FORMULARIO DE ANLISIS DE RIESGO NIVEL 1

Segmento / Unidad / Activo / Area :

Trabajo a ser ejecutado :
Contratista : ( ) si
( ) no

Fecha : __ / __ / _____
Nombre de la Contratista :

Instrucciones de Relleno:
1- La FASE 1 debe ser rellenada integralmente
2- Una respuesta "S" para cualquiera de los tems abajo, indica la obligatoriedad de la realizacin de un Anlisis Preliminar de Riesgo (APR) conforme
el procedimiento PE-23-0063.
3- El APR debe enfocar los tems contestados con "S" (afirmativamente)

TEM

TEMA

Trabajos en Sistemas de Alarma y Proteccin

Los trabajos necesitan la desconexin del Sistema de Alarma que necesita una evaluacion de riesgo ms
detallada ?
La ejecucin de los trabajos prev alteracin en algn tipo de equipo de proteccin y control de la unidad
(PSV, ajuste de alarmas y/o proteccin) que necesita una evaluacion de riesgo ms detallada?
Trabajos con Radiacin Ionizante (Gamagrafia)
Los trabajos sern realizados con radiaciones ionizantes?
Trabajos en reas Clasificadas, Fajas de ducto o en equipos clase A o B
Los trabajos necesitan apertura o ingreso de personal en equipos o lneas de Clase A, o de Clase B
interconectados a otro de Clase A?
Los trabajos necesitan el ingreso de personal en el interior del equipo de Clase B, cuando las caractersticas
del equipo no proporcionen buenas condiciones de ventilacin natural?
Se realizar trabajos en caliente o en fro en el interior de los equipos de Clase A, cajas de paso de cables
elctricos, pozos o cajas de drenaje de aguas aceitosas o contaminadas?
Se realizar trabajos de corte y soldadura en equipos de Clase A o de Clase B interconectados a otro de
Clase A ?
Existen Trabajos a Caliente en reas Clasificadas?
Trabajos involucrando Movimientos Mecnicos de Carga

a
b
2
a
3
a
b
c
d
e
4
a
5
a
b
6
a
7
a
8
a
b
9
a
10
a
b
c
d
e
f

RESPONS.
SOLIC/EMISOR
SOLIC/EMISOR
SOLIC

SOLIC/EMISOR
SOLIC/EMISOR
SOLIC/EMISOR
SOLIC/EMISOR
EMISOR

Los trabajos necesitan equipos de Movimientos Mecnico de Cargas pesados, tipo Gras?
Trabajos en Altura
Los trabajos son en Altura mayor que 2,0 m y no son trabajos rutinarios y especficos?
Existe previsin de Montaje de Andamios mayores que 3,5 metros de altura ?
Trabajos de Excavacin
Hay Excavaciones con profundidad mayor que 1,2 m ?
Trabajos en Espacios Confinados
Los trabajos necesitan Entrada en Espacios Confinados ?
Trabajos con Electricidad
Durante la ejecucin de los trabajos podr haber contacto con equipos energizados que no son trabajos
rutinarios y especficos ?

EMISOR

Durante la ejecucin de los trabajos podr haber contacto con productos en alta temperatura?

EMISOR

Durante la ejecucin del trabajo es posible que ms de una operacin sea impactada?
La ejecucin de los trabajos implicar una alteracin en las condiciones operacionales que pueda ocasionar
la paralizacin de los sistemas de seguridad o provocar emergencia?
La ejecucin de los trabajos implicar alteraciones en las instalaciones que puede mudar la configuracin
del sistema original y/o su especificacin?
Para la ejecucin del trabajo habr impedimentos para aislar el equipo y o instrumento del sistema ? (o sea,
en caso que se necesite aislar equipo o sistema del rea de trabajo se garantiza que se pueda realizar este
aislamiento)
Falta definir el destino para los residuos (slidos o lquidos) generados en la Intervencin ?

EMISOR

EMISOR
EMISOR
EMISOR
SOLIC/EMISOR

SOLIC/EMISOR
Durante la ejecucin de los trabajos habr intervencin en los circuitos de control o de proteccin de paneles
elctricos (480 V, 2400 V o 13,8 KV) ?
SOLIC/EMISOR
Trabajos en Vas de acceso y salidas de emergencia
En la ejecucin del trabajo habr alteracin del lay-out del rea que perjudique vas de acceso y salidas de
emergencias?
SOLIC/EMISOR
Operativo

EMISOR
SOLIC/EMISOR

SOLIC/EMISOR
SOLIC/EMISOR

RESPONSABLES POR EL ANLISIS (RESP) :

EMISOR del PT (nombre , firma e identificacin)
SOLICITANTE (SOLIC) del PT (nombre, firma e identificacin)
Obs. El Emisor del PT deber pedir apoyo tcnico a las diversas reas (Mantenimiento, Ingeniera, etc) si es necesario.
Definiciones Importantes :
1 - Equipo Clase A: El que contiene o que haya contenido productos txicos, asfixiantes, corrosivos, inflamables o combustibles.
2 - Equipo Clase B: El que no contiene o no haya contenido productos txicos, asfixiantes, corrosivos, inflamables o combustibles.

SI

NO