Ciudad _________________________, _____________ de 2011

Señores
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
Ciudad
De conformidad con el artículo 29 del decreto 836 de marzo 26 de 1991, que regula lo
correspondiente al certificado de ingresos para personas independientes no obligados a
declarar y que no requieren presentación ante la administración de impuestos, manifiesto que
no estoy obligado a presentar declaración de impuesto sobre la renta y complementarios por
el año gravable 2010, de acuerdo a lo previsto en el Decreto 4680 de 2008 Articulo 8 Numeral
C, en atención a que no soy responsable del impuesto a las ventas (IVA) y NO obtuve ingresos
superiores a OCHENTA Y UN MILLONES TREINTA Y DOS MIL PESOS M/CTE ($81.032.000) y en
mi condición de contribuyente de menores ingresos, manifiesto que
NO poseía un
patrimonio bruto en el último día del año 2010 superior a CIENTO DIEZ MILLONES
CUATROCIENTOS NOVENTAY OCHO MIL PESOS M/CTE ($110.498.000).

Nombre: ______________________________________________________________
C.C. o NIT: ______________________________ Expedida en: ___________________
Dirección: _____________________________________________________________
Teléfono: ______________________________________________________________
Actividad económica: ____________________________________________________
Valor ingresos totales recibidos (año 2010):___________________________________
Valor patrimonio bruto (año 2010):__________________________________________
Valor retención en la fuente (año 2010):_____________________________________

Relación personas a Mi cargo
Nombre

Identificación

Parentesco

La información aquí reportada, se rinde bajo gravedad de juramento, la cual se considera
prestada con la firma del presente escrito.

____________________________
Firma
C.C. Nº

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