Anestsicos: Valoracin pre anestsica y

registro anestsico
Quirrgicos: Descripcin quirrgica y plan
postquirrgico
Indicador de Formulacin: Prescripcin mdica completa
Otros Indicadores:
Consentimientos informados
Generacin de epicrisis
Recomendaciones de egreso
Uso de siglas
Registro de reconciliacin medicamentosa

Auditora de Guas de Prctica Clnica

Desde el 2009 se implement el sistema de medicin de

adherencia. En el 2012 se evaluaron 8 guas: Dolor
abdominal, Neumona en pediatra, Obesidad, Cncer de
mama, Rinofaringitis Faringitis, EPOC, Infarto agudo de
miocardio y seguimiento pos trasplante con una evaluacin
superior al 86%.
La herramienta de evaluacin fue ajustada en el 2013. Esta
contempla actualmente la definicin de unos puntos crticos
especficos para cada gua, como mnimo un criterio
relacionado con las manifestaciones clnicas y exploracin
del paciente, uno de enfoque diagnstico, y uno de
tratamiento y recomendaciones.
Se parte de la evaluacin actualizada del perfil de morbilidad
institucional, la revisin de la calidad de las guas aplicndole
metodologa AGREE, se definen las tres principales
patologas del rea, y se inicia la aplicacin de los puntos
crticos definidos para cada historia que se revise incluida en
la base de datos de la patologa que se evalue.
En el 2013 se evaluaron 7 guas y 4 protocolos de ciruga con
un cumplimiento global de 85%.

Evaluacin de Adherencia a Guas

de Prctica Clnica 2013
Las Guas de prctica clnica: Son recomendaciones
desarrolladas de manera sistemtica que buscan ayudar al
mdico y al paciente en la toma de decisiones sobre el
cuidado apropiado en salud en circunstancias clnicas
especficas. Facilita la estandarizacin y evaluacin de la
calidad de la prctica mdica mediante parmetros
confiables y cientficamente slidos.
En la Clnica en el ao 2011 se realiz un esfuerzo
institucional importante logrando la construccin de 140
guas de manera participativa. Hoy existe un total de 169
guas. Estas requieren actualizacin cada 3 aos, por lo cual
en el 2014 se viene desarrollando el plan de actualizacin de
las guas institucionales.
Medicin de adherencia: Es la metodologa de evaluacin
que se utiliza para cuantificar objetivamente el grado de
cumplimiento por parte de la poblacin a la cual est dirigida
la gua en su aplicacin, teniendo en cuenta los puntos
crticos definidos para la medicin.

Subproceso
Gua
Auditoria
de Historia
Clnica% Adherencia

Proceso

Adultos
Obstetricia

Urgencias
Pediatra
Hospitalizacin

Adultos

Ciruga

Adultos

Consulta externa

Oncologa

Dolor Abdominal
Atencin de parto
Laringitis
Diarrea
Bronquiolitis
Neumona
Pausa quirrgica
Conteo de compresas
Profilaxis AB
Recuperacin
Cncer de mama

Promedio Total

63%
64%
92%
89%
91%
94%
94%
83%
85%
89%

92%
85%

Para el 2014 se inicia con la medicin de adherencia en el

mes de junio y se incluirn nuevamente las guas de las
principales patologas por proceso y departamento.

Stop

Pare y Lea
Auditora para el

Mejoramiento de Procesos

Boletn de Calidad No. 54 Junio de 2014

Indicador de Registros Quirrgicos:

En el 2014 se modifica la herramienta, incluyendo nuevos

aspectos, dirigidos a aumentar la calidad de la evaluacin y con
estos aportar mejores datos para el mejoramiento continuo.

Auditora de Historia Clnica

uditora para el mejoramiento
de procesos

El programa de auditora PAMEC constituye una herramienta

para contribuir al mejoramiento continuo de cada uno de los
procesos institucionales. Se realiza bajo un enfoque de
mejoramiento continuo, ciclo PHVA y est orientado a evaluar
la perspectiva del paciente como usuario final de los
procesos, y el cumplimiento de los mismos de acuerdo con lo
planeado.
El PAMEC incluye los niveles de:

1. Auditoria Interna: Verificacin del cumplimiento de

procedimientos y protocolos con una visin institucional

externa al proceso, a cargo del equipo de Garanta de
Calidad. Se realizan diferentes auditoras:

La historia clnica es un elemento vital dentro de la atencin de

los pacientes, all se registran los datos en orden cronolgico del
proceso de salud enfermedad del paciente, siendo un
documento confidencial, tcnico cientfico que tiene alcances
administrativos y legales. Por lo tanto este instrumento permite
evaluar la calidad del proceso de atencin a travs del contenido
y de la racionalidad tcnico-cientfica e integralidad en su
diligenciamiento como indicador indirecto de la calidad de la
atencin y desde una ptica de orden retrospectivo.

Resultados Auditora

2. Autocontrol:

Calidad de la anamnesis
Examen fsico completo
Impresin diagnstica precisa y diagnsticos
con cdigo CIE adecuados
Plan de tratamiento claro
Indicador de Evolucin:
Evolucin SOAP cada 24 horas, antes de las 10 a.m.
Seguimiento a escalas de dolor, partograma segn
tipo de atencin
Pertinencia de estudios diagnsticos
Actualizacin de diagnsticos
Plan de tratamiento y justificacin de la estancia

Diligenciamiento Historia Clnica

Ao 2011
Ao 2012
Ao 2013

97%

100%

93%
86%

3. Auditoria Externa: Proceso de revisin de requisitos

normativos e institucionales por parte de entes externos de
vigilancia y control, empresas de medicina prepagada y
aseguradoras.

Indicador de Ingreso:

En la Clnica se cuenta con una herramienta para la evaluacin

de la Historia Clnica, en la medicin de los ltimos tres aos se
evidencia un cumplimiento por encima del 80% en la mayora de
tems evaluados, siendo los porcentajes ms bajos los
relacionados con el diligenciamiento de la epicrisis y el uso
inadecuado de siglas.

Auditora de adherencia a guas de prctica clnica.

Auditora de protocolos de enfermera.
Auditora de historia clnica.
Auditora de paciente trazador.
Auditora a terceros
Verificacin
del
cumplimiento
de
procedimientos y protocolos por las Enfermeras
coordinadoras de los procesos.

Los parmetros incluidos en la nueva herramienta de auditora

son:

87%

86%

89%

91%

89%

86%

86%

74%

80%
69%

63%

60%
Los resultados de cada una de las actividades de auditoria se
presentan frente al cumplimiento de los atributos de calidad y
metas de seguridad de la Joint Commission. Son socializados
a los jefes de procesos y departamentos, son presentados a
la Direccin mdica en el Comit de Gestin por procesos, y
a partir de estos se desarrolla un anlisis e implementacin
de los planes de mejoramiento correspondientes para la
mejora del proceso.

43%

40%

20%
N/A

0%
Ingreso
Enfermedad Actual/Exmen Fsico

Evolucin

Epicrisis

Apoyo Diagnstico :
Interpretacin

Uso de Siglas