Desnutricion Hospitalaria (Modulo 1)

Desnutricin
hospitalaria
Maria Lecha Benet
Ivet Ribot Domnech
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Desnutricin hospitalaria
ndice
Introduccin...............................................................................................
1.
Definicin, etiologa y fisiopatologa...........................................
2.
Tipo de desnutricin.........................................................................
2.1.
Desnutricin calrica o marasmo ...............................................
2.2.
Desnutricin proteica o kwashiorkor .........................................
2.3.
Desnutricin mixta (calrico-proteica) .......................................
10
Desnutricin hospitalaria................................................................
11
3.1.
Causas de desnutricin hospitalaria ...........................................
13
3.2.
Complicaciones, mortalidad y costes .........................................
14
Deteccin precoz. Cribados ms utilizados.................................
15
4.1.
Tipo de criba ...............................................................................
15
4.1.1.
Valoracin global subjetiva (VGS) .................................
15
4.1.2.
Nutritional risck screening 2002 (NRS-2002) ....................
18
4.1.3.
Mine nutritional screening (MNS) ....................................
19
4.1.4.
Malnutrition universal screening tool (MUST) ...................
19
5.
Diagnstico..........................................................................................
21
6.
Tratamiento.........................................................................................
24
6.1.
Clculo de requerimientos energticos y proteicos ....................
25
6.1.1.
Aporte energtico ...........................................................
25
6.1.2.
3.
4.
Aporte proteico ..............................................................
26
Sndrome de realimentacin .......................................................
26
6.2.1.
Recomendaciones diettico-nutricionales .....................
28
Bibliografa.................................................................................................
31
6.2.
Introduccin
La desnutricin contina siendo un problema global, tanto en el tercer mundo, sobre todo por la falta de recursos y alimentos, como en el llamado primer
mundo, donde a menudo pasa desapercibida por falta de diagnsticos y seguimiento. En Europa, se est trabajando cada vez ms para que esto no suceda
y, desde las sociedades ms importantes de nutricin, ya hace tiempo que se
incluyen cribas de riesgo nutricional en todos los mbitos (hospitales, atencin primaria, domicilio, residencias...) con el objetivo de que la desnutricin,
finalmente, sea reconocida, diagnosticada y tratada.
Sabemos que hay varios colectivos con ms riesgo de sufrir desnutricin o que
estn ms desamparados ante esta situacin, como pueden ser la gente mayor,
las personas con cncer, las personas con enfermedad pulmonar obstructiva
crnica (MPOC), con HIV, etc. Por otro lado, nos encontramos con otro colectivo con riesgo, el de los pacientes que ingresan en un hospital (desnutricin
hospitalaria). A menudo, la desnutricin est tan estrechamente relacionada
con la enfermedad del paciente que cuesta separar sus efectos, cosa que dificulta poderla tratar de manera adecuada.
Las repercusiones de la desnutricin en nuestro sistema son muy perjudiciales
porque generan un gasto enorme a la Administracin. Dicho gasto se debe al
aumento de las complicaciones, de las infecciones y de la morbimortalidad.
Todo lo cual hace que aumenten la estancia hospitalaria y los reingresos.
1. Definicin, etiologa y fisiopatologa
Es complicado encontrar una definicin de la desnutricin; de hecho, hay

muchas, aunque ninguna de ellas est todava universalmente aceptada; por
ejemplo:
Caldwell la defina a finales del siglo pasado como un "estado patolgico

resultante del consumo inadecuado de uno o ms nutrientes esenciales y
que se manifiesta clnicamente con pruebas de laboratorio y antropomtricas".
Sitges Serra la define como un "trastorno de la composicin corporal caracterizado por un exceso de agua extracelular, dficit de potasio y dficit
de masa muscular, asociado frecuentemente con disminucin del tejido
adiposo e hipoalbuminemia, que interfiere con la respuesta normal del
husped frente a su enfermedad y a su tratamiento".
Elia la define como una "deficiencia de energa, protenas y otros nutrientes, que causa efectos adversos medibles en la composicin y la funcin
de los rganos o los tejidos y en la evolucin clnica".
En cuanto a la etiologa, la desnutricin es la consecuencia de una disminucin de la ingesta. Tambin puede ser consecuencia de un aumento de prdidas de nutrientes o de un aumento de requerimientos de estos por la existencia
de ciertas condiciones patolgicas, que aumentan las demandas de energa y
favorecen el catabolismo proteico como fuente de suministro de energa.
En cuanto a la fisiopatologa, la desnutricin comporta unos cambios en el
metabolismo en funcin de la causa que la ha producido. Estos cambios se
pueden manifestar con un aumento del metabolismo basal cuando hay una
situacin catablica. En este caso aumentan las citoquinas inflamatorias, las
catecolaminas, el cortisol y el glucagn, y se produce una resistencia a la insulina. Aumenta la protolisis, la gluconeognesis y la liplisis con movilizacin
del tejido graso para poder utilizar los cidos grasos libres.
Cuando la desnutricin est generada por enfermedades que causan una restriccin de la energa consumida, se ponen en marcha mecanismos adaptativos para llegar a un estado hipometablico sin aumentar las citoquinas inflamatorias ni las hormonas de contrarregulacin. En esta situacin, se moviliza
el tejido adiposo para la utilizacin de cidos grasos libres y la formacin de
cuerpos cetnicos.
Referencias
bibliogrficas
M.D.Caldwell;C.Kennedy-Caldwell (1981). "Normal Nutritional requirements". Surg. Clin. North Am.
(nm. 61, pg. 491).
A.SitgesSerra (1986). Alimentacin parenteral. Bases
metablicas y tcnicas. Barcelona: Salvat.
M.Elia (2004). Disease-Related Malnutrition Asia Pacific
Journal of Clinical Nutrition
(supl. 13).
Cuando hay desnutricin hospitalaria pueden ir cambiando las dos situaciones e incluso pueden solaparse, manifestndose la que sea ms predominante.
2. Tipo de desnutricin
2.1. Desnutricin calrica o marasmo

Es un tipo de desnutricin de instauracin crnica. Hay una disminucin energtica y proteica prolongada en cuanto a la alimentacin, tanto por dficit
como por una utilizacin inadecuada de esta. Se manifiesta con una reduccin de la masa proteica, que afecta, sobre todo, al compartimento somtico
o muscular y que, unida a la disminucin de los depsitos de grasa causada
por el bajo consumo calrico, determina el bajo peso que se presenta en esta
situacin. Hay niveles adecuados de protenas plasmticas.
El cuadro clnico es el siguiente:
Disminucin del peso corporal.
Piel fra y seca, zonas pigmentadas.
Cabello seco y frgil, que cae con facilidad.
Bradicardia e hipotensin.
Reduccin de la capacidad vital y la frecuencia respiratoria.
Anemia y atrofia muscular.
Apata, debilidad e hipotona.
Alteracin de la capacidad inmunolgica si la desnutricin es moderada

o grave.
Evolucin larga.
2.2. Desnutricin proteica o kwashiorkor

Esta desnutricin es de instauracin aguda. Este tipo est afectado por una
deficiencia proteica pura o que supera, por mucho, la deficiencia energtica
(sobre todo en el tercer mundo), o cuando los requerimientos proteicos son
muy elevados por infecciones o ciruga mayor (hospitales). Se manifiesta por
una disminucin de la masa proteica visceral con relativa conservacin del
compartimento somtico o muscular. No hay reduccin de peso porque est
disimulada por la presencia de edemas.
La poca protena visceral justifica la mayora de las manifestaciones. Hay hepatomegalia debido a la acumulacin de grasa por la disminucin de lipoprotenas transportadoras. El cuadro es el siguiente:
Hipoproteinemia e hipoalbuminemia.
Edemas por la deplecin proteica.
Prdida de peso no aparente.
El grueso corporal puede ser normal, pero existe flacidez.
10
Atrofia muscular, prdida de masa magra y debilidad general.
Estado inmunitario afectado, linfopenia y mayor riesgo de infecciones.
Problemas de coagulacin.
Piel plida, edematosa, seca y atrfica.
Cabello quebradizo y despigmentado.
Irritabilidad y anorexia.
Evolucin en poco tiempo (das o semanas).
2.3. Desnutricin mixta (calrico-proteica)

En este tipo de desnutricin nos encontramos pacientes previamente desnutridos (marasmo) que sufren una enfermedad o proceso agudo productor de
estrs, como ciruga, traumatismos o infecciones graves, neoplasias avanzadas
o sida. Es la forma ms grave y ms frecuente de desnutricin hospitalaria.
Integra las dos formas anteriores.
11
3. Desnutricin hospitalaria
Muchas veces, la palabra desnutricin nos hace pensar en los pases subdesarrollados. All la desnutricin es, en estos momentos, uno de los problemas
sanitarios principales y el principal en lo que respecta a la salud infantil. En
los pases desarrollados, sin embargo, tambin encontramos ciertos mbitos
donde la desnutricin an no ha sido del todo erradicada. Afecta sobre todo a
personas con exclusin social (alcoholismo, pobreza, etc.), personas con patologa siquitrica (anorexias, depresiones), personas mayores (demencias neurodegenerativas) y a pacientes hospitalizados (es el caso de la llamada desnutricin hospitalaria).
La prevalencia actual de desnutricin hospitalaria inicial (en el momento del
ingreso) oscila entre el 30% y el 55%, tanto pacientes mdicos como quirrgicos. Posteriormente, se ha descrito que la desnutricin se agrava y que aumenta su incidencia durante la estancia hospitalaria.
Cabe decir que hace ms de treinta aos que se estudia tanto la prevalencia
como las causas de desnutricin hospitalaria. Estudios como el de Bistrian y
colaboradores de 1974 muestran que un 54% de los pacientes quirrgicos presentaban desnutricin; dos aos despus, el mismo autor analizaba a pacientes mdicos encontrando una prevalencia de desnutricin de un 45%. Lo ms
sorprendente es que las cifras no han variado desde entonces: los estudios actuales muestran unos niveles muy similares a pesar de que utilizan diferentes
mtodos y van dirigidos a diferentes poblaciones (ved tabla "Prevalencias de
desnutricin hospitalaria").
As pues, qu ha sucedido? Por un lado, los tratamientos son cada vez ms
fuertes y la edad es ms elevada, y por el otro, hay poca concienciacin respecto a la desnutricin en todos los niveles del personal sanitario, adems de
poca formacin en el tema (hasta hace poco no exista un temario reglado de
nutricin en la carrera de Medicina).
De modo que estamos ante un problema al que, pese a los numerosos estudios
de los que ha disfrutado, todava no se le ha encontrado una solucin satisfactoria a la hora de disminuir esta prevalencia tan elevada.
Recientemente, en Catalua se form un grupo de trabajo denominado Desnutricat, donde participaron unidades de nutricin de diferentes hospitales
de segundo y tercer nivel, y que se marc como objetivo conocer la prevalencia de desnutricin hospitalaria en nuestro pas utilizando una criba de riesgo
de desnutricin en el ingreso, comn para todos, para as hablar con el mismo idioma en el momento de hacer estudios e intentar poner remedio a este
Referencia bibliogrfica
B.R.Bistrian;G.L.Blackburn;E.Halowellyotros
(1974). "Protein status of general surgical patients". JAMA
(nm. 230, pg. 858-860).
12
problema que afecta a los pacientes de nuestros hospitales. Un 26,6% de los

721 pacientes estudiados en los diferentes centros presentaron desnutricin
o riesgo.
En Espaa, el reciente estudio PREDYCES (Prevalencia de la Desnutricin Hospitalaria y Costes Asociados en Espaa), elaborado por la SENPE, tambin nos
aporta datos relevantes. Este trabajo aplicado a 1.597 pacientes de 31 centros
hospitalarios representativos de todo el territorio nacional y en la prctica clnica habitual, destaca que el 23% de los pacientes ingresados estn en riesgo
de desnutricin (utilizando la criba NRS 2002), los mayores de 70 aos presentan significativamente ms riesgo nutricional que el resto, y tanto en el
ingreso como en el alta hospitalaria, la mayor prevalencia de desnutricin se
encuentra en el grupo de mayores de 85 aos (47% de desnutricin en el ingreso y 50% en el alta).
Por otro lado, un 9,6% de los pacientes no desnutridos se desnutrieron durante la estancia hospitalaria, y el 28,2% que ingresaban con riesgo nutricional
no presentaron desnutricin en el alta. La estancia media hospitalaria fue significativamente superior en los pacientes con desnutricin, lo cual, traducido
en trminos econmicos, representa un coste hospitalario ms elevado.
Prevalencias de desnutricin hospitalaria
Autor
Ao
Pas
Pacientes
Edad
media
Mtodo valoracin
% Desnutricin
Kelly
2000
Gran Bre- 219 M y Q

taa
60
IMC < 18,5
13%
Braunschweig
2000
EE.UU.
404 M y Q
53,5
VGS
54%
Middlenton
2001
Australia
819 M y Q
65
VGS
36%
Waitzberg
2001
Brasil
4.000 M y
Q
50,6
VGS
48,1%
Kyle
2003
Suiza/Ale- 1.760 M y
mania
Q
Biompedancia
(%FFM)
Wyszynski
2003
Argentina 1000 M y Q
VGS
47%
Kruizenga
2003
Holanda
Prdida de peso >

10%
25%
Rasmussen
2004
Dinamar- 634 M y Q
ca
71
NRS-2002
39,9%
Planas
2004
Espaa
440 M y Q
57,3
Antropometra
VSG
72,7%
46%
Janice Sorensen 2008

(EuroOOPS)
Europa
5051 M y Q 59,8
NRS-2002
32,6%
Desnutricat
Catalua
721 M y Q
NRS-2002
21,6%
2009
7660 M y Q
Suiza 31%
Alemania
17%
Fuente: Adaptado de A. Gil (2010). Nutricin clnica. Tratado de Nutricin (2. ed.). Madrid: Medicapanamericana.
13
Autor
Predyces
Ao
Pas
2011
Espaa
Pacientes
1.597 M y
Q
Edad
media
Mtodo valoracin
% Desnutricin
NRS-2002
23%
Fuente: Adaptado de A. Gil (2010). Nutricin clnica. Tratado de Nutricin (2. ed.). Madrid: Medicapanamericana.
3.1. Causas de desnutricin hospitalaria

Las causas de la desnutricin hospitalaria son multifactoriales. En el ingreso,
muchos pacientes presentan desnutricin, generalmente debida a las enfermedades crnicas que a menudo ya arrastran, como por ejemplo MPOC, nefropatas, cncer, sida, etc. Estas enfermedades, adems de dar complicaciones
como anorexia, caquexia y/o dificultades para alimentarse, hacen que el paciente tenga unos requerimientos energticos y proteicos elevados. Muchas
veces se entra en un "crculo vicioso" del cual es difcil salir.
Tambin hay que destacar que estudios como el de Naber y colaboradores indican que, a medida que aumenta la edad de los pacientes, aumenta el riesgo
de presentar desnutricin. Este estudio concluye diciendo que a partir de los
70 aos aumenta de manera significativa el riesgo nutricional.
Causasderivadasdelaenfermedad:
Disminucin de la ingesta.
La respuesta a la agresin o infeccin o inflamacin a menudo da
Disfagia, dificultad para masticar, obstrucciones.
Prdidas aumentadas: vmitos, diarreas, quemaduras, lceras, fstulas,
anorexia, mala absorcin y asimilacin de los nutrientes.
etc.
Gastos elevados: procesos de intenso estrs metablico como infecciones, neoplasias, ciruga, traumatismos, etc.
Causasderivadasdelahospitalizacin:
Hotelera: las dietas hospitalarias acostumbran a ser montonas y los

horarios de las comidas muy diferentes a los habituales.
Exceso del uso de dietas restrictivas que aportan menos nutrientes y

energa y son menos agradables al paladar.
Situacin emocional que supone el hecho de estar ingresado.
Procedimientos teraputicos y quirrgicos.
Tratamientos (radioterapia, quimioterapia, etc.).
T.H.J.Naber;A.Bree;T.R.
J.Schermeryotros (1997).
"Specificity of indexes of
malnutrition when applied
to apparently healthy people: the effect of age". The
American Journal of Clinical Nutrition (nm. 65, pg.
1721-1725).
14
Es muy frecuente en los hospitales encontrar al paciente en ayunas por

estar pendiente de una exploracin (rayos X, anlisis, pruebas, etc.).
Estos ayunos a veces se prolongan de manera innecesaria.
Causasderivadasdelosequiposmdicos:
No se hace la medida de peso/talla en el ingreso, falta de cribas y de

valoraciones nutricionales.
No se implementa la curva de seguimiento del peso.
Abuso de ayunos teraputicos con sueroterapia prolongada.
No se hace un seguimiento de la ingesta.
Inadecuado clculo de requerimientos nutricionales.
Nutricin enteral y parenteral inadecuadas.
Causasrelacionadasconautoridadessanitarias:
Falta de unidades de nutricin y diettica con el personal adecuado
Falta de reconocimiento de la profesin de los dietistas-nutricionistas.
en los hospitales.
3.2. Complicaciones, mortalidad y costes

Sabemos que las consecuencias clnicas de la desnutricin pueden ser muy
graves y afectan directamente a la evolucin de la enfermedad y, por lo tanto,
a los costes sanitarios que derivan de la prolongacin de los das de estancia y
del tratamiento adicional. Algunas de las consecuencias de ello son:
Hipoproteinemia-hipoalbuminemia y formacin de edemas.
Retraso en el proceso de cicatrizacin de las heridas.
Aumento del riesgo de aparicin de lceras por decbito.
Mayor dehiscencia de suturas.
Retraso en la consolidacin de fracturas seas.
Dficit de enzimas digestivas, menor movilidad intestinal y atrofia de la

mucosa intestinal.
Debilidad muscular y atrofia.
Alteracin de la capacidad de la respuesta inmune y mayor tendencia a

infecciones.
Ms tiempo de convalecencia.
Mayor morbimortalidad.
Varios estudios muestran que en los pacientes desnutridos o con riesgo de desnutricin aumenta significativamente la mortalidad, el nmero de complicaciones, la estancia hospitalaria, el nmero de reingresos y, en consecuencia,
todo el conjunto del coste sanitario.
15
4. Deteccin precoz. Cribados ms utilizados
Para que el tratamiento de la desnutricin sea ms eficaz y eficiente, es muy

importante la deteccin precoz. Prevenir la instauracin de la desnutricin
cuando se sabe que hay riesgo, o evitar que empeore durante el ingreso si ya
est establecida, reduce mucho los costes.
Ante la problemtica de detectar de manera precoz a los pacientes con riesgo
de desnutricin o con desnutricin ya sea por falta de tiempo del personal
sanitario, por falta de expertos o, en definitiva, por falta de recursos destinados a la prevencin, recientemente, y despus de un consenso entre expertos
de nutricin, ha aparecido una normativa europea que seala la necesidad de
aplicar alguna forma de criba nutricional a todos los pacientes en el momento
de la admisin en el hospital o servicio sanitario, cuyos resultados estn asociados a protocolos de intervencin nutricional.
Las sociedades cientficas (europeas, americanas, espaolas, etc.) ya han elaborado diferentes estrategias para implementar esta criba de manera frecuente
en los hospitales, recomendando su utilizacin. Concretamente, en Espaa, y
por medio de la SENPE (Sociedad Espaola de Nutricin Enteral y Parenteral),
se ha elaborado un consenso multidisciplinario sobre el abordaje de la desnutricin hospitalaria; se recomienda, con un nivel de evidencia A, que en las
primeras 24-48 horas del ingreso hospitalario se haga una criba para detectar
la desnutricin de manera precoz. Tambin se aconseja que el tipo de criba sea
lo ms prctico posible para el centro, teniendo en cuenta que siempre tiene
que haber unos mnimos de criba: IMC (< 18,5 Kg/m2), cambios involuntarios
de peso (prdida de 5% > en 3 meses o 10% > en 6 meses) y modificaciones
en la ingesta habitual del ltimo mes.
4.1. Tipo de criba
4.1.1. Valoracin global subjetiva (VGS)

Recomendada por la Sociedad Americana de Nutricin Parenteral y Enteral
(ASPEN). Fue descrita en 1987 por Detsky, considerndola adecuada para la
valoracin nutricional de pacientes que sern sometidos a ciruga gastrointestinal. Posteriormente, se hizo una versin reducida para el paciente oncolgico, y en este colectivo es muy utilizada. Se trata de un test que evala, subjetivamente, el estado nutricional del individuo. A diferencia de los otros cribados, este no establece un mtodo numrico para la evaluacin global. Segn
predominen los sntomas de los dos grupos de datos que lo conforman historia clnica y diettica (prdida de peso, cambios en la ingesta habitual, sntomas gastrointestinales y capacidad funcional), y exploracin fsica (prdida
16
de tejido subcutneo, prdida de masa muscular y presencia de edemas), la

persona que lo evala determina un diagnstico nutricional, que se divide en
muy nutrido, moderadamente desnutrido o en riesgo nutricional y gravemente desnutrido. Os adjuntamos el test.
17
Fuente: Modificado de Detsky y otros (1987). Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, JPEN (nm. 11, pg. 8-13).
18
4.1.2. Nutritional risck screening 2002 (NRS-2002)

Herramienta diseada por la Sociedad Danesa de Nutricin Enteral y Parenteral y recomendada por la Sociedad Europea de Nutricin Parenteral y Enteral (ESPEN). Pensada para la deteccin precoz de la desnutricin de pacientes
hospitalizados, evala, de manera combinada, la presencia de desnutricin
hospitalaria o de riesgo de presentarla y la existencia de patologas de base
que incrementan los requerimientos nutricionales. El cuestionario se divide
en dos apartados:
El primero se denomina screening inicial y consta de cuatro preguntas a las

que se tiene que responder s o no. Si hay alguna respuesta afirmativa, se
tiene que pasar a la segunda parte.
El segundo se denomina screening final; incluye dos partes, cada una de las
cuales da una puntuacin que se habr de sumar. Una evala el estado nutricional (cambios de peso en el tiempo, disminucin de la ingesta e IMC)
y la otra evala la gravedad de la enfermedad segn riesgo nutricional por
aumento de requerimientos nutricionales. Finalmente, se aade un punto
si el paciente tiene 70 aos.
Si la puntuacin final es 3, el paciente se encuentra en riesgo nutricional y

hace falta un apoyo nutricional. Si por el contrario es inferior a 3, habr que
reevaluar semanalmente.
Tabla en castellano
1
IMC < 20,5?
NO
Prdida de peso en los ltimos 3 meses?
NO
Disminucin de la ingesta en la ltima semana?
NO
Enfermedad grave?
NO
Estado nutricional
Ausente
0 puntos
Estado nutricional normal
Ausente
0 puntos
Leve
1 punto
Prdida de peso > 5% en 3 meses Leve

o ingesta 50-75% requerimientos 1 punto
en la ltima semana
Moderado Prdida de peso > 5% en 2 meses Moderado

o IMC 18,5-20-5 + deterioro esta- 2 puntos
2 puntos
do general o ingesta 25-60% requerimientos en la ltima semana
Severidad de la enfermedad
Requerimientos nutricionales
normales
Fractura cadera, pacientes crnicos (cirrosis, EPOC, hemodilisis,
DM, oncolgicos)
Ciruga mayor abdominal, ictus,
neumona grave, neoplasias hematolgicas
Fuente: AA. VV. (2003). "ESPEN guidelines for nutrition screening 2002". Clinical Nutrition (vol. 4, nm. 22, pg. 415-421).
19
Severo
3 puntos
Estado nutricional
Prdida de peso > 5% en 1 mes

Severo
(> 15% en 3 meses) o IMC < 18,5 3 puntos
+ deterioro estado general o ingesta 0-25% requerimientos en la
ltima semana
Severidad de la enfermedad
TCE, TMO, pacientes crticos
(UCI)...
Fuente: AA. VV. (2003). "ESPEN guidelines for nutrition screening 2002". Clinical Nutrition (vol. 4, nm. 22, pg. 415-421).
4.1.3. Mine nutritional screening (MNS)

Permite detectar la presencia o el riesgo de desnutricin en la poblacin geritrica ambulatoria, ingresada en un hospital o institucionalizada en centros
geritricos de manera precoz. Recomendada por la ESPEN para este grupo de
poblacin, incluye dos cuestionarios, uno con aspectos fsicos y mentales, y
el otro diettico. El primero tiene seis apartados y permite detectar el riesgo,
mientras que el segundo examina doce apartados y permite obtener una apreciacin ms precisa del estado nutricional. Prediccin de mortalidad a un ao.
4.1.4. Malnutrition universal screening tool (MUST)
Este mtodo de criba est diseado por la Asociacin Britnica de Nutricin
Enteral y Parenteral (BAPEN). En un primer momento estaba pensado para el
uso ambulatorio, pero posteriormente se extendi a adultos hospitalizados e
institucionalizados con unos buenos niveles de fiabilidad y validez. Valora,
igual que el NRS-2002, parmetros nutricionales, como los cambios de peso, la
disminucin de la ingesta y la gravedad de la patologa. Identifica a personas
adultas con desnutricin o riesgo e incluye propuestas de pautas a seguir segn
diagnstico.
20
Fuente: R. J. Shatton; C. L. King; M. A. Stroud; A. A. Jackson; M. Elia (2006). "'Malnutrition Universal Screening Tool' predicts mortality and lenght of hospital stay in acutely
illelderly". British Journal of Nutrition (nm. 95, pg. 325-330).
21
5. Diagnstico
Se recomienda realizar una valoracin nutricional completa a los pacientes

que presentan una criba de riesgo de desnutricin positivo en el ingreso hospitalario. Hay que evaluar el estado de nutricin proteico y calrico. Lo ms
aceptado o comn es hacerlo por medio de:
Historiaclnica (anamnesis). Se revisar la historia del paciente teniendo

en cuenta el diagnstico, los antecedentes patolgicos, la medicacin habitual, la situacin social, la capacidad funcional, etc.
Historiadiettica. Se tiene que hacer una entrevista diettica al paciente

o a los familiares y/o cuidadores. Se ha de preguntar acerca de si ha habido
prdidas de peso recientes, sobre la ingesta habitual y la actual mediante
un recordatorio de 24 horas, intolerancias o alergias alimentarias, si come
solo o con ayuda, si lleva dentadura postiza, etc.
Exploracinfsica. Observar el aspecto de la piel, las uas y el cabello;

mirar las pruebas antropomtricas como el peso, la talla, el IMC, los pliegues cutneos y la circunferencia media del brazo.
Datos analticos. Albmina, prealbmina, protena ligada al retinol y

transferrina para parmetros proteicos. Colesterol para parmetros calricos. Linfocitos totales para parmetros inmunolgicos.
En general, la desnutricin se define por la coincidencia de dos o ms marcadores alterados:
Normal
Desnutricin leve
Desnutricin
moderada
Desnutricin grave
18,5-25
17-18,4
16-16,9
< 16
Porcentaje de peso habitual
< 95
94,9-85
84,9-75
< 75
Prdida de peso (%)

1 semana
1 mes
2 meses
3 meses
<1
<2
<3
< 7,5
1-2
5
5
10
2
5
5-10
10-15
>2
>5
> 10
> 15
Medidas antropomtricas
> p15
< p15
< p10
< p5
Albmina (g/dl)
3,6-4,5
2,8-3,5
2,1-2,7
< 2,1
Transferrina (mg/dl)
250-350
150-200
100-149
< 100
Prealbmina (mg/dl)
18-28
15-17,9
10-14,9
< 10
IMC
22
Normal
Desnutricin leve
Desnutricin
moderada
Desnutricin grave
> 2.000
1.200-2.000
800-1.200
> 800
180
140-179
100-139
< 100
VGS
NRS
1-2
MUST
Linfocitos (cel/mm )
Colesterol
Un ejemplo de diagnstico nutricional es el mtodo propuesto por Chang,

que engloba parmetros antropomtricos y bioqumicos. La valoracin nutricional, segn Chang, tiene que tener en cuenta:
La edad y el sexo.
Parmetros antropomtricos: peso actual, % prdida de peso, pliegue tricipital y circunferencia muscular del brazo.
Parmetros bioqumicos: albmina srica.
Parmetros inmunolgicos: linfocitos.
Se engloban los parmetros en dos grupos y se calculan una serie de frmulas;

con la suma de la puntuacin de cada uno de los grupos se obtiene la valoracin nutricional, la cual permite determinar el tipo de desnutricin y el grado
(desnutricin calrica, proteica o mixta; leve, moderada o grave).
Cdigos diagnsticos ICD-9 CM
260.0. Kwashiorkor
261.0. Marasmo
262.0. Otras desnutriciones proteico-energticas graves
263.0. Desnutricin grado moderado
263.1. Desnutricin grado leve
263.8. Otras desnutriciones proteico-energticas
263.9. Desnutriciones proteico-energticas sin especificar
Despus de haber hecho la valoracin nutricional, tendremos que calcular los

requerimientos proteicos, calricos y de agua para establecer un tratamiento
nutricional. Posteriormente, es muy importante hacer un seguimiento, reevaluando peridicamente el estado de nutricin y los requerimientos logrados
para modificar las pautas, en el supuesto de que sea necesario.
23
Algoritmo de decisin, valoracin y criba nutricional
Fuente: ASPEN (1998). Board of Directores. Clinical Pathways and Algoritms for Delivery of Parenteral and Enteral Nutrition Support in Adultos (pg. 4). ASPEN: Silver Spring, MD.
24
6. Tratamiento
El tratamiento de la desnutricin se hace mediante una realimentacin lenta

y progresiva en funcin del estado del paciente y de la ingesta previa (se han
de tener en cuenta los das en ayunas o con ingesta muy escasa), para evitar el
sndrome de realimentacin. La va de eleccin ser oral, enteral, parenteral o
mixta (ved algoritmo de decisin de la va), teniendo presente que la va oral
siempre ser la primera eleccin para ser ms fisiolgica. Adems, tendremos
que resolver las complicaciones asociadas y valorar siempre el cumplimiento
del tratamiento de manera peridica.
A menudo, la desnutricin va asociada a otros factores que nos condicionarn a la hora de establecer un plan nutricional: anorexia, astenia, disgeusia,
malabsorcin, disfagia, otras patologas, tratamientos de Qt y Rt ciruga, etc.
Habremos de tener presentes estos otros factores para pautar la dieta o el tipo
de nutricin artificial ms adecuada en cada caso.
Algoritmo de decisin de la va
25
6.1. Clculo de requerimientos energticos y proteicos
6.1.1. Aporte energtico

Hay muchas frmulas para obtener las necesidades energticas, pero la ms
utilizada es la frmula de Harris-Benedict, elaborada por estos dos autores en
1919, a raz de sus experimentos con la calorimetra indirecta en 239 individuos (136 hombres y 103 mujeres). Parece ser, sin embargo, que esta frmula
estima mejor el gasto energtico en reposo (GER) que el gasto energtico basal
(GEB).
Esta frmula tiene en cuenta el sexo, la edad, la altura en cm y el peso en kg.
Con el resultado de la frmula obtendremos el gasto energtico en reposo.
Despus, tendremos que aplicar los factores de correccin que tienen en cuenta el movimiento y la agresin de la enfermedad o la situacin para obtener
el gasto energtico total (GET).
Frmulas:
Hombre: GER: 66,5 + (13,74 P) + (5,03 A) (6,75 E)
Mujer: GER: 665,1 + (9,56 P) + (1,85 A) (4,68 E)
GET = GER FAC FAG FAN
Los factores de correccin por el clculo de gasto energtico total son los siguientes:
Factoresdeactividad(FAC)
Reposo en la cama
Movimientos cama-silla
Deambulacin
1
1,2
1,3
Factoresdeagresin(FAG)
Desnutricin
Ciruga programada menor
Ciruga mayor
Infeccin moderada
Politraumatismo
TCE
Sepsis
Granos quemados
Cncer
0,7
1,1-1,2
1,2-1,3
1,2
1,4-1,5
1,6
1,79
1,5-2,31
0,9-1,3
Factoranablico(FAN)
Mantenimiento
Anabolismo
1
1,2-1,3
En la prctica habitual, se pueden utilizar frmulas ms rpidas para calcular

los requerimientos calricos y proteicos:
Mujeres: normopeso kg de peso 30 kcaloras/da
Lectura de la frmula
P: peso en kg
A: altura en cm
E: edad en aos
GER: gasto energtico en reposo
GET: gasto energtico total
FAC: factores de actividad
FAG: factores de agresin
FAN: factor anablico
26
Hombres: normopeso kg de peso 35 kcaloras/ da

En caso de obesidad, se ha ajustar la frmula con el peso que tendra que tener
el paciente con un IMC de 25-27.
6.1.2. Aporte proteico
Uno de los principales objetivos del apoyo nutricional es preservar la masa
muscular y cubrir las necesidades metablicas de los pacientes, sobre todo si
se encuentran en una fase de agresin aguda. Es en esta situacin cuando se
pierde la masa muscular a consecuencia de la gluconeognesis y de la sntesis
de protenas en fase aguda.
Las demandas metablicas estarn determinadas por la gravedad de las enfermedades:
La agresin hace que se tengan prdidas de nitrgeno, sobre todo por el

estado catablico en que se encuentra el paciente que la sufre.
Las prdidas de protenas que generan diferentes situaciones, como por

ejemplo los granos quemados o la presencia de fstulas.
La reduccin de la absorcin en el intestino.
Adems del aumento de la protena, tambin se tiene que tener en cuenta la

calidad de esta. Por lo tanto, adems de necesitar los aminocidos esenciales
que se encuentran principalmente en las protenas de alto valor biolgico, en
estas situaciones se incrementan las demandas de los llamados aminocidos
condicionalmente esenciales: la glutamina y la arginina, que en estos casos
actan como frmacos.
El aporte proteico que necesitan los pacientes hospitalizados depender de la
situacin de estrs en que se encuentren. Hay que decir que, para evitar complicaciones, se han de considerar los datos del anlisis, puesto que en algunas
situaciones, como la alteracin de la funcin renal, nos limitara estos aportes.
Aporte proteico: 1-1,5 g/kg de peso/da y hasta 2-3 g/kg
de peso/da en pacientes quemados o politraumatizados
6.2. Sndrome de realimentacin
Esta complicacin se tiene que tener en cuenta con los pacientes que sufren
desnutricin, puesto que seguramente har muchos das que no comen o que
lo hacen de manera incompleta y presentan, por tanto, ms riesgo de sufrirla.
Consta de una serie de alteraciones metablicas como son:
La hiperglucemia.
La hipopotasemia.
La hipofosfatemia.
La hipomagnesemia.
27
Aparece cuando se inicia un apoyo nutricional con alto contenido de agua y

macronutrientes sin un aporte correcto de micronutrientes, a pacientes desnutridos que han estado durante un tiempo en ayuno o semiayuno.
A las alteraciones bioqumicas se asocian alteraciones clnicas:
Arritmias.
Astenia.
Hipotona muscular.
Paresia intestinal.
Hipocalcemia.
Se puede evitar si se hace una correcta evaluacin nutricional y una determinacin adecuada de los requerimientos nutricionales del paciente. Sobre todo
cabe estar atento en este sentido, adems, a los pacientes de riesgo.
Los pacientes y las situaciones que favorecen el riesgo de desarrollar un sndrome de realimentacin son:
Anorexia nerviosa.
Kwashiorkor clsico.
Marasmo clsico.
Desnutricin crnica.
Alcoholismo crnico.
Obesidad mrbida con prdida masiva de peso.
Pacientes postoperados con nutricin parenteral.
Diabetes mellitus.
Pacientes oncolgicos.
Huelgas de hambre.
Uso crnico de diurticos y anticidos.
Se tienen que iniciar los aportes de nutricin enteral con un 25-50% de las necesidades proteicas y energticas con una frmula no hiperosmolar y con una
concentracin normocalrica (1 kcal/ml) y ms del 100% de las necesidades
R.deDiegoMuoz;M.BayleMontero;M.LenSanz
(2008). "Sndrome de realimentacin". En: M. Planas
(coord.). Conceptos prcticos
en Nutricin Enteral y Parenteral. Barcelona: Mayo Ediciones.
28
de micronutrientes (sobre todo: tiamina, potasio, fsforo, magnesio y zinc).

Se aumentarn los aportes cada 24-48 horas, segn la tolerancia, hasta llegar
a cubrir las necesidades en un periodo de 4-7 das.
Ejemplo de pauta de nutricin enteral
6.2.1. Recomendaciones diettico-nutricionales

Las recomendacionesdiettico-nutricionales para estos pacientes son las siguientes:
Fraccionar la dieta en volmenes pequeos y frecuentes.
Enriquecer las preparaciones culinarias con alimentos energticos que no

aumenten el volumen.
Seleccionar alimentos de alta densidad energtica.
Espesar los caldos, la leche y los zumos de fruta con cereales, smola y otros
alimentos que, aparte de aumentar la consistencia del lquido, representen
un aporte nutricional adicional.
29
Evitar la monotona, presentar los platos de diferentes maneras, colores,

etc.
Preparar platos con poca cantidad pero de alto contenido calrico.

Ejemplo de modelo de dieta
Fuente: Unidad Nutricin y Diettica Hospital de Sant Joan Desp - Moiss Broggi.
31
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Desnutricin

Definicin, etiologa y fisiopatologa...........................................

Desnutricin calrica o marasmo ...............................................

Desnutricin proteica o kwashiorkor .........................................

Desnutricin mixta (calrico-proteica) .......................................

Causas de desnutricin hospitalaria ...........................................

Complicaciones, mortalidad y costes .........................................

Deteccin precoz. Cribados ms utilizados.................................

Tipo de criba ...............................................................................

Valoracin global subjetiva (VGS) .................................

Nutritional risck screening 2002 (NRS-2002) ....................

Mine nutritional screening (MNS) ....................................

Malnutrition universal screening tool (MUST) ...................

Clculo de requerimientos energticos y proteicos ....................

Aporte energtico ...........................................................

Aporte proteico ..............................................................

Sndrome de realimentacin .......................................................

Recomendaciones diettico-nutricionales .....................

1. Definicin, etiologa y fisiopatologa

Es complicado encontrar una definicin de la desnutricin; de hecho, hay

Caldwell la defina a finales del siglo pasado como un "estado patolgico

2.1. Desnutricin calrica o marasmo

Disminucin del peso corporal.

Piel fra y seca, zonas pigmentadas.

Cabello seco y frgil, que cae con facilidad.

Reduccin de la capacidad vital y la frecuencia respiratoria.

Anemia y atrofia muscular.

Apata, debilidad e hipotona.

Alteracin de la capacidad inmunolgica si la desnutricin es moderada

2.2. Desnutricin proteica o kwashiorkor

Edemas por la deplecin proteica.

Prdida de peso no aparente.

El grueso corporal puede ser normal, pero existe flacidez.

Atrofia muscular, prdida de masa magra y debilidad general.

Estado inmunitario afectado, linfopenia y mayor riesgo de infecciones.

Piel plida, edematosa, seca y atrfica.

Cabello quebradizo y despigmentado.

Evolucin en poco tiempo (das o semanas).

2.3. Desnutricin mixta (calrico-proteica)

problema que afecta a los pacientes de nuestros hospitales. Un 26,6% de los

Gran Bre- 219 M y Q

IMC < 18,5

Prdida de peso >

Janice Sorensen 2008

3.1. Causas de desnutricin hospitalaria

La respuesta a la agresin o infeccin o inflamacin a menudo da

Disfagia, dificultad para masticar, obstrucciones.

Prdidas aumentadas: vmitos, diarreas, quemaduras, lceras, fstulas,

anorexia, mala absorcin y asimilacin de los nutrientes.

Hotelera: las dietas hospitalarias acostumbran a ser montonas y los

Exceso del uso de dietas restrictivas que aportan menos nutrientes y

Situacin emocional que supone el hecho de estar ingresado.

Procedimientos teraputicos y quirrgicos.

Tratamientos (radioterapia, quimioterapia, etc.).

Es muy frecuente en los hospitales encontrar al paciente en ayunas por

No se hace la medida de peso/talla en el ingreso, falta de cribas y de

No se implementa la curva de seguimiento del peso.

Abuso de ayunos teraputicos con sueroterapia prolongada.

No se hace un seguimiento de la ingesta.

Inadecuado clculo de requerimientos nutricionales.

Nutricin enteral y parenteral inadecuadas.

Falta de unidades de nutricin y diettica con el personal adecuado

Falta de reconocimiento de la profesin de los dietistas-nutricionistas.

3.2. Complicaciones, mortalidad y costes