Cervicobraquialgias

Separata Septiembre 10/2004
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CERVICOBRAQUIALGIAS
Profesor Dr. Luciano A. Poitevin*
* Profesor Titular de Ortopedia y Traumatologa, U.B.A.
Profesor Titular de Anatoma, U.B.A.
Jefe de Divisin Ortopedia y Traumatologa.
Hospital de Clnicas Jos de San Martn.
lapoitevin@intramed.net.ar
Los conceptos que se expresan en esta publicacin

son exclusiva responsabilidad de su autor y no involucran
necesariamente el pensamiento del editor.
SEPARATA MONTPELLIER - Publicada por Qumica Montpellier S.A.
Virrey Liniers 673 - Buenos Aires.
Director: Dr. Hctor Ascierto.
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DEFINICIN
agrega un dolor referido, metamrico, que no sigue el trayecto de una
Entendemos por cervicobraquialgias a
raz ni tiene caractersticas de fulgu-
los distintos sndromes producidos
rante ni se acompaa de parestesias.
por compresin, irritacin o elongacin de las estructuras nerviosas del
Por lo expuesto, es necesario realizar
miembro superior, sea en su sector in-
un recuerdo anatmico del origen,
trarraqudeo (radiculalgia cervical), en
trayecto y terminacin de los nervios
su sector plexual (radiculalgia ple-
perifricos del miembro superior y de
xual), o en los troncos de los nervios
los neurodermatomas radiculares y de
perifricos (neuralgia troncular).
los nervios perifricos. Previamente,

se describirn la mdula espinal y la
Estos cuadros se expresan por dolor
formacin de los nervios raqudeos,
y/o parestesias que se originan en una
as como la columna cervical y el con-
determinada regin del miembro su-
ducto raqudeo.
perior y que se propagan o irradian siguiendo el trayecto y distribucin sen-
RECUERDO ANATMICO
sitiva de una raz o de un nervio perifrico. Tambin pueden acompaarse
MDULA Y RACES
de distintos grados de dficit motor
Los segmentos medulares involucra-
por afectacin de los grupos muscula-
dos en la movilidad del miembro su-
res inervados por las estructuras ner-
perior se extienden desde el 4 seg-
viosas comprometidas. Por otra parte,
mento cervical al 2 dorsal o torcico.
debido al componente neurovegetativo de las races y nervios perifricos,
Cada nervio raqudeo (fig. 1) est for-
especialmente las races C8 y T1 y el
mado por dos races de origen: una
nervio mediano, pueden presentarse
posterior, que es sensitiva, termina en
trastornos de la sudoracin y de la
las astas posteriores de la mdula y
temperatura cutnea en el territorio
tiene un ganglio anexo, y otra ante-
nervioso (neurodermatoma) corres-
rior, que es motora y nace de las astas
pondiente.
anteriores de la mdula. Ambas races

se unen para formar el nervio raqu-
Existen tambin cuadros seudorradi-
deo. El mismo sale por los agujeros de
culares o seudoneurlgicos, en los
conjuncin (fig. 4), delimitados hacia
que predomina el dolor local al que se
arriba y abajo por los pedculos y se
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divide inmediatamente en una rama
anterior y otra posterior. La rama posterior inerva los msculos espinales.
La rama anterior, en el nivel segmentario que nos ocupa, se denomina
tambin raz del plexo, porque va a
originar el plexo braquial (a un nivel
ms alto, el plexo cervical).
Fig. 1: NERVIO RAQUDEO

ESQUEMA DE FORMACIN.
1 Asta anterior de la mdula espinal.
2 Asta posterior.
3 Raz anterior del nervio raqudeo.
4 Raz posterior.
5 Ganglio de la raz posterior.
6 Nervio raqudeo.
7 Rama posterior del nervio raqudeo.
8 Rama anterior (raz del plexo).
Fig. 2: COLUMNA CERVICAL

ESQUEMA.
1 Arteria vertebral.
2 Apfisis transversas.
3 Apfisis espinosas.
4 Arco posterior del atlas.
5 Lminas.
6 Cuerpo vertebral.
7 Apfisis articular superior.
8 Apfisis articular inferior.
9 Apfisis odontoides del axis.
La flexoextensin de la cabeza se realiza principalmente en las articulacio-
COLUMNA CERVICAL:
nes occipitoatloideas y secundaria-
La columna cervical es la porcin ms
mente en el resto de la columna.
proximal del raquis (fig. 2). Da apoyo

a la cabeza y permite su movilidad en
La rotacin se produce principalmente
el sentido de la flexin, extensin, la-
en la columna cervical superior (atlas y
teralidad y rotacin. La rotacin de la
axis), por medio de la articulacin
cabeza, asociada al movimiento ho-
atloido-odontoidea. Accesoriamente
molateral de los ojos, se denomina
en el resto de la columna (columna
oculocervicocefalogiria. Est mediada
cervical inferior o subaxial).
primordialmente por el nervio espinal

y los nervios motor ocular comn y
La inclinacin lateral se produce casi ex-
motor ocular externo (III y VI).
clusivamente en la columna subaxial.
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Las vrtebras cervicales (fig. 3) presen-
La unidad anatmica y funcional de la
tan en su descripcin un sector ante-
columna cervical (fig. 4) est consti-
rior, destinado a soportar y transmitir
tuida por dos vrtebras (articuladas
presiones, y un sector posterior o arco
entre s por las apfisis o facetas arti-
posterior, formado por las apfisis ar-
culares y por los cuerpos vertebrales) y
ticulares, superiores e inferiores, las
el disco intervertebral que las une.
transversas y las espinosas. Las apfisis transversas presentan un orificio o

agujero costotransverso. La sucesin
de agujeros costotransversos constituye un conducto que, entre las vrtebras CVI y CI, aloja a la arteria vertebral en su trayecto ascendente hacia
el arco posterior del atlas. La arteria va
acompaada por ramos del simptico
cervical, denominados nervio de
Franois Frank.
Fig. 4: UNIDAD ANATMICA Y FUNCIONAL DE

LA COLUMNA CERVICAL.
1 Agujero de conjuncin.
2 Apfisis espinosa.
3 Apfisis articular.
4 Cuerpo.
5 Anillo fibroso.
6 Ncleo pulposo.
Las articulaciones interfacetarias son

articulaciones sinoviales, al igual que
la atloido-odontoidea, por lo que suelen afectarse en las afecciones reumticas, como la artritis reumatoidea.
Fig. 3: VRTEBRA CERVICAL ESQUEMA.
1 Agujero vertebral.
2 Cuerpo vertebral.
3 Apfisis espinosa.
4 Apfisis articular superior.
5 Pedculo.
6 Apfisis transversa.
7 Agujero costotransverso.
Las articulaciones de los cuerpos vertebrales cervicales constituyen anfiartrosis.

Se
trata
de
articulaciones
con
superficies articulares cncavas transversalmente en la vrtebra inferior y

convexas en la vrtebra superior,
revestidas de cartlago hialino. En sus
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extremos laterales, existen, nicamente
Con el envejecimiento, el ncleo se va
en la columna cervical, dos pequeas
deshidratando y fragmentado. Esta
articulaciones sinoviales (artrodias)
circunstancia es fisiolgica, y hace
denominadas uncovertebrales. Los
perder altura al individuo, ya que los
cuerpos estn unidos por un disco
discos representan del 20 al 25% de
fibrocartilaginoso o ligamento inter-
la altura de toda la columna.
seo y por ligamentos perifricos (comn anterior y posterior). Estas estruc-
En condiciones patolgicas, puede fi-
turas mantienen la estabilidad de la
brosarse, necrosarse o fragmentarse
columna cervical. La misma puede
(fig. 5) y, asociado a una ruptura de
estudiarse en radiografas funcionales
las fibras del anillo fibroso, protruir o
(perfil en mxima extensin y mxima
herniarse hacia atrs comprimiendo
flexin). Se dice que la columna es
las races y/o la mdula (fig.6). En la
inestable cuando entre ambas posicio-
columna cervical, es frecuente que un
nes existe una angulacin mayor de
disco protruido (disco blando), se
11 y/o una traslacin mayor de 3,5 mm.
calcifique y origine un disco duro.
El disco intervertebral (fig. 4) est formado por una porcin perifrica o

anillo fibroso, que constituye un fuerte ligamento, y una porcin central o
ncleo pulposo.
El anillo fibroso, a su vez, tiene una
porcin ms perifrica, formada por
Fig. 5: FRAGMENTACIN DEL DISCO.

Se aprecia el comienzo de una protrusin.
fibras colgenas de direcciones oblicuas en sentidos opuestos en distintas

capas (ligamento propiamente dicho),
y una porcin interior, formada por
cartlago fibroso (fibrocartlago).
El ncleo pulposo es una estructura
ms o menos gelatinosa, formada por
mucopolisacridos y protenas, y con
un elevado contenido en agua.
Fig. 6: PROTRUSIN DISCAL.

Casi no quedan fibras del anillo fibroso.
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El conducto raqudeo cervical est delimitado, adelante, por la cara posterior del cuerpo vertebral; atrs, por las
lminas y los ligamentos amarillos, y
hacia los lados por los pedculos y las
apfisis articulares. Las articulaciones
uncovertebrales se encuentran por
delante y lateralmente. Proliferaciones
de cualesquiera de estas estructuras
(inflamacin, artrosis, inestabilidad),
reducen los dimetros del canal y pueden ocasionar compresin radicular
y/o medular.
PLEXO BRAQUIAL
Fig. 7: PLEXO BRAQUIAL DISECCIN.

C5-T1 - : Races del plexo braquial.
S Tronco primario superior.
M Tronco primario medio.
I Tronco primario inferior.
AE - Tronco 2 anteroexterno.
AI Tronco 2 anterointerno.
P Tronco 2 posterior.
Me Mediano.
Mu Musculocutneo.
C: Cubital.
Los nervios raqudeos 5 cervical (C5), a

1 dorsal o torcico (D1 o T1), son nervios mixtos, que, como ya se seal, luego de salir por las forminas o agujeros
de conjuncin de las vrtebras cervicales,
se dividen en un ramo posterior para los
msculos espinales y un ramo anterior.
Los ramos anteriores van a constituir las
denominadas races del plexo braquial
(fig. 7). Las races ms altas (C5-C6) tienen una direccin descendente. C7 es
ms o menos horizontal. C8 y especialmente D1 son ascendentes. Esta ltima
se relaciona primeramente con la cpula pleural y la membrana suprapleural
Fig. 8: DESFILADERO INTERSCALNICO

DISECCIN.
1 Escaleno anterior.
2 Plexo braquial.
que la recubre y describe una curva de
concavidad inferior alrededor de la 1
Llegadas al desfiladero interescalni-
costilla, saliendo del trax por un ojal en-
co, las races del plexo se agrupan pa-
tre el borde interno de la 1 costilla y la
ra formar los troncos primarios o sim-
membrana suprapleural.
plemente troncos, superior, medio e
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inferior. Estn acompaadas por la ar-
y describen una doble curva en S alre-
teria subclavia, mientras que la vena
dedor de la 1 costilla (fig. 10).
pasa por delante del escaleno anterior. El desfiladero interescalnico (fig.

8) est delimitado por el escaleno anterior, hacia delante, y los escalenos
medio y posterior, hacia atrs. Frecuentemente existen escalenos supernumerarios o intermedios que subdividen al espacio interescalnico y reducen sus dimensiones (fig. 9).
Fig. 10: RELACIN RAZ T1/1 COSTILLA

DISECCIN.
El asterisco muestra la 1 costilla.
C8 y T1 Races del plexo.
A la salida del desfiladero interescalnico, cada tronco da un ramo anterior

y un ramo posterior. Llegados al vrtice de la axila, en el espacio costoclavicular, los ramos se agrupan para formar los troncos secundarios o cuerdas
(anterointerno, anteroexterno y posterior o medial, lateral y dorsal) (fig. 7).
En la axila, las cuerdas o troncos
secundarios pasan por detrs del pectoral menor y se dividen en sus ramas
Fig. 9: ESCALENOS SUPERNUMERARIOS
DISECCIN.
C5- C8 Races del plexo braquial.
A Arteria subclavia.
1 Escaleno anterior seccionado y reclinado.
2 Escaleno intermedio superior.
3 Escaleno mnimo.
terminales (fig. 7): nervios mediano

(pronacin del antebrazo, flexin de
mueca y dedos, y oposicin del
pulgar), cubital (msculos intrnsecos
de la mano excepto los tenares latera-
A su vez, las races ms bajas (C8 y
les), braquial cutneo interno y su ac-
T1), provienen de ms atrs y ms
cesorio (inervacin sensitiva del brazo
abajo (especialmente T1), se relacio-
y antebrazo), musculocutneo (flexin
nan con los ligamentos suprapleurales
del codo), radial (extensin de codo,
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mueca y metacarpofalngicas) y cir-
Importa reconocer los territorios au-
cunflejo (abduccin del hombro).
tnomos de cada raz (fig. 12), que

son zonas ms pequeas dentro del
NEURODERMATOMAS RADICULARES
neurodermatoma que estn exclusiva-
A efectos de ubicar el territorio sensi-
mente inervados por esa raz, sin posi-
tivo de una raz, es importante recor-
bilidad de superposicin, imbricacin
dar los neurodermatomas radicula-
ni sustitucin por races vecinas. La
res (fig. 11):
raz C7 no tiene territorio autnomo.
C5: Cara externa del hombro, brazo
C5. Cara lateral de la regin deltoidea.
y codo.
C6: Dedo Pulgar.
C6: Cara externa del antebrazo. Pul-
C8: Dedo Meique.
gar e ndice.
T1: Cara interna del 1/3 medio del an-
C7: Centro de las caras anterior y pos-
tebrazo.
terior del codo y antebrazo. Dedo medio.

C8: Cara interna del antebrazo distal.
Sector interno de la palma y del dorso
de la mano. Dedos anular y meique.
D1: Cara interna del codo y del antebrazo.
Fig. 12: TERRITORIOS AUTNOMOS

RADICULARES.
NERVIOS PERIFRICOS
Por ser los ms comnmente afectados en las cervicobraquialgias, nos referiremos aqu exclusivamente a los
Fig. 11: NEURODERMATOMAS RADICULARES.
nervios mediano y cubital (fig. 13).
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ministra ramos a los msculos flexores
y pronadores (del compartimiento anterior del antebrazo).
Penetra luego en el tnel del carpo
(figs. 14-16). Este desfiladero est delimitado hacia la profundidad por el radio distal, los huesos del carpo y las bases de los metacarpianos, y superficialmente su techo lo constituye el ligamento anular o retinculo palmar del
carpo. Es un desfiladero inextensible
por donde transcurren, adems del
Fig. 13: NERVIOS MEDIANO Y CUBITAL
ESQUEMA.
M: Nervio mediano.
C: Nervio cubital.
1 Haz superficial del pronador redondo
seccionado.
2 Arcada del flexor comn superficial.
3 Ligamento anular anterior.
4 Ramas terminales del mediano.
5 Tnel epitrcleo-olecraniano.
6 Tnel de Guyon.
7 Rama sensitiva del cubital.
8 Rama motora del cubital.
nervio, 9 tendones (8 de los flexores

superficial y profundo y 1 del pulgar).
1) Nervio Mediano:
Nace por dos races, de las cuerdas medial y lateral. Transcurre inicialmente
por el canal bicipital interno; en el pliegue del codo pasa entre los dos haces
de origen (epitroclear y coronoideo) del
pronador redondo y luego debajo de la
arcada fibrosa del flexor comn superficial de los dedos. Se coloca luego entre el flexor comn superficial y el profundo de los dedos y luego se hace superficial, ubicndose entre el palmar
Fig. 14: TNEL CARPIANO ESQUEMA.

1 Ligamento anular seccionado.
2 Flexor propio del pulgar y su sinovial.
3 Sinovial tendones flexores.
4 Flexores superficiales.
5 Flexores profundos.
6 Nervio mediano.
7 Arteria radial.
mayor y el menor. En este trayecto su-
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interno, adosado al vasto interno del

trceps. Penetra luego en el conducto
epitrcleo-olecraniano (fig. 17), cuyo
piso lo forman la cpsula articular y el
ligamento lateral interno del codo. Su
lmite posterior es el olcranon y el
anterior es la epitrclea. Est cubierto
por la cintilla epitrcleo-olecraniana,
Fig. 15: TNEL CARPIANO CORTE AXIAL.
M Mediano.
FCR Palmar mayor.
FCU Cubital anterior.
U Cubital.
1 Techo del tnel.
2 Piso del tnel.
diferenciacin de la aponeurosis. Pasa

luego entre los dos haces del cubital
anterior (epitroclear y olecraniano) y
se hace anterior, siguiendo la cara
profunda del msculo cubital anterior.
En la mueca da un ramo cutneo
dorsal y penetra luego en el tnel de
Guyon, en relacin con el pisiforme y
cubierto por una expansin del cubital anterior.
Fig. 16: TNEL CARPIANO CORTE AXIAL.

La flecha negra marca el nervio mediano.
Las otras flechas marcan el contorno del tnel.
Termina suministrando el ramo tenar

para los msculos tenares laterales
(encargados de la antepulsin y la
oposicin del pulgar), y ramos sensitivos que forman los 7 primeros colaterales de los dedos (desde el borde radial del pulgar al borde radial del anular, inclusive).
2) Nervio cubital:
Nace de la cuerda medial. Transcurre
por detrs del tabique intermuscular
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Fig. 17: NERVIO CUBITAL EN EL TNEL

EPITRCLEO-OLECRANIANO. CORTE AXIAL.
1 - Nervio cubital en el interior del tnel.
2 Olcranon.
3 Epitrclea.
4 Cintilla epitrcleo-olecraniana.
5 Nervio mediano.
6 Arteria humeral.
7 Nervio radial.
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Termina en ramos sensitivos que for-
Cara dorsal del meique y mitad cubi-
man los 3 ltimos colaterales de los
tal del anular en su sector proximal
dedos (desde el borde cubital del

anular al borde cubital del meique,
3) Nervio Radial: Cara dorsal del pul-
inclusive), y un ramo motor para la
gar. Sector proximal de la cara dorsal
eminencia hipotenar y los msculos
del ndice y mitad radial del medio.
intrnsecos de los dedos, que propor-
Cara dorsal de la mano, mitad radial.
cionan la fuerza de la pinza, producen la flexin metacarpofalngica y

extensin interfalngica e intervienen en la flexoextensin sincrnica
de los dedos.
NEURODERMATOMAS DE LOS NERVIOS PERIFRICOS:
A los fines de este artculo, interesa
conocer los territorios sensitivos de
los nervios mediano, cubital y radial
en la mano, y el territorio sensitivo
autnomo de cada nervio.
a) Territorios Sensitivos (figs.18a
y 18b):
1) Nervio Mediano: Cara palmar del
pulgar, ndice, medio y mitad radial
del anular. Piel de las regiones tenar y
palmar media. Cara dorsal de la
Fig. 18: TERRITORIOS SENSITIVOS Y

AUTNOMOS DEL MEDIANO Y CUBITAL.
18a: Sensitivo cara palmar.
18b: Sensitivo cara dorsal.
18c: Autnomo cara palmar.
18d: Autnomo cara dorsal.
M: Mediano.
C: Cubital.
R: Radial.
mano, mitad radial. Cara dorsal (sector distal) del pulgar, ndice, medio, y
b) Territorios Sensitivos Autnomos:
sector radial del anular.

Como se explic para las races, los te2) Nervio Cubital: Cara palmar del
rritorios autnomos son aquellas re-
meique y mitad cubital del anular.
giones cutneas circunscriptas que es-
Cara dorsal de la mano, mitad cubital.
tn inervadas exclusivamente por un
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nico nervio, excluyendo la posibilidad
para el pasaje de las races, troncos o
de superposicin, imbricacin o inva-
nervios (modificaciones estticas o
sin de inervaciones por otro nervio
anatmicas, que son permanentes).
(como puede suceder en el caso del

pulpejo del anular, cuya inervacin
- Variar de forma y tamao segn las
comparten los nervios mediano y cubi-
distintas posiciones que pueda adop-
tal y puede estar, en algunos sujetos,
tar el miembro superior en su conjun-
totalmente inervado por uno solo de
to o en alguno de sus segmentos (mo-
los dos nervios). Ver figuras 18c y 18d.
dificaciones dinmicas o funcionales,
1) Nervio Mediano: Pulpejo del ndice.
que son transitorias).
2) Nervio Cubital: Pulpejo del meique.

3) Nervio Radial: Dorso de la primera
En cada desfiladero, puede producirse
comisura.
una desproporcin entre continente y

contenido (por disminucin del conti-
PATOGENIA
nente o por aumento del contenido),

que produce un aumento de la pre-
1) SNDROMES DE LOS DESFILADEROS:
sin local que puede afectar a las es-
Las estructuras nerviosas (races, plexo
tructuras nerviosas que transcurren
o nervios perifricos) atraviesan dife-
por dicho desfiladero. La mencionada
rentes desfiladeros, que tienen las si-
desproporcin puede obedecer a cau-
guientes particularidades:
sas locales o generales.
- Ser osteofibromusculares en su
Esto puede estar asociado con las soli-
constitucin.
citaciones mecnicas del uso del miembro superior en distintas posiciones.
- Ser naturalmente estrechos, por lo

que permiten un pasaje ajustado de
De esta manera, puede producirse la
las estructuras nerviosas y otras es-
afectacin nerviosa por distintos me-
tructuras anatmicas, como tendo-
canismos:
nes, arterias y venas.
- Compresin mecnica.
- Isquemia.
- Presentar variedades anatmicas de
- Acodamiento.
constitucin (msculos supernumera-
- Elongacin o estiramiento.
rios, inserciones anmalas, etc.), que

pueden reducir an ms el espacio
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A su vez, estos mecanismos pueden ac-
tro del mismo. En las fibras amielni-
tuar sobre un nervio normal o previa-
cas, la velocidad es regular y baja
mente afectado por algn tipo de neu-
(conduccin no saltatoria). En las fi-
ropata (la diabtica es la ms comn).
bras mielnicas, la onda de despolarizacin salta de un ndulo de Ranvier
El aumento de la presin local dentro
al otro, por lo que la velocidad es mu-
del desfiladero produce una compre-
cho mayor (conduccin saltatoria).
sin gradual del nervio o raz, lo que

afecta primeramente a las gruesas fibras mielnicas, produciendo inicialmente edema y trastornos de la circulacin neural y luego una desmielinizacin segmentaria en un nmero variable de axones. Esto se traduce por
una disminucin en la velocidad de
conduccin del nervio.
Fig. 19: FIBRA NERVIOSA MIELNICA.

La flecha muestra la conduccin saltatoria entre
2 nodos.
Esta disminucin en la velocidad de
Al desmielinizarse una fibra mielnica,
conduccin en la fibra desmielinizada
su conduccin se transforma en no
se explica por el hecho de que, nor-
saltatoria, por lo que se reduce la
malmente, la conduccin en la fibra
velocidad. Esto se demuestra mediante
mielnica es ms rpida que en la fibra
el estudio elctrico (velocidad de con-
llamada amielnica (en realidad, pobre
duccin y electromiograma). La dismi-
en mielina). Esto se debe a que la vai-
nucin de la velocidad de conduccin
na de mielina es un aislante elctrico
de un nervio (o su equivalente, el
del axn, como el de los cables de la
aumento del tiempo de respuesta
luz. Sin embargo, presenta importan-
distal a un estmulo, llamado latencia
tes estrecheces en segmentos ubica-
distal) expresa una lesin mielnica
dos a distancias regulares, denomina-
de un cierto nmero de axones de
das ndulos de Ranvier (fig.19). En es-
dicho nervio.
te sitio, se pierde la propiedad aislante. Cuando se produce el estmulo
Si la noxa persiste actuando, comien-
nervioso, ste se manifiesta como un
zan ya a lesionarse los axones, y esto
frente de despolarizacin del interior
se traduce en el electromiograma, por
del axn, que se va propagando den-
los siguientes datos:
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- Aparicin de potenciales polifsicos.
regin topogrfica del miembro supe-
- Aparicin de potenciales de reposo
rior, an sin comprimir una raz o un
(sin estmulo del nervio). Normalmen-
nervio, pueden dar un dolor referido
te, en reposo debe haber silencio
metamrico en zonas de origen em-
bioelctrico.
briolgico comn. Esto es ms comn
- Aparicin de potenciales de fibrila-
a nivel de la columna cervical.
cin (significa denervacin).

Esto se explica por la inervacin del liEstos datos significan que se est en
gamento comn anterior y la porcin
presencia de una lesin axnica,
perifrica del anillo fibroso, que est
que es ms grave que la mielnica,
suministrada por el nervio senoverte-
porque implica la accin de una noxa
bral de Luschka (fig. 20), y que hace
ms intensa y prolongada y una me-
que el sistema nervioso interprete su
nor probabilidad de recuperacin ad
irritacin como una irritacin de la
integrum.
raz, en discopatas sin franca protrusin. La resonancia magntica permi-
2) COMPRESIONES EXTRNSECAS:
te el diagnstico diferencial.
Las races y los nervios pueden ser

comprimidas en forma extrnseca,
dentro o fuera de los desfiladeros, por
diferentes tumores de vecindad, producindose efectos similares a los
descriptos en el apartado anterior,
aunque el dolor puede, en estos casos, ser excruciante y el sndrome
neurovegetativo muy importante, llegando a inmovilizar todo el miembro
superior, dependiendo de la localizacin y volumen del tumor.
Fig. 20: NERVIO SENOVERTEBRAL DE LUSCHKA.

1: Ligamento vertebral comn posterior.
2: Disco intervertebral (anillo fibroso).
3: Ganglio de la raz posterior.
4: Nervio de Luschka.
3) SNDROMES LOCALIZADOS CON

DOLOR
14
REFERIDO
METAMRICO
4) SNDROMES ASOCIADOS:
(SEUDORRADICULALGIA O SEUDO-
Especialmente a nivel cervical, pue-
NEURALGIA):
den asociarse otros sndromes, como
Procesos dolorosos localizados a una
el vrtigo posicional benigno, rela-
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cionado con posiciones extremas de
la afectacin. Todo ello, en los grupos
la cabeza y sndromes medulares por
musculares inervados por la raz o
estrechez adquirida del conducto ra-
nervio afectado.
qudeo.
- Sndrome neurovegetativo: Se eviMANIFESTACIONES CLNICAS
dencia por trastornos en ms o en

menos de la temperatura cutnea, fe-
Se evidencia por cuatro sndromes
nmeno de Raynaud, trastornos en la
que pueden coexistir:
sudoracin y en el trofismo cutneo,

en la distribucin sensitiva del nervio
- Sndrome de irritacin sensitiva:
o raz. Es ms frecuente en el nervio
Dolor local, con propagacin siguiendo
mediano y en la raz T1, por su eleva-
el recorrido de la raz o tronco nervioso.
do contenido en fibras simpticas.
Generalmente esta propagacin o

irradiacin es de proximal a distal,
SEMIOLOGA ELEMENTAL
aunque en el caso del sndrome del

tnel carpiano suele haber, adems,
1) INSPECCIN:
propagacin proximal del dolor. Se
Se investigarn tumefacciones locali-
experimentan, adems, parestesias y
zadas (masas compresivas), la colora-
disestesias.
cin y trofismo de la piel (alterados en

los sndromes neurovegetativos), y el
- Sndrome deficitario sensitivo: Dis-
trofismo muscular, buscando atrofias
minucin o prdida de la discrimina-
como signos avanzados de compre-
cin de dos puntos, hipoestesia, anes-
sin nerviosa.
tesia, segn la magnitud del cuadro.

A veces los pacientes refieren que se
2) LOCALIZACIN DE LA COMPRE-
les caen los objetos de las manos y
SIN:
que se queman, debido a la anestesia.
Existen dos maniobras bsicas que
Todo ello, en el territorio de distribu-
permiten localizar el sitio de la afecta-
cin sensitiva o neurodermatoma de
cin nerviosa: la prueba de Tinel y la
la estructura nerviosa involucrada.
prueba de Hoffman.
- Sndrome deficitario motor: Se ma-
- Prueba de Tinel (fig. 21): Percutien-
nifiesta por: atrofia muscular, pare-
do el trayecto de un nervio o de una
sias, parlisis, segn la intensidad de
raz, se aprecia que, a partir de un sitio
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determinado, aparecen parestesias en
3) MANIOBRAS PROVOCATIVAS:
el territorio sensitivo de distribucin
Son pruebas especiales consistentes en
del nervio o raz. El lugar donde es
posiciones forzadas del segmento afec-
ms intenso el Tinel, es el sitio donde
tado que reducen el dimetro del desfi-
est afectada la estructura nerviosa.
ladero o elongan la estructura nerviosa,

generalmente reproduciendo mecanismos patognicos que se producen por
motivos, ocupaciones u otros durante
las actividades del paciente. Se estudiarn para cada cuadro.
4) ESTUDIO DE LA SENSIBILIDAD
Se estudian:
a) La sensibilidad discriminativa o
Fig. 21: PRUEBA DE TINEL EN EL TNEL

DEL CARPO.
capacidad de distinguir dos puntos

separados entre s por cierta distancia
- Prueba de Hoffman (fig.22): La com-
(fig. 23).
presin de una estructura nerviosa en
b) La sensibilidad protectiva (incluye
el interior de un desfiladero, realizada
el tacto grueso y la sensibilidad ter-
con el dedo pulgar, produce pareste-
moalgsica), que permite no pinchar-
sias en el territorio del nervio o raz
se ni quemarse.
cuando el origen de la compresin se
c) La sensibilidad profunda, especial-
encuentra en el sitio investigado.
mente la palestesia o sensibilidad vibratoria con el diapasn de 256 ciclos

por segundo. Suele ser la ms precozmente afectada.
Fig. 22: PRUEBA DE HOFFMAN EN EL TNEL

DEL CARPO.
Fig. 23: MEDICIN DE LA DISCRIMINACIN DE

DOS PUNTOS.
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CERVICOBRAQUIALGIAS
Los resultados se tabulan segn la ta-
to, pero no vence la gravedad.
bla del British Research Council, que
3 = Produce movimiento contra la gra-
se transcribe a continuacin:
vedad pero no contra una resistencia.
- S0: Anestesia.
4 = Produce movimiento contra la
- S1: Sensibilidad dolorosa.
gravedad y contra una resistencia mo-
- S2: Dolor y tacto grosero.
derada.
- S3: Sensibilidad protectiva sin dolor.
5 = Normal: Produce movimiento
- S4: Discriminacin de 2 puntos sub-
contra una resistencia fuerte.
normal (> 7 mm en los pulpejos).

- S5: Normal. Discrimina 4-7 mm. en
6) ESTUDIO DE LA MOTILIDAD REFLEJA:
los pulpejos.
Tambin tiene un valor localizador. Se

estudian los siguientes reflejos:
5) ESTUDIO DE LA FUERZA MUSCULAR:
- Reflejo Bicipital: Corresponde a la
Se estudian distintos msculos o gru-
raz C5.
pos musculares y se punta la magni-
- Reflejo Estilo-radial: Corresponde a
tud de la fuerza muscular. Ayuda a lo-
la raz C6.
calizar la compresin y a evaluar la
- Reflejo Tricipital:. Corresponde a la
magnitud del dao.
raz C7.
La localizacin de la lesin puede esque-
CERVICOBRAQUIALGIAS
matizarse, para las afectaciones radicu-
RADICULARES
lares, de la siguiente manera:

- C5: Abduccin del hombro (deltoides).
Se producen por compresin de los
- C6: Flexin de codo.
nervios raqudeos - tambin denomi-
- C7: Flexin de mueca.
nados races - C5 a D1 (ms habitual-
- C8: Flexin de dedos (flexores largos).
mente la raz C5) con localizacin
- D1: Intrnsecos de los dedos (laterali-
intrarraqudea cervical. La compresin
dad).
puede ser aguda o crnica. Tambin

pueden presentarse cuadros seudo-
La cuantificacin del dficit se realiza
rradiculares.
por la siguiente tabla:

0 = El msculo no se contrae.
a) COMPRESIN AGUDA:
1 = Se contrae pero no produce mo-
Se produce por hernia de disco pstero-
vimiento.
lateral (disco blando). No es muy fre-
2 = Se contrae, produce movimien-
cuente. Puede presentarse configu-
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rando un sndrome irritativo, deficita-
medidas. En los casos que no ceden
rio sensitivo o deficitario motor. El do-
despus de 6 semanas de tratamiento
lor y las parestesias siguen el trayecto
o si se instala bruscamente un dficit
de la raz afectada. La irradiacin del
motor, se indica el tratamiento quirr-
dolor es generalmente por el sector
gico, consistente en una reseccin del
externo del brazo sin sobrepasar el
disco por un abordaje anterior y artro-
codo (C5, lo ms comn). El dolor au-
desis con colocacin de un injerto
menta con la compresin axial de la
seo a presin, con o sin instrumenta-
cabeza y con la movilizacin pasiva de
cin (colocacin de implante metlico
la misma en rotacin e inclinacin
de estabilizacin).
contralateral. Hay envaramiento y

contractura de la columna cervical. En
b) COMPRESIN CRNICA:
las afectaciones C5 y C6 puede estar
Aparece generalmente en el marco de
ausente el reflejo bicipital. La resonan-
una espondilartrosis cervical (figs.
cia magntica muestra con claridad la
25 y 26). Esta entidad se manifiesta
protrusin o hernia del disco (fig. 24).
radiogrficamente por una disminucin de la altura de los espacios intervertebrales (pinzamiento de los discos), produccin de osteofitos, protrusiones discales posteriores calcificadas (discos duros), uncartrosis (artrosis
de las articulaciones uncovertebrales),
artrosis de las articulaciones interapofisarias con osteofitos que estrechan
Fig. 24: HERNIA DE DISCO RESONANCIA

MAGNTICA.
Las flechas marcan la hernia posterior.
las forminas o agujeros de conjuncin. Generalmente hay contractura

cervical a nivel de la nuca, dolor a la
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El tratamiento inicial es reposo, co-
palpacin de los trapecios. Los snto-
llar cervical, antiinflamatorios no este-
mas son habitualmente de irritacin
roideos y esteroideos, relajantes mus-
radicular, aunque puede haber dolor
culares. Cuando comienzan a ceder
irradiado al espacio interescapular y
los sntomas, se pasa a fisioterapia y,
regin precordial. El dolor y las pares-
por ltimo, ejercicios de elongacin y
tesias no suelen pasar del codo, aun-
masoterapia. Generalmente la mayo-
que si est afectada la raz C6 pueden
ra de los pacientes mejora con estas
llegar al pulgar.
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CERVICOBRAQUIALGIAS
sagital y frontal, rotacin e inclinacin
activa de la cabeza y elevacin y rotacin de hombros, a realizar varias veces por da. Como medicamentos se
emplean antiinflamatorios no esteroideos y relajantes musculares.
En los casos refractarios al tratamiento o que coexisten con un conducto
estrecho sintomtico, si se trata de
uno o dos niveles (espacios intervertebrales) afectados, se realiza el tratamiento quirrgico por va anterior,
con liberacin y artrodesis como fue
descripto. En los casos de mltiples niFig. 25: ESPONDILARTROSIS CERVICAL.
La flecha marca el espacio ms afectado.
Se aprecian los osteofitos, la esclerosis
y el pinzamiento discal.
veles y con lordosis cervical conservada, se efecta una liberacin por va

posterior (laminoplastia).
Esta radiculopata cervical puede asociarse, en los casos en que coexista

con una estrechez del conducto raqudeo, con una mielopata cervical
con signos de piramidalismo en
miembros inferiores (hiperreflexia, Babinski, clonus). La estrechez del conducto se evidencia mejor en la tomografa computada y en la resonancia
magntica.
El tratamiento suele ser incruento,
con el empleo inicial de un collar cervical si aparece una reagudizacin, seguido luego de fisiokinesioterapia, y
ejercicios de elongacin en el plano
Fig. 26: ESPONDILARTROSIS CERVICAL.

Las flechas marcan los espacios ms afectados.
Se aprecian los osteofitos, la esclerosis y el
pinzamiento discal.
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c) CUADROS SEUDORRADICULARES:
d) SNDROMES ASOCIADOS:
Una discopata cervical puede produ-
Puede presentarse un cuadro de vrti-
cir dolor referido de tipo metamrico,
go posicional, as como fotopsias y
que puede seguir el trayecto de una
acfenos. El mismo se ha atribuido a
raz, an cuando no haya una hernia
la irritacin del simptico que rodea
franca del disco intervertebral. Del
a la arteria vertebral (sndrome de
mismo modo, existen cervicalgias
Barr-Liou).
tensionales, que pueden presentarse

con dolor referido al precordio y a la
CERVICOBRAQUIALGIAS PLEXUALES
regin interescapular. Estas cervicalgias suelen asociarse con contractura
Se producen por compresin de 1 o
muscular y rectificacin de la lordosis
ms races o troncos del plexo bra-
cervical normal en las radiografas de
quial desde la columna cervical hasta
perfil (fig. 27).
la axila inclusive. Son favorecidas por

variedades anatmicas que reducen el
espacio de los desfiladeros y/o posiciones forzadas sostenidas del miembro superior por causas laborales o
por hbitos, generalmente al dormir.
CUADRO CLNICO Y ETIOPATOGENIA:
Las races ms habitualmente involucradas son C8 y T1, por lo que se produce un SNDROME DE IRRITACIN
SENSITIVA, con dolor que nace en el
cuello y se irradia siguiendo el recorrido y distribucin de dichas races: borde interno del antebrazo y a veces el
dedo meique. En los casos de mayor
duracin, puede aparecer un SNDROME DEFICITARIO SENSITIVO en los
Fig. 27: RECTIFICACIN DE LA LORDOSIS

CERVICAL (por contractura muscular).
mismos territorios. Puede verse tambin, en casos avanzados, un SNDROME DEFICITARIO MOTOR, con
mano en garra por parlisis de sus
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msculos intrnsecos. Este cuadro
- Claudicacin intermitente en de-
puede prestarse a confusin con la
terminadas posiciones en que se es-
neurodocitis cubital o afectacin del
trecha la luz vascular (ver maniobra de
nervio cubital en el codo, aunque
Ross).
cuando hay dficit motor en la compresin radicular, afecta tambin a to-
- Isquemias y necrosis digitales
dos los msculos tenares.
parciales, por microembolias a partir

de una dilatacin postestrictural de la
Ocasionalmente puede estar compri-
arteria subclavia (Lriche).
mida la raz C7 por un msculo supernumerario. En este caso se produce
- Edema del miembro, en casos de
generalmente un cuadro irritativo o
compresin y eventual trombosis de la
deficitario sensitivo que se experimen-
vena subclavia.
ta en la cara anterior y posterior del

antebrazo, en una estrecha franja cen-
Desde el punto de vista etiopatogni-
tral, y sobre todo en el dedo medio.
co, corresponde distinguir entre las
Este cuadro puede presentar dificulta-
compresiones producidas por una
des diagnsticas diferenciales con el
costilla cervical y aquellas producidas
sndrome del tnel carpiano, aunque
por otros motivos.
en ste estn afectados generalmente

los dedos pulgar, ndice y medio.
1) COMPRESIONES PRODUCIDAS POR

COSTILLA CERVICAL:
Estas compresiones, sobre todo las de
La costilla cervical (figs. 28-30) es una
C8 yT1, suelen acompaarse de un
anomala del desarrollo, en la cual apa-
SNDROME NEUROVEGETATIVO con
rece una costilla articulndose con la
fenmeno de Raynaud y enfriamiento
apfisis transversa de la 7 vrtebra cer-
de la mano, debido al elevado com-
vical. Esta anomala se ve en el 0,5 %
ponente de fibras vegetativas que tie-
de la poblacin. La costilla puede ser
ne la raz T1.
larga y llegar a articularse con el esternn o la 1a costilla, o corta, en cuyo
Muchas veces, en estos procesos, es-
caso hay una expansin fibrosa que
tn afectados los vasos Subclavioaxi-
la prolonga hacia adelante y abajo.
lares, por lo que pueden aparecer SN-
Si bien muchas veces constituye un
TOMAS VASCULARES. Los mismos
hallazgo radiogrfico, la presencia de
pueden manifestarse por:
una costilla cervical en pacientes con
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cervicobraquialgia, evoca fuertemen-
2) COMPRESIONES EN AUSENCIA DE
te una compresin radicular plexual.
COSTILLA CERVICAL:
El mecanismo es un estrechamiento
Pueden ser estructurales o dinmicas.
del desfiladero interescalnico, produ-
a) COMPRESIONES ESTRUCTURALES:
cido por la costilla y/o su expansin fi-
- Borde cortante del escaleno me-
brosa anterior.
dio (figs. 31-33): Produce una impactacin sobre las races C8 y T1 del plexo braquial y puede ocasionar una
mano en garra de todos los dedos.
Fig. 28: COSTILLA CERVICAL

ESPCIMEN ANATMICO.
Fig. 31: BORDE CORTANTE DEL ESCALENO

MEDIO FOTOGRAFA OPERATORIA.
C7 C8 Races del Plexo Braquial.
El asterisco marca el borde cortante.
del Escaleno Medio.
Fig. 29: COSTILLA CERVICAL BILATERAL.
Fig. 30: COSTILLA CERVICAL

PIEZA DE RESECCIN QUIRRGICA.
Corresponde a la radiografa de la figura
anterior.
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C7-T1 Races del Plexo Braquial.
A Adherencias de T1 y C8.
El asterisco marca el borde cortante
del Escaleno Medio.
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produciendo un sndrome irritativo
que se irradia por una pequea franja
central en las caras anterior y posterior del antebrazo, y se propaga al 3er
dedo. Puede prestarse a confusin
con un sndrome del tnel carpiano.
- Compresiones extrnsecas: como
el sndrome de Pancoast-Tobas, en el
Se est seccionando el borde cortante.
El asterisco marca el borde cortante
del Escaleno Medio.
que un tumor del vrtice pulmonar

comprime el simptico cervical y el
tronco primario inferior del plexo braquial, produciendo un sndrome irrita-
- Escaleno mnimo: Est presente en
tivo excruciante con gran componen-
45 % de la poblacin.
te neurovegetativo que lleva a la rigi-
Consiste en un msculo supernume-
dez del hombro.
rario (fig. 34), que se extiende de la

apfisis transversa de la 7 vrtebra
cervical a la 1 costilla y a la membrana suprapleural que reviste la cpula
pleural, sobre el vrtice del pulmn.
Pasa entre el tronco primario inferior y
la arteria subclavia. Si su desarrollo es
exagerado, puede comprimir el tronco primario inferior y/o la arteria subclavia. Puede producir sntomas anlogos a los de la variedad anteriormente descripta, as como sntomas
vasculares.
- Con menos frecuencia (12%) puede
existir otro escaleno supernumerario
(Escaleno intermedio superior)
Fig. 34: ESCALENO MNIMO

DISECCIN.
C8-T1 Races del Plexo Braquial.
A Arteria Subclavia.
M Escaleno Mnimo.
(fig. 35), que pasa por delante de la

raz C7, a la que puede comprimir,
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de los tejidos circundantes que comprimen el plexo y la arteria subclavia.

Es menos frecuente actualmente. Generalmente obedece a radioterapia
intensa por carcinoma de la mama.
b) COMPRESIONES DINMICAS
Se producen generalmente por motivos ocupacionales, y aparecen cuando
Fig. 35: ESCALENO INTERMEDIO SUPERIOR:
FOTOGRAFA OPERATORIA.
A: Arteria subclavia.
El asterisco marca el msculo supernumerario.
se mantiene durante tiempos prolongados el miembro superior en hiperelevacin (figs. 36 y 37) (pintores, operarios textiles) o bajo una traccin
- El Descenso Anormal de la Cintura
axial, al transportar pesos con el bra-
Escapular en relacin al trax: Esta
zo al costado del cuerpo.
situacin va a tensar las races C8 y T1,

que se acodan alrededor de la 1
costilla, que permanece fija, y se elongan. Este mecanismo produce sntomas en el territorio sensitivo de dichas
races, y eventualmente dficit motor
de los msculos intrnsecos de la
mano. El descenso del mun del
hombro se produce gradualmente
durante el envejecimiento, pero puede
hacerse patolgico por hipotona de
los msculos elevadores de la cintura
escapular y/o por el acarreo de objetos
pesados con el brazo al costado del
cuerpo, lo que produce una traccin
longitudinal sobre el plexo.
- Compresin actnica: Es una causa
iatrognica. Consiste en una plexitis
por irradiacin, con acartonamiento
24
Fig. 36: HIPERELEVACIN

DISECCIN.
1 Pectoral menor.
2 Clavcula.
3 Plexo braquial supraclavicular.
4 Plexo braquial subclavicular.
5 Arteria subclavia.
6 Plexo braquial en axila.
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desfiladeros. Todas estas maniobras se
consideran positivas cuando aparecen
dolor y/o parestesias irradiados al territorio de distribucin de la raz o nervio correspondiente (neurodermatomas). La atenuacin o desaparicin
del pulso radial que suele producirse
con estas maniobras es una circunstancia fisiolgica y, por lo tanto, no se
considera patolgica.
Fig. 37: HIPERELEVACIN

ARTERIOGRAFA CADAVRICA.
Se aprecia un stop a nivel interescalnico
y costoclavicular.
a) Maniobras de Tinel y de Hoffman:
En el primer caso, la compresin sue-
Percusin (Tinel, fig. 38) y compresin
le estar inmediatamente por debajo
prolongada por 2 minutos (Hoffman)
de la clavcula, por acodamiento con-
(fig. 39), en el punto de Erb (1 cm
tra el borde cortante de un ligamento
proximal a la clavcula y 1 cm detrs
craco-clavicular, y en el segundo, en
del msculo esternocleidomastoideo).
el desfiladero interescalnico y/o alre-
La positividad indica compresin inter-
dedor de la 1 costilla.
escalnica.
En ambos casos, las estructuras ms

afectadas suelen ser las races C8 y
T1. La vena subclavia tambin puede
afectarse
en
la
hiperabduccin,
llegando a producirse trombosis de la

misma en casos prolongados.
La posicin de hiperelevacin puede
ser tambin una actitud viciosa durante el sueo.
MANIOBRAS CLNICAS ESPECIALES:
Se trata de pruebas provocativas, que
comprimen
intencionalmente
las
Fig. 38: MANIOBRA DE TINEL (cuello).
estructuras nerviosas o estrechan los
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hace protruir la cabeza humeral hacia

delante. La positividad de esta prueba
dinmica indica compresin interescalnica o a nivel de la axila.
Fig. 39: MANIOBRA DE HOFFMAN (cuello).
b) Maniobra de Ross (fig. 40): Con

los hombros abducidos a 90 y en rotacin externa mxima y los codos flexionados a 90, el paciente flexiona y
extiende los dedos rpida e intensa-
Fig. 41: MANIOBRA DE JULIO DIEZ.
mente. Los casos positivos indican una

claudicacin intermitente por compre-
d) Maniobra de Adson (fig. 42): El
sin neurovascular interescalnica.
paciente se encuentra sentado. Se le

hace girar la cabeza hacia el mismo lado, inclinarla hacia el lado opuesto y
extenderla, con lo que se tensan los
msculos escalenos. Se hace realizar
al paciente una inspiracin profunda y
conservar el aire durante 1 minuto.
De esta manera, se eleva la cpula
pleural. Estos gestos reducen el espacio interescalnico. Su positividad indica compresin a dicho nivel.
Fig. 40: MANIOBRA DE ROSS.
c) Maniobra de Julio Diez (fig.41): El

mdico lleva el miembro superior a la
abduccin de 90o, extendiendo al mximo el hombro. El paciente gira la cabeza al mximo hacia el lado opuesto.
De esta manera se tensa el plexo y se
26
Fig. 42: MANIOBRA DE ADSON.
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e) Maniobra de la hiperabduccin
jo del miembro superior durante 1 mi-
o de Wright (fig. 43): Se lleva pasiva-
nuto. Esto acoda y elonga el tronco
mente el miembro superior a la mxi-
primario inferior alrededor de la 1
ma elevacin. Se mantiene durante 2
costilla, por lo que su positividad se
minutos. Su positividad indica com-
expresa por parestesias en el sector in-
presin por debajo de la clavcula, por
terno del antebrazo y eventualmente
acodamiento y elongacin. Suele ver-
en el meique. Suele ser positiva en
se en los casos ocupacionales (com-
los casos de bordes cortantes del es-
presiones dinmicas).
caleno medio y en el descenso patolgico de la cintura escapular.
Fig. 43: MANIOBRA DE LA HIPERABDUCCIN

(Wright).
Fig. 44: MANIOBRA DE LA TRACCIN AXIAL.
f) Maniobra de la Traccin axial

(fig. 44): Con el paciente ubicado de
TRATAMIENTO:
pie, con el brazo al costado del cuerpo, y manteniendo el observador una
a) COMPRESIONES PRODUCIDAS POR
mano apoyada sobre el hombro
COSTILLA CERVICAL:
opuesto para equilibrar las fuerzas, se
Cuando existe una radiculalgia ple-
realiza una intensa traccin hacia aba-
xual y la radiografa demuestra la exis-
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tencia de una costilla cervical, el trata-
En el 20 % de los casos estas medidas
miento es quirrgico: escalenotoma
pueden fracasar, y en este caso est
anterior, reseccin de la costilla, ex-
indicado el tratamiento quirrgico.
ploracin y liberacin de todo el plexo
Tambin debe indicarse la ciruga en
braquial en la regin supraclavicular.
presencia de un sndrome deficitario
No somos partidarios de la reseccin
sensitivo o motor, o en presencia de
simple de la 1 costilla por va axilar sin
embolizacin digital.
explorar el plexo porque pueden quedar compresiones residuales y, ade-
La intervencin consiste en:
ms, es un abordaje quirrgico que
- Abordaje quirrgico supraclavicular.
suele presentar complicaciones.
- Escalenotoma anterior.
- Exploracin y liberacin del plexo.
b) COMPRESIONES EN AUSENCIA DE
desde la membrana suprapleural has-
COSTILLA CERVICAL:
ta por fuera de los escalenos. Resec-
El 80% de los pacientes responde a
cin de msculos escalenos supernu-
las siguientes medidas teraputicas:
merarios y/o de bandas fibrosas com-
- Ejercicios de fortalecimiento de los
presivas.
msculos elevadores de la cintura es-
- Exploracin retroplexual y elimina-
capular.
cin de bordes cortantes del tendn
- Magnetoterapia u otras formas de fi-
del escaleno anterior.
sioterapia en la regin supraclavicular.
- Algunas raras veces, es necesario ex-
- Prohibicin de cargar objetos pesa-
plorar tambin la axila en busca de
dos con el brazo al costado del cuerpo.
compresiones subclaviculares.
- Correccin de malos hbitos de dormir (con el brazo elevado, y/o debajo
CERVICOBRAQUIALGIAS TRONCU-
de la almohada).
LARES (por afectacin de los ner-
- Cambios ocupacionales eliminando o
vios perifricos)
reduciendo las posiciones de hiperab-
28
duccin forzada sostenidas.
1) NEURODOCITIS CUBITAL (SNDRO-
- Ejercicios de elongacin de los ms-
ME DEL TNEL CUBITAL)
culos del cuello.
Es la afectacin del nervio cubital en
- Drogas antiinflamatorias no esteroi-
el codo, a su paso por el tnel epitr-
deas asociadas a relajantes musculares.
cleo-olecraniano, por un mecanismo
- Excepcionalmente, infiltraciones del
mixto: compresin + elongacin + isque-
escaleno anterior con bupivacana.
mia (fig. 45).
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CERVICOBRAQUIALGIAS
flamacin neural por diabetes o enfermedad de Hansen.
C) Consolidaciones viciosas de
fracturas del codo, en valgo, sea del
adulto o del nio por lesiones del cartlago del crecimiento. El codo valgo
(desviado hacia fuera), tensa el nervio
y lo elonga.
Fig. 45: NEURODOCITIS CUBITAL:
CASO QUIRRGICO.
1 Epitrclea.
2 Tabique Intermuscular Interno.
3 Tnel cubital (epitrcleo-olecraniano).
4 Cubital anterior.
5 Nervio cubital ciantico.
D) Luxacin recidivante del nervio:

En esta situacin, el nervio no est estable dentro de su conducto, sino que
con la flexin del codo se desliza ha-
Como siempre, se trata de una desproporcin entre continente y contenido, estructural o dinmica, y que
cia delante, producindose un resalto

al pasar sobre la epitrclea. Esto es visible y palpable.
puede actuar sobre un nervio ms

sensible por una patologa general
concomitante: neuritis diabtica, enfermedad de Hansen, etc.
E) Mecanismos dinmicos: Pacientes que permanecen mucho tiempo

(por razones ocupacionales o actitudes viciosas, generalmente durante el
El mecanismo puede ser por:

A) Disminucin del continente:
Por hipertrofia de la cinta epitrcleoolecraniana o msculo supernumerario que la reemplaza. Tambin puede
sueo), con el codo hiperflexionado.

Como el nervio pasa por detrs de la
epitrclea y del eje de flexoextensin
del codo, la hiperflexin lo elonga y
puede producir lesin del mismo.
obedecer a callos hipertrficos o viciosos post-fractura de extremo distal de

hmero.
El CUADRO CLNICO consiste en dolor

y parestesias, que nacen en el sector
interno del codo y se propagan por la
B) Aumento del contenido: Microtraumatismos que producen edema e

inflamacin del nervio (sujetos delgados que se apoyan en los codos); in-
cara interna del antebrazo, hasta el dedo meique. Puede haber, en los casos
ms avanzados, atrofia de la 1 comisura (aductor del pulgar y 1er interseo
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dorsal, inervados por el cubital), atrofia
Esto obedece a la parlisis de los ms-
de los interseos y debilidad de la ma-
culos interseos y lumbricales inter-
no (disminucin de la fuerza del puo
nos, que flexionan las articulaciones
y de la pinza polici-digital).
metacarpofalngicas y extienden las

interfalngicas. Como persisten in-
El sndrome irritativo y el deficitario
demnes los lumbricales del ndice y
sensitivo siguen la distribucin sensiti-
medio, inervados por el mediano, en
va del nervio cubital.
general no aparece garra en estos dos

dedos.
El sndrome deficitario motor, al principio, puede ser muy sutil. En estos es-
El electromiograma muestra dismi-
tados iniciales se manifiesta por:
nucin de la velocidad de conduccin
- Dificultad para cruzar los dedos ndi-
del nervio cubital a nivel del codo.
ce y medio.
- Dificultad para aproximar el mei-
que al anular.
- Maniobra de Tinel (fig. 46): Percu-
- Signo de Froment: la pinza polici-
tiendo el canal epitrcleo-olecraniano,
digital es dbil y una hoja de papel
aparecen parestesias en el antebrazo
que el paciente sujeta entre ambos
y meique.
dedos, es fcilmente arrancada de su

mano por el mdico. Al mismo tiempo, el pulgar se flexiona en su articulacin interfalngica por prdida de
los intrnsecos del pulgar que extienden dicha articulacin.
En los estados avanzados, el sndrome deficitario motor se manifiesta por
garra cubital, fundamentalmente de
los 2 ltimos dedos, configurando la
denominada mano de predicador, caracterizada por:
- Hiperextensin metacarpofalngica.
- Flexin interfalngica proximal.
30
Fig. 46: MANIOBRA DE TINEL (codo).
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CERVICOBRAQUIALGIAS
- Maniobra de la Hiperflexin (fig.
rrgico. Se debe ser muy cuidadoso
47): Se hace flexionar el codo al mxi-
en no interrumpir la vascularizacin
mo. Si al cabo de 2 minutos aparecen
del nervio. Los mtodos ms usados
parestesias en el meique, la prueba
por nosotros son:
es positiva.
Epitroclectoma: Es nuestro mtodo de eleccin. Consiste en la apertura del tnel y la reseccin subperistica de la epitrclea, respetando la insercin del ligamento colateral interno y reinsertando los msculos epitrocleares. Esta tcnica descomprime al
nervio y permite su deslizamiento haFig 47: MANIOBRA DE LA HIPERFLEXIN.
cia delante en los movimientos de flexin, eliminando la distensin que se
TRATAMIENTO:
produca previamente.
- TRATAMIENTO MDICO:
Transposicin subcutnea del
Se intenta en presencia de un sndro-
nervio: En algunos casos, sobre todo
me irritativo discreto y cuando no hay
en recidivas, se transpone el nervio
signos elctricos de denervacin.
por delante de la epitrclea y del eje

de flexoextensin del codo, dejndolo
Consiste en una frula nocturna que
subcutneo. Se elimina as la tensin
mantiene el codo extendido. Se indica
durante la flexin del codo. Tiene el
evitar mantener el codo hiperflexiona-
inconveniente de favorecer la desva-
do durante el da, as como el apoyo
cularizacin del nervio.
del borde cubital del antebrazo sobre

bordes de mesas o escritorios.
2) SNDROME DEL TNEL CARPIANO

Es la causa ms comn de parestesias
- TRATAMIENTO QUIRRGICO: En los
en el miembro superior. El nervio media-
sndromes irritativos moderados e in-
no, a su paso por este desfiladero, est
tensos, en el caso de que exista dfi-
acompaado por el flexor propio del
cit sensitivo y/o motor, y con trastor-
pulgar, los cuatro flexores superficiales y
nos elctricos de denervacin (lesin
los cuatro flexores profundos de los lti-
axnica), se indica el tratamiento qui-
mos dedos, envueltos en su membrana
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sinovial (figs. 14-16). Este desfiladero
Disminucin del continente
permite el pasaje muy ajustado de todas
seo: Artrosis; consolidaciones vicio-
estas estructuras. El mediano se ubica
sas o callos exuberantes postraumti-
superficialmente, cubierto por el liga-
cos, luxacin inveterada del semilunar
mento anular anterior, entre los tendo-
(fig. 48).
nes del palmar menor y mayor.

PATOGENIA
De acuerdo con nuestras estadsticas,
50% de los casos son idiopticos, y
otro 50% es secundario a causas locales o generales.
CAUSAS GENERALES:
Enfermedades generales como el hipotiroidismo, la diabetes, el mieloma,
la amiloidosis, la enfermedad de Hansen, predisponen o agravan el cuadro.
La acromegalia produce una disminucin relativa del continente, al aumentar el tamao de los huesos del
carpo. La gota y la amiloidosis primitiva o secundaria (por ejemplo, a un
Fig. 48: LUXACIN INVETERADA DEL

SEMILUNAR (marcado con una flecha).
mieloma), pueden producir depsitos
- POR AUMENTO DEL CONTENIDO:
locales de material que ocupa espacio
Tenosinovitis: La ms comn es la
y aumenta el contenido. El embarazo,
inespecfica. Le sigue luego la reuma-
por edema y redistribucin de lqui-
toidea, luego las infecciosas en gene-
dos, es una causa frecuente y el cua-
ral y excepcionalmente la tuberculosa.
dro suele ceder luego del parto.
Tumores y lesiones seudotumorales: ganglin del piso del tnel, he-
CAUSAS LOCALES:
mangioma.
- POR DISMINUCIN DEL CONTINENTE:
32
Hipertrofia del ligamento anular:
CAUSAS FUNCIONALES:
Idioptico, por artritis reumatoidea o
Se ha demostrado que la hiperflexin,
hipotiroidismo.
y en menor grado la hiperextensin,
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CERVICOBRAQUIALGIAS
producen un importante incremento
territorio sensitivo del mediano, espe-
en la presin dentro del tnel. Posicio-
cialmente en el dedo medio.
nes forzadas con muecas flexionadas (generalmente ocupacionales, co-
El SNDROME DEFICITARIO SENSITI-
mo en tipeadores, etc., aunque tam-
VO se presenta en el mismo territorio
bin por actitudes viciosas durante el
del mediano. Es temprana la disminu-
sueo), pueden desencadenar el cua-
cin de la sensibilidad al diapasn de
dro. Tambin los movimientos repeti-
256 ciclos/seg. Aparece luego la dis-
tivos de flexin y de extensin, gene-
minucin de la sensibilidad de dos
ralmente ocupacionales, se han en-
puntos. La hipoestesia es ms eviden-
contrado como mecanismo.
te en el dedo medio y debe explorarse comparativamente con el meique
CUADRO CLNICO
(nervio cubital).
La situacin tpica es la de una mujer
El SNDROME DEFICITARIO MOTOR
postmenopusica, que presenta pares-
suele ponerse en evidencia por una
tesias especialmente nocturnas, en los
atrofia de la eminencia tenar, en su
tres primeros dedos (aunque a veces
sector lateral, y por una debilidad de
no sabe localizarlas), que la obligan a
la antepulsin del pulgar (proyeccin
levantarse y a sacudir la mano para
hacia delante en un plano perpendi-
buscar alivio. Tambin refiere que se le
cular al de la palma).
caen los objetos y ocasionalmente que

ha tenido quemaduras por hipoestesia.
El SNDROME NEUROVEGETATIVO es
Con menos frecuencia, se trata de va-
menos frecuente y se circunscribe al
rones que trabajan con movimientos
neurodermatoma del mediano.
repetitivos o con las muecas en flexin, con un cuadro clnico similar.

Como se ha indicado previamente,
El SNDROME IRRITATIVO afecta a los
estas pruebas son positivas cuando
tres dedos externos, especialmente al
aparecen parestesias en el territorio
dedo medio. La sensacin es urente, y
de distribucin sensitiva del mediano.
el dolor puede tener una PROPAGA-
- LOS TESTS DE TINEL Y DE HOFFMAN
CIN PROXIMAL hasta el hombro. Es-
(figs 21 y 22): Se realizan en el pliegue
ta propagacin tambin puede pro-
de flexin de la mueca, entre los ten-
ducir cefaleas. Hay disestesias en el
dones del palmar mayor y menor.
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- PRUEBA DE PHALEN (fig. 49): Se co-
3 dedos radiales, sin que hayan apare-
locan ambas manos juntas por el dor-
cido en el meique. Acta producien-
so, y se hiperflexionan durante 2 mi-
do una isquemia transitoria, a la cual
nutos. Produce aumento de la presin
el nervio comprimido es ms sensible
dentro del tnel.
que los dems.

- SENSIBILIDAD TCTIL DEL DEDO
MEDIO: Se toma comparativamente
con el meique, y el enfermo refiere
disestesias o hipoestesia.
- ANTEPULSIN DEL PULGAR: En los
casos de parlisis del abductor y opo-
Fig. 49: PRUEBA DE PHALEN.
nente, el paciente no puede separar el

pulgar del plano de la palma.
- PRUEBA DE HIPEREXTENSIN (fig.

50): Se colocan ambas manos juntas
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:
por la palma y se hiperextienden du-
- Pruebas de laboratorio y dems es-
rante 2 minutos. Produce aumento de
tudios para descartar diabetes, hipoti-
la presin dentro del tnel.
roidismo, acromegalia, mieloma, amiloidosis, gota.

- Electromiograma y velocidad de conduccin del mediano en la mueca.
Puede evidenciarse:
LESIN MIELNICA: Latencia distal
mayor de 5 milisegundos. Disminucin de la velocidad de conduccin.
LESIN AXNICA: Potenciales en
Fig. 50: PRUEBA DE HIPEREXTENSIN.
reposo. Fibrilacin. Potenciales multifsicos.
- PRUEBA DE GILLIATT (del manguito
34
neumtico): Se insufla un manguito
DIAGNSTICO POSITIVO:
neumtico por encima de la presin
Hay dos elementos que no pueden
sistlica durante 2 minutos. Es positi-
faltar y que, cuando estn presentes,
va cuando aparecen parestesias en los
por s solos hacen el diagnstico:
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CERVICOBRAQUIALGIAS
- Las acroparestesias nocturnas en el
del ligamento anular anterior. Es la
territorio del mediano.
que utilizamos habitualmente.
- El test de Hoffman positivo.

Cuando a ello se agrega la hipoestesia
del dedo medio, puede afirmarse el
diagnstico de Sndrome del Tnel
Carpiano.
TRATAMIENTO
1) TRATAMIENTO INCRUENTO:
En los casos de sndrome irritativo, sin
dficit sensitivo ni motor y sin lesin
axnica en el electromiograma, se intenta el tratamiento incruento. El mismo consiste en:
- Frula nocturna posicionadora de la
mueca en neutra.
- Dos infiltraciones con lydocana y
corticoides en el sector interno del tnel, con intervalo de 1 semana.
2) TRATAMIENTO QUIRRGICO:
Fig. 51: TCNICA MINIABIERTA PARA

SNDROME DEL TNEL CARPIANO.
La mayor parte de los casos son pasibles de tratamiento quirrgico, sea
- Tcnica convencional: con inci-
porque se encuentra instalado un d-
sin longitudinal quebrada palmo-
ficit sensitivo, motor y/o una lesin
antebraquial de 10 cm. La utilizamos
mielnica o mielnica y axnica, o por-
cuando se presume o conoce la pre-
que fracas el tratamiento incruento.
sencia de compresiones por aumento
En estos casos se puede optar por dos
del contenido (ej.: tumores que de-
procedimientos:
ben ser extrados).
- Tcnica miniabierta (fig. 51): con
Los resultados del tratamiento quirr-
pequea incisin longitudinal palmar
gico son uniformemente buenos en el
en la palma de 2,5cm. Permite ver el
95% de los casos.
nervio y realizar una seccin completa
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DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Dolor intenso y parestesias, que na-
Para el Diagnstico Diferencial, recor-
cen en el cuello, se propagan al hom-
dar los siguientes datos.
bro y brazo y ocasionalmente sobre-
La cervicobraquialgia ms comn es
pasan el codo, con signos de Hoffman
el sndrome del tnel carpiano.
y Tinel perifricos negativos y con
Le sigue en orden de frecuencia la
compresin vertical de la cabeza posi-
neurodocitis cubital.
tiva: Compresin radicular intrarra-
Inmediatamente despus, la cervi-
qudea.
cobraquialgia radicular.
El siguiente cuadro ms frecuente es
la compresin intescalnica de las races T1 y frecuentemente tambin C8.
Parestesias y dolor, a predominio
nocturno, que nacen en la mueca, se
propagan a los 3 dedos radiales y proximalmente al hombro, con signo de
Hoffman + en la mueca: sndrome
del tnel carpiano.
Parestesias y dolor, sin predominio
nocturno, que nacen en el hueco supraclavicular y se propagan al dedo
medio, con Hoffman y Tinel + en el
cuello: compresin interescalnica
de C7 (poco frecuente).
Parestesias con poco dolor, que nacen en el codo y se propagan al dedo
meique, con Tinel + en el conducto
epitrcleo-olecraniano: neurodocitis
cubital.
Parestesias y dolor, que nacen en el
hueco supraclavicular y se propagan por
el borde interno del antebrazo y ocasionalmente al meique, con Tinel y Hoffman + en el hueco supraclavicular: compresin interescalnica de T1 y C8.
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CERVICOBRAQUIALGIAS
CONCLUSIONES
Las cervicobraquialgias constituyen
sndromes frecuentes en el miembro
superior. Dejando de lado los dolores
localizados en columna cervical, hombro y codo, estos cuadros obedecen a
afectaciones mecnicas (compresin,
elongacin, acodamiento) y eventualmente isqumicas de las races o nervios del miembro superior. Se manifiestan por dolor local con parestesias
y con irradiacin en el trayecto sensitivo de la estructura nerviosa y pueden acompaarse de dficit sensitivo
y motor.
Las causas ms comunes por orden
decreciente de frecuencia son:
- Sndrome del tnel carpiano.
- Neurodocitis cubital.
- Cervicobraquialgia intrarraqudea.
- Cervicobraquialgia radicular plexual.
Es importante realizar un correcto
diagnstico de localizacin para programar un adecuado tratamiento, que
en muchas ocasiones es quirrgico.
37

Cervicobraquialgias

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Cervicobraquialgias

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Separata Septiembre 10/2004

Los conceptos que se expresan en esta publicacin

Separata Septiembre 10/2004

agrega un dolor referido, metamrico, que no sigue el trayecto de una

Entendemos por cervicobraquialgias a

raz ni tiene caractersticas de fulgu-

los distintos sndromes producidos

rante ni se acompaa de parestesias.

por compresin, irritacin o elongacin de las estructuras nerviosas del

Por lo expuesto, es necesario realizar

miembro superior, sea en su sector in-

un recuerdo anatmico del origen,

trarraqudeo (radiculalgia cervical), en

trayecto y terminacin de los nervios

su sector plexual (radiculalgia ple-

perifricos del miembro superior y de

xual), o en los troncos de los nervios

los neurodermatomas radiculares y de

perifricos (neuralgia troncular).

los nervios perifricos. Previamente,

Estos cuadros se expresan por dolor

formacin de los nervios raqudeos,

y/o parestesias que se originan en una

as como la columna cervical y el con-

determinada regin del miembro su-

perior y que se propagan o irradian siguiendo el trayecto y distribucin sen-

sitiva de una raz o de un nervio perifrico. Tambin pueden acompaarse

de distintos grados de dficit motor

Los segmentos medulares involucra-

por afectacin de los grupos muscula-

dos en la movilidad del miembro su-

res inervados por las estructuras ner-

perior se extienden desde el 4 seg-

viosas comprometidas. Por otra parte,

mento cervical al 2 dorsal o torcico.

debido al componente neurovegetativo de las races y nervios perifricos,

Cada nervio raqudeo (fig. 1) est for-

especialmente las races C8 y T1 y el

mado por dos races de origen: una

nervio mediano, pueden presentarse

posterior, que es sensitiva, termina en

las astas posteriores de la mdula y

temperatura cutnea en el territorio

tiene un ganglio anexo, y otra ante-

nervioso (neurodermatoma) corres-

rior, que es motora y nace de las astas

anteriores de la mdula. Ambas races

Existen tambin cuadros seudorradi-

deo. El mismo sale por los agujeros de

culares o seudoneurlgicos, en los

conjuncin (fig. 4), delimitados hacia

que predomina el dolor local al que se

arriba y abajo por los pedculos y se

Separata Septiembre 10/2004

Fig. 1: NERVIO RAQUDEO

Fig. 2: COLUMNA CERVICAL

La flexoextensin de la cabeza se realiza principalmente en las articulacio-

nes occipitoatloideas y secundaria-

La columna cervical es la porcin ms

mente en el resto de la columna.

proximal del raquis (fig. 2). Da apoyo

La rotacin se produce principalmente

el sentido de la flexin, extensin, la-

en la columna cervical superior (atlas y