GUA BSICA DE FISIOTERAPIA PARA

LA RECUPERACIN FSICA EN
PACIENTES CON ENFERMEDAD
MULTISISTMICA
Lina Mara Ros Snchez. Fisioterapeuta. Especialista Pedagoga y didctica.
Certificada en rehabilitacin Cardiopulmonar. Aspirante Mg en discapacidad. Docente
Investigadora rea enfermedades crnicas no transmisibles- salud pblica.
Medelln, Colombia

Agradecimientos
Al grupo de profesionales especialistas y expertos en las diferentes reas que
colaboraron en la revisin, compartiendo sus opiniones y conceptos para los respectivos
captulos; e igualmente gracias a las Instituciones y personas que las conforman, que
fueron y son escuela en mi formacin.

Revisin y colaboradores.
Mara Elena Arbelez. Fisioterapeuta Universidad del Valle. Especialista en
Rehabilitacin Cardiovascular. Clnica Cardiovascular Santa Mara. Medelln.
Elkin Eduardo Roldn. Mdico especialista en Medicina Deportiva. Docente/ Experto
en Rehabilitacin Pulmonar. Hospital San Vicente de Pal. Medelln.
Nora Zuluaga. Mdica Atencin Domiciliaria. Experta en manejo domiciliario del
paciente crtico y terminal. Clnica Pio XII. Pereira, Risaralda.

INTRODUCCIN.
El lector encontrar en ste texto una enseanza prctica, clara y lgica para abordar
pacientes complicados en cuanto a su cuadro clnico los cuales deben manejarse como
todos los dems con conocimiento compromiso y mucha humanidad.
La meta del texto es brindar un enfoque preciso y claro a los Fisioterapeutas, estudiantes

y afines con la rehabilitacin fsica, al igual que una herramienta de apoyo para el
manejo de un grupo de pacientes.

NDICE GENERAL.

CAPTULO 1. BASES PARA LA COMPRENSIN DEL TEXTO.

Repaso Anatomofisiolgico del Sistema Cardiaco
Corazn y los Grandes Vasos
Corazn Derecho
Corazn Izquierdo

Circulacin Menor
Circulacin Mayor
Circulacin Coronaria
Inervacin Cardaca
Sistema de Conduccin
Estructuras Valvulares
Caractersticas y propiedades fisiolgicas del msculo cardaco
Aspectos Macroscpicos
Pericardio
Epicardio
Miocardio
Endocardio
Aspectos Microscpicos
Repaso Anatomofisiolgico del Sistema Pulmonar
Estructuras determinantes del funcionamiento del sistema pulmonar
El sistema Nervioso Central y la Respiracin
Otros Factores Importantes del Control Neurolgico y la Respiracin
Caja Torcica
Msculos que intervienen en la Respiracin. Msculos Inspiratorios primarios
Msculos Inspiratorios accesorios. Msculos Espiratorios
Nervios Efectores
Fisiologa Bsica de la Respiracin
Propiedades de los gases
La respiracin
Intercambio de CO2 y O2 entre el alvolo y capilar
Determinantes de la oxigenacin de los tejidos
Definiciones claves para el estudio del sistema cardaco
Conceptos claves para el estudio del sistema cardaco
Definiciones y Conceptos para la Comprensin del Sistema Pulmonar
Abreviaturas Comunes en la Prctica y Elaboracin de Historias

CAPTULO 2. REPASO DE FISIOLOGA MUSCULAR.

Explicacin Fisiolgica para la Realizacin del Ejercicio
Intervencin del sistema nervioso en la contraccin muscular
Estructuras transportadoras
La sangre como fuente de energa
Acontecimientos fisiolgicos en el msculo
Va de la Fosfocreatina o Sistema Fosfgeno
Gluclisis Anaerbica
Gluclisis Aerbica
Aspectos Internos de la Fibra Muscular para la Elaboracin de la Contraccin
Tipos de Fibras Musculares.

CAPTULO 3. EVALUACIN FISIOTERAPUTICA EN EL REA DE

MEDICINA INTERNA
Evaluacin del Paciente Cardaco
Evaluacin del Paciente Pulmonar
Evaluacin del Paciente Neurolgico
Evaluacin del Paciente Diabtico
Evaluacin del Paciente Vascular
Evaluacin del Paciente Domiciliario
CAPTULO 4. PRESCRIPCIN DEL EJERCICIO.
Mtodos para la Clasificacin de Pacientes de acuerdo a la Tolerancia al Ejercicio
Pruebas de esfuerzo
Protocolo BRUCE
Protocolo NAUGHTON-BALKE
Clasificacin de la falla cardaca segn escala de New York
Clasificacin de la falla cardaca segn escala de WEBER
Clasificacin funcional de la angina de acuerdo a la
Sociedad Cardiovascular Canadiense
Clasificacin de la disnea de acuerdo al Centro de Terapia Fsica Downey California
Mtodos de Apoyo para la Ubicacin de los Pacientes en las Diferentes Clases
Funcionales de acuerdo a su Tolerancia al Ejercicio
Ecuacin de Anand para calcular el VO2
Ecuacin de Fick
ndice de Barach
Clasificacin del Grado de Discapacidad Fsica de acuerdo con la Tolerancia en METS
Mtodos para Controlar Intensidad y Duracin del Ejercicio
Signos Vitales
Mtodo de Borg
Escala de Borg Original
Escala de Borg Modificada.
Frmulas para Calcular Frecuencia Cardaca Mxima y submxima durante el Ejercicio
Otros Valores y Frmulas tiles para calcular los lmites de Intensidad en el Ejercicio
Tabla de METS de Acuerdo a postura y Actividad.
Qu debe Determinar el Fisioterapeuta en la Primera Consulta?
CAPTULO 5. REHABILITACIN CARDIACA.
Definicin
Equipo Humano de la rehabilitacin cardiaca
Fases de la rehabilitacin cardiaca
Fase 1 de la rehabilitacin cardiaca
Indicaciones
Contraindicaciones
Precauciones
Actividades desarrolladas por el fisioterapeuta en F 1

Objetivos de la F 1
Mtodo de progresin por clases funcionales
Recomendaciones para el egreso hospitalario
Fase 2 de la rehabilitacin cardiaca
Actividades desarrolladas por el fisioterapeuta en la F 2
Fase 3 de la rehabilitacin cardiaca
Actividades desarrolladas por el fisioterapeuta en la F 3
Fase 4: Condicionamiento y Educacin
Lineamiento Generales del Ejercicio en Patologa Cardiovascular
Soplos. Fisioterapia en enfermedad valvular
Arritmias. Ejercicio y arritmias
Indicaciones
Contraindicaciones
Funciones del fisioterapeuta
Enfermedad Cardaca Isqumica
Fisioterapeuta en la Angina
Pacientes Post Angioplastia
Pacientes Post Cateterismo
Pacientes Post Stent
Pacientes Post Quirrgicos Cardacos
Complicaciones de la Ciruga Cardiovascular
Fisioterapia
Pacientes con Marcapaso
Fisioterapia
Falla Cardaca
Falla Cardaca Derecha
Falla Cardaca Izquierda
Fisiologa del Corazn en Falla Relacionada con el Ejercicio
Beneficios del Ejercicio en la Falla Cardaca
Fisioterapia en la Falla Cardaca

CAPITULO 6. REHABILITACIN FUNCIONAL PULMONAR (RFP)

Equipo Humano de la rehabilitacin funcional pulmonar (RFP)
Metas de un Programa de rehabilitacin funcional pulmonar (RFP)
Indicaciones de la rehabilitacin funcional pulmonar (RFP)
Contraindicaciones para el Ejercicio en la rehabilitacin funcional pulmonar (RFP)
Precauciones para el Ejercicio en el Paciente Pulmonar
Descripcin de las Patologas ms comunes causantes de Discapacidad Fsica
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC)
Enfisema
Tipos de Enfisema
Fisiopatologa
Cuadro Clnico

Tratamiento
Bronquitis Crnica
Tipos de Bronquitis Crnica
Fisiopatologa
Cuadro Clnico
Tratamiento
Fibrosis Qustica
Asma
Bronquiectasia
Enfermedades Ocupacionales
Enfermedad Pulmonar Intersticial Difusa (EPID)
Actividad Fsica en el Paciente Pulmonar Crnico
Fisioterapia en Enfermedad Pulmonar Crnica en Grado Leve
Estrategias de tratamiento
Fisioterapia en Enfermedad Pulmonar Crnica en Grado Moderado
Estrategias de tratamiento
Fisioterapia en Enfermedad Pulmonar Crnica en Grado Severo
Estrategias de tratamiento
Funciones del fisioterapeuta en los Pacientes Pulmonares Crnicos
Ahorro de Energa
Manejo Corporal durante la Crisis
Oxigenoterapia
Monitoreo Durante el Ejercicio
Prescripcin del Ejercicio Teraputico
Plan Domiciliario
Sugerencias y precauciones en el Deporte
Observaciones Generales
Remisin a otras reas

CAPTULO 7. INTERVENCIN FISIOTERAPUTICA EN LA DIABETES

MELLITUS (DM)
Diabetes mellitus Primaria
Diabetes mellitus Secundaria
Diabetes mellitus Tipo 1
Diabetes mellitus Tipo 2
Complicaciones Diabticas de Intervencin Fisioteraputica
Alteraciones Circulatorias
Alteraciones Neurolgicas
Alteraciones Cardiovasculares
Alteraciones Musculoesquelticas
Otras complicaciones
Fisioterapia en Diabetes mellitus

Educacin
Evaluacin
Tratamiento
CAPTULO 8. ENFERMEDADES VASCULARES Y FISIOTERAPIA.
Enfermedades Arteriales de Intervencin fisioterapeuta y su Manejo
Enfermedad Arterial Obstructiva Crnica de los Miembros Inferiores
Enfermedad de Buerger
Fisioterapia en Enfermedad Arterial
Enfermedades Venosas de Intervencin fisioterapeuta y su Manejo
Trombosis Venosa Profunda
Vrices en Miembros Inferiores
Fisioterapia en Enfermedad Venosa
CAPTULO 9. FISIOTERAPIA EN EL PACIENTE DOMICILIARIO.
Componentes de un Programa de Atencin Domiciliaria
Planta Fsica
Requerimientos de un Programa de Atencin Domiciliaria
Beneficios de la Atencin Domiciliaria
Candidatos a Fisioterapia
Funciones del fisioterapeuta en los Pacientes Domiciliarios
Implementos Bsicos del fisioterapeuta para Consulta Domiciliaria
Descripcin del Paciente Domiciliario
Educacin Fisioteraputica
Fisioterapia en Pacientes con Discapacidad de Origen Mixto
Ingreso
Visitas de Control y Manejo
Tratamiento
CAPTULO 10. MEDICAMENTOS Y EJERCICIO.
Antiarrtmicos
Alfabloqueadores
Agente Hemorreolgico
Antidepresivos Tricclicos
Anticoagulantes
Bloqueadores de los canales del Calcio
Betabloqueadores
Broncodilatadores
Benzodiacepinas
Diurticos
Esteroides
Hipoglicemiantes
Inhibidores de la ECA
Inotrpicos o digitlicos

Vasodilatadores Coronarios
Vasodilatadores Arteriales Perifricos
CAPTULO 11. OTRAS PATOLOGAS QUE COMPROMETEN EL SISTEMA
CARDIOPULMONAR Y FISIOTERAPIA.
Falla Renal
Enfermedades del Colgeno
Lupus Eritematoso Sistmico
Artritis Reumatoidea
Poliarteritis Nodosa
Esclerosis Sistmica
Espondilitis Anquilosante
Polimiositis y Dermatomiositis
Enfermedad de Reiter
Enfermedades Neurolgicas
Enfermedades cerebrovasculares (ECV)
Enfermedad de Parkinson
Sndrome de Guillain-Barr
Distrofia Muscular progresiva
SIDA
Cncer
Intervencin Fisioteraputica
CAPITULO 12. FISIOTERAPIA EN FALLA RENAL
Bases fisiolgicas de sistema renal.
Caractersticas clnicas del enfermo renal
Implicaciones fisiolgicas del paciente en terapia de hemodilisis
Compromiso sistmico del paciente con falla renal crnica
Evaluacin fisioteraputica
Tratamiento fisioteraputico.

CAPTULO 1. BASES PARA LA COMPRENSIN Y MANEJO DEL TEXTO

Repaso Anatomofisiolgico del Sistema Cardiaco
Corazn y los Grandes Vasos
Corazn Derecho
Corazn Izquierdo
Circulacin Menor
Circulacin Mayor
Circulacin Coronaria
Inervacin Cardaca

Sistema de Conduccin
Estructuras Valvulares
Caractersticas y propiedades fisiolgicas del msculo cardaco
Aspectos Macroscpicos
Pericardio
Epicardio
Miocardio
Endocardio
Aspectos Microscpicos
Repaso Anatomofisiolgico del Sistema Pulmonar
Estructuras determinantes del funcionamiento del sistema pulmonar
El sistema Nervioso Central y la Respiracin
Otros Factores Importantes del Control Neurolgico y la Respiracin
Caja Torcica
Msculos que intervienen en la Respiracin. Msculos Inspiratorios primarios
Msculos Inspiratorios accesorios. Msculos Espiratorios
Nervios Efectores
Fisiologa Bsica de la Respiracin
Propiedades de los gases
La respiracin
Intercambio de CO2 y O2 entre el alvolo y capilar
Determinantes de la oxigenacin de los tejidos
Definiciones claves para el estudio del sistema cardaco
Conceptos claves para el estudio del sistema cardaco
Definiciones y Conceptos para la Comprensin del Sistema Pulmonar
Abreviaturas Comunes en la Prctica y Elaboracin de Historias

INTRODUCCIN.
Al realizar un recorrido hacia atrs, de lo que ha sido el surgimiento de la Rehabilitacin
Cardaca, como un saber del campo de la salud, encontramos personajes como Harrison
y Levine, quienes criticaron enfticamente el reposo al que eran sometidos los pacientes
despus de sufrir un evento coronario agudo.
Fue as como a partir de la dcada comprendida entre los 40 y 50 tom fuerza la idea de
iniciar una actividad precoz y progresiva de los pacientes coronarios agudos. Esto,
debido al gran nmero de complicaciones observadas en los pacientes, como

consecuencia de la inmovilidad.
Las complicaciones detectadas por los autores ya mencionados, por Dock, y adems por
todo aquel Fisioterapeuta que tenga experiencia en el manejo del paciente sometido a
reposo prolongado, son las siguientes:
Complicaciones respiratorias.
Complicaciones tromboemblicas.
Disminucin de la fuerza muscular.
Hipotensin ortosttica.
Depresin psicgena.
Dependencia para realizar sus ABC.
Me refiero en especial a la Rehabilitacin Cardaca, obedeciendo a la temtica que
rodea el libro, de manera que, en los captulos que el lector encontrar a continuacin se
deben tener en cuenta los parmetros y mtodos de control del ejercicio de la
Rehabilitacin cardaca. A lo largo de la lectura podr observar que la gran mayora de
pacientes pulmonares, vasculares, diabticos, reumatoides, y el de tipo domiciliario
presentan factores de riesgo para enfermedad cardiovascular, antecedentes de stas
enfermedades, patologa asociada a alguna alteracin del sistema cardiovascular.

REPASO ANATOMOFISIOLGICO DEL SISTEMA CARDIACO.

A continuacin me referir acerca de los aspectos bsicos, que todo profesional que est
prescribiendo un ejercicio a un paciente con patologa cardiopulmonar, neurolgica, de
edad avanzada, y posiblemente hipertenso, diabtico, etc, debe tener presente.
Iniciar por realizar un repaso de aspectos simples que usted encontrar a lo largo de la
lectura, los cuales son tomados debido a la importancia que tiene para la comprensin
de la fisiopatologa.

EL CORAZN Y LOS GRANDES VASOS.

NOTA.
La manera confiable de comprender los mecanismos compensatorios de la falla cardaca
y dems compromisos sistmicos, de origen cardio pulmonar es mediante el
conocimiento de la anatoma.
CORAZN DERECHO:
A la aurcula derecha llegan las dos venas cavas superior e inferior, y el seno coronario,
esta ltima proviene de la circulacin intrnseca del corazn.
La vena cava superior recoge la sangre proveniente de miembros superiores, tronco, y
crneo.
La vena cava inferior recoge la sangre venosa proveniente de miembros inferiores,
pelvis y tronco inferior.
Del ventrculo derecho sale la arteria pulmonar, la cual hace su respectiva divisin, a los
5 cm aproximadamente, para convertirse en arteria pulmonar derecha e izquierda, las
cuales llevan la sangre rica en CO2 para el respectivo pulmn, y realizar la hematosis.
CORAZN IZQUIERDO.
A la aurcula izquierda llegan las 4 venas pulmonares, las cuales emergen 2 de cada
pulmn, llevando la sangre ya oxigenada para continuar hacia el ventrculo izquierdo.
Del ventrculo izquierdo sale la arteria aorta, para llevar la sangre ya oxigenada en el
pulmn a los diferentes rganos y tejidos.

CIRCULACIN MENOR.

Se denomina circulacin menor al paso de la sangre a partir del corazn derecho hasta
llegar al lecho vascular pulmonar, de donde toma su nombre de circulacin pulmonar.
CIRCULACIN MAYOR.

Consiste en el recorrido que hace la sangre a partir del corazn izquierdo,

especficamente desde la aorta, hasta culminar la irrigacin sistmica.
CIRCULACIN CORONARIA.
Las 2 grandes arterias que irrigan el miocardio, provienen de la arteria Aorta, de las
cuales a la vez, se desprenden 4 ramas importantes:
Arteria Coronaria Derecha: la cual da las ramas marginal, e interventricular posterior.

 Arteria Coronaria Izquierda: De donde se desprenden la arteria circunfleja, y la

interventricular anterior.
INERVACIN CARDIACA.
La inervacin del corazn est a cargo del Sistema Nervioso Autnomo.
Las fibras simpticas se distribuyen a travs del todo el miocardio por medio del plexo
cardaco, donde se halla gran porcentaje de stas a nivel del ndulo sinusal.
Su papel principal es encargarse de aumentar la velocidad y la fuerza de contraccin.
El parasimptico, tambin ejerce su funcin a travs del plexo cardaco; su inervacin
adems de distribuirse al ndulo sinusal, ejerce una inervacin casi que selectiva para
las aurculas.
El parasimptico tambin ejerce accin importante sobre el ndulo aurculo ventricular
mediante el nervio vago, ocasionando disminucin de la conduccin, y bradicardia.
El funcionamiento equilibrado de stos 2 sistemas, controla lo siguiente:
Velocidad de Conduccin.
Velocidad de Contraccin.
Ritmo Cardaco.
SISTEMA DE CONDUCCIN.
Consiste en un tejido muscular especializado, que genera los impulsos elctricos,
provocando la contraccin del miocardio.
Las estructuras importantes que llevan a cabo la conduccin elctrica, son:
1. Nodo sinoauricular.
2. Nodo aurculo ventricular.
3. Haz de His.
4. Fibras de Purkinje.

1. Ndulo sinoauricular (tambin llamado marcapaso fisiolgico, o nodo sinusal). Esta

es la principal estructura del sistema de conduccin, se encuentra ubicado debajo de la
desembocadura de la vena cava superior, sta estructura es la encargada de establece el
ritmo cardaco a razn de 72 latidos por minuto.
2. Ndulo aurculo ventricular. Se encuentra cerca a la vlvula tricspide. Tiene un
ritmo inherente de 60 latidos por minuto.
3. Haz de His. Consiste en un conjunto de miofibrillas de conduccin, que se deslizan
en sentido descendente, a travs del tabique interventricular, hasta dividirse en rama
derecha e izquierda.
4. Fibras de Purkinje. Estas se encuentran relacionadas ntimamente con los ventrculos,
razn por la cual juegan un papel importante en la contraccin de stos.
ESTRUCTURAS VALVULARES.

Las vlvulas que componen el miocardio son 4; 2 se encuentran ubicadas entre aurcula
y ventrculo, y las otras 2 entre ventrculo, y la arteria correspondiente.
Las primeras llamadas aurculo ventriculares, y las segundas sigmoideas o semilunares,
corresponden entonces al corazn derecho, la vlvula tricspide (aurculo-ventricular
derecha), y la vlvula pulmonar mientras que en el corazn izquierdo se encuentran la
vlvula mitral (aurculo-ventricular izquierda), y la vlvula artica.

La funcin principal de las vlvulas es regular el paso de flujo de sangre que se desplaza
a travs de las cavidades cardacas, y desde stas hacia las arterias pulmonar y aorta; e
impedir el flujo retrgrado.
La eficacia de su funcionamiento est mediada por la integridad de las cuerdas
tendinosas, los msculos papilares, el anillo de implantacin de la misma y la propia
estructura integral de cada una, formadas por valvas o cspides.
La disfuncin valvular conlleva a la aparicin de los llamados soplos cardacos, los
cuales pueden aparecer en cualquiera de las vlvulas.

CARACTERSTICAS Y PROPIEDADES FISIOLGICAS DEL MSCULO

CARDACO.
ASPECTOS MACROSCPICOS.
El msculo cardaco, est comprendido por el msculo auricular, ventricular, y tejido
especial de conduccin.
Siendo el msculo ventricular ms fuerte y grueso, caracterstica atribuible al bombeo
que debe realizar para suplir las exigencias externas y vencer la resistencia perifrica.

El msculo cardaco es de carcter involuntario, pero a pesar de sta gran diferencia con
el msculo estriado esqueltico, ambos tienen caractersticas comunes, las cuales se
retoman ms adelante.
El corazn est conformado por el pericardio, epicardio, miocardio, y endocardio.
Pericardio.
Es la capa externa que recubre el corazn, el cual se divide a su vez en pericardio
visceral (interna) y parietal (externa). Es de importancia clnica, conocer que la
pericarditis (inflamacin del pericardio), constituye una urgencia mdica, que
compromete seriamente la vida del paciente, debido a que el pericardio no es un tejido
con propiedades elsticas, y su inflamacin, puede evolucionar hacia un taponamiento
cardaco, debido a la incapacidad del miocardio para contraerse dentro de un saco
rgido.
Epicardio.
Es la capa inmediata al miocardio, es all donde ocurre la enfermedad
aterosclerosclertica, debido a la ubicacin anatmica de las arterias coronarias.
Miocardio.
Se refiere al msculo cardaco propiamente dicho, el cual est compuesto por el
msculo auricular y el ventricular, los que a su vez contienen sarcmeras, gran cantidad
de fibras colgenas y elastina.
Endocardio.
Constituye la pared interna del miocardio, la cual se prolonga conformando estructuras
internas como son los msculos papilares, utilizados como punto de apoyo por las
cuerdas tendinosa, y evitando as la superposicin de las valvas.

ASPECTOS MICROSCPICOS.
En cuanto a la estructura de la fibra muscular, podemos hablar que las sarcmeras que
conforman el miocardio poseen las mismas caractersticas anatmicas que las del
msculo esqueltico, mas no las mismas caractersticas fisiolgicas.
Las cardacas difieren de las esquelticas en el papel que juegan los electrolitos dentro
de la contraccin.
Recordemos entonces, los siguientes puntos importantes:
En el msculo esqueltico existen canales rpidos de sodio y calcio, y en el msculo
cardaco los rpidos de sodio, y lentos de calcio.
El msculo cardaco posee una meseta de calcio, debido a que necesita gran cantidad
de ste elemento para realizar una contraccin eficaz.
En el msculo cardaco encontramos que la permeabilidad de la membrana, al Potasio,
disminuye, lo que ocasiona que salgan grandes cantidades de ste durante la

contraccin.
APLICACIN.
Recordemos la importancia de los niveles de stos electrolitos que posee el miocardio,
en el momento de exigir determinado grado de ejercicio al paciente, pues, por ejemplo,
el potasio en grandes concentraciones, produce flacidez del msculo, y en muy baja
cantidad produce espasticidad.
Tambin, es importante resaltar el papel que juegan los medicamentos en la alteracin
de los niveles de calcio y potasio, principalmente, los diurticos, los que son formulados
para patologas como HTA, y falla Cardaca.

REPASO ANATOMOFISIOLGICO DEL SISTEMA PULMONAR.

El sistema respiratorio est compuesto por las vas respiratorias superiores, (refirindose
a la nariz, garganta, y estructuras afines); y de las vas respiratorias inferiores, como el
resto del sistema respiratorio.
Nos interesa, particularmente en sta revisin, estudiar los componentes de las vas
respiratorias inferiores.
La Trquea.
Consiste en un conducto tubular de aproximadamente 12 cm de longitud, al final de los
cuales se encuentra la carina, y se divide en bronquios principales derecho e izquierdo.
La pared de la trquea est compuesta por una mucosa, submucosa, capa cartilaginosa, y
adventicia. Su epitelio es pseudoestratificado, el cual la protege contra las partculas de
polvo.
El msculo liso hace parte de la trquea, el cual se introduce en los extremos abiertos de
los anillos correspondientes.
Los Bronquios.
Igual que la trquea poseen anillos cartilaginosos incompletos, y un epitelio ciliado
pseudoestratificado. Posteriormente, los bronquios principales se dividen en bronquios
secundarios o lobares, (es decir que van a cada lbulo), y de sta manera se contina
dividiendo en bronquios de menor calibre, en bronquios terciarios, o segmentarios, que
por ltimo se dividen en bronquiolos y bronquiolos terminales. A medida que el rbol
bronquial disminuye de calibre existen diferencias anatmicas, debido a que cambia el
contenido de msculo liso, y el tipo de epitelio.
El msculo liso predomina a medida que la estructura se va reduciendo de tamao y

calibre, y el epitelio deja de ser estratificado y ciliado para convertirse en cuboideo

simple.
Pulmones.
Conforman la estructura fundamental del sistema respiratorio, Estos se encuentran
situados en la cavidad torcica, y se presentan como rganos cuneiformes. Sus partes
superiores son denominados los pices, y las inferiores, bases; poseen dos capas serosas,
llamadas pleuras.
La externa se denomina pleura parietal, y la interna, pleura visceral el espacio entre
stas dos, es llamado cavidad pleural, la cual, cuando es alterada por situaciones
patolgicas, traumticas, etc, puede llenarse de aire (neumotrax), de sangre
(hemotrax), o de pus (piotrax).

ESTRUCTURAS DETERMINANTES DEL FUNCIONAMIENTO DEL

SISTEMA PULMONAR.
1. Sistema Nervioso Central.
2. Caja torcica.
3. Msculos con funcin respiratoria.
4. Nervios efectores.
1. EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Y LA RESPIRACIN.
El control de la respiracin se encuentra en el bulbo raqudeo y la protuberancia. Dicho
centro respiratorio est compuesto por 3 grupos de neuronas:
a. grupo respiratorio dorsal,
b. grupo respiratorio ventral,
c. centro neumotxico.
a. Grupo respiratorio dorsal.
La mayora de neuronas de ste grupo se encuentran a lo largo de todo el bulbo,
localizadas principalmente en el ncleo del fascculo solitario, el cual es a su vez una
terminacin sensitiva de los nervios vago y glosofarngeo.
Una funcin importante de ste grupo, aparte de la inspiracin, es la generacin del
ritmo bsico de la respiracin. El centro neumotxico, situado tambin en ste grupo
dorsal, se encarga de controlar el punto mximo de la inspiracin en los pulmones.
(Limita la inspiracin).

b. Grupo respiratorio ventral.

Este grupo se concentra en el ncleo ambiguo. Como funciones de ste grupo
encontramos que no existen evidencias que dichas neuronas participen en la respiracin
normal, ni en el ritmo respiratorio. Se ha encontrado que stas entran a participar de la
respiracin en casos en los cuales el organismo necesita niveles altos de ventilacin
pulmonar; situaciones en las cuales, son enviadas seales a los msculos abdominales,
en la fase de espiracin.
c. Centro Neumotxico.
Se localiza dorsalmente en la protuberancia, el cual ayuda a controlar la frecuencia y el
patrn respiratorio.
Su funcin principal es limitar la inspiracin, y se piensa que debe estar asociado a la
funcin del centro apnustico, para controlar la profundidad de la respiracin.
OTROS FACTORES IMPORTANTES DEL CONTROL NEUROLGICO
Y LA RESPIRACIN.
Las grandes cantidades de dixido de carbono, e hidrogeniones estimulan el centro
respiratorio, aumentando la fuerza de las seales de los msculos que intervienen en la
respiracin.
El disbalance de oxgeno en el organismo, en cambio es detectado por
quimiorreceptores perifricos, situados en los cuerpos articos y carotdeos.
Existe una zona quimiosensible, situada por debajo del bulbo, la cual responde a las
variaciones de PCO2 o hidrogeniones en la sangre.
Paralelamente, al aumentar la PCO2 sangunea, sta aumenta en el lquido cfalo
raqudeo, y lquido del intersticio del bulbo.
Existe tambin el sistema de quimiorreceptores perifricos, situados en los cuerpos
articos y carotdeos, los cuales son estimulados con los descensos de oxgeno en un
rango de 30-60 mmHg.
2. CAJA TORCICA.
La estructura sea que rodea el sistema respiratorio, est compuesta por la columna
vertebral, el esternn, las clavculas y la reja costal. Cualquier alteracin en una de estas
estructuras puede afectar la mecnica de la respiracin.
En la prctica encontramos que una fractura costal, o una escoliosis dorsal pueden
contribuir a complicaciones frecuentes como infecciones respiratorias, hipoventilacin,
atelectasias.
3. MSCULOS QUE INTERVIENEN EN LA RESPIRACIN.

A. MSCULOS INSPIRATORIOS PRIMARIOS.

Diafragma.
Antes de describir la correlacin anatmica del msculo, se har una revisin ms
detallada de ste, debido a su importante disfuncin en la patologa pulmonar crnica.
El diafragma traco abdominal, es una estructura msculo-tendinosa, se encuentra
situado entre las cavidades torcica y abdominal, y su forma es semejante a una cpula.
Es importante conocer el concepto tridimensional del diafragma, concepto que se puede
aclarar al observar las radiografas de trax; la altura de la cpula vara, dependiendo de
la posicin de las costillas y las vrtebras, as que su posicin cambiar con el tipo de
postura asumido, la fase de la respiracin, y el grado de distensin de las vsceras
abdominales. (Factores, todos, que el fisioterapeuta debe observar en el paciente).
Relacin de la postura.
En posicin supina las vsceras abdominales empujan el diafragma hacia la cavidad
torcica, en posicin decbito lateral, el hemidiafragma que est apoyado en la
superficie, se eleva ms, debido al efecto de peso que ejercen las vsceras sobre l; y por
lo contrario ste desciende en posicin sedente y bpeda.
Lo anterior explica la preferencia de los pacientes con sndrome de distress respiratorio
(SDR), quienes asumen dichas posiciones en presencia de patologa pulmonar
descompensada. (Adems de muchos otros factores que resaltaremos ms adelante.)
Estructura del diafragma torcico.
El diafragma est comprendido por 2 porciones, una muscular y otra aponeurtica, o
central.
Porcin muscular:
sta porcin posee mltiples inserciones; y se divide a su vez, en tres regiones de
acuerdo al sitio de insercin: en esternal, costal y lumbar, dentro de las cuales
encontramos diferentes caractersticas, como son:
La porcin esternal consiste en pequeas tiras musculares que se insertan en el
apndice xifoides del esternn.
La porcin costal, consiste en cambio, en anchas tiras de msculo que se originan en
las ltimas seis costillas. Dichas porciones costales conforman los hemidiafragmas.
Por ltimo, la porcin lumbar, la cual se origina en las vrtebras lumbares a travs de

dos pilares musculotendinosos, ubicados a lado y lado de la aorta y de las primeras

vrtebras lumbares. Los pilares se convierten en uno slo a la altura del disco L1, los
cuales van a unirse al ligamento longitudinal de la columna vertebral, mediante el
ligamento arqueado.
Porcin aponeurtica, o central:
El tendn central no posee inserciones seas, ste consiste en 3 hojas, una derecha, una
izquierda, y una anterior; de donde las dos hojas laterales dan una curva hacia atrs,
unindose al correspondiente hemidiafragma.
Se dice que el diafragma est en ntima relacin con el corazn, debido a que el
pericardio fibroso, en su cara inferior se halla unido al tendn central.
Inervacin del diafragma.
La inervacin motora del diafragma est dada por los nervios frnicos, provenientes de
C3C5. Las porciones perifricas reciben inervacin de los nervios intercostales
internos, y el nervio subcostal.
Acciones del diafragma.
Como principal msculo inspiratorio; al realizar la contraccin, sus cpulas derecha e
izquierda, se desplazan hacia abajo.
El descenso de las cpulas produce un aumento en el dimetro vertical de la cavidad
torcica.
El descenso del diafragma, empuja las vsceras abdominales, produciendo un aumento
de la presin intraabdominal.
Dicho aumento de la presin intraabdominal, y consecuente descenso de la presin
intratorcica, contribuyen al retorno de la sangre hacia el corazn.
Su contraccin facilita el retorno de sangre proveniente de la vena cava inferior hacia
el corazn.
El diafragma participa en la contraccin de los msculos anteriores del abdomen, para
elevar la presin en sta cavidad; durante la miccin, defecacin y parto.
El diafragma tambin participa en el levantamiento de objetos pesados, debido a la
inspiracin profunda, que realiza el sujeto previamente a la accin.
Durante la contraccin, el msculo se apoya en el contenido abdominal para realizar
una accin eficaz.
Factores que limitan o alteran su funcin.
Las enfermedades que aplanan el diafragma (asma, enfisema) producen disfuncin del
msculo.
Enfermedades que alteran estructuras seas, que a su vez, son puntos de insercin,
resultan en una accin poco efectiva del msculo (escoliosis, aumento de D. A-P).

 La fatiga del diafragma, no debe relacionarse con la aparicin de la disnea, pues ste
msculo responde de manera diferente a los dems msculos respiratorios de tipo
esqueltico debido a que ste presenta escaso nmero de husos musculares, desviando el
exceso de trabajo a los dems inspiratorios primarios.
Para terminar las revisiones acerca del diafragma, se plantea una abreviacin de su
Origen, Insercin, Accin e Inervacin.
Origen: Proceso Xifoideo. Cartlagos costales de las ltimas seis costillas, y vrtebras
lumbares.
Insercin: Tendn central.
Accin: Inspiracin.
Inervacin: Nervio Frnico.
OTROS MSCULOS INSPIRATORIOS PRIMARIOS:
INTERCOSTALES EXTERNOS.
Origen: Borde inferior de la costilla inmediatamente inferior.
Insercin: Borde superior de la costilla inmediatamente inferior.
Accin: Elevan las costillas durante la inspiracin.
Inervacin: Nervios Intercostales.
ESCALENOS:
ESCALENO ANTERIOR.
Origen: Tubrculo anterior de las apfisis espinosas, y transversas de C3-C6.
Insercin: Tubrculo escalnico del borde interno de la primera costilla.
ESCALENO MEDIO.
Origen: Tubrculo posterior de las apfisis transversas de C1-C7.
Insercin: Cara superior de la primera costilla.
ESCALENO POSTERIOR. (se puede encontrar ausente, o fusionado con el escaleno
medio.)
Origen: Tubrculo posterior de las apfisis transversas de C4-C6.
Insercin: Cara externa de la segunda costilla.
ESCALENO MENOR O PLEURAL: Cuando existe, se extiende entre las apfisis
transversas de C6-C7, y va hasta el borde interno de la primera costilla.

INERVACIN. Ramas procedentes de las ramas anteriores de los nervios cervicales.

ACCIN. Flexin lateral de la columna cervical.
Participa en la inspiracin, an en la respiracin tranquila.
Se activan en espiracin forzada, tos, y esfuerzos fsicos.
MSCULOS INSPIRATORIOS ACCESORIOS.
Los siguientes msculos poseen una caracterstica comn, debido a que todos tienen un
punto de insercin o apoyo extratorcico y otra insercin en la reja costal, lo que ejerce
una accin de halar la caja torcica, y promoviendo as el aumento de los volmenes
pulmonares.
ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO.
Origen: Esternn y clavcula.
Insercin: Apfisis mastoides.
Accin: Flexin de la columna cervical, giro de la cabeza del lado opuesto al msculo
que se contrae. En su accin inspiratoria, eleva el esternn y la reja costal, aclarando
que slo se activa en la respiracin con volmenes pulmonares altos, o cuando el
individuo requiere grandes requerimientos ventilatorios.
Inervacin: Nervio accesorio, Nervios cervicales C2 y C3.
PECTORAL MAYOR.
Origen: Clavcula, esternn,
Insercin: Troquiter del hmero.
Accin: Flexin, aduccin y rotacin interna del antebrazo.
Ayuda a expandir la caja torcica en su aspecto superior, promoviendo la oxigenacin
en los pices.
Inervacin: Races Nerviosas de C7T1.
PECTORAL MENOR.
Origen: Costillas tercera a quinta.
Insercin: Apfisis coracoides de la escpula.
Accin: Elevacin de las costillas tercera a quinta en una inspiracin profunda.
Desciende la escpula.
Favorece la expansibilidad torcica.
Inervacin: Nervio pectoral medial. (Mediano).
DORSAL ANCHO.
Origen: Apfisis espinosas de las ltimas seis cervicales, todas las lumbares, cresta del
sacro e ilion. Cuatro costillas inferiores.
Insercin: Corredera bicipital del hmero.

Accin: Extensin, aduccin y rotacin medial del brazo, su contraccin favorece la

expansibilidad torcica.
Inervacin: Nervio tracodorsal.
SERRATO ANTERIOR.
Origen: Ocho primeras costillas.
Insercin: Angulo inferior de la escpula.
Accin: Eleva las costillas, cuando la escpula est fija.
Inervacin: Nervio torcico largo.
TRAPECIO.
Origen: Occipital, apfisis espinosas de la sptima cervical, y todas las dorsales.
Insercin: Clavcula, acromion, y espina de la escpula.
Accin: Eleva la clavcula, aduce o desciende la escpula. Extiende la cabeza.
Inervacin: Nervio accesorio.
SUBCLAVIO.
Origen: Primera costilla.
Insercin: Clavcula.
Accin: Desciende la clavcula, su contraccin favorece la expansibilidad en la parte
superior del trax.
Inervacin: Nervio subclavio.

MSCULOS ESPIRATORIOS.
No hay intervencin muscular en la espiracin tranquila.
En cambio en pacientes con atrapamiento de aire, el organismo utiliza ste mecanismo
de activacin muscular, como defensa, encontrndose contraccin durante sta fase, en
los msculos abdominales, intercostales internos, y serratos.
NERVIOS EFECTORES.
Como es bien sabido por los fisioterapeutas, las lesiones nerviosas perifricas, que
causen un menoscabo en la produccin del movimiento, pueden ocurrir, en el sitio de
emergencia del nervio, (mdula espinal), o en su recorrido.
Dentro de los trastornos ms comunes de nervios perifricos, encontramos lesin del
nervio frnico siendo frecuentes factores causales, los siguientes:
a. lesin medular a nivel de C3C5.
b. Parlisis del nervio frnico, debido a la cardioplejia. (mtodo utilizado en la ciruga
cardiovascular, en el que es usado la hipotermia, afectando el diafragma debido a su
ntima relacin con el msculo cardaco).
c. Lesin de los nervios frnicos o intercostales, en un politraumatismo, heridas con
armas de fuego o cortopunzantes.

FISIOLOGA BSICA DE LA RESPIRACIN.

La funcin pulmonar se centra en dos grandes objetivos: La oxigenacin y la
ventilacin.
La oxigenacin es reflejada en la PaO2, y la ventilacin en la PaCO2.
Aclararemos aqu, algunos conceptos simples, pero necesarios para la comprensin de
la fisiologa.
El aire ambiente es una mezcla de gases, as; existe un predominio de nitrgeno, con
una cantidad aproximada de un 80%, un poco de oxgeno en un 21%, y una mnima
porcin restante de gases mezclados y CO2.
La presin baromtrica (PB), se produce a raz de la fuerza que ejercen las molculas de
gases sobre la tierra.
Es importante aclarar que la altura no modifica la cantidad, o fraccin de oxgeno
inspirado (FiO2), a cualquier altura todos los individuos inspiran la misma FiO2, que
equivale, como ya dijimos al 21%. La diferencia existe en la presin parcial de oxgeno,
la cual a su vez est determinada por la presin baromtrica.
La Presin Parcial de los gases.
Es la presin individual que ejerce un gas slo, o mezclado.
Para determinar la Presin parcial de uno de los gases del aire se multiplica la presin
baromtrica (PB) del sitio geogrfico en el que estamos por la concentracin del gas.
Ejemplos.
BOGOT.
Altura de la ciudad. 2.600 metros de altitud.
Presin baromtrica (PB) de la ciudad. 560 mmHg.
De acuerdo a estos datos el O2 en Bogot tendr una presin de:
560 * 21/100= 117 mmHg.
MEDELLN.
Altura de la ciudad. 1.800 metros.
Presin baromtrica (PB) de la ciudad. 640 mmHg.
De acuerdo a estos datos el O2 en Medelln tendr una P de:

640 * 21/100= 134 mmHg

Esta diferencia de presin de acuerdo a la presin baromtrica (PB), que a la vez
depende de la altura; facilita la respiracin a nivel del mar, a diferencia de las grandes
alturas, pues aunque la FiO2 es la misma, la P es diferente.

PROPIEDADES DE LOS GASES.

a. Difusin.
Los gases pueden cruzar membranas celulares, accin que realizan a favor del gradiente
de presin. Desde un mayor sitio de concentracin, a uno de menor concentracin. Es
gracias a la difusin que se realiza el intercambio de gases en el alvolo.
b. Solubilidad.
Un gas puede penetrar a un lquido gracias a un gradiente de presin, y una vez se ha
mezclado, contina ejerciendo presin parcial dentro de dicho lquido.
La solubilidad del gas le permite equilibrarse con la presin del gas presente en el aire;
lo cual ocurre en la sangre.
LA RESPIRACIN.

A continuacin describir el recorrido que realiza el aire inspirado, desde el inicio de su

recorrido, en las fosas nasales, hasta la exhalacin del aire ya utilizado, que sale del
cuerpo a travs de ellas mismas.
El aire que respiramos llega hasta el alvolo a travs del las vas respiratorias
superiores, a las que se denominan espacio muerto anatmico, debido a que no
participan en el intercambio gaseoso. Una vez llega al alvolo, el oxgeno atraviesa la
membrana alvolo capilar, gracias a la diferencia de presiones, y una vez penetra al
capilar se adhiere a la Hemoglobina.
Esta sangre ya oxigenada viaja a travs de las cuatro venas pulmonares (salen 2 de cada
pulmn), para dirigirse a la aurcula izquierda, pasando por la vlvula mitral contina al
ventrculo izquierdo, y es expulsada por la arteria aorta hacia todos los rganos y tejidos
del cuerpo, por medio de las arterias y arteriolas, donde el oxgeno entra a ser el
combustible de los msculos para posibilitar el movimiento.
Esta sangre ya vaciada de oxgeno, a travs de la anastomosis e intercambio
arteriovenoso, inicia su retorno de nuevo llevando ahora sangre rica en CO2,
proveniente del metabolismo de los tejidos, por medio de las venas, las cuales, en
ltimas depositan su contenido de sangre en las venas cavas inferior(de la parte inferior
del cuerpo), y vena cava superior, (de la parte superior del cuerpo), las cuales llegan a la
aurcula derecha pasan al ventrculo derecho por medio de la vlvula tricspide, y
finalmente desde dicho ventrculo pasa a travs de la vlvula pulmonar para ser
expulsada a la arteria pulmonar, la cual se divide en derecha e izquierda, para el
respectivo pulmn, y llega as a iniciar de nuevo el ciclo al alvolo para cargarse
nuevamente de oxgeno.
El aire que sale del pulmn se denomina gas alveolar, el cual tiene caractersticas
diferentes a las del aire ambiente, ya que contiene vapor de agua y gases mixtos
presentes en el tracto respiratorio.
CMO OCURRE EL INTERCAMBIO DE CO2 Y O2 ENTRE EL ALVOLO Y
CAPILAR?

Veamos; existen 2 factores, uno anatmico, y otro fisiolgico.

El tejido pulmonar es totalmente vascularizado, como cualquier tejido, dicha red
vascular se encuentra ntimamente ligada a los alvolos; e igualmente. Recordemos las
propiedades de los gases, como la difusin y solubilidad, las cuales son determinantes,
para entender el intercambio de gases en la membrana alvolo capilar. (Hematosis).
El primer evento determinante para iniciar la hematosis, es el proceso de difusin de O2
desde el alvolo hacia el capilar, y la salida del CO2 hacia el alvolo.
El oxgeno difunde ms lentamente, debido a su baja solubilidad, mientras que el
dixido de carbono es de una solubilidad alta, por lo cual tiene una difusin
instantnea.
Un segundo evento es la Ventilacin, que es un proceso mecnico de renovacin del aire
alveolar. Una respiracin normal posee un volumen corriente de 500ml, de los cuales
150 quedan en la va area, sea que no realizan intercambio a travs de la membrana
alvolo capilar, y se denomina espacio muerto.
Los otros 350 ml representan, entonces la ventilacin alveolar en una sola respiracin
entonces; s deseo conocer la ventilacin alveolar (VA) en 1 minuto, se multiplica dicho
valor por el nmero de respiraciones estndar en un minuto en un adulto sano, que
equivale a 14.
ventilacin alveolar (VA) = 350 * 14 = 4.900ml/min.
El ltimo evento que falta por mencionar es la perfusin, la cual est determinada por el
gasto cardaco (GC), cuyo valor normal es alrededor de 5 litros de sangre por minuto,
volumen que va a ocupar los capilares pulmonares, perfundir el tejido pulmonar y
realizar el intercambio de gases.
La mayora de alteraciones del intercambio gaseoso, ocurren por desequilibrio entre la
ventilacin alveolar (VA) y el gasto cardiaco (GC), lo que constituye una de las grandes
causas de hipoxemia; clnicamente llamado relacin ventilacin perfusin, o relacin
V/Q (Su valor normal es de 0.81.0).
4.900ml/min V
------------------- = ---------- = 0.81.0
5.000ml/min Q
La eficiencia de estos procesos se mide tomando una muestra de gases arteriales, donde
se obtiene el valor del PaO2, y PaCO2.
En el captulo 6 se presentan fundamentos de los gases arteriales.

Debemos tener en cuenta el papel fundamental de la hemoglobina en el transporte de

oxgeno hacia los tejidos, ya que sta acta como atrayente y transportador donde una
vez unido toma el nombre de oxihemoglobina (HbO2).
El porcentaje de sta oxihemoglobina es de aproximadamente 97%, el resto de oxgeno
que no se uni a sta, se disuelve en el plasma, ejerciendo una presin parcial.
DETERMINANTES DE LA OXIGENACIN DE LOS TEJIDOS.
Aclararemos en forma global, cules son los factores que influyen en la cantidad de
oxgeno que llega a los tejidos.
1. FiO2 (fraccin inspirada de oxgeno.
2. PAO2 (presin alveolar de oxgeno).
3. PaO2 (presin arterial de oxgeno).
4. Cantidad de hemoglobina (Hb), en sangre.
5. Proceso de difusin.
EXPLICACIN:
Me refera en prrafos anteriores a la FiO2, asegurando que sta no vara su porcentaje
del 21% ante los cambios de altura.
De acuerdo a esto concluimos que la nica manera de aumentarla es por medio de las
diferentes tcnicas que existen para suministrar oxgeno suplementario; tales como los
sistemas de alto y bajo flujo, de los cuales se comenta en el captulo 6.
As que, s hay ms O2 en el alvolo, habr mayor presin sobre ste, luego, por
diferencia de presiones el gas difundir con mayor fluidez hacia el capilar, el cual se
unir a la hemoglobina convirtindose en oxihemoglobina, para penetrar en los tejidos.
De donde, a mayor FiO2 > PAO2, y a mayor PAO2 >PaO2, a su vez, a mayor PaO2 >
difusin, y a mayor difusin, >% de saturacin de la hemoglobina.
Fio2 > PAO2 > PaO2 > Difusin >% Saturacin Hb= oxigenacin tisular.
DEFINICIONES CLAVE PARA EL ESTUDIO DEL SISTEMA CARDACO.
1. Fraccin de Eyeccin: Parmetro usado para valorar la funcin ventricular, indica la
capacidad contrctil del miocardio. Es la relacin del volumen de fin de distole del
ventrculo izquierdo, y el volumen expulsado al fin de una contraccin. Su valor normal
es de 60 - 75%.
2. Gasto cardaco: Es la cantidad de sangre expulsada en un minuto por el ventrculo
izquierdo. Su valor normal es de 5-7 lts / min, Tambin llamado volumen minuto.

3. ndice cardaco: Es la relacin entre el gasto cardaco y la superficie total del

individuo en metros cuadrados. (valor de inters desde el punto de vista hemodinmico),
Su valor normal es de 2.5-3.1 min/mt 2
4. Inotropismo cardaco: Se refiere a la fuerza en trminos de velocidad, de la
contraccin ventricular, cuando la precarga y postcarga son constantes.
5. Ley de Frank Starling: Se define como la relacin que existe entre la fuerza de la
contraccin y la longitud de la fibra muscular (a mayor estiramiento de la fibra mayor
fuerza de contraccin.
6. Postcarga: Se define como el conjunto de fuerzas que debe vencer el ventrculo para
llevar a cabo la expulsin del volumen sanguneo. En el caso de la postcarga del
ventrculo derecho, a las fuerzas a las que se refiere es todo aquel obstculo que se
pueda presentar a partir del recorrido que hace la sangre desde el ventrculo,
continuando por la vlvula pulmonar, arteria pulmonar, arterias pulmonares derecha e
izquierda tejido y vasculatura pulmonar. En el caso de la postcarga del ventrculo
izquierdo, sta se ver alterada cuando la sangre que debe ser evacuada desde dicho
ventrculo, encuentre cualquier obstculo a su paso, en las siguientes estructuras: la
vlvula artica, la arteria aorta, y las arterias perifricas.
7. Precarga: Trmino que guarda relacin con el volumen al final de distole, est
relacionada con la ley de Frank Starling.
8. Presin en cua: Es la misma presin media de la arteria pulmonar, presin de
enclavamiento. Su valor normal es de 15 mmHg.
9. Volemia: Se refiere al volumen de sangre circulante en el organismo; de donde
hipovolemia significa que el individuo se encuentra con una disminucin de su volumen
circulante, lo cual puede ocurrir en situaciones de prdida de lquidos como la diarrea, la
insolacin, el vmito, un bajo gasto, en algunos casos ocasionado por el uso
exagerado de diurticos. El caso contrario, la hipervolemia se puede presentar por una
sobrehidratacin iatrognica, causando en ltimas un edema pulmonar.
10. Volumen latido: Cantidad de sangre expulsada en una contraccin, por cada uno de
los ventrculos. Tambin llamado gasto sistlico. Su valor normal es de 60-90
mililitros.
CONCEPTOS CLAVES PARA EL ESTUDIO DEL SISTEMA CARDIACO.
1. La contractilidad miocrdica se aumenta con:
estmulo simptico.
inhibicin parasimptica.

 medicamentos inotrpicos.
La contractilidad disminuye con:
isquemia miocrdica.
hipoxia y acidemia.
medicamentos, como betabloqueadores y calcioantagonistas.
hipopotasemia.
2. El gasto cardaco depende de: La frecuencia cardaca, la fuerza de contraccin, el
volumen de sangre disponible para cada contraccin, la presin sangunea, y la
circulacin perifrica, con la modulacin del sistema nervioso autnomo.
Gasto cardiaco (GC) = Frecuencia cardaca * Volumen latido.
3. Hipertensin pulmonar se refiere al aumento de presin en la arteria pulmonar, la cual
es producida generalmente por una enfermedad primaria del pulmn. Se dice que una
persona padece de hipertensin pulmonar (HTP) cuando la presin de su arteria
pulmonar sobrepasa los 15 mmHg; medida que puede obtenerse mediante un
cateterismo de cavidades derechas.
4. La postcarga depende de: las resistencias vasculares, la misma capacidad contrctil
del ventrculo, la obstruccin a la expulsin de la sangre, y de la volemia.
5. La precarga depende de: el volumen sanguneo, la presin intratorcica, el retorno
venoso y el tono venoso.
6. La presin sangunea depende de: Los cambios en el gasto cardaco, y en la
resistencia vascular sistmica.
PS = GC * RVS
7. La resistencia vascular perifrica se ve afectada con la presencia de placas
ateromatosas, con los cambios vasoconstrictores, o vasodilatadores mediados por el
sistema nervioso autnomo, como el frio, y calor. Por el volumen sanguneo, y la
presin sangunea. Igualmente se ve afectada por la viscosidad de la sangre, y el
dimetro de las arteriolas y capilares.
NOTA: La hipotermia, el shock, y la policitemia aumentan la viscosidad y deterioran el
flujo.

DEFINICIONES Y CONCEPTOS CLAVES PARA LA COMPRENSIN DEL

SISTEMA PULMONAR.
1. Disnea: dificultad para respirar. Existen varios grados de disnea, de acuerdo a las
diferentes clasificaciones; el lector las encontrar en el captulo de Rehabilitacin
Pulmonar.
2. Ortopnea: dificultad para respirar, mientras se est en la posicin decbito.
3. Hipoxia: dficit de oxgeno en los tejidos.
4. Hipoxemia: dficit de oxigeno en la sangre, la cual se detecta a travs de un examen
de gases arteriales.
5. S.D.R: Se refiere al sndrome de dificultad respiratoria, el cual comprende signos y
sntomas como el aleteo nasal, los tirajes musculares, presencia de ruidos respiratorios
agregados, asincrona traco abdominal, taquicardia y taquipnea, disnea de medianos o
pequeos esfuerzos.
6. Gases arteriales: consiste en el anlisis de la sangre arterial, a travs de una mquina
especial, en la cual, despus de introducir una pequea muestra de sangre, con jeringa
previamente heparinizada, se obtienen los valores del O2, CO2, HCO3, pH, Hb, Sat O2,
siendo stos los datos ms importantes mediante los cuales se determina la presencia de
hipoxemia, para tomar los correctivos del caso.
7. Gases al aire: se refiere cuando se solicita la toma de unos gases a un paciente que no
est recibiendo oxigeno suplementario, sea gases al 21% de FiO2.

ABREVIATURAS COMUNES EN LA PRCTICA Y ELABORACIN DE

HISTORIAS.

1. BEG: Buen estado general.

2. BAG: Bajo anestesia general.
3. AsCsPs; ACP: Ambos campos pulmonares.
4. HTD: Hemitrax derecho.
5. HTI: Hemitrax izquierdo.
6. RsCsRs: Ruidos cardacos rtmicos.
7. M.V.: Murmullo vesicular.
8. EAP: Enfermedad cido pptica.
9. DMID: Diabetes Mellitus insulino dependiente.
10. DMNID: Diabetes M. no insulino dependiente.
11. IRC: Insuficiencia renal crnica.
12. ITU,IVU: Infeccin del tracto urinario.
13. IRA: Infeccin respiratoria aguda.
14. ATB: Antibitico.
15. RVM: Revascularizacin miocrdica.
16. CVA: Cambio de vlvula artica.
17. CVM: Cambio de vlvula mitral.
18. CA, NEO: Cncer.
19. TVP: Trombosis venosa profunda.
20. IAM: Infarto agudo de miocardio.
21. ICC. Insuficiencia cardiaca congestiva.
22. FCD: Falla cardiaca derecha.
23. CMD: Cardiomiopata dilatada
24. FCI: Falla cardiaca izquierda.
25. FCG: Falla cardaca global.
26. BE: Broncoespasmo.
27. FE: Fraccin de eyeccin.
28. ECO: Ecocardiografa.
29. PINR: Pupilas isocricas normo reactivas.
30. RxS: Revisin por sistemas.

CAPTULO 2. REPASO DE FISIOLOGA MUSCULAR.

Explicacin Fisiolgica para la Realizacin del Ejercicio

Intervencin del sistema nervioso en la contraccin muscular

Estructuras transportadoras
La sangre como fuente de energa
Acontecimientos fisiolgicos en el msculo
Va de la Fosfocreatina o Sistema Fosfgeno
Gluclisis Anaerbica
Gluclisis Aerbica
Aspectos Internos de la Fibra Muscular para la Elaboracin de la Contraccin
Tipos de Fibras Musculares

Captulo 2. Repaso de fisiologa muscular.

Recordemos los aspectos importantes dentro de la elaboracin del movimiento por parte
de los msculos esquelticos.
Son muchos los factores que influyen en la produccin del movimiento, y los sucesos
que acontecen durante la actividad fsica. Nos referiremos a continuacin sobre los
puntos ms relevantes; y en forma amplia, tratando de dar a conocer al lector la
importancia de conocer stos acontecimientos para la prescripcin del ejercicio.
El lector debe analizar, antes de iniciar la lectura, qu estructuras, y aconteceres
fisiolgicos debe tener ntegro nuestro organismo para hacer ejercicio.
S ya lo pens debe haber incluido dentro de su anlisis lo siguiente: Quin ordena y
meda la ejecucin del movimiento. Cul es el combustible del msculo. Quin lleva ese
combustible al msculo. Y Cules son los mecanismos internos dentro de la propia fibra
muscular que permiten hacer uso del combustible entregado.
De lo anterior deducimos (contestando en orden cada una de las preguntas), que debe
existir entonces:
1. Un comando central
2. Unos medios de transporte
3. Un combustible que suministra la energa, y
4. Una organizacin interna de la estructura que aqu nos referimos, que es el msculo.
En trminos didcticos, daremos respuesta a stos enunciados en nuestras propias
palabras, para as, continuar con los trminos fisiolgicos.

1. el comando central son; el sistema nervioso central y perifrico.

2. Los medios de transporte son los sistemas pulmonar, cardiovascular, la sangre, la cual
contiene la hemoglobina; y los elementos celulares que permiten que el combustible
llegue a su destino: la mitocondria.
3. El combustible est dado a travs de la sangre, la cual lleva bsicamente glucosa y
oxgeno.
4. Los mecanismos internos se dividen en 2 aspectos:
i) Las 3 formas especficas mediante las cuales el msculo utiliza la energa.
ii) Los sucesos mecnicos que ocurren en la sarcmera.
REFLEXIN.
De la anterior analoga ya podemos analizar el siguiente caso:
Un paciente con trastornos en
Sistema nervioso
Pulmones estropeados por el cigarrillo
Corazn con una contractilidad disminuida
Arterias obstruidas
Hemoglobina en cifras bajas, (anemia)
Trastornos en el metabolismo de la glucosa (en el caso de los diabticos)
Sangre pobre en oxgeno (hipoxemia).
El individuo NO tendr sus herramientas completas para la realizacin del ejercicio; en
donde:
El msculo empezar a sufrir una serie de cambios, y
El organismo afectado empezar a manifestar su limitacin fsica de alguna manera.

EXPLICACIN FISIOLGICA DEL EJERCICIO.

1. INTERVENCIN DEL SISTEMA NERVIOSO EN LA CONTRACCIN
MUSCULAR.
El movimiento voluntario en el msculo estriado se produce gracias al grupo de
neuronas motoras ubicadas en la corteza, las cuales envan un impulso nervioso, que
viaja por la mdula espinal, contina por el nervio perifrico correspondiente al
segmento, y finalmente llega a la placa motora, produciendo la liberacin de
acetilcolina, la cual se adhiere a los receptores del sarcolema, y la despolariza.

Este nuevo impulso viaja hacia la clula muscular, en donde estimula al retculo
sarcoplsmico para la liberacin del calcio, el cual en ltimas se une a la cabeza de la
miosina y contina a unirse a la troponina.
Finalmente, se liberan ambos filamentos, de actina y miosina los cuales debido a la
presencia de ATP realizan un deslizamiento, dando lugar al estrechamiento de la zona
H; momento en el cual se produce la contraccin.
2. ESTRUCTURAS TRANSPORTADORAS.
Sabemos que la entrada de oxgeno a los pulmones determinar la presin alveolar de
dicho gas, momento crucial para la difusin del oxgeno hacia la sangre arterial, donde
es expulsada hacia los msculos a travs del corazn izquierdo. No me referir ms
ampliamente a ste acontecimiento, debido a que ya fue manejado en el captulo 1.
Al llegar al msculo la clula debe igualmente cumplir unos requisitos que garanticen
su aprovechamiento, as: Igual que lo sucedido en el alvolo, la clula tambin utiliza la
difusin como medio de entrada del oxgeno unido a la hemoglobina, hasta llegar a la
mitocondria y ser utilizado como medio de produccin de energa.
3. LA SANGRE, COMO FUENTE DE ENERGA.
La capacidad de oxgeno llevado en la sangre, a travs de las arterias, y al finalmente al
msculo, est determinado bsicamente por la presin arterial de oxgeno, la presin
alveolar de O2, la difusin entre el alvolo y el capilar, la relacin V/Q, y el porcentaje
de hemoglobina.
Otros factores que influencian su transporte son la temperatura, el pH, y la Presin de
CO2.
4. ACONTECIMIENTOS FISIOLGICOS EN EL MSCULO.
4.1. OBTENCIN DE ENERGA A TRAVS DE LOS ALIMENTOS:
Existen 3 maneras por las cuales el msculo obtiene la energa, la cual proviene de los
alimentos.
Dos de stas vas son denominadas anaerbicas, debido a que no utilizan el oxgeno
para la produccin de la energa, dentro de stas dos vas tenemos que una de ellas no
produce cido lctico, por lo que se denomina va lctica sistema de fosfocreatina,
sistema fosfgeno.
La otra va s produce cido lctico, as que es llamada va lctica sistema de la
gluclisis anaerbica.

La tercera va, de la cual me referir en varias ocasiones del texto es la denominada va

aerbica, debido a que utiliza el oxgeno como fuente de energa; es llamada tambin
sistema de fosforilacin oxidativa gluclisis aerbica.
4.1.1. VA DE LA FOSFOCREATINA O SISTEMA FOSFGENO.
La fosfocreatina es un compuesto qumico, que se encuentra en el msculo en bajas
cantidades.
La caracterstica principal es la rapidez con que el msculo puede utilizarla, as que
interviene en la realizacin de esfuerzos repentinos cortos, y que exigen una intensidad
alta.
Este sistema es utilizado por el organismo al comienzo de un esfuerzo, el cual puede
mantener por un tiempo de 10 a 15 segundos.
4.1.2. GLUCLISIS ANAERBICA.
Esta va consiste en la degradacin del glucgeno (glucosa), en ausencia de oxgeno
para obtener energa, la cual le permita al msculo volver a sintetizar el ATP.
Este sistema tiene una produccin de ATP de 1 a 1,2 moles, energa que es utilizada en
esfuerzos de intensidad alta en un tiempo de 30 segundos a 2 minutos
4.1.3. GLUCLISIS AERBICA.
Consiste en un conjunto de reacciones metablicas, en donde la glucosa es desdoblada
en otros compuestos, produciendo finalmente agua, y CO2, de donde toma energa para
formar 39 moles de ATP (aclarando que esto slo se hace en presencia de oxgeno
suficiente).
Este sistema brinda mucha ms energa al msculo que los dos anteriores; y es utilizado
para mantener esfuerzos de una intensidad variable durante un tiempo de 3 a 30
minutos.
S la actividad muscular supera los 30 minutos, el organismo en vez de utilizar
glucgeno, toma las grasas y en algunas circunstancias protenas para continuar
produciendo energa.

4.2. ASPECTOS INTERNOS DE LA FIBRA MUSCULAR PARA LA

ELABORACIN DE LA CONTRACCIN.

Ya hemos entendido que el msculo realiza su contraccin mediante el ATP, el cual es a

su vez un determinante para bombear calcio, y bombear iones de sodio y potasio dentro
de la clula muscular.
Veremos a continuacin las estructuras que participan en el aprovechamiento del ATP
que ha sido dado a travs de los mecanismos nombrados anteriormente; y de sta
manera tendremos una visin ms clara del funcionamiento de nuestro gran objeto de
estudio: el msculo esqueltico.
El sarcolema es la membrana que recubre la fibra muscular.
Las miofibrillas, son como su nombre lo dice, fibras musculares de poco dimetro, (10 y
80 micrmetros), las cuales unidas en centenares forman una fibra muscular, clula
muscular.
Cada miofibrilla posee 1500 filamentos de miosina y 3000 de actina.
Los filamentos de actina y miosina se encuentran intercalados unos con otros en su
ubicacin en la sarcmera, pero stos pueden reconocerse gracias a que los filamentos
de actina se presentan como bandas claras y los de miosina como bandas oscuras.
La miosina posee a los lados de sus filamentos unas pequeas prolongaciones, las cuales
forman unos puentes, quienes al interactuar con la actina producen la contraccin.
Igualmente los filamentos de actina, en sus extremos se unen a un disco denominado Z.
Por lo tanto una fibra muscular situada entre dos discos Z se denomina sarcmero.
El sarcoplasma, o matriz es la estructura donde se encuentran suspendidas las fibras
musculares, consiste en un lquido compuesto por todas las estructuras celulares, con
caractersticas especiales; poseen un nmero elevado de mitocondrias, de potasio,
magnesio, y fosfato.
TIPOS DE FIBRAS MUSCULARES.
Los msculos esquelticos no son todos idnticos, existen diferencias significativas de
acuerdo a su ubicacin, funcin, y longitud. Es as como los seres humanos poseemos
aproximadamente 50% de fibras de tipo I y 50% de fibras musculares tipo II.
Ahora bien, dentro de sta diferenciacin encontramos que las fibras tipo II presentan
diferencias en trminos de resistencia a la fatiga; de donde viene la divisin entre fibras
tipo IIa (resistentes a la fatiga casi como las I), y las fibras tipo IIb, fatigables muy
rpidamente.
Las fibras tipo I, segn Rood son llamadas tambin fibras rojas y se encuentran
predominantemente en los msculos tnicos, (grupos extensores), y las fibras tipo II son
llamadas fibras blancas msculos fsicos (se encuentran principalmente en los grupos
flexores).

Los msculos pueden tener de ambos tipos de fibras, e incluso con el entrenamiento
intenso pueden convertirse de IIb a IIa, de IIa a I, lo cual es afirmado por varios
autores y a la vez controvertido por especialistas de diferentes reas, como en el campo
de la medicina deportiva.
Los msculos con predominio de fibras tipo I se encuentran predominantemente en los
miembros inferiores, espalda y pelvis, son difcilmente fatigables y su forma de
produccin de energa es aerbica.
En cambio los tipo II predominan mayoritariamente en miembros superiores, ellos
toleran intensidades altas por pocos minutos y responden con celeridad, pero son
rpidamente fatigables, su va de produccin de energa es de tipo anaerbico.
A continuacin un cuadro comparativo entre ambos tipos.
FIBRAS TIPO I
Conducen lentamente el impulso nervioso
Son llamadas fibras rojas
Predominan en los msculos extensores relacionados con el mantenimiento de la
postura
Utiliza la va aerbica para su contraccin
Posee numerosas mitocondrias
Soportan trabajo en tiempo prolongado
Son tardamente fatigables
Son llamados tnicos
FIBRAS TIPO II
Son de accin rpida
Se denominan fibras blancas
Predominan en los msculos flexores, largos de acciones elaboradas
Utilizan las vas anaerbicas para realizar su trabajo
Posee pocas mitocondrias
Poseen agilidad y rapidez al iniciar la contraccin muscular
Se fatigan rpidamente
Son llamados fsicos

CAPTULO 3. EVALUACIN FISIOTERAPUTICA EN EL REA DE

MEDICINA INTERNA
Evaluacin del Paciente Cardaco

Evaluacin del Paciente Pulmonar

Evaluacin del Paciente Neurolgico
Evaluacin del Paciente Diabtico
Evaluacin del Paciente Vascular
Evaluacin del Paciente Domiciliario

Captulo 3. Evaluacin fisioteraputica en pacientes multisistmicas

La evaluacin en Fisioterapia, como en muchas profesiones es la clave para la
planeacin de una conducta acertada y juiciosa dirigida individualmente para cada
paciente.
En los individuos de edad avanzada, en especial los Fisioterapeutas nos enfrentamos a
un conjunto de deficiencias que acontecen concomitantemente en el paciente, los cuales
repercuten en las habilidades motrices, entorpeciendo y deteriorando la calidad de vida
del enfermo, tornndolo cada vez ms dependiente en su desempeo fsico, hasta
comprometer las ABC.
EVALUACIN DEL PACIENTE CARDIACO.
Dentro de las patologas que usualmente debe abordar el fisioterapeuta se encuentran la
enfermedad cardaca isqumica, ECI (IAM, angina, Post quirrgico de corazn) y la
falla cardaca.
En orden de importancia se realizar la siguiente valoracin:
a. Historia Clnica. Importante revisar la edad, antecedentes, exmenes clnicos como
los gases arteriales, tiempos de coagulacin, perfil lipdico, y cuadro hemtico, en donde
observaremos, en su orden, los niveles de O2 y CO2 en sangre, densidad de la misma,
niveles de colesterol total e ndice de riesgo coronario, y valor de la hemoglobina. Se
debe procurar encontrar el reporte de un ecocardiograma para obtener datos importantes
relacionados con el ejercicio, como la fraccin de eyeccin; y por ltimo los
medicamentos que se le han prescrito al paciente.
b. Interrogatorio al paciente. Se deben postular una serie de preguntas al paciente, que
incluyan un enfoque funcional, es decir en trminos de tolerancia al ejercicio, y
establecer su respuesta en clases funcionales, grados de disnea, nivel de tolerancia en
METS, y tambin detectar miedos, y ansiedades que est manejando el paciente; se
pregunta acerca de si existe o no dolor torcico, con qu actividades se desencadena, y
con qu disminuye.
c. Inspeccin. Desde el momento que se est interrogando al paciente, se realiza una
observacin de si existe no ingurgitacin yugular, edema en miembros inferiores,
remanso venoso de las venas de los brazos, disnea, ortopnea, dependencia de oxgeno, y
se analiza la postura y tono postural que presente el paciente.

d. Signos vitales. Son la frecuencia cardaca (FC), la frecuencia de pulso (FP), la

frecuencia respiratoria (FR), y la Tensin arterial (TA). Mientras se evalan los signos
vitales se pueden detectar las caractersticas del pulso (dbil, saltn, arrtmico, etc), las
caractersticas de la respiracin (Cheyne Stokes, Byot), y se prestar especial atencin a
la frecuencia cardaca con el fin de tener presente las cifras del paciente en reposo, o sea
en condiciones basales.
e. Auscultacin. Se realizar en todos los focos; el artico, mitral, pulmonar, tricuspdeo
y mesocrdico; el fisioterapeuta debe saber diferenciar una auscultacin normal de una
patolgica, y de sta manera establecer medidas preventivas adicionales, y transmitir la
inquietud al mdico tratante. En la auscultacin normal se deben escuchar dos ruidos
(S1, y S2), donde S1 va seguido de un gran silencio y S2 va seguido de un pequeo
silencio. S1 tiene como caractersticas ser de tonalidad ms grave (lubb), va precedido
del pequeo silencio, y coincide con el pulso perifrico; mientras que S2 tiene una
tonalidad ms tenue (dupp), se presenta luego del gran silencio, y se presenta posterior
al pulso carotdeo.

1. Foco Artico 2. Foco Pulmonar 3. Foco tricuspdeo 4. Foco Mesocrdico 5. Foco

Mitral
f. Palpacin y percusin. Es realizada por mdicos expertos y hbiles en el manejo de
sus manos y odos entrenados para detectar la matidez. Submatidez, timpanismo, etc. Es
importante palpar el edema de los tobillos y clasificar su severidad, si existe no
presencia de fvea, la disminucin del edema es uno de los sntomas de estabilizacin
de la falla.

Pruebas complementarias:
a. Prueba de esfuerzo. Al iniciar un programa de ejercicio es aconsejable conocer el

grado de tolerancia al ejercicio, y los cambios fisiopatolgicos que sufre el paciente

durante ste. En el caso de los pacientes coronarios se aplicarn los protocolos de Bruce,
Bruce modificado, prueba de esfuerzo con isonitrilos, protocolo Naughton Balk. En el
caso de los individuos con falla cardaca se realiza una prueba con menos
requerimientos metablicos, como la prueba de los 12 minutos, la de los 6 minutos, en
las cuales se monitoriza el paciente en cuanto a la evolucin de signos, y se contarn los
metros recorridos en el tiempo designado. En sta prueba se debe contar en lo posible
con un EKG basal y uno final, en caso de no contar con el equipo de telemetra.
b. EKG. Los fisioterapeutas debemos saber reconocer los conceptos patolgicos bsicos
detectados en un electrocardiograma, como son:
Desviacin del eje hacia la derecha: hipertrofia ventricular derecha.
Desviacin del eje hacia la izquierda: hipertrofia ventricular izquierda.
Desviacin del eje a la derecha izquierda: por bloqueo de la rama respectiva.
Complejo QRS prolongado: hipertrofia y dilatacin cardaca.
Complejo QRS prolongado debido al bloqueo del sistema Purkinje.
Desviacin del segmento ST: isquemia coronaria.
Cambios en la onda T: Isquemia cardaca.
c. Evaluacin Pulmonar: teniendo en cuenta los antecedentes de tabaquismo del
paciente, y las enfermedades cardiacas que comprometen el pulmn, no se debe excluir
la evaluacin pulmonar, como la auscultacin, grado de disnea, mecanismo de tos, y
prestar atencin a la presencia de crpitos, ya que dicho ruido patolgico sugiere falla
cardaca izquierda global, presentes principalmente en la FC descompensada,
congestiva.
d. Evaluacin musculoesqueltica. En el caso de un paciente agudo no se realiza la
evaluacin funcional, debido a la restriccin que se debe tener en cuanto al movimiento.
Aquel paciente ambulatorio u hospitalizado que est compensado se realiza una
evaluacin funcional.
EVALUACIN DEL PACIENTE PULMONAR.
a. Historia Clnica. Se revisarn los antecedentes del paciente, edad, tiempo de
exposicin al agente causal, los exmenes de importancia son los gases arteriales, los
Rayos X de trax, la espirometra, la baciloscopia, los medicamentos que toma
actualmente, y compromiso cardaco. En muchos pacientes se encontrar un reporte
electrocardiogrfico, de un ecocardiograma.
b. Interrogatorio. Es uno de los aspectos ms importantes en la evaluacin del paciente
pulmonar; es decir, mediante un adecuado interrogatorio el fisioterapeuta podra hacerse
una idea clara del tipo de enfermedad pulmonar, el estado de los msculos respiratorios
y la tolerancia al ejercicio. En cuanto a las preguntas que sern de gran ayuda en la
clasificacin de la discapacidad estn:

 Usted puede subir escalas sin asfixiarse?

Puede caminar ms de 10 cuadras en terreno plano sin necesidad de detenerse
inhalarse?
El bao le ocasiona asfixia, fatiga?
Le tienen que ayudar a baarse?
Se alcanza del pecho cuando est comiendo, haciendo oficio con los brazos?
Usted qu puede hacer slo?
Desde cundo se encuentra tolerando tan poco?
c. Observacin: Se observar principalmente la postura del paciente, y la forma como
sostiene la conversacin durante el interrogatorio (mantiene el tono postural en
posicin erguida con sin apoyo? y cmo es la respiracin durante dicha conversacin
(debe tomar aire adicional y/o dialogar pausadamente?). Lo anterior orienta al
examinador hacia la severidad de la disnea, tolerancia al ejercicio y estado de los
msculos del trax.
Se prestar atencin al hallazgo de las caractersticas propias de los pacientes
pulmonares crnicos, como:
Aumento del dimetro anteroposterior del trax
Fatiga muscular (la cual se observa en los msculos del cuello y trax en forma de
tirajes supra e infra claviculares)
Observar la presencia de respiracin elaborada: generalmente con aumento del tiempo
espiratorio, y predominio un patrn respiratorio superficial (movimiento costal superior;
no hay movimiento supraabdominal, e hipoventilacin bibasal)
Otro aspecto observable que se consigna en la historia clnica es el SDR (sndrome de
dificultad respiratoria), que rene los siguientes signos y sntomas: tirajes, aleteo nasal,
presencia de ruidos respiratorios, asincrona traco abdominal, cornaje, disnea,
ortopnea, taquicardia, y taquipnea
Dentro de la observacin el fisioterapeuta debe advertir la posible presencia de falla
cardaca derecha, detectando la hepatomegalia, edema de miembros inferiores, e
ingurgitacin yugular a 45 grados.
La expansibilidad se observa y evala mediante la colocacin de las manos del
examinador en el abdomen del paciente mientras ste realiza una inspiracin profunda;
en patologa pulmonar crnica se encontrar disminuida (desplazamiento de los dedos
del examinador menor a 4 cm.)
No es raro advertir asincrona en los movimientos del trax y abdomen.
La disnea se observa en la postura que asume el paciente, y en el uso de sus
extremidades superiores. (s se observa que necesita un apoyo constante de brazos,
obedece a una disnea severa, y quien acompaa sus palabras con movimientos libres de
los brazos sugiere una mejor tolerancia al ejercicio y menor fatiga.)
Se observa el tiempo de uso del oxgeno, el sistema de administracin del mismo y el
porcentaje de FiO2.
d. Signos vitales: Se deben evaluar en todo paciente pulmonar, pues, estos sern la base
para determinar la intensidad del ejercicio en el paciente, controlar las posibles

descompensaciones, y calcular la frecuencia submxima para el ejercicio.

e. Auscultacin: Se pide al paciente que realice su respiracin normal manteniendo la
boca abierta; con el fin de detectar ms claramente los ruidos. Se inicia la auscultacin
desde los pices, comparativamente hasta llegar a las bases. Se podrn encontrar los
siguientes ruidos:

La Auscultacin posterior, ms segura y prctica, debe llevar un orden comparativo de

ambos campos pulmonares.
Murmullo Vesicular. Es el ruido normal que se debe auscultar en el tejido pulmonar.
Obedece a la entrada y salida normal del aire.
Roncus. es un ruido de tonalidad grave, generalmente es ms reforzado en las vas
altas superiores, se ausculta en ambas fases respiratorias (inspiracin y espiracin), y se
modifican con los cambios de posicin y con la tos. Se presenta por la presencia de
secreciones hmedas y/ o abundantes. Se encuentran en la bronquitis crnica,
bronconeumona, bronquiectasia entre otros.
Sibilancias. Es un ruido que se presenta cuando hay resistencia a la salida del aire; ya
sea por edema bronquial, broncoespasmo, tapn de moco, presentando estrechez en las
vas areas. Se escucha durante la espiracin, y semeja, como su nombre lo dice un
silbido. Se encuentran en el enfisema (en forma de sibilancias finas y ocasionales), en el
asma, la bronquitis crnica asmatiforme, etc.
crpitos. Son finos ruidos que se escuchan durante la inspiracin, los cuales no se
modifican con la tos ni cambios de posicin. Semejan pequeas burbujas que estallan.
Se presentan en la falla cardaca izquierda, la neumona, la bronquitis crnica, y
enfisema entre otros.
Al realizar la auscultacin se deben tambin revisar los focos cardacos ya mencionados
en la evaluacin cardaca.
f. Prueba de tolerancia al ejercicio. Debido a la disnea excesiva de los pulmonares
crnicos, se lleva a cabo una evaluacin en un espacio de 6 12 minutos, y se advierten
los metros recorridos; de manera que la evolucin en el paciente estar basada en el
aumento de la distancia recorrida.

g. Evaluacin Funcional de los miembros superiores e inferiores.

EVALUACIN DEL PACIENTE NEUROLGICO (nfasis ECV).

a. Historia Clnica. Al revisar la historia de un paciente neurolgico, se indaga por lo
antecedentes, edad, mecanismo de produccin de la lesin, hemisferio comprometido,
tipo de enfermedad cerebrovascular (ECV), arteria lesionada, y tiempo de instauracin
de la paresia parlisis. Se deben tener en cuenta los medicamentos que se le
suministran.
b. Esfera mental. Se evala por ubicacin en persona, espacio y tiempo. La memoria a
corto y largo plazo, la comprensin y expresin. Se impartirn rdenes de 1 y 2
acciones, con el fin de prever la colaboracin del paciente durante los ejercicios, y a la
vez ser un factor determinante en el pronstico.
c. Cambios de decbito. En el caso de que el paciente sea dependiente se evaluar la
forma como lo realiza la familia, o el ayudante.
d. Evaluacin del movimiento voluntario. En forma de patrones funcionales. Se evalan
primero los segmentos no comprometidos, y posteriormente los que presenten un
compromiso motor.
e. Tono muscular.
f. Reflejos osteotendinosos y patolgicos.
g. Dolor. Se prestar especial inters a la articulacin del hombro, debido a la
espasticidad acentuada en el pectoral mayor, causando una articulacin aducida, y en
rotacin interna, (poco funcional.)
h. Desplazamientos, ayudas y frulas.
i. Equilibrio en sedente y s es posible, evaluar en bpedo.
j. Estado de la piel.
k. Evaluacin cardiopulmonar. (signos vitales, auscultacin, fijar frecuencia cardaca
submxima de acuerdo a la edad como lmite durante la sesin de fisioterapia.). En sta
evaluacin se deben considerar los signos y sntomas de acuerdo al cuadro clnico del
paciente, pues es frecuente encontrar que el paciente que ha sufrido la enfermedad
cerebrovascular (ECV) presenta a la vez una varias enfermedades que igualmente
repercuten en el desarrollo del movimiento.
EVALUACIN DEL PACIENTE DIABTICO

a. Historia Clnica. Son datos importantes en la historia clnica (HC), determinar el tipo
de diabetes mellitus, hbitos y antecedentes, edad, ocupacin, patologas
complicaciones secundarias a la diabetes. De acuerdo a la complicacin que presente el
paciente se revisarn exmenes complementarios de diagnstico, como el doppler, la
electromiografa, la ecocardiografa, el electrocardiograma; y naturalmente las cifras
de glicemia que ha presentado los ltimos das. (normal: 60-100 mg/%).
b. Evaluacin cardiovascular y pulmonar. (signos vitales, pulsos, auscultacin, perfusin
distal, dolor por enfermedad vascular).
c. Evaluacin Osteomuscular. Se valora la fuerza muscular patrones funcionales
(dependiendo del estado del paciente), los arcos de movilidad articular, estado de la piel,
trofismo, deformidades, reflejos osteotendinosos (ROT), y evaluacin de la marcha.
d. Evaluacin Neurolgica. Se har revisin de dermatomas motores y sensitivos,
propiocepcin y sensibilidad profunda y superficial, sntomas radiculares, y dolor.
e. Tolerancia al ejercicio. Se interroga al paciente acerca de la tolerancia al ejercicio,
frecuencia con que lo practica, minutos por da, intensidad, tipo de ejercicio, s existe
algn dolor molestia con su realizacin, y tiempo de prctica del mismo.
f. Tabaquismo. Este hbito se expone en forma individual debido a la importancia que le
debe prestar cualquier profesional de la salud a un individuo que sea diabtico y a la vez
fumador. Los ms de 4000 txicos que posee el cigarrillo se adhieren en gran parte a las
paredes de las arterias disminuyendo su elasticidad y disminuyendo la luz. El paciente
comienza a experimentar dolor debido a isquemia, existe mayor predisposicin a la cura
tarda de heridas, infecciones, gangrena y amputacin.
g. Desplazamientos y ayudas.
EVALUACIN DEL PACIENTE VASCULAR.
Es realmente excepcional recibir un paciente vascular para un programa de
Rehabilitacin fsica, pues an en nuestro medio no existe la cultura dentro del gremio
de la salud, por destacar los beneficios que se obtienen mediante un tratamiento
apropiado y oportuno.
a. Historia Clnica. Se averigua al paciente acerca de sus antecedentes, edad, y
ocupacin principalmente. La queja general de la mayora de los pacientes es el dolor.
b. Dolor. Se averigua al paciente el tiempo de inicio del dolor, factor desencadenante,
hora de aparicin, a qu otros signos se asocia (calambres, palidez, frialdad), y tipo de
incapacidad fsica que le genera dicho dolor. El dolor de la enfermedad arterial oclusiva,
manifestndose como claudicacin intermitente aparece con la actividad, generalmente

la marcha, y en ocasiones durante la noche. Mientras que el dolor debido a insuficiencia

venosa se presenta al final de la jornada, y en reposo; asociado a sensacin de
cansancio.
c. inspeccin de la piel. La piel sufrir una serie de cambios dependiendo del tipo de
enfermedad vascular; es decir se hallar una piel de aspecto ciantico en caso de
enfermedad severa arterial, insuficiencia venosa, palidez en enfermedad obstructiva
crnica arterial, manchas color ocre en el tercio interno de la pierna en casos de
alteracin venosa. La enfermedad venosa se puede asociar con la formacin de lceras.
d. Temperatura. Los segmentos distales orientan al examinador hacia la deteccin de los
vasos y grupos musculares involucrados, la enfermedad arterial genera unos pies y
manos fras cuando el paciente se encuentra en una postura en contra de la gravedad.
Mientras que el remanso distal, presencia de edema, vlvulas incompetentes producen
una hipertermia en los segmentos distales.
e. Pulsos. La evaluacin de los pulsos es muy importante en los pacientes con
enfermedad arterial obstructiva crnica, son tiles como complemento en la evaluacin
mediante la palpacin del sitio anatmico de mayor compromiso, y as, trazar una serie
de estrategias teraputicas para su manejo. Los pulsos principales a tener en cuenta en la
evaluacin se ubican en los msculos responsables de la marcha, los cuales estn
irrigados por arterias fluentes, tienen la caracterstica de ser prcticos y fciles de
detectar; Dichos pulsos son los siguientes: los pulsos femorales, los poplteos, los
pedios y los tibiales posteriores.
El examinador debe palpar el pulso con los dedos ndice, medio, y anular (juntos),
abarcando el sitio de distribucin de la arteria. La calificacin ms abreviada y sencilla
est acorde con la intensidad del mismo: pulso presente, disminuido, ausente.
Los pulsos prcticos de palpar, ubicados en los miembros superiores son los carotdeos,
subclavios, axilares, radiales, humerales, y los cubitales.
f. Llenado capilar. Se realiza una presin moderada en el hallux, seguidamente se
advierten los segundos que tarda la piel en recuperar su color inicial. El color debe
retornar en un tiempo menor a 5 segundos. Esta prueba se efecta en varios sitios
anatmicos, con el fin de evaluar la perfusin tisular en diferentes segmentos
corporales.
g. Evaluacin de signos vitales y auscultacin cardiopulmonar.
h. Evaluacin musculoesqueltica. Depende de la edad y condiciones del paciente, se
valoran los patrones funcionales la fuerza muscular por grupos individuales.
i. Tolerancia al ejercicio. El principal objetivo del fisioterapeuta es recuperar las

habilidades motrices en el paciente mediante el ejercicio teraputico y masaje, por lo

cual el interrogatorio est dirigido a detectar el tipo de compromiso locomotor,
desempeo de las ABC, y marcha. Se realiza un interrogatorio mediante las siguientes
preguntas en caso de sospecha de enfermedad arterial:
Al caminar debe detenerse por causa de dolor?
Siempre debe detenerse cuando ha recorrido la misma distancia, y desaparece el
dolor?
Siente los pies fros?
Le duelen las piernas durante la noche?
Que parte del cuerpo le duele durante el ejercicio?
El dolor se aumenta con los das fros?
En el caso de sospecha de enfermedad venosa las preguntas se pueden guiar de la
siguiente manera:
Siente las extremidades calientes?
Siente calambres musculares y sensacin de cansancio muscular?
El dolor se acenta durante el transcurso del da?
El dolor que se presenta con la actividad le impide realizar sus labores normales?
EVALUACIN DEL PACIENTE DOMICILIARIO.
a. Historia Clnica. Se advierten los antecedentes, edad, medicamentos que se le
suministran, causa patolgica de la incapacidad, estado crtico.
b. Anlisis del domicilio. Desde el ingreso a la residencia el fisioterapeuta debe advertir
las facilidades de acceso, tipo de terreno alrededor, barreras arquitectnicas; al interior
de la vivienda observar los espacios posibles de adjudicar al enfermo, reservando para
ste los mejores, ms aireados e iluminados. La habitacin debe contar con muebles de
cortes rectos que impidan una lesin dificulten el desplazamiento.
c. Esfera mental. Se evala la ubicacin en tiempo, espacio, y persona: la memoria a
corto y largo plazo, la comprensin y expresin.
d. Interrogatorio a la Familia. Se debe hacer una evaluacin conjunta a todos los
integrantes de la familia, donde cada uno expresar el aporte que ha hecho en pro de la
Rehabilitacin del paciente, y se enumerarn las actividades a las cuales se compromete
cada miembro de la familia. Lo anterior obedece a que en la prctica mdica de la
atencin domiciliaria se encuentra la participacin de una sola persona, quien posee
toda la responsabilidad en cuanto a la higiene del enfermo, suministro de medicamentos,
cuidados generales, compaa y apoyo; adems del tratamiento ordenado por el
fisioterapeuta.

e. Cambios de decbito. Debido al alto riesgo que corre el paciente de sufrir escaras
debido a la inmovilidad; se evalan los cambios de posicin que realiza el paciente, la
forma en que la familia la realiza.
f. Movimiento voluntario. Se evala el movimiento en forma de patrones funcionales de
todos los segmentos corporales, se observarn los arcos de movilidad, el trofismo
muscular, y marcha s la presenta.
g. Tono postural, reacciones de enderezamiento, y equilibrio. En el caso que el paciente
est consciente, alerta, se le pide que asuma la posicin sedente, trate de mantenerla.
Se harn pruebas de equilibrio, se observar la tolerancia en trminos de tiempo a la
posicin sedente, y se evala la causa por la cual le es imposible mantenerla.
(desnutricin, somnolencia, demencia, retraccin de espinales bajos, alteraciones en los
arcos de movilidad de la columna lumbar, dolor, inclinacin del tronco hacia uno de los
lados). Se aprovecha la posicin sedente para observar la presencia de hipotensin
ortosttica, se pedir extensin de rodilla con el fin de valorar la integridad del citico, y
la fuerza muscular, y as prever la posible deambulacin.
h. Desplazamiento, ayudas, aparatos ortopdicos y frulas. En el caso de no contar con
ellos, se debe facilitar al paciente la forma de acceder a tales implementos.
(interconsulta a otra especialidad). evaluar la posibilidad de elaborar frulas
temporales elaboradas en yeso cartn con el fin de prevenir deformidades.
i. Evaluacin cardiopulmonar. En la mayora de los pacientes domiciliarios se
encuentran pacientes con cuadros clnicos complicados desde el punto de vista
fisiopatolgico y de Rehabilitacin; patologas propias de la edad, y complicaciones
entre los sistemas comprometidos. Encontramos, entre las entidades ms frecuentes la
hipertensin arterial, la hipertensin pulmonar, la falla cardaca, la enfermedad
coronaria y la EPOC. En caso de que el paciente presente una patologa cardiopulmonar
se evaluarn los parmetros ya enunciados anteriormente.
j. Evaluacin neurolgica. Se deben evaluar los reflejos y realizar inspeccin de
sntomas neurolgicos tanto centrales (temblor, espasticidad, rigidez, parlisis) como
perifricos (dolor, parestesias, hiperestesias, debilidad).
k. Evaluacin del entorno propio del paciente. El fisioterapeuta realizar una minuciosa
observacin de la altura de la cama, la posicin de los muebles en el cuarto, la amplitud
del pasillo, las barras de apoyo, escaleras, tapetes que entorpecen el desplazamiento,
ubicacin del cuarto con respecto al rea social de la casa, dimensiones del bao, y
posibilidad de reformas, como agarraderas, amplitud de la puerta, ubicar silla plstica
para realizar el bao sentado.
CAPTULO 4. PRESCRIPCIN DEL EJERCICIO.

Mtodos para la Clasificacin de Pacientes de acuerdo a la Tolerancia al Ejercicio

Pruebas de esfuerzo
Protocolo BRUCE
Protocolo NAUGHTON-BALKE
Clasificacin de la falla cardaca segn escala de New York
Clasificacin de la falla cardaca segn escala de WEBER
Clasificacin funcional de la angina de acuerdo a la Sociedad Cardiovascular
Canadiense
Clasificacin de la disnea de acuerdo al Centro de Terapia Fsica Downey California
Mtodos de Apoyo para la Ubicacin de los Pacientes en las Diferentes Clases
Funcionales de acuerdo a su Tolerancia al Ejercicio
Ecuacin de Anand para calcular el VO2
Ecuacin de Fick
ndice de Barach
Clasificacin del Grado de Discapacidad Fsica de acuerdo con la Tolerancia en METS
Mtodos para Controlar Intensidad y Duracin del Ejercicio
Signos Vitales
Mtodo de Borg
Escala de Borg Original
Escala de Borg Modificada.
Frmulas para Calcular Frecuencia Cardaca Mxima y submxima durante el Ejercicio
Otros Valores y Frmulas tiles para calcular los lmites de Intensidad en el Ejercicio
Tabla de METS de Acuerdo a postura y Actividad.
Qu debe Determinar el Fisioterapeuta en la Primera Consulta?

CAPTULO 4. MTODOS DE CLASIFICACIN Y CONTROL DE LA

TOLERANCIA AL EJERCICIO.
MTODOS PARA LA CLASIFICACIN DE PACIENTES DE ACUERDO A LA
TOLERANCIA AL EJERCICIO.
A continuacin revisar los diferentes mtodos, mediante los cuales se puede clasificar a
un paciente en cuanto a su tolerancia al ejercicio.

PRUEBAS DE ESFUERZO.
PROTOCOLO BRUCE.

PROTOCOLO NAUGHTON-BALKE.

NOTA: Los resultados arrojados por una prueba de esfuerzo denotan el tiempo, e
intensidad de esfuerzo fsico que tolera un individuo, y aportan un dato muy valioso; el
cual es el valor lmite aproximado de METS que puede alcanzar el individuo durante el
ejercicio.
Adems de stos protocolos tambin existe el de Naughton-Balke modificado, el cual es
de menor exigencia que los nombrados anteriormente.
CLASIFICACIN DE LA FALLA CARDIACA SEGN ESCALA DE NEW YORK.
CLASE - SNTOMAS - VO2

I. Asintomtico en actividades comunes. VO2 >20

II. Sintomtico en actividades comunes. VO2 16-20
III. Sintomtico en cualquier actividad. VO2 10-15
IV. Sintomtico en reposo o incapacidad para realizar cualquier actividad. VO2 >9
CLASIFICACIN DE LA FALLA CARDACA SEGN WEBER.

CLASIFICACIN FUNCIONAL DE LA ANGINA DE ACUERDO A LA SOCIEDAD

CARDIOVASCULAR CANADIENSE.
I. La actividad fsica ordinaria no produce sntomas. Se presenta angina con ejercicio
extenuante, rpido o prolongado.
II. Ligera limitacin en la actividad fsica ordinaria por aparicin de angina al caminar
ms de dos cuadras en plano o subir ms de un piso, a paso normal.
III. Marcada limitacin para las actividades fsicas ordinarias. Se presenta angina al
caminar menos de dos cuadras en plano o al subir menos de un piso, a paso normal.
IV. Incapacidad de hacer cualquier actividad fsica por presentar angina, la cual puede
darse an en reposo.
CLASIFICACIN DE LA DISNEA DE ACUERDO A L CENTRO DE TERAPIA
FSICA. DOWNEY. CALIFORNIA.
NIVEL 0: El paciente puede contar hasta 15 (sin necesitar respiraciones adicionales).
NIVEL 1: Puede contar hasta 15, pero debe tomar una respiracin adicional.
NIVEL 2: Debe tomar 2 respiraciones adicionales para contar hasta 15.
NIVEL 3: Debe tomar 3 respiraciones adicionales para contar hasta 15.
NIVEL 4: No puede hacerlo.
A continuacin se plantean mtodos prcticos y sencillos para clasificar la tolerancia al
ejercicio, calculando los METS tolerados, y VO2 mx para pacientes con patologas
variadas.
MTODOS DE APOYO PARA UBICAR LOS PACIENTES EN LAS DIFERENTES
CLASES FUNCIONALES DE ACUERDO A SU TOLERANCIA AL EJERCICIO.
ECUACIN SEGN ANAND Y CHANDRASHEKHAR PARA CALCULAR EL
VO2.
La siguiente ecuacin es basada en el protocolo de Bruce modificado, y tiene un
porcentaje de error de 0.47.

VO2 = METS Mximos tolerados + 5.8.

ECUACIN DE FICK
VO2 = FC * VS * Dif (CaO2 - CvO2)
En donde, VO2 es el consumo mximo de oxgeno, FC es frecuencia cardaca, VS es el
volumen sistlico y dif CaO2- CvO2 es la diferencia entre el contenido arterial de
oxgeno y el contenido venoso de oxgeno.
NDICE DE BARACH.
Este ndice nos da una visin acerca del estado del sistema circulatorio en condiciones
basales.
I. B = [(TAS + TAD)* FC] / 100.
TAS: tensin arterial sistlica tomada en supino.
TAD: tensin arterial diastlica tomada en supino.
FC: Frecuencia cardaca tomada en supino.
VALORACIN:
Menos de 110: tendencia a la hipotensin.
De 110 a 170: Normal.
De 170 a 200: Tendencia a la hipertensin.
Ms de 200: Hipertensin.

MTODOS PARA CONTROLAR LA INTENSIDAD, Y DURACIN DEL

EJERCICIO DURANTE SU REALIZACIN.
A. SIGNOS VITALES.
Frecuencia de Pulso. FP
Frecuencia Respiratoria. FR
Presin arterial. TA.
Frecuencia cardaca. FC.
Los signos vitales son herramientas confiables y prcticas de controlar mientras el
paciente realiza su sesin de ejercicio.
Durante la primera sesin de ejercicio, se recomienda la toma de los signos vitales
estrictamente cada 3 minutos, ya que es sta, la primera sesin en donde puedo observar
el comportamiento de dicho organismo ante los cambios sistmicos que impone el

ejercicio fsico.
Ahora; cada individuo se comporta de manera diferente ante la actividad fsica, (vase
factores que sobrealteran la respuesta al ejercicio), as, que es el Fisioterapeuta quien, de
acuerdo a su anlisis de Historia clnica y fisiopatologa decide cada cuntos minutos
realizar el monitoreo de los signos vitales; ejemplo: Un paciente con una falla cardaca
global, con una discapacidad severa, quien posee un bajo gasto cardaco, baja fraccin
de eyeccin, y respondi con una baja en la tensin sistlica de 15 mmHg despus del
calentamiento, debo continuar la toma de signos estrictamente cada 3 minutos.
Otro caso es el paciente diabtico con EPOC moderado, tipo bronquitis crnica, con
disnea de medianos esfuerzos, quien no ha tenido cambios significativos de sus signos
vitales durante el ejercicio. A ste paciente le puedo continuar el monitoreo cada 5, 6
10 minutos.
El caso de pacientes anginosos, quienes toleran un buen nivel de ejercicio, basta con
tomar los signos basales (de base o de reposo), posteriormente en la fase aerbica, y por
ltimo en el enfriamiento.
CASOS EN QUE LOS SIGNOS VITALES NO SON UN DATO CONFIABLE DE LA
RESPUESTA AL EJERCICIO.
El caso de aquel paciente que toma como medicamento betabloqueadores, ya que su
Frecuencia cardaca no se aumenta con el ejercicio.
Los pacientes a quien le ha sido implantado un marcapaso de tipo unipolar,(muy
comunes en nuestro medio),ya que su frecuencia cardaca se encuentra prefijada, lo que
significa que tampoco sufrir cambio alguno.
B. MTODO DE BORG.
Este mtodo consiste en interrogar al paciente frecuentemente para que nos manifieste
cmo est percibiendo el ejercicio; de aqu toma su nombre, escala de percepcin
subjetiva del ejercicio.
Dicha escala se relaciona con el consumo de oxgeno, y umbral anaerbico, lo que
produce cambio sustancial en los niveles de lactato, y consecuentemente en el pH.
Su utilidad consiste en tratar de no sobrepasar el lmite del VO2 METS calculados
como meta en su Rehabilitacin de acuerdo a su estado fisiopatolgico.
La escala original de Borg es utilizada en personas que presentan una tolerancia
significativa al ejercicio, lo que quiere decir que no son individuos dependientes para
realizar sus ABC y AVD.
La Escala original de Borg es la siguiente:

ESCALA DE BORG MODIFICADA.

Esta escala es til para aquellos pacientes con limitaciones fsicas severas que toleran
escaso tiempo y poca intensidad con el ejercicio, como por ejemplo los pacientes con
EPOC severo los pacientes con falla cardaca avanzada.
La escala modificada de Borg es la siguiente:

C. FRMULAS PARA CALCULAR LA FRECUENCIA CARDIACA MXIMA Y

SUBMXIMA:

Restar a 220 la edad del paciente, en el caso del sexo masculino, y restarle a 210 la edad
en el caso de la mujer.
220 - Edad = frecuencia cardiaca mxima (F.C.M.)
210 - Edad = frecuencia cardiaca mxima (F.C.M.)
Mediante stas frmulas obtenemos la mxima frecuencia cardaca que tolera una
persona de acuerdo a su edad durante el ejercicio, aclarando que sta se aplica a
individuos sin alteraciones cardiovasculares es decir que el msculo cardaco puede
tolerar el 100% de trabajo.
De sta manera entendemos que se debe exigir un rango mucho menor a las personas
que presentan algn menoscabo de sus sistemas cardiovascular y pulmonar.
Ejemplo:
A un paciente post infarto agudo de miocardio (IAM), de 58 aos, sexo masculino, con
antecedentes personales de hipertensin arterial (HTA) y angina desde hace 2 aos, se
iniciar un programa en fase 1 de rehabilitacin cardaca.
El Fisioterapeuta es quien debe estipular la frecuencia cardaca mxima que se exigir
en sus sesiones de ejercicio, debe ser entonces la exigencia para ste paciente, menor del
100%; es decir aproximadamente entre el 60 - 80%. Debido a que la frecuencia
submxima ms utilizada en la prctica diaria es del 70% resolveremos la frmula con
dicho valor.
En donde,
220 - 58 = 162 p.p.m. (pulsaciones por minuto).
De donde al 100% le obtengo el 70% para concluir el resultado.
162ppm ----------- 100%
X---------------- 70%
X = 113 p.p.m
NOTA:
A lo largo del texto usted va a encontrar cul debe ser la exigencia de frecuencia
cardiaca submxima para cada patologa (en trminos generales).
Recuerde que NO existen reglas aplicables a todos los seres humanos. Analice
SIEMPRE la persona, de la cual usted ser el responsable.
Frmula de Karvonen.
Mediante sta ecuacin usted podr obtener un rango permisible entre una frecuencia
cardaca submxima del 50% y otra del 85%, los dos resultados obtenidos, sern el

rango en el que se base el Fisioterapeuta, obteniendo la frecuencia cardaca de

entrenamiento. (FCE).
FCE mnima = 0,50 * (frecuencia cardiaca mxima - frecuencia cardiaca reposo) +
frecuencia cardiaca reposo.
FCE mxima = 0,85 * (frecuencia cardiaca mxima - frecuencia cardiaca reposo) +
frecuencia cardiaca reposo.
La Frecuencia cardaca mxima (frecuencia cardiaca mxima) se obtiene mediante una
prueba de esfuerzo mxima, aplicando la frmula 220 - edad, ya enunciada
anteriormente.
D. OTROS VALORES Y FRMULAS TILES PARA CALCULAR LOS LMITES
DURANTE EL MONITOREO DEL EJERCICIO.
Una Unidad metablica, o MET es el equivalente al VO2 de reposo, y su valor es de 3.5
ml/kg *min de O2.
As que a partir del consumo de mximo de O2 (VO2 mxima), dividido ste valor por
una constante, puedo obtener el equivalente en METS.
Ejemplo, con una actividad que tiene un VO2 de 20 ml/kg*min ser:
METs = 20 ml/kg*min / 3.5ml/kg*min = 5.7 METs.
De acuerdo a lo anterior, retomamos el valor obtenido en METs, para aplicar otras
frmulas que me sern de utilidad para fijar los lmites de la intensidad del ejercicio.
Lmite inferior = [METs mx * 60+ METs mx] / 100
Lmite superior = [METs mx * 85 + METs mx] / 100
El METs mximo se calcula mediante una prueba de esfuerzo mxima, se halla el VO2
y se divide por 3.5 ml/kg *min.
FRMULA PARA EVALUAR EL CONSUMO DE OXGENO MIOCRDICO.
Se calcula el doble producto (DP) que resulta de multiplicar la frecuencia cardaca
mxima por la tensin arterial sistlica mxima.
DP = FC * TAS
FRMULA DE KARVONEN MODIFICADA PARA MONITOREO DEL PACIENTE
CON MARCAPASO.
PS Entrenamiento = (TAS mxima - TAS reposo) * (0.6 a 0.8) + TAS reposo.
E. TABLA DE METS DE ACUERDO A POSTURA Y ACTIVIDAD.

POSTURA
Metabolismo (METS)
Sentado en una silla, apoyo completo
1.00
Sentado en silla con respaldo derecho
1.10
Sentado en borde de la cama con apoyo de los pies
1.10
De pie, relajado
1.20
Supino
1.00
Decbito lateral
1.10
Semifowler con rodillas en flexin
1.00
Sentado en Butacn alto, codos sobre la mesa
1.25
ACTIVIDAD Metabolismo (METS)
Comer sentado 1.50
Trabajo de oficina sentado 1.60
Levantarse y acostarse cama a silla 1.65
Tejer sentado 1.70
Trabajo de oficina de pie 1.80
Escribir sentado 2.00
Trabajo con herramienta; de pie 2.15
Colgar ropa sentado o agachado 2.40
Tocar el piano 2.50
Vestirse y desvestirse 2.50 - 3.50
Movimiento intestinal en el bao 3.60
Movimiento intestinal en la cama 4.70
Tender camas de pie 3.90
Reparacin de radio y TV 2.50
Reparacin de autos 3
Escribir a mquina 2.5
Aserrar metal en posicin de pie 2.55
Aserrar madera de pie 3.5
Conducir un auto 2.8
Andar despacio en bicicleta 2.9
Preparar comidas 3
Caminar despacio y en plano 3.2
Caminar rpido 5
Actividad sexual 3.00 - 7.00
Levantar un peso de 10-20 lbs 6.5
Correr 7.4
Aerbicos 6.00 - 9.00
Bailar 5.00 - 10
Nadar 4.00 - 8.00
Subir y bajar escalas 4.00 - 8.00
Ducha tibia de pie 3.5

Ducha caliente de pie 4.2

Limpiar ventanas, ensamble, soldar 3.00 - 4.00
Pintar, albailera, carpintera ligera 4.00 - 5.00
Tenis de campo 8.00 - 12
Montaismo 5.00 - 16
Montar a Caballo 2.00 - 8.00
Baloncesto 7.00 - 12
Golf 3.7
QU DEBE DETERMINAR EL FISIOTERAPEUTA EN LA PRIMERA
CONSULTA?
Mencionar los puntos importantes que siempre se tendrn en cuenta al valorar un
pacientes adultos, Siendo de mayor pertinencia, s ste es mayor de 45 aos.
No pensemos que solamente los pacientes hipertensos, anginosos, o con enfermedades
valvulares, son aquellos que se encuentran en una clnica cardiovascular; Ese tipo de
paciente est acudiendo hoy a su sitio de trabajo; se le est realizando un tratamiento
domiciliario.
Debo entonces hacerme una serie de preguntas, al respecto:
Me he preocupado por observar su respuesta cardiovascular al ejercicio?
No estar precipitando alteraciones de tensin con el tipo de tratamiento?
Conozco las caractersticas que debe poseer el ejercicio, de acuerdo al estado
fisiopatolgico del paciente?
1. Se debe indagar, en todo paciente acerca de sus antecedentes personales, y an
familiares sobre Diabetes Mellitus, enfermedad coronaria, enfermedad valvular,
hipertensin arterial (HTA), enfermedades vasculares como la arteriosclerosis; y hbitos
como el tabaquismo.
2. Se le interroga acerca de los medicamentos que toma; los cuales adems de
orientarnos acerca de su cuadro fisiopatolgico, deben ser tenidos en cuenta para la
exigencia y prescripcin durante las sesiones de terapia, ya que, como veremos en el
captulo 10 muchos de stos alteran la respuesta al ejercicio, o causan efectos
secundarios que pueden afectar la respuesta al tratamiento.
3. En el caso de los pacientes que padecen enfermedades del colgeno, trastornos
hemodinmicos, obesidad, y alteraciones neurolgicas, se hace necesario monitorizar y
conocer los rangos de frecuencia cardiaca (FC) submxima a la que pueden llegar
durante su sesin de Fisioterapia, ya que stas patologas hacen compromiso sistmico.
4. El Fisioterapeuta debe tener claridad acerca cuando dar inicio no un programa de

ejercicio teraputico, ya que NO TODO paciente que es remitido al Servicio est en

condiciones de tolerar o realizar actividad fsica; y no siempre el ejercicio es
beneficioso para un paciente.
5. Un paciente en condiciones hipovolmicas. Un ejemplo es un bajo gasto por
presencia de anasarca, una prdida excesiva de sangre, secundario a intervencin
quirrgica, o diarrea; no se le debe iniciar un programa de ejercicio, cualquiera que sea.
6. Pacientes en estados febriles, o spticos tampoco son aptos para una sesin de
ejercicio teraputico. (debido a la hipertermia presentan frecuencias cardacas altas).
7. Pacientes descompensados, cualquiera que sea su patologa no se ingresan a un
programa de ejercicio.
8. El sueo, y apetito del paciente no debemos descartarlos de nuestro interrogatorio, ya
que ste individuo no estar en disposicin de realizar las tareas impuestas.
9. Otros factores no patolgicos como una altura mayor a los 1700 metros, temperaturas
extremas, o haber comido una porcin sustancial de alimentos en una de las comidas del
da, son situaciones en las que es contraproducente realizar actividad fsica, condiciones
que deben evitarse, hasta no haber modificado dicho factor de riesgo, evitando una
recada durante el ejercicio.
10. El ejercicio debe estar acompaado de un ambiente tranquilo, acogedor, donde el
paciente use la ropa y calzado adecuados, se le hayan explicado los beneficios del
ejercicio, en lo posible exista msica ambiental, y nunca se pasen por alto las 3 fases de
requisito para la realizacin de un ejercicio: calentamiento, fase aerbica, y
enfriamiento; donde el tiempo total puede variar desde seis minutos (como los pacientes
con EPOC y Cor pulmonale), hasta 45, 50 minutos, en pacientes Hipertensos, o con
enfermedad coronaria.
11. El Fisioterapeuta debe iniciar su interrogatorio acerca de la tolerancia al y establecer
el nivel de METS de acuerdo a la actividad mxima que puede realizar. Por ejemplo:
Un paciente fumador social, de 55 aos, refiere que puede subir y bajar escalas, pero al
realizar su deporte de fin de semana (baloncesto), debe suspenderlo debido a fatiga
respiratoria.
De acuerdo a la tabla de METS ya revisada, ubicamos a ste paciente en un nivel de 7 a
8 METS.
Ahora, en otro caso, un paciente con falla cardaca global que sea dependiente para sus
ABC, lo clasificara entre 1 y 2 METs.

CAPTULO 5. REHABILITACIN CARDIACA.

Definicin
Equipo Humano de la rehabilitacin cardiaca
Fases de la rehabilitacin cardiaca
Fase 1 de la rehabilitacin cardiaca
Indicaciones
Contraindicaciones
Precauciones
Actividades desarrolladas por el fisioterapeuta en F 1
Objetivos de la F 1
Mtodo de progresin por clases funcionales
Recomendaciones para el egreso hospitalario
Fase 2 de la rehabilitacin cardiaca
Actividades desarrolladas por el fisioterapeuta en la F 2
Fase 3 de la rehabilitacin cardiaca
Actividades desarrolladas por el fisioterapeuta en la F 3
Fase 4: Condicionamiento y Educacin
Lineas Generales del Ejercicio en Patologa Cardiovascular
Soplos. Fisioterapia en enfermedad valvular
Arritmias. Ejercicio y arritmias
Indicaciones
Contraindicaciones
Funciones del fisioterapeuta
Enfermedad Cardaca Isqumica
Fisioterapeuta en la Angina
Pacientes Post Angioplastia
Pacientes Post Cateterismo
Pacientes Post Stent
Pacientes Post Quirrgicos Cardacos
Complicaciones de la Ciruga Cardiovascular
Fisioterapia
Pacientes con Marcapaso
Fisioterapia
Falla Cardaca
Falla Cardaca Derecha
Falla Cardaca Izquierda
Fisiologa del Corazn en Falla Relacionada con el Ejercicio

Beneficios del Ejercicio en la Falla Cardaca

Fisioterapia en la Falla Cardaca
CAPTULO 5. REHABILITACIN CARDACA.
DEFINICIN.
Se define como el restablecimiento psico fsico y funcional de un individuo, que
presenta afecciones cardacas; donde dicho restablecimiento es planeado y dirigido a
travs de un equipo de salud.
El programa debe incluir:
Educacin al paciente y a la familia
Estrategias para disminuir los factores de riesgo cardiovasculares
Apoyo psicolgico
Prescripcin del ejercicio
Orientacin ocupacional
EQUIPO HUMANO EN LA REHABILITACIN CARDIACA.
Lo ideal sera que todas las Instituciones donde se prestan servicios de salud cuenten
con un grupo de profesionales idneo; pero de acuerdo a la realidad de nuestro pas no
es posible contar con la dotacin necesaria para tal fin.
La idea es que los Fisioterapeutas iniciemos por manejar a los pacientes cardacos en el
nivel 1, sea intrahospitalarios; ya que para las fases 2 y 3 se requieren diferentes
equipos y personal (ms adelante analizaremos los diferentes niveles de la
Rehabilitacin fsica en los enfermos cardiovasculares.
El equipo bsico es el siguiente:
Mdico cardilogo.
Fisioterapeuta.
Nutricionista.
Psiclogo.
El equipo ideal es el siguiente:
Cirujano cardiovascular.
Mdico cardilogo.
Mdico deportlogo.
Psiquiatra.
Psiclogo.
Fisioterapeuta.

 Nutricionista.
Enfermera profesional.
FASES DE LA REHABILITACIN CARDIACA.
Las fases de la Rehabilitacin Cardaca, se dirigen hacia los pacientes que presenten
Enfermedad Cardaca Isqumica (ECI), en alguna de sus manifestaciones, o hayan sido
sometidos a tratamiento quirrgico debido a Enfermedad Cardaca Isqumica.
Ejemplos: infarto agudo de miocardio (IAM), Angina estable, Post-revascularizacin
miocrdica, Post-cateterismo, Post-angioplastia, y postquirrgicos valvulares.
Las dems patologas cardacas que ameritan intervencin del Fisioterapeuta como
arritmias, soplos, marcapaso, y en falla cardaca, las cuales requieren de otros conceptos
del ejercicio no mencionados en sta seccin de Rh C, sern discutidos posterior a la
descripcin de las fases.
El proceso de recuperacin fsica de un paciente con afecciones cardacas vara
dependiendo de: su propia fisiopatologa, de su propia actitud ante los impedimentos
que le ha impuesto su enfermedad, de su propia disciplina y compromiso para asumir
los cambios que le exige el proceso patolgico y del medio en que se encuentre.
(Entendindose medio no slo el espacio fsico, sino tambin el calor humano y apoyo
que ste pueda recibir).
Es por eso que prefiero no sealar que la fase 1 dura de 9-15 das, la segunda ms de un
mes, etc, Dejar los esquemas y protocolos rgidos que hacen a un lado los planes
argumentados e iniciar la progresin de la actividad fsica de acuerdo a lo que el
paciente se encuentre realizando.
Ejemplo: Se remite un paciente a Fisioterapia en el tercer da postinfarto, dicha
situacin me hace entender, hablando en trminos del protocolo tradicional, que le debo
realizar las actividades que pertenecen al tercer da; las que consisten en debo ejercicio
activos en cama, sentarlo durante 60 minutos, y an debe baarse en la cama con agua
tibia.
La situacin que se presenta en muchos casos es: El fisioterapeuta ingresa al cuarto del
paciente y lo encuentra sentado desde hace 2 horas; el paciente refiere que ya ha
caminado por todo el pasillo.
Qu debe hacer el Fisioterapeuta?
Partir de la base que el mismo paciente se ha impuesto, y se debe advertir acerca de la
importancia de realizar ejercicio progresivo y sobre todo prescrito por un profesional en
el rea de fisioterapeuta, anotando las situaciones que se presenten en la historia clnica

del paciente.
FASE 1 DE LA REHABILITACIN CARDIACA.
En la fase 1 se admiten los pacientes que sean previamente remitidos por el mdico
cardilogo.
En el caso de una gran mayora de nuestros hospitales, en los que no contamos con
variedad de mdicos especialistas, es aconsejable tratar que el Mdico internista realice
las respectivas remisiones al servicio de Fisioterapia.
En el caso de los Municipios en los que slo se cuenta con mdico general, el
Fisioterapeuta debe realizar educacin y sugerencias acerca de los cambios en cuanto a
la actividad fsica que debe asumir el paciente.
En el caso de que las posibilidades de dicho individuo sean difciles para asistir a un
centro en la ciudad donde se le realice la Rh cardaca, el Fisioterapeuta debe procurar la
conformacin de un equipo bsico de salud para la atencin de stos pacientes mediante
das programados para chequeos espaciados.
Los pacientes que ingresan a la fase 1 en un programa de Rehabilitacin Cardaca, los
vamos a encontrar generalmente en una sala de cuidados agudos, sala de quirrgica,
Unidad de cuidados coronarios, Unidad de Cuidado intensivo.
Antes de entrar a explicar lo concerniente a la fase 1 debemos aclarar qu tipo de
pacientes se reciben en Fisioterapia para iniciar un programa de ejercicio.
INDICACIONES PARA EL EJERCICIO
Infarto Agudo de Miocardio (IAM), sin complicaciones
Angina estable.
Insuficiencia valvular leve- moderada.
Arritmia controlada de causa conocida.
Post marcapaso.
Post cateterismo.
Post angioplastia.
Post stent.
Post Revascularizacin miocrdica. (RVM).
Post Cambio de vlvula Artica. (CVA).
Post Cambio de vlvula mitral. (CVM).
Hipertensin arterial controlada.
Falla cardaca compensada.
Sncope.

CONTRAINDICACIONES PARA EL EJERCICIO.

Infarto del miocardio con complicaciones, (infarto Killip III o Killip IV, con
pericarditis, fiebre, escalofro, arritmias, o dolor precordial que contina).
Angina inestable.
Pacientes diabticos no controlados.
Falla cardaca descompensada.
Arritmias severas.
Enfermedades valvulares severas.
Enfermedades congnitas no tratadas en nios de tipo cianosante.
Septicemia.
Estados febriles.
Edema pulmonar.
Trombo embolismo pulmonar.
Enfermedades osteomusculares que impidan el ejercicio.
SITUACIONES DE PRECAUCIN.
Pacientes anticoagulados.
Pacientes con disminucin de la TA durante el ejercicio.
Pacientes que toman betabloqueadores.
Pacientes que toman diurticos.
Fiebre o dolor torcico postinfarto.

ACTIVIDADES DESARROLLADAS POR EL FISIOTERAPEUTA EN LA FASE

1.
1. Evaluacin Fisioteraputica: Consiste en realizar una revisin de la historia clnica
del paciente, anotar los antecedentes en cuanto a patologas, hbitos, tipo de actividad
fsica, detectar factores de riesgo que no se haya reportado en la historia.
Se prosigue a realizar una evaluacin ordenada, completa y a la vez sencilla de su
sistema cardiopulmonar. La evaluacin funcional debe realizarse de manera interrogada
al paciente, ya que no se deben exigir muchos movimientos activos a ste tipo de
pacientes, sobre todo s es el primer o segundo da postinfarto (la evaluacin
generalmente incluye: signos vitales, auscultacin de ruidos cardacos y pulmonares,
pulsos perifricos, edema, y en casos en que sea viable se hace movilizacin pasiva para
observar los rangos de movilidad articular). Ver Captulo 3.
2. Asistencia: Al realizar el tratamiento, se puede presentar en dos situaciones:
A. En la habitacin del paciente.
B. En el Servicio de Rehabilitacin Cardaca.

El primer caso se presenta cuando el paciente an se encuentra monitorizado,

posiblemente con lquidos, se le est realizando un seguimiento minucioso, , se
encuentra muy ansioso y temeroso despus del evento coronario, y el hecho de salir de
su cuarto representa una amenaza para su salud,(principalmente en el caso de aquellos
individuos de personalidad tipo A.
El segundo caso es para aquellos pacientes que han pasado por un evento coronario, sin
complicaciones mayores, se encuentre estable, y sus antecedentes, y fisiopatologa
permiten el desplazamiento al Servicio de Rehabilitacin Cardaca.
Para ambos casos, el ejercicio en los pacientes cardacos despus de un evento agudo,
debe ser individualizado, y ajustar la intensidad y exigencias posturales, de acuerdo a:
La edad del paciente, patologas asociadas, tipo de enfermedad cardaca, medicamentos
que se le estn suministrando, y tipo de vida que lleva; (no le podemos exigir lo mismo
a un deportista de 55 aos, que a a un ejecutivo sedentario, posiblemente hipertenso de
los mismos 55 aos).
Se recomienda a los Fisioterapeutas ser muy prudentes, cautelosos, y seguros en el
momento de prescribir el ejercicio, pues la vida de ese ser humano depende en ese
momento del plan de manejo que se haya trazado.
En trminos generales debemos, como primera medida decidir qu mtodo mtodos
voy a usar para controlar la intensidad del ejercicio en el paciente, y de sta manera, ya
teniendo una conceptualizacin global de su cuadro, prosigo a realizar de dos (2) a
cuatro (4) sesiones de ejercicio al dia, con una duracin de 10 minutos
aproximadamente, dichas sesiones de ejercicios deben incluir una progresin prudente,
lgica, y acoplada al individuo, a sus necesidades, expectativas, y estado actual, durante
los das que el paciente est hospitalizado.
El ejercicio a realizar debemos iniciarlo preferiblemente de distal a proximal, en
trminos de realizar progresivamente las exigencias al miocardio.
En el caso de pacientes en estado an delicado; es decir hemodinmicamente inestables,
temeroso, y con un cuadro complicado, se debe iniciar con una breve sesin de
educacin acerca de la labor que se iniciar desde el punto de vista de Fisioterapia, y
ejercicio pasivo (nfasis en flexo extensores de tobillo), y activo asistido Recurdese
que los ejercicios de miembros superiores exigen mayor trabajo miocrdico, lo que se
debe tener en cuenta al momento de trazar un plan de tratamiento.
Durante el ejercicio, el Fisioterapeuta debe estar controlando la intensidad mediante el
monitoreo, dicho monitoreo consiste en tomar Presin arterial y frecuencia de pulso
cada 3 minutos, o cada 5 minutos 10, dependiendo del paciente.

Lo ideal es contar adems; con un monitoreo electrocardiogrfico; herramienta que no

es frecuente encontrar en nuestra realidad Hospitalaria.
OBJETIVOS DE LA FASE I.
Prevenir infecciones respiratorias.
Mantener el tono muscular.
Prevenir la hipotensin postural.
Reducir el impacto psicolgico (sensacin de invalidez)
MTODO DE PROGRESIN EN LA FASE I: POR CLASES FUNCIONALES.
Existe una gua Funcional propuesta por un grupo de Fisioterapeutas norteamericanos,
autores de Essentials of Cardiopulmonary Phisical Therapy dirigida al paciente agudo
consiste en seis estadios con un inicio progresivo en cuanto a intensidad y requerimiento
en METS, en el cual se progresa de acuerdo a la evolucin y tolerancia del paciente; de
modo que una misma clase funcional puede durar ms de un da, en el caso que el
paciente no responda adecuadamente al ejercicio. La gua funcional es la siguiente:
CLASE FUNCIONAL I.
Sentarse en cama con ayuda.
Realizar su higiene personal sentado; posiblemente necesite ayuda.
Sentarse al borde de la cama con ayuda.
Sentarse de 15-30 min de 2-3 veces al da.
CLASE FUNCIONAL II.
Sentarse en cama independientemente (sin ayuda)
Ponerse de pie sin ayuda.
Realizar su higiene personal en el bao en posicin sentado.
Caminar dentro del cuarto e ir al bao (puede necesitar asistencia).
CLASE FUNCIONAL III
Sentarse y ponerse de pie sin ayuda.
Realizar su higiene personal en el bao sentado de pie.
Caminar en el pasillo fuera del cuarto con asistencia.(cortas distancias a tolerancia,
hasta 3 veces al da)
CLASE FUNCIONAL IV.
Se realiza independientemente el aseo personal, y bao.
Camina en pasillo o terraza cortas distancias con mnima asistencia.
Caminar de 3-4 veces al da.
CLASE FUNCIONAL V.
Camina en pasillo o terraza sin asistencia, en distancias moderadas, de 3-4 veces al da.

CLASE FUNCIONAL VI.

Deambula sin ayuda en la Unidad (sala, o cuarto), de 3-6 veces al da.
RECOMENDACIONES PARA EL EGRESO HOSPITALARIO.
En el momento que el paciente se da de alta, los miembros del equipo de Rehabilitacin
Cardaca, deben brindar al paciente y a su familia una serie de normas y sugerencias que
se deben cumplir, con el fin de prevenir posibles riesgos, y mejorar el estado actual del
paciente.
En el caso del Fisioterapeuta, ste indica el tipo de actividades, intensidad de ejercicio y
lmites de ste.
Instruye acerca del control del pulso, prescribindole la frecuencia cardaca submxima,
de acuerdo a la edad.
En cuanto a la educacin, debemos recordar que es el componente bsico de la
Rehabilitacin Cardiaca, brindando en el momento del egreso las siguientes
recomendaciones:
Se debe haber acordado con el Mdico, el tiempo de iniciacin de su vida sexual, lo
recomendable, en trminos generales es iniciar sus relaciones despus de la cuarta
semana postinfarto (s ste ha sido sin mayores complicaciones).
Se le explica al paciente, que la actividad sexual es igual o superior a un ejercicio
fsico, donde intervienen gran cantidad de msculos realizando contracciones
isomtricas, y donde la actividad simptica promueve el aumento de la TA y FC.
Se recomienda al paciente asumir en el acto una posicin pasiva, y realizarlo con su
pareja habitual, evitando sumar un componente psicolgico a la relacin.
igualmente evitar los baos turcos y sauna (por aumento de la FC y TA), y no haber
ingerido alimentos o alcohol previamente. Por ltimo, se le aconseja tomar una de sus
pastillas de isordil sublingual en caso de aparicin de dolor. (concepto previamente
consultado con el mdico tratante).
Se debe concientizar al paciente y a su familia de una serie de cambios en hbitos de
vida. Hacindole entender el por qu de las actividades profilcticas.
No realice ejercicio actividad sexual despus de una comida, debe esperar 2 horas
para realizarlo.
Al salir a caminar debe hacerlo en compaa de un adulto.
realice el ejercicio dotado de ropa y calzado cmodos.

 Tome el pulso durante y al final del ejercicio.

En el caso de presentar mareo, sudoracin, dolor torcico, suspenda el ejercicio y
acuda a su mdico.
El ejercicio siempre debe ser progresivo y con una culminacin lenta.
En cuanto a las actividades que deben ser eliminadas, en lo posible, de su vida diaria
estn el levantamiento de pesos excesivos que generen actividad isomtrica prolongada,
agacharse a recoger objetos muy pesados, subir escaleras de manera rpida, con mayor
precaucin en caso de un asenso superior a los dos pisos. (especial precaucin en
personas con disfuncin ventricular severa.).
Mantener los brazos arriba de los 90 grados por un tiempo prolongado es otra accin
que puede propiciar momentos de crisis, debido a la conformacin anatmica del
sistema venoso en los miembros superiores y la demanda energtica al realizar
ejercicios de brazos bilateral.
En el caso de pacientes con falla cardaca, se debe advertir acerca del ahorro de
energa muscular, para que realicen actividades moderadas en los miembros superiores,
y tener en cuenta el apoyo de los brazos mientras se realiza cualquier actividad. (por
ejemplo: comer, pelar papas, etc.).
Lo nombrado anteriormente, debe tenerse en cuenta principalmente en aquellas
Instituciones en donde no es posible continuar con el programa de Rh C, como por
ejemplo, en los Hospitales de primer y segundo nivel, donde hay carencia tanto de
equipo humano como dotacin tcnica; o Municipios alejados de centros especializados;
lugar en donde el rol del Fisioterapeuta es vital para orientar al paciente, realizar
actividades preventivas, y brindar asesoras.
De aqu concluimos la importancia del profesional de la fisioterapia en la realizacin de
una adecuada propuesta en la Institucin donde se encuentra laborando, con el fin de
brindar sesiones de Fisioterapia, dirigidas a los pacientes cardacos; tratando siempre de
vincular el mayor nmero de profesionales posible.
Lo ideal es que a todos los pacientes, se les practique una prueba de esfuerzo antes de
continuar en la segunda fase de la Rehabilitacin Cardaca; con el fin de determinar su
nivel de tolerancia al ejercicio.
FASE II DE LA REHABILITACIN CARDACA.
ACTIVIDADES DESARROLLADAS POR EL FISIOTERAPEUTA EN LA FASE
II.
La fase II es llamada tambin fase subaguda.
Inicia a partir de las 24 horas despus de haber sido de alta, y se extiende de 2 a 6

semanas, dependiendo del estado del paciente.

El nmero de sesiones vara entre 2-4 por semana; fase en la que se inicia con un nivel
de exigencia leve, y preferiblemente monitorizado con telemetra.
En el caso de no haber monitor, se debe llevar un estricto seguimiento de los signos
vitales, y ensear al paciente la forma correcta de cmo tomar su pulso, el
reconocimiento de signos y sntomas, e indicar la escala de Borg, Borg modificada. La
clase de ejercicio a realizar se adeca al tipo de paciente, y a los recursos con que cuenta
el Servicio; como bicicleta ergonomtrica, banda sin fin elctrica, realizar marcha por el
pasillo.
Las sesiones iniciales tienen una duracin aproximada de 20 minutos, y se van
extendiendo (s el paciente ha respondido), hasta un mximo de 45 minutos, en las que
se debe recordar, usar siempre el ejercicio isotnico, en forma progresiva y una
adecuada supervisin y chequeo continuo de los signos vitales.

Sesin grupal de Rehabilitacin Cardaca en fase II

El ejercicio siempre debe incluir la fase de calentamiento, ejercicio aerbico, y
enfriamiento, durante las cuales deben ser tomados, la frecuencia de pulso, y presin
arterial, teniendo en cuenta los mtodos de control de la Intensidad del ejercicio
planteados en el captulo nmero 4.
En las Instituciones donde no se cuenta con un equipo de telemetra, (equipo que
consiste en un determinado nmero de pantallas, donde aparece la actividad
electrocardiogrfica del paciente a control remoto, y se pueden observar as los cambios
durante el ejercicio) se recomienda realizar un EKG basal, y otro al final del ejercicio,
con el fin de tener una idea de su respuesta ante el ejercicio, al menos durante las
primeras sesiones; sugerencia que es vlida, pero poco viable debido a los costos que
sto genera al paciente.
En el momento que el paciente se encuentra estable, sin presentar cambios importantes
durante el ejercicio; conoce y sabe detectar sntomas, se ha concientizado del grado de

intensidad del ejercicio, y su respuesta cardiovascular durante ste; podemos pensar en

que est listo para iniciar la fase III.
FASE III DE LA REHABILITACIN CARDACA.
ACTIVIDADES DESARROLLADAS POR EL FISIOTERAPEUTA EN LA FASE
III.
En la fase III el paciente asiste una vez a la semana, durante 6-8 semanas.
La diferencia con la fase II es el tipo de ejercicio; el cual es activo con resistencia leve.
Las mancuernas para miembros superiores, y pesas para miembros inferiores, varan en
su peso de acuerdo a las caractersticas individuales del paciente, (generalmente
iniciamos con 3 libras y se aumenta progresivamente) como la edad, cuadro
fisiopatolgico; rea laboral en el que se desenvuelve, y respuestas electrocardiogrficas
y cardiovasculares en las sesiones previas.

Actividad grupal de Rehabilitacin Cardaca realizando ejercicios distales y de

estiramiento de miembros superiores.
Invitar al paciente y a su familia a las charlas programadas por el equipo, constituye el
principal ingrediente de sta fase.
Las charlas que se proponen son las siguientes:
El corazn y su funcionamiento.
Enfermedad cardaca isqumica.
Papel del ejercicio en la enfermedad cardaca.
Factores de riesgo.
Manejo del estrs.
Papel de la sal en la dieta.
La sexualidad en los pacientes cardacos.
Nutricin en la enfermedad cardiovascular.
FASE IV: CONDICIONAMIENTO Y EDUCACIN.
Llamada tambin fase de mantenimiento.

Se recomienda continuar por seis meses ms, despus de finalizar la fase III;
principalmente para aquellos individuos que poseen una pobre funcin ventricular;
aunque en la realidad un porcentaje muy bajo de pacientes cumplen la disciplina hasta la
fase IV.
El tipo de actividad desarrollados en sta fase es la danza aerbica, el entrenamiento de
pesas, natacin (siempre y cuando el paciente no presente una funcin ventricular pobre,
inconveniencia fisiolgica con el ejercicio de brazos.), y los circuitos.

Actividad de Rehabilitacin Cardaca en Fase IV realizada al aire libre. Con monitoreo

de signos vitales al inicio y al final del ejercicio.
Una vez se da por terminada la fase IV, se programan controles cada 3 - 6 12 meses,
de acuerdo al cuadro clnico del paciente.
El deporte al que el individuo pretenda habituarse puede ser sugerido por el
fisioterapeuta pero prescrito y vigilado por un mdico deportlogo.
Generalmente se recomiendan las caminatas trote suave. La natacin en los casos que
se tiene acceso a una piscina climatizada, pues recordemos que los excesos de
temperatura alteran las respuestas cardiovasculares, e igualmente se debe conocer la
funcin ventricular.
LINEAS GENERALES DEL EJERCICIO EN PATOLOGA
CARDIOVASCULAR.
A continuacin encontramos aspectos importantes a tener en cuenta en el momento de
prescribir ejercicio.
1. La fase de calentamiento debe tener una duracin entre 5 -10 minutos, la cual evita
alteraciones en tejidos blandos, y promueve el acondicionamiento cardiovascular, con la
debida adaptacin de consumo de oxgeno miocrdico.
2. El entrenamiento aerbico, vara entre 15 a 45 minutos, dependiendo del nivel de
entrenamiento en que se encuentre el paciente

3. Debe tenerse en cuenta la actividad laboral o gesto deportivo del paciente, en el

momento de prescribir el ejercicio en la fase aerbica, ya que, no se deben someter las
cuatro extremidades a realizar un trabajo fsico; se debe realizar independientemente el
entrenamiento de miembros superiores con respecto al de los inferiores; en donde se ha
encontrado, en estudios comparativos (Gutin, y Cols), donde demuestran que el
consumo de oxgeno aumenta con el ejercicio de brazos comparativamente con el
ejercicio de piernas.
4. En la fase de enfriamiento no terminar el ejercicio de una manera sbita, ya que esto
puede reducir el retorno de sangre al miocardio, puede crear irritacin, e incrementar la
arritmia.
5. Recordar la accin que tienen algunos calcioantagonistas y betabloqueadores sobre la
disminucin de la frecuencia cardaca, an en reposo; lo cual no ser un parmetro
confiable en el momento de prescribir la frecuencia cardaca submxima.
6. Al paciente se le debe exigir presentarse a su sesin de ejercicio con la ropa y calzado
adecuados para tal fin.
7. Cualquiera que sea la patologa por la que el paciente se encuentra en el programa de
Rehabilitacin, se debe planear el mtodo mtodos que se utilizarn para controlar la
intensidad del ejercicio.
8. Al iniciar cada sesin de ejercicio se debe realizar un interrogatorio y evaluacin
rpida al paciente; con el fin de prever las posibles alteraciones y tener un parmetro en
cuanto al grado de exigencia para la sesin de ejercicio.
9. El paciente no debe haber consumido pocos minutos antes alguna de las comidas del
da, y mucho menos s ha consumido carbohidratos o grasas, debido al alto consumo de
oxgeno que demanda su desdoblamiento; lo que precipitara la isquemia miocrdica.
10. En cada sesin de ejercicio es importante recordar al paciente el tipo de actividad
fsica que puede desarrollar, en trminos de intensidad, posturas, y progresin;
igualmente asignar tareas para la casa.
ENFERMEDADES DEL CORAZN Y PRINCIPIOS DEL EJERCICIO.
En sta seccin haremos un breve recuento acerca de los aspectos bsicos y prcticos de
cada patologa en la cual el fisioterapeuta tenga intervencin en la prescripcin del
ejercicio; e igualmente se revisarn los parmetros generales para la prescripcin del
ejercicio.
SOPLOS.
Los soplos cardacos se producen por alteraciones en las estructuras valvulares.(vlvulas
aurculo ventriculares, vlvulas sigmoideas).

A continuacin se explica en trminos sencillos los tipos de alteraciones:

Siempre que algo debe pasar de un espacio a otro; en ste caso imaginemos un grupo de
personas que quieren pasar de un saln a otro en un determinado tiempo, pero al pasar
por la puerta, se pueden encontrar las siguientes situaciones:
a. La puerta est muy estrecha, y la gente no puede pasar o no alcanza a pasar en
determinado tiempo.
b. La puerta es muy ancha.
c. hay problemas dentro del grupo de personas que van a pasar.
d. Hay un mueble atravesado en el marco de la puerta.
En trminos clnicos, lo anterior en su orden corresponde a:
a. Hay estrechez en la vlvula: Estenosis.
b. Hay dilatacin en el anillo donde se implanta la vlvula: Insuficiencia.
c. Hay formacin de un flujo turbulento al paso por la vlvula, debido al aumento de la
viscosidad de la sangre. (policitemia)
d. Hay un obstculo al paso de la sangre (malformacin).
Despus de haber entendido la anterior, debemos recordar que para poder llegar a la
identificacin de los soplos, es necesario conocer los focos de auscultacin cardaca (ver
captulo 3) y reconocer los ruidos cardacos (S1, y S2).
Una vez se ha identificado su foco de origen se debe caracterizar en los siguientes
aspectos:
a. Foco en el que se ausculta.
b. rea de irradiacin del soplo.
c. Grado de severidad.
d. Intensidad (se clasifican de I-IV, I-VI)
e. Tono y timbre.
f. Fase en la que se ausculta, es decir s es diastlico, sistlico.
g. se le debe aadir las siglas pan, holo, meso, tele, depende s se auscultan al inicio de
uno de los ciclos, durante todo el ciclo, slo al final de ste.
h. Su relacin con las fases de la respiracin.
CLASIFICACIN DE ACUERDO A SU PATOGENIA.
1. Orgnicos. Ocasionados por:
Lesiones orgnicas en las vlvulas.
Comunicaciones anormales entre las cavidades cardacas.
ruptura o disfuncin del aparato subvalvular, es decir en los msculos papilares, y
cuerdas tendinosas.
2. Por insuficiencia valvular funcional. Es la situacin donde el anillo de implantacin
de la vlvula se encuentra dilatado; estos soplos se asocian con un corazn en falla

cardaca, debido, a que el anillo de la vlvula se dilata, una vez las cavidades cardacas
se han dilatado.
3. Funcionales. Se producen por alteraciones en la viscosidad velocidad de la sangre.
(ejemplos: anemia, fiebre, respectivamente)
CLASIFICACIN DE LOS SOPLOS DE ACUERDO EN LA FASE DEL CICLO
CARDACO EN QUE SE AUSCULTAN.
Las Cuatro vlvulas que posee el corazn, dos derechas y dos izquierdas, pueden
presentar dos de las siguientes situaciones: Estenosis Insuficiencia.
Los soplos, ya sean por estenosis (vlvula muy estrecha), por insuficiencia (vlvula
dilatada) pueden tomar su nombre de acuerdo en las fase cardaca en que se presenten;
sea que pueden ser sistlicos diastlicos.
Los mdicos a menudo buscan formas prcticas y abreviadas que faciliten la
memorizacin y entendimiento de las clasificaciones extensas, es as que tenemos aqu
el aporte de un mdico del rea de Urgencias quien quiso compartir desde su
experiencia un truco para saber clasificar los soplos:
Los nicos soplos que se auscultan en la distole son:
La Estenosis Mitral y
La Insuficiencia Artica. (EMIA)
Todos los dems soplos son sistlicos.
SOPLOS MS COMUNES
A continuacin se mencionarn algunos soplos orgnicos, los cuales en su mayora son
de intervencin quirrgica; y deben ser abordados por el Fisioterapeuta ya sea a manera
preventiva, atencin postquirrgica de cambio de vlvula.
Hago referencia a las vlvulas mitral y artica debido a su frecuencia en cuanto a
intervencin quirrgica.
Insuficiencia Mitral.
Es un soplo pansistlico, es decir que se ausculta durante S1, y S2, se puede escuchar
con ms intensidad en el apex, generalmente es intenso, e irradiado a la axila.
Al transcurrir el tiempo, la insuficiencia mitral produce agrandamiento del ventrculo
izquierdo.

Dentro de las causas pueden ser:

Fiebre reumtica.
Insuficiencia mitral congnita.
Endocarditis bacteriana.
Estenosis Mitral.
Su causa en la mayora de los casos es de origen reumtico.
Su manifestacin es la congestin pulmonar, con presencia de hemoptisis, tos, disnea, y
episodios de edema pulmonar (sintomatologa que muchas veces lleva al diagnstico
errado de falla cardaca izquierda).
La congestin pulmonar se produce debido a:
Cuando se obstaculiza el paso de sangre que viene de la aurcula izquierda, cargada de
sangre rica en oxgeno, no puede pasar debido a la estrechez, es as que se establece un
flujo retrgrado hacia el nico espacio hacia donde se puede ir, el cual corresponde a las
venas pulmonares, y el pulmn; causando las caractersticas ya mencionadas.
El soplo es generalmente de tonalidad baja, y se ausculta mejor con el paciente en
decbito izquierdo, debido al desarrollo de hipertensin pulmonar, y posible hipertrofia
ventricular derecha, se palpa un latido paraesternal izquierdo y un soplo por
insuficiencia tricuspdea por dilatacin funcional del ventrculo derecho.
Estenosis Artica.
Se puede dar por causa congnita, de causa reumtica, calcificacin de la vlvula.
Virtualmente siempre est acompaada de valvulopata mitral, y se asocia a
Insuficiencia Artica en diferentes grados.
Insuficiencia Artica.
Puede ser asintomtica por un tiempo; su causa puede ser: Fiebre reumtica,
endocarditis bacteriana, Sfilis, y calcificacin.
Puede desencadenar rpidamente una falla cardaca izquierda, con disnea de esfuerzo,
ortopnea, y disnea paroxstica nocturna. No es raro que ocasione angina de pecho.
FISIOTERAPIA EN ENFERMEDAD VALVULAR.
El ejercicio en las enfermedades valvulares se practica a manera preventiva, y
asistencial siendo sta ltima frecuentemente en los pacientes que han sido sometidos a

un cambio de vlvula.
El programa de ejercicio se inicia, como en todo paciente cardaco, respaldado por el
respectivo diagnstico y remisin mdica. El ejercicio se indica siempre y cuando el
paciente no presente una enfermedad valvular severa, que precipite a una falla cardaca
descompensada.
El Fisioterapeuta debe tambin conocer que los soplos se clasifican de grado I a VI, de
acuerdo a su intensidad y severidad; lo cual est asociado directamente al grado de
disnea y tolerancia al ejercicio; de modo que se deben admitir preferiblemente pacientes
con clasificacin grado I al IV, y evitar prescribir un plan de terapia fsica a los de tipo
severo; a quienes se les realiza actividades de prevencin.
Como en todo ejercicio se deben incluir las fases de calentamiento, aerbica y
enfriamiento.
En aquellos individuos que padecen de enfermedades valvulares leves-moderadas que
an son asintomticos se debe advertir acerca de las posibles complicaciones y cuidados
en su actividad fsica con el fin de minimizar los factores de riesgo que pueden
acentuarse con el sedentarismo.
Se instruye al paciente mediante un plan de caminatas en plano y en pendientes con
inclinaciones no mayores a 30 grados, se asigna la frecuencia cardaca submxima de
acuerdo a la edad, y se educa en la toma del pulso al inicio mitad y final del ejercicio.
Los lineamientos del ejercicio sern los mismos tenidos en cuenta en las fases I - IV, y
adems se tendrn en cuenta los aspectos de los pacientes postquirrgicos de recambio
valvular mitral (RVM).
ARRITMIAS.
La arritmia es un trmino discutido en la actualidad, debido a que el significado real
sera a (sin), ritmia (ritmo), de lo que se concluye que un corazn sin ritmo no puede
funcionar bajo ninguna circunstancia; por lo cual se sugiere el trmino disritmia.
Para efectos prcticos nos referiremos al trmino convencional usado en la clnica, las
arritmias cardacas.
El trmino arritmia se refiere a la situacin patolgica en la que los intervalos entre un
latido y el siguiente NO son iguales; lo cual se puede advertir al auscultar al paciente, o
tomarle el pulso en una de las arterias perifricas, en algunos casos.
CLASIFICACIN GENERAL DE LAS ARRITMIAS.
Las arritmias se pueden presentar de dos maneras:
Con frecuencia cardaca alta con frecuencia cardaca disminuida.

Las de frecuencia cardaca alta son denominadas taquiarritmias.

Las de frecuencia cardaca baja son llamadas las bradiarritmias.
Taquiarritmias.
Las taquiarritmias causan a menudo las conocidas palpitaciones (percepcin consciente
de los latidos cardacos), las cuales son referidas por el paciente como el corazn se me
detiene, o me da brincos. La frecuencia de aparicin de palpitaciones no guarda
relacin con la severidad de la arritmia.
Dentro de este grupo se encuentran:
Taquicardia paroxstica. Se denomina paroxstica, debido a su aparicin sbita y
culminacin repentina, es una arritmia que llega excede a las 160 pulsaciones por
minuto, dentro de los sntomas se encuentran un paciente ansioso, inquieto, y plido, en
algunas ocasiones acompaado de dolor anginoso. (en la prctica mdica se considera
un paciente con Taquicardia paroxstica cuando su frecuencia cardiaca sobrepasa los
120 latidos por minuto).
Extrasstoles. Se denomina extrasstoles a una contraccin cardaca anticipada o
prematura, produciendo una interrupcin del ritmo normal. Los sntomas pueden pasar
sin manifestarse presentarse en palpitaciones.
Fibrilacin auricular. (arritmia completa delirium cordis). La Fibrilacin auricular
(FA) es una de las arritmias ms complejas, en las que se encuentra un pulso totalmente
arrtmico, con ondas de pulso casi imperceptibles, causando una diferencia entre la
frecuencia cardaca y la frecuencia de pulso, (lo que se denomina dficit de pulso)
Bradiarritmias.
Bradicardia sinusal. Se ocasiona por depresin del automatismo del ndulo sinusal,
con pulsaciones entre 40 y 60 por minuto. Se puede presentar con el ejercicio, por la
administracin de atropina, estados patolgicos de hipervagotona, o en atletas.
Bloqueos. Pueden ser parciales completos, los primeros consisten en pulsaciones de
35 a 40 latidos por minuto, donde los impulsos que se originan en la aurcula no llegan a
los ventrculos. Los segundos se refieren a una frecuencia cardaca de 30-35 latidos por
minuto, que pueden llegar a 20 por minuto, casos en los que se presenta isquemia
cerebral. Los bloqueos se asocian a lipotimias, sncopes, cadas y finalmente
convulsiones; ocasionando episodios que pueden llevar a la muerte. Los bloqueos se
encuentran clasificados de acuerdo a su severidad y compromiso del sistema de
conduccin en bloqueos de primero, segundo, y tercer grado; donde los de primer grado
corresponden a un compromiso menor y los de tercer grado a uno mayor.

EJEMPLO DIDCTICO PARA LA COMPRENSIN DE UNA ARRITMIA.

Un ritmo normal sera el siguiente:
(Ntese que, cada latido est separado por un nmero idntico de puntos).
tic..tic..tic..tic..tic..tic..tic..tic..tic..tic.. tic..tic..tic..tic..tic..tic..tic..tic..tic..
tic..tic..tic..tic..tic..tic..
Un corazn arrtmico ritmo anormal, sera de la siguiente manera:
(Ntese la diferencia en el nmero de puntos entre un intervalo y otro, lo que se traduce
en intervalos de tiempo diferentes entre un latido y otro.)
tic..tic...tic.tic....tic.tic..tic..........tic.. tic...tic......tic.tic...tic..tic.tic.tic...tic.....
........tic..tic..tic.... tic.tic
EJERCICIO Y ARRITMIAS.
De acuerdo a la revisin breve que el lector ha hecho acerca de la clasificacin global de
las arritmias, y su definicin bsica, podemos concluir los casos en los que es posible
prescribir no actividad fsica.
INDICACIN DEL EJERCICIO.
Taquicardias sinusales y Bradicardias sinusales controladas medicamente, post
implantacin de marcapaso, y con previo dilogo del cuadro clnico con el Cardilogo
de cabecera del paciente.
FUNCIONES DEL FISIOTERAPEUTA:
a. Determinar la frecuencia submxima con la cual se debe controlar la intensidad del
ejercicio de acuerdo a la edad y cuadro clnico del paciente.
b. Detectar los cambios del ritmo cardaco durante las diferentes etapas del ejercicio,
con el fin de conocer los factores, o tipo de actividad precipitante de la aparicin de la
arritmia.
c. Educar al paciente en cuanto a su patologa, actitudes posturales (con miras al ahorro
en METS), igualmente en el tipo de ejercicio su frecuencia de realizacin, e Intensidad
del mismo.
d. Prescribir el ejercicio, al igual que en todo paciente cardaco, en forma progresiva,
con el respectivo monitoreo bsico (de signos vitales), con un equipo de telemetra,

con todos los requerimientos del ejercicio enunciados en el captulo nmero 4.

CONTRAINDICACIN DEL EJERCICIO.
En las arritmias graves, arriba mencionadas, a pesar de estar controladas con
medicamentos, el ejercicio puede traer serias consecuencias para la salud y vida del
paciente, principalmente en los pacientes con bradiarritmias. Concluimos que no se
debe prescribir ejercicio en:
Fibrilacin auricular, en los bloqueos de segundo y tercer grado.
FUNCIONES DEL FISIOTERAPEUTA.
A pesar de que la intervencin asistencial no se realiza por parte del fisioterapeuta; es de
gran importancia la educacin para el paciente acerca de todo lo relacionado con la
actividad fsica; pues es lgico pensar que un paciente que ha sufrido episodios de
arritmias severas no es necesariamente aquel individuo en estado crtico, que se halla
postrado en cama; as que las indicaciones y actividad profilctica se hacen pertinentes
en un adulto activo ya sea social laboralmente, con el fin de evitar actitudes fsicas
que generen demandas extraordinarias para su estado fisiopatolgico.
ENFERMEDAD CARDACA ISQUMICA.
Antes de iniciar una revisin de la angina y el infarto, sera bueno esclarecer que no
siempre que hablamos de angina e infarto nos referimos a dolor torcico.
El dolor torcico para un profesional de la salud puede significar varias cosas; debido a
que ste puede originarse en las estructuras intratorcicas, en las ubicadas en el cuello
paredes del trax; tambin en rganos abdominales situados por debajo del
diafragma.
La angina de pecho se origina por un aporte insuficiente de oxgeno al miocardio, es
decir, una isquemia miocrdica, lo cual es producido en la gran mayora de las veces por
presencia de ateromatosis en las arterias coronarias.
La caracterizacin de la angina es un dolor intenso, de corta duracin, el cual es
desencadenado por el ejercicio o estados emocionales fuertes, y se alivia con el reposo.
En el caso de un dolor intenso de larga duracin que no desaparece con el reposo, ni con
la administracin de nitratos, con presencia de diaforesis, e hipotensin se debe suponer
que se est ante un caso de infarto agudo de miocardio.
Cualquiera de las entidades que correspondan a una alteracin a causa de una
disminucin del flujo sanguneo a travs de las arterias coronarias, se denomina
enfermedad coronaria, o enfermedad cardaca isqumica.
La causa principal como ya se dijo anteriormente es la ateroesclerosis coronaria. Los

factores de riesgo son:

Factores modificables:
Tabaquismo. Las arterias se tornan rgidas y obstruidas con la cantidad de txicos que
posee el tabaco.
Sedentarismo. Promueve hacia la obesidad y ateroesclerosis.
Alcohol. La ingesta abundante y frecuente de alcohol retarda el metabolismo de las
grasas, y produce obesidad.
Hipercolesterolemia. La alta ingesta de grasas animales saturadas por un disbalance en
la dieta promueven el acmulo de placas de grasa en la ntima de la arteria.
Estrs. La continua activacin del sistema nervioso autnomo (SNA), en especial del
simptico, desencadena un estmulo permanente de aumento
del tono simptico, lo que se traduce en vasoconstriccin, taquicardia, y aumento de la
presin arterial, entre otros.
Otros factores son la ingesta de. anovulatorios orales, consumo de sal, de cafena y la
hipertensin arterial (HTA).
Obesidad. El exceso de grasas en el organismo lleva a la obstruccin arterial, aumento
de triglicridos y colesterol en sangre.
Factores no modificables:
edad. Los hombres se encuentran propensos a partir de los 35 - 40 aos a sufrir de
enfermedad coronaria. La mujer se encuentra propensa a partir de los 50 aos
aproximadamente.
sexo. Debido a la edad frtil de la mujer con la produccin de estrgenos y
progestgenos sta se encuentra protegida de sufrir un evento coronario, hasta la poca
de la menopausia.
patologas como: hipertensin arterial (HTA), diabetes mellitus (DM). Ambas
producen daos en la red vascular arterial, por lo tanto disturbios en la irrigacin hacia
los diferentes tejidos.
herencia.
CLASIFICACIN DE LA ENFERMEDAD CORONARIA.
La angina puede ser estable, inestable variante.
El Infarto puede ser Con onda Q sin onda Q.
En cuanto a la clasificacin de Killip del IAM, es la siguiente:
I. Sin falla ventricular: ausencia de crpitos pulmonares S3.
II. Falla ventricular leve con crpitos pulmonares en menos del 50% de los campos
pulmonares.
III. Falla ventricular severa, con crpitos pulmonares en ms del 50% de los campos
pulmonares.
IV. Choque cardiognico.

FISIOTERAPIA EN LA ANGINA
El ejercicio en un paciente anginoso, debe orientarse siempre hacia el objetivo de
disminuir la aparicin del episodio con la realizacin del ejercicio, dando lugar a
realizar actividades que promuevan una adecuada irrigacin miocrdica.
El ejercicio en la angina aumenta la capacidad funcional, disminuye el riesgo de
aparicin de la angina, as que mejora sus sntomas y calidad de vida. La disminucin
de incidencia de angina se obtiene debido a la exigencia, cada vez menor de oxgeno por
parte del miocardio, Vs a un aporte restringido por disminucin del flujo coronario.
CARACTERSTICAS ESPECFICAS:
- Una de las grandes diferencias del ejercicio en la angina, al realizado en otro grupo de
pacientes cardacos, es la duracin de la fase de calentamiento; la cual debe ser
prolongada, es decir entre 10-15 minutos.
- La frecuencia cardaca submxima estipulada para ste grupo de pacientes es entre 70
u 80% de la Mxima de acuerdo a la edad.
- Los ejercicios recomendados se pueden adecuar a las fases propuestas al inicio del
captulo, teniendo en cuenta de realizar una vigilancia adecuada en especial al momento
de iniciar ejercicio con peso.
- Entre ms peso, intensidad amerite el ejercicio, ms corta es la sesin de actividad
fsica. Se sugiere un peso aproximado de 1-4 libras, colocadas en muecas, en el caso
del entrenamiento de brazos, y en tobillos en el caso de entrenamiento de piernas.
- Si la intensidad es leve, (ejemplo: marcha en terreno plano), el tiempo de la sesin de
ejercicio debe ser mayor.
- El monitoreo y utilizacin de los mtodos de control de la intensidad del ejercicio
deben ser tenidos en cuenta en cada sesin de ejercicio.

El monitoreo de la tensin arterial (TA) es el ms utilizado y confiable para monitorizar

los pacientes cardiovasculares.
- La progresin de la fase aerbica debe ser lenta.

- Los pacientes con un umbral anginoso bajo deben empezar el trabajo despus de
aplicar nitratos sublinguales.
PACIENTES POST ANGIOPLASTIA.
POST CATETERISMO.
POST STENT.
Nos referiremos en una manera breve acerca de cada uno de estos procedimientos, con
el fin de que el Fisioterapeuta conozca la situacin de cada uno de los usuarios que
pueden llegar al servicio de Rehabilitacin con el fin de restablecer su capacidad
funcional.
CATETERISMO.
El cateterismo cardaco es un procedimiento invasivo, que consiste en introducir un
catter a travs de un vaso.
El cateterismo consiste en dos tipos; el de cavidades derechas y el de cavidades
izquierdas.
De sta manera, el de cavidades derechas se realiza ingresando el catter a travs de una
vena (generalmente en el pliegue del codo o en la ingle), y en el de cavidades
izquierdas, se introduce el catter a travs de una arteria (humeral femoral.)
En ste ltimo, el catter se hace avanzar hacia la aorta ascendente, y al ventrculo
izquierdo.
La visualizacin del catter se hace por medio de un fluoroscopio, con la ayuda de un
intensificador de imagen.
El paciente ha sido previamente premedicado s es adulto con un relajante muscular,
quien es vigilado por un anestesilogo y un monitor de vigilancia constante.
Los resultados son: Se puede medir el gasto cardaco, reas de las vlvulas, hacer
registro electrocardiogrfico, y medir las resistencias valvulares y sistmicas.
Dentro de las complicaciones se encuentran: fractura del catter, desprendimiento de
cogulos, embolia gaseosa, infeccin, infartos, arritmias; pero a pesar que stas son
serias complicaciones la mortalidad atribuida a cateterismo cardaco se ha calculado en
0.5/ 1000 pacientes.
ANGIOPLASTIA.
Tcnica realizada mediante el cateterismo, con la diferencia de poseer un baln en la
punta del catter, el cual se infla progresivamente con el fin de dilatar un vaso
estentico una coronaria.
STENT.
Es un dispositivo tubular que se ubica en el sitio estentico de un vaso, se realiza

previamente una angioplastia con el fin de conseguir mayor permeabilidad. Igualmente,

el stent se coloca a travs de un catter y se expande con ayuda del baln.
FISIOTERAPIA.
Generalmente los pacientes sometidos a estos procedimientos, llegan rpidamente a la
fase III de Rehabilitacin cardaca. Se recomienda realizar una prueba de esfuerzo con
el protocolo de Bruce modificado, la cual se realiza preferiblemente con isonitrilos, al
iniciar del programa de ejercicio.
Los lineamientos del ejercicio son los descritos en las fases de I a IV de la
Rehabilitacin Cardaca.
Se recomienda hacer nfasis en educar y concientizar al paciente en cuanto al abandono
de malos hbitos y modificacin en su estilo de vida en lo relacionado a factores de
riesgo coronario, y tener en cuenta todos los parmetros del ejercicio en la angina,
revisado en prrafos anteriores
PACIENTE POST QUIRRGICO CARDIACO:
REVASCULARIZACIN MIOCRDICA (RVM)
CAMBIO DE VLVULA ARTICA (CVA)
CAMBIO DE VLVULA MITRAL. (CVM).
La definicin de cada una de stas es la siguiente:
Revascularizacin miocrdica: Consiste en realizar un puente aorto coronario con el fin
de restablecer el flujo hacia el msculo. El puente se realiza mediante la abstraccin de
una de las venas safenas del propio paciente y tambin mediante la arteria mamaria
interna.
Cambios de vlvula artica y mitral: Se refiere a la ciruga que remplaza aquella vlvula
que presente una disfuncin importante; por otra vlvula la cual puede ser biolgica
(vlvulas obtenidas del cerdo generalmente), homoinjerto (proveniente del ser humano),
puede ser mecnica.
Es recomendable tener en cuenta que dependiendo del tipo de vlvula, el paciente estar
anticoagulado por un espacio de tiempo determinado, factor a tener en cuenta para el
tipo de ejercicio prescrito y tener precaucin en las posibles tcnicas de terapia fsica del
trax como la percusin (ver en la historia clnica del paciente los exmenes
bacteriolgicos correspondientes).
COMPLICACIONES DE LA CIRUGA CARDIOVASCULAR DE ABORDAJE
FISIOTERAPUTICO.
En ste grupo de pacientes debemos tener en cuenta las complicaciones propias de la
ciruga cardiovascular, para as enfocar la evaluacin y manejo de manera especfica.

Dentro de las complicaciones se encuentran:

1. Parlisis del nervio frnico, En casos aislados se puede presentar una debido a la
cardioplejia. (aplicacin de una solucin de frio y potasio al miocardio, con el fin de
deprimir la contraccin cardaca mientras el cirujano puede maniobrar en la ciruga.).
2. Lesin de nervio perifrico. Se presentan lesiones nerviosas perifricas en las
terminaciones motoras y sensitivas de los nervios de miembros superiores, debido a la
posicin en la mesa quirrgica de hiperabduccin, que somete el plexo braquial a un
estiramiento exagerado causando lesiones que se traducen posteriormente en
parestesias, anestesia, alteraciones sensitivas y motoras; e igualmente se puede presentar
pie cado debido a lesin de la rama tibial anterior, luego de la manipulacin de la
extremidad en la ciruga.
Dicha situacin se presenta en algunos casos en individuos revascularizados, en quienes
se observa la particularidad de presentar una contextura delgada; afirma una persona
relacionada con el medio.
3. mialgias. Los dolores musculares y mltiples sntomas que semejan una fibromialgia,
se presentan frecuentemente en la zona cervicodorsal, con la presencia de espasmos,
puntos gatillo dolorosos, y disminucin de los arcos de movilidad en la columna
cervical. Cuadro atribuible al estrs y posturas asumidos por el paciente previo y
posterior a la ciruga.
4. Complicaciones respiratorias. La suministracin de la anestesia y tiempo de ciruga,
promueven la formacin de atelectasias. Las posiciones antilgicas en flexin,
respiracin superficial, ausencia de suspiros, acmulo de secreciones, inhibicin de la
tos, y reposo prolongado, conllevan a la hipoventilacin y aparicin de infecciones
respiratorias.
5. Retracciones musculares. Los principales grupos musculares afectados son los
aductores de la articulacin del hombro, flexores, y rotadores internos de la misma;
igualmente en los miembros inferiores se observan retracciones en isquiotibiales,
Aquiles y psoas (principalmente cuando se trata de una revascularizacin miocrdica
(RVM), en la cual se debe realizar incisin en la cara medial de la pierna, para obtener
la vena safena y realizar el puente aorto coronario).
6. Infecciones alteraciones de la incisin en el sitio de la esternotoma. Al recibir un
paciente con esternotoma es recomendable examinar el estado de la cicatriz,
retracciones, adherencias, y descartar estados febriles.
FISIOTERAPIA.
Se recomienda seguir las fases y pautas propuestas al principio del captulo, con la
diferencia lgica; luego de revisar las complicaciones, que se dar un especial nfasis en

el restablecimiento de la funcionalidad de los miembros superiores. Se presentan a

continuacin una serie de ejercicios de miembros superiores, sin antes prevenir al lector
de la precaucin y vigilancia estricta al prescribir ejercicio de brazos, debido a la
demanda energtica ya mencionada en el captulo 2.
La actividad deportiva recomendada para los pacientes postquirrgicos que no tengan
un compromiso serio de su funcin ventricular puede ser la natacin, caminata trote
suave, debido a los mltiples beneficios que ofrece la acuoterapia, el ambiente fresco
de la maana al salir a caminar.
Tambin se recomiendan las caminadas en terreno plano, trote suave, bicicleta con
resistencia leve.
Se debe recordar al paciente que debe evitar realizar ejercicio cuando se presentan
temperaturas extremas, en el caso de la realizacin del ejercicio al aire libre, las
piscinas con temperaturas extremas.
PACIENTES CON MARCAPASOS.
El marcapaso es un estimulador elctrico muy sofisticado que se implanta a aquellos
pacientes que sufren de alteraciones en su sistema elctrico de conduccin, con
presencia de bradicardias, O bloqueos, las cuales llevan al individuo a padecer de
frecuentes sncopes crisis de Stoke Adams, debido al escaso bombeo, por lo tanto
escaso flujo y llegada de oxgeno entre muchos rganos al cerebro.
Existen marcapasos duales y unipolares, stos ltimos siendo los que se utilizan an en
nuestro medio.
El marcapasos consiste en 2 electrodos, uno es un pequeo dispositivo del tamao de
una caja de fsforos, y el otro es un alambre, que hace las veces de catter, el cual a
travs de un corte de piel, es introducido hasta el corazn despus de hacerse avanzar
por una de las venas del brazo del cuello, alojndose en la punta del ventrculo
derecho. Posteriormente el otro extremo del electrodo se conecta al marcapaso que se
aloja debajo de la piel del paciente, pudiendo llevar una vida totalmente normal.
Hoy existen marcapasos programables que permiten que desde el exterior del paciente
se puedan controlar, lo que es llamado la tcnica de telemetra bidireccional que permite
variar las caractersticas de la estimulacin dependiendo de las necesidades de cada
paciente.
Los marcapasos actuales tienen la facultad de vigilar, e incluso controlar la actividad del
corazn, vigilar la actividad de los msculos respiratorios, la temperatura del flujo de
sangre en el corazn, as que una vez el individuo inicia el ejercicio, el marcapaso se
adapta a los cambios fisiolgicos que impone el ejercicio.
El tiempo de duracin de un marcapaso depende de la carga de la batera, la cual dura

aproximadamente entre 10 a 12 aos; esto dependiendo del consumo elctrico del

msculo para efectuar su estimulacin.
No existe contraindicacin para la colocacin de un marcapasos, ni an los lmites de
edad.
FISIOTERAPIA.
La Rehabilitacin Cardaca en ste tipo de pacientes, debe indagarse en la alteracin
previa que lo llev a la implantacin del marcapaso, el tipo de marcapaso y cmo se
encuentra su funcin ventricular izquierda.
En la evaluacin es pertinente tener muy en cuenta la tensin arterial sistlica (TAS), y
la frecuencia cardaca basal (de reposo, de base).
En el caso de que el paciente posea un marcapaso dual, no existen mayores
precauciones, ms all de las ya revisadas en todo paciente cardaco, debido a su
adaptacin fisiolgica normal al ejercicio.
En el caso de que sea un paciente con marcapaso unipolar, se debe tener en cuenta que
son aparatos con una frecuencia cardaca fija, con disminucin en el volumen de sangre
aportado por la aurcula, (10 - 20% del gasto cardiaco total). Por lo que el monitoreo
slo es posible a travs de la presin arterial sistlica.
El tipo de ejercicio puede seguir los mismos lineamientos del paciente con angina ya
descritos anteriormente.
Con la diferencia de que se puede establecer un programa corto, es decir de 3 meses
aproximadamente, donde la educacin va dirigida hacia la explicacin de su
enfermedad, y de informarle al paciente acerca de su estilo de vida, el cual debe ser
totalmente normal, Se sugiere prevenir al paciente acerca de evitar el manejo y cercana
a los hornos microondas, llevar un telfono celular del mismo lado del marcapaso, y
evitar los exmenes diagnsticos nucleares.
La nica restriccin de realizar ejercicio aerbico intenso, o isomtrico es que el
paciente posea una pobre funcin ventricular u otra enfermedad concomitante.
Se propone una frmula de Karvonen modificada para monitorizar a un paciente con
marcapaso, la cual fue propuesta en el captulo 4.
NOTA: Como medida preventiva el fisioterapeuta debe evitar el uso de corrientes en
cualquiera de sus tipos, en el caso de los pacientes del rea osteomuscular que tan
frecuentemente requieren el uso de ellas.
FALLA CARDIACA.
La falla cardaca, tambin llamada insuficiencia cardaca congestiva (ICC), es un estado

patolgico, en el cual el corazn es incapaz de cumplir su funcin como bomba de

manera idnea.
La falla cardaca tiene su comienzo ya sea en las cavidades derechas o en las cavidades
izquierdas, razn por la cual se encuentra frecuentemente en la bibliografa, como falla
cardiaca derecha falla cardaca izquierda.
Veremos unas diferencias bsicas entre cavidades derechas e izquierdas.
CORAZN DERECHO
Paredes Delgadas
Maneja Volmenes
Su eyeccin enfrenta la red vascular pulmonar
Maneja sangre rica en CO2
CORAZN IZQUIERDO
Paredes gruesas
Maneja presiones
Su eyeccin enfrenta la red vascular arterial.
Maneja sangre rica en O2

De acuerdo a stas diferencias podemos concluir que en la falla derecha existen causas
que tendrn que ver con enfermedades pulmonares crnicas, y la falla izquierda tiene
que ver con enfermedades vasculares arteriales (siendo las causas ms comunes en la
prctica).
FALLA CARDIACA DERECHA..
La principal causa de falla cardaca derecha es la enfermedad pulmonar obstructiva

crnica, una de las patologas predominantes en Colombia. Existen otras enfermedades

pulmonares como el asma y la EPID, que ocasionan tambin, el cuadro de falla
derecha.
Descripcin del desarrollo de la enfermedad.
(Se recomienda que el lector haya revisado el primer captulo del texto para la adecuada
comprensin de la patologa)
Una vez han sucedido la gran cantidad de cambios fisiopatolgicos que ocasiona el
tabaquismo, nos encontramos ante un pulmn que ha perdido sus funciones
primordiales y bsicas, desde el movimiento de los cilios, hasta comprometer las
propiedades fisiolgicas del alvolo en el intercambio gaseoso.
Sabemos que despus de que la sangre venosa sale a travs de la vlvula pulmonar hacia
la arteria pulmonar, debe ir a perfundir ambos pulmones para cargarse nuevamente de
oxgeno y continuar su recorrido hacia el corazn izquierdo.
Ahora nos hacemos la pregunta: en el caso de que el pulmn oponga una resistencia a
dicha perfusin, debido a un estado patolgico; quin debe someterse a una sobrecarga
de trabajo?
R/ta: Inicialmente la arteria pulmonar, y posteriormente el ventrculo derecho.
El corazn entonces inicia una serie de mecanismos compensatorios, (ver explicacin de
dichos mecanismos en la falla izquierda), dentro de los cuales encontramos el
mecanismo de reserva de contraccin, el mecanismo de Frank Starling, la activacin
neuroendocrina, la hipertrofia y la dilatacin. Como una respuesta a sta ltima el anillo
de implantacin de la tricspide igualmente de dilata debido a que se encuentra inmersa
entre ambas cavidades, producindose a largo plazo, una insuficiencia de la vlvula, y a
su vez desencadena la propiciacin de un flujo retrgrado hacia el sistema venoso a
travs de las cavas; originando las caractersticas sistmicas propias de la falla derecha,
que son edema de los miembros inferiores, hepatomegalia, e ingurgitacin yugular;
todos stos son signos y sntomas que demuestran que las venas cavas han abierto un
desag&uumle hacia el sistema venoso.
FALLA CARDIACA IZQUIERDA.
Las causas frecuentes de falla izquierda son la hipertensin arterial, la enfermedad
coronaria, y la arterioesclerosis.
Todas estas alteraciones vasculares someten el ventrculo izquierdo a una sobre carga de
trabajo, dando lugar a desencadenar todos los mecanismos del corazn ante el aumento
de la postcarga ( sea que el ventrculo se est enfrentando a diferentes fuerzas
extraordinarias a las fisiolgicamente habituales para llegar a cabo su eyeccin a travs
de la aorta.)

Los mecanismos son los mismos enumerados en la falla derecha; ahora los
explicaremos brevemente:
Reserva de contraccin: consiste en un grupo de sarcmeras que permanecen inactivas
en la sstole en sujetos normales, una vez el corazn requiere aumentar su fuerza para
evacuar el volumen diastlico final; dicho grupo de sarcmeras se torna activo y entran
a participar en la contraccin como uno de los primeros mecanismos compensatorios.
Mecanismo de Frank Starling: A mayor elongacin de la fibra muscular, mayor fuerza
de contraccin. Las sarcmeras miocrdicas se elongan debido al aumento de volumen
al final de la distole.
Hipertrofia: A medida que se van agotando los diferentes mecanismos el corazn se ha
visto sometido a un exceso de trabajo, sufriendo un aumento de la masa muscular, como
cualquier otro msculo esqueltico. Hay aumento de las fibras colgenas, y el corazn
se torna grueso de paredes rgidas, ocasionando un trastorno para la distole.
Respuesta neuroendocrina: Debido a la reduccin del gasto cardaco, se da origen a
una congestin venosa pulmonar. De acuerdo a esto, los barorreceptores entran a travs
de una estimulacin, a establecer un aumento del tono simptico, provocando un
aumento en el gasto cardaco, gracias al aumento del inotropismo, y la frecuencia
cardaca. Simultneamente, se libera la hormona natriurtica, la cual es producida por
las aurculas, y cumple la funcin de reducir la congestin circulatoria, debido a su
accin vasodilatadora y diurtica. Posteriormente, el rin empieza a sufrir esos
cambios circulatorios, debido a que es uno de los rganos donde se ve comprometida la
perfusin, como consecuencia de la disminucin del gasto cardaco,
Dilatacin: Igual que los mecanismos anteriores el mecanismo de hipertrofia se agota
dando paso a un corazn con una franca falla para la sstole, encontrndose dilatado,
flcido, con una pobre fraccin de eyeccin y bajo gasto.
Despus de stos sucesos, el paciente se encuentra con todo el cortejo sintomtico de la
falla izquierda, (ortopnea, disnea de pequeos esfuerzos, disnea paroxstica nocturna,
crpitos), los cuales son el resultado de un ventrculo en disfuncin, unas cavidades
izquierdas donde se establece un flujo retrgrado a travs de las venas pulmonares hacia
el parnquima pulmonar, razn por la cual se pueden auscultar crpitos en un paciente
con falla izquierda o con falla cardaca global; y en muchos de los casos evolucionar a
un derrame pleural y/o edema pulmonar.
REFLEXIN.
Hemos entendido que la evolucin de la falla cardaca tiene su comienzo en uno de los
dos ventrculos, dependiendo de la enfermedad de base que la propici; igualmente

conocemos ahora, que ya sea falla derecha, izquierda, global, debe haber pasado por
una etapa de hipertrofia, corazn rgido, factor que disminuye el volumen de sangre en
el VI al final de la distole; Puesto que posee trastornos para la relajacin: FALLA
DIASTLICA. Y posteriormente va a evolucionar a una etapa de agrandamiento,
distensin, flacidez, donde ya encontramos una falla para la contraccin, sea para
realizar la sstole. FALLA SISTLICA.
CARACTERSTICAS GENERALES DE LA FALLA CARDACA.
Este sndrome clnico abarca varios signos y sntomas, como son: la disnea, ortopnea,
disnea paroxstica nocturna, fatiga, debilidad, edema, sntomas disppticos, cianosis,
crpitos, cardiomegalia, edema pulmonar, hidrotrax, ascitis, reflujo hepatoyugular,
hepatomegalia, caquexia, distensin de las venas del cuello, taquicardia, galope,
reduccin de la capacidad vital, y marcada intolerancia al ejercicio.
El lector debe tener en cuenta que no todos los sntomas estn presentes, stos dependen
de la severidad de la falla, y tambin s es derecha, izquierda, mixta.
COMPLICACIONES DE LA FALLA CARDIACA.
Edema pulmonar.
Arritmias principalmente en la falla sistlica, debido a la baja fraccin de eyeccin.
Paro cardiorrespiratorio.
Muerte.
Intolerancia al ejercicio.
Incapacidad para realizar sus A.B.C.
Insuficiencia renal crnica (IRC).
Cirrosis cardaca.
TRATAMIENTO MEDICO.
Oxgeno.
Inotrpicos.
Diurticos.
Betabloqueadores.
Ejercicio alternado con reposo.
Vasodilatadores
Inhibidores de la ECA.
FISIOLOGA DEL CORAZN EN FALLA RELACIONADA CON EL
EJERCICIO.
Se le recomienda al lector, que para la comprensin idnea de sta seccin, haya
revisado, tenga claros los conceptos de gasto cardaco, postcarga, precarga, fraccin

de eyeccin, presin media de la arteria pulmonar, Hipertensin pulmonar, circulacin

mayor, y menor.
Conociendo ya los mecanismos compensatorios de la falla cardaca, iniciaremos por
enumerar los cambios principales que sufre el organismo, y comprometen en gran
manera la tolerancia ante el ejercicio.
LOS ACONTECIMIENTOS IMPORTANTES, SON:
El paciente con una presin en cua alta y un gasto cardaco bajito tolera intensidades
muy bajas de ejercicio.
La precarga se encuentra aumentada, debido al vaciamiento incompleto del ventrculo
izquierdo, y una disminucin en la fraccin de eyeccin, la cual est directamente ligada
a la tolerancia al ejercicio, en la mayora de los casos.
Hay un mantenimiento de la presin arterial, la cual se equilibra a expensas de una
vasoconstriccin perifrica lograda a travs del sistema nervioso autnomo, el sistema
renina angiotensina, y la vasopresina.
Hay diminucin de la capacidad vital y volumen minuto. Y se ha encontrado un
disbalance progresivo entre la ventilacin / perfusin.
Hay igualmente alteraciones a nivel del msculo esqueltico, las cuales son medibles
con resonancia magntica. Se encuentra atrofia muscular, a nivel microscpico se
observa un predominio de las fibras tipo II sobre las I, en una relacin de 59.5/ 45.5%,
hay disminucin de capilares activos por msculo, disminucin en nmero de
mitocondrias. Hay disminucin de la fuerza muscular, y por ltimo se encuentra que el
compromiso del msculo esqueltico es proporcional al grado de intolerancia al
ejercicio.
Sullivan y Cols, sugirieron una disminucin en la perfusin pulmonar, la cual explica
la hiperventilacin, adems de otro lado se debe recordar la desoxigenacin tisular
crnica.
REPERCUSIN DE ESTOS ACONTECIMIENTOS EN EL EJERCICIO.
En sta seccin se exponen los sucesos durante el ejercicio, pero se debe aclarar que
todos los pacientes responden de manera distinta al ejercicio. Por ejemplo, desde la
dcada del 70, y an se encuentra que muchos mdicos no prescriben ejercicio en un
paciente con una fraccin de eyeccin (FE) inferior a 30%, lo que se observa en la
prctica clnica, es que stos individuos pueden presentar una aceptable tolerancia al
ejercicio, mientras que otro con una fraccin de eyeccin (FE) aproximadamente de 4550% no tolera sus ABC.

Se deben analizar entonces, conjuntamente con el mdico, su estado hemodinmico y

metablico.
Debido al bajo gasto, y la presin en cua alta, los tejidos experimentan un dficit en el
aporte de oxgeno, compensando con una mayor extraccin de dicho gas en la periferia.
As que el ejercicio en un paciente en falla aumenta la presin en cua, y el gasto
cardaco, pero no mediante los mecanismos normales de un individuo sano, sino a
expensas de un aumento del tono simptico, y una sobrecarga de trabajo miocrdica.
El paciente entonces, debido al aporte insuficiente de sangre y oxgeno, llega a un punto
en el cual se establece un metabolismo anaerbico y se produce lactato.
En reposo el nivel de lactato es de 5-12 mg/dl, en etapa de ejercicio mximo, se puede
llegar a 30- 90 mg/dl, lo que ocasiona fatiga, pesadez y dolor muscular.
Los niveles de umbral de lactato para la falla circulatoria se alcanzan cuando se llega al
50- 60% del VO2 max.
BENEFICIOS DEL EJERCICIO EN LA FALLA CARDIACA.
Al realizar ejercicio crnico aerbico en una frecuencia de 3- 4 veces a la semana y con
todos los requerimientos dados por el Fisioterapeuta se deben advertir, en trminos
generales los siguientes cambios.
Los cambios que acontecen son dependientes de la edad.
Dentro de los cambios morfolgicos se incluyen un incremento en la masa miocrdica,
y el volumen de fin de distole, incremento en el radio de las arterias coronarias, y
capilares miocrdicos. Estos cambios hacen ms eficiente la funcin cardaca.
En los ancianos no se ha advertido aumento del calibre en las arterias coronarias.
FLOELICHER. Victor F. Exercise and the heart: Clinical concepts. Second edition.
Chicago 1987
A nivel cardiovascular el ejercicio posee un efecto regulador sobre el corazn, Se
mejora la fuerza de contraccin, y aumenta el volumen sanguneo en cada latido, lo que
indica una disminucin de la frecuencia cardaca en reposo.
El gasto cardaco alcanza la capacidad de incrementarse hasta 6 -8 veces, haciendo una
reserva funcional importante para el organismo.
Los vasos sanguneos perifricos aumentan de calibre, disminuyendo la resistencia
vascular perifrica, por lo tanto disminuyendo la postcarga del ventrculo izquierdo, y a
su vez permite que el corazn trabaje a una presin menor.

A nivel de la ventilacin, el ejercicio aumenta el consumo pico de oxgeno, aliviando los

sntomas pulmonares en la falla cardaca.
A nivel muscular, se observa que el metabolismo energtico de la fibra muscular, mejora
su eficacia, aumentando los niveles de nutrientes, aparecen niveles elevados de enzimas
oxidativas, y se activa la sntesis de protenas.
El ejercicio, tambin puede disminuir el metabolismo anaerobio, encontrndose niveles
bajos de cido lctico. Hay por lo tanto disminucin de la fatiga, disminucin de la
atrofia, y gran cantidad de fibras musculares se revierten de tipo II a tipo I.
De sta manera el paciente comienza a experimentar una serie de cambios beneficios
para su organismo, propiciando un estilo de vida ms llevadero.
En los cambios metablicos se encuentra que el nivel de colesterol total no sufre
variacin, pero las HDL (encargadas de remover el colesterol del cuerpo), se aumentan.
Los niveles de triglicridos y glucosa disminuyen en ayunas, y hay respuestas
favorables ante la insulina y glucagn.
Despus del ejercicio, los niveles de catecolaminas son bajas en respuesta ante cualquier
estrs.
El sistema fibrinoltico, parece estar potenciado debido a que la trombosis coronaria se
presenta en menor porcentaje, lo que parece ser benfico para disminuir la progresin de
la falla cardaca.
Por ltimo se debe mencionar el efecto tranquilizante que produce el ejercicio, e
incrementa la tolerancia al dolor.
Como se ha expuesto el ejercicio ocasiona una serie de cambios beneficiosos para un
individuo que padece de falla cardaca; est pues, en las manos de los Fisioterapeutas
asumir la responsabilidad, y abrir sus conocimientos hacia un de individuos que se
encuentran desprotegidos por los profesionales encargados de la terapia fsica.
FISIOTERAPIA EN LA FALLA CARDACA.
Despus de haber ledo la exposicin anterior, el lector ya puede deducir los
lineamientos del ejercicio en un paciente con falla cardaca.
Teniendo en cuenta los lineamientos del ejercicio para los pacientes cardacos,
discutidos anteriormente, se deben prescribir ejercicios sin peso, de tipo isotnico,
iniciando el entrenamiento sobre aquellos grupos musculares grandes con predominio

de fibras tipo I. el tiempo de duracin, e intensidad de la sesin es directamente

proporcional al grado de compromiso fisiopatolgico, edad, e intereses del paciente.
Se recomienda la banda sin fin elctrica, el cicloergmetro, y las caminatas en plano
para aquellos pacientes de edad avanzada, y disfuncin ventricular severa.
Se debe tener en cuenta una frecuencia submxima entre el 60-70%, un estricto
monitoreo de los signos vitales, el mtodo de Borg modificado, y se debe advertir al
paciente de no continuar con el ejercicio en el momento que comienza la fatiga
muscular respiratoria. En el caso de no ser una disfuncin severa se prosigue a una
pausa, donde se pueden realizar estiramientos pasivos de los Ms Is, con el paciente en
sedente, bien, se debe tener en cuenta la oxigenoterapia durante toda la sesin de
ejercicio en el caso de una hipoxemia marcada.
Se deben prescribir sesiones semanales entre 2-4 dependiendo de las facilidades del
paciente para su desplazamiento, de manera que encontraremos muchos pacientes de
escasos recursos que no cuentan con un acompaante, debido a que permanecen solos,
no poseen el dinero para cubrir el transporte; en ste caso se le asignarn tareas para
realizar en casa, habiendo sido previamente enseadas y entregadas por escrito al
paciente y su familia; lgicamente con la debida autorizacin visto bueno del mdico
tratante.
El ahorro de energa es uno de los puntos claves para manejar en los pacientes con
insuficiencia cardiaca.

CAPITULO 6. REHABILITACIN FUNCIONAL PULMONAR (RFP)

Equipo Humano de la rehabilitacin funcional pulmonar (RFP)
Metas de un Programa de rehabilitacin funcional pulmonar (RFP)
Indicaciones de la rehabilitacin funcional pulmonar (RFP)
Contraindicaciones para el Ejercicio en la rehabilitacin funcional pulmonar (RFP)
Precauciones para el Ejercicio en el Paciente Pulmonar
Descripcin de las Patologas ms comunes causantes de Discapacidad Fsica
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC)
Enfisema
Tipos de Enfisema
Fisiopatologa
Cuadro Clnico
Tratamiento
Bronquitis Crnica
Tipos de Bronquitis Crnica
Fisiopatologa
Cuadro Clnico
Tratamiento
Fibrosis Qustica
Asma
Bronquiectasia
Enfermedades Ocupacionales
Enfermedad Pulmonar Intersticial Difusa (EPID)
Actividad Fsica en el Paciente Pulmonar Crnico
Fisioterapia en Enfermedad Pulmonar Crnica en Grado Leve
Estrategias de tratamiento
Fisioterapia en Enfermedad Pulmonar Crnica en Grado Moderado
Estrategias de tratamiento
Fisioterapia en Enfermedad Pulmonar Crnica en Grado Severo
Estrategias de tratamiento
Funciones del fisioterapeuta en los Pacientes Pulmonares Crnicos
Ahorro de Energa
Manejo Corporal durante la Crisis
Oxigenoterapia
Monitoreo Durante el Ejercicio
Prescripcin del Ejercicio Teraputico
Plan Domiciliario
Sugerencias y precauciones en el Deporte

Observaciones Generales
Remisin a otras reas

CAPITULO 6. REHABILITACIN FUNCIONAL PULMONAR.

En el presente captulo se habla fundamentalmente acerca del papel que desempea el
Fisioterapeuta en los pacientes con patologas pulmonares incapacitantes; hablaremos
de la prescripcin del ejercicio; y todas sus implicaciones.
Rehabilitacin Funcional Pulmonar (RFP), se define como un programa integrado por
un equipo de salud, orientado hacia la recuperacin integral del individuo con patologa
pulmonar crnica, el cual represente un menoscabo en el desempeo de sus actividades
diarias.
EQUIPO HUMANO DE LA REHABILITACIN FUNCIONAL PULMONAR (RFP).
a) Mdico Internista o Neumlogo. El Especialista es quien realiza el diagnstico,
prescribe medicamentos, y conducta a seguir con el paciente.
b) Enfermera Profesional. La enfermera debe realizar una educacin rigurosa al paciente
y su familia acerca de la terapia farmacolgica prescrita por el mdico, indicar los
efectos adversos sobre dichos medicamentos, y educar en cuento al conocimiento de la
enfermedad; es quien detecta la prioridad del paciente para continuar con otro de los
miembros del equipo, remitindolo as a Psicologa, TR, TF nutricin etc.
c) Terapeuta Respiratorio. Es quien toma y analiza los gases arteriales en el paciente,
realiza la espirometra, y en acuerdo con el mdico definen la oxigenoterapia,
aerosolterapia, y las maniobras torcicas para el manejo de secreciones, ejercicios para
el mal patrn respiratorio, y educacin en cuanto al manejo del inhalador.
d) Terapeuta Fsico. El Fisioterapeuta evala bsicamente el compromiso del paciente
en cuanto a la tolerancia del ejercicio, funcin motora, ABC, patrones funcionales, y en
acuerdo con el mdico tratante se propone una conducta a seguir en cuanto a nmero de
sesiones, tiempo, e intensidad.
e) Terapeuta Ocupacional. Evala y orienta las actividades del paciente hacia la
recuperacin de los patrones funcionales, y reinsercin laboral.
f) Nutricionista. Prescribe la cantidad y tipo de alimentos que debe consumir el paciente
para un menor consumo de oxgeno y beneficio en general de su salud.
g) Psiclogo. Evala y maneja las alteraciones psquicas y de la conducta que estn
afectando el proceso de Rehabilitacin en el paciente y la familia.

 Profesionales que no deben faltar en el tratamiento ptimo para el paciente pulmonar.

OTROS PROFESIONALES.
h) Mdico general.
i) Trabajador Social.
j) Mdico cardilogo.
k) En algunas Instituciones, se incluye el Mdico Deportlogo.

PRINCIPALES METAS DE UN PROGRAMA DE REHABILITACIN FUNCIONAL

PULMONAR (RFP).
Educar al paciente en cuanto a su enfermedad, efectos y beneficios de los
medicamentos sobre sta.
Abandono del hbito de fumar.
Aumentar la tolerancia al ejercicio en las actividades de la vida diaria.
Mejorar la nutricin en el paciente.
Mejorar los sntomas respiratorios, enseando al paciente la forma de manejar sus
secresiones y brindando estrategias para el manejo de los sntomas.
Mejorar el estado emocional del paciente.
Educar a la familia para el apoyo y comprensin de la enfermedad.
INDICACIONES DE LA REHABILITACIN FUNCIONAL PULMONAR.
1. Enfermedades Obstructivas.
Enfisema.
bronquitis.
Asma.
bronquiectasia.
fibrosis qustica.
Deficiencia de alfa uno antitripsina.
2. Enfermedades Restrictivas.
Fibrosis Pulmonar Idioptica.
Sarcoidosis.
Asbestosis.
Silicosis.
Sndrome de dificultad respiratoria del adulto.
3. Exposicin a riesgo de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica.

 Fumador activo.
Exposicin ocupacional.
polucin.
Infecciones pulmonares.
Alteracin inmune.
4. Defectos de la pared del trax.
Debilidad neuromuscular.
Deformidades del trax.
Obesidad.
Deformidades de la Columna vertebral.
Cirugas de trax.
5. Condiciones Vasculares Pulmonares.
Hipertensin pulmonar (HTP)
Condiciones oclusivas.
CONTRAINDICACIONES PARA EL EJERCICIO EN LA REHABILITACIN
FUNCIONAL PULMONAR (RFP).
Las siguientes contraindicaciones estn orientadas hacia el profesional en Fisioterapia;
por lo tanto son contraindicaciones del ejercicio en un paciente pulmonar, ms no
necesariamente son contraindicaciones para el chequeo mdico, la prescripcin de una
dieta por parte del nutricionista, realizar un drenaje bronquial, etc.
Las siguientes situaciones siempre deben estar sujetas a un anlisis individual de cada
caso; no son contraindicaciones absolutas.
Falla cardaca descompensada.
Crisis respiratoria.
Alteraciones osteomusculares que impidan el ejercicio.
Cncer.
Baja hemoglobina.
Estados febriles.
Infeccin.
Dolor.
Derrame Pleural.
Arritmias cardacas que empeoran con el ejercicio.
Broncoespasmo severo.
Paciente mal nutrido padeciendo de insomnio.
Trombo embolismo Pulmonar.

 Edema pulmonar.
Pericarditis.
Angina Inestable.
Hipertensin arterial (HTA) maligna Crisis Hipertensiva.
PRECAUCIONES PARA EL EJERCICIO EN UN PACIENTE PULMONAR.
a. Pacientes que en quienes se disminuye la TAD durante el ejercicio ms de 15 mmHg.
b. Pacientes con enfermedad coronaria.
c. Diabticos que manifiestan hipoglicemia post ejercicio.
d. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) severa con limitacin funcional
que no haya realizado ejercicio hace ms de 3 meses.
e. Asma desencadenada por ejercicio.
f. Prescribir ejercicio en das fros, ambientes contaminados.
g. Hipoxemia moderada, y no sea posible suministrar oxgeno suplementario durante el
ejercicio.
DESCRIPCIN DE LAS PATOLOGAS MS COMUNES COMO CAUSA DE
DISCAPACIDAD.
A continuacin revisaremos brevemente las enfermedades crnicas pulmonares que
producen compromiso en el movimiento humano, y observaremos a lo largo del
captulo la importancia de la participacin del Fisioterapeuta; quien prescribe el
ejercicio en las diferentes situaciones patolgicas que repercutan en la fisiocintica del
paciente.
1. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA (EPOC)
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) es una enfermedad que ocupa
actualmente los primeros lugares de morbimortalidad en el mundo.
En Colombia se encuentra reportado como una de las primeras cinco patologas de
incidencia en las salas de urgencias, de consulta y causa de muerte.
Entre las causas de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) encontramos
como primer enemigo el cigarrillo; igualmente son causantes la inhalacin continua de
humo, (cocinar con lea), los fumadores pasivos, la deficiencia de alfa- 1- antitripsina,
el hecho de poseer un pulmn susceptible, y el asma, que presentndose en una forma
crnica y crisis frecuentes se desencadena en un cuadro similar a la EPOC en la vida
adulta, y an en la adolescencia temprana.
Cuando se habla de ste trmino enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), nos
referimos a un individuo que padece de Enfisema, de Bronquitis crnica, ambas
(EPOC mixta).

Los pacientes que padecen enfisema bronquitis, poseen caractersticas comunes; como
las siguientes:
Cambios sistmicos provocados por el hbito de fumar (parlisis de cilios bronquiales,
hipertrofia de las glndulas mucosas, aumento de la RVP (Resistencia Vascular
Pulmonar), endurecimiento de las arterias perifricas, arteriosclerosis, Hipertensin
arterial (HTA), entre los ms importantes)
Aumento del dimetro anteroposterior (AP) del trax.
Disnea progresiva.
Intolerancia al ejercicio.
Disminucin progresiva de la CV y del VEF1.
Alteraciones cardacas.
Luego de haber dado un vistazo sobre el compromiso sistmico que acarrea el
tabaquismo, y caractersticas comunes tanto para los enfisematosos como para los
bronquticos, podemos describir a un paciente con EPOC con tendencia, predominio
de una de las dos patologas.
ENFISEMA.
El Enfisema pulmonar es una de las complicaciones ms temidas por los fumadores
pesados, es decir por aquellos que fuman ms de un paquete al da.
Las caractersticas generales para identificar a un paciente con enfisema son las
siguientes: Se observa una persona adelgazada, asumiendo una postura inclinada hacia
adelante, y los brazos en apoyo. Presenta generalmente una disnea de medianos
pequeos esfuerzos, le cuesta dificultad, en muchas ocasiones sostener una
conversacin, debido a la fatiga muscular, y uso continuo de los msculos accesorios, se
observa aumento del dimetro anteroposterior de trax, espiracin con labios apretados,
se ausculta marcada disminucin del murmullo vesicular en la auscultacin
cardiopulmonar (ACP) principalmente en los dos tercios inferiores, crpitos
sibilancias ocasionales, con tos seca, y escasas secreciones.
A los rayos X se puede apreciar un corazn en gota (corazn pequeo), atrapamiento de
aire, y aplanamiento de los hemidiafragmas.
Es un paciente ansioso, que acude frecuentemente a las Instituciones de salud,
especficamente por el servicio de Urgencias, debido a la continua presentacin de las
crisis, volvindose en cierto modo dependiente de un equipo de salud y una Institucin
que puedan ayudarle a llevar su desesperante sintomatologa.
A diferencia del Bronqutico crnico, los enfisematosos desarrollan tardamente falla
cardaca derecha, pero a pesar de esto, son en su gran mayora oxigenodependientes,

debido a la presencia de hipoxemia, y poseen una pobre calidad de vida a razn de la

permanente disnea que los acusa.
El movimiento se ver comprometido dependiendo de la severidad y compromiso del
cuadro fisiopatolgico; llegando al extremo de obstaculizar totalmente sus actividades
de higiene personal, el acto de alimentarse, hablar, dormir.
Despus de revisar ste panorama, encontramos que es una de las enfermedades ms
deprimentes que pueden acontecer a un ser humano, ya no es slo una disfuncin
pulmonar, sino tambin cardaca, y musculoesqueltica que llega a crear un
desequilibrio total en el ritmo de vida de un ser humano.
Considero entonces, que ser un discapacitado por enfermedad pulmonar obstructiva
crnica (EPOC), luego de mi experiencia con discapacitados neurolgicos y del rea de
ortopedia, encuentro al grupo de pacientes pulmonares como una de las ms serias; ya
que su grado de limitacin llega a tal punto de impedirles llevar a cabo las actividades
ms simples de la cotidianidad; mientras que otro tipo de individuos con discapacidades
pueden al menos comunicarse, dormir, y vivir sin la agona de un enemigo constante: la
disnea.

TIPOS DE ENFISEMA.
1. Enfisema centroacinar. En ste tipo de enfisema el bronquiolo respiratorio, es aquel
que se encuentra comprometido, se asocia al hbito de fumar, y el sitio anatmico de
presentacin generalmente, son los pices.
2. Enfisema distal acinar. El compromiso se encuentra en los conductos y sacos
alveolares, principalmente, alrededor de los vasos, y vas areas.
3. Enfisema panacinar. (pan: todo). Se encuentra en los pacientes fumadores, ubicado en
las bases. Se asocia a deficiencia de Alfa- 1- proteasa inhibidor. Compromete todos los
componentes del acino pulmonar.
FISIOPATOLOGA DEL ENFISEMA
Se atribuye la presentacin del enfisema, a un acontecimiento patolgico importante,
que es la destruccin de la elastina pulmonar. (Protena estructural ms importante del
pulmn.)ste y otros sucesos de dao pulmonar, se atribuyen a la deficiencia de alfa-1proteasa inhibidor, desencadenando un estmulo sobre las enzimas proteolticas sobre la
elastina, factor precipitante de la destruccin alveolar; bien se atribuye a los
neutrfilos (los cuales se encuentran en alto nmero en fumadores),ya que stos
promueven la liberacin de elastasas; factores que van a propiciar el dao alveolar, con
la consecuente alteracin para la difusin, y disminucin de la compliance.
Hay prdida de la traccin radial que ejercen las paredes alveolares sobre los

bronquiolos, lo que produce obstruccin de la va area, y atrapamiento de aire durante

la espiracin.
CUADRO CLNICO.
Resumiendo todo lo que hemos mencionado hasta ahora, tenemos las grandes
caractersticas del enfisema:
Disnea.
Episodios infecciosos frecuentes en las vas respiratorias.
Aumento del dimetro anteroposterior del trax es evidente.
Espiracin prolongada y en muchos casos sibilante.
Gases arteriales con hipoxemia leve a moderada.
Disminucin generalizada del murmullo vesicular.
Mucosas y piel presentan un tinte rosado.
Disminucin general de la masa corporal.
Cor pulmonale y falla cardaca comparativamente a la bronquitis en forma tarda. Cor
Pulmonale: Se refiere a la presencia de Hipertensin pulmonar, ocasionada por una
enfermedad primaria del pulmn, cuadro, que en la mayora de los casos evoluciona a
falla cardaca derecha.
Tos escasa y poca expectoracin.
Denominados pink puffers, sopladores rosados, debido a su espiracin de labios
apretados, ausencia de cianosis, y en cambio mucosas rosadas.

TRATAMIENTO DEL ENFISEMA

El tratamiento mdico, va encaminado hacia el manejo de la obstruccin de la via area,
y aliviar la disnea con sus factores agravantes.
Se prescriben comnmente las Metilxantinas, (teofilina), la cual es broncodilatador y a
su vez da inotropismo al msculo diafragma.
Los broncodilatadores, en forma de inhalador; son los ms comunes.
La hipoxemia es manejada con oxgeno suplementario, pues es adems vasodilatador e
inotrpico del ventrculo derecho.
De otro lado est el ejercicio en el paciente con disminucin de la tolerancia al ejercicio;
aspecto que se contemplar de una forma clara y muy prctica, para abordar todo
paciente pulmonar con compromiso en el movimiento.

BRONQUITIS CRNICA.
La bronquitis crnica (BC), es otra de las grandes enfermedades que tienen como
causante principal el cigarrillo.
Existen caractersticas bien claras para identificar a un paciente con bronquitis crnica
(BC), son las siguientes: Es un individuo generalmente obeso, con cianosis, al hacer la
comparacin con el paciente de enfisema.
Presenta generalmente, menor grado de disnea, se auscultan roncus y crpitos
abundantes, con tos productiva y moviliza abundantes secreciones traqueobronquiales.
Es una patologa que conlleva al desarrollo precoz de cor pulmonale y falla derecha,
aunque sus limitaciones fsicas no son tan llamativas como en los enfisematosos.
En una bronquitis crnica (BC) severa se observan a los Rx una congestin pulmonar,
con cardiomegalia derecha, e hipertensin pulmonar (HTP).
TIPOS DE BRONQUITIS CRNICA.
1. Bronquitis crnica simple. Ocasionada en la mayora de los casos por tabaquismo, es
la forma ms frecuente de presentacin, y consiste en la manifestacin de tos
productiva, de tipo matinal durante tres meses, y por dos aos consecutivos.
2. Bronquitis crnica asmatiforme. Se observa comnmente en personas que han
padecido de asma desde su infancia; y debido al hbito de fumar exposicin a diversos
factores han iniciado el desarrollo de un cuadro ms complejo caracterizado por
obstruccin crnica de la va area, con aumento del tiempo espiratorio, y respiracin
sibilante.
3. Bronquitis crnica obstructiva. Es la presentacin ms severa de la bronquitis crnica
(BC) se manifiesta con una disnea severa, altamente limitante, secreciones espesas y
abundantes, en muchos casos purulentas, y una obstruccin progresiva de las vas
areas.
FISIOPATOLOGA DE LA BRONQUITIS CRNICA
El acontecimiento caracterstico de la bronquitis crnica (BC) es la hipertrofia de las
glndulas mucosas con hiperproduccin de moco; factor que repercute en aumento del
ndice de Reid (ndice de Reid: Relacin entre el espesor de la glndula mucosa y la
mucosa bronquial).
En condiciones normales dicho valor no debe sobrepasar a 0.35, pero en pacientes con
bronquitis crnica (BC) sobrepasa de 0.7, puede aumentar hasta 0.8.

En cuanto a otros cambios se encuentran la hipertrofia del msculo liso bronquial, hay
destruccin y dao del cartlago que sirve de sostn a las pequeas vas areas,
principalmente en aquellos pacientes que presentan un componente enfisematoso.
CUADRO CLNICO DE LA BRONQUITIS CRNICA.
Tos y expectoracin.
Piel ciantica azulosa.
Roncus y crpitos en ambos campos.
Aspecto pletrico, frecuentemente con edema de Mis, y congestin venosa en el caso
de desarrollar una falla derecha.
Disnea de grandes y medianos esfuerzos. De pequeos esfuerzos en la bronquitis
crnica obstructiva (BCO).
Debido a su aspecto pletrico y azulado se denominan abotagados azules.
Desarrollo precoz de hipertensin pulmonar (HTP), falla cardaca derecha y cor
Pulmonale.
Hipoxemia en varios grados dependiendo de la severidad.
Rx con atrapamiento de aire, crecimiento de las arterias pulmonares y de las cavidades
derechas.
La espirometra muestra un defecto obstructivo que no mejora con el broncodilatador.
TRATAMIENTO DE LA BRONQUITIS CRNICA.
Los Broncodilatadores son los principales agentes de la terapia farmacolgica, entre los
cuales existen tres tipos, los agentes adrenrgicos, las metilxantinas y anti-colinrgicos.
El componente inflamatorio de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) se
maneja con corticosteroides (prednisona, Metilprednisolona).
La hipoxemia es corregida mediante la administracin de oxgeno suplementario.
El tratamiento vara de acuerdo a las complicaciones del paciente; en el caso de
presentar falla derecha se prescriben diurticos con el fin de aliviar la disnea y la
congestin venosa.
En la hipertensin pulmonar (HTP) se prescriben vasodilatadores, bloqueadores de los
canales de calcio, y los inhibidores de la ECA (enzima convertidora de angiotensina).
FIBROSIS QUSTICA.
Es una enfermedad hereditaria, que se caracteriza por un mal funcionamiento de las
glndulas exocrinas en el cuerpo (produccin de moco, sudor, etc), debido a un defecto
en el metabolismo celular. Los principales rganos afectados son el pncreas, y el
sistema respiratorio.

Se origina debido a una enfermedad autosmica recesiva, que tiene predominio en la

raza caucsica.
El pronstico de vida es malo, debido a que en su gran mayora stos pacientes mueren
antes de los 25 aos.
Las manifestaciones clnicas son: el aumento de la concentracin electroltica en el
sudor, insuficiencia pancretica, y enfermedad pulmonar crnica. Presentan adems
problemas gastrointestinales, como deposiciones abundantes, sueltas, de color claro y
ftidas, abdomen distendido, y en algunos casos obstruccin intestinal.
A nivel pulmonar se observa cianosis, disnea, fatiga, tos (inicialmente seca y
posteriormente productiva), trax en barril, y cianosis.
El tratamiento va orientado hacia el manejo de los problemas gastrointestinales y los
respiratorios.
ASMA.
El asma es una enfermedad caracterizada por una respuesta excesiva de los bronquios y
la trquea a diversos estmulos, externos internos que se presentan alrededor del
paciente; manifestndose como un estrechamiento de las vas areas en menor mayor
grado.
Existen dos tipos de asma dependiendo del factor desencadenante; el asma extrnseca,
promovido por una reaccin de las clulas cebadas ante un antgeno, causando una
liberacin de histamina, entre otros, alterando en AMP cclico y produciendo finalmente
el broncoespasmo.
Este tipo de asma comienza a manifestarse generalmente en la niez, presentndose en
forma de crisis, las cuales son atribuibles a inhalacin de humos, polvo, polen, olores
fuertes, exposicin al frio.
Igualmente se habla entre los profesionales de la Psiquiatra y Psicologa que en muchas
ocasiones la crisis asmtica es una estrategia que utiliza el nio para manifestar un
deseo, y de sta forma llamar la atencin, para manifestar la sensacin de asfixia
ahogo por parte de sus seres queridos. Esto en el caso de ser un nio sobreprotegido.
El asma intrnseca ocurre por un disbalance en el sistema nervioso autnomo; aparece
generalmente en la edad adulta, y no se desencadena por factores externos.
Existen tambin las crisis asmticas desencadenadas por la aspirina, en general
medicamentos que contengan ASA, polucin atmosfrica cigarrillo.

El ataque de asma se inicia generalmente en forma sbita, y en las horas de la noche; la

disnea es de tipo espiratorio, haciendo que la espiracin se torne laboriosa y sibilante, el
paciente se observa ansioso, con tirajes y cornaje, tratando de adoptar una posicin
erguida con el fin de estabilizar su cintura escapular, y ayudar a los msculos accesorios
de la respiracin.
La intervencin del fisioterapeuta debe comenzar desde la niez, mediante la educacin
del entrenamiento muscular ventilatorio, dar sugerencias en cuanto a la realizacin del
ejercicio, reeducar el patrn respiratorio, realizar charlas educativas hacia la prevencin
de crisis (evitar contacto con animales domsticos, alejarse de olores fuertes, exposicin
a qumicos, polen, etc). y educar a la familia, buscando siempre la independencia y
autonoma en el nio, con el objetivo de facilitar un auto manejo de la enfermedad, y se
evite caer en la manipulacin hacia los padres.
BRONQUIECTASIA.
Es la dilatacin anormal de los bronquios, generalmente como consecuencia de otro
estado patolgico que ha alterado la estructura bronquial.
Las bronquiectasias se producen por infeccin de la pared bronquial, u obstruccin
intraluminal. Dentro de las manifestaciones encontramos una tos productiva matinal,
con esputo purulento, debido al acmulo de pus en los bronquios.
Hay prdida de peso, anorexia, astenia y sudoracin nocturna. La hemoptisis y disnea
son sntomas variables.
ENFERMEDADES OCUPACIONALES.
Las enfermedades ocupacionales las revisaremos, para efectos prcticos, en dos grupos:
1. Enfermedades ocupacionales causadas por exposicin a minerales, llamadas
neumoconiosis.
2. Enfermedades ocupacionales causadas por exposicin a polvos orgnicos, (caa de
azcar y algodn), producen un cuadro de alveolitis alrgica.
Nos referiremos a continuacin sobre las. Neumoconiosis, las cuales predominan en la
prctica clnica.
a. Silicosis.
Enfermedad causada por la inhalacin de slice cristalina libre; son partculas de menos
de 5 micrones que se depositan en los alvolos, donde son ingeridas por los macrfagos,
promoviendo a reacciones celulares; daando el tejido pulmonar, y causando fibrosis.

Para que la enfermedad se produzca debe tenerse una exposicin al agente de 10 a 15

aos.
Los oficios donde se tiene exposicin a slice son: la alfarera, limpieza de metales,
cermica, extraccin y desbaste de piedra arenisca, la minera, construccin y fundicin
de hierro.
Dentro de las manifestaciones se encuentra como sntoma predominante la disnea
progresiva; hasta volverse disnea de reposo, otro sntoma es la tos seca (en los casos de
los no fumadores); los casos severos conducen a Cor pulmonale.
Existe predisposicin a contraer tuberculosis (TBC).
b. Asbestosis. (Amiantosis).
El amianto es un mineral fibroso y flexible, formado de silicato de almina, magnesio y
hierro; Se usa en el revestimiento de frenos de vehculos, y como un agente aislante.
El tiempo de exposicin del agente para la presentacin de la enfermedad es de
aproximadamente de 10 a 15 aos, y las manifestaciones son semejantes a las de la
silicosis, con la excepcin de tener un empeoramiento ms acelerado, y adems hay
compromiso pleural.
Hay una menor tendencia a contraer tuberculosis (TBC), comparativamente con la
silicosis.
c. Neumoconiosis del carbn.
Es una enfermedad resultante de la exposicin prolongada al carbn (mnimo 10 aos).
Existen dos formas de manifestarse, la forma simple, la cual es asintomtica, y slo se
advierte a los rayos X; presenta como caracterstica que sta no contina progresando
una vez se aleja del factor causal.
En la forma complicada los pacientes presentan tos productiva, frecuentemente con
esputo de color oscuro. S el cuadro es severo, desencadena en un cor pulmonale, y falla
cardaca derecha, con unas expectativas de vida muy pobres, en cuanto a tiempo y
calidad.
A pesar de abandonar la exposicin al factor, la enfermedad no se retrocede.
ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL DIFUSA (EPID)
Este nombre se aplica a un grupo de enfermedades que tienen en comn lo siguiente:
1. Infiltrado interalveolar, es decir intersticial, ocasionando a largo plazo engrosamiento

de las paredes alveolares y fibrosis, que destruye el parnquima pulmonar.

2. Endurecimiento del tejido pulmonar, ocasionando disminucin en la distensibilidad,
ocasionando un patrn respiratorio restrictivo.
3. Desequilibrio entre ventilacin y perfusin, y la consecuente hipoxemia.
4. Hiperventilacin como respuesta neurolgica del estmulo hipxico, con la posterior
disminucin del CO2.
CAUSAS COMUNES DE ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL
DIFUSA (EPID).
Ocupacionales: Silicosis, asbestosis, pulmn de minero.
Infecciosas: Virus, bacterias, hongos.
Neoplasias: carcinoma, linfoma, leucemias.
Procesos inmunolgicos: Colagenosis, artritis reumatoidea, pulmn de granjero.
Drogas: Sulfonamida, busulfn.
Idioptica: Sarcoidosis.
Las manifestaciones son comunes independientemente de la causa, con escasas
variaciones; donde el sntoma ms comn es la disnea, la cual progresa hasta tornarse
severa, e interrumpiendo con las actividades diarias.
La tos y expectoracin son escasas, hay presencia de dolor retroesternal debido al
desarrollo de hipertensin pulmonar (HTP), que posteriormente lleva a un cor
pulmonale.
Despus de haber revisado las enfermedades que producen disnea crnica e intolerancia
al ejercicio, entraremos a discutir los lineamientos del ejercicio en los pacientes
pulmonares crnicos.

ACTIVIDAD FSICA EN EL PACIENTE PULMONAR CRNICO.

FISIOTERAPIA EN ENFERMEDAD PULMONAR CRNICA EN GRADO
LEVE.
Considero la enfermedad en la clasificacin leve, de acuerdo a lo observado en la
prctica diaria, a aquel individuo que puede realizar normalmente sus actividades de la
vida diaria, tolera caminar en pendientes y subir hasta 5 pisos.
La disnea se presenta slo en la manifestacin de una crisis, y en las actividades fsicas
prolongadas, de alto rendimiento; con mayor razn, s el paciente no ha abandonado el
factor causal (cigarrillo, inhalacin de humos, polvos caseros, etc,).
El tipo de pacientes varan entre nios de 5 a 12 aos, y adultos desde los 15 a los 50.

Generalmente las patologas son asma, y bronquitis crnica en fases tempranas.

ESTRATEGIAS DEL TRATAMIENTO FISIOTERAPUTICO.
1. Evaluacin
Es un aspecto importante, para tener objetividad en la conducta a seguir. Se realiza una
inspeccin general, auscultacin, reconocimiento de los componentes del sndrome de
dificultad respiratoria (SDR), Se realiza una evaluacin osteomuscular general, se
descarta compromiso cardaco, y se establecen las limitantes del paciente en torno al
ejercicio.

Auscultacin pulmonar de la cara anterior del trax en una paciente con enfermedad
pulmonar obstructiva crnica (EPOC) mixta compensada, sin sndrome de dificultad
respiratoria (SDR).
2. Anlisis.
Despus de una revisin detallada de la historia clnica, y una previa evaluacin, se
deben tener en cuenta la espirometra, el reporte de gases arteriales, la radiografa de
trax, edad, y cuadro fisiopatolgico; obteniendo as una conducta individualizada.
Recuerde que si se encuentra descompensado, situacin temporal y/o espordica en los
pacientes leves, se inicia la educacin y plan de ahorro de energa, hasta que se
encuentre sin sndrome de dificultad respiratoria (SDR).
3. Educacin.
Es el aporte ms importante que se puede brindar a un paciente pulmonar crnico. Se

debe iniciar por explicar con ayuda de folletos educativos, charlas, y material didctico
acerca de la propia enfermedad, reconocimiento y manejo de crisis, beneficios acerca
del abandono del cigarrillo; educarlos en el ahorro de energa, y modificaciones de sus
Actividades de la Vida Diaria (AVD), prescripcin del ejercicio diario, educacin en la
toma del pulso, y control de su frecuencia cardaca submxima. (80%).
4. Asistencia.
En los pacientes leves se har nfasis en la recuperacin de la funcin muscular
pulmonar, y la recuperacin de la coordinacin de los msculos respiratorios
(inspiratorios primarios y accesorios). Se realiza entrenamiento con peso para el
diafragma, y se fortalecen igualmente los msculos de la espiracin forzada.
Las actividades de brazos y piernas se encuentran encaminadas hacia ejercicios globales
libres, donde a la vez se incluye cabeza, cuello y tronco; se debe advertir al paciente
acerca de restringir las actividades de alta resistencia, y que impliquen cambios bruscos
de presiones (buceo, alpinismo).
Plan y controles.
Siempre que un paciente acude al Fisioterapeuta con el nimo de recibir una gua en
cuanto a la actividad fsica, debe instruirse, y ser enseado acerca de:
Rutina diaria de ejercicio
Frecuencia
Intensidad
Duracin
Fases que debe incluir una sesin de ejercicio
Control de su frecuencia submxima.
Sealar metas alcanzables a corto plazo.
Seguimiento de su enfermedad, y tolerancia al ejercicio.
En el plan domiciliario se deben dar a conocer al paciente las actividades en las cuales
debe tener precaucin. (isomtricos prolongados, fatiga excesiva).
Motivar constantemente al abandono del hbito del tabaquismo, y asesorarlo acerca de
todas las alteraciones que ste produce, dirigido al paciente y a su cnyuge.
Planear fechas de control.
Alejarse de alrgenos en caso de que stos ocasionen estados de crisis; como los
detergentes, qumicos, polvos, y lana de animal.
Dosificar el ejercicio en los das fros, en caso que ste sea un factor precipitante.

FISIOTERAPIA EN ENFERMEDAD PULMONAR CRNICA MODERADA.

GRADO I Y II.
Un enfermo pulmonar crnico con compromiso moderado, en grado I, es aquel que
tolera realizar en forma independiente sus Actividades de la Vida Diaria (AVD), y tolera

caminar un buen nmero de cuadras en plano, e inclinacin mnima, pero comienza a

presentar dificultad al subir escaleras ms de un piso, dos.
El enfermo pulmonar crnico con compromiso moderado, en grado II, es quien tolera
realizar en forma independiente sus Actividades de la Vida Diaria (AVD), pero en
actividades extras como caminatas de ms de 5 cuadras en plano, subir pendientes de
menos de 20 grados, escaleras, puede presentar varias situaciones: una
descompensacin parcial; realiza su actividad a pesar de la fatiga, termina por
desencadenar una crisis.
ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO FISIOTERAPUTICO.
Las estrategias de manejo son casi las mismas enunciadas en el paciente leve, en cuanto
a evaluacin, anlisis del caso, educacin, y plan domiciliario. Los otros aspectos que se
tendran en cuenta seran:
La educacin siempre debe ir dirigida adems del paciente, a la familia, debido a la
incomprensin en muchos de los casos de la incapacidad del paciente para realizar sus
actividades, promover la colaboracin, y la armona entre los miembros de la familia.
Se debe sospechar la necesidad de oxgeno domiciliario (ver ms adelante
oxigenoterapia), prescripcin del inhalador en el caso de que el paciente los requiera, en
ste caso se debe establecer una comunicacin con el mdico tratante, y manejar al
paciente coordinadamente.
Se debe variar la prescripcin del ejercicio, comparativamente con el paciente de
grado leve, puesto que en el moderado se iniciar con sesiones de autorrelajacin,
entrenamiento y estiramiento de los msculos inspiratorios, con ejercicio aerbico en
terreno plano, previa inhalacin de broncodilatador, en caso de broncoespasmo inducido
por ejercicio, iniciando con 2 3 sesiones / dia, durante 3 meses.
Se contina con la prescripcin de ejercicios isotnicos unilaterales de miembros
superiores sin peso. Se recomienda trabajar simultneamente la musculatura del trax,
piernas y brazos, dando prioridad a las partes ms comprometidas, y teniendo en cuenta
el grado de exigencia de los diferentes grupos musculares en cuanto a consumo de
oxgeno (siempre ajustado a las caractersticas individuales).
La frecuencia submxima con la cual se controla la intensidad del ejercicio la
selecciona el fisioterapeuta de acuerdo al caso; generalmente oscila entre 70 y 80% de la
Mxima para la edad.
Los controles se realizan mensuales trimestrales dependiendo del cuadro y
facilidades del paciente.

ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO FISIOTERAPUTICO.

Las estrategias de atencin a un paciente severo deben tener las siguientes
consideraciones, adems de lo nombrado anteriormente:
En la evaluacin se deben confirmar los signos y sntomas, y tener presente la
probable HTP, Cor pulmonale y falla derecha.
La educacin va encaminada hacia el ahorro de la energa. (ver ms adelante en
especificaciones de la funcin del fisioterapeuta).
se puede establecer el grado de tolerancia al ejercicio mediante la prueba de los seis
minutos, en la que el paciente debe caminar en plano durante 6 minutos, y se debe tener
en cuenta la distancia recorrida (mts).
Seguramente el paciente presenta una hipoxemia, (PaO2< 55mmHg), desaturacin
de O2 (Sat O2 < 88-90%), lo que sugiere que el ejercicio sea realizado con previo
aumento de la FiO2, usando una cnula nasal entre 2-3 lts / min, la cual se mantendr
durante toda la sesin de ejercicio.
Los ejercicios sern inicialmente slo de grupos musculares grandes
predominantemente msculos con predominio de fibras tipo I, s es necesario en
posicin sedente, bpeda, con APOYO PERMANENTE DE LOS BRAZOS, e
iniciando con sesiones cortas de aproximadamente 6- 10 minutos. Las sesiones se
realizarn en un nmero de 2- 3 / da, durante todos los das, por 3 meses y
posteriormente con chequeos cada 15 das, en lo posible.
Importante la advertencia al paciente acerca del reconocimiento de una crisis, debido a
que no se debe realizar ejercicio en sta situacin (ampliar los conceptos de tratamiento,
en la seccin de la funciones del fisioterapeuta).

ESPECIFICACIN DE LAS FUNCIONES DEL FISIOTERAPEUTA EN LOS

PACIENTES PULMONARES CRNICOS.
1. Ahorro de energa.
2. Manejo corporal durante la crisis.
3. Oxigenoterapia.
4. Monitoreo durante el ejercicio.
5. Prescripcin de ejercicio teraputico.
6. Plan domiciliario.
7. Precauciones y sugerencias en actividad deportiva.
8. Observaciones generales
9. Remisin a otras reas.

DESARROLLO DE LA TEMTICA:
1. AHORRO DE ENERGA.
Cuando se habla de ahorro de energa nos referimos a toda modificacin de aquellas
actividades que exijan al paciente con alteracin pulmonar crnica, un gasto excesivo de
oxgeno, una alta demanda de trabajo del msculo esqueltico, y un alto consumo de
METS a nivel cardaco.
La modificacin de las ABC y Actividades de la Vida Diaria (AVD), las realiza el
fisioterapeuta y el Terapeuta Ocupacional de acuerdo al grado de compromiso en cuanto
a la intolerancia al ejercicio se refiere.
Los mtodos estrategias empleadas para ste tipo de pacientes son las siguientes:
a. Pacientes Moderados Grado II y Severos.
Evitar subir y bajar escalas ms de una vez al da; en el caso de ser necesario, el
individuo debe seleccionar una hora al da para concretar sus diligencias y no hacerlo
repetidamente.
Debe realizar pausas y respiraciones diafragmticas cada 2 3 escalones, y ayudarse
de un pasamanos de una persona adulta.
No subir escalones de 2 en 2.
Evitar caminar en terrenos inclinados.
Realizar las actividades de brazos (comer, coser, pelar papas, escribir, etc) con los
codos apoyados sobre una mesa, superficie.
Baarse en posicin sentado, con agua tibia, en un tiempo breve; el paciente debe
procurar no utilizar sus dos brazos al tiempo, y no agacharse.
Las actividades NO se deben realizar s el paciente acaba de tomar una de las comidas
principales del da, debe esperar mnimo una hora.
Se debe administrar oxgeno previo a actividades como: bao, sesin de ejercicio
prescrito por el fisioterapeuta, salidas a la calle, comidas abundantes con predominio de
grasas saturadas y carbohidratos, especialmente s presenta desaturacin /o hipoxemia
marcada.
Siempre que la persona se encuentre en posicin sedente, se recomienda que apoye
todos los segmentos corporales: cabeza, dorso, pies, brazos, manteniendo as a los
msculos del tono postural encomendados a una funcin primordial, la asistencia
respiratoria.
Se deben ensear al paciente las formas correctas en cuanto a hbitos posturales que le
indicamos a nuestros pacientes de columna; cmo agacharse, recoger y empujar objetos,
levantarse de la cama, acostarse, etc.
Al realizar salidas a la calle el paciente no debe, preferiblemente llevar bolsas u
objetos mayores a los 2 Kg, en caso de ser necesario debe procurar hacerlo con un

maletn en forma de morral, as evitar contracciones isomtricas prolongadas con los

brazos.
En caso de presentarse fatiga muscular en el trax, se debe suspender en forma
progresiva la actividad, asumir la posicin inclinada hacia adelante (PIA), realizar
respiraciones diafragmticas y aplicar autorrelajacin, hasta notar una remisin de los
sntomas.
b. Pacientes Leves y Grado I.
Evitar caminatas superiores a los 30 minutos, ni excederse en las actividades
deportivas de alto rendimiento.
Evitar actividades prolongadas de motricidad fina en miembros superiores por ms de
15 minutos.
No se recomienda levantar objetos pesados como cajas, bultos, aparatos elctricos,
montar llantas.
No realizar deportes de impacto de choque, como el boxeo, beisbol, baloncesto,
boleiball, ftbol.
Se debe instruir acerca de los hbitos posturales.
2. MANEJO CORPORAL DURANTE LA CRISIS.
Sabemos que una crisis respiratoria corresponde a caractersticas como presencia de
ruidos respiratorios, tirajes, cornaje, aleteo nasal, disnea, ortopnea, tos, ansiedad,
taquicardia y taquipnea principalmente.
Sobre todos stos sntomas se debe prevenir e instruir al paciente, para que una vez los
reconozca, comience a identificar el factor desencadenante, y as aprender a llevar su
enfermedad.
Se indica al paciente acerca del abandono de la ansiedad, miedos (para lo cual debe
haber sido instruido por un Psiclogo).
Se recomienda, estando en sedente, adoptar una posicin en flexin (columna dorsal,
caderas, rodillas), apoyando sus miembros, tanto superiores como inferiores, y
acompaando sta maniobra con respiracin diafragmtica, y espiracin con labios
apretados.
En el caso de los pacientes severos se debe asumir la posicin en hiperflexin de
caderas, de modo que el paciente quedar totalmente inclinado hacia adelante,
generalmente se busca una superficie alta (mesa), apropiada para apoyarse.
Se recomienda el uso de inhaladores, u oxgeno, en caso de contar con ste
medicamento. En el momento que se advierte remisin de los sntomas se procede a

aplicar alguna tcnica de autorrelajacin muscular, que no consista en contracciones

musculares sostenidas de grupos musculares del torso miembros superiores.
3. OXIGENOTERAPIA.
La presencia de hipoxemia en un paciente es la causa por la cual se prescribe oxgeno
suplementario.
Las causas de hipoxemia son: la desigualdad V/Q, las alteraciones en la difusin, la
hipoventilacin, y el shunt; todas estas causadas por patologas cardiovasculares y
pulmonares.
Hablamos en el captulo 1 acerca de la nica manera de aumentar la FiO2, es mediante
la administracin de oxigeno suplementario, entonces, cmo se determina s un
paciente tiene hipoxemia, y de sta manera prescribir la administracin de oxgeno?
Respuesta: mediante el anlisis de los gases arteriales.
Qu son los gases arteriales?
Es un examen serolgico de apoyo diagnstico, que arroja los valores de los gases
presentes en la sangre (CO2, y O2).
Generalmente se prescriben de la sangre arterial, por lo que en la prctica son llamados
gases arteriales, aunque tambin se obtienen de la sangre venosa.
Para tomar los gases arteriales se recomienda realizar previamente una prueba de Allen
modificada, con el fin de asegurar una adecuada circulacin s hay in posible dao en la
arteria radial en la toma de la muestra.
Igualmente se recomienda que el paciente haya reposado aproximadamente 15 minutos,
con el fin de promover la normalizacin del patrn respiratorio, y obtener valores
certeros.
Lo ideal es realizar la toma con un jeringa (siempre heparinizada), de tipo subcutnea
(jeringa tipo insulina), y debe ser tomado por una persona que posea prctica para
hacerlo.
Los resultados obtenidos por la mquina de gases sern interpretados como normales de
acuerdo a la altura del sitio geogrfico en que se encuentre el paciente. por ejemplo, en
la ciudad de Bogot la PaO2 normal es de 60 mmHg, mientras que en la ciudad de
Medelln es de 80 mmHg.
Al obtener una PaO2 deficiente se debe prescribir oxgeno suplementario; donde el
porcentaje de FiO2 suministrado ser de acuerdo a la severidad de la hipoxemia y
cuadro clnico del paciente.

MTODOS DE ADMINISTRACIN DE OXGENO.

A continuacin enunciar los mtodos comnmente observados en nuestras
Instituciones.
OXGENO A BAJO FLUJO.
La ms utilizada es la cnula nasal; ste mtodo es ms cmodo para el paciente, ya que
le permite comer y conversar sin necesidad de retirar el oxgeno. Le suministra al
paciente un FiO2 hasta el 28%; sea que es utilizado para pacientes con hipoxemias
manejables de acuerdo a su fisiopatologa.
Es el mtodo de eleccin para los pacientes oxigenodependientes.
OXGENO A ALTO FLUJO.
Se utiliza generalmente en los pacientes hospitalizados; el ms comn se trata de la
vlvula ventury, la cual se utiliza complementada con una mscara y un tubo corrugado.
Aporta una FiO2 hasta del 50%. Se utiliza para aquellos pacientes que presentan una
franca crisis de dificultad respiratoria, debido a la hipoxemia.
Otros mtodos que pueden aportar ms del 50% de FiO2, son el CPAP (presin positiva
continua en la va area), la mscara de reinhalacin parcial, y la ventilacin mecnica.
SEGUIMIENTO
Para evaluar la mejora del paciente luego de la administracin de oxgeno, se deben
tomar nuevamente los gases arteriales, y continuar su toma las veces que sea necesario,
principalmente en los pacientes postquirrgicos a quienes se realiza un estricto
seguimiento.
Son pocas las Instituciones que poseen el equipo para tal fin, debido a los altos costos
para la obtencin de ste y su mantenimiento.
Otros datos, aparte de la PaO2 y PaCO2, igualmente importantes obtenidos en la
mquina de gases arteriales son:
El pH, el bicarbonato HCO3, la Saturacin de oxgeno, la Hemoglobina (Hb), y los
electrolitos (en los equipos ms modernos).
APLICACIN DE LA OXIGENOTERAPIA EN LOS PACIENTES
PULMONARES CRNICOS.
El oxgeno, en el paciente pulmonar se prescribe, bajo la misma caracterstica comn,
luego de confirmar (o sospechar) una hipoxemia.

Paciente con Enfisema Predominante con oxigeno a alto flujo a travs de Sistema
Ventury. Ntese la respiracin laboriosa, los tirajes intercostales y la respiracin con
labios apretados.
Los criterios en reposo son:
PaO2 = < 55 mm Hg.
PaO2 de 55-59 mm Hg con presencia de Cor pulmonale, policitemia, alteraciones
mentales.
Durante el sueo:
Se presentan frecuentes trastornos en los bronquticos crnicos, en quienes se puede
manifestar hipoventilacin, y patrn respiratorio de tipo irregular, disminuyendo la
saturacin de oxgeno en la fase REM hasta 76%, adems deben tenerse en cuenta la
ortopnea, y disnea paroxstica nocturna que presentan muchos de stos pacientes.
Es por esto que se prescribe oxgeno en los enfermos pulmonares crnicos,
principalmente en la noche, e igualmente, se recomienda a un paciente de un grado
moderado grado II y severo usar el oxgeno como un mnimo de 12 horas al da, pero en
lo posible que alcance a utilizarlo hasta las 19 horas/da; (tiempo en el cual se ha
comprobado mejoran sustancialmente las expectativas de vida del enfermo.
Como Fisioterapeutas tendremos en cuenta suministrar oxgeno suplementario en los
siguientes casos:
En pacientes severos es una regla casi, sin excepciones, previo a la ducha, previo y
durante actividades, como salir alrededor de su casa, realizar el ejercicio recomendado
para el da, y en el caso de sentir fatiga muscular al comer, tambin debe colocarse

previo, y durante el tiempo de dicha actividad.

Recordar al paciente la importancia del uso de oxgeno para obtener una reserva de
dicho gas a nivel pulmonar y tisular, evitando de sta manera la respuesta hipxica al
ejercicio en los pulmonares crnicos
Durante la etapa de ejercicio prescrita por el Fisioterapeuta, se suministra el gas unos
15 minutos antes, tiempo en el cual el paciente estar en reposo, continuar con el
oxgeno durante toda la sesin de tratamiento, y hasta 15 min. Posteriores a la etapa de
enfriamiento.
La cnula nasal se puede utilizar hasta 6 litros/min, lo ideal es brindar un FiO2 entre el
24- 28%, es decir en un flujo de 3- 4 litros / min.
Para los pacientes a quienes no se les debe retirar el oxgeno en la fase aerbica, en el
caso de que sea marcha por el pasillo (del Hospital de su casa), se recomienda al
usuario comprar una cnula de 15 - 20 metros de extensin, con el fin de no entorpecer
su ejercicio, no correr riesgos de fatigas extremas, desencadenar crisis, simplemente
para que el paciente pueda salir de su cuarto a la sala, u otro espacio de su propia casa.
Determinado porcentaje de pacientes de grados moderados tambin requieren de
oxgeno mientras se realiza la sesin de ejercicio; queda entonces a criterio del
fisioterapeuta, y consultar con el Neumlogo de cabecera, la necesidad de ste.
En cuanto a la prescripcin del oxgeno, influyen factores como: hipertensin
pulmonar (HTP), Cor pulmonale, falla derecha, edad, grado de hipoxemia, y otras
entidades clnicas que comprometan el metabolismo oxidativo.
4. MONITOREO DEL EJERCICIO.
Para controlar la Intensidad del ejercicio en un paciente pulmonar crnico se debe tener
en cuenta un punto de partida, que se llamara prueba de tolerancia al ejercicio para
aquellos pacientes moderados grado II a severos, a quienes se realiza un test de 6
minutos, durante los cuales se pide al paciente que camine en un terreno plano; el fin de
la prueba es medir en trminos de distancia el grado de tolerancia al ejercicio, es decir; a
ms metros recorridos, mejor tolerancia, mejor pronstico, mayores posibilidades de
llevarlo del grado severo al moderado.
En el caso de los pacientes moderados grado II se sugiere la misma prueba, pero de 12
minutos. Los pacientes leves o moderados grado I, generalmente toleran una prueba de
esfuerzo convencional, como el protocolo de Bruce modificado.
Para controlar la intensidad del ejercicio en un paciente pulmonar crnico con un
compromiso moderado- severo, se debe, igual que en el paciente cardaco, estipular una

frecuencia submxima de acuerdo al compromiso fisiopatolgico, y edad, se

recomienda el 60- 70% de frecuencia cardaca submxima para los pacientes con
enfermedad severa, con hipertensin pulmonar (HTP), y /o falla cardaca.
El 70-85% de la frecuencia submxima para los casos moderados - leves (ver captulo 4:
prescripcin del ejercicio).
Todo paciente pulmonar se debe evaluar exhaustivamente al iniciar la primera sesin de
ejercicio, y se realiza una inspeccin general y toma de signos vitales en cada una de las
sesiones continuas.
La manera ms prctica de observar la respuesta al ejercicio, es mediante la toma de los
signos vitales (principalmente la tensin arterial y la frecuencia de pulso), en intervalos
de tiempo regulares; de modo que s el paciente presenta un gran compromiso, se
sugiere tomar los signos cada 3-5 minutos, en un caso menos grave se realizan
intervalos entre 5 hasta 10 minutos, en los casos de compromiso leve y respuesta
cardiovascular conocida se realizan 3 chequeos nicos: uno inicial, o basal; el segundo
en la fase aerbica, y el ltimo en la etapa de enfriamiento.
Otros mtodos utilizados son la oximetra (saturacin de oxgeno), y la medida de los
niveles de cido lctico durante las tres fases del ejercicio.
El lector debe tener en cuenta apoyarse en diversos mtodos para el control de la
intensidad del ejercicio en sus pacientes, como el de Borg, y Borg modificado, la
tolerancia en trminos de METS, y otros mtodos mencionados en el captulo 4.
5. PRESCRIPCIN DEL EJERCICIO TERAPUTICO.
La prescripcin del ejercicio en presencia de enfermedad, actividad que se realiza a
travs de un profesional en Fisioterapia tiene un slo objetivo: curar.
Curacin que debe ser dirigida a travs de conocimientos previos y adems muy slidos
en cuanto a la fisiopatologa cardiopulmonar, y lo ms importante un dominio del rea
osteomuscular y su funcionamiento.
El enfoque teraputico que se les brinda a ste tipo de pacientes debe estar dirigido
hacia:
a. Ejercicio teraputico con fines de capacitancia fsica.
b. Ejercicio teraputico con fines de fortalecimiento.
c. Ejercicio teraputico hacia la recuperacin de patrones funcionales.
d. Ejercicio teraputico hacia la recuperacin de la flexibilidad y mantenimiento de
arcos de movilidad articular.
e. Ejercicio teraputico orientado hacia las complicaciones u patologas asociadas

agravantes del cuadro clnico.

f. Tcnicas modalidades fsicas de analgesia.
g. Masaje.
h. Tcnicas de relajacin muscular.

A. EJERCICIO TERAPUTICO CON FINES DE CAPACITANCIA FSICA.:

Cuando hablamos de capacitancia nos referimos al desarrollo de la habilidad para, en
ste caso, la recuperacin de la tolerancia a la actividad corporal continua que lleva
cualquier persona en su vida cotidiana.
La tcnica de eleccin para iniciar la recuperacin de la tolerancia al ejercicio es
mediante el de tipo aerbico de los miembros inferiores.
Mltiples estudios (Cardiopulmonary Rehabil; julio 1997, Cockcroft y cols, Paez y cols,
Mohsenifar y Cols, Woolf, entre otros) han demostrado la gran posibilidad de mejora
en cuanto a la tolerancia al ejercicio iniciando mediante un programa de piernas.
Incluso en sujetos normales, es un hecho evidente la demanda energtica y tolerancia en
trminos de tiempo, cuando intentamos realizar actividad con brazos comparativamente
con el ejercicio de piernas, un ejemplo claro es la caminada en terreno plano, por
tiempos hasta de una hora, no se percibe una franca fatiga muscular, como s se siente al
realizar ejercicio de brazos con tan slo 10 minutos.
Existen varias razones para esto: los msculos de los brazos realizan un trabajo
coordinado e interdependiente con los msculos del tronco y cuello, tanto para llevar a
cabo el movimiento, como para fijar el tono postural mientras se realiza la actividad,
manteniendo la posicin erguida el equilibrio y exactitud de los movimientos; y adems
encontramos un predominio de fibras tipo II en los largos y ligeros msculos de los
brazos; lo que contribuye an ms a la fatiga temprana.
El lector debe tener en cuenta, que si bien el mejor ejercicio tolerado por un paciente
con enfermedad pulmonar crnica es el de piernas, ste debe integrarse a otro tipo de
ejercicio dependiendo de las necesidades del paciente, es decir, hacia la liberacin de los
msculos del trax, hacia la recuperacin de patrones funcionales, etc., pero s la gran
queja del paciente es la intolerancia al ejercicio se recomienda iniciar con un programa
de piernas de tipo aerbico, progresivo, y con nfasis en los msculos con predominio
de fibras tipo I.
De sta manera mencionar algunas ideas de cmo se enfocara un programa de
entrenamiento aerbico en un sujeto con un compromiso severo:
Antes de iniciar el ejercicio el paciente ha debido ser evaluado; e instruido acerca de la

conducta a seguir con l, se le suministra oxgeno previamente a travs de una cnula

nasal a 3 litros/ minuto aproximadamente durante 15 - 20 minutos; tiempo despus del
cual se inicia el calentamiento, teniendo en cuenta que el ejercicio se realizar en
posicin sedente si el paciente lo requiere; en posicin bpeda pero con un constante
apoyo de los miembros superiores.
El calentamiento mencionado consiste en movimientos activos de las articulaciones de
cadera, rodilla, y tobillos, y a su vez se inicia una actividad isotnica, siempre de
carcter concntrico, de los msculos ms extensos de las piernas, como el cudriceps,
los plantiflexores, y glteos medio y mayor.
(Tngase siempre en cuenta a medida que transcurre la sesin, la toma de signos vigilar
componentes del sndrome de dificultad respiratoria (SDR), aparicin empeoramiento
de arritmias en los pacientes con falla cardaca.), se contina hacia la fase aerbica en la
posicin bpeda con apoyo de brazos, an con el oxgeno y se indicarn series de 5
repeticiones en msculos tales como los flexores de cadera y rodilla, extensores de
rodilla, abductores, y extensores de cadera, dorsi y plantiflexores de tobillo. El
fisioterapeuta debe recordar las caractersticas del ejercicio aerbico, el cual ser
rtmico, de grandes grupos musculares, a una intensidad gradual.
El enfriamiento se llevar a cabo de acuerdo al compromiso individual de cada paciente,
puesto que puede consistir simplemente en disminucin progresiva de los grupos
musculares trabajados, o se le puede realizar mediante estiramiento relajacin.

Ejercicio isotnico de cudriceps con los brazos en apoyo, y con oxgeno suplementario
en un paciente pulmonar crnico severo.

A medida que el paciente mejora, es decir, tolera ms tiempo, sin fatiga temprana, y
mayor intensidad, se contina a realizar marcha en terreno plano, o marcha en banda sin
fin elctrica, preferiblemente en bicicleta esttica, (debido al apoyo de brazos) hasta
una meta de 20-30 minutos de actividad fsica, incluyendo las tres fases.

Paciente que se encuentra sin sndrome de dificultad respiratoria (SDR), y puede

deambular por el pasillo sin oxgeno suplementario; presenta Saturacin > 90%.
Se debe monitorizar durante la sesin de ejercicio con la tensin arterial, y frecuencia
respiratoria.
Es importante saber que los pacientes severos moderados generalmente no toleran
sesiones iniciales superiores a los 10 15 minutos, la cual se debe ir aumentando
progresivamente por da de 3- 5 minutos hasta lograr el lmite deseado, realizar
sesiones continuas, pero con intervalos de descanso, el tiempo que sea necesario.
Para los pacientes moderados y leves la progresin del ejercicio incluye tanto ejercicios
de piernas, brazos y tronco a partir de la primera sesin, y para la fase aerbica se puede
recurrir a bicicletas estticas dinmicas en terreno plano, y se usa igualmente,
obteniendo grandes beneficios el ejercicio en el agua.

B. EJERCICIO TERAPUTICO CON FINES DE FORTALECIMIENTO:

Los ejercicios de fortalecimiento en los pacientes pulmonares crnicos estn dirigidos
hacia los grupos musculares que se encuentren debilitados, luego de una evaluacin

detallada de los patrones funcionales y actividad sincrnica de los msculos que

intervienen en la respiracin.
El fortalecimiento de los msculos del trax se realiza inicialmente mediante ejercicio
activo, con resistencia elstica a partir del menor grado de exigencia.
Igualmente se realizan tcnicas resistidas leves para aquellos grupos musculares que
intervengan en actividades importantes, como la marcha, siempre y cuando el paciente
sea apto para desempear ejercicios con resistencia, teniendo en cuenta la postura en
que son llevados a cabo los ejercicios; por ejemplo, un paciente con notable atrofia de
cudriceps, debilidad en el patrn de marcha, con un tiempo considerable en reposo, se
prescribira ejercicio en posicin sedente con brazos y cabeza apoyados, y se realizan
series cortas alternadas con respiracin diafragmtica, y oxgeno suplementario en el
caso de un paciente severo. En el caso de fortalecer diafragma, se asumen las mismas
condiciones, pero se coloca una theraband en el abdomen y el paciente debe inspirar
contra una resistencia, impuesta por el grado de dificultad de la banda.
Para todos los dems msculos respiratorios se recomienda preferiblemente el
estiramiento, ms no, ejercicios resistidos, debido a la fatiga constante de stos, y
acmulos altos de cido lctico, situacin que sera empeorada por el ejercicio.
El fortalecimiento de brazos se llevar a cabo siempre y cuando no presente fatiga de
los msculos del torso responsables del mantenimiento del tono postural.
C. EJERCICIO TERAPUTICO HACIA LA RECUPERACIN DE LOS
PATRONES FUNCIONALES.
Este tipo de ejercicio se basa en las diagonales de Kabat, y la adquisicin del buen
mantenimiento del tono postural, para llevar a cabo la elaboracin de actividades que
sean dependientes de los msculos del trax, y que a su vez, participan en las
actividades diarias de los brazos, tan necesarias para un buen desempeo funcional.
Este tipo de ejercicio se realiza principalmente en los pacientes severos a moderados
grado II, debido a la fatiga excesiva que se presenta con actividades ordinarias en sus
ABC, como baarse, vestirse, comer, hablar.
Se deben tener en cuenta todos los requerimientos del ejercicio para un paciente con
enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), y tener la precaucin de realizarlos
en forma unilateral, donde el brazo inactivo debe permanecer en apoyo; siempre hacer
intervalos de ejercicios respiratorios, y orientar la rehabilitacin fsica hacia la
recuperacin de las habilidades perdidas por el paciente.
El lector debe tener en cuenta que los ejercicios de brazos poseen una alta demanda
energtica y alto consumo de oxgeno, de modo que deben realizarse en individuos que
ya alcancen a tolerar por lo menos 15 minutos de entrenamiento aerbico de piernas.

D. EJERCICIO TERAPUTICO HACIA LA RECUPERACIN DE LA

FLEXIBILIDAD Y EL MANTENIMIENTO DE ARCOS DE MOVILIDAD
ARTICULAR:

Estiramiento de esternocleidomastoideo en un paciente con Enfisema. Se realiza sesin

de ejercicio con oxgeno suplementario.
El estiramiento activo es poco tolerado por los pacientes que padecen de una disnea
pronunciada; debido a la exigencia postural que genera la tcnica.
El estiramiento pasivo se recomienda en individuos que han perdido su movilidad y
sincrona en los msculos respiratorios, que presenten retraccin marcada en escalenos
y esternocleidomastoideo, pectorales, serratos, dorsal ancho, y adems por su posicin
sedente prolongada presentan tambin retraccin en los flexores de cadera, y de rodilla.
Recordemos que el estiramiento aplicado a estos msculos con inserciones
extratorcicas ayudan a mejorar la expansibilidad de la reja costal, y la reserva
ventilatoria.

Estiramiento pasivo de pectorales en un paciente pulmonar crnico.

E. EJERCICIO TERAPUTICO ORIENTADO HACIA LAS
COMPLICACIONES O PATOLOGAS ASOCIADAS, AGRAVANTES DEL
CUADRO CLNICO.
Cuando se inicia la Rehabilitacin de un paciente pulmonar crnico, el fisioterapeuta se
puede encontrar que adems su paciente tiene una miopata por esteroides, que es
diabtico, que presenta secuelas de una enfermedad cerebrovascular, presenta un
lumbalgia mecnica, etc, de modo que las tcnicas llevadas a cabo con un paciente con
enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) no son slo las mencionadas en ste
texto, sino tambin cualquier sin nmero de mtodos que existen en Fisioterapia para
lograr el equilibrio muscular.
S el lector se encuentra interesado en conocer el abordaje a ste tipo de pacientes
complicados, se debe remitir al captulo 9.
F. TCNICAS O MODALIDADES FSICAS DE ANALGESIA.
Nos referimos a las tcnicas de analgesia para aquellos pacientes que presentan crisis
frecuentes, su estado de salud es crtico y requieren un manejo teraputico de la
musculatura del torso y cuello, debido a varios factores: Disnea, fatiga muscular
posiciones viciosas y ansiedad; lo que conlleva a retracciones, puntos gatillos dolorosos,
dolor a la palpacin y al movimiento, para lo cual se recomiendan las tcnicas de
analgesia y antiinflamatorias usadas para cualquier paciente osteomuscular, como el
ultrasonido pulstil, las corrientes, los infrarrojos, y calor.
Presentan un cuadro clnico semejante los pacientes pulmonares crnicos severos, que
luego de consumir corticoesteroides a largo plazo, sufren de miopata por esteroides.

G. MASAJE.
El masaje se utiliza en pacientes con mialgias, generalmente propiciadas por la fatiga
muscular, presencia de puntos dolorosos, de espasmos, edema de los miembros
inferiores. Se recomienda el masaje tipo drenaje linftico para minimizar los edemas de
origen cardaco.
H. TCNICAS DE RELAJACIN MUSCULAR.
Debido a la ansiedad que viven stos pacientes se le debe instruir en tcnicas de
autorrelajacin; las cuales son a menudo impartidas por los fisioterapeuta, y otros
profesionales de la salud.
Sofrologa.
Musicoterapia.
Biofeedback.

CAPTULO 7. INTERVENCIN FISIOTERAPUTICA EN LA DIABETES

MELLITUS. (DM)
Diabetes mellitus Primaria
Diabetes mellitus Secundaria
Diabetes mellitus Tipo 1
Diabetes mellitus Tipo 2
Complicaciones Diabticas de Intervencin Fisioteraputica
Alteraciones Circulatorias
Alteraciones Neurolgicas
Alteraciones Cardiovasculares
Alteraciones Musculoesquelticas
Otras complicaciones
Fisioterapia en Diabetes mellitus
Educacin
Evaluacin
Tratamiento

CAPITULO 7. INTERVENCIN FISIOTERAPUTICA EN LA DIABETES

MELLITUS.
DEFINICIN Y CLASIFICACIN GENERAL DE LA DIABETES MELLITUS
(DM).
La diabetes mellitus es una enfermedad caracterizada por hiperglicemia. Puede ser
debida a una insuficiencia de insulina, que los tejidos no responden a su absorcin, o
ambas cosas.
Existen dos tipos de diabetes mellitus. La diabetes Primaria, y la diabetes Secundaria.
La primaria, es la comnmente conocida por todos la cual es llamada idioptica,
hereditaria o esencial y puede ser tipo I o tipo II.
La diabetes Secundaria ocupa una minora de casos, la cual se produce como respuesta a
una enfermedad de base, como:
diabetes pancretica, por destruccin de los islotes pancreticos.
diabetes secundaria: debido a aumento de hormonas que son antagonistas de la
insulina.
diabetes Iatrognica: desencadenada por la ingesta de corticoides o diurticos del tipo
de las tiazidas.
A continuacin revisaremos la diabetes primaria.

DIABETES MELLITUS TIPO I, O INSULINODEPENDIENTE.

Tambin es llamada diabetes Juvenil, se inicia a partir de la adolescencia, y se
caracteriza por ser dependiente de la insulina, y poseer una alta tendencia a desarrollar
cetoacidosis. Los pacientes son generalmente de una contextura delgada.
En sus factores causales se observa incidencia familiar, aunque sta es ms marcada en
los diabticos tipo II.
La diabetes tipo I se asocia con algunos fenotipos HLA, y se han encontrado
anormalidades inmunolgicas que incluyen infiltracin linfocitaria de los islotes de
Langerhans, y presencia de anticuerpos contra las clulas insulares.
Poseen tambin gran influencia los factores ambientales, en aquellos individuos
predispuestos a contraerla.
DIABETES MELLITUS TIPO II O NO INSULINO DEPENDIENTE.
Este tipo de diabetes se adquiere en la edad adulta; en la gran mayora de los casos tiene
un carcter hereditario, y es menos agresiva que la tipo I.
Los pacientes presentan menor riesgo de sufrir un coma y una cetoacidosis, los niveles
de glucosa son controlados con dieta e hipoglicemiantes orales principalmente, pues no
requieren insulina.
La diabetes tipo II puede tender a convertirse en tipo I, sea insulinodependientes.
COMPLICACIONES DIABTICAS DE INTERVENCIN
FISIOTERAPUTICA.
Los fisioterapeutas debemos estar enterados de las mltiples complicaciones vasculares,
neurolgicas y osteomusculares que pueden acontecer a un individuo que padece de
diabetes mellitus, complicaciones que ocurren generalmente luego de 10- 15 aos de
haberse manifestado la hiperglucemia.
Las alteraciones en los diabticos se asocian a altos ndices de morbimortalidad,
fenmeno que se ve agravado por la deficiente prevencin, educacin y Rehabilitacin
fsica que reciben, debido a un desconocimiento acerca del quehacer del Fisioterapeuta
por parte del equipo de salud; y de los profesionales de la Fisioterapia en cuanto a su
manejo.
1. ALTERACIONES CIRCULATORIAS.
Hacen parte de ste grupo de complicaciones, la microangiopata, la aterosclerosis, y la
arteriosclerosis. La microangiopata y aterosclerosis se caracterizan por la disminucin

del calibre y endurecimiento de las pequeas arterias, causando empobrecimiento de la

circulacin, hipoxia tisular, e inicio de dolor al movimiento, claudicacin intermitente,
gangrena, impotencia en el varn, arteriopata coronaria e ictus.

Paciente con enfermedad arterial oclusiva, quien presenta una lcera en la cara anterior
de la articulacin del tobillo izquierdo. Obsrvese la deficiencia al realizar la
dorsiflexin.
Es importantsimo aconsejar al paciente en el abandono del tabaco, debido a que ste
contribuye al empeoramiento del compromiso vascular arterial, conlleva al paciente a la
oclusin acelerada de las arterias,, isquemia muscular, y gangrena de las extremidades;
razn determinante para llevar a la amputacin (generalmente de los miembros
inferiores).
2. ALTERACIONES NEUROLGICAS.
El sistema nervioso perifrico es uno de los ms afectados en los pacientes diabticos, la
forma ms habitual de presentacin es la neuropata perifrica, seguida por la
radiculopata, la mononeuropata y por ltimo la neuropata autonmica.
Los sntomas de la neuropata perifrica son:
Picadas, y punzadas
Parestesias.
Hiperestesias.
Sensacin de quemazn, de acorchamiento y dolor.
Usualmente se presenta en forma bilateral.
Se presenta frecuentemente en los miembros inferiores, trax y abdomen.
Sensacin de entumecimiento.
Una vez se ha instaurado la neuropata, sta progresa hasta un compromiso mayor, con
prdida progresiva de la fuerza muscular, sensibilidad, propiocepcin y alteraciones de
la marcha, en el caso de presentarse en los miembros inferiores.

Este cuadro sintomtico puede desencadenar alteraciones en el sueo del paciente,

debido a que el dolor aparece durante la noche.
En el caso de las neuropatas de trax y abdomen, el paciente experimenta un dolor
intenso, con una distribucin en forma circular; de manera que abarca todo el recorrido
del nervio espinal, semejando a un herpes zoster.
Las neuropatas perifricas ms agresivas ocurren en los individuos con niveles altos de
glicemia, los cuales no han sido corregidos oportunamente.
En la radiculopata diabtica, el nervio comnmente afectado es el citico y sus ramas,
comprometiendo de sta manera, los flexores de rodilla, dorsiflexores y evertores.
En las mononeuropatas se observa el compromiso sensitivo motor de un pie una
mano, presentando el cuadro tpico de mano pie cado; lesiones que tienen un carcter
reversible al cabo de unos meses, siempre y cuando el paciente haya procurado
mantener sus niveles de glicemia.
La neuropata autonmica repercute en el funcionamiento de los esfnteres y en
alteraciones en la inervacin cardaca; siendo sta ltima, la razn por la cual los
diabticos sufren infartos silenciosos.
3. ALTERACIONES CARDIOVASCULARES.
Como ya mencionamos anteriormente, el compromiso vascular afecta preferencialmente
las arterias, principalmente las coronarias, la femoral y popltea en los miembros
inferiores.
Las patologas consecuentes son:
Angina de pecho
Infarto agudo de miocardio
Hipertensin arterial
Enfermedad cardiovascular (ECV)
Claudicacin intermitente.
4. ALTERACIONES MUSCULOESQUELTICAS.
Este tipo de alteracin se produce a raz de la prdida de sensibilidad y propiocepcin,
debido a los traumas repetitivos en la articulacin del tobillo durante la marcha,
crendose una distensin ligamentosa, y alteraciones en la morfologa del pie, como
prdida del arco longitudinal, reubicacin de los huesos que componen el antepi, e
incluso fracturas de los mismos. A ste tipo de articulacin se les denomina
articulaciones de Charcot.

Ntese el desplazamiento anterior de los huesos del antepi, en un diabtico insulino

dependiente.
A nivel muscular existe dolor, en aquellos pacientes que tengan compromiso
circulatorio y/ neurolgico, debido a la sintomatologa propia de cada una de estas
alteraciones, veamos; el dolor que presenta el paciente diabtico puede establecerse en
una distribucin especfica de un segmento espinal, el cual est acompaado de
parestesias u otros sntomas radiculares, y se presenta preferiblemente en las horas de la
noche; tambin es comn encontrar el dolor muscular secundario a claudicacin
intermitente, el cual se presenta selectivamente al movimiento, y es tan intenso que
obliga al paciente a detener su actividad.
La ltima alteracin y una de las ms comunes, y ms frecuentemente en fumadores, es
la amputacin de los miembros inferiores (desarticulacin del tobillo, y supracondlea,
se observan comnmente en la prctica); dichas amputaciones no slo se presentan, en
los individuos con compromiso arterial, sino en aquellos que han perdido la
sensibilidad, lo que ocasiona las conocidas lceras, heridas traumatismos que son
ignorados en la mayora de los casos por el paciente.
Las heridas no son detectadas a tiempo en muchas ocasiones, su curacin se hace
difcil debido a la presencia de azcar en sangre; igual; las infecciones responden
difcilmente a los antibiticos, a excepcin de los individuos que presenten niveles con
tendencia a lo normal.
4. OTRAS COMPLICACIONES.
Existen varias complicaciones diabticas, en las cuales el fisioterapeuta no tiene una
intervencin directa; como son:
La retinopata diabtica
Nefropata diabtica difusa nodular (la cual es una de las grandes causas de
incapacidad y muerte en los diabticos tipo I)

 Coma hiperosmolar
Cetoacidosis diabtica.

FISIOTERAPIA EN LA DIABETES MELLITUS.

Los Fisioterapeutas debemos iniciar un proceso de apropiacin de una comunidad de
pacientes que usualmente no son remitidos a un programa de Rehabilitacin fsica.
Cada profesional en Fisioterapia debe realizar un trabajo de instruccin hacia sus dems
miembros del equipo de salud, acerca de los beneficios que se obtienen a travs de la
fisioterapia mediante el manejo de las complicaciones de la enfermedad, actividades
preventivas, y mediante la asistencia.
a. EDUCAR AL PACIENTE: PREVENCIN.
a. Educar al paciente en el cuidado de los pies y uso del calzado.
En cuanto al cuidado de los pies es importante advertir al paciente acerca del corte de
las uas, el cual debe ser recto, el lavado con un jabn suave, secar los dedos de uno a
uno con una toalla limpia, revisar que no presenten hongos, enrojecimientos o ampollas.
Se deben masajear los pies con una crema lubricante, usar medias que no aprieten el
tobillo, y un calzado de punta y suela anchas. Se recomienda el zapato tipo bota para
aquellos pacientes en quienes se advierte prdida de propiocepcin, y sensibilidad, con
el fin de brindar mejor estabilidad de la articulacin.
Al comprar los zapatos se debe tener en cuenta la suavidad de stos, tanto en su parte
externa como interna, pues deben ser fabricados con un material flexible con suela de
goma, y acojinados en su interior.

El calzado del paciente diabtico debe ser preferiblemente en bota, de un cuero fino,
suave, de punta y suela ancha y sta ltima antideslizante
b. Educar al paciente con diabetes mellitus tipo I en cuanto a la relacin insulina-

ejercicio.
La insulina se aplica generalmente en las horas de la maana y en la noche. Los sitios de
aplicacin prctica para el paciente son el deltoides, el cudriceps, y el abdomen; las
inyecciones deben aplicarse en torno a las manecillas del reloj, realizando una rotacin
de los sitios ya inyectados en cada aplicacin.

Paciente con diabetes mellitus tipo I, aplicndose la insulina en el abdomen; sitio de

eleccin para evitar mayores alteraciones durante el ejercicio.
El paciente insulino dependiente, debe evitar realizar ejercicio del segmento muscular
que ha sido inyectado debido a la rpida absorcin que tendr la insulina, y el probable
desarrollo de una hipoglicemia post ejercicio, razn por la cual se debe esperar mnimo
una hora para dar inicio a ste. De modo que la hora de predileccin para practicar el
ejercicio de rutina es una hora posterior al desayuno.
b. Educar al paciente y a la familia acerca de los cuidados generales para evitar
complicaciones.
Todos los miembros de la familia deben conocer las manifestaciones y caractersticas
propias de la enfermedad, los riesgos y por supuesto los beneficios de la fisioterapia. Se
debe invitar al paciente a que mantenga sus niveles de glicemia en unas cifras que no
sean nocivas para los diferentes rganos. Indicar el peligro que representa habituarse a
una dieta inadecuada, y sedentarismo. En el caso que el paciente sea fumador, se deben
agotar todos los medios necesarios para lograr el abandono del mismo, pues el
pronstico en cuanto a calidad y expectativas de vida disminuyen notablemente en los
individuos fumadores debido al dao apresurado que experimentan los vasos arteriales,
predisponiendo al paciente a sufrir dolor, incapacidad, heridas que no sanan, gangrena y
amputacin de sus miembros.

c. Prescribir el ejercicio de manera individualizada.

Como hemos revisado, la diabetes mellitus se asocia a varias complicaciones y lesiones
de rganos, teniendo en cuenta, adems que muchos de los pacientes padecen no slo
DM, sino tambin otras patologas concomitantes, como son la Hipertensin arterial
(HTA), enfermedad coronaria, y falla cardaca.
Es as que en la prescripcin del ejercicio no se debe desechar la idea de seleccionar una
frecuencia submxima (60-85%) para exigir durante el ejercicio, y realizar el monitoreo
respectivo de los signos vitales, y el control de los niveles de glicemia (dextrometer).
En el caso de aquellos individuos sedentarios que pretenden iniciar un plan de ejercicio,
se le deben indicar las fases del ejercicio, haciendo nfasis en ejercicios propioceptivos
de las articulaciones distales de los miembros inferiores, recomendar el uso adecuado
del calzado, y al igual que en el paciente cardiovascular se realiza una progresin lenta,
y preferiblemente en terreno plano.
Se debe advertir al paciente diabtico no sobrepasar un tiempo de ejercicio de 30-40
minutos debido al metabolismo anaerobio que se establece luego de ste tiempo,
causando recadas y episodios de hipoglicemia.
La presencia de cuerpos cetnicos en la orina, y una cifra de glicemia en sangre superior
a 300 mg% son seales de alerta para equilibrar la dieta, no realizar ejercicio, y acudir al
mdico.
Se deben evitar los ejercicios que exijan alto rendimiento muscular fatiga, demanden
grandes cantidades de energa, como el levantamiento de pesas, y los ejercicios
bilaterales con los brazos.

2. EVALUACIN FISIOTERAPUTICA (complementar sta informacin con el

captulo 3).
a. Evaluacin cardiopulmonar. (signos vitales. Pulsos, llenado capilar, inspeccin,
auscultacin).
b. Evaluacin neurolgica. (signos y sntomas de alteracin del sistema nervioso
perifrico).
c. Evaluacin osteomuscular. (dermatomas motores, test AMA, deformidades, dolor,
marcha, uso de ayudas).

3. TRATAMIENTO FISIOTERAPUTICO.
a. Ejercicio teraputico con fines de promover la circulacin vascular arterial.
Este tipo de ejercicio es aquel dirigido a los grandes grupos musculares que son

irrigados por las 2 principales arterias de las piernas, la femoral y la popltea; se

realizarn ejercicios isotnicos e isomtricos leves de cudriceps y gastrosleos
principalmente, y en una posicin favorable para la irrigacin distal (pantorrillas y pies),
se puede escoger la posicin sedente, bpeda, dependiendo del estado del paciente, y
de sus facilidades.
En mi experiencia con los pacientes diabticos, ellos mismos han manifestado
experimentar una gran mejora con el ejercicio en bpedo de puntas y talones.
Para estimular la apertura de capilares arteriales e irrigacin eficaz de los miembros
inferiores, se realiza la caminata en terreno mixto, y variando la resistencia, es decir, el
paciente inicia su marcha despacio y en plano, y una vez ha pasado el tiempo de
calentamiento puede someterse a un terreno de 20-30 grados de inclinacin ya sea en
ascenso o descenso, siendo de preferencia la contraccin muscular de tipo concntrica
(ver captulo 8 para la fisioterapia en alteraciones vasculares)
b. Ejercicio teraputico propioceptivo.
Se realizarn ejercicios de marcha sobre diferentes superficies, en diferentes direcciones
y velocidades, orientados a restablecer la propiocepcin en la articulacin del tobillo.
c. Reeducacin sensitiva.
Mediante la tcnica de Rood, estmulos propioceptivos y exteroceptivos se trata de
recuperar el dficit sensitivo.
d. Reeducacin de la marcha.
La marcha, en lo posible debe ser estudiada por un Fisioterapeuta experto en el tema,
quien conozca a fondo su biomecnica; debido a que a partir de la mnima alteracin de
sta, se desencadenan un sin nmero de problemas consecutivos de cualquiera de sus
patrones fases (hiperqueratosis, formacin de lceras, heridas, deformidad, lesiones de
tejidos blandos, dolor, y fracturas por estrs).
e. Ejercicios de fortalecimiento.
Los msculos a fortalecer son aquellos debilitados como consecuencia de una
neuropata perifrica; por el dolor y limitacin ocasionados por una claudicacin, por
el desuso por parte de un individuo sedentario. Es frecuente encontrar las paresias y
parlisis del tibial anterior, y los msculos peroneos.
f. Masaje.
La analgesia y efecto vasodilatador que promueven el masaje logran grandes beneficios
en el paciente diabtico. El masaje superficial, produce una vasodilatacin refleja, y el

masaje profundo estimula todo el grupo muscular masajeado, facilitando la circulacin

colateral el aporte de oxgeno y nutrientes produciendo una notable mejora del dolor.
g. Corrientes.
(Galvnica msculos denervados). Las propiedades calricas y efecto vasodilatador de
las corrientes en especial la galvnica puede aplicarse en un paciente con serios
compromisos motores, teniendo en cuenta lo siguiente:
El paciente puede estar presentando una enfermedad arterial oclusiva, lo cual es un
riesgo cuando se aplican potentes agentes vasodilatadores que generen un efecto
calrico tan alto; es as que el fisioterapeuta debe de antemano aplicar un masaje o
ejercicio isotnico que haga una apertura de las arteriolas y capilares arteriales,
estimulando la circulacin colateral, y de sta manera no generan un aumento de presin
que tal vez una arteria obstruida no soporte.
Previamente a la aplicacin de los electrodos, se debe disminuir la resistencia que
ofrecen los tejidos al paso de la corriente, mediante un masaje, aplicacin de medios
fsicos; y tener precaucin en el momento de dosificar la corriente (dada en
miliamperios), debido a la prdida de sensibilidad del paciente diabtico.
El efecto de carga que generan las corrientes en la piel es ms notorio en ste tipo de
pacientes, debido a la fragilidad de su piel, y los cambios morfofisiolgicos de la
misma, encontrando en muchas ocasiones manchas caf ms pronunciadas en el sitio de
colocacin de los electrodos.
h. Ejercicio aerbico de mantenimiento cardiovascular.
Despus de haber revisado el compromiso orgnico de la enfermedad, concluimos,
como se afirma mediante muchsimos autores, que el ejercicio en la DM es uno de los
pilares de tratamiento para su manejo, control, y prevencin de las complicaciones.
Todo paciente diabtico debe incluir en sus hbitos de vida el ejercicio regular,
desempeando ste un papel tan ms importante que en el paciente cardiovascular.
Se recomienda un ejercicio aerbico como la marcha, natacin, bicicleta realizado con
moderacin y siguiendo las recomendaciones enumeradas anteriormente acerca del
calzado, horas adecuadas, relacin entre insulina y ejercicio, temperatura ambiente, y
cuadro individual del paciente.
La intensidad del ejercicio vara de acuerdo a la edad, hbitos, y complicaciones que
presente; se recomienda no superar los 30 minutos, debido a la absorcin rpida de
insulina con la actividad muscular, garantiza la entrada de la glucosa a los tejidos, pero
un dficit inesperado de la glicemia, lo cual representa un peligro para la persona.

4. DEPORTE EN DIABTICOS.
Para los pacientes diabticos se recomienda un deporte de tipo aerbico y de baja
resistencia, con un tiempo de entrenamiento no mayor a 40 minutos.
Se debe recordar al deportista controlar sus niveles de glicemia durante su actividad, de
modo que ste conozca sus respuestas fisiolgicas durante el ejercicio, y de sta manera
determine la intensidad y tiempo de entrenamiento.
Debido al efecto hipoglicmico del ejercicio se sugiere consumir una pequea porcin
de carbohidratos previo al inicio del entrenamiento.
Se deben realizar deportes en equipo con acompaante, debido al riesgo que presentan
los diabticos de caer en una hipoglicemia, una vez han transcurrido ms de 30
minutos.
Se deben evitar el buceo y el paracaidismo, debido al riesgo que presenta el individuo
cuando se encuentra ausente de la vista de otras personas.
Los Fisioterapeutas debemos aconsejar un ejercicio diario, dentro de los cuales el ms
recomendado es la caminata; realizada en terreno plano, utilizando ropa, calzado
adecuado, y preferiblemente en el horario de la maana.

CAPTULO 8. ENFERMEDADES VASCULARES Y FISIOTERAPIA.

Enfermedades Arteriales de Intervencin fisioterapeuta y su Manejo
Enfermedad Arterial Obstructiva Crnica de los Miembros Inferiores
Enfermedad de Buerger
Fisioterapia en Enfermedad Arterial
Enfermedades Venosas de Intervencin fisioterapeuta y su Manejo
Trombosis Venosa Profunda
Vrices en Miembros Inferiores
Fisioterapia en Enfermedad Venosa

Captulo 8. Enfermedades vasculares y fisioterapia.

Dentro de las enfermedades vasculares, revisaremos aquellas que conllevan a
alteraciones fsicas repercutiendo en incapacidad funcional, en especial aquellas que
produzcan un menoscabo en la marcha.
No se incluyen en sta revisin, el sistema linftico y su Rehabilitacin.
INTRODUCCIN.
La circulacin se divide en circulacin sistmica y arterial, donde la primera ocupa
aproximadamente el 85% de la totalidad de la circulacin, y la segunda el 15% restante.
De la integridad de dicha circulacin sistmica depende la irrigacin sangunea y todas
las implicaciones que sta representa en cuanto a la nutricin y oxigenacin de los
tejidos.
En cuanto al sistema arterial en los Miembros inferiores, existe uno principal y otro
secundario.
El Principal proviene de la arteria ilaca externa, y constituye el eje arterial del miembro
inferior; comprende las siguientes arterias:
femorales
poplteas
tibiales
pedias
plantares.
El sistema secundario son ramas colaterales extraplvicas que provienen de la cara
posterior del muslo.
En cuanto al sistema venoso en los miembros inferiores, ste se encuentra dividido en
superficial y profundo.

El sistema profundo se compone de un grupo de venas que acompaa las grandes

arterias, las cuales llevan sus mismos nombres, teniendo en cuenta que la vena femoral
en su recorrido toma el nombre de safena magna (interna), y la vena popltea toma el
nombre de safena parva (externa).
El sistema profundo se compone de:
venas tibiales anteriores.
venas plantares
venas tibiales posteriores.
venas peroneas.
El sistema posterior venoso se encuentra enriquecido por una red importante
proveniente del msculo sleo, el cual posee venas de gran calibre.

ENFERMEDADES VASCULARES ARTERIALES DE IMPLICACIN

FISIOTERAPUTICA Y SU MANEJO.
1. ENFERMEDAD ARTERIAL OBSTRUCTIVA CRNICA DE LOS
MIEMBROS INFERIORES.
Se presenta con frecuencia en individuos mayores de 50 aos, predominantemente en
hombres, con antecedentes de enfermedad coronaria y enfermedad cardiovascular.
Dentro de los factores de riesgo, se encuentran la edad el sexo, el tabaquismo, la
hipercolesterolemia la diabetes mellitus, la hipertensin arterial; siendo de todos stos el
mayor riesgo la hipercolesterolemia.
Los signos y sntomas que acompaan el cuadro clnico son:
a. Claudicacin intermitente.
Es un sntoma comn en la enfermedad vascular no slo arterial sino tambin venosa. El
paciente manifiesta un dolor intenso con predominio en la parte posteroinferior de la
pierna al realizar la marcha (aunque el sitio anatmico del dolor vara dependiendo de la
arteria comprometida). La caracterstica fundamental es que el dolor aparece siempre
despus de recorrer la misma distancia, en el mismo sitio anatmico, y desaparece con
el cese de la actividad.
b. Cambios en la piel.
El paciente experimenta cambios en cuanto a la prdida del vello, frialdad, resequedad,
una perfusin distal disminuida, y palidez.

Extremidad inferior con cambios de coloracin en la piel, y atrofia. Paciente que

presenta claudicacin intermitente.
c. Dficit de pulsos.
Al intentar palpar los diferentes pulsos, se notan dbiles ausentes; de manera ms
acentuada s el paciente se encuentra en supino.

d. Dolor y calambre muscular durante la noche.

Debido a la ausencia de la gravedad, y disminucin de la perfusin de los grupos
musculares distales al sitio de obstruccin de la luz.

2. ENFERMEDAD DE BUERGER.
Es una enfermedad obliterante que compromete adems de las arterias de mediano y
pequeo calibre los nervios y las venas.
Aunque la etiologa es desconocida se asocia directamente con el consumo de cigarrillo,
con predominio en el sexo masculino.
La presentacin de la enfermedad ocurre generalmente en los miembros inferiores
siendo las arterias ms frecuentemente afectadas la pedia y tibial posterior.
Los signos y sntomas principales son los siguientes:
presencia de lceras, y extremidades fras.
dolor de reposo.
claudicacin intermitente, en ocasiones

 dolor de distribucin de una raz nerviosa.

A nivel muscular, como consecuencia de la isquemia e inmovilidad aparecen atrofia
muscular y osteoporosis; contribuyendo an ms al aumento y diversificacin del dolor.

FISIOTERAPIA.
a. Educacin.
El profesional en Fisioterapia debe procurar por la orientacin al paciente en cuanto a
los factores de riesgo, la prevencin de stos y realizar un manejo juicioso de sus
extremidades, en especial de sus pies; en cuento a su lubricacin, uso de un calzado
amplio y suave, corte recto de sus uas realizado en lo posible por una persona experta;
tambin se advierte acerca de los excesos de temperatura (proteger con medias de lana
escarpines en los das fros), y evitar los pies descalzos.
b. Ejercicio teraputico.
La actividad fsica es uno de los principales mtodos para prevenir y aliviar la
claudicacin, y garantizar al paciente el retorno a su vida en general. Los ejercicio
recomendados se orientan en el siguiente orden:
Ejercicio para estimular la circulacin colateral. Se dirige la actividad muscular en el
paciente hacia los grupos perifricos al sitio de obstruccin, el tipo de ejercicio ser
isotnico isomtricos leves, con el fin de lograr el efecto de reperfusin. Es as que
una obstruccin moderada de la arteria femoral, se activarn los msculos tibiales,
peroneos y glteos, con el fin de producir una vasodilatacin refleja, e impedir un
aumento sbito de presin en la arteria comprometida.
Ejercicio del grupo muscular comprometido. Cuando el compromiso no es muy
marcado el ejercicio se puede realizar directamente sobre el msculo irrigado por la
arteria lesionada, accin que produce vasodilatacin local, aumento de irrigacin tisular
y disminucin del dolor por la disminucin de la isquemia.
Ejercicio en bpedo dirigido a dorsi/plantiflexores. Como ya lo mencion, mediante la
prctica clnica y experiencia en pacientes domiciliarios con enfermedad arterial
oclusiva hemos observado que el hecho de someter a los msculos comnmente ms
afectados por la claudicacin (tibioperoneos) al ejercicio isotnico resistido trae
resultados estupendos en cuanto a disminucin del dolor, aumento de la fuerza muscular
y estmulo propioceptivo; debido a que ste posee las caractersticas de un ejercicio de
cadena cintica cerrada (a efectos prcticos se le instruye al paciente como el ejercicio
de puntas y talones en posicin bpeda).

 Ejercicio de patrones globales de miembros inferiores. En el caso de aquellos

pacientes que experimentan un dolor generalizado, debido a lesiones difusas, se llevan a
cabo en posicin sedente ejercicios isotnicos que involucren varios grupos musculares,
en el caso de pacientes con secuelas neurolgicas, que no se llevan a un programa de
ejercicio aerbico.
Entrenamiento aerbico como hbito. El paciente con dolor debido a oclusin arterial
debe iniciar un programa de ejercicio inmediatamente tenga la sospecha de una
anomala en los vasos arteriales. No est indicado el ejercicio (relativamente) en
situaciones de oclusin severa, crisis hipertensiva, lceras infectadas, alteraciones
musculoesquelticas que hayan deteriorado su capacidad al ejercicio.
Postura. El fisioterapeuta debe recomendar la posicin declive con el fin de facilitar
mediante gravedad el aporte de oxgeno a los tejidos, y mientras se encuentra en supino
se sugiere levantar la cabecera ms de 20 grados; lo que contribuye a minimizar las
molestias durante la noche.
Prescripcin del ejercicio. La idea es instruir al paciente acerca de su enfermedad, y
comentarle todos los beneficios que tiene el ejercicio en su enfermedad. Se recomienda,
mientras existe claudicacin, lograr progresivamente la apertura de arteriolas, capilares,
y la circulacin colateral; en general, aumentando el tiempo de marcha unos metros de
ms a partir de la aparicin del dolor; el reto asignado es el de lograr aumentar cada
sesin de 5-10 metros ms de marcha. El tipo de contraccin recomendada es la
concntrica, la marcha se realiza en terreno plano con inclinaciones mnimas que no
conlleven a una sobre carga del sistema cardiovascular.
Masaje. La manipulacin de masa muscular en el paciente con patologa arterial debe
ser realizada por unas manos expertas, quien conozca la fluencia arterial, los sitios
anatmicos a los cuales les pretende aumentar la perfusin, la presin y direccin con la
cual se efectan.
La posicin que debe asumir el paciente para realizar el masaje debe ser en sedente,
en posicin semifowler, nunca en supino, ni en elevacin. Se utiliza un medio que
facilite la friccin (aceite, lubricante), y se procede de proximal a distal siguiendo el
recorrido de la arteria que se pretende reactivar.
Debido a que la ubicacin de las arterias en el vientre muscular no es muy superficial se
aconseja un masaje de presin moderada, donde se deben evitar la digitopresin, el
golpeteo, y el amasado.
Se advierte al paciente que al inicio del masaje sentir un poco de dolor, debido a la
manipulacin de la extremidad isqumica, para lo cual se puede complementar el
masaje con un gel de antiinflamatorios no esteroideos (AINES), recomendado por el
mdico tratante, o realizar un previo masaje superficial sobre la misma zona con el fin

de producir vasodilatacin refleja.

Las extremidades que presenten gangrena no se masajean, ni las zonas con heridas
infectadas que presenten rubor, fiebre local, pus.
ENFERMEDADES VASCULARES VENOSAS DE IMPLICACIN
FISIOTERAPUTICA Y SU MANEJO.
1. TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA.
Nos referimos a sta entidad patolgica tan comn en la prctica diaria, con el fin de
que el fisioterapeuta vele por la prevencin de sta; ms no por su tratamiento.
De la trombosis venosa profunda (TVP) se deriva el trombo embolismo pulmonar,
encontrndose la mayor incidencia en los pacientes sometidos a cirugas, y reposo
prolongado.
Dentro de los factores de riesgo, encontramos los traumatismos, como las cirugas, y las
fracturas, el stasis como el reposo, la falla cardaca, las varices la inmovilizacin por
fracturas; y la hipercoagulabilidad ocasionada por los anticonceptivos orales, la edad,
sepsis, y policitemia, entre otros.
Las manifestaciones clnicas son el edema de la extremidad afectada, el calor local,
cianosis, y dolor en algunos pacientes.
El tratamiento Fisioteraputico se orienta, como ya se indic hacia las actividades
preventivas, cuando existen factores de riesgo para la enfermedad; Se realizarn
entonces movilizaciones pasivas, activas dependiendo de la situacin del paciente,
cambios de decbito y ejercicios respiratorios.
2. VARICES EN MIEMBROS INFERIORES.
Simplificando la complejidad y diversidad de factores que influencian en la formacin
de vrices, diremos que su presentacin est determinada por la integridad de la pared
venosa (debilidad de la pared), influenciada por el mantenimiento de la bipedestacin
en forma prolongada.
Las vrices se presentan con predileccin en la mujer, y tiene como sintomatologa el
dolor que aumenta a lo largo del da, asociado a pesadez y cansancio.
Pueden presentarse edema y calambres

FISIOTERAPIA

Existen varias estrategias Fisioteraputicas para hacer un aporte a la mejora de los

pacientes con vrices de los miembros inferiores.
1. Educacin.
Se aconseja al paciente asumir posturas y ejercicio compensatorio dentro de su tiempo
de trabajo; como extender los pies sobre un banquillo, y hacer series de dorsi
/plantiflexin en bpedo y sedente, con el fin de propiciar bombeo a travs de los
msculos.
Se sugiere el uso de las medias de descanso, medias de gradiente, el vendaje.
Cuidarse de ejercicios extenuantes, que propicien choque, traumatismos.
En caso de presentarse edema se deben levantar los pies de manera que queden ms
altos que las rodillas.
2. Ejercicio.
El ejercicio debe ser de tipo isotnico, con nfasis en los msculos tibioperoneos. Se
realiza en posicin sedente, con los pies extendidos sobre una silla; en supino con los
pies elevados, en el caso de la bipedestacin se realizar en forma repetitiva a manera
de ejercicio activo resistido.
3. Masaje.
El masaje se realiza, luego de que el paciente lleve unos minutos con sus piernas en
elevacin, de manera que se haya disminuido el remanso venoso. Se lleva a cabo
realizando una presin suave de distal a proximal, sobre el rea comprometida y se
puede alternar con ejercicio activo y activo resistido del grupo gemelar.
4. Vendaje.
Se inicia de distal a proximal, haciendo una forma de estribo en el tobillo. Debe
elaborarse con cautela, vigilando que la presin vaya disminuyendo ligeramente a
medida que se acerca a la cadera, para lo cual el paciente es el principal moderador, de
manera que habr mayor presin en los msculos de la pantorrilla que en los del muslo.
Se debe tener extrema precaucin al colocar el vendaje debido a que se pueden
ocasionar serios trastornos hemodinmicos s ste es colocado de manera incorrecta.
Respecto al vendaje, resaltando nuevamente sus implicaciones; comenta un mdico
experto con quien se comparti sta revisin; que ste debe practicarse con delicadeza,
prudencia, e indudablemente realizado por manos expertas.
Se busca que sea el profesional quien instruye al paciente acerca de la forma correcta de

colocarlo; situacin que muchas veces termina por empeorar la sintomatologa, por una
presin mal ejercida como consecuencia de un vendaje inadecuado.
5. Reeducacin postural.
Al dormir se pueden asumir posiciones que proporcionen comodidad al paciente y
aseguren un sueo tranquilo; colocando almohadas debajo de rodillas y tobillos, siendo
stas ltimas un poco ms altas que las primeras.
La cabecera deber estar al nivel del tronco, no muy elevada.
Las posiciones que someten a compresin las masas musculares generan retencin del
retorno venoso y pueden ayudar a pronunciar an ms las varices existentes, como el
sentarse sobre las pantorrillas, cruzar una pierna sobre la otra.

CAPTULO 9. FISIOTERAPIA EN EL PACIENTE DOMICILIARIO.

Componentes de un Programa de Atencin Domiciliaria

Planta Fsica
Requerimientos de un Programa de Atencin Domiciliaria
Beneficios de la Atencin Domiciliaria
Candidatos a Fisioterapia
Funciones del fisioterapeuta en los Pacientes Domiciliarios
Implementos Bsicos del fisioterapeuta para Consulta Domiciliaria
Descripcin del Paciente Domiciliario
Educacin Fisioteraputica
Fisioterapia en Pacientes con Discapacidad de Origen Mixto
Ingreso
Visitas de Control y Manejo
Tratamiento

CAPITULO 9. FISIOTERAPIA EN EL PACIENTE CON ENFERMEDAD

CRNICA QUE REQUIERE ATENCIN EN EL DOMICILIO.
MODELO DE UN PROGRAMA DE ATENCIN DOMICILIARIA.
A continuacin se exponen una serie de datos obtenidos del programa de atencin
domiciliaria del seguro social de julio en 1998, seccional Risaralda.
La informacin consiste en dar a conocer el porcentaje de pacientes que requieren
Fisioterapia de la totalidad que conforman el programa.
Y tambin de la totalidad de los remitidos a Fisioterapia se hace una diferencia entre los
pacientes con discapacidad del rea de Medicina Interna, y los que padecen
discapacidad de origen neurolgico y osteomuscular.
TOTALIDAD DE PACIENTES DEL PROGRAMA DE ATENCIN DOMICILIARIA,
Y EL PORCENTAJE ASISTIDO POR FISIOTERAPIA.

Ft: Fisioterapeuta
TOTALIDAD DE PACIENTES ATENDIDOS POR FISIOTERAPIA, Y EL
PORCENTAJE DE ACUERDO AL ORIGEN DE LA DISCAPACIDAD.

Como hemos observado son muchos los pacientes que requieren de la Fisioterapia en un
programa domiciliario, donde los pertenecientes al rea de Medicina interna presentan
una demanda del 36% entendindose en ste grupo la falla cardaca, la Hipertensin
arterial (HTA), el infarto agudo de miocardio (IAM), las enfermedades vasculares, la
enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), y la diabetes principalmente.
El paciente que se somete a un programa domiciliario es aquel quien es incapaz de
deambular independientemente, se encuentra en condiciones patolgicas que le
impiden abandonar el reposo en cama.
COMPONENTES DE UN PROGRAMA DE ATENCIN DOMICILIARIA.
A continuacin se enumera el equipo humano encargado de velar por los pacientes
domiciliarios. Un equipo compuesto de la manera como aqu se expone es el que se
encuentra en programas bien dotados en nuestro pas; en otros slo se encuentra
conformado por mdico y enfermera.
Mdico Coordinador
Mdico general
Trabajador social.
Auxiliar de enfermera
Nutricionista.
Enfermera profesional.
Fisioterapeuta.
Psiclogo.
Secretaria.
Conductores.

 (Mdico Internista y Fisiatra con disponibilidad para casos especficos)

PLANTA FSICA.
La sede del programa se debe encontrar en un lugar de fcil acceso, y equidistante a los
diferentes sectores de la ciudad. Debe contar con oficinas dotadas de la papelera y
equipo adecuado para la atencin a los diferentes tipos de pacientes.
El nmero de vehculos necesarios depende de la extensin de la ciudad, y nmero de
usuarios donde se ubica el programa.
REQUERIMIENTOS DE UN PROGRAMA DE ATENCIN DOMICILIARIA.
Para establecer un programa domiciliario a un grupo de pacientes se requiere de un
anlisis juicioso y una elaboracin sistemtica y ordenada; se establecern los requisitos
de inclusin del paciente al programa, el cual ser realizado por el mdico coordinador
y el trabajador social.
El mdico general realiza la visita de ingreso quien a su vez elabora las remisiones a
otros miembros de equipo, e interconsultas necesarias; formula los medicamentos
adecuados y establece la frecuencia de sus visitas mdicas de control, para cada uno de
los usuarios que ingresan al programa.
BENEFICIOS DE UN PROGRAMA DE ATENCIN DOMICILIARIA.
Garanta de recibir atencin mdica integral.
Seguimiento oportuno de cada caso.
Continuidad en los tratamientos.
Atencin individualizada.
Disminucin de costos para el paciente.
Disminucin de costos para la EPS.
Disminucin en la frecuencia de crisis.
Disminucin en nmero de hospitalizaciones.
Disminucin en incidencia de infecciones.
Oportunidad de realizar actividades de promocin y prevencin dirigidas hacia el
paciente y la familia.
El paciente tiene la posibilidad de iniciar un proceso de Rehabilitacin de su
enfermedad rodeado de sus seres queridos.
Hace llevadero aceptable el proceso patolgico tanto para la familia como para el
paciente.
CANDIDATOS A FISIOTERAPIA.
Los individuos que requieren Fisioterapia domiciliaria son aquellos que por alguna
causa patolgica presentan un dficit en sus funciones motrices, debido a la presencia de

enfermedad en alguno de los siguientes sistemas:

Sistema Nervioso Central Perifrico
Osteomuscular
Renal
Endocrino
Respiratorio
Cardiovascular.
Los cuadros patolgicos ms comunes remitidos a Fisioterapia son los siguientes:
enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) + falla cardaca.
Falla cardaca izquierda global.
Hipertensin arterial (HTA) + diabetes mellitus + Enfermedad coronaria.
Enfermedad cardiovascular + Hipertensin arterial (HTA) (+diabetes mellitus).
Trauma crneo enceflico (TEC).
Parkinson + Hipertensin arterial (HTA).
Trauma raquimedular (TRM) (a menudo complicado con escaras spticas)
diabetes mellitus +Enfermedad arterial oclusiva crnica (EAOC) + Amputacin
miembros inferiores
Politraumatismo + lesin parcial total de nervio perifrico.
Osteoporosis + fractura de cadera + (Hipertensin arterial (HTA) enfermedad
pulmonar obstructiva crnica (EPOC)).
Estado de coma + Neumona.
FUNCIONES IMPORTANTES DEL FISIOTERAPEUTA EN LOS PACIENTES
DOMICILIARIOS.
Retornar al paciente a su medio familiar, social, y laboral hasta donde sus condiciones
fisiopatolgicas lo permitan.
Recuperar la deambulacin independiente y sus patrones funcionales.
Educar a la familia en la realizacin y cooperacin de las actividades sugeridas por el
fisioterapeuta.
Disminuir el dolor.
Prevenir las deformidades mediante la elaboracin de frulas de fabricacin casera.
Educar en uso de ayudas para el desplazamiento, y participar de forma activa en la
prescripcin de stas.
Realizar material de apoyo individualizado para cada paciente.
Prevenir las complicaciones propias del reposo prolongado.
Planear la frecuencia de visitas de manera individual de acuerdo al paciente.
Realizar chequeos continuos y velar por la evolucin del plan teraputico trazado.
Educar al paciente en cuanto a su patologa, tipo de ejercicio, y control del pulso
mximo durante ste.

IMPLEMENTOS BSICOS PARA REALIZAR UNA CONSULTA

DOMICILIARIA.
El fisioterapeuta debe ir preparado para realizar la primera visita con una duracin
superior a una hora, debido a la minuciosa evaluacin (ver captulo 3) que debe realizar
para trazar un plan de tratamiento certero a las necesidades y estado del paciente.
El fisioterapeuta debe llevar ropa cmoda, con zapatos antideslizantes preferiblemente;
con el fin de facilitar el manejo de un paciente (en muchos casos) temeroso, inmvil,
poco colaborador a quien debe instruirse en cambios de decbito instruir a su familia.
Los implementos que se requieren para llevar a todo paciente domiciliario son los
siguientes:
Tensimetro y fonendoscopio.
Reloj con segundero.
Martillo de reflejos.
Pesas graduables de 1-5 lbs.
Compresa de uso mixto porttil.
Thera band de 3 resistencias diferentes.
Aceite.
Gel de aines.
Toallas.
Alcohol.
TENS porttil.
Lmpara de infrarrojos porttil.
Vibrador.
Compresor pulmo aid.
Solucin salina.
Bricanyl gotas.
Jeringa desechable de 10cc.
Kit de micronebulizador para adulto.
Un espirmetro de boquillas intercambiables.
Hojas blancas dispuestas en forma de cartilla.
Folletos educativos generales.
Papelera respectiva de la Institucin del fisioterapeuta.
NOTA: En los programas Institucionales dotados estupendamente se dispone tambin
de un aspirador de flema, Incentivos respiratorios y Ultrasonido.
DESCRIPCIN DEL PACIENTE CRNICO QUE REQUIERE ATENCIN
DOMICILIARIA.
El paciente que se encuentra sometido a una estada domiciliaria durante un tiempo

superior a los seis meses experimenta una serie de cambios fsicos y psicolgicos, los
cuales exigen a la vez, un cambio de actitudes por parte cada uno de los integrantes de
la familia.
Dentro de los cambios psicolgicos se observan sentimiento de inutilidad, abandono,
tristeza, soledad y angustia, los cuales en muchas ocasiones se acompaan de insomnio,
inapetencia, y depresin.
En cuanto a los cambios fsicos se encuentran disminucin de la fuerza muscular, dficit
en la coordinacin y equilibrio, atrofia generalizada, deterioro de los reflejos
osteotendinosos (ROT), predisposicin a la osteoporosis, hipovolemia secundaria al
reposo, predisposicin a la arteriosclerosis, disminucin de volmenes y capacidades
pulmonares, debilidad y adinamia entre otros.
Ante stos cambios es fcil imaginarse el grado de dependencia al cual llegan stos
pacientes; conllevando a un cambio radical en la forma de vida de las personas que
conforman el hogar.
El anlisis, seguimiento y de la situacin familiar, debe ser realizado por un Trabajador
social, y un Psiclogo.
Es indispensable entonces que cada uno de los integrantes del equipo de salud
promuevan la participacin de los diferentes integrantes de la familia,
comprometindolos a realizar las diferentes tareas que amerita el paciente.
Entre ellos el Fisioterapeuta desempea un importantsimo papel en cuanto al apoyo y
motivacin hacia el paciente y la familia, pues realiza visitas de manera frecuente, en
donde tiene la oportunidad de compartir con el paciente y la familia, prescribe nuevos
ejercicios, educa al paciente, y lo acompaa en su proceso hasta lograr funcionalidad y
promover la independencia en sus ABC.
Una vez el fisioterapeuta ha logrado stas metas, realizar visitas espordicas con el fin
de motivar al paciente a continuar con los ejercicios velando por el adecuado desarrollo
del plan de terapia fsica, como medida preventiva.
Usualmente, al realizar la primera visita, el fisioterapeuta se encuentra con situaciones
difciles que rodean el paciente, las cuales deben ser manejadas con inteligencia,
comprensin y seguridad.
Las situaciones que menciono son las siguientes:
Encontrar el paciente ubicado en una habitacin oscura, de difcil acceso, mal dotada,
con un espacio muy reducido.
Al realizar el interrogatorio al paciente familiar responsable de sus cuidados nos

encontramos con que slo una persona se encuentra a disposicin de atender el enfermo,
razn que ocasiona alteraciones psicosomticas en el responsable. (angustia,
irritabilidad, apata, cefalea, lumbalgia, cansancio).
La familia no se atreve a movilizar al enfermo, debido a diferentes razones, como
temor del responsable a hacerle dao, no hay quien ayude a movilizarlo, el paciente se
rehusa, no saben que es necesario movilizarlo.
Nos encontraremos con un individuo con gran prdida de la masa muscular, con
retracciones en flexin, y con dificultad para realizar sus cambios de decbito.
El lecho del enfermo pocas veces se encuentra en condiciones adecuadas;
generalmente la cama se encuentra muy bajita, muy ancha, excesivamente dura
blanda, con sbanas sucias arrugadas, y en ocasiones puede tener cobijas demasiado
pesadas, que acentan la retraccin del tendn de Aquiles, y el pie cado.
Al iniciar el interrogatorio con el paciente, ste manifiesta en muchas ocasiones llanto,
tristeza, soledad, abandono, inutilidad, miedo (principalmente aquellos individuos con
mayores limitaciones y problemas familiares), pero se mostrar agradecido y optimista
una vez se ha continuado con las explicaciones acerca de la conducta a seguir, y los
posibles logros, una vez se sigan las recomendaciones en forma juiciosa.
Se mostrarn con tendencias de agresividad, y labilidad emocional; de acuerdo a lo
observado en la prctica, aquellos pacientes que han sufrido un traumatismo
craneoenceflico (TEC), principalmente alteraciones del lbulo frontal.
FISIOTERAPIA EN PACIENTES DOMICILIARIOS.
EDUCACIN FISIOTERAPUTICA AL PACIENTE Y LA FAMILIA.
Despus de analizar la situacin anterior no queda duda de que stas familias necesitan
el apoyo de una persona dispuesta, sencilla, y muy profesional, que pueda, en unin con
todo el equipo, minimizar las situaciones que aqu enunciamos.
El Fisioterapeuta, as como cada miembro del equipo, debe continuamente reforzar en la
familia y el paciente la realizacin cumplida y ordenada de las modificaciones y tareas
sugeridas por las diferentes personas del equipo.
A continuacin se presentan los puntos bsicos de educacin en fisioterapia en un
paciente domiciliario:
1. Adecuacin del espacio.
Se refiere a las comodidades que deben ofrecerse al enfermo, con el fin de facilitar sus
desplazamientos; es decir hacer que su vida, la cual se encuentra limitada a un espacio

de una casa, apartamento, cuarto, sea lo menos difcil para l.

El bao debe contar con tapetes antideslizantes, agarradera cerca a la ducha, sin muros
que separen la ducha del resto del bao; debe haber una silla plstica disponible en la
ducha; un cuarto amplio, aireado e iluminado, que no se encuentre muy distante a los
dems, sino que sea integrado con stos.
En pasillos y escalones se debe sugerir colocar una barra, pasamanos, construccin de
una rampa. Se debe recordar la fijacin de un trapecio barra colgante en el techo de la
cama de los enfermos neurolgicos (trauma raquimedular). Lo cual ser una
herramienta til para realizar independientemente los cambios de decbito.
2. Dotacin del espacio.
Para los pacientes que llevan su enfermedad en el domicilio, deben existir implementos
especialmente destinados para ellos en diferentes espacios de la casa. En el cuarto el
paciente debe contar con radio, y televisor.
Una cama adecuada a su estado fisiopatolgico, y con la altura adecuada para facilitar
los ejercicios, la higiene, cambios de decbito, los cuales son asistidos por la familia. En
los otros espacios como la sala comedor, saln biblioteca, balcn, terraza, debe existir
una silla cmoda que se ajuste a las necesidades del paciente, de modo que se
establezcan horarios de estada en ambientes diferentes y en muebles diferentes.
3. Participacin de la Familia.
El Fisioterapeuta, al igual que los dems miembros del equipo de salud, realizar una
serie de sugerencias, rdenes, recomendaciones a la familia en cuanto a tipo de
ejercicio, hora al cual se realizan, nmero de sesiones al da, intensidad del mismo,
posturas recomendadas, instruccin en cambios de decbito, y asistencia en los
desplazamientos.
Todas stas tareas no pueden ser encomendadas a una sola persona; por lo cual se hace
un llamado a todas las personas de la familia (an los que no vivan en el mismo techo),
amigos vecinos que quieran participar en la Rehabilitacin del enfermo; adjudicando
as las labores a diferentes personas, en diferentes horarios cada da.
4. Educacin hacia la prevencin de factores de riesgo, y desencadenamiento de crisis.
Deben ser orientadas especficamente hacia el cuadro fisiopatolgico que presente el
paciente. (Ver la educacin en fisioterapia en el captulo respectivo a la patologa, y en
prrafos siguientes).
Se har entrega de planes caseros y folletos educativos orientando a la familia acerca de

todo lo relacionado con manejo de postura, ejercicio, cuidados respiratorios, manejo de

ayudas, frulas, y asistencia en cambios de decbito.
5. Control en la Intensidad del ejercicio.
Se prestar especial tiempo y cuidado hacia la instruccin de los lmites en el ejercicio.
Se ensear la toma de la frecuencia de pulso, y se explicar a la familia en trminos
sencillos los signos de fatiga, de crisis respiratoria, de disnea, de hipotensin y otros
signos sntomas que puedan acompaar una descompensacin durante el ejercicio. La
frecuencia submxima se exige de acuerdo al paciente, pero es aconsejable recomendar
una submxima no superior al 75% en sesiones iniciales, debido al
desacondicionamiento cardiovascular desencadenado por el reposo prolongado (ver
captulo 4).
La persona que asiste el ejercicio debe tomar el pulso mnimo 3 veces, al inicio del
ejercicio, a la mitad, y al final de la sesin; e ir consignando por escrito la respuesta,
para ser analizada posteriormente por el mdico y el fisioterapeuta.

FISIOTERAPIA EN PACIENTES CON DISCAPACIDAD DE ORIGEN MIXTO.

Al hablar de discapacidades de origen mixto nos referimos a aquellos pacientes que
padecen dificultades al movimiento debido a patologa neurolgica, y al mismo tiempo
patologa cardiovascular, pulmonar, u otra; e igualmente nos referimos a quienes
presentan alteracin musculoesqueltica concomitante con patologa de otro origen
orgnico.
Generalmente los individuos que requieren de atencin domiciliaria, presentan varios
diagnsticos a la vez; y presentan signos y sntomas dentro del cuadro clnico con
caractersticas incapacitantes, como el dolor, paresia, parlisis, y la disnea
predominantemente.
El paciente, en la mayora de los casos tiene una edad superior a los 50 aos,
exceptuando los casos de jvenes que sufren accidentes laborales automovilsticos,
cuyas secuelas son el trauma craneoenceflico, los politraumatismos, y el trauma
raquimedular.
INGRESO DEL PACIENTE.
La primera visita es determinante para trazar un pronstico Fisioteraputico, y hacrselo
saber de una manera muy prudente y humana a la familia, y s es posible al paciente.
A continuacin mencionar e ilustrar mediante varios ejemplos de lo que se puede
esperar en los diferentes cuadros clnicos, (a partir de mi experiencia en la atencin

domiciliaria); y as visualizar lo que se debe percibir el da del ingreso.

a. Paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) severa, disnea

incapacitante, dependiente en todas sus ABC + HTP (hipertensin pulmonar).
Anlisis: Al ubicar al paciente en una clase funcional (ver captulo prescripcin del
ejercicio), se trata de devolverlo a la clase funcional siguiente mediante sesiones
regulares de ejercicio; Pronstico: es la recuperacin de la independencia en sus ABC,
es decir llegar a tolerar aproximadamente actividades entre 3-4 METS.
b. Paciente con fractura de cadera + enfermedad coronaria.
Anlisis. Se clasifica la tolerancia al ejercicio en METS, de acuerdo a lo que poda
hacer previamente a la fractura, se tendr en cuenta utilizar frecuencia submxima del
70% durante el ejercicio, y realizar un calentamiento prolongado; Pronstico: La
marcha probablemente se debe intentar en caminador rodante, con el fin de evitar la
demanda energtica con el caminador esttico al utilizar los brazos simtricamente, una
vez sea independiente en la marcha con caminador, el paciente probablemente
(dependiendo de la edad, y seguridad) podr utilizar bastn.
c. Enfermedad cardiovascular (ECV) + Falla cardaca izquierda.
Anlisis: El pronstico de recuperar la movilidad depende del grado de disfuncin del
ventrculo izquierdo, del compromiso pulmonar que est haciendo la falla, y del tiempo
de instauracin de la parlisis paresia. Recuerde que la recuperacin de la Enfermedad
cardiovascular (ECV) es ms favorable en los primeros tres meses, despus de los
cuales las expectativas de mejora van disminuyendo; pronstico: Asumiendo que el
paciente fue remitido oportunamente a Fisioterapia, y s la lesin no fue muy extensa, se
piensa en recuperar la marcha con bastn, advirtiendo a la familia, los lmites en la
intensidad del ejercicio, y tiempos necesarios de reposo.
d. Diabetes mellitus tipo I + Hipertensin arterial (HTA) + monopleja en extremidad
inferior (pie cado).
Anlisis: Se advierte a la familia sobre el tipo de ejercicio, horarios y lmites en la
intensidad. Se tendr cuidado en la exigencia de ejercicio isomtrico, establecer
frecuencia submxima. Pronstico: generalmente, una vez se realiza en forma
disciplinada el tratamiento, la recuperacin del movimiento no tardar ms de seis
meses, siempre y cuando el paciente sea perseverante y colabore con la dieta e insulina.
El comentario del fisioterapeuta acerca del pronstico est apoyado en una completa
evaluacin e interrogatorio, (ver captulo de 3.), y de la educacin correspondiente al
cuadro fisiopatolgico.

Se impartirn tareas y reformas y se trazar un plan de tratamiento, donde se estipula la

frecuencia de visitas.
Se entregar plan casero y folletos educativos.

VISITAS DE CONTROL Y MANEJO.

Las visitas posteriores se realizarn dependiendo del tipo de programa domiciliario.
En el caso de ser un programa Institucional, la funcin del fisioterapeuta debe ser la de
educar y dar instrucciones de manejo, con metas a corto plazo, al cabo de las cuales se
irn impartiendo nuevas estrategias y tcnicas.
El manejo directo y tratamiento asistido por el fisioterapeuta ser llevado a cabo en las
primeras sesiones, en las cuales el paciente necesita de un profesional a la cabeza del
proceso de recuperacin.
En el caso del tratamiento particular, existe un margen de tiempo mayor, debido a que
no se tiene la presin del tiempo, el cual se debe repartir entre muchos pacientes en un
mismo da.
TRATAMIENTO.
Al recibir un paciente con stas caractersticas; el Fisioterapeuta debe atacar la causa
principal de discapacidad, sin descuidar las precauciones de manejo de la(s) otra(s)
patologas presentes; es decir se establecen prioridades, y sobre esa prioridad se guiarn
las sesiones, estableciendo metas alcanzables a corto plazo.
1. Instruir a la familia acerca de la construccin de accesorios; como rollos para la
prevencin de escaras durante la estada en cama; rollo para controlar la hipertonicidad
del pectoral mayor en la hemipleja; frulas de construccin casera para evitar pie cado
deformidad en flexin de mueca y dedos.
2. Controlar signos vitales al inicio del ejercicio, en la mitad de la sesin y al final,
teniendo en cuenta que la frecuencia cardaca puede aumentar hasta 15 latidos por
minuto al iniciar con simples ejercicios isotnicos, debido al estado en reposo al cual ha
sido sometido el paciente. Igualmente, la TA aumenta (principalmente la sistlica) hasta
10-15 mmHg.
3. El fisioterapeuta debe tener en cuenta la postura en la cual se realizarn los ejercicios
prescritos, pues la variacin en requerimiento metablico cardaco vara de una postura
a otra. Por ejemplo, s el paciente se encuentra sentado sin apoyo requiere un gasto
metablico de 2 - 3 METS, mientras que con apoyo de cabeza, brazos, espalda, y pies el
gasto se rebaja a 1 MET. (ver posturas y requerimientos metablicos en captulo 4).

4. Se tendr en cuenta el tipo de ejercicio de acuerdo a las necesidades del paciente,

pues el lector debe recordar, lo revisado en el captulo 2. en cuanto a la exigencia
energtica de los grupos musculares de miembros superiores e inferiores; siendo stos
ltimos los ideales para ejercitar durante las sesiones de ejercicio.
5. Al realizar ejercicios de brazos lo ideal es trabajar grupos musculares, y no en forma
individual, realizando el ejercicio en forma unilateral, a manera de patrones
funcionales.
6. Los ejercicios respiratorios no deben faltar como complemento a toda sesin de
Fisioterapia.
7. Durante la sesin se tendrn en cuenta el nmero de repeticiones y grado de
exigencia, tomando siempre las precauciones del caso para cada paciente. Dentro de las
precauciones se encuentran:
Evitar el ejercicio de alto gasto energtico, que requiera atencin, coordinacin y
equilibrio en el individuo que ha presentado insomnio los ltimos das, no ha comido
bien, se encuentre con diarrea.
El ejercicio de choque se evita en los pacientes anticoagulados; y se debe advertir a los
familiares de los contactos fuertes al asistir los cambios de decbito.
No exigir frecuencia cardaca mxima (100%) durante la sesin de ejercicio. Al
comienzo exiga entre 60-70% y dependiendo de la edad, y en especial de la funcin
ventricular se aumenta la exigencia al 80%. (ver frmulas en captulo 4).
Vigilar aparicin de arritmias hipotensin; casos en los cuales se aconseja finalizar el
ejercicio, y explicar a la familia el manejo de una hipotensin.
S el paciente lleva mucho tiempo en cama se sugiere hacer elevacin de piernas, y
ejercicio de gastrocnemios previalmente a la adquisicin de la posicin erecta, ya sea
sedente bpeda, pues seguramente ste individuo experimenta HTO (hipotensin
ortosttica) al asumir dicha posicin.
Se debe procurar por que se realicen dos sesiones diarias de corta duracin (15-20
minutos), hasta progresar a sesiones de 30- 45 minutos una vez al da; una sola sesin
con intervalos de descanso en el momento de fatiga muscular disnea.
Se recomiendan como ayudas para desplazamiento el caminador rodante, y el bastn;
ya que exigen menor esfuerzo simtrico con los brazos; evitando mayor demanda de
oxgeno, y mayor demanda ventilatoria; situacin que debe evitarse en los
cardiopulmonares.

 Dentro de los ejercicios recomendados se encuentran incluidos en la mayora de planes

de tratamiento el ejercicio de piernas, con nfasis en msculos de la marcha, los cuales
tienen la propiedad de ser antigravitatorios, a la vez poseen gran cantidad de fibras tipo
I, y se encuentran irrigados por los vasos fluentes; a la vez que tienen como objetivo
recuperar la marcha en el paciente.
Otro tipo de ejercicios son los destinados a mejorar el tono postural, reacciones de
enderezamiento y equilibrio, mediante retroalimentacin visual, ejercicios de cadena
cintica cerrada, ejercicios propioceptivos, y adems actividades libres que involucren
giros y cambios de decbito.
En cuanto a los ejercicios de brazos se tendr en cuenta realizarlos con apoyo de la
extremidad que se encuentra en reposo, no exigir arcos superiores a los 90 grados
(combinado con contraccin isomtrica), en la articulacin del hombro, y ejercitar
siempre los patrones funcionales.
En cuanto al hombro del paciente hemipljico, es el Fisioterapeuta quien posee la
responsabilidad de velar por el mantenimiento de los arcos funcionales y el control del
dolor.

CAPTULO 10. MEDICAMENTOS Y EJERCICIO.

Antiarrtmicos
Alfabloqueadores
Agente Hemorreolgico
Antidepresivos Tricclicos
Anticoagulantes
Bloqueadores de los canales del Calcio
Betabloqueadores
Broncodilatadores
Benzodiacepinas
Diurticos
Esteroides
Hipoglicemiantes
Inhibidores de la ECA

Inotrpicos o digitlicos
Vasodilatadores Coronarios
Vasodilatadores Arteriales Perifricos

CAPTULO 10. INFLUENCIA DE LOS MEDICAMENTOS EN LA RESPUESTA

Y TOLERANCIA AL EJERCICIO.
En repetidas ocasiones el fisioterapeuta observa respuestas inadecuadas durante el
ejercicio, en los pacientes que padecen enfermedades que comprometen el sistema
cardiovascular, pulmonar, endocrino; y no encuentra una razn fisiolgica de peso que
d explicacin a la intolerancia respuesta indeseada durante el ejercicio.
Se deben examinar, entonces los medicamentos que le han sido formulados, y as tomar
las medidas preventivas del caso, orientando el plan de tratamiento acorde con las
posibles respuestas fisiolgicas del paciente.
A continuacin encontraremos una lista que incluye los medicamentos comnmente
encontrados en la prctica diaria de los pacientes del rea de Medicina Interna.
1. Antiarrtmicos: Amiodarona, Cordarone.
Efectos con el ejercicio: Ninguno.
2. Alfabloqueadores: Minipres prazosim.
Efectos con el ejercicio: Ninguno.
3. Agente hemorreolgico: Trental Pentoxifilina.
Efectos con el ejercicio: Ninguno.
4. Antidepresivos tricclicos: Amitriptilina tryptanol, Trtico trazodone.
Efectos con el ejercicio: Hipotensin postural, y arritmias.
5. Anticoagulantes: Cumadn, Heparina, Warfarina.
Efectos con el ejercicio: pueden aparecer derrames en la dermis por lesin en los
capilares arteriales producido por una manipulacin ejercicio de impacto.
6. Bloqueadores de los canales de Calcio: Adalat Nifedipina. Isoptin Verapamilo.
Efectos con el ejercicio:

 Nifedipina: Taquicardia, palpitaciones, hipotensin.

Verapamilo: Depresor de la funcin miocrdica, produce disminucin en la frecuencia
cardaca; puede llevar a un bloqueo.
En general: Producen cambios en el segmento ST y onda T durante el ejercicio, y a la
vez aumenta la tolerancia al ejercicio en los pacientes con angina, puede presentarse
hipotensin ortosttica.
7. Beta bloqueadores: Betaloc metoprolol. Propanolol artensol.
Efectos con el ejercicio: Disminucin de la frecuencia cardaca, disminucin de la
tensin arterial sistlica (TAS), Aumenta la capacidad al ejercicio en los pacientes con
angina, respuestas positivas durante el entrenamiento.
Puede haber aumento de la tensin arterial (TA) con ejercicio isomtrico.
Como efectos adversos para el ejercicio se encuentran la claudicacin, fatiga muscular,
broncoespasmo, e hipoglicemia en los diabticos.
8. Broncodilatadores:
Teofilina.
Aminofilina (tipo Xantinas)
Ventiln.
Berotec.
Berodual.
Efectos con el ejercicio: Taquicardia, temblor distal, y arritmias; Los broncodilatadores
tipo Xantinas como la teofilina y aminofilina crean un efecto favorable durante el
ejercicio debido a la propiedad inotrpica sobre el msculo diafragma, disminuyendo la
precipitacin de la fatiga.
9. Benzodiacepinas:
Ativan.
Lexotan.
Dormicum.
Efectos con el ejercicio: Deprimen el centro respiratorio, y los reflejos osteotendinosos.
10. Diurticos:
Lasix.

Hidroclorotiazida.
Diclotride.
Espinorolactona (diurtico que acta a nivel renal)
Efectos con el ejercicio: La frecuencia cardaca se mantiene, pero la tensin arterial
(TA) puede disminuir. Hipocalemia, presencia de arritmias, sntomas hipovolmicos por
diuresis exagerada, debilidad.
11. Esteroides:
Prednisolona.
Sherisolona.
Deflazacort.
Efectos con el ejercicio: Aumento de la tensin arterial (TA) y desencadena diabetes
mellitus (uso crnico), retencin de lquidos, osteoporosis, atrofia muscular, y miopata.
12. Hipoglicemiantes:
Diamicrn.
Euglucn.
Efectos con el ejercicio: Ninguno.
Insulina: puede haber hipoglicemia s el paciente no controla las dosis adecuadamente,
no conoce las caractersticas del ejercicio en los diabticos.
13. Inhibidores de la ECA (enzima convertidora de angiotensina):
Captopril Capoten.
Enalapril Renitec.
Efectos con el ejercicio: Disminucin de la tensin arterial (TA). La tolerancia al
ejercicio se mantiene.
14. Inotrpicos Digitlicos:
Digoxina, Digicor.
Betametildigoxina Lanitop.
Ibopamina escandine. (Ino-dilatador).
Efectos con el ejercicio. Mejora la contraccin del miocardio, creando un efecto
favorable.

15. Vasodilatadores Coronarios:

Dinitrato de Isosorbide (Isordil)
Mononitrato de Isosorbide (monis).
Efectos con el ejercicio: El Isordil de 5 mg puede llevar a una disminucin en la tensin
arterial (TA) s no se realiza un enfriamiento adecuado. No produce otros efectos
importantes.
16. Vasodilatadores arteriales perifricos:
Flunarizina.
Propanolol.
Efectos con el ejercicio: Puede producir hipotensin ortosttica y parkinsonismo en
algunos casos.
Extracto de Gingo- Biloba: Es un vasodilatador que se prescribe comnmente en casos
de enfermedad cardiovascular (ECV) isqumica, no posee efectos adversos con el
ejercicio.

CAPTULO 11. OTRAS PATOLOGAS QUE COMPROMETEN EL SISTEMA

CARDIOPULMONAR Y FISIOTERAPIA.
Falla Renal
Enfermedades del Colgeno
Lupus Eritematoso Sistmico
Artritis Reumatoidea
Poliarteritis Nodosa
Esclerosis Sistmica
Espondilitis Anquilosante
Polimiositis y Dermatomiositis
Enfermedad de Reiter
Enfermedades Neurolgicas
Enfermedades cerebrovasculares (ECV)
Enfermedad de Parkinson
Sndrome de Guillain-Barr

Distrofia Muscular progresiva

SIDA
Cncer
Intervencin Fisioteraputica

CAPTULO 11. OTRAS PATOLOGAS CON COMPROMISO

CARDIOPULMONAR QUE DEMANDAN LA ATENCIN POR
FISIOTERAPIA.
Existen numerosas patologas que conllevan a discapacidad, en las cuales se debe dar un
enfoque desde un punto de vista integral, es decir ocuparse de la Rehabilitacin del
paciente sin descuidar su estado cardiovascular y pulmonar.
Trazando una conducta a seguir acorde con lo que presente cada paciente; creando
metas alcanzables, tratamientos juiciosos, y velando por evitar posibles crisis que se
puedan presentar debido a la exigencia fisiolgica del ejercicio.
Conociendo la enfermedad y sus complicaciones es la nica manera de poder educar al
paciente en cuanto a su enfermedad, prevenir descompensaciones estados fatales para
el paciente, y finalmente planear tratamientos ptimos para cada enfermedad.
A continuacin mencionar las complicaciones de varias patologas que son remitidas a
Fisioterapia, no en forma tan frecuente como los pacientes osteomusculares; pero su
conocimiento es importante para el profesional, teniendo en cuenta las implicaciones
patolgicas a las que conllevan enfermedades de otra ndole.
FALLA RENAL (Para mayor ampliacin revisar captulo 12).
Las complicaciones de los pacientes con falla renal crnica (comn en diabticos), son
las siguientes:
Arterioesclerosis.
Osteodistrofia.
Hipertensin.
Anemia.
Desrdenes en la sangre.
Miopata proximal.
Disminucin en la tolerancia al ejercicio.
Debilidad.
Dependencia en las ABC.

ENFERMEDADES DEL COLGENO.

A. LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO.
Las complicaciones cardiopulmonares del lupus son las siguientes:
Pericarditis como una de las complicaciones ms frecuente.
Disfuncin valvular.
Asociado a enfermedad de las arterias coronarias.
Hipertensin arterial y falla cardaca congestiva.
Derrame pleural.
Alteraciones en el intersticio y red vascular pulmonar.
Debilidad de msculos respiratorios.
B. ARTRITIS REUMATOIDEA.
Las complicaciones cardiopulmonares son:
Fibrosis intersticial.
Neumoconiosis.
Pleuritis. (puede presentarse con derrame pleural).
Bronquiolitis obliterante.
En casos aislados se presenta arteritis pulmonar, conllevando a hipertensin pulmonar
(HTP).
Pericarditis (manifestacin frecuente).
Miocarditis.
Enfermedad coronaria.
C. POLIARTERITIS NODOSA.
Las complicaciones cardiopulmonares son:
La miocarditis y enfermedad de las arterias coronarias son las manifestaciones
cardacas ms frecuentes.
Hipertensin arterial (HTA) y falla cardaca.
En algunos casos hay alteracin vascular pulmonar.
D. ESCLEROSIS SISTMICA.
Las complicaciones cardiopulmonares son las siguientes:
Las manifestaciones pulmonares son las ms frecuentes, las cuales aparecen
posteriormente a las lesiones cutneas.
Disnea progresiva.

 Pleuritis.
alteracin vascular pulmonar.
Hipertensin pulmonar.
Fibrosis intersticial.
Neumonitis.
Fibrosis miocrdica.
Hipertensin arterial.
Falla cardaca.
Arritmias (20% de los casos).
Miocarditis y enfermedad coronaria.
E. ESPONDILITIS ANQUILOSANTE.
Las complicaciones cardiopulmonares son las siguientes:
Enfermedad valvular.
En algunos casos defectos en la conduccin y miocarditis.
Anquilosis del trax.
En algunos casos alteraciones en el parnquima pulmonar debido a formaciones
qusticos, las cuales se presentan en casos severos.
F. POLIMIOSITIS Y DERMATOMIOSITIS.
Las complicaciones cardiopulmonares son las siguientes:
El compromiso cardaco no es muy frecuente, pero puede llevar a falla cardaca.
En forma ms frecuente se presentan defectos en la conduccin y arritmias.
Pericarditis.
Enfermedad pulmonar intersticial (cuya presentacin es generalmente asintomtica.)
En la minora de los casos existe alveolitis fibrosante, evolucionando rpidamente a un
cor pulmonale y muerte.
G. ENFERMEDAD DE REITER.
Las complicaciones cardiopulmonares son las siguientes
Las manifestaciones cardiopulmonares en la enfermedad de Reiter no se encuentran
con frecuencia, pero en casos aislados se presenta pericarditis, y bloqueos a nivel
cardaco.
El compromiso pulmonar, igualmente escaso es la pleuritis, y el dolor pleurtico.

ENFERMEDADES NEUROLGICAS.

A continuacin se mencionan las enfermedades comunes remitidas a Fisioterapia, las

cuales, igual que las anteriores merecen un especial manejo, debido a las
complicaciones potenciales de los sistemas cardiovascular y pulmonar que presentan.
A. ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR (ECV).
Frecuentemente se encuentra enfermedad coronaria, hipertensin arterial y en pocos
casos miocarditis. Puede haber asociacin con enfermedad restrictiva y debilidad de los
msculos del trax.
B. ENFERMEDAD DE PARKINSON.
Patrn respiratorio irregular, manifestaciones restrictivas y fatiga de los msculos
respiratorios.
C. GUILLAIN BARR.
Falla respiratoria, enfermedad restrictiva, y disfuncin de la musculatura del trax.
D. DISTROFIA MUSCULAR PROGRESIVA.
Puede existir miocarditis, disfuncin auricular, bloqueo aurculo ventricular,
alteraciones en el nodo sinusal.
En cuanto a manifestaciones pulmonares, se asocia a enfermedad restrictiva y debilidad
de los msculos del trax.

SIDA.
Puede presentarse pericarditis en algunos casos, metstasis con formacin de sarcoma a
corazn y pulmn.
En cuanto a las manifestaciones pulmonares se encuentra la neumonitis ocasionada por
virus oportunistas, y enfermedad intersticial.

CNCER.
La mayora de la terapia medicamentosa de los pacientes de cncer; dependiendo de la
dosis, causan alteraciones cardiopulmonares; dentro de las ms frecuentes estn el
espasmo coronario, pericarditis, miocarditis, predisposicin a las neumonitis, fibrosis
pulmonar entre otras.

Adems de los medicamentos, la radioterapia del trax es la mayor causante las

mencionadas alteraciones, como:
Pericarditis en el mayor porcentaje de casos.
Puede estar asociado a cambios electrocardiogrficos, arritmias, isquemia miocrdica,
y cardiomiopata crnica.
Existe predisposicin a las neumonitis y fibrosis pulmonar.
INTERVENCIN FISIOTERAPUTICA.
Realizar evaluacin integral.
considerar el tipo de ejercicio (no isomtricos), duracin de la sesin y monitoreo de
signos vitales durante sta. Se recomiendan dos sesiones al da de 20 minutos cada una.
Calcular la frecuencia submxima a exigir durante el ejercicio. (ver captulo
prescripcin del ejercicio: 4).
Educar en toma de pulso, y ahorro de energa.
Fortalecer la musculatura del trax; se pueden utilizar therabands, pesas hasta 7
libras en el abdomen.
Ser cuidadosos durante el entrenamiento de brazos, debido al alto requerimiento
energtico, Evitar la alta demanda de oxgeno mediante el apoyo de brazos, no indicar
ejercicio bilateral prolongado isomtrico, e igualmente evitar el ejercicio de msculos
individualizados; procurando ejercitar patrones funcionales.
Recuperar el condicionamiento fsico mediante el ejercicio aerbico de msculos de
miembros inferiores, debido a sus propiedades fisiolgicas convenientes en los casos de
enfermedad cardiopulmonar con escaso aporte de oxgeno.
Las sesiones deben ser progresivas en tiempo e intensidad, donde se incluyan las fases
de calentamiento, aerbica y de enfriamiento.
Educar en posturas con bajo requerimiento de METS.
Educar a la Familia, acerca de los ejercicios y manejo en cambios de decbito.
Motivarlos al apoyo continuo al paciente, evitando el reposo absoluto, con el fin de
prevenir todas las consecuencias de ste.
Motivar al paciente a lograr cada vez ms tiempo e intensidad, buscando un ejercicio
agradable y gratificante para l.

 Brindar apoyo, compaa, palabras de optimismo, y una sonrisa amable aliviarn ms

que muchos ejercicios.

CAPITULO 12. FISIOTERAPIA EN FALLA RENAL

Bases fisiolgicas de sistema renal.
Caractersticas clnicas del enfermo renal
Implicaciones fisiolgicas del paciente en terapia de hemodilisis
Compromiso sistmico del paciente con falla renal crnica
Evaluacin fisioteraputica
Tratamiento fisioteraputico.

CAPITULO 12. FISIOTERAPIA EN FALLA RENAL CRNICA.

EVALUACIN FISIOTERAPUTICA
A continuacin se presentan los aspectos que se deben tener en cuenta al evaluar un
paciente con falla (o insuficiencia renal):
Antecedentes personales patolgicos

 Antecedentes familiares patolgicos

Diagnstico Mdico
Laboratorio(hemoglobina, electrolitos) principalmente
En caso de diabetes mellitus: Tipo de diabetes y caractersticas.
Tipo de dilisis (hemodilisis o dilisis peritoneal)
Ubicacin y estado de la fstula
Cardiopulmonar (signos vitales, auscultacin, S.D.R.)
Inspeccin vascular de las extremidades (pulsos, temperatura, color de la piel, llenado
capilar)
Evaluacin dermatomas.
Marcha. (generalmente se presenta la claudicacin intermitente por la insuficiencia
vascular arterial, o una cadencia disminuida por la debilidad caracterstica de los
pacientes)
Propiocepcin
Tolerancia al ejercicio
Evaluacin de hbitos de ejercicio y de vida
Estado psicolgico del paciente.
TRATAMIENTO FISIOTERAPUTICO EN DIABTICOS. (Revisar Captulo 7)
Prescripcin del ejercicio.
- ejercicio propioceptivos.
- ejercicios aerbicos.
- ejercicio que favorece la circulacin venosa y arterial.
- ejercicio de fortalecimiento
- ejercicio asistido en caso de paresia con estmulos tctiles, propioceptivos,
exteroceptivos y retroalimentacin visual.
BENEFICIOS DEL EJERCICIO EN LOS DIABTICOS:
- Mejora el tono y fuerza muscular.
- Prdida de peso.
- Disminuye el riesgo de arteriosclerosis, por lo tanto de enfermedad cardaca isqumica
(angina de pecho e infarto agudo de miocardio), y vascular perifrica.
- Disminucin en los triglicridos plasmticos.
- Aumenta la sensibilidad a la insulina.
- En los diabticos tipo II favorece los factores de coagulacin.
- Disminucin de la frecuencia cardaca y TA en reposo.
- El msculo se torna ms permeable a la glucosa.

CONCEPTOS BSICOS EN FISIOLOGA RENAL

FUNCIONES DEL RIN.

Unidad funcional: NEFRONA.

1. Regulacin del equilibrio hdrico y electroltico
2. Regulacin de la osmolaridad de los lquidos corporales y de las concentraciones de
electrolitos.
3. Regulacin del equilibrio cido - bsico (Los riones son el nico medio para
excretar los cidos sulfrico y fosfrico)
4. Excrecin de los productos de desecho del metabolismo y de las sustancias qumicas
extraas: urea (derivada del metabolismo de los aminocidos, cido rico (procedente
de los cidos nucleicos), y productos finales de la degradacin de la hemoglobina
(bilirrubina), tambin eliminan txicos como plaguicidas, frmacos y aditivos de
alimentos.
5. Regulacin de la presin arterial: Regulan la excrecin de sodio y agua.
6. Gluconeognesis: Capacidad del rin de aportar glucosa a la sangre en casos de
ayuno prolongado.
7. Secrecin de hormonas
CONCEPTOS PARA LA CORRELACIN CLNICO PATOLGICA.
Oliguria: Disminucin del volumen urinario de 400-500 ml/24 horas
Anuria: Produccin de orina por debajo de 100 ml /24 horas
SUPRESIN URINARIA (S. U.): Retencin Nitrogenada: Se refleja en los niveles de
BUN y Creatinina.
CAUSAS DE SUPRESIN URINARIA:
1. Prerrenales (hipoperfusin renal)
2. Renales (nefropata intrnseca)
3. Postrenales (obstruccin de vas urinarias).
I. SUPRESIN URINARIA de etiologa prerrenal: (dao funcional de la perfusin
renal).

A. Hipovolmica: deshidratacin, shock

B. No Hipovolmica: falla cardaca, otros estados edematosos
II. SUPRESIN URINARIA de etiologa renal: (enfermedad renal intrnseca)
A. Falla renal aguda (txica, post- isqumica)
B. Otras enfermedades renales (estenosis de venas o arterias, nefropata por cido
rico).
III. SUPRESIN URINARIA de etiologa post renal: (uropata obstructiva)
A. Obstruccin uretral
B. Enfermedades de la prstata.
C. Compresin u oclusin bilateral (neoplasias)
COMPROMISO SISTMICO EN LOS PACIENTES CON FALLA RENAL
CRNICA: COMPLICACIONES.
1. Hipertensin arterial (HTA)
2. Alteraciones de la volemia: La sobrecarga de lquidos (ya que el rin es incapaz de
eliminar la orina), aumentan el gasto cardaco, aumentan la postcarga, y precipitan la
falla cardaca.
3. La sobrecarga de lquidos produce edema pulmonar, aumento de la presin en cua y
globalizacin de la sobrecarga ventricular.
4. Enfermedad concomitante a la falla renal y desencadenante de los sntomas la
diabetes mellitus, con las siguientes complicaciones:
Alteracin vascular
Alteracin neurolgica perifrica y vegetativa
Alteraciones gastrointestinales
Adinamia, depresin.
5. Prdida de nutrientes en cada dilisis: Aminocidos y pptidos: Los pacientes pierden
en cada sesin de dilisis de 10-13 gramos de dichos nutrientes; lo cual representa una
amenaza para el equilibrio nutricional del individuo, lo que a su vez conlleva a un
dficit calrico que no puede suplir las demandas metablicas del organismo,
reflejndose tambin en una respuesta pobre al ejercicio.
6. Prdida de sangre en cada dilisis: Cada paciente pierde aproximadamente de 30-40
cc de sangre en una sola sesin de hemodilisis.

TRATAMIENTO FALLO RENAL CRNICO (FRC).

INDICACIONES DE LA DILISIS
A. DILISIS AGUDA (Sn urmico, hiperkalemia, acidosis, sobrecarga de lquidos)
B. DILISIS CRNICA: Enfermedad renal crnica (creatinina < de 10)
Sndrome Urmico: (por efecto txico)
Hiperkalemia, Acidosis metablica, Sobrecarga de volumen
Otras: Intoxicacin por medicamentos.
IMPLICACIONES DE LA HEMODILISIS
Peso seco: es el peso real del paciente, o sea el peso habitual, el cual se controla en
cada sesin de dilisis ya que se recomienda a los pacientes no exceder la ingesta de
lquidos)
Procedimiento de la fstula: generalmente se adeca la fstula en el codo (vena
ceflica) la cual es previamente preparada mediante ejercicio de los msculos flexores
del brazo y antebrazo con el fin de hipertrofiarla (fortalecer sus paredes) convirtindola
as a caractersticas de arteria, para finalmente servir de conexin al aparato de
dilisis.
Prdidas continuas de sangre
Prdida de protena constante
Anticoagulacin con heparina al circuito extracorpreo: Con el fin de evitar daos de
la mquina (no formar cogulos o mbolos) el paciente es anticoagulado, lo cual
representa una serie de cuidados en la sesin de ejercicio, como evitar los contactos
manuales fuertes, ejercicios con resistencia y de alto impacto.
Permanencia por 4 horas aproximadamente en cada sesin de dilisis.
3 veces semanales
Expectativa de vida: Esperar un donante, o sea un trasplante o generalmente si
continua en hemodilisis tiene un perodo de vida de 5 6 aos.

CUADRO CLNICO DE LOS PACIENTES CON FALLA RENAL Y TERAPIA

DE HEMODILISIS.
1. Mal Nutricin (debido a varios factores como: dificultad
2. Adinamia (quietud an en casa)
3. Dficit de protenas y albmina
4. Dficit de hemoglobina
5. disnea
6. Retencin de lquidos
7. Hipertensos
8. Neuropatas (ms del 70%)
9. Microangiopata.
10. dolor y fatiga muscular
11. baja tolerancia al ejercicio (3 5 METS)
12. Incapacidad funcional (secundarias a todas las complicaciones)
13. Dependencia para las ABC

PROBLEMAS ASOCIADOS A LA HEMODILISIS QUE INFLUYEN SOBRE

EL EJERCICIO DE ACUERDO A EVIDENCIA CIENTFICA.
1. Enfermedad sea: Hipocalcemia. Osteodistrofia renal.
2. Corazn y circulacin: Primera causa de muerte.
- Aterosclerosis
- Hipertensin arterial (HTA): 80%: Aterosclerosis, Falla cardiaca.
- Beta bloqueadores Aumentan la hiperlipemia.
- Tratamiento enrgico de la Hipertensin arterial (HTA) (todos los medicamentos):
diurticos, inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECAs),
calcioantagonistas, beta bloqueadores.
- Angina durante la dilisis (Aumenta el riesgo con hemoglobina y hematocrito bajos):
O2 nasal y nitroglicerina sublingual.
- Ca antagonistas: preferible diltiazem a Nifedipino o verapamilo. Diltiazem: menor
efecto sobre la conduccin y contractilidad cardaca y menos efecto vasodilatador
perifrico.
- No estn indicadas las pruebas de esfuerzo.
- La Pericarditis es causa de muerte en 3-4% de pacientes en hemodilisis.
- Pacientes con hipertrofia ventricular izquierda: Se asocia a muerte prematura;
hipotensin durante la dilisis y arritmias.

- Corazn hipertrofiado seala una disfuncin diastlica con disminucin de la tensin

arterial diastlica (TAD) durante el ejercicio.
- Las arritmias se presenta a menudo cuando existe alteracin srica en potasio, calcio,
magnesio e hidrgeno. (El riesgo es mayor en pacientes digitalizados).
3. Pulmones y Pleura:
- Edema pulmonar
- Infecciones.
- Derrame pleural asociado a sobrecarga de lquido.
- Disnea durante la hemodilisis. Ligero descenso de la PaO2: Oxgeno suplementario
durante la sesin de hemodilisis.
- Hiperpotasemia: insuficiencia respiratoria aguda por debilidad muscular.
4. Anemia.
- Dficit de hierro
- Prdidas de sangre: Dficit de Hemoglobina.
- Hipoxia tisular.
- Fatiga.
- Incapacidad para realizar un ejercicio.
5. Hipertensin arterial (HTA)
Patogenia de la Hipertensin arterial (HTA) en los pacientes con dilisis:
- Sobrecarga de volumen (Hipertensin arterial volumen dependiente)
- Hipertensin arterial (HTA) esencial
- Hipertrofia ventricular izquierda
- Hipertenso- diabtico: Los betabloqueadores pueden enmascarar una crisis
hipoglicmica o agravar una insuficiencia cardiaca (ICC)

NUTRICIN Y TOLERANCIA AL EJERCICIO.

La malnutricin en los pacientes con insuficiencia renal crnica (IRC) produce lo
siguiente en el paciente:
- Aumenta la mortalidad
- Deteriora la cicatrizacin de heridas
- Mayor sensibilidad a infecciones
- Malestar general
- Fatiga

- Pobres expectativas ante la recuperacin funcional.

CAUSAS DE LA DESNUTRICIN EN ALGUNOS PACIENTES
- Anorexia
- Depresin
- Restriccin de alimentos (fact. psicosociales)
- Absorcin de la glucosa de la solucin de dilisis
- Alteracin del sentido del gusto (dficit de cinc y restriccin de sal)
ALTERACIONES FISIOLGICAS RELACIONADAS CON NUTRICIN Y
TOLERANCIA AL EJERCICIO.
Acmulo de rea: lo cual lleva a la toxicidad por urea: neuropata urmica, artritis
gotosa, pulmn urmico, escarcha urmica (en la piel).
Retencin de protenas
Intoxicacin por urea
Alteracin de otros electrolitos como el Na
Durante la dilisis hay prdida de protenas (especialmente en la dilisis peritoneal)
Restriccin de lquidos
Restriccin de sal (1 cucharada rasa de sal al da)

FISIOTERAPIA.
1. Mejor respuesta con el paciente conectado al equipo de dilisis
2. Monitoreo constante de signos vitales. Utilizando los mtodos de control de la
intensidad del ejercicio.
3. Ejercicio hacia la recuperacin de la circulacin arterial
4. Ejercicio propioceptivo
5. valorar los patrones funcionales, nfasis en la marcha
6. Fortalecimiento muscular (iniciando con msculos tipo I)
7. Progresin en METS y clase funcional con sesiones cortas.
8. Oxgeno y plan de ejercicio domiciliario.
9. Ingesta calrica apropiada para el ejercicio

10. Especial cuidado a miembro superior (lugar de la fstula)

11. Sitio de aplicacin de la insulina.
12. valorar y tratar el compromiso sensitivo
13. Valoracin de las ayudas para desplazamiento
14. Ahorro de energa.

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