Motivos Consulta Urgencias Pediatricas

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g: Manual 408pag
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MOTIVOS DE CONSULTA
EN URGENCIAS
PEDITRICAS
Coordinadores:
J.V. SOTOCA FERNNDEZ, A. MARTNEZ GUTIRREZ
1as pa?g: Manual 408pag
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Cualquier forma de reproduccin, distribucin, comunicacin pblica o transformacin de esta obra solo
puede ser realizada con la autorizacin de sus titulares, salvo excepcin prevista por la ley. Dirjase a
CEDRO (Centro Espaol de Derechos Reprogrficos, www.cedro.org) si necesita fotocopiar o escanear
algn fragmento de esta obra
2011 Ergon
C/ Arboleda, 1. 28221 Majadahonda (Madrid)
Pza. Josep Pallach 12. 08035 Barcelona
ISBN: ???
Depsito Legal: ???
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Coordinadores de la Obra
Sotoca Fernndez, Jorge Vctor
Facultativo Especialista de rea del Servicio de Pediatra del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Urgencias y Reumatologa Peditricas.
Martnez Gutirrez, Andrs

Jefe de Seccin del Servicio de Pediatra del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. UCI-P y Neonatologa.
Autores de la Obra
Agusti Butzke, Beatriz Elena
Pediatra. Equipo de Atencin Primaria, Centro de
Salud Zona 1, Albacete. Adscrita al Servicio de Pediatra del Hospital General Universitario de Albacete.
Albiana Valls, Emma

Facultativo Especialista de rea del Servicio de Pediatra del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Endocrinologa Peditrica.
Alfaro Ponce, Blanca

Facultativo Especialista de rea del Servicio de Pediatra del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Neonatologa.
Argumosa Salazar, Yrene

Facultativo Especialista de rea del Servicio de Ciruga Peditrica del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.
Arroyo Rodrguez, Susana

Jefe de Seccin del Servicio de Ciruga Oral y Maxilofacial del Complejo Hospitalario Universitario de
Albacete.
Azaa Defez, Jose Manuel

Facultativo Especialista de rea del Servicio de Dermatologa del Complejo Hospitalario Universitario
de Albacete.
Balmaseda Serrano, Elena Mara

Facultativo Especialista de rea del Servicio de Pediatra del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Gastroenterologa Peditrica.
Baquero Cano, Mara

Facultativo Especialista de rea del Servicio de Pediatra del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. UCI-P y Neonatologa.
Barbern Roig, Ana

Especialista en Odontologa.
Bengoa Caamao, Mara

Blanco Cabaero, Ana Genma

Facultativo Especialista de rea del Servicio de Radiodiagnstico del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.
Buedo Rubio, Mara Isabel

Mdico Interno Residente del Servicio de Pediatra
del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.
Cabezas Tapia, M Elena

Facultativo Especialista de rea del Servicio de Pediatra del Hospital del Tajo de Aranjuez. Endocrinologa Peditrica.
Carrascosa Romero, M del Carmen

Facultativo Especialista de rea del Servicio de Pediatra del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Neonatologa y Neuropediatra.
Castillo Ochando, Francisca

Jefe de Seccin del Servicio de Pediatra del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.
Castillo Serrano, Ana

Cepillo Boluda, Antonio Javier

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AUTORES
Correas Snchez, Ana Mara

Cros Ruiz de Galarreta, Toms

Jefe de Servicio de Radiodiagnstico del Complejo
Hospitalario Universitario de Albacete.
Cuartero del Pozo, Mara Isabel

Facultativo Especialista de rea del Servicio de Pediatra del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Alergologa y Neumologa Peditrica.
Del Rey Megas, Laura

Facultativo Especialista de rea del Servicio de Pediatra del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Cardiologa Peditrica.
Delgado Garca, Ana Beln

Doyle Snchez, Mara

Escribano Talaya, Margarita

Mdico Interno Residente del Servicio de Radiodiagnstico del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.
Escudero Cant, Mara del Carmen

Espinosa Martnez, Jos Gerardo

Licenciado en Derecho.
Fernndez Crdoba, M Soledad

Fernndez Masaguer, Lus C.

Medina de Familia y Comunitaria. Equipo de Atencin Primaria del Centro de Salud de Villamalea y
Madrigueras.
Flores Herrera, Javier

Mdico Interno Residente del Servicio de Medicina Preventiva del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.
Garcs Iigo, Enrique F.

Garca Blasco, scar

Facultativo Especialista de rea del Servicio de Anestesia y Reanimacin del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.
Garca Castillo, Sergio

Mdico Interno Residente del Servicio de Neumologa del Complejo Hospitalario Universitario de
Albacete.
Garca de Marcos, Jose Antonio

Facultativo Especialista de rea del Servicio de Ciruga Oral y Maxilofacial del Complejo Hospitalario
Universitario de Albacete.
Garca Gonzlez, Vernica

Garca Guerrero, Jess

Facultativo Especialista de rea del Servicio de Medicina Preventiva del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.
Garca Maset, Leonor

Facultativo Especialista de rea del Servicio de Pediatra del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Nefrologa Peditrica.
Garca Mialdea, Olga

Facultativo Especialista de rea del Servicio de Pediatra del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Hemato-Oncologa Peditrica.
Garca Villaescusa, Lourdes

Garrido Moll, Neus

Mdico Interno Residente del Servicio de Obstetricia y Ginecologa del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.
Gil Pons, Ester

Gonzlez Castillo, M Llanos

Gonzlez Crcoles, Constantino

Mdico Interno Residente del Servicio de Ciruga
Oral y Maxilofacial del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.
Gonzlvez Piera, Jernimo

Jefe de Servicio de Ciruga Peditrica del Complejo
Hospitalario Universitario de Albacete.
Gutirrez Junquera, Carolina

Facultativo Especialista de rea del Servicio de Pediatra del Hospital Universitario Puerta de Hierro-Majadohonda, Madrid. Gastroenterologa Peditrica.
Hernndez Anselmi, Esperanza

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AUTORES
Hernndez Berto, Toms

Hernndez lvarez, Ignacio

Facultativo Especialista de rea del Servicio de Psiquiatra del Hospital Morales Meseguer de Murcia.
Hoyos Vzquez, M Socorro

Jimnez Ortega, Plcido

Jefe de Seccin de Ortopedia Infantil del Servicio de
Traumatologa del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.
Lillo Lillo, Miguel

Facultativo Especialista de rea del Servicio de Pediatra del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Hemato-Oncologa Peditrica.
Lpez Martnez, Lorena

Lpez Molina, M Mercedes

Facultativo Especialista de rea del Servicio de Oftalmologa del Complejo Hospitalario Universitario de
Albacete.
Losa Palacios, ngel

Losa Palacios, Sergio

Facultativo Especialista de rea del Servicio de Traumatologa del Complejo Hospitalario Universitario
de Albacete.
Lled Bernabeu, Jos

Facultativo Especialista de rea del Servicio de Pediatra del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.
Maestre Martnez, Luis

Jefe de Seccin del Servicio de Pediatra del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.
Marn Santander, E. Daniel

Plstica y Reparadora del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.
Martn-Tamayo Blzquez, Mara Pilar

Facultativo Especialista de rea del Servicio de Pediatra del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Neuropediatra.
Martnez Garca, M Josefa

Martnez Garca, Joseto

Ilustrador.
Martnez Gutirrez, Andrs

Jefe de Seccin del Servicio de Pediatra del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. UCIP y Neonatologa.
Martnez Martnez, M Luisa

Mdico Interno Residente del Servicio de Dermatologa del Complejo Hospitalario Universitario de
Albacete.
Martirena Hernndez, M Teresa

Salud Zona 2, Albacete. Adscrita al Servicio de Pediatra del Hospital General Universitario de Albacete.
Mayordomo Almendros, Mara

Medina Monzn, M del Carmen

Mndez Llatas, Mercedes

Jefe de Servicio de Oftalmologa del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.
Montn Echeverra, Javier

Facultativo Especialista de rea del Servicio de Ciruga Plstica y Reparadora del Complejo Hospitalario
Universitario de Albacete.
Moreno Salvador, Ana Olga

Moreno Valladares, Antonio

Albacete.
Moyano Loza, Mara Alejandra

Navarro Lpez, Jose Luis

Facultativo Especialista de rea del Servicio de Geriatra del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.
Navarro Vzquez, Inmaculada

Facultativo Especialista de rea del Servicio de Pediatra del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Gastroenterologa Peditrica.
Onsurbe Ramrez, Ignacio

Jefe de Seccin del Servicio de Pediatra del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Neuropediatra.
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AUTORES
Ortega Rodrguez, Montserrat

Palma Baro, Ana

Pampn Ozn, Daniel

Parrondo Muios, Cecilia

Plaza Almeida, Josefa

Salud Zona 8, Albacete. Adscrita al Servicio de
Pediatra del Hospital General Universitario de Albacete.
Pozo Martos, Paola

Albacete.
Ramrez Martnez, Noelia

Requena Fernndez, M ngeles

Facultativo Especialista de rea del Servicio de Pediatra del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.
Ros Laorden, Juan

Facultativo Especialista de rea del Centro de Salud
Zona 4 de Albacete. Pediatra.
Rosano Fernndez, Antonio

Facultativo Especialista de rea del Servicio de Pediatra del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Urgencias Peditricas.
Rubio Ruiz, Arancha

Ruiz Cano, Rafael

San Romn Villaln, Paloma

Facultativo Especialista de rea del Servicio de Psiquiatra del Complejo Hospitalario Universitario de
Albacete.
Sebastin Alfaro, Mara

Segu Moya, Pedro

Facultativo Especialista de rea del Servicio de Otorrinolaringologa del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.
Siurana Rodrguez, Jos Manuel

Facultativo Especialista de rea del Servicio de Pediatra del Hospital Materno-Infantil Universitario San
Juan de Dios de Barcelona. Cardiologa Peditrica.
Sorl Garca, Moiss

Facultativo Especialista de rea del Servicio de Pediatra del Hospital Universitario Santa Luca (Cartagena). Cardiologa Peditrica.
Sotoca Fernndez, Jorge Vctor

Facultativo Especialista de rea del Servicio de Pediatra del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Urgencias y Reumatologa Peditricas.
Terrasa Nebot, Mara

Facultativo Especialista de rea del Servicio de Pediatra del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Infectologa Peditrica.
Vzquez Garca, M Socorro

Facultativo Especialista de rea del Servicio de Pediatra del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Neonatologa.
Velasco Valcrcel, Antonio Javier

Facultativo Especialista de rea del Servicio de Digestivo del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.
Vidal Company, Alberto

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Agradecimientos
Aunque estas palabras buscan ser de agradecimiento, debera empezar

pidiendo perdn. Debo disculparme con Mer, mi familia y mis amigos porque tengo cosas del libro que hacer era respuesta habitual ante la sugerencia de algn plan en el ltimo ao. Debo disculparme tambin con Julio y
Marta (Ergon) por los miles de mail que nos hemos mandado durante el verano. Pero sobre todo tengo que disculparme con los compaeros a los que he
martirizado proponiendo nuevas aportaciones, haciendo cambios y exigiendo cumplir plazos.
Este proyecto ya exista cuando empec la residencia. Por entonces se
hablaba de hacer protocolos de Urgencias y nos hemos pasado ms de cinco
aos elaborndolos. Uno de los mayores artfices fue nuestro querido Roque
Tbar, el aorado jefe que hace un par de aos nos dej para siempre tras
haber potenciado y relanzado el Servicio de Pediatra, adems de mimar como
nadie a residentes y estudiantes de la joven Facultad de Medicina de Albacete. Pero ha sido este ltimo ao cuando hemos puesto en orden el proyecto, hemos recibido el apoyo necesario (gracias a Ferrer y Ergon) y hemos
dedicado un incontable nmero de horas a unos textos, algoritmos, tablas
y figuras que quieren reflejar la bibliografa actualizada y nuestra prctica
clnica diaria.
La idea parte de ayudar a todo el personal sanitario que recibe a un paciente peditrico a manejar la situacin segn el motivo de consulta. Se ha intentado ser exhaustivo en la bsqueda de la mayora de los problemas que pueden suscitar la asistencia en una Urgencia Peditrica y pensamos que puede
ser extensible al mbito de la atencin primaria o a centros donde la Urgencia no es atendida en primera instancia por Pediatras. Con esta concepcin
hemos pretendido hacer un manual sencillo y fcil de manejar.
En la mayora de los captulos la autora es compartida por residentes que
han profundizado en el tema en cuestin y por adjuntos especialistas conocedores de la materia tratada. Hemos tenido la gran suerte de contar con la
participacin de residentes y adjuntos de otras especialidades que, en mayor
o menor medida, estn involucradas en la Urgencia Peditrica. Es particularmente interesante la colaboracin con Ciruga Peditrica y Radiodiagnstico
en varios de los captulos.
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AGRADECIMIENTOS
Somos conscientes de algunas imperfecciones que solventaremos en futuras ediciones. Pero tambin sabemos que cada uno de los que tengis la posibilidad de consultarlo, encontrareis aspectos mejorables. Por eso estaramos
muy agradecidos si recibisemos ese feed-back en forma de sugerencias, comunicacin de errores o comentarios que queris hacernos llegar. Lo podis hacer
a: jvsotoca@sescam.jccm.es o andresm@sescam.jccm.es
Finalmente queremos mostrar nuestro agradecimiento a los impulsores
de este esfuerzo: los pacientes y sus familias. Sabemos que la asistencia peditrica de Urgencias tiene unas connotaciones muy especiales que requieren
una preparacin y actitudes que tenemos que mejorar cada da. Es por lo que
la elaboracin de esta obra nos ha aportado lo suficiente como para que haya
merecido la pena el esfuerzo. Si adems un solo compaero encuentra til
nuestro trabajo, nos sentiremos muy orgullosos. Pero cuando un paciente o
su familia reciba una asistencia en la que este manual haya podido participar en su mejora, la satisfaccin ser completa.
Voltaire: El arte de la Medicina consiste en entretener al paciente mientras la Naturaleza cura su enfermedad.
Los pediatras adems tranquilizamos a la familia.
Jorge V. Sotoca Fernndez
Marzo 2010
Servicio de Pediatra del CHUA
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Prlogo
En el entorno del 25 Aniversario del Hospital General de Albacete (hoy

integrante del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete y del rea Funcional de Gestin) se hace realidad una brillante iniciativa de los mdicos
en periodo de formacin como especialistas de Pediatra: escribir un libro
donde se recogieran incidencias, abordaje, orientacin y resolucin de los distintos casos clnicos que llegan a las Urgencias de Pediatra. Iniciativa que
pronto consigui implicar a todo el Servicio. Todos han practicado un saludable ejercicio: aprovechar su conocimiento, replantearse problemas y soluciones, estudiar y adquirir experiencia y ms sabidura.
Muchos de los mdicos residentes que gestaron este proyecto son, en
la actualidad, Facultativos Especialistas en Pediatra que trabajan en los Hospitales de nuestra rea de Atencin Especializada.
La atencin en Urgencias Peditricas requiere de los profesionales, agilidad y precisin en la toma de decisiones eficientes. Otras veces paciencia y
capacidad de comprensin con familias algo desorientadas con la realidad de
nuestra organizacin. En todo caso, seguro que este libro ayudar a los ms
noveles a enfrentarse a una realidad desconocida y a que algunos ms expertos puedan replantearse alguna situacin muy manida con los puntos de vista
y relatos de las experiencias aqu contempladas.
A lo largo de estos 25 aos la evolucin del Servicio de Pediatra ha sido
francamente positiva y beneficiosa, fiel reflejo de la evolucin de todo el Complejo Hospitalario. Ha crecido en cantidad de profesionales y catlogo de prestaciones, ha aportado calidad y excelencia a todas las reas de desarrollo y
desafos de nuestro Hospital.
La formacin de especialistas en Pediatra (la formacin MIR) puede considerarse, desde un punto de vista estratgico, vital en el desarrollo e innovacin del Servicio.
Los mdicos en formacin suponen un compromiso de toda la Organizacin con esta tarea. Un reto contnuo para los facultativos especialistas,
que deben estar constantemente actualizados para asumir y cumplir la res-
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PRLOGO
ponsabilidad de formar a otros. Los mdicos residentes son, en gran medida,

una garanta para el presente y un seguro para nuestro futuro.
Por ltimo, no me gustara dejar pasar esta oportunidad sin agradecer sinceramente a todos los MIR de Pediatra su compromiso y responsabilidad con
el Servicio, con el Hospital y con toda el rea de Atencin Especializada, a la
vez que felicitarles por el magnfico trabajo y gran esfuerzo que ha supuesto
la realizacin de esta obra.
Un abrazo a todos.
J. Martino Snchez Martnez
Director-gerente del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete
rea Funcional de Gestin de Albacete
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Introduccin
Es para m una satisfaccin el poder presentar esta obra a todos los sanitarios, especialmente residentes de pediatra, que de una u otra forma nos dedicamos a la atencin de la llamada Urgencia Peditrica. Sin duda en pocas
otras ocasiones en Medicina es preciso tomar decisiones de forma tan inmediata y de cuyo acierto va a depender la recuperacin de la salud de nuestros
pacientes, o, si nuestro juicio es errneo, conllevarn tan graves consecuencias; y por otra parte la mayora de estas decisiones se toman sobre, en ocasiones, escasos datos clnicos y de cada vez menor evolucin en el tiempo.
Estas caractersticas hacen que la actuacin, a veces no suficientemente
considerada, del pediatra de urgencias y dems sanitarios implicados en la atencin de la urgencia peditrica, precise de conocimientos slidos, experiencia
y la posibilidad de realizar una rpida consulta en textos o manuales de fcil
manejo que nos permitan actuar con seguridad razonable y en poco tiempo.
Este manual pretende ser una herramienta que nos ayude en la toma de
estas decisiones. Como primera edicin, fruto prioritario del trabajo de los
residentes de Pediatra del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete,
seguro que este texto es mejorable, pero como miembro de la plantilla y
Jefe de Seccin del Servicio de Pediatra del CHUA estoy orgulloso de entre
todos, residentes y adjuntos del Servicio de Pediatra y la inestimable ayuda
de otros compaeros de distintas especialidades del CHUA, haber conseguido sacar adelante esta primera edicin, que confo no sea la ltima.
Nuestro nico objetivo es que pueda ser til en la actividad de nuestros
compaeros pediatras, sobre todo para aquellos en formacin, as como para
otros sanitarios que desde siempre han venido atendiendo a los nios con
una profesionalidad encomiable, nuestros compaeros los mdicos de familia; y agradeceremos gustosos nos hagis llegar las sugerencias o comentarios sobre cualquier error o posibilidad de mejora que podis observar en este
joven texto.
Los nios son la cuarta parte de la poblacin y todo el futuro
AAP-ACEP
Andrs Martnez Gutirrez
Jefe Seccin Pediatra CHUA
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Siglas
AAP: Asociacin Americana de Pediatra

AC: Auscultacin Cardiaca
ACO: Anticonceptivos Orales
ACP: Auscultacin Cardio-Pulmonar
ACT: Agua Corporal Total
ACTH: Hormona Adreno-Corticotropa
ACVA: Accidente Cerebro-Vascular Agudo
ADA: Actividad de la Adenosina Desaminasa
ADH: Hormona Antidiurtica
ADV: Adenovirus
AESP: Actividad Elctrica Sin Pulso
AF: Antecedentes Familiares
Ag: Antgeno
AGA: Alteracin de la Glucemia en Ayunas
AIJ: Artritis Idioptica Juvenil
AINE: Anti-Inflamatorio No Esteroideo
AMM: Acidemia Metilmalnica
Amp: Ampollas
ANA: Anticuerpos Antinucleares
ANCA: Anticuerpos anti-Citoplasma de
Neutrfilos
AP: Antecedentes Personales
AP: Auscultacin Pulmonar
Aplic: Aplicaciones
APLS: Advanced Pediatric Life Support
APLV: Alergia Protenas Leche de Vaca
ARA II: Antagonista Receptores Angiotensina II
ARV: Antirretrovirales
ASLO: Anti-Estreptolisina O
ATA: Anticuerpos Antitiroideos
ATB: Antibitico
ATG: Alteracin de la Tolerancia de Glucosa
ATGt: Anticuerpo Antitransglutaminasa
tisular
ATM: Articulacin Temporomandibular
ATR: Acidosis Tubular Renal
AV: Agudeza Visual
AV: Aurculo-Ventricular
BD: Bilirrubina Directa
BD: Bradicardia
BEG: Buen Estado General
BEI: Borde Esternal Izquierdo
BGN: Bacilo Gram Negativo
BHE: Barrera Hematoenceflica
BI: Bilirrubina Indirecta
BL: Bilirrubina Libre
BP: Balanopostitis
BPEG: Bajo Peso para la Edad Gestacional
BST: Bilirrubina Srica Total
BT: Bilirrubina Total
BUN: Nitrgeno Urico en Sangre
CA: Coeficiente de Absorcin
CAD: Cetoacidosis Diabtica
CAE: Conducto Auditivo Externo
CAI: Conducto Auditivo Interno
Caps: Cpsulas
CCP: Pptido Citrulinado Ctrico
CDC: Centro de Prevencin de Control de
Enfermedades
CE: Cuerpo Extrao
CEH: Circulacin Entero-Heptica
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SIGLAS
CHCM: Concentracin Hemoglobina Corpuscular Media

CIA: Comunicacin Interauricular
CID: Coagulacin Intravascular Diseminada
CIR: Crecimiento Intrauterino Retardado
CIV: Comunicacin Interventricular
CK: Creatin-Kinasa
CMV: Citomegalovirus
CO: Monxido de Carbono
CoAo: Coartacin de Aorta
Comp: Comprimidos
Cto: Complemento
CVP: Contracciones Ventriculares Prematuras
DAL: Dficit Agua Libre
DAP: Ductus Arterioso Persistente
DAR: Dolor Abdominal Recurrente
DBP: Displasia Bronco-Pulmonar
Derivacin V-P: Ventrculo-Peritoneal
Dg: Diagnstico
DHEA: Dehidro-Epiandrosterona
DM: Diabetes Mellitus
DM: Dosis Mxima
DNA: cido Desoxirribonucleico
DP: Denticin Permanente
DPAT: Drenaje Pulmonar Anmalo Total
DRAS: Diagnstico Rpido de Anormales
y Sedimento (Orina)
DT: Denticin Temporal
DTP: Vacuna Difteria, Ttanos y Pertusis
EAL: Episodio Aparentemente Letal
EAo: Estenosis Artica
EBHGA: Estreptococo -Hemoltico Grupo A
ECG: Electro-Cardiograma
ECM: Esternocleidomastoideo
EDTA: cido Etilendiaminotetra-Actico
EEG: Electroencefalograma
EFG: Especialidad Farmacutica Genrica
EFNa%: Excrecin Fraccional de Sodio
EG: Edad Gestacional
EH: Enfermedad de Hodgkin
EII: Enfermedad Inflamatoria Intestinal
EIM: Errores Innatos del Metabolismo
ELISA: Ensayo por Inmunoabsorcin Ligado a Enzimas

EM: Esclerosis Mltiple
EMAD: Encefalomielitis Aguda Diseminada
EMG: Electromiograma
ENA: Antgenos Nucleares Extrables
EO: Exposicin Ocupacional
EPO: Eritropoyetina
ERGE: Enfermedad Reflujo Gastro-Esofgico
ET: Exanguinotransfusin
FA: Faringoamigdalitis Aguda
FA: Fontanela Anterior
FA: Frmula Adaptada
FAE: Frmaco Anti-Epilptico
FBP: Frmula de Bajo Peso
FC: Frecuencia Cardiaca
Fe: Hierro
FGR: Funcin Glomerular Renal
FN: Fosas Nasales
FOD: Fatty Oxidation Disorders
FOD: Fiebre de Origen Desconocido
FOP: Foramen Oval Permeable
FP: Foco Pulmonar
FQ: Fibrosis Qustica
FR: Factor Reumatoide
FR: Factores de Riesgo
FR: Frecuencia Respiratoria
FT: Fototerapia
FV: Fibrilacin Ventricular
Fx: Fractura
G-CSF: Factor Estimulante de Colonias Granulocticas
GAV: Gestaciones - Abortos - Vivos
GEA: Gastroenteritis Aguda
GGT: Gama-Glutamil Transpeptidasa
GH: Hormona de Crecimiento
GI: Gastro-Intestinal
GNA: Glomerulonefritis Aguda
GOT: Aspartatoaminotransferasa
GPT: Alanina Aminotransferasa
HAD: Herencia Autosmica Dominante
HAR: Herencia Autosmica Recesiva
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SIGLAS
Hb: Hemoglobina
HC: Hemocultivo
HC: Hidratos de Carbono
HCM: Hemoglobina Corpuscular Media
HDA: Hemorragia Digestiva Alta
HDB: Hemorragia Digestiva Baja
HDL: Lipoprotena Alta Densidad
HG: Hemograma
HHH: Hiperamoniemia - Hiperinsulinismo
- Hipoglucemia
HLA: Antgeno Mayor de Histocompatibilidad
HSA: Hemorragia Subaracnoidea
HSC: Hiperplasia Suprarrenal Congnita
HTA: Hipertensin Arterial
HTIC: Hipertensin Intracraneal
Hto: Hematocrito
HVI: Hipertrofia Ventrculo Izquierdo
HX: Herencia Ligada a X
i-CELL: Enfermedad Clulas de Inclusin
(Mucopolisacaridosis Tipo II)
IAM: Infarto Agudo Miocardio
ICC: Insuficiencia Cardiaca Congestiva
ID: Inmunodepresin
ID: Intestino Delgado
IECA: Inhibidores Enzima Convertidora
Angiotensina
IFR: ndice de Fracaso Renal
Ig: Inmunoglobulinas
IGF: Factor de Crecimiento Insulnico
Iny: Inyenctable
IPLV: Intolerancia Protenas Leche de Vaca
IR: Insuficiencia Renal
IRA: Insuficiencia Renal Aguda
IRC: Insuficiencia Renal Crnica
IS: ndice Sensibilidad
ISCI: Infusor Subcutneo de Insulina
ITU: Infeccin Trato Urinario
iv: Intravenoso
IW: ndice e Waterlow
Jer: Jeringa
Jrbe: Jarabe
LA: Lactancia Artificial
LCR: Lquido Cefalorraqudeo
LDH: Lactato Deshidrogenasa

LDL: Lipoprotena Baja Densidad
LES: Lupus Eritematoso Sistmico
LIC: Lesin Intracraneal
LLA: Leucemia Linfoide Aguda
LM: Lactancia Materna
LMA: Leucemia Mieloide Aguda
LNH: Linfoma no Hodgkin
LOE: Lesin Ocupante de Espacio
lpm: Latidos por Minuto
LVT: Levetiracetam
MAT: Modelo Andorrano de Triaje
MB: Meningitis Bacteriana
MCAD: Dficit Mltiple de Acil-CoA-Deshidrogenasa (Aciduria Glutrica tipo II)
MCD: Deficiencia Mltiple de la Carboxilasa
MCP: Malnutricin Calrico Proteica
MDI: Inhaladores Dosificadores Presurizados
MEG: Mal Estado General
MELAS: Myo-Encephalopathy, Lactic Acidosis and Stroke-like episodes
MERRF: Myoclonic Epilepsy Ragged-Red
Fibres
Min: Minutos
ML: Mascarilla Larngea
MNI: Mononucleosis Infecciosa
MPS: Mucopolisacaridosis
MSUD: Enfermedad Orina Jarabe Arce
MT: Meningitis Tuberculosa
MV: Meningitis Viral
N.: Nervio
NA: Necesidades Adicionales
NAC: Neumona Adquirida en la Comunidad
NB: Necesidades Basales
NEC: Enterocolitis Necrotizante
NET: Necrosis Epidrmica Txica
NF: Neurofribromatosis
NI: Neutrfilos Inmaduros
n: Nmero
NPT: Nutricin Parenteral
NT: Neutrfilos Totales
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SIGLAS
NTA: Necrosis Tubular Aguda

NTIA: Nefritis Tbulo-Intersticial Aguda
OIP: Orificio Inguinal Profundo
OMA: Otitis Media Aguda
OME: Otitis Media con Exudado
OMS: Organizacin Mundial de la Salud
ORL: Otorrinolaringlogo
P: Plasmtico
PAAF: Puncin Aspiracin con Aguja Fina
PAD: Presin Arterial Diastlica
PAEG: Peso Adecuado para la Edad Gestacional
PAM: Presin Arterial Media
PAS: Presin Arterial Sistlica
PC: Par Craneal
PC: Permetro Ceflico
PC: Piruvato Carboxilasa
PCI: Parlisis Cerebral Infantil
PCR: Parada Cardiorrespiratoria
PCR: Protena C Reactiva
PCT: Procalcitonina
PDH: Piruvato Deshidrogenasa
PEEG: Peso Elevado para la Edad Gestacional
PHT: Difenilhidantona (Fenitona)
PKU: Fenilcetonuria
PL: Puncin Lumbar
PLV: Protenas Leche de Vaca
PMN: Polimorfonucleares
PNA: Pielonefritis Aguda
PPE: Profilaxis Post-Exposicin
PPENO: Profilaxis Post-Exposicin No Ocupacional
PPEO: Profilaxis Post-Exposicin Ocupacional
PS: Pulmonary Score
PSH: Prpura de Schnlein-Henoch
PTH: Paratohormona
PTI: Prpura Trombtica Idioptica
PTT: Prpura Trombotica Trombocitopnica
Pulver: Pulverizador
QT: Quimioterapia
RAST: Prueba Radio-Alergo-Absorbencia
RCP: Reanimacin Cardiopulmonar
REG: Regular Estado General
RGE: Reflujo Gastro-Esofgico

Rj: Reflejo
RL: Ringer Lactato
RM: Resonancia Magntica
RMN: Resonancia Magntica Nuclear
RN: Recin Nacido
RNPT: Recin Nacido Pretrmino
RNT: Recin nacido a Trmino
ROC: Reflejos Oculo-Cocleares
ROT: Reflejos Osteotendinosos
ROV: Reflejos Oculo-Vestivulares
rpm: Respiraciones por Minuto
RT: Radioterapia
RVP: Resistencias Vasculares Perifricas
s/t: sobre todo
SAOS: Sndrome de Apneas Obstructivas
del Sueo
SC: Superficie Corporal
SCQ: Superficie Corporal Quemada
SCT: Superficie Corporal Total
SDRA: Sndrome Distrs Respiratorio Agudo
SGA: Streptococcus pyogenes (del Grupo A)
SGB: Streptococcus agalactiae (del Grupo B)
SIADH: Secrecin Inadecuada de ADH
SIN: Sndrome Nefrtico Idioptico
Snd.: Sndrome
SIRS: Sndrome de Respuesta Inflamatria
Sistmica
SMSL: Sndrome Muerte Sbita Lactante
SN: Sndrome Nefrtico
SNA: Sistema Nervioso Autnomo
SNC: Sistema Nervioso Central
SNG: Sonda Nasogstrica
SNS: Sistema Nervioso Simptico
SO: Sedimento Orina
Sob: Sobres
SOG: Sobrecarga Oral de Glucosa
SOG: Sonda Orogstrica
Sol: Solucin
SRA: Sistema Renina Angiotensina
SRAA: Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona
SRI: Secuencia Rpida de Intubacin
SSF: Suero Salino Fisiolgico
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SIGLAS
SSH: Suero Salino Hipertnico

SSJ: Sndrome de Stevens-Jonson
sTfR: Receptor Srico de la Transferrina
Supo: Supositorios
SVB: Soporte Vital Bsico
TA: Tensin Arterial
TAC: Tomografa Axial Computerizada
TAD: Tensin Arterial Diastlica
TAM: Tensin Arterial Media
TAS: Tensin Arterial Sistlica
TBC: Tuberculosis
Tc: Tecnecio
TC: Tomografa Computerizada
TCE: Traumatismo Craneo-Enceflico
TCU: Trastorno del Ciclo de la Urea
TDS: Trnsito Digestivo Superior
TEA: Trastorno del Espectro Autista
TEP: Tringulo de Evaluacin Peditrico
TET: Tubo Endotraqueal
TGD: Trastornos Generalizados del Desarrollo
TMO: Transplante de Mdula sea
TORCH: Infecciones Connatales: Toxoplasmosis, Herpes Simple, Rubola, Citomegalovirus y VIH
TSH: Hormona Estimulante Tiroides
TSV: Taquicardia Supraventricular
Tto: Tratamiento
TV: Taquicardia Ventricular
U: Urinario
UCIN: Unidad Cuidados Intensivos Neonatales
UCIP: Unidad Cuidados Intensivos Peditricos
VAS: Va Area Superior
VC: Volumen Corriente
VCM: Volumen Corpuscular Medio
VEB: Virus Epstein Barr
VHA: Virus Hepatitis A
VHB: Virus Hepatitis B
VHC: Virus Hepatitis C
VHS: Virus Herpes Simple
VIH: Virus Inmunodeficiencia Adquirida
VIP: Pptido Intestinal Vasoactivo
VMI: Velocidad Media de Infusin
vo: Va Oral
VPA: cido Valproico
VPB: Vrtigo Paroxstico Benigno
VRS: Virus Respiratorio Sincitial
VSG: Velocidad de Sedimentacin Glomerular
VVG: Vulvovaginitis
VVZ: Virus Varicela Zster
WPW: Sndrome de Wolff-Parkinson-White
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1. GENERALIDADES
1.1. Historia clnica en Urgencias
A. Rubio Ruiz, I. Onsurbe Ramrez, A. Rosano Fernndez
1.2. Aspectos mdico-legales
V. Garca Gonzlez, A. Martnez Gutirrez, J.G. Espinosa Martnez
1.3. Triaje
13
A.J. Cepillo Boluda, A. Rosano Fernndez, J. Ros Laorden
1.4. Parada cardiorrespiratoria y reanimacin cardiopulmonar
17
J.M. Siurana Rodrguez, J.V. Sotoca Fernndez, A. Martnez Gutirrez
1.5.Manejo de la va area y ventilacin mecnica
27
A. Correas Snchez, E. Gil Pons, . Garca Blasco
1.6. Analgesia y sedacin
39
A. Castillo Serrano, M.C. Medina Monzn
1.7. Procedimientos diagnsticos y teraputicos
45
M.J. Martnez Garca, M. Baquero Cano, J. Martnez Garca
2. PATOLOGA RESPIRATORIA
2.8. Tos
61
N. Ramrez Martnez, M.C. Escudero Cant, C. Parrondo Muios, L.C. Fernndez Masaguer
2.9. Sibilantes en el lactante
65
A.J. Cepillo Boluda, L. Garca Villaescusa, M. Doyle Snchez, N. Ramrez Martnez,

I. Cuartero del Pozo, C. Parrondo Muios, L.C. Fernndez Masaguer
2.10. Sibilantes en el nio
73
M.S. Hoyos Vzquez, M.E. Cabezas Tapia, S. Garca Castillo, M.C. Escudero Canto,
C. Parrondo Muios, L.C. Fernndez Masaguer
2.11. Estridor
81
M.J. Martnez Garca, M. Mayordomo Almendros, I. Cuartero del Pozo,

2.12. Apnea
87
A. Correas Snchez, M. Baquero Cano
2.13. Infeccin de va area inferior
95
A. Castillo Serrano, A.O. Moreno Salvador, C. Parrondo Muios, L.C. Fernndez Masaguer
2.14. Cuerpos extraos en la va area

J.M. Siurana Rodrguez, M.S. Fernndez Crdoba, C. Parrondo Muios,
L.C. Fernndez Masaguer
103
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3. PATOLOGA DIGESTIVA
3.15. Vmitos
107
O. Garca Mialdea, I. Navarro Vzquez, C. Parrondo Muios, L.C. Fernndez Masaguer
3.16. Estreimiento
115
M. Doyle Snchez, A. Castillo Serrano, O. Garca Mialdea, C. Gutirrez Junquera,

E. Balmaseda Serrano, C. Parrondo Muios, L.C. Fernndez Masaguer
3.17. Diarrea
121
N. Ramrez Martnez, M.E. Cabezas Tapia, E. Balmaseda Serrano
3.18. Dolor abdominal
129
L. Garca Villaescusa, M.S. Hoyos Vzquez, M.J. Martnez Garca,

E. Balmaseda Serrano, J. Gonzlvez Piera, C. Parrondo Muios, L.C. Fernndez Masaguer
3.19. Masa abdominal y visceromegalias
141
A.J. Cepillo Boluda, M. Lillo Lillo, L. Lpez Martnez, E.F. Garcs Iigo
3.20. Hemorragia digestiva
149
N. Ramrez Martnez, O. Garca Mialdea, E. Balmaseda Serrano
3.21. Cuerpos extraos en la va digestiva
155
J.M. Siurana Rodrguez, M.S. Fernndez Crdoba, C. Parrondo Muios,

3.22. Estancamiento ponderal
159
A. Castillo Serrano, C. Gutirrez Junquera
4. PATOLOGA GENITO-URINARIA
4.23. Sndrome miccional
165
M.S. Hoyos Vzquez, M.A. Moyano Loza, A. Vidal Company
4.24. Hematuria
169
M. Mayordomo Almendros, A. Vidal Company
4.25. Edemas y proteinuria
177
J.V. Sotoca Fernndez, A. Vidal Company
4.26. Hipertensin arterial
183
J.M. Siurana Rodrguez, L. Garca Maset
4.27. Insuficiencia renal aguda
195
N. Ramrez Martnez, L. Garca Maset
4.28. Dolor testicular agudo
203
J.V. Sotoca Fernndez, E. Hernndez Anselmi, Y. Argumosa Salazar,

E.F. Garcs Iigo, L. Lpez Martnez
4.29. Infeccin urinaria febril
209
M.S. Hoyos Vzquez, M.A. Moyano Loza, A. Vidal Company, N. Garrido Moll,
E.F. Garcs Iigo
4.30. Patologa genitourinaria externa
213
L. Gonzlez Castillo, J. Gonzlvez Piera, Y. Argumosa Salazar
5. PATOLOGA NEUROLGICA
5.31. Exploracin neurolgica
225
M.C. Carrascosa Romero, M. Mayordomo Almendros
5.32. Cefalea
J.V. Sotoca Fernndez, M.P. Martn-Tamayo Blzquez, E. F. Garcs Iigo,
M. Escribano Talaya
249
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5.33. Crisis convulsivas
257
M. Terrasa Nebot, L. Garca Villaescusa, M.P. Martn-Tamayo Blzquez
5.34. Disminucin del nivel de conciencia
263
M. Mayordomo Almendros, L. Maestre Martnez
5.35. Sndrome menngeo
269
L. Gonzlez Castillo, I. Onsurbe Ramrez
5.36. Alteraciones del equilibrio
279
O. Garca Mialdea, M.C. Carrascosa Romero, M. Escribano Talaya, E.F. Garcs Iigo
5.37. Alteraciones de pares craneales
297
A. Rubio Ruiz, M. Ortega Rodrguez
6. PATOLOGA METABLICA
6.38. Fundamentos de fluidoterapia
307
M.E. Cabezas Tapia, F. Castillo Ochando
6.39. Deshidratacin
311
N. Ramrez Martnez, M.E. Cabezas Tapia, M. Bengoa Caamao, F. Castillo Ochando
6.40. Trastornos del equilibrio cido-base
319
6.41. Alteraciones electrolticas especficas
323
M.E. Cabezas Tapia, M. Bengoa Caamao
6.42. Hiperglucemia
335
A. Rubio Ruiz, R. Ruiz Cano
6.43. Hipoglucemia
347
6.44. Errores innatos del metabolismo
353
A. Castillo Serrano, E. Balmaseda Serrano, A.J. Velasco Valcrcel
7.
PATOLOGA CARDIOLGICA
7.45. Dolor torcico
361
L. del Rey Megas, J.V. Sotoca Fernndez, M. Sorl Garca
7.46. Sncope
365
N. Ramrez Martnez, L. del Rey Megas
7.47. Soplo cardiaco
369
M. Doyle Snchez, L. del Rey Megas, M.I. Buedo Rubio
7.48. Electrocardiografa y arritmias
373
J.V. Sotoca Fernndez, J.M. Siurana Rodrguez, M. Sorl Garca
8. PATOLOGA HEMATOLGICA
8.49. Anemia
387
A.J. Cepillo Boluda, O. Garca Mialdea
8.50. Adenopatas
403
L. Garca Villaescusa, M.. Requena Fernndez, J.L. Navarro Lpez
8.51. Prpura y petequias
411
L. Gonzlez Castillo, M. Lillo Lillo, A. Beln Delgado
8.52. Fiebre en el paciente oncolgico

M. Terrasa Nebot, M. Doyle Snchez, O. Garca Mialdea
419
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9. PATOLOGA NEONATAL
9.53. Ictericia
425
L. Gonzlez Castillo, B. Alfaro Ponce, T. Hernndez Berto
9.54. Llanto
433
M.J. Martnez Garca, F. Castillo Ochando, M.I. Buedo Rubio
9.55. Patologa umbilical
437
A. Correas Snchez, M.S. Vzquez Garca, A.B. Delgado Garca
9.56. Caractersticas normales del recin nacido
441
V. Garca Gonzlez, B. Alfaro Ponce, T. Hernndez Berto
10. PATOLOGA DERMATOLGICA

10.57. Exantemas
451
L. Garca Villaescusa, A.J. Cepillo Boluda, R. Ruiz Cano
10.58. Infecciones cutneas
469
M.L. Martnez Martnez, J.M. Azaa Defez
10.59. Urticaria, Angioedema y anafilaxia
485
A. Correas Snchez, E. Albiana Valls
11. PATOLOGA ORL

11.60. Otalgia
493
M. Doyle Snchez, M. Ortega Rodrguez, A.B. Delgado Garca
11.61. Odinofagia
499
M. Doyle Snchez, I. Navarro Vzquez
11.62. Rinorrea
505
M. Doyle Snchez, A. Rubio Ruiz, A.O. Moreno Salvador
11.63. Epistaxis
509
V. Garca Gonzlez, P. Segu Moya, A.G. Blanco Cabaero
11.64. Cuerpos extraos en rea ORL
513
12. PATOLOGA INFECCIOSA

12.65. Fiebre sin foco
517
M. Mayordomo Almendros, M. Lillo Lillo, M.I. Buedo Rubio
12.66. Fiebre prolongada de origen desconocido
525
L. Gonzlez Castillo, M. Lillo Lillo
12.67. Manejo microbiolgico-teraputico emprico
529
V. Garca Gonzlez, A. Vidal Company, T. Hernndez Berto
12.68. Inoculaciones accidentales en personal sanitario y nios
541
J. Flores Herrera, J. Garca Guerrero
12.69. Sepsis y bacteriemia
551
M. Terrasa Nebot, L. Maestre Martnez, A. Martnez Gutirrez
12.70. Artritis aguda
561
M. Mayordomo Almendros, J.V. Sotoca Fernndez, M. Lpez Molina
12.71. Infeccin en el nio inmigrante

M. Terrasa Nebot, J. Plaza Almeida
569
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NDICE
13. PATOLOGA ACCIDENTAL

13.72. Paciente politraumatizado
575
A. Correas Snchez, . Garca Blasco, E. Gil Pons
13.73. Traumatismo craneoenceflico
585
J.M. Siurana Rodrguez, E. Gil Pons, A. Palma Baro, E.F. Garcs Iigo
13.74. Quemaduras
591
M.S. Hoyos Vzquez, E.D. Marn-Santander, A. Martnez Gutirrez, J. Montn Echeverra
13.75. Mordeduras y picaduras
599
A. Correas Snchez, M.T. Martirena Hernndez
13.76. Intoxicaciones farmacolgicas
611
M.S. Hoyos Vzquez, A.J. Cepillo Boluda, M.C. Medina Monzn
13.77. Intoxicacin por monxido de carbono y productos

domsticos
625
M. Doyle Snchez, M. Sorl Garca
13.78. Cojera y patologa traumatolgica
631
S. Losa Palacios, M.J. Martnez Garca, L. Garca Villaescusa, P. Jimnez Ortega,

L. Lpez Martnez, E.F. Garcs Iigo
13.79. Ahogamiento
643
J.V. Sotoca Fernndez, E. Gil Pons, , Losa Palacios
13.80. Hipotermia e hipertermia
647
J.M. Siurana Rodrguez, E. Albiana Valls
14. MISCELNEA
14.81. Episodio aparentemente letal
653
A. Rubio Ruiz, M.S. Vzquez Garca
14.82. Calendario quirrgico
657
L. Gonzlez Castillo, J. Gonzlvez Piera
14.83. Urgencias oftalmolgicas
661
M.S. Hoyos Vzquez, M. Lpez Molina, M. Mndez Llatas, A. Moreno Valladares,

P. Pozo Martos
14.84. Urgencias en Ciruga Oral y Maxilofacial
671
C. Gonzlez Crcoles, M. Sebastin Alfaro, D. Pampn Ozn,

J.A. Garca de Marcos, S. Arroyo Rodrguez, A. Barbern Roig
14.85. Maltrato infantil
685
M. Terrasa Nebot, J. Plaza Almeida, P. San Romn Villaln, M. Lpez Molina,

A. Palma Baro, E.F. Garcs Iigo
14.86. Patologa psiquitrica
693
M.J. Martnez Garca, P. San Romn Villaln, J. Lled Bernabeu, I. Hernndez Alvarez
14.87. Radiologa peditrica
705
E.F. Garcs Iigo, T. Cros Ruiz de Galarreta, N. Garrido Moll
14.88. Atencin al paciente con necesidades especiales
709
M. Terrasa Nebot, B.E. Agusti Butzke
ANEXOS. FRMACOS
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Libro_1: Manual 408pag
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1.1. Historia clnica en Urgencias

A. Rubio Ruiz, I. Onsurbe Ramrez, A. Rosano Fernndez
La historia clnica es el documento que refleja y certifica la relacin mdico-paciente. En ella quedan reflejadas las actuaciones, exploraciones y decisiones con el paciente en Urgencias, siendo, por tanto, un documento mdico legal de primer orden. Es por ello indispensable que se realice de forma sistemtica y lo ms unificada posible. Clsicamente se ha recogido en papel,
pero en los ltimos aos, y de forma progresiva se ha ido implantando en formato electrnico.
Bsicamente, la historia clnica se compone de:
Datos administrativos del paciente y la institucin:
Filiacin: identificacin del paciente debiendo aparecer el nombre, apellidos, edad, fecha de nacimiento, domicilio, nmero de historia clnica y otros datos administrativos.
Datos subjetivos y objetivos recogidos en la anamnesis:
Motivo de consulta: razn objetiva y breve del problema que ha motivado la consulta mdica.
Antecedentes personales: alergias medicamentosas, vacunacin, tratamientos, intervenciones quirrgicas, ingresos y antecedentes patolgicos.
Antecedentes familiares: imprescindibles en enfermedades crnicas con
base gentica o agregacin familiar y en las transmisibles.
Enfermedad actual: narracin sencilla y cronolgica del motivo de consulta y todos los sntomas acompaantes. Adems de los datos positivos o presentes, se debe confirmar la ausencia (datos negativos) de
aquellos sntomas esperables segn la patologa que se sospeche. Se
realizar una anamnesis por aparatos:
- Respiratorio: tos, rinorrea, ruidos respiratorios, dificultad respiratoria.
- Cardiovascular: dolor torcico, edemas, palpitaciones, sncope.
- Digestivo: nuseas, vmitos, dolor abdominal, alteracin en las deposiciones.
- Endocrinometablico: poliuria, polifagia, polidipsia, cambios de peso,
intolerancia al fro o al calor.
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GENERALIDADES
- Genitourinario: disuria, tenesmo, polaquiuria, frmula menstrual,

lesiones genitales, leucorrea o secrecin uretral.
- Neurolgico: cefalea, convulsiones, alteraciones del lenguaje, marcha o visin, parestesias.
- Locomotor: artralgias, artritis, dolor de columna.
- Piel y faneras: lesiones cutneas y/o mucosas, erupciones, fotosensibilidad, prurito.
Datos clnicos objetivos recogidos en la exploracin clnica:
Constantes, situacin hemodinmica: TA, FC, saturacin basal de O2,
FR y T.
Aspecto general: actitud y sensorio (consciente, orientado, atento),
tipo constitucional (astnico, atltico), datos objetivos de gravedad
(sptico) situacin de nutricin, hidratacin y perfusin.
Piel y faneras: color, humedad, pigmentacin, lesiones cutneas (exantemas, petequias).
Cabeza y cuello: adenopatas, exploracin de orofaringe, odos y ojos.
Trax: forma y simetra, auscultacin cardiaca y pulmonar, adenopatas axilares, deformidades o puntos dolorosos de columna vertebral.
Abdomen: blando/duro, depresible, globuloso, distendido, masas, visceromegalias, doloroso, signos de irritacin peritoneal, hernias, adenopatas, puopercusin renal.
Ano-rectal: tacto, aspecto, fisuras.
Genitales externos: aspecto.
Extremidades: edemas, pulsos, movilidad, asimetras.
Exploracin neurolgica: segn el proceso y la sospecha diagnstica.
Habitualmente comprende nivel de consciencia, funciones cognitivas,
conducta, estado emocional, pares craneales, sistema motor (masa,
tono y fuerza muscular, movimientos anormales), reflejos (osteotendinosos, cutneos y de liberacin frontal), sensibilidad, pruebas cerebelosas (dismetra y disdiacocinesia), bipedestacin, prueba de Romberg y marcha (base de sustentacin, ataxia, en tndem, de talones y
de puntillas).
Datos de las pruebas complementarias cuando los datos de la anamnesis y exploracin no han sido suficientes para emitir un diagnstico y tratamiento:
Pruebas de laboratorio: hemograma, reactantes de fase aguda, bioqumica, coagulacin, gasometra, sedimento urinario, cultivos (orina,
sangre, heces, LCR), frotis faringoamigdalar (S. pyogenes), aspirado
nasofarngeo (VRS), etc.
Radiologa: simple de trax, abdomen, crneo, ecografa, TAC.
ECG.
Comentarios y evolucin en Urgencias: en ocasiones el enfermo pasa
muchas horas en el servicio de Urgencias o se encuentra en observacin,
producindose cambios en la sintomatologa, exploracin o situacin del
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HISTORIA CLNICA EN URGENCIAS
mismo que hay que dejar reflejados. As como nuevas pruebas, opiniones de especialistas, tratamientos efectuados y sus consecuencias.
Juicio clnico emitido en base a los datos obtenidos: ser siempre legible y sin iniciales o siglas que lleven a confusiones.
Tratamiento y recomendaciones: ingreso, alta, derivacin, rdenes de tratamiento y normas.
Firma y nmero de colegiado del facultativo responsable.
Fecha y hora de salida de Urgencias y destino.
RECURSOS PARA OTROS IDIOMAS

Existen recursos en diferentes formatos para entendernos con pacientes que hablen otro idioma:
Traductores electrnicos: auriculares que nos traducen y traducen al paciente para que ambos entendamos en nuestro lenguaje.
Pginas web: http://www.seup.org/seup/html/pub/hojasidiomas.htm
Guas multilinge: Gua bsica multilinge de atencin al paciente. Carmen Valero Garcs, coordinadora del grupo de Formacin e Investigacin
en Traduccin e Interpretacin en los Servicios Pblicos (FITISPos). Universidad de Alcal de Henares. Ed. Elsevier Espaa S.L., 2006.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1.
2.
3.
Garca Daz JD. Registro de la informacin mdica. Clinigua actualizacin de diagnstico y teraputica 2008. 3 ed. Espaa. Eviscience publicaciones S.L; 2008. p. 3-6.
Julin Jimnez A, Tutor Martnez A. La historia clnica en Urgencias. En: Julin Jimnez
A. Manual de protocolos y actuacin en urgencias. Junta de Comunidades de CastillaLa Mancha.Toledo, Ed.: Fundacin para la investigacin Sanitaria en Castilla-La Mancha, 2001. p. 1-6.
Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson L, Isselbacher KJ. La
prctica de la Medicina. En: Harrison. Principios de Medicina Interna, 16 ed. Mxico
DF. Ed.: McGraw-Hill Interamericana, 2005. p. 1-6.
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1.2. Aspectos mdico-legales

V. Garca Gonzlez, A. Martnez Gutirrez, J.G. Espinosa Martnez
GENERALIDADES
La infancia y la adolescencia requieren una especial atencin y proteccin
en lo que a aspectos mdico-legales se refiere, por lo que tenemos que tener en
cuenta una serie de consideraciones especficas al tratar con estos pacientes.
Son muchos los aspectos mdico-legales de la atencin peditrica que
podramos considerar, pero slo analizaremos los siguientes:
Aspectos generales de la relacin mdico-paciente.
Derecho a la informacin.
El consentimiento informado.
Salud reproductiva y anticoncepcin.
Deber general de supervisin y responsabilidad progresiva del residente.
ASPECTOS LEGALES
Bases jurdicas. Principios generales
La Constitucin Espaola, en su Artculo 43, reconoce el derecho a la
proteccin de la salud y encomienda a los poderes pblicos organizar y tutelar la salud pblica. La Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, desarroll las previsiones constitucionales en materia de los derechos de los ciudadanos en relacin con las diferentes Administraciones pblicas sanitarias.
Tambin regul las obligaciones de los ciudadanos, en relacin con las instituciones y los organismos del sistema sanitario. Estos derechos y deberes han
sido modulados y ampliados por la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica
reguladora de la Autonoma del Paciente y de Derechos y Obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica. Y ms recientemente, la Ley 5/2010,
de 24 de junio, sobre derechos y deberes en materia de salud de Castilla la Mancha, sintetiza el contenido de la normativa preexistente y profundiza en el desarrollo de los derechos y deberes de las personas en materia de salud.
La Ley orgnica de proteccin jurdica del menor, Ley orgnica 1/1996, de
15 enero, de modificacin parcial del cdigo civil y de la Ley de enjuiciamiento
civil, reconoce y regula distintos derechos referentes al menor, en concreto el
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GENERALIDADES
derecho al honor, la intimidad y la propia imagen; a la informacin, a la libertad ideolgica, participacin asociacin y reunin; el derecho a la libertad de
expresin y el derecho a ser odo. Esta misma Ley regula las actuaciones en
situaciones de desproteccin social del menor e instituciones de proteccin
de menores, incluyendo aspectos como la guarda, acogimiento, tutela y adopcin.
La Convencin sobre los derechos del nio de la ONU de 1989, en su
Artculo 23 establece: Los Estados Partes reconocen el derecho del nio al
disfrute del ms alto nivel posible de salud y a servicios para el tratamiento
de las enfermedades y la rehabilitacin de la salud. Los Estados Partes se
esforzarn por asegurar que ningn nio sea privado de su derecho al disfrute
de esos servicios sanitarios.
RELACIN MDICO-PACIENTE
La relacin mdico-enfermo, hoy denominada relacin usuario-sanitario,
se halla sustentada en dos pilares fundamentales: el respeto y la confianza.
Respeto por todos los aspectos y caractersticas personales del paciente,
sus creencias, derechos, sentimientos, ideas, motivaciones e inquietudes, asimismo, en el caso de los menores, la extensin del respeto debe dirigirse hacia
el paciente y su familia.
En el nio y adolescente resulta especialmente importante la confianza
debido a la particular psicologa infantil. El equipo asistencial entero est implicado en este logro. En Pediatra se insiste en la necesidad de lograr siempre
una "alianza teraputica", entre el nio, los padres y los terapeutas, como
base del xito del tratamiento.
Esta relacin mdico-paciente est marcada por una serie de principios
ticos entre los que destacamos:
Principio de No Maleficencia: prohbe infligir dao al paciente de forma
intencionada.
Principio de Beneficencia: traduce la obligacin de actuar siempre en beneficio de paciente, procurando el bien y previniendo/evitando el dao.
Principio de Autonoma: defiende el derecho del paciente a decidir sobre
los aspectos relacionados con su vida y su salud. Adquiere especial importancia en relacin al consentimiento informado (ver ms adelante).
Principio de Confidencialidad: reconoce el deber del mdico de respetar
la privacidad del paciente en informaciones relacionadas con su salud.
DERECHO A LA INFORMACIN SANITARIA

El nio tiene derecho a ser informado acerca de su situacin de enfermedad o actuacin teraputica, sin embargo en la prctica este derecho se
encuentra limitado por su grado de madurez para la comprensin de la informacin facilitada.
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ASPECTOS MDICO-LEGALES
La informacin, como regla general, se proporcionar al paciente verbalmente, dejando constancia escrita en la historia clnica. Esta informacin deber darse de forma comprensible, adaptada a la capacidad de cada
persona, de manera continuada y con antelacin suficiente a la actuacin
asistencial para permitir a la persona elegir con libertad y conocimiento de
causa.
Sin perjuicio del derecho del menor a recibir informacin sobre su salud
en un lenguaje adecuado a su edad, madurez y estado psicolgico, en el caso
de menores de diecisis aos no emancipados se informar tambin a los
padres o tutores; asimismo se informar a stos cuando se trate de mayores
de diecisis aos o menores emancipados en el supuesto de actuacin de
grave riesgo, segn el criterio del facultativo.
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Toda actuacin en el mbito de la salud de un paciente necesita el consentimiento libre y voluntario del afectado, una vez que, recibida la informacin, haya valorado las opciones propias del caso.
La autonoma de la voluntad del paciente comprende la libertad para elegir de forma autnoma entre las distintas opciones que exponga el profesional sanitario responsable, para negarse a recibir un procedimiento diagnstico, pronstico o teraputico, as como para poder en todo momento revocar una anterior decisin sobre su propia salud.
La informacin que se facilite al paciente antes de recabar su consentimiento ser comprensible, veraz y suficiente, objetiva y adecuada al procedimiento. El encargado de facilitar la informacin ser el profesional sanitario
responsable de la asistencia, el que practique la intervencin o aplique el procedimiento.
El consentimiento ser verbal, por regla general. Se prestar por escrito
en los casos de intervencin quirrgica, procedimientos diagnsticos y teraputicos invasores y en los procedimientos que impliquen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusin negativa sobre la salud del paciente.
Son situaciones de excepcin a la exigencia de consentimiento:
a) La existencia de riesgo grave para la salud pblica. En este caso, deber
comunicarse a la autoridad judicial las medidas adoptadas, en un plazo
mximo de 24 horas, siempre que las mismas supongan el internamiento obligatorio de las personas.
b) Las situaciones de urgencia que impliquen un riesgo inmediato y grave
para la salud fsica o psquica del paciente y no sea posible obtener su
consentimiento. En este caso, ser obligatorio consultar, cuando las circunstancias lo permitan, a sus familiares o a personas vinculadas de hecho
a l. Una vez superada la situacin de urgencia, deber informarse al
paciente sobre su proceso.
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GENERALIDADES
El Menor y su Autonoma. El Menor Maduro

Segn la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de Autonoma de los Pacientes y de los Derechos de Informacin y Documentacin
clnica, el menor maduro puede ser considerado aquel que tiene una edad
comprendida entre 12 y 16 aos. Adems, la mayora de edad mdica en salud
es fijada por esta Ley a los 16 aos, donde la presuncin legal de consentimiento es absoluta. Teniendo en cuenta lo anterior:
El consentimiento informado se otorgar por representacin en los siguientes casos:
a) Cuando el paciente no sea capaz de tomar decisiones, a criterio del
mdico responsable de la asistencia, o su estado fsico o psquico
no le permita hacerse cargo de su situacin. Si el paciente carece de
representante legal, el consentimiento lo prestarn las personas vinculadas a l por razones familiares o de hecho. Si el paciente hubiera
designado previamente a una persona, a efectos de la emisin en su
nombre del consentimiento informado, corresponder a ella la decisin.
b) Cuando el paciente est incapacitado judicialmente para adoptar la
decisin. En este caso, el consentimiento deber otorgarlo su representante legal.
c) Cuando el paciente menor de edad no sea capaz intelectual ni emocionalmente de comprender el alcance de la intervencin. En este caso,
el consentimiento lo dar el representante legal del menor despus de
haber escuchado la opinin de ste si tiene 12 aos cumplidos.
Cuando se trate de menores emancipados o con diecisis aos cumplidos no incapaces ni incapacitados, no cabe prestar el consentimiento por representacin. Sin embargo, en caso de actuacin de grave riesgo, segn el criterio del facultativo, los padres sern informados y su
opinin ser tenida en cuenta para la toma de la decisin correspondiente.
En el caso de que la decisin del representante legal pueda presumirse
contraria a la salud del menor o incapacitado, el profesional responsable deber poner los hechos en conocimiento de la autoridad competente
en virtud de lo dispuesto en la legislacin civil.
Como excepciones debemos considerar necesaria la mayora de edad y/o
consentimiento de los padres, segn el caso, en situaciones como la extraccin y trasplante de rganos, fecundacin asistida, interrupcin voluntaria
del embarazo o participacin en ensayos clnicos. Respecto a la interrupcin
voluntaria del embarazo se regir por lo dispuesto en la Ley Orgnica 2/2010,
de 3 de marzo, de Salud Sexual y Reproductiva y de la Interrupcin Voluntaria del Embarazo. Que en su artculo 13 establece: En el caso de las mujeres de 16 y 17 aos, el consentimiento para la interrupcin voluntaria del
embarazo les corresponde exclusivamente a ellas de acuerdo con el rgimen
general aplicable a las mujeres mayores de edad.Al menos uno de los repre8
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sentantes legales, padre o madre, personas con patria potestad o tutores de

las mujeres comprendidas en esas edades deber ser informado de la decisin
de la mujer.
Se prescindir de esta informacin cuando la menor alegue fundadamente
que esto le provocar un conflicto grave, manifestado en el peligro cierto de
violencia intrafamiliar, amenazas, coacciones, malos tratos, o se produzca
una situacin de desarraigo o desamparo.
Hay otra excepcin: en caso de actuacin de grave riesgo para la salud, a
criterio del facultativo, los padres sern informados y su opinin ser tenida
en cuenta para la toma de decisiones correspondiente. Los padres o tutores
legales tienen la obligacin de velar por los derechos del menor y dar su consentimiento en los procedimientos a los que deban ser sometidos, salvo
que stos no sean competentes, existan diferencias entre ellos o hayan renunciado a su responsabilidad. La negativa de unos padres ante un procedimiento
de eficacia probada requiere la intervencin de un juez, buscando siempre
el beneficio del menor.
Actuacin en Urgencias
Cuando no es posible obtener el consentimiento por inconsciencia,
incapacidad, ausencia de allegados u otras circunstancias, se podr actuar
sin el mismo, amparado en el Artculo 13 del Cdigo Deontolgico, Convenio de Asturias Biotica, Consejo de Europa Artculo 8, 1997: Cuando
debido a una situacin de urgencia, no pueda obtenerse un consentimiento adecuado, podr procederse inmediatamente a cualquier intervencin
indispensable desde el punto de vista mdico a favor de la salud de la persona afectada. El cdigo penal basa esta actuacin en el deber de socorro y el estado de necesidad. Se entender por necesidad teraputica la facultad del mdico para actuar profesionalmente sin informar antes al paciente, cuando por razones objetivas el conocimiento de su propia situacin
pueda perjudicar su salud de manera grave. Llegado este caso, el mdico
dejar constancia razonada de las circunstancias en la historia clnica y
comunicar su decisin a las personas vinculadas al paciente por razones
familiares o de hecho (Ley 41/2002).
Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la Autonoma del
Paciente y de Derechos y Obligaciones en materia de Informacin y Documentacin Clnica. Los facultativos podrn llevar a cabo las intervenciones
clnicas indispensables en favor de la salud del paciente, sin necesidad de
contar con su consentimiento, en los siguientes casos:
Cuando existe riesgo para la salud pblica a causa de razones sanitarias
establecidas por la Ley. En todo caso, una vez adoptadas las medidas pertinentes [] se comunicarn a la autoridad judicial en el plazo mximo
de 24 horas siempre que dispongan el internamiento obligatorio de personas.
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GENERALIDADES
Cuando existe riesgo inmediato grave para la integridad fsica o psquica del enfermo y no es posible conseguir su autorizacin, consultando,
cuando las circunstancias lo permitan, a sus familiares o a las personas
vinculadas de hecho a l.
CONSIDERACIONES EN SALUD REPRODUCTIVA Y ANTICONCEPCIN

La capacidad para establecer libremente relaciones sexuales consentidas
se presupone legalmente a partir de los 13 aos, igualmente para adoptar las
medidas contraceptivas que tenga por conveniente, sin necesidad del consentimiento del progenitor o tutor alguno. La demanda de tratamiento contraceptivo ha de provenir de quien est capacitado para ello, que no se identifica con una determinada mayora de edad, sino con las condiciones de
madurez que permiten al menor de edad civil realizar actos relativos a sus
derechos como persona. El juicio sobre la capacidad de consentir debemos
hacerla nosotros, valorando en cada caso la capacidad de entender el alcance de la intervencin sobre su integridad corporal y su salud (fsica y mental)
y sus posibles repercusiones futuras. Podremos requerir la presencia de su
representante legal si entendemos que carece de capacidad de discernimiento suficiente. El deber de confidencialidad nos impide ponernos en contacto e informar y prevenir a los tutores del menor.
Si se trata de un menor de 13 aos, incapaz de prestar consentimiento
vlido para mantener relaciones sexuales, que de darse, sera considerada delito de agresin o abuso sexual, debemos poner el hecho en conocimiento
de la autoridad o de sus agentes, incluso si acude con su representante legal
o persona allegada que ratifique su peticin.
En cualquier caso de duda, siempre resultar conveniente el informar a la
autoridad judicial y pedir que nos informe de nuestras obligaciones y derechos del paciente menor.
RESPONSABILIDAD DEL RESIDENTE

Real Decreto 183/2008, de 8 de febrero, por el que se determinan y clasifican las especialidades en ciencias de la salud y se desarrollan determinados aspectos del sistema de formacin sanitaria especializada:
Deber general de supervisin y responsabilidad progresiva del residente.
La supervisin de residentes de primer ao ser de presencia fsica y se llevar a cabo por los profesionales que presten servicios en los distintos dispositivos del centro o unidad por los que el personal en formacin est rotando o prestando servicios de atencin continuada. Los mencionados especialistas visarn por escrito las altas, bajas y dems documentos relativos a las
actividades asistenciales en las que intervengan los residentes de primer ao.
La supervisin decreciente de los residentes a partir del segundo ao de formacin tendr carcter progresivo.
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6.
Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la Autonoma del Paciente y

de Derechos y Obligaciones en materia de Informacin y Documentacin Clnica (B.O.E.
n274; 15.11.02).
Ley Orgnica 1/1996, de 15 de enero, de Proteccin Jurdica del Menor (B.O.E. 17.01.96).
Ley 5/2010, de 24 de junio, sobre Derechos y Deberes en materia de Salud de Castilla
- La Mancha. Diario Oficial de Castilla La Mancha; (Nmero: 131, 09/07/2010, Pginas: 32475-32496)
Real Decreto 183/2008, de 8 de febrero, por el que se determinan y clasifican las
especialidades en Ciencias de la Salud y se desarrollan determinados aspectos del sistema de formacin sanitaria especializada (B.O.E. n 45; 21.02.08).
Josefa Cantero Martnez. La autonoma del paciente, del consentimiento informado
al testamento vital. Editorial Bormazo, 2005.
Aspectos medico-legales en Pediatra, Consentimiento informado, capacidad y cuestiones afines. Grupo 2 Comunicacin Mdica, S.L. 2006, Madrid.
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1.3. Triaje
A.J. Cepillo Boluda, A. Rosano Fernndez, J. Ros Laorden
DEFINICIN
Proceso de valoracin clnica preliminar que ordena los pacientes en funcin de su grado de urgencia, antes de la valoracin diagnstica y teraputica
completa en el Servicio de Urgencias. Permite en una situacin de desequilibrio
demanda/recursos, que los pacientes ms urgentes sean tratados los primeros.
Esta clasificacin debe hacerse en un tiempo corto y de forma gil y efectiva.
OBJETIVOS
Identificar rpidamente a los pacientes en situacin de riesgo vital, mediante un sistema estandarizado o normalizado de clasificacin.
Desde la Academia Americana de Urgencias Peditricas (Advanced Pediatric Life Support, APLS) se ha introducido el Tringulo de Evaluacin Peditrico
(TEP) en la valoracin inicial de los pacientes urgentes para conseguir una impresin general. La aplicacin del TEP consiste en una accin rpida (30-60 seg)
en la que, sin tocar al paciente, se pueden identificar alteraciones anatmicas
o fisiolgicas importantes, determinar la gravedad, la necesidad de atencin
urgente y qu tratamiento especfico inicial necesita (Fig. 1).
Apariencia
Actitud
Tono
Llanto
Capacidad de consuelo
Mirada
Inters
Respiracin
Postura
Ruidos respiratorios audibles
Tiraje
Taquipnea
Circulacin
Palidez
Piel moteada
Cianosis
FIGURA 1. Tringulo de Evaluacin Peditrico.

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GENERALIDADES
Asegurar la priorizacin en funcin del nivel de clasificacin, acorde con

la urgencia de la condicin clnica del paciente.
Asegurar la reevaluacin peridica de los pacientes que no presentan condiciones de riesgo vital.
Determinar el rea ms adecuada para tratar un paciente que se presenta en el Servicio de Urgencias.
Informar a los pacientes y sus familias sobre el tipo de servicio que necesita el paciente y el tiempo de espera probable.
Disminuir la congestin del servicio, mejorando el flujo de pacientes dentro del servicio.
Proporcionar informacin a los profesionales que ayude a definir y monitorizar la complejidad de su servicio.
CLASIFICACIN
Existen cinco escalas con suficiente peso cientfico para ser consideradas como de triaje estructurado: la Australasian Triage Scale (ATS),
publicada inicialmente en 1993 y revisada el 2000; la Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale (CTAS), nica con una versin peditrica (P-CTAS), desarrollada en 1995; el Manchester Triage System (MTS), introducido en 1996; el Emergency Severity Index (ESI), desarrollado en EE.UU. en 1999; y el Modelo Andorrano de Triaje (MAT),
aprobado por el Servicio Andorrano de Atencin Sanitaria en el ao 2000,
el cual ha obtenido los mejores resultados en los estudios y dispone,
adems, de un programa de software para su aplicacin prctica. Todas
ellas tienen en comn el clasificar a los pacientes en cinco niveles de
urgencia:
El nivel I se reserva para los pacientes que requieren resucitacin, con riesgo vital inmediato.
El nivel II se adjudica a las situaciones de emergencia o muy urgentes, de
riesgo vital inmediato y cuya intervencin depende radicalmente del tiempo. Generalmente son situaciones de alto riesgo, con inestabilidad fisiolgica o dolor intenso.
El nivel III lo constituyen las situaciones urgentes, de riesgo vital potencial, que generalmente requieren mltiples exploraciones diagnsticas y/o
teraputicas en pacientes con estabilidad fisiolgica.
El nivel IV son situaciones menos urgentes, potencialmente serias y de
complejidad-urgencia significativa, constituyndose en estndares de la
atencin en los Servicios de Urgencias. Generalmente los pacientes con
un nivel IV de urgencia necesitan una exploracin diagnstica y/o teraputica.
Por ltimo, el nivel V son las situaciones menos urgentes o no urgentes. Son en general problemas clnico-administrativos, que no requieren
ninguna exploracin diagnstica y/o teraputica y que nos pueden per14
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TRIAJE
mitir una espera de hasta 4 horas para ser atendidas sin riesgo para el
paciente.
CARACTERSTICAS
Responsable de realizar el triaje: enfermera con experiencia en Urgencias
de Pediatra, capaz de reconocer un paciente enfermo y que conoce las
principales patologas peditricas.
Responsabilidades de la persona que realiza el triaje:
Recibir a las familias.
Realizar clasificacin inicial de los pacientes.
Ubicar fsicamente a los pacientes en el rea correspondiente, comunicando la informacin al personal del rea que recibe al paciente.
Reevaluacin de los pacientes en espera.
Comunicar tiempos de espera y retrasos a las familias.
Ser la persona a la que las familias comunicaran las incidencias sobre
los pacientes y posibles cambios en su estado general.
Todos los pacientes deben ser evaluados y asignados a un nivel de gravedad a su llegada al Servicio de Urgencias, dentro de los primeros 10
minutos tras su llegada.
Cuando hay varios pacientes en espera de triaje se realizar una primera evaluacin, sin completar el proceso hasta que todos hayan sido
evaluados parcialmente. La evaluacin completa debe ser realizada en
todos ellos en algn momento de su estancia, y previo a la exploracin
mdica.
El sistema de triaje est clasificado en 5 niveles de gravedad relacionados con
tiempos de espera para la asistencia mdica (Sistema Canadiense de Triaje):
Nivel de gravedad
Nivel I
Nivel II
Nivel III
Nivel IV
Nivel V
Asistencia mdica
Respuesta frctil recomendada
Inmediato
15 min
30 min
60 min
120 min
98%
95%
90%
85%
80%
Los tiempos de espera son tiempos ideales recomendados, no son estndares. La respuesta frctil es el porcentaje de pacientes que realmente son
vistos dentro de los tiempos establecidos para cada nivel. Mltiples factores pueden influir en la capacidad de un servicio para cumplir estos
objetivos (disponibilidad de camas, adecuacin del staff, uso de protocolos, agilidad de los procesos diagnsticos de apoyo).
El triaje es un proceso dinmico, los pacientes pueden mejorar o empeorar durante su espera tras la clasificacin inicial, por lo que son necesarias
reevaluaciones peridicas.
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GENERALIDADES
Tiempos recomendados para reevaluacin

Nivel I
Nivel II
Nivel III
Nivel IV
Nivel V
Continuo
Cada 15 min
Cada 30 min (nivel ms complicado y arriesgado)
Cada 60 min
Cada 120 min
1.
2.
3.
4.
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Nelson tratado de Pediatra. 18ed.

Quintill Martnez JM. Sociedad Espaola de Urgencias Peditricas. Creacin y validacin de una escala de triaje en un servicio de urgencias peditricas.
Gmez Jimnez J, Torres Trillo M, Lpez Prez J, Jimnez Murillo L. Curso de formacin de triaje estructurado de urgencias y emergencias. Sistema Espaol de Triaje (SET).
Madrid. Manual de formacin de la Sociedad Espaola de Urgencias y Emergencias
(SEMES); 2004.
Carrillo Alvrez A, Martnez Gutirrez A, Salvat Germn F. Reconocimiento del nio
con riesgo de parada cardiocirculatoria. En: Grupo Espaol de Reanimacin Cardiopulmonar Peditrica y Neonatal. Madrid: Publimed, 2006.
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1.4. Parada cardiorrespiratoria y
reanimacin cardiopulmonar
J.M. Siurana Rodrguez, J.V. Sotoca Fernndez, A. Martnez Gutirrez
GENERALIDADES
Definiciones
Parada cardiorrespiratoria (PCR): interrupcin brusca, inesperada y potencialmente reversible de la actividad mecnica del corazn (evaluada por la
imposibilidad de palpar pulso radial central o por la ausencia de signos vitales) y de la respiracin espontnea.
Resucitacin: conjunto de maniobras para recuperar la circulacin espontnea.
Reanimacin: medidas para conseguir la recuperacin de la funcin de
todos los rganos.
Reanimacin cardiopulmonar bsica (RCP-B) o soporte vital bsico (SVB):
maniobras que identifican a las vctimas de una PCR, alertan los sistemas
de emergencias mdicas y sustituyen las funciones respiratorias y circulatorias, sin precisar ningn material especfico, hasta que la vctima pueda recibir un tratamiento ms cualificado.
Reanimacin cardiopulmonar avanzada (RCP-A): maniobras y tcnicas que proporcionan el tratamiento definitivo de la PCR, optimizando la sustitucin de las funciones respiratoria y circulatoria.
Consideraciones iniciales
Edad: se considera neonato en trminos de reanimacin al nio en el perodo inmediato tras el nacimiento. A partir de ese momento se valorarn como
lactantes. Nio es el paciente mayor de 1 ao.
Orden de no-reanimar: se iniciarn maniobras de RCP ante todo paciente con PCR, a excepcin de: signos evidentes de muerte biolgica, excesivo
tiempo desde la PCR, evolucin natural de una enfermedad incurable y voluntad inequvocamente expresada de los padres de no-reanimar.
Interrupcin RCP: cuando iniciadas las maniobras se informa de la irreversibilidad del cuadro por comorbilidad previa o tras 30 minutos de RCP bsica y avanzada sin signos de recuperacin (salvo en hipotermia < 34C o intoxicacin por drogas depresoras del SNC).
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GENERALIDADES
Etiologa de la PCR: las principales causas son de origen respiratorio, ms

prevalentes que los accidentes, las patologas cardiacas, las neurolgicas y las
infecciosas.
Prevencin: no hay ninguna fase de la RCP que salve ms vidas que la
prevencin. Se debe instruir a la poblacin general en medidas que reducen
la incidencia de muerte sbita del lactante y de accidentes.
Tringulo de Evaluacin Peditrica: en la edad peditrica es ms frecuente
que los pacientes no presenten una PCR sbita sino que sea el final de un
proceso evolutivo. Por ello es trascendental identificar al paciente en riesgo y
optimizar su manejo lo antes posible. El momento del triaje es el ms adecuado y para ello se utiliza el TEP (ver captulo correspondiente) que permite reconocer el compromiso respiratorio, circulatorio y neurolgico.
Medidas iniciales: ante un paciente con signos inminentes de PCR, debemos: posicionar en camilla semiincorporada, monitorizar con SatO2, administrar O2 con mascarilla con reservorio y obtener una va perifrica. Si la situacin lo permite, se debe realizar el traslado a UCI-P lo antes posible.
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PARADA CARDIORRESPIRATORIA Y REANIMACIN CARDIOPULMONAR
Material del carro de RCP

Todos los centros sanitarios deben tener el material que pueda ser necesario para atender una RCP en un paciente peditrico. Es habitual disponer
en el Servicio de Urgencias Peditrico de un carro donde este material est
ordenado, comprobado su funcionamiento y repuesta su dotacin de forma
peridica. Los elementos indispensables que debe contener son:
Monitor desfibrilador: con palas PDT y adulto, cables, electrodos y pasta conductora.
Pulsioxmetro.
Sondas de aspiracin(1).
Cnulas orofarngeas (Guedel)(2).
Mascarillas faciales transparentes con cmara de aire(3).
Bolsas autoinflables de ventilacin(4).
Pinzas de Magill(5).
Laringoscopio: con pilas cargadas y bombillas de repuesto(6).
Tubos endotraqueales(7).
Fiadores.
Lubricante.
Mascarillas larngeas(8).
Mascarillas y cnulas nasales para oxigenoterapia(9).
Equipo de cricotiroidotoma.
Tubuladuras para conexin a fuente de O2.
Cnulas intravenosas(10).
Agujas intraseas(11).
Compresores, jeringas y llaves de 3 pasos.
Sondas nasogstricas(12).
Fonendoscopio.
Guantes.
Compresas, paos, gasas estriles, vendas, esparadrapo.
Collarines cervicales.
Antispticos.
Medicacin:
Adrenalina 1/1.000 (1 ampolla = 1 ml =
1 mg).
Bicarbonato 1 M (1 ampolla = 10 ml =
10 mEq).
Atropina (1 ampolla = 1 ml = 1 mg).
Diazepam (1 ampolla = 2 ml = 10 mg).
Midazolam (1 ampolla = 3 ml = 15 mg).

Tiopental (1 vial = 0,5 o 1 g).
Succinilcolina (1 ampolla = 2 ml = 100
mg). Necesita fro.
Vecuronio (1 ampolla = 5 ml = 10 mg).
Amiodarona (1 ampolla = 3 ml = 150 mg).
Lidocana 1% (1 ampolla = 10 ml = 100
mg).
Salbutamol aerosol (1 ampolla = 2 ml =
10 mg).
Metilprednisolona (viales de 8 mg, 20 mg,
40 mg, 125 mg, 250 mg, 500 mg y 1 g).
Cloruro mrfico 1% (1 ampolla = 1 ml =
10 mg).
Fentanilo (1 ampolla = 3 ml = 150 g).
Naloxona (1 ampolla = 1 ml = 0,4 mg).
Flumacenil (1 ampolla = 10 ml = 1 mg).
ATP (1 ampolla = 10 ml = 100 mg).
Adenosina (1 ampolla = 2 ml = 6 mg).
Isoproterenol (1 ampolla = 1 ml = 0,2 mg).
Dopamina (1 ampolla = 1 ml = 20 o 40
mg).
Furosemida (1 ampolla = 2 ml = 20 mg).
Manitol 20%.
Difenilhidantona (1 ampolla = 5 ml =
250 mg).
Levetiracetam (1 vial = 5 ml = 500 mg).
Sulfato de magnesio (1 ampolla = 10 ml
= 1,5 g = 12,2 mEq).
Cloruro clcico 10% (1 ampolla = 10 ml
= 200 mg).
Glucosado 50% (1 ml = 0,5 g de glucosa).
SSF (10 y 500 ml).
Ringer (500 ml).
Agua destilada (10 ml).
(1)De 6 a 14 G. (2)Nmeros de 0 a 5. (3)Varios tamaos, redondas y triangulares. (4)De 500, 1.600

y 2.000 ml. (5)Tamao lactante y adulto. (6)Hojas rectas (nm 0 y 1) y curvas (nm 1, 2, 3 y 4).
(7)Calibres de 2,5 a 7,5, con y sin baln. (8)Tamaos de 1 a 4, varios modelos. (9)Tamao lactante
y nio. (10)Calibres de 24 a 16 G. (11)Calibres de 18 a 14 G. (12)De 6 a 14 G.
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GENERALIDADES
ALGORITMO RCP-A PEDITRICA

En un Servicio de Urgencias Peditricas (y en cualquier centro sanitario),
ante un paciente con una PCR establecida, salvo contraindicacin expresa,
se deben aplicar medidas de RCP que anen el SVB y el avanzado, con el
material que haya disponible.
COMPROBAR CONSCIENCIA(1)
Responde
O2, Monitorizacin,
va perifrica y valoracin 2
No responde
SOLICITAR AYUDA(2)
A
ABRIR VA AREA
COMPROBAR RESPIRACIN(3)
VENTILAR
COMPROBAR PULSO(4)
C
MASAJE CARDIACO(5)
CICLOS VENTILACIN-MASAJE(6)
D-E-F
Estmulos sonoros, verbales, tctiles y dolorosos. Proteccin cervical.

(2)Ubicar en camilla apropiada. Proteccin cervical. Activar sistemas del centro sanitario para reclamar la presencia del personal ms experimentado en RCP PDT. Solicitar carro de paradas y el material necesario.
(3)VER movimientos torcicos/adbominales, OIR rudos respiratorios, SENTIR aire exhalado. Auscultar en
ambas zonas axilares.
Maniobra frente-mentn. Posicin del cuello neutra en lactantes, ligera hiperextensin en el nio mayor. Si
sospecha de lesin cervical: elevacin mandibular o traccin mandibular. Extraer objetos visibles en la boca.
Introducir cnula orofarngea si inconsciente. Aspiracin de secreciones. Ver algoritmo sobre manejo de va
area en RCP-A.
Ventilar con presin positiva intermitente. Usar mascarilla facial adecuada. Bolsa autoinflable conectada al O2
a 15 lpm. Comprobar excursin torcica.
(4)Comprobar signos vitales (movimientos, tos, respiracin, deglucin) y pulso central: carotdeo en el nio,
braquial en el lactante. Monitorizar cuando est disponible.
(5)FC < 60 lpm indica el inicio de masaje cardiaco. Ambos pulgares, dos dedos, el taln de una mano o las dos
manos entrelazadas segn tamao del nio y fuerza del reanimador. Posicin vertical y codos extendidos. En
1/3 inferior del esternn, encima del xifoides. Comprimir 1/3 del dimetro torcico. Objetivo: 100 lpm.
(6)15 compresiones torcicas, 2 ventilaciones. Coordinadas si las ventilaciones son con mascarilla facial. Si la
FC espontnea es > 60 lpm, ventilaciones para FR adecuada a la edad (30 rpm hasta los 5 aos, 20 rpm
entre los 5 y 12 aos, 18 rpm entre 12 y 14 aos).
(7)Cada 2 minutos se comprobar el estado (respiracin espontnea, FR, SatO , signos vitales, pulso, FC,
2
TA, consciencia). Se obtendr un acceso vascular lo antes posible (ver algoritmo sobre vas de infusin). Se
administrarn los lquidos y frmacos indicados (ver tabla sobre frmacos y lquidos). Si se detecta una arritmia, se tratar segn el algoritmo correspondiente (ver captulo de ECG y arritmias).
Evaluacin neurolgica rpida: categorizar en alerta, obnubilado y coma, Escala de Glasgow, valoracin de
la respuesta motora y estado pupilar: tamao, simetra y reactividad (Miniexamen neurolgico). Manejo del
coma, HITC o sospecha de intoxicacin.
Exposicin y evaluacin secundaria completa, evitando hipotermia posterior.
No olvidar informar a la familia, recabar informacin e incluso valorar su presencia durante las maniobras de RCP.
(1)
A.
B.
C.
D.
E.
F.
20
COMPROBAR ESTADO(7)
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ALGORITMO OBSTRUCCIN VA AREA

OBSTRUCCIN VA AREA
TOS EFECTIVA
TOS NO EFECTIVA
Animar a toser(1)
Extraccin objeto si visible

y accesible(2)
5 compresiones
torcicas(4)
5 golpes
interescapulares(3)
LACTANTE
NIO
INCONSCIENCIA
Maniobras de RCP(8)
5 golpes
interescapulares(6)
5 compresiones
abdominales(7)
(5)
(5)
Nada ms eficaz que la propia tos. No tocar, no dar golpes. Vigilar.

Usar pinzas de Magill y laringoscopio si disponibles. Slo intentar si altas probabilidades de xito.
Sobre el antebrazo del reanimador, ste sentado. Boca abajo y cabeza en plano inferior al tronco.
(4)Boca arriba. Compresiones en direccin de la cabeza, en 1/3 inferior esternn.
(5)Tras cada ciclo reevaluar.
(6)En bipedestacin, inclinado hacia delante.
(7)Maniobra de Heimlich: reanimador detrs del nio, en bipedestacin, puo entre en epigastrio, presin brusca
hacia atrs y arriba.
(8)Las compresiones torcicas de la RCP ejercen como maniobras de desobstruccin de la va area. El objetivo no
es extraer el cuerpo extrao sino obtener una ventilacin adecuada.
(1)
(2)
(3)
ALGORITMO MANEJO VA AREA EN RCP-A

VENTILACIN CON BOLSA AUTOINFLABLE Y
MASCARILLA FACIAL
INTUBACIN(1)
S
Ventilacin a
travs de TET
NO
Ventilacin con bolsa autoinflable
y mascarilla facial
MASCARILLA LARNGEA(2)
S
NO
Ventilacin a travs de
mascarilla larngea
Ventilacin con bolsa autoinflable

y mascarilla facial
Ventilacin no eficaz
CRICOTIROIDOTOMA o
PUNCIN CRICOTIROIDEA(3)
Intubacin endotraqueal, preferiblemente va orotraqueal (Ver captulo de Procedimientos).

(2)Elegir tamao y modelo. Comprobar manguito y desinflar. Lubricar parte posterior. Abrir y colocar va area. Deslizar con dedo ndice la punta de la mascarilla por el paladar. Avanzar hasta parte posterior de faringe. Al notar resistencia, parar e inflar el manguito. Ventilar y comprobar situacin. Fijar.
(3)Usar equipo de cricotiroidotoma o si no se dispone de equipo, puncin directa con angiocatter 14 G y conectar TET 3,5. Colocar con cuello en hiperextensin y localizar parte central de la membrana cricotiroidea. Puncin
con 45 de inclinacin en direccin caudal. Aspirar aguja hasta que entre aire. Extraer aguja y dejar cnula. Conectar, ventilar, comprobar, fijar.
(1)
21
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GENERALIDADES
ALGORITMO VAS DE INFUSIN

VA VENOSA PERIFRICA(1)
< 90 seg(2)
No
Lquidos y frmacos por la va
VA INTRASEA(3)
S
No
INTUBADO?
No
VA VENOSA CENTRAL
(Programada)
Frmacos
por el TET
VA VENOSA CENTRAL (Urg)

o VENOTOMA(4)
Vena gruesa, accesible, prxima circulacin central, sin interferir en maniobras RCP (fosa antecubital).
90 seg o tres intentos.
Extremo proximal de tibia en < 8 aos, maleolo tibial interno en > 8 aos.
(4)Vena safena.
(1)
(2)
(3)
FRMACOS Y LQUIDOS EN RCP-A

Indicacin
Adenosina
Dosis
0,1 mg/Kg
(mx 12 mg)
ATP
TSV
0,3 mg/Kg
(mx 1 mg/Kg)
Adrenalina
PCR
0,01 mg/Kg
TET = x 10
Amiodarona
FV/TV y TSV
5 mg/Kg
(mx 15 mg/Kg)
Atropina
Bradicardia
0,02 mg/Kg
y BAV 3er G
(mx 1 mg)
Bicarbonato
PCR > 10 min
1 mEq/Kg
(diluido 1/2)
Cloruro Ca 10%
HipoCa
20 mg/Kg
(diluido 1/2)
Glucosa
HipoGluc
0,5 - 1 g/Kg
(mx 1 mg/Kg)
Lidocana
TV
1 mg/Kg
(mx 3 mg/Kg)
Magnesio
TV
25-50 mg/Kg
(Torsades pointes) (mx 2 g/Kg)
Procainamida
TSV y TV
15 mg/Kg
Lquidos
Hipovolemia
20 ml/Kg
AESP
(mx 1 mg/Kg)
22
TSV
Presentacin
Va
1 amp = 2 ml = 6 mg
iv, io
1 amp = 10 ml = 100 mg
iv, io
1 amp = 1 ml = 1 mg
iv, io, TET
1 amp = 3 ml = 150 mg
iv, io
1 ampolla = 1 ml = 1 mg iv, io, TET

Bic Na 1 M o 1/6 M
iv, io
ClCa 10%
iv, io
Suero glucosado 25%
iv, io
1 amp = 10 ml = 100 mg
iv, io
Sulfato Mg
(1 amp = 10 ml = 1,5 g)
1 amp = 10 ml = 1 g
SSF y Ringer lactato
iv, io
iv, io
iv, io
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REANIMACIN NEONATAL
La asistencia al nacimiento es el primer gran acto que ha de realizar un
mdico en la vida de cualquier persona. Aunque un parto forma parte del quehacer habitual de un pediatra y que la gran mayora de los nacimientos requieren nicamente unas medidas de apoyo muy simples, ser capaces de adelantarse a las circunstancias y saber actuar correctamente puede salvar la vida
de nuestros pacientes y evitar secuelas.
Varios estudios estiman que el 99% de los recin nacidos a trmino nicamente requerirn una estabilizacin inicial mediante medidas de apoyo y,
en todo caso, administrar oxgeno indirectamente. Del 1% restante la gran
mayora se recuperar mediante la aplicacin de presin positiva en la va
area, y nicamente una pequea proporcin requerir intubacin, masaje
cardiaco y adrenalina.
Pasos de la reanimacin neonatal
Medidas generales
Al nacer, el neonato pasa de un medio oscuro, tranquilo y caliente a una
habitacin a temperatura ambiente y generalmente ruidosa, con el agravante inicial de estar mojado, desnudo y empezar a respirar por primera vez. Por
ello, atender estos factores favorece la pronta adaptacin del recin nacido.
Es conveniente preparar una zona con una fuente de calor radiante y toallas
secas y calientes. Hay que cubrir al neonato en su totalidad ya que la cabeza supone una gran superficie de prdida de calor. Se le colocar con la cabeza en posicin neutra y el cuello ligeramente extendido, posicin de olfateo.
Si precisa limpiarle la va area, aspirar suavemente primero en la boca y
despus en la nariz sin exceder los 100 mmHg de presin negativa. No obstante, la mayor parte de las veces no ser preciso aspirar.
Si no inicia el llanto espontneo conviene estimularlo con el mismo secado o frotando la espalda o las plantas de los pies, evitando maniobras violentas o bruscas.
La respiracin frecuentemente se inicia con el llanto pero en ocasiones
este no se produce y conviene evaluar que los movimientos respiratorios sean
efectivos tanto en frecuencia como en excursin torcica.
La frecuencia cardiaca la evaluaremos con la auscultacin, palpando el
pulso a nivel del cordn umbilical o poniendo la mano sobre el pecho del
paciente al notar el latido cardiaco.
Por ltimo hemos de distinguir a los recin nacidos por su color en: sonrosado, ciantico y plido. La cianosis perifrica es habitual y en la mayora
de casos no tiene significado clnico.
Si tras la valoracin inicial el paciente respira pero est ciantico, es
preciso aplicar oxgeno. Lo aplicaremos sobre el paciente de manera indirecta utilizando nuestra palma de la mano a modo de carpa para que el chorro
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Pgina 24
GENERALIDADES
de aire fro y seco no impacte directamente sobra la cara del paciente. En cuanto a la concentracin de oxgeno a emplear, existe aun controversia entre iniciar con FiO2 al 100% o mezclar con aire, por ello lo ms prctico es utilizar
la concentracin ms apropiada en cada circunstancia, teniendo en cuenta
que no nos podemos guiar por la saturacin de hemoglobina ya que un recin
nacido sano suele tardar ms de 10 minutos en alcanzar una saturacin
preductal mayor al 95%.
En cualquier caso recordar que si el RN se encuentra estable con ventilacin espontnea y buena coloracin no debemos demorar el entregarlo a la
madre, procurando en los casos posibles iniciar el contacto piel con piel lo
antes posible; incluso, en RN a trmino sin factores de riesgo es posible
realizar la evaluacin inicial del RN sobre la madre sin apartarlo en ningn
momento de ella.
Medidas avanzadas
Cuando el recin nacido est en apnea o su respiracin fuera inefectiva,
y en aquellos en que a pesar de una ventilacin estable la frecuencia cardiaca se mantuviera por debajo de 100 latidos por minuto, ser conveniente ventilar mediante presin positiva.
Existen varios tipos de mascarillas faciales. Lo ms importante a la hora de
elegir una u otra es que debe ser transparente y cubrir tanto la boca como la
nariz sin apoyarse en los ojos ni sobrepasar el mentn. En la mayora de ocasiones el recin nacido nicamente requiere unas pocas insuflaciones prolongadas a presin ms alta para iniciar la respiracin. Si se requiere prolongar
la ventilacin el ritmo apropiado es de 30-60 respiraciones por minuto y es
necesario colocar una sonda nasogstrica para evitar la distensin gstrica.
Si la ventilacin tiene que prolongarse, se requiere aspiracin traqueal y
en aquellos recin nacidos con hernia diafragmtica, ser necesario la intubacin endotraqueal. La pala del laringoscopio es preferible que sea recta, del
nmero 0 en prematuros o del nmero 1 en trminos, mientras que el tubo
endotraqueal depende del peso del neonato:
Peso (g)
Tamao del tubo (mm)
Longitud a introducir (cm)
< 1.000
1.000-2.000
> 2.000
2,5
3
3,5
6,5-7
7-8
8-10
Tcnica de intubacin: ver captulo de Procedimientos.

El masaje cardiaco ser necesario iniciarlo si tras 30 segundos de ventilacin efectiva con presin positiva la frecuencia cardiaca es < 60 latidos
por minuto. En la mayora de las ocasiones el fracaso de la ventilacin con
mascarilla en restablecer la vitalidad del RN se deber a una mala tcnica por
nuestra parte, por lo que resulta IMPRESCINDIBLE comprobar su efectivi24
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dad durante 20-30 seg, mediante la visualizacin de la elevacin del trax,

antes de plantearnos la realizacin de masaje cardiaco. No es lo mismo ventilar correctamente que dar Amb.
Tcnica de masaje cardiaco. Colocar los pulgares en el tercio inferior del
esternn abrazando con las manos al recin nacido o comprimir el trax con
los dedos medio y pulgar. Se debe profundizar al menos 1/3 el trax.
El ritmo adecuado es 3 compresiones y 1 ventilacin, comprobando el
pulso cada 30 segundos. Mantener el masaje cardiaco hasta que la frecuencia cardiaca sea mayor de 60 latidos por minuto.
Cuando tras mantener un masaje cardiaco y ventilacin efectivas no se
consigue FC > 60 lpm pasados 30 segundos ser necesario administrar adrenalina:
Va venosa (vena umbilical): 0,01-0,03 mg/Kg (0,1-0,3 ml/Kg de adrenalina 1:10.000).
Va endotraqueal: 0,03-0,1 mg/Kg (0,3-1 ml/Kg de adrenalina 1:10.000).
Aadir 1-2 ml de suero fisiolgico a la jeringa y una cmara de aire para
impulsar el medicamento a travs del tubo endotraqueal.
En casos de hipovolemia, pulsos dbiles o hemorragia fetal aguda, hay
que administrar suero fisiolgico intravenoso 10 ml/Kg en 5 minutos.
Llora o respira
CIANTICO
FC > 100 lpm
Madre y vigilar
Oxgeno
NO RESPIRA
FC < 100 lpm
Persiste cianosis
Ventilacin con
presin positiva
(60 rpm)
30 seg
Llora o respira
Sonrosado
FC > 100 lpm
30 seg
Calentar (fuente de calor) y secar

Limpiar va area
Estimular y valorar color
FC 60-100 lpm
FC < 60 lpm
Vigilar
Continuar
ventilacin
Ventilacin
+
Masaje
cardiaco
(relacin 3:1)
FC > 60 lpm
30 seg
FC > 100 lpm

Sonrosado
FC < 60 lpm
3-5 min
Adrenalina
endotraqueal
0,03 mg/kg
(Adrenalina 1:10.000
0'5 ml en RNPT y
1 ml en RNT)
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GENERALIDADES
1.
2.
3.
4.
26
Lpez-Herce Cid J, Carrillo lvarez A. Manual de Reanimacin Cardiopulmonar Avanzada Peditrica y Neonatal. 5 ed. Publimed, 2005.
Benito FJ, Mintegui S, Snchez Etxaniz J. Diagnstico y Tratamiento de Urgencias Peditricas. 4 ed. Ergon, 2006.
Pou i Fernndez J. Urgencias en Pediatra. 3 ed. Ergon, 2002.
Guerrero Fernndez J, Ruiz Domnguez JA, Menndez Suso JJ, Barrios Tascn A. Manual
de Diagnstico y Teraputica en Pediatra. 5 ed. Publimed, 2009.
28/3/11
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1.5. Manejo de la va area
y ventilacin mecnica
A. Correas Snchez, E. Gil Pons, . Garca Blasco
VENTILACIN MECNICA
Generalidades
La ventilacin mecnica (VM) puede definirse como la tcnica por la cual
se realiza el movimiento de gas hacia y desde los pulmones por medio de un
equipo externo conectado directamente al paciente.
Indicaciones de ventilacin mecnica
1. Insuficiencia respiratoria:
a. Con o sin hipoxemia/hipercapnia secundaria a: alteraciones del SNC,
de la va respiratoria, cardiacas, infecciosas o metablicas. Vigilar signos de fatiga muscular (aumento de la FR y/o disminucin de la misma
con hipoventilacin o respiracin paradjica).
b. Apnea.
c. Hipercapnia: pCO2 > 65-70 (excepto crnica descompensada).
d. Hipoxemia: pO2 < 60 con FiO2 > 0,6 (excepto crnica o cardiopatas
ciangenas).
2. Alteraciones neurolgicas:
a. Coma con alteracin de reflejos protectores de va area.
b. Hipertensin intracraneal.
c. Estatus epilptico refractario.
3. Alteraciones circulatorias:
a. Situaciones de bajo gasto: shock descompensado.
b. Parada cardiorrespiratoria.
c. Insuficiencia cardiaca severa.
4. Miscelnea:
a. Sedacin profunda para procedimientos o tcnicas invasivas.
b. Hipoxia celular (intoxicacin por cianuro o monxido de carbono).
c. Conseguir expansin pulmonar en atelectasias y lavado de secreciones.
Indicaciones de intubacin
Falta de proteccin de la va area (ausencia de reflejos protectores [Glasgow < 9]) u obstruccin de va area (inhalacin de humo, laringitis).
27
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GENERALIDADES
Instauracin de ventilacin mecnica.

Lavado bronquial: aspiracin de secreciones.
Material para intubacin

Monitor de ECG y oxmetro de pulso.
Bolsa de reanimacin autoinflable con reservorio (tamao adecuado) y
una fuente de oxgeno.
Tubo endotraqueal (TET) del tamao adecuado a la edad + otros dos TET
(1/2 nmero ms grande y 1/2 ms pequeo).
Laringoscopio de pala recta, con los tres tamaos de rama.
Laringoscopio de pala curva, con los tres tamaos de rama.
Pilas y jeringa para inflar baln de neumotaponamiento de TET o mascarilla larngea.
Equipo de aspiracin de secreciones (incluye sondas gruesas para aspiracin de fauces y sondas ms pequeas que pasen por el interior del
TET).
Pinza Magill.
Tela adhesiva para fijacin.
Medicaciones para reanimacin cardiopulmonar y para anestesia.
Detector de CO2 espirado.
Mascarilla larngea.
Secuencia rpida de intubacin (SRI)
Sin premedicacin ante pacientes agonizantes, con parada respiratoria
inminente o coma profundo.
Orden del procedimiento
1. Preparacin y monitorizacin:
Eleccin del TET:
RN = n 3.
1-6 meses = n 3,5.
7-12 meses = n 4.
1-2 aos = n 4,5.
Frmula para eleccin del TET segn edad (> 2 aos):
16 (12 en TET con neumo) + edad (aos)
0,5
4
< 8 aos: tubo sin baln (controvertido, algunos autores recomiendan siempre TET con baln especialmente si existe dificultad ventilatoria, sangre o secreciones abundantes en cavidad oral).
> 8 aos: con baln. Tener preparada una jeringa con 10 ml para hinchar el baln.
Laringoscopio:
RN y < 6 meses: pala recta.
> 6 meses: pala curva.
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MANEJO DE LA VA AREA Y VENTILACIN MECNICA
Centmetros que se debe introducir el TET:

RN al labio: 7 + peso (Kg).
RN a la nariz: 8 + peso (Kg).
Dimetro interno del TET x 3.
Frmula para mayores de 2 aos: Edad (aos)/2 + 12.
2. Preoxigenacin: oxgeno a alto flujo con mascarilla reservorio, tipo Venturi.
3. Medicacin:
Sedantes: tiopental, ketamina, diacepam, midazolam, propofol, etomidato.
Analgsicos: morfina, fentanilo, ketamina.
Relajantes musculares: succinilcolina, vecuronio, atracurio y rocuronio.
Premedicacin, hipnosis y parlisis (duracin 3 min):
Atropina: 0,02 mg/Kg (mnimo 0,1 mg, mx. 1 mg):
- Inicio: 30 seg. Duracin: 30-90 min.
- Disminuye efectos vagotnicos (bradicardia) de la laringoscopia
y de los relajantes musculares.
- Disminuye las secreciones respiratorias.
Midazolam: 0,2-0,3 mg/Kg (mx. 5 mg/dosis):
- Hipnosis 30-50 seg. Duracin 15-30 min.
- HipoTA a dosis altas.
Etomidato: 0,3-0,5 mg/Kg:
- De eleccin si riesgo cardiovascular elevado (no hipotensin ni bradicardia).
- No libera histamina.
- No usar en perfusin continua porque se ha relacionado con insuficiencia suprarrenal.
Propofol: 2-3 mg/Kg/dosis.
- Hipntico, inicio de accin ms corta (30 seg).
- Efectos secundarios: hipotensin y bradicardia, evitar uso en alrgicos al huevo (usado para la emulsin).
Rocuronio: 0,5-1,2 mg/Kg:
- A mayor dosis menor latencia de inicio de accin.
- Inicio 1-1,5 min, duracin 30 min.
Vecuronio: 0,1 mg/Kg/dosis:
- Inicio: 1-2 min. Duracin: 30-60 min.
- No altera FC.
- Menor liberacin de histamina que el resto de relajantes musculares.
Cisatracurio: 0,15 mg/Kg:
- Inicio 2 min. Duracin 30-45 minutos.
- nico relajante que no precisa ajuste de dosis en insuficiencia renal
y heptica.
29
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GENERALIDADES
4.
5.
6.
7.
Contraindicaciones:
Ketamina: hipertensin intracraneal, glaucoma.
Propofol y tiopental: inestabilidad hemodinmica.
Rocuronio y vecuronio: aumento de duracin de efecto en insuficiencia renal y heptica.
Posicin del paciente y presin cricoidea (Sellick): debemos iniciar esta
maniobra de oclusin esofgica con el paciente despierto antes de iniciar
la hipnosis y hasta inflar el baln del TET:
Lactantes: posicin neutra.
Nios: cabeza centrada con ligera extensin (excepto sospecha de
lesin cervical).
Laringoscopia.
Comprobacin de TET:
Clnica: color del paciente, expansin torcica.
Auscultacin bilateral (empezar por campos pulmonares izquierdos
para descartar intubacin endobronquial derecha selectiva por introduccin del TET excesiva).
Capnografa (CO2 espirado).
Rx trax.
Actuaciones post-intubacin:
Monitorizacin clnica: coloracin central, constantes (FC, FR).
Gasometra.
Pulsioximetra.
Funcin respiratoria: presiones y/o volmenes que realiza. Trabajo respiratorio.
Radiologa: posicin del tubo, alteraciones del patrn radiolgico (atrapamiento, escape areo).
Hemodinmica: FC, TA, diuresis.
Mascarilla larngea
Indicaciones
1. Resolucin de una va area difcil imprevista.
2. Resolucin de una va area difcil prevista (quemaduras o traumatismos
faciales, micrognatias, limitaciones de la movilidad de la articulacin temporomandibular o atlo-axoidea):
Como mtodo definitivo para el control de la va area.
Como mecanismo facilitador de una intubacin con fibrobroncoscopio flexible (a travs de la misma).
3. Control y mantenimiento de la va area permeable durante procedimientos anestsico-quirrgicos en los que no sea imprescindible la intubacin:
En ventilacin espontnea.
En ventilacin mecnica.
30
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TABLA 1.
Tamao mascarilla
Peso paciente (Kg)
Volumen manguito
TET
1
1,5
2
2,5
3
4
5
< 6,5
5-10
10-20
20-30
30-70
70-90
> 90
2-5
7
7-10
14
15-20
25-30
35-40
3,5
3,5-4
4,5
5
6 con manguito
6 con manguito
7,5 con manguito
Insercin
Inspeccionar fugas, con la mascarilla totalmente insuflada, luego debemos desinflarla completamente. La porcin posterior de la ML debe estar
cubierta por lubricante (evitar en la parte anterior del dispositivo). La
tcnica de insercin no requiere de laringoscopio ni de relajantes musculares.
Introduccin: el 2 dedo de la mano dominante se coloca en la unin del
tubo con el manguito (parte cncava), se apoya sobre paladar duro, blando y base de la lengua, introducindose hasta notar un tope. Hinchado
del baln con volumen apropiado (Tabla 1). Podemos notar un pequeo
retroceso de la mascarilla al recolocarse en la va area.
Fijacin.
Comprobacin (auscultacin larngea estridor si mal posicionada y pulmonar).
Intentar no superar presiones pico de 25 mmHg (presin de cierre del cardias: para evitar entrada de aire en estmago).
Contraindicaciones
Estmago lleno y riesgo de aspiracin gstrica, sangrado de la cavidad
oral.
Necesidad de presiones elevadas (rigidez torcica, obesidad, broncoespasmo).
Ciruga maxilofacial, otorrinolaringologa, ciruga en decbito prono.
Respirador de transporte (VentiPAC 2D)
Mdulo de control
Ver figura 1.
Conexiones a fuente de O2 y a paciente
Ver figura 2.
31
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GENERALIDADES
Alarma de presin. Puede significar:

Volumen de ventilacin excesivo.
Dispositivo de control va area mal colocado.
Tubo endotraqueal acodado.
Problemas en alguna conexin y/o vlvulas.
Time: se modifica el tiempo
inspiratorio y espiratorio.
Volumen tidal segn la edad y
el peso del paciente.
Air Mix (45% de O2). No Air Mix: no mezcla de aire ambiente. Siempre que se quieran mayores concentraciones de O2
CMV/Demanda es el que posibilita al paciente respirar por sus medios
si recupera una respiracin adecuada, y una vez ajustados los parmetros, posibilitndose una ventilacin.
La bolita (O2) de color rojo, pasar a ser de color blanco para indicarnos el inicio del funcionamiento y su conexin a fuente de gas.
FIGURA 1.
FIGURA 2.
La relacin entre el tiempo inspiratorio (Tins) y tiempo espiratorio (Tex) es

aconsejable mantenerla en la proporcin 1:2:
FR = 60/(Tins + Tex) en 1 minuto
Aparecen sombreadas todas las posibilidades de frecuencias que mantienen esa relacin 1:2. (Tabla 2).
Por ejemplo: para FR de 20 mantendremos relacin 1:2 con Tex de 2 seg
y Tins de 1 seg.
Volumen tidal (VDEL): el suficiente para expandir el trax de forma efectiva.
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TABLA 2.
Frecuencia (l/min) I:E, 1:2
Tex (S) 0,50
0,75
1,00
1,50
2,00
3,00
4,00
6,00
Flow
VDEL
(L/s)
60
48
40
30
24
17
13
9
48
40
34
27
22
16
13
9
40
34
30
24
20
15
12
9
30
27
24
20
17
13
11
8
24
22
20
17
15
12
10
7
17
16
15
13
12
10
9
7
Tins (S)
0,5
0,75
1,00
1,5
2,0
3,0
0,10
0,25
0,50
0,75
1,00
50
125
250
375
500
75
185
375
560
750
100
250
500
750
1000
150
375
750
1175
1500
200
500
1000
1500
2000
300
750
1500
2250
3000
Para un tiempo inspiratorio concreto, podemos suministrar hasta cinco

volmenes distintos dependiendo del ajuste que seleccionemos, el volumen ms aproximado al peso de nuestro paciente.
Programacin inicial
Respirador
Neonatos: la mayora de los equipos son de flujo continuo, limitados por
presin y ciclados por tiempo, ya que permiten una respiracin espontnea sin restricciones.
Nio mayor y adulto: se utilizan ventiladores de flujo intermitente, que
pueden funcionar limitando la entrada de gas, tanto por volumen como
por presin.
Tubuladuras
Neonatal: 11 mm de dimetro.
Peditrico: 15 mm de dimetro.
Adulto: 22 mm de dimetro.
Parmetros iniciales
Ver tabla 3.
Alarmas
Ver tabla 4.
33
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GENERALIDADES
TABLA 3.
Modalidad
RN y lactantes < 5-10 Kg: presin o mixtas

> 10 Kg: volumen/presin o mixtas
Frecuencia respiratoria
RN: 40-60 rpm

Lactantes: 30-40 rpm
Nios: 20-30 rpm
Nio mayor y adolescente: 12-20 rpm
Volumen corriente
(Modalidades de volumen y mixtas)
Neonatos: 4-6 ml/Kg

Lactante y nio: 8-10 ml/Kg
Pico inspiratorio. Segn patologa

(Modalidades de presin)
RNPT: 12-15 mmHg

Neonatos: 15-20 mmHg
Nios: 20-25 mmHg
Tiempo inspiratorio
(Perodo de tiempo durante el cual
el gas entra por las vas areas hasta
llegar a los pulmones y se distribuye
por ellos)
Segn edad y patologa:

Neonatos: 0,3-0,5 seg
Lactantes: 0,5-0,8 seg
Nios: 0,8-1,5 seg
Relacin I:E
Corta: pico en mod volumen
Vol en mod presin
Alargada: atrapamiento areo
Generalmente 1:2:
Mod. volumen: Ti: 25%. Tpausa: 10%
Mod presin y mixtas: Ti: 33%
Flujo inspiratorio (velocidad de flujo)
Segn edad y patologa pulmonar:

Neonatos: 5-10 lpm
Lactantes: 10-12 lpm
Nios pequeos: 12-20 lpm
Nios grandes: 20-40 lpm
Pendiente/Tiempo de rampa
retardo inspiratorio
Tiempo en alcanzar presin mxima: 0,02-2 seg

% de tiempo en alcanzar flujo o presin mxima:
5-10%
Sensibilidad espiratoria
(% de descenso de flujo inspiratorio
mximo en que el respirador termina
inspiracin e inicia espiracin)
10-30% (rango 1-70% de flujo inspiratorio

mximo)
Sensibilidad inspiratoria
Permite al respirador abrir la vlvula
inspiratoria cuando lo demanda el
paciente. Utilizar en modalidades
asistidas, soportadas o espontneas
Presin: -1,5 a -2 cmH2O

Flujo (ms sensible): 1-3 lpm
FiO2 (0,21-1)
Inicio:
100%
Si estaba recibiendo oxigenoterapia: 10-20%
Objetivo: < 0,6
PEEP (en modalidades controladas

o asistidas)
Inicial: 3-5 cmH2O

Si hipoxemia: aumentar de 2 en 2 hasta mximo
efecto (sin producir repercusin hemodinmica)
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TABLA 4.
Presin
Concepto
Programacin
Avisa y termina la inspiracin
10 cm por encima de la Evitar barotrauma

alcanzada por el paciente (mx 35-40 mmHg)
Objetivo
Volumen VC y/o minuto espirado 20-50% por encima y

sobrepasa o no llega a
debajo del volumen milos lmites prefijados
nuto y/o VC espirado
prefijado o alcanzado
Evitar hipohiperventilacin
FR alta
En modalidades asistidas
o espontneas: evitar
hiperventilacin y fatiga
respiratoria
Mecanismo de seguridad
en las modalidades
espontneas
En el resto detecta fallos
del respirador
Apnea
Oxgeno
FR total (FR programada 20% por encima de la FR

+ espontnea) sobrepasa considerada como normal
el lmite establecido
para la edad del paciente
y/o patologa
El paciente y/o el respira- 10 a 20 seg
dor no realizan ninguna
respiracin durante un
tiempo preestablecido
FiO2 por encima o por
debajo de los valores
prefijados
20% por encima y por

Evitar hipo/hiperoxia
debajo del valor de FiO2
programado en ese
momento
VENTILACIN NO INVASIVA (VMNI)

Indicaciones
Insuficiencia respiratoria crnica agudizada:
Enfermedades neuromusculares: atrofia espinal, enfermedad de Duchenne.
Fibrosis qustica: fase pretrasplante.
SAOS.
Insuficiencia respiratoria aguda hipoxmica:
Neumona (Pneumocystis, Legionella).
Insuficiencia respiratoria postextubacin.
Estatus asmtico.
Edema agudo de pulmn.
Insuficiencia respiratoria en paciente oncolgico.
Bronquiolitis.
Contraindicaciones
Ausencia de reflejo de tos o nauseoso.
Secreciones respiratorias abundantes.
Parlisis de cuerdas vocales.
Neumopata bullosa.
Neumotrax no drenado.
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GENERALIDADES
Inestabilidad hemodinmica grave o sin respuesta a optimizacin de tratamiento hemodinmico.

Traumatismo craneoenceflico con neumoencfalo o rinolicuorraquia.
Coma (GSC < 8).
Agitacin o falta de colaboracin del paciente para mantener la mascarilla. En lactantes es posible la necesidad de sedacin farmacolgica en
infusin continua.
Infeccin sinusal/tica (contraindicacin temporal).
Material necesario
Mascarillas:
Nasobucal: situaciones agudas en que el paciente no pueda respirar
por la nariz, es ms claustrofbica, mayor riesgo de aspiracin en caso
de vmito y menos cmoda.
Mascarilla facial completa: minimiza la posibilidad de fugas, menor
espacio muerto y menor incidencia de lceras por presin de la interfase en los relieves faciales (principal motivo de fracaso de VMNI).
Mascarilla nasal: es ms cmoda, pero precisa que el paciente mantenga la boca cerrada para la compensacin de fugas.
Sistemas de sujecin: gorros o cinchas.
Respirador:
Respiradores de ventilacin no invasiva: compensan fugas, fciles de
usar y programar, transportables y permiten uso domiciliario, slo algunos permiten monitorizacin.
Respiradores convencionales: no compensan fugas, no se sincronizan
bien con el paciente, no suelen tener posibilidad de uso domiciliario,
permiten ms modalidades y posibilidad de monitorizacin.
Administracin de oxgeno, aerosoles y humidificacin:
Oxgeno: se administra en aquellos respiradores que no lleven toma
incorporada en la parte proximal de la tubuladura mediante una pieza
en T.
Las nebulizaciones pueden administrarse intercalando dispositivos de
aerosolizacin.
Modalidades
CPAP: en espontnea. Presin positiva continua en la va area mediante un flujo continuo. Mejora la oxigenacin manteniendo las unidades
alveolares expandidas.
BIPAP: dos niveles de presin (IPAP en inspiracin y EPAP en espiracin),
permite la sincronizacin con la respiracin espontnea del paciente
mediante un trigger de flujo muy sensible y compensa fugas.
Programacin del BiPAP Vision
1. CPAP.
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TABLA 5.
Insuficiencia
respiratoria
Mascarilla
Respirador
Parmetros
Respirador
Convencional
IPAP: 8-10
(aumentos 2 a 2
hasta 14-20)
EPAP: 2- 4
(si atelectasia iniciar 5-7)
Presin de soporte (PEEP:4; PS: 4

sobre PEEP) o
Presin control
(PEEP:4; PIP: 4;
FR y Ti similar al
paciente)
Especfico con CPAP 5-10, FiO2: 50toma de O2

100% o S/T : IPAP 8-10
(BIPAP Vision) eficaz (10-22), EPAP: 5-6
recomendada (6-8)
PS (PEEP:4; PS: 4
sobre PEEP) o
Presin control
(PEEP:5-6; PIP:
3-5; FR y Ti similar al paciente)
Con predominio
Nasal o
BIPAP (S/T)
de hipoventilacin buconasal en
alveolar
< 6 aos o
poco colaboradores
Hipoxemica
Buconasal
2. S/T: el respirador garantiza un mnimo de respiraciones si la FR del paciente desciende por debajo del valor programado. En las espontneas le administra una presin de soporte hasta la IPAP.
3. PAV: presin de soporte variable de acuerdo con el esfuerzo respiratorio
del paciente.
Parmetros iniciales (Tabla 5)
1. IPAP: 8-10 cmH2O (slo en la modalidad de BiPAP). Ir aumentando de 2
en 2 cmH2O, una vez conseguida la tolerancia de la mascarilla, hasta IPAP
optima, sin excesivas fugas o intolerancia (10-20 cmH2O).
2. EPAP: 4 cmH2O.
3. Programar Ti en modalidades T y S/T.
4. Frecuencia respiratoria 10 puntos por debajo de la del paciente.
5. Tiempo de rampa: 0,4 seg en nios (en fase de adaptacin ms lento
cuanto menor sea el nio).
6. FiO2 segn patologa.
7. Alarmas: apnea, frecuencia respiratoria, volumen corriente, volumen minuto, presin (segn el respirador).
En lactantes pequeos con bronquiolitis puede ser til eliminar el humidificador para facilitar la adaptacin inicial hasta la mejora clnica y del esfuerzo respiratorio.
Monitorizacin
1. Frecuencia respiratoria.
2. VC administrado.
3. Volumen de fugas: tolerable: 7-25 L/min, Si fuga entre 0-6L/min: interfase demasiado ajustada. En caso de que sea > 26 L/min, prdida excesiva; debemos ajustar mejor la mascarilla.
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GENERALIDADES
TABLA 6.
Bajo flujo
Cnulas nasales
FiO2
Flujo
Indicacin
0,24-0,4
Hipoxemia leve
FiO2 < 0,4
Patrn respiratorio regular
Mascarilla
0,35-0,6
1 lpm/24%
2 lpm/28%
3 lpm/32%
4 lpm/36%
6-10 lpm
Mascarilla reservorio
0,6-1
6-15 lpm
0,24-0,5
0,24-0,5
0,21-0,9
Cercana a 1
Depende de la FiO2 Control FiO2

Depende de la FiO2 O2 caliente y hmedo
O2 humidificado y caliente
Suficiente para no
colapsar reservorio Permite ventilacin manual
Alto flujo
Mascarilla Venturi
Venturi + nebulizacin
Incubadoras
Resucitadores
4.
5.
6.
7.
8.
Breve perodo de tiempo

(urgencias/transporte)
Hipoxemia
Score de dificultad respiratoria.

Presencia de distensin abdominal.
Pulsioximetra.
Control gasomtrico (CO2).
Respuesta clnica: valorable en la primera hora.
OXIGENOTERAPIA
Ver tabla 6.
1.
2.
3.
4.
38
Muoz Bonet JI. Conceptos de ventilacin mecnica. An Pediatr (Barc) 2003;59:5966.

Carrillo lvarez J, Lpez-Herce Cid J. Programacin de la ventilacin mecnica. An
Pediatr (Barc) 2003;59:82-5
Pilar Orive J. Manual de ventilacin mecnica en pediatra. 2 ed. Publimed. Madrid,
2009.
Mediana A, Pons M, Esquinas A. Ventilacin no invasiva en pediatra. 2 ed. Ergon.
Madrid, 2009.
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1.6. Analgesia y sedacin

DOLOR: CMO PODEMOS MEDIRLO?

Escalas subjetivas en menores de 3 aos (dibujos faciales, escalas de colores, analgicas visuales, numricas, verbales).
Valoracin objetiva de parmetros fisiolgicos o conductuales: llanto,
expresin, periodos de sueo, FiO2 > 0,3 para SatO2 < 95%, elevacin TAS
y FC (> 20% basal). En neonatos y lactantes.
ANALGSICOS: CLASIFICACIN Y DOSIS

Primer escaln: analgsicos no opioides
Paracetamol:
10-15 mg/Kg/dosis, c/4-6 h, vo/iv.
15-25 mg/Kg/dosis, c/4-6 h, rectal.
Toxicidad heptica y renal slo a dosis > 3 g.
No antiinflamatorio.
Ibuprofeno:
10 mg/Kg/dosis, c/6-8 h, vo.
Mx. 3.200 mg/24 h.
Baja incidencia de sangrado gstrico.
Muy til en AIJ, adolescentes con dolor menstrual y metstasis seas.
Metamizol:
20-40 mg/Kg/dosis c/6 h, vo, iv o rectal. Si iv administracin en 15
minutos.
Riesgo de hipotensin.
Espasmoltico, muy til en dolor abdominal y postoperatorio de ciruga urolgica. Antipirtico potente.
AAS:
10-15 mg/Kg/dosis, c/4-6 h, vo.
15-20 mg/Kg/dosis, c/4-6 h, rectal.
Prolonga la agregacin plaquetar; sangrado gstrico y Reye en enfermedades vricas.
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GENERALIDADES
Ketorolaco:
Inicial 0,4-1 mg/Kg iv; posteriormente 0,2-0,5 mg/Kg c/6 h.
0,1-0,2 mg/Kg c/6 h, vo.
Efecto analgsico, antipirtico y antiinflamatorio.
Indicado en ciruga ortopdica-traumatolgica y migraa con intolerancia oral.
Segundo escaln: opioides menores

Codena:
1 mg/Kg/dosis, c/4-6 h, vo.
0,5-1 mg/Kg/dosis, c/4-6 h, rectal.
Tramadol:
1-2 mg/Kg/dosis c/6 h, iv,
Perfusin continua. Bolo inicial: 0,5 mg/Kg. Continuar: 0,25 mg/Kg/h.
Estreimiento, nuseas, vmitos y depresin respiratoria.
Asociar a paracetamol o AAS, pues se potencia con estos y permite
una menor dosis y por lo tanto menos efectos secundarios.
Tercer escaln: opioides mayores
Cloruro mrfico:
iv discontinua: 0,1-0,15 mg/Kg c/2-3 h.
iv continua: carga 0,1-0,15 mg/Kg; mantenimiento 10-40 g/Kg/h.
Fentanilo:
Bolo iv: 1-5 g/Kg c/1-2 h.
Perfusin iv: si intubado hasta 5 g/Kg/h; si espontnea hasta 1-2
g/Kg/h.
Ketamina:
Dosis inicial de carga: 1,5 mg/Kg iv.
Repetir dosis a 0,5-1 mg/Kg c/5-15 minutos.
Ritmo de mantenimiento 0,5 mg/Kg/min
Sedoanalgesia en shock, inestabilidad hemodinmica o riesgo de depresin respiratoria. Efecto broncodilatador.
Inicio rpido < 60 seg.
Aumento de presin intracraneal como efecto secundario.
Los opioides no deben ser usados como sedantes puros a menos que haya
necesidad asociada de analgesia o los sedantes por s solos sean insuficientes.
QU VA ES DE ELECCIN?, QU FRMACOS?
Dolor leve (vo > rectal)
Sin componente inflamatorio: traumatismo leve de partes blandas, cefaleas, dolor dental, postvacunal, en ciruga menor paracetamol.
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ANALGESIA Y SEDACIN
Con componente inflamatorio: otitis, dolor dental, osteoarticular, celulitis ibuprofeno, AAS, diclofenaco.
Dolor moderado (vo > im, rectal o iv)

Sin componente inflamatorio: dolor clico, genitourinario, posquirrgico
(ciruga menor abdominal, ORL), cefalea, contusiones, fracturas, oncolgicos metamizol, codena
paracetamol + codena/tramadol.
Con componente inflamatorio: otitis, dolor dental, osteoarticular, celulitis ketorolaco opioide menor.
Dolor intenso (iv)
Sin componente inflamatorio: dolor clico, oncolgicos, cefaleas metamizol/cloruro mrfico fentanilo/ketamina.
Con componente inflamatorio: politrauma, quemados, oncolgicos, ciruga mayor ketorolaco +/- opioide mayor.
SEDACIN
Sedacin consciente: procedimientos no dolorosos (TAC), procedimientos dolorosos en > 12 aos, VMC, agitacin (drenajes, sondas).
Sedacin profunda: procedimientos dolorosos en < 12 aos, VAFO, status asmtico-epilptico, control de hipertensin intracraneal e hipertensin pulmonar.
Kalinox
xido nitroso + oxgeno.
Administracin con mascarilla.
Sedacin consciente.
Colaboracin mnima, nios > 2-3 aos, analgesia moderada.
Sutura de heridas, venopuncin difcil, PL, quemados, reservorios cutneos, aspirado de mdula sea.
Requisitos: lugar bien ventilado. Duracin menor a 60 minutos.
Ventajas: muy rpida instauracin (5 min), no se metaboliza en el organismo, efecto amnesiante ansioltico ligero, no produce depresin respiratoria, reversin rpida.
Mnimos efectos secundarios: euforia, cefalea, vmitos, parestesias, agitacin.
Midazolam
Intranasal: 0,2-0,5 mg/Kg. Dosis extra cada 15 min a 0,1 mg/Kg. Inicio
accin: 15 min.
Rectal: 0,6 mg/Kg.
Bolo iv (lento en 5 min): sedacin superficial 0,05-0,1 mg/Kg. Repetir
dosis cada 3-4 minutos. Sedacin profunda 0,1-0,3 mg/Kg repitiendo 141
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GENERALIDADES
2 dosis de 0,1 mg/Kg/ c/5 min hasta conseguir la sedacin. Inicio accin:
2-3 min.
Perfusin iv: 0,1-0,4 mg/Kg/h (aumentos de 0,05 mg/Kg/h segn respuesta).
Duracin 15-30 min.
Propofol al 2%
Inicio en 15-45 seg. Duracin eficaz de 5-10 min.
No administrar en lactantes ni en alrgicos al huevo. Riesgo de acidosis
e hipotensin.
Dosis iv:
Bolo
Mantenimiento
Sedacin profunda
Sedacin consciente
2 mg/Kg
1-5 mg/Kg/h
0,5-1 mg/Kg
0,5-1 mg/Kg/h
ANTDOTOS
Naloxona:
Para los opiceos.
10 g/Kg c/2-3 min; max 2 mg.
Flumacenil:
Para las benzodiacepinas.
0,01-0,02 mg/Kg; max 0,5 mg, repetir cada minuto hasta conseguir
efecto.
SNDROME DE ABSTINENCIA
Sospechar si se ha administrado midazolam o fentanilo ms de 5 das y
clnica compatible (insomnio, lagrimeo, diarrea, HTA, hiperglucemia, rinorrea, agitacin, bostezos).
Para evitarlo, retirada lenta de la perfusin (20% primeras 24 horas y luego
10% c/8 h) y sustituir por frmacos que no provocan abstinencia (propofol, metadona, clonidina o clorazepato dipotsico).
SEDOANALGESIA EN PROCEDIMIENTOS ESPECFICOS

Qu preparamos?
Acceso venoso.
Monitorizacin ECG, FR, TA, SatO2.
Bombas de perfusin continua.
Gafas nasales.
Bolsa autoinflable con mascarilla adecuada.
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ANALGESIA Y SEDACIN
Material de intubacin preparado.

SNG o estmago vaco.
No dolorosos: ecografa, TAC, RMN

Mayores de 5 aos: preparacin psicolgica: explicar el procedimiento,
presencia de los padres, etc.
Menores de 5 aos:
Midazolam intranasal o rectal.
Midazolam iv.
Moderadamente dolorosos
Canalizacin perifrica con catteres y venopuncin:
Crema anestsica (EMLA/lambdalina).
Tcnicas de distraccin o relajacin.
Kalinox.
Puncin lumbar y sutura de heridas:
Preparacin psicolgica.
Crema anestsica (EMLA/lambdalina).
Kalinox.
Infiltracin local (Lidocana al 1%/gel LAT).
Midazolam intranasal en < 10 aos.
Propofol: dosis de sedacin consciente.
Muy dolorosos: vas centrales, endoscopia, quemados, toracocentesis
Inicio de la sedoanalgesia:
1Fentanilo 2 g/Kg (mx 100 g) en 1-2 min + propofol 2 mg/Kg en 3
minutos.
2Fentanilo 1 g/Kg (mx 100 g) en 1-2 min + propofol 1 mg/Kg en 3
minutos.
3Mantenimiento: propofol 5-15 mg/Kg/h.
Administracin de la anestesia local: lidocana al 1%, 0,5 ml/Kg (mx 5
ml). Infiltrar piel, tejido celular subcutneo y zona relacionada con el procedimiento (cpsula heptica, periostio, etc.). Tamponar: 1 ml de lidocana + 9 ml de bicarbonato 1/6 M.
Procedimiento:
Comenzar medicacin iv a los 5 minutos de la anestesia local.
Si al inicio o durante el procedimiento manifiesta dolor, administrar una
nueva dosis de fentanilo (1/4 de dosis inicial).
Si movimiento, aumentar la dosis de mantenimiento de propofol.
1.
Valdivielso Serna A. Analgesia, sedacin y relajacin. Manual de Cuidados Intensivos

Peditricos. Editorial Publimed. 3 ed. Captulo 58; pgs 573-593.
43
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GENERALIDADES
2.
3.
4.
5.
44
Playfor S, Jenkins I, Boyles C et al. Consensus guidelines on sedation and analgesia

in critically ill children. Intensive Care Medicine 2006;32;1125-36.
Travera Casanova J, Gili Bigat T, Rivera Lujn J. Tratamiento del dolor agudo en el
nio: analgesia y sedacin. Protocolos de la Sociedad Espaola de Pediatra.
Menca Bartolom S, Moral Torrero R. Protocolo de sedacin y analgesia en UCI Peditrica. Protocolos UCI Peditrica Hospital General Universitario Gregorio Maran.
American Academy of Pediatrics; American Academy of Pediatric Dentistry, Cot CJ,
Wilson S; Work Group on Sedation. Guidelines for monitoring and management of
pediatric patients during and after sedation for diagnostic and therapeutic procedures: an update. Pediatrics 2006;118:2587-602.
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1.7. Procedimientos diagnsticos

y teraputicos
M.J. Martnez Garca, M, Baquero Cano, J. Martnez Garca
PULSIOXIMETRA
Es la medicin no invasiva y el mtodo ms utilizado para evaluar la
oxigenacin arterial.
Funcionamiento. Mide la saturacin de oxgeno en los tejidos mediante
un transductor con dos piezas, un emisor de luz y un fotodetector. Emite luz
con dos longitudes de onda (roja e infrarroja). Mediante la comparacin de
la luz que absorbe durante la onda pulstil con respecto a la absorcin basal,
se calcula el porcentaje de oxihemoglobina.
Tcnica. Se enfrentan el receptor y el emisor de luz, generalmente en los
dedos de las manos/pies (nios) y palmas/plantas (neonatos y lactantes). Se
espera recibir la informacin real hasta la captacin adecuada del pulso. Cualquier causa que produzca una mala perfusin tisular, movimientos del nio,
pigmentacin oscura de piel o esmalte de uas, pueden alterar la medicin.
TERAPIA INHALADA Y NEBULIZADA

Inhaladores dosificadores presurizados o MDI
MDI directo
No recomendado su uso. Requiere coordinacin entre la pulsacin del
inhalador y la inspiracin.
MDI con cmaras espaciadoras
No requieren coordinacin entre la pulsacin y la inspiracin. Mejoran el
rendimiento de los MDI, aumentando el depsito del frmaco en la va respiratoria inferior.
Tcnica. Se agita el inhalador y se inserta en la cmara. Si esta es de plstico se hacen unas 4-6 pulsaciones para recubrir con una capa la cmara. Se
acerca la mascarilla a la cara y nariz del nio o se introduce en la boca la boquilla. Se pulsa el inhalador y se deja que se inspire el medicamento (unas 810 respiraciones en nios pequeos o una respiracin lenta y profunda de 10
segundos en nios mayores).
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GENERALIDADES
MDI activados por la inspiracin

No requieren coordinacin entre la pulsacin y la inspiracin. El inhalador se dispara de forma automtica tras una inspiracin profunda.
Tcnica: Tras una espiracin lenta y profunda, se coloca el inhalador en
la boca y se realiza una inspiracin profunda para que se active este, continuando la inspiracin de forma lenta y profunda durante unos 10 segundos
tras la liberacin del medicamento.
Inhaladores de polvo seco
No requieren coordinacin entre la pulsacin y la inspiracin. Son de fcil
uso, se recomiendan en nios de ms de 6 aos ya que precisa flujos inspiratorios altos.
Tcnica. Se carga la dosis de medicamento. Tras una espiracin lenta y
profunda, se coloca el inhalador en la boca y se hace una inspiracin profunda y rpida, aguantando el aire durante unos 10 segundos.
Nebulizaciones
Estn indicados en pacientes con necesidades de oxgeno o poco colaboradores. Se precisa ms tiempo para administrar la medicacin.
Tcnica. Tras cargar la medicacin diluida con SSF en el reservorio, se
conecta a flujo de oxgeno 6-8 lpm y se coloca la mascarilla en la boca y nariz
del nio.
Recomendaciones generales
Tras la realizacin de tcnicas de MDI e inhaladores de polvo seco con
corticoides, el nio debe enjuagarse la boca y cepillarse los dientes.
Dispositivos de inhalacin segn la edad:
< 3-4 aos: MDI acoplado a cmara con mascarilla o nebulizador.
4-6 aos: MDI acoplado a cmara con boquilla.
> 6-7 aos: MDI acoplado a cmara con boquilla o inhaladores de polvo seco.
INTUBACIN
Indicaciones
Fallo respiratorio agudo.
Apnea o inadecuado esfuerzo respiratorio.
Obstruccin funcional o anatmica de la va area.
Necesidad de ventilacin mecnica de cualquier causa.
Prdida de reflejos protectores de la va area.
Material
Monitor de ECG y pulsioximetra; fuente de oxgeno; sondas y equipo de
aspiracin; mascarilla facial con bolsa autoinflable, de tamao adecuado; larin46
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PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS Y TERAPUTICOS
TABLA 1.
Edad
Cnula orofarngea
Mascarilla facial
Bolsa autoinflable
RNPT
0
Redonda
250 ml
RNT 6-12 m
y<6m
0
500 ml
500 ml
4
Cm por boca
12
Laringoscopio
Pala recta
N 0
6
Redonda Redonda Triangular
Tubo endotraqueal < 1,5 Kg 2,5 > 2.5 Kg

> 1,5 Kg 3 3,5
Sonda de aspiracin
1-2 a
10-12
Pala recta Recta

N 1
N 1
6-8
8-10
2-5 a
5-8 a
>8a
4-5
Triangular
Triangular
Triangular
500 ml 1.600-2.000 ml 1.600-2.000 ml 1.600-2.000 ml

4-4,5
4 + (edad/4)
4 + (edad/4)
4 + (edad/4)
14
16
18
20-22
Curva
N 1-2
Pala curva
N 2
Pala curva
N 2-3
Pala curva
N 2-3
8-10
10-12
12-14
12-14
goscopio con pala de tamao adecuado (medir la distancia entre la cavidad

bucal y el ngulo de la mandbula), comprobando previamente su correcto
funcionamiento; cnulas de Guedel de diferentes tamaos, tubo endotraqueal
del tamao apropiado a la edad del nio, preparando tambin tubo de tamao superior e inferior; fiador si intubacin oratraqueal (quedar 1 cm por encima del TET, sin sobresalir); pinzas de Magill si intubacin nasotraqueal; fonendoscopio; material de fijacin del tubo endotraqueal (Tabla 1).
Medicacin
1. Atropina: previene la bradicardia refleja, producida por la manipulacin
traqueal y el uso de algn relajante muscular (poner siempre antes del
relajante muscular) y disminuye las secreciones. Dosis: 0,01-0,02
mg/Kg/dosis; iv. Mnima: 0,1 mg. Mxima: 1 mg.
2. Sedacin:
Midazolam: 0,1-0,3 mg/Kg en bolo; va iv, im o nasal.
Fentanilo: 1-3 g/Kg/dosis; va iv.
Ketamina: 1-2 mg/Kg/dosis; va iv o im. Contraindicado en trauma craneal.
Propofol: 2-3 mg/Kg, iv.
Pentotal sdico: 3-5 mg/Kg/dosis; va iv. En pacientes con sospecha de
hipertensin intracraneal.
3. Relajacin muscular:
Succinilcolina: 1-2 mg/Kg/dosis; va iv o sublingual. Accin muy rpida, 30 seg.
Vecuronio: 0,1-0,3 mg/Kg/dosis; va iv.
Rocuronio; 0,6-1 mg/Kg, comienzo accin rpido, 30 seg.
Atracurio: 0,4-0,7 mg/Kg/dosis; va iv,en pacientes con fallo heptico
y renal.
Cisatracurio: 0,1 mg/Kg, iv, en pacientes con fallo heptico y renal, no
libera histamina.
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GENERALIDADES
Tcnica
Preparacin: asegurar funcionamiento de la fuente de oxgeno y del aspirador de secreciones. Tener a mano todo el material necesario para el procedimiento. Monitorizar al paciente (FC, TA, SatO2 y capnografa si es posible).
Eliminar secreciones y cuerpos extraos de la cavidad oral y si la situacin lo permite, vaciar el contenido gstrico con sonda nasogstrica.
Posicin: situar al paciente en una superficie rgida. Alinear el cuerpo,
colocando la cabeza en posicin adecuada, segn la edad:
RN y < 2 aos: posicin neutra o de olfateo. Debido a que tienen un
occipucio prominente, no es necesaria la hiperextensin.
Entre 2 y 8 aos: ligera hiperextensin.
> 8 aos: hiperextensin como en los adultos.
Preoxigenacin: con bolsa y mascarilla conectadas a oxgeno al 100%,
durante 3-5 minutos.
Premedicacin: antes de intubar, salvo en casos de parada cardiorrespiratoria. Secuencia de medicacin clsica: atropina, sedante (midazolam)
y relajante muscular (succinilcolina).
Intubacin: introducir la pala del laringoscopio con la mano izquierda,
por la comisura derecha bucal, avanzando hacia la lnea media, desplazando as la lengua hacia la izquierda. Progresar la pala curva hasta la
valcula o la recta hasta deprimir
con ella la epiglotis (Fig. 1). Traccionar hacia arriba el mango del
laringoscopio (con cuidado, no
hacer palanca contra dientes o
enca superior) hasta ver las cuerdas vocales y el espacio subgltico. Si no se visualiza bien la glotis, se puede realizar la maniobra
de Sellick (consiste en deprimir la
FIGURA 1.
trquea con el dedo desde fuera,
sobre el cuello).
Orotraqueal: con la mano derecha, introducir la punta del tubo por la
comisura labial derecha, apoyndose en la hoja del laringo, para no
ocluir la visualizacin. Progresar hasta que atraviese las cuerdas vocales 1-2 cm. Calcular la longitud a introducir segn edad.
Nasotraqueal: introducir a travs de una fosa nasal el tubo, progresarlo hasta que aparezca en orofaringe. Coger el tubo con la pinza de
Magill. Introducirlo hasta que atraviese las cuerdas vocales 1-2 cm.
Finalizacin: conectar el tubo a la bolsa autoinflable y dar varias insuflaciones al nio. Comprobar que la posicin es la correcta (movimientos
simtricos en ambos hemitrax, auscultacin simtrica y adecuada en
ambos pulmones, pulsioximetra y capnografa correctas).
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La maniobra no debe durar ms de 30 segundos. Si no se logra la intubacin en este tiempo, se retira el tubo y se ventila con mascarilla y bolsa.
TORACOCENTESIS
Es la extraccin de lquido o aire de la cavidad pleural por medio de una
aguja hueca o catter sobre aguja, que se introduce por va percutnea, con
fines diagnsticos o teraputicos.
Indicaciones
Diagnstica: para obtener un volumen pequeo de lquido pleural (1060 ml) con fines diagnsticos.
Teraputica: procedimiento de emergencia para evacuar aire y/o lquido
pleural en caso de neumotrax, derrame pleural, hemotrax o quilotrax,
en situaciones de riesgo vital.
Material
Aguja hueca de 20-24 G o catter sobre aguja tipo Abbocath 14-18 G.
Jeringa con llave de tres pasos y sello de agua.
Anestesia local.
Campo estril y antisptico.
Material de sutura.
Monitorizacin; ECG y SatO2 por pulsioximetra.
Oxgeno y equipo de reanimacin.
Tcnica
Realizar previamente, si la situacin clnica del paciente lo permite, radiografa de trax en decbito y bipedestacin, para confirmar el diagnstico y localizarlo. Ecografa slo en casos de derrame pleural.
Sedacin y analgesia, junto con anestesia a nivel local infiltrando hasta
periostio (lidocana 1%).
Colocar al paciente en decbito supino, semincorporado
30, con el brazo por encima
de la cabeza.
Preparar la zona cutnea con
antisptico.
Lugar de puncin (Fig. 3):
1. Neumotrax va anterior, 2 espacio intercostal,
lnea clavicular media.
2. Derrame pleural va lateral, 5-7 espacio intercostal, en la lnea axilar media.
FIGURA 2.
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GENERALIDADES
Lnea media clavicular

2 espacio intercostal
5-7 espacio intercostal

Lnea media axilar
FIGURA 3.
La aguja se conecta a una jeringa con suero fisiolgico.

Catter sobre aguja tipo Abbocath;
1. Puncionar perpendicular a la pared torcica, por el borde superior de
la costilla inferior, hasta penetrar en el espacio pleural (Fig. 2). Aspirar suavemente mientras se avanza. Al llegar a la pleura, cede la resistencia, se nota un chasquido y un burbujeo de aire o salida de lquido a la jeringa.
2. Deslizar el catter, retirar el fiador y obturar el extremo proximal para
evitar la aspiracin de aire. Conectar la jeringa de 20-50 ml con llave
de tres pasos al catter. Aspirar con suavidad o conectar la llave de triple paso a un sello de agua mediante una lnea de drenaje para evacuar aire. Se observa burbujeo.
Aguja hueca unida a llave de triple paso y jeringa; introducir en el espacio
pleural de la misma forma que en el caso anterior, al llegar al espacio pleural sujetar la aguja con una pinza hemosttica a nivel de la piel para que no
se modifique su posicin.
CANALIZACIN DE VAS
Vas umbilicales
Arteria umbilical
Indicaciones: monitorizacin de la presin arterial de O2 y CO2 y de la TA.
Material:
Bistur, pinzas de Iris, pinzas de diseccin, pinzas rectas, porta.
Catter umbilical de 3,5 F.
Suero salino heparinizado, para purgar el catter.
Tcnica:
Colocar al paciente en decbito supino, sujetando las extremidades
inferiores en extensin, colocar al paciente bajo fuente de calor y moni50
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torizar las constantes vitales. Cubrir el abdomen con pao estril fenestrado que deje expuesta la zona umbilical. Desinfectar la pinza y el cordn con una solucin estril (clorhexidina).
Calcular la longitud de catter a introducir; bien midiendo la distancia hombro-ombligo y con ayuda de una tabla, con la talla del nio
(Talla/3) o con una frmula sencilla en funcin del PRN: 10 + (2,5 x
PRN).
Peso RN (g)
Longitud (cm)
Peso RN (g)
Longitud (cm)
600
800
1.000
1.200
1.400
1.600
1.800
11,5
12
12,5
13
13,5
14
14,5
2.000
2.200
2.400
2.600
2.800
3.000
3.200
15
15,5
16
16,5
17
17,5
18
ARTERIA UMBILICAL (Ar-te-ria: 3)

DISTANCIA: TALLA/3
Segn PRN: (2.5 x PRN) + 10
VENA UMBILICAL: (Ve-na: 2)

DISTANCIA: (ARTERIA/2) + 1
Colocar una lazada en la base del cordn que nos permita comprimir
en caso de hemorragia excesiva.
Cortar el cordn umbilical con bistur, dejar un mun de 1 cm. Se
visualizan dos vasos de paredes gruesas y luz pequea (arterias) y un
vaso grande de paredes finas y mayor calibre (vena).
Dilatar la arteria con las pinzas de Iris, primero una rama y despus
ambas (se introducen cerradas y una vez dentro se abren), repetir el
procedimiento hasta que la luz est dilatada para permitir el paso del
catter.
Introducir el catter ya purgado, con ayuda de una pinza, centmetro
a centmetro, manteniendo ligera presin en caso de encontrar resistencias, comprobando que la sangre refluye fcilmente.
Fijacin del catter: abrazar el catter con una banda adhesiva en sentido horizontal, dejando el catter centrado. Posteriormente se sujeta
la banda a la gelatina del cordn con una sutura.
Control radiolgico: si est muy introducido, retirar hasta la posicin
adecuada. Si no ha llegado a su sitio, recambiar el catter.
Localizacin: la localizacin idnea es supradiafragmtica (D6 a D9), por
la menor frecuencia de complicaciones vasulares. En algunos casos se
puede admitir la localizacin baja L3-L4.
Se debe mantener el menor tiempo posible, mximo 5-7 das.
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GENERALIDADES
Vena umbilical
Indicaciones: acceso venoso central en RN de bajo peso al nacimiento
(fluidoterapia, nutricin parenteral, extracciones), administracin de inotrpicos y otros frmacos vasoactivos, administracin de frmacos en la
RCP neonatal, realizacin de exanguinotransfusin.
Material: bistur, pinzas de Iris, pinzas de diseccin, pinzas rectas. Porta.
Catter umbilical de 5 F de una o 2 luces. Suero salino heparinizado, para
purgar el catter.
Tcnica: la tcnica es similar a la canalizacin arterial, la luz es de mayor
calibre y a menudo no hace falta dilatarla. Introducir el catter previamente purgado suavemente hasta la posicin deseada, comprobando que
la sangre refluye con facilidad. Comprobar radiolgicamente que se encuentra en posicin correcta y fijarlo de forma similar a la descrita para la arteria umbilical.
Localizacin: la posicin correcta del catter venoso es 0,5-1 cm por encima del diafragma.
Va intrasea
Indicaciones: situacin de riesgo vital en que se precise infusin de fluidos y/o frmacos sin demora y por la situacin de colapso o la edad del
paciente no se ha conseguido un acceso venoso. Es un acceso venoso
provisional, pero permite administrar todo tipo de medicamentos o fluidos intravenosos, en bolo o perfusin continua, y si refluye sangre, tambin puede servir para el estudio analtico inicial. El aprendizaje de la tcnica es sencillo y se trata de una va eficaz.
Material:
Solucin antisptica, anestsico local, sistema de fijacin.
Aguja de puncin intrasea: en menores de 2 aos, del 18-20 G; en
mayores de 2 aos, del 12-16 G. Hay dispositivos automticos, pistolas intraseas, para nios (18 G) y adultos (15 G).
Localizacin (Fig. 4):
Puede emplearse cualquier lugar que ofrezca una superficie sea prxima a la piel, con una cortical fina y mdula amplia.
En menores de 8 aos: tibia proximal, en mitad de la cara interna, 1-2
cm por debajo del borde inferior de la tuberosidad tibial.
En mayores de 8 aos: tibia distal, parte media de la cara interna, 1-2
cm por encima del malolo interno.
Sitios alternativos: fmur distal (2-3 cm por encima de la rtula, en
zona media), cresta ilaca, cara posterior de la metfisis distal del radio
o proximal del hmero.
Tcnica:
Preparacin: limpiar la zona con antisptico, con movimientos en crculo del centro a la periferia. Infiltrar la zona con anestsico local (salvo
en casos de coma).
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Nios mayores
Tibia distal (1 o 2 cm)
Nios pequeos
Tibia proximal (1 o 2 cm)
Tuberosidad tibial
Malolo interno
FIGURA 4.
Posicin; la pierna del paciente se colocar en rotacin externa, apoyada en una superficie dura.
Puncin: la aguja intrasea se sujeta con la mano dominante, la empuadura se sita en la eminencia tenar, con los dedos pulgar e ndice a
una distancia de 0,5-1 cm de la punta.
Insercin: se coloca la punta y se comienza a presionar sobre el manubrio con la aguja perpendicular a la superficie. Tras perforar la piel, se
nota un aumento de la resistencia (indica la cortical del hueso). Se
mantiene la presin y se ejerce un movimiento semirrotatorio en ambos
sentidos para ir rompiendo las trabculas seas hasta notar una brusca prdida de resistencia, que indican que la cortical ha sido perforada.
Se retira el mandril y se comprueba la posicin correcta: se sostiene
firme e inmvil, aspirando con jeringa sangre o mdula sea, o permite infundir suero con facilidad. Se fija la aguja a la piel, mediante el
sistema de fijacin.
Va venosa central
Indicaciones: administracin de grandes volmenes de lquidos, hemoderivados, nutricin parenteral o soluciones irritantes o de elevada osmolaridad. Monitorizacin hemodinmica de PVC. Realizacin de tcnicas
que requieran intercambio sanguneo o vasos de alto flujo (hemofiltracin, exanguinotransfusin, plasmafresis).
Material:
Catter de 2 o 3 luces, con calibre y longitud segn edad.
Aguja o cnula, gua metlica y dilatador (en kit del catter).
Suero salino heparinizado, para purgar.
Tcnica: Se realiza con la tcnica de canalizacin de Seldinger:
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GENERALIDADES
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Pinchar con la aguja en un ngulo de 30 con respecto al plano cutneo, tras haber purgado el catter y conectado la aguja a un suero heparinizado.
Introducir lentamente la aguja, aspirando a la vez, hasta que refluya
sangre con fluidez. Una vez que el bisel de la aguja est en la luz, introducir sin forzar el fiador o gua metlica.
Tras colocar el fiador, retirar suavemente la aguja metlica, ejerciendo
una presin con unas gasas en el lugar de puncin.
Montar el catter sobre el fiador e iniciar su insercin, teniendo especial cuidado en ver la gua por el extremo distal del catter antes de
introducirlo completamente en el vaso.
Retirar la gua una vez introducido el catter.
El catter se fija a la piel del paciente con puntos de seda o cinta adhesiva, tras comprobar radiolgicamente la posicin adecuada.
Localizacin:
Vena femoral: es la va de acceso ms fcil y con menos complicaciones, de eleccin en coagulopatas:
- Se coloca al paciente en decbito supino, con la pierna en ligera
abduccin, rotacin externa y semiflexin (para elevar la cadera se
puede colocar un rodete en la regin gltea).
- Se punciona 2 cm por debajo del pliegue inguinal, con un ngulo de
inclinacin de la aguja de 30-45, medial a la zona donde se palpa
el pulso arterial (0,5-1 cm), paralelo a la direccin del muslo y hacia
el hombro contralateral u ombligo. Avanzar lentamente mientras se
va aspirando hasta conseguir que la sangre fluya libremente.
Vena subclavia:
- Se coloca al paciente en decbito supino y ligeramente en Trendelemburg, con el brazo del lado a canalizar pegado al cuerpo. Girar la
cabeza al lado contrario de la canalizacin. Rodete en la regin infraescapular.
- Pinchar el borde inferior de la clavcula perpendicularmente, en su
parte media hasta situarse debajo de la clavcula. Cambiar entonces la direccin hacia el yugulum aspirando, hasta obtener sangre
venosa fcilmente.
- Canalizar segn la tcnica Seldinger, colocando la cabeza hacia el
lugar de canalizacin. Auscultar al paciente, para descartar neumotrax.
Vena yugular interna:
- Se coloca al paciente en decbito supino y en Trendelemburg 30,
con el brazo del lado a canalizar pegado al cuerpo. Girar la cabeza
al lado contrario de la canalizacin. Hiperextender el cuello con un
rodete bajo los hombros.
- Pinchar el vrtice superior del tringulo formado por los dos haces
del ECM (haz esternal y haz clavicular) y la clavcula, a la altura del
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cartlago cricoides, lateral a la cartida, con un ngulo de 30 con la

horizontal, en direccin a la mamila ipsilateral.
MTODOS DE RECOGIDA DE ORINA

El diagnstico de certeza de la infeccin del tracto urinario en el nio
requiere que el mtodo de recogida de la muestra de orina ofrezca unos mnimos de calidad que permita minimizar los falsos positivos y falsos negativos.
El mejor mtodo para recoger orina no contaminada es la puncin suprapbica, seguida del sondaje vesical. Existen tambin formas de recogida de orina
directa, no invasivas.
Recogida directa
En nios mayores de 2 aos.
Tcnica: se limpia la zona genital con agua y jabn, sin antispticos. Se
recoge la orina del chorro medio de miccin, desechando la primera orina
emitida, en un recipiente estril. La sensibilidad de este mtodo es del 100%
pero tiene una tasa elevada de falsos positivos (80%) y slo son fiables los
resultados negativos.
Recogida de bolsas adhesivas de orina
En nios menores de 2 aos. Presenta un riesgo del 50% de contaminacin.
Tcnica: se limpia la zona perineal (en nios se retira el prepucio hacia
atrs; en nias se separan los labios mayores y se limpia de arriba a abajo)
con agua y jabn, sin antispticos. Se coloca la bolsa sobre la zona bien seca.
Se mantiene al nio en posicin vertical. Se cambia cada media hora.
Sondaje vesical
Indicaciones: en menores de 2 aos para recoger orina estril. Tambin
para vaciar la vejiga en retenciones urinarias, medir diuresis de pacientes graves o en postoperatorios y para realizar procedimientos como
cistografa o urodinamia.
Material: sonda vesical del tamao adecuado a la edad, lubricante, guantes, gasas y campo estril y solucin antisptica.
Tcnica: se limpia la zona perineal. Con guantes y campo estril se limpia el meato con gasas con antisptico. Se lubrica la sonda en la zona
proximal y la distal se coloca en un recipiente estril. Se localiza la apertura uretral en condiciones estriles; en nias se separan los labios mayores y en nios con la mano no dominante se tracciona suavemente el
pene y se coloca en posicin vertical para alinear la uretra, ejerciendo una
presin suave para evitar miccin refleja. Si hay fimosis alinear el anillo
prepucial y el meato y si no se consigue visualizar, insertar la sonda a travs del anillo prepucial en direccin ligeramente hacia abajo; se introdu55
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GENERALIDADES
ce lentamente hasta que entre orina en la sonda. Si se encuentra resistencia en el esfnter externo, retener el catter con una mnima presin
continua, para que ceda el espasmo. Si no, sospechar obstruccin y suspender el procedimiento. Avanzar hasta la vejiga: en nias, unos pocos
centmetros; en nios, unos centmetros ms que la longitud del pene.
Puncin suprapbica
Es el mejor mtodo para recoger orina no contaminada en neonatos y lactantes. Est indicada si no se puede recoger orina con bolsa y/o para confirmar infeccin de orina:
Material: agujas de 22-23 G, jeringa de 5 ml, guantes y gasas estriles y
solucin antisptica de clorhexidina.
Tcnica: comprobar si hay orina por palpacin del fondo vesical; es preferible realizarla si el nio no ha orinado en la hora anterior y 20-30 minutos despus de la toma. Se coloca el nio en decbito supino sobre una
superficie plana, con los muslos flexionados y las caderas en abduccin.
Se limpia la zona con antisptico y se coloca un pao estril. Con la aguja
unida a una jeringa, se punciona
en la lnea media, 1-2 cm por encima de la snfisis del pubis, con la
aguja perpendicular a la piel, ligeramente caudal, inclinndola 1020 sobre la perpendicular (Fig. 5).
Vegija
A medida que se va introduciendo
se realiza una aspiracin suave
hasta que entre orina en la jerinSinfisi del pubis
guilla. No pasar los 2,5 cm. Retira la aguja, ponerle un capuchn
estril o transferirla a recipiente
estril. Si no se obtiene orina, retirar la aguja, no redirigirla y esperar
al menos 1 hora para intentarlo de
FIGURA 5.
nuevo.
PUNCIN LUMBAR
Indicaciones: tanto diagnsticas (sospecha de infeccin del SNC, metabolopatas, sndrome de Guillain-Barr, infiltracin tumoral) como teraputicas (administrar frmacos, reducir PIC) .
Contraindicaciones: sospecha de hipertensin intracraneal; signos/sntomas
de herniacin cerebral, inestabilidad cardiorrespiratoria; infeccin cutnea en zona de puncin; coagulopata importante o trombocitopenia.
Tcnica:
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FIGURA 6. Espina ilaca.
Anestesia local: se aplica un parche de EMLA en el lugar de la puncion,

una hora antes del procedimiento.
Posicin: siempre debe haber un buen alineamiento de las crestas ilacas y el nio debe estar bien sujeto, colocado sobre un pao estril:
- Debbito lateral: es la posicin preferible en mayores de 2 aos y si
queremos medir la presin del LCR. Con la espalda en el borde de
la cama y mxima flexin tolerable de rodillas, caderas y espalda, y
flexin moderada del cuello (Fig. 6). El plano de los hombros y la
pelvis ha de estar perpendicular a la camilla. Columna paralela al
suelo.
- Sentado. Indicado en neonatos y lactantes pequeos. Al borde de
la cama, apoyndose en una o dos almohadas.
Limpieza de la piel: con la gasa impregnada en antisptico, en crculos
concntricos hasta las crestas ilacas, desde el espacio
L3-L4.
Puncin: localizar el punto
de puncin, trazando una
lnea horizontal que una las
dos crestas ilacas y en su
Espacio intercostal
punto medio, en el espacio
intervertebral ms prximo
Lquido cefalorraquideo
(L3-L4). Se introduce la
aguja con su fiador, avanzando lentamente en posicin perpendicular y con
una mnima inclinacin
ceflica de 10 (Fig. 7). Se
nota una ligera resistencia
por los ligamentos espinosos que continuar hasta
FIGURA 7.
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GENERALIDADES
alcanzar la duramadre; tras atravesar esta, se nota que la resistencia

cede, lo que nos indica que nos encontramos en el espacio subaracnoideo.
Recogida de muestra: se retira el fiador comprobndose que el lquido fluye. Si no sale, se gira el trcar 90 y si sigue sin salir, se coloca
otra vez el fiador y se avanza lentamente unos milmetros. Se vuelve a
comprobar y si no se obtiene o hay resistencia al avanzar, se retira el
trcar con el fiador dentro y se intenta de nuevo la puncin, un espacio intevertebral por encima del lugar de la primera. Si es traumatica,
las primeras gotas se utilizarn para cultivos y se dejar salir un poco
de volumen de lquido, hasta que se aclare, para la muestra de citoqumica. Se obtiene en neonatos y lactantes pequeos 2-3 cm y en
nios mayores 5-6 cm.
Finalizacin: tras obtener el lquido, se retira la aguja con el fiador dentro, aplicando spray fijador y colocando un apsito en el lugar de la
puncin. Se coloca al paciente en decbito durante 2 horas.
INMOVILIZACIN POLITRAUMA
Cervical
Indicacin: cuando exista riesgo de lesin cervical en un paciente con un
traumatismo (inconsciencia tras traumatismo, cada de una altura elevada, accidente de trfico, TCE o cervical por zambullida en agua, TCE
grave, postura cervical postraumtica inadecuada).
Inmovilizacin manual: se toma la cabeza del paciente entre ambas manos
y se lleva a la posicin neutra, limitando los movimientos anteroposteriores, laterales y rotacionales.
Collarn cervical: los ms eficaces son los de apoyo mentoniano, tipo Philadelphia, segn el tamao del nio. Los modelos que tienen un orificio
cervical anterior, permiten la palpacin del pulso carotdeo. No impiden
los movimientos de rotacin, por lo que debe colocarse a ambos lados
de la cabeza algn elemento de contencin (soportes laterales diseados
para ello, o bien sacos de arena o frascos de sueroterapia).
No se debe retirar el collarn hasta que se pueda descartar lesin con una
radiografa lateral de columna cervical y la exploracin neurolgica no
muestre alteraciones.
Tcnica:
Colocacin de la columna cervical en posicin neutra. Esta posicin
deja un hueco entre el occipucio y la horizontal, que si no se corrige,
producir una extensin del cuello. En los nios hasta aproximadamente los 7 aos no existe un hueco entre el occipucio y la vertical
debido a la desproporcin cefalosomtica existente. La posicin neutra est contraindicada si el movimiento que debe realizarse para llegar
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a ella origina contracciones dolorosas, dficits neurolgicos o complicaciones de la va area.

Traccin cervical. El primer reanimador coloca las palmas de sus manos
sobre el crneo del nio (las manos sobre las orejas, con los dedos
ndice y medio bajo la mandbula) y tracciona suavemente de forma
longitudinal.
Colocacin del collarn. El segundo reanimador desliza la lengeta ms
larga del collarn por debajo del cuello del nio; despus ajusta la parte
delantera (mentn del nio) y comprueba que el collarn ha quedado
bien fijado sin permitir movimientos de flexin, extensin o rotacin.
Finalmente se cierra el collarn con la otra lengeta.
Extremidades
Indicacin: una correcta inmovilizacin de las fracturas de las extremidades evita lesiones secundarias (musculares, dao vasculonervioso) y
disminuyen el dolor y el sangrado, por lo que facilitan el traslado al herido.
Frulas de inmovilizacin de miembros: toda fractura se beneficia de traccin para conseguir una alineacin en el sentido del eje mayor del miembro. La reduccin anatmica se realizar posteriormente con estudios de
imagen. En las luxaciones se inmovilizara el miembro en la postura que
se encuentra, ya que la traccin al eje empeorara la situacin anatmica.
Tcnica:
Retirar anillos, relojes y todo lo que comprometa la circulacin sangunea antes de colocarla. Antes y despus de colocar la frula, se deben
comprobar pulsos, temperatura y sensibilidad distales a la fractura.
En caso de heridas o fracturas abiertas stas se deben cubrir con apsitos
estriles antes de colocar la frula. En las fracturas inestables o con gran
deformidad es preferible la inmovilizacin en posicin no anatmica y
que la extremidad mantenga su pulso al inmovilizar en posicin
anatmica y perder el pulso.
Si la frula de inmovilizacin se coloca en miembros superiores es necesaria la aplicacin de cabestrillos para elevar el miembro fracturado, lo
que disminuye el edema. Si la frula se coloca en miembros inferiores se
mantendr el miembro elevado mediante mantas o sbanas. La inmovilizacin debe incluir las articulaciones proximal y distal a la fractura.
SUTURAS
Las heridas se clasifican en limpias (< 6 horas de evolucin, sin signos
de infeccin o contaminacin, sin necrosis o tejidos desvitalizados) o sucias.
As, se realizarn cierres:
Primario: en heridas < 6 horas o no contaminadas < 24 horas en cara y
< 12 horas en resto localizaciones.
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GENERALIDADES
Por segunda intencin: en heridas con mucho tiempo de evolucin, infectadas o ulceradas.
Diferido: en heridas contaminadas con mal pronstico esttico o con dao
extenso (se desbridan y se realiza antibioterapia durante 3-5 das).
Se puede utilizar anestesia local (mepivacana al 1-2%) o tpica (gel LAT
lidocana, adrenalina y tetracana).
El material de sutura va a depender de la localizacin y del tipo de herida:
Hilos: varan de grosor segn la zona, desde un 0 o 00 en cuero cabelludo, a 4/0 o 5/0 para la cara (en prpado 6/0), 3/0 en brazos y 4/0 en
cuello y espalda. Puede utilizarse Vycrill (reabsorbible, para suturas
intradrmicas), seda (no reabsorbibles, muy flexible y resistente, soporta grandes tensiones) o Ethylon (no reabsorbible, monofilamento, sinttico).
Grapas: fciles de usar, no producen reaccin en el paciente, indicadas
en el cuero cabelludo.
Esparadrapos quirrgicos y pegamentos sintticos: para laceraciones
lineales, sin tensin, superficiales.
Tcnica de sutura discontinua: se aproximan los bordes de la laceracin,
mediante la colocacin de puntos simples anudados por separado. Con
las pinzas se eleva uno de los bordes de la herida, mientras que con el
portaagujas se introduce la aguja a 1 cm desde el exterior hacia el interior (de dermis a hipodermis). Debe deslizarse el hilo de sutura hasta dejar
un cabo corto. En el otro borde se realiza lo mismo para pasar el hilo desde
el interior al exterior. De este modo tenemos atravesada toda la incisin, con un cabo corto a un lado y uno largo (el cabo de la aguja) al otro
lado. Se realiza un nudo de cirujano simple. Es importante que la cantidad de tejido en cada borde sea igual (entre 0,5 a 1 cm). En una laceracin, el primer punto de sutura debe ser colocado en la mitad de la longitud total, y los siguientes puntos en la mitad de cada mitad sucesiva.
Retirada de los puntos: depende del lugar donde est la herida, del tipo
de hilo/material empleados:
Cuero cabelludo: grapas 8-10 das.
Cuello-cara: hilo fino de 4:0 4-6 das.
Tronco, extremidades: hilo de 3:0 a 4:0 8-10 das.
1.
2.
3.
4.
60
Manual de diagnstico y teraputica en pediatra. Hospital Infantil La Paz. Editorial

Publimed. 5 edicin; 2009.
Lpez-Herce Cid J. Manual de cuidados intensivos peditricos. Editorial Publimed. 3
ed. 2009.
Muoz Sez M. Manual de pediatra. 4 ed. Ergon. Madrid, 2008.
Prez-Lescure FJ. Gua de tcnicas y procedimientos en pediatra. 1 ed. Editorial Pediatra Exlibris, 2009.
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2.8. Tos
N. Ramrez Martnez, M.C. Escudero Cant, C, Parrondo Muios,
GENERALIDADES
La tos constituye un mecanismo de defensa de la va area frente a la inhalacin de sustancias irritantes o aspiracin de material, asimismo su funcin es eliminar el exceso de secreciones en la va respiratoria.
Supone alrededor del 7-10% de los motivos de consulta en Pediatra, es
un sntoma que con frecuencia preocupa a los padres, y que conlleva al uso
frecuente de diversas medicaciones no siempre de la forma ms adecuada.
El diagnstico diferencial de tos es extenso y no siempre fcil, se basar
sobretodo en una historia clnica y exploracin fsica exhaustivas.
ANAMNESIS
La tos es aguda o crnica? Se considera la tos como crnica cuando persiste ms de 4 semanas, excluyendo as muchas infecciones no complicadas y autolimitadas. Es frecuente que los padres refieran la presencia
de tos durante el invierno, por lo que es importante establecer si existen intervalos de tiempo asintomticos entre episodios aunque sean de
corta duracin.
Hay antecedentes recientes de infeccin de las vas respiratorias superiores? Los nios en edad preescolar tienen un promedio de 6-8 infecciones de vas respiratorias superiores al ao y cada una de ellas puede
durar hasta 2 semanas. Las infecciones virales recurrentes de vas altas es
una causa frecuente de tos en estos nios y pueden solaparse haciendo
que la tos persista prcticamente durante todo el invierno.
Cmo es la tos?:
Tos seca, metlica o perruna, con o sin estridor inspiratorio, sugiere
trastorno de la va respiratoria superior.
Tos productiva o hmeda, sugiere infeccin de vas superiores, goteo
postnasal, bronquitis bacteriana, bronquiectasias.
Tos seca, no metlica que aumenta o se desencadena con el ejercicio, risa o llanto, sugiere hiperreactividad bronquial.
Tos en accesos, paroxstica: tosferina, virus, cuerpo extrao.
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PATOLOGA RESPIRATORIA
Tos ronca, como un graznido: tos psicgena.

Cronologa de la tos:
Si se produce al levantarse, suele asociarse a un acmulo de secreciones: goteo postnasal, bronquiectasias.
Tos nocturna o de madrugada: sugiere hiperreactividad bronquial.
Tos en decbito o durante el sueo (noche, siesta): reflujo gastroesofgico.
Tos durante el da que desaparece en la noche: tos psicgena.
Tos en relacin con la alimentacin: aspiracin (fstula traqueoesofgica, reflujo gastroesofgico).
Tos estacional: surgiere alergia.
Tos que mejora al salir de casa: tabaquismo pasivo, humos, animales
domsticos, alergenos de interior.
Sntomas asociados a la tos:
La presencia de fiebre sugiere un origen infeccioso: catarro, sinusitis,
neumona.
La rinorrea: es importante valorar las caractersticas de la misma, su
duracin y si se asocia a otros sntomas como estornudos, prurito nasal
o sntomas oculares, que orientaran hacia un problema alrgico.
La presencia de expectoracin y caractersticas de la misma.
Valorar si existe dificultad respiratoria: frecuencia respiratoria y saturacin de oxgeno.
Estridor inspiratorio/espiratorio y disfona.
Sibilantes u otros ruidos torcicos.
Dolor torcico.
Vmitos u otros sntomas digestivos asociados.
Afectacin del estado general, fallo de medro.
ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES

Periodo neonatal: prematuridad, distrs respiratorio, necesidades de oxgeno en los primeros das de vida.
Vacunaciones.
Alergias alimentarias, atopia.
Hospitalizaciones previas.
Aspiracin de un cuerpo extrao.
Infecciones recurrentes.
Frmacos.
Sntomas digestivos: vmitos, disfagia, tos en relacin con la ingesta.
Asistencia a guardera y hermanos en edad escolar.
Hbitat.
Tabaquismo activo y pasivo.
Contacto con animales.
Antecedentes familiares.
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TOS
EXPLORACIN FSICA
Estado general, somatometra (peso-talla).
Coloracin: cianosis, palidez.
Acropaquias, morfologa del trax.
Signos de atopia: eczema, surco nasal transversal, hiperemia conjuntival.
ORL: goteo postnasal, rinorrea, OMA, plipos nasales.
Signos de dificultad respiratoria.
Soplos y pulsos.
Auscultacin pulmonar: asimetras en la entrada de aire, sibilantes, crepitantes.
Abdomen.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Menores de 1 ao: RGE, anomalas congnitas (malformacin VA, malacia, fstulas, anillos vasculares), asma del lactante, infeccin (VRS, CMV),
trastornos de la deglucin, FQ, tabaquismo pasivo.
De 1 a 6 aos: infeccin ORL, asma, RGE, aspiracin de cuerpo extrao, infecciones, malformacin pulmonar, inmunodeficiencias, tabaquismo pasivo.
Mayores de 6 aos: asma, sndrome de la tos de VAS, tos psicgena, RGE,
malformaciones pulmonares, bronquiectasias, tumores, tabaquismo.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
No siempre es necesario realizar exploraciones complementarias, su indicacin va a ser siempre en base a una anamnesis y exploracin fsica completa y orientada a descartar determinadas patologas.
Estudios de imgenes
Estudio de los senos nasales (radiografa, TC) para valorar sinusitis: en
general, el diagnstico de sinusitis es clnico y slo en determinadas ocasiones en nios mayores de 6 aos haremos estudios de imagen.
Radiografa lateral y P-A de cuello. Puede ser til para valorar obstruccin
de la va area superior: cuerpo extrao, absceso retrofarngeo, laringitis, epiglotitis.
Radiografa de trax, si se sospecha patologa de vas respiratoria inferior:
Presencia de infiltrados pulmonares.
Prdida de volumen (atelectasia).
Cardiomegalia u otras anomalas de la silueta cardiaca.
Cuerpos extraos (valorar hacer en inspiracin/espiracin o en decbito lateral en nios pequeos).
Otras: bronquiectasias, hiperinsuflacin, aire ectpico, derrames pleurales, ndulos, ganglios mediastnicos, masas.
Ecografa torcica:
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Valoracin de la presencia de derrame pleural y las caractersticas del

mismo.
Valoracin de una masa torcica, si es slida o qustica (depende de la
localizacin).
Tomografa computerizada (TC): su indicacin en urgencias en pacientes con tos es excepcional, salvo en casos en que se sospeche una lesin
aguda de la va area.
Exmenes de laboratorio (depende de la clnica del paciente):

Hemograma:
Anemia: puede indicar enfermedad crnica, hemorragia (hemosiderosis).
Eosinofilia: atopia, parasitosis.
Leucocitos con neutrofilia: infeccin bacteriana.
Leucocitosis con linfocitosis: vrico, tosferina.
Neutropenia/linfopenia: inmunodeficiencia.
Reactantes de fase aguda (PCT, PCR).
Cultivo de esputo o de secreciones nasofarngeas.
Fibrobroncoscopia urgente
En caso de cuerpo extrao en va area y hemoptisis masiva.
Otros estudios
pH-metra, esofagograma, espirometra, ON. No se suelen realizar en
Urgencias.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la tos se debe basar en la etiologa de la misma:
Antibiticos: en sinusitis, neumona bacteriana.
2-agonistas de accin corta: en asma.
Antihistamnicos y/o corticoides nasales: si se sospecha patologa alrgica.
Medidas generales: evitar el humo del tabaco u otros irritantes, lavados
nasales, posicin semiincorporado e hidratacin adecuada.
Sintomtico: para aliviar la tos cuando sta interfiera la vida cotidiana del
nio, sobre todo si impide el sueo del mismo.
1.
2.
3.
64
Cobos N, Prez Yarza EG. Tratado de Neumologa Infantil. 2 ed. 2008.

E. Urgelles U, Barrio MI, Martnez MC, Antelo MC. Protocolos Diagnstico Teraputicos de la AEP: tos persistente. Hospital Infantil La Paz.
Guerrero J, Ruiz JA, Menndez JJ, Barrios A. Manual Diagnstivo Teraputico en Pediatra. 5 ed. 2009.
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2.9. Sibilantes en el lactante

A.J. Cepillo Boluda, L. Garca Villaescusa, M. Doyle Snchez,
N. Ramrez Martnez, I. Cuartero del Pozo, C. Parrondo Muios,
GENERALIDADES
Los sibilantes son muy frecuentes durante la primera infancia. Representan un
sonido musical de alta tonalidad generado por el flujo de aire a travs de la va area
intratorcica estrechada durante la espiracin. En la gran mayora de casos se deben
a una infeccin viral, aunque en un subgrupo de pacientes se debe a otro motivo
(alrgico, malformacin). A pesar de que en el captulo se va a desarrollar la entidad ms frecuente en Urgencias (bronquiolitis), a continuacin se enumeran patologas que debemos tener presentes para un correcto diagnstico diferencial:
Bronquiolitis.
Otras infecciones respiratorias (Chlamydia, tosferina).
Asma del lactante (sibilancias precoces transitorias, Sibilancias precoces persistentes, sibilancias tardas persistentes).
Aspiracin de cuerpo extrao.
Reflujo gastroesofgico.
Malformaciones congnitas/adquiridas va area (laringomalacia, fstula
traqueoesofgica, anillo vascular, tumores, angioma).
Patologa pulmonar (displasia broncopulmonar, fibrosis qustica, bronquiolitis obliterante).
Cardiopata congnita/insuficiencia cardiaca.
BRONQUIOLITIS
DEFINICIN
Primer episodio de dificultad respiratoria en nio menor de dos aos acompaado de cuadro catarral. Se trata de un cuadro epidmico estacional con
mxima incidencia de noviembre a febrero.
ETIOLOGA
El virus respiratorio sincitial (VRS) constituye la principal causa de bronquiolitis (60-80%). No existen portadores sanos de este virus, pero en
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nios mayores y adultos produce cuadros pseudogripales con poca repercusin. Su inmunidad es de corta duracin, por lo que puede haber reinfecciones. Adems existe la posibilidad de coinfeccin por otros virus.
Otros virus, por orden de importancia, son: parainfluenza, adenovirus,
influenza, rinovirus, coronavirus, metapneumovirus humano y bocavirus
humano.
CLNICA
Prdromos: sntomas de vas respiratorias altas (rinorrea, tos, estornudos,
febrcula y menor apetito).
Fase de estado (1-4das): tos ms intensa, dificultad respiratoria progresiva, irritabilidad y disminucin de la ingesta. La apnea es el sntoma ms
llamativo.
Resolucin: la mayora de los casos son leves y se resuelven en una semana.
ANAMNESIS
Antecedentes personales (embarazo, parto, complicaciones).
Antecedentes familiares (asma/atopia).
Inicio del cuadro.
Evolucin temporal.
Presencia de clnica catarral.
Presencia de signos de dificultad respiratoria.
Presencia de apneas o cianosis.
Alimentacin.
Vmitos, deposiciones, diuresis.
EXPLORACIN FSICA
Estado general: hidratacin, perfusin, coloracin, datos sugestivos de
infeccin sistmica.
Signos de aumento de trabajo respiratorio: taquipnea, uso de msculos
accesorios, aleteo y retracciones.
Auscultacin pulmonar: hipoventilacin con estertores, crepitantes y sibilancias inspiratorias y espiratorias con espiracin alargada.
Puntuacin con score (especificar cul y aplicarlo tras desobstruccin de
la va area superior).
FACTORES DE RIESGO
Edad < 6 semanas.
RNPT o BPEG y menores de 6 meses de EG.
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SIBILANTES EN EL LACTANTE
TABLA 1. SCORE DE WOOD DOWNES MODIFICADO

Puntuacin Sibilancias
0
1
2
3
No
Tiraje
Frec.
respiratoria
Frec.
cardiaca
Ventilacin
Cianosis
No
< 30
< 120
No
31-45
> 120
46-60
Simtrica
y buena
Simtrica
y regular
Disminuida
> 60
Trax silente
Final
Subcostal
espiracin
Intercostal
Toda
Supraclavicular
espiracin Aleteo nasal
Inspiracin Supraesternal
y espiracin e intercostal
1-3: Bronquiolitis leve; 4-7: Bronquiolitis moderada; 8-14: Bronquiolitis grave.
Neumopatas: DBP, FQ, malformaciones, otras.

Cardiopatas congnitas.
Inmunodeficiencias: congnitas, TMO, QT, leucopenia.
Trastornos neuromusculares.
Otras enfermedades crnicas.
Entorno familiar-social inadecuado.
Tabaco en el domicilio habitual.
Dermatitis atpica.
AF de asma, alergia, atopia.
COMPLICACIONES
Atelectasias secundarias a tapones de moco.
Neumotrax.
OMA.
Sobreinfeccin bacteriana.
Fallo respiratorio agudo.
Apneas.
Arritmias/miocarditis.
SIADH.
DIAGNSTICO
Clnico. De forma general puede decirse que no est justificada la realizacin rutinaria de exploraciones complementarias en la evaluacin inicial de
pacientes con bronquiolitis.
Se solicitar:
Antgeno VRS en caso de ingreso o lactante con fiebre sin foco.
Individualizar el resto segn caso, ninguna de rutina:
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Hemograma.
Bioqumica + PCR PCT.
Gasometra.
Hemocultivos.
Rx trax: sospecha de neumona (hipoventilacin localizada y/o fiebre
alta); evolucin trpida (posibilidad de atelectasias); casos severos que
no evolucionan favorablemente durante la hospitalizacin, y sospecha
de cuerpo extrao.
TRATAMIENTO
El manejo bsico de la bronquiolitis se centra en asegurar la oxigenacin e hidratacin del paciente. De hecho, estas medidas son el nico tratamiento efectivo demostrado hasta el momento.
Medidas generales:
Desobstruccin de la va area superior.
Monitorizacin (SatO2, FR, FC, T, Score).
Posicin semiincorporada.
Oxigenacin (si precisa).
Hidratacin/nutricin (requerimientos hdricos basales + prdidas).
2-Agonistas:
Est en duda que su efecto broncodilatador sea beneficioso en el tratamiento sintomtico. Por su mecanismo de accin, no est justificado su uso.
Indicacin de ensayo teraputico con salbutamol: lactantes > 6 meses,
atpicos, en los que exista evidencia anterior de mejora con -2 (por
tratarse de crisis de broncoconstriccin, en segunda o sucesivas crisis)
o con antecedentes familiares de asma/atopia.
Dosis:
- Salbutamol nebulizado 0,03 ml/Kg (mn 0,25 ml/mx 1 ml) + SSF
hasta 3 ml.
- Salbutamol en cmara espaciadora mnimo 4 puff (tres tandas).
Adrenalina:
Por su efecto vasoconstrictor de los receptores que se unira al efecto broncodilatador ; en el momento actual constituye el agente broncodilatador de eleccin en la bronquiolitis.
Indicacin: en grupo con dificultad moderada-grave en Urgencias, como
tratamiento previo al ingreso. Tambin como tratamiento de rescate
tras fracaso teraputico a salbutamol. Registrar respuesta objetiva
con score, constantes y evolucin 2 horas despus del tratamiento.
Dosis: 1 mg (1 ml) + 2 ml de SSF nebulizado con O2 a 8 lpm.
Corticoides:
No reduce el nmero de ingresos, la mejora en el score clnico, ni sintomatologa, por lo que actualmente no estn indicados.
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Suero salino hipertnico al 3% (SSH):

Algunos estudios han demostrado que el uso de SSH puede tener
implicaciones clnicas importantes. Esta modalidad puede proporcionar un tratamiento barato y efectivo de los nios con bronquiolitis. De hecho, entre sus resultados, se comprueba que su uso puede
disminuir hasta en un da la estancia media hospitalaria, adems de
reducir en un 20% el score clnico de los nios ingresados (motivo
que justifica su uso previo ingreso en Urgencias y Planta). Por el contrario, no se ha demostrado reduccin en el nmero de ingresos (no
justificado su uso de manera ambulatoria ni en Urgencias en nios
que no van a ingresar).
Preparacin: SSH 3% = 0,5 ml de ClNa 20% + 3,5 ml de SSF.
Dosis: asociar broncodilatador (1 ml de adrenalina o 0,03 ml/Kg de salbutamol) nebulizado con O2 a 8 lpm.
Registrar respuesta objetiva con score, constantes y evolucin 2 horas
despus del tratamiento.
Aplicacin de criterios de ungreso en planta:
Frecuencia respiratoria > 60 rpm.
Edad < 6 semanas.
Hipoxemia (SatO2 < 92% con FiO2 ambiental).
Indicacin de fluidoterapia (NNBB prdidas):
- Intolerancia oral.
- Deshidratacin > 5%.
- Rechazo de las tomas.
- Moderada-grave dificultad respiratoria.
Apneas o distrs moderado.
Comorbilidad asociada.
Presencia de complicaciones.
Aplicacin de criterios de ingreso en UCIP:
Clnicos:
- Aspecto txico, estado general afectado, alteracin del nivel de conciencia.
- Apneas que precisan estmulo, bradicardia o cianosis.
- Shock.
- Sntomas extrabronquiales (cardiolgicos, neurolgicos, otros).
- Indicacin de ventilacin mecnica.
Gasomtricos:
- SatO2 < 91% con FiO2 > 40%.
- pO2 < 60 mmHg.
- pCO2 > 60 mmHg.
- pH 7,1.
Informacin a padres:
Informacin y deteccin de signos de alarma.
Entregar hoja informativa de AEP/SEUP.
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Medidas generales:
Lavados nasales
Antitrmicos
Fraccionar las tomas
Postura semiincorporada
Vigilar empeoramiento (rechazo del alimento,
signos de dificultad respiratoria, apneas)
Entregar a padres hoja informativa de la AEP/SEUP
No
Criterios Ingreso ?
CRITERIOS INGRESO EN PLANTA
Edad < 6 semanas
SatO2 < 91% con FiO2 ambiental
Dificultad respiratoria moderada/grave
o pausas de apnea
Taquipnea > 60 rpm
Rechazo de las tomas
Deshidratacin
Mal estado general
Comorbilidad/complicaciones asociadas
DVAS, O2 si precisa
ADRENALINA NEBULIZADA
1 ml + 2 ml SSF 0,9%, O2 a 8 lpm
1 ml + 4 ml SSH 3%, O2 a 8 lpm
Preparacin SSH 3%:
0,5 ml ClNa 20% + 3,5 ml SSF 0,9%
12 ml ClNa 20% + 88 ml SSF 0,9%
SALBUTAMOL NEBULIZADO
Como rescate teraputico o ensayo en
subpoblacin especfica
4. Exploracin:
Constantes vitales
Estado general
Hidratacin
Neurolgico
Signos dific. resp.
Signos CVA
ACP
TRATAMIENTO EN PLANTA
Deteccin desde Urgencias de VRS
Medidas generales1
Aislamiento de contacto
Salbutamol nebulizado o adrenalina nebulizada (segn
respuesta en urgencias) + SSF 0,9%/SSH 3% a demanda
Alimentacin: tomas fraccionadas frecuentes. Parenteral
si: intolerancia oral, grave dificultad respiratoria, apneas
Valorar INGRESO en UCI-P
SatO2 < 91% con O2 adicional a 40%
pH < 7,20, pCO2 >60 mmHg
Dificultad respiratoria grave tras tto
Pausa apnea frecuente (> 1 c/2 horas)
Sntomas extrapulmonares graves, enf. asociada
Tto previo ingreso
GRAVE: 8-14
3. Anamnesis:
Edad (< 2 aos)
CVA das previos
Apnea y/o cianosis
Alimentacin/vmitos
Comorbilidad.
AF de asma/atopia
Entorno sociofamiliar
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MODERADA: 4-7
DVAS, O2 si precisa.
Ensayo teraputico:
Salbutamol inh con cmara espaciadora
(mnimo 4 puff/tanda) hasta 3 tandas c/15 min
Salbutamol neb 0,03 ml/Kg (mnimo 0,25 ml
mximo 1 ml) + SSF 0,9% (hasta 3 ml)
LEVE: 0-3
5. Tratamiento
PROTOCOLO DE ACTUACIN
BRONQUIOLITIS EN CHUA
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ALTA A DOMICILIO
Medidas generales1
Salbutamol inhalado: 2-4 puff a demanda
Reevaluacin en 24 h por Pediatra
ALTA A DOMICILIO
Medidas generales1
No tratamiento farmacolgico
Reevaluacin en 24-48 h por pediatra
Leve: 0-3 Moderada: 4-7 Grave: 8-14
Sibilantes
No
Final Esp.
Toda Esp.
Insp/Esp.
Tiraje
No Sub/intercost. Supracl/Intercost. Supraest/Aleteo
FR
< 30
31-45
46-60
> 60
FC
< 120
> 120
Ventilacin Buena
Regular
Muy disminuida
Trax silente
Cianosis
No
S
1. Desobstruccin Va Area Superior (DVAS)

2. Valoracin Score Wood-Downes Modif + SatO2 + Ctes

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1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Nelson Tratado de Pediatra. 18 Ed. Captulo 388: Sibilancias, bronquiolitis y bronquitis. Kimberly Danieli Watts y Denise M. Goodman.
Reyes Domnguez SB, Alracn A, Barrio M, Gonzlez-Ojeda V. Manual de diagnstico y teraputica en pediatra. 5 Ed. Bronquiolitis.
Garca Martn FJ, Moreno Prez D. Protocolos APE Bronquiolitis.
Calvo C, Garca Garca ML, Casas I, Prez-Brea P. Infecciones respiratorias virales.
Sociedad Espaola de Urgencias Peditricas. Guas de actuacin clnica. Bronquiolitis.
Yanney M, Vyas H. The treatment of bronchiolitis. Arch Dis Child 2008;93:793-798.
doi:10.1136/adc.2007.128736 793.
Hartling L, Wiebe N, Russell KF, Patel H, Klassen TP. Epinephrine for bronchiolitis.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 1. Art. No: CD003123. DOI:
10.1002/14651858.CD003123.pub2.
Gadomski AM, Bhasale AL. Bronchodilators for bronchiolitis. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art. No.: CD001266. DOI: 10.1002/14651858.
CD001266.pub2.
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2.10. Sibilantes en el nio

M.S. Hoyos Vzquez, M.E. Cabezas Tapia, S. Garca Castillo,
M.C. Escudero Canto, C. Parrondo Muios,
GENERALIDADES
Las sibilancias son un sonido musical de tono alto causado por la obstruccin de las vas respiratorias inferiores, y pueden ser causadas por mltiples trastornos respiratorios en el nio. La tos seca y las sibilancias espiratorias intermitentes son los sntomas ms comunes del asma en la infancia, de
cuyo manejo trataremos en este captulo. Sin embargo, ante todo paciente
que acuda al Servicio de Urgencias con sibilancias, y sobre todo si es el primer episodio, hay que investigar sobre otras posibles causas (ver Tabla 1).
Definiciones
El asma es una enfermedad que se caracteriza clnicamente por episodios
de sibilancias, disnea, tos y opresin torcica; fisiolgicamente por procesos de obstruccin (generalmente reversible) de las vas areas e hiperreactividad bronquial; histolgicamente por inflamacin crnica de la va area,
en la que desempean un papel destacado determinadas clulas y mediadores, e inmunolgicamente, en muchos casos, por la produccin de anticuerpos IgE frente a algunos alergenos ambientales.
La crisis de asma se caracteriza por episodios rpidamente progresivos
con aumento de respiraciones superficiales, tos, sibilancias o tiraje costal;
estos sntomas pueden aparecer aislados o combinados. La morbididad y mortalidad de las crisis de asma estn en relacin con la falta de reconocimiento de los sntomas de las exacerbaciones, actuacin inicial inadecuada e infratratamiento de las crisis.
ANAMNESIS
Una anamnesis breve y una exploracin fsica correcta nos orientar sobre
la gravedad del cuadro actual y el abordaje teraputico adecuado.
Se investigar sobre los siguientes datos:
Factores de riesgo de patologa respiratoria: prematuridad, intubacin,
enfermedades crnicas (RGE, neumopatas, cardiopatas, rinitis alrgica),
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TABLA 1. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL ASMA EN EL NIO MAYOR

Trastornos de la va respiratoria Rinitis alrgica
superior
Rinitis crnica
Sinusitis
Hipertrofia adenoidea o amigdalar
Trastornos de la porcin
media de la va respiratoria
Laringotraqueobronquitis
Disfuncin de la cuerda vocal
Aspiracin de cuerpo extrao
Parlisis de cuerda vocal
Bronquitis crnica por exposicin a humo ambiental
de tabaco
Anillos vasculares
Traqueomalacia
Trastornos de la va respiratoria Fibrosis qustica

inferior
Bronquiolitis obliterante
Enfermedades pulmonares intersticiales
Tuberculosis
Neumona
alergias e ingresos hospitalarios. Antecedentes familiares de asma y/o atopia.

Factores desencadenantes: infecciones, ejercicio, atragantamiento o aspiracin de cuerpo extrao.
Ante un nio con cuadro de tos y sibilancias recortado en el tiempo, que
no responde a la terapia adecuada, sin periodo intercrisis asintomtico,
se debe sospechar la existencia de un cuerpo extrao intrabronquial. En
algunas ocasiones, un cuerpo extrao esofgico puede causar sntomas
referidos a la va area por compresin.
Historia de crisis previas: gravedad de las crisis anteriores, necesidad de
corticoides para el control, crisis de asma previas con riesgo vital (ver
punto 5, Asma de riesgo vital).
Tiempo de evolucin.
Tratamiento habitual y el recibido en el domicilio para la crisis actual.
EXPLORACIN FSICA
En la exploracin fsica hay que valorar el estado de consciencia, la
presencia y gravedad de la dificultad respiratoria (taquipnea, tiraje costal, aleteo nasal, uso de musculatura accesoria, disociacin toracoabdominal), existencia de cianosis, taquicardia y pulso paradjico. La medicin
de la saturacin de O2 mediante pulsioximetra es un dato til para la valoracin de la gravedad al inicio de la crisis y la respuesta posterior a la medicacin.
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SIBILANTES EN EL NIO
Pulmonar score
Puntuacin
FR < 6 aos
FR 6 aos
Sibilancias
Uso de msculos
accesorios
< 30
31-45
46-60
> 60
< 20
21-35
36-50
> 50
No
Final espiracin
Toda espiracin
Inspiracin y espiracin
No
Incremento leve
Aumentado
Actividad mxima
0
1
2
3
*Si no hay sibilancias y la actividad del ECM est aumentada, puntuar el apartado sibilancias con un 3.
Leve
Moderada
Grave
Pulmonary Score
SatO2
0-3
4-6
7-9
> 94%
91-94%
< 91%
Los sntomas y la SatO2 se valoran conjuntamente y permiten clasificar a

la crisis asmtica en leve, moderada y grave.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
No es necesaria la realizacin de pruebas complementarias de forma rutinaria. Se recomienda realizar una Rx de trax cuando nos encontramos ante
el primer episodio de una crisis asmtica moderada-grave o cualquier episodio de crisis grave. Otras indicaciones seran: sospecha de aire extrapulmonar, fiebre elevada o evolucin trpida de la crisis a pesar de tratamiento adecuado. La gasometra capilar tambin est indicada cuando existe una SatO2
90%.
Si se sospecha la aspiracin de un cuerpo extrao debe realizarse una Rx
de trax con placas en inspiracin y espiracin en la que podr observarse
un enfisema selectivo o atelectasia de la zona donde se halla enclavado el
cuerpo extrao (ms frecuente en bronquio principal derecho). A menudo el
diagnstico es difcil, siendo la Rx trax normal, por lo que si la sospecha
es alta debe plantearse la realizacin de una fibrobroncoscopia.
TRATAMIENTO DEL EPISODIO AGUDO

1. Posicin en plano inclinado o semisentado.
2. Oxgeno humidificado y con mascarilla en todos los pacientes con SatO2
92%. Mantener una buena oxigenacin mejora la terapia broncodila75
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tadora y alivia al enfermo. La oxigenoterapia es el aspecto ms descuidado en el tratamiento del episodio de asma agudo.
3. Broncodilatadores de accin corta: 2-agonistas (salbutamol), preferentemente utilizando un inhalador presurizado ms espaciador (El sistema de inhalador presurizado es tan efectivo, si no ms, que los nebulizadores en el tratamiento del episodio agudo de asma. Evidencia A). En
nios mayores con crisis leves pueden utilizarse dispositivos de polvo
seco.
Dosis: 0,1mg/puff (2-10 puff segn gravedad). Nebulizado 0,15 mg/Kg.
El asma de riesgo vital debe ser tratado con broncodilatadores nebulizados.
4. Corticoides sistmicos (prednisona, prednisolona y metilprednisolona).
Deben administrarse en todas las crisis moderadas y graves, en las crisis
leves si con los 2 no se consigue una mejora mantenida (necesidad de
2 antes de 4 h) o si el nio tiene antecedentes de crisis graves. Han mostrado su beneficio cuando se usan precozmente, siendo la va oral de eleccin si el paciente est consciente y tolera bien. No existen evidencias
suficientes para utilizar los corticoides inhalados en las crisis agudas, pero
si el paciente los estaba utilizando como tratamiento habitual no hay que
suspenderlo.
Dosis: 1-2 mg/Kg/da (mx 60 mg) durante 3-5 das o hasta resolucin
(no es necesario reduccin de dosis paulatina si duracin del tratamiento <10 das).
5. Anticolinrgicos inhalados (bromuro de ipratropio). til asociado a los
2 en las crisis moderadas y graves, aunque el beneficio es mayor en el
nio con asma grave (contradictorio en lactantes).
Dosis: 250 g en menores de 30 Kg; 500 g en mayores de 30 Kg (nebulizado junto con salbutamol, potencia el efecto de este ltimo), 40 g/puff
(2-4 puff). El efecto mximo, que no se mantiene, se da en las primeras
dosis, por lo que slo debe usarse en las primeras 24-48 horas.
CRISIS LEVE
CRISIS MODERADA
CRISIS GRAVE
Salbutamol en cmara
2-4 puff (x 1)
o
1 dosis de salbutamol nebulizado
(0,15 mg/Kg)
Salbutamol en cmara 6-8 puff

(x 3)
o
(0,15 mg/Kg)
Reevaluar en 15 minutos
Reevaluar en 15 minutos
O2 hasta SatO2 > 94%

(en cualquier caso)
+
(0,15 mg/Kg)
+
Bromuro de ipratropio nebulizado
(250-500 g)
+
Prednisona 2 mg/Kg vo/iv
Responde
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No responde
Responde
No responde
(PS < 4, SatO2 > 94%)
(PS < 4, SatO2 > 94%)
Alta con 2 a demanda
Alta con 2 a demanda +

1 mg/Kg prednisona (3-5 das)
(pueden empezar a administrarse
al inicio del tratamiento de la crisis)
Ingreso Planta/UCI
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TABLA 2. MEDICACIN DE USO FRECUENTE EN LA CRISIS DE ASMA

Frmaco
Forma de administracin
Presentacin
Salbutamol
Inhalado, con cmara espaciadora:

200-1.000 g (2-10 puff)
Salbutamol EFG MDI

Ventoln MDI
Ventilastin Novolizer
Nebulizado 0,02-0,03 ml/Kg/dosis

diluido en 3 ml de SSF a 5-7 l/min
Ventoln sol. respirador

0,5% = 5 mg/ml
Subcutneo 0,02 ml/Kg c/20 min

(mx 3 dosis)
Ampollas 500 g/ml
Infusin iv: Inicio 1 g/Kg,

mantenimiento 0,1-1 g/Kg/min
(max 4 g/Kg/min)
Bromuro de ipratropio
Adrenalina
Inhalado con cmara espaciadora:

20-40 g (1-2 puff)
Atrovent
Nebulizado 125-500 g/6-8 h
Ampollas 250 y 500 g
Subcutnea 0,01 mg/Kg/dosis

(mx 0,4 mg/dosis; mx 3 dosis)
Ampolla 1/1.000: 1 mg/ml
Prednisolona
Prednisona
1-2 mg/Kg/da en 1-2 dosis

durante 3-5 das
Estilsona gotas
(6 gotas/mg)
Dacortin comp 2,5, 5, 30 mg
Deflazacort
vo: 0,5-2 mg/Kg/da en 2 dosis
Dezacor/Zamene Gotas
(1 gota/mg), comp 6, 30 mg
Metilprednisolona
iv o im: 1-2 mg/Kg/dosis;

mantenimiento 0,5-1 mg/Kg c/6 h
durante 3-5 das vo, iv o im
(mx 60 mg/dosis)
Urbasn inyectable 8, 20,

40, 250 mg
Urbasn comp 4, 16, 40 mg
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
Crisis grave o crisis moderada que no mejora a pesar de un tratamiento
adecuado.
Necesidad de oxgeno adicional para mantener SatO2 ptima.
Imposibilidad de seguimiento adecuado.
Patologa de base o sospecha de aparicin de posibles complicaciones.
Antecedentes de crisis graves.
Medio social inadecuado.
ASMA DE RIESGO VITAL

Indagar sobre la historia previa de crisis de asma de riesgo vital o la existencia de factores de riesgo que predispongan a ella:
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TABLA 3. CRITERIOS DE INGRESO EN UCI

Alteracin del nivel de conciencia secundario a la dificultad respiratoria
Crisis grave que no responde a pesar de tratamiento adecuado con broncodilatadores y corticoides sistmicos
Hipoxia mantenida a pesar de oxigenoterapia (en gasometra pO2 < 70, pCO2 > 45 con FiO2
0,5, acidosis respiratoria)
Complicaciones: neumotrax, neumomediastino
Bradicardia
Crisis asmticas previas que requirieron ventilacin mecnica o ingreso

en UCI.
Pacientes que necesitaron hospitalizacin por asma (dos o ms ingresos
en el ao anterior o ingreso en el mes previo) o visitas al Servicio de Urgencias (tres o ms veces en el ao anterior o en el mes previo).
Pacientes en tratamiento actual con corticoides orales o que recientemente lo hayan precisado.
Pacientes que no estn en tratamiento con corticoides inhalados (parece que stos protegen del asma de riesgo vital y de la muerte por asma).
Pacientes muy dependientes de los 2-agonistas de accin corta inhalados.
Pacientes con enfermedad psiquitrica (depresin) o problemtica social.
Pacientes con mal cumplimiento teraputico.
Adolescentes.
Existen unos datos en la exploracin fsica que nos pueden sugerir que
nos encontramos ante una crisis de riesgo vital o ante una parada cardiorrespiratoria inminente (Tabla 3):
Movimiento paradjico toracoabdominal.
Exhaustacin, fatiga muscular, desaparicin del tiraje, trax inmvil.
Silencio auscultatorio torcico.
Disminucin de amplitud del pulso paradjico o ausencia.
Alteracin severa del nivel de conciencia (Glasgow 8).
Cianosis central, bradicardia, hipotensin.
ALTA DOMICILIARIA. CRITERIOS DE DERIVACIN A ESPECIALISTA

Al alta es fundamental, especialmente si es el primer episodio, ensear a
los padres a identificar la existencia de una crisis asmtica y los datos sugestivos de gravedad o que requieran atencin inmediata en un Servicio de Urgencias. Tambin es importante explicar la utilizacin de los distintos dispositivos teraputicos (cmaras espaciadoras, dispositivos de polvo seco). En pacientes que han tenido crisis previas, comprobar la correcta utilizacin de los dispositivos y revisar el tratamiento recibido en domicilio.
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Los criterios de derivacin a la Consulta de Neumologa Peditrica son

los siguientes:
Crisis grave de asma o crisis con riesgo vital.
Crisis moderada o crisis leves frecuentes a pesar de cumplimiento teraputico correcto con corticoides inhalados.
ANEXO 1. SISTEMAS DE INHALACIN

A) Inhaladores presurizados + cmaras espaciadoras:
Los inhaladores presurizados con aplicacin directa a la boca NO se
deben utilizar durante la infancia; deben utilizarse siempre con cmaras espaciadoras.
Las cmaras espaciadoras solucionan el problema de la coordinacin,
disminuyen la impactacin orofarngea y mejoran la distribucin y cantidad de frmaco que llega al rbol bronquial.
Las pulsaciones deben realizarse de una en una, agitando antes el presurizador.
Hasta los 4 aos se recomiendan cmaras de volumen pequeo que
llevan acoplada una mascarilla facial. En cuanto sea posible, y colaboren de forma adecuada, hay que pasar a una cmara con pieza bucal.
Neonatos, lactantes, preescolares: Aerochamber, Prochamber (es
preciso acoplarle la mascarilla; financiada por S.N.S) Babyhaler, Optichamber.
Escolares: Optichamber, Volumatic.
B) Inhaladores de polvo seco:
Tcnica de inhalacin ms fcil. Pequeos y manejables. A partir de
los 6 aos.
Impactacin en orofaringe superior a los inhaladores presurizados con
cmara (especial atencin en efectos secundarios de los corticoides
inhalados).
Sistemas multidosis: Accuhaler, Turbuhaler, Novolizer.
1.
2.
3.
4.
Consenso sobre tratamiento del asma en Pediatra (2007). Grupo de trabajo para el
Consenso sobre Tratamiento del Asma Infantil. Sociedad Espaola de Neumologa
Peditrica (SENP) y Sociedad Espaola de Inmunologa y Alergia Peditrica (SEICAP).
GEMA 2009. Gua Espaola para el Manejo del Asma.
Estrategias diagnsticas en Pediatra. Nelson. 16 ed., 2002.
Tratado de Pediatra. Nelson, 18 ed., 2009.
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2.11. Estridor
M.J. Martnez Garca, M. Mayordomo Almendros, I. Cuartero
del Pozo, C. Parrondo Muios, L.C. Fernndez Masaguer
GENERALIDADES
El estridor es un sonido vibratorio producido por el paso del aire a travs de la va area extratorcica obstruida o estrechada. La anamnesis y la
exploracin resultan fundamentales para establecer un diagnstico, ya que
existen diferentes patologas que pueden causar estridor (ver Tablas 1 y 2).
La causa ms frecuente en nuestro medio es la laringitis aguda.
Concepto
Laringitis: inflamacin de la zona subgltica que provoca disfona y compromiso de la va area, causando un grado variable de tos perruna, afona,
estridor y dificultad respiratoria.
Se denomina con el trmino anglosajn crup, que quiere decir llorar
fuerte. Existen fundamentalmente dos entidades responsables de este sndrome: la laringotraqueobronquitis aguda y el crup espasmdico. Desde el
punto de vista prctico es de escaso valor diferenciarlas, ya que ambas presentan caractersticas clnicas comunes y el tratamiento de ambas no difiere.
Etiologa
Las laringitis agudas son producidas en la mayora de los casos por virus,
siendo el parainfluenza tipo 1 responsable del 75% de los casos. Tambin son
causa de laringitis los tipos 2 y 3,influenza A y B, VRS, adenovirus, rinovirus
y enterovirus. La etiologa bacteriana es poco frecuente, pero el Mycoplasma
pneumoniae es responsable de algunos casos (3%).
En el caso de crup espasmdico, se ha relacionado con una hiperreactividad de las vas areas de inicio brusco o con infecciones virales de baja intensidad.
Epidemiologa
Es una causa frecuente de obstruccin aguda de las vas areas superiores en la infancia, suponiendo el 15-20% de las enfermedades respiratorias,
con una incidencia estimada del 3-6% en nios menores de 6 aos de edad.
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Aparece principalmente en nios con edades comprendidas entre los 3

meses y 3 aos, con un pico de incidencia en el segundo ao de vida. Predomina en varones, con una relacin nios/nias de 2/1. Ms frecuente durante el otoo y el invierno, aunque los patrones epidemiolgicos reflejan los
rasgos estacionales de los distintos agentes.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Comienza como una infeccin de vas respiratorias altas, con tos y mucosidad.
Transcurridos 1 a 3 das se transforma en el cuadro tpico de crup:
Tos ronca.
Estridor inspiratorio.
Afona.
Dificultad respiratoria.
Con frecuencia hay empeoramiento nocturno.
La fiebre es un signo comn, generalmente inferior a 39,5C.
Duracin media entre 3 y 5 das (aunque puede llegar a los 10 das).
Crup espasmdico: puede existir o no clnica de catarro. El nio se despierta por la noche con tos perruna y estridor inspiratorio, excepcional
dificultad respiratoria importante. Hay una recurrencia de sus ataques.
DIAGNSTICO
El diagnstico es clnico, basado en la anamnesis y exploracin fsica
detalladas. En la mayora de ocasiones no son precisas pruebas complementarias.
Anamnesis
Edad.
Antecedente de ingesta de cuerpo extrao.
Prdomos: clnica catarral en los das previos.
Fiebre elevada.
Sntomas respiratorios: disfona, tos perruna, estridor inspiratorio, dificultad respiratoria.
Disfagia/babeo.
Tiempo de evolucin y forma de aparicin de los sntomas: sbita/progresiva.
Mejora de los sntomas con aire fresco/humedad ambiental.
Exploracin fsica
Siempre sistemtica y completa, con especial atencin a:
Signos vitales: FC, FR, T, SatO2.
Signos de dificultad respiratoria: polipnea, tiraje.
Postura adoptada por el nio, que puede indicar compromiso de va area.
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ESTRIDOR
TABLA 1. CAUSAS DE ESTRIDOR

Supraglticas
Infraglticas
Infecciosas
Epiglotitis
Absceso retrofarngeo
Absceso periamigdalino
Sndrome mononuclesico
Aumento de tamao de ganglios
linfticos
Traquetis bacteriana
Laringotraqueobronquitis
aguda (crup viral).
No infecciosas
Cuerpo extrao
Trauma
Edema angioneurtico
Ingestin de custicos
Neoplasias
Cuerpo extrao
Laringotraqueomalacia
Compresin extrnseca de
la va area
Crup espasmdico
TABLA 2. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA LARINGITIS AGUDA

Laringitis
viral
Laringitis
Epiglotitis
espasmdica aguda
Traquetis
bacteriana
Absceso
retrofarngeo
Edad
6 m-3 a
2-6 a
2-5 a
2-10 a
>5a
Prdromos
Catarro de No
vas altas aguda
No vas
altas
Catarro
agudo
Faringitis
Inicio
Gradual
Brusco
Brusco
Variable
Lento
Disfagia
+/-
+/-
+++
+/-
+++
Fiebre
+/-
No
Elevada
Elevada
Variable
Estridor
+++
++
++
+++
Babeo
No
No
+++
+/-
+++
Postura
Normal
Normal
Sentado
Variable
Variable
Radiografa
Estenosis
subgltica
Estenosis
subgltica
(o normal)
Supraglotis
agrandada
Irregularidad Retrofaringe
subgltica
ensanchada
ACR: los ruidos respiratorios suelen estar disminuidos y se pueden auscultar roncus y estertores diseminados.
Evitar exploracin orofarngea si el nio no colabora
Pruebas complementarias
No suele ser necesario realizar pruebas complementarias. La radiografa
AP de cuello estar indicada en caso de diagnstico dudoso. Es caracterstico ver un estrechamiento de la regin subgltica en forma de punta de lpiz
y una dilatacin de la hipofaringe.
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El crup debe diferenciarse de otras causas menos frecuentes de obstruccin de vas respiratorias altas (Tabla 2).
TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento es mejorar los signos de dificultad respiratoria que pueden comprometer al paciente. Otros sntomas aislados, como la
tos leve o la disfona, en principio no precisan tratamiento farmacolgico.
Medidas generales
a) Es fundamental no excitar al nio. La exploracin y las medidas de tratamiento deben realizarse con el nio en brazos de los padres, ya que
el llanto y la irritabilidad empeoran la obstruccin respiratoria.
b) Debe evitarse la exploracin de la orofaringe si el nio no colabora y la
posicin horizontal.
c) El tratamiento estar en funcin del grado de afectacin, que se estimar midiendo la SatO2 por pulsioximetra y mediante escalas de valoracin
del nivel de gravedad (Escala de Taussig).
0
Estridor
Entrada aire
No
Normal
Color
Retraccin
Conciencia
Normal
No
Normal
Escala de Taussig
1
2
Leve
Levemente
disminuido
Normal
Escasa
Decado
Moderado
Disminuido
Normal
Moderada
Deprimido
3
Intenso/ausente
Muy disminuido
Cianosis
Intensa
Letargia
0-6 puntos: leve; 7-8, puntos: moderado; > 9 puntos: grave.
d) Si existe hipoxemia (SatO2 < 93%) se administrar O2 de la forma que

mejor sea tolerada, siempre estando el nio acompaado por los padres.
e) Humedad ambiental. Escasa evidencia cientfica que justifique su empleo.
Produce humidificacin y aclaramiento de las secreciones. Se aplican 5 ml
de suero fisiolgico nebulizado, a 2-5 litros/min. Precaucin: la humedad
puede intensificar el broncoespasmo en nios que presentan un crup junto
con sibilancias. En el domicilio, los padres pueden exponer al nio al aire fro
a travs de la ventana o a humedad ambiental en el cuarto de bao.
Frmacos
Corticoides inhalados (budesonida). Existen numerosos estudios en
nios que demuestran su efecto beneficioso en el tratamiento de la laringitis leve, moderada y grave.
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ESTRIDOR
Dosis: 2 mg en 4 ml de SSF nebulizada a 4-6 L/min. El efecto se inicia a

las 1-2 horas y dura 24 horas.
Existen varios ensayos clnicos en los que se compara la budesonida nebulizada con la dexametasona oral en nios con laringitis viral, concluyendo
que son igualmente eficaces. Sin embargo, la dexametasona oral tiene menor
coste, su administracin es ms rpida y produce menor agitacin en el nio,
por lo que debera considerarse de eleccin.
Corticoides sistmicos. Existe amplia evidencia de sus beneficios en el
tratamiento del crup leve, moderado y grave.
Dexametasona. Es el ms estudiado, sobre todo por su gran potencia y
disponibilidad. La mejora clnica comienza a las 1-2 horas de su administracin. En los cuadros de laringitis que mejoran lo suficiente para ser dados
de alta, slo se precisa la administracin de la dosis inicial (la dexametasona mantiene niveles 36-72 h), pero en el paciente grave hospitalizado pueden ser necesarias dosis repetidas cada 12 o 24 h. La dexametasona por va
oral se absorbe rpidamente, siendo tan efectiva como la dexametasona im
y menos traumtica para el nio, por lo que la va oral es de eleccin. Dosis
ptima: se ha comparado la efectividad de dosis nica oral a 0,15 mg/Kg con
una dosis de 0,6 mg/Kg en nios con laringitis moderada y grave, no encontrndose diferencias significativas en la mejora de los sntomas en ambos
grupos.
Prednisolona. Existen pocos estudios, pero no existen razones objetivas
para pensar que dosis equivalentes de este frmaco (1 mg/Kg) no sean igualmente eficaces. No queda claro an si los beneficios son los mismos administrados en dosis nica o repartido en 3 dosis diarias durante 3 das.
Adrenalina. Eficacia demostrada en los casos moderados y graves. Habitualmente no altera el curso de la enfermedad ni acorta la estancia hospitalaria, pero produce mejora clnica. Su efecto es rpido, comenzando a los 10
minutos, con un pico mximo a los 30 minutos, durando su efecto unas 2
horas. Las dosis requeridas oscilan entre 3 y 6 mg. Puede emplearse si es preciso hasta tres veces en 90 minutos. Si tras esto no se produce mejora, debe
considerarse el ingreso en UCI y/o intubacin. Debido a que su efecto es transitorio, la situacin clnica puede volver a ser la misma que al inicio. Esto se
ha llamado durante mucho tiempo como "efecto rebote de la adrenalina",
pero debe considerarse ms bien como el fin de su accin. Por esto, debe
dejarse al paciente en observacin al menos durante 6 h tras su administracin.
Presentacin: adrenalina, ampollas de 1 ml al 1/1.000 (0,1% o 1 mg = 1 ml).
Dosis: 2,5-5 ml o 0,5 ml/Kg/dosis (mx 5 ml, disuelto con 2-3 ml de SSF)
nebulizado a 4-6 L/min.
Pauta de tratamiento
Crup leve (< 6): dosis nica de dexametasona vo 0,15 mg/Kg.
Crup leve-moderado (7-8):
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Dosis dexametasona vo 0,15-0,30 mg/Kg.

Budesonida 2 mg (4 ml) nebulizada a 5 lpm.
Crup moderado-grave (> 9):
Adrenalina 4 mg (4 ml) nebulizada a 5 lpm.
Dosis dexametasona vo/iv 0,3-0,6 mg/Kg.
Valorar ingreso.
Criterios de ingreso
Taussig > 6.
Estridor y dificultad respiratoria progresiva a pesar del tratamiento.
Hipoxia/cianosis.
Sospecha de epiglotitis.
Padres poco fiables.
LARINGITIS AGUDA
LEVE
MODERADA
GRAVE
Dexametasona vo
(0,15-0,3 mg/kg)
Budesonida nebulizada (2 mg)

Dexametasona vo (0,3 mg/kg)
Alta
Observacin 2 h
Adrenalina nebulizada (4 mg)

c/30 min hasta 3 veces
Budesonida nebulizada (2 mg)
Dexametasona iv (0,3-0,6 mg/kg)
No mejora
Mejora
No mejora
Mejora
Ingreso en Planta
Alta
Ingreso
UCIP
Ingreso en
Planta
Budesonida nebulizada (2 mg) c/12 h

Dexametasona vo (0,15 mg/kg) c/12 h
O2 si SatO2 93%
Algoritmo teraputico del estridor.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
86
Arroba Basanta ML, Laringitis aguda. An Pediatr, Monogr 2003;1 (1): 55-61.
Rey Galn C, Concha Torre A, Bueno Campaa M, Medina Villanueva A. Laringitis y
epiglotitis. Bol Pediatr 1999; 39: 76-79.
Calln Blecua M, Corts Rico O. El Pediatra de Atencin Primaria y la Laringitis Aguda
Crup. Protocolos del GVR (publicacin P-GVR-5) [consultado 05/05/2010]. Disponible en: www.aepap.org/gvr/protocolos.htm
Daz Carrin E. Laringitis crup y estridor. Pediatr Integral 2009;XIII(5):468-476
Garca FJ, Moreno D. Laringitis. En: Protocolos diagnsticos y teraputicos de la AEP.
Espaa: AEP; 2001. p. 139-47.
Garca Puig, R, Krauel Jimnez-Salinas, Sarquella Brugada G. Laringitis aguda. En: Tratado de Urgencias en Pediatra. Ed Ergon, Madrid 2005: 295-299.
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2.12. Apnea
A. Correas Snchez, M. Baquero Cano
GENERALIDADES
Definicin
Apnea: ausencia de flujo respiratorio.
Apnea patolgica: ausencia de flujo respiratorio > 20 segundos (independientemente de la clnica) o de menor duracin si asocia: bradicardia (FC
< 100), cianosis, palidez o hipotona.
Respiracin peridica: patrn respiratorio irregular con pequeas pausas (3 o ms pausas de 3 o ms segundos de duracin) seguidas de 10-15
segundos de respiracin rpida (sin repercusin cardiocirculatoria y con recuperacin inmediata). Patrn normal en los pretrmino (RNPT). Normalmente persiste hasta las 36 semanas de edad postconcepcional.
Clasificacin
Etiolgica
Apnea primaria (idioptica o de la prematuridad): por inmadurez de los
mecanismos de regulacin.
Apnea secundaria:
RN > 34 semanas
RN < 34 semanas
Investigar causa. Apnea patolgica
Investigar causa (ver Tabla 1: etiologa)
Tratamiento especfico
Causa (+)
Causa ():
Apnea de la prematuridad
Mecanismo
Central (10-25%): ausencia de flujo nasal y de movimientos respiratorios.
Obstructiva (12-20%): ausencia de flujo en va area con presencia de
esfuerzo respiratorio.
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TABLA 1. ETIOLOGA
Etiologa
Factores de riesgo
Alteraciones trmicas/dolor
Ambiente trmico, manipulacin
Infecciosa (sepsis, infeccin respiratoria viral)
Antecedentes maternos, procedimientos

invasivos
Alteraciones metablicas (glucosa, electrolitos)
RNPT, CIR, asfixia perinatal, hijo de madre

diabtica
Frmacos depresores
Maternos o del recin nacido
Respiratoria (hipoxemia, obstruccin de la va area) Distrs respiratorio, secreciones abundantes

Cardiacas (ductus)
RNPT, soplo
Digestivas (reflujo gastroesofgico)
Regurgitacin, relacin con la ingesta, RNPT
Hematolgicas (anemia)
Taquicardia, acidosis metablica, escasa

ganancia ponderal
SNC (convulsiones, malformaciones,

hidrocefalia)
Crisis clnicas o hipertnicas, RNPT, rasgos

dismrficos
Mixta (50-70%): en un mismo episodio observamos fase central y posteriormente, fase obstructiva.
INCIDENCIA
Aumenta a menor edad gestacional y menor peso al nacimiento.
La frecuencia tiende a disminuir en los primeros meses de vida.
Resolucin: entre las 43-44 semanas de edad postconcepcional.
DIAGNSTICO (ver algoritmo)

Clnico + monitorizacin (SatO2 y ECG).
Los episodios detectados por alarma de un monitor necesitan confirmacin visual.
Cuando detectamos un episodio se recomienda mantener la monitorizacin al menos 7 das tras el ltimo episodio.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Segn sospecha clnica
Etiologa infecciosa: hemograma, hemocultivo, urocultivo, cultivo de LCR,
coprocultivo/virus en heces y VRS/B. pertussis.
Etiologa metablica: sangre: amonio, lactato, piruvato, aa. cidos grasos
libres y carnitinas. Sangre seca: acilcarnitinas. Orina: cidos orgnicos y aa.
Etiologa respiratoria: Rx de trax.
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APNEA
RN
Pretrmino
Trmino/Lactante
Monitorizar (SatO2 Hb + monitor de apneas)
Anamnesis + Exploracin fsica
(ORL/Cardio/NRL/Respiratorio)
Episodio aparentemente letal y/o

alteracin del estado general
Analtica (hemograma, perfil
heptico, EAB, ionograma,
magnesio, PCR, glucemia,
amonio, lactato, piruvato)
Orina: cidos orgnicos y
cribaje de metabolopatas.
ECG basal.
Esofagograma +/- pHmetra
Rx trax (si sospecha de
aspiracin u otras)
VRS/B. pertussis en epidemia.
Niveles CO/txicos si posible
intoxicacin
Apnea + EF normal
Apnea clnica y/o

apnea en el registro
S
No
Estudiar
etiologa
Apnea + EF anormal y/o

anamnesis sugestiva
Ver apartado Exploraciones
complementarias segn
sospecha clnica
Alta
Si alguna prueba resulta alterada y

orienta a un grupo etiolgico
Algoritmo diagnstico.
Si historia o signos de cardiopata: dificultad con las tomas, soplo, cianosis o arritmia: ECG y ecocardiograma.
Neurolgica: EEG, ecografa, TAC y/o RMN.
Etiologa digestiva: esofagograma y/o pH-metra.
Etiologa ORL: Rx lateral de laringe
Maltrato: (lesiones compatibles, recurrencia sin causa conocida, otros
casos en la familia): TAC, fondo de ojo, serie esqueltica y txicos.
TRATAMIENTO
Si episodios repetidos y prolongados (> 2-3 veces/h) o es necesario presin positiva intermitente de forma frecuente.
Iniciar tratamiento escalonado. Retirada en sentido inverso a su introduccin.
Identificar y tratar la causa subyacente e iniciar tratamiento del episodio.
Manejo de la crisis aguda
Observar al nio: color, esfuerzo o patrn respiratorio y frecuencia cardiaca. Comprobar que las alarmas son reales.
Estmulo tctil suave (no doloroso) aspiracin y comprobar permeabilidad de va area.
O2 hasta la recuperacin de la SatO2 (SatO2 85-95%).
Si no se recupera: ventilacin con bolsa (FiO2 < 0,4 o equivalente a la que
llevaba previamente). Si persiste: intubacin.
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Tras comprobar recuperacin:

Monitorizacin continua si no la tena previamente y evaluar etiologa.
Historia clnica, exploracin fsica.
Gasometra, hemograma, glucosa, calcio y electrolitos.
Atentos en los mayores de 34 semanas.
Tratamiento posterior
Etiolgico si apnea secundaria.
Control ambiental (temperatura, posicin).
Farmacolgico:
Metilxantinas: actan estimulando el centro respiratorio y a nivel muscular aumentan la fuerza contrctil y disminuyen la fatiga diafragmtica:
- Cafena: choque: 20 mg/Kg de citrato de cafena iv en 30 min o
vo. Mantenimiento 24 horas tras el choque: 5-10 mg/Kg/da iv en
10 min o vo.
- Teofilina: choque: 5 mg/Kg iv en 20 min y mantenimiento 2mg/Kg
c/8 horas 2-3 das con disminucin posterior.
- Si apnea continua: nueva dosis de carga (p. ej., cafena: 10 mg/Kg)
y aumento de un 20% en la dosis mantenimiento.
- Efectos secundarios: taquicardia, extrasstoles, irritabilidad, nerviosismo, tremulaciones, intolerancia digestiva.
VNI:
CPAPn (4-5 cmH2O): si persisten episodios de apnea clnicamente significativos a pesar de las xantinas. Mecanismos: aumento de la CRF,
evita episodios de apnea obstructiva/mixta. til en menores de 32-34
semanas y en los que tienen enfermedad pulmonar residual.
Gafas nasales con flujos altos consiguen efectos similares a la CPAP.
IMVn, preferiblemente sincronizada al esfuerzo respiratorio del nio,
si lo anterior no funciona sobre todo si son de origen central.
Si necesita ventilacin mecnica descartar procesos intercurrentes, como
sepsis, meningitis y convulsiones.
APNEA PERSISTENTE
Definicin: persisten los episodios de apnea por encima de las 40 semanas de edad postconcepcional.
Manejo: no existe un consenso sobre el tratamiento apropiado de estos
nios. El uso continuado de cafena si recidivan cuando esta se retira, es apropiado.
Monitorizacin domiciliaria: pocos datos sobre su eficacia. No indicada
en prematuros asintomticos de rutina. Enviar a domicilio si persiste apnea
con desaturacin (con peso y condiciones suficientes para el alta) con monitorizacin. Sera necesario: apoyo psicosocial, entrenamiento en RCP y uso
del monitor.
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APNEA
Retirada: en ausencia de episodios significativos durante 1 mes antes

de las 44 semanas de edad postconcepcional, o 2 meses si el ltimo episodio sucedi tras 44 semanas de edad postconcepcional.
APNEA Y REFLUJO GASTROESOFGICO (RGE)

Uno puede ser causa y consecuencia de otro y ambos se presentan en
recin nacidos de bajo peso.
Mecanismos obstructivos o reflejos por estmulo larngeo.
Clnica: el aumento del nmero de apneas tras las tomas o la presencia
de regurgitacin puede hacernos sospechar la relacin entre apnea y RGE.
Manejo: no se ha podido demostrar que el tratamiento (postural ni farmacolgico) reduzca de forma significativa la incidencia de apneas, aunque
se emplean de forma escalonada las medidas posturales en nios ingresados
y monitorizados (prono y decbito lateral derecho), se modifican pautas de
alimentacin (enteral continua y disminucin del volumen administrado) y
tratamiento farmacolgico fundamentalmente con inhibidores de la bomba
de protones.
Diagnstico: pensar en la asociacin en pacientes con:
Apneas resistentes a xantinas o que empeoran tras su administracin.
Bradicardia aislada severa.
Enfermedad pulmonar crnica progresiva o que no mejora.
Leche en aspirado de boca o trquea.
Emesis frecuente o hematemesis.
Laringoscopia (pared posterior enrojecida, laringoespasmo, laringomalacia).
APNEA POSTOPERATORIA
Ms frecuente en RNPT.
Ms frecuente en las primeras 12 horas y hasta 48 horas postciruga.
Las teofilinas disminuyen su incidencia.
El procedimiento ms seguro es monitorizar durante al menos 24 horas
a los RNPT < 60 semanas de edad postconcepcional y a los trmino menores de 1 mes.
SNDROME DE HIPOVENTILACIN CENTRAL CONGNITA

O DE ONDINA
Descartar patologas cardiaca, respiratoria, infecciosa, metablica y exposicin a txicos.
Debut: primeras fases de la vida:
Insuficiencia respiratoria.
Esfuerzo respiratorio irregular y lento.
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Largas pausas respiratorias (que duran hasta 40 segundos) y cianosis.

Tambin nios con mielomeningocele, hidrocefalia y malformacin de
Arnold-Chiari o los que sobreviven a un tumor de tronco.
Etiologa: no perciben la hipercapnia (fundamentalmente durante el sueo,
alcanzando niveles elevados de CO2 para normalizarse en vigilia), ni la hipoxia.
El hallazgo suele ser hipoventilacin en ausencia de apnea o bradipnea,
aunque algunos s la tengan.
La polisomnografa confirma el diagnstico.
Apnea en mayores de 1 mes
Definicin: ver apartado Generalidades.
Esquema diagnstico: Figura 1.
APNEA
> 1 mes (1)
Aspecto de enfermedad S
o irritabilidad/
Sospecha de infeccin
NO
Sntomas de obstruccin NO
vas respiratorias
Hemograma, hemocultivo,
puncin lumbar. Valorar:
deteccin de VRS, TAC craneal
si sospecha de abuso y estudio
metablico en recurrentes
(3)Sospecha de ingesta
de frmacos/drogas o
alteraciones metablicas
SI
Frmaco/Txico
Hipoglucemia
INFECCIN (2)
HEMORRAGIA
INTRACRANEAL
(abuso)
ALT. METABLICA
Vomitador/regurgitador NO
habitual.
Expectoracin frecuente
SI
Trnsito
Normal
gastroesofgico
Descartar alteraciones NO
anatmicas en la EF
SI
(4) Apnea obstructiva del
sueo (hipertrofia adenoidea,
obstruccin nasal (5),
micrognatia, macroglosia
Prueba teraputica
con anticidos
Mejora
Normal
Anormal
RGE (8)
Obstruccin al vaciamiento
(malrotacin, estenosis, etc.)
No mejora
Rx AP y lateral
de cuello
Laringoscopia
Anormal
Alteraciones
larngeas/subglticas (6)
o hipotona farngea (7)
Trnsito gastroesofgico
(si no realizado) pHmetra
polisomnografa
RGE
Valorar EEG, RM y amonio (9)
Normal
Anormal
Apnea idioptica (10)

Sd. hipoventilacin central (11)
Mnchausen por poderes
Crisis epilptica
Malformacin de Chiari
Tr. metablico
FIGURA 1. Esquema diagnstico.

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Normal/
Apnea no obstructiva
Anormal
RGE
Apnea obstructiva
del sueo
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APNEA
1. Anamnesis detallada del suceso precisando enfermedades asociadas, relacin con la ingesta o con el sueo, cambios de coloracin, alteracin del
nivel de conciencia o movimientos anmalos. Preguntar tiempo de recuperacin y si fue espontnea o tras estmulo. Interrogar por clnica obstructiva de va respiratoria, respiracin bucal, ronquido o intranquilidad
durante el sueo.
2. Entre las causas infecciosas asociadas a apnea destacan la bronquiolitis,
la tos ferina, y en ocasiones amigdalitis, absceso retrofarngeo, crup o epiglotitis.
3. Realizar txicos en orina y gasometra para descartar intoxicacin por
monxido de carbono.
4. Apnea obstructiva del sueo: clnica de ronquidos fuertes seguidos de
pausa respiratoria, resoplido e inicio de ronquidos. Pueden presentar alteraciones anatmicas y fallo de medro, siendo menos frecuentes los despertares nocturnos y la somnolencia diurna a diferencia de los adultos.
5. La obstruccin nasal pude deberse a plipos, estenosis o alergia importante.
6. Las alteraciones larngeas y subglticas pueden ser: quistes, hemangiomas (que pueden asociarse a hemangiomas en cara, cuello y parte superior de tronco), membranas, laringomalacia o parlisis de cuerdas vocales.
7. Los nios con problemas neurolgicos (asfixia intraparto, enfermedad
neuromuscular) a menudo presentan hipotona farngea.
8. El RGE puede ser el causante de la apnea tanto si se relaciona con la ingesta como si no. El trnsito digestivo superior (TDS) nos sirve para descartar
patologa obstructiva, aunque no es una prueba sensible para el RGE a
diferencia de la pH-metra.
9. El diagnstico de crisis epilptica es mucho ms probable en pacientes
con apneas de repeticin o con movimientos anormales. Los trastornos
metablicos que cursan con apnea suelen asociar otros datos clnicos
(vmitos, letargia, hepatomegalia o retraso del desarrollo). Realizar estudios de imagen en nio con apnea + afectacin de pares craneales + hiperreflexia + debilidad para descartar malformacin de Chiari II.
10. La apnea del lactante es un proceso idioptico y de exclusin, depende
del sueo y se acompaa de bradicardia, cianosis e hipotona.
11. Ver apartado Sndrome de hipoventilacin central.
1.
2.
3.
Prez Rodrguez J. Apnea en el periodo neonatal. Protocolos de neonatologa AEP.

Aparicio Snchez JL, Puebla Molina SF. En los recin nacidos afectos de apnea de la
prematuridad, el tratamiento con cafena parece tener un efecto beneficioso sobre el
desarrollo neurolgico a largo plazo. Evid Pediatr 2008;4:4.
Steer PA, Henderson-Smart DJ. Cafena versus teofilina para la apnea en neonatos pre93
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15:54
Pgina 94
4.
5.
6.
7.
94
maturos (Revisin Cochrane traducida). La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 2.

Oxford: Update Software.
Henderson-Smart DJ, Steer P. Tratamiento con metilxantinas para la apnea en recin
nacidos prematuros (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus,
2008 Nmero 2.
Schmidt B, Roberts R, Davis P, Doyle LW, Barrington KJ, Ohlsson A, Solimano A, Tin
W, for the Caffeine for Apnea of Prematurity Trial Group. Caffeine Therapy for Apnea
of Prematurity. N Engl J Med 2006;354:2112-21.
Gua teraputica en Intensivos Peditricos. 10 edicin. Barcelona: Ergon; 2010.
Pomeranz AJ, Bussey SL, Sabnis S, Behrman RE, Kliegman RM. Apnea. En Nelson.
Estrategias diagnsticas en Pediatra. Madrid: McGraw-Hill; 2002. p. 46-49.
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2.13. Infeccin de va area inferior

A. Castillo Serrano, A.O. Moreno Salvador, C. Parrondo Muios,
GENERALIDADES
Definiciones
Neumona adquirida en la comunidad (NAC). Infeccin respiratoria aguda
del parnquima pulmonar producida por microorganismos extrahospitalarios
en un individuo inmunocompetente, que convive en la comunidad y que no
ha sido hospitalizado en los ltimos 7 das o dentro de las primeras 48 horas
despus de su ingreso en un centro hospitalario. Importancia por su elevada
incidencia (2-3 millones de casos/ao), ms que por su tasa de complicaciones.
Derrame pleural paraneumnico. Acmulo anormal de lquido en la cavidad torcica. Presenta caracterstica bioqumica de exudado (pH < 7,3, glucosa < 60 mg/dl, leucocitos < 1.000/mcl, protenas > 3 g/l, LDH > 200 U/L).
A su vez se subdividen en simples, complejos, tabicados y no tabicados. La
incidencia es de 3,3 casos/100.000 habitantes y ao; en aumento en los ltimos 10 aos.
Recin nacido
(< 1 mes)
Lactante-Preescolar
(1m-5 a)
1. Transmisin vertical
Transplacentarias: CMV,
rubola, VVZ, VIH ,TBC,
adeno/enterovirus.
Va ascendente: SGB, E. coli,
K. pneumoniae, C. Trachomatis,
Listeria monocytogenes
De 1 a 3 meses: virus respiratorios (VRS, ADV,

influenza, parainfluenza),
enterobacterias, SGB,
Chlamydia, S. aureus,
Nio mayor
(> 5 a)
Mycoplasma pneumoniae
Neumococo
Virus
Influenzae
Adenovirus
Chlamydia pneumoniae
Haemophilus influenzae
Moxarrella catarrhalis
2.Transmisin horizontal
De 3 meses a 5 aos: virus Coxiella burnetti
Comunitarias: VRS, Influenza. respiratorios, neumococo,
TBC
Nosocomiales: K. pneumoniae, Mycoplasma, H. influenzae,
Enterobacter, Serratia,
TBC, S. aureus
Pseudomona
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Etiologa segn edad

La identificacin del agente etiolgico es difcil, esta alrededor del 3040%. Cuando se consigue identificar, 1/3 corresponde a infecciones vricas,
1/3 son de origen bacteriano y el 1/3 restante mixtas.
La edad es el parmetro que mejor predice la etiologa.
Caractersticas bioqumicas de los derrames paraneumnicos
Derrame paraneumnico
Simple
Complicado
pH
Leucocitos/l
Glucosa
Cultivo
LDH
< 7,3
> 10.000
< 60 mg/dl
Negativo
< 1.000 U/l
< 7,2
> 10.000
< 40 mg/dl
Positivo
> 1.000 U/l
Empiema
< 7,0
> 15.000
< 40 mg/dl
Positivo
> 1.000 U/l
La neumona suele ser una entidad habitual y bien caracterizada. Clnicamente, puede ser difcil diferenciar una neumona vrica de cuadros como
la bronquiolitis aguda o infecciones respiratorias de va superior con componente broncoobstructivo asociado. El tratarse de procesos no excluyentes
que en su curso evolutivo pueden complicarse en forma de neumona contribuye a esta dificultad diagnstica.
En neonatos hay que diferenciar la neumona de otras patologas mucho
ms frecuentes, como el sndrome de aspiracin meconial o la enfermedad
de membrana hialina. Tambin hay que tener en cuenta que algunas cardiopatas congnitas (cor triatriatum, DPAT obstructivo) dan lugar a imgenes de
edema pulmonar como clnica de debut y debemos diferenciarlas de patologa infecciosa.
Desde el punto de vista radiolgico hay que establecer la diferencia con
atelectasias de etiologa no infecciosa, aunque en ocasiones resulta difcil. En
pocas ocasiones la sombra tmica del lactante puede ofrecer dudas si se
esta habituado a reconocerla. Es importante el seguimiento de las neumonas redondas, sobre todo las de localizacin central y paraespinal, para establecer el diagnstico diferencial principalmente con el neuroblastoma. Tambin hay que saber valorar el ensanchamiento mediastnico generalmente por
adenopatas y la presencia de metstasis en nios oncolgicos. Otros procesos tumorales o infiltrados secundarios a patologa sistmica (p. ej., LES) son
mucho ms infrecuentes que en la edad adulta.
CLNICA
La neumona bacteriana debe sospecharse en nios < 3 aos con fiebre
> 38,5C, tiraje y taquipnea > 50 rpm. En nios mayores, la sensacin sub96
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INFECCIN DE VA AREA INFERIOR
jetiva de disnea es ms fiable que los signos clnicos. Las sibilancias en preescolares hacen bastante improbable una neumona bacteriana.
Fiebre, tos y alteraciones en la auscultacin son los signos y sntomas ms
prevalentes en neumona, estando presentes en aprox. el 90% de los casos.
La taquipnea es el signo con mayor especificidad de modo aislado.
En lactantes y preescolares los cuadros clnicos estn poco delimitados.
Se distinguen clsicamente los siguientes sndromes clnicos:
1. Bacteriano tpico: fiebre alta y brusca, dolor de costado o equivalentes
(dolor abdominal o meningismo), auscultacin de condensacin (soplo
tubrico, hipoventilacin focal, crepitantes), expectoracin purulenta (en
nio pequeo, tos muy hmeda), herpes labial, radiologa de consolidacin (broncograma areo).
2. Atpica del lactante: taquipnea +/- hipoxemia, sibilancias y subcrepitantes diseminados en la auscultacin, fiebre moderada e infiltrados intersticiales en radiografa.
3. Atpica del nio mayor: tos persistente o irritativa con escasa dificultad
respiratoria asociada; casi nunca hipoxemia. Infiltrados intersticiales, condensacin lobar y adenopata hiliar. Inicio gradual de los sntomas, fiebre
de intensidad baja o febrcula y sntomas diversos acompaantes, sobre
todo cefalea, odinofagia y artralgias.
4. Viral: sntomas predominantes de infeccin de va superior con febrcula, retraccin costal marcada con frecuencia respiratoria normal o elevada y sibilancias. Atelectasias laminares, hiperinsuflacin e infiltrados bilaterales en la radiografa.
Se debe sospechar derrame pleural ante persistencia de fiebre tras 48 horas
de tratamiento antibitico correcto, deterioro respiratorio o reaparicin de la
fiebre.
Radiografa de trax. Confirma el diagnstico de neumona, siempre en
combinacin con los datos clnicos y la auscultacin. Ante discordancia conferir ms importancia a la clnica. Mxima utilidad en < 5 aos con fiebre
>39C. Sin utilidad en el seguimiento tras el tratamiento, pero si se realizase debe transcurrir un mnimo de 4 semanas. La consolidacin lobar o segmentaria con broncograma areo es caracterstica de la neumona neumoccica y otras bacterianas. El infiltrado peribronquial parahiliar bilateral y de
predominio central, con aumento de la trama broncovascular es ms propio
de la etiologa vrica, Mycoplasma y Chlamydia pneumoniae. Este infiltrado
puede progresar apareciendo consolidaciones irregulares. Tambin puede aparecer posteriormente una sobreinfeccin bacteriana.
Otras pruebas complementarias:
Hemograma, hemocultivos (dos separados 15-30 min en pico febril): en pacientes ingresados. La positividad del hemocultivo est en torno al 10-30%.
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PCR y PCT: junto con el porcentaje de PMN ayudan a diferenciar la etiologa bacteriana; difcil interpretacin por ausencia de puntos de corte
establecidos.
Gases: slo en casos graves con signos en insuficiencia respiratoria.
Aglutininas fras (ambulatoria), serologa de Mycoplasma: poca trascendencia para el tratamiento.
Deteccin antgeno VRS: inters epidemiolgico y teraputico en < 2 aos
ingresados sin antibioterapia.
Deteccin de Ag neumococo en orina: no patognomnico de neumona neumoccica. Alta tasa de portadores en lactantes con antecedentes
de OMA y otras infecciones respiratorias previas.
En derrame pleural:
1 jeringa: pH.
2 jeringa: citobioqumica (protenas, glucosa, LDH, ADA, triglicridos,
colesterol y celularidad).
3 jeringa: cultivo, Gram y estudio de micobacterias.
4 jeringa: citologa (anatoma patolgica). Se reserva muestra para PCR
de neumococo, H. influenzae y micobacterias.
Ecografa: deteccin de lquido pleural (derrame seroso o empiema pigeno). Existencia de tabicacin de dicho lquido. Tambin para marcaje del punto de puncin.
Mantoux: realizar ante sospecha clnica o epidemiolgica por historia
de exposicin a TBC. En forma ambulatoria o en pacientes ingresados.
TAC: complicaciones (empiema y neumona necrotizante con formacin
de abscesos).
TRATAMIENTO
Oxgeno para SatO2 > 95% (no usar gafas nasales si flujo > 2 l/min).
Antipirticos y analgsicos.
Manipulacin mnima, sobre todo en neonatos y lactantes.
Precauciones para evitar la transmisin (lavados de manos).
Broncodilatadores si existe broncoespasmo asociado.
Correccin de los trastornos hidroelectrolticos y del equilibrio cidobase. Si vmitos o enfermedad grave, fluidoterapia intravenosa al 80%
NB.
Posicin semiincorporada.
No se recomiendan antitusgenos de forma rutinaria.
No se recomiendan mucolticos ni expectorantes.
No se recomiendan maniobras de fisioterapia respiratoria.
Cundo iniciar antibioterapia vs actitud expectante?
La edad y el grado de severidad clnica de la neumona son los dos parmetros principales en los que apoyar el tratamiento emprico inicial.
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En casos de neumonas atpicas s parece indicado iniciar tratamiento

ya que acorta la duracin de la enfermedad y da sntomas ms leves, sobre
todo la tos persistente del nio mayor. En lactantes con sospecha de neumona vrica, actitud expectante si ingreso o control estrecho en 24 horas.
Si no, iniciar tratamiento evitando amplio espectro.
Duracin de la antibioterapia?
En neumonas tpicas no complicadas de 7 a 10 das, sin poder establecer diferencias entre ambas pautas. En neumonas atpicas tampoco se han
observado diferencias entre los 3-5 das de azitromicina y los 7-10 cuando se
pauta claritromicina (algunos autores recomiendan tratamientos de 14 das).
En S. aureus 28 das.
Cundo pasar el tratamiento a va oral?
Cuando el paciente lleva al menos 48 horas afebril y con mejora del estado general. De los marcadores analticos, el ms fiable es una PCR < 40 mg/l.
Edad
Ambulatorio
Hospitalizado
0-30 ddv
Siempre ingreso
Ampicilina 200 mg/Kg/d c/8 h +

Gentamicina 4 mg/Kg/d c/24 h
Cefotaxima 150 mg/Kg/d c/6-8 h
1-3 m
Siempre ingreso
Si febril, cefotaxima (200 mg/Kg/d c/8 h) +

ampicilina (200 mg/k/d c/6-8 h)
Asociar cloxacilina si sospecha S. aureus
Macrlido iv o vo segn estado paciente
3-6 m
Siempre ingreso
Cefotaxima iv (200 mg/Kg/d cada /8 hs) o

Amoxicilina/cido clavulnico IV (100 mg/Kg/da)
Si datos de NMN por neumococo penicilina iv
(100.000 -400.000 u/Kg/d) o ampicilina iv
Macrlido iv o vo segn estado paciente
Amoxicilina vo
80-100 mg/Kg/d c/8 h
Si sospecha neumona viral, no administrar ATB.

Si no, ampicilina 200 mg/Kg/d c/6-8 h.
Alternativas: cefotaxima 200 mg/Kg/d c/8 h
o ceftriaxona (50 mg/Kg/d cada 24 h)
Claritromicina
15 mg/Kg/d c/12 h o
azitromicina 10 mg/Kg
x 1 d + 5 mg/Kg x 4 d
Eritromicina mal tolerada
Amoxicilina vo
80-100 mg/Kg/da.
Asociar a cido clavulnico
si neumona no clasificada
o no respuesta tras 48 h
de tratamiento
Mismo tratamiento que subgrupo previo.

Mayor empleo de macrlido iv asociado a
ampicilina o amoxicilina-clavulnico
iv como alternativa.
Para enfermedad ms grave o mala evolucin,
aadir clindamicina, vancomicina o
cloxacilina (S. aureus). Cefotaxima y
clindamicina si neumona abscesificada
6 m-4 aos
5-14 aos
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Infiltrado/condensacin radiolgica
(hipoventilacin focal)
S
No
Tpica
Fiebre > 39,5 C, MEG, dolor

pleurtico, neutrfilos totales
> 10.000 y PCR > 80
Ingreso
No ingreso
-Lactmico iv
(Ampicilina
200-300 mg/kg/d)
Amoxicilina vo
100 mg/kg/d
S (1 criterio)
No
NO CLASIFICADA
ATPICA
< 3 aos
> 3 aos
-Lactmico iv
> 3 aos
Macrlido vo
Si ingreso o MEG
Macrlido iv
< 3 aos
No antibitico
Algoritmo del derrame pleural.
Presencia del derrame

pleural < 10 mm
Cefotaxima 200 mg/kg/d c/6 h + Clindamicina 40 mg/kg/d c/6 h

Si neumococo confirmado: dosis elevadas ampicilina
(200-300 mg/kg/d) o cefotaxima. Asociar vancomicina si alta
resistencia o mala evolucin previa
Presencia de derrame pleural

significativo > 10 mm
Ecografa (determinacin del punto de drenaje en posicin

sentada del paciente)
Presencia de derrame confirmado con
tabiques significativos
Presencia de derrame pleural sin claros

signos de tabicacin
Realizacin toracocentesis diagnstica
y evacuadora por pediatra en UCIP
Ciruga infantil: videotoracoscpia y colocacin de

drenaje pleural en quirfano. Valorar fibrinolticos:
Uroquinasa: 20.000 U/8 h, pinzando el tubo 2
h, durante 3 d.
Uroquinasa : 100.000 U/8 h el 1da;100.000 U/
12 h 2 da y 100.000 U/24 h 3 a 5 das. Pinzar el
tubo durante 2 horas
Glucosa > 40 mg/dl,

pH > 7,2, LDH < 1.000 y
Gram y cultivos negativos
pH 7,0-7,2 y/o LDH > 1.000

y glucosa > 40 mg/dl, Gram
y cultivos negativos
Antibiticos
No precisa tubo de drenaje
Antibiticos + Toracocentesis
seriadas si persiste derrame
en 24-48 h
Algoritmo derrame pleural.

100
pH < 7,0, LDH > 1.000, glucosa

< 40 mg/dl y/o Gram o cultivos
positivos. Sin tabicaciones,
con o sin pus
Colocacin de tubo drenaje pleural
y aspiracin (-20 cm agua).
Si empiema complicado con
loculaciones mltiples, valorar
tambin fibrinolticos
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Casos especiales
Sospecha de aspiracin o absceso pulmonar: amoxicilina-clavulnico iv.
Paciente con FQ: descartar etiologa por Pseudomona o Stenotrophomona maltophilia y valorar el uso de ceftazidima o levofloxacino.
Si mala evolucin en neumona bacteriana, descartar siempre:
Dosis incorrecta/incumplimiento teraputico.
Complicaciones pulmonares.
Inmunodepresin o enfermedad previa del paciente.
Neumococo resistente o neumona mixta-atpica.
Valorar introduccin de macrlido.
CRITERIOS DE INGRESO Y DERIVACIN

Se debe realizar seguimiento/derivacin a consultas externas:
Neumonas redondas ( incluida radiografa de control- mnimo 4-6 semanas tras el episodio) por los motivos anteriormente comentados.
Neumonas recurrentes para descartar patologa de base (asma, malformaciones pulmonares, inmunodeficiencias, cardiopatas congnitas,
RGE/aspiraciones).
Neumonas tpicas a edades tempranas asociadas a infecciones recurrentes, fallo de medro (descartar fibrosis qustica e inmunodeficiencias).
Neumonas necrotizantes o derrames pleurales complejos, incluyendo en
la valoracin posterior espirometra y/o otras pruebas de funcin pulmonar.
Todas las neumonas tuberculosas o por germen atpico confirmado por
cultivo.
Los criterios de ingreso se deben basar principalmente en el estado general del paciente pero clsicamente se han descrito tambin una serie de criterios radiolgicos:
Afectacin del estado general/aspecto sptico/cianosis.
Taqupnea: > 60 r.p.m. en <1 ao y > 40-50 r.p.m. en >1 ao
Necesidad de oxigenoterapia.
Edad menor de 6-12 meses. Valorar individualmente.
Dificultad para alimentarse/intolerancia oral.
Postracin-dolor (torcico, abdominal, cefalea) intensos.
Fracaso del tratamiento emprico previo.
Enfermedad de base: inmunodeficiencia, FQ, cardiopata, bronquiectasias.
Ambiente higinico-social deficiente: drogadiccin, tuberculosis, HIV.
Angustia familiar.
Hallazgos radiolgicos
Afectacin multifocal o masiva.
Sospecha de absceso o bullas.
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Afectacin pleural.
Patrn intersticial severo.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
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2.14. Cuerpos extraos en la va area

J.M. Siurana Rodrguez, M.S. Fernndez Crdoba,
GENERALIDADES
La definicin de cuerpo extrao en la va area es todo aquel objeto que
se localice en laringe, trquea o rbol bronquial. Cuando el cuerpo extrao se
localiza en rbol traqueobronquial, el bronquio principal derecho es el que se
afecta con ms frecuencia por su disposicin anatmica.
La edad de mxima incidencia se comprende entre los 9 y 24 meses, aunque tambin hay riesgo que se produzca hasta los 5-6 aos de edad. El 40%
de las muertes accidentales que acontecen en el primer ao de vida se deben
al ahogamiento, consecuencia de la aspiracin de un cuerpo extrao.
CLNICA
Muchos de los pacientes no son capaces de explicar que han podido aspirar un cuerpo extrao y en ocasiones no ha habido un testigo del episodio,
por lo que la clnica se convierte en una herramienta crucial para el diagnstico. Existen una serie de hallazgos clnicos que harn sospechar que se ha
producido una aspiracin y su probable localizacin:
Tos sbita (metlica) y violenta, inicio brusco de disnea o breves perodos de apneas, con afona, disnea o cianosis. Posteriormente estridor y
retraccin torcica inspiratoria. Esta secuencia de acontecimientos es
caracterstica del cuerpo extrao alojado en la laringe.
En una obstruccin traqueal parcial se hallan sntomas de dificultad respiratoria, tos, cianosis y tiraje.
El cuerpo extrao bronquial se puede presentar de diferentes formas segn
el tiempo transcurrido desde la aspiracin, as:
En el momento de la aspiracin aparecen sntomas de dificultad respiratoria, atragantamiento, tos, nuseas y vmitos, tiraje y sibilancias.
En los das posteriores, tras un perodo asintomtico, existe hipoventilacin del pulmn afecto, sibilancias en nios sin antecedente asmtico o clnica de asma resistente al tratamiento habitual y zonas de
hipoventilacin por atelectasia.
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Tras un largo perodo los sntomas pueden ser ms variables: tos irritativa persistente, hemoptisis (cuando el objeto ingerido es cortante), neumona crnica o recurrente, abscesos pulmonares y bronquiectasias.
Realizar una radiografa de trax AP en inspiracin y espiracin y/o decbito lateral (apoyando el lado sospechoso).
En un 13% de los casos la radiografa es normal, sobre todo si se realiza
en un perodo inferior a 24 horas tras el suceso.
Los principales hallazgos radiolgicos son: atelectasias con desviacin
mediastnica, hiperinsuflacin lobar o segmentaria con aumento de los espacios intercostales y aplanamiento del diafragma, abscesos, neumotrax y neumomediastino. En cuadros ms evolucionados, incluso neumona lipoidea.
Si se observa aire libre en mediastino o enfisema subcutneo cervical indican
perforacin.
La ausencia de cuerpo extrao o de signos radiolgicos indirectos en el
estudio radiolgico simple no excluye la presencia de este. Muchos de ellos
son radiolucentes (sobre todo plstico, papel, madera) y algunos cuerpos
extraos si son muy pequeos no son evidentes en la radiografa. A veces
han aspirado ms de un cuerpo extrao, por lo que hay que vigilar la persistencia de los sntomas.
La broncoscopia diagnstica se reserva para aquellos casos donde existe una alta sospecha clnica pero la radiologa convencional no es concluyente.
MANEJO Y TRATAMIENTO
Por regla general, en las obstrucciones incompletas se deben evitar las
maniobras de extraccin o los movimientos bruscos, como invertir al paciente. Hay que tranquilizar al nio y administrarle O2. Es ms conveniente demorar la obtencin de una va venosa hasta estar en quirfano, para evitar el llanto del nio. En los cuerpos larngeos se puede intentar extraerlos con unas
pinzas mediante laringoscopia directa. En los dems habr que realizar una
broncoscopia rgida o flexible en quirfano bajo anestesia general.
Cuando se trate de una obstruccin completa, la conducta a seguir depender del estado del paciente:
Paciente consciente:
Si el cuerpo extrao es visible, intentar extraerlo.
En menores de 1 ao colocar al nio en decbito prono y ligero Trendelemburg y aplicar 5 golpes en regin interescapular.
En mayores de 1 ao: realizar la maniobra de Heimlich.
Paciente inconsciente:
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CUERPOS EXTRAOS EN LA VA AREA
Si el cuerpo extrao es visible, intentar extraerlo.

Maniobras de RCP, intubacin endotraqueal o cricotirotoma segn
convenga.
Realizar una broncoscopia rgida o flexible en quirfano y bajo anestesia general.
Si el cuerpo extrao ha permanecido tiempo en la va area, hay que recoger un cultivo e iniciar tratamiento antibitico, junto con aerosolterapia y fisioterapia respiratoria si es necesario.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
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3.15. Vmitos
O. Garca Mialdea, I. Navarro Vzquez, C. Parrondo Muios,
GENERALIDADES
Concepto
Expulsin por la boca de material contenido en el estmago, que puede
variar de intensidad. Puede estar precedido por un aumento de la salivacin, nuseas, malestar y necesidad o deseo de vomitar. Es necesario diferenciarlo de:
Regurgitacin: expulsin pasiva de contenido gstrico, lenta, de escasa
cantidad, de forma no violenta, no propulsiva habitualmente.
Rumiacin: regurgitacin repetida seguida de una deglucin del material refluido a la cavidad oral, que se produce de forma voluntaria.
Vmica: expulsin brusca y abundante de pus, sangre o serosidades provenientes de una cavidad natural o neoformada en trax despus de una
comunicacin de sta con un bronquio grueso, al que drena su contenido.
Nuseas: se trata de una sensacin fsica y psquica desagradable que
alude a la sensacin inevitable de vomitar, sin que necesariamente se consiga.
Arcadas: contracciones rtmicas y violentas de la musculatura respiratoria que suelen cortejar al vmito.
ETIOLOGA
El vmito es un sntoma muy frecuente en pediatra, siendo su significacin clnica muy variable, desde un simple sntoma acompaante hasta un
sntoma cardinal de una enfermedad.
Neonato
Causas extradigestivas
Infecciones no intestinales: urinaria, meningitis, sepsis, otitis, onfalitis.
Enfermedades del SNC: hidrocefalia, hematomas.
Nefropatas: uropata obstructiva, insuficiencia renal.
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PATOLOGA DIGESTIVA
Enfermedades metablicas: alteraciones del ciclo de la urea, del metabolismo de aminocidos, cidos orgnicos y carbohidratos, hiperplasia
suprarrenal congnita, tetania neonatal.
Causas digestivas
Sin datos de obstruccin: mala tcnica alimentaria, RGE, NEC, IPLV, perforacin gastrointestinal, leo paraltico.
Con datos de obstruccin: estenosis o atresias intestinales, malrotacin,
duplicacin intestinal, pncreas anular, tapn o leo meconial, enfermedad
de Hirschprung, ano imperforado, lactobezoar, vlvulo, hernia incarcerada.
Lactante
Frecuentes: infeccin no gastrointestinal (ORL, ITU, meningitis, sepsis,
otitis, neumona, tos ferina).
Poco frecuentes: enfermedades del SNC (tumores, TCE), neuropata, metabolopatas, cardiopata, sobredosificacin de frmacos, torsin testicular o
de ovario.
Causas digestivas
Sin datos de obstruccin: mala tcnica alimentaria, aerofagia, vmitos
posturales, GEA, hepatitis, pancreatitis, RGE, IPLV, celiaqua.
Con datos de obstruccin: EHP, invaginacin intestinal, malrotacin,
duplicacin intestinal, divertculo de Meckel, cuerpos extraos, scaris,
enfermedad de Hirschprung, pseudo-obstruccin, hernia incarcerada.
Preescolar
Similar al grupo previo.
Causas digestivas
Sin datos de obstruccin: GEA, toxiinfeccin, RGE, apendicitis, hepatitis.
Con datos de obstruccin: invaginacin intestinal, otras malformaciones, bridas.
Escolar y adolescente
Infecciosas: meningitis, cistitis, ORL, neumona.
Renales: insuficiencia renal, uropata obstructiva.
Neurolgicas: tumores, edema cerebral, migraa.
Enfermedades metablicas: CAD, sndrome de Reye, insuficiencia
suprarrenal.
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VMITOS
Txicos y frmacos: aspirina, teofilina, hierro, plomo, digoxina, ipecacuana.

Otras: emesis psicgena, embarazo.
Causas digestivas
Sin datos de obstruccin: GEA, toxiinfeccin, RGE, apendicitis, hepatitis, pancreatitis, enfermedad pptica.
Con datos de obstruccin: estenosis esofgica adquirida, vlvulo, divertculo de Meckel, hernia incarcerada, adherencias, cuerpos extraos.
ANAMNESIS
Primero es necesario valorar la repercusin sobre el estado general y el
metabolismo hidroelectroltico para determinar si requiere soporte teraputico inmediato; posteriormente se intentar establecer la etiologa:
Edad y sexo.
Antecedentes personales y patolgicos: antecedentes obsttricos y perinatolgicos en el neonato. Antecedentes de intervenciones quirrgicas
previas, insuficiencia renal, diabetes, hipertiroidismo, traumatismos previos, medicaciones.
Antecedentes familiares.
Sintomatologa asociada:
Digestiva: dolor abdominal y sus caractersticas, disfagia, existencia de
RGE, diarrea, anorexia (apetito conservado en EHP).
General y extradigestiva: fiebre, llanto o irritabilidad, astenia y anorexia, disuria, polaquiuria, hematuria, otalgia, cefalea, dolor torcico, amenorrea, tos, dificultad respiratoria, posturas anmalas (sndrome de
Sandifer en el RGE).
Caractersticas del episodio de vmitos: es fundamental inspeccionar el
material vomitado, analizando y precisando tanto su contenido como su
olor, tiempo de comienzo en relacin con la comida y tiempo de evolucin:
Momento de aparicin.
Relacin con la ingesta:
- Durante o inmediatamente despus de las comidas: sugiere un origen psicgeno o una lcera en canal pilrico.
- Tras ms de una hora despus de las comidas: obstruccin al vaciamiento gstrico o alteracin de la motilidad gastroduodenal.
- Matutinos: indicativos de embarazo, uremia, HTIC.
Fuerza de expulsin:
- A chorro o en escopetazo: pueden aparecer en EHP o en la HTIC.
- Atnicos: en las regurgitaciones.
Contenido del vmito:
- Alimentario: alteracin del vaciamiento gstrico (orgnico o funcional).
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PATOLOGA DIGESTIVA
- Bilioso: vmitos de repeticin, obstruccin de intestino delgado por

debajo de la ampolla de Vater y ciruga gstrica. En el recin nacido
es un sntoma de alarma. En el lactante se ha de descartar estenosis
duodenal incompleta.
- Hemtico: lesin hemorrgica benigna o maligna (raro) en el tracto digestivo alto.
- Mucoso: inflamacin, gastritis crnica, rinofaringitis con secrecin.
- Pus: abscesos extradigestivos fistulizados o, ms raro, gastritis flemonosa.
- Fecaloideo: por obstruccin intestinal baja.
- Cuerpo extrao: clculos (fstula colecistoduodenal), parsitos (tenias,
giardias) o cuerpos deglutidos.
Cantidad y frecuencia: abundantes y muy frecuentes indican mayor
grado de intolerancia, ms riesgo de deshidratacin y causa ms grave.
Olor:
- El olor penetrante con caractersticas cidas delata un origen estomacal, a diferencia del origen esofgico (acalasia, diverticulosis).
- Si olor fecal podra considerarse: obstruccin intestinal, fstula gastroclica, isquemia intestinal u obstruccin pilrica (proliferacin
bacteriana).
Tiempo de evolucin: los vmitos progresivos que empeoran en das u
horas pueden sugerir enfermedad grave como HTIC o un debut diabtico.
EXAMEN FSICO
Estado general de paciente, constantes habituales y glucemia, estado
nutricional y de su hidratacin, grado de alerta en el que se encuentra el
paciente.
Si presenta aspecto sptico y los grados de shock (extremidades fras,
relleno capilar retrasado, cutis reticular, taquicardia, somnolencia).
La exploracin fsica por aparatos debe realizarse como en cualquier otro
paciente peditrico.
Deber realizarse un examen exhaustivo del abdomen (aspecto, puntos
dolorosos) y regin anogenital, y asegurar la permeabilidad de la va digestiva alta mediante sondaje.
EXMENES COMPLEMENTARIOS
Lo ms importante en estos pacientes es la historia clnica:
Gasometra (segn el grado de hidratacin), glucemia capilar, cuerpos
cetnicos en orina.
Radiografa de abdomen: si se sospecha obstruccin intestinal.
Ecografa abdominal: para descartar EHP, invaginacin.
Endoscopia y/o estudios baritados.
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VMITOS
TABLA 1. ESTUDIO RADIOLGICO SEGN SOSPECHA CLNICA

NEONATO
Atresia de
esfago
Obstruccin
duodenal
congnita
Malrotacin
Rx trax
Rx abdomen
Ecografa
Enema opaco
Rx abdomen
Ecografa
Trnsito EGD
Atresia
Rx abdomen
Yeyuno-Ileal Enema opaco
leo
Rx abdomen
Meconial
Enema opaco
(Gastrografn)
Megacolon Rx abdomen
Enema opaco
Alteracin RMN/TAC
SNC
Infeccin
Segn clnica
LACTANTE
ESCOLAR/ADOLESCENTE
EHP
Ecografa
Causa
respiratoria
ERGE
Trnsito EGD
Alteracin
SNC
Invaginacin Rx
Abdomen
Ecografa
Causa
Rx trax
respiratoria (si indicada)
Rx trax
(cuando est
indicada)
RMN/TAC
Apendicitis
Ecografa
Hernia
incarcerada
Ecografa
TRATAMIENTO
Primero se deber averiguar la causa y si precisa tratamiento mdico o
quirrgico.
Los nios que presentan afectacin del estado general con signos clnicos de deshidratacin deben ser rpidamente estabilizados: monitorizacin de constantes vitales, canalizacin de va venosa perifrica para
extraccin sangunea y reposicin hidroelectroltica. Si se sospecha obstruccin intestinal: sonda de aspiracin gstrica.
La prueba de tolerancia est indicada si hay buena hidratacin o deshidratacin leve, lactantes y nios pequeos si existen dudas de tolerancia
en domicilio. No indicada si deshidratacin moderada o severa y diselectrolitemias importantes.
Se ofrecen pequeas cantidades de SRO (5-10 ml cada 10 minutos). Si
sigue vomitando se puede esperar una hora, incluso ms en nios mayores,
sin tomar nada, y luego reiniciar tolerancia. Si no tolerancia y presencia de
signos y sntomas de deshidratacin moderada, estables hemodinmicamente:
SNG para rehidratacin con soluciones de rehidratacin oral. Si fracasa: rehidratacin intravenosa.
Tratamiento farmacolgico
Los frmacos son muy poco usados en nuseas y vmitos agudos en
pediatra, debern usarse exclusivamente en casos concretos:
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PATOLOGA DIGESTIVA
Ondansetrn (Zofran): en pacientes con GEA y vmitos que impiden la

rehidratacin oral. Una dosis nica reduce los vmitos, facilita la rehidratacin oral y evita la fluidoterapia iv. Dosis: 2 mg para nios de entre
8 a 15 Kg y mayores de 6 meses, 4 mg para nios de entre 15 Kg a 30
Kg, y 8 mg para los nios de ms de 30 Kg.
Metoclopramida (Primperan): procintico de accin antidopaminrgica. Dosis: RGE o dismotilidad intestinal, 0,4 a 0,8 mg/Kg/da repartidos
en 4 dosis, vo, iv. Mx. 10 mg. Efectos secundarios: no suelen usarse
en pediatra por aparicin de signos extrapiramidales.
Cisaprida (Prepulsid): en RGE que no responde a otros tratamientos. Frmaco de uso compasivo en pediatra. En adultos alargamiento del QT, arritmias.
Domperidona (Motilium): procintico de accin antidopaminrgica. Dosis:
0,25-0,5 mg/Kg/6-8 h oral (mx. 2,4 mg/Kg/da, sin exceder 80 mg/da). Efectos secundarios: efectos extrapiramidales. En neonatos, metahemoglobinemia.
Cleboprida (Cleboril). Dosis 20 g/Kg/da repartidos en 3 dosis, vo. Efectos
secundarios: menos frecuentes las reacciones extrapiramidales, pero se usa poco.
Clorpromacina (Largactil); mayores de 6 meses, nuseas 0,5-1 mg/Kg/
dosis iv o vo cada 6-8 horas.
Tratamiento del paciente oncolgico

Antagonistas de la serotonina:
Ondansetrn (Zofran). Dosis: 0,15 mg/Kg cada 8 horas iv/vo, 15 minutos antes, a las 4 horas y a las 8 horas del citosttico; mx 8 mg.
Granisetrn (Kytril). Dosis: nios > 2 aos iv 10-40 g/Kg (mx 3 mg
hasta 3 veces al da). Oral: seguridad y eficacia no establecidas.
Dexametasona: 10 mg/m2/dosis (mx 20 mg) antes de quimioterapia
y 5 mg/m2 (mx 10 mg) cada 6-12 h durante 48 horas.
Primperan y Largactil.
CRITERIOS DE INGRESO
Afectacin del estado general o neurolgico.
Imposibilidad de llevar a cabo el tratamiento y vigilancia por parte de la
familia.
Deshidratacin importante a cualquier edad, o bien moderada que precise rehidratacin iv.
Fracaso de tolerancia.
Cualquier neonato con vmitos.
Sospecha de obstruccin intestinal u otra patologa que requiera ingreso.
Control en consultas externas o ingresado:
Sospecha de patologa de base que requiera estudio o tratamiento controlado.
Alteracin del desarrollo ponderal.
Persistencia de vmitos como nico sntoma ms de 3 das.
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VMITOS
VMITOS
AGUDOS
CRNICOS/RECURRENTES
Anamnesis y exploracin fsica,

1 descartar:
Hematemesis
Embarazo
Txicos/frmacos
Neoplasias
Mala tcnica alimentaria
Signos y sntomas que sugieran HTIC
Signos y sntomas que sugieran abdomen agudo

NO
TAC/RNM
Signos y sntomas de infeccin
Agudos:
Hematoma subdural
Conmocin
Sndrome de Reye
SI
Causas
digestivas:
GEA
Crnicos:
Tumor
Hidrocefalia
Hematoma subdural
Pseudoobstruccin cerebral
Malformacin de Arnold-Chiari
SI
Causas
extradigestivas:
ITU/Cistitis/PNA
Meningitis
Sepsis
Onfalitis
ORL
NO
Valorar pruebas complementarias:
Gasometra/iones
Ecografa
Rx abdomen
Bioqumica (transaminasas)
Amilasa, lipasa
Prueba urea aliento
BUN, creatinina, amonio
Trnsito digestivo
Causas digestivas:
EHP (eco abdominal)
Pancreatitis
(amilasa/lipasa)
Colecistitis (bioqumica)
Enf. pptica
IPLV
Trastornos de motilidad
RGE
Esofagitis
Acalasia
Malrotacin, vlvulo
Apendicitis
Anomalas estructurales
congnitas
Adherencias post-ciruga
Divertculo de Meckel
Hernia inguinal incarcerada
leo meconial
Invaginacin
Enf. de Hirschsprung
Sdme. de arteria mesentrica
superior
Hematoma duodenal
Torsin testculo/ovario
Endoscopia
Analtica urinaria
Causas extradigestivas:
Neuropata
Hemorragia suprarrenal
Hiperplasia suprarrenal
Trastornos metablicos
Tumores
Trastornos vestibulares
Psicgenos/bulimia
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PATOLOGA DIGESTIVA
ESTENOSIS HIPERTRFICA DE PLORO

Generalidades. Ms frecuente en varones y primognitos. Menor incidencia en raza negra y orientales.
Etiologa. Desconocida, aunque se han implicado muchos factores. Edad:
> 3 semanas (1 semana-5 mes).
Clnica. Vmitos no biliosos progresivos y justo tras la toma (puede ser
intermitente), alimenticios (inicialmente puede ser proyectivo o no). El nio
queda con hambre. Ictericia (5%) por bilirrubina indirecta que se atribuye a
una deficiencia de glucuroniltransferasa (cede espontneamente a los 5-10
das de la correccin quirrgica).
Exploracin fsica. Nio inquieto e irritable por el hambre, inspeccin
y palpacin dificultosa.
La palpacin de la oliva pilrica no es frecuente (masa firme, mvil, aproximadamente de 2 cm, mejor palpacin desde izquierda, localizada por encima y a la derecha del ombligo, por fuera del recto anterior y a 1,5-2 cm por
debajo de reborde heptico). Tras el vmito, relajacin de la pared abdominal que facilita la palpacin.
La toma puede ser diagnstica: tras la toma se ve la onda peristltica gstrica progresar a travs del abdomen.
Exploraciones complementarias:
Ecografa: confirma el diagnstico en la mayora de los casos. Se observa una imagen en diana u ojo de buey en transversal. Existe engrosamiento
de la musculatura pilrica con grosor de pared igual o superior a 3 mm
y elongacin del canal pilrico mayor o igual a 17 mm.
Estudios baritados: canal pilrico elongado, una curvatura del msculo
pilrico hacia el antro (signo del hombro) y lneas paralelas del bario en
el canal estrechado signo del tracto doble.
Laboratorio: alcalosis metablica hipoclormica (por prdida de agua y
electrlitos). Los niveles sricos de potasio suelen conservarse pero puede
haber un dficit de potasio corporal total. Oliguria y orinas concentradas.
Disminucin de la glucemia.
Tratamiento:
Colocacin de sonda nasogstrica abierta a bolsa.
Correccin de prdidas hdricas, cido-base y electrlitos.
Tratamiento quirrgico: piloromiotoma extramucosa de Fredet-WeberRamstedt.
1.
2.
3.
114
Behrman B. Nelson textbook of Pediatrics, 18th ed. Saunders-Elsevier. Filadelfia 2007.

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3.16. Estreimiento
M. Doyle Snchez, A. Castillo Serrano, O. Garca Mialdea,
C. Gutirrez Junquera, E. Balmaseda Serrano, C. Parrondo Muios,
GENERALIDADES
Definimos estreimiento como retraso o dificultad para la defecacin
durante dos o ms semanas, eliminando deposiciones duras o incompletas,
con esfuerzo y dolor para defecar.
El nmero de deposiciones no se utiliza en la definicin ya que el patrn
defecatorio es cambiante con la edad.
La encopresis se define como escape involuntario de heces en nios mayores de 4 aos, es una complicacin frecuente de la retencin fecal que acompaa al estreimiento.
El estreimiento es un motivo de consulta muy frecuente en las consultas de pediatra, representa el 3% de todas las consultas y hasta el 25% de
todas las consultas de gastroenterologia peditrica.
ETIOLOGA
Idioptico o funcional (90%)
Nos referimos a estreimiento funcional crnico cuando no se objetiva
patologa orgnica subyacente.
Al menos dos de los siguientes criterios durante un mes (criterios de Roma
III):
Menos de dos defecaciones a la semana.
Al menos un episodio semanal de incontinencia fecal.
Historia de retencin fecal.
Historia de defecaciones dolorosas o heces duras.
Presencia de heces voluntarias en el recto.
Historia de deposiciones que obstruyen el WC.
Sntomas acompaantes (irritabilidad, menor apetito o saciedad temprana que desaparecen tras la deposicin).
Orgnico (10%)
1. Problemas anatmicos: malformaciones anorrectales, atresia y estenosis
anal, ano ectpico, fisuras, tumores, abscesos, en postoperatorio.
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PATOLOGA DIGESTIVA
2. Problemas neurolgicos:
Anomalas medulares:
Congnitos: mielomeningocele, tumores.
Adquiridos: infeccin, trauma, tumores.
Parlisis cerebral.
Neuropatas.
3. Alteraciones musculares: miopatas, esclerodermia.
4. Metablicas: hipotiroidismo, hipercalcemia, diabetes mellitus, neoplasia
endocrina mltiple, acidosis tubular, fibrosis qustica.
5. Psicgeno: problemas psicolgicos, abuso sexual.
6. Medicamentos: opiceos, anticolinrgicos, anticidos, intoxicacin por
plomo.
ANAMNESIS Y EXPLORACIN FSICA

Anamnesis
Siempre debe quedar reflejado en la historia clnica los siguientes puntos: antecedentes de estreimiento en la familia, tiempo de la primera emisin de meconio, edad de aparicin del estreimiento (Hirschsprung, inicio en periodo neonatal; estreimiento funcional, inicio posterior a periodo neonatal), factores predisponentes, frecuencia y caractersticas de las
heces (nmero a la semana, consistencia, tamao), defecacin dolorosa,
sangre al final, retencin voluntaria (no organicidad), medicacin, hbitos
dietticos y problemas de comportamiento relacionados con alimentos,
sueo, escuela y familia.
Exploracin fsica: valoracin estado general y nutricional, inspeccin y
palpacin abdominal, exploracin del perin y rea perianal y exploracin
neurolgica de las extremidades inferiores y pelvis valorando anomalas en
regin lumbosacra. Nunca debemos olvidar realizar tacto rectal y valorar tono
del esfnter, dilatacin de recto, cantidad, caractersticas de las heces retenidas, permeabilidad del ano y descartar lesiones perianales.
Signos que orientan patologa funcional: distensin abdominal leve, con
fecalomas en regin suprapbica o colon descendente y ruidos hidroareos
normales con resto de exploracin fsica normal.
Signos de alarma que orientan patologa orgnica: fiebre, distensin abdominal, anorexia, nuseas y/o vmitos, diarrea sanguinolenta, meconio retrasado, ampolla rectal vaca, incontinencia urinaria y afectacin de curva ponderoestatural.
Sospecha de estreimiento funcional: no precisa realizacin de pruebas complementarias. La radiografa simple de abdomen detecta altera116
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ESTREIMIENTO
TABLA 1.
Inicio
Enterocolitis
Encopresis
Tamao de las heces
Retraso ponderal
Ampolla rectal
Tono del Esfinter
Estreimiento funcional
Enf. Hirschprung
Tardio
No
Frecuente (4 aos)
Grandes
Raro
Llena
Variable
Al nacimiento
Posible
Rara
Normales o acintadas
Frecuente
Vaca
Elevado
ciones de columna lumbosacra. No es necesario si en el tacto rectal hay

heces retenidas en ampolla rectal. Sin embargo en aquellos casos en los
que exista estreimiento desde el nacimiento o se palpe una masa abdominal podra estar indicado solicitar una RX abdominal o ecografa abdominal.
Sospecha de patologa orgnica: derivar gastroenterologa peditrica.
Analtica: hemograma, marcadores de celiaqua (anticuerpos antitransglutaminasa), inmunoglobulinas, hormonas tiroideas (TSH y T4-L), bioqumica con calcio y estudio del hierro.
Pruebas de imagen en consulta especializada:
Enema de bario (descartar anomalas anatmicas).
RMN (descartar patologa intramedular).
Pruebas complementarias en consulta especializada:
Manometra anorrectal (descartar Hirschsprung).
Biopsia rectal con tincin de acetilcolinesterasa.
Manometra colnica (sospecha de miopata/neuropata del colon).
Evaluacin psicolgica tras descartar patologa orgnica subyacente.
El diagnstico diferencial se realiza principalmente con enfermedad de
Hirschprung o aganglionosis colnica (Tabla1).
TRATAMIENTO
Desimpactacin fecal
El objetivo es mantener el recto vaco para aumentar la sensibilidad y evitar la incontinencia. Es necesario para que el tratamiento de mantenimiento
sea efectivo. La duracin del tratamiento oscila de 3 y 5 das. Valorar preferiblemente desimpactacin va oral.
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PATOLOGA DIGESTIVA
Dieta: poca fibra y muchos lquidos (agua, zumos colados de manzana

y sorbitol, pera y ciruela).
Farmacolgico:
Oral:
- Domicilio. Solucin de polietilenglicol con electrlitos y sin fosfatos
(Movicol peditrico) 1-1,5 g/Kg/da, 1 dosis al da durante 3 das.
Posteriormente dosis de mantenimiento: 0,3-0,7 g/Kg/da 3 das ms.
- Ingreso: desimpactacin por SNG: solucin de PEG con fosfatos
(Solucin evacuante Bhom: 15 g PEG/250 ml) 25 ml/Kg/h hasta un
mximo de 12 h. Se puede administrar metoclopramida 5-10 mg va
oral 15 minutos antes. Dieta absoluta y fluidos iv.
Rectal (de forma ocasional):
- En > 1 ao: enema de suero fisiolgico (Fisioenema 66 ml y 250 ml)
5-10 ml/Kg/da si a pesar de tratamiento oral persiste dificultad para
realizar deposicin durante al menos 3 das. No presentan efectos
secundarios pero son poco efectivos.
- En < 1 ao: preferiblemente estimulacin rectal. Excepcionalmente
cnulas de Micralax (5 mg) o Veralax.
Nota: no usar enemas hipertnicos de fosfatos Enema Casen en nios
< 14 aos por peligro de hipocalcemia e hiperfosforemia.
Terapia de rescate
En pocas ocasiones se precisa terapia de rescate (laxantes estimulantes):
Senna (Puntual gotas 30 mg/ml) dosis: 5 gotas/25 Kg de peso/da.
2 a 6 aos: 4-7 mg/dosis (2 dosis).
> 6 aos: 7-15 mg/dosis (2 dosis).
Bisacodiol 2 aos. Dulcolaxo supo 10 mg: dosis a 1 supositorio/da.
Tratamiento de mantenimiento
Para prevenir la reimpactacin, el tratamiento debe iniciarse inmediatamente tras la desimpactacin y mantenerse hasta que adquiera el hbito intestinal regular y se mantenga al menos durante 6 meses, cuando se comenzar a disminuir la dosis.
Diettico: dieta rica en fibra y lquidos abundantes. Evitar exceso de leche
y derivados.
Suplementos de fibra: su eficacia no est demostrada. No utilizar mientras est impactado porque aumenta el volumen del bolo fecal. La ingesta recomendada por da equivale a edad + 5 gramos. En algn caso produce flatulencia y obstruccin esofgica y colnica. Es til en encefalpatas. Resource Benefiber 0,5 g/Kg/da o 14 g/1.000 kcal.
Medidas higinicas: sentarse todos los das a la misma hora en WC 10
minutos. Refuerzo positivo. Ejercicio fsico.
Medicacin: laxantes y ablandadores, uso de modo continuado durante
al menos 3 meses:
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ESTREIMIENTO
Solucin de PEG (Movicol sobres peditrico 6,9 g/62,5 ml o sobres

adulto 13,3 g/125 ml) a dosis de mantenimiento hasta conseguir el
hbito intestinal defecatorio: 0,3-0,7 g/Kg/da cada 12 h.
Aceite de parafina (Hodernal) 1-3 ml/Kg/da en mayores de 1 ao.
Eupeptina (1-3 cucharadas/dosis cada 8-12 horas; mximo 12 cucharadas/da) en menores de un ao que fracasen medidas dietticas.
Si no tolera frmacos anteriores, azcares no absorbibles:
Lactulosa (Duphalac sol 200 y 800 ml) 1-3 ml/Kg/da.
Lactitol (Emportal sobres de 10 g) 0,25 g/Kg/da.
Tratamiento local de lesiones perianales
Fisuras: baos antispticos, higiene de la zona, pomadas antinflamatorias con corticoides (Cohortan rectal, Isdinium) 2-3 aplicaciones al
da durante 4 das.
Infecciones locales:
Celulitis perianal por Streptococo grupo A: amoxicilina 50 mg/Kg/da
durante 14 das. Mupirocina tpica 1 aplicacin/da durante 14 das.
Dermatitis perianal: tratamiento con cido fusdico tpico.
CRITERIOS DE DERIVACIN A CONSULTA DE GASTROENTEROLOGA

PEDITRICA
Tras fracaso de la terapia expuesta.
Cuando existe sospecha de enfermedad orgnica.
Cuando el manejo es complejo.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
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3.17. Diarrea
N. Ramrez Martnez, M.E. Cabezas Tapia, E. Balmaseda Serrano
DIARREA AGUDA
GENERALIDADES
Definicin: incremento brusco del contenido lquido de las heces, autolimitada, duracin inferior a 14 das con media de 5 das.
Fisiopatologa y etiologa
Diarrea osmtica. Solutos osmticamente activos arrastran agua al interior de la luz:
Virus: rotavirus, adenovirus entricos.
Alteraciones del intestino delgado: enfermedad celaca, enteropatas
autoinmunes, infecciones.
Laxantes.
Dficit de lactasa, dficit de sacarasa-isomaltasa.
Malabsorcin de fructosa.
Diarrea secretora. Secrecin pasiva de agua y activa de cloro y bicarbonato:
Endotoxinas bacterianas: clera, E. coli, C. perfringes.
Alergia a PLV, huevo, soja.
Hormonas secretadas por tumores.
EII.
Infecciones sistmicas.
Diarrea exudativa (invasiva). Diarrea con moco, sangre y tenesmo, con
inflamacin y ulceracin de la mucosa clica:
EII.
Disentera bacilar: Shigella, Campylobacter, Salmonella, Yersinia, E. coli
enteroinvasiva.
Alergia a PLV, soja.
Diarrea por alteracin de la motilidad intestinal:
Hipermotilidad: infecciones, hipertiroidismo, abuso de laxantes.
Hipomotilidad: sndrome de asa ciega, pseudobstruccin intestinal.

Es importante realizar una valoracin clnica completa ante un nio con
vmitos y diarrea para poder diferenciar causas infecciosas entricas de otras.
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PATOLOGA DIGESTIVA
Preguntar sobre el nmero y caractersticas de las heces (color, si presenta

sangre o no, moco, etc.). En la exploracin fsica buscar signos de deshidratacin (ver captulo de Deshidratacin):
Ambiente epidemiolgico: brotes en colegios o guarderas, afectacin familiar.
Antecedente de viajes al extranjero, ingesta de alimentos en mal estado, preparacin inadecuada de la alimentacin, medicacin administrada previamente y tiempo de evolucin.
Clnica presente: vmitos (nmero, caractersticas, contenido gstrico o
bilioso), fiebre, caractersticas de las deposiciones (nmero, consistencia, presencia de sangre o moco), ingesta de fluidos y diuresis, peso previo. El tenesmo y diarrea sanguinolenta orientan a diarrea enteroinvasiva.
Es importante realizar una valoracin clnica completa ante un nio con vmitos y diarrea para poder diferenciar causas infecciosas entricas de otras causas no infecciosas: ingesta de leche concentrada, antibiticos, txicos,
alergias o intolerancias, mecanismo obstructivo (Hirschprung, invaginacin).
La presencia de sangre en la deposicin no siempre es sinnimo de diarrea invasora (fisura anal, plipo, divertculo de Meckel, EII).
No se realizan de rutina.
Coprocultivo: slo en aquellos casos que muestren un inters epidemiolgico o de salud pblica, en el nio que se encuentra hospitalizado,
en aquellos casos que presenten deposiciones con sangre y moco susceptibles de tratamiento posterior, en pacientes con enfermedades crnicas, menores de 3 meses o duracin mayor de 1 semana. Factores relacionados con coprocultivo positivo:
Inicio brusco de la diarrea.
Fiebre elevada > 38,5C.
Ausencia de vmitos antes de la diarrea.
Deposiciones muy frecuentes.
Sangre y leucocitos en heces.
Aspecto txico del nio.
Antgenos virales en heces (ELISA): rotavirus, adenovirus y astrovirus.
TRATAMIENTO
Fase de rehidratacin. Se trata de reponer el dficit acumulado por las
prdidas que se han producido. Siempre que el estado clnico del nio lo permita, debe intentarse la rehidratacin oral. Antes de rehidratar tenemos que
identificar el tipo de deshidratacin (ver captulo de Deshidratacin).
Rehidratacin oral: es la va de eleccin y se puede emplear en los casos
leves-moderados. (ver captulo de Fundamentos de fluidoterapia).
Rehidratacin intravenosa: se usa en las moderadas y en las severas.
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DIARREA
Alimentacin oral precoz. No retrasarla ms de 12 horas. Evita la malnutricin. Tiene un efecto trfico sobre la mucosa intestinal. Favorece la continuidad de la lactancia materna. Hay que advertir a los padres que al introducir la alimentacin aumentar el nmero de deposiciones. En lactantes no debe
suspenderse la alimentacin al pecho ni la lactancia artificial, no se utilizarn
leche sin lactosa excepto en caso de diarrea prolongada, si el lactante toma
papillas se le cambiar a papillas de arroz, sin introducir alimentos nuevos.
En el nio mayor la dieta ser normal, pobre en residuos, evitando grasas y azcares simples.
En general no est indicado tratamiento con antiperistlticos ni antiemticos. El racecadotrilo (antisecretor intestinal), junto con soluciones de
rehidratacin oral, disminuye el nmero de deposiciones y la duracin de la
diarrea a dosis de 1,5 mg/Kg cada 8 h (no emplear en < 3 meses y no dar ms
de 7 das).
El uso de antibiticos queda reservado para:
1. Salmonella en pacientes inmunodeprimidos o lactantes muy pequeos
o presencia de bacteriemia: usar ampicilina, trimetroprin-sulfametoxazol,
y amoxilicina.
2. Campylobacter en GEA prolongada: macrlidos.
3. Shigella en GEA prolongada: ampicilina o trimetroprin-sulfametoxazol.
4. Yersinia en GEA prolongada: trimetroprin-sulfametoxazol.
Criterios de hospitalizacin. Fracaso de rehidratacin oral por vmitos
persistentes, prdidas intestinales importantes (> 10 ml/Kg/h), aspecto sptico, shock o deshidratacin severa, menores de 3 meses, signos de leo paraltico, malnutricin o enfermedad crnica previa, malas condiciones sociofamiliares e imposibilidad de seguimiento.
DIARREA CRNICA
GENERALIDADES
Definicin: diarrea que se prolonga ms de 4 semanas.
Etiologa y fisiopatologa
Segn grupos de edad:
Lactantes
Preescolares
IPLV
Intolerancia a la lactosa
Intolerancia a otras protenas
alimentarias
Fibrosis qustica
Errores dietticos
Sndrome postenteritis
Diarrea crnica inespecfica Giardiasis

Giardiasis
Enfermedad celaca
Enfermedad celaca
Intolerancia racial a la lactosa
Infecciones intestinales
Escolares
Colitis ulcerosa
Enfermedad de Crohn
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PATOLOGA DIGESTIVA
Mecanismos de produccin de la diarrea:

Diarrea
osmtica
Malabsorcin
de HC, abuso
de laxantes
Diarrea
secretora
Diarrea
motora
Diarrea
inflamatoria
Diarrea clorada
Diarrea crnica
IPLV, EII
congnita, abuso
inespecfica,
de laxantes, tumores pseudoobstruccin
intestinal
Diarrea
malabsortiva
FQ, enfermedad
celaca
ANAMNESIS
Edad, sexo, antecedentes personales (ciruga, inmunodeficiencias), antecedentes familiares (enfermedad celaca, EII, FQ), nmero y caractersticas de
las deposiciones, edad de comienzo, cronologa de la alimentacin (lactancia materna, frmulas, gluten), relacin de la diarrea con la ingesta (desaparece con el ayuno o no: la diarrea osmtica se modifica con el ayuno, la secretora no), repercusin o no en el crecimiento, sntomas acompaantes (anorexia, vmitos, distensin abdominal, infecciones de repeticin, cambios de
carcter).
Si las heces son explosivas, cidas, con eritema perianal y emisin de gas
orientan a malabsorcin de hidratos de carbono.
El carcter cambiante en la consistencia de las heces, con restos de alimentos sin digerir y sin productos patolgicos orientan a una diarrea crnica inespecfica.
EXPLORACIN FSICA
Valoracin del estado nutricional (en general, el peso se afecta antes que
la talla, panculo adiposo disminuido, masas musculares hipotrficas), hbito celaco, distensin abdominal, eritema perianal, hemorroides, fstulas, masas
o visceromegalias.
Tacto rectal: tono del esfnter, presencia de heces en la ampolla rectal,
presencia de sangre o moco en el recto.
Hemograma: anemia con o sin macrocitosis por dficit de Fe por malabsorcin. Eosinofilia en APLV.
Bioqumica: hipocolesterolemia, hipoproteinemia, hipocalcemia, dficit
de cido flico y vitamina B12 por malabsorcin. Aumento de transaminasas en la celaca, EII, FQ.
Coagulacin por si posteriormente se precisa realizar biopsia intestinal,
puede estar alterada por dficit de vitamina K por malabsorcin.
Inmunoglobulinas.
Reactantes de fase aguda: VSG, plaquetas, PCR.
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DIARREA
Vitaminas liposolubles.
Estudio de heces:
Coprocultivo y parsitos (tres muestras de heces).
Macroscpico: heces con sangre, moco y pus sugieren EII. Heces brillantes, pastosas y abundantes sugieren malabsorcin de grasa. Heces
con restos de alimentos sin digerir sugieren alteracin de la motilidad.
Microscpico: presencia de leucocitos, grasa, fibras musculares, almidn, hemates.
Cuantificacin de grasa en heces: En heces de 72 horas. No es un indicador sensible de malabsorcin. Normal:
- < 3,5 g/24 h en nios.
- < 6 g/24 h en adolescentes y adultos.
CA (coeficiente de absorcin): (grasa ingerida-grasa excretada) x
100/grasa ingerida. Normal:
RN pretrmino 60-75%.
RN a trmino 80-85%.
< 3 aos 90-95%.
> 3 aos 95-98%.
Azcares: la presencia de un pH cido (< 5) indica malabsorcin de
HC. La presencia de cuerpos reductores en heces indica la existencia
de HC (salvo sacarosa); normal < 0,25%, patolgico > 0,5%.
Otras: 1-antitripsina fecal (prdida de protenas en heces). Normal
< 0,7 mg/g heces secas. Quimotripsina fecal en heces de 24 h (indicador de insufiencia pancretica): normal > 22 U/g heces.
Hidrgeno espirado: las bacterias que forman la flora intestinal producen
fermentacin de azcares, en dicha fermentacin se produce H2 que se
elimina por la respiracin. Se administra en ayunas una solucin de HC
y se determina cada 30 min el H2 espirado durante 4 h. Si existe malabsorcin de HC el pico mximo ser entre 90 y 120 min, por el contrario,
si existe sobrecrecimiento bacteriano el pico se producir antes de los 90
minutos.
Otras: endoscopia, biopsia intestinal, Anticuerpos antitransglutaminasa
tisular (enfermedad celaca), test del sudor (FQ).
TRATAMIENTO
Normas generales de actuacin:
No retirar la lactancia materna.
No introducir alimentos nuevos.
Retirar zumos de frutas envasados.
Intentar dieta equilibrada con caloras adecuadas, evitar dietas restrictivas.
Evitar los inhibidores del peristaltismo intestinal.
Evitar empleo indiscriminado de antibiticos.
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PATOLOGA DIGESTIVA
En diarreas > 20 das excluir la lactosa o PLV si sospecha intolerancia.

En lactantes malnutridos utilizar frmula semielemental.
Diarrea crnica inespecfica (colon irritable de la infancia)
Diarrea que cursa con tres o ms deposiciones al da de heces no formadas durante ms de cuatro semanas y que comienza en la lactancia o en
la edad preescolar. Suele presentar restos alimentarios sin digerir y en muchas
ocasiones empeora a lo largo del da. La diarrea suele comenzar paulatinamente entre los 6 meses y 3 aos de edad y puede comenzar tras un episodio de diarrea aguda o tras una infeccin tratada con antibiticos. En su evolucin, se observan perodos de heces normales, incluso estreimiento, con
perodos de diarrea, sobre todo en catarros o situaciones estresantes.
El diagnstico es de exclusin, con exploraciones complementarias y estudio de heces normales. Suele desaparecer entre los 2-4 aos cuando el nio
recibe una alimentacin completa y normal.
Tras un episodio de gastroenteritis, persisten una mayor frecuencia o
menor consistencia de las deposiciones, sobre todo en malnutridos e inmunodeprimidos. En ocasiones se produce lesin de la mucosa con la consiguiente intolerancia a la lactosa y a PLV.
Las pruebas complementarias son compatibles con malabsorcin proliferacin bacteriana con o sin dao de la mucosa.
El tratamiento consiste en la normalizacin de la dieta; si existen datos
de intolerancia, eliminar temporalmente de la dieta la lactosa y las PLV.
Malabsorcin de azcares
Distinguimos entre formas primarias (dficit racial de lactasa) y formas
secundarias tras la agresin de la mucosa intestinal (intolerancia a la lactosa).
El cuadro clnico se caracteriza por diarrea acuosa, explosiva, cida, distensin abdominal, aumento de ruidos hidroareos y eritema perianal importante. Puede existir deshidratacin y malnutricin.
El diagnstico de sospecha es por la clnica, debe confirmarse en consulta especializada. La respuesta clnica a la dieta de exclusin del azcar
implicado es importante para la confirmacin y la base del tratamiento.
Enfermedad celaca
Intolerancia permanente al gluten (a su fraccin proteica, la gliadina,
encontrada en cereales como el trigo, cebada, centeno, avena y triticale) en
individuos genticamente predispuestos, que condiciona una lesin seve126
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DIARREA
ra de la mucosa de ID con malabsorcin y sintomatologa derivada de esta.

Generalmente aparece como una diarrea crnica, distensin abdominal,
hbito malabsortivo, anorexia, palidez, cambio de carcter y prdida de
peso.
El diagnstico se sospecha mediante anamnesis, exploracin fsica, datos
de laboratorio (anemia y ferropenia, esteatorrea, hipoalbuminemia, hipocalcemia, hipocolesterolemia, dficit de folatos, vitamina liposolubles y vitamina K). Se realiza serologa: anticuerpos antitransglutaminasa tisular positivos.
La confirmacin se realiza mediante biopsias intestinales (atrofia vellositaria)
y estudio gentico (HLA DQ2/DQ8).
El tratamiento es la exclusin de por vida y estricta del gluten de la dieta.
Intolerancia a PLV
Generalmente son menores de 6 meses, suele manifestarse como una diarrea crnica, deposiciones lquidas y explosivas que en ocasiones presentan
sangre y moco. A veces presenta vmitos y otros sntomas cutneos o sistmicos. Tratamiento: dieta de exclusin de PLV con frmulas altamente hidrolizadas.
Giardiasis
Es la parasitosis ms frecuente en nuestro medio. La Giardia lamblia pasa
por fases de trofozoto (duodeno) y de quistes (en heces). Al ingerir los quistes en agua o alimentos contaminados fecalmente nos infestamos, la trasmisin se produce mano-boca, pudiendo ocasionar epidemias. Se presenta
como dolor abdominal, anorexia, dispepsia, deposiciones lquidas y malolientes que pueden cronificarse. Puede cursar de forma asintomtica. Analticamente se presenta como sndrome malabsortivo. El diagnstico se realiza mediante la determinacin de los quistes en heces en tres muestras y el
tratamiento es metronidazol (1-5 mg/Kg/da) cada 8 horas durante 7 das;
descansar una semana y repetir el ciclo.
Enfermedad inflamatoria intestinal
Existen dos formas clnicas: enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa.
Clnicamente se caracteriza por dolor abdominal, diarrea con moco y sangre, afectacin del crecimiento, del estado nutricional y del estado general
(ms frecuente en el Crohn). Suele comenzar entre los 8 y 15 aos de edad
y cursa en brotes pudindose mantener asintomtico entre los mismos.
Diagnstico
Dolor a la palpacin abdominal, fstulas y abscesos perianales, palidez.
Hemograma con leucocitosis y neutrofilia.
Bioqumica con alteracin del perfil heptico.
Elevacin de reactantes de fase aguda.
ANCAs positivos en colitis ulcerosa, ASCAs positivos en Crohn.
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PATOLOGA DIGESTIVA
Endoscopia y biopsia: en la colitis ulcerosa se aprecian lceras sobre mucosa eritematosa y friable; afectacin slo del colon. En la enfermedad de
Cronh se observan lceras aftosas alternando con mucosa sana (aspecto en empedrado) con afectacin transmural que puede producir estenosis.
Rx simple donde observamos megacolon txico o perforacin.
Trnsito digestivo y enema opaco.
Tratamiento
Corticoides: en brotes moderados y severos, vo o iv. Pueden usarse tpicos en colitis ulcerosa con afectacin distal.
Sulfasalacina o mesalacina en brotes leves y para mantener la remisin.
Inmunosupresores: se usan en corticorresistentes y corticodependientes,
azatioprina y ciclosporina.
Ciruga: en la colitis ulcerosa la enfermedad se cura tras la colectoma. En
la enfermedad de Crohn slo en las complicaciones.
1.
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3.18. Dolor abdominal

L. Garca Villaescusa, M.S. Hoyos Vzquez, M.J. Martnez Garca,
E. Balmaseda Serrano, J. Gonzlvez Piera, C. Parrondo Muios,
GENERALIDADES
El dolor abdominal es uno de los motivos de consulta ms frecuente en los
servicios de Urgencias Peditricas. Su importancia radica tanto en su frecuencia como en la gran variedad de posibilidades diagnsticas que implica, involucrando diferentes rganos y sistemas, tanto digestivos como extradigestivos.
Para el diagnstico diferencial ser esencial conocer las patologas ms frecuentes
segn la edad del nio, una anamnesis detallada, una exploracin fsica minuciosa, completando el diagnstico, cuando sea preciso, con las pruebas pertienentes en funcin de la sospecha diagnstica. Es importante sealar que
tanto la intensidad del dolor como sus caractersticas se modifican en funcin de la tolerancia del nio as como de su capacidad para expresarse.
DOLOR ABDOMINAL AGUDO

ETIOLOGA
La edad ser un factor importante en el diagnstico ya que la frecuencia
de las diferentes etiologas se modifica en funcin de sta. A cualquier edad
debemos tener en cuenta la fiebre, las infecciones (GEA, ORL, neumona,
PNA), el estreimiento, los traumatismos y los frmacos.
RN
Malrotacin o vlvulo
intestinal
Atresia duodenal
Atresia yeyunoileal
leo o tapn meconial
Enf. de Hirschsprung
Colon izq. hipoplsico
Obstruccin funcional
Ectopia atresia ileal
Duplicaciones
Extradigestivo:
Onfalocele
Extrofia vesical
Hernia diafragmtica
1-6 meses
Clico de lactante
GEA
Estreimiento
Hernia incarcerada
Intolerancia alimentaria
PNA
Torsin testicular
CAUSAS MS FRECUENTES
SEGN EDAD
2-5 aos
Estreimiento
GEA
ITU
Adenitis mesentrica
Apendicitis
6-24 meses
GEA
Estreimiento
PNA
Neumona
Invaginacin
6-14 aos
DAR
Estreimiento
Apendicitis
GEA
Trasgresin diettica
Nefrourolgicas
Patologa testicular o herniaria
Otros: EII, ginecolgicas,
tumores, PSH, CAD
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PATOLOGA DIGESTIVA
Estreimiento
Se suele presentar como dolor abdominal, habitualmente en lado izquierdo, que aumenta tras las comidas y mejora con la emisin de gases o heces.
Esta entidad es tan frecuente en el nio que puede coincidir con otras causas de abdominalgia. Ver captulo de Estreimiento.
Clicos del lactante
Cursan con llanto intermitente sin causa explicable, habitualmente de
predominio vespertino-nocturno en un lactante que por lo dems se muestra tranquilo, satisfecho, bien alimentado y con desarrollos ponderoestatural y psicomotor normales. Ver captulo de Llanto.
Invaginacin intestinal
Se produce cuando un segmento de intestino se introduce en la luz de la
porcin adyacente, afectando con mayor frecuencia la regin ileocecal. Es
una enfermedad clsica del lactante de entre 6 y 12 meses, disminuyendo
significativamente su incidencia tanto por debajo de los 3 meses como por
encima de los 3 aos. Habitualmente su causa es desconocida (primaria o
idioptica) y slo en un pequeo porcentaje (5% aproximadamente) es secundaria a otra entidad, como pueden ser adenopatas, hematomas, plipo, quiste, divertculo de Meckel, pncreas heterotrpico, etc. Es ms probable una
causa subyacente en mayores de 2 aos y en invaginaciones de repeticin.
Clnica: la trada clsica de dolor, emisin de sangre por el recto (en jalea
de grosellas) y tumoracin abdominal est presente en aproximadamente
un tercio de los casos. El primer sntoma es el dolor en forma de crisis intermitentes, cada 15-20 minutos, con irritabilidad, palidez, encogimiento de
piernas y sintomatologa vagal. Progresivamente van apareciendo vmitos, deposiciones con sangre y aletargamiento. Hasta en un 10% de los
casos puede acompaarse de diarrea, dificultando el diagnstico.
Exploracin fsica: muestra sensacin de dolor y defensa a la palpacin, pudindose en ocasiones palpar la masa en hipocondrio derecho. El tacto rectal (dedil
manchado de sangre) se realizar preferentemente despus de la radiografa.
Diagnstico: la Rx simple muestra un patrn obstructivo, ausencia de
aireacin intestinal y efecto masa sobre todo en hemiabdomen derecho.
La ecografa permite el diagnstico exacto mediante el hallazgo de una
masa redonda de alrededor de 2-3 cm en escarapela correspondiente a las
paredes intestinales invaginadas.
Manejo: intento de reduccin por enema con suero salino controlado con
ecografa. Est contraindicado con signos de perforacin, signos de peritonitis o shock. En este caso, o si no se consigue reducir con el mismo,
el tratamiento es quirrgico. Dieta absoluta hasta 6-12 horas despus de
la reduccin. Si se ha retrasado el diagnstico se administrar antibioterapia (ampicilina y gentamicina durante 24 h). En mayores de 2 aos o
invaginaciones de repeticin se deben buscar causas subyacentes.
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DOLOR ABDOMINAL
Apendicitis aguda
Se debe a la inflamacin del apndice vermiforme, secundaria a su obstruccin e infeccin. La mxima incidencia ocurre entre los 10-12 aos,
siendo raro por debajo de los 2 aos.
Clnica: el principal sntoma lo constituye el dolor, inicialmente vago y
difuso, en forma de molestias periumbilicales. Progresivamente se va intensificando y desplazando hacia la fosa ilaca derecha. En caso de un apndice retrocecal el dolor se localizar en flanco derecho y si es plvico,
en teste. Se acompaa de anorexia, vmitos y nuseas unas horas despus. Suele cursar con fiebre iniciado el cuadro. Otros sntomas pueden
ser diarrea, ocupacin rectal, tenesmo, disuria, etc.
Exploracin fsica: paciente inmvil, con postura antilgica, que cuando
camina se inclina hacia el lado derecho. En la auscultacin los sonidos
hidroareos pueden estar aumentados, disminuidos o normales. En la palpacin se encuentra un dolor localizado en fosa ilaca derecha.
Signo de Blumberg
Dolor a la palpacin profunda en FID que aumenta con la descompresin brusca
Signo del psoas
Dolor con la flexin o extensin de la pierna derecha
Signo del obturador
Dolor con la flexin o rotacin interna del muslo derecho
Signo de Rovsing
Dolor en FID al palpar la FII
Diagnstico: clnico apoyado en pruebas complementarias. El hemograma muestra leucocitosis con neutrofilia. Resulta ms especfico un ndice de leucocitos/neutrfilos > 3,5. Diagnstico radiolgico: la Rx simple
no est indicada debido a que es poco especifica (signos indirectos: escoliosis antilgica, sensacin de masa, asa centinela, niveles hidroareos,
apendicolito). La ecografa abdominal est indicada en situaciones de
duda prequirrgica o en el diagnstico diferencial con otras causas (adenitis mesentrica). Los hallazgos ms sugestivos son: estructura tubular
no compresible de dimetro mayor de 6 mm, apendicolito, masa compleja o coleccin lquida focal (absceso) y aumento de la ecogenicidad
pericecal por infiltracin grasa mesentrica.
Manejo: ante la sospecha se debe obtener analtica preoperatoria (incluyendo hemograma, bioqumica y coagulacin), indicar dieta absoluta y
avisar a ciruga. Ante la necesidad de retrasar ciruga iniciar antibioterapia. Generalmente en nios mayores de 7 aos se utiliza amoxicilina-clavulnico iv (dosis 100 mg/Kg/da en 4 dosis; mx 12 g/da sin sobrepasar 200 mg de clavulnico/dosis). En menores de 7 aos se prefiere la
combinacin de ampicilina iv (100-200 mg/Kg/da en 4 dosis; mx 10
g/da) y cefoxitina iv (80-160 mg/Kg/da en 3 dosis; mx 12 g/da). Se iniciar analgesia con paracetamol iv (15 mg/Kg/dosis) o metamizol iv 20
mg/Kg/dosis (mx 2 g/dosis).
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PATOLOGA DIGESTIVA
Est presente en el 2% de la poblacin, aunque pasa desapercibido salvo
complicaciones. Aunque la forma de presentacin ms frecuente es la hemorragia digestiva, tambin puede producir obstruccin intestinal, diverticulitis o perforacin, que cursan con dolor abdominal. El diagnstico suele ser
postquirrgico.
Obstruccin intestinal
Las causas de obstruccin intestinal varan en funcin de la edad. En el
perodo neonatal destacan las malformaciones (atresias, estenosis intestinal, pncreas anular, leo meconial). En nios con antecedentes quirrgicos habr que valorar la posibilidad de bridas. Otras causas son: divertculo de Meckel, malrotacin intestinal, hernias incarceradas, etc.
Clnica: se suele presentar como abdominalgia en aumento, vmitos persistentes y biliosos, distensin abdominal e intensa anorexia.
Exploracin fsica: distensin abdominal y los ruidos hidroareos aumentados, metlicos, en los primeros momentos, y posteriormente abolidos.
Diagnstico radiolgico: la Rx simple de abdomen mostrar un patrn
obstructivo. La ecografa de abdomen puede estar indicada, segn edad
y clnica, ante la sospecha de algunas patologas como invaginacin intestinal, apendicitis, abscesos, tumores, patologa ovrica y vlvulo intestinal. La TC de abdomen se utiliza como complemento a la ecografa en
casos de abscesos, leo no explicado o traumatismo.
Manejo: dieta absoluta, fluidoterapia iv y valorar sonda nasogstrica y/o
rectal. Se valorar antibioterapia emprica y analgesia. Avisar a ciruga.
Adenitis mesentrica
Con mucha frecuencia cuadros infecciosos de vas altas o del tracto digestivo producen adenopatas a nivel mesentrico.
Clnica: dolor en cuadrante inferior derecho, que suele acompaarse de
fiebre y nuseas, habitualmente sin vmitos y con menor anorexia que
los cuadros quirrgicos.
Diagnstico: clnico principalmente. Slo es necesario realizar pruebas
complementarias si son precisas para el diagnstico diferencial con otros
cuadros. En ocasiones es precisa la ciruga para descartar apendicitis.
Manejo: el del cuadro que ocasiona las adenopatas.
Gastroenteritis
En caso de infeccin del tracto intestinal, vmitos, diarrea y fiebre suelen
preceder la aparicin del dolor abdominal. Ver captulo de Diarrea.
Neumona de lbulo inferior derecho
Las infecciones pulmonares puede presentarse como dolor abdominal
acompaado de fiebre, vmitos y sintomatologa respiratoria (en ocasiones
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DOLOR ABDOMINAL
poco aparente). La auscultacin pulmonar y la radiografa de trax ayudan al

diagnstico (ver captulo Infeccin va area inferior).
Pielonefritis aguda
Las infecciones de orina son muy frecuentes en la infancia. El 80-90%
estn causadas por E. coli. Cursa con fiebre, dolor abdominal o lumbar, nuseas, vmitos y en ocasiones sndrome miccional. El sedimento urinario permitir descartarlo (ver captulo ITU febril).
Urolitiasis. Clico renal
La presencia de litiasis en la va urinaria es una patologa infrecuente en
la infancia. Los clculos ms frecuentes son los clcicos, por hipercalciuria de diferentes causas, tanto normo como hipercalcmicas. Los ms
frecuentes en Pediatra son los causados por hipercalciuria idioptica, bien
renal bien absortiva. Tambin pueden ocurrir en las hiperoxalurias, hiperuricosurias e hipocitraturias. Los segundos en frecuencia son los de estruvita, resultado de la infeccin de grmenes productores de ureasa (Proteus, Klebsiella, Serratia).
Clnica. Suelen presentarse en tres formas: hematuria recurrente, infecciones de repeticin o por episodios de dolor abdominal recurrente. El
clico nefrtico es un cuadro de dolor brusco e intenso que suele acompaarse de sntomas vegetativos.
Diagnstico:
Orina:
- Anormales y sedimento: leucocituria, hematuria, pH cido en los de
cido rico y alcalino en los de estruvita.
- Calciuria: ndice calcio/creatinina en muestra de orina espontnea,
> 0,21 o > 5 mg/Kg/da.
- Urocultivo.
- Realizar anlisis del clculo si es posible.
Valorar: funcin renal, iones, calcio, fsforo, magnesio, fosfatasa alcalina, equilibrio cido-base.
Rx abdominal. Solamente se visualizarn los opacos: los clcicos.
Los de cistina y estruvita son escasamente opacos, mientras que los
de cido rico y xantinas son radiotransparentes.
Ecografa abdominal. Permite localizar el clculo y objetivar obstruccin en la va urinaria.
Manejo: es fundamental el tratamiento analgsico y lograr una buena
hidratacin. Si tolera por va oral: Ibuprofeno 5-10 mg/Kg/dosis cada 6
horas, paracetamol 10-15 mg/Kg/dosis cada 4-6 horas con mximo de 60
mg/Kg/da o metamizol 10-40 mg/Kg/dosis cada 6 horas.
Si no tolera se pasar a va iv: metamizol 20-40 mg/Kg/dosis cada 6 horas
o ketorolaco iv inicial 0,5 mg/Kg/dosis cada 8 h (mx 90 mg/da). Se remitir a la consulta de Nefrologa infantil o se proceder al ingreso en caso
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PATOLOGA DIGESTIVA
de afectacin del estado general, dolor intenso, vmitos incoercibles, obstruccin urinaria, deshidratacin o insuficiencia renal.
Colecistitis
La inflamacin de la pared de la vescula biliar puede clasificarse segn la
presencia o no de clculos en:
Litisica: nios con enfermedad hemoltica, NPT, septicemia, deshidratacin, fibrosis qustica, obesidad y tratamiento con ACO.
Alitisica: enfermedades graves, quemados y politraumatizados.
Clnica: dolor clico intenso, de inicio brusco, en hipocondrio derecho,
siendo caracterstico la irradiacin a escpula y hombro derechos. Puede
acompaarse de vmitos biliosos y fiebre. La ictericia clnica es rara y
no suele presentar gran afectacin del estado general. Hasta en la mitad
de los casos presentan cuadros previos.
Diagnstico: se solicitar hemograma (leucocitosis), reactantes de fase
aguda, coagulacin, bioqumica con amilasa (aumento de transaminasas
y bilirrubina directa), hemocultivos y ecografa, constituyendo esta ltima la tcnica de imagen de eleccin.
Manejo: ingreso. Dieta absoluta y antibioterapia en la fase aguda (amoxicilina-clavulnico/cefalosporinas de tercera generacin) y se indicar
colecistectoma laparoscpica de forma programada. Vigilar complicaciones: colangitis, pancreatitis, perforacin biliar y absceso perivesicular.
Pancreatitis
Se trata de una enfermedad inflamatoria del pncreas causada por activacin, liberacin intersticial y autodigestin por sus propias enzimas.
Hasta en un tercio se deben a causas mecnicas como traumatismos, alteraciones anatmicas (pncreas anular/divissum, quiste coldoco) u obstrucciones adquiridas del rbol biliar o pancretico (litiasis biliar, tumores). Tambin puede estar ocasionada por frmacos hasta en un 25%
de los casos (corticoides, cido valproico, furosemida), metabolopatas
(hiperlipemia, hipercalcemia, fibrosis qustica, malnutricin, CAD, hemocromatosis), infecciones (virus parotiditis, Ascaris, Salmonella), enfermedades inflamatorias y vasculitis.
Clnica: dolor epigstrico intenso que se intensifica con la ingesta y que
puede irradiarse a espalda. Febrcula. Anorexia, nuseas y vmitos, en
ocasiones biliosos.
Exploracin: dolor a la palpacin en epigastrio, silencio abdominal. Obscurecimiento de la piel periumbilical (signo de Cullen) o flancos (signo
de Gray-Turner).
Diagnstico: se solicitar hemograma, reactantes de fase aguda, bioqumica
con iones, glucosa, perfil heptico, perfil renal, amilasa (aumento no proporcional a la gravedad del cuadro pudiendo ser en ocasiones normal), lipasa, proteasas (tripsina, tripsingeno, ms sensibles y especficas). La eco134
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DOLOR ABDOMINAL
grafa es til para la valoracin inicial y diagnstico y seguimiento de complicaciones. El TAC est indicado para diagnstico, estadiaje, complicaciones
y como gua para tcnicas quirrgicas y tratamiento de complicaciones. En
algunos casos ser necesario colangio-RNM (estudio de causas anatmicas).
Manejo: ingreso en planta o en UCIP si sntomas sugestivos de gravedad
(tabla). Dieta absoluta, reposicin hidroelectrolca, soporte nutricional,
SNG si vmitos, anti-H2 o IBP (ranitidina iv 1,5 mg/Kg/6 h; omeprazol iv
0,5-3 mg/Kg/da), analgesia (meperidina 6 mg/Kg/da iv cada 3-4 horas
iv), tratamiento de las complicaciones. En ocasiones sern necesarios
antibioterapia y ciruga.
FACTORES DE GRAVEDAD EN LA PANCREATITIS
Clnicos
Complicaciones
Shock
Hemorragia
Insuficiencia renal
Rotura pseudoquiste
Coma
Absceso pancretico
Edema pulmonar
Analticos
Hipocalcemia
Hipoglucemia
Hipoxemia
Uremia
Leucocitosis
Aumento PCR
Anemizacin
Hipoproteinemia
Dolor plvico en adolescentes

Sndrome premenstrual: congestin abdominal, distensin, meteorismo,
congestin mamaria, edemas, aumento de peso transitorio, cefaleas, alteracin del carcter, etc.
Dismenorrea primaria: en los primeros 18 meses tras la menarquia puede
ocurrir dolor de tipo clico. Relacionado con el flujo menstrual. Se asocia a cefalea, vmitos, diarrea. El tratamiento se realiza con AINEs.
Torsin de quiste de ovario. Suelen presentarse como una masa tersa,
indolora, por encima de la snfisis del pubis. En ocasiones su pedculo
puede torsionarse, dando lugar a un cuadro de abdomen agudo. Tambin
puede formarse un absceso en el tubo ovrico secundario.
Rotura de quiste de ovario: los quistes foliculares son modificaciones transitorias del ovario. Al no conseguir la transformacin lutenica habitual (amenorrea) siguen creciendo hasta su rotura espontnea (metrorragia, dolor).
Otros: embarazo, imperforacin de himen, enfermedad plvica idioptica.
DIAGNSTICO
Caractersticas del dolor
Localizacin:
Epigastrio: hgado, pncreas, vas biliares, ID proximal.
Periumbilical: ID distal, ciego, apndice, colon proximal.
Suprapbico: colon distal, vas urinarias, rganos plvicos.
Sacro: recto.
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PATOLOGA DIGESTIVA
Tiempo de evolucin.
Inicio:
Brusco: perforacin, estrangulacin, invaginacin.
Gradual: GEA, apendicitis, colecistitis, pancreatitis, clico renal.
Crnico: estreimiento, EEI, FQ.
Carcter:
Constante: irritacin peritoneal.
Intermitente: afectacin de vscera hueca.
Intensidad:
Leve/moderada/grave.
Interfiere en el sueo.
Circunstancias que alivian o empeoran.
Sntomas acompaantes
Nuseas, vmitos: GEA, obstruccin intestinal, apendicitis.
Anorexia: afectacin intestinal importante.
Diarrea: GEA, intolerancia alimentaria, apendicitis, obstruccin.
Rectorragia: divertculo de Meckel.
Fiebre: si elevada desde inicio orienta a causa infecciosa.
Sntomas urinarios: PNA, apendicitis plvica.
Sntomas respiratorios: neumona, Foco ORL.
Antecedentes
Personales: enfermedades de base, DAR, estreimiento, vmitos cclicos,
diarreas de repeticin, adelgazamiento, ciruga previa, medicaciones, traumatismos.
Familiares.
Ginecolgicos.
Problemas sociales o familiares.
Exploracin fsica
Observacin: llega andando o en brazos, inquieto, posturas antilgicas,
sube solo a la camilla.
Exploracin abdominal:
Inspeccin: distensin, cicatrices.
Auscultacin.
Percusin.
Palpacin: masas, defensa, puntos apendiculares y ovrico.
Exploracin orificios herniarios, escroto y vagina.
Puo percusin renal.
Tacto rectal: dolor, ocupacin, fondo de saco de Douglas.
Signos apendiculares.
Exploracin fsica general y por aparatos.
Exploracin ginecolgica: mujeres adolescentes.
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DOLOR ABDOMINAL
Hemograma: orientativo en caso de inflamacin o infeccin.
Bioqumica: amilasa y lipasa si pancreatitis; funcin heptica; glucemia.
Coagulacin: sospecha de afectacin heptica o causa quirrgica.
Gasometra: afectacin del estado general y prdidas importantes de fluidos y electrolitos.
Coprocultivo: valorar en sospecha GEA, adenitis mesentrica (Yersinia).
Sangre en heces.
Frotis farngeo: sospecha de adenitis mesentrica por FA bacteriana.
Sedimento, urocultivo: sospecha de ITU.
Estudios radiolgicos de urgencia
No siempre estn indicados. Se solicitarn en funcin de la anamnesis,
exploracin fsica y el diagnstico de sospecha para confirmar y/o para orientar el diagnstico.
La Rx abdominal valora:
Tamao y situacin de las vsceras intraabdominales.
Nitidez de los bordes del psoas (una alteracin de los mismos puede
indicar proceso inflamatorio o tumoral).
Presencia de calcificaciones (litiasis renal o biliar, apendicolito, ganglios
calcificados, calcificaciones tumorales).
Luminograma intestinal: dilatacin de asas y ausencia de gas distal
en el caso de obstruccin. Neumatosis intestinal.
Presencia de aire libre o neumoperitoneo que indicara perforacin de vscera hueca. El gas intraabdominal tambin podra deberse a un absceso.
La ecografa abdominal permite examinar mltiples sistemas simultneamente:
En caso de patologa pancretica, heptica, biliar o renal.
Patologa plvica como quistes ovricos, torsiones ovricas y embarazos.
Sospecha de apendicitis.
Imprescindible ante la sospecha de invaginacin intestinal.
La TC de abdomen est indicada si existe duda diagnstica no aclarada
por ecografa abdominal o en caso de traumatismos abdominales.
DOLOR ABDOMINAL CRNICO Y RECURRENTE

La prevalencia del dolor abdominal de larga duracin en edad escolar se
estima en un 10%, suponiendo entre un 2-4% de las consultas peditricas.
La edad de presentacin tpica es entre los 8 y 10 aos, siendo ms frecuente en nias.
DEFINICIONES
Dolor abdominal crnico (DAC): dolor abdominal >1 mes de evolucin.
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PATOLOGA DIGESTIVA
Dolor abdominal recurrente (DAR): dolor abdominal > 3 meses de evolucin (nios que presentan al menos 3 episodios de dolor suficientemente grave como para afectar su actividad, en un perodo de no menos
de 3 meses).
FISIOPATOLOGA
Reactividad intestinal anormal frente a estmulos fisiolgicos, nociceptivos o psicolgicos estresantes, que ocasionan una hiperalgesia visceral y disminucin del umbral lgico (frecuentemente secundario a infecciones, Campylobacter o Salmonella).

Un interrogatorio y un examen fsico completos son los componentes de
mayor importancia en la valoracin de cualquier enfermo con dolor abdominal
de larga evolucin. Hay que investigar sobre: localizacin del dolor (generalmente periumbilical, no irradiado), duracin y frecuencia (duracin entre 5 y 30
minutos, y puede presentarse en forma de crisis paroxsticas varias veces al
da, o con intervalos entre semanas y meses), forma de inicio (brusco o gradual,
relacionado con la ingesta o situaciones emocionalmente estresantes para el
nio), intensidad (leve, moderado o grave, segn afecte a las actividades diarias
del nio; constante o intermitente). En ocasiones pueden aparecer sntomas y
signos fsicos (palidez, febrcula, nuseas, vmitos) o psquicos asociados (vrtigo o cefalea). Es importante tambin descartar la existencia de un DAC por
somatizacin, para cuyo diagnstico es necesario un alto ndice de sospecha.
Si la anamnesis correcta y una exploracin fsica detallada en el Servicio
de Urgencias nos orientan a un dolor abdominal de origen funcional, no es
necesaria la realizacin de pruebas complementarias.
Algunos hallazgos encontrados en la anamnesis y en la exploracin fsica (Tabla 1) deben alarmarnos sobre la posibilidad de la existencia de un trastorno orgnico como etiologa del dolor abdominal, por lo que la realizacin de pruebas complementarias est justificada segn sospecha (analtica
completa incluyendo hemograma, protenas totales, funcin heptica y renal,
amilasa, lipasa, VSG y PCR, urocultivo, coprocultivo y parasitolgico, ecografa abdominal). La Rx abdominal aporta pocos datos en el estudio del dolor
abdominal de larga evolucin, por lo que se prefiere la ecografa abdominal.
DAC funcional
La causa ms frecuente de DAC es el dolor abdominal funcional. Generalmente se presenta a partir de los 4 aos, siendo ms frecuente en nias
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DOLOR ABDOMINAL
TABLA 1. SIGNOS Y SNTOMAS DE ALARMA EN EL DAR/DAC

Dolor localizado lejos de zona periumbilical o irradiado a miembros y espalda
Dolor persistente en cuadrantes superior o inferior derechos
Cambios en el ritmo intestinal (alternancia diarrea y estreimiento, diarrea nocturna)
Cambios en las caractersticas de las deposiciones (sangre, mucosidad)
Estado nauseoso persistente o vmitos
Disfagia y pirosis
Artritis
Dolor nocturno que despierta por la noche (no que le dificulte conciliar el sueo)
Fiebre
Sndrome miccional
Prdida de peso o detencin de la talla
Distensin abdominal o efecto masa
Hepatomegalia y/o esplenomegalia
Afectacin perianal
AF de enfermedad inflamatoria intestinal, celiaqua, lcera pptica
entre 10 y 12 aos, como un dolor periumbilical constante, no irradiado, no

relacionado con la ingesta y ocasionalmente asociado a vmitos. La duracin
oscila entre pocos minutos y 2-3 horas, varias veces al da, raramente durante las horas de sueo. Es frecuente encontrar datos en la anamnesis que expresen trastornos emocionales, alteraciones en las relaciones sociales y/o situaciones estresantes. En los menores de 4 aos siempre debe descartarse organicidad. En los mayores de 4 aos pueden aplicarse los criterios de Roma III:
Los criterios deben cumplirse al menos una vez por semana, al menos
dos meses antes del diagnstico y deben incluir todos los criterios siguientes:
Dolor abdominal continuo o episdico.
Criterios insuficientes para encuadrarlo en otros trastornos gastrointestinales que puedan explicar el dolor abdominal.
Ausencia de enfermedad orgnica que explique los sntomas.
Sndrome de dolor abdominal funcional: los criterios deben cumplirse al
menos una vez por semana, al menos dos meses antes del diagnstico y
deben incluir nios con dolor abdominal funcional en al menos el 25%
del tiempo o ms, de lo siguiente:
Interfiere con la actividad normal diaria.
Sntomas somticos adicionales, como cefalea, dolor de miembros o
dificultades para dormir.
Dentro del DAC funcional podemos encontrar otros cuadros clnicos con
algunas caractersticas distintivas entre s:
Dispepsia funcional: de localizacin epigstrica puede asociar sntomas ppticos como nuseas, acidez y regurgitaciones, no asociados con la
ingesta.
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PATOLOGA DIGESTIVA
Sndrome del intestino irritable: el dolor abdominal se asocia a cambios en el ritmo intestinal (> 4 deposiciones/da o 2 deposiciones/semana)
o en la consistencia de las heces, con sensacin de distensin abdominal y
alivio parcial de la clnica con la defecacin.
Migraa abdominal: el dolor se manifiesta en forma de paroxismos agudos e intensos de una hora o ms de duracin, y aparece asociado a sntomas como anorexia, vmitos, cefalea, palidez y fotofobia. Es frecuente la existencia de intervalos libres de enfermedad de semanas o meses, y antecedentes familiares de migraa.
MANEJO TERAPUTICO
Hay que tratar cada episodio de dolor abdominal individualmente. Una
vez descartada organicidad como causante del cuadro clnico, debemos tranquilizar a los padres y al nio, hacindoles comprender que, si bien el dolor
es real, la causa que lo produce no es importante y no conlleva riesgo alguno. La repeticin de pruebas complementarias ya realizadas o un gran nmero de estas puede aumentar la ansiedad familiar y no nos proporcionarn datos
adicionales para el diagnstico. Pueden modificarse los hbitos dietticos,
evitando la ingesta excesiva de zumos azucarados, alimentos que agravan los
sntomas (picantes, grasas) y aumentando la fibra en la dieta (si predomina
el estreimiento). No debe restringirse la lactosa si no existe malabsorcin de
la misma. Se debe evitar el abuso de analgsicos. En algunas ocasiones puede
ser til la retirada de los AINEs. Puede utilizarse de manera emprica ranitidina u omeprazol (no hay evidencia cientfica del beneficio de estos frmacos). Se remitirn para estudio a gastroenterologia peditrica aquellos que presenten signos de alarma.
1.
2.
3.
4.
140
Tratamiento en gastroenterologa, hepatologa y nutricin peditrica. 2 ed. SEGHNP.

Cruz M. Dolor abdominal. En: Tratado de Pediatra. 9 ed. 2006.
Manual de Diagnstico y Teraputica en Pediatria. Hospital Infantil la Paz. Guerrero,
Ruiz, Menndez, Barrios. 5 ed. 2009.
Protocolos diagnsticos y teraputicos de la Asociacin Espaola de Pediatra.
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3.19. Masa abdominal
y visceromegalias
A.J. Cepillo Boluda, M. Lillo Lillo, L. Lpez Martnez,
E.F. Garcs Iigo
INTRODUCCIN
El hallazgo de una masa o megalia abdominal es un importante hecho
que requiere valoracin. La edad del paciente, una adecuada anamnesis y la
exploracin fsica nos acercarn al origen de la masa. A continuacin, las
pruebas de laboratorio y de imagen nos guiarn hasta el diagnstico.
ETIOLOGA
Segn el mecanismo etiopatognico que sospechemos disponenos de un
amplio diagnstico diferencial (ver Tabla 1).
En la tabla 2 se cita la posible etiologa de una masa o megalia abdominal segn localizacin y posibilidad de malignidad.
EVALUACIN
Anamnesis
Correcta y detallada historia clnica dirigida. A tener en cuenta, edad, sexo,
sintomatologa (palpacin accidental de una masa, distensin/dolor abdominal, nuseas, vmitos, estreimiento, diarrea, ictericia, hematuria, fiebre, prdida de peso/estancamiento, irritabilidad, ascitis/edemas y parestesias).
Exploracin fsica
Caractersticas de la masa, tamao, consistencia, dolor a la palpacin,
adherencia a planos profundos y localizacin. Especial atencin a posibles
signos acompaantes u otros datos de la exploracin anmalos que nos hagan
pensar en la posibilidad de diseminacin.
Exploraciones complementarias
Hemograma, bioqumica y coagulacin.
Sistemtico y sedimento de orina.
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PATOLOGA DIGESTIVA
TABLA 1. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE MASA ABDOMINAL SEGN MECANISMO/ENFERMEDAD

Mecanismo
Causas
Enfermedad
Inflamacin
a)
b)
c)
d)
a) Virus: hepatitis A, B, C. CMV, VEB;

Bacterias: fiebre tifoidea, endocarditis,
sepsis, brucelosis; hongos; parsitos:
toxoplasma, Kala-azar
b) LES, Sarcoidosis, AIJ
Infecciones
Colagenosis
Toxinas/Drogas
Hepatitis autoinmune
Depsito excesivo e) Glucgeno
f) Grasa
g) Metales
h) Protenas anmalas
Infiltracin celular i) Neoplasias
j) Tumores/metstasis
k) Quistes
l) Hemlisis
Congestin flujo
sanguneo
m) Insuficiencia cardiaca, pericarditis

restrictiva, obstruccin de venas
suprahepticas
n) Intraheptica o preheptica n) Enf. venoclusiva, cirrosis heptica,
hipertensin portal, trombosis portal
o) Intraheptica
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i) Hepatoblastoma, hepatocarcinoma,
hemangioma, hemangioendotelioma,
teratoma, hiperplasia nodular focal
j) Leucemia, linfoma, neuroblastoma,
tumor de Wilms
k) Poliquistosis heptica, parsitos,
quistes esplnicos congnitos
l) Anemia hemoltica
m) Supraheptica
Obstruccin biliar ) Extraheptica
e) Glucogenosis, DM, NPT, alteraciones

del metabolismo de los hidratos de
carbono
f) Obesidad, enf. de Wolman, enf. de
Niemann-Pick, enf. de Gaucher,
alterac. oxidacin de cidos grasos,
mucopolisacaridosis
g) Enf. de Wilson, hemocromatosis
h) Dficit de -1-antitripsina
) Litiasis biliar, quiste de coldoco,

atresia biliar extraheptica
o) Atresia biliar intraheptica, fibrosis
qustica
Marcadores tumorales: enolasa neuroespecfica, catecolaminas en orina

en miccin aislada (cido vanilmandlico, cido homovanlico, metanefrinas), -fetoprotena y -hCG.
Radiografa de trax/abdomen: bsqueda de calcificaciones, metstasis
o derrame.
ECO abdominal: caractersticas de la masa.
TC/RMN: define la masa y permite hacer estudio de extensin. Uso previo a ciruga.
Gammagrafa con meta-yodo-bencil-guanidina (MIBG): uso como diagnstico de extensin de neuroblastoma.
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MASA ABDOMINAL Y VISCEROMEGALIA
TABLA 2. DIAGNSTICO DIFERENCIAL ANTE UNA MASA ABDOMINAL SEGN

LOCALIZACIN
rgano
Enfermedad maligna
Enfermedad no maligna
Glndula suprarrenal Neuroblastoma

Feocromocitoma
Adenoma suprarrenal
Hemorragia suprarrenal
Gastrointestinal
Linfoma no Hodgkin
Duplicacin intestinal
Malrotacin
Rin
Tumor de Wilms
Neuroblastoma renal
Hidronefrosis
Rin multiqustico
Rin poliqustico
Hgado/Bazo
Hepatoblastoma
Tumores/Metstasis (leucemia,
linfoma, neuroblastoma, tumor
de Wilms)
Inflamacin (infeccin,
txicos/drogas, colagenosis)
Depsito excesivo (glucgeno,
grasas, metales, protenas
anormales)
Quistes
Congestin flujo sanguneo
Obstruccin biliar
Genitourinario
Tumor ovrico de clulas germinales Quiste ovrico
Miscelnea
Neuroblastoma
Rabdomiosarcoma retroperitoneal
Tumor de clulas germinales
retroperitoneal
Linfoma de Hodgkin
Linfoma no Hodgkin
Aneurisma artico
Gammagrafa con Tc99 para estudio de posibles metstasis seas.

PAAF/Biopsia: diagnstico anatomopatolgico de la masa.
Biopsia de mdula sea: masas en las que se sospeche infiltracin.
NEUROBLASTOMA
Generalidades
Tumor procedente de clulas de la cresta neural (sistema simptico).
Incidencia
Tumor slido extracraneal ms frecuente en la infancia (8-10% del total
de tumores en la infancia). Ms frecuente en raza blanca y en nios. La media
de edad al diagnstico es de 22 meses (80% de los casos en menores de 4
aos).
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PATOLOGA DIGESTIVA
Localizacin
Hasta un 70% de origen abdominal (de ellos la mitad se presenta en glndula suprarrenal). Puede atravesar la lnea media. Un 20% asienta en trax y
mediastino posterior, y otro pequeo porcentaje lo puede hacer en nasofaringe y regin paravertebral.
Clnica
Segn la localizacin:
Abdomen: masa abdominal (como forma ms frecuente de presentacin), distensin abdominal, dolor, manifestaciones gastrointestinales.
Trax: disfagia, disnea, predisposicin a infecciones respiratorias. En
muchas ocasiones son descubiertos casualmente en una radiografa
por otro motivo.
Cabeza, cuello: pueden ocasionar un sndrome de Horner (ptosis, enoftalmos, miosis, con heterocroma del iris en casos congnitos). Algunos pueden ser palpables.
Paravertebrales: clnica de compresin medular.
Nasofaringe: en forma de epistaxis.
Segn asociacin puede ocasionar manifestaciones dependientes de la
liberacin de catecolaminas, metstasis o paraneoplsicos: diarrea secretora intensa ms hipocalcemia, a consecuencia de liberacin de VIP;
sndrome opsoclono-mioclono (ataxia, sacudidas mioclnicas y movimientos conjugados de los ojos, con posterior desarrollo de demencia
progresiva); HTA, taquicardia, sudoracin, consecuencia de liberacin
de catecolaminas (ms frecuente en feocromocitoma); hepatomegalia (por metstasis); sndrome constitucional (anorexia, prdida de
peso).
Diseminacin
Va tanto hematgena como linftica a hgado, huesos y mdula sea.
Diagnstico
Hemograma, bioqumica: elevacin de la ferritina, LDH.
Radiografa torcica/abdominal. Presenta calcificaciones en un 80% de
los casos.
TC abdominal: para determinar extensin y densidad.
Catecolaminas y/o metabolitos en orina: determinaciones de cido homovanlico y cido vanilmandlico (especfico de este tumor en un 90% de
los casos).
Gammagrafa con MIBG, marcada con un istopo radiactivo que capta
las clulas productoras de catecolaminas.
Aspirado de mdula sea: debe realizarse siempre para descartar infiltracin de la misma.
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Biopsia y posterior estudio anatomopatolgico: diagnstico definitivo. Se

debe estudiar la posibilidad de alteraciones genticas.
Estudio gentico: amplificacin N-myc.
Estadiaje
Sistema de Estadiaje Grupo Riesgo Internacional Neuroblastoma (INRGSS):
Estadio
L1
L2
M
MS
Descripcin
Tumor localizado que no afecta a estructuras vitales, confinado a un solo
compartimiento corporal
Tumor locorregional con presencia de uno o ms factores de riesgo
radiolgicos
Enfermedad metastsica a distancia (excepto estadio MS)
Enfermedad metastsica en nios < 18 meses con metstasis exclusivas
en piel, hgado y/o mdula sea
Tratamiento
Se emplea ciruga, radioterapia y quimioterapia e incluso trasplante de
precursores hematopoyticos, en funcin tanto del estadiaje como de la gentica del tumor. Supervivencia situada en torno al 60-70%.
TUMOR DE WILMS
Generalidades
Tumor embrionario con tres componentes celulares: estroma, epitelio y
blastoma.
Incidencia
Supone un 6% de tumores peditricos, y es el segundo tumor abdominal
ms frecuente en nios. La edad de aparicin ronda los 1 a 5 aos (mxima
incidencia entre segundo y tercer ao).
Localizacin
Rin. Puede afectar a un solo rin o a los dos, con una incidencia de
casos bilaterales del 7% (estos se relacionan con formas familiares).
Asociaciones
Se puede asociar con diversos sndromes y anomalas congnitas: sndrome WAGR (tumor de Wilms, aniridia, malformaciones genitourinarias
y retraso mental), sndrome de Denys-Drash (tumor de Wilms, pseudohermafroditismo masculino, insuficiencia renal por esclerosis mesangial),
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PATOLOGA DIGESTIVA
sndrome de Beckwith-Wiedemann (hemihipertrofia, macroglosia, visceromegalia, riesgo tumor de Wilms). Otras asociaciones son la hemihipertrofia, la aniridia espordica y las anomalas genitourinarias. Se han aislado
mltiples alteraciones genticas importantes para definir el manejo de estos
pacientes.
Clnica
Por lo general se presenta como una masa abdominal descubierta accidentalmente. La masa se caracteriza por ser lisa y firme, y aunque generalmente no cruza lnea media, puede hacerlo. Tamao variable. Algunos nios
consultan por dolor abdominal, vmitos y hematuria. Puede manifestarse en
forma de HTA por compresin renal, policitemia por produccin de eritropoyetina y de hemorragia intratumoral secundaria a traumatismos.
Diseminacin
Metstasis presentes en un 10-15% al diagnstico (a ganglios regionales,
pulmn e hgado).
Diagnstico
Hemograma, bioqumica (perfil heptico y renal).
Rx trax: para determinar la posible presencia de metstasis pulmonares.
ECO abdominal: caractersticas de la masa.
TC: permite la confirmacin del origen intrarrenal del tumor. Informa sobre
la extensin del tumor, la integridad del rin contralateral as como el
posible crecimiento hacia la vena cava inferior.
RMN: ayuda a definir la extensin del tumor.
Gammagrafa sea: ante un sarcoma de clulas claras.
Estudio gentico: descritas diversas mutaciones genticas.
Estadiaje
Segn la Sociedad Internacional de Oncologa Peditrica (SIOP):
Estadio
I
II
III
IV
V
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Descripcin
Tumor limitado al rin. Exresis completa. No sobrepasa la cpsula renal.
Tumor que se extiende por fuera de la cpsula renal, se extiende a la celda
renal, afecta ganglios del hilio renal o ganglios periarticos (IIN1). Toma de
la grasa perirrenal completamente resecable. Puede haber invasin de los
vasos del hilio
Exresis incompleta, no metstasis hematgena. Rotura tumoral pre o
perioperatoria. Metstasis peritoneales o a ganglios ms all de los
periarticos
Presencia de metstasis a distancia (pulmn, hgado, hueso, etc.)
Tumor de Wilms bilateral
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Tratamiento
Segn el estadio se trata con quimioterapia/radioterapia y ciruga. Lo ms
aceptado es quimioterapia inicial seguida de ciruga (nefrectoma) y quimioterapia postquirrgica con o sin radioterapia. Son marcadores de buen pronstico: estadios I y II, edad menor de dos aos, masa tumoral pequea y
tipo histolgico favorable.
HEPATOBLASTOMA
Generalidades
Representa un 90% del total de tumores hepticos, los cuales representan un
1% del total de los tumores peditricos. Afecta a nios menores de 3 aos. Se
ha asociado a poliposis adenomatosa familiar y con bajo peso al nacimiento.
Clnica
Debuta como una masa abdominal asintomtica de gran tamao. Ms
frecuente el lbulo derecho y unifocal. Cuando progresa origina anorexia, prdida de peso, vmitos y dolor abdominal.
Diagnstico
Marcador srico alfafetoprotena (AFP): niveles elevados en este tumor.
til como seguimiento.
ECO abdominal: ayuda a diferenciar masas hepticas malignas de lesiones vasculares benignas.
TC/RM: permiten realizar el estudio de extensin, el grado de afectacin intraheptica y la posibilidad de reseccin quirrgica.
Gammagrafia sea: estudio de metstasis.
Tratamiento
Reseccin quirrgica con combinacin de quimioterapia. El trasplante
heptico es la opcin para las neoplasias hepticas primarias no resecables.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Nelson, Tratado de Pediatra. 18 Ed. Tomo II, Captulos 498-504.

Manual Diagnstico y Teraputica en Pediatra. 5 Ed. Hospital Infantil La Paz.
Golden CB, Feusner JH. Malignant abdominal masses in children: quick guide to evaluation and diagnosis. Pediatric Clin North Am 2002;1369-1392.
Brodeur AE, Garrett M. Abdominal Masses in Children: Neuroblastoma, Wilms tumor,
and Other Considerations. Pediatr Rev 1991;12;196-206.
Marshall Z. Schwartz and Donald B. Shaul. Abdominal Masses in the Newborn. Pediatr
Rev 1989;11;172-179.
Gutirrez Junquera C, Pavn Belinchn P. Hepatoesplenomegalia. Protocolos de Hepatologa de la AEP.
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3.20. Hemorragia digestiva

N. Ramrez Martnez, O. Garca Mialdea, E. Balmaseda Serrano
GENERALIDADES
La hemorragia GI en PDT es una entidad que generalmente provoca una alarma importante, aunque la mayora de las veces no suele tener consecuencias graves. El mdico debe realizar una adecuada exploracin clnica, requiriendo pocas
veces tratamiento salvo que la estabilidad del paciente est en peligro:
HDA: originada en los segmentos del tracto digestivo por encima del ngulo de Treitz.
HDB: originada en los segmentos del tracto digestivo por debajo del ngulo de Treitz. Es la forma ms frecuente en la edad peditrica.
Hematemesis: sangre expulsada por la boca, generalmente con el vmito, desde rojo intenso (sangrado proximal) hasta un color negro (desde
esfago a duodeno).
Rectorragia: emisin de sangre por va rectal, cualquiera que sea su origen digestivo.
Melena: sangre expulsada por el recto, oscura, de aspecto alquitranado,
maloliente, suele originarse en tramos GI altos. Excepcionalmente esa
sangre puede ser roja e indicara la presencia de una hemorragia importante asociada a un trnsito intestinal acelerado.
Hematoquecia: deposiciones con sangre roja, fresca y brillante, que puede
o no ir mezclada con ellas. Generalmente debida a lesiones localizadas
por debajo del ngulo de Treitz.
Sangre oculta en heces: se detecta a travs del test de laboratorio (Guayaco) o anlisis microscpicos de materia fecal. Puede provenir de cualquier parte GI.
Hemorragia de origen oscuro: hemorragia de origen desconocido que persiste o recurre despus de realizada endoscopia alta y baja.
HDA
Tabla 1.
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PATOLOGA DIGESTIVA
TABLA 1.
Recin nacido
Lactante
Sangre materna deglutida

durante el parto
Esofagitis pptica o infecciosa Esofagitis
Nio mayor
Gastritis hemorrgica en
asfixia perinatal
Gastritis erosiva tras AINE
Gastritis
Enfermedad hemorrgica
del RN (df vitamina K)
lcera gstrica o duodenal
lcera gstrica o duodenal
Coagulopata por infeccin
Varices esofgicas
Sndrome de Mallory-Weis
lcera de estrs
Coagulopata
Varices esofgicas
Malformaciones vasculares
y anatmicas
Malformacin vascular
Medicamentos
Esofagitis
Hemofilia
Tumores gastroesofgicos
Fallo heptico
Cuerpos extraos
Vlvulo gstrico
Trastornos hematolgicos
Lactante
Nio mayor
TABLA 2.
Recin nacido
Sangre materna deglutida
Fisura anal
Fisura anal
Df de vitamina K
Colitis alrgica
Colitis infecciosa
Enterocolitis necrotizante
Invaginacin
Plipo juvenil
lcera por estrs o

gastritis hemorrgica
Deglucin sangre materna
Hemorroides
Colitis alrgica
Diarreas infecciosas
Enfermedad inflamatoria
intestinal
Malformacin congnita:
vlvulo, duplicacin,
malformacin vascular
Hirschprung
Duplicacin intestinal
PSH, SHU
Trombosis arterial o venosa
lcera pptica
Angiodisplasias
HDB (Tabla 2)
En pacientes inmunocomprometidos valorar posibles lesiones infecciosas (CMV, Herpes, Clostridium, Candida), inflamatorias y tumorales.
CLNICA
Hemorragia: hematemesis en HDA, hematoquecia o melenas en HDB. Es
frecuente la prdida de sangre de forma crnica (oculta en heces).
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HEMORRAGIA DIGESTIVA
Sntomas debidos a la hemorragia: variable en funcin del volumen perdido. En caso de HD aguda aparece taquicardia, hipotensin arterial ortosttica, hipotensin o shock con mala perfusin perifrica.
Sntomas en relacin a la enfermedad de base: dolor abdominal, estreimiento, vmitos y prdida de peso.
DIAGNSTICO
Valoracin de la situacin clnica del paciente
Evaluacin de la FC, TA, perfusin capilar y estado de conciencia.
Anamnesis y exploracin fsica
Edad, ingesta de gatroerosivos, epistaxis, tos, procesos ORL, falsa hemorragia que puede aparecer con determinados alimentos (espinacas, remolacha, regaliz) o con frmacos (rifampicina, compuestos de hierro).
Investigar sobre enfermedades de base: alteraciones de la coagulacin,
ERGE, EII, IR, hepatopata.
Antecedentes familiares de ulcus, coagulopata, poliposis y EII.
Interrogar sobre las caractersticas del sangrado: duracin, color, relacin
con los vmitos, relacin con las heces y caractersticas de estas y hbito intestinal habitual.
Sintomatologa asociada como vmitos, dolor abdominal, fiebre, tenesmo (EII), dolor al defecar (fisuras anales) y sangrado en otras localizaciones.
Exploracin abdominal (masas, megalias, signos de hipertensin portal),
perianal y anorrectal: inspeccin y tacto rectal en busca de hemorroides, fisuras, fstulas, restos de sangrado de tracto digestivo superior; descartar sangrado vaginal.
Exploracin ORL buscando signos de sangrado.
Hallazgos cutneos como petequias, prpura o acantosis nigricans.
Examen de las heces: ante la presencia de un sangrado agudo se presentar en forma de hematoquecia o melenas; si sangre oculta pensaremos que puede preceder del esfago o presentar EII; si sangrados indoloros, divertculo de Meckel; si se asocia con moco sospechar invaginacin intestinal.
Determinacin del nivel de sangrado
Sntoma
Aspirado SNG
HDA Hematemesis/melena
Hemorrgico
HDB Rectorragia
Claro
Ruidos
BUN
BUN/Creat
Hiperactivos
Alto
> 30
Normales
Normal
< 30
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PATOLOGA DIGESTIVA
SNG: administrar por SNG agua o SSF y aspirar el contenido gstrico.

La presencia de bilis sin sangre descarta una hemorragia anterior al ngulo de
Treitz. Si no hay bilis no puede descartarse una hemorragia duodenal.
Laboratorio:
Hemograma, coagulacin, pruebas cruzadas, bioqumica, gasometra. El hematocrito es valorable tras un perodo de 24 horas tras el sangrado inicial una vez se ha restaurado la volemia.
Sangre oculta en heces.
En caso de hemorragia digestiva baja realizaremos coprocultivo, Gram,
parsitos en heces y valorar la determinacin de toxinas como Clostridium difficile.
Endoscopia digestiva superior: de eleccin con la mayor rentabilidad diagnstica. De eleccin en HDA, tambin en HDB si no puede excluirse un
sangrado de origen duodenal o si el sangrado es abundante. Se realiza
en las primeras 12-24 horas, con el paciente estabilizado hemodinmicamente y siempre que no exista perforacin que contraindique la tcnica.
Colonoscopia: de eleccin en HDB. Ser necesario realizarla cuando la
endoscopia digestiva alta no aclara el diagnstico. Teraputica en algunos casos.
Radiologa: informacin limitada (cuerpos extraos, signos de obstruccin o perforacin), ecografa (invaginacin, cuando enfermedad heptica, HTP, grandes malformaciones vasculares), enema teraputico en la
invaginacin.
Otros: mtodos isotpicos, arteriografa, laparoscopia y laparotoma exploradora.
TRATAMIENTO
Actitud en urgencias ante hematemesis
Tras anamnesis, exploracin y aspiracin gstrica:
Leve: asintomtico o mnimos sntomas, no anemia, no posos de caf.
Tolerancia oral y observacin.
Moderada: estable, anemia, activa, analtica de sangre. INGRESO con DA,
SNG, fluidos iv, ranitidina iv. Si es necesario endoscopia.
Grave: shock. Analtica de sangre e ingreso en UCIP.
Actitud en urgencias ante rectorragia-melenas
Tras anamnesis y exploracin (incluida rectal):
Leve: asintomtica o mnimos sntomas, no anemia, escasa, no mezclada: fresco de heces, coprocultivo y rectoscopia.
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HEMORRAGIA DIGESTIVA
HDA
(confirmarla con SNG)
Leve
Moderada
Grave
No sangrado activo a
travs de SNG, estable
hemodinmicamente
Sangrado activo
a travs de SNG
Analtica e
ingreso en UCIP
Probar tolerancia,
tratamiento antisecretor,
observacin 48 h
Analtica
Estabilizacin
hemodinmica
Derivar a consulta
de gastroenterologa
Ingreso en Planta de PDT,

Dieta absoluta-SNG
Tratamiento antisecretor
Endoscopia si
es necesario
HDB
Leve
Escasa, no anemia
Moderado-Grave
Vol elevado, sintomtico
Descartar fisuras y
hemorroides con EF
Estabilidad, Analtica,
transfusin si es necesaria
Gram y cultivo de heces

Si negativo
Rx ABD/ECO
Coprocultivo, Gram heces
Rx ABD/ ECO
INVAGINACIN
Ingreso, colonoscopia,
trnsito, otras pruebas
COLONOSCOPIA
Moderada: sntomas asociados, neonato, abundante: analtica, Rx, eco.

INGRESO con fresco de heces, coprocultivo, colonoscopia, enema opaco,
arteriografa, istopos. Consulta Ciruga.
Severa: shock, sepsis: ingreso en UCIP.
1.
2.
3.
4.
Tratamiento en gastroenterologa, hepatologa y nutricin peditrica. 2 ed. SEGHNP.2008

Guerrero J,Ruiz JA, Menndez JJ, Barrios A. Manual diagnstico y Teraputica en Pediatra. 5 ed. 2009.
Protocolos Diagnstico Teraputica de la AEP. Hemorragia digestiva alta en el nio: M
D. Garca Novo y M. Calabuig. Hemorragia digestiva baja: J.M. Ramos Espada y C.
Camarero Salcs.
Nelson. Tratado de Pediatra. 18 ed. 2007. Kliegman, Behrman, Jenson, Stanton.
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3.21. Cuerpos extraos
en la va digestiva
J.M. Siurana Rodrguez, M.S. Fernndez Crdoba,
GENERALIDADES
La definicin de cuerpo extrao en la va digestiva es todo aquel objeto que
se localice en: faringe, esfago, estmago, intestino delgado o colon. En el esfago las zonas tpicas de impactacin son a nivel cervical, sobre el msculo cricofarngeo o en la impronta del arco artico y del bronquio principal izquierdo.
La edad de mxima incidencia se comprende entre los 6 meses y 3 aos.
El 85% de los cuerpos extraos que ingieren los nios se expulsan sin incidencias en 24 a 48 horas, un 15% requieren endoscopia para su extraccin y menos
del 1% precisan ciruga. Cuando un cuerpo extrao ha alcanzado el estmago
en el 95% de las ocasiones progresa sin dificultad. Por otra parte, los objetos de
2-3 cm en lactantes y nios pequeos no suelen atravesar el ploro.
CLNICA
Las manifestaciones clnicas harn sospechar si un nio puede haber ingerido un cuerpo extrao y su localizacin.
Un cuerpo extrao esofgico se suele presentar con dolor cervical, hipersalivacin y disfagia a slidos, aunque si no se ha detectado en el momento
agudo puede complicarse con neumonas aspirativas, perforacin esofgica
o fstulas traqueoesofgicas. La perforacin orofarngea o del esfago proximal se presenta con hinchazn cervical, eritema y crepitacin.
Los cuerpos extraos a nivel gastrointestinal no suelen producir clnica y
es difcil sospecharlos si no producen complicaciones, que no son frecuentes. Estas se agrupan en precoces (hemorragia, perforacin intestinal, peritonitis u obstruccin intestinal) y tardas (alojamiento en apndice o divertculo de Meckel o extrusin a peritoneo).
Realizar una radiografa que incluya cuello, trax y abdomen (PA y lateral). Tambin hay que incluir el cuello para determinar su situacin en el es155
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PATOLOGA DIGESTIVA
fago. En las proyecciones laterales se observan pequeos cuerpos extraos

(espinas, huesos de pollo) que no aparecen en las proyecciones PA por superposicin con la columna vertebral. Si se observa aire libre en el diafragma,
mediastino, retroperitoneo o reas subcutneas cervicales hay que pensar en
perforacin.
En el estudio radiolgico con contraste (Gastrografn) no es aconsejable
utilizar bario por dificultar la visualizacin en caso de extraccin endoscpica. El Gastrografn est contraindicado si se sospecha una obstruccin esofgica total debido al riesgo, si es aspirado, de producir, por su hipertonicidad, una neumonitis qumica.
La ausencia de cuerpo extrao o de signos radiolgicos indirectos en el
estudio simple o incluso con contraste (Gastrografn) no excluye la presencia del cuerpo extrao. Muchos de ellos son radiolucentes (plstico, papel,
madera) y algunos cuerpos extraos que son muy pequeos pueden no ser
evidentes con estos estudios. A veces han aspirado ms de un cuerpo extrao (radioopaco o radiolcido) por lo que hay que vigilar la persistencia de los
sntomas.
Si el cuerpo extrao es esofgico mantener al nio en posicin vertical
y evitar que llore hasta su extraccin mediante esofagoscopia rgida o flexible bajo anestesia general e intubacin orotraqueal.
Para los cuerpos extraos gastrointestinales la conducta a seguir vara
segn la forma:
Objetos redondeados (monedas, botones): se expulsan en 4-6 das.
Aconsejar una dieta rica en residuos e inspeccionar las heces. Conviene realizar una radiografa de abdomen semanal si no lo expulsa y
si han pasado ms de 4 semanas, extraerlo mediante fibrogastroscopia.
Objetos agudos y alargados (agujas, vidrio, lpices, huesos): ingresar al
paciente y realizar una radiografa diaria. Los objetos alargados son los
que producen menos complicaciones. Si el paciente presenta fiebre, vmitos o dolor abdominal, hay que extraerlo.
La ingesta de pilas alcalinas requiere un manejo distinto ya que pueden
ocasionar lesiones por corrosin o presin. No conviene tomar alimentos por boca ni emticos antes de ver su localizacin por radiografa.
Segn su localizacin:
En orofaringe o esfago se deben extraer inmediatamente, ya que producen lesiones custicas en menos de 2 horas, y posteriormente observar durante 2-3 semanas (riesgo de estenosis).
En estmago, si permanecen ms de 24 horas o estn abiertas se deben
extraer.
En intestino, hay que extraerlas si estn abiertas.
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CUERPOS EXTRAOS EN LA VA DIGESTIVA
1.
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Rivas V, Hernndez F, Fernndez A. Cuerpos extraos en la infancia. Ruiz JA et al.

Manual de diagnstico y teraputica en pediatra. Ed. Publimed. 4 edicin. Madrid.
2003.
Leonard E. Swischuk. Radiologa en el nio y en el RN.
Marilyn J. Siegel, MD. Ecografa peditrica.
S. Hanquinet, S. Ferey, G. Kalifa. Imagen peditrica prctica.
J. Benito, C. Luaces, S. Mintegi, J. Pou. Tratado de urgencias en Pediatra.
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3.22. Estancamiento ponderal

A. Castillo Serrano, C. Gutirrez Junquera
GENERALIDADES
Lactante o nio menor de tres aos con incapacidad para conservar el
ritmo previsto de crecimiento a lo largo del tiempo, lo que podra suponer un
retraso en la adquisicin de los logros sociales o neurolgicos normales. Se
establecen los siguientes criterios:
El peso est por debajo del percentil 3 para la edad en al menos dos medidas distintas separadas por 2-3 meses.
El peso es menor del 80% del peso ideal para la edad y talla (ndice de
Waterlow I).
La curva de peso cae al menos dos percentiles principales a lo largo del
tiempo, en una grfica de crecimiento estandarizada (curvas OMS,
2006).
Hay que diferenciar siempre la etiologa orgnica (enfermedad de base en
su gnesis) de la no orgnica (problema social o familiar). La mayora de veces
nos encontramos ante desmedros de origen mixto en que ambas variables
estn interrelacionadas. En los nios con fallo de medro podemos considerar tres patrones:
Fallo de medro tipo I: disminucin de peso con talla y permetro ceflico (PC) normal. Sugiere etiologa psicosocial o digestiva (investigacin
sobre ingesta de nutrientes, digestin, absorcin y gasto).
Fallo de medro tipo II: PC normal, peso normal o bajo con talla desproporcionadamente pequea. Sugiere endocrinopatas y trastornos seos o
de cartlagos de crecimiento.
Fallo de medro tipo III: disminucin de peso, talla y PC. Se deben estudiar cromosomopatas, errores innatos del metabolismo y agresiones perinatales o intratero.
Conviene tambin definir la anorexia infantil (6 meses-3 aos) en la transicin hacia la autonoma alimentaria. Existe rechazo al alimento al menos
1 mes, preocupacin y ansiedad en los padres con interacciones conflictivas durante el tiempo de la comida.
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PATOLOGA DIGESTIVA
Considerar siempre por su frecuencia: nios con estatura corta familiar,
retraso constitucional de crecimiento y desarrollo, CIR, prematuros, nios con
sobrepeso cuya velocidad de crecimiento en talla aumenta mientras la ganancia ponderal disminuye, nios constitucionalmente delgados, anorexia del
destete y fallos de medro transitorios tras infecciones banales/ingresos.
Otras etiologas:
Ingesta calrica inadecuada:
Anorexia: anemia ferropnica, problema psicosocial-apata, patologa
del SNC (tumor, hidrocefalia), ITU, inmunodeficiencia, ERGE (dolor).
Dificultad para la ingesta: rumiacin, PCI, anomalas craneofaciales,
miopata, disfuncin orofarngea, disnea (ICC, asma grave), fstula traqueoesofgica.
Escasa calidad/cantidad de comida: mala tcnica alimentaria, pobreza, maltrato, escaso volumen, dilucin de frmula inapropiados para la edad.
Vmitos: HTIC, ERGE, obstruccin intestinal, frmacos.
Defecto de absorcin: enfermedad celaca, FQ, alergia PLV, atresia de vas
biliares, sndrome de intestino corto, enfermedad heptica, dficit selectivo para la absorcin nutrientes, EII.
Incremento de las necesidades metablicas: hipertiroidismo, infeccin
crnica, neoplasia, nefropata, ITU recurrente, hipoxemia (DBP, cardiopatas congnitas).
Uso energtico incorrecto: cromosomopatas (sndrome de Down y trisomas 18 y 13), sndrome alcohlico fetal, Smith-Lemli-Opitz, infecciones
congnitas, errores innatos del metabolismo y acidosis tubular renal.
ANAMNESIS
Historia diettica. Hay que ser todo lo especfico posible: dieta un da
laboral y un da festivo indicando cantidades y variedad. Preguntar sobre el
modo de preparacin de papillas y frmula. Investigar exceso de lcteos, bebidas carbonatadas, zumos.
Conductas alimentarias. Nmero de comidas realizadas al da, con quin
y cmo las realiza, desde cundo come lo mismo que los adultos de la casa,
slido o triturado, manejo de los cubiertos, picoteo entre comidas principales.
Historia social. Comportamiento habitual del nio, miembros que conviven en casa, problemas relacionados con alcohol o drogas, factores estresantes, eventos vitales.
Antecedentes familiares. Peso y talla de progenitores y hermanos y su
desarrollo ponderoestatural y puberal. Antecedentes familiares de celiaqua,
alergias alimentarias, FQ.
Antecedentes personales. Historia perinatal: embarazo (incidentes, enfermedades, ecografas), somatometra al nacimiento y edad gestacional (pre160
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ESTANCAMIENTO PONDERAL
maturidad, CIR). Curva de peso y talla previas. Diversificacin alimentaria.

Desarrollo psicomotor.
Antecedentes patolgicos. Cardiopatas, alteraciones genticas, antecedente de NEC, ciruga abdominal previa, neumonas de repeticin, episodios
broncoobstructivos.
Sintomatologa asociada. Caractersticas de las deposiciones, presencia
de vmitos, anorexia, distensin abdominal, sntomas de reflujo.
Objetivo
Cuantificar ingesta calrica diaria.
Predisposicin a fallo de medro gentico.
Cribado de etiologa orgnica.
Factores sociales/conductuales modificables.
EXPLORACIN FSICA
Somatometra. Peso, talla (bipedestacin a partir de los 2 aos) y permetro ceflico.
Velocidad de crecimiento expresada en cm/ao. Grficas de percentiles
(CIR, Down).
Valoracin global descartando dismorfias que puedan sugerir origen gentico, retraso psicomotor o datos de maltrato. Es importante observar la interrelacin con los padres.
Buscar posibles efectos de la malnutricin calrico-proteca (MCP): bradipnea, hipotona, cada de pelo, prdida de turgor cutneo, textura blanda
de las faneras, o trastornos orales como aftas, rgades o caries rampantes,
sugieren una malnutricin incipiente.
En ocasiones empleamos medidas somatomtricas ms especficas como
circunferencia braquial media o pliegues subcutneos. Destacamos estos ndices nutricionales, especialmente tiles en el seguimiento del nio:
Waterlow 1: [Peso real (Kg) x 100] [Peso para la talla en p50] = %
para la talla en p50. Valora MCP aguda. Grados MCP aguda: > 90 normal, 80-89 leve, 70-79 moderada y < 70 grave.
Waterlow 2: [Talla real (cm) x 100] [Talla p50 para la edad (cm)] = %
talla para la edad. Valora MCP crnica. Grados MCP crnica: > 95 normal, 90-91 leve, 85-89 moderada y < 85 grave.
No realizar de modo rutinario, se solicitarn los estudios analticos tiles
para descartar las causas orgnicas de fallo de medro y evaluar nutricionalmente al nio.
En fallo de medro tipo I: hemograma, bioqumica heptica y renal, prealbmina, coagulacin, hormonas tiroideas, ferrocintica, gasometra, vita161
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PATOLOGA DIGESTIVA
mina B12 y flico, inmunoglobulinas, urocultivo, coprocultivo y parsitos en

heces (3 muestras).
Si menores de 12 meses se puede considerar segn anamnesis: test del
sudor, RAST a PLV, mantoux, serologas, ecocardiograma y valoracin del
RGE. Si mayores de 12 meses, estudio celaco, test de hidrogeno espirado,
mantoux y serologas.
En fallo de medro tipo II: estudio endocrinolgico incluyendo IGF-1,
IGF-BP3, insulina, GH, edad sea y hemoglobina glicosilada.
En fallo de medro tipo III: ecografa cerebral, cariotipo, serologas de infeccin connatal y estudio de enfermedades metablicas.
Otras pruebas segn sntomas especficos y evolucin: macro-micro en
heces, ecografa abdominal, trnsito, pH-metra, endoscopia y biopsia.
MANEJO TERAPUTICO
Tratamiento especfico de la causa en los casos de etiologa orgnica (p.
ej., enfermedad celaca). En casos no orgnicos o mixtos el tratamiento incluye un abordaje multidisciplinar: pediatra, nutricionista, psiclogo, asistente
social. En resumen:
Tratamiento diettico con aporte calrico adecuado.
Tratamiento especfico de las deficiencias.
Apoyo psicolgico al nio y familia.
Tratamiento de las posibles complicaciones.
Cmo realizar el clculo del aporte calrico requerido?
Mediante las tablas especficas por patologa o mediante frmulas (Caloras segn edad x Peso segn la edad Peso actual).
Edad
Energa (Kcal/Kg/da)
10 d-1 mes
120
1-2 meses
115
2-3 meses
105
3-6 meses
95
6 m-5 aos
90
Necesidades energticas
De un modo general, un lactante con fallo de medro requiere un 150%
de las recomendaciones calricas y de protenas diarias para su peso ideal
para poder realizar el catch-up.
Los consejos dietticos con alimentos naturales son el mejor modo de
conseguirlo (cereales en todas las tomas en lactantes, aadir nata, huevo o
frutos secos a las comidas en mayores). Se pueden usar tambin frmulas de
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ESTANCAMIENTO PONDERAL
mayor contenido calrico (Infatrini 1 ml = 1 Kcal) aumentar la concentracin de la frmula o emplear mdulos nutricionales de hidratos de carbono
o lpidos. Los suplementos calrico-proteicos se pueden dar a partir de los 12
meses. Es mejor ofrecerlos en los postres para evitar una sustitucin de las
comidas habituales. Entre 1-3 aos se dar un mximo de 200 Kcal/da en
forma de suplementos nutricionales.
En qu casos se debe indicar nutricin artificial?
La decisin ha de individualizarse segn las condiciones del nio y su
patologa de base si existe:
Medidas dietticas o NE oral:
Riesgo moderado de desarrollar MPC.
Insuficiente incremento ponderal.
Prdida significativa del percentil habitual.
Disminucin peso/talla (< p10).
ndice Waterlow 1 < 90 o IMC < p10 (pubertad).
NE oral, SNG, NPT o mixta:
Riesgo grave de desarrollar MPC.
Prdida de peso > 10% aguda o > 5% en 3-6 m.
Relacin peso/talla < p3.
ndice Waterlow 1 < 85%.
Detencin en la velocidad crecimiento de causa nutricional.
Con funcin gastrointestinal conservada es deseable la va oral +/- el
empleo de suplementos nutricionales. Si requerimientos excesivos o funcin
gastrointestinal alterada se puede recurrir a NE mixta o incluso a NPT.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN, DERIVACIN Y SEGUIMIENTO

Se derivar hacia la consulta de atencin especializada en los siguientes
casos:
Al detectar patologa orgnica, para tratamiento o estudio.
Fracaso del tratamiento ambulatorio con necesidad de estudios ms completos.
Si los hallazgos clnicos son normales, pero existe una evolucin desfavorable.
Necesidad de rehabilitacin nutricional que justifica la intervencin de
un nutricionista.
Elevada presin familiar.
Anorexia comn que no mejora o grave.
Casos con factores de riesgo psicolgico.
La hospitalizacin es excepcional. Se produce bsicamente en casos de
etiologa desconocida con evolucin a malnutricin o con importante problemtica social acompaante. Lo ms importante es el seguimiento de estos
pacientes.
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PATOLOGA DIGESTIVA
En su centro de salud se deben seguir controles mensuales los 6 primeros meses de vida o hasta objetivar ganancia positiva, cada dos meses hasta
el ao y cada 3 meses posteriormente. Seguimiento por el especialista (segn
etiologa) cada 6 meses.
1.
2.
3.
4.
5.
164
Ferrer Lorente B, Dalmau Serra J. Fallo de medro. Tratamiento gastroenterologa, hepatologa y nutricin peditrica. (2004) 589-595.
Barrio Merino A. Evaluacin del nio con fallo de medro. Protocolos diagnsticos y
teraputicos en Pediatra de la Asociacin Espaola de Pediatra. 2002.
Bousoo-Garca C. Fallo de medro. Anales Pediatra Continuada 2005; 3(5):277-84.
Gahagan S. Failure to Thrive: A Consequence of Undernutrition. Pediatrics in Review
2006;27(n. 1).
Schwartz D. Failure To Thrive: An Old Nemesis in the New Millennium. Pediatrics in
Review 2000;21(8).
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4.23. Sndrome miccional

M.S. Hoyos Vzquez, M.A. Moyano Loza, A. Vidal Company
GENERALIDADES
El sndrome miccional es un motivo de consulta frecuente en los Servicios de Urgencias y generalmente suele revestir poca gravedad. Es un conjunto de sntomas y signos que aparecen generalmente por encima de los 2
aos de edad y expresan la alteracin del aparato genitourinario inferior.
ETIOLOGA
ITU de vas bajas (causa ms frecuente).
Otras causas infecciosas: balanitis, vulvovaginitis, orquitis, epididimitis
(ver captulos correspondientes).
Alteraciones en el funcionalismo vesicoesfinteriano.
Irritantes fsicos o qumicos (algunos jabones o desodorantes).
Litiasis renal y/o vesical.
CLNICA
Clsicamente se describen los siguientes sntomas: disuria (miccin dolorosa), polaquiuria (incremento en la frecuencia urinaria, con o sin poliuria)
y tenesmo. Tambin puede aparecer nicturia, enuresis y urgencia miccional.
INFECCIN URINARIA DE VAS BAJAS

La ITU de vas bajas puede estar localizada en la vejiga (cistitis) o en uretra (uretritis), siendo la primera ms frecuente en la edad peditrica. La va de
infeccin principal es la ascendente, ms frecuente en mujeres, al ser la uretra ms corta y recta. El microorganismo aislado en el 75-90% de las ITU no
complicadas es E. coli, seguido de Klebsiella y Proteus. Las infecciones vricas tambin pueden ser causa de cistitis (como la cistitis hemorrgica producida por Adenovirus 11).
Clnicamente cursa con sntomas miccionales (disuria, polaquiuria, tenesmo), hematuria macroscpica, sin fiebre o con febrcula y sin afectacin del
estado general. En la uretritis puede existir exudado uretral y es ms frecuente
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PATOLOGA GENITO-URINARIA
en adolescentes, siendo difcil en la mayora de los casos diferenciarla de la

balanitis.
Para el diagnstico utilizamos el anlisis microscpico (anormales y sedimento urinarios en el cual los hallazgos ms frecuentes son la leucocituria,
bacteriuria, hematuria y nitrituria) y el anlisis qumico mediante tiras reactivas. El diagnstico definitivo se obtiene mediante el urocultivo (ver captulo de Infeccin urinaria febril).
Tratamiento: medidas generales (higiene, hidratacin abundante, miccin frecuente), evitar y/o tratar el estreimiento y antibioterapia oral:
Cefuroxima (20 mg/Kg/d c/12 h) 5-7 das.
Cefixima (8-10 mg/Kg/d cada 12 h) 5-7 das.
TMP/SMX (5-7 mg/Kg/d de TMP c/12 h) 5-7 das.
Nitrofurantona (5 mg/Kg/d c/6 h) 5-7 das.
Fosfomicina-trometamol sobres de 2 g: 1 sobre en dosis nica (indicado en > 7 aos). Puede ser indicado en < 7 aos que no toleran la nitrofurantona o hay resistencias a otros antibiticos.
ALTERACIONES EN EL FUNCIONALISMO VESICOESFINTERIANO

Las alteraciones funcionales (neuropticas o no neuropticas) son una
causa infradiagnosticada de alteraciones miccionales en la infancia, y a
menudo confundidas con ITU recurrente. La clnica de estos procesos asocia los sntomas clsicos (excepto la disuria) con otros datos que nos ayudan a orientar el proceso: escapes de orina, especialmente diurnos, posturas anormales (piernas entrecruzadas) y patrones de vaciamiento vesical
anormal (flujo urinario en stacatto: interrupciones con contracciones plvicas, uso de la musculatura abdominal para disminuir el tiempo de vaciado). Es ms frecuente en nias mayores de 4 aos y se conoce como sndrome de disfuncin vesical.
Una vez excluida la patologa orgnica estructural y la patologa neurolgica, podemos encontrarnos con diversos cuadros funcionales de alteraciones en el llenado y vaciado vesical:
Sndrome de la vejiga hiperactiva. Cursa con urgencia, frecuencia miccional diurna aumentada y escapes diurnos (sobre todo cuando el nio est
distrado). Son frecuentes las posturas anormales (en nias cruzar las piernas y en nios apretarse el pene) como intento de evitar los escapes. Este
cuadro predispone a las ITU y al reflujo vesicoureteral, de ah la importancia
de su diagnstico.
El diagnstico es clnico mediante una buena anamnesis y exploracin
fsica. En formas complicadas, atpicas o no respondedoras a tratamiento habitual es necesario el estudio especializado (urodinamia).
Tratamiento:
Entrenamiento vesical estableciendo horarios miccionales.
Antimuscarnicos:
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SNDROME MICCIONAL
Oxibutinina (Ditropan 0,2 mg/Kg/dosis en 2-3 tomas).

Tolterodina (Urotrol 0,08 mg/Kg/da en 2 tomas).
Hipercalciuria y disfuncin del tracto urinario inferior. La elevada concentracin de calcio en la orina puede ocasionar irritacin vesical produciendo disuria, microhematuria, sndrome de urgencia-frecuencia y disfunciones
en el vaciado vesical. El tratamiento es diettico aumentando la ingesta de
lquidos, frutas y verduras y limitando el consumo de sal y lcteos.
LITIASIS RENAL Y/O VESICAL

La presencia de clculos en el tracto urinario es una entidad infrecuente
en la edad peditrica que puede ser ocasionada por causas metablicas (la
hipercalciuria es la ms frecuente), causas infecciosas o cualquier situacin
que altere el flujo urinario normal que favorezca el estancamiento de la orina:
Clnicamente se manifiesta con dolor de localizacin abdominal, lumbar
o perineal. La aparicin de disuria y urgencia miccional indica la localizacin del clculo en uretra y/o vejiga. Es frecuente la asociacin con
hematuria macro o microscpica. Otros sntomas inespecficos son vmitos, nuseas y fiebre.
El diagnstico se realiza mediante radiografa simple y ecografa (de eleccin en nios). Se debe recoger muestra de orina para anlisis microscpico que descarte la presencia de ITU concomitante.
Tratamiento (ver captulo de Dolor abdominal). Medidas generales: hidratacin abundante, restringir protenas animales y alimentos ricos en oxalatos. Analgesia adecuada.
Se debe remitir al paciente a la consulta especializada para completar estudio etiolgico.
1.
2.
3.
4.
Garca Nieto V, Santos Rodrguez F, Rodrguez Iturbe B. Nefrologa peditrica. 2 ed.

2006.
Camacho Daz JA, Vila Cots J. Litiasis renal. Protocolos de la AEP: Nefrologa. Hospital San Joan de Deu. Barcelona.
Fons Moreno J, Garca Nieto VM. Hipercalciuria idioptica. Protocolos de la AEP: Nefrologa. Hospital Clnico, Valencia. Unidad de Nefrologa Peditrica. Hospital Nuestra
Seora de Calendaria. Santa Cruz de Tenerife.
Hernndez Marco R, Daza A, Marn Serra J. Infeccin urinaria en el nio. Protocolos
de la AEP: Nefrologa. Unidad de Nefrologa Infantil. Hospital Universitario Dr. Peset.
Universidad de Valencia. Unidad de Nefrologa Infantil. Hospital Torrecrdenas. Almera.
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4.24. Hematuria
M. Mayordomo Almendros, A. Vidal Company
GENERALIDADES
La hematuria es una manifestacin de patologas frecuentes y autolimitadas como infecciones del tracto urinario, y benignas, como hipercalciuria
o litiasis. Sin embargo, es importante identificar otras patologas menos frecuentes, pero potencialmente graves como tumores o glomerulopatas, que
requieren tratamiento especializado y seguimiento posterior por el nefrlogo peditrico.
La incidencia de hematuria microscpica en escolares de 6 a 14 aos
es del 2-6%, pero en una segunda muestra realizada al cabo de 2 semanas
disminuye a un 1-3%, y si se repite a los 6 meses aparece hematuria es tan
slo el 0,3-0,6%. Esto indica que en un porcentaje importante de los casos
es autolimitada y transitoria. Se desconoce la incidencia exacta de la hematuria macroscpica, pero se estima que se encuentra sobre un 1,3/1.000 de
las consultas en Urgencias de nios entre 3 y 9 aos.
La hematuria se define como lecturas 1+ en la tira reactiva, recuento
5 hemates/mm3 en muestra de orina no centrifugada, y/o 5 eritrocitos/campo en el sedimento de orina centrifugada.
Microhematuria: nmero anormal de hemates en una orina de aspecto
normal.
Macrohematuria: coloracin anormal de la orina por presencia de hemates.
Hematuria transitoria: nmero anormal de hemates en una muestra aislada.
Hematuria persistente: aparece en dos o ms muestras de orina obtenidas en las siguientes 2-4 semanas tras la deteccin inicial.
Hematuria intermitente o recurrente: aparece de forma discontinua.
Hematuria glomerular: origen del sangrado en el glomrulo.
Hematuria no glomerular: origen del sangrado en el rin (intrarrenal) o
la va urinaria (extrarrenal).
Hematuria sintomtica: la hematuria macroscpica siempre se considera sintomtica.
Hematuria asintomtica: no existen manifestaciones clnicas de enfermedad sistmica.
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ANAMNESIS
A. Antecedentes familiares:
Hematuria (sndrome de Alport, hematuria familiar benigna).
Poliquistosis renal.
Insuficiencia renal.
Sordera.
Litiasis.
Coagulopata.
B. Antecedentes personales:
Riones poliqusticos.
LES.
Cardiopata congnita.
Trombosis renal.
Medicamentos.
Ejercicio/traumatismos.
Extraccin dentaria.
C. Sntomas:
Hematuria:
Patrn (microscpica, macroscpica, transitoria, intermitente, persistente).
Presencia de cogulos.
Relacin con la miccin (uniforme, variable), alimentos, medicamentos o ejercicio fsico.
Sndrome miccional (infeccin).
Dolor lumbar o abdominal (traumatismo, infeccin, litiasis).
Artralgias y/o lesiones cutneas (PSH, LES, vasculitis).
Edemas (GN).
Diarrea, vmitos (SHU).
Infeccin farngea o cutnea (GN post-estreptoccica).
Sordera (Alport).
Sndrome febril (extraccin dental, endocarditis, tumores, vasculitis).
Prdida de peso (tumores, tuberculosis, vasculitis).
Signos de sangrados a otros niveles.
EXPLORACIN FSICA
Constantes: HTA (nefropatas).
Piel: equimosis, prpura, exantemas.
Auscultacin: soplos cardiacos (endocarditis, uremia).
Abdomen:
Masa renal (poliquistosis, tumor, hidronefrosis).
Soplo abdominolumbar (fstula A-V renal, estenosis de arteria renal).
Hepatoesplenomegalia (LES, hemopatas).
Dolor-defensa (pielonefritis, nefrolitiasis).
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HEMATURIA
Ascitis (GN, sndrome nefrtico).

Globo vesical (obstruccin urinaria).
Genitourinario: estenosis meatouretral, balanitis, lceras.
Locomotor:
Artritis (LES, PSH, vasculitis).
Trauma mltiple (rabdomilisis).
ORL:
Malformacin auricular (nefropata congnita).
Faringitis (GNA, nefropata IgA).
Tiras reactivas de orina: sensibilidad del 100%, con especificidad del
65-99%. Sirven para hacer un diagnstico de sospecha, que deber confirmarse posteriormente. Tienen la ventaja de ser muy baratas y fciles de
utilizar. Por el contrario, tienen el inconveniente de dar un gran nmero
de falsos positivos (alrededor de un 20%). Pueden aparecer falsos positivos en caso de existir hemoglobinuria, mioglobinuria o sustancias oxidantes.
Hemograma y coagulacin: puede existir trombopenia o coagulopata
como causa del sangrado.
Anlisis macroscpico y microscpico de orina: ayuda a la determinacin
del origen de la hematuria (glomrulo/vas urinarias).
Despistaje de hematuria oculta en familiares: prueba basal en el nio con
hematuria asintomtica aislada. Establece el diagnstico de hematuria
microscpica familiar.
Urocultivo: descarta la existencia de infeccin urinaria.
Creatinina srica, urea y electrlitos: evaluacin de la funcin renal.
Ca/Cr en orina: valores > 0,2 indica existencia de hipercalciuria, que es
causa frecuente de hematuria.
Ecografa renal: descarta etiologa estructural.
Evaluacin para GN: tiene inters su realizacin cuando aparece hematuria combinada con proteinuria, edemas, HTA o signos y sntomas de
enfermedad sistmica.
ASLO: GN postestreptoccica.
ANA: alto en LES.
Inmunoglobulinas: IgA puede ser alta en la enfermedad de Berger.
Complemento: bajo en GN postinfecciosa, LES o GN membranoproliferativa.
Pruebas invasivas: CUMS, arteriografa renal, cistoscopia, biopsia renal:
rara vez necesarias.
Audiometra: si sospecha de nefritis hereditaria (Alport).
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El primer paso ante la presencia de una posible hematuria es descartar
que la presencia en orina de determinadas sustancias sea la causa de la coloracin rojiza de la orina o de falsos positivos en las pruebas de deteccin (tiras
de orina). En la siguiente tabla se exponen las sustancias que pueden ocasionar falsas hematurias.
Pigmentos endgenos
Hemoglobina
Colorantes nitrogenados
ITU (S. marcescens)
Mioglobina
Porfirinas
Uratos
Pigmentos exgenos
Frmacos
Otros
Citostticos: daunorrubicina,
doxorrubicina
Antipaldicos: cloroquina, primaquina
Clorzoxazona
Mesilato de deferoxamina
Ibuprofeno
Anticoagulantes
Laxantes con dantrn, fenolftalena,
senna o cscara
Levodopa
Metildopa
Nitrofurantona
Fenacetina
Fenazopiridina
Fensuximida
Difenilhidantona
Quinina
Rifampicina
Cotrimoxazol
Colorantes alimentarios
Rojo Congo
Moras
Antocianina
Remolacha
El anlisis macro y microscpico de la orina nos permite saber dnde se

encuentra el origen del sangrado y en funcin de ello podemos establecer
cules son las patologas ms frecuentes como origen de la hematuria. Es
importante hallar el origen del sangrado, que puede encontrarse en el glomrulo, el intersticio renal o la va urinaria desde los clices hasta la uretra.
Caractersticas
Color
Presencia de cogulos
Cilindros hemticos
Morfologa hemates
Miccin
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Hematuria glomerular
Hematuria no glomerular
Marrn, turbia, roja

Con frecuencia ausentes
Con frecuencia presentes
Hemates dismrficos > 80%
Acantocitos > 5%
VCM < 60-70
Hematuria permanente
Roja
Frecuentes
Nunca
Hemates dismrficos < 20%
Acantocitos ausentes
VCM similar sangre perifrica
Hematuria al inicio
(origen uretra distal)
o al trmino de la miccin
(trigonitis)
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HEMATURIA
Hematurias glomerulares
Hematurias no glomerulares
Familiares
Sndrome de Alport
Hematuria familiar benigna
Hematuria de esfuerzo/traumtica
Adquiridas
Glomerulonefritis aguda
Nefropata IgA o enfermedad de Berger
GN membranoproliferativa
GN membranosa
Adquiridas
Medicamentos nefrotxicos
Productos de contraste radioopacos
Enfermedades sistmicas
LES
PSH
SHU
Vas urinarias
Cistitis hemorrgica
Pielonefritis
Litiasis
Hipercalciuria
Anomalas vasculares
Tumores
Obstruccin
Traumatismos
Idioptica
Infecciones
GNA post-estreptoccica
Endocarditis bacteriana subaguda
Nefritis por shunt
Congnitas
Poliquistosis renal
Enfermedades metablicas hereditarias
Coagulopatas
Sndrome de Alport:
HAD o HX.
Adelgazamiento de la pared del glomrulo.
Sordera + lenticono + alteraciones renales.
IRC.
Hematuria familiar benigna:
HAD.
Microhematuria asintomtica persistente/hematuria macoscpica.
No IRC.
GNA postestreptoccica:
Antecedente de infeccin farngea 1-2 sem antes o cutnea 6 sem antes.
Hematuria + edemas + HTA.
ASLO y anti DNA-ASA B elevados. C3 bajo.
GN membranoproliferativa:
Poco frecuente en nios.
C3 bajo.
Prpura Schnlein-Henoch:
Depsitos mesangiales IgA y C3.
Hematuria/proteinuria hasta 1-3 meses despus del brote inicial.
Sndrome hemoltico-urmico:
Antecedente de GEA.
Anemia hemoltica microangioptica + trombopenia + IRC.
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Nefropata IgA o enfermedad de Berger:

Causa ms frecuente de hematuria recidivante.
Antecedente de IRA o GEA 2-3 das antes.
IgA aumentada en algunos casos.
Hipercalciuria idioptica:
Benigna.
Ca/Cr > 0,2 o calciuria > 4 mg/Kg/24 h.
Puede haber litiasis.
TRATAMIENTO EN URGENCIAS
La hematuria en s misma no se trata, pero algunos nios que presentan hematuria con causa identificada pueden requerir medidas teraputicas
especficas para controlar el proceso de base. En la mayora de los casos, no
se indica un tratamiento especfico, sino un seguimiento prolongado.
Hematuria macroscpica.
Hematuria microscpica con:
Proteinuria.
Edemas.
HTA.
Afectacin de estado general.
Sospecha de GN.
HEMATURIA MACROSCPICA
Sndrome miccional?
Sntomas de litiasis?
Urocultivo
Ecografa
Ca/Cr orina
Sntomas de GNA?
(Edemas, HTA,
proteinuria, cilindros
hemticos)
No
Cr, urea, iones

C3 y C4
Albmina
ASLO
ANA y Anti-DNA
Diagnstico?
Tratamiento
especfico
Ecografa/TC
S
Urocultivo
Ecografa
Ca/Cr en orina
Estudio familiar
Electroforesis Hb
Traumatismo?
No
No
Nefrologa
Diagnstico?
GN postestreptoccica
PSH
S
Tratamiento
especfico
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HEMATURIA
HEMATURIA MICROSCPICA ASINTOMTICA
Repetir SO en 2 sem
Seguimiento
Retirar frmacos
Repetir anlisis de orina
Ingesta de frmacos?
No
+
Ca/Cr en orina
Estudio familiar
Electroforesis Hb
Coagulacin
S
Diagnstico?
No
Ecografa
Urea, Cr
Audiometra
Alterados
Normales
Nefrologa
Seguimiento
segn evolucin
HEMATURIA MICROSCPICA SINTOMTICA

(Alteraciones en anamnesis, EF o anlisis de orina)
Proteinuria, HTA o edemas?
S
Paciente grave?
NO
Proteinuria sin
edemas ni HTA
Repetir SO en 1 sem
Normal
Seguimiento
Hematuria y proteinuria
persistente
Cr, urea
C3 y C4
Albmina
S
Cr, urea, iones
C3 y C4
Albmina
ASLO
Anti-DNA
NO
Traumatismo: ecografa
ITU: urocultivo
Litiasis: RX, Ca/Cr orina
Masa abdominal: ecografa
Diagnstico
S
No
Aumento de Cr o urea,
Sndrome nefrtico
HTA
Diagnstico incierto
Tratamiento
especfico
Nefrologa
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1.
2.
3.
4,
5.
6.
176
Tauler Girona MC. Hematuria: orientacin diagnstico-teraputica. Pediatr Integral

2005;IX(5):337-348.
Curcio Barcenilla AI. Cap. 12: Hematuria y proteinuria. Tratado de Urgencias en Pediatra. Ed Ergon, Madrid. 2005: 377-385.
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definition and screening test methods. Int J Urol 2008 Apr;15(4):281-4.
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4.25. Edemas y proteinuria

J.V. Sotoca Fernndez, A. Vidal Company
GENERALIDADES
La presencia de pequeas cantidades de protenas en la orina es fisiolgico. El lmite patolgico depende de cmo se recolecte la orina y el mtodo de cuantificacin de la proteinuria. Las consecuencias clnicas secundarias a la prdida masiva de protenas por el rin se denomina sndrome nefrtico (SN). En la tabla 1 se recogen los valores de referencia.
Las tiras reactivas de orina (Labstix) poseen falsos negativos en la proteinuria tubular (detectan fundamentalmente albmina) y falsos positivos en
orinas alcalinas y concentradas. Para la cuantificacin mediante el ndice protenas/creatinina se debe recoger la primera miccin de la maana. Aunque
se recomienda la recogida de orina de 24 horas, la informacin aportada
por una orina minutada de 12 horas puede ser suficiente.
Edema es el trmino que define el signo clnico debido a la expansin del
lquido intersticial. Cuando es masivo y generalizado se denomina anasarca.
CLNICA
En la mayora de los pacientes la proteinuria ser un hallazgo casual en
un nio asintomtico. Excepcionalmente podremos apreciar las repercusiones de la disminucin de presin onctica del plasma en forma de edemas,
ya sea en zonas declives (MMII), flcidas (prpados, escroto) o generalizados (ascitis, derrame pleural o pericrdico). En ciertas ocasiones la etiologa
de la prdida renal de protenas mostrar otras manifestaciones adicionales
(exantema en el lupus o sordera en la enfermedad de Alport, por ejemplo).
La tabla 2 recopila las principales causas de proteinuria. El grupo ms frecuente es en el que la presencia de protenas en orina es un hallazgo eventual, asintomtico y transitorio. El valor no alcanza el rango nefrtico. Puede
observarse asociado a ciertas situaciones (neonato, fiebre, ejercicio, estrs,
deshidratacin, fro, ciruga abdominal, insuficiencia cardiaca) o con la bipedestacin (proteinuria ortosttica). En ocasiones ser algo transitorio y de
causa desconocida.
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TABLA 1. CUANTIFICACIN DE LA PROTEINURIA

Proteinuria
Normal
No nefrtica
Rango nefrtico
Tira reactiva
Miccin aislada*
Orina minutada
< 1(+)
1(+) - 3(+)
4(+)
< 0,2 mg/mg

0,2-2 mg/mg
> 2 mg/mg
< 4 mg/m2/h
4-40 mg/m2/h
> 40 mg/m2/h
*ndice protena/creatinina en orina.
TABLA 2. ETIOLOGA DE LA PROTEINURIA

Benigna
Patolgica
Fisiolgica
Glomerular
Transitoria Primaria
Secundaria
Ortosttica Cambios mnimos
Glomerulonefritis
Aguda
Esclerosis segmentaria DM
y focal
Esclerosis mesangial
LES
difusa
Tubular
Primaria
Secundaria
Snd. Fanconi Intoxicacin
metales pesados
Enf. Dent
NTA
Poliquistosis
ATR tipo II
Glomerulonefritis
PSH
Membranoproliferativa SHU
Nefropata membranosa
Cistinosis
Nefropata IgA
Enf. Wilson
Nefritis tubulointersticial
Uropata
Galactosemia obstructiva
Frmacos
Enf. Alport
Sarcoidosis
SN congnito
Neoplasias
Snd. Lowe
El 80% de los SN son considerados idiopticos (SNI). La presentacin

clnica caracterstica, la ausencia de datos que sugieran etiologas diferentes
y una evolucin satisfactoria con un tratamiento correcto permitir el diagnstico sin necesidad de biopsia renal. No son frecuentes en el debut, pero
durante la evolucin pueden presentarse diversas complicaciones:
Infecciosas (peritonitis, celulitis, ITU).
Hemodinmicas (es posible tanto la situacin de hipo como de hipervolemia).
Electrolticas (alcalosis metablica, hipopotasemia, hipocalcemia, hiponatremia real o debida a la hiperlipidemia).
Tromboemblicas (prdida de factores anticoagulantes y fibrinolticos, trombocitosis, lesin endotelial, hemoconcentracin, inmovilidad, infeccin).
Renales (precoz en el SN congnito).
Nutricionales (mayor gasto calrico y peor ingesta).
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EDEMAS Y PROTEINURIA
TABLA 3. ETIOLOGA DEL EDEMA

Generalizado
Presin hidrosttica
Presin onctica
Permeabilidad
Localizado
Presin hidrosttica
Obstruccin linftica
Permeabilidad
Insuficiencia cardiaca
Glomerulonefritis aguda
Sndrome nefrtico
Insuficiencia renal
Cirrosis
Yatrognica
Sndrome nefrtico
Insuficiencia heptica
Enteropata pierde-protenas
Sndrome de Kwashiorkor
Sepsis
Gran quemado
Anafilaxia
Obstruccin venosa
(trombosis, compresin extrnseca)
Sndrome de Turner
Sndrome de Noonan
Sndrome de Milroy
Linfedema
Linfadenitis
Linfangitis granulomatosa
AIJ, enfermedad de Crohn
Linfoma, leucemia
Angioedema
Las causas del edema dependen fundamentalmente de su localizacin.

En la tabla 3 se recogen las principales. El sndrome nefrtico suele asociar
edemas en regiones declive: prpados y genitales por la maana, MMII tras
la bipedestacin. El edema sin fvea sugiere patologa linftica.
ANAMNESIS
Es necesario recabar antecedentes familiares de patologa nefrolgica crnica.
Se indagar sobre sintomatologa previa o actual que pueda orientar a
diagnsticos especficos (exantemas, artritis, sordera, dolor abdominal,
ITU previas, infecciones estreptoccicas, DM, astenia, cambio en el peso).
Buscar desencadenantes (ejercicio, fiebre, traumatismos, estrs, fro, calor).
Se preguntar a la familia si han apreciado cambios en la orina: cantidad disminuida, coloracin hemtica o colrica.
EXPLORACIN FSICA
Se recogern las constantes haciendo especial hincapi en la tensin arterial.
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Es importante la somatometra percentilada y si es posible recabar pesos

previos.
Una exploracin completa puede encontrar datos de enfermedades asociadas.
Se buscarn edemas y sus caractersticas (localizados, generalizados, con
o sin fvea, en regiones declive, ascitis, derrame pleural o pericrdico).
Tiras reactivas: se consideran el mtodo de screening para detectar proteinuria.
Orina minutada (preferible 24 horas): cuando el resultado de la tira sea
relevante, 1(+), en al menos tres determinaciones, se cuantificar con
la recogida de donde se determinar la presencia en orina de electrlitos,
glucosa, creatinina y microalbmina.
Buscar determinaciones analticas previas y valorar si la proteinuria est
presente en muestras recogidas a lo largo del da pero no a primera hora
de la maana (proteinuria ortosttica).
Estudio basal: en presencia de clnica asociada, edemas o una proteinuria persistente, se solicitar creatinina (se calcular el filtrado glomerular),
urea, electrlitos (en sangre y orina para el clculo de la excrecin fraccional de Na), albmina, lpidos, Ig, complemento, ANA, ENA, ASLO,
serologas VHB, VHC, VIH, hemograma, urocultivo y ecografa renal.
Si la proteinuria es nefrtica se valorar el estudio de otros datos infecciosos, se pondr un Mantoux previo al tratamiento con corticoides y se
considerar un estudio de coagulacin y trombofilia.
La biopsia renal est indicada cuando la sospecha sea de un SN diferente al secundario a cambios mnimos (edad < 1 ao, datos que sugieran
LES, PSH o neoplasias, filtrado disminuido, corticorresistencia o comportamiento evolutivo desfavorable).
Los hallazgos caractersticos del SNI, adems de la proteinuria, son: elevacin de Hb y plaquetas (hemoconcentracin), hipoalbuminemia, lpidos incrementados, y descenso de Na, K y Ca. El filtrado suele ser normal salvo hipovolemia importante.
MANEJO TERAPUTICO
El tratamiento del SNI est protocolizado y se inicia con el paciente ingresado. El pilar del tratamiento son los corticoides, orales o en pulsos iv. Segn
la evolucin se plantear el empleo de otros inmunomoduladores (Ciclofosfamida, Micofenolato, Ciclosporina, Tacrolimus, Rituximab). Se individualiza la necesidad de otros tratamientos adyuvantes: IECA, ARA II, estatinas,
AAS, HBPM, calcio y vitamina D. S es conveniente la restriccin diettica de
Na, pero no de protenas ni lquidos.
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EDEMAS Y PROTEINURIA
En presencia de hipovolemia (hipotensin, taquicardia, EFNa < 1%, descenso del filtrado) se evitan los diurticos y si es sintomtica puede emplearse seroalbmina al 20% iv (0,5-1 g/Kg en 2 horas con 1 mg/Kg de furosemida
iv despus). Por el contrario, cuando hay una situacin de hipervolemia (HTA,
EFNa > 1%, edemas) la seroalbmina est contraindicada y se valorar pautar tratamiento con diurticos.
El tratamiento de los pacientes con proteinuria no nefrtica y/o edemas
depende de la etiologa. En la mayora de las ocasiones no es presciso ninguna medida salvo la restriccin de sal en la dieta, aunque en determinadas
circunstancias pueden estar indicados los diurticos, IECA y/o ARA II.
SN en su debut.
Recada de SN asociado a afectacin importante o complicaciones.
Proteinuria no nefrtica con sospecha de enfermedad grave tras estudio
inicial en Urgencias.
CRITERIOS DE DERIVACIN A CONSULTA EXTERNA:

Tras estudio inicial en Urgencias, en ausencia de manifestaciones o sospecha de gravedad, el estudio etiolgico y seguimiento se realizar en CE de
Nefrologa peditricas.
1.
2.
3.
Vogt BA, Avner ED. Enfermedades que suelen cursar con proteinuria. Seccin 3. En:
Berhman RE, Kliegman RM, Jonson HE. Nelson Tratado de Pediatra. 17 ed. Elsevier.
Madrid, 2004. pg 1751-57 .
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4.26. Hipertensin arterial

J.M. Siurana Rodrguez, L. Garca Maset
GENERALIDADES
Definiciones
La definicin de hipertensin arterial (HTA) es una presin arterial sistlica (PAS) y/o diastlica (PAD) p95 para el sexo, la edad y la talla del
paciente en al menos tres determinaciones en un perodo de 6 semanas.
Existen otros trminos que tambin conviene conocer por ser diagnsticos ms frecuentes. Hablamos de prehipertensin cuando la PAS y/o PAD
son p90 y < p95 o cuando obtenemos una tensin arterial (TA) 120/80
mmHg an cuando las cifras de TA sean < p90. Estos valores tpicamente
se pueden hallar a los 12 aos para valores de PAS y a los 16 aos para valores de PAD. La hipertensin de bata blanca se define como unos niveles de
TA > p95 en la consulta mdica y normales (< p90) fuera de ella.
La prevalencia de la HTA ha aumentado en los ltimos aos en relacin con
el aumento de la obesidad infantil. Se debe medir la TA en todos los pacientes
mayores de 3 aos, en cada revisin mdica y en los menores de 3 aos con
antecedentes de: prematuridad, cardiopatas congnitas, nefropatas, trasplantes de rgano o mdula sea y tratamientos o patologas que elevan la TA.
Clasificacin y etiologa
Podemos clasificar la HTA segn las cifras de TA en relacin con el sexo,
la edad y la talla del paciente:
Prehipertensin: TA entre p90 y p95 o TA 120/80 mmHg.
Estadio 1: TA en p95 hasta 5 mmHg por encima de p99.
Estadio 2: TA > p99 ms de 5 mmHg.
Segn la etiologa hablamos de HTA primaria o esencial y secundaria.
La HTA primaria es la ms frecuente. Su etiologa es multifactorial, aunque
estrechamente relacionada con la obesidad, y se encuentra con mayor frecuencia en adolescentes y adultos. Los pacientes suelen estar asintomticos con niveles de TA en prehipertensin o estadio 1, y existe una carga gentica importante ya que hasta un 80% de los pacientes tienen antecedentes
familiares de HTA o enfermedades cardiovasculares, por lo que conviene eva183
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luar por su frecuente asociacin otros factores de riesgo cardiovascular como:

resistencia a la insulina, intolerancia a hidratos de carbono o diabetes, aumento de LDL colesterol y aumento de triglicridos.
Por otro lado, en la HTA secundaria existe una causa que la provoca. Es
ms frecuente diagnosticarla en lactantes y nios pequeos, y las cifras de
TA son ms elevadas (estadio 2). Suele presentarse de forma asintomtica,
excepto cuando aparecen ascensos graves, y tambin podemos hallar manifestaciones clnicas de la enfermedad subyacente.
Las principales etiologas de la HTA secundaria son:
HTA aguda transitoria:
Enfermedad del parnquima renal: GN postinfecciosa, prpura de Schnlein-Henoch (PSH), sndrome hemoltico-urmico (SHU), nefritis tubulointersticial, sndrome nefrtico.
Asociado con IRA: NTA, GN rpidamente progresiva, trombosis de
vena renal, drogas (AINE), cualquier enfermedad del parnquima renal
que cause IRA.
Trauma renal u otros traumas (MMII que requieran traccin).
Obstruccin urinaria aguda.
Sobrecarga de volumen: yatrgena, asociada a IRA, asociada con retencin de sal por administracin de hormonas.
Deplecin de volumen en recada, sndrome nefrtico.
Vascular: trombosis de vena o arteria renal, oclusin vascular por mbolo, compromiso vascular por vasculitis (incluido dao por HTA), trauma, yatrgena (despus de angioplastia), compresin renal, fstula arterio-venosa.
Neurolgicas: hipertensin endocraneal, convulsiones, Guillain-Barr,
poliomelitis, lesin medular, disautonoma.
Drogras: anticonceptivos, AINE, simpaticomimticos, cocana, EPO.
Dieta: alcohol, cafena, tiramina, regaliz.
Las causas ms frecuentes son las enfermedades del parnquima renal,
dentro de ella, GN postinfecciosa y PSH; las siguientes son SHU y causas de IRA.
HTA crnica:
Coartacin de aorta.
IRC.
Enfermedades del parnquima renal: nefropata de reflujo, glomerulonefritis crnica, anomalas renales congnitas, enfermedades renales
hereditarias, enfermedades renales adquiridas (SHU).
HTA renovascular: estenosis de arteria renal aislada o asociada a enfermedad arterial intracraneal y enfermedades congnitas (neurofibromatosis).
Tumores renales: Wilms, hemangiopericitoma, hamartomas.
Exceso de catecolaminas: feocromocitoma, neuroblastoma, paraganglioma, yatrgeno.
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HIPERTENSIN ARTERIAL
Exceso de corticoides/disminucin de SRA: yatrgeno, enfermedadsndrome de Cushing, sndrome de de Conn (tumor/hiperplasia hiperaldosteronismo), exceso aparente de mineralcorticoides, sndrome de
Liddle, sndrome de Gordon.
Las principales causas de HTA crnica son de origen renal. La causa
ms frecuente son las cicatrices renales por nefropata de reflujo o asociadas a uropata obstructiva (aproximadamente el 30-40% de todas las causas
de HTA); la siguiente etiologa en frecuencia son las glomerulopatas (23-28%
aproximadamente). En total, las enfermedades del parnquima renal constituyen un 75%. La HTA renovascular es una causa potencialmente curable, su
frecuencia es aproximadamente del 10% en los centros terciarios. Las otras
causas son mucho menos frecuentes.
CLNICA
Lo ms habitual es que la HTA se manifieste de forma asintomtica, por
lo que nicamente hallaremos manifestaciones clnicas cuando se produzcan
ascensos rpidos de la TA: cefalea, mareo, epistaxis, anorexia, trastornos
visuales y convulsiones.
Cuando sospechamos una causa secundaria existen ciertas manifestaciones clnicas que nos llevarn a pensar en una causa especfica, por ejemplo:
Soplo cardiaco y disminucin de pulsos o TA en extremidades inferiores:
coartacin de aorta.
Riones palpables: poliquistosis renal, rin multiqustico displsico,
hidronefrosis.
Retraso en el crecimiento: insuficiencia renal crnica.
Taquicardia y aumento del tiroides: hipertiroidismo.
Masa abdominal: tumor de Wilms, neuroblastoma, feocromocitoma.
Diaforesis, rubor facial, palidez: feocromocitoma.
Acn, hirsutismo, estras y cara de luna llena: sndrome de Cushing.
Eritema malar: lupus eritematoso sistmico.
ESTUDIO COMPLEMENTARIO
Mediante las manifestaciones clnicas obtenemos una aproximacin tanto
a la etiologa de la HTA como al nivel de gravedad, que viene definido por
el estadio en que se encuentra el paciente y la afectacin de los rganos diana.
En los nios y adolescentes con hipertensin se observa el dao en los rganos diana: hipertrofia del ventrculo izquierdo, incremento del espesor de la
capa media-ntima de la cartida, afectacin de funciones cognitivas, microalbuminuria y dao renal y retinopata.
Las pruebas complementarias nos ayudarn a identificar el diagnstico y
las posibles lesiones en los rganos diana:
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Pruebas de 1 lnea
(realizar a todos los pacientes)
Pruebas de 2 lnea
(segn sospecha clnica)
Hemograma, bioqumica plasmtica

general (incluir sodio, potasio, calcio,
urea, creatinina, glucosa, colesterol,
LDL-colesterol, HDL-colesterol,
triglicridos) y gasometra
DRAS y urocultivo
Rx trax, eco abdominal y eco-Doppler
renal (si sospecha de HTA de origen
renovascular)
Orina 24 h: diuresis, creatinina,
proteinuria, microalbuminuria
Ecocardiografa y ECG
Fondo de ojo
TSH y T4L
Catecolaminas en sangre y orina
cido vanilmandlico y cido homovanlico
en orina de 24 horas
Cortisol en orina
Actividad de renina plasmtica, concentracin
plasmtica de aldosterona
ACTH, cortisol, 11-desoxicortisol
Testosterona, DHEA-S
Androstendiona D-4
Para el tratamiento de la HTA disponemos de varias herramientas que
nos permitirn alcanzar unos objetivos teraputicos. Por lo tanto, lo primero que conviene conocer es qu cifras de TA habr que alcanzar mediante
el tratamiento para evitar daos en el sistema cardiovascular del paciente.
Estas dependern de los factores asociados y de la evidencia de lesin en rganos diana, as:
En nios con HTA primaria si no existe evidencia de lesin de rgano
diana, factores de riesgo o patologa cardiovascular asociada TA < p95.
En nios con enfermedad renal crnica, diabetes o dao en rgano diana
TA < p90.
Tipos de tratamiento antihipertensivo
Los cambios en el estilo de vida son el primer escaln en el tratamiento de la HTA, sobre todo en aquellos pacientes catalogados como HTA
primaria. No existe en la edad peditrica una evidencia cientfica que nos
diga qu cambios realizar pero s existe una lista de recomendaciones:
Reduccin de peso.
Actividades sedentarias (TV y videojuegos) < 2 horas/da.
Actividad fsica: 30-60 minutos/da. Se recomienda restringir los deportes de competicin si HTA en estadio 2.
Ingesta diaria de sodio:
- 1,2 g/da en edades de 4-8 aos.
- 1,5 g/da en > 8 aos.
Muy baja evidencia: suplementos de Ca, K, Mg, cido flico, grasas
insaturadas, fibra.
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Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina II (IECA). Impiden la formacin de angiotensina II, que produce vasoconstriccin, inhibe la conversin de bradiquinina (un vasodilatador) a sus metabolitos y
es el principal estimulador de aldosterona. Los IECA son capaces de disminuir el nivel de proteinuria y ejercer una accin protectora de la funcin renal. Su indicacin principal es en la HTA hiperreninmica.
Frmacos y dosis:
Captopril RN: 0,03-0,15 mg/Kg/da c/8-12 horas (mx. 2 mg/Kg/da);
Nios: 0,3-0,5 mg/Kg/dosis (c/8 horas), mximo 6 mg/Kg/da. Inicio
de accin de 5 minutos y duracin de 4-6 horas.
Enalapril 0,08-0,15 mg/Kg/da c/12-24 horas (mx. 0,6 mg/Kg/da
o 40 mg/da). Inicio de accin de 5 minutos y duracin de 4-6 horas.
Efectos secundarios: exantema, tos, edema angioneurtico, disgeusia,
neutropenia, IRA.
Contraindicaciones: estenosis bilateral de la arteria renal o unilateral en
monorrenos, embarazo, insuficiencia renal severa (aclaramiento creatinina < 30 ml/min/1,73m2), asociado con diurticos ahorradores de K.
Inhibidores de los receptores de angiotensina II (ARA-II). Impiden la
unin de la angiotensina II a sus receptores. Tienen los mismos efectos
secundarios y contraindicaciones que los IECA, salvo que no producen
tos ni angioedema.
Frmaco y dosis: losartn 0,7-1,4 mg/Kg/da c/24 horas (mx. 100
mg/da).
Antagonistas del calcio. Impiden la contraccin del msculo liso arterial al bloquear la entrada celular de calcio. El diltiazem y el verapamilo
tienen un efecto cardioinhibitorio principal al alterar la conduccin auriculoventricular, mientras que el nifedipino es un vasodilatador muy potente, por lo que es el ms utilizado en la HTA. Su principal indicacin es en
HTA con niveles normales o bajos de renina.
Frmacos y dosis:
Nifedipino 0,25-0,5 mg/Kg/da c/12-24 horas (mx. 3 mg/Kg/da
o 120 mg/da). Inicio de accin de 5 minutos y duracin de 4-6 horas.
Amlodipino 2,5-5 mg/da c/24 horas (mx. 10 mg/da).
Felodipino 2,5 mg/da c/24 horas (mx. 10 mg/da).
Efectos secundarios: taquicardia refleja, flushing, hipercalcemia, cefalea,
sntomas gastrointestinales.
Contraindicaciones: insuficiencia cardiaca y bloqueos AV de 2 y 3er grado.
Diurticos. Provocan un descenso del volumen extracelular al aumentar
la excrecin de sodio y el volumen urinario.
Los diurticos tiazdicos reducen la reabsorcin de cloro y sodio en tbulo distal y el asa ascendente de Henle. Son de primera eleccin en el pseudohiperaldosteronismo tipo II.
Hidroclorotiazida: 1 mg/Kg/da c/12-24 horas (mx. 3 mg/Kg/da o
50 mg/da).
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Efectos secundarios: hipopotasemia, hiperglucemia, hiperuricemia, hiperlipidemias, hipercalcemia, trombopenia.

Contraindicaciones: insuficiencia renal severa, diabetes mellitus, hiperuricemia.
Los diurticos del asa inhiben el transporte de sodio, cloro y potasio
en el asa ascendente de Henle. Principalmente indicados en la insuficiencia renal con prdida de ms del 50% de la funcin renal.
Furosemida 0,5-2 mg/Kg/da c/12-24 horas (mx, 6 mg/Kg/da).
Efectos secundarios: hipopotasemia, hipocalcemia, hiperglucemia, hiperuricemia, ototoxicidad, rash.
Contraindicaciones: hiperuricemia.
La espironolactona es un antagonista de la aldosterona y est indicada principalmente en las patologas donde exista un aumento de mineralocorticoides (hiperplasia suprarrenal congnita).
Espironolactona 1 mg/Kg/da c/24 horas (mx. 3,3 mg/Kg/da o 100
mg/da). Inicio de accin en 2-3 das.
Efectos secundarios: hiperpotasemia (no combinar con IECA/ARAII), diarrea, ginecomastia, alteraciones menstruales.
Otros diurticos ahorradores de potasio estn especialmente indicados
en el pseudohiperaldosteronismo (sndrome de Liddle) y en el dficit
de 11-beta-hidroxiesteroideshidrogenasa.
Amiloride 0,4-0,6 mg/Kg/da c/24 horas (mx. 20 mg/da).
Triamtereno 1-2 mg/Kg/da c/12 horas (mx. 3-4 mg/Kg/da o 300
mg/da).
Efectos secundarios: hiperpotasemia (no combinar con IECA/ARAII).
Betabloqueantes. Producen una disminucin del gasto cardiaco, una inhibicin de la secrecin de renina y disminuyen tambin la liberacin de
noradrenalina. Son de eleccin en el hipertiroidismo, sndrome post-coartacin y el feocromocitoma.
Frmacos y dosis:
Propranolol 1-2 mg/Kg/da c/8-12 horas (mx. 4 mg/Kg/da o 640
mg/da).
Atenolol 0,5-1 mg/Kg/da c/12-24 horas (mx. 2 mg/Kg/da o 100
mg/da).
Efectos secundarios: inhibicin de respuesta a hipoglucemia, broncoespasmo, insuficiencia cardiaca, hiperlipemia, pesadillas, alucinaciones,
depresin, alteraciones del sueo.
Contraindicaciones: asma, diabetes mellitus, bloqueos AV de 2 y 3er
grado, enfermedad del seno coronario.
Bloqueantes alfadrenrgicos. La fenoxibenzamina (1-2 mg/Kg/da c/68 horas, mx. 40 mg/dosis) y la fentolamina (en crisis hipertensiva: 0,050,2 mg/Kg/dosis c/5 minutos) son los ms utilizados para el tratamiento
del feocromocitoma.
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La prazosina (0,05-0,1 mg/Kg/da c/8-12 horas, mx. 0,5 mg/Kg/da) y

la doxazosina (1 mg/da c/24 horas, mx. 4 mg/da) disminuyen las
resistencias perifricas sin producir taquicardia de rebote. Estn especialmente indicadas en la HTA secundaria al exceso de catecolaminas.
Efectos secundarios: hipotensin postural tras la 1 dosis, letargia, vrtigo, visin borrosa, retencin de lquidos.
Alfa y betabloqueantes. El labetalol es el ms empleado, sobre todo en
las crisis hipertensivas. Dosis: 1-3 mg/Kg/da c/12 horas (mx. 10-12
mg/Kg/da o 1.200 mg/da).
Efectos secundarios: hipotensin ortosttica, broncoespasmo, exantema,
vmitos, vrtigo, bloqueos AV.
Contraindicaciones: asma, insuficiencia cardiaca congestiva y bloqueos
AV de 2 y 3er grado.
Vasodilatadores. Producen relajacin directa de la pared arterial.
Frmacos y dosis:
Hidralazina 0,75 mg/Kg/da c/6 horas (mx. 7,5 mg/Kg/da o 200
mg/da). Inicio de accin de 10 minutos y duracin de 6 horas.
Minoxidil 0,2 mg/Kg/da c/12-24 horas (mx. 50 mg/da en <12 aos
y 100 mg/da en 12 aos). Inicio de accin de 2 horas y duracin de
12 horas.
Efectos secundarios: cefalea, retencin de lquidos por liberacin de renina, taquicardia refleja, sndrome lupus-like (hidralazina), hipertricosis
(minoxidil).
Alfa-agonistas centrales. Inhiben la accin simpaticomimtica por accin
central:
Clonidina uso restringido a 12 aos, 0,2 mg/da c/12 horas (mx.
2,4 mg/da). Inicio de accin de 30 minutos y duracin de 8 horas.
Efectos secundarios: sequedad de boca, HTA de rebote, hipotensin
postural, vrtigo.
Pautas teraputicas
Segn el estadiaje:
Prehipertensin:
Iniciar terapia no farmacolgica.
Si factores de riesgo (obesidad, dislipemia, intolerancia a los hidratos
de carbono o historia familiar de obesidad) buscar lesiones en rganos
diana. Si hay dao en rgano diana iniciar tratamiento farmacolgico.
Estadio 1 sin evidencia de lesiones en rganos diana:
Terapia no farmacolgica.
Si en 4-6 meses no se alcanzan cifras TA < p95 antihipertensivos.
Estadio 1 con sntomas o lesiones en rganos diana antihipertensivos
y tratamiento no farmacolgico.
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Estadio 2 antihipertensivos y tratamiento no farmacolgico. Si asocia sntomas neurolgicos debe recibir tratamiento de forma urgente.
HTA secundaria terapia apropiada segn la clasificacin anterior y adems tratar la causa subyacente.
HTA primaria
Cambios estilo de vida
IECA
Antag. Ca2+
HTA renovascular
(hiperreninemia)
Endocrinopata
Bilateral
IECA
Hipertiroidismo
Hiperaldostiroidismo
-bloqueantes
Espironolactona
Antag. Ca2+
-bloqueantes
Exceso
catecolaminas
Prazosina/Doxazosina
Fenoxibenzamina/Fentolamina
(feocromocitoma)
Enf, parnquima
renal
HTA con
HVI o ICC
Diurticos
IECA
Antag. Ca2+
EMERGENCIA HIPERTENSIVA
DEFINICIN
Una crisis hipertensiva (emergencia o urgencia) es una condicin que
compromete la vida asociada con HTA severa. La emergencia hipertensiva
(HTA maligna, HTA acelerada) se define como HTA severa complicada con
dao en rganos diana (SNC, corazn, rin). La urgencia hipertensiva se
define como HTA severa sin dao en rgano diana. La emergencia requiere
intervencin inmediata en minutos a horas, mientras que la urgencia puede
ser manejada gradualmente en un periodo de pocos das, la emergencia requiere tratamiento iv y monitorizacin, la urgencia puede tratarse con medicacin
oral.
CLNICA
Aproximadamente el 29% de pacientes con TA > p99 no tienen dao en
rgano diana.
Las manifestaciones clnicas ms frecuentes son:
Visuales: visin borrosa, visin doble o prdida aguda de la visin.
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Encefalopata: convulsiones, cefalea severa, alteracin del sensorio, disartria y coma. El diagnstico de HTA severa debe considerarse siempre si
existe parlisis facial aislada o recurrente.
Cardiaco: ICC con EAP severo, HVI.
Renal: aumento de creatinina y/o proteinuria (generalmente no nefrtica) y
hematuria. El dao renal puede ser por la HTA y por la patologa subyacente.
Gastrointestinal: dolor abdominal y hemorragia por lesin microvascular.
Hematolgico: anemia hemoltica microangioptica.
En el neonato: taquipnea, cardiomegalia, ICC, letargia, convulsiones, retinopata, falta de medro, frecuentemente estn asintomticos.
Historia clnica y examen clnico enfocado a identificar la causa de HTA
y la afectacin de rganos diana.
Asegurarse de que el manguito es el adecuado y tomar siempre la TA
en las cuatro extremidades.
Ingreso UCI, monitorizacin estrecha.
Exploraciones complementarias: sedimento, BUN, creatinina, iones, calcio, Rx trax, ECG, Eco-Doppler renal.
TC o RM de SNC se pueden considerar para evaluar la encefalopata. Si
son normales y hay afectacin neurolgica severa y es adolescente pensar en causa toxicolgica.
TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento es disminuir la TA de forma segura, preservando los rganos diana, evitar complicaciones secundarias a la disminucin
de la TA como neuropata isqumica del nervio ptico, mielopata transversa isqumica, IR, que pueden ocurrir si la TA es bajada demasiado rpida, por
la alteracin que existe en la capacidad de autorregulacin vascular.
La TA debe disminuirse:
Un 25-30% las primeras 6 horas.
Un 25-30% en las siguientes 24-36 horas.
Hasta el nivel deseado en 48-72 hora ms (total 3-5das).
El nivel deseado debe ser el p95, el paciente debe estar monitorizado y
explorar frecuentemente ojos y SNC, junto con monitorizacin estrecha de
fluidos.
El frmaco ideal debe se iv, vida media corta, alcanzar pronto niveles,
efectos secundarios mnimos. Los frmacos ms usados en Pediatra son el
labetalol y el nitroprusiato sdico.
Los agentes orales como la nifedipina sublingual no se deben usar, porque la absorcin, el efecto y la duracin son impredecibles.
191
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Frmaco
Va
Dosis
Accin
Inicio
Duracin
Comentario
Nicardipino
iv
1-3 g/Kg/min
mx 5 mg/h
Calcioantagonista
Min
15-30 min
Taquicardia,
tromboflebitis
Labetalol
iv
0,25-3 mg/Kg/h
-
bloqueante
5-10 min
2-3 h
Nitroprusiato iv
sdico
0,5-10 g/Kg/min Vasodilatador

Seg
arteriolar y venoso
Fenoldopam
iv
0,2-0,8 g/Kg/min
mx 5 g/Kg/min
Hidralazina
iv
0,1-0,5 mg/Kg
Vasodilatador 10-30 min
Dosis c/4-6 h
arteriolar
mx 3,5 mg/Kg/da
directo
Agonista R1
dopamina
15 min
seg-min
15-30 min
4-12 h
No en asma ni fallo
cardiaco, puede causar
bradicardia y aumento
de K+
Se inactiva con la luz
HipoTA, taquicardia, HTE
2 > flujo cerebral,
intox. tiocianato
Taquicardia, cefalea,
aumento PIO
Taquicardia, cefalea, rubor,
retencin fluidos
1.
2.
3.
4.
192
The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics 2004; 114;
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de diagnstico y teraputica en pediatra. Ed. Publimed. 4 edicin. Madrid. 2003.
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PRESIN ARTERIAL EN NIAS (POR EDAD Y PERCENTIL DE TALLA)

Edad Percentil
(aos) de PA
Sistlica (mmHg)
Percentil de talla
5 10 25 50 75 90
95
Diastlica (mmHg)
Percentil de talla
5 10 25 50 75 90 95
90
97 97 98 100 101 102 103
52 53 53 54 55 55 56
95
100 101 102 104 105 106 107
56 57 57 58 59 59 60
99
108 108 109 111 112 113 114
64 64 65 65 66 67 67
2
90
98 99 100 101 103 104 105
57 58 58 59 60 61 61
95
102 103 104 105 107 108 109
61 62 62 63 64 65 65
99
109 110 111 112 114 115 116
69 69 70 70 71 72 72
3
90
100 100 102 103 104 106 106
61 62 62 63 64 64 65
95
104 104 105 107 108 109 110
65 66 66 67 68 68 69
99
111 111 113 114 115 116 117
73 73 74 74 75 76 76
4
90
101 102 103 104 106 107 108
64 64 65 66 67 67 68
95
105 106 107 108 110 111 112
68 68 69 70 71 71 72
99
112 113 114 115 117 118 119
76 76 76 77 78 79 79
5
90
103 103 105 106 107 109 109
66 67 67 68 69 69 70
95
107 107 108 110 111 112 113
70 71 71 72 73 73 74
99
114 114 116 117 118 120 120
78 78 79 79 80 81 81
6
90
104 105 106 108 109 110 111
68 68 69 70 70 71 72
95
108 109 110 111 113 114 115
72 72 73 771 74 75 76
99
115 116 117 119 120 121 122
80 80 80 81 82 83 83
7
90
106 107 108 109 111 112 113
69 70 70 71 72 72 73
95
110 111 112 113 115 116 116
73 74 74 75 76 76 77
99
117 118 119 120 122 123 124
81 81 82 82 83 84 84
8
90
108 109 110 111 113 114 114
71 71 71 72 73 74 74
95
112 112 114 115 116 118 118
75 75 75 76 77 78 78
99
119 120 121 122 123 125 125
82 82 83 83 84 85 86
9
90
110 110 112 113 114 115 116
72 72 72 73 74 75 75
95
114 114 115 117 118 119 120
76 76 76 77 78 79 79
99
121 121 123 124 125 127 127
83 83 84 84 85 86 87
10
90
112 112 114 115 116 118 118
73 73 73 74 75 76 76
95
116 116 117 119 120 121 122
77 77 77 78 79 80 80
99
123 123 125 126 127 129 129
84 84 85 86 86 87 88
11
90
114 114 116 117 118 119 120
74 74 74 75 76 77 77
95
118 118 119 121 122 123 124
78 78 78 79 80 81 81
99
125 125 126 128 129 130 131
85 85 86 87 87 88 89
12
90
116 116 117 119 120 121 122
75 75 75 76 77 78 78
95
119 120 121 123 124 125 126
79 79 79 80 81 82 82
99
127 127 128 130 131 132 133
86 86 87 88 88 89 90
13
90
117 118 119 121 122 123 124
76 76 76 77 78 79 79
95
121 122 123 124 126 127 128
80 80 80 81 82 83 83
99
128 129 130 132 133 134 135
87 87 88 89 89 90 91
14
90
119 120 121 122 124 125 125
77 77 77 78 79 80 80
95
123 123 125 126 127 129 129
81 81 81 82 83 84 84
99
130 131 132 133 135 136 136
88 88 89 90 90 91 92
15
90
120 121 122 123 125 126 127
78 78 78 79 80 81 81
95
124 125 126 127 129 130 131
82 82 82 83 84 85 85
99
131 132 133 134 136 137 138
89 89 90 91 91 92 93
16
90
121 122 123 124 126 127 128
78 78 79 80 81 81 82
95
125 126 127 128 130 131 132
82 82 83 84 85 85 86
99
132 133 134 135 137 138 139
90 90 90 91 92 93 93
17
90
122 122 123 125 126 127 128
78 79 79 80 81 81 82
95
125 126 127 129 130 131 132
82 82 83 84 85 85 86
99
133 133 134 136 137 138 139
90 90 91 91 92 93 93
Modificado a partir del estudio llevado a cabo por el Grupo de Trabajo de Hipertensin e
Nios y Adolescentes
193
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PRESIN ARTERIAL EN NIOS (POR EDAD Y PERCENTIL DE TALLA)

Edad Percentil
(aos) de PA
1
Sistlica (mmHg)
Percentil de talla
5 10 25 50 75 90
95
Diastlica (mmHg)
Percentil de talla
5 10 25 50 75 90 95
90
94 95 97 99 100 102 103
49 50 51 52 53 53 54
95
98 99 101 103 104 106 106
54 54 55 56 57 58 58
99
105 106 108 110 112 113 114
61 62 63 64 65 66 66
2
90
97 99 100 102 104 105 106
54 55 56 57 58 58 59
95
101 102 104 106 108 109 110
59 59 60 61 62 63 63
99
109 110 111 113 115 117 117
66 67 68 69 70 71 71
3
90
100 101 103 105 107 108 109
59 59 60 61 62 63 63
95
104 105 107 109 110 112 113
63 63 64 65 66 67 67
99
111 112 114 116 118 119 120
71 71 72 73 74 75 75
4
90
102 103 105 107 109 110 111
62 63 64 65 66 66 67
95
106 107 109 111 112 114 115
66 67 68 69 70 71 71
99
113 114 116 118 120 121 122
74 75 76 77 78 78 79
5
90
104 105 106 108 110 111 112
65 66 67 68 69 69 70
95
108 109 110 112 114 115 116
69 70 71 72 73 74 74
99
115 116 118 120 121 123 123
77 78 79 80 81 81 82
6
90
105 106 108 110 111 113 113
68 68 69 70 71 72 72
95
109 110 112 114 115 117 117
72 72 73 74 75 76 76
99
116 117 119 121 123 124 125
80 80 81 82 83 84 84
7
90
106 107 109 111 113 114 115
70 70 71 72 73 74 74
95
110 111 113 115 117 118 119
74 74 75 76 77 78 78
99
117 118 120 122 124 125 126
82 82 83 84 85 86 86
8
90
107 109 110 112 114 115 116
71 72 72 73 74 75 76
95
111 112 114 116 118 119 120
75 76 77 78 79 79 80
99
119 120 122 123 125 1227 127
83 84 85 86 87 87 88
9
90
109 110 112 114 115 117 118
72 73 74 75 76 76 77
95
113 114 116 118 119 121 121
76 77 78 79 80 81 81
99
120 121 123 125 127 128 129
84 85 86 87 88 88 89
10
90
111 112 114 115 117 119 119
73 73 74 75 76 77 78
95
115 116 117 119 121 122 123
77 78 79 80 81 81 82
99
122 123 125 127 128 130 130
85 86 86 88 88 89 90
11
90
113 114 115 117 119 120 121
74 74 75 76 77 78 78
95
117 118 119 121 123 124 125
78 78 79 80 81 82 82
99
124 125 127 129 130 132 132
86 86 87 88 89 90 90
12
90
115 116 118 120 121 123 123
74 75 75 76 77 78 79
95
119 120 122 123 125 127 127
78 79 80 81 82 82 83
99
126 127 129 131 133 134 135
86 87 88 89 90 90 91
13
90
117 118 120 122 124 125 126
75 75 76 77 78 79 79
95
121 122 124 126 128 129 130
79 79 80 81 82 83 83
99
128 130 131 133 135 136 137
87 87 88 89 90 91 91
14
90
120 121 123 125 126 128 128
75 76 77 78 79 79 80
95
124 125 127 128 130 132 132
80 80 81 82 83 84 84
99
131 132 134 136 138 139 140
87 88 89 90 91 92 92
15
90
122 124 125 127 129 130 131
76 77 78 79 80 80 81
95
126 127 129 131 133 134 135
81 81 82 83 84 85 85
99
134 135 136 138 140 142 142
88 89 90 91 92 93 93
16
90
125 126 128 130 131 133 134
78 78 79 80 81 82 82
95
129 130 132 134 135 137 137
82 83 83 84 85 86 87
99
137 137 139 141 143 144 145
90 90 91 92 93 94 94
17
90
127 128 130 132 134 135 136
80 80 81 82 83 84 84
95
131 132 134 136 138 139 140
84 85 86 87 87 88 89
99
139 140 141 143 145 146 147
92 93 93 94 95 96 97
Modificado a partir del estudio llevado a cabo por el Grupo de Trabajo de Hipertensin e
Nios y Adolescentes
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4.27. Insuficiencia renal aguda

N. Ramrez Martnez, L. Garca Maset
GENERALIDADES
La insuficiencia renal aguda (IRA) se caracteriza por la disminucin brusca del filtrado glomerular adems de la afectacin del resto de funciones renales. Ello implica retencin de productos del catabolismo de principios inmediatos como cidos grasos y cuerpos cetnicos procedentes del catabolismo
de las grasas, CO2 procedente del catabolismo de los hidratos de carbono,
productos nitrogenados procedentes del catabolismo proteico (aumento de
urea y creatinina plasmtica) y una incapacidad para mantener la homeostasis de lquidos, electrlitos y equilibrio cido-base.
Segn la diuresis, la IRA se clasifica en:
Oligoanrica (60% de los casos): diuresis < 1 mL/Kg/h en < 1 ao, < 0,5
mL/Kg/h o < 500 mL/da/1,73m2 en > 1 ao. Se define anuria como diuresis < 1 mL/Kg/da.
No oligrica. Con diuresis conservada o incluso elevada (polirica: > 1
L/da/m2). Ms frecuente en neonatos, secundario a nefrotoxicidad, de
ms fcil manejo y mejor pronstico.
ETIOLOGA Y PATOGENIA
IRA prerrenal (causa ms frecuente)
Disminucin de la perfusin renal sin patologa parenquimatosa inicial,
mantenindose la integridad funcional de la nefrona si revierte la causa de
manera precoz. En estos casos la oliguria es una respuesta funcional del rin
normal a la hipoperfusin, que lleva al aumento de la reabsorcin tubular
de agua y sodio mediante el estmulo del SRAA y del SNS. Etiologa:
Disminucin del volumen intravascular eficaz: por hipovolemia (hemorragia, deshidratacin, quemados, diurticos), por redistribucin de la
volemia (hipoproteinemias).
Disminucin del gasto cardiaco: shock cardiognico, insuficiencia cardiaca, taponamiento cardiaco.
Vasodilatacin perifrica: sepsis, hipoxemia, shock anafilctico.
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Hipoperfusin renal selectiva: AINE, hipercalcemia, estenosis o trombosis arterial renal.

Alteraciones de la regulacin del flujo renal: IECA o ARA-II en situaciones de hipovolemia o perfusin renal comprometida.
IRA renal
Alteracin de la funcin parenquimatosa renal con dao a nivel parenquimatoso establecido. La NTA (paradigma de la IRA renal) se caracteriza por
la destruccin de las clulas tubulares renales cuyo desprendimiento hacia la
luz tubular origina obstruccin del flujo urinario. Se suele acompaar de poliuria (recuperacin del filtrado sin recuperacin funcional de las clulas tubulares renales). Etiologa:
Necrosis tubular aguda: causa ms frecuente de IRA renal. Puede deberse a isquemia mantenida (persistencia prolongada de causas prerrenales)
o txicos (exgenos: aminoglucsidos, vancomicina, anfotericina B, contrastes yodados, anestsicos, cisplatino, metotrexato; endgenos: hemoglobinuria, mioglobinuria, fosfatos, uratos).
Nefritis tubulointersticial aguda: puede ser de causa infecciosa (PNA),
por frmacos (antibiticos -lactmicos, rifampicina, aciclovir, AINE),
inmunolgica (inmunocomplejos circulantes, rechazo agudo post-trasplante) o neoplsica.
Glomerulonefritis agudas: post-infecciosa, nefropata IgA, LES, PSH.
Dao vascular: trombosis bilateral de arteria o vena renal, SHU, vasculitis.
Malformaciones congnitas.
IRA postrenal (poco frecuente en Pediatra)
Patologa de la va urinaria que provoca obstruccin urinaria y aumento
de la presin intratubular que provoca un dao intersticial con alteracin de
la microvasculatura. Etiologa:
Uretra: vlvulas de uretra posterior, estenosis, clculos, tumores.
Vejiga: cogulos, vejiga neurgena, compresin extrnseca.
Urteres (bilateral o unilateral si rin nico): cogulos, clculos, estenosis, neoplasias, fibrosis retroperitoneal.
DIAGNSTICO
Ante una elevacin en sangre de productos nitrogenados y/o un descenso
de la diuresis se debe iniciar un proceso diagnstico escalonado que permita
discernir el tipo de insuficiencia renal (IRA, IRC o insuficiencia renal crnica
agudizada) y su origen etiopatognico.
Anamnesis
Buscar datos de la causa de IRA y que distingan entre IRA e IRC no conocida previamente.
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INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
Antecedentes familiares: IRC (poliquistosis, nefronoptisis), hematuria o

sordera en edades tempranas (sndrome de Alport).
Antecedentes personales: embarazo (oligohidramnios, polihidramnios),
perodo neonatal (arteria umbilical nica, alteracin del pabelln auricular, mielomeningocele, alteracin en el chorro miccional), enfermedades previas (hematuria, poliuria-polidipsia, sndromes febriles sin foco,
vmitos, retraso ponderal).
Enfermedad actual:
IRA prerrenal: vmitos, diarrea, prdida de peso, ciruga (principalmente
cardiaca).
SHU: diarrea sanguinolenta y perodo libre de sntomas.
GNA post-infecciosa: oliguria y hematuria con cuadro infeccioso previo farngeo o cutneo.
Nefrotoxicidad: antecedente de frmaco (aminoglucsidos, vancomicina, AINE).
Enfermedad sistmica (LES, vasculitis): fiebre, exantemas, artralgias.
Exploracion fsica
El objetivo es determinar la severidad, la causa de la IRA y descartar una
IRC o enfermedad sistmica asociada:
Estado general: valorar la gravedad del cuadro subyacente y severidad
de la IRA.
Valorar hipo/hipervolemia: peso, signos de deshidratacin, edemas (derrame pleural, pericrdico, ascitis, edema agudo de pulmn), tensin arterial (baja en hipovolemia; alta en sobrecarga de volumen, glomerulonefritis e IRC no conocida), frecuencia cardiaca (alta en hipovolemia),
auscultacin de crepitantes, signos de ICC.
Signos de IRC: hipocrecimiento, anemia bien tolerada, poliuria-polidipsia, osteodistrofia.
Hiperventilacin (secundaria a acidosis): IRA severa o asociada a IRC previa.
Uremia sintomtica (urea > 300 mg/dL de forma mantenida): nuseas,
vmitos, encefalopata, pleuritis, pericarditis, coagulopata.
Signos de SHU: palidez (anemia), hemorragia (trombopenia), afectacin
neurolgica.
Palpacin abdominal: globo vesical, masas y nefromegalia, que sugieran uropata obstructiva.
Puo-percusin renal: positiva es indicativa de PNA o litiasis.
Realizar hemograma, creatinina, urea e iones en sangre y orina, equilibrio
cido-base, osmolaridad en sangre y orina, aspecto macroscpico de la orina y
sedimento sistemtico de orina. Recoger las muestras antes de administrar lquidos y diurticos (indicadores no aplicables cuando el paciente recibe diurticos
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en las 12 horas previas). Si no se consigue muestra de orina de forma espontnea obtenerla mediante sondaje vesical. En cuanto sea posible realizar radiografa de trax (sugiere origen parenquimatoso establecido si hay signos de
hipervolemia) y ecografa renal y de vas urinarias (valorar causas obstructivas).
Anlisis de sangre
Hemograma: anemia normocrmica y normoctica moderada. En el SHU
anemia severa con anisocitosis y hemates fragmentados (esquistocitos),
trombopenia y a veces leucocitosis. En la IRC anemia intensa sin trombopenia y extensin de sangre perifrica normal.
Bioqumica plasmtica:
Urea y creatinina: el aumento de ambas se correlaciona con la severidad. La urea puede estar desproporcionadamente ms elevada en la
IRA no oligrica por aumento de catabolismo, quemaduras, traumatismos, fiebre, hemorragias, deshidratacin y tratamiento con corticoides.
Valores de creatinina plasmtica:
Edad
< 2 aos
2-8 aos
9-18 aos
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Creatinina plasmtica (mg/dl)

0,4-0,5
0,5-0,7
0,6-1
La estimacin del filtrado glomerular no tiene utilidad diagnstica, es

suficiente la medicin de la creatinina plasmtica y, adems, las frmulas para estimar el filtrado glomerular (Schwartz) slo se pueden
usar en pacientes con funcin renal estable.
Sodio: hiponatremia dilucional por exceso de aporte de agua en la IRA
oligrica (por cada 7% de aumento de agua corporal se observa un descenso de sodio de 10 mEq/L).
Potasio: hiperpotasemia de forma precoz por la incapacidad de eliminacin renal, o asociada a acidemia (por cada 0,1 unidades de caa del
pH el potasio aumenta 0,3 mEq/L), NTA, hemlisis o transfusiones.
Hipopotasemia menos frecuente, en la fase inicial de fallo renal si la
IRA est asociada a GEA.
Fsforo: hiperfosforemia por la incapacidad de eliminacin renal de fsforo y aumento de la liberacin tisular (en rabdomilisis o lisis tumoral).
Calcio: hipocalcemia debido a la hiperfosforemia, generalmente asintomtica salvo en lactantes o tras corregir acidosis.
Magnesio: hipermagnesemia por desplazamiento desde el espacio intracelular o por aportes farmacolgicos (sales de magnesio).
cido rico: hiperuricemia por la disminucin de la eliminacin renal,
hipercatabolismo (lisis tumoral) y por tratamientos prolongados con
furosemida.
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Gasometra: acidemia metablica anin Gap elevado, por la incapacidad

de secretar hidrogeniones a nivel tubular junto con un aumento del catabolismo tisular.
Osmolaridad plasmtica.
Anlisis de orina
Aspecto macroscpico: si es oscura-verdnica orienta a glomerulonefritis, si es rojiza a hemoglobinuria y mioglobinuria, y si es roja con cogulos
a patologa de la va urinaria.
Sedimento:
Cilindros: granulosos (NTA), hemticos con hemates dismrficos (glomerulonefritis, sndrome hemoltico-urmico), leucocitarios (pielonefritis, nefritis intersticial alrgica si hay eosinfilos).
Cristaluria: cido rico (lisis tumoral), oxalato clcico (nefrotoxicidad).
Bioqumica (muestra aislada): proteinuria, iones, urea, creatinina, cido
rico.
Osmolaridad.
La realizacin de ndices urinarios se basa en el hecho de que la IRA
prerrenal conserva una funcin tubular normal (concentracin y retencin de sodio). Presentan la limitacin de que al medirlos con frecuencia
se han utilizado diurticos y pierden valor.
En la nefropata por uratos (lisis tumoral) es tpico el cociente
rico/creatinina > 1.
Excrecin fraccional de sodio: (NaU x CrP/NaP x CrU) x 100. Es el parmetro que presenta mayor sensibilidad, especificidad y valor predictivo para diferenciar la IRA prerrenal de la NTA. Sin embargo, las glomerulonefritis agudas y las NTA debidas a pigmentos (hemoglobinuria/mioglobinuria) y contrastes yodados presentan valores similares
a las IRA prerrenales.
ndice de fracaso renal: NaU x (CrP/CrU).
Prerrenal neonato Renal neonato Prerrenal nio
Osmol U (mosm/L)
Osmol U/P
Na U (mEq/L)
Cr U/P
Urea U/P
EFNa %
IFR
EFUrea
> 400
> 1,5
< 30
> 20-30
> 10
< 2,5
<3
*
< 400
<1
> 40-60
< 10-15
Variable
> 2,5
>3
*
> 500
> 1,3-2
< 10
> 40
> 20
<1
<1
< 35%
Renal nio
< 300-350
< 1-1,3
> 40
< 20
<3
>2
>1
> 35%
*Dato no disponible.
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Estudio inmunolgico
No realizar de forma rutinaria, s cuando se sospeche glomerulonefritis o
enfermedad sistmica. Solicitar complemento (C3, C4), ANA, ANCA, inmunocomplejos circulantes, anticuerpos antimembrana basal glomerular, ASLO.
Cultivos
Hemocultivo, urocultivo y coprocultivo segn sospecha clnica.
Pruebas de imagen
Realizar a todos ecografa renal y de vas urinarias y radiografa de trax.
En casos seleccionados, renograma diurtico, TC/RM y angiografa:
Ecografa renal y de vas urinarias: diagnstica en IRA postrrenal (aunque
la ausencia de datos obstructivos no la excluye); riones grandes e hiperecognicos sugieren IRA parenquimatosa, riones pequeos son habituales
en la IRC; se puede valorar la perfusin renal y las resistencias vasculares
renales con la eco-Doppler y el anlisis de los ndices de resistencia.
Radiografa de trax: obligada para valorar si existe sobrecarga cardiocirculatoria (cardiomegalia de intensidad variable con signos de congestin,
derrame pleural o edema agudo de pulmn) y descartar otras etiologas
de IRA (cardiopatas congnitas, insuficiencia cardiaca).
Biopsia renal
Indicada si IRA rpidamente progresiva, especialmente si se sospecha una
causa que pudiera tener tratamiento especfico (vascultis, LES, Goodpasture), en
caso de sospecha de NTIA (especialmente atribuida a un frmaco necesario en
el tratamiento) y en la IRA no filiada de evolucin prolongada (> 6 semanas).
TRATAMIENTO
No existe un tratamiento especfico capaz de recuperar la funcin renal
una vez se ha producido un fallo parenquimatoso, por ello el objetivo es mantener la homeostasis corporal mientras se produce la recuperacin espontnea. En general se ingresarn todos los pacientes. Se puede valorar manejo
ambulatorio en caso de sospecha de glomerulonefritis sin hipertensin arterial y de insuficiencia prerrenal, siempre en situaciones con alteracin leve de
la cifra de creatinina y con diuresis comprobada, y cuando se pueda establecer un control peditrico adecuado en las siguientes 24 horas.
Actitud inicial
Monitorizar TA, FC y FR, SatO2, peso, balances de entradas y salidas, diuresis, perfusin perifrica y edemas:
IRA postrenal: desobstruccin mediante sondaje vesical, cistostoma (causas
uretrales o vesicales) o nefrostoma (causas pilicas o ureterales bilaterales o
unilaterales en rin nico). Precisa valoracin por Urologa/Ciruga Peditrica.
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IRA prerrenal: si no hay signos de gravedad mantener buena hidratacin mediante fluidoterapia iv, y si no se consigue buena diuresis o se
ven signos de gravedad realizar prueba de sobrecarga lquida rpida con
10-20 mL de cristaloides (suero fisiolgico o Ringer lactato). Se puede
repetir hasta dos veces si no hay respuesta diurtica positiva (> 1mL/Kg/h
en las siguientes dos horas). Si no se consigue respuesta diurtica estaremos ante una IRA renal debiendo pasar al tratamiento conservador con
la administracin simultnea de diurticos.
IRA renal:
No oligrica: mantener la volemia, medio interno y nutricin estables
hasta resolucin espontnea.
Oligrica: el objetivo es no provocar una sobrecarga de volumen e intentar revertirla y evolucionar hacia una IRA no oligrica que presenta
un pronstico ms favorable y un manejo ms fcil:
- Restriccin de agua y sodio: aportar diariamente las prdidas insensibles (300 mL/m2) + diuresis + prdidas extrarrenales (drenajes, heces)
intentando balance negativo o neutro. Si es posible, usar la vo. Si no,
es posible usar dos tipos de sueros: uno a ritmo constante para las
prdidas insensibles (glucosado al 5-10%) y otro para reponer diuresis y prdidas extrarrenales (composicin de sodio y cloro lo ms
exacta posible, generalmente salino al medio). Restringir volmenes de medicacin. Inicialmente nunca se administra potasio.
- Diurticos: de utilidad si hay sobrecarga de volumen intentando
revertir la oliguria. Se mantendrn si se consigue respuesta diurtica positiva. Furosemida: perfusin continua (de eleccin) a 0,050,1 de inicio aumentando a 2 mg/Kg/hora segn respuesta; bolos
iv de 1 mg/Kg/dosis cada 4-6 horas.
Tratamiento conservador
Hiponatremia: ver captulo de Alteraciones electrolticas.
Hiperpotasemia: ver captulo de Alteraciones electrolticas.
Metabolismo fosfoclcico:
Hiperfosforemia e hipocalcemia leve: restringir el fsforo y administrar
quelantes de fsforo que contengan calcio (carbonato clcico va oral a
50-300 mg/Kg/da). Evitar producto calcio x fsforo > 70 por riesgo de
precipitar sales de calcio, tratando de mantener fosforemia < 6 mg/dL.
Hipocalcemia grave o sintomtica: gluconato clcico al 10% iv 1 mL/Kg
diluido al medio en glucosado al 5%, a pasar en 15 minutos.
Hiperuricemia: en caso de hiperuricemia aguda por lisis tumoral administrar rasburicasa (enzima uratooxidasa) 0,2 mg/Kg iv en una dosis diaria.
Acidemia: tratar si pH < 7,20 o bicarbonato < 14 mEq/L. Si existe hipocalcemia
concomitante corregir primero sta ya que la correccin de la acidemia descender el nivel de calcio inico. Dficit de bicarbonato (mEq): EB x 0,3 x Kg
de peso. Corregir en 12-24 horas.
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Hipertensin arterial: ver HTA.

Nutricin:
Va de administracin: enteral de eleccin o en su defecto parenteral.
Indicada hemodilisis o dilisis peritoneal si no se consigue soporte
nutricional adecuado en pacientes con marcada restriccin hdrica.
Aporte calrico: lo ms cercano posible al 100-120% de lo recomendado para su edad y peso. El 50-60% hidratos de carbono, el 8-10%
protenas (de alto valor biolgico) y el 30% lpidos.
Tcnicas de depuracin extrarrenal

Necesarias en un 10-20% de los casos de IRA.
Indicaciones
Sobrecarga de volumen: edema agudo de pulmn, HTA refractaria, ICC,
imposibilidad de nutricin adecuada o de transfusiones por sobrecarga
hdrica.
Alteraciones metablicas y electrolticas graves no corregibles con tratamiento farmacolgico.
Modalidad
Dilisis peritoneal, hemodilisis o tcnicas de depuracin extrarrenal continuas (hemofiltracin arteriovenosa o venovenosa y hemodiafiltracin arteriovenosa o venovenosa). La tcnica de eleccin se basar en la etiologa de
la IRA, aspectos clnicos del paciente (estabilidad hemodinmica, acceso vascular) y logsticos de cada hospital.
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2.
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6.
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8.
202
Jimnez Salcedo MP, Rubio Rodrguez F, Melgosa Hijosa M. Insuficiencia renal aguda.
Manual de diagnstico y teraputica en pediatra. 5 ed. Madrid: Publicacin de Libros
Mdicos S.L.U., 2009. p 1024-1034.
Muley Alonso R, Vara Martn J, Cilleruelo Ortega MJ. Fracaso renal agudo. Protocolos
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Antn M, Fernndez A. Dao renal agudo. Protocolos diagnsticos y teraputicos en
pediatra. Asociacin Espaola de Pediatra. 2008. Disponible en hptt://www.aeped.es/
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Martnez de Azagra A. Oliguria. Insuficiencia renal aguda. Urgencias y tratamiento del
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Espino Hernndez M, Granados A. Fallo renal agudo. Diagnstico. Nefrologa Peditrica. 2 ed. Madrid: Grupo Aula Mdica, 2006. p 633-643.
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Prevention and management of acute kidney injury in children. Abubark Imam.
www.uptodate.com.
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4.28. Dolor testicular agudo

J.V. Sotoca Fernndez, E. Hernndez Anselmi,
Y. Argumosa Salazar, E.F. Garcs Iigo, L. Lpez Martnez
GENERALIDADES
El dolor testicular agudo (o escroto agudo) es el cuadro clnico en el
que predominan los signos inflamatorios escrotales (dolor, rubor, edema y
calor). Su etiologa es variada pero se considera una autntica urgencia mdica pues si el origen es una torsin testicular, la gnada puede sufrir lesiones
irreversibles en poco tiempo.
ETIOLOGA Y DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Las tres causas fundamentales son: torsin testicular, torsin de apndices testiculares y orquiepididimitis. En la tabla 1 se recogen otras causas de
menor frecuencia o de presentacin ms evidente:
Torsin testicular. Se trata de la causa ms urgente. Se debe a la interrupcin del flujo sanguneo al testculo por la rotacin libre del teste dentro de su serosa (torsin intravaginal). En neonatos puede tener lugar
antes de la entrada en la vaginal (torsin extravaginal). Por el tamao
mayor del cordn izquierdo, es ms frecuente en este lado. Puede haber
torsiones parciales que supongan episodios de dolor autolimitado. Suele
estar favorecida por un gubernaculum testis o un cordn espermtico
largo (testes en badajo de campana). El desencadenante puede ser la exposicin al fro, un traumatismo o el sueo (contraccin del cremster).
La isquemia resultante de la interrupcin arterial espermtica y el edema
por el compromiso venoso ponen en riesgo la viabilidad gonadal si no se
resuelve inmediatamente.
Torsin de apndices testiculares. El teste posee varios vestigios embrionarios sin funcin en la vida extrauterina que pueden sufrir una torsin
con la consiguiente isquemia. El ms frecuente es la hidtide de Morgagni.
La hidtide isqumica se inflama y provoca una epididimitis secundaria
por contigidad.
Orquiepididimitis. Es la inflamacin de las estructuras escrotales. Las causas pueden ser: infeccin bacteriana, siendo en menores de 2 aos causado por enterobacterias y asociado a malformaciones congnitas (uri203
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TABLA 1. ETIOLOGA DEL DOLOR ESCROTAL AGUDO

Vascular
Torsin testicular
Torsin de apndices testiculares
Infarto testicular
Tromboflebitis de la vena espermtica
Infecciosa
Orquiepididimitis
Gangrena de Fournier
Traumtica
Traumatismo escrotal
Sistmica y dermatolgica
PSH
Edema escrotal idioptico (bilateral)
Fiebre mediterrnea familiar
Dermatitis medicamentosa
Eritema multiforme
Eccema de contacto
Patologa de vecindad
Hernia inguinal
Hidrocele
Varicocele
Vaginalitis meconial
Quiste epididimario
Espermatocele
Otras causas
Tumores gonadales
Necrosis de grasa escrotal
Necrosis escrotal idioptica
narias o atresia anorrectal con fstula rectouretral) y en adolescentes en

el contexto de una enfermedad de transmisin sexual; infeccin viral
(orquiepididimitis urliana); infecciones de origen hematgeno; traumatismos; por contigidad secundaria a torsin de hidtide de Morgagni
(quiz lo ms frecuente).
ANAMNESIS
Cuando el triaje determina que el motivo de consulta es un dolor testicular agudo, no se debe demorar la atencin a este paciente:
La primera pregunta a realizar es el momento de inicio de la clnica y la
intesidad del dolor: un dolor de inicio brusco y de gran intensidad debe
obligar a descartar una torsin testicular lo antes posible. La molestia
de una torsin de hidtide suele ser ms leve y la de una infeccin testicular ms insidiosa. En el lactante su manifestacin puede ser la de un
llanto intenso y continuo.
La presencia de nuseas, vmitos y otra sintomatologa vegetativa (palidez, sncope) orienta a una torsin testicular de cierta evolucin.
Disuria y fiebre son dos sntomas que sugieren una orquiepididimitis.
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DOLOR TESTICULAR AGUDO
TABLA 2. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL DOLOR TESTICULAR AGUDO
Edad
Torsin testicular
Orquiepididimitis
bacteriana
Torsin
del apndice
Neonatos
Adolescentes
Adolescencia (ETS)
Prepberes
Lactantes (comunicacin
de va urinaria y digestiva,
malformacin congnita)
Antecedentes Traumatismo
Inicio nocturno
ITU
No
Dolor
Intenso
Brusco
Irradia: ingle,
hipogastrio
Inicio e intensidad
progresivos
Testculo y epiddimo
Irradia: ingle, flanco
Inicio brusco, menos

intenso
Polo superior testculo
Sntomas
sistmicos
Nuseas y vmitos
Fiebre, disuria
No
Signo de Prehn +
Epiddimo engrosado y
cordn espermtico
doloroso
Signo del punto azul

Ndulo firme y doloroso en polo superior
de testculo. Epiddimo
engrosado y doloroso
Examen fisico Signo de Prehn testculo elevado,

doloroso, de tamao
No reflejo cremastrico
Analtica
Leucocitosis
Normal
Eco-Doppler
Leucocitosis
PCR
Flujo normal, ausente, Flujo normal,
Piuria
No
Frecuente
No
Actitud
Detorsin manual
+ ciruga
Si ITU ATB
Urocultivo
Descartar malformacin
Reposo y AINE
No mejora
Especialista
Inespecfico
Hidrocele reactivo
EXPLORACIN FSICA
El estado general y la actitud del nio puede orientarnos a una torsin
testicular si muestra una afectacin importante con un dolor que impida la deambulacin normal.
La inspeccin del testculo antes de tocarlo es importante: un teste inflamado, de mayor tamao, elevado y horizontalizado nos habla de una torsin (signo de Gouverneur); un punto violceo indica una torsin de hidtide (signo del punto azul).
La presencia de un reflejo cremastrico normal prcticamente descarta
una torsin testicular completa.
Si al elevar el teste el dolor disminuye (signo de Prehn positivo), orienta
a una orquiepididimitis, si aumenta el dolor hace pensar en una torsin.
Un dolor selectivo en el polo superior del teste con un epiddimo engrosado y doloroso puede ser una hidtide de Morgagni torsionada.
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PATOLOGA ESCROTAL AGUDA

Afectacin testicular
Afectacin extratesticular
Dolor?
Urgencia diferida.
Ecografa programada
S
No*
Masa
Hidrocele
A tensin
No
Urgencia diferida.
Ecografa programada
Tumores testiculares
Leucemia
Hidrocele
Eco-Dopler
Urgente
Torsin testicular
Orquiepididimitis
Torsin de apndice
Traumatismo
Hidrocele complicado
Infarto testicular
Edema escrotal idioptico

Necrosis grasa escrotal
Varicocele
Hernia inguinoescrotal**
PSH
Picadura de insecto
*Indoloro desde el comienzo del

desarrollo de la patologa.
**Si se sospecha hernia inguinal
incarcerada sera tambin indicacin de
ecografa urgente.
El estudio ms importante es la ecografa con estudio Doppler (ver algoritmo). Permite la valoracin del flujo sanguneo que le llega al testculo
doloroso. Su presencia descarta una torsin completa, mientras que su
ausencia o la visualizacin de un nudo vascular prcticamente confirma el diagnstico. Un flujo normal o aumentado puede verse en una torsin testicular parcial autorresuelta, en la orquiepididimitis y en las torsiones de apndices. En determinadas circunstancias, si la sospecha clnica de torsin testicular es suficientemente fundada, puede ser recomendable no esperar a la confirmacin ecogrfica antes de intentar su
detorsin.
La gammagrafa con Tc99m puede ayudar en el diagnstico si est disponible de forma urgente.
Cuando la sospecha es una causa infecciosa es recomendable la realizacin de sedimento y cultivo urinario.
MANEJO TERAPUTICO
Un teste torsionado durante 12 horas es inviable en el 80% de los casos,
mientras que si se recupera el flujo gonadal en menos de 6 horas, el 90%
mantiene su funcin. Por ello ante la sospecha clnica o ecogrfica de torsin testicular, cuanto antes se realice la detorsin quirrgica con orquidopexia, mayores probabilidades habr de prevenir la atrofia testicular.
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DOLOR TESTICULAR AGUDO
Cuando la ciruga no es posible en un plazo breve de tiempo, puede estar

indicado intentar la detorsin manual (hacia fuera, como si passemos
la pgina de un libro).
Las torsiones de hidtide no precisan un tratamiento aparte del sintomtico, con AINE y reposo durante aproximadamente 1 semana.
Las orquiepedidimitis bacterianas se tratan con antibiticos dirigidos por
el urocultivo, adems de reposo y analgesia. En un lactante diagnosticado de orquiepedidimitis bacteriana se debe realizar un estudio de la va
urinaria del mismo modo que se planteara ante una ITU febril.
Los pacientes con torsin testicular deben ir al quirfano lo antes posible, dependiendo su manejo posterior de los hallazgos quirrgicos y el
tratamiento realizado.
Si se sospecha una orquiepedidimitis con sedimento urinario patolgico
los criterios de tratamiento endovenoso e ingreso son superponibles a los
de las ITU.
Las torsiones de hidtide son de un pronstico tan benigno que su manejo debe ser ambulatorio.
CRITERIOS DE DERIVACIN
Ante la menor duda de la presencia de una torsin testicular se debe avisar al especialista quirrgico cuanto antes.
Si la evolucin de una torsin de apndices no es la esperada, se puede
hacer una consulta ambulatoria con ciruga.
La va urinaria de un lactante tras una orquiepedidimitis debe ser estudiada ambulatoriamente como est establecido en las ITU.
1.
2.
3.
Bergman & cols. Nelson Textbook of Pediatrics. 16 th edition. 2000; 1650-1655.

Rabinowitz: Acute scrotal swelling. Urologic Clinics of NorthAmerica 1995;22(1): 10
1-105.
Kass EJ, Lundak B. El escroto agudo. Clnicas Peditricas de Norteamrica 1997;5:12651279.
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4.29. Infeccin urinaria febril

M.S. Hoyos Vzquez, M.A. Moyano Loza, A. Vidal Company,
N. Garrido Moll, E.F. Garcs Iigo
GENERALIDADES
La infeccin del tracto urinario (ITU) es una de las infecciones bacterianas ms frecuentes en la infancia, con una prevalencia entre el 2-5%. Es ms
frecuente en el nio durante los primeros 6 meses de vida (debido a la fimosis fisiolgica), y pasa a ser ms frecuente en las nias a partir del primer ao,
y sobre todo sobre los 4-5 aos de edad cuando inician el aprendizaje del
control de esfnteres. La infeccin urinaria ocasiona aproximadamente un 5%
de la fiebre sin foco en nios y nias menores de 2 aos. La importancia
del diagnstico y tratamiento de esta infeccin es debido a la posibilidad de
ocasionar un dao renal permanente, sobre todo en los nios menores de 2
aos y en aquellos que asocian anomalas de las vas urinarias.
ETIOLOGA Y PATOGENIA
Los microorganismos de origen fecal que colonizan el rea perineal son
los causantes de la ITU, siendo la va de infeccin ms frecuente la ascendente por la uretra. La va de infeccin hematgena es casi exclusiva de los
neonatos menores de 15 das de vida.
El microorganismo implicado con ms frecuencia es E. coli (75-90%), y ocasionalmente otras bacterias colnicas como Klebsiella, Proteus mirabilis y enterococos. La infeccin puede producirse en cualquier parte del tracto urinario: la
afectacin de vas bajas (uretra y vejiga) suele cursar sin fiebre y no comporta
riesgo de dao renal. La afectacin de vas altas (urteres, pelvis, clices y parnquima renal) conocida como pielonefritis aguda, suele cursar con fiebre, alteracin de los marcadores analticos de inflamacin y riesgo potencial de causar
cicatrices permanentes en el parnquima renal. El nio que presenta un primer episodio de infeccin de vas urinarias altas debe ser controlado posteriormente debido a la posibilidad de presentar uropata concomitante.
Los sntomas de la ITU varan en funcin de la edad y la localizacin de
la infeccin. Es importante sospecharla ante el lactante con fiebre sin focali209
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dad evidente. Las manifestaciones clnicas son ms inespecficas cuanto menor

es el nio:
Recin nacido: manifestaciones inespecficas y variables, desde un cuadro sptico (mal aspecto, letargia, inestabilidad trmica), vmitos, rechazo de las tomas, ictericia o una combinacin de todos los anteriores, hasta
un estancamiento ponderal.
Nios menores de 2 aos: fiebre sin foco clnico evidente, asociada o no
a vmitos, anorexia, dolor abdominal, orina maloliente y/o estancamiento
ponderal.
Nios mayores de 2 aos: fiebre, escalofros, vmitos, diarrea, malestar
general, dolor abdominal y/o lumbar. Los sntomas miccionales (disuria, urgencia, dolor suprapbico, polaquiuria) suelen aparecer cuando la
infeccin se localiza en las vas urinarias bajas.
DIAGNSTICO
El diagnstico definitivo slo puede establecerse mediante el cultivo de
orina obtenido y procesado de manera adecuada. Generalmente en el Servico de Urgencias no contamos con el resultado del urocultivo por lo que nos
apoyaremos en los hallazgos encontrados en el estudio miscroscpico de la
orina y en el anlisis qumico mediante tiras reactivas.
Mtodos de recoleccin de la muestra. Ante un paciente con sospecha
de ITU debemos obtener muestra de orina para su cultivo y para el anlisis
microscpico. Es importante el sembrado rpido de la muestra o su conservacin en la nevera hasta el procesamiento, ya que si se mantiene a temperatura ambiente durante ms de 60 minutos se produce el crecimiento de grmenes que pueden ocasionar falsos positivos en los urocultivos. En la nevera puede permanecer a 4-8C hasta 12 horas. En los lactantes puede ser til
la recoleccin de la muestra con una bolsa adhesiva estril, sin embargo en
los que vaya a iniciarse tratamiento antibitico la muestra para cultivo debe
obtenerse mediante puncin suprapbica o sondaje vesical. El cultivo obtenido mediante bolsa adhesiva slo es valorable si resulta negativo. En los
nios que controlan esfnteres la forma ideal es recogida de una muestra obtenida a mitad de la miccin. En los nios no circuncidados debe retraerse el
prepucio para que el resultado sea fiable.
Tanto para la recoleccin con bolsa perineal o para chorro medio es imprescindible una higiene adecuada y exhaustiva previa. En caso de usar bolsa recolectora se debe cambiar cada 30 minutos.
Anlisis microscpico (anormales y sedimento). En la ITU la presencia de
bacteriuria, piuria y nitrituria son hallazgos frecuentes, y la presencia de los tres
permite alcanzar una sensibilidad del 100% y una especificidad del 70-80%.
Anlisis qumico (tiras reactivas). Determina de una manera rpida y sencilla la presencia de nitritos y leucocitos. La prueba de la esterasa leucocitaria es bastante especfica y sensible para la deteccin de leucocituria.
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INFECCIN URINARIA FEBRIL
Anlisis microbiolgico:
Tincin de Gram: visualizacin mediante microscopio de una gota de
orina fresca centrifugada; til para la deteccin de bacteriuria.
Urocultivo: se considera que existe ITU si el cultivo muestra ms de
100 colonias/ml de orina sembrada de un mismo germen en una orina
obtenida por puncin suprapbica; ms de 10.000 colonias en una muestra obtenida por sondaje vesical, y ms de 100.000 colonias en una muestra obtenida mediante miccin voluntaria (en varones recuentos superiores a 10.000 colonias se consideran significativos).
Anlisis sanguneo. La pielonefritis aguda ocasiona un aumento de los
reactantes de fase aguda sricos (PCT, PCR) acompaados de una leucocitosis con neutrofilia.
No est indicada la realizacin de pruebas de imagen en el curso agudo
de la pielonefritis, excepto si existe sospecha de pionefrosis, abscesos renales o malformaciones graves de la va urinaria.
SOSPECHA DE ITU
Neonato
Aspecto sptico
Uropata asociada
Lactante y nio pequeo

sin control de esfnteres
Nio con control

de esfnteres
Bolsa perineal estril

Recoleccin de muestra en
mtodo estril (puncin
suprapbica, cateterismo vesical)
Chorro miccin media

Anormales y sedimentos
urinarios alterados
Recoleccin de muestra en mtodo estril

(puncin suprapbica, cateterismo vesical)
TRATAMIENTO
El tratamiento de la pielonefritis aguda se basa en un ciclo de antibioterapia de amplio espectro durante 10-14 das. Se iniciar tratamiento intravenoso en todos los menores de 3 meses y en los mayores de 3 meses con afectacin moderada. El paso a antibioterapia oral se realizar cuando se compruebe una buena respuesta clnica y cuando se conozca el patrn de sensibilidad antibitica del microorganismo causal.
Lactante menor de 3 meses
Ante el riesgo elevado de evolucin de la ITU hacia una sepsis, y tras la obtencin de urocultivo y hemocultivo, debe iniciarse el tratamiento iv generalmente
con la asociacin de dos antibiticos que aseguren una adecuada cobertura.
El tratamiento de eleccin es: ampicilina iv (100 mg/Kg/da, c/6-8 h) +
gentamicina iv o im (5 mg/Kg/da, c/24 h). Como alternativa podemos sustituir gentamicina por cefotaxima (150 mg/Kg/da, c/8 h).
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Nio entre 3 y 12 meses

El tratamiento de eleccin es: gentamicina iv o im (5-6 mg/Kg/da, c/24
h) o ceftazidima (150 mg/Kg/da, c/8 h). Como alternativa: cefotaxima iv (150
mg/Kg/da, c/6-8 h), ceftriaxona iv o im (50-75 mg/Kg/da, c/12-24 h) o cefuroxima iv (150 mg/Kg/da, c/8 h).
Nio mayor de 12 meses
El tratamiento puede iniciarse va oral si existe buena tolerancia. De eleccin: cefixima (8-10 mg/Kg/da, c/12 h). Alternativas: cefuroxima axetilo (30
mg/Kg/da, c/8-12 h) o fosfomicina (100 mg/Kg/da).
Menor de 12 meses.
Intolerancia oral o vmitos
Sospecha de sepsis.
Sospecha de malformacin de vas urinarias.
Ambiente social desfavorable/sospecha de incumplimiento del tratamiento.
CRITERIOS DE DERIVACIN A UNIDAD ESPECIALIZADA

Primer episodio de pielonefritis aguda a cualquier edad.
Sospecha o presencia de malformacin en va urinaria.
ITU en nios con disfuncin miccional.
ITU de repeticin.
FACTORES DE RIESGO DE UROPATA
ITU recurrente
Signos o sntomas sospechosos (chorro anmalo, rin palpable)
Microorganismo inusual
Mala evolucin a pesar de correcto tratamiento
Alteracin prenatal de la va urinaria
Presentacin clnica atpica
Bacteriemia
Sepsis
1.
2.
3.
212
Protocolo de la AEP (2009): Infeccin urinaria. Carlos Rodrigo Gonzalo de Liria, Mara
Mndez Hernndez, Marta Azuara Robles. Unidad de Enfermedades infecciosas e inmunologa clnica. Servicio de Pediatra. Hospital Universitario Germans Trias i Pujol.
Universidad Autnoma de Barcelona.
Chon CH, Lai FC, Shortliffe LM. Pediatric urinary tract infections. Committee on Quality Improvement. Pediatr Clin North 2001;48:1441-1459.
Hellerstein S. Acute urinary tract infection: evaluation and treatment. Curr Opin Pediatr
2006;18:134-138.
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4.30. Patologa genitourinaria externa

L. Gonzlez Castillo, J. Gonzlvez Piera, Y. Argumosa Salazar
VULVOVAGINITIS
Problema ginecolgico ms frecuente en nias prepuberales.
Factores predisponentes
Pobre higiene perineal, escaso desarrollo de labios mayores, falta de vello
pbico, pH alcalino en prepberes, obesidad, ropa ajustada, agentes qumicos irritantes y cuerpos extraos.
Clnica
Prurito, disuria, dolor, flujo vaginal, eritema, edema vulvovaginal e incluso sangrado.
Etiologa
1. Prepuberal:
Inespecfica: hasta el 75%. Causada por bacterias coliformes fecales, bacterias nasofarngeas (EBHGA, Haemophilus influenzae tipo b, S. aureus)
o irritantes locales. Produce secrecin marrn o verdosa de olor ftido.
Candida albicans: favorecido por el uso de paal, el tratamiento antibitico reciente o glucocorticoides, pacientes inmunodeprimidos, diabetes mellitus o infecciones sistmicas severas.
Oxiuros: prurito perineal de predominio nocturno.
Cuerpos extraos: secrecin vaginal crnica, sangrado intermitente y
mal olor. El ms frecuente es el papel higinico.
2. Puberal:
Gardnerella vaginalis (vaginosis bacteriana): es el ms frecuente (ver
Tabla I).
Candida albicans (ver Tabla I). Diagnstico de certeza: cultivo en medio
Sabouraud.
Enfermedades de transmisin sexual. Aunque algunas pueden haber
sido transmitidas por la madre, se debe descartar abuso sexual:
Neisseria gonorrhoeae: secrecin verdosa o mucosa, raramente asintomtica. Tincin de Gram: diplococos Gram positivos.
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TABLA 1.
Gardnerella
Secrecin vaginal
Vulva-vagina
KOH
Microscopa SSF
Blanco-griscea
maloliente (pescado)
Candida
Trichomonas
Blanquecina, espesa
Amarilla-verdosa,
y grumosa
abundante, con burbujas
No inflamacin
Eritema
Eritema, colpitis en fresa
Ocasional
Clulas rellenas
de CBGN
Hifas o pseudohifas
Trichomona
Uretritis-cervicitis no gonoccicas o inespecficas (chlamydias, mycoplasmas y ureaplasmas): examen de los exudados negativos para
gonococo.
Trichomonas vaginalis (Tabla 1).
Condiloma acuminado: tumores carnosos pediculados.
Herpes: vesculas con posterior ulceracin, muy dolorosas, fiebre y
adenopatas.
Diagnstico
1. Anamnesis (vulvovaginitis y balanitis):
Antecedentes mdicos: historia de DM, VIH/SIDA, tumores o estados inmunodeprimidos aumenta el riesgo de infecciones graves. Episodios previos.
Medicamentos: uso de antibiticos. Algunos medicamentos como las
tetraciclinas pueden producir exantemas txicos fijos.
Exposicin o infeccin reciente por SGA.
Clnica acompaante: artritis, diarrea y conjuntivitis pueden indicar
artritis reactiva.
Historia sexual en adolescentes: sntomas en la pareja o historia anterior de ETS.
Historia familiar de eccema o psoriasis.
Vulvovaginitis: definir sintomatologa, tiempo de evolucin, presencia
de flujo y caractersticas (color, olor, consistencia), frecuencia de lavado, productos usados.
2. Exploracin fsica: genitales externos con signos inflamatorios, lceras,
condilomas. Caractersticas del flujo. Zona perianal para oxiuriasis. Valorar exploracin ginecolgica en adolescentes.
3. Pruebas complementarias:
a. Orina: anormal, sedimento y urocultivo.
b. Frotis vaginal: aminas voltiles con KOH, microscopa con suero salino, Gram, cultivo.
c. Test de Graham: oxiuriasis.
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PATOLOGA GENITOURINARIA EXTERNA
TABLA 2.
Patgeno especfico Tratamiento
Alternativa
EBHGA
Penicilina V durante 10 das, vo:

- Si < 12 aos: 250 mg c/12 h
- Si > 12 aos: 500 mg c/12 h
Amoxicilina vo (50 mg/Kg/da)

c/8 h durante 10 das
Si alergia a -lactmicos:
eritromicina vo (40 mg/Kg/da)
H. influenzae tipo b
no productor de
-lactamasas
Amoxicilina vo (50 mg/Kg/da)

Alergia a -lactmicos:
Eritromicina vo (40 mg/Kg/da)
H. influenzae tipo b
productor de
-lactamasas
Amoxicilina-clavulnico vo
(40 mg/Kg/da) c/8 h durante
10 das
Alergia a -lactmicos:
Azitromicina vo (10 mg/Kg/da,
mx. 500 mg/dosis), c/24 h,
durante 3 das
d. Descartar DM en VVG persistente.

e. Segn caso: serologas y bsqueda de otras ETS.
Tratamiento
Recomendaciones generales: evitar ropa ajustada (leotardos, pijamas), usar
ropa suelta con faldas o camisones. Ropa interior de algodn, con doble
enjuage, evitando suavizante. Bao templado durante 10-15 minutos, enjabonar al nio justo antes de finalizar el bao, evitando zona genital, secar
bien la zona con pequeos toques. Paos hmedos en vez de papel higinico. Revisar la tcnica de limpieza: de delante hacia atrs. Retirar el baador hmedo lo antes posible. Se puede asociar antisptico (Betadine vaginal) o antiinflamatorio locales (Rosalgn). Analgesia adecuada.
La VVG inespecfica suele responder a estas medidas en 2-3 semanas.
Si pasado este tiempo persiste, sospechar cuerpo extrao o VVG especfica. Un ciclo corto con estrgenos tpicos puede aumentar la resistencia a VVG inespecfica.
En las VVG con secrecin purulenta se puede asociar antibioterapia emprica, incluso con cultivo negativo (EBGHA, Hib): amoxicilina-clavulnico
(40 mg/Kg/da), metronidazol o clindamicina tpicos durante 10 das
(Tabla 2).
Candida albicans: clotrimazol crema intravaginal al 1%: 1 vez al da, 714 das. Alternativa: cotrimazol vulo vaginal de 500 mg dosis nica o
fluconazol dosis nica de 150 mg vo.
Gardnerella vaginalis: metronidazol vulo vaginal 500 mg c/24 h por 5
das o 500 mg c/12 h por 7 das, vo. No tratamiento de la pareja.
Trichomona vaginalis: metronidazol vo 500 mg c/12 h por 7 das o 2 g
dosis nica. Tratamiento de la pareja.
Oxiuros: mebendazol 100 mg o pamoato de pirantel 10 mg/Kg dosis
nica. Repetir en 2 semanas.
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Cuerpos extraos: aplicar anestsico local (EMLA o lambdalina) en introito e intentar extraccin con isopo y con irrigacin de suero caliente. Puede
ser necesario examen con vaginoscopia bajo anestesia/sedacin. Antibioterapia posterior.
Gonococia: ceftriaxona 125 mg, im/iv, dosis nica (a cualquier edad).
Alternativa: cefixima 8 mg/Kg (mx. 400 mg), vo, dosis nica. En caso
de sospecha de gonococia, tratamiento emprico de chlamydias. Tratamiento de la pareja.
Chlamydia, mycoplasmas y ureaplasmas: doxiciclina 100 mg c/12 h
durante 7 das o azitromicina 15 mg/Kg (mximo 1 g), vo, dosis nica.
Tratamiento de la pareja.
BALANITIS
La balanitis es la inflamacin del glande. Si se acompaa de inflamacin
prepucial se denomina balanopostitis.
Clnica
Irritacin de la zona genital y dolor, secrecin en pene, rash inguinal, disuria, llanto importante. La dificultad para la miccin es rara pero si existe
obstruccin es una emergencia. Cambios en la apariencia cuando tiene evolucin prolongada.
Etiologa
Fimosis, adherencias balanoprepuciales, quiste de esmegma.
Escasa higiene.
Irritantes: lavado agresivo de la zona con agua y jabn, sobre todo en
caso de dermatitis atpica. En adolescentes: preservativos en pacientes
alrgicos al ltex, uso de espermicidas o lubricantes.
Exploracin fsica
Eritema, edema, tumefaccin prepucial, exudado, mal olor, fimosis y adenopatas inguinales. Palpar globo vesical. Descartar uvetis, lceras orales y artritis. Un curso evolutivo crnico puede producir fimosis y estenosis meatal.
La apariencia puede orientar al agente infeccioso:
Cndida: eritema generalizado, fisuras, ppulas, lesiones satlite, exudado blanquecino.
Estreptococo: hiperemia intensa, exudado bajo prepucio brillante, posible psoriasis guttata. Antecedente de infeccin por SGA.
lceras genitales: investigar ETS.
En la mayora de los casos son innecesarias, basta con una historia clnica y un examen fsico cuidadoso.
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SGA: si clnica sugerente, en antecedente de infeccin pasada, en adolescente (sexo oral) o en escasa respuesta a tratamiento. Se recomienda el cultivo del drenaje prepucial ya que la deteccin rpida no es fiable.
KOH, tincin de Gram y cultivo de exudado prepucial.
En pacientes sexualmente activos, lceras genitales o secrecin uretral
sugerente: descartar ETS y abuso.
El diagnstico etiolgico es preciso en los casos que no responden a
tratamiento emprico en 4-6 semanas, siendo necesario su derivacin al especialista quirrgico. Ocasionalmente precisan biopsia o circuncisin (descartar balanitis xertica obliterante).
Tratamiento
1. Si retencin urinaria: sondaje vesical y consultar a especialista quirrgico. Si no es posible la cateterizacin, escisin de la banda fibrtica y
circuncisin tras resolucin de episodio agudo.
2. Medidas generales: reglas de higiene, evitar retraccin forzada y los productos irritantes. Analgesia adecuada.
3. BP irritativa inespecfica: lavar el pene con agua caliente o suero fisiolgico 2-3 veces/da, con retraccin cuidadosa del prepucio. Evitar jabones
bajo la piel, baos de aceite y otros irritantes. Evitar relaciones sexuales
mientras dure el proceso. Mupirocina tpica 2 veces al da previene la
sobreinfeccin y disminuye la disuria.
4. BP irritativa de contacto: evitar el precipitante. Crema acuosa (Eucerin
locin) sustitutivas del jabn, corticoides de baja potencia como hidrocortisona 1% c/12 horas durante 7 das (contraindicado en infecciones
no tratadas o profilaxis).
5. Cndida: antifngicos tpicos (clotrimazol al 1%, miconazol 2%, nistatina crema) 2 veces al da durante 2 semanas. Completar tratamiento para
evitar recurrencias. En DM o infeccin recurrente o severa: fluconazol
vo 150 mg dosis nica.
6. Estreptococo grupo A: tratamiento similar a faringoamigdalitis aguda.
7. Uretritis por N. gonorrhoeae, Chlamydia y Ureaplasma urealitycum: ver
VVG.
Derivacin a especialista quirrgico
Obstruccin urinaria aguda, evolucin prolongada o recurrente o desarrollo de fimosis.
TRAUMATISMOS GENITALES
Las causas ms frecuentes son los accidentes de trfico, las cadas y los
abusos sexuales. El manejo inicial de estos pacientes depender de su situacin hemodinmica.
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Varn
Uretra:
Uretra anterior (uretra bulbar y peneana). Descartar en traumatismos
contra la snfisis del pubis, por ejemplo, en las cadas en silla de montar. Clnica: dolor. Exploracin: sangre en meato (signo fundamental),
lesiones cutneas en pene, hematoma tpico (fascia de Buck ntegra,
hematoma slo en pene; fascia de Buck rota: hematoma en perin en
alas de mariposa).
Uretra posterior (uretra prosttica y membranosa). Descartar en las fracturas de pelvis. Clnica: pueden referir dificultad para miccin, pero tienen deseos de hacerlo (el paciente est en retencin de orina, en especial cuando el cuello vesical permanece competente). Si son capaces
de orinar suelen presentar uretrorragia; dolor abdominal debido a las
fracturas seas y a la presencia de globo vesical. Exploracin: sangre
en meato (signo fundamental), escasa inflamacin de perin y escroto, lesiones cutneas en hipogastrio, signos de inestabilidad hemodinmica. Imprescindible tacto rectal (desplazamiento de prstata y vejiga, hematoma en su lugar).
Tratamiento: hemograma, bioqumica, coagulacin y radiografa simple de abdomen. Consulta con especialista quirrgico. Uretrografa
retrgrada (de eleccin): realizar ante todo paciente con sospecha de
lesin uretral previo a sondaje (la equimosis escrotal, sangre en meato,
hematuria franca o prstata en situacin superior contraindican el sondaje vesical porque podran aumentar la extensin de la lesin).
Uretra anterior: sondaje vesical 7-10 das y tratamiento antibitico. Si
dao mayor: exploracin quirrgica.
Uretra posterior: manejo segn el grado de afectacin uretral en cistografa: tipo I (estiramiento), sondaje 7 das; tipos II y III (extravasacin):
sondaje 7-14 das, talla vesical o ciruga.
Pene: la mayora son contusiones, que se manejan con baos templados
que facilitan el vaciado y analgesia adecuada. El resto deben ser evaluados por especialista quirrgico. Descartar lesin uretral.
Testculo: su lesin es poco frecuente por el pequeo tamao y la movilidad. Clnica: dolor intenso con irradiacin siguiendo el trayecto del cordn hasta rin, clnica vegetativa (nuseas, vmitos, sncope, retencin
urinaria), aumento progresivo del volumen escrotal. Tener en cuenta que
una vez cedido el dolor, su reaparicin a los 2-3 das asociado a inflamacin puede indicar rotura testicular. Eco-Doppler para valorar el hematoma y confirmar la vascularizacin del teste. Tratamiento: traumatismos
leves (aquellos con poca sintomatologa, que permiten una exploracin
fsica adecuada y en los que se puede identificar las partes del testculo):
conservador (reposo en cama, elevacin escrotal mediante suspensorio,
hielo local, analgsicos y/o antiinflamatorios). Resto: avisar a especialista quirrgico.
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Hematoma escrotal. Equimosis: elevacin escrotal y hielo. Laceracin

superficial: sutura. Laceracin extensa que atraviesa Dartos: derivar a especialista quirrgico.
Mujer
Hematoma vulvar:
Si no extenso, anatoma perineal no distorsionada y adecuada miccin:
tratamiento conservador con analgesia, hielo local las primeras 24 horas,
baos de asiento con agua caliente 3-4 veces/da para facilitar miccin,
descanso plvico (flotadores para sentarse) 3-4 semanas y descanso
de lado o supino para evitar necrosis por presin de los edemas.
Si hematoma ms extenso con incapacidad para miccin: sonda urinaria y drenaje continuo hasta resolucin.
Drenaje quirrgico si gran hematoma en la exploracin, aumento de
tamao, hemorragia persistente o descenso del hematcrito.
Vigilar sangrado vaginal o de retroperitoneo.
Laceracin vulvar: evitar suturas. Curacin por segunda intencin.
Vagina. Con himen ntegro es improbable el origen vaginal del sangrado.
La rotura del himen indica penetracin y obliga a exploracin ginecolgica
con espculo para descartar dao vaginal superior. Descartar posibles daos
retroperitoneales, en resto de anejos y rganos; posible laparoscopia.
Uretra: si lesin de meato uretral y sangrado, endoscopia uretral y vaginal para
descartar estenosis o fstula uretovaginal. Avisar a especialista quirrgico.
Si existe una lesin como un hematoma vulvar, una laceracin o un sangrado vaginal, la extensin de la lesin puede ser difcil de determinar, sobre
todo si la nia no quiere o no puede colaborar. En esos casos puede ser necesaria la exploracin bajo sedacin o anestesia general. Realizar tacto rectal
para valoracin de tono de esfnter, integridad mucosa, sangrado rectal o dao
en pared posterior vaginal.
Radiografa abdominal en bipedestacin: aire libre infradiafragmtico si
sospecha de dao vaginal extenso o de cavidad abdominal.
MALDESCENSO TESTICULAR
Es la ausencia de testculo en el escroto pudindose encontrar el teste en
cualquier punto de la lnea de descenso testicular, desde su origen hasta la
raz escrotal. Dos tipos:
Criptorquidia verdadera: en la lnea de descenso testicular. A su vez puede
ser intraabdominal y canalicular. Son histolgicamente normales.
Ectopia testicular: fuera de la lnea de descenso testicular. Puede ser intersticial, suprapbica, femoral, perineal y contralateral.
Diferenciar el maldescenso testicular del teste retrctil. Este es un teste
completamente descendido que por aumento de la actividad del reflejo cremastrico asciende al conducto inguinal.
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Puede ser descendido hasta el fondo escrotal y se mantiene en la bolsa

despus de la manipulacin.
Descenso espontneo a bolsa escrotal (sueo o bao templado).
Ambos testes de igual tamao por lo que el desarrollo escrotal es normal.
Diagnstico siempre clnico y no tratamiento.
MALDESCENSO TESTICULAR
Palpable
Retrctil
Ectpico
No palpable
Cripto, inguinal
Cripto, intraabdominal
Ausente
Displsico
Criptorquidia
La edad ms adecuada para el diagnstico es la neonatal (escroto ms
laxo y abolicin del reflejo cremastrico).
Anamnesis: pensar en retrctil si el teste estaba presente en la bolsa
en el perodo neonatal, desciende en el bao de agua templada o dormido.
Exploracin fsica: evitar estrs al nio, crear un ambiente clido y tranquilo en la consulta y abolir el reflejo cremastrico con manos calientes y una
buena colocacin del paciente:
Nio pequeo: cuclillas.
Nio mayor: sentado con las piernas flexionadas sobre el pecho.
Alternativas:
Decbito supino y sin tocar escroto, retraccin de la piel pbica en sentido craneal.
Clausurar orificio inguinal profundo (OIP) con el dedo ndice de la
mano izquierda y localizar teste con dos dedos de la derecha. Una vez
atrapado, proturlo hacia fondo escrotal. Su permanencia indica teste
retrctil.
Si criptorquidia verdadera (intraabdominal o canalicular):
Localizar el teste en la lnea de descenso testicular: clausurar OIP con
mano izquierda y palpacin contra la pared del conducto inguinal con
los dedos de la mano derecha buscando teste o cordn espermtico. Si
localizado, expresin del mismo hacia orificio inguinal superficial e intentar alojar en bolsa escrotal. Hablamos de criptorquidia si es imposible la
introduccin en bolsa.
Si no localizamos el teste en la lnea de descenso: pensar en intraabdominal. Pueden ser:
Intraabdominal unilateral, contralateral en bolsa. Contralateral hipertrfico e hipoplasia de bolsa escrotal ipsilateral, pensar en anorquia.
Diagnstico clnico. til la laparoscopia.
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Intraabdominal bilateral. Estudio hormonal y exploracin laparoscpica.

Deben ser referidos de forma precoz para investigacin especializada.
Eco: indicada en los canaliculares. No concluyente en intraabdominales.
TC y RM: no coste eficiente.
Abordaje laparoscpico: diagnostica presencia o no de teste y posibilita
la orquidopexia laparoscpica.
Planteamiento teraputico en el maldescenso testicular
Testes retrctiles: no tratamiento. Descienden el 100%.
Criptorquidia: individualizar en cada caso, siendo posible el tratamiento
hormonal seguido, si no ha habido xito, de orquidopexia convencional
o laparoscpica (2-3 aos).
Teste ectpico: nunca tratamiento hormonal. Orquidopexia convencional (1-2 aos).
HIDROCELE
Acumulacin de lquido alrededor del teste.
Clasificacin
Comunicante: comunicacin con cavidad abdominal, similar a la hernia
inguinal. Su tamao vara a lo largo del da. Tratamiento quirrgico al diagnstico.
No comunicante: su tamao no vara. Hidrocele del recin nacido: producido por aumento de presin intraabdominal durante el parto. La mayora se resuelven espontneamente en los primeros 12 meses. Su persistencia ms all precisa ciruga. Ocasionalmente, en nios mayores puede
ser debido a procesos inflamatorios o infecciosos en interior de escroto.
Todo hidrocele tiene una comunicacin con la cavidad abdominal que
puede ser microscpica. Por tanto, en todo hidrocele diagnosticado existe
indicacin quirrgica. En el curso de los primeros 6 meses de vida, el hidrocele puede regresar espontneamente (hidrocele del recin nacido); sin embargo, si subsiste en este perodo un hidrocele del cordn espermtico en el territorio del anillo inguinal externo, se debe operar para evitar el peligro de isquemia testicular (los hidroceles de cordn son hidroceles comunicantes que han
obliterado total o parcialmente su comunicacin abdominal y escrotal, quedando como una tumoracin qustica y desplazable). Los hidroceles que aparecen tras el transcurso del 2 ao de vida, por regla general nunca desaparecen. Un llenado intermitente del hidrocele no debe conducir al diagnstico errneo de obliteracin total u oclusin. Siempre est contraindicado realizar una puncin, pues no constituye un tratamiento etiolgico y puede conducir a una orquitis purulenta con necrosis testicular y esterilidad.
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HERNIA INGUINAL
El tratamiento de la hernia inguinal es siempre quirrgico por no resolverse de forma espontnea (persistencia del proceso vaginal con contenido
intestinal) y por el alto riesgo de incarceracin sobre todo en los primeros
meses de vida (70% de los episodios de incarceracin son en menores de 1
ao). Se realizan como ciruga programada precoz.
Hernia incarcerada: cuando el contenido del saco herniario no se puede
reducir hacia cavidad peritoneal. Sntomas: irritabilidad intensa, dolor inguinal
y abdominal y vmitos ocasionales que al principio son alimentarios y que
rpidamente progresan a biliosos e incluso fecaloideos, en un paciente con
una masa firme en la ingle o que llega a escroto. Ante la sospecha diagnstica, dieta absoluta. Si no se reduce la hernia mediante maniobra de compresin manual, el nio empeora, el contenido herniario se infarta, la piel se enrojece y se vuelve hipersensible. En este caso hablamos de hernia estrangulada. La reduccin manual de la hernia incarcerada se consigue en el 80%.
Una vez estabilizado el paciente, se procede a la ciruga en las 24-48 horas
siguientes. Si no se logra la reduccin en un intervalo de 1-2 horas o hay signos de necrosis visceral, el paciente se interviene de urgencia.
Nios: puede coexistir con maldescenso testicular, buscarlo.
Nias: no es raro encontrar una masa pequea, desplazable y de consistencia elstica que muchas veces no se logra reducir, el ovario.
FIMOSIS
Definicin
Dificultad para la retraccin completa del prepucio hasta el surco balanoprepucial a los 4 aos.
Tratamiento
Durante el 1er ao de vida no se deben forzar las retracciones (incluso
hasta los 3 aos).
Corticoides tpicos: beclometasona al 0,05% (Diproderm o Betnovate),
2 veces al da durante 4 semanas. Los primeros das se aplicar en la
piel del prepucio y en la zona de la unin balanoprepucial sin efectuar
apenas retracciones, sobre todo si hay anillo constrictor. A partir del da
10, se harn retracciones suaves 10 minutos despus de poner la crema,
que se aplicar slo en la piel del prepucio y no en el glande.
Obstculo para la emisin de orina, infecciones urinarias recurrentes (aunque no se demuestre obstruccin en la miccin), episodios repetidos de balanitis, preadolescencia y fracaso de tratamiento corticoideo tpico (no mejora tras 1 mes).
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PARAFIMOSIS
Definicin
Constriccin de la corona del glande por un cuello prepucial demasiado
estrecho producida al retirar este hacia atrs, dejando expuesto el glande.
Complicaciones
Isquemia y necrosis del glande.
Tratamiento
Procedimiento muy doloroso. Sedoanalgesia adecuada y lubricante urolgico como anestsico tpico. Tratamiento analgsico adecuado pautado
tras el alta.
Previa a la reduccin se debe intentar disminuir la inflamacin. Existen
dos posibilidades:
Hielo picado o agua fra en un guante. Invaginar el dedo pulgar del guante e introducir el pene por el orificio.
Colocar el glande y prepucio peneanos sobre unas gasas estiradas. Aplicar una gruesa capa de azcar sobre toda la circunferencia peneana envolviendo posteriormente el pene con las gasas para conseguir que el azcar est ntimamente en contacto con la zona afectada durante 1-4 horas.
Maniobra de reduccin
Fijar el prepucio entre el tercer dedo y pulgar de ambas manos, traccionando del mismo, mientras se comprime el glande.
Urgente si no es posible reduccin; programada tras resolucin del episodio.
1.
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Uptodate: Straddle injuries.

Uptodate: Evaluation and management of lower genital trauma in women.
Uptodate: Vulvovaginal complains in the prepuberal child.
Uptodate: Balanoposthitis in children: Clinical manifestations, diagnosis and treatment.
Gua_ABE. Infecciones en pediatra. Gua rpida para le seleccin del tratamiento antimicrobiano emprico. Vulvovaginitis
Gua_ABE. Infecciones en pediatra. Gua rpida para le seleccin del tratamiento antimicrobiano emprico. Orquiepididimitis aguda.
Gua_ABE. Infecciones en pediatra. Gua rpida para le seleccin del tratameinto antimicrobiano emprico. Balanitis.
Nelson Tratado de Pediatra. 18 edicin. Elsevier, S.L. Barcelona, 2009.
Patologa quirrgica ms frecuente en pediatra extrahospitalaria (I). Maldescenso
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10. Patologa quirrgica ms frecuente en pediatra extrahospitalaria (II). Patologa del conducto inguinal y escrotal; patologa urgente de de las regiones inguino escrotal y
genital. Vol 32, n 300, 2002/ Ped rur ext 7.
11. Azcar: tratamiento de eleccin en la parafimosis irreductible. Actas Urolgicas Espaolas mayo 2001. M. Gonzlez Fernndez, M.A. Sousa Escandn, L. Parra Muntaner,
J.C. Lpez Pacios
12. Traumatismos del aparato genitourinario. Antonio Quionero Daz, Javier Machuca
Santa-Cruz, Alenjandro Galacho Bech, Jose Carnero Bueno. Servicio de Urologa. Hospital Universitario Virgen de la Victoria
13. Clnicas Obsttricas y Ginecolgicas de Norteamrica. Ginecologa peditrica y juvenil. 2009. Volumen 36. Nmero 1.
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5.31. Exploracin neurolgica

M.C. Carrascosa Romero, M. Mayordomo Almendros
GENERALIDADES
El examen neurolgico del nio requiere mayor inversin de tiempo que
cualquier otro; la diferencia de la metodologa empleada depender de la edad
del nio y de su grado de colaboracin, pero siempre debe demostrar una
funcin ptima del SNC para cada edad. Debe seguir un esquema sistemtico en el que se incluyen los siguientes aspectos:
Anamnesis. En base a realizar un diagnstico de presuncin, que oriente a una agrupacin sindrmica y aproximacin etiolgica. Destacando los
antecedentes personales durante el embarazo, parto y perodo neonatal,
as como la evolucin del desarrollo neuromotor y la conducta y comportamiento en el mbito familiar y escolar, los antecedentes familiares de
enfermedades neurolgicas previas y el motivo de consulta neuropeditrica.
Exploracin general. La exploracin neurolgica siempre debe precederse de una exploracin peditrica general detallada; prestando especial atencin a: somatometra y PC, malformaciones y fenotipo, piel (manchas caf
con leche o acrmicas, adenomas sebceos, neurofibromas, nevus, telangiectasias), visceromegalias, etc.
Exploracin neurolgica. Cada etapa conlleva un diferente modo de
comunicacin con el nio, por lo que para realizar un adecuado esquema de
evaluacin clnica, se tiene en cuenta la evolucin funcional (motrica, sensitivo-sensorial, coordinacin y funciones neurocognitivas), resultando ms
sencillo para el estudio de la semiologa, clasificar la exploracin neurolgica
segn la edad: del RN, del lactante y del nio mayor.
EXPLORACIN NEUROLGICA DEL RECIN NACIDO

Todos los recin nacidos (RN) deben recibir por lo menos un examen
neurolgico limitado a las tcnicas que tienen un mayor valor prctico. Es til
un enfoque sistemtico, comenzando por una evaluacin general, seguido
por los nervios craneales y la funcin motora (tono y una evaluacin gruesa
del estado muscular); reflejos primitivos y estado sensorial.
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PATOLOGA NEUROLGICA
Inspeccin
Evaluacin general
Una buena evaluacin del estado neurolgico se puede obtener simplemente mediante la observacin cuidadosa del RN:
Valorar el estado de alerta: ritmo vigilia-despertar: los RN mayores de
34 semanas, una vez despiertos, permanecen as durante toda la exploracin. El llanto debe ser fuerte y vigoroso, sugiere patologa un llanto
dbil o en particular agudo y continuo, difcil de calmar.
Postura: los RNT muestran una postura flexionada de las extremidades
de progresin caudoceflica (mayor en EEII), con cabeza en lnea media
clavicular y posibilidad de moverla a lnea media, adems son capaces de
levantar la cabeza en el plano vertical, aunque de forma inestable.
Motilidad espontnea en reposo, mediante la percepcin visual de la
forma de los movimientos (gestltica): movimientos generales con patrn
serpenteante de tronco, brazos y piernas. Se evala la cantidad y calidad: deben ser simtricos y dirigidos a lnea media pero alternos (nunca
sncronos) y suaves, sin una cantidad significativa de sacudidas y con
adecuada fluctuacin de amplitud, fuerza y velocidad. Ausencia de movimientos patolgicos (convulsiones, distona, temblores, fasciculaciones).
Motilidad provocada: umbral de excitabilidad (sndrome de hiperexcitabilidad: temblores de baja frecuencia, reflejos profundos vivos, bajo umbral
de respuesta en el reflejo de Moro).
Reacciones oculares: reaccin de deslumbramiento; reflejo de los ojos de
mueca (es un reflejo tnico vestibular, al girar pasivamente la cabeza,
los ojos quedan durante un breve periodo de tiempo fijos, siguiendo luego
la direccin del giro hacia la lnea media). Ausencia de movimientos oculares patolgicos, nistagmus, estrabismo, signo de la puesta de sol.
Morfologa craneofacial
Medicin del permetro ceflico: macrocefalia en hidrocefalia, tumores,
enfermedades metablicas; microcefalia en PCI, retraso psquico.
Fenotipo dismrfico asociado a sndromes por cromosomopatas o genopatas.
Fontanelas. Valoracin de la tensin (hipertensin como signo de hidrocefalia o pseudotumor cerebri; deprimida en deshidrataciones):
Fontanela anterior: tamao 2,1 1,5 cm. Se cierra entre los 10 a 20
meses de vida.
Fontanela posterior: no suele ser palpable en mayores de 6 semanas.
Suturas: tamao inferior a una punta de dedo. Valorar sinostosis, acabalgamiento, dehiscencia.
Forma del crneo: escafocefalia, acrocefalia, plagiocefalia.
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EXPLORACIN NEUROLGICA
Pares craneales (PC)

Hay que observar la simetra de los movimientos de la cara. En el RN el
examen detallado de los nervios craneales generalmente no es necesario a
menos que exista la sospecha de un problema, debiendo entonces valorar los
reflejos pupilar, nasopalpebral, corneal, farngeo y palatino:
Desde las 28 semanas el sistema neurolgico se ha desarrollado lo suficiente como para abrir y cerrar los ojos a una luz brillante (PC II y VII).
Reflejo pupilar (PC II y III). Se desarrolla entre 28 a 32 semanas de EG y
siempre est presente.
Al llorar, la asimetra facial puede indicar una lesin que afecta el nervio
facial (ms frecuente es la facies de llanto asimtrico por hipoplasia del
msculo depresor del ngulo oris).
Respuesta a los ruidos fuertes (PC VIII).
Adecuada succin-deglucin prueban reflejos de PC IX y X.
Funcin motora
Tono muscular
Semiologa clnica:
Tono pasivo: valora la resistencia a la movilizacin (dureza, extensibilidad y pasividad). Lo exploramos mediante la maniobra de la bufanda, taln-oreja y tono del tronco. El tono pasivo muscular evoluciona progresivamente segn la edad (Tabla 1).
Tono activo (actividad postural y motriz): postura y respuestas a
traccin ventral, suspensin horizontal y suspensin vertical (Tabla
2).
La hipotona neonatal es el signo neurolgico anormal ms comn en
neonatos. Todos presentan varias caractersticas comunes, independientemente de la causa subyacente:
1. Postura: es tpica la posicin en rana, con abduccin marcada de las
extremidades en reposo.
2. Traccin ventral: al traccionarlo hacia delante se observa cada de la
cabeza hacia atrs.
3. Suspensin horizontal: al levantar al RN, tomndolo de la cintura y
colocndolo en posicin horizontal, se observa cada pasiva de cabeza y extremidades, en forma de U invertida.
4. Suspensin vertical: al levantar al RN tomndolo de las axilas, se observa un escurrimiento a travs de las manos del examinador, y cada de
la cabeza hacia atrs (Tabla 3).
Fuerza y trofismo muscular
La fuerza la exploramos por la capacidad que tiene el RN de realizar movimientos espontneos antigravitatorios, y por la reaccin de retirada a los reflejos defensivos y capacidad de enderezamiento. La disminucin de tono no
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PATOLOGA NEUROLGICA
TABLA 1. EVOLUCIN DEL TONO PASIVO SEGN LA EDAD

Extremidades superiores. Maniobra de la bufanda: se lleva la mano del nio pasivamente
hasta que toque el hombro opuesto. Se observa la posicin del codo con relacin al ombligo (lnea media).
Extremidades inferiores. En supino.
ngulo de aductores: se separan los muslos hacia fuera de la lnea media y con las rodillas extendidas. Se mide el ngulo que dejan entre ambos.
ngulo poplteo (tono de isquiotibiales): se flexiona el muslo al mximo sobre pelvis y
abdomen, posteriormente se extiende la rodilla al mximo y se mide este ngulo (asimetra < 20).
Taln-oreja (tono de los msculos proximales): con el nio en supino se levantan los MMII
extendidos a la vez, intentando llegar hasta la oreja. El espacio recorrido es el ngulo que
se valora.
ngulo de dorsiflexin del pie: se flexiona el pie sobre la pierna. Valor normal entre 0 y
70. No debe haber diferencias de simetra superiores a 10.
Tono pasivo del tronco. Escasa movilizacin al flexionar la pelvis sobre el abdomen, incurvando el tronco. En hipertona se levanta todo el tronco en bloque pivotando sobre la cabeza. En hipotona la rodilla toca el mentn.
TRIMESTRE
ngulo
Maniobra de la
bufanda
El codo no alcanza El codo sobrepasa la lnea media

la lnea media
Aductores
Poplteo
Taln-oreja
40-80
80-100
80-100
70-110
90-120
90-130
100-140
110-130
120-150
4
El codo sobrepasa
fcilmente la lnea
media, con poca resistencia de la musculatura escapular
130-150
150-170
140-170
Nota: Los ngulos son variables segn diferentes autores.
siempre se acompaa de descenso de fuerza muscular. La debilidad es un

signo de enfermedad neuromuscular.
Reflejos clsicos
Reflejos de estiramiento (reflejos osteotendinosos): aunque el RN puede
presentar cierta espasticidad fisiolgica con reflejos vivos y clonus, generalmente existen dificultades para su obtencin. En los MMSS no tienen
validez por la actitud flexora. En MMII, el rotuliano est presente en el 90%
de los nios, pero el aquleo suele estar ausente, siendo su aparicin ms
tarda.
Reflejos cutneos: el reflejo cutneo plantar tiene respuesta variable en
el RN, pero habitualmente se obtiene la extensin brusca del primer dedo con
extensin del resto (respuesta similar al Babinski pero sin significado patolgico) y flexin a nivel del pie, rodilla y cadera; la triple respuesta va dismi228
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TABLA 2. EXPLORACIN Y CRONOLOGA DEL TONO ACTIVO

Maniobra
Fases
Maniobra de traccin 1 fase
La cabeza cae hacia atrs, piernas en flexin y leve

abduccin
2 fase (a) Flexin de la cabeza y del tronco. Piernas ligeramente
flexionadas hacia el abdomen
2 fase (b) La barbilla toca el pecho, piernas flexionadas sobre el
abdomen
3 fase
Eleva la cabeza 2/3. Tiene el centro de gravedad en las
nalgas y comienza a mantener el equilibrio desapareciendo la flexin de las piernas
4 fase
La cabeza permanece alineada con el tronco. Piernas
en abduccin y ligera extensin de rodillas. A los 1214 meses apoya los talones
Suspensin ventral
(Landau)
1 fase
2 fase
3 fase
Suspensin axilar
1 fase
2 fase
3 fase
Cabeza, tronco y extremidades ligeramente flexionados.

Extensin del cuello hasta los hombros. Ligera flexin
del tronco. Brazos y piernas en suave flexin
Extensin de cuello y tronco. Piernas en ngulo recto
y ligera abduccin. Brazos relajados
Piernas en flexin inerte
Piernas flexionadas
Piernas en extensin relajada. Pies en flexin dorsal
nuyendo a lo largo del primer ao hasta desaparecer, en posible relacin a

la mielinizacin de la va piramidal. Los reflejos cutaneoabdominales pueden
verse desde el nacimiento, pero estn disminuidos por la distensin abdominal; generalmente, el cremastrico y anal aparecen ms tarde.
Reflejos primarios o arcaicos
En el RN pueden obtenerse respuestas a estmulos que son diferentes a
los reflejos, de mayor complejidad y respuesta inconstante, destinadas a desaparecer en el tiempo. Demuestran la integridad del tronco cerebral. Se valoran desde 0 (ausencia de respuesta), hasta 4 o 6 (respuesta ptima). Destacamos los ms importantes (Tabla 4):
Sinergias: no tienen finalidad aparente y son consecuencia de una falta
de control superior: reflejo tnico flexor del cuello (de Magnus y Kleijn);
reflejo de Moro; reflejo tnico-flexor de la mano y tnico-flexor del pie.
Reflejo a automatismos: Cuando tienen una clara finalidad ms compleja,
surgen para mantener la supervivencia: nutritivos (reflejo de bsqueda o
de los puntos cardinales; reflejo de succin), desaparecen muy pronto ante
cualquier noxa. Los defensivos (nocirreactivo; incurvacin del tronco; reflejo de huda) y de enderezamiento y locomocin (enderezamiento de la
cabeza; enderezamiento caudoapical; marcha primaria) son de utilidad
en la evaluacin de la fuerza que el RN imprime al movimiento.
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PATOLOGA NEUROLGICA
TABLA 3. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE HIPOTONA

SN Central
E. Neuromuscular
Hipotona central
Tono muscular
Hipotona perifrica
Normal o disminuida
Fuerza muscular
Disminuida
Normal o aumentados
Reflejos tendin.
Ausentes o disminuidos
Normal
Masa muscular
Reducida
Reducida
Vigilia
Normal
Convulsiones
No
Secuencia aquinesia fetal
No
Artrogriposis
Encef. hipxico-isqumica
Causas
Infecciones.
ms frecuentes
Malformacin SNC
Sdme. de Down, de Prader-Willi
Trastornos metablicos: ECM,
hipoglucemia, hipotiroidismo
No
Enf. segunda motoneurona: AMEI

(Werdnig-Hoffmann)
Polineuropatas y transmisin
neuromuscular
Enf. musculares: miopatas congnitas (nemalnica, miotubularcentronuclear). Distrofias musculares: sin compromiso cerebral
(DMC merosina +/-), con
compromiso cerebral (Fukuyama,
Walker-Warburg, MOC de
Santavuori). Distrofias del adulto
(D. miotnica de Steinert).
Miopatas metablicas: glucogenosis tipo II (Pompe), III, IV, V,
VII; defectos de oxidacin cidos
grasos; Dficit carnitina I y II; y
encefalomiopatas mitocondriales
Valoracin de la sensibilidad
En el RN es extremadamente difcil valorar una posible alteracin sensitiva superficial o profunda. Slo est indicado explorar la sensibilidad dolorosa, fundamentalmente para la localizacin del nivel lesional en mielomeningoceles. El estmulo doloroso de las extremidades inferiores con el nio
en reposo y subiendo progresivamente, desencadenar llanto cuando se llegue al dermatoma sano inmediatamente rostral a la lesin. En general: L1
ingle, L2 parte anterosuperior del muslo, L3 parte anteroinferior del muslo y
rodilla, L4 parte medial de la pierna, L5 parte lateral de la pierna y S1 planta
del pie, siendo la zona perianal S3-S5.
EXPLORACIN NEUROLGICA DEL LACTANTE

El examen neurolgico del lactante es similar al del RN y deben explorarse los mismos elementos descritos previamente, a los que se agregan otros
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TABLA 4. REFLEJOS ARCAICOS

AUTOMATISMOS
Rj. de bsqueda o de Estimulacin en ngulo perioral: la
los puntos cardinales boca, la lengua, e incluso la cabeza
(Rooting reflex)
se orientan hacia el estmulo, en las
cuatro direcciones
No se obtiene con el nio

dormido, o si acaba de
comer. Desaparece a los
0-3 meses
Al colocar el dedo meique entre

los labios del nio, inicia chupeteo
Aumenta al 3er mes y persiste hasta los 10 a 12 meses
Reflejo de incurvacin En suspensin ventral, la presin

del tronco o de Galan paravertebral (desde debajo de la
escpula hasta encima de la cresta
ilaca), provoca la incurvacin del
tronco hacia el lado estimulado
Desaparece al 2 mes, despus debe considerarse patolgico
Reflejo de succin
Enderezamiento
caudoapical
Haciendo presin sobre los pies del Una respuesta dbil puede
nio se produce un enderezamiento asociarse a disminucin de
progresivo desde la zona caudal a la fuerza en EEII
apical
Rj de extensin
cruzada
Flexin de una pierna y presin sobre til para valorar asimetras de

el cotilo, se provoca la flexin y
MMII. Persiste hasta el 2
luego la extensin de la otra pierna mes
Marcha automtica
o primaria
En posicin vertical y algo inclinado Desaparece en el 1er mes. No

hacia delante, al apoyar los pies en es antecesora de la marcha
una superficie, da unos pasos
posterior
SINERGIAS
Reflejo de Moro o
del abrazo
Semiincorporado, sostenemos el
tronco y la cabeza, luego dejamos
caer hacia atrs la cabeza: se
produce abduccin de hombro con
extensin de codo, seguido de
aduccin de hombro con flexin de
codo
Desaparece al 4-5 mes.

til para valorar asimetras de
MMSS. Puede estar ausente
en caso de hiper o hipotona
Reflejo tnicoAl girar pasivamente la cabeza se

asimtrico del cuello extiende la extremidad superior del
(de Magnus y Kleijn) mismo lado y se flexiona la nucal.
En las EEII se pueden obtener
movimientos imprecisos
Desaparece al 2 mes.
Una respuesta rpida e
inagotable suele ser patolgica
Reflejo tnico-flexor
de la mano
o prensin palmar
Al introducir un objeto en la palma

de la mano, flexiona y agarra. A
veces, se puede levantar al nio
asido a los dedos
Desaparece al cuarto mes.

Su ausencia se relaciona con
hipotona
Reflejo tnico-flexor
del pie
Al presionar la almohadilla plantar

se flexionan los dedos
Desaparece a los 8-9 meses.

De poca relevancia clnica
Rj. palmo-mentoniano Al apretar al nio las manos, abre la Presente hasta el 2 meses
(Reflejo mano-boca boca, cierra los ojos y flexiona
de Babkin)
la cabeza
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PATOLOGA NEUROLGICA
que representan adquisiciones relacionadas con la maduracin neurolgica

del tono, reflejos y reacciones, y que determinan nuevas capacidades de adaptacin a travs de una asimilacin integradora.
La mayor dificultad en la exploracin del lactante y nio pequeo, respecto al RN o nio mayor, radica en su oposicin y falta de colaboracin, con
facilidad para el llanto, impidiendo de esta manera una correcta valoracin,
por lo que se aconseja que la exploracin no sea tan reglada. En el mtodo
observacional se proponen las siguientes fases: 1) con el nio tranquilo durante la anamnesis valoraremos las funciones corticales (el nivel de vigilia, interaccin, lenguaje) y los signos dismrficos. 2) De forma indirecta, evaluaremos la motilidad espontnea (sedestacin, bipedestacin, marcha), pares craneales que no requieran contacto, observando el juego del nio, sus actitudes y la interaccin con los padres antes de comenzar la exploracin. 3) Exploracin neurolgica directa del nio, evitando desnudarlo hasta el final. 4)
La realizada por el personal de enfermera (somatometra con PC, TA, T) se
realizar en el momento que se considere ms oportuno.
Desarrollo psicomotor
Se utilizan distintas pruebas para medir el desarrollo psicomotor y cognitivo
de los lactantes: 1) Los test de cribado (test de Denver o DDST-II) se pueden realizar por el mdico, dirigidos a detectar los casos de riesgo. 2) En caso de trastorno del desarrollo se ampla el estudio por personal especializado, mediante los
test de evaluacin (escalas de Bayley y de Brunet-Lezine). Estas escalas son tiles para estimar el nivel actual y orientar el estudio e intervencin teraputica,
pero reflejan ms la velocidad de desarrollo que el potencial futuro del nio.
Aunque en Urgencias no se puede realizar un cribado completo, resulta fundamental conocer la cronologa del desarrollo psicomotor en el nio sano: 1) El
desarrollo motor grueso evala los hitos motricos (control ceflico = 2-3
meses, sedestacin = 6-9 meses, gateo = 8-10 meses, bipedestacin y marcha
= 10-18 meses); se explora evaluando la postura y motilidad en decbito prono
(evaluacin del centro de gravedad), supino y control axial (ceflico y tronco).
2) Desarrollo motor fino: coordinacin visual-manipulativa. 3) Psiquismo: conducta comunicativa (lenguaje) y afectiva (habilidades sociales). Evolucin del
gesto funcional, en primera etapa, adecuadas fases de sueo-vigilia con progresiva maduracin de la atencin: las funciones se traducen en gestos, y posteriormente en gestos funcionales (2-3er mes = sonrisa social; 5 mes = deseo
de coger objetos). En perodo prelingstico, la ausencia de protodeclarativos
(sealan con el dedo, muestran su inters en compartir objetos con el adulto),
y protoimperativos, a partir de los 18 meses constituye un marcador precoz de
autismo. El perodo lingstico se inicia a los 12 meses (Tabla 5).
Motricidad
Cambio tanto de la forma como de las caractersticas de los patrones de
movimiento generados endgenamente:
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7 a 9 meses
4 a 6 meses
Psiquismo: conducta
comunicativa (lenguaje)
y afectiva (social)
Reacciona al sonido
Consuelo al llanto
Sonre durmiendo
Sigue objetos con la mirada
Balbuceos (vocales)
Gira la cabeza para seguir el objeto mvil
Mira la cara
Desva la mirada a la fuente sonora
Sonrisa social
Intenta coger objetos al alcance con una mano, Laleos (consonantes)
luego con ambas y se los lleva a la boca
Gira la cabeza y ojos en busca del
Reaccin de Landau
sonido con inters
Prensin global entre la palma y los dedos,
Re a carcajadas
sin participacin del pulgar, y con barrido
Tiende los brazos para que lo cojan
lateral de todo el brazo
Reconoce a los padres, tmido con
Se destapa la cara
extraos
Aprendizaje de contingencias
(activa un mvil)
Prensin palmo-pulgar
Bislabos no referenciales
Cambia los objetos de mano, si se le caen
Imita el sonido que se le ensea
intenta cogerlos
(tos), y actos simples
Aproxima el ndice
Responde a su nombre
Memoria de reconocimiento: inters
slo por objetos nuevos, encuentra
objetos que se le ocultan bajo el
paal
Sonre ante el espejo.
Fijacin visual a objetos

Manos cerradas
Coordinacin
(visual/manipulativa)
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Prono: apoyo con manos abiertas y brazos extendidos

Centro de gravedad en piernas. Gateo progresivo
Supino: volteo supino a prono
Axial: tronco erguido
Sedestacin con apoyo lateral y luego estable. A los
9 meses mantiene su peso en bipedestacin
Reflejo de paracadas y apoyo lateral
Prono: apoyo con centro de gravedad en ombligo

Supino: postura inestable
Axial: cierto control ceflico
Prono: apoyo con codo simtrico. Eleva cabeza
Centro de gravedad en pubis
Supino: rota y levanta 45 la cabeza
Axial: sostn ceflico estable. Espalda redondeada
Prono: apoyo con codo asimtrico (puede extender un
brazo para coger objetos). Eleva tronco y cabeza con
apoyo en antebrazos
Supino: volteo prono a supino
Axial: endereza la espalda. Se mantiene sentado con
apoyo anterior y MMII flexionados. No apoya los
pies (perodo preesttico)
6 semanas
2 a 3 meses
Motora
Edad
TABLA 5. EVALUACIN DEL DESARROLLO PSICOMOTOR DEL NIO

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233
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Motora
De posicin acostada pasa a sentada. Rota el tronco,

con equilibrio completo en sedestacin. Puede
levantarse sobre las rodillas, y mantener la bipedestacin
con sostn
Camina de la mano
Sube escaleras gateando

Marcha independiente
No puede levantar un pie sin perder el equilibrio
Inicia marcha hacia atrs

Menor base de sustentacin
Salta con los dos pies a la vez
Sube escaleras con apoyo
Patea y lanza pelota
Edad
10 a 12 meses
13 a 18 meses
19 a 24 meses
TABLA 5. Continuacin
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Construye torres de 3 a 5 cubos

Hace rayas con el lpiz
Vocalizaciones con sentido, bislabos referenciales (mam, pap),

1 palabra con sentido
Imita gestos: adis, palmitas"
Entiende frases sencillas
Ecolalia. Comprende no
Niega con la cabeza
Comprende expresividad facial
Identifica objetos
Protodeclarativos: seala con el ndice, ensea objetos
Protoimperativos: piden cosas
Vocabulario < 5 palabras
Obedece rdenes sencillas
Da besos. Juego exploratorio. Puede
separarse de los adultos
Se interesa por otros nios
Vocabulario de 50 palabras
Construye frases de dos palabras sin
verbos. Usa pronombres de forma
inapropiada. Nombra un dibujo
Juego simblico
Diferencia entre arriba y abajo
Reconoce parte del cuerpo
Psiquismo: conducta
y afectiva (social)
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Da objetos al examinador. Introduce objetos

grandes, y luego pequeos en frascos o botellas
Construye torres de 2 a 3 cubos
Prensin pulgar-ndice (en pinza fina, opone

el ndice al pulgar)
Deja caer objetos para que se los recojan
Bebe de la taza
Coordinacin

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PATOLOGA NEUROLGICA
Motora
Marcha hacia atrs. Corre con soltura

Salta en un pie
Sube escaleras con 1 pie
Puede mantenerse agachado
Chuta una pelota con equilibrio
Baja escaleras con 1 pie

Atrapa una pelota de rebote
Brinca la cuerda
Edad
2 a 4 aos
4 a 5 aos
Copia el cuadrado
Se viste y desnuda del todo
Abrocha zapatos
Construye torres > 5 cubos

Dibuja monigotes. Copia el crculo, copia la cruz
Se pone ropa
Abrocha botones
Coordinacin
Lenguaje establecido. Usa el yo
Cumple rdenes complejas
Comprende el concepto uno
Se lava y se seca las manos.
Control de esfnteres
Juega a ser algo
Agramatismo ligero
Lenguaje correcto > 5 aos
Conoce colores
Repite secuencias de 3 cifras
Juegos colectivos, compite
Psiquismo: conducta
y afectiva (social)

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PATOLOGA NEUROLGICA
Patrn de movimientos serpenteantes: etapas de pretrmino, trmino

y postrmino (los primeros 2 meses de edad).
Patrn enredador: aparecen hacia las 9 semanas y se mantienen hasta
las 15 o, como mucho, las 20 semanas.
2 Fase: a partir del 5 mes inicia el control de posibilidades motrices
(movimientos propositivos o voluntarios).
Tono
Maduracin postural y motriz, presentando variaciones segn la edad y
la consecucin de hitos motricos (evolucin del tono pasivo en tabla 1, y
tono activo en tabla 2).
Anomalas del tono muscular. Para simplificar la exploracin del sistema piramidal (control de motricidad voluntaria) y extrapiramidal (control de
la motricidad refleja y la postura), se clasifican las variedades clnicas de los
dficits motores en:
Espasticidad: por supresin de la inhibicin de los centros superiores sobre
la motoneurona. En caso de espasticidad grave, la hipertona puede estar
presente en el RN manifestada como extensin anmala del cuello o
extensores del raquis en opisttonos, pero habitualmente los signos de
afectacin piramidal, se objetivan progresivamente en el lactante (enfermedades no progresivas como PCI, malformaciones cerebrales y progresivas como leucodistrofias y otras enfermedades metablicas).
Rigidez: la exageracin permanente del tono est bajo el control de los
estmulos vestibulares constituyendo el sndrome extrapiramidal. Aumento de resistencia en la totalidad de los msculos (agonistas y antagonistas) y en la totalidad del desplazamiento (en tubo de plomo).
Hipotona: la hipotona cervical desaparece rpidamente, al final del primer mes la cabeza apenas se mueve cuando se imprimen movimientos
al tronco. La consistencia de los msculos y su resistencia a la movilizacin disminuye progresivamente debido a la maduracin piramidal,
que hace posible la motilidad voluntaria e inhibe al mismo tiempo el
tono flexor. Sin embargo, hay grandes diferencias individuales de extensibilidad, lo que justifica las variaciones normales en la velocidad de
desarrollo.
Fuerza y trofismo muscular
La inspeccin de la motilidad espontnea da ya una idea del desarrollo
muscular del nio. Observar los movimientos antigravitacionales y la fuerza
al estimular al lactante, y completarla con la palpacin de masas musculares.
Si hay paresias definir si es global/parcial, proximal/distal. Se grada de 1 a 5.
Reflejos
Reflejo de estiramiento. Se valora de 0 (ausente) a 4 (hiperrreflexia),
con/sin aumento de rea, simtricos o no. En el lactante son valorables rotu236
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lianos y aquleos, el resto son difciles de obtener, y su tendencia flexora hace

imposible la valoracin de los bicipitales. Si estn aumentados, sobre todo
con aumento del rea, exploraremos otras respuestas de afectacin piramidal, tipo Babinski, Rossolimo (flexin de los dedos del pie a la percusin plantar del surco metatarsofalngico), clonus aquleo, etc.
Reflejos cutneos: Desaparicin progresiva de la triple respuesta del
reflejo cutneo plantar en el primer ao. Sin embargo la respuesta en extensin lenta y majestuosa del 1er dedo es siempre patolgica (signo de Babinski).
Reflejos primarios o arcaicos. En el primer mes muestran intensidad neonatal. A partir de las 8 semanas se debilitan, y desaparecen entre el 3er y 4
mes, salvo excepciones. Su pervivencia ms de 12 semanas es un signo de
patologa.
Aparicin de otras respuestas (vestibulares y visuales):
Acstico facial (RAF) o ccleopalpebral: parpadeo al hacer un ruido brusco, a partir del 1er mes. Su ausencia en > 4 meses es patolgica e indica hipoacusia. Una respuesta tnica generalizada indica lesin cerebral
importante (PCI y procesos degenerativos s/t GM2).
ptico facial (ROF): parpadeo al aproximar al ojo un objeto, a partir del
4 mes. Su ausencia en > 6 meses se relaciona con ceguera cortical o
encefalopata importante.
Reaccin de Landau: el examinador coge con firmeza al lactante horizontalmente, por debajo del tronco, y lo mantiene en el aire en posicin prona, la cabeza permanece erguida automticamente y las piernas
acompaan la extensin (craneocaudal). La flexin sbita de la cabeza,
produce flexin total del cuerpo entero. Este reflejo est presente por algunos meses durante el primer ao de vida, as el nio experimenta su posicin en el espacio. Aparece a partir de los 4 o 5 meses (extensin de la
cabeza y del tronco); de los 6 a 8 meses extiende miembros inferiores,
y desaparece a los doce meses.
Adquisicin de reacciones de proteccin. Son reflejos posturales que aparecen cuando el nio alcanza la sedestacin independiente (entre 6 a 8 mes)
y persisten toda la vida:
Reflejo del paracadas: se coloca al lactante en suspensin horizontal,
en posicin prona, sostenido por el trax y los pies y se proyecta hacia
un plano firme (camilla de examen): Para evitarlo el nio extiende los
miembros superiores y abre las manos que se apoyan sobre la camilla. No se observa en el primer semestre, y luego, si bien puede extenderlos, no usa esa posicin para defenderse de las cadas. til para
detectar asimetras (hemiparesias). Est tambin retrasado en las deficiencias mentales y ausente en el sndrome de desequilibrio en ataxias.
Apoyo lateral (reacciones a las pulsiones laterales de tronco): se explora
en sedestacin, se empuja lateralmente y de forma brusca a la altura de
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PATOLOGA NEUROLGICA
la espalda en ambas direcciones, debe extender el brazo opuesto sobre

la camilla para no caerse. Objetivar ausencias o asimetras.
Reflejo de Gamper (sitting up): con significado muy patolgico, al hacer
una fuerte presin sobre la cara anterior de los muslos, el nio endereza
lentamente su tronco hasta casi la vertical.
Valoracin de funciones sensoriales
Funcin visual: fijacin progresiva de la mirada. Ausencia de movimientos oculares patolgicos. Al instaurarse la visin desaparece progresivamente el reflejo de los ojos de mueca (desaparece a la 6 semana), por lo que su
desaparicin es seal de que existe visin; en cambio no lo es el hecho de
que el nio se oriente hacia una luz suave.
Funcin auditiva: comprobar que se ha realizado el screening auditivo.
EXPLORACIN NEUROLGICA DEL NIO MAYOR

Psiquismo/estado mental
Se valorar:
El nivel de conciencia: normal, estuporoso, en coma. Escala del coma de
Glasgow.
Comportamiento (normal, agitado, deprimido, negativista).
Funciones mentales: orientacin, colaboracin, nivel de actividad y atencin, hiperactividad, contacto ocular, interaccin. La valoracin de atencin, orientacin en tiempo y espacio, y la memoria son difciles en nios
pequeos, evalundose por la presencia de juego simblico.
Respuesta auditiva y visual.
Lenguaje
Debe ser acorde a su edad, un retraso debe excluir hipoacusia, retraso
simple del lenguaje, retraso global del desarrollo y autismo.
Lenguaje expresivo. Perodo delocutivo con formacin de frases desde los
2 aos. A los 3 aos adquisicin de artculos y verbos en infinitivo, dicen
100-200 palabras. A los 4 aos conjuga verbos, pregunta por qu?, agramatismo ligero. A partir de los 5 aos el lenguaje es correcto.
Evaluar patologa: disfemias, dislalias, afasia, disartria.
Lenguaje comprensivo. A partir de los 7 meses comprensin de rdenes
sencillas. A partir de los 12 meses entienden ms de 3 palabras y obedecen rdenes complejas.
Signos menngeos
Su presencia es indicativa de irritacin menngea (meningitis y hemorragia subaracnoidea). En RN y lactantes estn ausentes por la distensin de
fontanela, aunque s pueden mostrar irritabilidad con estas maniobras.
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TABLA 6. PARES CRANEALES

Par
Exploracin
Signos de lesin
I. N. olfatorio
II. N ptico
III. N. oculomotor
comn
No se suele explorar
Agudeza visual, fundoscopia
Pupilas: Reflejos fotomotores
Motilidad ocular extrnseca
(recto superior, inferior y medial,
y oblicuo inferior) y elevador
del prpado.
(oblicuo superior)
Sensorial: 3 ramas (inervan la
cara). Reflejo corneal
Motor: maseteros, temporales
(recto externo)
Motilidad de la musculatura
facial
Anosmia
Campos visuales: hemianopsia
Midriasis, ausencia de respuesta a reflejos fotomotores
Ojo desviado hacia fuera y abajo
Ptosis
IV. N. troclear o
pattico
V. N. trigmino
VI.N. oculomotor
externo
VII. N. facial
VIII. N. estatoacstico Se explorar la porcin coclear

o auditiva, y la vestibular
(maniobras oculoceflicas y
vestibulares)
IX. N. glosofarngeo
Se exploran juntos: sensibilidad
X. N. vago
y motilidad velopalatina
Reflejo nauseoso
XI.N. espinal
Esternocleidomastoideo y
porcin sup. del trapecio
XII. N. hipogloso
Motilidad de la lengua
Ojo desviado hacia afuera y

arriba
Hipoalgesia facial
Debilidad masticacin y lateralidad de mandbula
Ojo desviado hacia dentro en
reposo y dificultad abduccin
CENTRAL: respeta la musculatura superior de la cara (cierre
ocular)
PERIFRICO: se afecta toda la
cara (ausencia cierre palpebral)
Hipoacusia
Vrtigo
Desviacin de la vula y paladar

al lado lesionado
Paresia de los msculos
afectados
Desviacin de la punta al lado
lesionado. Hemiatrofia
Pares craneales (Tabla 6)

La exploracin de los pares craneales es bsica, nos aportar una gran
informacin respecto al lugar donde se localiza la lesin en lesiones perifricas, y cuando se asocian a sntomas y signos centrales (hemiparesia o ataxia). Reseamos que el sexto par (motilidad del recto externo) es el que menos
informacin suele aportar cuando se lesiona aisladamente, pues es largo y
discurre sobre la base craneal, pudindose afectar a muchos niveles, como en
hipertensin intracraneal o presencia de un tumor (falso signo localizador).
Examen del sistema motor (Tabla 7)
Desde el punto de vista fisiopatolgico podemos identificar: 1) Sndrome piramidal o corticoespinal: alteracin de la va piramidal desde su origen
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Rigidez
Difusa
NO o leve
NO
Extraa: simula
cualquier tipo
/ variables
Normales
o pendulares
Normales o
Msculo
Lesin extrapiramidal
Lesin cerebelosa
Trastorno psicgeno
Normal
Reflejos superficiales normales

Puede simular ataxia y mov. anmalos
Ataxia
Temblor intencional
Movimientos anmalos
No mov. anmalos
No mov. anmalos
Ocasional fascicul.
Fasciculaciones
Reflejos superficiales abolidos
Hipopsiquismo
Piramidalismo: clonus, Babinsky
Reflejos superficiales: abolidos
Otros
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Aumentado
Normal
Normal
Variable
Normal
Atrofia
Atrofia intensa
Normal o
por desuso
Trofismo
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Hipotona
Normal
Difusa
Normales
Unin neuromuscular
Flcido
Flcido
Espstico
Tono
Focal/segmentaria
o ausentes
Nervio perifrico
Focal
Fuerza
generalizada
incompleta
ROT
Asta anterior
o abolidos
Sndrome de 2 Motoneurona
Central: 1 Motoneurona
(sndrome piramidal)
TABLA 7. EXPLORACIN NEUROLGICA/DIAGNSTICO DIFERENCIAL

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PATOLOGA NEUROLGICA
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en la corteza hasta su terminacin en las astas anteriores de la mdula (1

motoneurona o neurona superior). 2) Sndrome de motoneurona inferior o
2 motoneurona: alteracin de las motoneuronas del asta anterior o del cilindroeje entre la mdula y su terminacin en la placa motora de los msculos.
3) Nervio perifrico. 4) Unin neuromuscular. 5) Msculo. La valoracin del
sistema motor incluye la exploracin de la masa muscular, el tono y la fuerza.
Masa muscular/Trofismo
El tamao de los msculos vara mucho con la edad, el sexo, la constitucin corporal y el estado nutricional. Debemos buscar atrofias y asimetras:
Atrofia muscular o prdida de volumen: especialmente en enfermedades de
2 motoneurona o del propio msculo, se asocia a debilidad importante. Los
patrones simtricos proximales suelen corresponder a miopatas y los distales a neuropatas. Su aparicin asimtrica ocurre en lesiones de nervio y
races. En msculos atrficos deberemos buscar fasciculaciones.
Hipertrofia o pseudohipertrofia: generalmente por entrenamiento muscular. Patolgico en Duchenne, miotona congnita o por denervacin.
Tono muscular
Se mide la resistencia a la movilizacin pasiva, influido por la va piramidal, extrapiramidal y cerebelo. Sealar si existe:
Hipertona: espasticidad como signo de lesin piramidal, con aumento
del tono sobre todo al inicio del movimiento, aparece y se vence de golpe
(fenmeno de la navaja del muelle); si es muy intensa puede producir
contracturas permanentes. Puede ser evidente por un codo mantenido
en flexin, o cadera flexionada o aducida, con rodillas flexionadas y pies
en equino (con marcha en puntillas).
Rigidez en rueda dentada": en las lesiones de la va extrapiramidal,
por afectacin de ganglios basales. La resistencia que se encuentra al hacer
movimientos pasivos es uniforme desde el inicio hasta el final dando la
impresin de que se est moldeando cera o doblando un tubo de
plomo. Los nios con PC extrapiramidal o discintica pueden tener disminuido el tono de cuello y tronco con defectos en el control postural y
disfuncin motora con movimientos involuntarios.
Hipotonia: prdida del tono normal, los msculos estn flcidos y blandos y ofrecen disminucin de la resistencia al movimiento pasivo de la
extremidad. Se observa en lesiones del arco reflejo, en las lesiones que
afectan a las regiones con influencias facilitadoras como el cerebelo, y en
la falta de uso muscular.
Miotona: dificultad para suprimir la contraccin de un msculo.
Fuerza
La fuerza la podemos cuantificar de acuerdo con la escala de fuerza muscular propuesta por el Medical Research Council (MRC): No contraccin =
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PATOLOGA NEUROLGICA
0, Contraccin que no desplaza articulacin = 1, Desplazamiento articular

sobre plano = 2, Desplazamiento articular contra gravedad = 3, Movimiento
contra resistencia = 4, Fuerza normal = 5.
En el examen motor consideramos:
Exploracin de la fuerza global: si en edades tempranas la hipotona es
el signo ms evidente, en el nio mayor predomina la disminucin de fuerza con la alteracin secundaria de la marcha. Puede estar disminuida en
lesiones de motoneurona superior e inferior y se suele conservar en lesiones extrapiramidales. Se pueden hacer unas sencillas maniobras para valorar asimetras en la fuerza, como la maniobra del juramento en EESS, y las
de Mingazzini (en supino mantener las piernas flexionadas contra gravedad durante un rato y ver si claudican) o de Barr (en prono) para EEII.
Exploracin de la fuerza segmentaria: balance muscular por grupos de
msculos o msculos aislados. Exploraremos grupos proximales y distales de las extremidades comparndolos entre s y con las extremidades
contralaterales:
Parte proximal de MMSS: el nio cierra sus ojos y extiende sus brazos con las palmas hacia arriba. Deben quedar elevadas, en caso de
debilidad, el brazo afectado descender lentamente y adoptara la posicin prona.
Parte distal de MMSS: pedir al paciente que oprima el dedo ndice del
examinador tan fuerte como sea posible, debe tener algo de dificultad para retirar el dedo.
Parte proximal de EEII (cintura plvica), suele estar disminuida en enfermedades musculares. Se coloca de pie y al mismo tiempo dobla ligeramente una pierna. Levantarse desde cuclillas (maniobra de Gowers,
en DM Duchenne).
Parte distal de EEII, disminuye en afectaciones de nervio perifrico. Para
valorar flexin plantar, caminar de puntillas, y para valorar flexin, caminar de talones.
Reflejos
Los reflejos son respuestas involuntarias a estmulos, proporcionan informacin de la integridad del sistema nervioso. Es imposible aprender la inervacin segmentaria de todos los msculos del cuerpo, pero puede conocerse mediante reflejos musculares simples. Se agrupan por cuestin prctica y
didctica en:
Reflejos normales
Son reflejos segmentarios simples, estn presentes en individuos sanos
y pueden ser:
Reflejos de estiramiento muscular o miotticos (mal llamados osteotendinosos profundos = ROT). Su arco reflejo es el mismo que el que mantiene
el tono.
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Tcnica: se precisa la colaboracin del nio, que debe estar relajado (hablarle para distraer su atencin o pedirle que mire a otro lado). Conseguir un
grado ptimo de tensin en el msculo mediante la manipulacin y colocacin pasivas de la extremidad (antebrazos apoyados en los muslos y
los pies apoyados en un alza). Aplicar un estmulo de distensin suficiente para lo que se requiere un martillo largo con peso suficiente en la
cabeza del mismo. Los reflejos de las piernas se pueden reforzar mediante un esfuerzo intenso y sostenido de separar las manos que se mantienen unidas con los dedos flexionados (maniobra de Jendrassik). Los reflejos de las extremidades superiores pueden reforzarse apretando los dientes, juntando las rodillas con fuerza y cerrando el puo con la mano contralateral. Se deben explorar el bicipital, tricipital, braquioradial, rotuliano
y aquleo en busca de asimetras, disminuciones (hiporreflexia/arreflexia)
o aumentos de su intensidad (hiperreflexia):
Bcipital (C5, C6). El brazo del nio debe ser parcialmente flexionado
y con la palma hacia abajo. Colocar el pulgar o dedo firmemente sobre
el tendn del bceps (fosa antecubital). Golpear sobre su dedo con el
martillo de reflejos: se produce una flexin del codo aunque no se vea.
Trcipital (C6, C8). Apoye el brazo y permita al antebrazo del paciente colgar libremente. Golpear el tendn del trceps por encima del codo
con la parte amplia del martillo. Si el paciente est sentado o acostado, flexione su brazo por el codo y colquelo junto al pecho.
Estilorradial (C5, C6). El paciente debe tener el antebrazo descansando sobre el abdomen o en el regazo. Golpear el radio 1-2 centmetros
por encima de la mueca. Se obtiene pronacin del antebrazo y la
flexin del codo.
Rotuliano (L2-L4). Con el paciente sentado o acostado con las rodillas
flexionadas golpee el tendn patelar justo debajo de la rtula: contraccin del cudriceps y extensin de la rodilla.
Aquleo (L5- S2). Dorsiflexionar el pie en el tobillo. Percutir el tendn
de Aquiles a la altura del malolo. Ver y sentir la flexin plantar del
tobillo.
Intensidad de los reflejos de estiramiento: ausencia de respuesta = 0; respuesta
ligeramente disminuida = 1; respuesta normal =2; respuesta aumentada o
aumento del rea reflexgena = 3; exaltados (puede haber clonus) = 4.
Reflejos superficiales o cutneos. El estmulo no acta sobre el huso neuromuscular sino sobre la piel. El arco reflejo es ms complicado que el de
los profundos y son multisegmentarios y polisinpticos (la integridad de la
va piramidal es condicin sine qua non):
Reflejos abdominales superficiales: porcin superior del abdomen (T810), porcin inferior del abdomen (T10-12). Tcnica: colocar al nio en
posicin supina. Emplear un alfiler o un aplicador con punta de algodn.
Frotar la piel en los cuatro cuadrantes. Hacer el movimiento de la periferia hacia el ombligo. En condiciones normales el ombligo se desplazar
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PATOLOGA NEUROLGICA
ligeramente hacia el lado estimulado. Se afectan exclusivamente en lesin

de motora central.
Reflejo cremastrico (L1,L2). Con el nio de pie, frotar suavemente hacia
arriba la cara interna del muslo, cerca del escroto, con un alfiler: se observar ligera elevacin del testculo ipsilateral.
Respuesta plantar. Se requiere un objeto romo para el estmulo (bolgrafo, depresor de lengua, etc.). Sostener el tobillo del paciente y frotar la
superficie plantar. Iniciar en el lado externo del taln y continuar hacia
arriba en direccin a la cara plantar de los metatarsianos, haciendo una
curva en direccin interna de la cara plantar del primer dedo. En condiciones normales se observa una ligera y breve flexin de todos los dedos
de los pies.
Reflejos patolgicos
Slo se obtienen en condiciones anormales y su presencia indica la existencia de una interferencia orgnica en la funcin del SN.
Signo de Babinski: la estimulacin de la planta del pie extiende el dedo
gordo, generalmente asociado a un movimiento de abanico de los dems
dedos (abduccin y ligera flexin). No siempre es obvio, es decir, a veces la
respuesta es ambigua o indiferente. En su expresin ms patolgica se produce la triple retirada: extensin del 1 dedo, flexin de rodilla y flexin de
cadera. Slo se observa en patologa de primera motoneurona, salvo durante el 1er-2 ao de vida se obtiene de forma fisiolgica.
Reflejos involutivos o de liberacin frontal: se trata de reflejos primitivos presentes en el neonato que desaparecen con la maduracin y pueden
aparecer de nuevo en caso de enfermedad cerebral difusa, sobre todo de los
lbulos frontales.
Clonus: se valora si los reflejos de las extremidades inferiores estn hiperactivos. Se puede desencadenar al mantener una tensin sobre el tendn de
Aquiles, para ello se realiza de forma rpida una dorsiflexin del pie y se ejerce una ligera presin. En condiciones normales, el pie puede mostrar flexin plantar una o dos veces. Ms de dos sacudidas indican reflejos hiperactivos, aunque no siempre esto es patolgico.
Exploracin sensorial
Puede ser difcil de valorar, dado que las respuestas del nio pueden ser
muy subjetivas y estar sometidas a sugestin por parte del explorador, lo que
unido a la variabilidad de los territorios de inervacin, hace su examen difcil
y a veces poco rentable en menores de 5 aos. Por estos motivos debemos
ser cautos en su interpretacin.
La zona de la piel inervada por un solo nervio raqudeo y, por tanto, un
solo segmento espinal se denomina dermatoma. La distribucin de una prdida sensitiva puede establecerse sobre la piel (a manera de un mapa). El nivel
sensorial permite establecer el nivel superior de la lesin, el nio tiene una
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disminucin de la percepcin de sensaciones tales como el tacto, el dolor y

temperatura, por debajo del nivel de lesin.
Pruebas que valoran la sensibilidad superficial y profunda
Se buscarn especialmente asimetras y disminuciones de los distintos
tipos de sensibilidad superficial (dolorosa, temperatura, tctil) y profunda
(vibratoria, artrocintica).
Slo se exploran algunos dermatomas de manera sistemtica. En la mano:
C6, C7, y C8. En el tronco: C3, T4, T10 y T12. En las piernas: L3, L4, L5, y
S1. Iniciar siempre en sentido distal.
Tcnica: se realiza la prueba con los ojos cerrados. Incrementar la intensidad del estmulo conforme sea necesario para que el nio lo perciba. Comparar en los dos lados.
Exploracin de la sensibilidad superficial: la sensibilidad dolorosa se explora con un alfiler. En la exploracin de la temperatura se emplean tubos de
ensayo llenos con agua caliente y fra. Para la exploracin de la sensibilidad
tctil fina se emplea un algodn, y se indica al paciente que diga s o no cuando perciba la sensacin o deje de hacerlo.
Exploracin de la sensibilidad profunda o propioceptiva: la sensibilidad
vibratoria se valora mediante un diapasn de baja intensidad, siempre sobre
una prominencia sea. Ssensibilidad posicional: colocando pasivamente los
dedos en diversas posiciones y solicitando al nio que las identifique con los
ojos cerrados.
Pruebas de discriminacin sensitiva
Se realizan a partir de los 4-6 aos. Con estos exmenes se valora la capacidad de la corteza cerebral contralateral (sobre todo el lbulo parietal) para analizar e interpretar sensaciones. Necesitan funcionamiento sensitivo intacto, en particular en los cordones posteriores de la mdula (que transmiten la sensacin de
posicin y vibracin) y se explora de forma especfica: a) Estereognosia: capacidad de identificar objetos mediante el tacto con los ojos cerrados; mientras el examinador le coloca un objeto que sea conocido por todo el mundo, como es una
llave, una moneda o un lpiz. En condiciones normales el nio ser capaz de identificarlo en forma correcta. Hay que hacerlo de forma simtrica. Se emplea como
prueba de seleccin para este grupo y si la respuesta es anormal se emplean las
dems pruebas; b) grafestesia o capacidad para identificar objetos dibujados en
la piel; c) discriminacin tctil entre dos puntos, y d) localizacin tctil.
Formas de lesin sensitiva
Nervio perifrico y raz. Se produce la prdida sensitiva de acuerdo a la
distribucin cutnea correspondiente, siendo de ayuda los mapas de sensibilidad cutneos.
En la mdula espinal distinguimos varios patrones: a) La seccin medular completa, en la que se produce una abolicin de todas las modalida245
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PATOLOGA NEUROLGICA
des sensoriales por debajo del nivel de lesin. b) Sndrome de afectacin

centromedular o sndrome siringomilico en el que se produce una anestesia disociada con prdida de la sensibilidad trmica y dolorosa y conservacin de la sensibilidad tctil, posicional y vibratoria, que se extiende a lo largo de varios dermatomas en uno o en ambos lados del cuerpo (rea de anestesia suspendida) o un nivel suspendido. c) El sndrome tabtico cursa con abolicin de la sensibilidad profunda manteniendo intacta la sensibilidad superficial.
Cerebro y tronco enceflico: patrones de prdida hemicorporal. Casos especiales son los sndromes sensitivos alternos por lesin a nivel bulbar con
dficit sensorial en una hemicara y en la mitad corporal contralateral.
Coordinacin y signos cerebelosos

Son pruebas que exploran principalmente la funcin cerebelosa y vestibular (ver captulo Alteraciones del equilibrio).
Marcha y esttica
Valorar marcha, de puntillas, talones, en tndem, sobre una pierna.
Describir marchas patolgicas, la simple exploracin de la marcha puede
darnos pistas muy valiosas a la hora de clasificar el sndrome que afecta al
paciente: puede alterarse como consecuencia de disminucin de la fuerza
muscular, alteracin de la coordinacin entre agonistas y antagonistas, causas funcionales y combinaciones entre ellas:
Dficit de fuerza:
A) De origen perifrico:
Marcha mioptica ("de pato"): levantando mucho los muslos. Por
paresia de cintura plvica (p. ej., distrofia de Duchenne, junto a
hipertrofia de gemelos y pies equinos)
Marcha en "steppage": en caso de debilidad de los msculos flexores dorsales del pie (p. ej., lesin del n. citico poplteo externo) o neuropata con atrofia distal y pies cavos. El paciente tiene que elevar mucho
el pie para que al lanzar el paso no le choque la punta con el suelo.
B) De origen central:
Marcha hemipartica (en segador): la extremidad inferior est en
extensin, para avanzar la extremidad y salvar el obstculo del suelo
debe realizar un movimiento de circunduccin hacia afuera y hacia
delante.
Marcha paraparsica o dipljica. La espasticidad y el equinismo de
los MMII obligan a arrastrar los pies y a balancear la pelvis como
mecanismo compensador y facilitar el despegue. Si existe hipertona de aductores los muslos se aprietan y las piernas se entrecruzan
dificultando la marcha (marcha en tijera).
Marcha aprxica: por lesin prefrontal presenta dificultad en iniciar
la marcha.
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Alteracin de la coordinacin muscular, sin dficit de fuerza:

Marcha atxica cerebelosa: inestable, con tendencia a caer y con aumento de la base de sustentacin. Se acompaa de otros signos cerebelosos.
Marcha atxica sensorial (tabtica): cuando se debe a un trastorno sensitivo cordonal posterior, con afectacin de la sensibilidad propioceptiva. El paciente camina muy inestable, mirando al suelo, lanzando los
pasos. La estabilidad empeora al cerrar los ojos.
Marcha vestibular: desviacin lateral en el sentido del lado del vestbulo anulado (marcha en estrella). Si la lesin es bilateral puede hacer
imposible la marcha.
Parkinsoniana: "festineante", marcha rpida con el tronco hacia delante con pasos cortos y con braceo escaso.
Causas funcionales:
Marcha histrica y simulacin: puede parecerse a cualquier tipo de marcha. Generalmente el patrn es bizarro, cambiante, y no hay ningn
correlato con el resto de los "falsos" signos de la exploracin fsica.
Marcha antilgica: si la marcha provoca dolor en un miembro, su apoyo
se reduce, proyectando rpida y vigorosamente el miembro sano, que
aumenta su tiempo de apoyo.
Movimientos anormales
Ocurren principalmente en enfermedades de los ganglios basales (distona, corea, atetosis, balismo) o cerebelo (temblores). Con la simple exploracin visual podremos apreciar la presencia de crisis epilpticas, tics, estereotipias, mioclonus, as como fasciculaciones y movimientos en espejo.
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5.32. Cefalea
J.V. Sotoca Fernndez, M.P. Martn-Tamayo Blzquez,
E.F. Garcs Iigo, M. Escribano Talaya
GENERALIDADES
El dolor de cabeza es el tercer motivo de consulta en los servicios de urgencias peditricas. Hasta el 75% de los menores de 14 aos han sufrido una
cefalea alguna vez en su vida. En menos del 5% de los pacientes el dolor se
debe a una causa orgnica.

El patrn temporal de la cefalea es el mtodo ms eficaz en su enfoque
diagnstico. Las cefaleas primarias (Tabla 1) suelen ser recurrentes, mientras que un dolor brusco o progresivo es sugestivo de organicidad. En la tabla
2 se recogen las causas ms relevantes segn la clasificacin temporal.
Ante un dolor de cabeza de reciente comienzo, el dato ms importante ser
la presencia de fiebre y la existencia de datos de alarma anamnsicos o exploratorios recogidos en la tabla 3. La ausencia de estos datos nos hace pensar que
estamos ante un episodio de cefalea benigna (incluidos aquellos pacientes con
fiebre, ya que muchos procesos infecciosos banales febriles cursan con cefalea).
La presencia de episodios previos de cefalea suele facilitar el diagnstico
de cefalea primaria, sin embargo se debe constatar siempre que las caractersticas de esta cefalea son las mismas que en los episodios previos y que
no exista un curso progresivo en las ltimas dos semanas que obligue a
descartar un proceso expansivo intracraneal u otras causas de HTIC. En la
edad peditrica la migraa (con o sin aura) y la cefalea tensional son los
dos diagnsticos ms prevalentes de cefalea primaria. Los criterios diagnsticos (Tabla 4) recogen las caractersticas principales que diferencian ambas
enfermedades. Una crisis migraosa que dura ms de 72 horas se considera
estatus migraoso y requiere un tratamiento especfico.
ANAMNESIS
Es el arma ms til en la valoracin diagnstica y para planificar el tratamiento y se debe realizar directamente al nio, debiendo incluir una serie
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PATOLOGA NEUROLGICA
TABLA 1. CLASIFICACIN DE LAS CEFALEAS (IHS, 2004)

Cefaleas primarias
Migraas
Cefalea tensional
Cefalea en racimos y otras cefalgias trigeminales autonmicas
Otras
Cefaleas secundarias
Atribuida a TCE o cervical

Atribuida a trastorno vascular o cervical
Atribuida a trastorno intracraneal no vascular
Atribuida a uso de sustancias o su supresin
Atribuida a infeccin
Atribuida a alteracin en la homeostasis
Cefalea o dolor facial por enfermedad del crneo, cuello, ojos,
nariz, senos, dientes, boca, ATM u otras estructuras craneales
o dolor facial central o primario
Neuralgias craneales,
dolor facial central
y primario y otras
cefaleas
Neuralgias craneales y causas centrales del dolor facial

Otras cefaleas, neuralgias craneales o dolor facial central o
primario
de preguntas bsicas que deben quedar reflejadas en la historia de manera

obligatoria:
Antecedentes familiares de migraas u otros tipos de cefaleas.
Antecedentes personales: alergia, asma, epilepsia, fiebre recurrente, abdominalgia, vrtigo, alteraciones del sueo, rasgos de personalidad, desarrollo psicomotor y mbito familiar y escolar.
Forma de presentacin: gradual o brusco.
Frecuencia.
Horario de la crisis: si predominan por la maana o por la noche puede
sugerir HTIC.
Intensidad: mediante escalas numricas o visuales.
Duracin del episodio: si es progresivo durante das o semanas se deber descartar proceso intracraneal.
Calidad del dolor: opresivo, pulstil, punzante.
Localizacin del dolor: si es holocraneal puede sugerir cefalea secundaria.
Factores desencadenantes del dolor: ruido, luz, tensin psquica, ejercicio, alimentos, alteraciones del sueo, tos, cambios en la posicin craneal, traumatismos banales, ayuno, menstruacin.
Sntomas acompaantes: aura neurolgica, sntomas prodrmicos como
bostezo, astenia, euforia, avidez por los dulces, etc. Dolor abdominal,
nuseas, vmitos, sonofobia, fotofobia, vrtigos, astenia, anorexia.
EXPLORACIN FSICA
Debe ser completa constituyendo una ayuda imprescindible en los nios
que padecen una enfermedad infecciosa de base y en aquellos que presentan
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CEFALEA
TABLA 2. CLASIFICACIN SINDRMICA DE LAS CEFALEAS

Cefalea aguda localizada
nico episodio de evolucin
< 5 das sin historia previa y
en una regin concreta
Sinusitis, OMA, mastoiditis

TCE
Disfuncin de la ATM
Alteracin ocular (neuritis, glaucoma, hipermetropa)
Neuralgia occipital
Enfermedad dentaria
Cefalea aguda generalizada

nico episodio de evolucin
< 5 das sin historia previa y
de forma difusa
Fiebre, infeccin sistmica y/o del SNC

Txicos (CO), frmacos, drogas y aditivos
Alteracin electroltica, hipoglucemia
Postcrisis epilptica
HTA
Hidrocefalia aguda
Pseudotumor cerebri
TCE
HSA, hematoma subdural
ACVA
Colagenopatas
Ejercicio
Postpuncin lumbar
Cefalea aguda recurrente

Episodios agudos de dolor
separados de intervalos libres
Migraa, migraa compleja, variantes de migraa

Cefalea tensional recurrente
Cefalea en racimos
Hemicranea paroxstica crnica
Cefalea tusgena
Cefalea punzante idioptica
Postcrisis epilptica
Ejercicio
SAOS
Hidrocefalia intermitente
Neuralgia del trigmino, glosofarngeo, occipital
Feocromocitoma
Cefalea crnica progresiva

Cefalea de ms de 15-30 das
de duracin que empeora en
frecuencia y gravedad con
el tiempo
Tumor cerebral
Pseudotumor cerebri
Hidrocefalia, colapso ventricular por vlvula hiperfuncionante
Hematoma subdural crnico
Absceso cerebral
Hemorragia
HTA
Vasculitis
Cefalea crnica no progresiva

Cefalea de ms de 15-30 das
de duracin, diaria o muy
frecuente, de intensidad estable
leve o moderada
Cefalea por estrs, ansiedad o depresin

Cefalea por contractura muscular
Cefalea postraumtica
Cefalea por trastorno visual
Sinusitis crnica
SAOS
Cefalea por abuso de analgsicos
Trastorno por conversin
Cefalea mixta
Combinacin de varios patrones de cefalea

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PATOLOGA NEUROLGICA
TABLA 3. SIGNOS DE ALARMA EN UNA CEFALEA

Signos neurolgicos anormales en la
exploracin (y/o focalidad neurolgica)
Edema de papila, sntomas visuales
persistentes
Crisis comicial
Incremento del PC
Alteracin del crecimiento
Edad < 5 aos
Comorbilidad: trombofilia, hemofilia,
cardiopata
Cambios del comportamiento,
disminucin del aprendizaje
Despertar nocturno frecuente o cefalea
presente al despertar
Vmitos frecuentes sin causa evidente
no coincidiendo con cefalea
Manchas hipocrmicas o caf con leche
Migraa con aura prolongada o signos neurolgicos persistentes al remitir aura y dolor
Cefalea intensa recurrente con lateralidad fija
Cefalea desencadenada por Valsalva o por
ciertas posturas
Curso evolutivo progresivo
Cefalea persistente sin AF de migraa
Cefalea en racimos en nios
Migraa acompaada o complicada
Cefalea despus de una 1 visita que no
mejora despus
Cambio en las caractersticas de una cefalea
recurrente
Ausencia de respuesta a analgsicos
comunes
TABLA 4. CRITERIOS DIAGNSTICOS DE MIGRAA (IHS, 2004)

Migraa
5 episodios que cumplan
Duracin 1-72 horas

Unilateral, pulstil, invalidante, aumentado por ejercicio
(cumple 2 caractersticas)
Asocia 1: nuseas/vmitos, fotofobia/sonofobia
Se descartan otras patologas
Cefalea tensional
Duracin 30 min-7 das

Opresivo, intensidad leve/moderada, bilateral, no agravado por ejercicio (cumple 2 caractersticas)
No asocia nuseas, vmitos, fotofobia ni sonofobia
Se descartan otras patologas
Cefalea en racimos
Orbitario, supraorbitario y/o temporal, unilateral, intenso,

de 15-180 min
Asocia 1: inyeccin conjuntival, lagrimeo, rinorrea,
congestin nasal, sudoracin, miosis, ptosis, edema
palpebral
una lesin intracraneal ocupante de espacio, siendo normal en las cefaleas

secundarias. Segn la situacin del paciente a su llegada se puede hacer
una valoracin inicial rpida y tras su estabilizacin o mejora, completarla.
Se realizar de manera sistemtica:
Recogida de constantes que incluya somatometra con PC, T, FC y TA.
Exploracin fsica sistmica que incluya estado general, fenotipo, morfologa craneal, presencia de lesiones cutneas (petequias, manchas hipocrmicas o caf con leche), otoscopia, exploracin de senos paranasales
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CEFALEA
TABLA 5. INDICACIONES DE LAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN PACIENTES

CON CEFALEA
TC craneal (urgente)
Signos de focalidad neurolgica

Disminucin de conciencia
Convulsiones
TCE previo
Antecedentes de: tumor cerebral, coagulopatia,
hipertensin o anemia falciforme
Meningismo (previo a PL)
Cefalea brusca intensa unilateral sin antecedentes
familiares.
Sospecha de HIC
Sospecha de HSA
Portador de vlvula de derivacin de LCR
RM (preferente)
Sospecha de LOE en: fosa posterior, silla turca, seno

cavernoso
Cefalea desencadenada por maniobras de Valsalva
Sospecha de trombosis venosa intracraneal
Sospecha de diseccin carotdea
Sospecha de aneurismas intracraneales
Sospecha de infarto migraoso
Hidrocefalia en la TC
Sospecha de hipotensin licuoral (con gadolinio)
Angio-RM (preferente)
ACVA (HSA, enfermedad de Moya-Moya, tromboembolismo, malformaciones vasculares)
Ecocardiograma y
eco-Doppler de TSA
(preferente)
Cardiopata
Riesgo de tromboembolismo
EEG (preferente)
Cefalea precedida de aura visual, vmitos y/o alteracin del

nivel de conciencia
Fenmenos comiciales que preceden de forma sistemtica a la cefalea (o aura atpico)
Cefalea asociada a dficit neurolgico
Factores de riesgo de epilepsia
Valoracin OFT
(ambulatoria)
Cefalea leve, frontal o periorbitaria, no asociada a otras

manifestaciones, vespertina y que se agrava en actividades
en las que se debe forzar la vista
Puncin lumbar (urgente)
Sospecha de infeccin intracraneal

Sospecha de HSA (con TC previa normal)
Si existe focalidad (despus de prueba de imagen)
Para el diagnstico y tratamiento de HIC benigna
y ATM, valoracin cardiaca, pulsos ceflicos y la exploracin ocular con

agudeza visual y fondo de ojo.
Exploracin neurolgica exhaustiva (signos menngeos, funciones superiores, pares craneales, equilibrio, coordinacin, marcha, sensibilidad,
tono, fuerza, ROT).
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PATOLOGA NEUROLGICA
La gran mayora de pacientes no precisarn estudios adicionales. Cuando s estn indicados habr que valorar su necesidad urgente o su solicitud
ambulatoria. Las principales indicaciones de cada prueba complementaria
se recogen en la tabla 5. Los datos de alarma que hacen sospechar una causa
orgnica de la cefalea, y por lo tanto hacen plantearse un estudio complementario (individualizado), se recogen en la tabla 3.
MANEJO TERAPUTICO
El tratamiento de las cefaleas en la fase aguda en Urgencias se realizar
de manera precoz, y se basa en las siguientes medidas:
Tratamiento etiolgico en caso de cefaleas secundarias.
Medidas ambientales: debe ser la primera forma de intervencin generando en el nio un hbito de conducta para episodios posteriores. Se
llevar al nio a un lugar tranquilo sin luces ni ruidos y se le dejar descansar o dormir.
Analgsicos habituales: paracetamol, ibuprofeno, metamizol, naproxeno
a dosis adecuadas que debern administrarse precozmente en caso de
migraa (algunos estudios han demostrado la superioridad del ibuprofeno en relacin al paracetamol en nios con cefalea).
Oxigenoterapia en mascarilla con reservorio durante 30 minutos (siempre administrado simultneamente con analgsicos).
Antiemticos (ondansetrn, metroclopramida) si vmitos. Se piensa que
la metoclopramida puede ser eficaz por su efecto antiemtico y antilgicos
y por acelerar la absorcin de otras drogas administradas simultneamente por va oral al disminuir la motilidad gstrica.
Triptanes: Sumatriptn 10 mg in o Zolmitriptn 5 mg in en mayores de
12 aos, como agente especfico antimigraoso. Si se produce respuesta tras la primera dosis y posteriormente reaparecen los sntomas se puede
usar una segunda dosis en las siguientes 24 horas, siempre que haya transcurrido un intervalo mnimo de 2 horas entre ambas.
Corticoides (Dexametasona iv 0,5 mg/Kg/da o prednisona 1-2 mg/Kg/da)
y sedantes (benzodiacepinas) en caso de estatus migraoso.
Se ingresarn bien para estudio diagnstico o bien por necesidad de un
manejo teraputico complejo:
Cefalea secundaria a una enfermedad orgnica intracraneal.
Cefalea crnica diaria refractaria.
Cefalea complicada con abuso de frmacos.
Cefalea acompaada de importantes problemas mdicos o quirrgicos.
Estatus migraoso que no responde al tratamiento en Urgencias.
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CEFALEA
Cefalea asociada a vmitos incoercibles.

Cefaleas acompaadas de FOD.
Migraa compleja con dficit persistente.
Migraa con pleocitosis.
Cefaleas que interrumpen y comprometen las actividades de la vida diaria.
Aura prolongada.
Se deben remitir a la Consulta Externa de Neuropediatra los pacientes
que sin presentar datos de alarma ofrezcan dudas diagnsticas, las cefaleas
que por su frecuencia o intensidad repercutan en la vida diaria o rendimiento escolar del paciente y los pacientes con cefalea crnica diaria no progresiva (con o sin abuso de sustancias).
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5.33. Crisis convulsivas

M. Terrasa Nebot, L. Garca Villaescusa,
M.P. Martn-Tamayo Blzquez
CRISIS EPILPTICA
Definiciones
Convulsin: es la contraccin involuntaria de la musculatura del cuerpo
y puede ser debida a diferentes mecanismos (p. ej., sncope).
Crisis epilptica: manifestacin clnica consistente en fenmenos anormales repentinos y transitorios debida a una descarga anormal de un grupo
de neuronas cerebrales. No toda convulsin es una crisis epilptica ni
toda crisis epilptica una convulsin.
Epilepsia: entidad caracterizada por dos o ms crisis epilpticas recurrentes, no provocadas por ninguna causa inmediata que pueda identificarse.
Sndrome epilptico: trastorno epilptico caracterizado por un conjunto
de signos y sntomas que aparecen conjuntamente (edad de comienzo,
tipo de crisis, tipo de herencia, historia natural, pronstico, respuesta al
tratamiento, hallazgos en el EEG).
Factores asociados a riesgo de recurrencia
Edad menor de 2 aos, exploracin neurolgica anormal, retraso mental,
convulsiones febriles previas, antecedentes familiares de epilepsia, hallazgo
de factor etiolgico, crisis parcial o de larga duracin y hallazgo de actividad paroxstica en EEG.
Clasificacin
Focal: la clnica y el EEG indican el comienzo de la crisis en una zona localizada de un hemisferio cerebral. Pueden tener alteracin del estado de
conciencia (crisis focales complejas) o no (crisis focales simples). Puede
comenzar siendo focal y transformarse en generalizada (crisis focal secundariamente generalizada).
Generalizada: desde un principio la clnica y el EEG indican una alteracin de ambos hemisferios cerebrales. Puede ser de diversos tipos: crisis tnico-clnicas, tnicas, clnicas, mioclnicas, atnicas, ausencias.
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PATOLOGA NEUROLGICA
Diagnstico
Anamnesis familiar y personal.
Caractersticas de la crisis (distribucin circadiana, desencadenante,
prdromos, manifestaciones, duracin, recuperacin, perodo postictal).
Exploracin fsica completa y exploracin neurolgica detallada.
Pruebas complementarias (se realizarn segn la clnica): glucemia, gasometra con iones, hemograma, bioqumica, txicos en orina, TC craneal, RM craneal, puncin lumbar, EEG vigilia, siesta y sueo.
Diagnstico diferencial
Convulsin febril, trastornos paroxsticos no epilpticos, crisis de migraa
acompaada, crisis psicgena, convulsin por infeccin, traumatismo, intoxicacin.
Tratamiento
Primer episodio (mayores de 1 mes): casi siempre precisan ingreso para
completar el estudio. El tratamiento de la crisis aguda se especifica en la
figura 1. En menores de 1 mes se recomienda siempre el ingreso; el tratamiento de las crisis comiciales en neonatos se recoge en la Tabla I.
Episodios previos: determinar niveles de antiepilpticos. Ingreso si hay
descompensacin. Derivacin a consultas de Neurologa Infantil.
Tratamiento sintomtico. Correccin de las alteraciones hidroelectrolticas y tratamiento etiolgico si es posible:
Hiponatremia (Na menor de 130 mEq/l): elevar el sodio 10 mEq/l en
sangre con ClNa 3% (10-12 ml/Kg) en 30-60 minutos.
Hipocalcemia (Ca menor de 7 mg/dl): administrar gluconato clcico
10% iv (0,5-1 ml/Kg) en 15-20 minutos diluido al medio en suero glucosado 5%. Suspender si FC menor de 60 lpm.
Hipoglucemia (glucemia menor de 40 mg/dl): aportar 0,5 g/Kg de glucosa iv (si suero glucosado 25%: 2-4 ml/Kg). Luego continuar a 6-8
mg/Kg/minuto (si suero glucosado 10%: 5-10 ml/Kg).
TABLA 1. TRATAMIENTO DE LA CRISIS CONVULSIVA EN NEONATOS

Estabilizacin inicial y Fenobarbital iv (20 mg/Kg) piridoxina (100-500 mg)
Si no hay respuesta
Fenobarbital iv 2 dosis (20 mg/Kg)
Si no hay respuesta
Fenitona iv (20 mg/Kg), alternativas: valproico iv o levetiracetam iv
Si no hay respuesta
Midazolam en infusin continua
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CRISIS CONVULSIVAS
PROTOCOLO DE ACTUACIN ANTE UN PACIENTE CON CRISIS CONVULSIVA

Unidad de Neuropediatra del CHUA
Va area libre, oxgeno

en GN 100%, aspirar
secreciones
Constantes vitales: TA,
T, monitorizacin
Si crisis de inicio en
domicilio o duracin
> 10 minutos
Canalizacin va perifrica e inicio

de medicacin intravenosa
Hemograma, funcin renal y
heptica, coagulacin, lctico,
amonio, glucemia, gasometra,
magnesio, txicos y cuerpos
cetnicos en orina
Si crisis de reciente
inicio, administrar 1
dosis va bucal o rectal
MIDAZOLAM
DIAZEPAM
Bucal/In: 0,5 mg/kg

Iv: 0,2-0,3 mg/kg/dosis
DM: 10 mg
Rectal: 0,5 mg/kg

Iv: 0,3 mg/kg/dosis
DM: 10 mg
Si no cede en 5-10 minutos

Canalizar va perifrica y continuar iv
MIDAZOLAM 2 dosis
MIDAZOLAM 2 dosis
Si no cede en 5-10 minutos
CIDO VALPROICO
DIFENILHIDANTONA
Iv: 20-40 mg/kg

VMI: 5 min
Iv: 15-20 mg/kg

VMI: < 1 mg/kg/min
DM: 1 g/24 h
Si no cede
en 5-10 min
VPA 2 dosis
Iv: 10 mg/kg
VMI: 5 min
Si respuesta,
a los 30 min
LEVETIRACETAM
Si no
cede
Iv: Bolo 20-50 mg/kg

VMI: 15 min
DM: 3 g/24h
VO: 5-50 mg/kg c/12 h
Si no cede
VPA
Iv: 1-5 mg/kg/h
(mx 2 mg/min)
Si no
cede
Si no cede
en 10-15 min
PHT 2 dosis
Iv: 5-10 mg/kg
Si respuesta
a las 8 h
PHT
Si no cede en 10 minutos
(tras 3 frmacos diferentes)
ESTADO DE MAL
REFRACTARIO
UCIP
DM: Dosis mxima; VMI: velocidad media infusin;

VPA: cido valproico; LVT: levetiracetam; PHT: difenilhidantoina.
Iv: 7 mg/kg/da c/8 h

RECOMENDACIONES
VPA y LVT eficaz en todo tipo crisis.
LVT de eleccin en sospecha
metabolopata o paciente oncolgico.
VPA de eleccin si tratamiento de
base o > 2 aos.
FIGURA 1. Protocolo de actuacion frente a un paciente con crisis convulsiva, Unidad de

Neuropediatra del CHUA.
Hipomagnesemia (Mg menor de 1,5 mg/dl): administrar sulfato de

magnesio al 10% a 25-50 mg/Kg en 3 horas (mx. 15 mg/min), en
las siguientes 24 horas 12-24 mg/Kg. Dosis de mantenimiento 3-6
mg/Kg/da.
Fiebre/sepsis/meningitis/HTA (tratamiento etiolgico).
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PATOLOGA NEUROLGICA
CONVULSIN FEBRIL
Definicin
Crisis epilptica en nios entre 6 meses y 5 aos desencadenada por la
fiebre, sin datos de infeccin intracraneal o causa identificable. Se excluyen
los que han padecido previamente crisis afebriles.
Prevalencia del 2-5% en nios < 5 aos.
Caractersticas
Edad media 17-23 meses, generalmente suceden el primer da del proceso febril, coincidiendo con aparicin brusca de fiebre (25% de los casos
es el primer signo).
Suelen ser crisis generalizadas: tnico-clnicas (80%), aunque tambin
pueden ser tnicas, atnicas o focales. De duracin breve (1-3 minutos).
Presenta parlisis postictal de Todd en el 5% de los casos.
Predisposicin gentica, aunque el patrn de herencia es desconocido
(probablemente polignico).
Generalmente asociada a infecciones respiratorias virales de vas altas.
Tambin infecciones por Shigella y exantema sbito.
Riesgo de recurrencia: edad menor de 1 ao, antecedentes familiares de
epilepsia o de crisis febriles, repeticin de crisis febriles tpicas o primer
episodio de crisis febril compleja.
Riesgo de desarrollo de epilepsia (2-7%): crisis febriles recurrentes, anomalas del desarrollo o neurolgicas antes de la primera crisis febril, crisis febriles atpicas, antecedentes familiares de epilepsia.
Clasificacin
Tpica o simple (70%): cumple todos los criterios, menor de 15 minutos,
generalizada, nios de 6 meses a 5 aos, recuperacin completa sin anomala neurolgica postcrtica, desarrollo neurolgico previo normal, no
recurrencia en 24 horas.
Atpica o compleja (30%): no cumple alguno de los criterios anteriormente descritos.
Estatus febril: crisis epilptica febril que dura al menos 30 minutos o
dos o ms crisis seguidas sin recuperacin de la conciencia entre ellas.
Diagnstico
Historia clnica detallada. Es fundamental buscar siempre el origen de la
fiebre, realizando las exploraciones complementarias pertinentes. Se debe
realizar puncin lumbar en menores de 6 meses y considerarla en menores de 1 ao.
El EEG en las crisis febriles tiene escaso valor, no existiendo relacin entre
las anomalas paroxsticas y el posterior desarrollo de epilepsia o recurrencia de crisis febriles.
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CRISIS CONVULSIVAS
Las tcnicas de neuroimagen no aportan beneficio salvo si hay anomalas

neurolgicas postcrticas.
Infecciones del SNC, intoxicaciones medicamentosas, alteraciones electrolticas, trastornos paroxsticos no epilpticos.
Tratamiento
Tratamiento agudo: ver figura 1. Se deben dejar en observacin hasta la
recuperacin clnica total y hasta haber completado el estudio del foco
de infeccin. Es importante dar una informacin clara y completa a los
padres. El tratamiento profilctico no est indicado de entrada. Se recomienda diazepam rectal para tratamiento domiciliario en prxima crisis.
Ingreso: mal estado general, sospecha de infeccin del SNC, varias recidivas en mismo proceso febril, ms de 30 minutos de duracin, alteracin neurolgica postcrtica, dudas en el diagnstico.
Derivar a consultas de Neurologa Infantil: edades atpicas, convulsin febril atpica, anomalas neurolgicas previas, fracaso del tratamiento.
CRISIS PARAINFECCIOSAS
Definicin
Crisis convulsivas generalizadas afebriles (con temperatura menor de
37,8C) asociadas a procesos infecciosos menores tales como una GEA (sin
signos de deshidratacin ni alteracin hidroelectroltica) o bien una infeccin
del tracto respiratorio superior. La presencia de fiebre en otro momento del
proceso infeccioso, pero no alrededor de la crisis, no excluye el diagnstico.
Caractersticas
Afectan preferentemente a nios de entre 3-6 meses a 4 aos de edad,
previamente sanos, con un desarrollo psicomotor normal. Tienen buen pronstico y no requieren exploraciones complementarias especficas o tratamiento antiepilptico para la prevencin de nuevas crisis. Un 9% repiten
crisis benignas afebriles en futuros episodios infecciosos. No presentan secuelas neurolgicas o alteracin del desarrollo psicomotor.
Caractersticas de las crisis
Ocurren desde 24 horas antes de iniciar el proceso infeccioso hasta 7 das
despus (media de 2 das).
Generalmente son breves, menores de 5 minutos de duracin, pero pueden ser largas.
Tendencia a la agrupacin de las crisis durante el cuadro infeccioso.
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PATOLOGA NEUROLGICA
Suelen ser crisis generalizadas.

No suelen repetir despus de las 48 horas.
A veces son desencadenadas por el llanto o el dolor.
Tratamiento
Tratamiento agudo: ver figura 1. Dada la tendencia a la agrupacin de crisis deben permanecer en observacin al menos las primeras 12 horas tras
la primera convulsin. El 25% no ceden tras la administracin de diazepam, pudindose utilizar en caso de recurrencias frecuentes en el episodio una dosis nica diaria de carbamacepina a 5 mg/Kg. No precisa tratamiento crnico.
Ingreso: mal estado general, sospecha de infeccin del SNC, crisis recurrentes en el mismo episodio, ms de 30 minutos de duracin, alteracin
neurolgica postcrtica, dudas en el diagnstico.
ESTADO DE MAL CONVULSIVO

Definicin
Crisis epilptica que dura al menos 30 minutos o dos o ms crisis seguidas sin recuperacin de la conciencia entre las mismas.
Estado epilptico refractario: crisis epilptica que dura al menos 60 minutos a pesar del tratamiento de choque (Fig. 1).
Clasificacin
Generalizado convulsivo (tnico-clnico, tnico, clnico, mioclnico),
generalizado no convulsivo (estatus de ausencias), parcial simple (motor, sensitivo, somatomotor, disfsico, epilepsia parcial continua), parcial complejo,
otros (unilateral, errtico, no clasificable).
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
262
Verd Prez A. Manual de Neurologa Infantil. 1 ed. Editorial Publimed.

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Rufo Campos M. Protocolos Diagnstico Terapeticos de la AEP: Neurologa Peditrica. Crisis febriles. Hospital Universitario Virgen del Roco, Sevilla.
Warden CR. Uso de Midazolam y Diazepam frente a las convulsiones peditricas en
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Garca Peas JJ. Manual de Urgencias en Neurologa Infantil.
A clinical guide to epileptic syndrome and their treatment. CP Panayiotopoulos.
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5.34. Disminucin del nivel

de conciencia
M. Mayordomo Almendros, L. Maestre Martnez
GENERALIDADES
Definicin
Coma se define como el estado ms profundo de alteracin del nivel de
conciencia, caracterizndose por incapacidad para despertar o para reaccionar ante estmulos externos. Sin embargo, en la prctica se usa el trmino
coma en general para definir cualquier trastorno del nivel de conciencia,
incluyendo diferentes grados de profundidad.
Etiologa
Coma estructural:
Traumatismos: descartar siempre maltrato.
Infecciones: abscesos.
Vascular: infartos, hemorragias.
Tumoral.
Hidrocefalia.
Coma no estructural:
Infecciones: meningitis, encefalitis.
Encefalopata hipxico-isqumica: PCR, shock, insuficiencia respiratoria, etc.
Metablicas: errores congnitos del metabolismo, hipoglucemia,
hiperamoniemia, etc.
SHU.
Intoxicaciones.
Convulsiones.
ANAMNESIS
Debe realizarse de forma rpida para orientar el diagnstico:
Antecedentes personales: enfermedades crnicas (epilepsia, enfermedad
metablica, DM, cardiopata).
Forma de inicio de los sntomas:
Brusca: hemorragia cerebral, convulsin, hipoxia.
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PATOLOGA NEUROLGICA
Progresiva: infeccin del SNC, tumor, hidrocefalia, enfermedad metablica, intoxicacin.

Traumatismo previo:
TCE inmediato: contusin cerebral, hematoma subdural agudo.
TCE horas antes: hematoma epidural.
TCE hace semanas o meses: hematoma subdural crnico.
Infecciones recientes.
Cefalea y/o vmitos: HTIC.
Fiebre, clnica infecciosa.
Sintomatologa neurolgica: movimientos tnico-clnicos, ataxia, etc.
Ingesta de frmacos o txicos.
VALORACIN CLNICA Y ACTUACIN INMEDIATA

Ante un paciente en coma debemos pensar que se trata de una situacin
de gravedad extrema por lo que la actuacin debe ser rpida siguiendo siempre el ABC en la estabilizacin inicial.
Comprobar inconsciencia
La escala ms utilizada para valorar el nivel de conciencia es la de Glasgow: rango de 3 a 15. Consciente: 15. Alteracin leve 12-14. Alteracin moderada: 9-11. Alteracin grave: < 8.
Respuesta
Nios y adultos
Lactantes < 2 aos
Apertura ocular
Espontnea
Al hablarle
Al dolor
No respuesta
Orientado
Confuso
Palabras inapropiadas
Sonidos inespecficos
No respuesta
Obedece rdenes
Localiza dolor
Retirada al dolor
Actitud decorticacin
Actitud descerebracin
No respuesta
Espontnea
Al hablarle
Al dolor
No respuesta
Sonre-llanto normal
Llanto irritable
Llanto con el dolor
Gemidos/quejidos al dolor
No respuesta
Movimientos normales
Retirada al tacto
Retirada al dolor
Actitud decorticacin
Actitud descerebracin
No respuesta
Verbal
Motora
Ptos
4
3
2
1
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
Va area permeable y respiracin eficaz (A, B)

Maniobra frente-mentn.
Si traumatismo o riesgo de lesin cervical: traccin mandibular, cuello en
posicin neutra y collarn.
Si ventilacin eficaz: oxgeno con mascarilla de alto flujo al 100%.
Si ventilacin ineficaz: PPI.
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DISMINUCIN DEL NIVEL DE CONCIENCIA
Indicaciones de intubacin: ventilacin ineficaz con PPI, Glasgow < 9,

signos de HTIC.
Colocar SNG abierta.
Situacin hemodinmica (C)

Monitorizacin de constantes: TA, T, FC, FR, SatO2, diuresis (sonda vesical).
Auscultacin cardiorrespiratoria: valorar soplos, arritmias.
Palpacin de pulsos, valoracin de perfusin.
Canalizar dos vas venosas perifricas. Si no es posible, valorar va intrasea o central.
Extraccin de analtica: hemograma, coagulacin, gasometra, iones, amonio, hemocultivos, txicos sangre/orina.
Si shock: SSF 20 ml/Kg (mx. 60 ml/Kg o hasta que recupere pulsos pedios)
no mejora dopamina o dobutamina 5-20 g/Kg/min (3x Kg =
mg hasta 50 ml de SSF; 1 ml/h = 1 g/Kg/min). Si sospecha shock cardiognico comenzar con drogas directamente.
Examen neurolgico (signos de HTIC y herniacin cerebral)
Signos de sospecha:
Trada de Cushing: bradicardia, respiracin irregular e HTA.
Otros sntomas/signos: papiledema, cefalea, vmitos, rigidez de nuca, anisocoria, midriasis fija, parlisis VI par, decorticacin o descerebracin.
Tipos de herniacin:
Herniacin central: patrn de progresin rostrocaudal.
Hernia uncal: desplaza medialmente el uncus del lbulo temporal hacia
un lado comprimiendo el tronco. Produce bruscamente signos motores unilaterales. Clnica: vmitos, cefalea o ataxia, decorticacin o des-
Conciencia
Corteza cerebral
Fase 1 o
dienceflica
Letargia
Estupor,
obnubilancia
Fase 1 o
mesenceflica
Coma
Cheyne-Stokes o Cheyne-Stokes Hiperventilacin

Patrn
Kussmaul
normal
respiratorio
Pupilas
Actividad
motora
ROC
ROV
Normales
Miosis moderada Midriasis media

poco reactiva fija y arreactiva
Agitado
Decorticacin
Movimientos variables. Orientados, conjugada
Posicin
intermedia o
desviacin
Fase 3 o
Fase 4 o
protuberancial bulbar terminal
Coma
Coma
Apneica
Miosis intensa Midriasis intensa

arreactiva
arreactiva
Descerebracin Estensin EESS y

flexin EEII
R. cornealROC y ROV
asimtricos
Atxica
Abolidos
Flacidez
Abolidos
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PATOLOGA NEUROLGICA
cerebracin, midriasis fija unilateral homolateral. La trada de Cushing es un signo tardo.

Hernia amigdalina: signos asimtricos de disfuncin del tronco, con
coma brusco o precedido de afectacin del tronco. Clnica: similar a la
anterior, adems respiracin atxica, movimientos oculares desconjugados, reflejos corneales y vestibulares abolidos, lesiones de pares craneales y signos bilaterales de vas largas.
En las herniaciones uncal y central si se acta con rapidez la recuperacin puede ser completa, pero no en la amigdalina.
Manejo inicial
Cabeza en posicin neutra y elevada 30.
Normotermia y corregir anemia.
Intubacin si Glasgow < 9 (mantener hiperventilacin moderada PaO2
> 100 mmHg y PaCO2 35-40 mmHg).
Sedacin (midazolam) + analgesia (fentanilo) + relajacin (vecuronio).
En caso de utilizar atropina como vagoltico recordar que produce midriasis. La sedorrelajacin impide la valoracin mediante la escala de Glasgow.
Valorar revertir peridicamente para valorar evolucin.
Terapia hiperosmolar:
SSH al 3% (15 ml ClNa 20% + 85 ml SSF), bolos de 4 ml/Kg iv en 10
minutos. Preferible al manitol en pacientes con natremias bajas.
Manitol al 20%: 0,25-0,5 g/Kg/dosis (1,25-2,5 ml/Kg/dosis) iv en 2030 minutos. Contraindicado si sospecha de hemorragia cerebral. Reponer diuresis con SSF en las 2 horas posteriores.
Corticoides: dexametasona. Dosis choque 0,5 mg/Kg/dosis, posteriormente 1 mg/Kg/da en 4 dosis. Slo indicado para el edema perilesional
en tumores y abscesos cerebrales.
Manejo hidroelectroltico inicial:
Usar SSF, no sueros glucosados ni soluciones hiposmolares.
Mantener siempre natremias en el lmite alto de la normalidad.
Evitar hipoglucemia y corregir acidosis.
Considerar siempre la posibilidad de hipoxemia, hipovolemia e hipoglucemia.
Sospecha de intoxicacin:
Intoxicacin por benzodiazepinas: flumazenil 0,01 mg/Kg iv (5 ml =
0,5 mg); se puede repetir la dosis cada 1-2 minutos hasta respuesta
(dosis mx. 2 mg).
Intoxicacin por opiceos: naloxona 0,01 mg/Kg iv (1 ml = 0,4 mg),
repetir cada 2-3 min), mximo 3 dosis.
Hipoglucemia: glucosa iv: 0,5-1 g/Kg de glucosmn R 50 (100 ml = 50 g
glucosa): 1-2 ml/Kg/dosis diluido a la mitad.
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DISMINUCIN DEL NIVEL DE CONCIENCIA
Sospecha de infeccin del SNC:

Aciclovir: 10 mg/Kg c/8 horas.
Dexametasona: dosis de carga: 0,5 mg/Kg (mx. 20 mg).
Cefotaxima: 300 mg/Kg/da c/8 horas.
Vancomicina 60 mg/Kg/da c/6 horas.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS URGENTES

Laboratorio: hemograma, coagulacin, gasometra, iones, amonio, lctico, hemocultivos, txicos sangre/orina. Reservar sangre (2 ml suero) y
orina 2 ml (24 horas): estudio metablico.
Pruebas de imagen: TC craneal y cervical. Siempre si focalidad neurolgica, antecedente de TCE y si no existe causa evidente del coma.
Puncin lumbar: realizar tras estabilizacin inicial, si existe estabilidad
hemodinmica, en ausencia de coagulopata y tras haber descartado HTIC
(TC normal). Si no, tratar empricamente ante sospecha de infeccin con
aciclovir y/o antibiticos.
DISMINUCIN DEL NIVEL DE CONCIENCIA. COMA
Comprobar inconsciencia. Glasgow.
Va area permeable y respiracin eficaz (A,B):
Inmovilizacin cervical
O2 100%
Intubacin: si ventilacin ineficaz con PPI, Glasgow < 9, signos HTIC
SNG
Situacin hemodinmica (C):
Monitorizar constantes y diuresis
Dos vas venosas perifricas. Valorar intrasea o central
Analtica: Hg, BQ, coagulacin, gases, amonio, hemocultivos, txicos sangre/orina
Si shock: SSF 20 ml/kg x 3 no mejora dopamina o dobutamina a 5-20 g/kg/min
UCIP
Sospecha de HTIC/herniacin: trada de Cushing: bradicardia, respiracin irregular e HTA
Cabeza en posicin neutra elevada 30
Normotermia, corregir hipoglucemia, equilibrio cido-base
Sedacin (midazolam) + analgesia (fentanilo) + relajacin (vecuronio)
Salino 3% 4 ml/kg (15 ml Cl Na 20% + 85 ml SSF) o manitol al 20%, 0,25-0,5 g/kg/dosis
(1,25-2,5 ml/kg/dosis) iv en 20 min
Dexametasona 0,5 mg/kg/dosis
Focalidad neurolgica
Sospecha LOE
TC craneal
Sospecha de intoxicacin-hipoglucemia:
Flumazenil 0,01 mg/kg iv cada 1-2 min (mx. 2 mg)
Naloxona 0,01 mg/kg iv cada 2-3 min (mx. 3 dosis)
Hipoglucemia: glucosa iv: glucosmn R 50:
1-2 ml/kg/dosis diluido a la mitad.
Fiebre-infeccin SNC
Puncin lumbar
Aciclovir: 10 mg/kg/8 h
Dexametasona: dosis de carga, 0,5 mg/kg (mx. 20 mg)
Cefotaxima: 300 mg/kg/da c/8 h
Vancomicina: 60 mg/kg/da c/6 h
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PATOLOGA NEUROLGICA
1.
2.
3.
4.
5.
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Alvarez Calatayud G, Tabeada Castro L, Pinel Simn G. Alteraciones de la conciencia.

Coma. En: Benito J. Tratado de Urgencias en Pediatra. Ed Ergon, Madrid. 2005: 494499.
Lopez Pisn J. Alteracin de la conciencia: estupor o coma. Protocolos diagnsticos
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Fras Prez MA, Prez Navero JL. Coma y ahogamiento. En: Lpez-Herce Cid J et al.
Manual de Cuidados Intensivos Peditricos. Ed Publimed. Madrid. 3. edi. 2009: 161171.
Fenichel Gerald M. Estados de alteracin de la conciencia. En: Neurologa Peditrica y
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Lopez Pisn J. Examen del nio con alteracin del nivel de conciencia: estupor o coma.
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5.35. Sndrome menngeo

L. Gonzlez Castillo, I. Onsurbe Ramrez
MENINGITIS
Generalidades
La meningitis es la inflamacin de las meninges debida a bacterias, virus
o parsitos. La meningitis bacteriana (MB) es el cuadro clnico ms grave que
requiere un diagnstico y tratamiento lo ms precoz posible. La meningitis
viral (MV) suele ser un cuadro leve, y la meningitis tuberculosa (MT) suele
tener un curso subagudo que si no se interrumpe con el tratamiento adecuado
conduce tambin a una alta morbimortalidad.
Evaluacin diagnstica del paciente con sospecha de meningitis
Existen unas manifestaciones clnicas que pueden ser inespecficas, dependiendo de la edad y del agente causal, si bien en muchos casos (pacientes
mayores) se produce un sndrome menngeo en el que destaca fiebre, cefalea, vmitos y rigidez de nuca.
Anamnesis
Aunque no existe ningn signo clnico patognomnico de meningitis, el
sntoma gua suele ser la fiebre.
En el neonato las manifestaciones clnicas suelen ser muy inespecficas:
irritabilidad, letargia, inestabilidad de la temperatura (puede faltar la fiebre), problemas en la perfusin, hipotensin, shock, rechazo de las tomas,
vmitos, leo, convulsin, apnea, etc. Datos a recoger en la historia del
recin nacido: edad gestacional (< 37 semanas), fiebre materna intraparto, rotura prolongada de membranas (> 18 horas), colonizacin por SGB
materno y antibioterapia correcta previa al parto, bacteriuria por SBG o
antecedentes de sepsis por SGB en otro hijo.
A partir del primer mes de vida: fiebre o febrcula, vmitos o rechazo de
las tomas, irritabilidad, cefalea, dolor de espalda, alteracin de conciencia, convulsiones, fotofobia, visin doble.
Tiempo de evolucin: en la mayora de las ocasiones es aguda, aunque
ocasionalmente puede ser insidiosa o rpidamente progresiva con signos
de shock sptico.
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PATOLOGA NEUROLGICA
Sintomatologa previa: la MT puede estar precedida 2-8 semanas por alteraciones del carcter, prdida de peso, anorexia, disminucin del rendimiento escolar, febrcula mantenida y otros signos y sntomas inespecficos.
Otros: vacunaciones (H. influenzae, neumococo y meningococo), toma
reciente de antibiticos, derivaciones ventrculo-peritoneales, traumatismos craneales y fstulas de lquido cefalorraqudeo (LCR), ciruga craneal, inmunodeficiencias.
Exploracin fsica
Constantes vitales: T, TA, FC, FR, peso.
Exploracin fsica completa, localizacin de posible foco. Buscar petequias siempre.
Perfusin y otros signos de sepsis.
Los pacientes con MV suelen presentar fiebre o febrcula, cefalea, vmitos y buen estado general sin signos de sepsis, encontrndose en la exploracin signos menngeos positivos.
Especfico:
Signos menngeos: Kernig y Brudzinsky positivos, no se presentan en
menores de 8-10 meses, no son constantes entre los 12-18 meses y
necesitan entre 12 y 24 horas para desarrollarse. La fontanela anterior
llena puede ser un signo tardo.
Exploracin neurolgica completa con especial atencin a movilidad
ocular y realizacin de fondo de ojo.
Hemograma: en la MB suele haber leucocitosis con neutrofilia; en la MV
es inespecfico, con leucocitosis o leucopenia.
Bioqumica: glucemia, creatinina, iones, procalcitonina (elevada, ms
especfica para infecciones bacterianas que PCR).
Coagulacin y pruebas cruzadas si petequias y sospecha de CID.
Iones en sangre (Na, Cl y K) por posible SIADH.
Hemocultivos: en todos los casos.
Muestras para cultivo nasofarngeo (meningococo), orina y heces. Serologas si alta sospecha de MV. Posible cultivo de sangre de aspirado petequial.
Mantoux: en todos los casos de predominio linfocitario.
Si alta sospecha de MT: Rx de trax.
Puncin lumbar. Se deben obtener cuatro tubos (bioqumica, Gram +
deteccin rpida de antgenos capsulares, cultivo y reaccin en cadena
de polimerasa). Si sospecha de MT, tincin de Ziehl-Nielsen, cultivo en
medio apropiado o PCR. Contraindicada en trastornos de coagulacin,
presencia de papiledema, inestabilidad hemodinmica y criterios clnicos
de herniacin cerebral que incluyen: alteracin del nivel de conciencia
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SNDROME MENNGEO
TABLA 1. APROXIMACIN ETIOLGICA DE LA MENINGITIS SEGN CARACTERSTICAS DE LCR

LCR
normal
Meningitis
bacteriana
Meningitis
tuberculosa
Meningitis
vrica
Meningitis
bacteriana
Parcialmente tto
Leucocitos mm3
< 10
> 1.000
(100-10.000)
100-500
< 300
< 100
(5-10.000)
Tipo de clulas
Linfocitos
Linfocitos
precoces/
PMN
PMN precoces/
MN
PMN precoces/
MN
PMN/MN
Glucosa (mg/dl)
35-130
(> 75% de
glucemia)
(< 40 g/dl
o 50% de
glucemia)
(< 50 g/dl)
N/
N/
Protenas (mg/dl)
< 45
(100-500)
(100-3.000)
N/
(50-200)
N/
(estupor o coma) y dos o ms signos focales (pupilas midriticas o fijas,

parlisis del 3er y 6 par, postura de decorticacin, descerebracin o hemiparesia, alteraciones del patrn respiratorio como respiracin de CheyneStokes, hiperventilacin o apnea). No se recomienda la realizacin rutinaria de TC craneal previa a la PL (slo si signos de focalidad o sospecha
de herniacin), pero s fondo de ojo y estudio de coagulacin.
Basndonos en los resultados ms precoces del LCR (bioqumica y Gram)
podemos orientar la etiologa.
Orientacin segn Gram:
Cocos Gram positivos: neumococo o SGB.
Cocos Gram negativos: meningococo.
Bacilos Gram negativos: H. influenzae y otros.
Meningitis parcialmente tratada: los cultivos pueden ser estriles (HC y
LCR). Los pacientes que han recibido tratamiento antibitico > 12 horas antes
de la puncin lumbar presentan niveles de glucosa y protenas en LCR ms
elevados y ms bajos, respectivamente, que aquellos que no han sido tratados o lo han sido menos de 12 horas antes, aunque estos cambios pueden
verse ya en las primeras 4 horas. El tratamiento previo con antibiticos no
modifica el recuento de leucocitos en LCR ni la cifra de neutrfilos.
Puncin lumbar traumtica: no se pueden interpretar de forma adecuada los niveles de protenas y leucocitos pero s la concentracin de glucosa,
Gram y cultivo. Aunque se han propuesto mtodos para corregir la presencia
de hemates es ms prudente basarse en los resultados microbiolgicos que
intentar interpretar los valores de leucocitos y protenas.
En ocasiones resulta difcil diferenciar una MB de una MV en base a los
resultados del LCR. Se han definido escalas que valoran un conjunto de datos
clnicos y de laboratorio, como la escala de Boyer (Tabla 2) que nos pueden
ayudar a orientar el caso hacia MB o MV, ayudndonos a tomar decisiones
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PATOLOGA NEUROLGICA
TABLA 2. ESCALA DE BOYER

Puntuacin
Parmetro
Temperatura
Petequias/prpura
Convulsin/alt sensorio/hemiparesia
Protenas (mgr/dl) LCR
Glucosa (mg/dl) LCR
Cls/ mm3 LCR
PMN en LCR
Leucocitos en sangre
< 39,5
No
No
< 90
> 35
< 1.000
< 60%
< 15.000
39,5
S
90-140
20-35
1.000-4.000
60%
15.000
2
S
> 140
< 20
> 4.000
0-2 puntos: Etiologa probablemente vrica. No ATB. Vigilar. 3-4 puntos: Etiologa dudosa. Se ingresar al paciente. Valoracin individualizada: vigilar o ATB. > 5 puntos: Etiologa probablemente bacteriana: ATB inmediato.
teraputicas. Se deben excluir los menores de 3 meses y los que han recibido tratamiento ATB previo.
El cultivo posterior del LCR nos dar el diagnstico etiolgico. Segn la
edad del paciente, el patgeno ms frecuente en la MB ser:
Neonato (< 1mes): SGB, E. coli, Listeria monocytogenes, Klebseilla.
Entre 1-3 meses: patgenos de neonato y de mayores de 3 meses.
Entre 3 meses-5 aos: N. meningitidis, S. pneumoniae, Haemophilus
influenza tipo b (prcticamente desaparecido en nuestro medio desde
la introduccin de la vacuna).
Mayores de 5 aos y adultos: N. meningitidis, S. pneumoniae.
Inmunodeprimidos y neuroquirrgicos: Pseudomonas, S. aureus, S. epidermidis, bacilos Gram negativos, Listeria y Salmonella sp.
Alto riego de neumococo: asplenia, drepanocitosis, fstula del LCR, otitis media aguda, sndrome nefrtico, meningitis sin prpura.
Tratamiento del paciente con meningitis
Ingreso y medidas generales
Monitorizacin de constantes y diuresis.
Oxigenacin correcta.
Exploracin neurolgica peridica durante las primeras 72 horas.
Dieta absoluta.
Antitrmicos y analgesia.
Prevencin de la hipoglucemia.
Medidas encaminadas a mantener la presin intracraneal normal: cabeza en posicin neutra y elevada a 30, TA normal (manejo adecuado de
fluidos, furosemida, manitol, suero salino hipertnico, drogas vasoactivas si hipotensin arterial).
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SNDROME MENNGEO
Tratamiento anticomicial. Si convulsin: diazepam iv seguido de fenitona.
Criterios de ingreso en Cuidados Intensivos

Shock (hipotensin, oliguria, hipoperfusin capilar, taquicardia, acidosis metablica).
Prpura o datos analticos de CID.
Focalidad neurolgica.
Crisis convulsivas.
Signos de aumento de presin intracraneal (bradicardia, hipertensin,
cefalea intensa).
Obnubilacin o coma.
Hiponatremia severa (Na < 120 mEq/l).
Meningitis bacteriana. Tratamiento antibitico
El tratamiento ATB se debe iniciar lo antes posible, tras sospechar el diagnstico, incluso en el medio extrahospitalario si fuera necesario.
En caso de signos de hipertensin endocraneal o focalidad neurolgica
iniciar tratamiento ATB previa TC, sin realizar PL, que se pospondr hasta que
la situacin clnica lo permita.
Las tablas 3 y 4 muestran los antibiticos de eleccin en la meningitis por
germen desconocido segn edad del paciente y segn la bacteria identificada.
Dosis de los antibiticos despus del perodo neonatal:
Penicillin G: 0,3 mU/Kg c/4-6 horas.
Cefotaxima: 200-300 mg/Kg/da c/6-8 horas.
Ampicilina: 200-300 mg/Kg/da c/6 horas.
Vancomicina: 60 mg/Kg/da c/6 horas.
Ceftriaxona: 100 mg/Kg/da c/12-24 horas.
Cefepime: 150 mg/Kg/da c/8 horas.
Ceftazidima: 150 mg/Kg/da c/8 horas.
TABLA 3. ANTIBITICOS DE ELECCIN EN MENINGITIS BACTERIANAS POR GERMEN DESCONOCIDO SEGN LA EDAD DEL PACIENTE
Edad
Antibitico
< 1 mes
Cefotaxima + Ampicilina
1-3 meses
Cefotaxima + Vancomicina
> 3 meses
Cefotaxima + Vancomicina
Neuroquirrgico
Vancomicina + Cefepime/Meropenem
Inmunodeprimido
Ampicilina + Cefepime Vancomicina alternativa inmunodeprimido o bacilo Gram negativo: Ceftazidima + Amikacina
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PATOLOGA NEUROLGICA
TABLA 4. ANTIBITICOS DE ELECCIN EN MENINGITIS BACTERIANAS SEGN

ETIOLOGA
Bacteria
1 eleccin
Alternativa
Haemophilus influenzae
Cefotaxima o ceftriaxona
Cefepime, cloranfenicol*,
fluoroquinolona
Streptococcus agalactiae
Penicilina G gentamicina
o ampicilina gentamicina
Ampicilina gentamicina
TMP-SMX
E. coli y otras
Enterobacteriaceae
aminoglucsido
Cefepime o meropenem
Pseudomonas aeruginosa
Ceftazidima + aminoglucsido Meropenem

o cefepime + aminoglucsido aminoglucsido
S. pneumoniae
Penicilina G
Ampicilina, cefotaxima o
ceftriaxona
N. meningitidis
Penicilina G
Ampicilina, cefotaxima o
ceftriaxona
S. aureus
Meticilnsensible
Cloxacilina
Vancomicina
S. aureus
Meticilnresistente
Vancomicina Rifampicina
*El 50% de H. influenzae son resistentes en ciertas reas.
Meropenem: 120 mg/Kg/da c/8 horas.

Gentamicina: 7,5 mg/Kg/da c/8 horas.
Duracin del tratamiento antibitico

N. meningitidis: 5-7 das.
H. influenzae: 10-14 das.
S. pneumoniae: 10-14 das.
S. agalactiae: 14-21 das.
Bacilo aerobio Gram negativo: 21 das.
Listeria monocitogenes: 21 das.
Tratamiento con dexametasona
Dosis de 0,6 mg/Kg/da, c/6 horas o 0,8 mg/Kg/da, c/12 horas x 2 das.
Neonatos: No recomendaciones.
Lactantes y nios (> 6 semanas): indicado de forma precoz en meningitis por neumococo, meningococo y H. influenzae de manera concomitante a la antibioterapia. Su uso disminuye la penetracin de vancomicina por lo que se debe realizar segunda PL a las 24-48 horas para com274
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SNDROME MENNGEO
probar esterilizacin del LCR, sobre todo en neumococo con algn grado
de resistencia a penicilina.
Indicaciones de PL de control
En pacientes con MB que han respondido adecuadamente al tratamiento antibitico no est indicado repetir PL.
Quimioprofilaxis
N. meningitidis:
Indicaciones: convivientes en el domicilio del enfermo o que hayan
dormido en la habitacin del nio en los 10 das previos y personas
que hayan tenido un contacto frecuente y continuado con el nio (contactos en la escuela o guardera).
Rifampicina oral durante 2 das (dosis: RN: 5 mg/Kg/12 horas; nio:
10 mg/Kg/12 horas; adulto: 600 mg 1 dosis/dia). Alternativa: ceftriaxona im en dosis nica (nios: 125 mg; adultos: 250 mg).
H. influenzae b:
Indicaciones: convivientes del domicilio del enfermo menores de 5 aos
y a los contactos habituales del enfermo menores de 5 aos.
Rifampicina oral durante 4 das o ceftriaxona im en dosis nica.
S. pneumoniae: no es necesaria si el contacto es inmunocompetente.
Meningitis vrica
Tratamiento sintomtico. Antitrmicos (paracetamol) y analgesia adecuada (evitar cido acetilsaliclico).
Meningitis tuberculosa
Esquema teraputico: RIP y E o S x 2 meses y RI x 10 meses:
R: rifampicina: 10-15 mg/Kg/da, dosis nica (mx. 600 mg).
I: isoniacida: 5-10 mg/Kg/da, dosis nica (mx. 300 mg).
P: piracinamida: 25-30 mg/Kg/da, dosis nica (mx. 2 g).
E: etambutol: 15-25 mg/Kg/da, dosis nica (mx. 2 g).
S: estreptomicina: 15-25 mg/Kg/da, dosis nica (mx. 1 g).
Corticoides: sobre todo en las fases iniciales. Prednisona: 1-2 mg/Kg/da
o dexametasona: 0,3-0,5 mg/Kg/da c/8-12 horas durante 4-6 semanas y
supresin gradual.
ENCEFALITIS
Generalidades
Infeccin no supurada del SNC generalmente causada por virus. Asociada frecuentemente con afectacin menngea (meningoencefalitis). Se pueden
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PATOLOGA NEUROLGICA
dividir en encefalitis agudas (invasin tisular directa) y encefalitis parainfecciosas-postinfecciosas (mecanismo de autoinmunidad).
Etiologa
Los virus que ms frecuentemente producen encefalitis son: enterovirus,
paramyxovirus (parotiditis, sarampin, VRS, parainfluenza), herpesvirus (VHS),
influenza, rubola, adenovirus, mycoplasma y rabia.
Anamnesis
Clnica (manifestaciones y tiempo de evolucin):
Agudas: fiebre, cefalea, alteracin de la conciencia, desorientacin,
alteraciones de la conducta y del lenguaje. Los signos neurolgicos
pueden ser focales, pero lo ms habitual es que sean generalizados.
Son frecuentes las hemiparesias y las crisis epilpticas.
Parainfecciosas-postinfecciosas: afectacin neurolgica brusca tras intervalo de normalidad entre la infeccin viral o vacunacin. Lo ms caracterstico son las convulsiones.
Otros: vacunaciones (ltimos 3 meses), picaduras, enfermedades recientes en personas prximas, antecedentes personales importantes (enfermedades, cirugas).
Exploracin fsica
Constantes vitales: T, TA, FC, FR, peso.
Exploracin fsica completa, localizacin de posible foco (exantemas,
infeccin respiratoria, picaduras).
Exploracin neurolgica completa, valoracin del nivel de conciencia y
cambios de comportamiento. Fondo de ojo.
Hemograma: normal o leucocitos < 20.000 con linfocitosis.
Bioqumica: glucemia, urea, creatinina, gasometra con iones, reactantes de fase aguda, perfil heptico.
Sedimento de orina y txicos.
Serologas: al diagnstico y a las 3-4 semanas para detectar seroconversin.
Cultivos virales y PCR en sangre, orina, heces y exudado farngeo.
LCR:
Leucocitos moderadamente elevados (40-400/mm3) con predominio
de linfocitos/monocitos, glucosa normal o elevada, protenas normales o elevadas levemente (50-200 mg/dl). En encefalitis herptica:
pleocitosis 10-500 cl/mm3 (puede haber inicialmente predominio de
PMN), glucosa baja (30-40 mg/dl), protenas altas (60-700 mg/dl) y
lquido xantocrmico.
Anticuerpos antivirales especficos.
PCR.
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EEG: puede mostrar anomalas inespecficas, como enlentecimiento del

trazado en forma de ondas theta y delta focales o generalizadas. En las
encefalitis por virus herpes, pueden encontrarse ondas peridicas en lbulo temporal.
TC y RM: se pueden ver alteraciones focales o difusas inespecficas. En
la encefalitis herptica se pueden encontrar hipodensidades en zona temporal y hemorragias. En las encefalitis postinfecciosas es tpico encontrar
reas de desmielinizacin en la sustancia blanca, que son reversibles en
la mayora de los pacientes afectados.
Tratamiento
Medidas generales comentadas anteriormente.
Tratamiento especfico. Ante cuadro de encefalitis sin causa filiada, iniciar tratamiento emprico para VHS con aciclovir 10 mg/Kg/da a pasar en
1 hora, durante 14 a 21 das (en mayores de 12 aos: 20 mg/Kg/da).
En la encefalitis postinfecciosas el tratamiento de eleccin son los corticoides a dosis elevadas. En algunos casos se emplea tambin inmunoglobulina hiperinmune iv.
1.
2.
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5.36. Alteraciones del equilibrio

O. Garca Mialdea, M.C. Carrascosa Romero,
M. Escribano Talaya, E.F. Garcs Iigo
GENERALIDADES
El sentido del equilibrio o equilibriocepcin se mantiene gracias a la accin
de tres sistemas: propioceptivo, visual y vestibular; permitiendo la capacidad
de orientacin deseada del cuerpo en el espacio, y la estabilidad para la posicin erecta durante la bipedestacin o la marcha. Si alguno de estos sistemas
falla, se produce una situacin de desequilibrio, describindose habitualmente
como sensacin de mareo.
Supone un reto diagnstico complejo, ya que aunque generalmente son
cuadros benignos, puede ser el primer sntoma de una enfermedad importante de etiologa heterognea.
APROXIMACIN A SU DIAGNSTICO
El diagnstico de los trastornos del equilibrio es mayoritariamente clnico, logrndose la orientacin diagnstica en un 80% de los casos con una
buena anamnesis y examen fsico, permitiendo establecer en primer lugar
si estamos ante un cuadro de origen central o perifrico, por lo que debemos ser extremadamente minuciosos y sistemticos en la historia y exploracin.
Anamnesis
Usar todo el tiempo que sea necesario hasta que nos hagamos una idea
exacta de lo que le ocurre.
Interpretar la terminologa usada por el paciente o sus padres: resulta
un problema complicado de evaluar, ya que el nio, segn la edad y la fase
lingstica, difcilmente sabe describirlo, y en general, son los padres quienes
interpretan y refieren los sntomas de su hijo usando trminos subjetivos y
ambiguos como "problemas de equilibrio", "mareo", "trastornos de la marcha. En general, los lactantes demostrarn miedo a caminar agarrndose a
su madre, o adoptarn postura de gateo; los nios pequeos lo refieren con
frases como "la casa da vueltas" o "me caigo"; los ms mayores describirn diferentes sensaciones de malestar, angustia, inseguridad o fatiga.
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PATOLOGA NEUROLGICA
Debemos decirles que se olviden de la palabra mareo y que expliquen lo

que sienten.
Desequilibrio: esttico (falta de estabilidad al caminar) o cintico (incoordinacin de movimientos).
Vrtigo: una ilusin de movimiento propio/ambiental por alteracin vestibular.
Mareo de locomocin o cinetosis: de origen vestibular y sus conexiones
con el sistema ptico (desequilibrio ptico-vestibular).
Aura que precede a una crisis parcial compleja o a una migraa basilar.
Presncope: la sensacin que precede al desmayo por hipoperfusin cerebral.
Causas psicolgicas: se refieren como "flotacin", "sensacin de que
algo gira en la cabeza.
Caractersticas de la alteracin del equilibrio:
La forma de comienzo: agudo, progresivo o recurrente.
La intensidad, frecuencia, duracin y el perfil evolutivo de las crisis: si
es continuo o paroxstico.
Factores desencadenantes: alimentacin, frmacos, cambios de posicin
corporal y de la cabeza, esfuerzo fsico, viajes, temperatura ambiental,
etc. O factores que lo modifican o mejoran: influencia de la oscuridad o
de la oclusin ocular.
Sntomas asociados o acompaantes: fiebre, sntomas auditivos (hipoacusia, acufenos), visuales (diplopa, nistagmo), neurolgicos (cefalea, prdida de conciencia o del control postural, alteracin de la conducta), neurovegetativos (nuseas y vmitos) y cardiorrespiratorios.
Antecedentes familiares de sordera, vrtigo, migraa, crisis epilpticas, y
sndromes hereditarios: neurofibromatosis, ataxias hereditarias, enfermedades metablicas.
Antecedentes personales:
Embarazo, parto y perodo neonatal: infeccin congnita, hipoxia, encefalopatas.
Enfermedades previas: neurolgicas (retraso del desarrollo, epilepsia, migraas, malformaciones o lesiones cerebrales); enfermedades metablicas y
nutricionales destacando la enfermedad celaca, hipotiroidismo, diabetes,
nefropata crnica; patologa cardiovascular; patologa tumoral previa
(SNC, odo medio y temporal).
Entre los antecedentes de la enfermedad actual, debemos investigar:
Alergias medicamentosas.
Vacunaciones e infecciones recientes, sobre todo varicela.
Antecedentes de patologa ORL: otitis, intervenciones quirrgicas.
Traumatismos craneoenceflicos o cervicales previos.
Insistir en la posibilidad de exposicin a txicos (frmacos o drogas).
Actividades y juegos que estaba haciendo en el momento de producirse.
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ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO
Exploracin fsica
No existen atajos! Si no se sabe para qu sirve lo que se hace, para qu
nos vamos a molestar en hacerlo?
Exploracin general
Dentro de la misma es importante el rea cardiovascular: TA, FR, FC, auscultacin cardiaca y de troncos supraarticos. Manchas caf con leche, neurofibromas y anomalas congnitas o craneofaciales.
Exploracin ORL completa
Otoscopia (otitis media aguda, tapn de cera, vesculas de herpes zoster
en zona auricular); evaluacin de audicin (murmullos, chasquido dedos,
diapasones); exploracin del cuello con palpacin cervical y mastoides, rango
anormal de la movilidad y tortcolis.
Exploracin neurolgica
Nivel de conciencia (escala de Glasgow), funciones mentales.
Signos de HIC: fondo de ojo con edema de papila, fontanela abombada.
Signos menngeos.
Exploracin de los pares craneales. Son de gran importancia aquellos localizados en el tronco cerebral en la proximidad del VIII par, es decir el V,
VII y los oculomotores (asimetra pupilar, midriasis, diplopa, oftalmopleja).
Reflejos osteotendinosos (ROT), sensibilidad y fuerza, sobre todo la presencia de debilidad en miembros inferiores.
Exploracin otoneurolgica
Aqu es conveniente seguir siempre un protocolo, y repetir cada paso
en el mismo orden, a fin de no olvidar nada.
Exploracin cerebelosa
Hipotona: maniobra de Stewart-Holmes o del rebote, si le pedimos que
flexione su brazo contra su hombro pero se lo sujetamos y soltamos, tender a golpearse el hombro.
Temblor intencional.
Disartria: habla silabeando, se denomina palabra escandida.
Clasificacin de ataxia, segn est afectada la postura (esttica) o la coordinacin (cintica):
Ataxia esttica. Aparece durante la posicin en bipedestacin con alteracin del equilibrio, tono, postura y marcha coordinada: abasia o incapacidad de mantener la base de sustentacin en reposo. Ataxia de la
marcha, descrita como marcha de ebrio, con aumento de la base
de sustentacin e inestabilidad. Para descubrir dficits cerebelosos ms
sutiles se explora la marcha "en tndem" (caminar pegando la punta
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PATOLOGA NEUROLGICA
del taln al otro pie a lo largo de una lnea), y el fracaso de la marcha

sobre los talones e incapacidad para girar y andar hacia atrs. En casos
graves, ataxia truncal, impidiendo la sedestacin y bipedestacin con
oscilaciones de cabeza y tronco.
Ataxia cintica, cuando se evidencia incoordinacin durante la ejecucin del movimiento: dismetra o alteracin de la percepcin de la distancia (las pruebas dedo-nariz, dedo-dedo y taln-rodilla son patolgicas). Disdiadococinesia: alteracin de movimientos secuenciales alternos rpidos (prueba de prono-supinacin repetida en las manos patolgicas). Asinergia como armonizacin espacial y temporal inadecuada
de las contracciones musculares: el nio normal al inclinar la cabeza y
el tronco hacia atrs, flexiona las piernas para compensar la inclinacin
y no caer, en lesiones cerebelosas estos movimientos sinrgicos compensadores dejan de realizarse y, al reclinar la cabeza o empujarlo suavemente hacia atrs, cae desplomndose a no ser que se le sujete. Descomposicin del movimiento: cuando se le indica un movimiento complejo debido a la falta de coordinacin lo descompone en fases o actos.
Exploracin vestibular clnica
Su objetivo es determinar si existen signos de desigualdad entre el arco
reflejo vestibular de cada lado, y si estos signos son espontneos o, por el
contrario, provocados:
A. Pruebas para valorar los reflejos vestbuloespinales (Tabla 1). En una lesin
vestibular aguda el paciente tender a caer hacia el lado de la misma, pero
pasados unos das los mecanismos de compensacin habrn actuado,
y ser capaz de utilizar la informacin visual y propioceptiva para mantener el equilibrio. Por lo tanto, siempre hay que crear condiciones de dificultad a la hora de explorarlo Test estticos: prueba de Romberg. Test
dinmicos o exploracin de la marcha: marcha en tndem con pies alineados, pruebas de Babinski-Weil y de Fukuda-Untemberger. Desviaciones segmentarias: prueba de los ndices de Brny.
B. Pruebas para valorar los reflejos vestbulooculares (Tabla 2). Se basan
en la exploracin del nistagmo definido como la oscilacin rtmica e involuntaria de los ojos. Habitualmente tiene un componente rpido y uno
lento que se alternan en direcciones opuestas: la direccin del componente rpido define la direccin del nistagmo. Pruebas posicionales de
Dix-Hallpike. Pruebas calricas. Otros: nistagmo por maniobra de Valsalva, en caso de HIC se provoca nistagmo al aumentar la presin. Nistagmo por hiperventilacin en caso de tumores del VIII par.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL (Fig. 1)

El diagnstico diferencial principal se debe realizar entre el vrtigo laberntico y la ataxia cerebelosa (Tabla 3), para lo que nos va a resultar espe282
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TABLA 1. PRUEBAS PARA VALORAR LOS REFLEJOS VESTBULOESPINALES

Prueba de Romberg
Posicin de firmes, pies juntos, los brazos extendidos, y los ojos primero abiertos y luego
cerrados. La prueba es positiva cuando el paciente no puede mantenerse estable en esta
postura y desplaza la posicin de los pies para mantener el equilibrio (oscilaciones del cuerpo sin modificar los pies, no sern consideradas como un Romberg positivo):
Negativo: no se modifica la posicin.
Lesiones vestibulares perifricas: cada al lado de la lesin, con mayor desequilibrio al
cerrar los ojos.
Lesiones centrales: ms intenso, oscilaciones notables en cualquier sentido, el desequilibrio ser el mismo con ojos abiertos y cerrados.
Romberg sensibilizado
La prueba anterior no detectar alteraciones vestibulares crnicas unilaterales. Por ello se
recurre al Romberg sensibilizado en el cual se pide al paciente que coloque los pies alineados en tndem y que cruce los brazos.
Test de los ndices de Barany
De forma esttica: con el paciente sentado con los ojos cerrados se le indica que extienda
los brazos con los ndices sealando al frente. El explorador a su vez extender los suyos
colocndolos frente a los del sujeto. Se observar si el paciente desva los ndices de la posicin inicial.
De forma dinmica: el paciente sentado con los ojos cerrados, las piernas juntas y las manos
sobre las rodillas, levantado el brazo hasta tocar con su ndice el nuestro (situado a la
altura de su mirada, primero con la mano derecha y luego con la izquierda). A continuacin
se efecta lo mismo pero con los brazos en cruz. Si hay una prdida aguda de la funcin
vestibular, los brazos se desviarn a dicho lado:
Sndrome vestibular perifrico: el ndice del paciente se desva lateralmente hacia el
lado enfermo, coincidiendo con el componente lento del nistagmo.
Sndromes centrales: no se desvan, o la desviacin puede ser en direccin contraria
en cada lado y no guarda relacin con la direccin del nistagmo.
Marcha en tndem
Se le pide al paciente que con los ojos cerrados y los brazos cruzados d 10 pasos en tndem al frente. Contaremos despus el nmero de pasos sin lateralizaciones en tres pruebas
seguidas:
Normal: podrn dar un mnimo de 10 pasos correctos.
En caso de enfermedad vestibular aguda o crnica, no podrn hacerlo. No olvidemos sin
embargo que la direccin de cada, en esta prueba, no es determinante del laberinto afecto.
Marcha de Babinski-Weil o test de la marcha con ojos cerrados
Se indica al paciente que camine 6 pasos hacia delante y 6 pasos hacia atrs con los ojos
cerrados. Completar al menos cinco veces el recorrido:
Normal: apenas se desva de la lnea media.
Lesiones vestibulares perifricas: la marcha es normal con ojos abiertos, pero al cerrarlos
se desva hacia el lado enfermo al caminar hacia delante y hacia el lado sano al caminar
hacia atrs, marcha en estrella.
Sndrome central: alteraciones de la marcha con ojos abiertos y cerrados y ataxia, con
oscilaciones ms o menos homogneas a derecha e izquierda, marcha en zig-zag.
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PATOLOGA NEUROLGICA
Marcha de Fukuda-Untemberger o pisoteo a ciegas o marcha simulada
En ambos se explica al paciente que haga como que camina sin moverse del sitio y levantando bien los pies, mientras mantiene los brazos extendidos al frente y cierra los ojos.
Deber dar de 60 a 100 pasos:
Negativo: mantiene la posicin en su sitio (se adelanta < 50 cm, gira < 30).
Lesiones vestibulares perifricas: desviacin hacia el lado enfermo > 30.
Lesiones centrales: oscilaciones ms amplias, sin desviaciones significativas a derecha
e izquierda.
TABLA 2. PRUEBAS PARA VALORAR LOS REFLEJOS VESTIBULOOCULARES

Prueba posicional de Dix-Hallpike
Explora el nistagmo posicional. Partiendo de la posicin sentada, se gira la cabeza 45 hacia
la derecha y se lleva al paciente hacia atrs, hasta el decbito supino rpidamente (< 6 segundos) y con la cabeza que quede colgando fuera del borde de la camilla, la cual es mantenida por las manos del examinador mientras el paciente mantiene los ojos abiertos. En la
segunda fase, despus de aproximadamente 30 segundos, se restablece la posicin inicial
sentada, evaluando la presencia de nistagmus. Despus de una corta pausa (usualmente un
minuto) se realiza la maniobra en el lado contralateral,
Durante la prueba puede aparecer nuseas y vrtigo.
Se debe vigilar la aparicin de vrtigo y nistagmo y evaluar:
Latencia: tiempo que tarda en aparecer el nistagmus.
Agotamiento: desaparicin del nistagmo/vrtigo transcurrido un tiempo en la posicin.
Fatigabilidad: falta de repeticin del fenmeno tras varias maniobras seguidas.
Direccin fija o cambiante.
Reversibilidad: al sentar al paciente debe invertirse la direccin del nistagmo.
Intensidad de los sntomas acompaantes: mayor si es de origen perifrico.
Pruebas calricas
En un nio sano, incorporado a 30, la estimulacin del CAE con agua fra provoca nistagmo con componente rpido hacia el lado contrario al estimulado, mientras que con agua
caliente es hacia el lado homolateral.
cialmente til la prueba de Romberg (ojos abiertos-cerrados y pies juntos).

En caso de trastorno cerebeloso, el paciente se desequilibra tanto con los
ojos abiertos como cerrados, y, de ser el trastorno vestibular o cordonal posterior, el desequilibrio aumentar al cerrar los ojos (signo de Romberg positivo).
Ataxia
Clnica
La marcha alterada (ataxia esttica) es el signo dominante en el cuadro
clnico, con sensacin de cada inminente, frecuentes desviaciones y/o ca284
Afectacin del
oido medio
Laberintitis
postraumtica
Sndrome de
Ramsay-Hunt
Laberintitis aguda
infecciosa
Laberintitis aguda txica
Fstula perlinftica
Enfermedad de Mniere
Perifrico
Continuo
Tumores
ACVA vertebrobasilar
HIC
Encefalitis,
meningitis
Traumatismo craneal
E. heredodegenerativas
Migraa basilar
Vrtigo comicial
Torticolis paroxstica
benigna
Mareo cintico
Frmacos y alcohol
Central
Paroxstico
Sin hipoacusia
Migraa basilar
Crisis epilpticas
Ataxia cerebelosa
intermitente
familiar
Enfermedades
metablicas de
expresin
intermitente
Postinfecciosa:
Cerebelitis aguda
postinfecciosa
S. Guillain-Barr:
Miller-Fisher
Encefalopatas de
Kinsboume
E. desmielinizantes
Ataxia por txicos
Ataxia por infeccin SNC
Ataxia postraumtica
Tumores de fosa posterior
Otras causas
Otras
causas
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Presincope
Mareo psicgeno
Mareo inespecfico
Brote febril
Vmitos cclicos
Aguda recurrente
Aguda
Ataxia
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FIGURA 1. Diagnstico diferencial de los trastornos del equilibrio.
Vrigo paroxstico
benigno
Neuronitis
vestibular
Neuronitis
pot-trauma
Vrtigo posicional
paroxstico benigno
Otoscopia patolgica
Otoscopia normal
Con hipoacusia
Vrtigo

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285
286
Marcha de ebrio
Ataxia truncal
S, temblor, dismetra,
disdiadococinesia
No
No, o central: cerebeloso-partico
Hipotona
ROT pendulares o normales
No
Ataxia cintica
Hipoacusia
Nistagmo
Tono y ROT
Sntomas vegetativos
Signos neurolgicos
Inestable sin empeorar
Negativo
Inestable, cayendo sin direccin fija
Ataxia esttica
Con ojos cerrados
Test de Romberg
Con ojos abiertos
Ataxia
No
Normales
S, perifrico: vestibular (en resorte)
No
No/variables
Normales
No
+/- (realizar BERA)
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Puede estar presente
No (pueden asociar temblor)
Marcha histrica: con inestabilidad exagerada
Variable, pero si se les pone una dificultad que

les haga concentrarse en otra cosa, como contar
desde 100 hacia atrs, se hace estable
Empeoran de forma exagerada. De nuevo con
handicap se hace estable. Se caen hacia el lado
en donde saben que estamos colocados
Simuladores, ansiedad, histeria
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No
Inestabilidad con inclinacin y cada

lateral del tronco hacia la lesin
Asimetra postural
Ms inestable: cae hacia el lado de la

lesin
Positivo
Inestable: cae hacia el lado de la lesin
Vertigo perifrico
TABLA 3. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LOS TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO

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PATOLOGA NEUROLGICA
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TABLA 4. ATAXIA: CLASIFICACIN ETIOPATOGNICA

1. Ataxia vestibular. Por alteracin de las conexiones entre el cerebelo y el sistema vestibular. Clnica: inestabilidad asociada a sensacin rotatoria o de giro (vrtigo) y nistagmo ocular. Son frecuentes los signos de disfuncin del sistema nervioso autnomo (palidez, sudoracin, taquicardia) y vmitos. Romberg positivo: los sntomas empeoran con
la oclusin palpebral. Ejemplo: laberintitis aguda, neuronitis vestibular.
2. Ataxia cerebelosa. Su caracterstica esencial es la descomposicin del movimiento,
ocasionando incoordinacin motora. Romberg negativo.
Sndrome cerebeloso vermiano: si se afecta el vermis la ataxia es de tipo esttico. Clnica: ataxia de la marcha (muy evidente sobre todo al iniciar los movimientos) y fracaso de la marcha en tndem; puede existir disartria y nistagmo (principalmente con
componente rpido en la direccin de la mirada). Ejemplo: cerebelitis aguda.
Sndrome cerebeloso hemisfrico: ataxia de tipo cintico con afectacin de movimientos de los miembros y la destreza motriz: dismetra homolateral de predominio distal; asinergia y disdiadococinesia homolateral. La ataxia de la marcha se caracteriza por inestabilidad y lateralizacin hacia el lado afecto, fracaso de la marcha sobre
los talones e incapacidad para girar y andar hacia atrs. Ejemplo: astrocitoma qustico cerebeloso.
Afectacin global (del vermis y ambos hemisferios cerebelosos): asocian ataxia truncal y de la marcha, abasia, hipotona global, disdiadococinesia, dismetra y temblor
intencional bilaterales. Los reflejos osteotendinosos son variables y suele existir
nistagmo y disartria. Ejemplo: cerebelitis agudas e intoxicaciones.
3. Ataxia central. Por afectacin de la sustancia blanca supratentorial, con disfuncin de
lbulos frontales (ataxia frontal: adinamia psquica, cambios de personalidad). La ataxia se asocia a signos focales: hemiparesia, crisis, signos piramidales y/o a datos sugerentes de HTIC. Ejemplo: hidrocefalia.
4. Cordonal posterior o ataxia sensitiva. Por disfuncin de los cordones posteriores medulares. Se asocia a debilidad en miembros inferiores con marcha brusca con taconeo,
hiporreflexia y signo de Romberg positivo, sin nistagmo. Ejemplo: ataxia de Friedreich.
5. Radiculoneurtico. Por afectacin de las races y nervios perifricos (polirradiculoneuritis). La ataxia est en un segundo plano y predomina la debilidad en miembros inferiores con hiporreflexia o arreflexia. Ejemplo: Guillain-Barr.
das al andar y necesidad de buscar apoyo; generalmente se presenta en bipedestacin, suele desaparecer sentado o tumbado, y suele acompaarse de
ataxia cintica. Empeora al disminuir las aferencias sensoriales como en situaciones de poca luz, suelo irregular.
Origen (Tabla 4)
La ataxia puede originarse a nivel del cerebelo y/o de sus vas aferentes (vestibulares, propioceptivas, corticales, etc.) y eferentes (tlamo, troncoencfalo, corteza motora, etc.). Se diferencian cinco grupos etiopatognicos, pero los dos ms frecuentes son los de origen vestibular y cerebeloso.
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PATOLOGA NEUROLGICA
Etiologa
A. Ataxia aguda
La ataxia de instauracin aguda es una urgencia neurolgica. Aunque las
principales causas son cerebelitis aguda postinfecciosa, intoxicaciones y GillainBarr (suponen el 80% de los casos) siguen un curso relativamente benigno,
se debe ingresar siempre al nio, ya que puede ser la manifestacin inicial de
un proceso potencialmente grave:
Postinfecciosa o de base inmunolgica:
Cerebelitis aguda postinfecciosa o ataxia cerebelosa aguda: es la causa
ms frecuente de ataxia aguda (40%). Antecedente de viriasis previa
(s/t varicela).
Sndrome de Guillain-Barr: la debilidad muscular ascendente junto con
hiporreflexia son constantes.
Sndrome de opsoclonus mioclonus atxico o encefalopata de Kinsbourne.
Enfermedades desmielinizantes: encefalomielitis aguda diseminada
(EMAD), esclerosis mltiple (EM).
Otros: diabetes mellitus, enfermedad celaca, poliendocrinopata autoinmune.
Ataxia aguda de origen txico: es la segunda causa de ataxia aguda (2530%). La somnolencia y el nistagmo son tpicos de intoxicacin. El antecedente se recoge en la anamnesis hasta en el 60% de los casos, pero
se debe sospechar siempre si la ataxia cursa con letargia y sin antecedentes de traumatismo o infeccin. Los ms frecuentes son los jarabes
usados para los catarros (dextrometorfano y efedrina), las benzodiacepinas y el alcohol (adolescentes).
Ataxia por infeccin del SNC: la fiebre es rara en las ataxias agudas,
esta y los signos de focalidad orientan a una meningoencefalitis aguda;
en combinacin con un sndrome menngeo, convulsiones, dficit focales y/o clnica de HTIC. Etiologa vrica, bacteriana o borreliosis por picadura de garrapata.
Ataxia postraumtica: sndrome post-conmocin y ataxia diferida.
Tumores cerebelosos (astrocitomas) y de fosa posterior (gliomas del tronco enceflico). Es el primer diagnstico diferencial a establecer en el
sndrome atxico de la infancia. Son cuadros de evolucin lentamente
progresiva, Los sntomas y signos ms habituales son el mareo, los vmitos, la diplopa, la ataxia y el nistagmus; la tortcolis puede ser la primera manifestacin de un tumor de fosa posterior.
Ataxia por efecto masa: en caso de hidrocefalia o de otros tumores cerebrales. En nios pequeos se objetivan cambios de carcter, irritabilidad
o letargia, con ojos en puesta de sol, ausencia del reflejo rojo, fontanelas
abultadas y suturas separadas. En nios mayores, la cefalea como signo
de alarma de HTIC.
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B. Ataxia aguda intermitente o aguda recurrente

Migraa basilar: es la causa ms frecuente de ataxia episdica en el nio.
Crisis epilpticas.
Ataxia cerebelosa intermitente familiar.
Enfermedades metablicas de expresin intermitente.
Esclerosis mltiple.
C. Ataxia crnica
Asociado a deterioro cognitivo y/o otros signos neurolgicos previos.
La deteccin temprana es esencial para manejo y consejo gentico eficaz:
No progresivas: parlisis cerebral atxica, malformaciones cerebelosas.
Progresivas: enfermedades metablicas y heredodegenerativas del SNC.
Vrtigo
Clnica
Sensacin ilusoria de movimiento: suele ser rotatoria (giro de objetos),
pero tambin describen lateropulsin, ascenso o descenso, e inclinacin
del entorno. Suele asociar cortejo neurovegetativo. Empeora con los movimientos y se presenta en cualquier posicin (salvo en el caso del vrtigo posicional). El examen ORL y las pruebas para valorar los reflejos vestibuloespinales son fundamentales para diferenciar el vrtigo de origen central y perifrico. Nunca asocia ataxia cintica. No se puede aceptar el diagnstico de
vrtigo perifrico si a la exploracin no aparece un nistagmo espontneo de
tipo perifrico (Tabla 5).
Etiologa
Segn el origen de la lesin se clasifica en: vrtigo perifrico (con hipoacusia y sin hipoacusia), central (siempre sin hipoacusia) y mixto. Atendiendo
al curso evolutivo se diferencia entre vrtigo paroxstico o continuo. La afectacin del odo medio por otitis media aguda se considera una de las causas
ms frecuentes de trastornos vestibulares en nios, con preferencia en posicin supina con odo afectado arriba. Ante ausencia de hipoacusia y con otoscopia normal, debemos pensar en el vrtigo paroxstico benigno (VPB), seguido de la migraa basilar (ambos representan el 50% de los diagnsticos) (Tabla
6).
A. Vrtigo perifrico:
a) Con hipoacusia y otoscopia anormal:
Afectacin del odo medio.
Vrtigo post-traumtico.
Sndrome de Ramsay-Hunt.
b) Con hipoacusia y otoscopia normal:
Laberintitis aguda txica.
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PATOLOGA NEUROLGICA
TABLA 5. DIFERENCIAS ENTRE VRTIGO PERIFRICO Y CENTRAL

Vrtigo perifrico
Vrtigo central
Origen
Afectacin del odo interno o

el nervio vestibular desde su
salida del tronco cerebral
Ncleos vestibulares centrales o

estructuras relacionadas con el
equilibrio
Causas ms
frecuentes
Frmacos oto-vestbulo-txicos
Afectacin del odo medio
Vrtigo paroxstico benigno
Neuronitis vestibular. Laberintitis
Frmacos sedantes, alcohol

Migraa basilar
Tumores de fosa posterior
Vrtigo comicial
Inicio
Agudo
Crnico
Curso
Paroxstico e intenso: ms
brusco, ms breve y tpico
Leve y continuo
Clnica
Refieren sensacin de giro de

objetos. El nio pequeo parece
aterrado y se agarra a sus padres
Vrtigo atpico, con desequilibrio

en todos los sentidos de la
marcha y disarmnico
Hipoacusia
Suele estar presente

Puede asociar acufenos y otalgia
No
Pruebas de
coordinacin
Normales
Alteradas:
Puede asociar ataxia esttica con ataxia cintica variable
asimetra postural
Nunca asocia ataxia cintica
Signos neurolgicos No
S: cefalea, afectacin de otros

pares (visin borrosa o diplopa),
prdida de conciencia,
somnolencia, etc.
Sntomas vegetativos S, intesos
No, o con escaso componente

vegetativo
Nistagmo espontneo Siempre: nistagmo perifrico

Unidireccional: horizontal u
horizonto-rotatorio
Dura segundos a horas o das
Rtmico y regular
Armnico: la direccin de la
desviacin en las pruebas de
Romberg y Untenberger hacia el
lado de la lesin coinciden con
la fase lenta del nistagmo y con
la sensacin del paciente
Perodo de latencia y es
fatigable
La intensidad del vrtigo es
proporcional al nistagmo
Inducido por cambios de
posicin ceflica
Inhibido por fijacin ocular
No o con nistagmo central

Puede ser multidireccional,
vertical o rotatorio puro
Puede durar semanas
Irregular
Disarmnico
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No fatigable (no se agota) y sin

latencia de inicio
Desproporcionado
Sin cambios con movimientos
ceflicos
No inhibido por fijacin ocular
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Vrtigo perifrico
Vrtigo central
Nistagmo provocado
posicional
(prueba posicional
de Dix-Hallpike)
Latencia (0-40 seg)

Duracin < 1 minuto
Agotable (desaparece al repetir)
Direccin fija al lado sano
Reversible, al sentarse se invierte
Gran intensidad de sntomas
(vrtigo, nuseas, etc.)
No latencia
Duracin > 1 minuto
No agotable
Direccin cambiante
No reversible
Sntomas ligeros o ausentes
Pruebas calricas
Hipo o arreflexia laberntica

unilateral
Romberg positivo vestibular:
al cerrar los ojos se inclinan al
lado homolateral a la lesin
Normales o hiperreactivas
Test de Romberg
Romberg positivo variable
Laberintitis aguda infecciosa.

Fstula perilinftica.
Neurinoma del VIII par.
Enfermedad de Mnire.
c) Sin hipoacusia y otoscopia normal:
Vrtigo paroxstico benigno.
Vrtigo posicional paroxstico benigno.
Neuronitis vestibular infecciosa y postraumtica.
B. Vrtigo central:
a) Paroxstico:
Sin compromiso de conciencia:
Tortcolis paroxstico benigno.
Mareos de locomocin o cintico.
Con compromiso de conciencia:
Migraa basilar.
Vrtigo comicial.
Frmacos.
b) Continuo:
Con signos neurolgicos: hay que pensar en tumores cerebelosos
o HTIC y realizar TC o RMC (al igual que ante un vrtigo paroxstico atpico).
Sin signos neurolgicos: vestibulopata bilateral por ototoxicidad
(aminoglucsidos).
C. Vrtigo mixto: neurinoma del VIII par. En los nios son raros, predominando en adolescentes, y si estn presentes son diagnsticos de neurofibromatosis tipo 2.
Otras causas de alteracin del equilibrio
Inseguridad de la marcha: propia del nio pequeo (12-18 meses).
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PATOLOGA NEUROLGICA
TABLA 6. ETIOLOGA DEL VRTIGO

1. Vrtigo perifrico:
1.1. Con hipoacusia:
Otoscopia/exploracin ORL alterada:
Afectacin del odo medio: otitis media aguda (considerada la causa ms
frecuente de vrtigo en nios), cerumen, mastoiditis, y menos frecuente el
colesteatoma.
Vrtigo post-traumtico: en los TCE, pocos das o semanas despus puede
haber conmocin laberntica. En caso de encontrar sangre o LCR en CAE o
una parlisis facial asociada, hay que descartar mediante TC la existencia de
una laberintitis o neuronitis hemorrgica secundarias a fractura de la base
del crneo y peasco.
Sndrome de Ramsay-Hunt: asociacin de parlisis facial y herpes zster en el
conducto auditivo externo y/o la membrana timpnica; se puede acompaar
de sordera, acfenos y vrtigos.
Otoscopia normal:
Laberintitis aguda txica: tratamientos otovestibulotxicos como aminoglucsidos (estreptomicina, gentamicina, minociclina y tobramicina); otros antibiticos como polimixina, vancomicina, cloranfenicol, eritromicina, ampicilina; antitumorales, diurticos (cido etacrnico, acetazolamida, furosemida,) corticoides,
salicilatos, etc. Intoxicaciones por: nitrobenzal, mercurio, plomo, oro, plata, etc.
Laberintitis aguda infecciosa: la afectacin del sistema vestibular de etiologa
infecciosa es rara en la actualidad. Asocia hipoacusia y tinnitus, y puede acompaarse de fiebre, otitis aguda o mastoiditis. Si no se detecta un cuadro tico
evidente, debe descartarse meningitis.
Fstula perilinftica: complicacin de otitis crnica, traumatismo y cirugia.
Enfermedad de Mnire: excepcional en la infancia, y slo el 3% se presenta
entre los 10 y 20 aos como crisis recidivantes de vrtigo con hipoacusia.
1.2. Sin hipoacusia:
Vrtigo paroxstico benigno (VPB): es la causa ms frecuente de vrtigo sin
prdida auditiva en la infancia. Afecta sobre todo a lactantes y nios preescolares, aunque puede encontrarse en nios mayores. Ataques recidivantes de vrtigo, la duracin oscila entre pocos segundos y 1 a 2 minutos, puede ocurre varias
veces por semana, o presentarse cada 2 a 4 meses. La intensidad es variable.
No existe una verdadera ataxia cerebelosa, pero el vrtigo es tan profundo que
impide la bipedestacin, el nio se encuentra aterrado y se agarra a sus padres,
nunca con prdida de conciencia. Pruebas complementarias normales, excepto
las pruebas calricas de estimulacin vestibular. Pronstico bueno.
Vrtigo posicional paroxstico benigno: raro en menores de 10 aos. Ms frecuente al despertar y realizar movimientos rotatorios. Al girar la cabeza en direccin contraria, se alivia la sensacin vertiginosa. Se reproduce con la maniobra
de Dix-Hallpike. Tratamiento especfico con maniobra de reposicin de Epley.
Neuronitis vestibular: raro antes de la adolescencia. Se relaciona con procesos
virales o traumas. Suele presentarse como episodios de vrtigo de duracin prolongada, que se acentan con los movimientos bruscos de la cabeza. La otoscopia es normal.
2. Vrtigo central (sin hipoacusia):
Paroxstico:
Sin compromiso de conciencia:
Mareos de locomocin o cintico: ocurren cuando el nio se mueve en una manera pasiva (automviles, barco, atracciones de feria, tobogn, juegos de vrtigo,
etc.), o cuando hay movimiento continuo alrededor de l.
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Tortcolis paroxstico benigno: episodios de desviacin de la nuca, con inclinacin
lateral de la cabeza a un lado u otro, y mareos que duran minutos u horas. Se pueden acompaar de vmitos. Suelen ocurrir en el 1er ao de vida, y resuelven en
varios meses o pocos aos. Asociado a un desarrollo posterior de VPB. Se sugiere que estas dos entidades sean formas infantiles de la migraa basilar. Las pruebas vestibulares no son tiles.
Con compromiso de conciencia:
Migraa basilar: representa la 2 causa de vrtigo infantil con otoscopia normal.
Sintomatologa compleja: aura con sntomas de fosa posterior (ataxia, vrtigo,
hemipleja, dficit visuales, disartria, alteraciones sensitivas y/o del nivel de conciencia) asociada a cefalea occipital. Mayores de 5 aos, sobre todo nias adolescentes en fase premenstrual. Debe ser un diagnstico de exclusin.
Vrtigo comicial: puede aparecer un vrtigo como aura, precediendo a una convulsin compleja que comienza en la corteza temporal. Aparicin paroxstica. Suele
haber alteraciones del nivel de conciencia y somnolencia postcrtica caracterstica y sin nistagmo. EEG intercrisis normal.
Frmacos: anticomiciales (fenitona y benzodiacepinas producen nistagmus por
impregnacin y ataxia cuando se alcanzan niveles txicos); etanol, alucingenos...
Continuo:
Vrtigo continuo con signos neurolgicos, hay que pensar en tumores cerebelosos,
y realizar TC urgente. Otros: ACVA vertebrobasilar, alteraciones vasculares, HIC, encefalitis, meningitis, TCE, y el inicio de enfermedades heredodegenerativas del SNC:
ataxia de Friedreich, ataxia-telangiectasia y enfermedad de Refsum.
Vrtigo continuo sin signos neurolgicos: vestibulopata bilateral por ototoxicidad
(aminoglucsidos).
3. Vrtigo mixto:
Neurinoma del VIII par, que comprime el tronco (si no es as, se incluye como perifrico). La forma de presentacin ms caracterstica es con sordera sbita con otoscopia
normal, que puede acompaarse de vrtigo; puede asociar afectacin de otros pares.
Incoordinacin de la marcha como un dato ms dentro de la semiologa

de disfuncin del SNC: debilidad secundaria a paresia de miembros inferiores, movimientos involuntarios como corea o atetosis.
Sndromes de hipoperfusin cerebral (presncope): presenta un cortejo
sintomtico variado, como visin borrosa u oscura, alejamiento de la
visin, sudoracin fra, acaloramiento, molestias abdominales, sensacin
de falta de aire, sensacin de debilidad generalizada, sensacin de ir a
perder la conciencia, e incluso vrtigo.
Brote febril: los nios pequeos pueden presentar una inestabilidad breve
y autolimitada durante el brote febril, lo que se debe a una disfuncin
transitoria del cerebelo.
Sndrome de vmitos cclicos: en escolares entre 3 y 7 aos, prevalencia
tan alta como el 1,9%. Son episodios estereotipados de vmitos y nuseas intensos (hasta 4 vmitos/h y ms de 50 emesis por episodio), y
recurrentes, explosivos e inexplicables, separados por intervalos de completa normalidad en los que, tras una adecuada valoracin, no se encuen293
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PATOLOGA NEUROLGICA
tra una causa que los justifique. Sntomas asociados: nuseas, cinetosis,
dolor abdominal, fotofobia, cefalea, fonofobia. Durante los episodios el
nio adopta una actitud que ha sido llamada coma consciente, se desconecta de su entorno, se pone plido, se muestra asustado, prefiere
un ambiente oscuro y tranquilo, se niega a hablar. El sueo es la nica
situacin que le proporciona descanso y alivio.
Mareo psicgeno: usualmente en nios > 6 aos, con componente de
ansiedad. Marcha histrica, ataxia en la reaccin de conversin, con
inestabilidad exagerada, sin evidencia de dficit de coordinacin ni debilidad, y con desaparicin de la sintomatologa al girar sobre su eje o andar
hacia atrs. Sntomas: sensaciones como salirse de s mismo, no ser uno
mismo, estar nadando, estar flotando, estar entre nubes, de que la cabeza da vueltas, incertidumbre, dificultad para concentrarse, tener rara la
cabeza, etc. Causas: trastornos psiquitricos como ansiedad, depresin, o histeria, y ataques de pnico.

Ataxia
Si la exploracin cerebelosa es positiva se debe ingresar siempre al nio,
hasta excluir patologa grave o que precise tratamiento especfico.
Vrtigo
Ingreso:
Ataques recurrentes o desequilibrio continuo.
Si el estado clnico del paciente as lo requiere, en ocasiones, la descarga vegetativa obliga a ingresar al nio e instaurar una perfusin intravenosa y antiemticos.
Sntomas/signos neurolgicos: cefalea o dolor facial, focalidad neurolgica (parlisis de cualquiera de los pares craneales como diplopa,
disfona, disfagia), meningismo.
Sospecha de vrtigo central: confusin mental, desorientacin, deterioro de las funciones intelectuales.
Derivacin:
Consultas Externas de Neurologa: vrtigo agudo perifrico prolongado > 1 semana; agudo recurrente o crnico progresivo.
Consultas Externas de ORL: hipoacusia, otitis media de repeticin, etc.
Ataxia
Hemograma, bioqumica con glucosa e iones, hemocultivos.
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Txicos en sangre y orina ante sospecha de intoxicaciones.

TC craneal urgente, indicada siempre. Slo puede obviarse si existe un
antecedente claro de txico o en la cerebelitis post-varicela.
Puncin lumbar: examen LCR (citobioqumica, y cultivos). Se debe realizar tras descartar efecto masa en la TC, en los casos en los que exista
fiebre, alteracin de la conciencia o si se sospecha un Guillain-Barr.
La realizacin de pruebas ms complejas depender de la sospecha etiolgica.
Vrtigo perifrico
Se destaca el examen de los reflejos vestibuloespinales (especialmente el
test de Romberg).
Investigar nistagmo espontneo y de mirada. En caso de duda respecto
a su origen central o perifrico se realizar interconsulta ORL y/o pruebas
calricas.
Otoscopia y examen de audicin. Para otras pruebas ORL se debe consultar con el especialista: acumetra, audiometra, pruebas de funcin vestibular, PEAT, OEA.
Ante un paciente con vrtigo perifrico verdadero sin otra sintomatologa asociada, no son necesarias otras pruebas complementarias.
Vrtigo central
TC urgente/RM: si el vrtigo se asocia a prdida de conciencia, signos
neurolgicos sugerentes de patologa de fosa posterior, o presenta un vrtigo secundario a un traumatismo.
Rx crneo y columna: antecedente traumtico. Tras trauma cervical incluir
el estudio de las oclusiones traumticas de las arterias vertebrobasilares.
Fondo de ojo: siempre hay que descartar papiledema ya que indica HTIC
(evitad dilatacin para control pupilar).
Otras: LCR: en meningoencefalitis, esclerosis mltiple. EEG en epilepsia.
TRATAMIENTO
Ataxia
Sintomtico (reposo, fluidoterapia, analgesia), monitorizacin y medidas
de soporte.
Especfico segn la causa desencadenante:
Cerebelitis postinfecciosa: no requiere tratamiento especfico.
Intoxicacin: antdoto.
Meningoencefalitis bacteriana: antibiticos.
Encefalitis vrica: aciclovir.
Guillain-Barr, encefalopata de Kinsbourne, EMAD. EM: corticoides, inmunoglobulinas.
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PATOLOGA NEUROLGICA
Vrtigo
Especfico si se identifica la causa tratable del vrtigo. No olvidar en
vrtigo posicional paroxstico benigno la maniobra de reposicin de Epley
(interconsulta ORL).
Sintomtico: reposo. En funcin de los vmitos y la intensidad pueden
precisar fluidoterapia iv, se pueden administrar antiemticos y/o sedantes labernticos.
Antiemticos:
Metoclopramida iv (Primpern): 0,1 a 0,2 mg/Kg/dosis (mx.10 mg)
en administracin lenta (30 min).
Ondansetrn (Zofrn): 0,1 mg/Kg/dosis (mx. 2 mg), iv a pasar diluido en 15 minutos.
Sedantes labernticos:
Dimenhidrinato: Biodramina comp 20 mg, chicles 20 mg, supositorios infantiles 50 mg, supositorios adulto 100 mg, solucin oral 20 mg/5
ml. En nios mayores de 2 aos, 5 mg/Kg/da, cada 6 horas, va oral
o rectal.
Tietilperazina: Torecn supositorio 6,5 mg, grageas 6,5 mg; en nios
> 10 aos, 6,5 mg/8-12 horas, oral o rectal.
Vasorreguladores:
Antagonistas del calcio, de uso en la prevencin de la migraa basilar
con manifestaciones vertiginosas y en las disregulaciones vasculares
especficas del odo interno (vrtigo de Mnire). Cinarizina (Stugeron
gotas 1ml = 25 gotas = 75 mg) slo en nios mayores de 5 aos. Dosis:
la mitad de la del adulto, 15 mg cada 8 horas.
Tratamiento de la cinetosis: Biodramina, 30 minutos antes del viaje y
luego cada 4-6 horas. Su uso slo se recomienda en nios > 2 aos.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
296
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5.37. Alteraciones de los

pares craneales
A. Rubio Ruiz, M. Ortega Rodrguez
GENERALIDADES
Los nervios o pares craneales son 12 nervios que parten de la base del
cerebro o a nivel del tronco del encfalo y emergen por los agujeros de la
base del crneo, distribuyndose por la cabeza, el cuello, el trax y el abdomen. Los nervios craneales pueden ser sensitivos (tienen ganglios craneales aferentes y ncleos sensitivos: I, II, VII), motores (poseen ncleos motores: III, IV, XI, XII) o mixtos (tienen ganglios craneales aferentes, ncleos
sensitivos y motores: V, VII, IX, X). Las alteraciones de los pares craneales pueden ser congnitas o adquiridas, uni o bilaterales y afectar a uno o
a varios pares.
DISFUNCIN DEL PC I = NERVIO OLFATORIO

(anosmia, hiposmia, disosmia)
Su alteracin produce anosmia (ausencia total de percepcin olorosa,
implica afectacin bilateral), hiposmia (percepcin olorosa disminuida) o
disosmia (percepcin distorsionada).
La exploracin consiste en exponer cada fosa nasal por separado a sustancias olorosas conocidas (caf, menta), evitando las sustancias irritantes.
El diagnstico etiolgico incluye lesiones congnitas, traumticas (fractura de la lmina cribosa y base del crneo) y lesiones secundarias a patologa de la fosa anterior o a su tratamiento (meningioma, tumor de lbulo frontal, malformaciones arteriovenosas).
El diagnstico diferencial comprende nios con procesos inflamatorios
de las fosas nasales (infecciones de las vas respiratorias altas), meningitis
basilar e hidrocefalia.
Se realizarn pruebas complementarias (TC/RM de fosa anterior, cerebro y cavidad nasal) segn historia y exploracin fsica.
No existe tratamiento especfico. Se debe prevenir daar las estructuras
olfatorias en la ciruga de fosa anterior.
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PATOLOGA NEUROLGICA
DISFUNCIN DEL PC II = NERVIO PTICO (disminucin de la agudeza,

campo visual y percepcin de los colores)
Su alteracin produce desde disminucin de la aguza visual hasta amaurosis, alteracin del campo visual y de la percepcin de los colores.
La exploracin consiste en valorar:
Respuesta pupilar: normal, pupilas isocricas con buena reaccin a la luz
y acomodacin; lesin unilateral, mala contraccin pupilar a la luz defecto pupilar aferente; lesin bilateral, mala contraccin pupilar a la luz
en los dos ojos.
Agudeza visual: de lejos y de cerca mediante tablas; en nios, generalmente con dibujos. Se producen escotomas centrales con prdida de agudeza visual.
Perimetra y campimetra: mediante el examen por confrontacin (muy
difcil en nios).
Visin de los colores: mostrando al nio objetos de color. Puede haber
mala visin del color rojo.
Fondo de ojo: valorar papilas, vasos retinianos y resto de la retina.
El diagnstico etiolgico comprende:
Lesiones congnitas.
Neuropatas pticas donde el nervio ptico puede recuperarse sin secuelas o con atrofia y defectos en el campo visual. Existe prdida de AV, escotoma central, alteracin de la visin de los colores, defecto pupilar aferente y edema de papila (excepto en neuropatas pticas retrobulbares):
Inflamatorias o desmielinizantes esclerosis en placas, neuromielitis
pticas, lupus, panarteritis.
Postvirales: sarampin, rubola, parotiditis, MNI, varicela.
Inflamaciones de proximidad: retinitis, coroiditis, inflamacin intraorbitaria, etmoiditis, meningitis.
Neuropatas isqumicas: trombosis carotdea, embolia de arteria central de la retina por cardiopata congnita, coagulopatas, trombosis de
senos cavernosos.
Neuropatas metablicas: DM, enfermedades mitocondriales, hipertiroidismo.
Neuropatas txicas: etambutol, cloranfenicol, isoniacida, estreptomicina.
Neuropatas compresivas o infiltrativas: carcinomatosis menngea, tumor
selar, glioma del nervio ptico, TBC, sarcoidosis.
Neuropatas pticas hereditarias: neuropata ptica de Leber: prdida
de AV de inicio sbito generalmente en la adolescencia; sndrome de
Wolfram: atrofia ptica + DM + sordera.
Edema de papila: tumefaccin del nervio ptico por aumento de la PIC.
Existir edema de papila, AV normal en los estadios iniciales, reacciones pupilares normales, test de los colores normal, oscurecimientos transitorios de la visin, aumento de mancha ciega en la campimetra y puede
asociarse a parlisis del VI PC:
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ALTERACIONES DE LOS PARES CRANEALES
Masas intracraneales (tumores, abscesos, hematomas, etc.).

Trombosis de senos durales.
HTA.
Craneosinostosis.
Hidrocefalia.
Pseudoedema de papila: se diferencia del anterior por la ausencia de dilatacin venosa o exudados y la ausencia de clnica de HTIC tpica del
edema de papila (drusas del nervio ptico, hipermetropa y tejido glial del
nervio ptico).
Hidrocefalia: existir fenmeno de puesta de sol con descenso de globos oculares, retraccin de los prpados superiores y/o sndrome de Parinaud (parlisis supranuclear de la mirada vertical por dao en la regin
mesodienceflica).
Las pruebas complementarias irn encaminadas segn sospecha clnica
(analtica, serologas, RM craneal, potenciales visuales evocados).
Si existe, el tratamiento ser etiolgico.
DISFUNCIN DEL PC III = NERVIO OCULAR COMN; PC IV = NERVIO

TROCLEAR O PATTICO Y PC VI = NERVIO OCULAR EXTERNO
(alteracin de la motilidad ocular, diplopa, ptosis palpebral)
El III par craneal inerva los msculos recto interno, superior e inferior, oblicuo inferior, elevador del prpado y constrictor del iris, por lo que su lesin
produce desviacin de la mirada hacia afuera y ligera rotacin interna, ptosis palpebral y midriasis. El IV par craneal inerva el oblicuo superior, por lo
que su afectacin produce cabeza desviada al lado contrario de la parlisis,
desviacin de la mirada hacia arriba y afuera y diplopa vertical. El VI par inerva el recto lateral, por lo que su lesin produce desviacin de la mirada hacia
adentro.
Se examinan al mismo tiempo, ya que en conjunto se encargan de inervar la musculatura que mueve el ojo. El examen comprende:
Motilidad ocular extrnseca: inspeccin de los prpados (determinar si
existe ptosis), examen de la fijacin y la mirada sostenida, examen de los
movimientos oculares voluntarios rpidos (sacadas), examen de los movimientos de seguimiento suave y examen de la convergencia ocular. En el
caso de existir diplopa monocular, la direccin en que las imgenes se
separan ms seala la posicin diagnstica del msculo paralizado, la
imagen ms alejada corresponde al ojo afecto.
Motilidad ocular intrnseca: tamao, forma y simetra pupilar, reflejo
fotomotor (reacciones pupilares a la luz: reflejo pupilar luminoso directo y reflejo pupilar luminoso consensual; si existen anomalas se procede con el test de acomodacin). Determinacin del signo pupilar de
Marcus-Gunn o escape pupilar: se obtiene mejor en una habitacin con
poca luz, mientras el paciente fija un blanco distante con la mirada, si
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PATOLOGA NEUROLGICA
se cambia de manera repentina una luz desde el ojo normal hacia el

que se altera, se dilatarn ambas pupilas. La prueba se hace en vaivn,
exponiendo cada pupila de manera alternada a un foco luminoso intenso a intervalos de tres segundos y comparando la respuesta directa y
consensual. Reaccin pupilar a la acomodacin: el paciente mira a lo
lejos y luego debe fijar su mirada en un dedo del examinador, que se
acerca hasta 5-10 cm del puente de la nariz, las pupilas se mantendrn
resguardadas de la luz, se nota la constriccin pupilar y la convergencia de los ojos.
El diagnstico etiolgico del III PC comprende tumor de tronco cerebral, TCE, hernia uncal, lesiones congnitas, masas en seno cavernoso,
enfermedad orbitaria, infiltracin leucmica, zster, migraa oftalmopljica, aneurisma comunicante posterior (rara en la infancia) y si hay respeto
pupilar, pensar en enfermedad microvascular, sndrome del seno cavernoso
o aneurisma. Como diagnstico diferencial debemos descartar miastenia
gravis (variacin de la ptosis, sin alteracin pupilar y test de edofronio positivo), enfermedad tiroidea, oftalmopleja externa progresiva y pseudotumor
orbitario. Las pruebas complementarias se realizarn segn sospecha clnica (RM, hemograma, VSG y/o estudio de coagulacin). El tratamiento
ser etiolgico. Se deber tratar la posible ambliopa secundaria en menores de 9 aos.
El diagnstico etiolgico del IV PC comprende lesiones congnitas, traumticas, tumor, hidrocefalia y aneurisma. El diagnstico diferencial incluye
miastenia, enfermedad tiroidea, pseudotumor orbitario, traumatismo orbitario, estrabismo vertical y tortcolis. Se realizar RM/TC en los casos adquiridos. El tratamiento ser quirrgico en los casos congnitos.
El diagnstico etiolgico del VI PC comprende lesiones postvirales, sndrome de Granedigo (parlisis unilateral del VI par, dolor profundo retroorbitario por afectacin de la rama oftlmica del trigmino e inflamacin concurrente en el odo interno), traumatismos, glioma pontino e HTIC. El diagnstico diferencial incluye miastenia, enfermedad tiroidea, pseudotumor orbitario, traumatismo orbitario, sndrome de Duane I (estrechamiento de la hendidura palpebral y retraccin del globo en aduccin) y sndrome de Mebius (asociacin de parlisis facial y del VI par bilaterales). La prueba diagnstica es la RM. El tratamiento ser etiolgico.
DISFUNCIN DEL PC V = NERVIO TRIGMINO (alteracin de la

sensibilidad de cara y mucosas oral y nasal, alteracin de la masticacin
y motilidad mandibular)
Se encarga de la inervacin de los msculos maseteros, temporales y pterigoides, la sensibilidad de la cara, el reflejo corneal y el mentoniano, por lo
tanto su afectacin producir anestesia/hipoestesia tctil, trmica y dolorosa
de la cara y membranas mucosas de nariz, ojos, mejillas, lengua y senos para300
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nasales, abolicin del reflejo corneal, desviacin de la mandbula ipsilateral

al abrir la boca y dificultad para la masticacin.
La exploracin se divide en tres partes:
Funcin motora: se determina la presencia de dificultad o imposibilidad
para masticar o cerrar la boca, signos de atrofia de los msculos temporales y maseteros y la desviacin de la mandbula (ipsilateral a la parlisis). Palpacin de los msculos maseteros y temporales de cada lado,
comparando el grado de contraccin. Los msculos pterigoideos se examinan al abrir ampliamente la boca contra resistencia y desviando la mandbula con la boca abierta hacia cada lado.
Funcin refleja:
Reflejo corneal: se toca suavemente la cara temporal de la crnea sobre
el iris con una gasa, la respuesta normal es el cierre de los prpados.
Reflejo mentoniano: se coge el mentn del nio con el pulgar e ndice, con la boca entreabierta se percute en la falange distal del pulgar
que se apoya en la parte superior del mentn, la respuesta normal es
la contraccin de los msculos masticatorios y la elevacin de la mandbula con un cierre brusco de la boca.
Funcin sensitiva: se estudia la sensibilidad facial (tctil, dolorosa y adicionalmente trmica) de las tres ramas del trigmino (oftlmica por encima de la ceja, maxilar sobre el cigomtico o el labio superior y mandibular por debajo de la comisura de los labios).
El diagnstico etiolgico comprende lesiones congnitas, fracturas de
base de crneo o mandibulares, tumores del ngulo pontocerebeloso (pueden asociar afectacin del VII y VIII PC), lesiones inflamatorias (neuritis
postinfecciosas aisladas, inflamaciones menngeas basilares, enfermedad
de Lyme), o ser idioptico (neurologa trigeminal sensitiva o sensitivomotora).
Las pruebas complementarias se realizarn segn anamnesis y clnica asociada. Para visualizar tronco cerebral, ngulo pontocerebeloso, seno cavernoso, hendidura esfenoidal y fracturas de base de crneo se utilizar neuroimagen (RM/TC).
El tratamiento ser especfico segn etiologa.
DISFUNCIN DEL PC VII = NERVIO FACIAL (parlisis facial

supranuclear o central, parlisis nuclear o perifrica, disgeusia y
reduccin del lagrimeo y la salivacin)
El VII par craneal inerva los msculos faciales, se encarga del gusto de
los 2/3 anteriores de la lengua, sensibilidad del CAE, reflejo corneal, orbicular y estapedial y fibras secretoras para glndulas lacrimales y salivares (no
partida). Su afectacin producir parlisis supranuclear o central (respeta
mitad superior de la cara, el lado afecto corresponde al nervio facial contralateral), parlisis nuclear o perifrica (afecta toda la hemicara, corresponde
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PATOLOGA NEUROLGICA
con el nervio homolateral), disgeusia y reduccin del lagrimeo y la salivacin.

Msculos clave: frontal (incapacidad para arrugar la frente), orbicular de prpados (cierre ocular incompleto, fenmeno de Bell), buccinador (retraccin
de la comisura labial hacia el lado contrario, desaparicin ipsilateral del pliegue nasolabial) y msculo del estribo (hiperacusia molesta con sonidos de
intensidad corriente).
La exploracin se divide en tres partes:
Funcin motora: se inspecciona la cara para advertir asimetra facial en
reposo y con los movimientos. Se examinan los movimientos de elevar
las cejas, fruncir la frente, cerrar los ojos, sonrer, hablar, ensear los dientes, inflar las mejillas. Ver arrugas de la piel del cuello. Fenmeno de
Bell (se produce movimiento de los ojos hacia arriba al intentar cerrar los
prpados).
Funcin refleja: reflejo de parpadeo o amenaza, reflejo corneal y reflejo
del orbicular de los ojos (se produce cierre bilateral de los ojos al golpear con los dedos el arco supraciliar, a 1 cm por encima de la ceja).
Funcin sensorial: rara vez se explora, se determina el gusto en los 2/3
anteriores de la lengua usando soluciones acuosas dbiles de azcar, sal,
limn y quinina en la cara lateral de la lengua.
El diagnstico etiolgico comprende:
Lesiones congnitas.
Parlisis de Bell o idioptica: se trata con prednisona 1 mg/Kg/da durante 7 das, reduccin gradual en los siguientes 7 das, profilaxis ocular local
con lgrimas artificiales y oclusin nocturna hasta la resolucin del lagoftalmos. La recuperacin es total en ms del 90% de los casos.
Lesiones traumticas: la recuperacin completa suele ser habitual.
Lesiones inflamatorias: VVZ, VEB, enfermedad de Lyme, TBC, triquinosis, sarcoidosis, granulomatosis de Wegener.
Neoplasias: por infiltracin tumoral directa o por compresin externa.
Tumores de fosa posterior.
Osteopetrosis.
Sndrome de Melkersson-Rosenthal: parlisis facial recurrente, asociada a
edema facial ipsilateral y lengua geogrfica en los casos completos. Tratamiento con corticoides.
El diagnstico diferencial comprende parlisis facial por afectacin de la
va corticobulbar, hipoplasia congnita del msculo depresor del ngulo de
la boca (el labio inferior no se desplaza hacia abajo con el llanto), sndromes
miastnicos y miopatas o distrofias musculares.
Se pedir TC o RM cerebral y del odo interno en las parlisis faciales congnitas no traumticas y parlisis adquiridas que no mejoran en las primeras semanas. Segn clnica asociada: EMG, estudios de imagen del odo medio
e interno o regin parotdea, funcin auditiva y vestibular y serologa infecciosa especfica.
El tratamiento ser especfico segn causa.
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DISFUNCIN DEL PC VIII = NERVIO AUDITIVO (hipoacusia y/o vrtigo)

Posee funcin auditiva y vestibular, su lesin produce hipoacusia y /o vrtigo.
La exploracin de la funcin auditiva incluye reconocer la procedencia de
un sonido, prueba de Rinne y Weber y la exploracin timpnica. La audiometra o los potenciales evocados del tronco del encfalo son pruebas obligadas en cualquier nio en el que se sospecha una hipoacusia. La exploracin de la funcin vestibular incluye la prueba de Romberg (se desviar y caer
hacia el lado afecto al cerrar los ojos), la prueba calrica (se introduce con
una jeringuilla agua helada en el conducto auditivo externo, en sujetos normales se produce nistagmo en direccin opuesta a la del laberinto estimulado, la prueba est contraindicada si hay rotura timpnica), pruebas rotatorias
y videonistagmografa (ver captulo de Alteracin del equilibrio).
El diagnstico etiolgico de la lesin de la rama auditiva incluye: malformaciones congnitas, TORCH, tratamiento con frmacos ototxicos durante el embarazo, meningitis, viriasis (sarampin, parotiditis epidmica) y colesteatoma, entre otros. El tratamiento ser etiolgico.
El diagnstico etiolgico de la lesin de la rama vestibular incluye otitis,
traumatismos del hueso temporal, laberintitis, hidrops endolinftico, malformaciones del odo interno, sndrome de Cogan, lesiones retrolabernticas y vrtigo paroxstico posicional benigno. El diagnstico diferencial comprende: trastornos vestibulares centrales (neoplasias, malformaciones vasculares, procesos desmielinizantes) y vrtigo de origen no vestibular (migraa, vrtigo parxistico benigno de la infancia, mareo cervical, mareo presincopal, mareo psquico y mareo fisiolgico). Para el tratamiento de la crisis pueden usarse sedantes vestibulares, sin superar la semana de tratamiento (sulpiride 5-10 mg/Kg/da
repartido en 2-3 tomas o diazepam 0,1-0,2 mg/Kg/da en 2-3 tomas).
DISFUNCIN DEL PC IX = NERVIO GLOSOFARNGEO Y

PC X = NERVIO VAGO (alteracin de la sensibilidad y motilidad palatina,
voz nasal, dificultad respiratoria)
Se estudian juntos porque inervan estructuras relacionadas funcionalmente, se encargan de la sensibilidad y motilidad velopalatina y del reflejo
nauseoso y velopalatino. La afectacin del IX par craneal da lugar a cada de
faringe, desplazamiento de la vula hacia el lado sano, afectacin del reflejo
nauseoso y disfagia para lquidos. La lesin del X par craneal produce adems
voz nasal; la parlisis bilateral puede originar insuficiencia respiratoria grave.
La exploracin fsica incluye:
Movimiento de las cuerdas vocales: valorando carcter y calidad de la
voz, anormalidades en la articulacin, dificultades en la respiracin o
en la tos.
Reflejo nauseoso: tocando la base posterior de la lengua el paciente responde con contraccin de la faringe y nuseas.
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PATOLOGA NEUROLGICA
Reflejo velopalatino: tocando la mucosa del paladar se produce el movimiento hacia arriba del paladar blando y la vula.
El diagnstico etiolgico comprende lesiones congnitas (traumatismo
perinatal, malformacin de Chiari I y II), inflamatorias (VEB), traumticas
(fractura del cndilo occipital), neoplasias (tumores intrnsecos, tumores de
fosa posterior o tumores del clivus) y lesiones iatrognicas (secundarias a
amigdalectoma). El tratamiento definitivo ser etiolgico.
DISFUNCIN DEL PC XI = NERVIO ESPINAL

(tortcolis, paresia de msculos trapecio y esternocleidomastoideo)
Es un nervio puramente motor, se encarga de inervar la porcin superior del trapecio y el ECM, su lesin produce contractura del ECM, tortcolis
con dificultad para rotar la cabeza hacia el lado opuesto e incapacidad para
elevar los hombros (ipsilateral).
La exploracin consiste en la inspeccin (observar posicin de la cabeza), palpacin y la determinacin de la fuerza contra resistencia:
Msculo esternocleidomastoideo: se propone al paciente que desve la
cabeza hacia el lado contra resistencia.
Msculo trapecio: se propone al paciente que eleve los hombros mientras el mdico trata de oponerse a esta posicin.
El diagnstico etiolgico comprende las lesiones congnitas, inflamatorias, traumticas (traumatismos cerrados o heridas penetrantes en el tringulo posterior del cuello), iatrognicas y neoplsicas (tras ciruga descompresiva de fosa posterior, biopsia de ganglios cervicales y canulacin de la
vena yugular interna). El diagnstico diferencial incluye la enfermedad de neurona motora, la distrofia miotnica y la miastenia grave. El tratamiento definitivo ser etiolgico.
DISFUNCIN DEL PC XII = NERVIO HIPOGLOSO (paresia lingual)

Inerva la musculatura lingual, su lesin produce fasciculaciones, desviacin de la punta de la lengua y hemiatrofia ipsilaterales.
El examen fsico consiste en la inspeccin de la lengua dentro de la cavidad bucal, en la realizacin de movimientos linguales fuera de la cavidad bucal
en todas las direcciones y en examinar la fuerza mediante oposicin con el
depresor lingual.
El diagnstico etiolgico incluye las lesiones congnitas (por traumatismo perinatal y asociada a parlisis braquial), lesiones inflamatorias (idiopticas o postvirales), neoplsicas, iatrognicas (parlisis unilateral tras amigdalectoma y parlisis bilateral tras uso de mascarilla larngea) y lesiones traumticas (fractura del cndilo occipital). El diagnstico diferencial comprende
la enfermedad de Werdnig-Hoffmann y las anomalas congnitas de la regin
del agujero magno.
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1.
Viana Llamas H, Velsquez Fragua R. Anamnesis, exploracin fsica y pruebas complementarias en Neurologa. En: Guerrero Fernndez J, Ruiz Domnguez JA, Menndez
Suso JJ, Barrios Tascn A. Manual de diagnstico y teraputica en pediatra. La Paz. 5
Edicin. Espaa: Publimed. 2009. p. 1233-1242.
2.
Yangela Rodilla J. Neuroftalmologa I: Patologa de las vas visual y pupilar. En: Verd
Prez A, Garca Prez A, Martnez Menndez B. Manual de neurologa infantil. Madrid:
Publimed, 2008. p. 737-744.
Yangela Rodilla J. Neuroftalmologa II: Trastornos de la movilidad ocular. En: Verd
Prez A, Garca Prez A, Martnez Menndez B. Manual de neurologa infantil. Madrid:
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Rev Neurol 2004; 39 (8):757-766.
3.
4.
5.
6.
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6.38. Fundamentos de fluidoterapia

M.E. Cabezas Tapia, F. Castillo Ochando
GENERALIDADES
La fluidoterapia es la medida teraputica destinada a mantener o a restaurar, generalmente por va intravenosa, el volumen y la composicin normal de los fluidos corporales.
Las situaciones que justifican una fluidoterapia intravenosa son:
Afectacin neurolgica, alteracin del nivel de conciencia, coma, convulsiones.
Descartar abdomen agudo, ayuno previo a ciruga.
Vmitos incoercibles.
Dificultad respiratoria, ventilacin mecnica.
Intoxicaciones.
Infecciones bacterianas graves (meningitis, neumona).
Trastornos renales.
Shock hipovolmico (hemorrgico, no hemorrgico, quemaduras, deshidratacin).
Trastornos metablicos: diabetes, insuficiencia suprarrenal aguda.
PACIENTE NORMOHIDRATADO
Necesidades basales (NB) de lquidos (regla de Holliday):
100 ml/Kg por los primeros 10 Kg.
50 ml/Kg por los siguientes 10 Kg.
20 ml/Kg por cada kilogramo a partir de los 20 Kg.
Mximo en condiciones normales: 2.000-2.500 ml/24 horas.
Situaciones que precisan mayor aporte de lquidos: deshidratacin, fiebre (aumentar un 12% por cada grado que exceda de 37 C), hiperventilacin, intoxicacin saliclica, enfermedad renal pierde-sal, cetoacidosis
diabtica, estenosis pilrica, prdidas digestivas continuas (SNG, ileostoma).
Situaciones que requieren disminuir el aporte de lquidos: insuficiencia
renal aguda (20-30 mL/Kg/d), SIADH (50-70% NB en 24 horas), sndrome nefrtico e insuficiencia cardiaca (75% NB), hipotermia (dismi307
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PATOLOGA METABLICA
TABLA 1. SOLUCIONES INTRAVENOSAS MS HABITUALES

Suero
Glucosado 5%
Glucosado 10%
Glucosado 25%
Glucosado 50%
SGS 1/5
SGS 1/3
SGS 1/2
Fisiolgico (0.9%)
Salino 1 M
Salino 3%
Salino 20%
Ringer lactato
Bicarbonato 1M
Bicarbonato 1/6M
SGB 1/5
SGB 1/3
SGB 1/2
Seroalbmina 20%
mOsm/L Gluc
(g/L)
275
555
1.100
2.275
280
285
290
308
2.000
1.020
6.830
273
2.000
334
286
291
303
250
50
100
250
500
47
33
25
47
30
25
-
Cl
K+
HCO3
Ca2+
Na+
(mEq/L) (mEq/L) (mEq/L) (mEq/L) (mEq/L)
30
51
77
154
1.000
510
3.418
130
1.000
167
33
55
83
125
30
51
77
154
1.000
510
3.418
109
125
4
-
28
1.000
167
33
55
83
-
3
-
Glucobicarbonatado 1/5: SG 5% 800 mL con 200 mL de bicarbonato 1/6 M.

Glucobicarbonatado 1/3: SG 5% 666 mL con 333 mL de bicarbonato 1/6M.
308
nuir un 12% por cada grado inferior a 36 C), humedad ambiental o sedacin (90% NB).
Necesidades basales de glucosa y electrlitos:
Glucosa: 3-5 mg/Kg/min.
Na+: (siendo las mismas que las de Cl) 20-40 mEq/L (2-3 mEq/Kg/d).
ClNa 20% contiene 3,4 mEq/mL de Na+ y Cl (0,58-0,88 mL/Kg/d).
K+: 20- 40 mEq/L (2 mEq/Kg/d). Se debe retrasar su administracin
hasta comprobar una adecuada funcin renal.
Otros: Ca2+ 0,5-1 mEq/Kg/da. En RN 2 mEq/Kg/d. El gluconato Ca2+
10% aporta 0,5 mEq de Ca2+ por mililitro.
El resto de los iones se administrarn en funcin de las alteraciones
analticas.
Fluidoterapia basal a nivel prctico basada en las necesidades de glucosa
y Na+ (Tablas 1 y 2):
Glucosalino 1/5 en < 2-3 aos (< 15 Kg); glucosalino 1/3 en > 2-3
aos (> 15 Kg).
Aadir ClK tras comprobar diuresis.
Si ClK 2 M (1 ml = 2 mEq Cl y 2 mEq K+) se aaden 5 mL por cada 500
mL de suero glucosalino para obtener 20 mEq/L.
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FUNDAMENTOS DE FLUIDOTERAPIA
TABLA 2. TIPOS DE SUEROS SEGN LA TONICIDAD

Hipotnicos
Isotnicos
Hipertnicos
Salino 0.45%
Glucosado 5%
SGS 1/5
SGS 1/3
Fisiolgico (0,9%)
Ringer lactato
Bicarbonato 1/6 M
SGB 1/5
SGB 1/3
Seroalbmina 20%
Glucosado 10%
Glucosado 25%
Glucosado 50%
Salino 3%
Salino 20%
ClNa 10%
ClNa 20%
ClNa 1 M
ClK 1 M
ClK 2 M
Bicarbonato 1 M
Gluconato Ca 10%
Manitol 20%
Si ClK 1 M (1 ml = 1 mEq Cl y 1 mEq K+) se aaden 10 mL por cada 500

mL de suero glucosalino.
COMPLICACIONES DE LA FLUIDOTERAPIA
Tcnica: flebitis, infeccin, irritacin local, extravasacin, embolia gaseosa, puncin arterial o hematoma local.
Volumen y tipo de fluidos: ICC, EAP, edema palpebral.
1.
2.
Lquidos y electrolitos. En: Manual de Urgencias en Pediatra. Hospital Virgen del Roco.
Ergon, 2007 pag 427-435.
Pinto Fuertes I, Vzquez Lpez L. Sueroterapia. En: Benito J, Luaces C, Mintegi S,
Pou J (eds). Tratado de Urgencias en Pediatra. Ergon, 2005; pag 137-143.
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6.39. Deshidratacin
N. Ramrez Martnez, M.E. Cabezas Tapia,
M. Bengoa Caamao, F. Castillo Ochando
GENERALIDADES
Se define como deshidratacin la alteracin metablica consistente en
un balance negativo de agua que puede poner en grave compromiso las
funciones orgnicas del individuo. Se trata de un proceso agudo en el que se
equiparan las prdidas de agua con la prdida de peso. Puede estar acompaada de alteraciones electrolticas y/o del equilibrio cido-base.
Es un cuadro muy comn, sobre todo en los lactantes, siendo ms frecuente
cuanto menor es el nio por tener mayor porcentaje de agua por Kg de peso,
realizar un elevado recambio diario de agua y electrolitos, disponer de un rin
inmaduro y presentar una mayor superficie corporal por unidad de peso lo que
supone mayores prdidas insensibles y mayores requerimientos de agua.

La deshidratacin puede ser la consecuencia de cualquier proceso que
lleve a una prdida excesiva de lquidos o al aumento de las necesidades de
los mismos:
Va digestiva: GEA/vmitos, laxantes, frmulas hiperconcentradas, malabsorcin o malnutricin.
Por piel o sudoracin: FQ, golpe de calor, quemaduras.
Va urinaria: DM, DI, diurticos, tubulopatas, insuficiencia renal o suprarrenal.
ANAMNESIS
La edad del paciente nos orienta sobre la gravedad de la deshidratacin,
por un lado los lactantes tienen mayor cantidad de agua corporal con imposibilidad de acceder a los lquidos por ellos mismos y con mecanismos de compensacin ms inmaduros. Tambin se preguntar sobe el tipo y la cantidad de
las prdidas hdricas (deposiciones, vmitos, diuresis), as como las caractersticas de la diuresis (la poliuria orienta a aumentos de solutos en la orina como
en la diabetes y la oliguria orienta a prdidas extrarrenales con compensacin
renal). En la anamnesis no deben faltar las preguntas referentes a la alimenta311
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PATOLOGA METABLICA
TABLA 1. CLASIFICACIN DE LA DESHIDRATACIN SEGN DATOS CLNICOS
Prdida de peso
Ojos
Conciencia
Fontanela
Lgrimas
Piel
Pliegue
Turgencia
Color
Mucosas
TA
Pulso
Relleno capilar
Sed
Estimacin dficit hdrico
Leve
Moderada
Grave
3 (5)%
Normales
Normal
Normal
Presentes
Negativo
Plido
Secas
Normal
Normal
Normal
Bebe normal,
no sediento
50 mL/Kg
3-7 (5-10)%
Hundidos
Irritable
Deprimida
Ausentes
Retraccin lenta
Gris-plido
speras
Normal o
2 segundos
Sediento, bebe
con avidez
50-100 mL/Kg
> 7 (10)%
Secos y muy hundidos
Obnubilado
Muy deprimida
Ausentes
Retraccin muy lenta
Marmorata
Descamadas
> 3 segundos
Bebe poco,
incapaz de beber
> 100 mL/Kg
Entre parntesis el valor correspondiente a los nios cuyo peso es inferior a 15 Kg. Fuera del
parntesis el valor correspondiente a los que tienen mayor peso.
cin (tipo de alimentos ingeridos en las ltimas horas, forma de preparacin de

los biberones y de las soluciones de rehidratacin oral).
EXPLORACIN FSICA
En la exploracin inicial se debe incluir la toma de todas las constantes.
Tener en cuenta que los nios presentan hipotensin solo cuando la deshidratacin es grave. La presencia de taquipnea sin alteraciones respiratorias en
el contexto de una deshidratacin orienta a un trastorno metablico (cetoacidosis diabtica principalmente). El peso es el mejor dato para valorar el grado
de deshidratacin cuando se dispone de l, ya que el agua constituye un porcentaje importante en el peso de los nios. Si no se sabe exactamente cunto peso ha perdido se puede estimar por datos clnicos (ver tabla 1).
El Score de Gorelick sirve para clasificar el grado de deshidratacin (cada
apartado suma 1 punto):
Elasticidad cutnea disminuida.
Tiempo de recapilarizacin > 2 seg.
Deterioro del estado general.
Ausencia de lgrimas.
Respiracin anormal.
Mucosas secas.
<3 puntos: DH leve.
Ojos hundidos.
3-5 puntos: DH moderada.
Pulso radial dbil.
6-10 puntos: DH grave.
Taquicardia (FC > 150 lpm).
Diuresis disminuida.
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DESHIDRATACIN
TABLA 2. DIFERENCIAS DE LA DESHIDRATACIN INTRA Y EXTRACELULAR

Extracelular
Intracelular
Sed muy intensa

Mucosas secas
Oliguria
Fiebre
Signos neurolgicos:
Irritabilidad
Hiperreflexia
Hipertona
Convulsiones
Deterioro del nivel de conciencia
Disminucin de la turgencia cutnea con aparicin

del signo del pliegue
Facies de sufrimiento
Mucosas secas con lengua pastosa
Ojos hundidos con mirada perdida
Piel plida y fra
Oliguria
Hipotensin arterial con pulso dbil y rpido
FA deprimida
La deshidratacin puede ser intra o extracelular manifestndose de forma

diferente (Tabla 2).
Indicadas para determinar el tipo de deshidratacin y las posibles alteraciones hidroelectrolticas asociadas (Tabla 3):
Gasometra para establecer las alteraciones en el equilibrio cido-base.
Iones: Na+, K+ y Cl que permite establecer el dficit de iones.
Bioqumica con urea, creatinina y osmolaridad para clasificar la deshidratacin (junto con los parmetros anteriores) y valorar la funcin
renal.
Hemograma: puede permitir establecer la causa y la patologa asociada
de la deshidratacin (infeccin grave, Snd. hemoltico-urmico).
Orina: la disminucin de la densidad urinaria asociada a deshidratacin
nos orienta a una diabetes inspida o necrosis tubular. La determinacin
de iones en orina (Na+, K+) y creatinina puede diagnosticar un sndrome pierde-sal. La monitorizacin de la diuresis orienta sobre el grado de
DH y la respuesta a los fluidos administrados.
MANEJO TERAPUTICO
Las alteraciones en los iones se tratarn en el captulo correspondiente.
Fase aguda
DH leve < 5%
Manejo en el domicilio.
Rehidratacin oral durante 4-6 horas en la DH iso e hiponatrmica y durante 8-12 horas en la DH hipernatrmica: (% dficit x 10 x peso en Kg).
Volumen 10-50 ml/Kg en pequeas tomas cada 5-10 minutos. P. ej.,
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PATOLOGA METABLICA
TABLA 3. CLASIFICACIN DE LA DESHIDRATACIN SEGN LA TONICIDAD
Prdida
Na plasmtico
Enfermedades
Frecuencia
Osmolaridad
Deshidratacin
Tiempo reposicin
Clnica
Turgencia de piel
Temperatura
Mucosas
FC
TA
SNC
Otros
Espacio extracelular
Espacio intracelular
Tipo de suero
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Hipertnica
Isotnica
Hipotnica
Agua > Na
> 150 mEq/L
Diarrea, DI
Agua = Na
130-150 mEq/L
Diarrea, vmitos
25%
> 310 mOsm/L
Intracelular
1/3 1/3 1/3
(72 horas)
Pastosa/untuosa
65%
280-310 mOsm/L
Extra-Intracelular
Todo en 24 horas
Caliente
Secas
Aumentada
Normal o
disminuida
Irritabilidad
Llanto
Rigidez/meningismo
Convulsiones
Trombosis Hemorragia cerebral
Dao celular
Fiebre
Sed
Shock tardo
Fra
Secas
Muy aumentada
Normal o
disminuida
Letargo
Na > Agua
< 130 mEq/L
Diarrea, FQ,
prdidas salinas
10%
< 280 mOsm/L
Extracelular
2/3 - 1/3 NB
(24-48 horas)
Muy disminuida,
pliegue positivo
Fra
costrosas
Muy aumentada
Muy disminuida
Disminuido
Disminuido
SGS 1/5 o 1/3
Disminuido
Normal
SGS 1/3
Disminuida
Ms sntomas
de hipotnica
que de
hipertnica
Coma
Convulsiones
Fontanela baja
Deplecin
extracelular
Ojos hundidos
Sed
Hipotona
Shock precoz
Muy disminuido
Aumentado
SGS 1/3
paciente de 8 Kg de peso con 5 % de deshidratacin, precisar 400 mL

en 4 horas para recuperarse de la deshidratacin (5 x 10 x 8 = 400 mL).
La ingesta de lquidos claros (agua sola, soluciones caseras de azcar
y zumos, coca-cola u otras) es inadecuada, debido a que la concentracin de electrolitos es baja y la osmolaridad muy alta. No se recomienda la preparacin casera de la solucin (con agua, zumo de limn, azcar y sal) por la imposibilidad de mantener las concentraciones adecuadas.
Usar solucin hipoosmolar con Na 60 mmol/L y glucosa 74-111 mmol/L
(Tabla 4).
El nio deshidratado tiene sed y no rechaza el suero de rehidratacin oral.
Reevaluar en 4 horas:
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DESHIDRATACIN
TABLA 4. SOLUCIONES DE REHIDRATACIN ORAL MS HABITUALES

Suero
OMS/UNICEF, 2004
mOsm/L
G
Na
Cl
K
HCO3 Citrato Presentacin
(g/L) (mEq/L) (mEq/L) (mEq/L) (mEq/L) (mEq/L)
245
75
75
65
20
10
200-250
90
60
60
20
10
Oralsuero
(Casen Fleet)
212
80.5
60
38
20
14
Brick 1L y
200 mL
Bioralsuero/
Bioralsuero baby
(Casen Fleet)
212
80.5
60
38
20
14
Brick 200 mL
Miltina Electrolit
(Milte)
230
90.7
60
50
25
10
Brick 500 mL
GES 45
Milupa
149
108
48
25
25
1 sobre en
200 mL de agua
Suerooral
(Casen Fleet)
331
111
90
80
20
10
1 sobre en
1 litro de agua
Suerooral
hiposodico
(Casen Fleet)
232
111
50
41
20
10
1 sobre en
1 litro de agua
Cito-Oral
230
Limonada alcalina (Ern)
90
60
50
20
10
1 bolsa en
500 mL de agua
ESPGHAN, 1992
Cito-Oral Junior
Zinc
261
89.9
62.4
50
22.5
21.7
1 botella de
500 mL
Bebesales
(Pharmacia Spain)
299
30
50
50
20
20
1 sobre en
500 mL de agua
Citorsal (Ern)
420
278
50
30
20
35
1 bolsa en
500 mL de agua
Isotonar
195
110
48
39
20
10
1 sobre en
500 mL de agual
Recuperat-Ion
212
80
60
38
20
14
Brick de 125
o 250 mL
*Los sueros en negrita son los que ms se acercan a las recomendaciones de la OMS y de la ESPGHAN.
Si hidratacin normal: Iniciar alimentacin normal adecuada a su edad

(lactancia materna o frmula a concentracin normal).
Suplementar con SRO 10 ml/Kg por deposicin lquida o 5 ml/Kg por
vmito hasta la resolucin de la diarrea en caso de existir.
Considerarla fallida slo si hay 4 o ms vmitos abundantes.
DH moderada 5-10%
Ingreso en planta para completar evaluacin y tratamiento.
Rehidratacin oral durante 4 horas:
% dficit x 10 x peso en Kg: Volumen 50-100 ml/Kg en pequeas tomas
cada 5-10 minutos. P. ej. Paciente de 8 Kg de peso con 7% de deshidratacin, precisar 560 mL en 4 horas para recuperarse de la deshidratacin (7 x 10 x 8 = 560 mL).
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PATOLOGA METABLICA
TABLA 5. PRDIDAS DE ELECTROLITOS EN MEQ/100 ML DE DFICIT

Sodio
Potasio
Cloro
Hipotnica
10-12
8-10
10-12
Isotnica
8-10
8-10
8-10
Hipertnica
2-4
0-4
2-6
Emplear sonda nasogstrica si escasa ingesta, rechazo del SRO o vmitos. Preferiblemente a dbito continuo a 25-30 mL/Kg/h.
En caso de deshidratacin hipernatrmica es preferible la rehidratacin
va oral o con SNG durante 12 horas a la intravenosa, para disminuir
progresivamente la concentracin de Na+, evitando as las complicaciones producidas por un descenso brusco (edema cerebral, convulsiones).
Reevaluar en 4 horas:
Si hidratacin normal:
- Iniciar alimentacin normal adecuada a su edad (lactancia materna
o frmula a concentracin normal)
- Suplementar fluidos de mantenimiento con SRO 10 mL/Kg por deposicin lquida o 5 mL/Kg por vmito hasta la resolucin de la diarrea.
Si deshidratacin > 10% pasar al siguiente:
DH grave (> 10%) y shock

Lquidos de emergencia: SSF 0,9% 20 ml/Kg en 15 minutos, se puede
repetir hasta 3 veces en una hora.
Nunca usar soluciones hipotnicas inicialmente, sobre todo cuando se
sospeche una deshidratacin hipernatrmica.
Del dficit total estimado descontar los lquidos y el Na+ administrados
en esta fase inicial.
P. ej. Paciente de 8 Kg de peso con 10 % de deshidratacin, precisar 800
mL en para recuperarse de la deshidratacin (10 x 10 x 8 = 800 mL)
ms 800 mL de sus NB. De los 800 mL que precisa habra que descontar los 160 mL administrados inicialmente (800-160 = 640 mL que se aadiran a las NB repartidos en 1-2-3 das segn el tipo de deshidratacin,
tabla 3).
La cantidad mxima de lquidos que se pueden administrar en un paciente con una funcin renal normal es de 4000 mL/m2.
Continuar con fluidoterapia basal con glucosalino 1/3 1/5. Aadir K+
tras diuresis eficaz.
Considerar las prdidas mantenidas 25-50 ml/Kg/d o 5-10 mL/Kg/ deposicin en caso de diarrea.
El tiempo de reposicin y la composicin de los fluidos dependern del
tipo de deshidratacin (Tablas 3 y 5):
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DESHIDRATACIN
Isotnica: SGS 1/3 1/5, corregir la mitad del dficit en 8 horas y el

resto en las siguientes 16-28 horas.
Hipotnica: suero con glucosa y aportes de sodio segn el dficit (ver
captulo de Alteraciones electrolticas) en 24-36 horas.
Hipertnica: SSF o glucosa con sodio cuya diferencia nunca sea mayor
de 70 mEq respecto al sodio plasmtico en 48-72 horas (ver captulo
de Alteraciones electrolticas).
Corregir la acidosis metablica (ver capitulo de Trastornos del AEB) segn
el exceso de bases.
Si pH < 7,20, EB < -10 y HCO3 < 10: expandir con suero glucobicarbonatado a 1/2 o con bicarbonato 1/6 M hasta pH > 7,20 (1-2 mEq/Kg de
bicarbonato).
Fase de mantenimiento
Consiste en administrar lquidos mientras persista la causa desencadenante para reponer las prdidas que se estn produciendo.
Una vez que ha terminado la fase de rehidratacin y hemos repuesto el
dficit, debemos de evaluar de nuevo el grado de hidratacin:
Si persiste la deshidratacin, debe valorarse el dficit e iniciar de nuevo
el proceso anterior.
Si hay buena evolucin, continuar con una solucin de mantenimiento 100 mL/Kg/da mientras persista la enfermedad, administrando lquidos en funcin de las prdidas.
Se debe administrar entre las comidas, que se introducen tambin en esta fase.
Deshidratacin > 5%.
Imposibilidad de manejo de la rehidratacin oral en casa por parte de la
familia.
Intolerancia a la rehidratacin oral (vmitos, escasa ingesta, rechazo).
Fracaso de la teraputica con empeoramiento de la causa desencadenante
y la deshidratacin a pesar del suero de hidratacin oral (p. ej., vmitos
persistentes o deposiciones numerosas y abundantes en la GEA con imposibilidad de administrar una cantidad suficiente de lquidos, sobre todo
en los lactantes).
INDICACIONES DE FLUIDOTERAPIA INTRAVENOSA

Deshidratacin > 10%.
Repercusin hemodinmica (shock).
Disminucin del nivel de conciencia.
Contraindicaciones de la RH oral.
Fallo de la RH oral.
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PATOLOGA METABLICA
CONTRAINDICACIONES DE RH ORAL
Deshidratacin grave con afectacin hemodinmica, shock y/o disminucin del nivel de conciencia.
Vmitos incoercibles o grandes prdidas fecales.
Cuadro clnico potencialmente quirrgico, leo paraltico.
Fracaso previo de la rehidratacin oral.
Sepsis.
1.
Menndez Suso JJ, Alados Arboledas FJ y de la Oliva Senovilla P. Deshidratacin. En:

Manual de diagnstico y teraputica en Pediatra. Hospital Infantil La Paz. Publimed.
5 Edicin. 2009: pag 115-122.
2. Lquidos y electrolitos. En: Manual de Urgencias en Pediatra. Hospital Virgen del Roco.
Ergon. 2007 pag 427-435.
3. Pinto Fuertes I, Vzquez Lpez L. Sueroterapia. En: Benito J, Luaces C, Mintegi S,
Pou J (eds). Tratado de Urgencias en Pediatra. Ergon. 2005; pag 137-143.
4. Fernndez Lpez A. Diarrea aguda. En: Benito J, Luaces C, Mintegi S, Pou J (eds).
Tratado de Urgencias en Pediatra. Ergon. 2005; pag 427-435.
5. Piz Oliveras A. Acidosis. Alcalosis. En: Benito J, Luaces C, Mintegi S, Pou J (eds). Tratado de Urgencias en Pediatra. Ergon. 2005; pag 427-435.
6. Cruz Hernndez M. Tratado de Pediatra. 9 ed.2006.
7. Nelson. Tratado de Pediatra. 18 ed. 2007. Kliegman, Berhrman, Jenfson, Stanton
8. Mosqueda Pea, Rojo Conejo. Asociacin Espaola de Pediatra. www.aeped.es/ protocolos/. Hospital 12 de Octubre.
9. Lozano de la Torre, Alonso Palacio J. Sociedad de Pediatra de Asturias, Cantabria y
Castilla Len. Protocolos. M.J. 1999.vol 39.
10. Hernndez Merino R. Soluciones de rehidratacin oral (v.3/2010). Gua_ABE. Infecciones en Pediatra. Gua rpida para la seleccin del tratamiento antimicrobiano emprico. Disponible en http://www.infodoctor.org/gipi/guia_abe/
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6.40. Trastornos del equilibrio

cido-base
GENERALIDADES
Valores normales: pH 7,35-7,45, bicarbonato srico 20-28 mEq/l y pCO2
35-45 mmHg.
Acidemia: pH < 7,35. Alcalemia: pH > 7,45.
Anin GAP: Na - (Cl + CO3H). Normal 12 2 en > 3 aos, 14 2 en
< 3 aos.
Un trastorno cido-base simple es una alteracin primaria aislada. La compensacin respiratoria se produce en 12-24 horas (nunca pCO2 > 55-60
mmHg); la compensacin metablica de un proceso respiratorio simple
tarda unos 3-4 das en ser completa.
Un trastorno cido-base mixto est presente cuando hay algo ms que
una alteracin primaria (p. ej., coexistencia de acidosis respiratoria con
alcalosis metablica o una acidosis de etiologa mixta). Se debe sospechar siempre que no se cumpla la compensacin esperada para un trastorno simple segn estas frmulas:
Alcalosis metablica: aumenta 7 mmHg la pCO2 cada 10 mEq/l de
aumento de HCO3 srico.
Acidosis respiratoria: HCO3 aumenta en 1 unidad (si aguda) o 3,5 (si
crnica) por cada 10 mmHg de incremento de la pCO2.
Alcalosis respiratoria: HCO3 cae 2 unidades (aguda) o 4 (crnica) por
cada 10 mmHg de descenso pCO2.
ACIDOSIS METABLICA
Etiologa: prdida de bicarbonato, aumento de produccin de hidrogeniones, administracin de cidos, incapacidad del rin para eliminar hidrogeniones.
Clasificacin: leve: pH 7,20-7,30; moderada: pH 7,10-7,20; grave pH 77,10. Muy grave pH < 7.
Clnica: respiracin de Kussmaul, nuseas y vmitos, riesgo de arritmias
(con pH <7,20), aumento del gasto cardiaco y posteriormente disminucin
de la contractilidad, cada de RVP, hipotensin, shock (disminucin de respuesta a catecolaminas).
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PATOLOGA METABLICA
Analtica: descenso del pH, bicarbonato y pCO2 (si compensacin respiratoria). Importante determinar el anin GAP. Su clculo permite detectar
el acmulo anormal de un catin o anin no medible y orienta hacia la causa
de la acidosis.
Anin GAP normal (hiperclormicas):
Prdida de bicarbonato: acidosis tubular renal (I, II y IV), diarrea, drenajes intestinales, hiper-PTH primario, ureterosigmoidostoma.
Insuficiente regeneracin de bicarbonato: diurticos, hipoaldosteronismo.
Administracin de sales acidificantes: cloruro de amonio, hiperalimentacin.
Anin GAP aumentado:
Insuficiencia renal aguda y crnica.
Acmulo de cidos orgnicos. Acidosis lctica (shock de cualquier origen), cetoacidosis (diabtica, alcohlica), ingesta de salicilatos, paraldehdo o metanol.
Tratamiento: Adems de la teraputica causal (p. ej., CAD) el punto principal de tratamiento es la administracin de bicarbonato.
En primer lugar, se calcular el dficit de bicarbonato mediante frmula
de Astrup:
DB (mEq HCO3) = EB x 0,3 x peso (Kg)
En RN x 0,5 (en vez de 0,3)
Despus de cada actuacin conviene hacer una nueva gasometra para
valorar el EB y tratar en consecuencia:
EB < -9: Basta con la rehidratacin.
EB entre -9 y -12: se repone slo 1/3 del DB en forma de glucobicarbonatado al ritmo necesario por el grado de DH. Cuando se hayan aportado los mEq de bicarbonato correspondientes al 1/3 del DB se iniciara el suero glucosalino preciso.
EB entre -12 y -17: se corrige 1/3 del DB como bicarbonato 1/6 M en
1-1,5 horas. Otro 1/3 se corrige como glucobicarbonatado y el ltimo
1/3 no se corrige.
EB entre -17 y -20: se corrige del DB como bicarbonato 1/6 M en
1-1,5 horas. Despus se corrige 1/3 como glucobicarbonatado en
6 horas.
EB < -20: ingreso en UCIP.
pH < 7,20, EB < -10 y HCO3 < 10: expandir con suero glucobicarbonatado a 1/2 o con bicarbonato 1/6 M hasta pH > 7,20 (1-2 mEq/Kg de bicarbonato).
Otra posibilidad de correccin: administrar 1/3 del dficit de bicarbonato como bicarbonato 1 M diluido al medio con SSF (una parte de bicarbonato 1M con otra de SSF) en una o dos horas. Otro 1/3 se administrara en 8 horas y el 1/3 que queda en las 24 horas restantes. Se harn
controles seriados durante la reposicin del dficit.
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TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO CIDO-BASE
ALCALOSIS METABLICA
Clasificacin. Se subdividen en dos grupos dependiendo del cloro en
orina:
Sensibles al cloro (cloro en orina < 10 mEq/l): prdidas gstricas (vmitos o SNG), diurticos de asa o tiacidas, diarrea perdedora de cloro, fibrosis qustica, posthipercapnia, frmula deficiente en cloro.
Resistente al cloro (cloro en orina > 10 mEq/l):
Si TA alta: estenosis de la arteria renal, tumores productores de renina,
HTA maligna (renina y aldosterona altas), hiperaldosteronismo primario (aldosterona elevada y renina baja), Cushing, Liddle y cortisolismo
(tanto renina como aldosterona bajas).
Si TA normal: Gitelman, Bartter, administracin de lcalis.
Clnica: de hipocalcemia (parestesias, calambres musculares, debilidad).
Si pH > 7,6, arritmias cardiacas. Posible hipopotasemia.
Tratamiento: de las alteraciones electrolticas asociadas (hipocalcemia e
hipopotasemia).
En las alcalosis sensibles al cloro se emplear SSF 0,9%. En las resistentes al cloro se usa espironolactona o amiloride. Si la alcalosis metablica es
muy grave (pH > 7,70) y/o se acompaa de hipoventilacin significativa (pCO2
> 60), habr que administrar soluciones cidas iv: 150 mEq de HCl disueltos en un litro de agua destilada, en 8-24 horas, por va central y con controles gasomtricos cada 2 horas. En caso de alcalosis extremas con riesgo
vital, un recurso prctico es subir la pCO2 mediante hipoventilacin mecnica o, en su defecto, respiracin en sistema cerrado.
Ante una alcalosis que no responde al tratamiento convencional, descartar la presencia de hipomagnesemia o hipopotasemia asociadas. Si la alcalosis
es muy grave pensar siempre en etiologa mixta (respiratoria y metablica).
ACIDOSIS RESPIRATORIA
Etiologa. Las causas son tanto pulmonares como no pulmonares. Depresin SNC (encefalitis, TCE, apnea central, sndrome de Ondina, hipoxia, benzodiacepinas, opiceos) o procesos que afectan a mdula, nervios perifricos
y unin neuromuscular (Guillain-Barr, atrofia muscular espinal, miastenia,
botulismo, vecuronio o aminoglucsidos).
Quedaran las enfermedades propias del parnquima pulmonar, las que
afectan a las vas superiores (aspiracin, laringoespasmo) y a la musculatura respiratoria (hipotiroidismo, distrofia muscular, malnutricin, corticoides).
Etiologa. Taquipnea marcada excepto en acidosis por depresin del sistema nervioso. Manifestaciones cardiovasculares como en acidosis metablica. Los efectos sobre el sistema nervioso central (SNC): mareo, cefalea, confusin, asterixis, sacudidas mioclnicas, alucinaciones, psicosis.
Diagnstico. En la acidosis respiratoria, la historia clnica y una radiografa de trax suelen ser suficientes. En algunos casos de obnubilacin con esca321
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PATOLOGA METABLICA
so esfuerzo respiratorio estn justificadas otras pruebas para valorar el SNC,

como TAC/RMN, puncin lumbar o estudio toxicolgico.
Tratamiento: En acidosis respiratoria el tratamiento ser el de la causa,
valorando la administracin de oxgeno suplementario o la necesidad de ventilacin mecnica.
ALCALOSIS RESPIRATORIA
Etiologa. Distinguimos tres grupos:
Secundaria a hipoxemia o hipoxia tisular (neumona, asma, cardiopata
ciangena, anemia grave, hipotensin). La respuesta se inicia cuando la
SatO2 es < 90%, siendo mayor la compensacin en procesos agudos.
Estimulacin de quimio y mecanorreceptores pulmonares secundaria a
procesos que generan irritacin, distensin (EAP, neumotrax, asma).
Estimulacin directa del centro respiratorio, bien sea por enfermedades propias del SNC (TCE/hemorragia), fiebre, dolor, ansiedad, insuficiencia heptica o sepsis. Tambin en pacientes con ventilacin mecnica o ECMO.
Etiologa. Generalmente asintomtica. Presin torcica, palpitaciones,
entumecimiento perioral y parestesias en las extremidades. Sncope secundario a disminucin del flujo cerebral por hipocapnia.
Diagnstico. La alcalosis respiratoria se suele diagnosticar con gasometra ya que en la mayora de casos es secundaria a hipoxemia. Hay que destacar los casos en que existe hipoxia tisular sin hipoxemia y que necesitarn
de otras pruebas complementarias como ecocardio (ICC), deteccin de carboxihemoglobina o hemograma para valorar presencia de anemia.
Tratamiento. Generalmente, la alcalosis respiratoria no precisa un tratamiento especfico. En los casos de hiperventilacin secundaria a ansiedad
pueden ser tiles las benzodiacepinas y la respiracin en bolsa de papel que
permite tambin la oxigenacin (no plstico).
1.
2.
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4.
5.
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Larry A. Greenbaum. Trastornos electrolticos y cido-bsicos. Captulo 45. Nelson.

Tratado de Pediatra 17 ed. Elsevier; pg. 223-249.
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Quereda Rodrguez-Navarro C, Rodrguez Portillo M, Rodrguez Soriano J. Trastornos
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6.41. Alteraciones electrolticas

especficas
M.E. Cabezas Tapia, M. Bengoa Caamao
GENERALIDADES
Las alteraciones electrolticas incluyen las que afectan a los principales
iones del organismo: Na+, K+, Cl, Ca2+, Mg+ y P.
Tienen una gran importancia en los nios debido a sus caractersticas
particulares en cuanto a la distribucin del agua y los electrlitos y a que predisponen a la aparicin de desequilibrios hidroelectrolticos. Algunos factores predisponentes son: mayor agua total por unidad de peso, localizacin
preferente del agua a nivel extracelular, mayor superficie corporal por unidad de peso, mayor recambio de agua y funcin renal limitada para concentrar o diluir sobrecargas.
SODIO
Es el electrlito que ms influye en la osmolaridad plasmtica.
Hiponatremia (Na+ < 135 mEq/L)
Etiologa
Pseudohiponatremias: existen en el plasma sustancias con capacidad
osmtica que hacen que pase agua al espacio extracelular condicionando una falsa hiponatremia, entre ellas se encuentran la glucosa (correccin Na = [glucemia100]/100 x 1,6 x Na), los lpidos y las protenas.
Hiponatremias. Segn el agua corporal total (ACT):
ACT aumentada (hipervolemia):
- Sndrome nefrtico.
- Cirrosis descompensada.
- ICC.
- IR.
ACT normal (euvolemia):
- SIADH.
- Potomana.
- Dficits hormonales: corticoides, hipotiroidismo.
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PATOLOGA METABLICA
ACT disminuida (hipovolemia):

- Na urinario < 20 mEq/L: prdidas extrarrenales.
- Gastrointestinales: GEA, vmitos, fstulas, ileostomas.
- Sudor: FQ, desrdenes exudativos de la piel.
- Quemaduras.
- Sndromes dilucionales (cirrosis, ICC, obstruccin intestinal).
- Tercer espacio.
- Na urinario > 20 mEq/L. Lesiones renales:
- Exceso de diurticos.
- Dficit de mineralocorticoides.
- Lesiones tubulares.
- Diuresis postobstructiva.
- PNA y crnica.
- Tubulopata.
- IRC en fase precoz.
Clnica
Los sntomas y signos dependern de la volemia del paciente:
ACT aumentada:
Intoxicacin hdrica: edemas, poliuria con sodio urinario disminuido.
Clnica neurolgica: apata, convulsiones, coma.
ACT disminuida:
Deshidratacin extracelular:
- FA hundida, ojos hundidos, signo de pliegue positivo, mucosas
secas.
- Signos de hipovolemia: taquicardia, hipotensin, oliguria y sed intensa.
Clnica neurolgica: hipotona, hiporreflexia, laxitud.
Tratamiento
Na necesario: (Na ideal Na real) x 0.3 x peso (Kg). En RN y lactantes
se sustituye 0,3 por 0,6.
Volumen:
Cuando hay dficit de lquidos se sigue la pauta de deshidratacin hipotnica con correccin del dficit de sodio en 12-24 horas para evitar
un ascenso muy rpido que pueda desencadenar una mielonisis central pontina.
Cuando hay exceso de lquido extracelular basta con la restriccin hdrica en los casos leves. En los casos graves con rin suficiente se administrar ClNa hipertnico (al 3%) y furosemida. Si el rin es insuficiente habr que recurrir a la dilisis.
Hiponatremias graves: Na < 120 mEq/l. Se trata de una urgencia metablica por el alto riesgo de convulsin. Debe conseguirse rpidamente
una natremia superior a 120 mEq/L. Pauta a seguir:
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ALTERACIONES ELECTROLTICAS ESPECFICAS
Na (mEq para reponer) = (Na deseado Na real ) x peso x ACT (L/Kg)

ACT en L/Kg: Recin nacido = 0,8; nio = 0,6
El sodio deseado debe ser 125 mEq/L.
Los mEq de Na para reponer se administrarn en forma de NaCl 2 M
diluido 1/4; calcular los ml de NaCl 2 M y diluirlos en 3 veces su volumen de suero glucosado al 5%.
Esta cantidad se pasar rpidamente en 20 minutos si existe convulsin, o entre 1- 2 horas si no la hay.
Otra posibilidad: 2-3 mL/Kg de salino 3% en 30 minutos (salino 3% =
1 mL de ClNa 20% + 9 mL ClNa 0,9%).
Hipernatremia (Na+ > 150 mEq/L)
Etiologa
ACT aumentada (hipervolemia). Generalmente relacionada con administracin de soluciones con alto contenido en sodio:
Preparacin incorrecta de frmulas de alimentacin.
Administracin de sueros salinos hipertnicos iv.
Soluciones de rehidratacin oral con exceso de sodio.
Aporte intencionado de sal.
ACT normal (euvolemia):
Diabetes inspida tanto central como nefrognica.
Disminucin de la ingesta de lquidos.
ACT disminuida (hipovolemia):
Prdidas renales: concentracin de sodio urinario > 20 mEq/L y osmolaridad urinaria baja:
- Recuperacin de fracaso renal agudo.
- Nefropata hipokalimica o hipercalcmica.
- Diuresis osmtica: CAD.
Extrarrenales: concentracin de sodio urinario < 20 mEq/L y osmolaridad urinaria elevada:
- GEA/diarrea osmtica.
- Hipersudoracin, golpe de calor.
- Quemados.
Clnica
ACT aumentada:
Clnica hemodinmica: HTA, insuficiencia cardiaca congestiva y edema
pulmonar.
Clnica neurolgica: irritabilidad, hipertona, hiperreflexia, temblores,
convulsiones y coma.
ACT disminuida: clnica de deshidratacin aguda con afectacin intracelular dando sntomas neurolgicos similares a los descritos ms oliguria, sed, mucosas secas y fiebre.
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PATOLOGA METABLICA
Tratamiento
Con ACT normal o aumentada: restriccin hdrica y salina y diurticos
de asa.
Con ACT disminuida: reducir el sodio lentamente, no mayor de 10-15
mEq/da. Es til saber que 4 ml/Kg reducen la natremia en 1 mEq/L o
que Dficit de agua = (Na real Na deseado) x Agua corporal total
(L/Kg).
Rehidratar con SRO, por SNG si falla la tolerancia oral. Mtodo de eleccin y ms seguro.
Slo si falla la va oral usar va iv y programar la correccin total en 3
das.
- Si existe compromiso hemodinmico: expansin con SSF a 10-20
ml/Kg en 20-30 min o Bic 1/6M si existe acidosis.
- Volumen = 80% NB + Dficit de agua libre (DAL) Expansin inicial.
El clculo de DAL puede ser cualquiera de las dos formas:
DAL = (Na real Na deseado) x Kg x 4
DAL = ACT x (Na real/140 1) x 1.000
Agua corporal total (ACT) = 0,6 x Kg (0,8 en RN).
- Na a aportar (mEq/L): Na real 60.
- K a aportar (mEq/L): 20-40 mEq/L.
Estimacin de la disminucin de Na =
[(Na infundido Na srico) x DAL] / (ACT + DAL)
POTASIO
Es un catin fundamentalmente intracelular cuya concentracin depende de los aportes, la distribucin compartimental y la excrecin renal a travs
de la aldosterona.
Hipokaliemia (K+ < 3,5 mEq/L)
Etiologa
Prdidas urinarias: fase polirica de la IRA, diuresis postobstructiva,
desrdenes tubulares renales (sndrome de Fanconi, acidosis tubular
renal distal, sndrome de Bartter, enfermedad qustica medular), diurticos, hiperaldosteronismos, sndrome de Cushing.
Prdidas gastrointestinales: vmitos y diarreas, fstulas, abuso crnico de
laxantes.
Cambios del espacio extracelular al intracelular: alcalosis, insulina, 2agonistas.
Clnica
La hipopotasemia crnica se acompaa de hipocloremia y alcalosis metablica.
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Debilidad muscular, calambres, leo paraltico, disminucin de reflejos,

letargia y confusin.
Alteraciones en el ECG: ondas T de bajo voltaje, presencia de onda U y
prolongacin del intervalo QT.
Tratamiento
Suministrar potasio: en alcalosis metablica, ClK, y en acidosis metablica, gluconato, bicarbonato o acetato potsico. Velocidad mxima de
infusin iv: 0,3 mEq/L con funcin renal normal y monitorizacin del
ECG.
Por va perifrica la concentracin mxima que se debe administrar es de
40-60 mEq/L para evitar flebitis; concentraciones mayores se deben administrar por va central.
La dosis mxima de K+ es de 1 mEq/Kg/h, preferentemente en una va
gruesa con bomba de infusin.
Siempre que sea posible, utilizar como va suplementaria la va oral, mediante la administracin de Potasin jarabe.
Hiperkaliemia (K+ > 5 mEq/L)
Etiologa
Pseudohiperkaliemias por hemlisis de hemates: excesiva presin
al obtener las muestras, retraso en la separacin de suero y clulas.
Excrecin de potasio disminuida:
Insuficiencia renal, acidosis tubular renal.
Frmacos como diurticos ahorradores de potasio, IECA, AINE.
Enfermedades adrenales (hipoaldosteronismos).
Excesivo aporte exgeno (con FGR disminuido).
Cambios desde el espacio intracelular al extracelular:
Hemlisis aguda: anemia hemoltica de cualquier etiologa, ahogamiento
en agua dulce y sndrome de lisis tumoral.
Catabolismo proteico: infecciones necrotizantes, estallidos o ciruga
extensa, sndrome de aplastamiento y quemaduras.
Acidosis metablica.
Dficit de insulina.
Frmacos: betabloqueantes, digoxina.
Hiperkaliemia familiar.
Clnica
Alteraciones neuromusculares: parestesias, debilidad muscular.
ECG: ondas T picudas, aumento del intervalo PR, amplificacin del
complejo QRS, depresin del segmento ST y bloqueo AV o intraventricular.
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PATOLOGA METABLICA
Tratamiento
6,5-7 mEq/L:
No hay alteraciones en el ECG: restringir el aporte exgeno de K+ y tratar la causa desencadenante.
Si hay alteraciones en el ECG:
- Eliminar el exceso de K+: resina de intercambio inico 1 g/Kg/dosis
cada 4-6 horas, va rectal, diluyendo 2-4 mL de SG 10%/g de resina
(medida de actuacin lenta).
- Resin Na: recambia 1 mEq de K por cada gramo de resina.
- Resin Ca: recambia 1,3 mEq de K por cada gramo de resina.
7-8 mEq/L: presencia de ondas T picudas.
Minimizar la accin sobre el miocardio:
- Gluconato clcico 10%: 0.5 ml/Kg iv disuelto en SG 5% y lento (510 min). Monitorizar con electrocardiograma y si inicia bradicardia
cesar la infusin.
Favorecer el paso al interior de la clula:
- Bicarbonato: 1-2 mEq/Kg iv disuelto en SG 5% en 15 minutos.
- SG 10% a 2-3 mL/Kg/h + 10 UI insulina rpida en 100 mL de SG 5%
a 1-2 mL/h (ajustar segn glucemia).
- Glucosa iv (0,5 g/Kg) + insulina (0,1-0,2 U/Kg) en 30 minutos-1
hora. 50 mL de glucosa 33% (Glucosmon) + 0,2 mL de insulina rpida diluida al medio (1 mL = 50 UI) administrar 1,5 mL/Kg de la
dilucin.
- Terbutalina 4 g/Kg iv durante 20 minutos o salbutamol en nebulizacin a 0,15 mg/Kg/dosis.
- Salbutamol: nebulizado a 0,15 mg/Kg (0,03 mL/Kg) con dosis mxima de 5 mg (1 mL) diluido en 3 mL de suero fisiolgico a 5-7 lpm;
intravenoso a 4-5 g/Kg en 15 minutos (salbutamol ampolla de 1
mL/0,5 mg = 500 g de una dilucin al 1/100 (0,1 salbutamol
+ 9,9 mL de glucosado al 5%) 0,8 mL-1 mL/Kg).
Eliminacin corporal:
- Furosemida 1 mg/Kg/dosis cada 4-6 horas.
- Resin Ca a 1 g/Kg disuelto en agua 2-3 ml/Kg en enema/4-6 horas,
mantener 1 hora y limpiar con enema de fisiolgico (no emplear
en RNPT) o Resin Na, 1 g/Kg/6 horas vo disuelto en 3 ml/g de producto, aporta 1,2 mEq/Na real por gramo.
- Si no hay respuesta: dilisis peritoneal, hemodilisis.
> 8 mEq/L: depuracin extrarrenal, dilisis peritoneal y/o hemodilisis.
CALCIO
Es un ion esencial para procesos biolgicos como la conduccin neuronal, la secrecin hormonal, el automatismo cardiaco, la contraccin del ms328
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culo estriado. Adems, es un mensajero intracelular necesario para el funcionamiento de muchas enzimas. Su concentracin plasmtica se regula por
la PTH y la vitamina D, y est presente en el plasma de tres formas: calcio
inico o forma fisiolgicamente activa, calcio no ionizado y calcio unido a la
albmina.
Hipocalcemia (Ca2+ total < 8,5 mg/dL o Ca inico < 1 mMol/L)
Etiologa
Hipoproteinemia: pseudohipocalcemia.
Enfermedades renales: fallo renal agudo y crnico, tubulopatas y raquitismo hipocalcmico familiar.
Dficit de absorcin o ingestin de Ca: dficit diettico de Ca y/o vitamina D, frmacos que interfieren la vitamina D (fenobarbital, hidantonas), pancreatitis aguda y enteritis regional.
Anomalas en la produccin o actividad de la PTH: hipoparatiroidismo
(idioptico, secundario o materno, transitorio del RN, sndrome Di George, enfermedades neonatales como RNPT, PEG, hijo de madre diabtica
o sepsis) y pseudohipoparatiroidismo.
Excrecin de calcio aumentada: furosemida, esteroides crnicos, laxantes crnicos, EDTA y neomicina.
Sepsis con CID.
Tratamiento con bicarbonato.
Transfusiones con sangre citratada.
Quemaduras.
Alteraciones del magnesio.
Aumento de la fijacin a la albmina: alcalosis respiratoria.
Hiperfosfatemia.
Clnica
Neuromuscular:
Tetania.
Debilidad.
Convulsiones.
Signo de Chvostec y signo de Trousseau.
Respiratorio:
Apnea.
Broncoespasmo y laringoespasmo.
Cardiovascular:
Insuficiencia cardiaca.
Arritmias.
Hipotensin.
ECG: alargamiento QT y ST con inversin onda T.
Psiquitrico: depresin, ansiedad, irritabilidad, confusin.
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PATOLOGA METABLICA
Tratamiento
Hipocalcemia sintomtica (crisis convulsiva) o grave (Ca2+ inico < 0,7
mMol/l): 1-2 mL/Kg de gluconato clcico al 10% iv, diluido 1:1 con SG
5% en 15-30 minutos. Tambin se puede utilizar 0,2-0,3 mL/Kg de cloruro clcico al 10% en 15-30 minutos.
En el resto de los casos, tratamiento de la causa con Ca2+ oral.
Un bolo de calcio aumenta la concentracin srica de Ca2+ de forma transitoria, una hora. La administracin iv continua es peligrosa.
Hipercalcemia (Ca2+ total > 10,5 mg/dL o Ca2+ inico >1,31 mMol/L)
Etiologa
Aumento de la absorcin intestinal de Ca (hipervitaminosis D, hipervitaminosis A, preparaciones orales de Ca).
Aumento de la reabsorcin sea.
Anomalas endocrinas: hiperparatiroidismo primario o secundario con
IRC o materno (hiperparatiroidismo congnito), hipo o hipertiroidismo,
insuficiencia adrenocortical o postrasplante renal.
Otras causas: neoplasias seas, inmovilizaciones prolongadas, sarcoidosis, hipofosfatasia, diurticos tiazdicos o hipercalcemia idioptica.
Clnica (cuando Ca2+ total >12 mg/dL)
Digestiva: nuseas, vmitos, anorexia o estreimiento.
Renales: poliuria, deshidratacin o shock.
Neurolgicas: confusin mental y coma.
Tratamiento
Fase aguda: si sntomas neurolgicos o Ca2+ > 14 mg/dL con albmina 4 g/dL:
SSF 100 ml/m2/h iv ajustando hidratacin para una diuresis 2,5-4 ml/Kg/h.
Furosemida 1 mg/Kg/dosis cada 2-4 horas.
Otros tratamientos:
Prednisona 1-2 mg/Kg/da que reduce la reabsorcin intestinal de calcio (tarda 3 das en hacer efecto).
Calcitonina 4 U/Kg/12 h mximo 8 U/Kg/6 h si existe un aumento de
reabsorcin sea.
Difosfonatos que normalizan la calcemia en 2-3 das.
Hemodilisis, dilisis peritoneal.
Exanguinotransfusin en lactantes.
MAGNESIO
Es el segundo catin intracelular ms abundante y la mayor parte se
encuentra en hueso y msculo. Es esencial para la actividad de la mayor parte
de los procesos metablicos y enzimticos.
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Hipomagnesemia (Mg2+ < 1,5 mEq/L)

Etiologa
Aporte deficitario.
Prdidas gastrointestinales: fstula, malabsorcin.
Prdidas renales: enfermedad renal, hipercalcemia, diuresis osmtica,
SIADH y por algunos frmacos como diurticos, aminoglicsidos y anfotericina.
Fluidoterapia prolongada sin aporte de Mg.
Sepsis.
Quemados.
Alcoholismo crnico.
Hiperaldosteronismo primario.
Clnica
Neuromuscular: tetania, debilidad, espasmos musculares, convulsin y
coma.
Metablico: hipocalcemia, hipofosforemia, hipokaliemia.
Cardiovascular: ICC, HTA, aumento de toxicidad digitlica y arritmias
refractarias como torsade de puntas o taquicardia ventricular.
ECG: prolongacin de PQR y QT, descenso de ST y ensanchamiento de QRS.
Psiquitrico: apata, depresin, irritabilidad, confusin y psicosis.
Tratamiento
Grave con Mg < 1 mg/dL: sulfato magnsico 25-100 mg/Kg iv en perfusin durante 4 horas. Mantenimiento 30-60 mg/Kg/da vo (mx. a 1
g/da).
Leve: hidrxido de magnesio 0,5 ml/Kg/dosis (40 mg/Kg/dosis) va oral.
Hipermagnesemia (Mg2+ > 4 mg/dL)
Etiologa
Administracin excesiva.
Insuficiencia renal crnica.
Clnica
Cuando Mg2+ > 10 mg/dL se considera grave y puede producir hipotensin, bradicardia, parlisis muscular, depresin respiratoria, bloqueo AV
y asistolia.
Tratamiento
Leve: restriccin de aportes y aumento de la diuresis.
Grave: tratamiento de la hipocalcemia y si fuera preciso por existir IR, dilisis peritoneal o hemodilisis.
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PATOLOGA METABLICA
FOSFATO
Hipofosfatemia (P < 2,5 mg/dL)
Etiologa
Prdidas urinarias excesivas: fallo tubular, dficit de vitamina D.
Prdidas gastrointestinales: malabsorcin, succin nasogstrica.
Secuestro por anticidos quelantes del fsforo.
Captacin celular masiva: malnutricin severa, alcalosis respiratoria,
CAD.
Clnica
Neuromuscular: debilidad, miopata, disartria, ataxia, convulsiones y
coma.
Metablico: hipercalcemia, hipermagnesemia.
Insuficiencia respiratoria.
Hematolgico: disfuncin plaquetaria y leucocitaria, hemlisis.
Nuseas, vmitos.
Tratamiento
Si P < 1 mg/dL: fosfato monopotsico 5 mg/Kg/dosis en 6 horas iv hasta
P > 2 mg/dL.
Mantenimiento 10-40 mg/Kg/da iv.
Monitorizar ECG, Ca y K.
Hiperfosfatemia (P > 7mg/dL)
Etiologa
Disminucin de la excrecin renal.
Hipoparatiroidismo.
Exceso de fosfatos o vitamina D.
Liberacin de fosfatos al espacio extracelular: lisis tumoral, rabdomilisis, sepsis, acidosis o quemaduras.
Clnica
La de la hipocalcemia acompaante.
Tratamiento
Hipofosforemia por aumento de la liberacin de fosfatos:
Hidratacin: SSF 5 ml/Kg/h iv.
Furosemida 1 mg/Kg/dosis y/o Manitol 0,5 g/Kg/dosis.
Hidrxido de aluminio 50-100 mg/Kg/d 3-4 dosis va oral.
Tratamiento de la hipocalcemia asociada.
Disminucin del filtrado glomerular: dilisis peritoneal o hemodilisis.
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1.
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6.42. Hiperglucemia
GENERALIDADES
Definicin: la Asociacin Americana de Diabetes divide a la hiperglucemia en:
Alteracin de la glucemia en ayunas (AGA):
Glucemia basal: 100-125 mg/dl (5,6-6,9 mmol/L).
Alteracin de la tolerancia a la glucosa (ATG):
SOG a las 2 horas: 140-199 mg/dl (7,8-11,2 mmol/L).
Diabetes mellitus:
Glucemia basal: 126 mg/dl ( 7 mmol/L).
SOG a las 2 horas: 200 mg/dl (11,2 mmol/L).
Glucemia al azar > 200 mg/dl y sntomas cardinales (poliuria, polidipsia y prdida de peso).
Para el diagnstico real de hiperglucemia se requiere de al menos dos
determinaciones de la glucemia, excepto cuando hay sntomas compatibles. Esta situacin en nios suele corresponder a DM tipo 1. En ausencia de
sntomas cardinales se exige descartar otras posibilidades (diabetes tipo MODY,
DM tipo 2 en adolescentes y la determinacin de anticuerpos contra las clulas ).
ANAMNESIS
Se realizar una historia clnica completa incluyendo:
Antecedentes familiares de diabetes.
Factores desencadenantes:
Dietticos: introduccin precoz de PLV, soja, gluten, azcar.
Infecciosos: coxackie, rubola, CMV, parotiditis.
Txicos: estreptozocina (antineoplsico con cierta actividad especfica en clulas de los islotes pancreticos).
Otros: baja T ambiental, pubertad, estrs, peso elevado para la
EG.
Clnica acompaante: polidipsia, poliuria, polifagia, prdida de peso, nicturia, enuresis nocturna, anorexia, dolor abdominal, astenia, disminucin
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PATOLOGA METABLICA
del rendimiento escolar, alteraciones del comportamiento, prurito vulvar por candidiasis vaginal y trastornos visuales.
EXPLORACIN FSICA
Se realizar una exploracin fsica completa por aparatos incluyendo fondo
de ojo, ya que puede existir alteracin de la retina por dao microvascular.
Las enfermedades que cursan con hiperglucemia son las siguientes:
Diabetes tipo 1: 1a autoinmune y 1b no autoinmune o idioptica.
Diabetes tipo 2: sobre todo en adolescentes obesos, es secundaria a una
insulinorresistencia perifrica que conlleva un dficit relativo de insulina.
Diabetes tipo MODY: se debe a defectos genticos de la funcin de la
clula , la forma de presentacin ms frecuente es la hiperglucemia discreta en nios no obesos con historia familiar de diabetes, no existe cetosis.
Defectos genticos de la accin de la insulina: resistencia a la accin tipo
A, leprechaunismo, sndrome de Rabson-Medenhall y diabetes lipoatrfica.
Enfermedades del pncreas exocrino: fibrosis qustica, pancreatitis, hemocromatosis, pancreatectoma, traumatismo, tumores y pancreatopata
fibrocalculosa, neoplasia pancretica.
Endocrinopatas: acromegalia, feocromocitoma, sndrome de Cushing,
glucagonoma, hipertiroidismo, somatostatinoma y aldosteronoma.
Frmacos: corticoides, inhibidores de la proteasa del VIH, inmunosupresores, diazxido, hormonas tiroideas.
Sndromes asociados con diabetes: Down, Klinefelter, Turner, Prader-Willi,
Laurence-Moon-Bield, Wolfram, ataxia de Friedreich, corea de Huntington, distrofia miotnica y porfiria.
Hiperglucemia de estrs: nios con enfermedad grave, cirugas, traumatismos importantes, crisis febriles y fiebre elevada.
Si existe cetoacidosis diabtica se tratar segn protocolo de CAD.
Si no hay cetoacidosis:
En Urgencias: hemograma; bioqumica con glucosa, urea, iones y funcin
renal; gasometra capilar y sedimento urinario.
Durante el ingreso: bioqumica incluyendo adems de lo anterior HDL
colesterol e inmunoglobulinas, anticuerpos antiendomisio y antitransglutaminasa, TSH, T4 libre y anticuerpos antitiroideos, HbA1c, pptido
C y anticuerpos antiGAD.
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HIPERGLUCEMIA
TABLA 1.
Toma
Desayuno
Media maana
Comida
Merienda
Cena
Resopn
% del total
Ejemplo anterior (20 R)
15-20
10
30-35
15
20
5
3,5
2
7
2.5
4
1
MANEJO TERAPUTICO
Dieta
La alimentacin consistir en una dieta apta para diabticos, calculando
las caloras con la siguiente frmula:
N de caloras/da: 1.000 + (aos x 100)
Una racin es igual a 10 g de G. Las raciones se obtienen de dividir las caloras totales entre 80. Por ejemplo, un nio de 6 aos necesita 1.600 caloras/da
y 20 raciones (1.600/80). Se distribuyen a lo largo del da segn la tabla 1.
Insulinoterapia
Durante el primer da se administra insulina rpida subcutnea dependiendo de la dosis, la clnica y la cetonuria:
Poca sintomatologa y leve o nula cetonuria: se administrarn 5 dosis
a 0,1 UI/Kg/dosis, 30 minutos antes del desayuno, comida, merienda, cena y a la 1-2 de la madrugada.
Clnica o cetonuria importantes: se administrarn 5 dosis a 0,25
UI/Kg/dosis, 30 minutos antes del desayuno, comida, merienda, cena
y a la 1-2 de la madrugada.
Nota: No administrar si la glucemia capilar es < 80 mg/dl antes de las
tomas o < 130 mg/dl en la de la 1-2 de la madrugada.
Si a la hora de la cena la cetonuria es () o (+/-) y el nio est estable
se puede pautar una mezcla con insulina intermedia (NPH 0,15 UI/Kg)
ms insulina rpida (0,05 UI/Kg) para antes de la cena, indicando para
el desayuno NPH 0,3 UI/Kg + rpida 0,1 UI/Kg.
Durante los das sucesivos: insulinoterapia habitual, clsica de dos dosis:
Desayuno: 0,3 UI/Kg de NPH + 0,1 UI/Kg de rpida.
Cena: 0,15 UI/Kg de NPH + 0,05 UI/Kg de rpida.
Suplementos de rpida segn precise:
Si cetonuria leve o negativa:
- Glucemia capilar 150-200 0,5-1 UI.
- Glucemia capilar 200-250 1-2 UI.
- Glucemia capilar 250-300 1,5-3 UI.
- Glucemia capilar > 300 2-4 UI.
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PATOLOGA METABLICA
Nota: los suplementos ms bajos son para nios pequeos o con < 20
UI totales al da.
Si cetonuria > ++ reposo y dar el doble de lo expuesto
Las dosis irn variando segn las necesidades: modificaremos la dosis de
insulina si durante 2-3 das seguidos el valor de glucemia es alto o bajo sin
motivo reconocible.
Glucemia capilar
Insulina a modificar
Antes del desayuno

Antes de la media maana
Antes de la comida
Antes de la merienda/cena
Antes del resopn
Madrugada
NPH de la cena
Rpida del desayuno
NPH o rpida del desayuno (tiempo)
NPH del desayuno
Rpida de la cena
NPH o rpida de la cena (tiempo)
SITUACIONES ESPECIALES DEL NIO DIABTICO EN URGENCIAS

Cuando un nio diabtico consulta en el Servicio de Urgencias, deberemos tener en cuenta numerosas circunstancias; desde el tipo, accin (Tabla
2) y dosis habitual de la insulina utilizada, hasta la forma de administracin.
Las recomendaciones que daremos en este apartado servirn como punto
de partida para resolver los diferentes problemas. Siempre tendremos en consideracin las experiencias anteriores ante situaciones similares as como la
edad y dosis diaria de insulina. Cuanto ms pequeo sea el nio y menor la
TABLA 2. TIPOS Y ACCIN DE INSULINAS

Insulina
Inicio (h)
Pico (h)
Duracin
Rpidas
Actrapid
Humulina Regular
0,5
2-3
5-8
NPH
Insulatard
Humulina NPH
1,5
4-8
8-14
0,15
2-4
1-3
1-3
20-24
12-24
Ultrarrpidas
Lispro (Humalog)
Asprtica (NovoRapid)
Glulisina (Apidra+)
Ultralentas
Glargina (Lantus)
Detemir (Levemir)
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HIPERGLUCEMIA
dosis diaria de insulina, mayor ser el efecto producido por la insulina rpida y, por tanto, administraremos menos unidades de suplemento ante el
mismo exceso de G capilar.
Para los bolos correctores o suplementos, es importante conocer su ndice de sensibilidad (IS) o factor de correccin:
Es la cantidad de mg/dl de glucosa que disminuye 1 unidad de insulina a
las 3 horas de su administracin.
Si est utilizando anlogos de insulina, se calcular dividiendo 1.700 por
las unidades diarias. Si, por el contrario, la insulina utilizada es la humana o clsica, para conocer su ndice de sensibilidad dividiremos 1.500
entre el nmero total diario de unidades.
Hay que tener en cuenta que este IS es orientativo y vara a lo largo del
da.
G real G deseada/IS = UU insulina.
(Si es la G actual es > 350 calcular para no bajar > 100 mg/dl/hora).
Otro concepto a tener en cuenta a la hora de hacer variaciones en la insulina o en la dieta, cuando se utiliza la terapia bolo basal o ISCI, es la Ratio
Insulina/racin de HC:
Es la cantidad de insulina necesaria para cada racin de HC.
Diferente en cada comida del da.
Por ejemplo, si en la comida le corresponden 6 raciones y se administra
3 UU de ultrarrpida y con ellas llega habitualmente bien a la merienda,
su ratio I/HC es de 3/6 = 0,5. Es decir, si quiere tomar una racin ms, se
ha de administrar 3,5 UU en vez de 3.
Procesos intercurrentes
Nunca se debe cesar la administracin de insulina.
a. Hipoglucemia mantenida: ver captulo correspondiente.
b. Sndrome febril:
Realizar controles de G capilar frecuentes y administrar los suplementos de insulina necesarios segn las normas indicadas previamente.
Evitar la evolucin hacia CAD, controlando la cetonuria/cetonemia y
administrando tanta insulina rpida o ultrarrpida como precise.
Dieta pobre en grasas y protenas.
Tratamiento de la enfermedad intercurrente como a cualquier otro nio,
procurando administrar medicamentos ms adecuados para diabticos
(Anexo 1).
c. Diarrea y vmitos: es importante descartar la CAD como causante de los
vmitos. En la GEA, la absorcin intestinal est disminuida y puede haber
tambin, una menor ingesta.
1. Disminuir la dosis total de insulina en un 20-50% (inicialmente la rpida) y realizar controles de G capilar frecuentes:
G < 150: dar 200 ml de zumo de fruta fro + una cucharadita de azcar, en 1-2 horas.
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PATOLOGA METABLICA
ANEXO 1. MEDICAMENTOS EXENTOS DE SACAROSA

1. Antibiticos:
1. Tetraciclinas: Minocin cps, Vibracina suspensin.
2. Penicilinas: Benoral suspensin. Penilevel cps.
3. Amoxicilinas: Agerpen caps, Amoxigobens cps, Ardine comp 500 mg y 1 g, Hosboral cps.
4. Amoxicilina-Clavulnico: Amoxyplus comp, gotas y suspensin, Augmentine 100
susp y gotas. Burmicn susp y comp, Clavucid gotas y comp.
5. Macrlidos: Myoxn susp y comp, Bremn comp, Eritrogobens tabletas, Josamina
sobres y comp, Klacid comp, Pantomicina comp, Normicina susp y comp, Rulide comp.
6. Otros antibiticos: Fosfomicina cps, Rimactn susp cps y comp, Denvar cps, Zinnat comp.
2. Antiparasitarios:
Lomper comp.
Sufil comp y cps.
Flagyl comp.
3. Analgsicos y antiinflamatorios:
Aspirina (todas), Inyesprn oral forte bolsas, Apiretal gotas y comp, Efferalgn cps y
comp efervescentes, Febrectal gotas, sol oral y comp, Gelocatil y Termalgn comp, Junifen sol, Termafeno sol, Ibuprofeno comp.
4. Antihistamnicos:
Astemizol cps, Cyater susp, Ebastel sol, Histaminos sol, Oxatokey susp peditrica,
Paralergn susp y comp, Tavegil sol, Virlix gotas y sol, Zyrtec gotas y sol.
5. Hierro:
Cromatombic Fe viales bebibles, Ferrogradumet comp, Ferplex 40 viales bebibles, Lactoferrina viales bebibles, Tardyfern grageas.
6. Vitaminas y minerales:
Vitagamma fluor sol, Protovit gotas, Auxina A masiva, Caosina sobres, Ibercal sobres.
7. Aparato respiratorio:
1. Antiasmticos: Eufilina sol y comp, Terbasmn sol, Ventoln sol.
2. Expectorantes y mucolticos: Motosol sobres, Mucosn jarabe y granulado, Pectox
lisina sobres.
3. Antitusgenos: Romilar gotas, Tosena jarabe, Tosidrin gotas.
8. Aparato digestivo:
1. Anticidos: Almax susp y comp, Maalox concentrado susp, Bemoln susp.
2. Antiemticos, procinticos: Motilium susp oral, Primpern sol y gotas.
3. Laxantes: Hodernal lquido, Pruina frascos, Emportal sobres, Oponaf sobres.
G > 150: 200 ml de zumo sin azcar en 1-2 horas.

Si presenta buena tolerancia y cifras de G > 60 mg/dl, se podr
dar el alta y recomendaciones para su domicilio.
2. Si los vmitos no se corrigen: sueroterapia iv y controles cada 1-2 horas.
Si la G > 100 mg/dl, emplearemos suero glucosado al 10% y SSF a
partes iguales.
Si la G < 100 mg/dl, el suero estar compuesto de 500 ml de suero
glucosado al 10% y 38 ml de ClNa 1M.
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HIPERGLUCEMIA
En > 2 aos se puede utilizar ondasentrn (Zofrn) a 0,1-0,15

mg/Kg/dosis (mx. 8 mg) en 50 ml de SSF a pasar en 15 min cada
4-6 h (mx. da 32 mg).
d. Ciruga urgente:
Dieta absoluta.
Controles glucmicos cada 1-2 horas.
Suero glucosado al 5% iv a basales + prdidas (2-3% si G > 300).
Insulina iv inicialmente a 0,1 U/Kg/hora y despus variar el ritmo para
mantener la G entre 120-200 mg/dl.
Preparacin de la insulina, ver captulo de CAD.
e. Enfermedades sin fiebre ni afectacin del estado general: no requieren
generalmente, cambios en la dosis de insulina ni en la alimentacin.
f. Portador de infusor subcutneo de insulina (ISCI) o bomba:
Hay ocasiones (ejercicio intenso, das de playa) en las que ser necesario desconectar la bomba y administrar insulina sc. Las dosis y el tipo
de insulina dependern del tiempo de desconexin:
1. < 3 horas:
a. Bolo previo de la suma de la basal del tiempo.
b. No bolo o menor en ejercicio.
2. 3-5 horas:
a. Bolo con insulina rpida (Actrapid, H Regular).
b. Basal/hora x n horas desconexin + 10-25%.
c. Variar si ejercicio.
d. Desconectar la bomba 30 min despus de la insulina.
e. Control G a las 2-3 horas del bolo.
3. 5-8 horas:
a. Se utilizar NPH.
b. Basal/hora x n horas desconexin + 1 hora + 10-25%.
c. Desconectar la bomba 60 min despus de la insulina.
4. > 8 horas:
a. Se utiliza NPH en 3 dosis (basal x 8) + ultrarrpida en ingestas
(se pueden dar conectando la BICI).
b. + 10-25%.
c. Variar si ejercicio.
5. Vacaciones sin bomba: ultralenta + ultrarrpida.

Lo ms importante es la educacin del nio y su familia para que conozcan su enfermedad y aprendan su tratamiento, por ello se debe ingresar siempre al nio en el momento del diagnstico. Se ingresar en planta si el estado general es bueno, pero si el nio tiene regular o mal estado general o si
el debut diabtico es una CAD grave (larga duracin de los sntomas, compromiso circulatorio o disminucin del nivel de consciencia) o nios con ele341
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PATOLOGA METABLICA
vado riesgo de edema cerebral (< 5 aos, acidosis grave, pCO2 baja o de reciente comienzo) el ingreso ser en UCIP.
CETOACIDOSIS DIABTICA
GENERALIDADES
Definicin. Los criterios bioqumicos que definen la CAD son:
Hiperglucemia 200 mg/dl (o 11 mmol/L).
Acidosis metablica con un pH venoso < 7,3 y/o bicarbonato plasmtico < 15 mEq/L.
Cetonemia y cetonuria.
Puede ocurrir con cifras de glucemia ms bajas en nios muy pequeos, nios parcialmente tratados y adolescentes embarazadas (cetoacidosis
euglucmica).
Un dficit de insulina y un aumento de las hormonas contrarreguladoras
(glucagn, cortisol, GH y catecolaminas) son los responsables de la hiperglucemia (con glucosuria) y de la acidosis metablica, con hiato aninico
aumentado por una produccin heptica desmesurada de cuerpos cetnicos.
Las manifestaciones clnicas de la CAD se relacionan con el grado de
hiperosmolaridad, la deplecin de volumen y la acidosis, e incluyen: poliuria, polidipsia, prdida de peso, debilidad, vmitos, dolor abdominal, hiperventilacin (respiracin acidtica o de Kussmaul), deshidratacin (habitualmente > 5%) y disminucin del nivel de conciencia.
Epidemiologa. La CAD constituye la forma de comienzo de la DM en un
25-40%, siendo ms elevada en nios < 5 aos. La CAD es la principal causa
de morbilidad y mortalidad en nios con DM tipo 1, representando un 0,150,31%. El edema cerebral se produce en el 0,5-1% de los casos de CAD y es
la principal causa de mortalidad.
Clasificacin:
Leve
Moderada
Grave
pH
Bicarbonato (mmol/L)
7,20-7,30
7,10-7,20
< 7,10
10-15
5-10
<5
ANAMNESIS
Se realizar una historia clnica completa:
Sintomatologa de DM: poliuria, polidipsia, polifagia, astenia, prdida ponderal.
Duracin e intensidad de los sntomas.
Existencia de algn factor desencadenante previo o coincidente con la
clnica actual: infeccin, traumatismo, frmacos hiperglucemiantes como
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HIPERGLUCEMIA
corticoides, salbutamol, terbutalina, diazxido, tiazidas o cualquier situacin de estrs.

Antecedentes familiares de DM.
Si el nio es un diabtico conocido se preguntar sobre descompensaciones previas, se revisar la libreta de autocontrol y se indagar sobre
la pauta habitual de tratamiento (tipo de insulina y dosificacin) y otros
tratamientos.
EXPLORACIN FSICA
Debemos registrar peso, talla, constantes vitales (FC, FR, T y TA), signos clnicos de acidosis metablica (respiracin de Kussmaul), grado de deshidratacin, signos de shock y nivel de conciencia (escala de Glasgow). Algunas veces los nios presentan un aliento con olor a cetonas.
Considerar otras patologas como abdomen agudo, intoxicacin saliclica, coma etlico, meningoencefalitis, sndrome de Reye, coma hipoglucmico, coma hiperosmolar, accidente cerebrovascular y acidosis lctica.
Se realizarn las siguientes pruebas al ingreso:
Glucemia venosa y capilar.
Tiras de cetonuria: miden acetoacetato y acetona pero no -OH-butirato que predomina en la CAD, teniendo en cuenta que el -OH-butirato
se oxida a acetoactico pueden llevar a la conclusin errnea de que la
cetosis no ha disminuido.
Tiras de cetonemia capilar: en diabticos 3mmol/L es indicacin de tratamiento hospitalario. Es un marcador sensible de la duracin e intensidad del
dficit insulnico as como de las necesidades insulnicas de las primeras horas
de tratamiento. Su determinacin horaria durante el tratamiento, indica que
este es correcto si la cetonemia desciende a un ritmo de 1 mmol/L/h. Si es
normal, puede trasladarse de UCIP a la planta de Pediatra.
Gasometra con equilibrio cido-base.
Osmolaridad plasmtica y en orina.
Bioqumica urinaria y sangunea incluyendo: iones, P, Mg, urea y creatinina.
Hemograma.
Coagulacin.
Si se sospecha infeccin se solicitarn: PCR, estudio microbiolgico y
radiolgico (teniendo en cuenta que puede aparecer leucocitosis con neutrofilia en respuesta al estrs, sin indicar necesariamente infeccin).
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PATOLOGA METABLICA
MANEJO TERAPUTICO
Los objetivos principales son: estabilizacin hemodinmica y neurolgica, correccin hidroelectroltica y metablica, identificacin y control del
desencadenante y de las complicaciones y prevencin de la recada precoz.
Los diabticos conocidos que presentan descompensacin con una CAD
leve, podran ser manejados en observacin de Urgencias durante las primeras
horas. Si cede la acidosis y presenta buena tolerancia, se puede dar el alta a su
domicilio con insulinoterapia habitual. Si no mejora, se ingresar en planta o en
UCIP, segn la gravedad del cuadro, aplicando el protocolo de CAD de UCIP.
Si decidimos tratar al paciente en observacin de Urgencias, seguiremos los siguientes pasos:
a. Medidas generales:
1. Posicin anti-Trendelemburg (30), excepto si hay hipotensin arterial.
2. SNG si existen vmitos, dilatacin gstrica, compromiso hemodinmico o neurolgico.
3. Dos vas venosas perifricas (una para fluidoterapia e infusin de insulina y otra para la obtencin de muestras de sangre).
4. Profilaxis de la hemorragia digestiva.
b. Monitorizacin: ECG, FC, FR, TA y escala de Glasgow.
c. Reposicin hidroelectroltica:
1. Nio en shock (hipotensin arterial): perfusin de suero isotnico a 20
ml/Kg en 1 hora y trasladar a UCIP. Si pH < 6,9 y/o bicarbonato < 5
mEq/L, realizar la perfusin con bicarbonato 1/6 M en vez de con SSF.
2. En los dems casos, lo primero que debemos conocer es el nivel srico de K+. Al corregir la acidosis e iniciar la insulinoterapia, pasar al
interior de las clulas y bajar en sangre con el riesgo de arritmias
por hipopotasemia (QT largo, PR corto):
Hipocaliemia (< 2,5 mEq/L): reponer el K a 1 mEq/Kg en 1 hora,
antes de la insulinoterapia. Diluir 5 ml de ClK 2 M en 250 ml de SSF
(40 mEq/L). No administrar insulina ni bicarbonato Na hasta tener
K > 2,5 mEq/L.
K srico normal (3,5-5 mEq/L): iniciar su reposicin a 40 mEq/L, tras
la expansin inicial de volumen (ver punto 3), al iniciar la insulinoterapia. En las primeras 6 horas, se combinan 20 mEq/L como
acetato potsico 1M (1 ml = 1 mEq) con otros 20 mEq/L de fosfato dipotsico (1 ml = 2 mEq) para evitar la acidosis hiperclormica.
Hipercaliemia: se aaden 20-40 mEq/L de ClK en el suero de la rehidratacin cuando la diuresis est restablecida.
3. Fluidoterapia: si el nivel de K es > 2,5 mEq/L y no hay hipotensin, se
administrar SSF a 10 ml/Kg en 1 hora.
Primero calcular el dficit de lquidos (DL) segn signos clnicos (leve
< 5%, moderada 5-10% y severa > 10%):
DL (%) x 10 x peso (Kg)
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HIPERGLUCEMIA
Despus calcular los requerimientos totales: necesidades basales +

dficit de lquidos (la mitad del dficit en las primeras 24 horas y la
otra mitad en las siguientes 24 horas) + prdidas extraordinarias (el
exceso de diuresis slo se repondr si este es muy elevado). Se utilizar suero fisiolgico al menos durante las primeras 4-6 horas. La
correccin hidroelectroltica se realizar lentamente para disminuir el
riesgo de edema cerebral (10-12 ml/Kg/h) y con un mximo de 4.000
ml/m2 de sc/da (sc = talla en cm x peso en Kg/3.600).
Cuando la glucemia sea < 300 mg/dl, se iniciar el aporte de glucosa
con suero fisiolgico y glucosa al 5%, a partes iguales (suero glucosalino ).
d. Insulinoterapia: se iniciar despus de la expansin de volumen ya que
durante los primeros 60-90 minutos de la rehidratacin la glucemia puede
descender incluso sin insulina. Se usar insulina rpida (Actrapid) en perfusin continua a 0,1 UI/Kg/h (0,05 UI/Kg/h en lactantes). Forma de
preparacin: en 100 ml de SSF se aaden 1 UI/Kg, de esta forma a un ritmo
de 10 ml/h se administran 0,1 UI/Kg/h. La glucemia no debe descender
ms de 100 mg/dl/h por el riesgo de edema cerebral. Cuando la glucemia
sea < 300 mg/dl al SSF aadir suero glucosado al 5% a partes iguales para
mantener glucemia entre 150-250 mg/dl. Si, a pesar de estos aportes, la
glucemia sigue disminuyendo, realizaremos una gasometra. Si persiste
la acidosis, aumentaremos la G al 10-12%; si no hay acidosis se reducir
el ritmo de la infusin de insulina a 8-5 ml/h. Mantendremos la infusin
un mnimo de 8-12 horas para controlar la cetognesis y siempre la suspenderemos tras al menos 30 minutos de la administracin de la primera
dosis de insulina subcutnea regular o tras 15 minutos de la administracin de la primera dosis de insulina subcutnea ultrarrpida.
Pasaremos a la administracin de insulina subcutnea habitual: cuando haya mejora clnica, buen control glucmico, correccin de la acidosis o sta sea leve, mnima o nula cetonemia/cetonuria y buena tolerancia oral.
e. Alimentacin: se iniciar cuando exista mejora clnica, lo ms precozmente posible, en tomas fraccionadas, con una dieta rica en hidratos
de carbono y pobre en protenas y grasas.

Se ingresarn todos los nios con debut diabtico. En caso de CAD leve
y/o moderada, se valorar ingreso en planta de Pediatra.
Los criterios de ingreso en UCIP son:
Nios con CAD grave: larga duracin de los sntomas, compromiso circulatorio o disminucin del nivel de conciencia.
Nios con elevado riesgo de edema cerebral: < 5 aos, acidosis grave,
pCO2 baja o de reciente comienzo.
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PATOLOGA METABLICA
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5.
6.
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8.
9.
10.
11.
12.
13
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6.43. Hipoglucemia
GENERALIDADES
Definicin. Glucemia en sangre venosa < 45 mg/dl o glucemia en sangre
capilar < 40 mg/dl en todas las edades, incluyendo el perodo neonatal:
En el nio mayor y adolescente encontraremos:
Manifestaciones neuroglucopnicas en un 85% (cefalea, irritabilidad,
confusin, disminucin de agudeza visual, diplopa, disartria, incoordinacin, convulsin, coma).
Sntomas adrenrgicos en un 61% (taquicardia, temblor, palidez, sudoracin).
Manifestaciones mioglucopnicas en un 9% (hipotona, hipotermia).
En el RN y lactante la sintomatologa es muy difcil de apreciar ya que los
sntomas son inespecficos y a veces se pueden confundir con los de una
sepsis o hemorragia cerebral. Comprenden:
Convulsiones (85%).
Hipotermia y cianosis (70%).
Hipotona, depresin del sensorio, letargia y rechazo del alimento (5560%).
Epidemiologa. La hipoglucemia es una de las complicaciones agudas
ms frecuentes de la DM tipo I. Es consecuencia de sobredosificacin de insulina, exceso de ejercicio y/o escasa ingesta.
En nios no diabticos, la causa ms frecuente de hipoglucemias espordicas es la hipoglucemia cetognica, mientras que la hipoglucemia persistente es debida, en la mayora de los casos, a un hiperinsulinismo.
ANAMNESIS
Se recogern los siguientes datos:
Historia perinatal: peso al nacer, edad gestacional, sntomas de hipoglucemia al nacer o en el perodo neonatal: los nios con bajo peso para
su edad gestacional tienen riesgo de hipoglucemia cetsica.
Intervenciones digestivas: Dumping tardo.
Episodios anteriores sugestivos de hipoglucemia que pudieran haber pasado desapercibidos (convulsiones).
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PATOLOGA METABLICA
Edad de inicio de los sntomas (permite orientar la causa).

Ingesta alimentaria antes del episodio: los sntomas despus de la ingesta de productos lcteos o fructosa pueden indicar galactosemia o intolerancia hereditaria a la fructosa respectivamente; tras la ingesta de protenas pensar en defectos hereditarios del metabolismo de aminocidos.
Ingesta de frmacos o txicos: -bloqueantes, aspirina, quinina, hipoglucemiantes orales o alcohol.
Infecciones o enfermedades intercurrentes.
Historia familiar de sndrome de Reye y muerte infantil inexplicable (sugieren error congnito del metabolismo: defecto de oxidacin de los cidos grasos).
Familiares cercanos al nio en tratamiento con antidiabticos orales o
insulina (intoxicacin, Mnchausen).
EXPLORACIN FSICA
El examen fsico es de gran importancia ya que puede dar importantes
pistas para el diagnstico. Se realizar una exploracin completa.
El peso, talla, curva de crecimiento, fallo de medro y percentil bajo de
peso para su edad deben ser evaluados ya que una talla baja puede indicar un hipopituitarismo o dficit de GH. Los trastornos de aminocidos,
cidos orgnicos y de los hidratos de carbono se asocian generalmente a
retraso de crecimiento, mientras que los nios con trastornos de la oxidacin de cidos grasos suelen tener un crecimiento normal.
Los defectos de la lnea media (fisura palatina, incisivo central nico, hipoplasia del nervio ptico) y micropene o criptorquidia pueden indicar hipopituitarismo y/o dficit de GH.
La macrosoma puede ser signo de hijo de madre diabtica o de hipoglucemia hiperinsulnica persistente de la infancia. La macrosoma, hepatoesplenomegalia y hernia umbilical pueden indicar sndrome de Beckwith-Wiedemann, mientras que la hepatoesplenomegalia e hipotona pueden indicar enfermedad por almacenamiento de glucgeno, alteraciones
en la gluconeognesis, galactosemia o intolerancia hereditaria a la fructosa.
La hiperventilacin puede ser una pista de acidosis metablica en los errores congnitos del metabolismo.
La hiperpigmentacin, genitales ambiguos y signos de deshidratacin
pueden ser indicio de hiperplasia suprarrenal congnita.
DIAGNSTICO ETIOLGICO
Las posibilidades diagnsticas ms frecuentes se pueden encontrar, segn
el mecanismo fisiopatolgico y/o la edad, en las siguientes tablas 1 y 2.
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HIPOGLUCEMIA
TABLA 1. CAUSAS DE HIPOGLUCEMIA SEGN MECANISMO DE PRODUCCIN

Carencia de sustratos
Defectos de produccin
Intolerancia al ayuno
Malnutricin
Diarrea aguda o crnica
Defectos enzimticos:
Metabolismo de HC: galactosemia, glucogenosis,
fructosemia
Metabolismo de los aminocidos (acidemia metilmalnica, acidemia propinica, tirosinosis, acidosis isovalrica, enfermedad de jarabe de arce)
Metabolismo de los cidos grasos (dficit de -hidroxidacin)
Hepatopata: hepatitis aguda y fulminante (sndrome de
Reye) y hepatitis crnica terminal
Dficits de hormonas de
contrarregulacin
Panhipopituitarismo (por dficit de GH y ACTH)

Dficit de ACTH/cortisol (HSC, Addison)
Dficit completo de GH y sndrome de Laron
Dficit de glucagn
Consumo perifrico excesivo
Hiperinsulinismo:
Hipoglucemia hiperinsulnica persistente de la infancia, nesidioblastosis, hiperplasia de clulas
Insulinoma/adenoma pancretico
Insulinoteparia (Mnchausen)
Sndrome de Dumping tardo, hipoglucemia reactiva
postprandial
Infecciones graves (malaria, sepsis)
Ac antirreceptores de insulina
Miscelnea
Intoxicacin: alcohol, AAS, propanolol, antidiabticos

orales (sulfonilureas)
Tumor productor de IGF-II
Irn encaminadas a valorar los mecanismos de regulacin de la homeostasis de la glucemia.
Actitud en la guardia durante el episodio de hipoglucemia
Cuando un nio que acude a Urgencias con signos o sntomas de hipoglucemia y/o glucemia 45 mg/dl (RN 40 mg/dl), se administrarn 2 ml/Kg
de suero glucosado al 10% iv en bolo (5 ml/min) y se mantendr la perfusin
iv con las necesidades basales (4-6 mg de G/Kg/min), o mediante ingesta si
adecuada tolerancia oral (ver apartado de Manejo teraputico). Previamente
se extraern las siguientes muestras:
1. Gasometra capilar o venosa: gases, glucosa y cido lctico.
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PATOLOGA METABLICA
TABLA 2. CAUSAS DE HIPOGLUCEMIA SEGN EDAD

Nios < 2 aos
Hipoglucemia transitoria neonatal

Hiperinsulinismo
Dficit de cortisol, panhipopituitarismo
Dficits enzimticos
Nios entre 2-8 aos
Hipoglucemia cetognica del ayuno (la ms frecuente)

Fallo heptico agudo
Intoxicaciones
Hiperinsulinismo secundario a adenoma pancretico
(muy infrecuente).
Nios > 8 aos
Fallo heptico
Intoxicaciones
Adenoma pancretico
2. Un tubo amarillo: para G y cortisol (centrifugar y guardar sin congelar).

3. Un tubo lila con EDTA para amonio.
4. Un tubo rojo ( 5 ml) que se bajar a laboratorio de Urgencias para:
a. Centrifugar a 10.000 rpm durante 3-5 min.
b. Extraer el sobrenadante ( 2,5 ml de suero).
c. Refrigerar 0,5 ml de este suero para GH.
d. Congelar el resto del sobrenadante ( 2 ml) en 1 tubo de plstico bien
identificado para determinacin de: Insulina, -OH butrico, cidos
grasos libres (NEFAs).
5. Un tubo con heparina (tapn verde) 3-5 ml segn la edad que se bajar
a laboratorio de Urgencias para:
a. Decantar 1 hora.
b. Centrifugar a 10.000 rpm durante 3-5 min.
c. Extraer el sobrenadante ( 1,5-2,5 ml de plasma).
d. Congelar en 1 tubo de plstico bien identificado para determinacin
posterior en el CEDEM, si fuera necesario, de: alanina, carnitina, acilcarnitinas, cidos orgnicos.
6. Orina:
a. Cuerpos cetnicos.
b. Congelar el resto (> 5 ml) en un bote bien identificado, para determinaciones posteriores.
Pruebas complementarias de segunda lnea
Se valorar realizarlas si el nio ingresa en planta de Pediatra:
Test de glucagn: consiste en la infusin im o iv de glucagn a 0,03 mg/Kg
midiendo la respuesta glucmica a los 10, 20 y 30 minutos. En nios
sanos aumentar la glucemia en 30-35 mg/dl, si aumenta > 40 mg/dl estaremos ante un hiperinsulinismo, si existe hiporrespuesta pensaremos
en hipoglucemia cetsica y glucogenosis.
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HIPOGLUCEMIA
Tests de provocacin con sobrecarga iv de alanina, fructosa o galactosa:

si se sospecha gluconeognesis heptica.
Determinaciones hormonales: hormonas tiroideas ante sospecha de panhipopituitarismo, IGF-II ante sospecha de neuroblastoma.
Estudios toxicolgicos: salicilato, etanol, sulfunilurea.
Monitor continuo de glucemia intersticial: en situaciones dudosas de
hipoglucemia.
Puncin lumbar: si existen sntomas fundamentalmente neuroglucopnicos muy sugerentes de hipoglucemia con glucemia normal.
Biopsia heptica con determinacin de actividad enzimtica: ante sospecha de glucogenosis.
Biopsia muscular: ante sospecha de enfermedad mitocondrial.
MANEJO TERAPUTICO
Paciente consciente y capaz de beber y tragar sin peligro: se le administrarn por va oral hidratos de carbono de absorcin rpida (tabletas de
glucosa, gel de glucosa, azcar de mesa, zumo o miel). Si la hipoglucemia no mejora en los siguientes 10-15 minutos se administrar glucosa
parenteral.
Lactantes y nios con alteracin de la conciencia y/o incapaces de tragar
de forma segura hidratos de carbono de absorcin rpida: se pautar un
bolo inicial de glucosa iv a una dosis de 0,25 g/Kg (esto se consigue con
2,5 ml/Kg de solucin al 10% de glucosa) a un ritmo de 2-3 ml/minuto.
Despus se administrar infusin de glucosa a un ritmo de 6-9 mg/Kg/
minuto.
Si el acceso intravenoso no est fcilmente disponible y el nio es incapaz de tragar, se administrar glucagn intramuscular o subcutneo a
0,03 mg/Kg hasta un mximo de 1 mg (generalmente 0,5 mg en < 20
Kg y 1 mg en > 20 Kg).
Si persiste la hipoglucemia, se administra hidrocortisona iv 5 mg/Kg/da
en 2 o 3 dosis tras recogida de ACTH y cortisol sricos.
Hipoglucemia por sobredosis de sulfonilureas: se maneja con bolos de
glucosa, pero si la hipoglucemia reaparece o se vuelve ms grave usaremos octetrido (5-25 g/Kg/da).
Seguimiento: durante la fase inicial de tratamiento se monitorizar la glucosa plasmtica cada 30-60 minutos, ajustando la infusin de glucosa
hasta conseguir una concentracin plasmtica de glucosa en torno a 70120 mg/dl. A partir de entonces la monitorizacin se har cada 2-4 horas.

Los nios que presenten buena tolerancia digestiva y mantengan glucemias adecuadas durante 2-4 horas, podrn ser dados de alta y pedirn cita
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PATOLOGA METABLICA
para seguimiento en la Consulta Externa de Endocrinologa Peditrica. Los

nios diabticos, una vez normalizada su glicemia, continuarn con sus controles y dosis habituales de insulina.
Se recomienda ingreso en planta de Pediatra a todos aquellos nios
que hayan precisado la reposicin de glucosa iv o hidrocortisona para superar la crisis de hipoglucemia o en los que los cuerpos cetnicos en orina,
durante el episodio, sean negativos.
1.
2.
3.
4.
5.
352
Gmez Gila AL, Gonzlez Daz JP, Potau Vilalta N. Diagnstico diferencial de las hipoglucemias. Sociedad Espaola de Endocrinologa Peditrica. Disponible en: www.seep.es
Clarke W, Jones T, Rewers A, Dunger D, Klingensmith GJ, Assesment and management
of hypoglycemia in children and adolescents with diabetes. ISPAD Clinical Practice
Consensus Guidelines 2009 Compendium. Pediatric Diabetes 2009; 10 (Suppl. 12):
134-145.
Sunehag A, Haymond MW. Appproach to hypoglycemia in infants and children. Uptodate 2008. Disponible en: www.uptodate.com
Sunehag A, Haymond MW. Etiology of hypoglycemia in infants and children. Uptodate 2007. Disponible en: www.uptodate.com
Yebra J, Guerrero Fernndez J, Gonzlez Casado I. Hipoglucemia. En: Guerrero Fernndez J, Ruiz Domnguez JA, Menndez Suso JJ, Barrios Tascn A. Manual de Diagnstico y Teraputica en Pediatra. 5 ed. Madrid: Publimed; 2009. p. 564-574.
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6.44. Errores innatos del metabolismo

A. Castillo Serrano, E. Balmaseda Serrano, A.J. Velasco Valcrcel
GENERALIDADES
Defectos genticos (nucleares o mitocondriales) cuya consecuencia es
la alteracin en la sntesis de una protena o un defecto enzimtico.
Segn la localizacin de este enzima:
Membrana celular: prdida renal, intestinal o combinada de sustancias.
Organela celular (lisosomas, peroxisomas): acmulo intracelular de sustancias.
Receptor: aumento circulante de las sustancias dependientes del
mismo.
Va de activacin de una vitamina (coenzima): solucin con megadosis
vitamina.
La manifestacin final es un acmulo de sustrato por dificultad para metabolizarse (sntomas dependientes de la toxicidad del sustrato acumulado o
de la apertura de vas metablicas latentes ) o un defecto del producto por
ausencia de accin enzimtica (sntomas si esencial).
La mayora son formas autosmicas recesivas con compensacin por
parte del gen sano (baja frecuencia individual). Algunas de ellas como las
dislipemias, hipoglucemias o vmitos cetonmicos presentan una frecuencia neta que supera 1/500 RN. La existencia de sntomas suele precisar de un factor desencadenante (nutrientes/enfermedades intercurrentes).
CLASIFICACIN
Segn sntomas: subtipo crnico progresivo, agudo intermitente y agudo
progresivo.
Segn desencadenantes: inducidas por frmacos, enfermedades intercurrentes o nutrientes.
Segn edad: formas neonatales, del lactante, adolescente y adulto. La
enfermedad metablica neonatal tiene una clasificacin propia (Saudubray modificada).
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PATOLOGA METABLICA
Con alteraciones bioqumicas de expresin aguda

I. Tipo intoxicacin: cuadro neurolgico + intoxicacin:
a) Sin deshidratacin ni cetoacidosis grave: enfermedad de jarabe
de arce.
b) Con deshidratacin y cetoacidosis grave: acidemias orgnicas.
c) Con hiperamoniemia: ciclo de la urea.
II. Dficit energtico: cuadro neurolgico + muscular:
a) Con disfuncin heptica: -oxidacin.
b) Con hipotona/polipnea: acidosis lctica.
III. Hepatomegalia + hipoglucemia:
a) Pura: glucogenosis.
b) Con ictericia/insuficiencia heptica: galactosemia, tirosinemia, fructosemia.
Sin alteraciones bioqumicas de expresin aguda
I. Predominio de convulsiones: hiperglicinemia no cetsica/dficit sulfito-oxidasa.
II. Tesaurismosis: enzimas lisosmicas/peroxismicas.
CLNICA
En el perodo neonatal nos debe hacer sospechar un EIM el deterioro
agudo inesperado (encefalopata, aletargamiento, irritabilidad, coma, vmitos, rechazo de las tomas, distrs), precedido de perodo asintomtico. Otros
signos: convulsiones, hipertona, hepatomegalia, disfuncin heptica, ictericia, olor peculiar, hipo, dismorfismo.
Ante el neonato grave de causa aparentemente no justificada se debe
solicitar cribado bsico de metabolopatas.
En el lactante y nio mayor suele existir siempre un factor desencadenante. La sintomatologa suele ser larvada con desarrollo progresivo de retraso psicomotor, ataxia, epilepsia, hipotrofia, vmitos recurrentes, miocardiopata o fallo de medro.
Presentacin aguda-recurrente: defectos del ciclo de la urea, acidemias
orgnicas y lctica, defectos -oxidacin, galactosemia, tirosinemia y glucogenosis.
Formas crnicas-progresivas: fenilcetonuria, mucopolisacaridosis, Wilson, enfermedades lisosomales, dficit de biotinidasa, piridoxina y dislipemias.
Clnica caracterstica de algunas entidades concretas
Trastornos de la beta-oxidacin: hepatopata + debilidad muscular + miocardiopata + disfuncin neurolgica + hipoglucemia.
Homocistinuria: luxacin cristalino + osteoporosis + fenotipo marfanoide + restraso mental + oclusin vascular.
Fenilcetonuria no tratada: retraso psicomotor + olor ratn + eccemas.
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ERRORES INNATOS DEL METABOLISMO
Jarabe de arce: desmedro + letargia + hipotona (clsica). Retraso psicomotor y convulsiones (intermedia). Ataxia + convulsiones secundarias a
infecciones (intermitente).
Glucogenosis I: hipoglucemia + visceromegalia + hepatopata + acidosis
lctica + hiperlipemia + hiperuricemia + neutropenia + alteraciones quimiotaxis.
Glucogenosis II: cardiomiopata.
Glucogenosis III: hipoglucemia + hiperlactacidemia + miopata.
Glucogenosis IV: cirrosis.
Ciclo de la urea: sntomas secundarios a crisis de hiperamoniemia.
Galactosemia/fructosemia: hepatomegalia + hipoglucemia + clnica digestiva + Fanconi.
Enf. lisosomales/oligosacaridosis: Retraso mental + visceromegalia + alteraciones esquelticas + facies tosca (fenotipo pseudo-Hurler).
Tirosinemia: hepatopata severa + coagulopata + fallo de medro + raquitismo.
Cistinosis: cristales corneales + fallo de medro + raquitismo.
MPS: dismorfia facial + rigidez articular + visceromegalia + alteraciones
neurosensoriales.
Cistinuria: litiasis renal/infecciones urinarias.
Enfermedad de Hartnup: ataxia y fotodermatitis.
Esquemas orientativos segn sntomas gua

Oculares
Cataratas-galactosemia / Lowe, Retinitis pigmentaria- abetalipoproteinemia/ e.

peroxisomales, opacidades corneales- mucopolisacaridosis, rojo cereza- GM1
Hematolgicos
A. macroctica-homocistinuria, oroticoaciduria, pancitopenia-Gaucher, acantocitosis-abetalipoprotenemia, hemorragia-galactosemia, tirosinemia, Wilson
Metablico
Deshidratacin recurrente-mucoviscidosis, acidosis orgnica, cistinosis, cetosis
Piel y faneras
Alopecia-aciduria propinica, metilmalnica, MCD (biotina) Menkes. Angioqueratoma-Fabry. Ndulos-Farber, df. glicoprotenas
Cardiolgico
I. cardiaca/miocardiopata: E. Pompe, cadena respiratoria, FOD. Taponamiento:

df. glicoprotenas. Ritmo: disfuncin adrenal, dficit vit B1, FOD, Kearns-Sayre,
hipoparatiroidismo
Renal
Fanconi: fructosemia, galactosemia, cistinosis, tirosinemia, Lowe. Acidosis: ATR

I-II, AMM,PC. Litiasis: cistinuria, hiperoxaluria, Lesh-Nyhan, hipouricemia hereditaria. Quistes: Zellweger, MCAD. Coluria: negro alcaptonuria, rojo mioglobinuria, o porfiria, azul indicanuria, Olor: ratn-PKU, pies A. glutrica II, gatoglicinuria, curry - MSUD, col - tirosinemia
Digestivo
I. heptica: galactosemia, fructosemia, tirosinemia, df 1AT, hemocromatosis, mucoviscidosis (tambin colestasis). Colestasis: Nieman-Pick, Zellweger, Refsum. Hepatoesplenomegalia con poca disfuncin: Gaucher, Gangliosidosis, MCP,
sialidosis II.Crisis dolor abdominal recurrente: Fabry (+ dolor extremidades), TCUcetlisis (+ vmitos/hiperamoniemia), df. lipoproteinlipasa, colesterolasa (+
hepatoesplenomegalia), intolerancia lactosa (+ diarrea), coproporfiria-esferocitosis (+a. hemoltica)
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PATOLOGA METABLICA
Clnica neurolgicaenfermedades neurometablicas

1. Deterioro neurolgico y mental progresivos
Neonatal/lactante Alteraciones viscerales asociadas: hepatoesple- Gangliosidosis tipo I
nomegalia, facies tosca, rigidez articular,
I-Cell (mucolipidosis II)
mancha rojo cereza, opisttonos
Sialidosis (mucolipidosis I)
Niemann-Pick A
Enfermedades de depsito lisosomal
Gaucher II
S. cutneos asociados Pelo acerado
Menkes (Cu)
Ictiosis
Sjgren-Larson
Alopecia
Biotinidasa
Cojinetes grasos
D. glicoprotena
Preescolar
Alteraciones viscerales: MPS- Gaucher-Nieman Pick, sndrome cerebeloso:

gangliosidosis, ataxia-telangiectasia, sndrome cerebeloso + acidosis: PDH/MERFF.
Convulsiones: lipofuscinosis/MERRF, Regresin adquisiciones: Rett. Paraplejia
progresiva- hipotona: leucodistrofia metablica
2. Sntomas extrapiramidales
Neonatal
Trastornos sntesis biopterina, aciduria 4-OH-butrica
Preescolar
Acidurias orgnicas, Lesh-Nyhan, Leigh, Gaucher y Niemann-Pick
Escolar
Homocistinuria, Wilson, enfermedad de Leigh
3. Hipotona
Enfermedades peroxismicas, lisosmicas, enfermedad de Lowe, Pompe, jarabe de arce, acidurias orgnicas, biosntesis colesterol, hiperglicinemia no cetsica.
4. Sordera
Perodo neonatal/lactante: Zellweger. Infancia: MELAS/MERRF, mucopolisacaridosis, dficit biotinidasa, Lesh-Nyhan. Tarda: manidosis, MERRF, Kearns-Sayre.
5, Hiperventilacin
Acidosis
Alcalosis
Acidemia metilmalnica, propinica e isovalrica.

Ciclo de la urea, HHH, enfermedad Leigh
6. Convulsiones o apnea
Convulsiones dependientes de piridoxina, hiperglicinemia no cetsica, acidosis lctica congnita, ciclo
de la urea, acidurias orgnicas, enfermedades peroxisomales.
7. Agenesia / Disgenesia cuerpo calloso
Aciduria glutrica tipo II, aciduria 3-OH- isobutrica, PKU materna, d.congnitos glicosilacin
8. Malformaciones cerebrales
Citopatas mitocondriales, Menkes, sd Smith-Lemli-Opitz, df. Acetilcoenzima A desH
DIAGNSTICO
Las determinaciones que se deben solicitar ante sospecha de metabolopata son:
a) Mediante tiras reactivas: glucemia, cetonuria y cetonemia (-OHB).
b) En volante de laboratorio de Urgencias: hemograma, coagulacin, bioqumica (glucosa, iones, CPK, funcin heptica y renal). Si es posible
tambin PCR, amonio (en tubo malva de hemograma), gasometra (incluye lactato).
c) Muestras para laboratorio externo (tubo de tapn verde, con heparina,
se remiten al CEDEM): aminocidos, cidos grasos, cidos orgnicos en
sangre y orina. Carnitina, acilcarnitinas, lctico y pirvico en sangre, por356
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centaje de CDT (para defectos congnitos de la glicosilacin), actividad

biotinidasa y test de saicar (dficit de adenilsuccinatoliasa). Deteccin de
cuerpos reductores en orina. Insulina si hipoglucemia y otros metabolitos especficos en sangre y orina segn sospecha diagnstica.
La recogida de muestras en paciente fallecido con sospecha de metabolopata debe realizarse dentro de la hora posterior a la muerte (autorizacin
de la familia). Se deben recoger:
a) Para diagnstico bioqumico: 5 ml de sangre (separar plasma y congelar
a 20 C), la mxima cantidad posible de LCR y 10 ml de orina. Si no
es posible la recogida de orina se puncionar el globo ocular para extraccin de 3 ml de humor acuoso.
b) Para diagnstico enzimtico: 300 mg de tejido heptico y tejido muscular (papel de aluminio y congelar a 70 C), muestra de piel de la cara
interna del brazo conservada en SSF a temperatura ambiente y en condiciones estriles.
c) Para diagnstico gentico: 20 ml de sangre total en tubo con EDTA adems de impregnar con sangre papel de filtro y guardar una vez seco.
Se debe solicitar estudio metablico en todos los casos de sndrome de
Reye y en algunos casos de episodio aparentemente letal (EAL):
Sndrome Reye: encefalopata aguda no inflamatoria (sin pleocitosis en
LCR) + hepatopata (aumento de transaminasas y amonio) en < 18 aos
sin otro diagnstico razonable.
Sospecha: eefectos del ciclo de la urea, del ciclo de la carnitina o de
la -oxidacin.
Solicitamos: aminocidos y carnitina en plasma. cidos orgnicos y
cido ortico en orina. Cuerpos cetnicos.
En los casos de miocardiopata se realizar estudio bsico en todos los
casos, asociando las pruebas de laboratorio externo comentadas e incluso
biopsia muscular en < 3 aos o si existen datos asociados como acidosis,
hipoglucemia, alteracin CK o encefalopata.
Segn el valor de laboratorio que tomemos como signo gua
1. Hipoglucemia: < 45 mg/dl:
Cuerpos cetnicos negativos: intolerancia hereditaria a la fructosa,
galactosemia, tirosinemia (cuerpos reductores +) defectos -oxidacin
(insulina baja; ins/gluc < 0,3).
Cuerpos cetnicos positivos: glucogenosis tipo 1 y alteraciones neoglucognesis (lctico y alanina ), glucogenosis tipos 3 y 6 (alanina
, ACTH y cortisol/GH , lctico Nr).
2. Hiperamoniemia: amonio plasma > 110 mol/L en neonatos y > 50 mol/L
en > 30 das de vida:
Con hipoglucemia: alteraciones cetognesis, alteracin oxidacin AG,
aciduria glutrica tipo II, hiperinsulinismo-hiperamoniemia (nica sin
acidosis metablica).
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PATOLOGA METABLICA
Sin hipoglucemia: acidemias orgnicas, intolerancia a las protenas con

lisinuria y dficit mltiple de carboxilasas (con hiperlactacidemia y acidosis). Atrofia gyratta y enfermedades del ciclo de la urea (con pH y
lctico normal).
En neonatos, durante el primer da de vida se considera transitoria si prematuros y se sospecha dficit piruvato desH (PDH) o acidura glutrica
II si RN a trmino. Si > 24 horas hay que pensar en defectos del ciclo
de la urea en ausencia de acidosis. Si pH bajo estaremos ante una aciduria orgnica, lctica, dficit de piruvatocarboxilasa o alteracin en
oxidacin cidos grasos.
3. Acidosis metablica: pH < 7,30; bicarbonato < 15.
Cuerpos cetnicos
Lctico
Glucosa
Glucosa : df. Piruvato desH

Glucosa N : -ox, df.fructosa
1-6DP, HMGCoA-L, glucogenosis 1
Lctico : acidosis lctica congnita

N
Lctico N : enf. jarabe arce
Glucosa N
Acidosis renal
Acidosis piroglutmica
Lctico : neoglucog., cad. respiratoria

Lctico N : acidurias, enf. jarabe arce
4. Hiperlactacidemias: lactato en plasma > 1,8 mmol /L:

cido lctico elevado con ayuno: glucogenosis tipo I y alteraciones
de la -oxidacin.
Incremento con la ingesta: alteraciones cadena respiratoria, glucogenosis III y IV, PDH.
Tanto en ayuno como en la ingesta: dficit piruvato carboxilasa.
Elevacin leve lctico, sin relacin ayuno-ingesta: acidemias orgnicas, ciclo de la urea*.
*En negrita, entidades con relacin lctico/pirvico normal o baja (< 10).
5. Cetonemia: niveles -OH butirato > 0,4 mmol/L indican sntesis de cuerpos cetnicos.
Cetosis sin acidosis
Glucosa normal
Defectos cetlisis
Dieta cetognica (MCT)
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Glucosa baja de ayuno

Hepatomegalia (+)
Lctico postprandial
Hepatomegalia ()
Glucogenosis III
Glicogenosintetasa
Hipoglucemia
cetsica clsica
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TRATAMIENTO
En fase aguda: soporte vital + depuracin de toxinas + anabolismo.
Balance hidroelectroltico: aportar fluidos 150-200 ml/Kg/da.
Caloras: 120-140 Kg/da (recin nacido y lactante).
Frenar el catabolismo: ingesta variable de protenas segn patologa
entre 0-1,5 g/Kg/da. Aporte de glucosa a 10-15 mg/Kg/min. En ocasiones es necesario usar perfusin de insulina rpida (0,05-0,2 U/Kg/h)
si glucemia > 140 mg/dl persistentemente.
Biotina (Medebiotin; amp 5 mg/ml) acidemias orgnicas, acidemia
lctica y dficit de biotinidasa. Dosis: 30-80 mg/da.
Riboflavina (100-300 mg/da) aciduria glutrica, defectos cadena
respiratoria.
Carnitina (Carnicor; amp 1 g = 5 ml) en las descompensaciones
de TCU a 50-100 mg/Kg/da, en acidemias orgnicas a 200-300
mg/Kg/da. Evitar en los defectos de la -oxidacin de cidos grasos
de cadena larga. Va oral, con comidas.
Tiamina (Benerva, amp 100 mg/ml, comprimidos 300 mg) enfermedad jarabe de arce, dficit PDH y alteraciones del ciclo de Krebs.
Hidroxicobalamina (Megamilbedoce 1 mg/da im) acidemia metilmalnica homocistinuria.
En hiperamoniemia, segn niveles en plasma de amonio:
Amonio 50-150 o > 180 mol/L en neonatos: Carbagl (N-carbamil
Glutamato) 100 mg/Kg en una dosis seguido de 100 mg/Kg/da en cuatro dosis. Asociar L-arginina 700 mg/Kg/da + todos los cofactores (carnitina + biotina 10 mg c/6 horas + B1 + B2 + B6 + OH cobalamina 2
mg/24 horas).
Retirada de todas las protenas e incremento del 10-20% de las caloras. Si intolerancia digestiva o alteracin del nivel de conciencia, el aporte nuticional-calrico se administra iv con suero glucosado al 10% (150200 ml/da). Mantener DTX 100-140 insulina. Repetir amonio a las
2 horas: si baja se mantienen las misma medidas. Si > 150 UCI.
Amonio 150-350 mol/L: ingreso en UCI + medidas generales de soporte. Tto. farmacolgico a las mismas dosis que en el apartado anterior
pero iv, SNG o PEG. Asociar benzoato 500 mg/Kg/da + fenilbutirato
500 mg/Kg/da o Ammonul = Fenilacetato + Benzoato (dosis de carga
2,5 ml/Kg en < 20 Kg o 55 ml/m2 en > 20 Kg). Tratamiento nutricional parenteral: grasas + glucosa. Control amonio en 2 horas.
Amonio > 350 mol/L: medidas anteriores + depuracin exgena (exanguinotransfusin, dilisis peritoneal, hemodiafiltracin).
Frmacos a evitar: valproato, midazolam, acetilsaliclico, pivampicilina
y MCT.
En fase subaguda de procesos que cursan con hiperamoniemia:
Aporte energtico oral para cubrir gasto energtico basal x 1,3. Aporte de protenas 0,3 g/Kg/da con ajustes cada 24 horas hasta mximo
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PATOLOGA METABLICA
0,8 g/Kg/da en funcin de los niveles de amonio (se realizarn cada

12 horas).
Si sospecha alt. oxidacin cidos grasos mdulos aminocidos +
dextrinomaltosa.
Si sospecha TCU mdulo de aminocidos esenciales + mdulo de
dextrinomaltosa con lpidos (Energivit) o frmula exenta de protenas.
Otras sospechas diagnsticas protenas con una frmula completa + mdulos dextinomaltosa con lpidos (aceite MCT).
En fase subaguda de otras patologas:
Sospecha glucogenosis: 70% caloras como hidrato carbono. Evitar ayunos prolongados, nutricin enteral nocturna con maizena (almidn de
maz).
Sospecha dficit PDH: dicloroacetato 25-100 mg/Kg/da + Tiamina +
carbohidratos.
Sospecha galactosemia: retirada galactosa.
Sospecha fructosemia: retirada fructosa, sacarosa y sorbitol.
Trastornos que cursan con cetonemia: dieta de composicin normal
salvo hiperamoniemia acompaante. Nutricin enteral nocturna con
frmula de lactante o frmula estndar de nio mayor.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN O DERIVACIN

Todos los pacientes con diagnstico o sospecha de metabolopata deben
ser seguidos en centros de referencia y ser sometidos a un abordaje multidisciplinar.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
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Sanjurjo Crespo P, Aldmiz-Echevarra Azuara L, Ojembarrena Martnez E, Aquino Faria L. Enfermedades congnitas del metabolismo: generalidades, grupos clnicos y algoritmos diagnsticos. Diagnstico y tratamiento de las enfermedades metablicas hereditarias. Captulo 6. Ergon, Madrid 2006; pp. 63-97.
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7.45. Dolor torcico

L. del Rey Megas, J.V. Sotoca Fernndez, M. Sorl Garca
GENERALIDADES
El dolor torcico es una causa poco frecuente de consulta en la urgencia infantil (0,25-0,6%). Casi siempre se trata de cuadros benignos y autolimitados aunque suelen generar una ansiedad considerable a los padres y lo
ms importante, limitacin en las actividades habituales del nio.
Las principales causas de dolor torcico son:
Idioptica (12-45%).
Costocondritis (9-22%).
Traumatismo musculoesqueltico (21%).
Respiratoria (15-21%).
Psicgena (5-9%).
Alteraciones gastrointestinales (4-7%).
Origen cardiaco (1-4%).
Planteamiento de un nio con dolor torcico
Se recomienda realizar una aproximacin diagnstica en tres fases. En la
primera fase se descartarn las tres principales causas de dolor torcico: costocondritis, causas musculoesquelticas y respiratorias, que juntas suponen un
45-65%, con una historia clnica y exploracin fsica exhaustiva. La segunda
fase consiste en descartar causas cardiacas, con exploracin fsica del sistema
cardiovascular, Rx trax y un ECG. Si no se observa causa cardiaca, se debe a
otras enfermedades sistmicas incluyendo las causas psicgenas o idiopticas.
HISTORIA CLNICA
Antecedentes familiares: sncope, muerte sbita, arritmias, miocardiopatas.
Antecedentes personales: traumatismo, infecciones, broncoespasmos previos, cirugas, reflujo gastroesofgico, frmacos o txicos, as como indagar en problemas familiares o escolares.
Caractersticas del dolor: inicio, tiempo de evolucin, factores desencadenantes o que lo alivian (ejercicio, posicin corporal, ingesta), intensi361
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dad, localizacin, irradiacin y sntomas asociados (disnea, sncope, palpitaciones, fiebre, sudoracin, regurgitacin).
EXPLORACIN FSICA
Inspeccin: signos de dificultad respiratoria (tiraje, taquipnea), cianosis, signos de trauma torcico, vesculas herpticas.
Palpacin: dolor en uniones condrocostales, megalias a nivel abdominal,
alteraciones de los pulsos perifricos. Debe comprobarse la velocidad
de relleno capilar, orientativo de la afectacin hemodinmica.
Auscultacin:
Cardiaca: soplos, roces, ruidos atenuados, latido desplazado. Una auscultacin normal no excluye patologa cardiaca.
Respiratoria: sibilancias, asimetra de la ventilacin.
Toma de constantes: tensin arterial, frecuencia cardiaca, respiratoria y
saturacin de oxgeno.
No son muy tiles generalmente, cuando la historia clnica y la exploracin no orientan a algn tipo de patologa. No deben por tanto realizarse
de manera habitual sino en funcin de los resultados de los datos previos:
Electrocardiograma: ms rentable si historia de palpitaciones, dolor en
relacin con ejercicio, sncope, historia familiar de muerte sbita. Aumenta la sensibilidad si se realiza durante el episodio de dolor.
Rx trax: valorar componentes seos, y posible patologa respiratoria.
Desde el punto de vista cardiaco, silueta y tamao cardiacos, vascularizacin pulmonar y anomalas asociadas.
Ecocardiograma: rara vez se lleva a cabo en la urgencia. til en casos de
pericarditis con derrame, cardiomiopatas, hipertensin pulmonar y alteraciones de las coronarias.
CAUSAS DE DOLOR TORCICO

De origen respiratorio:
Asma-broncoespasmo: disnea, sibilancias hipoventilacin. Historia previa.
Asma provocado por el ejercicio: el ejercicio desencadena el asma en
un 80% de los asmticos. Correr durante 1-2 minutos provoca broncodilatacin, pero tras 3-8 minutos se produce broncoconstriccin
en prcticamente todos los asmticos. El diagnstico se establece
mediante prueba de provocacin del broncospasmo con el ejercicio.
Neumona: dolor con la inspiracin y la tos. Fiebre e hipoventilacin.
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DOLOR TORCICO
Neumotrax: dolor, disnea e hipoventilacin con latido cardiaco desplazado. Si existe inestabilidad hemodinmica, pensar en neumotrax
a tensin.
Pleuritis: dolor con la inspiracin y tos. Asocia febrcula y dolores
osteomusculares.
Sndrome torcico agudo: infarto pulmonar secundario a vasooclusin
local o embolia en nios con anemia de clulas falciformes. Fiebre, tos,
taquipnea y sibilancias. En la Rx de trax se observa una imagen parecida a condensacin neumnica.
De origen cardiovascular:
Arritmias: dolor, palpitaciones, sncopes o mareos. Necesario ECG y, a
veces, Holter de 24 horas.
Pericarditis: tpico dolor torcico que irradia a hombro izquierdo que
mejora sentado y empeora con el decbito. Investigar cuadros virales
previos o cirugas. A la auscultacin atenuacin de tonos, roce pericrdico. En el ECG se puede objetivar elevacin del segmento ST e inversin de la onda T con disminucin de voltajes.
Miocarditis: generalmente de causa viral. Sntomas de insuficiencia cardiaca o arritmias.
Enfermedades obstructivas del ventrculo izquierdo: estenosis artica
y miocardiopata hipertrfica obstructiva. Clnica de dolor opresivo,
sncopes con el esfuerzo.
Prolapso valvular mitral: dolor atpico precordial y palpitaciones. Click
mesosistlico seguido de soplo.
Embolia pulmonar: muy raro en nios. Sospecharlo en postoperatorios,
ingesta de anticonceptivos, neoplasias o enfermedades protrombticas.
Diseccin artica: sospecharlo en nios con Marfan o coartacin de
aorta. Dolor desgarrador que irradia a espalda y sncope.
Enfermedad isqumica miocrdica: anomalas de la coronaria izquierda, embolia coronaria o Kawasaki.
De origen digestivo:
Esofagitis: dolor epigstrico o retroesternal que empeora con la ingesta, se acompaa de regurgitacin o pirosis, a veces de disfagia.
Cuerpo extrao en esfago: inicio brusco. Disfagia y sialorrea.
Rotura de esfago: secundaria a vmitos persistentes o dilataciones
esofgicas teraputicas.
Otras, como colecistitis aguda e ingesta de custicos.
Musculoesquelticas:
Dolor musculoesqueltico: distensin de los msculos pectorales,
del hombro y de la espalda tras el ejercicio o por traumatismos sobre
la pared torcica. Muy importante los antecedentes de ejercicio. Tener
en cuenta un posible maltrato.
Costocondritis (sndrome de Tietze): se caracteriza por un dolor torcico anterior entre leve y moderado, generalmente unilateral. El dolor
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puede ser consecuencia del ejercicio o de una infeccin del tracto

respiratorio superior. Puede irradiarse al resto del trax, espalda o abdomen. Aumenta con la respiracin y puede durar hasta varias semanas
o meses. La exploracin fsica es diagnstica, al observarse hipersensiblilidad a la palpacin en las uniones condroesternales o costocondrales.
Punzada de Teixidor: episodios repetidos y autolimitados de dolor sbito, breve y penetrante, generalmente en reposo.
Pleurodinia: proceso viral con presencia de fiebre, sntomas pseudogripales y dolor pleurtico paroxstico.
Enfermedades psiquitricas como signo de un ataque de ansiedad (suelen ser mayores de 12 aos).
Herpes zoster: vesculas de distribucin metamrica.
TRATAMIENTO
La mayor parte de las causas psicgenas y musculoesquelticas pueden
tratarse tranquilizando al paciente y la familia, AINE o paracetamol y reposo.
Las patologas respiratorias y digestivas requerirn un tratamiento dirigido segn el diagnstico.
Si se sospecha una patologa cardiaca se valorar una interconsulta con
Cardiologa Peditrica.
1.
2.
3.
4.
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Angleu FG, Gonzlez Villa L, Herrera del Rey C. Dolor torcico en el nio. Protocolos
Asociacin Espaola de Cardiologa Peditrica.
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Park MK. Cardiologa Peditrica. 5 ed. Barcelona: Elsevier; 2008.
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7.46. Sncope
N. Ramrez Martnez, L. del Rey Megas
GENERALIDADES
Sncope: prdida transitoria tanto de la consciencia como del tono postural, con una recuperacin espontnea rpida y completa. En la mayora de
los casos est producido por una disminucin brusca del riego arterial cerebral. Generalmente se acompaa de bradicardia e hipotensin arterial. Tambin son frecuentes la sudoracin y los vmitos.
Presncope: sensacin de desfallecimiento inminente sin llegar a perder
por completo el conocimiento.
ETIOLOGA
Neurocardiognico (vasovagal)
Causa ms frecuente de sncope en nios.
Mecanismo neural, vasovagal, lipotimia.
Puede iniciarse por estrs emocional, ansiedad, miedo, dolor o expectativa de dolor, extraccin de sangre o visin de esta.
Precedido por sntomas premonitorios como mareo, palidez, sudoracin,
disminucin del campo visual, diplopa, alteraciones auditivas; progresa
a un breve perodo de prdida de conocimiento y tono muscular y termina en despertar hasta los niveles previos de vigilia. Aunque se sienta
cansado no hay estado postcrtico con somnolencia.
Puede abortarse si el paciente se coloca en decbito supino.
La recuperacin de la consciencia es rpida y completa.
Para el diagnstico debe realizarse el test de inclinacin (Tilt-test o mesa
basculante) donde se observan tres tipos de respuesta:
1. Mixta (hipotensin y bradicardia, la forma ms comn).
2. Vasodepresora (hipotensin sin bradicardia).
3. Cardioinhibitoria (bradicardia).
Cardiognico
Es un sntoma importante porque hasta en el 15-20% de los casos de
muerte sbita existe antecedente de sncope.
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FR asociados al sncope: cardiopata congnita, antecedente de ciruga cardiaca, sncope de esfuerzo e historia de muerte sbita familiar.
No suelen presentar sntomas ni signos premonitorios y pueden presentarse durante el esfuerzo.
Suelen ser prolongados (ms de 1 minuto) y acompaarse de palidez.
Puede existir prdida del control de esfnteres, y si hay isquemia cerebral prolongada, convulsiones.
Causas: lesiones con obstruccin al tracto de salida del VI (estenosis artica, miocardiopata hipertrfica), estenosis pulmonar, arritmias (TSV asociada o no a WPW), miocarditis o miocardiopatas, hipertensin pulmonar.
Sncope no cardiognico
Circunstancial: ante la observacin de sangre, al miccionar, defecar, toser,
apnea, una inyeccin.
Metablico: la causa ms frecuente es la hipoglucemia.
Psicolgico o psiquitrico: la crisis de hiperventilacin por ansiedad, histeria.
Neurolgico:
La migraa y las convulsiones.
Espasmo del sollozo: hasta en un 5% entre los 2 y 4 aos.
Exposicin a txicos o frmacos.
Neuropatas del sistema nervioso autnomo: sncope por hipotensin
ortosttica (raro en nios). En adolescentes podra verse este tipo de
sncope en relacin a enfermedades metablicas como DM o IRC.
ANAMNESIS
Historia familiar de migraa, de muerte sbita, de cardiopatas, de enfermedades metablicas (DM), medicaciones como insulina, frmacos con efectos colaterales cardiovasculares.
En relacin al sncope preguntar si hubo aura (migraa, sndromes convulsivos), sntomas previos (palpitaciones, dolor precordial) y condiciones
que desencadenaron el sncope, duracin del mismo y si hubo perodo postictal.
EXPLORACIN FSICA
No debe faltar toma de TA y medicin de glucemia capilar, auscultacin cardiaca fijndonos en el ritmo, frecuencia, soplos, ruidos patolgicos
(2 ruido intenso), palpacin de pulsos arteriales y exploracin neurolgica
lo ms completa posible (Romberg, marcha, reflejos, funcin cerebelosa y
fondo de ojo para descartar hipertensin endocraneal).
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SNCOPE
ECG: ver si est en ritmo sinusal, calcular el PR, QT, QTc, buscar anomalas del segmento ST.
EEG: si hay prdida de conciencia, convulsiones, perodo postictal.
Ecocardiograma: si sospecha de enfermedad cardiovascular, AF de muerte sbita, dolor precordial, sncope en el esfuerzo, soplos).
Test de inclinacin.
Holter de 24 horas: sncope causado por arritmia.
Ergometra: relacin con el esfuerzo.
Estudio electrofisiolgico (como diagnstico y tratamiento): si se sospecha foco arritmognico o va anmala.
1.
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Allen HD, Driscoll DJ, Shaddy RE, Feltes TF. Moss and Adams. Heart Disease in Infants,
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7.47. Soplo cardiaco

M. Doyle Snchez, L. del Rey Megas, M.I. Buedo Rubio
GENERALIDADES
Los soplos cardiacos son ondas sonoras de entre 20-2.000 Hz, resultado
de las turbulencias en la corriente sangunea que circula a gran velocidad, originando vibraciones de intensidad suficiente para ser transmitidas a la pared
torcica y ser audibles con el estetoscopio como soplos, o palpables como thrill.
Los soplos tienen cuatro caractersticas acsticas:
Intensidad. Grado I: suave, se oye con dificultad. Grado II: suave, se escucha fcilmente. Grado III: intenso. Grado IV: intensos con trhill. Grado
V: muy intenso con thrill, se escucha con el borde del fonendoscopio.
Grado VI: muy intenso sin aplicar fonendoscopio.
Frecuencia: alta frecuencia (agudos) y baja frecuencia (graves).
Timbre: cualidad musical dependiendo de la vibracin.
Longitud o duracin del soplo: es la medida ms til para valorar su significacin.
Focos
Foco artico: 2-3 espacio intercostal derecho, en borde paraesternal.
Foco pulmonar: 2-3 espacio intercostal izquierdo, en borde paraesternal.
Foco tricuspdeo y artico secundario: borde esternal izquierdo (BEI) bajo.
Foco mitral: pex, 4-5 espacio intercostal izquierdo, lnea medioclavicular.
Se deben explorar tambin los campos pulmonares y la zona interescapular.
Tonos
Primer tono: cierre de las vlvulas AV. Se ausculta mejor en foco tricuspdeo y mitral.
Segundo tono: cierre de las vlvulas sigmoideas. Tiene un primer componente artico y un segundo componente pulmonar. Normalmente el
componente pulmonar se retrasa en la inspiracin (se ensancha el 2
tono) y se adelanta en espiracin (se estrecha el 2 tono).
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Tercer tono: en el inicio de la distole, se debe a llenado ventricular.

Cuarto tono: en distole tarda, en situaciones de disminucin de la
distensibilidad ventricular. La presencia de 3 o 4 tono no siempre es
patolgica en la infancia.
Clasificacin de soplos
Se clasifican en funcin de la duracin del ciclo cardiaco y segn el mecanismo fisiopatolgico:
En relacin con el momento del ciclo cardiaco: sistlicos (entre el primer
y segundo ruido), diastlicos (durante la distole ventricular) y continuos
(paso de una corriente continua de una zona de alta presin a otra ms
baja).
Segn mecanismo fisiopatolgico: inocentes o no patolgicos, en corazones normales; funcionales como consecuencia de la alteracin hemodinmica y orgnicos por alteracin anatmica o estructural.
ANAMNESIS, EXPLORACIN FSICA Y DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Soplo inocente
Son aquellos detectados en un corazn normal durante la infancia o adolescencia. Son el motivo de consulta ms frecuente del cardilogo peditrico. Su frecuencia oscila entre el 50-96% con un pico mximo a los 5 aos,
disminuyendo su incidencia los 10-16 aos. Nunca son diastlicos. Son soplos
sistlicos de eyeccin o continuos, que cambian con la posicin, dbiles, con
intensidad I-II/VI.
La Academia Americana del Corazn recomienda realizar ecocardiograma a los nios menores de 2 aos con soplo asintomtico y a los mayores si
no colaboran o hay dudas al respecto. El 2% de estos soplos de caractersticas inocentes presenta patologa cardiaca en ecocardiograma.
Tipos de soplo inocente
Soplo vibratorio de Still: ms frecuente en la infancia (2-8 aos). Soplo
sistlico de intensidad baja I-II/VI en borde esternal izquierdo (BEI) bajo
y mesocardio. Cambia con la posicin: aumenta en decbito supino y
disminuye en bipedestacin y Valsalva. Diagnstico diferencial: CIV, EAo.
Soplo de flujo pulmonar. Edad: 11 aos (segunda dcada de la vida).
Soplo sistlico eyectivo II-III/VI en FP. Nios delgados y/o pectum excavatum. Diagnstico diferencial: CIA.
Soplo artico. Edad: adolescentes y adultos. Soplo sistlico eyectivo en
foco artico. Aumento de gasto cardiaco (fiebre, anemia, tirotoxicosis).
Soplo de estenosis de ramas pulmonares. Edad: recin nacidos. Soplo sistlico eyectivo I-II/VI en FP, axila y espalda. No significado patolgico.
Desaparece a los 6 meses.
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SOPLO CARDIACO
TABLA 1. CARDIOPATAS CONGNITAS MS FRECUENTES Y TIPO DE SOPLO

CARACTERSTICO
Cardiopatas congnitas
Tipo de soplo
CIA
Soplo sistlico eyectivo en foco pulmonar con 2 ruido

desdoblado fijo
Soplo sistlico en barra
Soplo sistlico o continuo subclavicular izquierdo.
Pulsos arteriales saltones
Soplo sistlico, precedido de clic de eyeccin en foco
artico (2 EID). Se irradia a cuello. El 2 ruido puede ser
nico. En EA crtica, el soplo puede estar ausente
Soplo sistlico precordial e interescapular de baja intensidad
Debilidad de pulsos femorales e hipertensin arterial
Frmito sistlico en FP y clic de eyeccin. Mayor intensidad
de soplo a mayor estenosis valvular
Segundo ruido fijo y fuerte
Soplo holosistlico, localizado en la punta, de tonalidad alta
Si IM grave moderada, se asocia soplo apical de tonalidad
baja, mesodiastlico
Soplo diastlico apical, seguido de un primer ruido fuerte
CIV
DAP
EAo
Coartacin artica
Estenosis pulmonar
Hipertensin pulmonar
Insuficiencia mitral
Estenosis mitral
Soplo continuo. Edad: 2-8 aos. Soplo continuo II/VI localizado a la derecha del ECM con la cabeza girada a la izquierda, ms audible en sedestacin y desaparece con el decbito o comprimiendo los vasos cervicales. Se originan en estructuras vasculares arteriales o venosas (murmullo venoso). Diagnstico diferencial: DAP.
Soplo arterial mamario. Edad: adolescentes y embarazo tardo o lactancia. Soplo localizado en pared torcica sobre arteria mamaria.
Soplos orgnicos
Frecuencia: 3,5-4 por mil escolares pueden tener un soplo orgnico.
Caractersticas sospechosas: soplos intensos, diastlicos, pansistlicos,
soplos que normalmente se acompaan de otras alteraciones de la exploracin fsica (Tabla 1).
Soplos en el recin nacido
Hasta un 60% tienen soplos normales. Tipos:
Soplos transitorios: DAP (sistlico o continuo); insuficiencia mitral o tricuspdea (por disfuncin miocrdica en el sufrimiento fetal agudo).
Soplos precoces (presentes desde el nacimiento): patologa valvular.
Soplos de evolucin: como los debidos a cortocircuitos izquierda-derecha
(aparecen cuando bajan las resistencias vasculares pulmonares): CIV (1
semana), ductus arteriosos (1-3 semana) y CIA (durante la lactancia o
infancia).
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Estenosis de la vlvula artica

EA supravalvular
EA subvalvular
Comunicacin interventricular
Soplo vibratorio inocente (soplo de Still)
Insuficiencia tricuspdea
Tetraloga de Fallot
Estenosis de la vlvula pulmonar

Comunicacin interauricular
Soplo pulmonar eyectivo inocente
Soplo del flujo pulmonar del neonato
Estenosis de la artria pulmonar
Estenosis artica
Coartacin de la aorta
Conducto arterioso persistente
Retorno venoso pulmonar anmalo
parcial (RVPAP)
Retorno pulmonar anmalo total
(RVPAT)
Insuficiencia mitral
Soplo vibratorio inocente
Sndrome del prolapso de la vlvula mitral
Estenosis artica MCHO (ESHI)
FIGURA 1. Localizacin de los soplos: foco cardiaco.
LOCALIZACIN
Figura 1.
CRITERIOS DE DERIVACIN A CONSULTA
DE CARDIOLOGA PEDITRICA
Nio menor de 2 aos con soplo cardiaco aislado.
Soplo de caractersticas orgnicas a cualquier edad.
Soplo aislado acompaado de al menos uno de estos: historia familiar de
muerte sbita, historia de sncope/palpitaciones, disnea de esfuerzo, soplo
sistlico III/VI o mayor, soplo diastlico, soplo irradiado a espalda o cuello, pulsos femorales anormales o aumento de la presin venosa (hepatomegalia, distensin yugular).
1.
2.
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7.48. Electrocardiografa y arritmias

J.V. Sotoca Fernndez, J.M. Siurana Rodrguez, M. Sorl Garca
GENERALIDADES
El ECG es un mtodo sencillo, barato, incruento para el paciente y de fcil
realizacin. Es el mtodo de eleccin para el diagnstico no invasivo de arritmias, y adems es til a la hora de valorar pacientes con soplo, dolor torcico y palpitaciones, motivos de consulta relativamente frecuentes en Urgencias.
El sistema cardiovascular del nio va a experimentar importantes cambios durante la infancia, fundamentalmente en los primeros meses de vida,
reflejndose en el ECG, que va a diferir desde el perodo neonatal hasta el nio
mayor. Los cambios ms importantes son la disminucin progresiva del predominio de VD al nacimiento y aparicin de predominio de VI, el aumento
progresivo de la duracin de intervalos y los cambios en el vector de T.
Los valores de normalidad hay que referenciarlos segn la edad del paciente (Tabla 1).
El sistema de referencia hexaxial (derivaciones I, II, III, aVR, aVL y aVF)
nos aporta datos del plano frontal del corazn, ofreciendo informacin acerca de las relaciones izquierda-derecha y superior-inferior. Las derivaciones precordiales (V1-V6) traducen el plano horizontal, informando de las relaciones
anterior-posterior e izquierda-derecha.
Para el registro ECG se emplea papel cuadriculado, con divisiones cada
5 mm y subdivisiones cada milmetro. Las medidas horizontales corresponden al tiempo (estndar: 25 mm/seg; 1 mm = 0,04 seg) y las verticales a la amplitud o voltaje (estndar: 10 mm = 1 mV).
LECTURA SISTEMTICA
Frecuencia.
Ritmo/eje de P.
Onda P.
Intervalo PR.
Complejo QRS (eje, morfologa, duracin, amplitud).
Intervalo ST.
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TABLA 1. VALORES NORMALES SEGN EDADES
Edad
FC
(lpm)
1 sem
95-150
1-3 sem 100-180
1-2 mes 120-180
3-5 mes 105-185
6-11 mes 110-170
1-2 aos 90-150
3-4 aos 70-140
5-7 aos 65-140
8-11 aos 60-130
12-15 aos 65-130
> 16 aos 60-120
Eje
QRS
()
30-180
45-160
10-125
0-135
0-135
0-110
20-105
20-105
20-105
20-105
20-105
Intervalo Duracin
PR
QRS R en V1 S en V1 R en V6 S en V6
(seg)
(seg) (mm) (mm) (mm)
(mm)
0,08-0,12
0,08-0,12
0,08-0,14
0,08-0,14
0,07-0,14
0,08-0,15
0,09-0,17
0,09-0,17
0,09-0,18
0,09-0,19
0,12-0,21
0,03-0,07
0,03-0,07
0,03-0,07
0,03-0,07
0,03-0,07
0,03-0,07
0,04-0,08
0,04-0,08
0,04-0,10
0,04-0,10
0,05-0,10
5-26
3-21
3-18
3-20
2-20
2-18
1-18
0,5-14
0-12
0-10
0-10
0-23
0-11
0-12
0-17
0,5-18
0,5-21
0,5-21
0,5-24
0,5-25
0,5-21
0,5-23
0-12
2-16
5-21
6-22
6-23
6-23
4-24
4-26
4-25
4-23
4-21
0-10
0-10
0-6
0-10
0-7
0-7
0-5
0-4
0-4
0-4
0-4
Onda T.
Intervalo QT.
Frecuencia. Puede calcularse de diversos modos, aunque la mayora de
los electrocardigrafos la aportan:
Se puede contar el nmero de complejos QRS que hay en 2 seg (10 divisiones de 5 mm) y multiplicarlo por 30.
Se puede lograr una aproximacin a la FC aprendiendo de memoria las
correspondientes a determinados intervalos RR. Cuando los intervalos
son de 5, 10, 15, 20 y 25 mm, las frecuencias son de 300, 150, 100, 75
y 60 lpm, respectivamente.
Ritmo. El ritmo normal para todas la edades es el ritmo sinusal, en el que
el nodo sinoauricular es el marcapaso de todo el corazn. El ritmo sinusal por
definicin tiene que cumplir los siguientes tres criterios:
Presencia de una onda P delante de cada QRS.
Intervalo PR constante.
Eje de P entre 0 y +90 (positivo en I y aVF, o positivo en II y negativo en
aVR).
Si el eje de P no se encuentra en este cuadrante, no se tratar por definicin de un ritmo sinusal. Vemos aqu la traduccin del eje de P en otros
cuadrantes:
Eje de P entre 0 y -90 (cuadrante superior izquierdo):
Ritmo auricular bajo (ritmo del seno coronario).
Ritmo nodal con conduccin retrgrada.
Eje de P entre +90 y +180 (cuadrante inferior derecho): puede deberse
a dos situaciones:
Dextrocardia con imagen en espejo (la AD estar situada a la izquierda,
y por tanto, el eje de P estar orientado en sentido inferior e izquierdo).
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ELECTROCARDIOGRAFA Y ARRITMIAS
TABLA 2. INTERVALO PR SEGN LA FRECUENCIA Y EDAD (Y LMITE SUPERIOR DE

LA NORMALIDAD)
Frecuencia 0-1 mes
< 60
60-80
80-100
100-120
120-140
140-160
160-180
>180
0,10(0,12)
0,10(0,12)
0,10(0,11)
0,09(0,11)
0,10(0,11)
0,09
1-6 m
0,11(0,14)
0,10(0,13)
0,10(0,12)
0,09(0,11)
6 m-1 a
1-3 a
3-8 a
0,15(0,17)
0,14(0,16)
(0,15) 0,13(0,16)
0,11(0,14) 0,12(0,14) 0,13(0,15)
0,11(0,13) 0,11(0,14) 0,12(0,14)
0,10(0,12) 0,10(0,12)
0,10(0,11)
8-12 a
12-16 a
Adulto
0,16(0,18)
0,15(0,17)
0,15(0,16)
0,14(0,15)
0,14(0,15)
0,16(0,19)
0,15(0,18)
0,15(0,17)
0,15(0,16)
0,15(0,18)
0,17(0,21)
0,16(0,21)
0,15(0,20)
0,15(0,19)
(0,17)
Electrodos de miembros superiores mal colocados.

Eje de P variable: marcapaso auricular migratorio.
Onda P. Representa la despolarizacin auricular:
La amplitud de la onda P debe ser < 3 mm, indicando una amplitud mayor
un crecimiento auricular derecho.
La duracin de la onda P debe ser < 0,10 seg (0,08 seg en menores de 1
ao). Una duracin superior traduce un crecimiento auricular izquierdo.
Una onda P con amplitud > 3 mm y duracin > 0,10 seg indica un crecimiento biauricular.
Intervalo PR. Representa el tiempo necesario para la despolarizacin auricular y el retraso fisiolgico del impulso elctrico en el nodo AV:
Lmite superior del intervalo PR normal: vara con la edad y la FC (Tabla
2).
Lmite inferior:
< 3 aos: 0,08 seg.
> 3 aos: 0,10 seg.
> 16 aos: 0,12 seg.
Este intervalo PR va a ser especialmente til a la hora de evaluar nios
con palpitaciones o probables taquicardias, ya que la existencia de un intervalo PR corto indica casi siempre una preexcitacin, es decir, la existencia de
una va accesoria que elude el nodo AV, con la consiguiente facilidad para
producir taquicardias por reentrada.
Complejo QRS. Eje de QRS: representa el vector medio del proceso de
despolarizacin ventricular.
El eje medio de QRS en RN est a +125, considerndose normal hasta
180. El eje medio de QRS de +90 se alcanza al mes de edad, y hay un cambio gradual hacia la izquierda durante la infancia, acercndose al valor medio
del adulto a los 3 aos (+50).
Eje medio de QRS con la edad:
RN: +125.
1 mes: + 90.
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3 aos: + 60
Adulto: + 50
Existen diversas formas de calcular el eje elctrico del vector principal
de QRS. A continuacin se expone un mtodo rpido basado en las derivaciones bipolares (I, II y III):
El eje estndar de QRS est situado a +60. En esta posicin, I, II y III son
positivas ya que el vector de QRS se acerca a las tres.
La rotacin del eje a la derecha har que el vector de QRS quede perpendicular o se aleje de I, por lo que esta derivacin se har isodifsica o
negativa. Si la rotacin es hacia la izquierda, ocurrir lo mismo con III.
Cada cambio de polaridad de una derivacin supone una rotacin de 30
(entendiendo como cambio de polaridad la conversin de positivo a isodifsico, o de isodifsico a negativo). De este modo:
Si los cambios de polaridad comienzan en I (rotacin derecha), el eje
de QRS ser: 60 + n de cambios de polaridad x 30
Ej: QRS negativo en I, isodifsico en II y positivo en III:
I (-): 2 cambios de polaridad.
II (isodifsico): 1 cambio de polaridad.
III (+): 0 cambios de polaridad.
Total: 60 + 3 cambios de polaridad x 30 = eje de QRS: +150.
Si los cambios de polaridad comienzan en III (rotacin izquierda), el
eje de QRS ser: 60 n de cambios de polaridad x 30.
Ej: QRS (+) en I y II, y (-) en III:
I (+): 0 cambios de polaridad.
II (+): 0 cambios de polaridad.
III (-): 2 cambios de polaridad.
Total: 60 - 2 cambios de polaridad x 30= eje de QRS +0.
Causas de desviacin del eje a la derecha (DED):
Hipertrofia ventricular derecha (HVD).
Bloqueo de rama derecha (BRD).
Causas de desviacin del eje a la izquierda (DEI):
Hipertrofia ventricular izquierda (HVI), especialmente con lesiones por
sobrecarga de volumen.
Bloqueo de rama izquierda (BRI).
Hemibloqueo anterior izquierdo.
Morfologa QRS:
Duracin media de QRS (y lmite superior de la normalidad):
Prematuro: 0,04 seg.
RN trmino: 0,05 seg (0,065 seg).
1-3 aos: 0,06 seg (0,07 seg).
3-8 aos: 0,07 seg (0,08 seg).
8-12 aos: 0,07 seg (0,09 seg).
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TABLA 3.
Voltajes de R segn la derivacin y la edad: media (y lmite superior)
Deriv.
0-1 mes
1-6 m
6 m-1 ao
1-3 a
3-8 a
8-12 a
12-16 a
Adulto
I
I
III
aVR
aVL
aVF
V4R
V1
V2
V5
V6
4(8)
I6(14)
8(16)
3(7)
2(7)
7(14)
6(12)
15(25)
21(30)
12(30)
6(21)
7(13)
13(24)
9(20)
3(6)
4(8)
10(20)
5(10)
11(20)
21(30)
17(30)
10(20)
8(16)
13(27)
9(20)
3(6)
5(10)
10(16)
4(8)
10(20)
19(28)
18(30)
13(20)
8(16)
13(23)
9(20)
2(6)
5(10)
8(20)
4(8)
9(18)
16(25)
19(36)
13(20)
7(15)
13(22)
9(20)
2(5)
3(10)
10(19)
3(8)
7(18)
13(28)
21(36)
12(24)
7(15)
14(24)
9(24)
2(4)
3(10)
10(20)
3(7)
6(16)
10(22)
22(36)
14(24)
6(13)
14(24)
9(24)
2(4)
3(12)
11(21)
3(7)
5(16)
9(19)
18(33)
14(22)
6(13)
9(25)
6(22)
1(4)
3(9)
5(23)
I
V4R
V1
V2
V5
V6
5(10)
4(9)
10(20)
20(35)
9(30)
4(12)
3(14)
6(21)
12(33)
10(21)
Voltajes de S segn la derivacin y la edad: media (y lmite superior)

4(9)
4(12)
7(18)
16(30)
9(26)
2(7)
4(9)
5(12)
8(16)
17(30)
8(20)
2(6)
3(8)
5(12)
13(27)
21(34)
6(16)
2(6)
2(8)
5(14)
14(30)
23(38)
5(14)
1(15)
2(8)
6(20)
16(26)
23(48)
5(17)
1(4)
2(8)
6(20)
15(24)
14(36)
5(16)
1(5)
1(6)
10(23)
14(36)
1(13)
12-16 aos: 0,07 seg (0,10 seg).

Adultos: 0,08 seg (0,10 seg).
La duracin del QRS estar aumentada en los bloqueos de rama (derecha
o izquierda), en la preexcitacin (tipo WPW) y en las arritmias de origen ventricular.
Amplitud de QRS: los criterios diagnsticos de hipertrofia ventricular ms
importantes son los voltajes de QRS anormalmente grandes en las derivaciones que representan a los respectivos ventrculos (Tabla 3). El ventrculo
derecho se encuentra en situacin derecha y anterior con respecto al VI, de
modo que en las derivaciones precordiales derechas (V1 y V2), las deflexiones positivas (onda R) indicarn fuerzas del VD, y las negativas (onda S) fuerzas del VI. En las derivaciones precordiales izquierdas (V5 y V6) ocurrir lo
contrario: la onda R traducir la fuerza del VI y la onda S la del VD.
Causas de amplitud anormal del QRS:
Amplitud aumentada:
Hipertrofia ventricular.
Bloqueo de rama.
Preexcitacin.
Amplitud disminuida:
Miocarditis.
Pericarditis.
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TABLA 4. RELACIN R/S SEGN LA EDAD: MEDIA Y LMITES DE LA NORMALIDAD

Deriv.
0-1 mes
1-6 m
6 m-1 ao
1-3 a
3-8 a
8-12 a
12-16 a
Adulto
V1
LIN
LSN
1,5
0,5
19
1,5
0,3
S=0
1,2
0,3
6
0,8
0,5
4
0,65
0,1
2
0,5
0,15
1
0,3
0,1
1
0,3
0,1
1
V2
LIN
LSN
1
0,3
3
1,2
0,3
4
1
0,3
4
0,8
0,3
1,5
0,5
0,05
1,5
0,5
0,1
1,2
0,5
0,1
1,2
0,2
0,1
2,5
V6
LIN
LSN
2
0,1
S=0
4
1,5
S=0
6
2
S=0
20
3
S=0
20
2,5
S=0
20
4
S=0
10
2,5
S=0
9
2,5
S=0
Hipotiroidismo.
RN normales.
Onda Q. Originada por la despolarizacin del septo interventricular. La
onda Q suele estar presente en I, II, III y aVF y casi siempre en V5 y V6. Falta
en las derivaciones V1 y V4R, excepto en algunos recin nacidos.
Amplitud mxima: en aVF, V5 y V6 suele ser inferior a 5 mm. En III puede
llegar hasta 5-8 mm.
Relacin R/S: la relacin R/S anormal, ya sea por debajo del lmite inferior
de la normalidad o por encima del lmite superior (Tabla 4), es otro importante criterio diagnstico de hipertrofia ventricular. Debido a la dominancia ventricular derecha fisiolgica, la relacin R/S en los lactantes suele ser grande en
las derivaciones precordiales derechas (DPD: V1, V2) y pequea en las izquierdas (DPI: V5, V6). En nios mayores y adultos, debido a la dominancia ventricular izquierda, las relaciones R/S son pequeas en DPD y grandes en DPI.
Relaciones R/S anormales:
Relacin R/S: > LSN en DPD, indica HVD
< LIN en DPD, indica HVI
Relacin R/S: > LSN en DPI, indica HVI
< LSN en DPI, indica HVD
Segmento ST. El segmento ST normal es horizontal e isoelctrico (al mismo
nivel que los segmentos PQ y TP). Se considera normal una desviacin de
hasta 1 mm en derivaciones de miembros, y de hasta 2 mm en precordiales
izquierdas.
Causas de desviacin anormal de ST:
Miocarditis, pericarditis.
Isquemia.
Hiper/hipopotasemia.
Hipertrofia ventricular grave.
Digital.
Patologa intracraneal.
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Onda T. Representa el proceso de repolarizacin ventricular. Su amplitud

se suele medir en precordiales izquierdas, y aunque est influida por muchos
procesos fisiolgicos, su valor normal suele ser menor de lo siguiente:
V5: < 1 ao: 11 mm
> 1 ao: 14 mm
V6: < 1 ao: 7 mm
> 1 ao: 9 mm
Ondas T altas:
Hiperpotasemia.
HVI (sobrecarga de volumen).
Infarto miocrdico posterior.
Ondas T bajas:
RN normal.
Hipopotasemia.
Hipo/hiperglucemia.
Hipotiroidismo.
Isquemia miocrdica (hipoxemia, anemia, shock, etc.).
Efecto digitlico.
Respecto al eje de T, en el plano frontal alcanza al mes de edad casi la
media del adulto de +45 (con lmites de 0 a +90). En el plano horizontal,
el eje de T es marcadamente anterior al nacimiento, con el resultado de una
onda T positiva en V1 en perodo postnatal inmediato. Normalmente el vector de T se hace posterior (T negativa en V1) hacia el cuarto da de vida, permaneciendo as hasta los 5-10 aos, y vuelve a ser anterior en mayores de 10
aos.
Causas ms frecuentes de eje de T anormal:
Hipertrofia ventricular.
Bloqueo de rama.
Arritmias ventriculares.
Intervalo QT. Representa el tiempo necesario para la despolarizacin y
repolarizacin ventricular. El intervalo QT vara con la frecuencia cardiaca,
pero no con la edad (excepto en los primeros meses), por lo que debe corregirse. Para ello la frmula ms empleada es la frmula de Bazett:
QTmedido
QTc =
RR
El QTc normal es < 0,44 seg, excepto en los menores de 6 meses, que se
considera normal hasta 0,49 seg.
Causas de QTc prolongado:
Hipocalcemia.
Miocarditis.
Sndromes de QT largo.
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Causas de QTc corto:

Hipercalcemia.
Efecto digitlico.
Cuidado con las ondas U, que son pequeas ondas positivas que aparecen en ocasiones al final de la onda T, y no deben incluirse en la medicin del QTc.
CAMBIOS ECG RELACIONADOS CON LA EDAD

ECG del neonato:
Eje de QRS derecho (hasta +180).
Voltaje de QRS disminuido en derivaciones de miembros.
Predominio de VD.
Voltaje de T disminuido.
T (+) en V1 hasta las 72 horas de vida.
Modificaciones del ECG al aumentar la edad:
Aumento progresivo de la duracin de ondas e intervalos (PR, QRS,
QT).
Disminucin progresiva del predominio de VD y aparicin de predominio VI.
Cambios en el vector de T.
PECULIARIDADES DEL ECG NORMALES EN NIOS
RSR de duracin no aumentada en V1 en nios pequeos.
Grandes voltajes en precordiales intermedias.
R altas en precordiales izquierdas en nios mayores.
PRINCIPALES ALTERACIONES DEL ECG

Alteraciones de la conduccin ventricular: se caracterizan por una prolongacin anormal de la duracin del QRS. En el bloqueo de rama (D o I) la
prolongacin se produce en la parte terminal del complejo QRS, mientras que
en la preexcitacin tipo WPW, la prolongacin se produce en la parte inicial.
Bloqueos de rama
Cuando se interrumpe la conduccin a travs de una de las ramas del haz
de His, la conduccin en el ventrculo correspondiente se enlentece, ya que
se realiza fibra a fibra, originando por ello complejos ensanchados en forma
de M en las derivaciones del ventrculo correspondiente, debido a una prolongacin de su parte terminal (empastamiento terminal):
Bloqueo de rama derecha:
rsR de duracin aumentada en V1, V2 y aVR.
S ancha y empastada en I, V5 y V6.
No olvidar que el patrn RSRen nios es normal siempre que:
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La duracin de QRS no est aumentada.

El voltaje de las ondas R primaria o secundaria no sea anormalmente
grande.
Bloqueo de rama izquierda, extraordinariamente raro en nios:
R ancha y empastada en I, aVL, V5 y V6.
S ancha en V1 y V2.
Preexcitacin
El trmino preexcitacin hace referencia a que al menos parte de la masa
ventricular se despolariza directamente a travs de las aurculas, por vas accesorias, eludiendo el retraso fisiolgico que sufre el impulso en el nodo AV.
Por tanto, el intervalo PR ser inferior a la normalidad (< 0,08 en menores de
3 aos, y < 0,10 en mayores de 3 aos). El ms caracterstico de los sndromes de preexcitacin es el Wolff-Parkinson-White, en el que se asocia la existencia de un intervalo PR corto y un complejo QRS ensanchado por empastamiento inicial (onda delta). Criterios diagnsticos del sndrome de WPW:
Intervalo PR corto.
Onda delta (empastamiento inicial del complejo QRS).
Duracin de QRS por encima del lmite superior de la normalidad.
Hemibloqueos o bloqueos fasciculares
La rama izquierda del haz de His est formada por tres fascculos: septal,
anterosuperior e inferior. Cuando el fascculo anterior est bloqueado, la parte
anterosuperior del VI se despolarizar en ltimo lugar, y el vector de QRS se
dirigir hacia arriba y adelante, produciendo una marcada desviacin del eje
a la izquierda (menos de 30). En los hemibloqueos no suele haber aumento de la duracin del QRS. El hemibloqueo anterior es caracterstico de ciertas cardiopatas congnitas, como el canal AV (cardiopata tpica del sndrome de Down) y la atresia tricuspdea:
Hemibloqueo anterior izquierdo:
Marcada DEI (-30 a -90).
Escaso o nulo aumento de duracin del QRS.
Hemibloqueo posterior izquierdo (extremadamente raro en nios):
Marcada DED.
Duracin normal del QRS.
Alteraciones de la conduccin AV
Bloqueo AV de primer grado
Retraso anormal de la conduccin entre el ndulo sinusal y los ventrculos, que da lugar a una prolongacin del intervalo PR por encima del lmite superior de la normalidad para la edad y frecuencia del paciente. No da sntomas ni precisa tratamiento.
Causas: nios sanos, CIA, anomala de Ebstein, miocarditis.
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Bloqueo AV de segundo grado

Se caracteriza por la prdida de algunos latidos, en los que algunas ondas
P no van seguidas de complejos QRS:
Tipo Mobitz I (fenmeno de Wenckebach): alargamiento progresivo del
intervalo PR, que culmina en una contraccin ventricular perdida.
Causas: las mismas que en el bloqueo AV de primer grado. Lo ms frecuente es encontrarlo en nios sanos. No suele progresar a bloqueo ms
avanzado.
Tipo Mobitz II: la conduccin AV es todo o nada, existe conduccin
AV normal con intervalo PR normal, o bien la conduccin queda completamente bloqueada. Es ms grave que el tipo I, porque puede evolucionar a bloqueo cardiaco completo.
Bloqueo AV de tercer grado o completo
Disociacin AV completa, con frecuencia auricular mayor que la ventricular. El QRS puede ser estrecho (ritmo de la unin AV), en el bloqueo cardiaco congnito, o ancho (ventricular) en el bloqueo cardiaco postquirrgico o adquirido. El bloqueo cardiaco congnito se asocia frecuentemente a
enfermedad materna del tejido conectivo (lupus, EMTC), pero tambin puede
asociarse a cardiopatas estructurales como la L-TGA.
Hipertrofia ventricular
Puede producir alteraciones en una o ms de las siguientes reas:
Eje de QRS.
Voltajes de QRS.
Relacin R/S.
Repolarizacin ventricular (onda T).
Duracin de QRS.
Cambios inespecficos diversos.
Por lo general, cuanto mayor sea el nmero de criterios positivos independientes, mayor ser la posibilidad de un grado anormal de hipertrofia.
HVD
HVI
Eje QRS
Desviacin derecha
Desviacin izquierda
en V1, V2 o aVR
en V5,V6 y frontales izq
en V6, I
en V1
Presente en V1
Q 5 mm en V5 y V6
R/S
> LSN en V1,V2
< LIN en V1,V2
T
Otros
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(+) en V1 (> 3 das)
(-) en V6
Sobrecarga de volumen: BRD
Patrn qS en V1
R monofsica en I
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ARRITMIAS
BRADICARDIA/ASISTOLIA
ASISTOLIA
Maniobras RCP bsica
Ventilar con O2 100%
Va venosa
BRADICARDIA SEVERA
(FC < 60 con disminucin/ausencia de pulso)
S
Deterioro hemodinmico
No
Adrenalina 0,01 mg/kg

(repetir cada 3 min)
Atropina 0,02 mg/kg iv si BQ vagal
Marcapasos transcutneo
transitorio en BAV completo
Adrenalina 0,1 g/kg/min, o

Isoproterenol 0,01-0,5 g/kg/min
Disritmias originadas en el ndulo sinusal

Taquicardia sinusal:
Frecuencia > normal para la edad del paciente.
Complejos P-QRS normales.
Bradicardia sinusal:
Frecuencia < normal para la edad del paciente.
Complejos P-QRS normales.
Arritmia sinusal/respiratoria: es una irregularidad fsica de la FC, que
aumenta durante la inspiracin y va hacindose ms lenta durante la espiracin, pero manteniendo la configuracin y la relacin normales de PQRS. Este ritmo indica que el sistema cardiovascular est bajo control
vagal y no bajo control simptico, por lo que se considera como un signo
de buena reserva cardiaca.
Pausa sinusal: es el resultado del momentneo fracaso del ndulo sinusal, de duracin variable, relativamente corta. Pueden deberse al aumento del tono vagal, a la hipoxia o a la digital, y rara vez necesitan tratamiento.
Marcapasos auricular migratorio/errante
Representa una desviacin gradual del lugar de formacin del impulso
durante varios ciclos, produciendo cambios graduales en la configuracin de
las ondas P y los intervalos PR. El complejo QRS es normal. Se trata de una
arritmia benigna, muy frecuente en nios, sobre todo durante el descanso
nocturno. No precisa tratamiento.
Contracciones supraventriculares prematuras
Son frecuentes en los nios sanos, incluso en los RN, y no suelen tener
significado clnico.
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TAQUICARDIA
Lact.: FC >180 lpm
Nios: FC >120 lpm
QRS estrecho
TQ ventricular / FV
SIN PULSO (ver algoritmo)
QRS ancho
HipoTA
Shock
Estable
Ionograma, Ca2+ y
gasometra
Maniobras vagales
(bolsa hielo en cara,
aguantar respiracin,
beber agua fra)
Estable
CARDIOVERSIN SINCRONIZADA
Inicial: 0,5-1 J/kg
Siguiente: 2 J/kg
Anestesia con ketamina 1-2 mg/kg iv
No
revierte
Amiodarona 5 mg/kg iv, o
Flecainida 1-2 mg/kg iv
No
revierte
No
revierte
Amiodarona 5 mg/kg
iv en 10-20 min, o
Procainamida 15 mg/kg
iv en 30-60 min
Adenosina 100 g/kg iv, o

Atepodn (ATP) 300 g/kg iv
En bolo rpido + 2 ml SSF
Inicio: 10-20 seg
Vida media: 10 seg
No
revierte
ATP 600 g/kg iv
No
revierte
No
revierte

ATP 1 g/kg iv
Criterios ECG:
Latidos adelantados.
P ectpica probable.
QRS similar al sinusal (salvo conduccin aberrante).
Pausa compensadora incompleta (es decir, la duracin de dos ciclos,
incluida la contraccin prematura, es menor que la duracin de dos ciclos
normales).
Contracciones ventriculares prematuras (CVP)

Las CVP ocasionales son benignas en nios, sobre todo si desaparecen
o su nmero disminuye con el ejercicio. Las CVP multifocales y frecuentes,
sobre todo las parejas, las precipitadas por el ejercicio y las que se asocian
con cardiopata subyacente, suelen tener importancia.
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TAQUICARDIA VENTRICULAR / FIBRILACIN

VENTRICULAR SIN PULSO
Golpe precordial
Desfibrilar 4 J/kg
Ventilar (O2, intubar)
Va venosa/intrasea
RCP 2 min
Desfibrilar 4 J/kg
RCP 2 min
Adrenalina 0,01 mg/kg
Desfibrilar
4 J/kg
RCP 2 min
Amiodarona 5 mg/kg (mx. 3 dosis)
Criterios ECG:
Latidos adelantados.
QRS ancho, sin onda P precedente.
T opuesta al QRS.
Pausa compensadora completa (la duracin de dos ciclos, incluyendo
la CVP, es igual que la de dos ciclos normales).
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Vlez D. Pautas de electrocardiografa. Ed. Mrban Libros S.L. Madrid. 2006.

Palomeque A, Martin JM, Cambra FJ, Pons Mart, Jordan I, Esteban E, Caritg J, Martinez Z, Lasuen N. Gua teraputica en intensivos peditricos. Ed. Astra Zeneca. 4
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8.49. Anemia
A.J. Cepillo Boluda, O. Garca Mialdea
DEFINICIN
Reduccin de la concentracin de hemoglobina y/o del volumen de eritrocitos por debajo de los valores registrados en las personas sanas (Tabla 1).
CLASIFICACIN ETIOLGICA
A. Prdidas sanguneas: anemias posthemorrgicas agudas o crnicas (internas o externas).
B. Aumento de la destruccin eritrocitaria:
a. Alteraciones intracorpusculares:
Defectos de membrana eritrocitaria: esferocitosis, eliptocitosis, estomatocitosis.
Defectos enzimticos: piruvato quinasa, G6PDH.
Alteraciones de la hemoglobina: anomalas estructurales (hemoglobinopatas), alteracin en la sntesis (talasemias).
b. Alteraciones extracorpusculares:
Inmune: isoinmune y autoinmune.
No inmune: idioptica o secundaria (infecciones, microangioptica, enfermedades hematolgicas, medicamentos).
c. Interaccin de factores intracorpusculares y extracorpusculares.
C. Alteraciones de produccin eritrocitaria:
a. Dficit de sustancias requeridas para la formacin de hemoglobina y
hemates: hierro, vitamina B12, cido ascrbico, piridoxina, cobre.
b. Depresin o inhibicin de mdula sea:
Infeccin, agentes qumicos, fsicos, productos metablicos, enfermedades por mecanismos inmunes.
Fracaso medular, aplasias congnitas y adquiridas.
c. Desplazamiento por clulas anormales o interferencia mecnica: neoplasias, mielofibrosis, osteopetrosis.
d. Fallo medular asociado a infeccin, enfermedad inflamatoria crnica,
enfermedad renal, heptica, alteraciones endocrinas.
e. Diseritropoyesis: primarias y secundarias.
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388
13,5
14
14,5
7-12 aos
13-18 aos
Nias
Nios
12
13
11,5
11
10,5
9,5
10
41
43
40
37
36
35
35
43
51
54
36
37
35
34
33
29
28
31
39
42
45
42
Hto
Lmite
inferior
4,6
4,9
4,6
4,6
4,5
3,8
3,8
4,2
4,9
5,1
5,3
4,7
Hemates
Media
4,1
4,5
3,9
3,7
3,1
2,7
3,6
3,9
3,9
Hemates
Lmite
inferior
90
88
86
81
78
91
96
104
105
107
108
108
VCM
Media
78
78
77
75
70
74
77
85
86
88
95
98
VCM
Lmite
inferior
30
30
28
27
27
30
30
34
34
34
34
34
HCM
Media
25
25
25
24
23
25
26
28
28
28
31
31
HCM
Lmite
inferior
34
34
34
34
33
33
33
33
33
33
33
33
CHCM
Media
31
31
31
31
30
30
29
29
28
28
29
30
CHCM
Lmite
inferior
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Unidades: Hb en g/dl; Hto en %, hemates x 106; VCM en fL, HCM en pg, CHCM en g/dl.
12
12,5
3-6 meses
2-6 aos
11,5
2 meses
12,5
13,5
56
51
Hto
Media
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0,5-2 aos
14
11,5
1 mes
17,5
16,5
2 semanas
14,5
18,5
1-3 das
1 semana
13,5
Hb
Lmite
inferior
RN
16,5
(sangre cordn)
Hb
Media
TABLA 1. VALORES NORMALES SEGN EDAD

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PATOLOGA HEMATOLGICA
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ANEMIA
DIAGNSTICO
Historia clnica
1. Edad, sexo (anemias ligadas al cromosoma X), raza y etnia (los africanos
presentan ms incidencia de drepanocitosis, la -talasemia es ms frecuente en el rea mediterrnea y Asia).
2. Antecedentes personales y patolgicos:
Historia neonatal: la hiperbilirrubinemia sugiere la presencia de anemia
hemoltica congnita, la prematuridad predispone al desarrollo precoz de dficit de hierro.
Dieta: til para diagnosticar una deficiencia de hierro (exceso de lcteos), vitamina B12 (vegetarianos), cido flico (ingesta de leche de
cabra).
Ingesta de frmacos.
Infeccin o viaje reciente (zonas con paludismo endmico).
Historia de sangrado (anemia ferropnica), retraso ponderoestatural
(anemia crnica), sntomas de malabsorcin.
Tiempo de instauracin de los sntomas (anemia aguda o crnica).
3. Antecedentes familiares: alteraciones hematolgicas, litiasis biliar, colecistectoma, esplenomegalia o esplenectoma. Dichas alteraciones pueden orientarnos hacia una anemia hemoltica.
Exploracin fsica
Constantes vitales: taquicardia y taquipnea (son signos de anemias graves con repercusin hemodinmica).
Estado general: la afectacin del estado general nos orienta sobre la gravedad del proceso.
Fenotipo.
Piel y mucosas: palidez, ictericia (hemlisis), petequias o equimosis (alteracin de otras series), trastornos trficos en pelo y uas (anemias carenciales).
Adenopatas.
Auscultacin cardiopulmonar: signos de insuficiencia cardiaca (ritmo de
galope, estertores pulmonares), soplos.
Abdomen: esplenomegalia (anemia hemoltica, infecciones, neoplasias),
hepatomegalia.
Neurolgico: trastornos de atencin.
Estudio inicial
Hemograma e ndices eritrocitarios:
VCM: informa sobre el tamao eritrocitario.
HCM: cantidad de hemoglobina por glbulo rojo.
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CHCM: concentracin de hemoglobina por glbulo rojo.

RDW: variabilidad del tamao de los hemates.
Frotis perifrico: morfologa del hemate.
Reticulocitos: nos informa de la respuesta medular.
Recuento de reticulocitos corregido:
% de reticulocitos corregidos = % retis x
Hto del paciente

Hto normal para su edad
x 1/2
Normal o bajo: indica disminucin de la produccin de eritrocitos (anemias arregenerativas).

Alto (> 2%): indica destruccin o prdida perifrica de eritrocitos (anemias regenerativas).
Bioqumica: iones, transaminasas, urea, creatinina, bilirrubina directa e
indirecta, LDH.
Estudio posterior
1. Aumento en la destruccin eritrocitaria (reticulocitos aumentados):
Sospecha de hemlisis: GOT, LDH, bilirrubina directa e indirecta, urea,
creatinina, hemoglobinuria, haptoglobina, test de Coombs.
Otros (segn sospecha):
Membrana: fragilidad osmtica (esferocitosis), test de Ham (hemoglobinuria paroxstica benigna).
Actividad enzimtica: G6PDH, piruvatocinasa.
Electroforesis y cuantificacin de hemoglobinas (talasemias, hemoglobinopatas).
Estudio molecular de hemoglobinopatas (-talasemia).
2. Produccin eritrocitaria disminuida (reticulocitos bajos o normales):
Anemia carencial:
Estudio de ferropenia (hierro srico, ferritina, transferrina e ndice de
saturacin de la transferrina).
Vitamina B12 y cido flico.
Aplasia medular: aspirado/biopsia de mdula sea.
Sospecha de sangrado crnico: sangre oculta en heces, endoscopia,
colonoscopia.
Otros estudios (segn sospecha): eritropoyetina, estudio tiroideo y
adrenal.
Clasificacin morfolgica (Fig. 1).
ANEMIA FERROPNICA
Definicin: dficit de hierro para la sntesis suficiente de hemoglobina. Es
la enfermedad hematolgica ms comn de lactantes y nios. Se asocia
con alteraciones en el crecimiento y desarrollo psicomotor.
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Neonato sano
Incremento de la eritropoyesis
Post-esplenectoma
Enfermedad heptica
Ictericia obstructiva
Anemia aplsica
Hipotiroidismo
Anemia megaloblstica
Sndrome de Down
Sndrome con incremento Hb F
Sndrome mielodisplsico
Anemia de Diamond-Blackfan
Anemia de Fanconi
Disqueratosis congnita
Sndrome de Pearson
Hemoglobinuria paroxstica nocturna
Drogas (metotrexato, mercaptopurina, fenitona)
Anemia ferropnica
Talasemia ( o )
Anemia sideroblstica
Enfermedad crnica:
Infeccin
Cncer
Inflamacin
Enfermedad renal
Intoxicacin por plomo
Errores congnitos del metabolismo del hierro
Dficit de cobre
Sangrado agudo
Infeccin
Fallo renal
Enfermedad tejido del conectivo
Enfermedad heptica
Metstasis
Anemia aplsica
Infiltracin de mdula sea
Anemia diseritropoytica
Hemlisis
Hiperesplenismo
Drogas
Normoctica
(VCM 72-80 fL)
Roleaux: disproteinemias
Espuela: insuficiencia renal
Dacriocitos: mielopitisis
Poiquilocitos: mielodisplasia
Dianocitos: hemoglobinopatas
Policromatfilos: hemlisis
Esferocitos: esferocitosis
Cuerpos de Heinz: hemlisis/D6GPD
Esquistocitos: hemlisis traumtica
Cuerpos de Hoiwell-Jolly: hipoesplenismo
Especfica
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FIGURA 1. Clasificacin morfolgica.
Macroctica
(VCM > 85 fL)
Microctica hipocrmica
(VCM < 70 fL)
FROTIS DE SANGRE PERIFRICA

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ANEMIA
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Etiologa: el estado ferropnico depende de depsitos neonatales, velocidad de crecimiento, biodisponibilidad de hierro, prdidas hemticas y dficit nutricionales (anticidos, enfermedad de Crohn).
Causas ms comunes:
Menores de 6 meses: RNPT (disminucin de depsitos), prdida de sangre perinatal.
A los 6-24 meses: nutricional.
Mayores de 24 meses: prdida hemtica.
Clnica:
Palidez mucocutnea, prdida del apetito y estancamiento de la curva
ponderal, pelo y ua quebradizos. Puede haber pagofagia (apetencia por
ingerir hielo).
Cuando la anemia es severa aparece irritabilidad, anorexia, disminucin
de la atencin, taquicardia, dilatacin cardiaca y, con frecuencia, soplos
sistlicos.
Pruebas de laboratorio:
Anemia microctica (VCM bajo) hipocroma (CHCM bajo). Hemates bajos.
RDW alto.
Reticulocitos: bajos (respuesta insuficiente a la anemia).
Hierro srico: disminuido (< 30 pg/dl).
Ferritina: disminuida (< 10-15 g/l). Es el primer dato que nos informa
sobre un dficit de hierro.
Porcentaje de saturacin de transferrina: disminuida (< 10%).
Receptor srico de la transferrina (sTfR): > 2 mg/l. Inversamente proporcional a la disponibilidad de hierro, mide la actividad eritropoytica.
ndice de distribucin de hemates: aumentado (> 15).
Protoporfirina libre eritrocitaria: aumentada (> 40 mg/dl), es un producto de
la sntesis del grupo hem, que se acumula en situacin de dficit de hierro.
Tratamiento etiolgico, diettico y farmacolgico:
a) Oral: sulfato ferroso o gluconato ferroso. Dosis 4-6 mg/Kg/da de hierro
elemental en dos tomas, preferentemente en ayunas con zumo de naranja. Efectos secundarios: intolerancia digestiva, heces negras, pigmentacin de los dientes.
b) Parenteral (im o iv), slo en situaciones graves cuando hay intolerancia oral:
Hierro total administrar: (Hb normalHb real en g/dl) / 100 x volumen
hemtico x 3,14 x 1,5 (3,14: factor de conversin de g de Hb a mg de
Fe, 1,5: hierro de depsitos).
La dosis total se distribuye en inyecciones im de 50-100 mg cada 3 das.
Efectos secundarios: picos febriles, exantemas, dolor.
c) Respuesta al tratamiento:
Primer valor en aumentar: reticulocitos en sangre perifrica a los 10-15
das.
Incremento de la hemoglobina de al menos un gramo a los 30 das.
Replecin de los depsitos de hierro a los 3-4 meses.
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ANEMIA
Mantener tratamiento al menos 8-12 semanas tras normalizacin de

hemoglobina.
ANEMIA APLSICA
Fallo medular que ocasiona disminucin o ausencia de produccin de
clulas sanguneas en la mdula sea. Puede ser congnita o adquirida y afectar a una o a ms series.
Aplasia eritroide pura
Congnita (enfermedad de Diamond-Blackfan)
Edad media al diagnstico: 3 meses de vida (90% casos en el primer ao).
Etiologa: 75% espordico, 25% restante casos familiares (AD o AR).
Clnica: palidez durante el perodo neonatal, puede cursar con malformaciones asociadas como dismorfismo craneofacial (nariz aplastada, hipertelorismo, labio superior grueso), defectos en extremidad superior (pulgares
trifalngicos), urogenitales o cardiacas.
Diagnstico: anemia normocrmica y macroctica generalmente. Reticulocitos disminuidos. En mdula sea, hipoplasia selectiva de serie roja. La actividad de la adenosina desaminasa (ADA) hemtica est aumentada en la mayora de los pacientes, lo cual, junto con la presencia de hemoglobina fetal, ayuda
a diferenciar esta anemia de la eritroblastopenia transitoria de la infancia.
Tratamiento: prednisona (2 mg/Kg/da, en tres dosis). Si no respuesta:
transfusiones (intervalo de 4 a 8 semanas). Si no respuesta y hermano histocompatible: trasplante de clulas precursoras.
Pronstico: condicionado por complicaciones en tratamiento y procesos
premalignos (leucemia mieloide aguda, mielodisplasia, osteosarcoma).
Adquirida (eritroblastopenia transitoria de la infancia)
Edad: afecta a nios sanos entre 1 mes y 8 aos (mxima incidencia a los
2 aos).
Etiologa: disminucin transitoria de eritrocitos por supresin inmunitaria
transitoria de la eritropoyesis. Tras infeccin viral. Autolimitada y benigna.
Diagnstico: anemia normocrmica, normoctica, reticulopnica y con
actividad de la adenosina desaminasa (ADA) normal.
Tratamiento: recuperacin espontnea en 1-2 meses.
Aplasia de ms series
Congnita
Anemia de Fanconi
Mxima incidencia entre los 5 y 10 aos.
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Etiologa: AR.
Asociaciones: alteraciones cutneas, seas, renales y del desarrollo.
Diagnstico: aumento de las roturas cromosmicas tras exponer a diepoxibutano y mitomicina. Aplasia progresiva, macroctica.
Disqueratosis congnita, sndrome de Shwachman-Diamond.

Adquirida
Idioptica: de origen autoinmune, frecuente en adultos.
Secundaria: frmacos (cloramfenicol, anticonvulsionantes, penicilina,
AINES, anfotericina B, citostticos), txicos (insecticidas), radiaciones, infecciones (hepatitis, VIH, VEB, rubola, sarampin, parvovirus), alteraciones
endocrinas, inmunolgicas y timoma.
ANEMIA SIDEROBLSTICA
Etiologa: trastornos hereditarios (ligado al cromosoma X) o adquiridos
(frmacos y txicos) de la sntesis del grupo hem.
Clnica: palidez, ictericia y esplenomegalia moderada, hepatomegalia o
ambas.
Diagnstico: anemia microctica, hipocrmica, sideremia elevada, reticulocitos bajos por eritropoyesis ineficaz. En mdula sea: sideroblastos en anillo, por tincin de Pearls (la alteracin de la sntesis del grupo hem conduce
a la retencin de hierro en las mitocondrias que traduce eritrocitos nucleados
con grnulos de hierro de distribucin perinuclear).
Tratamiento: pueden responder a piridoxina (vitamina B6), dosis 50-200
mg/da. En casos congnitos: TMO.
ANEMIA POR INTOXICACIN POR PLOMO

Anemia microctica e hipocroma. Estudio del metabolismo del hierro normal. Hemates con punteado basfilo. Concentraciones elevadas de plomo
en sangre, as como de la protoporfirina eritrocitaria libre y de las coproporfirinas en la orina.
ANEMIAS POR INFECCIONES Y TRASTORNOS CRNICOS

Etiologa: proceso ocasionado por disminucin de la esperanza de vida
de los eritrocitos, insuficiencia de la mdula sea para responder a la anemia,
respuesta disminuida a la eritropoyetina y falta de accesibilidad del hierro.
Clnica: signos y sntomas de enfermedad subyacente.
Laboratorio: anemia normocrmica, normoctica. Reticulocitos normales
o bajos. Leucocitosis frecuente. Transferrina normal o baja. Sideremia baja.
Ferritina elevada o normal. Celularidad en mdula sea normal.
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ANEMIA
Tratamiento: el de la enfermedad de base. La administracin de EPO recombinante humana puede incrementar las cifras de hemoglobina y mejorar la
actividad y sensacin de bienestar de los pacientes con cncer, as como en
los casos de anemias secundarias a inflamaciones crnicas. Para efecto ptimo de EPO aadir hierro.
ANEMIAS MEGALOBLSTICAS
Anemia por dficit de vitamina B12
Vitamina B12: cobalamina, en alimentos de origen animal. Capaz de
generar almacenes de varios aos. Para su absorcin en leon se une a factor intrnseco (glicoprotena producida por las clulas parietales de la mucosa gstrica).
Etiologa: aporte insuficiente (vegetarianos estrictos, lactancia materna
exclusiva en madres con anemia perniciosa), alteraciones de la absorcin
(reseccin ileal, enteritis regional, proliferacin bacteriana, alteraciones pancreticas), falta de factor intrnseco, consumo o inhibicin del complejo B12FI (si asociado a proteinuria, sndrome de Imerslund-Grasbeck), anomala
de transcobalamina II (principal protena transportadora de vitamina B12
absorbida de novo).
Clnica: generales de anemia (debilidad, astenia, anorexia, fallo de medro,
irritabilidad) y neurolgicas/psiquitricas (retraso del desarrollo, regresin,
hipotona, convulsiones, ataxia, parestesias).
Diagnstico: VCM aumentado (megaloblastos en mdula sea y sangre
perifrica), en ocasiones pancitopenia, neutrfilos grandes e hipersegmentados, vitamina B12 menor a 100 pg/ml (normal: 200-800 pg/ml), cido metilmalnico y homocistena incrementado, aumento de LDH, hierro y cido flico normales, moderado aumento de bilirrubina srica, resultados anmalos
en el test de Schilling.
Tratamiento: etiolgico. Sustitutivo: hidroxicobalamina, dosis inicial 50100 g diarios durante 10-14 das (im). Si afectacin neurolgica se recomiendan dosis mayores (1 mg/da durante 2 semanas, im). Dosis de mantenimiento: 1.000 g al mes toda la vida o hasta curacin de la enfermedad. La
respuesta hematolgica debe ser rpida con reticulocitosis en 3 das y resolucin de la anemia en 1-2 meses.
Anemia por dficit de cido flico
cido flico: de aporte externo en verduras verdes, frutas y vsceras
animales (hgado, rin). Depsitos limitados que pueden durar 2-3 meses
con una dieta exenta de folatos. Absorcin en intestino delgado con circulacin enteroheptica activa.
Etiologa: aporte insuficiente (frmulas alimentarias no enriquecidas, lactancia de madres deficitarias), aumento de los requerimientos (prematuridad,
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anemias hemolticas, hipertiroidismo, tratamiento anticonvulsivo (fenitona,

fenobarbital, primidona), alteraciones de la absorcin (malabsorcin hereditaria de folatos), enfermedades del intestino delgado (sndrome de Whipple, linfoma, EII, diarrea crnica), inhibidores del cido flico (metotrexato, pirimetadina, trimetoprima, sulfonas), defectos hereditarios (dficit de dihidrofolato
reductasa, dficit de metionina sintetasa, dficit de metilenotetrahidrolato).
Clnica: irritabilidad, anorexia, infecciones recurrentes (respiratorias), diarrea crnica. Puede acompaar al Kwashiorkor, marasmo o esprue. A diferencia de la carencial por vitamina B12 no presenta manifestaciones neurolgicas.
Diagnstico: megaloblastos en mdula sea o sangre perifrica, determinacin de flico srico disminuido (menor de 3 ng/ml; normal: 5-20 ng/ml),
determinacin de folato eritrocitario bajo (menor de 175 ng/ml; normal: 150600 ng/ml), aumento de LDH, hipersegmentacin de neutrfilos, valores normales de cido metilmalnico y disminuidos de homocistena.
Tratamiento: cido flico, dosis 0,5-1 mg/da (vo, iv), o cido folnico,
dosis 2,5 mg/da (iv). Mantenimiento de 3-4 semanas. Suplementar con hierro. Respuesta rpida con reticulocitos a las 48-72 horas. Se recomienda
una teraputica de mantenimiento con un preparado multivitamnico (que
contenga 0,2 mg de folato).
ANEMIAS HEMOLTICAS
Hemlisis se define como la destruccin prematura de eritrocitos. Si la
velocidad de destruccin supera a la capacidad de la mdula sea para producir hemates, la consecuencia ser una anemia. Las manifestaciones clnicas y analticas dependern del lugar donde ocurre la hemlisis, de la cuanta y velocidad de destruccin. Por ello de dividen segn:
La localizacin:
Intravascular: la liberacin de la hemoglobina libre en plasma se une
a la haptoglobina (disminucin en este tipo) y, despus, se elimina a
travs de la orina (hemoglobinuria). Ocasiona una clnica ms aguda,
con ms anemia que ictericia. Repercusin hemodinmica (taquicardia, debilidad, hipotensin). Laboratorio: anemia normoctica con reticulocitosis, aumento de la bilirrubina, hemoglobinemia, disminucin
de la haptoglobina y elevacin de la lactatodeshidrogenasa (LDH). En
orina: hemoglobinuria y hemosiderinuria.
Extravascular: se lleva a cabo en bazo, hgado y mdula sea. Son de
comienzo subagudo con ictericia, palidez y esplenomegalia. Laboratorio: reticulocitos elevados, bilirrubina indirecta alta y LDH alta.
La causa:
Intracorpuscular: alteracin a nivel del hemate. De etiologa hereditaria, a excepcin de la hemoglobinuria paroxstica nocturna (intracorpuscular y adquirida).
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ANEMIA
Extracorpusculares: alteracin fuera del hemate. De origen adquirido.

La herencia:
Congnitas: defectos en la membrana (esferocitosis, elipsocitosis), alteraciones metablicas por defectos enzimticos (va glucoltica, va pentosa-fosfato) y alteraciones en la hemoglobina (talasemias, hemoglobinas anmalas).
Adquiridas: inmunes (autoinmunes: anticuerpos fros/calientes), isoinmunes (enfermedad hemoltica del neonato), medicamentos, mecnicas (anemia hemoltica microangioptica: sndrome hemoltico urmico, hemangioma gigante, CID, PTT), infecciosas (malaria, babesiosis,
bartonelosis), txicas (arsnico, cobre, veneno, anfotericina B), agentes fsicos (quemaduras graves).
Anemias hemolticas congnitas

Por defectos de membrana
Esferocitosis hereditaria:
Generalidades: anemia hemoltica congnita ms frecuente en nuestro
medio. Extravascular e intracorpuscular.
Herencia: AD (75%), AR (25%), algunos casos de novo.
Fisiopatologa: defecto en las protenas de membrana (espectrina, ankirina, banda 3), que ocasionan un aumento en la permeabilidad del hemate
que da lugar a su forma esfrica, de tal manera que para adaptarse a la microcirculacin son destruidos en el bazo.
Clnica: trada de anemia, esplenomegalia e ictericia. Puede ser desde asintomtica hasta grave. Adems de la trada, colelitiasis, lceras maleolares,
mielopata espina, crisis aplsicas por parvovirus B19, crisis hemolticas por
infecciones.
Diagnstico: aumento de bilirrubina y reticulocitos, esferocitos en frotis
en sangre perifrica, fragilidad osmtica aumentada, test de autohemlisis
positivo con correccin parcial al aadir glucosa. Generalmente, VCM disminuido y CHCM aumentado.
Tratamiento: esplenectoma (produce curacin clnica y previene complicaciones; se debe tener en cuenta el riesgo de producir sepsis por grmenes encapsulados y, fundamentalmente, por neumococos; por ello, antes de
todo, vacunar frente a neumococo, meningococo y Haemophilus influenzae;
indicada en formas moderadas/graves y no antes de los cinco aos; tras ello,
profilaxis con penicilina: 250 mg/dos veces al da). Administrar cido flico
(1 mg/da). Si litiasis, recomendado quitar la vescula.
Eliptocitosis hereditaria
Similar a esferocitosis hereditaria, menos relevante. Slo un 10-15 % de
pacientes presenta hemlisis.
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Alteraciones metablicas por defectos enzimticos

Dficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa:
Generalidades: causa ms frecuente de anemia hemoltica enzimoptica.
Es intracorpuscular e intravascular.
Herencia: ligada al cromosoma X.
Desencadenantes: infecciones vricas o bacterianas (lo ms frecuente),
antibacterianos (sulfamidas, trimetropin-sulfametoxazol, cloramfenicol, nitrofurantona), antipaldicos (primaquina, cloroquina, quinacrina, pasaquina),
productos qumicos (naftaleno, benceno), enfermedades (hepatitis, acidosis
diabtica), ingesta de habas (favismo).
Clnica: ictericia neonatal, anemia, coluria, fiebre y dolor abdominal. Todo
ello a los pocos das de la exposicin del agente desencadenante.
Diagnstico: anemia, reticulocitos elevados, cuerpos de Heinz y hemates
mordidos en frotis, haptoglobina disminuida, bilirrubina aumentada. Diagnstico definitivo: determinacin enzimtica en perodo asintomtico.
Tratamiento: evitar desencadenantes. Si hemlisis grave plantear transfusin de eritrocitos. Esplenectoma no curativa.
Por alteracin en la hemoglobina
Talasemias
Trastornos genticos en la produccin de la cadena de globina. Las hemoglobinas humanas son: HbA1 (2 + 2) ms del 95%, HbA2 (2 + 2) entre
el 3-5%, HbF (2 + 2) menos del 1%.
1. Talasemia alfa. Alteracin en cadena alfa. Se distingue:
Portador asintomtico: (-/): no anomalas clnicas ni hematolgicas.
Rasgo alfa-talasmico (-/-) o (--/): no hay anemia significativa,
ligera macrocitosis e hipocroma. La electroforesis de hemoglobina es
normal con una proporcin disminuida de HbA.
Enfermedad de HbH (-/--): prevalente en poblacin del sudeste asitico. Anemia leve-moderada, hemoltica, bien tolerada y que permite
vida normal. Al funcionar slo uno de los cuatro genes alfa, el exceso
de cadena beta determina la agrupacin en tetrmeros dando la HbH
(4). La HbH es inestable.
Enfermedad de Bart (--/--): prdida de funcin de los 4 genes que da
lugar a la agrupacin de 4 cuatro cadenas .
2. Talasemia beta. Produccin disminuida de cadenas beta:
Talasemia minor (rasgo talasmico): heterocigota. Asintomticos generalmente, aunque puede presentar esplenomegalia. Se presenta como
anemia microctica, hipocrmica y con RDW normal pero, a diferencia
de la ferropnica, existe elevacin de HbA2 y en la mitad de los casos
de la HbF (por ello se debe corregir antes la ferropenia, pues el dficit
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ANEMIA
concomitante de hierro da lugar a valores falsamente disminuidos de

HbA2 y puede conducir a errores diagnsticos). No precisan tratamiento. Hierro contraindicado salvo si existe ferropenia concomitante.
Talasemia mayor (anemia de Cooley): homocigota. Se manifiesta pasados varios meses de vida por la presencia de HbF. Los sntomas principales se llevan a cabo en el primer ao por anemia, hepatoesplenomegalia, malformaciones seas por hipertrofia medular (facies tpica:
hiperplasia maxilar, puente nasal ancho, protrusin frontal), fracturas
seas patolgicas, retraso en el crecimiento y cardiomegalia e insuficiencia cardiaca como principal causa de muerte (secundaria a depsitos de hierro por hemosiderosis). La electroforesis muestra aumento
de HbA2 y HbF y disminucin de HbA1.
Tratamiento: transfusin de concentrados de hemates (10 ml/Kg) para
mantener hemoglobina entre 10-12 g/dl para un desarrollo normal. Quelantes del hierro si hemosiderosis. Esplenectoma si esplenomegalia para disminuir la necesidad transfusional. cido flico: 1 mg/da. TMO curativo, indicado si donante HLA compatible, preferentemente familiar.
Por hemoglobinas anmalas: drepanocitosis
Definicin: hemoglobinopata estructural en cadena beta de la globina
originando la Hb S, sta se agrega formando cristales haciendo a la clula no
deformable y producindose destruccin extramedular
Etiologa: de herencia autosmica codominante cuya base molecular es
la sustitucin de un aminocido en la cadena beta de globina originando
hemoglobina S.
Clnica: variable, determinado por la aparicin de anemia hemoltica crnica y de diversos episodios agudos:
Sndrome hemoltico: anemia, ictericia, palidez, coluria, esplenomegalia.
Crisis vasooclusivas agudas: episodio agudo de dolor debido a infarto
tisular por oclusin microvascular de los hemates. La ms frecuente es
el infarto seo, aunque tambin existen en otros aparatos (respiratorio,
SNC, digestivo).
Crisis febriles: preciso descartar sepsis por neumococo, Haemophilus
influenzae y la osteomielitis por Salmonella.
Secuestro esplnico: infrecuente pero puede ser rpidamente fatal. Esplenomegalia, reticulocitosis, disminucin de la hemoglobina. Clnica inicial:
abdominalgia repentina con nuseas, vmitos, astenia y esplenomegalia).
Crisis de anemia aguda: con Hb menor de 6 g/dl pueden aparecer; como
consecuencia de un secuestro esplnico agudo, crisis aplsicas producidas por infeccin de parvovirus B19 o por megaloblastosis secundaria a
deficiencia de cido flico.
Sndrome torcico agudo: presencia de un infiltrado pulmonar nuevo
(al menos un segmento pulmonar) y sntomas respiratorios (tos, taquipnea, dolor torxico, sibilancias). De etiologa no clara: isquemia, embo399
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lismo graso desde mdula sea e infeccin por Chlamydia, Micoplasma,

Virus con infarto pulmonar posterior.
Priapismo: en varones por congestin venosa.
Diagnstico: frotis en sangre perifrica con clulas falciformes. En la electroforesis de hemoglobinas aparece la banda correspondiente a la hemoglobina S.
Tratamiento de base convencional:
Transfusiones: no indicacin clara con hemoglobina > 5 g/dl. Plantear
siempre que disminuya el valor ms de 2 g sobre la basal y sea < 7 g/dl.
cido flico.
Antibitico: penicilina desde los 3 meses de vida y hasta los 5 aos; opcionalmente hasta edad adulta, salvo en esplenectomizados quirrgicos en
los que ser obligatorio. Si: < 3 aos 125 mg/12 h; < 25 Kg 250 mg/12
h; > 25 Kg 400 mg/12 h.
Terapia quelante: desferoxamina (Desferin) en caso de ferritina > 1.000
ng/dl.
Inmunizaciones: antineumoccica, antimeningoccica C conjugada,
antihaemofilus influenza B, antihepatitis A y B.
Trasplante de progenitores hematopoyticos en casos seleccionados.
Hidroxiurea: muestran aumentos significativos de HbF con reduccin
importante del ndice de dolor vasooclusivo, sndrome torxico agudo,
transfusiones y probablemente mortalidad.
Anemias hemolticas adquiridas
El causante de la hemlisis es extrnseco al hemate, bien a travs de mecanismo inmune, bien de una alteracin ambiental o de una microangiopata.
Clasificacin:
Inmunes: autoinmunes (por anticuerpos fros o calientes), isoinmunes
(enfermedad hemoltica del neonato), por medicamentos.
Mecnicas: microangioptica (SHU, CID, PTT, hemangioma cavernoso).
Infecciosas: malaria, babesiosis, bartonelosis.
Qumicas: agentes oxidantes, arsnico.
Agentes fsicos: quemaduras graves.
Autoinmune
Generalidades: lesin de la membrana por Ac IgG (que actan a ms de
37 C) o IgM (que lo hacen a temperaturas ms fras) con o sin la activacin del complemento.
Etiologa: desconocida la mayora de las veces, otras secundaria a infecciones virales, Mycoplasma pneumoniae o en inmunodeficiencias.
Clnica: sndromes hemolticos crnicos con esferocitos o como crisis
agudas. Los anticuerpos se detectan mediante la prueba de la antiglobulina
(prueba de Coombs) directa (en hemates) o indirecta (en suero).
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ANEMIA
Diagnstico: los anticuerpos se detectan mediante la prueba de la antiglobulina (prueba de Coombs) directa (en hemates) o indirecta (en suero).
En ocasiones, crioaglutininas sricas elevadas y descenso de complemento.
Tratamiento: el de la enfermedad de base. Adems, corticoesteroides (24 mg/Kg/da) o gammaglobulinas iv (dosis total 2 g/Kg/da en 2-4 das). Si
no hay respuesta: rituximab, azatioprina. En casos refractarios y de evolucin
prolongada puede ser precisa la esplenectoma. Transfusin para casos de
anemia severa y/o insuficiencia cardiaca o disfuncin cerebral.
1.
2.
3.
4.
Nelson tratado de Pediatra. 18ed.

Manual Diagnstico y Teraputica en Pediatra, 5 ed. Hospital Infantil La Paz.
Manual of Pediatric Hematology and Oncology, 4 ed. Philip Lanzkowsky.
Madero Lpez L, Muoz Villa A. Hematologa y Oncologa Peditricas, 2 Ed.
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8.50. Adenopatas
L. Garca Villaescusa, M.. Requena Fernndez, J.L. Navarro Lpez
GENERALIDADES
Las adenopatas o linfadenopatas se definen como los cambios en la consistencia o en el tamao de los ganglios linfticos.
Se trata de una entidad muy frecuente en la edad peditrica debido a la
exposicin a diferentes antgenos. Fuera del perodo neonatal y hasta la adolescencia, es habitual la presencia de ganglios palpables, principalmente a
nivel cervical (hasta en el 40% de los nios que acuden a consulta de Pediatra y hasta el 70% si lo hacen por alguna enfermedad). Tambin son frecuente los de localizacin axilar e inguinal y, ya con menor frecuencia, occipital. Traducen significacin patolgica las adenopatas situadas a nivel supraclavicular, epitroclear, poplteo, mediastnico o abdominal, las mayores de 2
cm en cualquier localizacin o mayores de 0,5 cm si se trata de recin nacidos, las que presentan ulceracin cutnea y si hay fijacin a planos profundos.
ETIOLOGA
Las linfadenopatas pueden estar causadas por (Tabla 1):
Aumento numrico de las clulas normales del ganglio (linfocitos, clulas plasmticas, monocitos e histiocitos) como respuesta a un antgeno: linfadenopata hiperplsica reactiva. Suelen ser generalizadas y son
las ms frecuentes en pediatra.
Infiltracin por clulas inflamatorias tras la infeccin del propio ganglio:
adenitis. Habitualmente locales y las segundas en frecuencia.
Proliferacin neoplsica de linfocitos o macrfagos.
Infiltracin y depsito de metabolitos.
En la mayora de los casos la causa es benigna y autolomitada, debindose a una respuesta inflamatoria transitoria a una infeccin generalizada o
local. Slo en un mnimo porcentaje se corresponden con enfermedades de
otra naturaleza.
Clsicamente se han dividido en tres grupos segn su localizacin, nmero y duracin (mayor o menor de 2 semanas).
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TABLA 1. ETIOLOGA DE LAS ADENOPATAS

Infecciones:
Vricas: mononucleosis infecciosa, CMV, rubola, sarampin, VHH-6, adenovirus,
VIH, hepatitis
Bacteriana: S. pyogenes, S. aureus, Mycobacterias, Salmonella, Brucella, Sfilis, Bartonella henselae
Protozoos: toxoplasmosis, paludismo
Hongos: histoplasmosis, coccidiodomicosis
Enfermedades inmunoalrgicas:
Colagenosis: artritis crnica, LES, dermatomiositis
Enfermedades del suero
Reaccin a frmacos
Eczema del lactante
Neoplasias:
Hematolgicas: linfomas, leucemias, sndromes mieloproliferativos, histiocitosis.
Infiltracin metastsica: neuroblastoma, rabdomiosarcoma
Metabolopatas
Endocrinopatas
Adenopatas localizadas/regionales agudas

Adenopatas cabeza y cuello. Estn causadas por procesos infecciosos
en las reas que drenan los correspondientes ganglios:
Preauriculares: drenan conjuntivas, prpados, piel frontotemporal, por lo
que aumentan en las conjuntivitis y en las infecciones cutneas de dicha
zona.
Submaxilares y submentonianas: su drenaje es la cavidad oral, aumentando en las infecciones dentales, caries, estomatitis, etc.
Occipitales: drenan la piel occipital y nuca, causndolas picaduras, tias,
pediculosis, dermatitis seborreica. Son muy caractersticas de la rubola.
Retroauricular o mastoidea: apareciendo por afeccin del cuero cabelludo y pabelln auricular.
Laterocervicales:
Anterosuperiores: suelen deberse a infecciones vricas de la va area
superior, ocasionando adenopatas bilaterales, mviles, elsticas, no
supurativas, que pueden persistir incluso durante semanas. Tambin
es frecuente la infeccin bacteriana, principalmente por S. pyogenes,
neumococo o estafilococo, cursando en estos casos con lesiones unilaterales, dolorosas, con signos inflamatorios. La enfermedad de Kawasaki puede presentarse con adenopata cervical aguda unilateral junto
con fiebre, exantema, conjuntivitis, mucositis y edema de pies y manos.
Los tumores tambin pueden aparecen en esta localizacin. El sndrome PFAPA representa una entidad autolimitada que asocia fiebre
recurrente, adenopatas cervicales, faringitis y aftas orales. Presenta una
duracin de 3 a 6 das con una periodicidad de 3 a 8 semanas. La espec404
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ADENOPATAS
tacular respuesta a una monodosis de prednisona (1 mg/Kg vo) apoya

el diagnstico. Suele autorresolverse con el tiempo.
Anteroinferiores: suelen acompaar patologa tiroidea (tiroiditis, carcinomas) o estar causadas por un linfoma.
Posteriores, normalmente de origen infeccioso: virus (EBV, CMV, adenovirus, parotiditis), toxoplasma, micobacterias. Ms raramente su
causa es neoplsica.
Supraclaviculares: su rea de drenaje son tiroides, pulmones, mediastino y abdomen. Las derechas suelen sealar un problema intratorcico y las
izquierdas una causa intraabdominal. Siempre deben considerarse sospechosas de malignidad. Otras posibilidades diagnsticas son mycobacterias,
enfermedad por araazo de gato, infeccin por CMV, EBV y sarcoidosis.
Axilares: drenan las extremidades superiores, pared torcica, mama y
zona superolateral de la pared abdominal, por lo que aparecern en procesos
que afecten a estas zonas. Tambin pueden aparecen tras vacunaciones.
Trocleares: acompaan a infecciones de la zona cubital de la mano o
antebrazo.
Inguinales: causadas por afectacin de la zona genital, perin, glteos,
zona anal y miembros inferiores.
Ilacas: aumentan de tamao con las infecciones localizadas en miembros inferiores, vsceras abdominales y tracto urinario. Pueden cursar con cojera, fiebre e incapacidad para extender la cadera, simulando una artritis de
cadera.
Poplteas: infecciones de pie, pierna y rodilla.
Adenopatas localizadas o regionales crnicas
Tpicamente algunos microorganismos causan adenopatas crnicas:
Enfermedad por araazo de gato: causada por Bartonella Henselae. Cursa
con una ppula en el lugar de inoculacin y una adenopata regional hasta
varias semanas despus del contacto, que en ocasiones puede supurar. Se
acompaa de clnica constitucional leve y fiebre hasta en la mitad de los
pacientes. Si el contacto es ocular cursa con granulomas o lceras conjuntivales y adenopatas preauriculares o submandibulares (sndrome oculoglandular de Parinaud).
Adenitis tuberculosa: se acompaa de fiebre, clnica constitucional y frecuentemente alteraciones en la radiografa de trax. Puede ser bilateral.
Micobacterias no tuberculosas: causadas habitualmente por Mycobacterium avium complex, afectan principalmente a la cadena submandibular.
La piel suprayacente adquiere coloracin violcea y puede fistulizar. No suele
existir clnica sistmica. El Mantoux puede ser negativo y la radiografa de
trax es normal.
Otras: toxoplasma, brucelosis, turalemia.
Entre las causas no infecciosas destacan sarcoidosis, histiocitosis y las neoplasias. Hasta en un 25%, las neoplasias en nios se desarrollan en cabeza y
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cuello. Los tumores ms frecuentes son linfoma no Hodgking, linfosarcoma,

neuroblastoma y rabdomiosarcoma). Los afectos suelen presentar sintomatologa sistmica con fiebre, prdida de peso, sudoracin, astenia, anorexia, etc.
Adenopatas generalizadas
Consideramos que un paciente presenta adenopatas generalizadas cuando estas aparecen en al menos dos cadenas ganglionares no contiguas. En
general se deben a enfermedades sistmicas, y suelen acompaarse de organomegalias y sintomatologa sistmica.
Infecciones vricas y bacterianas: son su causa principal.
Enfermedades autoinmunes: la AIJ y el LES se acompaan de linfadenopatas generalizadas en el 70% de los casos.
Neoplsicas: tanto primarias (linfomas) como metastsicas (leucemia,
neuroblastoma). Las adenopatas generalizadas estn presentes al diagnstico del 70% de los casos de LLA y en el 30% de aquellos con LMA. Los linfomas se presentan con ms frecuencia con linfadenopatas regionales.
Enfermedades de depsito: sobre todo enfermedad de Gaucher y enfermedad de Niemann-Pick.
Reacciones de hipersensibilidad: enfermedad del suero, reaccin a frmacos (difenilhidantona, alopurinol, isoniacida, pirimetamina) o posvacunal.
Otros: histiocitosis, hipertiroidismo, sarcoidosis. Castleman, Kikuchi,
Rosai-Dorfman.
Masa cervical
Parotiditis: borra ngulo mandibular.
Quiste tirogloso: tumoracin suprahioidea, en la lnea media, que se mueve
verticalmente con la deglucin. Suele aparecer tras una IRS.
Quiste braquiales: se localizan por delante del esternocleidomastoideo.
Son masas profundas bien delimitadas.
Tumor del esternocleidomastoideo: tumoracin dura en el msculo por
hemorragia perinatal con posterior fibrosis. Se mueve lateralmente pero
no de arriba abajo y suele asociar torticolis congnita.
Costillas cervicales: bilaterales, duras e inmviles. Se visualizan en la radiografia.
Higroma qustico: masa indolora, sobre la clavcula y posterior al esternocleidomastoideo, constituida por quistes multilobulados que se transiluminan con brillo.
Hemangioma: malformacin vascular de color rojo o prpura. Suele aparecen en perodo neonatal.
Quiste dermoides: con contenido lquido y slido y localizados en lnea
media.
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ADENOPATAS
ANAMNESIS Y EXPLORACIN
Causa etiolgica
evidente
nica, unilateral,
empastamiento,
flogosis
Linfadenopata
generalizada (cervical)
+ fiebre + FAA
esplenomegalia
exantema
Sospecha
adenitis
bacteriana
Sospecha
sndrome
MNI
BEG
MEG
Amoxi-clavulnico
40 mg/kg/da c/8 h
x 14 das
INGRESO
Amoxi-clavulnico
100 mg/kg/da
c/6h x 7-10 das
Si flucta o fistuliza:
consulta con Qx
Hemograma
VSG
GOT
GPT
Serologas:
VEB, CMV,
VIH, VHB,
TXP
Sin causa
evidente
ANTIBITICO si no
lo hubo. Valorar
exploraciones
complementarias y
si signos de alarma
ingreso
1er NIVEL
Hemograma
VSG
Bioqumica
Mantoux
Rx trax
Frotis farngeo
Serologas
2 NIVEL
Ecografa
PAAF
Biopsia
Laringocele: de consistencia blanda, aumenta de tamao con la maniobra de Valsalva y puede asociar estridor.
Otros: quiste sebceo, hiperplasia de glndula salival, lipoma, fibroma, neurofibroma, ndulo tiroideo, tumores tmicos, teratomas cervicales, tumor de
glomus carotdeo, neuroblastoma, linfangioma, rabdomiosarcoma.
Inguinal: hernias, teste ectpico, quiste del cordn, absceso osificante,
ovario ectpico.
ANAMNESIS
Tiempo de evolucin.
Velocidad de crecimiento.
La asociacin a sntomas sistmicos: fiebre, tos, astenia, anorexia, prdida de peso, ditesis hemorrgica, altralgias, exantema, etc.
Tratamientos recibidos y respuesta a los mismos.
Contacto con animales, ingesta de leche no pasteurizada o carne poco
cocinada, picaduras.
Problemas dentales.
Ambiente epidemiolgico, contacto con enfermos de TBC.
Vacunaciones en las ltimas 2-3 semanas.
Ingesta de frmacos (fenitona, carbamazepina).
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EXPLORACIN FSICA
Estado general.
Nmero, localizacin y tamao, midiendo para control evolutivo. Se deben
explorar todas las cadenas ganglionares palpables.
Caractersticas: consistencia, signos de flogosis, fluctuacin, adherencia a planos profundos o superficiales.
Exploracin minuciosa del rea de drenaje del ganglio afectado, buscando signos de infeccin local.
Presencia de organomegalias o masas a otros niveles.
Piel: exantemas, picaduras, hematomas, palidez.
SIGNOS DE ALARMA
Sndrome febril de ms de una semana de evolucin.
Sndrome constitucional: astenia, anorexia, prdida de peso objetivada.
Sndrome hemorrgico.
Hepatoesplenomegalia.
Localizacin supraclavicular, cervicales inferiores, mediastnicas.
Fijacin a planos profundos, a la piel o conglomerado de varias adenopatas.
Tamao, tiempo de evolucin, consistencia o la edad del nio, no son
parmetros fiables para orientar la gravedad del proceso subyacente.
ESTUDIO
Las exploraciones complementarias dependen de la sospecha diagnstica, valorndose en funcin de la historia y la exploracin. No son necesarias
en caso de adenopatas cervicales, sin signos de malignidad y que impresionan de adenitis bacteriana. En estos casos se iniciar tratamiento emprico y
se observar evolucin:
Primer nivel:
Tratamiento antibitico si no lo hubo previamente.
Hemograma, VSG, PCR.
BQ con funcin heptica, ASLO, LDH, cido rico, fosfatasa alcalina,
calcio y fsforo. Autoanticuerpos en caso de sospechar enf. reumtica.
Mantoux si se sospecha TBC o micobacterias atpicas.
Serologa: CMV, VEB, VHH-6, toxoplasma, VIH.
Frotis farngeo: deteccin rpida S. pyogenes y cultivo.
Rx trax ante la sospecha de TBC, etiologa maligna, afectacin pulmonar y en caso de adenopatias supraclaviculares. Las adenopatas
hiliares sugieren tuberculosis, sarcoidosis o enfermedad de Hodking.
Segundo nivel:
Ecografa para diagnstico diferencial o para valorar nmero, tamao
o ante la necesidad de drenaje quirrgico.
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ADENOPATAS
Estudio anatomopatolgico (PAAF, biopsia). El material obtenido debe

enviarse tambin para cultivo. Indicaciones:
- Localizacin supraclavicular o cervical baja.
- Ganglios duros o adheridos.
- Alteraciones en radiografa de trax.
- Ausencia de clnica infecciosa.
- Presencia de sintomatologa sistmica asociada sin causa aparente.
- Adenopatas mayores de 1 cm en neonatos.
- Sospecha de infeccin por mycobacterias.
- Aumento de tamao en 2 semanas, si no disminuye de tamao en
4-6 semanas o no desaparece en 6-8 semanas.
Tercer nivel:
Aspirado de mdula sea.
TC torcica y/o abdominal.
MANEJO
Causa etiolgica clara: tratamiento del proceso causal.
Adenopatas mltiples y clnica sugerente de mononucleosis infecciosa: obtencin de analtica (primer nivel) y citar para resultado en 15 das.
Sospecha de adenitis bacteriana:
BEG: amoxicilina-clavulnico 40 mg/Kg/da cada 8 horas durante 14 das
y control por su PDT. Alternativa: cefuroxima axetilo 30 mg/Kg/da en 2
dosis. Alrgicos: clindamicina 30 mg/Kg/da en 2 dosis.
MEG: ingreso y tratamiento con amoxicilina-clavulnico 100 mg/Kg/da
iv cada 6 horas durante 10 das.
Si flucta o flogosis, consultar con el especialista quirrgico.
Sospecha de adenitis tuberculosa: estudio y tratamiento tuberculosttico.
Adenitis por micobacteria no tuberculosa: exresis quirrgica lo ms
precoz posible.
Resto de adenopatas patolgicas sin causa evidente: iniciar tratamiento
con amoxicilina-clavulnico y valorar exploraciones complementarias. Ante
signos de alarma, estudio y valorar ingreso.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Virginia Gonzalez A. Adenopata cervical. An Pediatri Contin 2009;7(4)187-95.

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409
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8.51. Prpura y petequias

L. Gonzlez Castillo, M. Lillo Lillo, A. Beln Delgado
Definicin
Es una alteracin de la pigmentacin cutnea por extravasacin de hematies (< 2 mm: petequia; > 2 mm: equimosis; hematoma: equimosis palpable).
Etiologa
Infecciosa: vrica (enterovirus, adenovirus, CMV), bacteriana (N. meningitidis, N. gonorrhoeae, neumococo, H. influenzae, S. pyogenes), Toxoplasmosis.
No infecciosa: petequias de esfuerzo, prpura factcia (compresin
ropa o manguito), procesos linfoproliferativos, alteraciones de la integridad vascular por traumatismo, infeccin, vasculitis (prpura de
Schnlein-Henoch, vasculitis inducida por frmacos), prpura neonatal fulminante, dficit de vitamina C, trastornos de la hemostasia
primaria o secundaria (trombocitopenia, dficit de factores de la coagulacin, CID).
Anamnesis
Antecedentes personales de enfermedades y tratamientos.
Sndrome constitucional, cefalea, mialgias y artralgias.
Fiebre, tiempo de evolucin de la misma, ritmo de aparicin.
Clnica respiratoria: rinorrea, tos, faringitis, conjuntivitis.
Clnica digestiva: nuseas, vmitos.
Sangrado activo.
Otros: viajes, picaduras.
Exploracin fsica completa
Estado general y constantes (Glasgow, T, TA, FC, FR y SatO2). Relleno
capilar y coloracin cutaneomucosa.
Signos menngeos, palpacin de fontanela anterior.
Exudado faringoamigdalar, sangrado gingival, lengua aframbuesada.
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Soplo cardiaco de reciente aparicin, hepatoesplenomegalia.

Exantema: coloracin (vinosa o coloracin rojo brillante), tamao de
las lesiones, distribucin y afectacin de palmas y plantas, descamacin,
exantema rasposo.
PRPURA DE SCHNLEIN-HENOCH O PRPURA ANAFILACTOIDE

Generalidades
Es una vasculitis autolimitada de pequeos vasos con manifestaciones
cutneas y sistmicas. Pronstico, en general, bueno.
Es la causa ms frecuente de prpura no trombocitopnica en los
nios.
Epidemiologa
Varones. Edad: 2-8 aos. Invierno. Tras infeccin de vas respiratorias
superiores.
Patogenia
Se desconoce la patogenia especfica (HLA, citocinas). Vasculitis mediada por IgA (depsito de IgA y C3 en vasos pequeos de piel y rin). Un
50% ASLO elevados (estreptococo grupo A).
Clnica
Un 50% febrcula y astenia. Cursa en brotes de 3-10 das en 3-4 meses.
Algunos durante varios aos.
Piel: prpura palpable en zonas de declive como piernas y glteos (lactante: espalda o zona occipital). Petequias. Edema tambin en zonas
laxas: prpados, labios, dorso de manos-pies y escroto (puede dar lugar
a torsin testicular).
Locomotor: artritis en > 2/3. Pueden preceder al exantema. Rodillas y tobillos. Se resuelven sin dao articular. Pueden recidivar.
Digestivo: dolor abdominal intermitente, clico. Ms del 50% presentan
sangrado digestivo (hematemesis, sangre oculta en heces o diarrea sangre). Hepatoesplenomegalia, adenopatas. Complicaciones infrecuentes: invaginacin intestinal, perforacin, trombosis mesentrica.
Renal: el 25-50%. Marca el pronstico de la enfermedad. Pueden aparecer hasta 12 semanas tras inicio del cuadro. Hematuria macro o micro
proteinuria, sndrome nefrtico o nefrtico. Uretritis (estenosis uretral e
hidronefrosis). Posibles complicaciones: IRA, IRC, HTA.
SNC: rara pero pontencialmente mortal. El sntoma ms comn es la cefalea. Convulsiones, parlisis, coma.
Otras: afectacin cardiaca, ocular, mononeuropatas, pancreatitis, hemorragias pulmonares o intramusculares.
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PRPURA Y PETEQUIAS
Actitud en Urgencias
Pruebas complementarias: no son especficas ni diagnsticas. Solicitar
hemograma, bioqumica con perfil renal, amilasa y lipasa (si dolor abdominal), coagulacin y orina. En los exmenes complementarios podemos
encontrar:
Hemograma: anemia por prdidas agudas o crnicas, leucocitosis con
neutrofilia o eosinofilia y trombocitosis moderadas.
Coagulacin: normal.
Bioqumica: el 50% IgA e IgM aumentados, los Ac anticardiolipnicos
y Ac antifosfolpidos pueden ser positivos. ANA, ANCA y FR suelen
ser negativos.
Sedimento urinario: hemates, leucocitos, cilindros.
Tratamiento domiciliario con reposo, dieta blanda, abundante hidratacin y analgesia, si precisa, con paracetamol o ibuprofeno. Evitar actividades competitivas y la colocacin de MMII en declive. Si edema en zona
escrotal: fro local y elevacin del escroto.
Ingreso si indicaciones de tratamiento con corticoides: afectacin del estado general, complicaciones gastrointestinales (abdominalgia intensa,
vmitos incoercibles, hematemesis, melenas, obstruccin e invaginacin
intestinal), renal (HTA, sndrome nefrtico o elevacin de creatinina) o
neurolgica:
Tratamiento: igual que en domicilio.
Corticoides iv o vo: 1-2 mg/Kg/da durante 5-7 das.
Ranitidina a 5 mg/Kg/d si sangrado o tratamiento con corticoides.
Si afectacin renal: corticoides, inmunosupresores (ciclofosfamida, azatioprina) y anticoagulantes (dipiridamol, heparina, warfarina).
Si clnica trombtica: tratamiento antitrombtico oportuno.
PRPURA TROMBOCITOPNICA INMUNE O TROMBOCITOPENIA

INMUNE PRIMARIA
Generalidades
Tras la viriasis, es la causa ms frecuente de trombocitopenia aguda en
un nio previamente sano.
Etiologa
Un 50-65% tras una infeccin viral comn (1-4 semanas despus). Un
autoanticuerpo se adhiere a la superficie plaquetar. La regin Fc es reconocida por el sistema mononuclear-fagoctico que destruye la plaqueta.
Clnica
Presentacin clsica: aparicin brusca de petequias generalizadas y prpura en un nio de 1 a 4 aos sin enfermedades previas.
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Hemorragias en mucosas (epistaxis, gingivorragia), aparato genitourinario

(hematuria, menorragia), digestivo (hematemesis, melenas). Menos del 1%
presenta hemorragia intracraneal (causa ms frecuente de mortalidad).
Si comienzo insidioso, sobre todo en adolescente, pensar en PTI crnica
o en LES.
Sndrome de Evans: PTI + anemia hemoltica autoinmune.
EF
Buen estado general.
Lesiones petequiales y purpricas.
Rara la palidez. Raro hepatoesplenomegalia y adenopatas (sospechar leucemia).
Iniciales, bsicas para diagnstico y seguimiento adecuado:
Hemograma con reticulocitos y extensin de sangre perifrica por persona experta:
- Trombocitopenia con plaquetas de tamao normal o aumentado, Hb
normal o baja (hemorragia intensa o Evans), recuento y frmula normales.
Bioqumica: GOT, GPT, LDH, glucosa, urea, creatinina.
Coagulacin: TP, TTPA, TT, fibringeno:
- Estudio normal.
Grupo sanguneo, Rh y Coombs directo.
Serologas: CMV, parvovirus B19, VEB, VHS, V. herpes 6, VIH, VHB,
VHC.
Sedimento urinario.
Inmunoglobulinas.
Aspiracin de mdula sea. Indicado en todos los nios con clnica
atpica, anomalas en hemograma y si la extensin de sangre perifrico no ha podido ser revisada por persona experta, sobre todo si se inicia tratamiento con corticoides.
Adicionales, si no remisin espontnea o no respuesta al tratamiento:
Estudio morfolgico de mdula sea si no se hizo previamente. Valorar biopsia, inmunofenotipo y citogentica.
Poblaciones linfocitarias.
ANA y otros estudios de inmunidad.
Otros: deteccin de H. pylori, estudio celiaqua.
Diagnstico
Sospecha: BEG + prpura + resto de EF normal + trombopenia importante
+ coagulacin normal.
Confirmacin: MO (serie eritrocitaria y granuloctica normales, nmero
de megacariocitos normal o aumentado, algunos pueden ser inmaduros).
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PRPURA Y PETEQUIAS
Clasificacin diagnstica
PTI de reciente diagnstico: desde el momento del diagnstico hasta los
3 meses de evolucin.
PTI persistente: duracin entre 3 y 12 meses tras diagnstico, incluyendo pacientes que no alcanzan remisin completa de forma espontnea y
pacientes que no mantienen remisin completa tras suspensin de tratamiento.
PTI crnica: trombopenia persistente tras 12 meses del diagnstico.
Remisin completa: recuento 100.000 plaquetas mantenido despus
de 6 semanas tras la supresin del tratamiento.
Tratamiento
Recomendaciones generales:
Evitar medicacin im y punciones vasculares de difcil compresin.
Contraindicado AAS y sus derivados. Administracin restringida de
frmacos que alteren agregacin plaquetar (AINES, antihistamnicos).
Evitar deportes de contacto hasta resolucin.
Ingreso hospitalario si sangrado activo, recuento plaquetar 20.000 o
factores de riesgo hemorrgico (hematuria, TCE, politraumatismo, antiagregacin hasta 7-10 das previos, ditesis hemorrgica: coagulopata, vasculitis).
Esquema teraputico: figura 1.
Posologa:
Corticoterapia: prednisona vo o metilprednisolona iv 4 mg/Kg/da c/8
horas durante 4 das, pasar a 2 mg/Kg/da durante 3 das y suspender. Dosis mxima 180 mg/da.
Inmunoglobulina iv: 0,8-1 g/Kg dosis nica, en perfusin continua
durante 6-8 horas.
Inmunoglobulina anti-D iv (pacientes Rh+): 50-75 g/Kg/da dosis
nica en perfusin durante 1 hora, diluido con suero fisiolgico. Premedicar con paracetamol.
Bolus de corticoides: metilprednisolona 30 mg/Kg/da durante 3 das.
Infusin en 2 horas.
Urgencias con riesgo vital: hemorragias del SNC u otras hemorragias que
comprometan la vida del paciente. Tratamiento escalonado:
1. Metilpredisolona iv: 10 mg/Kg.
2. IG iv: 400 mg/Kg.
3. Transfusin de plaquetas: 1 U/5-10 Kg, c/6-8 horas.
4. IG iv 400 mg/Kg.
5. Valorar esplenectoma de urgencia.
TCE, politraumatizado o ciruga urgente: IG iv, 0,8-1 g/lg si plaquetas
< 50.000/mm3 y transfusin de concentrado de plaquetas si plaquetas
< 10.000/mm3.
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PTI DE DIAGNSTICO RECIENTE
Sangrado activo y
plaquetas < 30.000
Sangrado cutneo-mucoso Sangrado cutneo exclusivo

o plaquetas <10.000 o
y plaquetas >10.000 sin
factores de riesgo
factores de riesgo
IGIV
Control en 24 h
Prednisona
Control a las 72 h
Observacin
Sangrado activo
Ausencia de mejora
Desaparece
Persiste
Control en
72 horas
Plaquetas > 20.000
sin sangrado activo
Plaquetas < 20.000

y/o sangrado activo
Observacin
Prednisona y/o
2 dosis de IGIV
IGIV. Continuar
prednisona
Mejora clnica y/o

paquetas > 10.000
Continuar
prednisona
Persiste refractaria
Ig anti-D o bolus
de corticoides
Persiste refractaria
sintomtica
Remitir a centro
especializado
FIGURA 1.
MENINGOCOCCEMIA
Clnica
En las fases iniciales puede remedar un proceso viral con fiebre, cefalea,
mialgias, faringitis, nuseas y vmitos. La frialdad de manos y la alteracin de la coloracin son precoces.
Piel: puede presentarse como exantema maculopapuloso sin petequias al
principio. Puede presentar coloracin vinosa con micropetequia central.
Sospecharla ante un exantema petequial que brota en 12-24 horas, con
distribucin de predominio perifrico, sobre todo inframamilar y con elementos purpricos (> 2 mm).
Manejo en Servicio de Urgencias
Figura 2.
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PRPURA Y PETEQUIAS
Alteracin hemodinmica:
relleno capilar > 2 segundos,
taquicardia e hipoTA
FIEBRE Y PETEQUIAS
Estado general
Afectado con alt. hemodinmica
Conservado sin alt. hemodinmica

Petequias caractersticas de enf. meningoccica,
tamao > 2 mm, distribucin generalizada,
aumento rpido del tamao o nmero de
petequias, rigidez de nuca o FA abombada
Monitorizacin estabilizacin
ABCD
Ingreso
Tratamiento iv
No
Fiebre y petequias > 48 h
sin afectacin de EG ni ATB
Petequias supramamilares
Petequias en pliegues + exantema
rasposo odinofagia
Pruebas complementarias:
HG, HC, PCT, PCR, Coag, valorar
deteccin rpida de S. pyogenes
No
Pruebas
complementarias
Antitrmicos
Valorar detec.
rpida S. pyogenes
Alta
Observacin domiciliaria
Reevaluar en 24 horas
Leucocitos 5.000-15.000
Neutrfilos < 10.000
PCT < 1 ng/ml
PCR < 6 mg/dl
Coagulacin normal
S
No
Observacin 4-6 h
Puncin lumbar
Sin incidencias
Empeoramiento EG o
aumento n petequias
Antitrmicos
Alta
Observacin domiciliaria
Reevaluar en 24 horas
Alterada
Ingreso y ATB iv
No alterada
Valorar ingreso
y ATB iv
FIGURA 2.
1.
2.
3.
4.
5.
Tratado de pediatra. Nelson. 18 edicin.

Manual de diagnstico y teraputica en pediatra. Hospital Infantil de La Paz.
Leslie Raffini MD. Evaluation of purpura in children. Disponible en Uptodate online18.3.
Protocolo de estudio y tratamiento de PTI (protocolo PTI-2010). Sociedad Espaola de
Hematologa Peditrica.
Klinkhammer MD, Colletti JE. Pediatric myth: fever and petechiae. CJEM 2008 Sep;10(5):
479-82.
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8.52. Fiebre en el paciente oncolgico

M. Terrasa Nebot, M. Doyle Snchez, O. Garca Mialdea
GENERALIDADES
Complicacin y motivo de hospitalizacin frecuente en pacientes oncolgicos. La infeccin es la mayor causa de morbilidad y mortalidad en
los pacientes con cncer. El 60% de las neutropenias febriles tienen infeccin establecida, el 10-30% tienen bacteriemia. Los pacientes granulocitopnicos con infeccin tienen signos y sntomas muy sutiles o incluso
ausentes.
Existen diversos factores de riesgo: neutropenia (nmero de neutrfilos,
duracin de la neutropenia, rapidez en la disminucin de los neutrfilos),
anormalidad de la funcin fagoctica, alteraciones de la inmunidad celular/humoral, alteracin de las barreras (piel y/o mucosas).
Se recomienda hospitalizacin para observacin y tratamiento inicial con
ATB, con valoracin de alta precoz y seguimiento cercano. Condiciona la evolucin del tratamiento antineoplsico.
Definiciones
Fiebre: temperatura mayor o igual a 38,5C en una determinacin o mayor
a 38C en ms de una determinacin, durante un perodo de 12 horas.
Neutropenia: neutrfilos totales menores de 500/mm3 o entre 500 y
1.000/mm3 cuando se prevea un descenso.
Etiologa
Puede ser infecciosa o no infecciosa (frmacos, hemoderivados, reacciones alrgicas, neoplasia).
Microbiologa
Flora endgena en el 80% de los casos (orofaringe, piel, gastrointestinal).
El patrn de colonizacin ha cambiado en los ltimos aos.
Bacterias (80-90%):
Gram positivo (60% de bacteriemias): Staphylococcus coagulasa negativo, Streptococcus viridans, Staphylococcus aureus. Relacionado con
el uso prolongado de catteres.
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Gram negativo (30% de bacteriemias): E. coli, Klebsiella, aumento de

Enterobacter, Citrobacter y Serratia, disminucin de Psedomona aeruginosa. Grmenes con gran virulencia.
Hongos: tras tratamiento ATB de amplio espectro y/o esteroides (aunque
en ocasiones puede ser el patgeno primario), neutropenias prolongadas,
inmunodepresin celular, NPT, catteres venosos centrales. Los ms
frecuentes son Candida (infeccin superficial o profunda) y Aspergillus
(enfermedad invasiva severa).
Otros: anaerobios, micobacterias, virus (herpesvirus: CMV, VHS, VVZ).
Grupos de riesgo
Grado de neutropenia:
Alto riesgo: leucemias (LLA y LMA), LNH estadios III y IV, tumores
slidos estadios III y IV.
Bajo riesgo: EH, LNH estadios I y II, tumores slidos estadios I y II.
Datos clnico-analticos, BAJO RIESGO:
Recuperacin medular: NT > 100/mm3 y/o plaquetas > 50.00075.000/mm3.
Proceso maligno en remisin.
Ms de 7-10 das desde el comienzo del ciclo de QT.
No signos de afectacin general: hipotensin, compromiso cardiopulmonar, alteracin heptica, alteracin renal.
Datos evolutivos, BAJO RIESGO:
Recuperacin medular (NT y/o monocitos).
HC negativo, PCR < 90 mg/l.
Afebril > 24 horas.
Infeccin local controlada.
No enfermedad asociada.
Posibilidad de seguimiento.
EVALUACIN
Anamnesis
Enfermedad de base, complicaciones previas, tipo de QT y cuando se
administr el ltimo ciclo (para conocer el riesgo de neutropenia, nadir 710 das despus), medicacin asociada (p. ej., corticoides, ya que aumentan
el riesgo infeccioso), ltimo control analtico.
Exploracin fsica
Ser completa. Valorar el estado general del paciente y monitorizar las
constantes vitales. Valorar puertas de entrada (piel y mucosas): piel, uas,
cavidad oral, orofaringe, pulmonar, abdomen, vas venosas/catteres, heridas
quirrgicas, regin perianal, neurolgico.
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FIEBRE EN EL PACIENTE ONCOLGICO
La pobre respuesta inflamatoria puede impedir la manifestacin de signos y sntomas localizadores de la infeccin.
Hemograma (valorar la intensidad de la neutropenia y si son necesarias
transfusiones de hemoderivados).
Coagulacin.
Reactantes de fase aguda (PCR y PCT).
Bioqumica con funcin renal y heptica.
Gasometra.
Hemocultivos: extraer previo a tratamiento ATB dos hemoscultivos de va
central (de cada una de las luces del catter), si el paciente no tiene va
central se extraeran dos hemocultivos de va perifrica.
Sistemtico y sedimento de orina. Urocultivo si se sospecha infeccin urinaria, si sedimento de orina patolgico o sondaje vesical.
Rx trax si sntomas respiratorios; estudio de LCR si sospecha de infeccin SNC; cultivo y tincin de Gram de exudados.
TRATAMIENTO
Si fiebre y neutropenia
Siempre ingreso. En los pacientes del grupo de bajo riesgo se realizar
ingreso hasta recuperacin de la neutropenia con tratamiento antibitico intravenoso, procurando alta precoz con ATB.
Si fiebre sin neutropenia y buen estado general
Alta con tratamiento oral domiciliario y seguimiento posterior.
Medidas generales
Asegurar una correcta nutricin e hidratacin, administrar antitrmicos,
medidas de aislamiento.
Tratamiento antibitico:
Emprico inicial de amplio espectro (inicio precoz):
Monoterapia intravenosa: cefepime (de eleccin), ceftazidima, meropenem.
Modificaciones:
Si persiste fiebre a las 48 horas sin objetivar germen causal, se aade
Teicoplanina.
Si deterioro del estado general, cambio a imipenem o meropenem.
Si persiste fiebre 5 das, se debe sospechar infeccin fngica y aadir
al tratamiento anfotericina B liposomal. Mantener mientras dure la neutropenia.
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Si infeccin de cavidad oral, intraabdominal o perianal, sospechar infeccin por grmenes anaerobios y aadir clindamicina o metronidazol
y valorar intervencin quirrgica.
Si infeccin del catter, valorar reemplazamiento.
Si alergia a -lactmicos usar aztreonam + teicoplanina.
Monitorizacin de niveles de ATB, ajustando dosis segn funcin
renal.
Aadir vancomicina iv si:
Infeccin asociada al uso de catter.
Colonizacin por neumococo resistente a penicilinas y cefalosporinas o por Staphylococcus aureus meticilin resistente.
Hemocultivo positivo para bacterias Gram positivas.
Hipotensin o compromiso vascular.
Pacientes que recibieron profilaxis con fluorquinolonas previas al episodio febril.
Quimioterapia intensiva con lesin en mucosas que facilita la infeccin
por Streptococcus viridans resistente a penicilina.
Sospecha de infeccin mictica:
Neutropenia prolongada (> 30 das).
Terapia prolongada con esteroides.
Trasplante alognico de mdula sea.
Recada de malignidad.
Suspensin del tratamiento iv (antes de la resolucin de la neutropenia):
Afebril durante al menos 24-48 horas.
Buen estado general y condiciones clnicas adecuadas.
Tratamiento con ATB iv durante al menos 72 horas.
No foco de infeccin identificado.
Tratamiento antivrico
Si existen lesiones de herpes o varicela (aunque no sean la causa de la
fiebre): aciclovir iv.
Si infeccin por CMV (trasplantados de mdula sea): ganciclovir iv.
Tratamiento con G-CSF
En pacientes de alto riesgo y en pacientes de bajo riesgo con empeoramiento de la neutropenia o neutropenia persistente:
Filgastrim 5 g/Kg/da mientras haya neutropenia.
Pegfilgastrim dosis nica subcutnea de 6 mg (en nios mayores de ms
de 45 Kg de peso).
Tratamiento profilctico
Trimetroprim-sulfametoxazol en pacientes con riesgo de infeccin por
Pneumocystis jirovecii, independientemente de la existencia de neutropenia.
No indicada de forma rutinaria para virus ni hongos.
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FIEBRE EN EL PACIENTE ONCOLGICO
Analgesia
No hay que olvidar el tratamiento del dolor y de la fiebre (paracetamol,
metamizol).
SNDROME DE LISIS TUMORAL

GENERALIDADES
Se caracteriza por un grupo de alteraciones metablicas causadas por una
masiva y brusca liberacin del componente celular al torrente sanguneo tras
la lisis de clulas neoplsicas.
Se da en tumores de crecimiento rpido (leucemias, linfomas), generalmente al iniciar el tratamiento citorreductor.
Cursa con: hiperuricemia, hiperpotasemia, hiperfosfatemia e hipocalcemia. Puede aparecer fallo renal agudo, arritmias cardiacas y tetania.
EVALUACIN
Hemograma y frmula manual, gasometra, bioqumica con creatinina,
cido rico e iones. Otros: ECG si K > 6 mEq/l, ecografa abdominal si oliguria. Controles seriados: balance hdrico diario, TA, peso, control de iones
y creatinina.
TRATAMIENTO
El mejor manejo es la prevencin. Toda leucemia/linfoma de nuevo diagnstico debe considerarse en riesgo de lisis tumoral y se deben tomar ciertas
medidas preventivas, como:
Hidratacin a 3.000-6.000 ml/m2/da con suero glucosado al 5% y bicarbonato sdico (50 mEq/l o 120 mEq/m/da), para mantener un pH urinario entre 7 y 7,5. Variar las necesidades de bicarbonato segn el pH
urinario. NO aadir potasio en la pauta de hiperhidratacin. Si la diuresis es baja valorar tratamiento con furosemida, manitol y dopamina.
Profilaxis de hiperuricemia con alopurinol (10 mg/Kg/da, en 3 dosis) y
alcalinizacin de la orina. La rasburicasa se utilizar en caso de hiperuricemia importante (> 8 mg/dl), dosis nica de 0,15-0,2 mg/Kg.
En cuanto al tratamiento, se debe realizar una adecuada correccin de las
alteraciones hidroelectrolticas.
1.
Dominguez G. Urgencias en el paciente oncolgico. En: Manual de Urgencias Peditricas (Hospital Infantil Universitario Nio Jess). Editorial Lippincott.
423
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2.
3.
4.
5.
424
Onocologa peditrica. En: Manual de diagnstico y teraputica en Pediatra. 5 ed.

Hospital Infantil La Paz. Editorial Publimed.
Tratamiento selectivo de los episodios de neutropenia febril en nios con cncer. Comit de Infectologa, Programa Infantil Nacional de Drogas Antineoplsicas (PINDA).
Rev Chil Infect 2004;21(3): 213-222.
Guidelines for the Management of Febrile Neutropenia in Patients with Cancer (Excluding Bone Marrow Transplant Recipients). St. Jude Childrens Research Hospital Revised November 14, 2005.
Alison A Bertuch. Fever in children with chemotherapy-induced neutropenia. UpToDate.
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9.53. Ictericia
L. Gonzlez Castillo, B. Alfaro Ponce, T. Hernndez Berto
INTRODUCCIN
La hiperbilirrubinemia es un problema frecuente en neonatos, afectando a
cerca del 60% de los RNT y a un 80% de los RNPT en la primera semana de vida.
Generalmente es un proceso benigno, pero en ocasiones puede producir
un sndrome neurolgico como consecuencia del depsito de bilirrubina libre
en los ganglios basales y en ncleos del troncoencfalo.
Fisiopatologa
La bilirrubina indirecta (BI) se produce por la degradacin de las protenas que contienen el grupo hemo, procediendo el 75% de la hemoglobina de
los hemates. Es liposoluble, circula unida a la albmina y no penetra en el
sistema nervioso central. La bilirrubina libre (BL), la no unida a albmina,
puede cruzar la BHE y producir toxicidad. Esta bilirrubina aumenta con la
hipoproteinemia, la acidosis, el aumento de la concentracin de cidos grasos y las sustancias que compiten con la bilirrubina por su unin a la albmina. En el hgado, la BI se convierte en bilirrubina directa (BD), hidrosoluble, por accin de la uridn-difosfato glucuroniltransferasa. La BD se considera elevada si es > 2 mg/dl si bilirrubina srica total (BST) < 5 mg/dl o > 20%
de la total si BST > 5 mg/dl. La BD penetra en tracto gastrointestinal a travs de la va biliar y es excretada en las heces. Puede reabsorberse y conjugarse nuevamente en el hgado mediante circulacin enteroheptica (CEH).
Definiciones
Hiperbilirrubinemia fisiolgica. En la mayora de los RN la BI aumenta
en la primera semana:
En los recin nacidos a trmino (RNT) suele aumentar hasta 6-8 mg/dl
(considerado normal hasta 12) al tercer da y disminuye posteriormente.
En los recin nacidos pretrmino (RNPT) el pico suele producirse al 5
da con valores de 10-12 mg/dl (mximo de 15).
Ambos pueden tener una bilirrubina > 2 mg/dl hasta el mes de vida.
Hiperbilirrubinemia no fisiolgica. Aquella que cumple alguno de estos
criterios:
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PATOLOGA NEONATAL
Aparicin en las primeras 24 horas.

BST aumenta a un ritmo > 5 mg/dl/24 horas.
Cualquier elevacin srica de bilirrubina que necesite fototerapia (ver
tablas).
Ictericia que persiste tras 14 das en neonatos alimentados con frmula
o ms de 3 semanas en aquellos alimentados con lactancia materna.
BD > 2 mg/dl en cualquier momento.
Signos de enfermedad subyacente.
Ictericia por leche materna. Se caracteriza por un aumento progresivo
de la concentracin srica de bilirrubina desde el nacimiento, pudiendo alcanzar cifras de 20-30 mg/dl a los 14 das de vida, y por un descenso paulatino
posterior a partir de la segunda semana hasta normalizacin de los niveles
entre las 4 y las 12 semanas. La interrupcin de la lactancia materna durante 48 horas disminuye rpidamente las cifras. Los lactantes presentan aumento adecuado de peso, pruebas de funcin heptica normales y no existen signos de hemlisis. El mecanismo es desconocido pero se considera que la
causa es un factor o factores no identificados, presentes en la leche, que interfieren en el metabolismo de la bilirrubina.
Ictericia por lactancia materna. Los lactantes alimentados al pecho presentan cifras de bilirrubina ligeramente ms elevadas al tercer da de vida que
los alimentados con frmula, aunque no suele tener relevancia clnica. Se produce por una menor ingesta de leche, que produce un aumento de la CEH.
ETIOLOGA
TABLA 1. ETIOLOGA SEGN MECANISMO DE PRODUCCIN
Hiperproduccin
Alteracin en la excrecin
Hemlisis (incompatibilidad Trastornos metablicos y endocrinos

de grupo, esferocitosis,
(galactosemia, hipotiroidismo, premadficit de G6PDH)
turidad, enfermedad de Gilbert)
Sangre extravascular
Enfermedades obstructivas (atresia
Policitemia
biliar, quiste de coldoco, fibrosis
Aumento de la CEH (ayuno) qustica, dficit de -1
antitripsina, nutricin enteral)
Mixta
Sepsis
Infecciones
intrauterinas
Hijo de madre
diabtica
Asfixia
TABLA 2. ETIOLOGA SEGN MOMENTO DE APARICIN

Primeras 24 horas
2-3er da
Incompatibilidad de grupo
Hemorragia interna
Sepsis
Infeccin congnita
Fisiolgica
Sepsis
Sdme. de Crigler-Najjar ITU
Lactancia materna
Infec. congnitas
Sepsis
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3er da-1 semana
> 1 semana
Lactancia materna
Sepsis
Hepatitis
Colestasis
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ICTERICIA
TABLA 3. CARACTERSTICAS DE LA ENCEFALOPATA BILIRRUBNICA

Fase inicial
Fase intermedia
Fase tarda
Letargia
Hipotona
Succin pobre
Estupor/irritabilidad
Hipertona (retrocollis y
opisttonos) / hipotona
Fiebre
Retrocollis y opisttonos
pronunciados
Llanto agudo
Apnea
Fiebre
Estupor profundo, coma
Reversible
Reversible con exanguinotransfusin
Irreversible
ANAMNESIS
1. Antecedentes familiares: informacin sobre enfermedades hepticas, esplnicas, biliares, anemia o porfiria. Existencia de un hermano con anemia
o ictericia previa y necesidad de fototerapia. Grupo sanguneo materno y
Coombs indirecto.
2. Antecedentes obsttricos: patologa materna durante el embarazo (infecciones, uso de frmacos, diabetes gestacional). Traumatismo obsttrico
asociado a hemorragia, asfixia, retraso en la ligadura del cordn.
3. Antecedentes personales: edad gestacional, edad cronolgica (lo ms
exacta posible), peso al nacimiento, grupo sanguneo y Coombs directo.
4. Enfermedad actual: momento de aparicin de la ictericia, alimentacin
(lactancia materna o frmula adaptada), nmero de tomas al da, nmero de micciones y deposiciones, coloracin de las mismas (colestasis),
vmitos, rechazo de la ingesta, fiebre u otra sintomatologa asociada.
Pruebas metablicas y resultado. Los nios alimentados al pecho deben
realizar de 4 a 6 micciones y 3 o 4 deposiciones al da hasta el 4 da.
EXPLORACIN FSICA
La ictericia aparece en primer lugar en la cara y progresa caudalmente,
pero la estimacin visual de los niveles de bilirrubina por el grado de ictericia
puede ser errnea.
Determinar el peso actual, fenotipo (prematuro o BPEG), microcefalia,
hematomas, cefalohematoma, petequias, palidez, grado de hidratacin, hepatoesplenomegalia, onfalitis, coriorretinitis, signos de hipotiroidismo y encefalopata bilirrubnica (Tabla 3).
1. Ictericia en menor de 24 horas de vida: grupo sanguneo de la madre y
del nio, Coombs directo e indirecto, bilirrubina directa y hemograma
con extensin de sangre perifrica (si sospecha de hemlisis), cultivos
(sospecha de sepsis) y hormonas tiroideas.
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PATOLOGA NEONATAL
2. Ictericia en neonato de 24 horas a 14 das: grupo sanguneo de la madre

y del nio, Coombs directo e indirecto, hemograma con extensin de
sangre perifrica (si sospecha de hemlisis).
3. Ictericia en neonato mayor de 14 das o con signos de colestasis, primer nivel:
Sangre: hemograma, coagulacin, funcin heptica (glucosa, BT, BD,
GOT, GPT, FA, cidos biliares totales), LDH, colesterol, triglicridos,
hierro, ferritina, hormonas tiroideas, colinesterasa, amonio, -fetoprotena, cuantificacin y fenotipo de 1-antitripsina, G6PDH, estudio de
enfermedad de Gilbert, piruvatocinasa, serologas (TORCH, les, CMV,
rubola, herpes, VHB, VHC) y cultivos.
Orina: sistemtico y sedimento, urocultivo, cuerpos reductores y succinil-acetona.
LCR: exmen bioqumico, antgenos capsulares y cultivo si sospecha
de sepsis.
Ecografa convencional y eco-Doppler.
4. Ictericia con cifras de bilirrubina en rango de exanguinotransfusin: piruvatocinasa, G6PDH y estudio de enfermedad de Gilbert, potenciales evocados auditivos.
TRATAMIENTO
Ingreso si precisa fototerapia, exanguinotransfusin o presenta ictericia
no fisiolgica.
Fototerapia (FT)
Convierte la bilirrubina en lumirrubina que se excreta sin conjugar en la
bilis y la orina.
Colocar al paciente a una distancia adecuada de los tubos, en cuna si
es posible. Proteccin ocular y nasal con cuidado de no taponar narinas (riesgo de apnea). Mxima superficie corporal expuesta y cambios posturales.
Control de temperatura corporal y peso a diario (aumento de prdidas insensibles, valorar aumento de aportes un 10-20%). Est contraindicada en la porfiria congnita o si existe historia familiar de porfiria. En los nios con colestasis se puede producir el sndrome del nio bronceado que no contraindica su uso. La fototerapia blanquea la piel, por lo que el seguimiento visual
tras la misma no es fiable.
Las recomendaciones para iniciar fototerapia segn la Academia Americana de Pediatra se recogen en la figura 1 (mayores de 35 semanas de edad
gestacional), en la tabla 4 y en la figura 2 (menores de 35 semanas de edad gestacional):
Se debe utilizar la BST, no extraer la BD.
Factores de riesgo: enfermedad hemoltica isoinmune, dficit de G6PD,
asfixia, letargo importante, inestabilidad trmica, sepsis, acidosis o albmina < 3 mg/dl.
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Birth
24 h
48 h
72 h
96 h
5 days
6 days
7 days
mol/L
Total serum bilirrubin (mg/dL)
ICTERICIA
Age
Infants at lower risk ( 38 wk and well)
Infants at medium risk ( 38 wk + risk factors of 35-37 6/7 wk, and well
Infants at higher risk (35-37 6/7 wk + risk factors)
FIGURA 1. Recomendaciones para el inicio de fototerapia en recin nacidos 35 semanas de gestacin.
En nuestro centro iniciamos fototerapia con cifras mayores a 17 mg/dl a

partir del 3er da sin factores de riesgo.
TABLA 4. NIVELES DE BILIRRUBINA PARA INICIO DE FOTOTERAPIA Y EXANGUINOTRANSFUSIN EN RECIN NACIDOS PRETRMINO SIN HEMLISIS DE MS DE
48 HORAS DE VIDA
Peso (g)
Fototerapia
Exanguinotransfusin
< 1.000
1.000-1.249
1.249-1.500
1.500-1.999
2.000-2.499
> 2.500
Profilctica primeras 24 h
7-8
8-9
10-12
13-15
15-17 (segn edad)
10-12
12
15
15-18
18-20
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Sserum bilirrubin (mg/dL)
25
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Birh weight (gm)
> 2.500
2.001-2.000
1.501-2000
15
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1.251-1.500
1.000-1.250
< 1.000
5
0
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48 h
72 h
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Age
FIGURA 2. Niveles de bilirrubina para inicio de fototerapia en recin nacidos pretrmino

sin hemlisis.
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48 h
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Total serum bilirrubin (mg/dL)
PATOLOGA NEONATAL
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Age
Infants at lower risk ( 38 wk and well)
Infants at medium risk ( 38 wk + risk factors of 35-37 6/7 wk, and well
Infants at higher risk (35-37 6/7 wk + risk factors)
FIGURA 3. Recomendaciones para inicio de exanguinotransfusin en recin nacidos 35

semanas de gestacin.
Exanguinotransfusin
Retira de la circulacin los hemates parcialmente hemolizados y recubiertos de anticuerpos y los anticuerpos libres, e introduce albmina y hemates que carecen del antgeno sensibilizante. Indicaciones: cuando la FT no
consigue el descenso adecuado de los niveles de bilirrubina, aparicin de signos de encefalopata bilirrubnica aunque descienda la BST, correccin de la
anemia, mejora de la insuficiencia cardiaca e interrupcin de la hemlisis.
Si la BST 25 mg/dl o 20 mg/dl en un neonato enfermo o menor de
38 semanas, realizar pruebas cruzadas y reservar sangre para ET e iniciar fototerapia intensiva. Repetir BST cada 2-3 horas y considerar ET si permanece
elevada tras 6 horas.
Inmunoglobulina
En neonatos con enfermedad hemoltica isoinmune y nivel de bilirrubina
total que aumenta a pesar de fototerapia intensa o niveles prximos al rango
de ET (2-3 mg/dl por debajo), debe administrarse 0,5-1 mg/Kg de inmunoglobulina iv durante 2 horas y repetir en 12 horas si fuera necesario.
Fenobarbital
Produce un aumento de la conjugacin de la bilirrubina y su excrecin,
y aumenta el flujo biliar. Dosis de 5-8 mg/Kg/da.
Alimentacin
La escasa ingesta oral produce un aumento de la circulacin enteroheptica, por lo que es necesario asegurar unos aportes adecuados.
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ICTERICIA
Lactancia materna o bibern (frmula adaptada o leche materna extrada) cada 2-3 horas.
Si existe prdida de peso > 12% o hay pruebas clnicas o bioqumica de
deshidratacin o niveles de BST cercanos a ET, recomendar frmula adaptada o leche materna almacenada.
Si existe dificultad para la ingesta, fluidoterapia intravenosa.
Si bilirrubina en niveles cercanos a exanguinotransfusin, sustituir LM por
FA 48 horas, segn evolucin de los niveles.
PREVENCIN
La encefalopata bilirrubnica y el kerncterus continan producindose
en la actualidad por lo que la valoracin de la ictericia debe realizarse sistemticamente en todo neonato previo al alta, asegurar un seguimiento estrecho en los siguientes das, especialmente en los neonatos menores de 38
semanas alimentados con lactancia materna, y realizar un tratamiento precoz cuando est indicado. Apoyar la lactancia materna, aconsejando de 8 a
12 tomas los primeros das, alimentando tambin por la noche. Si no existe
deshidratacin, no se aconsejan los suplementos con agua o dextrosa al 5%.
No se recomienda la luz solar debido a la dificultad para realizar una exposicin segura (riesgo de quemadura solar). Previo al alta se recomienda dar
una explicacin a los padres sobre la ictericia y la necesidad de seguimiento
clnico que depender de cada nio (24, 48 o 72 horas).
1.
2.
3.
4.
American Academy of Pediatrics. Subcommitte on Hyperbilirubinemia. Management

of hyperbilirubinemiain the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics
2004; 114; 297-316.
Cloherty J. Manual de cuidados neonatales. 6 edicin. Masson, SA. Barcelona
Colestasis en el recin nacido y lactante. Orientacin diagnstica. J. Manzanares Lpez
Manzanares y E Medina Bentez. Anales de Pediatra 2003; 58 (2); 162-7.
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9.54. Llanto
M.J. Martnez Garca, F. Castillo Ochando, M.I. Buedo Rubio
GENERALIDADES
Durante los primeros meses de vida el lactante y neonato puede expresar todas sus necesidades mediante el llanto: necesidad de respuesta, bienestar, confortabilidad, proteccin, protesta, aversin o rabia.
El lactante con llanto excesivo o irritabilidad es una de las consultas ms
estresantes que pueden darse en Urgencias de Pediatra. Este sntoma puede
indicar un abanico de trastornos que van desde procesos banales, como clicos, hasta enfermedades serias que ponen en peligro la vida del paciente,
como sepsis. Por ello es absolutamente necesario realizar una anamnesis sistemtica y una exploracin fsica cuidadosa dirigidas a distinguir si el llanto
es fisiolgico o patolgico y a descubrir si hay una causa orgnica susceptible de tratamiento.
Las posibles causas de llanto en el lactante son mltiples (ver Tabla
1).
Las causas ms frecuentes de llanto no patolgico por las que consultan en los servicios de Urgencias son:
Alimentacin deficiente: cantidad insuficiente o mala tcnica de preparacin.
Malestar medioambiental: fro, calor, ruidos, mala higiene.
Estado de nimo del lactante: soledad, malos hbitos de sueo, personalidad llorona.
Otras: cuidadores inexpertos, ansiedad familiar, erupcin dental.
CLICO DEL LACTANTE

CONCEPTO
Sndrome caracterizado por episodios de llanto excesivo, de naturaleza
paroxstica, de predominio vespertino y sin causa identificable, en lactantes
sanos. Proceso autolimitado y benigno. Es importante recordar a los padres
que se trata de un trastorno completamente banal y no conlleva riesgo alguno.
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PATOLOGA NEONATAL
TABLA 1.
GASTROINTESTINAL
Gastroenteritis
Estreimiento
Reflujo gastroesofgico, esofagitis
Alergia o intolerancia a las PLV
Apendicitis, vlvulo, perforacin intestinal
Parasitosis intestinal
Fisura anal
CARDIOVASCULAR
Taquicardia supraventricular y otras arritmias
Insuficiencia cardiaca
Cardiopatas congnitas: crisis de hipoxia
NEUROLGICA
Meningitis, encefalitis
Hematoma subdural
Tumor cerebral
GENITOURINARIA
Infeccin urinaria
Balanitis
Pene estrangulado por pelo
Torsin testicular u ovrica
Hernia incarcerada
ORAL Y ORL
Erupcin dental
Estomatitis: aftas, herpangina
Obstruccin nasal
Muguet
Otitis
OCULAR
Erosin corneal
Cuerpo extrao
Glaucoma
CUTNEA
Dedo estrangulado por un pelo
Heridas, quemaduras, picaduras
Eritema del rea del paal
Infecciones localizadas: panadizo
OSTEOMUSCULAR
Pronacin dolorosa
Fracturas
Artritis/osteomielitis
METABLICA
Deshidratacin
Hipoglucemia
Hipo/hipernatremia, hipo/hipercalcemia
Acidosis metablica
Errores innatos del metabolismo
TXICA
Reacciones adversas por medicamentos
Ingesta de cocana y otras drogas
Intoxicacin por monxido de carbono
MISCELNEA
Sepsis, neumona
Hernia inguinal
Alimentacin deficiente
Reaccin postvacunal
Clicos del lactante
ETIOLOGA
No se conoce una causa clara. Hay varias hiptesis:
Causa psicolgica-conductual: padres ansiosos, inseguros, nios llorones.
Causa digestiva: inmadurez del intestino, gas excesivo.
Causa alrgica: alergias/intolerancias alimentarias se han planteado como
posible causa. Rara vez la intolerancia a las PLV son su origen.
En muchas ocasiones se relacionan el llanto con los gases, pero en realidad los gases son la consecuencia del llanto y no la causa del mismo.
Causa real (inmadurez del intestino, problemas psicolgicos) Llanto
Mayor entrada de aire hacia estmago (aerofagia) y de gases (consecuencia final) Gases provocan de nuevo el llanto.
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LLANTO
CLNICA
Inicio del cuadro: suele aparecer pocas semanas tras el nacimiento, aproximadamente a las 2-4 semanas de vida.
Final del cuadro: desaparece habitualmente antes de los 3-4 meses de
edad de forma gradual. La duracin global es variable.
Caractersticas del cuadro: se trata de crisis paroxsticas de llanto, nerviosismo o irritabilidad inexplicables que se inician o ceden sin causa evidente
(Roma III).
Duracin total diaria de al menos 3 horas. Al menos 2 o 3 veces a la semana y durante varias semanas.
De predominio vespertino (18-20 h), aunque cualquier otro horario es posible.
Encogimiento de piernas y enrojecimiento de cara y cuerpo.
Suele acompaarse de distensin abdominal y emisin de gases por va
rectal.
Normalidad entre las crisis.
Ingesta adecuada, buena ganancia ponderal y estado nutricional.
Frecuentemente mejoran cuando se someten a un movimiento vibratorio.
No precisa estudios complementarios. Rara vez son necesarios, slo se
realizarn en caso de sospecha de organicidad para descartar la misma (hemograma, PCR/PCT, iones, pH y gases, orina, ecografa y/o radiografa de abdomen).
DIAGNSTICO
Se trata de un diagnstico de exclusin. Previamente, debemos realizar
una anamnesis detallada (edad, inicio del llanto, nmero de episodios, caractersticas del llanto, cundo cesa, cambio de hbitos, sntomas asociados),
antecedentes personales (embarazo, parto, perodo neonatal, enfermedades
previas, cronologa de vacunas, dieta, medicacin recibida) y una exploracin
fsica de la cabeza a los pies (aspecto e inspeccin general y exploracin
detallada sistemtica, descartando signos de organicidad y de malos tratos).
Criterios diagnsticos. Tres sntomas principales y uno secundario:
Sntomas principales:
Llanto paroxstico (>3 h/da y > 3 das/sem).
Inquieto, molesto, irritable, agitado.
Flexin de rodillas sobre abdomen.
Vespertino.
Sntomas secundarios:
Parece hambriento, no calma con comida.
Estreimiento habitual.
Meteorismo, timpanismo habitual.
Rubefaccin facial.
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PATOLOGA NEONATAL
TRATAMIENTO
No existe un tratamiento efectivo, aunque s algunas tcnicas que pueden resultar tiles para tranquilizar a los padres:
1. Lo ms importante es explicar a los padres que es un proceso banal y
pasajero.
2. Tcnica de alimentacin evitando la ingesta de aire durante las tomas:
a. Si pecho: procurar no rebasar los 10 minutos.
b. Si bibern: colocar al beb lo ms vertical posible.
3. Satisfacer las cinco necesidades del nio cuando llora:
a. Hambre (flexibilizar tomas).
b. Deseo de succin para tranquilizarse (ofrecer chupete).
c. Deseo de sentirse protegido (cogerlo en brazos).
d. Deseo de jugar o de recibir atencin (jugar con l, sitio con sonidos).
e. Deseo de dormir (ambiente tranquilo y sin ruidos).
4. Los movimientos o ruidos rtmicos alivian las crisis: sonido rtmico lavadora/televisor, pasearlo en automvil, balanceo de la cuna/carro, mantenerlo en la posicin de sentado hacia delante y darle masajes en el abdomen con suavidad durante la crisis.
5. Frmacos: antiflatulentos (dimeticona) o carminativos, no se ha demostrado que ninguno de ellos sea realmente efectivo. Se recomienda no utilizarlos.
6. No deben hacerse modificaciones en la alimentacin, salvo que los clicos sean muy llamativos y se sospeche una IPLV. En ese caso se puede
intentar retirar durante una semana los lcteos a las madres lactantes, o
administrar un hidrolizado de protenas al lactante con frmula.
7. Remitir a su pediatra de zona para control y seguimiento.
8. En el lactante con llanto importante y persistente de causa desconocida,
podra considerarse la observacin hospitalaria hasta establecer un diagnstico y/o descartar procesos potencialmente severos.
1.
2.
3.
4.
436
Manual de diagnstico y teraputica en pediatra. 4 ed. Hospital Infantil La Paz. Publimed.

www.aeped.es/infofamilia/temas/colicos.htm
Ruiz Contreras J. Llanto persistente en el nio. En: Muoz Calvo MT, Hidalgo Vicario
MI, Clemente Polln J. Pediatra Extrahospitalaria. Cuarta edicin. Ediciones Ergon,
Madrid, 2008; 1039-1041.
Fernndez Gonzlez P. Llanto. Irritabilidad. En: Benito J, Luaces C, Mintegi S, Pou J.
Tratado de Urgencias en Pediatra. Ediciones Ergon, Madrid, 2005; 755-760.
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9.55. Patologa umbilical

A. Correas Snchez, M.S. Vzquez Garca, A.B. Delgado Garca
GENERALIDADES
El ombligo contiene: 2 arterias, 1 vena, la alantoides rudimentaria, restos
del conducto onfalomesentrico y gelatina de Wharton. La longitud oscila entre 30 y 100 cm. El exceso de gelatina de Wharton no se relaciona
con ninguna anomala.
El aspecto del ombligo neonatal (en muchos protuberante y con piel
redundante) no permite predecir el del adulto.
Desprendimiento por deshidratacin (momificacin) + putrefaccin
(dependiente de bacterias):
Durante las 2 primeras semanas de vida. Cicatrizacin de la herida: 3-5
das.
Retraso > 30 das por defectos en la quimiotaxis de los neutrfilos e infecciones.
Los antispticos ms potentes pueden retrasar los procesos de putrefaccin.
Arteria umbilical nica:
5-10/1.000 RNV. En gemelares 35-70/1.000.
El 17% de los fetos con arteria umbilical nica asocian cromosomopatas.
El 31% anomalas anatmicas renales, gastrointestinales, cardiovasculares y/o del sistema nervioso central.
Realizar ecografa abdominal, cardiaca y cerebral a estos neonatos.
CUIDADOS DEL CORDN

El lavado con agua y jabn, en condiciones normales, es suficiente.
En pases desarrollados no est claro que la higiene del cordn con antispticos tpicos sea necesario para la prevencin de onfalitis.
Dentro de las primeras 48 horas, el ombligo se coloniza por microorganismos del canal del parto y por las manos de los cuidadores, en un 99%
de los casos.
El uso de alcohol al 70% envolviendo el cordn, que evita el contacto de
ste con el paal, es recomendado por la AEP.
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PATOLOGA NEONATAL
En nuestro medio se utiliza clorhexidina al 0,5%.

No se recomiendan antispticos yodados por la probabilidad de producir elevacin transitoria de la TSH, lo que dificulta el despistaje de hipotiroidismo congnito.
Variantes de la normalidad
Olor ligeramente ftido.
Leve exudado.
Unas gotitas de sangre.
Un margen delgado de eritema sobre la piel abdominal.
ANOMALAS DEL OMBLIGO Y DE LA PARED ABDOMINAL

Hernia umbilical
Suele asociarse a diastasis de rectos y se debe a un cierre imperfecto/debilidad del anillo umbilical. Predisponen raza negra y bajo peso. Aspecto de tumoracin blanda formada por el peritoneo y la grasa del epipln. Se
reduce con facilidad.
La mayora de las hernias cierran durante los 4 primeros aos de vida.
Las probabilidades de cierre espontneo disminuyen si el defecto del anillo umbilical es de 2 cm o ms. Pueden precisar cierre quirrgico a partir de
los 2 aos.
La incarceracin es rara.
Los vendajes adhesivos son ineficaces e irritan la piel circundante
Ombligo cutneo
Pequea porcin de piel entre pared abdominal y cordn (1-3 cm). Lo habitual es que se introduzca poco a poco en la cicatriz umbilical hasta desaparecer.
Infeccin primaria del ombligo (onfalitis)
Eritema y endurecimiento del rea periumbilical, supuracin o secrecin
sanguinolenta o maloliente.
Los cuidados habituales reducen el riesgo de infeccin, pero el tejido
necrtico es un medio excelente para el crecimiento bacteriano.
La onfalitis puede ser localizada o ser extremadamente grave, provocando una sepsis debido a la permeabilidad de los vasos umbilicales. Por tanto,
su manejo debe ser iniciar de inmediato tratamiento antibitico, tras tomar
muestras para la identificacin del germen y antibiograma correspondiente.
Si celulitis de la pared abdominal: incidencia elevada de bacteriemia.
Diagnstico: clnico. Realizar frotis y cultivo de la secrecin, hemograma,
PCR y hemocultivos.
Tratamiento: antibioterapia precoz (S. aureus, S. pyogenes y enterobacterias).
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PATOLOGA UMBILICAL
La infeccin umbilical con compromiso de la piel y/o manifestaciones sistmicas debe ser tratada con antibiticos iv: cloxacilina + gentamicina/cefalosporina de tercera generacin.
No hay consenso sobre el mejor tratamiento para la onfalitis leve (exudado maloliente del mun), variando ste desde el uso de antispticos
locales tpicos a los antibiticos locales u orales. Si se opta por tratamiento tpico debe vigilarse estrechamente al neonato ante el riesgo de
progresin de la enfermedad.
Granuloma umbilical
Masa costrosa persistente de tejido granulomatoso producida por la falta
de crecimiento de epitelio umbilical sobre el mun seccionado del ombligo.
Las infecciones leves o la epitelizacin incompleta suelen formar una zona
hmeda de granulacin en la raz del cordn. Es un tejido blando y vascular
con secrecin mucoide o mucopurulenta, de color rojo plido o rosado.
Tratamiento:
La cauterizacin con nitrato de plata es diagnstica y teraputica. Se aplica durante 30-60 segundos 2-3 veces/da hasta su desaparicin, o si se
administra por el pediatra puede hacerse coincidir con las visitas.
Si persiste expulsin de lquido deben considerarse otros diagnsticos.
Plipo umbilical
Anomala infrecuente por persistencia de toda o una parte del conducto
onfalomesentrico o del uraco: tejido duro y resistente, rojo brillante y con
secrecin mucosa.
Conducto onfalomesentrico permeable
Durante el perodo fetal conecta tracto intestinal y placenta. Si no involuciona persiste una conexin tubular entre leon y pared abdominal. Sospechar si:
Permanencia tarda del cordn.
Granulomas umbilicales persistentes con secrecin.
Clnicamente puede manifestarse como plipo de la mucosa umbilical de
color brillante rojo-cereza.
En ambas situaciones presenta secrecin fecaloidea por el ombligo. La
insercin de una sonda puede confirmar la permeabilidad mediante Rx (fistulografa).
Tratamiento quirrgico.
Uraco permeable
El uraco comunica la vejiga y la pared abdominal, si persiste permeable
se producir emisin de orina por el ombligo.
El ombligo est persistentemente hmedo.
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PATOLOGA NEONATAL
El 50% de las malformaciones del uraco se producen por la persistencia

del mismo.
El quiste uracal se presenta como una masa infraumbilical infectada por
colonizacin cutnea.
Tratamiento quirrgico.
Onfalocele
Se produce por fallo del cierre de la pared abdominal, debido a la no regresin del intestino a la cavidad abdominal (10-12 semanas de gestacin). Eventracin del paquete intestinal en la zona umbilical. Frecuentes malformaciones asociadas
Gastrosquisis
Eventracin del contenido intestinal a travs de la pared abdominal. Defecto disruptivo en el que se involucra la isquemia. Es raro que asocie otros defectos congnitos.
1.
2.
3.
4.
5.
440
Snchez Luna M, Pallas Alonsob CR, Botet Mussonsc F, Echaniz Urcelayd I, Castro
Conde JR, Narbonaf E, Comisin de Estndares de la Sociedad Espaola de Neonatologa. Recomendaciones para el cuidado y atencin del recin nacido sano en el parto
y en las primeras horas despus del nacimiento. An Pediatr (Barc) 2009;71(4):349-361.
Dargallo l, Ajram J, Hlartn C. Patologa del cordn umbilical. Captulo IV de Patologa umbilical 1996;53-63.
Cartlidge P. The epidermal barrier. Semen Neonatol 2000;5:273-280.
Garca-Patos Briones V. Cuidados de la piel del recin nacido. La dermatologa y el
pediatra. Ed. Ergon, Barcelona 1997;21-32.
Protocolos diagnsticos teraputicos de la AEP: neonatologa 2008.
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9.56. Caractersticas normales

del recin nacido
V. Garca Gonzlez, B. Alfaro Ponce, T. Hernndez Berto
GENERALIDADES
Clasificacin del RN:
1. Segn la edad gestacional:
RN pretrmino: EG < 37 semanas.
RN trmino: EG entre 37 y 42 semanas.
RN postrmino: EG > 42 semanas.
2. Segn el percentil de peso de nacimiento, en funcin de la edad gestacional:
RN de bajo peso para EG (BPEG): si el peso est por debajo del p10.
RN de peso adecuado para EG (PAEG): si el peso est entre p10-p90.
RN de peso elevado para EG (PEEG): si el peso est por encima del p90.
ANAMNESIS
Antecedentes familiares: enfermedades, consanguinidad, datos demogrficos y sociales.
Antecedentes maternos: edad, estado civil, grupo sanguneo, Coombs indirecto, nmero de gestaciones, abortos previos, hijos vivos (GAV), medio
social, hbitos alimentarios y txicos (alcohol, tabaco, drogadiccin).
Antecedentes obsttricos:
Evolucin de la gestacin: fecha de la ltima regla, fecha esperada o
probable del parto, control de la gestacin, ecografas obsttricas, movimientos fetales, serologas para les, rubola, toxoplasma, VIH, VHB
(AgHbs) y VHC, Ig anti-D en semana 28, deteccin de S. agalactiae,
frmacos y vitaminas, hemorragias e infecciones, enfermedades, alimentacin y viajes, traumatismos, exposicin a txicos.
Evolucin del parto: edad gestacional, amniorrexis espontnea o artificial, tiempo de bolsa rota, caractersticas del lquido amnitico: cantidad y color (claro, meconial, hemtico, purulento, maloliente); dinmica uterina, comienzo del parto: espontneo o no, induccin con oxitocina, situacin y presentacin fetales, datos de monitorizacin fetal
(biofsica o bioqumica), terminacin del parto: eutcico (espontneo
o instrumentalizado) o cesrea (electiva o urgente), medicacin intraparto, tipo de anestesia, analgesia.
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PATOLOGA NEONATAL
TABLA 1. TEST APGAR. Permite analizar datos tomados al minuto de nacer, a los cinco
minutos y a los diez. Da una idea sobre la evolucin inicial y de su curso
Signo
Latidos cardiacos
por minuto
Ausente
Menos de 100
100 o ms
Esfuerzo respiratorio
Ausente
Irregular o dbil
Regular o llanto
Tono muscular
Flacidez
Flexin moderada
de extremidades
Movimientos
activos
Irritabilidad refleja
Sin respuesta
Muecas
Llanto vigoroso, tos
Coloracin de piel
y mucosas
Palidez o cianosis
generalizada
Cianosis distal
Rosado
Permite clasificar al recin nacido como: Normal: 10-7 puntos; hipoxia moderada: 4-6; hipoxia severa: 0-3 puntos.
Antecedentes perinatales: Apgar 1 minuto y 5 minutos (Tabla 1), necesidad de reanimacin, grupo sanguneo y Rh, profilaxis oftlmica, profilaxis antihemorrgica y 1 dosis de la vacuna de VHB, diuresis y meconiorrexis en las primeras 24-48 horas de vida, evolucin durante su
estancia en nidos, alimentacin.
EXPLORACIN FSICA
Debemos explorar al RN sin ropa ni paal, sobre superficie dura. La exploracin debe ser sistemtica y organizada; si el neonato est tranquilo o dormido comenzaremos por la auscultacin cardiorrespiratoria y pulsos femorales, antes de que otras maniobras exploratorias provoquen el llanto.
Inspeccin general
Debemos detenernos a observar al nio previamente antes de comenzar a manipularlo, fijndonos en la morfologa corporal (proporciones corporales), postura (RN a trmino sano en decbito supino adopta una postura en cudruple flexin de las extremidades con la cabeza apoyada sobre el
occipital), movimientos espontneos, reactividad. Con ello podemos orientarnos sobre el estado de salud o la presencia de patologa.
Somatometra
Peso: el peso normal de nacimiento es entre 2.500 a 3.999 g. Bajo peso
al nacer es el menor de 2.500 g. Peso muy bajo al nacer es el menor de
1.500 g. Macrosoma es el RN con peso de 4.000 g o ms.
Talla: entre 50 4 cm.
Permetro craneal: 35 2 cm.
Permetro torcico: 33 2 cm.
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CARACTERSTICAS NORMALES DEL RECIN NACIDO
Piel
Al nacer est cubierta por una sustancia blanca grasosa, el vrmix caseoso o unto sebceo, protector frente a infecciones y nutriente de la piel. Tambin puede apreciarse el lanugo, vello muy fino sobre todo en hombros y
dorso, que en RN a trmino es muy escaso, y desaparece en la 2 semana. La
descamacin de palmas y plantas es habitual en el postrmino, la descamacin generalizada, excesiva, con aspecto de piel apergaminada sugiere ictiosis congnita.
El color sonrosado es ndice de normalidad de la funcin cardiorrespiratoria. Los RN postmaduros suelen tener la piel ms plida y gruesa. Los RN
prematuros y los hijos de madre diabtica son ms rosados. El aspecto rojo
rubicundo de la pltora es un signo de policitemia. La inestabilidad vasomotora y la lentitud circulatoria perifrica se manifiestan por el color rojo oscuro o la lividez violcea del nio que llora y por la cianosis inocua de manos y
pies (acrocianosis), sobre todo en las primeras horas, cuando las extremidades estn fras. Una divisin del cuerpo desde la frente al pubis en mitades
rojas y plidas es el cambio de color en arlequn, un cuadro transitorio. La cianosis central (piel, lengua, labios) es siempre patolgica. El cutis reticular
puede obedecer al fro, hipovolemia, sepsis o a cutis marmorata telangiectsica congnita. El color grisceo y la palidez son siempre patolgicos, sugieren sepsis o cardiopata, y anemia, hipovolemia y sepsis, respectivamente. El
color amarillento de la piel (ictericia) se aprecia a partir de niveles de bilirrubina en sangre > 5 mg/dl, y su aparicin en las primeras 24-48 horas sugiere
causas patolgicas.
La presencia de determinadas alteraciones, como los quistes de millium
(ndulos blanco-amarillentos o perlados, de 1 a 2 mm de dimetro, localizados en nariz, mejillas, mentn y frente), mancha monglica (lesin maculosa azul-griscea, casi siempre en regin gltea o lumbosacra), el acn neonatal (ppulas eritematosas o pstulas, que asientan preferentemente en mejillas, mentn o frente) o angiomas planos, no tienen significacin patolgica y suelen desaparecer espontneamente.
El eritema txico neonatal, o exantema toxoalrgico, es una erupcin
benigna, autolimitada, que se presenta entre los 1-3 das de vida, constituido por ppulas pequeas y blancas, ocasionalmente vesiculopustulosas; contienen eosinfilos y suelen desaparecer a la semana. La melanosis pustulosa
es una erupcin vesiculopustulosa generalizada, afecta a palmas y plantas,
se manifiesta al nacimiento y est formada por infiltrado de PMN, con tendencia a desaparecer en pocos das, pudiendo evolucionar en brotes hasta
la resolucin completa hacia el 4 mes de vida, dejando una hiperpigmentacin residual.
Crneo
Comenzaremos con la inspeccin del tamao y la forma, buscando anomalas en la configuracin y alteraciones cutneas, como aplasia cutis, nevus
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PATOLOGA NEONATAL
sebceos o epidermoides, heridas incisas producidas durante la monitorizacin de pH fetal, erosiones o heridas incisocontusas producidas por frceps
o ventosas. La palpacin nos va a permitir detectar anomalas, si las hubiere,
de las suturas, fontanelas, masas o tumefacciones.
El permetro craneal medio del RN a trmino es de 33 a 38 cm
El crneo puede aparecer moldeado si ha permanecido encajado algn
tiempo, y debido a su paso a travs del canal del parto. Los parietales tienden a superponerse sobre el occipital y el frontal. La cabeza de los nacidos
por cesrea o de nalgas se caracteriza por su redondez.
Hay que determinar las lneas de suturas y el tamao, y la tensin de
las fontanelas anterior y posterior. Las crestas sugieren fusin precoz de suturas. La persistencia a la semana de vida de suturas acabalgadas con aristas
seas a la palpacin se denomina craneosinostosis; el diagnstico de confirmacin es radiolgico. As, dependiendo de la sutura afectada hablamos
de escafocefalia (sutura sagital, la ms frecuente), trigonocefalia (metpica), braquicefalia (ambas suturas coronales), plagiocefalia (una sutura coronal) y oxicefalia (sagital y ambas coronales).
Es necesario valorar la permeabidad de las fontanelas y su tamao; fontanelas grandes o retrasadas en sus cierres pueden ser debidas a hidrocefalia,
hipotiroidismo, acondroplasia, entre otras causas. La fontanela anterior, frontoparietal o bregmtica es la mayor, 2-3 cm de ancho por 2-3 cm de largo,
suele cerrarse a los 18 meses. La lamboidea o posterior es la menor, de 0,5
cm por 1 cm a punta de dedo, y se cierra a los 2-3 meses.
El caput succedaneum es un edema de cuero cabelludo que sobrepasa las
lneas de sutura, producido por presin durante el trabajo del parto, y desaparece en pocos das. El cefalohematoma es una hemorragia subperistica,
por lo que afecta a un solo hueso, en el 90% de los casos asienta sobre el
parietal, que no cruza las lneas de sutura y se reabsorben lentamente en el
plazo de 3 semanas a varios meses.
Cara
Deberemos reconocer rasgos dismrficos, como son los pliegues epicnticos, telecanto, microftalma, nariz corta y antevertida, filtrum grande,
labio superior fino, orejas de implantacin baja, con frecuencia asociados a
diversos sndromes congnitos; as como asimetras faciales que pueden ser
secundarias a una parlisis del VII par, hipoplasia del msculo depresor del
ngulo de la boca, o una postura fetal anmala.
Ojos
Las hemorragias subconjuntivales son frecuentes, en relacin al parto, y se
resuelven en pocos das. Observar la posible ictericia conjuntival o la presencia
de exudado. Hay que inspeccionar el iris para descartar colobomas. Una crnea superior a 1 cm de dimetro debe hacernos pensar en glaucoma. Debemos
detenernos a explorar el reflejo rojo para descartar catarata congnita.
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Orejas
Observar tamao, forma, posicin, presencia de conducto auditivo y la
existencia o no de fositas o colgajos cutneos preauriculares.
Boca
Descartar fisuras palatinas. Un hallazgo normal son las perlas de Ebstein,
quistes de inclusin blancos localizados en la lnea media a nivel de la unin
entre paladar duro y blando.
Cuello
Exploraremos la movilidad del mismo, la presencia de masas o tumoraciones que nos sugieran bocio, quistes tiroglosos o persistencia de arcos branquiales.
Trax
La respiracin en el RN suele ser peridica, no regular, y cambia la frecuencia
y el ritmo segn la actividad. La FR suele ser de 40 a 60 rpm en reposo.
Signos importantes de dificultad respiratoria son respiracin dificultosa, llanto dbil, quejido, aleteo nasal o tiraje intercostal o supraesternal. Un test muy
til para valorar al RN que presenta dificultad respiratoria es el de Silverman
(Tabla 2), el cual da una puntuacin que implica severidad del proceso.
La hipertrofia mamaria es frecuente e incluso puede asociar secrecin.
Corazn
Determinaremos a la auscultacin la localizacin para descartar dextrocardia. As mismo, prestaremos especial atencin a la existencia de soplos.
En caso de detectarlos se recomienda valoracin cardiolgica.
La FC normal oscila entre 90 lpm en reposo y 180 lpm en perodos de
actividad.
Hemos de palpar los pulsos en extremidades superiores e inferiores, para
descartar coartacin de aorta. Si existen dudas tomaremos la tensin en los
cuatro miembros.
Abdomen
A veces podemos intuir, palpar o incluso visualizar rganos anteriores
(hgado normal hasta 2 cm por debajo del reborde costal, bazo, intestino),
en nios delgados o prematuros. La existencia de masas no habituales debe
estudiarse de inmediato. La distensin abdominal puede orientarnos hacia
una obstruccin o perforacin intestinal. Un abdomen excavado sugiere una
hernia diafragmtica.
Genitales y ano
Masculinos: el escroto normal es relativamente grande, a veces encontramos un hidrocele transitorio, que distinguiremos de una hernia. Los test445
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PATOLOGA NEONATAL
TABLA II. TEST DE SILVERMAN

Tipo
respiratorio
Retraccin Retraccin
intercostal xifoidea
Aleteo
nasal
Gemido
espiratorio
GRADO 0
Trax y abdomen
se elevan
sincrnicamente
Ausente
Ausente
Ausente
Ausente
GRADO 1
Elevacin nula o
escasa del trax
al elevarse
el abdomen
Apenas
visible
Apenas
visible
Apenas
visible
Con el
fonendoscopio
GRADO 2
Depresin
del trax
Marcada
Marcada
Marcado Sin el
fonendoscopio
3 puntos: dificultad respiratoria leve; 4-6 puntos: dificultad respiratoria moderada;

7: dificultad respiratoria grave.
culos deben palparse en el escroto o en los conductos inguinales. Debemos

apreciar la longitud y anchura del pene, < 2,5 cm es anormal y precisa valoracin especfica, as como la existencia y grado de hipospadias. Con frecuencia presentan una fimosis marcada.
Femeninos: presentan gran tamao de los labios mayores. Pueden presentar secrecin vaginal blanquecina cremosa que puede seguirse en das
sucesivos de una pseudorregla. Exploraremos labios, separndolos e investigando la presencia de quistes de pared vaginal, himen imperforado,
etc.
Comprobaremos la posicin, tamao y permeabilidad del ano.
Extremidades
Inspeccionaremos los efectos de la postura fetal, movimientos activos, (la disminucin de movilidad de un brazo nos puede hacer sospechar una parlisis de Erb o fracturas de clavcula); examinaremos manos
y pies, descartando polidactilias, sindactilias y pie equino. Siempre exploraremos caderas, para descartar una luxacin congnita. Las maniobras
a utilizar son la de subluxacin de Barlow y la de reduccin de Ortolani.
Exploracin neurolgica
Evaluacin del estado de alerta y respuesta a estmulos, calidad y caractersticas del llanto, consolabilidad, tono, fuerza, movimientos espontneos,
reflejos miotticos. Existen los llamados reflejos arcaicos o primitivos, que
persisten durante las primeras semanas de vida y desaparecen con la maduracin neurolgica del nio: reflejo de bsqueda y de succin, de prensin
palmar y plantar, extensin cruzada, de Moro, de escalera, de marcha automtica, etc.
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ALIMENTACIN DEL RECIN NACIDO

Lactancia materna
Es el alimento ms adecuado hasta el 6 mes de vida, de forma exclusiva, y el principal en la dieta hasta el ao de edad. Debemos promover la
lactancia materna (LM) debido a los mltiples beneficios y ventajas que
posee (fomenta la interaccin madre-hijo, mtodo barato y rpido), frente a otros tipos de leche artificiales, y excluyendo los casos en los que est
contraindicada, como son: madre VIH en los pases desarrollados, TBC
activa o no tratada en la madre, galactosemia, consumo de drogas o frmacos incompatibles, enfermedad mental grave materna o tratamiento
oncolgico en curso.
Entre sus propiedades no reproducidas por frmulas comerciales destaca
que contiene leucocitos, Igs (especialmente IgA secretora), lactoferrina, lisozimas y complemento, protectores frente a infecciones; factores de crecimiento y de diferenciacin y enzimas.
Lactancia artificial
Cuando la madre decida no dar LM, en casos en los que est contraindicada, como ayuda en nios con escasa ganancia ponderal se indicar lactancia artificial. Debe ofrecerse a demanda, sin forzar, al igual que la lactancia materna:
Mtodo de preparacin: 1 cacito de leche en polvo por cada 30 ml de
agua.
Frmulas comerciales, intentan aproximarse a la composicin general
de la leche humana.
Deben seleccionarse en funcin de la EG, necesidades energticas,
capacidad digestiva y absortiva y caractersticas patolgicas del neonato:
Frmulas de inicio o 1: indicada para sustituir la lactancia materna hasta
los 4-6 meses.
Frmulas de continuacin o 2: adaptadas con ms protenas y suplementadas con hierro y calcio, a partir de los 4-6 meses.
Formulas hidrolizadas: indicadas para RNT alrgicos o intolerantes a
protenas de leche de vaca. Recomendadas en dficit primario de lactasa y galactosemia.
Frmulas sin lactosa: para intolerantes a la lactosa. Los hidratos de carbono se suministran como polmeros de glucosa.
Frmulas para RNPT: diseadas para satisfacer las necesidades del pretrmino, ya que poseen mayor aporte calrico. En ellas predominan las
protenas de suero de leche, mejor toleradas, y un perfil de aminocidos
ms normal que aquellas con predominio de casena. Contienen una
mezcla de hidratos de carbono del 40-50% de lactosa y del 50-60% de
polmeros de glucosa.
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PATOLOGA NEONATAL
Necesidades energticas: son de 60 kcal/Kg/da durante las primeras 24

horas de vida, y aumentan de 10 en 10 kcal/Kg/da en los das siguientes
hasta las 120 kcal/Kg/da el 7 da de vida.
Contenido energtico de las leches disponibles para la alimentacin del
lactante:
Lactancia materna: 67 kcal/100 ml.
Frmula adaptada de inicio: 68 kcal/100 ml.
Frmula de bajo peso: 74-81 kcal/100 ml.
Volumen a administrar de aproximadamente 150-200 ml/Kg/da.
Nmero de tomas vara en los primeros das de vida, entre 7-8 tomas/da.
Tipo de frmula:
En RN > 2.500 g. Se recomienda lactancia materna o frmula adaptada de inicio en caso de contraindicacin de LM o decisin materna.
En RN < 2.500 g. Se recomienda LM si el peso es adecuado para la edad
gestacional, o si es BPEG se debe administrar al menos hasta el 4 mes
de EG:
1) LM suplementada con biberones de FBP, o
2) LM suplementada con fortificantes de leche materna (1 sobre por
cada 25 ml de LM), o
3) Si no se da LM, FBP.
El RNPT (< 33 semanas EG) se alimentar con sonda nasogstrica.
La LM fortificada o FBP se debe mantener al menos hasta el 4 mes de
edad corregida.
MANEJO DE LQUIDOS Y ELECTRLITOS EN PERODO NEONATAL

Edad
Electrolitos
(mEq/Kg/da)
Glucosa
(mg/Kg/min)
Primer da (fase
RNPT: 75 ml/Kg/da
inicial o prediurtica) RNT: 65 ml/Kg/da
Na y K no necesario
Ca: RNT 0,5-1 y
1,5-2 en RNPT, en
forma de gluconato
clcico (1 ml = 0,5
mEq Ca)
4-6 (suero glucosado

al 10%, teniendo en
cuenta la glucosa
administrada en
forma de gluconato
clcico)
Segundo da y
sucesivos (fase de
transicin o
diurtica)
Na: 2-3, en forma

de ClNa 20% (1 ml
= 3,4 mEq Na)
K: 1-2, en forma
de ClK 2M (1 ml
= 2 mEq)
Ca: RNT 0,5-1 y
1,5-2 en RNPT
4-8, controles
frecuentes
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Lquidos
(ml/Kg/da)
Aumento progresivo:
10-20 ml/Kg/da,
hasta un total de
100 ml/Kg/da en
el RNT, y de 120
ml/Kg/da en el
RNPT
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Madurez
neuromuscular
-1
>90
90
60
45
30
180
140-180
110-140
90-110
<90
180
140
120
100
90
<90
Postura
Ventana
cuadrada
mueca
Rebote
de brazos
ngulo
poplteo
180
Signo
de la bufanda
Taln oreja
Madurez fsica
-1
Gelatinosa
roja,
translcida
Gelatinosa
roja,
translcida
Descamacin
superficial
y/o eritema
pocas venas
Abundante
Fino
Piel
Pegajosa
quebradiza
transparente
Lanugo
Ausente
Superficie
plantar
Taln-dedo
gordo
40-50 mm: -1
< 40 mm: -2
Mamas
Imperceptibles Apenas
perceptibles
Arola plana, Arola

no hay
granulosa,
glndula
glndula de
1-2 mm
Arola
sobreelevada,
glndula de
3-4 mm
Arola
completa,
glndula de
5-10 mm
Ojo/oreja
Prpados
fusionados
levemente: -1
fuertemente: -2
Pabelln
ligeramente
incurvado,
blando,
despliegue
lento
Pabelln
bien
incurvado,
blando
pero con
despliegue
rpido
Formado y
firme,
despliegue
instantneo
Cartlago
grueso,
oreja
enhiesta
Genitales
masculinos
Escroto
aplanado,
liso
Testculos
en descenso,
rugosidades
escasas
Testculos
descendidos,
rugosidades
abundantes
Testculos
colgantes,
rugosidades
profundas
Genitales
femeninos
Cltoris
Cltoris
prominente
prominente,
labios aplanados y labios
menores
pequeos
Labios
menores y
mayores
igualmente
prominentes
Labios
mayores
grandes,
labios menores
pequeos
Los labios
mayores cubren
el cltoris y los
labios menores
Escaso
reas plidas Engrosamiento, Dura

y agrietadas, agrietado
agrietada y
venas raras profundo,
arrugada
no venas
reas libres
Casi no
hay lanugo
Los pliegues
cubren toda
la planta
Marcas rojas Slo pliegues Pliegues en

mortecinas transversos los 2/3
anteriores
anteriores
> 50 mm
no hay
pliegues
Prpados
abiertos,
pabelln liso,
permanece
arrugada
Escroto vaco, Testculos en

la parte alta
con vagas
rugosidades del conducto,
pliegues muy
escasos
Cltoris
prominente,
y labios
menores de
mayor tamao
Puntos
-10
-5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Edad gestacional
(semanas)
20
22
24
26
28
30
32
34
36
38
40
45
50
FIGURA 1. Test de Ballard. Maduracin fetal en recin nacidos.

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1.
2.
3.
4.
de diagnstico y terapeutica en pediatra, Hospital Infantil La Paz. 5 ed. Madrid: Publimed 2009.
Cloherty JP. Manual de cuidados neonatales. 6ed. Barcelona: Masson SA, 2008.
Mximo Vento-Manuel Moro. De guardia en Neonatologa. 2 ed. Barcelona: Ergon, 2008.
Brass i Marquillas J, de la flor i Br JE. Pediatra en Atencin primaria. 2 ed. Barcelona:
Masson 2005.
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10.57. Exantemas
L. Garca Villaescusa, A.J. Cepillo Boluda, R. Ruiz Cano
GENERALIDADES
Definimos exantema como una erupcin eritematosa difusa de extensin
y distribucin variable formada por lesiones de caractersticas morfolgicas
variables, pudiendo clasificarse en:
1. Maculopapuloso.
2. Urticariforme.
3. Vesiculoso.
4. Ampolloso.
5. Eritematodescamativo.
6. Purprico.
Para orientar y poder establecer un diagnstico es importante una anamnesis detallada y una exploracin fsica minuciosa en las que se registren
los siguientes datos:
Tipo de lesin que constituye la erupcin:
Mculas: lesiones planas caracterizadas por cambio de coloracin.
Ppulas: lesiones elevadas de dimetro menor de 5 mm.
Placas: lesiones planas de superficie lisa que miden > 10 mm.
Ndulos: lesiones de morfologa redondeada > 5 mm.
Roncha o habn: ppulas o placas de color rosado plido, que al extenderse puede volverse anular. Duran menos de 24 horas en una localizacin concreta.
Vesculas: lesiones elevadas, circunscritas, de contenido lquido de
tamao < 5 mm, denominndose ampollas si son > 5 mm y pstulas
si contiene exudado purulento.
Prpura: lesin plana causada por hemorragia de la piel, no desapareciendo con la vitropresin. Segn el tamao se conocen como petequias (< 3 mm) o equimosis (> 3 mm).
Disposicin: localizada o generalizada.
Distribucin: central, si se inician en trax/espalda, o perifrica, cuando
predominan en miembros o empiezan por las partes acras antes de avanzar de forma centrpeta.
Mucosas libres o afectadas.
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PATOLOGA DERMATOLGICA
Purpura.
Urticaria.
Lugar de inicio.
Forma de progresin o diseminacin.
Duracin.
Perodos de resolucin o mejora.
Sntomas y signos que preceden y/o acompaan el cuadro: prurito, fiebre, artralgias/artritis, adenopatas, organomegalias, estado general.
Posibles desencadenantes: ambiente epidemiolgico, frmacos, picaduras de insectos.
EXANTEMAS MACULOPAPULOSOS
Sarampin
a) Germen: paramixovirus (ARN).
b) Incubacin: aproximadamente 10 das.
c) Contagiosidad: 5 das antes de la erupcin hasta 5 das despus. Mxima en prdromos.
d) Clnica:
Prdromos (3-5 das): fiebre, conjuntivitis con lagrimeo y fotofobia,
rinorrea mucopurulenta y tos seca. Un 20% presentan en mucosa yugal
a nivel del 2 molar las denominadas manchas de Koplick, lesiones
blanco azuladas de base eritematosa patognomnicas de esta entidad.
Fase exantemtica (5 das): afectacin del estado general con aparicin
del exantema, rojo intenso, a nivel retroauricular, avance cefalocaudal,
confluente, puede afectar palmas y plantas.
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EXANTEMAS
e)
f)
g)
h)
i)
Perodo de declinacin: desaparece el exantema en el mismo orden en

que brot, con descamacin furfurcea.
Laboratorio: linfopenia.
Complicaciones:
Sarampin hemorrgico.
Respiratorias: OMA, laringitis-traqueobronquitis; bronconeumona generalmente por sobreinfeccin bacteriana y raramente por el propio virus.
Infiltrados pulmonares en el 20% de los casos.
Digestivas: vmitos, abdominalgia, diarrea.
Neurolgicas: encefalitis, mielitis, panencefalitis subaguda esclerosante.
Diagnstico: clnico.
Profilaxis:
Pasiva: gammaglobulina indicada en menores de 15 meses, no vacunados
e inmunodeprimidos. Previene inyectada en los primeros 5 das tras contacto (0,25 ml/Kg im). Del da 5 al 9 consigue atenuacin (0,4 ml/Kg im).
Activa: vacuna.
Tratamiento: Sintomtico. Aislamiento hasta 5 das despus de la aparicin de la erupcin. Considerar ingreso ante complicaciones como dificultades para la alimentacin, dificultad respiratoria, convulsiones y otros
signos neurolgicos y atenuacin anormal del exantema, coincidiendo
con mal estado general.
Rubola
a) Germen: togavirus (RNA).
b) Incubacin: 2-3 semanas.
c) Contagiosidad: 7 das antes del exantema hasta 7 das despus.
d) Clnica:
Prdromos: (1-2 das): coriza leve, febrcula y adenopatas dolorosas
retroauricular, cervical posterior y suboccipital. Raramente aparece enantema rojo o petequial en el velo del paladar (puntos de Forcheimer).
Exantemtica (2-3 das): exantema maculopapuloso, no confluente
salvo en rostro, que empieza en la cara, progresin cefalocaudal, predominio en tronco. Febrcula. Descamacin escasa.
e) Laboratorio: linfocitos atpicos, linfopenia, trombopenia.
f) Complicaciones: poco frecuentes, entre ellas destaca artritis de pequeas
articulaciones, encefalitis y prpura tombocitopnica de corta duracin.
g) Diagnstico: clnico.
h) Profilaxis:
Pasiva (0,25-0,5 ml/Kg). No previene la infeccin ni disminuye la viremia. La nica indicacin es la embarazada no inmune que ha sido
expuesta a la rubola y no considera el aborto teraputico.
Activa: vacuna.
i) Tratamiento: sintomtico.
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Megaloeritema
Megaloeritema o quinta enfermedad

a) Germen: parvovirus B19 (ADN). Puede causar otros cuadros cutneos:
erupcin purprica en guantes y calcetn, exantemas purpricos, eritema
nodoso, sndrome de Gianotti-Crosti.
b) Incubacin: 7-10 das.
c) Contagiosidad: va respiratoria 7 das previos a la erupcin. Epidemias en
primavera/verano.
d) Clnica:
Prdromos: en un tercio de los pacientes (fiebre, mialgias, cefalea).
Exantema: en tres fases, comienza en mejillas con lesiones eritematopapulosas confluentes con aspecto de nio abofeteado. A los 2-3 das aparece exantema maculopapuloso en tronco y extremidades que respeta palmas y plantas y que puede ser pruriginoso. Progresivamente se va aclarando el centro de la lesin, dando un aspecto de encaje o reticulado.
e) Complicaciones: son raras, en forma de artralgias/artritis. En los pacientes con anemias hemolticas e inmunodeficiencias puede producir crisis
aplsicas.
f) Diagnstico: clnico.
g) Tratamiento: sintomtico.
Exantema sbito, rosola infantum o sexta enfermedad
a) Germen responsable: VHH-6 (ADN).
b) Incubacin: 10 das.
c) Contagiosidad: por va respiratoria. Afecta a menores de 2 aos confiriendo inmunidad permanente. Primavera/verano.
d) Clnica:
Perodo febril (3 das). Temperatura de 39-40 C, sin foco aparente, con
buen estado general y sin impresionar de enfermedad. La fontanela
puede palparse abombada.
Fase exantemtica (1-2 das). Al cuarto da cede bruscamente la fiebre
y brota exantema maculopaluloso rosado, granuloso, no confluente,
que se localiza en el tronco y extremidades superiores.
e) Laboratorio: leucopenia.
f) Complicaciones: convulsin febril. En raras ocasiones encefalitis.
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EXANTEMAS
g) Diagnstico: clnico.
h) Tratamiento: sintomtico.
Mononucleosis infecciosa
a) Germen: virus de Epstein-Barr (ADN). Tambin dan sndrome mononuclesico: CMV, toxoplasma, VIH, hepatitis A, virus herpes.
c) Contagiosidad: contacto con saliva de personas asintomticas. Hasta
meses despus.
d) Clnica: las manifestaciones dependen de la edad. Se observa en adolescentes y adultos jvenes, mientras que suele ser asintomtica en nios:
Fase prodrmica: durante 1-2 semanas, malestar, fatiga, cefalea y dolor
abdominal.
Fase de estado (durante 2-4 semanas): se manifiesta como fiebre elevada, faringoamigdalitis con exudado blanco-grisceo en sbana y odinofagia, linfadenopata generalizada, hepatoesplenomegalia, edema
palpebral, exantema maculopapuloso en el 15% de los casos, aumentando hasta el 80-90% cuando se administran ampicilina o amoxicilina, siendo en este caso ms intenso y pruriginoso.
e) Laboratorio: linfocitosis con linfocitos atpicos. Trombopenia. Elevacin
de transaminasas.
f) Complicaciones: distrs respiratorio por obstrucciones de la va area
superior; rotura esplnica; alteraciones neurolgicas (meningitis, encefalitis, Guillain-Barr); neumona intersticial; miocarditis; anemia hemoltica o aplsica; prpura trombocitopnica.
g) Diagnstico: clnica, linfomonocitosis (linfocitos atpicos) y serologa
(para determinar agente etiolgico).
h) Tratamiento: sintomtico. Evitar deportes de contacto por riesgo de rotura esplnica. Administracin de corticoides a 1-2 mg/Kg/da en 2-3 dosis
si complicaciones hematolgicas, neurolgicas o respiratorias.
Escarlatina
a) Germen: cepas de Streptococcus pyogenes productoras de toxina eritrognica.
c) Contagiosidad: va area con infeccin faringoamigdalar. En ocasiones
cutnea.
d) Clnica:
Prdromos (12-48 horas): amigdalitis de inicio brusco con fiebre elevada y odinofagia intensa, cefalea, abdominalgia y vmitos.
Fase exantemtica (4-5 das): exantema maculopapuloso de inicio en
cara y cuello, que se generaliza. Eritematoso, puntiforme, en piel de
gallina, ms intenso en flexuras donde forma lneas hiperpigmentadas que no desaparecen a la presin (lneas de Pastia). Respeta el trin455
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Escarlatina.
e)
f)
g)
h)
gulo nasolabial. Afecta palmas y plantas. Enantema rojo brillante en

mucosa oral, petequias en paladar blando y lengua aframbuesada con
papilas prominentes.
Descamacin, con escamas finas que perduran 10-15 das.
Laboratorio: neutrofilia precoz y eosinofilia tarda.
Complicaciones: infecciones respiratorias, afectacin neurolgica aguda
(encefalitis) o tarda (panencefalitis esclerosante subaguda).
Diagnstico: clnico, puede confirmarse mediante la deteccin rpida del
antgeno de Streptococcus pyogenes en exudado faringoamigdalar y/o cultivo del frotis farngeo.
Tratamiento: penicilina: 25-50 mg/Kg/da vo c/12 horas durante 10 das.
En casos con intolerancia oral una nica dosis im de bencilpenicilina benzatina de 600.000 U si < 27 Kg y de 1.200.000 U si > 27 Kg.
En alrgicos a penicilina, macrlidos (eritromicina 40 mg/Kg/da) o clindamicina.
Enfermedad de Kawasaki o sndrome mucocutaneo ganglionar

a) Definicin: vasculitis sistmica de pequeos y medianos vasos de causa
desconocida que afecta principalmente a menores de 5 aos. Predominio en primavera/invierno.
Enfermedad de Kawasaki.
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EXANTEMAS
b) Clnica:
Fase aguda: fiebre elevada que responde mal a antitrmicos y afectacin del estado general. Conjuntivitis bilateral no purulenta. Exantema
de morfologa y localizacin variada, aunque ms frecuentemente pseudourticarial o pseudosarampionoso (nunca vesiculoso, hasta en un
10% localizado en la zona del paal, que se puede intensificar con la
fiebre y desaparecer con esta). Enrojecimiento labial con fisuracin,
hiperemia farngea y lengua aframbuesada depapilada. Edema duro
en partes acras con fvea y eritema palmoplantar. Adenopata laterocervical mayor de 1,5 cm y generalmente unilateral. Otras: irritabilidad,
nuseas, vmitos, dolor abdominal, meningitis asptica y artralgias.
Fase subaguda: tras dos semanas se inicia descamacin periungueal y
ms tarde palmoplantar. En esta etapa aparecen aneurismas coronarias.
Fase de convalecencia. Hacia la tercera semana comienzan a desaparecer las manifestaciones clnicas, pueden persistir la conjuntivitis y los
aneurismas.
c) Laboratorio: leucocitosis, elevacin de PCR y VSG, elevacin de transaminasas, piuria estril con proteinuria ligera. Trombocitosis en fase subaguda.
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d) Complicaciones: La importancia de la enfermedad de Kawasaki reside en

que puede producir valvulitis, miocarditis y aneurismas coronarios, que
afectan hasta el 20% de los no tratados:
Fase aguda: artritis, carditis, insuficiencia cardiaca, uvetis, meningitis
linfocitaria, hepatitis.
Fase subaguda: artritis tarda, hidrops, vescula biliar, aneurismas coronarios, insuficiencia valvular, IAM, aneurismas de grandes arterias.
e) Diagnstico. Segn los criterios clnicos:
Kawasaki clsico: cumple 5 de los 6 criterios.
Kawasaki atpico: cumple parte de los criterios pero se confirman aneurismas.
Kawasaki incompleto: cumple slo parte de los criterios y no se confirma afectacin cardiaca, pero se mantiene sospecha clnica.
1.
2.
3.
4.
5.
Fiebre de 5 das
Conjuntivitis bilateral no purulenta
Exantema polimorfo
Linfadenopata cervical mayor de 1,5 cm
Afectacin oral: eritema amigdalar difuso o lengua aframbuesada o labios fisurados
6. Afectacin miembros: edema indurado o enrojecimiento palmoplantar o descamacin subungueal
La sintomatologa se puede presentar de forma escalonada. Debemos estar

alerta en:
Exantemas febriles acompaados de conjuntivitis y con afectacin del
estado general.
Exantema febril cambiante en el transcurso de varios das.
Sarampin sin catarro.
Eritema en la zona del paal intenso y febril.
f) Pruebas complementarias: sangre (hemograma, reactantes de fase aguda,
bioqumica con perfil heptico, serologas, hemocultivo), orina (sedimento, urocultivo), frotis nasofarngeo, radiografa de trax, electrocardiograma, ecocardiograma.
g) Tratamiento:
Gammaglobulina intravenosa: 2 g/Kg iv en perfusin de 12 horas en
dosis nica. Antes del 5 da no aumenta su eficacia y despus del 10
da no previene el dao coronario.
AAS: al inicio 80-100 mg/Kg/da cada 6 horas. Tras 48 horas afebril
5 mg/Kg/da en una dosis hasta la normalizacin de los reactantes de
fase aguda en pacientes sin aneurismas y de forma indefinida en aquellos pacientes con aneurismas.
h) Criterios de ingreso: siempre en la fase aguda.
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EXANTEMAS
Sndrome del shock txico

a) Grmenes: Staphylococcus aureus (productor de TSST-1) ante infecciones estafiloccicas diversas (osteomielitis, abscesos cutneos, heridas
quirrgicas, sinusitis) y ante taponamiento nasal y empleo de tampones.
Streptococcus pyogenes, de predominio en nios pequeos.
b) Clnica: comienza con fiebre alta, vmitos, diarrea, cefalea, odinofagia, mialgias. En 24 horas aparece exantema maculoeritematoso difuso, de inicio en
tronco pero rpida extensin, ms marcado en pliegues, con afectacin palmoplantar edematosa, enantema intenso, con lengua en fresa, hiperemia farngea, conjuntival y vaginal. A las 48-72 horas se instaura el fallo multiorgnico con hipotensin, oliguria, distrs respiratorio, arritmias y CID. Mortalidad del 5% en el caso de S. aureus y hasta del 30% en caso de S. pyogenes.
c) Diagnstico:
SST estreptoccico
Aislamiento de estreptococo del grupo A.
Signos de gravedad:
Hipotensin.
Dos o ms:
- Alteracin renal: creatinina dos veces el valor normal.
- Afectacin de la coagulacin: plaquetas <100.000 o CID.
- Afectacin heptica: aumento de bilirrubina o transaminasas mayor
del doble del lmite superior normal.
- Sndrome de dificultad respiratoria.
- Exantema maculoeritematoso generalizado, en ocasiones descamacin.
- Necrosis de partes blandas.
SST estafiloccico
Fiebre > 39 C.
Exantema: eritrodermia macular difusa.
Descamacin palmoplantar 1-2 semana despus.
Hipotensin.
Afectacin de al menos tres sistemas:
GI: vmitos, diarrea.
Muscular: mialgias o CPK x 2-3.
Mucosas: hiperemia vaginal, conjuntival, orofarngea o lengua en
fresa.
Renal: nitrgeno ureico y creatinina elevadas o > 5 leucocitos/campo
sin infeccin urinaria.
Heptico: bilirrubina o transaminasas x 2.
Hematolgico: trombopenia <100.000, >10.000 neutrfilos o > 1.000
cayados.
Cardiopulmonar: hipoxemia, SDRA o depresin miocrdica.
Metablico: calcemia < 7 mg/dl, fosforemia < 2,5 mg/dl y/o protenas totales < 5 mg/dl.
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Hemocultivo positivo para S. aureus o negativo y/o negatividad de cultivos farngeo, LCR y serologas negativas para rickettsia, leptospira,
rubola y sarampin.
d) Pruebas complementarias, se solicitar:
Hemograma.
Coagulacin.
Iones con creatinina.
BQ, CPK y aldolasa.
DRAS.
HC, cultivo de frotis vaginal, farngeo, LCR y cualquier otro foco sospechoso.
Serologas.
e) Tratamiento: ingreso en UCIP. Monitorizacin continua:
Erradicar el foco infeccioso con antibioterapia adecuada y ciruga si precisa.
Cloxaciclina 200 mg/Kg/da iv en 4 dosis durante 1-2 semanas o, en caso
de zonas de alta prevalencia de meticilin resistencia, vancomicina.
Aadir clindamicina 30 mg/Kg/da iv cada 8 horas.
Inmunoglobulina humana polivalente 400 mg/Kg en dosis nica infundida en 2-3 horas en casos refractarios.
Prurigo estrfulo
a) Definicin: erupcin de ppulas muy pruriginosas, en ocasiones con
vescula central, cuya principal causa en nios es una reaccin de hipersensibilidad a picaduras de insectos. Suele cursar en brotes, con lesiones en diferentes estadios evolutivos, agrupadas en zonas expuestas, persistiendo las lesiones entre 4-10 das. Pueden sobreinfectarse.
b) Tratamiento: disminuir la exposicin a insectos (insecticidas, repelentes,
medios fsicos). Antihistamnicos orales y corticoides tpicos.
Otras enfermedades que pueden cursar con exantema maculopapulosos:
Fiebre tifoidea.
Hepatitis B.
Infeccin por VIH.
Fiebre botonosa mediterrnea.
Exantema vrico inespecfico.
Reacciones medicamentosas.
Artritis idioptica juvenil sistmica.
Enfermedad injerto contra husped.
EXANTEMAS URTICARIFORMES
Ver captulo correspondiente.
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EXANTEMAS
EXANTEMA VESICULOSO
Varicela
a) Germen: primoinfeccin VVZ.
c) Contagiosidad: desde el inicio de los prdromos hasta la desecacin de
todas las lesiones. Muy contagioso, va respiratoria, principalmente, y
cutnea a travs del contenido vesicular.
d) Clnica:
Prdromos: 1-2 das de febrcula, malestar, rinorrea leve. Puede surgir
un exantema morbiliforme pruriginoso.
Exantemtico: aparecen brotes sucesivos de lesiones que pasan sucesivamente por fases de mcula, ppula, vescula y costra, coexistiendo lesiones en diferentes estados evolutivos (exantema en cielo estrellado). Comienza en cara y cuello cabelludo y de ah pasa al tronco,
siendo poco significativo en las extremidades y respetando palmas y
plantas. Puede afectar a las mucosas. Muy pruriginoso. En ocasiones
se acompaa de fiebre, habitualmente limitada al primer da y menor
de 38,5C.
Declinacin: regresa en 1 semana sin dejar cicatrices generalmente.
e) Complicaciones:
Cutneas: sobreinfeccin de las vesculas por S. aureus y S. pyogenes.
Puede aparecer en formas de imptigo, linfadenitis, escarlatina o celulitis.
Neumolgico: neumona, que suele se bacteriana, generalmente por S.
pyogenes y excepcionalmente varicelosa. Precisa tratamiento iv. Laringitis. Broncoespasmo.
Neurolgicas: meningitis vrica, meningoencefalitis (tratamiento iv),
cerebelitis (no tratamiento).
Varicela.
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Sndrome de Reye (encefalopata + alteracin de la funcin heptica).

Otras: hepatitis subclnica, diseminacin visceral (inmunodeprimido),
artritis bacteriana, trombopenia.
f) Tratamiento:
Higiene: baos con jabn de avena. Cuidado de no romper las vesculas, secando sin frotar. Evitar el rascado, mantener las uas cortas y
limpias.
Desinfeccin de vesculas rotas con mercurocromo o cristalmina.
Sobreinfeccin de vesculas:
Imptigo: pomada antibitica (cido fusdico o mupirocina) o, si
es extenso, antibitico vo.
Celulitis, linfadenitis: si tiene lmites bien definidos (erisipela) emplear penicilina vo o iv; si son difusos, cloxacilina vo o iv. Si existen
dudas emplear amoxicilina-clavulnico o cefuroxima vo o iv.
Si prurito intenso: antihistamnicos orales (nunca tpicos).
Contraindicar el uso de salicilatos (por riesgo de sndrome de Reye).
Evitar, mientras no existan mayores antecedentes, el uso de AINEs por
el riesgo de enfermedad invasora por S. pyogenes. Algunos estudios
han mostrado cierta asociacin de ellos con fascitis necrotizante.
Indicaciones del aciclovir
Absolutas (iv). Ingreso hospitalario:
Inmunodeprimidos: con tratamiento quimioterpico o corticoides a
altas dosis (mayor a 2 mg/Kg/da, infeccin por VIH con niveles de CD4
bajos, etc.).
Complicaciones: neumona vrica, meningitis y encefalitis.
Varicela neonatal por varicela materna 5 das antes o 2 das despus
del parto.
Controvertido: varicela hemorrgica y nios menores de 6 meses con
mal estado general. El ingreso es conveniente en menores de tres meses.
Opcionales (vo): valorar ingreso hospitalario:
Inmunodeprimidos: con tratamiento quimioterpico a dosis de mantenimiento o corticoides a dosis bajas, infeccin por VIH con buen
nivel de CD4.
Enfermedades crnicas de la piel y otros trastornos crnicos que puedan exacerbarse (cardiopata, fibrosis qustica, diabetes, enfermedad
pumonar crnica).
Nios mayores de 12 aos.
Controvertido: varicela hemorrgica, mujeres embarazadas (no existe
acuerdo dada la falta de informacin respecto a la seguridad del feto,
tampoco se ha comprobado que prevenga la transmisin de la infeccin al feto), nios menores de 6 meses. Ingreso conveniente en menores de 3 meses.
Dosificacin del aciclovir:
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EXANTEMAS
Intravenoso (dentro de las primeras 72 horas): 30 mg/Kg/da c/8 horas

(mx. 800 mg/dosis) diluido en 50-100 ml de SSF a pasar en 1 hora,
durante 7 das o hasta 48 horas despus de haber brotado las ltimas
lesiones.1 vial = 10 ml = 250 mg.
En caso de encefalitis debe doblarse la dosis (60 mg/Kg/da).
Mantener diuresis abundante.
Va oral (dentro de las primeras 72 horas, preferiblemente primer da):
80 mg/Kg/da c/8 horas durante 5 das.
Vacuna
Se dispone de:
Una monovalente de virus vivos inactivados.
Una combinada con la del sarampin, rubola y parotiditis.
Actualmente: Varivax y Varilrix (sc en deltoides o regin anterolateral
superior del muslo, en dos dosis de 0,5 ml separadas 4-8 semanas).
Las ltimas guas recomiendan:
La administracin sistemtica de la vacuna de la varicela en nios de 1218 meses y a los 4-6 aos de edad.
Si slo se recibi una dosis se recomienda una segunda para completar
la vacunacin.
Nios, adolescentes y adultos sin evidencia de inmunidad requieren dos
dosis separadas por 4-8 semanas.
Contraindicada en:
Defectos de la inmunidad celular; excepcin: leucemia linfoblstica aguda
en remisin e infeccin por VIH con CD4 superior al 15%. En ambos grupos, dos dosis de vacuna separada por 3 meses.
Mujeres embarazadas.
Profilaxis pasiva
Administrar gammaglobulina antivaricela-zster, IGVZ, (Varitect), en
las primeras 96 horas postexposicin a los contactos significativos (se considera como tal dormir en la misma casa, mantener contacto cercano mayor
de una hora en espacios cerrados o compartir habitacin en un hospital)
sin historia previa de varicela:
Inmunodeprimidos.
Embarazadas (sobre todo en el primer trimestre).
RN expuestos a la varicela materna (cuya madre presenta varicela entre
los 5 das antes y 2 das despus del parto).
RNPT hospitalizados 28 semanas hijos de madre sin historia de varicela.
RNPT hospitalizados 28 semanas o 1 Kg de peso, independientemente de la historia materna.
Dosis recomendada de 1 vial (125 unidades) por cada 10 Kg de peso
(mx.: 625 unidades), por va im siempre antes de las 96 horas postexposicin.
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La duracin de la proteccin que otorga la IGVZ se estima en alrededor

de 3 semanas.
Dosis de 1 ml/Kg iv lento diluido en SSF.
Herpes zoster
a) Germen: reactivacin del VVZ tras la primoinfeccin (varicela).
b) Clnica:
Fase preeruptiva: malestar, prurito y disestesias sobre el dermatoma
afectado.
Tras 4-5 das aparecen, sobre una base eritematosa, numerosas vesculas agrupadas siguiendo el trayecto de un nervio sensitivo, si bien
en inmunodeprimidos puede generalizarse. Durante esta fase es contagioso.
Al cabo de 7-10 das las lesiones se secan dejando una costra marroncea.
c) Diagnstico: clnico.
d) Tratamiento: sintomtico: analgsicos (AINEs) e higiene de las vesculas
(antispticos tpicos). En inmunodeprimidos ingreso y tratamiento con
aciclovir intravenoso.
Enfermedad pie-mano-boca
a) Germen: Coxackie virus A16.
c) Contagiosidad: fecal-oral y a travs de secreciones respiratorias. Epidemias en verano-otoo.
d) Clnica:
Prdromos (1-2 das): fiebre, anorexia, astenia, clnica catarral, sntomas digestivos.
Fase exantemtica (1-2 semanas): aparecen en boca y lengua vesculas que se rompen ocasionando lceras, ms o menos dolorosas. Asimismo, surgen en pies y manos lesiones vesiculosas de aproximadamente 5 mm, afectando palmas y plantas. Persisten durante 7-10 das,
pudiendo ocasionar descamacin y oniclisis. En ocasiones se acompaa de mculas en cara, tronco y glteos.
e) Complicaciones: en raras ocasiones miocarditis, neumonitis, meningitis,
encefalitis.
f) Diagnstico: clnico.
g) Tratamiento: sintomtico.
Infeccin por virus herpes simple
a) Germen y contagio: VHS 1, nios, penetrando por mucosas, oral y conjuntival, y piel; VHS 2, RN, infectndose durante el paso por el canal
del parto.
b) Clnica: diferenciamos la primoinfeccin de las recidivas.
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EXANTEMAS
La gingivoestomatitis herptica es la forma ms frecuente de primoinfeccin. Cursa con fiebre elevada que se acompaa de mltiples lceras en mucosa oral con irritabilidad, sialorrea, odinofagia y problemas
para la alimentacin. Dura entre 4 y 10 das. Si el VHS afecta a conjuntiva y crnea ocasiona una queratoconjuntivitis herptica causando
dolor, hiperemia, lagrimeo y fotofobia. La afectacin cutnea habitualmente es de localizacin peribucal, asociada a estomatitis, y consiste
en agregados de pequeas vesculas sobre una base eritematosa. Curan
en aproximadamente 1 semana sin dejar cicatriz. Si se trata de piel daada por dermatosis previas, frecuentemente piel atpica, puede tener
lugar una diseminacin de la infeccin con afectacin sistmica y fiebre elevada conocida como erupcin variceliforme de Kaposi.
Las recidivas, desencadenadas por diferentes estmulos, suelen presentarse en el lugar de la primoinfeccin, precedindose 24-48 horas
de dolor o prurito en dicha zona.
c) Tratamiento:
Gingivoestomatitis: analgesia y antitrmicos. Dieta blanda, evitando alimentos calientes o cidos. Antiinflamatorios tpicos (aloclair plus, sanodin gel oral).Valorar ingreso ante la imposibilidad para la alimentacin oral.
Cutnea localizada: sintomtico. Aciclovir tpico opcional.
Cutnea generalizada: aciclovir oral o iv.
Acrodermatitis papular infantil
a) Germen: inmunizaciones (influenza, triple vrica, hepatitis B) infecciones
(VHB, A y C, CMV, VEB, VIH, VHS-6, coxackie A16, B4 y 5).
b) Clnica:
Preeruptivo: sndrome febril de poca intensidad con clnica catarral.
Fase exantemtica: tras 7-10 das brotes recurrentes de ppulas de aspecto vesiculoso, de color entre rosado y marrn, habitualmente no pruriginosas, de distribucin simtrica en mejillas, nalgas y superficie de
extensin de extremidades, afectando palmas y planta y sin afectar
mucosas. Caractersticamente no existen lesiones en el tronco. Puede
acompaarse de adenopatas y organomegalias.
c) Diagnstico: clnico. En no vacunados frente a VHB, poblaciones de riesgo y organomegalias se recomienda serologa de virus hepatotropos, bioqumica con transaminasas y hemograma.
d) Tratamiento: sintomtico.
ENFERMEDADES AMPOLLOSAS
Eritema multiforme
a) Definicin. Se asocia a reaccin de hipersensibilidad a diferentes agentes:
grmenes (herpes, micoplasma, S. pneumoniae), medicamentos (sulfa465
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midas, penicilinas, AINEs, anticomiciales, barbitricos), radioterapia, neoplasias. Hasta en el 20% no se encuentra desencadenante.
b) Clnica: erupcin de lesiones urticariformes no pruriginosas, cuyo centro puede presentar ampollas, oscurecerse o aclararse, formando, en
ocasiones, crculos concntricos de palidez-enrojecimiento (lesin en
diana, patognomnica). Presenta distribucin simtrica afectando
principalmente extremidades, con afectacin palmoplantar. No pruriginoso. Hasta un cuarto de los pacientes presentan lceras bucales.
c) Tratamiento: tratar la causa desencadenante si se conoce. Limpieza de
las lesiones (sulfato de cobre 1/1.000 o clorhexidina). En casos de afectacin extensa valorar corticoides (prednisolona 2 mg/Kg/da vo durante
2 semanas).
Sndrome de Stevens-Johnson/necrosis epidrmica txica
a) Definicin: constituyen un espectro clnico de reaccin idiosincrsica
grave, desencadenadas principalmente por frmacos e infecciones (Mycoplasma penumoniae, herpes). Si bien clsicamente se han considerado
formas mayores del eritema multiforme, actualmente algunos autores las
proponen como enfermedades distintas del mismo.
b) Clnica: mculas eritematosas de centro purprico, ampollosas, dolorosas, con tamao y forma irregulares y predominio troncular. Se produce
desprendimiento de la piel con la mnima friccin (signo de Nikolsky positivo). Presenta afectacin extensa de las mucosas, tanto de externas como
de internas (digestiva, respiratoria), cursando con fiebre alta y mal estado general.
Se denomina sndrome de Steven-Johnson (SSJ) cuando afecta a menos
del 10% de superficie corporal y necrosis epidrmica txica (NET) cuando afecta a ms del 30%, clasificndose los casos intermedios como superposicin SSJ-NET. Se trata de cuadros graves con una mortalidad elevada, superior al 10%.
c) Manejo:
Ingreso siempre (valorar UCIP).
Se obtendrn cultivos de sangre y de las lesiones. Serologa para mycoplasma.
Suspender el frmaco responsable o, si es posible, tratar la causa
desencadenante (valorar macrlidos si tiene foco infeccioso sugestivo).
Monitorizacin estrecha. Analgesia. Reposicin de fluidos. Aislamiento profilctico de contacto. Limpieza de las lesiones con nitrato de plata
al 0,5% o clorhexidina al 0,05-0,1%. Colirio antibitico e interconsulta a Oftalmologa.
No est indicada la antibioterapia profilctica ni los corticoides sistmicos.
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EXANTEMAS
ERITEMATODESCAMATIVOS
Pitiriasis rosada
a) Germen: etiologa desconocida, presumiblemente viral.
b) Clnica: se inicia con la aparicin, habitualmente en tronco, de una lesin
eritematodescamativa, redonda u ovalada, de varios centmetros. En una
o dos semanas surgen mltiples lesiones de distribucin tpicamente en
rbol de navidad. Suele ser asintomtica aunque puede cursar con prurito leve. Existen cuadros atpicos con lesiones vesiculosas, purpricas,
urticariformes.
c) Tratamiento: sintomtico.
Dermatitis atpica
a) Definicin: la dermatitis atpica consiste en una afeccin inflamatoria
crnica de la piel que afecta a personas con antecedentes familiares o personales de atopia. La prevalencia en la poblacin infantil espaola ronda
el 15%.
b) Clnica: se caracteriza por la aparicin de lesiones cutneas intensamente pruriginosas, de forma continua o en brotes. En el lactante y preescolar cursa con placas eritemato-edematosas, frecuentemente exudativas y con erosin, principalmente en cara (respetando las zonas alrededor de ojos, nariz y boca) tronco y superficie extensora de miembros. En
nios ms mayores y adolescentes se liquenifica y afecta los pliegues
de flexin de las extremidades.
c) Tratamiento:
Control del prurito: antihistamnicos orales. Evitar: sequedad ambiental, calor, plsticos, etiquetas, detergentes.
Control de la inflamacin: corticoide tpico durante 3 a 7 das, potencia moderada (cada 12 horas) y potencia alta o muy alta en lesiones
liquenificadas (evitar en cara y zona del paal). Valorar tacrolimus al
0,03% en mayores de 2 aos si el tratamiento corticoideo tpico es
ineficaz o no es posible por localizacin o intolerancia. Limitar los corticoides sistmicos, siempre durante cortos perodos de tiempo, a los
brotes graves y/o rebeldes a los tratamientos anteriores.
Higiene: realizar la higiene con agua a temperatura media, sin estar
demostrada la eficacia de la ducha frente al bao, empleando jabones
suaves y aceites. Secado sin friccin (pequeos toques). Aplicacin de
emolientes diaria.
No estn indicadas las restricciones alimentarias salvo alergia IgE o clara
exacerbacin de la clnica con la ingesta del alimento sospechoso.
Dermatitis seborreica
a) Definicin: es una erupcin peculiar de los lactantes, cuyas causas no
estn aclaradas. Relacin controvertida con la dermatitis atpica.
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b) Clnica: placas eritematosas, con bordes bien definidos, aisladas o confluentes, que se cubren de una descamacin amarillenta de aspecto grasiento. No es pruriginosa. Su aparicin en cuero cabelludo hacia la segunda semana de vida constituye la costra lctea. Puede afectar a la frente,
pabellones auriculares, cejas, pliegues retroauriculares y nasogenianos,
prpados y cuello. Tambin se puede extender hacia el tronco y los pliegues de los miembros, llegando a constituir, en ocasiones, un trastorno
generalizado. Con mucha frecuencia afecta a la zona del paal.
c) Tratamiento: corticoides de potencia moderada durante 3-5 das cuando sean necesarios. Costra lctea: aplicar durante 1-2 horas vaselina saliclica al 3-5% o agentes oleosos como aceite de oliva. Posteriormente
intentar retirar las costras manualmente y aplicar locin de corticoide
de mediana potencia.
Presenta un buen pronstico, cediendo espontneamente en la mayora
de los casos, aunque hasta un 30% de los pacientes acabarn desarrollando una dermatitis atpica.
EXANTEMAS PURPRICOS
Ver captulo correspondiente.
1.
2.
3.
4.
5.
468
Nelson, Tratado de Pediatra, 18 Ed. Tomo II, Captulos 498-504.

Manual Diagnstico y Teraputica en Pediatra, 5 ed. Hospital Infantil La Paz.
Galn Gutirrez M, Moreno Jimnez JC. Exantemas virales de la infancia. Pediatra Integral 2004; 8: 289-314.
Avances en Dermatologa Peditrica, Gmez Campder J.A.
Pickering LK, Baker CJ, Long SS, McMillan JA, Dirs. Red Book: Enfermedades infecciosas en pediatra. 27 ed. Madrid: Editorial Mdica Panamericana; 2007.
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10.58. Infecciones cutneas

M.L. Martnez Martnez, J.M. Azaa Defez
INFECCIONES CUTNEAS BACTERIANAS

Imptigo
Vesculas rotas o ntegras cubiertas por costras melicricas.
Zonas expuestas: cara (perinasal y peribucal), miembros y cuero cabelludo.
Imptigo contagioso (70%), ampolloso, Neonatorum (RN, rea del paal).
Edad escolar. Contagioso. Verano, higiene deficiente, comunidades cerradas.
Diagnstico: clnica + Gram +/- cultivo: S. aureus (80%), S. pyogenes (1520%) o ambos.
Diagnstico diferencial: impetiginizacin secundaria, herpes simple y tia.
Complicaciones: S. pyogenes, glomerulonefritis aguda postestreptoccica, psoriasis gutatta y escarlatina.
Tratamiento:
Lavado con agua y jabn 3 veces al da.
Si exudativas: fomentos con sulfato de Zn al 1:1.000 2 veces al da, 10
minutos.
Tpico: cido fusdico o mupirocina 2-3 veces al da, 7-10 das. Aplicar
en fosas nasales en portadores SAMR y/o imptigo de repeticin: mupirocina 3 veces al da, 10 d (realizar cultivo previo).
Oral: -lactmicos (cefalosporinas de 1 generacin, amoxicilina-clavulnico, cloxacilina). En alrgicos: Eritromicina. Indicado si extenso o mltiple, localizacin difcil de tratar, enfermedad de base (atopia o DM) y
varios familiares afectos.
Ectima
Vescula que evoluciona a pstula, y formacin de costra adherente negruzca sobre una lcera purulenta, profunda e indurada al tacto. Ms o menos
dolorosa.
Miembros (piernas, dorso de pies).
+/- Celulitis y linfangitis. Cicatriz residual.
Diagnstico: clnica + Gram +/- cultivo (S. aureus y/o S. pyogenes).
Diagnstico diferencial: ectima gangrenoso por pseudomonas, pioderma
gangrenoso en la EII.
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Impetigo contagioso.
Impetiginizacion secundaria.
Impetigo ampolloso.
Tratamiento:
Eliminacin de las costras con clorhexidina.
Tpico: cido fusdico o mupirocina 2-3 veces al da, 7-10 das.
Oral: -lactmicos (cefalosporinas de 1 generacin, amoxicilina-clavulnico, cloxacilina). En alrgicos: eritromicina.
Erisipela/celulitis
Placa eritematoedematosa indurada, caliente y dolorosa.
Erisipela: ms superficial y borde ms neto.
Ampollas, hemorragia o necrosis.
Linfangitis y adenopatas regionales dolorosas.
Fiebre, escalofros, MEG, artromialgias.
Miembros (descartar tia interdigital como causa), cara, periumbilical.
Celulitis facial: < 5 aos, placa azul violcea en mejilla, tinte purprico.
Fiebre y signos de toxemia. H. influenzae tipo B (otitis media), S. pneumoniae (bacteriemia).
Celulitis periorbitaria: preseptal. Secundaria a lesin primaria, bacteriemia
o sinusitis. No proptosis. Nios pequeos: H. influenzae, S. pneumoniae.
Tras traumatismo o nios mayores: S. aureus, S. pyogenes (necrosis de
los prpados por S. pyogenes).
Celulitis del neonato: prematuros o debilitados, < 3 meses con otitis media
ipsilateral (estreptococo grupo B). Celulitis facial y submandibular.
Etiologa: erisipela (S. pyogenes), celulitis (S. aureus y S. pyogenes; otros:
H. influenzae, S. pneumoniae y Estreptococo del grupo B).
Predisponentes:
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INFECCIONES CUTNEAS
Puerta de entrada/fuentes de infeccin.

Inmunodeprimidos, DM.
S. pneumoniae: LES, dficit de complemento, VIH, tratamiento corticoideo.
Diagnstico:
Clnica. HG: leucocitosis con desviacin izquierda. BQ. Aumento VSG.
Cultivos puerta de entrada. Celulitis facial: nasofaringe, odos, conjuntiva y HC.
Si H. influenzae (sospechado o confirmado): descartar meningitis.
Celulitis periorbitaria con afectacin de MOE o mala respuesta al tratamiento: TC (descartar celulitis o absceso retroorbitario).
Rx si sospecha de osteomielitis, absceso o gas en tejidos.
Diagnstico diferencial: TVP, dermatitis de contacto, picadura, exantema
fijo medicamentoso, eritema nudoso, eritema migratorio, herpes zoster, celulitis eosinoflica.
Complicaciones: glomerulonefritis aguda post-estreptoccica, recurrencia o diseminacin a distancia.
Tratamiento:
Lavado con agua y jabn 3 veces al da. Reposo.
Si exudativas: fomentos con sulfato de Zn al 1:1.000 2 veces al da, 10 min.
Tpico: c. fusdico o mupirocina 2-3 veces al da, 7-10 das si lesin abierta.
Oral: penicilina, cefalosporinas o eritromicina 10 das. Asociar:
Celulitis periorbitaria: grmenes respiratorios (cefuroxima +/- clindamicina o metronidazol o amoxicilina-clavulnico).
Nios < 4 aos o celulitis facial: H. influenzae (ceftriaxona).
Puncin a travs del zapato: P. aeruginosa.
Mordedura: Pasteurella y anaerobios (amoxicilina-clavulnico).
Inmersin en agua: aeromonas (agua dulce) o vibrio (agua salada).
Asociar aminoglucsido o quinolona.
Ingreso y tratamiento antibitico iv: rpida progresin, gravedad, celulitis facial, lactantes o escasa edad (menor de 5 aos), linfangitis, patologa coexistente importante.
Fascitis necrotizante
Placas eritematosas con edema y eritema de rpida evolucin, calor y dolor,
evolucionando hacia una consistencia ptrea a la palpacin. Seguidamente,
tonalidad purprica y ampollas,+/- crepitacin. Finalmente: escara necrtica.
MEG, fiebre elevada, afectacin multiorgnica y shock sptico.
Ms frecuente: miembros.
Etiologa: S. pyogenes, polimicrobianos, mixtas (aerobios y anaerobios).
Predisponentes: picaduras, varicela, traumatismos, ciruga previa, tratamiento con AINE o inmunodeficiencias. Neonatos: circuncisin y onfalitis.
Diagnstico:
Clnica. HG, BQ y CG: leucocitosis, hipocalcemia.
Cultivo y Gram. Hemocultivos.
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Rx simple (gas), TC, ecografa, RM.

Diagnstico diferencial: Prpura fulminante, calcifilaxia, necrosis isqumica por warfarina/heparina, lcera por presin, gangrena cutnea amebiana
(ciruga abdominal) y picadura de araa.
Tratamiento: precoz, desbridamiento quirrgico amplio y antibitico iv,
cefalosporina de 3 generacin asociada a clindamicina o metronidazol. Ajustar segn antibiograma.
Celulitis perianal estreptoccica
Eritema rosado y brillante que se extiende 2-3 cm del margen anal sin
induracin. Pstulas satlites. Afectacin de genitales externos (vulvovaginitis estreptoccica).
Dolor a la defecacin con estreimiento y encopresis. Prurito. No fiebre.
Crnico: fisuras dolorosas, exudado mucoide y placas eccematosas.
Nios < 5 aos. Contagio a travs de los dedos desde la faringe infectada.
Diagnstico diferencial: clnica + cultivo del exudado anal (S. pyogenes)
+/- deteccin rpida antgeno estreptoccico. Aumento de frecuencia de S. aureus.
Diagnstico diferencia: psoriasis, candidiasis, dermatitis seborreica, oxiuriasis, abuso sexual e EII.
Tratamiento: antibitico tpico (cido fusdico o mupirocina 2-3 veces al
da, 7-10 das) ms oral (penicilina oral o en alrgicos, eritromicina, 10 das).
Dactilitis distal ampollosa
Ampollas tensas superficiales, de material acuoso purulento, uniloculares sobre una base eritematosa en los pulpejos de los dedos (sobretodo del
1). +/-dolor. Resolucin con descamacin.
Diagnstico: clnica +/- cultivo (S. pyogenes, tambin S. aureus).
Diagnstico diferencial: panadizo herptico, toxicodermias, imptigo
ampolloso, quemaduras o friccin.
Tratamiento: tratamiento tpico (cido fusdico o mupirocina 2-3 veces al da,
7-10 das) + tratamiento oral (cloxacilina o en alrgicos, eritromicina, 10 das).
LESIONES CUTNEAS POR TOXINAS BACTERIANAS

Sndrome estafiloccico de la piel escaldada (SSSS)
Neonatos y sobretodo en < 5 aos.
Abrupto con fiebre, MEG, irritabilidad e hiperestesia cutnea, seguidos
de eritema peribucal y periocular, con generalizacin 2.
Fase escarlatiniforme: eritema difuso rasposo y doloroso. Mayor en flexuras. Edema y eritema de manos y pies (1-3 das).
Fase exfoliativa: ampollas flcidas, grandes erosiones. Nikolsky +. Costras perioculares y periorales, con fisuras radiales. No mucosa oral.
Fase descamativa: 4-5 das. Curacin sin cicatriz en 10-12 das del inicio.
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INFECCIONES CUTNEAS
Formas incompletas o abortivas.

Diagnstico: clnico. Buscar foco infeccioso: cultivos de conjuntiva, fosas
nasales, nasofaringe, cordn umbilical y heces. Hemocultivos si sospecha de
sepsis. Cultivo negativo en lesiones cutneas.
Diagnstico diferencial: sndrome de Stevens-Johnson y NET. Necrolisis epidrmica txica (NET).
Complicaciones: sepsis o endocarditis bacteriana por diseminacin de S.
aureus.
Tratamiento:
Ingreso. Fluidoterapia y curas tpicas. Desbridamiento del tejido necrtico.
Cloxacilina iv. Si nio mayor o sospecha de SAMR: vancomicina.
Antibiticos tpicos: ineficaces (excepto si sobreinfeccin). Corticoides
contraindicados.
Sndrome del shock txico estafiloccico
Inicio brusco de fiebre, cefalea, mialgias, hormigueo en manos y pies,
dolor abdominal, vmitos, diarrea, hipotensin y eritrodermia difusa afectando palmas y plantas. Afectacin multisistmica o shock.
Erupcin cutnea de inicio en tronco y diseminacin rpida a miembros,
sobre todo en flexuras. Escarlatiniforme, petequial o ampollosa. Inyeccin conjuntival, lengua en frambuesa e hiperemia vaginal con flujo.
Edema sin fvea (cara, manos y pies).
Descamacin fina a los 12-14 das, de inicio palmoplantar.
Asociacin al uso de tampones o secundario a infeccin focal, herida quirrgica o foco infeccioso oculto.
Criterios diagnsticos:
Fiebre, exantema cutneo, descamacin e hipotensin, junto a la afectacin de al menos tres rganos (muscular, GI, renal, mucosas, heptica,
hematolgica, SNC).
Resultados negativos de los cultivos de sangre, faringe y LCR.
Diagnstico diferencial: shock txico estreptoccico, escarlatina, Kawasaki, SSSS, meningococemia, exantemas virales, Snd Stevens-Johnson y NET.
Tratamiento: ingreso. Medidas de sostn. Antibitico intravenoso: cloxacilina o cefalosporinas de 1 o 2 generacin asociadas a clindamicina 10-14
das (si alta incidencia de SAMR: inicialmente vancomicina). Valorar uso de
gammaglobulina iv.
Sndrome del shock txico estreptoccico
Exantema eritematoso macular generalizado, +/- ampollas, resolvindose con descamacin.
Fiebre, mialgias, escalofros y MEG. Fallo multiorgnico y shock sptico.
Mortalidad del 30%.
Etiologa: el 80% por infeccin de tejidos blandos; el resto secundario a
varicela, gripe o faringitis.
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Criterios diagnsticos:
Aislamiento del estreptococo del grupo A:
Diagnstico definitivo si proceden de localizacin estril.
Diagnstico probable si proceden de localizacin no estril.
Hipotensin.
Dos de los siguientes sntomas:
Insuficiencia renal.
Coagulopata.
Afectacin heptica.
Sndrome de dificultad respiratoria aguda.
Necrosis de partes blandas.
Exantema maculoeritematoso generalizado +/- descamacin.
Diagnstico diferencial: similar al sndrome del shock txico estafiloccico.
Tratamiento: ingreso. Medidas de sostn. Antibitico iv: penicilina + clindamicina. Valorar uso de gammaglobulina intravenosa.
INFECCIONES DE LOS ANEJOS CUTNEOS

Foliculitis/Fornculo/ntrax
Foliculitis: pstulas amarillentas centradas en un folculo piloso y rodeadas de halo eritematoso. Nalgas y miembros:
Foliculitis de las piscinas o saunas (Pseudomona aeruginosa). Baos
en aguas calientes, uso de esponjas contaminadas o depilacin con
cera.
Foliculitis por Gram negativos en pacientes en tratamiento antibitico
por acn: exacerbacin intensa de un acn o acn multirresistente.
Fornculo: ndulo eritematoso y duro, doloroso y fluctuante. Cura con
cicatriz:
Estafilococia maligna de la cara: fornculo en rea centrofacial, con
edema de cara, postracin, fiebre y escalofros (riesgo de trombosis del
seno cavernoso).
ntrax: varios fornculos, drenaje en espumadera. Cura con cicatriz.
Predisponentes: portador crnico de S. aureus, DM, obesidad, higiene deficiente, humedad, oclusin, enfermedad granulomatosa crnica, defectos de la
quimiotaxia, sndrome hiper-IgE, VIH, atopia, anemia, niveles bajos de hierro.
Diagnstico: clnica + Gram +/- cultivo.
Diagnstico diferencial: acn vulgar, candidiasis, miliaria pustulosa, micosis y herpes simple diseminado.
Tratamiento: lavado con jabn de clorhexidina.
Fornculo y ntrax: calor local con compresas hmedas. Si fluctuacin:
escisin y drenaje.
Tratamiento tpico: cido fusdico o mupirocina 2-3 veces al da, 7-10
das. Aplicar en fosas nasales en portadores crnicos.
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INFECCIONES CUTNEAS
Tratamiento oral en caso de foliculitis con gran extensin o reaccin inflamatoria, fornculo y ntrax: cloxacilina, cefadroxilo o amoxicilina-clavulnico (iv en caso de MEG).
Foliculitis de las piscinas: clorhexidina local. Si inmunodeprimido: tratamiento oral con aminoglucsidos o penicilinas semisintticas.
Foliculitis por Gram negativos en pacientes con acn: antibitico oral
segn antibiograma. Derivar a Dermatologa para valorar isotretinona.
Estafilococia maligna de la cara: ingreso y antibitico intravenoso.
Forunculosis: derivar a Dermatologa (estudio de dficit inmune).
Hidrosadenitis supurativa
Ppulas y ndulos inflamatorios dolorosos, abscesos, trayectos fistulosos y cicatrices.
Axilas, regin anogenital, ingles, periareolar (glndulas apocrinas).
Sndrome de oclusin pilonidal: hidrosadenitis supurativa, acn noduloqustico grave y fstulas pilonidales.
Diagnstico: clnica. Si sospecha sobreinfeccin: cultivo.
Diagnstico diferencial: EII, donovanosis, TBC, actinomicosis, turalemia,
enfermedad por araazo de gato.
Tratamiento:
Higiene local con antispticos. Calor local. Evitar drenaje.
Acetnido de triamcinolona intralesional.
Antibiticos orales: eritromicina o tetraciclinas.
Corticoides sistmicos: en caso de dolor o inflamacin graves, con reduccin gradual posterior.
Derivar a Dermatologa para valorar tratamiento hormonal, Isotretinona
oral, terapia biolgica o extirpacin quirrgica, si no mejora.
ENFERMEDADES AMPOLLOSAS
Eritema multiforme
Erupcin cutnea brusca, simtrica y de predominio acral (dorso de
manos y pies, codos, rodillas y cara). +/- Pruriginosa. Nikolsky. Afectacin < 10%.
Lesin en diana: centro purprico, zona media ms plida por el edema
y anillo externo de eritema con borde bien definido.
+/- Vescula central. Herpes iris de Bateman: anillo marginal de vesculas.
El 25% en mucosa oral.
En 1/3 precedido de febrcula, artralgias y mialgias.
Brotes recurrentes precedidos de herpes labial 10 das antes.
Curacin en 1-2 semanas con +/- discroma residual.
Etiologa: VHS. Otras: virus Orf, histoplasmosis, VEB, Mycoplasma.
Diagnstico: clnica (leucocitosis o leve aumento de VSG).
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Eritema exudativo multiforme
Diagnstico diferencial: toxicodermia, sndrome de Sweet, urticaria, sfilis secundaria.

Tratamiento:
Si severo valorar ingreso.
Corticoides tpicos. Controvertido el uso de corticoides sistmicos.
Antihistamnicos.
Colutorios con anestsicos tpicos diluidos antes de las comidas si afectacin oral.
Si brotes recurrentes derivar a Dermatologa para valorar tratamiento supresor con antivirales va oral.
Sndrome de Stevens-Johnson y necrolisis epidrmica txica
Sndrome de Stevens-Johnson (SSJ): < 10% de la superficie corporal.
Necrolisis epidrmica txica (NET): > 30% de la superficie corporal.
Prdromos (1-4 das): fiebre, MEG, artromialgias, rinofaringitis, astenia y
cefalea.
Erupcin maculopapulosa confluente, ampollas flcidas, a veces hemorrgicas. Dolor cutneo. Desprendimiento en grandes lminas, piel denudada. Nikolsky positivo.
Al menos dos mucosas (oral, conjuntival, traqueobronquial, genital).
Pluriorificial: costras hemorrgicas periorales.
Fiebre alta y sntomas constitucionales. Neumonitis, bronquitis, lceras
corneales, uvetis, retencin de orina, etc.
Escasa recurrencia.
Etiologa
Frmacos (50% SSJ y 80-95% NET).
Otras: Adenovirus, SIDA, hepatitis B, sarampin, poliomielitis, mycoplasma, micobacterias, BCG, difteria, gonorrea; otras no infecciosas:
RT, conectivopatas o tumores.
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INFECCIONES CUTNEAS
Pitiriasis rosada.
Diagnstico: clnica. HG: leucocitosis o leve aumento de la VSG.

Diagnstico diferencial: toxicodermias, EICH, quemaduras, reacciones fototxicas, SSSS, erupcin fija medicamentosa generalizada, dermatitis exfoliativa.
Complicaciones: mortalidad del 30% en la NET por infeccin, toxemia
y fracaso renal. Del 5% en el SSJ.
Tratamiento:
Ingreso en Unidad de Quemados. Suspender cualquier frmaco sospechoso.
Medidas de soporte hidroelectroltico y control de la infeccin.
Colutorios con anestsicos tpicos diluidos antes de las comidas.
Controvertido el uso de corticoides sistmicos o gammaglobulina iv.
INFECCIONES VRICAS
Molusco contagioso
Ppula nacarada de superficie lisa y umbilicacin central, asintomtica.
Cara, tronco, extremidades, perin, escroto e ingles.
Contagioso (autoinoculacin): contacto ntimo piel-piel o fmites.
Predisponentes: atopia, piscinas, calor, humedad, inmunodepresin e
higiene deficiente.
Brotes en primavera y otoo.
Eccema molluscatum: lesiones diseminadas en paciente atpico.
Diagnstico: clnica.
Diagnstico diferencial: foliculitis, verrugas vricas, hiperplasias sebceas,
condilomas planos.
Tratamiento:
Desaparicin espontnea o inducida por traumas o infecciones.
Curetaje, crioterapia o cido retinoico al 0,1% 2 veces al da.
Pitiriasis rosada de Gibert
Placa ovalada asalmonada (placa heraldo) en tronco con collarete descamativo en periferia, que precede en das o semanas al resto de lesiones,
similares pero de menor tamao. Asintomtico o leve prurito.
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Pitiriasis versicolor
Tronco (distribucin en abeto), raz de miembros. Atpicas: cara y cuello, vesculas o similar a eritema multiforme.
Diagnstico: clnica.
Diagnstico diferencial: toxicodermia, tia, psoriasis y les.
Tratamiento: no precisa. Si prurito anti-H1 y corticoides de baja potencia
en emulsin. Emolientes.
Herpes simple
Primoinfeccin: > 6 meses, mayora asintomticas (minora: fiebre, artromialgias, MEG y adenopatas), junto a vesculas umbilicadas arracimadas sobre
una zona eritematosa que provocan quemazn, prurito y dolor.
Gingivoestomatitis herptica: 2-5 aos. Prdromos: irritabilidad, encas
dolorosas y adenopatas submaxilares. Fiebre alta, faringitis muy dolorosa con vesiculo-pstulas en mucosa bucal anterior y yugal, lengua, encas y velo del paladar. Lengua saburral. Halitosis y sialorrea intensa.
Balanopostitis y vulvovaginitis herptica: fiebre, MEG, adenopatas dolorosas y vesculas agrupadas sobre base eritematosa, erosiones o lceras.
Muy dolorosas.
Queratoconjuntivitis herptica: conjuntivitis purulenta grave, con edema,
eritema y vesculas en la piel circundante.
Panadizo herptico: vesculas profundas y dolorosas en la punta de los
dedos, con aspecto en panal de abeja, junto con adenopata regional.
Herpes gladiatorum: vesculas en regin claviculohumeral, asociado a la
prctica de lucha o contacto estrecho entre nios.
Eccema herptico (erupcin variceliforme de Kaposi): primoinfeccin en
nios con dermatosis previa (dermatitis atpica, enfermedad de Darier,
eritrodermia ictiosiforme congnita). Brotes repetidos de vesiculopstulas que evolucionan a erosiones y costras, afectando las reas ocupadas
por la dermatosis previa. MEG, con fiebre y adenopatas.
Herpes simple recidivante: reactivacin de virus por exposicin solar, infecciones, estrs, fatiga o fiebre. Prdromos de prurito y quemazn, con apari478
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INFECCIONES CUTNEAS
cin posterior de las tpicas vesculas arracimadas en la misma localizacin

primaria, aunque no siempre en idntico lugar. No afectacin sistmica.
Diagnstico: clnica citodiagnstico de Tzanck, clulas gigantes multinucleadas.
Diagnstico diferencial: eritema fijo medicamentoso, herpes zoster inicial, imptigo.
Tratamiento:
Fomentos con sulfato de Zn al 1:1.000 2 veces al da, 10 minutos.
Tratamiento tpico: cido fusdico o mupirocina 2-3 veces al da, 7-10 das.
Colutorios con anestsicos tpicos diluidos antes de las comidas.
Si ms de 6 brotes/ao o repeticin EM: tratamiento supresor con antivirales 6 meses.
Antivirales orales (aciclovir, valaciclovir o famciclovir): gingivoestomatitis
herptica, Herpes genital primario, primoinfeccin o recurrencias severas.
Ingreso y antivirales iv: inmunodeprimidos, eccema herptico o herpes
neonatal.
Herpes zoster
Dolor y parestesias en un dermatoma (miembros, torcico), junto con
hiperestesia cutnea, +/- cefalea, MEG y fiebre.
Tras 1-3 das: ppulas eritematosas que evolucionan a vesculas umbilicadas y pstulas siguiendo el trayecto del dermatoma (unilateral).
Adenopatas y afectacin mucosa si estn incluidas en el dermatoma.
Resolucin en 2-3 semanas.
Zoster diseminado: segundos ataques de varicela.
Inmunodeprimidos: diseminacin hematgena (visceral), multidermatoma y necrotizantes.
Diagnstico: clnica +/- citodiagnstico de Tzanck.
Diagnstico diferencial: herpes simple, dermatitis de contacto por plantas, otras neuropatas.
Complicaciones: neuralgia post-zoster (raro en nios), Sndrome de Ramsay-Hunt (vesculas en CAE, ageusia 2/3 lengua, vrtigos, hipoacusia y parlisis facial perifrica ipsilateral), Signo de Hutchinson (vesculas en punta nasal,
afectacin de la rama nasociliar del trigmino), mielitis, encefalitis, meningoencefalitis, mielitis transversa y sndrome de Guillain-Barr.
Tratamiento:
Fomentos con sulfato de Zn al 1:1.000 2 veces al da, 10 minutos.
Tratamiento tpico: cido fusdico o mupirocina 2-3 veces al da, 7-10
das.
Antivirales orales (aciclovir, valaciclovir o famciclovir): nervios craneales,
dentro de las 48-72 horas del inicio de la erupcin.
Ingreso y antivirales intravenosos 7-10 das: inmunodeprimidos, dermatitis atpica severa y en complicaciones importantes.
Consulta a OFT si afectacin del trigmino (afectacin punta nasal).
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Infeccin por papilomavirus

Verrugas vulgares: ppulas firmes, rugosas, asintomticas en manos, dedos
y rodillas (fenmeno de Koebner). Zona de la barbilla en atpicos.
Verrugas plantares: lesiones no excrecentes, hiperqueratsicas y dolorosas a la presin lateral. Patrn en mosaico: placa con verrugas ntimamente agrupadas.
Verrugas planas: ppulas lisas color piel en cara, dorso de manos o
tibias.
Verrugas filiformes: periorificiales en cara, cuero cabelludo y miembros.
Verrugas anogenitales: lesiones excrecentes asintomticas.
Diagnstico: clnica. Si dudas, en verruga plantar raspado con bistur:
puntos negros (anillos concntricos en caso de un heloma).
Diagnstico diferencial: Molluscum contagiosum, helomas plantares.
Tratamiento:
Pueden desaparecer espontneamente sin cicatrices.
Si hiperqueratsicas: vaselina saliclica al 10-30% en oclusin, una aplicacin por la noche previo limado de la lesin, hasta su desaparicin.
Verrugas planas: cido retinoico tpico.
Crioterapia.
INFECCIONES POR HONGOS

Dermatofitosis (tias)
Muy contagiosas. Casos familiares o escolares.
Contacto con animales, persona-persona, fmites y por escamas cutneas infectadas.
1. Tia de cuero cabelludo:
Tia no inflamatoria o tonsurante (alopecia + descamacin +/- prurito):
Pelos rotos a pocos mm del orificio, escamas grises (microsprica).
Diseminadas, pelos sanos en su interior y puntos negros (tricoftica).
Tia inflamatoria (pstulas + eritema + costras + dolor):
Querion de Celso: inflamacin y supuracin en espumadera. Pelos
adheridos. Alopecia cicatricial. Fiebre, MEG y adenopatas cervicales.
Favus: crnica. Costra amarillenta deprimida en el centro y despegada en los bordes (cazoleta fvica). Alopecia cicatricial. Mal olor
y purulenta.
2. Tia del cuerpo:
Tia de piel lampia:
Herpes circinado: lesin anular de borde escamoso, eritematoso o
vesiculopustuloso y centro ms plido. +/- Prurito.
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INFECCIONES CUTNEAS
Tina de la piel lampina (Tia faciei).
Granuloma de Majochi: tia profunda e inflamatoria que penetra por

los orificios foliculares. Ndulos rojo-violceos, duros y dolorosos.
Miembros.
Tia incgnito: tia atpica por haber sido tratada con corticoides
tpicos. Trpida, mal definida y microvesculas asiladas.
Tia inguinal (eccema marginado de Hebra). Raro en nios < 10 aos.
Lesin maculosa bien delimitada, desde el fondo del pliegue hasta cara
interna de muslos, eritemato-marroncea, descamativa, crecimiento
perifrico. Bilateral. Pruriginosa. No afecta escroto (s en intrtrigo candidisico).
Tia de los pies (raro en nios):
Pie de atleta: 3 y 4 espacio interdigital, descamacin, fisuras y maceracin.
Tia en mocasn: forma hiperqueratsica en cara lateral del pie, crnica.
Vesiculoampollosa: vesculas, pstulas y ampollas en cualquier rea
del pie.
Tia de la mano. Excepcional. Palmares y unilaterales. Crnicas.
Tia ungueal (raro en nios, excepto por autocontagio). Cambios de
color del borde distal o lateral, engrosamiento, fragmentacin, punteados y desprendimientos de la lmina. Primer dedo de pie, onicomicosis subungueal lateral distal. Ms frecuente en sndrome de Down.
Dermatoftides o reaccin ides. Reaccin de hipersensibilidad frente
a una infeccin por hongos a distancia. Erupcin vesiculosa o papulosa, pruriginosa, en tronco, extremidades y facial. Desaparece con la
curacin de la tia.
Diagnstico: clnica. Examen microscpico directo de escamas o pelo con
KOH. Cultivo antes de realizar tratamiento.
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Diagnstico diferencial:
Cuero cabelludo: alopecia areata, tricotilomana, dermatitis seborreica,
psoriasis, lupus, imptigo y falsa tia amiantacea.
Piel lampia: eccema numular, granuloma anular, placa heraldo, psoriasis, dermatitis seborreica o lupus.
Inguinal: candidiasis, eritrasma, D. seborreica, psoriasis invertida o eccema.
Pies: dermatitis plantar juvenil, queratlisis punteada, eccema de contacto o dishidrtico.
Ungueal: psoriasis, alopecia areata, eccema, candidiasis, distrofias ungueales congnitas y traumatismos.
Tratamiento: griseofulvina (10-20 mg/Kg/da), itraconazol (3-10
mg/Kg/da), fluconazol (3-12 mg/Kg/da), terbinafina (3-6 mg/Kg/da).
Tia de cuero cabelludo:
Griseofulvina oral (6-8 semanas), segn sea no inflamatoria o inflamatoria. Otros: terbinafina o itraconazol (2-4 semanas).
Inflamatorias: aadir prednisona 1-2 mg/Kg/da la primera semana.
Si sobreinfeccin: antibitico tpico y sistmico.
Champ de imidazol, antispticos junto con depilado y descostrado.
Tia de piel lampia:
Localizadas: tratamiento tpico (imidazoles, terbinafina, ciclopiroxolamina) 2-4 semanas.
Extensa, recidivante, incgnita o inflamatoria: tratamiento oral (griseofulvina).
Tia inguinal y de los pies: tratamiento tpico, excepto si recidivante o
incognito (oral).
Tia ungueal:
Si afectacin distal atenuada: amorolfina al 5% o ciclopirox al 8%, 6 meses.
En general, tratamiento oral: terbinafina diaria 3-6 mg/Kg/da 3-4 meses
o doble dosis 1 semana al mes, 2-4 meses (alternativa: itraconazol diario 3-5 mg/Kg/da 3-4 meses o dosis doble diaria 1 semana al mes, 23 meses). En uas de las manos la duracin es menor: en la dosis
diaria se reduce a la mitad y en la intermitente se reduce 1 mes en itraconazol y 2 en la terfbinafina.
Candidiasis
Intrtrigo candidisico: falta de ventilacin, humedad y poca higiene.
Placa eritematosa bilateral y simtrica, con fisuracin del fondo de pliegue y satelitosis.
Muguet: placas blanquecinas de aspecto cremoso en mucosa oral que
al raspado dejan mucosa hipermica.
Perionixis: pliegue periungueal con signos inflamatorios, dolor y exudacin purulenta.
Miliar: papulo-pstulas sobre base eritematosa (colonizacin de miliaria).
Diagnstico: clnica +/- Cultivo.
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INFECCIONES CUTNEAS
Diagnstico diferencial: infecciones dermatofticas o bacterianas. En intrtrigo tambin psoriasis y eccema seborreico.
Tratamiento: tpico con nistatina, imidazoles o ciclopiroxolamina 5-7 das.
En intrtrigos aadir sulfato de zinc al 1:1.000 2 veces al da 10 minutos.
Pitiriasis versicolor
Mculas hipo o hiperpigmentadas en espalda y MMSS asintomticas o
con leve prurito. Signo de la uada positivo (despegamiento de escamas al
raspado). Adolescentes.
Diagnstico: clnica +/- KOH.
Diagnstico diferencial: pitiriasis rosada, pitiriasis alba, vitligo, dermatosis postinflamatoria.
Tratamiento: tpico con imidazlicos 2 semamanas. Si extenso o rebelde fluconazol o itraconazol 7 das.
INFECCIONES POR PARSITOS

Escabiosis
Contagio por contacto directo y a travs de fmites o animales infestados.
Prurito generalizado de predominio nocturno en varios miembros de una
familia, con afectacin de genitales y no de cuero cabelludo (excepto
en lactantes). No mejora con antihistamnicos.
Surco y eminencia acarina, ppula y vescula perlada. Espacios interdigitales de manos, superficie de flexin de las muecas, glteos, genitales
y arola mamaria. Nios pequeos: cuero cabelludo, cuello, cara, pliegues, palmas y plantas.
Ppulas urticariformes (prurigo escabitico), ndulos eritematosos en axilas, ingles, pene y escroto, excoriaciones.
Lactante: +/- prurito.
Sarna noruega o costrosa: inmunodeprimidos. Muy contagiosa.
Sndrome postescabitico (persistencia de prurito): hipersensibilidad al
caro o dermatitis irritativa.
Diagnstico: clnica. Certeza: visualizacin del caro (Sarcoptes scabiei
var. Hominis), sus heces o huevos mediante el raspado de una ppula acarina y su observacin al microscopio.
Diagnstico diferencial: eccema atpico, toxicodermia, miliaria rubra, dermatitis por fibra de vidrio o mastocitosis.
Tratamiento:
Tratamiento del paciente, convivientes y contactos ntimos. Lavar toda la
ropa a T > 60 C o guardarla en bolsa cerrada 10 das.
Permetrina al 5% en crema por toda la superficie corporal excepto cuero
cabelludo (incluirlo en menores de 2 aos e inmunodeprimidos) 8-12
horas, tras bao caliente 1 vez a la semana durante 2 semanas.
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Pediculosis
Prurito en cuero cabelludo +/- eccema en regin occipital. Casos sin prurito.
Diagnstico: clnica + observacin del piojo vivo o huevos.
Diagnstico diferencial: pitiriasis seca, gotas de gel, insectos, trichorrexis
nodosa, suciedad.
Tratamiento: permetrina 1% (en > 2 meses) + peinado con lendrera. Durante 10 minutos en el cabello seco. Nueva aplicacin a los 10-14 das.
PICADURAS DE ARTRPODOS/ PRRIGO SIMPLE

Ppulas eritematoedematosas con punto central purprico, pruriginosas,+/- ampollas. Pulgas y chinches: disposicin lineal. Araa: muy dolorosas, necrosis.
Diagnstico: clnica.
Diagnstico diferencial: foliculitis, urticaria, pseudolinfomas, leishmaniasis.
Tratamiento: corticoides tpicos + antihistamnicos orales.
1.
2.
3.
4.
484
Wolff K, et al. Fitzpatrick. Dermatologa en Medicina General. 7 ed. Buenos Aires. Editorial Mdica Panamericana. 2009; 1689-2063.
Torrelo A, et al. Dermatologa en Pediatra General. Madrid. Grupo Aula Mdica 2007;59158.
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Moraga F. Protocolos diagnsticos y teraputicos en Dermatologa Peditrica. Ed. ESMON
phama S.L. Barcelona, 2006.
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10.59. Urticaria, angioedema

y anafilaxia
A. Correas Snchez, E. Albiana Valls
URTICARIA Y ANGIOEDEMA
GENERALIDADES
Urticaria. Proceso inflamatorio cutneo que se manifiesta con lesiones
eritematosas, evanescentes, de bordes ntidos, que pueden presentar palidez
central, siendo la forma, tamao y localizacin cambiantes. Segn su duracin se distingue la urticaria aguda, si es menor a 6 semanas, y la urticaria
crnica, si supera ese tiempo. Puede ser la forma de presentacin de un
cuadro anafilctico, de ah su importancia clnica y el manejo teraputico.
Angioedema. Clnicamente se trata de una tumefaccin edematosa de
bordes poco definidos con predileccin por las zonas de tejido laxo y mucosas. No suele asociar prurito y puede ser descrito como sensacin dolorosa
o quemazn.

La mayora de los casos de urticaria son idiopticos. En la poblacin general, la causa ms frecuente son los medicamentos, mientras que en la poblacin peditrica lo constituyen los alimentos, los frmacos y las infecciones
sobre todo vricas (ver Tabla 1).
Angioedema hereditario (dficit adquirido de C1 inhibidor): puede causar angioedema sin urticaria o urticaria aislada. Presenta prurito y calor con
edema intenso que dura horas o das. Puede presentar dolor abdominal (por
afectacin intestinal) y la temida afectacin de las vas respiratorias.
DIAGNSTICO
Es fundamentalmente clnico, debemos describir los sntomas e investigar la causa subyacente:
Relacin temporal con el posible agente etiolgico.
Factores implicados: ejercicio, estrs.
Si no tenemos causa aparente, hacer registro de dieta y actividades.
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TABLA 1. ETIOLOGA DE URTICARIA

1. Mediada por IgE:
Alimentos
Medicamentos
Aeroalergenos
Ltex
Insectos
5. Mediada por complemento:

Angioedema hereditario
Dficit adquirido de C1 inhibidor
Enfermedad del suero
Reacciones a hemoderivados
Vasculitis
2. Inducida por infecciones:

Virus
Bacterias
Parsitos
6. Agentes degranuladores del mastocito:

Contrastes radiolgicos
Opiceos
Polimixina B
Curarnicos
Antibiticos polianinicos
3. Fsica:
Dermografismo
Ejercicio fsico
Trmicas (fro, calor)
Vibratoria
Colinrgicas
Solar
Presin
Acuagnicas
4. Alteraciones del metabolismo del cido
araquidnico:
AAS y otros AINEs
Colorantes y conservantes
7. Sintomtica o secundaria:
Hipertiroidismo, alteraciones hepticas,
procesos malignos, mastocitosis, otras
enfermedades sistmicas.
8. Otros:
Urticaria papulosa (prrigo estrfulo)
Por contacto con irritantes
9. Urticaria/angioedema crnico idioptico
Urticaria aguda: no ser necesario realizar ninguna prueba complementaria, a no ser que las circunstancias que rodean al momento de aparicin
sugieran un agente especfico.
Ser conveniente completar el estudio en el caso de:
Urticarias crnicas.
Urticaria que se sospeche origen alrgico.
Sospecha de dficit de C1 esterasa inhibidor.
Las pruebas complementarias se harn en funcin de los datos clnicos:
Hemograma y bioqumica bsica.
Si compatible con reaccin mediada por IgE: pruebas cutneas, IgE total
y especfica, dieta de exclusin-provocacin y provocacin controlada
con alergeno.
Si sospecha de infeccin: hemograma, PCR, VSG, serologas, investigar
foco ORL.
Sospecha de infeccin parasitaria: prueba cutnea e IgE especfica a anisakis, investigar huevos y parsitos, serologa de hidatidosis.
Causa fsica: dermografismo, test del cubito de hielo, crioglobulinas.
Vasculitis: ANA, IG y criofibringeno.
Angioedema: C3, C4, CH50, C1 INH y actividad de C1 INH.
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URTICARIA, ANGIOEDEMA Y ANAFILAXIA
Urticaria: eritema multiforme, mastocitosis, exantemas infecciosos, pitiriasis rosada, colagenosis, procesos tumorales con expresin cutnea, penfigoide bulloso, dermatitis herpetiforme, enfermedad del suero y vasculitis
urticarial.
Angioedema: celulitis, erisipela, linfedema y dermatitis aguda.
MANEJO TERAPUTICO
Desencadenante conocido: evitar exposicin.
Desencadenantes inespecficos: intentar evitar estrs, calor y ejercicio.
Si procesos infecciosos: antiinfeccioso oportuno.
En cuanto al tratamiento farmacolgico, usaremos uno u otro dependiendo de la gravedad del cuadro.
En el caso de urticaria/angioedema con afectacin de la va respiratoria el
algoritmo teraputico es similar al que se emplea en caso de anafilaxia:
1. O2 y vigilar va area. Secuencia ABC.
2. Adrenalina 1/1.000:
0,01 mg/Kg im o sc (mx. 0,5 mL; en > 14 aos 1 mL), repetible cada
5-10 minutos.
Mayor rapidez de accin im.
Si se administra sc dar suave masaje en la zona.
Si mala perfusin perifrica es preferible la va iv.
3. Canalizar va perifrica e ingreso en Observacin.
4. Metilprednisolona, 1-2 mg/Kg cada 4-6 horas iv (im slo si no posible iv)
o hidrocortisona, 10 mg/Kg cada 6 horas iv.
5. Difenhidramina, 1-2 mg/Kg cada 4-6 horas iv (mx. 50 mg/dosis) o dexclorfeniramina, 0,2 mg/Kg/dosis (mx. 5 mg/dosis).
6. Monitorizar FC, TA, FR y ECG.
7. Valorar traslado a centro hospitalario con UCI-P.
Si persisten los sntomas, previo al traslado, administrar:
Adrenalina 1/10.000: 0,1 mL/Kg iv, repetible cada 5-20 minutos. Si severo, perfusin de adrenalina a 0,05-2 g/Kg/min.
Si shock: administrar SSF a 20 mL/Kg controlando que no aparezcan signos de insuficiencia cardiaca (hepatomegalia, ritmo de galope, crepitantes en bases).
Si obstruccin de vas areas superiores:
Adrenalina nebulizada 0,5-1 mL diluidos en 3 mL de SSF a 6 lpm.
Si persiste, valorar intubacin (cuidado con miorrelajantes), y si sta
no es posible, cricotiroidotoma percutnea o traqueotoma.
Si broncoespasmo:
Salbutamol nebulizado 0,02-0,03 mL/Kg (mx. 1 mL) diluidos en 3 mL
de SSF o nebulizacin continua a 0,3-0,5 mg/Kg/h (mx. 20 mg/h) a
8-10 lpm.
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Si mala respuesta: valorar tratamiento con aminofilina iv (bolus a 5-6

mg/Kg, perfusin a 0,5-1 mg/Kg/h).
En cuanto al tratamiento de la urticaria leve/moderada, el frmaco de eleccin lo constituyen los anti-H1 de 2 generacin o no sedantes (cetirizina,
que se puede usar a partir del ao de vida o ebastina, con uso a partir de
los 2 aos de edad), aunque si interfiere el prurito con el sueo se iniciar
con anti-H1 de 1 generacin o sedantes (hidroxicina). Se absorben bien
va oral con pico de concentracin plasmtica a las 2 horas. Los anti-H2 (ranitidina, cimetidina o famotidina) se usan como coadyuvantes en los casos que
no respondan y en las urticarias crnicas. No est recomendado el uso de
antihistamnicos tpicos. Las nicas indicaciones para el uso de los corticoides sistmicos (prednisolona) son los brotes recurrentes de urticaria aguda y
la urticaria crnica, pero siempre ciclos cortos, inferiores a 1 semana.
Mencin especial requiere el tratamiento del dficit de C1 esterasa inhibidor. Se inicia en aquellos pacientes con sntomas de angioedema con la
administracin de C1 inhibidor (Berinert): 3.000-6.000 UI iv y/o PFC: 1-2
UI. Se debe trasladar al hospital.
Derivacin al alerglogo: a todos los pacientes que hayan sufrido un episodio de anafilaxia o en caso de urticaria crnica.
Las pruebas cutneas, de provocacin o ejercicio, deben ser realizadas
por un alerglogo.
Notificar la reaccin: las reacciones adversas causadas por medicamentos que incluyan una reaccin anafilctica deben ser comunicadas a la Agencia Espaola del Medicamento
ANAFILAXIA
CONCEPTO
Reaccin alrgica sistmica y sbita.
El mecanismo patognico corresponde al tipo I de reaccin de hipersensibilidad, mediada por IgE especfica con degranulacin de mastocitos y
liberacin masiva de mediadores qumicos (histamina, leucotrienos, factor activador de plaquetas, prostaglandinas).
La mayora se inician en los 30 minutos siguientes a la exposicin del
agente causal, aunque algunas pueden comenzar hasta 120 minutos despus.
Puede presentarse con afectacin cutnea y mucosa (urticaria, angioedema, rubor, prurito), afectacin respiratoria (edema de glotis, broncoespasmo) que suele ser la causa de muerte inmediata, afectacin gastrointestinal (vmitos, diarrea, dolor abdominal), afectacin cardiovas488
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cular (sncope, hipotensin, shock), afectacin neurolgica (convulsiones, coma).

Se denomina anafilaxia bifsica cuando hay empeoramiento clnico tras
perodo de mejora una vez instaurado el tratamiento. Puede darse de 8
a 12 horas despus del episodio inicial.
ETIOLOGA
Alimentos, ms frecuentes en los nios (huevo, leche, frutos secos, pescado y marisco).
Frmacos (antibiticos -lactmicos, AINEs).
Picaduras de heminpteros, menos frecuentes que en adultos.
DIAGNSTICO
Clnico.
Hasta un 20% cursan sin afectacin cutnea o slo con hipotensin.
Criterios: anafilaxia muy probable cuando se cumple uno de los tres:
1. Inicio agudo de afectacin de piel y/o mucosas (urticaria, prurito, sofoco, edema de labios, vula, etc.) y al menos uno de:
i. Compromiso respiratorio.
ii. Hipotensin o sntomas asociados a disfuncin orgnica (hipotona,
sncope, incontinencia).
2. Aparicin rpida de dos o ms de los siguientes tras exposicin a alergeno potencial para ese paciente:
i. Afectacin de piel y/o mucosas.
ii. Compromiso respiratorio.
iii. Hipotensin o sntomas asociados a disfuncin orgnica.
iv. Sntomas gastrointestinales persistentes.
3. Hipotensin (TA baja o descenso del 30% de su TAS) minutos-horas tras
la exposicin a alergeno conocido para ese paciente.
Si existe afectacin cardiovascular e hipotensin se habla de shock anafilctico.
En los nios predominan los sntomas respiratorios y digestivos frente
al compromiso circulatorio.
La atopia aumenta el riesgo de anafilaxia.
EVALUACIN DE LA GRAVEDAD
Anafilaxias graves: hipoxia (cianosis, SatO2 < 94%), hipotensin y compromiso neurolgico (confusin, hipotona, prdida de conciencia).
Moderadas: presenta signos y sntomas de afectacin respiratoria, cardiovascular y gastrointestinal.
Las manifestaciones cutneas no se consideran criterio de gravedad.
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TABLA 2. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE ANAFILAXIA

Urticaria y angioedema
Idioptica
Dficit C1 INH
Angioedema por IECA
Otras causas de shock

Sptico (fiebre, exantema purprico,
palidez)
Cardiognico
Enfermedades que simulan edema de la

va area superior
Distona por metoclopramida
RGE
Distrs respiratorio
Asma, laringoespasmo
Disfuncin de cuerdas vocales
Afectacin neurolgica
Epilepsia
Hipotona tras espasmo del sollozo.
Miscelnea
Vasovagales
Enfermedad del suero
Difcil cuando faltan las manifestaciones cutneas, existe colapso vascular aislado o no podemos hacer la historia (Ver Tabla 2).
PRUEBAS DE LABORATORIO
Los niveles de histamina tienen un rpido metabolismo y no suelen emplearse.
En la actualidad la medicin de la triptasa srica total es la prueba de
mayor valor:
1. Se eleva entre 15-180 min del comienzo de los sntomas.
2. Las muestras se recogen tras instaurar el tratamiento, a las 2 horas del
evento y una tercera a las 24 horas, para tener el nivel basal del paciente (sus valores se normalizan 6-9 horas tras la reaccin).
3. Se considera sugestivo de anafilaxia una elevacin de dos veces el nivel
basal.
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MANEJO TERAPUTICO
REACCIN ANAFILCTICA
Reconocer sntomas: 80% cutneos. Signos de alarma: rpida progresin. Obstruccin
respiratoria, mala perfusin, hipotensin, arritmias, sncope o alteracin del nivel de conciencia
ABC
ADRENALINA 1/1.000 im (1)
0,01 mg/kg (mx. 0,3 mg)
Repetir cada 5-10 min si no mejora (x3)
Monitorizar: SatO2, TA, FC; FR

O2 10 l/min (2)
Acceso venoso (Hemograma/BQ/gases)
Anamnesis rpida: antecedentes, exposicin a
alergenos, ingesta de frmacos
OBSTRUCCIN RESPIRATORIA
Alta: estridor/disfona
O2 Intubacin
Baja: broncoespasmo
Salbutamol: inhalado o nebulizado (3)
MEDIDAS LOCALES
Retirada de alergeno:
Suspender administracin de frmaco
Retirar aguijn tras picadura
No provocar vmito en anafilaxia por alimentos
HIPOTENSIN/MALA PERFUSIN (4)

SSF 20 ml/kg
TRATAMIENTO DE BASE:
Si clnica mucocutnea administracin conjunta:
Antihistamnicos antagonistas H1 + H2: (5)
Hidrocortisona iv 10-15 mg/kg c/6 h o
Metilprednisolona iv 1-2 mg/kg c/6 h
No mejora
Mejora
SHOCK ESTABLECIDO
UCI-P
Ventilacin y oxigenacin
Expansores de volumen:
Cristaloides/coloides 20 ml/kg
Vasopresores: Adrenalina/Dopamina/
Noradenalina
Glucagn (6)
Observacin mnimo 6 horas (7)

RECOMENDACIONES AL ALTA
Tto corticoides y antihistamnicos 3 das
Evitar alergeno desensibilizacin
Adrenalina autoinyectable (8)
1. Va im de eleccin por alcanzar concentraciones plasmticas ms altas. En cara anterolateral del

muslo. Monitorizar al paciente lo ms precozmente posible.
2. O2 precoz para SatO2 > 95%, mascarilla tipo Venturi (FiO2 50-100%, 10-15 l/min) para evitar colapso de la va area.
3. Inicialmente en cmara (2-4 puff) con MDI Bromuro de Ipratropio (250 g en < 30 Kg y 500 g
en > 30 Kg). Inhalado: 0,03 mg/Kg (min 0,25 mg, mx 1 mg).
4. Si persiste hipotensin tras adrenalina se asumir deplecin intravascular debiendo reponer volumen previo a 2 dosis de Adrenalina.
5. Desclorfeniramina (polaramine): >12 aos y adultos: 5 mg (1 ampolla) im/iv lenta; < 12 aos:
0,15-0,3 mg/Kg/dosis mx. 5 mg dosis, habitualmente ampolla im o iv.
6. En pacientes en tto con -bloqueantes la adrenalina puede no ser efectiva desarrollando hipotensin refractaria y bradicardia. Administrar Glucagn: 0,05-0,1 mg/dosis (mx. 1 mg) iv/im puede repetirse en 5 min.
7. Ampliar tiempo de observacin en:
Antecedentes de reacciones anafilcticas bifsicas.
Acceso dificultoso a Urgencias.
Reacciones anafilcticas graves de comienzo lento y causa idioptica.
Antecedentes de asma grave o broncoespasmo severo.
Reacciones en las que el contacto con el alergeno pueda proseguir.
Reacciones en horas avanzadas del da o en las que no se pueda controlar la evolucin clnica.
8. Tras reaccin anafilcticas o en pacientes con riesgo de padecerla.
Adrenalina autoinyectable de 0,15 mg para pacientes 10-25 Kg y 0,3 mg para > de 25 Kg.
Recomendable llevar dos dosis porque es necesaria hasta en un 20 % de los casos (0,1 mg/10 Kg).
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1.
Fernndez Gonzlez P, Polo Mellado MC. Urticaria. Angioedema. Anafilaxia. Bol Pediatr
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11.60. Otalgia
M. Doyle Snchez, M. Ortega Rodrguez, A.B. Delgado Garca
GENERALIDADES
En la exploracin de un nio con fiebre es fundamental el examen de la
orofaringe y la otoscopia, ya que la faringoamigdalitis y otitis media provocan
entre el 30-40% de los cuadros infecciosos a estas edades y generan numerosas consultas a nivel hospitalario y extrahospitalario. El diagnstico va a ser
fundamentalmente clnico y, en la mayor parte de los casos, el manejo es
ambulatorio.
OTITIS MEDIA
Concepto
Se define otitis media como la presencia de exudado (seroso, mucoso,
purulento o mixto) en la cavidad media del odo:
Otitis media con exudado, exudado asintomtico:
1. OME subaguda: duracin del exudado < 3 meses.
2. OME crnica: duracin del exudado > 3 meses.
Otitis media aguda, exudado sintomtico:
1. OMA espordica.
2. OMA de repeticin.
OMA persistente: recada en los primeros 7 das de curacin de
OMA previa. Se considera que son el mismo episodio.
OMA recurrente: recada despus de 7 das. Episodios diferentes.
Inclinacin o propensin a OMA: tres episodios en 6 meses o cinco
en 12 meses.
Etiologa de la OMA
Se estima que 2 de cada 3 nios ha presentado un episodio de OMA antes
del ao y ms del 90% a los 5 aos. Los patgenos ms frecuentes son: Streptococcus pneumoniae (30%), Haemophilus influensae (20-25%), Moraxella catarrhalis (10-15%), Streptococcus pyogenes (3-5%), Staphylococcus
aureus (1-3%) y otros como: E. coli y Pseudomona aeruginosa.
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PATOLOGA ORL
La etiologa vrica es discutida. Se acepta que la infeccin vrica de va respiratoria alta favorece la OMA.
Clnica de OMA
Lactante y nio pequeo: llanto, irritabilidad, despertar brusco durante
la noche, rechazo de las tomas (el lactante tiene hambre pero se retira
bruscamente con llanto al iniciar la toma). Fiebre (la fiebre es alta propia del proceso catarral acompaante), sntomas de vas respiratorias altas,
vmitos y diarrea.
Nio mayor: otalgia, pudiendo acompaarse o no de fiebre, otorrea e
hipoacusia brusca.
Criterios diagnsticos de OMA
OMA confirmada: otorrea de aparicin en las ltimas 24-48 horas, u otalgia de aparicin en las ltimas 24-48 horas, ms abombamiento timpnico, con o sin fuerte enrojecimiento.
OMA probable*:
Sin otalgia. Evidencia de exudado en el odo medio, con fuerte enrojecimiento timpnico + catarro reciente.
Sin otoscopia. Otalgia explcita en el nio mayor o llanto injustificado de presentacin brusca, especialmente nocturno y despus de varias
horas en cama, en el lactante + catarro reciente.
*Este diagnstico debe estar muy restringido y ser individualizado y valorado en presencia de factores de riesgo.
Debemos tener en cuenta: el simple enrojecimiento del tmpano no es
equivalente de OMA (es ms propio de miringitis catarral). El signo del trago
en lactantes no es definitorio a la hora de hacer un diagnstico.
Factores de mal pronstico evolutivo
Inicio de la OMA antes de los 6 meses de vida. OMA recurrente (excluir
las OMA persistentes). Familiares de primer grado, con complicaciones ticas por enfermedad inflamatoria.
Indicaciones Interconsulta a ORL
Pacientes con conducto estrecho o anfractuoso, pacientes con el CAE
bloqueado por secreciones, detritos o cera, pacientes con otoscopia dificultosa y pacientes con otoscopia de interpretacin dudosa: presencia de contenido inflamatorio frente a contenido seromucoso.
Indicaciones de timpanocentesis
Toma de muestras del odo medio para cultivo microbiolgico (pacientes
tratados correctamente sin respuesta clnica, OMA en neonatos y/o OMA en
inmunodeprimidos) y tratamiento del dolor que no responde a los analgsicos habituales.
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OTALGIA
Tratamiento de la OMA
Nio con diagnstico evidente y afeccin leve o moderada: amoxicilina 8090 mg/Kg/da c/8 h, durante 5-7 das. Fracaso clnico a las 48-72 h: iniciar
tratamiento con amoxicilina-cido clavulnico (80 mg/Kg/da c/8 h, 5-10
das). Alternativa: en los nios mayores de 2 aos, sin factores de mal
pronstico evolutivo, analgsico (AINEs) con reevaluacin al cabo de 48 h.
Nios con diagnstico evidente y afeccin intensa (fiebre de 39C o importante otalgia) o menores de 6 meses: amoxicilina-cido clavulnico 80
mg/Kg/da, c/8 h, 7-10 das. Falta de respuesta clnica a las 48-72 h: timpanocentesis y tratamiento segn tincin de Gram, cultivo y antibiograma.
Nios con posible OMA (procurar efectuar un diagnstico de seguridad): si cuadro leve o moderado, conducta expectante. Si existe cuadro
intenso: valorar el inicio de tratamiento con amoxicilina asociada o no a
cido clavulnico, segn edad del nio y los antecedentes.
Fracaso del tratamiento anterior (falta de respuesta clnica):
Amoxicilina: amoxicilina-cido clavulnico vo 80 mg/Kg/da, durante
7-10 das.
Amoxicilina-cido clavulnico: ceftriaxona, im 50 mg/Kg/da, durante
3 das.
Ceftriaxona: timpanocentesis y tratamiento, segn tincin de Gram,
cultivo y antibiograma.
Nios con alergia a la penicilina: si hay reaccin no anafilctica, cefpodoxima proxetilo o cefuroxima axetilo, durante 5-10 das. Si no existe
reaccin anafilctica (tipo 1), azitromicina 10 mg/Kg/da durante 3 das
(o claritromicina 15 mg/Kg/da durante 10 das si hay sospecha de neumococo resistente). Tener en cuenta la posible conveniencia de llevar a
cabo una timpanocentesis si la afeccin es importante o si hay fracaso
clnico.
COMPLICACIONES DE LA OMA
Mastodoitis agudas
Generalidades: la edad pico de incidencia es entre los 6 meses y los 3
aos y a pesar de que se trata de una complicacin de las OMA, la mastoiditis no siempre va precedida de una OMA.
Etiologa: los patgenos son similares a los de la OMA, siendo los ms
frecuentes: S. pneumoniae, H. influenzae y S. pyogenes. En lactantes e
inmunodeprimidos hay que pensar en otros grmenes como P. aeruginosa, K. pneumoniae y S. aureus.
Clnica:
Mastoiditis simple: inflamacin exclusiva de la mucosa que aparece en
la mayora de las OMA que no debe considerarse como complicacin
de las otitis medias.
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PATOLOGA ORL
Mastoiditis con periostitis: signos inflamatorios retrouriculares (pabelln auricular despegado hacia abajo y hacia delante y edema inflamatorio de la regin mastoidea).
Mastoiditis con ostetis: es la forma ms grave y evolucionada. Se produce destruccin del hueso trabeculado de las celdillas mastoideas con
riesgo de formacin de absceso mastoideo.
Diagnstico diferencial: no existen diferencias clnicas entre mastoiditis
con periostitis y mastoiditis con ostetis, siendo el diagnstico diferencial
exclusivamente por TC.
Tratamiento: el tratamiento de base es la antibioterapia intravenosa, por
tanto el nio debe ser hospitalizado. Los antibiticos de eleccin son:
amoxicilina-cido clavulnico 100 mg/Kg/da o cefotaxima 100-150
mg/Kg/da, c/8 h, durante 7-10 das. En inmunodeprimidos o lactantes
pequeos, debe tratarse con combinaciones de cloxacilina + ceftazidima
o ampicilina + amikacina.
Se debe realizar una TC a las 48 horas de iniciar tratamiento antibitico si no hay respuesta favorable a ste y valorar extensin de la infeccin.
La miringotoma temprana es ms discutida y la mastoidectoma est indicada a los 2-5 das si no hay respuesta al tratamiento antimicrobiano o
en el caso de que se presenten complicaciones.
Parlisis facial sin mastoiditis aguda

Timpanocentesis y antibioterapia.
Laberintitis aguda
Antibioterapia sin precisar medidas quirrgicas.
Complicaciones intracraneales
Se requiere la presencia de un equipo multidisciplinario compuesto por
un neurocirujano, un pediatra y un ORL.
OTITIS AGUDA EXTERNA

Etiloga: Pseudomona, S. aureus y enterobacterias Gram negativas.
Clnica: dolor intenso que aumenta a la traccin del pabelln y a la presin sobre el trago, exudado purulento y conducto auditivo externo edematoso, eritematoso y estenosado con tmpano normal.
Tratamiento: antibitico tpico (ciprofloxacino, polimixina, neomicina o
gentamicina), 2-4 gotas c/6 h, durante 5-7 das, calor local y alivio sintomtico de dolor con analgesia. Si existe celulitis periauricular o afectacin del estado general asociar antibioterapia sistmica: amoxicilina-cido
clavulnico, cefuroxima o aminoglucsido en funcin de grado de afectacin.
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OTALGIA
OTITIS EXTERNA MICTICA

Etiologa: Candida albicans, Aspergillus niger y Aspergillus fumigatum.
Clnica: prurito intenso con exudado (masas blanquecinas, grisceas o
negras).
Tratamiento: antimicticos tpicos.
OTITIS EXTERNA ECCEMATOSA

Clnica: lesiones eritematoescamosas, ligero edema en meato auditivo y
pequeas vesculas con prurito.
Tratamiento: evitar alergenos, tratamiento local y de la enfermedad de
base. Prevenir las lesiones de rascado y sobreinfeccin.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Del Castillo F et al. Consenso Nacional sobre otitis media aguda. An Pediatr (Barc)
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11.61. Odinofagia
M. Doyle Snchez, I. Navarro Vzquez
FARINGOAMIGDALITIS AGUDA
GENERALIDADES
Concepto: proceso agudo febril que se acompaa de una inflamacin del
rea faringoamigdalar con hallazgos tpicos de infeccin consistentes en eritema, generalmente con exudado (FA exudativa), lceras (FA ulcerativa), con
membranas (FA membranosa o pseudomembranosa) y/o vesculas.
Sinnimos: amigdalitis aguda, tonsilitis aguda.
ETIOLOGA
a. Estreptococo -hemolitico del grupo A (Streptococcus pyogenes).
b. Otros:
Bacterias con algn inters clnico:
Streptococos -hemoliticos grupos C y G.
Arcanobacterium (Corynebacterium) haemoliticum.
Mycoplasma pneumoniae.
Bacterias de frecuencia muy rara o dudosa: Chlamydia pneumoniae,
Corynebacterium diphteriae, Treponema pallidum.
Virus: adenovirus, VEB, virus herpes simple 1 y 2, enterovirus, parainfluenza, influenza, rinovirus, coronavirus, VIH.
Otros: Toxoplasma gondii, Candida.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL (Tabla 1)

FA por Streptococcus pyogenes
Generalidades
Representa el 15-30% de todos los casos de FA. Se da en nios con edad
comprendida entre 5-15 aos (raro menor de 2 aos). El perodo de incubacin vara de 12 horas a 4 das y su mxima contagiosidad se produce duran499
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PATOLOGA ORL
TABLA 1. VIRAL BACTERIANA
Inicio
Edad
Estacionalidad
Fiebre
Tos
Sntomas catarrales
Conjuntivitis
Adenopatas
Exantema escarlatiniforme
Odinofagia
Exudado amigdalar
Vesculas/lceras orofaringe
Diarrea
Dolor abdominal
Petequias en paladar y vula
Viral
Bacteriana
Paulatino
< 3 aos
No
Variable
S
Frecuente
S
Poco frecuente
No
No/leve
Posible/escaso
Posible
Frecuente
No
No
Brusco
5-15 aos
Invierno-primavera
Muy elevado
No
Ausentes
No
Muy frecuentes
Infrecuente (muy especfico)
Intensa
S, amarillento
No
No
A veces
Frecuente
te la fase ms aguda (en los nios no tratados desciende gradualmente en

unas semanas). Esta patologa es ms prevalente al final de invierno y comienzo de primavera. Los factores predisponentes seran: hacinamiento, cercana a colegios y otras instituciones cerradas. Su evolucin sin tratamiento
antibitico es autolimitada (< 7 das), aunque con riesgo de complicaciones
supurativas o no.
Clnica y exploracin fsica
La FA por EBHGA se caracteriza por presentar comienzo brusco, fiebre de
cualquier grado, dolor de cabeza y/o dolor de garganta, amgdalas inflamadas eritematosas, generalmente con exudado blanco amarillento, petequias
en paladar blando y vula y adenopata cervical anterior dolorosa al tacto. No
siempre aparece exantema escarlatiniforme, pero si aparece es muy especfico. En ocasiones se puede acompaar de molestias o dolor abdominal, nuseas y/o vmitos. El diagnstico de esta entidad es ms probable en ausencia de tos, rinitis, ronquera, conjuntivitis, aftas o ulceraciones en mucosa oral
o diarrea.
Diagnstico
Pruebas de deteccin rpida de antgeno de estreptococo: sensibilidad
del 80% y especificidad del 95-98%.
Cultivo de frotis farngeo: prueba de oro. Detecta falsos negativos y positivos. Se aconseja si el enfermo es alrgico a -lactmicos. Dado que la
sensibilidad de la deteccin rpida de estreptococo no es muy elevada,
si obtenemos un test rpido negativo, habra que realizar un cultivo de
frotis farngeo para poder descartar un falso negativo.
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ODINOFAGIA
Si existe una alta sospecha diagnstica de FA por EBHGA y el resultado

de la deteccin rpida de estreptococo es negativa, se puede deber a una
mala tcnica de recogida de la muestra por lo que estara indicado realizar un cultivo.
Hasta un 20% de los nios en edad escolar son portadores asintomticos, pudiendo obtener falsos positivos.
Pruebas de laboratorio (hemograma, PCR, ASLO y/o anti DNA-asa-B):
poco valor en fase aguda. Deteccin al menos 3 veces entre la fase aguda
y la convaleciente de la infeccin. Establece el diagnstico pero no se
hace de rutina. til en diagnstico de complicaciones no supuradas y en
la diferenciacin con portadores.
Complicaciones
Supurativas por extensin a zonas adyacentes: OMA, sinusitis, mastoiditis, adenitis purulenta, absceso periamigdalino y absceso retrofarngeo (Tabla
2).
TABLA 2. COMPLICACIONES SUPURATIVAS
Etiologa
Edad
Clnica
Absceso periamigdalar
y retroamigdalar
Absceso retrofarngeo
y farngeo lateral
EBHGA, Peptostreptococcus,
Fusobacterium, anaerobios
> 8 aos
Fiebre alta, dolor intenso,
dificultad para tragar y hablar,
trismo y torticolis
Streptococcus -hemoltico y otros

Staphylococcus
< 3 aos
Fiebre alta, aspecto txico, dolor
intenso, dificultad para deglutir y
respirar, babeo e hiperextensin de
cuello
Exploracin y
EF: tumefaccin amigdalar
pruebas
asimtrica, linfadenitis
complementarias PC: analtica, hemocultivo,
deteccin rpida de S. pyogenes
y Rx de cuello
Opcional Rx trax y TC
EF: bultoma en la pared posterolateral de faringe, linfadenitis y

meningismo
PC: analtica, hemocultivo, deteccin
rpida de S. pyogenes y Rx AP y
lateral de cuello y TC cervical para
valorar extensin
1. Amoxicilina-clavulnico iv
1.Antibioterapia iv amoxicilinahasta mejora y posteriormente clavulnico o clindamicina 30 mg/
vo hasta completar 10-14 das
Kg/da hasta mejora y posterior2. Valoracin por ORL para valorar mente vo hasta completar
puncin-drenaje
10-14 das.
2.Valoracin por ORL para drenaje
quirrgico bajo anestesia
3.Gravedad: meropenem y
clindamicina iv y valoracin por
ORL
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PATOLOGA ORL
Complicaciones no supurativas (1-3 semanas tras FA): fiebre reumtica, glomerulonefritis, artritis reactiva, shock txico y sndrome PANDAS
(Pediatric Autoimmune Neuropsichiatric Disorders Associated with Streptococcus).
Tratamiento
El objetivo del tratamiento es acortar la duracin de los sntomas, romper la cadena epidemiolgica, disminuir las complicaciones supurativas y prevenir las complicaciones no supurativas:
Nios no alrgicos a penicilina. El tratamiento de eleccin es penicilina
por va oral o intramuscular:
Penicilina V (fenoximetilpenicilina potsica o benzatina) va oral, durante 10 das: menor 12 aos, 250 mg c/12 h; si es mayor de 12 aos, 500
mg c/12 h.
Penicilina G benzatina, en inyeccin nica intramuscular profunda (< 12
aos: 600.000 U y > 12 aos: 1.200.000 U). De eleccin si: vmitos, no
asegurado el cumplimiento por va oral, prevalencia de fiebre reumtica,
pases en desarrollo.
El tratamiento con amoxicilina durante 10 das (40-50 mg/Kg/da c/12
o 24 h o bien: 750 mg/da, en una dosis diaria, en > 4 aos) es equiparable a la penicilina en cuanto a eficacia y tasas de fracaso bacteriolgico, incluso suele ser superior para evitar recadas en nios no
alrgicos a la penicilina. No est indicado su uso en asociacin con
cido clavulnico.
Nios alrgicos a la penicilina (reaccin retardada o No tipo I):
Cefadroxilo: 30 mg/Kg/da, c/12 h. 10 das.
Cefuroxima: 15 mg/Kg/da, c/12 h. 5 das.
Nios alrgicos a la penicilina (reaccin inmediata o acelerada o tipo I):
tres opciones:
a) Estolato o etilsuccinato de eritromicina, 10 das: 30-40 mg/Kg/da, c/12
h, o azitromicina: 10 mg/Kg/da 5 das o 20 mg/Kg/da, tres das, o claritromicina: 30 mg/Kg/da c/12 h, 10 das.
b)Si sospecha de resistencia a macrlidos: tratamiento segn cultivo y
antibiograma. Si no es posible examen bacteriolgico, tratamiento
durante diez das con macrlido de 16 tomos: josamicina (30 mg/Kg/
da, c/12 h), diacetato de midecamicina (20 mg/Kg/da, c/12 h) o bien
con clindamicina (20 mg/Kg/da, c/12 h).
c) Clindamicina, 10 das, 20 mg/Kg/da, c/12 h.
Faringoamigdalitis vrica
Generalidades
Proceso febril agudo, con rechazo de alimentos o lquidos en lactantes
y dolor de garganta cuando son capaces de referirlo. Pueden palparse ade502
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ODINOFAGIA
TABLA 3.
Germen
Caractersticas
Adenovirus
Menores de 5 aos
Sndrome febril
Amgdalas inflamadas con punteado de exudado blanquecino
ms o menos amplio
Conjuntivitis, rinitis, tos, otitis
Exantema maculopapular en < 3 aos
Mnimo infiltrado pulmonar sin neumona evidente
Herpes simple I
Sndrome febril
Enrojecimiento faringoamigdalar + ulceraciones circulares de
3-8 mm, dolorosas, sobre amgdalas, paladar blando, boca y labios
(gingivoestomatitis herptica)
Raro exudado amigdalar
Cocxackie A
Causa ms frecuente de FA viral

Pequeas lesiones ulceradas o vesiculares de 1 mm sobre
paladar blando y amgdalas enrojecidas en nios con fiebre
(herpangina)
Descartar sndrome mano-pie-boca (erupcin papulovesicular
en piel y lesiones ovaladas en mucosa oral)
Virus de Ebstein-Barr
(mononucleosis
infecciosa)
Nios mayores y adolescentes

Amgdalas con exudado amplio, membranas
Hepatoesplenomegalia
Adenopatas
Erupcin exantemtica
Dx confirmacin: serolgico
nopatas y acompaarse de conjuntivitis, rinitis y tos. Segn el tipo de virus

los hallazgos son diferentes y no precisa tratamiento especfico.
Etiologa y diagnstico diferencial (Tabla 3)
Complicaciones
Obstruccin respiratoria alta por gran hipertrofia amigdalar, frecuente en
mononucleosis infecciosa. Se puede tratar con corticoides (prednisona o metilprednisolona 1 mg/Kg/da en 3 dosis) o la extirpacin quirrgica.
Intolerancia oral, vmitos incoercibles, deshidratacin moderada o grave,
mal estado general y/o presencia de complicaciones.
Indicaciones de amigdalectoma
Amigdalitis de repeticin: 7 episodios de amigdalitis aguda/ao, 5 episodios/ao en los ltimos dos aos, 3 episodios/ao en los ltimos 3
aos o sntomas persistentes durante al menos un ao.
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PATOLOGA ORL
Absceso periamigdalino recurrente: dos casos consecutivos de absceso

periamigdalino.
Adenitis cervical recurrente: repeticin con la misma frecuencia considerada para la amigdalitis aguda.
Procesos obstructivos de la va area, generalmente adenoamigdalectoma (valorar el momento ms indicado por el especialista ORL).
1.
2.
3.
4.
5.
504
Botija Arcos G, Martnez Ruiz M, del Castillo Martn F. Infecciones del tracto respiratorio superior. En: Ruz Domnguez JA et al. Manual de Diagnstico y Teraputica en
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11.62. Rinorrea
M. Doyle Snchez, A. Rubio Ruiz, A.O. Moreno Salvador
Definicin: secrecin nasal serosa, mucosa, purulenta o mixta, que puede

acompaarse de inflamacin de la mucosa nasal (rinitis). Es el sntoma principal de las patologas que se van a desarrollar en este captulo.
CATARRO DE VAS ALTAS (CORIZA O RESFRIADO COMN)

Definicin: es una enfermedad viral que cursa con rinorrea y obstruccin
nasal como sntomas principales, y en la que no se producen sntomas ni signos sistmicos (mialgia y fiebre) o son muy leves o de afectacin de vas respiratorias inferiores (taquipnea, sibilancias, estertores, etc.). Con frecuencia
se denomina nasofaringitis, pero como afecta a la mucosa de los senos de
forma autolimitada, sera ms correcto hablar de rinosinusitis.
Etiologa: el patgeno ms frecuente es el rinovirus. La incidencia es ms alta
a finales de primavera y principios de otoo. Otros virus como el Parainfluenzae
son ms frecuentes a finales de otoo y el VRS e Influenza lo son en invierno. El
mecanismo de transmisin es a travs de aerosoles o contacto directo.
Diagnostico: el diagnstico es clnico y no precisa de pruebas complementarias.
Diagnstico diferencial: el diagnstico diferencial de esta entidad debe
hacerse con: cuerpo extrao si existe rinorrea unilateral, sinusitis, nasofaringitis
estreptoccica, rinitis alrgica y sfilis congnita si los sntomas son recurrentes y/o crnicos, bronquiolitis aguda, tos ferina si presenta sntomas respiratorios, y gripe si se acompaa de afectacin del estado general y fiebre elevada.
Tratamiento: principalmente es sintomtico. Se deben recomendar medidas higinicas tales como lavados nasales con suero fisiolgico, hidratacin
adecuada y evitar humo de tabaco y antitrmicos. Los descongestivos, expectorantes y antitusgenos no son efectivos.
RINOCONJUNTIVITIS ALRGICA
Definicin: es la inflamacin de la mucosa nasal y conjuntival causada
por alergenos a travs de un mecanismo inmunolgico mediado por IgE.
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PATOLOGA ORL
Clasificacin de la rinitis alrgica (documento ARIA):

Intermitente: sntomas: < 4 das/semana o < 4 semanas.
Persistente: sntomas: > 4 das/semana y > 4 semanas.
Leve: sueo normal, actividades diarias, deportes y de ocio normales, trabajo y actividad escolar normales, no sntomas molestos.
Moderada-grave: sueo anormal, interferencia en las actividades diarias,
deportes, ocio, interferencia en el trabajo o la escuela, sntomas molestos.
Manifestaciones clnicas: los sntomas ms frecuentes son prurito nasal
(saludo alrgico), ocular, palatino, nasofarngeo y tico; rinorrea acuosa, obstruccin nasal, estornudos en salvas, lagrimeo e inyeccin conjuntival.
Anamnesis: cronologa de los sntomas: inicio, frecuencia (diario o episdico), duracin (semanas, meses o aos) e intensidad (leve, molesta e incapacitante).
Antecedentes personales o familiares de asma o atopia.
Diagnstico: historia clnica y examen fsico compatibles.
Tratamiento: evitar la exposicin al alergeno (si es posible) y a irritantes nocivos.
Tratamiento sintomtico:
Antihistaminicos orales: indicados en los casos leves-moderados. Alivio
rpido del prurito, estornudos, rinorrea acuosa y lagrimeo. De eleccin
los anti-H1 no sedativos de segunda generacin:
Levocetirizina Xazal (jarabe 2,5mg/5 ml; gotas 5 mg/ml): 2,5 mg/da
(jarabe: 2,5 ml cada 12-24 h; gotas: 10 gotas cada 12-24 h) en nios
entre 2-5 aos y 5 mg/da (jarabe: 10 ml/24 h; gotas 20 gotas/24 h)
en > 6 aos.
Cetirizina: Zyrtec/Alerlisin (jarabe 5 mg/5 ml; gotas 10 mg/ml): 2,5
mg/da (jarabe: 2,5 ml/24 h; gotas 10 gotas/24 h) en nios entre 2-5
aos; 5 mg/da (5 ml/24 h) en nios entre 6-11 aos (o > 20 Kg) y
10 mg/da (10 ml/24 h) en > 12 aos (o > 30 Kg).
Desloratadina Aerius (jarabe 2,5 mg/ 5 ml): 1,25 mg/da (2,5 ml/24
h) en nios entre 2 y 5 aos; 2,5 mg/da (5 ml/24 h) en nios entre
6-11 aos y 5 mg/24 h (10 ml/24 h) en > 12 aos
Antihistamnicos tpicos (colirios): efecto a nivel local:
Azelastina: 1 gota en cada ojo c/12 horas en > 6 aos.
Levocabastina: 1 gota en cada ojo c/12 horas en > 4 aos.
Corticoides tpicos intranasales, tratamiento muy eficaz de la rinitis alrgica:
Budesonida: 1 puff en cada fosa nasal c/12 horas en > 6 aos (mx.
400 g/da).
Fluticasona: 1 puff en cada fosa nasal c/24 horas en nios entre 4-12
aos; 2 puff en cada fosa nasal c/24 horas en >12 aos (mx. 200 g/da).
Triamcinolona: 1 puff en cada fosa nasal c/24 horas en nios entre 6
y 12 aos; 1-2 puff en cada fosa nasal c/24 horas en >12 aos (mx.
200 g/da).
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RINORREA
Mometasona: 1 puff en cada fosa nasal c/24 horas en nios entre 611 aos; 2 puff en cada fosa nasal c/24 horas en > 12 aos (mx.
200 g/da).
Descongestivos tpicos para la obstruccin nasal persistente. No recomendado su uso en Pediatra por su efecto vasoconstrictor de rebote.
Inmunoterapia: tratamiento etiolgico.
Criterios de derivacin a consulta de alergologa peditrica:
Relacin con alergenos.
Relacin con ambiente laboral.
Relacin con frmacos.
Alteracin de la calidad de vida.
Sntomas persistentes.
Escasa respuesta al tratamiento.
Uso de medicacin diaria.
SINUSITIS AGUDA
Concepto: es una inflamacin aguda de la mucosa de los senos paranasales de origen bacteriano.
Etiologa: Streptococcus pneumoniae (30-40%), Haemophilus influenzae (20%). Son ms raros Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus
y anaerobios.
Clnica: en < 2 aos: catarro de vas altas que se prolonga ms de 10 das.
En > 2 aos: rinorrea serosa, mucosa o purulenta, tos, fiebre ligera o ausente, halitosis, no impresin de enfermedad. Sntomas menos frecuentes en
nios: dolor facial, cefalea, sensacin de plenitud, dolor sordo por detrs o
encima de los ojos ms intenso al despertarse.
Diagnostico:
Clnico.
Transiluminacin: senos frontal y maxilar en mayores de 10 aos.
Radiologa simple: no indicada de rutina. La presencia de nivel hidroareo es el hallazgo radiolgico ms especfico, aunque es poco frecuente
en nios pequeos.
TC: tcnica ms especfica. Slo en casos seleccionados (complicacin
orbitaria o del SNC; sinusitis de repeticin, sinusitis prolongada con mala
respuesta al tratamiento).
Tratamiento:
Amoxicilina asociado o no a clavulnico (80-100 mg/Kg/da), durante 10
das salvo casos de sinusitis prolongada que se puede prolongar tratamiento hasta 2-3 semanas.
Si sinusitis grave (afectacin general/fiebre): amoxicilina-clavulnico o
cefotaxima iv.
Medidas coadyuvantes: lavados nasales con SSF.
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PATOLOGA ORL
Complicaciones. Celulitis orbitaria:

Etiologa: igual que OMA adems de S. aureus y anaerobios.
Tipos:
Celulitis preseptal: tratamiento con ATB iv: cefuroxima, amoxicilinaclavulnico o cefalosporinas de 3 generacin.
Celulitis postseptal u orbitaria: tratamiento con cefalosporinas de 3
generacin y cloxacilina iv. Drenaje quirrgico si absceso o fracaso teraputico.
SINUSITIS CRNICA
Definicin: sinusitis que persiste > 3 meses.
Etiologa: igual que sinusitis aguda con porcentaje ms elevado de anaerobios y estafilococos.
Diagnstico diferencial: alergia de vas respiratorias, FQ, inmunodeficiencias, discinesia ciliar o problemas anatmicos (plipos nasales o desviacin del tabique).
Tratamiento: antibiticos con actividad -lactamasa, durante 3-6 semanas. Dudosa eficacia de descongestivos, aerosoles y antihistamnicos (usar si
sospecha de patologa alrgica).
ADENOIDECTOMA
Indicaciones absolutas:
Hipertrofia adenoidea que coexiste con un cuadro clnico de SAOS
grave.
Sospecha de enfermedad maligna.
Indicaciones relativas: hipertrofia adenoidea que origina insuficiencia respiratoria nasal mantenida y que coexiste con:
SAOS.
Malformacin craneofacial.
Infecciones: OMA recidivante, otitis media crnica, otitis media secretora.
1.
2.
3.
508
Bousquet J, Reid C, van Weel C et al. Allergic rhinitis management pocket reference
2008. Allergy 2008;63:990-996.
Cervera Escario J, Del Castillo Martn F, Gmez Campder JA et al. Indicaciones de adenoidectomia y amidalectomia: Documento de consenso entre la Sociedad Espaola de
Otorrinolaringologa y Patologa Cervicofacial y la Asociacin Espaola de Pediatra.
Acta Otorrinolaringol Esp 2006; 57: 59-65.
Milgrom H, Leung D. Rinitis alrgica. Nelson. Tratado de Pediatra. 17 ed. Cap. 133.759760.
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11.63. Epistaxis
GENERALIDADES
La epistaxis se define como todo proceso hemorrgico que tenga su origen en las fosas nasales (FNs). Es un problema frecuente en la edad peditrica, con relativa distribucin estacional, en los meses de mximo fro y en
los ms calurosos. La edad de mxima incidencia va de los 2 a los 10 aos.
El 90% de las epistaxis proceden del tercio anterior del tabique nasal, el
rea de Kiessellbach, confluencia de las ramas de la cartida interna (etmoidal anterior y posterior) y de la cartida externa (esfenopalatina y ramas terminales de la maxilar interna).
Etiologas posibles
LOCAL
Traumatismo
Automanipulacin (una de las causas ms frecuentes de epistaxis

en la infancia), cuerpos extraos
Irritacin/inflamacin
de la mucosa nasal
Aire seco, uso crnico de sprays nasales, exposicin a irritantes

inhalados o drogas (humo del tabaco, cocana, herona), procesos
inflamatorios del rea nasosinusal, plipos, infecciones de vas
respiratorias altas, sinusitis, trastornos del trofismo de la mucosa
nasal (rinitis alrgicas, secas o atrficas)
Tumores
Angiofibroma nasofaringeo (pensar en hemorragias nasales recidivantes ms o menos graves, en varones adolescentes), papiloma invertido, carcinoma rinosinusal, linfoma
Yatrgenas
Intubacin nasotraqueal, SNG, QT, post-ciruga
Otras
Epistaxis esencial benigna
SISTMICAS
Enfermedades
hemorrgicas
Alteraciones de la hemostasia (trombopenia, deficiencia de factores de la coagulacin)
Enfermedades
vasculotensionales
HTA, DM
Frmacos
Aspirina, ibuprofeno, anticoagulantes, cido valproico

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PATOLOGA ORL
Enfermedades
granulomatosas
Granulomatosis de Wegener, sarcoidosis, tuberculosis
Otras
Infecciones agudas, traumatismos, hepatopatas, enf. metablicas

(hipovitaminosis C y B12), Rendu-Osler-Weber, alteraciones
endocrinas (pubertad, menstruacin)
RECURRENTES
Exposicin prolongada a agentes irritantes, desrdenes hemorrgicos, carcinoma nasofarngeo
ANAMNESIS
El primer paso ser valorar el estado hemodinmico (apariencia, signos
vitales, funcin respiratoria, TA y pulso).
Preguntaremos por los antecedentes mdico-quirrgicos (infecciones
de vas altas, alergias polnicas, rinitis), alergias medicamentosas, tratamiento habitual, uso de corticoides nasales, aspirina, ibuprofeno, drogas de abuso,
cocana, herona, exposicin a sustancias inhalantes, AF de enfermedades
hemorrgicas, y nmero y frecuencia de episodios anteriores.
Centrndonos en el episodio intentaremos recoger los aspectos ms importantes:
Forma de inicio: brusco, progresivo.
Desencadenante (automanipulacin, cuerpos extraos, esfuerzos), historia de traumatismo previo o ciruga nasal.
Tiempo de hemorragia.
Uni o bilateralidad.
Cantidad estimada de prdida sangunea.
Sangre en cavidad oral o deglutida.
Medidas adoptadas para el control de la misma.
Sntomas asociados: equimosis en otras localizaciones, congestin nasal
u otros sntomas catarrales o infecciosos, fiebre, hepatomegalia, cefalea, adenopatas.
CLNICA
La forma de presentacin suele ser un sangrado sin previo aviso, por una
narina o por las dos. En nios con lesiones nasales se puede producir la epistaxis tras el ejercicio fsico. Si se producen de noche el nio puede tragar la
sangre y la hemorragia se percibir con un vmito sanguinolento o sangre en
las heces.
EXPLORACIN FSICA
Debemos realizar como siempre una exploracin fsica completa, comenzando por una inspeccin general, signos vitales, constantes (TA, FC) y esta510
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EPISTAXIS
do hemodinmico. Valoraremos especialmente coloracin y lesiones de piel

y mucosas: palidez, ictericia, petequias, hemangiomas, telangiectasias, sangrados en otras localizaciones (gingival, hemotmpano), organomegalias y
adenopatas.
El paciente debe permanecer con la mitad del cuerpo y la cabeza erguidos, ligeramente inclinado hacia delante (no la cabeza hacia atrs por el riesgo de aspiracin).
La exploracin ORL se llevar a cabo previa limpieza de las fosas nasales,
aspirando cogulos si los hubiere, o pidiendo al paciente que se suene: rinoscopia anterior (localizar punto sangrante en FNs) y observar si cae sangre por
la faringe/orofaringe, en el caso de epistaxis posteriores, en cuyo ltimo caso
debemos derivar a ORL.
MANEJO TERAPUTICO
Estabilizacin hemodinmica, en casos de epistaxis severas, valorando
indicios de hipovolemia presentes: asegurar va parenteral para la administracin de fluidos, e incluso expansores de volumen y hemoderivados.
Se realizar HG si sospecha de prdida importante de sangre; se proceder a transfusin independientemente del control de la epistaxis en los
casos indicados (ver captulo de Palidez y anemia).
Tratamiento local:
Compresin: digital, de la porcin media de la pirmide nasal (unin
de los huesos propios con la pirmide nasal) durante unos 5 minutos.
Taponamiento, dependiendo de la localizacin y cuanta del sangrado:
taponamiento nasal anterior, en partes de la FN sangrante. Con frecuencia bilateral. Mantener 48 horas.
Taponamiento nasal posteroanterior, en punto sangrante en porcin posterior de FN o rinofaringe o en el taponamiento anterior incompetente.
En este caso, el taponamiento anterior es bilateral. Mantener 72 h.
1. Tras anestsico tpico (xilocana al 2%). Taponamiento del vestbulo
nasal con mecha de algodn o gasa, seca o con agua oxigenada o solucin vasoconstrictora.
2. Si la epistaxis no se controla o recidiva podemos utilizar, segn la intensidad del sangrado:
Spongostan en la zona del sangrado + algodn humedecido en agua
oxigenada.
Merocel: esponja precomprimida que tras la humidificacin con SSF
o con la propia sangre aumenta de volumen y tapona la fosa nasal.
Muy eficaz en lesiones difusas de la mucosa.
3. Si no se consigue controlar, suele deberse a un punto sangrante ms
profundo, en cuyo caso realizaremos un taponamiento con gasa orillada impregnada en vaselina. Sedar en funcin de la edad y tolerancia
del nio.
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PATOLOGA ORL
Se valor el uso de Anchafibrn (cido tranexmico): humidificacin

del taponamiento y 25 mg/Kg/da vo c/8 h, en casos de epistaxis graves, individualizando siempre cada caso.
Los taponamientos de menos de 48 h no precisan tratamiento antibitico; en caso contrario deber ser tratado con profilaxis antibitica
iv (amoxicilina-clavulnico, 100 mg/Kg/d c/8 h).
4. En hemorragias copiosas y recidivantes, que no podamos controlar,
derivaremos a ORL.
Nota: No recomendable la cauterizacin con nitrato de plata por la
generacin de escaras con tendencia a sangrar de nuevo al desprenderse y producir atrofia cicatricial.
Tratamiento de la causa desencadenante.
Medidas generales y preventivas. Para evitar la recidiva de la epistaxis,
durante el taponamiento y una vez retirado, se aconseja:
Fro local (chupar hielo, helados).
No realizar esfuerzos fsicos, toser o estornudar violentamente mientras lleve el taponamiento y durante los das posteriores a la retirada
del mismo.
Evitar manipulacin de las fosas nasales en los pacientes con alto riesgo de epistaxis.
Mantener un buen estado de hidratacin e higiene de las fosas nasales.
Suspender frmacos anticoagulantes, restablecer y preservar en lo posible la capacidad de coagulacin.
Alimentos templados.
1.
2.
3
4.
512
de diagnstico y teraputica en pediatra, Hospital Infantil La Paz. 5 ed. Cap. 44. Patologa ORL. 2009; p. 452-454.
Gmez Campder JA, Jimnez Ferreres L, lvarez Calatayud G. Patologa aguda ORL
en pediatra. Cap. 40. Hemorragias en ORL. 2004; p.474-479.
Messner AH. Evaluation of epistaxis in children, 2009. Disponible en: www.uptodate.com
Messner, AH. Management of epistaxis in children. 2009. Disponible en: www.uptodate.
com
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11.64. Cuerpos extraos en rea ORL

GENERALIDADES
La introduccin de cuerpos extraos (CE) en los orificios corporales ocurre con relativa frecuencia en los nios, especialmente en los de edad comprendida entre 1 a 6 aos, debido a su afn de autoexploracin. La mayora
de ellos pueden ser extrados sin complicaciones si solicitan asistencia tan
pronto como sea posible. La repetida manipulacin o intentos fallidos de
extraccin pueden causar dao y/o migracin del mismo, con el consecuente posible incremento del riesgo.
ANAMNESIS GENERAL
Ante la sospecha de un cuerpo extrao en cualquier rea de la esfera ORL
debemos realizar una anamnesis general que incluya antecedentes mdicoquirrgicos (infecciones ticas y de vas altas recientes), alergias a alimentos,
inhalantes o medicamentos, tratamiento habitual, naturaleza del CE, las dimensiones, su situacin, el tiempo de estancia, las maniobras realizadas para
intentar extraerlos y episodios similares anteriores. Dependiendo de la localizacin, preguntaremos por la presencia de los posibles sntomas acompaantes: dolor local, sangrado, secreciones, etc.
CE EN ODOS
Pueden ser asintomticos, o provocar otorrea, otalgia (sobre todo los cuerpos muy compactos si hay penetracin violenta, los higroscpicos si se
hinchan con el agua, y los cuerpos vivos, por ejemplo, insectos si pican y si
se produce edema reaccional). En muchas ocasiones el nio indica a los padres
o cuidadores la autointroduccin del CE como primer sntoma de sospecha.
Si son de gran tamao pueden producir hipoacusia de transmisin, as como
tambin se pueden dar otitis externas si se pudren los CE orgnicos.
Exploracin fsica: podemos encontrarnos con distintas situaciones en
la otoscopia:
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PATOLOGA ORL
Se observa CE alojado en conducto auditivo externo (CAE), sin lesiones acompaantes.

Si ha habido intento de extraccin traumtica, o al introducirlo se han
producido lesiones podemos observar otorragia, dislaceraciones de mucosa de CAE, otitis externas sobreaadidas, o hasta granuloma de CAE.
En estos casos el edema y los restos de secreciones pueden impedir la
visualizacin del CAE, pudiendo ser necesario la aplicacin con gasa o
algodn de adrenalina 1:1.000 para mejorar la visibilidad.
Lesin del tmpano (perforacin timpnica) o dificultad para verlo si
hay otitis externa.
Complicaciones raras, pero graves: parlisis facial, laberintitis, meningitis.
Manejo teraputico: extraccin.
Si hay infeccin antes de cualquier maniobra se debe tratar antes de intentar extraerlo:
Extraccin por vas naturales: instilacin de chorro de suero salino fisiolgico o agua templada a presin contra la pared posterior del CAE. Contraindicado en casos de otorrea, AP de perforacin timpnica o sospecha
de la misma, y en casos de que el CE sea una semilla porque al hidratarse aumenta su volumen.
Extraccin instrumental: con pinzas, ganchos romos o aspirador. Es recomendable que sea realizado por ORL, para evitar mayor yatrogenia, impactacin de cuerpo extrao y aumentar el rechazo a la manipulacin por
parte del nio.
Los CE vivos deben ser neutralizados antes de su extraccin, instilando
alcohol o aceite templado o lidocana al 2%.
Criterios de derivacin: derivaremos a ORL si no podemos extraerlo con
los mtodos anteriores, si hay perforacin timpnica, otorrea, otorragia o lesiones en el CAE.
CE EN FOSAS NASALES
Muy frecuentes en la prctica clnica diaria. El dato fundamental en la sintomatologa es la rinorrea unilateral ftida que nos debe hacer pensar siempre en un CE. Podemos encontrarnos con dos circunstancias:
CE reciente: conocido, el nio avisa o se le ve al introducrselo, en tal caso
slo suelen producir dificultad respiratoria nasal propia del obstculo sin
reaccin inflamatoria local.
CE antiguo: desconocido, la obstruccin nasal junto con los signos de
infeccin nos deben hacer sospecharlo, pudiendo presentar una rinorrea mucopurulenta unilateral (bilateral si CE doble). Los cuerpos inertes pueden permanecer largos perodos sin producir clnica. Otras veces
los estornudos de repeticin o una epistaxis nos pueden hacer sospecharlo. Se pueden dar complicaciones asociadas tales como sinusitis unilateral o celulitis periorbitaria.
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CUERPOS EXTRAOS EN REA ORL
Exploracin fsica: con el rinoscopio, y en su defecto con el otoscopio.

Podemos encontrar un ala nasal tumefacta y la fosa nasal bloqueada por el
edema inflamatorio intenso junto con el CE y la secrecin. A veces es necesario disminuir la inflamacin instilando gotas de vasoconstrictor (nafazolina).
Pruebas complementarias: si no llegamos a visualizar el CE estara indicado realizar una radiografa lateral de crneo y posteroanterior o Waters,
en la que podramos visualizar cuerpos extraos radioopacos o metlicos.
Manejo teraputico: si la visualizacin es directa podemos utilizar unas
pinzas de punta roma (Maggi) haciendo fuerte presa, siempre que la forma
del CE lo permita. Con las pinzas se suelen desplazar los cuerpos extraos
hacia posterior y el tamao de la fosa nasal no permite abrir correctamente
las dos valvas para atrapar el cuerpo extrao que por regla general ser redondeado o ser blando y se deshace al atraparlo (plastilina). En cualquier caso,
siempre ser mejor con una buena iluminacin y un gancho abotonado, colocndolo por detrs del cuerpo y arrastrndolo hacia delante. Importante sujetar bien al nio. Tambin se puede indicar al nio que se suene fuerte tapando la fosa contralateral.
Si ofrece resistencia debemos valorar la exploracin bajo anestesia general por el riesgo de movilizacin del CE a vas inferiores y aspiracin.
Criterios de derivacin: derivaremos a ORL si no podemos extraerlo con
los mtodos anteriores, no se puede visualizar o pese a no detectar el CE, en
la exploracin persistan dudas fehacientes de su existencia.
CE EN LA FARINGE
Los cuerpos afilados sobre todo suelen fijarse a la mucosa de la orofaringe
con bastante facilidad. Los ms frecuentes son las espinas de pescado.
La clnica va a depender de la localizacin:
CE en rinofaringe: son raros. Suelen ser objetos que estn de paso tras
una breve estancia en cavum y que pueden enclavarse, siendo en estos
casos la sintomatologa escasa, o dar una obstruccin nasal, rinolalia
cerrada, paso de secreciones purulentas por el cavum o expectoracin de
pus ftida.
CE en orofaringe: es la localizacin ms frecuente. Dolor a punta de dedo
en un punto determinado en el cuello y que aumenta con la deglucin,
disfagia y aumento de salivacin. Las localizaciones ms frecuentes de
enclavamiento de CE en la faringe son las amgdalas y en segundo lugar
la base de la lengua.
CE en faringolaringe: los cuerpos afilados pueden localizarse en el repliegue aritenoepigltico, vallcula. Pueden enclavarse y perforar la pared
farngea, pasando al cuello y manifestndose como tortcolis, aparicin
de flemn cervical y celulitis difusa que puede llegar a ser de muy mal
pronstico. Los voluminosos pueden dar cuadros asfcticos.
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PATOLOGA ORL
Exploracin fsica: inspeccin de la boca y de la regin amigdalina.

Pruebas complementarias: si se sospecha que se encuentra en la rinofaringe ser necesario realizar radiografa lateral de cavum.
Criterios de derivacin: sospecha de CE en la rinofaringe o por debajo de
la regin amigdalina derivaremos a ORL. Si persiste la clnica pese a no encontrar cuerpo extrao a nivel de orofaringe tambin es criterio de derivacin.
Manejo teraputico: en la boca y en la faringe procederemos a la extraccin con unas pinzas (pinza de Kocher) o una bayoneta. Si no es visible tras
una exploracin rigurosa, se procede al alta y se le indica que debe regresar a
Urgencias si aparece fiebre o tumefaccin cervical.
CE EN LA LARINGE
La clnica suele ser un sndrome de penetracin: cuadro de instauracin
brusca de accesos de sofocacin, con tiraje, con golpes de tos expulsiva,
pudiendo llegar a producir la asfixia, ictus sincopal larngeo y muerte en los
casos ms graves. En otros casos slo se aprecia una afectacin de la voz,
disfona o tos semejando cuadros de inflamacin larngea.
Ser necesaria una buena anamnesis dirigida, indagando sobre la posible
introduccin de CE, por el sndrome de penetracin, o comienzo diurno de
la clnica (laringitis nocturna).
Pruebas complementarias: estudio radiolgico para la visualizacin de
CE opacos.
Manejo teraputico: si se trata de un episodio agudo, que pueda comprometer la va area superior iniciaremos las maniobras de desobstruccin
oportunas
Criterios de derivacin: derivaremos a ORL para la extraccin mediante
laringoscopia directa, en caso de estabilidad respiratoria.
1.
2.
3.
516
Crdenas Chamorro R, Rabanal Retolaza I, Marcos Salazar S, de Diego Sastre KI. Patologa ORL. En: Guerrero Fernndez J, Ruiz Domnguez JA, Menndez Suso JJ, Barrios
Tascn A. Manual de diagnstico y teraputica en pediatra, Hospital Infantil La Paz.
5 ed. Madrid. Publimed; 2010. p. 450-452.
Gmez Campder JI, Gmez Campder JA, Jimnez Ferreres L. Cuerpos extraos en
ORL. En: Gmez Campder JA, Jimnez Ferreres L, lvarez Calatayud G. Patologa aguda
ORL en pediatra. Madrid; 2004. p. 483-491.
Aderonke Ojo, MD. Foreign bodies: ear and nose. 2009. En: www.uptodate.com
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12.65. Fiebre sin foco

M. Mayordomo Almendros, M. Lillo Lillo, M.I. Buedo Rubio
GENERALIDADES
Conceptos
Fiebre: Temperatura axilar mayor o igual a 38C.
Febrcula: Temperatura 37,6-38C.
Fiebre sin foco: proceso febril < 72 horas de evolucin para el que no
se encuentra causa en la anamnesis y exploracin. La presencia de hiperemia farngea o rinorrea leve no excluye el diagnstico de fiebre sin
foco.
Bacteriemia: aislamiento de una bacteria patgena en el hemocultivo.
Bacteriemia oculta: sndrome febril con estado general conservado, sin
signos de sepsis ni localizacin, obtenindose crecimiento de un microorganismo en el hemocultivo.
Sepsis: respuesta sistmica a la infeccin que cursa con alteracin del
estado general y de las constantes vitales.
Fiebre de origen desconocido: fiebre de ms de 7-10 das de duracin, en
la que la historia clnica y las exploraciones complementarias bsicas no
logran el diagnstico etiolgico. Suele requerir ingreso.
En la mayora de las consultas por fiebre la causa es una infeccin vrica
benigna y autolimitada que no precisa tratamiento especfico. Los virus ms
frecuentes en nios son Herpes hominis tipo 6, enterovirus y adenovirus, junto
a los virus respiratorios, aunque stos ltimos suelen tener signos de localizacin. En un menor porcentaje la causa de la fiebre es una infeccin bacteriana potencialmente grave.
Epidemiologa de las bacteriemias y complicaciones
Bacteria
S. pneumoniae
H. influenzae
N. meningitidis
Salmonella sp.
Frecuencia
Complicaciones graves
Meningitis
80%
5%
1-20%
5%
10%
30%
60%
20-40%
2-5%
6-14%
30-58%
Menos del 1%
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PATOLOGA INFECCIOSA
La edad es un factor importante en la estimacin del riesgo de presentar

una infeccin bacteriana grave: a menor edad, mayor riesgo de infeccin grave,
debido a la inmadurez del sistema inmunolgico. Riesgo de infeccin bacteriana grave:
< 4 semanas: 12%.
< 3 meses: 2-3%.
3-36 meses: < 5%.
> 36 meses: riesgo mnimo, similar al adulto.
La temperatura tambin se debe tener en cuenta en la evaluacin de la
fiebre:
En los menores de 3 meses no tiene relacin con la gravedad de la infeccin.
En los nios entre 3 y 36 meses aumenta el riesgo de bacteriemia oculta
y/o infeccin grave de acuerdo a la temperatura. As, la probabilidad de
bacteriemia segn la temperatura rectal es:
T < 38,9C: bacteriemia 1%.
T 38,9C-39,4C: bacteriemia 4%.
T 39,4C-40C: bacteriemia 8%.
T 40C-41,1C: bacteriemia 11%.
T > 41,1C: infeccin grave 60%.
ANAMNESIS
Antecedentes personales: enfermedades crnicas, inmunodeficiencias,
estado de vacunacin (Neumococo). En los lactantes es importante conocer la historia perinatal.
Tiempo de evolucin, caractersticas de la fiebre y respuesta a antitrmicos.
Sntomas acompaantes: tos, rinorrea, vmitos, diarrea, cefalea, dolor
abdominal, otalgia.
Aparicin de exantemas y/o alteraciones cutneas.
La alteracin del nivel de actividad del nio (sueo, comidas y juegos).
Asistencia a guardera. Ambiente epidmico familiar.
Vacunaciones recientes. La DTP puede producir fiebre durante las 24-48
horas siguientes y la triple vrica hasta 7-10 das despus.
Tratamiento antibitico previo.
EXPLORACIN FSICA
Siempre de forma sistemtica y completa:
Constantes vitales: FC, FR, T, TA, SatO2.
Signos de dificultad respiratoria.
Estado general: decado, irritable, activo, vital.
Hidratacin.
Exantemas y lesiones cutneas (petequias, cutis reticular, perfusin).
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FIEBRE SIN FOCO
Auscultacin cardiopulmonar.
Palpacin abdominal y puopercusin renal.
Signos menngeos (rigidez de nuca, Kerning y Brudzinsky). En lactantes,
palpacin de fontanela anterior.
Adenopatas.
Exploracin ORL: erosiones o aftas en mucosa oral, amgdalas hipertrficas, congestivas o con exudados; imgenes timpnicas compatibles con
otitis media, etc.
Hemograma:
Leucocitos totales:
- < 5.000/mm3: suele indicar infeccin viral, aunque tambin puede
asociarse a infecciones graves, sobre todo en el RN e infecciones por
meningococo y Salmonella.
- 5.000-15.000/mm3: con frmula normal orienta a patologa banal.
- > 15.000/mm3 y predominio de PMN: riesgo de infeccin bacteriana o bacteriemia oculta. Su especificidad es baja, pues con frecuencia se observan estas cifras en infecciones vricas. La sensibilidad es
alta en las bacteriemias por neumococo.
Neutrfilos > 10.000/mm3: riesgo de infeccin bacteriana.
Desviacin izquierda, formas inmaduras/neutrfilos totales > 0,2: riesgo de infeccin bacteriana.
PCR: ms eficaz en procesos febriles de ms de 12 horas de evolucin.
Valores < 20 mg/L suelen indicar infeccin vrica, valores > 20-30 suelen corresponder a infecciones bacterianas.
Procalcitonina (PCT): valores PCT > 0,5 ng/ml son indicativos de infeccin
bacteriana y > 2 ng/mL sugieren sepsis o meningitis. En nios menores
de 3 das de vida existe una elevacin fisiolgica por lo que no es valorable. Su principal ventaja sobre la PCR es que se eleva de forma ms precoz.
Sistemtico de orina: importante realizarlo en nios < 6-12 meses y nias
< 2 aos. Siempre si uropata conocida.
Urocultivo: si sistemtico de orina alterado.
Hemocultivo: la sensibilidad del hemocultivo para la deteccin de bacteriemias aumenta con el volumen de sangre extrado (2-6 ml), el nmero de muestras obtenidas y la extraccin con el pico febril.
Coprocultivo: si diarrea.
PL con cito-Bq, Gram, antgenos capsulares y cultivo: siempre en menores de un mes, aspecto sptico o clnica neurolgica. En menores de 3
meses se recomienda siempre que se vaya a iniciar tratamiento antibitico. En > 3 meses no indicada de forma rutinaria puesto que la exploracin fsica la mayora de las veces hace sospechar la existencia de meningitis.
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PATOLOGA INFECCIOSA
Rx trax: no es til en fases iniciales. Rendimiento bajo en ausencia de

signos respiratorios. Indicaciones:
Sospecha clnica de neumona.
Taquipnea o signos de dificultad respiratoria.
T > 39C y leucocitosis > 20.000/mm3.
TRATAMIENTO
Objetivos
Identificar procesos potencialmente graves y aquellos que requieren tratamiento antibitico especfico.
Disminuir el malestar del nio.
Reducir el riesgo de convulsiones febriles.
Procedimientos
Hidratacin: la fiebre elevada induce una prdida adicional de lquidos, por
lo que en el nio febril, sobre todo en lactantes, existe mayor riesgo de deshidratacin. Se deben ofrecer lquidos adicionales, en pequeas tomas.
Medios fsicos: se debe mantener al nio con fiebre en un medio con temperatura ambiente de 20-22C, permaneciendo con poca ropa y evitando el abrigo excesivo. Se puede baar durante 20-30 minutos con agua
templada. No se debe utilizar agua fra ni baos de alcohol.
Antitrmicos: los dos frmacos ms usados son el paracetamol y el ibuprofeno, que presentan una seguridad y eficacia similares, aunque en la
actualidad existen ms datos disponibles en cuanto a la seguridad de la
administracin del paracetamol. El metamizol es una alternativa y el AAS
es actualmente poco utilizado por el riesgo de desarrollar sndrome de Reye.
La respuesta a antitrmicos no es un indicador clnicamente til para valorar la gravedad del proceso. Actualmente no se aconseja la alternancia de
antitrmicos debido a que puede suponer un riesgo aumentado de toxicidad por ambos frmacos. Si la monoterapia fracasa hay que plantearse si
la dosis es adecuada, si la frecuencia de administracin es ptima o si la
solucin es el tratamiento etiolgico de la fiebre (antibioterapia).
MANEJO DEL NIO CON FIEBRE. CRITERIOS DE INGRESO

En el manejo de la fiebre sin foco no es habitual la permanencia en el rea
de observacin. Si el nio tiene < 1 mes, presenta aspecto sptico o no cumple los criterios de bajo riesgo en el caso de < 3 meses, ser necesario el ingreso para realizar el estudio completo de sepsis. En caso contrario, el manejo
del nio ser ambulatorio, siempre con control y reevaluacin posterior. En
cualquier caso, el lugar ptimo para el manejo del nio febril, sin patologa
grave, es su domicilio, siempre siguiendo las indicaciones del pediatra y vigi520
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FIEBRE SIN FOCO
lando los signos de alarma. No obstante debe individualizarse en cada caso

y en ocasiones el nio permanecer en observacin en espera de resultados
de pruebas complementarias.
ESCALAS DE VALORACIN
Escala de Observacin de Yale ( > 3 meses): Puntuacin < 10, bajo riesgo de enfermedad grave; puntuacin 16, alto riesgo de enfermedad grave.
tem
de observacin
Normal
= 1 pto
Deterioro moderado
= 3 ptos
Deterioro grave
= 5 ptos
Calidad del llanto Fuerte con tono

normal o contento,
no llora
Sollozante o
quejumbroso
Dbil o lamento
o agudo
Reaccin al
Llora y luego para o
estmulo materno contento y no llora
o paterno
Llora y deja de llorar

sucesivamente
Llora continuamente
o responde
difcilmente
Alerta
Si est despierto
permanece despierto
o si est durmiendo
y es estimulado
despierta rpido
Ojos brevemente
cerrados y despierto
o despierta con
estimulacin
prolongada
Cae en sueo o no
quiere despertar
Color
Rosado
Extremidades plidas
o acrocianosis
Plido o ciantico
o moteado o ceniciento
Hidratacin
Piel normal, ojos

normales y mucosas
hmedas
Piel y ojos normales, Piel pastosa o con

boca ligeramente seca pliegue mucosas
secas y/u ojos hundidos
Respuesta a
Se re o se pone alerta Leve sonrisa o leve
estmulo social
(< 2 meses)
alerta (< 2 meses)
(hablarle, sonrisa)
No se re, facies ansiosa

embotada sin expresin
o no se alerta
(< 2 meses)
Criterios de Rochester (< 3 meses): bajo riesgo de infeccin bacteriana

grave:
1. El nio tiene buen aspecto.
2. El nio ha sido previamente sano:
Nacido a trmino ( > 37 sem de gestacin).
No recibi tratamiento antibitico en perodo perinatal.
No tuvo tratamiento de hiperbilirrubinemia no explicada.
No estar recibiendo ni haber recibido tratamiento antibitico.
No haber estado previamente hospitalizado.
No tiene enfermedad crnica o de base.
No estuvo hospitalizado ms tiempo que la madre.
3. Sin evidencia de infeccin de piel, tejidos blandos, articulacin u odo.
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PATOLOGA INFECCIOSA
4. Valores de laboratorio:
Leucocitos 5.000-15.000/mm3.
Recuento absoluto de cayados < 1.500/mm3.
Sedimento de orina con menos de 10 leucocitos/campo.
Si hay diarrea < 5 leucocitos/campo en extendido fecal.
ALGORITMOS
FIEBRE SIN FOCO NIO < 1 MES
INGRESO
ESTUDIO COMPLETO DE SEPSIS
Hemograma
PCR/PCT
Anlisis de orina
Estudio de LCR y cultivo
Hemocultivo
Urocultivo
Coprocultivo (si diarrea)
Rx trax (si sntomas respiratorios)
Antibioterapia iv (ampicilina +
gentamicina)
FIEBRE SIN FOCO NIO DE 1-3 MESES
Hemograma
Anlisis orina
Cumple criterios de bajo riesgo de Rochester?
S
OPCIN 1
Hemocultivo
Urocultivo
LCR
Ceftriaxona im 50 mg/Kg*
Reevaluacin en 24 h
OPCIN 2
Hemocultivo
Urocultivo
Reevaluacin en 24 h
No
INGRESO HOSPITALARIO
Hemocultivo
Urocultivo
LCR
RX trax (sntomas respiratorios)
PCR
ATB iv
Seguimiento de los lactantes de bajo riesgo no ingresados con cultivos positivos:

Hemocultivo positivo: ingreso, evaluacin de sepsis y ATB iv
Urocultivo positivo:
- Si persiste fiebre: ingreso, evaluacin de sepsis y ATB iv
- Afebril: ATB y seguimiento ambulatorio
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
522
Domicilio lejos del hospital o imposibilidad de un acceso rpido al mismo

Imposibilidad de control peditrico en 12-24 horas
Imposibilidad de contacto telefnico hospital-padres en caso de cultivos positivos
Imposibilidad de observacin domiciliaria: padres poco fiables
Ansiedad familiar
Malas condiciones sociofamiliares
Rechazo de la alimentacin
Enfermedad crnica subyacente
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FIEBRE SIN FOCO
FIEBRE SIN FOCO EN NIO DE 3-36 MESES

MEG-Aspecto sptico
S
INGRESO
ESTUDIO COMPLETO
DE SEPSIS
Hemograma
VSG, PCR
Anlisis de orina
Estudio de LCR
Rx trax (si sntomas
respiratorios)
Hemocultivo
Urocultivo
Cultivo LCR
Coprocultivo (si diarrea)
AB iv
No
Sistemtico de orina. Si positivo:
- Urocultivo
- Cef. 3 generacin
Si T 39,5C y no vacunacin
Neumococo: Hemograma, PCR y
hemocultivo
- Si leucocitos > 15.000/mm3,
PCR > 20: AB emprico
Rx trax si:
- Dificultad respiratoria
- Taquipnea
- Estertores
- T 39,5C + leucocitos > 20.000
Antitrmicos
Nueva evaluacin si persiste la fiebre
> 48 h o deterioro EG
T 39C
S
No
Antitrmicos
Nueva evaluacin si
persiste la fiebre
> 48 h o deterioro EG
Seguimiento de los lactantes no ingresados con cultivos positivos:

Hemocultivo o urocultivo positivo:
- Ingreso si fiebre o mal estado general
- Continuar por va ambulatoria en caso contrario
* Opciones de tratamiento emprico domiciliario:
Ceftriaxona 50 mg/Kg/24 h im o iv
Amoxicilina oral 80 mg/Kg/da
FIEBRE SIN FOCO EN MAYORES DE 36 MESES
En la mayora de los casos se identifica el foco. El porcentaje de bacteriemia es bajo
en este grupo (< 2%). Si no existe foco actuar igual que en grupo de 3-36 meses
FIEBRE SIN FOCO DE MS DE 3-4 DAS DE EVOLUCIN
Hemograma
Anlisis de orina
Rx trax
IMPACTO DE LA VACUNACIN ANTINEUMOCCICA

EN EL MANEJO DEL SNDROME FEBRIL SIN FOCO
Actualmente, Streptococcus pneumoniae es la primera causa de bacteriemia y de neumona bacteriana en la infancia y la segunda causa de meningitis bacteriana. La vacuna conjugada neumoccica heptavalente (VCN7)
se comercializ en Espaa en 2001 e incluye los serotipos 4, 6B, 9V, 14, 18C,
19F y 23F. Recientemente se han comercializado vacunas que incluyen 10 y
13 serotipos. Estudios realizados demuestran desde su introduccin una disminucin de la enfermedad invasiva y bacteriemia oculta por S. pneumoniae.
Por ello, en los ltimos aos se han modificado los algoritmos clsicos de
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PATOLOGA INFECCIOSA
manejo del sndrome febril sin foco en funcin de la vacunacin recibida,

reduciendo el nmero de pruebas complementarias en el lactante mayor de
3 meses.
524
Powell K. Fiebre sin foco. Tratado de Pediatra de Nelson. 17 ed. Ed. McGraw-Hill,
2004; 841-846.
Ramos JT, Ruiz J. Fiebre sin foco. Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra.
Asociacin Espaola de Pediatra, 2000.
Baraff LJ, et al. Practice Guideline for the Management of Infants and Children 0 to
36 Months of age with Fever without Source. Pediatrics 1993;92:1-12.
Mintegi Raso, et al. Lactante de 3 a 24 meses con fiebre sin foco en urgencias. An
Pediatr (Barc) 2005;62(6)522-8.
Klein J.O. Management of the febrile child without a focus of infection in the era of
universal pneumococcal inmunizacion. Pediatr Infect Dis J, 2002;21:584-2.
Baraff LJ. Managementof fever without source in infants and children. Annals of Emergency Medicine. December 2000;36:602-14.
Garrido Romero, R, Luaces Cubells, C. Sndrome febril. Tratado de Urgencias en Pediatra. Madrid: Ergon 2005;595-602.
Capap Zache S et al. Impact of pneumococcal vaccination on the management of
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Ann 2008 Oct;37(10):673-9.
Waddle E, Jhaveri R. Outcomes of febrile children without localising signs after pneumococcal conjugate vaccine. Arch Dis Child 2009 Feb;94(2):144-7. Epub 2008 Jun 6.
Bachur GB, Harper MB. Modelo predictivo para las infecciones bacterianas graves en
lactantes menores de 3 meses de edad. Pediatrics (ed. Esp) 2001;52:67-76.
Douglas M. Valoracin y tratamiento de lactantes con fiebre. Ped Clin North Am
1999;6:1131-1141.
Capap Zachea S, Luaces Cubellsb C, Garrido Romerob R, Claret Teruelb G, Fernndez
Landalucea A, Benito Fernndez J. Impacto de la vacunacin neumoccica en el manejo del lactante con fiebre, en relacin al porcentaje de vacunacin. An Pediatr (Barc).
2007;67(1):30-6.
28/3/11
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12.66. Fiebre prolongada de origen

desconocido
L. Gonzlez Castillo, M. Lillo Lillo
DEFINICIONES
Fiebre de origen desconocido: temperatura mayor de 38,3C de al menos
8 das de duracin en la que no hay diagnstico aparente tras evaluacin
inicial en hospital o consulta externa que incluya anamnesis, exploracin
fsica y pruebas complementarias iniciales.
Fiebre sin foco: fiebre de una semana o menos, sin explicacin tras historia y exploracin exhaustivas.
ETIOLOGA
Suele ser un sntoma inusualmente prolongado de una enfermedad comn.
Ms frecuente: enfermedades infecciosas o de tejido conectivo. Menos habitual: enfermedades oncolgicas u otras ms raras, que se manifiestan inicialmente con fiebre (con o sin otra sintomatologa). En muchos casos no se
llega al diagnstico.
ANAMNESIS
Edad. Antecedentes personales.
Caractersticas de la fiebre: patrn (duracin, intensidad), forma de tomar
la T (caractersticas del termmetro, lugar), algn sntoma que preceda
al ascenso trmico, estado del nio durante el mismo, respuesta de la fiebre y de los sntomas constitucionales al antitrmico, asociacin a sudoracin o intolerancia al calor.
Clnica acompaante actual y en das previos: hiperemia conjuntival resuelta, aftas orales, molestias gastrointestinales, dolor seo.
Otros: contacto con personas enfermas, con animales domsticos o
salvajes, picaduras de garrapata, hbitos alimentarios inusuales, ingesta
de carne de caza, carne cruda o pesca, historia de pica, viajes (lugar, vacunaciones y profilaxis, evitacin de agua y alimentos contaminados, rocas
u otros objetos), frmacos con o sin receta, tpicos y sistmicos, antecedentes quirrgicos y antecedentes patolgicos familiares.
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PATOLOGA INFECCIOSA
EXPLORACIN FSICA
Lo ms exhaustiva posible. Evaluacin del estado general, toma de constantes, curva de crecimiento (prdida de peso). El paciente debe ser explorado con y sin fiebre:
Cuero cabelludo y piel: sudoracin, petequias, exantemas, prpura, pelo
ralo.
Neurolgico: exploracin completa.
Ojos: conjuntivitis palpebral o bulbar, retinopata, reflejos.
ORL: rinorrea, aftas orales, exudado farngeo, anormalidades en denticin
o gingivales. Adenopatas.
Pulmonar: dificultad respiratoria o alteracin en auscultacin.
Cardiolgico: soplos, arritmias, roces.
Abdomen: hepatoesplenomegalia.
Musculoesqueltico: dolor a la palpacin, deformidad, ROT.
Genitourinario: examen ginecolgico y tacto rectal.
Evaluacin inicial: hemograma y extensin de sangre perifrica, hemocultivo, bioqumica completa, PCR, serologas (VIH, VEB, CMV, hepatitis, Brucella), anlisis de orina y cultivo (si DRAS anormal), Mantoux y
radiografa de trax. Coprocultivo (si deposiciones diarreicas), frotis farngeo, radiografa de trax y eco abdominal.
Otras: segn orientacin diagnstica (sangre oculta en heces, malaria).
APROXIMACIN DIAGNSTICA
Ambulatoria (en Urgencias o Consulta Externa) siempre que se pueda.
Lo ms importante es la historia clnica detallada y la exploracin, que deben
ser reevaluadas frecuentemente.
Signos vitales inestables.
Signos de afectacin crtica de rganos o de mal pronstico.
Signos de enfermedad especfica.
Otras indicaciones de ingreso: ansiedad familiar, necesidad de agilizar
estudio, comprobar fiebre.
TRATAMIENTO
El de la enfermedad causante. Evitar en la medida de lo posible el tratamiento emprico con antibiticos que puedan enmascarar el diagnstico de
enfermedades importantes (endocarditis infecciosa, meningitis, infeccin para526
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FIEBRE PROLONGADA DE ORIGEN DESCONOCIDO
TABLA 1. CAUSAS DE FIEBRE PROLONGADA EN NIOS

Infecciones
Bacterianas
Endocarditis infecciosa, abscesos, TBC, brucelosis,

leptospirosis, salmonelosis, tularemia
Vricas
CMV, VEB, hepatitis
Parsitos
Toxoplasmosis, malaria
Hongos, chlamidias, rickettsias
Conectivopatas
AIJ, LES, poliarteritis nodosa
Oncolgicas
Enfermedad de Hodgkin, leucemia/linfoma, neuroblastoma
Miscelnea
Enfermedad de Kawasaki, EII, diabetes inspida, hipertiroidismo,

sarcoidosis, frmacos, fiebre factcia
menngea y osteomielitis) y el uso de antiinflamatorios para diagnstico diferencial de patologa inflamatoria y no inflamatoria.
1.
2.
3.

Palazzi DL. Approach to the child with fever of unknown origin. Disponible en:
www.uptodate.com (acceso 1 de mayo de 2009).
Melcn Crespo C, Benitez Maestre AM. Fiebre. Sndrome febril prolongado. Manual
de diagnstico y teraputica en pediatra. 5 ed. Hospital Infantil La Paz. Madrid. Publimed 2009.
527
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12.67. Manejo microbiolgicoteraputico emprico
V. Garca Gonzlez, A. Vidal Company, T. Hernndez Berto
GENERALIDADES
Se deben considerar una serie de recomendaciones antes de establecer
un tratamiento antibitico:
No todas las enfermedades infecciosas son bacterianas.
Fiebre no es sinnimo de infeccin bacteriana.
El uso excesivo e inadecuado de antimicrobianos contribuye a la seleccin de cepas resistentes.
Es necesario conocer y tener en cuenta, antes de iniciar un tratamiento,
la localizacin (posibilidad de atravesar barreras biolgicas como pleura
o meninges), evolucin natural de la enfermedad y la asociacin del microorganismo ms probable con la infeccin.
Antes de establecer la teraputica emprica, se intentar aislar el germen
responsable y determinar su sensibilidad.
Siguiendo un criterio clnico se iniciar ATB emprica de acuerdo a la etiologa ms probable, con el espectro de sensibilidad del germen sospechado: si enfermedad leve, ATB selectivo segn frecuencia, generalmente por va oral; si enfermedad grave (por la infeccin, por la situacin
clnica, comorbilidad, etc.), la pauta debe cubrir todas las opciones, frecuentes y menos frecuentes, adems de las resistencias, generalmente
por va parenteral.
Se modificar el tratamiento en base a los resultados del cultivo y la respuesta del paciente.
Siempre que sea posible se mantendr restringido el espectro antimicrobiano, utilizando el menor nmero de antibiticos.
529
530
Etiologa
S. agalactiae
E. coli
Listeria
S. agalactiae
S. pneumoniae
N. meningitidis
Enterococo
N. meningitidis
S. pneumoniae
H.influenzae tipo b
(baja incidencia)
S. pneumoniae
Meningitis
Neonatos
1-3 meses
Mayor de 3 meses
Fracturas base
del craneo
Fstula del LCR
Patologa ORL
PATOLOGA NEUROLGICA
Observaciones
En alrgicos a -lactmicos:
vancomicina (60 mg/Kg/d c/6-8 h)
+ aztreonam (120 mg/Kg/d c/6 h)
Bajo riesgo de neumococo:

cefotaxima (200-300 mg/Kg/d c/6-8 h), o
ceftriaxona (100 mg/Kg/d c/12-24 h)
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16:01

+ cefepime (150 mg/Kg/d c/8 h)
En alrgicos a -lactmicos:
cefotaxima por rifampicina
(20 mg/Kg/d c/12 h)
Meropenem (120 mg/Kg/d c/8 h)
Ampicilina (250-300 mg/Kg/d c/6 h) Ver dosis de ATB en Neonatos

+ AMG (Gentamicina)
ATB Alternativo
Alto riego de neumococo, < 2 aos,

asplenia, drepanocitosis, fstula LCR,
OMA, meningitis sin prpura:
cefotaxima (200-300 mg/Kg/d c/8 h), o
ceftriaxona (100 mg/Kg/d c/12h o d nica)
+ vancomicina (60 mg/Kg/d c/6-8 h)
Cefotaxima (200-300 mg/Kg/d c/8 h) +

Ampicilina (250-300 mg/Kg/d c/6 h) o
Vancomicina (60 mg/Kg/d c/6-8 h)
Ampicilina (250-300 mg/Kg/d c/6 h) +

Cefotaxima (200-300 mg/Kg/d c/6-8 h) o
Ceftriaxona (100 mg/Kg/d c/12-24 h)
ATB 1 eleccin

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PATOLOGA INFECCIOSA
Ceftazidima (150 mg/Kg/d c/8 h)

+ vancomicina (60 mg/Kg/d c/6-8 h)
ATB 1 eleccin
Meropenem (120 mg/Kg/d c/8 h) +
ATB alternativo
Observaciones
ATB 1 rleccin
ATB alternativo
Frecuentemente se requiere
drenaje o escisin quirrgica
Observaciones
16:01
Anaerobios orales
Cefotaxima: (300 mg/Kg/d c/6 h) +
BGN: Proteus spp,
Cloxacilina (50-100 mg/Kg/d c/6 h)
E. coli, Klebsiella spp Metronidazol (15-35 mg/Kg/d c/8 h)
Streptococcus:
S. milleri, S. anginosus
S. aureus
Etiologa
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Absceso cerebral
BGN
Ampicilina (250-300 mg/Kg/d c/6 h) +
Listeria
cefepime (150 mg/Kg/d c/8 h)
P. aeruginosa
Se iniciar antibioterapia especfica segn el resultado de los cultivos y del antibiograma, pero se mantendr el tratamiento iv; la duracin de la ATB depender
del microorganismo: N. meningitidis: 7das; H. influenzae: 7 das; S. pneumoniae: 10-14 das; S. agalactiae: 14-21 das; BGN: 21 das; Listeria: 21 das.
S. aureus
P. aeruginosa
Postneurociruga
TCE
Inmunodeprimidos
Etiologa
Meningitis

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MANEJO MICROBIOLGICO-TERAPUTICO EMPRICO
531
532
cido fusdico pomada 2 aplic/da

5 das

5 das
S. aureus
S. pneumoniae
H. influenzae
RN, 5 -10 das*
Nio mayor de 1 mes S. aureus

S. pneumoniae
H. influenzae
Tobramicina pomada 2 aplic/da

5 das

5 das

5 das
ATB alternativo
Si sospecha de Chlamydia: macrlidos,

eritromicina vo (50 mg/Kg/d c/6 h, 14 das)
Si sospecha de Gonococo: ceftriaxona

(25-50 mg/Kg iv dosis nica) sin tto tpico
Observaciones
S. pneumoniae
H. influenzae
S. aureus
S. pneumoniae
H. influenzae
S. aureus
Enterobacterias
Celulitis preseptal
Celulitis orbitaria
ATB alternativo
Alergia a -lactmicos: eritromicina vo

(50 mg/Kg/d c/6 h,10 d)
Mejora clnica: ATB vo y mantener 10 das
Observaciones
Cefotaxima iv (150-200 mg/Kg/d c/8 h) Amox-clav iv (100 mg/Kg/d c/8h) Ingreso, mantener tto iv hasta mejora
o Ceftriaxona iv (50-100 mg/Kg/d
+ Vancomicina iv (40 mg/Kg/d
clnica, y continuar vo 3 semanas ms
c/12-24 h) +
c/6-8 h)
Vancomicina (40 mg/Kg/d c/6-8 h)
Leve: vo
Amox-clav (80 mg/Kg/da c/8 h, 10 d)
Mod-grave*: iv
Amox-clav (100 mg/Kg/da c/8 h) o
Cefotaxima 150 mg/Kg/d c/8 h
+ Vancomicina (40 mg/Kg/d c/6-8 h)
ATB 1 eleccin
16:01
*En < 1 ao, inmunodepresin, afectacin sistmica, intolerancia vo, mala evolucin con tratamiento vo.
Etiologa
28/3/11
Celulitis
*Conjuntivitis bacterianas neonatales: suelen ser por grmenes comunes (CGP de la piel, como en los nios mayores) con ms frecuencia que los tracomas y los
gonococos gracias a la profilaxis oftlmica neonatal.

5 das
S. aureus
S. pneumoniae
H. influenzae
RN, 2-5 das*
ATB 1 eleccin
Etiologa
Conjuntivitis
PATOLOGA OFTALMOLGICA

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PATOLOGA INFECCIOSA
S. pneumoniae
H. influenzae
M. catarrhalis
Amoxicilina vo dosis altas

(80-90 mg/Kg/da c/8-12 h)
ATB 1 eleccin
Amox.-clav. vo
(80 mg/Kg/da c/8 h)
ATB alternativo
En < 2 aos x 10 das

En > 2 aos x 5-7 das
Fracaso del tto a los 3 das: resistencia a
penicilina?: Amox.-clav. vo dosis altas o
ceftriaxona (50 mg/Kg/da IM x 3 dosis)
Valorar timpanocentesis si la afectacin es
importante o si hay fracaso clnico
Alergia a -lactmicos: cefalosporinas vo
5-10 das, o
Azitromicina vo (10 mg/Kg/d 3 d), o
Claritromicina vo (15 mg/Kg/d 10 d)
Observaciones
Tratamiento tpico
Observaciones
Mismo tratamiento que OMA
Etiologa
ATB 1 eleccin
ATB alternativo
Observaciones
16:01
Sinusitis
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*El tratamiento de eleccin y suficiente en la mayora de los casos es la analgesia antiinflamatoria (ibuprofeno). La OMA presenta elevadas tasas de resolucin espontnea (menor si el agente implicado es S. pneumoniae, en los nios menores de 2 aos, en OMA graves y en enfermos con historia familiar, siendo estos los casos
que ms se benefician del tratamiento antibitico). Los nios mayores de 2 aos sin signos de gravedad ni AF pueden tratarse slo con analgesia y reevaluacin a
las 48 h, valorando la necesidad de antibitico.Si hay otorrea, es conveniente coger un cultivo con una torunda para antibiograma.
Etiologa
Ciprofloxacino tpico (2-4 gotas c/6h), Polimixina

7 das
Neomicina
Gentamicina
7 das
P. aeruginosa
S. aureus
Enterobacterias
ATB alternativo
ATB 1 eleccin
Etiologa
OMA
OEA
PATOLOGA ORL

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533
534
Amoxicilina o amox.-clav.* vo
(40 mg/Kg/da c/ 12 24 h)
o bien,
750 mg/d, en una dosis/d,
en > 4 aos
ATB alternativo
ATB alternativo
Alrgicos a la penicilina:
Macrlidos: 7-10 d
Claritromicina vo
(15 mg/Kg/da c/12 h)
Azitromicina vo
(12 mg/Kg/da c/24 h)
Eritromicina vo (40 mg/Kg/da c/8 h)
Observaciones
Requiere siempre ingreso hospitalario y

tratamiento iv
Se pasar a vo si mejora clnica
Observaciones
Etiologa
ATB 1 eleccin
ATB alternativo
H. influenzae
Cefotaxima (150-200 mg/Kg/d c/6-8 h), o
tipo b (incidencia Ceftriaxona (50-75 mg/Kg/d c/12-24 h)
decreciente)
iv 7-10 das
S. aureus
S. pyogenes
S. pneumoniae
Observaciones
16:01
Epiglotitis
28/3/11
*No ofrece ninguna ventaja sobre amoxicilina sola, salvo en aquellos casos en que hubiese fracaso del tratamiento o recada, debido a la posible presencia en la
orofaringe de otras especies bacterianas, diferentes al EBHGA, productoras de -lactamasas.
S. grupo A
Penicilina vo (25-50 mg/Kg/da c/8 h)
Estreptococos - 10 d
hemolticos
grupos C y G
Arcanobacterium
haemoliticum
Mycoplasma
pneumoniae
Ante sospecha de
faringoamigdalitis
por SGA, y antes de
iniciar tto. ATB, sera
deseable confirmar el
diagnstico mediante
un test rpido de
deteccin de Ag de
SGA o cultivo del
exudado farngeo
ATB 1 eleccin
Cefotaxima iv (200 mg/Kg/da c/6 h) o

Ceftriaxona iv (75 mg/Kg/d c/12-24 h)
7-10 das
S. pneumoniae
H. influenzae
Etiologa
ATB 1 eleccin
Etiologa
Faringoamigdalitis
Mastoiditis

Pgina 534
PATOLOGA INFECCIOSA
ATB 1 eleccin
Etiologa
S. grupo B
Listeria
E. coli
Chlamydia
Virus
S. grupo B
S. aureus
Virus
S. pneumoniae
H.influenzae
Mycoplasma
Neumona
Neumona en RN
Neumona en
1-3 meses
Neumona en
3 meses-5 aos
PATOLOGA PULMONAR
ATB alternativo
Clindamicina (30 mg/Kg/da

c/6-8 h)
ATB alternativo
Amoxicilina vo (80-100 mg/Kg/d c/8 h)

7-10 das
Cefuroxima axetilo vo (30 mg/Kg/d

c/8 h) 7-10 das
Si mala tolerancia o mala evolucin

valorar tto iv con ampicilina (200-400
mg/Kg/d c/8 h) y pasar a amoxicilina vo
si mejora hasta completar 7-10 das
Si gravedad:
Cefotaxima iv (200 mg/Kg/d c/6 h)
+ Vancomicina iv (40 mg/Kg/d c/6 h)
16:01
Ampicilina (150-200 mg/Kg/d c/6-8 h) Van a requerir ingreso hospitalario

iv + Cefotaxima (150 mg/Kg/d
Si gravedad:
c/6-8 h) iv 7-10 das
Cefotaxima (200 mg/Kg/d c/6 h)
+ Vancomicina (40 mg/Kg/d c/6 h)
28/3/11
Amox-clav (80-100 mg/Kg/d c/8 h) iv

7-10 das
Observaciones
Valorar puncin-drenaje
Observaciones
Ampicilina (75-100 mg/Kg/d c/6-8 h) iv Ampicilina (75-100 mg/Kg/d

+ Gentamicina iv (5-7,5 mg/Kg/d
c/6-8 h) iv +
c/8-12 h) 7-10 das
Cefotaxima (150 mg/Kg/d c/6-8 h) iv
7-10 das
ATB 1 eleccin
S. pyogenes
Amox-clav (100 mg/Kg/d c/8 h) iv,
Mixta ae/anaerobios pasando a vo si mejora clnica
Abceso periamigdalino Etiologa

Pgina 535
535
536
S. pneumoniae
Mycoplasma
Chlamydia
S. pneumoniae
Legionella
S. pneumoniae
S. aureus
S. pyogenes
Neumona en
> 5 aos lobar
Neumona en
> 5 aos atpica
Neumona con
derrame pleural
Amox-clav vo (80-100 mg/Kg/d c/8 h) en

nios no vacunados de H. influenzae
Observaciones
GEA
Los agentes etiolgicos de GEA ms frecuentes en nuestro medio son los virus, sobre todo en nios menores de 5 aos (rotavirus,
seguido de astrovirus y adenovirus). Entre las bacterias, Campylobacter es en la actualidad el enteropatgeno ms frecuente, seguido por
Salmonella, que suele ser ms severa.
Generalmente son de curso autolimitado, por lo que no requiere tratamiento ATB emprico inicial. En los casos de alta sospecha de GEA
por Campylobacter el antibitico emprico de eleccin sera la claritromicina 15 mg/Kg/da c/12 horas; para la Salmonella sera la cefotaxima 200 mg/Kg/da c/ 6-8 horas.
Meropenem iv (60-80 mg/Kg/d c/8 h)
Si existe sospecha clnica o bacteriolgica de origen estafiloccico se debe asociar cloxacilina iv
Claritromicina vo (15 mg/Kg/d c/12 h vo) o

Azitromicina vo (12 mg/Kg/d c/24 h) 5 d
ATB alternativo
16:01
PATOLOGA GASTROINTESTINAL
Cefotaxima iv (200 mg/Kg/d c/8 h) +

Clindamicina iv (40 mg/Kg/d c/6-8 h)
Cefotaxima iv (200 mg/Kg/d c/8 h)
Eritromicina vo (40 mg/Kg/da c/8 h)

10-14 das
Amoxicilina (80-100 mg/Kg/d c/8 h) vo

7-10 das
Tratamiento hospitalario: Ampicilina
iv (200-400 mg/Kg/d c/6-8 h) 2-4 das
seguida de amoxicilina vo (80 mg/Kg/d
c/8 h) hasta completar 7-10 das
ATB 1 eleccin
28/3/11
Neumona abscesificada S. pneumoniae

(necrotizante)
Etiologa
Neumona

Pgina 536
PATOLOGA INFECCIOSA
Ampicilina iv (100 mg/Kg/d c/6-8 h) Siempre por va parenteral: INGRESO

+ Cefotaxima iv (150 mg/Kg/d c/8 h) Pasar a vo en cuanto se compruebe una
buena respuesta clnica
Duracin total: 10-14 das
Las ITU con caractersticas claras de cistitis

(nia > 2 aos, con sntomas miccionales
y sin fiebre) son tributarias de pautas
cortas de tratamiento (3 a 5 das) por vo

c/12h)
Alergia -lactmicos:
Fosfomicina vo (100 mg/Kg/d c/6 h)
16:01
dem
Cefixima vo (8-10 mg/Kg/d c/12 h)
Ampicilina iv (100 mg/Kg/d c/6-8 h) +

Gentamicina iv/im (5 mg/Kg/d)
TMP-SMX (5-8 mg/Kg/d c/12 h)

Fosfomicina (100 mg/Kg/d c/6 h)
Nitrofurantona (5 mg/Kg/d c/6 h)
Observaciones
ITU alta:
PNA > 12 meses,
no urpata y sin
afectacin sistmica
dem
ITU alta:
PNA en neonato y
< 3 meses

c/12 h)
ATB alternativo
Gentamicina iv/im (5-6 mg/Kg/d c/24 h) Cefotaxima iv (150 mg/Kg/d c/6-8 h) Se pasar a vo si mejora clnica
o ceftazidima iv (150 mg/Kg/d, c/8 h) o ceftriaxona iv/im (50-75 mg/Kg/d 10-14 das
c/12-24 h) o Cefuroxima iv
(150 mg/Kg/d c/8 h)
E. coli
Proteus
Klebsiella
ITU baja:
cistitis aguda
ATB 1 eleccin
28/3/11
ITU alta:
dem
PNA entre 3 y 12 meses,
urpata o afectacin
sistmica
Etiologa
ITU
PATOLOGA NEFRO-UROLGICA

Pgina 537
537
538
P. aeruginosa Cloxacilina iv (150 mg/Kg/d, c/6 h) +

Ceftazidima iv (150 mg/Kg/d, c/8 h)
Politraumatismo
*En la terapia antibitica oral se tendr en cuenta que si se utilizan -lactmicos la dosificacin ser 2-3 veces superior a la dosis peditrica habitual para asegurar su biodisponibilidad. Asociar al inicio del tratamiento dexametasona iv 0,6 mg/Kg/ c/8 horas los 4 primeros das.
dem
dem
Cefotaxima iv (150 mg/Kg/d c/8 h), o dem

Ceftriaxona iv (50-75 mg/Kg/d c/12 h) Cefuroxima iv (150 mg/Kg/d c/8 h) en nios
+ vancomicina iv (40 mg/Kg/d c/6 h) no vacunados de H. influenzae
Cefotaxima iv (150 mg/Kg/d c/8 h), o dem

Ceftriaxona iv (50-75 mg/Kg/d c/12 h)
+ vancomicina iv (40 mg/Kg/d c/6 h)
16:01
Clindamicina iv (40 mg/Kg/d, c/6-8 h) Vancomicina iv (40 mg/Kg/d c/6 h)
Cloxacilina iv (150 mg/Kg/d c/6 h)
Observaciones
Gentamicina iv (5-6 mg/Kg/d c/24 h) Siempre iv

vancomicina iv (40 mg/Kg/d c/6 h) Duracin del tratamiento: 3-6 sem,
pudiendo pasar a vo si mejora clnica*
ATB alternativo
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Alrgico -lactmicos
S. aureus
Nios > 2 aos
Cefuroxima iv (150 mg/Kg/d c/8 h)
S. aureus
S. Grupo A
H. influenzae
Nios < 2 aos
Cloxacilina iv (50-100 mg/Kg/d c/6 h)

+ cefotaxima iv (150 mg/Kg/d c/8 h)
ATB 1 eleccin
S. aureus
S. Grupo B
BGN (E. coli)
Etiologa
RN (0-2 meses)
Artritis spticaosteomielitis
PATOLOGA OSTEOMUSCULAR

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PATOLOGA INFECCIOSA
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1.
2.
3.
4.
5.
Pickering LK, et al. Red Book: Enfermedades infecciosas en pediatra. 27 ed. Buenos
Aires, Argentina: editorial Paramericana; 2007.
Gilbert DN, Moellering RC, et al. Gua teraputica antimicrobiana 2009. 20 ed. Madrid:
Editorial Mdica A.W.W.E; 2009.
de diagnstico y teraputica en pediatra, Hospital Infantil La Paz. 5 ed. Madrid. Publimed; 2009.
Gmez Campder JA, lvarez Calatayud G, Manrique Martnez I. Gua de tratamiento de las Enfermedades Infecciosas en Urgencias Peditricas. 2 Ed. Madrid: AEPSEIP; 2005.
Hay WW, Levin MJ, Sondheimer JM; Deterking RR. Lange. Diagnstico y tratamientos
peditricos. 18 ed; 2008.
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16:01
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12.68. Inoculaciones accidentales en

personal sanitario y nios
J. Flores Herrera, J. Garca Guerrero
INTRODUCCIN
El riesgo biolgico es el ms frecuente entre los riesgos laborales de los
trabajadores de la salud, siendo las inoculaciones accidentales las que generan una mayor angustia y percepcin de riesgo en este colectivo. Asimismo,
los pinchazos accidentales en la comunidad son un fenmeno emergente con
implicaciones importantes en salud pblica.
Las inoculaciones accidentales representan un peligro potencial para el
trabajo del personal sanitario, en particular por la transmisin de virus a travs de la sangre, como el virus de la hepatitis B (VHB), el virus de la hepatitis C (VHC) y el virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH). Actualmente hay
una vacuna eficaz disponible para prevenir la infeccin por VHB, y la profilaxis antiviral postexposicin si se aplica a tiempo es efectiva en reducir la
transmisin de VIH.
Es importante que los protocolos hospitalarios sobre prevencin de VIH y
otras enfermedades seroprevalentes presenten una informacin precisa sobre los
mecanismos y riesgo de transmisin de stas enfermedades. Las lesiones por agujas usadas son causa de gran preocupacin para el individuo afectado. Sin embargo, el riesgo real de contraer el VIH por unas agujas usadas es extremadamente
bajo. Los casos de infeccin a travs de aguja o de otras lesiones se han producido en la atencin mdica y han incluido la puncin, heridas, salpicaduras o cortes que han sido expuestos a la sangre fresca de las personas con infeccin por
VIH. Los siguientes fluidos tambin son considerados potencialmente infecciosos: lquido cefalorraqudeo, sinovial, pleural, peritoneal, pericrdico y amnitico. El riesgo de transmisin de VIH de estos fluidos es desconocido.
La forma ms segura de evitar o minimizar los riesgos derivados de la
exposicin al material biolgico consiste en la adopcin de las denominadas
precauciones estndares siempre que haya posibilidad de contacto con sangre o lquidos corporales.
La prevencin primaria de la patologa laboral se basa principalmente en
el conocimiento del riesgo y en una adecuada aplicacin de las medidas de
prevencin. As tambin para evitar el desarrollo de la infeccin una vez producida la inoculacin (prevencin secundaria) se ha propuesto el uso de
frmacos y vacunas (profilaxis postexposicin de VIH y VHB).
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PATOLOGA INFECCIOSA
OCUPACIONAL
Atencin inmediata al accidentado donde ha ocurrido la exposicin
Aplicar medidas locales sobre la zona de exposicin
Remitir al Servicio de Prevencin de Riesgos Laborales o al Servicio de Medicina
Preventiva o a la consulta de Infecciosas/VIH o al Servicio de Urgencias del
hospital de referencia (con capacidad para dispensar antirretrovirales)
Das laborables en
horario laboral
Servicio de Prevencin de Riesgos Laborales o
de Medicina Preventiva o Consulta de
Infecciosas/VIH:
Tramitar la deteccin de VIH, VHB y VHC en el
paciente fuente si es necesario y en el trabajador
expuesto
Valorar riesgo de infeccin por VIH, VHB y VHC
en el trabajador expuesto
Iniciar la PPE al VIH y/o al VHB si estn indicadas
Si PPE al VIH est indicada remitir a consulta de
Infecciosas/VIH del hospital de referencia el
primer da laborable
Control y seguimiento completo del trabajador
accidentado
Fines de semana, festivos

y das laborables en
horario no laboral
Servicio de Urgencias:
Tramitar la deteccin de VIH, VHB y
VHC en el paciente fuente si es necesario
y en el trabajador expuesto
Valorar riesgo de infeccin por VIH, VHB
y VHC en el trabajador expuesto
Iniciar la PPE al VIH y/o al VHB si estn
indicadas
Remitir al Servicio de Prevencin de
Riesgos Laborales o de Medicina
Preventiva el primer da laborable
Si la PPE al VIH est indicada remitir a
la consulta de Infecciosas/VIH del hospital
de referencia el primer da laborable
Consulta de Infecciosas / VIH / Med. Preventiva:

Valorar el riesgo de infeccin por VIH, VHB y VHC en el trabajador expuesto
Iniciar o modificar o ajustar la PPE al VIH y/o al VHB si estn indicadas
Prescribir los antirretrovirales para completar la PPE
Control y seguimiento del trabajador accidentado durante la PPE al VIH
Control de analtica sangunea del trabajador durante un ao
FIGURA 1. Circuito de actuacin ante exposicin accidental ocupacional a material biolgico.
ACTUACIN INMEDIATA EN INOCULACIN ACCIDENTAL

Las medidas preventivas a realizar en los dos tipos de exposiciones (ocupacional y no ocupacional) percutneas, de manera inmediata son provocar
el sangrado si hubiera una herida y lavar con agua y jabn (y/o aplicar clorhexidina y/o povidona yodada), y luego continuar con las medidas dentro de
un proceso de actuacin tal como se detalla en la figura 1.
TRANSMISIN OCUPACIONAL DE VIH/VHB/VHC

Valoracin del riesgo de transmisin
El riesgo de transmisin de VIH/VHB/VHC en exposicin ocupacional
(EO) existe, aunque con diferencias entre ellos. Depende del tipo de exposi542
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INOCULACIONES ACCIDENTALES EN PERSONAL SANITARIO Y NIOS
TABLA 1. RIESGO DE INFECCIN POR VIH SEGN ESTADO DE INFECCIN EN PERSONA FUENTE
Estado sobre infeccin VIH en la
Riesgo de transmisin del VIH

fuente de exposicin
No infeccin por VIH
No riesgo
Estado VIH desconocido o fuente no conocida
No cuantificado
Estado VIH desconocido, pero fuente conocida sin

factores de riesgo para infeccin VIH
Riesgo bajo
Estado VIH desconocido, pero fuente conocida con

factores de riesgo para infeccin VIH
Riesgo intermedio
Infeccin VIH conocida
Riesgo elevado
cin, situacin serolgica del trabajador, estado virolgico de la persona fuente y tiempo tras el accidente.
La incidencia media de seroconversin tras exposicin percutnea con
fuente VHC positiva es del 1,8% (0-7%); con VHB, el riesgo depende de la
intensidad y tipo de contacto con la sangre, y en VIH el riesgo medio de transmisin tras EO percutnea es del 0,3% (0,2-0,5). En los casos registrados
de enfermedad ocupacional despus de lesiones por pinchazos accidental,
las lesiones se produjeron segundos o en la mayora minutos despus de que
la sangre fue extrada del paciente infectado por VIH.
En relacin al estado serolgico de la fuente, si ste se desconoce, se realizar un estudio serolgico completo, previo consentimiento informado, en
el menor plazo de tiempo. Si no se conoce se actuar como si tuviese infeccin por VIH (Ver Tabla 1).
El uso de la carga viral de la persona fuente como una medida sustituta
para evaluar el riesgo de transmisin an no ha sido establecida, una carga
viral ms baja o una que est por debajo de los limites de deteccin, probablemente indica una menor exposicin a ttulos, pero no excluye la posibilidad de transmisin.
En caso de fuente VIH positiva conocida, se determinar su situacin
inmunovirolgica (carga viral, cifra de CD4, antecedentes de tratamiento antirretroviral e historia farmacolgica completa). Es mayor el riesgo de transmisin cuando la fuente es un paciente en seroconversin o en fase avanzada.
Debe conocerse tambin el estado serolgico del trabajador expuesto.
Estudios epidemiolgicos indican que existen mltiples factores que pueden afectar el riesgo de transmisin por el VIH en exposicin percutnea.
Se asoci mayor riesgo con la exposicin a una mayor cantidad de sangre
de la persona fuente como se indica: a un dispositivo (aguja, por ejemplo)
visiblemente contaminado con sangre del paciente; a un procedimiento que
involucr a una aguja que se coloca directamente en una arteria o vena, y a
una lesin profunda (ver Tabla 2).
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PATOLOGA INFECCIOSA
TABLA 2. VALORACIN DEL RIESGO POR VIH POR VA PARENTERAL

Riesgo apreciable
(0,8-3%)
Bajo riesgo
(0,05-0,8%)
Riesgo mnimo
(0,01-0,05%)
Compartir jeringuillas o
agujas usadas
Pinchazo profundo o con
abundante sangrado con
una jeringuilla de forma
inmediata tras haber sido
usada por un caso fuente
desconocido
Uso de una jeringuilla de Compartir el resto del mateorigen desconocido

rial de inyeccin (recipien Pinchazo superficial tras
te, cuchara, algodn, filtro,
un caso fuente
etc.)
Contacto abundante de
Pinchazo accidental con
sangre del caso fuente con sangrado poco intenso con
mucosas del sujeto afecto la aguja de una jeringuilla de
procedencia desconocida
En el caso del VHB/VHC las recomendaciones de actuacin son parecidas. Se considera, en relacin al trabajador expuesto, persona susceptible
de infeccin por VHB cuando sean negativos a HbsAg y los niveles de AcVHBs
sean menores a 10 mUI/ml.
Profilaxis postexposicin ocupacional (PPEO) ante VIH
La profilaxis postexposicin nunca debe reemplazar a la prevencin primaria del VIH y slo debera considerarse en determinadas situaciones que
se produzcan de forma espordica.
La justificacin para este tipo de profilaxis postexposicin proviene de
estudios de la patognesis del VIH que demuestran que la infeccin sistmica no se produce inmediatamente despus de la exposicin al virus, presentando una ventana de oportunidad para una potencial intervencin.
Actualmente no hay evidencia en humanos que demuestre que el tratamiento
iniciado despus de 48 horas es protector. Sin embargo, la mayora de recomendaciones, incluyendo las de la la Organizacin Mundial de la Salud(OMS)
y los Centers for Disease Control and Prevention (CDC), mencionan una ventana de 72 horas dentro de la cual se debe iniciar tratamiento.
En exposiciones accidentales percutneas:
Se debe recomendar realizar profilaxis postexposicin con antirretrovirales en las exposiciones percutneas a sangre con riesgo elevado de
transmisin: puncin o lesin profunda, aguja hueca, aguja con sangre
visible, aguja insertada previamente en vena o arteria del paciente, exposicin percutnea sin guantes o si la persona fuente tiene una infeccin por VIH en fase avanzada (infeccin por VIH sintomtica o SIDA)
o una infeccin aguda por VIH o tiene una carga viral alta conocida.
Se debe ofrecer o considerar realizar profilaxis postexposicin con antirretrovirales en las exposiciones percutneas con riesgo bajo de transmisin:
Exposicin percutnea a sangre con riesgo bajo: lesin superficial, aguja
slida, aguja sin sangre visible, aguja tras puncin subcutnea, uso de
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doble guante o si la persona fuente tiene una infeccin por VIH asintomtica o tiene una carga viral baja o indetectable conocida.
Exposicin percutnea a otros lquidos biolgicos potencialmente infecciosos (lquidos cefalorraqudeo, sinovial, pleural, peritoneal, pericrdico, amnitico, seminal o vaginal) u otros lquidos que contengan
sangre visible.
Pautas de profilaxis postexposicin VIH
Se recomienda la siguiente pauta de profilaxis:
Zidovudina (300 mg/dosis c/12 h) vo
+
Lamivudina (300 mg/24 h) o emtricitabina (200 mg/24 h) vo
+
Lopinavir/Ritonavir (100 mg/dosis c/12 h) vo
Cuando la profilaxis postexposicin est indicada en general se recomienda utilizar una pauta con tres frmacos (zidovudina o tenofovir + lamivudina o emtricitabina + lopinavir/ritonavir), aunque en las exposiciones
con menor riesgo se podra considerar utilizar una pauta con slo dos frmacos (zidovudina o tenofovir + lamivudina o emtricitabina sin lopinavir/ritonavir).
Se recomienda iniciar la profilaxis postexposicin lo antes posible, preferiblemente en las 6 primeras horas tras la exposicin accidental y como mximo 72 horas despus (en exposiciones con riesgo muy alto se puede considerar administrar la profilaxis postexposicin incluso despus). Se recomienda
mantener la profilaxis postexposicin durante 4 semanas. El seguimiento se
mantendr un mnimo de 24 semanas.
Profilaxis postexposicin ocupacional (PPEO) ante VHB/VHC
Si la fuente de exposicin es positiva para el AgVHBs o bien es desconocido pero con alto riesgo de ser positivo, en el caso de que la persona
expuesta presente una vacunacin incompleta o no est vacunada se administrar 1 dosis de Ig anti-VHB (0,06 ml/Kg im) y se proceder a iniciar vacunacin.
En personas expuestas con vacunacin completa, se har determinacin
de AcVHBs. Si ste es igual a 10 mUI/ml, no precisa profilaxis. Si fuese inferior, entonces depender de la respuesta que tuvo a la vacuna, se administrar una dosis de refuerzo de vacuna.
Si la fuente de exposicin es negativa para el AgVHBs o es desconocido,
las personas expuestas no vacunadas con vacunacin incompleta debern
recibir vacunacin.
Las personas vacunadas y con niveles de AcVHBs menores a 10 mUI/ml
debern recibir una dosis vacunal de refuerzo y se valorar de nuevo el AcVHBs
en 1-2 meses.
Para el VHC no se puede ofrecer an ningn tipo de profilaxis.
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PATOLOGA INFECCIOSA
Exposicin de riesgo sustancial

Exposicin 72 horas
Paciente fuente se
sabe VIH seropositivo
Recomendada
PPENO
Exposicin de riesgo insignificante
Exposicin >72 horas
Paciente fuente
desconoce estado
serolgico VIH
Determinacin
caso por caso
Recomendada
PPENO
FIGURA 2. Diagrama de flujo de toma de decisiones para profilaxis postexposicin no ocupacional (PPENO).
TRANSMISIN NO OCUPACIONAL (NIOS Y ADOLESCENTES)

DE VIH/VHB/VHC
Valoracin de riesgo de transmisin
En el caso de los nios y adolescentes, se trata de nios que encuentran jeringas abandonadas y se lesionan accidentalmente mientras las examinan o cuando pisan una aguja.
En algunos casos se conoce al usuario de la jeringa, como en el caso de
un accidente domstico, y se puede saber su estado infeccioso. Pero lo que
ms preocupa a los padres y es componente de ansiedad es que pueda estar
abandonado por un usuario de drogas por va parenteral.
Hay tres virus que se pueden transmitir en esta situacin: VHB, VHC y
VIH. El riesgo de infeccin por estos virus, sin embargo, no es el mismo
que el de un personal sanitario en una exposicin ocupacional.
Los riesgos asociados con los pinchazos accidentales en nios an son
especulativos: riesgo significativo de transmisin de hepatitis B y menor pero
real de transmisin de VHC y VIH.
El riesgo de infectarse tambin depende en estos casos de la prevalencia del virus en la comunidad, del riesgo de que el usuario de la jeringa est
infectado, de la carga viral que tenga ste, del tamao de la aguja o si es permeable o no, de la presencia de sangre visible fresca o seca en ella o en la
jeringa, y del estado inmunitario del nio.
En el caso de Espaa, con la introduccin de la vacunacin de VHB en el
calendario de vacunacin infantil los nios estn correctamente protegidos
contra esta infeccin (los que an no hayan recibido todas las dosis, nicamente debern completar la vacunacin de acuerdo al calendario).
Indicaciones de la profilaxis postexposicin no ocupacional ante VIH
La profilaxis postexposicin slo est aconsejada en personas con exposiciones de riesgo espordicas e inusuales y como mximo antes de 72 horas
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PERSONA CON EXPOSICIN ACCIDENTAL NO OCUPACIONAL

Atencin inmediata al accidentado en el primer centro sanitario al que acuda
Aplicar medidas locales sobre la zona de exposicin
Remitir al Servicio de Urgencias del hospital de referencia (debe tener capacidad
para dispensar antirretrovirales)
Servicio de Urgencias del hospital de referencia de adultos o de Pediatra:
Valorar el riesgo de infeccin por VIH, VHB y VHC de la persona expuesta
Iniciar la PPE al VIH y/o al VHB, si estn indicadas
Remitir a la consulta de Medicina Preventiva o de Infecciosas/VIH del hospital
de referencia el primer da laborable
Consulta de Enfermedades Infecciosas/VIH o Medicina Preventiva o de Pediatra
del hospital de referencia:
Valorar el riesgo de infeccin por VIH, VHB y VHC de la persona expuesta
Iniciar, modificar o ajustar la PPE al VIH y/o al VHB si est indicado
Prescribir los antirretrovirales para completar la PPE
Control y seguimiento de la persona accidentada
FIGURA 3. Circuito de actuacin ante exposicin accidental no ocupacional a material

biolgico.
transcurridas desde la exposicin. En personas que tengan exposiciones repetidas se desaconsejar la profilaxis postexposicin, as como en los casos
en los que hayan transcurrido ms de 72 horas desde la exposicin (salvo
situaciones excepcionales con riesgo muy alto de transmisin), porque los
riesgos pueden ser superiores a los beneficios:
Exposiciones con riesgo apreciable: se recomienda realizar profilaxis postexposicin.
Exposiciones con riesgo bajo: se puede considerar realizar profilaxis postexposicin. El trmino considerar indica que la profilaxis postexposicin es opcional y la decisin se tomar de forma individualizada entre
la persona expuesta y el mdico responsable, valorando los riesgos y
los beneficios potenciales.
Exposiciones con riesgo mnimo, insignificante o nulo: la profilaxis postexposicin no est indicada.
Pautas de profilaxis postexposicin ante VIH
En nios mayores de 13 aos y adolescentes:
Zidovudina (300 mg/12 h) o tenofovir (245 mg/24 h) vo
+
Lamivudina (300 mg/24 h) o emtricitabina (200 mg/24 h) vo
+
Lopinavir/Ritonavir (100 mg/12 h) vo.
En nios menores de 13 aos: se recomienda tambin la triple terapia:
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PATOLOGA INFECCIOSA
Zidovudina (180-240 mg/m2/12 h) vo

+
Lamivudina < 37,5 Kg: 4 mg/Kg/dosis c/12 h; > 37,5 Kg: 150 mg/dosis/12 h
+
Lopinavir/Ritonavir (75 mg/m2/12 h) vo.
Se recomienda iniciar la profilaxis postexposicin lo antes posible, preferiblemente en las 6 primeras horas tras la exposicin accidental y como mximo 72 despus (salvo en situaciones excepcionales con riesgo muy alto).
Se recomienda mantener la profilaxis postexposicin durante 4 semanas. Para
el seguimiento, tras el inicio de profilaxis a las 2 semanas se realizarn controles plasmticos para monitorizar seroconversin y bioqumica, con independencia de inicio de profilaxis postexposicin: un basal, a las 6 semanas,
12 semanas, 6 meses y 12 meses.
Profilaxis postexposicin no ocupacional (PPENO) ante VHB/VHC
Si la fuente de exposicin es AgVHBs positivo y el contacto es de riesgo intermedio o alto, en las personas expuestas con vacunacin completa se
administrar una dosis de refuerzo de la vacuna.
En los no vacunados o con vacunacin incompleta se administrar una
dosis de Ig anti-VHB y la primera dosis de vacunacin para luego completarla.
Si la fuente es AgVHBs desconocida y el contacto es de riesgo intermedio o alto, las personas con vacunacin completa no necesitan profilaxis,
mientras que en las no vacunadas o vacunacin incompleta debe administrarse vacunacin completa.
En la actualidad, no se puede ofrecer an profilaxis para el VHC.
1.
Campins M, Torres M, Varela P, et al. Accidentes biolgicos percutneos en el personal sanitario: anlisis de factores de riesgo no prevenibles mediante precauciones estndares. Med Clin (Barc) 2009;132(07):251-8
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12.69. Sepsis y bacteriemia

M. Terrasa Nebot, L. Maestre Martnez, A. Martnez Gutirrez
DEFINICIONES
Bacteriemia
Presencia de bacterias viables en sangre. No es sinnimo de sepsis porque la bacteriemia puede ser transitoria y asintomtica. Adems, bacterias
viables en sangre slo se encuentran en el 50% de los casos de sepsis graves
y shock spticos.
SIRS (Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica)
La presencia de al menos dos de los siguientes cuatro criterios, uno de
los cuales debe ser alteracin de la temperatura o recuento leucocitario:
1. Temperatura corporal central > 38,5C o < 36C.
2. Taquicardia: frecuencia cardiaca > 2 desviaciones estndar de la media
para su edad en ausencia de estmulos externos o medicacin; o elevacin persistente inexplicable durante ms de 30 minutos); o bradicardia en nios menores de 1 ao (< p10 para su edad en ausencia de
estmulo vagal, medicacin -bloqueante o cardiopata congnita, o
disminucin de la frecuencia inexplicable durante ms de 30 minutos).
3. Taquipnea: frecuencia respiratoria > 2 desviaciones estndar sobre la media
para la edad, o necesidad de ventilacin mecnica para un proceso agudo
no relacionado con enfermedad neuromuscular o anestesia general.
4. Recuento leucocitario elevado o disminuido para su edad (no secundario a quimioterapia) o > 10% de neutrfilos inmaduros.
Sepsis
SIRS secundario a infeccin (sospechada o confirmada), que no debe ser
explicado por otras causas.
Shock sptico
Se define como un sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS)
provocado por una infeccin y que cursa con disfuncin cardiovascular y/o
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PATOLOGA INFECCIOSA
TABLA 1. CRITERIOS DE SIRS EN FUNCIN DE LA EDAD

Edad
< 1 mes
1-12 meses
1-2 aos
2-5 aos
5-12 aos
12-15 aos
> 15 aos
FR (rpm)
FC (lpm)
T ( C)
Leucocitos (/mm3)
NI/NT
> 60
> 45
> 40
> 35
> 30
> 25
> 20
> 190
> 160
> 140
> 130
> 120
> 100
> 90
>38 / <36
> 38,5 / < 36
> 39 / < 36
> 39 / < 36
> 38,7 / < 36
> 38 / < 36
> 38 / < 36
> 20.000
> 15.000
> 15.000
> 15.000
> 12.000 / < 4.000
> 12.000 / < 4.000
> 12.000 / < 4.000
> 0,25
> 0,2
> 0,15
> 0,15
> 0,15
> 0,1
> 0,1
NI/NT: neutrfilos inmaduros/neutrfilos totales.
sndrome de distrs respiratorio agudo (SDRA) o afectacin de dos o ms

rganos (rin, pulmn, hgado o sistema hematolgico). No hay que fijarse slo en la hipotensin, ya que los nios pueden estar gravemente enfermos y mantener al mismo tiempo cifras de tensin arterial normales hasta
fases muy avanzadas.
Sepsis meningoccica
En la infancia la meningococemia sigue siendo la causa de sepsis de origen comunitario ms frecuente (> 90% de los casos de sepsis con prpura).
Sepsis meningoccica posible (los tres puntos):
Fiebre, malestar, taquicardia y vmitos.
Deterioro brusco del estado circulatorio o hipotensin.
Exantema petequial diseminado que no desaparece a la presin.
Sepsis meningoccica probable: cuadro clnico anterior y diplococos Gram
negativos en cualquier fluido estril (sangre, LCR, lesiones purpricas).
Sepsis meningoccica definitiva: cuadro clnico anterior y aislamiento o
deteccin mediante PCR de Neisseria meningitidis en cualquier sitio estril.
ETIOLOGA
La causa ms frecuente es la infeccin bacteriana, aunque tambin pueden producirla virus y hongos. Factores como la edad, enfermedades asociadas, estado inmunolgico y vacunal y foco infeccioso asociado, condicionan la etiologa y el tratamiento antibitico emprico inicial.
Microorganismos causales:
Recin nacido: Streptococcus agalactiae, Escherichia coli.
Lactantes de 1-3 meses: los del perodo neonatal y Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis.
Nios mayores de 3 meses: Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae.
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SEPSIS Y BACTERIEMIA
El diagnstico de la sepsis grave y el shock sptico es clnico y debe hacerse precozmente, por lo que es importante tener un alto grado de sospecha
ante hallazgos fsicos potencialmente compatibles. Las manifestaciones pueden variar en funcin del tiempo de evolucin de la infeccin, el microorganismo causal y el estado previo de salud del paciente.
La infeccin neonatal es difcil de identificar porque los sntomas y signos de infeccin son poco especficos en este grupo de edad. Es importante
tener en cuenta los factores de riesgo y plantearnos la sepsis como diagnstico diferencial ante todo neonato que acuda a Urgencias.
Diagnstico sospecha: fiebre, taquicardia, mala perfusin perifrica y alteracin del estado mental (irritabilidad, llanto inapropiado, somnolencia, confusin, escasa interaccin con los padres, letargia o imposibilidad para despertar).
Signos de perfusin inadecuada
Alteracin del estado de conciencia.
Tiempo de relleno capilar > 2 segundos, pulsos disminuidos o extremidades fras y moteadas (shock fro) o rpido relleno capilar, pulsos saltones o aumento diferencia TAs/TAd (shock caliente).
Oliguria < 1 ml/Kg/h.
La hipotensin no es imprescindible pero su presencia en sospecha de
infeccin es confirmatoria. En nios es un signo tardo, siendo el signo
de alarma ms precoz la presencia de taquicardia. La bradicardia se produce por hipoxemia y acidosis y es un signo tardo y ominoso.
Signos de shock inicial compensado
Taquicardia.
Frialdad o palidez perifrica.
Aumento del tiempo de relleno capilar > 4 seg.
Taquipnea/SatO2 < 95%.
Hipoxia en gases arteriales.
Dficit bases > -5 mEq y/o lactato >36 mg/dl.
Confusin/disminucin de la conciencia.
Diuresis < 1 ml/Kg/h.
Hipotensin.
ANAMNESIS
Adems de obtener una historia detallada de la enfermedad actual, de las
caractersticas de sus sntomas y del tiempo de evolucin de los mismos, es
importante recoger informacin acerca de:
Antecedentes patolgicos relevantes.
Enfermedades crnicas.
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PATOLOGA INFECCIOSA
Situaciones clnicas que pueden implicar inmunodepresin.

Medicaciones que ha recibido el paciente.
Alergias medicamentosas.
Tratamientos antibiticos previos.
Calendario vacunal (incluyendo neumococo y meningococo C).
Colonizaciones previas por grmenes potencialmente patgenos.
Factores de riesgo
En neonatos: factores obsttricos (rotura prematura de membranas, coriamnionitis materna, cultivo rectovaginal de SGB positivo) y factores perinatales (RNPT, RNBP, sufrimiento fetal agudo).
En lactantes y nios: desnutricin, inmunodepresin (incluyendo tratamiento corticoideo prolongado), esplenectoma y pacientes trasplantados,
quemados o politraumatizados.
En la sepsis nosocomial el factor de riesgo ms importante es el uso de
tcnicas invasivas (canalizacin de va central, sondaje vesical).
EXAMEN FSICO
Para la valoracin clnica vital inmediata se puede utilizar el Tringulo de
Evaluacin Peditrica: la apariencia, la respiracin y la circulacin.
Monitorizacin y determinacin de constantes vitales.
Examen fsico por aparatos y detallado, prestando especial atencin al
estado general del paciente, la perfusin perifrica, la presencia de exantemas, petequias o prpura, palpacin de los pulsos centrales y perifricos y
exploracin neurolgica (estado de consciencia, signos menngeos).
Valorar la proteccin del personal sanitario con mascarilla, bata y guantes.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN LA SEPSIS

Extraccin de muestra para analtica:
Hemograma: leucocitosis mayor a 10.000/mm3; en estadios avanzados o
sepsis fulminante puede existir leucopenia menor de 5.000/mm3, que
es signo de mal pronstico, as como trombopenia.
Reactantes de fase aguda:
1. Elevacin de protena C reactiva (PCR): poco especfica de sepsis, elevacin tarda a las 12-24 horas. Los controles seriados son tiles en la
monitorizacin de la respuesta al tratamiento.
2. Elevacin de procalcitonina (PCT): es un marcador de infeccin bacteriana grave, siendo ms sensible, precoz y especfica que la PCR.
Adems es un indicador de la gravedad de la sepsis, permaneciendo
persistentemente elevada cuando hay una evolucin a fracaso multiorgnico. Pero no puede ser utilizada como gold standar en el diagnstico de la sepsis ya que no tiene un valor predictivo negativo del
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100%. Tiene limitaciones en el perodo neonatal, con un aumento

fisiolgico en las primeras 24-48 horas de vida y se eleva en situaciones diferentes a la infeccin (asfixia perinatal, hemorragia intracraneal, distrs respiratorio y tras la reanimacin neonatal).
Gasometra, iones, calcio total e inico: acidosis mixta con aumento
del lactato e hipercapnia secundaria a hipoperfusin e hipoventilacin.
Bioqumica con urea, creatinina, transaminasas.
Coagulacin: datos de coagulacin intravascular diseminada con alargamiento del tiempo de tromboplastina parcial activado y disminucin
de la actividad de protrombina y fibringeno.
Dos hemocultivos, extrados por puncin en diferentes puntos.
Extraccin para pruebas cruzadas.
Otras exploraciones complementarias o cultivos para localizar el foco
se realizarn precozmente, pero siempre tras la estabilizacin inicial (puncin lumbar, urocultivo, cultivo de lesiones externas). Se realizar Rx trax
si se sospecha una neumona como foco de infeccin.
MEDIDAS INICIALES DE REANIMACIN Y SOPORTE HEMODINMICO

Ante la sospecha clnica se debe iniciar tratamiento inmediatamente, sin
esperar al resultado de las exploraciones complementarias o al traslado del
paciente a una Unidad de Cuidados Intensivos o a otro centro. La precocidad
en la instauracin del tratamiento y en el logro de los objetivos va a ser determinante para el pronstico (hora de oro).
Adems de iniciar el tratamiento antimicrobiano de forma emprica, es
fundamental el tratamiento de soporte intentando anticiparse o tratar precozmente aquellas alteraciones desencadenadas por la excesiva respuesta
inflamatoria que produce la infeccin en el paciente. El tratamiento con fluidos y drogas vasoactivas en la primera hora es decisiva para el pronstico.
Medidas generales
Establecer el ABC de la reanimacin: si es necesario iniciar RCP o apoyo
respiratorio con apertura de la va area, ventilacin o intubacin.
Monitorizacin de FC, FR, ECG continuo, pulsioximetra, TA no invasiva, diuresis y estado de conciencia.
Canalizacin de dos vas perifricas de grueso calibre (si no es posible
usar va intrasea).
Valorar sedoanalgesia, teniendo en cuenta su posible repercusin hemodinmica. Es necesario monitorizar la sedacin con escalas clnicas.
Soporte respiratorio
Administracin de oxgeno con FiO2 del 100% mediante mascarilla con
reservorio.
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PATOLOGA INFECCIOSA
Valorar peridicamente la necesidad de intubacin: la decisin de intubar e iniciar la ventilacin mecnica debe ser precoz y se debe basar en
la evaluacin clnica del esfuerzo respiratorio, la alteracin del estado
mental y la inestabilidad hemodinmica. Antes de la intubacin es conveniente realizar expansin de volumen e iniciar perfusin de frmacos
vasoactivos. Indicaciones de ventilacin mecnica: aumento importante del trabajo respiratorio, hipoxemia y/o hipercapnia, obnubilacin o
necesidad de inotrpicos a altas dosis para mantener la TA.
Soporte hemodinmico
Es fundamental restablecer la volemia precozmente: expansin con cristaloides o coloides (SSF) a 20 ml/Kg en 5-10 minutos, de forma repetida (puede ser necesario un volumen de ms de 60-80 ml/Kg en la primera
hora), hasta lograr estabilizacin o aparicin de signos de sobrecarga
de volumen (estertores, ritmo de galope, hepatomegalia, dificultad respiratoria e ingurgitacin yugular). No estn indicadas las soluciones glucosadas como expansores. En caso de acidosis metablica grave puede
emplearse bicarbonato 1/6 M como expansor.
Si no se consigue respuesta, se iniciar tratamiento inotrpico con dopamina (5-10 g/Kg/min) an por va perifrica (diluido, a razn de 10 ml/h
= 10 g/Kg/min) sin esperar obtencin va central.
La administracin de corticoides se debe limitar al shock resistente a catecolaminas y en pacientes con riesgo, sospecha o demostracin de insuficiencia adrenal (sepsis grave con prpura, tratamiento previo con esteroides o anormalidades pituitarias o adrenales). En estos casos se recomienda hidrocortisona a una dosis de 50-100 mg/m2/da, sin sobrepasar
los 300 mg/da durante 7 das.
Se transfundir concentrado de hemates para mantener hematcrito
> 30% y/o Hb > 10 g/dl. El plasma fresco slo se utilizar para corregir
anomalas de la coagulacin, tiene efecto hipotensor por contener quininas vasoactivas.
Corregir hipocalcemia/hipoglucemia. Se debe asegurar un aporte de glucosa de 4-8 mg/Kg/min dependiendo de la edad, manteniendo glucemias
entre 80-150 mg/dl.
Tratamiento antibitico
Iniciar antibioterapia emprica tan pronto como sea posible, previa extraccin de cultivos y siempre en la primera hora de la sospecha clnica:
Menor de 1 mes: ampicilina ms gentamicina. Si se sospecha meningitis asociada: ampicilina ms cefotaxima.
De 1-3 meses: ampicilina ms cefotaxima.
Mayor de 3 meses: cefotaxima o ceftriaxona.
Dosificacin:
Ampicilina: 200-300 mg/Kg/da en 4 dosis.
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Gentamicina: 5 mg/Kg/da en 1-2 dosis.

Cefotaxima: 200 mg/Kg/da en 3 dosis.
Ceftriaxona: 100 mg/Kg/da en 2 dosis.
En la reanimacin inicial el objetivo es mantener un gasto cardiaco adecuado. Los parmetros para la monitorizacin son clnicos:
Frecuencia cardiaca.
Relleno capilar.
Nivel de conciencia.
Tensin arterial.
Si no logramos revertir el cuadro clnico con la perfusin de lquidos
nos encontramos en situacin de shock resistente a fluidoterapia, que precisa ingreso en UCIP, monitorizacin invasiva con acceso venoso central para
registro de PVC, catter para registro continuo de presin arterial y sonda vesical e inicio de tratamiento con drogas vasoactivas. Iniciar perfusin de dopamina a 5 g/Kg/minuto, e ir aumentando segn la tensin arterial, si precisa dosis superior a 15-20 g/Kg/minuto aadir dobutamina (10-20 g/Kg/min)
y/o adrenalina (0,1 g/Kg/min).
ANTIBIOTERAPIA EMPRICA
Se debe iniciar el tratamiento antibitico intravenoso lo antes posible y siempre en la primera hora del reconocimiento del shock sptico y sepsis grave sin
shock sptico. Antes del inicio de la antibioterapia se deben obtener los cultivos
adecuados, pero esto nunca debe retrasar el tratamiento antibitico. Tratamientos inadecuados o diferidos se correlacionan con una mayor morbimortalidad.
El tratamiento antibitico inicial ser emprico y de amplio espectro, por
va intravenosa, con uno o ms frmacos que tengan actividad frente a todos
los posibles patgenos (bacterias u hongos) y con una adecuada penetrancia en el supuesto foco de sepsis. Se deber evitar el empleo de antibiticos
usados recientemente.
La eleccin del antibitico emprico depender de diversos factores como
son:
La edad.
Las caractersticas del paciente (enfermedad de base, alergias, inmunodeficiencias).
Las colonizaciones del paciente.
El origen del foco infeccioso.
El origen de la infeccin (extrahospitalaria, intrahospitalaria).
La epidemiologa y la resistencia de la flora locales.
El tratamiento antibitico se reevaluar diariamente para optimizar su actividad, prevenir el desarrollo de resistencias y reducir la toxicidad y el coste.
Se recomienda emplear combinaciones de antimicrobianos en pacientes neutropnicos al igual que en pacientes con conocida o sospecha de infeccin
por Pseudomonas como causa de su sepsis grave.
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PATOLOGA INFECCIOSA
La duracin del tratamiento es de 7-10 das, prolongando a 21 das si existe meningitis. El tratamiento en la sepsis neonatal no complicada es de 15
das.
Tratamiento en situaciones especiales
Factor de riesgo
Microorganismo
Tratamiento emprico iv
Neonato
Virus Herpes simplex
Aciclovir
Portador de catter
central
S. aureus, S. epidermidis,
enterococos, Gram negativos,
Candida sp
Vancomicina +
Cefotaxima (y/o amikacina)
Retirar catter tan pronto como
sea posible
Paciente con sonda

vesical
E. coli, P. aeruginosa,
Candida sp.
Ceftazidima
Si sospecha candida: anfotericina
liposomal
Neutropenia
S. viridans, S. epidermidis,
S. aureus, P. aeruginosa,
E. coli, Klebsiella pneumoniae,
Candida sp., Aspergillus, virus
respiratorios
Meropenem + vancomicina
Si dolor abdominal asociar
metronidazol
Sndrome nefrtico
S. pneumoniae
Anemia de clulas
S. pneumoniae, Salmonella sp.
falciformes o asplenia
Fibrosis qustica
P. aeruginosa
Ceftazidima o meropenem
+ amikacina
Ciruga abdominal
Gram negativos, anaerobios
Meropenem + amikacina
o cefotaxima + metronidazol
(o clindamicina)
Sndrome de shock
txico
S. aureus
Cloxacilina + clindamicina
Sndrome de shock
txico (varicela, DM
o cardiopata)
S. pyogenes
Penicilina G + clindamicina
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SIGNOS DE SHOCK INICIAL

ABC, O2 100% y canalizacin de dos
S
COMPENSADO
vas perifricas (o intrasea)
Taquicardia
Extraccin analtica
Frialdad o palidez perifrica
Monitorizacin de constantes vitales
Aumento tiempo relleno capilar
Reexpansin con coloides
> 4 seg
(SSF 20 ml/kg). Repetir si es preciso
Taquipnea / SatO2 < 95%
Antibioterapia emprica intravenosa
Hipoxia en gases arteriales
Dficit bases > -5 mEq y/o lactato NO Tras 40-60 ml/kg persisten
> 36 mg/dl
signos de shock
Confusin / somnolencia /
disminucin conciencia
S
Diuresis < 1 ml/kg/h.
Hipotensin (signo tardo)
Continuar expansin de volemia Monitorizar y corregir:
con bolos de 10-20 ml/kg de SSF
Hipoglucemia
NO
Iniciar inotrpicos por va
Acidosis
perifrica (Dopamina 5-10 g/kg/
Hipopotasemia
Monitorizar
minuto)
Hipomagnesemia
Ingreso
SNG y sondaje vesical
Hipocalcemia
Considerar intubacin y ventiAnemia
lacin mecnica
Coagulopata
Canalizar va venosa central
Aumento de presin
Iniciar tratamiento con adrenalina
intracraneal
va central si no hay respuesta
con volumen e inotropos
Ingreso en UCIP
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Manual de diagnstico y teraputica en Pediatra. 5 ed. Hospital Infantil La Paz.

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Documento de consenso SECIP-SEUP sobre manejo de sepsis grave y Shock sptico en
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12.70. Artritis aguda

M. Mayordomo Almendros, J.V. Sotoca Fernndez,
M. Lpez Molina
GENERALIDADES
La artritis como enfermedad crnica autoinmune en la infancia es poco
prevalente. Sin embargo es frecuente encontrar inflamacin de articulaciones
en el contexto de una infeccin no articular. Suelen ser artritis transitorias,
autolimitadas en pocos das, como es el caso de la sinovitis transitoria de
cadera.
Es importante descartar inicialmente procesos que afectan a estructuras
adyacentes que pueden simular una artritis: abscesos, celulitis, paniculitis,
afectacin de ligamentos, osteomielitis, fracturas, tumores, fascitis, bursitis,
tendinitis o miositis. Siempre que exista inflamacin articular, sobre todo si
se acompaa de fiebre y afectacin del estado general, se debe descartar la
presencia de una artritis sptica, que requiere tratamiento antibitico precoz
para evitar complicaciones.
Definiciones
Artritis: inflamacin de una articulacin. Deben estar presentes al menos
dos de los siguientes sntomas o signos: tumefaccin, dolor, impotencia funcional, movimiento limitado, calor o eritema.
Artralgia: dolor articular, sin signos inflamatorios.
Clasificacin
Nmero de articulaciones afectadas:
Monoartritis: inflamacin de una nica articulacin.
Oligoartritis: afectacin de 2 a 4 articulaciones.
Poliartritis: 5 o ms articulaciones comprometidas.
Tiempo de evolucin:
Aguda: la duracin es inferior a 6 semanas,
Crnica: la inflamacin persiste ms de 6 semanas.
Etiologa (Tabla 1)
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PATOLOGA INFECCIOSA
TABLA 1. CLASIFICACIN SEGN ETIOLOGA

Artritis relacionadas con infeccin:
Artritis sptica
Artritis vrica
Artritis reactiva
Osteoartritis
Otras infecciones: Lyme, Whipple, Brucella, TBC
Artritis relacionadas con inflamacin:
Artritis idioptica juvenil
Lupus eritematoso sistmico
Dermatomiositis juvenil
Esclerodermia
Vasculitis primarias: prpura de Schnlein-Henoch, Kawasaki, otras
Sndromes autoinflamatorios
Asociada a EII, fibrosis qustica, enfermedad celaca
Artritis/artralgias relacionadas con procesos mecnicos
Traumatismos y lesiones de estrs o por ejercicio fsico
Osteocondritis y condromalacias
Hiperlaxitud articular
Relacionados con tumores o enfermedades sanguneas:
Tumores seos y articulares
Leucemias, linfomas, neuroblastomas
Metstasis
Hemoglobinopatas: talasemia, drepanocitosis
Ditesis hemorrgica: hemofilia
Relacionadas con enfermedades metablicas y endocrinolgicas:
Gota, osteoporosis idioptica juvenil
Diabetes mellitus, tiroiditis
Alteraciones del colgeno: Marfan, Ehlers-Danlos
De origen neuroptico y psicgeno:
Trastorno de somatizacin y fictcio
Sndromes miofasciales
Sndromes de amplificacin del dolor: fibromialgia, distrofia neurovascular refleja
ANAMNESIS
Antecedentes familiares de enfermedades reumticas y autoinmunes.
Antecedentes personales: traumatismos, heridas, infecciones recientes,
frmacos, vacunaciones recientes.
Forma de inicio y evolucin (si afectacin poliarticular): migratorio, progresivo o intermitente, con perodos de remisin parcial o completa.
Sntomas articulares: localizacin, caractersticas y temporalidad del dolor,
calor, tumefaccin, dolor con ejercicio/reposo, rigidez matutina, dolor
nocturno, afectacin de la vida cotidiana.
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ARTRITIS AGUDA
Sntomas generales: fiebre, astenia, anorexia, prdida de peso.

Sntomas asociados: exantemas (evanescentes, fotosensibles, petequiales, purpricos), Raynaud, sndrome seco, uvetis, lceras orales/genitales,
ndulos cutneos, sntomas digestivos.
EXPLORACIN FSICA
Exploracin articular
Inspeccin: aumento de volumen, eritema, deformidad, dismetra.
Palpacin: puntos dolorosos, sensibilidad, calor, derrame articular y crepitacin.
Movililidad: activa, pasiva y contra resistencia.
Comparar con articulacin contralateral, explorar todas articulaciones,
sin olvidar columna cervical y lumbar, sacroiliacas, ATM o interfalngicas.
Buscar entesitis.
Explorar caractersticas de la marcha.
Exploracin completa por aparatos, prestando especial atencin
a la presencia de:
Piel: exantemas, ndulos cutneos, alteraciones ungueales, psoriasis.
Mucosas: lceras orales o genitales.
Adenopatas y hepatoesplenomegalia.
Exploracin oftalmolgica: uvetis, conjuntivitis.
Urgencias
El objetivo es descartar patologa infecciosa y traumtica principalmente.
Para ello es til:
Parmetros inflamatorios: hemograma, PCR, PCT, VSG.
Otra patologa asociada: bioqumica con funcin renal y heptica,
sedimento urinario, coagulacin (imprescindible previo a la artrocentesis).
Cultivos dirigidos por la clnica: hemocultivo, urocultivo o coprocultivo.
Radiologa simple: busca patologa sea y de partes blandas. Solicitar al
menos dos proyecciones.
Ecografa: sensible para la deteccin de lquido articular.
Artrocentesis: obtencin de lquido sinovial para analizar aspecto, celularidad, bioqumica, tincin de Gram y cultivo. Sencilla de realizar en la
rodilla, otras articulaciones son ms complejas.
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PATOLOGA INFECCIOSA
TABLA 2.
Lquido
sinovial
Color/transparencia
Sptico
Inflamatorio
Amarillo opaco Amarillo turbio
Traumtico
Normal
Xantocrmico/
turbio
Amarillo claro
Viscosidad
Baja
Baja
Alta
Alta
Glucosa (mg/dl)
< 20
20-50
> 50
80-100
Leucocitos/mm3
> 50.000
2.000-50.000
< 2.000
< 200
> 75%
50-80
10-20
< 25
PMN (%)
Ambulatorio
Adems de lo anterior, una vez descartada la patologa urgente, se ampla
el diagnstico diferencial solicitando un estudio individualizado segn sospecha clnica:
Estudio inmunolgico: factor reumatoide y anti-CCP, autoanticuerpos
(ANA, anti-DNA, anti-ENA, ANCA, ATGt, ATA), Ig, complemento, HLA
B27 o HLA B51, ASLO.
Serologas: Borrelia, toxoplasma, EBV, CMV, VVZ, hepatitis A, B y C, VIH,
parvovirus B19, Mycoplasma, Brucella.
Sistemtico y sedimento urinario.
Frotis farngeo.
Mantoux.
Rx articulacin: en las artritis crnicas sirve para valorar la afectacin articular, la progresin y la respuesta al tratamiento. Conviene realizar siempre radiografa de la articulacin contralateral para comparar la articulacin afectada con la sana.
Ecografa: tcnica no invasiva para valorar engrosamiento sinovial. til
en entesitis y patologa periarticular. Fundamental tener en cuenta los
cambios articulares fisiolgicos segn la edad y comparar con articulacin contralateral.
Gammagrafa con Tc99: aumento de captacin en osteomielitis y artritis
spticas.
RM: tcnica ms sensible y muy especfica para diagnosticar sinovitis. Permite valorar adems mdula sea, partes blandas, ligamentos,
etc.
Biopsia articular sinovial: en casos seleccionados en los que no se llega
a un diagnstico, para descartar patologas poco frecuentes.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL (Tabla 3)

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ARTRITIS AGUDA
TABLA 3. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Artritis vrica
Aspticas
Aparicin el mes siguiente del proceso infeccioso (varicela, rubola,
Parvovirus B19, VHA y C)
Poliarticular
Confirmacin serolgica. Linfocitosis o leucopenia
Exantema
Artritis sptica
Invasin del espacio articular por un germen. Generalmente S. aureus

Diseminacin hematgena frecuente. Posible extensin a partir de
un foco de osteomielitis
Monoartritis asimtrica de grandes articulaciones (rodilla, cadera,
tobillo)
Dolor, fiebre, afectacin EG
Artritis reactivas o
postinfecciosas
Tras una infeccin extraarticular. Lquido sinovial estril

Sndrome de Reiter: artritis, uretritis o cervicitis y conjuntivitis.
Completo o incompleto
Antecedente de infeccin gastrointestinal: Salmonella, Shigella,
Yersinia y Campylobacter, o genitourinaria por Chlamydia
Monoarticular o poliartritis asimtrica con predominio de grandes
articulaciones de MMII
HLA B27+
Artritis idioptica
juvenil (AIJ)
Artritis > 6 semanas en paciente < 16 aos, con exclusin de otras

causas. Formas:
Sistmica
Oligoartritis: persistente. ANA +/-. Uvetis crnica
Poliartritis FR +: simtrica, nias adolescentes, grandes y pequeas
articulaciones
Poliartritis FR : varias formas clnicas
Artritis-entesitis: esqueleto axial, entesitis, HLAB 27+. Nios
> 7 aos
Artritis psorisica: varias formas clnicas
Otras
Artritis transitorias: autolimitadas en pocos das. Por ejemplo,

sinovitis transitoria de cadera
Artritis asociadas a vasculitis: Kawasaki, PSH
Tumores
Traumatismos: microtraumatismos de repeticin en deportistas o traumatismo importante directo
Fiebre reumtica
Artritis postinfecciosa estreptoccica: 2 o 3 semanas despus de
una infeccin farngea por SGA
Fiebre reumtica: antecedente de infeccin reciente por SGA.
Poliarticular y migratoria. Criterios de Jones (2 mayores o 1 mayor
y 2 menores)
Siempre que exista fiebre o afectacin del estado general se debe sospechar una artritis sptica. Si las pruebas complementarias lo sugieren es obligado el ingreso para tratamiento con antibiticos iv.
Si la artritis es inflamatoria se valorar ingreso para completar estudio o
remitir preferente a consultas.
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PATOLOGA INFECCIOSA
TABLA 4. ANTIBIOTERAPIA EMPRICA EN LA ARTRITIS SPTICA

Edad
Germen
Tratamiento
RN
SGB
BGN
S. aureus
S. aureus
SGA
H. influenzae
S. aureus
SGA
S. aureus
SGA
Gonococo
Cloxacilina + cefotaxima
< 5 aos
> 5 aos
Adolescentes
Cloxacilina + cefotaxima
o cefuroxima
Cloxacilina
Si no existe una artritis franca o slo refiere artralgias y existe un antecedente claro que oriente a la posible causa, como una infeccin viral reciente, se puede tratar de forma ambulatoria, con control posterior en consulta,
siempre dependiendo de las circunstancias particulares y la edad del nio.
Si se trata de una sinovitis transitoria de cadera o traumatismo leve el tratamiento ser domiciliario con revisin en Consulta Externa.
INFLAMACIN ARTICULAR
Fiebre, dolor, impotencia funcional
Ingreso
Anamnesis + Exploracin fsica
Hemograma, coagulacin, VSG, PCR, PCT
Hemocultivo, urocultivo, coprocultivo
Serologas:TXP, CMV, VEB, Borrelia, Brucella,
Hepatitis A, B y C, VIH, parvoB19
ASLO, FR, CCP y ANA
HLA B27
Mantoux
Rx/eco articulacin
ARTRITIS SPTICA
ATB + AINE
ARTROCENTESIS
(Aspecto, cultivo,
Cito-Bq y Gram)
ARTRITIS INFLAMATORIA
AINE
Afectacin otras articulaciones?
Reevaluacin 24-48 h
S
Buena respuesta
Mala respuesta
ATB iv 2 sem
Valorar RMN/Gammagrafa
ATB iv + Drenaje Qx
Diagnstico
Tratamiento
especfico Persiste
No
AINE
Reevaluacin
4 sem
AIJ?
Curacin
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ARTRITIS AGUDA
TRATAMIENTO
El tratamiento definitivo va a depender del diagnstico final. Mientras se
completa el estudio y asociado a la terapia necesaria, se pautar tratamiento
antiinflamatorio a dosis correctas. En pacientes sanos no es necesario asociar
proteccin gstrica. Si presentan politerapia (corticoides) o clnica digestiva, emplear omeprazol.
Las artritis spticas requieren un tratamiento precoz y especfico con antibioterapia iv, pudiendo ser necesario el drenaje quirrgico si la evolucin es
desfavorable. Las de etiologa viral precisan nicamente tratamiento sintomtico con AINE y suelen tener buena evolucin.
Las artritis reactivas habitualmente responden bien a AINE orales, aunque en formas ms severas pueden ser necesarios otros tratamientos.
El tratamiento de la AIJ se realiza inicialmente con AINE y corticoides
intraarticulares. El empleo de otros frmacos inmunomoduladores se pautar en Consultas Externas.
TRATAMIENTO DE LA ARTRITIS
Viral
Reactiva
Sptica
Traumtica
AIJ
AINE
ATB
AINE
ATB
Drenaje
AINE
AINE
Corticoides
Metrotexato
Biolgicos
Otros
1.
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12.71. Infeccin en el nio inmigrante

M. Terrasa Nebot, J. Plaza Almeida
GENERALIDADES
En los ltimos aos ha habido un aumento de la poblacin inmigrante
en Espaa. Los nios inmigrantes son un grupo heterogneo que precisa de
una valoracin individualizada, por tanto no se pueden realizar protocolos
estrictos para el manejo de estos pacientes.
Podemos diferenciar varios tipos de situaciones:
Hijo de inmigrante que ha nacido en el pas de origen de sus progenitores y proviene de zonas con malas condiciones socio-sanitarias. En el pas
de acogida pueden encontrarse en situaciones de exclusin social. Esto,
unido a las dificultades idiomticas, diferencias culturales, cambios frecuentes de residencia, diferente concepto de salud y enfermedad, hacen
ms difcil el manejo de estos nios.
Nio procedente de adopcin internacional: suele venir en malas condiciones sanitarias y nutricionales y con escasa estimulacin, pero
viven en un ambiente familiar favorable que propicia la pronta recuperacin.
Nio hijo de inmigrante, nacido en Espaa y que sigue el Programa del
nio sano: generalmente no presenta problemas de salud diferentes a los
de otros nios autctonos, salvo los ocasionados por la dificultad idiomtica.
Nio nacido en Espaa y que quiere visitar el pas de origen de sus progenitores (VFR): tiene un mayor potencial de exposicin a agentes patgenos que otros nios viajeros por las condiciones sanitarias del nio y
por las caractersticas del viaje. Es importante insistir en las normas y consejos generales de prevencin de infecciones, la profilaxis antipaldica y
la inmunoprofilaxis.
En general, las enfermedades infecciosas de la poblacin inmigrante se
pueden clasificar en tres grupos:
Comunes: las infecciones ms frecuentes son las mismas que las de la
poblacin autctona, es decir, infecciones de las vas respiratorias altas y
gastrointestinales.
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PATOLOGA INFECCIOSA
Importadas con potencial de transmisibilidad a la poblacin autctona: tuberculosis, hepatitis por virus hepatotropos primarios y VIH.
Importadas difcilmente transmisibles: malaria, parasitosis intestinales,
filariosis, esquistosomiasis y virosis tropicales.
La patologa infecciosa ms frecuente encontrada en esta poblacin es,
en primer lugar, la parasitacin intestinal (giardiasis, ascaridiasis, trichuriasis,
estrongiloidosis, teniasis y amebiasis). En segundo lugar, el paludismo. Le
siguen otras enfermedades como la tuberculosis, la infeccin por CMV, la
escabiosis y pediculosis, las hepatitis vricas, las filariasis y esquistosomiasis,
la sfilis y la infeccin por VIH.
A la hora de valorar un sndrome febril en un nio inmigrante, lo ms probable es que se trate de una enfermedad comn, pero siempre debemos pensar en una enfermedad tropical, sobretodo la malaria.
Se considera que pasado el ao de residencia en el pas receptor la incidencia de enfermedades importadas prcticamente desaparece.
En los que han viajado recientemente a pases tropicales, las enfermedades que debemos incluir en el diagnstico diferencial son:
Malaria
Tuberculosis
Infecciones respiratorias
Hepatitis vricas agudas
GEA
ITU
Dengue
Fiebre tifoidea
ANAMNESIS
En ocasiones dificultada por la barrera idiomtica:
Antecedentes personales: muchas veces son desconocidos. Se preguntar por antecedentes perinatales, enfermedades tropicales padecidas y
tratamientos recibidos.
Vacunas: revisar calendario vacunal. Slo se dar por vlido si es un Certificado Oficial, con sello y firma, con el nombre del nio, con las fechas,
dosis e intervalos entre vacunas correctos.
Ambiente familiar actual: cuntos viven en el domicilio, situacin socioeconmica, enfermedades recientes y sntomas actuales en convivientes.
Enfermedad actual: debe ser completa y detallada. Preguntar por pas de
procedencia y de estancia intermedia, tiempo de estancia en pas receptor, ltimos viajes realizados, si ha recibido quimioprofilaxis para la malaria y prximos viajes previstos. Caractersticas de la fiebre (duracin y
patrn de la fiebre: brusco, gradual, fiebre alta), perodo de incubacin y
sintomatologa acompaante.
Los sntomas ms frecuentes por los que suelen consultar son: fiebre,
lesiones cutneas, prurito, tos, dolor abdominal y diarrea.
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INFECCIN EN EL NIO INMIGRANTE
EXPLORACIN FSICA
Por aparatos y exhaustiva. Insistir en: somatometra y estado nutricional,
lesiones cutneas, adenopatas, coloracin de piel y mucosas, denticin, agudeza visual y estrabismo, cardiorrespiratorio, masas abdominales y organomegalias, aparato locomotor, genitales, desarrollo psicomotor y exploracin
neurolgica.
Los signos ms frecuentes que se encuentran en la exploracin son visceromegalias y adenopatas.
TABLA 1. ENFERMEDADES PROBABLES SEGN LOS HALLAZGOS FSICOS
Sntoma gua
Enfermedad
Fiebre prolongada
Desnutricin
Exantema cutneo
Malaria, tuberculosis, esquistosomiasis, fiebre tifoidea, VIH

Giardiasis, estrongiloidiasis, teniasis, VIH, tuberculosis
Dengue y otras arboviriasis, viriasis exantemticas, fiebre
tifoidea, rickettsiosis, infeccin aguda por el VIH
Escara
Rickettsiosis, tripanosomiasis africana, tularemia
Eosinofilia
Esquistosomiasis, loasis, filariasis linftica, estrongiloidiasis,
toxocariasis, sndrome de Leffler
Ictericia
Hepatitis virales, leptospirosis, malaria, colangitis, fiebre
amarilla y otras fiebres virales hemorrgicas. Ictericia por
hemlisis: drepanocitosis, dficit de G-6P-DH
Hepato/esplenomegalia
Absceso heptico amebiano, brucelosis, esquistosomiasis,
hepatitis virales, malaria, leishmaniasis visceral, mononucleosis
infecciosa, tripanosomiasis, leptospirosis, fiebre tifoidea,
enfermedad de Chagas
Adenopatas
Bartonellosis, piodermitis, escrfula, tularemia, tripanosomiasis
regionales/localizadas
africana y americana, toxoplasmosis
Adenopatas generalizadas Mltiples enfermedades infecciosas y no infecciosas
Diarrea
Infeccin por E coli, Salmonella, Campylobacter, Shigella,
giardiasis, absceso heptico amebiano, malaria, dengue.
Hematuria
Esquistosomiasis urinaria, malaria
Alteraciones respiratorias Neumona por S. pneumoniae, Hib, Mycoplasma, S. aureus,
fiebre Q, tuberculosis, histoplasmosis
Broncoespasmo
Sndrome de Leffler, fiebre de Katayama, eosinofilia pulmonar
Alteraciones neurolgicas Malaria por Plasmodium falciparum, meningitis bacteriana o
tuberculosa, fiebre tifoidea, encefalitis virales, neurocisticercosis,
neuroesquistosomiasis, tripanosomiasis africana
Manifestaciones
Sepsis meningoccica, dengue hemorrgico y otras fiebres
hemorrgicas
virales hemorrgicas, leptospirosis
Las pruebas complementarias iniciales seran:
Hemograma, bioqumica con funcin heptica y renal.
Gota gruesa para malaria.
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PATOLOGA INFECCIOSA
Hemocultivos y urocultivos.
Serologas: como screening en la valoracin inicial del nio inmigrante
y segn sospecha clnica en el sndrome febril.
Sistemtico de orina.
Parsitos en heces, virus en heces y coprocultivo.
Prueba de la tuberculina.
Los hallazgos de laboratorio ms frecuentes son: anemia y eosinofilia.
Otras pruebas orientadas segn la sospecha diagnstica

Respiratorio: radiografa de trax, tincin de Gram y baciloscopia con cultivo de esputo, examen en fresco de esputo para investigacin de huevos
o larvas, broncoscopia, TC torcica.
Diarrea o dolor abdominal: leucocitos y sangre oculta en heces, deteccin fecal de antgenos de Giardia/Cryptosporidium, endoscopia, ecografa o TC abdominal.
Lesiones cutneas: raspado o biopsia cutnea, tinciones y cultivos para
micobacterias, hongos y leishmania.
Adenopatas: aspirado y biopsia, tinciones y cultivos, TC.
Hematuria: prueba de concentracin de orina para estudio de Schistosoma.
Neurolgico: puncin lumbar y examen de LCR (citobioqumica, cultivos, serologa, biologa molecular), TC o RM.
Eosinofilia: microfilarias en sangre, serologa a parsitos, biopsia cutnea.
Hepatoesplenomegalia: serologas, PCR Plasmodium, ecografa abdominal.
MANEJO TERAPUTICO INICIAL

Tratamiento especfico segn etiologa
Si hay criterios de sepsis o clnica compatible con malaria: ceftriaxona iv
+/- doxiciclina vo o iv y asociar tratamiento activo frente a P. falciparum resistente a cloroquina:
Indicaciones de ingreso hospitalario:
Procedencia de rea endmica de malaria.
Criterios de sepsis grave.
Infeccin tuberculosa.
Crisis comiciales y trastornos confusionales.
Sospecha de fiebre hemorrgica.
Criterios de derivacin a consulta especializada:
Sospecha de infeccin por VIH.
Parasitacin intestinal.
Linfadenopatas y/o visceromegalias.
Neuropata sensitiva o motora.
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INFECCIN EN EL NIO INMIGRANTE
Hematuria.
Anemia o eosinofilia no explicada.
En ocasiones van a requerir ingreso por motivos sociales (escasa fiabilidad del seguimiento ambulatorio, ensear el manejo a los padres).
Es importante al alta asegurar el seguimiento por parte de su pediatra
de Atencin Primaria.
1.
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13.72. Paciente politraumatizado

A. Correas Snchez, . Garca Blasco, E. Gil Pons
GENERALIDADES
Se define politraumatismo como la presencia de dos o ms lesiones traumticas, si una de ellas pone en peligro la supervivencia del nio. En el caso
de que ninguna lesin comprometa su pronstico vital lo definiramos como
polifracturado. Algunos autores definen policontusin como mltiples lesiones no vitales donde no hay fracturas esquelticas.
El politraumatismo es la principal causa de morbimortalidad infantil en
los pases desarrollados as como de secuelas duraderas o permanentes e incapacidad fsica o mental.
VALORACIN Y ACTUACIN INICIAL

Reconocimiento primario y valoracin inicial
Objetivo: disminuir la elevada morbimortalidad inicial.
Realizaremos una evaluacin rpida y jerarquizada priorizando los problemas que ponen en peligro la vida del paciente e intentaremos solucionar
de forma rpida y eficaz las situaciones de riesgo vital inmediato.
Utilizamos la regla ABCDE:
A (Airway). Va area permeable y estabilizacin de columna cervical
Valorar:
Posible regurgitacin de contenido gstrico con riesgo de aspiracin pulmonar.
Alteracin de la anatoma de la va area (cada de la lengua en paciente
inconsciente).
Obstruccin por cuerpos extraos (dientes, cogulos de sangre, chicles).
A.1. Apertura de la va area con control cervical; emplear traccin o elevacin mandibular, nunca la maniobra frente-mentn.
A.2. Limpieza de la cavidad orofarngea y extraccin de cuerpos extraos y
secreciones.
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PATOLOGA ACCIDENTAL
A.3. Va area permeable:

A.3.1. Cnula de Mayo o Guedel: de forma transitoria en pacientes inconscientes para evitar colapso de faringe por la cada de la base de
la lengua. No indicada si el paciente est agitado o consciente porque puede favorecer el vmito.
A.3.2. Valorar intubacin. Indicaciones: Glasgow < 9, shock, insuficiencia respiratoria hipoxmica o hipercpnica o politrauma grave. Siempre previa
preparacin del material de intubacin debemos oxigenar adecuadamente al paciente. Es importante evitar flexo-extensin de la cabeza
durante el procedimiento, para facilitarlo, podemos retirar el collarn cervical por su parte anterior mientras otra persona inmoviliza el cuello.
A.3.3.En caso de imposibilidad de ventilacin y/o oxigenacin valorar la
colocacin de una mascarilla larngea o incluso una puncin cricotiroidea/cricotiroidotoma.
A.4. Colocacin de collarn cervical. En todo paciente inconsciente o con
lesiones por encima de la clavcula debemos considerar que presenta una
fractura cervical hasta que no se demuestre lo contrario.
B (Breathing), Respiracin y ventilacin adecuadas
Descartar signos de insuficiencia respiratoria grave: cianosis, alteraciones
de la frecuencia respiratoria, expansin torcica o trabajo respiratorio excesivo (aleteo, retracciones, posicin traqueal, incoordinacin toracoabdominal y la presencia o ausencia de murmullo vesicular).
B.1. Alteraciones ventilatorias. Diagnstico clnico:
B.1.1. Neumotrax a tensin: dificultad respiratoria, ingurgitacin yugular, timpanismo a la percusin y ausencia de murmullo vesicular
en hemitrax afecto.
B.1.2. Neumotrax abierto o aspirativo:
Herida en trax y disminucin de la ventilacin hemitorcica.
Tratamiento: las heridas abiertas se sellarn para evitar succin
area, puede usarse compresa vaselinizada estril fijada dejando libre un borde.
B.1.3. Hemotorax masivo: sangre en cavidad pleural > 20 ml/Kg producida habitualmente por heridas penetrantes. Diagnstico diferencial con neumotrax: matidez a la percusin.
B.1.4. Volet costal: movimientos paradjicos de la pared costal visibles
y palpables.
B.1.5. Taponamiento cardiaco: herida penetrante en el trax, dificultad
respiratoria, ingurgitacin yugular; tonos cardiacos apagados a
la auscultacin.
B.2. Alteraciones ventilatorias. Tratamiento:
B.2.1. Oxigenoterapia: administrar siempre en todo nio politraumatizado hasta demostrar que no lo necesita. Ventilacin invasiva o
no invasiva en caso de hipoxia o hipercapnia grave.
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PACIENTE POLITRAUMATIZADO
B.2.2. Toracocentesis:
Neumotrax simple: podemos colocar inicialmente el drenaje
pleural (generalmente en valoracin secundaria).
Neumotrax a tensin: angiocatter 14-16 G en 2 espacio intercostal lnea medioclavicular y ms tarde, en evaluacin secundaria,
colocar si precisa un tubo de drenaje pleural en 4-5 espacio intercostal lnea medio axilar (no debemos colocarlo directamente para
evitar salida masiva de aire y bamboleo mediastnico secundario).
Hemotrax masivo o derrame pleural: colocar el drenaje a nivel
del 5 espacio costal en la lnea medioaxilar.
B.2.3. Volet costal:
Inmovilizacin del segmento inestable y ventilacin mecnica
precoz.
El principal problema que causa la insuficiencia respiratoria no
es la alteracin de la mecnica pulmonar por las fracturas mltiples sino la contusin pulmonar que subyace a las mismas.
B.2.4. Taponamiento cardiaco: pericardiocentesis con aguja desde ngulo costo-xifoideo izquierdo dirigiendo la punta hacia escpula
izquierda.
C (Circulation). Reestablecer circulacin y perfusin adecuadas
C.1. Bsqueda de focos de hemorragia y compresin directa con gasas estriles. No estn indicados los torniquetes salvo lesiones graves con prdida de sustancia o isquemia distal. Un torniquete bien colocado precisa una amputacin distal al mismo.
C.2. Detectar signos de shock hipovolmico: palpacin de pulsos. Signos indirectos de circulacin cutnea como T, color y relleno capilar.
Podemos clasificar el shock hipovolmico en cuatro tipos:
Tipo I. Frialdad y taquicardia.
Tipo II. Taquipnea, intranquilidad, relleno capilar lento, descenso de
TA diferencial.
Tipo III. Hipotensin sistlica y oliguria. Requiere transfusin y probablemente ciruga.
Tipo IV. Ausencia de pulsos palpables, palidez marcada, estupor. Requiere ciruga urgente; estos pacientes toleran mucho menos la hipovolemia que la anemia; por ello debemos mantener una volemia adecuada mientras se prepara la trasfusin y comienza la intervencin.
C.3. Canalizar dos vas perifricas. Reposicin de fluidos ms rpida que va
central (catter ms corto). Si hay dificultades: se intentar la va intrasea o una va central.
C.4. Analtica. Hemograma, bioqumica, gases, coagulacin y pruebas cruzadas.
C.5. Reposicin de volumen. Objetivo: adecuada tensin arterial y diuresis.
Inicialmente con cristaloides: 20 ml/Kg que puede repetirse hasta 3 veces en
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PATOLOGA ACCIDENTAL
1 hora. En caso necesario iniciaremos transfusin de concentrado de hemates a 20 ml/Kg. Podemos estimar el peso del paciente a partir de su edad:
en menores de 8 aos: edad x 2 + 8 y en mayores de 8 aos: edad x 3.
C.6. Buscar foco sangrante y valorar control quirrgico.
C.7. Si sospecha de fallo de bomba cardiaca (hipotensin refractaria, ingurgitacin yugular). Valorar el uso de drogas vasoactivas.
C.8. Si inestabilidad hemodinmica progresiva, intubacin en secuencia rpida:
1. Atropina 0,01-0,02 mg/Kg (disminucin de secreciones en va area
y prevencin de bradicardia por relajante muscular).
2. Analgesia: fentanilo 1-2 g/Kg.
3. Hipnosis: etomidato 0,3 mg/Kg o ketamina 3-5 mg/Kg (es de eleccin
en taponamiento cardiaco, TEP o anafilaxia pero est contraindicado
en TCE).
4. Relajacin muscular con frmacos de accin ultrarrpida:
Succinilcolina: 1-2 mg/Kg (contraindicado en quemados, insuficientes renales, enfermedades neurolgicas o hiperpotasemia).
Rocuronio: 1,2 mg/Kg (accin ultrarrpida pero mayor vida media).
En caso de necesitar reversin podemos usar sugammadex, 2 mg/Kg
(reversor especfico de rocuronio y vecuronio).
D (Disability). Exploracin neurolgica rpida
Exploracin rpida buscando signos de sufrimiento cerebral por hipoperfusin, hipoxia o hipercapnia:
D.1. Evaluacin del nivel de conciencia mediante la escala de Glasgow (intubar si puntuacin < 9).
D.2. Pupilas: tamao, reactividad y simetra. Explorar reflejos fotomotores,
directo y consensuado.
D.3. En caso de signos de hipertensin intracraneal (disminucin del nivel de
conciencia, midriasis arreactiva pupilar o bradicardia ms hipertensin)
iniciar tratamiento sintomtico con manitol 20% a 0,25 g/Kg, realizar TC
craneal urgente y avisar al neurocirujano.
E. Examen fsico y control de la hipotermia
E.1. Desnudar al nio para facilitar un estudio completo del paciente.
E.2. Examen rpido y superficial para observar lesiones no demorables como
amputaciones, aplastamientos o lesiones viscerales.
E.3. Prevencin de la hipotermia: debemos mantener la temperatura entre 3637C con dispositivos de calentamiento como mantas trmicas, calentadores de fluidos o controlando la temperatura ambiental.
Monitorizacin continua
Mientras completamos la valoracin inicial debemos realizar un registro
de frecuencia cardiaca y respiratoria, tensin arterial, saturacin perifrica
de oxgeno, electrocardiograma, diuresis y temperatura corporal.
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Reconocimiento secundario
Tras el reconocimiento y resolucin de las lesiones que ponen en peligro
la vida del paciente, debemos realizar una exploracin sistemtica de la cabeza a los pies con reevaluacin de los signos vitales. Asimismo daremos soluciones definitivas a los problemas solventados de forma transitoria en la evaluacin primaria (p. ej., drenaje pleural definitivo si neumotrax a tensin
resuelto con angiocatter) y de colocar el resto de catteres necesarios (p. ej.,
sondaje vesical o va central).
Regin
Exploracin
Cabeza
Cara y cuero cabelludo: heridas y crepitacin

GSC, pupilas, funcin motora y sensitiva
bsica
Fosas nasales y pabellones auriculares
(sangre o LCR) pueden alertar de una
fractura de base de crneo
Verificar la correcta colocacin del tubo
endotraqueal
En general no colocar sonda nasogstrica

en paciente con TCE hasta que no tengamos una prueba de ausencia de fractura
de base de crneo o tabique nasal, en cuyo
caso colocaremos sonda orogstrica para
evitar paso de la misma a cavidad craneal
o aumento de epistaxis
En el resto de casos, la eleccin es sonda
nasogstrica
Cuello
Pulsos carotdeos, ingurgitacin yugular,

desviacin traqueal
Palpar columna cervical (crepitacin
o dolor en apfisis espinosas)
Mantener collarn cervical hasta obtener

radiografa lateral de columna cervical sin
alteraciones en las 7 vrtebras cervicales
(para evitar la superposicin de la escpula
un ayudante debe tirar de los miembros
superiores en direccin caudal)
Trax
Inspeccin: de heridas o fracturas

Percusin: timpanismo o matidez
Auscultacin: murmullo vesicular y tonos
cardiacos
Dinmica ventilatoria (simtrica o asimtrica, respiracin taquipneica superficial o
paradjica, y uso de musculatura
accesoria)
Rx trax anteroposterior;
Valorar TC torcica si traumatismo
torcico grave
Cambio de catteres de evacuacin pleural
de emergencia por drenaje pleural o pericrdico definitivos
Abdomen Inspeccin de heridas o hematomas.

Una palpacin dolorosa sugiere irritacin peritoneal (posible rotura de vscera
abdominal)
Percusin: matidez si hemorragia y
timpanismo si neumoperitoneo
Shock hipovolmico no justificado
Pelvis
En paciente inestable: la ecografa abdominal puede ser de eleccin para diagnstico de hemoperitoneo
Si estable: TC abdominal de eleccin
Avisar a cirujano en heridas abiertas o
cuerpos extraos penetrantes
Inspeccin de equimosis o hematoma

Radiologa anteroposterior de pelvis: si punperineal, asimetras, sangre en meato
tos dolorosos, inestabilidad o crepitacin.
urinario o laceraciones
Sondaje vesical: salvo sospecha de lesin
Palpar: Si dolor en las maniobras de
uretral (sangre en meato urinario, hemacompresin o distraccin del anillo pel- toma perineal o vaginal), en este caso deviano sugiere fractura del mismo (con
beramos realizar una puncin suprapbica
cuidado porque puede agravar hemorragia
por fractura plvica)
Tacto rectal: Alteracin del tono esfinteriano si lesin medular, rectorragia (lesin
colnica) o situacin prosttica (prstata
flotante en lesiones urolgicas)
Examen vaginal: observar lesiones o hemorragias
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PATOLOGA ACCIDENTAL
Regin
Exploracin
Espalda
Con mucho cuidado debemos girar al

paciente en bloque manteniendo alineacin cervical para palpar las apfisis espinosas y valorar puntos dolorosos o
hematomas vertebrales
Puo-percusin renal
Camilla-cuchara para inmovilizar la columna (2 mitades que se acercan lateralmente

al politraumatizado y encajan en lnea media
sin movilizarlo. El principal inconveniente
es que en nios < 8 aos deja un hueco en
lnea media
Tabla espinal: tabla rectangular rgida y
superficie uniforme que se puede utilizar en
cualquier edad, pero precisa mayor movilizacin para colocarla
Extremidades
Inspeccin de deformidades (fracturas y Asegurar una adecuada analgesia y sedacin

luxaciones), con especial cuidado si
Profilaxis ATB y antitetnica
afectacin de cartlagos de crecimiento Hemostasia compresiva local o cierre en
Lesiones con compromiso nervioso o vas- heridas
cular (dolor, palidez, ausencia de pulsos). Inmovilizacin y reduccin de fracturas y
Buscar heridas abiertas
luxaciones
Siempre palpar pulsos y explorar sensibilidad
Palpar si crepitacin de heridas
Descartar sndrome compartimental
Completar la historia clnica

1. Tras realizar la resucitacin inicial y la evaluacin secundaria, es hora de
completar la historia clnica con datos sobre alergias, antecedentes personales y familiares as como las circunstancias del accidente.
2. Realizar interconsultas a los especialistas pertinentes.
3. Siempre debemos plantearnos la posibilidad de malos tratos.
4. Reevaluacin peridica.
PRONSTICO
Se utiliza el ndice de trauma peditrico (ITP) para calcular el pronstico
en el lugar del accidente y a la llegada al hospital. La puntuacin oscila entre 6
y 12 puntos. A partir de ITP <8 se eleva progresivamente el ndice de mortalidad. A menor puntuacin, mayor gravedad (ver tabla). Las puntuaciones de gravedad permiten valorar al paciente, describir las lesiones y clasificar a los pacientes segn sus necesidades, organizando los diferentes niveles de atencin.
Puntos
+2
+1
-1
Peso
Va area
PAS
> 20 Kg
Normal
> 90 mmHg o pulso
radial palpable
Consciente
No
No
10-20 Kg
Permeable tras apertura/aspiracin
50-90 mmHg o pulso
femoral palpable
Obnubilado
Menores
Cerrada
< 10 Kg
No permeable, precisa VM
< 50 mmHg o ausencia
de pulsos
Coma
Mayor o penetrante
Abierta o mltiple
SNC
Heridas*
Fracturas
*Heridas mayores: penetrantes en cavidades o que afecten aponeurosis o con lesin neurovascular. Quemaduras: si no las hay +2, si las hay sin criterios de gravedad +1 y si las hay con criterios de gravedad o crticas -1.
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ESTABILIZACIN Y TRANSPORTE
Si fuera necesario, tras estabilizar al paciente es preciso trasladarlo a un
hospital de tercer nivel con equipo multidisciplinario experto en traumatismo
peditrico como Cirujanos Peditricos, Traumatologa, Intensivista Peditrico, Neurociruga y Anestesia. Se debe informar telefnicamente al hospital
receptor la situacin del enfermo (ITP) as como las medidas asistenciales
practicadas.
ALGORITMOS
ESTABILIZACIN CERVICAL
Cabeza-cuello-tronco alineados en posicin neutra
SI
VA AREA
Obstruccin por prolapso lingual
NO
Mascarilla de O2
Elevar mandbula, aspiracin orofarngea, cnula

de Guedel y mascarilla de O2
Si paciente inconsciente y arreactivo: intubacin
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
NO
SI
NEUMOTRAX A TENSIN
NO
Intubacin y
ventilacin mecnica
NO mejora
SI
CIRCULACIN
Mejora
Hemorragia externa profusa

Monitorizacin ECG y pulsioximetra
Explorar signos de shock (Ver Algoritmo 2)
Canalizar dos vas perifricas
Toracocentesis
diagnstica y
tubo de drenaje
Compresin directa de
heridas sangrantes
Exploracin neurolgica bsica (Glasgow, estado de conciencia, pupilas)

Si Glasgow < 9 o inconsciente: intubacin
Desnudar completamente
RECONOCIMIENTO SECUNDARIO
(Ver Algoritmo 3)
ALGORITMO 1. Reconocimiento primario I.
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PATOLOGA ACCIDENTAL
POLITRAUMATISMO
A. VIA AREA PERMEABLE + INMOVILIZACIN CERVICAL
B. VENTILACIN CON OXGENO
C. CIRCULACIN
Control de hemorragias externas
Evaluar pulsos (si palpamos pulso radial: TA adecuada)
Circulacin cutnea (temperatura, color y relleno capilar < 2 segundos)
SHOCK?
NO
Canalizar va venosa
Analtica y pruebas cruzadas
Fluidos iv segn necesidades basales
Vigilancia
CLASIFICAR en I, II, III y IV

Canalizar 2 vas venosas
Hemograma, bioqumica, coagulacin, gases y pruebas cruzadas
Carga de SSF 20 ml/kg iv en 10 minutos
RESPUESTA
HEMODINMICA
Mnima
Transitoria
Rpida y estabilizacin
Fluidos iv a necesidades basales
Evaluacin peridica
Continuar cargas de SSF/Ringer

a 20 ml/kg iv
Iniciar sangre cruzada
(concentrado de hemates
10-15 ml/kg) tras tercera carga
Consultar con Ciruga
Continuar evaluacin: Rx trax
y pelvis + Eco abdominal
Excluir: neumotrax,
taponamiento, shock
neurognico
Si continua hemorragia:
cargas de SSF o
concentrado de hemates
y CIRUGA URGENTE
ALGORITMO 2. Reconocimiento primario II.
RECONOCIMIENTO SECUNDARIO
Inspeccin, palpacin y auscultacin
CABEZA
CUELLO
TRAX
ABDOMEN
Heridas/Fractura-hundimiento
de base de crneo
MEN*
Sonda orogstrica (si sospecha
fractura cribiforme/fractura nasal
o epistaxis) o nasogstrica
TC si estable y Glasgow < 15
Venas yugulares
Pulsos
Palpacin
anterior/posterior
Dolor/deformidad
Inmovilizacin
Rx lateral cervical/TC
Respiracin, simetras
Neumotrax,
hemotrax, contusin
Colocar drenajes
definitivos
Rx
Lesin quirrgica?
Shock hipovolmico
Paciente inestable: Eco
Paciente estable: TC
PELVIS/PERIN
EXTREMIDADES
ESPALDA
Dolor, estabilidad
Shock hipovolmico
Inmovilizacin
Sonda vesical: si no existe
sangre en meato o hematoma
perineal o vaginal
Tacto rectal
Rx anteroposterior
Deformidad
Si palpamos pulso no
reducir fracturas
Inmovilizacin de
fracturas
Sensibilidad
Rx
Apfisis
espinosas
*MEN: mini examen neurolgico: Glasgow, pupilas y funcin motora de miembros
ALGORITMO 3. Reconocimiento secundario.

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COMPLETAR EXPLORACIN
NEUROLGICA
Descartar seccin medular:
arreflexia flcida, esfnter anal
relajado, respiracin diafragmtica,
flexin pero no extensin de
brazos, priapismo o shock
neurognico (hipotensin +
bradicardia sin frialdad + parlisis
flcida arreflxica)
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1.
2.
3.
4.
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13.73. Traumatismo craneoenceflico

J.M. Siurana Rodrguez, E. Gil Pons, A. Palma Baro,
E.F. Garcs Iigo
INTRODUCCIN.
DEFINICIONES. DETERMINACIN DE SITUACIONES DE RIESGO
Se define traumatismo craneoenceflico (TCE) como la alteracin fsica
o funcional producida por fuerzas mecnicas sobre el encfalo a alguna de
sus cubiertas.
Se trata de un motivo frecuente de consulta en los servicios de urgencias
peditricas, estando la epidemiologa, incidencia y hallazgos clnicos determinados por la edad del paciente.
El objetivo de la evaluacin del paciente con TCE leve es identificar aqullos con lesin intracraneal (LIC) y prevenir el deterioro clnico y el desarrollo
de lesiones secundarias, as como evitar exploraciones radiolgicas innecesarias.
La actitud en Urgencias depende de la asignacin de un paciente a uno
de los grupos de riesgo, para lo que tendremos en cuenta:
Caractersticas del traumatismo
Consideraremos traumatismo de riesgo:
En < 2 aos:
Cada de ms de 0,9 metros.
Impacto de alta energa con objeto robusto.
Colisin vehculos con paciente despedido, fallecimiento de otro pasajero o vuelco.
Atropello de peatn o ciclista sin casco por otro vehculo.
En > 2 aos:
Cada de ms de 1,5 metros.
Impacto de alta energa con objeto robusto.
Colisin vehculos con paciente despedido, fallecimiento de otro pasajero o vuelco.
Atropello de peatn o ciclista sin casco por otro vehculo.
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PATOLOGA ACCIDENTAL
Caractersticas del paciente

Edad:
El grupo de pacientes menores de 2 aos constituyen un grupo de riesgo distinto al de nios mayores por la mayor dificultad en la evaluacin clnica, por el mayor porcentaje de lesiones intracraneales asintomticas, la posibilidad de fracturas con traumatismos de poca energa y por constituir adems un grupo de mayor riesgo de maltrato infantil. Tanto es as que ciertos
protocolos rigurosos no definen situacin de riesgo bajo para este grupo, en
que se definen nicamente las situaciones de riesgo intermedio y alto. Sin
embargo, en la prctica habitual son frecuentes los traumatismos banales en
pacientes rigurosamente asintomticos que podemos considerar de riesgo
bajo.
Antecedentes personales
Coagulopatas.
Trombopenia.
Sistemas de derivacin ventricular.
Situacin neurolgica basal.
Situacin clnica
Exploracin fsica completa, exploracin neurolgica exhaustiva. La escala ms generalizada para la estratificacin de gravedad del TCE es la Escala de
coma de Glasgow (GCS), y su modificacin para lactantes, que permite
clasificar los TCE en:
Mnimo: 15.
Leve: 13-14 (mortalidad 1%).
Moderado: 9-12 (mortalidad 3%).
Grave: <9 (mortalidad 40-50%).
PROTOCOLOS DE ACTUACIN
Protocolo actuacin en mayores de 2 aos
Siempre: ABCDE
1. Situacin de riesgo bajo:
GCS 15.
Exploracin normal.
No prdida de consciencia.
Ningn vmito.
No cefalea.
No signos clnicos de fractura.
No traumatismo de riesgo.
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Debe cumplir todos

los criterios
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TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO
Actitud No son necesarias exploraciones complementarias. Alta con

hoja informativa y observacin en domicilio 24-48 horas (padres fiables,
no sospecha de maltrato).
2. Situacin de riesgo intermedio:
GCS 13-14.
Debe cumplir
> 1 vmito.
al
menos
1 criterio
Cefalea.
Amnesia post-traumtica.
Prdida de conciencia breve (pocos segundos) o dudosa.
Traumatismo de riesgo.
Actitud Observacin hospitalaria durante al menos 6 horas y/o TAC. Tanto
ms consideraremos realizacin de TC cuantos ms factores de riesgo.
Ante la persistencia de sntomas y por supuesto si empeoramiento o deterioro neurolgico TAC.
Si TAC normal y desaparecen los sntomas Alta con hoja informativa.
Si TAC normal pero persisten sntomas Ingreso.
Si TAC patolgico Manejo especfico.
3. Situacin de riesgo alto:
GCS < 13 en cualquier momento. Alteracin estado mental (agitacin,
letargia, respuesta verbal repetitiva o lenta en cuestionario bsico).
Prdida de conciencia prolongada
Focalidad neurolgica
Debe cumplir
Convulsin post-traumtica
al menos 1 criterio
Signos clnicos de fractura
Actitud TAC.
Protocolo actuacin en los menores de 2 aos
Siempre: ABCDE
1. Situacin de riesgo bajo:
GCS 15.
Exploracin normal, no cefalohematoma, no signos de fractura, no
cambios comportamiento.
Debe cumplir todos los
No prdida de consciencia.
criterios: traumatismo banal en
No convulsiones.
paciente con exploracin fsica
Ningn vmito.
rigurosamente normal, no
No traumatismo de riesgo.
sospecha maltrato
No sospecha malos tratos.
No son necesarias exploraciones complementarias. Alta con hoja Informativa slo si adultos responsables y aseguramos correcta observacin
en domicilio durante 48 horas.
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PATOLOGA ACCIDENTAL
2. Situacin de riesgo intermedio:

2.1. Por signos de lesin intracraneal:
Vmitos < 3.
Debe cumplir
Prdida consciencia dudosa < 1 min.
al
menos
1 criterio
Letargia o irritabilidad previas resueltas.
Alteraciones del comportamiento.
Fractura craneal de > 24h evolucin.
Actitud Observacin hospitalaria durante 24 horas y/o TAC. Tanto
ms consideraremos TAC cuantos ms factores de riesgo. TAC si persistencia o empeoramiento de sntomas.
2.2. Por mecanismo accidental:
Traumatismo de riesgo (o no presenciado que ha podido serlo).
Actitud Observacin hospitalaria durante 6 horas. Si signos clnicos de fractura o fractura en Rx si disponemos de ella TAC.
Situaciones especiales en que el umbral de necesidad de exmenes
complementarios debe ser ms bajo y realizaremos TAC:
Scalp-hematoma grande no frontal en menores de 12 meses.
Lactante menor de 3 meses con TCE no trivial.
Cambio comportamiento significativo prolongado.
Vmitos transcurridas varias horas o reiterados.
Deterioro clnico.
3. Situacin de riesgo alto:
GCS < 15.
Focalidad neurolgica.
Fontanela aumento tensin.
Debe cumplir
Convulsin post-traumtica.
al menos 1 criterio
Irritabilidad marcada y persistente.
Prdida consciencia (> 1 min).
Vmitos > 2.
Signos clnicos de fractura.
Sospecha malos tratos.
Situacin clnica previa predisponente a LIC (malformacin arteriovenosa, coagulopata, trombopenia, derivacin ventriculoperitoneal).
Actitud TAC
RADIOGRAFA SIMPLE DE CRNEO
Como comentbamos en la introduccin, el objetivo de la valoracin
de los pacientes con TCE es identificar aqullos con LIC. sta no se puede
diagnosticar con la Rx simple de crneo; adems, ms de la mitad de los nios
con LIC tienen Rx crneo normal. Su utilidad queda, pues, restringida a situaciones muy concretas y si existe la posibilidad de que sea valorado por un
radilogo con experiencia.
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TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO
Podra ser til:

Nios < 1 ao con cefalohematoma importante no frontal.
En el contexto de un estudio radiolgico ms amplio por sospecha de
maltrato.
Portadores de vlvulas de derivacin ventricular.
INDICACIONES DE INGRESO.
En planta:
Sospecha malos tratos.
Fracturas craneales aisladas en menores de 2 aos (con TAC normal).
Persistencia de sntomas ms de 6 horas en la unidad de observacin
(con TAC normal).
Imposibilidad observacin domiciliaria por adultos responsables.
En UCIP:
Cualquier lesin intracraneal en TAC.
GSC < 13 o focalidad neurolgica.
CRITERIOS DE ALTA (DAR HOJA INFORMATIVA):

Paciente asintomtico, con GSC 15 y ausencia de focalidad neurolgica
(TAC normal si se ha solicitado).
Pacientes ingresados en observacin el tiempo recomendado en los que
ha desaparecido cualquier sintomatologa, GSC 15 y ausencia de focalidad neurolgica (TAC normal si se ha solicitado).
Garantas de observacin por adultos responsables.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
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13.74. Quemaduras
M.S. Hoyos Vzquez, E.D. Marn-Santander, A. Martnez Gutirrez,
J. Montn Echeverra
GENERALIDADES
Las quemaduras se definen como lesiones producidas por agentes fsicos
(calor, fro, radiaciones, electricidad), agentes qumicos (cidos, lcalis, corrosivos, etc.) y seres vivos (medusas, algunos peces). Las alteraciones que ocasionan abarcan desde cambios de coloracin hasta destruccin de estructuras afectadas. Se producen cuando el organismo recibe ms energa de la que
puede absorber sin lesionarse
En Espaa se consideran la cuarta causa de mortalidad infantil por accidente, afectando a nios menores de 4 aos en el 50% de los casos. Son
potencialmente muy graves y pueden ocasionar secuelas invalidantes, funcionales y estticas, as como situaciones de riesgo vital. Siempre se debe descartar la existencia de malos tratos.

Cuando un nio consulta por una quemadura se debe realizar una anamnesis general detallada, destacando sus antecedentes mdico-quirrgicos,
medicacin habitual y alergias conocidas. Se debe interrogar sobre el agente
causante, el tiempo transcurrido desde la exposicin (hora 0), el espacio fsico donde ocurri el accidente (interior o al aire libre) y tratamiento inicial
practicado.
La exploracin fsica ha de ser completa y ordenada por aparatos. Se debe
valorar si existe compromiso respiratorio y hemodinmico, as como el estado neurolgico. Es muy importante una exploracin detallada de la va area
para descartar signos de lesiones por inhalacin en la va respiratoria, como
restos de holln, quemaduras en fosas nasales y cavidad oral, estridor inspiratorio y edema de vas superiores. La presencia de una discordancia importante entre el estado neurolgico (obnubilacin/coma) y la ausencia de lesiones externas que la justifiquen debe hacernos sospechar la posible existencia de TCE asociado o intoxicacin por CO y/o cianuro (ver captulo correspondiente).
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PATOLOGA ACCIDENTAL
CLASIFICACIN
Las quemaduras se clasifican por el agente causal (clasificacin etiolgica) o por la profundidad (clasificacin histolgica). Asimismo el grado de
severidad de las quemaduras y su localizacin sirven para clasificar al paciente quemado.
Clasificacin etiolgica
Esta clasificacin es importante debido a que algunas quemaduras se
comportan de manera especfica y merecen una vigilancia especial. Segn
el agente causante se distinguen distintos tipos de lesiones: escaldaduras
(75%, lquidos calientes), gneas (accin directa del fuego), elctricas, corrosivas (cidos o lcalis), congelaciones y por inhalacin (aire caliente y productos qumicos procedentes de la combustin en el caso de los incendios).
Clasificacin histolgica
Es importante resaltar que la evaluacin inicial de la profundidad es con
frecuencia un ejercicio difcil debido al carcter dinmico que las quemaduras presentan durante las primeras 48-72 horas. Es por tanto aconsejable reevaluar al paciente en las primeras horas y das para clasificar correctamente
sus lesiones.
Primer grado o epidrmica: eritema y dolor agudo sin prdida de sustancia. Slo se afecta la epidermis.
Segundo grado o drmica, se subdividen en:
Segundo grado superficial o drmicas superficiales: eritema, flictenas y
dolor agudo. El vello no se desprende al tirar de l.
Segundo grado profundo o drmicas profundas: blanquecinas, secas,
insensibles al tacto pero dolorosas a la presin. No flictenas. El vello se
desprende al tirar de l.
Tercer grado o subdrmicas: el color vara del blanco al negro. Tacto de
cuero. Trombosis de vasos superficiales. Indoloras.
Cuarto grado: Con afectacin de tejido adiposo, muscular, fascia, periostio y hueso.
Clasificacin del paciente quemado
Quemado menor:
El 10% de SCQ o menos de 1 y 2 grado.
El 2% o menos de 3 que no incluya ojos, orejas, cara o genitales.
Quemado moderado:
El 10-20% de SCQ de 2 grado.
El 2-10% de SCQ de 3er grado sin incluir ojos, orejas, cara o genitales.
Gran quemado:
Ms del 20% de SCQ de 2 grado.
Ms del 10% de 3 grado.
Quemaduras en ojos, cara, genitales, manos y pies.
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QUEMADURAS
Quemaduras elctricas.
Lesiones por inhalacin.
Politraumatizados.
Patologa grave asociada.
FACTORES PRONSTICOS
Se definen como factores pronsticos de gravedad los siguientes:
Profundidad. Ya comentada previamente.
Extensin. Es un factor que debe ser determinado con exactitud, ya que
generalmente expresa el pronstico vital de la lesin. Existen distintos esquemas para cuantificar la extensin de la SCQ expresada en porcentaje de SCT:
Regla de los nueve (nios mayores, a partir de 14-16 aos): cabeza y cuello representan el 9% de la SCT, cada una de las extremidades superiores
el 9% SCT, el trax anterior el 18% SCT, la espalda el 18% SCT, cada una
de las extremidades inferiores el 18% SCT y la regin genital es el 1% SCT.
Regla del 1%: la palma de la mano del nio corresponde a un 1% de su SCT.
Diagrama de Lund y Browder (nios pequeos) (Tabla 1).
TABLA 1. DIAGRAMA DE LUND Y BROWDER
Edad aos
rea
Cabeza
Cuello
Tronco ant.
Tronco post.
Glteo der.
Glteo izqq.
Genitales
Brazo der.
Brazo izq.
Antebrazo der.
Antebrazo izq.
Mano der.
Mano izq.
Muslo der.
Muslo izq.
Pierna der.
Pierna izq.
Pie der.
Pie izq.
TOTAL
0-1
19
2
13
13
21/2
21/2
1
4
4
3
3
21/2
21/2
51/2
51/2
5
5
31/2
31/2
1-4
17
2
13
13
21/2
21/2
1
4
4
3
3
21/2
21/2
61/2
61/2
5
5
31/2
31/2
10-15
10
2
13
13
21/2
21/2
1
4
4
3
3
21/2
21/2
81/2
81/2
6
6
31/2
31/2
5-9
13
2
13
13
21/2
21/2
1
4
4
3
3
21/2
21/2
81/2
81/2
51/2
51/2
31/2
31/2
%
3
%
2
Adulto
7
2
13
13
21/2
21/2
1
4
4
3
3
21/2
21/2
91/2
91/2
7
7
31/2
31/2
%
Total
9
19
9 32
15
15
9
16
32
11
15
17
9
16
9
17
9
9
32
17
9
18
34
9
18
18
36
18
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PATOLOGA ACCIDENTAL
Localizacin. En determinadas regiones del cuerpo las quemaduras pueden causar deformidades invalidantes, considerndose graves aunque su extensin sea pequea. Estas zonas crticas son: cara, cuello, manos, pies, genitales y superficies articulares.
Edad. Adems de las diferencias existentes en los segmentos corporales,
a menor edad existe mayor labilidad hdrica (menores reservas de agua) y la
piel es ms fina y laxa, por lo que el tejido se edematiza con gran facilidad.
Existen tambin diferencias en la funcin renal y en los sistemas cardiaco y
respiratorio.
Enfermedades asociadas. La mayora de las patologas crnicas graves
asociadas, ya sean respiratorias, renales, metablicas o inmunolgicas, confieren una mayor gravedad con independencia de la extensin y profundidad
de la quemadura.
REANIMACIN DEL QUEMADO GRAVE

Valoracin primaria del gran quemado
Valoracin inicial rpida y sistemtica para el diagnstico y tratamiento
de situaciones potencialmente graves de forma inmediata. Aplicacin de la
regla del ABC de la reanimacin. Garantizar va area permeable:
Inspeccionar va area para descartar quemaduras faciales y lesiones por
inhalacin.
Intubar si hipoxemia o insuficiencia respiratoria (evitar succinilcolina).
Emplear ketamina (1-2 mg/Kg/dosis) + vecuronio (0,1 mg/Kg/dosis), o
rocuronio (de eleccin por menor vida media, 0,6 mg/Kg/dosis).
Se deben canalizar dos vas perifricas de grueso calibre si la SCQ < 20%
o una va central si SCQ > 20% o < 20% en quemaduras complicadas.
Reposicin hidroelectroltica. Se considera que una quemadura > 10%
SCQ de 2 o 3 grado en el nio precisa una reposicin hdrica adecuada.
Es importante el sondaje vesical y el control de la diuresis. Los sueros de eleccin son los cristaloides. Existen diversas frmulas para el clculo de las necesidades hdricas. Todas ellas son orientativas y slo sirven para dar una primera pauta de perfusin. La ms utilizada es la frmula de Parkland:
Primeras 8 horas: NB + NA (4 ml RL x Kg x % SCQ). En las siguientes
16 h: NB + NA. Idealmente cada hora se debe valorar la diuresis e ir ajustando el ritmo de perfusin segn necesidades y tolerancia del paciente.
En los siguientes das se iniciarn sueros glucosados y coloides (seroalbmina 1-2 g/Kg/da).
En los pacientes menores de 10-20 Kg, valorar aporte de SF o RL + glucosa al 4-5% desde el inicio del tratamiento por riesgo de hipoglucemia
o hacer glucemias seriadas frecuentes.
El ritmo de diuresis ptimo depender de cada paciente de forma individual. Habitualmente en nios menores de 2 aos, la diuresis deber man594
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QUEMADURAS
tenerse en al menos 1 ml/Kg/h. En nios mayores de 2 aos la diuresis

debera encontrarse entre 20-30 ml/hora.
Solicitar analtica de forma urgente. Hemograma, ionograma, cooximetra, coagulacin, urea y creatinina. Cultivos si se considera iniciar antibioterapia emprica.
Valoracin secundaria
Tratamiento local
Analgesia. El dolor de un paciente quemado en las primeras horas es
inversamente proporcional a la severidad de la quemadura. Antes de iniciar
la cura de la quemadura debe iniciarse una analgesia eficaz. En los casos leves
puede bastar analgsicos menores como el paracetamol (10-20 mg/Kg/dosis)
o el metamizol magnsico (20-40 mg/Kg/dosis). En casos severos, el frmaco de eleccin es la morfina (0,1-0,2 mg/Kg/dosis sc cada 2-4 horas; 0,020,15 mg/Kg/hora en infusin continua).
Cura tpica de la quemadura. El tratamiento va encaminado a conseguir una reepitelizacin definitiva precoz, disminuyendo la prdida de calor,
agua y electrlitos, y actuar como barrera frente a microorganismos exgenos. A su vez la cura tpica disminuye los estmulos dolorosos. Se deben evitar los vendajes restrictivos e inelsticos:
Limpieza y desbridamiento: eliminacin de cuerpos extraos, flictenas
y tejidos necrticos con la finalidad de obtener una superficie limpia y un
buen lecho receptor. Lavado con suero salino, y cobertura con gasas o
apsitos estriles y secos (evitar la hipotermia).
Antibioterapia tpica: ms efectiva que la sistmica debido a la escasa o
nula vascularizacin de las zonas quemadas. Los ms utilizados son la nitrofurazona (Furacn) y la sulfadiacina argntica (Silvederma) en cura oclusiva estril tras un desbridamiento cuidadoso. En nios menores de dos
meses es aconsejable utilizar cido fusdico (Furacn). Constituyen una
excepcin las quemaduras faciales y perineales que requieren cura expositiva. Las quemaduras de primer grado no precisan antibioterapia tpica. Se
manejan con un corticoide local de baja potencia durante 24-48 horas.
Profilaxis antibitica. No est indicada como medida inicial, excepto en
las quemaduras elctricas y las producidas por congelacin. No obstante si
existe una situacin clnica de infeccin o algn otro motivo que lo justifique
(p. ej., su ingreso en una unidad de quemados) podra obtenerse cultivo antibiograma y comenzar tratamiento sistmico.
Profilaxis antitetnica.
Profilaxis de la lcera de estrs. Omeprazol (1 mg/Kg/da) o ranitidina
(1 mg/Kg/6 h).
Elevacin de la regin afecta para evitar el edema. Consultar con el Servicio de Ciruga Plstica para la valoracin de necesidad de escarotomas
y/o fasciotomas de descarga en quemaduras profundas o circulares que puedan desencadenar un sndrome compartimental.
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PATOLOGA ACCIDENTAL
Respiratorio
Hemodinmico
Neurolgico
Analgesia (5.2.1.)
Tratamiento local
(5.2.2.)
Evaluacin inicial
del nio quemado
ABC
Anamnesis
Exploracin fsica
Valorar extensin y profundidad

Localizacin o circunstancias especiales
Tratamiento
hidroelectroltico si
precisa (5.1.2.)
por el Servicio de
Ciruga Plstica
Iniciar alimentacin enteral de forma precoz. El paciente con quemaduras extensas se encuentra en una situacin de hipercatabolismo debido a
un incremento generalizado de toda actividad celular y bioqumica. Debido
al elevado consumo calrico debe iniciarse la alimentacin enteral en las primeras 4-8 horas. Calculamos el aporte calrico segn la edad:
a) 1.800 Kcal/m2/da de SCT + 1.300 Kcal/m2/da de SCQ (2-15 aos).
b) 2.100 Kcal/m2/da de SCT + 1.000 Kcal/m2/da de SCQ (< 2 aos).
Segn extensin y profundidad. Se considera que los nios con quemaduras a partir de 2 grado con > 10% SCQ son subsidiarios de ingreso hospitalario.
Segn localizacin. Quemaduras a partir de 2 grado en regiones crticas con riesgo de secuelas o en vas respiratorias (quemaduras por inhalacin).
Segn tipo de lesin. Asociadas a fracturas, traumatismo cervical o torcico importante, quemaduras elctricas o qumicas.
Sospecha de malos tratos. No olvidar comunicar a las autoridades competentes.
Existencia de patologa de base. Diabetes mellitus, inmunodepresin,
desnutricin, insuficiencia renal y/o heptica, fibrosis qustica, enfermedades
cardiacas o pulmonares.
CRITERIOS DE DERIVACIN A UN CENTRO ESPECIALIZADO

(UNIDAD DE QUEMADOS)
Quemaduras de 2 o 3 grado > 15% SCQ.
Nios menores de 10 aos con quemaduras de 2 y 3 grado > 10% SCQ.
Quemaduras de 2 y 3 grado, independientemente de su extensin, que
afectan a reas importantes desde el punto de vista funcional y/o esttico.
Quemaduras circulares.
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QUEMADURAS
Quemaduras qumicas y elctricas.

Quemaduras con inhalacin de humos.
Quemaduras con traumatismo asociado.
Quemaduras menores en pacientes con patologa de base que pueda afectar negativamente a su evolucin.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Silvestre Prez MA, Matoses Jan MS, Peir Tudela MC, Lpez Navarro AM, Toms
Braulio J. Anestesia y reanimacin del gran quemado peditrico. Rev Esp Anestesiol
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Lorente JA, Esteban A. Cuidados intensivos del paciente quemado. Springer-Berlag
1996.
Manual Online de la Sociedad Espaola de Ciruga Plstica, Reparadora y Esttica.
www.secpre.org.
597
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13.75. Mordeduras y picaduras

A. Correas Snchez, M.T. Martirena Hernndez
GENERALIDADES
El 80-90% de las mordeduras son producidas por perros, seguido de gatos,
roedores, ardillas, caballos, cerdos y humanas.
El 50% en menores de 14 aos.
Riesgo de infeccin: el 50% tras mordedura humana, el 40% tras felina y
hasta un 20% tras mordedura canina. Pueden originar alteraciones por
inoculacin de grmenes o toxinas.
Las mordeduras de perros en cuello y cabeza se producen en un 70%
en menores de 5 aos y pueden ser letales.
Los patgenos predominantes en las heridas por mordeduras pertenecen
a la flora oral del animal agresor. Los grmenes ms frecuentes son Pasteurella, Estafilococo y Estreptococo. La Bordetella henselae es trasmitida
por el gato y es responsable de la enfermedad por araazo de gato.
Historia de la agresin.
Describir las lesiones (realizar un dibujo de las mismas).
Animal:
Tipo: domstico, salvaje o desconocido.
Estado de vacunacin.
Saber si es observable durante 10 das.
Vctima: nmero, tipo y localizacin de las lesiones.
Enfermedad previa (asplenia, inmunodeficiencia, quimioterapia o corticoides).
Descartar TCE asociado u otros traumatismos.
Si hay dao en estructuras importantes ver signos vitales, comprobar estado de la circulacin, presencia de sangrado o compromiso neurolgico.
CONDUCTA A SEGUIR ANTE LA MORDEDURA DE UN ANIMAL

1. ABC si desgarro importante.
2. Lavado con suero fisiolgico a presin (no deben ser irrigadas ni ampliadas las heridas puntiformes por riesgo de inoculacin).
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PATOLOGA ACCIDENTAL
3. Las soluciones antibiticas se desaconsejan. Se puede cepillar con povidona yodada al 1%.
4. Analgesia: las dosis y vas de administracin se administrarn en funcin
de la intensidad del dolor y la tolerancia del paciente, pueden utilizarse
paracetamol, ibuprofeno o metamizol.
5. Elevacin e inmovilizacin de la extremidad afectada si la lesin compromete el miembro.
6. Desbridar los tejidos desvitalizados, extraer los cuerpos extraos. Si es
necesario, desbridamiento quirrgico y exploracin de las estructuras profundas (vasos, nervios, msculos y tendones).
7. Cultivos si signos de infeccin o heridas de > 24 horas.
8. Profilaxis antibitica:
Heridas con alto riesgo (ver tabla).
Heridas de ms de 8 horas.
Heridas punzantes o penetrantes (especialmente por gatos).
Heridas en manos, pies o cara.
Heridas en inmunodeficientes.
Si signos de infeccin o lesiones extensas.
Tejido desvitalizado.
Mordeduras craneales por animal grande.
En general se recomienda en todos los casos de mordedura por humano,
perro, gato o rata independientemente de que se suture o no.
Mordeduras por humano, gato o perro:
Va oral: amoxicilina-clavulnico 40-50 mg/Kg/da, 3 das, ampliable a 7
segn evolucin. En alrgicos: TMT-SMX ms clindamicina o azitromicina.
9. Tratamiento antibitico: si existen signos de infeccin. Amoxicilina-clavulnico oral o iv durante 1 2 semanas.
iv: amoxicilina-clavulnico 100 mg/Kg/da, 3 dosis o tobramicina 2
mg/Kg/dosis c/8 h + metronidazol 7 mg/Kg/dosis c/8 h (mx. 4 g/da).
10. Suturar de primera intencin cara, cuello (individualizar).
11. No suturar: heridas con alto riesgo de infeccin (punzantes, en manos o
pies, humanas o de gato, transcurridas ms de 8 horas o con riesgo de rabia).
12. Valorar inmunizacin antitetnica y riesgo de rabia (ver apartado inmunizaciones).
13. Herida cercana al ojo: valorar lesin ocular (valoracin por Oftalmologa).
14. Heridas que comprometen articulaciones o son profundas con probables
desgarros debern valorarse por Traumatologa y/o Ciruga segn el caso.
HERIDAS CON ALTO RIESGO POR MORDEDURAS
Localizacin
Tipo de herida
Paciente
Mano, mueca, pie

Cara y cuero cabelludo en
lactantes (Rx por posibilidad
de perforacin craneal)
Puncin
Aplastamiento
Herida sobre estructuras
vitales
Lactantes
Inmunidad (asplenia,
quimioteraia)
Diabetes mellitus
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MORDEDURAS Y PICADURAS
1. Hemograma: si sospecha de infeccin o hemorragia importante.
2. Coagulacin: si sntomas y/o signos de complicaciones infecciosas (sepsis, meningitis o endocarditis).
3. Estudio radiogrfico: si herida cercana al hueso, sospecha de fractura o
herida en una articulacin.
4. Si precisa transfusin de sangre realizar pruebas cruzadas (cruzar y reservar dos unidades de concentrado de hemates).
INMUNIZACIONES
Rabia
Encefalitis causada por un virus (Rabdoviridae) y transmitido al hombre
por mordedura de animales infectados, est prcticamente eliminada en humanos (en Espaa desde 1965). Slo en el 20% de las mordeduras por animales rabiosos se transmite la enfermedad. Si progresa sin ser tratada es incurable y mortal. Perodo de incubacin de 40 das.
Animales potencialmente rabiosos:
Salvajes: lobos, linces, mofetas, zorros y murcilagos.
Domsticos: gatos y perros, principalmente cachorros sin vacunar.
Los roedores raramente transmiten la enfermedad.
ANIMAL SILVESTRE/DOMSTICO DESCONOCIDO
Contacto sin lesiones
Lameduras piel intacta
No tratamiento
Abrasiones sin hemorragia

Mordisco/lamedura piel no intacta
Animal observable (perro/gato S

aparentemente sano)
en zona de bajo riesgo
Mordedora/araazos
Contacto de mucosas con saliva
Vacunacin
Vacuna + Ig
Interrumpir a los 10 das

si no sntomas de rabia
Puede retrasarse el tratamiento

DOMSTICO VACUNADO
No tratamiento
Gammaglobulina antirrbica humana: dosis (nica al comienzo del tratamiento) 20 UI/Kg administrada mitad alrededor de la herida y mitad
intramuscular.
Vacuna antirrbica: se aplican 5 dosis de vacuna antirrbica de clulas
diploides humanas. 1 dosis: inmediatamente tras el contacto, junto con
la gammaglobulina. Las siguientes a los 3, 7, 14 y 28 das de la primera
administracin.
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PATOLOGA ACCIDENTAL
Comenzar la administracin de la gammaglobulina y la vacunacin ante

el primer signo de rabia en el animal agresor durante el perodo de observacin (10 das).
Si existen dudas sobre la conducta a seguir llamar al Instituto antirrbico, telf. 91 446 73 50.
Ttanos
Herida de riesgo:
Profunda.
Con tejido desvitalizado.
Contaminadas con saliva/tierra o heces.
Heridas por arma blanca o de fuego.
Quemaduras o congelacin.
Situaciones:
Recibidas tres dosis, ltima < 5 aos: no tratamiento independientemente de la herida.
Vacunacin incompleta:
- Herida de riesgo: completar vacunacin por pediatra (PDT) +
Ig.
- Herida sin riesgo: completar vacunacin por PDT.
No vacunado o desconocida:
- Herida de riesgo: vacunacin inmediata + Ig.
- Herida sin riesgo: iniciar vacunacin y continuar por PDT.
Forma de administracin de la Ig antetnica:
Si ms de 30 Kg: 500 U.
Si menos de 30 Kg: 250 U (4 U por Kg).
Manifestaciones sistmicas (fiebre u otros signos de infeccin).
Afectacin de cpsula articular, nervios, huesos o tendones.
Celulitis, aplastamiento de la zona o edema significativo.
Extensas lesiones con sangrado importante.
Pacientes inmunodeprimidos.
Herida infectada que no responde a tratamiento oral.
PECULARIEDADES DE LA MORDEDURA HUMANA

Genuina: heridas por puncin, desgarro o desprendimiento de tejidos
(particularmente lbulo de la oreja, lengua y pirmide nasal).
Automordeduras: generalmente de lengua o labios, suelen acontecer en
cadas o crisis convulsivas.
Lesiones por puetazos con abrasin y laceracin de los nudillos y la
mano: deben ser consideradas como mordeduras.
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Grmenes ms frecuentes: Eikenella corrodens, estafilococos, estreptococos, gonococo, bacilo de Vincent.

A pesar del riesgo de infeccin y acaecidas las 6 horas, las lesiones de
tejidos blandos de cabeza y cara pueden suturarse bajo cobertura antibitica y tras la realizacin de antisepsia correcta.
Alto riesgo de celulitis y gangrena, especialmente si se localiza en los dedos
Profilaxis antibitica siempre (ver puntos 8 y 9 del apartado Conducta
a seguir).
Profilaxis antivrica: si el causante padece hepatitis B o VIH, aunque el
riesgo de transmisin sea bajo, realizar profilaxis.
MORDEDURAS POR SERPIENTES EN ESPAA

Hay cinco especies venenosas representadas por dos familias: los vipridos o vboras y los colbridos o culebras.
Anamnesis y exploracin
Tiempo transcurrido desde la mordedura.
Describir nmero y localizacin de las lesiones.
Identificar la serpiente si la traen.
La gravedad de la mordedura est en relacin con:
La potencia del veneno.
El tipo de veneno: es el mismo para las tres especies ms frecuentes de
vboras en Espaa.
La culebra no inocula veneno.
Cantidad de inculo: depende del tamao del animal, estimado por la
distancia entre las marcas de los colmillos, < de 8 mm serpiente pequea, > de 8 mm, serpiente grande.
Peso del paciente (en lactantes hay ms riesgo).
Zona de inoculacin y la patologa previa.
Exploracin
Sntomas locales: dolor, equimosis, parestesias, paresia, flictenas hemorrgicas. Si tras 20 minutos no hay edema local, la serpiente no inocul
veneno.
Valorar presencia de sndrome compartimental.
Sntomas generales:
Clnica digestiva: diarrea, vmitos, dolor abdominal.
Afectacin cardiovascular: hipotensin, arritmias, shock.
Clnica hematolgica: CID, hemlisis.
Clnica neurolgica: agitacin, afectacin del nivel de conciencia.
En el envenenamiento grave el edema sobrepasa la raz de la extremidad y hay signos de CID, rabdomilisis, shock, IRA, coma y convulsiones.
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PATOLOGA ACCIDENTAL
Clasificacin segn la gravedad (criterios de Reid yPersson)

GRADO 0
Dolor leve o edema local mnimo que no progresa en 1 o 2 horas.

No sntomas sistmicos
GRADO 1
La ms frecuente
Envenenamiento leve
Slo efectos locales (dolor, inflamacin, edema y necrosis hemorrgica local). Adenitis
GRADO 2
Envenenamiento moderado
Sntomas locales y sistmicos
Progresin del edema hasta la raz del miembro con equimosis, vesculas hemorrgicas y/o sntomas sistmicos leves-moderados: nuseas, vmitos, ansiedad, taquicardia, hiper/hipotensin, alteracin de
los tiempos de coagulacin, trombopenia
GRADO 3
Envenenamiento que sobrepasa la raz de la extremidad afectando tronco. Sntomas locales y sistmicos graves (CID, hemlisis, rabdomiolisis, IRA, shock coma y convulsiones)
Tratamiento segn el grado de envenenamiento

Envenenamiento Grado 1:
No torniquete. Lavado de la lesin. Hielo local

Inmovilizacin del miembro afectado
Analgesia: paracetamol, metamizol o ibuprofeno
Profilaxis antitetnica si precisa (ver apartado
Inmunizaciones)
Alta con tratamiento antibitico previa recogida de cultivo:
amoxicilina-clavulnico 40 mg/Kg/da 7 das
Envenenamiento Grado 2-3:

Ingreso mnimo durante 6-8 h
para valorar evolucin
ABC. Va area permeable

Va perifrica o central si es preciso en casos graves
Monitorizacin (TA, FC, FR, SatO2). Si hipotensin: SSF
20 ml/Kg
Analticas seriadas: hemograma, bioqumica con
funcin heptica y renal, CPK, coagulacin con dmero
D y pruebas cruzadas, gasometra
Diazepam si rigidez muscular o convulsiones
Analgesia iv: paracetamol o metamizol
No son eficaces corticoides ni antihistamnicos
Limpieza y desinfeccin de la herida. Fasciotoma si
sndrome compartimental
Antibiticos: amoxicilina-clavulnico 100 mg/Kg/da iv
Profilaxis antitetnica si precis
604
Antdoto antiofdico, se recomienda su uso en:

Shock o afectacin sistmica evidente: TAS < 80 mmHg.
Si tumefaccin de ms del 50 % del miembro afecto.
Envenenamiento Grado 3.
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Especifico para las picaduras de vboras: (Pasteur) VIPERFAV (fragmentos de Ig equinas antiveneno de vboras europeas).
Dosis: el vial de 4 ml en 100 ml de SSF a pasar en 1 hora.
Administrar 0,1 ml sc y esperar 15 minutos. Administrar 0,25 ml sc
esperar 15 minutos. Si no es efectivo, comenzar perfusin iv lenta (5
ml/h). Se puede repetir cada 4 o 5 horas. Administrar en UCIP.
Pacientes que han recibido el antdoto especfico.
Envenenamiento Grado 2.
Envenenamiento Grado 3 ingreso en UCIP.
PICADURAS POR INSECTOS

Anamnesis y exploracin. Investigar
Estado general y constantes vitales. Descartar:
Signos de anafilaxia:
- Signos de obstruccin de va area (dificultad respiratoria, cianosis).
- Inestabilidad hemodinmica (taquicardia, hipotensin, mala perfusin, disminucin del nivel de conciencia).
- Sntomas gastrointestinales (dolor abdominal, vmitos, diarrea).
Presencia de sndrome compartimental: edema de la extremidad, frialdad y ausencia de pulsos distales.
Historia de reacciones anteriores.
Reacciones alrgicas conocidas.
Intentar averiguar el insecto que ha producido la picadura.
Nmero, caractersticas y localizacin de las lesiones, presencia de
dolor, picor y/o afectacin de partes blandas.
Caractersticas generales que comparten las picaduras de insectos:
Eritema papulo-habonoso.
prurito.
Sin afectacin importante de tejidos profundos.
La siguiente tabla puede ayudar a orientar el diagnstico:
Insecto
Tipo de lesin
Abejas
nica, color pardo

Dolorosa
Deja aguijn
Mueren despus
de la picadura
No dejan aguijn
Dolorosa
No mueren tras
picadura
Lesin papulosa nica
Avispas
Dolor/
prurito
Reaccin
local/sistmica
Localizacin
Local moderada
No preferencias
Anafilaxia en
personas sensibles
No preferencias
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PATOLOGA ACCIDENTAL
Insecto
Tipo de lesin
Dolor/
prurito
Reaccin
local/sistmica
Localizacin
Pulgas y
chinches
Mltiples agrupadas,
punto hemorrgico
central
Ppulas de aspecto
lineal
Prurito leve
Local escasa
Zonas de la piel
no expuestas
Orugas
Mosquito
Mltiples
agrupadas
Muy
Sntomas sistmicos No preferencias
pruriginosas si se inhalan
los pelos
Prurito
Local leve
Zonas expuestas
Conducta a seguir
Medidas generales
Si anafilaxia, tratar urgentemente.
Lavar la lesin con agua y jabn y/o antispticos. Fro local.
Si se objetiva aguijn:
Retirarlo con pinzas.
Picadura de abeja:
- No comprimir la porcin distal del aguijn pues puede descargar ms
veneno.
- Calor local: toxinas termolbiles.
Picadura avispa/abeja:
Vigilar picaduras en cuello o faringe por riesgo de compromiso respiratorio secundario a edema, picaduras oculares o mltiples (reaccin
txica por el veneno inoculado).
Existen reacciones tardas (10-14 das) tipo enfermedad del suero.
Picadura de oruga: retirar los pelos con tira de esparadrapo.
Si dolor: analgsicos (ibuprofeno o paracetamol).
Si prurito leve: preparados con calamina (calamina 1 aplic/6-8 horas) o
amonaco (After-bite o Calmapica).
Si hay habones y afectacin de tejidos profundos y prurito intenso: antihistamnicos orales (hidroxicina o dexclorfeniramina).
Si signos de sobreinfeccin, antibitico tpico: mupirocina o cido fusdico y amoxicilina-clavulnico si celulitis.
Si gran afectacin local, sistmica o anafilaxia: prednisona 2 mg/Kg/da
3 dosis durante 3 das.
PICADURAS POR ARTRPODOS

Araas
En general las araas que se encuentran en la pennsula son inofensivas
produciendo su picadura un efecto local, pero hay tres especies de especial
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inters por los efectos sistmicos que pueden originar sus picaduras (viudas,
reclusas o pardas y tarntulas).
Anamnesis y exploracin
Reconocer signos y sntomas de:
Latrodectismo: minutos u horas tras la picadura. Dolor intenso y generalizado con sensacin de ardor y escozor palmo-plantar, calambres, fasciculaciones, espasmos musculares, parestesias, priapismo, retencin urinaria,
cefalea, vmitos, sudoracin profusa y ansiedad. Pueden aparecer convulsiones y parada cardiorrespiratoria. Plantear diagnstico diferencial con ttanos e intoxicacin por estricnina.
Loxocelismo o aragnoidismo necrotizante: el potente veneno citotxico
origina necrosis de piel, tejido celular subcutneo y msculo subyacente.
En las formas severas: fiebre, mialgias, anemia hemoltica intensa y progresiva con hemoglobinuria, puede llevar al fallo renal agudo, CID, y en ocasiones, al fallecimiento del paciente.
Tipo de araa
Especie
Viudas
Latrodectus malmigniatus Inaparente de inicio

de Europa central
Luego edema local
L. tradecimguttatus de y eritema
pases mediterrneos
lceras < 2 cm
(en Valencia y Andaluca) Dolor urente
Reclusas o pardas Gnero Loxoscele
Araa marrn o
de los rincones
Loxoscelea rufenscen
Tarntula
Lycosa radita
L. tarentulla
Caractersticas
de la lesin
Necrosis de tejido
subcutneo y
msculo subyacente
Dos puntos equimticos, edema local
A los 5-6 das mancha
de color rojo vinoso
con un halo de color
marmreo
Eritema, edema y
linfangitis con
pequeas necrosis
Sntomas locales/
sistmicos
Latrodectismo
Dos puntos equimticos separados por < 6
mm con eritema
A los 3 o 4 das escara necrtica, adenopata y dolor
Fiebre, mialgias,
anemia hemoltica
Dolor urente en el
lugar de la picadura
No grave
Dolorosa
febrcula,
Nuseas y vmitos
Escorpiones
Escorpin negro europeo o de cola amarilla: dolor leve y fugaz.
Escorpin amarillo (alacrn o buthus ocitanus): su picadura se considera de mediana peligrosidad, origina un fuete dolor con edema y ampollas
equimticas en el punto de inoculacin, puede dar fiebre, cefalea, lipo607
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PATOLOGA ACCIDENTAL
timia y ligera disnea, sobre todo en nios pequeos o si el veneno alcanza la circulacin.
Tratamiento prehospitalario (araas y escorpiones)
Limpieza y desinfeccin de las lesiones con agentes que no coloreen (para
valorar evolucin).
Reposo e inmovilizacin de miembro afecto.
Utilizar hielo para reducir la absorcin del veneno y si es una picadura de
escorpin elevar el miembro.
Analgesia segn la intensidad del dolor. Pueden hacerse infiltraciones con
anestsicos locales.
Tratamiento del loxocelismo cutneo: cura local de las lceras y en las de
ms de 2 cm, desbridamiento quirrgico dejando que la lcera cure por
granulacin. Debe valorarse injerto cuando est curada.
Presencia de participacin sistmica con compromiso vital.
Reaccin alrgica generalizada con signos de anafilaxia.
Tratamiento hospitalario
Analgsicos: paracetamol o ibuprofeno, evitar opioides (potencian la toxina).
Antibiticos en caso de infeccin.
Gluconato clcico al 10% 0,1 ml por kilogramo en infusin lenta en caso
de espasmos musculares.
Antihistamnicos si prurito intenso o reaccin sistmica.
Sedacin con diazepam 0,1 mg/Kg o fenobarbital si agitacin.
Vacunacin antitetnica, si precisa.
Tratar la anafilaxia si se presenta (rara excepto en personas alrgicas).
Si latrodectismo: soporte vital e ingreso en UCIP.
Transfusiones de hemates, plasma, plaquetas y tratamiento de la insuficiencia renal en caso de loxoscelismo.
Garrapatas. Ixodes ricinos. Veneno neurotxico
Vectores de numerosas enfermedades infecciosas: fiebre recurrente, enfermedad de Lyme, diversas fiebres hemorrgicas de etiologa vrica, encefalitis vricas, fiebre Q, fiebre botonosa, carbunco, erisipela o piodermitis, entre
otras.
Las lesiones en el hombre se instalan en el cuero cabelludo, detrs de las
orejas y en los pliegues cutneos.
Clnica
Picadura indolora que puede dejar una ppula de pocos milmetros.
Poco despus: prurito, dolor local, equimosis y ulceracin.
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Puede dar un cuadro similar al Guillain-Barr del que se diferencia por un

LCR normal.
Tratamiento
Matar la garrapata antes de extirparla; aplicar un algodn empapado en
alcohol (ter, gasolina), aceite, vaselina (asfixia), esmalte de uas o una
aguja caliente (hasta que sus patas suelten la piel).
Desprender la cabeza de la piel con unas pinzas, traccin continua sin
rotacin, para que las patas no se separen del cuerpo (asegurarse de
que no queda dentro por el riesgo de infeccin que supone).
En ese lugar puede quedar un ndulo o granuloma pruriginoso que puede
persistir durante aos.
Desinfeccin del lugar de la picadura.
Vigilar evolucin.
LESIONES POR ANIMALES MARINOS

Medusas: producen lesiones locales maculopapulosas eritematosas, muchas
veces de distribucin lineal con intenso prurito y sensacin quemante.
Cuando son mltiples pueden dar sntomas generales, ansiedad, agitacin, disnea o calambres musculares. En lactantes, los sntomas pueden ser ms acusados.
Erizos de mar: lesiones punzantes dolorosas. Pueden causar granuloma
a cuerpo extrao. Retirar las espinas.
Pulpos: dolor y prurito.
Peces: espinas de pez araa o pez escorpin; aguijn de raya o guila
marina (se entierran en arena y producen picadura muy dolorosa); mordeduras de morena o congrio (si desgarro importante, desbridamiento
quirrgico y antibioterapia).
Tratamiento general
Lavar la zona con abundante agua de mar o suero salino (nunca agua
dulce) para arrastrar tegumentos y/o aguijn.
Sumergir el miembro en agua caliente para inactivar toxinas termolbiles.
Aplicar sobre la zona vinagre.
Antihistamnicos y corticoides tpicos segn el caso.
Si dolor intenso: anestsico local (lidocana al 1% o mepivacana al 2%).
Desbridamiento quirrgico si precisa.
No est indicada antibioterapia profilctica.
1.
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Pediatria. Benito, Luaces, Mintegi, Pou, eds. Madrid: Ergon; 2005. p. 696-706.
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PATOLOGA ACCIDENTAL
2.
Barcones Minguela, F. Mordeduras y picaduras de animales. Protocolos Diagnstico

Teraputicos de la AEP: Urgencias Peditricas. 2008
3. Martin MC, Nogu S, Munn P, De Ua y Villamediana J. Envenenamiento por mordedura de serpiente. Med Integral 2002; 40(7): 287-97.
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13.76. Intoxicaciones farmacolgicas

M.S. Hoyos Vzquez, A.J. Cepillo Boluda, M.C. Medina Monzn
GENERALIDADES
Las intoxicaciones accidentales suponen un 0,8-1% de las urgencias atendidas en servicios de Urgencias Peditricas, suponiendo una mortalidad inferior al 0,5%. Las intoxicaciones farmacolgicas suelen ser debidas a un solo
frmaco y generalmente a un nmero reducido de ellos, entre los que destacan analgsicos y psicofrmacos. Es fundamental descartar la existencia de
malos tratos ante un paciente intoxicado, as como valorar la posibilidad de
intento autoltico en todos los intoxicados mayores de 9 aos.
VALORACIN Y DIAGNSTICO INICIAL

Anamnesis y valoracin rpida-ABC de la reanimacin
El primer paso consiste en efectuar una anamnesis rpida mientras se confirma la estabilidad o se procede a estabilizar cualquier tipo de alteracin que
pueda poner en peligro la vida del paciente aplicando las medidas de RCP
bsicas (ABC) (Ver Fig. 3).
Valoracin de la funcin respiratoria
Algunos frmacos pueden producir hipoventilacin y obstruccin de la
va area por secreciones, por lo que puede ser necesario la aspiracin de
las mismas, administracin de oxgeno y si existe un fracaso de la ventilacin,
la utilizacin de mascarilla autoinflable o ventilacin mecnica.
Valoracin cardiovascular
Valorar perfusin, relleno capilar y pulso. Desde el primer momento se
debe disponer de monitorizacin ECG, tensin arterial y control de diuresis.
Valoracin neurolgica
Escala de Glasgow para determinar el estado de conciencia y la respuesta a estmulos. Descartar posibles lesiones traumticas asociadas (sobre todo
crneo y regin cervical) as como la presencia de convulsiones.
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PATOLOGA ACCIDENTAL
Exposicin cutnea
Si la piel o la ropa del paciente estn impregnadas de txico deben ser
desnudados y lavados con abundante agua y jabn. La exposicin ocular debe
reducirse con abundante lavado con suero fisiolgico.
Diagnstico inicial: Qu? Cundo? Cunto?
Sospecha de intoxicacin
Anamnesis/Inspeccin rpida
Monitorizacin/Va venosa
(glucemia capilar)
S
Inestable?
Estabilizacin: A, B, C
No
No
Sntomas/Toxisndrome
No
Antdoto?
Ingreso/Reevaluacin
Txico?
S
Observacin/Reevaluacin
No
Hitoriar, Explorar
Focalidad
TC cerebral
Qu
Cunto
Cundo
Ingreso (UCIP)
Tratamiento
Valorar NeuroCx
Es preciso realizar una anamnesis breve y dirigida, en la que investigaremos sobre la cantidad de frmaco ingerido, estimado en mg/Kg (teniendo en
cuenta que un sorbo en un nio de 3 aos equivale a 5 ml, en un nio de 10
aos equivale a 10 ml, y en un adolescente a 15 ml). Si se trata de comprimidos la familia debe intentar recordar los que faltan en el envase. Es importante conocer el tiempo transcurrido desde la ingestin, sntomas o signos
observados, tratamiento administrado en domicilio y antecedentes patolgicos y/o toma habitual de otros frmacos. Cuando se desconoce el txico
podemos investigar la presencia de sntomas o signos gua que sugieren la
implicacin de un frmaco o un grupo de ellos (toxisndromes).
Toxisndromes frecuentes en Pediatra
Anticolinrgicos (antihista-,
mnicos, atropina, drogas
de diseo)
Fiebre, taquicardia, HTA, arritmias, delirios, convulsiones,

coma, midriasis, visin borrosa, fotofobia, piel seca y caliente, retencin urinaria
Salicilatos (AAS)
Vmitos, hipotensin, hiperventilacin, letargia, coma, convulsiones, tinnitus, hipertermia, sudoracin
Sedantes, hipnticos (BZD,

barbitricos, alcoholes)
Hipertensin o hipotensin, arritmias, bradipnea, confusin,

coma, ataxia, mioclonus, miosis puntiforme, nistagmus
Simpaticomimticos (anfetaminas, cocana, teofilina,

cafena, drogas de diseo)
Midriasis, sudoracin, taquicardia, hiperventilacin, agitacin, temblor, delirios, convulsiones, hiperreflexia, fiebre
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INTOXICACIONES FARMACOLGICAS
Antidepresivos tricclicos
Midriasis, arritmias, QT, bradipnea, convulsiones, mioclonus, hiperreflexia, coma
Opioides (narcticos)
Miosis puntiforme, hipotensin, bradipnea, coma, hipotermia
En todos los pacientes inestables o con riesgo elevado de estarlo se canalizar una va venosa y se extraer analtica bsica (hemograma y bioqumica) y gasometra con ionometra. Dependiendo del txico se extraern niveles si esto fuese de utilidad. La radiografa de abdomen puede ser til en el
caso de algunos comprimidos y ciertas sustancias (hierro, plomo, mercurio,
antidepresivos tricclicos).
TRATAMIENTO INICIAL. MEDIDAS DE DESCONTAMINACIN

Existen diversos mtodos de descontaminacin gastrointestinal cuyo objetivo es evitar la absorcin del txico a nivel del estmago y del intestino. La eficacia de estos procedimientos depender de gran manera del tipo de txico ingerido y del tiempo transcurrido (ver indicaciones en Intoxicaciones especficas).
Carbn activado
Es la medida ms utilizada y ms eficaz en descontaminacin gastrointestinal, obtenindose su mayor beneficio en la primera hora tras la ingestin
del txico. Puede administrase va oral o mediante SNG (su mal sabor puede
evitarse mezclndolo con leche, yogur o bebidas azucaradas). La dosis habitual es de 1-2 g/Kg diluido al 25% (25 g de carbn en 100 ml de agua).
Catrticos
Sustancias que aumentan el trnsito intestinal y reducen el tiempo de permanencia del txico en intestino. Uso discutido, eficacia dudosa. Indicados
en frmacos de liberacin retardada o que provoquen disminucin de la motilidad intestinal. Los principales son: sorbitol 35% (1-2 g/Kg), citrato magnsico 10% (4 ml/Kg) y sulfato magnsico 10% (250 mg/Kg).
Vaciado gstrico
Jarabe de ipecacuana (solucin al 3%): debido a su escasa evidencia de efectividad en el uso peditrico slo est indicado ante ingestin reciente del txico
y para frmacos con poca o nula respuesta al carbn activado. Se administra va
oral con el paciente sentado, ofreciendo posteriormente agua tibia o zumo (1020 ml/Kg). Dosis: 6 meses-2 aos: 5-10 ml; 2-12 aos: 10-15 ml; > 12 aos: 30
ml. Contraindicado en menores de 6 meses, sospecha de ingestin de cuerpos
punzantes, depresin neurolgica o coma, convulsiones e ingesta de custicos.
Lavado gstrico mediante sonda orogstrica de gran calibre: eficacia discutida con beneficios poco claros. Indicado ante ingestas de dosis letales
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PATOLOGA ACCIDENTAL
en los primeros 60 minutos, sustancias de absorcin gstrica lenta (AAS, hierro, tricclicos, anticolinrgicos, narcticos) o con nula respuesta al carbn
activado. Debe realizarse en paciente estable, con va area protegida y en
decbito lateral izquierdo.
Lavado intestinal total
Consiste en acelerar el trnsito intestinal mediante la administracin de
sustancias osmticas (Polietilenglicol: solucin evacuante Bohm: 12 meses6 aos: 500 ml/h; 6-12 aos: 1.000 ml/h; > 12 aos: 1.500-2.000 ml/h).
Administracin de antdotos
Escasamente utilizados en la edad peditrica. La prueba puede estar indicada en casos seleccionados con alto ndice de sospecha (toxisndrome muy
sospechoso). Los ms utilizados se muestran en el anexo 1.
INTOXICACIN POR PARACETAMOL

La intoxicacin por paracetamol es la primera causa de intoxicacin medicamentosa (tanto accidental como intencionada) en Pediatra. La dosis potencialmente txica en el nio es de 140 mg/Kg. Debido a su metabolismo heptico y a la formacin de metabolitos hepatotxicos en situaciones de sobredosis, puede ocasionar lesiones hepatocelulares graves e incluso letales.
Clnica y diagnstico
La clnica vara segn las horas de evolucin del cuadro:
Primeras 24 horas: asintomtico o malestar general, nuseas, vmitos y
anorexia. Analtica normal.
Siguientes 24 horas: desaparicin de la clnica. Se inicia la alteracin de
las pruebas hepticas.
48-96 horas siguientes: reaparece la clnica gastrointestinal junto con sntomas y signos de insuficiencia heptica y/o renal: ictericia, coagulopata, oliguria, somnolencia y coma. En la analtica se objetiva hipertransaminasemia, hiperbilirrubinemia y disminucin de la actividad de la protrombina.
A partir de los 4 das: el cuadro progresa hacia el fallo heptico y/o renal
y xitus, o hacia la resolucin de la sintomatologa.
Actitud inicial y tratamiento
Como ante cualquier tipo de intoxicacin, se realizarn medidas de soporte vital (A,B,C). Tras confirmar la ingesta de paracetamol > 140 mg/Kg, podemos seguir este algoritmo de actuacin que se basa en el tiempo de evolucin
tras la ingesta (Fig. 1). El tratamiento esencial en la intoxicacin por paracetamol
es la N-acetilcistena iv (alternativa oral o SNG, si no se consigue va venosa perifrica), que acta conjugndose con los metabolitos hepatotxicos. Es ms efec614
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tiva en las primeras 10 horas tras la ingesta del frmaco, pero no debe administrarse antes de solicitar los niveles de paracetamol (4 horas postingesta).
Evolucin y pronstico
Generalmente el pronstico es bueno y las intoxicaciones por paracetamol son asintomticas y no precisan tratamiento. Algunos autores postulan
que los nios que presentarn una toxicidad heptica grave son < 2%, y generalmente presentan factores de riesgo de mala evolucin: enfermedades hepticas previas, intervalo de tiempo largo entre la ingesta y la consulta, intoxicacin intencionada y pacientes con edades comprendidas entre 10-17 aos.
Ingesta > 140 mg/Kg
< 75 minutos
< 4 horas
> 4 horas
Carbn activado va oral

(1g/Kg diluido al 25%)
Determinacin de niveles
de paracetamol y pruebas
de funcin heptica a las
4 horas tras ingesta
Observacin clnica hasta

las 4 horas
de funcin heptica a las
4 horas tras ingesta
de funcin heptica
(contrastar con normograma
de Rumack-Matthew) (Fig. 2)
Niveles txicos:
INICIAR
TRATAMIENTO
Niveles no txicos:
ALTA A
DOMICILIO
N-acetilcistena i.v: 150 mg/Kg en 200 ml de SG 5% a pasar en 15-60 min.

2 dosis: 50 mg/Kg en 500 ml de SG 5% a pasar en 4 horas. 3 dosis: 100 mg/Kg
en 1.000 ml de SG 5% a pasar en 16 h. Suspender tto tras 20 h si desaparicin
de sntomas, GOT < 1.000 o paracetamol < 10 g/ml. Si persiste clnica o
alteracin analtica continuar tratamiento con 150 mg/Kg en 24 h y contactar
con centro con posibilidad de trasplante heptico
FIGURA 1. Algoritmo de actuacin ante una intoxicacin aguda por paracetamol.

Niveles de paracetamol
en sangre (g/ml)
200
150
100
50
20
10
Posible
toxicidad
Probable
toxicidad
5
2
4h 8
12
16 20
24
Horas desde la ingesta
28
FIGURA 2. Normograma de RumackMatthew (De: Rumack BH, Matthew H.

Acetaminophen Poisoning and Toxicity.
Ped Clin 1975; 55: 871-876).
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PATOLOGA ACCIDENTAL
INTOXICACIN POR AINTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINES)

Los AINEs ms utilizados en Pediatra tienen pocos efectos txicos, incluso ingeridos a altas dosis. El ms utilizado y por tanto el que causa ms intoxicaciones es el Ibuprofeno. Se considera txica dosis >100 mg/Kg, siendo
potencialmente letal dosis > 400 mg/Kg.
Clnica
Los sntomas ms frecuentes son gastrointestinales: nauseas, vmitos y
dolor epigstrico. Los siguientes en frecuencia son los sntomas secundarios a la afectacin renal: retencin hidrosalina, hipercaliemia y el fallo renal
agudo (en intoxicaciones graves). Otros sntomas son somnolencia, cefalea,
tinnitus, convulsiones, hiper o hipotensin y exantema pruriginoso generalizado. El sangrado digestivo secundario a lcera pptica es raro.
Diagnstico
La determinacin plasmtica del frmaco en la intoxicacin aguda por
ibuprofeno no se realiza de manera rutinaria, debido a su indisponibilidad en
las primeras 4 horas crticas tras la ingesta y a la ausencia de implicacin en
el tratamiento y/o seguimiento.
Asintomticos: no es necesaria la realizacin de pruebas complementarias.
Sintomticos o intoxicaciones graves (> 400 mg/Kg): solicitaremos hemograma, gasometra con iones, coagulacin, pruebas de funcin renal y heptica.
Actitud inicial y tratamiento
El tratamiento de la intoxicacin por ibuprofeno es sintomtico, empezando
por medidas de soporte vital (A,B,C). Segn la dosis ingerida y el tiempo transcurrido realizaremos distintas actuaciones de descontaminacin (Fig. 3).
Dosis > 400 mg/Kg

< 1 hora
Lavado
gstrico
> 1 hora
Dosis > 100 mg/Kg

desconocida
Dosis < 100 mg/Kg

(asintomtico)
Carbn activado (1g/Kg diluido al 25%)
Observacin 4 h
si asintomticos
Observacin 12 h
(si comprimidos de
liberacin retardada)
Intoxicacin grave
o sintomtico
Asintomtico
Hemograma, bioqumica, gases y coagulacin

Dosis repetidas de carbn activado
Tratamiento sintomtico: proteccin
gstrica, diazepam si convulsiones,
perfusin SSF si hipotensin
Control de diuresis y TA
FIGURA 3. Algoritmo de actuacin ante una intoxicacin aguda por ibuprofeno.

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INTOXICACIN POR SALICILATOS

Los salicilatos constituyen un grupo de compuestos derivados del cido
saliclico: aspirina o cido acetilsaliclico, acetilsalicilato de lisina, salicilato
sdico, salsalato o cido salicilsaliclico, diflunisal, etc. La intoxicacin es
mucho menos frecuente que con paracetamol, debido a las actuales tendencias en la prescripcin de frmacos antipirticos, sobre todo tras haberlos asociado a sndrome de Reye.
Clasificacin y clnica
Los signos y sntomas clnicos iniciales, la estimacin de la dosis ingerida y la medicin de niveles de salicilato sirven para indicarnos la severidad
de la intoxicacin aguda por aspirina. El rango teraputico de salicilatos es
15-30 mg/dL. La tabla 1 refleja las manifestaciones principales acorde a la
dosis ingerida y concentracin srica.
TABLA 1. CLASIFICACIN SEGN DOSIS, CONCENTRACIN Y CLNICA
Intoxicacin
Dosis
(mg/Kg)
Concentracin
srica (mg/dL)
Clnica
Leve
Moderada
150-200
200-300
30-50
50-80
Grave
300-500
80-100
Letal
> 500
> 100-120
Vmitos, tinnitus, taquipnea

Fiebre, sudoracin, irritabilidad, letargia,
acidosis metablica con anion gap
aumentado y/o alcalosis respiratoria.
Disartria, coma y convulsin,
EAP hipotensin y fallo renal
Potencialmente letal
Nivel de salicilatos en suero (mg/100 ml)
El nomograma de Done intenta correlacionar la toxicidad clnica con niveles sricos de salicilato y tiempo de ingestin. Confiere valor pronstico y slo
es til en intoxicaciones agudas y nicas cuyos niveles se obtuvieran al menos
seis horas tras la ingestin.
140
120
100
80
60
50
14
30
Grave
Moderado
Leve
20
Asintomtica
12
24
36
45
Horas a partir de la ingestn
60
FIGURA 4. Nomograma de Done para salicilatos.

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PATOLOGA ACCIDENTAL
Hemograma y coagulacin.
Bioqumica: repetir glucemia e iones cada 2 horas en intoxicaciones moderadas-graves (especial atencin a caliemia durante alcalinizacin urinaria).
Salicilemia: mantener seriaciones de la salicilemia cada 2 horas hasta que
se alcance un pico, luego cada 4-6 horas hasta que el rango sea no txico (por debajo de 20 mg/dL).
Gasometra arterial: cada dos horas hasta normalizacin de acidosis metablica.
Sistemtico de orina: pH y densidad.
Niveles plasmticos de paracetamol en adolescentes.
ECG: riesgo secundario de hipocaliemia y arritmias ventriculares.
Tratamiento
Soporte funciones vitales: considerar ABC en intoxicaciones severas. Perfusin de bolos de suero salino fisiolgico 20 mg/Kg si signos de hipovolemia.
Descontaminacin gastrointestinal: 1) Administracin de protector gstrico (ranitidina 1,5 mg/Kg). 2) Carbn activado: considerarlo en cualquier paciente hasta las 4 horas tras ingestin (1 g/Kg).
Incrementar eliminacin: 1) Fluidoterapia/alcalinizacin urinaria: administrar 1,5-2 veces las necesidades basales diarias (para diuresis de 2
ml/Kg/h). El fluido inicial debe contener glucosa al 5% con 50-100 mEq/L
de bicarbonato sdico 1 Molar (hasta 100-150 mEq/L); en casos de severa acidosis, puede ser necesario bicarbonato adicional (o un bolo iv previo de bicarbonato sdico a 1-2 mEq/Kg en 1 hora). El objetivo es mantener el pH sanguneo entre 7,40-7,50 sin sobrepasar 7,55 con un pH urinario entre 7,5-8. Debe aadirse 20-40 mEq/L de potasio a los lquidos
iv (una vez establecida una buena diuresis para reponer los depsitos),
pudiendo ser necesarios hasta 40-80 mEq/L. 2) Hemodilisis: indicaciones especficas como niveles sricos de salicilato por encima de 90-100
mg/dL tras ingestin aguda, nivel srico de salicilato por encima de 4050 mg/dL en salicilismo crnico, acidosis u otros trastornos electrolticos
graves, fallo renal, disfuncin neurolgica persistente (coma, convulsiones incontrolables) y/o deterioro clnico progresivo a pesar del tratamiento
estndar (fallo cardiaco, edema pulmonar o cerebral).
Ingreso/alta: se podrn dar de alta aquellos pacientes que permanezcan
asintomticos y que seis horas tras la ingestin presenten niveles de salicilemia menor de 50 mg/dL. Control a las 24 horas posteriores.
INTOXICACIN POR ANTICATARRALES

La intoxicacin por preparados anticatarrales es la segunda ms frecuente en
los nios menores de 4 aos. En ocasiones estos preparados son combinaciones
de distintos frmacos, por lo que los efectos txicos pueden sumarse. Entre ellos
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destacan: antihistamnicos, antitusivos y mucolticos. La dosis txica suele aparecer con dosis 4 veces superiores a la teraputica (para los antihistamnicos) y 10
veces superiores a la teraputica (para los antitusivos no opioides y mucolticos).
Clnica de la intoxicacin aguda segn grupo farmacolgico
Antihistamnicos:
1 generacin: hidroxicina, dexclorfeniramina, difenhidramina y ketotifeno los ms usados. Producen somnolencia, sequedad de mucosas,
retencin urinaria y taquicardia; en intoxicaciones ms severas, efectos en el SNC: convulsiones, alucinaciones, distonas y coma.
2 generacin: cetirizina, ebastina y loratadina. Producen efectos cardiovasculares, los ms frecuentes trastornos del ritmo cardiaco (arritmias y prolongacin del QT).
Antitusivos:
Derivados opioides como la codena y la dihidrocodena. La trada clsica de intoxicacin por estas sustancias consiste en depresin del SNC,
taquipnea superficial y miosis. Aparecen sntomas con dosis > 1 mg/Kg
y parada respiratoria a partir de 5 mg/Kg.
No opioides: dextrometorfano, cloperastina y levopropoxifeno. La clnica de la intoxicacin aguda es de afectacin del SNC: alucinaciones,
agitacin, ataxia e hipertona. Convulsiones y disminucin del nivel de
conciencia en intoxicaciones ms severas.
Mucolticos: ambroxol, acetilcistena y carbocistena. La sobredosis de
estos frmacos produce sntomas generalmente leves de tipo gastrointestinal (vmitos, nuseas, dolor abdominal y diarrea), irritabilidad y en
ocasiones temblores.
Manejo inicial y tratamiento
Soporte de las funciones vitales: considerar ABC en intoxicaciones severas. Monitorizacin y canalizacin de va venosa si sntomas. Perfusin
de bolos de suero salino fisiolgico 20 ml/Kg si signos de hipovolemia.
Descontaminacin gastrointestinal: carbn activado, de eleccin.
Tratamiento especfico en este grupo de txicos:
Sobredosis de opiceos: naloxona 0,01 mg/Kg/dosis iv (mx. 2 mg),
seguido de 0,1 mg/Kg si no hay respuesta.
Sobredosis de antihistamnicos: reacciones distnicas (diazepam iv 0,10,3 mg/Kg), convulsiones, coma o sntomas anticolinrgicos (fisostigmina 0,01-0,03 mg/Kg/dosis iv se puede repetir a los 15-30 min (mx. 2 mg).
INTOXICACIONES POR PSICOFRMACOS

Los psicofrmacos constituyen la segunda causa de intoxicacin medicamentosa en la infancia, siendo las ms frecuentes las producidas por benzodiacepinas y antidepresivos.
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PATOLOGA ACCIDENTAL
Intoxicacin por benzodiacepinas

Clnica: La ingesta de benzodiacepinas no reviste gravedad en la mayora
de los pacientes. La sintomatologa ms caracterstica es neurolgica (ataxia ms frecuentemente, alucinaciones, confusin, agitacin y coma).
Pruebas complementarias: hemograma, bioqumica, gasometra y benzodiacepinas en orina (prueba diagnstica).
Tratamiento: se considera dosis txica la ingesta superior a 5 veces la dosis
teraputica. Ante un cuadro de intoxicacin por benzodiacepinas se han
de instaurar las medidas de soporte necesarias para mantener abierta la
va area y administrar carbn activado si el paciente consulta durante las
primeras 2 horas (con dosis txica). Como antdoto, flumacenil (dosis inicial de 10 g/Kg iv, seguida de infusin iv continua a 5 g/Kg/min; mx.
1 mg), indicado slo en aquellos pacientes sintomticos.
Intoxicacin por antidepresivos tricclicos
Clnica: segunda causa de muerte por intoxicaciones en adolescentes. Las
manifestaciones clnicas incluyen sntomas anticolinrgicos, cardiovasculares y neurolgicos. En intoxicaciones leves podemos encontrar: boca
seca, midriasis, taquicardia, visin borrosa, retencin urinaria e hipoperistaltismo intestinal. Dosis txica: 10 mg/Kg; Dosis letal: 30 mg/Kg.
Pruebas complementarias: ECG (obtener de manera seriada, mnimo tres
en las primeras 8 horas), determinacin cuantitativa sangunea de antidepresivos, determinacin cualitativa en orina, gasometra.
Tratamiento:
Estabilizacin inicial.
Carbn activado, si dosis txica y menos de 6 horas tras ingestin.
Estabilizacin hemodinmica:
- Si arritmias o QRS > 0,10 seg.: bicarbonato sdico 1 mEq/Kg para
mantener pH arterial entre 7,45 y 7,55.
- Si depresin cardiaca: iniciar tratamiento con bicarbonato y si persiste administrar drogas inotrpicas.
- Si hipotensin arterial: tratar con expansin de volumen y vasopresores.
- Si convulsiones: si frecuentes, diazepam o fenitona.
Intoxicacin por inhibidores de la recaptacin de serotonina
Clnica: menos txicos y con menos efectos cardiovasculares y neurolgicos que los antidepresivos tricclicos. No establecida dosis txica en
Pediatra. Los sintomticos pueden presentar clnica digestiva (nuseas,
vmitos, diarrea), neurolgicos (agitacin, temblores, convulsiones),
hemodinmicos (taquicardia) o sndrome serotoninrgico (agitacin, temblor, hiperreflexia, mioclonus, diarrea, fiebre y sudoracin).
Pruebas complementarias: hemograma, bioqumica, incluyendo enzimas
hepticas y musculares; niveles de antidepresivos en sangre (son diag620
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nsticos, pero no siempre tienen una buena correlacin con la gravedad

de la intoxicacin); ECG.
Tratamiento:
Estabilizacin inicial.
Carbn activado en las primeras 6 horas post-ingesta.
Sndrme serotoninrgico: estabilizacin, hidratacin, tratamiento de
la fiebre y de las complicaciones. Se han utilizado frmacos como la
ciproheptadina, metisergida, -bloqueantes, nitritos y clorpromacina
(resultados dispares).
INTOXICACIONES POR ALCOHOL

Intoxicacin por etanol
Clnica: segn niveles en plasma podemos diferenciar la clnica predominante en cada caso (Tabla 2).
Clculo de toxicidad:
a) Dosis consumida (g etanol) = (ml bebida ingeridos % de etanol en
bebida 0,8)/100.
b)Nivel de etanol plasmtico (alcoholemia) = Dosis consumida (apartado a)/Volumen de distribucin (VD = peso en Kg 0,7)
Pruebas Complementarias: exploracin fsica completa (temperatura, neurolgico); niveles de etanol en sangre; bioqumica (glucemia, funcin
heptica, renal, pancretica).
Tratamiento:
Intoxicacin leve: estabilizacin inicial, colocar decbito lateral, observacin.
Intoxicacin moderada-grave: estabilizacin inicial; monitorizacin;
analtica completa (txicos en orina y etanol plasmtico); ECG; SNG
si vmitos; lavado gstrico si ingesta masiva y hace menos de 30-60
minutos (carbn activado no til); fluidos iv (glucosalino); descartar
TABLA 2. CLNICA Y NIVELES PLASMTICOS EN INTOXICACIN ALCOHLICA
Intoxicacin
Dosis
(mg/Kg)
Concentracin
srica (mg/dL)
Clnica
Leve
150-200
30-50
Vmitos, tinnitus, taquipnea
Moderada
200-300
50-80
Fiebre, sudoracin, irritabilidad, letargia,

acidosis metablica con anion gap
aumentado y/o alcalosis respiratoria.
Grave
300-500
80-100
Disartria, coma y convulsin,

EAP hipotensin y fallo renal
Letal
> 500
> 100-120
Potencialmente letal
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PATOLOGA ACCIDENTAL
complicaciones (hipoglucemia, hipotermia, cetoacidosis alcohlica,

neumona aspirativa); si agitacin psicomotriz clorazepato dipotsico.
Intoxicacin por etilenglicol
Clnica: anticongelantes para los radiadores de los coches. Produce: acidosis metablica, hipocalcemia, oxaluria, fallo renal, alteraciones del SNC,
inestabilidad cardiovascular y muerte.
Tratamiento:
Medidas sintomticas de soporte vital. Correccin de la acidosis metablica con bicarbonato sdico. Administrar calcio si hipocalcemia.
Prevenir la absorcin digestiva. Carbn activado y catrticos no son
eficaces. Lavado gstrico precoz (2 primeras horas postingesta).
Frenar la metabolizacin del etilenglicol a los cidos gliclico, glioxlico y oxlico responsables de la toxicidad. El mtodo ms simple y
eficaz es administrar etanol (competidor frente a la alcohol deshidrogenasa). La dosis de ataque es de 1 ml de alcohol etlico 100% por kilogramo de peso. Puede darse por va oral (con whisky u otra bebida alcohlica diluidas en agua para que la solucin final tenga etanol al 20%)
o por va intravenosa (etanol 100% diluido en glucosa para una concentracin de etanol al 10%, a pasar en 15 minutos). Dosis de mantenimiento: 0,16 ml/Kg/hora de etanol 100% a las diluciones.
El fomepizol es una sustancia que inhibe competitivamente la alcohol deshidrogenasa sin los efectos secundarios del etanol, pero es difcil de conseguir (medicacin extranjera, Antizol) y de elevado precio.
Medidas para aumentar la eliminacin del etilenglicol: hemodilisis que
debe iniciarse cuando hay clnica neurolgica, acidosis metablica severa o niveles de etilenglicol > 0,5 g/L.
Otras medidas: dosis repetidas de tiamina y piridoxina durante al menos
48 horas ya que actan como cofactores que favorecen la metabolizacin del cido glioxlico.
1.
2.
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Intoxicaciones. Captulo 110. Tratado de Cuidados Intensivos Peditricos. 3 ed. F.

Rouza.
Grupo de Trabajo de Intoxicaciones de la SEUP. En: Mintegi S (ed). Manual de Intoxicaciones en Pediatra. 2 ed. Madrid: Editorial Ergon; 2008.
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ANEXO 1. ANTDOTOS MS UTILIZADOS EN INTOXICACIONES PEDITRICAS

Txico
Antdoto
Dosis
Anticoagulantes orales
Vitamina K
1-5 mg iv, im, sc, vo
Anticolinrgicos
Fisostigmina
0,01-0,03 mg/Kg/dosis iv, puede repetirse a los

15 min (max. 2 mg)
Antidepresivos tricclicos Bicarbonato sdico 1-2 mEq/Kg (para mantener pH > 7,45)
Benzodiazepinas
Flumazenil
0,01 mg/Kg iv, repetir cada min si persiste

clnica
Betabloqueantes
Glucagn
0,05 mg/Kg iv en bolo, seguido de 0,05 mg/Kg/h

en perfusin continua (mx. 5 mg/h)
Etilenglicol (Eg) y/o

metanol (M)
Etanol
Objetivo: mantener niveles en sangre de etanol

de 100 mg/ml. Oral: carga: 0,8-1 ml/Kg 95%
diluido en zumo. Mantenimiento 0,15 ml/Kg/h
al 95% diluido en zumo. Intravenoso: carga 7,510 ml/Kg (0,6 g/Kg) en solucin al 10% de
etanol en SG 5% a pasar en 1 hora. Mantenimiento 1 ml/Kg/h (100 mg/Kg/h)
15 mg/Kg dosis de carga iv en 30 min, seguido
de 10 mg/Kg iv c/12 h x 4 dosis, seguido de 15
mg/Kg/12 h hasta niveles de EG o M < 20 mg/dl
Fomepizol
Hierro
Desferroxamina
15 mg/Kg/h iv
Opiceos
Naloxona
0,01 mg/Kg hasta 0,1 mg/Kg segn respuesta
Paracetamol
N-Acetilcistena
150 mg/Kg iv en 200 ml de SG 5% a pasar en

15-60 min
2 dosis: 50 mg/Kg en 500 ml de SG5% a pasar
en 4 horas. 3 dosis: 100 mg/Kg en 1.000 ml de
SG5% a pasar en 16 h
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13.77. Intoxicacin por monxido de
carbono y productos domsticos

M. Doyle Snchez, M. Sorl Garca
INTOXICACIN POR MONXIDO DE CARBONO

Generalidades
El monxido de carbono es un gas txico, inodoro e incoloro que se produce por la combustin incompleta de los hidrocarburos.
Fuentes de intoxicacin: calentadores, calderas de gas, estufas, chimeneas, incendios, humos procedentes de coches (garajes), disolvente de pinturas (cloruro de metileno).
Patogenia: el CO tiene una afinidad por la Hb 240 veces mayor que el oxgeno. Produce un desplazamiento de la curva de disociacin del O2 hacia la
izquierda, adems de un efecto txico directo sobre la respiracin celular. Por
tanto produce hipoxia, siendo los rganos ms sensibles el snc y el miocardio.
Factores que aumentan la toxicidad del CO: anemia previa (anemia de
clulas falciformes y algunas talasemias con niveles altos de hemoglobina
fetal), duracin de la exposicin, concentracin de CO en aire inspirado y
aumento del metabolismo basal (nios, cardipatas).
Clnica
SNC: el cerebro es el rgano ms sensible a la inhalacin de monxido.
Los sntomas ms frecuentes son cefalea, mareo, ataxia, irritabilidad, somnolencia y en los casos ms graves, convulsiones y coma.
Sndrome neuropsiquitrico tardo (11-25%): se produce por desmielinizacin de la sustancia gris, pudiendo aparecer de 3 a 240 das tras la intoxicacin. Se manifiesta como alteraciones en el rea cognitiva (poca concentracin, dificultades en el aprendizaje, prdida de memoria), agnosia, apraxia, cambios en la personalidad, neuropata perifrica, ceguera cortical, incontinencia, convulsiones, alteraciones motoras, e incluso, demencia o psicosis.
Aunque la incidencia exacta en nios es desconocida, es menor que en adultos. Su aparicin no tiene buena correlacin con los niveles de COHb iniciales, aunque la mayora de pacientes que lo presentan tuvieron prdida de
conciencia durante la intoxicacin.
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PATOLOGA ACCIDENTAL
Sistema cardiovascular: la manifestacin principal de la intoxicacin por

CO es la disnea. Los pacientes pueden referir cansancio con mnimos esfuerzos, dolor torcico y palpitaciones. El corazn se afecta rpidamente producindose arritmias (extrasstoles ventriculares, FA, bloqueos) e, incluso, cambios isqumicos.
Digestivo: nuseas, vmitos, diarrea y dolor abdominal.
Sistema muscular: el CO produce rabdomilisis que se puede manifestar con debilidad y dolor muscular:
En general, la clnica depende de la exposicin al CO:
Exposicin leve: cefalea, nuseas, vmitos y sensacin de mareo.
Exposicin moderada: leve + taquicardia, taquipnea, debilidad y ataxia.
Exposicin grave: moderada + sncopes, convulsiones, hipotensin, coma
y muerte.
Exploracin fsica
1. Constantes vitales: FC, FR, T, TA (hipotensin = intoxicacin grave).
2. Exploracin general: color rojo cereza (clsico, pero poco frecuente y tardo). Ms frecuente: normal, plido o ciantico.
Diagnstico
Determinacin de niveles de COHb (venosa o arterial). El valor normal
de COHb es < 2% (en fumadores 5-9%). Los niveles no sirven para estimar gravedad o predecir pronstico, pero son tiles para estimar eficacia de tratamiento.
Realizar siempre ECG ante una intoxicacin por CO.
Complicaciones
Isquemia miocrdica, edema agudo de pulmn, rabdomiolilisis y mioglobinuria, insuficiencia renal aguda, sndrome neuropsiquitrico tardo. Mortalidad (1-30%).
Actitud vigilante (probablemente sea una de las intoxicaciones ms infradiagnosticadas). Sospechar ante la afectacin simultnea de varios convivientes con sintomatologa inespecfica (virus-like).
Tratamiento
Monitorizacin de COHb (venosa o arterial) cada 2 horas. La pulsioximetra no diferencia entre COHb y oxihemoglobina, por lo que no tiene
valor.
Administracin de oxgeno al 100% con mascarilla con reservorio hasta
varias horas despus de normalizar niveles. La vida media de la COHb es
de 6 horas con aire ambiente, de 40-80 minutos con oxgeno 100% y 1520 minutos con oxgeno hiperbrico.
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INTOXICACIN POR MONXIDO DE CARBONO Y PRODUCTOS DOMSTICOS
Indicaciones de oxgeno hiperbrico

Coma, niveles COHb > 40%, embarazadas con COHb > 15%, enfermedad isqumica previa, lactantes, acidosis severa y refractaria.
Criterios de ingreso en UCI
Disminucin del nivel de conciencia con Glasgow < 9.
Niveles de COHb > 40%.
Arritmias cardiacas o signos isqumicos en el ECG.
Deterioro neurolgico.
Signos de hipertensin intracraneal.
INTOXICACIN POR PRODUCTOS DOMSTICOS

Generalidades
En general, los productos de uso domstico son poco txicos, sin embargo aquellos productos de limpieza de uso en bares o instituciones pueden ser
ms nocivos. No debemos olvidar que ningn agente qumico es completamente seguro.
En primer lugar debemos conocer la naturaleza del producto, porque
de ello va a depender nuestra actuacin en Urgencias.
TABLA 1. PRODUCTOS DE BAJA TOXICIDAD QUE NO REQUIEREN TRATAMIENTO
(SALVO INGESTA MASIVA)
Aceite para el bao
Aceite de motor
Aceite mineral (salvo aspiracin)
Acuarela
Aditivo de pecera
Adhesivos
Agua de retrete
Ambientador
Anticidos
Antibiticos (la mayora)
Arcilla
Azul de Prusia
Betn de zapatos
Barras de labios
Brillantinas
Bronceadores
Cerillas
Cigarrillos
Colonias
Colorete
Contraceptivos
Cosmtico para lactante
Cremas y lociones de afeitar
Champs lquidos
Desodorantes
Edulcorantes (sacarina, ciclamato)
Fertilizantes (sin herbicidas o insecticidas)
H2O2
Gel de bao
Goma de borrar
Jabn de bao
Lpiz de grafito
Lpiz de color
Locin y crema de manos
Lubricante
Marcador mgico
Masilla (< 60 g)
Mercurio del termmetro
Pegamento blanco
Peridico
Plastilina
Sombra de ojos
Tinta de bolgrafo
Vaselina
Velas
Vitaminas
Yeso
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PATOLOGA ACCIDENTAL
Custicos
Debemos diferenciarlos en dos grupos, dependiendo del pH:
lcalis (pH > 11): tienen mayor riesgo de producir lesin que los cidos.
Compuestos: hipoclorito sdico (leja), amonaco (>3%), hidrxido sdico o potsico, borato/fosfato sdico.
Productos en los que estn presentes: detergentes, limpiahornos, quitapinturas, desatascadores, etc.
Mecanismo de accin: producen necrosis por licuefaccin, con desnaturalizacin de protenas y saponificacin grasa, siendo lesiones profundas,
transmurales, con alto riesgo de perforacin.
Lesiones: predominan en boca, faringe y tercio superior de esfago, provocando estenosis residuales en esfago.
cidos (pH < 3):
Compuestos: cido clorhdrico, sulfrico, fluorhdrico, oxlico, frmico.
Productos: antixido, limpiametales, limpiadores de WC, limpia piscinas.
Mecanismo de accin: necrosis coagulativa de las protenas, formndose escaras que dificultan las lesiones en profundidad (no trasmurales).
Lesiones: suelen producirlas en tercio inferior de esfago y estmago, con
estenosis residual principalmente a nivel del ploro.
Tratamiento
Primeros minutos tras ingesta:
Agua o leche fra 100-150 ml tres veces para diluir.
No dar agente neutralizante, no SNG, no carbn activado, no emetizantes ni lavado gstrico.
Dieta absoluta + fluidoterapia + protector gstrico (ranitidina/omeprazol)
+ antiemtico (ondansetrn) + analgesia potente (metamizol o cloruro mrfico).
Si lesin ocular o cutnea: lavado abundante con suero salino o agua
de grifo en el hogar.
En pacientes sintomticos (dolor, sialorrea, disfagia, estridor): endoscopia digestiva alta en las 8-24 horas siguientes. En las lesiones moderadas
se puede asociar tratamiento con corticoides iv.
Jabones
No precisan descontaminacin. Irrigacin con SSF, si exposicin ocular
sintomtica y valorar colirio vasoconstrictor.
Detergentes
A diferencia de los jabones, tienen agentes tensioactivos, llamados surfactantes (derivados del petrleo). En general, los de uso domstico son poco
txicos (excepcin del lavavajillas para mquina y concentrados que se usan
en hostelera).
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INTOXICACIN POR MONXIDO DE CARBONO Y PRODUCTOS DOMSTICOS
La mayora de los compuestos de los detergentes son agentes casticos:

Surfactantes aninicos: son los ms usados en el hogar. No son muy irritantes salvo que la concentracin sea mayor del 50%. Diluir con agua o
leche.
Surfactantes catinicos: lesin custica con ingesta > 2%. Si ingesta > 7%
pueden ocasionar sntomas neurolgicos. El vmito est contraindicado. Se
puede administrar carbn activado y catrticos. Es til el aceite de oliva como
antiespumante.
No inicos: poco txicos.
Hidrocarburos
Clasificacin
Aromticos: benceno, tolueno, xileno, estireno, halogenados.
Alifticos: gasolina, aceites lubricantes, nafta, aceite mineral, fuel-oil.
Producen fundamentalmente toxicidad pulmonar por aspiracin.
Fuentes: productos de limpieza, insecticidas, disolventes, pegamentos,
carburantes, tintes, aguarrs (trementina), antipolillas (alcanfor, naftalina).
Riesgo de toxicidad
Alta: cualquier cantidad de benceno, tolueno, tetracloruro de carbono y
diclorometano. Cantidades importantes de derivados del petrleo (gasolina, keroseno).
Intermedia: cantidades importantes de tricloroetileno, tetracloroetileno,
acetona, trementina, alcanfor y naftalina.
Baja: tricloroetano, diclorobenceno, mentol y cantidades escasas de los
HC de riesgo de toxicidad intermedia.
Clnica
Segn el tipo de hidrocarburo puede presentarse clnica de toxicidad
sistmica, local o mixta:
Toxicidad sistmica: depresin del snc, cardiaca (hipotensin, arritmias),
heptica (hepatitis txica por tetracloruro de carbono), renal (acidosis
tubular), hematolgica (metahemoglobinemia por naftalina y anilina).
Productos: halogenados y alifticos, como tetracloruro de carbono, cloruro de metileno (decapantes), tricloretano, tricloroetileno. Presentes en
insecticidas, herbicidas y disolventes de pinturas. Aromticos: benceno
y anilinas (tambin puede provocar metahemoglobinemia).
Toxicidad local: especialmente neumonitis por aspiracin. Es caracterstica de las intoxicaciones por hidrocarburos alifticos (derivados del petrleo: gasolina y keroseno) y algunos aromticos (benceno y tolueno), producindose un cuadro de tos, dificultad respiratoria y posteriormente fiebre con leucocitosis. La Rx de trax puede ser normal hasta 6-12 horas
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PATOLOGA ACCIDENTAL
despus, aunque suele haber hallazgos a las 2-3 horas. Productos: gasolina, aguarrs, queroseno y abrillantadores de muebles.
Toxicidad mixta: tolueno, xileno, bencina y alcoholes minerales.
Tratamiento
Todos los pacientes expuestos a HC que no sean alifticos deben ingresar por lo menos durante 24-48 horas, aunque estn asintomticos tras 6
horas de observacin. Si la intoxicacin es por HC alifticos y tras 6 horas de
observacin no presenta alteraciones en la exploracin ni en la Rx trax se le
puede dar de alta:
Observacin durante 6 horas en los de toxicidad local y realizar Rx trax
si aparece clnica.
Posicin semiincorporada. Monitor continuo de FC, SatO2 y, si es posible, de ECG. Fluidoterapia iv a necesidades basales. Si nuseas-vmitos:
domperidona, ondansetron y ranitidina. Se recomienda dejar a dieta las
primeras 12-24 horas, dependiendo de la cantidad y tipo de HC. Vigilar
estrechamente la aparicin de signos de depresin respiratoria o neurolgica, arritmias o hipotensin arterial.
Evitar ipecacuana o lavado salvo ingesta masiva de hidrocarburos con
toxicidad sistmica (> 5 ml/Kg) y/o que contengan sustancias disueltas
con poder letal. El carbn activado no es til.
Proteger la va area (intubacin) si disminucin del nivel de conciencia
o exposicin a HC con alto riesgo de producir neumonitis.
Si Rx anormal o presenta sntomas hay que ingresar para observacin,
administrar humedad y oxgeno.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
630
Alonso Villn E, Martn Jimnez L, Mndez Suso JJ. Intoxicaciones .Manual de diagnstico y teraputica en pediatra, Hospital de La Paz. 5 ed; p. 211-230.
Accidentes infantiles En: Benito Fernandez FJ et al. Manual de Diagnstico y tratamiento
de Urgencias Peditricas. 4 ed. Cruces. 2006; p. 687-693.
Intoxicaciones por lcalis-casticos En: Muoz Bernal JA. Manual de intoxicaciones en
pediatra (SEUP). 2003, p. 145-150.
Intoxicaciones por monxido de carbono. En: de la Torre Esp M, Molina Cabaero JC.
Manual de intoxicaciones en pediatra (SEUP). 2003, p. 181-189.
Fleta Zaragozano J, Fons Estupi C, Arnauda Espatolero P et al. Intoxicacin por monxido de carbono An Pediatr (Barc) 2005;62:587-90.
Uzun G, Sen H, Mutluo lu M, Kul M, Senol MG.Hyperbaric oxygen therapy for pediatric patients with carbon monoxide poisoning. Turk J Pediatr 2009 Jul-Aug;51(4):4034.
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13.78. Cojera y patologa traumtica

S. Losa Palacios, M.J. Martnez Garca, L. Garca Villaescusa,
P. Jimnez Ortega, L. Lpez Martnez, E.F. Garcs Iigo
PATOLOGA EN EL NEONATO
El neonato debe ser explorado sistemticamente para descartar las patologas ortopdicas que son ms frecuentes en esta edad:
Displasia del desarrollo de la cadera (DDC)
Concepto
Es la prdida de la relacin anatmica entre el acetbulo y la cabeza del
fmur.
Exploracin fsica
Valorar asimetra de pliegues, acortamiento de miembro, posicin en rotacin externa y limitacin de la abduccin. Con el nio en decbito supino,
caderas flexionadas a 90 y en abduccin de 45, se estabiliza la cadera contraria y la pelvis:
Ortolani: Introduccin de la cabeza del fmur dentro del ctilo haciendo presin con dedos ndice y medio sobre trocnter mayor: Reduccin de cadera.
Barlow: presin con pulgar en ingle y dedos ndice y medio en trocnter
mayor para luxar la cabeza del acetbulo: luxacin de cadera.
Diagnstico
Ortolani-Barlow positivos: ecografa de caderas y PIC urgente a Traumatologa.
Click cadera: ecografa de caderas y remitir a la consulta de Traumatologa Peditrica.
A partir del tercer mes, ante la sospecha de displasia del desarrollo de la
cadera se deber pedir Rx de pelvis frontal con ambas caderas centradas en
pubis con miembros en extensin y rtulas al cnit.
Tratamiento
Hasta 4 meses: reduccin con ortesis, manteniendo las piernas en separacin. Arns de Pavlik.
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PATOLOGA ACCIDENTAL
Entre 4 meses y 2 aos: reduccin incruenta e inmovilizacin continuada.

En mayores de 2 aos: reduccin quirrgica.
Deformidades de los pies

Malformaciones congnitas
Pie equinovaro o pie zambo: posicin en equino y varo del retropi, cavo
y adducto del mediopi. Diagnstico clnico. Tratamiento: yesos desde
nacimiento. Si no respuesta, ciruga.
Pie valgo convexo o astrgalo vertical: luxacin de la articulacin astrgoloescafoidea. Planta del pie convexa con inversin arco longitudinal.
Antepi en dorsiflexin y la cabeza del astrgalo protruye medialmente.
Diagnstico: clnica y radiografa. Tratamiento: yesos correctores en principio y reduccin quirrgica si hay fracaso.
Deformidades posturales
Pie metatarso varo: aducin del antepi a nivel de la base de los metatarsianos. Diagnstico: clnico. Tratamiento: rehabilitacin con movimientos suaves. Si persiste, yesos correctores.
Pie calcneo-valgo: dorsiflexin y eversin del pie con valgo de tobillo,
pudiendo estar en contacto con la tibia. Diagnstico: clnico. Tratamiento:
rehabilitacin con movilizaciones suaves.
Luxacin congnita de rodilla
Hiperextensin de la rodilla > 20 con retraccin de cudriceps. Puede
asociarse a luxacin de caderas. Diagnstico: clnico + ecografa de caderas.
Tratamiento: yesos correctores.
Torticolis congnita
Acortamiento del esternocleidomastoideo con inclinacin y rotacin de la
cabeza hacia la lesin (la barbilla indica lado contrario). Causa: trauma del parto
o malposicin uterina. En la exploracin fsica puede palparse un abultamiento
(hematoma). Actitud: remitir a Rehabilitacin (movilizaciones pasivas).
Escoliosis o cifosis congnita
Postural o estructurada, si hay rotacin de los cuerpos vertebrales, asociada a malformaciones vertebrales: hemivrtebra, vrtebra en cua, vrtebra en
bloque. Actitud: radiografa. Remitir a a la consulta de Traumatologa Peditrica. Descartar malformaciones genitourinarias, cardiopatas y diastematomielia.
Malformaciones congnitas de las extremidades
Por falta de desarrollo:
Transversal o amputacin congnita.
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COJERA Y PATOLOGA TRAUMTICA
Intermedio o focomelias.
Falta de desarrollo longitudinal: ausencia de un hueso donde hay dos
o ms paralelos.
Duplicaciones: polidactilia, preaxial (pulgar), central o postaxial (meique). Actitud: remitir a Traumatologa para extirpacin.
Alteracin de la diferenciacin:
Sinostosis, si hay unin de dos huesos.
Sindactilia, si la unin es cutnea.
Captodactilia o deformidad en flexin de los miembros.
Clinodactilia: inclinacin lateral de los dedos.
Amputaciones o fusiones por bridas amniticas.
Traumatismos obsttricos
Fractura de clavcula: pseudoparlisis del brazo, asimetra en el reflejo
de Moro y posterior tumoracin dura. Diagnstico: clnico. No precisa
tratamiento.
Parlisis braquial obsttrica por distensin del plexo braquial:
Alta (Duchene-Erb): con el hombro cado y en rotacin interna, codo
en pronacin y funcin de la mano normal.
Baja (Djerine-Klumpke): con parlisis de la mano y flexores de la mueca con antebrazo en supinacin y dedos en garra.
Total o completa.
Actitud: remitir a rehabilitacin precozmente.
Fractura epifisaria proximal del hmero. Seudoparlisis del miembro afecto. En radiografa, aumento del espacio entre escpula y difisis humeral.
Actitud: reduccin e inmovilizacin o tratamiento quirrgico si la deformidad es grave.
Fractura de fmur: deformidad del muslo. Actitud: yeso pelvipdico aunque las fracturas de fmur en el recin nacido pueden tratarse con arns
de Pavlik.
PATOLOGA DE MIEMBROS INFERIORES. NIO ANDANTE

Pie plano
El arco plantar empieza a desarrollarse a partir de los 5 aos. Cuando
un nio a partir de esta edad presenta un pie plano es importante saber
diferenciar si es rgido o flexible. Para ello se realiza extensin pasiva de
la 1 metacarpofalngica (prueba de Jack), lo que en el pie normal producir una elevacin del arco longitudinal. Se valorar tambin la funcin de
msculos del pie evaluando la marcha de talones, con el borde interno y
el borde externo del pie, acortamiento del tendn de Aquiles y estudio
radiolgico para tabulacin. Si el pie plano es rgido y doloroso remitir a
Ortopedia Infantil para estudio.
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PATOLOGA ACCIDENTAL
Deformidades angulares de los miembros inferiores

Hablamos de valgo cuando el segmento distal se aleja de la lnea media
y varo cuando se aproxima. Durante el primer ao de vida existe un varo fisiolgico. A partir de los 18 meses las piernas se enderezan y aparece un valgo
fisiolgico (9-12) que se hace mximo a los 3 aos. A partir de ese momento se va corrigiendo para alcanzar el valor de los adultos (7) a los 7 aos.
Descartar patologa como causante del mismo. Valoracin sobretodo de los
valgos-varos asimtricos.
En caso de deformidad no fisiolgica remitir a Ortopedia Infantil.
Cojera
Se define como un patrn de marcha anormal debido a dolor, debilidad
muscular o deformidad.
Anamnesis
Antecedentes personales: infecciones previas, traumatismos, zapatos nuevos, vacunacin (inyecciones intramusculares), actividad fsica aumentada (sndrome de exceso de uso).
Historia familiar: enfermedades reumticas o neuromusculares, psoriasis.
Duracin de la cojera.
Modo de aparicin: brusco, traumatismo; lento, neoplasia, inflamacin
o mecnico, y gradual, infeccin
Por la noche, descartar patologa tras valoracin radiogrfica. Calificacin
de dolores de crecimiento ante ausencia de patologa objetiva.
Si presenta patrn inflamatorio pensar en proceso reumatolgico.
Alimentacin: productos lcteos sin pasteurizar, suplementos vitamnicos.
Localizacin del dolor.
Sntomas acompaantes: fiebre, astenia, anorexia, prdida de peso, exantema, sintomatologa respiratoria, clnica digestiva, alteraciones genitourinarias, etc.
Episodios similares previos.
Exploracin fsica
Exploracin completa por aparatos.
Exploracin de la marcha.
Exploracin de las articulaciones, especial inters de la cadera, comparando con la contralateral: presencia de signos inflamatorios, rigidez, limitacin de la movilizacin pasiva-activa, atrofia muscular. Test de Fabere
para valoracin de la articulacin sacroilaca (flexin, abducin y rotacin
externa de la cadera). Palpacin de apfisis espinosas.
Signos comunes a la cojera: cadera, limitacin de la rotacin interna tanto
en flexin como en extensin; limitacin de la abduccin ipsilateral;
flexin de cadera afecta, y ocasionalmente signo de Trendelenburg.
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NIO QUE COJEA

Traumatismo?
No
Fiebre o datos de
enf. sistmica
No
Rx urgente
Epifisilisis
Perthes
Espondillisis
Espondilolistesis
Enfermedad sobreuso
DDC
Rx urgente
Dolor seo
localizado
S
Osteomielitis
Patologa tumoral
Sacroiletis
Sospecha afectacin
sinovial y/o derrame
articular
Fractura estrs
Osteocondrosis
Osteocondritis
Rx URGENTE
RM DIFERIDA
Ecografa
urgente
Artitis sptica
Sinovitis transitoria
Artritis idioptica
juvenil
Si < 4 meses:
eco diferida
FIGURA 1.
Exploracin de la zona dolorosa.

Ante cualquier dolor de rodilla explorar la cadera!
Segn la sospecha diagnstica (Fig. 1):
Radiografa de la zona afectada (y contralateral).
Radiografa de pelvis-caderas: pelvis frontal con ambas caderas centrada en pubis y axial de caderas.
Analtica con reactantes de fase aguda.
Ecografa articular.
Gammagrafa con Tc99.
Otras pruebas segn orientacin diagnstica: serologas, autoanticuerpos, TC, RM, etc.
Etiologa
En todas las edades: artritis sptica, osteomielitis, celulitis, fractura de
estrs, neoplasias (incluida leucemia), enfermedades neuromusculares.
Lesiones por maltrato, AIJ.
Menores de 3 aos: artritis sptica de cadera, luxacin o subluxacin de
cadera.
Entre 4 y 10 aos: sinovitis transitoria de cadera, Enfermedad de Perthes,
AIJ.
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PATOLOGA ACCIDENTAL
Mayores de 11 aos: Osgood-Schlatter, epifisilisis de la cabeza femoral,

osteocondrosis tarsales.
Traumatismos: fracturas, subluxaciones, esguinces. Contusin sea o
muscular. Inyecciones intramusculares. Malos tratos.
Infecciones: osteomielitis, miositis, artritis sptica, celulitis. Sacroiletis,
discitis. Enfermedad de Lyme. Fiebre reumtica.
Txicos: acrodinia. Hipervitaminosis A.
Inflamatorias/inmunolgicas: sinovitis transitoria de cadera. Artritis postinfecciosa (artritis reactiva, fiebre reumtica). AIJ. EII. LES. Enfermedad
de Kawasaki. Enfermedad del suero.
Endocrinometablicas: raquitismo, hipotiroidismo, hiperlipidemias.
Tumores/hematolgicas: sarcoma. Osteoma. Osteosarcoma. Leucemia,
linfoma. Drepanocitosis.
Artritis sptica
Ver captulo de Monoartritis aguda.
Epifisilisis femoral
Etiopatogenia:
Etiologa desconocida, implicados factores autoinmunes y hormonales.
Jvenes obesos entre 12-15 aos, preferentemente varones.
Clnica:
Tras un traumatismo mnimo, que puede pasar desaparecido, aparece
dolor en la ingle y/o en la rodilla, claudicacin y dificultad para la rotacin interna, abduccin y flexin.
Exploracin: signo de Drehmann (la flexin de la cadera slo es posible si se acompaa de una rotacin externa).
Diagnstico: radiogrfico. Signo de Klein.
Tratamiento: quirrgico (epifisiodesis).
Sinovitis transitoria
Etiopatogenia:
Patologa inflamatoria.
Nios entre 2-6 aos.
Frecuente antecedente de infeccin de vas respiratorias superiores,
unos 10-20 das antes del inicio del cuadro.
Clnica: cojera y dolor referido inicialmente en la rodilla y luego a la cadera.
Diagnstico:
Radiografa simple: normal o puede verse ensanchamiento de la interlnea articular y abombamiento de la cpsula.
Ecografa: para confirmar la existencia de derrame articular.
Tratamiento: reposo y AINE.
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Enfermedad de Perthes
Concepto: necrosis asptica del centro de osificacin de la cabeza femoral.
Clnica:
Ms frecuente en varones entre 3-8 aos.
Cojera, dolor leve en cadera, muslo o rodilla que mejora con reposo.
Exploracin: signos comunes de exploracin de cadera.
Diagnstico: radiolgico.
Tratamiento: segn valoracin clnica y radiolgica durante la evolucin.
FRACTURAS EN LA EDAD PEDITRICA

Los principios en los que se basa el tratamiento de las fracturas infantiles estn condicionados por los rasgos morfofuncionales del nio en crecimiento, las peculiaridades estructurales y de vascularizacin del hueso infantil y su capacidad de regeneracin y remodelacin.
La mayora de las fracturas en los nios se tratan de manera conservadora pero la decisin de tratamiento definitivo depende de:
Edad del paciente.
Localizacin de la fractura y grado de desplazamiento.
Afectacin articular.
Afectacin del cartlago de crecimiento.
Afectacin de partes blandas: fractura abierta o cerrada.
Fracturas caractersticas de los nios
Incurvacin plstica: el hueso slo se deforma (incurva) sin llegar a romperse debido a la elasticidad y al grosor del periostio.
Tratamiento conservador. Se puede inmovilizar para analgesia.
Fracturas en tallo verde: slo vemos fractura en la zona de la convexidad mientras que en la concavidad vemos continuidad de hueso.
Tratamiento: reduccin e inmovilizacin.
Fracturas por compresin de la metfisis (rodete): impactacin del hueso
que condiciona una protusin circunferencial.
Tratamiento: inmovilizacin durante 7-10 das para analgesia.
Lesiones del cartlago de crecimiento (epifisilisis): exclusivas de los nios.
Si no se diagnostican ni se tratan adecuadamente son causantes de secuelas (angulaciones, detencin del crecimiento).
Tratamiento: depende del tipo de epifisilisis (clasificacin de Salter y
Harris) y del desplazamiento.
En Urgencias
Signos de sospecha de fractura: dolor, deformidad, impotencia funcional,
crepitacin, hematoma. Antecedente traumtico (no siempre clarificado)
y mecanismo de produccin.
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PATOLOGA ACCIDENTAL
Tras esta valoracin inicial se explorar el estado vasculonervioso distal

a la fractura, sobre todo en fracturas desplazadas y en regiones como el
codo.
Radiologa: se solicita Rx simple SIEMPRE dos proyecciones.
Inmovilizacin inicial con frula de yeso.
Acceso venoso, preoperatorio y analgesia iv si requerir tratamiento quirrgico.
A continuacin hablamos de las fracturas y luxaciones ms frecuentes en
los nios por localizacin anatmica:
Traumatismos de la extremidad superior
Clavcula
Ms frecuente en tercio medio.
Suele ser un tallo verde.
Tratamiento: siempre conservador (brazo en cabestrillo o vendaje en 8,
segn la edad del nio).
Luxacin de codo (muy rara)
En adolescentes.
La mayora luxaciones posteriores.
Diagnstico diferencial con fractura supracondlea (la luxacin menos
inflamacin, antebrazo acortado, no crepitacin y prdida del tringulo
de Nelaton).
Radiografa en dos proyecciones: buscar fracturas asociadas (cabeza del
radio, coronoides, epitrclea).
Antes de iniciar tratamiento: exploracin vasculonerviosa distal.
Tratamiento: reduccin cerrada y yeso durante 3 semanas. A veces tratamiento quirrgico de fracturas asociadas.
Pronacin dolorosa
Interposicin reversible del ligamento anular entre la cabeza del radio y
el capitelum.
Nio alrededor de 3 aos que tras sufrir una traccin de la extremidad superior (este es el mecanismo ms frecuente pero puede haber
otros) presenta dolor e impotencia funcional del codo, antebrazo y
mano.
Exploracin fsica: codo flexionado en ngulo recto, antebrazo pronado
y mano cada. Llanto ante intento de movilizacin pasiva de la extremidad.
Maniobra de reduccin: extensin del codo a la vez que supinamos el
antebrazo. Colocando el pulgar en la cabeza del radio escuchamos un
click. Tras la maniobra, observacin de utilizacin con normalidad de
la extremidad.
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Fracturas supracondleas de hmero

Las ms frecuentes de la regin del codo infantil.
Por extensin, las ms frecuentes son cada sobre la palma de la mano
y el codo extendido.
Exploracin: inflamacin (suele ser importante), deformidad e impotencia funcional. EXPLORAR Y ESCRIBIR la situacin vasculonerviosa distal.
Diagnstico: radiolgico (Rx AP y lateral de codo). Si duda pedir codo
contralateral.
Tratamiento: depende de la clasificacin, estabilidad y estado de estructuras vasculonerviosas.
Fracturas del cndilo lateral del hmero
Nios entre 4 y 10 aos.
Inflamacin y dolor en cara lateral de codo asociado a impotencia funcional.
Diagnstico radiolgico difcil.
Tratamiento: conservador slo en fracturas sin desplazar o mnimamente desplazadas. El resto reduccin (generalmente abierta) y fijacin con
agujas de Kirschner.
Fracturas de la cabeza del radio
En nios de 9-12 aos.
Cada sobre la mano con codo en extensin.
Dolor en cara externa del codo con impotencia funcional sobre todo para
la prono-supinacin.
Radiologa: inclinacin de la epfisis respecto a la difisis y desplazamiento
epifisario en sentido transverso.
Tratamiento: controversia sobre el grado de inclinacin y desplazamiento aceptables. Inmovilizacin o reduccin (abierta o cerrada) +/- fijacin.
Fracturas del antebrazo
Fractura de Monteggia (poco frecuente):
Fractura diafisaria proximal cubital acompaada de luxacin de la cabeza radial.
Diagnstico: Rx simple. Sospechar en caso de observar fractura aislada cubital Rx de mueca y codo.
Tratamiento: reduccin (normalmente cerrada) e inmovilizacin.
Fractura de Galeazzi:
Fractura radial y luxacin radiocubital distal acompaante.
Diagnstico: Rx (mueca-codo)
Tratamiento: reduccin e inmovilizacin.
Fractura diafisaria de tercio medio:
Traumatismo sobre la mano y codo extendido.
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PATOLOGA ACCIDENTAL
Puede ser de ambos huesos (lo ms frecuente) o de un solo hueso

(prestar atencin a articulaciones radiocubitales proximal y distal).
En nios pequeos: tallo verde de ambos huesos o tallo verde + incurvacin plstica:
- Tratamiento: completar la fractura exagerando la deformidad seguida de correccin e inmovilizacin.
A partir de 6-8 aos, fractura completa de ambos huesos:
- Tratamiento: reduccin cerrada + inmovilizacin. Si no se consigue:
reduccin cerrada + osteosntesis con agujas de Kirschner + inmovilizacin.
Fracturas de tercio distal (lo ms frecuente):
Puede ser rodete (en nios pequeos), tallo verde (lo ms frecuente)
o fractura completa (con deformidad en dorso de tenedor).
Valorar codo y mueca, as como estado vasculonervioso distal.
Radiografa en dos proyecciones.
Tratamiento: vara segn el tipo y grado de desplazamiento.
Fracturas del raquis

Fractura por compresin:
La ms frecuente en nios.
Mecanismo de flexin anterior.
Diagnstico: radiografa simple.
Afectacin de media de tres niveles.
Nivel torcico bajo y lumbar alto.
Remodelan a partir de los 6 meses. Cifosis secundaria excepcional.
Fractura por flexin-distraccin (fractura de Chance):
Se asocian a colisiones frontales de vehculos a motor en nios los cuales no llevan cinturn de seguridad en tres puntos adaptado a su talla.
Nios mayores: unin toracolumbar. Nios de ms corta edad: a nivel
de L3.
Suelen coexistir lesiones abdominales mayores en la mitad de los casos.
Diagnstico: radiologa simple y RM.
Tratamiento: conservador. Ciruga si presencia de lesiones multisistmicas asociadas, cifosis progresiva o apreciable cifosis inicial (> 15).
Fracturas de la extremidad inferior
Fracturas diafisarias de fmur
Ms frecuente en 1/3 medio.
Suelen estar producidas por accidentes de trfico (atencin a lesiones
asociadas).
Caractersticas tpicas: consolidacin temprana con callo exuberante, fenmeno de hipercrecimiento del fmur durante 12-18 meses, posibilidad de
remodelacin.
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Suele ser mecanismo de flexin o torsin produciendo fracturas de trazo

oblicuo o espiroideo.
Clnica: dolor, tumefaccin e impotencia funcional del miembro afectado. Se puede observar deformidad, acortamiento y movilidad anormal del
muslo con el miembro acortado y en rotacin externa.
Valorar estado neurovascular distal.
Radiografa anteroposterior y lateral de fmur. Tambin Rx de pelvis.
Tratamiento: depende de varios factores, como edad, peso, lesiones de
partes blandas, traumatismo torcico o TCE asociado y fracturas en la
misma extremidad o en la contralateral.
Fracturas diafisarias de tibia

Ms frecuentes en menores de 10 aos.
Mecanismo de produccin: mecanismo de torsin originando trazos espiroideos u oblicuos. Tambin mecanismo directo: trazo transverso o fracturas conminutas (tras atropellos, cadas).
Puede ser abierta o cerrada. Valoracin de pulso pedio y tibial posterior
as como coloracin, movilidad y sensibilidad de los dedos.
Rx anteroposterior y lateral de la pierna mostrando tobillo y rodilla.
Tratamiento: la mayora de las veces conservador, depende de la edad del
paciente, tipo de fractura y localizacin.
Fractura de los primeros pasos (Toddlers Fracture):
En nios menores de 3 aos.
Tras una cada y mecanismo de rotacin.
Fractura espiroidea en tercio distal de tibia.
Clinica: nio que rechaza la marcha, con dolor a la palpacin de la zona
de fractura y aumento de temperatura local.
Inicialmente la radiografa puede ser normal, observndose posteriormente el callo de fractura.
Tratamiento: inmovilizacin durante 3 semanas.
1.
2.
3.
Albiana Cilveti J, et al. La cadera peditrica. Editorial Mapfre. Madrid. 2007.

De Pablos J, Gonzlez Herranz P. Fracturas infantiles: Conceptos y principios. 2 edicin. Editorial MBA. Pamplona. 2005.
Beaty J, Kasser J. Fracturas en el nio. Rockwood and Wilkins. 5 ed. Marban. Madrid
2003.
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13.79. Ahogamiento
J.V. Sotoca Fernndez, E. Gil Pons, . Losa Palacios
GENERALIDADES
Se define como todo acontecimiento en el que las vas respiratorias quedan sumergidas en un lquido que impide la ventilacin. Se han abandonado
conceptos previos como semiahogamiento, ahogamiento seco y hmedo o
ahogamiento activo y pasivo. Es la segunda causa de muerte accidental con
una incidencia en Espaa de 1,5 casos cada 10.000 habitantes/ao.
El factor pronstico ms importante es el tiempo de apnea del restablecimiento de una ventilacin eficaz, espontnea o mediante maniobras de RCP
eficaces. El tipo de agua o la temperatura de la misma son circunstancias
menos trascendentes. Se considerar una posible lesin medular como en
todo accidentado.
Nunca se har el suficiente hincapi en el aspecto que ms vidas salva
en los accidentes peditricos: la prevencin. El vallado de piscinas, la vigilancia estrecha de los menores o la instruccin en medidas de RCP a la poblacin general son actuaciones bsicas y con eficacia demostrada.
CLNICA
La afectacin muestra un amplio espectro: desde la parada cardiorrespiratoria irreversible a la ausencia de consecuencias patolgicas. Las principales manifestaciones son:
Neumopata: el agua en los alveolos dificulta el intercambio gaseoso provocando dificultad respiratoria, hipoxia, hipercapnia y acidosis de variable severidad. La forma ms grave es el SDRA. Hay que tener en cuenta
que se puede producir una afectacin retardada por la disminucin de
surfactante que produce el agua en la va respiratoria.
Neuropata: dependiendo del tiempo de apnea se puede producir dao
cerebral irreversible. Tambin es frecuente un componente de edema cerebral. Las convulsiones se pueden deber a la afectacin cerebral pero tambin a las alteraciones electrolticas.
Desequilibrio electroltico: se necesita la absorcin de abundantes cantidades de agua, pero tanto la hiper como la hiponatremia son posibles.
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PATOLOGA ACCIDENTAL
En ocasiones se asocia a hiperpotasemia por citlisis:

Anemia: se puede producir una hemlisis que empeora la hipoxia.
Insuficiencia renal: hipoxia, hemlisis, rabdomilisis y acidosis son factores que alteran la funcin renal.
Hipotermia: temperaturas corporales entre 32 y 35C incrementan el consumo de oxgeno. Es controvertido un posible efecto neuroprotector de
una temperatura inferior a 32C adquirida de forma brusca, antes de la
hipoxemia.
ANAMNESIS
Momento y lugar del accidente con caractersticas del agua.
Tiempo hasta el rescate y el inicio de las primeras medidas de RCP, respuesta a las mismas, momento de la llegada de los servicios de asistencia especializada y su valoracin y actuacin.
Antecedentes previos (cardiopatas, patologa respiratoria, epilepsia, diabetes) y desarrollo neurolgico.
Siempre se debe considerar un maltrato infantil.
EXPLORACIN FSICA
Paciente en PCR: medidas de reanimacin necesarias.
Paciente estable: valoracin secundaria detallada con especial atencin
al estado respiratorio, hemodinmico y neurolgico.
Constantes completas incluida T central (timpnica).
Siempre: Rx trax, Rx cervical y gasometra con ionograma.
Segn afectacin clnica: hemograma, PCR, bioqumica con funcin renal
y heptica, coagulacin y otros estudios de imagen. Se repetirn segn
la evolucin.
Si se sospecha un desencadenante patolgico del ahogamiento se valorar su estudio correspondiente: ECG con cuantificacin de QTc, EEG,
txicos o alcoholemia.
MANEJO TERAPUTICO
Maniobras de RCP optimizadas: son la conducta teraputica ms importante y se deben iniciar lo antes posible. Adems de manejo adecuado
de la va area (las indicaciones de intubacin no difieren de otros contextos) y el apoyo respiratorio necesario (oxigenoterapia, ventilacin mecnica invasiva o no), se obtendrn accesos venosos lo antes posible para
aportar lquidos y drogas vasoactivas. Se tendrn en cuenta las siguientes particularidades:
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AHOGAMIENTO
No olvidar la inmovilizacin cervical.

Evitar cualquier maniobra encaminada a evacuar el agua de los pulmones.
Proteger la va area del contenido gstrico hasta la introduccin de
una SNG.
Diagnosticar y tratar precozmente ritmos cardiacos patolgicos (la desfribilacin puede no ser eficaz hasta que la temperatura corporal sea
superior a 30C).
La absorcin y distribucin farmacolgica puede estar alterada.
No suspender las maniobras hasta objetivar una temperatura corporal superior a 34C.
Correccin de alteraciones electrolticas.
Tratamiento de la hipotermia (ver captulo correspondiente).
Ni los corticoides, ni los diurticos, ni los antibiticos profilcticos han
demostrado utilidad clnica.
Si se aprecian datos infecciosos (una discreta hipertermia de 48 horas de
duracin es frecuente en ausencia de infeccin) se emplearn antibiticos de amplio espectro (amoxicilina-clavulnico iv) y se valorarn antifngicos segn las caractersticas del agua. Conviene recoger antes hemocultivos y cultivos del aspirado gstrico o traqueal.
Todo paciente que requiri reanimacin en el lugar del accidente o posteriormente, debe quedar ingresado para observacin y tratamiento.
En presencia de datos clnicos de disfuncin de uno o ms rganos, afectacin radiolgica o gasomtrica, se considerar el ingreso en UCI Peditrica.
En los pacientes que lleguen al centro sanitario estables, conscientes y
orientados, sin dificultad respiratoria, con radiologa y gasometra normales, se mantendrn en observacin durante 12 horas en previsin de
un eventual empeoramiento diferido. Si no surgen alteraciones se podrn
dar de alta a domicilio sin precisar control ambulatorio posterior.
1.
2.
3.
Lopez Y, Pons M. Ahogamiento. An Pediatr Contin 2008;6(2):85-92.

de Carlos JC, Gonzalez M, Clavero C, Dueas J, Reina C, Reyns J, Roman JM. Ingresos en cuidados intensivos peditricos por ahogamiento durante el perodo 1991-2004
en Baleares. An Pediatr (Barc) 2007;67 (2):188-189.
Blasco Alonso J, Moreno Perez D, Milano Manso G, Calvo Macias C, Jurado Ortiz A.
Ahogamiento y casi ahogamientos en nios. An Pediatr (Barc) 2005;21:610-616.
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13.80. Hipotermia e hipertermia

J.M. Siurana Rodrguez, E. Albiana Valls
HIPOTERMIA
GENERALIDADES
La hipotermia se define como un descenso en la temperatura corporal
central por debajo de los 35C, producida por una exposicin prolongada al
fro. Las inmersiones en agua helada y el viento fro y hmedo causan estados de hipotermia con gran rapidez.
A la hora de protegerse hay que tener en cuenta que el 30% de las prdidas de calor se producen por la cabeza, y que los primeros sntomas de
entumecimiento o frialdad se localizan en las partes acras como la nariz,
los dedos o las orejas que son zonas ms expuestas al fro. Es ms frecuente en nios (mayor superficie corporal en relacin a su masa y menor capacidad de generar calor mediante escalofros) afectando ms a recin nacidos
y lactantes. Los termmetros clnicos ordinarios no pueden medir una temperatura central tan baja, por lo que la incapacidad del mercurio para superar
los 34C es indicador de hipotermia.
CLASIFICACIN
Hipotermia leve: 32-35C.
Hipotermia moderada: 28-32C.
Hipotermia grave: temperatura corporal central < 28C.
La hipotermia central se presenta de forma paulatina y con una clnica
inespecfica. Primero (fase de lucha) aparecen de forma insidiosa temblores,
letargia y fatiga. Se debe a que a pesar de una dolorosa sensacin de fro,
las constantes vitales se mantienen pues la temperatura central es superior
a los 34C. Posteriormente (fase de agotamiento) desaparece el temblor y la
sensacin de fro. La temperatura est entre 27 y 34C. Hay una disminucin
del metabolismo basal, del gasto cardiaco y del consumo cerebral de oxgeno. En la fase final (temperatura inferior a 27C) se instaura un cuadro de con647
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PATOLOGA ACCIDENTAL
fusin mental, torpeza de movimientos, irritabilidad y alucinaciones, y se

puede objetivar la bradicardia y llegar a la parada cardiorrespiratoria.
En el electrocardiograma es frecuente que el paciente no presente un ritmo
sinusal normal e incluso que aparezcan arritmias ventriculares, que son la
causa de muerte.
En la hipotermia grave se puede hallar la combinacin de acidosis metablica y respiratoria.
Conviene realizar un diagnstico diferencial con cardiopatas, diabetes
mellitus, hipoglucemia, sepsis, intoxicacin por betabloqueantes y sobredosis de drogas.
TRATAMIENTO
Ante un paciente con hipotermia las primeras acciones que han de llevarse a cabo consisten en: retirar la ropa hmeda, proteger del fro con mantas o equipamiento aislante, mantener la posicin horizontal y evitar los movimientos bruscos y ruidos intensos (por el riego de aparicin de arritmias ventriculares). En general, es una urgencia que requiere ingreso en UCIP para
monitorizar al paciente, controlando: temperatura, presin arterial, ECG, glucemia, electrlitos, creatinina, diuresis y pH.
Posteriormente, el tratamiento a seguir depender de la temperatura corporal, as:
Temperatura central 34-36C: recalentamiento pasivo con mantas o el
calor corporal de un compaero y recalentamiento externo activo que
consiste en utilizar sistemas de calentamiento elctrico, bolsas de agua
caliente, almohadillas y fuentes de calor radiante.
Temperatura central 30-34C: recalentamiento pasivo y recalentamiento
externo activo slo del tronco.
Temperatura central < 30C: realizar un recalentamiento interno activo,
que consiste en medidas como administrar oxgeno hmedo y caliente
(42C), infusin intravenosa de lquidos calientes (43C), irrigacin peritoneal con suero salino templado, recalentamiento con circulacin extracorprea y utilizacin de sondas esofgicas de recalentamiento.
El objetivo es alcanzar una temperatura corporal > 35C. Se recomienda
elevar la temperatura corporal lentamente hasta alcanzar cifras normales (ritmo
igual o inferior a 1C/hora).
Si el paciente est en parada cardiorrespiratoria se deber seguir el esquema de tratamiento de la reanimacin cardiopulmonar con la salvedad que si
la temperatura corporal es menor de 30C no se puede administrar medicacin intravenosa, y en los casos de fibrilacin o taquicardia ventricular sin
pulso se deben limitar a un mximo de tres las descargas con el desfibrilador.
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HIPOTERMIA, HIPERTERMIA Y GOLPE DE CALOR
HIPERTERMIA
GENERALIDADES
La hipertermia es una situacin grave, aunque poco frecuente. La temperatura corporal excede los 41C por fracaso de los mecanismos termorreguladores fisiolgicos. Se suele observar con mayor frecuencia en neonatos
por su deficiente termorregulacin, aunque tambin la podemos hallar en
pacientes peditricos y adolescentes dentro de un contexto determinado. Las
consecuencias de la hipertermia son el aumento en las prdidas de agua, la
elevacin de la frecuencia cardiaca y respiratoria y el incremento de la tasa
metablica con el consecuente aumento del consumo de oxgeno. Es importante la historia clnica para diferenciar fiebre de hipertermia. La resistencia
a los antipirticos, la falta de sudoracin en un paciente febril y la ausencia
de variacin circadiana de la temperatura ayudan al diagnstico.
ETIOLOGA
En el recin nacido la hipertermia es una bien entidad conocida que tiene
dos causas principales: el aumento del nivel de temperatura controlado por
termostato hipotalmico y la hipertermia provocada por el sobrecalentamiento.
Entre las causas de hipertermia de origen central la ms frecuente es la infeccin sistmica, aunque tambin hay que descartar anomalas congnitas del
sistema nervioso central, asfixia neonatal grave con lesin hipotalmica y,
mucho menos frecuente, la displasia ectodrmica anhidrtica congnita, en
la que existe una imposibilidad de producir sudor.
La hipertermia por sobrecalentamiento se explica por la menor capacidad
de sudoracin de los neonatos, que los hace muy susceptibles a padecer cuadros de hipertermia en ambientes muy clidos o cuando se les abriga de
una forma desproporcionada.
En el nio ms mayor la hipertermia es una entidad menos frecuente.
Dentro de las posibles causas hay que descartar los efectos secundarios al
consumo de frmacos o drogas como: anfetaminas, cocana, agentes colinrgicos, agentes antipsicticos, inhibidores de la monoaminooxidasa, fenotiacinas, salicilatos y teofilina.
La hipertermia maligna es una enfermedad hereditaria autosmica dominante por la afectacin de un gen en el cromosoma 19, donde aparecen cuadros sbitos de hipertermia desencadenados por anestsicos generales y succinilcolina.
MANIFESTACIONES CLNICAS Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Al principio el nio est sofocado y aptico. Aparecen sntomas como
taquipnea e irritabilidad, para posteriormente pasar a un estado estuporoso
con palidez griscea y convulsiones, propiciadas sobre todo por la hiperna649
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PATOLOGA ACCIDENTAL
tremia y los trastornos hidroelectrolticos. A este nivel el ndice de lesin cerebral es elevado. Cuando la causa de la hipertermia es central, el paciente suele
comportarse como si tuviese fro, con aparicin de vasoconstriccin cutnea
y perifrica y letargia.
En los casos en que la causa de la hipertermia sea un estado de deshidratacin se puede observar un aumento del hematcrito y de los niveles
plasmticos de protenas y sodio.
Los pacientes afectos de hipertermia maligna sufren episodios agudos de
fiebre muy elevada, rigidez muscular, acidosis metablica y respiratoria, elevacin srica de CK y cuadros de insuficiencia renal aguda por mioglobinuria.
De los sndromes relacionados con el calor el ms grave es el golpe de
calor.
TRATAMIENTO
Iniciaremos la correccin de la hipertermia de forma paulatina con cambios en el ambiente. Los neonatos es suficiente con desnudarlos o baarlos
en agua tibia, mientras que los lactantes requieren actuaciones ms prolongadas, como inmersiones repetidas o exposicin a dispositivos de enfriamiento
(colchn de agua fra, ventilador).
El tratamiento de los cuadros de hipertermia maligna desencadenados por
anestsicos es muy eficaz. Se debe administrar por va intravenosa dantroleno sdico a 2,5 mg/Kg y repetir dosis hasta 10 mg/Kg si persiste la rigidez
muscular, acidosis y taquicardia.
GOLPE DE CALOR
Se caracteriza por la trada de hipertermia (superior a 40C), disminucin
del nivel de conciencia y anhidrosis. La asociacin de piel seca y caliente completa la trada diagnstica. Los antecedentes de exposicin a altas temperaturas y/o ejercicio fsico intenso ayudan al diagnstico. La clnica es variada
por fracaso multiorgnico (convulsiones, hipotensin, shock cardiognico,
necrosis tubular aguda, rabdomilisis, insuficiencia heptica, distrs respiratorio, pancreatitis, CID).
Debe realizarse diagnstico diferencial sobre todo con estados hipertrmicos con disfuncin neurolgica. Es difcil diferenciarlo de la hipertermia
maligna y del sndrome neurolptico maligno. La elevacin de CPK es un
hallazgo casi universal.
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HIPOTERMIA, HIPERTERMIA Y GOLPE DE CALOR
Para diferenciarlo de una sepsis grave, tener en cuenta que en la sepsis es

raro encontrar temperaturas superiores a 41C y la falta de respuesta a las
medidas de enfriamiento apoyan la existencia de infeccin.
TRATAMIENTO
Es una urgencia vital. Lo primero es instaurar tratamiento antitrmico y
medidas fsicas agresivas de enfriamiento ante todo cuadro clnico de fiebre
alta con disfuncin neurolgica.
Durante el traslado, desnudar al paciente, colocarlo en decbito lateral
y utilizar compresas con agua helada y ventiladores. Efectuar masajes vigorosos y administrar sueros helados iv.
El objetivo es descender la temperatura a 38,3C antes de una hora. Alcanzada esta temperatura, suspender las medidas de enfriamiento para evitar la
hipotermia y los escalofros, aunque si aparecieran pueden controlarse con
clorpromazina.
El soporte cardiopulmonar es fundamental, as como el tratamiento de
las posibles complicaciones. Para evitar la vasoconstriccin perifrica, el
isoproterenol es el inotrpico de eleccin. Se emplear manitol y furosemida como profilaxis de la necrosis tubular y del edema cerebral.
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14.81. Episodio aparentemente letal

A. Rubio Ruiz, M.S. Vzquez Garca
GENERALIDADES
Definicin: episodio inesperado y brusco que impresiona de gravedad y de
riesgo vital caracterizado por una combinacin de sntomas que incluyen apnea
(central u obstructiva), cambios de la coloracin (ciantico, plido, eritematoso o pletrico), del tono muscular (hipotona, hipertona), ahogo y nuseas. Esta definicin reemplaza a la anterior de muerte sbita abortada o similares. Generalmente necesita de la intervencin del observador para recuperarse (desde un estmulo suave hasta la RCP). La muerte no esperada por su
historia y que queda sin explicacin tras un estudio post mortem que debe
incluir autopsia completa, investigacin del lugar y revisin de la historia mdica es lo que define al sndrome de muerte sbita del lactante (SMSL).
Epidemiologa: la verdadera incidencia es desconocida debido a que no
todos los EAL son diagnosticados, pero se cree que podra estar alrededor del
0,05-6%, la mayora ocurre en nios menores de un ao.
Clasificacin. Grupo A: recuperacin espontnea o con estmulo suave.
Grupo B: recuperacin ante estmulo intenso o maniobras de RCP bsica.
Grupo C: recuperacin tras RCP avanzada.
ANAMNESIS
Descripcin del suceso: respecto al nio debemos preguntar si estaba despierto o dormido, posicin (prono, supino o lateral), localizacin (cuna, cama
de los padres), si llevaba pijama, mantas y almohadas, actividad durante el suceso (si el nio estaba comiendo, tosiendo, vomitando), esfuerzo respiratorio,
color del nio, movimientos, tono y finalmente duracin del cuadro clnico.
Intervenciones del observador: necesidad de estimulacin del nio para
la recuperacin del episodio.
Infecciones previas en el nio: fiebre, catarro de vas altas o bajas, diarrea,
vmitos, tos, VRS, tos ferina, ambiente epidmico familiar.
Antecedentes personales: historia prenatal (uso de drogas, tabaco o alcohol durante el embarazo, prematuridad, bajo peso al nacer), historia neonatal (nacimiento traumtico, hipoxia, sepsis), alimentacin (regurgitaciones,
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MISCELNEA
atragantamientos o vmitos), desarrollo psicomotor, ingresos, cirugas, EAL,

tratamientos y vacunas previos.
Antecedentes familiares: enfermedades congnitas, enfermedades neurolgicas, enfermedades cardiacas (sobretodo alteraciones electrocardiogrficas), SMSL y tabaco.
EXPLORACIN FSICA
La exploracin fsica ha de ser completa. Se valorar el aspecto fsico general, buscando rasgos dismrficos, malformaciones y las medidas antropomtricas. Se realizar una cuidadosa exploracin por aparatos y se buscarn
signos de traumatismo y de abuso.
Idioptico (50%).
Gastrointestinal (hasta un 50%): RGE, vlvulo, invaginacin, anomalas
de la deglucin.
Neurolgico (30%): trastornos convulsivos, sangrado SNC, alteraciones neurolgicas que afecten a la respiracin (malformaciones troncoenceflicas, sndrome de Arnold-Chiari), reflejos vasovagales, hidrocefalia, infeccin
del SNC, malfuncin del drenaje ventriculoperitoneal, tumores.
Respiratorio (20%): compromiso respiratorio (VRS, tos ferina, micoplasma, crup, neumonas), apnea obstructiva del sueo, espasmos del sollozo, alteraciones del control de la respiracin (prematuridad, hipoventilacin central), hipertrofia adenoidea, anomalas de las cuerdas vocales, laringotraqueomalacia, anomalas congnitas que produzcan obstruccin de la
va area y aspiracin de cuerpo extrao.
Cardiacas (hasta un 5%): arrtmias, sndrome del QT largo, sndrome de
WPW, cardiopatas congnitas, miocarditis, miocardiopata.
Anomalas metablicas (< 5%): enfermedades congnitas del metabolismo, alteraciones electrolticas o endocrinas.
Infecciones: sepsis, meningitis, botulismo infantil, ITU.
Maltrato infantil (< 5%): sndrome de Munchusen por poderes (sofocacin, envenenamiento intencionado, sobredosis medicamentosa, maltrato
fsico, traumatismos craneales), ahogamiento.
Otros: alergias alimentarias, anafilaxia, medicacin (error de prescripcin,
caducados, herboristera), hiperplasia adrenal congnita, deshidratacin, acidosis de origen renal.
Se individualizar en cada caso dependiendo de la clnica y situacin del
nio. Monitorizacin de la funcin cardiaca y pulmonar, hemograma, PCR,
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EPISODIO APARENTEMENTE LETAL
glucosa, calcio, fsforo, magnesio, iones, funcin heptica, amonio, gasometra, Rx trax y ECG. Dependiendo de la clnica y sospecha etiolgica del
EAL se podrn realizar: estudio de deglucin, esofagograma, pH-metra, estudio de metabolopatas, EEG, eco cerebral, Holter, ecocardiograma y polisomnografa.
MANEJO TERAPUTICO
Si existe, tratar la patologa de base que condiciona el EAL. Los nios con
riesgo de SMSL (hermanos de vctimas de SMSL, EAL, apnea idioptica grave,
nios con dificultad en la ingesta de alimentos, prematuros sintomticos, displasia broncopulmonar y malformaciones faciales) debern ser incluidos en
un programa de monitorizacin domiciliaria. Se educar a los padres ante
situacin de alarma para que puedan realizar la RCP bsica si es preciso, se
dar un apoyo psicolgico, tcnico y profesional continuado y revisiones mensuales al principio. Se retirar el monitor en los siguientes casos: > 6 meses,
ausencia de sntomas, no alarmas de apnea o bradicardia en los ltimos 2
meses, normalizacin del neumocardiograma, en los hermanos de vctimas
de SMSL a edad superior en dos meses la del fallecido.
Recomendaciones para la prevencin de SMSL: dormir en decbito supino con un colchn duro, evitando exceso de calor y almohadas, la sbana no
debe sobrepasar el trax del nio, no debe dormir en la misma cama que
los padres pero se recomienda compartir la misma habitacin, posible efecto
protector del chupete y evitar ambiente con tabaco.

Siempre se ingresar para detectar posibles causas susceptibles de tratamiento. Si existen dichas causas se derivar al especialista correspondiente.
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14.82. Calendario quirrgico

L. Gonzlez Castillo, J. Gonzlvez Piera
RECIN NACIDO (< 1 MES)

Anquiloglosia
Al diagnstico
Atresia anorrectal
Atresias intestinales
Malformaciones anorrectales: bajas al diagnstico; altas:

se hace colostoma de RN y correccin a las 4 semanas,
con cierre posterior de la colostoma 2 meses despus
Atresias intestinales
Al diagnstico
Atresia de vas biliares
Al diagnstico
Enfermedad de Hirchsprung
Posible la ciruga neonatal. Definitiva al ao
Enfisema lobar congnito
Segn distrs respiratorio
Malformacin adenomatoide
qustica
Segn distrs respiratorio
Hernia diafragmtica congnita
Al diagnstico
Enterocolitis necrotizante
Al diagnstico
Hidrocefalia
Al diagnstico
Malrotacin intestinal
Al diagnstico
Mielomeningocele/meningocele
Al diagnstico
Onfalocele y gastrosquisis
Al diagnstico
Ureterohidronefrosis neonatal
Al diagnstico
Extrofia vesical
Dentro de la primeras 24-48 horas
Pie equino-varo
Ortopedia inmediata
LACTANTE (1-23 MESES)
Criptorquidia
12-18 meses
Escafocefalia
Estenosis de ploro
Al confirmar el diagnstico por ecografa
Labio leporino y fisura palatina Labio: 3-6 meses. Paladar blando: 12 meses; paladar duro:
4 aos
Hernia inguinal
Al diagnstico
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MISCELNEA
Hidrocefalia
Hipospadias
12 meses-2 aos. Meatotoma al diagnstico si lo precisa. Uretroplastia al ao
Epispadias
18 meses-2 aos
Al diagnstico
Plagiocefalia
Polidactilia
> 1 ao
Sindactilia
1 a 4 aos
Trigonocefalia
Rin multiqustico
6-12 meses segn evolucin
Macroglosia
Al cumplir el ao
Fibromatosis colli
Al ao
Fstulas branquiales
Entre 1-2 aos
Apndice preauricular
A partir de los 6 meses
Malformaciones vasculares
Capilares > 2 aos; linfticas: 2-6 meses; al diagnstico,

segn evolucin
PREESCOLAR (2-5 AOS)
Al confirmar el diagnstico
Fimosis
Por encima de los 3 aos
Fstulas branquiales
2 aos
Hernia epigstrica
Mayores de 3 aos porque no se reducen de manera espontnea y requieren ciruga
Hernia umbilical
Ciruga si dimetro > 1,5-2 cm o persistencia a los 4-5 aos
Hernia inguinal
Al diagnstico
Hidrocele/Quiste de cordn
> 2 aos
Reflujo gastroesofgico
2-4 aos, segn sntomas
Reflujo vesicoureteral
I y II: tratamiento mdico; III: segn evolucin; IV y V:

al diagnstico
Criptorquidia
Cumplido el ao
Pie plano-valgo
Mayores de 2 aos
Hernia esofgica
3-4 aos segn evolucin
Frenillo labial superior
Tras completarse denticin definitiva (erupcin de los caninos definitivos) si causa y mantiene separacin de incisivos centrales o un pliegue del labio hacia afuera o hacia
adentro
Frenillo labial inferior
Si favorece retraccin gingival o dificulta el control de la

placa bacteriana
Sindactilia
3-5 aos
Hallux valgus
5-7 aos
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CALENDARIO QUIRRGICO
ESCOLAR (6-12 aos)

Orejas aladas
Antes de la escolarizacin. Repercusin psicolgica escasa en edad escolar. Se debe realizar cuando el desarrollo
del pabelln est completado (aprox. 7 aos)
Papiloma plantar
Pectus excavatum y carinatum
Ua incarnata
Varicocele
Atrofia renal
7 aos
> 10 aos segn clnica y grado
ADOLESCENTE (13-18 AOS)

Fibroadenoma de mama
Ginecomastia
Pectus excavatum
Ua incarnata
Varicocele
AL DIAGNSTICO
Quistes dermoides (cola de ceja) Divertculo de Meckel si clnica
Quistes del conducto tirogloso Persistencias de uraco
Secuestro pulmonar
Quistes perineales
Estenosis de meato
Hernia crural
Plipo rectal
Himen imperforado
Senos preauriculares
Sinequia de labios menores
Vlvulas de uretra
Dedo en resorte
Quistes branquiales
Teratomas
Linfangiomas
OTROS
Nevus congnito
Angiomas
Fisura anal
> 5 cm: al diagnstico; < 5 cm: valoracin por dermatologa. > 2 aos
Los pequeos se resuelven espontneamente. Otros se
puede probar con esteroides o reseccin precoz (empiezan a involucionar a partir de los 6 mss. A los 10 aos
desaparecen el 100%)
Tras fallo de tratamiento mdico
POSIBLE CIRUGA FETAL
Hernia diafragmtica
Hidronefrosis
Hidrocefalia
Labio leporino
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MISCELNEA
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14.83. Urgencias oftalmolgicas

M.S. Hoyos Vzquez, M. Lpez Molina, M. Mndez Llatas,
A. Moreno Valladares, P. Pozo Martos
OJO ROJO
El enrojecimiento ocular es el motivo de consulta ms frecuente pudiendo estar causado por cuadros de naturaleza y gravedad muy diversa. Es, por
tanto, importante realizar una anamnesis y exploracin correcta que nos oriente hacia la patologa causal.
Estudio bsico
Explorar los prpados evertiendo el prpado superior para descartar cuerpos extraos subyacentes.
Valorar el tipo de hiperemia (conjuntival o ciliar). Es muy importante para
realizar un correcto diagnstico diferencial.
Valorar el tipo de secrecin conjuntival (acuosa, mucosa, purulenta).
Realizar una exploracin corneal (transparencia, tincin con fluorescena).
Estudiar la motilidad ocular intrnseca.
En las siguientes tablas mostramos los sntomas y signos de alarma ante
un ojo rojo:
SNTOMAS DE ALARMA ANTE UN OJO ROJO
Disminucin de agudeza visual (no siempre referida por el nio pequeo)
Dolor ocular (a diferencia de picor, quemazn o sensacin de cuerpo extrao)
Fotofobia
SIGNOS DE ALARMA ANTE UN OJO ROJO
Hiperemia ciliar versus conjuntival*
Alteraciones pupilares (miosis, sinequias)
Prdida de la transparencia corneal
Hipopion, hifema
*La diferenciacin clnica de ambos tipos de enrojecimiento ocular es fundamental por
cuanto la hiperemia conjuntival acompaa a cuadros de naturaleza generalmente banal
como son las conjuntivitis, mientras que la hiperemia ciliar aparece en cuadros oftalmolgicos de mayor gravedad y que pueden comprometer la visin del nio si no se diagnostican y tratan adecuadamente (p. ej., lceras y abscesos corneales, uvetis).
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MISCELNEA
Tipos de hiperemia
Conjuntival
Ciliar
Localizacin
Morfologa
Movilizacin
Test con vasoconstrictor
Predomina en frnices conjuntivales

Vasos tortuosos
Posible a travs de prpado
Blanqueamiento ocular
Periquertica
Vasos rectilneos
No movilizacin
No blanqueamiento
Etiologa
Hemorragia subconjuntival
Generalmente asintomtica (no produce dolor ni prdida de agudeza visual).
El enrojecimiento ocular es difuso y ocluye el patrn vascular conjuntival normal. En nios es importante descartar traumatismos, malos tratos o ditesis
hemorrgicas. Pero tambin puede aparecer con una conjuntivitis, tras una
maniobra de Valsalva o ser idioptica. No precisa tratamiento.
Conjuntivitis infecciosa aguda
Conjuntivitis neonatal
Etiologa: qumica, bacteriana, vrica (VHS) o conjuntivitis de inclusin
(Chlamydia trachomatis).
Diagnstico: est indicada la realizacin de cultivo del exudado conjuntival. La existencia de una secrecin purulenta profusa, quemosis o edema
palpebral importante debe hacer sospechar la existencia de una infeccin
adquirida durante el parto por microorganismos como Chlamydia trachomatis o Neisseria gonorrhoeae. En este caso est indicado el ingreso hospitalario y tratamiento con antibiticos va parenteral.
Conjuntivitis bacteriana simple
Etiologa: S. aureus, S. epidermidis, S. pneumoniae, H. influenzae, M. lacunata. No est indicado de rutina el cultivo de exudado conjuntival.
Clnica: hiperemia conjuntival inicialmente unilateral acompaado de sensacin de cuerpo extrao y secrecin mucopurulenta.
Tratamiento: medidas preventivas para evitar el contagio, lavado de las
secreciones con suero fisiolgico y antibitico tpico como el cido fusdico (1 aplicacin/12 h), tobramicina o polimixina B-trimetoprima (1 aplicacin/8 h) durante 7-10 das.
Conjuntivitis adenovrica
Etiologa: adenovirus. Los serotipos 3, 4 y 7 producen la fiebre faringoconjuntival (afectacin ocular asociada a fiebre, faringitis y adenopata preauricular dolorosa), y los serotipos 8 y 19 la queratoconjuntivitis epidmica,
con clnica ocular intensa debido a la afectacin corneal.
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URGENCIAS OFTALMOLGICAS
Clnica: edema palpebral, hiperemia conjuntival de inicio unilateral pero

que se bilateraliza con gran frecuencia, secrecin acuosa, folculos conjuntivales y microhemorragias. En ocasiones, se forman pseudomembranas con
gran afectacin sintomtica.
Tratamiento: medidas preventivas para evitar el contagio (muy importante
en este tipo de conjuntivitis). No existe un tratamiento especfico por lo que
se realiza tratamiento sintomtico con lgrimas artificiales, AINEs y antibitico tpico para evitar sobreinfecciones.
Conjuntivitis por herpes simple
Clnica: afectacin unilateral con lagrimeo y fotofobia, hiperemia conjuntival y reaccin folicular. Caractersticamente se asocia con afectacin cutnea, vesculas palpebrales y/o perioculares. Es necesaria la exploracin de la
crnea con Fluorescena para descartar su afectacin, la cual no es frecuente en la primoinfeccin (s en las recidivas).
Tratamiento: aciclovir tpico (5 aplicaciones/da durante 2-3 semanas)
y antibitico tpico (cada 8 horas) para evitar sobreinfecciones. Es importante la valoracin por el oftalmlogo y la vigilancia estrecha.
Conjuntivitis alrgica
Tipos: estacional (ms frecuente en primavera y otoo) o perenne (con
sntomas ms leves pero persistentes).
Clnica: afectacin bilateral, con hiperemia conjuntival leve, lagrimeo y
picor caracterstico. Con frecuencia se asocia rinitis alrgica.
Tratamiento: evitar el agente desencadenante y tratamiento sintomtico
con aplicacin de compresas fras y lgrimas artificiales. En las formas moderadas, aadir colirios antihistamnicos e inhibidores de la degranulacin de
mastocitos (cada 12 horas). En las formas severas, fluorometolona tpica
(cada 6 horas) y antihistamnicos orales.
Tipos de conjuntivitis
Etiologa
Sntomas
Signos
Tratamiento
Bacteriana
Adenovrica
Arenilla
Arenilla/dolor si
afectacin corneal
Arenilla/dolor si
afectacin corneal
Picor
Secrecin purulenta
Secrecin acuosa
Adenopata preauricular
Secrecin acuosa
Vesculas en prpados
Mucosa
Quemosis
Antibitico tpico 7-10 d
Herptica
Alrgica
Sintomtico
Aciclovir
Remitir al oftalmlogo
Lgrimas artificiales
Antihistamnicos
Queratitis/lcera corneal
Etiologa: generalmente post-traumtica; en ocasiones se asocia a conjuntivitis (sobre todo, vricas) o al uso de lentes de contacto (dato de alarma
por posible infeccin con Pseudomonas u otros grmenes).
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MISCELNEA
Clnica: dolor importante, fotofobia y epfora. A la exploracin, hiperemia ciliar periquertica. Es importante teir con fluorescena donde se confirmara el defecto epitelial.
Tratamiento: precisa derivacin urgente al oftalmlogo por posible riesgo de prdida visual.
Epiescleritis/escleritis
Mucho menos frecuentes que los cuadros anteriores.
Etiologa: el 50% se asocia a enfermedades sistmicas.
Clnica: la epiescleritis, ms frecuente y leve, se caracteriza por un enrojecimiento unilateral localizado y dolor ocular leve/moderado. La escleritis es
una afectacin ms difusa y profunda, se acompaa de dolor ocular intenso
y disminucin de la agudeza visual.
Tratamiento: lagrimas artificiales y AINE tpicos para la epiescleritis; AINE
tpicos y/u orales en la escleritis. Tambin se tratara la enfermedad de base
si existe.
Uvetis
Etiologa: idioptica, postraumtica, infecciosa o asociada a enfermedades sistmicas de tipo autoinmune. Segn la porcin afecta podemos clasificarlas en uvetis anterior, intermedia y posterior
Clnica: la uvetis anterior es la ms frecuente. Se acompaa de dolor ocular, fotofobia y disminucin variable de agudeza visual. Presenta hiperemia
ciliar o mixta y miosis. En la uvetis intermedia no hay generalmente dolor y
el paciente refiere miodesopsias.
Diagnstico: generalmente corresponde al oftalmlogo. El estudio con
lmpara de hendidura detectar la existencia de precipitados cornales, clulas inflamatorias en cmara anterior, ndulos en el iris e hipopin.
Tratamiento: es necesaria la derivacin al oftalmlogo por el riesgo de
prdida visual si no se trata adecuadamente. En las uvetis anteriores, se prescribir corticoides tpicos y colirios ciclopljicos.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL OJO ROJO
Conjuntivitis
aguda
Dolor
Queratitis/
lcera corneal
Epiescleritis
Uvetis
anterior
Hemorragia
subconjuntival
No
Intenso
Leve-moderado
Moderado-irradiado
No
Normal
Normal o disminuida
Normal
Disminuida
Normal
Conjuntiva
Inyeccin
conjuntival
Inyeccin
periquertica
Hiperemia
sectorial
Inyeccin
mixta
Sangre
subconjuntival
Crnea
Transparente Punteado, Erosin, lcera Normal
Agudeza visual
Precipitados
Transparente
Cmara anterior Normal
Normal
Normal
Tyndal, hipopin
Normal
Pupila
Normal
Normal
Miosis ipsilateral
Normal
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Normal
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TRAUMATISMOS
Los traumatismos oculares constituyen una causa frecuente de consulta
en los Servicios de Urgencias siendo adems una de las potencialmente ms
graves para la visin. Se consideran la primera causa de ceguera unilateral en
el mundo.
Erosin y laceracin corneal
Etiologa: en muchas ocasiones no se conoce la naturaleza del traumatismo.
Los traumatismos con vegetales as como los producidos por uas o animales tienen un alto riesgo de infeccin.
Clnica: lagrimeo, dolor y blefaroespasmo con disminucin variable de la
visin.
Diagnstico: tincin con fluorescena positiva. Es importante explorar los fondos de saco conjuntival y evertir el prpado en busca de cuerpos extraos siempre que se haya descartado una posible perforacin ocular.
Tratamiento: antibitico tpico durante 5-7 das para prevenir la sobreinfeccin. Evitar en lo posible realizar oclusin ocular en nios menores de 6
aos por riesgo de ambliopa yatrognica.
Causticacin qumica
Se considera una emergencia oftalmolgica.
Etiologa: las producidas por lcalis son ms graves y con mayor incidencia
de secuelas.
Clnica: dolor ocular, fotofobia, blefaroespasmo, opacidad corneal.
Tratamiento: lo ms urgente es lavar abundantemente con suero fisiolgico hasta neutralizar el pH ocular (al menos media hora con 1.000-2.000 ml
si es un lcalis). Derivar al oftalmlogo para valoracin.
Laceracin palpebral
Etiologa: traumatismo con objeto cortante o punzante.
Tratamiento: las heridas profundas con prdida de sustancia o afectacin
del borde palpebral deben ser suturadas por el oftalmlogo. Las heridas superficiales, de trayectoria lineal y bordes simtricos pueden ser cerradas con cianocrilato previa proteccin de pestaas con pomada. Realizar profilaxis antitetnica en heridas sucias. Las heridas por mordedura son altamente infecciosas.
Contusin ocular
Pueden dar lugar a patologa muy diversa: fracturas orbitarias, hifema,
hemorragias vtreas, uvetis postraumticas, lesiones de iris.
Si el traumatismo ha sido severo y ante signos de alarma como hemorragia conjuntival, nivel de sangre en cmara anterior (hifema) y disminu665
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MISCELNEA
cin de la agudeza visual, derivar al oftalmlogo para valoracin y tratamiento.

Perforacin ocular
Etiologa: accidentes de trfico, caza, contusiones, agresiones etc.
Clnica: prdida de agudeza visual, hipotona ocular, desplazamiento pupilar, prolapso de tejido ocular, humor acuoso o vtreo.
Tratamiento: nunca, bajo ningn concepto, ejercer presin sobre el globo
ocular ni instilar ningn tipo de colirio. Derivar urgentemente al oftalmlogo para tratamiento quirrgico. Iniciar profilaxis antitetnica y antibioterapia sistmica.
Sndrome del beb sacudido
Etiologa: secundario a sacudidas violentas, con fuerzas de aceleracindesaceleracin las cuales pueden causar hemorragias oculares (intrarretinianas o vtreas) e intracraneales en nios de hasta tres aos de edad.
Diagnstico: ante la sospecha de un posible maltrato, la valoracin del
paciente ha de hacerse siempre por un oftalmlogo.
INFLAMACIONES PALPEBRALES
Orzuelo
Etiologa: infeccin bacteriana de las glndulas sebceas de Meibomio
(orzuelo interno) y de las glndulas sebceas de Zeiss y sudorparas de Moll
(orzuelo externo).
Clnica: enrojecimiento y edema palpebral con dolor a la palpacin.
Tratamiento: higiene palpebral, aplicacin de calor seco y antibitico-antiinflamatorio tpico (rerramicina o eritromicina) 2 veces al da durante 7 das.
Calacio
Etiologa: infeccin crnica de las glndulas de Meibomio (fase no inflamatoria del orzuelo) que condiciona la aparicin de una tumoracin palpebral no dolorosa en forma de granuloma indurado.
Tratamiento: en nios, debido a que su drenaje quirrgico debe hacerse
con anestesia general, conviene esperar hasta su reabsorcin espontnea la
cual en ocasiones puede tardar meses.
Blefaritis parasitaria
Etiologa: Phytirus pubis.
Clnica: hiperemia palpebral y prurito, no dolor.
Tratamiento: se requiere la extraccin manual de los parsitos con pinza,
ya que los medicamentos que se utilizan son muy txicos. En nios es necesario descartar abuso sexual.
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PATOLOGA ORBITARIA
Celulitis preseptal
Etiologa: infeccin bacteriana (S. aureus, S. pyogenes, S. pneumoniae, H.
influenzae) de los tejidos subcutneos por delante del septum orbitario. Suele
ser secundario a un traumatismo cutneo o diseminacin local de un proceso infeccioso.
Clnica: edema y eritema palpebral y periorbitario doloroso. En ocasiones se visualiza la puerta de entrada cutnea. Puede haber fiebre pero,
generalmente, sin afectacin del estado general. No hay disminucin de
la agudeza visual ni alteracin de la motilidad ocular extrnseca y/o intrnseca (datos importantes en el diagnstico diferencial con la celulitis orbitaria).
Tratamiento: amoxicilina-clavulnico vo a 90 mg/Kg/da (alternativa en
alrgicos: macrlidos). Se precisa ingreso hospitalario (tratamiento iv con
amoxicilina-clavulnico o cefotaxima y vancomicina) si:
Edad menor de 1 ao.
Intolerancia a la antibioterapia oral.
Inmunodepresin.
Aspecto sptico y casos severos.
Mala evolucin a pesar del tratamiento adecuado.
Celulitis orbitaria
Etiologa: infeccin de tejidos blandos por detrs del septum orbitario. Se
asocia en el 90% de los casos a sinusitis etmoidal. El agente ms frecuente es
el S. pneumoniae.
Clnica: es frecuente la aparicin de fiebre, dolor, disminucin de la agudeza visual y afectacin del estado general. Cursa con edema y eritema palpebral y periorbitario, oftalmopleja interna y externa dolorosa y proptosis
(generalmente inferolateral).
Ante la sospecha de celulitis orbitaria es obligado la realizacin de una
exploracin oftalmolgica completa y una TC orbitaria.
Tratamiento: se requiere ingreso para antibioterapia intravenosa, cefotaxima + vancomicina.
Proptosis
Motilidad ocular
Dolor orbitario
Agudeza visual
Reactividad pupilar
Quemosis
Oftalmoscopia
Sntomas generales
Celulitis preseptal
Celulitis orbitaria
No
Normal
No
Normal
Normal
Leve-moderada
Normal
Leves
S
Alterada
S
Normal o disminuida
Alterada
Moderada-severa
Alterada
Moderados-graves
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PATOLOGAS OFTALMOLGICAS PROPIAS DEL RECIN NACIDO

Leucocoria
Definicin: reflejo pupilar blanco en lugar del reflejo naranja normal. En
ocasiones son vistas en Urgencias al requerir una exploracin oftalmolgica
urgente.
Etiologa:
Retinoblastoma: tumor maligno de la retina que se presenta como una
masa blanquecina, nodular. Puede ser uni o bilateral y suele diagnosticarse entre los 12 y 24 meses de edad. A veces, existen antecedentes
familiares.
Catarata congnita: opacidad del cristalino presente desde el nacimiento. Puede ser uni o bilateral.
Toxocariasis: infeccin por nematodo que suele aparecer como un granuloma blanquecino y elevado, localizado en la retina. Suele ser unilateral y por lo general se diagnostica entre los 2 y 10 aos de edad.
Enfermedad de Coats: anomala vascular que se presenta con dilataciones de los vasos de la retina y exudados intra y subretinianos. Suele ser
unilateral.
Vtreo primario hiperplsico persistente: anomala ocular del desarrollo;
se presenta desde el nacimiento y suele ser unilateral. Se asocia generalmente a microftalmos.
Astrocitoma de retina: masa en retina, blanco-amarillenta calcificada. Suele
aparecer asociado a enfermedades como la esclerosis tuberosa y, ms rara
vez, a la neurofibromatosis.
Retinopata del prematuro en estadios avanzados: la leucocoria ser secundaria al desprendimiento de retina.
Diagnstico: debemos preguntar por la edad de inicio, prematuridad, contacto con animales o falta de higiene y antecedentes familiares. Es esencial la
valoracin URGENTE por el oftalmlogo.
Ptosis palpebral
Etiologa: congnita o adquirida, siendo su causa ms frecuente el traumatismo durante el parto.
Diagnstico: debe realizarse una anamnesis detallada (fecha de inicio,
traumatismo, antecedentes familiares). Requiere valoracin oftalmolgica ms
o menos urgente en funcin sobre todo de la afectacin del eje visual.
Obstruccin conducto nasolagrimal
Etiologa: obstruccin congnita de la va lagrimal.
Clnica: epfora y secrecin desde el nacimiento, conjuntivitis de repeticin.
Tratamiento: masaje de la fosa lacrimal y lavado de secreciones con suero
fisiolgico. En caso de conjuntivitis, antibiticos tpicos. Es frecuente su reso668
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lucin espontnea en los 6-12 primeros meses. En caso de persistir clnica a

partir de los 8 meses de edad, derivar al oftalmlogo para sondaje.
Glaucoma congnito
Clnica: fotofobia, lagrimeo, blefaroespasmo, aumento del dimetro y turbidez corneal.
Ante la sospecha clnica es importante la derivacin urgente al oftalmlogo.
OTRAS PATOLOGAS QUE PRECISAN EXPLORACIN

OFTALMOLGICA
Estrabismo de aparicin reciente
En ocasiones, el inicio de un estrabismo puede ser agudo lo que condicionar que el paciente acuda, a veces, al Servicio de Urgencias para valoracin. Dicho estrabismo puede estar desencadenado por una infeccin viral,
pero es importante hacer una correcta valoracin oftalmolgica y descartar
un problema neurolgico.
Se har una anamnesis preguntando el comienzo del estrabismo, si ha
coincidido con algn proceso viral o traumatismo previo y si la desviacin es
constante o intermitente. Se preguntar tambin por la existencia de antecedentes familiares de estrabismo. Se solicitarn fotografas antiguas que nos
permitan comparar la desviacin.
Exploracin: agudeza visual, examen pupilar, estudio de la motilidad ocular (descartar restricciones en los movimientos) y medicin del grado de desviacin en todas las posiciones de la mirada. Se ha de derivar al Oftalmlogo para valoracin y completar estudio con refraccin bajo ciclopleja y exploracin del fondo de ojo.
Est indicado solicitar pruebas de imagen (TC de crneo axial y coronal
o RM) y una evaluacin neurolgica para descartar masa intracraneal si hay
restriccin en la motilidad ocular, si el ngulo de desviacin vara en las
diferentes posiciones de la mirada, si el inicio ha sido agudo o si se acompaa de algn otro signo neurolgico como nistagmus.
1.
2.
3.
Rhee DJ, Pyfer MF. Manual de Urgencias Oftalmolgicas. 3 ed. The Wills Eye Hospital. McGraw-Hill Interamericana. 2005.
Liesegang TJ, Skuta GL, Cantor LB. Oftalmologa peditrica y estrabismo. 6 ed. American Academy Of Ophthalmology. Elsevier 2007-2008.
Kansky JJ. Oftalmologa Clnica. 5 ed. Espaa. Elsevier 2005.
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14.84. Urgencias en Ciruga Oral y

Maxilofacial
C. Gonzlez Crcoles, M. Sebastin Alfaro, D. Pampn Ozn,

J.A. Garca de Marcos, S. Arroyo Rodrguez, A. Barbern Roig
TRAUMATISMOS FACIALES
Generalidades
Los traumatismos constituyen la principal causa de morbimortalidad en
nios. Las fracturas faciales, junto con las heridas representan en conjunto el
60% de la demanda de atencin urgente en nuestra rea. Entre todos los traumatismos maxilofaciales peditricos los ms frecuentes son el traumatismo
dentoalveolar y las heridas de partes blandas, mientras que la frecuencia de
fracturas faciales es baja.
Actuacin inicial
El mantenimiento de la va area permeable, la ventilacin y la circulacin del
paciente constituyen la mxima prioridad. Se har una valoracin vital segn protocolo de actuacin al paciente politraumatizado. El compromiso de la va area
es ms frecuente cuando existen lesiones del tercio medio e inferior de la cara.
La hemorragia en el traumatizado facial puede ser importante y si no se
trata adecuadamente puede llevar al shock. Debemos recordar siempre que
en la mayora de las ocasiones el sangrado se puede controlar, parcial o totalmente, mediante compresin. Adems, la compresin con gasa con agua oxigenada y el uso de agentes hemostticos (Surgicel) y tcnicas quirrgicas
como la electrocoagulacin, la ligadura de vasos seccionados y la sutura
por planos de la herida ayudarn a controlar definitivamente el sangrado. No
se deben realizar maniobras quirrgicas de hemostasia a ciegas por la posibilidad de daar estructuras importantes (n. facial, n. trigmino, conducto de
Stenon, etc.). En un segundo tiempo se descartar la presencia de lesiones
concurrentes. Sobre todo en impactos de alta energa habr que descartar la
presencia de dao neurolgico asociado.
Anamnesis y exploracin fsica
La historia clnica incluir informacin sobre el mecanismo de lesin, tiempo transcurrido, tratamiento aplicado, prdida de conciencia y alteraciones
visuales, sensitivas o de movilidad mandibular.
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MISCELNEA
El examen del esqueleto facial debe ser sistemtico, comenzado con la

inspeccin, seguida de palpacin manual. Los signos ciertos de fractura son:
deformidad sea, movilidad sea anmala y crepitacin. Y los signos sugerentes de fractura son: hematoma, dolor a la palpacin e impotencia funcional.
Neurolgicamente, adems de valorar el estado de conciencia, hay que
explorar la funcin motora del n. facial valorando la mmica facial y la funcin sensitiva del n. supraorbitario (regin frontal), infraorbitario (nariz, labio
superior, mejillas y dientes superiores) y del n. dentario inferior (labio inferior, mentn y dientes inferiores), que pueden sufrir lesin en fracturas orbitarias y mandibulares respectivamente.
A nivel orbitario valoraremos la motilidad ocular, tamao y respuesta pupilar, agudeza visual, lesiones conjuntivales o palpebrales, presencia de exoftalmos o enoftalmos. Se ha de explorar el reborde orbitario valorando la existencia de escalones, hundimientos, asimetras, dolor y parestesias infraorbitarias y supraorbitarias.
El hematoma subconjuntival, con equimosis y edema periorbitario, sugiere fractura malar u orbitaria. Las pupilas a diferente altura y/o la diplopa pueden alertar sobre una fractura del suelo de la rbita.
A nivel del odo se ha de descartar la existencia de un hematoma subpericondral en el pabelln auricular, explorar el conducto auditivo externo
para visualizar heridas y/o salida de lquido cefalorraqudeo, y realizar una
otoscopia para descartar hemotmpano.
A nivel nasal debe palparse siempre la pirmide nasal. En pacientes peditricos es ms frecuente que las fracturas nasales sean de tipo cartilaginoso.
Buscaremos escalones en el dorso y las paredes laterales. La crepitacin se
considera un signo de fractura. Se debe examinar el interior de la nariz con el
rinoscopio para descartar laceraciones y hematomas septales que requieren
un tratamiento urgente para evitar posteriores complicaciones. Adems hay
que valorar la existencia de desviaciones en el tabique. La presencia de rinolicuorrea orienta a una fractura de la lmina cribosa o de la pared posterior del
seno frontal.
A nivel del maxilar superior hay que valorar la existencia de movilidad
sea. Para ello colocaremos una mano en la frente del paciente y con la otra
haciendo pinza en el bloque dentoalveolar superior, realizaremos movimientos en sentido anteroposterior, observando la presencia/ausencia de movilidad y el nivel de la misma.
A nivel mandibular la presencia de crepitacin, trismus, maloclusin,
movilidad anmala y anestesia del nervio dentario inferior son signos de fractura mandibular. Se ha de explorar la ATM.
Las alteraciones en la oclusin dentaria nos orientarn hacia el tipo de
fractura mandibular: contacto prematuro posterior y mordida abierta anterior
(fractura bicondlea o de ngulo), mordida abierta posterior (fractura parasinfisaria o de proceso alveolar anterior), mordida abierta unilateral (fractura
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URGENCIAS EN CIRUGA ORAL Y MAXILOFACIAL
TABLA 1. RELACIN DE LAS PROYECCIONES RADIOLGICAS CON EL TERRITORIO

A EXPLORAR
Proyecciones radiolgicas
Regiones a explorar
Waters
Regin orbitocigomtica y tercio superior
Anteroposterior y lateral de crneo
Senos etmoidal, esfenoidal y frontal

Complejo nasoetmoidal
Hirtz
Arco cigomtico
Ortopantomografa
Maxilar superior y mandbula. Dentoalveolar y

dental (fractura y luxaciones dentales)
Towne
Ramas mandibulares y cndilos
Radiografas periapicales y oclusales Maxilar superior y mandbula. Dentoalveolar y

dental (fractura y luxaciones dentales)
ipsilateral de ngulo y parasinfisaria), retrognatia (fractura condlea o de ngulo), prognatismo (luxacin temporomandibular).
Una herida, contusin o laceracin del mentn es un signo clnico indirecto que nos podra indicar una fractura condlea.
La exploracin intraoral incluir observacin de la oclusin, movilidad/prdida de piezas dentarias y lesiones de partes blandas asociadas.
Estudios complementarios
La gran mayora de fracturas en la edad peditrica presentan un mnimo
desplazamiento o son fracturas en tallo verde que suelen enmascararse en
la radiografa convencional, por lo que la TC, axial y coronal, es el estudio de
eleccin para localizar fracturas en el tercio medio superior de la cara.
En la siguiente tabla se definen las radiografas simples ms tiles segn
la regin a explorar (Tabla 1).
Manejo teraputico
Todas las fracturas faciales precisan de la valoracin por un especialista
de ciruga oral y maxilofacial. Se ha de obtener un alineamiento rpido y adecuado de los fragmentos seos con la menor agresin posible, a fin de minimizar los trastornos funcionales y permitir la continuidad normal del desarrollo y crecimiento.
TRAUMATISMOS DENTOALVEOLARES
Generalidades
El traumatismo dentoalveolar es aquel en el que existen lesiones dentales, paradentales, con integridad o no del diente, aunque este pueda quedar
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MISCELNEA
parcial o totalmente desplazado de su posicin habitual. Constituyen la segunda causa de consulta odontopeditrica tras la caries.
Diagnstico
Exploracin meticulosa de todas las piezas dentarias y tejidos de sostn,
percusin dentaria, pruebas de presin, pruebas de vitalidad pulpar y estudios radiolgicos complementarios (ortopantomografa, radiografa periapical, radiografa oclusal, TC).
Clasificacin
1. Lesiones de los tejidos duros y de la pulpa: fisura coronaria, Fx. de corona con o sin exposicin pulpar; Fx. de la corona y la raz, Fx. de la raz.
2. Lesiones de los tejidos periodontales: concusin (lesin de las estructuras de soporte sin movilidad ni desplazamiento dentario), subluxacin
(movilidad anormal del diente sin desplazamiento del diente), subluxacin
intrusiva (desplazamiento del diente hacia el hueso alveolar fracturado),
luxacin extrusiva (desplazamiento parcial del diente fuera del alveolo) y
avulsin completa (desplazamiento completo del diente fuera del alveolo).
3. Lesiones del hueso de sostn: Fx. conminuta de la cavidad alveolar,
Fx. de la pared alveolar, Fx. del proceso alveolar, Fx. del maxilar superior
o de la mandbula con frecuente afectacin del hueso alveolar.
4. Lesiones de la enca y de la mucosa bucal: laceracin, contusin, abrasin, herida superficial.
TABLA 2. MANEJO TERAPUTICO
Lesin
Fisura coronaria y fractura de

corona sin afectacin pulpar
Medidas generales (analgesia, DT*: fresar bordes afilados

dieta blanda)
DP*: reconstruccin esttica de la
Derivar a Odontopediatra
corona
Fractura coronaria con

afectacin pulpar
Dieta blanda, analgesia

Proteccin antibitica
DT: pulpotoma si el nio colabora,

o exodoncia
DP: reconstruccin esttica y
valorar endodoncia
Fractura coronorradicular
Extraccin del segmento

coronario roto
Dieta blanda, analgesia
Proteccin antibitica
DT: exodoncia
DP: valorar reconstruccin de la
corona + endodoncia (puede
necesitar traccin ortodncica del
segmento apical)
Fractura radicular
Dieta blanda, analgesia,

alivio oclusal
DT: vigilancia. Si hay signos de

infeccin, exodoncia del fragmento
coronario (dejar que el apical se
reabsorba)
DP: reduccin del fragmento coronario y ferulizacin. Seguimiento
para valorar necesidad de
endodoncia si hay necrosis pulpar
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Tratamiento definitivo
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Lesin
Tratamiento definitivo
Concusin y subluxacin
Dieta blanda, analgesia, alivio DT y DP: alivio oclusal y dieta

oclusal
blanda durante 2 semanas. SeguiDerivar a Odontopediatra
miento de vitalidad pulpar
Luxacin lateral
DT: no precisa tratamiento de

urgencias salvo que exista
interferencia oclusal
DP: reubicacin de diente y
ferulizacin
Dieta blanda, analgesia, alivio
oclusal
DT: si no hay interferencia oclusal,

no se realiza tto (el diente se reubica solo en 1-2 meses por la presin de la lengua). Si hay dao a germen de DP, exodoncia (realizando
solamente maniobra de traccin,
nunca maniobras laterales). Vigilancia y exodoncia si hay necrosis
pulpar
DP: reubicar el diente y ferulizacin
3 semanas (control Rx a las 3 semanas, y mantener hasta 2 meses la
ferulizacin si se aprecia radiolucidez sea debida a dao temporal de
proceso alveolar)
Luxacin extrusiva
DT: no tratamiento, o exodoncia si hay riesgo de dao

al DP o signos de infeccin
DP: reubicar el diente y
ferulizacin 2-3 semanas
Dieta blanda, analgesia,
alivio oclusal
DT y DP: vigilancia por Odontopediatra para valorar endodoncia

posterior
Luxacin intrusiva
Dieta blanda, analgesia, alivio DT: vigilancia (reerupcin espontoclusal. Proteccin antibitica nea en 2-4 meses). Si hay dao a DP,
exodoncia
DP: si la raz es inmadura puede
haber reerupcin espontnea, se realiza vigilancia. Si la raz est completa, extrusin ortodncica durante 2-3 semanas y posterior endodoncia
Avulsin
DT: no reimplantar
DP: posteriormente valorar endodonDP: conservar diente en suero cia
fisiolgico. Lavado exhaustivo
pero suave de alvolo y diente
con suero fisiolgico, reimplantacin del diente y ferulizacin
una semana
Dieta blanda, analgesia, alivio
oclusal. Proteccin antibitica
*Denticin temporal. **Denticin permanente.

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MANEJO DE HERIDAS FACIALES EN PEDIATRA

Generalidades
Las lesiones faciales suelen asociarse a una importante carga emocional
por temor a la desfiguracin y cicatrices, en el paciente y/o en los padres. Las
causas ms frecuentes en nios son los accidentes domsticos y las cadas,
seguidas por las mordeduras animales. Las cicatrices tienen mejor pronstico si son paralelas a las lneas de tensin cutneas o se encuentran en pliegues naturales.
Clasificacin
Segn la direccin: longitudinales, transversales, oblicuas, espiroideas.
Segn la profundidad: epidrmicas (araazos), erosin o abrasin (prdida o desprendimiento de epidermis), superficial (hasta tejido celular subcutneo), profunda (complicada o compleja, afecta tejidos blandos ms
profundos), con fractura abierta, penetrante (afecta cavidades naturales
habitualmente no comunicadas con el exterior (como articulaciones), perforantes (afectan vsceras huecas albergadas en aquellas cavidades).
Segn la forma: lineales, curvas, estrelladas, puntiformes, crateriformes,
irregulares, con colgajo o pediculadas, con prdida de sustancia (la piel
es muy elstica y puede dar la falsa impresin de que existe prdida
tisular).
Segn el mecanismo de produccin: punzantes, incisas, contusas,
por arrancamiento o desgarro, mordeduras y arma de fuego.
Anamnesis
Adems de los aspectos generales de la anamnesis, debemos obtener una
historia completa del incidente que ocasion la lesin, facilitada por el paciente o sus acompaantes:
Cundo? Hora de produccin, ya que la decisin de cerrar la herida
depende del tiempo transcurrido. Dado el excelente aporte sanguneo
existente en la cara, el perodo entre la aparicin de la herida y su reparacin puede ser mayor al de 6 horas que habitualmente se aplica a otras
reas anatmicas. Se consideran en la cara heridas limpias susceptibles
de ser suturadas todas aquellas heridas que tengan un perodo de evolucin menor o igual de 24 horas.
Cmo? Mecanismo lesional. Proporcionar informacin sobre la posibilidad de lesiones asociadas o contaminacin (bacteriana, viral, cuerpo
extrao). Ante una herida penetrante es necesario conocer el tipo de arma,
la fuerza empleada, la posicin de la victima y del agresor.
Dnde? Lugar, ambiente donde se produjo la herida, posibilidad de cuerpos extraos (tierra, cristales, etc.).
Cuidados aplicados a la herida antes de su llegada a Urgencias.
Inmunizacin contra ttanos.
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Exploracin
Localizacin y extensin.
Afectacin de estructuras profundas: msculos, nervios, vasos, huesos,
conducto de Stenon, va lacrimal, conducto auditivo externo, etc.
Presencia de cuerpos extraos.
Funcin motora y sensitiva (nervio facial y trigmino especialmente).
Color de la piel circundante a la herida y relleno capilar.
Es preferible realizar la exploracin directa de heridas profundas tras
una adecuada anestesia.
Manejo en Urgencias
Contusin, Asocia cierto grado de inflamacin y equimosis. Los prpados o los labios desarrollan ms inflamacin que los tejidos de la frente o
mejilla. Cuando se lesionan los vasos subcutneos puede aparecer un hematoma. No existe un tratamiento especfico, con la excepcin de los otohematomas o hematomas septales que precisan evacuacin urgente. Indicaremos antiinflamatorios y/o analgsicos, hielo local o compresas fras, compresin y observacin. Si a pesar de un vendaje compresivo el hematoma
sigue aumentando, se ha de sospechar sangrado activo que puede requerir
revisin de la herida.
Abrasin. El impacto con partculas (asfalto, gravilla, plvora) suele asociarse a la implantacin de cuerpos extraos. Si se deja cicatrizar, el nuevo
epitelio sobre la zona contaminada produce un tatuaje traumtico, con alteracin permanente de la coloracin. Para prevenirlo es necesario un lavado
correcto de la herida, cepillado suave y dermoabrasor, en ocasiones con bistur. Cubrir posteriormente la dermis con pomada antibitica o un apsito no
adhesivo con medicacin. La cicatrizacin por reepitelizacin suele producirse a los 7-10 das y el eritema tarda en desaparecer meses.
Avulsiones. En los defectos pequeos se puede movilizar el tejido circundante para cerrar el defecto. En los defectos de mayor tamao, en los que
no es posible el cierre primario, generalmente se efectuarn curas hmedas
hasta la cicatrizacin de la herida facial, en alguna ocasin se puede cubrir el
defecto con un injerto. En una fase posterior se llevarn a cabo mtodos ms
complejos de reparacin facial con mejores resultados estticos (colgajos locales, expansin tisular, injertos sucesivos, etc.).
Mordeduras. A pesar de considerarse siempre heridas contaminadas en
la cara se prefiere realizar cierre primario con adecuada cobertura antibitica.
Preferible dentro de las primeras 24 horas con lavado exhaustivo, desbridamiento limitado y cierre primario.
Pasos en la reparacin de las heridas
Informar a los padres y al nio del procedimiento (importante conseguir la colaboracin del nio).
Inmovilizacin adecuada del nio.
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Anestesia: la mayora podrn ser tratadas de forma ambulatoria y con

anestesia local. Si las lesiones son mltiples, extensas o complejas o se
preve una duracin mayor de 15 minutos se debe realizar con sedacin o incluso bajo anestesia general. Los anestsicos ms frecuentemente
empleados son:
Lidocana al 1%: vida media de 2-3 horas en neonatos y nios. La dosis
peditrica mxima a emplear es de 4,5 mg/Kg en solucin al 0,25-0,5%.
Mepivacana al 1-2%: su vida media se prolonga en los nios hasta las
9 horas. Su dosis mxima es de 5 mg/Kg. En lactantes y nios menores de 3 aos se emplea una concentracin del 0,2-0,5%. Si son mayores de 3 aos o pesan ms de 14 Kg se emplea mepivacana al 0,5-1%.
El dolor de la inyeccin se reduce utilizando bicarbonato para tamponamiento del pH cido de la lidocana (9 ml de lidocana amortiguados con
1 ml de bicarbonato sdico).
Siempre que sea posible se recomienda la anestesia troncular en heridas
regionales o extensas, porque requerir menor cantidad de anestsico y
no distorsionar los tejidos. Los nervios ms importantes y cuyos bloqueos sern ms tiles son: el supraorbitario, ubicado en la unin de los
tercios medio y medial del arco supraorbitario (agujero supraorbitario); el
infraorbitario, ubicado en el punto que se encuentra 0,5 a 1 cm por debajo de la unin de los tercios medio y medial del reborde orbitario inferior (agujero infraorbitario), y el nervio mentoniano, ubicado a una distancia de 1 a 1,5 cm sobre el borde inferior de la mandbula, entre los premolares inferiores (agujero mentoniano).
El bloqueo supraorbitario anestesia la piel frontal, el infraorbitario anestesia la regin de la mejilla, labio superior y la enca alveolar correspondiente. El bloqueo mentoniano anestesia la regin geniana incluyendo el
labio inferior y sus alvolos dentarios.
Hemostasia mediante compresin con gasa, electrocoagulacin (evitar bordes cutneos y cuero cabelludo), ligadura de vaso, infiltracin de anestesia con vasoconstrictor asociado, preparados hemostticos como Surgicel
y Cutanplast, gasas empapadas en agua oxigenada o Caproamin, etc.
Lavado de herida con jabn suave, Betadine diluido o clorhexidina,
eliminando los cuerpos extraos. En heridas contaminadas con tierra u
otros restos, el lavado a presin con una aguja de 18G y una jeringuilla
de 20 ml genera la presin suficiente para movilizar las partculas implantadas y reducir el recuento bacteriano. No existen pruebas suficientes que
demuestren el uso beneficioso de lavados con antibiticos.
Desbridamiento: en la cara debe reducirse al mximo.
No suele ser necesario rasurar la zona. La presencia del pelo puede servir
de gua, como en el caso de la ceja, y adems en ocasiones el vello de
cejas y pestaas puede no volver a crecer. Siempre aproximar primero los
puntos de referencia. Por ejemplo, en el labio el primer punto debe darse
en la unin cutaneomucosa.
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TABLA 3. TIPOS DE SUTURAS

No reabsorbibles
Naturales
Lino
Seda
Algodn
Sintticas
Polister: Ethibon, Terylene

Politetrafluoroetileno expandido: Gore-Tex
Poliamidas (nylon): Ethilon
Polipropileno: Prolene
Reabsorbibles
Polister: Biosyn
Poliglitona: Caprosyn
cido gliclico: Maxon
Poliglecaprona: Monocryl
cido poligliclico: Dexon, Safil
Poliglicano: Vicryl, Vicryl rapid y plus
Polidioxano: PDS
TABLA 4. ELECCIN DE MATERIALES DE SUTURA

Regin
Sutura cutnea
Sutura profunda
Cuero cabelludo
Pabelln auricular
Prpado
Ceja
Pirmide nasal
Labio
Mucosa oral
Otras reas faciales
Seda 2-0/4-0, Grapas, Monofilamento 4-0

Monofilamento 5-0/6-0
Monofilamento 5-0
Absorbible 3-0/4-0
Absorbible 2-0/4-0
Absorbible 4-0/5-0
Absorbible 4-0/5-0
Absorbible 3-0/4-0
Absorbible 4-0/5-0
Sutura: las heridas faciales simples (con distancia entre bordes < 10 mm
y que afectan slo el plano cutneo) pueden ser suturadas en un plano.
Se utilizan preferentemente hilos de sutura de 5/0 y 6/0, con una separacin entre puntos de unos 3 mm, dejando una distancia de unos 2
mm del borde de la herida y anudando a uno de los lados. Las marcas
de los hilos de sutura son debidas a una tensin excesiva, que provoca
necrosis tisular, o a una retirada tarda. En la cara se retirarn los puntos generalmente a los 5-6 das y en cuero cabelludo a los 7-8 das. Las
heridas faciales simples no requieren tratamiento antibitico profilctico.
Para una aproximacin de epidermis pueden utilizarse adhesivos cutneos como el Dermabond o Histoacryl, sin dejar que filtre el lquido
entre los bordes de la herida pues impedira la cicatrizacin.
Tipos de sutura
Los hilos de sutura se clasifican en no absorbibles y absorbibles (Tabla
3 y 4). En las heridas los hilos no absorbibles se utilizan para el cierre super679
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TABLA 5. ENTIDADES CLNICO-PATOLGICAS

Entidad clnica
Definicin
Clnica predominante
Pulpitis aguda
Afectacin de la pulpa dentaria
Dolor espontneo intenso que empeora

con la estimulacin trmica
Periodontitis apical
Afectacin del peripice
Dolor muy agudo que empeora con la

odontopercusin
Absceso apical agudo Acmulo de pus a nivel del

periodonto
Dolor muy agudo que empeora con la

odontopercusin
Celulitis cervicofaciales o flemones
Diseminacin de la infeccin a
Sntomas comunes a toda inflamacin:
travs del hueso alveolar, periostio dolor, calor, enrojecimiento, edema y
y finalmente a los tejidos blandos tumefaccin
de la cara y cuello
Abscesos cervicofaciales
Colecciones purulentas localizadas Signos inflamatorios acompaados de

empastamiento y fluctuacin
ficial de la piel y deben ser retirados. Los absorbibles no necesitan ser retirados y se emplean en la dermis o subcutneo para aproximar los bordes de
la herida y disminuir la tensin (sutura subcutnea o hipodrmica). Por otra
parte, pueden ser monofilamento, como el nylon, o multifilamento (trenzado mltiple) como la seda.
INFECCIONES ODONTOGNICAS. CELULITIS

CERVICOFACIAL DE ORIGEN DENTARIO
Generalidades
Son aquellas que tienen su origen en el diente o sus estructuras de soporte (periodonto). La mayora de estas infecciones son banales, localizadas y
autolimitadas, pero en ocasiones puede producirse una diseminacin secundaria hacia regiones anatmicas adyacentes o una diseminacin a distancia
que puede comprometer la vida del paciente.
Etiologa, historia natural y clnica de la infeccin odontognica
En general estas infecciones suelen ser polimicrobianas, oportunistas y
dinmicas. La mayora de las infecciones odontognicas tienen su origen en
la caries dental. Tambin pueden relacionarse con la enfermedad periodontal, traumatismos de las piezas dentarias, tratamientos odontolgicos, etc.
Segn progresa la infeccin podemos encontrar diferentes entidades clnicas (Tabla 5).
En la Tabla 6 se muestran las diferencias ms importantes entre las fases
de celulitis y la de absceso.
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TABLA 6. DIFERENCIAS ENTRE CELULITIS (FLEMN) Y ABSCESO

Celulitis (flemn)
Absceso
Cronologa
Entre 1 y 5 das
Entre 4 y 10 das
Clnica
Bordes difusos, edema ausencia

de fluctuacin, eritema brillante
Bien delimitado, fluctuacin central que

se va extendiendo hacia la periferia
Dolor
Difuso, mal delimitado
Localizado, bien delimitado
Coleccin purulenta
Ausente
Presente
Microorganismos
Predominio aerobios
Predominio anaerobios
Anamnesis
Se incluirn datos sobre: tiempo de evolucin del cuadro, sntomas dentales previos, tratamientos previos, grado de compromiso de va area (dificultad respiratoria, disnea) o digestiva (disfagia, odinofagia, trismus), antecedentes personales que puedan influir en el manejo teraputico como pueden ser: endocarditis, prtesis, diabetes, inmunosupresin, etc.
Podemos observar signos y sntomas especficos segn los espacios anatmicos cervicofaciales concretos que se vean afectados: trismus en las infecciones que se extiendan hasta el espacio masticador o el espacio temporal;
disfagia, odinofagia e incluso disnea si afectan a los espacios parafarngeos y
retrofarngeo; dolor ocular, diplopa y proptosis si se extiende hasta la rbita;
la celulitis del espacio sublingual representa una forma clnica grave que puede
avanzar hacia una angina de Ludwig, caracterizada por la afectacin bilateral
y concomitante de los espacios: sublingual, submandibular y submentoniano. Constituye un proceso grave que puede poner en peligro la vida del paciente por una obstruccin de la va area superior debido al desplazamiento superior y posterior de la lengua, y a la extensin de la infeccin a los espacios parafarngeo y retrofarngeo. Cuando los espacios parafarngeos se encuentran afectados, existe riesgo de mediastinitis. Todas estas manifestaciones pueden ir
acompaadas de clnica inespecfica: mal estado general, fiebre, astenia, etc.
Exploracin fsica
Delimitar la extensin de los diferentes espacios anatmicos afectados,
detectar la existencia de colecciones purulentas y exploracin de los dientes implicados.
Estudios complementarios
Analtica: si no hay afectacin del estado general del paciente no es necesaria.
Estudio microbiolgico: debe solicitarse en infecciones drenadas, punciones diagnsticas y en infecciones reiteradas, inhabituales o sospechosas
de cualquier enfermedad de base con repercusin en la cavidad oral.
Tcnicas de imagen: Tabla 7.
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TABLA 7. TCNICAS DE IMAGEN Y SU UTILIDAD EN INFECCIONES ODONTOGNICAS

Mtodo de imagen
Utilidad
Ortopantomografa y radiografas
periapicales
Evaluar piezas dentarias (caries, fracturas radiculares) y

hueso (granulomas periapicales, quistes)
Tomografa computarizada (TC)

con contraste
Evaluar partes blandas, dientes y hueso (extensin del

proceso, espacios anatmicos profundos no accesibles a la
exploracin fsica, colecciones purulentas, presencia de gas
o aire, va area)
Resonancia magntica
Es una alternativa a la TC, para la valoracin de partes blandas.

Tiene ms sensibilidad pero no es de primera eleccin
Manejo teraputico
El tratamiento de las infecciones odontognicas se basa en el uso de la
antibioticoterapia adecuada, junto al drenaje quirrgico de las colecciones
purulentas existentes y el tratamiento de las piezas dentales responsables.
Con signos y sntomas clnicos de obstruccin de la va area.
Sin seguridad de que puedan mantener su estado nutricional y de hidratacin.
Con fracaso del tratamiento antibitico ambulatorio.
Con patologas asociadas que empeoren el tratamiento o la evolucin del
cuadro (inmunodeprimidos, diabticos mal controlados, etc.).
Tratamiento antimicrobiano
Se debe buscar aquel antibitico que cubra tanto los cocos aerobios Gram
positivos que predominan en los primeros momentos de la infeccin, como
los anaerobios que predominan posteriormente. En general, el tratamiento
debe mantenerse entre 7 y 10 das (3 a 4 das tras la resolucin del proceso)
aunque se produzca mejora clnica antes:
Infecciones localizadas:
De eleccin: amoxicilina-clavulnico 40-80 mg/Kg/da c/8 h vo.
Alternativas: clindamicina 25 mg/Kg/da c/8 h vo; claritromicina 30
mg/Kg/da c/12 vo.
Infecciones graves: las infecciones de los espacios parafarngeos y la angina de Ludwig requerirn asociaciones antimicrobianas empricas, complementarias al tratamiento quirrgico, hasta la obtencin de los resultados de cultivos microbiolgicos.
De eleccin: amoxicilina-clavulnico 100 mg/Kg/da c/8 h iv.
Alternativas: clindamicina 40 mg/Kg/d c/8 h iv + tobramicina 10 mg/Kg/da
c/8 h iv.
Piperacilina-tazobactam 240 mg/Kg/da c/8 h iv.
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Tratamiento quirrgico
Si existen colecciones purulentas se realizar el drenaje quirrgico de
las mismas con anestesia local o general segn la extensin y/o localizacin
del absceso. Algunos autores defienden el realizar un drenaje precoz aun cuando no se pueda evidenciar fluctuacin clara a nivel de la zona afectada, ya
que se disminuira la presin de los tejidos inflamados, facilitando la perfusin sangunea y la llegada de oxgeno a los mismos donde hay grmenes
anaerobios. En ocasiones en que sea dudosa la presencia de pus es til la puncin con una aguja o trcar para localizar el lugar exacto y/o existencia de
exudado purulento.
La incisin se realizar en la zona anatmica ms declive de manera intraoral y/o extraoral, desbridando cuidadosamente el interior de la cavidad purulenta, con una pinza tipo Halsted o mosquito para romper los posibles tabiques fibrosos y evacuar adecuadamente el pus. Se dejar un drenaje tipo Penrose para evitar que la incisin se cierre prematuramente, que se mantendr un mnimo de 48 horas.
Tratamiento odontolgico
La exodoncia de las piezas implicadas estar indicada cuando no haya
posibilidad de tratamiento odontolgico conservador. Aunque tradicionalmente no se aconsejaba la exodoncia, en presencia de infeccin, hoy da diversos estudios han demostrado que la extraccin precoz de las piezas causantes de la infeccin constituye una actuacin adecuada.
Tratamiento adyuvante
En caso de compromiso grave de la va area puede requerirse la intubacin del paciente o incluso la traqueostoma.
Adems del tratamiento antibitico, se ha de mantener el estado nutricional y de hidratacin del paciente y una correcta cobertura del dolor y de
la inflamacin (AINEs, corticoides).
Se realizarn lavados con solucin fisiolgica y Betadine a travs del drenaje quirrgico. El paciente deber mantener un reposo relativo, hacer enjuagues bucales con suero salino o colutorios con clorhexidina al 0,12% y tener
una buena higiene oral.
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14.85. Maltrato infantil

M. Terrasa Nebot, J. Plaza Almeida, P. San Romn Villaln,
M. Lpez Molina, A. Palma Baro, E.F. Garcs Iigo
DEFINICIN
Cualquier accin, omisin o trato negligente, no accidental, que prive al
nio de sus derechos y su bienestar, que amenacen y/o interfieran su ordenado desarrollo fsico, psquico y social, cuyos autores pueden ser las personas, las instituciones o la propia sociedad.
El maltrato infantil es un problema internacional de salud pblica que
afecta a todas las razas, religiones y grupos socioeconmicos.
Es la segunda causa de muerte en < 5 aos (excluido el primer mes). La
prevalencia real del maltrato es desconocida, ya que la mayora de los casos
no son detectados.
Identificar a los nios vctimas de malos tratos es un autntico reto, dado
que puede manifestarse de diversas formas y no siempre va acompaado de
una lesin fsica.
Uno de los elementos diagnsticos ms importantes en la evaluacin de
las lesiones debidas al maltrato es la versin de los hechos que ofrecen el propio nio y los padres, siendo un hallazgo muy significativo que relaten una
historia en contradiccin con las constataciones clnicas.
MOTIVO DE CONSULTA
Sospecha de un adulto (madre/padre, polica, familiar, pediatra).
Presencia de indicadores de maltrato (abandono, vestimenta, historia no
concordante).
Hallazgo de signos sospechosos (hematomas, alopecias, fracturas sospechosas).
FACTORES DE RIESGO
Del nio: RNPT/PBEG, cromosomopatas, enfermedades crnicas, enuresis/encopresis, retraso psicomotor, hiperactividad, nio no deseado,
malformaciones.
De los padres: antecedente de maltrato, incultura, retraso mental, adolescentes, alteraciones psicolgicas, alcoholismo/drogadiccin, desempleo.
Del ambiente: aislamiento social, pobreza, inmigracin.
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MISCELNEA
CLASIFICACIN
Maltrato fsico: cualquier acto no accidental que provoque dao fsico
o enfermedad en el nio o le coloquen en situacin de grave riesgo de padecerlo (lesiones cutneas, fracturas, zarandeo, intoxicaciones).
Maltrato psicolgico: es la situacin crnica que se produce cuando los
adultos responsables del nio le provocan sentimientos negativos mediante
acciones o privaciones, de manera que bajan su autoestima o limitan sus iniciativas. Rechazar o desvalorizar al menor y evitar los vnculos afectivos
con l, no permitir la relacin social extrafamiliar, usar el miedo como forma
de control, facilitar/reforzar conductas antisociales o desviadas (en el mbito de la agresividad, sexualidad o drogas). Puede ser pasivo (abandono emocional) o activo (culpabilizacin, violencia verbal).
Negligencia y abandono (la negligencia es la forma de maltrato ms frecuente): Son las situaciones en que las necesidades fsicas del nio (fsicas,
psicolgicas y sociales) no son atendidas temporal o permanentemente,
por ningn miembro del grupo donde convive. Estas necesidades son: alimentacin, cobijo, educacin, atencin sanitaria o atencin protectora (supervisin, domicilio en condiciones higinicas y de seguridad correctas). El abandono es el extremo ms grave.
Acoso escolar o bullying: conducta agresiva, continuada, intencionada y
perjudicial, que est protagonizada por jvenes del entorno escolar. stos tratan de forma tirnica a un compaero al que hostigan, oprimen y atemorizan
hasta el punto que se convierte en vctima habitual.
Abuso sexual: implicacin de nios en actividades sexuales para satisfacer las necesidades de un adulto. Formas: con contacto fsico (violacin,
prostitucin infantil, tocamientos) y sin contacto fsico (exhibicionismo, pornografa, seduccin verbal). Se debe dar una de estas dos circunstancias: coercin y/o engao, o diferencia de edad o maduracin psicofsica.
Prenatal: desatencin a las necesidades y cuidados propios del embarazo o actuaciones maternas que influyan negativa o patolgicamente en el
embarazo y que tengan repercusiones en el feto (hbitos txicos de la madre
durante la gestacin, embarazos sin seguimiento mdico adecuado).
Institucional: cualquier legislacin, actuacin u omisin de los poderes
pblicos que comporte abuso y detrimento del bienestar fsico y emocional
del menor o que viole los derechos bsicos del nio.
Sndrome de Mnchausen por poderes. Trastorno psiquitrico facticio
caracterizado por la produccin o invencin de sntomas de forma intencionada y de forma compulsiva, para satisfacer una necesidad psicolgica variable de una persona a otra. Generalmente es producido por la madre.
Seales de alarma:
Enfermedades persistentes o recurrentes sin explicacin.
Discrepancia entre los datos clnicos y la historia.
Signos y sntomas preocupantes que no encajan con ningn sndrome
clnico conocido.
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MALTRATO INFANTIL
Los signos y sntomas no se presentan en ausencia de la madre.

Intolerancia al tratamiento.
Madre especialmente pendiente del nio, del cual no quiere alejarse ni
por cortos perodos de tiempo, pero con menor preocupacin de la esperable por la situacin de su hijo.
Madre con experiencia sanitaria y con buena relacin con el personal sanitario que se encarga de su hijo.
Madre con antecedentes de sndrome de Mnchausen.
La anamnesis debe ser detallada, anotando tambin las circunstancias y la
hora de la llegada del nio, los acompaantes que acuden con l, las actitudes observadas en el nio y sus acompaantes, la justificacin que aducen, etc.
Se deben realizar las preguntas a los acompaantes y al nio, si su edad y comprensin lo permiten y sin obligarle a hablar ms de lo que el nio quiera, escribiendo textualmente los comentarios del nio y evitando la repeticin del
relato por parte del menor. La entrevista y la exploracin deben realizarse siempre en presencia de otro compaero sanitario. Las preguntas deben ser abiertas,
sin forzar las respuestas y dejando que el nio se explique con sus palabras.
Todas las lesiones identificadas deben ser cuidadosamente documentadas, con una descripcin lo ms completa y detallada posible (tamao, localizacin, forma, coloracin). Las fotografas constituyen un complemento
esencial en el registro de los datos clnicos, pero no pueden sustituir al informe detallado de los hallazgos fsicos constatados.
Manifestaciones fsicas
Falta de higiene personal.
Retraso ponderoestatural sin causa justificada, dficits nutricionales.
Lesiones caractersticas: mltiples, en diferente estadio evolutivo, bordes
ntidos, simtricas, en partes poco habituales, reproducen la forma del
objeto, producidas por traumatismo menor:
Cutaneomucosas: equimosis, hematomas, contusiones, quemaduras
(cigarrillo, agua hirviendo), dermatitis del paal frecuentes, alopecia
traumtica, lesiones por mordisco, pellizcos.
Fracturas (generalmente por mecanismo de torsin y estiramiento): diafisaria espiroidea de huesos largos, metafisaria en esquina y en asa de cubeta, fracturas costales posteriores, hematoma diafisario subperistico.
Ano y genitales: enfermedades de transmisin sexual, erosiones, desgarros, dilatacin anal > 15 mm (dimetro transverso), himen muy dilatado, rotura de himen.
Oculares: hemorragias retinianas, desprendimiento de retina.
Cavidad oral: caries dental extensa, heridas incisas, rotura de piezas
dentales.
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Craneales: cefalohematoma, hematoma subdural con/sin fractura (localizacin parietooccipital posterior), hemorragia subaracnoidea.
Abdominal: hematoma duodenal intramural, rotura esplnica o heptica.
Torcico: contusin pulmonar, hemotrax, neumotrax.
Signos de abuso sexual: hay ciertos hallazgos que nos pueden orientar
hacia un posible antecedente de abuso sexual, como son vulvovaginitis
de repeticin, sangrado inexplicado por recto o vagina, embarazo sin historia de actividad consentida, deteccin de enfermedad de transmisin
sexual (gonococia, condiloma acuminado, sfilis). Es importante tener en
cuenta tambin los indicadores en el comportamiento del menor que nos
pueden orientar hacia un antecedente de abuso sexual. En la exploracin
fsica nos detendremos en el examen del rea perianal y genital. La mejor
posicin para realizar una exploracin correcta es la genupectoral, pero
no siempre puede usarse, una alternativa es la posicin de rana, estando el nio en decbito supino con los miembros inferiores abiertos y
las rodillas flexionadas, con el inconveniente de que se dificulta la observacin de la zona perianal. Nunca se realizar la exploracin fsica forzando al menor. Hallazgos fsicos fuertemente sospechosos de abuso:
Desgarros en el himen o perianales recientes o antiguos, cicatrices, significativa distorsin de la forma del himen y/o erosin himeneal, importante edema o enrojecimiento significativo de los labios menores.
Laceraciones, escaras, erosiones y reas descarnadas a menudo acompaadas por neovascularizacin de la horquilla posterior. El adelgazamiento de la piel perianal puede ser un signo indirecto de penetraciones repetitivas.
Dilatacin anal superior a 15 mm de dimetro transverso (en posicin genupectoral).
Comportamientos sospechosos de abuso sexual:
- Un conocimiento del comportamiento sexual del adulto, inapropiado para la edad del menor.
- Curiosidad sexual exagerada.
- Acercamientos fsicos al adulto con connotaciones sexuales.
Sndrome del nio sacudido o zarandeado: constituye la principal causa de
lesin craneal grave en los primeros 6 meses de vida. El nio al ser zarandeado presenta un desplazamiento brusco del tronco que provoca movimientos de latigazo de aceleracin y desaceleracin de la cabeza, golpeando el cerebro contra las paredes del crneo. Esto provoca lesiones exclusivamente intracraneales producidas por la sacudida o el impacto, sin presentar manifestaciones externas. As, esos movimientos de aceleracin y
desaceleracin de la cabeza provocan la rotura de las venas cerebrales
que hacen puente entre duramadre y cerebro, produciendo hematoma subdural o subaracnoideo sin fractura concomitante y hemorragias retinianas,
que pueden causar lesiones cerebrales, ceguera y retraso mental.
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MALTRATO INFANTIL
Consideraciones en traumatismos secundarios a malos tratos:

El 30% de las fracturas de extremidades en nios menores de 3 aos
corresponden a malos tratos.
La radiologa puede ser normal en la fase aguda.
Una fractura espiroidea de miembros inferiores en un nio sin deambulacin es sospechosa de maltrato.
Una fractura transversal en un nio pequeo es sugestiva de impacto
violento.
Las fracturas metafisarias son consecuencia de tirones o torsiones.
Manifestaciones de conducta
Retraso psicomotor.
Trastornos de comportamiento.
Alteraciones psicosomticas.
Fracaso escolar no justificado.
Ideas e intentos de autlisis.
Manifestaciones en la conducta de los padres
Falta de vacunas correspondientes a la edad del nio.
Cambios frecuentes de mdicos.
Retraso injustificado en buscar atencin mdica.
Historia clnica contradictoria o no coincidente con los hallazgos.
Contusiones: lesin accidental, eritema multiforme, PTI, hemofilia, CID,
vasculitis, prcticas tradicionales en otras culturas.
Quemaduras: accidentales, infecciones, eritema pigmentado fijo, fitofotodermatitis, epidermlisis ampollosa.
Fracturas: accidentales, traumatismo de parto, enfermedades metablicas, sfilis congnita, osteomielitis.
Traumatismos craneales: accidentales, trastornos hematolgicos, malformaciones vasculares intracraneales, infecciones, enfermedades metablicas.
En los casos de sospecha de maltrato hay que realizar una serie de pruebas complementarias para descartar otras causas y para completar el estudio.
Estas exploraciones son obligatorias en los nios menores de 2 aos y muy
recomendables en los mayores de esta edad. As se recomienda realizar un
hemograma y coagulacin para determinar alteraciones hematolgicas; un
fondo de ojo para detectar alteraciones tpicas del sndrome del nio zarandeado; un serie sea (crneo, columna, cintura escapular, pelvis, huesos
largos) para determinar otras fracturas que han podido pasar desapercibidas
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MISCELNEA
SOSPECHA DE MALTRATO INFANTIL.

Menores de 2 aos
De 2 a 5 aos
Mayores de 5 aos
Serie sea URGENTE
Individualizar
cada caso
Rx sobre reas de
sospecha clnica
URGENTE
Rx de crneo AP y L
Rx de trax AP y L
Rx de columna, pelvis y
Rx de huesos largos
Fractura de Rx
Sntomas neurolgicos
TC cerebral
URGENTE
o callos de fractura de lesiones pasadas. La serie sea y el fondo de ojo se realizarn en nios mayores de 1 ao con cualquier lesin de maltrato fsico y
en menores de 1 ao con signos evidentes de negligencia, aunque no presentes lesiones externas. Otras pruebas de imagen se realizarn segn la sospecha clnica: ecografa/TC abdominal, Rx/TC trax, ecografa transfontanelar/TC/RM cerebral.
En caso de abuso sexual, la exploracin siempre se recomienda realizarla en conjunto con el gineclogo y con el forense, de forma que slo se realice una exploracin al nio y evitar situaciones incmodas para el menor. Se
realizar una exploracin fsica completa, empezando por el cabello en busca
de semen o sustancias extraas, continuando por el resto del cuerpo, incluyendo zona oral y perioral, la piel, la zona mamaria y detenindonos en el
examen de los genitales y la regin perianal. Se recogern muestras (sangre,
semen, saliva, pelos), si procede, para realizar frotis y cultivos. Se realizar
tambin prueba de embarazo si es pertinente y serologas de infecciones de
transmisin sexual.
PLAN DE ACTUACIN ANTE LA SOSPECHA DE MALTRATO INFANTIL

Cualquier profesional que realice el diagnstico de maltrato o tenga la
sospecha fundada de que existe un maltrato est obligado, por Ley, a comunicarlo a las Autoridades. Dicha informacin debe ser objetiva, indicando slo
los datos observados por nosotros, extensa y detallada y escrita en un lenguaje inteligible por profesionales no sanitarios, incluyendo diagnstico y
medidas tomadas.
El papel del mdico no slo es el tratamiento de las lesiones sino la prevencin y deteccin de situaciones de riesgo.
Requiere una intervencin multidisciplinar con Servicios Sociales y/o
Salud Mental. No siempre ser necesario activar la va judicial de la denuncia
ni el ingreso hospitalario.
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MALTRATO INFANTIL
Criterios de ingreso hospitalario

Agresin reciente (< 72 horas).
Necesidad de tratamiento mdico/quirrgico/psicolgico urgente.
Necesidad de proteger al menor.
Necesidad de recoger pruebas.
*En situaciones no urgentes se derivar a la unidad especializada.
Plan de actuacin
Atender las lesiones activas (la atencin clnica de las lesiones no difiere de otras lesiones equivalentes por otras causas, por lo que en cuanto
al tratamiento exclusivamente mdico-quirrgico no existen diferencias).
Valorar la necesidad de tratamiento psicolgico.
Situacin de riesgo: si nos encontramos ante un caso de un menor en
situacin de riesgo de maltrato (generalmente sospecha de negligencia), se realizar una intervencin administrativa, contactando con el Asistente Social del hospital y, si es posible, con su pediatra de Atencin Primaria.
Sospecha de maltrato: si no hay lesiones fsicas que obliguen a hospitalizar pero se requiere retirar al menor de su familia, se debe contactar con
la Polica, el Trabajador Social y/o la Fiscala de Menores. Si hay lesiones, estamos obligados a hacer un parte de lesiones y, si hay situacin
de riesgo inmediato, contactar con el juez o forense de guardia. Valorar
las situaciones que pueden requerir ingreso, segn se ha expuesto ms
arriba. En caso de sospecha de abuso, se actuar de la misma manera,
pero se evitar la exploracin fsica hasta la llegada del forense y el gineclogo.
Profilaxis de las enfermedades de transmisin sexual: en los casos de
penetracin o contacto de fluidos en el rea genital si la agresin se
produjo menos de 48 horas antes. Se administra ceftriaxona 125 mg dosis
nica im. En los casos de no vacunacin frente a virus de la hepatitis B
se administra gammaglobulina y primera dosis de vacuna. Valoracin de
la necesidad de profilaxis frente a VIH segn el caso.
1.
2.
3.
4.
Pou i Fernndez J. Protocolo AEPED: Maltrato infantil. Actuacin en urgencias.

Atencin al maltrato infantil desde el mbito sanitario, Instituto Madrileo del Menor
y la Familia.
Casado Flores J, Daz Huertas JA, Martnez Gonzlez C. Nios maltratados. Ediciones Daz de Santos.
Manual de Psiquiatra del nio y del adolescente. Asociacin Espaola de Psiquiatra
del Nio y del adolescente (AEPNYA). Editorial Mdica Panamericana.
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14.86. Patologa psiquitrica

M.J. Martnez Garca, P. San Romn Villaln, J. Lled Bernabeu,
I. Hernndez Alvarez
INTRODUCCIN
La prevalencia de la patologa psiquitrica en la edad peditrica es del 1020%. La deteccin precoz de estos problemas permite mejorar el pronstico
y disminuir la morbilidad.
El nio enfermo debe evaluarse desde una perspectiva biolgica, psicolgica y social. Se trata de un ser en desarrollo y con un marcado grado de
dependencia, tanto hacia la familia como a la sociedad en general.
Las urgencias psiquitricas verdaderas son poco frecuentes, pero estas
suponen en el pediatra de Urgencias un gran estrs: por la ansiedad familiar, complicacin de los sntomas, y dedicacin de un tiempo importante.
Hay que destacar que en muchos casos la urgencia es la puerta de entrada
al Servicio de Salud Mental.
Las principales patologas atendidas en las urgencias psiquitricas de nios
y adolescentes son los trastornos de conducta, la ideacin autoltica y las crisis de ansiedad.
VALORACIN URGENTE DEL PACIENTE PSIQUITRICO

La atencin psiquitrica en Urgencias debe ser puntual, intensiva y de
duracin suficiente, ya que de este modo se garantiza la seguridad tanto
del paciente como de los profesionales. Una vez que el paciente es atendido en Urgencias, adems de las recomendaciones y tratamientos propuestos,
es imprescindible plantear el seguimiento posterior a la urgencia, ya sea a nivel
hospitalario o ambulatorio.
CRISIS DE ANSIEDAD
Definicin
El sntoma bsico del trastorno de ansiedad es la crisis de angustia o
ataque de pnico. Consiste en un episodio de comienzo brusco y de breve
duracin, en el que aparece una sensacin de aprensin intensa, miedo o terror.
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MISCELNEA
TABLA 1. HISTORIA CLNICA EN URGENCIAS

Datos demogrficos: edad, lugar de residencia, escolarizacin y nivel acadmico, nivel
socioeconmico, cuidadores
Historia mdica del paciente
Historia psiquitrica familiar
Anamnesis abreviada
Motivo de urgencia: quin lo demanda, cmo, porqu, qu pas, reaccin del paciente
y del entorno
Historia del episodio actual: desarrollo de los sntomas, intervenciones realizadas
Intentos de suicidio previos: cuntos, cundo, mtodos empleados
Consumo de txicos y frmacos
Historia de alteraciones emocionales y/o comportamentales: depresin, intentos de
suicidio, agresiones, trastorno del comportamiento, psicosis
Funcionamiento familiar, escolar y social
Situacin familiar: residencia, familiares implicados, capacidad del adulto (estabilidad,
competencia, relacin con el paciente, actitud hacia l)
Estresores en el paciente y en la familia
Adaptada de Herreros et al., 2006.
TABLA 2. EXPLORACIN PSICOPATOLGICA EN URGENCIAS

Sensorio y nivel cognitivo (intelectual): desorientacin, confusin, alteraciones o fluctuaciones del nivel de conciencia, apariencia, comportamiento, cooperacin, contacto
ocular, higiene
Memoria, atencin, concentracin, abstraccin
Contenido y forma del pensamiento: delirios y/o alucinaciones
Discurso incoherente u otros trastornos del mismo
Humor y afecto, labilidad emocional
Capacidad de juicio y de introspeccin
Integridad fsica del paciente y de terceros, valorada por:
Impulsividad
Presencia de ideacin suicida
Ideacin o amenazas de heteroagresividad
Antecedentes de agresividad
Tendencia a la agresividad, agitacin o irritabilidad durante la entrevista
Adaptada de Herreros et al., 2006.
A veces acompaado de sentimientos de catstrofe inminente o de actitud de

huida no limitada a ninguna situacin concreta. Los sntomas varan de un
caso a otro. La angustia puede ser de tal intensidad que produzca en el paciente una sensacin de despersonalizacin o desrealizacin. Es frecuente que aparezcan sentimientos como temor a morirse, perder el control o enloquecer. Presenta una clnica muy variable. Es necesario conocer su manejo para descartar organicidad y problemas subyacentes e incluso ideas de suicidio.
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PATOLOGA PSIQUITRICA
Epidemiologa
Los trastornos de ansiedad suponen la sintomatologa psiquitrica ms
frecuente en la edad peditrica. Afectan al 1,5-3,5% de la poblacin general.
Mayor incidencia en mujeres. Suelen comenzar en la adolescencia y preadolescencia (a veces mayor edad).
Clnica
Las manifestaciones clnicas estn estrechamente relacionadas con el desarrollo emocional y cognoscitivo del nio. Cuando el nio adquiere la capacidad de expresarse, esta sustituye cada vez ms a la conducta como forma
de comunicacin.
La ansiedad genera en el nio un intenso malestar, que lo manifiesta de
diferente forma segn su edad. En nios pequeos predominan los sntomas
somticos, y en la adolescencia se manifiesta en acciones como clera, fugas,
exigencias o trastornos de conducta. Las manifestaciones somticas pueden afectar a cualquier rgano o sistema.
Diagnstico
Anamnesis
Sntoma principal y los asociados:
1. Disnea: en reposo, tras ejercicio/estmulo estresante.
2. Dolor torcico: irradia, aumenta con la inspiracin, ejercicio das previos.
3. Palpitaciones, taquicardia: frmacos, sustancias psicoactivas.
4. Disfagia: tras comida, asocia pirosis.
5. Sudoracin, escalofros: fiebre, clnica GI/catarral/miccional.
6. Mareo, inestabilidad, debilidad, parestesias: sustancias psicoactivas.
Datos personales y familiares: investigar si hay un claro factor desencadenante:
Problemas en la familia, escuela, situaciones sociales.
Preocupaciones de salud, desastres naturales.
Temor de ser separados de su hogar o cuidadores.
Miedo a un objeto/situacin especfica (exmenes, araas, ascensores).
Nota: En algunos casos es importante y de gran ayuda entrevistar al nio
y/o a los padres o cuidadores por separado.
Exploracin fsica
Detalla por aparatos.
Especial inters segn clnica:
1. Palpitaciones, taquicardia: FC, soplos, tonos cardiacos, pupilas.
2. Sudoracin, escalofros: temperatura.
3. Disnea: SatO2, FR.
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MISCELNEA
TABLA 3. CRITERIOS DIAGNSTICOS DSM-IV-TR

Periodo definido de miedo o malestar intenso, con cuatro o ms de los siguientes sntomas:
1. Palpitaciones, latido cardiaco intenso o taquicardia.
2. Sudoracin.
3. Temblor o escalofros.
4. Disnea.
5. Sensacin de atragantamiento.
6. Dolor o molestias torcicas.
7. Nuseas o malestar abdominal.
8. Sensacin de mareo, inestabilidad, aturdimiento o debilidad.
9. Desrealizacin o despersonalizacin.
10. Miedo a perder el control o volverse loco.
11. Miedo a morir.
12. Parestesias.
13. Acaloramiento.
4. Disfagia: ORL (cuerpos extraos).

5. Dolor torcico: palpar huesos y uniones costocondrales.
6. Mareo, inestabilidad, debilidad, parestesias: NRL completa, pupilas.
Se deben realizar para descartar organicidad:
En todos los casos:
TA.
Glucemia capilar.
ECG.
Segn la clnica, valorar realizar radiografa de trax, txicos en orina,
gasometra +/- iones, hemograma urgente.
Enfermedades con angustia como parte de sintomatologa: crisis hipoglucmicas, hiperglucemia, hipertiroidismo, crisis asmtica, sndrome confusional, porfiria aguda intermitente, epilepsia (lbulo temporal), arritmia
(TPV, TSV), tetania, prolapso de la vlvula mitral, feocromocitoma.
Intoxicaciones por sustancias psicoactivas: cafena, cocana, anfetaminas, nicotina, cannabis, antidepresivos (los 1 das).
Efectos adversos medicamentosos.
Sndromes de abstinencia de ciertas sustancias: alcohol, cannabis, opiceos, benzodiacepinas, antidepresivos.
Tratamiento
Si hiperventilacin: respirar en bolsa de plstico, para evitar la tetania:
Diazepam: 1 eleccin.
Dosis: vo 0,2-0,5 mg/Kg (sublingual), iv o im 0,1-0,2 mg/Kg.
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Repetible c/3-4 horas. Dosis mx.: 5 mg/dosis en < 5 aos; 10 mg/dosis

en > 5 aos.
Efectos 2: es bien tolerado. Amplio margen de seguridad. Somnolencia, fatiga, sequedad de boca, debilidad muscular y reacciones alrgicas.
Lorazepam:
Dosis: vo o iv 0,05-0,1 mg/Kg/dosis.
Repetible una 2 dosis en 20 minutos. Dosis mx.: 10 mg/da.
Efectos 2: similares DZP.
Clorazepato dipotsico:
Dosis: vo, iv o im 0,5 mg/Kg/dosis, en 2-3 dosis.
Dosis mx.: 1-2 mg/Kg/da (50 mg/da).
Efectos 2: similares DZP.
Criterios de derivacin
A su pediatra para seguimiento:
Primera crisis de ansiedad.
Bien controlada en Urgencias.
Sin factores de riesgo.
SOSPECHA CLNICA
Gran variedad de sntomas
1. Palpitaciones, latido cardaco

intenso o taquicardia
Sudoracin
Temblor o escalofros
Disnea
Sensacin de atragantamiento
Dolor o molestias torcicas
Nuseas o malestar abdominal
Sensacin de mareo, aturdimiento
o debilidad
9. Desrealizacin o despersonalizacin
10. Miedo a perder el control o
volverse loco
11. Miedo a morir
12. Parestesias
13. Acaloramiento
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
ECG, TA, DTX
Valorar otras PC
CAUSA ORGNICA
No
Tranquilizar al paciente
y a la familia
Tratamiento
etiolgico
Evitar factores estresantes

(gente, ruidos)
Alta domicilio
Remitir pediatra o
S. Infanto-Juvenil
Ingreso hospitalario
Prevenir hipocapnia por

hiperventilacin
Bolsa de
plstico
MALA
RESPUESTA
BUENA
RESPUESTA
DIAZEPAM
0,2-0,5 mg/kg
vo, iv, im
MALA
RESPUESTA
Algoritmo teraputico de la crisis de ansiedad.
MALA
RESPUESTA
REPETIR
DIAZEPAM
(Mx. dosis
10 mg total)
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MISCELNEA
Salud Mental Infanto-Juvenil:

Reincidencia de crisis.
Incapacidad de manejo por pediatra de su Centro de Salud.
Antecedente psiquitrico y pacientes medicados.
Ausencia de respuesta a medicacin ansioltica en Urgencias.
Situacin familiar o social desfavorable.
Ideacin o intento de suicidio.
Conducta homicida o muy agresiva.
Incapacidad de la familia para cuidar al nio.
Maltrato fsico o abuso sexual.
Fracaso del tratamiento ambulatorio.
Necesidad de estabilizacin del paciente.
Necesidad de ajustar la medicacin de base.
AGITACIN PSICOMOTRIZ
Definicin
Estado de exaltacin motora, acompaado por un estado afectivo de ansiedad,
clera, pnico o euforia, y una conducta impulsiva, desordenada, arriesgada.
Etiologa
Causa psquica:
Intoxicaciones por alcohol, cocana, anfetaminas, xtasis.
Sndrome de abstinencia al alcohol, opioides, benzodiazepinas.
Trastornos del desarrollo o dficits cognitivos conocidos.
Trastornos del espectro autista y retraso mental.
Trastorno bipolar (fase manaca).
Trastornos psicticos.
Trastornos de conducta.
Trastorno oposicionista.
Causa reactiva:
Estrs postraumtico.
Abuso sexual.
Causa orgnica:
Endocrinolgicas: hipo e hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, sndrome de Cushing, feocromocitoma, hipoglucemia.
Neurolgicas: migraa, encefalitis, epilepsia, tumores del SNC, hemorragia subaracnoidea, TCE.
Reumatolgicas: LES, AR.
Intoxicaciones y efectos secundarios de frmacos.
Hipoxia, anemia, IAM, prolapso mitral, TSV, porfiria.
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Diagnstico
Anamnesis
Antecedentes personales (psiquitricos, orgnicos).
Precipitante: situaciones estresantes, cambios de rutina, medicamentos,
txicos.
Caractersticas: duracin, intensidad, variacin.
Clnica asociada: cefalea, fiebre, palpitaciones, sudoracin.
Exploracin fsica
Una exploracin completa por aparatos y especial atencin a la neurolgica (nivel de conciencia, localidad, pupilas, meningismo).
Txicos en orina o sangre.
Analtica de sangre (hemograma, bioqumica y gasometra).
Puncin lumbar.
ECG.
Manejo
Medidas iniciales:
1. Se debe realizar la entrevista y exploracin en un lugar tranquilo, sin
objetos ni sustancias potencialmente letales (asegurando as la seguridad del paciente y del personal sanitario).
2. Valorar si la presencia de familiares durante la entrevista es un elemento facilitador o no de la crisis de agitacin y actuar en consecuencia (se
permite la presencia de los acompaantes si eso tranquiliza al nio).
3. Se realizar una escala de intensidad en la contencin, segn precise
el paciente: inicialmente con la verbal, si no se consigue con la fsica
y como ltima opcin la farmacolgica.
Contencin verbal. Se intenta calmar verbalmente al paciente, con firmeza y seguridad, sin que sienta vergenza o humillacin. El objetivo es
calmar, escuchar y facilitar que el paciente hable, ofrecindole ayuda. Es
importante utilizar expresiones de apoyo y empata evitando palabras de
ira o de frustracin.
Contencin fsica, con la ayuda del personal del Servicio de Seguridad,
comprobando la comodidad y seguridad del paciente.
Contencin farmacolgica
Diazepam:
Dosis: vo 0,2-0,5 mg/Kg (sublingual). iv o im 0,1-0,2 mg/Kg. Repetible
c/3-4 horas. Dosis mx.: 5 mg/dosis en < 5 aos; 10 mg/dosis en > 5 aos.
Efectos 2: es bien tolerado. Amplio margen de seguridad. Somnolencia,
fatiga, sequedad de boca, debilidad muscular y reacciones alrgicas.
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MISCELNEA
Haloperidol:
Dosis:
- De 3-6 aos: 0,01-0,03 mg/Kg/da, c/8-12 h, vo.
- De 6-12 aos: 0,1 mg/Kg/da, c/8-12 h, vo; 1-3 mg/dosis, im, repetible c/30-60 minutos. Dosis mxima: 0,15 mg/Kg/da.
- Mayores de 12 aos: 2-5 mg/dosis, im, repetible c/30-60 min hasta
control sntomas. Dosis mxima total: 10-30 mg.
Clorpromazina:
Dosis: 2,5-6 mg/Kg/da, c/6-8h, vo, iv o im.
Dosis mx. diaria: 40 mg en < 5 aos; 75 mg en > 5 aos.
Olanzapina:
Dosis inicial: 2,5 mg, una dosis al da, vo o im.
Aumento hasta 10 mg al da (0,12-0,3 mg/Kg/da).
Derivacin
Los criterios de ingreso y los de interconsulta al psiquiatra de guardia son
los mismo que en la crisis de ansiedad.
INTENTO DE SUICIDIO
Definicin
Cualquier tipo de agresin fsica dirigida hacia uno mismo de forma intencionada.
Suele ser un medio para poner de manifiesto desesperacin, pedir ayuda,
escapar de un conflicto, de la ansiedad o de la soledad. En casos extremos puede
realizarse con el objetivo de terminar con el sufrimiento que se padece.
Epidemiologa
Se dan con mayor frecuencia en la adolescencia. Tercera causa de muerte en adolescentes en todo el mundo. Habitualmente son mujeres, sin premeditacin y sin intencin de acabar con su vida (en ocasiones como mecanismo de manipulacin del entorno), la mayora con ingestin medicamentosa. Los varones recurren a mtodos ms violentos, con mayor letalidad.
En los nios ms pequeos son ms infrecuentes, enmascarndose con
situaciones accidentales, en juegos o disputas familiares.
El desencadenante habitual es una frustracin afectiva. Son nios inseguros, impulsivos, ansiosos y con baja tolerancia a la frustracin.
Diagnstico
Anamnesis
Antecedentes personales, familiares y sociales.
Mtodo elegido. Presencia de medicacin o drogas en el lugar.
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Exploracin fsica
1. Constantes vitales, nivel de conciencia, signos de intoxicacin o abstinencia.
2. Alteraciones orgnicas secundarias al mtodo elegido.
3. Intentos de suicidio previos (cicatrices, cortes).
4. Signos de maltrato fsico o de abuso sexual.
Anlisis de txicos en orina. Se realizarn segn el mecanismo empleado y la situacin/estabilidad del paciente.
Manejo
Medidas iniciales:
1. Tringulo de evaluacin peditrica (Apariencia. Respiracin. Circulacin), y estabilizar si precisa (ABC).
2. Se debe realizar la entrevista y exploracin en un lugar tranquilo, sin
objetos ni sustancias potencialmente letales (asegurando as la seguridad del paciente y del personal).
3. Mantener una actitud emptica, sin hacer juicios personales ni crticas.
Valoracin por psiquiatra: todo paciente que lleva a cabo un intento de
suicidio requiere de evaluacin y seguimiento psiquitrico. Cuando se realiza un intento autoltico o se verbaliza ideacin suicida, es obligada la
valoracin urgente por el psiquiatra de guardia, para decidir ingreso en
Psiquiatra o derivacin a Consultas Externas en su Centro de Salud Mental Infanto-Juvenil.
Pacientes intoxicados o con trastornos mdico-quirrgicos secundarios*.
Mecanismo suicida muy agresivo o ha evitado previsibilidad de rescate**.
Pacientes con trastorno psiquitrico de base**.
Historia de abuso de drogas**.
Enfermedades mdicas asociadas**.
Mltiples intentos de suicidio previos**.
Ausencia o pobre crtica del intento actual**.
Persistencia de la ideacin suicida**.
Soporte sociofamiliar deficitario**.
*Ingreso en Pediatra. ** Ingreso en Psiquiatra.
URGENCIAS POR EFECTOS SECUNDARIOS DE FRMACOS

Acatisia
Sensacin subjetiva de necesidad de moverse que suele acompaarse de inquietud psicomotriz, deambulacin, ansiedad y disforia crecien701
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MISCELNEA
te. Debido a la imposibilidad de estar acostado el sueo suele estar alterado.

El inicio es variable pero suele durar de varios das a semanas tras el comienzo del tratamiento antipsictico. Normalmente coexiste con otros efectos
secundarios extrapiramidales.
Manejo
Reducir el antipsictico al mnimo nivel efectivo.
Si hay otros sntomas extrapiramidales y no tiene tratamiento anticolinrgico:
Biperideno: si existen signos de extrapiramidalismo (distonas, espasmos).
- Dosis: 0,05 mg/Kg, im o iv. Repetible a 30 min. Dosis mx.: 5 mg/dosis.
Trihexifenidilo:
- Dosis: 1 mg/12 horas. Dosis mxima 2 mg/8 horas.
Benzodiacepinas (clonacepam, loracepam).
Distona aguda
El ms comn de los efectos extrapiramidales agudos (inmediatamente
despus de la administracin o en el tratamiento pautado durante las primeras semanas) producidos por los antipsicticos. Consiste habitualmente
en una contraccin involuntaria de musculatura, lo ms frecuente es la aparicin de tortcolis o crisis oculogiras, aunque puede afectar a otras piezas de
musculatura esqueltica o lisa, pudiendo llegar a producir dificultad para deglucin o respiratoria en raros y graves casos.
Manejo
Revierte con anticolinrgicos tipo biperideno (akineton im u oral).
Sndrome neurolptico maligno
Se caracteriza por hipertermia, alteracin del nivel de conciencia, rigidez muscular y signos de disfuncin autonmica. Se desarrolla con el tratamiento previo de frmacos, sobre todo neurolpticos (que son causa necesaria pero no suficiente para desencadenarlo). Asociado a otros frmacos
como coadyuvantes en el desarrollo del SMN (litio, antidepresivos tricclicos,
IMAO) y situaciones predisponentes como deshidratacion, infecciones, problemas orgnicos cerebrales previos, temperatura ambiental elevada, hipotiroidismo, ferropenia, desnutricin.
Manejo
La principal medida teraputica es la suspensin inmediata de los neurolpticos junto con las medidas clsicas de hidratacin, alimentacin y
control de la hipertemia (medidas de soporte vital).
Tratamiento sintomtico con bromocriptina y dantrolene; diazepam y
lorazepam.
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1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Prctica clnica paidopsiquitrica. Editorial ADALIA. Segunda edicin; 2009.

Manual de diagnstico y teraputica en pediatra. Hospital Infantil La Paz. Editorial
Publimed. 5 ed. 2009.
Urgencias psiquitricas. Protocolos diagnsticos y teraputicos. AEP. 1 edi., 2008.
Urgencias en psiquiatra. Editorial Faes Farma. 1 ed., 2007.
Mardomingo Sanz MJ. Psicofarmacologa del nio y adolescente. Editorial Daz de Santos, S.A. 1 ed., 1997.
Nelson Tratado de pediatria. Editorial Elsevier. 18 ed., 2009.
DSM-IV-TR. Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. Texto revisado, Lpez-Ibor Alio, Juan J. & Valds Miyar, Manuel. Editorial Masson, 2002.
Clasificacin multiaxial de los trastornos psiquitricos en nios y adolescentes. Clasificacin de la CIE-10 de los trastornos mentales y del comportamiento en nios y adolescentes. Editorial Mdica Panamericana. 1 ed., 2001.
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14.87. Radiologa peditrica

E.F. Garcs Iigo, T. Cros Ruiz de Galarreta, N. Garrido Moll
GENERALIDADES
Existen muchos aspectos que hacen de la radiologa peditrica una subespecialidad aparte dentro de la Radiologa general. Merecen especial mencin,
cmo no, sus principales protagonistas, los nios, en particular los neonatos
y los nios de corta edad, por tratarse de un grupo de edad con unas peculiaridades especiales, como son su escasa capacidad de colaboracin y su
mayor sensibilidad a la radiacin ionizante. No debemos olvidar a los padres,
los otros grandes protagonistas, que acuden a nosotros con una gran carga
emocional, estrs y ansiedad al ver a su hijo enfermo y en ocasiones sometido a exploraciones poco agradables.
Por otro lado hay que tener en cuenta que la patologa peditrica es totalmente distinta a la observada en el adulto. Existe un amplio abanico de patologas exclusivas de la edad peditrica y que se van modificando segn la edad
del paciente. Esta circunstancia hace que desde el punto de vista radiolgico
existan mltiples patrones de normalidad y mltiples diagnsticos diferenciales. Una misma imagen radiolgica no tiene la misma interpretacin en un
neonato de 3 das, que en un nio de 3 aos, o que en un adulto joven.
Todo lo anterior justifica la existencia y la importancia de la figura del radilogo peditrico que, junto a su equipo, se convierten en una de las piezas
fundamentales del radiodiagnstico peditrico. El equipo deber ser capaz de
establecer una buena empata tanto con los padres como con el paciente peditrico, adaptndose a los distintos grupos de edad y sus necesidades. Uno de
sus objetivos principales, adems de manejar la patologa peditrica ser consensuar la indicacin en Urgencias de las pruebas diagnsticas a realizar.
A lo largo del manual se han introducido en aquellos captulos de mayor
inters desde el punto de vista radiolgico, algoritmos de manejo en la urgencia que nos ayuden a decidir qu pruebas solicitar en cada momento en
funcin de la clnica y sospecha diagnstica.
PRINCIPIO ALARA (AS LOW AS REASONABLY ACHIEVABLE)

Este concepto representa la idea de mantener la dosis de radiacin recibida tanto por el paciente como por el personal mdico lo ms baja como sea
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MISCELNEA
TABLA 1.
Exploracin
Unidades bsicas
Dosis (mSv)
Radiacin ambiental
equivalente
Rx Trax
Rx Crneo
Rx Abdomen
TC Crneo
TC Trax
TC Abdomen
1
3,5
50
115
400
500
0,02
0,07
1,0
2,3
8
10
1,5 das
11 das
6 meses
1 ao
3,6 aos
4,5 aos
razonablemente posible. Este principio ha sido fuertemente promovido por

la Sociedad Europea de Radiologa Peditrica, especialmente durante la utilizacin de la TC y la fluoroscopia, teniendo en cuenta que el paciente peditrico es hasta 10 veces ms radiosensible que el adulto.
Una correcta indicacin de las pruebas diagnsticas, la utilizacin de protocolos adaptados a la edad y al peso del paciente, el uso de protectores de
bismuto y un personal cualificado con experiencia conseguirn alcanzar el
diagnstico con la menor dosis de radiacin posible. En la tabla 1 se adjunta una relacin de las dosis aproximadas recibidas por el paciente en las distintas exploraciones tomando como referencia la Rx de trax.
ESCASA COLABORACIN DEL PACIENTE PEDITRICO

Durante los primeros aos de la infancia es muy frecuente que los pacientes no colaboren durante las exploraciones, sin embargo su colaboracin es
fundamental para la obtencin de imgenes de buena calidad, evitar repetir
exploraciones o prolongar los tiempos de exploracin en los casos de fluoroscopia. En este sentido habr que tener en cuenta aspectos tcnicos de resolucin temporal como son minimizar los tiempos de exposicin, que en el caso
de estudios radiolgicos convencionales sern de milisegundos o, como en
el caso de la TC, reducir al mximo el tiempo de hlice. Por otro lado existen
mltiples tcnicas para conseguir la inmovilizacin, normalmente necesaria en
los neonatos, como son la utilizacin de sacos de arena, sbanas, etc. o para
conseguir la distraccin, ms frecuente en los nios de corta edad, como son
el uso de juguetes, la existencia de ambientes infantiles (pintar las paredes, usar
pegatinas) o incluso la proyeccin de pelculas durante la exploracin. La sedacin debe quedar reservada para aquellos casos como la RM, donde es necesario mantener inmvil al paciente durante un largo perodo de tiempo.
RELACIN CON PACIENTE Y FAMILIA

En el contexto peditrico se hace imprescindible una buena relacin
con los padres a los que se les explicar detalladamente y con un lenguaje
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RADIOLOGA PEDITRICA
sencillo y comprensible todos los pasos de la exploracin a realizar. Con ello

conseguiremos dar seguridad y minimizar el nivel de estrs de los padres lo
que se traducir en una mayor colaboracin del paciente peditrico. Es recomendable, cuando sea posible, que uno de los padres permanezca en la
sala de exploracin. Por ltimo no olvidemos que tambin al nio habr que
explicarle la prueba que le vamos a realizar con un lenguaje adaptado a su
edad y a su capacidad de comprensin.
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Por tratarse de pacientes menores de edad se deber obtener el consentimiento informado de los padres o tutores legales, pudindose obviar en el
caso de urgencias vitales.
1.
2.
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14.88. Atencin al paciente
con necesidades especiales

M. Terrasa Nebot, B.E. Agusti Butzke
GENERALIDADES
Los nios que requieren cuidados sanitarios especiales constituyen una
poblacin heterognea; tienen o estn en mayor riesgo de tener alguna discapacidad (fsica, sensorial, mental, social), enfermedad crnica o trastorno
emocional o conductual.
En el Informe Tcnico de problemas de salud y sociales de la infancia
en Espaa (2005) y en el Libro Blanco de la Atencin Temprana, se reitera
la prioridad de potenciar al mximo el desarrollo de aquellos nios que presentan deficiencias y propiciar su integracin escolar y social, as como su
autonoma personal.
El pediatra de Atencin Primaria tiene un papel relevante en el cuidado de
estos nios que deben ser tratados de forma integral y por equipos multidisciplinares; es el profesional de referencia para desarrollar las actividades preventivas, los protocolos especficos y el seguimiento de las visitas al equipo interdisciplinar. La deteccin precoz de enfermedades permanentes, la mejora de las consecuencias funcionales de las alteraciones especficas y la prevencin de secuelas psicosociales son fundamentales en la asistencia de estos nios. La atencin
en la urgencia hospitalaria implica tambin el manejo de dichas situaciones.
ATENCIN DEL NIO CON PARLISIS CEREBRAL INFANTIL

La agresin al cerebro en desarrollo ocurre en las etapas prenatal, perinatal o post-natal. Puede ser debido a diferentes etiologas cuyo conocimiento
ayuda a prevenir alguna de ellas. La parlisis cerebral infantil (PCI) es un trastorno motor que se acompaa de dficit sensoriales (visuales y auditivos),
cognitivos, alteraciones de la comunicacin y del lenguaje, alteraciones conductuales y/o epilepsia.
Anamnesis. Historia clnica completa y con datos sobre los factores de
riesgo y el desarrollo psicomotor. Tcnica de la alimentacin y el tratamiento domiciliario. Seguimiento en las consultas especializadas y la fecha de la
prxima revisin. Historia actual con los sntomas principales y los cambios
respecto a la situacin basal del paciente.
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MISCELNEA
El tratamiento precoz de los sntomas mejorar la calidad de vida y el pronstico.

Exploracin fsica. Debe ser completa. En el examen neurolgico debe
constar la actitud, la actividad, la motricidad fina y gruesa, el tono muscular, los reflejos (osteotendinosos, clonus, signo de Babinsky) y los signos cardinales sugestivos de PCI (retraso motor, patrones anormales de movimiento, persistencia de reflejos primarios, tono muscular anormal).
Exmenes complementarios. Segn protocolos para la patologa que motive la consulta al Servicio de Urgencias.
Criterios de ingreso:
Descompensaciones graves (generalmente infecciones respiratorias) que
requieran soporte ventilatorio, tratamiento antibitico intravenoso y/o
fluidoterapia intravenosa.
Crisis convulsivas/estatus convulsivo.
Problemas en la alimentacin.
Necesidad de tratamiento quirrgico (ciruga ortopdica, neuroquirrgica).
Complicaciones graves (hidrocefalia, complicaciones de los sistemas de
derivacin ventriculoperitoneal).
Valorar en pacientes en estado terminal.
Al alta se ajustar el tratamiento de base si es preciso y se revisar el estado nutricional y la tcnica y tipo de alimentacin. Se asegurar un correcto
seguimiento en la consulta especializada.
Evolucin y tratamiento a largo plazo. Las complicaciones ms frecuentes
son las ortopdicas (luxacin de caderas, contracturas musculoesquelticas,
escoliosis, osteoporosis), digestivas (dificultades para la alimentacin,reflujo
gastroesofgico, desnutricin, estreimiento), respiratorias (aspiraciones, neumonas, acumulacin de secreciones). Deben recibir un seguimiento multidisciplinario, con una atencin especializada, precoz e intensiva durante
los primeros aos y de mantenimiento posterior. El tratamiento debe ser individualizado en funcin de la edad del nio, afectacin motora, las capacidades cognitivas, la patologa asociada y teniendo en cuenta el entorno familiar, social y escolar.
Es importante la derivacin del paciente a Atencin Temprana, con la
finalidad de que, con las habilidades que el nio posee, sea capaz de interrelacionarse con su entorno de la forma ms efectiva y gratificante posible.
Situaciones especiales
Gastrostoma endoscpica percutnea
Sirve para la administracin de alimentos (permiten el paso de los
preparados de nutricin enteral y los lcteos con cereales, los catteres
de 20 F permiten adems el paso de alimentos triturados) y de medicamentos.
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ATENCIN AL PACIENTE CON NECESIDADES ESPECIALES
Cuidados de la sonda PEG

Limpieza diaria: la parte externa de la sonda con agua tibia y jabn, secando bien, posteriormente, la parte interna del conector con agua tibia y
bastoncillos de algodn.
Infundir 10-20 ml de agua tras cada administracin de frmula y/o medicamentos y cada 4-6 horas en caso de nutricin enteral continua.
Antes de cada toma comprobar la posicin correcta de la sonda.
Girar frecuentemente la sonda para evitar adherencias a la piel.
Mantener cerrados los tapones de la sonda cuando no se use.
En las sondas con baln/botn se deber comprobar cada dos semanas
que el volumen de agua del baln no ha disminuido.
Cuidados del estoma
Comprobar diariamente que alrededor del estoma no existe irritacin cutnea, inflamacin o secrecin gstrica.
Durante los 15 primeros das: limpieza de la zona con agua y jabn, limpiando con una gasa con movimientos circulares desde la sonda hacia
fuera y aplicando solucin antisptica. A partir de la tercera semana lavar
con agua tibia y jabn.
TABLA 1. GASTROSTOMA. COMPLICACIONES FRECUENTES
Problema
Causa
Solucin
Irritacin o infeccin
alrededor del estoma
Exceso de presin sobre

el estoma
Falta de higiene en la zona
periostoma
Regular la distancia entre el

soporte externo y el estoma
Limpiar bien el estoma, mantener siempre la zona seca
Si se produce salida de alimento,
limpiar y proteger la piel con
crema hidratante, cambiar
frecuentemente la gasa
Granuloma alrededor
del estoma
Toques de nitrgeno lquido con

bastoncillo
Obstruccin de la sonda
Productos o medicamentos
secos en el interior de la
sonda
Pasar agua tibia 10-20 ml por la

sonda con ayuda de una jeringa.
Recordar despus de cada administracin de alimentos o medicamentos pasar siempre agua por
la sonda
Extraccin de la sonda
Causa accidental o voluntaria Avisar a Ciruga. Si est recin

puesta hay que revisarla inmediatamente; si lleva tiempo introducir la misma sonda o una
sonda tipo Foley
La sonda no gira
completamente
Fijacin de la sonda
Girar y empujar la sonda con suavidad, si no gira avisar a Ciruga

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MISCELNEA
Vlvula de derivacin ventriculoperitoneal

Anamnesis. Motivo por el que se coloc la vlvula y tiempo desde la intervencin (el fallo del sistema es ms frecuente en los primeros 6 meses postciruga). Complicaciones o necesidad previa de recambio valvular. Situacin
neurolgica de base y cambios de la misma en las ltimas horas. Alteracin
del nivel de conciencia, convulsiones, focalidad o aparicin de signos de hipertensin intracraneal en las ltimas horas.
Exploracin:
General: por aparatos y detallada.
Neurolgico: nivel de consciencia (escala de Glasgow), protrusin de fontanela, distensin de suturas, incremento del permetro ceflico; tamao,
simetra y reactividad pupilar, posicin y movimientos oculares; patrn
respiratorio, rigidez de nuca, signos de focalidad.
Abdomen: masas, dolor, empastamiento, enrojecimiento, ascitis, colecciones.
Sistema de drenaje: palpar todo el trayecto subcutneo hasta el reservorio de la vlvula, buscando prominencias, acodamientos, soluciones de
continuidad, lquido extravasado, puntos dolorosos.
Malfuncin
a) Tipos de malfuncin:
Signos y sntomas
Cefalea (inespecfico)
Nuseas/vmitos (inespecficos)
Defecto de drenaje
Exceso de drenaje
++++
No postural, constante,
progresiva
++
Postural, intermitente,
rigidez de nuca
++
++
Irritabilidad (inespecfico)
++
++
Crisis comicial o aumento del

nmero de crisis (inespecfico)
++
++
Fontanela (especfico)
Permetro craneal (especfico)
Alteraciones visuales
(especfico)
Afectacin pares craneales

(especfico)
A tensin
Deprimida
Aumentado
Disminuido
Disminucin de la agudeza
Generalmente no,
visual, reduccin campo visual, a veces edema
ojos en sol poniente,
de papila
edema de papila
1 VI, 2 VII, 3 III
III, VI
Afectacin nivel de consciencia

(especfico)
+++
b) Manejo. Valorar estabilidad del paciente: comprobar permeabilidad de la

va area, nivel de conciencia, esfuerzo respiratorio y pulso. Monitoriza712
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cin inicial con TA y FC. Ingreso si clnicamente muy sintomtico o alteraciones en las exploraciones complementarias.
Malfuncin por defecto de drenaje
Clnica compatible con hipertensin intracraneal. Se debe monitorizar
al paciente y valorar realizar Rx del trayecto valvular, TC craneal (hidrocefalia) y fondo de ojo (edema de papila), si la situacin del paciente lo permite. Si todas las pruebas son normales, se recomienda mantener al paciente
en observacin durante 4-6 horas, pudindose dar de alta si no hay empeoramiento y si se logran controlar los sntomas mdicamente y se asegura un
seguimiento posterior. Si se confirma malfuncin valvular se debe ingresar
para ciruga. Valorar si precisa tratamiento con anticomiciales. En funcin de
la situacin del paciente y de los hallazgos de TC craneal podr ser necesario el recambio valvular de manera urgente.
Malfuncin por exceso de drenaje
Clnicamente se caracteriza por una primera fase con sntomas (cefalea,
vmitos, mareo, hipotensin arterial) desencadenados o agravados por los
cambios posturales; posteriormente se produce colapso de ventrculos con
aparicin de sntomas por defecto de drenaje.
En caso de sospecha se debe monitorizar al paciente, expandiendo la volemia con infusin de cristaloides si existe hipotensin arterial. Se realizar TAC
craneal (marcada disminucin de las cavidades ventriculares o colapso ventricular). Si se confirma la sospecha se ingresar para ciruga.
Infeccin
Factores de riesgo: RNPT, anteriores infecciones de VDVP.
Grmenes: infeccin precoz (generalmente los dos primeros meses):
Staphylococcus coagulasa negativo (30-50%) y Staphylococcus aureus (30%).
Infeccin tarda: bacilos Gram negativos y grmenes hematgenos como Streptococcus pneumoniae o Listeria monocytogenes. Cuando son infecciones polimicrobianas (poco frecuente) hay que sospechar penetracin del extremo
intraabdominal en la luz intestinal.
Mecanismo de infeccin: es por continuidad desde la piel en el momento de su implantacin (lo ms frecuente), por diseminacin hematgena o
por va ascendente desde la cavidad abdominal.
Clnica
Infeccin de la luz: es la forma ms frecuente. Puede asociar sntomas
por malfuncionamiento valvular, generalmente por defecto de drenaje
(sntomas de hipertensin intracraneal). Segn la localizacin del extremo distal: signos de bacteriemia (fiebre, escalofros, sudoracin, mala
perfusin) si el extremo distal termina en aurcula derecha, o signos de
peritonitis y distensin abdominal si termina en cavidad peritoneal.
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MISCELNEA
Infeccin de la superficie: suele ser por infeccin de la herida del crneo,

cursa con eritema, inflamacin y dolor de la piel que rodea al sistema.
Si se extiende por el tnel subcutneo puede apreciarse un cordn inflamatorio que sigue el trayecto de la vlvula.
Exmenes complementarios
En los pacientes portadores de VDVP con fiebre sin foco se debe realizar
hemograma, bioqumica, PCR y hemocultivos. Si los datos analticos apoyan
la posibilidad de infeccin bacteriana se deber descartar la infeccin del sistema valvular extrayendo una muestra de LCR.
Si asocia signos de malfuncin valvular, es recomendable realizar TC antes
de la extraccin de muestra de LCR del sistema.
La manera ms rentable de diagnosticar una infeccin de la vlvula es
extraer LCR puncionando directamente en el reservorio; tambin se puede
extraer LCR por puncin lumbar, pero tiene menor rentabilidad diagnstica.
Manejo
Si existe infeccin de VDVP est indicado el ingreso en todos los casos.
Se debe iniciar tratamiento antibitico intravenoso y casi siempre por va intratecal, junto con la retirada del sistema infectado, si es posible.
Si el paciente presenta fiebre sin foco y sin signos de infeccin bacteriana en el control analtico, son criterios de ingreso: MEG, menor de 3 meses
de edad, signos de malfuncin valvular, antecedentes de infeccin del sistema de derivacin de LCR e imposibilidad de observacin domiciliaria.
ATENCIN DEL NIO CON TRASTORNOS

DE CONDUCTA-TGD/TEA
Los problemas en el desarrollo del leguaje y de la interaccin social son
los principales motivos de consulta de los padres.
Exploracin psicopatolgica. Es el equivalente a la exploracin fsica
(que debe ser completa), e incluye: aspecto, conducta, relacin, habla y lenguaje, estado de nimo y afectividad, proceso y contenido del pensamiento
y evaluacin cognitiva y del desarrollo. Valorar si el nio presenta un problema que interfiere significativamente en su desarrollo normal, funcin social,
acadmica o familiar.
Los trastornos generalizados del desarrollo (TGD) afectan a ms de un
rea del desarrollo aunque puede haber reas de funcionamiento normal. El
carcter crnico y la gravedad de estos trastornos hace que sea necesario
un plan de deteccin precoz y un tratamiento multidisciplinar, individualizado y permanente a lo largo de toda la vida. Los trastornos del espectro
autista (TEA) son los TGD incluidos en el DSM-IV ms investigados.
Trastornos del espectro autista. Caractersticas discriminantes: alteraciones cualitativas de la interaccin y comunicacin social y conductas limi714
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tadas y estereotipadas. Caractersticas compatibles: ausencia de sntomas psicticos, inicio de los sntomas antes de los 3 aos de edad, sexo varn, deficiencia en el lenguaje expresivo y receptivo.
Anamnesis. Antecedentes familiares psicopatolgicos (TEA, trastornos
del estado de nimo). Antecedentes del embarazo, parto, test de Apgar, estudio de fenilcetonuria y funcin tiroidea. Detallar la adquisicin de los hitos
principales del desarrollo (rea motora, del lenguaje, de interaccin social),
regresin en el lenguaje o de otras habilidades adquiridas.
Seales de alerta
Grado de sociabilidad (ausencia de contacto ocular, alteracin en la expresin facial, lactante con resistencia a las caricias y de no mostrar intentos de aproximacin con los extraos como extender los brazos; en el
nio mayor, indiferencia o aislamiento social).
Nivel del lenguaje (falta de adquisicin a la edad prevista, alteraciones en
la expresin o comprensin del lenguaje: ausencia de lenguaje o jerga
ininteligible, ecolalia, prosodia, se refieren asmismos como t, etc.).
El juego (falta de imaginacin, resistencia a los cambios, juegos montonos, etc.).
Presencia de estereotipias (aleteo de manos, gritos, balanceo, oscilaciones de la cabeza, etc.) y respuestas anormales a estmulos sensoriales.
Pruebas diagnsticas. Estudio metablico, audiometras o potenciales
evocados auditivos, estudio gentico, estudios de imagen (RM), EEG.
Derivacin a atencin especializada. Ante la sospecha de un TGD, se derivar a Neuropediatra para una atencin especializada y una evaluacin ms completa y multidisciplinar. Es necesaria una colaboracin estrecha entre los pediatras hospitalarios, de Atencin Primaria y los especialistas de Salud Mental.
ATENCIN AL NIO CON ENFERMEDAD CRNICA

Son nios con fibrosis qustica, asma, epilepsia, diabetes mellitus, anemias crnicas, nios oncolgicos, sndromes congnitos (sndrome de Down),
cardiopatas, retraso del crecimiento, etc.
Estos nios tienen con frecuencia mltiples cuidadores y tratamientos,
necesitan una atencin continua y generalmente el peso diario de la asistencia recae principalmente en la familia. Son adems enfermedades de alto
coste sanitario.
Anamnesis. Es importante revisar el tratamiento habitual, seguimiento
en Consultas Externas y fecha de prxima revisin, ltimo ingreso y evolucin general desde entonces. Buscar sintomatologa asociada que cause malestar al paciente (dolor, dificultad en la alimentacin, estreimiento, aumento
de las necesidades de oxgeno). Comprobar el manejo de los padres y los
recursos de que disponen.
Exploracin fsica. Completa y detallada. Constantes vitales.
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MISCELNEA
Manejo. Ingreso si descompensacin de su situacin basal. Revisar y ajustar el tratamiento si es preciso y asegurar seguimiento en la consulta especializada. Posibilidad de contacto con el trabajador social en caso de escasos
recursos de los padres para el correcto manejo del paciente.
NIOS DE ORIGEN EXTRANJERO Y NIOS RESIDENTES

EN CASAS DE ACOGIDA
El Decreto 38/2002, de Prevencin de Malos Tratos y de Proteccin a la
Mujeres Maltratadas, define y crea las Casas de Acogida para las mujeres y
sus hijos/hijas; son centros de alojamiento temporal donde se proporciona
un entorno de seguridad y atencin integral, favoreciendo el proceso de recuperacin hacia una vida normalizada y autnoma (Decreto de Desarrollo. Artculo 20). Por la situacin de violencia presenciada, los nios tienen una serie
de caractersticas comunes: presentan importantes daos psicolgicos y conductuales que se pueden relacionar directamente con el clima de violencia
familiar que han vivido.
Los nios de origen extranjero son un grupo heterogneo que precisa
de una valoracin individualizada. Pueden presentar patologa propia de su
lugar de origen, pero frecuentemente presentarn patologa comn al resto
de nios autctonos.
Anamnesis. La anamnesis en ocasiones est dificultada por la barrera
idiomtica. Preguntar antecedentes familiares y personales, muchas veces desconocidos, el ambiente familiar actual (cuntos viven en el domicilio y situacin socioeconmica), fecha de llegada al pas receptor, antecedentes de patologas y tratamientos recibidos. Es importante revisar el calendario vacunal.
Presencia de sntomas actuales y datos que orienten a la existencia de
patologa especfica: infecciones tropicales, talasemia, dficits nutricionales,
problemas dermatolgicos.
En RN de madres primerizas: higiene, tcnicas de alimentacin, detectar
nios en situacin de riesgo social (negligencia, escasos recursos socioeconmicos, padres adolescentes, posibilidad de maltrato).
Examen fsico. Valoracin del estado nutricional. Color de la piel y lesiones que sugieran enfermedades tropicales. Cicatriz de BCG, registrando su
presencia o ausencia. lceras y ndulos cutneos. Coloracin mucocutnea
(manchas, ictericia, palidez). Tumefaccin de extremidades o cara, linfangitis. Rash cutneos, signos de prurito y rascado. Linfadenopatas. Visceromegalias.
En el caso de nias que provengan de zonas donde se practique la mutilacin genital femenina se har una descripcin de los genitales que ha de
constar especficamente en la historia clnica.
Se valorar el desarrollo psicomotor en el nio pequeo teniendo en cuenta que pueden haber pequeas variaciones con respecto a la media autctona debidas a comportamientos culturales; el nio adoptado puede presen716
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tar inicialmente un retraso madurativo que mejora espectacularmente con los

cuidados apropiados.
Exmenes complementarios. Se realizarn segn el diagnstico de sospecha.
El manejo del sndrome febril en una paciente inmigrante o procedente
de adopcin internacional se trata en otro captulo.
Las anemias hemolticas de base gentica son especialmente prevalentes
en frica Subsahariana, donde ms del 2% de los nios las padecen, pero
tambin usuales en pases del Caribe y del rea mediterrnea. El dficit de
G6PDH se trasmite ligado al sexo y se expresa en los varones heterocigticos
y en las mujeres homocigticas. Las manifestaciones clnicas son las de un
sndrome anmico agudo e intenso en relacin con ciertos factores desencadenantes (algunos frmacos y alimentos). La drepanocitosis se transmite
de forma autosmica dominante y las formas homocigticas se expresan como
anemia de clulas falciformes. Finalmente, la frecuencia de los sndromes talasmicos es asmismo alta.
Son muy frecuentes los raquitismos carenciales sobre todo en adolescentes asiticos.
En algunas zonas del sureste de Asia son frecuentes los trastornos tiroideos por dficit de yodo.
Ingreso. Las indicaciones de ingreso y tratamiento son similares a las de
los nios autctonos con la misma patologa. La situacin social del nio
puede justificar el ingreso en algunas ocasiones.
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Garca Garca S, Rubio Snchez-Tirado M. Disfuncin de vlvulas de derivacin ventrculo peritoneal. Decisiones en urgencias peditricas. Ergon.
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Anexos. Frmacos
CORTICOIDES TPICOS
BAJA POTENCIA
Fluocortina
VASPIT Crema 0,75%, Pomada 0,75%
Hidrocortisona, base o acetato
HERMOSA HIDROCORTISONA Pomada 1%

HIDROCISDIN Aerosol 0,5%
LACTISONA Locin 1% y 2,5%
POTENCIA INTERMEDIA
Clobetasona
EMOVATE Crema 0,05%
Diclorisona
DERMAREN Crema 0,25%

DICLODERM FORTE Crema 1%
Fluocinolona, acetnido
CORTIESPEC Crema 0,025%

CO FLUOCIN FUERTE Crema 0,1%
FLUOCID FORTE Crema 0,2%
FLUSOLGEN Solucin 0,025%
GELIDINA Gel 0,025%
SYNALAR Espuma 0,025%
Flupamesona
FLUTENAL Crema 0,3%, Locin peditrica 0,15%, Pomada 0,3%
Hidrocortisona, butirato
CENEO pomada 0,1%

NUTRASONA crema 0,1%
POTENCIA ALTA
Beclometasona
BECLOMETASONA EFG Crema 0,1%

DEREME Crema 0,025%, Gel 0,025%, Locin 0,025%
MENADERM Pomada 0,025%, Ungento 0,025%
Betametasona
BETNOVATE Crema 0,1%, Solucin capilar 0,1%

CELESTODERM Crema 0,05% y 0,1%
BETTAMOUSSE Espuma 0,1%
DIPRODERM Pomada 0,05%, Crema 0,05%, Solucin 0,05%
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FRMACOS
Desoximetasona
FLUBASON Hemicrema 0,25%
Diflucortolona
CLARAL Crema 0,1%, Pomada 0,1%, Ungento 0,1%
Fluclorolona, acetnido
CUTANIT Ultra crema 0,2%
Fluocinonido
NOVOTER Crema 0,05%
Fluocortolona
ULTRALAN Crema 0,2%
Hidrocortisona, aceponato
SUNIDERMA Crema 0,127%, Pomada 0,127%
Metilprednisolona, aceponato
ADVENTAN Crema 0,1%, Pomada 0,1%, Solucin 0,1%,

Ungento 0,1%
LEXXEMA Crema 0,1%, Pomada 0,1%, Solucin 0,1%,
Ungento 0,1%, Emulsin 0,1%
Mometasona
ELICA Crema 0,1%, Solucin 0,1%

ELOCOM Crema 0,1%, Solucin 0,1%, Pomada 0,1%
Prednicarbato
BATMEN Crema 0,25%, Pomada 0,25%, Solucin 0,25%,

Ungento 0,25%
PEITEL Crema 0,25%, Pomada 0,25%, Solucin 0,25%,
Ungento 0,25%
POTENCIA MUY ALTA
Clobetasol
CLARELUX Espuma cutnea 0,5%

CLOVEX Champ 0,5%
CLOVATE Crema 0,05%
DECLOBAN Pomada 0,05%
Diflorasona
MUROTE Crema 0,05%, Gel 0,05%
720
28/3/11
16:02
Pgina 721
FRMACOS
ANTIMICROBIANOS TPICOS
ANTIVIRALES
Aciclovir
ZOVIRAX TPICO Crema 5%

ACICLOVIR TPICO EFG Crema 5%, Gel 5%
VIRUDERM Pomada 5%
Idoxuridina
VIREXEN Solucin 10%, 2% y 40%
Imiquimod
ALDARA Crema 5%
Penciclovir
VECTAVIR Crema 1%
Tromantadina
VIRU SEROL Gel 1%

ANTIMICTICOS
IMIDAZLICOS
Bifonazol
Clotrimazol
MYCOSPOR Crema 1%,Gel 1%, Polvo 1%, Solucin

1%
LEVELINA Crema 1%,Gel 1%, Polvo 1%, Solucin
1%
CANESPIE Crema 1%
CANESTEN Crema 1%, Polvo 1%, Solucin spray
1%
COTRIMAZOL EFG Crema 1%, Polvo 1%, Solucin
spray 1%
Eberconazol
EBERNET Crema 1%
Econazol
MICOESPEC TPICO Crema 1%, Polvo 1%

ECOTAM Crema 1%
Fenticonazol
LAURIMIC Crema 2%
LOMEXIN Crema 1%
Flutrimazol
MICETAL Crema 1%, Gel 1%, Solucin 1%, Polvo

1%
FLUSPORAN Crema 1%, Gel 1%, Solucin 1%
Ketoconazol
FUNGAREST TPICO Crema 2%, Gel 2%

KETOISDIN TPICO Crema 2%, Gel 2%, Polvo 2%
Miconazol
DAKTARIN TPICO Crema 2%, Polvo 2%

FUNGISDIN Aerosol 1%, Gel 2%
Oxiconazol
SALONGO Crema 1%
Sertaconazol
DERMOFIX Crema 2%, Gel 2%, Polvo 2%, Solucin

2%
DERMOSEPTIC Crema 2%, Gel 2%, Polvo 2%, Solucin 2%
Tioconazol
TIOCONAZOL EFG Solucin cutnea 28%

TROSDERM Polvo 1%
ALILAMINAS
Naftifina
MICOSONA Crema 1%
721
28/3/11
16:02
Pgina 722
FRMACOS
Terbinafina
DERIVADOS DE LA MORFOLINA
Amorolfina
MACRLIDOS POLINICOS
Nistatina
Ciclopirox
LAMISIL TPICO Crema 1%, Solucin 1%, Spray

1%
TERBINAFINA COMBIX EFG Crema 1%
LOCETAR Crema 0,25%

LOCETAR UAS Solucin 5%
MYCOSTATIN TPICO Pomada 100000 UI

CICLOCHEM Champ 1,5%, Crema 1%, Polvo 1%,
Solucin 1%
CICLOCHEM UAS Solucin 8%
CICLOPIROX EFG Solucin 1%
ASOCIACIONES ANTIMICTICAS
DERMOMYCOSE lquido
(100 ml: acetona 4 g, cido
brico 800 mg, fenol 1,6 g,
rosanilina 8 ml, resorcinol 8 g)
Solucin
FUNGUSOL (1g: cido brico

50 mg, xido de zinc 100 mg)
Polvo
MYCOSPOR ONICOSET
(1g: bifonazol 10 mg,
urea 400 mg)
Pomada
VIGENCIAL (100 ml: alcohol

etlico 10 ml, cloruro de
benzalconio 20 mg, cloruro de
metilrosanilina 500 mg)
Solucin 0,5%
ANTIBITICOS
cido fusdico
FUCIDINE TPICO Crema 2%, Pomada 2%
Gentamicina
GEVRAMYCIN TPICA Crema 0,1%
Mupirocina
BACTROBAN Pomada 2%, Pomada nasal 2%

PLASIMINE Pomada 2%
Retapamulina
ALTARGO Pomada 1%
ASOCIACIONES ANTIMICROBIANOS
BENEDIF (1g: bacitracina
Pomada
500 UI, sulfato de neomicina
722
28/3/11
16:02
Pgina 723
FRMACOS
DERMISONE TRI Antibitica

Pomada
(1g: bacitracina 400 mg,
sulfato de neomicina 3,5 mg,
sulfato de polimixina b 8000 UI)
DERMOMYCOSE Talco
Polvo
(1g: undecilenato de
neomicina 3,5 mg, mentol 5 mg)
IRUXOL NEO
(1g: clostridiopeptidasa
A 0,6 UI, sulfato de
neomicina 3,5 mg)
Pomada
NEO BACITRIN (1g:

bacitracina 500 UI,
sulfato de neomicina
Pomada
Pomada Antibitica LIADE

Pomada
(1g: bacitracina 200 UI,
sulfato de neomicina 3,5 mg,
sulfato de poliximina B 4000 UI)
TERRAMICINA Tpica
Pomada
(1 g: clorhidrato de oxitetraciclina
30 mg, sulfato de poliximina B
4000 UI)
SULFAMIDAS
Sulfadiazina argntica
SILVEDERMA Crema 1%, Aerosol 1%

FLAMMAZINE Crema 1%
Sulfanilamida
AZOL POLVO Polvo 100%
723
28/3/11
16:02
Pgina 724
FRMACOS
TERAPIA OFTALMOLGICA
ANTIVIRALES
Aciclovir
ZOVIRAX OFTLMICO Pomada 3%
Ganciclovir
VIRGAN Gel oftlmico 0,15%
Vidarabina
ME VIRA-A Pomada oftlmica 3%

ANTIBITICOS
Azitromicina
AZYDROP Colirio unidosis 15 mg/g
Ciprofloxacino
OFTACILOX Colirio 0,3%, Pomada oftlmica 0,3%
Cloranfenicol
COLIRCUSI CLORANFENICOL Colirio 0,5%

OFTALMOLOSA CUSI CLORANFENICOL Pomada 1%
Clortetraciclina
OFTALMOLOSA CUSI AUREOMICINA Pomada

0,5%
Eritromicina
OFTALMOLOSA CUSI ERITROMICINA Pomada

0,5%
cido fusdico
FUCITHALMIC Gel 1%
Gentamicina
COLIRCUSI GENTAMICINA Colirio 0,3%, Colirio

0,6%
OFTALMOLOSA CUSI GENTAMICINA Pomada 0,3%
Lomefloxacino
OCACIN Colirio 0,3%
Norfloxacino
CHIBROXIN Colirio 0,3%
Ofloxacino
EXOCIN Colirio 0,3%
Oxitetraciclina
TERRAMICINA OFTLMICA Pomada 1%
Tobramicina
TOBREX Colirio 0,3%, Ungento oftlmico 0,3%

TOBRABACT Colirio 0,3%
CORTICOIDES
Fluorometolona
FML Colirio 0,1%, Forte colirio suspensin 0,25%

ISOPTO FLUCON Colirio 0,1%
Hidrocortisona
OFTALMOLOSA CUSI HIDROCORTISONA Pomada 1,5%
Dexamentasona
MAXIDEX Colirio 0,1%

COLIRCUSI DEXAMETASONA Colirio solucin 0,1%
OFTALMOLOSA CUSI DEXAMETASONA Pomada
0,05%
Prednisolona
PRED FORTE Colirio susp 1%
Rimexolona
VEXOL Colirio susp 1%
724
28/3/11
16:02
Pgina 725
FRMACOS
CORTICOIDES + ANTIBITICOS
Corticoides + Cloranfenicol
CLORAM HEMIDEX LLORENS

COLIRCUSI DE ICOL
Corticoides + Neomicina
OFT CUSI PREDNIS NEOMIC

COLIRIO LLORENS NEODEXA
Corticoide + Sulfacetamida
CELESTONE
Corticoide+ Oxitetraciclina
+ Polimixina B
TERRA CORTRIL OTI OFTA
Corticoide + Tobramicina
TOBRADEX
ANTIALRGICOS
Azelastina
AFLUON Colirio 0,05%
cido cromoglicico
CUSICROM OFTLMICO Colirio 4%
Emedastina
EMADINE Colirio 0,05%
Epinastina
RELESTAT Colirio 0,5 mg/ml
Espaglmico
MAAXIA Colirio 3,8%
Ketotifeno
ZADITEN Colirio 0,025%, Colirio monodosis 0,025%

0,4 ml
Levocabastina
LIVOCAB Colirio 0,05%

BILINA Colirio 0,05%
Lodoxamida
ALOMIDE Colirio 0,1%
Nedocromilo
TILAVIST Colirio 2%
Olopatadina
OPATANOL Colirio 0,1%

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
Diclofenaco
VOLTAREN COLIRIO Colirio 0,1%, Monodosis 0,1%

0,3 ml
DICLOFENACO OFTAL LEPORI Colirio 0,1%, Monodosis 0,1%
DICLOABAK Colirio 0,1%
Ketorolaco
ACULAR Colirio 0,5%
Pranoprofeno
OFTALAR Colirio 0,1%
725
28/3/11
16:02
Pgina 726
FRMACOS
TERAPIA TICA
ANTIBITICOS SOLOS
Ciprofloxacino
ACEOTO
BAYCIP OTICO
CETRAXAL OTICO
CIFLOT
CIPRENIT OTICO
CIPROXINA
OTOCIPRIN OTICO
SETOCIPRO OTICO
CORTICOIDES + ANTIBIOTICO + ANESTSICO
Fluocinolona + Framicetina + Lidocana
OTOMIDRIN
Fludrocortisona + lidocana + Neomicina +

Polimixina B
PANOTILE
Bencidamina + Fluocinolona + Neomicina +

Polimixina B + Tetracana
VINCISEPTIL TICO
CORTICOIDES + ANTIBIOTICO
Fluocinolona + Ciprofloxacino
ACEOTO PLUS ; CETRAXAL
Hidrocortisona + Ciprofloxacino
CIPROXINA
Beclometasona+ Clioquinol
MENADERM OTOLGICO
Hidrocortisona + Neomicina
NEO HUBBER
Fluocinolona + Neomicina + Polimixina B
SYNALAR OTICO
Fluocinolona+ Ciprofloxacino
SYNALOTIC
Dexametasona + Polimixina B + Trimetroprim
OTIX
CEFALOSPORINAS
726
1 GENERACIN
2 GENERACIN
Cefadroxilo
Cefalexina
Cefazolina
Cefaclor
Cefonicid
Cefprozil
Cefuroxima
3 GENERACIN
4 GENERACIN
Cefixima
Cefotaxima
Cefpodoxima
Ceftriaxona
Ceftibuteno
Cefepima
COMENTARIOS
Oftlmico: 1 aplic c/12 h

Cutneo: 1 aplic c/8 h
Oral: 10-15 mg/Kg/da
Analgsico o antitrmico: 50-100 mg/Kg/da

c/4-6 h
Antiagregante: 3-10 mg/Kg/da
Antiinflamatorio: 60-100 mg/Kg/da c/6-8 h
Tp: 1 aplic c/4-6 h

iv : 30 mg/Kg/da c/8 h
vo: 80 mg/Kg/da c/8 h
E2: Trastornos gastrointestinales, astenia, malestar general, erupcin

cutnena, prurito, alteraciones hepticas, discrasias hemticas, fallo
renal, rabdomiolisis
E2: Tinitus, gastropata, hemorragia digestiva. vrtigo, confusin,

miocarditis
Contraindicado: Ulcus, estados hemorrgicos, nios < 1 ao, nios
< 16 aos con envermedad viral activa (Snd Reye)
E2 tpicos: Irritacin ocular, queratitis punctata superficial reversible,

conjuntivitis reversible
E2 sistmicos: Erupcin, trastornos gastrointestinales, aumento de
bilirrubina y enzimas hepticas, aumento de la urea y creatinina,
disminucin de ndices hemticos, cefalea, reaccin neurolgica,
astenia, fatiga, hipersensibilidad
Otros: Infusin iv: diluir en 50-100 ml de SSF a pasar en 1 hora
Desimpactacin: 30 ml c/10 Kg 1-3 ml/Kg/da E2: Irritacin anal, prurito

Mantenimiento: 1-3 ml/Kg/da c/12-24 h
Contraindicado: < 1 ao
POSOLOGA
16:02
AC. FUSDICO
MEDICAMENTOS
Emuliquen Simple:
Emuls 2,39 g/5 ml (fras 230 ml)
Sobr 7,17 g/15 ml (env 10)
Hodernal:
Sol 4 g/5 ml (fras 100 y 300 ml)
Aciclovir EFG:
Comp 200 mg (env 25)
Comp dispers 200 mg (env 25)
Vial 250 mg/10 ml (env 5)
Zovirax:
Vial 250 mg (env 5)
Forte susp 400 mg (fras 100 y 200 ml)
Virherpes Forte:
Susp 400 mg/5ml (fras 100 ml)
Zovirax pomada oft:
Pom 3% (tub 4,5 g)
AAS:
Comp 500 mg
Aspirina:
Comp masticables (env 10)
Fucidine:
Comp recub 250 mg (env 12)
Fucidine tpico:
Crem 2% (tub 15 y 30 g)
Pom 2% (tub 15 y 30 g)
Fucithalmic:
Gel 1% (tub 5 g)
28/3/11
CIDO ACETIL
SALICLICO
ACICLOVIR
ACEITE DE PARAFINA
FRMACOS

Pgina 727
727
728
Amchafibrn:
Amp 500 mg/5 ml (env 6)
cido Valproico EFG:

Vial 400 mg
Depakine:
Comp recub 200 mg (env 40 y 100)
Sol 200 mg/ml (fras 60 ml)
Vial 400 mg
Adrenalina EFG:
Amp 1 mg/ml
Alopurinol EFG:
Zyloric:
Comp 100 mg (env 25), 300 mg (env 30)
Midamor:
Comp 5 mg (env 30)
Amlodipino EFG :
Comp 5 y 10 mg (env 30)
Astudal:
CIDO VALPROICO
ADRENALINA 1:1.000
ALOPURINOL
AMILORIDE
AMLODIPINO
MEDICAMENTOS
CIDO TRANEXMICO
FRMACOS
E2: hipotensin, dolor abdominal, nuseas, diarrea, rabdomiolisis,
trombosis, tinnitus, cefalea, congestin nasal, arritmias
COMENTARIOS
< 50 Kg: 0,05 mg/Kg/da c/24 h

> 50 Kg: 2,5 mg/da c/24 h
E2: Sofocos, enrojecimiento facial, edemas perifricos (poliuria y nicturia), angor, palpitaciones, taquicardia refleja, ICC. Mareos, cefalea,
astenia, nerviosismo. Nauseas, dispepsia, estreimiento, sequedad
oral, odinofagia, espasmo esofgico. Dermatitis.
Hipotensin, shock, bloqueo A-V, artralgias
E2: Hiperpotasemia, acidosis metablica, hiponatremia, debilidad

muscular, trastornos GI, cefalea
16:02
6-20 Kg: 0,6 mg/Kg/da

> 20 Kg: 5-10 mg/da
E2: rash, intolerancia gastrointestinal, hipotensin, vasculitis, nefritis
E2: ansiedad, temblor, taquicardia, cefalea, extremidades frias,

hiperglucemia, arritmias, hemorragia cerebral, IAM, infarto
mesentrico, vasoconstriccin intensa generalizada
28/3/11
10-20 mg/Kg/da c/8-12 h
iv/im/sc: 0,01 mg/Kg/dosis (mn 0,1 mg,

mx 5 mg)
Nebulizada: 0,5 mg/Kg/dosis 4 mg
10-15 mg/Kg/da c/6-8h (vo o iv); aumentar

E2: Somnolencia, cansancio, irritabilidad, inquietud durante el sueo,
5-10 mg/Kg/da cada sem hasta 30-60 mg/Kg/da hiperactividad, ataxia, temblor, intolerancia G-I, edema, trombocitopenia, inhibicin de la agregacin plaquetaria, disminucin funcin
heptica
30-45 mg/Kg/da c/8 h (iv)

50-100 mg/Kg/da c/6-8 h
POSOLOGA

Pgina 728
FRMACOS
MEDICAMENTOS
POSOLOGA
Amoxicilina EGF:
40-80 mg/Kg/da c/8h
Comp 500 mg (env 12 y 24), 750 mg
(env 12 y 24) y 1 g (env 12 y 24)
Clamoxyl gotas:
Gotas 100 mg/ml
Ardine:
Susp 125 mg/5 ml
Clamoxil, Hosboral, Ardine:
Susp 250 mg/5 ml
Clamoxil, Eupen, Ardine:
Sobr 125, 250, 500 mg
Clamoxil, Ardine:
Comp 500, 750 y 1.000 mg
Amoxicilina Clav EFG:
40-50 mg/Kg/da c/8 h (vo)
Comp recub 500/125 mg (env 12 y 24)
Comp recub 875/125 mg (env 12 y 24)
100 mg/Kg/da c/6 h (iv)
Sobr 250/62,5 mg (env 12 y 24)
Sobr 500/125 mg (env 12 y 24)
Sobr 875/125 mg (env 12 y 24)
Susp 125/31,25 mg (fras 60 y 120 ml)
Vial 1 g/200 mg
Vial 2 g/200 mg
Vial 500/50 mg
Augmentine:
Comp 500/125 mg (env 12 y 24)
Comp 875/125 mg (env 12)
Polv susp 100/12,5 mg/ml (fras 30, 60, 120 ml)
Sobr 500/125 mg (env 12 y 24)
Sobr 875/125 mg (env 12)
Vial 1 g/200 mg
Vial 2 g/200 mg
Vial 500/50 mg
COMENTARIOS
E2: hipersensibilidad exantema, diarrea, aumento transaminasas, anemia, neutropenia, encefalopatia

Otros: Tomarlo con alimentos puede atenuar los efectos adversos GI
E2: Nuseas, diarrea, rash, candidiasis mucocutanea, colitis pseudomembranosa, anemia, anafilaxia, NTI
28/3/11
AMOXICILINA/
CLAVULNICO
AMOXICILINA
FRMACOS

16:02
Pgina 729
FRMACOS
729
730
Besilato Atracurio EFG:

Amp 25 mg/2,5 ml y 50 mg/5 ml
Atropina EFG:
Amp 1 mg/1 ml
Imurel:
Comp 50 mg (env 50)
Vial 50 mg (env 1)
Afluon/Corifina colirio:
Colir 0,05% (fras 6 ml)
ATRACURIO
ATROPINA
AZATIOPRINA
AZELASTINA
Top Oft: 1 gota/12 horas
0,5-3 mg/Kg/da c/24 h
E2: Picor, sensacin quemazn, dermatitis
E2: Depresin medular, intolerancia G-I, hepatotoxicidad.

Otros: administrar con comida
E2: Sequedad oral, cicloplejia, midriasis, fotofobia, glaucoma,

rubefaccin, taquicardia, hipertermia, nuseas, vmitos, estreimiento,
dificultad para la miccin
16:02
0,01-0,03 mg/Kg/dosis (mn 0,1 mg; 1 mg

adolescentes) (im, iv o sc)
E2: Hipotensin, broncoespasmo, edema angioneurtico
E2: Bradicardia, hipotensin, ortostatismo, frialdad de extremidades,

sntomas de SNC, astenia, dislipemia, riesgo de broncoespasmo y
vasoespasmo
Otros: Dar separado de las comidas
Infusin iv en 2 horas
E2: Pancreatitis, hipersensibilidad
E2: Hipersensibilidad, rash, GI, elevacin transaminasas, NTIA,

encefalopata
Otros: Diluir con 50-100 ml de SSF
COMENTARIOS
28/3/11
Bolo iv inicial:0,3-0,6 mg/Kg

Mantenimiento en bolos: 0,1-0,2 mg/Kg/
dosis c/20-45 min
Persusin tras bolo: 0,3-0,6 mg/Kg/h
1-1,2 mg/Kg/da (mx 1,5 mg/Kg/da)
Atenolol EFG:
Comp 50 y 100 mg (env 30 y 60)
Comp 50 mg (env 30 y 60)
Tenormin:
ATENOLOL
200 mg/Kg/da c/8h (iv)

Meningitis: 400 mg/Kg/da c/6h (iv)
(mx: 3 g/da)
Inicio 1 mg/Kg/da
Incrementar 1 mg/Kg/da hasta 5 mg/Kg/da
Ampicilina EFG:
Iny 250 mg (env 1)
Gobemicina:
Vial 250 mg/2 ml; 500 mg/4 ml y
1 g/4 ml
Cps 500 mg (env 8 y 16)
AMPICILINA
POSOLOGA
ANFOTERICINA B LIPOSOMAL Ambisome:

Vial 50 mg
MEDICAMENTOS
FRMACOS

Pgina 730
FRMACOS
Betnovate:
Crem 0,1% (tub 15 y 30 g)
Sol capil 0,1 (env 30 y 60 g)
Celestoderm:
Crem 0,05 % (tub 30 y 60 g)
Crem 0,1 % (tub 30 y 60 g)
Diproderm:
Crem 0,05 % (tub 30 y 60 g)
Pom 0,05 % (tub 30 y 60 g)
Sol 0,05 % (tub 30 y 60 g)
Akineton:
Amp 5 mg/ml (env 5)
BETAMETASONA
BIPERIDENO
E2: Sequedad boca, mareo,visin borrosa, taquicardia, alucinaciones,

hipersensibilidad
16:02
0,5 mg/Kg/dosis (vo, im o iv)
E2: Atrofia cutnea, estras, dilataciones vasculares, acn,

hipopigmnetacin, foliculitis, hipertricosis
Otros: Contraindicado en < 1 ao
E2: TTPa aumentado, GI, colitis pseudomembranosa, hepatitis, ictericia, hipersensibilidad, candidiasis
E2: Nuseas, vmitos y diarrea, prdida reversible de audicin
COMENTARIOS
28/3/11
1 aplic/da
RN < 7 das (iv o im): 90 mg/Kg/da c/8h

RN > 7 das, lactantes y nios (iv o im):
120 mg/Kg/da c/6h
Azactam:
Vial 500 y 1 g
Barex:
Iny 2 g/2 ml
POSOLOGA
AZTREONAM
MEDICAMENTOS
Azitromicina EFG:
10-20 mg/Kg/da c/24h
Jar 200 mg/5 ml (env 15 y 30 ml)
Sobres 250 mg (env 6) y 500 mg (env 3)
Comp 500 mg (env 3)
Zitromax, Zentavion:
Jar 200 mg/5 ml (env 15 y 30 ml)
Sobres 150, 200, 250 mg (env 6) y 500 mg
(env 3)
Caps 250 mg (env 6)
Comp 500 mg (env 3)
AZITROMICINA
FRMACOS

Pgina 731
FRMACOS
731
732
E2: Hipersensibilidad, enfermedad suero, trombopenia, leucopenia,

colitis pseudomembranosa, encefalopata,GI, necrosis epidrmica
16:02
CEFADROXILO
E2: Tos seca persistente, hipotensin, estomatitis, parestesias, erupcin, cefalea, edema angioneuroptico, mareos, disgeusia, hiperpotasemia, fracaso renal agudo, fiebre, artralgias
E2: Candidiasis orofaringea, cefalea, ronquera, irritacin farngea
E2: Nuseas, vmitos, estreimiento, hipotensin postural,

congestin nasal, somnolencia
E2: Sequedad de boca, cefaleas, nerviosismo, retencin urinaria, estreimiento, palpitaciones, arritmias, glaucoma de ngulo estrecho
E2: dolor abdominal
COMENTARIOS
28/3/11
CAPTOPRILO
BUDESONIDA
BROMURO DE
IPRATROPIO
2,5-10 mg/dosis c/8-12h
5 mg c/24h (vo)
POSOLOGA
Inhalado: 20-40 g/dosis c/4-8 h

(mx: 240 g/da)
Nebulizado:
Neonatos: 25 g/Kg/dosis c/8h
Lactantes y nios: 125-500 g/dosis c/6-8 h
Budesonida EFG:
Nebulizacin: 2 mg en 3 ml SSF
Susp nebulizacin 0,25 mg/ml 0,50 mg/ml Inhalada: 100-800 g/da c/12-24 h
Aeros 50, 200 g/puff
Pulmicort:
Susp nebulizacin 0,25 mg/ml 0,50 mg/ml
Aeros 50, 200 g/puff
Capoten:
RN: 0,1-0,4 mg/Kg/da c/6-8 h
Comp 25 mg (env 60)
Lactantes y nios: 0,5-1 mg/Kg/da c/8 h
Comp 50 mg (env30)
Captopril EFG:
Comp 12,5 mg (env 20)
Comp 25 mg (env 60)
Comp 50 mg (env 30)
Cefadroxilo EFG:
30 mg/Kg/da c/12 h
Duracef:
Susp. 250 mg/5 ml (fras 60 ml)
Dulco Laxo:
Parlodel:
Caps 5 mg (env 50)
Atrovent:
Aeros 20 g/puff
Amp 250 y 500 g
BISACODILO
BROMOCRIPTINA
MEDICAMENTOS
FRMACOS

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FRMACOS
Cefixima EFG:
Caps 200 mg (env 6 y 12)
Caps 400 mg (env 10)
Susp 100 mg/5 ml (fras 100 ml)
Denvar:
Sobr 200 mg (env 12)
Susp 100 mg/5 ml (fras 50 y 100 ml)
Necopen:
Sobr 200 mg (env 12)
Susp 100 mg/5 ml (fras 50 y 100 ml)
Cefotaxima EFG:
Vial 250 mg + amp 2 ml
Vial 500 mg + amp 2 ml
Vial 1 g + amp 4 ml
Vial 2 g + amp 10 ml
CEFIXIMA
CEFOXITINA
RN:
< 7 das: 100 mg/Kg/da c/12 h (iv o im)
> 7 das: 150 mg/Kg/da c/8 h (iv o im)
Lact y nio:
150 mg/Kg/da c/8h
Meningitis:
< 7 das: 150 mg/Kg/da c/8 h
> 7 das: 200 mg/Kg/da c/6 h
im o iv: 80-160 mg/Kg/da c/8 h
8 mg/Kg/da c/12-24 h
< 2 a: 100 mg/Kg/d c/12 h iv o im
POSOLOGA
E2: hipersensibilidad, elevacin reversible urea, enfermedad suero,

dolor en zona de inyeccin, aumento transaminasas, trombopenia,
leucopenia, linfocitosis, GI
E2: Hipoproteinemia, alteraciones hematolgicas, aumento de transaminasas y fosfatasa alcalina, hepatitis colostsica, nuseas, vmitos y diarrea, colitis pseudomembranosa

COMENTARIOS
16:02
Cefoxitina EFG:
Vial 1 g
Mefoxitn:
Vial 2 g
Maxipime:
Vial 500 mg/5 ml y 1 g/10 ml
CEFEPIME
28/3/11
CEFOTAXIMA
MEDICAMENTOS
FRMACOS

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FRMACOS
733
734
Ceftazidima EFG:
Vial 1 g/10 ml y 2 g/10 ml
Ceftriaxona EFG:
Vial 250 mg
Vial 500 mg
Vial 1 g
Vial 2 g (env 1)
Cefuroxima EFG:
Vial 1.500 mg
Vial 250 mg/2 ml
Vial 750 mg/6 ml
Cetirizina EFG:
Comp 10 mg (env 20)
Sol 1 mg/ml (fras 60 y 200 ml)
Alerisin/ Zyrtec:
Gotas 10 mg/ml (fras 20 ml)
Comp 10 mg (env 20)
Genoxal:
Grag 50 mg (env 50)
Vial 200 mg
Vial polv sol iny 1 g
Sandimmun:
Caps 25, 50 y 100 mg (env 30)
Sol 10% (fras 50 ml)
CEFTAZIDIMA
CEFTRIAXONA
CICLOSPORINA
2-4 mg/Kg/da c/12
350-750 mg/m2/dosis (iv)

2-3 mg/Kg/da (vo)
E2: Nefrotoxicidad, hiperuricemia, hiperpotasemia, hipomagnesemia,

trastornos G-I, hepatotoxicidad, hipertricosis, erupcin, angioedema,
temblor, hipertrofia gingival, HTA
E2: Mielosupresin, cistitis hemorrgica, nuseas y vmitos, alopecia, estomatitis, colitis hemorrgica,
Otros: administracin concomitante de MESNA
E2: Hipoproteinemia, alteraciones hematolgicas, aumento de transaminasas y fosfatasa alcalina, hepatitis colostsica, nuseas, vmitos y diarrea, colitis pseudomembranosa
Otros: No recomendado en meningitis
E2: Sedacin, incremento de peso, cefalea, GI, depresin, transtornos
menstruales, alargamiento del QT, oliguria
Ajustar dosis si disfuncin renal

E2: Hipoproteinemia, alteraciones hematolgicas, aumento de tran
saminasas y fosfatasa alcalina, hepatitis colostsica, nuseas, vmitos y diarrea, colitis pseudomembranosa, formacin de barro biliar
COMENTARIOS
16:02
CICLOFOSFAMIDA
RN:
< 7 das: 50 mg/Kg/da c/24 h (iv o im)
>7 das: 75 mg/Kg/d c/24 h (iv o im)
Meningitis:
100 mg/Kg/da c/12-24 h
RN
50-100 mg/Kg/da c/12 h
Nio:
75-150 mg/Kg/da c/8 h
< 20 Kg: 2,5 mg/da
20-30 Kg: 5 mg/da
> 30 Kg: 10 mg/da
RN, Lactante y Nio (iv o im):

150 mg/Kg/d c/8 h (mx: 2 g/dosis)
POSOLOGA
28/3/11
CETIRIZINA
CEFUROXIMA
MEDICAMENTOS
FRMACOS

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FRMACOS
MEDICAMENTOS
Stugeron:
Caps 75 mg (env 30)
Got 75 mg/ml (fras 30 ml)
Citrato Magnsico:
Sobr (3,02 g de MgO + 3,8 g de c.
ctrico + bicarbonato) (env 4)
Sol MgO 1,8% (fras 200 ml)
Blemon, Clacid, Kofron:

Jar 125 mg/5 ml
Jar 250 mg/5 ml
Sobres y comp: 250 y 500 mg
Claritromicina EFG:
Comp 250 y 500 mg
Cleboril peditrico:
Gotas 0,0625 mg/ml (env 90 ml)
Comp 0,50 mg (env 30 y 60)
Cleboril:
Susp 250 g/2,5 ml (env 125 ml)
Dalacin:
Caps 150, 300 mg
Amp 300 mg/2ml y 600 mg/4 ml
Catapresan:
ME Duracion:
Iny 1 mg/10 ml (env)
FRMACOS
CINARIZINA
CITRATO MAGNESIO
10%
CLARITROMICINA
CLEBOPRIDA
CLINDAMICINA
CLONIDINA
POSOLOGA
COMENTARIOS
E2:Colitis pseudomembranosa, hepatotoxicidad, bloqueo neuromuscular
E2: sequedad de boca, letargia, mareo, sedacin, depresin, retencin

de lquidos, bradicardia, hipotensin, estreimiento, ginecomastia,
Raynaud, disminucin de libido, impotencia, rash, prurito, urticaria,
alopecia, debilidad muscular
Otros: no retirar bruscamente por riesgo de crisis de HTA de rebote
HTA: 5-10 g/Kg/da c/8-12 h

Autismo, dficit de atencin y sndrome de Gilles
de la Tourette: inicialmente 0,05 mg/da, aumentar en 0,05 mg/da c/7 das hasta 3-5 g/Kg/da
16:02
Lactante y nios (iv, im o vo): 15-30 mg/Kg/da

c/6-8h (mx: 1,8 g/da)
RN < 7 das (iv o im): 15 mg/Kg/da c/8 h
RN > 7 das (iv o im): 20-30 mg/Kg/da c/6 h
E2: Somnolencia, sedacin sntomas extrapiramidales, metahemoglobinemia en neonatos, aumenta niveles prolactina
E2: hipermagnesemia y deplecin hidrosalina, nuseas, distensin

abdominal, calambres, vmitos, diarrea
Otros: No debe emplearse en IR en ningn grado
E2: cefalea, astenia, somnolencia, nuseas, dispepsia, sequedad oral,

visin borrosa, dermatitis, aumento de peso
28/3/11
< 12 aos: 1 mg/Kg/da c/6-8 h

> 12 aos: 750 g/da c/8 h
30 mg/Kg/da c/12 h
2-4 ml/Kg/da c/12-24 h
15-30 mg c/8 h

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FRMACOS
735
736
Largactil:
Gotas 40 mg/ml (env 10 ml)
Comp 25 (env 50) y 100 mg (env 30)
Sol iny im 25 mg (env 5)
Cloxacilina EFG:
Vial 1 g
Orbenin:
Jrbe 125 mg/5ml (fras 60 ml)
Anaclosil:
Vial 1 g + amp 4 ml
Vial 500 mg + amp 2,5 ml (env 1+1)
Codeisan:
Comp 28,7 mg (env 10 y 20)
Jarabe 6,33 mg/5 ml (fras 125 y 250 ml)
Toseina:
Sol 10 mg/5 ml (fras 250 ml)
Dantrium:
Vial iv 20 mg
Dezacort/Zamene:
Gotas 22,75 mg/ml = 1 mg/gota (env 13 ml)
Comp 6 mg (env 20)
Comp 30 mg (env 10)
Desferin:
Vial 500 mg (env 10)
CLORPROMAZINA
DESFEROXAMINA
DEFLAZACORT
im: 200 mg/Kg/da c/6 h

iv: 15 mg/Kg/h
Antiinflamatorio: 0,5-2 mg/Kg/da c/12-24 h

Otras indicaciones: dosis variables
2,5 mg/Kg (bolo iv)

1 mg/Kg/da c/12 h (vo) (mx 3 mg/Kg)
E2: Dolor en el lugar de la inyeccin, hipotensin, rubefaccin

Otros: debe administrarse separado de los alimentos
E2: somnolencia, astenia, debilidad muscular, GI, disfagia, estreimiento, sangrado digestivo, taquicardia, alteraciones tensionales, disnea, fiebre, irritabilidad, trastronos visuales, depresin, trastornos del
lenguaje, convulsiones
E2: Cushing, osteoporosis, osteonecrosis, cierre epfisis, dislipemia,
pseudotumor cerebro, GI, retencin hidrosalina, alcalosis metablica,
hipopotasemia, debilidad muscular, hirsutismo, estrias
E2: estreimiento, somnolencia, depresin respiratoria, leo paraltico
E2: Erupciones maculopapulares no alrgicas, trastornos grastrointestinales incluida sobreinfeccin por clostridium difficile, elevacin
de transaminasa, bilirrubina y LDH, anemia, alteracin de la funcin
plaquetaria, leucopenia reversible dependiendo de la dosis y duracin
de tratamiento, nefritis intesticial, hipopotasemia, encefalopata
asociadas a altas concentraciones
E2: Hiperprolactinemia, sedacin, hipotensin ortosttica, retencin

urinaria, sequedad de boca, sntomas extrapiramidales, trismus
COMENTARIOS
16:02
DANTROLENO SDICO
Analgsico: 3-5 mg/Kg/da c/4-6 h

Antitusgeno: 1-2 mg/Kg/da c/6 h
Nio:
50-100 mg/Kg/da (vo o iv) c/6 h
RN:
< 7 das: 75 mg/Kg/da c/8h (iv o im)
> 7 das: 100 mg/Kg/da c/6h (iv o im)
Meningitis:
< 7 das: 150 mg/Kg/da c/8 h
> 7 das: 200 mg/Kg/da c/6 h
Nuseas (vo o im): 2-4 mg/Kg/da c/6-8 h

Sedacin o alteracin del comportamiento:
10-15 mg/Kg/da c/6-8 h (im) o c/4-6 h (vo)
POSOLOGA
28/3/11
CODENA
CLOXACILINA
MEDICAMENTOS
FRMACOS

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FRMACOS
DESLORATADINA
E2: somnolencia, vrtigo, ataxia, confusin, sequedad bucal, hipersensibilidad, depresin respiratoria
E2: Retencin urinaria, sequedad, visin borrosa, somnolencia, cefalea, disfuncin psicomotora, fotosensibilizacin, hipontensin, tinitus, GI, hipertermia maligna

2-3 mg/Kg/da (vo) c/6-12 h (mx 150 mg/da) E2: Dispepsia, gastristis erosiva, ulcus, nuseas, diarrea, elevacin de
100 mg/24 h (rectal)
transaminasas, fracaso heptico agudo, disminuye el filtrado glomerular, retencin hidrosalina y edemas, confusin, mareo, somnolencia, tinnitus e hipoacusia, alargamiento del tiempo de hemorragia,
erupcin, prurito, urticaria
Anticomicial:
0,1-0,3 mg/Kg/dosis en 3-5 min cada
15-30 min (iv)
0,2-0,5 mg/Kg/dosis (rectal)
0,04 mg/Kg c/6 h (vo o iv)
Antinflamatorio: 0,08-0,3 mg/Kg/da c/6-12 h

COMENTARIOS
16:02
DICLOFENACO
POSOLOGA
2-5 aos: 2,5 mg/da
> 5 aos: 5 mg/da
28/3/11
DIACEPAM
DEXCLORFENIRAMINA
DEXAMETASONA
MEDICAMENTOS
Aerius/Azomyr:
Comp 5 mg (env 20)
Sol 2,5 mg/5 ml (fras 120 ml)
Fortecortin:
Comp 1 mg
Aerosol 4 mg/ml
Iny 4 mg/ml
Dexametasona belmac:
Polaramine:
Amp 5 mg/1 ml
Comp 2 mg (env 20)
Jrbe 2 mg/5 ml (fras 60 ml)
Stesolid:
Microenema 5 y 10 mg (env 5)
Valium:
Comp 10 mg (env 25)
Comp 5 mg (env 30)
Diclofenaco EFG:
Comp enter 50 mg (env 40)
Supo 100 mg (env 12)
Voltaren:
Comp enter 50 mg (env 40)
Retard comp recub 100 mg (env 20)
Retard comp recub 75 mg (env 40)
FRMACOS

Pgina 737
FRMACOS
737
MEDICAMENTOS
Diltiazem EFG:
Angiodrox:
Retard caps 90, 120, 180 y 300 mg
(env 30 y 60)
Masdil:
Caps lib prol 300 mg (env 28)
Retard caps 120 mg (env 60)
Cinfamar:
Amp beb 15,75 mg/5 ml (env 6)
Biodramina:
Supo 50 mg (env 12)
Chicles 20 mg (env 6)
Comp inf 25 mg (env 12)
Sol oral 20 mg/5 ml (fras 60 ml)
Domperidona EFG:
Susp 1 mg/ml (env 200 ml)
Caps 10 mg (env 30)
Motilium:
Susp 1 mg/ml (env 200 ml)
Supositorio 30 y 60 mg (env 12)
Caps 10 mg (env 30)
FRMACOS
DILTIAZEM
738
DIMENHIDRINATO
DOMPERIDONA
16:02
E2: Efectos extrapiramidales, metahemoglobinemia en neonatos,

aumenta niveles prolactina, prolonga intervalo QT
Otros: Antes de las comidas
E2: somnolencia, astenia, sequedad de boca o nariz, efectos

extrapiramidales, tinnitus, taquicardia
E2: Mareos, cefalea, astenia, somnolencia, nauseas, dispepsia,

estreimiento, sofocos, enrojecimiento facial, edemas perifricos,
angor, palpitaciones, taquicardia refleja, ICC, dermatitis, hipotensin,
shock, bloqueo A-V
COMENTARIOS
28/3/11
< 35 Kg: 0,25-0,5 mg/Kg/da c/6-8 h

> 35 Kg: 10-20 mg c/6-8 h
5 mg/Kg/da c/6 h (vo o rectal)
1,5-2 mg/Kg/da c/6-8h
POSOLOGA

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FRMACOS
Ebastina EFG:
Comp recub 10 y 20 mg (env 20)
Ebastel:
Comp cub pel 10 mg (env 20)
Ebastel flas:
Lof oral 10 mg (env 20)
Ebastel forte:
Comp cub pel 20 mg (env 20)
Ebastel flas forte:
Liof oral 20 mg (env 20)
Emtriva:
EBASTINA
ERITROMICINA
ENALAPRILO
RN (iv): 40-60 mg/Kg/da c/6h

RN < 7 das (vo): 20 mg/Kg/da c/12 h
RN > 7 das (vo): 40 mg/Kg/da c/6 h
Lactantes y nios (iv o vo): 40-60 mg/Kg/da
c/6-8 h
0,1-0,5 mg/Kg/da c/12-24 h
RN: 3 mg/Kg/da c/24 h

33 Kg: 6 mg/Kg/da c/24 h
> 33 Kg: 200 mg c/24 h
0,2 mg/Kg/da c/12-24 h (mx 20 mg/24 h)
Inicial 1 mg/24h; aumento de 2-4 mg/24 h

hasta mx 16 mg/da
POSOLOGA
E2: cefalea, diarrea, nuseas, erupcin, hiperpigmentacin, aumento

de CK, insomnio, pesadillas, GI, prurito, aumento de lipasa y transaminasas, hipertrigliceridemia, resistencia insulnica, neutropenia,
anemia, acidosis lctica, esteatosis heptica
E2: Tos seca persistente, hipotensin, estomatitis, parestesias, erupcin, cefalea, edema angioneuroptico, mareos, disgeusia, hiperpotasemia, fracaso renal agudo, fiebre, artralgias
E2: hipotensin ortosttica, sncope, angor, mareo, palpitaciones,

somnolencia, debilidad, nuseas, congestin nasal, sequedad de
boca, cefalea, impotencia, priapismo
Otros: efecto primera dosis: sncope o colapso por hipotensin
(administrar por la noche)
E2: sedacin, incremento de peso, cefalea, nuseas, vmitos, depresin, trastornos menstruales, oliguria, alargamiento del QT
COMENTARIOS
16:02
Enalapril EFG:
Comp 20 mg (env 28)
Eritroglobens: Susp 125 mg/5 ml
Pantomicina: Susp 250 mg/5 ml
Pantomicina forte: Susp 500 mg/5 ml
Bronsema: Granulado para sol oral 500 mg
Pantomicina: Sobres 250, 500, 1.000 mg
Eritromicina EFG: Caps 250 mg (env 12 y 24)
Pantomicina: Caps 500 mg
Pantomicina: Vial 1 g
Doxazosina EFG:
DOXAZOSINA
28/3/11
EMTRICITABINA
MEDICAMENTOS
FRMACOS

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FRMACOS
739
740
Axiago:
Comp 10 mg (env 28)
Comp 20 mg (env 14, 28, 56 y 100)
Comp 40 mg (env 14, 28 y 100)
Nexium:
Comp 10 mg (env 28)
Comp 20 mg (env 14, 28, 56 y 100)
Comp 40 mg (env 14, 28 y 100)
Vial 40 mg
Estreptomicina EFG:
Vial 1 g
ESOMEPRAZOL
Perfudal:
Comp lib prol 5 mg (env 30)
FELODIPINO
HTA (vo):
Inicialmente 2,5-5 mg/da c/24 h
Mantenim: 5-10 mg/da c/24 h
E2: Mioclonias, Insuficiencia suprarrenal, nauseas, vmitos, irritacin

venosa
E2: Sofocos, enrojecimiento facial, edemas perifricos (poliuria y nicturia), angor, palpitaciones, taquicardia refleja, ICC. Mareos, cefalea,
astenia, nerviosismo. Nuseas, dispepsia, estreimiento, sequedad
E2: Hiperpotasemia, acidosis metablica, hiponatremia, debilidad

muscular, trastornos GI, cefalea, ginecomastia, torpeza, erupcin
E2: Toxicidad acstica, nefrotoxicidad, bloqueo neuromuscular,

discrasias sanguneas, hipomagnesemia
E2: Nuseas, cefalea, diarrea, estreimiento, meteorismo, hipergastrinemia, elevacin de transaminasas

Otros: Tomar antes de las comidas
COMENTARIOS
16:02
0,15-0,3 mg/Kg en 30 s (iv)
RN (im): 10-20 mg/Kg/da c/24 h

Lactante (im): 20-30 mg/Kg/da c/12 h
Nios (im): 20-40 mg/Kg/da c/24 h
Diurtico, HTA: 1-3 mg/Kg/da c/12-24 h
Hiperaldosteronismo primario:
125-375 mg/m2/da c/12-24 h
1 mg/Kg/da c/12-24 h (vo o iv)
POSOLOGA
28/3/11
ETOMIDATO
Espironolactona EFG:
Aldactone:
Aldactone 100:
Hypnomidate:
Amp 20 mg/10 ml (env 5 y 10)
ESPIRONOLACTONA
ESTREPTOMICINA
MEDICAMENTOS
FRMACOS

Pgina 740
FRMACOS
Fenitona EFG:
Amp 100 mg/ 2 ml
mp 250 mg /5 ml
Sinergina:
Luminal:
Luminaletas:
Comp 15 mg (env 30)
ME Dibenyline:
Caps 10 mg (env 30)
Fentanest:
Amp 0,05 mg/ml, 3 ml (env 5)
Abstral:
Comp subling 100, 200, 300, 400 y
600 g (env 10 y 30)
Actiq:
Comp chup 200, 400, 600, 800,
1.200 y 1.600 g (env 3 y 15)
Effentora:
Comp buc 100, 200, 400, 600 y
800 g (env 4 y 28)
ME Regitine:
FENITONA
FENOBARBITAL
FENTOLAMINA
Bolos: 0,05-0,1 mg/Kg/dosis (im o iv);

repetible c/5 min
Infusin iv: 2,5-15 g/Kg/min
E2: hipotensin, taquicardia, arritmias, mareo, nauseas, epigastralgia,

vmitos, cafalea, dirrea, congestin nasal
E2: hipotensin, bradicardia, arritmias, flebitis, dolor local, nuseas,

vmitos, nistagmus, alteraciones de la coordinacin, ataxia, cambios
de comportamiento, confusin, convulsiones, hiperplasia gingival,
alteraciones dentarias, acn, hipertricosis, alteraciones del tejido
conjuntivo facial
Contrain: bloqueo cardiaco o bradicardia sinusal
Otros: Monitorizacin de concentraciones plasmticas. Reduccin
gradualmente. Por va i.v: monitorizar TA y ECG
E2: sedacin, nistagmus, ataxia, dificultad en el aprendizaje, anemia
megaloblstica, rash, hipercinesia paradjica
Contrain: Disminucin de la funcin respiratoria
Otros: Monitorizacin peridica del hemograma y funcin heptica
y renal
E2: hipotensin postural, sncope, debilidad muscular, laxitud,
congestin nasal, miosis
E2: Depresin SNC, vmitos, miosis, exacerbacin reflejos espinales,
convulsiones, dependencia, espasmos de la va biliar, estreimiento,
retencin de la orina, broncoespasmo, visin borrosa, hipotensin
postural, nuseas, vmitos, sequedad de boca y cansancio
COMENTARIOS
16:02
FENTANILO (BUCAL)
Transdrmico
contraindicado en
< 12 aos
Inicial 0,2 mg/Kg/da c/24 h; aumentar

0,2 mg/Kg/da hasta 0,4-1,2 mg/Kg/da c/6-8 h
RN: 0,5-3 g/Kg/dosis (bolo iv); Infusin
iv 0,5-2 g/Kg/h
Nio: 1-2 g/Kg/dosis (bolo iv); Infusin iv
1-5 g/Kg/h
Transmucoso: 1/3-1/4 dosis parenteral
Neonatos: 2-5 mg/Kg/da c/12-24 h

Lactantes: 5-8 mg/Kg/da c/12-24 h
Nios: 3-5 mg/Kg/da c/12-24 h
Inicial: 15-20 mg/Kg iv (perfundir a

< 1 mg/Kg/min)
Mantenimiento: 5-10 mg/Kg/da c/8-12 h
POSOLOGA
28/3/11
FENOXIBENZAMINA
MEDICAMENTOS
FRMACOS

Pgina 741
FRMACOS
741
MEDICAMENTOS
Neupogen:
Sol iny 30 MU/ml (env 1 y 5)
Neupogen 48 MU:
Sol iny 48 MU/0,5ml (env 1 y 5)
Fluconazol EFG:
Caps 50, 100, 150 y 200 mg (env 7)
Sol 2 mg/ml (fras 50, 100 y 200 ml)
Vial iv 2 mg/ml 50 y 100 ml
Diflucan:
Caps 50, 100, 150 y 200 mg (env 7)
Sol 2 mg/ml (fras 50, 100 y 200 ml)
Polv susp 200 mg/5 ml (fras 35 ml)
Flumazenil EFG:
Amp 0,1 mg/ml 5 y 10 ml
Amp 0,5 mg/5 ml
Amp 1 mg/10 ml
Anexate:
Amp 0,5 mg/5 ml
Amp 1 mg/10 ml
Isopto Flucon:
Flixotide:
Aerosol 50 y 250 g/puff (env 120)
Flixonase:
Sol nasal 50 g/aplic (env 120)
FRMACOS
FILGASTRIM
742
FLUCONAZOL
FLUMAZENIL
FLUOROMETALONA
FLUTICASONA
E2: Candidiasis orofaringea, cefalea, ronquera, irritacin farngea
Inhalado: 200-1.000 g/da c/12 h

Nasal: 100 g/da c/12-24 h
16:02
E2: Glaucoma esteroideo, queratopata txica, catarata subcapsular posterior, infecciones secundarias. Evitar si infeccin herptica
E2: Nuseas y vmitos, convulsiones
10 g/Kg (bolo iv)

5 g/Kg/min (infusin iv)
28/3/11
1 aplic/6 h
E2: Nuseas, molestias abdominales, meteorismo, aumento de

enzimas hepticos, exantema
E2: Nuseas, estreimiento debilidad, aumento GGT, FA, LDH, rico

Otros: Perfusin iv: diluir en 20 ml SG5%
COMENTARIOS
6-12 mg/Kg/da c/24 h (vo o iv)

RN: 6-12 mg/Kg/da c/48-72 h (vo o iv)
1 MU/Kg/d
POSOLOGA

Pgina 742
FRMACOS
FUROSEMIDA
GRISEOFULVINA
< 25 Kg < 6 aos: 0,5 mg/dosis (sc o im)

> 25 Kg > 6 aos: 1 mg/dosis (sc o im)
10 mg/Kg/da c/12-24 h (vo)
E2: Exantema, urticaria, necrolisis epidrmica txica, nuseas,

vmitos, cefalea
E2: Nuseas, vmitos, hipotensin, hipertensin, taquicardia
16:02
GLUCAGN
RN (iv o im): 4 mg/24 h

E2 sistmico: Toxicidad acstica, prdida de audicin (irreversible) y
Lact y nios (iv o im): 5-7,5 mg/Kg/da c/12-24 h tinitus, nefrotoxicidad, bloqueo neuromuscular
Tpico:
E2 tpico: Escozor, quemazn ocular, sensibilizacin alrgica
1 got c/3 h si colirio
3-4 aplic c/da si pomada
E2: Neutropenia, trombopenia, anemia, fiebre, rash

Otros: Infusin iv en 1-2h.
E2: enlentencimiento intestinal, cefalea, debilidad
5 mg/Kg c/12 h durante 14-21 das. Mantenimiento 5 mg/Kg c/24 h durante 7 das
10-40 g/Kg/da c/8-12h (iv)
COMENTARIOS
E2: Parestesias, visin amarilla, inquietud, anemia, prpura, urticaria,
eritema multiforme, hipotensin arterial, debilidad, nefrocalcinosis
1-2 mg/Kg/da c/6-12h (vo o iv)
POSOLOGA
28/3/11
GENTAMICINA
GANISETRON
GANCICLOVIR
MEDICAMENTOS
Seguril
Cymevene:
Val 500 mg
Ganisetrn EFG:
Comp 1 mg (env 10)
Vial 1 mg/ml
Kytril:
Comp 1 mg (env 10)
Vial 3 mg/50 ml
Gentamicina EFG:
Sol 1mg/ml (fras 80 ml)
Genta Gobens:
Vial 240 mg/3 ml
Vial 40 mg/2 ml
Vial 80 mg/2 ml
Colircus Gentamicina:
Colir 0,3 % (fras 10 ml)
Colir 0,6 % (fras 10 ml)
Oftalmolosa cus Gentamicina:
Pom 0,3% (tub 5 g)
Glucagen Hipokit:
Vial 1mg + jer 1 ml (env 1 +1)
Fulcin:
Comp micro 125 mg (env 25 y 100)
Comp micro 500 mg (env 20)
FRMACOS

Pgina 743
FRMACOS
743
MEDICAMENTOS
Haloperidol EFG:
Amp 50 mg/ml
Amp 100 mg/ml
Gotas 2 mg/ml (frasc 15, 30 ml)
Comp 10 mg (env 30)
Hydrapres:
Iny 20 mg/1 ml (env 5)
Esidrex:
Comp 25 mg (env 30)
Hidrosaluretil:
Comp 50 mg (env 20)
Alugel:
Comp mastic 450 mg (env 50)
Hydrea:
Atarax:
Jrbe 10 mg/5 ml (fras 150 ml)
FRMACOS
HALOPERIDOL
744
HIDRALAZINA
HIDROCLOROTIAZIDA
HIDRXIDO DE
ALUMINIO
HIDROXIUREA
HIDROXIZINA
1-2 mg/Kg/da c/6h (mx 100 mg/da)
E2: Retencin urinaria, sequedad, visin borrosa, somnolencia, cefalea, disfuncin psicomotora, fotosensibilizacin, hipontensin, tinitus, GI, hipertermia maligna
Inicial 10-20 mg/Kg/da c/24 h; despus ajustar E2: mielosupresin, nuseas, vmitos, diarrea, estreimiento,
dosis a razn de 5 mg/Kg/da mx 35 mg/Kg/da anorexia, estomatitis, lceras cutneas, somnolencia
Otros: procurar hidratacin y diuresis abundante
E2: Hipofosfatemia, estreimiento
16:02
Neonato: 1 ml/Kg/dosis cada 4 h

Lactante: 2-5 ml/dosis cada 1-2 h
Nios: 5-15 ml/dosis cada 1-2 h
E2: Hipopotasemia, efectos vasodilatadores directos, alcalosis metablica hipoclormica, hipomagnesemia, hiponatremia, hipercalcemia,
deplecin volumen extracelular, hipotensin, fracaso renal agudo
prerrenal, trastornos gastrointestinales, hiperuricemia, hiperglucemia,
aumento de LDL-colesterol y triglicridos
E2: taquicardia, hipotensin ortosttica, retencin hidrosalina,

nusea y vmitos, cefalea, anorexia, diarrea, edemas, temblor,
retencin urinaria, congestin nasal, LES inducido, polineuropata
perifrica, rash, hepatitis
Otros: disminucin brusca de la TA con dosis bajas iv.
Trombocitopenia en neonatos
E2: Somnolencia, sintomas anticolinergicos y extrapiramidales,

urticaria, prurito, fotodermatitis, angioedema, mareos, ileo paraltico,
sndrome neurolptico maligno, ginecomastia, amenorrea, depresin,
convulsiones
COMENTARIOS
28/3/11
RN y < 6 m: 2-4 mg/Kg/da c/12 h

> 6 m: 2 mg/Kg/da c/12 h
0,75-1 mg/Kg/da c/6-12h (vo)

0,5-1 mg/Kg/da c/4-6h (iv o im)
6-12 aos: 0,1 mg/Kg/da c/8-12h (vo)

1-3 mg/dosis (im)
> 12 aos: 2-5 mg/dosis (im)
mx: 0,15 mg/Kg/da
POSOLOGA

Pgina 744
FRMACOS
Ferbisol:
Caps gastror 576,66 mg (Fe 100 mg)
(env 50)
Glutaferro:
Losferron:
Comp eferv 695 mg (80 mg Fe) (env 30)
Ibuprofeno EFG:
Sobr granul 400 mg (env 30)
Sobr granul 600 mg (env 40)
Susp (2%) 100 mg/5 ml (fras 200 ml)
Sobr granul eferv 200 mg (env 20)
Dalsy:
Susp (2%) 100 mg/5 ml (fras 200 ml)
Susp (4%) 40 mg/ml (fras 150 ml)
Junifen:
Comp bucodisp 200 mg (env 24)
Susp (2%) 100 mg/5ml (fras 150 ml)
Susp (4%) 200 mg/5ml (fras 150 ml)
Apirofeno:
Susp (4%) 200 mg/5ml (fras 150)
Tienam:
Vial iv 250 mg/50 ml y 500 mg/100 ml
HIERRO
E2: Dispepsia, gastristis erosiva, ulcus, nuseas, diarrea, elevacin de

Otros: Se ha asociado con el sndrome de Reye especialmente en
Varicela y gripe
E2: epigastralgia, nuseas, vmitos, diarrea, estreimiento, rash,

coloracin negra de las heces
COMENTARIOS
16:02
RN < 7 das (iv): 50 mg/Kg/da c/12 h

Diluir al menos 5 10 mg/ml en agua destilada. Perfusin continua iv
RN > 7 das, lactantes y nios (iv):
durante 30 60 minutos
75 mg/Kg/da c/8 h
E2: Neurotoxicidad. Insuf. Renal
Meningitis (iv): 150 mg/Kg/da c/8 h (mx: 4 g/da)
Analgsico y antipirtico:
5-10 mg/Kg/dosis c/6-8 h
Antiinflamatorio:
30-40 mg/Kg/da c/6 h
Otras indicaciones: diferentes dosis
Tto anemia: 4-6 mg/Kg/da c/8 h

Profilaxis:
RNPT: 2-4 mg/Kg/da c/12 h
RNT y nios: 1-2 mg/Kg/da c/12 h
POSOLOGA
28/3/11
IMIPENEM
IBUPROFENO
MEDICAMENTOS
FRMACOS

Pgina 745
FRMACOS
745
746
Jarabe de Ipecacuana:
Frmula magistral: 1,23-1,57 mg
de alcaloides/ml
Aleudrina:
Amp 0,2 mg/1 ml
Itraconazol EFG:
IPECACUANA
ISOPROTERENOL
ITRACONAZOL
Josamina:
30-50 mg/Kg/da c/12 h
E2: nuseas, vmitos y diarrea, prdida reversible de audicin
E2: Trastornos GI, cefalea, vrtigo, elevacin de enzimas hepticas,

prurito, urticaria, antigoedemas
E2: Nerviosismo, insomnio, temblor, arritmias, hipertensin, cefalea,

vrtigo, vmito, erupcin
0,1-1,5 g/Kg/min (iv)
3-5 mg/Kg/da c/12-24 h (vo)
E2: Mallory-Weiss, miopata, cardiotoxicidad, perforacin intestinal y

depresin del SNC. Sobredosificacin: diarrea, paro cardiaco, dolor
epigstrico, disnea

La administracin rectal puede ocasionar prurito, malestar y
sangrado anal.
Preparacin: diluir cpsula en 4 ml de agua
6 m-1 ao: 5-10 ml seguidos de

60-240 ml de agua
1-12 aos: 15 ml seguidos de 120-240 ml
de agua
> 12 aos: 30 ml seguidos de 120-240 ml
de agua
Antiinflamatorio:
2-3 mg/Kg/da c/6-12 h
Otras indicaciones: diferentes dosis
COMENTARIOS
16:02
JOSAMICINA
Inacid:
Supo 50 y 100 mg (env 12)
INDOMETACINA
POSOLOGA
28/3/11
Canadiol:
Amp 10 mg/ml
MEDICAMENTOS
FRMACOS

Pgina 746
FRMACOS
MEDICAMENTOS
Ketolar:
Vial 50 mg/ml
Ketorolaco EFG:
Amp 30 mg/l ml (env 6)
Comp 10 mg (env 10)
Comp 10 mg (env 20)
Droal/Toradol:
Trandate:
Comp 100 y 200 mg (env 30)
Emportal:
Sobr 10 g (env 20 y 50)
Oponaf:
Sobr 10 g (env 20 y 50)
Lactulosa EFG:
Sobr sol 10 g/15 ml (env 10).
Sol 3,33 g/5 ml (fras 200 ml)
Duphalac:
Sobr sol 10 g/15 ml (env 10 y 50)
Sol 3,33 g/5 ml (fras 200 y 800 ml)
FRMACOS
KETAMINA
KETOROLACO
LABETALOL
LACTITOL
LACTULOSA
POSOLOGA
1-3 ml/Kg/da c/12-24h (mx 30 ml/da)
E2: Molestrias GI, flatulencia, diarrea
E2: Molestrias GI, flatulencia, diarrea
E2: angor, broncoespasmo, vasoconstriccin perifrica, enmascaramiento hipoglucemia, bradicardia, hipotensin, ortostatismo, frialdad
de extremidades, sntomas del SNC, astenia, dislipemias
E2: dispepsia, gastritis, ulcus, nAuseas, diarrea, disminucin del FG,

retencin hidrosalina, edemas, confusin, mareo, somnolencia, tinnitus, hipoacusia, alteraciones visuales, alargamiento tiempo de hemorragia, hipersensibilidad y alteraciones cutneas
16:02
0,25 g/Kg/da c/24 h
COMENTARIOS
E2: Sialorrea, sueos desagradables, alucinaciones y delirio, HTA,
taquicardia, hipertensin intracraneal
28/3/11
Infusin iv: 0,4-1 mg/Kg/h
vo: 2 mg/Kg/da c/6-8 h

im o iv:
Inicial 0,4-1 mg/Kg/dosis
Mantenimiento 1-2 mg/Kg/dia c/4-6 h
Sedacin procedimientos cortos:

3-10 mg/Kg (im)
0,5-1 mg/Kg (iv)
Induccin anestesia:
1-2 mg/Kg (iv)
Infusin continua:
5-20 g/Kg/min (iv) (titular dosis)

Pgina 747
FRMACOS
747
MEDICAMENTOS
Epivir:
Zeffix:
Bilina/Libocab:
Xazal:
Gotas 5 mg/ml (fras 20 ml)
Jarabe 2,5 mg/ml
Comp 5 mg (env 20)
Muntel:
Comp 5 mg (env 20)
Kaletra (Lopinavir + Ritonavir):

Caps 133,33/33,3 mg (2 x fras 90 caps)
Caps 133,33/33,3 mg (30 x blist 6 caps)
Comp recub 100 mg/25 mg
Comp recub 200 mg/50 mg
Sol fras 60 ml (env 5)
Losartan EFG:
Comp 25, 50 y 100 (env 28)
Cozaar:
Comp 50 y 100 (env 28)
FRMACOS
LAMIVUDINA
748
LEVOCABASTINA
LEVOCETIRICINA
LOPINAVIR
LOSARTAN
E2: Mareo, insomnio, hipotensin sin taquicardia refleja, hiperpota

semia, fracaso renal agudo, angioedema, tos, astenia, congestin nasal,
dispepsia, diarrea, elevacin de transaminasas
16:02
0,7- 1,5 mg/Kg/da c/24 h (mx 50 mg/d)
E2: cefalea, diarrea, nuseas, erupcin, hiperpigmentacin, aumento

de CK, insomnio, pesadillas, GI, prurito, aumento de lipasa y
transaminasas, hipertrigliceridemia, resistencia insulnica, neutropenia, anemia, acidosis lctica, esteatosis heptica, Cushing, hipotirodismo, ginecomastia, hipogonadismo masculino, litiasis renal,
sndrome seudogripal, fiebre, miositis
Otros: Con alimentos

E2: Picor, sensacin quemazn, dermatitis
E2: cefalea, astenia, anorexia, congestin nasal, fiebre, trastornos GI,

neuropata, mareo, insomnio, depresin, parestesias, leucopenia,
anemia, acidosis lctica, esteatosis heptica
COMENTARIOS
28/3/11
230/57,5 mg/m2 c/12 h
2-6 aos: 2,5 mg/da

> 6 aos: 5 mg/da
Top Oft: 1 gota/12 horas
RN: 4 mg/Kg/da c/12 h

> 3 meses: 8 mg/Kg/da c/12 h
POSOLOGA

Pgina 748
FRMACOS
Dolantina:
Amp 100 mg/2 ml (env 1 y 10)
Meropenem EFG:
Vial iv 500 mg y 1 g
MEPERIDINA
MEROPENEM
Claversal:
Espuma rect 1 g/aplic (env 14 aplic)
Pentasa:
Enema 1 g/100 ml (env 7)
Sobr granul lib prol 1g (env 50 y 100)
Supo 1 g (env 28)
METAMIZOL MAGNSICO Metamizol EFG:
Cap 575 mg (env 10 y 20)
Sobr 1 g (env 10)
Amp 2 g/5 ml (env 5)
Nolotil:
Supo 500 mg (env 6)
Amp 2 g/5ml (env 5)
Cap 575 mg (env 10 y 20)
Manitol Mein:
Sol 10% (fras 250 y 500 ml)
Sol 20% (fras 250 y 500 ml)
MANITOL
E2: Alteraciones drmicas, agranulocitosis, hipotensin en

administracin iv rpida, color rojo orina
Otros: Evitar lactancia, contraindicado en < 3 meses
iv, im o sc: 0,5-2 mg/Kg/dosis c/3-4 h

Infusin iv continua: inicio 0,5-1 mg/Kg
seguido 0,3 mg/Kg/h
RN > 7 das, lactantes y nios (iv):
75 mg/Kg/da c/8h (mx: 1 g/dosis)
Meningitis (iv): 150 mg/Kg/da c/8 h
(mx: 6 g/da)
30-50 mg/Kg/da c/6-12 h (vo)
500 mg c/12 (rectal)
Oral, rectal, iv, im:

40-160 mg/Kg/da c/6-8h (mx 2 g/dosis
6 g/da)
COMENTARIOS
E2: Edema, tromboflebitis, hipo/hipertensin, taquicardia, edema
agudo de pulmn, cefalea, visin borrosa, convulsiones,
mareo,retencin urinaria acidosis, deshidratacin, hipernatremia,
hiperkaliemia, fiebre, escalofrios.
Contrain: ICC, edema pulmonar, edema, anuria, hemorragia
intracraneal activa, deshidratacin severa
E2:Depresin SNC, vmitos, miosis, exacerbacin reflejos espinales,
convulsiones, dependencia, espasmo va biliar, retencin orina, broncoespasmo, visin borrosa, prolongacin QT, arritmias
Diluir al menos 5 10 mg/ml en agua destilada. Perfusin continua iv
durante 30-60 minutos
E2: miocarditis y pericarditis.
0,25-0,5 g/Kg/dosis c/4-6h (iv de la sol 20%

en 30 min)
POSOLOGA
28/3/11
MESALAZINA
MEDICAMENTOS
FRMACOS

16:02
Pgina 749
FRMACOS
749
MEDICAMENTOS
Urbason:
Iny 8, 20, 40, 250 mg
Comp 4, 16, 40 mg
Solu moderin:
Iny 40, 125, 500 mg, 1 y 2 g
Metoclopramida EFG:
Primperan:
Got 2,6 mg/ml (fras 60 ml)
Flagyl:
Comp 250 mg
Susp 200 mg/5 ml
Micofenolato Mofetilo EFG:

Cellcept:
Polv susp oral 1 g/5 ml (env 110 g)
Vial iv 500 mg (env 4)
FRMACOS
METILPREDNISOLONA
750
METOCLOPRAMIDA
METRONIDAZOL
MICOFENOLATO
E2: Sntomas digestivos, hipertensin, edemas, dolor torcico, hipotensin, taquicardia, infecciones, erupcin, cefaleas, mareos, temblor,
insomnio, mialgias, calambres, sndrome seudogripal, disnea, tos, irritacin farngea, leucopenia
16:02
Sc 1,25- 1,5 m2: 1,5 g/da c/12 h

Sc > 1,5 m2: 2 g/da c/12 h
Con comida
E2: leucopenia, trombocitopenia, orina oscura, neuropata perifrica,
ataxia, crisis comiciales
E2: Somnolencia, sedacin, diarrea, sntomas extrapiramidales,

metahemoglobinemia en RN.
Tras administracin prolongada: hiperprolactinemia y discinesias tar
das
Contrain: Hemorragia digestiva, perforacin, obstruccin, isquemia
intestinal

COMENTARIOS
28/3/11
RN < 7 das (iv o vo): 15 mg/Kg/da c/12 h

RN > 7 das (iv o vo): 30 mg/Kg/da c/12 h
Lactante y nios (iv o vo): 30 mg/Kg/da
c/6-12h (mx: 4 g/da)
0,4-0,8 mg/Kg/da c/6h (mx 10 mg) vo, iv o im
Antiinflamatorio: 0,5-1,7 mg/Kg/da c/6-12 h

POSOLOGA

Pgina 750
FRMACOS
MEDICAMENTOS
Midazlam EFG:
Dormicum:
Midecamicina EFG / Mioxam:

Sobres 600, 900 mg (env 12)
Singulair:
Sobres 4 mg (env 28)
Comp masticables 4 mg (env 28)
Comp masticable 5 mg (env 28)
Morfina EFG:
Amp 10 mg/1 ml (env 1 y 10)
Amp 2% 2 ml
Sevredol:
Skenan:
Caps liber gradual 10, 30, 60, 100 y
200 mg (env 60)
FRMACOS
MIDAZOLAM
MIOCAMICINA
MONTELUKAST
MORFINA

postural, nuseas, vmitos, sequedad de boca y cansancio,
piloereccin
E2: Cefalea, dolor abdominal, diarrea, eccema, rash

Otros: Al acostarse
E2: GI, rash
16:02
RN (im, iv, sc): inicial: 0,05 mg/Kg/dosis

c/4-8 h (mx 0,1 mg/Kg/dosis); Infusin iv:
0,01 mg/Kg/h
Lactante y nios < 12 a: vo: 0,2-0,5 mg/Kg/
dosis c/4-6h; im, iv, sc: 0,1 - 0,2 mg/Kg/dosis
c/24h (mx 15 mg/dosis). Infusin iv:
0,02-0,025 mg/Kg/h
COMENTARIOS
E2: Amnesia antergrada, cefalea, discinesias, debilidad muscular
Contrain: Miastenia, glaucoma, bajo nivel de conciencia
28/3/11
2-6 a: 4 mg/da c/24 h

> 6 a: 5 mg/da c/24 h
35-50 mg/Kg/da c/8-12 h
Sedacin procedimientos cortos:

vo o intranasal: 200 g/Kg/dosis
iv: 50-300 g/Kg/dosis
Sedacin profunda:
bolo iv: 200 g/Kg
perfusin iv 100-400 g/Kg/h
Anticomicial:
bolo iv: 0,15 mg/Kg
perfusin continua 1 g/Kg/min
POSOLOGA

Pgina 751
FRMACOS
751
752
Miclalar:
Sol Oft 0,02% (env con 10 ml)
Naloxona EFG:
Amp 0,4 mg/ml
Naproxeno EFG:
Aliviomas:
Antalgin:
Neomicina EFG:
NALOXONA
NAPROXENO
NEOMICINA
MST Continus:
Comp lib control 5, 10, 15, 30, 60 y
100 mg (env 60)
Comp lib control 200 mg (env 30)
Oramorph:
Sol oral 2 mg/ml (fras 100 y 250 ml)
Sol oral 20 mg/ml (fras 20 y 100 ml)
Bactroban:
Pom 2% (tub 15 y 30 g)
Pom nasal 2% (tub 3 g)
Plasimine:
Pom 2% (tub 15 y 30 g)
MEDICAMENTOS
50-100 mg/Kg/da c/4 h
E2: nefro y ototoxicidad Otros: evitar tratamientos prolongados por

riesgo de malabsorcin y sobreinfeccin por cndida

E2: Nuseas, vmitos, sudoracin, taquicardia, hipertensin, hipotensin, edemas pulmonar, arritmias
10 g/Kg (bolo iv)

60 g/Kg (im)
16:02
Analgsico:
5-7 mg/Kg/dosis c/8-12 h
Antiinflamatorio:
10-15 mg/Kg/da c/12 h
E2: hipersensibilidad, glaucoma ngulo estrecho
E2: Quemazn, prurito, eritema
COMENTARIOS
2-3 gotas/ 3-4 veces da
1 aplic c/8 h
POSOLOGA
28/3/11
NAFAZOLINA
MUPIROCINA
FRMACOS

Pgina 752
FRMACOS
MEDICAMENTOS
Nifedipino EFG:
Caps 10 mg (env 50)
Retard comp rec 20 mg (env 40 y 60)
Adalat:
aps 10 mg (env 50)
Oros comp 30 y 60 mg (env 28)
Retard comp rec 20 mg (env 40 y 60)
Mycostatin tpico:
Pom 100.000 U (tub 30 g)
Mycostatin:
Grag 500.000 U (env 24 y 48)
Susp 100.000 U (fras 60 ml)
Furacin:
Polvo 0,2% (bote 15 g)
Pom 0,2% (tub 100 y 30 g)
Sol 0,2% (fras 100 ml)
Zyprexa:
Vial 10 mg
Comp recub 2,5 y 5 mg (env 28)
Zyprexa velotab:
Comp bucodisp 5 y 10 mg (env 28 y 56)
Omeprazol EFG:
Caps 40 mg (env 28)
Vial 40 mg + amp 10 ml (env 1+1)
FRMACOS
NIFEDIPINO
NISTATINA
NITROFURAL
OLANZAPRINA
OMEPRAZOL
1 mg/Kg/da c/12-24 h (vo o iv)
E2: Nuseas, cefalea, diarrea, estreimiento, meteorismo, hipergas

trinemia, elevacin de transaminasas.
Otros: Tomar antes de las comidas. La solucin iv no puede adminostrarse
por vo. Los grnulos se pueden tomar con alimentos cido (zumo o yogurt)
E2: Somnolencia, mareo, parkinsonismo, disquinesias precoces o

tardias, acatisia, hiperprolactinemia, edemas, retencin urinaria,
estreimiento, elevacin encimas hepticos, hiperglucemia,
fotosensibilidad, leucopenia
16:02
0,2 mg/Kg/da 2,5-5 mg/da (vo o im)
E2: Dermatitis pustulosa de contacto
E2 tpicos: Eritema, prurito, dermatitis de contacto, hipersensibilidad

E2 sistmicos: GI, irritacin local, hipersensibilidad, sndrome StevensJonson
Otros: No mezclar con lquidos o alimentos cidos
2: Sofocos, enrojecimiento facial, edemas perifricos (poliuria y nicturia), angor, palpitaciones, taquicardia refleja, ICC. Mareos, cefalea,
astenia, nerviosismo. Nauseas, dispepsia, estreimiento, sequedad
COMENTARIOS
28/3/11
1-2 aplic/da
Tp: 1 aplic/6-12 h
vo:
RNPT: 100.000 U c/6-12 h
RNT: 100.000-250.000 U c/6 h
< 1 ao: 250.000 300.000 U c/6h
> 1 ao: 300.000-500.000U c/6 h
Miocardiopata hipertrfica (vo):

0,6-0,9 mg/Kg/da c/6-8 h
Crisis HTA (vo):
0,25-0,5 mg/Kg/dosis c/4-6h
(mx 10 mg/dosis)
POSOLOGA

Pgina 753
FRMACOS
753
754
Ondansetron EFG:
Amp 4mg/2 ml (env 5)
Zofrn
Zydis liofiliz oral 4 y 8 mg (env 10)
Pavulon:
Amp 4 mg/ml
Apiretal:
Infant supo 250 mg (env 5)
Adult supo 500 mg (env 5)
Dolocatil infantil:
Dolocatil:
Sobr polvo sol. oral 1 g (env 20 y 40)
Efferalgan:
Comp eferv 1 g (env 20 y 40)
Comp eferv 500 mg (env 20)
Supo 150 y 300 mg (env 6)
Febrectal infantil:
Sol 120 mg/5 ml (fras120 ml)
ONDANSETRN
PARACETAMOL
PANCURONIO
MEDICAMENTOS
FRMACOS
E2: Hipertensin arterial, taquicardia, salivacin, rash

E2: Toxicidad heptica con el uso prolongado o sobredosis, aplasia medular, anemia hemoltica, hipoglucemias, fiebre, aftas orales
Otros: Aumenta el riesgo de insuficiencia renal asociado a AINES.
No dar pautado tras vacunacin
10-15 mg/Kg/dosis c/ 4-6h (mx 60 mg/Kg/da)
E2: Cefalea, estreimiento o diarrea, sensacin de calor, elevacin

de transaminasas, hipersensibilidad. En administracin iv rpida: visin
borrosa y vrtigo
Contrain: embarazo y lactancia. Nios < 2 aos
COMENTARIOS
0,1 mg/Kg/dosis (iv)
0,15 mg/Kg/dosis iv o vo (mx 8 mg)

Repetir c/8 h
8-15 Kg: 2 mg/dosis vo
15-30 Kg: 4 mg/dosis vo
> 30 Kg: 8 mg/dosis vo
POSOLOGA

28/3/11
16:02
Pgina 754
FRMACOS
Benzetacil:
Vial 1,2 MUI
Vial 2,4 MUI
Vial 2,4 MUIial 600.000 UI
Cepacilina:
Vial 1,2 MUI
Vial 600.000 U
Penilevel:
Vial 1, 2, 5 y 10 MUI
Vial 600.000 UI
Farmaproina:
Vial 1,2 MUI
Vial 600.000 UI
PENICILINA G Na
(Bencilpenicilina)
PENICILINA GPROCANA
(Bencilpenicilinaprocana)
Gelocatil infantil:
Sobr sol oral 1 g (env 20 y 40)
Sobr sol oral 650 mg (env 20)
Termalgin:
Comp 500 y 650 mg (env 20)
Sobr polv eferv 1g (env 20 y 40)
Lact supo 150 mg (env 8)
Infant supo 325 mg (env 8)
Adult supo 650 mg (env 8)
MEDICAMENTOS
50.000 UI/Kg/da (im)
E2: hipersensibilidad, erupcin, diarrea, aumento transaminasas, anemia, neutropenia, encefalopatia
COMENTARIOS
16:02
500.000 UI/Kg/da c/6-8 h (iv)
50.000 UI/Kg en dosis nica (im)
POSOLOGA
28/3/11
PENICILINA GBENZATINA
(Bencilpenicilinabenzatina)
FRMACOS

Pgina 755
FRMACOS
755
756
Neonato 25-50 mg dosis nica iv

Nios: 100 mg dosis nica iv, seguida
de 100 mg/24 h vo
240 mg/Kg/da c/8h iv.
Sarna: (al 5%): 1 aplicacin.

Pediculosis: (al 1-1,5%): 1 aplicacin c/sem
3-10 cucharadas/da c/8-12 h
250.000-500.000 UI c/12h (vo)
COMENTARIOS
E2: Nuseas, cefalea, somnolencia, parestesias, neuropata perifrica
E2: hipersensibilidad, exantema, diarrea, aumento transaminasas, anemia, neutropenia, encefalopatia, hipopotasemia,alteraciones de la coagulacin, cistitis hemorrgica
E2: Eritema, prurito.

Otros: Evitar en lactantes de < 2 meses. Crema: aplicar una fina capa
sobre la piel seca desde cuello hacia abajo extendindolo bien por
toda la superficie, dejar actuar toda la noche. Champ: Aplicar sobre
cabello seco, humedecer y frotar dejndolo actuar 5 min, aclarar y
secar con toalla, arrastar las liendres muertas adheridas con peine
de pa fina
E2: hipersensibilidad, erupcin, diarrea, aumento transaminasas,

anemia, neutropenia, encefalopatia
16:02
PIRIDOXINA
POSOLOGA
50 mg/Kg/da (75.000 UI/Kg/da)
c/8-12 h (mx 3 g/da) (vo)
28/3/11
PIPERACILINA
TAZOBACTAM
PERMETRINA
Eupeptina:
Polv 1g (bote 65 g)
Nix crema:
Crem 1% (fras 59 ml)
Permecure:
Crem 5% (tub 40 y 70 g)
Permetrina champ:
Champ 1,5% (fras 200 ml)
Quellada Permetrina:
Champ 1% (fras 60 ml)
Locin 1% (fras 60 ml)
Piperacilina/Tazobactam EFG:
Vial 2 g/250 mg
Vial 4 g/500 mg
Tazocel:
Vial 2 g/250 mg
Vial 4 g/500 mg
Benadon:
Conductasa:
Caps 153,3 mg (env 30)
PENICILINA V
(Fenoximetilpenicilina)
PENICILINA VBENZATINA
(Fenoximetilpenicilinabenzatina)
PEPSINA
MEDICAMENTOS
Penilevel:
Caps 600.000 UI (env 30)
Sobr 250 mg (env 12 y 30)
Benoral:
Susp 250.000 UI/5 ml (fras 120 ml)
FRMACOS

Pgina 756
FRMACOS
MEDICAMENTOS
Movicol:
Sobr 13,8 g (env 10 y 20)
Movicol Peditrico:
Sobr 6,9 g (env 30)
Solucin Evacuante Bohm:
Sobr 17,73 g (env 16)
Oftalmotrim:
Colir (fras 5 ml)
Oftalmowell:
Colir (fras 5 ml)
Minipres:
Comp 1, 2 y 5 mg (env 60)
Estilsona:
Gotas 13,3 mg/ml (fras 10 ml):
1 mg = 6 gotas = 0,15 ml
Propofol EFG:
Amp 10 mg/ml 20 ml (env 5)
Sol 10 mg/ml (vial 50 y 100 ml)
Cial 20 mg/ml 50 ml
FRMACOS
POLIETILENGLICOL
POLIMIXINA B
PRAZOSINA
PREDNISOLONA
PROPOFOL
POSOLOGA
Induccin:
E2: Nuseas, tos, hipo, irritacin venosa
> 8 aos: 2,5 mg/Kg en 20-30 s
< 8 aos: 3 mg/Kg/dosis (mx de 3,5 mg/Kg)
Mantenimiento: Infusin iv: 0,125-0,25 mg/Kg/min
16:02

E2: hipotensin ortosttica, sncope, angor, mareo, palpitaciones,

somnolencia, debilidad, nuseas, congestin nasal, sequedad de boca,
cefalea, impotencia, priapismo
Otros: efecto primera dosis: sncope o colapso por hipotensin
(administrar por la noche)
20-100 g/Kg/da c/6h
28/3/11
Antinflamatorio (vo o iv): 0,2-2 mg/Kg/da

c/8-24 h
E2: Irritacin
E2: reacciones alrgicas

Otros: Disolver cada sobre en de vaso de agua
COMENTARIOS
Tp: 1 aplic/8 h
Desimpactacin: 1-1,5 g/Kg/da c/24 h

x 3 das (vo)
Mantenimiento: 0,3-0,7 g/Kg/da c/12h (vo)

Pgina 757
FRMACOS
757
758
Sumial:
Tiorfan:
Sobres 10 y 30 mg (env 30)
Ranitidina EFG:
Zantac:
Alquen:
Comp eferv 150 mg (env 20)
PROPRANOLOL
RACECADOTRILO
E2: Alteraciones del ritmo intestinal, mareo, cansancio, cefalea, hepatitis, trombopenia, leucopenia con agranulocitosis
E2: Nuseas, vmitos, estreimiento, fiebre, erupcin, vrtigo

Contrain: Diarrea enteroinvasiva, < 3 meses
E2: Bradicardia, hipotensin, ortostatismo, frialdad de extremidades,

mayor frecuencia de sntomas de SNC, astenia, dislipemia, leucopenia, reactivacin de psoriasis, erupcin cutnea, broncoespasmo, rinitis, retencin urinaria, trastornos gastrointestinales, bloqueo A-V,
enmascara sntomas hipoglucemia
Otros: Preparar infusin continua iv: diluir 15 mg en 200-500 ml de
SG 5%
COMENTARIOS
16:02
2-4 mg/Kg/da c/8-12 h (vo o iv)
1,5 mg/Kg/dosis por toma, 3 tomas/da
Arritmia:
Inicialmente 0,5-1 mg/Kg/da (vo) c/6-8 h
Aumentar c/3 das hasta 2-4 mg/Kg/da
0,01-0,1 mg/Kg/dosis en 10 min (iv)
Crisis hipxicas en tetraloga de Fallot:
Inicialmente 1-2 mg/Kg/dosis (iv) c/6 h
Si precisa, aumentar 1 mg/Kg/da c/24 h hasta
mx 5 mg/Kg/da (iv)
Lento (iv) 0,15-0,25 mg/Kg/dosis
Tirotoxicosis neonatal:
2 mg/Kg/da (vo) c/6 h.
Profilaxis de migraa:
< 35 Kg: 10-20 mg/dosis (vo) c/8 h
> 35 Kg: 20-40 mg/dosis (vo) c/8 h
POSOLOGA
28/3/11
RANITIDINA
MEDICAMENTOS
FRMACOS

Pgina 758
FRMACOS
MEDICAMENTOS
Fasturtec:
Vial 1,5 mg
Resincalcio:
Polv (bot 400 g)
Sobr 15 g ( 99,75 g/100 g)
Sorbisterit:
Polv susp oral/rectal (bote 500 g)
Norvir:
Caps blandas 100 mg (env 4 x 84)
Sol 80 mg/ml en 90 ml (env 5)
Mabthera:
Esmeron:
Amp 50 mg/5 ml
Vial 100 mg/10 ml
FRMACOS
RASBURICASA
RESIN Ca
RITONAVIR
RITUXIMAB
ROCURONIO
16:02
Intubacin (bolo iv):

E2: Taquicardia e hipertensin
0,45- 0,6 mg/Kg
Mant :
0,1-0,2 mg/Kg
Infusin (iv):
Inicio 10-12 g/Kg/min y ajuste entre 4-16 g/Kg/min
E2: fiebre y escalofros, nuseas, vmitos, cafaleas, dolor

abdominal, mareo, ansiedad, congestin rinofarngea, alopecia y
disnea
E2: sntomas GI, disgeusia, aftas orales, parestesias periorales,

astenia, cefalea, mareo, somnolencia o insomnio, irritabilidad,
parestesias, mialgias, vasodilatacin, erupcin, prurito, hiperlipemia,
ateromatosis, lipodistrofia, hiperuricemia, elevacin transaminasas y
TG, anemia, leucopenia, alargamiento del tiempo de protrombina.
E2: Nuseas, vmitos, estreimiento, diarrea, hipercalcemia, lce

rectales asociadas a enemas.
Contrain: Insuficiencia renal, hiperparatiroidismo, sarcoidosis
E2: fiebre, nuseas, vmitos
COMENTARIOS
28/3/11
375-500 mg/m2 (infusin iv); premedicar con

Paracetamol + Antihistamnicos +/- Prednisona;
ritmo inicial de 50 mg/h incrementando la
velocidad, a razn de 50 mg/h c/30 min hasta
un mx de 400 mg/h
Inicial 500 mg/m2/da c/12 h

Incrementar 50 mg/m2 c/12 h hasta
800 mg/m2/da c/12 h
0,5-1 g/Kg/da c/6-8 h vo o rectal
0,2 mg/Kg/da c/24h (iv)
POSOLOGA

Pgina 759
FRMACOS
759
760
Salbutamol EFG:
Aeros 100 g/puls (200 dosis/env)
Ventolin:
Aeros 100 g/ puls (200 dosis/env)
Sol respirador 0,5% (fras 10 ml)
Amp 500 g/1ml (env 6)
Jrbe 2mg/5 ml (fras 100ml)
Ventilastn:
Aeros 100 g/puls (200 dosis/cartucho)
Anectine:
Amp 100 mg/2 ml
Mioflex:
Amp 500 mg/10 ml (env 100)
Silvederma:
Crema 1% env con 50 g
Aerosol 1 g /10 mL env con 50 mL
Flammazine:
Crema 1% env con 50 g
Salazopyrina:
SALBUTAMOL
SUCCINILCOLINA
SULFADIACINA
ARGNTICA
SULFASALAZINA
Laxante: 250 mg/Kg/dosis (vo)
Hipomagnesemia o Hipocalcemia (iv):
100 mg/Kg/da c/4-6h. Mantenimiento:
30-60 mg/Kg/da (mx: 1g/da)
E2: Nuseas, distensin abdominal, vmitos y diarrea, edemas, insuf.

cardiaca, insuf. renal
E2: Erupcin, fiebre; trastornos hematolgicos, neurotoxicidad, lupus,

cristaluria, tincin naranja de la orina
Contraindicado: Hipersensibilidad a sulfamidas, RNPT, gestantes

a trmino, lactancia, lesiones de gran superficie
E2: Bradicardia, hipotensin, hipertermia maligna, broncoespasmo,

aumento PIO, hiperpotasemia
E2: Temblor fino de manos, palpitaciones y taquicardia, nerviosismo,

cefalea, hipopotasemia, hiperglucemia
Inyeccin im dolorosa
Otros: si va iv: monitorizar ECG y diluir en SSF o SG5%
COMENTARIOS
16:02
30-50 mg/Kg/da c/8-12 h
Aerosol:
Pulverizar 1-3 veces da
Crema:
1 aplic 1-2 veces/da, si herida muy
contaminada 1 aplic c/4-6 h
Inicio 1-3 mg/Kg/dosis; mantenimiento

0,3-0,6 mg/Kg/dosis cada 5-10 min (iv)
Inhalado: 4-10 puls/dosis

Nebulizado: 0,03 ml/Kg/dosis (mx 1 ml)
diluidos en 3 ml SSF a 8 L/min
Sc: 10 g/Kg/dosis
Infusin iv: 0,1-1 g/Kg/min, aumentando a
razn de 0,1 g/Kg/min c/15 min hasta un mx
de 4 g/Kg/min
POSOLOGA
28/3/11
SULFATO DE MAGNESIO Sulfato de Magnsico:

Sobres 15 y 30 mg
MEDICAMENTOS
FRMACOS

Pgina 760
FRMACOS
SUMATRIPTN
Eufilina:
Terbasmin:
Terra Cortril Oti Ofta:

pom (tub 3,5 g)
TEOFILINA
TERBUTALINA
TERRAMICINA
OFTALMICA
(Hidrocortisona +
Oxitetraciclina)
Targocid:
Vial 200 mg/3,2 ml y 400 mg/3,2 ml
Sumatriptan EFG:
Comp 50 mg (env 4)
Imigran: sc: 6 mg/dosis
Neo comp recub 50 y 100 mg (env 4)
Jer autoiny 6 mg/0,5 ml (env 2)
Pulver 10 y 20 mg (env 2)
SULPIRIDE
POSOLOGA
COMENTARIOS
Infusin iv con 100 ml SSF o SG5%

E2: Ototoxicidad, broncoespasmo, anafilaxia, leucopenia, trombocitopenia, Insuf. Renal
E2: Nuseas, vmitos, cefalea, irritabilidad, diarrea, insomnio, taquicardia, hipoglucemia, fiebre, arritimias, convulsiones, hipotensin
Otros: Diluir hasta concentracin de 1mg/ml con SSF o SG 5%. Bolo
administrar en 20-30 min
E2: Naseas, vmitos, mareo, vrtigo, somnolencia, debilidad,

opresin torcica, reaccin local en lugar de la inyeccin, artromialgias, miastenia, sequedad de boca, hipersensibilidad, IAM, y elevacin del ST en ECG, colitis isqumica
Contrain: < 12 aos, cardiopata isqumica, HTA
E2: Somnolencia, sedacin, sntoma anticolinrgicos, sntomas extrapiramidales, hipotensin postural, ictericia, prolongacin QT
1 aplic c/8-24 h
E2: Glaucoma esteroideo, queratopata txica, catarata subcapsular posterior, infecciones secundarias. Evitar si infeccin herptica
16:02
vo: 0,1-0,4 mg/Kg/da c/8h (mx 5 mg/da)

E2: Temblor, taquicardia, nerviosismo, cefalea, hipopotasemia, hipersc: 0,01 mg/Kg/dosis cada 20 min, mx 3 dosis glucemia e hipoxemia
iv: inicial 2-10 g/Kg, mantenimiento
0,08-0,4 g/Kg/min infusin iv
Dosis carga: 6 mg/Kg (iv)

Mantenimiento: 0,5-1 mg/Kg/h (iv)
Inicio 10-20 mg/Kg/da c/12h (3 dosis)

Mantenimiento 6-10 mg/Kg/da c/24h
Intranasal: 10 mg/dosis
vo: 25-100 mg/dosis
2 dosis dentro de las siguientes
24 h y como mnimo 2 h tras dosis inicial
5-10 mg/Kg/da c/8-12 h (vo)
28/3/11
TEICOPLANINA
MEDICAMENTOS
Dogmatil:
Caps 50 mg (env 30)
FRMACOS

Pgina 761
FRMACOS
761
762
Tramadol EFG:
Adolonta:
Retard comp 50, 100, 150 y 200 mg
(env 20 y 60)
Supo 100 mg (env 6)
Zytram:
Comp libre control 150, 200, 300 y
400 mg (env 28)
Bolos: 1-1,5 mg/Kg/da c/6-8h (im, iv o sc)

Perfusin: 0,2-0,4 mg/Kg/h
Induccin anestsica (iv): inicial 3-8 mg/Kg;

mantenimiento (perfusin iv) 1 mg/Kg/h
HTIC (iv): bolos 1-10 mg/Kg/dosis
Convulsion (iv): 2-3 mg/Kg/dosis
RN (iv o im): 5 mg/Kg/da c/12 h
Lactantes y nios (iv o im): 5-7,5 mg/Kg/da c/8 h
Fibrosis qustica: 7-10 mg/Kg/dia c/8 h
Nebulizado: Nios > 6 aos: 300 mg c/12 h
durante 28 das. Repetir tras 28 das de descanso
Tp y Colirio: 1 aplic c/6 h
POSOLOGA

postural, nuseas, vmitos, sequedad de boca y cansancio
E2 sistmicos: Nefrotoxididad, bloqueo neuromuscular, hipoacusia

(irreversible), tinnitus (reversible)
E2 tpicos: escozor y quemazn ocular
E2: Nuseas, vmitos, bradicardia, depresin respiratoria y miocrdica, necrosis tisular por extravasacin
COMENTARIOS
28/3/11
TRAMADOL
Tobramicina EFG:
Vial 50 mg/2 ml y 100 mg/2 ml
Sol (iv) 1 mg/ml (fras 100 ml)
Tobi:
Sol para nebulizador 300 mg/ 5 ml
(env 56).
Tobrex:
Pom Oft 0,3% (tub 3,5 g)
Pentothal sdico:
Vial 0,5 g y 1 g (env 1)
TIOPENTAL
TOBRAMICINA
MEDICAMENTOS
FRMACOS

16:02
Pgina 762
FRMACOS
MEDICAMENTOS
Salidur:
Comp 25/77,6 mg (env 20 y 60)
Artane:
Peditrico:
Susp 40:200 mg/5 ml
Comp 20:100 mg
Septrim Norm:
Comp 80:400 mg.
Septrim forte:
Comp 160:800 mg
Bronquidiazina:
Susp 53,3:266 mg/5 ml
Tediprima:
FRMACOS
TRIAMTERENO +
FUROSEMIDA
TRIHEXIFENIDILO
TRIMETROPIM-Septrim
SULFAMETOXAZOL
Concentracin 1:5
(TMP/SMZ)
TRIMETOPRIMA
E2: Sequedad boca, mareo,visin borrosa, taquicardia, alucinaciones,

hipersensibilidad
E2: Hiponatremia, hipopotasemia, hipecalcemia, hipomagnesemia,

alcalosis metablica hipoclormica, deplecin de volumen extracelular, hipotensin, fracaso renal agudo prerrenal, trastornos GI, parestesias, xantopsia, inquietud, anemia, prpura, urticaria, prurito,
eritema multiforme, espasmos musculares, nefrocalcinosis
COMENTARIOS
16:02
E2: Prurito, rash, anemia megaloblstica, metahemoblobinemia,

neutropenia, trombopenia, fiebre, elevacin de transaminasas
Otros: No administrar en < 1 mes
28/3/11
ITU: 4-6 mg/Kg/da c/12 h

Neumona P. carinii: 15-20 mg/Kg/da c/6 h
Tto: 8:40 mg/Kg/da c/12 h

E2: Urticaria, prurito, fiebre, enfermedad del suero, LES inducido,
Profilaxis P. jiroveci: 150 mg de TMP/m2/da c/12 h, eritema nodoso, discrasias sanguneas, hepatitis
3 veces por semana
1-2 mg/Kg/da c/12 h
1-2 mg/Kg/da cada 12 h
POSOLOGA

Pgina 763
FRMACOS
763
MEDICAMENTOS
Vancomicina EFG:
Vial 500 mg y 1 g
Vecuronio EFG:
Vial 10 mg
Norcuron:
Vial 10 mg
Manidon:
Comp cub pel 80 mg (env 30 y 60)
Comp lib prol 240 mg (env 30)
Retard comp lib contr 120 y 180 mg
(env 60)
Zidovudina EFG:
Vial 2 mg/ml
FRMACOS
VANCOMICINA
764
VECURONIO
VERAPAMIL
ZIDOVUDINA
COMENTARIOS
E2: anemia, neutropenia y leucopenia, nuseas, vmitos, anorexia,

dolor abdominal, cefalea, rash, fiebre, mialgia, parestesias, insomnio,
acidosis lctica, esteatosis heptica
16:02
RNPT: 3 mg/Kg/da c/12h (vo), las primeras

2 sem; luego 6 mg/Kg/da c/8h
RN: 8 mg/Kg/da c/6h (vo); 6 mg/Kg/da
c/6h (iv)
Nios: 360-480 mg/m2/da c/6-8h (vo)
E2: Mareos, cefalea, astenia, somnolencia, nerviosismo, sofocos, enrojecimiento facial, edemas perifricos, angor, palpitaciones, taquicardias refleja, edema pulmonar, ICC, nauseas dispepsia, estreimiento,
sequedad oral, odinofagia, espasmo esofgico, dermatitis, hipotensin, shock, bloqueo A-V, artralgias
E2: Hipotensin, arritmias, bradicardia, depresin respiratoria

Otros: Contraindicado en Insuficiencia heptica
28/3/11

0,1-0,3 mg/Kg/dosis (iv) en 2-3 min
(mx 5 mg/dosis)
Infusin continua 5 g/Kg/min
RN:
0,1 mg/Kg/dosis, mant 0,03-0,15 mg/Kg
c/1-2 h (iv)
7 sem -1 ao:
0,08-0,1 mg/Kg/dosis, mant 0,05-0,1 mg/Kg/h
> 1 ao:
0,1-0,15 mg/Kg/dosis

E2: Nefrotoxicidad, ototoxicidad, neuropata reversible, snd del
RN > 7 das (iv): 45 mg/Kg/da c/8 h
cuello rojo tras infusin rpida, exantemas, snd de Steven-Johnson
Lactantes y nios (iv o vo): 40-60 mg/Kg/da c/6 h Otros: Infusin iv: diluir en SSF o SG5% hasta concentracin < 5 mg/ml
POSOLOGA

Pgina 764
FRMACOS
ZOLMITRIPTN
FRMACOS
Zomig:
Comp cub pel 2,5 mg (env 3 y 6)
Flas comp bucodisp 2,5 y 5 mg (env 6)
Pulver 5 mg (env 2)

MEDICAMENTOS
2,5 mg/dosis vo o intranasal

2 dosis dentro de las siguientes 24 h y como
mnimo 2 h tras dosis inicial
POSOLOGA
E2: Naseas, vmitos, mareo, vrtigo, somnolencia, debilidad,

opresin torcica, reaccin local en lugar de la inyeccin, artromialgias, miastenia, sequedad de boca, hipersensibilidad, IAM, y elevacin del ST en ECG, colitis isqumica
Contrain: < 12 aos, cardiopata isqumica, HTA
COMENTARIOS Retrovir:

28/3/11
16:02
Pgina 765
FRMACOS
765
28/3/11
16:02
Pgina 766
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16:02
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28/3/11
16:02
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1as pa?

J.V. SOTOCA FERNNDEZ, A. MARTNEZ GUTIRREZ

1as pa?g: Manual 408pag

1as pa?g: Manual 408pag

Martnez Gutirrez, Andrs

Albiana Valls, Emma

Alfaro Ponce, Blanca

Argumosa Salazar, Yrene

Arroyo Rodrguez, Susana

Azaa Defez, Jose Manuel

Balmaseda Serrano, Elena Mara

Baquero Cano, Mara

Barbern Roig, Ana

Bengoa Caamao, Mara

Blanco Cabaero, Ana Genma

Buedo Rubio, Mara Isabel

Cabezas Tapia, M Elena

Carrascosa Romero, M del Carmen

Castillo Ochando, Francisca

Castillo Serrano, Ana

Cepillo Boluda, Antonio Javier

1as pa?g: Manual 408pag

Correas Snchez, Ana Mara

Cros Ruiz de Galarreta, Toms

Cuartero del Pozo, Mara Isabel

Del Rey Megas, Laura

Delgado Garca, Ana Beln

Doyle Snchez, Mara

Escribano Talaya, Margarita

Escudero Cant, Mara del Carmen

Espinosa Martnez, Jos Gerardo

Fernndez Crdoba, M Soledad

Fernndez Masaguer, Lus C.

Flores Herrera, Javier

Garcs Iigo, Enrique F.

Garca Blasco, scar

Garca Castillo, Sergio

Garca de Marcos, Jose Antonio

Garca Gonzlez, Vernica

Garca Guerrero, Jess

Garca Maset, Leonor

Garca Mialdea, Olga

Garca Villaescusa, Lourdes

Garrido Moll, Neus

Gil Pons, Ester

Gonzlez Castillo, M Llanos

Gonzlez Crcoles, Constantino

Gonzlvez Piera, Jernimo

Gutirrez Junquera, Carolina

Hernndez Anselmi, Esperanza

1as pa?g: Manual 408pag

Hernndez Berto, Toms

Hernndez lvarez, Ignacio

Hoyos Vzquez, M Socorro

Jimnez Ortega, Plcido

Lillo Lillo, Miguel

Lpez Martnez, Lorena

Lpez Molina, M Mercedes

Losa Palacios, ngel

Losa Palacios, Sergio

Lled Bernabeu, Jos

Maestre Martnez, Luis

Marn Santander, E. Daniel

Martn-Tamayo Blzquez, Mara Pilar