico?
Rayos X de trax, que en los derrames grandes produce modificacin de la silueta cardaca.
Fluoroscopia cardaca.
Ecocardiografa TT y TE (diagnstica y teraputica).
TAC.
IRM.
Qu se entiende por taponamiento cardaco?
Se trata de un derrame pericrdico a tensin que compromete el llenado diastlico ventricular, por aumento de la
presin intrapericrdica. La ecocardiografa confirma la
sospecha clnica y facilita la evacuacin del derrame.
Qu datos aporta la TC helicoidal de mltiples
canales en las afecciones coronarias agudas?
Permite identificar un dolor de origen extracardaco.
Se puede realizar un estudio contrastado de las
coronarias, con contraste por va intravenosa.
Permite un estudio funcional del corazn.
Puede identificar las calcificaciones coronarias en los
programas de deteccin precoz del infarto.
Cul es el proceder imagenolgico de un paciente con un infarto miocrdico agudo?
Rayos X de trax.
Medicina nuclear (SPECT).
TAC helicoidal de mltiples canales.
Ecocardiografa
Arteriografa coronaria.
Cul es la regla de oro en el diagnstico de una
coronariopata aguda?
La coronariografa con cateterismo arterial, que tiene
finalidades diagnstica y teraputica. Hay que recordar que
solo un tercio de los infartos del miocardio son provocados
por una estenosis significativa de una de las arterias

162

Cules lesiones tumorales son ms frecuentes

en el mediastino posterior?
Las lesiones derivadas del tejido nervioso: neurofibroma,
ganglioneurofibroma, neuroblastoma torcico (calcificacin),
algunas afecciones del esfago y de la columna y su contenido.

coronarias (ms del 75 %) y que las placas no estenticas

causan aproximadamente el 80 % de los infartos cardacos.
Cules son las complicaciones ms frecuentes
de un infarto del miocardio?
Shock cardiognico. Se asocia con hipotensin severa
y edema agudo del pulmn.
Ruptura del msculo cardaco. Se asocia con derrame
pericrdico de rpida aparicin.
Ruptura de un msculo papilar. Provoca insuficiencia
cardaca con aparicin de un soplo.
Aneurisma y pseudoaneurisma del ventrculo.

Alteraciones mediastnicas e hiliares

Cmo se reconocen en las radiografas torcicas
las alteraciones mediastnicas e hiliares?
Por los cambios en la forma, tamao, densidad y posicin de las estructuras mediastnicas e hiliares normales y
por el compartimiento en que se localizan.
En qu momento el timo alcanza su mximo tamao y peso?
El timo puede verse desde el recin nacido hasta los
12 a 19 aos de edad; a partir de esta edad empieza a
disminuir, por lo que su visualizacin hasta antes de los 19
aos no constituye una patologa.
Qu tamao debe tener un ganglio mediastinal
para que se considere patolgico?
Los que miden ms de 2 cm de dimetro se consideran
anormales.
Cul es el mejor mtodo imagenolgico para el
diagnstico de un ganglio metastsico mediastinal?
La TEP.
Cul es el mtodo imagenolgico ms til para
el diagnstico de una adenomegalia mediastinal?
La TC. Una adenomegalia puede ser producida tanto
por un proceso infeccioso como tumoral. Cuando se identifica una calcificacin debe ser de naturaleza benigna.
Cules tumoraciones son ms frecuentes en el
mediastino anterior?
Las lesiones del timo, el bocio intratorcico, los
teratomas (calcificados), los quistes del pericardio y la dilatacin de la aorta ascendente.
Cules lesiones tumorales predominan en el
mediastino medio?
Las afecciones ganglionares inflamatorias o tumorales.

Aorta. Aneurisma. Diseccin y ruptura

artica torcica
Qu es un aneurisma y qu es una diseccin
artica?
El aneurisma daa todas las capas de la aorta e interesa toda la circunferencia del segmento artico afectado.
La diseccin es un desgarro de la ntima, que permite
que la sangre penetre hacia la capa media de la aorta, por
lo cual crea un segundo conducto para el flujo sanguneo.
Qu entidades se incluyen bajo el trmino de
sndrome artico agudo (SAA)?
Se refiere a un grupo de enfermedades que afectan la
pared de la aorta y en cuyo cuadro clnico predomina el
dolor torcico, con un riesgo elevado de muerte. Incluye
tres lesiones bsicas:
- Diseccin artica.
- Hematoma intramural.
- lcera ateromatosa penetrante.
Cules son los signos radiogrficos que obligan
a la ciruga urgente de un aneurisma o diseccin de
la aorta?
Aumento de tamao evolutivo de la aorta.
Aumento de tamao evolutivo de la silueta cardaca,
por derrame pericrdico o dilatacin de cavidades cardacas.
Ensanchamiento del mediastino por hemorragia
mediastinal.
Aumento de un derrame pleural presente.
Cules mtodos imagenolgicos son tiles en
el diagnstico de una diseccin artica?
Placa simple del trax evolutiva. Hay crecimiento progresivo de la aorta y desplazamiento de la calcificacin de
la ntima.
Aortografa. Es la regla de oro para el diagnstico.
Angio-TAC y angio-IRM. Tienden a sustituir a la
aortografa convencional.
En qu consiste la clasificacin de Stanford de
la diseccin artica?
Esta clasificacin se basa en el sitio de ruptura de la
ntima y en la extensin del hematoma disecante:
Tipo A. Incluye todas las disecciones que se inician en
la aorta ascendente, y el sitio de recanalizacin se localiza

163

en cualquier lugar del trayecto de la aorta; ocurre en el 60 %

de los casos y requiere tratamiento quirrgico. Es de muy
mal pronstico.
Tipo B. La diseccin se inicia ms all de la arteria
subclavia izquierda; comprende el 40 % restante y requiere de observacin clnica,as como de control de la tensin
arterial.
Cmo se puede sospechar el diagnstico
imagenolgico de una ruptura traumtica de la aorta?
Placa simple de trax. Buscar alteraciones del
mediastino superior, del contorno de la aorta, fracturas de
las primeras costillas y lesin pulmonar traumtica.
Ecocardiografa transesofgica. Requiere gran experiencia.
TC helicoidal de mltiples canales. Buscar hemorragia
mediastinal, extravasacin del contraste y visualizacin del
flap de la ntima disecada o ruptura de la aorta.
AngioIRM. Pocas veces usada.
Aortografa torcica. Es la regla de oro, que puede
tener tambin fines teraputicos.

Radiologa del sistema

gastrointestinal
Generalidades
En qu se diferencian los pliegues transversales o vlvulas conniventes del yeyuno de las del leon?
Que son ms prominentes en el yeyuno.
Qu son las haustras?
Son los pliegues transversos del colon, que a diferencia de las vlvulas conniventes del ID no son
circunferenciales.
Cules son las compresiones normales del esfago torcico?
Son dos: la del botn artico y la del bronquio tronco
izquierdo.
Cules aspectos hay que identificar en un US
del hgado?
Ecotextura del parnquima.
Bsqueda de una masa.
Visualizacin de las estructuras del hilio.
Anlisis del eje esplenoportal.

Cul es la anatoma ultrasonogrfica lobular del

hgado?
Una lnea que pasa por el lecho vesicular y la vena
heptica media lo divide en lbulo derecho e izquierdo. El
lbulo heptico izquierdo est dividido en un segmento
medial y otro lateral (no relacionado con la lnea media),
por la cisura del ligamento redondo y la vena heptica izquierda. El lbulo caudado se encuentra separado del lbulo heptico izquierdo por la cisura del ligamento venoso, y
para algunos constituye un lbulo independiente.
Cules porciones del pncreas pueden
visualizarse en el US?
Todas las porciones, aunque a veces es difcil ver la
cola. Se puede ayudar con la ingestin de agua.

Radiologa del esfago

Seale los estudios radiogrficos que se usan para
visualizar el esfago.
Esofagograma con bario.
TAC con contraste oral.
US endoscpico.
Qu ventaja tiene la endoscopia sobre los estudios radiogrficos del esfago?
Permite obtener de modo simultneo una biopsia.
Seale las causas ms frecuentes de disfagia intrnseca y extrnseca?
Disfagia intrnseca: estenosis, anillo de Schatzki,
diafragma esofgico, tumores benignos y cncer.
Disfagia extrnseca: neoplasia mediastinal,
adenomegalias, masas mediastinales benignas, anomalas
vasculares y osteofitos de la columna cervical.
Cmo se hace el diagnstico de una acalasia del
esfago?
Por la presencia de una estenosis apretada y simtrica, en pico de ave, en la porcin distal del esfago, con
dilatacin por encima, durante un esofagograma.
Cul es una de las infecciones ms frecuente
del esfago y seale si hay algn aspecto radiogrfico
sugestivo?
La Candida albicans, frecuente en los pacientes
inmunodeprimidos (SIDA); la infeccin provoca un aspecto velloso, a menudo con ulceraciones.

164

Cul es el aspecto radiogrfico de las vrices

esofgicas?
En el esofagograma provoca defectos de llenado de la
submucosa, en forma de serpentina, que disminuyen su

se proyecta ms all del lugar esperado en la pared gstrica,

reconocimiento de los signos de Carman y del complejo de
Kirklin.
Dnde se localiza con ms frecuencia la lcera
duodenal?
La mayora, en la primera porcin del duodeno. La
deformidad crnica del bulbo duodenal debido a la cicatrizacin puede provocar una imagen en hoja de trbol, que
es permanente y no se modifica con el tratamiento.

calibre cuando el esfago se distiende con el bario, lo que

lo diferencia de la variedad varicosa del cncer esofgico,
en que el defecto es permanente.
Cul es el aspecto radiogrfico del cncer
esofgico?
Se trata de un cncer de clulas escamosas que provoca una masa intraluminal, irregular, ssil, polipoidea o
ulcerosa. Otras veces es infiltrante y se puede confundir
con una acalasia o un ulcus pptico estenosante.
Qu es un divertculo de Zenker?
Es un divertculo verdadero, situado al nivel del esfnter esofgico superior que puede provocar una masa
mediastinal superior, con un nivel hidroareo en su interior.

Hemorragia gastrointestinal
Cules son las causas ms frecuente de una hemorragia gastrointestinal?
lcera pptica.
Gastritis hemorrgica aguda.
Vrices esofgicas.
Esofagitis.
Neoplasias.
Qu es la diverticulosis del esfago?
Se trata de un trastorno adquirido en el que se produce
una herniacin de la mucosa y la submucosa en las capas
musculares, para formar un sculo o divertculo. Sus complicaciones ms frecuentes son: la hemorragia y las infecciones.

lcera pptica
Cules son las causas ms frecuentes de un engrosamiento de los pliegues gstricos?
Gastritis.
Linfoma.
Adenocarcinoma.
Vrices.
Enfermedad de Menetrier.
Cmo diferenciar entre lcera gstrica benigna
y maligna?
lcera benigna. Proyeccin del nicho por fuera del
sitio esperado en la pared gstrica, presencia de una lnea
delgada y bien delimitada con bordes rectos en la base del
nicho (lnea de Hampton) y un anillo lcido que separa al
nicho de la mucosa gstrica.
lcera maligna. Los pliegues gstricos no llegan a la
base de la lcera, son irregulares o amputados; el nicho no

Enfermedad inflamatoria del intestino

grueso
Seale algunos signos de apendicitis en la placa
simple?
Presencia de un apendicolito (10 %).
leo paraltico segmentario.
Masa en FID (plastrn o absceso).
Cules son los mtodos de imagen que se utilizan para el diagnstico de apendicitis?
En el nio y en los adultos delgados tiene gran valor el
US, en el que se puede ver un apndice de dimetro transversal mayor que 6mm, que no se deja comprimir con el
transductor. Se puede visualizar la sombra del clculo dentro del apndice.
La TC es de mayor valor en los adultos obesos y puede mostrar un apndice engrosado, con ms de 6mm de
dimetro en un corte transversal, que se intensifica con el
contraste y se asocia con cambios inflamatorios en la grasa vecina; es la tcnica ideal para el diagnstico de sus
complicaciones (perforacin y absceso).
Cul es la diferencia entre diverticulitis y
diverticulosis?
Solo del 10 al 20 % de los pacientes con una
diverticulosis conocida, desarrollan una diverticulitis, y los
mejores mtodos para su estudio son: el colon por enema y
la TAC, que pueden mostrar los divertculos, estrechamiento
de la luz del colon por espasmo, signos de compresin extrnseca por engrosamiento de la pared o absceso, fijacin
del colon y presencia de trayectos fistulosos (diverticulitis).
Hay que diferenciar la diverticulitis de un carcinoma, sobre
todo cuando este ltimo ha sufrido una perforacin.

Obstruccin intestinal
Ser estudiado en el acpite de urgencias

Enfermedades pancreticas
Cules son los mejores estudios no invasivos
para determinar el estado de un cncer pancretico?
La TC por va intravenosa y el US endoscpico.

165

Cules son los signos que hacen sospechar que

un tumor pancretico es irresecable?
Tamao mayor que 3 cm.
Englobamiento tumoral de las arterias y venas mayores vecinas.
Invasin de rganos vecinos (que excluye al duodeno).
Presencia de metstasis a otros rganos.

Cmo se manifiesta en los rayos X el linfoma

gstrico?
Engrosamiento e infiltracin de los pliegues gstricos
de forma focal o difusa.
Masas polipoideas nodulares o ulceradas.
Ndulos mltiples.

Enfermedades hepticas

Cul es el tumor primario del intestino delgado

que produce rubor y diarrea?
El carcinoide, que predomina en la porcin distal del
leon.

Qu significado tiene en el US el llamado cielo

estrellado del hgado?
Es lo que ocurre en algunos pacientes con hepatitis
aguda, lo que es provocado por disminucin de la
ecogenicidad del hgado por el edema y donde la trada
portal resalta de modo brillante.

Cul es el aspecto del linfoma del intestino delgado?

Predomina en el leon terminal.
Provoca borramiento de la mucosa con
estrechamientos segmentarios.
Masa con cmulo amorfo de bario, que comunica con
la luz de un asa delgada anormal.
Dilatacin aneurismtica del intestino.

Seale los signos US en las hepatitis?

Puede ser normal.
Engrosamiento de la pared vesicular y dilatacin de la
vescula.
Evolutivamente puede progresar hacia una cirrosis.

Cul es la lesin precursora ms frecuente del

cncer del colon?
Los adenomas que pueden ser tubulares (75 %), tbulovellosos (15 %) y vellosos (10 %) son los ms malignos.

Qu aspecto tiene el cncer hepatocelular en

los estudios con imgenes?
Aparece como una masa focal que invade las venas
vecinas.
Puede ser multifocal o difuso.
En la TC o IRM el tumor se intensifica con el contraste, sobre todo en la fase venosa.

Cules son las formas radiogrficas ms frecuentes del cncer de colon?

Estrechamiento circunferencial, en mordida de manzana.
Lesiones planas.
Forma de infiltracin difusa (linitis plstica).

Cules son las lesiones hepticas benignas ms

frecuentes?
Hemangioma.
Adenoma.
Hiperplasia nodular focal.
Quistes.

Enfermedades de la vescula y vas

biliares

Cules tumores producen con ms frecuencia

metstasis hepticas?
Los del TGI, mama y pulmn.

Cul es el mejor mtodo para estudiar los clculos de la vescula y vas biliares?
El ultrasonido.

Tumores del estmago, intestino delgado

y colon

Qu entidades pueden provocar un engrosamiento de la pared vesicular?

Colecistitis, cirrosis, ascitis, hipoproteinemia, hepatitis,
adenomiomatosis y el cncer de la vescula.

Qu factores predisponen al cncer gstrico?

Plipos.
Enfermedad de Menetrier.
Gastritis atrfica.
Cmo se manifiestan en los rayos X un cncer
gstrico?
Masa polipoidea con ulceracin o sin ella.
Cncer superficial y difuso.
Carcinoma escirrtico (linitis plstica).

Cul es el mejor mtodo para visualizar los conductos biliares dilatados y cules son los diagnsticos diferenciales?
El US es el mejor mtodo.
Diagnstico diferencial: estenosis biliar, tumores
pancreticos y tumores biliares primitivos y metastsicos.

166

Cules son las causas ms frecuentes de una

calcificacin en la GSR?
Hematoma antiguo.
Infecciones.
Tumores malignos.

Adems del US Qu otros mtodos se pueden

utilizar para diagnosticar una obstruccin de las vas
biliares?
La TAC.
La colangiografa con IRM.
La colangiopancreatografa retrgrada endoscpica.
La colangiografa percutnea o laparoscpica.

Si el US es la tcnica habitual para el diagnstico

de una colecistitis aguda en qu casos se hace necesario utilizar la TC?
Colecistitis alitisica con un cuadro clnico no bien definido.
En algunas de las complicaciones principales de la
colecistitis aguda: colecistitis gangrenosa, perforacin
vesicular, colecistitis enfisematosa, colangiitis ascendente.
En los pacientes obesos con un leo paraltico asociado.

Enfermedades inflamatorias del intestino

Cules son las manifestaciones de los rayos X
en la enfermedad de Crohn?
Predomina en el leon terminal.
Lesiones segmentarias con inflamacin difusa
intramural del intestino, separado por segmentos normales.
lceras longitudinales y transversales con aspecto en
empedrado.
Rigidez y fibrosis con estenosis (signo de la cuerda)
y formacin de fstulas.

Radiologa del sistema

genitourinario

Qu es el megacolon txico y a qu se debe?

Es una marcada distensin gaseosa del colon, que puede progresar a la perforacin y muchas veces es la manifestacin inicial de una colitis ulcerativa.

Calcificaciones abdominales
Qu porcentaje de los clculos biliares son
radiotransparentes?
Alrededor del 80 %.
Qu se conoce como vescula en porcelana?
Es una calcificacin de la pared vesicular en cscara
de huevo y se asocia con frecuencia al cncer de la vescula.
Qu porcentaje de los clculos urinarios es visible en un TUS?
Alrededor del 80 %.
Cules son las causas ms frecuentes de una
calcificacin en el hgado?
Infecciones granulomatosa o parasitarias.
Hematoma antiguo.
Algunas variedades de metstasis.
Algunos tumores benignos y malignos del hgado.
Cules son las causas ms frecuentes de una
calcificacin esplnica?
Infecciones.
Hematoma traumtico antiguo.
Tumores primitivos o metastsicos.

Generalidades. Sistema urinario

Con qu frecuencia se visualizan los clculos
radiopacos del tracto urinario en el TUS?
Aproximadamente el 80 % de los pacientes y se aconseja complementarlo con la ecografa.
Qu valor tiene el urograma descendente (UD)
en un paciente que presenta clico nefrtico?
El UD an conserva su valor para demostrar los clculos en el interior del sistema excretor, tanto radiopacos
como radiotransparentes y puede mostrar dilatacin por
encima, o ausencia de eliminacin precoz con nefrograma
mantenido.
Qu valor tiene hoy da la TC helicoidal en el
control diagnstico de un clico nefrtico?
Es capaz de identificar cualquier tipo de clculo, independiente de su tamao y densidad. Permite diferenciarlo
de un flebolito, as como mostrar las alteraciones
perirrenales y periureterales que acompaan al perodo inmediato despus de la expulsin del clculo.
Cundo una hematuria requiere un examen
imagenolgico?
Los exmenes imagenolgicos estn indicados en las
hematurias asociadas con traumas, litiasis o tumor.
Las hematurias aisladas, frecuentes en mujeres jvenes con antecedentes de sepsis urinaria baja o en pacien-

167

tes con una afeccin mdica renal, casi nunca requieren

un estudio imagenolgico.
Qu examen imagenolgico deben indicarse en
una mujer con cistitis recidivante?
El US, la uretrocistografa miccional y en casos excepcionales la TC o la IRM
Cules son las ventajas del US renal?
Es una tcnica econmica, segura y permite fcil identificacin del rin.
Se pueden diferenciar entre quiste y masa slida.
Permite el diagnstico de hidronefrosis.
La tcnica Doppler facilita el estudio de la
vascularizacin renal (de especial valor en la hipertensin
arterial y trasplante renal).
Cmo se realiza una pielografa intravenosa?
Se inicia con la placa simple (TUS), se inyecta el contraste yodado y se obtienen vistas en diferentes tiempos, lo
que depende de los hallazgos encontrados. Se aconseja
realizarlo con compresin en el hipogastrio, para obtener
mejor visualizacin del sistema excretor, excepto en los
pacientes con aneurisma abdominal, obstruccin de las vas
urinarias o ciruga abdominal reciente, en que no se debe
realizar la compresin.
El hallazgo de un solo rin en el US o en la TC
qu nos obliga a pensar?
Rin nico congnito.
Extirpacin previa de un rin.
Rin ectpico.
Hipoplasia o atrofia renal.
Qu es un rin en herradura?
Es una anomala de fusin en que los riones aparecen
unidos por sus polos inferiores, y que se complica con frecuencia con hidronefrosis o litiasis.
Qu otras anomalas son frecuentes en los riones?
Rin en dromedario. Producido por una impresin
en la porcin externa y superior del rin por el bazo.
Duplicacin del sistema excretor. Puede tratarse de la
duplicacin de una parte o todo el sistema excretor con un
urter nico o doble, y llegar a la vejiga.
Ureterocele. Es una estenosis con dilatacin de la porcin terminal del urter, que puede ser uni o bilateral y con
frecuencia acompaa al sistema excretor superior de un
doble sistema pielocalicial.
Qu es la cistografa y para qu sirve?
Es el estudio contrastado de la vejiga, que se puede
obtener al final de una pielografa o cuando se inyecta

168

contraste yodado en la uretra bajo control fluoroscpico.

En el hombre debe estudiarse la uretra en la fase retrgrada y tambin miccional. Sus principales indicaciones son el
estudio de los traumas de la vejiga y la incontinencia urinaria en la mujer.
Cul es el valor del US escrotal?
Es el mejor mtodo diagnstico de la afeccin del escroto, principalmente cuando se utiliza la tcnica de Doppler
color.
Cules son las causas ms frecuentes de un escroto aumentado de volumen y doloroso?
Epididimitis aguda.
Orquiepididimitis.
Torsin del testculo.
Torsin de los apndices del testculo o epiddimo.
Trauma.
Hidrocele.
Varicocele.
Espermatocele.
Cmo se clasifican los grados de insuficiencia
renal aguda (IRA) de acuerdo con el volumen de orina?
La IRA es un sndrome secundario a una prdida o
disminucin brusca de la funcin renal. El 66 % de los
casos evolucionan con oliguria (gasto diario menor que 500
mL) o de anuria cuando es menor que 50 mL. De ah la
clasificacin en IRA oligrica y no oligrica.
En qu casos se requieren los mtodos
imagenolgicos para establecer una diferenciacin
entre fallo renal agudo y la insuficiencia renal crnica?
En la mayora de los casos es suficiente el cuadro clnico pero a veces resulta difcil identificar una IRC agudizada
sobre todo con riones normales o incluso agrandados.
Es en estos casos donde tienen gran valor los mtodos
imagenolgicos especialmente la ecografa Doppler.
Cules son los mtodos imagenolgicos para
visualizar el tero y los ovarios?
Tanto el US transabdominal como el transvaginal es el
mtodo fundamental para la obtencin de imgenes del sistema reproductor en la mujer.
La histerosalpingografa que requiere colocar una cnula en el orificio cervical para inyectar el contraste yodado
en el tero y las trompas, es el mtodo ideal para el estudio
de la infertilidad.
La TC y la RM son las tcnicas ideales para el estudio
de las lesiones tumorales.

La angiografa tiene en la actualidad un valor en el

tratamiento de algunas afecciones vasculares y en los
fibromas complicados que no tienen opcin quirrgica.

Litiasis de las vas urinarias

Cul es el estudio imagenolgico inicial para
detectar clculos en las vas urinarias?
Placa simple (TUS).
En la actualidad se prefiere la TC helicoidal y el US,
para identificar el clculo y conocer el estado funcional del
rin.
Cmo sospechar la presencia de un clculo
ureteral en una pielografa intravenosa?
Visualizacin de un clculo radiopaco en el trayecto
del tracto urinario.
Dilatacin del sistema excretor hasta el sitio donde se
localiza el clculo.
Otras veces se ve un nefrograma obstructivo con una
imagen calcificada en el trayecto del urter.
Todos estos datos se pueden confirmar mejor con la
realizacin de una TC helicoidal, luego de la inyeccin del
contraste intravenoso.
Qu es un clculo coraliforme?
Es un clculo, por lo general de gran tamao, que dibuja gran parte del sistema excretor y casi nunca se acompaa de su dilatacin.
Cules pacientes desarrollan con frecuencia
clculos vesicales?
Paciente con obstruccin del cuello vesical.
Paciente cuadripljico con obstruccin funcional.

Hidronefrosis
Qu debemos hacer cuando en el US se diagnostica una hidronefrosis?
Tratar de identificar la causa, lo que se logra con una
pielografa, TC o IRM.
El hallazgo de un US renal normal descarta una
obstruccin?
No. En las obstrucciones muy tempranas no hay tiempo para que se produzca la dilatacin, y tambin hay lesiones como la tuberculosis que causan fibrosis del urter con
obstruccin y sin dilatacin.

Cul es el mejor mtodo imagenolgico para el

estudio de la funcin renal individual?
La gammagrafa renal con el uso del tecnecio 99m.
Cul es el mejor mtodo para el control de una
biopsia renal y cules son las complicaciones ms frecuentes?
El US permite seleccionar el sitio de la biopsia, casi
siempre en el polo inferior.
Las complicaciones son raras: hematoma perirrenal y
la fstula arteriovenosa, ambas fcilmente detectadas con
el US evolutivo a las 24 h.
Cmo estudiar un paciente con insuficiencia renal mediante los mtodos imagenolgicos?
Utilizar el US, la TC, la IRM y en contadas ocasiones
la angiografa. En el caso de la IRM se puede combinar
con el gadolinio intravenoso, que no est contraindicado en
la insuficiencia renal.

Hipertensin renovascular
Qu es la hipertensin renovascular?
Es la hipertensin que resulta de una alteracin vascular
en el sistema arterial renal, que se acompaa de un trastorno en la perfusin del rin. Su frecuencia en los hipertensos
se ha estimado del 5 %.
En qu pacientes hipertensos se debe investigar su causa renovascular?
Paciente con un soplo en el rea renal.
Hipertensin acelerada o incontrolable.
Hallazgo de un rin pequeo.
Hipertensin en nios o adultos jvenes.
Cules son los estudios diagnsticos que hacen
sospechar una hipertensin renovascular?
Algunos hallazgos especficos con los mtodos
imagenolgicos.
Alteraciones de la renina en el plasma o en la vena
renal.

Insuficiencia renal

Cules son los mtodos imagenolgicos que

permiten estudiar una hipertensin reno-vascular?
Doppler duplex y color (requiere de gran experiencia).
TC e IRM. La angioTC y la angioIRM permiten
visualizar las arterias renales.
Centellografa renal.
Arteriografa renal.

En la insuficiencia renal de causa obstructiva Cul es

el mejor mtodo imagenolgico de diagnstico?
Menos del 10 % de los casos de insuficiencia renal se
deben a obstruccin de las vas urinarias, por lo que es
importante su identificacin y el US, el mejor mtodo.

Cul es el papel de la angiografa cuando hay

sospecha de una hipertensin vasculorrenal?
Permite establecer la causa.
Permite realizar el tratamiento (angioplastia y stent).

169

Infeccin de las vas urinarias

Con qu frecuencia se demuestran alteraciones
radiogrficas en los pacientes con infeccin urinaria?
Con poca frecuencia y casi siempre se deben a abscesos, sobretodo en aquellos pacientes con factores de riesgo (diabetes) y anomalas estructurales.
Cul es el aspecto imagenolgico de un absceso renal?
En el US como en la TC y la angiografa, se comporta
como una lesin expansiva.

Tumores de las vas urinarias

Cul es la masa renal ms frecuente y cmo se
diagnstica de modo ms seguro?
El quiste renal simple.
El US en que aparece como una masa redondeada u
oval de paredes finas, sin ecos en su interior.
Cundo debe realizarse una TC frente a un quiste renal diagnosticado por US?
Quiste tabicado.
Quiste con alta densidad en su interior.
Quiste en un hipertenso.
Calcificaciones en el quiste.
Quiste con una masa slida en su interior.
Quiste con hematuria.
Cmo se manifiesta en los estudios imagenolgicos el hipernefroma?
Masa renal slida que deforma el contorno renal y comprime o amputa los clices con calcificaciones frecuentes.
Masa renal compleja (necrosis) vascularizada.
Masa qustica (excepcional).
Dnde producen con mayor frecuencia metstasis los tumores renales?
Ganglios del hilio renal.
Extensin a la suprarrenal.
Metstasis hacia los pulmones y huesos.
Metstasis al rin contralateral.
Cmo se manifiesta en los estudios imagenolgicos un cncer de clulas transicionales (tumor de
las cavidades renales)?
Si no hay dilatacin asociada del sistema excretor, el
diagnstico es muy difcil.
Si se produce hidronefrosis, se puede ver una masa
polipoidea muchas veces con calcificaciones, que puede
extenderse al parnquima renal vecino o a travs del urter
y la vejiga, en ocasiones es difcil diferenciar del cogulo.

Cul es el tumor maligno del rin ms frecuente

en el nio?
Es el tumor de Wilms, muchas veces es difcil diferenciarlo de un neuroblastoma, cuando este ltimo se origina
en la glndula suprarrenal.

Estudio radiogrfico de las glndulas

suprarrenales
Cules son las indicaciones principales de un
estudio imagenolgico de la GSR?
Valoracin de enfermos cuyos datos sugieren una masa
productora de hormonas.
Deteccin de metstasis a la GSR en pacientes con
neoplasia primitiva conocida (en especial en el cncer de
pulmn).
Diagnstico causal de una masa suprarrenal como hallazgo accidental.
Cul es el mtodo imagenolgico inicial para
valorar una afeccin de la GSR?
La TC (seguida del US en los nios) y la IRM. Puede
complementarse con los estudios de medicina nuclear y la
arteriografa.
Qu estructuras vecinas pueden simular una
lesin de la GSR?
En el lado izquierdo: un vaso esplnico tortuoso, tumores de la cola del pncreas, o un asa intestinal llena de lquido.
En el lado derecho: vasos renales tortuosos y las
neoplasias renales o hepticas.
Cules son las causas ms frecuentes y menos
comunes de un sndrome de Cushing?
Causa ms frecuente: en el 80 % se trata de una
hiperplasia suprarrenal bilateral por un adenoma hipofisiario
(enfermedad de Cushing).
Causas menos comunes: adenoma benigno (15 %) o
un cncer de pulmn de clulas pequeas.
Qu es el sndrome de Conn y cules son sus
principales causas?
Es un sndrome que consiste en un hiperaldosteronismo
primario con hipercalcemia, hipertensin, elevacin de la
aldosterona y baja concentracin de renina.
Su forma primaria se debe a un adenoma de la
suprarrenal y solo el 20 % es provocado por una hiperplasia
de la suprarrenal.
Dnde se origina el carcinoma y dnde el
feocromocitoma en la GSR? Qu cuadro clnico provocan?
El carcinoma de la GSR se origina de la porcin cortical
y provoca un sndrome de Cushing, virilizacin o

170

feminizacin. Casi siempre el tumor es grande con necrosis

central y calcificaciones frecuentes.
El feocromocitoma se origina de la porcin medular de
la suprarrenal y produce hipertensin, sudacin y palpitacin paroxstica. Ellos cumplen la llamada regla del 10: son
bilaterales, extraadrenales, malignos y familiares en el 10 %.

teratomas, coriocarcinoma, etc, entre los ms malignos est

el carcinoma de clulas embrionarias, bien diagnosticable
con el US y la IRM.
Cul es el papel de la imagenologa en el traumatismo escrotal?
Es el reconocimiento de un hematoma que puede estar
localizado en la tnica vaginalis (hematocele), en el testculo o en el epiddimo. Si hay rotura testicular, se debe
operar. El US y la IRM son los mtodos de eleccin.

Cul es el aspecto imagenolgico de un

neuroblastoma abdominal?
Por lo general es un tumor grande de bordes irregulares con calcificaciones frecuentes y que crece en la lnea
media o expensas de la GSR.
Cules neoplasias primarias provocan con mayor frecuencia metstasis a la GSR?
Pulmn, mama, tiroides, colon y melanoma.

Imagenologa del escroto

Cules son los mtodos imagenolgicos ms utilizados en la afeccin escrotal?
El US (DD y DC), la medicina nuclear y la IRM.
Cules son las indicaciones principales para realizar un estudio imagenolgico del escroto?
Dolor agudo.
Aumento de volumen.
Masa palpable.
Traumatismo.
Torsin.
Metstasis de un tumor desconocido.
Cules son los signos imagenolgicos de una
torsin aguda del testculo?
El Doppler color permite un diagnstico precoz de las
alteraciones del flujo.
En la medicina nuclear se ve disminucin del flujo.
Cules son las causas ms frecuentes de un aumento de volumen del escroto?
Hidrocele, fcilmente diagnosticado con el US.
Hematocele o linfocele, casi siempre traumtico.
Hernia inguinal.
Tumor del testculo.
Qu es un varicocele?
Por lo general se debe a una dilatacin de las venas
situadas por detrs o dentro del testculo y se asocia con
frecuencia a infertilidad.
Cules tumores primarios se encuentran con
mayor frecuencia en los testculos?
Los tumores de las clulas germinales son los ms frecuentes: seminomas, tumores de clulas embrionarias,

Estudio radiogrfico de la prstata

Cul es la clasificacin moderna de las zonas anatmicas de la prstata y cules son las tcnicas
imagenolgicas de eleccin para su estudio?
Son tres: zona perifrica, central y transicional. Se excluyen los trminos de lbulos prostticos medio y laterales. En los hombres jvenes la zona perifrica es la mayor
(70 %), la zona central ocupa el 25 % y la transicional
el 5 %.Estos porcentajes se modifican con la edad.
Estas zonas anatmicas de la prstata slo se pueden
identificar con el US transrectal o la IRM con una bobina
rectal.
Cul es la causa ms comn de calcificacin en
la prstata?
Se debe al depsito de calcio en los cuerpos amilceos
y carece de significado patolgico.
En qu zona de la prstata se origina con mayor
frecuencia la hiperplasia prosttica benigna y en cul
el cncer?
La hiperplasia se origina casi siempre (95 %) en la
zona transicional.
El cncer predomina en la zona perifrica (70 %) seguido de la zona transicional (20 %) y por ltimo en la zona
central (10 %).
Cmo se vigila mejor la recidiva de un cncer
de la prstata?
Con la determinacin seriada del antgeno prosttico
especfico, que tambin puede estar elevado en la prostatitis
y en la hiperplasia benigna.
Cules son los sitios ms frecuentes de metstasis del cncer de la prstata y cules son los mtodos imagenolgicos de eleccin?
Las metstasis hacia la pelvis y la columna.
Son mejor detectados con lamedicina nuclear, la TC, la
IRM y menos sensibles en la placa simple.

171

Qu valor tiene el US transabdominal para detectar un cncer prosttico?

Tiene muy poco valor. Se recomienda el US transrectal
que adems facilita la toma de biopsia.

Estudio radiogrfico en ginecologa y

obstetricia
Cmo se evala con los mtodos imagenolgicos
las pacientes con un sangramiento vaginal?
En las mujeres premenopusicas raras veces se usan,
ya que se relacionan mucho con trastornos hormonales o
el embarazo. En la mujer peri o posmenopusica hay que
descartar una lesin orgnica: atrofia del endometrio,
hiperplasia endometrial, plipo endometrial, endometritis y
carcinoma endometrial o del cuello.
En la mayora de estas afecciones el US transvaginal
es la tcnica de eleccin.
Cules son las causas ms frecuentes de
sangramiento vaginal durante el primer trimestre del
embarazo?
La mayora carecen de importancia y ocurren durante
la implantacin del embrin. Otras veces obedecen a un
hecho patolgico: aborto espontneo, amenaza de aborto,
aborto incompleto o retenido, embarazo anembrinico,
embarazo ectpico, hemorragia subcorinica y la enfermedad trofoblstica gestacional. El US transvaginal es la
tcnica de eleccin en estos casos, complementado en ocasiones por el US transabdominal.
Cules son las causas principales de
sangramiento vaginal durante el segundo y tercer
trimestre del embarazo y cmo se estudian?
Placenta previa, desprendimiento placentario,
corioangioma e incompetencia cervical.
El US, TA o TV son las tcnicas ideales de estudio,
sobre todo utilizando el DC.
Cmo se clasifican y cul es el pronstico del
embarazo gemelar?
Embarazo gemelar dicorinico-diamnitico. Solo implica el 10 % de riesgo de uno o ambos fetos para no lograr
su supervivencia.
Embarazo monocorinico-diamnitico, con una sola
placenta. El riesgo aumenta en el 25 %.
Embarazo gemelar monocorinico- monoamnitico. El
riesgo aumenta hasta el 50 %.

Qu se entiende por el retardo en el crecimiento intratero, cmo se clasifica y cules son los riesgos?
El retardo de crecimiento intratero conocido como
CIUR se aplica cuando un feto se considera como pequeo para su edad gestacional (por debajo del 10 percentil), y
comprende tantos a los fetos constitucionalmente pequeos (simtricos) como a los fetos con verdadero retardo en
el crecimiento. Se asocia con un elevado riesgo de morbimortalidad perinatal, y en los que sobreviven hay elevada
morbilidad.
Qu hacer en presencia de sospecha de un
CIUR?
Hay que descartar que se trate de un clculo errneo
en la fecha del embarazo, o que sea debido a una insuficiencia tero-placentaria. La presencia de un feto pequeo y simtrico para la edad, obliga a descartar la posibilidad de trastorno gentico.
Estos casos se consideran como verdaderas urgencias
y se aconseja observacin continuada del embarazo con el
US para valorar el bienestar fetal, lo que incluye la medicin de diferentes parmetros del crecimiento (DBP, CA,
etc.), valoracin del volumen del lquido amnitico, la realizacin de tests biofsicos y el estudio con DC del cordn
umbilical.

Imagenologa del sistema

osteomioarticular
Traumatismos
Cules caractersticas radiogrficas de las fracturas deben valorarse de forma sistemtica?
Trazo de la fractura: completas e incompletas. Las
completas se subdividen en transversas, oblicuas o espirales, y las incompletas (propias de los nios) en: tallo verde (la fractura atraviesa una de las corticales), elevada
(una cortical est abombada) y arqueadas (no hay lnea de
fractura, pero el hueso est abombado).
Grado de desplazamiento.
Angulacin.
nica o mltiple (conminuta).
Qu normas generales deben tenerse en cuenta en el anlisis de una fractura?
Tener siempre un alto ndice de sospecha e incluso,
realizar un examen fsico del paciente.

172

Realizar por lo menos dos vistas con 90 de angulacin.

En los jvenes y en los nios, hacer examen comparativo
contralateral.
Cuando se identifique una fractura debe examinarse el
resto de la radiografa en busca de una lesin no sospechada.
Cmo se pueden clasificar las fracturas?
- De acuerdo con su extensin se clasifican en: completas e incompletas.
- Segn su causa en: traumticas agudas, fracturas por
estrs y fracturas patolgicas.
Qu dificultades tiene la identificacin de las fracturas en los nios?
Las lneas epifisiarias de crecimiento pueden confundirse con una fractura.
Son frecuentes las fracturas incompletas, completas
en tallo verde, las fracturas epifisiarias y las fracturas
por avulsin, todas difciles de identificar.
Qu es una fractura oculta?
Son aquellas que no son visibles en los rayos X y son
ms frecuentes en la mueca, sacro y cuello del fmur. En
estos casos es aconsejable repetir el examen dentro de los
10 das siguientes.
Es suficiente una sola vista cuando se sospecha
de fractura incipiente?
No. Son indispensables por lo menos dos proyecciones
en ngulo recto.
Qu es el hueso trigonal?
Es un huesecillo accesorio localizado en la parte posterior del astrgalo, mejor visualizado en la vista lateral. No
produce sntomas excepto en las bailarinas de ballet.
Cul es el mejor estudio imagenolgico para el
anlisis de una fractura plvica compleja?
La TC.
Qu dificultad tiene la identificacin de la fractura de la clavcula y con qu se asocia?
Lo frecuente que ocurre en los nios pequeos e incluso en el recin nacido. Se asocia con ruptura de los ligamentos vecinos.
Cmo se estudia radiogrficamente una fractura de la escpula?
Con una proyeccin tangencial que desplaza la escpula
fuera de la pared torcica.

Qu es la fractura de Galeazzi?
Es la fractura de la unin del tercio medio con el tercio
distal del radio, asociada con luxacin o subluxacin dorsal
de la articulacin radiocubital distal.
Qu es la fractura de Essex-Lopresti?
Es una fractura conminuta y desplazada de la cabeza
del radio con una luxacin del cbito.
Cules son las fracturas ms frecuentes en el
hmero?
- La fractura del cuello, que predomina en las ancianas
con osteoporosis.
- La fractura del tercio medio de la difisis, transversal
u oblicua.
Qu dificultades entraa la identificacin de las
fracturas del codo?
- En los nios, los diferentes centros de osificacin de
esta regin, presentes hasta los 12 aos de edad, crean
dificultades diagnsticas.
- Algunas veces el diagnstico se sospecha por las alteraciones que produce el cmulo de sangre, que desplaza al paquete graso posterior.
- La fractura de la cabeza radial, frecuente en el adulto
joven, es por lo general en tallo verde, difcil de identificar en las vistas convencionales.
- La fractura del olcranon puede provocar un desplazamiento por la accin del trceps, que es mejor visible
en el US.
Qu es la fractura de Monteggia?
Es una fractura del tercio proximal del cbito, asociada con una luxacin anterior (80 %) o posterior (20 %) de
la cabeza del radio.
Qu es la fractura de Colles?
Es una fractura completa de la porcin distal del radio
con desplazamiento del fragmento distal, asociada con frecuencia con una fractura en tallo verde de la porcin
distal del cbito.
Cul es el hueso del carpo que se fractura con
ms frecuencia y cules son sus complicaciones?
El escafoides, de difcil diagnstico en la placa simple,
por lo que en casos de dudas se deben utilizar otros mtodos imagenolgicos o repetir un nuevo examen dentro de
los 10 das siguientes. Sus complicaciones son la falta de
unin y la necrosis avascular.

173

Cules huesos del tarso se fracturan con mayor

frecuencia?
El calcneo y el astrgalo.

Cules son los huesos del carpo que se fracturan con mayor frecuencia?
- El escafoides en su porcin media.
- El piramidal.
- El semilunar.
Qu es la fractura y pseudofractura de Bennett?
Es una fractura de la base del primer metacarpiano,
que cuando es transversal oblicua y no interesa la articulacin se dice que es estable (pseudofractura de Bennett) y
cuando el trazo es oblicuo y se extiende a la superficie
articular se conoce como fractura de Bennett; esta ltima
requiere tratamiento quirrgico.
Qu es la fractura de Rolando?
Es una fractura intraarticular, conminuta, de la base
del primer metacarpiano.
Cmo se clasifican las fracturas de la pelvis?
- Fractura tipo I. Afecta a un solo hueso de la pelvis y
se mantiene la continuidad del reborde pelviano.
- Fractura tipo II. Se trata de fracturas estables del anillo pelviano y no existe desplazamiento de los fragmentos. Si afecta a las dos ramas del pubis del mismo
lado es frecuente que se lesione la articulacin
sacroilaca ipsilateral, y se asocia con frecuencia a trauma vesical. Si la fractura es cercana a la articulacin
sacroilaca no debe haber desplazamiento.
- Fractura tipo III. Son lesiones graves e inestables con
rotura doble del anillo pelviano. Cuando hay fracturaluxacin de una hemipelvis se conoce como fractura
de Malgaigne.
- Fractura tipo IV. Son las que afectan al acetbulo.
Cules son las fracturas-luxaciones ms frecuentes en la cadera?
- Fractura de la extremidad proximal del fmur (intra o
extracapsular), la diafoepifisilisis proximal y las fracturas por avulsin.
- Las fracturas-luxaciones se clasifican en: luxacin
posterior, fractura central con luxacin y luxacin anterior.
Cul es la clasificacin ms usada de las fracturas de tobillo?
Es la propuesta por Weber, que consiste en la localizacin de la fractura peronea durante la evolucin de una
fractura bimaleolar.
Qu es la fractura trimaleolar del tobillo?
Es una fractura-luxacin del tobillo que interesa ambos malolos laterales asociada con una fractura del malolo
posterior.

Cmo se distingue una luxacin de una

subluxacin?
En la luxacin hay una prdida completa de la alineacin de las superficies articulares, mientras que la
subluxacin implica un contacto parcial al nivel de la misma.
Cul es la articulacin que se luxa con ms frecuencia?
La articulacin del hombro, casi siempre en direccin
anterior y con frecuencia se acompaa de fractura del
troquter.
Cmo se estudian mejor las luxaciones de la articulacin esternoclavicular y acromioclavicular?
- La luxacin de la articulacin esternoclavicular se ve
mejor en la vista AP del hombro con angulacin craneal de 40.
- La luxacin de la articulacin acromioclavicular requiere la realizacin de una serie de mediciones o de la
prctica de una ecografa.
Cmo se clasifican las luxaciones del hombro?
En anterior (95 %) y posterior (4 %). No es raro que
se asocie con fractura del trocnter mayor o de la porcin
anterior de la glenoides. En el 40 % la luxacin es recidivante.
En los traumas de rodilla Qu vistas se requiere para el anlisis de las lesiones de la rtula y platillos tibiales?
Una vista axial de la rodilla.
Qu es la fractura de Segond?
Es una pequea fractura vertical en la porcin externa
y superior de la tibia, por debajo del platillo tibial externo,
que se asocia con frecuencia a lesin del LCA y del menisco lateral.
Qu es la seudosubluxacin inferior de la cabeza del hmero?
Es una complicacin de las fracturas agudas del
hmero, que sufren una subluxacin transitoria de la articulacin del hombro por hemartrosis y prdida del tono
muscular, la cual desaparece despus de algunos meses.
Qu es una fractura por esfuerzo?
Incluye la fractura por fatiga, debido a realizar una
fuerza anormal en un hueso normal, y la fractura por in-

174

suficiencia, que ocurre cuando se aplican fuerzas normales en un hueso debilitado. Estas fracturas son frecuentes
en los ancianos, al nivel del sacro y la pelvis, estas predominan en los miembros inferiores en los que aparece una
banda de esclerosis o un engrosamiento localizado de la
cortical.
Qu es la fractura de marcha?
Es una fractura transversal de bordes irregulares que
predomina en el cuello del segundo o tercer metatarsiano.
Cules son las principales complicaciones de las
fracturas?
- Complicaciones intrnsecas. Demora en la consolidacin, mala consolidacin y acortamiento, necrosis
avascular, infeccin y trastornos degenerativos articulares vecinos.
- Complicaciones extrnsecas. Lesiones en los vasos,
nervios y tendones vecinos, lesiones viscerales, embolia
grasa pulmonar y atrofia de Sudek.
Cules son los signos radiogrficos de una
seudoartrosis en las fracturas?
- Ausencia de callo endostal.
- Presencia de abundante callo periostal.
- Esclerosis y afinamiento de los bordes de la fractura.
- Formacin de una seudoarticulacin.
Qu es la osteocondritis disecante y cules son
las localizaciones ms frecuentes?
- Es un tipo de fractura osteocondral que produce fragmentacin de la superficie articular del hueso afectado.
- La rodilla, el astrgalo y el codo son los sitios predominantes.
Qu es la miositis osificante postraumtica?
Se trata de una masa osificada o calcificada en los
tejidos blandos, frecuente en los grandes traumatismos
musculosquelticos, de aparicin tarda y que muchas veces simula un tumor maligno.

Estudio radiogrfico
de las artropatas
Cul es el mejor mtodo para el diagnstico y
control de las artropatas?
- La radiografa simple.
- La IRM y la TC se prefieren para el estudio de sus
complicaciones.

175

Cules caractersticas radiogrficas deben valorarse al clasificar una artropata?

- Afeccin monoarticular o poliarticular. La afeccin
monoarticular se relaciona con un proceso localizado y
suele ser traumtica, degenerativa o infecciosa, mientras que la afeccin poliarticular ocurre en enfermedades como la AR, psoriasis y gota.
- Distribucin de la afeccin articular. Algunas tienen
predileccin por las manos y pies, mientras que otras
predominan en la columna y articulaciones proximales.
- Simetra. La AR es por lo general bilateral y simtrica,
mientras que la artritis degenerativa es unilateral o bilateral y asimtrica.
- Erosiones. Favorece el proceso inflamatorio y no
degenerativo.
- Estrechamiento del espacio articular. Es la expresin
de una prdida del cartlago articular. En las artritis
inflamatorias se produce un estrechamiento difuso y
uniforme, mientras que en la degenerativa el estrechamiento es localizado e irregular.
- Osteoporosis. La osteoporosis predomina en la AR y
en la artritis sptica, y es rara en las artritis
degenerativas.
- Alineacin sea. Es ms frecuente que existan alteraciones en la AR y en la artropata lpica.
- Alteraciones de los tejidos blandos. Depende del tipo
de afeccin: edema periarticular en la AR, cambios en
la piel y en las uas, y calcificaciones distales en la
esclerodermia.
Cul es la diferencia entre una artropata
degenerativa y una osteoartritis?
No hay diferencia, es la misma identidad.
Cules son las caractersticas radiogrficas de
las enfermedades articulares degenerativas?
- Estrechamiento asimtrico del espacio articular.
- Formacin de osteofitos.
- Esclerosis y quistes subcondrales.
- No hay osteoporosis ni erosiones.
- Presencia de cuerpos libres intraarticulares.
Cules son las localizaciones ms frecuentes en
la osteoartritis?
- En la rodilla. Se toma de modo preferencial el compartimiento medial, la articulacin patelofemoral y tardamente el compartimiento lateral.
- En la cadera. El estrechamiento predomina en la porcin superolateral del espacio articular.
- En las manos. Las alteraciones predominan en la primera articulacin carpometacarpiana, seguido de las

articulaciones interfalngicas distales, y por ltimo de

las proximales.
- Pies. Predominan en la articulacin metatarsofalngica
del primer dedo.
- Hombro. Las articulaciones glenohumerales y
acromioclaviculares son las ms afectadas.
Dnde se localizan y a qu se deben los ndulos
Heberden y los de Bouchard?
Los primeros se localizan en las articulaciones
interfalngicas distales de la mano, y los de Bouchard en
las articulaciones interfalngicas proximales. Se corresponden con la formacin de osteofitos y edema de los tejidos
blandos.
Cules son las caractersticas radiogrficas de
una AR?
- Estrechamiento uniforme del espacio articular.
- Distribucin bilateral y simtrica.
- Erosiones marginales.
- Osteoporosis yuxtaarticular.
- Subluxaciones.
- Edema periarticular.
- Quistes sinoviales (Baker).
Qu son las deformidades en cuello de cisne
y en ojal?
Se tratan de deformidades en los dedos que ocurren
en la AR. El cuello de cisne implica una hiperextensin
de las articulaciones interfalngicas proximales, con flexin
de las distales. En la deformidad en ojal hay deformidad
en flexin de las articulaciones interfalngicas proximales
e hiperextensin de las articulaciones distales.
A qu nivel de la columna es ms frecuente la
lesin por AR?
Predomina en la columna cervical, principalmente la
subluxacin entre el atlas y el axis, presente en el 25 % de
estos pacientes.
Qu diferencia existe entre la AR juvenil y la
del adulto?
La AR juvenil suele ser monoarticular o afectar a pocas articulaciones, se resuelve de modo espontneo en la
mitad de los casos, suele estar limitada a las grandes articulaciones centrales y se acompaa de trastorno en el crecimiento seo. Todo lo contrario ocurre en la AR del adulto.
Cules complicaciones del SOMA se deben sospechar en un paciente con AR y cul es el estudio
imagenolgico de preferencia?
- Masa popltea palpable. Se trata de un quiste poplteo
fcilmente diagnosticado con el US.

- Aparicin brusca de un pie plano doloroso. Se debe

sospechar un desgarro del tendn del tibial posterior
que se diagnostica mejor con el US o la IRM.
- Deformidad del hombro que permanece elevado. Se
debe sospechar un desgarro crnico del manguito
rotador, bien diagnosticado con la placa simple, el US o
la IRM.
- Dolor intenso en la cadera al subir varios niveles de
escalones.
- Fracturas por estrs del cuello femoral, mejor diagnosticada por la IRM o la gammagrafa sea.
Cules son las espondiloartropatas seronegativas?
Incluyen la artritis psorisica, enfermedad de Reiter,
espondilitis anquilosante y la artritis enteroptica. Todas
ellas se caracterizan por ser negativas para el factor
reumatoideo.
Cules son las caractersticas principales de la
artritis psorisica?
- Su poca frecuencia (5 %).
- Su aparicin articular previa a las lesiones de la piel
(20 %).
- Las deformidades en punta de lapicero en las manos y los pies.
Cules caractersticas radiogrficas distinguen
a las artropatas seronegativas de la AR?
- Presencia de neoformacin sea en las artritis
seronegativas, principalmente en las inserciones de tendones y ligamentos, as como por la presencia de
osteofitos.
- Los cambios erosivos y productivos en el hueso suelen
presentarse al mismo tiempo en las articulaciones afectadas.
- La proliferacin sea es ms marcada y los cambios
erosivos menos evidentes en la espondiloartropatas negativas.
- Es frecuente la participacin de la columna y de las
articulaciones sacroilacas en las artropatas
seronegativas.
- La osteoporosis es rara en las artropatas seronegativas.
- La AR es ms frecuente en las mujeres y aumenta su
frecuencia con la edad.
Cules articulaciones estn alteradas con alta
frecuencia en la espondilitis anquilosante?
- Las articulaciones sacroilacas, por lo general bilateral
y simtricas.
- La afeccin de la columna en direccin ascendente.
- Es raro que se afecten las manos y los pies.

176

Qu es un sindesmofito y qu es una columna

en caa de bamb?
- Los sindesmofitos son osificaciones verticales que unen
los bordes de los cuerpos vertebrales vecinos.
- La deformidad en caa de bamb ocurre en la
espondilitis anquilosante avanzada; la vrtebra adopta
un aspecto cuadrado, asociado con sindesmofitos finos y a veces con anquilosis de las facetas articulares.
Tambin puede haber osificacin de los ligamentos
longitudinal e interespinoso.
Cules son las caractersticas principales de la
artritis gotosa?
- Se trata de un trastorno metablico por depsito de
urato.
- Es ms frecuente en los hombres.
- El dedo gordo se afecta con mayor frecuencia.
- Las alteraciones seas aparecen tardamente y consisten en: tofos, erosiones bien definidas, ausencia de
osteoporosis y predominan en los pies, los tobillos, las
rodillas y las manos.
Qu es una articulacin de Charcot?
Es artropata neuroptica (no dolorosa), frecuente en
la sfilis y en la diabetes, produce destruccin, luxacin,
restos seos, aumento de la densidad y gran desorganizacin de la articulacin.

Radiologa en las prtesis

Seale tres procesos patolgicos que con frecuencia requieren una artroplastia articular?
- Artritis grave.
- Fracturas complicadas (por lo general subcapital del
fmur).
- Tumores seos.
Cules son los mtodos ms comunes de fijacin de las prtesis articulares?
- Casi todos usan como base los derivados del cemento.
- Hay otras prtesis modernas que utilizan una malla o
rejilla que requieren una adaptacin ms firme, para
permitir el depsito del hueso.
Cules son las causas ms frecuentes de fracaso
en una prtesis articular?
- Las infecciones.
- El aflojamiento de los componentes y el desgaste del
polietileno.

- Fracturas de la prtesis o del hueso vecino.

- Formacin de hueso heterotpico.
- Luxacin u ostelisis.
Cules ventajas tiene la IRM en el sistema
msculo-esqueltico?
- Permite valorar las alteraciones de la mdula sea.
- Detecta fracturas ocultas y reas de contusin sea.
- Visualiza tendones, ligamentos y cartlagos
- Ayuda a estadiar los tumores.
Qu sensibilidad tiene la IRM en el diagnstico
de los desgarros del menisco y en la lesin de los
ligamentos cruzados de la rodilla?
Mayor que el 90 %.
Dnde se insertan los tendones del manguito
rotador y cul es el que se lesiona con mayor frecuencia?
Por delante de la articulacin est el tendn del
subescapular, que se inserta en el trocnter menor, y por
detrs se sitan el supraespinoso, infraespinoso y redondo
menor, que se insertan en la tuberosidad mayor.
El tendn del supraespinoso es el que con mayor frecuencia se lesiona.
Seale los tres tendones flexores que se localizan en la superficie interna del tobillo, y cul de los
tendones flexores del tobillo se desgarra con ms
frecuencia?
- Los tendones flexores de la superficie interna del tobillo se conocen con el trmino de: Tom, Dick y Harris
(tibial posterior, flexor largo de los dedos y flexor largo
del dedo gordo).
- El tendn del tibial posterior es el que cin mayor frecuencia se lesiona.
Cules son los tres ligamentos de soporte lateral del tobillo y cul se desgarra primero?
Los ligamentos peroneoastragalino anterior,
peroneoastragalino posterior y peroneocalcneo.
El ligamento peroneoastragalino anterior es el que con
ms frecuencia se lesiona.
Cul es el valor de la IRM para el diagnstico
del sndrome del tnel carpiano?
- Este es un sndrome clnico y electromiogrfico que
raras veces requiere de la IRM.
- Se puede ver el nervio mediano engrosado con alteraciones en sus seales.

177

Radiologa en las lesiones seas

tumorales
Cules caractersticas radiogrficas sirven para
diferenciar entre tumor seo benigno y maligno?
- Anlisis de la zona de transicin entre el hueso normal
y patolgico. Las lesiones benignas tienen un lmite ntido.
- Destruccin de la cortical. Es sugestiva de malignidad.
- Borde esclertico y bien definido. Es comn en las
lesiones benignas.
- Reaccin peristica. En las lesiones benignas la reaccin del periostio es gruesa y uniforme, mientras que
en las lesiones malignas las lesiones del periostio son
amorfas, en lminas, en piel de cebolla o en rayos
de sol.
- Masa en los tejidos blandos vecinos. Ocurre en las
lesiones malignas.
Adems de las caractersticas radiogrficas de una
lesin sea Qu otros hechos son importantes?
- Edad y sexo del paciente.
- Hueso afectado (largo o plano).
- Localizacin en el hueso (epfisis, difisis o metfisis).
- Su posicin, central o excntrica.
Cules son los mtodos de imagen ms tiles
para diferenciar entre tumor seo benigno y maligno?
- Placa simple.
- TC e IRM.
- Ecografa para el estudio de las alteraciones de las
partes blandas, sobre todo con el Doppler color.
- Arteriografa.
Cules son los dos tumores seos primarios que
afectan con ms frecuencia a las epfisis?
El condroblastoma, que predomina antes del cierre del
crecimiento seo y el tumor de clulas gigantes que predomina en el adulto, despus de terminar el crecimiento seo.
Cules son los tumores seos malignos ms frecuentes en el adulto?
Las metstasis y el mieloma.
Cules tumores primarios producen con mayor
frecuencia metstasis osteoblsticas?
El cncer de la prstata en el hombre y el de la mama
en la mujer (casi siempre son mixtas).

Qu es un islote seo?
Es una porcin de hueso cortical denso, situado en el
tejido trabecular. Por lo general son hallazgos incidentales,
miden menos de 1 cm y no tienen importancia clnica.
Cul es el diagnstico diferencial de una vrtebra en marfil?
Metstasis, Paget, linfoma e infecciones crnicas.
Qu huesos se afectan con mayor frecuencia en
las metstasis?
Predominan en el esqueleto axial, y son bien raras por
debajo de las rodillas y los codos.
Cul mtodo imagenolgico detecta mejor las
metstasis seas: los estudios simples o la
gammagrafa?
- Los estudios simples requieren que la lesin afecte a
ms del 50 % de la estructura sea.
- La gammagrafa es mucho ms sensible, excepto en
el mieloma mltiple.
Qu dos lesiones seas presentan un aspecto
clnico e imagenolgico bastante similar?
El sarcoma de Ewing y la osteomielitis en el nio.
Cul es la lesin sea benigna ms frecuente y
como se puede sospechar su trasformacin maligna?
El osteocondroma que es una lesin de crecimiento
lento, por lo que un crecimiento rpido y un aumento de
grosor de su cartlago perifrico deben hacer sospechar su
malignidad, mejor demostrado en la IRM o con el US.

Radiologa de las infecciones

del SOMA
Cules son los signos radiogrficos ms
tempranos de la osteomielitis y qu tiempo tardan
en visualizarse en una placa simple?
- El edema de los tejidos blandos y los signos de
periostitis.
- Tardan entre 7 y 10 das.
Cul estudio de medicina nuclear permite el diagnstico precoz de la osteomielitis?
La gammagrafa sea de tres fases, con el uso de
tecnecio 99 m.

178

Cul de los cuerpos extraos localizados en los

tejidos blandos que se sealan a continuacin son
radiopacos? Seale con una R
- Las lminas de metal
R
- Algunos tipos de vidrios
R
- Madera
- Plstico
- Aluminio
R
Nota: algunos de ellos pueden visualizarse por el US.
Cules articulaciones se afectan ms en la artritis sptica?
La rodilla y la cadera.
Qu es la enfermedad de Pott?
Es la espondilitis tuberculosa de la columna vertebral y
se presenta en el 60 % de los casos de tuberculosis
esqueltica.

Radiologa de la osteonecrosis
Cules son los signos radiogrficos de la
osteonecrosis?
- Aumento de la densidad sea.
- Colapso de la superficie articular.
- Fractura subcondral.
- Signos degenerativos secundarios.

Radiologa en la enfermedad
de Paget
Cules son los signos radiogrficos de la enfermedad de Paget?
Engrosamiento de la cortical, trabculas seas groseras y crecimiento del hueso afectado.
Cules zonas esquelticas se interesan con mayor frecuencia en la enfermedad de Paget?
- Columna lumbar. Produce la llamada vrtebra en
marfil.
- Crneo. Se producen lesiones osteolticas o de densidad aumentada.
- Pelvis. Hay engrosamiento de la lnea iliopectnea.
- Tibia. Existe engrosamiento de la cortical, prominencia de las trabculas y aumento de la densidad sea
con incurvacin del hueso (tibia en sable).
Qu otras lesiones esquelticas son sugestivas
de una enfermedad de Paget?
Lesiones osteolticas de gran tamao en el crneo
(osteoporosis circunscrita).
Fracturas diafisaria incompleta (en banana).
Qu tumor se asocia con la enfermedad de
Paget?
El tumor de clulas gigantes y la transformacin
sarcomatosa (por lo general muy agresivo).

Cul es el sitio ms frecuente de la necrosis

avascular y cul es la localizacin ms frecuente de la
fractura causal?
La cabeza del fmur por fractura subcapital en el anciano.

Radiologa de la columna
vertebral

Cules son los mtodos para el diagnstico precoz de la necrosis avascular?

- La IRM, que permite una informacin acerca de la
localizacin precisa y magnitud.
- La gammagrafa sea que tiene gran sensibilidad, pero
pobre especificidad.

Qu son las articulaciones de Luschka?

Son las articulaciones uncusvertebrales y estn limitadas de C3 a C7. Son frecuentes los osteofitos que pueden
originar estrechamiento del foramen neural.

Cul es el aspecto radiogrfico de un infarto seo

medular?
Es una lesin diafometafisaria en un hueso largo, que
provoca una calcificacin irregular de trayecto serpiginoso
que envuelve al hueso medular infartado.

Qu es el espacio atlantoaxoideo?
Es el espacio entre la superficie posterior del arco anterior de C1 y la superficie anterior de la apfisis odontoides.
Debe medir menos de 3 mm en el adulto y hasta 5 mm en
los nios, y no se modifica con los movimientos de flexin y
extensin del cuello.

Columna cervical

179

ciones o fragmentos seos y por tanto es mejor para el

anlisis de las fracturas.

Cules son las causas de una subluxacin a este

nivel?
AR, espondilitis anquilosante, artritis psorisica, abscesos retrofarngeos y sndrome de Down.
Qu es una seudosubluxacin y cmo se diferencia de una luxacin verdadera?
La seudosubluxacin anterior entre C2-C3 y C3-C4 es
un hecho fisiolgico en los nios menores de 8 aos, y se
debe a la laxitud de los ligamentos.
Para diferenciarlos de una luxacin verdadera se debe
trazar una lnea que va desde la lnea espinolaminar de C1
hasta la espinolaminar de C3. La lnea que pasa por C2 no
debe desplazarse ms de 1mm.
Que significado tiene el aumento de volumen
de las partes blandas prevertebrales en una vista lateral de la columna cervical?
El anlisis de este espacio es muy importante y por lo
general nunca es mayor que 7 mm. Aumenta su espesor
en la medida que se desciende en la columna cervical, por
lo que puede medir hasta 22 mm en los adultos y hasta
14 mm en los nios. De manera general no debe exceder
el 50 % del dimetro AP de un cuerpo vertebral al mismo
nivel.
Las alteraciones en los tejidos blandos prevertebrales
son secundarias a una lesin sea o ligamentosa en los
elementos anteriores de la vrtebra.
Cul es el significado de espondilosis cervical?
Se trata de una discopata degenerativa que se caracteriza por:
- Disminucin del espacio discal.
- Osteofitos.
- Esclerosis de las superficies intervertebrales.
- Fenmeno de vacum.
Cul estudio debe realizarse cuando se sospecha una compresin cervical medular?
La IRM. Si no es posible, debe realizarse mielografa
cervical combinada con la TC, que permite definir el nivel
de la compresin medular.
Dnde se localiza con mayor frecuencia la
discopata cervical y cul es el papel de la TC y de la
IRM?
Lo ms frecuente es entre C5-C6, seguido de C6-C7 y
por ltimo de C4-C5, lo que se relaciona con la mayor
movilidad de estos segmentos.
La IRM es el mtodo ideal, ya que permite valorar con
exactitud el disco, conducto, formenes, mdula espinal y
mdula sea. La TC permite valorar mejor las calcifica-

Columna lumbar
Cules son los signos radiogrficos de una
discopata degenerativa?
Estrechamiento del espacio articular.
Esclerosis de las superficies articulares.
Formacin de osteofitos.
Fenmeno de vacum.
Cules son los segmentos de la columna lumbar que se afectan con mayor frecuencia?
Los espacios L4-L5, L5-S1 y L3-L4.
Qu es una vrtebra en limbo y con qu se debe
hacer un diagnstico diferencial?
Es una herniacin discal en el ngulo anterosuperior
del cuerpo vertebral donde produce una separacin del
ngulo de la vrtebra. Se puede confundir con una fractura.
Qu es una vrtebra transicional y cules sntomas puede producir?
Algunos individuos tienen cuatro o seis vrtebras
lumbares, y se utilizan trminos confusos, por lo que es
aconsejable emplear el de vrtebra de transicin. En ocasiones puede producir sntomas.
Tiene valor diagnstico la placa simple en la
hernia discal?
No, aunque con frecuencia se indica para descartar
otra afeccin.
Qu significado tienen los trminos de
protrusin de disco, extrusin de disco y secuestro
de un disco?
- Un disco prominente es una protrusin generalizada y
uniforme que rebasa los bordes del cuerpo vertebral.
- En una herniacin del disco hay una porcin del ncleo
pulposo que se extiende a travs de un desgarro del
anillo fibroso, y ocasiona una protusin focal en el borde del disco.
- Cuando el material del disco herniado se mantiene unido al disco principal se denomina extruido, y cuando se
desprende o desplaza en el conducto raqudeo se conoce como secuestrado.
Por qu la mayor parte de los discos tienden a
herniarse hacia la parte posterior?
El ncleo pulposo tiene una localizacin excntrica, ms
cercana a la superficie posterior del disco y adems las

180

fibras del anillo fibroso son ms delgadas y menos numerosas en la parte posterior.
Qu es la mielografa?
Es una tcnica que permite valorar el contenido del
conducto raqudeo y los discos, luego de la inyeccin de un
contraste radioopaco reabsorbible en el espacio
subaracnoideo. Solo se utiliza en los casos de dudas en un
estudio previo con IRM.
Qu es la espndilolistesis y cmo se diagnostica?
Se define como la subluxacin de un cuerpo vertebral
sobre el vecino, casi siempre provocado por una
espondillisis o por una enfermedad degenerativa de las
facetas articulares. Se diagnostica con las placas simples y
principalmente en la TC.

Escoliosis
Cmo se clasifican y cul es la causa ms frecuente de una escoliosis?
Se clasifican en idioptica o de causa conocida. Tambin se han clasificado en infantil, juvenil o del adolescente.
La escoliosis es idioptica en casi el 70 % de los casos. Otras veces obedece a causas congnitas o enfermedad neuromuscular.
En qu consiste el sistema de clasificacin en
grados de la escoliosis segn Risser y qu papel desempea en el tratamiento de la escoliosis?
- El sistema de Risser para evaluar la progresin de la
escoliosis, clasifica el grado de osificacin de la cresta
ilaca en cuatro grados. Cuando es mayor que 75-100
% de osificacin, existe poco progreso de la curva
escolitica.
- Un grado 5 de la clasificacin de Risser corresponde
con la madurez esqueltica, y por tanto no hay progresin de la escoliosis.
Cmo se estudia radiogrficamente a un paciente
con sospecha de escoliosis?
Con radiografas AP y lateral de toda la columna en
posicin de pie, que incluya la cresta ilaca, as como vistas
AP con inclinacin lateral a cada lado, para determinar si
la curva es flexible o no y diferenciar las curvas estructurales (deformidades fijas) de las no estructurales.

En qu consiste el ngulo de Cobb y para qu

sirve?
El ngulo de Cobb se mide cuando se realiza un trazo
de una horizontal por la superficie vertebral superior de la
escoliosis y por la superficie vertebral inferior de la misma.
Se trazan lneas tangentes y se mide el ngulo de interseccin. Para facilitar la medicin del ngulo se trazan lneas
en ngulos rectos a las lneas trazadas por la superficie
vertebral.
Este ngulo sirve para valorar la evolucin de la
escoliosis.

Enfermedades neoplsicas de la columna

Cmo se clasifican radiogrficamente las lesiones ocupativas de la columna?
- Intramedular.
- Extramedular intradural.
- Extramedular extradural (epidural).
Cules son las lesiones epidurales ms comunes?
Metstasis vertebrales, mieloma mltiple, linfoma, tumores primarios de la columna vertebral.
Lesiones epidurales no tumorales: hematoma y absceso epidural.
Cules tumores primarios producen con mayor
frecuencia metstasis en las vrtebras?
Cncer de pulmn, prstata, mamas, tumores malignos del TGI, hipernefroma y melanoma.
Cul es mejor estudio imagenolgico para valorar una compresin medular?
La IRM, que identifica el nivel de compresin, as como
su grado.
Cules son los tumores intradurales extramedulares ms frecuentes?
Meningioma, neurinoma, linfoma intradural y
carcinomatosis leptomenngea.
Cules son los tumores intramedulares ms frecuentes?
- Ependimoma. Predomina en la columna lumbar.
- Astrocitoma. Ms frecuente en la columna cervical.
- Hemangioblastoma.
- Metstasis hacia la mdula.

181

Radiologa del sistema nervioso

central
Enfermedad cerebrovascular
Cules son los diferentes tipos de lesin
cerebrovascular?
Infartos, hemorragia parenquimatosa y hemorragia
subaracnoidea.
Por qu la TC se prefiere para el estudio inicial
de un ictus?
Esta tcnica permite reconocer de manera fcil la presencia de sangre, as como muchas veces detectar su causa. La IRM tiene mayor sensibilidad y por tanto permite un
diagnstico ms precoz, aunque es menos sensible en la
hemorragia aguda.
Por qu es importante diagnosticar una estenosis de la cartida y qu mtodos imagenolgicos se
prefieren?
Se ha demostrado que la estenosis aterosclertica de
la cartida es la causa principal de los trastornos
tromboemblicos, que gran nmero de casos se benefician
con el tratamiento cuando la estenosis es mayor que el
70 %.
Si bien la arteriografa carotdea es la regla de oro,
existen otras tcnicas menos invasivas como el doppler, la
angioTAC y la angioRM, que cada da desempean mayor
funcin en la deteccin y planificacin del tratamiento.
Cundo es indispensable la arteriografa
carotdea?
Cuando se requiere una documentacin precisa
preoperatoria de la placa de ateroma, para definir si hay
ulceracin, medir el grado de estenosis, detectar causas no
arteriosclerticas de las estenosis, y valorar la existencia y
grado de circulacin colateral.
Cul es el papel de la TC en el diagnstico de la
HSA?
Es muy sensible y sirve adems para su diagnstico
causal.
Cmo se hace el diagnstico de un aneurisma
roto?
El mejor mtodo es la angiografa, que permite adems conocer su direccin, tamao del cuello, caractersticas de las paredes y complicaciones (hematomas).

Cul es el papel de la IRM en los pacientes con

ictus?
La IRM es ms sensible que la TC para detectar un
infarto agudo, pero es poco sensible en la hemorragia aguda.
Qu son los infartos lacunares?
Se tratan de pequeos infartos profundos que afectan
las ramas perforantes largas y es una complicacin frecuente de la hipertensin. Hay que diferenciarlo de los espacios de Virchow que carecen de significado patolgico.
Cules son los sitios ms frecuentes de una hemorragia en la hipertensin?
Los ncleos basales, el tlamo, la protuberancia, el
cerebelo y la sustancia blanca subcortical. En el 50 %, la
sangre penetra en el sistema ventricular, con un pronstico
desfavorable. En los ancianos son frecuentes las hemorragias recurrentes con hematomas mltiples, que predominan en la unin crtico-medular, sobre todo en la mitad
posterior de los hemisferios.
Cules son las causas ms frecuentes de una
HSA?
- Rotura de un aneurisma.
- Traumatismo.
- Hipertensin.
- Trastorno de la coagulacin.
- MAV.
Cules son las localizaciones ms frecuentes de
los aneurismas cerebrales?
Al nivel de la bifurcacin de los vasos, en el origen de
la arteria cerebral media, comunicante anterior y posterior.
Por qu es til el estudio de una TC de control
en la valoracin de los aneurismas rotos?
Para el diagnstico de sus complicaciones. El riesgo
de una hemorragia recurrente va desde el 20 al 50 %, y es
mayor durante la primera semana. Otras complicaciones
son: la hidrocefalia y el vasospasmo.
Qu diferencia existe entre un cuadro de ATI y
un ictus establecido?
El cuadro de ATI dura menos de 24 h, con recuperacin completa.
El ictus dura ms de 24 horas. Cuando hay recuperacin completa por debajo del mes se conoce como ictus
menor.
Por qu se debe indicar la TC simple en la fase
precoz de un ictus cerebral?
Para descartar una hemorragia cerebral u otros diagnsticos alternativos.

182

Qu datos ofrece la TC que permiten sospechar el diagnstico precoz de ictus?

Se requiere un programa especial (TC de perfusin
EV) que permite sospechar el diagnstico dentro de las
primeras 3 horas del ictus. Lo mismo se logra con la IRM
de perfusin.

La IRM con Gd. permite un diagnstico precoz en la

fase de cerebritis.
Se requieren los estudios imagenolgicos para
el diagnstico de una meningitis?
No. Los mtodos imagenolgicos solo se utilizan para
el estudio de sus complicaciones.

Cul es el papel del DC en el diagnstico de un

ictus cerebral?
Puede utilizarse como prueba nica de imagen
preoperatoria, al demostrar una lesin causante del ictus
en el sistema vascular del cuello.
Complementa otros estudios, al mostrar estenosis de
la luz, turbulencia, alteracin en la direccin del flujo, caractersticas de las placas de ateroma y el anlisis espectral para cuantificar el porcentaje de estenosis.

Qu valor tienen los mtodos imagenolgicos

para el diagnstico de algunas encefalitis?
- En las infecciones virales la TC y la IRM permiten
confirmar el diagnstico de una encefalitis herptica,
que predomina en los lbulos temporales.
- En las infecciones parasitarias por cisticercos, la TC
permite ver las calcificaciones.
- En el SIDA la infeccin puede deberse al propio virus
(60 %) o por infecciones oportunistas. La TC, sobretodo la IRM, ofrecen gran informacin.

Cules son las causas ms frecuentes de una

HSA?
Ms del 80 % se deben a la rotura de un aneurisma,
principalmente en la porcin anterior del polgono, y el por
ciento restante se debe al sangrado de una malformacin.
Tambin puede ocurrir por transformacin hemorrgica de
un infarto, de modo espontneo o asociado con el tratamiento con anticoagulante.
Cul es la diferencia entre el hematoma epidural
y el subdural?
El hematoma epidural es casi siempre de origen arterial,
por ruptura de la arteria menngea media, con predominio
en la regin parietotemporal. En la TC aparece como una
coleccin extracerebral hiperdensa, de aspecto lenticular y
con compresin del sistema ventricular vecino.
El hematoma subdural, casi siempre de origen venoso
por ruptura de una vena de la cortical o de ramas arteriales
penetrantes, aparece en la TC como una coleccin
extracraneal, hiperdensa, en media luna, asociado con edema, que presenta mayor efecto de masa sobre el sistema
ventricular.
Cul es el origen ms frecuente de los abscesos cerebrales?
- Por va hematgena. Como complicacin de una cardiopata congnita o endocarditis bacteriana.
- Por extensin local. A partir de un foco infeccioso del
hueso vecino o como complicacin de un trauma (predominan en el lbulo temporal y en el cerebelo).
Qu datos aportan la TC y la IRM en el diagnstico de un absceso cerebral?
La TC EV ofrece informacin valiosa pero tarda, solo
cuando ya se ha formado el absceso.

Neoplasias primarias y metastsicas del

encfalo
Cul es la clasificacin radiolgica habitual de
los tumores cerebrales?
Se clasifican en: originados dentro del parnquima cerebral (intraaxiales) y fuera del parnquima cerebral
(extraaxiales).
Cules tumores cerebrales son ms frecuentes:
los primarios o metastsicos?
Para algunos los dos tercios de los tumores
intracraneales son primarios, para otros las metstasis son
ms frecuentes, principalmente en los hallazgos de autopsia.
Es siempre seal de afeccin la intensificacin
con el Gd de cualquier estructura enceflica?
No. Hay estructuras normales que se intensifican con
el contraste: plexos coroides, glndula pineal e hipfisis.
Cules son los tumores gliales ms frecuentes
y cmo se subdividen?
Los astrocitomas: que comprenden el 70 % de los tumores gliales. Se han clasificado en: fibrilares (bien diferenciados), anaplsicos (de agresividad intermedia) y los
muy agresivos (anaplsicos y glioblastoma multiforme).
Existen algunas subvariedades: astrocitoma simple
subependimario de clulas gigantes (asociado con esclerosis tuberosa), astrocitoma piloctico juvenil (asociado con
la neurofibromatosis), la gliomatosis cerebral difusa (con
poco efecto de masa), el oligodendroglioma (de localizacin superficial y con calcificaciones groseras), el

183

meduloblastoma (que predomina en la fosa posterior) y el

ependimoma (que en los nios predomina en la fosa posterior, e intraventricular en el adulto).

Cules tumores primarios del SNC suelen producir metstasis dentro del sistema nervioso?
Meduloblastoma, ependimoma, tumores neuroectodrmicos primitivos, tumores pineales y gliomas malignos.

Cul es el tumor congnito no glial ms frecuente?

El tumor neuroectodrmico primario, de localizacin
supratentorial, por lo general de gran tamao y asociado
con hidrocefalia obstructiva.

Qu caracteriza a las lesiones enceflicas en los

linfomas primarios del SNC?
Son multifocales con extensin al hemisferio opuesto y
casi siempre se trata de un linfoma no HDG, frecuente en
el SIDA.

Despus de los gliomas qu tumor le sigue en

frecuencia?
El meningioma asociado con frecuencia a la
neurofibromatosis.

Cules son los tumores extraaxiales ms frecuentes?

Los originados en las meninges, pares craneales,
hipfisis, glndula pineal y hueso vecino.

Cules tumores afectan con mayor frecuencia al

V y VIII par craneal?
Los neurofibromas y schwannomas. Pueden ser bilaterales durante la evolucin de una neurofibromatosis.

Cules tumores intraaxiales se localizan predominantemente en la fosa posterior?

En los nios, los gliomas y los hemangioblastomas, y
en los adultos las metstasis.

Cules son las masas selares y periselares ms

frecuentes?
- Adenoma hipofisiario. Se clasifican en microadenoma
(menores de 1 cm) o macroadenomas (mayores de 10
mm).
- Craneofaringeoma y quistes de la bolsa de Rathke.
Producen alteraciones selares frecuentes y calcificaciones vecinas.
- Meningiomas y las metstasis.

Cul es el aspecto habitual de las metstasis cerebrales en la TC o en la IRM?

- Mltiples en ms del 80 %.
- Predominan en la unin de la sustancia gris con la
blanca.
- Pueden ser slidas o qusticas.
- El edema es prominente.
- Se intensifican con el contraste.
Dnde predominan las metstasis cerebrales?
La mayora (85 %) son supratentoriales, excepto las
que ocurren en los hipernefromas. La mayora son mltiples aunque el 30 % puede ser solitarias.
Cules tumores malignos primarios producen
metstasis calcificadas y cules qusticas?
- Metstasis calcificadas. Adenocarcinomas productores de mucina, sobre todo los originados en el tubo
digestivo, mama y ovario. La metstasis puede aparecer osificada en los osteosarcomas.
- Metstasis qusticas. Los adenocarcinomas del tubo
intestinal, pncreas, ovario y mama.

Radiologa de las enfermedades infecciosas y desmielinizantes

-

Cmo se clasifican las infecciones del encfalo?

Cerebritis. Casi siempre por infeccin bacteriana.
Encefalitis. Por lo general debido a infeccin viral.
Absceso.
Meningitis

Cules son las infecciones intracraneales ms

frecuentes en el SIDA?
- Encefalopata por el virus del SIDA.
- Infecciones oportunistas: por hongos y la
leucoencefalopata multifocal progresiva debido al virus JC.
Cules son las manifestaciones radiogrficas de
una meningitis?
En la mayora de los casos la TC y la IRM no dan
informacin. Se describen algunos signos en la IRM con
gadolinio.
Cul es la diferencia entre la desmielinizacin y
la dismielinizacin?
Los trastornos desmielinizantes afectan la mielina normal (esclerosis mltiple), mientras que la dismielinizacin
se trata de un trastorno en la formacin de mielina
(leucodistrofia).

184

Radiologa en el traumatismo
crneo-facial

cin), mientras que en otros las lesiones asientan en las

estructuras blandas de las cavidades del peasco o en el
SNC (mejor estudiados con la IRM).

Cundo debe realizarse la TC durante la evolucin de un traumatismo crneo-facial?

Cuando los estudios simples sugieran una fractura facial compleja o complicada y sobre todo cuando se sospecha una lesin intracraneal complicante.

Cul es la diferencia entre proptosis y exoftalmo?

La proptosis es una protusin anormal del ojo y el
exoftalmo una prominencia del globo ocular.
Qu hechos deben evaluarse ante a una convulsin aguda inicial?
- Que se trate de una convulsin verdadera.
- Que se pueda diagnosticar el tipo de convulsin.
- Que el examen fsico pueda sugerir el diagnstico.
- Que existan posibles complicaciones que merezcan ser
evaluadas.
- Que se haga necesaria la utilizacin de algn medio
imagenolgico de diagnstico.

Cmo se clasifican las fracturas de la zona media de la cara segn el sistema propuesto por Le Fort?
- Le Fort I. Existe una fractura horizontal del proceso
alveolar del maxilar superior, que contiene los dientes
en el fragmento desprendido.
- Le Fort II. Hay una fractura unilateral o bilateral del
cuerpo del maxilar superior y en la cual el fragmento
desprendido del maxilar toma un aspecto piramidal. La
fractura puede extenderse por el suelo de la orbita y
dentro del paladar duro, que interesa a veces la cavidad nasal.
- Le Fort III. Todo el maxilar y uno o varios de los huesos de la cara estn completamente desprendidos del
esqueleto crneo-facial.
Por qu la TC es el mtodo ideal para el estudio
de los traumatismos del crneo?
La TC demuestra con rapidez y precisin las lesiones
que requieren una operacin inmediata, por lo cual se aconseja empezar siempre con un estudio simple.
Qu casos de cefalea aguda justifican un estudio imagenolgico de TC o IRM?
- Cefalea no migraosa severa y sbita.
- Cefalea de aparicin tarda en pacientes mayores de
50 aos.
- Cefalea en un paciente con SIDA o que padece cncer.

Radiologa en otras entidades del SNC

Cul es la diferencia entre mareo y vrtigo?
El vrtigo es una forma de mareo en el cul hay una
ilusin de movimiento, casi siempre debido a un trastorno
del sistema vestibular, que puede ser perifrico o central.
En cul paciente que consulta por mareo o vrtigo est indicado un estudio imagenolgico?
Se trata de un pequeo grupo de pacientes con alteraciones vestibulares que asientan en las estructuras seas
del peasco (mejor estudiados con la TC de alta resolu-

Radiologa en las lesiones

traumticas generales
Traumatismo abdominal y plvico
Cules son los estudios imagenolgicos que se
deben utilizar en un paciente con traumatismo abdominal cerrado?
- Si el paciente est inestable, se debe estabilizar y pasarlo al quirfano.
- Si el paciente est estable, se pueden obtener radiografas simples y con preferencia la TC helicoidal.
- En los pacientes con traumatismo penetrante se puede
intentar una ecografa junto al lecho del enfermo, que
es muy superior al lavado peritoneal.
Qu valor tienen los mtodos imagenolgicos
en los traumatismos heptico y esplnico?
Permiten posponer un tratamiento quirrgico y muchas
veces evitarlo.
Qu datos aportan los mtodos imagenolgicos
en el traumatismo renal?
- Permiten conocer la existencia de los dos riones.
- Algunas de las tcnicas imagenolgicas permiten valorar la funcin renal y otras constituyen verdaderas
tcnicas teraputicas.
Cmo se descarta una perforacin de vejiga?
Mediante una cistografa retrgrada o con una TC EV
tarda y cistografa de excrecin.

185

Qu debe hacerse cuando se sospecha un traumatismo uretral en el hombre?

Debe realizarse una uretrografa retrgrada, preferentemente bajo control fluoroscpico.

ferenciarlos de las lesiones degenerativas. La placa

simple est indicada en los pacientes con antecedentes de traumatismos recientes, de cncer, drogadictos,
uso prolongado de esteroides, antecedente de
osteoporosis y en los mayores de 70 aos.

Cmo debe estudiarse un traumatismo cerrado

del escroto?
Con el ultrasonido, preferentemente mediante la tcnica de doppler.

Qu datos adicionales aportan la TC y la IRM en

los pacientes con lumbalgia aguda?
- Identifican las hernias discales.
- Determinan el dimetro del canal.
- Muestran alteraciones seas intervertebrales,
traumticas o posoperatorias.

Radiologa en el traumatismo craneal

Qu es un higroma subdural y cmo se diferencia de un hematoma subdural crnico?
El higroma es una acumulacin de lquido extracerebral
que tiene la misma densidad del LCR y tiene un aspecto
similar al hematoma subdural crnico.

Radiologa en las lesiones

vasculares agudas
de las extremidades

Radiologa en las fracturas de la columna

Cules son los mtodos imagenolgicos ms utilizados en el diagnstico de una fractura por estrs?
De modo tradicional se han utilizado los rayos X convencionales y el Scan seo, pero en los ltimos aos se ha
utilizado el ultrasonido de alta resolucin, principalmente la
TC y la IRM, aunque con frecuencia el diagnstico se hace
tardo, por lo que se confunde con una lesin inflamatoria o
tumoral.
Con qu frecuencia ocurren las fracturas vertebrales en los traumatismos de columna y qu importancia tienen?
Son lesiones frecuentes en los pacientes que acuden a
los servicios de urgencia, y sus lesiones pueden comprometer la vida o provocar ms tarde parapleja o tetrapleja.
El estudio de la columna cervical en los politraumatizados
es parte del examen sistemtico de estos pacientes y en
los cuales se utiliza el recurso nemotcnico de: A, I, C, P
que consisten en buscar las alteraciones en:
A. Anatoma y alineacin.
I. Integridad sea.
C. Cartlago o espacio articular.
P. Alteraciones de las partes blandas con desplazamiento de la columna area laringotraqueal.
Cundo est indicado el estudio simple de la columna lumbosacra en un paciente con lumbalgia aguda y cules son sus causas ms frecuentes?
- Entre las causas de lumbalgia aguda estn: hernia
discal, espondiloartrosis, fracturas, espondillisis y
espondilolistesis y los procesos tumorales.
- Los estudios imagenolgicos en estos pacientes tienen
como finalidad identificar los casos ms severos y di-

Qu debemos pensar ante un paciente que asiste a consulta por una pierna fra y dolorosa y cul
debe ser nuestra conducta?
La causa ms comn es una obstruccin arterial aguda o raramente una obstruccin venosa severa o exposicin prolongada al fro.
En estos pacientes se debe tratar de definir la causa
(trombtica o emblica) de la afeccin, la extensin de la
obstruccin vascular y el grado de circulacin colateral;
para lo cual hay que definir la viabilidad de la extremidad y
determinar el pulso en los miembros inferiores, seguido de
el US doppler (arterial o venoso) y la arteriografa o
flebografa, que permiten al radilogo intervencionista establecer un tratamiento inmediato.
Qu afecciones pueden provocar un aumento
de volumen doloroso en los miembros superiores y
cmo podemos estudiarlos con los mtodos
imagenolgicos?
Es una forma de presentacin habitual de trombosis
venosa en las extremidades superiores, lo cual se debe diferenciar de las obstrucciones linfticas, compresiones de
las venas mediastinales por tumores, etc. La trombosis
venosa profunda central es una complicacin frecuente en
los pacientes con cateterismo venoso prolongado, despus
de un trauma una trombosis de esfuerzo o de causa
idioptica.
Para el diagnstico de una obstruccin venosa se puede emplear el doppler, la TC EV, la angioIRM y la
flebografa, para poder realizar un tratamiento local especfico. La linfografa puede ser til en los pacientes tratados con ciruga axilar previa o posradioterapia.

186

Estudio imagenolgico
de las mamas
Qu es una mamografa (Mx) de deteccin?
Es la que se utiliza en las mujeres asintomticas para
detectar un cncer de mama clnicamente oculto.
Cuntas vistas lleva una Mx convencional y cuntas una de deteccin?
- La Mx de deteccin solo lleva vistas AP y oblicua de
cada mama.
- La Mx convencional lleva adems una vista medio lateral.
Cundo se debe realizar una Mx de deteccin?
Cuando existe coincidencia de varios factores de riesgo: edad mayor que 50 aos, menarqua temprana, menopausia tarda, nuliparidad, antecedentes familiares o personales de cncer de mama, etc.

Cmo se trata a una paciente que tiene secrecin por los pezones?
Por lo general se trata de una afeccin benigna, pero si
es sanguinolenta debe realizarse un estudio citolgico o una
galactografa, que consiste en inyectar contraste yodado
por el pezn para opacificar los conductos y buscar defectos de llenado, estenosis o irregularidad de los conductos.
Qu mtodo se aconseja para el estudio de una
paciente que tiene dolor en las mamas?
El US.
Cmo se puede estudiar a una mujer que asiste
a consulta por un trastorno mamario y tiene un implante en la mama?
Con el US o preferentemente con la IRM.
Cmo realizar una biopsia en una lesin mamaria
no palpable y qu se detecta en la Mx?
Auxiliada del US o con el mamgrafo mediante la tcnica de estereotaxia.

Cmo pueden los mdicos de atencin primaria

incrementar el nmero de Mx de deteccin?
Con la educacin continuada, explicndoles que el estudio no es doloroso, que es seguro, que no produce daos
y que puede evitar una operacin radical.
Tiene valor el US para la deteccin precoz del
cncer de mama?
No.
Porqu a veces se requieren proyecciones adicionales en un estudio de Mx?
Para esclarecer algunas lesiones que solo se visualizan
en una de las vistas, definir mejor una lesin muy pequea
o para caracterizar mejor las microcalcificaciones.
Cmo se debe estudiar a una mujer con una masa
en la mama?
- Por debajo de los 30 aos: con el US.
- Ms de 35 aos: con la Mx y luego el US (si es necesario).
- Entre 30 y 35 aos: siempre con ambos mtodos.
Qu pasa si la paciente tiene una masa en la
mama y la Mx y el US son negativos?
Se aconseja repetir estos exmenes en breve tiempo o
realizar una puncin aspirativa con aguja fina para estudio
citolgico.

Radiologa de urgencia
Traumatismo de trax y mediastino
Cul es la funcin del radilogo en la atencin
imagenolgica de los pacientes politraumatizados?
Seleccionar de forma racional y econmica los mtodos imagenolgicos y utilizarlos sin interferir con la atencin integral del paciente.
Qu valor tienen la TC y la arteriografa en las
lesiones traumticas abiertas del cuello?
Hay que clasificarlas en tres zonas anatmicas:
- Nivel I. Por debajo de la escotadura esternal.
- Nivel II. Entre la escotadura esternal y el ngulo de
la mandbula.
- Nivel III. Por encima del ngulo de la mandbula.
El nivel II requiere observacin y tratamiento sintomtico; el nivel I siempre requiere una TC helicoidal EV o
arteriografa, mientras que en los pacientes con heridas al
nivel de la zona III, la conducta es variable.
Cmo se clasifican las lesiones traumticas del
trax?
En contusas y penetrantes.

187

Qu debe hacerse cuando se analiza una radiografa simple patolgica en un traumatismo torcico?
En los pacientes inestables se debe consultar con urgencia al cirujano.
En los pacientes estables deben utilizarse otros mtodos imagenolgicos ms especializados.

Cules son las tcnicas de diagnstico ms usadas en los pacientes con hematemesis aguda?
Endoscopia, angiografa y medicina nuclear. Los estudios radiogrficos contrastados con bario tienen menos valor
en estos enfermos, y tanto la endoscopia como la angiografa
pueden tener finalidades diagnsticas y teraputicas.

Qu valor tiene la identificacin de fracturas costales en las radiografas de trax en un traumatismo?

Por lo general tienen poco valor, excepto cuando se
asocian con lesiones pulmonares, pleurales o mediastinales.

Cules son las complicaciones ms frecuentes

del ulcus pptico?
Las complicaciones ms frecuentes son: penetracin
en rganos vecinos, perforacin y formacin de un absceso o bien un evidente cuadro de peritonitis por perforacin
libre.

Qu importancia tiene en los traumatismos cerrados del trax las lesiones de la pared torcica?
- Los hallazgos radiogrficos deben dirigirse a identi
ficar lesiones en la clavcula, hmero, deteccin de
cuerpos extraos, enfisema subcutneo, etc.
- Las fracturas costales aisladas son muy frecuentes
y predominan en el ngulo posterior, desde la cuarta
hasta la novena costilla, por lo que se debe velar su
posible desplazamiento.
- Las fracturas del esternn se asocian con una ele
vada tasa de mortalidad por lesin cardaca.
Cules son las lesiones traumticas pleurales
ms frecuentes?
- Neumotrax. Ocurre entre el 15 y 50 % de los pa
cientes con traumatismo cerrado del trax, asocia
do con fractura costal. Se clasifican en neumotrax
simple, comunicante y a tensin.
- Hemotrax.
- Neumomediastino.
Cules son las lesiones pulmonares ms frecuentes en los traumatismos torcicos cerrados?
La contusin y la laceracin pulmonar.

Urgencias del TGI y del TGU

Cules son las causas principales de disfagia
aguda y cules estudios imagenolgicos son ms tiles?
Con frecuencia en los nios y en los ancianos ocurren,
debido a cuerpo extrao o el bolo alimenticio voluminoso.
El estudio simple del esfago y el esofagograma
crvico-torcico se deben realizar para descartar afeccin
subyacente causante de la disfagia.

Qu mtodos imagenolgicos tienen valor en

el ulcus pptico complicado?
La placa simple de abdomen en posicin de pie, para
buscar neumoperitoneo, la TC cuando el paciente no pueda ponerse de pie y en casos excepcionales la ecografa,
para tratar de detectar aire por delante del hgado.
El US es el mtodo inicial de estudio de una
apendicitis aguda. En qu casos se hace necesario
realizar una TC?
- Pacientes obesos asociados con leo paraltico.
- Presencia de un plastrn apendicular, muchas veces
asociado con oclusin intestinal.
- Apndices localizados en posicin ectpica con un cuadro inflamatorio agudo.
Cules son los signos en el US y en la TC de
una pancreatitis aguda?
En el US el pncreas est aumentado de tamao e
hipoecoico, pero en ocasiones es completamente normal.
En la TC el pncreas aparece engrosado y edematoso
con disminucin de su densidad, aunque puede estar normal.
En qu se basa el diagnstico de pancreatitis
aguda y qu funcin desempean los mtodos
imagenolgicos en su diagnstico?
El diagnstico de pancreatitis se basa en criterios clnicos y humorales y deben seguirse los criterios de Ranson,
que se evalan en el momento del ingreso y a las 48 horas.
En los casos de dudas o cuando se sospechan complicaciones se emplean los mtodos imagenolgicos. La mayora de los autores prefieren la TC para el diagnstico de
las diferentes variedades de pancreatitis, principalmente
de sus complicaciones ms frecuentes. El US tiene menos
valor, excepto para la puncin y drenaje de los pseudoquistes

188

y abscesos del pncreas, as como para identificar los

pseudoaneurisma de la arteria mesentrica, mediante la
tcnica de DC.
Cules son las causas ms frecuentes de un dolor agudo en el CSD?
- Colecistitis aguda.
- Lesiones inflamatorias hepticas (abscesos).
- Algunos tumores hepticos complicados.
Cules son los signos ultrasonogrficos de una
colecistitis aguda?
- Presencia de clculo.
- Engrosamiento de la pared vesicular mayor que 3 mm.
- Signo ultrasonogrfico de Murphy positivo (dolor a la
compresin de la vescula con el transductor).
Cmo se diagnostica la colecistitis alitisica?
Por el cuadro clnico y los hallazgos en el US.
Seale algunas de las complicaciones de la
colecistectoma laparoscpica?
- Lesin del coldoco.
- Abscesos.
- Hematomas.
- Infarto heptico (muy raro).
Cundo se utilizan y qu mtodos imagenolgicos son tiles para el diagnstico de una
diverticulitis aguda?
Para responder a dos problemas clnicos principales:
existe una inflamacin diverticular con perforacin y absceso intramural, o el proceso se ha extendido a las reas
vecinas del colon.
De todos los mtodos imagenolgicos la TC con contraste es la de mayor valor diagnstico en este proceso,
sobretodo cuando hay antecedentes de una diverticulosis
previa, que permite diferenciarla de un tumor, de una colitis ulcerativa aguda, colitis pseudomembranosa y colitis
isqumica.
Cmo atender a un paciente sospechoso de absceso abdominal mediante los mtodos imagenolgicos?
Cuando se duda de la localizacin intraperitoneal o
retroperitoneal, el examen inicial debe de ser la scintigrafa
con leucocitos marcados.
En los abscesos intraperitoneales puede utilizarse el
US o la TC, mientras que en los abscesos retroperitoneales
se prefiere la TC.

Cules son las causas ms frecuentes de una

obstruccin del intestino delgado?
La obstruccin del intestino delgado constituye aproximadamente el 20 % de los ingresos quirrgicos por un dolor abdominal agudo, y el 80 % de todas las obstrucciones
del intestino. La mayora (64-70 %) son debidas a adherencia posquirrgicas, el 15-25 % a hernias atascadas. Como
causas ms raras estn: enteritis, hematomas y tumores
primarios del intestino delgado.
Cules son los exmenes imagenolgicos ms
tiles para atender la obstruccin del intestino delgado?
- Los estudios simples de trax y abdomen (en posicin
de pie y acostado).
- La TC con contraste acuoso.
- El colon por enema cuando existe duda del nivel de
obstruccin.
Cules son los estudios imagenolgicos iniciales ante la sospecha de obstruccin intestinal?
Incluye la radiografa del trax PA y las de abdomen
en posicin acostado y de pie.
Seale los signos de rayos X ms frecuentes de
la obstruccin del intestino delgado.
- Pobre visualizacin del colon.
- Distensin asimtrica de asas delgadas, mayores de
3 cm, con las asas distales normales.
- Presencia de varios niveles hidroareos por encima de
la obstruccin.
- Aspecto escalonado de las asas delgadas con niveles
hidroareos a diferentes alturas.
- Cmulo de aire entre los pliegues dilatados de las asas
intestinales delgadas llenas de lquido, que toman el
aspecto de un collar de perlas.
Cules son algunas de las limitaciones de la placa simple del abdomen en el diagnstico de una obstruccin simple?
- En la obstruccin muy proximal, como ocurre en las
atresias del intestino delgado en el recin nacido, no se
logra ver bien la distensin proximal del intestino o estmago debido a los vmitos.
- Basado en la placa simple es muy difcil precisar el
sitio de obstruccin.
- La presencia de una sonda nasogstrica previa dificulta localizar el sitio de la obstruccin.

189

Cules son las ventajas y desventajas cuando

se utiliza bario en vez de usar el gastrografn en la
obstruccin del intestino delgado? Cul es la ventaja de la TC?
El gastrografin avanza con rapidez por el intestino delgado, pero limita la visualizacin de la porcin distal, adems puede ocasionar calambres y vmitos, su
broncoaspiracin es grave. El bario es inerte y por tanto, si
se produce broncoaspiracin, es menos grave.
La TC con enteroclisis permite confirmar el diagnstico de obstruccin, determinar su nivel, establecer su causa
y diagnosticar complicaciones como estrangulacin y perforacin.
Cul es la patogenia de la estrangulacin del intestino delgado y qu datos radiogrficos aporta la
placa simple?
Se produce por trastorno en la irrigacin sangunea del
intestino, al inicio provoca engrosamiento de las vlvulas
conniventes y despus borramiento de estas.
Cmo se realiza el colon por enema de urgencia
cuando se sospecha obstruccin del intestino grueso?
Se debe realizar colon por enema con contraste nico
(bario) y siempre bajo pantalla fluoroscpica. Este examen
est contraindicado cuando se sospecha perforacin intestinal o megacolon txico.
Cundo se sospecha que existe oclusin del intestino con compromiso vascular?
Hay una serie de signos identificables en la placa simple, pero mejor vistos en la TC.
- Engrosamiento circunferencial de la pared intestinal
mayor que 3 mm. Imagen de tiro al blanco por edema de la pared.
- Ausencia de intensificacin de la pared intestinal en la
TC EV, con obliteracin de los vasos mesentricos e
infiltracin del mesenterio por lquido o hemorragia.
- En los casos de vlvulo del intestino delgado las asas
adoptan una disposicin en forma de letra U o C. Puede identificarse el llamado signo del pico de pjaro por
afinamiento fusiforme del asa distendida, asociada con
edema del mesenterio y de la pared; en los nios puede identificarse la presencia de aire en la pared intestinal (neumatosis qustica intestinal).
Cules son las causas ms frecuentes de una
obstruccin del intestino grueso y cmo se atiende
con los mtodos imagenolgicos?
Las obstrucciones del intestino grueso constituyen
aproximadamente el 20 % de las obstrucciones del intesti-

190

no y las causas ms frecuentes son: el Ca de colon (50-60 %),

seguido de las metstasis plvica, diverticulitis, vlvulos,
impacto fecal, etctera.
La placa simple de abdomen en posicin acostado y de
pie, as como la placa de trax orientan hacia este diagnstico, por lo que se muestra dilatacin del colon desde el
ciego hasta la obstruccin, con ausencia distal de gas. El
colon por enema permite confirmar el diagnstico de oclusin y en la mayora de los casos conocer su causa. La TC
con contraste hidrosoluble se puede utilizar en aquellos pacientes que no pueden retener el enema de bario.
Cmo se debe atender a los pacientes con un
traumatismo abdominal?
- Pacientes estables que necesitan de laparotoma y que
incluyen a los heridos por arma de fuego.
- Pacientes en estado de alerta sin otra lesin, con un
examen fsico normal, que permite observarlos por varias horas y darles el alta.
- Pacientes con exploracin dudosa o hallazgos equvocos, o pacientes que no cooperan y en quienes es muy
importante la atencin imagenolgica.
Con qu frecuencia y cmo se atiende imagenolgicamente los traumatismos hepticos penetrantes y cerrados?
Los traumatismos penetrantes provocan lesiones hepticas en el 37 % y ocurren entre el 35 y 45 % del total de
los traumatismos abdominales cerrados.
La clasificacin de las rupturas hepticas se prefiere
realizar mediante el US o la TC helicoidal EV, que los divide en cinco grados; la mayora llevan un tratamiento conservador y solo requieren tratamiento quirrgico las lesiones extensas bilobares o aquellas en que hay gran compromiso vascular del hgado.
Cul es el mejor mtodo de estudio imagenolgico en los traumatismos esplnicos?
En primer lugar la TC, seguida del US, que orientan
hacia la conducta teraputica que por lo general es conservadora o con la radiologa intervencionista (embolizacin).
Cul es la frecuencia de la ruptura traumtica
del diafragma y cundo se puede sospechar en los
estudios imagenolgicos?
Ocurre en cerca del 8 % de los traumatismos abdominales cerrados, en el 15 % de las heridas por arma blanca
y en el 46 % de las heridas por arma de fuego en la unin
tracoabdominal.
La placa simple de trax que muestra elevacin del
hemidiafragma, derrame pleural y fracturas costales inferiores, la ecografa que permite estudiar la movilidad del
diafragma, la TC helicoidal que puede mostrar mejor las

alteraciones reportadas en la placa simple y la presencia

de asas intestinales en el hemitrax ipsilateral, son los mtodos de eleccin.
Cules estudios imagenolgicos deben realizarse en un paciente con traumatismo plvico y sospecha de lesin vascular?
- Placa simple de abdomen y pelvis para identificar
las fracturas.
- US abdominal especialmente con el DC para el estudio de los vasos ilacos.
- TC EV que complementa a las anteriores.
- La angiografa con fines diagnstico y teraputico.
Cun frecuente ocurren las lesiones vasculares
en los traumatismos cerrados de la pelvis?
Son pocos frecuentes, pero con pronstico sombro y
han aumentado considerablemente en la ltima dcada,
debido a la frecuencia de accidentes en vehculo de motor,
asociados con fracturas de la pelvis.
Cul es la conducta general en los traumatismos
renales cerrados?
- En los traumatismos leves: observacin.
- En los traumatismos con lesiones menores o de gravedad intermedia debe tomarse una actitud expectante,
segn el cuadro clnico, los exmenes de laboratorio y
los hallazgos imagenolgicos, en especial del US y la
TAC.
- En las lesiones graves, casi siempre con el paciente en
estado crtico, se requiere una actitud ms agresiva.
Cmo se debe estudiar un paciente con sospecha de traumatismo ureteral?
Casi siempre se trata de traumatismos quirrgicos o
iatrognicos y solo por excepcin a traumatismos por armas de fuego. Los exmenes contrastados del sistema
excretor antergrados o retrgrados son los mtodos ideales y en ocasiones se requiere del radilogo intervencionista.
Cmo se pueden clasificar los traumatismos
vesicales y cules son sus dos formas ms frecuentes?
Los traumatismos de la vejiga pueden ser de tipo: cerrado, penetrante o iatrognico.
Las rupturas vesicales ms frecuentes son: la ruptura
intraperitoneal, casi siempre con la vejiga llena, y la ruptura
extraperitoneal (75-80 %) que es ms grave y se asocia
frecuentemente con fractura de la pelvis.

Cules son las causas ms frecuentes del hallazgo de una masa abdominal pulstil?
El aneurisma de la aorta abdominal, la dilatacin difusa
de la aorta y la palpacin de una aorta erctil, especialmente en los pacientes delgados.
Cules son las causas ms frecuentes de un
aneurisma de la aorta abdominal?
- Aneurisma aterosclertico. Pueden ser saculares o
fusiformes, tienden a crecer entre 2 y 4 mm por ao y
es frecuente su extensin hacia las arterias ilacas. Se
ha sealado una relacin estrecha entre su tamao y la
frecuencia de la ruptura: los menores de 5 cm de dimetro tienen una frecuencia de rotura de 0 a 5 %;
aquellos entre 5 y 6 cm, de una ruptura entre 20 y 25 % y
cuando son mayores que 7 cm la ruptura ocurre entre
40 y 80 %.
- Aneurisma inflamatorio. Representan el 10 % y pueden englobar a las estructuras vecinas.
- Aneurisma mictico. Por lo general son de crecimiento rpido.
Cul es el mtodo inicial de estudio de un paciente con sospecha de tumor abdominal pulstil?
El US preferentemente con la tcnica de DC.
Si se plantea tratamiento quirrgico es recomendable
la angioTC o la angioIRM.
En los casos de rotura del aneurisma se requiere de
una intervencin quirrgica de urgencia, o de una de las
tcnicas de la radiologa intervencionista.
Cundo se sospecha de torsin testicular y qu
importancia tiene el perodo de inicio del cuadro agudo. Cules son las tcnicas ideales de estudio?
Es ms frecuente en los nios y adolescentes, lo cual
es rara despus de la pubertad.
Cuando la torsin es total se requiere su correccin
quirrgica dentro de las 3 horas de iniciado el cuadro clnico, y si el diagnstico se retrasa ms de 12 horas solo se
logra salvar el 20 % de los testculos.
El US con tcnica de doppler color y la scintigrafa con
tecnecio 99m son los mtodos ideales para el diagnstico.

Radiologa en las urgencias del sistema

nervioso
Cundo debe realizarse la TC durante la evolucin del traumatismo crneo-facial?
Cuando los estudios simples sugieran una fractura facial compleja o complicada y cuando se sospecha una lesin intracraneal complicante.

191

Cmo se clasifican las fracturas de la zona media de la cara segn el sistema propuesto por Le Fort?
- Le Fort I. Existe una fractura horizontal del proceso
alveolar del maxilar superior, que contiene los dientes
en el fragmento desprendido.
- Le Fort II. Hay una fractura unilateral o bilateral del
cuerpo del maxilar superior y en la cual el fragmento
desprendido del maxilar toma un aspecto piramidal. La
fractura puede extenderse por el piso de la rbita y
dentro del paladar duro, que en ocasiones interesa la
cavidad nasal.
- Le Fort III. Todo el maxilar y uno o varios de los huesos de la cara estn completamente desprendidos del
esqueleto crneo-facial.

Cmo proceder ante la sospecha clnica de una

lesin compresiva de la mdula espinal?
Debe realizarse una consulta inmediata con el
neurorradilogo que debe proceder de una forma rpida,
coordinada y eficiente y en la cual la TC y sobretodo la
IRM tienen un papel decisivo, lo que permite localizar el
compartimiento de la lesin y en muchas ocasiones sugerir
su causa.

Por qu la TC es el mtodo ideal para el estudio

de los traumatismos del crneo?
La TC demuestra con rapidez y precisin las lesiones
que requieren una operacin inmediata, por lo que se aconseja empezar siempre con un estudio simple.

Qu significado tiene en los traumatismos del

cuello un ensanchamiento de los tejidos blandos
prevertebrales?
Debe hacernos sospechar una fractura, aunque no se
vea en la radiografa simple.

Cul es el aspecto ms frecuente del hematoma

subdural en la TC?
Cuando el hematoma es agudo se ve una masa
hiperdensa, semilunar, con borde interno cncavo y lateral
convexo, que evoluciona en los das siguientes, con la modificacin de su densidad. El hematoma epidural tiene la
misma densidad pero es biconvexo y casi siempre requiere
tratamiento quirrgico.

Qu es el huesecillo odontoideo?
Es una estructura normal originada por la falta de unin
congnita u osificacin incompleta de la apfisis odontoides.
Para otros, es resultado de un traumatismo previo no consolidado.

Por qu la vista lateral es la ms importante en

los traumatismos de columna cervical?
Porque ella permite el anlisis de las fracturas de los
cuerpos vertebrales, de las luxaciones y de las lesiones de
los tejidos blandos.

Se debe emplear la IRM para valorar un paciente

por herida de arma de fuego en el crneo?
No.

Qu posibilidad existe de que una fractura cervical ocurra en un paciente asintomtico? Si la radiografa es normal y hay signos neurolgicos qu
debemos hacer?
- Bsicamente nula.
- Una IRM.

Cul es el valor de la TC en los traumatismos

de la columna y qu ventaja tiene la IRM?
La TC puede detectar los fragmentos de una fractura
desplazada y las fracturas de los arcos posteriores no
detectables en los estudios simples.
La IRM permite visualizar tanto las estructuras seas
como los tejidos blandos.

Qu casos de cefalea aguda justifican un estudio imagenolgico de TC o IRM?

- Cefalea no migraosa severa y sbita.
- Cefalea de aparicin tarda en pacientes mayores de
50 aos.
- Cefalea en un paciente con SIDA o que presenta cncer.

Cules son las posibles causas de fallo en el tratamiento de las hernias?

- Infeccin.
- Hematoma.
- Fuga de lquido.
- Aracnoiditis.
- Fibrosis epidural.
- Inestabilidad mecnica.
- Osteofitos.

Qu funcin desempean los mtodos imagenolgicos en el diagnstico de una sordera aguda?

La TC de alta resolucin y la IRM con Gd permiten
clasificar las sorderas en cocleares y retrococleares.

192

Cules son los mtodos imagenolgicos ms

empleados en el estudio de una proptosis?
El US orbitario y en especial el US del globo ocular
con transductores de 14 MHz o ms.

La TC y la IRM que se prefieren para el estudio de las

lesiones expansivas de esta regin.

Qu tumor enceflico en el nio produce alteracin de varios nervios craneales y pocos signos de
hipertensin endocraneana?
Los gliomas del tallo que crecen de modo infiltrativo.

Cules son las causas ms frecuentes del coma?

Si se excluyen a los provocados por un traumatismo o
intoxicacin por drogas, el 20 % se deben a lesiones del
SNC, la mayora por procesos corticales difusos de origen
metablico o infeccioso.

Qu localizacin ms frecuente tienen los tumores cerebrales en la infancia?

En general los tumores supratentoriales son ms frecuentes durante los tres primeros aos de vida, mientras
que los infratentoriales predominan entre 4 y 11 aos de
edad. Casi el 50 % de los tumores cerebrales en los nios
son astrocitomas y el 60 % de ellos se localizan en la fosa
posterior.

Cul es el valor principal para realizar una TC

en un paciente en coma?
La ausencia de lesin es confirmatoria de que no existe una lesin neuropatolgica responsable del coma. El
reconocimiento de los hallazgos patolgicos comprende la
identificacin del desplazamiento de las estructuras de la
lnea media, modificacin en el volumen de los ventrculos,
compresin de las cisternas, hallazgo de masas y la presencia de herniaciones del encfalo.

Cules son los tumores de la fosa posterior ms

frecuentes en los nios?
Astrocitoma, meduloblastoma, ependimoma y glioma
del tallo.

Con qu frecuencia se requiere un estudio

imagenolgico en un paciente con dolor crvicotorcico agudo?
El dolor crvico-torcico agudo es consulta frecuente en
los servicios de urgencia, y la causa habitual es un proceso
mecnico benigno que no necesita de estudios diagnsticos
complejos, que por lo general mejora a las pocas semanas de
tratamiento conservador.
En los casos complejos, por una posible enfermedad grave, la TC y sobre todo la IRM constituyen las exploraciones
de eleccin en la afeccin de la columna y la mdula.

Cules tumores supratentoriales se localizan en

la lnea media?
Los tumores de la regin pineal y los supraselares.
Cul es la afeccin cerebral ms frecuente asociada con el mielomeningocele?
La hidrocefalia por estenosis del acueducto.
Cul es el tumor especfico que sufren los nios
en el cerebro cuando tienen esclerosis tuberosa?
El astrocitoma de clulas gigantes que se relaciona con
hamartomas periventriculares y crece bloqueando el agujero de Monro.

Pediatra

Radiologa del trax en el nio

Radiologa del SNC en el nio
Qu factores hay que tener en cuenta al valorar
la convulsin en un nio y qu mtodos imagenolgicos pueden emplearse?
Hay que tener en cuenta el momento de su inicio, sus
caractersticas, los factores precipitantes y realizar una valoracin neurolgica completa. Las convulsiones del prematuro casi siempre obedecen a una encefalopata hipxica
por isquemia o hemorragia intracraneal. Otras veces obedecen a infecciones o anomalas congnitas.
En los prematuros se puede utilizar el US
transfontanelar. La TC y la IRM son tiles en los nios
mayores y en las convulsiones refractarias.
Qu nios con convulsiones febriles requieren
los estudios imagenolgicos?
Cuando se sospecha de infeccin intracraneal.

Cundo estara indicada la realizacin de una

placa de trax en un nio con fiebre de origen desconocido?
Slo se justifica cuando presentan sntomas evidentes
de un proceso respiratorio agudo y no de manera rutinaria.
La excepcin lo constituyen los nios que presentan
cncer con neutropenia y los recin nacidos con sepsis.
Qu parmetros imagenolgicos se emplean en
el diagnstico diferencial de un distrs respiratorio
agudo (DRA) en un nio pequeo?
En la placa simple de trax hay que diferenciar los
nios:
1. Que muestran un aumento de la aereacin pulmonar,
que se deben subdividir en tres patrones imagenolgicos:
- Con aumento unilateral de la aereacin (con hemitrax
distendido o no).

193

- Con aumento localizado de la aereacin.

- Con aumento bilateral de la aereacin.
2. Que muestran una disminucin de la aereacin pulmonar.
Qu entidades se incluyen en el grupo de los
nios cuya placa de trax muestra un aumento unilateral de la aereacin sin hemitrax distendido?
Hipoplasia pulmonar congnita, sndrome de la cimitarra y sndrome de Swyer-James.
Qu entidades se incluyen en el grupo de los
nios que muestran un aumento unilateral de la
aereacin con hemitrax distendido?
Enfisema lobar congnito, aspiracin de cuerpo extrao, tapn mucoso en el asma, lesin granulomatosa
endobronquial y compresin extrnseca.
Qu entidades se incluyen en el grupo de los
nios que muestran un aumento localizado de la
aereacin?
Neumatocele, quistes pulmonares congnitos, malformacin qustica adenomatoidea y hernia diafragmtica
congnita.
Qu entidades se incluyen en los nios que
muestran un aumento bilateral de la aereacin?
- Nios con obstruccin de las vas areas pequeas
(bronquitis, bronquiolitis, asma y fibrosis qustica)
- Nios con obstruccin de la va area central (cuerpo
extrao en la trquea, neoplasia, granuloma, masa
mediastinal o anomala vascular congnita).
Qu entidades se incluyen en los nios que
muestran una disminucin de la aereacin pulmonar
en la radiografa simple de trax?
- Obstruccin respiratoria del recin nacido por exceso
de lquido.
- Aspiracin de meconio.
- Membrana hialina.
- Displasia broncopulmonar.
- Linfangiectasia pulmonar.
- Hemorragia pulmonar idioptica.
Qu es el distrs respiratorio transitorio del
recin nacido?
Es un distrs respiratorio que se presenta en las primeras 6 horas del nacimiento, que desaparece a los 3 das y
se cree debido a retencin de lquido en los pulmones del
feto, y en la placa de trax hace recordar la membrana
hialina.
Qu es el sndrome de la membrana hialina?
Es un distrs respiratorio severo que muchas veces
lleva a la muerte y en los que hay una reduccin de la tensin

superficial de los alvolos, que le da un aspecto granular a

los pulmones y presencia de broncograma areo.
Si se sospecha un cuerpo extrao y las radiografas iniciales no son concluyentes, Qu otros estudios imagenolgicos se pueden realizar?
- Fluoroscopia de trax para demostrar un atrapamiento
areo por el cuerpo extrao intrabronquial.
- Rayos X de trax en espiracin, que provoca un colapso pulmonar asimtrico, con atrapamiento areo en el
rea del cuerpo extrao.

Radiologa del corazn en el nio

Qu factores se tienen en cuenta para un diagnstico orientador en una cardiopata congnita?
- Clnica. Presencia o no de cianosis.
- Rayos X de trax. Tamao del corazn y estado de la
circulacin pulmonar.
Cules cardiopatas congnitas no cianticas
evolucionan con el corazn de tamao normal o ligeramente agrandado y flujo pulmonar normal o ligeramente aumentado?
CIA, CIV, PCA, estenosis o coartacin ligera de los
grandes vasos.
Cules cardiopatas congnitas no cianticas se
acompaan con el corazn de tamao normal y flujo
pulmonar disminuido?
Estenosis valvular pulmonar.
Cules cardiopatas no cianticas se acompaan
del corazn agrandado y flujo pulmonar prominente?
- Los defectos septales grandes (CIA, CIV y PCA).
- Drenaje anmalo parcial de venas pulmonares (se asocia con frecuencia a la CIA).
- Ostium primum.
- Ostium comunis.
Cules cardiopatas cianticas se acompaan del
corazn aumentado de tamao y flujo pulmonar aumentado?
- Transposicin completa de los grandes vasos.
- Sndrome de hipoplasia del corazn izquierdo.
- Drenaje anmalo total de venas pulmonares.
- Tronco nico y ventrculo comn.
Cules cardiopatas cianticas se acompaan de
flujo pulmonar muy disminuido?
- Tetraloga de Fallot.
- Atresia tricuspdea.
- Tronco nico (con pobre circulacin pulmonar).

194

Cules cardiopatas cianticas suelen llegar a la

edad adulta?
Cualquiera de las cardiopatas severas que hayan recibido el beneficio de un tratamiento quirrgico exitoso.
El sndrome de Eisenmenger (se trata de cardiopatas
con flujo de izquierda a derecha que se complican con
hipertensin pulmonar y flujo bidireccional).

Radiologa de las afecciones

gastrointestinales en el nio
Cules son las causas ms frecuentes de los
vmitos biliosos en el recin nacido?
Se debe descartar una obstruccin de naturaleza congnita o raramente una infeccin.
Cules son las causas ms frecuentes de vmitos intermitentes en los nios menores de 4 semanas?
Reflujo gastroesfagico, estenosis pilrica hipertrfica,
plorospasmo, sobrealimentacin y alergia a la leche.

Radiologa de las masas abdominales en

el nio
Cmo atender a un nio en cual se descubre
una masa abdominal?
Se considera una emergencia mdica, aunque la mayora de las masas abdominales neonatales son benignas;
las masas renales representan la mayora de las lesiones.
Qu ventajas ofrece el US como mtodo inicial
de estudio de una masa abdominal en un nio?
El US permite diferenciar entre una masa qustica y
una slida.
Cules son las masas abdominales neonatales
renales ms frecuentes?
- Hidronefrosis.
- Rin multiqustico.
- Enfermedad renal poliqustica.
- Nefroma mesoblstico.
- Ectopia renal.
- Trombosis de la vena renal.
- Tumor de Wilms.
Cules son las masas gastrointestinales ms frecuentes en un neonato?
- Duplicidad intestinal.
- Quiste mesentrico.
- Tumor heptico.
- Quiste heptico.
- Quiste esplnico.
- Hematoma esplnico.
- Quiste del coldoco.
Cules son las masas abdominales ms frecuentes en los lactantes mayores y adolescentes?
- Tumor de Wilms.
- Hidronefrosis.
- Quistes.
- Malformaciones renales congnitas.
- Neuroblastoma.
- Teratoma.

Cules afecciones provocan vmitos en proyectil en nios que son normales hasta las 6 semanas?
Reflujo gastroesfagico, gastroenteritis, plorospasmo
y estenosis pilrica hipertrfica.
Cmo estudiar con los mtodos imagenolgicos
a los nios de los tres grupos anteriores?
Los estudios de abdomen simple acostado y de pie, as
como el colon por enema se usan ms en las afecciones
graves (estenosis severa o atresia). En las obstrucciones
parciales se puede utilizar el US y los estudios baritados
del TGI superior.
Cules son las causas ms frecuentes de un proceso obstructivo del TGI superior?
- De causa esofgica: atresia esofgica y fstula
traqueoesofgica.
- De causa gstrica: estenosis pilrica hipertrfica,
plorospasmo, atresia gstrica, vlvulo gstrico y ulcus
pptico.
- De causa obstructiva en el duodeno posbulbar: atresia
duodenal, pncreas anular, malrotacin del intestino delgado, diafragma duodenal y hematoma duodenal.
- De causa obstructiva por debajo del duodeno: atresia
yeyunal, atresia ileal e leo meconial.
- De causa obstructiva al nivel del colon: sndrome del
hemicolon izquierdo pequeo, enfermedad de
Hirschsprung, hernia estrangulada, invaginacin, plastrn apendicular y ano imperforado.
Cmo estudiar con los mtodos imagenolgicos
a los nios del grupo anterior?
La mayora de estos nios consultan por vmitos y distensin abdominal. En los nios pequeos, la placa simple
de trax que incluye el hemiabdomen superior permite sospechar el diagnstico que puede complementarse con un

195

estudio contrastado del TGI. El US, se utiliza con frecuencia en los nios con sospecha de estenosis pilrica
hipertrfica, invaginacin intestinal o apendicitis aguda. La
TC helicoidal de mltiples cortes permite un estudio completo y muy rpido en los nios que cooperan poco.

Cules son las causas ms frecuentes de

hipertensin renovascular en un nio?
- Displasia fibromuscular.
- Neurofibromatosis.
- Arteritis.

Qu es la invaginacin, cmo se diagnostica y

se trata?
- Es la protrusin de un segmento proximal del intestino
que se invagina hacia la porcin distal vecina y se obstruye.
- La invaginacin es ms frecuente en el segmento
ileocecal y puede ser idioptica o secundaria a una
lesin.
- El diagnstico se sospecha en la placa simple de abdomen y se confirma en colon por enema de bario, con
aire o mediante el US y opacificando al colon con agua.
- Siempre debe tratarse de obtener una desinvaginacin
con cualquier mtodo no quirrgico.

Qu valor tiene el US en el diagnstico de la

pielonefritis?
En la pielonefritis aguda tiene poco valor.
En la pielonefritis crnica puede mostrar alteraciones
en el tamao, contorno del rin y en su ecogenicidad.
Cul es la masa renal slida ms frecuente en
los lactantes?
El nefroma mesoblstico, compuesto por clulas
fusiformes que ocupan casi todo el rin. Tambin se pueden observar la nefroblastomatosis y el tumor rabdoide
maligno.
Qu diferencia hay entre nefroblastomatosis y
tumor de Wilms?
Para algunos la nefroblastomatosis es una forma precursora del tumor de Wilms, frecuentemente bilateral.

Radiologa en la patologa urinaria en el

nio
En el nio pequeo Cul es la causa ms frecuente de infeccin urinaria y cmo se diagnostica?
- Por lo general se trata de un reflujo vsicoureteral.
- Se diagnostica con la cistografa miccional para demostrar el reflujo, lo que tambin se logra con el US y
la MN.
Qu es un reflujo vsicoureteral primario y secundario?
El reflujo primario se debe a inmadurez de la unin
urterovesical, que permite el reflujo de orina hacia los
urteres durante el llenado de la vejiga o la miccin.
El reflujo secundario es debido a una afeccin en la
unin urterovesical o como resultado de una obstruccin
en el cuello de la vejiga o en la uretra.
Qu valor tiene una hematuria en un nio y cmo
se atiende con los mtodos imagenolgicos?
Una hematuria microscpica no requiere de ningn
examen imagenolgico de urgencia.
Ante una hematuria marcada en los nios deben utilizarse los mtodos imagenolgicos con el fin de detectar
una lesin estructural.
La presencia de sangre en la uretra con fractura en la
pelvis obliga a realizar la uretrocistografa retrgrada.
Las hematurias de causas mdicas deben estudiarse
preferentemente con el US, que adems sirve de gua para
la puncin bipsica.

Cul es la masa escrotal ms frecuente en el

nio?
El hidrocele.
Cules son las principales lesiones en el diagnstico diferencial del dolor escrotal agudo en un
nio?
- Torsin testicular.
- Epididimitis.
- Orquitis.
Cules son los tumores testiculares ms frecuentes en los nios pequeos y adolescentes?
Los tumores del saco vitelino y los teratomas en los
nios pequeos.
Los tumores de las clulas germinales en los adolescentes.

Radiologa en las afecciones

ginecolgicas en el nio
Qu afecciones son ms frecuentes en las nias
con dolor en la fosa ilaca o en la excavacin plvica?
Lo ms frecuente es que se traten de variantes fisiolgicas relacionadas con la maduracin sexual y algunas de
sus complicaciones. Raras veces puede tratarse de un

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embarazo normal o ectpico o la torsin de un quiste de

ovario. La apendicitis aguda y las infecciones ginecolgicas
tambin son responsables de dolor en bajo vientre. El US
es la tcnica ideal en estos casos.

Radiologa en las afecciones del SOMA

en el nio
Qu se conoce como fractura del preescolar?
Es una fractura oblicua en la porcin distal de la tibia,
frecuente en el nio que comienza a caminar.
Qu es la enfermedad de Perthes y cmo se
diagnostica?
Es una necrosis avascular idioptica de la cabeza
femoral, bilateral en el 10 % de los casos y que se diagnostica con la placa simple y la TAC.
Qu es el raquitismo y cules son sus datos
radiogrficos?
El raquitismo es la falta de mineralizacin de los huesos en crecimiento.
Las alteraciones predominan en las extremidades de
los huesos de crecimiento rpido (rodilla y mueca). Producen osteoporosis distal, ensanchamiento de la placa de
crecimiento irregularidad de la metfisis y trastorno de la
mineralizacin.
En un nio, cules son las causas ms comunes
de claudicacin aguda a la marcha y cmo se estudia?
Si bien las reas de diagnstico se extienden desde la
columna vertebral hasta el pie, la mayora de las cojeras en

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el nio obedecen a una lesin de la articulacin coxofemoral.

El US permite el diagnstico de displasia, enfermedad de
Perthes y epifisilisis, mientras que la TC y la IRM se utilizan ante la sospecha de fractura, infeccin o tumor.
Cul debe ser la atencin imagenolgica de un
nio con sospecha de abuso fsico?
- Si el nio tiene menos de 2 aos de edad y no tiene
sntomas ni signos focales, debe realizarse un survey
seo completo, as como radiografas de trax y abdomen.
- Si el nio tiene menos de 2 aos, con antecedentes de
traumatismo craneal sin alteraciones neurolgicas, se
puede aadir la TC de crneo.
- Si el nio tiene ms de 5 aos y muestra signos
neurolgicos se puede realizar la TC del crneo, y si
esta es negativa y an existen dudas, se aconseja realizar la IRM de crneo.
- En los nios de cualquier edad y en los que se sospeche una lesin abdominal es aconsejable realizar un
US abdominal.
Cules son los dos tumores seos malignos primarios ms frecuente en los nios?
El osteosarcoma, que predomina en los huesos largos
y el sarcoma de Swing, que puede ocurrir en los huesos
planos.
Cul tumor seo en pediatra produce con frecuencia metstasis en otros huesos?
El sarcoma de Ewing.