Edad: ____________ H _____ M ______

Grado
1.Alguna vez has pensado que tus problemas
slo pueden acabarse al momento de morir o
quitarte la vida?
Una
Ms de una
Nunca lo he hecho
vez
vez
2.Alguna vez a propsito te has herido,
cortado, intoxicado o hecho dao, con el fin de
quitarte la vida?
Una
Ms de una
Nunca lo he hecho
vez
vez
Si su respuesta a la pregunta 2 es: Nunca lo he
hecho, usted finaliz la evaluacin.
3.La ltima o nica vez que te hiciste dao a
propsito con el fin de quitarte la vida Qu te
motiv a hacerlo?
Problemas :
a)Personales _________
b)Familiares _________
c)Con amigos _________
d)Con mi novio (a)
__________
e)En la escuela
__________
f)Soledad, incomprensin o falta de cario
_________
g)Por llamar la atencin
__________
h)Han abusado fsica y/o sexualmente de m
_________
i)Porque se muri alguien a quien he
querido_________
Edad: ____________ H _____ M ______
Grado
1.Alguna vez has pensado que tus problemas
slo pueden acabarse al momento de morir o
quitarte la vida?
Una
Ms de una
Nunca lo he hecho
vez
vez
2.Alguna vez a propsito te has herido,
cortado, intoxicado o hecho dao, con el fin de
quitarte la vida?
Una
Ms de una
Nunca lo he hecho
vez
vez
Si su respuesta a la pregunta 2 es: Nunca lo he
hecho, usted finaliz la evaluacin.
3.La ltima o nica vez que te hiciste dao a
propsito con el fin de quitarte la vida Qu te
motiv a hacerlo?
Problemas :
a)Personales _________
b)Familiares _________
c)Con amigos _________
d)Con mi novio (a)
__________
e)En la escuela
__________

escolar: ____________________________________
Otro
motivo
(especifique):________________________
________________________________________________
4. La ltima vez que te hiciste dao a propsito
con el fin de quitarte la vida Cmo lo hiciste?
Me cort con un objeto filoso ________
Trat de ahorcarme o asfixiarme________
Tom medicamentos
________
Me avent a un automvil
________
Me dispar con arma de fuego
________
Otra forma (especifique):
____________ ________________________________
____________________________________________
5.Qu edad tenas la primera o la nica vez
que te hiciste dao a propsito con el fin de
quitarte
la
vida?
__________________________________
6.Esa ltima o nica vez que te hiciste dao con
el fin de quitarte la vida a propsito, Qu
queras?
No quera morir _______
No me importaba si viva o mora________
Quera dejar de vivir, quera morir_________
Otro motivo (especifique):
________________________________________________
____________________________________________

escolar: ____________________________________
f)Soledad, incomprensin o falta de cario
_________
g)Por llamar la atencin
__________
h)Han abusado fsica y/o sexualmente de m
_________
i)Porque se muri alguien a quien he
querido_________
Otro
motivo
(especifique):________________________
________________________________________________

4. La ltima vez que te hiciste dao a propsito

con el fin de quitarte la vida Cmo lo hiciste?
Me cort con un objeto filoso ________
Trat de ahorcarme o asfixiarme________
Tom medicamentos
________
Me avent a un automvil
________
Me dispar con arma de fuego
________
Otra forma (especifique):
____________ ________________________________
____________________________________________

5.Qu edad tenas la primera o la nica vez

que te hiciste dao a propsito con el fin de
quitarte
la
vida?
__________________________________
6.Esa ltima o nica vez que te hiciste dao con
el fin de quitarte la vida a propsito, Qu
queras?
No quera morir _______

No me importaba si viva o mora________

Quera dejar de vivir, quera morir_________
Otro motivo (especifique):
________________________________________________
____________________________________________