Monteria, Febrero de 2015

SEORES
COMEVA
EMPRESA PROMOTORA DE SERVICIOS DE SALUD
La Ciudad
Asunto: Derecho de Peticin.- Solicitud de Realizacin de xxxxx (Escribir tipo
de Consultas Especializadas, exmenes y/o procedimientos) en la E.S.E.
xxxxx(lugar donde deben realizarse los exmenes)

XXXXXXXXXX (Nombre), identificado (a) con la cdula de ciudadana N XXXX

expedida en xxxxxxxxxx mayor de edad, residente y domiciliado (a) en este
municipio, por medio del presente escrito, invocando el Derecho de Peticin
consagrado en el Artculo 23 de la Carta Poltica, solicito respetuosamente en
calidad de cotizante de xxxxxx (Escribir Nombre de EPS) se autorice xxxxxxxx
(Consultas Especializadas, exmenes y/o procedimientos) que me fue ordenados
a mi hija xxxxxxxxx (beneficiaria) en la ciudad de Monteria (Escribir el lugar donde
lo remiten) y la prctica de todos los procedimientos, exmenes y/o consultas
especializadas posteriores si a ello hubiere lugar, en la E.S.E. xxxxx(lugar donde
deben realizarse), de acuerdo a lo ofertado en el Portafolio de Servicios de esta
I.P.S., por cuanto es un derecho que tengo como usuario (a), y ciudadano, pues su
inexcusable tardanza en la autorizacin del procedimiento antes sealado, pone
en riesgo su vida y ocasiona perjuicios a su salud y la de sus seres queridos.
Lo anterior soportado en la ley 100 de 1993 Sistema de Seguridad Social en
Colombia, Ley 1122 de 2007 - artculos 16 y artculo 23; Ley 1438 de 2011
artculos 53 y 121; artculo 10 Decreto 1757 del 3 de agosto de 1994; Decreto
1616 de 1995, entre otros.
Por lo anteriormente expuesto solicito se d trmite a la solicitud antes enunciada,
por cuanto reitero es un derecho que me asiste.
Agradezco de antemano su atencin, en espera de una respuesta positiva.
Atentamente,

xxxxxxxxxx

Cdula de Ciudadana N xxxxxxxx de xxxxxxx.

Remito con copia a la SuperSalud