Artculo de Revisin

Evaluacin de la Funcin Diastlica en Portadores de Talasemia Mayor

Diastolic Function in Patients with Thalassemia Major

Alexandre Rodrigues 1, Fbio V. Guimares Filho1, Joo Carlos.F. Braga1, Cssia Spnola C. Rodrigues2,
Marina Politi Okoshi3, Katashi Okoshi3
RESUMEN
Portadores de talasemia mayor (TM) permanecen asintomticos y con funciones ventriculares preservadas por largo tiempo, sin
embargo, dos condiciones bsicas pueden ser responsables por el comprometimiento de la funcin cardaca en esos individuos, la
anemia y la hemocromatosis. Recientes avances en la ecocardiografa posibilitaron la utilizacin de esa tcnica para la identicacin
precoz de disfuncin ventricular secundaria a la hemocromatosis. Adems de eso, ese examen constituye instrumento valioso para el
acompaamiento evolutivo de pacientes, permitiendo comparaciones de variables estructurales y funcionales cardacas en diferentes
momentos.
Descritores: Ecocardiografa Doppler, Hemocromatosis, Talasemia, Remodelacin Ventricular.
SUMMARY
Patients with thalassemia major remain asymptomatic and with preserved ventricular function for a long period of time. However, two
basic conditions can be responsible for the commitment of cardiac function in these patients, anemia and hemochromatosis. Recent
advances in echocardiography have allowed early identication of ventricular dysfunction caused by hemochromatosis. Moreover,
this is an important tool for serial evaluation of these patients, allowing comparisons of structural and cardiac function in dierent
moments.
Descriptors: Echocardiography, Doppler; Hemochromatosis; Thalassemia; Ventricular Remodeling.

Talasemia mayor (TM), tambin conocida como

anemia mediterrnea, es considerada la ms comn
de todas las desordenes de un nico gen. La condicin de homocigosis para el gen beta es que, usualmente, causa seales y sntomas clnicos relevantes.
Portadores de TM presentan estado de hemlisis crnica, aumento de hierro por la absorcin intestinal
y necesidad de transfusiones sanguneas frecuentes,
acarreando sobrecarga de hierro en rganos y tejidos
como el corazn, hgado, glndulas y piel. La hemocromatosis forma parte del grupo de enfermedades
de depsito y se caracteriza por el acumulo excesivo
de hierro en los tejidos, siendo el comprometimiento

del corazn la principal causa de muerte en portadores de TM regularmente transfundidos. Por lo tanto,
dos condiciones bsicas pueden ser responsables por
el dodocomprometimiento de la funcin cardaca en
portadores de TM: la anemia y la hemocromatosis.
Para mantenimiento de la oxigenacin tejidual
adecuada es fundamental la integridad funcional del
corazn, pulmones y sangre. La deciencia de uno
acarrea sobrecarga de trabajo en otro rgano o sistema. En la presencia de anemia, ocurre sobrecarga del
corazn debido a la circulacin hiperdinmica, en el
intento de compensar la reduccin de la capacidad de
transporte de oxgeno por la sangre. Por lo tanto, an

Entidad
Faculdade de Medicina de Marlia - SP

1. Profesor Asistente Doctor de la Facultad de Medicina de Marlia (FAMEMA). Marlia-SP

Correspondencia
Alexandre Rodrigues
Avenida Vicente Ferreira, 780.
17515-000 Marlia-SP
Telfono: 14-3402-5252
alex@icm.com.br

3- Profesor Asistente Doctor de la Facultad de Medicina de Botucatu Universidad Estatal Paulista

Jlio de Mesquita Filho (UNESP). Botucatu-SP

Recebido el: 28/04/2010 - Aceotado el: 28/04/2010

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2- Mdica Cardiloga de la Facultad de Medicina de Marlia (FAMEMA). Marlia- SP

ISSN 1984 - 3038

Rev bras ecocardiogr imagem cardiovasc 2011, 24(1):72-5

Rodrigues A, et al. Evaluacin de la Funcin Diastlica

en Portadores de Talasemia Mayor

en rgimen regular de transfusin sangunea, la persistencia de grados variados de anemia puede llevar
a alteraciones cardiovasculares estructurales y/o funcionales. Esas alteraciones varan segn la naturaleza,
intensidad y tiempo de evolucin de la anemia, estado morfofuncional previo del sistema cardiovascular,
edad del paciente y asociacin con otras afecciones en
diferentes rganos y sistemas1,2.
El hierro es un metal esencial para muchos procesos bioqumicos, metablicos y biolgicos en el
cuerpo humano. Forma parte de la composicin de
la hemoglobina, mioglobina y varias otras protenas.
Su importancia biolgica, as como su toxicidad, resulta de rpidas oxidaciones y reducciones cclicas
entre el estado frrico y ferroso. Consecuentemente,
los niveles de hierro son regulados de forma precisa,
bajo condiciones siolgicas, por varios mecanismos de feedback envolviendo su transporte3.
En condiciones de sobrecarga de hierro, el pasaje
de hierro ferroso para el medio intracelular ocurre, principalmente, por los canales de calcio tipo
L. El hierro ferroso es considerado el ms txico,
por estimular la formacin de radicales libres, con
consecuente injuria celular, caracterizada por daos
peroxidativos en las protenas y membranas lipdicas. Las principales enfermedades causadas por lesiones celulares, mediadas por hierro, son la cardiomiopata por sobrecarga de hierro, cardiomiopata
asociada a la ataxia de Friedreich, endocrinopatas,
enfermedades seas, injuria de isquemia-reperfusin miocrdica, aterosclerosis y enfermedades neurodegenerativas3,4. En el corazn, inicialmente ocurre deciencia funcional en las cadenas respiratorias
mitocondriales; posteriormente, se observa brosis
miocrdica. Lentamente, ocurre el desarrollo de
insuciencia cardaca debido a la reduccin de la
contractilidad miocrdica y comprometimiento de
las propiedades diastlicas.
Pacientes con TM permanecen asintomticos y
con funcin global ventricular izquierda preservada
por largo perodo de tiempo. La identicacin precoz de disfuncin ventricular, antes de la aparicin
de sntomas, puede cambiar el pronstico de esos
pacientes porque refuerza la necesidad de optimizacin de la terapia con quelantes, drogas que alivian
la sobrecarga de hierro del organismo.

La resonancia magntica (RM) con la tcnica

T2* es considerada mtodo estndar oro para identicacin de hemocromatosis, de forma concomitante, en diferentes rganos; sin embargo, se trata
de examen caro y poco disponible en la mayora de
los centros mdicos, an en pases desarrollados5,6.
Por lo tanto, varios estudios han sido realizados para
evaluar si la Doppler ecocardiografa puede ser til
en esa poblacin.
Por muchos aos, la presencia de dilatacin del
corazn o de disminucin de la contractilidad miocrdica, para el diagnstico de insuciencia cardaca
(IC), fue considerada mandataria. En las ltimas dos
dcadas, varios estudios demostraron que ni siempre
eso es verdadero; ms de la mitad de los portadores
de IC presentan fraccin de eyeccin del ventrculo
izquierdo (FEVE) preservada. Por lo tanto, en esa situacin, alteraciones en la funcin diastlica ventricular son responsables por el surgimiento de seales
y sntomas de IC.
Se sabe que varias propiedades pasivas y activas de
las hebras miocrdicas, juntamente con propiedades
fsicas y geomtricas de la cavidad ventricular, participan del proceso de llenado ventricular por medio
de tres funciones primarias: relajamiento miocrdico,
complacencia ventricular y funcin atrial izquierda.
La disfuncin diastlica ocurre en la presencia de alteraciones en una o ms de esas funciones.
El estudio Dopplerecocardiogrco viene ejerciendo papel fundamental en la evaluacin de la funcin
ventricular diastlica, principalmente, despus del
advenimiento del Doppler tejidual. Segn las directrices de la Sociedad Americana de Ecocardiograa7,
se deben utilizar varios parmetros para identicar
y clasicar a disfuncin ventricular diastlica; entre
ellos merecen destaque: estndar de llenado ventricular y ujo por las venas pulmonares, obtenidos por el
Doppler pulstil; volumen del atrio izquierdo; anlisis del ujo en colores por el modo M y velocidad de
desplazamiento anular por Doppler tejidual.
Algunos estudios fueron realizados para evaluar si la Dopplerecocardiograa, an sin la tcnica
tejidual, sera capaz de identicar disfuncin miocrdica secundaria a la sobrecarga de hierro, principalmente en portadores de TM asintomticos con
FEVE preservada. Spirito et al8 identicaron altera73

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ciones precoces del VE por Doppler pulstil como

aumento de la onda E, disminucin del tiempo de
desaceleracin de la onda E (TDE) y aumento de la
razn E/A, compatibles con la disfuncin diastlica
del tipo restrictiva. Por otro lado, Gharzuddine et
al9 encontraron slo prolongamiento del tiempo de
relajamiento isovolumtrico (TRIV).
Otro estudio, que acompa la evolucin de
portadores de TM, durante diez aos, observ que
los pacientes, que evolucionaron con disfuncin sistlica del VE, presentaban en el examen ecocardiogrco inicial razn E /La mitral disminuida10.
Despus de advenimiento del Doppler tejidual,
otros estudios fueron realizados en el intento de identicar, precozmente, disfuncin ventricular en esos
individuos. En 2003, Vogel et al11 evaluaron 52 pacientes con TM y FEVE preservada y observaron disminucin de las velocidades sistlica y diastlica, en
ambos ventrculos, indicando la presencia de disfuncin ventricular, en relacin al grupo control. Otro
estudio demostr que portadores de TM y FEVE
preservada, con niveles de ferritina srica superiores
a 5000ng/ml, presentaban alteraciones compatibles
con disfuncin diastlica, como aumento en la duracin del ujo reverso en venas pulmonares, disminucin en el TDE y aumento en la razn E/E mitral12.
En pacientes asintomticos, con sobrecarga de
hierro en el miocardio demostrada por la RM (T2*)
y funcin sistlica ventricular preservada, las tcnicas
Doppler tejidual y strain permitieron identicar, precozmente, disfuncin miocrdica por el hallazgo de
disminucin de la velocidad y anormalidades regionales de movilidad de las paredes ventriculares13.
En nuestra institucin, evaluamos las funciones
sistlica y diastlica por Dopplerecocardiograa convencional y tejidual en portadores de TM. Fueron
incluidos 18 individuos regularmente transfundidos
y sin seales de insuciencia cardaca. Para evaluar, separadamente, los efectos de la anemia y de las
transfusiones sanguneas en el corazn, fueron constituidos dos grupos controles; un compuesto por 18
individuos saludables y otro, por 18 pacientes con
anemia ferropriva. Los grupos fueron semejantes en
relacin a la edad, sexo y supercie corprea. Los resultados mostraron que portadores de TM presentan
alteraciones signicativas en variabais que evalan la
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funcin diastlica del VE, cuando comparados con

los dos grupos control. Probablemente, las anormalidades de la funcin diastlica fueron secundarias a
la sobrecarga de hierro en el corazn. Las principales
alteraciones observadas fueron aumento en el ndice
de volumen del atrio izquierdo, en la razn E/A mitral, en la razn E/E mitral, el tiempo de duracin
del ujo reverso en vena pulmonar y en la presin de
capilar pulmonar14.
En estudio realizado por Kremastinos et al15, fueron incluidos 70 individuos con TM y FEVE preservada y 50 controles normales. Para evaluacin de
la funcin diastlica, los pacientes fueron divididos
en 3 grupos, de acuerdo con la razn E/E mitral:
individuos sin disfuncin diastlica (E/E <8); con
sospecha de disfuncin diastlica (E/E entre 8 y 15);
y pacientes con disfuncin diastlica (E/E >15). En
el ltimo grupo, fue observado aumento en la concentracin srica de pptido natriurtico, en relacin
a los dems grupos, conrmando la presencia de disfuncin ventricular en los individuos con E/E >15.
Aypar et al16 realizaron estudio con el objetivo
de vericar la ecacia del Doppler tejidual, en predecir sobrecarga cardaca de hierro, utilizando RM
con tcnica T2* como estndar oro. Los autores
evaluaron 33 pacientes talasmicos asintomticos
con FEVE preservada, 25 de ellos con sobrecarga de
hierro en el miocardio, segn la RM. Fue observada disminucin en la velocidad de desplazamiento
regional del miocardio, durante la distole, cuando
comparado con el grupo de individuos controles
normales. En los individuos con sobrecarga miocrdica de hierro, el estudio con Doppler tejidual revel disminucin en las velocidades sistlica y diastlica de desplazamiento miocrdico, en relacin
a aquellos sin sobrecarga de hierro. A partir de ese
estudio, los autores sugirieron valores de corte para
identicar pacientes con sobrecarga de hierro en el
corazn, por medio de Doppler tejidual; sin embargo, resaltaron la necesidad de otros estudios con tcnicas ms avanzadas de ecocardiografa, como strain
y strain rate, para conrmacin de los hallazgos.
Datos recientes sugieren que parmetros de deformidad miocrdica, obtenidos por la tcnica Speckle Tracking, son importantes para evaluacin de
las funciones sistlica y diastlica ventriculares. En

Rodrigues A, et al. Evaluacin de la Funcin Diastlica

en Portadores de Talasemia Mayor

elegante estudio realizado por Cheung et al17, a deformidad miocrdica longitudinal, circunferencial
y radial fue evaluada en 42 individuos, portadores
de TM, y comparada con 38 controles saludables.
Despus de evaluacin de los resultados a la luz de
los hallazgos de la RM, concluyeron que individuos con TM presentan reduccin en el strain rate
sistlico longitudinal, strain rate diastlico precoz
longitudinal y circunferencial. Adems de eso, vericaron que los valores de deformacin miocrdica longitudinal y circunferencial son inversamente
proporcionis a la sobrecarga de hierro miocrdica.
En resumo, recientes avances en la ecocardiografa
posibilitaron la utilizacin de esa tcnica, para la identicacin precoz de disfuncin ventricular secundaria a
la hemocromatosis, en portadores de talasemia mayor.
A pesar de la resonancia magntica con la tcnica T2* mantenerse como el estndar oro para el
diagnstico precoz de hemocromatosis cardaca, la
ecocardiografa puede ser utilizada como mtodo de
seleccin, en pacientes con talasemia mayor, sometidos a transfusiones sanguneas frecuentes, para la
deteccin de sobrecarga cardaca de hierro. Debido
al bajo coste y al alta disponibilidad, la ecocardiografa constituye instrumento valioso, tambin, para
el acompaamiento evolutivo de pacientes, permitiendo comparaciones de variables estructurales y
funcionales cardacas, en diferentes momentos.

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