HISTORIA MDICA Y ODONTOLOGICA INFANTIL

Foto del nio

FICHA DE IDENTIFICACIN
Nombre del nio_____________________________________ Apodo________________________
Edad A____M____ Fecha de Nacimiento_________________Lugar de Nacimiento_________________________
Direccin______________________________________________ Telfono______________________________
Religin____________________________________Nivel de Estudios___________________________________
CLASE DE FRANKL -_______ -- _______ +_______ ++______
INTERROGATORIO INDIRECTO
Nombre y parentesco___________________________________________Telefono_______________________
Nombre de medico pediatra____________________________________________Telefono_________________
Es la primera visita de su hijo al dentista? SI ________ NO _______
Si
NO,
fecha
del
ltimo
examen
dental
y
cmo
fue
su
ltima
cita?
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
1. Tiene el nio un problema de salud? SI_____ NO_____
2. El embarazo del nio tuvo complicaciones? SI_____ NO_____
Observaciones_________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
3. Est
el
nio
bajo
tratamiento
mdico?
SI_____
NO_____
Cul?
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
4. Estuvo
hospitalizado
el
nio
alguna
vez?
SI_____
NO_____
Fecha__________
Razn________________________________________________________________________________
5. Fecha del ltimo examen Medico__________________________________________________________
ANTECEDENTES PERINATALES
Embarazo controlado
Embarazo normal
Parto Normal
SI____ NO_____ No sabe______
SI_____ NO_____ No sabe______ Si_____ NO_____ No sabe_______
Peso al Nacer
Talla al Nacer
Neonato Sano
gr
cm SI_____ NO_____ No sabe_______
Observaciones_______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
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MOTIVO DE LA CONSULTA

ALERTA!!

SOMATOMETRIA Y SIGNOS VITALES

Estatura_______mts Peso_______kgrs Pulso_______p/min Frec. Respiratoria_______resp/min
Tension Arterial_______mm/Hg Temp. Axilar_____0C Grupo Sanguneo _______ Rh ________

ANTECEDENTES FAMILIARES HEREDITARIOS

Padecimientos
Madre
Diabetes
Hipertension
Arterial
Cardiopatias
Neoplasias
Epilepsia
Malformaciones
SIDA
Enfermedades
Renales
Hepatitis
Artritis
Otra
Aparentemente
Sano

Abuela

Abuelo

Otros

Padre

Abuela

Abuelo

Otros

Hermanos

Observaciones_______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Si

Fecha

Varicela
Rubeola
Sarampin
Parotiditis
Tos ferina
Escarlatina
Parasitosis
Hepatitis
SIDA
Asma
Disfunciones endocrinas
Hipertensin
Cancer
Enf. Transmision Sexual
Epilepsia
Amigdalitis de repeticin
Tuberculosis
Fiebre reumtica
Diabetes
Enf. Cardiovasculares
Artritis
Traumatismos con secuelas
Intervenciones Quirurgicas
Transfusiones sanguneas
Alergias

Observaciones______________________________
__________________________________________
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__________________________________________
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ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Inmunizaciones Tuberculosis Hepatitis Pentavalente Rotavirus Neumona DPT
SRP
VPH
(BCG)
B
Acelular
(Dfteria, (Sarampin,
ttanos rubeola y
y
Tos parotiditis)
ferina)
Esquema
completo
En proceso
Esquema
Incompleto
Ninguna Dosis
Lo ignora
Observaciones_______________________________________________________________________________
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ALIMENTACION
Alimentacin Leche

Queso

Cereal

Carne
res

Carne
cerdo

Pescado

Pollo

Fruta

Verdura Huevo

Veces
por
semana
Suficiente en cantidad y calidad___________________________________
Lugar habitual de comida________________________________________

VIVIENDA
Propia
En pago
Rentada
Prestada
Otra

No. De habitantes en la casa

Personas en la vivienda
Personas en la familia
Personas que trabajan
Personas menores de 15 aos

Agua intradomiciliaria SI_____ NO_____

Drenaje SI_____ NO_____

Pavimentacin SI_____ NO_____

Luz SI____ NO____

APARATOS Y SISTEMAS
Digestivo____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Respiratorio_________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Cardiovacular________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
MusculoEsqueletico___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
GenitoUrinario_______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Linfohemtico________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

Endcrino___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Nervioso____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Tegumentario________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

EXPLORACIN FISICA
Cara________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Perfil_______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Cabeza
y
Cuello______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Ganglios
Linfaticos____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
ATM________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Labios______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Frenillo
Labial_______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Legua_______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Frenillo
Lingual______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Encias______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

Paladar
Blando______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Paladar
Duro_______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Procesos
Alveolares___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Orofaringe___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Piso
de
Boca________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Glndulas
salivales_____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Carrillos_____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Regin
Yugal_______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Maloclusin

Clasificacin de Angle: D _____ I _____ Clasificacin canina D: ____ I ____

Planos terminales D_________ I ________ Over Bite: __________ (% o mm.)
Over Jet: __________ (mm.)

Plano terminal vertical

Plano terminal con escaln mesial

Plano vertical con escaln distal

ODONTOGRAMA

DIAGNOSTICO

Diente
16
55
54
53
12 52
11 51
21 61
22 62
63
64
65
26
36
75
74
73
32 72
31 71

Diagnstico

Tratamiento

41 u 81
42 u 82
83
84
85
46

CONSENTIMIENTO INFORMADO
Usted, el paciente, tiene el derecho de aceptar o de rechazar el tratamiento dental recomendado por su dentista.
Antes de consentir al tratamiento, usted debe considerar cuidadosamente las ventajas anticipadas y los riesgos

comnmente conocidos del procedimiento recomendado, de los tratamientos alternativos, o de la opcin de

ningn tratamiento.
Consienta al tratamiento siempre y cuando usted haya discutido las ventajas potenciales, los riesgos, y las
complicaciones con su dentista y todas sus preguntas hayan sido contestadas. Al consentir al tratamiento, usted
est reconociendo su disposicin a aceptar los riesgos y complicaciones conocidos, sin importar cun leve sea la
probabilidad de la ocurrencia
Es muy importante que usted proporcione a su dentista informacin exacta antes, durante, y despus del
tratamiento. Es igualmente importante que usted siga los consejos y las recomendaciones de su dentista con
respecto a la medicacin, las instrucciones pre- y posttratamiento, las remisiones a otros dentistas o especialistas,
y que acuda a las visitas de seguimiento programadas. Si usted no siguiera los consejos de su dentista, podran
aumentar las posisibilidades de un resultado deficiente.
Por favor lea y anote sus iniciales en los elementos a continuacin, y firme al final del formulario.
1. Tratamiento por administrar
Entiendo que, durante el curso de mi tratamiento, puede que se me administre el cuidado siguiente:
Exmenes, Servicios preventivos, Restauraciones, Coronas, Puentes, Otros
Iniciales del padre ___________
2. Medicamentos y medicacin
Entiendo que los antibiticos, analgsicos, y otros medicamentos pueden producir reacciones alrgicas
causando rojeces e inflamacin de tejidos, dolor, comezn, vmitos, y/o choque anafilctico (reaccin alrgica
grave).
Iniciales del padre____________
3. Cambios en el plan del tratamiento
Entiendo que durante el tratamiento pueda ser necesario cambiar o agregar procedimientos debido a las
condiciones encontradas al trabajar en los dientes que no fueron halladas durante la examinacin, lo ms
comn siendo la terapia del conducto radicular despus de los procedimientos de restauracin rutinarios. Doy
permiso al dentista de hacer cualquier y todo cambio y tratamiento adicional cuanto sea necesario.
Iniciales del padre________________
4. Comportamiento del menor
Autoriza que durante la consulta odontolgica el cirujano dentista puede utilizar Tcnicas invasivas para el
control del comportamiento del menor, como: Control de voz, mano sobre boca, mano sobre boca y nariz,
inmovilizacin.
Iniciales del padre______________

____________________________________________
Firma del padre o tutor