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CPAP para La Prevención de Eventos Cardiovasculares en Apnea Obstructiva Del Sueño
CPAP para La Prevención de Eventos Cardiovasculares en Apnea Obstructiva Del Sueño
La apnea obstructiva del sueo provoca hipoxemia episdica y la activacin del sistema
nervioso simptico nocturna y eleva la presin arterial y marcadores de estrs oxidativo, la
inflamacin y la hipercoagulabilidad. Grandes oscilaciones de la presin intratorcica
negativa tambin imponen una tensin mecnica sobre el corazn y los grandes vasos.
Poblaciones-basadas y estudios de cohortes basadas en el sueo-clnica han
demostrado una asociacin entre la apnea obstructiva del sueo y los eventos
cardiovasculares, especialmente accidente cerebrovascular. Ensayos controlados
aleatorios han demostrado que el tratamiento con presin positiva continua en va area
(CPAP) disminuye la presin arterial sistlica por 2 a 3 mm Hg en pacientes con apnea
obstructiva del sueo normotensos y en un 6 a 7 mm Hg en pacientes con hipertensin
resistente, mejora la funcin endotelial, y aumenta la sensibilidad a la insulina. Los
estudios clnicos observacionales han demostrado que el uso de la CPAP se asocia con
menores tasas de complicaciones cardiovasculares y de muerte por causas
cardiovasculares, especialmente entre los pacientes que son adherentes al tratamiento.
La apnea obstructiva del sueo es una condicin comn entre los pacientes con
enfermedad cardiovascular, que afecta a 40 a 60% de tales pacientes. Debido a los
riesgos de eventos cardiovasculares recurrentes entre estos pacientes se mantienen altos
a pesar de las terapias modernas, CPAP podra ser un tratamiento adicional til para la
prevencin de estos eventos. Se describen los principales resultados del estudio de la
apnea del sueo Cardiovascular Endpoints (SAVE), un ensayo de prevencin secundaria
que fue diseado para evaluar la eficacia de la CPAP en la reduccin de la tasa de
eventos cardiovasculares en pacientes con apnea obstructiva del sueo.
METODOS
Diseo del estudio y Supervisin
El estudio SAVE era un, multicntrico internacional, aleatorizado, de grupos paralelos,
ensayo abierto, con evaluacin cegada de punto final. Los detalles del plan de diseo y
anlisis del ensayo han sido publicados anteriormente. Un comit ejecutivo (vase el
anexo complementario, disponible con el texto completo de este artculo en NEJM.org)
dise el estudio y supervis la realizacin de la prueba y la recogida de los datos. El
Instituto para la Salud Adelaide sueo de la Universidad Flinders de Australia del Sur fue
responsable de la gestin global de la prueba y siempre que el anlisis de ncleos
laboratorio del sueo y el seguimiento de los datos y el tratamiento de CPAP en los sitios.
Los investigadores en el Instituto George para la Salud Global coordin el ensayo,
lograron la base de datos, y realiz el anlisis estadstico. Todos los autores dan fe de la
exactitud e integridad de los datos y anlisis, as como la fidelidad de la prueba para el
protocolo, disponible en NEJM.org. Una tabla de datos y la vigilancia de seguridad
independiente supervisado no ciego resultados de los ensayos y eventos de seguridad. El
protocolo del ensayo fue aprobado por todas las autoridades reguladoras apropiadas y los
comits de tica en los centros participantes. Todos los participantes por escrito el
consentimiento informado. El Consejo de Investigacin Mdica de Australia Nacional de
Salud y Philips Respironics y siempre que la financiacin principal para el juicio. Las
donaciones en especie fueron proporcionados por Respironics para el equipo de CPAP y
por ResMed para los dispositivos de diagnstico de apnea del sueo. Ninguno de los
organismos de financiacin contribuy al diseo del estudio, la recopilacin o anlisis de
los datos, la redaccin del manuscrito, o la decisin de enviar el manuscrito para su
publicacin.
Pacientes y Procedimientos
Los pacientes fueron reclutados en 89 centros clnicos en 7 pases; criterios de
elegibilidad incluyeron una edad entre 45 y 75 aos, un diagnstico de enfermedad
arterial coronaria o enfermedad cerebrovascular, y un diagnstico de la apnea obstructiva
del sueo moderada a severa. El diagnstico de moderada a severa obstructiva de apnea
del sueo, que se defini como un ndice de desaturacin de oxgeno (la cantidad de
veces por hora durante la grabacin de la oximetra de que el nivel de saturacin de
oxgeno en sangre cae por 4 puntos porcentuales respecto al valor inicial) de al menos
12 , se estableci con el uso de un dispositivo de seleccin para el estudio en casa del
sueo (ApneaLink, ResMed) y fue confirmado por examen de los datos en un laboratorio
central del ncleo del sueo. Los pacientes fueron excluidos del estudio si informaban
severa somnolencia diurna (puntuacin de la escala de Epworth> 15; puntuaciones van de
0 a 24, con las puntuaciones ms altas indican mayor gravedad) o se considera que
tienen un mayor riesgo de un accidente de conciliar el sueo, si tenan hipoxemia severa
(saturacin de oxgeno <80% de> 10% del tiempo de grabacin), o si tenan un patrn de
respiracin de Cheyne-Stokes en el registro de la presin nasal ApneaLink.
Se requiri que los participantes potenciales a tener un nivel mnimo de adhesin a la
terapia CPAP, que se defini como una media de 3 horas por la noche, durante un perodo
de adaptacin de 1 semana en el que se utiliz CPAP simulada (es decir, la CPAP a
presin subterapeutica). Ms detalles de los criterios de inclusin y exclusin y de los
procedimientos realizados en el laboratorio central del sueo se proporcionan en el anexo
complementario.
que nunca usaron CPAP. El cambio en las variables clnicas desde el inicio hasta 48
meses o hasta la visita de fin de estudio (lo que ocurriera primero) se evalu con el uso de
anlisis de covarianza con el ajuste de los valores basales. Todos los valores de P son
bilaterales y no fueron ajustados para mltiples pruebas. Los anlisis estadsticos se
realizaron con el uso de software SAS, versin 9.3 (SAS Institute). (Los detalles
adicionales con respecto a los clculos del tamao de la muestra y otros aspectos del
anlisis estadstico se proporcionan en el anexo complementario).
RESULTADOS
Los participantes del estudio
Un total de 15,325 pacientes fueron evaluados para la elegibilidad; 5844 cumplieron con
los criterios de elegibilidad inicial y se realizaron pruebas ApneaLink y 3246 entraron en la
semana 1-perodo en la fase (Fig. 1). Los 2717 pacientes que eran elegibles para la
participacin despus de la fase de rodaje se inscribieron en el estudio desde diciembre
de 2008 hasta noviembre de 2013 y fueron asignados aleatoriamente para recibir CPAP
ms atencin habitual (1359 pacientes) o la atencin habitual sola (1358 pacientes).
Todos los 21 participantes de un sitio fueron excluidos del estudio porque se determin
durante la monitorizacin sitio que el estndar requerido para la realizacin de los
ensayos clnicos no se cumpli; Adems, 9 otros participantes se retiraron el
consentimiento en el momento de la asignacin al azar o no se adhieren al protocolo de
ensayo desde el momento de la aleatorizacin. Por lo tanto, 2687 participantes fueron
incluidos en el anlisis primario (Fig. 1 y Tabla 1). La edad media de los participantes fue
de 61 aos, y el 81% eran hombres. El ndice de masa corporal media (el peso en
kilogramos dividido por el cuadrado de la altura en metros) de los participantes fue de 29;
el ndice de desaturacin de oxgeno media, 28 eventos por hora; y la puntuacin de la
escala de Epworth, 7.4 significa. Los participantes fueron divididos en partes iguales entre
las personas con enfermedad de la arteria coronaria y aquellos con enfermedad
cerebrovascular. Visitas de seguimiento finales se completaron antes de enero de 2016;
un total de 147 pacientes interrumpieron su participacin en el estudio antes de la visita
final previsto, pero sus datos hasta el momento de la retirada fueron incluidos en el
anlisis primario realizado en la poblacin por intencin de tratar (Fig. 1). La duracin
media del seguimiento fue de 3,7 aos. (Para ms detalles sobre los participantes en el
estudio se proporcionan en las Tablas S1, S2 y S3 en el anexo complementario).
La adhesin de intervencin, los medicamentos y el estilo de vida
La duracin media de uso del dispositivo CPAP durante el simulacro de 1 semana perodo
en la fase fue de 5,2 horas por noche (Tabla 1). Entre los participantes en el grupo de
CPAP, la media ( SD) de duracin de la adherencia a la terapia CPAP en el primer mes
de tratamiento fue de 4,4 2,2 horas por noche, que disminuyeron a 3,5 2,4 horas por
noche por 12 meses y se mantuvieron relativamente estables a partir de entonces (media
la adherencia durante el seguimiento, 3,3 2,3 horas). El ndice de apnea-hipopnea
residual durante el uso de la CPAP, medida por la mquina de CPAP, un promedio de 3.7
eventos por hora, lo que indica un buen control de la apnea obstructiva del sueo con
CPAP. De los 1346 pacientes en el grupo de CPAP, 566 (42%) tenan una buena
la terapia CPAP ( 4 horas por noche) que en los pacientes que no recibieron CPAP o que
utilizan CPAP menos de 4 horas por noche. El tercer estudio que incluy a 140 pacientes
con accidente cerebrovascular isqumico reciente mostr ningn efecto de la CPAP en la
supervivencia libre de eventos a lo largo de 2 aos. Una limitacin potencial importante de
nuestro ensayo es que, para varios de los pases participantes, el diagnstico y el
tratamiento de la apnea del sueo no estaban bien establecidos en la prctica clnica
cuando comenz el juicio. Sin embargo, antes de que el juicio de contratacin, que
gastaron considerable tiempo y esfuerzo en la realizacin de talleres de formacin para
investigadores y coordinadores del estudio. Adems, una amplia supervisin sitio se llev
a cabo durante todo el ensayo para asegurar un alto nivel de realizacin de los estudios.
Los participantes en el estudio SAVE que fueron asignados a la CPAP conforme con el
tratamiento durante una media de 3,3 horas por noche durante varios aos, lo que es
similar a la adherencia significar en otros informes de uso de CPAP en pacientes que no
tenan o somnolencia mnima durante el da, y que es consistente con el uso de CPAP en
la prctica clnica. Sin embargo, aunque este nivel general de la adherencia a la terapia
CPAP super las estimaciones en nuestros clculos de potencia, todava puede haber
sido insuficiente para proporcionar el nivel de efecto sobre los resultados cardiovasculares
que se haba planteado. Por razones prcticas y para garantizar el reclutamiento y la
coherencia de los datos a travs de mltiples sitios eficiente, se utiliz un dispositivo de
deteccin sencilla (ApneaLink) que se basa en grabaciones de oximetra y presin nasal y
utilizamos algoritmos automatizados para analizar las seales, en lugar de la prueba
estndar convencional para obstructiva apnea del sueo en el que los datos
polisomnogrficos de pasar la noche en un hospital o clnica se anot manualmente. El
dispositivo de cribado ApneaLink ha demostrado ser un mtodo fiable para el diagnstico
de moderada a severa apnea obstructiva del sueo. Para mitigar el riesgo de
reclutamiento de pacientes con apnea del predominantemente central en lugar de apnea
obstructiva del sueo, se excluyeron los pacientes con insuficiencia cardaca manifiesta y
pacientes en los que las seales de presin nasal mostraron un patrn predominante de
Cheyne-Stokes. En conclusin, en un grupo grande de adultos con tanto la enfermedad
cardiovascular y de moderada a severa apnea obstructiva del sueo, el uso de la terapia
de CPAP no tuvo ningn efecto significativo en la prevencin de eventos cardiovasculares
graves recurrentes, a pesar de reducido significativamente la somnolencia y otros
sntomas de obstructiva apnea del sueo y mejora de las medidas de calidad de vida.