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09 Infectologia by Medikando PDF
09 Infectologia by Medikando PDF
03.
Bacterias.
desconocido
Caractersticas generales.
Mtodos diagnsticos
en microbiologa
01
1.1.
Estructura d e la clula b a c t e r i a n a
01
1.2.
Fisiologa b a c t e r i a n a
04
1.3.
Gentica b a c t e r i a n a
04
1.4.
Diagnstico microbiolgico
04
02.
Antibiticos
2.1.
Generalidades
07
2.2.
p-lactmicos
09
2.3.
12
2.4.
07
12
18
3.1.
Fisiopatologa d e la f i e b r e
18
3.2.
Fiebre d e o r i g e n d e s c o n o c i d o
18
04.
Bacteriemias y sepsis.
Infeccin nosocomial
20
4.1.
B a c t e r i e m i a y sepsis
20
4.2.
La infeccin n o s o c o m i a l
22
05.
Endocarditis infecciosa
5.1.
Etiologa
5.2.
Patogenia
25
5.3.
M a n i f e s t a c i o n e s clnicas
26
24
24
5.4.
Diagnstico
27
a z i t r o m i c i n a ) y cetlidos ( t e l i t r o m i c i n a )
13
5.5.
Tratamiento
28
2.6.
Lincosaminas (clindamicina)
13
5.6.
Profilaxis
28
2.7.
Cloranfenicol y tianfenicol
14
06.
2.5.
2.8.
Macrlidos ( e r i t r o m i c i n a , c l a r i t r o m i c i n a ,
Tetraciclinas
(tetraciclina, doxiciclina y minociclina)
y glicilciclinas (tigeciclina)
14
2.9.
S u l f a m i d a s (sulfisoxazol, s u l f a d i a c i n a ,
sulfametoxazol) y t r i m e t o p r i m
15
2.10.
Quinolonas
15
2.11.
Rifampicina
16
2.12.
Metronidazol
16
2.13.
E s t r e p t o g r a m i n a s . L i n e z o l l d . Lipopptidos
(daptomicina)
16
respiratorio
30
6.1.
Resfriado c o m n
30
6.2.
Faringoamigdalitis aguda
y otras i n f e c c i o n e s d e la c a v i d a d b u c a l
30
6.3.
Difteria
32
6.4.
32
6.5.
Neumonas y absceso p u l m o n a r
33
07.
Tuberculosis
7.1.
Etiologa
40
7.2.
P a t o g e n i a e historia n a t u r a l
41
7.3.
Diagnstico
41
7.4.
M a n i f e s t a c i o n e s clnicas
42
7.5.
T r a t a m i e n t o d e la e n f e r m e d a d t u b e r c u l o s a
45
7.6.
T r a t a m i e n t o d e la infeccin
tuberculosa latente. Vacunacin
08.
8.1.
40
46
49
Caractersticas g e n e r a l e s
d e las e n t e r o b a c t e r i a s
49
8.2.
Diarrea
50
8.3.
Peritonitis y a b s c e s o p e r i t o n e a l
52
09.
Infecciones de partes
blandas. Infecciones
54
9.1.
Celulitis
54
9.2.
Fascitis n e c r o t i z a n t e
54
9.3.
Gangrena
55
9.4.
Infecciones por m o r d e d u r a s
9.5.
gaseosa
y araazos d e a n i m a l e s
55
Infecciones por m o r d e d u r a h u m a n a
56
10.
Infecciones
57
10.1.
Meningitis
57
10.2.
Encefalitis p o r v i r u s h e r p e s s i m p l e
60
10.3.
Absceso cerebral
61
10.4.
Ttanos
61
10.5.
Botulismo
61
10.6.
Rabia
62
11.
Enfermedades
de transmisin sexual
64
11.1.
Infeccin g o n o c c i c a
64
11.2.
Chlamydia trachomatis
65
11.3.
Sfilis
65
11.4.
67
11.5.
Herpes s i m p l e genital
67
11.6.
67
12.
Infecciones y profesiones
12.1.
Borreliosis d e L y m e
12.2.
Leptospirosis
70
12.3.
Carbunco
70
12.4.
Tularemia
71
12.5.
Erisipeloide
71
12.6.
Peste
71
69
69
VII
o
13.
Inmunodeficiencias
13.1.
Dficit d e i n m u n i d a d h u m o r a l (alteracin
e infecciones
1 5.
73
74
Dficit i n m u n o l g i c o c e l u l a r
(alteracin d e los l i n f o c i t o s T)
74
13.3.
Dficit d e l s i s t e m a d e l c o m p l e m e n t o
74
13.4.
Alteracin d e la f a g o c i t o s i s
74
13.5.
Neutropenia
75
13.6.
Dficit c o m b i n a d o d e varios
sistemas i n m u n o l g i c o s
13.7.
75
I n f e c c i o n e s e n el r e c e p t o r d e t r a s p l a n t e
d e rgano slido o d e p r o g e n i t o r e s
hematopoyticos
13.8.
75
I n f e c c i o n e s e n el p a c i e n t e u s u a r i o
d e d r o g a s p o r va p a r e n t e r a l
14.
Brucella,
Nocardia
y Actinomyces
VIII
76
78
14.1.
Brucelosis o f i e b r e d e M a l t a
78
14.2.
Nocardiosis
79
14.3.
Actinomicosis
79
Enfermedades por
Rickettsias
y grmenes histricamente
relacionados
81
15.1.
Taxonoma
15.2.
Fiebres m a n c h a d a s y t i f u s
81
82
15.3.
Erllquiosis h u m a n a s
82
15.4.
Fiebre Q
83
15.5.
I n f e c c i o n e s p o r Bartonella
83
16.
16.1.
Caractersticas g e n e r a l e s d e los v i r u s
16.2.
Frmacos a n t i v i r a l e s
85
16.3.
Virus A D N
86
16.4.
Virus ARN
89
84
84
1 7.
de la inmunodeficiencia
humana
93
17.1.
Microbiologa
94
17.2.
Transmisin
94
17.3.
Clulas d i a n a d e l VIH
95
17.4.
Diagnstico
95
17.5.
96
17.6.
96
17.7.
Primoinfeccin clnica
(sndrome r e t r o v i r a l a g u d o )
97
17.8.
Linfadenopata g e n e r a l i z a d a p e r s i s t e n t e
97
17.9.
Infecciones oportunistas
97
17.10.
Afectacin neurolgica
100
17.11.
101
17.12.
Tratamiento
101
18.
106
18.1.
Generalidades
18.2.
Frmacos antifngicos
106
18.3.
Micosis cutneas y s u p e r f i c i a l e s
107
18.4.
Micosis subcutneas
107
18.5.
Micosis sistmicas
107
18.6.
Micosis o p o r t u n i s t a s
108
19.
111
19.1.
111
19.2.
Frmacos a n t i p a r a s i t a r i o s
112
19.3.
Paludismo
112
19.4.
Leishmaniasis visceral
114
19.5.
115
19.6.
Amebiasis
19.7.
Tripanosomiasis
115
19.8.
Babesiosis
116
19.9.
Teniasls
116
19.10.
Ascariasis
116
19.11.
Oxiuriasis o e n t e r o b l a s i s
116
19.12.
Estrongiloidiasis
116
19.13.
Triquinosis
116
19.14.
Anquilostomiasis
117
19.15.
Hidatidosis
117
19.16.
Fasciola heptica
118
19.17.
Filariasis
118
19.18.
Clonorquiasis
119
19.19.
Esquistosomlasls
119
19.20.
Anisakiasis
119
115
106
Anexo
T r a t a m i e n t o segn m i c r o o r g a n i s m o s
Bibliografa
121
121
122
Enfermedades infecciosas
01
BACTERIAS. CARACTERSTICAS GENERALES.
M T O D O S DIAGNSTICOS EN MICROBIOLOGA
Aspectos esenciales
p~]
Las b a c t e r i a s s o n clulas p r o c a r i o t a s q u e p o s e e n p a r e d c e l u l a r , l o q u e p e r m i t e d i f e r e n c i a r l a s e n g r a m p o s i t i v a s
( c o n s t a n d e p e p t i d o g l i c a n o s y cidos t e i c o i c o s ) ; g r a m n e g a t i v a s ( c o n lipopolisacrido, lipoprotenas y p e p t i d o g l i c a n o ) y cido-alcohol resistentes ( c o n cidos miclicos).
[~2~]
[~3~]
El diagnstico m i c r o b i o l g i c o p u e d e r e a l i z a r s e m e d i a n t e tcnicas d i r e c t a s b a s a d a s e n d e m o s t r a r la p r e s e n c i a
del a g e n t e m i c r o b i a n o (visualizacin o c u l t i v o ) , sus p r o d u c t o s metablicos o c o m p u e s t o s antignicos (antig e n u r i a para Legionella).
adecuado.
procariota.
La clula p r o c a r i o t a
Mycoplasmas.
PROCARIOTA
Membrana
nuclear
Cromatina
Retculo
endoplasmtico
Lisosomas
y Golgi
Ribosomas
Preguntas
MIR 09-10, 203
MIR 06-07, 226, 228, 229
MIR 05-06, 229
MIR 04-05, 227
MIR 02-03, 155
-MIR 01-02, 1 2 5 , 2 3 5
MIR 97-98, 28
EUCARIOTA
No
Un
Varios
cromosoma
cromosomas
No
No
No
Plastes
autnomos
(mitocondrias,
cloroplastos)
1
Citoesqueleto
Los e l e m e n t o s b a c t e r i a n o s se d i v i d e n e n :
Obligados:
- Pared c e l u l a r .
- M e m b r a n a citoplasmtica.
- Citoplasma.
Ribosomas.
Ncleo.
Facultativos:
- Cpsula.
- Clucoclix.
- Flagelo.
-
Fimbria.
- Esporo.
No
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciruga, 8. edicin
a
Pared celular
Es u n a e s t r u c t u r a f u n d a m e n t a l d e la q u e slo c a r e c e n el gnero
plasma.
Myco-
Se trata d e l e l e m e n t o o b l i g a d o ms e x t e n s o y f o r m a u n a c u -
CHLAMYDIAS
/MyCOPL/lS/WAS
VIRUS
BACTERIAS RICKETTSIAS
Crecimiento
fuera
de la clula
husped
Sntesis
proteica
Sensibilidad
a antibiticos
Contenido
en cidos
nucleicos
Reproduccin
ADN
ADN
ADN
ADN
ADN
yARN
yARN
yARN
yARN
oARN
Fisin
Fisin
Fisin
Fisin
binaria
binaria
binaria
binaria
Replicacin
Produccin
de energa
La c o m p o s i c i n d e la p a r e d c e l u l a r es d i f e r e n t e segn se t r a t e d e
Pared rgida
Sensibilidad
a interfern
No
GRAMPOSITIVOS
GRAMNEGATIVOS
Tincin Gram
Violeta
Rosa
Decoloracin
No decoloran
Decoloran
; Endo
No
S (lpido A)
! Pared
Fina
Compleja
Homognea
Rugosa
+++
Superficie
Lpidos
| cido teicoico
Sensibilidad p-lactmico
Sensibilidad lisozima
Relacin ADN/ARN
Citoesqueleto
intermedia.
C o m p u e s t a p o r la lipoprotena q u e se inserta
No
Notable ++
Escasa +
No
8/1
1/1
Peptidoglucano
Lpido A
Lipopolisacrido
Porinas
G r a m p o s i t i v o s . El c o m p o n e n t e f u n d a m e n t a l y ms a b u n d a n t e es
el p e p t i d o g l u c a n o . A d e m s , estn p r e s e n t e s (especfico d e los
Lipoprotenas
g r a m p o s i t i v o s ) los cidos t e i c o i c o s , q u e se c r e e q u e se e n t r e l a z a n c o n el p e p t i d o g l u c a n o f o r m a n d o u n a r m a z n , i m p i d i e n d o
la penetracin d e c i e r t o s antibiticos, y q u e c o n t r i b u y e n a la
Membrana
celular
Protenas
J|j
ilit
Fosfolpidos
celular.
G r a m n e g a t i v o s . En stos la proporcin d e p e p t i d o g l u c a n o es
m u c h o m e n o r ; la p a r e d es ms c o m p l e j a e n c o m p o s i c i n y e s t r u c t u r a q u e los g r a m p o s i t i v o s . Se d i s t i n g u e n tres z o n a s d i f e r e n -
ciadas:
-
Capa
externa.
C o n s t i t u i d a p o r u n lipopolisacrido q u e se d i v i d e
especies de Nocardia.
La p r o p i e d a d d e n o d e c o l o r a r ante el cido-
f o r m a n d o e n c o n j u n t o u n a m e m b r a n a externa d o n d e se insertan
f o r m a n d o u n factor d e v i r u l e n c i a d e n o m i n a d o cord-factor
e n c o n t r a d o cidos t e i c o i c o s (Figura 2 ) .
(gluco-
Enfermedades infecciosas
Ribosomas
Son estructuras f u n d a m e n t a l e s en la sntesis de protenas y rgano d i a na de n u m e r o s o s antibiticos (aminoglucsidos, t e t r a c i c l i n a s , macrlidos...). T i e n e n u n c o e f i c i e n t e d e sedimentacin diferente al d e los
r i b o s o m a s d e las eucariotas.
Ncleo
A d i f e r e n c i a del d e las clulas eucariotas, se trata s i m p l e m e n t e del gen o m a c e l u l a r , q u e e q u i v a l e al c r o m o s o m a b a c t e r i a n o , n o l i m i t a d o p o r
una m e m b r a n a y el A D N extracromosmico o plsmido.
Elementos facultativos
Exoesqueleto
Forma el tabique
bacteriano:
Cpsula
da r i g i d e z y resistencia osmtica.
C o n s t i t u i d a p o r polmeros orgnicos s i n t e t i z a d o s p o r la p r o p i a b a c -
macromolculas.
teria y d e p o s i t a d o s f u e r a d e la p a r e d , h a b i t u a l m e n t e f o r m a d a p o r
de tipo y de grupo,
determina-
c o m o los
da p o r el antgeno superficial O .
B-lactmicos.
D e f i n e las propiedades
gramnegativos.
tintoriales
d e las bacterias ( t i n c i o n e s d e
Proteccin
C a p a c i d a d antignica,
Facilita la identificacin,
G r a m y Ziehl-Neelsen).
q u e a y u d a a su identificacin y a la p r e p a r a -
cin d e vacunas.
p o r el aspecto d e la c o l o n i a y m e d i a n t e la
visualizacin al m i c r o s c o p i o .
Protege a la bacteria de la accin
Membrana citoplasmtica
Se trata d e u n a m e m b r a n a s i m i l a r a la d e las eucariotas, salvo q u e
n o posee colesterol (excepto Mycoplasma)
de antibiticos
al hacerse i m p e r -
m e a b l e frente a stos.
Glucoclix
y a d o p t a u n a estructura d e
Streptococcus
del g r u p o
epidermidis,
viridans).
q u e i n t e r v i e n e n en la sntesis del
p e p t i d o g l u c a n o , y c u y a mutacin p u e d e c o n d i c i o n a r la resistencia a
los B-lactmicos, c o m o o c u r r e e n las cepas d e Staphylococcus
Flagelos
aureus
posee, destacan:
de f l a g e l i n a , responsable d e la i n m u n i d a d especfica d e t i p o ( A g H ) . La
Se trata d e u n a barrera
osmtica,
por
m o v i l i d a d p o r flagelos es e x c e p c i o n a l en c o c o s .
oxidativa,
antimicrobianos
(deter-
gentes).
Citoplasma
Esporo
Es u n sistema c o l o i d a l f o r m a d o p o r agua y c o n t i e n e el A D N b a c t e r i a n o ,
d e n t r o d e la b a c t e r i a . C o n s t i t u y e u n a f o r m a d e resistencia b a c t e r i a n a
r i b o s o m a s e i n c l u s i o n e s d e naturaleza diversa.
Presente en a l g u n a s especies, p u e d e p e r m a n e c e r d e f o r m a l i b r e o
C o n j u g a c i n . La b a c t e r i a
ADN
donante construye
u n a porcin d e
de pilis.
en q u e r a t i n a (intina y exina).
(plsmido) q u e c e d e a u n a b a c t e r i a r e c e p t o r a p o r m e d i o
receptora p o r m e d i o d e u n bacterifago.
Q
RECUERDA
En las i n f e c c i o n e s p o r a n a e r o b i o s l o c a l i z a d a s e n el a b d o m e n , el m e t r o n i d a z o l s u e l e ser el t r a t a m i e n t o d e e l e c c i n c o n p r e f e r e n c i a f r e n t e
a los p-lactmicos.
tico directo
diagnstico
detectan a n t i c u e r p o s c i r c u l a n t e s o u n a hipersen-
m i c r o o r g a n i s m o (Tabla 4 ) .
Aerobios o facultativos
inorgnicos.
-
Hetertrofas. Poseen u n a m e n o r c a p a c i d a d
de sntesis. Slo
a p r o v e c h a n c a r b o n o y nitrgeno d e c o m p u e s t o s orgnicos.
-
- S. aureus.
Coagulasa -:
- Manitol +: S. saprophyticus
- Manitol -: S. epidermidis
b) Catalasa -: estreptococos
a-hemolticos
c o l o c a n e n u n m e d i o d e c u l t i v o c o n p o c a s u p e r f i c i e expuesta al
COCOS
GRAMPOSITIVOS
aire (tubo), c r e c e n e n la s u p e r f i c i e .
-
de O
En el
ambos medios.
Bacterias microaerfilas. Slo c r e c e n a bajas tensiones de 0 .
2
En el e j e m p l o del t u b o creceran d e b a j o d e la s u p e r f i c i e .
COCOS
GRAMNEGATIVOS
Neisseriaceae
Neisseria
Clostridium
Moraxella
Acinetobacter
Propionibacterium
Lactobacillus
Corynebacterium
Listeria
monocytogenes
(MIR 02-03,155)
Bacillus
Clostridium
Propionibacterium
Kingella
RECUERDA
Bacterias aerobias y anaerobias facultativas. C r e c e n bien e n a m b o s
medios.
(3-hemolticos
- Sensible a bacitracina, PYR+:5.
pyogenes
BACILOS
GRAMPOSITIVOS
Erysipelothrix
Morganella,
Shigella,
RECUERDA
Los h e m o c u l t i v o s s o n " l a p i e d r a a n g u l a r " e n e l diagnstico d e b a c t e riemias y endocarditis.
rhusiopathiae
Providencia,
Yersinia.
Salmonella,
Pseudomonas
Brucella
Lactobacillus
Enterobacteriaceae:
E. coli, Klebsielia,
Enterobacter, Serratia, Proteus,
Peptococcus
Peptostreptococcus
- Resistente a bacitracina,
hpurato+, CAMP+: S. agalactiae
y-hemolticos
Anaerobios
a) Catalasa +: estafilococos
Coagulasa +:
BACILOS
GRAMNEGATIVOS
Bacteroides
Legionella
Bordetella
Prevotella
Francisella
Acinetobacter
Porphycomonas
Vibrio
Haemophilus
Grupo Hacek
Pasteurella
Helicobacter
Bartonella,
Fusobacterium
Capnocytophaga
Enfermedades infecciosas
liza el t i p o d e c o l o n i a f o r m a d a , su morfologa y p r o p i e d a d e s y, u n a
es u n saprofito h a b i t u a l y n o hay q u e d e m o s t r a r su p a t o g e n i c i d a d ;
Toma de la muestra
un a n t i m i c r o b i a n o al q u e la bacteria se ha d e m o s t r a d o resistente in
vitro.
tiva sobre la s e n s i b i l i d a d d e u n d e t e r m i n a d o patgeno a los a n t i m i c r o b i a n o s . sta p u e d e expresarse c o m o sensible (S), resistente (R) e
i n t e r m e d i a (I). En i n f e c c i o n e s graves, c o m o la e n d o c a r d i t i s , p u e d e
ms p r e c o z p o s i b l e y, p r e f e r e n t e m e n t e , d e muestras lquidas.
diendo:
Concentracin mnima i n h i b i t o r i a ( C M I ) o la m e n o r c a n t i d a d
d e a n t i m i c r o b i a n o en pg/ml c a p a z d e i n h i b i r la multiplicacin
a u m e n t o (criterios de M u r r a y ) .
C o m p r e n d e visualizacin, c u l t i v o , a i s l a m i e n t o e identificacin, c o m -
probacin d e p a t o g e n i c i d a d y s e n s i b i l i d a d a a n t i m i c r o b i a n o s .
Visualizacin.
-
Plasmodium,
espiroquetas,
etc.
y parsitos intestinales.
en
y n e u m o c o c o en
LCR.
ras resulta m u y til para la profilaxis, tratamiento etiolgico, etc. Son tcni-
a n t i c u e r p o s especficos.
T i n c i o n e s . G r a m , Z i e h l - N e e l s e n , G i e m s a (Plasmodium,
Toxoplasma,
Pneumocystis
tosporidium,
Isospora),
terle (Legionella),
jiroveci),
K i n y o u n (Nocardia,
G i m n e z (Rickettsia
y Legionella),
Babesia,
Cryp-
MTODOS
Microscopa electrnica
del agente
Deteccin
de metabolitos microbianos
A i s l a m i e n t o . Su f i n es aislar u n a d e t e r m i n a d a c o l o n i a .
Deteccin
Inhibicin
de la hemaglutinacin
d e antgenos m i c r o b i a n o s
Enzimoinmunoensayo
Radioinmunoanlisis (RIA)
D o b l e inmunodifusin
les a p r o v e c h a n d o p r o p i e d a d e s c o m o la oxidacin-reduccin d e
Inmunologa
Fluorescencia: d i r e c t a ,
Aglutinacin e n ltex
Ziehl-Neelsen, auramina,...
Visualizacin
i n d i r e c t a y anti-C3
TCNICAS
Tinciones: Gram,
PAS y p l a t a - m e t e n a m i n a d e G o m o r i (hongos).
Microscpicos
FUNDAMENTOS
Die-
RECUERDA
La a n t i g e n u r i a p a r a Legionella
p e r m i t e e s t a b l e c e r d e u n a f o r m a rpida y
s e n c i l l a el diagnstico, i n c l u s o d e s d e el s e r v i c i o d e u r g e n c i a s .
C o m o a l g u n o s e j e m p l o s , la p r u e b a d e aglutinacin en partculas d e
ltex se u t i l i z a para la deteccin d e antgenos d e Haemophilus,
n i n g o c o c o , n e u m o c o c o , Streptococcus
Criptococccus,
pallidum,
o Bordetella
Demostracin de anticuerpos.
El diagnstico d e infeccin a c t i -
v a o e n f e r m e d a d se r e a l i z a s i e m p r e p o r u n a u m e n t o d e c u a t r o
B-hemoltico del g r u p o B o
o ms v e c e s d e los ttulos e n u n a s e g u n d a d e t e r m i n a c i n , e f e c -
y la i n m u n o f l u o r e s c e n c i a para Chlamydia,
Legionella
me-
Treponema
t u a d a d e u n a a tres s e m a n a s despus d e la p r i m e r a . El d i a g -
(MIR 0 1 - 0 2 , 2 3 5 ) .
nstico es g e n e r a l m e n t e r e t r o s p e c t i v o e n las i n f e c c i o n e s a g u d a s ,
m i e n t r a s q u e e n las d e c u r s o p r o l o n g a d o se e s t a b l e c e d u r a n t e la
de
e n f e r m e d a d . Si se t i e n e e n c u e n t a q u e la I g M es la p r i m e r a e n
a p a r e c e r y d e s a p a r e c e r , su demostracin t i e n e v a l i d e z diagnsti-
c a d e e n f e r m e d a d r e c i e n t e . El estmulo antignico p a r a p r o d u c i r
a n t i c u e r p o s p u e d e c a e r si se a d m i n i s t r a n antibiticos y p u e d e
herptica, p o r e j e m p l o .
e l e v a r s e d e m a n e r a s i g n i f i c a t i v a e n el c a s o d e u n a recada ( M I R
06-07, 229).
H i p e r s e n s i b i l i d a d de base c e l u l a r . La h i p e r s e n s i b i l i d a d retardada
p u e d e d e m o s t r a r s e c o n r e a c c i o n e s intradrmicas, c o m o e n el caso
d e la t u b e r c u l o s i s (en la q u e la intradermorreaccin d e M a n t o u x
es el mtodo diagnstico u t i l i z a d o para d e m o s t r a r la infeccin p o r
Se basan en la demostracin d e a n t i c u e r p o s c i r c u l a n t e s o d e u n a i n m u -
M. tuberculosis)
tenegro).
o la l e i s h m a n i a s i s (intradermorreaccin d e M o n -
Enfermedades infecciosas
ANTIBITICOS
Aspectos esenciales
Dada la extensin y
complejidad de este tema,
es recomendable que se
preste especial atencin a los
Desgloses
y a los aspectos ms
fundamentales. Hay que tener
en cuenta que un adecuado
conocimiento de la terapia
antibitica puede ayudar a
resolver un buen nmero de
casos clnicos referidos a los
distintos sndromes infecciosos
abordados en la asignatura.
J~""|
["2"]
a l t e r n a t i v a p u e d e n e m p l e a r s e los macrlidos.
["3"]
t e m a c u t n e o y las d i a r r e a s .
rj~j
En n u e s t r o m e d i o , la c l o x a c i l i n a es la p e n i c i l i n a d e e l e c c i n f r e n t e a las c e p a s d e Staphylococcus
aureus
["5"]
Los c a r b a p e n e m s o n los a n t i b i t i c o s d e m a y o r e s p e c t r o y p o t e n c i a .
["7]
A z t r e o n a m c u b r e e x c l u s i v a m e n t e g r a m n e g a t i v o s ( i n c l u y e n d o Pseudomonas
en s u j e t o s alrgicos a p-lactmicos.
Qf|
P u e d e ser til
d e la p l a c a m o t o r a (miastenia
QTJ
aeruginosa).
gravis).
T a n t o los g l u c o p p t i d o s c o m o la d a p t o m i c i n a y e l l i n e z o l i d p r e s e n t a n u n e s p e c t r o d e a c c i n l i m i t a d o
e x c l u s i v a m e n t e a g r a m p o s i t i v o s . El e f e c t o s e c u n d a r i o ms t p i c o d e la v a n c o m i c i n a es el d e n o m i n a d o
" s n d r o m e d e l h o m b r e r o j o " , si b i e n la t o x i c i d a d ms f r e c u e n t e es la r e n a l .
|ip|
A l g u n a s i n d i c a c i o n e s d e ios m a c r l i d o s s o n la i n f e c c i n p o r Mycoplasma,
Campylobacter
Legionella.
eleccin.
[ll]
[ 121
Las t e t r a c i c l i n a s se e m p l e a n p a r a el t r a t a m i e n t o d e a l g u n a s i n f e c c i o n e s t r a n s m i t i d a s p o r v e c t o r e s ( r i c k e t t -
siosis, b o r r e l i o s i s d e L y m e ) , as c o m o e n la f i e b r e Q (Coxiella
c l u y e Pseudomonas),
[ 131
burnetii).
[14]
Las q u i n o l o n a s d e s e g u n d a g e n e r a c i n ( n o r f l o x a c i n o o c i p r o f l o x a c i n o ) s o n tiles e n i n f e c c i o n e s u r i n a -
rias ( i n c l u y e n d o p r o s t a t i t i s ) y g a s t r o e n t e r i t i s a g u d a s .
[T5]
Las t e t r a c i c l i n a s y q u i n o l o n a s d e b e n e v i t a r s e e n n i o s , p o r q u e a f e c t a n al h u e s o y al cartlago d e c r e c i -
miento, respectivamente.
QTJj
El m e t r o n i d a z o l es m u y til p a r a a n a e r o b i o s , si b i e n su e s p e c t r o d e a c c i n i n c l u y e p r o t o z o o s
lamblia,
Entamoeba
histolytica
o Trychomonas).
bs" tras la i n g e s t a d e a l c o h o l .
Preguntas
-MIR 09-10, 1 1 6 , 2 0 3
- MIR 08-09, 225, 249
-MIR 07-08, 260
- MIR 05-06, 2 2 1 , 223, 225
- MIR 03-04, 74
-MIR 00-01 F, 223
-MIR 99-00, 2, 112
-MIR99-00F, 228
-MIR 98-99, 140, 248
-MIR98-99F, 1 2 1 , 243
- MIR 97-98, 27, 240
(Ciardia
U n e f e c t o s e c u n d a r i o c a r a c t e r s t i c o es e l " e f e c t o A n t a -
2.1. Generalidades
Eleccin del antibitico
En la eleccin de u n antibitico para el t r a t a m i e n t o de u n a infeccin en u n p a c i e n t e d e t e r m i n a d o , hay q u e tener
en c u e n t a varios factores:
Funcin i n m u n i t a r i a : e n los pacientes neutropnicos o esplenect o m i z a d o s suele ser necesario e m p l e a r antibiticos bactericidas.
tibiticos de a m p l i o espectro. U n a v e z i d e n t i f i c a d o el m i c r o o r g a -
El e m b a r a z o c o n t r a i n d i c a el u s o d e q u i n o l o n a s , t e t r a c i c l i n a s ,
desescalada
m e t r o n i d a z o l e n el p r i m e r t r i m e s t r e . Es p r e c i s o u t i l i z a r c o n
antibitica.
precaucin azitromicina,
comicina.
s u f i c i e n t e para i n h i b i r el c r e c i m i e n t o b a c t e r i a n o ( C M I ) o p r o d u c i r la m u e r t e d e los m i c r o o r g a n i s m o s ( C M B ) , d u r a n t e el t i e m p o
q u e u t i l i z a r P-lactmicos.
-
n e c e s a r i o . Las vas i n t r a m u s c u l a r o i n t r a v e n o s a s u p o n e n u n a b i o -
d i s p o n i b i l i d a d d e l 1 0 0 % , m i e n t r a s q u e la b i o d i s p o n i b i l i d a d p o r
va o r a l es m u y v a r i a b l e ( p o r e j e m p l o , desde el 1 0 - 2 0 % para la
En c u a l q u i e r caso, s i e m p r e q u e sea p o s i b l e , h a y
e j e m p l o , isoniacida).
-
Localizacin d e la Infeccin.
Concepto de sinergismo
y antagonismo antibitico
s i m i l a r e s a la srica. Sin e m b a r g o , existen sitios a los q u e los frm a c o s n o l l e g a n b i e n (LCR, o j o , prstata, v e g e t a c i o n e s cardacas
o secreciones b r o n c o p u l m o n a r e s ) . Adems, algunas bacterias se
l o c a l i z a n i n t r a c e l u l a r m e n t e (por e j e m p l o , Chlamydia,
y h a y q u e tratarlas c o n frmacos q u e p e n e t r e n d e n -
Legionella)
Brucella
frente a Streptococcus
v a n c o m i c i n a n o p e n e t r a n e n las clulas.
viridans
y e n t e r o c o c o , P-lactmicos c o n a c t i v i o
Se d e n o m i n a
H a y q u e c o n o c e r el m e t a b o l i s m o y la eliminacin de antibiticos,
antagonismo
c u a n d o el efecto c o m b i n a d o es menos e f e c t i -
Enfermedades infecciosas
Se d e n o m i n a n antibiticos
bacteriostticos
a q u e l l o s q u e i n h i b e n el c r e -
c i m i e n t o b a c t e r i a n o , s i e n d o la m u e r t e d e la bacteria d e p e n d i e n t e de los
clinda-
micina).
cotrimoxazol).
la s u b u n i d a d 30s (tetraciclinas).
2.2. p-lactmicos
y glucopptidos).
Mecanismo de accin
Inhibicin d e la biosntesis d e l p e p t i d o g l u c a n o d e la pared c e l u l a r b a c -
teriana. Son antibiticos b a c t e r i c i d a s . C o m p r e n d e n las penicilinas, cefalosporinas, carbapenmicos y monobactmicos (Tabla 6).
Mecanismo de resistencia
m i c r o o r g a n i s m o p u e d e n c o e x i s t i r varios):
c i n a , B-lactmicos, metronidazol).
M I R 98-99, 2 5 8 ) .
Disminucin d e la p e r m e a b i l i d a d d e m e m b r a n a (gramnegativos).
CLASE
PENICILINAS
Espectro r e d u c i d o
PARENTERAL
Bencilpenicilina o penicilina G
Sensibles a p-lactamasa
( p e n i c i l i n a G procana, p e n i c i l i n a G b e n z a t i n a )
(activas f r e n t e a o r g a n i s m o s entricos)
ORAL
F e n o x i m e t i l - p e n i c i l i n a ( p e n i c i l i n a V)
Nafcilina, o x a c i l i n a , cloxacilina
Cloxacilina
Ampicilina
Activas f r e n t e a m i c r o o r g a n i s m o s entricos
y antipseudomonas:
PENICILINAS
Espectro a m p l i o
- 3 . generacin
Carbenicilina, ticarcilina
- 4 . generacin
A m p i c i l i n a - s u l b a c t a m , ticarcilina-clavulnico,
piperacilina-tazobactam,
a m o x i c i l i n a - clavulnico
Amoxicilina-clavulnico
Cefazolina
Cefalexina
- Activas f r e n t e a H a e m o p h i l u s
Cefonicid, cefuroxima
Cefaclor, c e f i x i m a , c e f u r o x i m a
- Activas f r e n t e a Bacteroides
C e f o x i t i n a , c e f o t e t a n (nicas c e f a l o s p o r i n a s
activas f r e n t e a a n a e r o b i o s )
2. generacin ( e s p e c t r o a m p l i a d o a g r a m n e g a t i v o ) :
a
CEFALOSPORINAS
3. generacin:
a
Espectro a m p l i a d o
Cefotaxima, ceftriaxona
Antipseudomonas
Ceftazidima
4 . generacin
a
Cefixima
Cefepima
CARBAPENEM
Imipenem-cilastatina, m e r o p e n e m
MONOBACTMICOS
Aztreonam
Tabla 6. p-lactmicos
a. Penicilinas
epidermidis)
Amoxicilina
Clavulnico
INDICACIONES
Sfilis, e s t r e p t o c o c o s , ttanos
Listeria,
enterococos
Estafilococos
Su f o r m a oral se l l a m a
penicilina V
sensibles
A m p l i o espectro:
grampositivoy gramnegativo,
aerobios
No cubre,
Salmonella,
y H. influenzae
por Listeria
aeruginosa
monocytogenes
y en i n f e c c i o n e s p o r Enterococcus
p e n i c i l i n a G. La amoxicilina tiene m a y o r b i o d i s p o n i b i l i d a d p o r va
oral q u e la ampicilina ( 9 5 % frente al 4 0 % ) .
Pseudomonas
Slo u s o h o s p i t a l a r i o ,
intravenoso
U r e i d o p e n i c i l i n a s (piperacilina, mezlocilina, azlocilina): son las p e n i cilinas d e ms a m p l i o espectro y las ms activas frente a
Espectro reducido
rrada, Enterobacter,
S. viri-
U n inconveniente es q u e
G r a m n e g a t i v o s a e r o b i o s : Neisseria,
A n a e r o b i o s : especies d e Clostridium
la f l o r a b u c a l ( n o Bacteroides
ces y Fusobacterium),
y
C o m b i n a c i o n e s d e p e n i c i l i n a s de a m p l i o espectro c o n i n h i b i d o r e s
tam,
piperacilina-tazobactam,
ampicilina-sulbac-
i n h i b i d o r e s d e p-lactamasa n o t i e n e n a c t i v i d a d a n t i m i c r o b i a n a per
sensibles.
Borrelia
y Providencia.
C o c o s g r a m p o s i t i v o s a e r o b i o s : n e u m o c o c o , 5. pyogenes,
llidum,
Klebsiella
Pseudomonas.
Sensibles a 3-lactamasa
fae-
csidos). Conservan a c t i v i d a d a n t i a n a e r o b i a , a u n q u e m e n o r q u e la
mirabilis,
(ms d e l 3 0 % de resistencias).
Oral e i n t r a v e n o s a
clavulnico e n g r a m n e g a t i v o s
Shigella
Pseudomonas
Cubre bien
y amoxicilina): a m -
Oral e i n t r a v e n o s a
a meticilina
A m i n o p e n i c i l i n a s (ampicilina, bacampicilina
Slo i n t r a v e n o s a
y anaerobios
Piperacilina
Tazobactam
Espectro ampliado
OBSERVACIONES
Pasteurella.
(no C. difficile),
bacterias d e
fragilis, estreptococos,
Actinomy-
pa-
Leptospira).
Providencia,
Bacteroides
fragilis
Proteus,
EL.
influenzae,
y estafilococos p r o d u c -
y Acinetobacter
Serratia,
p o r q u e las P-lactamasas
meningitis menin-
goccica y ttanos.
La p e n i c i l i n a G aparece e n las siguientes f o r m a s :
>
>
>
s e n s i b i l i d a d ( 4 % ) , c o n a n a f i l a x i a , nefritis t u b u l o i n t e r s t i c i a l (meticilina),
neumoccica n o c o m p l i c a d a ) .
y hepatitis (cloxacilina).
e q u i v a l e n a 4 0 0 . 0 0 0 u n i d a d e s de p e n i c i l i n a G . Dosis de 2 5 0 a 5 0 0 m g
p o c o importantes.
dosis elevadas d e estas ltimas. En caso d e i n s u f i c i e n c i a renal, es n e c e sario d i s m i n u i r la dosis de la mayora, y a q u e se e l i m i n a n por secrecin
10
secrecin t u b u l a r y p r o l o n g a la v i d a m e d i a .
Enfermedades infecciosas
Poseen m a y o r a c t i v i d a d f r e n t e a c o c o s g r a m p o s i t i v o s q u e las d e p r i -
con aztreonam).
m e r a generacin, y m a y o r a c t i v i d a d f r e n t e a enterobacterias y
domonas
Pseu-
b. Cefalosporinas
se d e b e n a d m i n i s t r a r cefalosporinas en i n f e c c i o n e s p o r bacterias c o n
pneumoniae
o Proteus
mirabillis.
Su a c t i v i -
es escasa.
y estafilococos coagu-
Lo ms f r e c u e n t e son las r e a c c i o n e s d e h i p e r s e n s i b i l i d a d ( 5 % ) y r e -
dos va o r a l ( c e f a c l o r , c e f u r o x i m a axetilo). La c e f u r o x i m a es la ms
a c c i o n e s c r u z a d a s c o n las p e n i c i l i n a s ( 5 - 1 5 % ) . N e f r o t o x i c i d a d c o n
e m p l e a d a en n u e s t r o m e d i o . Las c e f a l o s p o r i n a s d e s e g u n d a g e n e r a -
c i n amplan el e s p e c t r o d e a c c i n f r e n t e a g r a m n e g a t i v o s , p e r o d e
( n e f r o t o x i c i d a d sinrgica).
forma variable.
Anemia
i n m u n o h e m o l t i c a , h e m o r r a g i a s p o r alteracin e n la f o r -
m a c i n d e f a c t o r e s d e c o a g u l a c i n d e l c o m p l e j o p r o t r o m b i n a (ce-
foperazona
frente a Haemophilus,
g o n o c o c o y cepas de Enterobacter
Proteus,
y c e f a m a n d o l ) y disfuncin p l a q u e t a r i a ( m o x a l a c t a m ) .
c o n s e r v a n d o la a c t i v i d a d f r e n t e a los c o c o s g r a m p o s i t i v o s , p e r o n o c u -
m i s m a s c e f a l o s p o r i n a s ; c o n s i s t e en la a p a r i c i n d e nuseas, v m i -
b r e n el Bacteroides.
tos y d i a f o r e s i s p o r la i n h i b i c i n d e la e n z i m a aldehdo-deshidro-
fragilis
(siendo las
g e n a s a . S n d r o m e d e la b i l i s espesa ( c o l e l i t i a s i s y c o l e c i s t i t i s ) c o n
ceftriaxona.
adems de p e r d e r la a c t i v i d a d f r e n t e a los c o c o s g r a m -
positivos.
c. Carbapenmicos
N i n g u n a c e f a l o s p o r i n a de s e g u n d a
Pseudomonas.
generacin es a c t i v a
S o l a m e n t e la c e f u r o x i m a
alcanza niveles
frente a
adecuados
e n LCR y, p o r t a n t o , es la nica q u e se p u e d e a d m i n i s t r a r en m e n i n g i -
tis. A l g u n o s autores c l a s i f i c a n la c e f i x i m a , q u e se a d m i n i s t r a p o r va
nem se c o m e r c i a l i z a c o m b i n a d o c o n un i n h i b i d o r de la d i p e p t i d a s a
o r a l , c o m o de t e r c e r a generacin, p o r poseer u n e s p e c t r o l i g e r a m e n -
te ms a m p l i o q u e las de s e g u n d a , m i e n t r a s q u e o t r o s lo m a n t i e n e n
c o m o de segunda.
lastatina.
Su espectro de a c c i n a n t i m i c r o b i a n a es casi s u p e r p o n i b l e , a u n q u e el
i m i p e n e m es a l g o ms a c t i v o f r e n t e a c o c o s g r a m p o s i t i v o s , mientras
D e e s p e c t r o a m p l i a d o . P u e d e n ser d e a d m i n i s t r a c i n i n t r a v e -
q u e el m e r o p e n e m lo es f r e n t e a b a c i l o s g r a m n e g a t i v o s (posee m a y o r
nosa ( c e f t r i a x o n a , c e f o t a x i m a ) u o r a l ( c e f t i b u t e n o , c e f d i t o r e n
a c t i v i d a d c o n t r a H. influenzae,
c e l e n t e a c t i v i d a d f r e n t e a g r a m n e g a t i v o s , su a c t i v i d a d f r e n t e a
thomonas,
Haemophilus,
lina y e n t e r o c o c o resistente a v a n c o m i c i n a .
n e u m o c o c o y Neisseria,
su e l e v a d a v i d a m e d i a y
Stenotrophomonas
enterobacterias y Pseudomonas).
maltophilia,
S. aureus
PoXan-
resistente a m e t i c i -
los a l t o s n i v e l e s q u e a l c a n z a en s a n g r e y LCR, s o n el t r a t a m i e n t o
e m p r i c o d e e l e c c i n p a r a la m e n i n g i t i s b a c t e r i a n a ( e x c e p t o la
c a u s a d a p o r Listeria),
las i n f e c c i o n e s g o n o c c i c a s , la s a l m o n e -
l o s i s , la f i e b r e t i f o i d e a y las n e u m o n a s a d q u i r i d a s e n la c o m u -
m i e n t o emprico en i n f e c c i o n e s n o s o c o m i a l e s graves p r o v o c a d a s p o r
n i d a d c o n c r i t e r i o de ingreso.
N o t i e n e n a c t i v i d a d f r e n t e a B. fragilis,
t i c i l i n a , Acinetobacter,
Enterococcus
S. aureus
resistente a m e -
o Xanthomonas.
Frente
t r i a x o n a y m a l a la
es a c t i v o frente a P. aeruginosa,
ceftazidima.
o Burkholderia
cepacia),
p o r lo q u e n o a p o r t a nada en i n f e c c i o n e s i n t r a h o s p i t a l a r i a s . N o o b s t a n -
Pseudomo-
T a m b i n es til p a r a o t r o s grmenes m u l t i r r e s i s t e n t e s
netobacter).
Acinetobacter
(ceftazidi(Aci-
en i n f e c c i o n e s a d q u i r i d a s en la c o m u n i d a d (neumonas e i n f e c c i o n e s
intraabdominales).
11
d. Monobactmicos (aztreonam)
Carece d e a c t i v i d a d frente a g r a m p o s i t i v o s y anaerobios, pero es m u y
a c t i v o frente a g r a m n e g a t i v o s (enterobacterias, Neisseria,
y Pseudomonas).
H.
influenzae
2.3. Glucopptidos
(vancomicina y teicoplanina)
Mecanismo de accin
Mecanismo de resistencia
en la p a r e d c e l u l a r . T i e n e n u n e f e c t o b a c t e r i c i d a l e n t o . Se u t i l i z a n
aminoglucsidos q u e los i n a c t i v a n .
por va p a r e n t e r a l ( i n t r a v e n o s a la v a n c o m i c i n a , e i n t r a m u s c u l a r e
i n t r a v e n o s a la t e i c o p l a n i n a ) . La t e i c o p l a n i n a t i e n e u n a v i d a m e d i a
m u c h o ms larga y se p u e d e a d m i n i s t r a r p o r va i n t r a m u s c u l a r , s i e n d o su p r i n c i p a l u t i l i d a d las i n f e c c i o n e s crnicas p o r e s t a f i l o c o c o s
Indicaciones
resistentes a m e t i c i l i n a ( p o r e j e m p l o , o s t e o m i e l i t i s crnicas) y e n
caso d e r e a c c i o n e s alrgicas p o r v a n c o m i c i n a , d a d o q u e n o se d a n
reacciones cruzadas.
Mecanismo de resistencia
viridans.
pptido o r i g i n a l d e l p e p t i d o g l u c a n o ( d o n d e se u n e el glucopptido) p o r
una molcula d i f e r e n t e .
LCR y prstata. Entre los frmacos d i s p o n i b l e s , se prefiere la gentamicina p o r su bajo coste; sin e m b a r g o , la tobramicina posee u n a a c t i v i d a d
l i g e r a m e n t e superior c o n t r a Pseudomonas
Indicaciones
aeruginosa.
monocytogenes
y Clostridium.
estreptococos y estafilo-
d e b e reservar para infecciones q u e p u e d a n estar causadas p o r grmenes multirresistentes (MIR 9 9 - 0 0 , 1 1 2 ) . La estreptomicina es el frmaco
Acti-
de eleccin en el t r a t a m i e n t o d e la t u l a r e m i a , la peste, el m u e r m o y la
Es el frmaco d e eleccin e n i n f e c c i o n e s p o r
e s t a f i l o c o c o s resistentes a m e t i c i l i n a (MIR 0 1 - 0 2 , 2 3 1 ) , n e u m o c o c o s
resistentes o Corynebacterium
jeikeium,
(Tabla 8).
as c o m o e n i n f e c c i o n e s graves
en alrgicos a la p e n i c i l i n a .
AMINOGLUCSIDO
Reacciones adversas
Amikacina
Tobramicina
La reaccin adversa ms caracterstica es el l l a m a d o c u a d r o del " h o m bre r o j o " ( e r i t r o d e r m i a d e cara y t e r c i o superior del t r o n c o ) q u e aparece
liberacin d e h i s t a m i n a en respuesta a la administracin d e v a n c o m i c i na (no o c u r r e c o n la t e i c o p l a n i n a ) . O t r o s efectos son la o t o t o x i c i d a d y
la n e f r o t o x i c i d a d , q u e se p o t e n c i a c o n el uso c o n c o m i t a n t e d e a m i n o glucsidos u otros nefrotxicos.
12
El ms nefrotxico
Estreptomicina
TOXICIDAD
Bacilos gramnegativos
Gentamicina
faecium
resistentes a la v a n c o m i c i n a .
INDICACIONES
Neomicina
Paromomidna
El mejor frente a
Mycobacterias
Pseudomonas
atpicas
Similar a amikacina
Se puede usar en aerosol
Tuberculosis, tularemia, brucelosis
y peste
Solo tpico (infecciones cutneas,
descontaminacin intestinal (oral)
Mayor espectro que amoxicilina clavulnico en gramnegativos
Tabla 8. Aminogiocsidos
El ms ototxico
Enfermedades infecciosas
Reacciones adversas
estatinas y a n t i h i s t a -
mnicos, f a v o r e c i e n d o la t o x i c i d a d . La a z i t r o m i c i n a se a c u m u l a i n
barazadas.
ha p r o p u e s t o c o m o t r a t a m i e n t o de la neumona a d q u i r i d a en la c o m u -
grupo.
de p r i m e r a eleccin.
postsinptico,
gravis.
Reacciones adversas
Los efectos adversos ms frecuentes son gastrointestinales, dosis d e p e n d i e n t e ( 5 0 % ) . La claritromicina y la a z i t r o m i c i n a t i e n e n m e j o r t o lerancia digestiva q u e la eritromicina (que, de h e c h o , en ocasiones se
e m p l e a c o m o procintico).
C o n la administracin i n t r a v e n o s a d e e r i t r o m i c i n a se p r o d u c e f l e b i tis. Entre las r e a c c i o n e s m e n o s f r e c u e n t e s , f i g u r a n la h e p a t o t o x i c i d a d
Mecanismo de accin
Mecanismo de resistencia
Produccin d e u n a e n z i m a q u e m e t i l a el A R N
ribosmico, i n t e r f i -
Mecanismo de accin
Indicaciones
El e s p e c t r o de a c c i n d e los macrlidos i n c l u y e c o c o s y b a c i l o s g r a m -
Mecanismo de resistencia
p o s i t i v o s , b a c i l o s g r a m n e g a t i v o s no entricos ( c u b r i e n d o p o r t a n t o
Haemophilus,
Campylobacter,
t o i n t r a c e l u l a r (Mycoplasma
{Toxoplasma,
Legionella),
y Chlamydia),
Pneumocystis
Produccin de u n a e n z i m a q u e m e t i l a el A R N ribosmico.
jiroveci).
Mycoplasma,
Bacteroides).
henselae,
(MIR 9 8 - 9 9 , 1 0 9 ) ,
Ureaplasma
Campylobacter,
y Rhodococcus
equi.
Indicaciones
Se p u e d e a d m i n i s t r a r t a n t o p o r va
venosa
como
intramuscular.
La c l i n d a m i c i n a es a c t i v a f r e n t e a g r a n n m e r o d e g r a m p o s i t i v o s
en nuestro m e d i o supera el
3 0 % . Pueden e m p l e a r s e en la f a r i n g i t i s estreptoccica, as c o m o e n
( a u n q u e p r e s e n t a n r e s i s t e n c i a al m e n o s d e l 2 0 % d e las c e p a s d e
Bacteroides
a Chlamydia
y Haemophilus.
a c t i v o f r e n t e a Helicobacter
fragilis).
La c l a r i t r o m i c i n a es el antibitico ms
pylori.
C i e r t a s c e p a s d e Toxoplasma
gondii
y Plasmodium
falciparum
son
s e n s i b l e s . N o p o s e e a c t i v i d a d f r e n t e a b a c i l o s entricos g r a m n e g a Se a b s o r b e n b i e n p o r va o r a l y se e l i m i n a n p o r va b i l i a r (por e l l o
t i v o s f a c u l t a t i v o s . Es u n a g e n t e a l t e r n a t i v o m u y til en
p o r a n a e r o b i o s o p o r g r a m p o s i t i v o s e n alrgicos a B-lactmicos.
infecciones
13
Reacciones adversas
El efecto adverso ms frecuente son las molestias digestivas, q u e p u e d e n
ir desde diarrea ( 2 0 % ) hasta el desarrollo d e una autntica colitis pseudom e m b r a n o s a en menos del 5 % d e los pacientes (MIR 98-99, 1 4 0 ) .
Mecanismo de accin
Mecanismo de resistencia
Mecanismo de resistencia
Indicaciones
A m p l i o e s p e c t r o f r e n t e a g r a m p o s i t i v o s y g r a m n e g a t i v o s . Son el t r a t a m i e n t o d e e l e c c i n en el g r a n u l o m a i n g u i n a l , la b r u c e l o s i s
(aso-
c i a d o a e s t r e p t o m i c i n a o r i f a m p i c i n a ) , la t u l a r e m i a , el clera, las
Indicaciones
i n f e c c i o n e s p o r e s p i r o q u e t a s ( b o r r e l i o s i s d e L y m e ) , la r i c k e t t s i o s i s , la
f i e b r e Q , las i n f e c c i o n e s p o r Chlamydia
cutnea p o r Mycobacterium
y la infeccin g r a n u l o m a t o s a
marinum.
En p a c i e n t e s alrgicos a p e n i c i l i n a , se p u e d e n u t i l i z a r en el t r a t a -
El c l o r a n f e n i c o l es p o c o a c t i v o f r e n t e a e s t a f i l o c o c o s y e n t e r o c o c o s ,
m i e n t o d e la l e p t o s p i r o s i s , la sfilis ( p r i m a r i a y s e c u n d a r i a , n o en
y nada frente a
Pseudomonas.
para
Se ha c o m e r c i a l i z a d o
n e u m o c c i c a y m e n i n g o c c i c a e n alrgicos a p e n i c i l i n a , e n t r e o t r o s .
c o n las t e t r a c i c l i n a s , p e r t e n e c i e n t e a la f a m i l i a d e las g l i c i l c i c l i n a s
N o o b s t a n t e a t o d o l o a n t e r i o r n o es d e e l e c c i n e n n i n g u n a i n f e c -
y d e n o m i n a d o t i g e c i c l i n a , q u e presenta m a y o r e f i c a c i a y e s p e c t r o
cin en la a c t u a l i d a d d e b i d o a la p o t e n c i a l g r a v e d a d d e su t o x i c i d a d
d e a c c i n ( i n c l u y e n d o cepas d e Staphylococcus
medular.
recientemente
u n antibitico
aureus
a m e t i c i l i n a y e n t e r o c o c o s resistentes a v a n c o m i c i n a )
relacionados
resistentes
(MIR
09-10,
Reacciones adversas
Causan dos t i p o s d e supresin d e la mdula sea:
P a n c i t o p e n i a , dosis d e p e n d i e n t e , reversible.
c u b r e Pseudomonas
aeruginosa.
a anaerobios.
Reacciones adversas
z a d o p o r c i a n o s i s , distrs r e s p i r a t o r i o , hipotensin y m u e r t e . P u e d e
causar h e m o l i s i s e n p a c i e n t e s c o n dficit d e glucosa-6-fosfato deshi-
drogenasa.
perma-
p a t o t o x i c i d a d grave, p r i n c i p a l m e n t e en e m b a r a z a d a s . La m i n o c i c l i n a
Se ha d e s c r i t o tambin el d e s a r r o l l o d e neuritis ptica. El tianfenicol
p u e d e p r o v o c a r vrtigo en a p r o x i m a d a m e n t e en u n 7 0 % d e las m u -
c o n t r a i n d i c a d o s a m b o s en e m b a r a z o , lactancia, i n s u f i c i e n c i a heptica
y alteraciones hematolgicas.
benigna.
14
Enfermedades infecciosas
2.10. Quinolonas
Mecanismo de accin
Las sulfamidas i n h i b e n c o m p e t i t i v a m e n t e las enzimas implicadas e n dos
Clasificacin
Segunda generacin: n o r f l o x a c i n o , c i p r o f l o x a c i n o , o f l o x a c i n o .
T e r c e r a generacin: l e v o f l o x a c i n o .
C u a r t a generacin: m o x i f l o x a c i n o , c l i n a f l o x a c i n o , g a t i f l o x a c i n o .
Mecanismo de resistencia
Mecanismo de accin
b l o q u e o metablico.
la girasa d e A D N . Bactericidas.
Indicaciones
Mecanismo de resistencia
M u t a c i o n e s e n la girasa d e A D N d i a n a .
falciparum
Indicaciones
Son antibiticos d e m u y a m p l i o espectro. El cido nalidxico y el cido
resistentes a c l o r o q u i n a . El
g r a m n e g a t i v o s . C i p r o f l o x a c i n o es el nico antibitico p o t e n c i a l m e n t e
c o c o s , y e n el t r a t a m i e n t o d e otitis m e d i a .
( a u n q u e m u c h a s d e las cepas
Rickettsla,
Pneumocystis
jiroveci;
Chlamydia,
Mycoplasma
o Legionella,
y frente a m u c h a s m-
Moraxe-
y e n i n f e c c i o n e s gonoccicas. Tiene u n a a c t i v i d a d m u y
b u e n a frente a 5. aureus
frente a Pseudomonas
sensible a m e t i c i l i n a . C a r e c e n d e a c t i v i d a d
aeruginosa,
enterococo o
Bacteroides.
Reacciones adversas
non-typhi
en nuestro m e d i o
t i c o d u r a n t e 1-6 horas.
Complicaciones
Reacciones adversas
Insuficiencia
tn c o n t r a i n d i c a d o s en menores d e 18 aos y en e m b a r a z a d a s p o r q u e
t e n d i n i t i s y roturas tendinosas.
Producen
15
Interacciones farmacolgicas
2.12. Metronidazol
Mecanismo de accin
de c o n v u l s i o n e s , as c o m o el foscarnet.
G e n e r a i n t r a c e l u l a r m e n t e p r o d u c t o s metablicos i n t e r m e d i o s reactivos
(grupo nitro) q u e daan el A D N . Es b a c t e r i c i d a .
2.11. Rifampicina
Indicaciones
Mecanismo de accin
Inhibe la polimerasa de A R N
d e p e n d i e n t e de A D N . Es un antibitico
bactericida.
i n c l u y e n d o C. difficile,
Helicobacter
moeba
histolytica).
pylori,
Bacteroides
Trichomonas
vaginalis,
fragilis,
Ciardia
Campylobacter
lamblia,
Enta-
Mecanismo de resistencia
M u t a c i o n e s de la p o l i m e r a s a de A R N . Es u n antibitico q u e i n d u c e a
e leo o
Indicaciones
c o n c e n t r a c i o n e s i n t r a l u m i n a l e s adecuadas en el t u b o digestivo.
La r i f a m p i c i n a p o s e e un a m p l i o e s p e c t r o : c o c o s g r a m p o s i t i v o s (sien-
Reacciones adversas
Clostridium
difficile,
micobacterias
(menos
Rickettsia
Se u t i l i z a s i e m p r e c o m b i n a d a c o n otros frmacos
d e l 4 % d e resistencia p r i m a r i a a r i f a m p i c i n a ) , Chlamydia,
o Rhodococcus.
Staphylococ-
tubercu-
losis y otras m i c o b a c t e r i o s i s , b r u c e l o s i s u o s t e o m i e l i t i s . Se
emplea
p a t o c e l u l a r grave.
Interacciones farmacolgicas
Reacciones adversas
C o n la ingestin d e a l c o h o l p r o v o c a el d e n o m i n a d o efecto d i s u l f i r a m
o Antabs. A d m i n i s t r a d o j u n t o c o n la c l o r o q u i n a , p r o d u c e distonas
P u e d e p r o d u c i r h e p a t o t o x i c i d a d ( h e p a t i t i s e n el 1 % d e los t r a t a -
agudas.
secreciones
corporales.
Interacciones farmacolgicas
16
Enfermedades infecciosas
ciones p o r Enterococcus
faecium
resistentes a v a n c o m i c i n a (an p o c o
faecalis.
son su p r i n c i p a l efecto s e c u n d a r i o .
Linezolid
Lipopptidos (daptomicina)
La d a p t o m i c i n a es u n antibitico rpidamente b a c t e r i c i d a q u e acta
El l i n e z o l i d es u n a o x a z o l i d i n o n a q u e i n t e r f i e r e c o n la f o r m a c i n
f o r m a n d o c a n a l e s e n la m e m b r a n a d e los m i c r o o r g a n i s m o s g r a m p o -
d e l c o m p l e j o d e i n i c i a c i n d e la sntesis d e protenas e n el r i b o s o -
m a . Su e s p e c t r o se l i m i t a a los c o c o s g r a m p o s i t i v o s , a c t u a n d o c o m o
m e d i o ) , q u e i n d u c e n su despolarizacin y el b l o q u e o d e la sntesis
bacteriosttica f r e n t e a e n t e r o c o c o s y e s t a f i l o c o c o s y b a c t e r i c i d a
f r e n t e a n e u m o c o c o y e s t r e p t o c o c o s . M u y e f i c a z e n el t r a t a m i e n t o
b a c t e r i e m i a s y e n d o c a r d i t i s p o r Staphylococcus
d e i n f e c c i o n e s d e p i e l y partes b l a n d a s , as c o m o e n la n e u m o n a
( t a n t o c o m u n i t a r i a c o m o n o s o c o m i a l ) . Se p u e d e a d m i n i s t r a r p o r va
o r a l o p a r e n t e r a l . Entre sus e f e c t o s a d v e r s o s f i g u r a la a p a r i c i n d e
t r o m b o c i t o p e n i a y neuropata ptica ( p o t e n c i a l m e n t e i r r e v e r s i b l e )
c o n t r a t a m i e n t o s p r o l o n g a d o s . Se h a n d e s c r i t o casos d e a c i d o s i s
lctica e n a s o c i a c i n c o n los i n h i b i d o r e s d e la t r a n s c r i p t a s a i n v e r s a
anlogos d e nuclesidos ( d i d a n o s i n a , e m t r i c i t a b i n a , etc.), as c o m o
terococcus
faecium
aureus
y estafiloco-
g r a m n e g a t i v o s o a n a e r o b i o s . N o se d e b e e m p l e a r e n el t r a t a m i e n t o
d e i n f e c c i o n e s r e s p i r a t o r i a s , y a q u e el s u r f a c t a n t e p u l m o n a r i n h i b e
su a c t i v i d a d b a c t e r i c i d a . Entre sus e f e c t o s a d v e r s o s t a n slo destaca
el riesgo d e t o x i c i d a d m u s c u l a r , q u e o b l i g a a m o n i t o r i z a r las cifras
deCPK.
17
Enfermedades infecciosas
03.
FIEBRE Y FIEBRE
DE ORIGEN DESCONOCIDO
r
Orientacin
MIR
No es un tema sobre
el que hayan aparecido
muchas preguntas en el examen.
Sin embargo, su lectura puede
ayudar a tener una dea
general sobre el paciente
con fiebre prolongada
o de origen desconocido,
especialmente sobre
qu entidades suelen
presentarse as,
y qu procedimientos
diagnsticos deben llevarse
a cabo.
pj~|
Aspectos esenciales
La f i e b r e d e o r i g e n d e s c o n o c i d o (FOD) se c a r a c t e r i z a p o r u n a t e m p e r a t u r a s u p e r i o r a 38,3 C d u r a n t e ms d e
tres semanas, y c u y o diagnstico n o se p u e d e establecer, a c t u a l m e n t e , tras tres das d e e s t u d i o h o s p i t a l a r i o o
tres visitas a m b u l a t o r i a s ( f i e b r e d e o r i g e n d e s c o n o c i d o clsica).
QT|
|"3~|
la t u b e r c u l o s i s ) ; s i n
infeccin p o r
micobacterias.
D e b e tenerse en cuenta que la temperatura, c o m o otras constantes biolgicas, presenta oscilaciones circadianas en
los diferentes momentos del da, siendo mxima en el p e r i o d o vespertino, c u a n d o puede ascender hasta casi un grado
respecto a otros m o m e n t o s del da. Se define c o m o fiebre la temperatura mayor de 3 8 C , en tanto que por febrcula
ser la temperatura que oscila entre 3 7 y 3 8 C . D e b e diferenciarse la f i e b r e de la h i p e r t e r m i a , e n la q u e la t e m p e ratura a u m e n t a p o r e n c i m a del nivel r e g u l a d o r del hipotlamo por una alteracin directa del m i s m o .
18
difficile
Enfermedades infecciosas
F O D a s o c i a d a a n e u t r o p e n i a : el p a c i e n t e d e b e presentar m e n o s
de 5 0 0 neutrfilos/pl y n o c o n o c e r s e la etiologa tras tres das d e
e s t u d i o . Las i n f e c c i o n e s p o r Candida
y Aspergillus
Diagnstico
son f r e c u e n t e s
en este g r u p o .
En p r i n c i p i o d e b e n e x c l u i r s e c a u s a s c o m u n e s d e f i e b r e , c o m o i n -
bitis.
Leishmania
y las neoplasias.
RECUERDA
En g e n e r a l , los g r a n u l o m a s s o n u n t i p o d e respuesta i n f l a m a t o r i a t i s u l a r
frente a microorganismos intracelulares.
Etiologa
Infecciones
c o n presentaciones atpicas.
H a s i d o la causa h a b i t u a l d e la fiebre d e o r i g e n d e s c o n o c i d o hasta la
a c t u a l i d a d ( 2 5 - 3 5 % d e los casos, segn las series), si b i e n su f r e c u e n c i a
e m p i e z a a igualarse a la de las neoplasias.
El diagnstico d e b e basarse en u n a b u e n a historia clnica, c o n a n a m nesis sobre exposicin a e n f e r m o s infecciosos, a n i m a l e s , uso d e m e d i c a m e n t o s , viajes y m e d i o d e t r a b a j o .
infecciosa d e F O D ms f r e c u e n t e en el a n c i a n o , f i e b r e t i f o i d e a , b r u c e -
RECUERDA
La f i e b r e p u e d e ser la p r i m e r a
manifestacin d e u n a n e o p l a s i a .
antibitico p r e v i o .
portante en la poblacin a n c i a -
infec-
la realizacin d e b i o p s i a s , s i e n d o p r e f e r i b l e a q u e l rgano q u e p a r e z -
Conjuntivopatas y v a s c u l i t i s
(PET) c o n g l u c o s a m a r c a d a c o n 18-flor-desoxiglucosa ( F D C ) .
ms f r e c u e n t e d e F O D s e c u n d a r i a a conjuntivopata en a n c i a n o ) y
infeccin p o r Mycobacterium
tuberculosis
Coxiella,
Rickettsla,
jvenes.
ma pallidum,
Salmonella,
Listeria,
Nocardia,
Toxoplasma,
(la ms frecuente),
Bartonella,
Yersinia,
h o n g o s , Fasciola
Brucella,
Trepone-
Leishmania,
entre otros.
Miscelnea
ms r e c i e n t e m e n t e , c o m o la h i p e r g a m m a g l o b u l i n e m i a D, la fiebre m e -
diterrnea f a m i l i a r y la e n f e r m e d a d d e K i k u c h i .
indometacina o naproxeno.
19
Enfermedades infecciosas
04.
BACTERIEMIAS Y SEPSIS.
INFECCIN NOSOCOMIAL
r
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
En este tema, lo ms
importante es tener claros
los conceptos de sepsis,
las principales etiologas
microbiolgicas y los aspectos
generales del tratamiento.
Respecto a la infeccin
nosocomial, es suficiente con
tener una dea general de
cules son las ms habituales
y sus principales etiologas
microbiolgicas.
[~T~]
[2]
En l o s p a c i e n t e s spticos, la p r e s e n c i a d e f r a c a s o h e m o d i n m i c o d e b e h a c e r s o s p e c h a r u n a sepsis g r a v e , y e l
f r a c a s o multiorgnico, el d e s a r r o l l o d e u n shock
A l g u n a s b a c t e r i a s c o m o e l 5. aureus
[~3~|
sptico.
p u e d e n d e s a r r o l l a r u n c u a d r o d e shock,
sin p r o d u c i r bacteriemia, p o r
m e d i a c i n d e u n a t o x i n a a p a r t i r d e u n a infeccin l o c a l .
[4]
A u n q u e c l s i c a m e n t e las b a c t e r i e m i a s , e s p e c i a l m e n t e
las a d q u i r i d a s e n la c o m u n i d a d , h a n s i d o p o r gr-
m e n e s g r a m n e g a t i v o s , c a d a v e z es ms f r e c u e n t e la p r e s e n c i a d e g r a m p o s i t i v o s , s o b r e t o d o e n e l m b i t o
hospitalario.
fifi
El t r a t a m i e n t o d e la sepsis se f u n d a m e n t a e n : 1) la utilizacin d e a n t i b i o t e r a p i a d e a m p l i o e s p e c t r o c o n
c o b e r t u r a p a r a grmenes g r a m n e g a t i v o s y g r a m p o s i t i v o s , i n c l u i d o s l o s meticiln-resistentes, si nos e n c o n t r a m o s e n e l mbito h o s p i t a l a r i o ; y 2) m e d i d a s d e s o p o r t e h e m o d i n m i c o , y a sean e x p a n s o r e s d e v o l u m e n o
frmacos inotrpicos.
Las i n f e c c i o n e s n o s o c o m i a l e s s u e l e n ser s e c u n d a r i a s a i n f e c c i o n e s u r i n a r i a s , d e h e r i d a quirrgica, n e u m o -
[5]
B a c t e r i e m i a . Se d e f i n e p o r la p r e s e n c i a d e b a c t e r i a s v i a b l e s e n s a n g r e . Se p u e d e a p l i c a r i g u a l m e n t e a la
p r e s e n c i a d e o t r o s m i c r o o r g a n i s m o s , c o m o v i r u s , h o n g o s o parsitos ( v i r e m i a , f u n g e m i a o p a r a s i t e m i a ) .
( p C 0 ) m e n o r d e 3 2 m m H g ; r e c u e n t o d e l e u c o c i t o s s u p e r i o r a 1 2 . 0 0 0 , m e n o r de 4 . 0 0 0 / p l , o c o n ms d e l
2
1 0 % de formas inmaduras.
Sepsis grave. Sepsis a s o c i a d a a disfuncin d e algn rgano, hipotensin (TAS < 9 0 m m H g , T A M < 70 m m H g
o descenso > 4 0 m m H g d e la TAS basal) q u e r e m o n t a c o n la infusin d e v o l u m e n , o hipoperfusin tisular
Preguntas
- M I R 09-10, 232
(MIR 02-03, 8 0 ) .
- M I R 08-09,124
multiorgnica.
M I R 0 3
- <
4
1 1 5
M I R 01-02, 2 5 7
M I R 99-00, 137
- M I R 98-99, 110
M I R 98-99F, 2 5 6
U .
MIR 9 7 9 8 3 83
20
ACUERDA
c
..
sepsis g r a v e se a s o c i a a f r a c a s o h e m o d i n m i c o y e l shock
u-
sptico a f r a c a s o multiorgnico.
Enfermedades infecciosas
txico. As l l a m a d o p o r q u e n o suele h a b e r b a c t e r i e m i a ,
d e s a r r o l l a r s e u n sndrome d e distrs r e s p i r a t o r i o a g u d o , c a r a c t e r i -
s i n o e f e c t o d e u n a t o x i n a . El p r o t o t i p o es el d e n o m i n a d o " s n d r o -
Shock
z a d o p o r la aparicin d e i n f i l t r a d o s a l v e o l a r e s b i l a t e r a l e s , h i p o x e -
m e d e l shock
mia (cociente p 0 / F 0
1 d e l Staphylococcus
aureus,
h a b i t u a l m e n t e en relacin c o n la
la p r e s e n c i a d e h i p e r l a c t a c i d e m i a (> 4 m m o l / l ) e n relacin c o n la
superantgenos q u e d e s e n c a d e n a n
la liberacin
descontrolada
hipoperfusin t i s u l a r , q u e c o n s t i t u y e u n m a r c a d o r pronstico m u y
e n c u e n t r a n : f i e b r e , e x a n t e m a c o n p o s t e r i o r d e s c a m a c i n (tpica-
puesta al t r a t a m i e n t o (Figura 4 ) .
Epidemiologa y etiologa
Si b i e n las bacterias gramnegativas han sido clsicamente los agentes
p r o d u c t o r e s de b a c t e r i e m i a y sepsis, en los ltimos aos se ha p r o d u c i d o u n a u m e n t o r e l a t i v o d e las bacterias g r a m p o s i t i v a s . Especialmente,
la utilizacin cada vez ms f r e c u e n t e d e catteres endovasculares representa el p r i n c i p a l factor d e riesgo para desarrollar b a c t e r i e m i a p o r
g r a m p o s i t i v o s , sobre t o d o p o r S. epidermidis
(MIR 0 1 - 0 2 , 2 5 7 ) .
Streptococcus
pneumoniae
y S. epidermidis.
Por lo q u e
Diagnstico
Fisiopatologa
i n v a s i v o s ( e n d o t o x i n a , c i d o t e i c o i c o ) . Estas s u s t a n c i a s a c t i v a n a
los m e d i a d o r e s c e l u l a r e s
h u m o r a l e s (TNF-oi,
c u l t i v o s sin n e c e s i d a d d e esperar al p i c o f e b r i l .
RECUERDA
En las e n d o c a r d i t i s , la b a c t e r i e m i a es c o n t i n u a y p o d e m o s e x t r a e r h e m o -
mediadores
I L - 1 , IL-6, d e r i v a d o s d e l c i d o a r a q u i d n i c o ,
El diagnstico d e la b a c t e r i e m i a se realiza m e d i a n t e la tcnica del hem o c u l t i v o . Se aconseja la extraccin d e dos o tres muestras d e sangre,
c o n u n i n t e r v a l o e n t r e ellas d e 15 a 2 0 m i n u t o s , c o n l o q u e se tendrn
las mximas p o s i b i l i d a d e s d e c u l t i v a r u n g e r m e n q u e en esos m o m e n tos se e n c u e n t r a en la sangre (MIR 9 9 - 0 0 , 137). La sangre extrada se
c u l t i v a t a n t o en m e d i o a e r o b i o c o m o en m e d i o a n a e r o b i o . D e b e tenerse en c u e n t a , q u e en d e t e r m i n a d a s situaciones, p u e d e n existir b a c t e r i e mias q u e n o son recogidas p o r el h e m o c u l t i v o (falsos negativos) y otras
Clnica
Es inespecfica. A l g u n o s p a c i e n t e s p r e s e n t a n f i e b r e c o n escalofros,
t a q u i c a r d i a , t a q u i p n e a ( q u e s u e l e c o n s t i t u i r u n a manifestacin p r e -
ciones:
c o z , en e s p e c i a l en las sepsis d e o r i g e n a b d o m i n a l ) , a l t e r a c i o n e s d e l
p o r Neisseria
aeruginosa
meningitidis,
ectima gangrenoso
por
o e r i t r o d e r m i a g e n e r a l i z a d a p o r 5. aureus
Pseudomonas
o 5.
pyogenes.
sptico p u e d e
tuberculosis,...).
Grmenes n o c u l t i v a b l e s : sfilis.
21
t a m i n a c i o n e s " . O c u r r e n c o m o c o n s e c u e n c i a d e la contaminacin d e
o e l e v a d o riesgo hemorrgico.
la sangre d e l p a c i e n t e e n el m o m e n t o d e la extraccin d e la m i s m a
o e n su m a n e j o . H a b i t u a l m e n t e , esta sangre se c o n t a m i n a c o n grmenes q u e a p a r e c e n e n c o n d i c i o n e s h a b i t u a l e s c o m o c o l o n i z a d o r e s
de la p i e l (estafilococos c o a g u l a s a n e g a t i v o s y c o r i n e b a c t e r i a s ) . D e b e
tenerse e n c u e n t a q u e la p r e s e n c i a d e u n e s t a f i l o c o c o c o a g u l a s a n e g a t i v o e n u n h e m o c u l t i v o n o s i e m p r e se t r a d u c e c o m o contaminacin,
RECUERDA
N o c o n f u n d i r el u s o d e m i n e r a l c o r t i c o i d e s o d e g l u c o c o r t i c o i d e s a d o sis fisiolgicas e n el shock
sptico c o n la utilizacin d e e s f e r o i d e s e n
dosis e l e v a d a s c o n f i n a l i d a d a n t i i n f l a m a t o r i a , q u e estn f o r m a l m e n t e
contraindicados.
s i n o q u e e n o c a s i o n e s es c o n s e c u e n c i a d e u n a b a c t e r i e m i a real. Se
d e b e c o n s i d e r a r q u e u n 5. epidermidis
es c a u s a n t e real d e la b a c t e r i e -
m i a c u a n d o c r e c e e n t o d o s los h e m o c u l t i v o s extrados d e l p a c i e n t e .
Si el c r e c i m i e n t o o c u r r e e n u n o s o l o d e los h e m o c u l t i v o s , h a y q u e
c o n s i d e r a r , e n p r i n c i p i o , q u e se trata d e u n a contaminacin ( M I R 03-
0 4 , 1 1 5 ) . En c u a l q u i e r caso, n o d e b e despreciarse la p r e s e n c i a d e u n
e s t a f i l o c o c o c o a g u l a s a n e g a t i v o e n u n h e m o c u l t i v o , ya q u e la b a c t e r i e m i a p o r d i c h o g e r m e n o c a s i o n a u n a m o r t a l i d a d s i m i l a r a la d e 5.
aureus.
C u a l q u i e r a i s l a m i e n t o d e u n b a c i l o g r a m n e g a t i v o , a u n q u e sea
Tratamiento
El t r a t a m i e n t o d e la sepsis y el shock
r i e m i a y la neumona.
T r a t a m i e n t o a n t i m i c r o b i a n o . Es p r e c i s o instaurar rpidamente u n
t r a t a m i e n t o antibitico emprico, q u e a su v e z depender d e las
c o n d i c i o n e s d e l husped (inmunosupresin, patologas previas),
d e la sospecha d e l f o c o d e infeccin, e t c . Son pautas antibiticas empricas i n i c i a l e s a d e c u a d a s la utilizacin d e c e f a l o s p o r i n a s
RECUERDA
En el t r a t a m i e n t o d e la n e u m o n a n o s o c o m i a l se d e b e n i n c l u i r antibitic o s f r e n t e a e s t a f i l o c o c o s resistentes a la m e t i c i l i n a .
en el 5 0 % d e las b a c t e r i e m i a s n o s o c o m i a l e s . Los m i c r o o r g a n i s m o s
( M I R 97-98, 165).
d o b u t a m i n a o n o r a d r e n a l i n a (MIR 9 8 - 9 9 , 110).
y algunos
no h a n d e m o s t r a d o m e j o r a r la s u p e r v i v e n c i a , estudios recientes s u -
c o m i a l e s y c o n s t i t u y e la infeccin n o s o c o m i a l d e m a y o r m o r t a l i d a d
s u p r a r r e n a l , al m e n o s p a r c i a l , p o r l o q u e el t r a t a m i e n t o c o n m i n e -
22
aeruginosa,
Enterobacter.
Staphylococcus
aureus,
S.
pneumo-
Enfermedades infecciosas
Una mujer de 54 aos sufri, durante una transfusin de sangre, un cuadro de fiebre
y escalofros que evolucion rpidamente a hipotensin refractaria, falleciendo unas
horas despus. A las 24 horas se recibi un hemocultivo de la paciente con crecimiento de Pseudomonas fluorescens. Seale la respuesta FALSA:
1)
2)
3)
4)
5)
ada de escalofros y obnubilacin. A su llegada el paciente se encuentra hipotenso (TA 88/56 mmHg), taquicrdico (FC 110 Ipm), taquipneico (FR 28 rpm) y mal
perfundido. Analticamente destaca: 23.000 leucocitos/ml, 9 g/dl de hemoglobina,
12.000 plaquetas/ml, creatinina 2,1 mg/dl, C O T 115 Ul/I, LDH 450 Ul/I, y actividad
de protrombina del 3 0 % . Cul de las siguientes afirmaciones considera FALSA?
1)
2)
3)
4)
5)
RC: 2
23
Enfermedades infecciosas
05.
ENDOCARDITIS INFECCIOSA
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
Es un tema muy importante,
ya que casi todos las aos hay
pregunta. Los subtemas menos
preguntados son la patogenia
y el diagnstico; el resto
(etiologa, clnica, tratamiento,
profilaxis) son preguntados
con parecida frecuencia.
5. aureus
es el g e r m e n ms f r e c u e n t e .
5. aureus
es el g e r m e n ms f r e c u e n t e d e la e n d o c a r d i t i s a g u d a .
S. aureus
es el g e r m e n ms f r e c u e n t e e n p a c i e n t e s u s u a r i o s a d r o g a s p o r va p a r e n t e r a l ( U D V P ) .
Los e s t r e p t o c o c o s d e l g r u p o viridans
5. epidermidis
S. bovis
s o n los grmenes ms f r e c u e n t e s d e la e n d o c a r d i t i s s u b a g u d a .
es el g e r m e n ms f r e c u e n t e d e la e n d o c a r d i t i s protsica p r e c o z .
se a s o c i a c o n f r e c u e n c i a a n e o p l a s i a d e c o l o n . El c r e c i m i e n t o d e 5. bovis
en h e m o c u l t i v o s justifica
la realizacin d e c o l o n o s c o p i a .
["2~|
[3]
ticas se c o m p l i c a n c o n i n f i l t r a d o s p u l m o n a r e s ( c o n f r e c u e n c i a c a v i t a d o s ) .
En u n p a c i e n t e c o n f i e b r e s i n f o c o , lesiones cutneas t i p o h e m o r r a g i a s s u b u n g u e a l e s e n a s t i l l a o los n o d u l o s
["4]
d e O s l e r h a y q u e p l a n t e a r s e la p o s i b i l i d a d d e e n d o c a r d i t i s .
QjJ
["5"]
["7"]
H e m o c u l t i v o s n e g a t i v o s N O d e s c a r t a n e n d o c a r d i t i s . E c o c a r d i o g r a m a n o r m a l N O descarta e n d o c a r d i t i s .
N o se d e b e o l v i d a r el antibitico bsico d e c a d a g e r m e n : 5. aureus
aureus
s e n s i b l e a m e t i c i l i n a > c l o x a c i l i n a ; 5.
sensible a p e -
resistente p e n i c i l i n a - > v a n c o m i c i n a c o n g e n t a m i c i n a ;
g r u p o H A C E K - c e f t r i a x o n a .
5.1. Etiologa
A u n q u e v i r t u a l m e n t e c u a l q u i e r g e r m e n p u e d e o c a s i o n a r e n d o c a r d i t i s i n f e c c i o s a , s o n los e s t a f i l o c o c o s , los e s t r e p t o c o c o s y e n t e r o c o c o s los responsables d e la mayora d e los casos. D e s d e los aos o c h e n t a han a u m e n t a d o
las e n d o c a r d i t i s p r o d u c i d a s p o r los p r i m e r o s y, e n la a c t u a l i d a d , Staphylococcus
f r e c u e n t e . Staphylococcus
epidermidis
aureus
s u p o n e la etiologa ms
es el g e r m e n ms f r e c u e n t e e n la e n d o c a r d i t i s protsica p r e c o z ( p e r i o d o
p a r e n t e r a l ( U D V P ) e l g e r m e n ms f r e c u e n t e es 5.
Preguntas
aureus.
M I R 05-06, 121
RECUERDA
5. epidermidis
M I R 04-05, 4 7
M I R 02-03, 8 8
MIR 01-02, 44, 1 3 0
M I R 00-01F, 5 3 , 54
M I R 99-00, 8 7
M I R 98-99F
M I R 97-98,
24
116
22
. . ,
Los e s t r e p t o c o c o s d e l g r u p o viridans
los c o m p o n e n t e s d e l g r u p o Streptococcus
256
s e
s o n la c a u s a m a s f r e c u e n t e d e e n d o c a r d i t i s s u b a g u d a ; d e n t r o d e e l l o s ,
anginosus
(antes milleri)
p r e s e n t a n ms t e n d e n c i a a f o r m a r absce-
y , e n ms d e l 3 0 % d e las o c a s i o n e s se a s o c i a a u n c a r c i n o m a c o l o r r e c t a l o a d e n o m a v e l l o s o o c u l t o s ; p o r
Enfermedades infecciosas
e n d o c a r d i o v a l v u l a r , f o r m a d o p o r acmulos de f i b r i n a y plaquetas c o n
son
Serrada
5.2. Patogenia
RECUERDA
Los e n t e r o c o c o s s o n la c a u s a ms f r e c u e n t e d e e n d o c a r d i t i s tras m a n i pulaciones gastrointestinales o genitourinarias.
Haemophilus
mcomitans,
kingae)
aphrophilus,
Cardiobacterium
hominis,
Aggregatbacter
Eikenella
parain-
actinomycete-
corrodens
Kingella
t i v o , ya q u e precisan m e d i o s d e c u l t i v o e n r i q u e c i d o s e incubacin
n i s m o sobre u n e n d o c a r d i o p r e v i a m e n t e n o daado.
i n s u f i c i e n c i a cardaca congestiva.
RECUERDA
Haemophilus
Coxiella
influenzae
y Brucella
ciosa.
son grmenes p r o d u c t o r e s d e e n d o c a r d i t i s c o n
Vegetaciones en la
vlvula artica
Vegetaciones
en la vlvula mitral
quintana
negativos
c h e r a s " , en o c a s i o n e s p u e d e o c a s i o n a r e n d o c a r d i t i s , p a r t i c u l a r m e n t e
descrita en alcohlicos i n d i g e n t e s ) , Legionella
(descrita d e f o r m a o c a -
whipplei
de e n d o c a r d i t i s i n s i d i o s a a f e b r i l ) y los d e n o m i n a d o s
(causante
estreptococos
Coxiella
burnetii
Brucella
mellitensis
G r u p o HACEK ( g r a m n e g a t i v o s )
Legionella
Bartonella
pneumophila
quintana
Tropheryma
y Bartonella
henselae
whipplei
Chlamydophila
H o n g o s {Candida
psittaci
y
Aspergillus)
Estreptococos n u t r i c i o n a l m e n t e v a r i a n t e s
interventicular
(AbiotrophiayGranulicatella)
d e cuerdas tendinosas
Tabla 9. A g e n t e s i m p l i c a d o s e n la e n d o c a r d i t i s infecciosa
con hemocultivos negativos
y C. parapsilosis
Candi-
interventriculares)
c o n s t i t u y e n los agentes ms h a b i t u a l m e n t e
i m p l i c a d o s . Es f r e c u e n t e q u e a d q u i e r a n u n a presentacin subaguda y
q u e o r i g i n e n grandes vegetaciones.
la comunicacin i n t e r v e n t r i c u l a r c o n s t i t u y e n cardiopatas d e e l e v a d o
25
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciruga, 8. edicin
a
nente se o c a s i o n a n en el seno d e p r o c e d i m i e n t o s c o t i d i a n o s c o m o el
c e p i l l a d o d e dientes).
so m i t r a l ( c u a n d o se asocia a i n s u f i c i e n c i a m i t r a l ) y la miocardiopata
hipertrfica f a c i l i t a n la produccin d e e n d o c a r d i t i s i n f e c c i o s a , si b i e n
c o n s t i t u y e n situaciones de b a j o riesgo. El riesgo d e infeccin d e las prtesis valvulares cardacas es mximo d u r a n t e los seis p r i m e r o s meses,
para d i s m i n u i r p o s t e r i o r m e n t e , y es s i m i l a r para d i s p o s i t i v o s mecnicos
RECUERDA
La a u s e n c i a d e s o p l o N O d e s c a r t a e n d o c a r d i t i s .
y bioprtesis.
Paciente f e b r i l c o n s o p l o cardaco.
Paciente c o n f i e b r e y fenmenos emblicos ( i n f a r t o , h e m o r r a g i a . . . )
suele h a b l a r d e e n d o c a r d i t i s i n f e c c i o s a a g u d a y s u b a g u d a . Las e n d o -
c a r d i t i s agudas suelen a p a r e c e r c o m o c o n s e c u e n c i a
de infecciones
no precisan
infecciosa.
d e la e x i s t e n c i a de u n a cardiopata o valvulopata
RECUERDA
En p a c i e n t e s U D V P , s o s p e c h a r e m o s e n d o c a r d i t i s e n caso d e f i e b r e sin
ms f r e c u e n c i a (Figura 6).
f o c o d e > 12 h o r a s d e e v o l u c i n o c o n afectacin g e n e r a l .
Absceso
cerebral
Infarto cerebral
Hemorragia cerebral
Hemorragias
/ \ \
hepticas ^ ^ ^ ^
O t r a s m a n i f e s t a c i o n e s cardacas d e la e n d o c a r d i t i s i n f e c c i o s a son la
/^f^f
Infarto, absceso,
/(*"
glomerulonefritis ~ ^ _ / ^ a )
p r e s e n c i a d e b l o q u e o s cardacos y a r r i t m i a s (sobre t o d o , p r o v o c a d o s
J^i
8L
Manchas de Roth,
^ hemorragias
conjuntivales
(ocasionada
h a b i t u a l m e n t e p o r i n s u f i c i e n c i a v a l v u l a r ) (MIR 0 1 - 0 2 , 4 4 ; M I R 0 0 0 1 F, 5 4 ) .
Nodulos de Osler
Petequias
/
/ x f /
/
//J
\^
Infarto, absceso
y aneurisma
micnico
psnlnirns
\
Embolia
Isquemia
v i
C>
// ^^""o
Manchas
deJaneway
Hemorragias
subunguelaes
RECUERDA
Es m u y sugestiva d e e n d o c a r d i t i s la p r e s e n c i a d e f i e b r e sin f o c o y s o p l o
nuevo de insuficiencia valvular.
RECUERDA
En u n a e n d o c a r d i t i s artica, la p r e s e n c i a d e algn t i p o d e b l o q u e o c a r d a c o s u g i e r e la e x i s t e n c i a d e u n a b s c e s o e n el t a b i q u e i n t e r v e n t r i c u l a r ,
y p r e c i s a e c o c a r d i o g r a m a transesofgico p a r a su diagnstico.
que
26
Enfermedades infecciosas
RECUERDA
Los fenmenos e m b l i c o s son m u y f r e c u e n t e s en la e n d o c a r d i t i s y p u e d e n p r o v o c a r c u a d r o s clnicos c o n f u s o s .
5.4. Diagnstico
Se basa en la sospecha clnica, la realizacin de h e m o c u l t i v o s o p r u e bas serolgicas para grmenes d e c u l t i v o d i f i c u l t o s o y en el e s t u d i o
ecocardiogrfico. A este r e s p e c t o , la va transesofgica presenta m a y o r s e n s i b i l i d a d q u e la transtorcica para la deteccin de v e g e t a c i o nes ( 9 0 % frente a 7 0 % , r e s p e c t i v a m e n t e ) , y su realizacin, en u n p r i m e r m o m e n t o , p u e d e ser ms r e n t a b l e si existe u n a e l e v a d a sospecha
de e n d o c a r d i t i s ( M I K U b - U / , I z o ; M I K U5-Ub, \[).
Figura 7. M a n c h a s d e J a n e w a y
t i a b o r d a j e trans-
La localizacin ms f r e c u e n t e de la e n d o c a r d i t i s infecciosa es la v l v u -
phila psittaci
tanea de e n d o c a r d i t i s m i t r a l y artica.
y Bartonella
quintana
burnetii,
Chlamydo-
1) H e m o c u l t i v o s p o s i t i v o s :
a) Microorg. tpicos en al m e n o s dos hemocultivos separados:
-
spp.
b) H e m o c u l t i v o s p e r s i s t e n t e m e n t e p o s i t i v o s
CRITERIOS
MAYORES
Absceso
Nueva d e h i s c e n c i a e n prtesis v a l v u l a r
b) Nueva regurgitacin v a l v u l a r
3) Serologa positiva para Coxiella burnetii
(antgenos de fase 1)
1) 0 D V P o cardiopata p r e d i s p o n e n t e
2) Fiebre m a y o r d e 38 C
3) Fenmenos vasculares: mbolos en arterias mayores,
infartos spticos p u l m o n a r e s , aneurismas micticos,
CRITERIOS
MENORES
ENDOCARDITIS
INFECCIOSA
DEFINITIVA
06-07, 1 2 8 ;
aureus
ENDOCARDITIS
INFECCIOSA
POSIBLE
intracardaco o m b o l o
2) Criterios clnicos:
-
Dos c r i t e r i o s m a y o r e s
Un c r i t e r i o m a y o r y tres m e n o r e s
Cinco c r i t e r i o s m e n o r e s
Hallazgos s u g e s t i v o s q u e n o c u m p l a n los c r i t e r i o s e x p u e s t o s
27
D e b e considerarse la p o s i b i l i d a d de r e c a m b i o v a l v u l a r quirrgico e n
RECUERDA
Las b a c t e r i e m i a s p o r 5. viridans,
S. bovis,
grmenes H A C E K , s u g i e r e n
e n d o c a r d i t i s . Las b a c t e r i e m i a s p o r Enterococcus
spp., S. aureus
en a u -
s e n c i a d e f o c o , tambin s u g i e r e n e n d o c a r d i t i s .
Infeccin n o c o n t r o l a d a c o n b a c t e r i e m i a persistente.
Forma protsica p r e c o z o p o r S.
aureus.
Bruce-
5.5. Tratamiento
lla, Coxiella,
se d i s p o n g a d e u n t r a t a m i e n t o antibitico ptimo.
E m b o l i s m o s spticos recurrentes (dos o ms, e n especial si se asocian
defensivos
RECUERDA
La c a u s a ms f r e c u e n t e d e indicacin quirrgica e n las e n d o c a r d i t i s i z -
q u i e r d a s es la i n s u f i c i e n c i a cardaca r e f r a c t a r i a al t r a t a m i e n t o , m i e n t r a s
las p e n i c i l i n a s c o n g e n t a m i c i n a es sinrgica c o n t r a c o c o s g r a m p o s i t i -
vos, p o r l o q u e se suele usar esta asociacin en las e n d o c a r d i t i s p r o d u cidas p o r estos grmenes (en el caso d e las estafiloccicas se u t i l i z a u n a
p e n i c i l i n a resistente a p-lactamasas, c o m o la c l o x a c i l i n a o la m e t i c i l i na). Por regla g e n e r a l , el t r a t a m i e n t o d e b e mantenerse de c u a t r o a seis
semanas, s u s p e n d i e n d o el aminoglucsido a la tercera semana. El tra-
RECUERDA
C o n la p r i m e r a e m b o l i a , se m a n t i e n e a c t i t u d e x p e c t a n t e .
sensible a m e t i c i l i n a d e b e n
5.6. Profilaxis
m e t i c i l i n a y, p o r e l l o , es d e eleccin la v a n c o m i c i n a c o n g e n t a m i c i n a ,
98-99, 1 0 1 ; M I R 9 7 - 9 8 , 2 2 ) .
Episodio p r e v i o d e e n d o c a r d i t i s infecciosa.
na se tratan c o n p e n i c i l i n a G o a m p i c i l i n a , a la q u e se p u e d e asociar
vigentes
utilizar v a n c o m i c i n a c o n g e n t a m i c i n a .
Valvulopata d e l corazn t r a n s p l a n t a d o .
se c o n cefalosporinas de tercera generacin (ceftriaxona). En caso d e alergia a p-lactmicos se puede utilizar una f l u o r o q u i n o l o n a ( c i p r o f l o x a c i n o ) .
faecalis),
se u t i -
plante, e n d o d o n c i a ) , manipulacin d e l t e j i d o p e r i a p i c a l o g i n g i v a l , o
b i o p s i a d e la m u c o s a d e l t r a c t o r e s p i r a t o r i o .
spp., se aconseja t r a t a m i e n t o
p o r v a o r a l , e n t r e 3 0 y 6 0 m i n u t o s antes d e l p r o c e d i m i e n t o . Si
c o n d o x i c i c l i n a , r i f a m p i c i n a y c o t r i m o x a z o l al m e n o s tres meses, c o n
la va o r a l n o est d i s p o n i b l e se p u e d e e m p l e a r a m p i c i l i n a o c e f -
t r i a x o n a p o r va i n t r a m u s c u l a r o intravenosa.
bur-
netii se u t i l i z a d o x i c i c l i n a c o n h i d r o x i c l o r o q u i n a d e f o r m a p r o l o n g a d a .
En p a c i e n t e s alrgicos a p-lactmicos p o d e m o s r e c u r r i r a la c l i n d a Las e n d o c a r d i t i s fngicas se tratan c o n u n a e q u i n o c a n d i n a asociada a
m i c i n a o u n macrlido ( a z i t r o m i c i n a , c l a r i t r o m i c i n a o e r i t r o m i c i -
anfotericina B o voriconazol.
na), i g u a l m e n t e e n d o s i s n i c a .
RECUERDA
c o m p l i c a c i o n e s neurolgicas, c o m p l i c a c i o n e s spticas, e i n s u f i c i e n c i a
28
Las causas d e m u e r t e ms f r e c u e n t e s e n e n d o c a r d i t i s i n f e c c i o s a s o n :
Enfermedades infecciosas
RC: 3
Paciente de 4 5 aos, usuario activo de drogas por va parenteral, que acude al servicio de urgencias por fiebre de 3 9 , 5 C de 4 8 horas de evolucin, dolor pleurtico, tos
2)
3)
4)
5)
RC: 5
29
Enfermedades infecciosas
06.
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
Las neumonas constituyen el
tema MS IMPORTANTE de
este captulo. Son frecuentes
las preguntas tipo caso
clnico, aunque tambin lo
son de aspectos concretos
del tratamiento antibitico.
De las infecciones del
tracto respiratorio alto, han
aparecido algunas preguntas
sobre el manejo y las
complicaciones de la faringitis
estreptoccica. Para entender
los abscesos pulmonares,
es necesario tener un
conocimiento general de las
infecciones por anaerobios.
k.
[~~|
FJ]
En e l e n f o q u e d e u n a n e u m o n a es m u y i m p o r t a n t e c o n s i d e r a r si es c o m u n i t a r i a o n o s o c o m i a l y e n q u t i p o
d e husped asienta la infeccin (sano, a n c i a n o , i n m u n o d e p r i m i d o ) . En el g r u p o d e p a c i e n t e s sanos, t i e n e
inters d i f e r e n c i a r si el c u a d r o c l n i c o es tpico o atpico. En los p a c i e n t e s c o n d i s m i n u c i n d e l n i v e l d e c o n c i e n c i a o d i s f a g i a , d e b e v a l o r a r s e la p o s i b i l i d a d d e d e s a r r o l l a r u n a neumona a s p i r a t i v a .
["3"]
j~4~|
aureus).
es la determinacin d e l antgeno
en o r i n a .
[5"]
["5]
[7")
En los p a c i e n t e s q u e p r e c i s e n t r a t a m i e n t o h o s p i t a l a r i o , es p o s i b l e e m p l e a r l e v o f l o x a c i n o o c e f a l o s p o r i n a s d e
t e r c e r a generacin. En c a s o d e g r a v e d a d , se r e c o m i e n d a aadir u n macrlido a la c e f a l o s p o r i n a d e t e r c e r a
generacin.
QTJ
La n e u m o n a n o s o c o m i a l s u e l e p r o d u c i r s e p o r e n t e r o b a c t e r i a s p o r Pseudomonas
y tambin S. aureus,
por lo
En c a s o d e aspiracin, la amoxicilina-clavulnico es u n a o p c i n s e n c i l l a y a d e c u a d a .
Preguntas
M I R 09-10,1 1 , 12, 1 1 5
M I R 08-09,119, 1 2 2
-M I R 07-08, 126
-M I R06-07 126, 130, 2 2 7 ,
230
M I R 0 5 - 0 6 ,5 2 , 1 2 4 , 1 2 6 ,
-M I R03-04 51, 113, 1 1 4
-MIR
04-05 126
-M I R 02-03,87, 2 5 8
-MIR
-M I R 00-01, 57, 9 1 , 9 5 , 1 3 4
M I R 0 0 - 0 1 F, 2 8 , 1 9 9
M I R 9 9 - 0 0 , 1 , 4 , 7, 3 2 , 4 6 ,
67
Etiologa
-MIR99-00F , 247, 2 4 9
- M I R98-99, 107, 108, 109,
246, 2 4 9
- M I R 9 8 - 9 9 F, 2 8 , 3 5 , 1 2 0 ,
124
M I R 9 7 - 9 8 ,2 8 , 3 5 , 1 5 5 , 1 9 5
30
Las f a r i n g o a m i g d a l i t i s
pneumoniae,
Chlamydophila
pneumoniae
Enfermedades infecciosas
a n a e r o b i o s d e la f l o r a orofarngea. O t r o s agentes m e n o s f r e c u e n t e s
son el v i r u s d e Epstein-Barr (VEB), Neisseria
gonorrhoeae,
V I H (la
Clnica
El c u a d r o c l n i c o g e n e r a l es s i m i l a r a t o d a s e l l a s , c o n d o l o r farngeo, tos, faringe e n r o j e c i d a , o c a s i o n a l m e n t e c o n placas exudativas
b l a n q u e c i n a s e n los casos ms g r a v e s . En g e n e r a l , la p r e s e n c i a d e
c o n j u n t i v i t i s , r i n i t i s o lesiones u l c e r o s a s en m u c o s a s s u g i e r e u n a
etiologa vrica. La p r e s e n c i a d e f i e b r e e l e v a d a , adenopatas laterocervicales dolorosas, exudado purulento y ausencia de tos, por
el c o n t r a r i o , o r i e n t a n h a c i a el e s t r e p t o c o c o B-hemoltico d e l g r u p o
A (criterios de Centor) y c o n s t i t u y e n una indicacin de t r a t a m i e n t o antibitico. En el c a s o d e la e s c a r l a t i n a , se a s o c i a , a d e m s , a
u n a l e n g u a r o j a y e x a n t e m a s e c u n d a r i o a las e x o t o x i n a s pirgenas
estreptoccicas A , B y C, y c o n el c l s i c o t a c t o d e " p a p e l d e l i j a "
(Figura 9 ) .
Diagnstico
Si se sospecha f a r i n g o a m i g d a l i t i s estreptoccica, se debe realizar u n test
de diagnstico rpido (Strep A) a partir del e x u d a d o farngeo (detecta el
antgeno estreptoccico c o n una sensibilidad del 7 5 % y una e s p e c i f i c i d a d del 9 5 % ) y c o m e n z a r t r a t a m i e n t o c o n p e n i c i l i n a , si fuera p o s i t i v o .
Si el test fuera n e g a t i v o , habra q u e realizar c u l t i v o d e secreciones f a rngeas c u y o resultado p u e d e demostrarse en 24-48 horas, si b i e n ste
representa el mtodo ms sensible y especfico para establecer u n d i a g nstico d e certeza (MIR 0 3 - 0 4 , 11 3).
del g r u p o A
RECUERDA
El c u l t i v o o f r e c e u n diagnstico d e c e r t e z a , p e r o el test rpido p o s i t i v o
necesario
es la f o r m a d e diagnstico rpido.
conocer:
A n g i n a fusoespirilar o de V i n c e n t . Infeccin m i x t a o c a s i o n a d a
p o r d i v e r s o s a n a e r o b i o s d e la f l o r a o r a l , c o m o
Fusobacterium
y Treponema.
Se p r e s e n t a
como
Selenomonas,
u n a lcera
Tratamiento
a m i g d a l a r r e c u b i e r t a d e u n a m e m b r a n a griscea y h a l i t o s i s ftida.
En el t r a t a m i e n t o d e las f a r i n g o a m i g d a l i t i s estreptoccicas
A n g i n a de L u d w i g . Infeccin s u b l i n g u a l y s u b m a n d i b u l a r
puede
desde
e m p l e a r s e p e n i c i l i n a G b e n z a t i n a e n m o n o d o s i s p o r va i n t r a m u s -
un absceso a p i c a l d e m o l a r e s del m a x i l a r i n f e r i o r . H a b i t u a l m e n t e
c u l a r , o b i e n p e n i c i l i n a V p o r va o r a l d u r a n t e d i e z das ( M I R 9 8 - 9 9 ,
2 4 9 ) . O t r a s a l t e r n a t i v a s s o n la amoxicilina-cido c l a v u l n i c o o la
clindamicina.
mbolos
spticos p u l m o n a r e s (el c u a d r o c l n i c o s i m u l a u n a e n d o c a r d i t i s
tricuspdea). H a b i t u a l m e n t e p r o d u c i d a p o r u n b a c i l o g r a m n e g a -
t i v o a n a e r o b i o d e n o m i n a d o Fusobacterium
S. pyogenes
necrophorum.
Suele
10).
05-06, 1 2 4 ) .
31
6.3. Difteria
Diagnstico
Se realiza p o r c u l t i v o farngeo en m e d i o selectivo d e Tinsdale, d o n d e
Etiologa
Es u n a infeccin p r o d u c i d a p o r Corynebacterium
crece f o r m a n d o c o l o n i a s negras.
diphtheriae,
bacilo
Tratamiento
se e n c u e n t r a i n f e c t a d o p o r u n virus bacterifago ( M I R 0 6 - 0 7 , 2 3 0 ) . El
h o m b r e es el nico reservorio.
El antibitico d e eleccin son los macrlidos ( e r i t r o m i c i n a p r e f e r e n t e mente). En casos graves, d e b e n asociarse esferoides y a n t i t o x i n a .
RECUERDA
U n bacterifago es u n v i r u s q u e i n f e c t a y se m u l t i p l i c a d e n t r o d e las
bacterias.
q u e se p r o d u c e p o r la absorcin d e la t o x i n a , q u e p u e d e ocasionar
influenza.
Clnica
Haemophilus
El t r a t a m i e n t o se realiza c o n a m p i c i l i n a , amoxicilina-cido
y d e la g r a v e d a d d e l proceso txico.
RECUERDA
La o t i t i s m e d i a s u p u r a d a es la infeccin b a c t e r i a n a peditrica ms f r e cuente.
cin d e va area.
Complicaciones
aeruginosa,
q u e afec-
ta al c o n d u c t o a u d i t i v o e x t e r n o y se e x t i e n d e a t e j i d o s b l a n d o s y
huesos a d y a c e n t e s , d o n d e p r o d u c e u n a ostetis e x t e n s a . H a b i t u a l -
Miocarditis diftrica
m e n t e a p a r e c e e n p e r s o n a s diabticas d e e d a d a v n z a d a y c o n m a l
c o n t r o l d e su d i a b e t e s . El t r a t a m i e n t o d e b e r e a l i z a r s e c o n frmacos
f a c i a l perifrica.
Sistema nervioso
Epiglotitis
Se p r o d u c e s o b r e t o d o p o r Haemophilus
Streptococcus
pneumoniae.
influenzae
serotipo b y
A raz d e la i m p l a n t a c i n d e la v a -
c u n a c i n sistemtica, la p r e v a l e n c i a
notablemente.
dar b l a n d o , y e n s e g u n d o lugar, o c u l o c i l i a r y o c u l o m o t o r .
p o t e n c i a l m e n t e f a t a l p o r o b s t r u c c i n d e la v a area s u p e r i o r . Se
32
Puede tener
un curso
d e l p r i m e r o ha d i s m i n u i d o
rpidamente p r o g r e s i v o y
Enfermedades infecciosas
t r a t a c o n c e f a l o s p o r i n a s ( c e f o t a x i m a o c e f t r i a x o n a ) , q u i n o l o n a s y,
o c a s i o n a l m e n t e , e s t e r o i d e s . Es v i t a l a s e g u r a r la p e r m e a b i l i d a d d e
Patogenia
la va area.
Los grmenes p u e d e n
i n v a d i r el parnquima p u l m o n a r p o r varias
vas: aspiracin d e m i c r o o r g a n i s m o s q u e c o l o n i z a n la o r o f a r i n g e , i n -
Sinusitis aguda
influenzae.
Trata-
m i e n t o s i m i l a r al d e las otitis.
RECUERDA
Los p a c i e n t e s h o s p i t a l i z a d o s y c o n e n f e r m e d a d e s s u b y a c e n t e s
tienen
Bronquitis aguda
Microaspiracin
Los virus respiratorios son la causa ms f r e c u e n t e (MIR 98-99F, 1 2 4 ) .
Entre las bacterias destacan Mycoplasma
y Chlamydophila
en sujetos
tadores en la o r o f a r i n g e de Streptococcus
o b s t r u c t i v a crnica (EPOC) p r e d o m i n a n n e u m o c o c o , H.
pyogenes,
Moraxella
catarrhalis
influenzae,
especies d e Staphylococcus,
H. influenzae
pneumoniae,
Neisseria,
catarrhalis
Mycoplasma
Pseudomonas
gingivales y en la p l a c a d e n t a l . La colonizacin d e la o r o f a r i n g e p o r b a -
aeruginosa
y enterobacterias).
pneumoniae;
Streptococcus
Corynebacterium,
otras e n f e r m e d a d e s subyacentes y la e d a d a v a n z a d a .
En el 5 0 % a p r o x i m a d a m e n t e d e los a d u l t o s sanos, se p r o d u c e m i c r o a s piracin d e secreciones orofarngeas d u r a n t e el sueo. El d e s a r r o l l o
Concepto
de m i c r o o r g a n i s m o s capaces d e p r o d u c i r neumona n o s o c o m i a l ) . N o r -
se las d e n o m i n a neumonas en i n m u n o d e p r i m i d o s ) , ni t a m p o c o a la
de los m i c r o o r g a n i s m o s , c o m o o c u r r e en pacientes c o n e d a d a v a n z a -
tuberculosis.
nutricin e n t e r a l , t r a t a m i e n t o c o n i n h i b i d o r e s de la b o m b a d e protones
2
el f a c t o r d e riesgo ms i m p o r t a n t e p a r a el d e s a r r o l l o d e neumona
modilisis o q u i m i o t e r a p i a , c u i d a d o s d e enfermera en su d o m i c i l i o o
i n s t i t u c i o n a l i z a d o s en residencias u otros).
p i r a t o r i o s , c o m o n e b u l i z a d o r e s y h u m i d i f i c a d o r e s , q u e p u e d e n estar
c o n t a m i n a d o s p o r b a c t e r i a s c a p a c e s d e m u l t i p l i c a r s e en el a g u a . El
En c o n d i c i o n e s n o r m a l e s la va r e s p i r a t o r i a i n f e r i o r es estril gracias
a los m e c a n i s m o s d e f i l t r a d o y e l i m i n a c i n . C u a n d o en la s u p e r f i c i e
d e r i e s g o para neumonas n o s o c o m i a l e s , ya q u e p u e d e
t r a q u e o b r o n q u i a l se d e p o s i t a n partculas infecciosas, el m o v i m i e n -
bacteriana.
aumentar
t o d o l l e g a n a depositarse en la s u p e r f i c i e a l v e o l a r son e l i m i n a d a s p o r
las clulas f a g o c i t a r i a s (las p r i n c i p a l e s son los macrfagos) y factores
h u m o r a l e s . Si f a l l a n los m e c a n i s m o s d e defensa o si la c a n t i d a d d e
Inhalacin
m i c r o o r g a n i s m o s es m u y alta, se p r o d u c e el p r o c e s o i n f l a m a t o r i o a
travs d e la secrecin d e c i t o c i n a s q u e f a c i l i t a n la creacin d e u n a
respuesta i n f l a m a t o r i a .
pueden permanecer
s u s p e n d i d a s e n el a i r e d u r a n t e m u c h o t i e m p o
de aerosoles
son Chlamydia
i n f e c c i o s o s : Mycoplasma
la pneumoniae,
tuberculosis
Legionella
Chlamydophila
y Legionella
pneumoniae,
psittaci,
Coxiella
pneumophila.
Chlamydophiburnetii,
v i r u s , M.
A n i v e l i n t r a h o s p i t a l a r i o , la
( M I R 0 0 - 0 1 , 9 1 ; M I R 00-01 F, 1 9 9 ) . T a m b i n p u e d e haber
nas n o s o c o m i a l e s p o r h o n g o s c o m o el Aspergillus,
neumo-
pues este m i c r o -
o r g a n i s m o p u e d e aislarse d e l p o l v o a s o c i a d o c o n obras e n e l m e d i o
trachomatis
y e l v i r u s r e s p i r a t o r i o s i n c i t i a l . En l o s
Streptococcus
pneumo-
niae.
RECUERDA
La t u b e r c u l o s i s es tambin u n a c a u s a d e c a v i t a c i n p u l m o n a r m u y f r e -
cuente.
en m a l estado.
En la poblacin a d u l t a el g e r m e n ms f r e c u e n t e ,
independientemente
Diseminacin hematgena
Se p r o d u c e s o b r e t o d o e n los casos d e e n d o c a r d i t i s b a c t e r i a n a d e r e -
tiene a u m e n t a d o d e m o d o r e l a t i v o la i n c i d e n c i a d e M.
pneumoniae
c h a o i z q u i e r d a o c u a n d o h a y i n f e c c i n d e catteres i n t r a v e n o s o s ;
A partir d e
tococcus
el e j e m p l o tpico es el d e l Staphylococcus
aureus.
Tambin
puede
necrophorum
pneumoniae;
c a b e recordar q u e si el a d u l t o es m u y j o v e n ,
e n el c o n t e x t o d e u n s n d r o m e d e Le-
mierre.
RECUERDA
La diferenciacin e n t r e sndromes tpicos y atpicos slo suele ser til e n
p a c i e n t e s sanos y j v e n e s .
p r e d o m i n a en v e r a n o y otoo, y el Mycoplasma
Legionella
pneumo-
Inoculacin directa
y M. pneumoniae
(MIR 0 5 - 0 6 ,
Puede p r o d u c i r s e d u r a n t e la realizacin d e u n a I O T .
126).
Epidemiologa y etiologa
La etiologa d e la neumona d e p e n d e d e si es e x t r a h o s p i t a l a r i a o i n -
ginosa,
0 7 , 1 2 6 ; M I R 9 8 - 9 9 , 1 0 8 ) . O t r o s grmenes q u e s i e m p r e habr q u e
c o n s i d e r a r a la h o r a d e s e l e c c i o n a r el t r a t a m i e n t o emprico s o n n e u -
m o c o c o , Haemophilus
se ha a d q u i r i d o (Tabla 11).
a meticilina.
D i a b e t e s : S. pneumoniae,
EPOC: S. pneumoniae,
Pseudomonas
Moraxella
catarrhalis,
C.
pneumoniae,
aeruginosa
A l c o h o l i s m o : S. pneumoniae,
Klebsiella
pneumoniae,
S. aureus,
anaerobios,
Legionella
Hepatopata crnica o insuficiencia renal: BGN, Haemophilus
G r i p e : n e u m o c o c o , S. aureus, Haemophilus
Exposicin a g a n a d o : Coxiella
aureus
sensible
influenzae
pneumophila
( c o r t i c o t e r a p i a e n dosis elevadas o a i s l a m i e n t o
en el c e n t r o hospitalario), y 5. aureus
resistente a m e t i c i l i n a ( i n s u f i c i e n -
influenzae
psittaci
A p a r a t o s d e refrigeracin: Legionella
pneumophila
A h o g a m i e n t o e n agua d u l c e : Aeromonas
hydrophila
Francisellaphilomiragia
C a m p a m e n t o s m i l i t a r e s : A d e n o v i r u s t i p o s 4 y 7, Mycoplasma
Estancia p r o l o n g a d a e n UVI: Pseudomonas
aeruginosa,
pneumoniae
Acinetobacter
spp.
y Staphylococcus
burnetii
A h o g a m i e n t o e n agua salada:
influenzae
5. aureus
H. influenzae,
aeru-
Si bien el n e u m o c o c o c o n s t i t u y e el agente ms h a b i t u a l en la m a y o r
parte d e las series, a u m e n t a
c o m o Staphylococccus
la i n c i d e n c i a
aureus,
bacilos g r a m n e g a t i v o s y anaerobios.
pneumophila
N e u t r o p e n i a : P. aeruginosa,
e n t e r o b a c t e r i a s , S. aureus
H i p o g a m m a g l o b u l i n e m i a grave: S. pneumoniae,
Haemophilus
influenzae,
S. aureus
Anatoma patolgica
S. aureus, M.
tuberculosis,
Nocardia
Tabla 11. Principales agentes etiolgicos implicados e n la neumona
34
Enfermedades infecciosas
N E U M O N I A ALVEOLAR
BRONCONEUMONIA
N E U M O N I A LOBAR
Afectacin mltiples
alelos
Bronquiolos respetados
( b r o n c o g r a m a areo)
P u e d e afectar a t o d o u n
lbulo
Afectacin alvolos
NEUMONIA
y bronquiolos
NECROTIZANTE
NO b r o n c o g r a m a areo
Afectacin d e l i n t e r s t i c i o
S e g m e n t a r i a y mltiple
Raro lbulo c o m p l e t o
C. psittaci, C.
Neumococo
ABSCESO P U L M O N A R
N E U M O N I A INTERSTICIAL
Staphylococcus
BGN
aureus
Coxiella
pneumoniae
burnetii
Mycoplasma
pneumoniae
Anaerobios
S. aureus
BGN, P.
aeruginosa
A l g u n a s especies d e
Virus r e s p i r a t o r i o s
S. pneumoniae
Legionella
tipo 3
Tuberculosis (miliar)
Mycoplasma
S. aureus
(perihiliar)
N e u m o n a a l v e o l a r o l o b a r . A f e c t a a mltiples a l v o l o s , q u e se
lbulos s u p e r i o r e s c o n a b o m b a m i e n t o d e la c i s u r a
(Figura 1 2 ) .
nterlobar
r e s p e t a d o s , m o t i v o p o r el q u e se p u e d e o b s e r v a r e n o c a s i o n e s
neumoccica.
T a m b i n se o b s e r v a e n las n e u m o n a s p o r Klebsiella
niae
pneumo-
aureus.
35
pneumoniae
RECUERDA
P. aeruginosa y 5. aureus son microorganismos muy importantes en la
neumona nosocomial.
pneumoniae,
Coxiella
f l u e n z a , C M V ) , Mycoplasma
burnetii,
pneumoniae
psittaci,
Chla-
Figura 14. A b s c e s o p u l m o n a r
Clnica
jiroveci
(Figura 13).
Neumona adquirida en la c o m u n i d a d
Clsicamente la clnica se ha d i v i d i d o en sndrome tpico y sndrome
atpico. Sin e m b a r g o , se c o n s i d e r a a c t u a l m e n t e q u e esta d i f e r e n c i a cin es a r t i f i c i a l en a l g u n o s casos, ya q u e ciertos m i c r o o r g a n i s m o s
p u e d e n tener u n a u otra presentacin, y en ocasiones, la clnica del
p a c i e n t e n o se e n c u a d r a c l a r a m e n t e en n i n g u n o d e los dos sndromes.
N o o b s t a n t e , en ocasiones, esta diferenciacin p u e d e o r i e n t a r el d i a g nstico etiolgico:
S n d r o m e t p i c o . C u a d r o a g u d o c o n f i e b r e e l e v a d a , escalofros,
tos p r o d u c t i v a y d o l o r pleurtico. S e m i o l g i c a m e n t e , e n la a u s c u l t a c i n p u l m o n a r se d e t e c t a n c r e p i t a n t e s y/o s o p l o t u b r l c o o
egofona (datos d e c o n d e n s a c i n d e los e s p a c i o s areos) ( M I R
9 8 - 9 9 F , 3 5 ) . R a d i o l g i c a m e n t e se a p r e c i a
u n a condensacin
La c o m p l i c a c i n s u p u r a t i v a
ms f r e c u e n t e es el e m p i e m a . La r e a c t i v a c i n d e u n h e r p e s l a b i a l es m u y tpica e n el s e n o d e u n a n e u m o n a n e u m o c c i c a .
En la a c t u a l i d a d , L. pneumophila
se i n c l u y e m e j o r e n esta c a t e -
gora.
S n d r o m e atpico. Se c a r a c t e r i z a p o r u n a clnica ms s u b a g u d a
c o n f i e b r e sin escalofros, cefalea, m i a l g i a s , artralgias y tos seca.
Semiolgicamente
la auscultacin p u l m o n a r suele
ser n o r m a l ,
pneu-
moniae,
(anaerobios, S. aureus
se d e diversas m a n i f e s t a c i o n e s e x t r a p u l m o n a r e s : e s p l e n o m e g a l i a
p r o d u c t o r a d e la l e u c o c i d i n a d e Panton-Va-
l e n t i n e , Aspergillus,
bacilos g r a m n e g a t i v o s entricos,
equi,
P. aeruginosa,
Rhodococcus
y el S.
pneumo-
C.
C. psittaci,
(C. psittaci);
C. burnetiiy
a n e m i a hemoltica a u t o i n m u -
pneumoniae).
Enfermedades infecciosas
de una F 0
RECUERDA
La determinacin d e l antgeno d e Legionella
e n la o r i n a es el mtodo
diagnstico d e e l e c c i n para d e t e c t a r u n a l e g i o n e l o s i s e n el s e r v i c i o d e
urgencias.
Neumona nosocomial
El diagnstico d e este proceso n o es fcil; los criterios clnicos c o m n m e n t e aceptados son los siguientes: presencia d e u n i n f i l t r a d o d e a p a ricin nueva en la radiografa d e trax, j u n t o c o n fiebre y secreciones
Diagnstico
t r a q u e o b r o n q u i a l e s p u r u l e n t a s o l e u c o c i t o s i s . Sin e m b a r g o , a m e n u d o
estos criterios son p o c o fiables en pacientes c o n e n f e r m e d a d e s p u l m o -
p u e d e n p r o d u c i r f i e b r e y leucocitosis.
suponerse p o r los datos clnicos, los patrones radiolgicos y la e x i s t e n cia o n o d e ciertos datos en la epidemiologa del p a c i e n t e .
Absceso pulmonar
nocerse c o n p r o c e d i m i e n t o s d e l a b o r a t o r i o q u e n o s i e m p r e estarn
y expectoracin ftida y o c a s i o n a l m e n t e h e m o p t o i c a . En la e x p l o r a -
crepitantes, s o p l o anftero y
(segmento
cleares y m e n o s d e d i e z clulas e p i t e l i a l e s p o r c a m p o d e p o c o
flora m i x t a a e r o b i a {Streptococcus
se a p r e c i a u n t i p o morfolgico d e b a c t e r i a , es p r o b a b l e q u e este
dens)
nas y
del g r u p o viridians,
y a n a e r o b i a (Fusobacterium,
Peptostreptococcus,
Eikenella
corro-
Porphyromo-
Prevotella).
pneumoniae.
Criterios de gravedad
m e d i a n t e u n a tincin
ta), p e r o su s e n s i b i l i d a d es i n f e r i o r al 5 0 % , p o r l o q u e n o c o n s t i t u y e
la tcnica de eleccin (MIR 98-99, 2 4 6 ) .
s i g u i e n t e s patgenos: L. pneumophila,
mydophila,
C. burnetii
M. pneumoniae,
Chla-
y v i r u s . Se r e a l i z a n g e n e r a l m e n t e p o r
inmunofluorescencia
t a q u i c a r d i a (ms d e 1 4 0 I p m ) , t a q u i p n e a (ms d e 3 0 r p m ) , i n s u f i c i e n -
de al m e n o s c u a t r o v e c e s d e l ttulo d e a n t i c u e r p o s en la fase d e
cia respiratoria ( c o c i e n t e p 0 / F i 0
2
m e n o r d e 2 5 0 - 3 0 0 o p 0 m e n o r de
convalecencia.
6 0 m m H g ) , h i p e r c a p n i a , i n s u f i c i e n c i a r e n a l , l e u c o p e n i a (menos de
i n d i r e c t a o fijacin d e c o m p l e m e n t o
D e t e c c i n de antgenos b a c t e r i a n o s en o r i n a ( E L I S A o inmuno-
c r o m a t o g r a f a ) . E m p l e a d a e n caso d e s o s p e c h a d e L.
la, es m u y s e n s i b l e y especfica p a r a el s e r o g r u p o 1 ( q u e p r o d u c e
pneumophi-
a p r o x i m a d a m e n t e el 7 0 % d e las i n f e c c i o n e s p o r d i c h o g e r m e n ) ,
Son criterios de presentacin i n i c i a l m u y grave la i n s u f i c i e n c i a respira-
p o r l o q u e a c t u a l m e n t e c o n s t i t u y e el mtodo diagnstico d e r e -
f e r e n c i a ( M I R 0 8 - 0 9 , 1 2 2 ; M I R 0 6 - 0 7 , 2 2 7 ) . El m e d i o d e c u l t i v o
es el agar BCYE. T a m b i n se h a n d e -
s a r r o l l a d o tcnicas d e d e t e c c i n d e antgeno n e u m o c c i c o en
orina.
Neumona nosocomial
Los mtodos diagnsticos invasivos slo estn i n d i c a d o s en las N A C
Se c o n s i d e r a n criterios de g r a v e d a d q u e el p a c i e n t e est ingresado en
ms graves, d e curso f u l m i n a n t e o q u e n o r e s p o n d e n al t r a t a m i e n t o e m -
Comunitaria
Cefalosporina
Sanojoven
Ancianoenfermedad
de base
Tpica
p i e r r a ; es u n a tcnica m u y especfica.
Fibrobroncoscopia.
Nosocomial
Grave
e s p e c i f i c i d a d , p e r o su s e n s i b i l i d a d es baja.
Es e n la a c t u a l i d a d el p r o c e d i m i e n t o i n v a s i v o
de r e f e r e n c i a . Se d e b e n hacer c u l t i v o s c u a n t i t a t i v o s para d i s t i n -
Neumococo
g u i r c o l o n i z a c i n d e infeccin. C u a n d o la m u e s t r a se o b t i e n e m e d i a n t e c e p i l l o b r o n q u i a l p r o t e g i d o , c e p i l l o b r o n q u i a l c o n catter
t e l e s c o p a d o o c e p i l l o p r o t e g i d o d e d o b l e c u b i e r t a (CBP, C B C T ,
C D C ) , se a c e p t a c o m o patgeno i n f e c t a n t e si se e n c u e n t r a e n
3. + macrlido
a
Atpica
Macrlidos
Levofloxacino
Tetraciclinas
(sobre t o d o en
fiebre Q)
Cefalosporina
3. +/macrlido
Levofloxacino
Riesgo d e bacilos
gramnegativos
(Pseudomonas)
y cocos grampositivos
(S. aureus resistente
a meticilina)
Hospitalizacin
10-14 das
Amoxicilina-cido clavulnico
Cefditorn
Levofloxacino
Moxifloxacino
Cefalosporina 3. + vancomicina
Ambulatorio
Piperacilina + vancomicina
7-1 Odias
M e r o p e n e m + vancomicina
En e l c a s o d e l l a v a d o b r o n c o a l v e o l a r , si se e n c u e n t r a e n c o n c e n t r a c i o n e s > 1 0 . 0 0 0 U F C / m l . En e l c a s o d e l a s p i r a d o e n d o t r a q u e a l , si se e n c u e n t r a e n c o n c e n t r a c i o n e s m a y o r e s o i g u a l e s a
D e b e n recibir t r a t a m i e n t o hos-
c e p a d e 5. pneumoniae
m o r b i l i d a d (EPOC, i n s u f i c i e n -
RECUERDA
Ser mayor de 65 aos es un criterio de ingreso en la NAC.
gravedad, signos radiolgicos (derrame o cavitacin) q u e sugieran e t i o l o ga n o h a b i t u a l , antecedente d e aspiracin, evolucin desfavorable a p e sar del tratamiento antibitico emprico a d e c u a d o y situacin social q u e
i m p i d a u n a d e c u a d o c u m p l i m i e n t o teraputico a m b u l a t o r i o (MIR 98-99,
107; M I R 97-98, 155).
Tratamiento
presenta u n a s e n s i b i l i d a d i n t e r m e d i a a p e n i -
resistentes a la e r i t r o m i c i n a s o n m u y f r e c u e n t e s e n
Neumona adquirida en la c o m u n i d a d
N A C de m a n e j o a m b u l a t o r i o . El t r a t a m i e n t o d e b e d i r i g i r s e f u n d a m e n t a l m e n t e a tratar el n e u m o c o c o . Si el p a c i e n t e presenta u n
sndrome tpico, p u e d e u t i l i z a r s e amoxicilina-cido c l a v u l n i c o ,
cefditorn p i v o x i l o ( c e f a l o s p o r i n a d e tercera generacin a c t i v a p o r
va oral) o u n a q u i n o l o n a r e s p i r a t o r i a ( l e v o f l o x a c i n o o m o x i f l o x a -
rrir a u n macrlido
(MIR 9 9 - 0 0 ,
p r e f e r i b l e u n a f l u o r o q u i n o l o n a . La duracin m e d i a d e l t r a t a m i e n t o
c o n P-lactmicos o f l u o r o q u i n o l o n a s es d e 8-10 das, y c o n u n
macrlido, d e 1 4 das.
RECUERDA
La hospitalizacin y el tratamiento antibitico previo son dos factores
que favorecen la aparicin de P.
aeruginosa.
38
Enfermedades infecciosas
s i g u i e n t e s : n e u m o c o c o , Haemophilus
{E. coli,
c o n l e v o f l o x a c i n o , i n d i c a d o e s p e c i a l m e n t e si se demuestra i n f e c -
Proteus,
s e n s i b l e a m e t i c i l i n a (MIR 0 6 - 0 7 ,
S. marcescens),
y 5. aureus
influenzae,
microorganismos
bacilos gramne-
Enterobacter,
Klebsiella,
a este agentes.
Primer grupo: i n c l u y e a los pacientes c o n neumona no grave, p r e c o z o tarda, sin factores de riesgo o neumona grave sin factores
de riesgo de i n i c i o p r e c o z . El t r a t a m i e n t o sera: c e f a l o s p o r i n a d e
quirrgica.
un p-lactmico c o n i n h i b i d o r de P-lactamasas, o b i e n u n a c e f a -
N A C c o n c r i t e r i o de ingreso en U C I . Estos p a c i e n t e s p r e s e n t a n
sospecha de 5. aureus
de t e r c e r a generacin a s o c i a d a
a u n a f l u o r o q u i n o l o n a a dosis
e l e v a d a s ( l e v o f l o x a c i n o c a d a 12 horas). C u a n d o e x i s t a n f a c t o r e s
aadiendo u n glucopptido ( v a n c o m i c i n a o t e i c o p l a n i n a ) o l i n e -
( b r o n q u i e c t a s i a s , an-
resistente a m e t i c i l i n a , u n p-lactmico ms
pneumophila,
un p-lactmico
t i b i o t e r a p i a p r e v i a , n e u t r o p e n i a ) , se d e b e i n s t a u r a r t r a t a m i e n t o
c o m b i n a d o q u e c u b r a t a n t o a este m i c r o o r g a n i s m o c o m o al n e u -
m o c o c o . Para e l l o , p u e d e u t i l i z a r s e u n a c e f a l o s p o r i n a d e c u a r t a
generacin, p i p e r a c i l i n a / t a z o b a c t a m , i m i p e n e m o m e r o p e n e m ,
a s o c i a d a a u n a q u i n o l o n a ( c i p r o f l o x a c i n o ) o a u n aminoglucsi-
do (amikacina).
baumanii;
y, en a l g u n o s
se r e c o m i e n d a una p e n i c i l i n a a n -
b a c t a m ) , c e f t a z i d i m a , c e f e p i m a o un carbapenmico ( i m i p e n e m ,
Los p a c i e n t e s se c l a s i f i c a n en d i f e r e n t e s g r u p o s para la e l e c c i n d e l
t r a t a m i e n t o emprico ms a d e c u a d o . Es p r e c o z c u a n d o a p a r e c e
yor a c t i v i d a d antipseudomnica).
m e r o p e n e m o d o r i p e n e m ) . A c u a l q u i e r a de estos antibiticos se le
en
2)
Coxiella
burnetti
(fiebre Q).
3)
Haemophilus
4)
Mycoplasma
5)
Legionella
influenzae.
pneumoniae.
pneumophila.
4)
5)
Puede originar brotes epidmicos, pero puede ser tambin causa de neumona en
casos espordicos.
Afecta raramente a personas sanas.
39
Enfermedades infecciosas
07
TUBERCULOSIS
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
La tuberculosis representa
una de los temas MS
IMPORTANTES en la Seccin
de Enfermedades
(~~1
tuberculosis,
infeccin l a t e n t e , c u y o diagnstico se e s t a b l e c e m e d i a n t e la o b t e n c i n d e u n a p r u e b a d e M a n t o u x p o s i t i v a .
infecciosas.
Esta p r u e b a s i g n i f i c a q u e se h a a d q u i r i d o c i e r t a i n m u n i d a d f r e n t e a la infeccin, y p o r t a n t o ,
permanece
p o s i t i v a m i e n t r a s se c o n s e r v e la i n m u n i d a d .
[~2~|
e x i g e la obtenc i n d e u n c u l t i v o p o s i t i v o .
[~3~|
La t u b e r c u l o s i s p u l m o n a r r e p r e s e n t a la f o r m a ms h a b i t u a l d e reactivacin t u b e r c u l o s a y s u e l e cursar c o n
i n f i l t r a d o s y c a v i t a c i o n e s e n l o s lbulos s u p e r i o r e s . La p l e u r i t i s suele ser expresin d e u n a primoinfeccin,
p o r l o q u e e l M a n t o u x y el c u l t i v o s u e l e n ser n e g a t i v o s , h a c i e n d o necesaria la realizacin d e b i o p s i a p l e u r a l
para o b t e n e r u n diagnstico d e s e g u r i d a d .
[4]
(miliares)
podemos
r e e m p l a z a r la p i r a z i n a m i d a p o r e t a m b u t o l .
[&]
("7"]
[g]
A n t e u n a exposicin a u n p a c i e n t e c o n t u b e r c u l o s i s bacilfera, se d e b e r e a l i z a r u n M a n t o u x . En c a s o d e q u e
ste sea p o s i t i v o , se iniciar i s o n i a c i d a d u r a n t e n u e v e meses. Si e l M a n t o u x es n e g a t i v o y e l c o n t a c t o es u n
nio, iniciar la i s o n i a c i d a , y d o s meses despus se repetir u n M a n t o u x para c o m p r o b a r si existi c o n t a g i o
y, p o r t a n t o , c o m p l e t a r e l t r a t a m i e n t o c o n i s o n i a c i d a . Si e l c o n t a c t o es a d u l t o y su p r i m e r M a n t o u x es n e g a t i v o , e s p e r a r e m o s a los dos meses p a r a v a l o r a r si h a e x i s t i d o conversin, y slo e n t o n c e s i n i c i a r e m o s la
terapia c o n isoniacida.
(T)
Preguntas
- M I R 09-10, 1 1 9
7.1. Etiologa
tuberculosis
complex
i n c l u y e n d i v e r s o s b a c i l o s cido-alcohol
- M I R 01-02, 131
- M I R 0 0 - 0 1 F, 9 5 , 9 7 , 9 8
- M I R 99-00, 1 1 1 , 1 4 6
d e n o m i n a d o cord-factor.
-MIR99-00F,
28, 36,107,
40
- M I R02-03, 7 9
tuberculosis
(responsable de algunos
p u e d e n p r o d u c i r patologa d e f o r m a ms e x c e p c i o n a l .
Enfermedades infecciosas
RECUERDA
Esto j u s t i f i c a q u e los c o n v e r s o r e s r e c i e n t e s d e l M a n t o u x ( m e n o s d e
d o s aos) d e b a n r e c i b i r t r a t a m i e n t o d e la infeccin l a t e n t e .
y el husped:
La exposicin al M. tuberculosis
se p r o d u c e tras su d i s e m i n a c i n
7.3. Diagnstico
Prueba de la tuberculina
(Intradermorreaccin de Mantoux)
t u b e r c u l o s o , s i n intervencin d e los l i n f o c i t o s T, d e f o r m a q u e
n o l l e g a a p r o d u c i r s e i n f e c c i n . Se e s t i m a q u e este d e s e n l a c e
f a v o r a b l e o c u r r e e n ms d e la m i t a d d e los s u j e t o s e x p u e s t o s a l
El p r i n c i p a l sistema d e f e n s i v o c o n t r a M. tuberculosis
b a c i l o e n la p o b l a c i n o c c i d e n t a l .
p o r la i n m u n i d a d c e l u l a r especfica ( m e d i a d a p o r l i n f o c i t o s T), q u e se
La i n f e c c i n p o r M. tuberculosis
p o n e d e m a n i f i e s t o en la p r u e b a d e r e a c t i v i d a d cutnea a la t u b e r c u -
t i e n e l u g a r c u a n d o los m a c r -
est c o n s t i t u i d o
fagos a l v e o l a r e s n o s o n c a p a c e s d e c o n t e n e r y e l i m i n a r a l b a c i l o
en u n p r i m e r m o m e n t o . Se p r o d u c e as su r e p l i c a c i n , i n i c i a l -
mediante
regionales.La
Derivative).
Protein
b a c i l o d e la v a c u n a BCG ( d e r i v a d o d e M. bovis)
al
y a algunas m i c o b a c -
terias a m b i e n t a l e s .
a d e n i t i s ) . Tras e l d r e n a j e linftico el g e r m e n a l c a n z a la s a n g r e ,
d i s e m i n n d o s e p o r va hematgena al resto d e rganos. Esta d i -
s e m i n a c i n hematgena s u e l e ser s i l e n t e y se a c o m p a a d e la
a p a r i c i n d e u n a h i p e r s e n s i b i l i d a d r e t a r d a d a o c e l u l a r ( t i p o IV)
al m i c r o o r g a n i s m o , e n la q u e p a r t i c i p a n los l i n f o c i t o s T ( q u e
f o r m a n p a r t e d e la i n m u n i d a d especfica o a d q u i r i d a ) . U n a v e z
a c t i v a d o s , los l i n f o c i t o s T ( f u n d a m e n t a l m e n t e C D 4 + c o n d i f e -
r e n c i a c i n T h 1 ) segregan d i v e r s a s c i t o c i n a s ( e n t r e las q u e d e s -
n o d e p r i m i d o s , i n c l u y e n d o infeccin p o r V I H , se acepta c o m o p o s i t i v a
t a c a el interfern-y) q u e f a v o r e c e n la migracin y a c t i v a c i n d e
c u a l q u i e r g r a d o d e induracin d e la p r u e b a .
macrfagos, d a n d o l u g a r as a la f o r m a c i n d e g r a n u l o m a s q u e
m a n t i e n e n " c o n t e n i d o " al b a c i l o , g r a c i a s f u n d a m e n t a l m e n t e a
ese estmulo d e los l i n f o c i t o s T. A u n q u e M. tuberculosis
puede
s o b r e v i v i r e n su i n t e r i o r , su c r e c i m i e n t o se v e i n h i b i d o p o r la
baja tensin d e 0
culosis
y la p r e s e n c i a d e u n p H c i d o , p e r m a n e c i e n -
tuber-
d o as e n e s t a d o l a t e n t e d u r a n t e meses, aos o , e n la m a y o r p a r t e
d e los casos ( 9 0 % ) , t o d a la v i d a d e l s u j e t o .
d i a n t e vacunacin
o tras el c o n t a c t o c o n d e t e r m i n a d a s m i c o b a c t e r i a s
a m b i e n t a l e s distintas d e M. tuberculosis
La enfermedad p o r M.
RECUERDA
El t r a t a m i e n t o d e la
infeccin
n u n c a n e g a t i v i z a el M a n t o u x .
culosis
tuber-
(o t u b e r c u l o s i s activa)
t i e n e lugar c u a n d o
croorganismos
los m i -
latentes
se
r e a c t i v a n , c o i n c i d i e n d o or
m a l m e n t e c o n u n a disminucin d e las defensas
inmunolgicas
( h a b i t u a l m e n t e n o patgenas)
(Tabla 1 3 ) .
tuber-
La infeccin p o r V I H c o n s t i t u y e a c t u a l m e n t e el p r i n c i p a l
f a c t o r d e riesgo para el d e s a r r o l l o d e e n f e r m e d a d t u b e r c u l o s a y,
a su v e z , la t u b e r c u l o s i s s u p o n e u n a d e las e n f e r m e d a d d e f i n i torias d e S I D A (evento C d e la clasificacin d e los C D C ) s i e n d o
la ms f r e c u e n t e e n nuestro m e d i o (MIR 97-98, 1 7 1 ) . A u n q u e la
reactivacin p u e d a tener lugar al c a b o d e dcadas ( c o m o e n s u jetos d e e d a d a v a n z a d a q u e se i n f e c t a r o n e n la j u v e n t u d ) , hay
q u e recordar q u e la mayora d e los casos d e e n f e r m e d a d t u b e r c u l o s a se d a n e n los dos p r i m e r o s aos siguientes a la p r i m o i n f e c cin. T a n slo el 1 0 % d e los infectados p o r M. tuberculosis
de-
FALSOS NEGATIVOS
FALSOS POSITIVOS
Edades e x t r e m a s
I n m u n o d e f i c i e n c i a (infeccin V I H ,
Infeccin p o r m i c o b a c t e r i a s
tratamientos inmunosupresores,
malnutricin p r o t e i c a ,
ambientales
Error e n la realizacin
e n f e r m e d a d neoplsica)
o interpretacin d e la p r u e b a
41
Existen s i t u a c i o n e s a s o c i a d a s a f a l s o s n e g a t i v o s e n la p r u e b a
d e la t u b e r c u l i n a : i n m u n o d e f i c i e n c i a g r a v e , e d a d e s e x t r e m a s ,
a n e r g i a c u t n e a , malnutricin p r o t e i c a , p r o c e s o s f e b r i l e s interc u r r e n t e s o fase prealrgica ( " p e r i o d o v e n t a n a " e n las p r i m e ras s e m a n a s tras la p r i m o i n f e c c i n ) . L o s p a c i e n t e s c o n a l g u n a s
f o r m a s de e n f e r m e d a d t u b e r c u l o s a activa tambin p u e d e n p r e -
sentar u n r e s u l t a d o f a l s a m e n t e n e g a t i v o ( t u b e r c u l o s i s m i l i a r o
a f e c t a c i n d e serosas).
En los p a c i e n t e s m a y o r e s d e 5 5 aos e x i s t e u n a m e n o r r e a c t i -
g e n e r a l , de f o r m a asintomtica o paucisintomtica, p r o d u c i e n d o
v i d a d a la t u b e r c u l i n a ; e n estos casos d e b e r e p e t i r s e la p r u e b a
e s t i m u l a la i n m u n i d a d y s i r v e d e r e c u e r d o p a r a p o s i t i v i z a r la
Es la f o r m a d e p r e d o m i n i o e n la i n f a n c i a .
s e g u n d a ; es e l d e n o m i n a d o " e f e c t o b o o s t e r " o d e p o t e n c i a c i n
p o d e m o s destacar: infeccin p o r m i c o b a c t e r i a s a m b i e n t a l e s , v a c u -
suele
h e m o p t o i c a . H a y q u e r e c o r d a r q u e los p a c i e n t e s c o n silicosis y
c a r c i n o m a p u l m o n a r t i e n e n m a y o r predisposicin a la t u b e r c u l o -
lesin p u l m o n a r . La e n f e r m e d a d es m u y c o n t a g i o s a y r e q u i e r e
a i s l a m i e n t o i n i c i a l d e l e n f e r m o (dos semanas desde el i n i c i o d e l
t r a t a m i e n t o ) (Tabla 14) (Figura 1 6 ) .
Los mtodos
se b a s a n e n e l ELISA y e n e l ELISpot. G e n e r a l m e n t e ,
empleados
p a r e c e n ser
PRIMOINFECCIN
REACTIVACIN
Lbulos m e d i o s o inferiores
S e g m e n t o s apicales y p o s t e r i o r e s
d e lbulos s u p e r i o r e s (cavitacin)
primario deGhon")
ms especficos q u e la p r u e b a d e la t u b e r c u l i n a , p u e s el antgeno
Derrame pleural
e m p l e a d o es p r o p i o d e M. tuberculosis
Asintomtica o paucisintomtica
Insidiosa (febrcula, m a l e s t a r
( n e u m o n i t i s inespecfica)
g e n e r a l , prdida p o n d e r a l , t o s
y n o presenta
reactividad
c r u z a d a c o n otras m i c o b a c t e r i a s , y a l m e n o s i g u a l d e s e n s i b l e s e n
la p o b l a c i n g e n e r a l . Su p r i n c i p a l limitacin r a d i c a e n su m e n o r
persistente ocasionalmente
s e n s i b i l i d a d e n s u j e t o s c o n algn t i p o d e i n m u n o d e f i c i e n c i a c e l u l a r
hemoptoica)
( p a r t i c u l a r m e n t e infeccin p o r V I H ) ; t a m p o c o se h a a c l a r a d o a n
su u t i l i d a d e n el diagnstico d e e n f e r m e d a d a c t i v a o e n la m o n i t o rizacin d e l t r a t a m i e n t o . Por t o d o e l l o , p o r e l m o m e n t o , d e b e n ser
c o n s i d e r a d a s c o m o tcnicas c o m p l e m e n t a r i a s d e las y a e x i s t e n t e s ,
e n t a n t o se d e s a r r o l l a n n u e v o s e s t u d i o s .
smegmatis.
RECUERDA
El diagnstico de seguridad requiere un cultivo positivo.
Figura16. T u b e r c u l o s i s c a v i t a d a
O t r o s mtodos d e deteccin i n c l u y e n el c u l t i v o e n m e d i o lquido (BACTEC), q u e resulta ms rpido q u e el c u l t i v o clsico (tarda t a n slo dos
semanas), y las tcnicas d e amplificacin d e cidos n u c l e i c o s m e d i a n t e
Pleuritis tuberculosa. O c a s i o n a u n c u a d r o d e d e r r a m e p l e u r a l . En
sondas d e A D N m a r c a d o o PCR.
42
Enfermedades infecciosas
h a b i t u a l m e n t e cursa c o n u n e x u d a d o d e p r e d o m i n i o l i n f o c i t a r i o
f r e c u e n t e , p o r l o q u e u n a b a c i l o s c o p i a negativa n o e x c l u y e el d i a g -
nstico d e la e n f e r m e d a d , q u e h a b i t u a l m e n t e d e b e realizarse m e -
d i a n t e p l e u r o s c o p i a y b i o p s i a (demostrndose b a c i l o s en el interior
la e n f e r m e d a d es p o c o c o n t a g i o s a , ya q u e n o existe c o n t a c t o del
citosis es d e p r e d o m i n i o p o l i m o r f o n u c l e a r ) , a u m e n t o d e protenas
g e r m e n c o n el exterior
| RECUERDA
Se p r o d u c e p o r la diseminacin hematgena en personas c o n altera-
La m e n i n g i t i s p o r Listeria
c r a n e a l e s , p e r o e n este c a s o p o r la p r e s e n c i a d e t r o m b o e n c e f a l i t i s .
Tuberculosis
sntomas c o n s t i t u c i o n a l e s y la f i e b r e ( d e h e c h o , la e n f e r m e d a d p u e -
d e c u r s a r c o m o f i e b r e d e o r i g e n d e s c o n o c i d o ) . Se c i t a c o m o p a t o g -
n o m n i c o s la p r e s e n c i a d e tubrculos e n la c o r o i d e s e n e l f o n d o d e
p u l m o n a r ms f r e c u e n t e d e e n f e r m e d a d t u b e r c u l o s a (si se e x c l u y e
o j o , p e r o esto es p o c o f r e c u e n t e .
genitourinaria.
Por diseminacin
hematgena
se
p i c o " e n g r a n o d e m i j o " , si b i e n d e b e t e n e r s e e n c u e n t a q u e p u e d e
a p r o p i a d o s para m i c o b a c t e r i a s ) .
ser n o r m a l . El diagnstico se s u e l e r e a l i z a r m e d i a n t e c u l t i v o s d e
e s p u t o , j u g o gstrico, o r i n a (la b a c i l o s c o p i a e n o r i n a t i e n e b u e n a
f e m e n i n a , a las t r o m p a s , o c a s i o n a n d o adems e s t e r i l i d a d .
RECUERDA
A c t u a l m e n t e , la u r e t r i t i s p o r Chlamydia
es u n a d e las causas ms f r e -
c u e n t e s d e p i u r i a estril.
RECUERDA
Por el c o n t r a r i o , la e s p o n d i l o d i s c i t i s p o r Brucella
afecta f u n d a m e n t a l -
m e n t e a la c o l u m n a l u m b a r .
Adenitis t u b e r c u l o s a . C o n s t i t u y e la f o r m a ms f r e c u e n t e d e t u b e r c u l o s i s e x t r a p u l m o n a r y es ms h a b i t u a l e n nios y e n a d u l t o s
c o i n f e c t a d o s p o r el V I H . Puede a p a r e c e r c o m o e n f e r m e d a d l o c a l i z a d a f u n d a m e n t a l m e n t e e n el c u e l l o (escrfula) o e n f o r m a d e
adenopatas g e n e r a l i z a d a s . El g a n g l i o t i e n e c o n s i s t e n c i a g o m o s a ,
no suele ser d o l o r o s o y p u e d e f i s t u l i z a r a p i e l d r e n a n d o d e f o r m a
Tuberculosis extrapulmonar
43
Va respiratoria
Va cutnea
Va d i g e s t i v a
Leche (M. bovis)
Paciente c o n
tuberculosis -TOS
BACILFERO
(Aerosol con M. tuberculosis)
PRIMOINFECCIN
Inhalacin
REACTIVACIN
>/.i
Lupus vulgar
Piel
Chancro tuberculoso
Lupus vulgar(ms fr.): nodulos con aspecto
de jalea de manzana en cara y cuello
Tuberclides: eritema nodoso, eritema
indurado de Bazin
Adenitis _
regional
Linfangitis
Neumonitis
Diseminacin
por contigidad
-._
Diseminacin
hematgena
I n m u n i d a d celular
Eficaz
Control
inmunolgico
de la infeccin
Bacilos latentes
en los macrfagos
Inmunodepresin
(meses-aos despus)
M a n t o u x positivo
Ineficaz
Diseminacin
de la infeccin
Pericarditis
Pleuritis
TBC e x t r a p u l m o n a r
TBC sea
Enf. Pott (espondilitis): afecta al cuerpo
vertebral con aplastamiento y cifosis
Abscesos fros y fstulas
Reactivacin
Espondilitis
TBC miliar
Genitourinaria
Localizacin extrapulmonar ms frecuente
(aunque lo es an ms en el ganglio linftico,
si a ste se le considera un rgano c o m o tal).
Infeccin renal va hematgena
y desciende va urinaria a urter, vejiga y genitales
Afeccin ocular
Uvetis
Inmunodeprimidos
Infiltrados micronodulares diseminados
en la Rx
M a n t o u x negativo con frecuencia
Neumona
Meningitis
Serositis
Tubrculos coroideos en f o n d o de o j o
Coroiditis
Meningitis
Curso subagudo-crnico
Afecta a la base del encfalo: pares
craneales, hidrocefalia...
LCR: mononucleares y protenas
altas. Glucosa baja
44
Estenosis tubrica
(esterilidad)
Orquiepididimitis
crnica
Enfermedades infecciosas
La p e r i c a r d i t i s p u e d e e v o l u c i o n a r hacia u n a p e r i c a r d i t i s c o n s t r i c -
tiva, p o r lo q u e d e b e n utilizarse c o r t i c o i d e s e n el t r a t a m i e n t o . La
i n i c i o ( H , R, Z y E d u r a n t e d o s meses, seguidos d e H y R d u r a n t e c u a -
p e r i t o n i t i s t u b e r c u l o s a suele a d q u i r i r s e p o r va hematgena y, e n
m e n t e la Z (categora C en la F D A ) , r e c u r r i e n d o a pautas c o n H, R y E,
ciones ms frecuentes.
RECUERDA
En el m o m e n t o a c t u a l se r e c o m i e n d a q u e el t r a t a m i e n t o i n i c i a l d e la
e n f e r m e d a d t u b e r c u l o s a e n Espaa i n c l u y a c u a t r o frmacos e n t o d o s
los p a c i e n t e s .
Frmacos antituberculosos
Los distintos regmenes d i s p o n i b l e s para el t r a t a m i e n t o de la e n f e r m e d a d t u b e r c u l o s a i m p l i c a n la administracin simultnea de varios frmacos a lo largo d e u n mnimo d e seis meses, a f i n d e d i s m i n u i r la a p a -
PRIMERA LINEA
Bactericidas:
SEGUNDA LNEA
Administracin o r a l :
- Isoniacida (H)
- R i f a m p i c i n a (R)
- Cicloserina
- Pirazinamida (Z)
- Etionamida/protionamida
- E s t r e p t o m i c i n a (S)
- Fluoroquinolonas (moxifloxacino,
levofloxacino, ofloxacino)
Bacteriostticos:
- E t a m b u t o l (E)
Inyectables.
- Capreomicina
- Amikacina
- Kanamicina
O t r o s ( m e n o s eficaces o c o n m e n o r
experiencia):
- Linezolid
- Clofazimina
- Claritromicina
- Amoxicilina-cido clavulnico
Isoniacida (H). Es el frmaco ms i m p o r t a n t e . Acta d e f o r m a b a c t e ricida (por inhibicin de la sntesis d e los cidos miclicos y n u c l e i cos) sobre las p o b l a c i o n e s bacilares en multiplicacin, y d e f o r m a
bacteriosttica, sobre los b a c i l o s e n reposo. Presenta m e t a b o l i s m o
heptico y n o precisa reduccin d e dosis e n casos d e disfuncin
renal n o a v a n z a d a .
Efectos adversos:
-
H e p a t o t o x i c i d a d . Es el ms i m p o r t a n t e . Hasta en el 1 0 % d e los
casos existe elevacin d e transaminasas, q u e n o requiere su sus-
u t i l i d a d . Los c o r t i c o i d e s estn e s p e c i a l m e n t e r e c o m e n d a d o s d u r a n t e
las fases i n i c i a l e s d e l t r a t a m i e n t o d e la m e n i n g i t i s y la p e r i c a r d i t i s .
Si n o se p u e d e u t i l i z a r Z d e b e , realizarse u n t r a t a m i e n t o e x t e n d i d o ,
m i n a B ( p i r i d o x i n a ) , c o m o c o n s e c u e n c i a d e l i n c r e m e n t o d e su
excrecin u r i n a r i a .
Hipersensibilidad.
Induccin d e a n t i c u e r p o s a n t i n u c l e a r e s ( A N A ) .
Hiperuricemia.'
N e u r i t i s ptica.
Agranulocitosis.
deshidrogenasa).
Rifampicina (R). El s e g u n d o en i m p o r t a n c i a , es u n b a c t e r i c i d a p o r
es la reseccin p u l m o n a r , i n t e n t a n d o preservar la m a y o r c a n t i -
interac-
d a d d e parnquima p o s i b l e .
p l i c a la reseccin d e la z o n a afectada.
antirretrovirales).
Efectos adversos:
-
H e p a t o t o x i c i d a d . Es el ms i m p o r t a n t e , puesto q u e p o t e n c i a la
de la H.
Fenmenos d e h i p e r s e n s i b i l i d a d .
Sndrome g r i p a l .
N e f r o t o x i c i d a d , f r e c u e n t e m e n t e d e naturaleza
inmunomediada
Pautas
meses, c o n s u p l e m e n t o s d e v i t a m i n a B
d a d . En pacientes c o n infeccin p o r V I H se r e c o m i e n d a p r o l o n g a r su
Efectos adversos:
H i p e r u r i c e m i a , q u e si b i e n es m u y f r e c u e n t e ( 1 0 % ) , rara vez r e -
para p r e v e n i r la n e u r o t o x i c i -
H e p a t o t o x i c i d a d , p o c o frecuente y q u e n o potencia la de la H o R.
Fiebre.
pautas
Efectos adversos:
-
Indicaciones
Neuropata perifrica.
H i p e r u r i c e m i a , menos f r e c u e n t e q u e c o n la Z.
d e b e descartar s i m p r e la e x i s t e n c i a d e u n a e n f e r m e d a d a c t i v a m e -
g r u p o . Acta c o m o b a c t e r i c i d a a n i v e l e x t r a c e l u l a r .
el p a c i e n t e e x p e c t o r a , b a c i l o s c o p i a y c u l t i v o d e e s p u t o (MIR 03-04,
116) (Figura 19).
Frmacos de s e g u n d a lnea
Indicaciones absolutas
Comprenden
oral
(PAS, c i c l o s e r i n a , e t i o n a m i d a y p r o t i o n a m i d a ) , inyectables ( k a n a m i c i -
na, a m i k a c i n a y c a p r e o m i c i n a ) , q u i n o l o n a s ( o f l o x a c i n o , l e v o f l o x a c i n o
y m o x i f l o x a c i n o ) y, otros agentes i n c l u i d o s ms r e c i e n t e m e n t e y c o n
m e n o r e v i d e n c i a d e su eficacia ( l i n e z o l i d , c l a r i t r o m i c i n a , c l o f a z i m i n a
o amoxicilina-cido clavulnico).
I n f e c t a d o s p o r el V I H c o n p r u e b a d e la t u b e r c u l i n a p o s i t i v a , as
c o m o aqullos c o n p r u e b a d e la t u b e r c u l i n a n e g a t i v a q u e h a y a n
estado en c o n t a c t o c o n enfermos tuberculosos (MIR 08-09, 127).
Tratamiento quirrgico
Secuelas de t u b e r c u l o s i s a n t i g u a :
-
46
d e la t u b e r c u l i n a negativa.
Enfermedades infecciosas.
S
Tiene
enfermedad?
>Tto.
N o > QP
indep. de la edad
S >
: tiene
enfermedad?
Mantoux
Menor 20 a
>
Qu
edad tiene?
REPETIR MANTOUX
Isoniacida
(2 m)
(2 m)
No > Completar
FIN
QP
Nada
REPETIR MANTOUX
Mayor 20 a
Tto.
S - T t o .
: tiene
enfermedad?
No > Iniciar QP
Tto.
Tiene enfermedad
clnica o radiolgica?
No
m e n o r 35
VIH positivo
Edad?-
Silicosis, UDVP
mayor 35
de riesgo
C) M a n t o u x n e g a t i v o
y otros i n m u n o d e p r i m i d o s
QP si factores
Profilaxis
prueba d e la t u b e r c u l i n a p o s i t i v a .
A l g u n o s autores c o n s i d e r a n
i n d i c a d o realizar t r a t a m i e n t o d e la
de la t u b e r c u l i n a p o s i t i v a , c o n i n d e p e n d e n c i a d e su e d a d . En los
t u b e r c u l i n a p o s i t i v a , si b i e n su aplicacin es c o n t r o v e r t i d a y debe
i n d i v i d u a l i z a r s e la relacin riesgo/beneficio ( q u e p r o b a b l e m e n t e
h e p a t o t o x i c i d a d p o r la H ) .
Vacunacin
Indicaciones relativas
La nica v a c u n a d i s p o n i b l e h o y e n da frente a la t u b e r c u l o s i s es la
Pacientes c o n p r u e b a de la t u b e r c u l i n a positiva y e n f e r m e d a d e s d e -
B C G . H a d e m o s t r a d o su eficacia a la hora d e r e d u c i r la i n c i d e n c i a de
t o m i z a d o s , bypass
de la t u b e r c u l o s i s p u l m o n a r es d i s c u t i b l e .
y e y u n o i l e a l , U D V P , sndromes d e malabsorcin
47
2)
3)
4)
48
Realizar una prueba de tuberculina y, en el caso de que sea positiva (> 15 mm),
iniciar tratamiento con tres frmacos (isoniacida, rifampicina y pirazinamida) d u rante los dos primeros meses.
Iniciar tratamiento con cuatro frmacos (isoniacida, rifampicina, pirazinamida y
etambutol) durante los dos primeros meses, con posibilidad de suspender en ese
intervalo el etambutol en funcin del resultado del antibiograma.
Esperar el resultado del cultivo en medio de Lwenstein-lensen y, si demuestra
crecimiento de Mycobacterium
tuberculosis,
iniciar tratamiento con cuatro frmacos (isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol) durante los tres primeros
meses.
Preguntar por el antecedente de vacunacin con BCG, realizar una prueba de la
tuberculina y, en el caso de que sea positiva, iniciar tratamiento con tres frmacos
(isoniacida, rifampicina y pirazinamida) durante los dos primeros meses.
5)
RC: 2
El pediatra visita a un nio de cinco aos cuyo padre acaba de ser diagnosticado de
tuberculosis pulmonar bacilfera. La prueba de la tuberculina del nio es negativa.
Cul es la actitud CORRECTA en este caso?
1)
2)
3)
4)
5)
Al ser la prueba de la tuberculina negativa, el nio no ha sido infectado. Tranquilizar a la familia y no tomar ninguna medida.
Iniciar quimioprofilaxis primaria con isoniacida.
Iniciar quimioprofilaxis secundaria con isoniacida porque seguro que el nio se
ha infectado y la prueba de la tuberculina no tiene valor en este caso.
No hacer nada de momento y volver a repetir la prueba de la tuberculina 8-10
semanas despus.
Tratar al nio durante 6 meses con tres frmacos (isoniacida, rifampicina y pirazinamida).
Enfermedades infecciosas
08.
INFECCIONES DELTRACTO DIGESTIVO
Y DEL A B D O M E N
r
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
Es un tema de moderada
importancia. Los subtemas
M S preguntados son las
infecciones por
Clostridium
difficile
y por
[~~]
Clostridium
difficile:
La d i a r r e a p o r C. difficile
C. difficile
Salmonella;
se h a r e l a c i o n a d o c o n el u s o d e prcticamente c u a l q u i e r antibitico.
p r o v o c a d i a r r e a m e d i a n t e la p r o d u c c i n d e e n t e r o t o x i n a A y c i t o t o x i n a B.
El diagnstico d e la d i a r r e a p o r C. difficile
se basa e n la d e t e c c i n d e t o x i n a A o B e n h e c e s .
El t r a t a m i e n t o d e e l e c c i n p a r a la d i a r r e a p o r C. difficile
es m e t r o n i d a z o l ; c o m o a l t e r n a t i v a , se u t i l i z a
vancomicina oral.
Las g a s t r o e n t e r i t i s p o r Salmonella
["2]
N O d e b e n tratarse c o n antibiticos, e x c e p t o e n i n m u n o d e p r i m i d o s ( S I D A ,
Patogenia y t i e m p o d e incubacin:
N u s e a s y vmitos, c o n i n c u b a c i n < 6 h o r a s : grmenes p r o d u c t o r e s d e e n t e r o t o x i n a s f o r m a d a s e n el
a l i m e n t o . C o n s i d e r a r 5. aureus,
B. cereus.
se a s o c i a n al c o n s u m o d e
arroz.
D i a r r e a a c u o s a y d o l o r a b d o m i n a l , c o n i n c u b a c i n d e 8-16 h o r a s : grmenes p r o d u c t o r e s d e e n t e r o t o x i n a s
f o r m a d a s in vivo.
C o n este t i e m p o d e i n c u b a c i n , se d e b e c o n s i d e r a r Clostridium
Los c u a d r o s d i a r r e i c o s p o r B. cereus
perfringens
y B.
cereus.
se a s o c i a n al c o n s u m o d e c a r n e y v e g e t a l e s .
coli
C o n este t i e m p o d e i n c u b a c i n se d e b e c o n s i d e r a r v i r u s N o r w a l k ,
p r o d u c t o r d e e n t e r o t o x i n a , Vibrio
cholerae
0 1 (si p r o v i e n e d e rea e n d m i c a ) .
f o r m a d a s in vivo.
C o n s i d e r a r Escherichia
coli
enterohemorrgico,
Shigella.
jejuni,
Salmonella,
Shigella,
E. coli
enteroinvasivo.
Cuadros postinfecciosos:
[4]
S n d r o m e u r m i c o hemoltico, a s o c i a d o a E. coli
Shigella
enterohemorrgico ( c o n ms f r e c u e n c i a el 0 1 5 7 : H 7 ) ,
dysenteriae.
S n d r o m e d e Reiter, a s o c i a d o a Salmonella,
Yersinia,
Campylobacter,
Shigella.
p e r s o n a s c o n antgeno H L A - B 2 7 .
S n d r o m e d e C u i l l a i n - B a r r , a s o c i a d o a Campylobacter
Infeccin e n d o v a s c u l a r : Salmonella,
jejuni.
Campylobacter
fetus.
bacterias c u y o
p r i n c i p a l h a b i t a t es e l t u b o d i g e s t i v o d i s t a l .
t r m i n o p u e d e r e s u l t a r c o n f u s o , y n o d e b e c o n s i d e r a r s e s i n n i m o d e Enterobacteriaceae
[D
f a m i l i a Enterobacteriaceae
Preguntas
- M I R 08-09,
ceae
230
n o h a b i t a n e l t u b o d i g e s t i v o , y o t r a s b a c t e r i a s , c o m o a l g u n a s d e las f a m i l i a
y Pseudomonaceae,
r e c o r d a r q u e m s d e l 9 9 % d e la f l o r a c o l n i c a s o n a n a e r o b i o s , e s p e c i a l m e n t e e l g n e r o
M R 05 0 6 127
p e r t e n e c e a la f a m i l i a
El
( a l g u n o s g n e r o s d e la
VibrionaConviene
Bacteroides,
que no
Enterobacteriaceae.
- M I R 03-04,123
l_
a s
b a c t e r i a s p e r t e n e c i e n t e s a l a f a m i l i a Enterobacteriaceae
- M I R 01-02
122
. .
126
..
M I R 00-01, 9 8
- M I R 00-01F, 1 0 6 , 2 0 0
-MIR99-00 1 3 8
-M I R 97-98, 25,164
, .
a n a e r o b i o s f a c u l t a t i v o s ; la m a y o r a s o n m v i l e s p o r f l a g e l o s p e r i t r i c o s ( s i t u a d o s a l r e d e d o r d e la c l u l a ) .
.
I I
oxidasa
RECUERDA
E
| e
g
n e
r o Klebsiella
N O tiene motilidad.
negativa
catalasa,
( e x c e p t o Plesiomonas),
pro-
f e r m e n t a n la g l u c o s a c o n p r o d u c -
49
(Norovirus),
para c r e c e r , a d i f e r e n c i a d e l gnero
Vibrio).
son huspedes h a b i t u a -
les d e l t u b o d i g e s t i v o , c o n s t i t u y e n el 8 0 % d e los b a c i l o s g r a m n e g a t i v o s
c o n significacin clnica. La f a m i l i a Enterobacteriaceae
rosos gneros (Klebsiella,
ganella,
Providencia,
Plesiomonas,
Enterobacter,
Citrobacter,
Salmonella,
Shigella
Serratia,
Edwardsiella,
y
PRODUCCIN
DE NEUROTOXINAS
incluye nume-
Eiafnia,
Proteus,
Escherichia,
MorPantoea,
Yersinia).
PRODUCCIN
DE ENTEROTOXINAS
Staphylococcus
cereus ( f o r m a s emticas)
Vibrio
cholerae
Bacillus
cereus ( f o r m a s diarreicas)
Clostridium
Escherichia
Para su a i s l a m i e n t o se usan:
M e d i o s selectivos:
-
Shigella
PRODUCCIN
DECITOTOXINAS
Vibrio
difficile
parahaemolyticus
coli enterohemorrgica ( O I 57:H7)
Campylobacter
MECANISMO
ENTEROINVASIVO
dysenteriae
Escherichia
Conkey.
-
perfringens
coli enterotoxignica
Clostridium
aureus
Bacillus
Escherichia
enteroinvasiva
Shigella
Salmonella
(Salmonella).
jejuni
coli
(especies n o typhi)
sugar
iron).
riantes.
La f a m i l i a Vibrionaceae
i n c l u y e e l g n e r o Vibrio,
bacilos gramne-
cereus
se asocia tpicamente al
aureus, q u e se asocia h a b i t u a l -
cholerae
se d i v i d e e n s e r o g r u p o s e n f u n c i n d e su
y Ogawa).
La
RECUERDA
f . coli
p r o d u c t o r d e e n t e r o t o x i n a es el a g e n t e ms f r e c u e n t e d e la d i a -
rrea d e l v i a j e r o .
las e s p e c i e s ms i m p o r t a n t e s d e s d e u n p u n t o d e v i s t a
c l n i c o s o n : V. parahaemolyticus
( p u e d e p r o d u c i r d i a r r e a tras la
(causante
d e sepsis e n p a c i e n t e s c o n h e m o c r o m a t o s i s y hepatpatas) y V.
p r o v o c a n u n a d i a r r e a d e t i p o a c u o s o , p o r t a n t o , sin p r o d u c t o s p a -
alginolyticus.
i n g e s t a d e p e s c a d o c r u d o o m a l e l a b o r a d o ) , V. vulnificus
p o r el m i c r o s c o p i o ( M I R 00-01 F, 1 0 6 ) . La t o x i n a se p r o d u c e h a b i t u a l m e n t e in vivo,
p o r l o q u e el t i e m p o d e incubacin es d e e n t r e
8.2. Diarrea
d i a r r e a es el V. cholerae,
cereus
(la f o r m a d i a r r e i c a d e B. cereus
a s o c i a h a b i t u a l m e n t e al c o n s u m o d e c a r n e y v e r d u r a ) ,
rias, y c o n m e n o s f r e c u e n c i a , p o r p r o t o z o o s .
perfringens
y Escherichia
coli
se
Clostridium
p r o d u c t o r d e e n t e r o t o x i n a (termolbil
y t e r m o e s t a b l e ) , q u e c o n s t i t u y e el a g e n t e ms f r e c u e n t e d e la d i a r r e a
Las diarreas d e o r i g e n viral son de t i p o acuoso, sin p r o d u c t o s p a t o -
entre o t r o s , Salmonella,
son la causa ms
Norwalk
dia, Cyclospora
Shigella,
o Criptosporidium)
Campylobacter,
Entamoeba,
Ciar-
Enfermedades infecciosas
r e c t a l y r e c t o r r a g i a ) . P e r t e n e c e n a este g r u p o Campylobacter
Shigella,
jejuni
( c o m o c o m p l i c a c i n , p u e d e p r o d u c i r sndrome d e Guillain-Barr),
Salmonella
y E. coli
RECUERDA
Se d e b e s o s p e c h a r C. difficile
e n p a c i e n t e s c o n d i a r r e a , q u e estn r e c i -
RECUERDA
La f i e b r e es h a b i t u a l e n los c u a d r o s p o r grmenes e n t e r o i n v a s i v o s .
n o m b r e al g r u p o es la Shigella
dysenteriae.
difficile.
Tambin p r o d u c e n diarrea
E. coli
(C. fetus)
enterohemorrgi-
y algunas d e Campylobacter
RECUERDA
La d i a r r e a p o r Escherichia
coli
p u e d e estar m e d i a d a p o r e n t e r o t o x i n a s
tipo 1, pueden
urmico hemoltico (anemia hemoltica microangioptica, t r o m b o c i t o p e n i a , fracaso renal y alteracin neurolgica en el 2 5 % d e los casos).
Fiebres entricas
RECUERDA
La infeccin p o r C. difficile
es u n a infeccin n o s o c o m i a l d e adquisicin
f e c o o r a l , para la q u e se r e c o m i e n d a a i s l a m i e n t o entrico.
Son c u a d r o s en los q u e la clnica sistmica p r e d o m i n a sobre la digest i v a : f i e b r e (que suele ser el signo ms p r e c o z ) , cefalea, l e u c o p e n i a sin
merece u n a consideracin aparte, y a q u e es el a g e n -
e o s i n o f i l i a (MIR 0 4 - 0 5 , 2 5 3 ) , d o l o r a b d o m i n a l , e s p l e n o m e g a l i a y bradi-
Clostridium
difficile
RECUERDA
La d i a r r e a N O es u n h a l l a z g o e s p e c i a l m e n t e f r e c u e n t e e n la f i e b r e
C u a l q u i e r antibitico p u e d e estar v i r t u a l m e n t e i m p l i c a d o
tifoidea.
enterocolitica
(puede p r o d u c i r d o l o r
typhi
y para-
q u e p r o d u c e n la fiebre t i f o i d e a (en d e f i n i t i v a , u n t i p o d e f i e b r e
resistentes a d i v e r s o s
Bacterias enteroinvasivas
en presencia de bacteriemia).
N o actan p r o d u c i e n d o t o x i n a s s i n o q u e d i r e c t a m e n t e i n v a d e n la
el c l o r a n f e n i c o l d e m u e s t r a m e n o r tasa d e r e s i s t e n c i a y m e n o r i n -
m u c o s a i n t e s t i n a l ; p r o v o c a n f i e b r e y d i a r r e a q u e p u e d e llegar a ser
d i s e n t e r i f o r m e ( c o n postracin, d o l o r a b d o m i n a l i n t e n s o , t e n e s m o
51
2 0 . 0 0 0 t r a t a m i e n t o s ) l i m i t a su e m p l e o e n n u e s t r o m e d i o . A pesar
Se r e c o m i e n d a t r a t a m i e n t o emprico c o n antibitico e n : i n m u n o d e p r i -
c o m p e t e n t e s l l e g a al 1 0 % .
c o n e n f e r m e d a d asociada o presencia d e patologa o prtesis v a s c u lares; tambin se r e c o m i e n d a el uso d e antibiticos si existe fiebre,
sndrome disentrico, ms d e seis u o c h o deposiciones/da, afectacin
del estado general, deshidratacin.
Salmonella
enteritidis
Salmonella
typhi
En g e n e r a l , se u t i l i z a n f l u o r o q u i n o l o n a s o c o t r i m o x a z o l d u r a n t e tres
a c i n c o das (que tambin c o n s t i t u y e el t r a t a m i e n t o d e eleccin d e la
diarrea del v i a j e r o ) . El t r a t a m i e n t o d e eleccin para Campylobacter
los macrlidos (MIR 0 3 - 0 4 , 1 2 3 ) . Las diarreas p o r E. coli
son
enterohemo-
Cefalea
C i r r o s i s heptica c o n a s c i t i s p o r hipertensin p o r t a l ( p e r i t o n i t i s
b a c t e r i a n a espontnea), p a r t i c u l a r m e n t e si se a s o c i a a h e m o r r a g i a d i g e s t i v a o el lquido asctico p r e s e n t a m e n o s d e 1 g/dl d e
protenas t o t a l e s ; p r o d u c i d a e n la m a y o r p a r t e d e las o c a s i o n e s
p o r E.
coli.
pneumoniae.
Diarrea
con productos
patolgicos
La p e r i t o n i t i s s e c u n d a r i a es u n a i n f e c c i n g e n e r a l i z a d a d e l p e r i t o -
Osteomielitis
n e o q u e se p r o d u c e tras la r o t u r a d e u n a v i s c e r a h u e c a a b d o m i n a l
( p o r a p e n d i c i t i s , d i v e r t i c u l i t i s , ciruga, c u e r p o extrao, n e o p l a s i a s ,
Salmonella
etc.).
Adems, la Salmonella
m e n t e bacilos g r a m n e g a t i v o s , a n a e r o b i o s ( i n c l u i d o Bacteroides
y, c o n m e n o s f r e c u e n c i a , e n t e r o c o c o .
fragilis)
p o r t a d o r crnico es el t r a t a m i e n t o p r o l o n g a d o c o n f l u o r o q u i n o l o n a s
( c i p r o f l o x a c i n o ) ; en caso d e q u e exista colelitiasis, p u e d e llegar a ser
necesaria la colecistectoma (MIR 0 1 - 0 2 , 122) (Figura 2 0 ) .
RECUERDA
Para tratar los a n a e r o b i o s a b d o m i n a l e s se d e b e u t i l i z a r u n antibitico
q u e sea e f i c a z c o n t r a Bacteriodes
fragilis;
n o s i r v e la p e n i c i l i n a n i la
ampicilina.
te c o p r o c u l t i v o .
El t r a t a m i e n t o d e la diarrea bacteriana d e p e n d e d e la g r a v e d a d del c u a -
Su t r a t a m i e n t o d e b e c u b r i r las b a c t e r i a s i m p l i c a d a s ( p o r e j e m p l o ,
c i a d o a m e t r o n i d a z o l , q u e p e r m i t e c u b r i r grmenes a n a e r o b i o s y,
de la O M S ) .
geciclina).
52
aso-
Enfermedades infecciosas
En caso d e infeccin a d q u i r i d a e n el h o s p i t a l es n e c e s a r i o t e n e r e n
c u e n t a la p o s i b i l i d a d d e infeccin p o r Pseudomonas,
CUADRO
Cirrosis heptica:
cefepima
c o n metronidazol,
ETIOLOGIA
p o r l o q u e se
piperacilina-tazobactam,
imipe-
coli y o t r a s e n t e r o b a c t e r i a s
primaria
Sndrome nefrtico:
Streptococcus
RECUERDA
Ertapenem y tigeciclina n o son activos contra
Peritonitis
Pseudomonas.
Escherichia
Peritonitis
Cefalosporina
d e 3. generacin
a
pneumoniae
Bacilos g r a m n e g a t i v o s ,
C e f a l o s p o r i n a d e 3.
anaerobios y
generacin c o n metronidazol
Enterococcus
A m o x i c i l i n a - clavulnico
faecalis
secundaria
TRATAMIENTO
Ertapenem
Tigeciclina
Igual q u e la s e c u n d a r i a
p-lactmico c o n a c t i v i d a d
Peritonitis
y considerar, adems,
frente a
terciaria
Enterococcus
asociado a vancomicina
y h o n g o s (Candida
p a c i e n t e s i n m u n o d e p r i m i d o s o s o m e t i d o s a mltiples i n t e r v e n c i o n e s , y
su t r a t a m i e n t o o b l i g a a a m p l i a r la c o b e r t u r a f r e n t e a e n t e r o c o c o s resistentes {E. faecium)
y h o n g o s (Candida
faecium
spp.)
Pseudomonas,
(o linezolid) y f l u c o n a z o l
Colitis por C.
difficile.
Colitis ulcerosa.
Colitis isqumica.
Colitis granulomatosa.
5)
RC: 1
Un varn de 56 aos, con antecedentes de EPOC moderado (FEV, 6 5 % ) y hepatopata crnica por V H C , fue sometido a un trasplante ortotpico heptico hace diez
das. En el periodo postoperatorio se han sucedido diversas complicaciones que han
impedido el traslado del paciente desde la UCI a una planta de hospitalizacin convencional. Comienza con fiebre, hipotensin y leucocitosis, y una TC abdominal urgente demuestra una coleccin lquida intraperitoneal. Seale cul de los siguientes
tratamientos NO sera apropiado:
1) Piperacilina-tazobactam.
2) Meropenem.
3) Tigeciclina.
4) Doripenem.
5) Cefepime y metronidazol.
RC: 3
Una paciente de 42 aos consulta por presentar, tres horas despus de la ingesta
de un pastel de crema en un restaurante, un cuadro de vmitos y deposiciones diarreicas sin productos patolgicos ni fiebre. Mientras que la paciente es visitada, su
marido inicia un cuadro similar. Cul de los siguientes microorganismos es probablemente el responsable del cuadro clnico?
1)
Salmonella
2)
Shigella
enteriditis.
sonnei.
3)
Staphylococcus
4)
Campylobacter
5)
Escherichia
aureus.
jejuni.
coli.
53
Enfermedades infecciosas
09
INFECCIONES DE PARTES BLANDAS.
NFECCIONES POR MORDEDURAS Y ARAAZOS
r
pyogenes).
Q~)
Streptococcus
pyogenes
Aspectos esenciales
es el a g e n t e c a u s a l d e e r i s i p e l a y d e c e l u l i t i s s u p e r f i c i a l . Es u n a b a c t e r i a s e n s i b l e a
p e n i c i l i n a s ( i n c l u s o d e p r i m e r a generacin).
[2]
Staphylococcus
aureus
p r o d u c e c o l e c c i o n e s p u r u l e n t a s (abscesos) e n partes b l a n d a s , p o r e j e m p l o , e n d r o -
g o d e p e n d i e n t e s p o r va p a r e n t e r a l .
[~3~|
pyogenes.
agresivo.
("4")
Bartonella henselae
es el a g e n t e c a u s a l d e la e n f e r m e d a d p o r araazo d e g a t o .
9.1. Celulitis
La c e l u l i t i s es u n a infeccin l o c a l i z a d a q u e afecta al t e j i d o c e l u l a r subcutneo y a la fascia subyacente, sin
afectacin de los p l a n o s m u s c u l a r e s . Puede aparecer c o m o complicacin de heridas previas o en pacientes c o n
e n f e r m e d a d e s d e b i l i t a n t e s . Entre los agentes causales ms frecuentes f i g u r a n los e s t r e p t o c o c o s B-hemolticos
del g r u p o A (Streptococcus
pyogenes),
Staphylococcus
aureus
p r o d u c t o r a s de la l e u c o c i d i n a de Panton-Valentine), Clostridium
d e p r i m i d o s , Mucor,
p o r Erysipelothrix
Pseudomonas
rhusiopathiae
o Aspergillus
( p a r t i c u l a r m e n t e cepas resistentes a m e t i c i l i n a y
y, en diabticos, grandes q u e m a d o s o i n m u n o -
i RECUERDA
q u e el t r a t a m i e n t o antibitico.
Preguntas
MIR 06-07, 120
MIR 02-03, 143
MIR 01-02, 232
MIR 00-01 F, 104
MIR 99-00, 6
54
(shock
txico estreptoccico). El t r a t a m i e n t o
r e q u i e r e d e s b r i d a m i e n t o quirrgico a g r e s i v o y t r a t a m i e n t o antibitico c o n p e n i c i l i n a G y c l i n d a m i c i n a
( q u e a d e m s i n h i b e la sntesis d e la t o x i n a b a c t e r i a n a ) . Los p a c i e n t e s c o n f a s c i t i s estreptoccica p u e d e n
Enfermedades infecciosas
Es caracterstico el i n t e n s o d o l o r , g e n e r a l m e n t e d e s p r o p o r c i o n a d o a
b u l i n a s p a r a n e u t r a l i z a r la a c c i n d e la t o x i n a q u e p r o d u c e esta
b a c t e r i a (Figura 2 1 ) .
perfringens
responsables
s o n Pasteurella
e s t r e p t o c o c o s , Eikenella
multocida,
corrodens
Staphylococcus
y Capnocytophaga
ca-
nimorsus.
P. multocida
( b a c i l o g r a m n e g a t i v o n u t r i c i o n a l m e n t e exigente) es u n o
d e los p r i n c i p a l e s m i c r o o r g a n i s m o s responsables d e m o r d e d u r a s y
araazos d e a n i m a l e s , es caracterstica la existencia d e u n a c e l u l i t i s
a l r e d e d o r d e la h e r i d a , y en pacientes cirrticos p u e d e p r o d u c i r b a c t e r i e m i a . Tambin p u e d e o c a s i o n a r artritis e i n f e c c i o n e s respiratorias.
El t r a t a m i e n t o d e eleccin es la amoxicilina-cido clavulnico.
Figura 2 1 . Fascitis n e c r o t i z a n t e p o r Streptococcus
cytophaga
pyogenes
tras el d e s b r i d a m i e n t o quirrgico
canimorsus
Capno-
( a n t i g u a m e n t e d e n o m i n a d o b a c i l o DF-2) es u n
b a c i l o g r a m n e g a t i v o q u e se asocia a s e p t i c e m i a y C I D tras m o r d e d u r a
de p e r r o en e s p l e n e c t o m i z a d o s y alcohlicos i n m u n o d e p r i m i d o s ; se
La g a n g r e n a sinrgica b a c t e r i a n a p r o g r e s i v a (de M e l e n e y ) es s i m i -
lar a la f a s c i t i s n e c r o t i z a n t e . C o m i e n z a c o m o u n a lesin e r i t e m a -
tosa q u e t e r m i n a u l c e r n d o s e y a f e c t a n d o a t o d o el espesor d e la
p i e l d e l trax o a b d o m e n . S u e l e d e b e r s e a la a s o c i a c i n d e c o c o s
a n a e r o b i o s ( i n t e g r a n t e s d e la f l o r a s a p r o f i t a cutnea) y S.
aureus.
muris)
moniliformis
y Spirillum
(actualmente denominado
minus.
d e m a n i f e s t a r s e tras la resolucin d e la h e r i d a . El S.
Actinobaci-
s u e l e p r o d u c i r f i e b r e , a r t r i t i s y e x a n t e m a q u e , caractersticamente,
a f e c t a a p a l m a s y p l a n t a s (la sfilis s e c u n d a r i a y la f i e b r e b o t o n o s a
mediterrnea c o n s t i t u y e n o t r o s e j e m p l o s d e e x a n t e m a d e etiologa
Se p r o d u c e h a b i t u a l m e n t e p o r Clostridium
casos), C. septicum
o C. histolyticum
perfringens
( 8 0 - 9 0 % d e los
( m o t i v o p o r el q u e esta e n t i d a d
son bacilos g r a m p o s i t i v o s a n a e r o -
i n f e c c i o s a c o n afectacin p a l m o p l a n t a r ) . La nfecin p o r 5.
minor
n o s u e l e t e n e r e x a n t e m a n i afectacin a r t i c u l a r . A m b o s r e s p o n d e n
al t r a t a m i e n t o c o n p e n i c i l i n a .
La e n f e r m e d a d p o r araazo d e gato suele estar causada p o r
(MIR 01 -02, 2 3 2 ) , as c o m o Afipia
Bartonella
henselae
d i v e r t i c u l o s i s o r a d i o t e r a p i a a b d o m i n a l , p u e d e p r o d u c i r s e gangrena sin
septicum.
RECUERDA
Bartonella
henselae
causa e n e l p a c i e n t e i n f e c t a d o p o r V I H u n a s l e s i o -
ENFERMEDAD POR A R A A Z O
DE GATO
Pasteurella
Eikenella
aureus
Actinobacillus
c l u y e n Eikenella
canimorsus
moniliformis)
minus
Bartonella
implicados
b a c t e r i a s d e l g r u p o H A C E K (entre las q u e se i n -
corrodens)
( M I R 9 9 - 0 0 , 6) y e s t r e p t o c o c o s . Las m a n o s ,
cara y c u e l l o s o n las l o c a l i z a c i o n e s ms f r e c u e n t e s ; e n o c a s i o n e s se
c o m p l i c a n c o n o s t e o m i e l i t i s o artritis. En su t r a t a m i e n t o p u e d e
zarse amoxicilina-cido c l a v u l n i c o , c l i n d a m i c i n a o c e f o x i t i n a .
muris
(antes Streptobacillus
Atipla
a n a e r o b i o s , 5. aureus,
corrodens
Capnocytophaga
Spirilum
multocida
Staphylococcus
henselae
felis
rrodens
utiliE. co-
Una paciente de 44 aos, sometida a mastectoma izquierda con vaciamiento ganglionar, presenta, ocho meses despus de la intervencin, un cuadro febril con celulitis extensa en brazo izquierdo, que se resuelve con tratamiento antibitico. Seis
meses ms tarde, acude de nuevo por un cuadro similar. Cul es el agente etiolgico
ms probable?
1) Staphylococcus
epidermidis.
2) Streptococcus
agalactiae.
3) Corynebacterium
hemoliticum.
4) Streptococcus
pyogenes.
5) Pasteurella
multocida.
MIR 00-01 F.104; RC: 4
56
Capnocytophaga
RC: 1
canimorsus.
Amoxicilina-cido clavulnico.
Enfermedades infecciosas
r
Orientacin
MIR
Aspectos esenciales
L.
|~~|
Es un tema M U Y
IMPORTANTE, ya que casi
todos los aos hay preguntas.
La mayora de las preguntas
versan sobre meningitis y
algunas sobre encefalitis.
De las meningitis, se debe
estudiar todos sus aspectos:
etiologa (segn condiciones
del enfermo, segn las
caractersticas del lquido),
clnica (con especial atencin
a la Listeria y la tuberculosa),
diagnstico (por el Gram o por
las caractersticas del lquido),
tratamiento (emprico y con el
germen conocido), y profilaxis.
Hay que saber identificar una
meningitis tuberculosa. En la
encefalitis conviene centrarse
en el herpes.
El G r a m d e l LCR es i m p o r t a n t e :
C o c o s g r a m p o s i t i v o s > n e u m o c o c o , c e f a l o s p o r i n a d e t e r c e r a generacin ( c e f o t a x i m a , c e f t r i a x o n a ) c o n
vancomicina.
C o c o s g r a m n e g a t i v o s - > m e n i n g o c o c o , c e f a l o s p o r i n a d e t e r c e r a generacin ( c e f o t a x i m a , c e f t r i a x o n a ) .
B a c i l o s g r a m p o s i t i v o s - > Listeria,
a m p i c i l i n a c o n o s i n g e n t a m i c i n a ; e n c a s o d e a l e r g i a a B-lactmicos,
podra u t i l i z a r s e c o t r i m o x a z o l .
[Y]
El t r a t a m i e n t o antibitico d e u n a m e n i n g i t i s b a c t e r i a n a es u n a u r g e n c i a m d i c a . Si fuese n e c e s a r i o r e a l i z a r
("3]
(~4~J
("5")
t u b e r c u l o s a , fngica,
Leptospira.
10.1. Meningitis
Concepto
La inflamacin d e las meninges se i d e n t i f i c a p o r la presencia d e l e u c o c i t o s en LCR. Las m e n i n g i t i s p u e d e n ser d e
etiologa infecciosa o n o infecciosa (por e j e m p l o , qumica, p o s t r a d i o t e r a p i a o neoplsica) ( M I R 0 8 - 0 9 , 6 4 ) . Entre
las etiologas infecciosas d i s t i n g u i r e m o s las d e o r i g e n v i r a l , b a c t e r i a n o y fngico. Existe u n pequeo p o r c e n t a j e
de m e n i n g i t i s c o n etiologa parasitaria, g e n e r a l m e n t e c o r r e s p o n d i e n t e a las d e n o m i n a d a s amebas d e v i d a libre
(Naegleria,
Acanthamoeba
Balamuthia).
El trmino " m e n i n g i t i s asptica" es u n trmino c o n f u s o q u e se aplica a aquellas m e n i n g i t i s , h a b i t u a l m e n t e linfocitarias, e n las q u e los estudios microbiolgicos habituales n o revelan u n a etiologa infecciosa aparente; sin
Preguntas
M I R 09-10,129
M I R 08-09,
64,120,128,
e s p e c i a l m e n t e d u r a n t e el v e r a n o (MIR 99-00F, 1 2 1 ) .
226, 2 5 7
MIR 07-08, 1 2 9
M I R 06-07,129,190
M!R 04-05
124
184
M I R 03-04, 2 5 8
M ! R cn"o2 1 2 8 1 2 9 233
MIR
00-01 [
62,99
e s
e n i t a
M I R 0 0 - 0 1 F, 6 9 , 9 6 , 9 9 ,
101,
102
M I R 99-00,2 3 7
MIR99-00F,
112, 114, 1 2 1
M I R 98-99, 65, 1 9 1 , 1 9 2
MIR98-99F, 1 9 0
MIR 97-98,4,45,46,176
Etiologa
D e n t r o d e las m e n i n g i t i s bacterianas, la etiologa d e p e n d e d e la e d a d y d e los factores d e riesgo d e l p a c i e n t e .
57
agalactiae),
de a l i m e n t o s c o n t a m i n a d o s c o n Listeria, a u n q u e d e f o r m a o c a s i o n a l se
s e g u i d o p o r los b a c i l o s g r a m n e g a t i v o s ( i m p l i c a n u n a m a y o r m o r t a l i -
Listeria.
meningitidis),
n e u m o c o c o y Haemophilus
in-
pneumoniae,
seguido p o r Neisseria
meningitidis
(MIR
1 2 9 ; M I R 0 0 - 0 1 , 9 9 ) . La m o r t a l i d a d d e las m e n i n g i t i s p o r S.
pneumo-
RECUERDA
Se d e b e c o n s i d e r a r la p o s i b i l i d a d d e Listeria
e n recin n a c i d o s , e n a d u l -
g r a m p o s i t i v o s e n e l lquido cefalorraqudeo.
RECUERDA
La primoinfeccin p o r V I H p u e d e cursar c o n m e n i n g i t i s l i n f o c i t a r i a . El
El m e n i n g o c o c o es la causa ms f r e c u e n t e e n caso d e e p i d e m i a s ;
V H S 2 est r e l a c i o n a d o c o n m e n i n g i t i s ( c o n ms f r e c u e n c i a , d u r a n t e e l
p r i m e r e p i s o d i o d e herpes g e n i t a l ) , m i e n t r a s q u e el V H S 1 se r e l a c i o n a
c o n encefalitis.
GRUPOS DE EDAD
Streptococcus
Menores d e 3 meses
agalactiae
Enterobacterias
Listeria
Neisseria
Entre 5 y 2 0 aos
Entre 2 0 y 55 aos
influenzae
tipo b
meningitidis
Streptococcus
pneumoniae
Streptococcus
pneumoniae
Neisseria
meningitidis
Streptococcus
Mayores d e 55 aos
m e n i n g o c o c o s d e los s e r o g r u p o s A y C s o n los q u e c o n ms f r e c u e n -
meningitidis
Haemophilus
pneumoniae
Enterobacterias
Listeria
monocytogenes
Embarazo, p u e r p e r i o ,
Listeria
inmunosupresin celular
Neurociruga,TCE
monocytogenes
Staphylococcus
aureus
Pseudomonas
aeruginosa
Derivacin d e LCR
Staphylococcus
Streptococcus
fstula d e LCR
Haemophilus
SITUACIONES E S P E C F I C A S
alcoholismo, neoplasia,
En Espaa, el
s e r o g r u p o ms f r e c u e n t e es el B, q u e se r e l a c i o n a c o n la e n f e r m e d a d
endmica (casos espordicos o pequeos brotes), m i e n t r a s q u e los
monocytogenes
Neisseria
epidermidis
pneumoniae
influenzae
El n e u m o c o c o es la causa ms f r e c u e n t e d e m e n i n g i t i s s e c u n d a r i a
a fstula d e LCR ( p o r f r a c t u r a d e la base d e l crneo) y d e m e n i n gitis r e c u r r e n t e ( M I R 00-01 F, 1 0 2 ) . Los sujetos e s p l e n e c t o m i z a d o s ,
c o n h i p o g a m m a g l o b u l i n e m i a o alcohlicos presentan una especial
s u s c e p t i b i l i d a d (en estos ltimos la m e n i n g i t i s n e u m o c c i c a
pue-
d e a s o c i a r s e a neumona y m e n i n g i t i s e n la d e n o m i n a d a "trada d e
Austrian").
Staphylococcus
aureus
Staphylococcus
Dficit d e c o m p l e m e n t o (C5-C9)
Neisseria
aureus
Inmunosupresin c e l u l a r (VIH)
meningitidis
Cryptococcus
Mycobacterium
neoformans
tuberculosis
Listeria
monocytogenes
aeruginosa). 5. epidermidis
es
Clnica
Las m e n i n g i t i s v i r a l e s s o n c u a d r o s d e f i e b r e , c e f a l e a , c o n escasa
r i g i d e z d e n u c a , m i e n t r a s q u e las m e n i n g i t i s b a c t e r i a n a s s o n c u a -
d r o s ms e x p l o s i v o s y r e c o r t a d o s e n e l t i e m p o , c o n f i e b r e e l e v a d a ,
c e f a l e a , r i g i d e z d e n u c a m a r c a d a , s i g n o s m e n n g e o s p o s i t i v o s (Ker-
58
Enfermedades infecciosas
n i g y B r u d z i n s k i ) , nuseas y v m i t o s , s u d o r a c i n y postracin.
o c a s i o n e s se p u e d e c o m p l i c a r c o n a f e c t a c i n d e pares
En
TPMN
t LINFOCITOS
iGLUCOSA
craneales
(IV, V I y V I I ) , c o n f u s i n o c o n v u l s i o n e s . C u a n d o las l e s i o n e s s o n
e x t e n s a s e n nios, la e p i l e p s i a p u e d e ser u n a s e c u e l a . En c a s o d e
m e n i n g o c o c e m i a diseminada puede aparecer un exantema maculoeritematoso d i s e m i n a d o , en ocasiones
h e m o r r g i c o , as
como
Bacteriana
Listeria
Ocasionalmente e n :
Causas
infecciosas
Tuberculosa
precoz
- Viral p r e c o z
Hay q u e re-
c o r d a r q u e la a u s e n c i a d e f i e b r e o d e s i g n o s menngeos n o e x c l u y e
lGLUCOSA
Tuberculosa
Listeria
Fngica
Neurosfilis
Neurobrucelosis
Viral
Encefalitis v i r a l *
Leptospirosis
A l g u n o s virus
Infecciones
paramenngeas
(pueden
Algunos virus':
presentarse
- Parotiditis
c o n PMN)
- VCML*
la p o s i b i l i d a d d e m e n i n g i t i s ( p a r t i c u l a r m e n t e e n a n c i a n o s o i n m u nodeprimidos).
t LINFOCITOS
GLUCOSA NORMAL
Causas no
Qumica
Carcinomatosis
infecciosas
Behcet
Sarcoidosis
Encefalomielitis
postinfecciosas
Enfermedades
desmielinizantes
Diagnstico
y el G r a m y
el c u l t i v o d e l LCR s o n n e g a t i v o s , la p r u e b a d e a g l u t i n a c i n d e
partculas d e ltex p a r a la d e t e c c i n d e antgenos d e 5.
niae,
N. meningitidis
y, H. influenzae
pneumo-
serotipo b y estreptococos
d e l g r u p o B es d e g r a n u t i l i d a d p a r a o b t e n e r u n diagnstico rpido.
RECUERDA
En la m e n i n g i t i s t u b e r c u l o s a , la b a c i l o s c o p i a d e l LCR
p u e d e ser n e -
gativa.
Treponema
Tratamiento
H a y q u e destacar q u e la m e n i n g i t i s b a c t e r i a n a es una urgencia mdica (MIR 97-98, 4 5 ) , p o t e n c i a l m e n t e m o r t a l en cuestin de horas, de
m o d o q u e la s i m p l e sospecha clnica es razn s u f i c i e n t e para i n i c i a r
Figura 22.Tcnica e m p l e a d a e n la puncin l u m b a r
las herpticas,
q u e se t r a t a n c o n a c i c l o v i r p o r va p a r e n t e r a l ) . El
59
t r a t a m i e n t o e m p r i c o d e las b a c t e r i a n a s d e p e n d e r d e la etiologa
p r e v i a m e n t e . En el recin n a c i d o se d e b e a s o c i a r a m p i c i l i n a ( q u e
cubrir Listeria)
y g e n t a m i c i n a , o c e f o t a x i m a y a m p i c i l i n a . En nios
m a y o r e s y en el a d u l t o , el t r a t a m i e n t o i n i c i a l d e b e h a c e r s e c o n
una c e f a l o s p o r i n a de tercera generacin (cefotaxima o c e f t r i a x o -
CONTACTOS INTIMOS
DE UN CASO
est i m p l i c a d a , se d e b e a s o c i a r a m p i c i l i n a d e f o r m a e m p r i -
ca ( M I R 0 6 - 0 7 , 1 2 9 ; M I R 0 3 - 0 4 , 2 5 8 ; M I R 0 0 - 0 1 , 6 2 ) . En p a c i e n t e s
posneuroquirrgicos, c o n d e r i v a c i n d e LCR, o c o n t r a u m a t i s m o
c r a n e o e n c e f l i c o , se d e b e i n i c i a r t r a t a m i e n t o e m p r i c o c o n v a n c o m i c i n a y c e f e p i m a ( c u b r i e n d o as n e u m o c o , 5 . a u r e u s y
Pseudo-
monas).
EN POBLACIN
GRUPOS CERRADO:
M i e m b r o domiciliario
Personas expuestas a
secreciones orofarngeas
(incluido mdico q u e lo
atendi en urgencias)
ADULTOS
NIOS
ESCUELA
INFANTIL
Tambin se ha d e m o s t r a d o
de f o r m a ms reciente su u t i l i d a d en adultos, p a r t i c u l a r m e n t e en m e -
ENSEANZA
UNIVERSIDAD TRABAJO
PRIMARIA
Y SECUNDARIA
ningitis neumoccica.
y
Compaero
habitual
Todo el
establecimiento
Profilaxis
y
No profilaxis
salvo caso
secundaria
La q u i m i o p r o f i l a x i s d e la m e n i n g i t i s meningoccica se debe i n d i c a r en
los c o n t a c t o s ntimos ( f a m i l i a y personas expuestas a secreciones orofarngeas, c o m o p u e d e ser el mdico q u e atendi al p a c i e n t e , c o m p a e ros d e d o r m i t o r i o o compaeros habituales), a compaeros d e g u a r d e -
CASOS SLO
EN UNA CLASE
DOS CASOS EN
CLASES DIFERENTES
TRES CASOS O MS
EN DOS O MS
CLASES DIFERENTES
Toda la clase
Todo el
establecimiento
casos espordicos en Espaa, n o hay v a c u n a . Si la infeccin est p r o d u c i d a p o r los serogrupos A o C, se aconseja tambin la vacunacin d e
Es la f o r m a ms f r e c u e n t e d e e n c e f a l i t i s espordica en a d u l t o s i n m u -
A c t u a l m e n t e se i n c l u y e la v a c u n a antimeningoccica en el c a l e n d a r i o
s e r o t i p o b.
RECUERDA
La v a c u n a
a n t i m e n i n g o c c i c a c o m p l e m e n t a , p e r o N O s u s t i t u y e a la
p r o f i l a x i s c o n antibitico.
e n c e f a l i t i s p o r herpes s i m p l e .
El diagnstico i n i c i a l m e n t e d e b e ser c l n i c o . En la T C o R M c e r e b r a l
se p u e d e n e n c o n t r a r h i p o d e n s i d a d e s
influen-
bilaterales a nivel t e m p o r a l
(ms o m e n o s b i l a t e r a l e s ) , y el EEG p u e d e m o s t r a r a l t e r a c i o n e s e n
d i c h o lbulo. El LCR se c a r a c t e r i z a p o r el i n c r e m e n t o d e l i n f o c i t o s
y protenas, c o n g l u c o s a n o r m a l , as c o m o p r e s e n c i a d e hemates
zae
60
Enfermedades infecciosas
r e a l i z a m e d i a n t e la demostracin d e A D N d e l v i r u s h e r p e s e n el
d e u n i n h i b i d o r , da lugar a u n a hiperactivacin d e la n e u r o n a m o t o r a
tardamente, p o r l o q u e , a n t e u n c u a d r o c l n i c o s u g e s t i v o , se d e b e
i n i c i a r t r a t a m i e n t o e m p r i c o , d e e l e c c i n c o n a c i c l o v i r p o r va i n -
n o m b r e del c u a d r o : ttanos).
travenosa (MIR 0 1 - 0 2 , 2 3 3 ) .
Clnica
C o m i e n z a c o n u n c u a d r o d e cefalea, i r r i t a b i l i d a d y r i g i d e z m u s c u l a r ,
tras u n a incubacin d e dos semanas (que resulta i n v e r s a m e n t e p r o p o r -
Se p r o d u c e n o r m a l m e n t e en el c o n t e x t o d e u n a infeccin p o r c o n t i -
d e u n f o c o d i s t a n t e m e d i a n t e e m b o l i a sptica ( f o c o d e e n d o c a r d i t i s ,
o b i e n p o r i n o c u l a c i n d i r e c t a (tras u n t r a u m a t i s m o craneoencefli-
n i v e l d e c o n s c i e n c i a se m a n t i e n e c o n s e r v a d o en t o d o m o m e n t o (la
q u e i n c l u y e a n a e r o b i o s . Si es s e c u n d a r i o a u n f o c o O R L , la e t i o l o -
ga tpica es la f l o r a s a p r o f i t a d e esas l o c a l i z a c i o n e s
d e l g r u p o viridans
(Streptococcus
c a c i o n e s q u e surjan, c o m o d i f i c u l t a d v e n t i l a t o r i a o i n f e c c i o n e s , sobre
c o n s i d e r a r s e tambin e n t e r o b a c t e r i a s , i n c l u i d a Pseudomonas.
Si es
s e c u n d a r i o a e n d o c a r d i t i s , el a g e n t e ms p r o b a b l e es 5. aureus.
casos d e TCE o h e r i d a quirrgica, d e b e n c o n s i d e r a r s e 5. aureus
t o d o , neumona.
En
y
Pseudomonas.
Diagnstico
q u e se ha i n i c i a d o el c u a d r o .
f r o n t a l o t e m p o r a l ) , c o n v u l s i o n e s , alteracin del n i v e l d e c o n s c i e n c i a ,
signos d e hipertensin i n t r a c r a n e a l , y fiebre slo en u n t e r c i o de los
casos. En la TC se v i s u a l i z a u n a lesin r e d o n d e a d a c o n captacin d e
contraste en a n i l l o , d e b i d o a la existencia d e e d e m a i n f l a m a t o r i o peri-
Tratamiento
t a n d o p r e c o z m e n t e las c o m p l i c a c i o n e s q u e v a y a n s u r g i e n d o , p r i n c i -
p a l m e n t e infecciosas. Se debe a d m i n i s t r a r , a s i m i s m o , g a m m a g l o b u l i n a
antitetnica y m e t r o n i d a z o l o p e n i c i l i n a .
(que es el a n a e r o b i c i d a q u e m e j o r atraviesa la barrera hematoenceflica). Si es s e c u n d a r i o a TCE penetrante o ciruga, d e b e emplearse cefep i m a y v a n c o m i c i n a . Si hay datos d e e d e m a o riesgo d e e n c l a v a m i e n t o ,
d e b e n aadirse c o r t i c o i d e s .
10.5. Botulismo
10.4. Ttanos
Etiopatogenia
Etiopatogenia
presinptico i n h i b i e n d o la liberacin d e a c e t i l c o l i n a , y c o n e l l o i m p i -
P r o d u c i d o p o r la t o x i n a de Clostridium
botulinum,
q u e acta a nivel
P r o d u c i d o p o r la e x o t o x i n a d e Clostridium
tetani
d e n o m i n a d a tetanospasmina. C. tetani es u n b a c i l o g r a m p o s i t i v o a n a e -
n a l m e n t e c o n la m i e l ) y la formacin d e la t o x i n a en el t u b o d i g e s t i v o .
a x o n a l , a l c a n z a la mdula e s p i n a l , a c t u a n d o c o m o i n h i b i d o r a d e la
liberacin d e C A B A en la clula i n h i b i d o r a i n t e r n u n c i a l .
El C A B A es u n n e u r o t r a n s m i s o r q u e fisiolgicamente acta i n h i b i e n d o
la a c t i v i d a d de la m o t o n e u r o n a a . Por t a n t o , al i n h i b i r la liberacin
RECUERDA
La asociacin d e parlisis d e pares c r a n e a l e s c o n p u p i l a s midriticas y
f o t o m o t o r a b o l i d o es m u y sugestiva d e b o t u l i s m o .
(principalmente
Clnica
Clnica
Diagnstico
c i m i e n t o o raramente la recuperacin.
u n c u a d r o i n f e c c i o s o , p o r lo q u e es m u y i m p o r t a n t e indagar sobre el
a n t e c e d e n t e epidemiolgico d e c o n s u m o d e d e t e r m i n a d o s a l i m e n t o s .
El diagnstico se realiza c o n la clnica y m e d i a n t e el a i s l a m i e n t o de la
t o x i n a en sangre, heces, h e r i d a o a l i m e n t o s . El lquido cefalorraqudeo
Diagnstico
es n o r m a l .
Se r e a l i z a e n base a la s o s p e c h a c l n i c a . La d e t e c c i n d e l v i r u s e n
s a l i v a , b i o p s i a cutnea (el v i r u s t i e n d e a c o n c e n t r a s e e n los f o l c u -
Tratamiento
s e n c i a e n el c e r e b r o d e u n a s e s t r u c t u r a s eosinfilas caractersticas
u n a e n f e r m e d a d del suero). En
10.6. Rabia
Tratamiento
Etiopatogenia
f a t a l . Se p u e d e r e c u r r i r a la l i m p i e z a d e la h e r i d a , m e d i d a s d e s o -
Por d e s g r a c i a ,
la e v o l u c i n d e l c u a d r o suele ser u n i f o r m e m e n t e
p o r t e , g a m m a g l o b u l i n a h u m a n a antirrbica y v a c u n a c i n c o n c i n co dosis.
integrado
La infeccin en el ser h u m a n o se
p r o d u c e tras la m o r d e d u r a d e u n a n i m a l r a b i o s o (perro, g a t o , a l i m a -
62
Enfermedades infecciosas
5)
TC craneal y puncin lumbar (si no est contraindicada por los resultados de dicha
TC), seguido de la administracin intravenosa de cefotaxima y ampicilina.
Puncin lumbar y pruebas de laboratorio, seguido de la administracin intravenosa de ampicilina.
Administracin intravenosa de cefotaxima o ceftriaxona, seguido de TC craneal y
puncin lumbar (si no contraindicada por los resultados de dicho TC).
Admitir para observacin despus de realizar TC craneal y puncin lumbar (si
no est contraindicada por los resultados de dicha TC), difiriendo el tratamiento
antimicrobiano hasta tener los resultados del anlisis del LCR.
Administrar 120 mg de prednisona, 2 g de ceftriaxona y, cuando desaparezca la
rigidez de nuca, hacer puncin lumbar.
4)
Mycobacterium
5)
Listeria
Ceftriaxona.
Ceftriaxona y vancomicina.
Ceftriaxona, vancomicina y ampicilina.
Cefotaxima y vancomicina.
Ampicilina o penicilina G.
Neisseria
2)
Streptococcus
meningitidis.
pneumoniae.
tuberculosis.
monocytogenes.
RC: 5
U n varn de 78 aos, diabtico, hipertenso y en tratamiento con dosis bajas de
prednisona (5 m g en das alternos) desde hace seis meses por una miastenia gravis, consulta por un cuadro de 24 horas de evolucin de cefalea intensa, vmitos y
fiebre. A la exploracin fsica se encuentra obnubilado e hiporreactivo a estmulos
(GCS 11), y se objetiva rigidez de nuca y parlisis del VI par craneal derecho. Seale
la secuencia de acciones ms apropiada ante el cuadro que probablemente presenta
el paciente:
1)
2)
3)
4)
5)
Solicitar una TC craneal urgente, realizar una puncin lumbar (si los hallazgos de
la TC no lo contraindican), e iniciar tratamiento antibitico emprico (ceftriaxona
y vancomicina).
Iniciar tratamiento antibitico emprico (ceftriaxona, vancomicina y ampicilina),
precedido de una dosis de dexametasona, solicitar una TC craneal urgente y realizar una puncin lumbar (si los hallazgos de la TC no lo contraindican).
Iniciar tratamiento antibitico emprico (ceftriaxona, vancomicina y ampicilinai
y realizar inmediatamente despus una puncin lumbar, a fin de evitar que los
resultados del LCR se puedan ver artefactados.
Solicitar una TC craneal urgente, realizar una puncin lumbar (si los hallazgos
de la TC no lo contraindican), administrar una dosis de dexametasona e iniciar a
continuacin tratamiento antibitico emprico (ceftriaxona y vancomicina).
Iniciar tratamiento antibitico emprico (ceftazidima y vancomicina) sin dosis previa de dexametasona (al tratarse de un paciente nmunodeprimido), solicitar una
TC craneal urgente y realizar una puncin lumbar (si los hallazgos de la TC no lo
contraindican).
RC: 2
63
Enfermedades infecciosas
11.
ENFERMEDADES
D E T R A N S M I S I N SEXUAL
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
Casi todos los aos hay
alguna pregunta sobre este
tema, especialmente uretritis
(gonococo y
Chlamydia
trachomatis)
y sobre sfilis
(especialmente sobre
las pruebas serolgicas).
[~~]
A c t u a l m e n t e es ms f r e c u e n t e , c o m o c a u s a d e u r e t r i t i s , Chlamydia
trachomatis
que gonococo.
[~2~]
La u r e t r i t i s p o r g o n o c o c o se d i a g n o s t i c a p o r la p r e s e n c i a d e d i p l o c o c o s g r a m n e g a t i v o s D E N T R O d e las c lulas i n f l a m a t o r i a s .
QTJ
La u r e t r i t i s p o r Chlamydia
trachomatis
se s o s p e c h a p o r la p r e s e n c i a d e u r e t r i t i s c o n clulas i n f l a m a t o r i a s , s i n
o b s e r v a r s e b a c t e r i a s d e n t r o d e ellas, y se c o n f i r m a m e d i a n t e tcnicas d e i n m u n o f l u o r e s c e n c i a .
A n t e e l diagnstico d e infeccin p o r g o n o c o c o , se d e b e tratar e m p r i c a m e n t e g o n o c o c o y Chlamydia
["4"]
tra-
chomatis.
fin
["p~
["7"]
|~g"j
El p e r i o d o d e l a t e n c i a se d e f i n e p o r la a u s e n c i a d e c u a l q u i e r manifestacin c l n i c a d e sfilis e n u n s u j e t o q u e
simultneamente p r e s e n t a u n a p r u e b a reagnica y u n a p r u e b a treponmica p o s i t i v a s .
gonorrhoeae)
es u n c o c o g r a m n e g a t i v o a e r o b i o e
inmvil c o n t e n d e n c i a a agruparse
e n p a r e j a s e n " g r a n o d e c a f " . Est
recubierto
de
fimbrias
o pili
que
le p e r m i t e n a d h e r i r s e a las c l u l a s
(T)
Preguntas
64
epiteliales y c u y a desaparicin p o r
variabilidad
de
diseminacin
fase
favorece
hematgena.
patgeno e x c l u s i v a m e n t e
que
contina
Es
su
un
humano,
constituyendo
una
d e b i d o a q u e el
Diplococos
gramnegativos
d e las m u j e r e s y el 5 - 1 0 %
los v a r o n e s i n f e c t a d o s s o n p o r -
t a d o r e s asintomticos ( M I R
186) (Figura 2 4 ) .
97-98,
gonorrhoeae
Enfermedades
Clnica
infecciosas
RECUERDA
C u a n d o se d i a g n o s t i c a u n a u r e t r i t i s p o r g o n o c o c o , se d e b e tratar d e
m a n e r a simultnea f r e n t e a g o n o c o c o y Chlamydia
En los v a r o n e s , la g o n o c o c i a c o m o t a l se m a n i f i e s t a en f o r m a d e u r e -
d i a g n o s t i c a Chlamydia
trachomatis,
trachomatis.
Si se
11.2. Chlamydia
trachomatis
La Chlamydia
Curtis).
o b l i g a d o . Chlamydia
es una bacteria g r a m n e g a t i v a d e c r e c i m i e n t o i n t r a c e l u l a r
trachomatis
c o n s t i t u y e la causa ms f r e c u e n t e d e
RECUERDA
e n d o m e t r i t i s , salpingitis, EIP, p e r i t o n i t i s y p e r i h e p a t i t i s s u p e r p o n i b l e s
Para e s t a b l e c e r el diagnstico d e u r e t r i t i s p o r g o n o c o c o m e d i a n t e t i n -
c i n d e G r a m , se d e b e n v i s u a l i z a r d i p l o c o c o s g r a m n e g a t i v o s D E N T R O
exudados.
gonoccica.
C. trachomatis
cadenada
cin n a c i d o (ophtalmia
f r e c u e n t e m e n t e d u r a n t e el e m b a r a z o o la menstruacin.
ETS d e n o m i n a d a l i n f o g r a n u l o m a venreo (o e n f e r m e d a d d e N i c h o l a s -
Favre), c a r a c t e r i z a d a p o r adenopatas i n g u i n a l e s c o n t e n d e n c i a a la
t e n o s i n o v i t i s y p o l i a r t r a l g i a s , c o n lesiones cutneas p a p u l a r e s q u e se
meses.
11.3. Sfilis
p u e d e c o m p l i c a r c o n la aparicin d e e n d o c a r d i t i s , o s t e o m i e l i t i s o
meningitis.
pallidum
subespecie
Diagnstico y tratamiento
d e localizacin i n t r a c e l u l a r (MIR 9 9 - 0 0 ; 1 3 9 ) , en m e d i o s d e
c u l t i v o especficos ( T h a y e r - M a r t i n ) ,
pallidum,
(forma d e es-
o b i e n m e d i a n t e tcnicas ms
Leptospira.
Clnica
r e a l i z a r c o n u n a c e f a l o s p o r i n a d e tercera generacin, c o m o c e f t r i a x o -
drmicos c o n un i n f i l t r a d o i n f l a m a t o r i o en el q u e p r e d o m i n a n las c l u -
c o n f r e c u e n c i a p r o d u c e i n t o l e r a n c i a d i g e s t i v a . Por o t r a p a r t e , hasta
el 3 0 % d e las cepas d e g o n o c o c o en n u e s t r o m e d i o son resistentes a
las q u i n o l o n a s .
trachomatis,
maculoeritematosas
65
Diagnstico
Visualizacin directa del Treponema
pallidum
mediante
inmu-
RECUERDA
En el LCR, el mtodo diagnstico d e e l e c c i n es la realizacin d e l
VDRL.
q u e p u e d e n p e r m a n e c e r positivas t o d a la vida a pesar del t r a t a m i e n t o . Sin e m b a r g o , las pruebas reagnicas tardan ms en positivizarse, se
p u e d e n m e d i r c u a n t i t a t i v a m e n t e , a l c a n z a n cifras mximas en la sfilis
secundaria y d i s m i n u y e n (a veces hasta negativizarse) si el t r a t a m i e n t o
RECUERDA
El e x a n t e m a c u t n e o d e la sfilis s e c u n d a r i a afecta a p a l m a s y p l a n t a s .
Borrelia,
Chlamydia,
TREPONMICAS
REGNICAS
(FTA-Abs.TPHA)
(RPR, V D R L )
Negativa
Negativa
Positiva
Positiva
Negativa
Sfilis i n c o r r e c t a m e n t e t r a t a d a
Sfilis s e c u n d a r i a (fenmeno d e p r o z o n a )
Sfilis t r a t a d a
Sfilis ( n o t r a t a d a ) e n fase d e latencia tarda
Sfilis p r e c o z (prerreagnica)
Ausencia d e sfilis
Reinfeccin
INTERPRETACIN
Sfilis n o t r a t a d a
Positiva
Mycoplasma,
V I H , a n c i a n o s , embarazadas, e n f e r m e d a d e s auto-
Positiva
c u a d r o s d e neurosfilis, c o n afectacin p a r e n q u i m a t o s a :
66
(articulaciones de Charcot).
alteraciones
psiquitricas
(personalidad,
nimo,
alucinaciones),
Enfermedades infecciosas
Tratamiento
El t r a t a m i e n t o d e p e n d e d e la fase d e la e n f e r m e d a d , a u n q u e e n todas
sfilis p r i m a r i a , s e c u n d a r i a y d e l a t e n c i a p r e c o z ( m e n o r d e u n ao)
se t r a t a n c o n p e n i c i l i n a G b e n z a t i n a e n dosis i n t r a m u s c u l a r nica d e
riesgo d e transmisin en el curso del c o n t a c t o sexual. Pueden a c o m p a arse d e adenopatas i n g u i n a l e s bilaterales dolorosas (MIR 0 2 - 0 3 , 7 5 ;
M I R 00-01 F, 1 0 3 ) .
neurosfilis se r e a l i z a c o n p e n i c i l i n a G a c u o s a i n t r a v e n o s a d u r a n t e
1 0 a 1 4 das.
En p a c i e n t e s alrgicos a B-lactmicos, el t r a t a m i e n t o d e e l e c c i n
para el t r a t a m i e n t o el a c i c l o v i r , el f a m c i c l o v i r y el v a l a c i c l o v i r .
se d e b e i n t e n t a r la desensibilizacin a p e n i c i l i n a s . D u r a n t e el t r a t a m i e n t o , p u e d e a p a r e c e r la d e n o m i n a d a r e a c c i n d e Jarisch-Her-
RECUERDA
x h e i m e r , d e b i d a a la liberacin d e e n d o t o x i n a s p o r la lisis m a s i v a
La c a u s a ms f r e c u e n t e d e lceras g e n i t a l e s es la infeccin p o r v i r u s
d e las e s p i r o q u e t a s , m u y s e n s i b l e s a la p e n i c i l i n a . C l n i c a m e n t e , se
h e r p e s h u m a n o t i p o 2.
Haemo-
cncer c e r v i c a l y a n a l .
philus
ducreyi,
El molluscum
Poxviridae;
contagiosum
es u n a lesin p a p u l o s a y u m b i l i c a d a q u e , en pacientes c o n
contagiosas.
AGUDOS
Nombre
Etiologa
Incubacin
Clnica: c h a n c r o
Chancro d u r o
Chancroide (blando)
CRNICOS
Herpes g e n i t a l
Linfogranuloma
Granuloma inguinal
venreo
Treponema
pallidum
Haemophilus
ducreyi
Herpes virus II ( 8 0 % ) .
Chlamydia
trachomatis
Calymmatobacterium
Tipo 1 (20%)
3 semanas
1-3 das
3-10 das
7-30 das
1-12 s e m a n a s
Duro e indoloro
Blando y doloroso
Vesculas, lceras
lcera f u g a z
L i m p i o , liso, r o s a d o
Sucio e inflamacin
dolorosas agrupadas
Ppulas q u e pasan a g r a n u l o m a s
c o n f l u e n t e s i n d o l o r o s q u e se
nico
perilesional
inadvertida
Mltiples,
eritomatosa
u l c e r a n (pseudobubn)
p o r autoinoculacin
Adenopatas
Bilaterales, d u r a s
Unilaterales
Bilaterales
Unilaterales, d u r a s
Indoloras, no
D u e l e n , se u l c e r a n
Dolorosas
Inflamatorias
Duelen, fistulizan
Es el ms p r e c o z
Malestar, f i e b r e
supurativas
Desaparece solo
Adenopatas b r o t a n u n a
plasmticas
Comentarios
s e m a n a tras c h a n c r o
leves) e n 5 0 % (1)
Sndrome f e b r i l
y proctocolitis
Recidivas (ms
El ms tardo
Tropical
Cronificacin-
y 9 5 % (II)
elefantiasis
Cicatrices retrctiles
Diagnstico
y tratamiento
M.O. c a m p o o s c u r o
Penicilina-Benzatina
Frotis
Ceftriaxona; eritro
Tzank
Serologa
Aciclovir
Biopsia
Tetraciclinas
Tetraciclinas
(Donovan)
Azitromicina
Tabla 22. Diagnstico diferencial d e los chancros
67
68
2)
3)
4)
5)
RC: 5
Enfermedades infecciosas
12.
INFECCIONES Y PROFESIONES
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
Las preguntas aparecidas
en este tema no han sido
muy numerosas, si bien han
hecho referencia a varias
enfermedades. De ellas, sin
duda, la enfermedad
de Lyme es la ms preguntada,
aunque una lectura rpida
de la leptospirosis y la
tularemia tambin es
recomendable.
La e n f e r m e d a d d e L y m e est p r o d u c i d a p o r Borrelia
burgdorferi.
Su c l n i c a i n i c i a l es u n a lesin cutnea
d e n o m i n a d a e r i t e m a m i g r a t o r i o ; p o s t e r i o r m e n t e se s i g u e d e m a n i f e s t a c i o n e s neurolgicas y cardacas e n
u n a fase i n t e r m e d i a . Por ltimo, p u e d e p r e s e n t a r c o m p l i c a c i o n e s tardas, c o m o artritis, e n c e f a l i t i s o lesiones
cutneas c o m o la a c r o d e r m a t i t i s crnica atrfica.
[j]
La l e p t o s p i r o s i s p r e s e n t a u n a fase i n i c i a l , c o n f i e b r e , c e f a l e a , e n r o j e c i m i e n t o c o n j u n t i v a l y m i a l g i a s , q u e se
sigue d e u n a fase i n m u n i t a r i a c o n m e n i n g i t i s asptica.
(~3~|
p o r Borrelia
burgdorferi,
una
espiroqueta gramnegativa de
metabolismo anaerobio
transmitida
(o garrapatas duras). N o se t r a n s m i t e de p e r s o n a a p e r s o n a . La
Preguntas
- MIR 02-03, 146
MIR 99-00, 8, 145
ERITEMA CRNICO
MIGRANS
GARRAPATA (Ixodes)
AFECTACION
CARDACA
AFECTACIN
NEUROLGICA
Picadura
ARTRITIS OLIGOARTICULAR
ACRODERMATITIS CRNICA ATRFICA
Figura 2 6 . Borreliosis d e L y m e
69
Clnica
Clnica
de incubacin c o n u n p r o m e d i o d e d i e z das.
nea.
RECUERDA
N o c o n f u n d i r c o n el e r i t e m a necroltico tpico d e u n a n e o p l a s i a e n d o -
crinolgica ( g l u c a g o n o m a ) .
Infeccin inicial d i s e m i n a d a .
C o n f r e c u e n t e afectacin neurol-
g i c a en f o r m a d e m e n i n g o r r a d i c u l i t i s linfoctica o sndrome d e
b i l a t e r a l ) , m a n i f e s t a c i o n e s o c u l a r e s y cardacas (trastornos d e la
c o n d u c c i n - s i e n d o el B A V el ms f r e c u e n t e - , a r r i t m i a s e i n s u f i -
neutrfilos o m o n o n u c l e a r e s , c o n g l u c o r r a q u i a n o r m a l .
c i e n c i a cardaca).
Diagnstico
Tratamiento
Diagnstico
de Jarisch-Herxheimer. C o m o alternativas, se p u e d e n e m p l e a r t e t r a c i -
clinas o e r i t r o m i c i n a .
RECUERDA
La r e a c c i n d e J a r i s c h - H e r x h e i m e r p u e d e a p a r e c e r e n las fases i n i c i a l e s
d e l t r a t a m i e n t o d e c u a l q u i e r infeccin c a u s a d a p o r e s p i r o q u e t a s (sfilis,
t i c o d e n e u r o b o r r e l i o s i s , la demostracin d e un ttulo d e a n t i c u e r p o s en
leptospirosis y borreliosis).
12.3. Carbunco
Tratamiento
Se realiza c o n tetraciclinas o a m o x i c i l i n a (embarazadas y nios). En los
Producido
e n c a p s u l a d o , a e r o b i o o a n a e r o b i o f a c u l t a t i v o q u e f o r m a c o l o n i a s en
p o r Bacillus
anthracis,
u n b a c i l o g r a m p o s i t i v o inmvil,
herbvoros; en el h o m b r e , la infeccin se p r o d u c e p o r c o n t a c t o c o n
a n i m a l e s infectados o sus p r o d u c t o s c o n t a m i n a d o s (pieles, pelos, lana).
Afecta, p o r t a n t o , a c a r n i c e r o s , peleteros, etc. Sus esporas se h a n u t i l i z a d o tambin para actos d e b i o t e r r o r i s m o (Figura 2 7 ) .
12.2. Leptospirosis
Infeccin causada p o r Leptospira
interrogans,
una espiroqueta d e m e t a -
Clnica
70
Enfermedades infecciosas
12.5. Erisipeloide
P r o d u c i d a p o r Erysipelothrix
rhusiopathiae,
u n b a c i l o g r a m p o s i t i v o ae-
Tratamiento
t r a t a m i e n t o es la p e n i c i l i n a .
ciadas a b i o t e r r o r i s m o , se r e c o m i e n d a c i p r o f l o x a c i n o o l e v o f l o x a c i n o .
12.6. Peste
12.4. Tularemia
Yersinia
Es una infeccin p r o d u c i d a p o r Francisella
tularensis,
bacilo gramnega-
pestis
es u n b a c i l o g r a m n e g a t i v o , a n a e r o b i o f a c u l t a t i v o , inm-
se p r o d u c e m e d i a n t e u n v e c t o r o m e d i a n t e el c o n t a c t o d i r e c t o c o n a n i -
c o n t a c t o c o n a n i m a l e s , inhalacin d e m a t e r i a l c o n t a m i n a d o o d e per-
cheopis)
o por
males, f u n d a m e n t a l m e n t e liebres y c o n e j o s , m o t i v o p o r el q u e c a z a -
t r a t a m i e n t o a d e c u a d o o c a s i o n a u n c u a d r o final d e sepsis y C I D , c o n
Ilo (Microtus).
Es c o n s i d e r a d a u n a f o r m a d e b i o t e r r o r i s m o .
na; en la f o r m a menngea se p u e d e e m p l e a r el c l o r a n f e n i c o l .
RECUERDA
La b r u c e l o s i s y la peste s o n otras d e las i n d i c a c i o n e s d e l t r a t a m i e n t o c o n
estreptomicina.
d e eleccin, la e s t r e p t o m i c i n a .
Pastos c o n t a m i n a d o s g a n a d o vacuno y o v i n o
Figura 27. C a r b u n c o
71
Una paciente de 17 aos, que estuvo de excursin por el campo hace algunas semaas, presenta fiebre, cefalea, mialgias, escalofros y fotofobia, con una lesin en la
espalda de 15 cm de dimetro, papulosa, anular y con palidez central. La etiologa
ms probable, entre las siguientes, es:
72
1)
Salmonella
2)
Streptococcus
typhi.
grupo A.
3) Borrelia
burgdorferi.
4) Spirillum
minus.
5) A c t i n o m y c e s spp.
MIR 99-00, 145; RC: 3
Enfermedades infecciosas
13.
INMUNODEFICIENCIAS
E INFECCIONES
r
Aspectos esenciales
MIR
Se trata de un tema difcil,
porque las preguntas pueden
ser muy variadas, pero hasta
ahora slo haba una o
ninguna pregunta en cada
MIR sobre este tema. Lo que
ms se ha repetido han sido
las preguntas sobre paciente
neutropnico (habitualmente
en forma de caso clnico)
y sobre complicaciones
infecciosas del UDVP. Sin
embargo, el estudio de este
tema puede ser muy til
para la resolucin de los
casos clnicos en los que el
factor de riesgo del paciente
es la inmunosupresin.
En este sentido, es
importante prestar atencin
a los microorganismos
caractersticos de las
infecciones de los sujetos con
alteracin de la inmunidad
humoral, de la inmunidad
celular y de los neutrfilos.
k.
[~~|
("2~]
La n e u t r o p e n i a p r e d i s p o n e a i n f e c c i o n e s p o r b a c t e r i a s g r a m n e g a t i v a s , c o c o s g r a m p o s i t i v o s (en relacin c o n
["3"]
En e l t r a t a m i e n t o e m p r i c o d e la n e u t r o p e n i a se d e b e e m p l e a r antibiticos a c t i v o s f r e n t e a u n a b a c t e r i a g r a m -
la infeccin d e catteres) y h o n g o s .
n e g a t i v a m u y f r e c u e n t e en este caso, c o m o es Pseudomonas
infeccin g r a v e e n este c a s o es Staphylococcus
por
["4"]
aureus.
El c o c o g r a m p o s i t i v o q u e p r o d u c e
Aspergillus.
En el p a c i e n t e c o n dficit d e i n m u n o g l o b u l i n a s o e s p l e n e c t o m i z a d o a u m e n t a el riesgo d e i n f e c c i o n e s p o r
bacterias encapsuladas ( n e u m o c o c o , m e n i n g o c o c o y
["5]
aeruginosa.
La infeccin fngica ms i m p o r t a n t e es la n e u m o n a
Haemophilus).
fj^j
Las i n f e c c i o n e s e n la inmunosupresin d e t i p o c e l u l a r se p r o d u c e n p o r m i c r o o r g a n i s m o s i n t r a c e l u l a r e s : a
efectos prcticos, los q u e r e c o r d a m o s c o m o caractersticas d e los sujetos i n f e c t a d o s p o r V I H .
["7"]
En el p a c i e n t e u s u a r i o d e d r o g a s p o r va p a r e n t e r a l , el a g e n t e c a u s a n t e f u n d a m e n t a l d e las i n f e c c i o n e s es
Staphylococcus
aureus.
TRASTORNO
DEFENSIVO
Inmunodeficiencia
Congnita, m i e l o m a mltiple, l e u c e m i a
humoral
linftica crnica B
Inmunodeficiencia
celular
LL)
Preguntas
ENFERMEDADES ASOCIADAS
G R M E N E S HABITUALES
N e u m o c o c o , Haemophilus,
S.
(Giardia
Listeria
en dficit d e IgA)
monocytogenes,
Deficiencia
Congnita,
C1 0 C3: n e u m o c o c o
hepatopatas, LES
C5-C8:
Alteracin
d e la fagocitosis
Hematolgicas,
posquimioterapia
mycobacterias,
h e r p e s v i r u s , parsitos intracelulares, h o n g o s
de complemento
Neutropenia
meningococo,
aureus,
Neisseria
Pseudomonas
y o t r o s BGN, S. aureus,
Sndrome d e Job,
S. aureus,
Sndrome Chediak-Higashi,
catalasa + ( e n f e r m e d a d
e n f e r m e d a d g r a n u l o m a t o s a crnica
g r a n u l o m a t o s a crnica)
hongos
grmenes
Neumococo
Esplenectoma
Haemophilus,
Plasmodium,
gnero Neisseria,
b a c i l o DF-2,
Babesia
73
Dficit de inmunoglobulina A. C l o b a l m e n t e , es la ms f r e c u e n t e d e
las i n m u n o d e f i c i e n c i a s p r i m a r i a s en nuestro m e d i o ; no obstante, en
la mayora d e los sujetos es asintomtica. Se asocia a la e n f e r m e d a d
Adquiridos
lamblia.
RECUERDA
El dficit a i s l a d o d e i n m u n o g l o b u l i n a A c o n s t i t u y e la f o r m a d e i n m u n o -
monocytoge-
d e f i c i e n c i a p r i m a r i a ms f r e c u e n t e e n n u e s t r o m e d i o , y g e n e r a l m e n t e
s u e l e cursar d e m o d o asintomtico.
variable
comn)
o a d q u i r i d a , tpicamente
RECUERDA
La e n f e r m e d a d d e H o d g k i n a u m e n t a el riesgo d e infeccin p o r Listeria
monocytogenes.
pneumoniae,
Neisseria
meningitidis
i n f e c c i o n e s p o r Pneumocystis
RECUERDA
Listeria
monocytogenes
es c a u s a d e m e n i n g i t i s e n s u j e t o s c o n a l -
t e r a c i n d e la i n m u n i d a d c e l u l a r y p a r a su t r a t a m i e n t o se e m p l e a
jiroveci.
ampicilina.
b e n r e c i b i r vacunacin frente a n e u m o c o c o , m e n i n g o c o c o y
mophilus
cytophaga
canimorsus
Bordetella
holmesii
Hae-
Capno-
( b a c i l o DF-2) tras m o r d e d u r a d e p e r r o y p o r
hongos y parsitos.
n e c t o m i z a d o , as c o m o el p a l u d i s m o , la e r l i q u i o s i s y la babesiosis,
e n f e r m e d a d e s ms graves en estos i n d i v i d u o s , p r o d u c i d a s p o r p a rsitos q u e i n v a d e n y d e f o r m a n los e r i t r o c i t o s (el b a z o es el rgano
en el q u e q u e d a n " a t r a p a d o s " esos e r i t r o c i t o s d e f o r m a d o s , c o n l o
q u e su ausencia hace q u e esas clulas infectadas sigan c i r c u l a n d o y
a g r a v a n d o la e n f e r m e d a d ) . Por ltimo, tambin se ha c o m p r o b a d o
Dficit en las vas iniciales del c o m p l e m e n t o (clsica o alternativa). Los agentes infecciosos son bacterias pigenas, sobre t o d o ,
n e u m o c o c o . Se p r o d u c e u n sndrome s i m i l a r al lupus e r i t e m a t o s o
sistmico.
(gonococo, y principal-
m e n t e , m e n i n g o c o c o ) (MIR 00-01 F, 1 0 0 ) .
Congnitos
S n d r o m e de D i G e o r g e . Es u n a asociacin d e d e f e c t o s d e e s t r u c -
74
d e estos nios, c o n h i p o c a l c e m i a y s e c u n d a r i a m e n t e t e t a n i a ) . La
Sndrome de Chediak-Higashi.
aureus,
Es la asociacin d e a l b i n i s m o , nis-
q u e p r o d u c e infecciones d e repeticin p o r S.
aureus.
Enfermedades infecciosas
debe
a una
alteracin
lo q u e
Serrada,
Nocardia
o Aspergillus),
dando lu-
13.5. Neutropenia
Es una e n t i d a d cada vez ms f r e c u e n t e , en relacin c o n los t r a t a m i e n tos quimioterpicos intensivos. Las infecciones graves aparecen
con
p e n i a es t p i c a la c a n d i d i a s i s h e p a t o e s p l n i c a ( M I R 9 9 - 0 0 F , 1 2 0 )
buey".
tivos, en p a r t i c u l a r Pseudomonas
aeruginosa
(MIR
99-00F, 1 0 8 ; MIR
98-99, 111)
La c o b e r t u r a especfica frente a cocos g r a m p o s i t i v o s resistentes (espec i a l m e n t e S. aureus
resistente a m e t i c i l i n a ) se debera c o n s i d e r a r en p a -
cutneo,
t r o m b o c i t o p e n i a e i n f e c c i o n e s de repeticin (MIR 0 5 - 0 6 , 1 8 9 ) .
absceso p e r i r r e c t a l .
RECUERDA
Las c e f a l o s p o r i n a s c o n a c t i v i d a d f r e n t e a Pseudomonas
aeruginosa
Si una vez t r a n s c u r r i d o s 5-7 das desde el i n i c i o del t r a t a m i e n t o antibit i c o emprico el p a c i e n t e contina f e b r i l y los h e m o c u l t i v o s han sido
negativos, se d e b e asumir q u e el agente responsable del c u a d r o f e b r i l
guientes p e r i o d o s :
gillus
Asper-
Se trata de pacientes h o s p i t a l i z a d o s en
e q u i n o c a n d i n a (caspofungina o a n i d u l a f u n g i n a ) , v o r i c o n a z o l o anfote-
c o : b a c i l o s g r a m n e g a t i v o s ( i n c l u i d a P. aeruginosa),
ricina B liposomal.
S. aureus
y hon-
virus Herpes s i m p l e .
El t r a t a m i e n t o se d e b e m a n t e n e r hasta q u e desaparezca
la f i e b r e o el
no de Aspergillus
Toxoplasma
o Pneumocystis
Nocar-
jiroveci.
P r e d o m i n a n las i n f e c c i o n e s
v o r i c o n a z o l (Figura 2 8 ) .
neumococo.
75
RECUERDA
Staphylococcus
aureus
es u n a b a c t e r i a m u y a g r e s i v a c a p a z d e p r o d u -
aureus,
b i e n sea en f o r m a de
por c o n t a m i -
Eikenella
corrodens:
causa infeccin en U D V P q u e se i n y e c t a n d e -
b a j o d e la piel c o m p r i m i d o s m a c h a c a d o s
y s o l u b i l i z a d o s de una
que
puede
albicans:
o c a s i o n a candidiasis l o c a l i z a d a o d i s e m i n a d a , en
Clostridium
tetani.
Mycobacterium
I n f e c c i o n e s transmitidas p o r c o m p a r t i r j e r i n g u i l l a s e
tuberculosis
e n u n p a c i e n t e UDVP
traccin d e h e m o c u l t i v o s d e b e c o m e n z a r s e t r a t a m i e n t o emprico c o n
c l o x a c i l i n a y g e n t a m i c i n a p o r va p a r e n t e r a l (MIR 98-99F, 11 3).
76
1)
Se deben dar simplemente antipirticos, pues no es probable que tenga una i n feccin y, si damos antibiticos, haremos que una eventual infeccin sea por
grmenes resistentes.
2) Se deben tomar mltiples hemocultivos y esperar al resultado antes de dar antibiticos, pues si damos antibiticos de entrada, haremos que una eventual infeccin
sea por grmenes resistentes.
3) No se debe perder el tiempo explorando meticulosamente, pues prcticamente
nunca encontraremos el lugar de origen de la infeccin, por lo que basta con
iniciar tratamiento con una asociacin de antibiticos, incluso sin tomar hemocultivos.
4) Tras explorar meticulosamente para buscar el foco infeccioso y tomar dos series,
como mnimo, de hemocultivos, se debe iniciar tratamiento con una asociacin
de antibiticos, tal como una carboxipeniclina de amplio espectro o una cefalosporina de tercera generacin.
5) Tras explorar meticulosamente para buscar el foco infeccioso y tomar dos series,
como mnimo, de hemocultivos, se debe iniciar tratamiento con una asociacin
de antibiticos, tal como penicilina i.v. en la dosis de 20 millones de U/24 horas
y estreptomicina i.m. 1 g/24 horas.
RC: 4
Enfermedades infecciosas
Una mujer de 35 aos es diagnosticada de una prpura trombocitopnica idioptica. A pesar del tratamiento con esteroides e inmunoglobulinas por va parenteral,
termina requiriendo esplenectoma al cabo de seis meses del primer episodio de
trombocitopenia. En relacin con la poblacin general, esta paciente presenta mayor
incidencia de infecciones graves por todos los microorganismos que se exponen,
EXCEPTO uno:
1)
Streptococcus
2)
3)
4)
5)
Babesia
Plasmodium
Bordetella
Pasteurella
microti.
falciparum.
holmesii.
multocida.
RC: 5
pneumoniae.
77
Enfermedades infecciosas
14.
r
Orientacin
MIR
Son temas poco preguntados.
Se debe conocer la clnica,
diagnstico y tratamiento
de la brucelosis.
Nocardia
y A c t i n o m y c e s tienen algunas
peculiaridades que pueden ser
objeto de pregunta.
Aspectos esenciales
(~T|
El c u a d r o tpico d e b r u c e l o s i s c o n s i s t e en f i e b r e c o n e s p l e n o m e g a l i a y e s p o n d i l i t i s .
fj]
O t r a s m a n i f e s t a c i o n e s , m e n o s f r e c u e n t e s , d e b r u c e l o s i s q u e se d e b e n c o n o c e r :
N e u r o b r u c e l o s i s : c u a d r o s v a r i a d o s ( m e n i n g o e n c e f a l i t i s , m i e l i t i s , Cuillain-Barr, p r o c e s o s d e s m i e l i n i z a n tes...); el LCR m u e s t r a c e l u l a r i d a d l i n f o c i t a r i a .
E n d o c a r d i t i s : a f e c t a c o n ms f r e c u e n c i a a la v l v u l a artica.
G r a n u l o m a s hepticos y e n mdula sea.
fj]
El diagnstico d e b r u c e l o s i s se r e a l i z a p o r c u l t i v o d e l g e r m e n : h e m o c u l t i v o e n m e d i o s e s p e c i a l e s , o c u l t i v o
d e l a s p i r a d o d e m d u l a sea. En espera d e l c u l t i v o , la serologa s i r v e c o m o diagnstico d e presuncin q u e
permite iniciar tratamiento.
f-T)
El c u a d r o tpico d e Nocardia
c o n s i s t e e n la c o n c u r r e n c i a d e a b s c e s o c e r e b r a l y n e u m o n a c a v i t a d a e n u n
p a c i e n t e i n m u n o d e p r i m i d o ( e n f e r m e d a d neoplsica, c o r t i c o t e r a p i a , t r a s p l a n t e . . . ) .
[~5~)
en el p u s .
t i e n e u n r e s e r v o r i o p r e f e r e n t e : B. melitensis
e n c e r d o s , B. abortus
en cabras y ovejas
e n bvidos y B. canis
en
inhalacin)
(MIR 08-09, 2 4 7 ) .
Clnica
En Espaa, la b r u c e l o s i s es u n a e n f e r m e d a d todava r e l a t i v a m e n t e f r e c u e n t e , a pesar d e los c o n t r o l e s v e t e r i n a r i o s . La clnica q u e p r o d u c e es m u y v a r i a b l e , tratndose n o r m a l m e n t e d e u n c u a d r o f e b r i l p r o l o n g a d o
(patrn d e f i e b r e c o n t i n u a o n d u l a n t e ) a c o m p a a d o d e sudoracin p r o f u s a , astenia y postracin, c e f a l e a ,
d o l o r e s a r t i c u l a r e s , h e p a t o e s p l e n o m e g a l i a , adenopatas y otros sntomas d i v e r s o s .
Es u n a d e las p o s i b i l i d a d e s q u e s i e m p r e hay q u e tener en c u e n t a e n n u e s t r o m e d i o en el diagnstico d i f e r e n c i a l d e la f i e b r e d e o r i g e n d e s c o n o c i d o .
GD
Preguntas
- MIR 08-09, 119, 247
-MIR 06-07, 121
-MIR99-00F, 111
78
Enfermedades
Diagnstico
infecciosas
M e d i a n t e h e m o c u l t i v o o c u l t i v o d e a s p i r a d o d e mdula sea, en el
Nocardia.
m e d i o d e Ruiz-Castaeda, c o n u n p e r i o d o d e c r e c i m i e n t o p r o l o n g a d o
(cuatro semanas a p r o x i m a d a m e n t e ) .
Diagnstico y tratamiento
RECUERDA
A n t e c u a d r o s neurolgicos c o m p l e j o s , es h a b i t u a l s o l i c i t a r e s t u d i o s se-
El diagnstico d e presuncin se r e a l i z a m e d i a n t e la v i s u a l i z a c i n
d e estas b a c t e r i a s f i l a m e n t o s a s , q u e e n su f o r m a ms caracterstica
s o n d b i l m e n t e cido-alcohol resistentes, y se c o n f i r m a m e d i a n t e
La serologa (Rosa d e Bengala, aglutinacin en t u b o o test d e C o o m b s )
cultivo.
El t r a t a m i e n t o d e e l e c c i n es el c o t r i m o x a z o l ( t r a t a m i e n t o d u r a n t e
r e b r a l p u e d e ser n e c e s a r i o
cin tratada.
08-09, 119).
Tratamiento
asociar ceftriaxona o i m i p e n e m
(MIR
14.3. Actinomicosis
Se d e b e r e a l i z a r m e d i a n t e la c o m b i n a c i n d e v a r i o s antibiticos e n
c i c l o s p r o l o n g a d o s (al m e n o s seis s e m a n a s ) .
La c o m b i n a c i n ms
P r o d u c i d a p o r b a c t e r i a s d e l gnero Actinomyces,
bacilos grampo-
e f i c a z es d o x i c i c l i n a c o n a m i n o g l u c s i d o s ( e s t r e p t o m i c i n a o g e n t a -
v o s ) , q u e f o r m a n p a r t e d e la f l o r a s a p r o f i t a d e la o r o f a r i n g e (Figura
facultati-
m o x a z o l . En caso d e m e n i n g o e n c e f a l i t i s y e n d o c a r d i t i s debe a d m i n i s -
30).
trarse la asociacin d e d o x i c i c l i n a , r i f a m p i c i n a y c o t r i m o x a z o l d u r a n t e
u n mnimo d e seis meses, aadiendo u n aminoglucsido d u r a n t e el
p r i m e r mes en caso d e e n d o c a r d i t i s . En nios y mujeres embarazadas,
se debe e m p l e a r c o t r i m o x a z o l y r i f a m p i c i n a .
Profilaxis
La m e j o r p r o f i l a x i s para evitar la e n f e r m e d a d es la vacunacin del g a n a d o y la pasteurizacin d e la leche y sus d e r i v a d o s .
14.2. Nocardiosis
I I
RECUERDA
Es un gmen dbilmente cidoalcohol resistente y ramificado.
Nocardia
s i t i v o
es u n b a c i l o grampoe
'
lamentoso
cobacterias. Habita en el suelo y tpicamente p r o d u c e infeccin en sujetos c o n algn t i p o d e inmunodepresin celular (infeccin por V I H , corticoterapia, trasplantados, oncolgicos). Tambin p u e d e aparecer en la
e n f e r m e d a d granulomatosa crnica (es una bacteria catalasa positiva).
Clnica
israelii
nervioso
central:
lizacin ms f r e c u e n t e es el rea p e r i m a n d i b u l a r ) ( M I R 0 6 - 0 7 , 1 2 1 )
torcica (en f o r m a d e neumona c a v i t a d a o e m p i e r r a ) , a b d o m i n a l (en
o c a s i o n e s s e c u n d a r i a a a p e n d i c i t i s p e r f o r a d a ) o plvica (en m u j e r e s
portadoras de DIU).
79
En c u a l q u i e r a d e las l o c a l i z a c i o n e s es caracterstica la t e n d e n c i a a
f i s t u l i z a r h a c i a el e x t e r i o r , d r e n a n d o u n m a t e r i a l p u r u l e n t o e n f o r m a
d e " g r a n u l o s d e a z u f r e " ( m a c r o c o l o n i a s d e Actinomyces)
cuya de-
mostracin n o d e b e ser c o n s i d e r a d a c o m o p a t o g n o m n i c a ( F i g u r a
31).
RECUERDA
La a c t i n o m i c o s i s n o r e s p o n d e a m e t r o n i d a z o l .
confirma
israelii
80
Paciente que acude a Urgencias con fiebre intermitente, escalofros, cefalea, debilidad
y abundante diaforesis nocturna de tres das de evolucin. Como antecedente epidemiolgico destaca un viaje a la Pennsula Arbiga hace tres semanas donde consumieron leche de camella. El modo ms rpido de diagnosticar la infeccin sospechada es:
1)
Prueba de la tuberculina.
Enfermedades infecciosas
15.
ENFERMEDADES POR
RICKETTSIAS
Y G R M E N E S HISTRICAMENTE RELACIONADOS
Aspectos esenciales
MIR
Las dos enfermedades ms
preguntadas son la fiebre
botonosa y la fiebre Q, de
las que se debe conocer
la clnica, diagnstico y
tratamiento.
(~~)
[2]
conorii
( f i e b r e b o t o n o s a mediterrnea).
("3]
El t r a t a m i e n t o d e la f i e b r e b o t o n o s a es d o x i c i c l i n a , c o m o a l t e r n a t i v a c i p r o f l o x a c i n o .
["4]
Coxiella
burnetii
N O t i e n e v e c t o r , se a d q u i e r e p o r i n h a l a c i n .
Se p u e d e t e n e r neumona p o r Coxiella
burnetii
sin v i v i r e n a m b i e n t e r u r a l .
henselae
y, m e n o s f r e c u e n t e , B.
quintana.
es c a u s a d e e n d o c a r d i t i s c o n h e m o c u l t i v o s n e g a t i v o s , d e s c r i t a e n a l c o h l i c o s i n d i g e n t e s
convalecencia,
15.1. Taxonoma
D e n t r o d e la f a m i l i a Rickettsiaceae
se a g r u p a b a clsicamente u n g r u p o heterogneo de c o c o b a c i l o s g r a m n e -
Coxiella,
Ehrlichia
Bartonella.
El d e s a r r o l l o del anlisis d e A D N ha m o d i f i c a d o r a d i c a l m e n t e esta a n t i g u a clasificacin basada e n caractersticas
e x c l u s i v a m e n t e fenotpicas. D e este m o d o , el g r u p o se ha r e o r g a n i z a d o r e c i e n t e m e n t e en base a sus caractersticas filogenticas.
D e n t r o d e la clase Alphaproteobacteria
O r d e n Rickettsiales,
Familia Rickettsiaceae,
-
se i n c l u y e n diversos rdenes:
Familia Ehrlichiaceae,
c i a d o a h e l m i n t o s ) , Wolbachia
y Orientia
y Anaplasma
(asociados a artrpodos).
(asociados a garrapatas), Neorickettsia
(aso-
algunas filariasis).
- MIR 07-08,
-MIR 05-06,
- MIR 04-05,
-MIR 03-04,
-M1R99-00F,
-MIR98-99F,
119
227
125
125
110, 152
149
O r d e n Rhizobiales,
q u e i n c l u y e la f a m i l i a Bartonellaceae,
D e n t r o d e la clase Cammaproteobacteria
filogenticamente del o r d e n Rickettsiales
los gneros Legionella,
Vibrio y Francisella,
d o n d e se l o c a l i z a el gnero
se i n c l u y e en la a c t u a l i d a d el gnero Coxiella,
Bartonella.
(de h e c h o , d e n t r o d e las g a m m a p r o t e o b a c t e r i a s se a g r u p a n i g u a l m e n t e
entre otros).
81
u Orientia
q u e c u r s a n c o n e x a n t e m a . Exis-
RECUERDA
La f i e b r e b o t o n o s a mediterrnea, p r o d u c i d a p o r R. conorii,
es t r a n s m i -
t i d a p o r la g a r r a p a t a d e l p e r r o y p r o d u c e u n a lesin tpica, la m a n c h a
transmitida
negra.
p o r u n a g a r r a p a t a , es endmica en t o d o el c o n t i n e n t e a m e r i c a n o y
p r o v o c a la d e n o m i n a d a " f i e b r e m a n c h a d a d e las Montaas Rocosas".
R. akari,
t r a n s m i t i d a p o r u n a c a r o d e l ratn, d e distribucin m u n d i a l ,
cursa c o n u n e x a n t e m a v a r i o l i f o r m e . R. australis,
t r a l i a , R. sibirica,
endmica d e A u s -
observada en
humanus
y transmitido por
cheopis).
y t r a n s m i t i d o p o r el
corporis).
Enfermedad de Brill-Zinsser, q u e consiste e n u n a reactivacin tarda del tifus epidmico, tras q u e d a r a c a n t o n a d a la Rickettsia
durante
Rickettsia
conorii
Rickettsia
rickettsii
Orientia
tsutsugamushi
RICKETTSIOSIS PUSTULOSA
Rickettsia
akari
Rickettsia
typhi
Rickettsia
prowazekii
ERLIQUIOSIS MONOCI'TICA
Ehrlichia
chaffeensis
ERLIQUIOSIS GRANULOCTICA
Ehrlichia
RECUERDA
La e n f e r m e d a d d e Brill-Zinsser es u n a reactivacin: a p a r e c e n a n t i c u e r pos IgC.
ewingii
e n los e x a n t e m a s i n f e c c i o s o s , c o n a l g u n a s e x c e p c i o n e s , c o m o e n
tiene tropis-
m o p o r e l e n d o t e l i o v a s c u l a r ( M I R 0 5 - 0 6 , 2 2 7 ) ; esta c i r c u n s t a n c i a
j u s t i f i c a otras m a n i f e s t a c i o n e s q u e se p r o d u c e n e n caso d e i n f e c c i o nes m u y graves, c o m o e d e m a s g e n e r a l i z a d o s , h e m o r r a g i a s graves,
fracaso r e n a l p r e r r e n a l p o r h i p o v o l e m i a , e d e m a p u l m o n a r n o c a r d i o gnico p o r lesin d e l e n d o t e l i o d e los vasos p u l m o n a r e s o e n c e f a lopata p o r e d e m a c e r e b r a l (tifus es u n a p a l a b r a d e r i v a d a d e l g r i e g o
que significa "estupor").
El diagnstico d e estas enfermedades es serolgico. A n t i g u a m e n t e se e m pleaba la reaccin d e Weil-Felix, positiva en ambas fiebres manchadas y
en el tifus endmico y epidmico, y negativa en la e n f e r m e d a d d e BrillZinsser y en la fiebre Q . El t r a t a m i e n t o de eleccin es la d o x i c i c l i n a (MIR
99-00F, 152) asociada a corticoides en las formas graves.
La e n f e r m e d a d d e Brill-Zinser se trata igual q u e la infeccin a g u d a .
transmitida por
phagocytophila
sanguineus),
gripal, c o n citopenias.
(MIR
Enfermedades infecciosas
con tetraciclinas.
una q u i n o l o n a ( l e v o f l o x a c i n o ) o c o t r i m o x a z o l en caso de e n d o c a r d i t i s .
15.4. Fiebre Q
burnetii,
q u e se t r a n s m i t e al ser h u m a n o
intermedio
0 4 - 0 5 , 1 2 5 ) . T a m p o c o se t r a s m i t e de p e r s o n a a
B. quintana,
B.
hen-
Bartonella
se c a r a c t e r i z a p o r u n c u a d r o d e f i e b r e , astenia, c e f a l e a y t r o m b o p e -
G u e r r a M u n d i a l ) , e n d o c a r d i t i s y, en personas c o n inmunodepresin
nia,
B. henselae
causa a n g i o m a t o s i s b a c i l a r en pacientes c o n i n m u n o d e -
o p a c i d a d e s r e d o n d e a d a s ) y heptica, c o n la formacin d e g r a n u l o -
g a t o " en i n m u n o c o m p e t e n t e s .
a la vlvula artica.
B. bacilliformis,
t r a n s m i t i d a p o r un m o s q u i t o del gnero
Lutzomyia,
RECUERDA
por
B. bacilliformis,
cursa c o n a n e m i a hemoltica; en el p e r i o d o
angiomatosis bacilar).
RECUERDA
El diagnstico es serolgico, c o n la p e c u l i a r i d a d de q u e la
burnetii
Coxiella
Q
RECUERDA
Coxiella
serologa o PCR.
realiza c o n e r i t r o m i c i n a .
El t r a t a m i e n t o de las i n f e c c i o n e s p o r Bartonella
se
2)
3)
4)
5)
1)
RC: 1
conorii:
doxiciclina.
Kala-azar, Leishmania
donovani:
antimoniales.
Dengue, Aedes aegypti:
tratamiento sintomtico.
Fiebre Q, Coxiella burnetii: doxiciclina.
Fiebre de Malta, Brucella
mellitensis:
cotrimoxazol.
83
Enfermedades infecciosas
16.
r
Orientacin
MIR
En este tema, lo ms
preguntado ha sido
el sndrome mononuclesico
(en especial, el producido
por el virus de Epstein-Barr).
Se suelen centrar ms en los
aspectos clnicos que en los
puramente microbiolgicos,
por lo que resulta importante
recordar el cuadro clnico
caracterstico de estos virus.
En los ltimos aos, han
incluido varias preguntas
sobre el virus del dengue
y su tratamiento.
Aspectos esenciales
T]
[~4~|
El v i r u s d e la g r i p e p r o d u c e u n a infeccin q u e p u e d e c o m p l i c a r s e e n f o r m a d e neumona p o r el p r o p i o v i r u s
o p o r sobreinfeccin p o r n e u m o c o c o o Staphylococcus
aureus.
El t r a t a m i e n t o c o n i n h i b i d o r e s d e la neura-
m i n i d a s a p u e d e d i s m i n u i r el d e s a r r o l l o d e c o m p l i c a c i o n e s , p r i n c i p a l m e n t e e n p a c i e n t e s i n m u n o d e p r i m i d o s .
Para e l l o , h a y q u e i n i c i a r su administracin e n las p r i m e r a s 4 8 h o r a s d e l c u a d r o c l n i c o .
Cpside. C u b i e r t a p r o t e i c a q u e e n v u e l v e el cido n u c l e i c o . Las cpsides vacas p u e d e n ser p r o d u c t o s i n t e r m e d i o s d e la replicacin d e v i r u s c o n simetra icosadrica. El c o n j u n t o d e cpside y cido n u c l e i c o se
d e n o m i n a nucleocpside. Los capsmeros son u n i d a d e s morfolgicas vistas p o r microscopa electrnica en
la s u p e r f i c i e d e las partculas virales c o n simetra icosadrica; estn c o n s t i t u i d o s p o r polipptidos a g r u p a d o s ,
p e r o las u n i d a d e s morfolgicas (capsmeros) n o n e c e s a r i a m e n t e se c o r r e s p o n d e n c o n u n i d a d e s estructurales
qumicamente d e f i n i d a s .
C u b i e r t a . M e m b r a n a d e n a t u r a l e z a lipdica q u e poseen a l g u n o s t i p o s de v i r u s . Se a d q u i e r e d u r a n t e la m a d u racin v i r a l p o r evaginacin a travs d e la m e m b r a n a citoplsmica d e la clula.
QD
Preguntas
[Z^tlfs
Estructura y morfologa
M I R 99-00,5, 2 2 8
MIR98-99F
122
MIR 97-98,29,161,162,185
84
Simetra cbica. Los v i r u s c o n o c i d o s q u e poseen esta simetra son icosaedros (20 caras triangulares), c o n una
distribucin d e los capsmeros p e r f e c t a m e n t e c o n o c i d a ( c o m o es el caso d e los a d e n o v i r u s ) .
'
Enfermedades infecciosas
Composicin
Virus vacunal
(cuerpos de Guarneri)
Protenas
Las protenas estructurales t i e n e n varias m i s i o n e s : p e r m i t e n la
Virus rbico
(cuerpos de Negri)
CMV
(en " o j o de lechuza")
Adenovirus
D e t e r m i n a d o s virus c o n t i e n e n e n z i m a s q u e se e n c u e n t r a n en
pequea cuanta y son necesarias en la iniciacin d e l c i c l o de
replicacin v i r a l : A R N - p o l i m e r a s a para sintetizar A R N en virus
c o n A R N en sentido n e g a t i v o (Orthomyxovirus);
inversa o A D N - p o l i m e r a s a - A R N
genmico en A D N
transcriptasa
d e p e n d i e n t e , q u e c o p i a el A R N
Reovirus
(cuerpos perinucleares)
(Retrovirus).
c i d o n u c l e i c o v i r a l . Los v i r u s c o n t i e n e n u n s o l o t i p o d e cido
n u c l e i c o , A D N o A R N , q u e c o d i f i c a la informacin gentica n e c e saria para la replicacin v i r a l . La mayora d e los virus A D N t i e n e
Sntesis d e c o m p o n e n t e s v i r a l e s . T r a n s c r i p c i n d e l c i d o n u -
c l e i c o a A R N m c a p a z d e e x p r e s a r y d u p l i c a r el g e n o m a v i r a l .
En los v i r u s A R N ,
o fragmenta-
c e l u l a r e s q u e los v i r u s p e q u e o s ( p o r e l l o s o n ms s u s c e p t i b l e s
(Orthomyxovirus).
c i t o p l a s m a . El c i d o n u c l e i c o g e n m i c o v i r a l se r e p l i c a e n el
n c l e o si es A D N o, e n el c a s o d e l A R N , e n el c i t o p l a s m a ( h a y
sentido p o s i t i v o . En c a m b i o , se c o n s i d e r a A R N en s e n t i d o negativo
excepciones).
M o r f o g n e s i s y l i b e r a c i n . El g e n o m a v i r a l y los polipptidos d e
genmico v i r a l a A R N m c o m p l e m e n t a r i o q u e s p u e d e ser t r a d u c i d o
la c p s i d e s i n t e t i z a d o s se e n s a m b l a n p a r a f o r m a r los v i r u s h i j o s .
a protenas vricas.
e n e x c e s o p u e d e n o r i g i n a r cpsides v a c a s , f e n m e n o q u e n o
se p r e s e n t a e n los v i r u s c o n simetra h e l i c o i d a l q u e p r e c i s a n el
A R N p a r a q u e se e n s a m b l e la c p s i d e . Los v i r u s n o c u b i e r t o s se
l i b e r a n g e n e r a l m e n t e p o r lisis d e la clula i n f e c t a d a . Los v i r u s
c o n ter.
l o c a l i z a c i o n e s d e la m e m b r a n a c e l u l a r ; p o s t e r i o r m e n t e , la n u -
una clula b l a n c o .
c l e o c p s i d e se e v a g i n a a travs d e la m e m b r a n a e n estos s i t i o s .
En o c a s i o n e s , la m a d u r a c i n v i r a l o c u r r e d e f o r m a i n a d e c u a d a y
Replicacin viral
se o r i g i n a a c u m u l a c i n d e c o m p o n e n t e s v i r a l e s q u e f o r m a n u n
v i r a l , se p r o d u c e u n e f e c t o citoptico q u e t r a e c o m o c o n s e c u e n -
c u e r p o d e i n c l u s i n , q u e p u e d e n r e s u l t a r e f i c a c e s para el d i a g n o s t i c o d e i n f e c c i o n e s v r i c a s . C o m o r e s u l t a d o d e la r e p l i c a c i n
c i a la m u e r t e c e l u l a r . Este f e n m e n o es til p a r a el diagnstico
v i r o l g i c o , p u e s p e r m i t e la o b s e r v a c i n d e l e f e c t o
citoptico
en los t e j i d o s i n f e c t a d o s o e n c u l t i v o s c e l u l a r e s i n o c u l a d o s c o n
en g r a d o v a r i a b l e la a c t i v i d a d c e l u l a r . Se d e n o m i n a n bacterifagos a
a q u e l l o s virus q u e i n f e c t a n e x c l u s i v a m e n t e bacterias (MIR 0 6 - 0 7 , 2 3 0 )
(Figura 3 3 ) .
Se d i s t i n g u e n las siguientes fases en el p r o c e s o r e p l i c a t i v o :
Penetracin o viropexis.
tor u otros m e c a n i s m o s .
Liberacin o d e s e n v o l v i m i e n t o . C o n separacin d e l c i d o n u -
larse y p o r t a n t o para i n h i b i r la A D N p o l i m e r a s a , u n a e n z i m a q u e
i n f e c t i v i d a d d e l v i r u s d e s a p a r e c e y se t r a n s f o r m a e n u n a mquina
replicativa.
cinasa).
Sus i n d i c a c i o n e s son
85
hemorrgica p o r Hantavirus.
ciones q u e el a c i c l o v i r , c o n m e j o r farmacocintica o r a l .
Es teratgeno y p u e d e p r o d u c i r ane-
Foscarnet. Es u n p i r o f o s f a t o q u e i n h i b e la A D N p o l i m e r a s a viral
Simetra icosadrica
No cubiertos:
Papovaviridae.
t a b o l i s m o del c a l c i o , el potasio y el m a g n e s i o , p u d i e n d o p r o d u c i r
Adenoviridae.
Cubiertos:
-
Antigripales
Parvoviridae.
Herpesviridae.
Simetra compleja
Poxviridae.
Hepadnaviridae.
d e la n e u r a m i n i d a s a ( o s e l t a m i v i r p o r va o r a l y z a n a m i v i r p o r v a
i n h a l a d a ) . A m a n t a d i n a y r i m a n t a d i n a slo s o n a c t i v o s f r e n t e al v i rus d e la g r i p e d e t i p o A , p r e s e n t a n f r e c u e n t e s e f e c t o s
secundarios
Parvoviridae
( p r i n c i p a l m e n t e , a l t e r a c i o n e s neurolgicas) y el v i r u s d e s a r r o l l a rp i d a m e n t e r e s i s t e n c i a a los m i s m o s e n su p r e s e n c i a .
Actualmente
se c o n s i d e r a c o m o t r a t a m i e n t o d e e l e c c i n a los i n h i b i d o r e s d e la
Los p a r v o v i r u s s o n c a u s a n t e s d e l e r i t e m a i n f e c c i o s o o q u i n t a e n f e r -
n e u r a m i n i d a s a : s o n a c t i v o s f r e n t e al v i r u s d e t i p o A y B, es m e n o s
f r e c u e n t e el d e s a r r o l l o d e resistencias y p r e s e n t a n escasos e f e c t o s
p a c i e n t e s c o n i n m u n o d e f i c i e n c i a o hemodilisis c r n i c a ,
cerradas
(por e j e m p l o , r e s i d e n c i a s d e a n c i a n o s o p l a n t a s d e hospitalizacin
d e p a c i e n t e s i n m u n o d e p r i m i d o s ) se h a n e m p l e a d o d e m a n e r a e x i -
muerte
embarazadas.
Papovaviridae
tosa c o m o p r o f i l a x i s d e la infeccin a n t e la e x p o s i c i n a u n s u j e t o
enfermo de gripe.
y Polyomavirus.
Los
Papillomavi-
Otros antivirales
El v i r u s JC (un Polyomavirus)
c a u s a la
El i n t e r f e r n es u n a s u s t a n c i a p r o d u c i d a p o r el o r g a n i s m o c o m o
leucoencefalopata m u l t i f o c a l p r o g r e s i v a en sujetos i n m u n o d e p r i m i -
u n m e d i o d e d e f e n s a f r e n t e a las i n f e c c i o n e s v i r a l e s . Se d i s t i n -
este m o m e n t o .
B, p r o d u c i d o p o r f i b r o b l a s t o s y clulas e p i t e l i a l e s ; y y, p r o d u c i d o
p o r l i n f o c i t o s T. El interfern-a se ha m o s t r a d o e f i c a z f r e n t e a la
h e p a t i t i s c r n i c a p o r v i r u s B y C. En este ltimo caso, se a d m i n i s t r a a s o c i a d o a r i b a v i r i n a . Es t p i c o , c o m o e f e c t o s e c u n d a r i o ,
Adenoviridae
u n sndrome g r i p a l , s i e n d o m e n o s f r e c u e n t e s las c i t o p e n i a s , la
disfuncin t i r o i d e a o los f e n m e n o s a u t o i n m u n i t a r i o o psiquit r i c o s . Los d e r i v a d o s p e g i l a d o s d e l interfern-a se h a n m o s t r a d o
ms e f i c a c e s e n el t r a t a m i e n t o d e la h e p a t i t i s C q u e el interfern
convencional.
86
Enfermedades infecciosas
i n m u n o d e p r i m i d o s . N o hay t r a t a m i e n t o especfico. Se ha e m p l e a d o
en o c a s i o n e s c i d o f o v i r , c o n r e s u l t a d o d e s i g u a l .
RECUERDA
V V Z es m e n o s sensible q u e herpes s i m p l e a los a n t i v i r a l e s , p o r l o q u e
p a r a su t r a t a m i e n t o h a y q u e e m p l e a r dosis m u c h o ms altas d e a c i c l o v i r
y sus d e r i v a d o s .
Herpesviridae
G n e r o Cytomegalovirus.
C o n t i e n e al c i t o m e g a l o v i r u s h u m a n o
( C M V ) . Es el a g e n t e q u e c a u s a c o n ms f r e c u e n c i a
Caracterizacin
infeccin
y o r f r e c u e n c i a si la m a d r e sufre la p r i m o i n f e c c i n e n el e m -
i n c l u y e virus A D N de tamao m e d i a n o d e
b a r a z o ) . En u n husped i n m u n o c o m p e t e n t e se m a n i f i e s t a ms
f r e c u e n t e m e n t e c o m o u n sndrome mononuclesico c o n a n t i -
c u e r p o s heterfilos n e g a t i v o s ( M I R 9 7 - 9 8 , 1 8 5 ) ; despus d e la
i n f e c c i n p e r s i s t e i n d e f i n i d a m e n t e e n los t e j i d o s d e l husped
m e m b r a n a nuclear.
( M I R 0 3 - 0 4 , 5 5 ) . El C M V es el patgeno v i r a l q u e ms a m e n u d o
c o m p l i c a el t r a s p l a n t e d e rganos, s o b r e t o d o e n t r e 2-6 meses
despus ( M I R 0 3 - 0 4 , 8 3 ) . T a m b i n es u n patgeno i m p o r t a n t e
Patogenicidad
en el s u j e t o i n f e c t a d o p o r V I H , p r o d u c i e n d o r e t i n i t i s , e s o f a g i t i s
G n e r o Simplexvirus.
V i r u s h e r p e s s i m p l e ( V H S ) . VHS-1 y VHS-
RECUERDA
C M V p r o d u c e infeccin t a n t o e n p a c i e n t e s V I H c o m o e n p a c i e n t e s he-
p o r VHS-2 r e c i d i v a d i e z v e c e s ms q u e la c a u s a d a p o r V H S - 1 ;
lo c o n t r a r i o s u c e d e c o n el h e r p e s b u c o f a c i a l . El v i r u s p e n e t r a
c u e n t e la r e t i n i t i s , m i e n t r a s q u e e n los o t r o s g r u p o s es ms f r e c u e n t e el
sndrome v i r a l g e n e r a l i z a d o .
p o r m u c o s a s o r o z a d u r a s cutneas, p o s t e r i o r m e n t e se t r a s l a d a
i n t r a a x o n a l m e n t e hasta los c u e r p o s d e las n e u r o n a s g a n g l i o nares y v u e l v e a e x i s t i r u n a e m i g r a c i n centrfuga d e v i r i o n e s
i n f e c c i o s o s a l o l a r g o d e los n e r v i o s s e n s i t i v o s perifricos ( a p a -
r e c i e n d o l e s i o n e s lejos d e l b r o t e i n i c i a l ) . U n a v e z r e s u e l t a la
p r i m o i n f e c c i n , d i v e r s o s estmulos c o m o la l u z U V , la i n m u n o -
depresin o los t r a u m a t i s m o s c u t n e o s s o n c a p a c e s d e r e a c t i v a r
en la e t i o p a t o g e n i a del s a r c o m a de Kaposi y d e l l i n f o m a p r i m a r i o de
el v i r u s .
cavidades.
G n e r o Lymphocryptovirus.
A este gnero p e r t e n e c e el v i r u s d e
n u c l e o s i s i n f e c c i o s a c o n a n t i c u e r p o s heterfilos p o s i t i v o s , p e r o
herpes facial r e c i d i v a n t e .
adems se ha i m p l i c a d o e n la etiologa d e d i v e r s o s t u m o r e s ,
La p r i m o i n f e c c i n p o r V H S - 2 p r e s e n t a l e s i o n e s b i l a t e r a l e s e n
c o m o el c a r c i n o m a nasofarngeo (tpico d e la p r o v i n c i a c h i n a
g e n i t a l e s e x t e r n o s , afectacin c e r v i c a l y u r e t r a l y m a l e s t a d o
de Cantn) y el l i n f o m a t i p o B u r k i t t , as c o m o e n a l g u n a s e n f e r -
g e n e r a l , a u s e n t e e n las r e a c t i v a c i o n e s ; VHS-2 es la c a u s a ms
m e d a d e s a s o c i a d a s a la infeccin V I H ( l e u c o p l a s i a o r a l v e l l o s a ,
f r e c u e n t e d e lceras g e n i t a l e s e n n u e s t r o m e d i o ( s e g u i d o p o r la
sfilis y el c h a n c r o b l a n d o ) . Las i n f e c c i o n e s u l c e r o s a s p e r s i s t e n -
06-07, 123).
s u j e t o s i n f e c t a d o s p o r V I H ; e x i s t e ms f r e c u e n c i a d e i n f e c c i o n e s
d i s e m i n a d a s p o r herpes e n i n m u n o d e f i c i e n c i a s c e l u l a r e s ( H o d g -
k i n ) y d e r m a t i t i s atpica.
La infeccin p o r V H S es el f a c t o r p r e c i p i t a n t e d e l 7 5 % d e los c a -
sos d e e r i t e m a m u l t i f o r m e minor.
Tambin p r o d u c e el p a n a d i z o
p l e n o m e g a l i a y e x a n t e m a cutneo m a c u l o p a p u l a r (esto es e s p e c i a l -
hepatoes-
infeccin n e o n a t a l p o r V H S se d e b e n al t i p o 2, p o r transmisin en
G n e r o Varicellovirus.
El h o m b r e es e l n i c o r e s e r v o r i o . El
RECUERDA
La aparicin d e u n e x a n t e m a cutneo tras la administracin d e antibi-
c u e n t e es la s o b r e i n f e c c i n d e las v e s c u l a s , s e g u i d a d e a t a x i a
h a c i a el diagnstico d e u n sndrome m o n o n u c l e s i c o .
u n 2 0 % d e l o s a d u l t o s c o n v a r i c e l a ) . El h e r p e s zster es u n a
e n f e r m e d a d espordica d e b i d a a reactivacin del virus latente
s i t u a d o e n los g a n g l i o s d e las races p o s t e r i o r e s q u e p r o v o c a
n e u r a l g i a p o s t h e r p t i c a e n el 5 0 % d e los e n f e r m o s m a y o r e s d e
( 1 0 . 0 0 0 - 2 0 . 0 0 0 l e u c o c i t o s c o n ms d e 4 . 5 0 0 l i n f o c i t o s p o r m m ) o re-
50 aos.
87
El Toxoplasma
Fiebre
gondii
tambin p r o d u c e sndrome m o n o n u c l e s i -
Faringoamigdalitis
g i t i s . El h a l l a z g o ms c o m n en la t o x o p l a s m o s i s a g u d a a d q u i r i d a
es la aparicin d e u n a adenopata. El diagnstico es p r i n c i p a l m e n t e serolgico y el t r a t a m i e n t o n o es n e c e s a r i o e n la mayora
Adenopatas
cervicales
d e los casos.
Las hepatitis virales se acompaan o c a s i o n a l m e n t e d e l i n f o c i t o s atpicos, p e r o es caracterstica u n a elevacin d e transaminasas d e s p r o -
Linfocitosis
Linfocitos atpicos
Paul-Bunnel (+)
Hepatomegalia
por el virus
de la
humana).
RECUERDA
A c t u a l m e n t e , en t o d o sndrome m o n o n u c l e s i c o c o n a n t i c u e r p o s h e t e rfilos n e g a t i v o s , h a y q u e c o n s i d e r a r la p o s i b i l i d a d d e q u e se trate d e l
c u a d r o c l n i c o d e la primoinfeccin p o r V I H . En ese m o m e n t o , la p r u e ba diagnstica d e e l e c c i n es la PCR, q u e d e t e c t a el A R N d e l v i r u s , ya
q u e la serologa ser p r o b a b l e m e n t e n e g a t i v a , al e n c o n t r a r s e el p a c i e n t e
todava en el " p e r i o d o v e n t a n a " .
Diagnstico
s e n s i b i l i d a d y n o d i f e r e n c i a V H S d e V V Z ) , deteccin d e antgenos
p o r IFD o microscopa electrnica. M s til es el a i s l a m i e n t o e n
c u l t i v o s celulares, d e m o s t r a n d o efecto citoptico. La s e n s i b i l i d a d
reactivaciones.
vial
assay,
tos o p a r a c e t a m o l ) y el p r o p i o d e las c o m p l i c a c i o n e s .
D e n t r o d e este g r u p o , el ms f r e c u e n t e es el c a u s a d o
p o r el
C M V , q u e cursa c o n e s p l e n o m e g a l i a menos p r o m i n e n t e y c o n
menos frecuencia
el 7 5 % t i e n e n l i n f o c i t o s i s atpica. La serologa p e r m i t e c o n f i r m a r
88
ms tiles.
la etiologa d e l c u a d r o , q u e p u e d e estar p r o d u c i d o , c o n m e n o r
f r e c u e n c i a , p o r o t r o s v i r u s : la p r e s e n c i a d e I g M a n t i - V C A (Ag d e
la cpside v i r a l ) y la seroconversin al a n t i - E B N A ( A g n u c l e a r ) ,
q u e se p r o d u c e ms tardamente, a las 3-6 semanas, son diagns-
Enfermedades
infecciosas
Los Poliovirus
p o r v i d a . La p r e s e n c i a d e a n t i c u e r p o s a n t i - A P D (antgeno p r e c o z
infeccin.
Tratamiento
Los o t r o s e n t e r o v i r u s p r o d u c e n d i v e r s o s c u a d r o s c l n i c o s : sndroA c i c l o v i r , v a l a c i c l o v i r o f a m c i c l o v i r e n V H S y V Z V . G a n c i c l o v i r o val-
90%
d e las m e n i n g i t i s v i r a l e s e n nios y a d u l t o s ) , m i o c a r d i t i s y
p e r i c a r d i t i s ( p r i n c i p a l m e n t e e n j v e n e s , p o r e l Coxsackievirus
B).
T a m b i n p r o d u c e n la p l e u r o d i n i a o " e n f e r m e d a d d e B o r n h o l m " ,
Poxviridae
p r i n c i p a l m e n t e p o r Coxsackievirus
B, q u e c u r s a c o n f i e b r e y m i a l -
gias d e la p a r e d torcica y a b d o m i n a l a l t a .
Causantes d e v i r u e l a y Molluscum
contagiosum.
La h e r p a n g i n a est p r o d u c i d a p r i n c i p a l m e n t e p o r e l
Coxsackievirus
A, y se c a r a c t e r i z a p o r f i e b r e , d o l o r farngeo, d i s f a g i a y
Hepadnaviridae
lesiones
y ciruga
general).
tambin d e b i d a p r i n c i p a l m e n t e al Coxsackievirus
mano-pie-boca
A , cursa c o n f i e -
b r e , a n o r e x i a , vesculas e n la m u c o s a b u c a l y l i n g u a l , e n el d o r s o d e
las m a n o s , as c o m o e x a n t e m a c u t n e o e n los p i e s .
Reoviridae
C o n cubierta.
-
Togaviridae.
Sin c u b i e r t a .
El gnero p r i n c i p a l es Rotavirus,
Picornaviridae.
de A g o cidos n u c l e i c o s . T r a t a m i e n t o inespecfico.
Reoviridae.
-
causa f r e c u e n t e d e diarrea i n f a n t i l . Se
Caliciviridae.
Caliciviridae
Orthomyxoviridae.
Paramyxoviridae.
'
Rhabdoviridae.
Filoviridae.
Bunyaviridae
Flaviviridae.
Arenaviridae.
causante d e gastroenteritis
Coronaviridae.
Retroviridae.
Togaviridae
El gnero p r i n c i p a l es el Rubivirus,
en el q u e se i n c l u y e el virus d e la
Orthomyxoviridae
Picornaviridae
Coxsackievirus
A, Coxsackievirus
B, Echovirus
y los
89
Bicapa lipdica
La complicacin ms f r e c u e n t e d e la g r i p e es la neumona: p o r i n f e c -
Hemaglutinina
o p o r sobreinfeccin bacteriana o
t i e n e predileccin
y 5. aureus.
O t r a complicacin d e la g r i p e es el
t i p o B en t r a t a m i e n t o c o n aspirina.
susceptibles:
nueva v a r i a n t e d e l virus d e la g r i p e d e t i p o A q u e se ha p r o d u c i d o p o r
virus A / H 1 N 1 y A / H 3 N 2 .
H 1 N 1 ) y d e t i p o B, d e m o d o q u e la denominacin d e la nueva v a r i a n t e
afectan a la h u m a n i d a d .
El c u a d r o clnico es similar al p r o d u c i d o por la g r i p e estacional. Para el
Recientemente se ha descrito en Asia o r i e n t a l (y p o s t e r i o r m e n t e en pa-
determinantes
antignicos son H 5 N 1 .
ha r e c o m e n d a d o t r a t a m i e n t o c o n frmacos i n h i b i d o r e s de la n e u r a m i n i dasa (oseltamivir o z a n a m i v i r ) para los sujetos d e alto riesgo, c o n la i n tencin d e d i s m i n u i r el riesgo d e complicacin en f o r m a d e neumona.
RECUERDA
Los mejores frmacos antivirales disponibles para el tratamiento d e l virus d e
la g r i p e son los i n h i b i d o r e s d e la n e u r a m i n i d a s a : z a n a m i v i r y o s e l t a m i v i r .
Paramyxoviridae
En el t r a t a m i e n t o etiolgico se p u e d e n e m p l e a r frmacos q u e b l o q u e a n
el c a n a l M 2 d e la m e m b r a n a del virus ( a m a n t a d i n a y r i m a n t a d i n a ) , q u e
slo son activos frente al virus t i p o A, o los i n h i b i d o r e s d e la n e u r a m i -
ditis), Morbillivirus
90
(virus d e p a r a l n f l u e n z a y p a r o t i -
(sarampin) y Pneumovirus
Enfermedades infecciosas
Para el diagnstico,
Rhabdoviridae
El gnero p r i n c i p a l es el Lyssavirus,
A p a r t a d o Infecciones
del sistema
Filoviridae
C o m p r e n d e los virus d e Marburg
Figura 3 6 . E x a n t e m a caracterstico d e l d e n g u e
y bola, d e transmisin p o r c o n t a c t o s
Flaviviridae
ae-
cin, pues n o se d i s p o n e d e v a c u n a e n la a c t u a l i d a d ( M I R 0 9 - 1 0 , 1 1 7 ) .
El virus d e l d e n g u e presenta t r o p i s m o p o r el e n d o t e l i o vascular, p o r
lo q u e p u e d e n p r o d u c i r s e f o r m a s agresivas d e infeccin q u e cursan
c o n h e m o r r a g i a en diferentes l o c a l i z a c i o n e s , p r i n c i p a l m e n t e la p i e l
( d e n g u e hemorrgico). Las f o r m a s hemorrgicas son ms frecuentes
c u a n d o se p r o d u c e n r e i n f e c c i o n e s q u e e n la primoinfeccin, p o r lo
Dengue
a d q u i e r e n e n esos lugares.
Arenaviridae
I n c l u y e los virus d e la c o r i o m e n i n g i t i s l i n f o c i t a r i a ( q u e p u e d e p r o d u c i r
Este c u a d r o c l n i c o se p u e d e c o n f u n d i r c o n u n a i n f e c c i n g r i p a l .
P u e d e a p a r e c e r u n e x a n t e m a c u t n e o caracterstico, q u e a f e c t a a l
t r o n c o y las e x t r e m i d a d e s , c o n s i s t e n t e e n e r i t e m a g e n e r a l i z a d o c o n
p e q u e a s z o n a s r e d o n d e a d a s d e p i e l r e s p e t a d a ("islas d e b l a n c o
Coronaviridae
s o b r e u n m a r d e r o j o " ) . Es f r e c u e n t e q u e el p a c i e n t e q u e p r e s e n t e
e d e m a s e n t r o n c o y e x t r e m i d a d e s ("sensacin d e h i n c h a z n " ) ( F i gura 3 6 ) .
La infeccin p o r e l v i r u s d e l d e n g u e p r o d u c e f r a g i l i d a d v a s c u l a r q u e
t o r i o A g u d o G r a v e (SARS). Sin t r a t a m i e n t o e s p e c f i c o .
RECUERDA
El p e r i o d o d e i n c u b a c i n d e l v i r u s d e l d e n g u e es c o r t o , p o r l o q u e
nicamente h a y q u e s o s p e c h a r l o e n los sndromes febriles d u r a n t e
l o s p r i m e r o s 1 5 d a s , tras e l r e g r e s o d e u n a z o n a e n d m i c a . H a y q u e
r e c o r d a r q u e se p u e d e a d q u i r i r e n e l m e d i o u r b a n o y q u e p r o d u c e
unas lesiones cutneas m u y caractersticas y cursa c o n e d e m a .
Retroviridae
I n c l u y e la s u b f a m i l i a Oncoviridae
c o n los v i r u s HTLV-1 ( c a u s a n t e
d e la l e u c e m i a - l i n f o m a d e clulas T d e l a d u l t o y d e la p a r a p a r e s i a
espstica t r o p i c a l ) y H T L V - 2 , c a u s a n t e d e t r i c o l e u c e m i a T. N o e x i s t e
t r a t a m i e n t o especfico. La o t r a s u b f a m i l i a es Lentiviridae,
V I H 1 y 2 (vase e l A p a r t a d o Infeccin
ficiencia
por el virus
de la
c o n los
inmunode-
humana).
91
4)
1)
falciparum.
2) Dengue.
3) Meningoencefalitis bacteriana.
4) Fiebre tifoidea.
5)
pneumophila.
92
1) Tuberculosis pulmonar.
2)
3)
4)
5)
pylor.
carinii.
Toxoplasma
RC:
gondii.
Enfermedades infecciosas
17.
INFECCIN POR ELVIRUS
DE LA INMUNODEFICIENCIA H U M A N A
r
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
ste es un tema fundamental
para el MIR, puesto que
en todos los exmenes
hay 3-4 preguntas. Ha
habido preguntas sobre
aspectos microbiolgicos,
enfermedades oportunistas
y tratamiento antirretroviral.
Para contestar los casos
clnicos, es importante
recordar el nmero de
linfocitos T-CD4+ por
debajo de los que aparecen
cada una de las infecciones
oportunistas. La infeccin
oportunista ms preguntada es
la neumona por Pneumocysts
jiroveci.
Del tratamiento
antirretroviral, es importante
conocer el mecanismo de
accin de cada grupo de
frmacos, las indicaciones
para iniciar el tratamiento
y las combinaciones que
actualmente se consideran de
primera eleccin.
L.
|~~]
V I H es u n r e t r o v i r u s c a p a z d e i n f e c t a r a a q u e l l a s clulas q u e e n su s u p e r f i c i e t i e n e n r e c e p t o r para e l v i r u s
(protena C D 4 ) y c o r r e c e p t o r ( C X C R 4 y C C R 5 ) . La protena g p 1 2 0 d e la s u p e r f i c i e d e l v i r u s se u n e simultn e a m e n t e al r e c e p t o r y c o r r e c e p t o r .
fT]
("3"]
En el m u n d o , la va ms f r e c u e n t e d e transmisin d e l V I H es la h e t e r o s e x u a l .
La infeccin p o r V I H se d i a g n o s t i c a h a b i t u a l m e n t e m e d i a n t e serologa (deteccin d e a n t i c u e r p o s f r e n t e al
v i r u s ) , p e r o e n el m o m e n t o d e la primoinfeccin y e n el recin n a c i d o d e u n a m u j e r i n f e c t a d a p o r el v i r u s , la
p r u e b a d e e l e c c i n es la reaccin e n c a d e n a d e la p o l i m e r a s a (PCR - carga v i r a l ) .
[~4~|
p o r el
Pneumocysts
jiroveci
Pneumocysts
jiroveci
se d i a g n o s t i c a m e d i a n t e visin d i r e c t a d e l m i c r o o r g a n i s m o e n las s e c r e c i o n e s r e s p i r a -
torias ( h a b i t u a l m e n t e o b t e n i d a s m e d i a n t e l a v a d o b r o n c o a l v e o l a r ) . El t r a t a m i e n t o d e eleccin es c o t r i m o x a z o l .
[7]
(~3"|
Cryptococcus
p r o d u c e u n a m e n i n g i t i s s u b a g u d a e n el p a c i e n t e i n f e c t a d o p o r V I H q u e se p u e d e
parecer
En u n a T C c e r e b r a l e n la q u e se o b s e r v a u n a lesin r e d o n d e a d a q u e c a p t a c o n t r a s t e e n f o r m a d e a n i l l o y
c o n e d e m a p e r i l e s i o n a l , se d e b e c o n s i d e r a r la p o s i b i l i d a d d e t o x o p l a s m o s i s c e r e b r a l y d e l i n f o m a c e r e b r a l
primario.
| l Q|
rjYj
La leucoencefalopata m u l t i f o c a l p r o g r e s i v a p o r v i r u s JC p r o d u c e lesiones d e s m i e l i n i z a n t e s e n s u s t a n c i a
b l a n c a e n p a c i e n t e s c o n m e n o s d e 5 0 l i n f o c i t o s T + C D 4 t o t a l e s / u l . Para su c o n t r o l , l o ms e f i c a z es el p r o p i o
tratamiento frente a V I H .
py/|
[T3J
pueden
Preguntas
MIR 09-10, 121, 122
MIR 08-09, 126, 130
MIR 07-08, 130, 228
MIR 06-07, 58, 123, 124,
125, 186
MIR 05-06, 130, 131, 132,
226
MIR 04-05, 130
MIR 03-04, 52, 117, 119
MIR 02-03, 76, 77, 84
- MIR 01-02, 132, 133, 134,
194
MIR 00-01, 101, 102, 245
MIR 00-01F, 92, 93, 94,
107, 257
MIR 99-00, 136, 141, 247
MIR 99-00F, 116
- MIR 98-99, 100, 104, 112,
228
- MIR 98-99F, 115, 117, 257
- MIR 97-98, 24, 69, 1 71
fj^j
En el t r a t a m i e n t o d e l V I H , se d e b e e m p l e a r t r i p l e t e r a p i a , para l o q u e h a y tres o p c i o n e s : a) c o m b i n a c i n
de d o s anlogos d e los nuclesidos ms u n i n h i b i d o r d e p r o t e a s a ; b) c o m b i n a c i n d e d o s anlogos d e los
nuclesidos (o nucletidos) ms u n n o anlogo; c) c o m b i n a c i n d e d o s anlogos d e los nuclesidos (o n u cletidos) ms u n i n h i b i d o r d e la integrasa.
IY5J
E m t r i c i t a b i n a + t e n o f o v i r + e f a v i r e n z es la c o m b i n a c i n c o n la q u e se o b t i e n e n e n la prctica m e j o r e s r e s u l -
Las m u j e r e s e m b a r a z a d a s
i n f e c t a d a s p o r V I H d e b e n r e c i b i r t r i p l e t e r a p i a . N u n c a se d e b e p a u t a r e f a v i r e n z ,
p o r su a c c i n teratognica.
[77]
Los p a c i e n t e s c o n i n f e c c i o n e s o p o r t u n i s t a s ( g r u p o B o C) d e b e n r e c i b i r t r i p l e t e r a p i a .
|l gj
p"g"]
[7Q]
En c a s o d e exposicin a c c i d e n t a l al V I H e n p e r s o n a l s a n i t a r i o , se d e b e i n i c i a r t r i p l e t e r a p i a l o antes p o s i b l e
93
17.1. Microbiologa
Taxonoma
El v i r u s d e la i n m u n o d e f i c i e n c i a h u m a n a ( V I H ) es u n v i r u s
p e r t e n e c i e n t e a la f a m i l i a Retroviridae,
ARN
s u b f a m i l i a Lentivirinae.
En
1 9 8 1 se c o m u n i c a r o n los p r i m e r o s casos d e n e u m o n a p o r
Pneu-
mocysts
jiroveci
( p r e v i a m e n t e d e n o m i n a d o P. carinii))
y de sarco-
m a d e K a p o s i e n h o m o s e x u a l e s d e N u e v a Y o r k y Los n g e l e s , y
f u e d e f i n i t i v a m e n t e e n 1 9 8 4 c u a n d o se demostr q u e el V I H era el
agente etiolgico responsable del sndrome d e i n m u n o d e f i c i e n c i a
a d q u i r i d a (SIDA).
El VIH-1 es el r e s p o n s a b l e d e la i n m e n s a mayora d e los casos d e
e n f e r m e d a d en n u e s t r o m e d i o , y e n l se r e c o n o c e n tres g r u p o s : M
(main
o m a y o r i t a r i o ) , N y O (outliner
o m a r g i n a l ) ; estos d o s ltimos
slo se h a n i d e n t i f i c a d o e n C a m e r n y C a b n . El g r u p o M , a su v e z ,
se d i v i d e e n n u e v e s u b t i p o s (de A a J), s i e n d o el A el ms p r e v a l e n t e
a n i v e l m u n d i a l y el B el ms f r e c u e n t e en E u r o p a y A m r i c a . El
g r u p o O , t i e n e c i n c o s u b t i p o s (de A a E) ( M I R 0 5 - 0 6 , 2 2 6 ) . El V I H - 2
p r e s e n t a m a y o r homologa e v o l u t i v a c o n el v i r u s d e la i n m u n o d e f i c i e n c i a e n s i m i o s (VIS), se c i r c u n s c r i b e al frica s u b s a h a r i a n a , y
p r o d u c e u n a infeccin m e n o s a g r e s i v a , si b i e n p r e s e n t a r e s i s t e n c i a
intrnseca a los i n h i b i d o r e s d e la t r a n s c r i p t a s a i n v e r s a n o anlogos
17.2. Transmisin
d e nuclesidos.
Existen slo tres m e c a n i s m o s d e transmisin d e la infeccin p o r V I H :
transmisin sexual, parental y v e r t i c a l o p e r i n a t a l .
Estructura viral
El v i r i n d e l V I H es u n a partcula esfrica, q u e c o n t i e n e e n su i n t e -
Transmisin sexual
r i o r u n a c a d e n a d e A R N j u n t o c o n la m a q u i n a r i a e n z i m t i c a (transc r i p t a s a i n v e r s a e ntegrasa) q u e le p e r m i t e su p a s o a A D N en el
da p o r el V I H c o n s t i t u y e n la va ms f r e c u e n t e d e transmisin a nivel
m a t e r i a l e n el g e n o m a d e d i c h a clula ( M I R 0 3 - 0 4 , 5 2 ) . Las t r a n s -
c r i p t a s a i n v e r s a , la i n t e g r a s a y la p r o t e a s a estn c o d i f i c a d a s en el
g e n pol.
A l r e d e d o r d e l A R N se e n c u e n t r a u n a e s t r u c t u r a p r o t e i c a , d e n o m i -
n a d a n u c l e o i d e o c o r e , d o n d e se sita la protena p 2 4 . M s e x t e r -
GENES
Protenas estructurales
gag
FUNCIONES
N u c l e o i d e (p24) y cpside i n t e r n a ( p l 7)
Glucoprotenas d e s u p e r f i c i e ( g p 4 1 , g p l 20)
env
pol
proteasa e integrasa)
Protenas reguladoras
Transcripcin d e l A R N m viral
tat
Protenas accesorias
A u m e n t a n la i n f e c t i v i d a d d e l virin
94
Transmisin parenteral
La transmisin se p u e d e p r o d u c i r d u r a n t e el e m b a r a z o ( c o n ms
p r o b a b i l i d a d e n el t e r c e r t r i m e s t r e ) , e n el m o m e n t o d e l p a r t o y
m e d i a n t e la l a c t a n c i a m a t e r n a ( q u e se e n c u e n t r a
contraindicada
Enfermedades infecciosas
e n pases d e s a r r o l l a d o s i ( M I R 0 6 - 0 7 , 1 8 6 ) . La i n f e c c i n
neonatal
e n a u s e n c i a d e t r a t a m i e n t o a n t i r r e t r o v i r a l se p r o d u c e en el 2 0 - 3 0 %
d e los casos. Sin e m b a r g o , el t r a t a m i e n t o d e la e m b a r a z a d a
con
t r i p l e t e r a p i a d u r a n t e la gestacin y c o n z i d o v u d i n a ( A Z T ) d u r a n t e
el p a r t o , la r e a l i z a c i n d e cesrea e n a q u e l l a s p a c i e n t e s e n las q u e
n o est c o n t r o l a d a la c a r g a v i r a l e n el m o m e n t o d e l p a r t o , y el t r a -
17.4. Diagnstico
Tcnicas serolgicas
t a m i e n t o d e l recin n a c i d o c o n A Z T e n las p r i m e r a s s e m a n a s , h a n
c o n s e g u i d o en los ltimos aos q u e la transmisin m a t e r n o f e t a l sea
El c u l t i v o e n lneas c e l u l a r e s d e l V I H r e q u i e r e u n a s m e d i d a s d e
i n f e r i o r al 1 % .
s e g u r i d a d q u e l o h a c e n i n v i a b l e c o m o t c n i c a d e diagnstico r u t i n a r i o . H a b i t u a l m e n t e el diagnstico d e la i n f e c c i n se e s t a b l e -
En la a c t u a l i d a d se c o n s i d e r a q u e , e n gestantes c o n i n f e c c i n b i e n
c e m e d i a n t e la d e t e c c i n d e a n t i c u e r p o s f r e n t e al V I H (serologa).
c o n t r o l a d a y c a r g a v i r a l i n f e r i o r a 1 . 0 0 0 c o p i a s / m l e n la s e m a -
na 3 4 - 3 6 , se p u e d e l l e v a r a c a b o el p a r t o p o r va v a g i n a l , s i e n d o
noabsorvent
i g u a l m e n t e i n n e c e s a r i a la a d m i n i s t r a c i n d e A Z T i n t r a v e n o s o d u -
r a n t e el m i s m o .
s e n s i b l e ( s e n s i b i l i d a d m a y o r al 9 9 , 5 % ) , p e r o p o c o especfica, d e
Assay)
Linked
Inmu-
y W e s t e r n - B l o t . La p r i m e r a d e t e c t a a n t i c u e r p o s
a h q u e sea la q u e se e m p l e a i n i c i a l m e n t e c o m o c r i b a d o . En el
Se ha d e m o s t r a d o q u e el e f a v i r e n z (EFV) es teratgeno en a n i m a l e s
c a s o d e q u e el ELISA sea p o s i t i v o e n d o s d e t e r m i n a c i o n e s c o n s e -
c u t i v a s , el r e s u l t a d o se d e b e c o n f i r m a r c o n u n a p r u e b a ms e s p e -
tas d e t r a t a m i e n t o c o m b i n a d o d e la e m b a r a z a d a . H a y q u e r e c o r d a r
cfica ( M I R 0 0 - 0 1 F, 2 5 7 ) . El W e s t e r n - B l o t d e t e c t a a n t i c u e r p o s d i r i -
q u e , s i e m p r e q u e se p u e d a , se d e b e i n c l u i r A Z T en la p a u t a d e t r a t a -
g i d o s e x c l u s i v a m e n t e f r e n t e a tres protenas d e l V I H ( g p 4 1 , g p 1 2 0
m i e n t o e m p l e a d a d u r a n t e el e m b a r a z o .
y p 2 4 ) , a p a r e c i e n d o e n f o r m a d e b a n d a s c o n el peso
molecular
ba d e l W e s t e r n - B l o t
RECUERDA
se c o n s i d e r e p o s i t i v a d e b e d e t e c t a r al m e n o s
d o s d e esas b a n d a s ; si t a n slo d e t e c t a u n a d e e l l a s , el r e s u l t a d o
se c o n s i d e r a i n d e t e r m i n a d o y o b l i g a a r e p e t i r la p r u e b a al c a b o d e
u n a s s e m a n a s , o b i e n a e m p l e a r u n a t c n i c a d e diagnstico d i r e c t o
( M I R 9 9 - 0 0 , 1 4 1 ) (Figura 3 8 ) .
RECUERDA
A c t u a l m e n t e , la c a r g a v i r a l ha p e r d i d o i m p o r t a n c i a c o m o f a c t o r p r e d i c tor d e e v o l u c i n a fases a v a n z a d a s d e inmunosupresin.
U n a v e z p r o d u c i d a la i n f e c c i n p o r las vas p r e v i a m e n t e c i t a d a s ,
t i e n e l u g a r la invasin d e las l l a m a d a s " c l u l a s d i a n a d e l V I H " ,
ELISA
q u e s o n a q u l l a s q u e e x h i b e n e n su s u p e r f i c i e e s t r u c t u r a s p r o t e i c a s
alta sospecha
clnica?
ESTERN-BLOT
Prueba directa:
PCR o p24
no infectado
(no certeza)
o ms antgenos j l antgeno
Infeccin
por VIH
gag
c e p t o r p a r a q u e el V I H p u e d a f u s i o n a r s e y p e n e t r a r e n la clula
2 o ms antgenos
(progresin)
1 antgeno (
pero PCR
/p24G
h u s p e d . Los p r i n c i p a l e s c o r r e c e p t o r e s s o n el C C R 5 ( p r e s e n t e en
los monocitos-macrfagos) y el C X C R 4 ( p r e s e n t e e n los l i n f o c i t o s
T - C D 4 + ) . El uso d e u n o u o t r o d e f i n e el d e n o m i n a d o t r o p i s m o
v i r a l , q u e podr ser R5, X 4 o d u a l / m i x t o ( c u a n d o el v i r u s p u e d e
e m p l e a r c u a l q u i e r a d e e l l o s d e f o r m a i n d i s t i n t a ) . Las q u i m i o c i n a s
son los l i g a n d o s n a t u r a l e s d e estos c o r r e c e p t o r e s .
RECUERDA
Para q u e el V I H p u e d a p e n e t r a r d e n t r o d e la clula es i m p r e s c i n d i b l e
No infectado
F A L S O POSITIVO
de ELISA
epetir 4-6 s e m a n a s
+ PCR/p24
Indeterminado
le
1 antgeno
(no progresin)
yPCR/p24
Periodo v e n t a n a
Repetir Western-Blot
en un m e s
C u a n d o u n i n d i v i d u o se p r i m o i n f e c t a , tarda d e c u a t r o a o c h o semanas
en p r o d u c i r a n t i c u e r p o s frente al V I H . Es el d e n o m i n a d o " p e r i o d o v e n -
q u e la protena g p 1 2 0 d e su s u p e r f i c i e se u n a d e m a n e r a simultnea al
r e c e p t o r ( C D 4 ) y al c o r r e c e p t o r ( C X C R 4 e n los l i n f o c i t o s T y C C R 5 e n
monocito-macrfagos).
95
I n i c i a l m e n t e se p r o d u c e u n a g r a n r e p l i c a c i n d e l v i r u s c o n u n p i c o
d i r e c t a del V I H o d e a l g u n o d e sus c o m p o n e n t e s :
d e c a r g a v i r a l ( s u p e r i o r a 1 0 c o p i a s / m l ) q u e c o i n c i d e c o n la c l n i c a
d e la p r i m o i n f e c c i n . En este m o m e n t o se p r o d u c e la a c t i v a c i n
d e l s i s t e m a i n m u n o l g i c o d e l s u j e t o i n f e c t a d o (se e x p r e s a , e n t r e
ciente.
otras cosas,
D e t e c c i n d e c i d o s n u c l e i c o s : se b a s a n e n la r e a c c i n e n c a -
m e n t e r e t e n i e n d o al v i r u s en los g a n g l i o s linfticos
d e n a d e la p o l i m e r a s a (PCR) y p r e s e n t a n la v e n t a j a d e o f r e c e r
m e d i a n t e las c l u l a s dendrticas f o l i c u l a r e s ) , d e m o d o q u e d i s m i -
u n r e s u l t a d o c u a n t i t a t i v o (carga v i r a l e n c o p i a s d e A R N p o r m i )
n u y e la c a r g a v i r a l . D u r a n t e la fase asintomtica, la c a r g a v i r a l se
p o r h i p e r g a m m a g l o b u l i n e m i a ) , q u e acta p r i n c i p a l (especialmente
m a n t i e n e ms o m e n o s e s t a b l e ( e n t r e 1 0 y 1 O
p a r a la d e t e c c i n d e c a r g a v i r a l f i g u r a n el RT-PCR ( t r a n s c r i p t a s a
v o l v e r a a u m e n t a r d e f o r m a e x p o n e n c i a l e n la fase a v a n z a d a d e la
inversa-PCR), el N A S B A ( " a m p l i f i c a c i n b a s a d a e n
e n f e r m e d a d (Figura 3 9 ) .
secuencias
copias/ml), para
o ramificado).
Su u m b r a l d e d e t e c c i n se sita e n t o r n o a las 5 0 c o p i a s / m l .
Las tcnicas m o d e r n a s d e t e r c e r a generacin e m p l e a n la
"PCR
e n t i e m p o r e a l " y s o n a n ms s e n s i b l e s , c o n u n u m b r a l d e d e -
CD4
t e c c i n i n f e r i o r a las 2 5 c o p i a s / m l . N o o b s t a n t e , e n la prctica
c l n i c a h a b i t u a l se s i g u e e m p l e a n d o el u m b r a l d e 5 0 c o p i a s / m l
p a r a h a b l a r d e " c a r g a v i r a l i n d e t e c t a b l e " . Segn los e s t u d i o s ms
r e c i e n t e s , la c a r g a v i r a l n o s i e m p r e c o n s t i t u y e u n f a c t o r p r e d i c tor i m p o r t a n t e de d e t e r i o r o inmunolgico: sujetos c o n
cargas
v i r a l e s m u y e l e v a d a s m a n t i e n e n b u e n a situacin i n m u n o l g i c a
d u r a n t e aos, m i e n t r a s q u e o t r o s c o n cargas v i r a l e s ms bajas
e v o l u c i o n a n rpidamente a S I D A ( M I R 0 0 - 0 1 F, 9 4 ) . N o o b s t a n t e , el o b j e t i v o g l o b a l d e l t r a t a m i e n t o a n t i r r e t r o v i r a l d e b e ser la
o b t e n c i n d e u n a c a r g a v i r a l i n d e t e c t a b l e , q u e e n la mayora d e
los casos se s i g u e d e u n a p r o g r e s i v a n o r m a l i z a c i n d e la f u n c i n
inmunolgica.
Inf. aguda
Asintomtico
Entrada
a los ganglios
Final
Salida
de los ganglios
C u a n d o el s i s t e m a i n m u n i t a r i o n o es c a p a z d e c o n t e n e r al v i r u s e n
d a d y pasa d e n u e v o a la s a n g r e . Existe u n m o m e n t o i m p o r t a n t e e n
la c u r v a d e e v o l u c i n d e la c a r g a v i r a l , q u e es el d e n o m i n a d o set
situacin d e i n m u n o d e f i c i e n c i a m a r c a d a p o r d e b a j o d e 5 0 0 l i n f o c i t o s
polnt
focitos T - C D 4 + / u l .
p i c o i n i c i a l d e v i r e m i a . N o o b s t a n t e , este c o n c e p t o ha p e r d i d o i m -
o e s t a d o d e e q u i l i b r i o d i n m i c o . Este p u n t o es la c a r g a v i r a l
p o r t a n c i a c o n la introduccin d e los t r a t a m i e n t o s a n t i r r e t r o v i r a l e s
Adems del descenso d e l i n f o c i t o s T - C D 4 + (que i n i c i a l m e n t e t i e n e l u -
de a l t a e f i c a c i a .
17.6. Clasificacin
de la infeccin VIH
Los C D C (Centers
killer).
for Disease
Control)
e s t a b l e c i e r o n en 1 9 8 7 unos c r i -
Enfermedades infecciosas
Clasificacin clnica
Categora A: i n c l u y e la primoinfeccin clnica (o sndrome retro-
La p r i m o i n f e c c i n p o r V I H c u r s a d e m o d o sintomtico e n t a n slo
el 3 0 - 5 0 % d e los p a c i e n t e s . Se m a n i f i e s t a e n t r e d o s y c u a t r o s e m a -
A y C , es d e c i r , aqullas q u e se m a n i f i e s t a n al p r i n c i p i o d e la fase
nas despus d e la i n f e c c i n , c o i n c i d i e n d o c o n el p i c o i n i c i a l d e
a v a n z a d a , c u a n d o el d e t e r i o r o inmunolgico todava n o es m u y
c a r g a v i r a l y el d e s c e n s o t r a n s i t o r i o d e los l i n f o c i t o s T - C D 4 + . H a y
grave (MIR 0 8 - 0 9 , 1 2 6 ) .
d i v e r s o s c u a d r o s c l n i c o s q u e p u e d e n p r o d u c i r s e e n este m o m e n t o ,
si b i e n el ms caracterstico r e m e d a u n s n d r o m e m o n o n u c l e s i c o
las fases ms a v a n z a d a s d e la e n f e r m e d a d ( M I R 0 1 - 0 2 , 1 3 4 ) . La
( f i e b r e , c e f a l e a , f a r i n g i t i s , a s t e n i a , a r t r o m i a l g i a s y linfadenopatas)
revisin d e 1 9 9 3 i n c l u y tres n u e v a s e n t i d a d e s : t u b e r c u l o s i s p u l -
q u e d e s a p a r e c e espontneamente al c a b o d e p o c a s s e m a n a s .
o c a s i o n e s se p u e d e a c o m p a a r d e u n a m e n i n g o e n c e f a l i t i s asptica
(Tabla 2 6 ) .
maculopa-
p u l a r e r i t e m a t o s o o lceras m u c o c u t n e a s ) . E x c e p c i o n a l m e n t e , se
EVENTOS DE C A T E G O R A B
A n g i o m a t o s i s bacilar
Candidiasis oral
En
r e z c a la a p a r i c i n d e i n f e c c i o n e s o p o r t u n i s t a s .
(muguet)
RECUERDA
m o i n f e c c i n y e n el recin n a c i d o d e u n a m a d r e i n f e c t a d a , la p r u e b a
T r o m b o c i t o p e n i a asociada al VIH
Infeccin p o r Listeria
tcnicas serolgicas q u e se e m p l e a n h a b i t u a l m e n t e ) .
monocytogenes
E n f e r m e d a d i n f l a m a t o r i a plvica
TOS DE CATEGORIA C (DEFINITORIOS DE SU
17.8. Linfadenopata
generalizada persistente
Candidiasis t r a q u e a l , b r o n q u i a l o p u l m o n a r
Candidiasis esofgica
C a r c i n o m a cervical invasivo
Coccidioidomicosis extrapulmonar
Criptococosis e x t r a p u l m o n a r
C r i p t o s p o r i d i o s i s i n t e s t i n a l crnica (ms d e u n mes)
Infeccin p o r c i t o m e g a l o v i r u s d i s t i n t a d e hgado, bazo o g a n g l i o s linfticos
Retinitis p o r c i t o m e g a l o v i r u s
Encefalopata p o r VIH
Herpes s i m p l e c o n lcera mucocutnea d e ms d e u n m e s d e evolucin,
b r o n q u i t i s o neumona
i n m u n i t a r i o (MIR 9 8 - 9 9 , 2 2 8 ) q u e i n t e n t a c o n t e n e r al V I H e n los g a n -
la p r e s e n c i a d e g a n g l i o s linfticos m a y o r e s d e 1 c m en d o s ms
avium-intracellulare
o kansasii
extrapulmonar
Tuberculosis p u l m o n a r o e x t r a p u l m o n a r
g l i o s linfticos. En la era p r e v i a al t r a t a m i e n t o a n t i r r e t r o v i r a l d e g r a n
a c t i v i d a d ( T A R C A ) , la disminucin d e l tamao d e las adenopatas
r e p r e s e n t a b a u n s i g n o d e m a l pronstico, ya q u e i m p l i c a b a q u e el
Otras m i c o b a c t e r i a s , d i s e m i n a d a s o e x t r a p u l m o n a r e s
sistema i n m u n i t a r i o d e l p a c i e n t e n o era c a p a z d e c o n t e n e r al v i r u s
Neumona p o r Pneumocysts
jiroveci
no-typhi.
T o x o p l a s m o s i s cerebral
Sndrome d e emaciacin p o r VIH {wasting
syndrome)
v a m e n t e y q u e , p o r t a n t o , se estaba a c e r c a n d o a la fase a v a n z a d a d e
la e n f e r m e d a d . Sin e m b a r g o , esta e n t i d a d c a d a v e z se ve c o n m e n o s
f r e c u e n c i a en la a c t u a l i d a d en los p a c i e n t e s c o n a d e c u a d o c o n t r o l
virolgico.
Clasificacin inmunolgica
2 8 % del r e c u e n t o l i n f o c i t a r i o total).
Categora 2: p a c i e n t e c o n 2 0 0 - 4 9 9 l i n f o c i t o s T-CD4+/ul (o 1 4 - 2 8 %
del r e c u e n t o l i f o c i t a r i o t o t a l ) .
Se c o n s i d e r a q u e u n p a c i e n t e c u m p l e criterios d e S I D A si est i n c l u i d o
Infecciones fngicas
Candida.
se c o n s i d e r a S I D A el A 3 y B3.
c i o n a l el c u a d r o d e c a n d i d e m i a y se trata de u n a d e las i n f e c c i o n e s
97
oral {muguet),
secundaria c o n fluconazol.
Pneumocysts
jiroveci
( p r e v i a m e n t e d e n o m i n a d o P. carinii).
Las l-
avanzadas d e la i n m u n o d e f i c i e n c i a , se p u e d e p r o d u c i r c a n d i d i a s i s
t r a q u e a l , b r o n q u i a l , p u l m o n a r o esofgica.
o C.
glabrata).
AGENTE
1.
ELECCIN
2.
d o s la radiografa p u e d e ser n o r m a l . A n a l t i c a m e n t e es c a r a c t e -
ELECCIN
rstica la e l e v a c i n d e las c i f r a s d e
Bacterias
Bartonella
Eritromicina
henselae
avium
p u t o i n d u c i d o o en el l a v a d o b r o n c o a l v e o l a r c o n t i n c i o n e s c o m o
Azitromicina, claritromicina,
ciprofloxacino
a z u l d e t o l o u d i n a o p l a t a - m e t e n a m i n a d e G o m o r i (MIR
ms c l a r i t r o m i c i n a
complex
(cotrimoxazol), c u y o p r i n c i p a l e f e c t o s e c u n d a r i o es la t o x i c i d a d
ms e t a m b u t o l
Eritromicina
Rhodococcus
equi
Linezolid
rial m e n o r de 70 m m H g o g r a d i e n t e alvolo-arterial de 0
ms r i f a m p i c i n a
Anfotericina B
Fluconazol, itraconazol
5-flucitosina
Cotrimoxazol
d a p s o n a ms p i r i m e t a m i n a ,
jiroveci
c l i n d a m i c i n a ms
primaquina, atovacuona
RECUERDA
Pneumocysts
jiroveci
es u n h o n g o q u e n o se ha l o g r a d o c u l t i v a r . La m a -
Parsitos
r e s p i r a t o r i a s , p e r o n o m e d i a n t e c u l t i v o microbiolgico.
Tratamiento
antirretroviral
Cyclospora
Cotrimoxazol
cayetanensis
Leishmania
Anfotericina B
donovani
liposomal
Microsporidios
Albendazol
gondii
Antimoniales pentavalentes
Sulfadiacina
Clindamicina
ms p i r i m e t a m i n a
ms p i r i m e t a m i n a
Toxoplasma
Virus
Citomegalovirus
y, c o m o
Cotrimoxazol
belli
Toxoplasma
T - C D 4 + / u l (MIR 00-01 F, 9 3 ) .
Pentamidina intravenosa,
Pneumocysts
Isospora
a l t e r n a t i v a s (dapsona ms p i r i m e t a m i n a , c l i n d a m i c i n a ms prima-
l i p o s o m a l ms
Cryptosporidium
arte-
mayor
s e g u n d a eleccin es la p e n t a m i d i n a i n t r a v e n o s a , e x i s t i e n d o otras
A n f o t e r i c i n a B, i t r a c o n a z o l ,
voriconazol, equinocandinas
neoformans
0 6 - 0 7 , 1 2 5 ; M I R 0 3 - 0 4 , 1 1 7 ; M I R 0 0 - 0 1 , 1 0 1 ) . El t r a t a m i e n t o d e
Fluconazol
Cryptococcus
y/o v a n c o m i c i n a
Candida
01-02,
1 3 2 ) . El t r a t a m i e n t o d e e l e c c i n es trimetoprim-sulfametoxazol
Rifampicina
Mycobacterium
LDH.
Ganciclovir,
Foscarnet, c i d o f o v i r
valganciclovir
Polyomavirus
Tratamiento
(virus JC)
antirretroviral
Arabinsido d e c i t o s i n a
gondii.
Es la causa ms f r e c u e n t e d e c o n v u l s i o n e s tras
Es la causa ms f r e c u e n t e de m e n i n g i t i s
de de la localizacin, en f o r m a de f o c a l i d a d neurolgica o c o n v u l -
Cryptococcus
neoformans.
en el LCR (pleocitosis de p r e d o m i n i o l i n f o c i t a r i o , m a r c a d a h i p o g l u -
Toxoplasma,
c o r r a q u i a e h i p e r p r o t e i n o r r a q u i a ) (MIR 0 2 - 0 3 , 8 4 ) . Es caracterstico
q u e se acompae de n o t a b l e hipertensin i n t r a c r a n e a l .
Toxoplasma
de
m e d i a n t e aglutinacin de part-
rebral p r i m a r i o ) (Figura 4 0 ) .
Enfermedades infecciosas
n e r a l , los s u j e t o s c o n l e i s h m a n i a s i s e i n f e c c i n p o r V I H t i e n d e n
RECUERDA
a p r e s e n t a r l o c a l i z a c i o n e s v i s c e r a l e s atpicas, falsos
La t o x o p l a s m o s i s c e r e b r a l y el l i n f o m a c e r e b r a l p r i m a r i o p u e d e n p r o d u -
negativos
c i r u n c u a d r o c l n i c o y radiolgico s i m i l a r , p e r o d i f e r e n t e d e l o q u e se
en la serologa, a b u n d a n t e p r e s e n c i a d e a m a s t i g o t e s cutneos
o b s e r v a e n la leucoencefalopata m u l t i f o c a l p r o g r e s i v a .
y f r e c u e n t e s r e c i d i v a s . Para el t r a t a m i e n t o se r e c u r r e a la a n f o t e r i c i n a B l i p o s o m a l y , c o m o a l t e r n a t i v a , a los a n t i m o n i a l e s
pentavalentes.
Infecciones bacterianas
B a c t e r i a s c a u s a n t e s de d i a r r e a (Salmonella,
bacter,
Clostridium
difficile).
Shigella,
Campylo-
casos n e c e s i t a d e l c o p r o c u l t i v o , m i e n t r a s q u e p a r a d i a g n o s t i c a r
u n c u a d r o d i a r r e i c o p r o d u c i d o p o r C. difficile,
basta c o n e n c o n -
lamblia,
Isospora
belli
y Cryptosporidium;
la
p r i m e r a se d i a g n o s t i c a d e m o s t r a n d o la p r e s e n c i a d e l p r o t o z o o
en las heces o e n el a s p i r a d o d u o d e n a l ; e n los o t r o s d o s casos es
n e c e s a r i o e n c o n t r a r los q u i s t e s p r o d u c i d o s p o r d i c h o s a g e n t e s .
Si t o d o s los e s t u d i o s son n e g a t i v o s , se d e b e r e a l i z a r u n a b i o p s i a
r e c t a l , a n t e la p o s i b i l i d a d d e q u e la d i a r r e a p u e d a estar p r o d u cida por CMV,
m i c o b a c t e r i a s atpicas o Microsporidium
(MIR
0 0 - 0 1 F, 1 0 7 ) . Si sta es n e g a t i v a y el c u a d r o t i e n e u n a d u r a c i n
m a y o r d e u n m e s , l o ms p r o b a b l e es q u e el a g e n t e c a u s a l sea el
propio VIH.
El t r a t a m i e n t o de p r i m e r a eleccin es la combinacin de
sulfadiacina
Mycobacterium
tuberculosis.
La
enfermedad
tuberculosa
es
m u y p r e v a l e n t e e n Espaa e n t r e p a c i e n t e s c o n i n f e c c i n V I H ,
hasta el p u n t o d e q u e c o n s t i t u y e la e n f e r m e d a d d e f i n i t o r i a d e
S I D A ( e v e n t o C d e los C D C )
(MIR
La profilaxis
primaria
r r e c i b i e n d o c o m o p r o f i l a x i s para P. jiroveci).
La profilaxis
ms f r e c u e n t e e n n u e s t r o m e d i o
9 7 - 9 8 , 1 71). Produce
d e t e r i o r o i n m u n o l g i c o an
c l n i c a c u a n d o el
n o es m u y g r a v e ( p o r d e b a j o
de
secundaria
u n o s 3 0 0 l i n f o c i t o s T - C D 4 + / u l ) , y a sea c o n f o r m a s p u l m o n a r e s
o, ms f r e c u e n t e m e n t e q u e e n s e r o n e g a t i v o s , i n f e c c i n m i l i a r o
o, c o m o a l t e r n a t i v a , c l i n d a m i c i n a ms pirimetamina.
RECUERDA
cos ( H , R, Z y E) d u r a n t e los d o s p r i m e r o s , p a r a c o n t i n u a r c o n
La p r o f i l a x i s s e c u n d a r i a e n p a c i e n t e s c o n t o x o p l a s m o s i s d e b e r e a l i z a r s e
c o n s u l f a d i a c i n a y p i r i m i t e m a m i n a , los m i s m o s frmacos e m p l e a d o s e n
su t r a t a m i e n t o .
frmacos a n t i t u b e r c u l o s o s y a n t i r r e t r o v i r a l e s c o n s t i t u y e n u n o d e
los p r i n c i p a l e s p r o b l e m a s e n la p o b l a c i n V I H . Se d e b e e v i t a r la
a d m i n i s t r a c i n c o n j u n t a d e R e i n h i b i d o r e s d e la p r o t e a s a ( a m -
belli,
microspo-
b o s se m e t a b o l i z a n p o r el c i t o c r o m o P 4 5 0 ) , p o r l o q u e se i n t e n t a
bleneu-
r e c u r r i r a regmenes c o n i n h i b i d o r e s d e la t r a n s c r i p t a s a i n v e r s a
sij
y Cyclospora.
Causan cuadros
Isospora
de
n o a n l o g o s (EFV) o, si n o es p o s i b l e p o r el p e r f i l d e r e s i s t e n c i a s
carcter inespecfico e n p a c i e n t e s c o n i n m u n o d e f i c i e n c i a a v a n -
d e l V I H , s u s t i t u i r la R p o r r i f a b u t i n a . El t r a t a m i e n t o d e la i n f e c -
zada.
El diagnstico se r e a l i z a m e d i a n t e la d e t e c c i n d e o o q u i s t e s
ser a d m i n i s t r a d o a t o d o s los i n f e c t a d o s p o r el V I H c o n p r u e b a
o f o r m a s i n f e c t a n t e s d e l parsito e n heces, q u e e n el c a s o d e
d e la t u b e r c u l i n a p o s i t i v a ( i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e su e d a d y d e l
Cryptosporidium,
g r a d o d e i n d u r a c i n ) , as c o m o a a q u l l o s c o n p r u e b a d e la t u -
Isospora
de diarrea prolongada
y Cyclospora
pueden
visualizarse
debe
c o n t i n c i o n e s d e c i d o - a l c o h o l r e s i s t e n c i a (tincin d e K i n y o u n )
(MIR
tuberculosos.
0 7 - 0 8 , 2 2 8 ) . El t r a t a m i e n t o p a r a Isospora
Cyclospora
no hay
f r m a c o s e f i c a c e s . N o o b s t a n t e , la m e j o r o p c i n teraputica e n
estas i n f e c c i o n e s i n t e s t i n a l e s p o r parsitos es la mejora d e la
situacin i n m u n o l g i c a d e l p a c i e n t e m e d i a n t e la i n t r o d u c c i n
del t r a t a m i e n t o a n t i r r e t r o v i r a l .
Leishmania
donovani.
RECUERDA
A l i n i c i a r el t r a t a m i e n t o a n t i t u b e r c u l o s o e n u n p a c i e n t e i n f e c t a d o p o r
V I H , h a y q u e t e n e r e n c u e n t a la p o s i b i l i d a d d e interaccin e n t r e la r i f a m p i c i n a y los frmacos a n t i r r e t r o v i r a l e s ( e s p e c i a l m e n t e los i n h i b i d o r e s
d e la proteasa).
C o n s t i t u y e u n a c a u s a i m p o r t a n t e d e sn-
d r o m e f e b r i l e n los p a c i e n t e s i n f e c t a d o s p o r el V I H . T p i c a m e n t e
cursa c o n h e p a t o e s p l e n o m e g a l i a , fiebre p r o l o n g a d a , diaforesis
Mycobacterium
y c i t o p e n i a s perifricas. En c o m p a r a c i n c o n la p o b l a c i n g e -
avium complex.
Es la m i c o b a c t e r i a atpica ms i m -
f o m a t i p o B u r k i t t , en el l i n f o m a c e r e b r a l p r i m a r i o y en la n e u m o -
t u a l m e n t e c o m o u n a infeccin d i s e m i n a d a , c o n f i e b r e , diaforesis,
na i n t e r s t i c i a l l i n f o i d e ( p r o p i a de p a c i e n t e s peditricos), as c o m o
prdida p o n d e r a l y, o c a s i o n a l m e n t e , d o l o r a b d o m i n a l y d i a r r e a .
El diagnstico se establece
e l e c c i n se basa en la c o m b i n a c i n de c l a r i t r o m i c i n a , etambutol y
rifabutina.
Rhodococcus
equi.
Es
un c o c o b a c i l o
grampositivo que
puede
de serosas (MIR 0 0 - 0 1 , 1 0 2 ) .
p r o d u c i r c u a d r o s de neumona n e c r o t i z a n t e , p a r t i c u l a r m e n t e e n
Virus JC.
sujetos en c o n t a c t o c o n el g a n a d o e q u i n o . Para el t r a t a m i e n t o se
avanzadas
r e c u r r e a la e r i t r o m i c i n a , en o c a s i o n e s a s o c i a d a a r i f a m p i c i n a y
cuadro
vancomicina.
Bartonella
P e r t e n e c e al gnero Polyomavirus
(menos
de
50
y, e n fases
muy
d e n o m i n a d o leucoencefalopata
multifocal
un
progresiva.
Se p r e s e n t a c o n d i v e r s o s c u a d r o s d e a f e c t a c i n neurolgica y
henselae.
En i n m u n o c o m p e t e n t e s es el agente etiolgico
c o n u n a i m a g e n caracterstica e n la R M N
(lesiones
redondeadas
mltiples, e n s u s t a n c i a
c i e n t e c o n infeccin p o r V I H p r o d u c e un c u a d r o
angiomatosis
bacilar,
cutaneovascular,
blanca
periventricular, que no
captan
0 7 , 5 8 ) . La a m p l i f i c a c i n d e l g e n o m a v i r a l e n LCR m e d i a n t e
PCR
q u e el v i r u s JC i n f e c t a a g r a n p a r t e d e la p o b l a c i n g e n e r a l ) . El
la eritromicina.
n i c o t r a t a m i e n t o e f i c a z es la m e j o r a d e l e s t a d o i n m u n o l g i c o
d e l p a c i e n t e m e d i a n t e el p r o p i o t r a t a m i e n t o a n t i r r e t r o v i r a l , g r a c i a s a e l l o la i n c i d e n c i a d e esta e n t i d a d ha d i s m i n u i d o n o t a b l e -
m e n t e e n los ltimos a o s .
V i r u s de l a h e p a t i t i s C ( V H C ) . Es el p r i n c i p a l c a u s a n t e d e hepatopata c r n i c a en p a c i e n t e s c o n V I H . H a s t a el 3 3 % d e e l l o s
Citomegalovirus (CMV).
de
la
enfermedad
T-CD4+/pl).
P r o d u c e c l n i c a e n fases
(normalmente
Puede cursar
como
menos
de
avanzadas
p r e s e n t a n c o i n f e c c i n p o r el v i r u s C, s i e n d o t o d a v a ms f r e -
75-50 linfocitos
c u e n t e en el g r u p o d e U D V P . Para su t r a t a m i e n t o se e m p l e a el
adrenalitis, colitis,
esofagitis
i n t e r f e r n - a p e g i l a d o a s o c i a d o a r i b a v i r i n a , si b i e n las tasas d e
(lcera g r a n d e y n i c a ) , m e n i n g o e n c e f a l i t i s o, l o q u e es ms c a -
racterstico, r e t i n i t i s . La r e t i n i t i s p o r C M V
m o n o i n f e c t a d o s ( p a r t i c u l a r m e n t e e n los g e n o t i p o s 1 y 4 , ya d e
se p r e s e n t a e n f o r m a
d e prdida d e v i s i n i n d o l o r a y c o n u n a i m a g e n o f t a l m o s c p i c a
p o r s ms resistentes al t r a t a m i e n t o e n la p o b l a c i n g e n e r a l ) .
m u y s u g e r e n t e p a r a el diagnstico, e n f o r m a d e h e m o r r a g i a s y
A c t u a l m e n t e , la hepatopata y la c i r r o s i s p o r este v i r u s s o n u n a
c a u s a i m p o r t a n t e d e m o r b i l i d a d y d e i n g r e s o h o s p i t a l a r i o e n los
En Espaa se v i e n e n
t r a s p l a n t e s hepticos y r e n a l e s e n p a c i e n t e s
El t r a t a m i e n t o de eleccin es el
oral
tratamiento
valganciclovir.
En caso d e
realizando
coinfectados
V I H - V H C q u e m a n t e n g a n b u e n a situacin i n m u n o l g i c a
ganciclovir, o su profrmaco
pacientes
antirretroviral y
ausencia
de
por
bajo
contraindicaciones
p a r a el p r o c e d i m i e n t o .
resistencia
se
tituir
por
foscarnet
(prestando
toxicidad
renal
debe
alteraciones
electrolticas) o cido-
fovir.
la
Actualmente,
profilaxis
daria
secun-
frente
infeccin
se
realizar c o n
Figura 4 1 . Retinitis p o r CMV
sus-
esta
puede
valgan-
nes neurolgicas q u e no n e c e s a r i a m e n t e se c o r r e l a c i o n a c o n el g r a d o
de inmunosupresin. D e h e c h o , s u p o n e la causa ms f r e c u e n t e de cln i c a neurolgica (convulsiones) en pacientes i n f e c t a d o s .
E n c e f a l o p a t a por V I H
o c o m p l e j o d e m e n c i a - S I D A . Se t r a t a d e
ciclovir (algunos a u -
u n c u a d r o d e e n c e f a l i t i s s u b a g u d a o d e m e n c i a de t i p o s u b c o r -
tores
t i c a l ; el lquido c e f a l o r r a q u d e o p u e d e m o s t r a r a u m e n t o d e c -
tambin
reco-
m i e n d a n la p r o f i l a x i s
p r i m a r i a en sujetos c o n recuentos d e l i n f o c i t o s T - C D 4 + inferiores a
aparecen
datos
inespecficos ( n o d u l o s h i p e r i n t e n s o s y a t r o f i a c o r t i c a l ) . El t r a t a -
75-50/ul).
m i e n t o a n t i r r e t r o v i r a l p u e d e m e j o r a r la situacin f u n c i o n a l d e
estos p a c i e n t e s .
RECUERDA
C u a n d o un paciente infectado por V I H m u y i n m u n o d e p r i m i d o inicia
produce in-
t r a t a m i e n t o a n t i r r e t r o v i r a l , se p u e d e p r o d u c i r u n e m p e o r a m i e n t o p a r a -
100
Enfermedades
infecciosas
17.12. Tratamiento
Profilaxis y vacunaciones
recurrente.
Los p a c i e n t e s c o n i n f e c c i n V I H
VHB
(si p r o c e d e ) , t r a t a m i e n t o de la i n f e c c i n t u b e r c u l o s a l a t e n -
que
c o r r e s p o n d a n segn su situacin i n m u n o l g i c a . Es n e c e s a r i o
re-
c o r d a r q u e en el m o m e n t o a c t u a l se c o n t e m p l a la r e t i r a d a d e la
p r o f i l a x i s p r i m a r i a y s e c u n d a r i a f r e n t e a Toxoplasma
mocysts
jiroveci
gondii
Pneu-
b a j o c i e r t a s c o n d i c i o n e s (carga v i r a l c o n t r o l a d a
b e n a d m i n i s t r a r s e t a n slo e n p a c i e n t e s c o n r e c u e n t o s d e l i n f o c i t o s
T - C D 4 + s u p e r i o r e s a 2 0 0 / p l , m i e n t r a s q u e o t r a s estn c o n t r a i n d i c a d a s e n t o d a s las c i r c u n s t a n c i a s
t i f o i d e a o r a l o BCG)
( p o l l o o r a l , clera o r a l , f i e b r e
( M I R 0 2 - 0 3 , 76) ( T a b l a 2 8 ) .
cientes c o n infeccin V I H , en a m b o s casos r e l a c i o n a d o s c o n la i n f e c cin por el virus d e l p a p i l o m a h u m a n o (VPH). Tambin presentan una
AGENTE
m a y o r i n c i d e n c i a de m e l a n o m a cutneo.
INDICACIN
Primaria: < 200
linfocitos T-CD4+/ul
Linfomas
jiroveci
S u e l e n ser d e a l t o g r a d o e i n m u n o f e n o t i p o B, c o m o el l i n f o m a i n -
Cryptococcus
m u n o b l s t i c o , el l i n f o m a t i p o B u r k i t t o el l i n f o m a c e r e b r a l p r i m a r i o
neoformans
( t o d o s e l l o s c l a s i f i c a d o s d e n t r o d e la categora C d e los C D C ) . En el
(que en ocasiones
cerebral
e x i g e u n a b i o p s i a c e r e b r a l ) . T a m b i n es
f r e c u e n t e e n los p a c i e n t e s c o n
infeccin V I H
ms
la e n f e r m e d a d
S e c u n d a r i a : episodio
Toxoplasma
gondii
por C.
C a s t l e m a n multicntrica ( h i p e r p l a s i a a n g i o f o l i c u l a r l i n f o i d e ) , a u n Citomegalovirus
Sarcoma de Kaposi
Mycobacterium
S e c u n d a r i a : episodio
previo de infeccin
Su i n c i d e n c i a ha d i s m i n u i d o n o t a b l e m e n t e tras la i n t r o d u c c i n d e l
t r a t a m i e n t o a n t i r r e t r o v i r a l d e g r a n a c t i v i d a d . El V H H - 8 p a r e c e estar
i m p l i c a d o e n su e t i o p a t o g e n i a ( M I R
0 6 - 0 7 , 1 2 3 ) . Son l e s i o n e s
de
p r o l i f e r a c i n v a s c u l a r (clulas f u s i f o r m e s ) t p i c a m e n t e cutneas y
m u c o s a s ( c a v i d a d o r a l ) , si b i e n p u e d e n a f e c t a r a c u a l q u i e r rga-
P r i m a r i a : cotrimoxazol
S e c u n d a r i a : sulfadiacina
ms pirimetamina
Valganciclovir
linfocitos T-CD4+/ul
Prueba d e la tuberculina
tuberculosis
Fluconazol
T-CD4+ /ni
P r i m a r i a : en casos
q u e n o d e b e ser c o n s i d e r a d a c o m o u n l i n f o m a p r o p i a m e n t e d i c h o .
Pentamidina inhalada,
d a p s o n a (alternativa)
neoformans
por T. gondi
de
Cotrimoxazol
previo de infeccin
l i n f o m a c e r e b r a l p r i m a r i o a p a r e c e i m p l i c a d o el VEB, y es n e c e s a r i o
la t o x o p l a s m o s i s
previo d e neumona
por P. jiroveci
r e a l i z a r el diagnstico d i f e r e n c i a l c o n
S e c u n d a r i a : episodio
PAUTA
positiva
Convivencia con sujeto
bacilfero
Frmacos antirretrovirales
n o . Se m a n i f i e s t a n c o m o p l a c a s o n o d u l o s d e c o l o r v i o l c e o , q u e
en ocasiones
o b l i g a n a r e a l i z a r el diagnstico d i f e r e n c i a l c o n la
En c u a n t o al t r a t a m i e n t o a n t i r r e t r o v i r a l especfico para el V I H , a c t u a l -
a n g i o m a t o s i s b a c i l a r . La l o c a l i z a c i n v i s c e r a l ms f r e c u e n t e es la
i n t e s t i n a l , e n t a n t o q u e la p u l m o n a r es la q u e c o n f i e r e u n
bla 29).
peor
pronstico.
Segn la l o c a l i z a c i n y g r a d o d e extensin, el t r a t a m i e n t o ser
ms
menos
agresivo,
desde
reseccin
local
inyeccin
de
m i c a ( d o x o r r u b i c i n a l i p o s o m a l o a d r i a m i c i n a ) . La a p a r i c i n y p r o -
mejora de forma
espontnea tras la i n t r o d u c c i n d e l t r a t a m i e n t o a n t i r r e t r o v i r a l .
q u e se est f o r -
nor m e d i d a , un m e c a n i s m o c o m n de t o x i c i d a d m i t o c o n d r i a l y son
1 ni
FRMACO
EFECTOS ADVERSOS
(d4T)
L a m i v u d i n a (3TC)
E m t r i c i t a b i n a (FTC)
Abacavir
(ABC)
T e n o f o v i r (TDF)
(NVP)
p o r lo q u e slo se p u e d e a d m i n i s t r a r en p a c i e n t e s n o p o r t a d o r e s
A n e m i a , miopata m i t o c o n d r i a l y l i p o d i s t r o f i a
d e este a l e l o .
RECUERDA
El a b a c a v i r p u e d e p r o d u c i r r e a c c i o n e s d e h i p e r s e n s i b i l i d a d p o t e n c i a l -
Reacciones d e h i p e r s e n s i b i l i d a d ( e s p e c i a l m e n t e
m e n t e m o r t a l e s e n los sujetos p o r t a d o r e s d e l h a p l o t i p o H L A
e n p o r t a d o r e s d e l h a p l o t i p o HLA*5701)
B*5701.
N e f r o t o x i c i d a d y o s t e o p e n i a a l a r g o plazo
I n h i b i d o r e s d e la t r a ns c r i p t a s a i n v e r s a n o a n l o g o s d e los n u c l e s i d o s
Nevirapina
largo p l a z o p u e d e p r o d u c i r n e f r o t o x i c i d a d y disminucin de la d e n -
heptico)
Efavirenz
(EFV)
Etravirina
(ETV)
Bien t o l e r a d o . H i p e r s e n s i b i l i d a d
RECUERDA
U n e f e c t o s e c u n d a r i o g r a v e d e s c r i t o c o n el uso d e los anlogos d e los
Saquinavir
(SQV)
Nelfinavir(NFV)
Ritonavir
(RTV)
I n d i n a v i r (IDV)
F o s a m p r e n a v i r (fAPV)
Lopinavir
(LPV)
A t a z a n a v i r (ATV)
Darunavir(DRV)
Tipranavir
(TPV)
nuclesidos es la a c i d o s i s lctica p o r t o x i c i d a d m i t o c o n d r i a l , q u e p u e d e
Nuseas
c o n d u c i r a la m u e r t e d e l p a c i e n t e .
Diarrea
Diarrea, nuseas y vmitos
Nefrolitiasis
Exantema
Diarrea
Hiperbilirrubinemia, bloqueo auriculoventricular
Bien t o l e r a d o
I n h i b i d o r e s de la t r a n s c r i p t a s a inversa no a n l o g o s
de los nuclesidos
I n h i b e n la a c t i v i d a d de la e n z i m a p o r un m e c a n i s m o no c o m p e t i t i v o ,
I n h i b i d o r e s d e la f u s i n
Enfuvirtida
Raltegravir
Elvitegravir
(RAL)
(EVG)
Bien t o l e r a d o
En fase d e d e s a r r o l l o clnico
(MVC)
e s p e c i a l m e n t e f r e c u e n t e en m u j e r e s c o n b u e n a situacin i n m u n o -
Bien t o l e r a d o
lgica.
i n t r o d u c i d o en la prctica clnica,
Inhibidores de la proteasa
Actan i n h i b i e n d o la proteasa, e n z i m a e n c a r g a d a d e s e c c i o n a r
m i a ) , miopata m i t o c o n d r i a l y l i p o d i s t r o f i a (MIR 0 1 - 0 2 , 1 3 3 ; M I R
97-98, 169).
q u e se p u e d a n e n s a m b l a r y c o n f o r m a r as las d i f e r e n t e s
d e l virin. T o d o s e l l o s se m e t a b o l i z a n a travs d e l c i t o c r o m o P 4 5 0 ,
c i r c u n s t a n c i a q u e o b l i g a a v i g i l a r las p o t e n c i a l e s i n t e r a c c i o n e s f a r -
macolgicas, p a r t i c u l a r m e n t e c o n
p r o f i l a x i s d e la t u b e r c u l o s i s . C o m o e f e c t o a d v e r s o c o m n al g r u p o ,
cubiertas
la r i f a m p i c i n a e m p l e a d a
en
la
p l a z o (Figura 4 2 ) .
desuso en la a c t u a l i d a d .
S a q u i n a v i r ( S Q V ) . Fue el p r i m e r i n h i b i d o r d e la p r o t e a s a
co-
m e r c i a l i z a d o . M a l a b i o d i s p o n i b i l i d a d oral. A c t u a l m e n t e en des-
uso.
las
d o en los regmenes m o d e r n o s .
dad.
A b a c a v i r ( A B C ) . P r o d u c e u n a reaccin de h i p e r s e n s i b i l i d a d ( f i e -
102
Enfermedades infecciosas
Elvitegravir ( E V C ) . An se e n c u e n t r a en fase de
d e s a r r o l l o clnico.
T o d a gestante infectada p o r el V I H .
Profilaxis postexposicin, t a n t o o c u p a c i o n a l
A c t u a l m e n t e en desuso.
q u e a c c i d e n t a l m e n t e se e x p o n e al v i r u s tras u n p i n c h a z o ) c o m o
(personal
sanitario
ta crnica. Puede p r o d u c i r e x a n t e m a .
netracin).
la proteasa q u e se c o m e r c i a l i z a c o f o r m u l a d o c o n r i t o n a v i r a dosis
da. Produce h i p e r b i l i r r u b i n e m i a i n d i r e c t a t r a n s i t o r i a .
D a r u n a v i r ( D R V ) . U n o de los i n h i b i d o r e s de la proteasa m e j o r t o l e -
la p o t e n c i a l exposicin al virus.
rados y ms e m p l e a d o s en la a c t u a l i d a d .
m e n t e de la cifra de l i n f o c i t o s T - C D 4 + y de carga v i r a l .
independiente-
RECUERDA
U n e f e c t o s e c u n d a r i o d e los i n h i b i d o r e s d e la p r o t e a s a q u e
puede
tre 5 0 0 y 350/pl se d e b e i n d i v i d u a l i z a r y r e c o m e n d a r el i n i c i o de
t r a t a m i e n t o en c u a l q u i e r a d e las siguientes situaciones (si b i e n no
c o n s t i t u y e n por el m o m e n t o u n a indicacin a b s o l u t a , las ltimas
t e n d e n c i a s a p u n t a n hacia el b e n e f i c i o q u e s u p o n e c o m e n z a r cada
vez ms p r e c o z m e n t e el t r a t a m i e n t o a n t i r r e t r o v i r a l ) :
-
Inhibidores de la fusin
R i t m o a n u a l d e d e s c e n s o d e los l i n f o c i t o s T - C D 4 + s u p e r i o r a
t r a n s m e m b r a n a g p 4 1 del V I H y el receptor de la m e m b r a n a de la
clula husped. D e este m o d o , i m p i d e la fusin d e ambas m e m branas, e v i t a n d o q u e el m a t e r i a l gentico v i r a l p u e d a a l c a n z a r el
Carga v i r a l s u p e r i o r a 105 c o p i a s / m l .
50-100/pl.
-
Recuento r e l a t i v o de l i n f o c i t o s T - C D 4 + m e n o r del 1 4 % .
Edad m a y o r d e 55 aos o e l e v a d o riesgo c a r d i o v a s c u l a r .
Inhibidores de la integrasa
n o m a v i r a l en el de la clula husped.
r r e t r o v i r a l d e g r a n a c t i v i d a d ) o H A A R T {highly
treatment).
98-99F, 115).
antiretroviral
El o b j e t i v o d e l t r a t a m i e n t o es c o n s e g u i r q u e la c a r g a v i -
d e 5 0 c o p i a s / m l ) . Este d e s c e n s o d e la c a r g a v i r a l s u e l e c o r r e s p o n d e r
103
con
que
d i s m i n u y e el r i e s g o d e i n f e c c i o n e s y t u m o r e s o p o r t u n i s t a s a l
sidos q u e se c o n s i d e r a n d e e l e c c i n s o n : e m t r i c i t a b i n a (FTC) ms t e -
m e j o r a r e l e s t a d o i n m u n o l g i c o ( p e r m i t i e n d o i n c l u s o m o d i f i c a r las
profilaxis).
a d m i n i s t r a n c o f o r m u l a d o s e n u n nico c o m p r i m i d o .
A c t u a l m e n t e n o se r e c o m i e n d a n
las d e n o m i n a d a s i n -
Por su p a r t e , l o s i n h i b i d o r e s d e la p r o t e a s a c o n s i d e r a d o s d e p r i m e -
ra e l e c c i n s o n : d a r u n a v i r p o t e n c i a d o c o n r i t o n a v i r , a t a z a n a v i r
navir.
p a r a d o c o m e r c i a l q u e los i n c l u y e c o f o r m u l a d o s (Atripla).
5)
5)
104
2)
3)
4)
5)
RC: 3
Un paciente V I H positivo y antecedentes de diversas infecciones oportunistas sistmicas se presenta con un cuadro de tres semanas de evolucin de trastornos visuales. La RM craneal muestra lesiones occipitales hipointensas en secuencias T1 e
hiperintensas en secuencias T2 que no captan gadolinio ni tienen efecto de masa. El
diagnstico ms probable es:
1) Toxoplasmosis cerebral.
2) Linfoma cerebral primario.
3) Tuberculoma cerebral.
4) Encefalitis herptica.
5) Leucoencefalopata multifocal progresiva.
MIR 05-06, 130; RC: 5
Enfermedades infecciosas.
Varn homosexual de 35 aos, con diagnstico de infeccin VIH hace seis aos y
ltimo recuento de linfocitos T-CD4+ de 23 clulas/ul. No sigue tratamiento antirretroviral ni seguimiento ambulatorio por decisin propia. Es llevado al servicio
de Urgencias tras presentar una crisis comicial focal secundariamente generalizada.
Niega el consumo reciente de txicos. Convive con varios periquitos y un gato. A la
exploracin fsica destaca una leve hemiparesia izquierda de predominio faciobraquial. La T C craneal urgente muestra una lesin parenquimatosa en el hemisferio
derecho de 3 x 4 cm, con captacin perifrica de contraste intravenoso. Seale la
respuesta INCORRECTA:
1)
2)
3)
4)
5)
RC: 5
Una mujer de 38 aos acaba de recibir un diagnstico de infeccin VIH tras un control rutinario. Se encuentra asintomtica en este momento, y niega sintomatologa
previa sugerente de infeccin oportunista. Analticamente destaca un recuento de
linfocitos T-CD4+ de 260 clulas/ul y una carga viral de 10" copias/ml, con hemograma, funcin renal y transaminasas normales. Las serologas para virus hepatotro-
2)
3)
4)
Iniciar t r a t a m i e n t o a n t i r r e t r o v i r a l ( z i d o v u d i n a , d i d a n o s i n a e i n d i n a v i r ) y
a d m i n i s t r a r vacunacin antineumoccica, a n t i g r i p a l , a n t i - V H A y antiV H B . A l presentar u n a prueba d e la t u b e r c u l i n a negativa (menos de 5 m m
de induracin) no t i e n e indicacin d e t r a t a m i e n t o de la infeccin t u b e r c u losa latente.
5)
Iniciar tratamiento antirretroviral (tenofovir, e m t r i c i t a b i n a y efavirenz) y t r a t a m i e n t o de la infeccin tuberculosa latente (isoniacida durante 12 meses),
y administrar vacunacin antineumoccica, a n t i g r i p a l , anti-VHA y antiVHB.
RC: 5
105
Enfermedades infecciosas
18.
INFECCIONES POR HONGOS
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
L.
Aspergillus
es u n h o n g o f i l a m e n t o s o q u e p r o d u c e infeccin en p a c i e n t e s i n m u n o d e p r i m i d o s , e s p e c i a l m e n t e
neutropnicos.
Mucor.
[~2~]
[~3~|
j~4~|
Aspergillus
rp~]
Candida
albicans
l o n g a d o o c o n nutricin p a r e n t e r a l .
["7"]
Cryptococcus
nos d e 100
neoformans
es u n a causa i m p o r t a n t e d e m e n i n g i t i s e n el p a c i e n t e i n f e c t a d o p o r V I H c o n m e l i n f o c i t o s T-CD4+ totales p o r m i c r o l i t r o T-CD4+/ul.
18.1. Generalidades
Los h o n g o s son o r g a n i s m o s eucariotas, c o n m e t a b o l i s m o quimiohetertrofo, q u e poseen una pared c e l u l a r c o n s t i t u i d a p o r q u i t i n a , celulosa o a m b o s . La u n i d a d estructural de los hongos se d e n o m i n a " t a l o " .
Las levaduras son hongos u n i c e l u l a r e s q u e se r e p r o d u c e n por gemacin, f o r m a n d o b l a s t o c o n i d i a s . C u a n d o
las b l a s t o c o n i d i a s se p r o d u c e n una detrs de otra, en una disposicin l i n e a l , o r i g i n a n las pseudohifas. A l g u nas levaduras p u e d e n f o r m a r hifas verdaderas septadas. En los m e d i o s de c u l t i v o artificiales f o r m a n c o l o n i a s
redondas, d e consistencia pastosa o m u c o s a .
106
09-10,
05-06,
01-02,
99-00,
98-99,
97-98,
206
123
31, 127
144
106
166
Acidos
Membrana,
nucleicos,
i n h i b i e n d o la sntesis de A D N o A R N (5-flucitosina, g r i s e o f u l v i n a ) .
d e la m e m b r a n a ( a n f o t e r i c i n a B, nistatina) o a m b o s (terbinafina).
Pared,
i n h i b i e n d o su sntesis ( e q u i n o c a n d i n a s ) .
Enfermedades infecciosas
d e r m a t o m i c o s i s (tinas), p o r va o r a l .
Dermatomicosis.
cosas).
(levaduras redondas).
N i s t a t i n a . F u n g i c i d a q u e n i c a m e n t e se u t i l i z a p o r va tpica
Microsporum
Tricho-
Epidermophyton.
Naegle-
Se a d m i n i s t r a p o r va intravenosa. Su t o x i c i d a d
h i p o m a g n e s e m i a y n e f r o t o x i c i d a d , d e carcter dosis-dependiente.
Hay f o r m u l a c i o n e s lipdicas d e la a n f o t e r i c i n a B ( l i p o s o m a l , c o m -
p l e j o lipdico y dispersin c o l o i d a l ) q u e r e d u c e n la t o x i c i d a d t a n t o
aguda c o m o crnica.
Sabouraud a 25-30 C .
RECUERDA
Las n u e v a s f o r m u l a c i o n e s d e la a n f o t e r i c i n a B ( l i p o s o m a l , c o m p l e j o l i p d i c o y dispersin c o l o i d a l ) h a n p e r m i t i d o d i s m i n u i r el riesgo d e n e f r o -
t o x i c i d a d a s o c i a d a al frmaco.
o m u c o s a s ( c l o t r i m a z o l ) . El k e t o c o n a z o l se p u e d e usar d e f o r m a
t e j i d o cutneo y subcutneo.
albicans
a f l u c o n a z o l , c o m o C. glabrata
o C. krusei).
Atraviesa m u y b i e n
la b a r r e r a hematoenceflica, s i e n d o d e e l e c c i n e n la p r o f i l a x i s
s e c u n d a r i a tras la m e n i n g i t i s p o r Cryptococcus
neoformans.
El
i t r a c o n a z o l es lipoflico y t i e n e a c t i v i d a d f r e n t e a Aspergillus
especies d e Candida
resistentes a f l u c o n a z o l . El v o r i c o n a z o l es
tambin a c t i v o p o r va o r a l y p a r e n t e r a l c o n m a y o r e f i c a c i a q u e el
f l u c o n a z o l , c o n s t i t u y e n d o a c t u a l m e n t e el t r a t a m i e n t o d e e l e c c i n
de la aspergilosis p u l m o n a r i n v a s o r a . H a a p a r e c i d o r e c i e n t e m e n t e
un n u e v o frmaco e n este g r u p o , el p o s a c o n a z o l ,
tambin ms
e f i c a z y d e m a y o r e s p e c t r o q u e el f l u c o n a z o l (es a c t i v o f r e n t e a los
mucorales).
Esporotricosis
Est causada p o r el h o n g o dimrfico Sporothrix
schenckii.
El habitat
Equinocandinas.
I n h i b e n la sntesis d e l B (1,3)-D-glucano d e la p a -
tegradas p o r o r g a n i s m o s l e v a d u r i f o r m e s h i a l i n o s , n o p i g m e n t a d o s .
caspofungina,
El t r a t a m i e n t o se r e a l i z a c o n y o d u r o potsico o i t r a c o n a z o l , q u e se
f o t e r i c i n a B.
Cryptococcus
ni f r e n t e a m u c o r a l e s .
c a n d i d i a s i s p r o f u n d a s o e n la m e n i n g i t i s criptoccica.
I n i c i a l m e n t e afectan al pulmn, pero p u e d e n extenderse a c u a l q u i e r
rgano d e l c u e r p o . La mayora d e los casos son i n f e c c i o n e s asintomti-
poflico. Se l o c a l i z a e n t r o n c o y cara, e n f o r m a d e zonas d e c o l o r a das e n personas d e piel oscura y zonas oscuras e n personas d e piel
es
m e d i a n t e la inhalacin d e esporas es tpica tras la visita d e cuevas c o n t a m i n a d a s c o n e x c r e m e n t o s d e murcilagos (MIR 0 9 - 1 0 , 2 0 6 ) . La cocc i d i o i d o m i c o s i s (Coccidioides
frfur, u n h o n g o l i -
capsulatum)
immitis)
se observa en a l g u n o s m e d i o s
desrticos d e Estados U n i d o s , e n t a n t o q u e la p a r a c o c c i d i o i d o m i c o s i s
(Paracoccidioides
brasiliensis)
se c i r c u n s c r i b e a zonas boscosas y h -
107
(Blastomyces
dermatitidis)
a p a r e c e l i m i t a d a a la c u e n c a d e l ro Missis-
en la naturaleza o al c u l t i v a r l o s e n el l a b o r a t o r i o a 25-30 C en m e d i o s
es el v o r i c o n a z o l , a s o c i a d o e n ocasiones a u n a e q u i n o c a n d i n a .
RECUERDA
A n f o t e r i c i n a B l i p o s o m a l es m u c h o m e n o s nefrotxica q u e la a n f o t e r i c i -
m i n a d a s ( p o c o frecuentes).
Leishmania.
que pueden
presentar
de implantacin en B. dermatitidis,
b i o p s i a , etc. En Histoplasma
base estrecha en H.
capsuiatum),
se e m p l e a serologa, p e r o el diagnstico
se v e n
Aspergilosis
RECUERDA
La determinacin e n sangre d e g a l a c t o m a n a n o (antgeno de
Aspergillus)
Aspergillus
fumigatus
es la especie ms f r e c u e n t e m e n t e i m p l i c a d a . Son
i n m u n o d e p r i m i d o s , especialmente e n caso d e n e u t r o p e n i a .
p u e d e p r o d u c i r c u a t r o c u a d r o s clnicos a n i v e l p u l m o n a r :
La aspergilosis
m e d i a d o p o r u n m e c a n i s m o inmunolgico e n el q u e el alrgeno
d e s e n c a d e n a n t e es la presencia d e l h o n g o c o m o c o l o n i z a d o r d e l
rbol t r a q u e o b r o n q u i a l . Clnicamente se manifiesta en f o r m a d e
h i p e r r e a c t i v i d a d b r o n q u i a l y c o n b r o n q u i e c t a s i a s p r o x i m a l e s e n la
TC. D a d o q u e la causa s u b y a c e n t e es u n a respuesta i n m u n i t a r i a
excesiva se trata f u n d a m e n t a l m e n t e c o n a n t i i n f l a m a t o r i o s c o m o los
esteroides; e n caso de clnica persistente, se p u e d e intentar el t r a t a m i e n t o d e descolonizacin del rbol t r a q u e o b r o n q u i a l m e d i a n t e
i t r a c o n a z o l , d e tal f o r m a q u e e l i m i n a m o s el estmulo antignico o r i g i n a l (MIR 0 1 - 0 2 , 3 1 ) .
El aspergiloma
e n u n a esfera fngica q u e c o l o n i z a u n a c a v i d a d
Zigomicosis o mucormicosis
c u y a presencia a p o y a el diagnstico.
Zygomyce-
en pacientes i n m u n o d e p r i m i d o s , p r i n c i p a l m e n t e pacientes n e u t r o -
108
Rhizomucor
Cunninghamella.
Enfermedades infecciosas
Candidiasis
RECUERDA
En aspergilosis y m u c o r m i c o s i s , l o q u e d i s t i n g u e c o l o n i z a c i n d e i n f e c c i n a c t i v a es q u e , e n este s e g u n d o c a s o , se o b s e r v a el h o n g o i n v a d i e n d o los t e j i d o s .
albicans,
pero C. tropicalis,
C. parapsilosis,
tambin p u e d e n p r o d u c i r candidiasis
invasivas.
C. krusei
C.
y C.
parapsilosis
vaginal.
C r e c e n b i e n en m e d i o s h a b i t u a l e s para h o n g o s y en m e d i o s para
bacterias a 2 5 - 3 7 C , o r i g i n a n d o c o l o n i a s c r e m o s a s o pastosas c o n s -
t i t u i d a s p o r e l e m e n t o s l e v a d u r i f o r m e s o v o i d e s q u e p u e d e n g e m a r . En
p r o d u c i e n d o t r o m b o s i s y necrosis del t e j i d o . La f o r m a ms c o m n es
m e d i o s d e c u l t i v o e s p e c i a l e s (agar morfolgico) se o b s e r v a la f o r m a -
la f o r m a r i n o c e r e b r a l en diabticos d e s c o m p e n s a d o s (MIR 0 1 - 0 2 , 1 2 7 ;
M I R 9 9 - 0 0 , 144), si b i e n se d e s c r i b e n i g u a l m e n t e f o r m a s sinusales o
q u e se d e n o m i n a n p s e u d o h i f a s (C. glabrata
p u l m o n a r e s y digestivas (Tabla 3 0 ) .
dohifas).
Mucormicosis
Diabetes m a l controlada
rinocerebral
Mucormicosis
sinusal o p u l m o n a r
Mucormicosis
albicans
se p u e d e i d e n t i f i c a r p r e s u n t i v a m e n t e p o r la f o r m a -
digestiva
Candida
n o f o r m a hifas n i pseu-
La d e m o s -
de muestras clnicas.
En los cortes histolgicos, las hifas son gruesas, n o septadas, c o n ramificacin irregular en ngulo recto, d e t a l l e q u e a y u d a al diagnstico.
C r e c e n b i e n en los m e d i o s habituales, en 3-5 das. La identificacin d e
El t r a t a m i e n t o d e eleccin d e candidiasis es c o n f l u c o n a z o l ( q u e n o
es a c t i v o frente a C. krusei
microscpicas (Figura 4 4 ) .
Las a l -
lusitaniae).
Criptococosis
Slo Cryptococcus
neoformans
es c o n s i d e r a d o patgeno. Es u n h o n g o
menor de 1 00/pl).
Diagnstico d e la m e n i n g i t i s e infeccin d i s e m i n a d a :
La tincin c o n tinta c h i n a del s e d i m e n t o del LCR c e n t r i f u g a d o d e muestra la tpica levadura c o n una m a r c a d a cpsula. El e x a m e n c o n
m i e n t o antifngico ( i n i c i a l m e n t e a n f o t e r i c i n a B l i p o s o m a l , para c o n t i -
estrecha a la clula p r o g e n i t u r a .
el t e j i d o necrtico).
a veces
El t r a t a m i e n t o d e p r i m e r a e l e c c i n e n caso de infeccin g r a v e ( m e n i n -
se e l i m i n a p o r o r i n a d e p a c i e n t e s c o n m e n i n g i t i s y se p u e d e aislar
gitis) es la a n f o t e r i c i n a B l i p o s o m a l , a veces a s o c i a d a a 5 - f l u c i t o s i n a .
d e sangre hasta e n u n 3 0 % d e p a c i e n t e s , e s p e c i a l m e n t e e n p a c i e n -
T a m b i n se p u e d e e m p l e a r f l u c o n a z o l , e s p e c i a l m e n t e ltil c o m o p r o -
filaxis s e c u n d a r i a .
El c u l t i v o a p o r t a el diagnstico d e f i n i t i v o ;
C. neoformans
Mujer de 65 aos, con antecedentes de asma crnico y crisis frecuentes que precisan
tratamiento con glucocorticoides por va sistmica, la ltima hace 15 das. Una semana antes de ingresar en el hospital comienza con tos, expectoracin amarillenta,
en ocaciones con sangre, seguido de fiebre y aparicin de disnea, que no mejora a
pesar del tratamiento con amoxicilina-cido clavulnico. En la placa de trax, al
ingreso en el hospital, se observan mltiples nodulos pulmonares, mal definidos,
alguno de ellos cavitado. De los diagnsticos siguientes, cul es el ms probable?
1)
Neumona viral.
2)
3)
4)
5)
pneumoniae.
pneumophyla.
albicans.
1)
Aspergillus
2)
Histoplasma
3)
Penicilliuna
4)
Candida
5)
Scedosporium
fumigatus.
capsulatum.
marneffei.
albicans.
apiospermum.
Un paciente, con 57 aos y diabetes mellitus mal controlada, comienza con fiebre,
dolor profundo en seno maxilar, congestin y secrecin nasal serosanguinolenta. Se
instaura tratamiento antibitico, sin objetivar mejora. En la evolucin de la enfermedad, aparece ptosis palpebral y deterioro del nivel de consciencia. En la T C se
aprecia opacificacin de senos maxilares y frontales. Se extrae muestra del seno, y
en el laboratorio de microbiologa informan de la presencia de hifas no tabicadas.
Cul es el diagnstico ms probable?
Una mujer de 40 aos, diabtica en tratamiento con insulina, ingresa por cetoacidosis. Unos das despus de su recuperacin metablica comienza con fiebre, dolor facial, cefalea, disminucin del nivel de consciencia y enrojecimiento nasal
con lesin negruzca en fosa nasal derecha. Cul de estos diagnsticos es ms
probable?
1)
2)
3)
4)
5)
Aspergillosis.
Mucormicosis.
Candidiasis invasora.
Actinomicosis.
Rinosporidiosis.
110
fumigatus.
1)
2)
3)
4)
5)
Enfermedad de Wegener.
Endocarditis por 5. aureus.
Infeccin por Mucor.
Carcinoma epidermoide.
Infeccin por M.
tuberculosis.
fe
Enfermedades infecciosas
19.
INFECCIONES POR PARSITOS
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
[Y]
[~2~|
QTJ
Giardia,
belli, y d e f o r m a e s p o -
fragilis.
Ancylostoma,
Fasciola
Strongyloides,
Toxocara,
Trichinella,
Filaras, Echinococcus,
Cisticercosis,
Schisto-
y otras d u e l a s . En los h e l m i n t o s i n t e s t i n a l e s , la e o s i n o f i l i a n o es t a n f r e c u e n t e .
c a r d a c a . . . ) , se d e b e i n i c i a r t r a t a m i e n t o e m p r i c o d e p a l u d i s m o , tras r e a l i z a r extraccin p a r a u n p o s t e r i o r
e x a m e n d e gota gruesa.
[~4~]
p5~]
P r o t o z o o s r e l a c i o n a d o s c o n e l a g u a : Ciardia,
Balamuthia),
Septata,
fjTJ
Isospora,
Pleistophora,
Cyclospora,
a m e b a s (Entamoeba
Cryptosporidium,
Vittaforma,
histolytica,
Naegleria,
Acanthamoeba,
m i c r o s p o r i d i o s , {Encephalitozoon,
Enterocytozoon,
Microsporidlum).
P o c o s h e l m i n t o s i n t e s t i n a l e s se a s o c i a n c o n a n e m i a . Se d e b e c o n o c e r :
Diphyllobothrium
Ancylostoma
latum,
y Necator,
a s o c i a d o c o n a n e m i a megaloblstica p o r dficit d e v i t a m i n a B .
|2
a s o c i a d o s c o n a n e m i a ferropnica.
Phylum
Sarcodina
Mastigophora
Phylum
QD
MIR
MIR
MIR
MIR
MIR
MIR
09-10, 118
08-09, 125
07-08, 122
06-07, 122, 127, 229
05-06, 125, 1 2 8 , 2 2 8
04-05, 128, 230, 254
M I R 03-04,118,123
- M I R 02-03, 9, 83, 85
- M I R 00-01, 243
- M I R 00-01 F, 105
- M I R 99-00, 2, 112, 133,
209, 232
- M I R 98-99, 122, 186
- M I R 97-98,11
(pseudpodos, flagelos).
(pseudpodos): Entamoeba,
(flagelados):
apicomplexa
Coccidia:
Haemosporina:
Piroplasmia:
Phylum
Preguntas
sarcomastigophora
Giardia,
Acanthamoeba,
Dientamoeba,
Naegleria,
Balamuthia.
Trichomonas,
Leishmania,
Trypanosoma.
Microsporidia,
Sarcocystis,
Toxoplasma.
(microtbulos a p i c a l e s ) .
Isospora,
Cyclospora,
Cryptosporidium,
Plasmodium.
Babesia.
ciliophora
( c i l i a d o s ) : Balantidium
coli.
Helmintos (MIR0203,83)
Phylum
-
Trichuris
Trichinella,
Filarlas.
Phylum
-
nemathelminthes,
Enterobius,
platyhelminthes
nemtodos o gusanos r e d o n d o s .
trichiura,
Ascaris,
Ancylostoma,
Strongyloides,
Anisakis,
Toxocara.
o gusanos p l a n o s .
Tremtodos o d u e l a s : Fasciola,
Schistosoma,
Clonorchis,
Paragonimus.
111
M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Ciruga, 8.
Cestodos
edicin
o t e n i a s : i n t e s t i n a l e s (T. solium,
phyllobothrium
diminuta);
latum,
Dipylidium
T. saginata,
caninum,
t i s u l a r e s {Echinococcus
Di-
granulosus,
E.
P a r o m o m i c i n a . Aminoglucsido i n d i c a d o en el t r a t a m i e n t o de las
f o r m a s intestinales de amebiasis por Entamoeba
Hymenolepis
histolytica
(amebi-
c i d a l u m i n a l ) . Es de eleccin en el e m b a r a z o , ya q u e su absorcin
multilocu-
sistmica es m u y r e d u c i d a .
laris).
jiroveci
m o x a z o l ) y t r i p a n o s o m i a s i s africana.
P i r i m e t a m i n a ms sulfadoxina ( F a n s i d a r ) . E s q u i z o n t i c i d a f r e n t e
al Plasmodium
falciparum.
T a m b i n es a c t i v o f r e n t e a la t o x o p l a s -
mosis.
A l b e n d a z o l y mebendazol.
Bloquean
la entrada de glucosa
en
c o p e n i a , q u e se p u e d e p r e v e n i r a s o c i a n d o s u p l e m e n t o s d e cido
e m b a r a z o y lactancia.
folnico.
A n f o t e r i c i n a B. P o l i e n o q u e altera la m e m b r a n a
citoplasmtica
N o se p u e d e dar d u r a n t e el e m b a r a z o .
libre.
d e h o n g o s y p r o t o z o o s . I n d i c a d o en el t r a t a m i e n t o de la l e i s h m a -
S u l f a d i a c i n a ms p i r i m e t a m i n a . T r a t a m i e n t o d e eleccin de la
t o x o p l a s m o s i s c e r e b r a l . Entre sus efectos adversos destaca la leu-
t a v a l e n t e i n d i c a d o en leishmaniasis. A u n q u e p o c o f r e c u e n t e , su
tisulares), Giardia
prolongacin del i n t e r v a l o Q T .
Atovacuona-proguanil ( M a l a r o n e ) . E m p l e a d o e n el t r a t a m i e n t o
i n s u f i c i e n c i a h e p a t o c e l u l a r ) y efecto d i s u l f i r a m c o n el c o n s u m o de
bebidas alcohlicas.
falciparum.
Igualmen-
lamblia
o Trichomonas
histolytica
(amebicidas
vaginalis.
Contraindicacon
19.3. Paludismo
Es la e n f e r m e d a d parasitaria ms i m p o r t a n t e en el ser h u m a n o , y se
cornea-
Anopheles.
administracin c o n j u n t a c o n m e t r o n i d a z o l ) . Se p u e d e e m p l e a r en
embarazadas.
en estadios asexuados. T r a t a m i e n t o y p r o f i l a x i s de m a -
Etiologa
C l s i c a m e n t e se h a n
gne-
del r i t m o cardaco.
r o Plasmodium:
ovale,
grave,
malariae
y falciparum
(el ms
m e n t e se ha i d e n t i f i c a d o u n a q u i n t a e s p e c i e (P. knowlesi)
anemia
vivax y ovale
(hipnozotos). Puede p r o d u c i r
Q u i n i n a . T r a t a m i e n t o d e la m a l a r i a resistente p o r Plasmodium
ciparum.
fal-
E s q u i z o n t i c i d a hemtico. Puede p r o d u c i r h i p o g l u c e m i a ,
recientecapaz de
p r o d u c i r e n f e r m e d a d en el ser h u m a n o . La p i c a d u r a d e l m o s q u i t o
Anopheles
deshidrogenasa.
vivax,
i n o c u l a esporozotos d e l p r o t o z o o q u e se d i r i g e n a los
razadas).
e n u n c i c l o q u e d u r a 4 8 h o r a s (72 h o r a s e n P. malariae).
se u t i l i z a j u n t o c o n la q u i n i n a para el t r a t a m i e n t o de la m a l a r i a por
tes se r o m p e n , l i b e r a n d o n u e v o s trofozotos q u e i n v a d e n
P. falciparum.
hemates.
N o debe administrarse d u r a n t e el e m b a r a z o ni en
Los h e m a nuevos
q u i t o Anopheles
(Wuchereria
sito (MIR 0 5 - 0 6 , 2 2 8 ) .
bancrofti,
perstans).
stercoralis;
pases t r o p i c a l e s .
tisulares (larva m i g r a t o r i a
volvulus).
112
(Figura 4 5 ) .
Enfermedades
infecciosa
H i p o g l u c e m i a . C a u s a d a p o r el c o n s u m o d e g l u c o s a p o r parte d e l
husped y parsito, y f a l l o en la neoglucognesis heptica. Resulta
p a r t i c u l a r m e n t e grave en nios y e m b a r a z a d a s .
v a d a p o r la q u i n i n a y la q u i n i d i n a , q u e e s t i m u l a n la secrecin d e
insulina.
Insuficiencia renal. Similar a la necrosis t u b u l a r aguda y m a r c a d o r
de m a l pronstico.
Otras. Edema p u l m o n a r n o cardiognico ( m o r t a l i d a d superior al 8 0 % ) ,
t r o m b o p e n i a , coagulacin intravascular diseminada, sepsis
t o d o , p o r sobreinfeccin p o r Salmonella)
(sobre
o acidosis lctica.
Diagnstico
Se realiza m e d i a n t e la visualizacin d e las formas asexuales del parsito en u n a muestra d e sangre perifrica (frotis/gota gruesa) teida c o n
G i e m s a ; tambin es til la deteccin d e antgeno paldico en sangre
m e d i a n t e tcnicas d e inmunocromatografa.
El g r a d o d e parasitemia (nmero d e hemates parasitados p o r c a d a
Clnica
adhesin al e n d o t e l i o vascular.
Tratamiento
P. falciparum
i n d e p e n d i e n t e m e n t e del p e r i o d o d e incubacin, se d e b e c o n s i d e r a r el
sensible a la c l o r o q u i n a ) .
p r i n c i p i o se a p l i c a an c u a n d o el p a c i e n t e refiera haber r e a l i z a d o la
P. falciparum
profilaxis c o r r e c t a m e n t e .
resistente a c l o r o q u i n a : q u i n i n a c o n d o x i c i c l i n a ; en
Complicaciones crnicas
Esplenomegalia tropical ( e s p l e n o m e g a l i a
paldica
hiperreactiva).
en u n a U n i d a d d e C u i d a d o s Intensivos.
sndrome nefrtico p o r
TRATAMIENTO
Plasmodium
falciparum
sensible a cloroquina
Primaquina
Otras especies
(slo hipnozotos
de
d e P. vivax o P. ovale)
Plasmodium
Quinina ms doxiciclina
Quinina ms clindamicina
Atovacunona
Plasmodium
falciparum
resistente a cloroquina
P. falciparum
Cloroquina
ms proguanil
Mefloquina
Artmeter ms
lumefantrina
Quinina
PROFILAXIS
Cloroquina
Mefloquina
Atovacunona
ms proguanil
Doxiclina
Primaquina
Azitromicina
(en primer trimestre
del embarazo)
ms lumefantrina i.v.
Tabla 31. Tratamiento y profilaxis de la malaria
113
Hepatoesplenomegalia
Fiebre
Quimioprofilaxis
D e b e iniciarse antes del viaje y c o n t i n u a r s e despus del regreso. La
duracin, antes y despus, depender del frmaco e m p l e a d o .
a t o v a c u o n a ms p r o g u a n i l (des-
ovale.
donovani
complex.
infantum.
En nuestro m e d i o ,
La infeccin se p r o d u c e
Phlebotomus.
Figura 4 6 . M a n i f e s t a c i o n e s clnicas d e la leishmaniasis visceral
Clnica
RECUERDA
En e l p a c i e n t e V I H , la h i p e r g a m m a g l o b u l i n e m i a ( h a b i t u a l e n estadios
a v a n z a d o s ) n o t i e n e p o r q u sugerir l e i s h m a n i a s i s .
Diagnstico
Se u t i l i z a la aspiracin y b i o p s i a de mdula sea para visualizacin de
los amastigotes d e Leishmania
Figura 4 7 . M e d u l o g r a m a d o n d e se o b s e r v a n amastigotes
de
Leishmania
Enfermedades infecciosas
Tratamiento
RECUERDA
N o es n e c e s a r i o p a r a el diagnstico d e a m e b i a s i s h a c e r u n a p u n c i n d e l
a b s c e s o heptico.
Se u t i l i z a a n f o t e r i c i n a B l i p o s o m a l . C o m o alternativas: a n t i m o n i a l e s
pentavalentes ( a n t i m o n i a t o d e m e g l u m i n a o e s t i b o g l u c o n a t o sdico),
p e n t a m i d i n a , a l o p u r i n o l , f l u c o n a z o l o interfern-a.
Es c o m p l i c a d o d i f e r e n c i a r entre E. histolytica
(patgena) y E. dispar
(no
19.5. Giardia
lamblia
(G.
intestinalis)
lytica
histo-
na), s e g u i d o d e u n a m e b i c i d a l u m i n a l ( p a r o m o m i c i n a , s i e n d o d e se-
ciones d e h i p o g a m m a g l o b u l i n e m i a ( a g a m m a g l o b u l i n e m i a , m i e l o m a
ba y Balamuthia,
06-07, 1 2 7 ) .
Acanthamoe-
Balamuthia
afecta a
i n m u n o d e p r i m i d o s . N o existe ningn t r a t a m i e n t o e f i c a z , a u n q u e p u e -
d e e m p l e a r s e a n f o t e r i c i n a B o azoles.
Naegleria
ca m e n i n g o e n c e f a l i t i s a g u d a f u l m i n a n t e .
El t r a t a m i e n t o es m e t r o n i d a z o l o t i n i d a z o l ; d u r a n t e el p r i m e r trimestre
del e m b a r a z o p u e d e ser p r e f e r i b l e u t i l i z a r p a r o m o m i c i n a .
Acanthamoeba
y Balamuthia
penetran p o r inhalacin o la p i e l , y
19.6. Amebiasis
Entamoeba histolytica
19.7. Tripanosomiasis
Trypanosoma cruzi
A m e b a d e distribucin m u n d i a l ( a u n q u e es ms f r e c u e n t e en reas t r o -
patgena (. dispar)
q u e los d e . histolytica
La
morales en ei c i e g o ( a m e b o m a s ) .
El diagnstico d e la amebiasis intestinal se realiza m e d i a n t e el e x a m e n
Trypanosoma bruce!
115
gambiense
rhodesiense
Infeccin p o r Enterobius
p e r i n e a l , d e p r e d o m i n i o v e s p e r t i n o , y b r u x i s m o (rechinar d e dientes).
m i e n t o se e m p l e a s u r a m i n a , p e n t a m i d i n a , e f l o r n i t i n a o m e l a r s o p r o l .
vermicularis,
el h e l m i n t o d e m a y o r i n c i d e n -
19.8. Babesiosis
Babesia
microti
19.12. Estrongiloidiasis
stercoralis.
Ocasiona
infeccin p u l m o n a r
c l u i d o el SNC, p r o v o c a n d o m i c r o h e m o r r a g i a s , sepsis, meningitis o p e r i tonitis por bacilos gramnegativos, q u e alcanzan los tejidos transportados
en la cutcula externa de las larvas. Los pacientes c o n sndrome d e hiperinfestacin pueden presentar lesiones cutneas purpricas o petequiales
19.9.Teniasis
Taenia solium
del parsito adulto, q u e p r o d u c e una enfermedad d e n o m i n a d a cisticercosis. La cisticercosis afecta al msculo y al SNC, cursa c o n lesiones qusticas q u e e v o l u c i o n a n a c a l c i f i c a c i o n e s en dichas zonas y, en ocasiones,
crisis c o m i c i a l e s . El t r a t a m i e n t o se basa en p r a z i q u a n t e l o a l b e n d a z o l .
19.10. Ascariasis
Infestacin p o r Ascaris
lumbricoides,
c o n u n a fase d e d e s a r r o l l o p u l m o -
Figura 4 9 . Strongyloides
stercoioris
19.13. Triquinosis
P r o d u c i d a p o r Trichinella
spiralis,
116
lumbricoides
Enfermedades
infecciosas
Clnica
RECUERDA
M i o s i t i s ( m i a l g i a s , CPK e l e v a d a ) , e d e m a p e r i o r b i t a r i o y e o s i n o f i l i a , h a b i e n d o c o m i d o c e r d o o jabal q u e n o pas c o n t r o l s a n i t a r i o , sugiere
triquinosis.
19.14. Anquilostomiasis
s u g i e r e q u i s t e hidatdico.
americanus),
RECUERDA
Lesin d e c o n t e n i d o lquido e n hgado (ecografa o T C ) y e o s i n o f i l i a
duodena-
Complicaciones
19.15. Hidatidosis
shock
anafilctico, q u e p u e d e ser m o r t a l .
Etiopatogenia
Perforacin
intratorcica
(trnsito hepatopulmonar). D o l o r en
granulosus,
mientras q u e . multlocularis
predomina en
Diagnstico
Figura 5 0 . Echinococcus
granulosus
117
La p r u e b a de a g l u t i n a c i n i n d i r e c t a es p o s i t i v a e n el 8 5 % d e los
p a c i e n t e s , p a r t i c u l a r m e n t e c o n q u i s t e s hepticos; se n e g a t i v i z a
e n la mayora d e los casos tras la ciruga. El test de C a s o n i es
p o s i t i v o e n el 9 0 % , y p u e d e s e g u i r p o s i t i v o tras la extirpacin
d e l q u i s t e . A c t u a l m e n t e se u t i l i z a la l g G 4 c o m o m a r c a d o r ms
especfico, y a q u e se h a c o m p r o b a d o su negativizacin tras e l
t r a t a m i e n t o m d i c o o quirrgico; su a u m e n t o i n d i c a u n a n u e v a
reactivacin.
Tratamiento
La puncin g u i a d a p o r ecografa y aspiracin d e los quistes c o n i n y e c cin d e a l c o h o l o salino hipertnico (tcnica PAIR) est extendindose
c o m o t r a t a m i e n t o e f i c i e n t e y seguro, o f r e c i e n d o u n a m o r t a l i d a d m e n o r
heptica
19.17. Filariasis
serologa n e g a t i v a n o p r e c i s a n r e s e c c i n . En p a c i e n t e s a n c i a n o s y
por la p i c a d u r a d e artrpodos ( M I R 0 9 - 1 0 , 1 1 8 ; M I R 0 5 - 0 6 , 1 2 8 ; M I R
d e b i l i t a d o s , p u e d e r e a l i z a r s e u n a reseccin p a r c i a l y m a r s u p i a l i z a -
04-05, 2 5 4 ) .
c i n . Se p u e d e a s o c i a r t r a t a m i e n t o a n t i p a r a s i t a r i o c o n a l b e n d a z o l
(Figura 5 2 ) .
Formas clnicas
Wucherera
bancroftiy
Onchocerca
volvulus:
filariasis cutnea, t r a n s m i t i d a p o r la p i c a -
RECUERDA
Filariasis cutneas: m o s c a o tbano, extraccin d i u r n a d e sangre.
Fila-
19.16. Fasciola
heptica
C a l a b a r " ) , q u e se a c o m p a a d e e o s i n o f i l i a y c o n j u n t i v i t i s ( m i g r a -
RECUERDA
L e j i o n e s o c u p a n t e s d e e s p a c i o hepticas y e o s i n o f i l i a s u g i e r e n
Fasciola.
Mansonella
perstans:
filariasis d e cavidades,
se t r a n s m i t e p o r p i -
c a d u r a d e m o s q u i t o s . P r o v o c a cuadros d e serositis. Se p u e d e n e n -
d r i o d e r e c h o , h e p a t o m e g a l i a y c o l a n g i t i s esclerosante), c o n m a r c a d a
carbamacina o ivermectina.
118
Enfermedades infecciosa
19.18. Clonorquiasis
T r a n s m i t i d a p o r la ingestin d e p e s c a d o c r u d o o p o c o c o c i d o c o n t a m i n a d o p o r Anisakis
simplex,
q u e parsita la p a r e d gstrica y o c a -
s i o n a d o l o r a b d o m i n a l , nuseas y v m i t o s al c a b o d e 1 2 - 4 8 h o r a s .
p o r ingestin d e p e s c a -
En o c a s i o n e s p u e d e o c a s i o n a r u n a lesin p s e u d o t u m o r a l , c o n c l n i -
c a d e o b s t r u c c i n i n t e s t i n a l , as c o m o m a n i f e s t a c i o n e s a l r g i c a s . El
P r o d u c i d a p o r Clonorchis
sinensis,
transmitido
y p u e d e o c a s i o n a r c o l a n g i o c a r c i n o m a a largo p l a z o . El diagnstico se
h o m b r e acta c o m o h u s p e d a c c i d e n t a l , c i r c u n s t a n c i a q u e i m p i d e
r e a l i z a p o r e x a m e n e n heces o b i l i s d e a s p i r a d o d u o d e n a l , y el t r a t a -
q u e la l a r v a a l c a n c e el e s t a d i o m a d u r o . T a n t o e l d i a g n s t i c o c o m o
el t r a t a m i e n t o se r e a l i z a n m e d i a n t e e n d o s c o p i a ( M I R 0 2 - 0 3 , 9 ) . La
c o n g e l a c i n d e l o s a l i m e n t o s (-20 C ) p u e d e p r e v e n i r su a d q u i s i cin (Figura 5 4 ) .
19.19. Esquistosomiasis
La infeccin p o r Schistosoma
mansoni
p r o d u c e parasitacin d e la v e j i g a u r i n a r i a , s i e n d o res-
RECUERDA
5. haematobium
a u m e n t a la i n c i d e n c i a d e c a r c i n o m a e s c a m o s o d e v e -
j i g a (recurdese q u e e l t u m o r ms f r e c u e n t e t a n t o urolgico c o m o d e
v e j i g a , es el t r a n s i c i o n a l ) .
19.20. Anisakiasis
Q
el estadio m a d u r o
RECUERDA
Si, tras t o m a r p e s c a d o m a r i n a d o , a p a r e c e n nuseas y d o l o r a b d o m i n a l ,
h a y q u e s o s p e c h a r Anisakis
y realizar gastroscopia.
simplex
Una mujer espaola de 28 aos estuvo tres semanas viajando por Kenia y Tanzania.
El da de su regreso, comienza con fiebre y postracin. Tras una semana as, presenta
crisis comiciales generalizadas. Qu prueba realizara en primer lugar en el servicio
de urgencias?
1) Hemocultivos.
2) TC craneal.
3) Electroencefalograma.
4) Serologa de dengue y fiebre amarilla.
5) Frotis y gota gruesa de sangre perifrica.
RC: 5
Un espaol de 38 aos consult por fiebre de 45 das de evolucin y prdida de peso.
Haba recibido distintos antibiticos sin xito. Dos meses antes, haba estado en el
norte de Marruecos. Presentaba mal estado general, un soplo sistlico 11/VI en punta,
hepatomegalia de 7 cm y esplenomegalia de 12 cm. Leucocitos 2.100/mm , hemoglobina 9 g/dl y plaquetas 34.000/mm'. Fosfatasa alcalina 340 U/l (normal 40-117),
TGP 345 U/l (normal 5-43). Cul es el diagnstico ms probable?
3
1)
2)
Endocarditis infecciosa.
3)
4)
5)
Ehrlichiosis.
Leishmaniasis visceral.
Paludismo (malaria).
RC: 4
Un varn de 64 aos de origen subsahariano consulta tras un episodio de hematemesis franca " e n posos de caf". En la anamnesis el paciente niega consumo
de alcohol, frmacos u otros txicos. En la exploracin fsica se encuentra hemodinmicamente estable y presenta semiologa asctica, con datos de c i r c u lacin colateral en la pared abdominal. Las serologas para virus hepatotropos
son negativas, y una ecografa abdominal muestra hepatomegalia y datos de
hipertensin portal presinusoidal. Cul considera que es la etiologa ms probable del cuadro?
1)
2)
3)
heptica.
mansoni.
4)
5)
haematobium.
sinensis.
RC: 2
119
Fiebre tifoidea.
Paludismo.
Esquistosomiasis.
Leishmaniasis.
Amebiasis.
1)
Trichomonas
1)
2)
Staphylococcus
2)
3)
Entamoeba
brucei.
gondii.
Un cooperante sanitario de 36 aos que trabaja en los trpicos, sufre desde hace dos
meses un cuadro abdominal intermitente de nuseas, heces pastosas, flatulencia,
meteorismo y que le han llevado a perder 3 kg de peso. Cul de los siguientes microorganismos sera con mayor probabilidad el responsable del cuadro?
3)
4)
Vibrio
4)
5)
Giardia
4)
RC: 4
120
cruzi.
spiralis.
hominis.
aureus
coli.
cholerae.
lamblia.
enterotoxignico.
Anexo
TRATAMIENTO S E G N MICROORGANISMOS
TRATAMIENTO
GERMEN
ALTERNATIVA
Carbapenem
Acinetobacter
Actinomyces
Pencicilina G
Aeromonas
Cefalosporina 3. generacin
Carbapenem, fluoroquinolonas
Penicilina G
Metronidazol
C l i n d a m i c i n a , a m o x i c i l i n a - cido clavulnico, c e f o x i t i n a
Eritromicina
Amoxicilina, cotrimoxazol
Borrelia
Tetraciclina
Penicilina G, e r i t r o m i c i n a
Brucella
Tetraciclina + E s t r e p t o m i c i n a
Tetraciclina, r i f a m p i c i n a , l e v o f l o x a c i n o
Campylobacter
F l u o r o q u i n o l o n a s , a m o x i c i l i n a - cido clavulnico
Penicilina G
A m p i c i l i n a , cefalosporinas, c i p r o f l o x a c i n o
Bacillus
Tetraciclina, c l i n d a m i c i n a , e r i t r o m i c i n a
a
anthracis
Bacteroides
Bordetella
pertussis
Capnocytophaga
canimorsus
Tetraciclina
Macrlido, o f l o x a c i n o , c l o r a n f e n i c o l
Clostridium
difficile
Metronidazol
Vancomicina
Clostridium
tetani
Metronidazol o penicilina G
Tetraciclina, c l i n d a m i c i n a
Chlamydia
Penicilina G
Corynebacterium
Macrlido
Penicilina, r i f a m p i c i n a
Coxiella
Tetraciclina
Macrlido, r i f a m p i c i n a , c o t r i m o x a z o l , o f l o x a c i n o
Clostridium
perfringens
burnetii
Ehrlichia
Tetraciclina
Rifampicina
Enterobacter
Carbapenem
Cefepima, ciprofloxacino
Enterococcus
A m p i c i l i n a o p e n i c i l i n a + Aminoglcosido
Erysipellothrix
Penicilina G
Escherichia
Cefalosporina 2. o 3. generacin
F l u o r o q u i n o l o n a s , c o t r i m o x a z o l , amoxicilina-cido clavulnico
Estreptomicina
G e n t a m i c i n a , t e t r a c i c l i n a , macrlido, f l u o r o q u i n o l o n a
Penicilina G
a m o x i c i l i n a - cido clavulnico
Macrlido, c l i n d a m i c i n a , c e f a l o s p o r i n a
a
Francisella
tularensis
Fusobacterium
Haemophilus
Ceftriaxona
ducreyi
Haemophilus
E r i t o m i c i n a , a z i t r o m i c i n a , a m o x i c i l i n a - cido clavulnico, c i p r o f l o x a c i n o
influenzae
Fluoroquinolonas, carbapenem
Klebsiella
C e f a l o s p o r i n a 3.
Legionella
L e v o f l o x a c i n o +/- R i f a m p i c i n a , e r i t r o m i c i n a
Doxicillna, c o t r i m o x a z o l
Leptospira
Penicilina G
Ampicilina
Listeria
A m p i c i l i n a +/- G e n t a m i c i n a , c a r b a p e n e m
Cotrimoxazol
Moraxella
A m o x i c i l i n a - cido clavulnico
C e f a l o s p o r i n a , macrlidos, f l u o r o q u i n o l o n a s , c o t r i m o x a z o l
Macrlido
Tetraciclina, l e v o f l o x a c i n o
Mycoplasma
Neisseria
C i p r o f l o x a c i n o , c a r b a p e n e m , a m o x i c i l i n a - cido clavulnico
Pencicilina G ( M I R 9 9 - 0 0 , 2)
meningitidis
Cefalosporina 3. , c l o r a n f e n i c o l
a
Nocardia
C o t r i m o x a z o l , c e f a l o s p o r i n a 3. , i m i p e n e m
Tetraciclina, f l u o r o q u i n o l o n a s
Pasteurella
A m o x i c i l i n a - cido clavulnico ( M I R 9 9 - 0 0 , 1 1 2 )
C e f a l o s p o r i n a 3. , d o x i c i c l i n a , c o t r i m o x a z o l
Peptostreptococcus
Penicilina G
Clindamicina
Proteus
A m o x i c i l i n a - cido clavulnico, f l u o r o q u i n o l o n a
C e f a l o s p o r i n a 2. y 3. , c a r b a p e m , c o t r i m o x a z o l
Pseudomonas
C e f t a z i d i m a +/- Aminoglcosido
Rickettsia
Tetraciclina
Ciprofloxacino, cloranfenicol
Ciprofloxacino, ceftriaxona
Carbapenem
Cefalosporina
Salmonella
typhi
Serratia
Shigella
Staphylococcus
S. aureus
aureus
resistente a m e t i c i l i n a
Strptococcus
maltophilia
Strptococcus
Strptococcus
agalacte
g r u p o Viridans
Vibrio
Yersinia
Yersinia
pestis
(otras spp.)
Pyogenes
3. -4.
a
Fluoroquinolonas
Cloxacilina
A m o x i c i l i n a - clavulnico, c e f a l o s p o r i n a 1 . y 2 . , macrlido,
Tigeciclina, d a p t o m i c i n a , r i f a m p i c i n a , c o t r i m o x a z o l
Cotrimoxazol
Ticarcilina - clavulnico, t i g e c i c l i n a
Penicilina G, a m p i c i l i n a
V a n c o m i c i n a , macrlido, c e f a l o s p o r i n a 1 . y 2.
Penicilina G
Macrlido, c l i n d a m i c i n a , v a n c o m i c i n a , c e f a l o s p o r i n a 1 . y 2.
Doxiciclina
Fluoroquinolona
Estreptomicina
Tetraciclina, c l o r a n f e n i c o l , c o t r i m o x a z o l , g e n t a m i c i n a
Fluoroquinolonas
121
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