PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERIA AL PACIENTE DE MEDICINA B

CON TUBERCULOSIS PULMONAR

I.VALORACION DE ENFERMERIA:
1.1. DATOS DE FILIACION
NOMBRE Y APELLIDO

: Guimia Chambi Choque

EDAD
: 27 aos
SEXO
: femelino
FECHA DE NACIMIENTO
:9/11/1987
LUGAR DE NACIMIENTO
:puno
LUGAR DR PROCEDIMIENTO : puno
DOMICILIO
:jr vela vela N217
RELIGION
: indeterminado
ESTADO CIVIL
: conviviente
RAZA
: mestiza
IDIOMA
: castellano aymara
GRADO DE INSTRUCCIN
: superior completa secretaria ejecutivo
OCUPACION ACTUAL
: ama de casa
OCUPACION ANTERIOR
: estudiante
FUENTE
: directa
RESPONSABLE
: Orlando Chambi Chambi
FECHA DE ELBORACION
: 18/05/2014
DX
: tuberculosis pulmonar

1.2 MOTIVO DE CONSULTO:

Tos, respiracin rpida, escalofros
1.3 ENFERMEDAD ACTUAL:
a) Motivo de consulta:
Paciente de 2 aos de edad refiere inicio de cuadro clnico de forma y
como progresivo tratamiento malestar general , escalofros ,agravando a su
cuadro a las 4am de (18-15-14) con las expectoraciones, acompaado de
dolor torcico , disnea a pequeos esfuerzos se acompaan con
disminucin de peso , disminucin de apetito.
Inicio su tratamiento antituberculoso con esquema I de primera fase
Transamin =250mg/ da V.O
Piridoxina =100mgV.O
Ceftriaxona=2g E.V
1

Bismutol coloidal =5ml V.O

b) Tiempo de enfermedad: 7 dias
c) Principales sntomas: tos, malestar general
d) Enfermedades de infancia : IRAS , EDAS
1.4 ANTECEDENTES.
1.4.1 FAMILIARES.
Padre. Presentaba esta enfermedad ase 20aos
Madre. Aparentemente sano
Esposo. Aparentemente sano
Hijo. Aparentemente sano de 11meses
1.4.2 PERSONALES.
a) No patolgicos
Alimentacin
Apetito : refiere que ha disminuido
DESAYUNO: Quaker con leche con dos panes.
ALMUERZO: lenteja, sopa de fideos.
CENA: mate de hierba
Refiere no tener conocimiento acerca del valor nutricional
ALIMENTACION E HIDRATACION:
Antes de enfermedad tenia buen apetito, ignora sus alimentos con escaso
consumo de frutas y verduras.
El peso con que ingreso la paciente fue de 61kilos

SUENO REPOSO Y BIENESTAR:

El patrn de sueo se vio afectado, por la tos, escalofri, respiracin rpida, segn
refiere asimismo sents agotamiento y cansancio.
HIGUIENE CORPORAL:

La paciente refiere que su bao corporal lo realiza dos veces a la semana debido
al clima.
Lavado de mano lo realiza casi siempre antes de comer su alimento y despus
de hacer sus deposiciones
EJERCIO Y ACTIVIDAD:
Actualmente no puede realizar con normalidad en desarrollo de las actividades,
por las limitaciones que impone la actividad (debilidad, fatiga, cansancio) y la
actividad que realizaba, requiere de esfuerzos moderados.
1.5 ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS Y CULTURALES:
Paciente refiere actualmente en Jr. vela vela N217, casa de material noble de
2pisos, 4habitacioes, 1 bao.
La familia est constituido por ella, esposo y un hijo de 11meses
1.6 EXAMEN CLINICO:
Trax: simtrico con complicacin y conplixicion conservado
Corazn: ruidos cardiacos rtmico, taquicardia
Abdomen: blando depresible no doloroso a la palpacin profunda
Linftico: no adenopatas, no adenomegalias
Pulmn: murmullo vesiculares disminuido en 2/3 4t izquierdo y 1/3 inferior de 4t
derecha
Mamas: aumento de tamao, con presencia de secrecin lctea
Dientes: con regular estado de conservacin

ORGANOS:
Ojos, odos, nariz, garganta, boca y ojos: simetra con pupilas, pabelln auricular
externo, permeable nariz y fosas nasales permeables
1.7 EXAMEN FISICO:
A. EXAMEN FISICO GENERAL:
3

Paciente tranquila, orientada en tiempo espacio y persona

SIGNOS VITALES:
Presin arterial: 100/70 mmHg
Temperatura: 36.7c
Respiracin: 20 por minuto
Frecuencia cardiaca: 100 por minuto
ANTROPOMETRIA:
Peso: 61 kg
Talla: 1.60cm
IMC: 23

B. EXAMEN FISICO REGIONAL:

Cabeza y cuello: cabeza normofonotico, con cuello no se evidencia adenopatas,
si adenomegalia.
Piel tejido celular subcutneo: Con piel tibia triguinia, conos turgos, elasticidad y
TBC bien deshidratado.
Ojos, odos, nariz, garganta, boca y ojos: simetra con pupilas, pabelln
auricular externo, permeable nariz y fosas nasales

II ANALISIS E INTERPRETACION DE DATOS:

DATOS
Desconocimiento
sobre
medidas
preventivas.
Falta de aseo de las
4

ANALISIS,INTERPRETACION Y CONCLUSION
Considerando que la salud, es un derecho.
Condiciones personales y sociales en las que se
desenvuelve el individuo con el fin de lograr un nivel de
vida adecuada, es muy importante sobre medidas

despus de toser o
estornudar.
Eliminacin
inadecuada
de
esputo o flema

preventivas.
El lavado de mano es una medida bsica e importante, a
la vez para prevenir infecciones.
El lavado de mano tiene la finalidad tiene la finalidad de
proteger y ser barrera medio externo hacia la parte interna
del organismo.
Una disciplina importante es que la persona no debe
escupir en el suelo, deber taparse la boca, con un papel
desechable, con papel higinico, tiene una enorme
importante
para
disminuir
la
proliferacin
de
microrganismo en el ambiente familiar.
Juicio crtico:
Beberly witter (1996), refiere que requiere
de
conocimiento para lavarse las manos en forma correcta y
tener disciplina para eliminar la flema o esputo porque en
el momento de toser o estornudar o elimina gran cantidad
de bacilo que puede ingresar a las vas areas de las
personas que estn en contacto con el paciente ,para ello
es indispensable utilizar los pauelos desechables o
papel higinico al toser para toser o estornudar luego
depositar en una doble bolsa de plstico.
CONCLUCION DIAGNOSTICA:
Alteracin del aseo personal relacionada con inadecuada
practica de conducta y hbitos higinicos secundarios a
la enfermedad de tuberculosis pulmonar.

DATOS
NALISIS E INTERPRETACION
Sueo alterado por El sueo es caracterstica por la reduccin del nivel de
presencia de tos
conciencia, disminuida de las actividades de musculo
esqueltico.
Normalmente las personas duermen de 7 a 8 horas,
cuando el patrn de sueo esta alterado por factores
como la tos en los enfermos con tuberculosis pulmonar,
el estrs que sufre a causa de una enfermedad.
JUICIO CRITTCO
VEVERLY WITTER(1996) ,Se refiere que la persona
adulta duerme normalmente de 7 a 8 horas al da en caso
5

del paciente duerme 5 a 6 horas , pues presenta tos

durante la noche
CONCLUCION DIAGNOSTICA:
Alteracin de patrn de sueno relacionada con la
presencia de tos productiva debido a la enfermedad.

DATOS
Falta de conocimiento
sobre su enfermerdad,
importancia
del
tratamiento formas de
prevencin
y
transmisin.

ANALISIS , INTERPRETACION Y CONCLUCION

JUICIO CRTICO.
Considerando que las personas enfermas desarrollan
estrs, temor,procupacion, limitacin es un desarrollo
normal de sus actividades.
CONCLUCION DIAGNOSTICA:
Afrontamiento
individual
ineficaz
relacionado
limitaciones que le impone la enfermedad para el
desarrollo normal de sus actividades.
LA EDUCACION.
Es el medio principal que cuenta el grupo social para
refirmar la personalidad de los individuos, con la
capacidad de afrontar las exigencias de la vida y
crear oportunidades de superacin.
El nivel educativo de la paciente ayuda a predecir los
conocimientos sanitarios que tienen y la probabilidad

que buscan mayor informacin.

La tuberculosis
es una enfermedad infecciona,
contagiosa, tratable y potencialmente prevenible.

III DIGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Alteracin en el mantenimiento de la salud relacionada con presencia de

cuadro infeccioso evidenciado por. Tos productiva con expectoracin
,apetito disminuido
Alteracin del patrn de sueno relacionado con presencia de tos productiva
debido a la enfermedad
Temor relacionado con la transmisin de la enfermedad a los contacto

IV. PLAN DE ATENCION DE ENFEMERIA.

Dx. riesgo de contagio relacionado con desconocimiento de las medidas
preventivas secundario a la presencia de la enfermedad de tuberculosis
OBJETIVO
Al trmino de la
sesin educativa la
paciente estar en
la capacidad.
identifica
y
mencionara
los
principales
sntomas
tos
fiebre
cansancio
falta
de
apetito
prdida
de
peso
Definir sus propias
palabras sobre la
enfermedad de la
tuberculosis
pulmonar.
8

ACCION
DE
ENFERMERIA
Se brinda una sesin
educativa sobre la
enfermedad
de
la
tuberculosis pulmonar,
los
principales
sntomas,
medidas
preventivas.
Se le ensenara el
lavado de mano.
Se
educara
las
conductas que debe
tomar frente a la
enfermedad
para
evitar el contagio a las
personas
de
su
entorno.

BASE CIENTIFICA

EVALUACION

FLORES AGUILAR (2002)

Refiere que el dialogo con el
paciente disminuye el temor
y brinda ms confianza de
enfermera a paciente.
El
conocimiento
previo
estimula
la
participacin
activo del paciente a la
adquision de conocimiento.
BRAVOS (1994), refiere que
la demostracin, permite a la
persona como hacer algo en
forma correcta y adems
practique lo aprendido.

Por lo tanto la paciente

sabe
que
es
la
tuberculosis pulmonar.
Da a conocer los
sntomas principales.
Tos
falta apetito
Prdida de peso
Fiebre
Menciono los factores
de riesgo.
Mala
alimentacin
Alcoholismo
drogas

Es una enfermedad
muy contagiosa que
ataca
a
los
pulmones.
Menciona factores
de riesgo.

NOTAS DE ENFERMERIA:
S: DATOS SUBJETIVOS
Paciente refiere estar intranquilo y preocupado de su enfermedad, tambien de su
hijo menor de
O: DATOS OBJETIVOS
Paciente con va perifrica, con facie de preocupacin de su enfermedad
Funciones vitales normales.
Presin arterial: 100/70 mmHg
Temperatura: 36.7c
Respiracin: 20 por minuto
Frecuencia cardiaca: 100 por minuto
A: DIAGNOSTICO
Dx. riesgo de contagio relacionado con desconocimiento de las medidas
preventivas secundario a la presencia de la enfermedad de tuberculosis
P: PLAN

paciente ya no presentara facie de preocupacin

paciente sabe sobre su autocuidado

I: INTERVENCION

se brida un apoyo psicolgico

control de signos vitales con frecuencia
se le brinda informacin sobre su autocuidado personal y sobre la higuiene
9

E: EVALUACION

paciente con facie tranquila

paciente no presentara tuberculosis pulmonar

BIBLIOGRAFIA:

10

FLORES AGUILAR GUILLERMO. la tuberculosis .editorial macro. Bolivia

2002
MINSA. actualizacin de la doctrina normas y procedimiento para control
de tuberculosis en el Per
LINDA, JUAI, CARPENITO. Diagnstico de enfermera