1.

Historia Clnica
Ficha de Identificacin
Nombre: Zeferino Castaeda Garca Edad:12 aos Sexo :Masc. Edo. Civil: Soltero
Ocupacin:Estudiante Origen San Pedro Acatlan Grande Residencia: San Juan Mazatlan, Oax
Persona resp. Padre,Toms Castaeda Pantaleon. Religin Catlica. Ingreso 17/07/16
Elaboracin 03/08/16
2. Motivo de consulta: Mordedura de vbora sorda en tobillo derecho

a) Heredo Familiares

Abuelos maternos y paternos finados por

Tuberculosis, Diabetes Mellitus, Hipertensin,

causas naturales
Carcinomas,
Cardiopatas,
Hepatopatas,
Nefropatas,
Enf.endocrinas,
Enf.
Mentales,
Padres sanos aparentemente sanos
Epilepsia, Asma, Enf. Hematolgicas. *Investigar
etiologa y edades de Morbimortalidad en abuelos,
Hermanos aparentemente sanos
padres, hijos, conyuges, hermanos.

b) Personales Patolgicos

Transfusiones, Intervenciones Quirrgicas,

Traumatismos Enf. Infecciosas de la infancia, Tb
, Enf. Venreas, Fiebre Tifoidea, neumonas,
Enf. Alrgicas, Pad. Articulares

Refiere enfermedades propias de la

infancia, refiere varicela a los 8 aos,
descarta
antecedentes
traumticos,
quirrgicos, transfuncionales.

c) Personales No patolgicos
Alimentacin consumo de carne 3/7, frutas y verduras 7/7, consumo de agua potable
Habitos higienicos bao 1 cada 2 das y lavado de dientes 1/da, lavado de manos 3/da , evacuaciones 2/da ,
micciones 4/da
Vivienda de material no perdurable, 1 bao, 10 habitantes, 2 habitaciones, cuenta con todos los servicios,
convivencia con animales gallinas y patos.
Escolaridad : 4 AO PRIMARIA Inmunizaciones :COMPLETAS alergias: NEGADAS

d) Gineco obsttricos
Menarca _______ Ritmo Menstrual (f/d/c)_____________FUM ________________FPR______________ IVSA
_______FPP ___________ FUP __________ Menp __________ Partos __________ Abortos _______ Cesreas
_______ Mtodo Anticonceptivo ______________
3. Padecimiento Actual (1 principio, 2 evolucin, 3 estado actual) 06/07/16 HOSPITAL DE LA
NIEZ OAXAQUEA
LO INICIA EL 5/07/16 AL SUFRIR MORDEDURA POR SERPIENTE SORDA (LA DESCRIIBE EL NIO COLOR
CAF SIN CASCABEL) APROXIMADAMENTE A LAS 8AM AL ENCONTRARSE EN EL CAMPO ACOMPAADO DE
SUS HERMANOS.UNIDAD FAMILIAR DEL IMSS EN MATIAS ROMERO A LAS 14:50 HRS PARA RECIBIR LA
ATENCIN MEDICA,REALIZAN FASCIOTOMA DE EXTREMIDAD Y ENVAN A ESTE HOSPITAL POR PERSISTIR
SANGRADO,ENCARGADO DE UNIDAD MOVIL REFIERE SE TRANSFUNDIERON 3 FRASCOS DE SUERO PREVIO
A ENVO Y 2 PLASMAS FRESCOS.SIN SOLUCIONES CRISTALOIDES DURANTE SU TRASLADO.RETARDO EN
LLENADO CAPILAR,PULSOS DISTALES PALPABLES DBILES,EXTREMIDAD INFERIOR DERECHA CON EDEMA
IMPORTANTE,NO SE PALPAN PULSOS DE LLENADO CAPILAR DE 3 A 4 SEG. COLORACION PALIDA,URESIS
DISMINUIDA APENAS 100ML EN 12 HRS.ANTIBIOTICOTERAPIA .
HB 5.8GR/L RECIBE UNIDAD GLOBULAR IV.RECIBIO SUERO FABOTERAPICO ANTIVIPERINO,DICLOXACILINA IV.

5. Sntomas Generales

Astenia

Adinamia

anorexia

fiebre

6.-Interrogatorio por aparatos y sistemas

prdida de peso

NEGADOS

Aparato digestivo. Nausea, vomito, (hematemesis),

dolor abd. meteorismo, constipacin, diarrea
Aparato cardiovascular. Disnea, tos (seca. prod.),
hemoptisis, dolor precordial, palpitaciones, cianosis
edema y manifestaciones perifericas (acfenos,
fosfenos, sncope, lipotimia, cefalea, etc)

NEGADOS

Aparato respiratorio. Tos, disnea, dolor torcico,

hemoptisis, cianosis, vomica, alteraciones de la voz.

NEGADOS

Aparato Urinario. Alteraciones de la miccin (poliuria,

anuria, polaquiuria,oliguria, nicturia, opsiuria, disuria,
tenesmo
vesical,
urgencia,
chorro,
enuresis,
incontenincia) caracteres de la orina (volumen, olor,
color, aspecto) dolor lumbar, edema renal,
hipertensin arterial

NEGADOS

Aparato genital. Criptorquidia, fimosis, funcin

sexual. Sangrado genital, flujo o leucorrea, dolor
ginecolgico, prurito vulvar.

NEGADOS

Aparato hematolgico. Datos clnicos de anemia

(palidez, astenia, adinamia y otros), hemorragias,
adenopatas, esplenomegalia.

ANEMIA

Sistema endocrino. Bocio, letargia, bradipsiquia

(lalia), intol. calor/frio, nerviosismo, hiperquinesis,
carac. sexuales, galactorrea, amenorrea,
ginecomastia, obesidad, ruborizacin.
Sistema osteomuscular. ganglios, xeroftalmia,
xerostomia, fotosensibilidad artralgias/mialgias,
Raynaud.
Sistema nervioso. cefalea, sncope, convulsiones,
dficit transitorio, vrtigo, confusion y obnub.,
vigilia/sueo, paralisis y M, marcha y equilibrio,
sensibilidad. Sistema sensorial. visin, agudeza,
borrosa diplopia, fosgenos, dolor ocular, fotofobia,
xeroftalmia, amaurosis, otalgia, otorrea y otorragia,
hipoacusia, tinitus, olfaccin, epistaxis, secrecin.
Psicosomtico. Personalidad, ansiedad, depresin,
afectividad, emotividad, amnesia, voluntad,
pensamiento, atencin, ideacin suicida, delirios.

NEGADOS

NEGADOS

NEGADOS
REFLEJO CONSENSUAL +
REFLEJO FOTOMOTOR +

NEGADOS

7.Diagnsticos anteriores: SNDROME COMPARTIMENTAL

8. Teraputica empleada anteriormente: SUERO ANTIVIPERINO,ANTIBITICOTERAPIA,CIRUGA

PLSTICA.

9.-Signos Vitales:
FC:

82LPM

TA:

FR:

22LPM

Peso actual:

33KG

Temperatura:

10.-Exploracin general: DATOS DE LESIN EN EXTREMIDAD INFERIOR DERECHA EN PIERNA Y

PANTORRILLA,RESTO DEL CUERPO SIN LESIONES NI ANORMALIDADES APARENTES.

11.-Exploracin regional (inspeccin, palpacin, percusin, auscultacin, comb.)

1. Cabeza
:
NORMOCEFALIA,SIN
REGIONES
INFLAMADOS,NO LESIONES APARENTES.

DE

ABULTAMIENTO,NO

GANGLIOS

2. Cuello : INTEGRO SIN LESIONES APARENTES

3. Trax
: ESTNICO,AMPLEXION Y AMPLEXACIN NORMAL,PATRON RESPIRATORIO
ABDOMINAL, SIN ABULTAMIENTOS NI LESIONES APARENTES, A LA AUSCULTACION DE
FOCOS CARDICOS SE NOTAN RITMICOS SIN ALTERACION,82 LPM,A LA AUSCULACIN DE
CAMPOS PULMONARES SIN ANORMALIDADES.22 RPM.
4. Abdomen : A LA AUSCULTACIN 12 RUIDOS PERISTLTICOS,PALPACIN Y PERCUSIN
DENTRO DE LO NORMAL.
5. Miembros: EXTREMIDADES SUPERIORES Y EXTREMIDAD IZQ. INFERIOR SIN LESIONES NI
COMPLICACIONES,EXTREMIDAD INF. DERECHA CON LESIN APARENTE POR INJERTO
CUTNEO.
6. Genitales
Comentario
Impresin Diagnstica
Pronstico
Tratamiento