DESARROLLO CORTICAL NORMAL Y SU ASPECTO EN LAS IMGENES

La corteza cerebral tiene una estructura altamente organizada y se encuentra

ampliamente conectada con el resto de las estructuras enceflicas y la mdula espinal.
Su formacin es compleja y ocurre en etapas temporal y espacialmente ordenadas,
incluso con la formacin de estructuras transitorias que finalmente desaparecen.
Se han identificado tres principales etapas consecutivas del desarrollo de la corteza
cerebral, cada una parcialmente sobrepuesta con la siguiente, conocidas como etapa
de proliferacin y diferenciacin celular, etapa de migracin neuronal y etapa de
organizacin cortical'567'.
La etapa de proliferacin y diferenciacin neuronal ocurre a nivel periventricular en el
interior de la matriz germinal, entre la 5a y 20a semana de gestacin. Las clulas
germinales se multiplican y se diferencian tanto en neuronas como en clulas guales.
La etapa de migracin ocurre entre la 6a y 22a semanas de gestacin. En esta etapa,
las neuronas se adhieren a una fibra glial radial y cambian de posicin desde la regin
periventricular hasta su posicin final en la corteza cerebral.
La corteza cerebral normal contiene numerosas clulas, localizadas en sitios especficos
que le otorgan una arquitectura caracterstica; se organiza en 6 capas que se
enumeran desde la capa I, o molecular, hasta la capa VI o capa multiforme, sin
embargo el proceso de migracin se produce desde las capas ms profundas hasta las
capas ms superficiales.
La etapa de organizacin cortical, que depende en parte del proceso de migracin,
ocurre entre las 22a semana de gestacin hasta los 2 aos de vida. Las neuronas se
diferencian en distintos subtipos celulares como clulas piramidales, clulas
estrelladas, clulas multipolares y otras, que se organizan en lminas horizontales,
conformando un patrn cito-arquitectnico cortical normal.
El desarrollo normal de cada una de las etapas le otorga a la corteza cerebral una
apariencia histolgica e imaginolgica normal.
Histolgicamente, la capa I (molecular) no tiene neuronas. La clulas piramidales se
localizan en las capas III (piramidal externa) y capa V (piramidal interna); se
caracterizan por su tamao y orientacin perpendicular a la superficie cortical. Las
clulas piramidales normales de mayor tamao se localizan en la capa V.
En la corteza cerebral normal no existen neuronas inmaduras, as como tampoco reas
de gliosis que corresponden a zonas de reparacin ante una noxa inespecfica sobre
parnquima cerebral, caracterizada por proliferacin de las clulas astrocitarias.

DISPLASIA CORTICALES FOCALES (DCFS)

Las displasias corticales corresponden a un grupo heterogneo de la Malformacin del
desarrollo cortical (MDC), secundarias a una lesin durante los perodos de
proliferacin u organizacin cortical. Aunque su etiologa no se encuentra
completamente dilucidada, estas lesiones se caracterizan por la presencia de neuronas
y clulas guales anormales en una regin de la corteza cerebral.
Los pacientes con DCF pueden presentar dficit neurolgico focal, retraso del desarrollo
psicomotor o crisis epilpticas; de hecho las displasias corticales se reconocen como la
principal causa de epilepsia refractaria en nios y la segunda causa de crisis en adultos
sometidos a ciruga de epilepsia.
Las MLDC y las DFCs pueden presentar las siguientes alteraciones celulares:
a.

Clulas normales heterotpicas:

En los casos ms leves del espectro de las displasias corticales podemos encontrar
neuronas mal posicionadas dentro de la corteza cerebral pero por fuera de la capa
cortical que le corresponde, o neuronas heterotpicas a nivel de la sustancia blanca,
como nico hallazgo histopatolgico.
b.

Neuronas gigantes:

Clulas de morfologa piramidal, anormalmente grandes, generalmente de mayor

tamao que las neuronas piramidales de la capa V, pero localizadas fuera de sta.
c.
Clulas inmaduras o indiferenciadas: Corresponden a clulas pequeas, redondas
u ovales, con un ncleo grande y halo citoplasms-tico fino que se hallan dispersas o
agrupadas en el espesor de la corteza cerebral. Estas clulas no se encuentran en la
corteza cerebral de adultos normales y han sido identificadas como neuronas
inmaduras.
d.

Neuronas dismrficas:

Corresponden a neuronas de morfologa piramidal bizarra y tamao anormal. Su

orientacin en el espesor de la corteza cerebral se encuentra alterada, ya que no
siguen el eje perpendicular a la superficie cortical.
e.

Clulas balonadas:

Las clulas balonadas corresponden a clulas grandes, redondeadas, de citoplasma

claro y con una membrana celular mal definida. Presentan uno o ms ncleos
excntricos y muestran caractersticas inmunolgicas tanto de neuronas como de
clulas guales, por lo que son clulas en un estado muy inmaduro de diferenciacin.
Estas clulas se encuentran frecuentemente agrupadas a nivel de la unin de la SG-SB.

No es claro el papel exacto que juegan las clulas balonadas en la epileptognesis de

las displasias corticales.

f.

Proliferacin astroglial:

Los pacientes con epilepsia tienen un grado variable de gliosis localizada en la

sustancia blanca. La presencia de gliosis en el espesor del tejido displsico puede
explicar la alteracin de la seal en las imgenes ponderadas en T2 o FLAIR. La
extensin de los cambios gliticos parece no relacionarse con la alteracin de la
laminacin o la presencia de las clulas anormales.

B. Displasia cortical focal (DCF) tipo I:

Las DCF tipo I se clasifican en dos grupos: DCF Tipo IA que presenta alteraciones
aisladas de arquitectura aisladas (Figura 3b) y DCF tipo IB que corresponden a la
alteracin de la arquitectura y la presencia de clulas gigantes o inmaduras, pero sin
presencia de clulas dismrficas (Figura 3c).
Clnicamente los pacientes pueden desarrollar epilepsia, alteraciones del aprendizaje u
otros trastornos cognitivos. Sin embargo, las DCF tipo I pueden ser tambin
clnicamente silentes. Un estudio demuestra la presencia de una DCF tipo I en cerca
del 1,7% de los cerebros sanos'19'. Imaginolgicamente presentan alteraciones leves o
en algunas oportunidades pueden ser totalmente invisibles en las imgenes de RM.
Se localizan ms frecuentemente a nivel temporal en pacientes adultos y
frecuentemente con RM negativas.
C. Displasia cortical tipo II o de Taylor:
Las DCF tipo II se caracterizan por la presencia de clulas verdaderamente anormales,
groseramente dismrficas y que producen inhibicin o excitacin de la
neurotransmisin por lo que tienen un alto grado de epileptogenicidad intrnseca.
Las reas con caractersticas de DCF tipo II se consideran ms epileptgenas que las
de DCF tipo I'20'.
Los pacientes con DCF tipo II se presentan a menor edad con mayor frecuencia de
crisis que los pacientes con DCF tipo I, de hecho, se han asociado ms a la presencia
de epilepsia refractaria.

Su etiologa se debera a una alteracin de la diferenciacin, tanto de las neuronas

como las clulas guales, asociada a un trastorno de los eventos migratorios
posteriores'21'.
Histolgicamente se caracterizan por alteracin de la citoarquitectura normal de la
corteza, causada por clulas bizarras grandes y desorientadas. Se observa adems un
aumento del nmero de clulas que se distribuyen anormalmente.
MANIFESTACIONES IMAGINOLGICAS DE LAS DISPLASIAS CORTICALES
RESONANCIA MAGNTICA
Los avances en las neuroimgenes han permitido un aumento de la deteccin de las
DCF, revelando que este tipo de lesiones son ms frecuentes de lo se crea
previamente. De esta forma, ciertas epilepsias que se consideraban criptognicas
ahora se han asociado a displasias corticales'
Los signos descritos son: a. Engrosamiento cortical.(FIG.5)
Corresponde a un rea localizada de aumento del espesor de la corteza cerebral que
puede ser desde una alteracin sutil hasta un engrosamiento evidente, generalmente
sin alteracin de la intensidad de seal. Ha sido descrito en todos los tipos de DCF.
Se estima que en aproximadamente el 15% de los pacientes con displasia cortical leve
el engrosamiento cortical sera la nica manifestacin radiolgica
b. Aumento de la seal de la corteza.
El aumento de la intensidad de seal de la corteza cerebral se ha observado en los
distintos tipos de DCF. Puede llegar a ser la nica manifestacin en los pacientes con
displasia cortical leve (Figura 6).
c. Borrosidad de la unin de la sustancia gris y sustancia blanca (SG-SB).
Se define como la prdida de los lmites entre la SG-SB, que tambin se ha descrito en
todos los tipos de displasia cortical. Posiblemente corresponde al signo radiolgico ms
difcil de identificar, especialmente debido a la presencia de artefactos por volumen
parcial de los giros cerebrales. Esta alteracin se producira por la presencia de clulas
anormales a nivel de la unin crtico-subcortical (Figura 7).
d. Hiperintensidad de la SB subcortical.
Corresponde al aumento de la intensidad de seal subcortical curvilnea o radial
visualizada en las imgenes ponderadas en T2 o FLAIR, frecuentemente con baja
intensidad de seal en las imgenes ponderadas en T1. Se asocia a hipoplasia lobar
focal en los casos de displasias corticales leves y en los casos de DCF tipo II se
presenta junto al engrasamiento cortical y borrosidad de la SG-SB (Figura 8).

Hay que destacar que en los pacientes menores de 1 ao la sustancia blanca

subcortical normal es hiperintensa en las imgenes ponderadas en T2 por falta de
mielinizacin, por lo que algunas DCFs pueden pasar desapercibidas (Figura 9). Debido
a sto, en los pacientes con alta sospecha debe realizarse un control a los 18 meses de
vida.
e. Lesin en embudo que se extiende desde la corteza hasta el ventrculo.
Lesin hiperintensa de la sustancia blanca que se extiende desde la unin crtico
subcortical hasta la superficie ventricular con morfologa de embudo con base hacia la
corteza cerebral y vrtice hacia el ventrculo (Figura 10).

Sntomas
Las convulsiones recurrentes en un infante o en un nio muy pequeo son el sntoma
ms comn de displasia cortical. La actividad cerebral epilptica que procede de la
displasia cortical aparece de modo muy temprano en la vida de un nio afectado
porque las anomalas de la corteza ocurren desde el tero y ya estn presentes al nacer.
Otros sntomas neurolgicos variarn dependiendo de cules partes del cerebro estn
afectadas, aunque otros sntomas comunes son el retraso mental, el comportamiento
hiperactivo y a veces agresivo, un tamao de cabeza mayor al promedio, y reflejos
tendinosos anormales.

Diagnstico
La displasia cortical puede ser difcil de diagnosticar porque las partes afectadas del
cerebro varan en cada individuo. Siguiendo un examen neurolgico, los exmenes
como el TEP, la tomografa computarizada y RMN se llevan a cabo para intentar
detectar las partes anormales en la corteza. Un electroencefalograma, que utiliza
electrodos en el cuero cabelludo para controlar y registrar la actividad cerebral,
tambin puede utilizarse para buscar la parte del cerebro que origina los ataques.

Tratamiento
El tratamiento de la displasia cortical est centrado en el tratamiento y el control de las
convulsiones que resultan de la condicin, y los mtodos utilizados varan con cada
paciente. Los medicamentos anti convulsiones son exitosos en algunos individuos,
mientras que otros pueden tener convulsiones tan severas y difciles de manejar, que la
opcin ms efectiva puede ser la ciruga para extraer la porcin anormal del cerebro.