FORMA: 14-100

REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL PROCESO SOCIAL DE TRABAJO

INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES

DIRECCIN GENERAL DE AFILIACIN Y PRESTACIONES EN DINERO

CONSTANCIA DE TRABAJO PARA EL IVSS

D ATO S D E L E M P L E AD O R O E M P L E AD O R A
RAZN SOCIAL O NOMBRE DEL EMPLEADOR O EMPLEADORA

NMERO PATRONAL

DIRECCIN DEL EMPLEADOR O EMPLEADORA

APELLIDOS Y NOMBRES DEL REPRESENTANTE LEGAL

CDULA DE IDENTIDAD N

TELFONO

DIRECCIN DE CORREO ELECTRNICO DEL EMPLEADOR O EMPLEADORA

7.

8.

REGISTRO DE INFORMACIN FISCAL (RIF)

G

D ATOS D EL T R AB AJ AD O R O T R AB AJ AD O R A
APELLIDOS Y NOMBRES

CDULA DE IDENTIDAD N

FECHA DE INGRESO

FECHA DE RETIRO

DA

MES

AO

DA

MES

AO

SALARIOS DEVENGADOS
AOS
MESES

ENERO

FEBRERO

MARZO

ABRIL

MAYO

JUNIO

JULIO

AGOSTO

SEPTIEMBRE

OCTUBRE

NOVIEMBRE

DICIEMBRE

TOTALES

OBSERVACIONES:

DECLARACIN JURADA
CERTIFICO BAJO FE DE JURAMENTO, QUE LA INFORMACIN QUE ANTECEDE ES CIERTA EN TODAS SUS PARTES
APELLIDOS Y NOMBRES DEL FIRMANTE

FIRMA Y SELLO

CARGO QUE OCUPA

LUGAR

FECHA
DA

MES

AO

C.I. N:
DDI/06.2012

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EL FORMULARIO Y SU TRAMITACIN SON COMPLETAMENTE GRATUITOS

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