TTULO

USO DE LA CAPNOGRAFA EN URGENCIAS

MONITORIZACIN EN EL PACIENTE CRTICO

AUTORA
Mara Angustias Morales Carbonell

Esta edicin electrnica ha sido realizada en 2015

Director/Tutor Francisco Domnguez Picn
Curso
Curso Experto Universitario en Atencin al Trauma Grave (2012/13)
ISBN
978-84-7993-820-8
Mara Angustias Morales Carbonell
De esta edicin: Universidad Internacional de Andaluca
Fecha
2014
documento

Universidad Internacional de Andaluca, 2015

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Uso de la capnografa
en Urgencias
Monitorizacin en el paciente crtico

Autor: Angustias Morales Carbonell

30/09/2014
Tutor: Francisco Domnguez Picn

Universidad Internacional de Andaluca, 2015

Uso de la capnografa en Urgencias

2014

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INDICE:

Pginas:

Resumen/objetivos

Introduccin

Conceptos bsicos

Tecnologa

Fisiologa de la respiracin

Descripcin del capnograma

12

Factores que modifican el capnograma

13

Indicaciones/Aplicacin clnica

15

Limitaciones

20

Complicaciones

20

Ideas claves

21

Bibliografa

23

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RESUMEN/OBJETIVO:
La capnografa es una monitorizacin no invasiva complementaria a la pulsioximetra,
ya que esta valora la oxigenacin, y mediante la capnografa se analiza la ventilacin
del paciente, midiendo el dixido de carbono exhalado. Adems, puede valorar la
perfusin y el metabolismo del paciente en algunos casos permitiendo aadir una
mayor objetividad, fiabilidad y rapidez diagnstica a la atencin del paciente crtico.
La capnografa se emplea desde hace ms de 30 aos para monitorizar al paciente
intubado en el quirfano, donde es estndar de atencin. El avance tecnolgico ha
permitido desarrollar capngrafos porttiles fciles de usar que ofrecen lecturas
precisas tanto en pacientes intubados como con ventilacin espontnea pudiendo
valorar de forma continua y no invasiva el metabolismo, la perfusin y la ventilacin de
los pacientes a tiempo real. Estos capngrafos se estn empezando a emplear en los
servicios de emergencia mdica de Espaa en los ltimos aos.
El objetivo de la presente revisin bibliogrfica es ofrecer una visin actual de la
capnografa para colaborar en la formacin de los profesionales sanitarios en esta
monitorizacin de la ventilacin que se encuentra en pleno surgimiento en los
Servicios de emergencia mdica espaoles.

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INTRODUCCIN:
La capnografa es la medicin continua y no invasiva del anhdrido carbnico o dixido
de carbono (CO2), exhalado a lo largo del tiempo.
Desde hace ms de 40 aos, se ha utilizado para monitorizar a pacientes intubados en
las salas de quirfano, inicialmente en Europa y, posteriormente, en Estados Unidos,
como estndar en la atencin, junto con la oximetra de pulso (comnmente conocida
como pulsioximetra), y se encuentra presente en todos los nuevos respiradores como
monitorizacin complementaria a la del patrn respiratorio. En la actualidad,
sociedades cientficas de categora internacional, como la American Heart Association,
la American Society of Anesthesiologists, la Intensive Care Society o el European
Resuscitation Council (ERC), consideran imprescindible emplear la capnografa durante
la asistencia al paciente crtico.

EVENTOS CLINICOS QUE PUEDEN SER DETECTADOS PRECOZMENTE MEDIANTE

PULSIOXIMETRIA, CAPNOGRAFIA O AMBOS.

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CONCEPTOS BSICOS:
La capnografa es la monitorizacin continua no invasiva de la presin parcial de
dixido de carbono (CO2) exhalado por el paciente a lo largo del tiempo.
Para evitar errores de comprensin es muy importante conocer la diferencia entre los
trminos capnometra y capnografa. El primero se refiere a la medicin del nivel de
CO2 exhalado, el monitor utilizado para ello se conoce como capnmetro y muestra un
valor numrico en la pantalla.
La capnografa, adems del valor numrico del CO2 exhalado por el paciente, ofrece el
registro grfico de la eliminacin de dicho CO2 a tiempo real y la frecuencia
respiratoria, el monitor empleado en este caso se llama capngrafo. As, un
capngrafo nos ofrece de forma continua el CO2 exhalado (capnometra), el registro
grfico de la eliminacin del mismo (llamado capnograma) y la frecuencia respiratoria
del paciente.

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TECNOLOGIA:
Existen diferentes mtodos no invasivos capaces de medir el CO2 eliminado por el
organismo, mediante tecnologas como la estimacin del pH, la luz infrarroja, la
cromatografa, la espectrofotometra, la espectroscopia de correlacin molecular, etc.
Alguno de estos instrumentos, como por ejemplo los sensores tipo Severinghaus (fig.
2, A), que se colocan sobre la mucosa o la epidermis, capnmetros sublinguales y
transcutneos, respectivamente, presentan importantes limitaciones de empleo:
Tiempos de equilibrado elevados tras la colocacin del sensor.
Requieren de calibraciones frecuentes.
Precisan cambiar la posicin del sensor a menudo.
Puede provocar deterioro de la piel y el tejido subcutneo debido a la elevada
temperatura que adquiere el sensor.
Zonas poco perfundidas y/o problemas hemodinmicos que den lugar a una
infraestimacin de los valores de PtcCO2.
Funcionamiento afectable adversamente si la temperatura del electrodo es
insuficiente.
Altos costes en el mantenimiento y fungibles del equipo.
Por otro lados, los capngrafos de flujo principal o MainStream y los de flujo lateral,
SideStream y MicroStream (fig. 2, B-D), gracias a la evolucin tecnolgica han sido
capaces de superar gran parte de estos inconvenientes.
El capnmetro mainstream tiene un sensor incluido en el circuito ventilatorio del
paciente; en el sidestream, se aspira una muestra gaseosa que es llevada a un sensor
remoto. Los analizadores emplearn tecnologa infrarroja, espectrometra de masas,
espectrometra de Raman o fotoacstica fundamentalmente, siendo la infrarroja la
ms comnmente empleada.
El sistema mainstream tiene un sensor incorporado al circuito respiratorio, de tal
modo que la fuente de infrarrojos y los detectores estn en lados opuestos del circuito
principal, a travs del cual pasan los rayos; tienen una respuesta ms rpida y no
precisa retirar muestra de gas de la va area. El sistema sidestream, aspira de forma
continua una pequea cantidad de gas exhalado, a travs de un tubo fino que es
trasladada la cmara de medida. Sus principales ventajas son la utilizacin de material
fungible desechable, la ausencia de un sensor intercalado en la va area, y la
posibilidad de ser utilizado en pacientes no intubados con sondas nasales.
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Un problema fundamental con los sistemas sidestream es la condensacin de agua y

secreciones que pueden ocluir la tubuladura de medicin y ocasionar medidas
errneas. Algunas unidades contienen un adaptador especial con trampa de agua para
minimizar este problema.
Los primeros, encargados de la medicin transcutnea, no han cosechado demasiado
xito comercial y no se emplean habitualmente en el medio extrahospitalario, a
diferencia de los segundos, que controlan el CO2 exhalado y suelen encontrarse
incluidos en la mayora de los monitores utilizados por los servicios de emergencias
internacionales.
Es importante destacar que el CO2 exhalado se puede medir de dos formas diferentes:
a) como volumen (capnografa volumtrica), tpico de pacientes intubados en unidades
de cuidados intensivos y/o quirfanos, y b) como presin parcial del gas respecto a una
lnea de tiempo (capnografa temporal).

Figura 2. Sensores de medicin del dixido de carbono (CO2): A. Transcutneo tipo Severinghaus. B.
MainStream o flujo principal. C. SideStream o flujo lateral. D. MicroStream o microcorriente de flujo
lateral. D1. Sonda para pacientes no intubados. D2. Sonda para pacientes intubados o con ventilacin
manual tipo Ambu.

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FISIOLOGIA DE LA RESPIRACION. INTERCAMBIO ALVEOLO-CAPILAR:

Inicialmente conviene recordar brevemente el ciclo respiratorio (fig.3) para
comprender los diferentes procesos fisiolgicos y fisiopatolgicos relacionados con la
monitorizacin capnogrfica, necesarios para poder interpretarla en la prctica clnica.
El ciclo respiratorio comienza con la entrada de oxgeno en los pulmones, ste llega a
los alvolos y pasa a la sangre. Desde all es transportado, unido a la hemoglobina, a
los diferentes rganos. Esta primera fase se conoce como oxigenacin y es
monitorizada mediante la pulsioximetra. A nivel celular, el oxgeno y la glucosa se
convierten en energa (ATP) y CO2 mediante el ciclo de Krebs. El CO2 difunde a la
sangre, donde circula en equilibrio con bicarbonato, sin necesidad de transportador, y
es eliminado por el pulmn mediante el proceso denominado ventilacin. La
ventilacin es monitorizada mediante la capnografa.

Figura 3. Fisiologa del ciclo respiratorio. La oxigenacin comprende desde la entrada de oxgeno en los
pulmones hasta su llegada a todos los rganos. Este proceso (color gris claro) es monitorizado por
pulsioximetra. El ciclo se completa con la ventilacin o eliminacin pulmonar del CO 2 producido en el
metabolismo celular, proceso monitorizado por capnografa. Por tanto, para monitorizar el ciclo
respiratorio en su totalidad es necesario emplear capnografa junto con pulsioximetra.

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Tras esta descripcin del ciclo respiratorio se entiende con claridad que es necesario
emplear la capnografa junto con la pulsioximetra para monitorizar de forma completa
la funcin respiratoria del paciente. Esta monitorizacin conjunta nos permitir
detectar precozmente los problemas ventilatorios graves que surjan durante la
asistencia, como la apnea, la obstruccin de la va area o los problemas
hipoventilatorios, y as comenzar antes su tratamiento. La deteccin de estos eventos
graves puede demorarse (incluso entre 2-4 minutos) cuando se emplea nicamente
pulsioximetra.
Por otro lado, de la descripcin del ciclo respiratorio, resumido grficamente en la
figura 3, puede obtenerse la siguiente observacin, que es esencial para comprender
los factores que influyen en la interpretacin prctica del capnograma: con la
capnografa monitorizamos de forma continua la eliminacin pulmonar de
CO2 (ventilacin), pero esta depende de los dos procesos del ciclo respiratorio que se
producen con anterioridad, que son la produccin celular de CO2 (metabolismo) y su
transporte por el torrente sanguneo hasta el pulmn (perfusin). Estos tres factores
influirn siempre en la medida del EtCO2 y, adems de valorar la ventilacin, en
algunos pacientes (cuando los otros dos factores permanezcan estables) la
monitorizacin capnogrfica podr emplearse para estimar la perfusin y el
metabolismo del paciente.
Por consiguiente, y a modo de ejemplo, algunos cuadros clnicos que pueden provocar
aumento del EtCO2 a lo largo del tiempo pueden deberse a alteraciones en:
Metabolismo: aumento del metabolismo y del consumo de O2, por ejemplo, en
cuadros infecciosos/sepsis, estados iniciales de shock, hipertermia maligna, dolor,
temblores/convulsiones (aumento de la actividad muscular). Administracin
intravenosa de bicarbonato sdico.
Perfusin: aumento del gasto cardaco, alteraciones de los mecanismos de
autorregulacin (por ejemplo, en pacientes con hipertensin intracraneal).
Ventilacin: insuficiencia respiratoria, depresin respiratoria, procesos de sedacin
y/o analgesia, cualquier estado clnico que provoque una disminucin de la FR y/o del
volumen corriente. Leve obstruccin de la va area.
Secundarias a fallos del equipo: vlvula de inhalacin y/o exhalacin defectuosa,
excesivo espacio muerto (tubuladuras demasiado largas, colocacin de dispositivos
intermedios).
Por el contrario, una disminucin progresiva del EtCO2 a lo largo del tiempo puede
deberse a alteraciones en:
Metabolismo: disminucin del metabolismo y del consumo de O2 como ocurre
durante la hipertermia. Cetoacidosis.
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Perfusin: disminucin del gasto cardaco, por ejemplo en cuadros de hipotensin

arterial, hipovolemia, parada cardiorrespiratoria (PCR), tromboembolia pulmonar.
Ventilacin: cualquier estado clnico que provoque un aumento de la FR y/o del
volumen corriente, es decir, hiperventilacin, presencia de importante acumulacin de
mucosidad bronquial, obstruccin del flujo areo, aumento fisiolgico del espacio
muerto, presencia de presin positiva al final de la espiracin.
Secundarias a fallos del equipo: fugas del sistema, colocacin inadecuada de la
cnula, tamao y posicin del tubo endotraqueal (TET), desconexin del respirador,
fallo en el flujo del aire/oxgeno.

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DESCRIPCIN DEL CAPNOGRAMA:

El registro capnogrfico o capnograma (fig. 4) es la representacin grfica de la
ventilacin del paciente a lo largo del tiempo, registrndose en el eje vertical la presin
parcial del CO2 (en mmHg) y en el eje horizontal el tiempo (en segundos). Si se cambia
el eje horizontal a minutos obtenemos las tendencias de la capnografa durante la
asistencia del paciente, muy tiles para analizar la evolucin del mismo o para la
interpretacin de sucesos clnicos puntuales.
En cada capnograma podemos distinguir las siguientes fases:
D: EtCO2 (CO2 tele-espiratorio o end-tidal CO2). D-E: fase IV (inspiracin).

Fase I: perodo comprendido entre el final de la inspiracin y el comienzo de la

siguiente espiracin (fig. 4, A-B), durante el cual se ventila el espacio muerto
formado por la va area superior y parte del rbol bronquial que no tienen
capacidad de intercambiar gases. En esta fase la presin parcial de CO2 es la
ambiental. Al conectarse el capngrafo reconoce esta presin de CO2 ambiental
y la asimila al valor cero, proceso conocido como autocero, creando una lnea
isoelctrica en el grfico.
Fase II: se inicia una rpida subida de CO2 al inicio de la espiracin por la
eliminacin de CO2 del espacio muerto mezclado con CO2 alveolar (fig. 4, B-C).
Fase III: o meseta alveolar (fig. 4, C-D): corresponde a la exhalacin del CO2 del
aire procedente de los alvolos, observndose un ascenso lento y progresivo
hasta alcanzar el punto donde la presin parcial de CO2 es mxima (fig. 4, punto
D). El valor de esta presin parcial de CO2 al final de la espiracin es el CO2 teleespiratorio o EtCO2 (en ingls, end-tidal CO2).
Fase IV: comienza la fase inspiratoria en la que la presin parcial de
CO2 decrece rpidamente hasta quedarse a cero (fig. 4, D-E).

Figura 4. Descripcin de un capnograma normal. A-B: fase I (ventilacin del espacio muerto, CO2 = 0). BC: fase II (incremento rpido de CO2). C-D: fase III o meseta alveolar.

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FACTORES QUE MODIFICAN EL CAPNOGRAMA:

FASE I (Reinhalacin CO2)

Sonda acodada
Fallo vlvula espiratoria
Caracterstica inherente al sistema Mapleson D
FASE II
Prolongaciones o inclinaciones: flujo gas espirado obstruido
Tubo acodado
Broncoespasmo
Fugas del circuito
Tubo de muestreo
FASE III: fisiologa ventilatoria y hemodinmica
Alteraciones V/Q
Alteracin GC
Variacin en la produccin CO2
Altura: metabolismo
Hendiduras: esfuerzos respiratorios espontneos
FASE 0: pendiente
Obstruccin flujo areo o flujos muy bajos (pequeas oscilaciones)
Latidos cardiacos

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EVENTOS CLINICOS Y MECNICOS ASOCIADOS CON ALTERACIONES EN LA ETCO2

ETCO2 AUMENTADA

ETCO2 DISMINUIDA

ETCO2 AUSENTE

Hipoventilacin

Disminucin
de
actividad Intubacin
muscular (relajante muscular)
extubacin
Hipertermia maligna
Hipotermia
Aumento de la actividad Hiperventilacin
muscular
(temblor,
convulsin)
Aumento produccin CO2
Descenso GC (PCR)
Aumento
GC
(durante Disminucin
perfusin
resucitacin cardiopulmonar) pulmonar
Inyeccin bicarbonato sdico Broncoespasmo
Efecto de brondodilatadores Obstruccin va area, TET
Liberacin de torniquete
Embolismo pulmonar
Intubacin bronquial
Embolismo areo
EPOC
Fuga en circuito, desconexin
del ventilador
Parlisis muscular
Hipotensin
Depresin respiratoria
Hipovolemia
Obstruccin parcial va area Hiperventilacin
Reinhalacin
Apnea
Extubacin
FACTOR TCNICO O FALLA LA ERRORES TCNICOS:
MAQUINA:
Desconexin del circuito
Absorbedor de CO2 saturado Fuga
Flujo
de
gas
fresco Mal
funcionamiento
del
inadecuado
ventilador
Fugas en el sistema
Ventilacin defectuosa
Vlvulas defectuosas

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esofgica,

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INDICACIONES/APLICACIN CLNICA:
Los capngrafos comnmente empleados en los servicios de emergencias mdicas
(SEM) disponen de dispositivos capaces de monitorizar a todo tipo de pacientes, desde
neonatos a adultos, con respiracin espontnea o con ventilacin asistida, y a pesar de
ser una monitorizacin no invasiva, tiene muchas utilidades clnicas de entre las cuales
podemos destacar las siguientes.

Figura 5. Capnograma fisiolgico y sus variaciones ms frecuentes. CO2: dixido de carbono.

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Confirmacin y control de la adecuada posicin del tubo endotraqueal
Posiblemente es la indicacin ms empleada, fundamentalmente por su relevancia y evidencia
cientfica.
Cualquier conocedor de la tcnica de intubacin, sabe que uno de los principales problemas es
la intubacin esofgica, error con una incidencia aproximada del 15%. En diferentes estudios
publicados en los ltimos aos se asegura que la metodologa clnica habitualmente empleada
para confirmar la posicin del TET (es decir, la auscultacin epigstrica y pulmonar, la
observacin de movimientos torcicos o la presencia de vaho en el interior del tubo) deben
complementarse con mtodos ms objetivos, como la capnografa, donde la correcta
colocacin del TET, se constata por el mantenimiento de los niveles capnomtricos y un
capnograma normal a lo largo del tiempo (fig. 5, A).

Por el contrario, si se realizase una intubacin esofgica, el escaso CO2 residual,

incluso a veces inexistente, en el tracto digestivo alto provocara la aparicin de
valores capnomtricos y curvas capnogrficas muy bajos y decrecientes hasta llegar a
cero en un intervalo muy corto de tiempo (fig. 5, B).
Otros de los errores tpicamente cometidos es la intubacin selectiva, que consiste en
la exagerada introduccin del TET, generalmente en el bronquio principal derecho,
dado su abierta angulacin respecto a la trquea, con lo que se deja sin ventilar el
pulmn contralateral. Se ha confirmado que, en este tipo de fallo, la capnometra no
es un signo predictivo de corta latencia, ya que en ms del 80% de los casos se
mantiene estable o con alteraciones escasamente notables; por otro lado, el capnograma a veces puede presentar un cierto patrn obstructivo en las Fases II y III, muy
probablemente debido a que se encuentra apoyado contra la pared del bronquio. Sin
embargo, y a pesar de sus mltiples limitaciones, la oximetra de pulso (SpO2) ha
demostrado su eficacia en este tipo de sucesos, ya que suele presentar descensos
bruscos en ms del 50% de los casos.

Control de la terapia respiratoria

Es imprescindible que todo paciente sometido a ventilacin mecnica invasiva (VMI) o no
invasiva (VMNI) se mantenga atentamente monitorizado, pues son mltiples los efectos adversos que se pueden presentar en los mbitos respiratorio, cardiovascular, neurolgico, renal,
digestivo, etc., atribuibles en gran parte a la presin positiva intratorcica que ejerce el soporte ventilatorio mecnico.
En el caso de la VMI, la capnografa permite no slo confirmar el posicionamiento adecuado
del TET o dispositivo alternativo a la intubacin (mascarilla larngea, Fastrach, tubo larngeo,
etc.) durante todo el proceso ventilatorio, sino que adems los parmetros pautados por el
especialista son correctos y el paciente se encuentra perfectamente adaptado a la modalidad
ventilatoria seleccionada, lo que facilitara la posibilidad de modificarlos rpidamente si fuera
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necesario y asegurar el nivel adecuado de sedacin-relajacin-analgesia del paciente (fig. 5,
B,C,D,G).
Del mismo modo, el paciente que mantiene respiracin espontnea, pero precisa de un apoyo
ventilatorio (VMNI) mediante sistemas de presin positiva tipo CPAP (del ingls Continuous
5ositive Airway Pressure) o BiPAP (del ingls Biphasic Positive Airway Pressure), debe estar
monitorizado con oximetra de pulso y capnografa, permitiendo controlar en todo momento

el adecuado estado de la funcin pulmonar.

No debemos olvidar que la monitorizacin capnogrfica tambin debe emplearse
durante la ventilacin manual con mascarilla ms bolsa autohinchable con reservorio,
es decir, con dispositivos tipo Ambu, para asegurar que la tcnica de sellado de la
mascarilla es correcta y no hay prdidas de aire, al igual que el volumen empleado en
cada embolada es el que precisa el paciente, evitando la hiperventilacin, la
hipoventilacin, e incluso en ocasiones la apnea accidental.

Control, progreso y pronstico de la reanimacin cardiopulmonar

Desde 2005, el European Resuscitation Council (ERC), en sus recomendaciones sobre
reanimacin cardiopulmonar (RCP), recomienda el empleo sistemtico de la monitorizacin
capnogrfica para verificar la adecuada colocacin del TET, a pesar de la posibilidad de falsos
negativos secundarios a la baja perfusin existente.
En 2010, las guas internacionales en RCP la consideran como monitorizacin imprescindible
para:
a) Confirmacin de la correcta colocacin del TET: a pesar de lo advertido por el ERC en sus
Guas 2005, en los ltimos estudios realizados se resalta la importancia del mantenimiento de
un capnograma despus de la intubacin y a lo largo del tiempo, asegurando de esta forma y al
100% la no intubacin esofgica del paciente.
b) Valoracin de la calidad del masaje cardaco: como se ha comprobado en estudios previos,
el masaje cardaco ptimo no logra alcanzar un gasto cardaco (GC) superior al 30%, por

ello se suelen observar valores relativamente bajos de EtCO2 durante las maniobras de
RCP. En 2009, Daz Dez-Picazo et al confirmaron que pueden presentarse fluctuaciones
de hasta 10 mmHg a lo largo de una RCP, debidas a la ineficacia de las compresiones
torcicas, bien por desconocimiento de la tcnica, bien por cansancio del propio
rescatador, y en la mayora de las ocasiones se recuperan los niveles de EtCO2 previos
con una sencilla correccin o un simple cambio de reanimador.
c) Indicador temprano de la recuperacin de la circulacin espontnea o ROSC (del
ingls Return Of Spontaneous Circulation): la deteccin de una elevacin capnomtrica
mantenida por encima de los 20 mmHg podra ser un indicador de la recuperacin de

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la circulacin, incluso previa a la aparicin de un registro electrocardiogrfico

acompaado de pulso carotideo.
d) Pronstico de la reanimacin: aunque al inicio de las maniobras los valores
capnomtricos sean muy aproximados en la mayora de las PCR, en diferentes estudios
se indica que valores de EtCO2 mantenidos durante los 30 minutos iniciales de RCP por
debajo de los 20 mmHg, pronostican un resultado infausto.
A pesar de los resultados expuestos, es necesario actuar con cautela y continuar investigando
acerca del empleo de la monitorizacin capnogrfica en la PCR, con el fin de conseguir una
mayor fiabilidad clnica.

Monitorizacin diagnstica y teraputica del asma y la enfermedad pulmonar obstructiva

crnica reagudizada
Sin lugar a dudas, por el momento es la aplicacin ms relevante de la capnografa en
pacientes con respiracin espontnea.
Durante una crisis de broncoespasmo, se puede observar que la meseta alveolar o Fase III
(fig.4) comienza a convertirse en una pendiente cuyo ngulo de inclinacin ser directamente
proporcional a la gravedad del cuadro clnico (fig. 5, H). Esto se debe al enlentecimiento en la
salida del aire desde las zonas broncoespsticas.
Gracias al estudio de las tendencias capnomtricas/capnogrficas, se puede valorar en tiempo
real los cambios ventilatorios que presenta el paciente durante la asistencia mdica, es decir,
confirmar la eficacia o no del tratamiento pautado.
En consecuencia, al inicio del broncoespasmo (crisis leve), el paciente mantendr una
taquipnea compensadora que provocar una hiperventilacin y, por tanto, niveles bajos de
EtCO2. Pero si la obstruccin no se resuelve, la taquipnea se mantendr durante una segunda
fase (crisis moderada), mientras el EtCO2 comienza a subir, para finalmente desembocar

en una tercera fase (crisis grave), en la que la taquipnea posiblemente haya

desaparecido para dar paso a una bradipnea por agotamiento, lo que unido al cuadro
de broncoespasmo grave provoca una hipoventilacin y una elevacin desmesurada
del EtCO2. Finalmente, si el tratamiento no ha llegado a tiempo o no ha resultado
eficaz, los valores de EtCO2 caern progresivamente hasta llegar incluso a lmites
normales o ms bajos inclusive, debido simplemente a la respiracin superficial (tipo
gasping), por extremo agotamiento que pronostica una parada respiratoria inminente.

Monitorizacin de las alteraciones del patrn respiratorio

Cuando se emplea de forma concomitante con la oximetra de pulso, la capnografa nos
permite valorar de forma continua la funcin y el patrn respiratorio del paciente (fig. 4), con
lo que resulta extremadamente til para descubrir cuadros de hipoventilacin, por ejemplo,
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secundarios a procesos seudoanalgsicos mal controlados o a intoxicaciones por alcohol,
drogas, frmacos, etc. (fig. 5, F), lo cual orienta al especialista en el tratamiento mdico que
debe emplear.

Monitorizacin complementaria en estados de baja perfusin

Recordando lo descrito anteriormente, uno de los factores que puede alterar los niveles de
EtCO2 es el estado hemodinmico; as pues, si empleamos la capnometra conjuntamente con
la monitorizacin de la presin arterial y la frecuencia cardaca, observaremos un descenso
brusco de los valores registrados en casos de hipovolemias sbitas (rotura de aneurisma,
rotura esplnica, etc.) o tromboembolia pulmonar.

Estados metablicos alterados

La capnografa permite valorar la respuesta al tratamiento de la hipotermia, tanto accidental,
como teraputica, detectar de forma temprana acidosis metablicas en pacientes con gastroenteritis aguda, fundamentalmente en nios, as como cuadros de deshidratacin y
cetoacidosis diabtica.

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LIMITACIONES:
La capnografa, utilizada siguiendo las recomendaciones del fabricante y con una
calibracin previa adecuada, presenta pocas limitaciones, y constituye un sistema
valioso de informacin de la eficiencia de la ventilacin, as como de la perfusin
pulmonar y coronaria. El gradiente con la PaCO2 aumenta con el incremento del
volumen del espacio muerto.
La composicin de la mezcla del gas respiratorio puede afectar el capnograma, por las
similitudes en el espectro infrarrojo con el O2 y el NO2, aunque durante la calibracin
se pueden incluir factores de correccin que compensan los errores derivados de la
exposicin a niveles altos de estos gases. La precisin de la medida puede verse
afectada tambin por la contaminacin del monitor o del sistema de muestreo por
secreciones o condensacin, la utilizacin de u tubo de muestreo excesivamente largo,
frecuencias de muestreo demasiado rpidas (contaminacin con aire fresco) o lentas
(retraso en medicin), o la obstruccin de la cmara de muestreo y anlisis.
La utilizacin de capnometra en la poblacin peditrica tiene sus propias dificultades,
derivadas de los volmenes corrientes pequeos y las frecuencias respiratorias
rpidas, comunes entre los lactantes. Mltiples estudios han demostrado que la
capnografa infraestima significativamente la tensin arterial de CO2 en lactantes y
que los niveles del etCO2 estn significativamente aumentados si el muestreo de gas
se realiza en el extremo distal del tubo endotraqueal en vez de la apertura proximal de
la va area. Otros problemas incluye la introduccin del espacio muerto excesivo con
los capnmetros mainstream y la posibilidad de muestreo impreciso del CO2 utilizado
capnmetros sidestream.
Cuando el capnograma es anormal, la etCO2 no debe emplearse como un reflejo fiable
de la PaCO2, pero si su morfologa permanece estable, puede emplearse como un
control de su tendencia, asumiendo que la situacin cardiovascular es estable. Por lo
general, si el capnograma es anormal, es un indicador ms fiable de alteraciones en la
relacin ventilacin/perfusin, que como reflejo de la PaCO2.

COMPLICACIONES:
Es una tcnica segura, carente prcticamente de complicaciones. De forma particular
en los pacientes ms pequeos, debe presarte atencin al peso adicional que supone
en la va area artificial la inclusin del sensor o la lnea de muestreo, y a la posibilidad
de introducir un espacio muerto excesivo en el circuito del ventilador. Los dispositivos
actuales han minimizado este problema, existiendo sensores neonatales que suponen
menos de 2 mL de espacio muerto.

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IDEAS CLAVES:
El manejo de la va area en un Servicio de Urgencias debera estar basada en los
conceptos de persona correcta, lugar correcto, equipo correcto y preparacin correcta.

Una buena y fluida comunicacin entre los clnicos del Servicio de Urgencias,
Anestesilogos, Intensivistas y otros especialistas es esencial en la planificacin y el
manejo de los problemas de la va area que puedan presentarse.

La capnografa es la medicin continua y no invasiva de la presin parcial del anhdrido

carbnico o dixido de carbono (CO2), exhalado a lo largo del tiempo.

Puede emplearse en todo tipo de pacientes, desde neonatos hasta adultos, con
respiracin espontnea o en aqullos que precisen de un apoyo ventilatorio mecnico
invasivo o no invasivo.

El empleo concomitante de la capnografa con otras monitorizaciones no invasivas

como la oximetra de pulso, la presin arterial o la electrocardiografa aporta gran
informacin sobre el estado metablico, hemodinmico y respiratorio del paciente, y
permite identificar de forma ms temprana cualquier anomala clnica que aparezca.

Para interpretar correctamente la monitorizacin capnogrfica hay que tener en

cuenta que la eliminacin pulmonar de CO2 (ventilacin) est influida en todo
momento por la produccin celular de CO2 (metabolismo) y su transporte por el
torrente sanguneo hasta el pulmn (perfusin). Por tanto, hay que valorar los tres
procesos en cada paciente concreto para interpretar las tendencias del EtCO2.
Adems, en algunos pacientes (cuando los otros dos procesos permanezcan estables),
la capnografa podr emplearse para estimar la perfusin y el metabolismo del
paciente.
Aunque las indicaciones clnicas de la capnogrfica son mltiples y variadas, las ms
relevantes y con mayor evidencia cientfica son: el control de la colocacin correcta del
TET, la monitorizacin de la RCP y la clasificacin, la valoracin y el control del
tratamiento en las crisis de broncoespasmo.
La capnografa debe usarse rutinariamente en todas a intubaciones en los Servicios de
urgencias. Una capnografa un tanto atenuada, pero tpica, estar presente en caso de
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parada cardiaca si el tubo endotraqueal est correctamente colocado y se estn

llevando a cabo maniobras de reanimacin cardiopulmonar.
El hecho de ser una monitorizacin no invasiva permite que cualquier categora
profesional dentro del mbito de la asistencia sanitaria pueda emplearla sin problema
alguno, pues no conlleva para su manejo la necesidad de amplios conocimientos
mdicos ni tcnicas complejas.

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