VALORES NORMALES

SEPSIS NEONATAL

La sepsis neonatal se define como un cuadro clnico caracterizado por la presencia de un sndrome de respuesta
inflamatoria sistmica (SRIS) o fetal (SRIF) con la manifestacin de dos o ms signos de los que se enumeran a
continuacin, entre los que debe encontrarse fiebre y/o alteracin del conteo leucocitario:
1.

Taquipnea (FR > 60), retraccin, desaturacin o quejido. Frecuencia respiratoria > 2 DS para la edad o requerimiento
de soporte ventilatorio.

2.

Taquicardia: frecuencia cardaca > 2 DS para la edad sostenida por a 4 horas. Bradicardia: frecuencia cardaca
< 2 DS para la edad. Des-cartando otras causas.

3.

Inestabilidad trmica (< 36 o > 37,9).

4.

Llenado capilar > 3 segundos.

5. Conteo de leucocitos < 4.000 o > 34.000. O variacin < o > al 20% para la edad. O ndice I/T > 0,20.

6.

Protena C reactiva (PCR) positiva.

(ndice Neutrofilos inmaduros / Totales mayor de 0.2)

Asociado a un conjunto de signos y sntomas de infeccin, y al aislamiento (idealmente) en sangre de

un patgeno causal, que ocurre en el primer mes de vida (infeccin presunta o comprobada).
La sepsis neonatal de aparicin temprana (SNT) se ha definido de forma variable con base en dos
caractersticas principales:
La edad de inicio: con bacteriemia o meningitis bacterianas que ocurren en las primeras 72 horas de vida;

otros autores aumentan el tiempo de presentacin a 7 das en recin nacidos a trmino que se encuentren
en casa. Presencia de patgenos bacteriano transmitidos verticalmente de la madre al beb antes o duran-te el
parto.

La sepsis de aparicin tarda (SNTT) se presenta despus de las 72 horas y hasta los 30 das de vida, sin
embargo, algunas caracte-rsticas propias del neonato (edad gestacional corregida, patgeno causal, entre

otras) pueden extender esta definicin hasta los 90 das de vida, destacando que esta patologa es
causada por patgenos adquiridos de manera vertical u horizontal.

EPIDEMIOLOGIA

PESO: La incidencia y la mortalidad son ms altas en los recin nacidos con peso bajo y muy bajo
al nacer (RNPT-PBN-MBPN); 26 por 1.000 nacidos vivos en < 1.000 g y 8 por 1.000 nacidos vivos
con peso entre 1.000 y 1.500 g.

FISIOPATOLOGIA
1.

durante una bacteriemia materna, o, ms frecuente, por exposicin al lquido amnitico

infectado, o por el contacto con secreciones vaginales, cuello uterino o canal vaginal,
colonizados por microorganismos patgenos. colonizacin de la piel y las membra-nas mucosas
por patgenos involucrados en la corioamnionitis (fiebre materna, leucocitosis>15 000, dolor
uterino, mal olor del liquido amnitico, taquircadia materna y fetal), que pueden manifestarse
clnicamente despus del nacimiento, cuando las barreras pierden su integridad. Esta colonizacin tambin se puede dar por patgenos nosocomiales adquiridos a travs de las manos del
personal hospitalario o durante procedimientos diagnsticos y teraputicos.

2. invasin del torren-te sanguneo del recin nacido directamente por la adquisicin
transplacentaria del agente infeccioso.

3.

El patgeno ingresa en el espacio vascular activando una serie de mecanismos celulares y humorales
que inician una reaccin inflamato-ria sistmica, dependiendo principalmente de factores como la
virulencia del microorganismo, la cantidad del inculo y su persistencia. La respuesta inflamatoria se
manifiesta con la aparicin de signos y sntomas que varian en su expresin y gravedad.

FACTORES DE RIESGO

PREMATURIDAD:

inmadurez del sistema inmune, esto incluye: 1) bajos niveles de

inmunoglobulina relacionados con la dismi-nucin de la transferencia transplacentaria de IgG materna; 2)
disminucin de la funcin de los neutrfilos y monocitos que se manifiesta con la alteracin de la funcin
de quimiotaxis (migracin de los leucocitos hacia los sitios de infeccin o

lesin a lo largo de un gradiente qumico. ), opsonizacin (anticuerpos es el

proceso Biolgico e inmunolgico por el que se marca a un patgeno para su
ingestin y destruccin por un fagocito) y fagocitosis bacteriana; y 3) una funcin de barrera de
la piel y las membranas mucosas disminuida (tabla 1).

El antecedente de un hijo previo con infec-cin diseminada por Streptococcus del grupo B
(SGB) es identificado como uno de los ms importantes; este evento se encuentra posible-mente
relacionado con una pobre respuesta inmune materna dada por unos bajos niveles de anticuerpos
IgG contra los polisacridos capsulares especficos de SGB.
Otros antecedentes, como el bajo nivel socioeconmico de la madre, la mala nutricin durante la
gestacin, la ausencia de controles prenatales, entre otros factores tnicos y sociales, se asocian como
factores de riesgo para desa-rrollar un cuadro de sepsis neonatal.

AGENTE ETIOLGICO

El Streptococcus de grupo B (SGB) y la Esche-richia coli son los microorganismos involucrados con
mayor frecuencia en la SNT, representando aproximadamente el 70% de las infecciones de manera
combinada (38 al 43% para el SGB).
Otros patgenos asociados con menor fre-cuencia son Streptococcus viridans, Streptococcus pneumoniae,
Staphylococcus aureus, Enterococcus spp., otros bacilos entricos Gram negativos, tales como Klebsiella
pneumoniae, Enterobacter spp., y se encuentran tambin otros grmenes, como Haemophilus influenzae
(no tipificable) y Listeria monocytogenes; la frecuencia de estos grmenes vara en relacin con la
presencia de factores de riesgo propios de cada paciente y antecedente de procedimientos, como cerclaje,
amniocentesis o cordocentesis.
Los hongos como patgenos rara vez se asocian con inicio temprano de sepsis neona-tal, siendo la
Candida spp. el agente mictico ms frecuente.

El virus del herpes simple (VHS)

Otras infecciones virales, incluyendo entero-virus, parechovirus, rubola, citomegalovirus, tambin estn
implicadas en sepsis neonatal precoz y se debe pensar siempre como diagns-tico diferencial de la sepsis
de origen bacteriano; estas infecciones se salen del objetivo principal de esta revisin y merecen un
captulo aparte.

MANIFESTACIONES CLNICAS

Primeras 24h: 85%

Primeras 48h: 90%

Neurolgicos: irritabilidad, somnolencia, con-vulsiones.

Respiratorios: signos de dificultad respiratoria, desaturacin, apnea o cianosis de causa no car-diognica.

Gastrointestinales: intolerancia a la va oral (v-mito o poca aceptacin).

Cardiovasculares: taquicardia, descartando otras causas; mala perfusin; hipotensin.

Alteraciones de la termorregulacin: fiebre o hipotermia.

Metablicos: hipoglucemia o hiperglucemia, adems de evidencia de ictericia, mal aspecto general o

simplemente no se ve bien.

DIAGNOSTICO

CLINICA
MARCADORES NO ESPECIFICOS:
o Hemograma
o

PCR: Los niveles de PCR aumentan aproximada-mente a las 6 u 8 horas de la infeccin

posterior a la liberacin de la IL-6, con un pico a las 24 horas. Estos niveles se pueden encontrar
ms ele-vados en presencia de infecciones bacterianas que durante un cuadro de etiologa viral,
y, ms an, tambin disminuyen rpidamente con la terapia adecuada.

o Procalcitonina: mas sensible pero menos especifica que pcr.

niveles de procalcitonina tomados despus de las 48 horas < 0,5 mg/ml se relacionan con baja
probabilidad de sepsis; valores entre 0,5 y 2 mg/ ml obligan al pediatra a evaluar cada caso de
manera individual y a analizar antecedentes, clnica, y descartar otras patologas; valores de 2 mg/ml
o ms se relacionan con una alta probabilidad de sepsis
o

Cultivos: Hemocultivos (una cuarta parte de todos los recin nacidos con sepsis tienen
bacteriemia que involucra un conteo bajo de colonias < 4 UFC/ml y dos terceras partes de esos
pacientes tienen recuentos de colonias < 10 UFC/ml, por esta razn, se recomienda que el
volumen mnimo para procesar en cada frasco de hemocultivo sea de 1,0 ml. ),

cultivo de

lquido cefalorraqudeo, urocultivo

Uroanlisis: no se recomienda en las primeras horas de vida (72 horas - SNT), dado que la mayora
de las infecciones del tracto urinario en esta poblacin son secundarias a una siembra hematgena
del rin por bacteriemia; caso contrario sucede en los pacientes con sospecha de SNTT, en los
cuales este examen se debe incluir, y las muestras deben ser obtenidas por puncin suprapbica o
sondaje uretral, con una sensibilidad del 95% y una especificidad del 99%.
El estudio de lquido cefalorraqudeo (LCR): se recomienda nicamente cuando hay signos clnicos
de sepsis o cuando cursan con bacteriemia. En el cuadro de sepsis tarda, no cabe duda de su
realizacin.
o

Se debe realizar el estudio del LCR en pacientes con manifestaciones clnicas

de sepsis o menin-gitis, o si se reporta el aislamiento positivo en hemocultivos
tomados inicialmente.

o
o

Se debe efectuar en todo recin nacido con in-feccin por herpesvirus.

Los niveles de protenas normales en recin nacidos no infectados estn
alrededor de 100 mg/dl, llegando incluso a valores de 150 a 200 mg/dl en

prematuros. El nivel normal de glucosa en LCR en los recin nacidos es

entre el 70 y 80% del nivel en suero

INDICE DE INFECCIN:

Puntaje mayor a 2. sumado a los

factores de riesgo

Radiografa de trax: su indicacin suele estar determinada por la presencia de sntomas

respiratorios.

Aspirado gstrico: la tincin de Gram del aspirado gstrico para identificar las bacterias
tiene un valor limitado y no se recomienda de forma rutinaria.

Conteo plaquetario: no es muy sensible o especfico para el diagnstico ni el seguimiento de la

sepsis neonatal.

Cultivos superficiales: los cultivos bacterianos de la axila, ingle y el conducto auditivo externo tienen una
mala precisin predictiva positiva.

Aspirados traqueales: pueden ser de gran valor si se obtienen inmediatamente despus de la

colocacin del tubo endotraqueal. Una vez que un nio ha sido intubado durante varios das,
el aspirado traqueal no tiene ningn valor en la evaluacin de la sepsis.

SEPSIS TARDIA
FACTORES DE RIESGO
Factores de riesgo adicionales a los revisados en SNT incluyen en estos
pacientes:
1. Utilizacin de material de diagnstico y tratamiento (termmetros,
fonendoscopios, sondas, incubadoras). 2. Esquemas antibiticos de amplio
espectro. 3. Contaminacin de la mucosa respiratoria, por intubacin
orotratraqueal, empleo de soporte ventilatorio.
2. Contaminacin de la mucosa digestiva, por utilizacin de sondas
nasogstricas o biberones contaminados, y el empleo de frmulas
nutricionales elaboradas sin una adecuada desinfeccin.

AGENTE ETILOGICO
Entre los principales agentes causantes de enfermedades en el recin nacido
hospitalizado, se encuentran: Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Klebsiella
pneumoniae y otras bacterias Gram negativas, sin embargo, el Staphylococcus
epidermidis sigue siendo el principal microorganismo involucrado en el desarrollo
de la sepsis neonatal.
LABORATORIO

HEMOCULTIVO: es el estndar de oro para el diagnstico

Puncin lumbar y lquido cefalorraqudeo: Obligatorio

TTO
iniciar de manera inmediata un esquema antibitico de modo emprico segn el
sitio de donde provenga el paciente: si el paciente proviene de la casa, los
grmenes son los mismos analizados en la sepsis de origen temprano, por
consiguiente, un esquema de

ampicilina ms gentamicina o cefotaxima sera el ms indicado,

manteniendo estricta vigilancia a los hemocultivos para dirigir la terapia o
retirarla. Por el contrario, si el paciente ha permanecido hospitalizado, la
terapia antibitica debe ser guiada segn la epidemiologa del servicio,
siendo
vancomicina ms cefepime un esquema emprico que cubre la mayora
de los grmenes involucrados; cuando se tienen resultados de cultivos, se
recomienda fuertemente ajustar el tratamiento de acuerdo con los
resultados de sensibilidad, adems de los mltiples esquemas de manejo

antibitico, los cuales lo predispone a infeccin mictica, siendo la Candida

spp. la ms frecuente, y nuevamente guiados por la epidemiologa del
servicio se definir si
fluconazol o anfotericina B son el tratamiento adecuado

PREVENCIN
protocolos de lavado de manos, de aislamiento, limpieza y desinfeccin del equipo
biomdico; adicionalmente, se debe contar con un nmero apropiado de personal
mdico e infraestructura adecuada.
El empleo de fluconazol profilctico ser reservado para aquellas unidades con
alto ndice de infecciones por hongos.