Formularios/Registros

Inspeccin Vehculo de Transporte 4 X4

1.

2.

FOLIO INGRESO

DATOS GENERALES

Nombre del Conductor

Fecha
Vehculo Y Patente
Kilometraje

Versin 02
18/03/2011

01

:
:
:
:

EVALUACIN
ITEM
MOTOR

N/A
I

Nivel de Agua
Nivel de Aceite
Nivel lquido de frenos
Batera
Correas
Luces
Bajas
Altas
Intermitentes
Luz Retroceso
Luces Interiores
Luz de Patente
Luz de Tablero Instrumentos
Luces Traseras
Luces de Freno
Micas de Focos en General
Neumticos
Desgaste (min. 2mm)
Desgaste Proporcional
Aprete de Tuercas
Frenos
Estado Freno de Mano
Freno de Pie
Estructura
Estado cabina

X
X
X
X
X

Estado Parabrisas y Espejos

Estado del limpia parabrisas (plumillas y
funcionamiento
Manillas y Chapas
Documentacin
Permiso circulacin
Certificacin Corma
Revisin Tcnica
Seguro Obligatorio
Licencia Municipal (A-2 o A3)
Otros
Extintor vigente
Alarma de retroceso
Tringulos o conos (2 min.)
Cinturn de seguridad (reflectante)
Cinturn de seguridad todos los asientos
Botiqun
Neumticos de repuesto (2 min.)
Gata Hidrulica
Herramientas Bsicas
Estado del aire acondicionado
Aseo del vehculo

X
X

Plazo Accin
ET
DS

OBSERVACION

Azulfatados los Bornes

Luces estacionarias malas

no encienden las luces

X
X
X
X
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X
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X
X
X
X
X
X
x

Presenta un rayado en el capot y 3

hendidura al costado del copiloto

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X
X
X
X

Se observa en el interior del jeep rayados

con plumn en el techo