INTRODUCCION

La brucelosis es una enfermedad antropozoontica producida por el gnero brucella. Su

distribucin es mundial y a pesar de que fue descubierta hace ms de cien aos, contina
representando un problema importante de tipo sanitario y econmico. La infeccin muy
probablemente se introdujo a Mxico con la conquista espaola y por lo menos desde el
siglo pasado, cuando fue reconocida la enfermedad en nuestro pas, ha permanecido
como un padecimiento endmico. A pesar de que se cuenta con un tratamiento eficaz no
ha sido posible su erradicacin y frecuentemente no se diagnostica oportunamente, lo
cual aumenta la morbimortalidad del padecimiento. El propsito de este artculo es revisar
los principales aspectos epidemiolgicos e inmunolgicos de la enfermedad, as como las
manifestaciones clnicas y alternativas diagnsticas y teraputicas con las que se cuenta
en la actualidad con el propsito de recordar al mdico que es una enfermedad vigente.

La Brucelosis Humana (BH) es una enfermedad infecciosa, que se puede contagiar a las
personas que trabajan en mataderos manipulando los animales que son beneficiados
para el consumo humano y animal. Sus consecuencias pueden llegar a ser muy graves
para la salud. Esta enfermedad es una antropozoonosis de origen animal que, por sus
caractersticas epidemiolgicas y evolutivas, genera un importante impacto social y
econmico, pudiendo ocasionar cuantiosas prdidas econmicas a la industria pecuaria,
adems de representar un verdadero riesgo ocupacional para las personas que trabajan
con derivados pecuarios o que consumen productos crudos provenientes de animales
infectados.

La Brucelosis es as mismo una infeccin considerada como una de las ms difundidas en

el mundo (Organizacin Mundial de Sanidad Animal, OIE, 2008). Esta zoonosis es
transmitida al ser humano por diversos animales como el ganado bovino, ovino, caprino,
porcino, caninos, bfalos y animales marinos, mediante el contacto directo de los
humanos con la sangre, la placenta, los fetos o secreciones uterinas infectadas, o por el
consumo de productos de origen animal infectados e ingeridos crudos, en especial los
crnicos y los productos lcteos y sus derivados
La patologa de la Brucelosis en animales y humanos es de distribucin cosmopolita y
contina causando morbilidad en todo el mundo; sta contina siendo una de las zoonosis
ms importantes en Amrica, con graves consecuencias para la salud pblica y las
economas regionales.

I.

ANTECEDENTES CIENTIFICOS ESTADISTICOS

El origen de la brucelosis humana se pierde en la historia, aunque el primer informe

clnico se le atribuye a Marston en 1859.2 El agente etiolgico fue descubierto a finales
del siglo XIX por Sir David Bruce, quien fue enviado a investigar a la Isla de Malta
(Mediterranean Fever Commission) la causa de un padecimiento febril que haba
producido la muerte de un nmero considerable de soldados. El germen se identific en
1887 en el bazo de cuatros soldados fallecidos y fue denominado Micrococcus melite. En
1896 Bang, un veterinario dans descubri el agente causal del aborto bovino, que en un
futuro se denomin B. abortus y en 1905 Themistokles Zammit document el papel que
tenan las cabras y el consumo de sus productos, como fuente de contagio para adquirir la
enfermedad. En 1914 Traum aisl un microorganismo en los fetos abortados de cerdos
que denomin B. suis. En 1920 la bacteri- loga norteamericana Alice Evans comprob la
semejanza de los microorganismos aislados por Bruce, Bang y Traum y sugiri designar
el agente causal con el nombre de Brucella, en honor a Sir David Bruce. Posteriormente
se siguieron descubriendo diferentes especies de Brucella y en 1956 Buddle y Boyce
identifican B. ovis en carneros, en 1957 Stoenner y Lackman aslan B. neotomae y en
1968 Carmicheal y Bruner descubren B. canis en perros. Recientemente se han
descubierto dos nuevas especies de Brucella denominadas B. pinnipediae y B. cetaceae
en ballenas.

La epidemiologa de la brucelosis es compleja y ha tenido variaciones con el tiempo. Se

estima que anualmente existen en el mundo ms de 500,000 casos nuevos,
representando una de las zoonosis ms frecuentes. La enfermedad es endmica en
pases del Mediterrneo como Portugal, Espaa, el sur de Francia, Italia, Grecia, Turqua
y frica del Norte, as como en Centro y Sudamrica, algunas partes de Mxico, Asia y el
medio Oriente. A nivel mundial se calcula una incidencia en zonas endmicas que llega
hasta ms de 200 casos por cada 100,000 habitantes, pases como Mongolia,
Kirguizistan, Iraq, Arabia Saudita, Tadzhikistan y Kazajstn presentan la incidencia ms
alta a nivel mundial, sin embargo el pas con mayor nmero de nuevos casos anuales es
Siria con una tasa de incidencia de 1,603 casos por milln de habitantes.

Las formas de transmisin al ser humano son principalmente la ingestin de productos de

origen animal no pasteurizados, contacto directo con un animal infectado o por la

inhalacin de partculas. La ruta ms comn de transmisin es a travs del consumo de

productos no pasteurizados, principalmente leche, quesos, mantequilla y helados. As
mismo los trabajadores de mataderos, veterinarios, ganaderos y trabajadores de
laboratorios tienen alto riesgo de adquirir la infeccin. En los ltimos aos la Brucella ha
sido considerada como un arma biolgica, pues se piensa que la liberacin al medio
ambiente de partculas que contengan esta bacteria producira 82,500 casos nuevos de
brucelosis. Otras rutas de transmisin menos frecuentes son a travs de transfusiones de
sangre y se ha propuesto que podra transmitirse por va sexual y por leche materna. En
estudios de seroprevalencia efectuados en bancos de sangre de la Ciudad de Mxico del
Instituto Mexicano del Seguro Social y del Hospital General de Mxico se encontr una
seroprevalencia del 3.6 y 2.8% respectivamente.

II.

AGENTE ETIOLOGICO CLASIFICACION TAXONOMICA

La brucelosis deriva de la infeccin por varias especies de Brucella, un cocobacilo o bacilo

facultativo intracelular, gram negativo, de la familia Brucellaceae. En los animales existen
seis especies identificadas, B. abortus, B. melitensis, B. suis, B. ovis, B. canis y B.
neotomae. En mamferos marinos se ha encontrado una o ms especies de Brucella no
identificadas. Los nombres formales propuestos para las cepas de mamferos marinos son
B. maris para todas las cepas, o B. pinnipediae para las cepas de pinnpedos (focas,
elefantes marinos y morsas) y B. cetaceae para las cepas de cetceos (ballenas,
marsopas y delfines). Algunas especies de Brucella incluyen biovares. Se han informado
cinco biotipos para B. suis, 3 para B. melitensis, y hasta 9 para B. abortus.

Con frecuencia, cada especie de Brucella est asociada con determinados huspedes. B.
abortus generalmente causa brucelosis en el ganado bovino, visn y en el bfalo. B.
melitensis es la especie ms importante en ovejas y cabras, pero B. ovis tambin puede
causar infertilidad en los carneros. B. canis causa enfermedad casi exclusivamente en
perros. B. neotomae se encuentra en roedores, pero no se ha vinculado con la
enfermedad. B. suis presenta cepas ms diversas que otras especies de Brucella, y estas
cepas tienen una especificidad de huspedes ms amplia, los biotipos 1, 2 y 3
permanecen en los cerdos; las liebres europeas tambin son un reservorio para el biotipo
2. El biotipo 4 afecta principalmente al reno y al carib y generalmente no se encuentra en

los cerdos, este biovar era conocido anteriormente como B. rangiferi. El biotipo 5 se
presenta en los roedores. En los humanos, la brucelosis puede ser producida por B.
abortus, B. melitensis, B. suis biotipos 1-4 y a veces por, B. canis o Brucella de mamferos
marinos. Las vacunas atenuadas para B. abortus, B. melitensis, y para la cepa M de B.
canis (una cepa menos virulenta utilizada como antgeno para las pruebas serolgicas),
tambin son patgenas para los humanos. B. ovis, B. neotomae y B. suis biotipo 5 no se
han vinculado con la enfermedad en humanos.

El actual sistema de taxonomia relativo al gnero Brucella se basa en las

recomendaciones formuladas por el Subcomit de Taxonomia de Brucella del Comit
Internacional de Nomenclatura Bacteriolgica (1963) y completadas, ms tarde, en ms
recientes informes (1967) y (1971). Se elabor el sistema para eliminar los problemas que
pudiesen plantearse para identificar las tres especies de origen: B. melitensis, B. abortus y
B. suis, empleando para la tipificacin los mtodos convencionales, especialmente las
necesidades de CO2, la produccin de H2S, las afinidades tintreas y las pruebas de
aglutinacin con los antisueros monoespecficos. La introduccin de otros mtodos, por
un lado, para evaluar la sensibilidad a la lisis por los fagos y, por otro lado, para medir el
metabolismo oxidativo con substratos seleccionados, resolvi todos estos problemas,
permitiendo elaborar un sistema de identificacin de la especie compatible con la
evidencia epidemiolgica.

La evidencia gentica e inmunolgica sugiere que todos los miembros del gnero Brucella
estn estrechamente relacionados y algunos microbilogos han propuesto que este
gnero sea reclasificado como una sola especie (B. melitensis), incluyendo muchos
biotipos. Esta propuesta es controvertida, y en el presente se estn utilizando los dos
sistemas taxonmicos. En este texto informativo se utiliza la nomenclatura de especies
mltiples.

III.

DESCRIPCION DEL AGENTE ETIOLOGICO

Los microorganismos del gnero Brucellae son bacilos gram negativos, no encapsulados,
inmviles, no formadores de esporas, de crecimiento lento, aerobios estrictos e
intracelulares facultativos. En base a la subunidad 16S del rRNA, el gnero Brucellae es
considerado como una alfa-2 proteobacteria y tiene una relacin cercana desde el punto

de vista filogentico con Agrobacterium, Rickettsia, Rhizobium y Rhodobacter, son

oxidasa y catalasa positivos y no fermentan los azcares. El gnero Brucellae ha sido
clasificado en base a la patogenicidad y al hospedero en seis especies: B. melitensis, B.
abortus, B. suis, B. canis, B. neotomae, B. maris y B. ovis. De estas especies slo las
primeras cuatro son capaces de infectar al hombre, as mismo se ha planteado que el
gnero Brucellae posee una sola especie y que el resto de las ya mencionadas son
biovariedades. Las especies mencionadas tienen reservorios especficos, as como
patogenicidad y virulencia diferente (Cuadro I). Hay que sealar que no se ha demostrado
la infeccin entre seres humanos y que no se conoce por completo todos los reservorios.

Con respecto a la conformacin estructural de la bacteria, sta posee una membrana

externa, la cual es rica en fosfatidilcolina y el componente ms abundante es el
lipopolisacrido (LPS), del cual se van a distinguir tres regiones: el lpido A, el ncleo y la
cadena O, este ltimo tiene mucha importancia, ya que con base al tipo de unin entre los
residuos de N-formil perosamina, alfa 1-2 o alfa 1-3, se identifican dos configuraciones
denominadas A y M que van a tener un papel importante en la determinacin de las
biovariedades. As mismo las Brucellas contienen una serie de protenas de la membrana
externa (PME), las cuales dependiendo de su peso molecular se van a clasificar en tres
grupos: PME del grupo 1 (94 kilodaltons), PME del grupo 2 (34 a 40 kilodaltons) y PME
del grupo 3 (30 kilodaltons). La importancia de estas protenas radica en su alta
especificidad, ya que no presentan reacciones cruzadas con otras especies de bacterias,
siendo de gran utilidad para el diagnstico serolgico y para la eventual fabricacin de
vacunas.

Con respecto a la estructura interna de la bacteria, sta se va a constituir de protenas

citoplasmticas, las cuales van a ser especficas del gnero. Algunas protenas como la
glicoprotena A2 termo-resistente, la cual aparece en la fase activa de la infeccin y la
protena periplsmica BP26 van a formar parte de un antgeno denominado CP, el cual se
utiliza como instrumento en las pruebas cutneas de hipersensibilidad retardada. El
genoma de estas bacterias consiste en dos cromosomas circulares de 2.1 y 1.5 Mb.

IV.

MECANISMO DE TRANSMISION

Es difcil determinar cul es el perodo de incubacin en los humanos pero se ha estimado

o que va desde 5 das hasta 3 meses. La mayora de las infecciones suelen hacerse
evidentes dentro de las 2 semanas. La aerosolizacin de la bacteria como uso en las
armas biolgicas puede resultar en un perodo de incubacin menor.

La brucelosis, generalmente no se transmite de persona a persona. Pocas veces la

bacteria se ha transmitido por trasplante de mdula sea, transfusin de sangre o por
contacto sexual. Tambin se han documentado infecciones congnitas inusuales. En
algunos casos, hubo posibles infecciones transplacentaria y en otros a travs de la leche
materna. Se inform un caso de brucelosis en un obstetra que trag secreciones cuando,
intentaba despejar el tracto respiratorio de un beb infectado congnitamente.
V.

PATOGENIA

Las especies de Brucella carecen de los factores de virulencia clsicos como exotoxinas y
endotoxinas, el lipopolisacrido S (LPS-S) es el mayor determinante de la virulencia de
esta bacteria y la respuesta es predominantemente humoral, la cual es la responsable de
conferir proteccin en contra de la infeccin por esta bacteria. Al momento de entrar al
organismo las brucellas van a invadir las clulas del sistema fagoctico mononuclear y se
van a desarrollar dentro de estas clulas, de manera inicial la respuesta es mediada por
linfocitos T ayudadores tipo uno, los cuales en conjunto con la activacin de macrfagos
se encargan de eliminar a las clulas infectadas. En caso de no ser eliminadas, stas
llegarn por va linftica a los ganglios regionales y de ah penetran al sistema circulatorio,
en donde son fagocitadas por los macrfagos y polimorfonucleares y son transportadas a
los rganos del cuerpo humano, en los cuales pueden continuar multiplicndose a travs

de los fagocitos tisulares. Se cree que la supervivencia de la Brucella dentro de este tipo
de clulas va a ser mediada por sustancias antioxidantes y por la produccin de AMP y
GMP cclicos, los cuales van a inhibir la fusin de los fagosomas con los lisosomas, la
activacin del factor de necrosis tumoral alfa, la degranulacin y la activacin del sistema
mieloperoxidasa. As mismo recientemente se han hecho investigaciones en relacin a la
produccin de ureasa por parte de la bacteria, la cual aparentemente protege a la brucella
durante su paso por la va digestiva. Todos estos factores de virulencia producidos por el
microorganismo van a permitir la supervivencia a nivel intracelular de al menos 15 a 30%
de las brucellas ingeridas y la posterior replicacin de las mismas.

Existen diversos componentes del sistema inmune que juegan un papel importante en la
respuesta a la infeccin por Brucella. Los neutrfilos van a ser las primeras clulas de
defensa y posteriormente los macrfagos son activados mediante la interaccin de la
molcula CD14 y el LPS y van a activar linfocitos T ayudadores tipo uno a travs de la
produccin de interleucina 12, los cuales van a producir otras citocinas como interleucinas
2, 3, 6, 12, interfern gamma y factor de necrosis tumoral alfa. Finalmente la Brucella es
capaz de activar solamente el sistema humoral, mediante el LPS, produciendo de manera
inicial anticuerpos IgM y posteriormente anticuerpos IgG IgA.

VI.

MANIFESTACIONES CLINICAS

La enfermedad tiene un modo de presentacin aguda en la mitad de los casos con un

periodo de incubacin de dos a tres semanas, mientras que en la otra mitad de los
pacientes infectados el cuadro clnico es insidioso con signos y sntomas inespecficos
que se desarrollan en un periodo de semanas a meses. As mismo, la gravedad con que
se presenta la infeccin va a depender del hospedero, del tipo de Brucella infectante y de
la cantidad del inculo. Las infecciones causadas por B. melitensis y por B. suis son en
general las ms graves. Los sntomas en un 90% de los casos van a consistir en fiebre,
cefalea, diaforesis, astenia, mialgias y artralgias. En un principio se describi que la fiebre
segua un patrn de exacerbaciones y remisiones a lo largo de los das, de ah el
sinnimo de fiebre ondulante como se conoci a esta enfermedad, sin embargo, en la
actualidad se ha encontrado que la fiebre no sigue un patrn caracterstico y que puede
persistir durante varios das o semanas. Los signos ms frecuentemente observados son:
adenopatas en un 12 a 20%, de los casos, principalmente a nivel cervical e inguinal, as

como hepatoesplenomegalia en un 30 a 50% de los pacientes. Existen formas localizadas

de la enfermedad, las cuales generalmente se presentan hasta en un 30% de los
pacientes. El sistema osteoarticular va a ser el ms frecuentemente afectado y en estos
casos la infeccin casi siempre obedece a B. melitensis; las principales formas de
presentacin son sacroiletis, la artritis perifrica y la espondilodiscitis. De las
complicaciones genitourinarias, la orquioepididimitis representa la forma ms frecuente.

La afeccin del sistema nervioso central es poco comn y se manifiesta como

meningoencefalitis. La endocarditis es la afeccin cardiovascular ms comn y representa
la mayor causa de mortalidad, afectando con mayor frecuencia a la vlvula artica. Existe
involucro del sistema gastrointestinal y heptico en un 30-60% de los casos. La afeccin
heptica usualmente se manifiesta por elevacin de enzimas hepticas y hepatomegalia,
aunque puede presentarse hepatitis granulomatosa y absceso heptico. En el cuadro II se
anotan las formas localizadas de brucelosis. Por mucho tiempo se emple el trmino de
brucelosis crnica a aquellos pacientes en los cuales la sintomatologa tena una duracin
mayor a un ao. Sin embargo este trmino se ha abandonado.

El cuadro clnico, la gravedad y la evolucin de la infeccin varan en funcin de la

especie de Brucella infectante, de la concentracin del inculo y del estado del paciente.
El perodo de incubacin en los humanos se estima que podra ser de 1 a 3 semanas,
pero puede llegar a varios meses. Luego del periodo de incubacin, la infeccin puede
evolucionar con diferentes formas clnicas:

Asintomtica o subclnica
Aguda con un comienzo brusco o insidioso
Crnica.

La enfermedad puede durar das, meses o aos si no se trata adecuadamente.

Los sntomas caractersticos son fiebre continua, intermitente o irregular, de duracin

variable (10 a 30 das), cefalea, fatiga, diaforesis, mialgias, prdida de peso, anorexia,
malestar generalizado, con o sin signos de localizacin como: artritis /espondilitis,
meningitis endocarditis, orquitis/ epididimitis.
El examen fsico es inespecfico; el hallazgo ms frecuente, en 30- 50% de los casos es la
hepatomegalia y/o esplenomegalia. En 12 a 20% de los casos pueden encontrarse
adenopatas.

Las manifestaciones focales se evidencian por infecciones supurativas de diferentes

rganos o sistemas, incluidos osteoarticular, cardiovascular y sistema nervioso central.

La enfermedad osteoarticular es la complicacin ms comn; se observa en 20 a 60% de

los pacientes. Puede presentarse como artritis perifrica, sacroiletis, espondilitis o
espondilodiscitis. La artritis suele afectar las rodillas, caderas, tobillos y muecas.

El sistema genitourinario es el segundo sitio ms comn en la brucelosis focal, puede

observarse en 2 al 20% de los casos. En el hombre se presenta como orquitis o
epididimitis. La infeccin adquirida durante el embarazo constituye un riesgo de aborto
espontneo. Tambin pueden presentarse glomerulonefritis o nefritis intersticial.

El sistema nervioso central est afectado en 5 a 7% de los casos. La manifestacin ms

frecuente es la meningoencefalitis de evolucin aguda o subaguda, que se presenta con
alteracin del estado de conciencia, irritacin menngea, compromiso de pares craneales,

coma, convulsiones y depresin respiratoria; tambin puede presentarse como abscesos

cerebrales sndromes desmielinizantes.

La afectacin heptica puede manifestarse como una hepatitis granulomatosa y difusa

con un leve aumento de transaminasas (en la mayora de los casos no superan cinco
veces el valor normal); rara vez se produce ictericia. Tambin pueden presentarse
abscesos hepticos y calcificaciones.

La endocarditis sigue siendo la causa principal de mortalidad. En general, la vlvula

artica es la ms afectada, y aunque la ausencia de signos de insuficiencia cardaca
permitira hacer un tratamiento conservador, suele requerir el reemplazo quirrgico de la
vlvula.

El compromiso pulmonar es un evento raro en el curso de la brucelosis. Algunos de los

enfermos refieren tos y disnea leve, en ausencia de lesiones pulmonares evidenciables
por estudios radiolgicos. El compromiso del parnquima pulmonar puede manifestarse
como neumona lobar con o sin exudado pleural, neumona con patrn intersticial y
ndulos pulmonares (nico o mltiples). Tambin se han descrito hallazgos oculares
como uvetis, queratoconjuntivitis, iridociclitis, queratitis, coroiditis, neuritis ptica,
endooftalmitis y cataratas. Por lo general, los pacientes se recuperan, pero algunos
pueden presentar lesiones persistentes e incapacidad severa. Sin tratamiento, la tasa de
letalidad es menor al 2%.

La forma crnica puede presentarse por recadas sucesivas a partir de una forma aguda o
asociarse a manifestaciones focales. Tambin se ha descrito un sndrome de fatiga
crnica.

Las recadas aparecen en el 10% de los casos, comnmente en el primer ao despus de

la infeccin; presentan los mismos sntomas que la forma aguda aunque suelen ser
menos intensos que el episodio inicial y pueden tratarse con cursos repetidos de los
regmenes antibiticos habituales. La mayora de los casos de recada son causados por
el tratamiento inadecuado. Tambin son frecuentes los episodios de reinfeccin en la
brucelosis de origen laboral debido a la continua exposicin a la bacteria y a la escasa
adherencia a las medidas preventivas.

La brucelosis durante el embarazo aumenta el riesgo de aborto y de transmisin

intrauterina al beb. Puede haber abortos en los primeros trimestres de la gestacin o
partos prematuros. En las ltimas dcadas se han reportado casos aislados de brucelosis
neonatal en algunas zonas endmicas, siendo la transmisin transplacentaria, por
contacto con secreciones infectadas en el canal del parto o por transfusiones sanguneas.
La presentacin clnica es muy variada, los nios afectados pueden presentar
hepatoesplenomegalias o simular cuadros de sepsis.

La enfermedad peditrica se presenta en edades en que los nios participan de

actividades rurales, juegan en los corrales o por ingestin de leche o quesos no
pasteurizados.

En los nios son frecuentes las formas asintomticas. Cuando son sintomticas, la fiebre
es el sntoma predominante (70-90%) y se presenta como sndrome febril prolongado. La
fiebre puede ser continua, intermitente u ondulante. Se acompaa de sudoracin profusa
y maloliente, anorexia, artralgias, malestar general, cefaleas, escalofros, astenia y
adelgazamiento.

Al

examen

fsico

los

hallazgos

ms

frecuentes

son

la

hepatoesplenomegalia (20-30%) y las lin fadenopatas (10-20%). El compromiso del

aparato locomotor es frecuente (85%), siendo las artromialgias y las artritis las formas de
presentacin ms frecuentes. Las articulaciones ms afectadas son rodillas, caderas y
tobillos. A nivel gastrointestinal presentan nuseas, vmitos, anorexia y bajo peso; las
lesiones en piel pueden ser desde un rash eritematopapular hasta lesiones purpricas o
Sndrome de Steven Johnson. Las complicaciones ms frecuentes son sacroiletis,
orquiepididimitis, meningitis sola o con compromiso perifrico o cerebrovascular,
endocarditis, absceso heptico, neumonitis, neumona con derrame, uvetis y peritonitis.
VII.

DIAGNOSTICO DE LABORATORIO

Debido al riesgo documentado de infecciones por especies de Brucella adquiridas en

laboratorio, todas las investigaciones con muestra de las que se sospecha que las
albergan y todas las manipulaciones con cultivos de Brucella deben realizarse en un
gabinete

de

seguridad

biolgica

con

las

precauciones

recomendadas

para

microorganismos que requieren bioseguridad de nivel 3. Los procedimientos que pueden

generar aerosoles (aspiracin de lquidos con jeringas, preparados con molinillos,

sopleteado enrgico de pipetas, etc.) deben mantenerse en un mnimo. Sin duda para
cumplir con estas pautas, es necesaria una comunicacin cuidadosa entre el director del
laboratorio, los tcnicos y los mdicos que asisten a los pacientes con presunta
brucelosis. El mdico debe advertir al personal del laboratorio clnico cuando considera un
diagnstico de brucelosis para que adopte las precauciones de seguridad necesarias.

Para el aislamiento de especies de Brucella, se inoculan muestras de sangre y mdula

sea en frascos para aerobios y anaerobios. Debido al lento crecimiento de los
microorganismos, los hemocultivos convencionales deben ser incubados a 35C durante 4
a 6 semanas realizando subcultivos a ciegas en agar chocolate y agar sangre. Los
laboratorios que utilizan instrumentos para hemocultivo radiomtricos o no radiomtricos
con monitorizacin continua suelen aislar las especies de Brucella de los hemocultivos
despus de 5 a 7 das de incubacin.

Tambin se ha logrado un rpido crecimiento de especies de Brucella en los

Hemocultivos con el mtodo de lisis centrifugacin isolator.

Otros mtodos de diagnstico serolgico son: aglutinacin con Rosa de Bengala,

aglutinacin en tubo (SAT), fijacin del complemento, Coombs anti-brucella y ELISA. La
aglutinacin con Rosa de Bengala y la aglutinacin en tubo son las pruebas serolgicas
ms frecuentemente utilizadas por su rapidez y sencillez. La aglutinacin con Rosa de
Bengala es una prueba muy econmica y con una sensibilidad muy alta del 99%, pero
tiene el inconveniente de una especificidad del 40%. Esta prueba es de utilidad en reas
rurales, en donde no es posible llevar a cabo la aglutinacin en tubo y en casos en donde
es muy importante un tratamiento temprano como en la neurobrucelosis, la artritis y la
orquitis; pero habr que tener en consideracin que la enfermedad deber ser
corroborada por medio de una prueba confirmatoria. La prueba de aglutinacin en tubo
(SAT) detecta anticuerpos contra la bacteria tanto de tipo IgM como de IgG.15 Un ttulo >
1:160 se considera positivo; sin embargo en reas endmicas, se recomiendan ttulos >
1:320 y la prueba puede permanecer positiva por tiempo prolongado.

En infeccin aguda aparecen rpidamente anticuerpos IgM que son seguidos por
anticuerpos IgG e IgA, estos anticuerpos se pueden detectar por aglutinacin en tubo, en
placa o por microaglutinacin. Los anticuerpos detectados por mtodo de aglutinacin son

anticuerpos divalentes que en casos de infeccin crnica suelen ser muy bajos, en estos
casos se recomienda realizar la prueba de Coombs, la cual detecta anticuerpos IgG
incompletos o tambin llamados univalentes.

La prueba de inmunoabsorcin indirecta ligada a enzimas (ELISA) tambin permite

detectar y cuantificar los anticuerpos IgG, IgM e IgA contra el lipopolisacrido de la
bacteria, este mtodo diagnstico es ms sensible y especfico que el SAT y se
recomienda en reas endmicas y en individuos con recidivas de la enfermedad. La
prueba de reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) es un mtodo diagnstico rpido
para detectar a la Brucella en muestras de sangre, la prueba utiliza secuencias de RNA
ribosomal (16S y 23S) y genes que codifican las protenas Omp25 y Omp31. Otra ventaja
de la PCR es que permite diferenciar las diferentes especies de Brucella; en un estudio
realizado por Morata y colaboradores se demostr que la PCR mediante ELISA es una
tcnica que alcanza una sensibilidad hasta del 94.9% y una especificidad del 96.5%, por
lo que se ha recomendado como el mtodo diagnstico de eleccin. As mismo se ha
demostrado que la utilidad del PCR no slo es como un recurso de diagnstico, sino que
tambin tiene implicaciones pronsticas, ya que puede ser utilizada como evaluacin de la
respuesta teraputica; recientemente Vrioni y colaboradores lograron demostrar por
medio de PCR en tiempo real que el DNA de B. melitensis persiste a pesar de existir
curacin clnica, lo anterior, podra explicar la razn de las recidivas de la enfermedad y
planteara la posibilidad de que la brucelosis una vez adquirida, permanece como una
infeccin latente. En el cuadro III se especifican los estudios recomendados de manera
inicial para el diagnstico de la brucelosis.

Las alteraciones ms comunes en el hemograma son:

Leucopenia con linfocitosis relativa.

Trombocitopenia.

Anemia leve.

En algunos casos se produce pancitopenia por mieloinfeccin o por hiperesplenismo.

En los humanos, el diagnstico definitivo es mediante cultivo o serologa. En algunos

casos, las especies de Brucella pueden aislarse en la sangre al inicio de la infeccin;
generalmente en este estadio la mdula sea da un resultado positivo. En ocasiones, la

bacteria puede recuperarse del lquido cefalorraqudeo, la orina o los tejidos. Brucella spp.
puede aislarse de una variedad de medios de uso general o medios selectivos como el
medio de Farrell o el medio modificado de ThayerMartin.

Tambin pueden utilizarse tcnicas de enriquecimiento. La morfologa de la colonia vara

con la especie. Las colonias de formas lisas (B. abortus, B. suis, B. melitensis y Brucella
de mamfero marino) son redondas con bordes lisos. Cuando las placas se observan a la
luz del da a travs de un medio transparente, estas colonias son traslcidas y de una
tonalidad miel plida. Vistas desde arriba, son convexas y de tonalidad blanco perla. B.
ovis y B. canis tienen forma rugosa (R). Las colonias son redondas, brillantes y convexas,
aunque puede observarse su naturaleza rugosa al examinarlas con iluminacin indirecta.
La mayora de las especies de Brucella forman colonias en pocos das, aunque las cepas
de las focas crecen lentamente y pueden tardar entre 7 y 10 das hasta hacerse visibles
sobre los medios selectivos. Las cepas de Brucella pueden identificarse a nivel de especie
y biovar mediante fagotipado y cultivos y caractersticas bioqumicas y serolgicas. Se
debe tener precaucin durante su identificacin, ya que a veces las cepas de mamferos
marinos inicialmente se identifican errneamente como cepas terrestres. Tambin se
pueden utilizar las tcnicas genticas para la biotipificacin. La mayora de las infecciones
en humanos son diagnosticadas por serologa. Las pruebas utilizadas son aglutinacin
srica, una tcnica de Coombs (antiglobulina) modificada, ELISA e inmunotransferencia
(Western blotting).

El diagnstico serolgico se complica por exposiciones previas y otros factores;

generalmente un diagnstico definitivo requiere la elevacin de los ttulos, cuatro veces.
En algunos casos, la inmunotincin puede mostrar la presencia de Brucella spp. en una
muestra clnica. Para el diagnstico tambin se puede utilizar la tcnica de PCR. La
brucelosis crnica puede ser extremadamente difcil de diagnosticar, si los resultados de
las pruebas serolgicas son confusas y el organismo no puede cultivarse.

VIII.

TRATAMIENTO Y ESTRATEGIAS DE PREVENCION

En los ltimos quince aos el tratamiento de la brucelosis ha despertado polmica a nivel

mundial, ya que no se ha logrado implementar un rgimen cien por ciento efectivo,
existiendo hasta la fecha un porcentaje importante de pacientes que experimentan

recidivas de la enfermedad a pesar de un tratamiento adecuado, el cual se calcula en un

60% de efectividad. Desde hace varios aos se ha demostrado que la monoterapia como
tratamiento de la brucelosis es inefectiva y que es necesaria la asociacin de dos o ms
frmacos durante un periodo considerable, as mismo se debe incluir por lo menos un
antibitico con buena penetracin a nivel intracelular.

Los antibiticos son en general la base del tratamiento; es posible que se requiera un
tratamiento prolongado. Algunas formas de enfermedad localizada, como endocarditis,
pueden requerir ciruga.

El tratamiento de la brucelosis en el embarazo cobra verdadera importancia, ya que en

algunos estudios se demuestra que el manejo inmediato de esta enfermedad se
acompaa de una disminucin importante en el nmero de abortos, sin embargo debido a
que todos los frmacos que existen para el tratamiento de la brucelosis cruzan la barrera
placentaria, ha sido una limitante para establecer el tratamiento de eleccin. Existen
estudios que demuestran que la administracin de rifampicina sola o en combinacin con
trimetoprimsulfametoxazol es efectiva y segura tanto para la madre como para el
producto. De ah que actualmente la administracin de rifampicina a dosis de 600 mg al
da durante 6 semanas se considere como uno de los esquemas teraputicos
recomendados durante el embarazo.

El tratamiento incluye el uso de antimicrobianos y la administracin de medicamentos

sintomticos. Algunas formas de enfermedad localizada, como endocarditis, pueden
requerir ciruga.

Las combinaciones ms usadas son las propuestas por la Organizacin Mundial de la

Salud (OMS) que contemplan dos opciones; ambas incluyen la doxiciclina durante 6
semanas, combinada con estreptomicina durante 2 a 3 semanas, o rifampicina durante 6
semanas. Si bien el uso de estreptomicina sera ms eficaz para la prevencin de las
recadas su administracin parenteral requiere la existencia de una red de atencin
domiciliaria. Por otra parte, el uso de rifampicina favorecera el desarrollo de resistencia
comunitaria a la misma. Otros antimicrobianos que se pueden utilizar en combinacin con
los anteriores incluyen: trimetoprima-sulfametoxazol o quinolonas.

La combinacin de doxiciclina y un aminoglucsido tiene una tasa de recadas de

alrededor del 5%, mientras que la asociacin doxiciclina con rifampicina tiene un
porcentaje de recadas de alrededor del 15%. Las localizaciones supuradas de la
brucelosis como osteomielitis o abscesos esplnicos requieren manejo mdico-quirrgico,
por lo que su atencin debe ser realizada por especialistas. En osteomielitis, endocarditis
y meningitis el tratamiento debe prolongarse de 4 a 6 meses y deben utilizarse tres o ms
drogas: doxiciclina (200 mg/da) va oral + cotrimoxazol (trimetropimasulfametoxazol) (15
a 20 mg/k/da) va oral c/ 12 hs + rifampicina (15 a 20 mg/k/da) c/ 12hs va oral
(dependiendo de la edad) a lo que podra agregarse estreptomicina o gentamicina durante
las 2 primeras semanas de tratamiento.

Precauciones con respecto a los antibiticos para el tratamiento de Brucelosis:

Es importante recordar que: La doxiciclina debe tomarse con los alimentos

preferentemente, mientras que la tetraciclina debe tomarse 2 horas antes de los alimentos
y no debe ingerirse con leche, ni con anticidos. La rifampicina disminuye el efecto de
anticonceptivos,

anticoagulantes

hipoglucemiantes.

Si

se

utiliza

cotrimoxazol

(trimetropimasulfametoxazol) en embarazadas, debe asociarse con cido flico y, de

utilizarse en el tercer trimestre del embarazo, se debe considerar ictericia en el recin
nacido y debe suspenderse en la semana 36.

Seguimiento de los pacientes con brucelosis:

El control clnico de los pacientes durante y despus del tratamiento, debe realizarse con
el objetivo de verificar la remisin de los sntomas, la correcta adherencia al tratamiento,
la presencia de efectos adversos, la reaparicin de signos o sntomas de enfermedad
(reca- das) y para realizar los controles serolgicos y microbiolgicos correspondientes.
Es importante dar las pautas de alarma de recada para que el paciente concurra de
inmediato a la consulta, ante la menor sospecha.

Prevencin

La brucelosis en humanos generalmente se previene al controlar la infeccin en los

animales. La pasteurizacin de los productos lcteos es una medida de seguridad
importante cuando esta enfermedad es endmica. No se deben consumir productos
lcteos sin pasteurizar ni productos de origen animal, crudos o con poca coccin. Una
buena higiene y vestimenta y equipos de proteccin son muy importantes para prevenir la

exposicin durante el trabajo. Se deben tomar precauciones para evitar la contaminacin

de la piel, adems de la inhalacin o ingestin accidental de organismos al asistir un
parto, realizar una necropsia o al carnear un animal para el consumo.

Se debe tener especial cuidado cuando se manipula un feto abortado o sus membranas o
lquidos. Se deben evitar ciertas prcticas riesgosas, como cortar el cordn umbilical del
ganado recin nacido con los dientes o quitar la piel de los fetos abortados. La vacuna
contra la Cepa 19 B. abortus y la vacuna contra B. melitensis Rev-1 deben manipularse
con precaucin para evitar la inyeccin o exposicin accidental. Tambin se han
informado eventos adversos con el uso de la vacuna B. abortus RB51, aunque es ms
segura que la de la Cepa 19. En ocasiones se han informado infecciones persistentes con
las cepas vacunales, en animales vacunados. Estas cepas pueden eliminarse en la leche
o en los fetos abortados y pueden infectar a los humanos.

Los obstetras tambin deben tener precaucin cuando asisten los partos, en particular en
las regiones donde la brucelosis es una enfermedad comn. Recientemente, un obstetra
se infect por ingestin del lquido amnitico y secreciones de un beb infectado de
manera congnita. En el laboratorio, la Brucella spp. debe manipularse bajo condiciones
de bioseguridad de nivel 3 o an ms alto. No se encuentran disponibles las vacunas para
humanos.

Al no existir vacuna para humanos, la nica forma de controlar la enfermedad en

humanos es prevenirla. Las mejores medidas de prevencin son:

Controlar la infeccin en los animales

Prevenir la exposicin, sobre todo durante el trabajo.

Consumir alimentos seguros.

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