PROCESO DE ATENCION DE

ENFERMERIA
Caso clnico Nro 1
Paciente de 36 aos de sexo femenino con antecedente de accidente de trnsito , referida del
Hospital de Sandia, llega a la emergencia el dia 26 de diciembre del 2015 en AMEG, REH,
REN, glasqow 15, escoriaciones mltiples en cara, dolor intenso abdominal a la palpacin
profunda, deformacin de MMII drcho. evaluada por cirujano y Con DX medico inicial de
Politraulmatizado, Fractura de femur D/C trauma abdominal cerrado, D/C perforacin de
vicera hueca, Tec leve, es ingresada a Sala de Operaciones previo anlisis y exmenes de
imgenes preoperatorios. En SOP realizan laparotoma exploratoria + rafia de perforacin,
reseccin parcial de ovario + lavado + drenaje + omenectomia parcial hallando contenido
hemtico y restos alimenticios de +- 300 cc + perforacin de yeyuno, ovario izdo. partido y con
sangrado activo.
A hrs 12:35 pm. Ingresa a la UCI procedente de SOP trada en camilla con con fs. vs : T.
36.2C FC 140 x P/A 138/65 mmhg FR. 33x se le instala en unidad , se le coloca collarn
cervical, tiene apoyo ventilatorio de mascara de reservorio con Fio2 de 0.80%, SO2 92%
con Glasgow 14 , pupilas isocoricas reactivas despierta, muy quejumbrosa por el dolor
EVA(8) con SNG a gravedad egreso escaso, con catter venoso Central permeable con Rx
de Control de Cateter, tambin tiene cv .perifrico pasando apoyo hdrico pp a 900 cc de Cl
Na de 9 / 1000cc , con herida operatoria abdominal cubierta con gasas limpias y secas, con
frula de inmovilizacin hasta la rodilla; buen llenado capilar, pulso perifrico adecuado, tiene
sonda vesical egreso claro, flujo urinario a 100cc/h. paciente
29/12/15 con dx medico:
1.-

2.-

Politraumatizada x accidente de transito

Fractura costal multiple 7, 8, 9. Drcho.
Fx esternn 1/3 medio cuerpo
Fx. Femur multifragmentaria drchi
PO#4 laparatomia + rafia de perforacin + ooferectomia parcial

Insuficiencia respiratoria

Hemotorax bilateral
Inguria pulmonar / bronconeumona

3.-

Anemia aguda

Paciente Glasgow 15 , pupilas isocorias reactivas , piel palida con CBN, FIO2 0.40 % So2
89% inestable hemodinamicamente; P/A 151/96 mmhg , taquicardia Fc. 110x, Taquipnea Fr.
34X con SNG-, egreso bilioso, con vendaje torcico poco tolerable al movimiento abdomen
distendido con apsitos manchados de secrecin biliosa+ heces, muy adolorida EVA 8.
Dr. Pinto especialista en Ciruga cardiovascular coloca drenaje torcico en hemitorax izdo
egresa secrecin Hemtica 350 cc en 24hr. La que va disminuyendo en el transcurso de los
das.
31/12/15
Paciente ingresa a hrs 12:15 pm a SOP, donde intervienen quirrgicamente PO inmediato
laparotoma peritonitis por perforacin intestinal, leo, reseccin intestinal + anastomosis
termino terminal, lavado de cavidad + drenaje + apendicetoma profilctica.
A hrs 16: 10 sale de SOP con ras de -1 con mascara de reservorio con FIO2 90% , SO2
98% , con PA 150/100mmhg, FC. 120x, FR 31x, T 36.8C, SNG clampada, mucosa oral
humeda, CVC permeable con un residual de 200 cc de CLNA 9%ooo, con abdomen algo
distendido con drenes perrose en ambos flancos + bolsas de colostoma ambas con
secrecin hemtica escasa con sondaje vesical egreso claro, con vendaje de MMII afectado,
despus de 1 hr PA 120/60mmhg y permanece con fs. Vs. aceptables en unidad.
[Resuelta la inestabilidad, la paciente pasa a servicio de ciruga el dia 02 /01 16]
Laboratorio:
hma rcto de leuc. 15.35 hb. 14.0 g/dL hto. 42% plaquetas 228
10^3, /uL
Glucosa 158.7 mg/dl urea seriada 57.5 mg/dL creatinina 1.3 mg/dl.
27/12/16 disminuye Hb. 8.8 Hto 25.5
plaquetas a 162 10^3/uL neutrofilos 88.6 %
Ck mb stat 44.810
ng/ml,
Tes de mioglobina 860.0 ng/ml, Tes de troponina T
0.069 ng/ml
29/12/16
Hb. 11.9 Hto 33.5
plaquetas a 127 10^3/uL neutrofilos 84.3 %
Gasometra:

26/12/16

PH 7.20, PCO2 19 mmhg, PO2. 110 mmhg , NA. 135, K 3.1, ca. 0.58, glu 161, lactato 8.5
hco3 7.4mmol/L
31/12/16
PH 7.48, PCO2 28 mmhg, PO2. 73 mmhg , NA. 143, K
HCO3 20.9mmol/L.

3.0, ca. 0.73, glu 91, lactato 1.4

Terapia indicada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

NPO
Dex. 5% + clna 20% 1amp + clK 20% 1 amp + sulf de mg 01 amp } 180cc/h I y III fco
CLNA 9%1000cc} II y IV fco
Piperacilina /tazobactam 4.5 g c/ 6 hrs vev
Meropemen 1g c 8c_/_ 8 hrs vev
Gluconato de Ca+ 10% c/8hrs vev
Acido tranexanico 500mg c/8hrs vev
Omeprazol 40 mg c /12 hrs vev
Vitamina K C 24 hrs. ev
Metamizol 2g c/8hs vev
Transfusin de plasma fresco congelado I, II, III IV unidades

27 / 12/ 15
1

Transfusin de paquete globular I, II unidades

29 /12/15
1.- Dieta liquida amplia
2
3
4
5
6
7

Inf. De Nitroglicerina 50 mg + Dex 5% 250cc} 10 cc/hr titulable.

Furosemida 10 mg
8:00 am. y 4:00 pm.
Hidrocortisona 100mg c/8hr
Nebulizacin c/fenoterol 3 gts + 5cc Suero fisiolgico(SF)
Metoclopramida 10 mg c/8hs vev
Fentanilo 2cc diluido en 10cc condicional a dolor.
31/12/ 15

1,- NPO
2.- Transfusin sangunea de plasma fresco congelado de V, VI, VIII
Examen de imagen
29/12/15
RX de Torax
tomografia abdominal
CONSIDERAR EVOLUCION DEL DIA 29/12 /15

1. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA:

1.1. ANALISIS DE ETIQUETAS DIAGNOSTICAS

1) ETIQUETA DIAGNOSTICA: desequilibrio nutricional

CDIGO

: 00002

DOMINIO2 : nutricin
CLASE01

: ingestin

2) ETIQUETA DIAGNOSTICA: retraso en la recuperacin quirrgica

CDIGO

: 00100

DOMINIO11 : seguridad /proteccin

CLASE02

: lesin fsica

3) ETIQUETA DIAGNOSTICA: riesgo de infeccin

CDIGO

: 00004

DOMINIO11 : seguridad /proteccin

CLASE01

: infeccin

4) ETIQUETA DIAGNOSTICA: deterioro de la ventilacin espontanea

CDIGO

: 00033

DOMINIO04 : actividad/reposo
CLASE04

: respuestas cardiovasculares / pulmonares

5) ETIQUETA DIAGNOSTICA: dolor crnico

CDIGO

: 00133

DOMINIO12 : confort
CLASE01

: confort fsico

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

VALORACION DOMINIOS.
Dominio 2 Nutricin

SNG-, egreso bilioso,

DIAGNOSTICO
DE
ENFERMERIA
00002
DESEQUILIBRIO
NUTRICIONAL
manifestado por distencin
abdominal
R/A
incapacidad para ingerir
los alimentos.

DEFINICIN

NIC

Ingesta de nutrientes para 1100 Manejo de la nutricin

satisfacer las necesidades 1030 Manejo de los
metablicas.
trastornos de la
alimentacin
2080 Manejo de lquidos y
electrolitos.
1400 Manejo de dolor.
6688 Monitorizacin de
funciones vitales.
4130 Monitorizacin de
lquidos.
1052 Alimentacin por
sonda enteral.

NOC
1008 Estado nutricional:
ingestin alimentaria y
lquido.
0602 Hidratacin.
1843 Conocimiento del
manejo del dolor.
0600 Equilibrio
electroltico.
0601 Equilibrio hdrico.

DOMINIO 4 Actividad y reposo

abdomen distendido con apsitos manchados de secrecin biliosa+ heces
coloca drenaje torcico en hemitrax izquierdo egresa secrecin Hemtica 350 cc en 24hr. La que va disminuyendo
en el transcurso de los das

DIAGNOSTICO
DE
ENFERMERIA
00100 RECUPERACION
QUIRUGICAS evidenciado
por secreciones biliosas
ms
heces
R/C
procedimiento
quirrgico
importante.

DEFINICIN

NIC

NOC

Aumento
de
das
postoperatorio requeridos
por una persona para
iniciar
y
realizar
actividades para mantener
la vida, la salud y el
bienestar.

1800 Ayuda al autocuidado

3662 Cuidado de la Herida
y drenajes.
1400 Manejo de dolor
2210 Administracin de
analgesia
1100 Manejo de nutricin.
6480 Manejo de ambiente
y confort.

O313 Nivel de
autocuidado.
0703 Seguridad de la
infeccin.
1843 Conocimiento del
manejo del dolor.
1008 Estado nutricional:
ingestin alimentaria y
lquido
0300 Autocuidado de la
vida diaria.

00033 DETERIORO DE LA
VENTILILACION
ESPONTANEA
evidenciado
por
la
disminucin de saturacin
de oxigeno R/C fatiga de
msculos respiratorios

Disminucin
delas
reservas de energa que
provoca incapacidad para
mantener la respiracin
independiente adecuada
para el mantenimiento de
vida.

3320 Oxigenoterapia.
1872 Cuidados del dren
torcico.
3350 Monitorizacin
respiratoria

0005 Tolerancia a la
actividad.
0403 Estado respiratorio

DOMINIO 11 Seguridad y proteccin

apsitos manchados de secrecin biliosa+ heces

DIAGNOSTICO
DE
ENFERMERIA
(00004)
Riesgo
de
infeccin evidenciado por
apsitos con secrecin
biliosa y heces.

DEFINICIN

NIC

NOC

Riesgo de ser invadido por

otros microorganismo
patgenos

6540 Control de
1902 Control del riesgo.
infecciones.
1908 Deteccin del riesgo
- Minimizar el contagio y
transmisin de agentes
Infecciosos.
- 6550 Proteccin contra
las infecciones.
1902 Control del riesgo.
1908 Deteccin del riesgo
- Prevencin y deteccin
precoz de la infeccin en
un
Paciente de riesgo.
6650 Vigilancia
- Recopilacin,
interpretacin y sntesis
objetiva y continuada de
los datos de la paciente
para la toma de decisiones
clnicas.
3660 Cuidados de las
heridas.

DOMINIO 12 CONFORT
muy adolorida EVA 8

DIAGNOSTICO
ENFERMERIA

DE DEFINICIN

Experiencia sensitiva y
(00133) Dolor crnico emocional desagradable
evidenciado por escala de ocasionada por una lesin
medida EVA 8
tisular real o potencial o
descrita en tales trminos;
inicio sbito o lento de
cualquier intensidad de
leve a grave, constante o
recurrente sin un final
anticipado o previsible y
una duracin superior a 6
meses.

NIC

NOC

2210 Administracin de
analgsicos.
- Determinar la ubicacin,
caractersticas, calidad y
gravedad del dolor antes
de medicar a la paciente.
- Administrar los
analgsicos a la hora
adecuada para
los picos y vallas de la
analgesia
1400 Manejo del dolor.
- Asegurarse de que la
paciente reciba los
cuidados
analgsicos
correspondientes.
- Evaluar con la paciente
la eficacia de las medidas
de
control que se hayan
utilizado.

1605 Control del dolor.

160502 Reconoce el
comienzo del dolor.
160507 Refiere sntomas
al personal sanitario.
2102 Nivel del dolor
evitar analgesia,
especialmente
210203 Frecuencia del
dolor
con el dolor severo.
210204 Duracin de
episodios de dolor.

CASO CLINICO 2

TEC MODERADO
Motivo de ingreso
Paciente adulta mayor de sexo femenino de72 aos de edad, ingresa al servicio de la Unidad
de Cuidados Intensivos procedente de emergencia por presentar cefalea, vmitos,
desorientacin despus de sufrir una cada de la vereda a la pista, perdiendo el conocimiento;
con diagnostico medico: TEC moderado, razn por la cual es hospitalizado y ubicado en la
Unidad 78.de la UCI.
Situacin Problemtica
Paciente adulta mayor de sexo femenino de 72 aos de edad, se encuentra en su unidad, en
la UCI, a la observacin se encuentra en posicin semifowler, mal estado general, regular
estado de hidratacin, regular estado de nutricin, con sedacion, escala de Ramsay 2pts;
presenta pupilas isocricas, reactivas a la luz, OD y OI 2mm, SNG para alimentacin, se
aspira contenido gstrico 30cc amarillo bilioso, apoyo ventilatorio con O2 por CBN a 5 lts x
con un Fio2 al 40%, mucosas orales semisecas e intactas, CVC en vena yugular derecha,
perfundiendo ClNa al 9% a 45gts x, Midazolam 50mg a 6cc/hr, se mantiene con sujecin
mecnica por persistencia de exitacin psicomotriz, tendencia a Hipertensin Sistlica; a la
auscultacin crepitantes en ambos campos pulmonares, respiraciones de ritmo irregular y tos
inefectiva satO2: 98%. abdomen globuloso, rudos hidroareos disminudos, zona genital
aparentemente normal, presentando sonda vesical y paal, miembros inferiores sin presencia
de edemas. Grado de dependecia III.
Funciones vitales:
FsVs

T
FC
FR
P/A
PAM
SatO

35.0C
82x
24
159/77
104

35.6
72
22
108/56
73

35.5
70
24
120/56
77

35.7
74
30
125/58
80

37.5
62
23
106/52
70

37.2
65
24
110/57
75

83%

100%

100%

100%
100%
100%
2
FUNCIONES ANTROPOMTRICAS:
* Peso: 80 kg.
* Talla: 150 aprox.

* IMC: 35.5
* Interpretacin: Obesidad tipo II (Segn la OMS)
FUNCIONES BIOLGICAS:
* Apetito : Aumentado
* Sed : Normal
* Sueo : No valorable. (sedoanalgesia)
* Diuresis : 480ml c/6hrs
* Deposiciones : 10ml (paal)
LABORATORIO:
Analisis Bioquimico:
Datos obtenidos
Glucosa Basal
Urea srica
Creatinina
Bilirrubina total
Bilirrubina directa
Bilirrubina indirecta
Proteinas totales
Albuminas
Globulinas
Gama glutamil
transferasa
Transaminasa TGO
Transaminasa TGP
Protena C reactiva
G3

124 mg/dl
24.4 mg/dl
0.54 mg/dl
0.6 mg/dl
0.2 mg/dl
0.40 mg/dl
6.20 g/dl
3.14 g/dl
3.06 g/dl
161 U/L
18.1 U/L
21.7 U/L
62.3 mg/l

Valores de
referencia
60 100
10 - 50
0.410 1.200

10.000 31.000
10.000 - 31.000
0.0 0.5

Interpretacin:
El nivel de Protena C reactiva indica que existe un proceso inflamatorio y que
hay un alto riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular.
HEMATOLOGICO

Resultados

Parmetros de
Referencia

Tiempo de protrombina
Ratio Normalizado Internacional
Hemograma completo:
Recuento de leucocitos
Recuento de hemates
Hemoglobina
Hematocrito
Volumen corpuscular medio
Hemoglobina corpuscular media
Concentracin
Hemoglobina
corpuscular media
Recuento de plaquetas
Amplitud distribucin eritrocitaria

14.5 seg
1.15 ratio

11.00 - 16.60
0.00 1.25

10.02
5.11
15.2 g/dl
45.9%
89.8 fl
29.7 pg

6.00 10.00
3.20 4.60
13.0 17.0
35.0 52.0
78.6 102.2
25.2 34.4

33.1 g/dl

31.3 35.4

123

128 434
35.3 48.9

45.3 fl

SD
Amplitud distribucin eritrocitaria

14.2 %

CV
Volumen plaquetario medio
Abastonados cuantitativo
Neutrofilos cuantitativo
Linfocitos cuantitativo
Monocitos cuantitativo
Eosinofilos cuantitativo
Basofilos cuantitativo
Abastonados porcentaje
Neutrfilos porcentaje
Linfocitos porcentaje
Monocitos porcentaje
Eosinfilos porcentaje
Basfilos porcentaje

10.0 fl
0.00
8.81
0.52
0.59
0.02
0.08
0.0 %
87.9 %
5.2%
5.9%
0.2 %
0.8 %

10.6 15.7
8.5 12.4
0.00 0.01
1.60 6.90
0.90 2.80
0.00 0.08
0.00 0.03
0.00 0.01
0.0 2.0
43.7 77.1
15.0 45.8
0.0 8.0
0.0 3.0
0.0 1.0

Resultados de AGA
Ph
PaCO 2
PaO2
BE
HCO3TCO2
Sat O2
Electrolitos
Na
K+
Ca++

:
:
:
:
:
:
:
:

7.47
33 mmHg
48 mmHg
0.3 mmol/L
:
24.0 mmol/L
16.7 mmol/L
:
86%

135 mmol/L
3.0 mmol/L
0.82 mmol/L

Balance Hdrico en 6 horas

Va oral

Ingresos
:

513.5cc

Diuresis

Egresos
480 cc

Va parenteral

270cc

Secrecin bronquial

15cc

Medicamentos

282cc

Residuo gstrico

20 cc

Agua endgena

Lavado gstrico

50cc

Perdidas insensibles

240 cc

120cc

( 0.25cc/kg/h)

(0.5cc/kg/h)
Total ingresos

1305

Total egresos:

cc
BH = 500 (Positivo)

805cc