Ciudad _________________________, _________________ de 2016

Seores
UNIVERSIDAD DISTRITAL FRANCISCO JOSE DE CALDAS
Ciudad
De conformidad con el artculo 29 del decreto 836 de marzo 26 de 1991, que regula lo
correspondiente al certificado de ingresos para personas independientes no obligados a declarar y
que no requieren presentacin ante la administracin de impuestos, manifiesto que no estoy
obligado a presentar declaracin de impuesto sobre la renta y complementarios por el ao
gravable 2015, de acuerdo a lo previsto en los artculos 592 a 594-3 del Estatuto Tributario, en
atencin a que no soy responsable del impuesto a las ventas (IVA), y NO obtuve ingresos totales
superiores a TREINTA Y NUEVE MILLONES QUINIENTOS NOVENTA Y UN MIL PESOS
M/CTE ($39.591.000) y en mi condicin de contribuyente de menores ingresos, manifiesto que
NO posea un patrimonio bruto en el ltimo da del ao 2015 superior a CIENTO VEINTI SIETE

MILLONES DOSCIENTOS CINCUENTA Y SEIS MIL PESOS M/CTE ($127.256.000)

Nombre: _________________________ ______________________________
C.C. o NIT: _________________________ Expedida en: __________________
Direccin: _________________________ ____________________________
Telfono: _________________________ _____________________________
Actividad econmica: ________________________ _____________________
Valor ingresos totales recibidos (ao 2015): _________________________ ___
Valor patrimonio bruto (ao 2015): _________________________ ___________

Relacin personas a mi cargo

NOMBRE

IDENTIFICACIN

PARENTESCO

La informacin aqu reportada, se rinde bajo gravedad de juramento, la cual se considera prestada
con la firma del presente escrito.

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FIRMA
C.C. No.