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I T
D E
I A G N S T I C O
ENFERMEDAD
DE ALZHEIMER
Y OTRAS
DEMENCIAS
CON LA COLABORACIN DE
NDICE
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Bases Generales
Protocolo de Estudio
Mini-Examen del Estado Mental (MMSE)
Test del Reloj (TR)
Escala de Deterioro Global
SEN para el diagnstico del Deterioro
Criterios
Cognitivo Ligero (Deterioro Cognitivo Leve)
diagnsticos de Enfermedad
Criterios
de Alzheimer NINCDS-ADRDA
diagnsticos de demencia
Criterios
con Cuerpos de Levy (McKeith et al, 1996)
NINDS-AIREN
Criterios
de Demencia Vascular (1993)
diagnsticos de Demencia
Criterios
Fronto-Temporal (neary et al., Neurology 1998)
Bibliografa
ESCALAS
Pauta de Uso
Interacciones Medicamentosas
Mensajes
Bibliografa
Abstracts
MANUAL
DE
PROCEDIMIENTOS
ENFERMEDAD
DE ALZHEIMER
Y OTRAS
DEMENCIAS
KIT
DE
DIAGNSTICO
BASES GENERALES
El mejor diagnstico de la demencia se basa en una cuidadosa historia clnica y una exploracin fsica, neurolgica y neuropsicolgica realizadas por un neurlogo especializado en
esta patologa.
Para estudiar un paciente con la sospecha de demencia se
debe realizar un mnimo de estudios sistemticos, siguiendo
un algoritmo bsico (figura 1).
Anamnesis
Examen fsico
Exploracin neurolgica
Examen de estado mental
No
No demencia
Deterioro cognitivo
afectando a varias reas
S
Delirio o depresin
Dubitativo
S
Tratamiento
Pruebas neuropsicolgicas
No
Deterioro funcional
Reevaluacin
No
S
No
No
Prdida de memoria
y de al menos otra rea
Demencia
S
Deterioro funcional
a travs del informador
Anlisis de sangre
Neuroimagen
Pruebas optativas
Diagnstico etiolgico
Tratamiento y seguimiento
Figura 1. Algoritmo de estudio diagnstico de las demencias. Segn las Guas en Demencias del Grupo de Neurologa de la Conducta y Demencias de la
Sociedad Espaola de Neurologa. Barcelona: Masson, 2003. Basado en Corey-Bloom y cols. Neurology, 1995; 45:211-218
PROTOCOLO
Personas con las que convive y relacin con el acompaante (importante para valorar necesidades sociosanitarias)
ANTECEDENTES FAMILIARES
ANTECEDENTES PERSONALES
ENFERMEDAD ACTUAL
Datos fundamentales
Atencin y concentracin
Orientacin
Memoria reciente
Lenguaje, habla
Gestualidad (praxis)
Reconocimiento (gnosis)
y resolucin
Juicio
de problemas
Conciencia
de la enfermedad
ESTUDIO
DE
Depresin
Ansiedad
Alucinaciones
Delirios
Apata
Irritabilidad
Euforia
Trastornos de la personalidad
EXPLORACIN FSICA
Objetivo: deteccin de signos y sntomas de enfermedades sistmicas que puedan tener repercusin en la funcin cerebral.
Datos fundamentales
Tensin arterial
Sntomas cardacos
Soplos carotdeos
Signos de patologa heptica
EXPLORACIN NEUROLGICA
Sensibilidad
Tono muscular
Marcha
Un examen neurolgico normal va a favor de una demencia
tipo Alzheimer leve-moderada y de la degeneracin frontotemporal. Otras demencias de tipo degenerativo primario pueden
presentar signos focales y/o extrapiramidales. En general la
asociacin de una demencia y un cuadro parkinsoniano que
no responde a la levodopa hace pensar a otras patologas
tales como una atrofia multisistmica, demencia con cuerpos
de Lewy, degeneracin corticobasal o parlisis supranuclear
progresiva.
EXPLORACIN NEUROPSICOLGICA
y ejecutivas.
7.1. MMSE
El Minimental State Examination constituye el test breve por
excelencia, y con mayor difusin.
EVALUACIN FUNCIONAL
8.1. BDRS
Blessed Dementia Rating Scale.
Evaluacin diagnstica y gradacin de alteracio Objetivo:
nes de las actividades de la vida diaria y trastornos del
comportamiento y diagnstico de demencia.
presenta tres partes. Parte A, actividades cog Contenidos:
nitivas e instrumentales de la vida diaria. Parte B, actividades bsicas de la vida diaria (hbitos): acto de comer, vestirse y control de esfnteres. Parte C, trastornos de personalidad y conducta.
3
Puntuacin: Parte A: 16-48. Parte B: 17-51. Puntuacin total (A+B): 33-99. Mayor puntuacin indica
mayor trastorno. Puntuacin 33-36 normal; 37-40,
trastorno cognitivo leve; >40 demencia en distintos
grados de gravedad.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
NECESARIAS
Hemograma y VSG
Bioqumica sangunea
- Glucosa, creatinina, colesterol, GOT, GPT, gamma-GT,
bilirrubina, fosfatasa alcalina, sodio, potasio, calcio,
protenas totales
Hormonas tiroideas: T4 libre y TSH
Vitaminas: B12 y folatos
ECG
Serologa lutica
TAC o RM
OPCIONALES
ESCALA DE ISQUEMIA
En el diagnstico de demencia vascular la escalas de isquemia
constituyen un instrumento simple desarrollado de forma emprica con buena sensibilidad pero escasa especificidad. La inicial escala de Hachiski fue validada y simplificada por Rosen.
contribuir al diagnstico de demencia vascular y
Objetivo:
su diagnstico diferencial.
diversos elementos de patocronia (inicio, evo Contenidos:
lucin), de antecedentes, sintomticos y de exploracin
neurolgica.
la punta el clnico a partir de los datos de
Administracin:
anamnesis, enfermedad actual y exploracin neurolgica.
10 INTENSIDAD:
GRADUACIN DEL DETERIORO
Objetivo: clasificar el grado de deterioro cognitivo.
descripcin de siete fases caractersticas de la
Contenidos:
evolucin de la normalidad a las fases ms graves de la
demencia tipo Alzheimer.
la realiza el clnico a travs de los datos
Administracin:
de historia, entrevista, tests y escalas cognitivas.
FINAL:
11 DIAGNSTICO
CRITERIOS DIAGNSTICOS
Para establecer el diagnstico con criterios formales sistemticos y aceptados internacionalmente se deben cotejar los
hallazgos del caso estudiado con los presentes en los distintos
listados de criterios.
En el cuaderno de recogida de datos se presentan los siguientes criterios diagnsticos:
MINI-EXAMEN
DEL
E S TA D O
M E N TA L .
(MMSE)
ORIENTACIN
- Tiempo: Preguntar por los datos que aparecen el apartado
correspondiente. Dar un punto por cada respuesta correcta.
- Espacio: Preguntar por los datos que aparecen en este apartado. Dar un punto por cada respuesta correcta
Puntuacin mxima del apartado: 19
RECUERDO (MEMORIA)
- Pida al paciente que diga las tres palabras que previamente
le ha presentado.
- Puntuacin: un punto por cada palabra recordada
REGISTRO (FIJACIN)
ATENCIN Y CLCULO
TEST
DEL
CRITERIOS DE APLICACIN
Se debe aplicar en dos fases, de manera sucesiva, y en el
orden que se indica:
1.- Test del reloj a la orden.
2.- Test del reloj a la copia.
RELOJ (TR)
4 puntos: Los 12 nmeros estn presentes, con la localizacin espacial adecuada y en el orden correcto.
0 puntos:
a - Ausencia de manecillas
b - Presencia de la alteracin cualitativa Perseveracin en el
dibujo de las manecillas. (Dibujar ms de 2 manecillas o
simular efecto de rueda de un carro
(MXIMO 4 PUNTOS)
ESCALA
DE
DETERIORO GLOBAL
GRADO
DIAGNSTICO
CARACTERSTICAS FUNCIONALES
Adulto normal
Trastorno cognitivo
leve (MCI)
EA leve
EA moderada
EA moderada-grave
EA grave
C R I T E R I O S S E N PA R A E L D I A G N S T I C O D E L D E T E R I O R O
COGNITIVO LIGERO (DETERIORO COGNITIVO LEVE)
I - Alteracin de una o ms de las siguientes reas cognitivas:
Atencin / concentracin
Lenguaje
Gnosias
Memoria
Praxias
Funciones visuospaciales
Funciones ejecutivas
2. Hallazgos neurolgicos focales como hemiparesia, trastornos sensoriales, defectos de campos visuales e incoordinacin en fases tempranas del curso de la enfermedad.
CRITERIOS
DE
LEWY (MCKEITH
ET AL,
1996)
A - Trastorno cognitivo:
1. Cadas repetidas.
En las fases iniciales puede no haber un trastorno de memoria notable y persistente pero generalmente es evidente al progresar. Pueden ser especialmente acusados los defectos atencionales, fronto-subcorticales y visoespaciales.
2. Sncope.
3. Prdida de conciencia transitoria.
4. Sensibilidad a los neurolpticos.
5. Delirios sistematizados.
6. Alucinaciones en otras modalidades.
B - Rasgos centrales
DE
McKeith IG, Galasko D, Kosaka K, Perry EK, Dickson DW, Hansen LA, Salmon DP,
Lowe J, Mirra SS, Byrne EJ, Lennox G, Quinn NP, et al., Consensus guidelines for
the clinical and pathologic diagnosis of dementia with Lewy bodies (DLB): report
of the consortium on DLB international workshop. Neurology 1996, 14:1113-1124.
CRITERIOS NINDS-AIREN
D E M E N C I A VA S C U L A R ( 1 9 9 3 )
I. TODOS LOS CRITERIOS SIGUIENTES (1, 2 Y 3), SON CONSISTENTES CON EL DIAGNSTICO DE DEMENCIA VASCULAR PROBABLE
1 - Demencia
a) Declinar cognitivo en referencia a mayor funcionamiento y
manifestado por:
b) 1. Deterioro de la memoria, y
2. Otras dos o ms reas cognitivas
Orientacin/Atencin/Lenguaje/Funcin visuoespacial/
/Funciones ejecutivas/Control motor/Praxis
c) Los dficit son suficientemente graves para interferir el desarrollo de las actividades de la vida diaria. Esta interferencia no debe ser debida slo por los efectos fsicos del AVC
Criterios de exclusin:
a) Casos con alteraciones de la conciencia, estado confusional (delirium), psicosis, afasia grave o importante deterioro sensorial o motor que impida la exploracin neuropsicolgica.
a) Inicio precoz de los sntomas mnsicos y progresivo empeoramiento tanto de la memoria como de otras funciones
cognitivas, tales como el lenguaje (afasia sensorial transcortical), habilidades motoras (apraxia) y percepcin
(agnosia), con ausencia de lesiones focales correspondientes en las pruebas de neuroimagen.
Conducta de utilizacin
Perseveracin
Mutismo tardo
Distractibilidad e impersistencia
10
e) Signos fsicos
f) Pruebas complementarias
Exploracin neuropsicolgica: Alteracin intensa en las
pruebas exploradas de las funciones frontales, en
ausencia de trastorno notable de la memoria, el lenguaje y la percepcin espacial.
Electroencefalograma normal en estados con demencia
evidente
Pruebas de neuroimagen cerebral: Anormalidad de predominio frontal y/o temporal anterior.
BIBLIOGRAFA
Blessed G, Tomlinson BE, Roth M. The association between quantitative measures of dementia and of senile change in the cerebral gey matter of elderly
subjects. Br. J. Psychiatry 1968; 114: 797-811.
Hachinski VC, IIliff LD, Zilhka E, DuBoulay GH, McAllister VL, Marshall J, Russell
RWR, Synon L: Cerebral blood flow in dementia. Arch. Neurol. 1975. 32: 632637.
McKeith IG, Galasko D, Kosaka K, Perry EK, Dickson DW, Hansen LA, Salmon
DP, Lowe J, Mirra SS, Byrne EJ, Lennox G, Quinn NP, et al., Consensus guidelines for the clinical and pathologic diagnosis of dementia with Lewy bodies
(DLB): report of the consortium on DLB international workshop. Neurology
1996, 47:1113-1124
McKhann G, Drachman D, Folstein M, Katzman R, Price D, Stadlan EM. Clinical diagnosis of Alzheimers disease: report of the NINCDS-ADRDA work
group under the auspices of Department of Health and Human Services Task
Force on Alzheimers disease. Neurology 1984; 34:939-944. Robles A, Del Ser T,
Alom J, Pea-Casanova J, y grupo asesor del GNCD de la SEN. Propuesta
de criterios para el diagnstico clnico del deterioro cognitivo ligero, la
demencia y la enfermedad de Alzheimer. Neurologa 17: 17-32, 2002.
Reisberg B, Ferris SH, de Leon MD y Crook T. The global deterioration scale for
assessment of primary degenerative dementia. American Journal of
Psychiatry, 1982:139:1136-1139. Reisberg B. Functional assessment staging
(FAST). Psychopharmacology Bulletin, 1988;24:653-659.
Roman GC, Tatemichi TK, Erkinjuntti et al. Vascular dementia: diagnostic criteria for research studies. Report of the NINDS-AREN International Work
Group. Neurology 1993; 43:250-260.
Rosen WG, Terry RD, Fuld PA, Katzman R, Peck A: Pathologic verification of
ischemia score in differentiation of dementias. Ann. Neurol. 1980; 7: 486-488.
Yesavage. Yesavage JA, Brink TL, Rose TL, Lum O, Huang V, Adey M, Leier O.
Development and validation of a geriatric depression screening scale:. A
preliminary report. Journal of Psychiatric Research. 1982-83; 17 (1):37-49.
11
Fecha:
PROTOCOLO DE ESTUDIO
Nmero de Historia Clnica
Nombre
Apellidos
1 - DATOS SOCIODEMOGRFICOS
Fecha de nacimiento
Edad actual
Lugar de nacimiento
Sexo
Escolaridad
Profesin
Domicilio
Telfono
2 - ANTECEDENTES FAMILIARES
Demencia de inicio precoz
......................................................................................................................................................................
Enfermedad de Alzheimer
......................................................................................................................................................................
Sndrome de Down
......................................................................................................................................................................
Enfermedad de Parkinson
......................................................................................................................................................................
Padre
......................................................................................................................................................................
Madre
......................................................................................................................................................................
Hermanos
......................................................................................................................................................................
Otros familiares
......................................................................................................................................................................
3 - ANTECEDENTES PERSONALES
RIESGO VASCULAR
Demencia de inicio precoz
......................................................................................................................................................................
Hipertensin
......................................................................................................................................................................
Diabetes
......................................................................................................................................................................
Tabaquismo
......................................................................................................................................................................
Hipercolesterolemia
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
AVC
......................................................................................................................................................................
ENFERMEDADES CONCOMITANTES
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
FRMACOS ACTUALES
Benzodiacepinas, Betabloqueantes, otros
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
EVOLUCIN
Estable
......................................................................................................................................................................
Fluctuante
......................................................................................................................................................................
Progresiva
......................................................................................................................................................................
Regresiva
PROBLEMAS COGNITIVOS Y FUNCIONALES
Memoria
......................................................................................................................................................................
Orientacin
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
Gestualidad (apraxia)
......................................................................................................................................................................
Reconocimiento (agnosia)
Alteracin ejecutiva
Clculo
......................................................................................................................................................................
Juicio
......................................................................................................................................................................
Pensamiento abstracto
......................................................................................................................................................................
Valoracin cognitiva
MMSE
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
Fluencia verbal
......................................................................................................................................................................
Valoracin funcional
Actividades avanzadas de la vida diaria
Entrevista
IDDD actividades complejas
Actividades instrumentales de la vida diaria
IDDD actividades complejas
BDRS A
Actividades bsicas de la vida diaria
IDDD cuidado personal
BDRS B (hbitos)
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
TRASTORNOS PSICOLGICOS
Y DEL COMPORTAMIENTO
Depresin
......................................................................................................................................................................
Ansiedad
......................................................................................................................................................................
Alucinaciones
......................................................................................................................................................................
Delirios
......................................................................................................................................................................
Apata
......................................................................................................................................................................
Irritabilidad
......................................................................................................................................................................
Agresividad
......................................................................................................................................................................
Euforia
......................................................................................................................................................................
Trastornos de la personalidad
......................................................................................................................................................................
Valoracin
Otros
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
de personalidad y conducta
......................................................................................................................................................................
5 - EXPLORACIN FSICA
ESTADO GENERAL
Prdida de peso?
......................................................................................................................................................................
Tensin arterial
......................................................................................................................................................................
Sntomas cardacos
......................................................................................................................................................................
Soplos carotdeos
......................................................................................................................................................................
Signos hepticos
......................................................................................................................................................................
Otros
......................................................................................................................................................................
6 - EXPLORACIN NEUROLGICA
Variables
No
Notas
..........................................................................................................................................................
Lenguaje afsico
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
Alteracin de la fuerza
..........................................................................................................................................................
Signo de Babinski?
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
Signos extrapiramidales
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
Reflejos arcaicos
..........................................................................................................................................................
Alteracin de la coordinacin
..........................................................................................................................................................
Sndrome pseudobulbar
..........................................................................................................................................................
Movimientos anormales
..........................................................................................................................................................
Alteracin de la sensibilidad
..........................................................................................................................................................
Alteracin de la marcha
..........................................................................................................................................................
Puntuacin
MMSE
Gnosis
Funcin ejecutiva
Memoria
Lenguaje
Otros
Praxis
BDRS (Blessed) A
BDRS (Blessed) B
BDRS (Blessed) C
Anotar alteraciones
Hemograma y VSG
......................................................................................................................................................................
Bioqumica sangunea:
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
serologa lutica
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
ECG
......................................................................................................................................................................
TAC / RM
......................................................................................................................................................................
Patologa vascular
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
EEG
......................................................................................................................................................................
HACHINSKI
ROSEN
Inicio brusco (p. ej. inicio rpido aunque tambin pueden existir cambios graduales)
Curso fluctuante
Confusin nocturna
Depresin
Sntomas somticos (p. ex. quejas de cefalea, acfenos, dolor torcico, malestar)
Arterioesclerosis generalizada
Sntomas neurolgicos focales (crisis, diplopa durante horas, ceguera monocular transitoria)
PUNTUACIN TOTAL
Normal (adulto)
Normal de edad
Demencia leve
Demencia moderada
Demencia moderada-grave
DEFINIR LA ETIOLOGA
a) vestirse
b) baarse
c) lavarse.
d) Incontinencia urinaria
e) Incontinencia fecal
7
Demencia grave
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
Enfermedad de Alzheimer
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
Degeneracin frontotemporal
....................................................................................................................................................................................
Demencia vascular
....................................................................................................................................................................................
Otras entidades
....................................................................................................................................................................................
HOJA
DE SEGUIMIENTO
Nombre
FECHA
Apellidos
MMSE
IDDD
MODIFICADA
P
Edad actual
BLESSED
A
TEST
DE RELOJ
C
TRATAMIENTO
ESCALA IDDD - Interview for Deterioration in Daily Living Activities in Dementia - (Modificada) (Teunisse et al, 1991)
Nombre
Edad
Apellidos
Fecha
Fecha
HistorialHistoria Clnica
Examinador
CLAVES DE PUNTUACIN
CUIDADO PERSONAL
1. Tiene usted que decirle que realice su higiene personal? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
4. Ha de ayudarle a secarse? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
23. Tiene inters en aficiones, al leer el peridico, libros o correo con la misma frecuencia que antes? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
25. Debe usted ayudarle a escribir una carta o postal, o a rellenar un impreso? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
26. Es capaz de empezar una conversacin con otras personas como antes?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
28. Es capaz de poner atencin en una conversacin con otra persona con la misma frecuencia que antes? . . . . . . . . . . . . . . . . 1
30. Tiene iniciativa en usar el telfono con la misma frecuencia que antes? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Apellidos
Fecha
Examinador
Historia Clnica
Parcial
No
0,5
0,5
0,5
0,5
0,5
0,5
0,5
0,5
TOTAL PARTE A
B. CAMBIOS EN LOS HBITOS (mximo 6)
Cambios en el comer (Puntuar entre 0-3)
Come limpiamente, con los cubiertos adecuados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0
Los con los cubiertos, slo con la cuchara . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Slidos simples (ej. galletas) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
Debe ser alimentado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Cambios en el vestir (Puntuar entre 0-3)
Se viste solo, sin ayuda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0
Ocasionalmente se equivoca (errores en la secuencia, dificultad para abrocharse los botones, ...). . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Errores y olvidos frecuentes en la secuencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
Incapaz de vestirse solo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Control de esfnteres (Puntuar entre 0-3)
Normal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0
Incontinencia urinaria ocasional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Incontinencia urinaria frecuente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
Doble incontinencia (urinaria y fecal) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
TOTAL PARTE B
C. CAMBIOS DE PERSONALIDAD Y CONDUCTA (mximo 11)
S
No
Retraimiento creciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Egocentrismo aumentado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Afectividad embotada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Hilaridad inapropiada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Hiperactividad no justificada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
TOTAL PARTE C
TOTAL ESCALA
Apellidos
Fecha
Examinador
Historia Clnica
ORIENTACIN
En qu ao estamos? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
En qu estacin del ao estamos? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Qu da del mes es hoy? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Qu da de la semana es hoy?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
En qu mes del ao estamos? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
En qu pas estamos? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
En que provincia estamos? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
En que ciudad estamos? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Dnde estamos en este momento? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
En qu piso/planta estamos? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
FIJACIN
Nombrar 3 objetos a intervalos de 1 segundo y pedir que los repita: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Bicicleta, cuchara, manzana.
Dar un punto por cada respuesta correcta y repetir los nombres hasta que los aprenda.
ATENCIN Y CLCULO
A. Series de 7. Restar de 100 de 7 en 7. Parar despus de 5 respuestas.
B. Deletrear al revs la palabra MUNDO.
(Puntuar la mejor de las opciones) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
MEMORIA
Preguntar los nombres de los tres objetos (bicicleta, cuchara, manzana)
Dar 1 punto por cada respuesta correcta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
LENGUAJE Y PRAXIS CONSTRUCTIVA
Sealar un lpiz y un reloj. Hacer que el paciente los denomine.
Dar 1 punto por cada respuesta correcta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
Hacer que el paciente repita: NI SI, NI NO, NI PEROS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Hacer que el paciente siga tres rdenes:
COJA ESTE PAPEL CON LA MANO DERECHA, DBLELO POR LA MITAD Y DJELO EN EL SUELO
Dar 1 punto por cada seccin de la orden hecha correctamente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
El paciente tiene que leer y hacer lo siguiente: CIERRE LOS OJOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Hacer que el paciente escriba una frase (sujeto, verbo y objeto).
No puntuar las faltas de ortografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Hacer copiar el dibujo (dos pentgonos en interseccin) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
TOTAL
Cpsulas
Envases grandes (112 cpsulas) para
mayor comodidad de uso durante ms
tiempo. 2 meses de tratamiento
Anticidos/antilcera pptica/antiflatulentos
Antidiarricos
Antiinflamatorios y antiinfecciosos intestinales
Antiemticos
Antiespasmdicos/anticolinrgicos/procinticos
Antidiabticos
Antihipertensivos
Bloqueantes adrenrgicos (,)
Hipotensores con accin sobre sistema renina/ angiotensina
Aldehdos y derivados
Bloqueantes de los canales del Calcio
Medicacin para trastornos cardacos
Digitlicos
Nitratos orgnicos
Diurticos
Estrgenos (naturales, semisintticos y sintticos)
Antiinflamatorios y antireumticos
Anilinas
cido saliclico y derivados
Psicolpticos (ej: derivados de benzodiacepinas, hipnticos)
Antihistamnicos sistmicos
No interacciona con:
Digoxina
Warfarina
Diazepam
Fluoxetina
Risperidona3
Bibliografa:
1. Anand R. Dose-response effect of rivastigmine in the treatment of Alzheimers disease. Int J of Ger Psycopharm,
2000, Vol.2, 68-72.
2. Grossberg T. Lack of Adverse pharmacodynamic drug interactions with rivastigmine and twenty-two classes of
medications. Int J of Ger Psy,15, 2000, 242-247.
3. Weiser M. A pilot, randomized, open-label trial assessing safety and pharmakokinetic parameters of co-administration of rivastigmine with risperidone in dementia patients with behavioural disturbances. Int J of Ger
Psychiatry 2002; 17: 343-346.
Abstracts:
1. We assessed the dose-response relationship of rivastigmine, a centrally selective inhibitor of both acetylcholinesterase and butyrylcholinesterase, in the treatment of Alzheimer's disease (AD). Pooled-study analyses involving approximately 2800 AD patients treated with either rivastigmine or placebo for 26 weeks in four phase III
randomized, double-blind, placebo controlled trials, revealed significant (P<0.00001) linear relationship between rivastgmine doses of 1-12 mg/day and key efficacy variables used to assess AD therapy in the trials:
(ADAS-Cog); global functioning, as quantified by the Clinician's Interview-Based Impression of Change-Plus
(CIBIC-Plus) scale; activities of daily living, which were assessed by the Progressive Deterioration Scale (PDS);
clinical severity of cognitive dysfunction, which was measured by the Min-Mental State Examination (MMSE);
and disease severity, as measured by the GLoval Deterioration Scale (GDS). Results show that rivastigmine
exhibits a significant dose-response profile. I
2. Alzheimer's disease (AD) is often associated with multiple comorbidities and subsequent polypharmacy. Treatment of AD with acetylcholinesterase (AChE) inhibitors can carry a risk of drug interaction with multiple medications often prescribed for other co-existing illnesses. Rivastigmine is an AChE inhibitor that is enzymatically
cleaved by AChE, minimaly metabolized by cytochrome P450 enzymes, has low protein binding, has a short
plasma half-life, and a relatively short duration of action. Such properties make it ideal for use in this patient
population. A pharmacodynamic analysis of rivastigmine administered concomitantly with other medications
(22 different therapeutic classes) did not reveal any significant pattern of increase in adverse events that would
indicate a drug interaction. In summary, rivastigmine was well tolerated and safely administered to a population receiving multiple medications for "real-world" comorbidities.
3. Background - The majority of patients with Alzheimer's disease (AD) or vascular dementia display, in addition
to cognitivie impairment, various degrees of behavioral disturbances. As the use of cholinesterase inhibitors for
the treatment of cognitive impairment in dementia becomes widespread, many of these patientes will be treated concomitantly with cholilnesterase inhibitors and with anti-psychotic drugs to ameliorate behavioural disturbances. Despite the widespread use of this combination in clinical practice, the safety and tolerability of such
combination therapy has not been evaluated in controlled clinical trials. This pilot study examined the effects of
addition of risperidone 0,5-2 mg/day to patients on rivastigmine 3-12 mg/day, and vice versa.
Methods - 65 patients suffering from AD, 10 from vascular dementia, and 15 from both were randomized to
open label rivastigmine and risperidone, alone or in combination, for 20 weeks, Adverse events cuased by coadministration were assessed.
Results - No clinically relevant adverse interactions were observed.
Conclusions - These preliminary results indicate that rivastigmine and risperidone can by safely co-administered. Confirmation of these results in large clinical trials studies is warranted.
Mejora
n=1923
Lmite superior
-1
Lmite inferior
0
Respuesta prevista
1
2
3
4
10
12
1,5 mg
3 mg
Eficaz
desde la primera dosis
6 mg
Dosis
habitual
9 mg
12 mg
Dosis altas
inhibidores de la colinesterasa debern ser prescritos con precaucin a pacientes con antecedentes
de asma o enfermedad obstructiva pulmonar. Los frmacos colinomimticos pueden inducir o
exacerbar una obstruccin urinaria y convulsiones. Se recomienda precaucin al tratar pacientes
predispuestos a estas enfermedades. Uno de los excipientes presentes en Exelon solucin oral es
el benzoato sdico. El cido benzoico es ligeramente irritante para piel, ojos y mucosas. No se ha
investigado el uso de rivastigmina en pacientes con demencia de Alzheimer grave, otros tipos de
demencia u otros tipos de trastornos de la memoria (p.ej. descenso cognitivo relacionado con la
edad). Interaccin con otros medicamentos y otras formas de interaccin: Como inhibidor
de la colinesterasa, rivastigmina puede exagerar los efectos de los relajantes musculares del tipo
succinilcolina durante la anestesia. Teniendo en cuenta sus efectos farmacodinmicos, rivastigmina
no deber administrarse concomitantemente con otros frmacos colinomimticos y puede interferir
con la actividad de medicaciones anticolinrgicas. No se observ interaccin farmacocintica entre
rivastigmina y digoxina, warfarina, diazepam o fluoxetina en estudios en voluntarios sanos. El
aumento del tiempo de protrombina inducido por warfarina no est afectado por la administracin
de rivastigmina. No se observaron efectos adversos sobre la conduccin cardaca tras la
administracin concomitante de digoxina y rivastigmina. Debido a su metabolismo, las interacciones
metablicas con otros frmacos parecen poco probables, aunque rivastigmina puede inhibir el
metabolismo de otros frmacos mediado por la butirilcolinesterasa. Embarazo y lactancia:
Embarazo: No se observaron efectos sobre la fertilidad o el desarrollo embriofetal en ratas y
conejos, excepto a dosis relacionadas con la toxicidad materna. En estudios peri/posnatales en
ratas se observ un aumento del periodo de gestacin. No se ha establecido la seguridad de
rivastigmina en el embarazo en humanos y deber administrarse a mujeres gestantes slo cuando
el beneficio potencial supere el posible riesgo para el feto. Lactancia: En animales, rivastigmina se
excreta en leche materna. En humanos se desconoce si rivastigmina se excreta en la leche materna;
por tanto, las pacientes tratadas con rivastigmina no debern amamantar a sus hijos. Efectos
sobre la capacidad para conducir y utilizar mquinas: La enfermedad de Alzheimer puede
provocar un deterioro gradual de la capacidad de conduccin o comprometer la capacidad de
utilizar maquinaria. Adems, rivastigmina puede provocar mareos y somnolencia, principalmente
cuando se inicia el tratamiento o al aumentar la dosis. Por tanto, el mdico evaluar regularmente
la capacidad de los pacientes con Alzheimer para seguir conduciendo o manejando maquinaria
compleja. Reacciones adversas: Las reacciones adversas ms comunes (incidencia 5% y el
doble de la frecuencia que con placebo) fueron astenia, anorexia, mareos, nuseas, somnolencia y
vmitos. Se observ que las mujeres tratadas son ms susceptibles a las nuseas, vmitos, prdida
de apetito y prdida de peso. Otros efectos adversos comunes (incidencia 5% y que placebo)
fueron dolor abdominal, traumatismo accidental, agitacin, confusin, depresin, diarrea, dispepsia,
cefalea, insomnio, infeccin del tracto respiratorio superior e infeccin del tracto urinario. Otras
reacciones adversas comunes fueron: aumento de la sudoracin, malestar, prdida de peso y
temblor. Raramente se han observado casos de angina de pecho, lceras gstricas y duodenales,
hemorragia gastrointestinal, bradicardia, crisis epilpticas, rash cutneo y sncope. Se han
comunicado casos muy raros de bloqueo aurculo-ventricular. No se observaron anormalidades
destacables en los valores de laboratorio. Sobredosis: Sntomas: La mayora de las sobredosis
accidentales no se han asociado con signos o sntomas clnicos y prcticamente todos los pacientes
continuaron el tratamiento con rivastigmina. Los sntomas que han aparecido en algunas de estas
sobredosis incluyen nuseas, vmitos y diarrea. La mayora de estos efectos no requirieron
intervencin teraputica. Debido al conocido efecto vagotnico de los inhibidores de la colinesterasa
sobre la frecuencia cardaca puede aparecer tambin bradicardia y/o sncope. En un caso se
produjo la ingestin de 46 mg; tras un tratamiento conservador, el paciente se recuper totalmente
al cabo de 24 horas. Tratamiento: Debido a que la rivastigmina posee una semivida plasmtica de
aprox. 1 hora y una duracin de la inhibicin de la acetilcolinesterasa de aprox. 9 horas, se
recomienda que en casos de sobredosificacin asintomtica no se administre rivastigmina durante
las 24 horas siguientes. En sobredosis acompaadas de nuseas y vmitos severos, deber
considerarse el uso de antiemticos. Deber efectuarse el tratamiento sintomtico de los otros
efectos adversos, si se considera necesario. En sobredosis masivas puede utilizarse atropina. Se
recomienda una dosis inicial de 0,03 mg/kg de sulfato de atropina por va intravenosa, con dosis
posteriores en funcin de la respuesta clnica. No se recomienda el uso de escopolamina como
antdoto. PROPIEDADES FARMACOLGICAS: Propiedades farmacodinmicas: Grupo
farmacoteraputico: Anticolinestersicos. Cdigo ATC: N06D A03. Rivastigmina es un inhibidor de
la acetil- y butirilcolinesterasa de tipo carbamato, pensado para facilitar la neurotransmisin
colinrgica por ralentizacin de la degradacin de la acetilcolina liberada por neuronas colinrgicas
funcionalmente intactas. As pues, rivastigmina puede tener un efecto beneficioso sobre los dficits
cognitivos mediados por el sistema colinrgico asociados con la enfermedad de Alzheimer.
Rivastigmina interacta con sus enzimas diana de forma covalente dando lugar a un complejo que
inactiva las enzimas temporalmente. En hombres jvenes y sanos, una dosis oral de 3 mg disminuye
la actividad de la acetilcolinesterasa (AchE) en el LCR en aproximadamente un 40% dentro de las
primeras 1,5 horas tras la administracin. La actividad de la enzima retorna a los niveles basales
aprox. 9 horas despus de haber alcanzado el efecto inhibidor mximo. La inhibicin de la
acetilcolinesterasa (AchE) en el LCR por la rivastigmina en pacientes con enfermedad de Alzheimer
(EA) dependa directamente de la dosis hasta una dosis de 6 mg administrada dos veces al da,
siendo sta la ms alta ensayada. La inhibicin de la actividad de butirilcolinesterasa en LCR por
rivastigmina en 14 pacientes tratados con rivastigmina con EA fue similar a la de la AchE. Ensayos
Clnicos: La eficacia de Exelon se ha establecido utilizando tres escalas de medida independientes
y especficas de cada uno de los dominios, que eran valorados a intervalos regulares durante
perodos de tratamiento de 6 meses. Estas escalas son el ADAS-Cog (medida del rendimiento
cognitivo), el CIBIC-Plus (completa valoracin global del paciente realizada por el mdico,
incorporando la opinin del cuidador) y la PDS (evaluacin realizada por el cuidador responsable
sobre la capacidad para realizar actividades de la vida diaria como son: aseo personal, alimentacin,
capacidad para vestirse, quehaceres de la casa como la realizacin de compras, orientaciones en
los alrededores, as como la participacin en actividades relacionadas con las finanzas, etc.). Los
resultados de los respondedores clnicamente relevantes agrupados a partir de dos ensayos de
dosis flexible de los 3 ensayos pivotales multicntricos de 26 semanas de duracin en pacientes
con Demencia de Alzheimer leve a moderadamente grave, se incluyen en la tabla 1. En estos
ensayos se defini a priori como una mejora clnicamente relevante: una mejora en el ADAS-Cog de
al menos 4 puntos, una mejora en el CIBIC-Plus o al menos un 10% de mejora en la PDS. Adems,
en la tabla se presenta una definicin de la respuesta realizada posteriormente. La definicin
secundaria de respuesta requera una mejora de 4 puntos o superior en el ADAS-Cog, sin
empeoramiento en el CIBIC-Plus y sin empeoramiento en la PDS. La dosis diaria media real para los
respondedores en el grupo de 612 mg, correspondiente a esta definicin, fue de 9,3 mg. Es
importante destacar que las escalas utilizadas en esta indicacin varan y que las comparaciones
directas de los resultados para agentes teraputicos distintos no son vlidas.
Pacientes con Respuesta Clnica
Significativa (%)
Intencin de tratar
Medida de Respuesta
Rivastigmina
6-12 mg
N=473
Placebo
Ultima Observacin
Realizada
Placebo
N=472
Rivastigmina
6-12 mg
N=379
21***
12
25***
12
CIBIC-Plus: mejora
29***
18
32***
19
26***
17
30***
18
10*
12**
N=444
vitro, este metabolito muestra una inhibicin mnima de la acetilcolinesterasa (<10%). Basndonos
en la evidencia de estudios in vitro y en animales, las isoenzimas principales del citocromo P450
estn mnimamente implicadas en el metabolismo de rivastigmina. El aclaramiento plasmtico total
de rivastigmina fue de aprox. 130 l/h tras una dosis intravenosa de 0,2 mg y disminuy hasta 70
l/h tras una dosis intravenosa de 2,7 mg. Excrecin: No se ha hallado rivastigmina inalterada en
orina; la excrecin renal de los metabolitos es la principal va de eliminacin. Tras la administracin
de rivastigmina marcada con 14C, la eliminacin renal fue rpida y prcticamente completa (>90%)
al cabo de 24 horas. Menos del 1% de la dosis administrada se excreta en las heces. No se produce
acumulacin de rivastigmina o del metabolito decarbamilado en pacientes con enfermedad de
Alzheimer. Personas de edad avanzada: La biodisponibilidad de rivastigmina es mayor en
personas de edad avanzada que en voluntarios jvenes sanos; sin embargo, estudios en pacientes
con enfermedad de Alzheimer con edades comprendidas entre 50 y 92 aos no mostraron cambios
en la biodisponibilidad en funcin de la edad. Personas con insuficiencia heptica: El valor de la
Cmax de rivastigmina fue aprox. un 60% superior y el valor de AUC de rivastigmina fue superior en
ms del doble en sujetos con insuficiencia heptica leve a moderada comparado con sujetos sanos.
Personas con insuficiencia renal: Los valores de Cmax y AUC de rivastigmina fueron superiores
en ms del doble en personas con insuficiencia renal moderada comparada con sujetos sanos; sin
embargo, no hubo cambios en los valores de Cmax y AUC de rivastigmina en personas con
insuficiencia renal grave. Datos preclnicos sobre seguridad: Los estudios de toxicidad a dosis
repetidas en ratas, ratones y perros evidenciaron slo efectos asociados con una accin
farmacolgica exagerada. No se observ toxicidad en los rganos diana. En los estudios en
animales no se alcanzaron los mrgenes de seguridad de exposicin en humanos debido a la
sensibilidad de los modelos animales utilizados. Rivastigmina no result mutagnica en una batera
estndar de tests in vitro e in vivo, excepto en un test de aberracin cromosmica de linfocitos
humanos perifricos a una dosis 104 veces la exposicin clnica mxima. El test de microncleo in
vivo fue negativo. No se hall evidencia de carcinogenicidad en estudios en ratones y ratas con la
dosis mxima tolerada, aunque la exposicin a rivastigmina y a sus metabolitos fue menor que la
exposicin en humanos. Cuando se normaliza respecto a la superficie corporal, la exposicin a
rivastigmina y sus metabolitos fue aproximadamente equivalente a la dosis mxima recomendada en
humanos de 12 mg/da; sin embargo, cuando se compara a la dosis mxima en humanos, en
animales se alcanza un mltiplo de aproximadamente 6 veces. En animales, rivastigmina cruza la
placenta y se excreta en la leche. Estudios por va oral en ratas y conejas preadas no indicaron
potencial teratognico por parte de rivastigmina. DATOS FARMACUTICOS: Lista de
excipientes: Exelon cpsulas duras: Gelatina, Estearato de magnesio, Metilhidroxipropilcelulosa,
Celulosa microcristalina, Slice coloidal anhidra, xido de hierro amarillo (E172), xido de hierro rojo
(E 172), Dixido de titanio (E 171), Exelon solucin oral: Benzoato sdico, cido ctrico, Citrato
sdico, Colorante amarillo de quinolena soluble en agua (E104), Agua purificada.
Incompatibilidades: No procede. Perodo de validez: Exelon cpsulas duras: 5 aos, Exelon
solucin oral: 3 aos. Precauciones especiales de conservacin: Exelon cpsulas duras:
Conservar a temperatura inferior a 30C. Exelon solucin oral: No almacenar por encima de 30C.
No refrigerar ni congelar. Mantener en posicin vertical. Naturaleza y contenido del recipiente.
Precio de venta al pblico. Exelon cpsulas duras: Envase blster con 14 cpsulas. PVC
transparente con una lmina azul de recubrimiento. Cada caja contiene 2, 4 u 8 blsters. Exelon
solucin oral: Frasco de vidrio mbar Tipo III de 120 ml con cierre de seguridad para nios, tubo
sumergido y obturador de autoalineacin. El envase contiene adems una jeringa para dosificacin
oral dentro de un tubo de plstico. Exelon 1,5 mg cpsulas duras: 28 cpsulas: PVP+IVA 49,90 .
56 cpsulas: PVP+IVA 98,72 . 112 cpsulas: PVP+IVA 171,15 . Exelon 3 mg cpsulas duras: 56
cpsulas: PVP+IVA 103,59 . 112 cpsulas: PVP+IVA 177,48 . Exelon 4,5 mg cpsulas duras: 56
cpsulas: PVP+IVA 107,69 . 112 cpsulas: PVP+IVA 182,79 . Exelon 6 mg cpsulas duras: 56
cpsulas: PVP+IVA 112,94 . 112 cpsulas: PVP+IVA 189,61 . Exelon 2 mg/ml solucin oral: 120
ml: PVP+IVA 145,84 . Instrucciones de uso, manipulacin y eliminacin: Exelon cpsulas
duras: No procede. Exelon solucin oral: La cantidad prescrita de solucin debe extraerse del
frasco utilizando la jeringa para dosificacin oral incluida en la caja. Nombre o razn social y
domicilio o sede social del titular de la autorizacin de comercializacin: Novartis
Europharm Limited, Wimblehurst Road, Horsham, West Sussex RH12 5AB, REINO UNIDO.
Nmero(s) del registro comunitario de medicamentos: Exelon cpsulas duras:
EU/1/98/066/001-012, Exelon solucin oral: EU/1/98/066/013, Fecha de la primera
autorizacin o de la renovacin de la autorizacin: Exelon cpsulas duras: 12 Mayo 1998,
Exelon solucin oral: 3 Junio 1999. Fecha de la revisin del texto: 7/01/2003. Rgimen de
prescripcin y dispensacin por el Sistema Nacional de Salud: Diagnstico hospitalario.
Reembolsable por el Sistema Nacional de Salud. Aportacin normal.