LOS INFILTRADOS PULMONARES

INTERSTICIALES EN PACIENTES
INMUNODEPRIMIDOS COMO SIGNO DE UN
PROCESO NEUMNICO: A PROPSITO DE
LA INFECCIN POR Pneumocystis carinii.
Rafael Borrs, Amparo Farga, Encarna Esteban, Mara Victoria Domnguez, Mara Rosa Navarro, Carlos Muoz.
Departamento de Microbiologa.
Facultad de Medicina y Hospital Clnico Universitario. Universidad de Valencia. Valencia.
Las infecciones, especialmente las del tracto respiratorio inferior, constituyen una de las primeras causas de morbi-mortalidad de
los pacientes inmunodeprimidos y diversos estudios demuestran que son la principal causa de aparicin de infiltrados pulmonares
nuevos en este tipo de poblacin. No obstante, hay que tener en cuenta que existen causas no infecciosas que producen
infiltrados, clnica y radiogrficamente indiferenciables de los debidos a procesos infecciosos, y que estos pueden desarrollarse
sobre lesiones pulmonares preexistentes de origen neoplsico o producidas por los citostticos o por la radioterapia.
La existencia de un arsenal teraputico eficaz frente a la mayora de los organismos productores de neumona en los pacientes
inmunodeprimidos y la evolucin rpidamente fatal de los casos tratados inadecuadamente, hacen necesario la puesta a punto de
procedimientos de diagnstico etiolgico rpidos, sensibles y especficos que permitan la instauracin del tratamiento adecuado y
eviten los riesgos derivados de un tratamiento emprico incorrecto. Para efectuar el diagnstico diferencial de un infiltrado
pulmonar, el microbilogo clnico debe disponer de informacin sobre la enfermedad de base y el tipo de infiltrado, as como
sobre las caractersticas evolutivas del proceso. Slo de este modo podr plantear la hiptesis etiolgica ms plausible e
introducir los procedimientos diagnsticos ms adecuados, segn el catlogo de pruebas de su laboratorio.

APROXIMACIN A LA ETIOLOGA Y AL DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LOS

INFILTRADOS PULMONARES DE LOS PACIENTES INMUNODEPRIMIDOS
La exploracin radiogrfica pulmonar permite, en el caso de los pacientes con sospecha clnica de neumona, confirmar la
hiptesis diagnstica, establecer la extensin del proceso y, en algunos casos, puede sugerir una determinada causa infecciosa.
Tambin permite efectuar el seguimiento y detectar la aparicin de complicaciones. No obstante, es importante tener en cuenta
que la observacin de un patrn radiogrfico pulmonar compatible con neumona no siempre es indicativo de un origen infeccioso
(v. g., edema pulmonar, embolismo pulmonar, hemorragia alveolar, linfangitis carcinomatosa, etc.) y que, ocasionalmente, el
proceso neumnico puede no tener expresin radiogrfica (v. g., fases iniciales de ste, pacientes neutropnicos, pacientes
afectos de sida).
El diagnstico diferencial de los infiltrados pulmonares se establece atendiendo al patrn radiogrfico (alveolar localizado,
alveolar difuso, intersticial difuso, nodular, micronodular, cavitado o mixto), a los antecedentes de los pacientes y al curso clnico
del proceso (agudo, subagudo o crnico) (Tabla 1).
Los infiltrados alveolares localizados estn relacionados con procesos que afectan al espacio areo pulmonar y aparecen
como opacidades coalescentes, algodonosas, mal definidas, homogneas o no, de distribucin segmentaria, no segmentaria o
lobar (consolidacin lobar) y, en todos los casos, se observa un broncograma areo. Este patrn sugiere una etiologa infecciosa,
comnmente bacteriana, aunque tambin puede observarse en formas pulmonares de tuberculosis, actinomicosis y nocardiosis, y
en algunas micosis. Los infiltrados alveolares difusos se asocian a procesos que afectan al espacio areo y aparecen como
opacidades mal definidas, algodonosas, a menudo confluentes, con tendencia a la consolidacin y a la aparicin del broncograma
areo; es comn la afectacin panlobular, aunque la extensin no es necesariamente uniforme. Este patrn se debe tanto a
causas infecciosas como no infecciosas.
Los infiltrados intersticiales difusos estn producidos por procesos que respetan a priori el espacio alveolar e inducen un
aumento del intersticio alveolar; aparecen como un aumento de la densidad de la trama pulmonar dando lugar a un patrn con
marcas lineales y/o reticulares, asociado o no a un granulado fino y puntiforme. Este patrn obedece tanto a una etiologa
infecciosa como no infecciosa.
Los infiltrados nodulares se observan como opacidades bien definidas, esfricas o lobuladas, densas, homogneas, nicas o
mltiples, de tamao variable, y se asocian comnmente a neoplasias; aunque, pueden estar producidos por otras causas,
infecciosas o no. Los infiltrados micronodulares o miliares se caracterizan por la aparicin de numerosos ndulos de 3 a 5 mm
de dimetro. Ante este patrn, la tuberculosis pulmonar debe ser siempre evocada, sin olvidar otras posibles causas.
Los patrones cavitarios pueden tener un origen infeccioso o no; los primeros se producen como consecuencia del drenaje por
va bronquial del material necrtico de un rea de consolidacin, o del contenido de un quiste hidatdico.
El espectro etiolgico de los infiltrados pulmonares que se observan en los pacientes inmunodeprimidos es amplio e incluye,
adems de causas no infecciosas, a los patgenos respiratorios productores de procesos neumnicos en la poblacin
inmunocompetente junto con organismos de baja o nula virulencia, que se comportan como patgenos oportunistas (Tabla 2).
Frecuentemente, estos procesos tienen un origen nosocomial, aunque algunos casos pueden ser de adquisicin comunitaria;

otros, sin embargo, se producen como consecuencia de la reactivacin de un foco latente. La incidencia relativa de los
microorganismos implicados es desigual, entre las diferentes series, ya que est mediatizada por la distribucin regional de
algunos organismos (v. g., Coccidioides immitis) y por el tipo de proceso que afecta al paciente. As, el espectro etiolgico de las
neumonas de los pacientes neutropnicos es diferente al de aqullos con inmunodeficiencia celular, ya que en los primeros es
comn la infeccin por bacterias piognicas, mientras que los segundos tienen mayor predisposicin a desarrollar neumona por
Herpesviridae (v. g., citomegalovirus) y por Pneumocystis carinii (Tabla 3).

APROXIMACIN AL DIAGNSTICO MICROBIOLGICO DE LOS INFILTRADOS

PULMONARES DE LOS PACIENTES INMUNODEPRIMIDOS
Anteriormente, hemos comentado los aspectos etiolgicos de los infiltrados pulmonares y de las neumonas de los pacientes
inmunodeprimidos, en relacin con la enfermedad de base, y si bien, la asociacin entre el tipo de inmunodepresin y la
naturaleza del agente infeccioso puede parecer simplista, constituye una ayuda importante para el inicio de la teraputica
emprica y de las pesquisas diagnsticas. La evolucin del proceso es, tambin, de gran utilidad para el diagnstico diferencial.
En los pacientes inmunodeprimidos, las manifestaciones clnicas de la infeccin pulmonar varan entre formas febriles de
presentacin aguda, que evolucionan de modo rpido y fatal (v. g., la aspergilosis invasiva o la neumona bacteriana en los
pacientes neutropnicos), y las formas subagudas o crnicas, con escasos signos y sntomas. De modo que el conocimiento del
patrn radiogrfico y la evolucin del proceso permiten intuir a los organismos implicados (Tabla 4).
El protocolo diagnstico debe incluir, en todos los casos, el estudio de muestras del aparato respiratorio y de sangre; las primeras
para la realizacin de exmenes microscpicos, cultivos y tcnicas de biologa molecular, si fuese necesario, y las segundas para
efectuar hemocultivos y estudios serolgicos. En el caso de los infiltrados alveolares localizados conviene proceder a la deteccin
de antgenos microbianos en muestras de orina. Respecto al estudio microbiolgico de los especmenes respiratorios, es
importante tener en cuenta que la sensibilidad diagnstica de la muestra es directamente proporcional a la agresividad del
procedimiento de obtencin; as, el esputo expectorado es la muestra menos til, y la biopsia pulmonar a cielo abierto, la ms
adecuada.
El estudio microbiolgico del esputo en los pacientes inmunodeprimidos es, por lo general, decepcionante puesto que se trata de
no productivos o, en los pacientes neutropnicos, carentes de leucocitos polimorfonucleares. No obstante, las muestras
representativas, previo lavado con solucin salina, valoracin microscpica y homogeneizacin, pueden ser idneas para cultivo,
que deber ser valorado atendiendo al resultado del examen microscpico y al nmero de colonias halladas en la tercera rea de
siembra. Independientemente de la calidad de la muestra, hay que considerar como significativa la deteccin, mediante
inmunofluorescencia directa, tinciones diferenciales o cultivo de microorganismos tales como Legionella, Mycobacterium,
Nocardia, Aspergillus o Criptococcus neoformans.
La eleccin de la muestra ms adecuada depende de la evolucin del proceso y de los recursos de la institucin. En el caso de
los pacientes no neutropnicos, en los que el curso clnico no progresa rpidamente, es prudente elegir en primera instancia los
procedimientos de obtencin menos agresivos y recurrir, si stos fracasan, a los ms invasivos, de forma escalonada, dejando la
biopsia pulmonar a cielo abierto como ltimo recurso. Los procedimientos invasivos estn indicados, por el contrario, en los
pacientes neutropnicos o en estado crtico, ya que probablemente permitirn establecer el diagnstico etiolgico del proceso. En
este contexto, se debe tener en cuenta que el hecho de postergar a la biopsia pulmonar como ltimo recurso, en favor de
procedimientos menos invasivos, puede impedir su futura realizacin debido al deterioro del paciente. La figura 1 muestra un
algoritmo diagnstico, a realizar ante un proceso neumnico en un paciente inmunodeprimido, teniendo en cuenta la sensibilidad
de las muestras, y los mtodos de deteccin, as como de la influencia de su adecuada preparacin previa.

ANLISIS Y COMENTARIOS DEL CONTROL P-2/98

Caso clnico
Se trataba de un paciente de 37 aos, que acudi a Urgencias por un cuadro de disnea progresiva, de tres semanas de
evolucin, con tos no productiva, fiebre de 38,5 C y dolor sbito en el hemitrax izquierdo. Estaba infectado por el VIH desde
haca diez aos, con grave deterioro del estado inmunitario (32 linfocitos CD4/mm3). No acuda a la consulta de forma regular y,
aunque se le haba prescrito tratamiento antirretroviral y profilaxis con cotrimoxazol, no se tena constancia de su estricto
seguimiento. La radiografa de trax mostr un infiltrado bilateral difuso, ms evidente en las bases, y neumotrax izquierdo. Fue
ingresado en la UCI, falleciendo horas despus. Se realiz estudio necrpsico.
Hiptesis etiolgica
Como se ha comentado, la hiptesis infecciosa ms probable debe plantearse atendiendo al tipo de infiltrado pulmonar, a la
enfermedad de base y a la evolucin del proceso. En el caso que nos ocupa, la existencia de un infiltrado pulmonar intersticial,
bilateral y difuso, en un paciente portador de anticuerpos anti-VIH con recuento de CD4 <200 clulas/mm3 y con un proceso
respiratorio de tres semanas de evolucin, debe hacernos pensar en una neumonitis por P. carinii, o bien en una etiologa vrica
(v. g., citomegalovirus), sin olvidar otras causas (Tablas 1, 2 y 3).
Resolucin y discusin
El examen microscpico del frotis pulmonar, teido por el mtodo de Giemsa, permiti la observacin de unas estructuras
celulares, redondeadas o elipsoidales, de unos 6 mm de dimetro, fcilmente diferenciables del resto de elementos celulares
existentes en la preparacin por estar rodeadas de un halo transparente; presentaban en su interior una o varias reas

cromticas mal definidas y, en algunos casos, se poda observar en su interior ocho clulas, bien definidas, de aproximadamente
unos 2 m de dimetro. Estos datos permitieron la identificacin de dichas estructuras celulares como prequistes y quistes de
Pneumocystis carinii

REVISIN SOBRE Pneumocystis carinii

P. carinii es el organismo productor de la entidad anatomoclnica denominada neumona intersticial plasmocelular, neumonitis por
P. carinii o neumocistosis. Se trata de un proceso que afecta a la poblacin inmunodeprimida, especialmente a los pacientes con
inmunodeficiencias celulares tanto primarias como secundarias.
Este microorganismo fue observado por primera vez por Chagas (1909) en los pulmones de ratas parasitadas por Trypanosoma
cruzi, lo que le indujo a considerarlo como una fase de divisin esquizognica del ciclo vital de T. cruzi y a crear un nuevo gnero
para el agente productor de la tripanosomiasis humana americana (Schizotrypanum cruzi). En 1910, Carini lo observ en
pulmones de ratas parasitadas por Trypanosoma lewisi. La denominacin actual P. carinii (quistes pulmonares de Carini) fue
acuada en 1911 por Delanoe y Delanoe, tras comprobar su existencia en pulmones de ratas no parasitadas por
tripanosomtidos. Van der Meer y Burg (1942) lo observaron en pulmones humanos y Vanek (1951) estableci su relacin con la
neumona intersticial plasmocelular en el transcurso de una epidemia acaecida en centroeuropa tras la Segunda Guerra Mundial,
al observarlo en muestras pulmonares de nios prematuros y malnutridos fallecidos a causa de ese proceso.
Caractersticas biolgicas
P. carinii es un organismo unicelular de organizacin eucariota considerado desde su descripcin como un protozoo que,
recientemente, mediante estudios moleculares, ha sido incluido en el Reino Fungi.
Los estudios microscpicos demuestran que es un organismo pleomorfo y las diferentes formas han sido agrupadas en dos
morfotipos polares, los trofozotos o formas trficas, y los quistes o esporangios. Existe tambin una forma evolutiva entre las
precedentes, los prequistes o quistes inmaduros. Todas ellas pueden observarse al microscopio mediante diversas tinciones, que
colorean: i) las formas trficas y el contenido de los prequistes y de los quistes (v. g., Giemsa y sus modificaciones); ii) la pared
de los quistes (v. g., impregnaciones argnticas y azul de toluidina O); iii) la pared de los quistes y, ocasionalmente, el contenido
intraqustico (v. g., Gram-Weigert) (Figura 2).
Las formas trficas son clulas redondeadas o elipsoidales, uninucleadas, cuyo tamao oscila entre 1,5 y 5 mm de dimetro;
son difcilmente identificables, ya que pueden ser confundidas con facilidad con restos celulares o plaquetas cuando se ha
producido la exquistacin y su cuanta es baja. Se han descrito dos tipos de trofozotos, de pequeo y gran tamao,
respectivamente. Los primeros miden de 1,5 a 2 mm, carecen de expansiones membranosas tubulares y son clulas haploides,
resultantes de la reproduccin sexual y de la exquistacin o liberacin de esporas. Los segundos, son de mayor tamao (3 a 5
mm), presentan expansiones tubulares y son diploides.
Los quistes, el otro morfotipo polar, se caracterizan por: i) ser muy polimorfos (redondeados, elipsoidales, cupuliformes, en forma
de platillo volante); ii) medir de 5 a 6 mm de dimetro; iii) estar rodeados de una pared gruesa, rica en quitina y glucanos; iv)
contener en su interior ocho clulas redondeadas o piriformes (cuerpos intraqusticos, esporozoitos, trofozotos intraqusticos o
esporas). Los quistes son fcilmente identificables tras tincin, tanto con las tinciones que tien la pared qustica como con
aquellas que tien su contenido. En el caso de las impregnaciones argnticas, se tien de color marrn negruzco (Figura 2A),
mientras que con azul de toluidina O se tien de color prpura (Figura 2B). En ambos casos, la imagen es similar: aparecen como
unas estructuras delicadas, como dibujadas con tiralneas, de forma variada, de unos 5 a 6 mm, que presentan una serie de
pliegues, que recuerdan a la imagen de un hollejo de uva, y un grnulo, comnmente excntrico, de mayor densidad (Figuras 2A
y 2B); caractersticas estas que, unidas a la ausencia de yemas germinativas y de cicatrices de gemacin, se utilizan para
efectuar el diagnstico diferencial con los hongos levaduriformes (Figura 2F). Mediante la tincin de Gram-Weigert, las imgenes
que se observan son similares a las descritas para las tinciones parietales. P. carinii se comporta, por lo general, como
grampositivo y, en algunas ocasiones, se puede ver en su interior unas celdillas que corresponden a la imagen negativa de los
trofozotos intraqusticos (Figura 2E). En las preparaciones teidas por el mtodo de Giemsa, o sus modificaciones, se observan
a modo de unas estructuras delimitadas por un halo transparente, la pared, que contienen en su interior ocho clulas de 1,5 a 2
mm de dimetro, los trofozotos intraqusticos (Figuras 2D).
Los prequistes, esporocistos o quistes inmaduros, son clulas redondeadas o elipsoidales, de 4 a 5 mm dimetro, que presentan
una pared rgida, rica en quitina y glucanos, formada por la aposicin de una capa interna electrolcida y otra externa
electrodensa. Se tien como los quistes pero, a diferencia de estos, en las tinciones parietales carecen del grnulo excntrico y,
mediante el mtodo de Giemsa, se observan uno o varios ncleos, mal definidos, de unos 2 mm (Figura 2C)
La existencia de diferentes morfotipos ha permitido la descripcin de ciclos biolgicos, uno de los cuales, adems de los aspectos
morfolgicos, combina tambin el tipo de reproduccin. P. carinii se propaga asexualmente, mediante divisin binaria de los
trofozotos de pequeo tamao, y se reproduce sexualmente, mediante singamia isogmica de gametos haploides, es decir,
mediante la fusin de trofozotos de pequeo tamao y su transformacin en zigotos diploides o trofozotos de gran tamao y su
evolucin a prequistes, y de stos a quistes. De modo que el hombre sano adquiere la parasitacin como consecuencia de la
inhalacin de quistes viables. En los alvolos pulmonares se producen los siguientes eventos: i) exquistacin y liberacin de los
trofozotos de pequeo tamao, que interaccionan con los neumocitos tipo I; ii) crecimiento y multiplicacin asexual de los
trofozotos de pequeo tamao; iii) singamia isogmica entre trofozotos de pequeo tamao y su transformacin en trofozotos
de gran tamao; iv) los trofozotos de gran tamao sufren dos meiosis y una mitosis, al tiempo que se sintetiza la pared del futuro
quiste, es decir se transforman en prequistes; v) los prequistes sufren un proceso de esporognesis o esquizogonia y cada uno
de los ncleos se rodea de una parcela citoplasmtica y de una unidad de membrana, dando lugar al quiste con los ocho
trofozotos intraqusticos (Figura 3).

Epidemiologa
Este organismo es un parsito primario de los neumocitos tipo I y ha sido descrito tanto en el hombre como en otras especies
animales (perros, gatos, ratas, ratones, etc.). El primer problema que se plantea desde el punto de vista epidemiolgico es la
extensin del reservorio, es decir, la unicidad o pluralidad de especies. Clsicamente, se admita que la neumocistosis era una
zoonosis transmisible al hombre. Sin embargo, hoy en da, mediante estudios antignicos y moleculares, se ha llegado a la
conclusin de que los aislamientos humanos de P. carinii son diferentes a los animales, siendo los primeros una poblacin
heterognea.
La inexistencia de un ciclo saproftico o telrico, determina que la transmisin del reservorio a la poblacin susceptible se realice
por va area, mediante la inhalacin de microgotas respiratorias que transportan los quistes o los trofozotos exquistados.
Adems, en el modelo experimental de rata inmunodeprimida, se ha descrito la transmisin vertical.
Desde los estudios serolgicos de Meuwissen et al. (1977) se admita que, en los individuos inmunocompetentes, se producan
infecciones latentes en edades tempranas de la vida, y que la enfermedad se produca como consecuencia de una primoinfeccin
en pacientes inmunodeprimidos, o bien debido a una reactivacin de la infeccin latente, si el hospedador presentaba los factores
desencadenantes. Sin embargo, hoy en da, debido a la existencia de estudios moleculares que demuestran la ausencia de
cidos nucleicos en las muestras respiratorias de pacientes asintomticos, se admite que la enfermedad se produce como
consecuencia de una infeccin ex novo sobre un terreno adecuado. De esta forma, la enfermedad se produce en pacientes con
inmunodeficiencias primarias, fisiolgicas (prematuridad) o no (inmunodeficiencias de clulas T o B), as como secundarias
(malnutricin proteico-calrica, neoplasias, linfomas, tratamiento con corticoides, cistostticos, radioterapia, infeccin por el virus
de la inmunodeficiencia humana -VIH-, etc.).
La prevalencia de la neumocistosis en los grupos de riesgo guarda relacin con la enfermedad de base y el grado de
inmunodepresin. Diferentes estudios demuestran que los pacientes VIH+ tienen riesgo de desarrollar la enfermedad cuando el
recuento de CD4 es inferior a 200 clulas/mm3 y que la agresividad del tratamiento inmunodepresor, independientemente de la
enfermedad de base, es directamente proporcional al nmero de casos detectados. Antes de la eclosin de la pandemia del sida,
la prevalencia de la neumocistosis oscilaba entre el 5-7%, y los grupos ms afectados eran los pacientes con leucemia linfoide
aguda y los transplantados. Tras la descripcin del sida, la prevalencia de la neumocistosis aument, de un modo dramtico, a
expensas de estos pacientes; de modo que los estudios de tendencias, efectuados a principio de la dcada de los aos 90,
estimaban que aproximadamente un 80% de los pacientes VIH+ desarrollaran neumocistosis y que tan slo en los EEUU se
produciran, en el primer trienio, ms de 200.000 casos. En estos momentos, la instauracin de pautas profilcticas y de
tratamientos antirretrovirales adecuados han conducido a que la neumocistosis se diagnostique en pacientes VIH no conocidos, y
en aquellos que no siguen la profilaxis.
Patognesis y manifestaciones clnicas
Tras la inhalacin de los quistes o de los trofozotos de P. carinii, en el alvolo pulmonar, los trofozotos de pequeo tamao,
mediante una glucoprotena de superficie (glucoprotena A o gp120) que presenta afinidad por residuos manosil-manosa,
fibronectina y vitronectina, se fijan sobre los neumocitos tipo I. All intentan evadir la respuesta inmunitaria del hospedador,
recubrindose de inmunoglobulinas y de surfactante pulmonar, que se unen a la glucoprotena A. En el caso de los pacientes
inmunodeprimidos, tras la adherencia intercelular, se produce la proliferacin cclica, que entraa la aparicin de cambios
anatomo-funcionales que conducen a un bloqueo alvolo-capilar, a la hipertrofia del intersticio y al cmulo intraalveolar de
exudado eosinfilo; es decir, a la gnesis de un proceso neumnico (Figura 4).
Desde el punto de vista anatomo-clnico, se pueden diferenciar dos formas. La primera se desarrolla en nios prematuros o
malnutridos y corresponde a la forma epidmica descrita en centroeuropa (neumona intersticial plasmocelular). La otra afecta a
pacientes, tanto nios como adultos, con inmunodeficiencias humorales o celulares, primarias o secundarias, con una
presentacin endo-epidmica (neumona hiporgica-hipoinmune). Ambas formas tienen una serie de hechos comunes (triada
sintomatolgica bsica): son procesos insidiosos, con insuficiencia respiratoria progresiva, signos auscultatorios mnimos y que
se acompaan del desarrollo de un infiltrado intersticial bilateral difuso, de distribucin centrfuga, que respeta al principio las
bases y vrtices pulmonares, con tendencia a la afectacin panlobular y a la consolidacin. No obstante, en los pacientes
inmunodeprimidos no infectados por el VIH, el inicio de los sntomas es habitualmente agudo, lo que determina que la media de
duracin de los sntomas antes de que se acuda a consulta sea de unos 5 das, frente a las 3-4 semanas observadas en los
restantes pacientes.
La forma epidmica infantil es un proceso no productivo, afebril, que se acompaa con cierta frecuencia de trastornos
gastrointestinales y, ocasionalmente, de eosinoflia perifrica; en ausencia de tratamiento especfico, la morbilidad es inferior al
50% y, hoy en da, es un proceso raro en el mundo occidental. Por contra, en los pacientes inmunodeprimidos, el proceso es
febril y ocasionalmente productivo, con una mortalidad superior al 80%. En los pacientes seropositivos para el VIH, la
neumocistosis se desarrolla cuando el recuento de CD4 es inferior a 200 clulas/mm3.
En las fases iniciales es comn, especialmente en los pacientes infectados por el VIH, la ausencia de signos radiogrficos. La
coinfeccin por P. carinii y otros microorganismos, especialmente citomegalovirus, ha sido documentada; as como, la produccin
de infeccin endobronquial y su asociacin a neumonitis post-irradiacin. Tambin se han descrito hallazgos radiogrficos poco
frecuentes (derrame pleural, neumotrax, infiltrados cavitados, ndulos pulmonares, neumona lobar, adenopatias mediastnicas,
infiltrados en apex). Por ltimo, se conocen las infecciones extrapulmonares, locales y diseminadas, en diferentes rganos:
ndulos linfticos, vasos, hgado, bazo, pncreas, timo, tiroides, estmago, intestino delgado, colon, riones, glndulas
suprarrenales, paladar duro, odo medio, mastoides, hueso, mdula sea, coroides, por lo general asociadas a formas
pulmonares, sobretodo en los infectados por el VIH sometidos a profilaxis con pentamidina aerosolizada.

Diagnstico de laboratorio
El diagnstico etiolgico de la neumocistosis se establece por mtodos directos, microbiolgicos (convencionales, moleculares), y
anatomopatolgicos o la combinacin de stos.
Los mtodos moleculares, en particular la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR), son los mtodos ms sensibles y
especficos que existen para el diagnstico de la neumocistosis, siendo su umbral de deteccin de 300 organismos/ml de
muestra; tanto es as que su aplicacin a lavados broncoalveolares de pacientes sin manifestaciones clnicas compatible con
neumocistosis ha permitido demostrar que este proceso no es una zoonosis transmisible al hombre y que no existen individuos
colonizados o con infeccin latente, es decir, que la enfermedad se produce como consecuencia de una infeccin ex novo sobre
un terreno adecuado.
El diagnstico microbiolgico convencional est condicionado por la idoneidad de los especmenes biolgicos, lo que guarda
relacin con la experiencia clnica y los recursos institucionales, que favorecen la obtencin de muestras dotadas de mayor
sensibilidad diagnstica, y por la experiencia de los microbilogos, sobretodo por su pericia como microscopistas.
Como hemos sealado anteriormente, la muestra ms adecuada para el diagnstico es la biopsia pulmonar a cielo abierto. La
menos til es el esputo expectorado, si bien su sensibilidad puede incrementarse notablemente, mediante procedimientos de
fluidificacin y concentracin. Por otro lado, la sensibilidad de la muestra est influenciada por el mtodo empleado para observar
P. carinii; as, en el caso del esputo inducido, se ha demostrado que la utilizacin de procedimientos de
fluidificacin-concentracin y de tcnicas de inmunofluorescencia incrementa la sensibilidad de un 55% a un 94% (Tabla 5).
Existen diferentes mtodos (Tabla 6) encaminados a demostrar la presencia de P. carinii en las muestras clnicas:
impregnaciones argnticas, azul de toluidina O, Gram-Weigert, Giemsa y sus modificaciones, Papanicolau, blanco de calcofluor,
e inmunofluorescencia. Cada laboratorio debe introducir aquellos procedimientos que segn la experiencia personal de sus
facultativos y las fuentes documentales sean ms sensibles y especficos, y menos onerosos. As, en nuestro laboratorio, el
diagnstico convencional de la neumocistosis se efecta, previa preparacin adecuada de las muestras, mediante observacin
microscpica de las preparaciones teidas con Giemsa modificado (Panptico RpidoR) y azul de Toluidina O y, en contadas
ocasiones, mediante inmunofluorescencia (Figura 5).
Tratamiento y profilaxis
Antes de la dcada de los aos 80, cuando la neumocistosis era un proceso infrecuente, exista un arsenal teraputico limitado
(isetionato de pentamidina y las asociaciones pirimetamina-sulfadoxina y cotrimoxazol). Sin embargo, la pandemia de infeccin
por el VIH y la elevada incidencia de neumocistosis en esta poblacin han acelerado las investigaciones teraputicas y han
permitido el descubrimiento de nuevas molculas (atovaquona, dapsona, eflornitina, trimetrexate) y de asociaciones
(clindamicina-primaquina, dapsona-trimetoprima) con actividad frente a P. carinii. El cotrimoxazol sigue siendo el frmaco de
eleccin, tanto con fines teraputicos como profilcticos (Tabla 7).

BIBLIOGRAFA
Crespo MD, Borrs R, Calleja M, Garca de Lomas J. Mtodos diagnsticos de neumopatas por Pneumocystis carinii. Rev Iber
Parasitol 1983; 43:267-277.
Edman JC, Kovacs JA, Mansur H, Santi DV, Elwood HJ, Sogin ML. Ribosomal RNA sequence shows Pneumocystis carinii to be a
member of the fungi. Nature 1988; 334:519-522.
Levinson ME. The pneumonias: clinical approaches to infectious diseases of the lower respiratory tract. John Wrigth , Boston
1984.
Lipschik GY, Masur H. Pneumocystis carinii pneumonia (PCP). En: Sun T (ed) Progress in clinical parasitology (vol 2). Field &
Wood. New York 1991, pp 27-71.
Matsumoto Y, Yoshida Y. Sporogony in Peumocystis carinii: synaptonemal complexes and meiotic nuclear divisions observed in
precysts. J Protozool 1984; 31:420-428.
Meuwissen JH, Tauber I, Leeuwenberg AD, Beckers PJ, Sieben M. Parasitological and serological observations of infection with
pneumocystis in humans. J. Infect. Dis 1977; 136:43-49.
Pennington JE. Respiratory infections: diagnosis and management. Raven Press. New York 1983.
Rubin RH. The cancer patients with fever and pulmonary infiltrates: etiology and diagnostic approaches. En: Remington JS,
Swartz MN (eds). Current clinical topics in infectious diseases (vol 1). McGraw-Hill. New York 1980.
Stiller RA, Paradis LL, Dauber JH. Subclinical pneumonitis due to Pneumocystis carinii in a young adult with elevated antibodies
titers to Epstein-Barr virus. J Infect Dis 1992; 166:926-930.
Walzer PD. Pneumocystis carinii pneumonia: second edition, revised and expanded. Marcel Dekker. New York 1994.
Young LS. Pneumocystis carinii pneumonia: pathogenesis, diagnosis and treatment. Marcel Dekker. New York 1984.

Tabla 1. Causas ms frecuentes de infiltrados pulmonares

Infiltrado

Etiologa infecciosa

Alveolar localizado

Neumona por Streptococcus pneumoniae

Neumona por Klebsiella pneumoniae
Neumona por Staphylococcus aureus
Neumona por Legionella sp.
Neumona por bacterias anaerobias estrictas
Tuberculosis
Actinomicosis
Nocardiosis
Criptococosis
Blastomicosis
Histoplasmosis

Etiologa no infecciosa

Alveolar difuso

Neumona por Pneumocystis carinii

Neumona por citomegalovirus
Neumona por el virus de la varicela
Neumona por Aspergillus sp.

Edema pulmonar
Hemorragia alveolar
Proteinosis alveolar
Carcinoma de clulas alveolares
Shock pulmonar
Toxicidad por oxgeno
Uremia

Intersticial difuso

Neumona por Pneumocystis carinii

Neumona vrica
Neumona por Mycoplasma pneumoniae
Neumona por Chlamydia pneumoniae

Linfangitis carcinomatosa
Neumoconiosis
Hipersensibilidad a frmacos
Insuficiencia cardiaca congestiva
Sarcoidosis
Colagenopatas
Esclerosis tuberosa
Amiloidosis
Neumona intersticial descamativa

Nodular

Tuberculosis
Aspergiloma
Criptococosis
Blastomicosis
Coccidioidomicosis
Histoplasmosis

Neoplasias
Hamartomas
Malformaciones arteriovenosas
Ndulos reumatoideos
Granulomatosis de Wegener
Embolos spticos abscesificados
Sarcoidosis
Infarto pulmonar

Micronodular

Tuberculosis miliar
Micosis diseminada
Toxoplasmosis

Metstasis cancerosas
Neumoconiosis
Sarcoidosis
Microlitiasis alveolar
Esclerosis tuberosa

Cavitado

Tuberculosis
Neumona necrosante abscesificada
Neumona estafiloccica Neumona fngica
Aspergiloma
Hidatidosis

Carcinoma broncgeno
Metstasis cancerosa
Bulla
Bronquiectasias qusticas
Infarto pulmonar
Granulomatosis de Wegener
Granuloma reumatoideo

Tabla 2. Causas ms frecuentes de los infiltrados pulmonares en pacientes inmunodeprimidos

Etiologa infecciosa
Bacterias

Bacilos gramnegativos entricos

Streptococcus pneumoniae
Staphylococcus aureus
Listeria monocytogenes
Mycobacterium tuberculosis
Micobacterias atpicas
Nocardia sp
Legionella sp.

Etiologa no infecciosa
Insuficiencia cardiaca congestiva
Embolismo pulmonar
Neumonitis post-irradiacin
Neumonitis por citostticos
Hemorragia pulmonar
Neoplasia subyacente
Neumonitis intersticial idipatica

Virus

Citomegalovirus
Virus herpes simplex
Virus de la varicela
Virus del sarampin
Adenovirus

Hongos

Pneumocystis carinii
Candida sp
Aspergillus sp.
Ficomicetos
Cryptococcus neoformans
Coccidioides immitis
Histoplasma capsulatum

Parsitos

Toxoplasma gondii
Strongyloides stercoralis

Tabla 3. Tipo de inmunodeficiencia y microorganismos ms frecuentes

Tipo de inmunodeficiencia

Microorganismos

Neutropenia y/o dficit funcional de neutrfilos

Pseudomonas aeruginosa
Enterobacteriaceae
Staphylococcus aureus
Nocardia sp.
Candida sp.
Aspergillus sp.
Ficomicetos

Inmunodepresin humoral

Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Pneumocystis carinii

Inmunodepresin celular

Pneumocystis carinii
Citomegalovirus
Virus del herpes simple
Hongos
Micobacterias
Listeria monocytogenes
Toxoplasma gondii

Tabla 4. Etiologa microbiana de los infiltrados pulmonares en pacientes inmunodeprimidos en relacin con el patrn
radiogrfico y la evolucin del proceso
Patrn radiogrfico

Evolucin aguda

Evolucin subaguda o crnica

Bacteriana

Mictica
Bacteriana
Vricaa
P. cariniia

Intersticial

Bacterianaa

P. carinii
Vrica
Bacterianaa
Micticaa

Nodular

Bacterianaa

Mictica
Bacteriana
P. cariniia

Cavitado

Bacterianaa

Bacteriana
Mictica
P. cariniia

Alveolar

aetiologa excepcional

Tabla 5. Sensibilidad de los especmenes biolgicos utilizados en el diagnstico de la neumocistosis

Espcimen biolgico

Sensibilidad (%)

Biopsia pulmonar a cielo abierto

100

Biopsia transbronquial y lavado broncoalveolar

95-100

Biopsia transbronquial

88-97

Lavado broncoalveolar

79-97

Esputo inducidoa

55-94

Lavado no broncoscpico

83-88

Lavado bronquial

79

Cepillado bronquial

39-79

Esputob

15-84

asegn mtodo de observacin empleado

bsegn preparacin de la muestra

Tabla 6. Sensibilidad y especificidad de los mtodos de diagnstico directo

Mtodo

Sensibilidad (%)

Especificidad (%)

Impregnaciones argnticas

>95

>95

Azul de toluidina O

80

>95

Giemsa y sus modificaciones

80

90

Papanicolau

80

90

Blanco de calcofluor

>90

>95

Inmunofluorescencia

>95

>95

PCR

>95

>95

Tabla 7. - Esquema de quimioprofilaxis y tratamiento de la neumocistosis

Finalidad

Situacin clnica

Frmaco

Posologa

Frecuencia / Duracin

Profilaxisa

Nios

Cotrimoxazol

Trimetoprima: 75 mg/m2
Sulfametoxazol: 75 mg/m2
Va: oral

Dos veces al da durante

tres das consecutivos
semanales

Adultos

Cotrimoxazol

Trimetoprima: 160 mg
Sulfametoxazol: 800mg Va:
oral

Tres das consecutivos

semanales o siete das
semanales

Isetionato de
pentamidina

300 mg Va: aerosolizada

Una vez al mes

Cotrimoxazol

rimetoprima: 5 mg/kg/d
Sulfametoxazol: 100 mg/kg/d
Va: parenteral

TVIH: 21 das
No VIH: 14 das

Cotrimoxazol

Trimetoprima: 20 mg/kg/d
Sulfametoxazol: 100 mg/kg/d
Va: parenteral

VIH: 21 das
No VIH: 14 das

Prednisona

40 mg/ 12 h/5 d 40 mg/d/5 d

20mg/d/das restantes Va:
oral

Cotrimoxazol

Trimetoprima: 20 mg/kg/d
Sulfametoxazol: 100 mg/kg/d
Va: oral

Tratamiento Nios

Adultos Pa O2 <
70mm Hg

Adultos Pa O2 <
70mm Hg

VIH: 21 das
No VIH: 14 das

aen los pacientes VIH+ la profilaxis se debe mantener de por vida

Figura 1. Algoritmo diagnstico de los infiltrados pulmonares en los pacientes inmunodeprimidos

aCMV, citomegalovirus; TB, tuberculosis; cualquier proceso cuyo diagnstico requiera la obtencin de muestras bipsicas

Figura 4. Esquema patognico de la neumona por P. carinii