Consenso Uroginecologia

PRIMER CONSENSO VENEZOLANO DE UROGINECOLOGA 2008
EDITORES
Dr. Luis Nieves Lugo
Dra.Jenny M. Alvarez Nieto
Coordinadores
Dra. Jenny M. Alvarez Nieto
Dr. Hugo Dvila
Dr. Flix Lugo Salcedo
Sociedades Participantes
Sociedad de Obstetricia y Ginecologia de Venezuela
Sociedad Venezolana de Menopausia y Osteoporosis
Sciedad Venezolana de Radiologa y Diagnstico por Imagen
Asociacin Venezolana de Ultrasonido en Medicina
Sociedad Venezolana de Sexologa Mdica
Primer Consenso Venezolano de Uroginecologa 2008
PRIMER CONSENSO VENEZOLANO DE UROGINECOLOGA 2008

EDITORES
Versin impresa
Depsito legal lf63420086103852
ISBN 978-980-6905-51-1
Versin electrnica
Depsito legal lfx63420086103875
ISBN 978-980-6905-52-8
Editorial ATEPROCA C.A., Caracas, Telef. (212) 793.5103, Fax: (212) 781.1737
e-mail: ateproca@cantv.net www.ateproca.com
Impreso en Caracas, Venezuela
2000 ejemplares, octubre 2008
2000 CD, octubre 2008
Nieves Lugo L, Alvarez Nieto J
Nieves Lugo L , Alvarez Nieto J, editores. Primer

Consenso Venezolano de Uroginecologa 2008.
Caracas: Editorial Ateproca;2008. p.3-4.
CONTENIDO
Editores
Autores
Invitados
10
Asistentes
10
PRLOGO
Dr. Santiago Palacios
11
PREFACIO
13
Captulo 1

PROLAPSO GENITAL. EPIDEMIOLOGA Y FACTORES PREDISPONENTES

Dra. Luisa Obregn Ynez, Dra. Dulce Dvila de Fermn,
Dra. Judith Toro Merlo
15
Captulo 2

DIAGNSTICO DEL PROLAPSO DE RGANOS PLVICOS

Dra. Jenny Alvarez Nieto, Dra. Alicia Margarita Torrealba Mejas,
Dra. Silvia Snchez
23
Captulo 3

IMAGINOLOGA EN EL DIAGSTICO DEL PROLAPSO GENITAL

Drs. Luis Nieves Lugo, Dra. Ana Gascue, Dra. Tibayre Iturriza
35
Captulo 4

TERAPIA HORMONAL EN LA PACIENTE CON PROLAPSO E INCONTINENCIA

URINARIA
Dra. Mariella Bajares de Lilue, Dra. Rita Pizzi La Veglia
Dr. Carlos Briceo Prez
45
Captulo 5

TRATAMIENTO MDICO NO FARMACOLGICO DE LA PACIENTE CON

PROLAPSO E INCONTINENCIA URINARIA
Dra. Eddy Beatriz Vitto
49
Captulo 6

TRATAMIENTO QUIRRGICO CLSICO DEL PROLAPSO GENITAL

Dr. Jess Martnez, Dr. Francisco Echegaray, Dr. Francisco Loreto
Gonzlez, Dr. Francisco Llavaneras, Dr. Ivn Vera
55
Captulo 7

NUEVOS ENFOQUES EN EL USO DE MATERIAL PROTSICO

Dr. Farith Atias, Dra. Luisa Cotua de Mora, Dr. Hebert Quintero
Dr. Flix Lugo Salcedo, Dr. Enrique Arnal, Dr. Carlos Roa
57
Captulo 8

ABORDAJE DE LA PACIENTE CON INCONTINENCIA URINARIA

Dr. Hugo Dvila, Dra. Vanda Lpez Gnther, Dr. Luis Benavides,
Dr. Carlos Rojas, Dra. Sofa Plata, Dr. Ariel Kauffman
63
Captulo 9

EVALUACIN COLOPROCTOLGICA DEL PISO PLVICO Y LAS

ALTERACIONES DEL COMPARTIMIENTO POSTERIOR
Dr. Marco Sorgi V., Dra. Ingrid Melo A.
69
Captulo 10

MANEJO SEXOLGICO DE LA PACIENTE CON PROLAPSO GENITAL

Dr. Gerardo Gimnez, Dra. Rosaurora Crdenas, Dr. Ender Boscn Salas
79
Apndice 1

ORIGEN DE LA CLASIFICACIN ACTUAL DEL PROLAPSO GENITAL

85
Apndice 2

TRATAMIENTO QUIRRGICO MNIMAMENTE INVASIVO DE UN

PROLAPSO UTEROVAGINAL TOTAL
Dr. Octaclio Figueirdo Netto, Dr. Octaclio Figueirdo
91
Apndice 3

TERAPIA CELULAR EN LA INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO

Dra. Vanda D. Lpez Gnther
97
Apndice 4

NDICE ANALTICO
Dr. Rogelio Prez D'Gregorio
101
EDITORES
Mdico Especialista en Ginecologa y Obstetricia.
Profesor de la Ctedra de Ginecologa, Facultad de Medicina de la Universidad Central de Venezuela.
Ex coordinador del curso de Uroginecologa, Servicio de Ginecologa del Hospital Universitario de Caracas.
Presidente de la Asociacin Venezolana de Ultrasonido en Medicina.

Mdico Especialista en Ginecologa y Obstetricia. Hospital Universitario de Caracas.
Curso de Ampliacin en Uroginecologa. Servicio de Ginecologa del Hospital Universitario de Caracas.
Adjunto al Servicio de Ginecologa del Hospital Universitario de Caracas.
Miembro de la Seccin de Salud Sexual y Reproductiva de la Sociedad de Obstetricia y Ginecologa de
Venezuela.
AUTORES
Dr. Enrique Arnal Bascones

Mdico Cirujano egresado en Universidad Central de Venezuela (UCV) 1991.
Cirujano General egresado del Hospital Miguel Prez Carreo en 1996.
Urlogo egresado del Hospital Universitario de Caracas en 2000.
Curso de Ampliacin en Urodinmica y Androloga en el Hospital Universitario de Caracas en 2001.
Adjunto de la Unidad de Urodinmica y Ciruga Plvica Reconstructiva del Hospital Universitario de Caracas
desde 2002.
Dr. Farith Atas
Mdico especialista en Ginecologa.
Jefe del Departamento de Ginecologa y Obstetricia del Hospital Universitario de Caracas, UCV.
Profesor de la Ctedra de Ginecologa. UCV.
Dra. Mariella Bajares de Lilue
Mdico Especialista en Ginecologa.
Profesora de Ginecologa en la Categora de Titular. Facultad de Medicina, UCV.
Coordinadora del Curso Universitario de Endocrinologa Ginecolgica. Hospital Universitario de Caracas.
Dr. Ender Boscn Salas
Mdico cirujano egresado de la UCV.
Mdico sexlogo egresado del Centro de Investigaciones Psiquitricas Psicolgicas y Sexolgicas de Venezuela
(CIPPSV).
Director de la Revista Sexologa del CIPPSV.
Profesor del posgrado de Sexologa Mdica de CIPPSV.
Adjunto de la Unidad de Sexologa del Servicio de Urologa del Hospital Militar Carlos Arvelo, Caracas.
Dr. Luis Ernesto Benavides Garca
Mdico Especialista en Urologa. Urologa Infantil.
Miembro Titular de la Sociedad Venezolana de Urologa.
Miembro Titular de la Confederacin Americana de Urologa C.A.U.
Doctor en Ciencias Mdicas de la Universidad del Zulia (LUZ)
Miembro Titular de la Academia de Medicina Estado Zulia.
Dra. Rosaurora Crdenas
Mdico Especialista en SexologaAdjunto del Centro Nacional de Rehabilitacin Alejandro Rhode. IVSS.
Coordinadora del Postgrado de Sexologa Mdica del CIPPSV.
Dra. Luisa Cota de Mora

Mdico especialista en Ginecologa y Obstetricia.
Especialista en Ciruga Mnimamente Invasiva.
Master en Laparoscopia Quirrgica.
Especialista II del Servicio de Ginecologa Hospital Central de San Cristbal, Estado Tchira.
Dra. Dulce Dvila
Presidenta de la Seccional Nor-oriental de la Sociedad de Obstetricia y Ginecologa de Venezuela (SOGV).
Dr. Hugo Dvila de Fermn
Mdico especialista en Urologa.
Jefe del Servicio de Urologa de la Ctedra Clnica Urolgica.
Jefe del Departamento de Ciruga del Hospital Universitario de Caracas.
Dr. Francisco Echegaray
Mdico especialista en Ciruga General
Servicio de Ciruga D del Hospital Universitario de Caracas.
Dra. Ana Gascue
Mdico especialista en Radiologa.
Dr. Gerardo Gimnez Ramrez
Mdico Sexlogo
Adjunto al Servicio de Urologa del Hospital Universitario de Caracas.
Docente del Postgrado de Sexologa Mdica del CIPPSV.
Miembro Fundador y Mdico Sexlogo del Institute of Pleasure.
Asesor Cientfico y Mdico Sexlogo de FUNDACIVI (Fundacin para la Vida).
Miembro de la Sociedad Venezolana de Sexologa Mdica (SVSM),
Sociedad Latinoamericana de Medicina Sexual (SLAMS) y de International Society for Sexual Medicine
(ISSM).
Dra. Tibayre Iturriza
Mdico especialista en Radiologa.
Dr. Ariel Moises Kaufman
Mdico especialista en Urologa en Adultos y Peditrica
Director de la Divisin de Urologa de Clnicas Caracas.
Subespecialidad en Ciruga Microvascular. St Joseph Hospital, Houston, Texas.
Subespecialidad en Ciruga Robtica Urolgica. Divisin de Ciruga Mnimamente Invasiva. Universidad del
Estado de Ohio.
Dr. Francisco Jos Llavaneras
Mdico Especialista en Ginecologa y Obstetricia y Ginecologa Infanto-Juvenil
Jefe del Departamento de Ginecologa y Obstetricia Hospital Jos G. Hernndez (Trujillo)

Dra. Vanda Daniela Lpez Gnther
Mdico Cirujano egresada de LUZ en 1995.
Cirujano General egresado del Hospital Militar Carlos Arvelo en 2000.
Urlogo egresado del Hospital Militar Carlos Arvelo en 2003.
Fellowship en Investigacin en Urologa femenina en la Universidad de California Los Angeles (UCLA) desde
2006 hasta 2007.
Dr. Francisco Eduardo Loreto Gonzlez
Magster Scientiarum mencin Ginecologa y Obstetricia.
Jefe del Servicio de Ginecologa del Hospital Vargas de Caracas
Profesor Instructor por Concurso de la Ctedra de Ginecologa. Escuela Jos Mara Vargas. UCV.
Director del Postgrado de Ginecologa y Obstetricia. Sede Vargas-Ldice. UCV.
Dr. Jess Martnez
Adjunto del servicio de Ginecologa del Hospital General del oeste. Dr. Jos Gregorio Hernndez.
Coordinador General del Postgrado de Ginecologa y Obstetricia del Hospital General del Oeste. Dr. Jos
Gregorio Hernndez.
Dra. Ingrid Melo A
Mdico cirujano especialista el Coloproctologa.
Adjunto del Servicio de Ciruga del Hospital Domingo Luciani, Caracas.
Dra. Luisa Elena Obregn Ynez
Mdico cirujano egresado de la Universidad Central de Venezuela.
Magster en Obstetricia y Ginecologa Hospital Universitario de Caracas.
Profesor Agregado. Jefe de Ctedra Obstetricia B Universidad Central de Venezuela.
Dra. Rita Pizzi La Veglia
Postgrado de Ginecologa y Obstetricia. Facultad de Medicina. Universidad Central de Venezuela.
Postgrado de Ginecologa en Reproduccin Humana. Hospital Vargas. Universidad Central de Venezuela.
Fellow en Endocrinologa de la Reproduccin. Unidad de Endocrinologa Reproductiva. Massachussets General
Hospital. Universidad de Harvard. USA.
Adjunto docente. Servicio de Endocrinologa. Hospital Universitario de Caracas. Coordinadora del Curso
Universitario de Ampliacin en Endocrinologa Ginecolgica Facultad de Medicina UCV.
Coordinadora de la Seccin de Menopausia de la Sociedad de Obstetricia y Ginecologa de Venezuela.
Dra. Sofia A. Plata R.
Mdico Especialista en Ginecologa y Obstetricia y Ginecologa Urolgica.
Ciruga Reconstructiva de Piso Plvico Femenino.
Dr. Hebert Enrique Quintero Fajardo

Master en Laparoscopia Quirrgica.
Dr. Carlos Julio Roa
Mdico especialista en Ginecologa y Obstetricia y Perinatologa.
Magster en Educacin Superior.
Director y fundador del Centro de Enseanza e Investigacin de Ultrasonido en Medicina.
Director de la Policlnica San Javier. Barquisimeto.
Dr. Carlos Pal Rojas Tineo
Mdico Cirujano egresado en UCV 1995.
Cirujano General egresado del Hospital Universitario de Caracas en 1999.
Urlogo egresado del Hospital Universitario de Caracas en 2002.
Adjunto de la Unidad de Urodinmica y Ciruga Plvica Reconstructiva del Hospital Universitario de Caracas
desde 2004. Adjunto de la Unidad de Androloga y Ciruga Reconstructiva del Pene.
Dr. Marco Sorgi Venturoni
Mdico Cirujano UCV. Cirujano General. IVSS.
Especialista en Ciruga de Vas Digestivas The General Hospital Birmingham Inglaterra.
Especialista en Colon, Recto y Ano. St. Marks Hospital London Inglaterra.
Doctor en Medicina. Birmingham Inglaterra.
Dra. Silvia Snchez Rodrguez
Magister Scientiarum en Obstetricia y Ginecologa, UCV.
Adjunto y Jefe del Departamento de Obstetricia y Ginecologa del Hospital Dr. Miguel Prez Carreo.
Directora del curso de postgrado de Obstetricia y Ginecologa I.V.S.S., UCV.
Mdico cirujano egresado de la UCV.
Magster en Obstetricia y Ginecologa. UCV.
Profesora en la categora de Asistente de la Ctedra de Obstetricia A, UCV.
Dra. Alicia Margarita Torrealba Mejias
Mdico Especialista en Ginecologa y obstetricia.
Ecosonografista. Histeroscopista.
Magster en Ginecologa y Obstetricia, UCV.
Jefe del Servicio de Ginecologa Hospital Central de San Cristbal.
Dr. Ivn Vera
Urologa femenina. Urodinmica. Rehabilitacin del piso plvico
INVITADOS
Dr. Ral Caminos T.
Internista. Endocrinlogo. Doctor en ciencias Mdicas.
Profesor de Medicina Interna de la Universidad del Zulia.
Hospital Central Dr. Urquinaona de Maracaibo.
Presidente de La Sociedad Venezolana de Menopausia y Osteoporosis (2006-2009)
Dr. Octaclio Figueirdo Netto
Professor Adjunto do Departamento de Ginecologia e Obstetrcia, Universidade Estadual de Londrina - Brasil
Autor dos livros "Histerectomia Vaginal - Novas Perspectivas" e "Atlas de Cirurgia do Assoalho Plvico"
Dr. Octaclio Figueirdo
Especialista en Ginecologia y Obstetrcia, Londrina - Brasil
Especialista en Ginecologa y Obstetricia, Doctor Cum Laude. (Madrid)
Doctor Honoris Causa Universidad Americana Nordestana, 1991.
Lneas de Investigacin desarrolladas: (SALUD INTEGRAL DE LA MUJER)
Director del Instituto Palacios de Salud y Medicina de la Mujer. (Madrid-Espaa)
Presidente de la Fundacin Europea Mujer y Salud.
Past President y Socio Honorfico de la Asociacin Espaola para el Estudio de la Menopausia
Fundador del la European Menopause Society
ASISTENTES
Dra. Floricarmen Alcal
Mdico Especialista en Ginecologa y Obstetricia
Dr. Victor Ayala
Dra. Sofia Herrera
Dra. Nesma Queipo
10

Nombre del captulo
PRLOGO
Los cambios demogrficos en la poblacin

apuntan hacia un envejecimiento. La
uroginecologa afecta a un gran nmero de
mujeres y est relacionada con la edad, por lo
que se espera un aumento de pacientes con
esta patologa y, como resultado, aumentar su
importancia socio-sanitaria.
En general la prevalencia de las alteraciones
del suelo plvico en la mujer entre 50-70 aos
es de un 40 %, con un alto porcentaje de ciruga
o incluso de una segunda intervencin.
En la actualidad el gineclogo se encuentra
implicado de lleno en la uroginecologa por:
1. Razones epidemiolgicas: casi una de cada
dos mujeres mayores de 50 aos que acuden
a nuestras consultas tendr algn tipo de
problema.
2. Razones fisiopatolgicas: esta patologa
est relacionada con partos, deprivacin
estrognica y con la edad.
3. Razones preventivas y teraputicas: la
prevencin y el manejo precoz adecuado
de las terapias en uroginecologa permitirn
prevenir y mejorar sus consecuencias.
El inters y preocupacin por esta patologa
ha llevado a adquirir unos mejores conocimientos
epidemiolgicos de la misma, a lograr avances
en las tcnicas diagnsticas y a la obtencin de
nuevos frmacos y tcnicas quirrgicas cada vez
ms eficaces y seguros. Todas estas razones
Autor(es)
hacen que el gineclogo tenga que asumir su

parte de responsabilidad frente a esta patologa
y por ello los acadmicos debemos ofertar una
adecuada formacin.
Por otra parte, cada da aparecen publicaciones
que sealan nuevos avances en el tratamiento de
los problemas uroginecolgicos. Si tuviramos
que estudiar todas las publicaciones o
simplemente leerlas, adems de invertir varias
horas diarias, deberamos releer varias veces
11
gran parte de ellas para su comprensin. Esto,

para un gineclogo general, es prcticamente
imposible; sin embargo, debemos estar
actualizados. Qu hacer?. Cmo conocer
los avances que han demostrado eficacia?. A
quin?, cmo?, hasta cundo tratar?, etc., son
preguntas que normalmente nos hacemos y nos
hacen en el manejo de la mujer con problemas
del suelo plvico. Estas preguntas necesitan
una respuesta.
Mdicos venezolanos, constituidos en
un grupo de expertos entusiastas, han
realizado este primer consenso sobre patologa
uroginecolgica. As, han conseguido facilitarnos
a todos la tarea de estar al da, ya que de una
manera clara y precisa nos guan hacia lo que
tenemos que hacer, tanto en el diagnstico y
prevencin como en el tratamiento.
La ayuda que obtendremos con este
consenso ser mltiple. Vamos a entender y
saber qu debemos hacer en cada caso, y
con ello tendremos la confianza de saber que

estamos haciendo lo correcto. Se trata de ese
libro que todos consultaremos y que al cabo
de poco tiempo nos ser muy familiar, ya que
tiene una fcil comprensin y es sencillo de
manejar.
Me van a permitir que, tras leer este libro
para hacer el prlogo, me sienta orgulloso de
este grupo de compaeros, muchos de ellos
grandes amigos, que de una manera altruista
han hecho el esfuerzo de reunirse, repasar todo
lo publicado, discutir y aadir su experiencia,
y finalmente haberlo sintetizado con precisin
para todos nosotros. Conocer todo ello har
que realizaremos diagnsticos certeros y
podamos prevenir muchas alteraciones y,
desde luego, mejoraremos la calidad de vida
de muchas mujeres. Aqu viene la razn de
este consenso.
Queridos amigos, desde aqu y en nombre
de todos los lectores, gracias.
Madrid Septiembre 2008
12

Nombre del captulo
PREFACIO
Al finalizar un proyecto es conveniente

recordar los orgenes, motivaciones y el equipo
humano que lo form. El presente consenso es
el producto del trabajo de mdicos de diferentes
especialidades involucrados en el rea de la
Uroginecologa que han obsequiado su valiosa
experiencia y tiempo en la discusin de diferentes
tpicos de importancia en la especialidad.
Ya en el ao 2002 conjuntamente con el Dr.
Hugo Dvila B, Jefe de Ctedra y del Servicio de
Urologa del Hospital Universitario de Caracas,
comenzamos en nuestros servicios a establecer
la estructura y lineamientos de trabajo de una
unidad multidisciplinaria para el diagnstico y
tratamiento de las pacientes con disfuncin del
piso plvico a la luz de los grandes avances que
a nivel mundial venan ocurriendo.
Es as como en los aos 2004 y 2005
presentamos 2 encuentros nacionales de
uroginecologa con invitados internacionales
como los Drs. Octacilio Figueiredo Netto, de
Londrina, Brasil, y Willie Dvila, de la Cleveland
Clinic, USA (video-conferencia). Dos cursos de
ciruga vaginal 2006 2007 con asistencia del
Profesor Lorenzo Balaguer de la Universidad
de Barcelona Espaa; un programa de
entrenamiento en calidad de curso de extensin
de un ao de duracin para un especialista
en ginecologa y otro en urologa y 14 cursos
de entrenamiento en las nuevas modalidades
Autor(es)
quirrgicas dictados por los Drs. Flix Lugo

Salcedo, Jenny lvarez Nieto y mi persona a
nivel nacional y en el Hospital Universitario de
Caracas.
Esto nos motiv a elaborar un documento
que de manera sencilla y ordenada muestre una
visin actualizada de la Uroginecologa.
El propsito del consenso conlleva al
consentimiento de todos los integrantes de
una corporacin, para ello han sido reunidos
46 mdicos especialistas de diferentes reas
el 23 de febrero de 2008, realizando una
exhaustiva revisin de la literatura actualizada
que en concordancia con su experticia han
logrado entregarnos esta obra que permite
a nuestros colegas orientacin en la prctica
de la Uroginecologa. Para ellos nuestra
complacencia y gratitud por permitirnos compartir
conocimientos.
El Libro consta de 2 partes, la primera con
10 captulos del consenso y una segunda parte
con 3 ensayos, que aparecen como apndices,
escritos por mdicos de reconocida trayectoria
y que han influido determinantemente en la
formacin de la uroginecologa en Venezuela
El aval de 6 Sociedades Cientficas nos honra
y es menester agradecer la confianza que han
depositado en este grupo de trabajo.
Para llegar a feliz trmino este proyecto fue
necesario el firme compromiso y disposicin de
13
2 grandes grupos: la Empresa Farmacutica

Letifem en la persona del Ingeniero: Miguel
ngel Fang y la lic. Mara Isabel Ascanio, la
empresa Equisa en la Sra. Alicia Retana, lic.
Edurne Ynez y lic. Carlos Escudero, para ellos
nuestro agradecimiento.
No quisiera finalizar sin dejar un testimonio
de respeto, cario y agradecimiento a la Casa
14
que vence las sombras la Universidad

Central de Venezuela, a los Servicios de
Ginecologa, Urologa y Anestesiologa del
Hospital Universitario de Caracas hogar de
muchos sueos y realizaciones.
Finalmente quiero agradecer al personal de
Editorial Ateproca, por el inters y horas de trabajo
dedicadas a la edicin de esta publicacin.

Prolapso genital. Epidemiologa y factores predisponentes
Captulo 1
PROLAPSO GENITAL. EPIDEMIOLOGA Y FACTORES

PREDISPONENTES
Dra. Luisa Obregn Ynez
Dra. Dulce Dvila de Fermn
Introduccin
La disfuncin del piso plvico es un trmino que
describe un amplio rango de problemas clnicosfuncionales agrupados anatmicamente; es una
condicin frecuente en las mujeres, que altera
su calidad de vida porque produce el aislamiento
social, inhibicin sexual, restriccin de empleos,
prdida de oportunidades y de independencia,
y es una de las principales causas de ciruga
ginecolgica.
La etiologa comn es el defecto del soporte
anatmico o el dao a la inervacin de los
msculos, tejidos conectivos de la fascia
endoplvica y de su contenido: tero, vagina,
vejiga e intestinos. Se clasifican segn sus
sntomas en alteraciones del compartimiento
anterior, que incluyen la funcin sexual y
urinaria y alteraciones del compartimiento
posterior relacionados con la funcin colorrectal,
la incontinencia fecal y los desrdenes
evacuatorios(1).
Epidemiologa
No se conoce con exactitud, la frecuencia de
la disfuncin del piso plvico. Las publicaciones
reportan cifras dismiles y ello depende de la
poblacin estudiada, as como de los criterios
utilizados para su diagnstico(2).
Obregn Ynez L, Dvila de Fermn D, Toro Merlo J
En el Womens Health Initiative (WHI) de

las 27 342 mujeres incluidas en el estudio el
40.% report algn grado de disfuncin(3). En
estudios norteamericanos se seala que existe
un riesgo quirrgico por prolapso o incontinencia
urinaria de 11,1 % a los 80 aos y que un 29,2.%
requiri una segunda intervencin quirrgica(4).
Mant y col. reportaron en un estudio de 17.032
mujeres entre 25 y 39 aos, un 2,04/1000 de
los ingresos hospitalarios por prolapso genital(5),
mientras que Samuellson y col. en un anlisis de
836 pacientes entre 20 y 59 aos, encontraron
30,8.% de prolapso, pero slo el 2 % llegaban
debajo del introito vaginal(6). MacLennan reporta
35,3 % de disfuncin del piso plvico asociados
a incontinencia urinaria y fecal en mujeres(7).
En un metanlisis realizado en 2003, utilizando
la base de datos de BIOMED (1966-2002),
NESLI (1989-2002), EMBASE (1980-2003),
CINAHL (1982-2003) y COCHRANE se seala
que el 50 % de las mujeres report algn tipo
de incontinencia urinaria y del 2 % al 10 %
incontinencia fecal(8).
En un estudio realizado en Buenos Aires en
483 mujeres entre 24 y 85 aos, el 49 % report
prdida de orina, de ellas el 90 % no consult ni
realiz algn tratamiento y slo el 52 % report
alteracin de su calidad de vida(9).
15
Primer Consenso Venezolano de Uroginecologa
Asimismo, Ozel y col. en una poblacin rural

de El Salvador con la aplicacin de una encuesta
encontraron una alta incidencia de incontinencia:
71 % urinaria y 41 % fecal(10).
Factores de riesgo
La patognesis de la disfuncin del piso
plvico no est totalmente aclarada, aunque se
ha comprobado que su etiologa es multifactorial,
encontrndose que los principales factores son la
edad y el parto vaginal. En la Tabla 1 se sealan
los factores implicados.
Tabla 1
Factores de riesgo para disfuncin del piso plvico(1)
Confirmados
Edad avanzada
Parto vaginal. Trauma obsttrico
Embarazo
Alta paridad
Historia familiar
Raza
Sobrepeso y obesidad
Constipacin
Probables
Variables intraparto (macrosoma, perodo expulsivo prolongado, episiotoma, analgesia epidural)
Incrementos de la presin intra abdominal.
Menopausia
Ciruga plvica previa
Condiciones mdicas
Climaterio
Edad
La disfuncin del piso plvico afecta a
mujeres en todas las edades, pero aumenta
con la edad y se duplica con cada dcada
de la vida(1). Se atribuye a una atrofia de los
msculos y ligamentos as como a una prdida
del tejido elstico en la fascia plvica que se
van reemplazando por tejido graso; adems se
citan el aumento de la lordosis lumbar y cifosis
dorsal por relajacin de los msculos extensores
de la columna y atrofia de los msculos de las
16
paredes abdominales; estos cambios ocasionan

una mayor anteversin uterina con aumento de
la presin intraplvica, adems hay un aumento
importante el la inestabilidad del detrusor
en edades > 60 aos con bajos niveles de
continencia de orina y de flatos(11). El promedio
de edad est en los 61 aos y ms de la mitad
entre 30 y 60 aos(8).
Luber y col. en un estudio realizado en 149 000
mujeres encontraron un aumento en la consulta
mdica por disfuncin del piso plvico de 1,7.%
en el grupo de 30 a 39 aos a 18,6 % en el de 70
a 79 aos y estiman que habr un aumento en
44.% en los prximos 30 aos(12). En el estudio
de MacLennan y col. la incidencia promedio de
35,3 % aument a 51,9 % en mujeres de 70 a 74
aos(7). Nygaard y col.(2) sealan que todas las
mujeres en la senectud presentan algn grado de
prolapso y que est relacionado con alta paridad
y estrato socioeconmico bajo. Hay estudios
como el de Gregory y Nygaard que demuestran
el progreso de los prolapsos con la edad, mayor
cuando existe obesidad, pero tambin reportan
pequeas regresiones(14). En Venezuela no hay
cifras a este respecto, sin embargo, deducimos
que con el aumento de la expectativa de vida
en la mujer venezolana esta patologa podra
constituir un problema de salud pblica en los
prximos aos y su conocimiento permitir la
planificacin de recursos de atencin mdica.
Parto vaginal
El parto vaginal es el factor tradicionalmente
asociado a los desrdenes del piso plvico, lo que
ratifican varios estudios que sealan que en las
pacientes jvenes representa el principal factor
de riesgo, no as en mayores de 55 aos(14,15).
Un tercio de las mujeres despus de su primer
parto vaginal no complicado presenta lesiones
asintomticas del nervio pudendo, demostradas
mediante electromiografa cuantitativa (16) .
Anormalidades del haz pubovisceral del
elevador del ano evidenciadas con resonancia
magntica se observaron con mayor frecuencia
cuando se realiz episiotoma, frceps, pero no
con vacum y perodo expulsivo mayor de una

hora(17). En un estudio de la fortaleza de los
msculos del piso plvico con resonancia, no
evidenciaron diferencia segn el tipo de parto,
pero el descenso de la vejiga y del cuello uterino
fue significativamente mayor en los partos
vaginales, en relacin a la duracin del trabajo
de parto y el peso fetal, que en cesreas(18). S
el primer parto es en edad avanzada el riesgo es
cuatro veces mayor comparado con primigestas
jvenes(19). El seguimiento a los tres meses
evidenci un 14,1.% de incontinencia despus
del parto, 10 % de las cesreas y 25 % en las
pacientes en trabajo de parto que terminaron
en cesreas Aument el riesgo el sobrepeso
materno, la duracin del trabajo de parto y el
peso fetal mayor de 3 kg(20), a los 12 aos del
primer parto se evidenci 56 % de persistencia
de la incontinencia que apareci en el embarazo
o a los pocos das del parto(21).
La primiparidad tambin ha sido identificada
como uno de los factores de riesgo para
desgarros de III y IV grado. La mayora de los
estudios reportan mayor frecuencia cuando
coexisten otras variables de distocia del parto
y en conjunto riesgo elevado para disfuncin
del piso(1,2,17,19,22).
El uso de frceps, principalmente en nulparas
aumenta 4 veces el riesgo y en variedades
occipito posteriores hay 8 veces ms lesiones del
esfnter del ano(17,19,23,24). En un alto porcentaje
de las pacientes con incontinencia de flatos o
heces por endosonografa se observa rotura del
esfnter que tiende a repetir en los segundos
partos(25), en muchas mujeres los sntomas se
manifiestan con la progresin de la edad y en
la posmenopausia(13-15).
Un factor implicado en el aumento de esta
patologa, es la episiotoma. En un metanlisis
realizado por Hartmann y col. evaluando 54
aos de publicaciones sobre el uso rutinario
de la episiotoma oblicua se concluy que
no existe evidencia que demuestre que los
beneficios que histricamente se le haban
atribuido: prevencin de desgarros perineales
severos, de hipoxia y hemorragia cerebral fetal,

disminucin de la incontinencia urinaria y fecal
posparto y mejora de la funcin sexual, y que
por el contrario los desgarros perineales de III
y IV grado, el dolor, el sangrado, la necesidad
de medicacin y material de sutura es mayor si
la comparamos con la episiotoma restrictiva, o
sea aquella que se realiza slo en casos en los
que se observe que se va a producir una lesin
perineal inminente. La episiotoma media se
relacion con mayor nmero de desgarros del
esfnter del ano(26). En un anlisis de dos grupos,
uno con 72,7 % de episiotoma de rutina y el otro
con 27,6 % restrictiva, se concluy que hubo
menor trauma perineal posterior, menos sutura
y menos complicaciones febriles en el segundo
grupo. No hubo diferencia en el dolor, ni en el
trauma vaginal y perineal severos, pero s un
aumento de los desgarros anteriores, los cuales
en su mayora no ameritaron sutura(27).
Mltiples publicaciones de medicina basada
en evidencia avalan estos resultados y hace
ms de 20 aos que en numerosos hospitales
obsttricos norteamericanos la denominan
mutilacin de genitales y slo la realizan bajo
indicacin, con disminucin en ms del 50 %
su uso y reportando una reduccin del 50 % de
las lesiones del esfnter del ano atribuibles a
la episiotoma y un aumento de los desgarros
anteriores de I y II grado(28). Se sugiere que las
episiotomas no deben realizarse en ms del 20.%
de los partos. Tanto en estudios prospectivos
como en retrospectivos, se evidenci la ausencia
de proteccin del compartimiento posterior por
la episiotoma, que es un factor independiente
en las lesiones del esfnter del ano (29,30).
Comparando los dos tipos de episiotoma 4 aos
despus del primer parto, no haba diferencia
en la prevalencia de incontinencia urinaria, dolor
perineal entre los grupos pero s una disminucin
de la incontinencia anal en el tipo restrictivo(31).
Otros autores plantean que la episiotoma debe
ser usada para proteger al perin y al esfnter
del ano y responsabilizan a otros factores de las
lesiones atribuidas a la episiotoma tanto oblicua
17
como mediana(32-34).
Otras variables obsttricas como perodo
expulsivo prolongado mayor de una hora
y la macrosoma fetal, han sido analizadas
con los mtodos de regresin logstica y
estn significativamente relacionadas como
factores de riesgo en las disfunciones urinarias
y anales tanto en la primera vez como en
laceraciones sucesivas(17-23,30-35,37). Con respecto
a la anestesia, la edad gestacional y el uso de
oxitocina, en la mayora de los casos no hay
relacin significativa(2,22).
Como consecuencia de la importancia del
parto vaginal en la gnesis de los prolapsos, se
ha planteado a la cesrea como una profilaxis
de las disfunciones del piso plvico. La mayora
de los estudios reportan un porcentaje muy
bajo de incontinencia urinaria en las pacientes
sometidas a cesreas electivas semejante a las
nulparas, una relacin de 7 a 1(36,39), pero en
aquellas que se operan despus de presentar
trabajo de parto avanzado, aumenta y a veces
alcanza cifras mayores que el parto vaginal(20,38).
No existe diferencia estadstica en las cifras de
las infecciones urinarias bajas posparto o poscesrea(38). En un estudio de seguimiento a
largo plazo despus de 30 aos del primer parto
Nygaard y col. encontraron una alta incidencia de
incontinencia fecal en mujeres de mediana edad
no asociada con el tipo de parto(40). Podemos
concluir que debemos evaluar peso estimado,
pelvis, vigilar adecuadamente el trabajo de parto
dando una prueba de trabajo corta para evitar
partos traumticos, frceps y lesiones del piso
plvico y usar la episiotoma slo cuando sea
necesaria.
Embarazo
Mltiples publicaciones sealan la menor
incidencia de incontinencia en pacientes
nuligestas en relacin con aquellas que
han tenido embarazos con cesreas y
partos(1,5,7,8,17,20,22,36-39). En un estudio de Wesnes
y col. de 19.476 pacientes se observ un
aumento de la prevalencia de incontinencia
18
urinaria de 26.% antes del embarazo a 58 %

a las 30 semanas de gestacin, se triplic en
nulparas y se duplic en multparas; los factores
de riesgo asociados fueron la edad, la paridad
y el sobrepeso(41).
Alta paridad
El nmero de partos vaginales guarda una
relacin con la frecuencia de los prolapsos
genitales. En el segundo parto ya se observa
un aumento discreto que continua en ascenso
hasta el cuarto parto y se mantiene. En
las publicaciones latinoamericanas, la gran
multiparidad se ve frecuentemente asociada a
prolapsos grado III y IV o totales.
Raza
En un estudio realizado por Sewell y col. en
Filadelfia en tres grupos de poblacin obtuvieron
una incidencia de prolapsos grado II a III
asintomticos de 26 % en mujeres de raza negra,
28 % en blancas caucsicas y 67 % en asiticas
americanas(43). Hallazgo similar reportan en un
estudio noruego en el que predomin la raza
blanca sobre la negra(44). La literatura sugiere
que las mujeres blancas tienen riesgo aumentado
para incontinencia urinaria, pero actualmente hay
escasa evidencia para concluir con respecto al
papel de las diferencias raciales en el prolapso.
Es posible que las diferencias se puedan atribuir
a la anatoma y fisiologa inherentes a cada
grupo racial(2-4,22,45).
Sobrepeso y obesidad
Aunque hay mltiples publicaciones que
relacionan la obesidad y el sobrepeso con la
aparicin de defectos del piso plvico(4,6-8,13,22,25)
y con incontinencia urinaria de esfuerzo(46), y
el aumento de su frecuencia cuando coexiste
con diabetes(47), no hay evidencias que la
sustenten(23).
Estilo de vida y factores ocupacionales
Los factores que aumentan la presin
abdominal de una manera persistente tales
como ejercicio de alto impacto, levantamiento

de pesas, trastornos respiratorios crnicos
con tos, hbito tabquico y uso de fajas, estn
implicados en el aumento de las alteraciones
de piso plvico(6,10,45,48,49).
Hbitos intestinales
La constipacin crnica es uno de los factores
evaluados en la etiologa de la disfuncin del
piso plvico. Kahn y col. en un estudio de
1.004 pacientes controlando las otras variables
evidenciaron 25 % de frecuencia de descenso de
compartimientos anterior y posterior(49). Mientras
que Soligo y col. slo encontraron relacin con
defectos del compartimiento posterior en un
35.%(50).
Factores congnitos
En mujeres nuligestas, se ha invocado la
presencia de un metabolismo anormal del
colgeno de probable origen gentico semejante
al que se observa en anomalas tales como
sndrome de Marfan o de Ehlers Danlos para
explicar la debilidad del piso plvico(6).
Climaterio y menopausia
La falla estrognica que caracteriza a la
menopausia se indica como un factor importante
en la prdida del trofismo de los msculos y
medios de fijacin que ocasiona descenso de los
mismos. Es controversial el uso de tratamiento
hormonal para prevenirlo, y este punto ser
abordado en detalle en el Captulo 4.
Ciruga plvica previa practicada para corregir
patologas como fibromatosis uterina, cncer del
cuello uterino, prolapso genital, puede favorecer
la produccin de disfunciones del piso plvico.
Igualmente ocurre con la histerectoma vaginal
realizada sin la fuerte fijacin de la cpula a
los ligamentos seccionados o sin la adecuada
correccin de la falla de las paredes vaginales,
as como la histerectoma abdominal donde
no se conserva la indemnidad de la fascia peri
cervico vaginal y los ligamentos tero-sacros.
La reparacin del prolapso vaginal anterior

presenta una elevada tasa de recurrencia
de 29,2 % hasta un 40 %(4) en la evaluacin
a largo plazo. Una publicacin de 2007 que
presenta la evaluacin de 114 pacientes con
histerectoma reportan un riesgo 4,7 veces
mayor de prolapso que requiere correccin
quirrgica en pacientes en quienes la indicacin
de la histerectoma abdominal, fue por prolapso
y de 8 veces si en el preoperatorio el prolapso
era de II a IV grado o presentaba incontinencia
urinaria de esfuerzo, partos vaginales anteriores
y actividad sexual. La histerectoma vaginal
no se asoci a ese riesgo(51), aunque Clarck
y col.(52) reportan elevados ndices de 43 %
a 56 % de reoperaciones y lo relacionan con
edad avanzada, raza blanca, obesidad y partos
vaginales anteriores, asociados a aumento de
la presin intraabdominal, hbito tabquico,
neuropatas e histerectoma previa, y aseguran
que en cada paciente en la que fracase la primera
intervencin debe evaluarse y corregirse todos
los factores determinantes para poder asegurar
el xito de la reintervencin.
Es posible que despus de una correccin
quirrgica de prolapso la recurrencia del
descenso grado II en 58 % y del 10 % en I
grado, esto se asocia con factores como edad <
60 aos y grado preoperatorio III y IV(53). Estos
factores se evidenciaron en un estudio espaol
a los 5 aos de la intervencin de 228 pacientes
donde el 31 % present recurrencia anatmica
pero slo el 10 % sntomas; adems se identific
otro factor asociado la alta masa corporal(54) as
las mujeres jvenes, con obesidad y grados
avanzados de prolapso son las que tienen mayor
posibilidades de recidiva.
En estudios de medicin de presin intravaginal en posoperatorios de ciruga correctora
de prolapso por varias tcnicas, se demostr que
el aumento de esta presin es muy importante con
la tos, maniobra de Valsalva y el estreimiento
y no el ejercicio moderado(55).
En conclusin aunque se sealan mltiples
factores predisponentes no existe evidencia
19
que muestre una relacin determinante en la

patologa. Probablemente el concurso de varios
de ellos si lo sea, por ello deben ser controlados,
sobre todo antes de intervenciones quirrgicas,
para evitar recurrencia.
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Captulo 2
Diagnstico del prolapso de rganos plvicos
DIAGNSTICO DEL PROLAPSO DE RGANOS PLVICOS

Dra. Jenny Alvarez Nieto
Dra. Alicia Margarita Torrealba Mejas
Dra. Silvia Snchez
Los msculos del diafragma plvico ofrecen

apoyo deficiente cuando han experimentado
debilidad en los mismos. El descenso del
diafragma plvico produce debilitamiento ulterior
de los soportes fasciales plvicos y la elevacin
de la presin intraabdominal generada por la tos,
levantamiento de objetos pesados y esfuerzos
para evacuar el intestino causa roturas y debilidad
de la fascia endoplvica(1). Los traumatismos
pueden provocar lesin directa de las paredes
y soportes vaginales y la falta de estrgenos
durante la menopausia predispone al ambiente
vaginal patolgico(2). Esta fatiga afecta la pared
vaginal anterior con soluciones de continuidad
en su fascia. Pueden evidenciarse tambin
defectos rectovaginales en los rectoceles, con
roturas en diferentes niveles (lateral, central,
inferior y superior). Cuando se observa lesin
del soporte vaginal superior culmina en descenso
de cuello uterino, prolapso de la bveda vaginal
y enterocele.
En la etiologa del prolapso genital se han
propuesto varias causas, como por ejemplo, la
multiparidad, trastornos del tejido conjuntivo,
neuropatas plvicas, enfermedades congnitas,
entre otras(2).
PARTO
El trabajo de parto y el parto por va vaginal
constituye una de las principales causas de
Alvarez Nieto J, Torrealba AM, Snchez S
lesin directa de los tejidos del suelo plvico, la

alteracin de la fascia endoplvica y el dao de
las paredes vaginales. Hay lesin indirecta como
resultado del trastorno de msculos y nervios
del suelo plvico, por lo que se habla del efecto
protector de la cesrea en comparacin con el
trabajo de parto prolongado(3). La lesin nerviosa
ocurre por la compresin directa de los nervios
o estiramiento de los mismos. Igualmente, a
medida que la paciente envejece, los msculos
del piso plvico quedan desnervados, al igual
que luego del parto vaginal. Los desgarros del
esfnter anal pueden ser ocultos o evidentes y
trastornan el funcionamiento de los componentes
externos e internos con incontinencia fecal
consecuente(3).
TRASTORNOS DEL TEJIDO CONJUNTIVO
El tejido conjuntivo endoplvico defectuoso se
proyecta como causa de incontinencia y prolapso
en mujeres jvenes, en ocasiones nulparas
cuando no se encuentra otra causa manifiesta(1-3).
Se ha relacionado la deficiencia de colgeno con
el prolapso de rganos plvicos. De igual forma
la deficiencia de estrgenos puede desempear
tambin una funcin en el contenido deficiente
de colgeno al soporte tisular debilitado(3).
NEUROPATA PLVICA
El parto por va vaginal y el estreimiento
23
crnico con esfuerzos para la evacuacin,

conducen al estiramiento y lesin progresiva
de los nervios pudendos, asociada a la lesin
de los msculos elevadores del ano de manera
independiente a la lesin del esfnter anal
externo(1).
TRASTORNOS CONGNITOS
Los trastornos de la mdula espinal y las
races nerviosas plvicas, entre ellos, la distrofia
muscular, mielodisplasia, meningomielocele,
extrofia vesical y espina bfida, pueden dar
como resultado parlisis flcida de los msculos
del suelo plvico y prolapso de los rganos
plvicos(2-3).
EFECTOS POSOPERATORIOS
Despus de una histerectoma, abdominal
o vaginal, en la cual la cpula vaginal no ha
sido reinsertada en los elementos supensores
(uterosacros y cardinales), puede aparecer
un prolapso genital, igualmente cuando no se
mantiene la continuidad de la fascia endoplvica
mediante sutura de la fascia pubocervical anterior
a la fascia rectovaginal sobre la cpula vaginal(2).
Sin embargo cuando la fijacin es ventral puede
dar como resultado debilidad posterior que
predisponga al enterocele y a la relajacin de
la cpula vaginal(3).
Cuando la fijacin es muy posterior (fijacin
sacroespinosa con fijacin posterior de la cpula),
puede predisponer a la relajacin de la pared
vaginal anterior, y se producen los llamados
defectos de pared vaginal anterior(2-3).
OTRAS CAUSAS
Entre otros factores de riesgo podemos
mencionar a la obesidad, la cual contribuye
a un aumento de la presin intraabdominal
importante que se transmite a los rganos
plvicos, lo que afecta el desarrollo del prolapso
de estos rganos(1), al igual que la tos crnica
forzada y repetida, principalmente en las
fumadoras, que tiende a predisponer al prolapso
y la incontinencia urinaria. Tambin deben
24
considerarse los trabajos u ocupaciones en las

que deben levantarse objetos pesados y las
fuerzas generadas en los saltos de paracaidismo
que pueden inducir una elevacin notable de la
presin intraabdominal(1).
SINTOMATOLOGA
Sintomatologa atribuible al prolapso uterino
Sntomas vaginales
Sensacin o protrusin de masa
Presin
Peso
Sntomas urinarios
Incontinencia, frecuencia o urgencia
Intensidad del chorro dbil o prolongado
Tenesmo vesical
Reduccin manual del prolapso necesario para
vaciamiento vesical
Cambio de la posicin necesarios para
vaciamiento vesical
Sntomas intestinales
Incontinencia de flatos, lquidos o slidos
(heces)
Tenesmo rectal
Pujo rectal
Necesidad de evacuacin digital para
completar la evacuacin
Ayuda digital en vagina para completar la
defecacin
Sntomas sexuales
Dispareunia
Prdida de la sensacin.
VALORACIN CLNICA DE LOS DEFECTOS
DE SOPORTE PLVICO Y CORRELACIONES
ANATMICAS
En los conceptos actuales de este tipo de
defectos, los tejidos conjuntivos viscerales de
soporte invisibles se estiran en cierto grado,
pero luego se rompen y producen defectos
del piso plvico, al tiempo que permiten que
el epitelio vaginal suprayacente y el peritoneo
subyacente se estiren de manera interminable(4).
Estas roturas de la integridad se confirmaron
mediante observaciones empricas. Los
Figura 1. Diferentes tipos de defectos de las paredes vaginales. A: con maniobra de Valsalva, descenso de cuello uterino
que sobrepasa el anillo himeneal. B: En reposo, se evidencia desgarro perineal. C: Con maniobra de Valsalva se visualiza
descenso de pared vaginal anterior que sobrepasa el anillo himeneal. Ntese la prdida de los pliegues transversales en
pared anterior. D: Con espculo univalvo se evidencia descenso de pared vaginal posterior que no sobrepasa el anillo
himeneal.
mtodos quirrgicos antiguos de reparacin

vaginal se basaban en la consideracin de que
los tejidos conjuntivos de soporte visceral (fascia
endoplvica) se estiran a grandes longitudes
junto con el peritoneo y el epitelio vaginal de
recubrimiento(4). Los procedimientos actuales
para reparar los defectos del soporte vaginal
se centran en identificar las roturas del tejido
conjuntivo visceral y despus unir de nuevo los
bordes rotos, casi siempre con material de sutura
permanente(2-4). Las tcnicas ms antiguas se
efectuaban para reparar los tejidos conjuntivos
viscerales atenuados o estirados en general,
segn lo que se perciba, mediante plegadura
y acortamiento de la fascia visceral(4). En la
actualidad, los problemas del soporte plvico y
vaginal de la mujer se conocen como defectos del
soporte plvico, en tanto que el concepto original
se refera a relajacin del soporte plvico(5).
Ahora bien, los problemas del soporte plvico
ms frecuentes incluyen: prolapso uterino,
prolapso de la bveda vaginal, enterocele,
cistocele alto, rectocele alto, uretrocele
(hipermovilidad uretral), rectocele bajo, introito
ensanchado y descenso perineal(3).
Los factores que afectan los tejidos
de soporte endoplvico y viscerales son

mecnicos, genticos, hormonales, nutricionales
y ambientales en conjunto con el estado funcional
del soporte muscular plvico circundante y
la inervacin somtica y visceral de estos
tejidos(1-4).
CUANTIFICACIN DEL PROLAPSO DE
RGANOS PLVICOS (POP-Q)
Alfredo Barros en 1993 defini al prolapso de
rganos plvicos como la protrusin o descenso
anormal de cualquier rgano plvico incluyendo
la vagina a travs de la misma, ocasionado
por ruptura del tejido fascial. Se involucran
las estructuras de la fascia endoplvica que
puedan alterarse en el nivel II de De Lancey,
especficamente la fascia pubocervical, la
fascia rectovaginal o ambas; y/o prdida de
las estructuras de soporte-suspensin. Nos
referimos que en este caso estara involucrado
el nivel I de De Lancey, los espesamientos de
la fascia endoplvica a nivel de los ligamentos
cardinales y uterosacros.
La falta de un sistema estandarizado para la
descripcin objetiva y cuantificable del prolapso
de rganos plvicos es un problema histrico
25
III
II
1
2
Crvix
Vagin
a
3
4
Nivel
5
6
7
Nivel
Nivel
II
III
Figura 2. Representacin de los niveles I, II y III de De Lancey. 1. Peritoneo, 2. Paracolpos. 3. Msculo obturador interno.
4. Arco tendinoso del elevador del ano. 5. Cuello vesical. 6. Elevador del ano. 7. Arco tendinoso de la fascia plvica.
importante en ginecologa. Segn series

de investigaciones, a lo largo del tiempo el
gineclogo ha tenido inconvenientes a la hora de
comprobar y vigilar de forma objetiva los datos
fsicos as como comparar el soporte plvico pre y
posoperatorio de las pacientes estudiadas. Esto
trajo como consecuencia que no progresaran los
conocimientos respecto a la evolucin natural del
prolapso de rganos plvicos y por consiguiente
se dificultara el refinamiento de las tcnicas
quirrgicas para tratarlo.
Podemos remontarnos a 1928 con la
descripcin del prolapso genital por el Dr.
Norman Miller, uno de los principales cirujanos
ginecolgicos, quien describi el tamao de los
cistoceles mediante la utilizacin de trminos
como enorme para describir el cistocele del
tamao de una naranja, grande cuando sus
dimensiones eran las de un limn; moderado,
para el tamao de un huevo de gallina y pequeo
cuando se pareca a una ciruela ordinaria(1,7,8).
Posteriormente surgieron otras clasificaciones
como la de Baden y Walker, en 1960, en la que
26
especificaron el sitio para el prolapso de rganos

plvicos que hace referencia a todos los sitios
potenciales de prdida de soporte. Se public
en 1968 y se conoce como perfil vaginal, en la
que se clasifica al prolapso en cuatro grados
de acuerdo al grado de descenso de cada
sitio en relacin con el himen(1). Esta ltima
ha sido por muchos aos la clasificacin ms
utilizada por la mayora de los gineclogos.
Sin embargo, tal como se coment al inicio,
las diversas clasificaciones propuestas tienen
algunas desventajas que son convenientes
sealar: son difciles de reproducir, en vista de
que no describen la tcnica bajo la cual debe
realizarse el examen fsico; cada observador
adopta su propio mtodo, es decir, cada mdico
adoptaba la forma de clasificar el prolapso de
acuerdo con su experiencia y la comodidad
para diagnosticarlo; como consecuencia habra
mayor variabilidad inter e intraobservador; algo
muy relacionado con la difcil reproduccin de
los diversos mtodos; no hay sistematizacin,
lo que quiere decir que el examinador no sigue
un esquema secuencial de maniobras que le

lleven a un diagnstico preciso y por pasos; son
poco objetivas y usan parmetros subjetivos,
debido a que algunas clasificaciones comparan
el prolapso a evaluar con objetos que pueden
variar dependiendo de quien lo observa, como
por ejemplo un cistocele grande porque sus
dimensiones son similares a las de un limn o
un cistocele sea de segundo grado porque en
el momento de la evaluacin el descenso de la
pared vaginal anterior no llegue al himen, sin
considerar factores externos como hora del da
a la que es observado el prolapso, ya que ste
puede variar en intensidad segn el momento
del examen(9).
El prolapso de rganos plvicos es una
condicin pobremente comprendida que afecta
potencialmente a millones de mujeres a nivel
mundial.
La falta de una buena definicin conlleva al
pobre entendimiento del normal versus el anormal soporte de rganos plvicos de la mujer.
Lo anteriormente expuesto llev a considerar
de gran importancia contar con un sistema
estandarizado que permita describir en forma
reproducible y confiable el soporte de los rganos
plvicos.
Ante esta situacin, en septiembre de 1993,
un subcomit de la Sociedad Internacional
de Continencia se reuni en Roma para
disear un sistema que hiciera posible la
descripcin cuantitativa precisa de los datos
del soporte plvico(6). Es aceptado por esta
sociedad definitivamente en octubre de 1995.
Posteriormente, el sistema de cuantificacin,
denominado sistema POP-Q, se adopt por
la Sociedad Americana de Uroginecologa en
enero de 1996 y por la Sociedad de Cirujanos
Gineclogos en marzo de 1996. Es el POP-Q un
sistema descriptivo de estadiaje donde los puntos
de medida son establecidos con la finalidad de
asignar valores numricos a la intensidad del
prolapso, sin basarse en la gravedad de los
sntomas clnicos ni otros hallazgos.
Figura 3. Sociedades participantes en la creacin del

nuevo sistema de clasificacin del prolapso genital en
1996. (POP-Q)
Dicho sistema de estandarizacin fue

publicado en el American Journal of Obstetrics
and Gynecology en julio del ao 1996(6). Es una
adaptacin del perfil vaginal ideado por Baden
y Walter que requiere medir ocho sitios para
crear una sucesin de datos del perfil vaginal
antes de asignar etapas ordinales especficas
del sitio (Figura 4).
Para el diagnstico correcto del prolapso
de rganos plvicos debe conocerse la
anatoma funcional del piso plvico que incluye
la distribucin de las estructuras de soporte
vaginal, los elementos de sostn activo como
la musculatura del diafragma plvico y el
sostn pasivo como la brindada por las fascia
endoplvica con sus ligamentos(9).
Las claves para desarrollar este sistema de
clasificacin son puntos definidos de medicin y
emplea referencias anatmicas definidas como
puntos de referencia. El himen constituye el
punto fijo a partir del cual se realizan todas las
mediciones de los seis puntos vaginales, por lo
que se evita utilizar trminos imprecisos, como
introito vaginal. Localizaremos los seis puntos,
dentro del conducto vaginal, sucesivamente en
las paredes anterior, posterior y la cpula de sta.
Todas las medidas se toman en centmetros.
Al identificar la ubicacin de los seis puntos
y teniendo como punto de referencia el anillo
27
himeneal, cuando estos se ubican por encima

del himen (proximales) se registrarn con valores
negativos, y aquellos por debajo del himen
(distales) con valores positivos(1,6).
vaginal desarticulable, una pinza de aro, una

regla, y eventualmente un marcador si se quieren
precisar los puntos medidos (Figura 5)(10).
Figura 5. Instrumental requerido para el examen de la

paciente con prolapso genital segn POP-Q. Espculo
vaginal desarticulable. Pinza de aro recta.
Figura 4. Esquema de identificacin de las medidas del
POP-Q. Consta de 3 medidas referenciales complementarias
que son obtenidas en reposo. Hiato genital (hg), cuerpo
perineal (cp), longitud total vaginal (ltv). Seis distancias
bsicas con punto de referencia, el anillo himeneal. Dos
distancias en pared vaginal anterior Aa-Ba (las letras en
minscula identifican a la pared donde se ubican, pared
vaginal anterior). Dos distancias en compartimiento apical.
C: cuello uterino o cpula vaginal en ausencia de cuello
uterino. D: fondo de saco de Douglas. Compartimiento
posterior Ap-Bp.
El esquema de medicin incluye tambin tres

medidas complementarias, hiato genital, cuerpo
perineal y longitud total vaginal.
La correcta comprensin de la anatoma
funcional permitir aplicar los resultados en la
dinmica del piso plvico y ubicar el defecto en
los niveles de soporte plvico descrito por De
Lancey; esto permitir que durante la evaluacin
de la paciente, el examinador podr obtener
informacin relevante con slo la inspeccin y
ubicar cul puede ser el nivel de soporte alterado
de acuerdo al caso.
Para la evaluacin se necesita un espculo
28
Antes de cualquier manipulacin deben

medirse el hiato genital (hg), el cuerpo perineal
(cp) y la longitud total vaginal (ltv).
Si el prolapso genital soprebasa el himen
todas las medidas son externas.
Si no hay prolapso se miden los Aa, Ba, Ap,
Bp con la colacin del espculo vaginal. Se
identifican los puntos reduciendo la pared vaginal
opuesta, colocando y retirndolo lentamente, y
simultneo a la maniobra de esfuerzo medir los
puntos C, D, ltv.
Medicin del hiato genital: (hg) (valor normal:
2 cm) desde lnea media del meato uretral
hasta el himen en la lnea media pared vaginal
posterior.
Medicin del cuerpo perineal o ncleo
tendinoso (cp) (valor normal: 2 cm) desde el
margen posterior del hiato genital hasta el
margen anal en lnea media.
Medicin del largo total vaginal (ltv) (valor
normal: 9 cm) distancia desde el anillo himeneal
hasta fondo de saco vaginal.
SEGMENTO APICAL
En el segmento apical ubicamos dos puntos:
el punto C, la distancia entre el himen y el cuello
o la cpula en las pacientes histerectomizadas;
y el punto D como la distancia entre el himen
y fondo de saco posterior. Esta medida se
omite en ausencia de cuello uterino. Ambas
distancias son identificadas en la lnea media
(Figuras 6 y 7).
SEGMENTO ANTERIOR
En el estudio de la pared vaginal anterior nos
encontramos con el nivel II de De Lancey que
estudia la dinmica de la fascia pubocervical.
Identificamos en lnea media, los siguientes
puntos Aa y Ba (Figura 8):
Figura 8. Diagrama que muestra el compartimiento anterior

y la ubicacin de las dos distancias correspondientes.
Puntos Aa y Ba.
Figura 6. Diagrama que muestra la ubicacin de las
distancias en compartimiento apical. Cuello uterino (C) y
fondo de saco de Douglas (D).
Figura 7. Ubicacin del punto C (cuello uterino). Con

espculo bivalvo, el punto C corresponde a la distancia
entre el anillo himeneal y el labio anterior del cuello uterino
con maniobra de Valsalva. El descenso de este punto indica
alteracin en el nivel I de De Lancey.
Aa
Punto ubicado a 3 cm en relacin proximal
al meato uretral. Su variabilidad se determina
de acuerdo a su ubicacin en relacin al himen
es de -3 cm/+3 cm (Figura 9).
Ba
Este punto representa la porcin ms distal
o inclinada de la pared vaginal anterior (Figura
10).
SEGMENTO POSTERIOR
Se evala en este caso tambin el nivel II de
De Lancey pero estudiamos el comportamiento
de la fascia rectovaginal. En lnea media se
identifican igualmente dos puntos (Figura 11):
Ap
Ubicado a 3 cm proximal al anillo himeneal.
Bp
Este punto representa la porcin ms distal
29
o inclinada de la pared vaginal posterior (Figura

12).
Una vez identificadas todas las distancias
y medidas complementarias y pidiendo a la
paciente que realice la maniobra de Valsalva
se debe identificar el punto ms distal del
prolapso.
Se sugiere confirmar el prolapso mximo
identificado con las siguientes medidas,
observacin de que la protrusin de la pared
vaginal se tensa cuando la paciente hace

un esfuerzo de expulsin, observacin de
que la traccin sobre el prolapso no produce
descenso ulterior, la paciente confirma la mxima
protrusin del prolapso, y observacin de que
la magnitud del prolapso es compatible con
Figura 9. Ubicacin del punto Aa en una paciente con

exteriorizacin del prolapso. La distancia Aa se encuentra
a 3 cm de distancia del meato uretral. En este caso se
puede evidenciar el mximo descenso del punto Aa a +3
cm de distancia del anillo himeneal.
Figura 11. Diagrama que muestra el compartimiento

posterior vaginal y la ubicacin de las dos distancias
correspondientes. Punto Ap y Bp.
Figura 10. Ubicacin del punto Ba en una paciente con

exteriorizacin del prolapso. La distancia Ba se encuentra a
5 cm de distancia del meato uretral. En este caso se puede
evidenciar el mximo descenso del punto Ba.
Figura 12. Ubicacin del punto Ap utilizando espculo

univalvo. La distancia Ap se encuentra a 3 cm de distancia
de la horquilla vulvar.
30
las otras posiciones empleadas; para ello se le

recomienda la utilizacin de un espejo de mano
para visualizar y confirmar la extensin mxima
del prolapso durante la exploracin(14).
Figura 13. Gradilla de recoleccin de los resultados de las

mediciones de los diferentes compartimientos vaginales
acompaado de las mediciones complementarias. Aa: punto
A compartimiento anterior. Ba: punto B del compartimiento
anterior. Hg: hiato genital. Cp: cuerpo perineal. LTV: longitud
total vaginal. Ap: punto A compartimiento posterior Bp:
punto B del compartimiento posterior. Ntese que se omite
el punto D en vista de que los dos casos son pacientes
histerectomizadas. En el primer caso el defecto se encuentra
en la pared anterior a nivel del punto Ba que desciende
a + 6 cm de distancia del anillo himeneal. Estadio IV Ba.
En el segundo caso el defecto mayor se encuentra a nivel
de la pared vaginal posterior Bp a + 5 cm de distancia del
anillo himeneal. Estadio III Bp.
Igualmente el examinador debe aadir a la

sistematizacin de la evaluacin, la posicin de
la paciente, el tipo de camilla para la evaluacin,
el tipo de espculo vaginal utilizado, el tipo de
esfuerzo para provocar la mxima protrusin y
el estado de la vejiga.
Una vez obtenidos todos estos datos
numricos, pueden colocarse en una lista de
una sola lnea (perfil en tndem) o como una
rejilla de tres por tres. La descripcin original
de la tcnica del POP-Q establece que debe
emplearse un sistema ordinal de clasificacin
de la etapa luego de terminar la descripcin
cuantitativa(1,6).
De acuerdo con los resultados de la rejilla, la
asignacin del estadio es como sigue:
ESTADIO 0: sin prolapso demostrable (Figura

14).
Figura 14. Estadio POP-Q. Estadio 0: sin prolapso

demostrable.
ESTADIO I: la porcin ms distal del prolapso

se encuentra a un centmetro o ms por encima
del himen (Figura 15).
Figura 15. Estadio POP-Q. Estadio I: con maniobra de

Valsalva, el punto que ms desciende lo hace hasta -1cm
del anillo himeneal.
31
ESTADIO II: la porcin ms distal del prolapso

se encuentra entre menos un centmetro y ms un
centmetro en relacin al himen (Figura 16).
Figura 17. Estadio POP-Q. Estadio III: con maniobra de

Valsalva, el punto que ms desciende lo hace a ms 1 cm
de distancia del anillo himeneal.
Figura 16. Estadio POP-Q. Estadio II: con maniobra de

Valsalva, el punto que ms desciende lo hace entre - 1 y
+.1 cm de distancia del anillo himeneal
ESTADIO III: la porcin ms distal del prolapso

se encuentra a ms de un centmetro por debajo
del himen pero no ms del largo total vaginal
menos dos centmetros (Figura 17).
ESTADIO IV: eversin total del tracto genital
inferior. Descenso de la porcin ms distal del
prolapso a por lo menos el largo total vaginal
menos dos centmetros.
A pesar de la descripcin sistematizada de
esta tcnica an existe preocupacin por la
complejidad que pudiera representar a la hora
de ser aplicado, as como confusa o difcil de
aprender. Actualmente se exploran medios de
clasificacin alternativos, que sean fcilmente
reproducibles y puedan ser aprendidos con
facilidad. Sin embargo, la importancia de ste
o cualquier otro que pueda implementarse
con menor grado de complejidad radica en el
conocimiento de la dinmica del piso plvico,
32
comprendiendo qu estructuras anatmicas

pueden estar alteradas y as poder disear una
propuesta quirrgica dirigida a la correccin
del defecto especfico as como tener a la
mano parmetros objetivos que permitan
hacer el seguimiento en el posoperatorio de las
pacientes(11).
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between Valsalva and cough leak point pressures
and pelvic organ prolapse quantification in women
with stress incontinence. J Urol. 2005;173:12191222
Fotos e ilustraciones originales de la Dra. Jenny Alvarez
Nieto.
33
Captulo 3

Imaginologa en el diagstico del prolapso genital
IMAGINOLOGA EN EL DIAGSTICO DEL PROLAPSO GENITAL

Dra. Ana Gascue
Dra. Tibayre Iturriza
Introduccin
En la prctica diaria de todas las subespecialidades de la ginecologa y obstetricia el
diagnstico por imgenes ocupa un lugar
irreemplazable como auxiliar en el diagnstico
de las diferentes patologas, sin embargo en
uroginecologa an permanece diferente y
es el examen clnico, a pesar de todas sus
imprecisiones, el mtodo considerado como
suficiente para llegar a un diagnstico. En el
pasado se ha intentado integrar los mtodos por
imgenes con la prctica clnica. Desde 1920(1)
las tcnicas radiolgicas han descrito el descenso
vesical y de los diferentes compartimientos y
ms recientemente desde finales de la dcada
de los 80, se han incorporado el ultrasonido
(transvaginal-transperineal o translabial) y la
resonancia magntica, pero ninguno de estos
mtodos est generalmente aceptado.
La utilizacin y aceptacin de nuevas
tecnologas diagnsticas va a depender de varios
factores limitantes tales como:
1. Disponibilidad de los equipos en el rea de
trabajo.
2. Entrenamiento y acreditacin de los
especialistas en el conocimiento del
mtodo.
3. Estudios suficientemente avalados que
muestren el costo-beneficio.
Es importante enfatizar que la metodologa
Nieves Lugo L, Gascue A, Ayala-H V
clnica examina de manera pobre e insuficiente

la pelvis y los elementos de sostn donde
solamente enfocamos el rea superficial sin
llegar a explorar las anomalas estructurales
y/o alteraciones profundas y es aqu donde los
mtodos diagnsticos por imgenes ocupan un
sitio de relevancia.
A continuacin discutiremos los diferentes
mtodos por imgenes de que disponemos y
su utilidad.
CISTOGRAFA MICCIONAL
Los mtodos radiolgicos convencionales
todava son usados sobre todo si son los
disponibles y muestran una buena correlacin
con la resonancia magntica (RM)(2).
La cistouretrografa miccional es la visualizacin de la vejiga y la uretra mediante la
plenificacin con un medio de contraste yodado.
Se realiza primariamente para detectar un
cistocele y evaluar la movilidad de la unin uretrovesical, en relacin a la lnea pubococcgea;
cuando se combina con proctografia el trmino
es cistoproctografa. Se realiza una vista lateral
con fluoroscopia, en descanso y durante la
miccin.
Durante el desarrollo evolutivo de los mtodos
radiolgicos y de diagnstico por imgenes, la
cistouretrografa sigue teniendo vigencia en
35
el diagnstico de la incontinencia urinaria de

esfuerzo (IUE).
La cistografia de cadena est siendo
reemplazada por tcnicas avanzadas, y la RM
representa el estndar de oro en la evaluacin
radiolgica(3).
La cistografia miccional con relacin a
incontinencia urinaria (IU) permite observar
la posicin del cuello vesical y medicin de
los ngulos vesico uretrales, presencia o no
de cistocele y adicionalmente la capacidad
de la vejiga, la caracterstica de las paredes,
documentacin de reflujos, imgenes de exceso
(divertculos), de defecto (plipo, tumores) o de
fstulas(4).
Ultrasonido
El ultrasonido est reemplazando rpidamente
los mtodos radiolgicos en la investigacin de
los desrdenes del piso plvico. Generalmente
es el primer estudio de imagen realizado; en
sus modalidades transrectal, endoluminal,
transvaginal, transperineal y /o translabial(7-10). El
ms difundido es el transperineal, posiblemente
por la amplia disponibildad de los equipos(5-8)
y por el hecho de no ser invasivo ni emplear
radiaciones.
Por ultrasonido se permite cuantificar la
movilidad del cuello vesical, el grosor de la pared
vesical, la actividad de los msculos pelvianos
y el prolapso tero-vaginal.
I. Ultrasonido transperineal o translabial en

la evaluacin de la incontinencia urinaria
Las primeras publicaciones con protocolos
de trabajo fueron publicados por Dietz, de la
Universidad de Sydney en Australia, en 2004(6).
El descenso del cuello vesical y la uretra proximal
puede ser cuantificado usando como referencia
el borde postero-inferior de la snfisis pubiana.
Tcnica:
1. La paciente en posicin de litotoma se realiza
el estudio de manera dinmica primero con
vejiga llena en reposo.
2. Se coloca el transductor Convex de 3-5 Mhz
previamente protegido con covertor (Figura 1)
en sentido cefalo-caudal sobre los labios de
la vulva y se buscan los puntos de referencia
de acuerdo con la Figura 2.
Figura 2. Esquema de corte en sentido cefalo-caudal

de ultrasonido translabial donde se muestran puntos
anatmicos de importancia.
Figura 1. Colocacin de covertor y gel de acoplamiento sobre el transductor convex 3,5 a 5 Mhz.
36
3. Se hacen las mediciones de acuerdo a los

puntos de referencia de la Figura 2, la misma
se hace restando la medicin en reposo con
la efectuada al hacer Valsalva (ver Figuras 3
y 4) su punto de corte es de 2,5 (Figura 5).
4. Tambin con equipos convencionales
podemos medir el ngulo suburetral (Figura
6), tanto en reposo como en Valsalva como
se muestra en las Figuras 7 y 8.
Sus valores normales van en reposo de 90
a 120 y en Valsalva de 160 a 180(6).
Figura 5. Ultrasonido translabial donde se aprecia el tero
y la interfaz endometrial.
Figura 3. Medidas de la distancia snfisis del pbis cuello

de la uretra.
Figura 4. Medidas sinfisis del pbis al cuello de la uretra

en Maniobra de Valsalva.
Figura 6. Esquema de puntos anatmicos de reparo para

clculos de la inclinacin uretral y el ngulo suburetral.
Figura 7. Medidas del ngulo suburetral en reposo el cual

es de 96.
37
Figura 8. Medicin del ngulo suburetral en maniobra de

Valsalva.
El Doppler puede ser usado para documentar

la incontinencia urinaria en especial cuando se
realiza de manera dinmica para demostrar la
tunelizacin de la uretra (funneling) y la prdida
de orina al realizar la maniobra de Valsalva (ver
Figuras 9, 10 y 11.
Figura 10. Ultrasonido Doppler durante estudio

urodinmico mostrando con Valsalva a 250 cc inicio de
la tunelizacin.
Figura 11. Ultrasonido Doppler durante estudio urodinmico

a 440 cc con dolor donde se aprecia inicio de la prdida
de orina.
Figura 9. Ultrasonido Doppler mostrando la vascularizacin

periuretral.
38
Tambin podemos evaluar el grado de

descenso esquema de POP.Q adaptado al
ultrasonido (Figuras 2 y 12) del compartimiento
anterior como lo vemos en la Figura 11 donde
en reposo la pared anterior (compartimiento
anterior Aa Ba) estn por delante de la snfisis
del pbis (Figura 13).
compartimiento anterior y medio(5,6).

Podemos resumir como ventajas del uso
del ultrasonido y Doppler en la evaluacin de
la incontinencia urinaria:
Bajo costo
Amplia disponibilidad
No ionizante
Puede ser repetido
Buen detalle anatmico para compartimiento
anterior y medio
Figura 12. Esquema de POP-Q adaptado a la imagen que

se obtien por US translabial (sentido cfalo-caudal).
Figura 13. Ultrasonido translabial mostrando parte de la

pared vaginal anterior por delante de la sinfisis del pubis.
Consideramos que esta tcnica no es

apropiada para evaluar el compartimiento
posterior y los elevadores del ano.
Las limitaciones de la tcnica transvaginal en
la evaluacin del prolapso y de la incontinencia
urinaria radica en que algunos casos corrige y
rectifica el descenso del ngulo uretro-vesical
y el prolapso. En el caso translabial es usado
para cuantificar el prolapso tero-vaginal
y es especialmente bueno para evaluar el
DESVENTAJAS
No evala adecuadamente el compartimiento
posterior
Operador dependiente
El ultrasonido es tambin usado para evaluar
el tracto urinario superior para descartar una
hidronefrosis o clculos y en el compartimiento
medio para demostrar otras patologas de cuello
y tero sobre todo fibromatosis.
Nuevas tecnologas 3D y cortes tomogrficos
en la evaluacin del tratamiento con
materiales protsicos.
El advenimiento de la reconstruccin
tridimensional, crea nuevas posibilidades de
evaluar la uretra, el elevador del ano y los
soportes para-vaginales, el prolapso y los
nuevos materiales protsicos utilizados en la
reconstruccin del piso plvico(11-13) y sobre todo
en el control posoperatorio de ciruga correctiva
con material protsico.
Podemos realizar una uretroscopia virtual al
realizar reconstrucciones para mejorar la eficacia
diagnstica en las lesiones parauretrales.
La metodologa 3D multiplanar con sus
variantes de reconstruccin volumtrica y la
presentacin en cortes tomogrficos en ejes
coronales y sagitales pueden ofrecer imgenes
para precisar:
1. Posicionamiento correcto de la cincha suburetral.
2. Distancias entre el material y la vejiga.
3. Posicionamiento de las mallas en la correcin
de los prolapsos genitales.
39
Figura 14. Ultrasonido transperineal en 2D en paciente posoperada con cincha sub-uretral de abordaje trans-obturatriz
que present extrusin de parte del material protsico con
visualizacin de granuloma suburetral. Mostramos la cincha,
las mediciones y el ngulo retrovesical corregido el cual
es normal. A pesar de la extrusin, la paciente refiere no
presentar prdida de orina.
Figura 16. Doppler de amplitud de paciente de Figura

15 en el que se aprecia la marcada vascularizacin de
la lesin
Figura 15. Ultrasonido transperineal modo 2D de paciente

de 26 aos con antecedente de parto normal 3 meses
previos con enfermedad actual de aparicin de tumoracin
renitente dolorosa parauretral izquierda que muestra el
volumen.
Figura 17. Ultrasonido transperineal 3D multiplanar de

quiste parauretral. Las flechas amarillas muestran el quiste
y la flecha verde indica el pedculo cercano a la uretra.
40
Figura 18. Ultrasonido angio 3D en reconstruccin

volumtrica tipo Glass-body mostrando el quiste para-uretral
(flecha verde) con fistula arterio venosa (flecha amarilla).
En la evaluacin de las complicaciones de la

ciruga del prolapso con material protsico en las
Figuras 19 y 20 de una paciente de 69 aos con
el diagnstico preoperatorio de prolapso genital
estadio IV el cual se le corrige con colocacin
de malla para compartimiento anterior Perigee,
malla para compartimiento posterior Apogee y
cincha transobturatriz Monarc con extrusin
de la malla anterior y probable compromiso
vesical el cual es descartado posterior al estudio
transperineal por ultrasonido y correccin
posterior del mismo.
Figura 19. Se aprecia a la izquierda corte multiplanar con

corte a nivel intravesical y a la derecha la cincha en posicin
correcta (flecha verde) y la malla en aparente contacto con
la vejiga (flecha amarilla).
Figura 20. Ultrasonido transperineal con aplicacin de

cortes tomogrficos mostrando a nivel de -3,-2,-1, *, y 1
la distancia de la malla Perigee con respecto a la pared
vesical
TOMOGRAFA COMPUTADA
La tomografa computada demuestra la
anatoma del piso plvico y documenta la
presencia o no de prolapsos tanto anterior,
medio y posterior.
El desarrollo de los nuevos tomgrafos
multicortes y la posibilidad de post procesamientos
en imgenes multiplanares, permite la
reconstruccin sagital de la pelvis con una
resolucin anatmica buena. Se identifica la
vejiga, el tero, la vagina y el recto relacionados
con la lnea pubococcgea. El estudio se realiza
en reposo y con maniobra de Valsalva para
establecer comparativamente los grados de
descenso.
Este estudio compite con RNM (el cual es
considerado actualmente de mayor utilidad).
La tomografa va a ser utilizada cuando hay
contraindicaciones para RNM tales como
claustrofobia, implantes metlicos, pacientes
excesivamente obesas. Las ventajas en
el estudio de tomografa es la brevedad
del procedimiento, la posibilidad del post
procesamiento de las imgenes y la mayor
disponibilidad de equipos.
41
Resonancia Magntica
La imagen por RNM es una tcnica con gran
resolucin de contraste por lo cual se identifican
los tejido blandos tanto del piso como los rganos
pelvianos con alta definicin(14-16).
El estudio es relativamente rpido, generalmente se usan frecuencias de T2 rpidas en
el plano medio sagital de la pelvis, en reposo
y en Valsalva. Se establecer la relacin de
la posicin de los rganos plvicos con lneas
predeterminadas especialmente la pubococcgea.
Dependiendo de estas mediciones se podrn
establecer diferentes grados de disfuncin del
piso plvico, desde la lacitud hasta los distintos
grados de prolapso.
El desarrollo de antenas de superficie de alta
calidad y tcnicas rpidas T2 han hecho de la
RNM un estudio que obviar la cistouretrografia
y la defecografa entre otras tcnicas.
La imagen de RNM en 3 dimensiones permite
evaluar el volumen del elevador del ano que da
informacin valiosa para seleccionar pacientes
para terapias conservadoras o quirrgicas.
IRM: PROTOCOLO sugerido
Paciente en posicin supina
A d m i n i s t r a c i n d e c o n t a s t e o r a l
endovenoso
Antena de superficie
Imagen localizada en plano medio sagital
Imgenes sagitales 10 Mm. espesor
secuencias rpidas efecto T2 30 cm campo
visual
Obtencin de imgenes en reposo y durante
Valsalva.
Imgenes axiales en efecto T1 yT2 (fast spin
ecoh) del piso plvico (msculo puborrectal)
20 cm campo visin.
Imgenes coronales opcionales.
EVALUACIN DE LAS IMGENES
Trazo de lnea pubococcgea (LPC): borde
inferior del pubis a ultima articulacin
coccgea.
Distancias desde LPC a cuello de vejiga,
42
cuello uterino y unin ano rectal (en reposo

y Valsalva).
Lnea H borde inferior del pubis a pared
posterior del recto a la altura de la unin ano
rectal.
Lnea M perpendicular de la LPC a parte
posterior de la lnea H.
ngulo plato elevador a la LPC.
En imgenes axiales o coronales revisar el
msculo elevador del ano para descartar
ruptura o adelgazamiento.
PARMETROS A TENER EN CUENTA

Descenso en Valsalva de cuello de la vejiga
y cuello uterino hasta 1 cm.
En lnea H hasta 5 cm.
Lnea M hasta 2 cm.
ngulo plato elevador menor a 10 grados.
Descenso mayor de 2 cm entre vagina y recto:
enterocele.
Protrusin anterior del recto mayor de 2 cms:
rectocele.
VENTAJAS DE LA RNM
Alta resolucin de contraste
Informacin multiplanar
Tcnica rpida
No uso de radiacin ionizante
Diagnstico de la disfuncin plvica de los
3 compartimientos y adicional tales como
lesiones ocupantes de vejiga, miomas, etc.
DESVENTAJAS DE LA RNM
Pacientes claustrofbicas.
Implantes metlicos.
Escasas disponibildad de equipos y altos
costos.
El reporte final de un estudio de RNM podr
establecer:
Numero de compartimientos comprometidos
y su localizacin.
Medidas de descenso de vejiga, vagina o
recto en relacin con la lnea pubococcgea
que servirn como diagnstico y control posquirrgico.
Presencia de enterocele-rectocele.
Localizacin de rupturas o atrofias musculares
especialmente del elevador del ano y
ligamentos.
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43
Captulo 4

Terapia hormonal en la paciente con prolapso e incontinencia urinaria
TERAPIA HORMONAL EN LA PACIENTE CON PROLAPSO

E INCONTINENCIA URINARIA
Dra. Mariella Bajares de Lilue
Dra. Rita Pizzi La Veglia
La repercusin de la deficiencia estrognica

en el tracto urogenital femenino es un tema al cual
no se le ha prestado suficiente atencin, siendo
de gran importancia y amerita el concurso de
diferentes especialistas como es el gineclogo,
el urlogo y el sexlogo.
Su importancia radica tanto en la morbilidad
que puede ocasionar como en el impacto en la
calidad de vida de la mujer.
La atrofia urogenital es una consecuencia
inexorable del hipoestrogenismo de la mujer
durante el climaterio, la cual puede ser prevenida
y tratada.
En el sistema urogenital existen receptores
estrognicos alfa en el epitelio escamoso uretral,
esfnter uretral, tejido conectivo periuretral y
trgono vesical. La presencia de estos receptores
estrognicos en la uretra y el trgono vesical, as
como en los msculos del suelo plvico, indica
que estas estructuras urinarias se encuentran
bajo la influencia de los estrgenos. Por lo tanto,
su deficiencia producir alteraciones del tracto
urinario: atrofia progresiva del epitelio de la uretra
y trgono vesical, uretra ms corta y estrecha,
mayor susceptibilidad a infecciones urinarias e
incontinencia urinaria por disminucin del tono
vesical y uretral(1).
Durante el climaterio, los sntomas ms
frecuentemente reportados de atrofia urinaria
son(2):
Bajares de Lilue M, Pizzi La Veglia R, Briceo Prez C,
Sndrome uretral en el 20 %
Incontinencia urinaria de esfuerzo en el
50.%
Urgencia miccional en el 25 %
Vejiga hiperactiva en el 31 %
La ausencia del tratamiento hormonal
durante la menopausia, relacionada con una
disminucin en la cantidad de colgeno tipo I
en el arco tendinoso de la fascia plvica puede
comprometer la fuerza tensil e incrementar la
susceptibilidad al prolapso de la pared vaginal
anterior(3,4).
Siguiendo los lineamientos del Consenso
Venezolano de Menopausia(5), actualmente la
terapia hormonal est indicada en las siguientes
condiciones:

Presencia de sntomas vasomotores.

Tratamiento de la atrofia urogenital.
Prevencin de osteoporosis.
Falla ovrica prematura.
El uso de la estrogenoterapia ha sido evaluado

en el tratamiento de los sntomas del tracto
urinario bajo, as como en el tratamiento de la
atrofia urogenital, aunque slo recientemente ha
sido objeto de estudios aleatorios, controlados
con placebo y de metanlisis.
La terapia hormonal sistmica (estrgenos
45
solos, estrgenos + progestgenos) y la

terapia hormonal con estrgenos locales
han demostrado mejora de los sntomas del
tracto urinario inferior en el 50 % al 75 % de
las pacientes, y es ms eficaz la terapia local.
Dosis bajas de estrgenos, han probado ser
beneficiosas en el tratamiento de la atrofia
urogenital en la mujer posmenopusica(2,6).
La revisin sistemtica de Cardozo y col.
sobre los efectos de la terapia estrognica
(sistmica o local) en la sintomatologa
sugestiva de vejiga hiper activa (VHA) en la
mujer posmenopusica mostr en su conjunto
una mejora estadsticamente significativa en
todas las variables de desenlaces: frecuencia
diurna (P=0,0011), frecuencia nocturna (P=0,03),
urgencia (P=0,0425), nmero de episodios de
incontinencia (P=0,0002), primera sensacin
para orinar (P=0,0001) y capacidad vesical
(P=0,0018). Si bien la terapia local demostr
los mayores beneficios, el tratamiento sistmico
estuvo asociado con mejora significativa
en los episodios de incontinencia y primera
sensacin para orinar pero empeor la frecuencia
nocturna(6).
Las terapias estrognicas locales disponibles
y las dosis recomendadas son(5):
I- Estrgenos equinos conjugados (EEC) en la
formulacin de crema vaginal (0,625 mg/g)
Premarin.
Dosis inicial: 1 - 2 g/da / 3 semanas.
Dosis de mantenimiento: 2 a 3 aplicaciones
por semana.
Su uso prolongado requiere vigilancia del
endometrio.
II- Estriol (Ovestin, Orthogynest)
1. Estriol (crema vaginal 1 mg/g)
Dosis inicial: 1 aplicacin/da/2 a 3
semanas
Dosis de mantenimiento: 1 aplicacin 2
veces por semana
2. Estriol (vulos vaginales 0,5 mg)
Dosis inicial: 1 vulo/da/2 a 3 semanas
Dosis mantenimiento: 1 vulo 2 veces por
46
semana
3. Estriol micronizado (vulos vaginales 3,5
mg)
Dosis inicial: 1 vulo/ 2 por semana/2
semanas
Dosis de mantenimiento: 1 vulo por
semana
III-.Estradiol tableta vaginal (Vagifem):
Dosis inicial 1 tableta OD /2 semanas
Dosis de mantenimiento: 1 tableta 2 veces/
semana
Pronto disponible en nuestro pas
IV. Anillo vaginal (Estring, Femring): no
disponible en Venezuela
La incontinencia urinaria es uno de los
trastornos genitourinarios ms limitantes
para la mujer posmenopusica. El papel de
la estrogenoterapia en esta entidad ha sido
controversial.
En este sentido, algunos estudios no aleatorios
han sealado que el tratamiento con estrgenos
mejora la incontinencia urinaria de esfuerzo
en, alrededor, 50 % de las pacientes debido a
un efecto directo sobre la mucosa uretral(7-10).
Dos estudios controlados que evaluaron este
problema no demostraron efecto benfico de
la estrogenoterapia sistmica.
En relacin a la incontinencia de urgencia
ha sido sealado que sta mejora con el uso
de estrgenos. Sin embargo, en el estudio The
Heart and Estrogen/progestin Replacement
Study (HERS) se demostr un empeoramiento
de la incontinencia tanto de esfuerzo como
de urgencia(11). Tambin el estudio de las
enfermeras report un pequeo incremento de
la incontinencia en usuarias de hormonas en
relacin a las no usuarias(8).
Recientemente fue publicado la incidencia
de incontinencia urinaria en el estudio Womens
Health Initiative (WHI)(12), la cual mostr que el
uso de estrgenos solos (EEC) o combinados
con acetato de medroxiprogesterona (AMP) por
va oral incrementan el riesgo de incontinencia
urinaria de esfuerzo, y concluyen que los
Terapia hormonal en la paciente con prolapso e incontinencia urinaria
estrgenos con o sin progestgenos por va

oral no deben ser prescritos para la prevencin
o tratamiento de la incontinencia urinaria de
esfuerzo, debiendo resaltarse que el grupo
etario fue mayor de 60 aos en el 66 % de las
pacientes.
De all que el impacto del tratamiento
estrognico en la incontinencia urinaria en la
mujer posmenopusica permanece confuso y
sin resolver.
La posicin de consenso de 2007 de la
Sociedad Norteamericana de Menopausia
(NAMS)(13), en relacin al papel de la terapia
hormonal local en la atrofia urogenital posmenopusica establece que todas las terapias
hormonales locales son igualmente efectivas,
por tanto, la eleccin de la misma se basar
en la experticia mdica y en la preferencia de
la paciente.
En relacin al uso de progestgenos, los
mismos no estn indicados con el uso de
bajas dosis de terapia estrognica local. De
igual manera no se recomienda la vigilancia
endometrial en estas pacientes.
El tiempo de la terapia debe mantenerse
mientras sea necesario para la mejora de los
sntomas.
En las pacientes con neoplasias no hormono
dependientes el manejo de la atrofia urogenital
es similar a aquellas sin historia de cncer. En
mujeres con historia de neoplasias hormono
dependientes la decisin de terapia hormonal
local depender de la preferencia de la paciente
y el criterio del onclogo.
En conclusin
Es imprescindible la evaluacin integral de
la mujer climatrica.
El uso de la terapia hormonal en la mujer con
atrofia urogenital ha sido suficientemente
demostrada.
Todas las terapias hormonales locales son
igualmente efectivas, por tanto, la eleccin
de la misma se basar en la experticia
Bajares de Lilue M, Pizzi La Veglia R, Briceo Prez C,
mdica y en la preferencia de la paciente.

El papel de la terapia hormonal en el
tratamiento de la incontinencia urinaria de
esfuerzo es controversial, sin embargo la
combinacin con agonista alfa adrenrgicos
puede ser beneficiosa
La terapia estrognica local es eficaz
como tratamiento coadyuvante de la vejiga
hiperactiva.
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13. NAMS. Position Statement.
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Menopause.
Captulo 5

Tratamiento mdico no farmocolgico de la paciente con prolapso e incontinencia urinaria
TRATAMIENTO MDICO NO FARMOCOLGICO DE LA PACIENTE

CON PROLAPSO E INCONTINENCIA URINARIA
El enfoque del tratamiento de la paciente con

prolapso genital ms incontinencia urinaria de
estrs y tipo mixta leve o moderada, debera
empezar por tratamiento de primera lnea y
decidir tratamientos ms avanzados segn el
progreso de la paciente(1).
1. TERAPIAS CONDUCTUALES
a. Ajuste del estilo de vida
CONSUMO DE LQUIDO: segn el patrn
de consumo de la paciente, debe adaptarse a
un promedio de ingesta diaria que va desde 1,5
a 2 litros(2).
CONSUMO DE CAFENA: menos de dos
tazas de caf al da(3).
CIGARRILLO: disminuir o eliminar el consumo
de cigarrillos mejora los sntomas, ya que el riesgo
de dao perineal est directamente relacionado
con el numero de cigarrillos diarios (riesgo de
2,5 mayor que en las no fumadoras)(4).
ESTREIMIENTO: regularidad en el
trnsito gastrointestinal puede mejorar la
continencia(5).
DISMINUCIN DE PESO: la prdida de peso
puede reducir la prdida de orina en mujeres
obesas(6).
ACTIVIDAD FSICA: la actividad fsica
moderada puede prevenir o disminuir los
sntomas de la incontinencia.
Vitto EB, Alcal F, Herrera S
b. Entrenamiento vesical
Consiste en la adecuacin de la frecuencia
miccional, haciendo que la paciente adquiera un
patrn normal de miccin. Hay fuertes evidencias
de que de esta manera se logra un incremento
de la capacidad de inhibicin cortical de la
activad del detrusor y el control de la urgencia
miccional e incontinencia de esfuerzo, todo esto
con control estricto de un diario miccional para
poder evaluar de forma objetiva la mejora de
los sntomas(7).
El entrenamiento vesical se recomienda en
pacientes cuyo hbito miccional no se conoce
adecuadamente(8).
2. TERAPIAS DE REHABILITACIN DEL PISO
PELVIANO
La rehabilitacin de piso plvico se define como
un tratamiento no quirrgico ni farmacolgico
para mejorar las funciones del tracto urinario
inferior as como intestinal y ginecolgico. Esto
incluye:
A. Ejercicios del piso plvico
B. Electro estimulacin
C. Biorretroalimentacin (biofeedback)
D. dispositivos intravaginales (pesarios o
conos)
E. Electroestimulacin magntica extracorprea
F. Electroestimulacin del nervio tibial
49
A. Ejercicios de piso plvico

Son contracciones y relajaciones repetitivas,
selectivas y voluntarias de msculos especficos
del piso plvico. Se ha comprobado que la
explicacin verbal es insuficiente para su
adecuada realizacin, por lo cual en la actualidad
han aparecido tcnicas para su entrenamiento
(biofeedback, conos, pesas vaginales y electro
estimulacin).
B. Biorretroalimentacin (biofeedback)
Es una tcnica por la cual la informacin
del proceso fisiolgico que se desarrolla
normalmente en forma inconsciente, es
presentado a la paciente a travs de una
seal visual, auditiva o tctil (reconocimiento
de la musculatura del piso plvico por medio
de equipos de retroalimentacin). Se realiza
utilizando una pantalla de computadora para
visualizar la contraccin del piso plvico y la
relajacin de los msculos abdominales. Para
realizar esto se utiliza una pequea sonda vaginal
a fin de visualizar la actividad muscular del
piso plvico. Se colocan pequeos electrodos
de parcho en el abdomen para monitorear
y visualizar la relajacin de los msculos
abdominales.
Las sesiones duran aproximadamente 30
minutos, y deberan repetirse una vez a la
semana durante 4 8 semanas. Los protocolos
tpicos duran 6 semanas.

C. Estimulacin elctrica (EE)
Aplicacin de una ligera corriente para
estimular o inhibir los msculos y nervios
asociados al piso plvico. Esto se hace a travs
de sondas rectales o vaginales o tambin puede
hacerse mediante parches de electrodos. La
EE no debe causar dolor y la paciente slo
experimentar una sensacin de hormigueo o de
tirn. Debe evitarse el uso de palabras como
vibracin o vibrar durante la estimulacin elctrica
porque esto puede hacer que las pacientes se
sientan incmodas con la tcnica.
Las sesiones deben posponerse si las
50
pacientes presentan:
1. UTI sintomtica.
2. Infeccin vaginal.
3. Ciclo menstrual abundante.
La estimulacin elctrica no debe realizarse
si la paciente:
1. Tiene un marcapasos.
2. Est embarazada o planea estarlo.
3. Tiene cncer plvico (la estimulacin elctrica
puede incrementar la provisin sangunea).
4. Arritmia cardaca.
5. Ciruga plvica en los ltimos seis meses sin
el permiso del cirujano que la practic.
6. Prtesis metlicas en la regin plvica.
7. Desorden epilptico.
8. Si a la paciente le ha sido colocado un
supositorio vaginal debe asegurarse que no
contiene metal. Se puede retirar el supositorio
durante las sesiones de biofeedback RPP.
Puede tomar de 3 a 4 semanas a la
paciente notar cualquier cambio en su
sintomatologa.
Las pacientes pueden notar su mejora
luego de seis meses siguiendo un curso
de biofeedback con ejercicios del piso
plvico a realizar en su casa.
Algunas pacientes pueden experimentar
sntomas autolimitantes de rigidez o dolor
despus de las dos primeras sesiones (lo
cual es de esperarse luego de ejercitar
msculos que no han sido usados en algn
tiempo).
Sugerencias para el xito:
Ensear a realizar adecuadamente los
ejercicios del piso plvico. Muchas pacientes
han realizado los ejercicios Kegel de manera
incorrecta y han desarrollado la creencia de
que no funcionan.
El programa RPP ensea a las pacientes la
forma correcta de contraer los msculos del
piso plvico.
Las pacientes deberan comprender que el
biofeedback y los ejercicios del piso plvico
son una eleccin teraputica para el resto de

sus vidas:
Los ejercicios del piso plvico deben
realizarse diariamente: (usualmente 2 a
3 veces al da 10 a 15 contracciones por
sesin de ejercicios del piso plvico).
Debe recomendarse que no salgan de
su casa sin antes realizar sus ejercicios
plvicos.
Los estudios muestran que no produce ningn
beneficio extra el hacer ms de 80 ejercicios
por da.
Pacientes que responden mejor al biofeedback:
1. Quienes tienen sus funciones cognitivas
preservadas, capaces de seguir instrucciones.
2. Incontinencia persistente.
3. Pacientes que no quieren medicacin o
ciruga.
4. Pacientes con incontinencia leve.
5. Pacientes con incontinencia mixta. Reduciendo
el componente persistente de la incontinencia
puede facilitarse la evaluacin y tratamiento
de la tensin que produce la incontinencia.
6. Muchas pacientes escogen el biofeedback
mientras esperan ser operadas o como
un puente psicolgico hacia la ciruga
permitindoles sentir que han agotado todas
las opciones posibles.
Pacientes a quienes no es recomendable
aplicar el programa de RPP:
1. Pacientes que presentan estrs moderado a
severo por la incontinencia.
2. Pacientes que no tienen tiempo de ir a
terapia.
3. Pacientes que quieren una rpida recuperacin.
Muchas pacientes han probado los
ejercicios Kegel y han encontrado que
no funcionan. La principal razn de la
poca efectividad de los mismos es que no
se estn usando los msculos correctos

(algunos estudios sugieren que menos del
30 % de las pacientes usan los msculos
adecuados sin la ayuda del programa RPP.
Biofeedback).
Cuando se realizan discusiones acerca
del programa es mejor evitar el uso del
trmino Kegel y utilizar ejercicios del
piso plvico. Esto ayudar a reducir las
actitudes negativas.

Protocolos de biofeedback
Antes de comenzar cualquier protocolo:
Documentar cualquier tratamiento fallido
aplicado previamente (muchas compaas de
seguros requieren que los pacientes hayan
probado sin xito los ejercicios Kegel por su
cuenta por lo menos durante un mes).
Los sntomas deben ser revisados y
documentados en cada sesin. Para mayor
eficiencia, esto puede hacerse durante el
ciclo de estimulacin.
Las pacientes necesitarn ejercitarse por su
cuenta entre tratamiento.
Revise los ejercicios del piso plvico.
Pida a las pacientes que comiencen
los ejercicios el da siguiente del primer
tratamiento.
Las pacientes deberan hacer 30 ejercicios
del piso plvico por da en 2-3 sesiones.
Pida a las pacientes que primero
mantengan apretado el piso plvico por
2-3 segundos e incrementando luego a
5-10 segundos.
Entre cada contraccin deben descansar
por 5 segundos.
Recordarles que para que puedan ver
resultados, deben realizar estos ejercicios
todos los das.
No deben realizar ejercicios el da que van
a ser vistas en la clnica.
Advierta tambin a la paciente que podra
sentir un pequeo hormigueo o dolor en
el rea que estn ejercitando y que eso
es normal.
51
PROTOCOLOS DE TRATAMIENTO
Tratamiento de incontinencia persistente
Comenzar la terapia de la paciente con:
5 a 10 minutos de biofeedback usando el
protocolo de inicio de tratamiento.
Detener el biofeedback cuando la paciente
manifieste fatiga.
Los signos de fatiga estn asociados al
uso de los msculos abdominales y una
reduccin en el tiempo que las pacientes
pueden mantener la pelvis contrada.
Luego del biofeedback comienzar el protocolo
de estimulacin elctrica:
Incontinencia persistente + 12 a 20 Hz.
La estimulacin elctrica se mantiene entre
10 y 20 minutos.
Se detiene la estimulacin cuando la
paciente comience a sentirse incmoda
o cuando se ha llegado a los 20 minutos
de estimulacin.
Siempre revise la probeta antes de
comenzar la estimulacin.
Si la paciente no responde al tratamiento
despus de 3 sesiones, pruebe aplicando
el protocolo de incontinencia mixta. Esto
puede ser realizado tambin con pacientes
que no toleran los ciclos de Hz ms
bajos.
Tratamiento de la incontinencia estrs
Comience la terapia de la paciente con:
5 a 10 minutos de biofeedback utilizando
el protocolo de inicio de tratamiento.
Se detiene el biofeedback cuando la
paciente comienza a sentirse fatigada.
pueden mantener la pelvis apretada.
Despus del biofeedback comience el
protocolo de estimulacin elctrica:
o (Incontinencia estres + 50 a 100 Hz).
La estimulacin elctrica se contina por
10-20 minutos.
52
La estimulacin elctrica se detiene si la

paciente comienza a sentirse incmoda
o se han completado los 20 minutos de
estimulacin.
Siempre debe revisarse la sonda antes de
comenzar la estimulacin.
Si la paciente no responde al tratamiento
despus de 3 sesiones, pruebe aplicando
el protocolo de incontinencia mixta.
Tratamiento de incontinencia mixta
Comience la terapia de la paciente con:
5 a 10 minutos de biofeedback utilizando
el protocolo de inicio de tratamiento. El
biofeedback se detiene cuando la paciente
comienza a sentirse fatigada.
pueden mantener la pelvis apretada.
Despus del biofeedback comience el
protocolo de estimulacin elctrica:
(Incontinencia mixta +).
El protocolo de incontinencia mixta se
modula entre 25 y 75 Hz cubriendo el
tratamiento tanto de la incontinencia
persistente como la incontinencia estrs.
Puede tambin utilizar el protocolo de
incontinencia persistente o estrs para
pacientes con incontinencia mixta cuando
los sntomas sean predominantes de una
de ellas.
La estimulacin elctrica se contina
usualmente por 10 a 20 minutos.
La estimulacin elctrica se detiene si la
paciente comienza a sentirse incmoda
o se han completado los 20 minutos de
estimulacin.
Siempre revise la ubicacin de la sonda
antes de comenzar la estimulacin.
CUIDADO MDICO
Un mdico debe ordenar el tratamiento y
estar en disposicin de seguirlo.
Las funciones cognitivas de la paciente
deben estar preservadas y adems debe

haber fallado el plan ordenado de ejercicios
plvicos. El tratamiento fallido se define como:
ninguna mejora clnica significativa despus
de 4 semanas de ejercicios de los msculos
plvicos ordenados por el mdico.
Los registros de la paciente deben reflejar la
falla del programa de ejercicios.
EFICACIA
Biofeedback independiente.
6 semanas de terapia activa.
70 % - 85 % de mejora subjetiva o cura.
60 % de cura objetiva.
Biofeedback vs. PFE ALONE
135 pacientes.
Aleatorio, controlado.
Punto final primario: episodios de
incontinencia auto reportados.
2, 3 y 6 meses de seguimiento.
Cura: 25% de biofeedback, 15% PFE, 0%
control.
Mejora en los episodios de incontinencia:

Biofeedback: 65 % de reduccin.

PFE: 45 % de reduccin.

Control: 5 % de reduccin.
Combinacin de modificacin conductual y
biofeedback:
Combinacin lgica con beneficios
demostrados(9).

85 % de mejora en pacientes con
inestabilidad motora.

92 % de mejora en pacientes con
inestabilidad sensorial.
Otro estudio(10):

81 % de reduccin de los episodios diarios
de incontinencia.

16,9 en la lnea base a 2,5 al final del
estudio.

El fracaso de la terapia previa fue
predictivo.
C o m b i n a c i n d e f a r m a c o l o g a y
biofeedback(11).
Aleatorio y controlado.
Biofeedback solo: 58 % de reduccin de
los episodios de incontinencia (EI).
Biofeedback ms Rx: 88,5 % de reduccin
de los episodios de incontinencia.
Rx slo: 70 % de reduccin de los episodios
de incontinencia.
Rx ms biofeedback: 85 % de reduccin
de los episodios de incontinencia.
Dispositivos Intravaginales
Se pueden clasificar como colectores
externos, dispositivos intravaginales de
soporte uretral, pesarios, adhesivos aplicados
externamente al meato uretral y obturadores
uretrales.
Los colectores externos necesitan fijacin a
travs de adhesivos o por succin en el meato
uretral femenino, por lo que se dificulta su
uso.
Los pesarios vaginales han evolucionado
en el tiempo encontrando los ms modernos
hechos de silicona en forma de una pulsera que
poseen dos elevaciones, que elevan la vejiga
y la uretra hacia su posicin normal, simulando
el efecto de una ciruga correctiva. Su uso
debe ser bajo supervisin mdica, no slo para
la determinacin del tamao adecuado, sino
tambin porque el uso prolongado puede causar
fisuras, en la pared vaginal.
Existe en el mercado nuevas tendencias de
usar pesarios en forma de campana de silicn
URESTA que es de manejo fcil y que reduce la
incontinencia urinaria de esfuerzo en un 47 % y
en la incontinencia urinaria de urgencia 36 %.
Electro estimulacin magntica sacra
Es un nuevo tratamiento no invasivo para la
IUE basado en la estimulacin directa por hondas
magnticas de la musculatura perineal y de
races neurosacras por emisin de hondas. Sus
resultados iniciales muestran mejora de un 94.%
al final del ciclo del tratamiento y mantenidas en
un 81% en perodos de 24 semanas(12).
53
F. Electro estimulacin del nervio tibial

posterior
Es un procedimiento propuesto por Stoller
en 1999, que se ha venido realizando en
pacientes con Incontinencia urinaria de urgencia.
Estudios publicados recientes muestran que
es un mtodo efectivo, mnimamente invasivo,
con porcentajes de curacin hasta de un 46%
luego de doce sesiones de electro estimulacin,
mejorando significativamente la calidad de vida
de la paciente.
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female stress urinary incontinence.
Nombre del captulo

Captulo
6

TRATAMIENTO QUIRRGICO CLSICO DEL PROLAPSO GENITAL

Dr. Jess Martnez
Dr. Francisco Echegaray
Dr. Francisco Loreto Gonzlez
Dr. Francisco Llavaneras
Dr. Ivn Vera
El conocimiento de la ciruga vaginal clsica

es lo que permite establecer las normas para
el tratamiento quirrgico de la disfuncin del
piso plvico. La literatura disponible a nivel
mundial, en la mayora de los casos, no cuenta
con la suficiente evidencia estadstica ya que los
trabajos de investigacin no han sido diseados
de una manera similar, por lo cual se dificulta
la comparacin de sus resultados, que sumado
al auge de las nuevas tcnicas quirrgicas
mnimamente invasivas ha llevado a un segundo
plano a la ciruga convencional. Sin embargo,
consideramos que la ciruga convencional sigue
teniendo vigencia.
1. Ciruga compensadora
Es aquella ciruga destinada a reparar los
defectos del piso plvico, sin restituir su fisiologa
normal con la finalidad de mejorar la calidad de
vida de la paciente.
Consideraciones generales
Tiene vigencia la ciruga compensadora en
la actualidad?
Tiene vigencia y es importante tener conocimiento de todas las tcnicas convencionales,
ya que por el contrario la utilizacin de
procedimientos quirrgicos no convencionales
puede llevar a un mayor grado de complejidad,
morbilidad y altos costos.
Autor(es)
Colpocleisis
En qu tipo de pacientes?
En la poblacin geritrica afectada por el
prolapso de rganos plvicos de grado III-IV y que
no desea conservar su funcin sexual y/o que a
pesar de necesitar tratamiento quirrgico por su
condicin mdica los riesgos de complicaciones
son elevados. Menos frecuentemente puede
estar indicada en aquellas pacientes que
presenten recurrencias del prolapso, con el
propsito de mejorar su calidad de vida.
Seleccin de pacientes
Se debe tener un mximo cuidado en la
seleccin de las pacientes atendiendo a las
siguientes indicaciones:
a. Pacientes geritricas mayores de 65 aos
sin deseo de actividad sexual.
b. Pacientes con riesgos intraoperatorios tales
como: enfermedades cardiopulmonares:
insuficiencia cardaca congestiva, enfermedad
coronaria, enfermedad vascular perifrica.
c. Enfermedad broncopulmonar obstructiva
crnica, hipertensin arterial, diabetes, artritis
y condiciones neurolgicas.
d. Pacientes sin limitaciones en la articulacin
coxofemoral que limiten el acto quirrgico.
Intervencin de Manchester
Se recomienda en aquellas pacientes con
defecto mnimo del piso plvico, con predominio
de la hipertrofia del cuello uterino y teros en
55
retroversin, para evitar realizar un procedimiento

mayor como una histerectoma vaginal que puede
causar una mayor morbilidad, un mayor tiempo
quirrgico y altos costos. Esta intervencin se
realiza en pacientes sexualmente activas.
2. Ciruga reconstructiva o restauradora
Se refiere a los procedimientos quirrgicos
realizados con el propsito de restituir la fisiologa
normal del piso plvico.
Las modalidades para realizar una
cura operatoria de colpocistocele son las
siguientes:
a. Rafia de Halban.
b. Recubrimiento total de vagina.
c. Intervencin de Campbell.
d. Suspensin paravaginal.
r. Intervencin de Lahodny.
Estos procedimientos tradicionales clsicos
mantienen vigencia a pesar del gran avance de
la ciruga reconstructiva pelviana.
En muchos casos, por falta de conocimiento
de las tcnicas clsicas se deriva en la aplicacin
de tcnicas innovadoras, las cuales no son las
ms indicadas, produciendo mayores costos y
morbilidad al paciente.
Se justifica la realizacin de rutina
Se justifican los procedimientos quirrgicos
clsicos de reparacin de la pared vaginal
anterior, en los defectos centrales a nivel medio
y distal, con reparacin de la fascia pubocervical
por va vaginal.
La realizacin de la colpoperineoplastia se
justifica en los casos clnicos donde la paciente
refiere sintomatologa (vagina amplia).
Sacrocolpopexia
Es la tcnica estndar de oro para el
tratamiento del prolapso de cpula vaginal, ya
que ha demostrado ser la que tiene los mejores
resultados a largo plazo, si la comparamos con
la colpopexia sacro espinal.
Se debe realizar una evaluacin adecuada de
56
la paciente para descartar osteoporosis cuando

se plantee utilizar las tcnicas de avanzadas.
Ventajas de la sacrocolpopexia sobre la
colpopexia sacro espinal
Mayor durabilidad (menos recurrencia).
Menos sintomatologa dolorosa posoperatoria
(dispareumia).
Puede ser realizada por laparoscopia.
Se puede implementar en conjunto con
otras intervenciones abdominales, como por
ejemplo: la cura de incontinencia urinaria tipo
Burch.
Desventajas de la sacrocolpopexia sobre la
colpopexia sacro espinal
Mayor costo.
Mayor tiempo operatorio.
Mayor tiempo de recuperacin.
Riesgo de complicaciones intraoperatorias
(acodadura del urter, hemorragia vasos
presacros).
Erosiones cuando se utiliza la malla.
Bibliografa
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Captulo 7

Nuevos enfoques en el uso de material protsico
NUEVOS ENFOQUES EN EL USO DE MATERIAL PROTSICO

Dr. Farith Atias
Dra. Luisa Cotua de Mora
Dr. Hebert Quintero
Dr. Enrique Arnal
Dr. Carlos Roa
HISTORIA
La alta tasa de fracasos en la reparacin
quirrgica tradicional de los defectos severos
del piso plvico est entre un 30 % y 40 %(1);
esto ha motivado la bsqueda de una alternativa
ms efectiva a travs de la incorporacin de
materiales protsicos, cuyo uso en ginecologa
se remonta a dcadas recientes motivado por
la experiencia positiva de su aplicacin prctica
en el tratamiento de las hernias(2-5).
A principios del siglo XX se utilizaron los
auto injertos como fascia lata, aponeurosis
de recto abdominal y pared vaginal, para dar
paso posteriormente a los biomateriales que
han evolucionado progresivamente a lo largo
del tiempo, dando origen a una gran variedad
con caractersticas particulares, que requiere
el conocimiento profundo de las mismas para
as establecer sus ventajas y desventajas(6). El
polipropileno macroporo monofilamento - tipo I
conocido tambien como Prolene Soft (ver Tabla
1) es el material ms utilizado en la actualidad
a nivel mundial, porque adems de su gran
flexibilidad y alta resistencia (caractersticas
importantes para la adecuada incorporacin al
tejido y bajas tasas de recidiva), su entramado
permite el paso de los macrfagos (principal
mecanismo de defensa ante la presencia de
bacterias) disminuyendo la tasa de infecciones
que presentaba el uso de otros materiales(6). A

principios de esta dcada el advenimiento de los
Kits (prtesis + agujas) de material protsico
revolucion drsticamente el tratamiento
quirrgico del prolapso genital, estandarizando
la tcnica y hacindola mucho ms accesible,
de la misma forma como llegaron las cinchas
suburetrales en el tratamiento de la incontinencia
urinaria de esfuerzo.
Tabla 1
Clasificacin del material sinttico segn
el tamao de los poros
Tipo 1
Macroporo > 75 micras: permite la

infiltracin del implante por fibroblastos
y macrfagos facilitando la sntesis
de colgeno y la defensa de las
infecciones.
Tipo2
Microporo < 10 micras. (Gorete,

Tefln)
Tipo3
Macroporos con multifilamentos o

elementos microporos (Mersilene)
Tipo 4
Biomateriales
Atias F, Cotua de Mora L, Quintero H, Lugo Salcedo F, Arnal E, Roa C
57
La bsqueda del material ideal data del

ao 1950 cuando Cumberland(7) y Scales(6)
estudiaron el material utilizado en la reparacin
de hernias ventrales y en las prtesis ortopdicas.
El objetivo es encontrar uno que tenga gran
capacidad de integracin y poca probabilidad
de complicaciones como erosin, infeccin y
dispareunia que pudieran atribuirse al material
propiamente (Tabla 2). Se est trabajando
actualmente en la asociacin del Prolene Soft
y elementos como antibiticos y pelculas de
biomateriales como el colgeno, los cuales
representan las dos grandes vertientes de
investigacin. Sin embargo, a pesar del gran
esfuerzo en conseguir el material ideal en el
corto y mediano plazo, parece distante esta
posibilidad, por lo cual estamos obligados a
implementar con mucha cautela y discrecin los
dispositivos disponibles en la actualidad.
Tabla 2
principalmente a los materiales sintticos,

que son econmicos, seguros y con buena
tolerancia hasta el momento, acompandose
entre un 10 %-15 % de los casos de erosin y
dispareunia(1,6).
Todas ellas estn diseadas con el
mismo material (polipropileno macroporo,
monofilamento) acompaado con un set de
agujas que varan segn la casa comercial (ver
Tabla 3). Para su colocacin coinciden con el
abordaje, transobsturatriz e isquiorrectal segn
una tcnica estandarizada.
Tabla 3
Material protsico disponible
CASA COMERCIAL
NOMBRE
Johnson & Johnson

Meditec
Equisa (AMS)
GYNECARE, PROLIFT .
NASCA (PROMEDON)
APOGEE Y PERIGEE (AMS)
Caractersticas del material ideal

Qumicamente inerte
No alergnico
Que produzca mnima reaccin inflamatoria
Resistente al estrs mecnico
Estril
No carcinognico
Que se incorpore bien al organismo
Bajo costo
MATERIAL PROTSICO DISPONIBLE EN

VENEZUELA
En la actualidad el mercado venezolano
cuenta con poca disponibilidad y escasa
experiencia en el uso de prtesis de origen
biolgico, cuyos reportes en la literatura mundial
destacan su buena incorporacin, bajo ndice
de erosin y dispareunia, sin embargo su alto
costo y el riesgo biolgico inherente a su uso
dificulta la implementacin en nuestro pas.
Por tal motivo en este consenso nos referimos
58
TENDENCIAS DEL USO DE PRTESIS EN LA

CIRUGA DEL PROLAPSO GENITAL
Querer resumir todas los aspectos de cada
uno de los procedimientos quirrgicos escapa
de los objetivos de este consenso, por lo cual a
continuacin les presentaremos las tendencias
quirrgicas ms relevantes que actualmente
se practican respaldadas por consensos
internacionales.
El tratamiento quirrgico del prolapso
genital con o sin mallas tiene dos orientaciones
teraputicas principales:
1. Reconstruccin: sustituye, imita o repara
las estructuras que mantienen la esttica
plvica. Reservada para aquellas pacientes
que desean conservar su funcin sexual.
2. Compensacin: busca la mejor forma de
aliviar los sntomas, con tcnicas que no
siempre respetan la disposicin anatmica
normal de las estructuras plvicas. Realizada
en casos en los cuales la ciruga tradicional

es el pilar fundamental del tratamiento.
Objetivos generales de la cirugas con
mallas
Compensar el tejido nativo deficiente.
Mejorar el resultado a largo plazo.
Maximizar el resultado anatmico.
Corregir los mltiples defectos.
Ser incorporado con la menor reaccin tisular

posible.
No predisponer a la infeccin.
Mantener al funcin sexual, urinaria e
intestinal.
El uso de prtesis ginecolgicas exige, como
en todos los procedimientos quirrgicos, una
evaluacin preoperatoria exhaustiva, que incluya
59
entre otras cosas:

Adecuado diagnstico de la patologa a
tratar.
Conocer las alteraciones funcionales en la
miccin, evacuacin, y vida sexual.
Control adecuado de los factores de
riesgo de recidiva (obesidad, tos crnica,
estreimiento).
Garantizar el adecuado trofismo vaginal.
Excluir procesos infecciosos genitourinarios.
Consentimiento informado (informar exhaustivamente a la paciente de los riesgos y
beneficios del procedimiento a realizar.
Por ltimo, pero no menos importante, se
deben conocer y manejar ampliamente las
tcnicas quirrgicas tradicionales
1 . C I R U G A D E L C O M PA R T I M I E N TO
ANTERIOR
En las reparaciones de los defectos del
compartimiento anterior, el uso del material
protsico disminuye la tasa de fracaso
independientemente de la magnitud del
defecto(1,10-12).
APICAL
La colpopexia sacra con malla de polipropileno
es el estndar de oro en el tratamiento de este
defecto. Presenta menor ndice de recidiva y
restaura mejor la anatoma y orientacin del
canal vaginal, disminuyendo la dispareunia. Se
acompaa de una morbilidad potencial entre
1,2.%-9 % (como hemorragia, lesin uretral,
erosin o extrusin de la malla)(1,12-14).
El advenimiento de kits para la reparacin de
los defectos del piso plvico, que recientemente
vienen utilizndose en nuestro pas, muestra
resultados prometedores, sin embargo requiere
de una evaluacin a largo plazo.
60
POSTERIOR
El uso de mallas en los defectos de pared
posterior hasta el momento no ha mostrado
resultados superiores a las tcnicas tradicionales
y en el caso de los enteroceles no est
suficientemente documentado(6).
CONCLUSIN
El uso de prtesis en la ciruga ginecolgica
necesita el conocimiento profundo de la anatoma
y funcin del suelo plvico, as como el manejo de
las tcnicas y principios quirrgicos tradicionales,
pilares fundamentales que permiten establecer
criterios bien definidos e individualizados de
riesgo-beneficio a la hora de escoger el material
y la tcnica ms adecuada para cada paciente
en particular. Al contrario de la percepcin de
algunos colegas, esta nueva tendencia quirrgica
exige un entrenamiento supervisado y exhaustivo
al igual que cualquier otra tcnica operatoria. En
vista de la gran variedad de dispositivos y la falta
de literatura que respalde su uso indiscriminado
se hace necesario el desarrollo de ensayos
clnicos adecuados y la implementacin racional
del material protsico, reservndolo para casos
severos con altas probabilidades de recidiva.
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severe posthysterectomy vaginal vault prolapse-a preliminary report on efficacy and safety.
Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct.
2002;13(1):4-8.
61
Captulo 8

Abordaje de la paciente con incontinencia urinaria
Abordaje de lA paciente con incontinencia urinaria

Dr. Hugo Dvila
Dra. Vanda Lpez Gnther
Dr. Luis Benavides
Dr. Carlos Rojas
Dra. Sofa Plata
Dr. Ariel Kauffman
La teora integral de la continencia concebida

con Peter Petros y Ulmsten ha permitido un mejor
conocimiento de los mecanismos fisiolgicos y
fisiopatolgicos involucrados en la incontinencia
urinaria de esfuerzo. Es un factor fundamental
que los cirujanos (gineclogos, urlogos y
cirujanos generales) que se dediquen a la ciruga
reconstructiva del piso pelviano, conozcan
plenamente las alteraciones funcionales y
anatmicas de la vejiga y de los elementos de
soporte del perin.
La historia clnica (1) es la herramienta
fundamental para un adecuado diagnstico y para
seleccionar el tratamiento ms adecuado. Debe
incluirse un diario miccional(1), el cuestionario
para vejiga hiperactiva (VHA-8)(2) y un ndice de
funcin sexual femenina. En el examen fsico
debe evaluarse la movilidad uretral (Q-TIP)(3) y la
cuantificacin del prolapso de rganos plvicos
(POP-Q)(4).
Luego de analizados los datos de la historia
clnica se recomienda clasificar a las pacientes
en dos grupos clnicos. Cada uno de los cuales
tiene estudios complementarios.
Grupo A: Son pacientes con incontinencia
urinaria de esfuerzo genuina, a las cuales
se les demuestra la prdida de orina, tienen
antecedentes obsttricos (multiparidad),
generalmente se les constata una uretra mvil
con o sin prolapso genital y sin factores de

riesgo asociados(5). A este grupo de pacientes
se les debe indicar un perfil bsico de laboratorio
con examen de orina y debe constatarse el
vaciamiento vesical mediante la medicin del
residuo urinario posmiccional. No hay indicacin
formal para realizar un estudio urodinmico.
Grupo B: son pacientes con incontinencia
urinaria mixta (6), que tienen antecedentes
quirrgicos del piso pelviano, generalmente tienen
uretras pocos mviles, se trata de pacientes con
incontinencias recidivadas o recurrentes. Tienen
factores de riesgo tales como diabetes mellitus,
enfermedades neurolgicas, enfermedades del
colgeno, antecedentes oncolgicos pelvianos,
hipoestrogenismo severo, obesidad mrbida,
entre otros. A este grupo de pacientes se les
debe realizar un estudio urodinmico(7) que
incluya una cistometra, determinacin de flujo
presin, punto de presin de flujo y en casos
complejos estudios de video-urodinamia.
A ambos grupos debe indicarse estudios de
imgenes con ecosonogramas abdominales
y pelvianos. Opcionalmente la realizacin de
uretrocistoscopia est indicada en infecciones
urinarias recurrentes y hematurias, la cistografa
miccional puede ser de utilidad en especial en
aquellos casos de fracaso quirrgico.
Dvila H, Lpez Gnther V, Benavides L, Rojas C, Plata S, Kauffman A,
63
Tratamiento quirrgico clsico

Tcnica de colposuspensin de Burch
Varios han sido los procedimientos quirrgicos
descritos para la mujer que presenta incontinencia
urinaria de esfuerzo(9).
Existen ms de 200 tipos de operaciones que
han sido publicadas, con resultados variables.
Histricamente, los procedimientos para tratar
la incontinencia urinaria de esfuerzo fueron
diseados para suspender y reposicionar la
uretra.
La colposuspensin de Burch ha sido
tradicionalmente realizada mediante suspensin
del cuello vesical y la uretra proximal al ligamento
de Cooper, a travs de una incisin abdominal
y un abordaje retropbico.
La tasa de xito de esta intervencin a 48 o
ms meses de seguimiento ha sido estimada
entre 70 % y 84% segn diversos estudios(10).
Las bajas tasas de xito se han atribuido a
pacientes con presiones de cierre uretral bajo
(dficit intrnseco esfinteriano), y en pacientes
con antecedentes de ciruga para incontinencia
urinaria fallida.
Las complicaciones ms frecuentes de
esta tcnica incluyen retencin urinaria (5.%),
hiperactividad del detrusor (8 % - 17%),
hemorragias que requieren transfusin (1 %
- 5 %), lesin del tracto urinario (1 % - 4 %) y
enterocele posoperatorio (13 %)(11).
Dos procedimientos quirrgicos surgieron
para minimizar la morbilidad asociada con
cirugas de Burch tradicional es decir, evitar
incisin abdominal y el abordaje retropbico, y
son la colposuspensin de Burch laparoscpica
y la uretropexia vaginal de Burch.
La colposuspensin de Burch laparoscpica
fue introducida al comienzo de los 90 para el
tratamiento quirrgico de la incontinencia de
esfuerzo con el propsito de evitar grandes
incisiones, acortar el tiempo hospitalario
y un retorno ms precoz a las actividades
habituales(12). Sin embargo, estudios publicados
por Moehrer en 2002 concluyen que los
64
resultados a largo plazo de esta va son inciertos.

Estos estudios, han reportado tendencia a ms
complicaciones y mayor tiempo quirrgico con
dicho abordaje. En trminos de cura objetiva de la
incontinencia urinaria este abordaje no demostr
diferencia significativa cuando se compar con
el procedimiento abierto, y en algunos ensayos
incluso mostr resultados ms pobres(13).
La uretropexia transvaginal de Burch publicada a los inicios de 2000(14-16) mostr en principio
resultados atractivos de 86,4 % a 100 %(17), sin
embargo, series ms recientes no han podido
reproducir esos resultados.
TRATAMIENTO ACTUAL CON CINCHAS
SUBURETRALES
A pesar de que las tres categoras principales
de las cinchas suburetrales: autlogas, sintticas
y biolgicas, involucran el principio de uso de
diversos materiales, todas funcionan bajo el
mismo principio de ofrecer soporte a la uretra
media. Las cinchas pubovaginales originales se
colocaban en el cuello vesical, pero se asociaban
a un grado significativo de obstruccin del tracto
urinario de salida. Recientemente, y gracias a
los estudios anatmicos de Petros y Ulmsten,
ha habido tendencia a colocarlas en la uretra
media.
La cincha pubovaginal es un procedimiento
muy antiguo cuya primera descripcin data
de 1907 y ha sido modificada en mltiples
oportunidades, sobre todo en lo relacionado
con el tipo de material con que se fija la cincha,
la manera de fijarla, la manera de aplicar la
tensin y su indicacin de acuerdo al tipo de
incontinencia. Esta tcnica estuvo en desuso
durante un largo perodo, pero se reintrodujo
a fines de la dcada de los 70, como tcnica
de eleccin para la incontinencia urinaria de
esfuerzo secundaria a deficiencia esfinteriana
intrnseca(17).
Respecto a los resultados a corto plazo las
tasas de curacin son similares a las tcnicas
suprapbicas (93 %, nivel de evidencia I), y a
mediano y largo plazo porcentajes de curacin

de 82 % (nivel de evidencia III), con grandes
variaciones de acuerdo a como se manejen los
resultados.
La cincha pubovaginal representa un
tratamiento adecuado para la incontinencia
urinaria de esfuerzo secundaria a dficit
esfinteriano intrnseco. Puede ser utilizada en
el tratamiento de la incontinencia urinaria de
esfuerzo por hipermovilidad uretral. Esta tcnica
conlleva un mayor riesgo de retencin urinaria
transitoria frente a otras tcnicas, as como
tambin hiperactividad vesical de novo.
La cincha pubovaginal, comparada con la
colposuspensin abierta de Burch, demostr
tener resultados superiores, pero tiene mayor
morbilidad: infecciones del tracto urinario inferior,
dificultad miccional y urgencia de novo(9).
El desarrollo de la cincha suburetral sinttica
ha ocurrido en el transcurso de los ltimos 12
aos y funciona bajo el mismo principio de los
procedimientos que utilizan materiales autlogos.
Una cincha sinttica es colocada por debajo de
la uretra media a fin de crear un neoligamento
con anclaje en espacio retropbico.
Si bien existen diversos productos y tipos de
cinchas suburetrales sintticas, la mayora de
los trabajos comparativos reportados, se basan
en el TVT (tension-free vaginal tape) , por lo que
utilizaremos sta como patrn de referencia.
En relacin a la mejora de la incontinencia
urinaria de esfuerzo, el TVT ha demostrado
superioridad en la mejora de los parmetros
objetivos cuando se compara con la colposuspensin laparoscpica de Burch a 18 meses
de seguimiento (nivel de evidencia II)(18).
Comparado con la colposuspensin retropbica abierta, el TVT ha demostrado ser tan
efectivo en la cura de incontinencia urinaria de
esfuerzo a 2 aos de seguimiento (nivel IV).
Con respecto al uso de la cincha TVT en la
incontinencia urinaria de esfuerzo tipo III, hay
una serie de casos que reporta un 74 % de
xito(19).
Con respecto al seguimiento a largo plazo
los estudios prospectivos con cincha TVT

hasta 5 aos de seguimiento muestran tasas
de curacin de 84 % - 88 %, mejora 7 %-10 %
y falla 5 %-8.%(20).
El TVT ha demostrado proporcionar resultados
satisfactorios en pacientes con fracasos de
cirugas previas de incontinencia, con tasas de
xito similares a los procedimientos que utilizan
cinchas pubovaginales autlogas(21).
El TVT es tan efectivo como otras cinchas
suburetrales a 6 meses de seguimiento y los
resultados son similares a un ao comparando
el TVT con la cincha tipo sparc(22).
Al comparar el TVT con procedimientos a
travs del foramen obturador, el TVT parece
ser igualmente efectivo en el tratamiento de las
incontinencias por hipermovilidad uretral (nivel de
evidencia II). Sin embargo ha mostrado mejores
resultados que las cinchas transobturatrices
en pacientes con incontinencia urinaria de
esfuerzo secundaria a deficiencia esfinteriana
intrnseca(23).
Toda la evidencia existente encontrada es
de nivel III, y no hay estudios controlados a
largo plazo.
Con respecto a las indicaciones de las cinchas
sintticas tipo TV pueden utilizarse tambin en
los casos de deficiencia esfinteriana intrnseca
aunque los resultados son menos favorables que
en pacientes con hipermovilidad uretral(24).
Las cinchas transobturatrices representan
un nuevo abordaje para la colocacin de las
cinchas suburetrales. Su aplicacin data de
comienzos de 2000 e involucra la colocacin
de material sinttico suburetral con anclaje a
travs del foramen obturador.
CONCLUSIONES
1. Las cinchas sintticas disminuyen el tiempo
operatorio y la estancia hospitalaria.
2. Las complicaciones a largo plazo son similares
en las diversas tcnicas (disfuncin miccional,
urgencia de novo y retencin urinaria).
3, Debe explicarse a la paciente las ventajas y
desventajas de cada tcnica.
65
Algoritmo teraputico para la Incontinencia Urinaria de Esfuerzo.

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67
Captulo 9

Evaluacin coloproctolgica del piso plvico y las alteraciones del compartimiento posterior
Evaluacin coloproctolgica del piso plvico y las

alteraciones del compartimiento posterior
Dr. Marco Sorgi V.
Dra. Ingrid Melo A.
El avance en el estudio y entendimiento de la

fisiopatologa de los rganos que son contenidos
en la pelvis, de sus interrelaciones y de la
necesidad de ver el todo como una unidad, ha
llevado a una nueva dimensin de cooperacin
y accin conjunta a varias especialidades que
en el pasado actuaban en forma independiente
la una de la otra. Hoy, gineclogos, obstetras,
urlogos, imaginlogos, sexlogos y proctlogos
evalan y tratan en forma conjunta [a veces al
mismo tiempo] alteraciones que afectan a la
paciente.
Solamente para citar un ejemplo es muy
frecuente que ciertas pacientes presenten
incontinencia urinaria, prolapso vaginal y
rectocele.
Introduccin
Las alteraciones del compartimiento posterior
del suelo de la pelvis forman un grupo variado
de problemas funcionales de muy diversa ndole
y origen, que generalmente se manifiestan
clnicamente como problemas de continencia o
como desrdenes de la defecacin. Son cuadros
relativamente frecuentes en las consultas de
coloproctologa (al menos 10 % - 20 % de las
mismas)(1), y que aunque no amenazan la vida
de la paciente s pueden llegar a condicionar
enormemente su calidad de vida. Mas an, son
condiciones poco satisfactorias de tratar, pues
Sorgi-V M, Melo-A I.
la mayora son sntomas de enfermedades de

larga evolucin, que han tenido varias recidivas
en la intensidad de los sntomas. Estos suelen
persistir de alguna manera incluso despus de
tratamiento mdico y/o quirrgico adecuado.
Entre estas alteraciones se encuentran, el
rectocele, el enterocele, y el sigmoidocele.
Rectocele
Se define como la protrusin de la pared
anterior del recto a travs de la pared posterior
de la vagina (Figura 1).
Figura 1. Rectocele.
69
Su incidencia y patognesis an estn en

controversia. Conceptos sobre evacuacin
obstruida han ido cambiando la conducta actual.
Thompson y col.(2), encontraron evacuaciones
obstruidas en el 18 % de las mujeres en edad
frtil y en el 23 % de mujeres con edad superior
a los 60 aos, producidos por rectoceles en 97.%
y asociados a intususcepcin rectal en 95 % y
anismo en 84 % de los casos.
Etiopatogenia
En la poca de los 70, se manejaba la teora
de formacin del rectocele debido a defectos
en la fascia rectovaginal, que es la estructura
de tejido conectivo que se sita entre el recto
y la vagina, la cual se distiende por causas
mecnicas (parto), funcionales (constipacin)
u orgnicas (disminucin de la produccin
de tejido conectivo). Este concepto pas a
ser cuestionado en la epoca de los 90, por la
imposibilidad de identificar esta estructura en la
TAC o en la RMN.
Richardson(3) demostr la existencia de
alteraciones en el tabique rectovaginal a travs
de estudios de ultrasonido transvaginal. Antonio
Longo confirm estas alteraciones atribuyendo la
ausencia de capa muscular circular del recto en
esta fascia. Regadas y col.(4) evaluaron el canal
anal y la unin anorrectal en mujeres normales
con ultrasonografa endorrectal tridimensional,
y lograron identificar alteraciones anatmicas
que pudiesen estar asociadas a la patognesis
del rectocele, identificando que la longitud
del esfnter externo del ano (EAE) anterior en
mujeres normales (1,9 cm) es significativamente
mayor que en mujeres con rectocele (1,6 cm),
demostrando as que el canal anal superior
y medio, estn desprovistos de musculatura
estriada, y que este defecto es mayor en
pacientes con rectocele (1,5 cm), comparado
con mujeres normales (1 cm) (Figura 2).
La pared anterior del canal anal superior
es un rea de poca resistencia a la distensin,
sta es una caracterstica anatmica que se
demuestra al realizar el tacto rectal y hacer
70
protrusin hacia la vagina; lo contrario sucede en

la pared posterior, por la existencia de las fibras
musculares del puborrectal que se unen con el
EAE y con el esfnter interno del ano (EAI).
Figura 2. Representacin esquemtica del canal anal y

unin anorrectal femenina, normal. Por SM Regadas.
Al analizar las piezas quirrgicas resecadas

en rectoceles, se observ la presencia de fibras
musculares de menor grosor, refiriendo que la
no identificacin de las capas musculares, debe
corresponder a los defectos mencionados por
Richardson y Longo. Longo afirma que este
hallazgo ultrasonogrfico representa la ausencia
de capa muscular a nivel de la pared anterior
del recto y constituye la alteracin anatmica
responsable de la formacin del rectocele.
Como el canal anal permace normalmente en
contraccin tnica por la accin del EAI, es el
lugar donde se ejerce la mayor presin durante
el esfuerzo evacuatorio. La pared anterior del
canal anal superior se distiende ms que el
posterior durante la evacuacin por la aunsencia
de EAI y fibras musculares estriadas, fenmeno
que es observable en la cinedefecografa y
recientemente en la ecodefecografa propuesta
por Murad-Regadas con el eco tridimencional
endorrectal dinmico(5).
Basados en este estudio, Regadas y col.
demostraron que las pacientes con rectocele
presentan el EAE anterior ms corto y una
zona de defecto (gap) ms larga, igualmente el
EAI es ms corto y menos grueso, inicindose

a nivel del canal anal medio, concluyendo que
el mecanismo de herniacin o protrusin hacia
la pared vaginal anterior ocurre en la pared
anterior del canal anal superior, produciendo
anorrectocele y no rectocele como se ha sugerido
hasta ahora (Figura 3).
Figura 3. Representacin esquemtica del mecanismo de

formacin del rectocele. Por SM Regadas.
Asociado a las alteraciones anatmicas

en la pared anterior, en el canal anal medio y
superior, estn los factores funcionales como la
constipacin, que se debe a un trnsito lento, o
por anismo, adems de otros factores todava
desconocidos que elevan la presin sobre
el canal anal superior durante la defecacin.
Parece que la multiparidad ejerce poca
influencia en la gnesis del rectocele, exepto
cuando hay lesin esfinteriana anterior. Dietz
y Clarke(6), utilizando ultrasonografa dinmica,
demostraron la presencia de rectocele en
12.% de 174 (nulparas con edad media de
20,4 aos), concluyendo que el retocele no es
una alteracin aislada sino la ms frecuente
alteracin anatomofuncional responsable del
sndrome de evacuacin obstruida.
Diagnstico
El diagnstico clnico del rectocele se realiza
por la sintomatologa, la cual es necesario
interrogar. Las pacientes generalmente se
quejan de una molestia intensa, sensacin

de evacuacin incompleta, uso de maniobras
digitales (vaginal, perineal o anal) para corregir la
protrusin vaginal y ayudar a la defecacin. Otros
sntomas asociados son la sensacin de peso
vaginal y la disfuncin sexual. A la inspeccin
se observa algn grado de descenso perineal
con tendencia al colpocele posterior.
Es fundamental el examen proctolgico; con
el tacto rectal se evala la pared anterior del
canal anal y la unin anorrectal permitiendo
cuantificar el tamao del defecto y clasificarlo
en 3 grados. Grado I (distensin leve), Grado II
(distensin que llega al introito vaginal) y Grado
III (sobrepasa el introito vaginal). La anoscopia
puede poner en evidencia un prolapso mucoso
circunferencial, que puede ser voluminoso en
casos de intususcepcin rectal.
Exmenes complementarios
La presencia de sintomatologa sugestiva
de evacuacin obstruida asociada a rectocele
no es indicacin absoluta para el tratamiento
quirrgico. Es obligatorio realizar una evaluacin
funcional dinmica, a fin de identificar otras
alteraciones anatomofuncionales asociadas
como anismo, prolapso mucoso circunferencial,
intususcepcin rectoanal, enterocele y prolapso
genital antes de planear el tratamiento.
Electromanometra anorrectal: indicada para
identificar el anismo (contraccin paradjica
del msculo puborrectal) y evaluar la
integridad funcional de los esfnteres anales.
Es un examen sencillo, no invasivo y con
alta especificidad para el diagnstico de
anismo.
Ultrasonografa dinmica: propuesta
inicialmente por Barthet y col., en 2000(7,8),
constituye un mtodo alternativo a la
cinedefecografa y a la resonancia magntica
dinmica. Demuestra ser eficz en la
identificacin y cuantificacin del tamao
del rectocele. Presenta adems la ventaja
de evaluar la integridad anatmica de
las diferentes estructuras, siendo poco
71
invasivo, de menor costo, bien tolerado,

no expone a la paciente a radiaciones y
permite identificar todas las estructuras
anatmicas involucradas en el proceso
evacuatorio. Recientemente MuradRegadas(5), propusieron una nueva tcnica
utilizando ultrasonografia tridimencional
endorrectal con la colocacin de gel
intrarrectal, observando imgenes que dan
informacin dinmica del rectocele durante
el esfuerzo evacuatorio y demostrando el
tamao del rectocele (Figura 4).
Figura 5. Defecografa.
Figura 4. Ecodefecografa, tcnica propuesta por MuradRegadas. Por SM Regadas.
Defecografa: Descrito por Wallden(9), en

1952, es todava el examen ms utilizado
para la evaluacin funcional de los trastornos
evacuatorios, ya que muestra y cuantifica el
rectocele y las alteraciones asociadas que
se producen durante el acto defecatorio
(Figura 5). Presenta la desventaja de
someter a la paciente a radiacin, produce
molestias y no identifica las estructuras
anatmicas comprometidas en el proceso
evacuatorio(10,11). Se realiza introduciendo una
pasta de bario en el recto, en una cantidad de
72
aproximadamente de 300 cc, de manera de

incluir la opacificacin del sigmoides, aunque
muchos autores consideran que 200 cc son
suficientes, los cuales son introducidos a
travs de una sonda rectal. Posteriormente la
paciente es trasladada a una silla defecatoria
especial radiolcida. Se toman proyecciones
de perfil, en reposo, en contraccin, con el
esfuerzo evacuatorio, y en la fase de vaciado
o defecacin, complementndolo al final para
comprobar el grado de vaciamiento rectal.
Obtenidas las placas se trazan lneas para
determinar ngulos sobre la imagen de la
siguiente manera:
1. Lnea pubocoxgea: de la punta del coxis
hasta la snfisis del pubis.
2. El angulo recto-anal: se forma entre 2
lneas que se trazan siguiendo el eje del
canal anal y la otra tangencial a la pared
posterior del recto. En reposo este angulo
debe tener entre 90 y 110 y durante el
esfuerzo evacuatorio hasta 140.
3. Posicin del suelo plvico: para determinarlo
se traza una lnea perpendicular a la
pubocoxgea que vaya hasta el vrtice del
ngulo rectoanal. La longitud de esta lnea
da la posicin del suelo plvico, su valor
normal en reposo es menor de 8,5 cm,

la diferencia en longitud de esta lnea en
reposo y durante el esfuerzo evacuatorio
determina el descenso del suelo plvico.
Esta diferencia no debe ser mayor de 3,5
cm (Figura 6).
Figura 6. Grfico que representa las medidas comunes de

la defecografa. PC: lnea pubocoxgea. A: ngulo rectoanal.
Tratamiento mdico
Inicialmente se debe hacer una correcin
diettica, aumentar la concentracin de fibras y
lquidos, y asociar laxantes slo si es necesario.
Si se logra demostrar la presencia de anismo,
se debe instaurar la terapia con biofeedback,
1 sesin semanal durante 4 semanas(12-14). Se
menciona mejora de la constipacin en 30.%
de las pacientes con evacuacin obstruida
producida por intususcepcin rectoanal, tratadas
de esta manera(15).
Tratamiento quirrgico
En general el tratamiento clnico es ineficaz
cuando se asocian rectoceles grandes con
intususcepcin rectoanal voluminosa. Se
debe planear adecuadamente el tratamiento
simultneo del rectocele y las otras alteraciones
anatomofuncionales del sndrome de evacuacin
obstruida. El pronstico depender por tanto de

la evaluacin funcional preoperatoria, del tipo de
tcnica quirrgica y la asociacin del tratamiento
mdico antes mencionado.
El tratamiento del rectocele fue inicialmente
del dominio del gineclogo, en la ltima dcada,
ha surgido un inters de parte de los cirujanos
colorrectales por el estudio de los trastornos de
la evacuacin y se han desarrollado tcnicas de
estudio y tratamiento. Los gineclogos prefieren
abordajes quirrgicos transvaginales, mientras
que los coloproctlogos prefieren los abordajes
transperineal y transanal.
Abordaje transvaginal: fue creado basado
en que el defecto anatmico responsable
de su formacin, est a nivel del tabique
rectovaginal. La correcin transvaginal
tradicional es la colpoperineorrafia posterior,
que consiste en hacer una colpotoma
posterior con identificacin y aproximacin
medial del msculo puborrectal, asociado a
reseccin de la pared vaginal redundante. De
esta manera, se evita que la pared anterior
del canal anal, protruya a travs de la vagina;
con esta tcnica se obtiene un buen efecto
cosmtico, pero funcionalmente puede
producir alteraciones tipo dispareunia y mayor
constipacin, ya que no trata las alteraciones
anatomofuncionales responsables del
sndrome de evacuacin obstruida. sta
es la razn por la cual en los sntomas de
evacuacin obstruida, slo se reporta mejora
que vara de un 60 % a 90 % de los casos(16).
Cundiff y col.(17) mencionan una mejora en la
constipacin en 84 %, de tenesmo en un 66.%,
y ayuda digital vaginal o perineal en 44 % de
las pacientes operadas. Encontraron recidiva
del rectocele despus de 1 ao en el 18 %
de los casos. La primera complicacin es la
dispareunia posoperatoria en 20 % a 40 %
de las pacientes; esta complicacin se debe
a la plicatura medial del msculo puborrectal.
Tratando de evitar esta complicacin se
propuso una variacin a la tcnica en la
cual slo se aproxima la fascia rectovaginal,
73
sin incluir el msculo puborrectal, pero se

demostr recidiva en 18 % de los casos.
Abordaje transperineal: Se realiza una incisin
transversa entre el ano y el introito, disecando
el espacio rectovaginal, entre el esfnter anal
externo y la pared posterior de la vagina,
llegando hasta el lmite superior del rectocele;
luego se aproximan y suturan los dos bordes
del puborrectal o se coloca una malla que se
fija a la fascia o al msculo. Esta correccin
con malla es efectuada por gineclogos va
transvaginal. El objetivo principal es reducir
la incidencia de dispareunia posoperatoria, y
la constipacin vara de 88,8 % a 100 %(18).
Abordaje transanal: Descrito inicialmente por
Block(19) y Sarles(20), consiste en la excisin
de la mucosa de la pared anterior del canal
anal superior y recto inferior, con una plicatura
transversal o longitudinal de la capa muscular.
Mejora los sntomas de evacuacin obstruida
en un 70 % a 100 %(16). Tiene la desventaja
de tratar parcialmente el prolapso mucoso, no
corrige la intususcepcin rectoanal presente
en los rectoceles voluminosos, mientras que
tiene la ventaja de no producir dispareunia, y
evita el uso de material protsico. Nieminem
y col.(21) realizaron un estudio descriptivo,
aleatorio de 30 pacientes mediante el uso
de abordajes transanal y transperineal, y
encontraron mayor recidiva con la tcnica
transanal, de all la necesidad de una buena
evaluacin preoperatoria previo a escoger la
tcnica quirrgica.
Abordaje transanal con sutura mecnica:
Esta tcnica tuvo su inicio al final de la
dcada del 90. Pescatori y col.(22) en 1997,
y Longo(23) para la correcin del prolapso
mucoso y hemorroidario. Esta tcnica fue
inicicialmente propuesta por Altomare y
col.(24) en 2002 (STAPL- Stapled Trans-Anal
Prolaseptomy with Perineal Levartoplasty)
con un abordaje combinado transanal y
transperineal. Longo(23) propuso la correccin
del rectocele con un abordaje exclusivo
transanal (STARR- Stapled Transanal Rectal
74
Resection), realizando dos suturas de

media bolsa, con una autosuturadora, para
resecar la pared anterior y posterior. Se han
publicado resultados satisfactorios con esta
tcnica en el tratamiento de la evacuacin
obstruida(25,26). Boccasanta y col.(27), en
un estudio comparativo, aleatorio en 50
pacientes con rectocele e intususcepcin,
utilizando STAPL y STARR encontraron
disminucin significativa en la escala de
constipacin en ambas tcnicas, el STAPL
present retardo en la cicatrizacin de la
herida perineal en 40 %, y dispareunia en
20 %, en tanto que las pacientes sometidos
a STARR presentaron urgencia evacuatoria
en 16 %, incontinencia a flatos en 8 % (2
casos) y estenosis en 4 % (1 caso). Esta
ltima es una tcnica popularizada en Europa,
con una buena tolerancia posoperatoria,
pocas complicaciones y corrige la etiologa
del rectocele. Se propuso asociar a sta
una mucosectoma circunferencial, pero se
considera tcnicamente ms difcil, el cirujano
no determina el volumen de pared a resecar,
y el uso de dos autosuturadoras eleva los
costos del procedimiento.
Regadas y col.(28), en 2005, propusieron
una tcnica (TRREMS- Transanal Repair of
Rectocele and Full Rectal Mucosectomy with
one Circular Stapler), para corregir el rectocele,
asociada a la intususcepcin rectoanal utilizando
solo una autosuturadora circular. Se identifica
y refiere el vrtice y base del rectocele (Figura
7), realizando una sutura en guardia griega que
incluye mucosa y submucosa (Figura 8), y las
capas musculares de la unin anorrectal; dicha
sutura debe realizarse a 1,5 cm por encima de
la lnea pectnea. Realizada esta sutura, se
reseca el excedente con electrobistur (Figura 9),
porteriormente se realiza una jareta (Figura 10),
que incluya toda la circunferencia y se realiza
una mucosectoma con autosuturadora circular
(Figura 11). Los resultados iniciales demuestran
mejora en los sintomas de evacuacin obstruida;
la defecografa demostr mejora del rectocele
Figura 7. Referencia de vertice del rectocele. TRREMS.
Figura 9. Reseccin con electrobistur de la pared anterior

del rectocele. TRREMS.
Figura 10. Confeccin de jareta. TRREMS.
Figura 8. Sutura en guardia griega. TRREMS.
en todos los casos, y no hubo dispareunia

posoperatoria.
Enterocele
Se define como la protrusin del saco
peritoneal entre la vagina y el recto, el cual
puede contener asas intestinales. No se conoce
su causa exacta, pero hasta ahora la hiptesis
mejor sustentada resulta de un defecto en la
Figura 11. Realizacin de mucosectoma con autosuturadora.

TRREMS.
75
integridad de la fascia endoplvica, a nivel de

la cpula vaginal; generalmente aparecen en
pacientes histerectomizadas en 75 % a 100 %,
el 90 % estn en perodo posmenopusico(29).
Se han observado enteroceles en 30 % a 48 %
de pacientes sometidas a examen ginecolgico
de rutina(30). La sintomatologa es inespecfica,
siendo los ms frecuentes, la sensacin de
peso, falsa urgencia defecatoria, y dolor plvico
(Figura 12). El tratamiento quirrgico est
indicado en todos los casos de molestia vaginal
acentuada y cuando hay obstruccin evacuatoria
en el examen clnico y videodefecografa. La
reparacin del enterocele conlleva a restaurar la
anatoma normal a travs de la correccin del eje
vaginal y la integridad de la fascia endoplvica
y sus compartimientos. La principal tcnica
por va vaginal es la fijacin de la cpula al
ligamento sacroespinoso. El abordaje abdominal
para suspencin de la cpula incluye la fijacin
uterosacra, o la colpopexia sacra, con o sin malla,
por va convencional o laparoscpica.
herniacin de asas delgadas, epipln y en raros

casos del sigmoides. Esto ocurre por un defecto
en la sustentacin de la fascia del complejo
ligamentario cardinal y uterosacro - fondo
vaginal y tabique rectovaginal. Con el aumento
de la presin intraabdominal, el sigmoides
desciende a travs de este defecto, comprime
la pared vaginal y el recto pudiendo acasionar
eventualmente, obstruccin defecatoria. Jorge
y col.(31) propusieron una clasificacin en tres
grados para el sigmoidocele, de acuerdo con el
descenso de la parte ms baja del sigmoidocele
durante la defecografa (Figura 13). Tiene una
baja incidencia. La sintomatologa consiste en
sensacin de evacuacin incompleta, esfuerzo
evacuatorio, sensacin de peso rectal, adems
de otros sntomas inespecficos como dolor y
distensin abdominal asociados a constipacin.
El diagnstico se hace con la videodefecografa.
El tratamiento quirrgico se reserva para casos
de sigmoidoceles de tercer grado que producen
compresin rectal significativa con obstruccin.
La sigmoidopexia o la sigmoidectoma segn el
caso son el procedimiento por va convencional
o laparoscpica.
Figura 12. Enterocele.
Sigmoidocele
El fondo de saco de Douglas se extiende entre
el recto y la vagina, ejerciendo presin sobre
el perin, y forma una debilidad que permite la
76
Figura 13. Clasificacin de los sigmoidoceles de acuerdo al

descenso en la defecografa. Por Jorge et al. 1 grado: el
sigmoides no sobrepasa la lnea pubococcgea. 2 grado:
el sigmoides se sita entre las lneas pubococcgea e
isquicoccgea. 3 grado: el sigmoides sobrepasa la lnea
isquicoccgea
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Captulo 10

Manejo sexologico de la paciente con prolapso genital
MANEJO SEXOLGICO DE LA PACIENTE

CON PROLAPSO GENITAL
Dr. Gerardo Gimnez
Dra. Rosaurora Crdenas
Dr. Ender Boscn Salas
La mujer con prolapso genital puede presentar

alteraciones importantes en su funcin sexual,
provocando un bajo e inadecuado desempeo
lo que conlleva a la frustracin de ella y de su
pareja.
Toda paciente con prolapso genital debe ser
explorada desde un punto de vista integral. Ello
incluye la aplicacin del ndice Internacional
de Funcin Sexual Femenina (IFSF), y Perfil
Hormonal completo.
Ante lo respondido por la paciente en el
Gimnez G, Crdenas R, Boscn Salas E
IFSF, se enfocar el manejo sexolgico en sus

apartes: lubricacin, excitacin, orgasmo, dolor,
y deseo.
LUBRICACION + EXCITACIN
Lubricacin
Es un elemento importante y necesario, de
no estar presente o de estar muy disminuida,
las probabilidades, que se presente dolor y
dificultad para la obtencin del orgasmo son
considerables.
79
Si est disminuida, comprobar si hay

disconfort.
Si la respuesta es S con perfil hormonal
normal, referir a terapia sexolgica.
Si la respuesta es Si con perfil hormonal
alterado, referir a uroginecologa.
Si la respuesta es No, referir a terapia
sexolgica
Excitacin
La primera fase de la respuesta sexual, va
relacionada con la fase de precoito, es decir, la
fase previa a la penetracin, donde se desarrollan
todas las caricias, besos, estimulaciones y
juegos erticos, identificada en la mujer por la
lubricacin.
Si est disminuida, evaluar la presencia de
ansiedad y cogniciones, y referir a terapia
sexolgica.
80
Si se mantiene, referir a la terapia

sexolgica.
ORGASMO
Tercera fase de la respuesta sexual, va
relacionada con la fase de coito y se define
como la sensacin sujetiva de mximo placer y
dura escasos segundos.
Si est presente, precisar intensidad y
frecuencia.
Si ambas estn disminuidas, referir a terapia
sexolgica.
Si estn ausentes, precisar ansiedad,
cogniciones y dolor.
Ante ansiedad y cogniciones, referir a
terapia sexolgica.
Ante dolor, referir a uroginecologa.
DOLOR
Habitualmente no tendra porqu presentarse
dolor al ejercer la funcin sexual a menos que
circunstancias como un precoito pobre que no
ayuda a una buena lubricacin o pensamientos
negativos de falla que desvan la atencin
quedando el estmulo sexual en segundo plano,
igualmente la presencia de un prolapso puede
molestar y conllevar a dolor durante el coito.
Diferenciar entre vaginismo y dispareunia.
Si hay vaginismo, referir a terapia
sexolgica.
Si hay dispareunia:
Precisar si es crnica o de novo.
Referir a uroginecologa.
DESEO
Deseo y frecuencia sexual
Pueden estar disminuidos no porque el
prolapso como tal acte sobre ellos, sino porque
la mujer desde el punto de vista cognitivo va a
ir bloqueando el deseo, ya que para qu va a
tener relaciones sexuales si se orina, le molesta,
le duele, tiene sensacin de peso y que algo se
sale, tiene vergenza frente a su pareja de lo
que l pueda pensar y sentir.
Evaluar ambos aspectos en forma Individual
y en pareja.
Si ambos estn disminuidos con perfil
hormonal normal, referir a evaluacin
psicolgica, entrevistar a la pareja y referir a
terapia sexolgica.
Si ambos estn disminuidos con perfil
hormonal alterado, referir a uroginecologa.
81
CUESTIONARIO BOSCARGI DE SEXUALIDAD

Para pacientes uro ginecolgicos
Desde que tiene el prolapso genital se ha afectado su vida sexual en general?
SI
Ha disminuido su lubricacin vaginal?
Tiene dificultad para excitarse?
Permite la penetracin?
Siente dolor durante la penetracin?
Alcanza el orgasmo?
Estas molestias sexuales han disminuido su deseo de tener relaciones sexuales?
Se ha afectado su relacin de pareja?
Su pareja ha reaccionado de manera hostil con Ud. desde que tiene dificultades sexuales?
NO
RECOMENDACIONES COMPORTAMENTALES
1. Higiene general, haciendo nfasis en el

genital, previo a la actividad sexual.
Lateral con abordaje vaginal posterior

En 4 puntos
2. Evitar la ingesta de lquidos, sobre todo

si tienen componentes que estimulen la
diuresis, 3 horas antes de toda actividad
sexual.
6. Movimientos coitales suaves, independientemente del modo en que se hagan

(pendulares, circulares, perpendiculares),
ajustndolos de acuerdo a las sensaciones
que vaya experimentando y refiriendo la
paciente.
3. Vaciamiento de vejiga y/o recto antes del

coito.
4. Uso de lubricantes en gel con base acuosa
si hay sequedad o hipolubricacin vaginal.
5. Adoptar posiciones sexuales para el coito
que no permita aumentar la presin sobre el
abdomen de la mujer:
Masculina superior con elevacin
plvica.
82
7. Evitar toda maniobra orgsmica en caso de

prolapso severo o cuando ste provoque
molestias sexuales.
8. Practicar ejercicios de Kegel siempre y cuando
no haya protrusin del rgano.
9. Informar a la paciente y su pareja acerca de
la patologa uro ginecolgica y su repercusin
sobre su sexualidad.
SCORE DE I.F.S.F EN PATOLOGIAS

UROGINECOLGICAS
Dominio de IFSF Incontinencia

fecal
Deseo
Excitacin
Lubricacin
Orgasmo
Satisfaccin
Dolor
General
Incontinencia
urinaria
3,2
2,9
2,8
2,8
4,0
3,3
3,2
4,0
4,1
4,0
4,5
4,3
20,6
25,2
Puntuacin mxima por dominio 6 puntos

Rango total: Mnimo
2
Mximo
36
Los creadores de la escala establecen un

resultado por debajo de 19,2 en la puntuacin
total sugiere la existencia de una disfuncin
sexual.
CONCLUSIONES
1. El prolapso genital afecta directamente la
funcin sexual femenina en sus diferentes
fases, pudiendo extenderse su espectro a
la funcin sexual masculina y al componente
psicoemocional de ambos miembros de la
pareja.
2. El ndice de funcin sexual femenina es un
instrumento muy til en la evaluacin de
pacientes con patologa uroginecolgica,
arrojando datos que sugieren la existencia
de alguna disfuncin sexual.
3. Las estadsticas norteamericanas ms
actuales han reflejado mayor afectacin de
la sexualidad en pacientes con incontinencia
fecal a predominio de lubricacin, orgasmo,
excitacin y deseo (en orden de mayor a
menor afectacin).
SCORE DE I.F.S.F EN PATOLOGIAS UROGINECOLGICAS
83
4. Aplicar los cuestionarios PISQ-12 y FIQoL

para evaluar calidad de vida en pacientes
femeninas con incontinencia urinaria y fecal
respectivamente.
5. La evaluacin de estas pacientes por el
especialista en sexologa mdica permitir
el diagnstico preciso de dicha disfuncin
sexual originada o no por la patologa uroginecolgica.
6. Es necesaria la atencin multidisciplinaria
e interdependiente de estas pacientes para
84
determinar la mayora de su funcin sexual

pre y posintervenciones de tipo mdico,
quirrgico, fisioteraputico y sexolgico.
7. Sugerimos la realizacin de trabajos
multicntricos y multidisciplinarios para
precisar la casustica y aspectos especficos
de la poblacin de pacientes uroginecolgicas
venezolanas y as tener estadsticas propias
y poder compararlas con las ya establecidas
en otros pases.
Apndice 1

Origen de la clasificacin actual del prolapso genital
ORIGEN DE LA CLASIFICACIN ACTUAL

DEL PROLAPSO GENITAL
Barros en 1993 define al prolapso de rganos

plvicos como la protrusin o descenso anormal
de cualquier rgano plvico incluyendo la vagina
a travs de la misma, ocasionado por ruptura
del tejido fascial y/o prdida de las estructuras
de soporte-suspensin.
Aunque el prolapso de rganos plvicos
ha afectado a las mujeres por miles de aos,
seguros y efectivos tratamientos para esta
condicin no fueron desarrollados hasta el siglo
XIX(1). Cada da, las condiciones que llevan a un
prolapso de rganos plvicos son ms difciles
de diagnosticar y tratar. Y es que en la bsqueda
de la mejor clasificacin de la relajacin del piso
plvico, hasta el presente no se ha descrito una
completamente aceptable sin una forma uniforme
de describir los cambios anatmicos que ocurren
con esta condicin(2).
El empleo de mltiples mtodos de clasificacin
para el prolapso de rganos plvicos determin
que algunos investigadores se frustraran por
la falta de una descripcin estandarizada
para establecer el grado de los prolapsos(3).
Friedman y Little resumieron de forma concisa
este desorden en 1961 Existen discrepancias
importantes y motivos de confusin en relacin
con la clasificacin de la magnitud del descenso
del tero en los trastornos que se caracterizan por
la relajacin fascial. En la enseanza mdica fue
necesario adoptar alguna forma de estandarizar
Alvarez Nieto J
la terminologa y mtodo de evaluacin.

Esos primeros intentos de unificar el idioma
con el que nos comunicaramos los mdicos
para clasificar el prolapso de rganos plvicos
se basaban en las siguientes premisas:
a. La estandarizacin debe consistir en el archivo
de las tcnicas de examinacin usadas para
mujeres con relajacin del piso plvico.
b. Se deben realizar las evaluaciones en reposo
y con mximo esfuerzo.
c. El prolapso uterino debe ser considerado
como una entidad separada del cistocele,
rectocele o enterocele(2).
En 1928 Norman Miller, (Tabla 1) uno de
los primeros cirujanos ginecolgicos estadounidenses, interesado en el seguimiento de los
resultados del posoperatorio, cre un sistema
para cuantificar el tamao de los cistoceles(4),
utilizando como elemento de comparacin
Tabla 1
Sistema de clasificacin propuesto por Miller
CISTOCELE
PARMETRO DE COMPARACIN
ENORME
NARANJA PROMEDIO
GRANDE
LIMN
MODERADO
HUEVO DE GALLINA
PEQUEO
CIRUELA ORDINARIA
85
parmetros subjetivos y con gran variabilidad

inter e intraobservador.
En 1963 Porges (5) propone que deben
estandarizarse los elementos con los que eran
descritos los defectos del piso plvico. El trmino
de relajacin del piso plvico incluye todos los
grados de prolapso uterino, cistouretrocele,
enterocele y descenso del piso plvico. La
incontinencia urinaria requerira una evaluacin
aparte.
La tcnica describe a la paciente en posicin
ginecolgica, en reposo y con el esfuerzo.
En reposo los genitales son evaluados, con
separacin de los labios menores para exponer
el vestbulo y el introito vaginal. Se estiman las
dimensiones del introito. Se valora la integridad
del cuerpo perineal y se otorga una medida
aproximada al tamao de las partes prolapsadas.
Se hace la distincin de si la paciente es
multpara o nulpara porque en pacientes que
han parido la visualizacin de la pared vaginal
algo descendida no debe ser catalogada como
cistocele. Se debe tener la misma consideracin
para la pared vaginal posterior.
Luego se le solicita a la paciente que tosa o
puje vigorosamente, para hacer la valoracin
precisa de las estructuras que descienden con
esta maniobra. El punto de referencia es el
introito vaginal. La posicin del orificio cervical
externo es estimado en relacin con el introito
vaginal. Cuando ste no desciende, se puede
introducir un dedo en la vagina para graduar el
desplazamiento del crvix. No deben usarse
los dos dedos para deprimir el perineo durante
esta maniobra.
Sucesivamente se evala el tono de los
msculos del elevador del ano, con la colocacin
de dos dedos introducidos en la vagina y se le
pide a la paciente que intente presionar los dedos
del examinador. De esta forma igualmente se
evala el hiato genital. No permite la traccin
del crvix en el diagnstico del prolapso uterino
ya que no simula la vida real. De igual manera
la depresin del perineo crea un alargamiento
anormal del hiato genital, dando informacin
86
errnea de la pared vaginal que se evala.

Para el ao 1968 Baden y Walker subrayan
la imposibilidad de comunicar informacin
significativa sobre los resultados de los distintos
mtodos correctores de la relajacin vaginal, ya
que los registros clnicos contenan trminos
que eran demasiado generales e inespecficos
para permitir la comparacin del estado pre
y posoperatorio de las pacientes que se
estudiaban. De la necesidad de unificar estos
trminos nace el perfil vaginal(6).
El perfil vaginal es un sistema de clasificacin
de seis cifras que localiza, identifica y clasifica
a partir de 0 (el mejor estado posible) hasta
4 (el peor estado posible) y en consecuencia
correlaciona las seis lesiones posibles de la
relajacin vaginal (Tabla 2). Una vez conocida
la tcnica y con la prctica puede realizarse en
menos de un minuto.
Tabla 2
Los 6 puntos de identificacin del perfil vaginal
SEGMENTO
VAGINAL
ANTERIOR

1 = URETROCELE
2 = CISTOCELE
SUPERIOR

3 = PROLAPSO
4 = ENTEROCELE
POSTERIOR
5 = RECTOCELE

6 = DESGARRO PERINEAL

CRNICO
Este sistema permite el anlisis preciso y la

informacin exacta de los procedimientos de
correccin de relajacin vaginal.
Se pide a la paciente, en posicin ginecolgica,
que realice una inspiracin profunda y que luego
puje. El examinador observa entonces los sitios
y gravedad de las lesiones de cada uno de los
componentes estructurales de la vagina. El
segmento anterior se evala por la compresin
suave del rafe perineal al pujar la paciente. El

segmento posterior puede examinarse por la
misma maniobra y al separar un poco los dedos
usados para comprimir el perineo, se puede
constatar si un rectocele sobresale entre los
dedos. El prolapso menor puede evaluarse al
introducir un espculo en la vagina, y a travs
de la maniobra de Valsalva evidenciar el grado
de descenso del tero, la cpula vaginal o la
bveda vaginal.
Por otro lado, el enterocele es ms difcil de
diagnosticar. La introduccin de una de las hojas
del espculo por detrs del cuello, orientado
directamente al fondo de saco de Douglas y
la moderada extraccin de la misma en tanto
la paciente puja, puede sealar un enterocele
menor. Ya el examen bidigital puede descubrir
el defecto mayor.
El uretrocele, cistocele, prolapso y rectocele
se clasifican de la misma forma, en tanto que
el rectocele y el desgarro perineal crnico se
gradan de forma distinta. El punto de reparo
es el himen.
Tabla 3
Perfil vaginal para el uretrocele, cistocele,
prolapso, rectocele
GRADO
DESCRIPCIN
NORMAL
DESCENSO A LA MITAD DEL TRAYECTO,

HASTA EL HIMEN
DESCENSO AL HIMEN
DESCENSO A UN PUNTO INTERMEDIO A

TRAVS DEL HIMEN
SALIDA MXIMA A TRAVS DEL HIMEN
*Dos grados estn por dentro del himen, en el interior, y

dos estn por fuera del mismo
Alvarez Nieto J

Tabla 4
Perfil vaginal para el enterocele
GRADO
DESCRIPCIN
NORMAL: mxima de 2 cm. De excavacin

retrouterina, peritoneo entre la parte posterior
del cuello y el recto
HERNIA DEL FONDO DE SACO HASTA UN

CUARTO DE LA DISTANCIA AL HIMEN
HERNIA HASTA UN PUNTO A DOS CUARTAS

PARTES DE LA DISTANCIA AL HIMEN
HERNIA A UN PUNTO A TRES CUARTAS

PARTES DE LA DISTANCIA AL HIMEN
HERNIA HASTA EL HIMEN

Tabla 5
Perfil para el desgarro perineal crnico
GRADO
DESCRIPCIN
NORMAL: (NO MS QUE EL DESGARRO DEL

HIMEN)
DESGARRO A LA MITAD ANTERIOR DEL

RAFE CENTRAL DEL PERINEO
DESGARRO DEL RAFE CENTRAL, PERO NO

DEL ESFINTER ANAL
DESGARRO QUE INCLUYE EL ESFNTER

ANAL
DESGARRO QUE INCLUYE LA MUCOSA DEL

RECTO
Por ejemplo, el perfil 2-1----1-0----3-2 va a

sustituir descripciones anteriores como la que
sigue:
La parte anterior de la vagina muestra
una relajacin moderada. No hay prolapso
ni enterocele. Hay un gran rectocele, pero el
esfnter anal est intacto y el rafe central del
perineo est desgarrado medianamente(7).
87
Este perfil numrico se refiere a lo

siguiente:

2 Uretrocele est cerca del himen.
1 El cistocele se extiende a un punto que est
a la mitad del trayecto del himen.
1 Prolapso uterino.
0 No hay enterocele. El prolapso uterino
aparece sin enterocele.
3 El rectocele se extiende por fuera del
himen.
2 El rafe perineal se desgarra hasta el esfnter,
pero no lo atraviesa.
Con frecuencia se evidencian lesiones de
diversos componentes de la vagina y por ello
puede ser innecesario registrar cada desviacin
menor del perfil. Solamente deben registrarse
las lesiones sintomticas grado 1, adems de las
lesiones 2, 3, 4. Por lo tanto, el ejemplo anterior
quedara registrado de la siguiente forma:
Uretrocele grado 2
Rectocele grado 3
Desgarro perineal crnico grado 2.
Otra forma que permita registrar la
informacin, era decir nicamente el segmento
afectado con la gradacin adecuada o la lesin
principal, es decir el prolapso intenso con la
gradacin adecuada. Se convirti entonces en
un sistema flexible de gradacin donde la vagina
es evaluada de forma integral.
De esta forma se buscaba la estandarizacin
de la terminologa, para permitir la comunicacin
de los datos de la relajacin vaginal a nivel
mundial, y, no obstante mejoraran los resultados
teraputicos.
En abril de 1980, Clayton Beecham propone
la necesidad de un acuerdo preciso en los
componentes de la relajacin del piso plvico y
aunque ya existan para ese momento formas
de describir el prolapso uterino, el cistocele y el
rectocele, no se clasificaban bajo un lenguaje
uniforme(8).
88
Su clasificacin se basaba en describir la

anatoma patolgica de la relajacin plvica en
el inters de la estandarizacin de los trminos.
Su sistema prohiba que la paciente realizara
maniobras de Valsalva ni la traccin del cuello
para demostrar el mximo descenso de los
rganos plvicos durante el examen fsico, slo
permita la depresin del perineo. Se evala el
canal vaginal por segmentos o compartimentos
y el punto de referencia es el introito vaginal
(Tabla 6). Su tcnica de evaluacin permita la
depresin del perineo.
Esta clasificacin tiene como desventaja
el no permitir que la paciente realice algn
tipo de esfuerzo durante la evaluacin siendo
necesario el intentar reproducir las situaciones
que la paciente refiere, en su actividad diaria,
como las necesarias para la mxima protrusin
del prolapso. Considrese cunta informacin
puede obtenerse al auscultar los pulmones de
un paciente y se le pidiera que no respirara(3).
Es por ello que aunque sta es una clasificacin
propuesta recientemente no puede ser indicada
como la forma de estandarizar los trminos de
descripcin para descenso del piso plvico.
Las clasificaciones descritas anteriormente
representaron los primeros intentos de
estandarizar el lenguaje con el que se
comunicaban los defectos del piso plvico
pero cada una de ellas expresan parmetros
subjetivos que dificultan su reproduccin por
parte del examinador. Es as como nace la
necesidad de adoptar una nueva nomenclatura
con parmetros objetivos, reproducibles y que
disminuyan la variabilidad inter e intraobservador
al mnimo, con el fin de permitir hacer el
diagnstico correcto del defecto de la estructura
anatmica involucrada en el prolapso genital.
Es as como desde 1998 se comienza a adoptar
una nueva clasificacin, llamada POP-Q definida
como un sistema descriptivo de estadiaje donde
se asignan valores numricos a los grados de
descenso de las paredes vaginales, sin importar
la gravedad de los sntomas. Una nueva forma
Tabla 6
Clasificacin del prolapso genital segn Beecham
RECTOCELE
Primer grado
Segundo grado
Tercer grado
Protrusin sacular a travs de pared vaginorrectal

La protrusin es visible sin depresin del perineo
La protrusin avanza ms all del introito
CISTOCELE
Primer grado
Segundo grado
Tercer grado

Primer grado
Segundo grado
Tercer grado
La pared vaginal anterior, desde el meato uretral hasta el frnix anterior es visible a nivel del
introito.
La pared inferior de la vejiga y la pared vaginal desprendida se extienden fuera del introito.
El cistocele es parte de un prolapso uterino de tercer grado o prolapso total de cpula vaginal. La
vejiga y la uretra estn totalmente fuera de vagina.
PROLAPSO UTERINO
El crvix es visible al deprimir perineo
El crvix se extiende a travs de introito vaginal
El crvix y el cuerpo uterino se extienden fuera del introito
ENTEROCELE *
Primer grado
Segundo grado
Tercer grado
El saco es visible en la vagina al deprimir el perineo

El saco llega a introito vaginal
Salida total del saco fuera del introito con contenido intestinal
PROLAPSO DEL PEX VAGINAL **
Primer grado
Segundo grado
Tercer grado
El pex vaginal es visible cuando el perineo es deprimido.

El pex llega al introito vaginal.
Salida completa de la vagina a travs de introito. El saco puede contener vejiga, uretra, urteres o
intestino.
URETROCELE
Es una entidad secundaria al cistocele. Por ello el diagnstico debe ser cistouretrocele, con los
grados descritos para el cistocele
* Este defecto puede ser parte de un rectocele alto. El saco peritoneal el cual diseca la parte baja del sptum rectovaginal, puede o no
tener contenido intestinal.
** Este defecto puede ocurrir solo o en combinacin con cistocele, rectocele, enterocele o los tres.
de identificar el defecto especfico de las fascias

y ligamentos de suspensin del piso plvico.
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89

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4. Miller NF. End-results from correction of cistocele
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6. Baden, W. F., Walker, T.A. and Lindsey, J. H.:

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90

Apndice 2
Tratamiento quirrgico mnimamente invasivo de un prolapso uterovaginal total
Tratamiento quirrgico mnimamente

invasivo de un prolapso uterovaginal total
Dr. Octaclio Figueirdo Netto
Dr. Octaclio Figueirdo
Introduccin
La reparacin quirrgica del prolapso de un
rgano plvico siempre ha sido un desafo para
el cirujano gineclogo, en parte debido a la alta
tasa de recurrencia de algunos procedimientos
que usan tejidos autlogos, pero tambin por
el conocimiento poco ptimo de la anatoma
tridimensional del piso plvico.
La posicin normal de los rganos plvicos
resulta de una interaccin dinmica entre
los msculos y el tejido conectivo, con una
sinergia entre las estructuras suspensorias
(ej, ligamentos) y estructuras de soporte (ej.
msculos). En posicin de pie, el tercio superior
de la vagina tiene una orientacin casi horizontal,
reposando sobre el diafragma plvico. Por ende,
cuando estructuras del nivel I (complejo del
ligamento uterosacro-cardinal) estn intactas,
cualquier aumento en la presin intra-abdominal
comprime el canal vaginal contra los msculos
elevadores del ano, los cuales se contraen
simultneamente(1).
El prolapso uterovaginal resulta de un defecto
apical que ocurre cuando la integridad del
complejo del ligamento uterosacro-cardinal al
nivel del anillo pericervical, es insuficiente para
posicionar el pex vaginal sobre el diafragma
plvico, una condicin acompaada usualmente
por un engrandecimiento significativo del hiato
Figueirdo Netto O, Figueirdo O
urogenital. En el prolapso vaginal de la cmara

acorazada, la ausencia de fascia endoplvica
en el pex vaginal ayuda al desarrollo de un
enterocele entre el espacio entre las fascias
pubocervicales y rectovaginales(2).
Los signos y sntomas de un prolapso del
compartimiento vaginal apical usualmente varan
de acuerdo a la severidad del problema, pero
quejas comunes incluyen un bulto vaginal que
protruye, presin vaginal y malestar, dolor plvico
o lumbar, y disfuncin urinaria (ej. urgencia,
frecuencia aumentada, alto volumen residual).
En el caso del prolapso uterovaginal, la ulceracin
cervical puede ocurrir como el resultado de un
trauma continuo en la mucosa expuesta, algunas
veces acompaada de sangrado(1,2).
El prolapso uterovaginal puede ser tratado
clnicamente con un pesario o quirrgicamente.
El hecho de que varias tcnicas quirrgicas
han sido descritas como tratamiento de esta
condicin corrobora que ninguna de ellas puede
ser considerada ideal(3). Los procedimientos
quirrgicos pueden ser clasificados como
obliterativos o reconstructivos y se realizan
en el abdomen (por medio de laparotomas
y laparoscopas) o a travs de la vagina. El
procedimiento vaginal tiene muchas ventajas
para el paciente, incluyendo menos malestar
91
posoperatorio, y as disminuyendo el tiempo

necesario para retornar a las actividades
normales, menor morbilidad intraoperatoria y
posoperatoria, especialmente en las pacientes
mayores, mayor facilidad para realizar mltiples
reparaciones de los defectos plvicos a travs
de la misma incisin y menor costo.
El propsito de este captulo es revisar
algunos de los conceptos emocionantes y nuevos
de la ciruga reconstructiva plvica, y tambin
presentar los detalles de una tcnica quirrgica
mnimamente invasiva para el tratamiento
de un prolapso uterovaginal completo con la
preservacin del tero.
Perspectiva Histrica
Una nueva era en la reparacin del
compartimiento apical vaginal comenz en
1997, cuando Peter Petros describi la tcnica
nombrada la slingplastia intravaginal posterior, o
SIV posterior, en la cual una malla de polipropileno
se coloca a travs de la fosa isquiorrectal y el
msculo ileococcgeo, y despus suturado en el
prolapso cervical o cmara acorazada vaginal(4).
El autor sugiere que la malla est libre de tensin,
estimulando y orientando la proliferacin de
fibroblastos para lograr el desarrollo de un nuevo
ligamento o neoligamento que provea soporte
adecuado al tercio superior de la vagina.
En 2002, Farnsworth public el primer estudio
prospectivo observacional, examinando la
seguridad y la eficacia de esta tcnica(5). La
cura del prolapso apical ocurre en 91 % de los
pacientes, con el mejoramiento de la urgencia
en un 79 %, nicturia en 82 % y dolor plvico
en 78 %. Todas las pacientes fueron dadas
de alta del hospital en 24 horas. Despus,
Von Theobald(6) public una variacin de esta
tcnica, usando una malla de poliprolina para
reparar simultneamente los defectos en los
compartimientos vaginales anterior, posterior
y apical. En este estudio, el autor resalta la
importancia de pasar la aguja infracoccgea a
travs del complejo del ligamento supraespinoso
y el msculo coccgeo, as resultando en una
92
posicin ms alta del pex vaginal, la cual

tambin est anclada a una estructura ms
fuerte sobre el plat del elevador.
En 2004, Moore y Miklos describieron la
experiencia con SIV posterior (sling intravaginal)
para la reparacin de un prolapso apical(7).
Cuarenta pacientes, muchas de ellas con
cirugas previas poco exitosas para la correccin
del problema, se sometieron al procedimiento.
Despus de un seguimiento al ao de la
operacin, los autores reportaron unas tasas
de curacin mayores al 90 %. La duracin
promedio de la ciruga fue de 15 minutos, con
una media de prdida de sangre de 75 mL. No
se requirieron re-operaciones o transfusiones de
sangre y en el posoperatorio no se presentaron
casos de dispaneuria o erosin de la malla. En
90 % de las pacientes una malla adicional de
poliprolina fue colocada para la reparacin de
un rectocele, la cual estaba unida a la malla
SIV posterior.
En 2004, Robinson report que 321 procedimientos de SIV posterior fueron realizados en
EEUU, con tan solo una falla apical y nueve
recurrencias en otros sitios, cinco casos de
erosin de la malla en la vagina, una infeccin
con celulitis en una paciente diabtica tratada
exitosamente con antibiticos, y cuatro casos de
dolor posoperatorio tratado con anti-inflamatorios
no esteroideos(8). Ninguna laceracin rectal
ocurri.
Adems en el 2004, Biertho y col. reportaron
en 34 pacientes con una edad promedio de
60 aos que un 85 % de ellas presentaban
defectos en ms de un lugar de la vagina(9). El
tiempo promedio de duracin de la ciruga fue
63 minutos y no se observaron complicaciones
intraoperatorias. Ocurri erosin vaginal parcial
de la malla en 2,9 % de las pacientes, con una tasa
de fracaso de 8,8 %. Los autores concluyeron
que la SIV posterior es una alternativa segura
y efectiva para el tratamiento de defectos
apicales. Smajda y col.(10) mencionan que la
distancia entre el lugar del pasaje de la aguja
y los vasos pudendos es aproximadamente 4
cm, confirmando la seguridad del procedimiento

cuando se realiza de una manera sistemtica.
Recientemente, Neuman y Lavy(11) corroboraron datos reportados previamente de
la eficiacia, seguridad y simplicidad del SIV
posterior en 79 pacientes con un prolapso
uterovaginal avanzado, y adems demostraron
la legitimidad de la preservacin del tero en
estas situaciones. En 44 pacientes se realiz
concomitantemente la histerectoma, mientras
que en 35 pacientes que deseaban preservar su
tero se sometieron a una ciruga reconstructiva
solamente. No se reportaron complicaciones
intraoperatorias o posoperatorias mayores
durante el seguimiento promedio de 29,8 meses,
slo una paciente (1,3.%) present un fracaso
quirrgico, mientras que 71 (89,9 %) de las
pacientes operadas reportaron satisfaccin con
los resultados teraputicos.
El principal objetivo de esta tcnica es
la creacin de un nuevo ligamento, el cual
es orientado y estimulado por una malla de
monofilamentos sinttica colocada al nivel
de las espinas isquiales para la reposicin
del tero y cmara acorazada vaginal a su
posicin anatmica normal y tambin sirve
como una estructura de anclaje de las fascias
pubocervicales y rectovaginales.
significativo, la mucosa posterior puede ser

incidida longitudinalmente desde la entrada
de la vagina al nivel de la cicatriz de la crvix/
histerectoma.
4. El borde posterior de la mucosa vaginal
incidida transversalmente es sujetada con la
fascia rectovaginal con una pinza de Allis.
5. La fosa pararrectal es disecada bilateralmente
con los dedos ndices dirigidos hacia las
siguientes partes anatmicas: las espinas
isquiales, el ligamento sacroespinoso y los
msculos coccgeos.
6. Una vez que se palpa la espina isquial, el
dedo ndice se dirige medialmente, siguiendo
el ligamento sacroespinoso por una extensin
de aproximadamente 3 cm.
7. El mismo dedo ndice se usa para palpar el
borde posterior del msculo ileococcgeo,
el cual se encuentra anterior en relacin
al complejo del ligamento sacroespinoso
y el msculo coccgeo. Entre estas dos
estructuras se puede sentir una depresin
por la cual la aguja curvada pasar (Figura
1).
Tcnica quirrgica
1. Despus de anestesia local, la paciente es
colocada en posicin de litotoma dorsal alta,
con las piernas apoyadas y bien acolchadas
al nivel del taln.
2. La mucosa vaginal se sujeta con dos pinzas
de Allis aproximadamente 1 2 cm por debajo
de la transicin entre la mucosa posterior y
el crvix, o 1 2 cm por debajo del nivel de
la cicatriz de la histerectoma previa en el
caso de un prolapso de la cmara acorazada
vaginal.
3. La mucosa vaginal es incidida transversalmente por una extensin de aproximadamente
3 cm, evitando la entrada a la cavidad
peritoneal. En la presencia de rectocele
M. obturador
interno
Uretra
M. pubovaginal
Vagina
M. puborrectal
M. pubococcgeo
M. ileococcgeo
Recto
PA
M. coccgeo
M. piriforme
Figura 1. Sitio del pasaje de la aguja (PA) entre el msculo

ileococcgeo y el complejo del ligamento sacroespinoso y
el msculo coccgeo.
8. Una incisin en la piel de 0,5 cm se realiza al

nivel de las nalgas, aproximadamente 4 cm
lateralmente e inferiormente al ano (Figura
2).
93
N. clitoris dorsal
N. perineal
N. pudendo
IP
N. rectal inferior
Figura 2. Localizacin de la incisin de la piel (IP) a nivel

de las nalgas.
9. La aguja se introduce perpendicularmente en

la piel por una extensin de aproxidamente 4
cm, penetrando en la fosa isquiorrectal. sta
es un rea segura, lejos de las estructuras
vasculares y nerviosas que convergen hacia
el ano a las 3 y 9 segn las manillas del reloj
(Figura 3).
Figura 3. Introduccin de la aguja curvada a travs de la fosa

isquiorrectal, por debajo del msculo elevador del ano.
94
10.La parte distal de la aguja se lateraliza con

cuidado para no perforar el msculo elevador
del ano. El paso de la aguja debe ser seguido
del dedo ndice de la mano contraria a la
introducida en la fosa pararrectal, y as reducir
la posibilidad de lesionar inadvertidamente
una estructura.
11. Una vez que se siente la aguja por debajo de
los msculos del elevador del ano, se debe
avanzar cranialmente hasta la depresin entre
este msculo y el complejo del ligamento
sacroespinoso, y el msculo coccgeo es
perforado aproximadamente 2 cm medial a
la espina isquial, exponiendo la punta de la
aguja.
12. Una malla de monofilamentos de polipropileno de 30 cm x 1 cm se corta y se ancla
en la punta de la aguja y se acerca hacia la
incisin de la piel con un movimiento reverso
de la aguja.
13. El mismo procedimiento se repite en el lado
contralateral.
14.La malla se sutura en la superficie posterior
del crvix en la insercin de los separados
uterosacrales con puntos interrumpidos
que se realizan con suturas sintticas y
absorbibles de poligalactina, con cuidado
procurando evitar la transfijacin de la mucosa
vaginal. En el caso de un prolapso de la
cmara acorazada vaginal, la malla debe ser
suturada al pex vaginal.
15.La pared vaginal posterior se cierra con
una sutura catgut, evitando la escisin
de un exceso de mucosa lo cual slo
debe ser realizado cuando al principio del
procedimiento, la reposicin del pex cervical/
vaginal al nivel de las espinas isquiales revela
exteriorizacin de la mucosa posterior ms
all del himen.
16.Ambos bordes de la malla de poliprolina
son exteriorizados y alados a travs de las
incisiones en la piel, reposicionando el tero
o el pex vaginal sobre el plat del elevador y
al nivel de las espinas isquiales (Figura 4).
Figura 4. Exteriorizacin de ambos lados de la malla de

poliprolina a travs de la incisiones de la piel.
17.El exceso de malla se corta y se coloca

una cinta adhesiva de Micropore sobre las
incisiones de la piel. Los bordes distales de
la malla no deben ser suturados a la piel. El
paquete de gasa yodoformada vaginal es
colocado en la vagina por 24 horas.
Conclusin
Tradicionalmente, el tero prolapsado ha
sido considerado, en la gran mayora de los
casos, como si estuviera enfermo y por ende la
histerectoma se ha convertido en el tratamiento
de eleccin. En los ltimos diez aos se ha
observado un progreso significativo en los
procedimientos quirrgicos como tratamiento
para el prolapso genital, con el objetivo de reducir
el trauma quirrgico, restaurando la anatoma
normal y obteniendo mejores resultados a
largo plazo. El uso de material sinttico para
la creacin de neoligamentos plvicos ha
permitido el tratamiento del tero prolapsado
sin la necesidad de una histerectoma, lo cual
no slo hace posible el embarazo en pacientes
jovenes, sino que tambin reduce el trauma
operatorio y el tiempo, permitiendo la ejecucin
de un procedimiento extraperitoneal con una

prdida de sangre reducida. Presentamos
una variacin de la tcnica original descrita por
Petros, en la cual la malla de monofilamentos
sinttica es colocada transglutealmente a nivel
de las espinas isquiales para reposicionar
al tero (o cmara acorazada vaginal) a su
posicin anatmica normal, y tambin sirve
como una estructura de anclaje para las fascias
pubocervicales y rectovaginales. Al permitir
que el cirujano opere fuera de la vagina, por
ende evitando disecciones vaginales extensas
y profundas, nosotros creemos firmemente en
que este procedimiento mnimamente invasivo
facilita mucho el tratamiento quirrgico de un
prolapso uterovaginal total.
REFERENCIAS
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eversion after hysterectomy. Am J Obstet
Gynecol. 1992;166:1717-24.
2. Funt MI, Thompson JD, Birch H. Normal vaginal
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3. Hardiman PJ, Drutz. HP. Sacrospinous vault
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of a prospective comparative study with the
Posterior Intravaginal Slingoplasty operation. Int
Apndice 3

Terapia celular en la incontinencia urinaria de esfuerzo
TERAPIA CELULAR EN LA INCONTINENCIA URINARIA

DE ESFUERZO
Dra. Vanda D. Lpez Gnther
INTRODUCCIN
La incontinencia urinaria afecta a ms de 200
millones de personas en el mundo. La incidencia
aumenta con la edad y se estima que ms de
40.% de las personas mayores de 55 aos sufren
de incontinencia urinaria. Se ha demostrado
que afecta seriamente la calidad de vida y los
costos de atencin en Estados Unidos han sido
estimados en 16,3 billones US $ / ao.
Se han identificado como factores de
riesgo importantes que afectan la incidencia
de la incontinencia urinaria de esfuerzo, a los
siguientes:
Paridad
Edad
Obesidad
El trauma obsttrico a los msculos del
piso plvico, el tejido conectivo y los nervios,
es el factor ms importante como riesgo
para la aparicin de incontinencia urinaria de
esfuerzo.
Actualmente, el arsenal teraputico disponible
para el tratamiento de las distintas formas de la
incontinencia urinaria de esfuerzo es extenso.
El tratamiento conductual, los ejercicios de
Kegel para tonificar y mejorar el soporte de los
msculos del piso plvico, asistidos o no con
Lpez Gnther VD
la electro-estimulacin, son la primera lnea de

tratamiento en los casos de incontinencia urinaria
de esfuerzo leve a moderada. El tratamiento
farmacolgico con agonistas de los receptores
alfa-adrenrgicos ha sido poco apropiado y por
otra parte, medicamentos como la duloxetina,
un inhibidor selectivo de la recaptacin de
serotonina y noradrenalina, tampoco ha ganado
gran aceptacin para su uso.
La ciruga ha pasado por las ms variadas
opciones desde la convencional colposuspensin
retropbica, con tcnicas histricamente
probadas como la tcnica de Burch y el
Marshall-Marchetti-Krantz, entre otros. La
ciruga vaginal con suspensiones de aguja, que
hoy han cado en desuso debido a alta tasa de
recidiva, el uso de cinchas suburetrales para
proporcionar el soporte a la uretra media de
acuerdo a la teora de De Lancey (1994), con
el uso de materiales autlogos como la fascia
de los rectos anteriores del abdomen o la fascia
lata y, los nuevos materiales sintticos basados
en polipropileno macroporoso monofilamento,
que se ha constituido en el soporte ideal por su
amplia disponibilidad, flexibilidad y alta tasa de
incorporacin al tejido, permitiendo la infiltracin
de macrfagos y fibroblastos. Con esto se
limitan las infecciones y se favorece la formacin
97
de un tejido cicatrizal fibroso que brinda el

soporte suburetral adecuado. Sin embargo, la
ingeniera de materiales constantemente est
en la bsqueda del material ideal y por ello ha
surgido una nueva generacin de materiales en
el mercado que incorpora elementos biolgicos
acelulares junto con material sinttico; con ello se
obtiene la ventaja de la resistencia del material
sinttico y se minimiza el riesgo de la reaccin
tisular al cuerpo extrao.
Sin embargo, la solucin a los problemas
de deficiencia esfinteriana intrnseca severos
no parece estar en el uso de materiales de
soporte suburetral, por razones fisiopatolgicas
evidentes. Para estos casos, otras opciones
de tratamiento, menos invasivas, implican la
terapia con agentes inyectables, entre los cuales
se han utilizado diversos materiales sintticos
como: partculas de carbn, silicona, tefln; y
materiales biolgicos como: colgeno bovino,
condrocitos y adipocitos; cada uno de ellos
con diferentes caractersticas de incorporacin
al tejido y capacidad de reaccin. Entre las
reacciones descritas ante el uso de estos
materiales se encuentra: la migracin del
mismo a lo largo de la uretra, la extrusin hacia
la vejiga, la vagina u otros rganos plvicos,
reacciones inflamatorias crnicas y de cuerpo
extrao, infecciones y formacin de abscesos,
disfunciones miccionales severas y en algunos
casos obstruccin del tracto urinario inferior.
Los balones de coaptacin periuretrales y
pericervicales que se implantan a travs de un
procedimiento de mnima invasin ambulatorio,
tambin son una alternativa disponible.
Ante este espectro de posibilidades, aparece
la terapia celular como una nueva opcin
en el tratamiento de la incontinencia urinaria
de esfuerzo debida a deficiencia esfinteriana
intrnseca.
El objetivo de la terapia celular es el de reparar
la funcin del tejido u rgano daado, basado
en la sustitucin del tejido afectado por tejido
nuevo, sano y funcional.
98
DEFINICIN Y TIPOS DE CLULAS MADRE

Esencialmente, la clula madre se define
como aquella clula que es capaz de replicarse
en forma indefinida, conservando siempre las
caractersticas de su progenitora. Por otra parte,
la clula madre tiene el potencial de plasticidad
que le permite desarrollarse en una estirpe
celular diferente a la originaria y asumir funciones
nuevas. Se conocen dos tipos fundamentales
de clulas madre, las de origen embrionario y
las clulas de origen de tejidos adultos.
Las clulas de tejidos embrionarios derivan
de la masa celular interna del embrin en la
etapa de blastocisto y son totipotenciales, lo cual
significa que pueden generar cualquier estirpe
celular, e incluso un individuo completo. Para
la obtencin de las mismas, es necesaria la
destruccin del blastocisto y, esto trae consigo
una serie de consideraciones ticas y morales.
Por otra parte, estas clulas, por ser totipotenciales, tienen requerimientos especiales
para su mantenimiento en los laboratorios y esto
ha generado la aparicin de estirpes celulares
con alto potencial oncognico y desarrollo de
clulas tumorales.
Las clulas madre que se obtienen de tejidos
adultos, han demostrado poder replicarse a lo
largo de la vida del individuo y conservan el
fenmeno de la plasticidad. No estn vinculadas
a consideraciones ticas como ocurre con la
obtencin de las clulas embrionarias. Sin
embargo, han habido ciertas consideraciones
importantes en el mbito de la investigacin
con clulas madre adultas. stas, no son tan
abundantes en los tejidos nativos como ocurre
con las clulas embrionarias. No existen hasta
la fecha marcadores celulares especficos que
las identifiquen, lo que dificulta el aislamiento de
las mismas en los tejidos. Algunas clulas son
difciles de cultivar y expandir en el laboratorio
debido a la necesidad de requerimientos
especiales.
FUENTE DE CLULAS MADRE ADULTAS

Una de las fuentes ms conocidas de clulas
madre es la mdula sea, particularmente, en
el estroma, donde se encuentran las clulas
mesenquimales, las cuales han demostrado
su capacidad de diferenciarse hacia diferentes
estirpes celulares, adipocitos, tejido cartilaginoso,
msculo y hueso. Una de las limitaciones para
la obtencin de estas clulas est dada por lo
invasivo del procedimiento, pues la puncin
y aspiracin de la mdula sea es dolorosa y
requiere de anestesia. Por otra parte, la cantidad
de material que logra extraerse es poca y no
proporciona una gran cantidad de clulas madre
posterior al procesamiento del mismo en el
laboratorio. Muchos otros tejidos maduros en
el organismo son fuente de clulas madre, entre
ellos: la piel, el hgado, el pncreas, la retina,
la pulpa dentaria, el msculo estriado, el tejido
adiposo, los testculos, el tejido endotelial, el
aparato digestivo y el sistema nervioso central,
entre otros.
Recientemente, la investigacin se ha
encaminado en la obtencin de clulas a partir
de dos fuentes diferentes de tejidos: el msculo
estriado y el tejido adiposo. El proceso de
obtencin de la muestra primaria es mucho
ms sencillo comparado con la puncin y
aspiracin de mdula sea. Usualmente, puede
realizarse con anestesia regional y en forma
ambulatoria. Las complicaciones son mnimas
y en general estn asociadas a dolor leve en el
sitio de obtencin de la muestra, inflamacin e
infecciones superficiales.
Por otra parte, la cantidad de mioblastos
y adipocitos que se obtiene a travs de estos
procedimientos es mucho mayor y permite su
expansin con ms facilidad en el laboratorio. Se
ha demostrado suficientemente la diferenciacin
de estas clulas hacia otras estirpes celulares
dentro de la lnea mesenquimal, es decir, los
adipocitos, pueden diferenciarse hacia miocitos,
condrocitos, clulas seas, etc. E igualmente
ocurre con los mioblastos. Estos requieren de
Lpez Gnther VD
Terapia celular en la incontinencia urinaria de esfuerzo
la activacin a travs de las clulas satlites que

se implantan junto con los mismos.
VENTAJAS DE LA TERAPIA CELULAR
AUTLOGA
El uso de clulas madre autlogas, obtenidas
de tejidos adultos, permite la integracin al tejido,
sin el riesgo de reacciones inmunolgicas o
alrgicas, por lo tanto, permite la supervivencia
en el tejido afectado por mucho mayor tiempo. En
segundo lugar, estas clulas inyectadas sirven
como agentes de abultamiento durante el perodo
inicial. Y finalmente, una vez que las mismas
se integran al tejido y comienzan a diferenciarse
hacia clulas funcionales, las mismas ganan
inervacin y comienzan a desarrollar la nueva
funcin que corresponde al tejido al cual se
incorporan. Esto fue ampliamente demostrado
con los trabajos experimentales in vitro e in vivo
realizados por Chermanzky y col., Zuk y col. y
Rodrguez y col.
ETAPAS ACTUALES DE LA TERAPIA CELULAR
Actualmente, existen algunos protocolos
clnicos que han evaluado el uso de las clulas
madre en pacientes con incontinencia urinaria
de esfuerzo. Strasser y col., han observado
algunos resultados preliminares con el uso
de inyecciones de clulas madre autlogas
intrauretrales. Estos autores observaron mejora
en el 85 % de los pacientes con incontinencia
urinaria de esfuerzo, en quienes inyectaron una
mezcla de fibroblastos y mioblastos con clulas
satlite obtenida del msculo estriado del brazo.
Adicionalmente, demostraron el engrosamiento
a nivel de la submucosa uretral y la capa
muscular y mejora objetiva en los parmetros
urodinmicos de puntos de presin de prdida
de orina, as como en la respuesta contrctil
del esfnter medida por electromiografa. Por
otra parte, Mitterberger evalu el efecto del uso
de las clulas madre derivadas del msculo
estriado en un grupo de pacientes femeninas
99
con incontinencia urinaria de esfuerzo y encontr

resultados muy similares al seguimiento de
uno y dos aos. Estos resultados parecen ser
prometedores, sin embargo an faltan datos
concluyentes acerca del efecto a largo plazo
de la interaccin entre las clulas progenitoras
y el tejido nativo. Quedan por responderse
muchas interrogantes acerca de: cmo ocurre
el mecanismo de activacin de estas clulas en
el ambiente del tejido lesionado?, cules son
los factores que median la comunicacin clula
a clula?, de qu manera pueden marcarse las
clulas progenitoras para que estos fenmenos
puedan ser monitorizados in vivo?, qu efecto
tiene el envejecimiento celular sobre este
proceso? Pero, sin lugar a dudas que la terapia
celular est ocupando un lugar muy especial,
con un amplio espectro de opciones dentro del
variado arsenal teraputico de la incontinencia
urinaria de esfuerzo y los trastornos del piso
pelviano.
100
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Mitterberger M., Pinggera GM., Marksteiner R.,
Margretiter E., et al: Adult Stem Cell Therapy of
Female Stress Urinary Incontinence. European
Urology 2008,53:169-75.
2. Mioblast and fibroblast therapy for postprostatectomy urinary incontinence: 1 year follow
up of 63 patients. J Urol 2008,179:226-31.
3. NIH REPORT: Stem Cells: Scientific Progress
and Future Research Directions. 2001.
4. Furuta A., Carr L., Yoshimura N., and Chancellor
M.: Advances in the Understanding of Stress
Urinary Incontinence and the Promise of Stem
Cell Therapy. Rev Urol 2007,9(3):106-12.
5. Zuk PA., Zhu M., Ashjian P., De Ugarte DA., et al:
Human adipose tissue is a source of multipotent
stem cells. Molecular Biology of the Cell 2002,
13:4279-95.
ndice analtico
Apndice
4

NDICE ANALTICO
Dr. Rogelio Prez DGregorio
Acetato
de medroxiprogesterona
46
Actividad fsica
49
Adipocitos
99
Alteraciones
del tabique rectovaginal
70
AMS
58
Anatoma funcional
del piso plvico
27
Anestesia
18
Anillo
himeneal
30
vaginal
46
Anismo
70,71
Apogee
58
Arritmia cardaca
50
Atrofia
16
de ligamentos
16
de msculos
16
urogenital
45,47
Autosuturadora
75
Biofeedback
52,53
Biorretroalimentacin
49,50
Cafena
49
Cncer
47
de cuello uterino
19
plvico
50
Clulas madre
98
Cesrea
17,18,23
Cigarrillo
49
Cincha(s)
66
pubovaginal
64,65
Prez DGregorio R
sintticas
65
suburetrales
49,54
TVT
65
transobturatrices
65
Cinedefecografa
70
Ciruga
compensadora
55
del compartimiento anterior 60
plvica
19,50
reconstructiva
56
restauradora
56
vaginal clsica
55
Cistocele
25,26,35,87,89
Cistografa
de cadena
36
miccional
35,36,63
Cistometra
63
Cistoproctografa
35
Cistouretrocele
86
Clasificacin
del prolapso genital
85
Claustrofobia
41
Climaterio
45
y menopausia
19
Colpocieisis
55
Colpocistocele
56
Colpoperineoplastia
56
Colpopexia sacra
60
Colposuspensin de Burch
64
laparoscpica
64
Compartimiento
apical
29
posterior del piso plvico

69
Conos
49
Consentimiento informado
60
Cuerpo perineal
28
Cuestionario
para vejiga hiperactiva
63
Defecografa
72,73,76
Deficiencia estrognica
23,45
Dficit intrnseco esfinteriano
64
Dermis
bovina
59
porcina
59
Descenso del piso plvico
86
Deseo sexual
y prolapso genital
81
Desgarro
del esfnter anal
23
87,88
perineal crnico
Diabetes mellitus
18,63
Diafragma plvico
23
Diario miccional
63
Disfuncin piso plvico
15
Disminucin de peso
49
Dispareunia
24,81
Dispositivos intravaginales
53
Distrofia muscular
24
Divertculos
36
Dolor
plvico
92
y sexo en el prolapso
81
Doppler
38
Duloxetina
97
101
Duramadre
59
Ecodefecografa
72
Edad gestacional
18
Ejercicios
de Kegel
50,51,97
del piso plvico
50,51
Electro-estimulacin
49
del nervio tibial posterior
54
magntica
49
sacra
53
Electromanometra anorrectal 71
Enterocele 23,24,25,75,76,86,89
Entrenamiento vesical
49
Epilepsia
50
Episiotoma
18
restrictiva
17
Esfuerzo evacuatorio
73
Espculo
bivalvo
29
univalvo
30
Espina bfida
24
Esquema de POP-Q
38
Estadios POP-Q
32
Estimulacin elctrica
50,52
Estradiol
46
Estreimiento
23,49,60
Estriol
46
Estrgenos
46
equinos conjugados
46
Estrogenoterapia
45
Estudio
de las enfermeras
46
urodinmico
38,63
Excitacin
80
Extrofia vesical
24
Fajas
19
Falla
estrognica
19
ovrica prematura
45
Fascia
del recto
59
endoplvica
23,24
lata
57,59
pubocervical
25
rectovaginal
29
102
Fast spin ecoh

42
Fibromatosis uterina
19
Fstulas
36
arterio-venosa
41
Fluoroscopia
35
Foramen obturador
65
Frceps
17,18
Funcin sexual
17
femenina
79,82
Gynecare
58
Hbito tabquico
19
Hematuria
63
HERS
46
Hiato genital
28
Himen
27
Hipermovilidad uretral
65
Hipoestrogenismo
63
Histerectoma
19,24
Imgenes multiplanares
41
Imaginologa
35
Incontinencia
anal
17
fecal
16,18,23
leve
51
mixta
52
persistente
51,52
urinaria
15,16,18,

24,38,39,46,86,97
de esfuerzo
36,63,65,97
terapia celular
97
de estrs
49
Infeccin vaginal
50
Intervencin
de Campbell
56
de Lahodny
56
de Manchester
55
Intestino porcino
59
Intexen
59
Introito vaginal
27
Intususcepcin
70
rectoanal
74
Laxantes
73
Lesin uretral
60
Lesiones
del esfnter del ano

17
del piso plvico
18
Ligamentos
cardinales
25
uterosacros
26
Lnea
mesenquimal
99
pubococcgea
35
Lubricacin
79
Lyodura
59
Macroporo
57
Malla
de monofilamentos
94
de polipropileno
60
Maniobra
de Valsalva
30,37,41,42
orgsmica
82
Marcapasos
50
Meato uretral
29
Mdula sea
99
Meningomielocele
24
Menopausia
23
Mersilene
57
Microporo
57
Mielodisplasia
24
Mioblastos
99
Mucosa vaginal
59
Mucosectoma
75
Mujer posmenopusica
47
Multiparidad
18,23,71
Mutilacin de genitales
17
Nasca
58
Neuropata plvica
23
Nicturia
92
Niveles de De Lancey
26,29
Nuligestas
19
Nulpara
17
Obesidad
16,18,24,60
mrbida
63
Orgasmo
80
Osteoporosis
45
Oxitocina
18
Paracaidismo
24
Parto vaginal
16,18
Pelvisoft
59
Prdida tejido elstico

16
Perfil vaginal
26,27,86
en el enterocele
87
Pericardio bovino
59
Perigee
58
Pesarios
49,53
vaginales
53
Pesas vaginales
50
Poblacin geritrica
55
Plipo
36
Polipropileno macroporo
58
POP-Q
28,31,39
Posicin de litotoma
36,37
Primiparidad
17
Progestgenos
46
Prolapso
15,18,87
apical
92
clasificacin
actual
85
de Beecham
89
de Norman
85
compartimiento apical
91
de cpula vaginal
56
de rganos plvicos
25,85
del pex vaginal
89
genital
23,24,26,49,82
deseo sexual
81
uterino
25,86,89
uterovaginal
91
tratamiento
91
Prolene soft
58
Prolift
58
Promedon
58
Protena soft
57
Prtesis metlica
50
Quiste para uretral
40,41
Rafia de Halban
56
Raza
18
Prez DGregorio R
ndice analtico
Receptores estrognico
45
Reconstruccin
tridimensional
39
volumtrica
41
Rectocele
23,25,69,70,

71,72,73,75,87,88,89
Recubrimiento total de vasgina 56
Rehabilitacin del piso plvico 49
Residuo urinario posmiccional 63
Resonancia magntica
42
Sexo y prolapso genital
79
Sigmoidocele
76
Sindrome
de Ehlers Danlos
19
de evacuacin obstruida
73
de Marfan
19
uretral
45
Sistema POP-Q
27
SIV
92
Slim intravaginal
92
Sobrepeso
18
Surgis
59
Suspensin
paravaginal
56
retropbica
66
Sutura
en guardia griega
75
mecnica
74
Tcnica
de Burch
97
de Marshall-Marchetti-Krantz 97
Tejido conjuntivo
25
Tenesmo vesical
24
Tension-free vaginal tape
65
Teora de Delancey
97
Terapia
celular
98
autloga
99
estrognica
46
hormonal
45,47
Terapias conductuales
49
Tomografa computada
41
Tos
19
crnica
60
Trabajo de parto
18
Trastornos congnitos
24
Tratamiento quirrgico
58
reconstruccin
58
compensacin
58
material protsico
59
Trauma obsttrico
97
Tumores
36
Tunelizacin de la uretra
38
TVT
65
Ultrasonido
36
3D
39
angio 3D
41
Doppler
38
transperineal
36,40
trasnlabial
36
Ultrasonografa
dinmica
71
endorrectal
70
Uretrocele
25,87,88,89
Uretrocistoscopia
63
Uretropexia vaginal de Burch
64
Uretroscopia virtual
39
Vaciamiento vesical
63
Vaginismo
81
Variedades occipito posteriores 17
Vejiga hiperactiva
46
Ventajas
del Doppler
39
del ultrasonido
39
Veritas
59
Vdeo-urodinamia
63
103

Consenso Uroginecologia

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PRIMER CONSENSO VENEZOLANO DE UROGINECOLOGA 2008

Primer Consenso Venezolano de Uroginecologa 2008

PRIMER CONSENSO VENEZOLANO DE UROGINECOLOGA 2008

Nieves Lugo L, Alvarez Nieto J

Nieves Lugo L , Alvarez Nieto J, editores. Primer

PROLAPSO GENITAL. EPIDEMIOLOGA Y FACTORES PREDISPONENTES

DIAGNSTICO DEL PROLAPSO DE RGANOS PLVICOS

IMAGINOLOGA EN EL DIAGSTICO DEL PROLAPSO GENITAL

TERAPIA HORMONAL EN LA PACIENTE CON PROLAPSO E INCONTINENCIA

TRATAMIENTO MDICO NO FARMACOLGICO DE LA PACIENTE CON

TRATAMIENTO QUIRRGICO CLSICO DEL PROLAPSO GENITAL

NUEVOS ENFOQUES EN EL USO DE MATERIAL PROTSICO

Primer Consenso Venezolano de Uroginecologa 2008

ABORDAJE DE LA PACIENTE CON INCONTINENCIA URINARIA

EVALUACIN COLOPROCTOLGICA DEL PISO PLVICO Y LAS

MANEJO SEXOLGICO DE LA PACIENTE CON PROLAPSO GENITAL

ORIGEN DE LA CLASIFICACIN ACTUAL DEL PROLAPSO GENITAL

TRATAMIENTO QUIRRGICO MNIMAMENTE INVASIVO DE UN

TERAPIA CELULAR EN LA INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO

Nieves Lugo L, Alvarez Nieto J

Dra. Jenny M. Alvarez Nieto

Primer Consenso Venezolano de Uroginecologa 2008

Dr. Enrique Arnal Bascones

Nieves Lugo L, Alvarez Nieto J

Dra. Luisa Cota de Mora

Primer Consenso Venezolano de Uroginecologa 2008

Nieves Lugo L, Alvarez Nieto J

Dr. Hebert Enrique Quintero Fajardo

Primer Consenso Venezolano de Uroginecologa 2008

Nieves Lugo L, Alvarez Nieto J

Nieves Lugo L , Alvarez Nieto J, editores. Primer

Nombre del captulo

Dr. Santiago Palacios

Los cambios demogrficos en la poblacin

hacen que el gineclogo tenga que asumir su

Primer Consenso Venezolano de Uroginecologa 2008

gran parte de ellas para su comprensin. Esto,

con ello tendremos la confianza de saber que

Nieves Lugo L, Alvarez Nieto J

Nieves Lugo L , Alvarez Nieto J, editores. Primer

Nombre del captulo

Dr. Luis Nieves Lugo

Al finalizar un proyecto es conveniente

quirrgicas dictados por los Drs. Flix Lugo

Primer Consenso Venezolano de Uroginecologa 2008

2 grandes grupos: la Empresa Farmacutica

que vence las sombras la Universidad

Nieves Lugo L, Alvarez Nieto J

Nieves Lugo L , Alvarez Nieto J, editores. Primer

Prolapso genital. Epidemiologa y factores predisponentes

PROLAPSO GENITAL. EPIDEMIOLOGA Y FACTORES

En el Womens Health Initiative (WHI) de

Primer Consenso Venezolano de Uroginecologa

Asimismo, Ozel y col. en una poblacin rural

paredes abdominales; estos cambios ocasionan

con vacum y perodo expulsivo mayor de una

Prolapso genital. Epidemiologa y factores predisponentes

severos, de hipoxia y hemorragia cerebral fetal,

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La reparacin del prolapso vaginal anterior