Snchez-Arredondo C: Analgesia postoperatoria

ANALGESIA POSTOPERATORIA

Dra. Carmen Ma. Snchez Arredondo

Mdico, Especialista en Anestesiologa, M.Sc. en Farmacologa. Servicio de Anestesia,

Hospital San Juan de Dios. Asesora del Comit Central de Farmacoterapia 2002-2003.

Correspondencia: Apdo 1644-1100 Tibs, e-mail: ecamocar@sol.racsa.co.cr

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Recibido el 14 de junio 2004 y aceptado para su publicacin el 14 de julio 2004.

RESUMEN
El dolor perioperatorio es un tema de gran inters ya que, a pesar de disponerse
de diversos frmacos y modalidades analgsicas, el dolor sigue siendo una
queja postoperatoria frecuente que afecta la recuperacin.
La nocicepcin involucra el proceso de deteccin del dolor y sus interacciones
complejas entre los tejidos perifricos, sistema nervioso perifrico y sistema
nervioso central. La ciruga, con la inflamacin subsecuente, es el factor
desencadenante de una cascada de eventos que facilitan la transmisin del
dolor.
El propsito de esta presentacin es revisar dichos eventos, as como diversos
tpicos referentes a los frmacos analgsicos ms frecuentemente utilizados,
estos conocimientos nos ayudarn a individualizar la terapia analgsica por
facilitar los siguinetes dos procesos: a. la escogencia de una modalidad
analgsica: balanceada, anticipada, preventiva o postoperatoria; y b. la seleccin
de frmacos analgsicos que acten en las diferentes vas del proceso doloroso,
evitando as los efectos adversos de los mismos.
Palabras clave: dolor,
acetaminofn, opioides.

dolor

agudo,

analgesia

postoperatoria,

AINES,

Abreviaturas:
AINES: antiinflamatorios no esteroideos.
COX: enzima ciclooxigenasa.
PKC: proteinquinasas
NMDA: N metil aspartato.
WDR: neuronas de amplio rango dinmico.

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1. Introduccin
La analgesia postoperatoria brinda un abordaje en procura de resolver un
problema agudo. En esta presentacin se revisan diversos aspectos sobre los
mecanismos asociados con la generacin del sntoma de dolor, as como sobre
los frmacos disponibles para intervenir al paciente; y se brindan
recomendaciones para el control ptimo del dolor postoperatorio.
La actividad nociceptiva persistente y repetitiva desde una herida
quirrgica, al igual que la inflamacin posterior, produce cambios en el sistema
nervioso, tanto a nivel perifrico como central (neuroplasticidad). Se produce una
sensibilizacin perifrica (disminucin de los umbrales de respuesta de los
nociceptores) debido al dao quirrgico de los tejidos y a los mediadores
inflamatorios circulantes, haciendo que el tejido resulte ms sensible a estmulos
que bajo otras condiciones no seran dolorosos. Tambin, se produce una
sensibilizacin central, de manera que la actividad dolorosa persistente provoca
una facilitacin espinal para la transmisin ulterior de estmulos dolorosos (1).
Este fenmeno de facilitacin al transmitir el dolor ocurre por
modificaciones intracelulares que incrementan la actividad de las neuronas
espinales y por activacin de cascadas de sealizacin intracelular, como son la
liberacin de fuentes intracelulares de calcio y la activacin de proteinquinasas
(PKC) que median la fosforilacin de procesos celulares, incluyendo el receptor
NMDA. Esta mayor activacin de los receptores NMDA, produce cambios en
las neuronas de amplio rango dinmico (WDR), que resultan en una respuesta
exagerada a estmulos dolorosos; o bien, permiten percibir como doloroso
estmulos que no lo son. Su actividad persiste, an cuando el estmulo doloroso
inicial ha cesado.
En estados inflamatorios y de lesin tisular, la sntesis de la
ciclooxigenasa 2 (COX-2) es inducible y resulta ser la responsable de la
produccin de prostaglandinas y tromboxanos de importancia en dichos estados.
Al respecto, es tpica la descripcion citando COX-1 como enzima nativa y la
COX-2 como la inducible.
2. Modalidades de analgesia
Se han descrito varias posibilidades para el manejo de este problema de
dolor agudo, las cuales se presentan resumidamente a continuacin.
a. Analgesia polimodal o balanceada: implica la combinacin de diferentes
clases de analgsicos, as como su aplicacin en diferentes sitios de
administracin (2,3). En algunos casos se ha incluido los corticosteroides como
parte de esta modalidad analgsica, con el fin de reducir la respuesta
inflamatoria y la disfuncin pulmonar, pero para evaluar su beneficio real se
hacen necesarios ms estudios al respecto (2).
b. Analgesia preventiva: Es la analgesia que se inicia antes de que el dolor
aparezca, pero posterior al acto quirrgico.
c. Analgesia anticipada: Es la analgesia que se inicia antes de la incisin
quirrgica, se concibe como adjuvante a la analgesia del postoperatorio. Su
fundamento es que al bloquear las seales nociceptivas desde el sitio

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quirrgico, y con ello inhibir la sensibilizacin perifrica y central, se previene la

exagerada respuesta al dolor en el postoperatorio.
El xito de la tcnica es iniciarla en el preoperatorio, continuarla en el
transoperatorio y mantenerla en el postoperatorio. Se ha implementado con
diversos analgsicos, anestsicos locales en bloqueos perifricos, opioides
epidurales, antiinflamatorios no esteroidales (AINES), agentes disociantes como
la ketamina y, por supuesto, como combinacin de estos regmenes.
Las diversas tcnicas de analgesia comprenden la aplicacin de
analgsicos por va sistemica, tcnicas de analgesia neuroaxial (analgesia
espinal o epidural) como bloqueos perifricos.
3. Frmacos analgsicos
Los analgsicos
utilizados actualmente en el perioperatorio son:
acetaminofn, AINES, opioceos, tramadol, ketamina y combinaciones de estas
drogas. Otros coadyuvantes analgsicos usados son los anestsicos locales.
Los analgsicos opiaceos continan siendo los ms usados para el tratamiento
del dolor postoperatorio; son altamente efectivos y bien tolerados, aunque su uso
a veces se asocia con efectos colaterales diversos como sedacin, depresin
respiratoria, nusea, vmito, disminucin de la motilidad gastrointestinal,
espasmo biliar, prurito, retencin de orina y desarrollo de tolerancia.
En esta seccin se hace referencia ordenada a los AINES, al acetaminofn y
luego, a los opiceos.
a. AINES
Los antiinflamatorios no esteroidales son ampliamente usados en el dolor
perioperatorio. Su eficacia es comprobada para dolor leve y moderado, pero son
insuficientes para aliviar el dolor moderado a severo cuando se usan como
agentes nicos. Tienen un efecto techo, por lo que usados ms all de la dosis
recomendada no se logra un aumento de su efecto analgsico pero s de sus
efectos adversos. En contraposicin con lod opiceos, tienen la ventaja que no
crean dependencia ni tolerancia y tienen cierta actividad como antipirticos.
En dolor severo postoperatorio, los AINES estn indicados para mejorar la
analgesia dada por opioides, reduciendo la dosis de stos hasta en un 30% (24); as se permite evitar o reducir sus efectos adversos (5). Estos analgsicos
son aplicados a diferentes tiempos respecto al procedimiento, es decir: en el
preoperatorio, transoperatorio o postoperatorio; y se administran por diversas
rutas: va rectal, oral o intravenosa.
Algunos frmacos de este grupo son diclofenaco, ibuprofen, ketoprofen,
dextoprofeno y ketorolaco. En Estados Unidos, el metamizol (Dipirona y otros)
fue excluido para evitar su uso desde 1979, debido a su asociacin con
discracias sanguneas, especficamente con agranulocitosis (incidencia de 1
caso por milln) (6), lo mismo que en el Reino Unido y pases escandinavos. No
obstante, su empleo an contina en algunos pases de Europa, Amrica Latina
y frica entre otros; se ha planteado la necesidad de investigar las posibles
diferencias en otros factores que tambin pueden causar agranulocitosis, como
raza y medicamentos: aspirina, antitiroideos o antidepresivos, entre otros; ya
que se ha visto que en pases como Suecia, donde su utilizacin es prohibida,
no ha disminuido la incidencia de la agranulocitosis (7).
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El mecanismo de accin de los AINES es tanto a nivel central como

perifrico. En la inflamacin y en procesos dolorosos, su accin perifrica se
debe principalmente al
bloqueo de la enzima COX, la cual sntetiza
prostaglandinas a partir del cido araquidnico. Adems de ese mecanismo
perifrico, hay evidencia de un efecto antihiperalgsico a nivel del sistema
nervisoo central (SNC), siendo muy tiles en aquellas situaciones donde est
presente la facilitacin del proceso nociceptivo (lesin tisular e inflamacin),
porque reducen la hiperalgesia observada.
La aparicin de frmacos AINES que inhiben selectivamente la isoenzima
COX-2, como celecoxib rofecoxib, valdecoxib oral y parecoxib intramuscular e
intravenoso, as como meloxicam y nimesulida oral usados en Europa antes del
descubrimiento de los nuevos COX-2; esto ha tenido importancia en cuanto a
contribuir con la disminucin de efectos secundarios, principalmente a nivel
gstrico, pero an tienen riesgos asociados y continan sin ser recomendables
para pacientes con disfuncin renal o heptica, historia de sangrado
gastrointestinal, hipersensibilidad a la aspirina u otros AINES, o tratamiento con
warfarina (8) y tienen contraindicacin relativa en las cirugas donde se requiere
una hemostasia meticulosa.
Estudios experimentales y clnicos sugieren que los AINES inhibidores
selectivos de la COX-2 alteran la cicatrizacin sea, pero an se necesita ms
investigacin para evaluar la relevancia de ese efecto (5). Adems, cabe
mencionar que en dosis elevadas, stos frmacos tambin pueden inhibir la
enzima COX-1 (9).
Respecto a los efectos adversos de los AINES dados en el postoperatorio, es
sabido que los AINES interfieren con los mecanismos de proteccin de la
mucosa gstrica, con la funcin renal, el balance hidroelectroltico y hasta con la
funcin cognitiva, esto ltimo principalmente en ancianos.
i. AINES y toxicidad gastrointestinal: este es el efecto adverso ms comn.
Pueden inducir ulceracin de la mucosa gstrica por irritacin directa (aspirina) o
por inhibicin de sntesis de prostaglandinas.
A pesar de que el sangrado digestivo puede ser asociado con el uso de
AINES, su empleo durante el perioperatorio y por corto tiempo no se asocia con
aumento de ulceracin de la mucosa o sangrado gastrointestinal (1,10). En
cambio, usados en el postoperatorio en combinacin con anticoagulantes, en
pacientes con antecedente de sangrado digestivo o por periodos ms largos, s
se aumenta el riesgo de complicacin gastrointestinal, principalmente con
ketorolaco y en pacientes vulnerables, como son ancianos y aquellos con
historia previa de sangrado.
En consecuencia, el uso de keatarolaco, aprobado desde 1990 ha sido
objeto de estudio por los reportes de efectos adversos, muerte, hemorragia
severa, insuficiencia renal aguda. El Comit Europeo de Farmacovigilancia para
Productos Medicinales (CPMP) ha realizado dos revisiones formales sobre la
seguridad de su aplicacin clnica, pero los resultados no son concluyentes.
Motivado por ello se realiz un estudio multicntrico con 49 hospitales europeos
que incluy 11245 pacientes (5634 con ketorolaco y 5611 recibieron diclofenaco

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o ketoprofeno) y se concluy su perfil de seguridad es semejante a ketoprofen y

diclofenaco (11).
El ketorolaco como agente nico, al igual que otros AINES, est indicado
para el elivio del dolor leve a moderado, para dolor severo contina siendo de
eleccin la morfina o bien la combinacin de ambos (12), aunque en forma
combinada ciertamente se disminuyen los requerimientos del opiceo (10).
Con el uso de los inhibidores de la COX-2 administrados en el
postoperatorio se sugiere un menor riesgo para presentar estas complicaciones,
parecen ms seguros que los AINES tradicionales con respecto a ulceracin y
sangrado gstrico, pero no en cuanto a la toxicidad renal (5). Debe esperarse
ms estudios para poder emitir conclusiones definitivas.
ii. AINES y toxicidad renal: Aunque en general el riesgo de toxicidad renal por
AINES es bajo, est ligeramente aumentado en pacientes con insuficiencia
cardaca congestiva, hipotensin, insuficiencia renal e hipovolemia, o en
situaciones donde haya cualquier factor que que cause deterioro de la perfusin
renal. En el postoperatorio, as como en cualquier situacin que exista el riesgo
de una posible nefrotoxicidad, debe evitarse tanto los AINES no selectivos como
los inhibidores de COX-2.
iii. AINES y cicatrizacin: La inhibicin de la COX-2 por AINES no selectivos y
selectivos se ha asociado con un retardo en la cicatrizacin de lceras gstricas
debido a una alteracin en la angiognesis, proceso que necesita las
prostaglandinas producidas por la COX-2. Los AINES indicados en el control
del dolor en la ciruga ortopdica, tambin han sido asociados con retardo en la
consolidacin sea (5,13), pero an deber esperarse ms investigacin al
respecto para emitir conclusiones al respecto.
iv. AINES y hemostasia: La preocupacin de un sangrado por inhibicin
plaquetaria ha hecho que se limite un poco el uso de AINES para ciertos
procedimientos quirrgicos. Sin embargo, los estudios son contradictorios en lo
que respecta al incremento del sangrado perioperatorio, existen algunos que
mencionan que el uso de AINES no altera significativamente los tiempos de
coagulacin postoperatorios pero su impacto hemosttico ms bien podra ser
protector para infarto de miocardio o un evento tromboembolico (11).
v. Otros efectos adversos: Se ha descrito dao hepatocelular, exacerbacin
del asma, reaccin anafilactoide, tinitus y urticaria (5), con las dosis altas se ha
reportado delirio, confusin y alteracin de la capacidad cognitiva. En general, la
evidencia publicada actualmente no sugiere que los inhibidores de COX-2
brinden una mayor ventaja que los AINES tradicionales.
b. Acetaminofen
Es un frmaco eficaz y efectivo para el alivio del dolor postoperatorio leve a
moderado, con la ventaja de actuar sin los efectos de inhibicin plaquetaria,
lcera gastrointestinal o toxicidad renal. Su utilizacin combinada con opiceos
tambin disminuye los requerimientos de stos analgsicos, mejorando as la
analgesia dada por los opiceos (10). Esto mismo se haba demonstrado para la
combinacin de acetaminofn con codena disponible para uso oral.

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Debe tenerse presente que la absorcin enteral del acetaminofn depende

del vaciamiento gstrico, proceso que durante el postoperatorio est retardado;
los supositorios por va rectal han sido utilizados en procura del alivio del dolor
posoperatorio, pero anlisis recientes han mostrado que el acetaminofn rectal
no es tan efectivo para el control del dolor postoperatorio (10).
En algunos pases europeos se comercializa el propacetamol para uso
parenteral, una prodroga del paracetamol (1gr de propacetamol brinda 0.5 gr de
paracetamol). La existencia de estas drogas parenterales ha ampliado las
posibilidades de usar un analgsico cuando la va oral no est disponible, siendo
una droga muy bien tolerada. Algunos estudios muestran que la combinacin de
paracetamol con un AINE tiene efecto aditivo y mejora el control del dolor
posoperatorio (18).
La administrar acetaminofn en el paciente quirrgico se debe ser cautelosa,
especialmente si existe historia de enfermedad heptica o de abuso de alcohol,
ya que perodos prolongados de ayuno llevan a una deplecin del glutation, con
lo que se aumenta el riesgo de hepatotoxicidad (13).
c. Opiceos parenterales
Para los pacientes con dolor moderado a severo, la administracin parenteral
de opioides es el tratamiento ms comn. El ms usado sigue siendo la morfina,
otros son: fentanilo, meperidina, hidrocodona, oxicodona y codena. Durante el
perodo postoperatorio la morfina puede ser usada intravenosa, subcutnea,
oral, rectal, intratecal y epidural.
Los opiceos actan en los receptores opioides mu1, delta y kappa en el
sistema nervioso central (cordn espinal y cerebro), para lo cual deben cruzar la
barrera hematoenceflica. Para el efecto de analgesia, el principal receptor
relacionado es el mu, aunque algunos analgsicos ejercen su accin a travs de
la interaccin con receptores kappa y/o delta. Su duracin de accin est
relacionada con la capacidad para cruzar la barrera hematoencefalica; as, por
ejemplo, el fentanilo tiene un inicio ms rpido y duracin ms corta.
Los opiceos son analgsicos potentes, pero debe tenerse en cuenta sus
efectos adversos. Es posible que ocurra sedacin, asociada algunas veces con
depresin respiratoria; todos los frmacos del grupo en dosis equianalgsicas
tienen igual efecto sobre la ventilacin, aunque su incidencia en el postoperatorio
est disminuida debido a que el dolor acta como estimulante respiratorio. Otros
efectos adversos son nusea, vmito, disminucin de la motilidad
gastrointestinal, retencin urinaria, prurito, bradicardia (excepto meperidina),
incremento de la presin biliar y alteracin de conciencia (13). Estos efectos son
dosis dependientes y desaparecen al descontinuar la droga.
El efecto analgsico tambin es dosis-dependiente, es por ello que resulta
esencial que la dosis y el esquema de administracin sea individualizado para
cada paciente. En general, la mayora de estos analgsicos son similares en sus
caractersticas, excepto por las variaciones en la potencia y vida media (13). La
metadona muestra igual potencia que la morfina, pero su vida media es 10 veces
ms prolongada. El fentanilo es unas 75 a 125 veces ms potente que la morfina
y se asocia con una menor incidencia de nusea y vmito; puede ser usado
intravenoso, epidural, espinal y en parches transdrmicos. En esta ltima forma,

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se describe que tiene iguales efectos secundarios que por su administracin por
cualquiera de las otras vas, pero stos son generalmente raros e insignificantes.
En Estados Unidos, las drogas parenterales usadas para dolor severo son:
morfina, codena, fentanilo, hidromorfina, levorfanol, meperidina y metadona
(13). Estudios recientes sugieren que la administracin de opioides
intraoperatoria, tanto sistmicos como espinales, pueden inducir tolerancia en el
perodo perioperatorio; como por ejemplo con el uso de altas dosis de
remifentanil, uno de los ms potentes (9).
En el sistema de analgesia controlada por el paciente (PCA) la primera
alternativa para la morfina es la hidromorfina.
En general la duracin del efecto analgsico es equivalente a la vida media
del medicamento; aunque esto no es vlido para los opioides administrados por
va espinal, donde la duracin es ms all de la vida media.
La meperidina tiene una dcima de potencia de la morfina, con similar tiempo
de instalacin y duracin del efecto, efectos colaterales semejantes a la atropina;
sus metabolitos activos, normeperidina, han sido descrito como
proconvulsivante. Se prefiere evitar su uso por el riesgo potencial de
acumulacin. Debe darse slo por perodos cortos y evitarse en pacientes con
dao renal.
La codena es un analgsico opioide dbil, combinado usualmente con el
acetaminofn. La oxicodona y hidrocodona estn disponibles para uso por va
oral y se emplean en combinacin con acetaminofn.
4. Analgesia controlada por el paciente, PCA
La analgesia controlada por el paciente (PCA) permite autoadministrarse
por va intravenosa la o las drogas analgsicas de una manera predederminada.
La dosis, intervalo, dosis mxima, dosis base e intervalos de seguridad son
planificables y programables en el dispositivo de PCA.
Al comparar la eficacia de la analgesia con opioides entre los mtodos
convencionales y la administracin con PCA, los resultados son contradictorios y
se reporta una incidencia similar de efectos adversos respecto de los opioides
(14). Aunque una revisin de diversos estudios sobre control del dolor
postoperatorio en una poblacin de 20000 pacientes evidenci que, al comparar
el efecto segn las las vas de administracin, la incidencia de dolor fue:
Va
Intramuscular
PCA
Epidulral

Dolor moderado
67%
36%
21%

Dolor severo
29%
10%
8%

El efecto de la analgesia intravenosa controlada por el paciente (PCA),

aunque ampliamente usada en el postoperatorio, mostr un claro beneficio en lo
que es satisfaccin del paciente y disminucin de horas de enfermera, pero a un
costo mayor que los mtodos convencionales y no ha demostrado ser el mtodo
para lograr un alivio ptimo del dolor, tampoco ha demostrado disminucin de la
morbilidad postoperatoria (complicaciones pulmonares o tromboemblicas), ni

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hay datos que sustenten un efecto positivo en trminos de disminuir la respuesta

al estrs quirrgico o la disfuncin orgnica, con respecto a las terapias
intermitentes (2); aunque se ha sugerido una menor incidencia de atelectasia,
pero esos hallazgos no son definitivos (14). Algunos afirman que la PCA
intravenosa no es una opcin costo-efectiva para pacientes que estarn
hospitalizados durante un periodo menor a 48 horas (10).
Tambin para la analgesia epidural existe la modalidad de la analgesia
controlada por el paciente con un dispositivo de PCA; ofrece mayor alivio del
dolor en comparacin con opioides sistmicos y la PCA intravenosa (15). Hay
evidencia de que esta opcin logra proveer mayor satisfaccin del paciente y
una mayor ficacia analgsica, pero an no hay datos definitivos para afirmar que
disminuye los costos al bajar la demanda en tiempo de enfermera o del mdico,
en comparacin con la tradicional analgesia epidural (16).
5. Otros medicamentos para analgesia
Se dispone de otros medicamentos que tambin se emplean para el control
del dolor, los cuales se presentan a continuacin.
a. Tramadol
Es un frmaco derivado opioide semisinttico. Tiene una eficacia semejante
a la meperidina, acta a nivel central sobre los receptores mu como un agonista
opioide dbil, tambin es un inhibidor dbil de la recaptacin de la epinefrina,
serotonina y facilita la accin de las vas inhibitorias del dolor. Se asocia con
nusea y vmito.
b. Ketamina
Ejerce su mecanismo analgsico bloqueando los receptores NMDA, que
estn implicados en la plasticidad y memoria del dolor. Utilizado a dosis bajas,
es un coadjuvante analgsico con los anestsicos locales, opioides u otros
agentes analgsicos.
c. Clonidina
Es un frmaco categirozado como agonista adrenrgico para receptores alfa
dos. Es til como coadyuvante analgsico, pero la hipotensin y la sedacin que
provoca limita su uso.
d. Anestsicos locales
Su mecanismo de accin implica la unin a la protena receptora de los
canales de sodio de la membrana celular neuronal impidiendo su
despolarizacin. Para su administracin, pueden ser utilizados mediante
infiltracin local o por tcnicas regionales, con la colocacin de catter
epidurales.
La bupivacana es el anestsico local ms utilizado, se emplea en
combinacin con opioides hidroflicos (morfina, hidromorfina) o lipoflicos
(fentanilo) (13). En ciruga abdominal, el uso de opioides epidurales con
anestsicos locales reduce la incidencia del leo paraltico y ofrece una mejor
analgesia, comparada con el uso nico de opioides sistmicos o epidurales (3).
Tambin se pueden combinar con epinefrina o clonidina.
Las reacciones adversas atribuibles a estos frmacos son: arritmia cardaca,
hipertensin arterial, toxicidad directa de los tejidos, toxicidad del sistema
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nervioso, metahemoglobinemia y reaccin alrgica. Adems, todos los

anestsicos tienen accin a nivel del sistema nervioso central, una toxicidad leve
a ese nivel provoca tinitus, mareo y desorientacin; mientras que una toxicidad
severa puede dar convulsiones, inconciencia y paro respiratorio. Adems, la
inyeccin intraneural puede ocasionar neurotoxicidad.
6. Conclusin
La analgesia postoperatoria debe administrarse bajo un esquema
individualizado, con una estricta evaluacin previa del estado general del
paciente, funcin renal, historia de gastritis, lceras gstricas o trastornos de la
coagulacin. Una cuidadosa administracin analgsica previene cualquier
complicacin mayor derivada del uso de los frmacos analgsicos. Es, por tanto,
que el tratamiento del dolor postoperatorio debe estructurarse segn el
paciente, tomando en cuenta elementos objetivos para una adecuada
escogencia del frmaco, del esquema y de la modalidad analgsica, as como de
la tcnica de administracin del mismo.
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