Permiso Mdico para el Conquistador

Nombre______________________________________________
Fecha de Nacimiento___________________________________
Nmero de Seguro Social________________________________
Fecha de ltima vacuna contra el ttanos____________________
Alergias a drogas o comidas:

Medicamentos especiales o informacin pertinente:

Lista de restricciones:

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Nmero telefnico del padre

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Nmero telefnico de trabajo del padre

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Nmero telefnico de la madre

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Nmero telefnico de trabajo de la madre

Nmero de emergencia (amistad/familiar)_______________________________________________________________

Nombre de pediatra_______________________________ Nmero telefnico de pediatra________________________
Direccin de pediatra_______________________________________________________________________________
Compaa de Seguro Mdico_________________________________________________________________________
Nmero de pliza__________________________________________________________________________________
Autorizacin para Tratar Mdicamente al Menor
Yo (nosotros) el padre, los padres o tutor de __________________________________________________
En caso de emergencia, doy permiso al mdico escogido por los lderes del club a hospitalizar, asegurar tratamiento
apropiado, dar permiso para las inyecciones, anestesia o ciruga para mi hijo.
Como padre/tutor del solicitante, estoy a favor de mi hijo asistir a las funciones del club y acepto las condiciones
declaradas aqu. El historial mdico est correcto y actualizado hasta que yo sepa, y la persona aqu descrita tiene permiso
para participar en todas las actividades del club, excepto las anotadas. Doy permiso para fotocopiar este permiso mdico.
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Fecha

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Firma del padre/tutor

Esta seccin es para un notario certificar si su estado/provincia lo requiere

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