Actualizacin

Mdica Peridica
Nmero 138

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Noviembre 2012

ARTCULO DE REVISIN
Dr. Chih Hao Chen Ku 1

INSULINIZACIN:
CMO HACERLO MS SENCILLO PARA TODOS

Mdico cirujano, especialista en Endocrinologa. Servicio de Endocrinologa, Hospital San Juan de Dios, Caja
Costarricense del Seguro Social. Departamento de Farmacologa y Toxicologa Clnica, Universidad de Costa Rica.
E-mail chenku2409@gmail.com
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a prevalencia de diabetes mellitus ha ido aumentando en Costa Rica de forma similar a lo

reportado a nivel mundial. Los ltimos datos reportados por la Caja Costarricense de
Seguro Social indican una prevalencia de 10.5% en la poblacin adulta costarricense para
el ao 20101. Esta enfermedad se caracteriza por su naturaleza progresiva donde se observa
que con el tiempo va aumentando la hemoglobina glicosilada en forma paralela con una cada
de la secrecin de insulina. Esto lleva a que la mayora de los pacientes con diabetes mellitus
tipo 2 llegan a desarrollar insulinopenia en algn momento, requiriendo tratamiento con
insulina.
En el ao 2012, la Asociacin Americana de Diabetes (ADA) y el Grupo Europeo para el
Estudio de la Diabetes (EASD) publican nuevos algoritmos de tratamiento que tratan de
simplificar la forma en que se puede insulinizar a los pacientes2. Esto refleja la evidencia clnica
ms reciente en cuanto a los esquemas de insulinizacin. Por otro lado, cabe resaltar el nfasis
que presentan estas nuevas guas sobre la individualizacin de las metas de Hba1c segn las
caractersticas de cada paciente, por lo que se aleja un poco de lo convencional en establecer
la misma meta para todos. Para personas ms jvenes, con menos morbilidades, menor
enfermedad vascular y mayor expectativa de vida, se recomienda una meta de Hba1c entre 6 y
6.5% mientras que en adultos mayores, con enfermedad vascular de fondo, con mayor
morbilidad y menos expectativa de vida se recomienda una Hba1c ms laxa.
Cundo iniciar insulina
Las recomendaciones usuales de tratamiento han sido empezar con metformin como primer
antidiabtico oral y si el paciente no lo tolera o presenta contraindicaciones, usar otros agentes
orales.
La reduccin de Hba1c que se puede lograr con diferentes agentes orales es limitada. Las
sulfonilureas (glibenclamida, glicazida, glimepiride) logran una reduccin de Hba1c entre 1 y
2%, segn el grado de hiperglicemia que tenga el paciente desde un inicio, donde a mayor cifra
de Hba1c, mayor reduccin de la misma. Los otros agentes, incluyendo metformin,
tiazolidinedionas (pioglitazona), inhibidores de DPP-4 (sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina,
alogliptina), inhibidores de alfa glucosidasa (acarbosa), logran reducciones de Hba1c entre 0.8
y 1%. Por lo tanto, la Asociacin Americana de Endocrinologa Clnica recomienda para
pacientes que tienen ms de 9% en su Hba1c, ya sea sintomtico o usando antidiabticos
orales, iniciar con insulina ya que los agentes orales probablemente no van a llevar al paciente
a la meta3.
Sin embargo, hay algunos estudios que evalan el uso de insulina desde el momento del debut.
2 estudios4,5 diferentes han comparado el uso de insulina con agentes orales desde el
momento del diagnstico, en pacientes que presentan diferentes grados de hiperglicemia.
Ambos estudios, demostraron que la Hba1c luego de 1-2 aos de seguimiento era ms baja en
el grupo que se insuliniz y mantenan una mejor funcin de la clula beta medida por la
capacidad de secrecin del pptido C.
Las guas actuales de tratamiento para la diabetes mellitus tipo 2 establecen que se puede
utilizar insulina en las siguientes circunstancias clnicas:2,3
1. Como primera lnea de tratamiento en el paciente recin diagnosticado.
2. Cuando en el momento del diagnstico, la Hba1c es mayor a 9%.
3. Cuando en el momento del diagnstico, el paciente cursa con un estado catablico con
prdida de peso.
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4. Cuando no se alcanza la meta de tratamiento (individualizado a cada paciente) a pesar de

usar 1-3 agentes orales.
5. En estados de descompensacin aguda.
El contexto clnico ms frecuente para insulinizar es en el paciente que no est alcanzando las
metas a pesar de estar usando 2 agentes orales, siendo en nuestro medio lo ms frecuente
metformin y glibenclamida. Sin embargo, hay un claro retraso en el inicio de la insulinizacin.
Los estudios observacionales6 muestran que en promedio se inicia la insulinizacin cuando la
Hba1c promedio es de 8.9% (incluso 22% de pacientes tienen Hba1c mayor a 10%), lo que
representa cifras muy elevadas, por lo tanto hay un retraso en el inicio de la insulinizacin. Este
retraso puede potencialmente traducirse en complicaciones para el paciente.
Tipos de insulina
Las insulinas humanas disponibles hoy en da se obtienen por tecnologa de ADN
recombinante. Las nicas 2 disponibles actualmente son insulina simple (o regular) y NPH. La
diferencia entre ambas est en el buffer utilizado, donde la simple usa zinc y en la NPH se
emplea protamina. La protamina permite que se forme un depsito que luego va liberando
insulina por lo que el efecto se prolonga. Por lo tanto, se considera que la insulina NPH es de
accin intermedia (ver tabla 1).
Los anlogos de insulina tienen una secuencia de amino cidos que difiere de la insulina
humana, pero se unen al mismo receptor de insulina produciendo el mismo efecto
hipoglicemiante. Los anlogos de insulina se clasifican en 2 grupos: los ultrarpidos (lispro,
aspart y glulisina) con un tiempo de inicio de accin ms rpido que las insulinas humanas y las
basales o ultralentas (glargina y detemir) que tienen un efecto ms prolongado que la insulina
NPH. La ventaja de las ultralentas con respecto a la NPH no es slo que su efecto
farmacolgico es ms prolongado (requiriendo aplicarlo una vez al da en la mayora de los
pacientes) sino que tambin poseen un efecto ms plano y por lo tanto el riesgo de
hipoglicemia es menor.
Tabla n 1
Tiempo de accin de las diferentes insulinas
Insulina

Inicio de accin

Pico de accin

Duracin de
accin

Insulinas ultrarpidas
Lispro

5-15 minutos

1-2 horas

4-5 horas

Aspart

5-15 minutos

1-2 horas

4-5 horas

Glulisina

5-15 minutos

1-2 horas

4-5 horas

Insulina rpida
Regular o
simple
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30-60 minutos

2-4 horas

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6-8 horas

Insulinas de accin intermedia

NPH

1-2 horas

5-7 horas

13-18 horas

Insulinas ultralentas
Glargina

6-8 horas

24 horas

Detemir

6-8 horas

12-20 horas

Esquemas de tratamiento
Estudios recientes han evaluado diferentes esquemas de insulinizacin. Lo ms rescatable es
que nos han enseado a simplificar los esquemas de insulinizacin tanto para el mdico como
para el paciente. Este punto es fundamental ya que uno de los grandes temores del paciente
diabtico es tener que usar insulina por los mitos que rodean tanto la insulina, como el tener
que aplicarla por va subcutnea. Los esquemas de insulinizacin que se comentarn a
continuacin se aplican a diabticos tipo 2, ya que stos a pesar de estar con algn grado de
insulinopenia, an cuentan con un grado de reserva pancretica.
1. Insulina basal. Este concepto se basa en el reemplazo con una insulina que simule la
secrecin basal de insulina. En este tipo de esquema se mantiene el uso de antidiabticos
orales. El objetivo de la insulina basal es lograr normalizar una glicemia en ayunas para que los
antidiabticos orales logren manejar las glicemias postprandiales. Estudios recientes7 han
mostrado que la glicemia en ayunas es responsable de aproximadamente el 80% del aumento
de Hba1c independientemente de los niveles de sta, por lo que la correccin en primer lugar
de la glicemia en ayunas podra tener un gran impacto en la reduccin de Hba1c. Por ejemplo,
si un paciente tiene una glicemia en ayunas en 160 mg/dL, sus niveles postprandiales llegarn
aproximadamente a 250 mg/dL, por lo que tratar de normalizarlo con los agentes orales va a
ser difcil. Por otro lado, con la insulina si se logra conseguir a una glicemia en ayunas en 100
mg/dL, los niveles postprandiales van a ser 160-180 mg/dL y es ms factible alcanzar las metas
con los agentes orales. Ver grfico 1.

Grafico 1. Uso de perfil de glicemias antes y despus de uso de insulina basal.

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Hay varias formas como se puede implementar este esquema, tanto con insulinas humanas
como con anlogos. Si se utiliza insulina NPH, se puede empezar con una dosis de 10 u a las
10 PM y se va titulando la dosis segn la glicemia en ayunas. As mismo, se puede utilizar
tambin insulina detemir o glargina, pero en este caso al ser anlogos de mayor tiempo de
accin, es posible usarlos una vez al da en cualquier momento del da (todos los das a la
misma hora). Tambin se inician con 10 u al da. Ya sea que se utilice insulina NPH, detemir o
glargina se debe titular la dosis con la meta de alcanzar una glicemia entre 80 y 120 mg/dL en
ayunas. La titulacin se hace basado en un esquema conocido como 3-0-3. Lo que se busca es
titular la dosis cada tercer da. Si las glicemias estn mayores a 120 mg/dL, se aumenta la
dosis 3 unidades y se vuelve a titular en 3 das. Si es menos de 80 mg/dL, se reduce la dosis 3
unidades y nuevamente se titula la dosis en 3 das y as sucesivamente hasta llegar a la meta
de glicemia. La dosis promedio final en los diferentes metanlisis8 es de aproximadamente 0.48
u/kg peso, logrando llevar a una meta de Hba1c menor a 7% en 41.4% de los pacientes.
La diferencia entre usar insulina NPH o los anlogos basales tiene que ver sobre todo con el
riesgo de hipoglicemias9. La tasa de las mismas es mayor con la insulina NPH por su pico de
accin. La insulina detemir tiene menos variabilidad en su accin comparado tanto con NPH
como con glargina, lo que se traduce tambin en un menor potencial de hipoglicemias10. As
mismo, la insulina detemir tambin produce menos aumento de peso11 comparado con las otras
insulinas por un mecanismo que an no ha sido claramente establecido.
El uso de esquemas con dos dosis de insulina NPH al da es una variante de este tipo de
esquemas de insulina basal. Este esquema provee una cobertura de insulina basal durante el
da y no slo durante la noche como se hace con una sola dosis de NPH. En caso de
seleccionar este esquema, el clculo inicial de dosis se hace con 0.5-1 u/kg distribuidos en 2/3
en las maanas y 1/3 en las noches.
2. Basal plus. El paciente en quien tenemos optimizado la glicemia en ayunas y persiste con
una Hba1c alta, traduce que el mismo est haciendo hiperglicemias postprandiales. Por lo
tanto, seguir aumentando la dosis de insulina basal no va a lograr el control. Qu hacer en
estos casos? La respuesta es agregar una insulina prandial, pero cmo hacerlo?
El estudio STEP-WISE12 evala diferentes estrategias para lograrlo. Los pacientes incluidos en
este estudio se aleatorizaron a dos ramas de tratamiento: en la rama Extra-STEP, los pacientes
se medan glicemias antes de cada comida y 2 horas despus y tenan un seguimiento cercano
con un educador en diabetes. La insulina basal se iniciaba en el momento del da en que se
identificaba la mayor hiperglicemia postprandial. En la rama de tratamiento simple-STEP, se le
instrua al paciente agregar la primera dosis de insulina prandial en el momento del da en que
el paciente ingiere su porcin principal de su dieta. Despus de doce semanas de tratamiento,
la reduccin de Hba1c fue de 0.5% en el simple-STEP y 0.4% en extra-STEP, diferencia que
no fue estadsticamente significativa. La diferencia fue que en la rama de Extra-STEP, la
primera dosis prandial fue al desayuno mientras que en el SIMPLE-STEP fue al almuerzo.
Luego, en aquellos pacientes que no lograban el control de Hba1c, se agregaba una segunda
dosis prandial con lo que se obtiene una reduccin adicional de 0.5% en Hba1c. La adicin de
la tercera dosis prandial de insulina agreg una reduccin de 0.1-0.3% en la Hba1c.
La leccin principal de este estudio es tratar de hacerlo simple. Una forma muy sencilla por lo
tanto para iniciar las insulinas prandiales es empezar con una dosis de 10 unidades (insulina
simple, lispro, aspart, glulisina) con la comida ms fuerte del da y ajustar las dosis segn las
glicemias postprandiales. Si despus de doce semanas no se logra la meta de Hba1c, se
puede repetir el mismo ejercicio con la segunda comida ms fuerte y eventualmente con la
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tercera, si luego de otras 12 semanas persiste con Hba1c fuera de la meta. De esta forma, se
puede hacer una transicin ms gradual hacia un esquema intensificado de insulina.
La diferencia entre usar insulina simple o anlogos consiste en el momento de la administracin
de insulina. Por su tiempo de inicio de accin, la insulina simple debe aplicarse 30 minutos
antes de las comidas mientras que los anlogos ultrarpidos (lispro, glulisina, aspart) se
pueden aplicar inmediatamente antes de las comidas.
3. Premezclas o Split mix. Este tipo de esquema combina una insulina rpida con una insulina
basal dos veces al da. Esto se puede lograr con premezclas de insulinas humanas o anlogas.
Las premezclas traen, como el nombre lo indica, una mezcla de insulina rpida e insulina basal
en un preparado fijo, en combinaciones 70/30 (70% insulina basal y 30% insulina rpida) o
75/25. Las premezclas pueden ser tanto de insulinas humanas como anlogos, las humanas
combinan insulina simple con NPH. Las premezclas de anlogos combinan insulina lispro con
NPH (lispro ms protamina) o aspart ms aspart con protamina.
Estas premezclas se administran dos veces al da, antes del desayuno y antes de la cena.
Usualmente se calcula que una dosis de aproximadamente 0.5-1 u/kg y de esta cantidad total
se administra 2/3 antes del desayuno y 1/3 antes de la cena. La dosis de la insulina de la
maana se titula segn la glicemia antes de la cena y la dosis de la noche se ajusta segn la
glicemia en ayunas. Usualmente se titula primero la dosis de la maana hasta llevar a la meta
la glicemia antes de la cena y luego se titula la dosis de la noche segn al glicemia en ayunas.
Si el paciente presenta hiperglicemias postalmuerzo, se puede agregar una tercera dosis de
premezcla antes de esta comida titulando las dosis segn las glicemias 2 horas postalmuerzo.
El Split and mix es un esquema donde se combina insulina simple con insulina NPH, tambin
dos veces al da. La diferencia con las premezclas es que la mezcla es indicada por el mdico,
es decir, no viene en una proporcin fija. En una sola jeringa se combina la insulina simple y la
NPH por lo que tambin seran nicamente dos aplicaciones subcutneas al da. Comparado
con las premezclas, tiene la flexibilidad de poder determinar la dosis de cada una por separado,
pero tiene la desventaja de que el paciente es el que tiene que alistar la mezcla por lo que
puede introducir errores. Se le debe instruir al paciente cargar primero la insulina simple en la
jeringa y luego la NPH. El clculo de dosis tambin sera con 0.5-1 u/kg como dosis total,
distribuidos en 2/3 en la maana y 1/3 en la noche. De la dosis total de la maana, se distribuye
nuevamente 2/3 en NPH y 1/3 simple y en la noche se hace igual o mitad de simple y mitad de
NPH. Por ejemplo, para un adulto de 90 kg, se puede iniciar con una dosis total de 45 unidades
al da. Esto corresponde a 30 u en las maanas (2/3 de 45 u) distribuyndose en 20 u de NPH
(2/3 de 30) y 10 u de simple (1/3 de 30). En las noches, quedara con 10 u de NPH (2/3 de 15)
y 5 u de simple (1/3 de 15) u 8 u de NPH y 7 u de simple. El ajuste de la dosis de insulina
simple del desayuno se hace con la glicemia 2 horas postdesayuno, el de la NPH de las
maanas con la glicemia antes de la cena, el de la simple de la cena con la glicemia 2 horas
post cena y el de la NPH de las noches con la glicemia en ayunas. Por el pico de accin de la
insulina NPH, la administracin de la NPH antes de la cena aumenta el riesgo de hipoglicemia
a medianoche.
Este tipo de esquema tiene la ventaja que se aplica dos veces al da incluyendo insulinas
rpidas. Sin embargo, las premezclas tienen la desventaja de ser mezclas fijas, por lo que si se
ajusta la dosis, se ajusta tanto el componente rpido como el basal. Por otro lado, el Split and
mix le permite ajustar cada una de las insulinas por separado pero la desventaja es que el
paciente debe prepararlo y puede haber errores si no se explica claramente al paciente cmo
hacerlo. Ver grfico 2.
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Grafico 2. Perfil del efecto de insulina con el esquema split and mix o premezclas.
4. Basal-bolo (esquema intensificado). Este es el concepto del esquema intensificado habitual.
En este esquema se usa una insulina basal (NPH, detemir o glargina), asociado a 3 dosis de
insulinas rpidas en cada comida (simple, lispro, aspart, o glulisina). Tiene la ventaja de conferir
el reemplazo ms fisiolgico ya que es el esquema que logra simular ms lo que sucede
normalmente en el organismo. Sin embargo, la desventaja es tener que aplicarse al menos 4
dosis diarias de insulina. En pacientes muy insulinopnicos, en algunas ocasiones es necesario
la aplicacin de una dosis de insulina rpida antes de las meriendas.
En este tipo de esquemas, no es igual usar anlogos de insulina comparado con insulinas
humanas. Si se usan insulinas humanas, como el efecto de la NPH no cubre las 24 horas y la
duracin de insulina simple puede ser de 6 horas, parte del efecto basal en medio de las
comidas durante el da es cubierto por la dosis de insulina simple. Al calcular la dosis, se
calcula usando 0.5-1 u/kg y de esta dosis total, se divide en 4 y sera la dosis a aplicar de
insulina simple antes de cada comida y de NPH a las 10 PM. Por ejemplo, para un adulto de 80
kg, 0.5 u/kg da una dosis total de 40 unidades, que se distribuira 10 unidades de insulina
simple antes del desayuno, antes del almuerzo y antes de la cena. Luego a las 10 PM se
aplicara 10 unidades de insulina NPH. Cabe resaltar que estas son nicamente dosis de inicio
y luego se titula las dosis segn las glicemias y el patrn de alimentacin de cada paciente,
donde por ejemplo si consume ms carbohidratos al almuerzo puede ser que requiere mayor
dosis de insulina en este tiempo de comida. Ver grfico 3.

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Grafico 3. Perfil del efecto de insulina en un esquema intensificado con insulinas

humanas.
Cuando se utilizan anlogos de insulina, las basales tienen un efecto que cubre las 24 horas en
la mayora de las ocasiones mientras que las ultrarpidas tienen un efecto de unas 4 horas. Por
lo tanto, la distribucin y el clculo de dosis difiere un poco. Se calcula igual 0.5-1 u/kg, pero de
la cantidad total, la mitad corresponde a la insulina basal y la otra mitad se distribuye entre las
insulinas ultrarpidas. Para el mismo ejemplo de un paciente de 80 kg, la dosis total de insulina
podra ser unas 40 u, dividido en 20 u de insulina basal una vez al da (a cualquier hora pero
siempre a la misma hora) y unas 7 u de insulina ultrarpida inmediatamente antes de cada
comida. Ver grfico 4.

Grafico 4. Perfil del efecto de insulina en un esquema intensificado con anlogos de

insulina.
Este esquema de insulina intensificado es el de eleccin para la mayora de pacientes
diabticos tipo 1 porque se ha demostrado que logran un mejor control que luego se ve
reflejado en un menor riesgo de complicaciones micro y macrovasculares. En diabticos tipo 2,
se ha visto que este tipo de esquema provee una reduccin mayor de Hba1c comparado con el
uso de premezclas13.
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5. Infusin subcutnea continua de glucosa (CSII): este mtodo se logra con microinfusores de
insulina, tambin conocido como bombas de insulina. Estos dispositivos proveen un aporte
continuo de insulina rpida (usualmente anlogos ultrarpidos) en el tejido subcutneo
simulando el efecto basal y el paciente le indica en el momento de las comidas los bolos de
insulina que se debe administrar, sustituyendo las dosis prandiales. La ventaja de este
esquema es que es mucho ms flexible, ya que se puede administrar diferentes dosis de
infusiones basales segn los momentos del da y las diversas circunstancias. As mismo, los
bolos de insulina se calculan segn la cantidad de carbohidratos que se va a consumir y se
puede variar la velocidad de infusin de estos bolos segn el tipo de comida. Adems, muchas
de estos microinfusores estn acoplados con un sensor de glucosa por lo que se puede tener
lecturas cada 5 minutos de la glicemia en tiempo real. Sin embargo, los ajustes hay que
hacerlos manualmente segn las lecturas de glucosa, ya que hasta hoy en da no existe ningn
dispositivo que le ajuste las infusiones de insulina automticamente segn las lecturas (bombas
de circuito cerrado o pncreas artificial).
Cul estrategia es mejor?
Ante todas las posibilidades de insulinizar el paciente, cul sera el esquema que da mejores
resultados? El estudio 4T14 trata de responder a esta pregunta. El diseo del estudio aleatoriza
a pacientes que van a recibir insulina por primera vez a 3 formas de inicio: insulina basal,
insulina rpida (sin basal) e insulina premezcla. Durante el primero ao de tratamiento, la
reduccin lograda de la Hba1c fue mayor en los grupos de insulina premezcla y prandiales y
levemente menor en el de insulina basal, aunque el riesgo de hipoglicemias fue menor en este
ltimo grupo. Despus de 52 semanas de seguimiento15, si el paciente no estaba bien
controlado, se podan agregar otras insulinas. Aquellos que estaban con insulinas basales
podan recibir insulinas prandiales, los que estaban recibiendo las prandiales podan recibir la
basal y los que estaban recibiendo 2 dosis de premezclas pasaban a 3 veces al da. As, al
tercer ao de tratamiento, la reduccin de Hba1c fue mayor en los grupos que recibieron basal
ms prandial o prandial ms basal comparado con las premezclas, aunque el riesgo de
hipoglicemia fue menor en el grupo que inici basal y se le agreg las insulinas prandiales.
El estudio 4T lo que mostr fue por lo tanto que en pacientes que no estn bien controlados
con dos agentes orales, la insulinizacin inicial con una insulina basal al que se le agrega
insulinas prandiales en caso necesario provee la misma eficacia comparado con otros
regmenes de insulina con un menor riesgo de hipoglicemia.
Anlogos de insulina versus insulina humana
Los esquemas de insulina basados en anlogos tienen algunas ventajas. Cuando se utilizan los
ultrarpidos, los picos de glicemias postprandiales son menores y adems tienen la facilidad de
ser administrados inmediatamente antes de comer. A pesar de estas ventajas, no han
mostrado consistentemente una reduccin mayor de Hba1c comparado con insulinas humanas.
Por otro lado, las insulinas anlogas basales confieren la ventaja de la facilidad de
administracin una vez al da con un menor riesgo de hipoglicemia.
El estudio A1chieve16 es un estudio observacional a nivel mundial de pacientes que vienen
usando ya sea antidiabticos orales, insulinas humanas o sin tratamiento farmacolgico a los
que se pasan a esquemas basados en anlogos de insulina. Los resultados muestran una
reduccin significativa de Hba1c (an en pacientes que reciban previamente insulinas
humanas) sin un cambio significativo en la dosis de insulina, acompaado de un menor riesgo
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de hipoglicemia. Esta tendencia se present tambin en el subgrupo de pacientes

latinoamericanos incluido en el estudio.
Insulinizacin durante el embarazo
Ya sea una diabtica tipo 1, una tipo 2 que est embarazada o una paciente a quien se
diagnostic diabetes gestacional, en primer lugar se debe tomar en cuenta que las metas de
control glicmico varan, y usualmente se considera necesario llevarlas a una glicemia menor
de 95 mg/dL en ayunas y menos de 130 mg/dL una hora postprandial. Dentro de las insulinas
aprobadas para usarse en el embarazo, incluyen insulina simple y NPH y dentro de los
anlogos, detemir, lispro y aspart tienen categora B. Glargina y glulisina tienen categora C
para el embarazo y no estn aprobados segn la FDA.
Algunas consideraciones prcticas
A pesar de las recomendaciones de dosis iniciales, estas dosificaciones son como el nombre lo
indica, para empezar. A partir de las mismas es sumamente importante titular la dosificacin
segn las glicemias obtenidas. Por lo tanto, el segundo punto para lograr una insulinizacin
adecuada es el monitoreo de las glicemias. Uno de los errores que se presenta comnmente es
precisamente no titular la dosis de insulina con la que se inicia.
Existen muchos temores y mitos en relacin con la aplicacin de insulina. Estos van desde la
asociacin con algunas complicaciones hasta el miedo mismo a las agujas. El papel del mdico
en la educacin de los pacientes es precisamente desmitificar la insulina, incluso algunos
expertos recomiendan hablarles a los pacientes desde la primera consulta que eventualmente
van a terminar usando insulina.
Los dispositivos de insulina tipo lapiceros usan agujas ms pequeas y pueden ser ms
convenientes para aquellos pacientes con miedo a las agujas o que tengan alguna alteracin
en la agudeza visual, ya que es ms sencillo calcular la dosis. Adems, estos dispositivos
tienen nmeros ms grandes o un mecanismo tctil o sonoro para facilitar la aplicacin de la
dosis correcta.
Otro de los grandes errores que se encuentra en la prctica con el uso de insulina es que el
paciente no necesariamente se aplica la dosis que uno cree que est usando. Por lo tanto,
siempre es importante preguntarle al paciente cunto es la dosis real que est usando. Con
mucha frecuencia, los pacientes reducen la dosis por temor a una hipoglicemia. Por lo tanto, es
ms razonable empezar con una dosis baja e ir aumentando con el fin de evitar hipoglicemia.
Algunas situaciones de riesgo para hipoglicemia que hacen que el paciente pueda requerir
dosis menores de insulina pueden ser insuficiencia renal crnica, insuficiencia heptica, adultos
mayores, y el haber sufrido previamente hipoglicemias. En estudios recientes16, se han
asociado las hipoglicemias severas con mayor riesgo de eventos cardiovasculares y mortalidad
en pacientes mayores que ya han tenido un evento cardiovascular previo por lo que hay que
ser ms cautos en esta poblacin.
Recomendaciones finales
Ya que la mayora de diabticos en algn momento de su evolucin van a requerir el uso de
insulina, y en general tienen temor de usarla, la insulinizacin hay que hacerla de la forma ms
sencilla para el mdico como para el paciente. La mayor evidencia hoy en da est a favor de
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10

iniciar con una insulina basal, seguido de la introduccin de insulina prandial (basal plus) con la
comida ms copiosa del da cuando no se logra controlar nicamente con el basal.
Posteriormente, se puede ir agregando bolos prandiales en las otras comidas segn sea
necesario. El empezar con una insulina basal tiene la ventaja de que la dosis de insulina se
aplica una vez al da por lo que es ms fcil de aceptar por parte del paciente cuando se est
inyectando por primera vez la insulina. As mismo, la introduccin del basal plus le permite ir
aumentando una a una la insulina rpida, donde con el primer bolo se puede reducir hasta
0.5% la Hba1c. Las guas ms recientes de tratamiento por el ADA y EASD precisamente
recomiendan empezar con insulina basal y luego basal plus (ver grfico n 5). Este esquema es
el que mostr mayor reduccin y menor riesgo de hipoglicemia en el estudio 4T. El uso de
anlogos de insulina en lugar de insulinas humanas tambin permiten lograr un mejor control
glicmico con menor riesgo de hipoglicemias.

Grafico 5. Recomendaciones para insulinizacin de la ADA/EASD. Adaptado de

referencia 2.
Bibliografa complementaria
1.
2.
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4.
5.
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Rodrguez I. Obesidad, diabetes e hipertensin aumentan entre los ticos. La Nacin. 24 noviembre 2010.
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Palabras claves
diabetes insulina insulinizacin anlogos insulinas glargina lispro aspart glulisina determir
metformin step wise premezclas split mix SCII 4T A1 Achieve embarazo hipoglicemia
Autoevaluacin
1) Las guas actuales de tratamiento para la diabetes mellitus tipo 2 establecen que se puede
utilizar insulina en todas las siguientes circunstancias clnicas excepto; seale el enunciado
falso:
a)
b)
c)
d)
e)

Como primera eleccin en el paciente con debut reciente

Cuando no se alcanzan las metas a pesar del empleo de 1-3 agentes orales
En todas las obesas
Cuando en un inicio, la Hba1c es > 9%
Cuando en el momento del diagnstico, el paciente cursa con un estado
catablico

2) Cul tipo de insulina posee una duracin de accin de 24 horas?

a)
b)
c)
d)
e)
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Detemir
Glargina
NPH
Lispro
Aspart
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3) La glicemia en ayunas es responsable de que porcentaje del aumento de la Hba1c en los

diabticos tipo 2?
a)
b)
c)
d)
e)

20%
40%
60%
80%
90%

4) Todas las siguientes son ventajas de los anlogos de insulina sobre la insulina humana;
seale el enunciado falso:
a) Los ultrarpidos consiguen minimizar los picos de glicemia postprandial, en
comparacin con la insulina regular
b) Los ultrarpidos se administran inmediatamente antes de comer
c) Los basales se pueden administrar por medio de una sola dosis diaria
d) Los basales (glargina, determinar) acarrean un menor riesgo de hipoglicemia
(en comparacin con NPH)
e) Poseen un mejor ndice de costo/efectividad
5) En las diabticas embarazadas, la meta con insulinoterapia es conseguir una glicemia
ayunas < 95 mgs/dL y cual nivel una hora postprandial; seale el enunciado correcto:
a)
b)
c)
d)
e)

< 130 mg/dL

< 135 mg/dL
< 140 mg/dL
< 150 mg/dL
< 160 mg/dL

Respuestas correctas
1) c
2) b
3) d
4) e
5) a

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