CAPTULO IX

EL SINDROME DiGEORGE
El Sndrome Di George es una enfermedad de inmunodeficiencia primaria causada por el
desarrollo anormal de ciertas clulas y tejidos del cuello durante el crecimiento y
diferenciacin del feto. Como parte del defecto de desarrollo, la glndula del timo puede
ser afectada y la funcin de los linfocitos T impedida.
El Sndrome DiGeorge
DEFINICIN: El Sndrome DiGeorge es una enfermedad de inmunodeficiencia primaria
causada por el desarrollo anormal de ciertas clulas y tejidos del cuello durante el
crecimiento y diferenciacin del feto. Los tejidos que dependen de un solo grupo de clulas
embrinicas para su desarrollo fetal normal son llamados campos. Aunque los tejidos y
rganos que al final se desarrollan de un campo pueden parecer no estar relacionados en
un nio totalmente formado, si estn relacionados ya que se han desarrollado de los mismos
tejidos embrinicos o fetales. La mayora de los pacientes con el Sndrome DiGeorge
tienen una pequea supresin en una parte especfica del cromosoma nmero 22 en la
posicin 22q11.2. Por lo tanto, otro nombre para este sndrome es el de sndrome de
supresin 22q11.2.
El campo o regin del embrin en desarrollo que se encuentra afectado en el
Sndrome DiGeorge controla el desarrollo de la cara, partes del cerebro, el timo, glndulas
paratiroideas, el corazn y la aorta. El control original del desarrollo de este campo se
encuentra en un grupo de clulas que se originan en la parte posterior del cuello del
embrin en desarrollo. Para que los componentes del campo se desarrollen de manera
apropiada, las clulas deben emigrar durante el desarrollo fetal fuera del cuello hacia zonas
en desarrollo de la cara, timo, glndulas paratiroideas y corazn. Si esto no ocurre, el
desarrollo normal de la cara, timo paratiroides y corazn puede que tampoco ocurra. Las
anormalidades observadas en el sndrome DiGeorge son las consecuencias del desarrollo
anormal de este campo.
No todos los pacientes con el sndrome DiGeorge muestran la misma implicacin de
rganos. Un rgano dado puede no estar involucrado, o estar involucrado de una manera
tan ligera que el rgano aparenta ser normal. Los parientes con el Sndrome DiGeorge
pueden tener uno o todos los siguientes:
Apariencia Facial - Los nios afectados pueden tener un arqueo hacia arriba de la boca, una
barba subdesarrollada, los ojos un tanto inclinados hacia abajo, posicin baja de las orejas y
porciones defectuosas de las partes superiores de los lbulos de las orejas. Estas
caractersticas faciales varan en gran medida de un nio a otro y pueden no ser muy
prominentes en muchos nios afectados.
Anormalidades de la glndula paratirodea - Los nios afectados pueden presentar glndulas
paratiroideas subdesarrolladas (hipoparatiroidismo). Las paratiroides son pequeas
glndulas que se encuentran en el cuello cerca de la glndula tiroides (de ah el nombre
paratiroides). Funcionan para controlar el metabolismo normal y los niveles de calcio
sanguneo. Los nios con el Sndrome DiGeorge pueden tener problemas en mantener los
niveles normales de calcio, y esto puede provocar que sufran ataques (convulsiones). En

algunos casos, la anormalidad paratiroidea es relativamente ligera o no se presenta. El

defecto paratiroideo puede volverse menos severo con el tiempo.
Defectos del corazn - Los nios afectados pueden tener una variedad de defectos de
corazn (o cardiacos). Estas anormalidades involucran principalmente a la aorta y a la
parte del corazn de la que se desarrolla la aorta. De la misma manera que con otros
rganos afectados en el Sndrome DiGeorge, los defectos del corazn varan de nio a nio.
En algunos nios, los defectos del corazn pueden ser muy ligeros o no existir.
Anormalidades de la glndula timo - Los infantes y nios afectados pueden tener
anormalidades en el timo. La glndula timo se encuentra normalmente en la parte superior
del frente del trax. Sin embargo, el timo comienza su desarrollo en la parte superior del
cuello durante los primeros tres meses de desarrollo en el tero. Al ir madurando y
creciendo el timo, este cae al trax a su lugar final debajo del hueso del pecho y encima del
corazn.
El timo controla el desarrollo y maduracin de un tipo de linfocitos, los linfocitos T
(la T es por Timo). Los linfocitos T son esenciales para resistir a ciertas infecciones
por virus y hongos. Los linfocitos T ayudan tambin a los linfocitos B a desarrollarse en
clulas plasmticas y producen inmunoglobulinas o anticuerpos (vase captulo del Sistema
Inmune Normal). Los pacientes con el Sndrome DiGeorge pueden presentar defectos en
las funciones de sus linfocitos T, y como resultado, tienen una mayor susceptibilidad a
infecciones por virus, hongos y bacterias. De la misma forma que en otros defectos en el
Sndrome DiGeorge, los defectos de los linfocitos T varan de paciente a paciente. Por otra
parte, las deficiencias pequeas o ligeras pueden desaparecer con el tiempo.
Caractersticas clnicas varias - adems de las caractersticas ya mencionadas, los pacientes
con el Sndrome DiGeorge pueden en ocasiones tener una variedad de otras anormalidades
del desarrollo incluyendo paladar hendido, funcin impedida del paladar, aparicin tarda
del habla y dificultad para comer y degluir. Adems, algunos pacientes presentan
problemas de aprendizaje e hiperactividad.
DIAGNSTICO: El diagnstico del Sndrome DiGeorge es usualmente basado en las seas
y sntomas que se presentan al nacimiento o se desarrollan poco tiempo despus del
nacimiento. Algunos nios pueden presentar los rasgos faciales caractersticos del
Sndrome DiGeorge. Los nios afectados pueden tambin mostrar seas de niveles bajos
de calcio en la sangre como resultado del hipoparatiroidismo. Esto puede aparecer como
bajo calcio en sangre en anlisis sanguneo rutinario. O bien, el nio puede parecer
inquieto o tener ataques (convulsiones). Los nios afectados pueden tambin mostrar seas
y sntomas de un defecto cardaco. Pueden tener un soplo cardiaco que aparece en un
examen fsico de rutina, pueden mostrar seas de insuficiencia cardiaca o pueden tener bajo
contenido de oxgeno en la sangre arterial y verse azules o cianticos. Por ltimo, los
nios afectados pueden presentar seas de infeccin dado el subdesarrollo de la glndula
del timo y la baja funcin de los linfocitos T. Algunos nios presentan seas o sntomas al
nacimiento mientras que se encuentran en el cunero del hospital; otros pueden no mostrar
seas o sntomas hasta que pasan varias semanas o meses del nacimiento.
Existe un grado alto de variacin de un nio a otro en el Sndrome DiGeorge. En
algunos nios, todos los distintos rganos y tejidos se encuentran afectados. Estos nios

presentan las caractersticas faciales tpicas, bajo calcio en sangre por hipoparatiroidismo,
defectos cardiacos y deficiencia en el nmero y funcin de los linfocitos-T. En otros nios,
pueden no estar afectados todos los distintos rganos y tejidos y los rganos y tejidos que
se encuentran afectados, pueden estarlo en distintos grados. No solo difieren los nios en
cuanto a los rganos y tejidos que son afectados, sino que difieren tambin entre ellos en
cuanto al grado de severidad en el que se encuentran afectados rganos o tejidos dados.
En el pasado, el diagnstico del Sndrome DiGeorge se efectuaba cuando se
encontraban presentes al menos tres de los hallazgos caractersticos descritos
anteriormente. Sin embargo, muchos casos leves se pasaron por alto. En aos recientes, la
base gentica del sndrome ha sido descubierta. Ms del 90% de los pacientes con
diagnstico clnico del Sndrome DiGeorge presentan una pequea supresin de una
porcin especfica del cromosoma nmero 22 en la posicin 22q11.2. Esto puede
identificarse de varias maneras, pero la forma ms comn es un anlisis FISH (de
Hibridacin Fluorescente in Situ).
El uso del anlisis FISH (por sus siglas en ingls) ha dado mayor precisin al
diagnstico del Sndrome DiGeorge.
TERAPIA: La terapia para el Sndrome DiGeorge esta enfocada a corregir los defectos en
los rganos y tejidos que se encuentran afectados. Por lo tanto, la terapia depende de la
naturaleza del defecto y su severidad. El tratamiento para el bajo calcio e
hipoparatiroidismo pueden incluir suplementos de calcio y el reemplazo de la hormona
paratiroidea faltante. Un defecto del corazn (o cardiaco) puede requerir medicamentos
para mejorar la funcin del corazn o ciruga correctiva. Si se requiere ciruga, la
naturaleza exacta de sta depende del defecto cardiaco. La ciruga puede efectuarse antes
de corregir cualquier defecto inmune. Sin embargo, todas las precauciones que usualmente
se toman en nios con inmunodeficiencias en clulas T necesitan ser observadas, tales
como la radiacin a todos los productos sanguneos para prevenir la enfermedad de injerto
contra husped (vase captulo de Terapia Mdica Especfica).
Tal como se menciona con anterioridad, el defecto inmunolgico de la funcin de
los linfocitos T vara de un nio a otro. Por lo tanto la necesidad de terapia de los linfocitos
T vara de un nio a otro. Muchos nios con el Sndrome DiGeorge tienen la funcin de
los linfocitos T perfectamente normal y no requieren terapia para inmunodeficiencia. Otros
nios tienen en un principio defectos muy leves en la funcin de los linfocitos T mismos
que mejoran con el crecimiento. Esta mejora espontnea y el aumento de la inmunidad de
los linfocitos T se relacionan con el crecimiento de una glndula del timo pequea, pero
normal. En la mayora de los casos del Sndrome DiGeorge, el pequeo timo en ltima
instancia crece lo suficiente como para proveer una funcin adecuada de los linfocitos T.
En el resto de los nios, (aproximadamente un 25%) el timo se encuentra ya sea
completamente ausente o nunca crece lo suficiente para desarrollar el nmero adecuado de
linfocitos T. La severidad del defecto depende de que tanto tejido del timo desarrolle el
nio. En algunos nios con el Sndrome DiGeorge, el defecto en los linfocitos T es lo
suficientemente significativo para causar que los linfocitos B no produzcan anticuerpos
suficientes. Esto ocurre porque los anticuerpos son producidos por linfocitos B bajo la
direccin de linfocitos T especficos (vase captulo Sistema Inmune Normal).
Como puede ser visto en el anterior prrafo, no todos los nios con el Sndrome
DiGeorge requieren terapia para su inmunodeficiencia. En los nios que no requieren
terapia para sus inmunodeficiencias, algunas formas de transplantes de tejido normal del

sistema inmune pueden ser de gran ayuda. El defecto inmune en el Sndrome DiGeorge
involucra al timo y a los linfocitos T. Dado lo anterior, se han practicado transplantes de
timo en nios con el Sndrome DiGeorge. De hecho, desde 1968 se han realizado con xito
transplantes de timos fetales para el Sndrome DiGeorge. Es difcil determinar el grado
total de xito dadas las diferentes tcnicas y porque algunos nios que recibieron el
transplante pudieron haber mejorado espontneamente sin el transplante. Recientemente,
se han efectuado transplantes de mdula sea de hermanos donadores compatibles (vase
captulo de Terapia) en pacientes con defectos severos de linfocitos T y B con resultados
exitosos. De igual manera, los mtodos ms nuevos de transplantes de timo han mejorado
los resultados de largo plazo.
EXPECTATIVAS: El panorama para un nio con el Sndrome DiGeorge depende del
grado en el que se encuentra afectado el nio. La severidad de la enfermedad cardiaca es
usualmente el factor determinante de mayor importancia. Tal como se menciona
anteriormente, la mayora de los nios no tienen defectos inmunes o bien tienen problemas
pasajeros con el sistema inmune. En caso de que la inmunodeficiencia sea grave y
persistente, ser necesaria la correccin.