Riesgo reproductivo

Concepto
La Organizacin Mundial de la Salud ha definido a la salud reproductiva como
"el estado de completo bienestar fsico, mental y social y no solamente la
ausencia de enfermedad durante el proceso de reproduccin". Sobre la base de
esta definicin se puede interpretar que el objetivo de la salud reproductiva no
solamente es evitar que la madre y el producto (feto o recin nacido) enfermen
o mueran durante el proceso de reproduccin, sino que el mismo se lleve a
cabo en un estado de completo bienestar fsico, mental y social de la madre y
el padre que permita la obtencin de un recin nacido saludable. El concepto
de salud reproductiva fue formulado desde la historia antigua de la humanidad
y se puede resumir en la frase: "padres saludables = hijos saludables"). A
pesar de que ha existido consenso en este concepto, no lo ha habido en las
acciones de salud que se deben realizar para obtener hijos saludables (8). En
un inicio y por muchos siglos, la mujer embarazada recibi atencin solo en el
momento mismo del parto, con la creencia que esto era suficiente. Transcurri
mucho tiempo para que esta concepcin se modificara y es recin a fines del
siglo XIX que muchos mdicos sealaron la importancia del cuidado prenatal.
Con los cuidados brindados en el periodo prenatal y durante el parto se
contribuy a disminuir gradualmente la morbimortalidad matemo-infantil, pero
los resultados no fueron ptimos.
Riesgo reproductivo La aplicacin del enfoque de riesgo en el campo de la
reproduccin humana, gener el concepto de riesgo reproductivo. Este se
define como la probabilidad 8 Salud reproductiva: concepto e importancia de
sufrir un dao durante el proceso de reproduccin, el mismo que afectar
principalmente a la madre, al feto o al recin nacido pero tambin al padre y la
familia en general. El riesgo reproductivo es un indicador de necesidad que nos
permite identificar a aquellas mujeres, familias o poblaciones ms vulnerables,
es decir, a aquellas con mayor probabilidad de sufrir un dao durante el
proceso de reproduccin. La vulnerabilidad al dao reproductivo se debe a la
presencia de ciertas caractersticas biolgicas, psquicas, genticas,
ambientales, sociales, culturales, econmicas o polticas que interactan entre
s. Estas caractersticas son conocidas como factores de riesgo reproductivo. La
estimacin de las probabilidades de un resultado adverso cuando uno o ms
factores de riesgo reproductivo estn presentes, la medicin de sus
interacciones como elementos predictivos y el clculo de lo que sucedera en la
salud de la poblacin si se les eliminara, modificara o por lo menos controlara,
hacen posible la aplicacin del riesgo reproductivo en medicina preventiva
(Cuadro No. 4). El enfoque de riesgo reproductivo implica la existencia de una
cadena o secuencia causal. Un factor de riesgo es un eslabn de una cadena
de asociaciones que dan lugar a una enfermedad, la cual puede llevar a la
muerte. Este hecho permite actuar en cualquiera de los eslabones para
interrumpir la secuencia de acontecimientos. Los factores de riesgo
reproductivo, por consiguiente, pueden ser causas o seales, pero lo
importante es que son observables o identificables antes de producirse el
acontecimiento que predicen. En consecuencia, la importancia del enfoque de
riesgo reproductivo radica en que permite identificar las necesidades de salud

de los individuos, familias o comunidades, utilizando la presencia de factores

de riesgo como gua para acciones futuras. De esta forma, facilita la
redistribucin de recursos, el aumento de la cobertura, la referencia y contrareferencia de pacientes, el cuidado de la familia y la asistencia clnica. El
enfoque de riesgo reproductivo se viene usando desde hace muchos aos. Sin
embargo, en general slo se ha enfatizado su uso durante el periodo prenatal y
el parto, descuidndose su utilizacin en el periodo preconcepcional. Acorde
con el concepto de Salud Reproductiva, la aplicacin del enfoque de Enfoque
de riesgo en la prevencin del dao en el proceso de reproduccin 9 riesgo
reproductivo debe empezar antes de la concepcin. En esta etapa se denomina
riesgo preconcepcional; durante la gestacin y el parto se denomina riesgo
obsttrico; y desde la vigsimo octava semana de gestacin hasta la primera
semana de vida del neonato se denomina riesgo perinatal (Cuadro No. 5). El
enfoque de riesgo reproductivo unifica estos tres conceptos ofreciendo un
panorama ms coherente e integrador: Riesgo reproductivo = riesgo
preconcepcional + riesgo obsttrico + riesgo perinatal A continuacin se
describen los tres conceptos de riesgo reproductivo y los principales factores
de riesgo en cada etapa.
La aplicacin del enfoque de riesgo en el campo de la reproduccin humana,
gener el concepto de riesgo reproductivo. Este se define como la probabilidad
8 Salud reproductiva: concepto e importancia de sufrir un dao durante el
proceso de reproduccin, el mismo que afectar principalmente a la madre, al
feto o al recin nacido pero tambin al padre y la familia en general. El riesgo
reproductivo es un indicador de necesidad que nos permite identificar a
aquellas mujeres, familias o poblaciones ms vulnerables, es decir, a aquellas
con mayor probabilidad de sufrir un dao durante el proceso de reproduccin.
La vulnerabilidad al dao reproductivo se debe a la presencia de ciertas
caractersticas biolgicas, psquicas, genticas, ambientales, sociales,
culturales, econmicas o polticas que interactan entre s. Estas
caractersticas son conocidas como factores de riesgo reproductivo. La
estimacin de las probabilidades de un resultado adverso cuando uno o ms
factores de riesgo reproductivo estn presentes, la medicin de sus
interacciones como elementos predictivos y el clculo de lo que sucedera en la
salud de la poblacin si se les eliminara, modificara o por lo menos controlara,
hacen posible la aplicacin del riesgo reproductivo en medicina preventiva
(Cuadro No. 4). El enfoque de riesgo reproductivo implica la existencia de una
cadena o secuencia causal. Un factor de riesgo es un eslabn de una cadena
de asociaciones que dan lugar a una enfermedad, la cual puede llevar a la
muerte. Este hecho permite actuar en cualquiera de los eslabones para
interrumpir la secuencia de acontecimientos. Los factores de riesgo
reproductivo, por consiguiente, pueden ser causas o seales, pero lo
importante es que son observables o identificables antes de producirse el
acontecimiento que predicen.
En consecuencia, la importancia del enfoque de riesgo reproductivo radica en
que permite identificar las necesidades de salud de los individuos, familias o
comunidades, utilizando la presencia de factores de riesgo como gua para
acciones futuras. De esta forma, facilita la redistribucin de recursos, el

aumento de la cobertura, la referencia y contra-referencia de pacientes, el

cuidado de la familia y la asistencia clnica. El enfoque de riesgo reproductivo
se viene usando desde hace muchos aos. Sin embargo, en general slo se ha
enfatizado su uso durante el periodo prenatal y el parto, descuidndose su
utilizacin en el periodo preconcepcional. Acorde con el concepto de Salud
Reproductiva, la aplicacin del enfoque de Enfoque de riesgo en la prevencin
del dao en el proceso de reproduccin 9 riesgo reproductivo debe empezar
antes de la concepcin. En esta etapa se denomina riesgo preconcepcional;
durante la gestacin y el parto se denomina riesgo obsttrico; y desde la
vigsimo octava semana de gestacin hasta la primera semana de vida del
neonato se denomina riesgo perinatal. El enfoque de riesgo reproductivo
unifica estos tres conceptos ofreciendo un panorama ms coherente e
integrador:
Riesgo reproductivo = riesgo preconcepcional + riesgo obsttrico +
riesgo perinatal

Objetivos

La utilizacin de la anticoncepcin en estos casos no es el objetivo, sino

el medio o mtodo de aplazar la gestacin por el perodo necesario para
modificar, disminuir o atenuar el riesgo.

Control de mujer dispensarizada

Mejorar la condicin de riesgo existente ya sea biolgico, psicolgico o

social.

Espaciar por anticoncepcin apropiada, un posible embarazo hasta el

momento oportuno para el nacimiento, sobre la base del plan individual
conveniado con la paciente o pareja.

Principales factores de riesgo reproductivo en las diferentes etapas de vida

A continuacin se describen los tres conceptos de riesgo reproductivo y los
principales factores de riesgo en cada etapa.

Riesgo reproductivo preconcepcional

El concepto de riesgo reproductivo preconcepcional se aplica a las
mujeres en edad reproductiva en los periodos no gestacionales.
El objetivo del concepto es clasificar a la mujer en edad frtil no
gestante de acuerdo al riesgo que un futuro embarazo producira en la
salud de ella, el feto o el recin nacido.

Se sabe que las mujeres que tienen alto riesgo preconcepcional

posiblemente presentarn un alto riesgo obsttrico, en el caso de
gestar; y son estas ltimas las que tienen mayor probabilidad de sufrir
un dao en el proceso de reproduccin. Por esta razn, es imperativo
actuar en el periodo preconcepcional con la finalidad de identificar a
aquellas mujeres con alto riesgo para brindarles una atencin de mayor
complejidad, de acuerdo a las normas y procedimientos establecidos.
Los factores de riesgo reproductivo preconcepcional son muchos:
analfabetismo, pobreza, malnutricin, vivir en zonas urbano-marginales
o rurales con servicios de salud insuficientes, etc. Estos factores varan
entre los pases y entre las distintas regiones de los mismos. Sin
embargo, existen algunos factores que son universales, es decir, que
persisten independientemente de la condicin social o del rea
geogrfica en que habitan las mujeres. Entre estos, cuatro son los ms
reconocidos:
Edad. Una gestacin tiene mayor riesgo cuando la mujer es menor de
18 aos o mayor de 35 aos.
Paridad. El riesgo es mayor en la primera gestacin o despus de la
quinta. Intervalo intergensico. El riesgo es mayor cuando el intervalo
entre las 10 Salud reproductiva: concepto e importancia gestaciones es
menor de dos aos.
Antecedente de mala historia obsttrica. El riesgo es mayor cuando la
mujer ha tenido previamente abortos, hijos nacidos muertos, hijos
muertos menores de un mes, dos o ms cesreas, toxemia, etc.
Existen otros factores de riesgo preconcepcional que catalogan a la
mujer como alto riesgo preconcepcional con su sola presencia, como
insuficiencia cardiaca, hipertensin crnica, psicosis, enfermedad
neurolgica incapacitante, insuficiencia renal, insuficiencia heptica,
insuficiencia pulmonar (tuberculosis avanzada), cncer, diabetes,
enfermedades congnitas (Down y otras), baja estatura de la mujer
(menor de 140 cms.), dos o ms cesreas, 7 o ms embarazos y otras
Es importante resaltar que el riesgo indica solamente una probabilidad.
Por ejemplo, cuando se dice que una mujer no gestante tiene alto riesgo
preconcepcional por tener 38 aos, 7 hijos, presentar anemia,
tuberculosis e historia obsttrica de abortos y cesreas, se est diciendo
simplemente que en el caso de gestar, ella tendr una probabilidad ms
alta que otras mujeres de sufrir un dao, sea para ella misma, para el
feto o para el recin nacido. Es decir, no se tiene la certeza que ello
ocurrir, sino que las posibilidades de sufrir un dao durante el proceso
de reproduccin sern ms altas para ella de lo que sera para otra
mujer que no presentara estos factores de riesgo. En consecuencia, ella

debe recibir un cuidado preferencial por parte del personal de salud. Si

no desea gestar habr que curarle la anemia, la tuberculosis y brindarle
una adecuada informacin para que voluntariamente elija un mtodo
anticonceptivo. Si desea gestar habr que curarle la anemia, la
tuberculosis y luego deber recibir un cuidado especial durante la
gestacin, pues se tratar de un embarazo con alto riesgo obsttrico o
perinatal por los factores de riesgo edad, paridad y antecedente de mala
historia obsttrica que presenta.
En conclusin, lo importante es que el sector salud debe actuar antes de
la concepcin, tratando de eliminar, modificar o cuando menos controlar
los factores de riesgo preconcepcional. En la actualidad no es aceptable,
desde ningn punto de vista, esperar la gestacin para recin actuar.
Riesgo reproductivo obsttrico
El concepto de riesgo obsttrico se aplica durante el embarazo, tanto en
el periodo prenatal como en el parto. Los factores de riesgo en esta
etapa son prcticamente los mismos que fueron descritos en la etapa
preconcepcional, con la diferencia que si no se intervino en esa etapa,
aqu el riesgo aumenta por la misma gestacin (Cuadro Enfoque de
riesgo en la prevencin del dao en el proceso de reproduccin 11 No.
7). Por este motivo, es conveniente actuar no slo en el prenatal y el
parto, sino tambin en la etapa preconcepcional.
La aplicacin del concepto de riesgo reproductivo preconcepcional es
importante porque significa realizar prevencin primaria, la cual
potencialmente evita la morbimortalidad matemoinfantil al prevenir un
embarazo de alto riesgo; sin embargo, este concepto es poco conocido y
por lo tanto su uso es limitado, de all la importancia de difundirlo y
fomentar su aplicacin. El concepto de riesgo reproductivo obsttrico, en
cambio, es usado desde hace muchos aos por los gineclogo obstetras
y tiene amplia aceptacin y difusin a nivel mundial. Su utilizacin
permite disminuir pero no evita la morbimortalidad matemoinfantil, pues
es un instrumento de prevencin secundaria. Estos conceptos, junto al
de riesgo perinatal, son complementarios.
Existen otros factores de riesgo durante el periodo prenatal y el parto
que estn directamente relacionados con la gestacin. En vista que los
conceptos de riesgo obsttrico y riesgo perinatal se superponen desde la
vigsimo octava semana de gestacin hasta el parto, estos factores
sern descritos en la seccin 2.3 de este captulo. Sin embargo, durante
los primeros 5 meses de gestacin existe un problema que es
significativo y trascendente para la salud reproductiva: el aborto.

Se estima que en Latinoamrica se realizan alrededor de cinco millones

de abortos anuales, lo que significara una relacin de 500 abortos por
cada 1.000 nacidos vivos (18), algo realmente alarmante.
El aborto provocado, que es ilegal en la mayora de pases de Amrica,
es una de las principales causas de muerte materna. Se considera que
las complicaciones del aborto ilegal son la principal causa de defuncin
para las mujeres latinoamericanas comprendidas entre los 15 y los 39
aos (29).
Mientras que el aborto legal es uno de los procedimientos quirrgicos
ms inocuos, los resultados del aborto ilegal dependen directamente de
la condicin social y econmica de la mujer y su familia. Aquellas con
buena situacin econmica tendrn acceso a ser atendidas por un
cirujano especializado y en condiciones higinicas. Las pobres, en
cambio, se vern forzadas a acudir a un emprico incompetente y
corrern un riesgo de defuncin quiz de 100 a 500 veces mayor que las
anteriormente mencionadas (26).
El aborto practicado en malas condiciones de asepsia, por personal
inexperto y en etapas avanzadas del embarazo, es un problema grave
de salud pblica
Las principales complicaciones en estos casos son las infecciones
plvicas y las hemorragias. Tambin las perforaciones uterinas con dao
en los intestinos y vejiga. Si estas complicaciones no producen la muerte
de la mujer, producirn morbilidad y secuelas.
Riesgo reproductivo perinatal
El periodo perinatal abarca desde la vigsimo octava semana de
gestacin hasta la primera semana de vida del recin nacido,
comprendiendo el periodo fetal tardo y el periodo neonatal precoz.
En esta etapa del proceso reproductivo se usa el concepto de riesgo
perinatal, que es un concepto ms evolucionado que el de riesgo
obsttrico pues es un instrumento de prediccin que, adems de
considerar los riesgos matemos, incluye los riesgos para el feto o recin
nacido. Los factores de riesgo en esta etapa son los siguientes:
Factores de riesgo durante el embarazo
Los principales factores de riesgo durante el embarazo son los
siguientes: anemia, diabetes, infecciones, insuficiente aumento de peso,
excesivo aumento de peso, enfermedades de transmisin sexual
incluyendo el SIDA, enfermedad hipertensiva del embarazo (toxemia),
embarazo mltiple, hemorragias del tercer trimestre (placenta previa,

desprendimiento prematuro de placenta y rotura uterina), exposicin a

radiaciones, riesgos ocupacionales y abuso de alcohol, drogas o tabaco.
Factores de riesgo durante el parto
Durante el parto los principales factores de riesgo son:
Hemorragias por desprendimiento prematuro de placenta, placenta
previa, rotura uterina o laceraciones del canal del parto;
Infecciones por higiene inadecuada del tracto genital o por uso de
instrumentos no esterilizados. La ruptura prematura de membranas y la
retencin de fragmentos de placenta predisponen a las infecciones;
Parto obstruido por alteraciones en la presentacin fetal,
desproporcin cefalo-plvica o alteraciones en la dinmica uterina; y
Pre-eclampsia que puede desencadenar una eclampsia (convulsiones).
2.3.3 Factores de riesgo durante el puerperio Los principales factores de
riesgo durante el puerperio son:
Hemorragias por atona uterina; e
Infecciones
Factores de riesgo para el recin nacido
Como consecuencia de la mejora de los aspectos sociales, econmicos y
el desarrollo de la infraestructura asistencial, la mortalidad infantil tiene
tendencia a disminuir rpidamente en la mayora de los pases. En
cambio, la mortalidad perinatal disminuye con lentitud, pues se ve
menos afectada por el proceso general de transformacin social y ms
por la labor de promocin, prevencin y tratamiento en las etapas
preconcepcional, prenatal y durante el parto. En la mayora de los
pases, la mitad de las defunciones perinatales ocurren antes del parto
(periodo fetal tardo) y la otra mitad en la primera semana que sigue al
nacimiento (periodo neonatal precoz) .
Las principales causas de muerte neonatal y perinatal estn poco
documentadas en los pases en desarrollo. Sin embargo, sobre la base
de estudios comunitarios limitados, la OMS estima que las principales
causas (factores de riesgo) son las siguientes:
Prematuridad/Bajo peso al nacer
Infecciones (Ttanos, diarrea, neumona, septicemia)
Asfixia
Traumatismos durante el nacimiento