Si S 22

PDVSA
MANUAL DE SEGURIDAD INDUSTRIAL

VOLUMEN 1
PDVSA N
SI--S--22
MAR.08
REV.
FECHA
TTULO
INVESTIGACIN DE ACCIDENTES E INCIDENTES
EMISIN ORIGINAL
APROB. Jos Luis Berrotern

E
PDVSA, 2005
DESCRIPCIN
FECHA MAR.08
49
V.S.
PAG. REV.
APROB. ngel Esteban
L.T.
L.C.
APROB. APROB.
FECHA MAR.08
ESPECIALISTAS
PDVSA
INVESTIGACIN DE ACCIDENTES
E INCIDENTES
PDVSA SIS22
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MAR.08
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La informacin contenida en este documento es propiedad de Petrleos de Venezuela,

S.A. Esta prohibido su uso y reproduccin total o parcial, as como su almacenamiento en
algn sistema o transmisin por algn medio (electrnico, mecnico, grfico, grabado,
registrado o cualquier otra forma) sin la autorizacin por escrito de su propietario. Todos
los derechos estn reservados. Ante cualquier violacin a esta disposicin, el propietario
se reserva las acciones civiles y penales a que haya lugar contra los infractores.
Las Normas Tcnicas son de obligatorio cumplimiento del marco regulatorio en materia
de Seguridad Industrial, Ambiente e Higiene Ocupacional y como parte del Control Interno
de PDVSA para salvaguardar sus recursos, verificar la exactitud y veracidad de la
informacin, promover la eficiencia, economa y calidad en sus operaciones, estimular la
observancia de las polticas prescritas y lograr el cumplimiento de su misin, objetivos y
metas, es un deber la participacin de todos en el ejercicio de la funcin contralora,
apoyada por la Ley Orgnica Contralora General de la Repblica y del Sistema
Nacional de Control Fiscal, Artculos 3539.
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E INCIDENTES
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Indice norma
ndice
1 INTRODUCCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2 OBJETIVO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3 ALCANCE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4 REFERENCIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.1
4.2
4.3
Base Legal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Normas COVENIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Petrleos de Venezuela (PDVSA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6
6
6
5 DEFINICIONES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.1
5.2
5.3
5.4
5.5
5.6
Accidente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Causas Raz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Factor Causal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Hiptesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Incidente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Investigacin de Accidentes e Incidentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6
7
7
7
7
7
6 LINEAMIENTOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7 RESPONSABILIDADES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7.1
Gerencia Responsable del rea, Proceso, Equipo, Instalacin Afectada

o de la Organizacin que sea Administrativamente Responsable por el
Lesionado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Servicio de Seguridad y Salud en el Trabajo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Comit de Investigacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
De la Gerencia Corporativa de la Seguridad Industrial . . . . . . . . . . . . . . .
9
9
10
10
8 PROCESO DE INVESTIGACIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10
7.2
7.3
7.4
8.1
8.2
8.3
8.4
8.5
8.6
8.7
8.8
8.9
8.10
Recopilar Informacin Preliminar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Recoleccin y Preservacin de Evidencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Determinacin de los Hechos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Construccin de la Lnea de Tiempo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Identificacin de los Factores Causales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Planteamiento y Validacin de Hiptesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Construccin de rboles Lgicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Clasificacin de Causas Raz rbol Predefinido . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Formulacin de Acciones Preventivas y Correctivas . . . . . . . . . . . . . . . . .
Elaboracin del Informe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11
11
14
15
15
16
16
17
17
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9 DISTRIBUCIN DEL INFORME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
21
10 PRESENTACIN DE RESULTADOS DE LA INVESTIGACIN . . .
22
11 DIVULGACIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
22
12 SEGUIMIENTO Y CONTROL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
22
13 ANEXOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
23
ANEXO A FLUJOGRAMA DEL PROCESO DE INVESTIGACIN DE

ACCIDENTES E INCIDENTES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
24
ANEXO B METODOLOGAS PARA EL PLANTEAMIENTO Y

VALIDACIN DE HIPTESIS
25
ANEXO C REGISTRO DE VERIFICACIN DE HIPTESIS
29
ANEXO D RBOLES LGICOS
30
ANEXO E RBOL PREDEFINIDO DE CAUSA RACES PDVSA
32
ANEXO F FORMATO DE DIVULGACIN DE ACCIDENTES E

INCIDENTES
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INTRODUCCIN
Todo evento no deseado pudiera tener consecuencias, tales como: afectacin a
la integridad fsica y calidad de vida de los trabajadores y las trabajadoras,
impacto socioambiental, daos a terceros y prdidas econmicas por dao al
patrimonio o interrupcin de la produccin.
El aprendizaje obtenido de su investigacin, permite la identificacin y correccin
de sus causas para evitar eventos similares en el futuro. Esto slo es posible, a
travs de una investigacin objetiva que determine las causas raz del accidente
o incidente, a fin de identificar soluciones sistmicas para evitar la recurrencia de
eventos similares o que se deriven de las mismas causas raz. Aunque el
desempeo humano puede estar presente en la mayora de los eventos no
deseados, la investigacin debe centrarse en las fallas del sistema de gestin de
riesgos (SIRPDVSA) que no anticip efectivamente el control de los factores
humanos asociados.
Por esta razn es vital que exista una metodologa homologada que permita
establecer y aplicar los modelos de investigacin y anlisis de accidentes e
incidentes.
OBJETIVO
Establecer lineamientos para la investigacin sistemtica de todo evento no
deseado (accidente o incidente); con el propsito de determinar los factores
causales y las causas raz que lo originaron y tomar medidas para evitar su
recurrencia, as como divulgar sus resultados a otras reas, negocios o filiales
donde tales eventos puedan ocurrir.
ALCANCE
Esta norma aplica a la investigacin de todo accidente e incidente, ocurrido en
actividades laborales, procesos, proyectos de obras sociales, actividades
recreacionales promovidas por la empresa, instalaciones operacionales o
administrativas de PDVSA u operadas por sta, que involucren al personal
propio, contratado o terceros; as como, a cualquier activo propiedad de la
Corporacin o que est siendo utilizado para actividades operacionales o de
mantenimiento, bajo contrato con sta.
Esta norma puede ser utilizada en las instalaciones de PDVSA fuera del Territorio
Nacional, siempre y cuando no contravenga la Legislacin del pas
correspondiente.
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REFERENCIAS
4.1
Base Legal
Ley Orgnica de Prevencin Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo. Gaceta
38236 del 26/07/2005.
Reglamento Parcial de la LOPCYMAT. Gaceta Oficial 38596 del 03/01/2007.
4.2
Normas COVENIN
3507
4.3
Gua para la Investigacin de Incendios y Explosiones.
Petrleos de Venezuela (PDVSA)

HOH02
Gua para la Identificacin de Peligros, Evaluacin y Control de

Riesgos
HOH16
Identificacin y Notificacin de Peligros y Riesgos por

Instalacin y Puesto de Trabajo.
IRS00
Definiciones.
IRS02
Criterios para el Anlisis Cuantitativo de Riesgos.
IRS06
Manejo del Cambio.
SIS04
Requisitos de Seguridad Industrial, Ambiente e Higiene

Ocupacional en el Proceso de Contratacin.
SIS06
Lineamientos del Sistema de Integrado de Gestin de Riesgos

(SIRPDVSA).
SIS08
Notificacin, Clasificacin Estadstica y Registro de Accidentes,

Incidentes y Enfermedades Ocupacionales.
SIS19
Gestin y Control de Desviaciones.
DEFINICIONES
Para efectos de esta norma se utilizarn igualmente los trminos y definiciones
contenidos en la Norma PDVSA IRS00, sin embargo, a continuacin se
detallan las especficas de esta norma.
5.1
Accidente
Es todo evento o secuencia de eventos imprevisto y no deseado que interrumpe
o interfiere el desarrollo normal de una actividad y origina una o ms de las
siguientes consecuencias: lesiones personales, daos materiales, afectacin al
ambiente y prdidas econmicas.
PDVSA
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5.2
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Causas Raz
Es la razn de fondo, justificacin bsica y esencial, vinculada a sistemas de
gestin de riesgos, que gener la ocurrencia del evento y que si se hubiese
controlado mediante una o varias lneas de defensa se evita que el evento ocurra.
Tpicamente existe ms de una causa raz para cada evento.
5.3
Factor Causal
Son todas aquellas fallas humanas (violaciones o errores), de equipos,
condiciones indeseables o barreras de proteccin fallidas, que contribuyeron
significativamente a la ocurrencia de un evento no deseado, o agravaron sus
consecuencias.
5.4
Hiptesis
Es la explicacin anticipada de un hecho que se establece provisionalmente
como base de una investigacin, que se puede aceptar o rechazar como
resultado de la misma.
5.5
Incidente
Es todo suceso imprevisto y no deseado que interrumpe o interfiere
momentneamente el desarrollo normal de una actividad sin impactar el proceso
o generar consecuencias.
5.6
Investigacin de Accidentes e Incidentes

Es un proceso sistmico y documentado que permite determinar los factores
causales y las causas raz que originaron accidentes e incidentes, con la finalidad
de generar acciones preventivas y correctivas para evitar su recurrencia.
LINEAMIENTOS
6.1
Todos los accidentes deben ser investigados siguiendo la metodologa de

anlisis causa raz descrita en la presente norma. Para aquellos eventos no
calsificados como Eventos Clase A y Eventos Clase B (Ver Norma PDVSA
SIS08), el Servicio de Seguridad y Salud en el Trabajo conjuntamente con el
Gerente del rea, proceso, equipo, instalacin afectada o de la organizacin que
sea administrativamente responsable por el lesionado, determinarn en cuales
casos (No clasificados como Eventos Clase A o B) se requiere nombrar un comit
formal de investigacin.
6.2
Los incidentes con potencial de riesgo medio y alto, segn el Anexo C de la

Norma PDVSA SIS19 deben ser sometidos a un proceso de investigacin de
causa raz.
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6.3
Al ocurrir un evento, la prioridad es controlar la emergencia. El custodio del rea

y el personal de atencin de emergencias deben realizar una evaluacin
preliminar para identificar la extensin de los daos, recopilar informacin y
preservar las evidencias a ser entregadas al Comit de Investigacin.
6.4
El Servicio de Seguridad y Salud en el Trabajo conjuntamente con el Gerente del

rea proceso, equipo, instalacin afectada o de la organizacin que sea
administrativamente responsable por el lesionado, nombrar el Comit de
Investigacin (Ver 6.1), el cual ser de carcter autnomo y debe iniciar
formalmente la investigacin dentro de las 24 horas siguientes a la ocurrencia del
evento.
6.5
El Comit de Investigacin debe estar conformado por un equipo

multidisciplinario integrado entre otros, por personal conocedor del proceso
operacional, formado en mtodos de investigacin de eventos, representativo de
operaciones, mantenimiento, ingeniera, procesos, seguridad industrial,
ambiente e higiene ocupacional, u otras especialidades segn los
requerimientos. En el equipo deber incluirse representacin de los trabajadores
en la persona de un Delegado o Delegada de Prevencin del rea, proceso o
instalacin afectada
6.6
De los integrantes del comit de investigacin se debe seleccionar un lder y un

secretario o escribiente. El lder del comit de investigacin debe estar formado
en aspectos tcnicos, metodolgicos y organizacionales.
6.7
En los casos de eventos que involucren personal contratista, se debe asegurar

la participacin de personal de la contratista en el comit de investigacin. El
Servicio de Seguridad y Salud en el Trabajo y el Gerente del rea, proceso,
equipo, instalacin afectada o de la organizacin que sea administrativamente
responsable por el lesionado, determinarn cuales accidentes (No Clasificados
como Eventos Clase A y Eventos Clase B) deben ser investigados por la empresa
contratistas con representacin de personal de PDVSA en el comit de
investigacin.
6.8
Los integrantes del Comit de Investigacin no deben ser sustituidos hasta la

culminacin del proceso de investigacin, salvo que el Comit determine la
necesidad de apoyo adicional o el retiro justificado de alguno de ellos.
6.9
En casos de eventos que ameriten la intervencin de los entes gubernamentales

competentes y dentro de su jurisdiccin, el Comit de Investigacin de PDVSA
deber suministrar la informacin requerida por dichos entes, y servir de enlace
para el proceso de investigacin que estos lleven a cabo.
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6.10
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Indice norma
La notificacin, registro y clasificacin de accidentes se debe realizar segn lo

establecido en la Legislacin Nacional vigente, segn sea el caso; as como, lo
contenido en las Normas Tcnicas de PDVSA.
RESPONSABILIDADES
7.1
Gerencia Responsable del rea, Proceso, Equipo, Instalacin

Afectada o de la Organizacin que sea Administrativamente
Responsable por el Lesionado
7.1.1
Asegurar el cumplimiento de lo establecido en la Norma PDVSA SIS08

Notificacin, Clasificacin Estadstica y Registro de Accidentes, Incidentes y
Enfermedades Ocupacionales.
7.1.2
Prestar el apoyo logstico, recursos, personas e informacin necesaria para

facilitar el proceso de investigacin.
7.1.3
Elaborar y presentar el plan de accin de acciones correctivas generadas de la

investigacin ante el Gerente del Negocio o Filial correspondiente.
7.1.4
Asegurar la divulgacin de los resultados de la investigacin a las organizaciones

involucradas o las que pudieran aprender de las lecciones derivadas del evento,
incluyendo al Comit de Seguridad y Salud Laboral.
7.1.5
Hacer seguimiento al cumplimiento del plan de acciones correctivas, en trmino

de alcance y tiempo acordados.
7.2
Servicio de Seguridad y Salud en el Trabajo
7.2.1
Designar, conjuntamente con el Gerente del rea, proceso, equipo, instalacin

afectada o de la organizacin que sea administrativamente responsable por el
lesionado, el Comit de Investigacin.
7.2.2
Asegurar que los accidentes e incidentes sean investigados de acuerdo con los
lineamientos establecidos en esta norma.
7.2.3
Participar activamente en la investigacin de accidentes e incidentes,

asegurando la aplicacin del mtodo de investigacin adecuado a la naturaleza
y circunstancias del evento.
7.2.4
Dar seguimiento y control en cuanto al tiempo de planificacin de actividades

propuestas por el Comit de Investigacin, a fin de completar las fases del
proceso de investigacin en los tiempos estipulados.
7.2.5
Realizar el anlisis peridico de la accidentalidad, con el propsito de identificar

problemas recurrentes o situaciones emergentes que requieran acciones
correctivas.
PDVSA
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7.2.6
7.3
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Indice norma
Auditar el cumplimiento y la eficacia del plan de acciones correctivas generado

por la Gerencia del rea, proceso, equipo, instalacin afectada o de la
organizacin que sea administrativamente responsable por el lesionado o
lesionada.
Comit de Investigacin
7.3.1
Establecer los roles y responsabilidades de los integrantes del Comit de

Investigacin, as como el plan de trabajo.
7.3.2
Recopilar y analizar datos preliminares del personal en el sitio donde ocurri el

evento y del equipo designado para primera respuesta.
7.3.3
Iniciar la investigacin tan pronto como sea posible, dentro de las 24 horas
siguientes a la ocurrencia del evento.
7.3.4
Mantener la confidencialidad de la informacin durante y despus del proceso de

investigacin.
7.3.5
Dar prioridad a las actividades relacionadas con el proceso de investigacin.
7.3.6
Acordar con el Gerente del rea afectada, proceso, equipo, instalacin afectada
o de la organizacin que sea administrativamente responsable por el lesionado,
las medidas preventivas y correctivas preliminares que permitan reiniciar las
actividades del proceso afectado.
7.3.7
Determinar las causas raz del evento y documentar la investigacin en los

trminos de contenido y tiempo de entrega indicados en esta norma.
7.3.8
El lder del Comit debe presentar los resultados de la investigacin al Gerente

del rea afectada, al Comit de Seguridad y Salud Laboral, y al Servicio de
Seguridad y Salud en el Trabajo.
7.3.9
Elaborar el resumen del accidente o incidente en el formato descrito en el Anexo

F, y enviarlo a todos los representantes encargados de su divulgacin en las
organizaciones involucradas y en aquellas que puedan tomar las lecciones
aprendidas de dicho evento.
7.4
De la Gerencia Corporativa de la Seguridad Industrial

Divulgar las lecciones aprendidas resultantes del proceso de investigacin de
accidentes, utilizando el resumen elaborado por el Comit de Investigacin
respectivo.
PROCESO DE INVESTIGACIN
La investigacin de eventos como proceso sistemtico se realiza en dos (2)
fases; la investigacin (inductiva) propiamente dicha, orientada a la
PDVSA
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Indice norma
determinacin de los hechos antes, durante y despus del evento, en una forma
cronolgica, y la fase del anlisis (deductiva) que comprende el proceso de
aceptacin y rechazo de hiptesis planteadas que expliquen el encadenamiento
lgico de sucesos o condiciones desde los factores causales identificados en la
fase inductiva, hasta las causas raz correspondientes.
Las actividades establecidas por la presente norma para cumplir las fases
investigacin y anlisis son las siguientes (Ver Anexo A):
Recopilacin de la informacin preliminar.
Recoleccin y Preservacin de evidencias en el sitio del evento.
Determinacin de los Hechos
Construccin de la Lnea de Tiempo.
Identificacin de los factores causales.
Planteamiento y Validacin de Hiptesis.
Construccin de rboles Lgicos.
Clasificacin de Causas Raz.
Formulacin de Acciones Correctivas y Preventivas
Elaboracin del informe.
8.1
Recopilar Informacin Preliminar

La informacin bsica que debe ser obtenida y revisada antes de visitar el sitio
del evento, puede incluir entre otros lo siguiente:
8.2
a.
Procedimiento para la ejecucin de la actividad involucrada en el evento.
b.
Registro de instrucciones, acuerdos o charlas dadas al personal para la ejecucin

de la actividad.
c.
Planos de la instalacin, incluyendo Diagramas de Tuberas e Instrumentacin,

Diagramas de Flujo del Proceso, Plano de Ubicacin de Equipos y Diagrama de
Planta.
d.
Estructura de mando y personal involucrado (Perfiles de puestos de trabajo y

competencias del personal).
e.
Registros de accidentes e incidentes de la instalacin, historial de fallas de

equipos, entre otros.
f.
Antecedentes de eventos similares.
g.
Consulta a especialistas.
h.
Informacin de Seguridad Industrial, Ambiente e Higiene Ocupacional asociada

al proceso.
Recoleccin y Preservacin de Evidencias

Se refiere a la recoleccin de evidencias, informacin y hechos relevantes
relacionados a la investigacin. Normalmente se realiza mediante entrevistas,
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E INCIDENTES
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Indice norma
inspecciones al sitio de los acontecimientos (utilizando los equipos de proteccin

personal adecuados) y a los equipos involucrados, fotografas, grabaciones
(registros automticos de consola, cajas negras, registros de sistemas de
proteccin, Sistema de Posicin satelital (GPS), entre otros) y revisiones
documentales.
8.2.1
El rea especfica donde ocurri el evento no debe ser alterada sin autorizacin
de las autoridades pblicas competentes, en los casos que aplique.
8.2.2
Las evidencias deben ser preservadas y utilizadas de forma tal de no interferir con
el proceso de investigacin de las autoridades pblicas competentes.
8.2.3
La recopilacin de evidencias en caso de incendios y explosiones debe realizarse

de acuerdo de lo establecido en la Norma COVENIN 3507 Gua para la
Investigacin de Incendios y Explosiones.
8.2.4
La recopilacin de la informacin de campo debe incluir referencias escritas,

fotografas o vdeo de las siguientes condiciones:
a.
Ubicacin de equipos en relacin con otros equipos y facilidades.
b.
Posicin de vlvulas, discos ciegos, puntos de ajuste de vlvulas de seguridad

e instrumentos de control, interruptores, registros en libros de operacin y
mantenimiento, tarjetas de advertencia, entre otros.
c.
Evidencias de dao por temperatura o sobrepresin.
d.
Evidencias de congestionamiento de reas de evacuacin.
e.
Iluminacin, visibilidad y audio de seales y alarmas.
f.
Condiciones hidrometereolgicas.
g.
Ubicacin de testigos.
h.
Evidencias de derrames o escapes de gas o sustancias peligrosas.
i.
Evidencias de sobreesfuerzo mecnico.
j.
Presencia de personal no autorizado.
k.
Equipos de medicin y deteccin de gases (porttiles y fijos).
l.
Ubicacin de equipos de proteccin personal (colectivos e individuales).
m.
Ubicacin de equipos de deteccin y control de incendios (fijos y porttiles).
n.
Efectos o propiedades personales de trabajadores y trabajadoras, si lo hubiera.
o.
Documentos relativos a sistema de permisos de trabajo, charlas, registros de

trabajadores, notificacin de riesgos, control de calidad, certificaciones, entre
otros.
PDVSA
E INCIDENTES
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8.2.5
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Entrevistas
Consiste en interactuar con los testigos (presenciales y referenciales) del evento,
en forma amable y respetuosa, de manera de recopilar informacin necesaria
para la determinacin de los hechos.
El comit de investigacin debe dar prioridad a la obtencin de informacin de
testigos, personal de respuesta a la emergencia, personal supervisorio y
gerencial del equipo, instalacin o proceso afectado, y todo personal involucrado
(incluyendo de ser posible a los lesionados), pues sta es la evidencia ms
sensible.
La entrevista con cada persona en particular se debe realizar de manera de
optimizar la recopilacin de informacin, esto se logra mediante la explicacin
inicial del propsito de la investigacin, sus objetivos y beneficios; as como, la
importancia de su contribucin en esta etapa del proceso.
Antes de realizar una entrevista, se debe tomar en cuenta las siguientes
recomendaciones:
a.
Preparacin preliminar, es decir, la revisin de las primeras declaraciones,

comparacin con los hechos establecidos y la identificacin de los aspectos a
revisar/verificar en la entrevista.
b.
Disponibilidad de informacin, para ayudar al testigo a describir sus

observaciones, como por ejemplo: mapas y diagramas de flujo, estos son tiles
para motivar a los testigos.
c.
Definir mecanismos para documentar las entrevistas.

Durante la entrevista se debe tomar en consideracin lo siguiente:
a.
Minimizar el nmero de participantes en la entrevista y estructurarla

estableciendo los aspectos que deben ser verificados o consultados con el
entrevistado.
b.
Procurar que la entrevista a los testigos se realice en el sitio del evento, as como
la reconstruccin (si fuese posible) de la condicin de trabajo (iluminacin,
temperatura, ventilacin, entre otros) y procedimiento seguido para ejecutar la
tarea durante la cual ocurri el evento.
c.
Validar el contenido de la entrevista con el entrevistado para asegurar que no

existen malas interpretaciones.
d.
Dejar hablar al testigo, realizar preguntas abiertas (que ameriten respuestas

diferentes a un SI o un NO), si en la declaracin no suministra informacin de
inters, se recomienda realizar preguntas especficas.
e.
Llevar la entrevista de lo general a lo particular.
f.
Documentar la entrevista con la aceptacin del testigo. Este registro

documentado debe incluir al menos: nombre y firma del testigo, fecha, hora de
la declaracin, nombre del entrevistador y un resumen de la declaracin.
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8.3
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Determinacin de los Hechos

Es la identificacin de los sucesos que se manifestaron de manera secuencial en
la ocurrencia del evento, basados en la recopilacin de evidencias, informacin,
entrevistas, consultas a expertos, entre otros.
8.3.1
Se debe determinar con exactitud los efectos resultantes del evento, incluyendo
sus efectos colaterales, de manera tal de precisar la totalidad de las
consecuencias y sus costos asociados.
8.3.2
La determinacin de los hechos se puede dividir en cinco (5) reas de inters:

a.
Personal.
b.
Ambiente de trabajo.
c.
Equipos.
d.
Procedimientos.
e.
Organizacin.
En cada una de stas reas se deben establecer las condiciones u omisiones al
momento del evento, as como cambios que pudieran haber afectado la
seguridad del proceso y no se encuentren reflejados en la informacin bsica.
Asimismo, deben considerarse los ciclos de trabajo, cambios de guardia y niveles
de estrs que pudieran afectar el comportamiento individual. Al finalizar esta
etapa, debe ser posible responder lo siguiente:
1.
Descripcin precisa del evento, incluyendo la cronologa de sucesos.
2.
Descripcin de las condiciones ambientales al momento del accidente.
3.
Descripcin de las operaciones que se realizaban.
4.
Equipos que fallaron y tipo de falla.
5.
Ubicacin del personal clave y su relacin con los hechos.
6.
Descripcin de instrucciones e instrumentos para la ejecucin de la

actividad.
7.
Identificacin de los flujos de productos y energa.
8.
Identificar desviaciones.
9.
Identificar cambios que pudieron impactar la seguridad del proceso,

incluyendo personal, procedimientos, equipos o condiciones operacionales
del proceso.
10. Perfil y competencia del personal.

11.
Identificar la existencia de factores relacionados con drogas o alcohol.
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12. Acciones tomadas para limitar las consecuencias y capacidad del plan de
contingencia puesto en prctica.
13. Condiciones establecidas en el permiso de trabajo y en el anlisis de riesgos
del trabajo.
8.4
Construccin de la Lnea de Tiempo

Es una descripcin narrada o representacin grfica de los hechos relacionados
a la ocurrencia del evento, ordenado cronolgicamente. Los hechos incluidos en
la lnea de tiempo pueden haber ocurrido antes, durante o despus del evento.
Esta herramienta de investigacin permite mostrar la relacin entre los hechos,
identificar brechas o inconsistencias en la recopilacin de informacin y
adicionalmente reforzar la recopilacin de evidencias.
Para construir una lnea de tiempo es necesario listar los hechos o actividades
de la manera ms cercana a cmo pudieron ocurrir en el tiempo previo, durante
y posterior al evento. Se debe observar la secuencia del evento y de esta manera
identificar y asociar los factores causales, los cuales servirn de insumo para la
aplicacin de la metodologa propuesta en esta norma para la determinacin de
las causas raz. En los casos donde la inexistencia de datos no permita cierta
precisin en la cronologa, se deben reflejar los hechos en intervalos de tiempo
determinados.
8.5
Identificacin de los Factores Causales

Generalmente hay muchos factores causales envueltos en un evento. Entre los
factores causales pueden estar: fallas de equipos, condiciones climatolgicas y
del medio ambiente de trabajo desfavorables, errores humanos o fallas de
barreras de proteccin.
8.5.1
Se debe revisar cada hecho negativo, no planificado, adverso o no intencionado

y preguntarse Pudo el evento ser prevenido o mitigado si el hecho no hubiese
existido?; si la respuesta es S, entonces ese hecho es un Factor Causal. La
experiencia del equipo de investigacin es muy importante para llevar a cabo una
investigacin exhaustiva de todos los factores que inciden en el evento y no
asumir suposiciones como factores causales.
8.5.2
Es importante validar la secuencia de los factores causales identificados, a tal

efecto el equipo investigador debe preguntarse:
a.
El Hecho A siempre lleva al Hecho B?
b.
Cada vez que ocurre el Hecho A, el Hecho B sigue a continuacin?
c.
Existe alguna barrera de proteccin que pueda evitar que el Hecho B est a
continuacin del Hecho A?
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8.6
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d.
Algo ms tiene que ocurrir o se tiene que dar otra condicin para que el Hecho
B siga al Hecho A?
e.
Existen otras causas potenciales del Hecho B, adems de las del Hecho A?
Planteamiento y Validacin de Hiptesis
8.6.1
Se deben plantear hiptesis, es decir, posibles acciones o condiciones que

pudieron haber ocasionado cada factor causal. Seguidamente descartar las
hiptesis no soportadas por pruebas, juicios de expertos, ensayos de laboratorio
o cualquier otro mtodo, de esta manera se podr identificar la secuencia de
causas (fsicas, humanas u otras) hasta llegar a las causas raz.
8.6.2
Con la finalidad de plantear las hiptesis se pueden utilizar una o ms de las

herramientas complementarias nombradas en el Anexo B, dependiendo de la
complejidad del evento. Cada hiptesis debe ser validada y en dicha validacin,
el comit debe establecer quien la validar, cuando la validar, cmo la validar
y cul fue el resultado de esa validacin (aceptacin o rechazo), el proceso de
validacin debe ser registrado y anexado al expediente de la investigacin.
8.6.3
Cada hiptesis aceptada constituye un hecho deducido, cada uno de estos, se

le debe repetir el ciclo de planteamiento y validacin de hiptesis. Se identifica
una causa raz cuando la condicin que caus el hecho estudiado tiene
caractersticas sistmicas y est dentro del campo de accin de la organizacin.
8.7
Construccin de rboles Lgicos

Es la representacin grfica de la interrelacin de las hiptesis y los hechos. La
construccin de rboles lgicos proveen la habilidad de separar un evento
complejo en eventos ms pequeos o segmentos que pueden ser analizados
individualmente, permitiendo al comit de investigacin entender cmo se
combinaron las causas para producir el evento final. En ocasiones existen
hiptesis difciles de validar por ensayos o consultas, en esos casos, el rbol
lgico puede ayudar a su aceptacin o rechazo, bajo el argumento de que la
aceptacin o rechazo de otras hiptesis dar cabida o no a la hiptesis estudiada.
8.7.1
8.8
Una vez identificados los factores causales y las hiptesis, se debe representar
grficamente su relacin en un rbol lgico a travs del uso compuertas lgicas.
Las hiptesis aceptadas deben seguir desarrollndose bajo este esquema de
rbol lgico, preguntndose sucesivamente Por qu? hasta llegar a causas raz
asociadas al sistema, tal como se muestra en el ejemplo del Anexo D.
Clasificacin de Causas Raz rbol Predefinido

Los rboles lgicos predefinidos resultan de la aplicacin de Anlisis de rbol de
Fallas a la Investigacin de Accidentes. Al observar que muchos accidentes
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presentan patrones similares de factores causales, han surgido rboles

predefinidos. Estos rboles son descriptivos y listan causas raz a considerar en
cada una de sus ramas.
8.8.1
Basados en la experiencia de PDVSA y de otras empresas, se ha construido un

rbol predefinido que se muestra en el Anexo E, este rbol debe ser usado con
el fin de asociar al SIRPDVSA, las causas raz encontradas.
8.9
Formulacin de Acciones Preventivas y Correctivas
8.9.1
Todas las causas raz, factores causales y desviaciones determinadas en el

proceso de investigacin deben ser corregidas mediante una o ms acciones
orientadas a mejorar el SIRPDVSA. Las mismas deben cumplir los siguientes
atributos:
a.
Claridad en la accin a tomar.
b.
Asertividad, practicidad y factibilidad.
c.
Incorporacin de mejoras a las lneas de defensas.
d.
Eliminacin o reduccin significativa del factor de riesgo.
e.
Inclusin del responsable por su ejecucin y la fecha estimada de finalizacin.
f.
Responder a las siguientes preguntas: Qu? Cundo? Dnde? Quin?

Por qu? Cmo? Cunto cuesta?.
8.10
Elaboracin del Informe
8.10.1
Generalidades
a.
Los informes de investigacin son de carcter confidencial y deben ser

completados, revisados y aprobados en todas las instancias establecidas en el
negocio o filial, de acuerdo a la planificacin establecida por el comit de
investigacin, en concordancia con los hallazgos preliminares y los anlisis
efectuados, en un lapso no mayor de dos (2) meses despus de ocurrido el
evento. Si el proceso de investigacin requiere una extensin de tiempo, debe
realizarse la debida justificacin tcnica del retraso y, de ser solicitada, una
presentacin preliminar de avances.
b.
El ttulo debe identificar el tipo de evento de mayor magnitud, indicando su clase

(Eventos Clase A o Clase B en los casos que aplique). En la cartula del informe
debe aparecer la identificacin del Negocio o Filial y el rea operacional; el ttulo,
cdigo y la fecha cuando se produjo el evento.
c.
El informe debe ser concreto, sin sacrificar el propsito de objetividad, claridad

y enseanza que del hecho se pueda obtener.
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d.
8.10.2
a.
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Solamente se podrn mencionar la edad, denominaciones de categoras o

puestos que desempean las personas relacionadas con el caso, sin indicar sus
nombres o identificacin.
Contenido
Resumen del Evento
El informe debe estar precedido de un resumen muy simplificado,
preferiblemente no mayor de una hoja, pero capaz de dar idea clara de los
hechos, sus consecuencias, conclusiones y recomendaciones ms resaltantes.
Dicho resumen deber incluir:
b.
1.
Fecha, hora, lugar y clase de evento (Clase A o Clase B en los casos que
aplique).
2.
Breve descripcin del trabajo, operacin o actividad que se realizaba y el

propsito de la misma.
3.
Detallar explcitamente el evento y sus consecuencias. En los casos de

incidentes se deben describir las posibles consecuencias o la frecuencia
con que este se repite.
4.
Descripcin de las acciones tomadas para controlar la situacin,

incluyendo, si es el caso, la activacin de cualquiera de los planes de
emergencia.
5.
Resultados de la investigacin, conclusiones y recomendaciones

relevantes.
Lesionados
Se debe indicar para cada lesionado (propio o contratista): el cargo que ocupa,
organizacin a la que pertenece, edad, tiempo de servicio, tiempo en el cargo
actual, nivel de educacin, formacin recibida, tipo de lesin, parte del cuerpo
afectada, diagnstico y disposicin mdica. En caso de terceros afectados se
debe indicar edad, sexo, direccin, tipo de lesin, parte del cuerpo afectada,
diagnstico y disposicin mdica.
c.
Daos Materiales
Se deben describir los materiales, equipos e instalaciones, propio o de terceros,
que sufrieron daos y sus tiempos estimados de reparacin o reemplazo, as
mismo indicar los daos a propiedades de terceros.
d.
Prdidas Econmicas
Se debe indicar el efecto del evento en trminos de prdidas o diferimiento de
produccin, reduccin de capacidad de procesamiento, reprocesamiento o
retardo en la colocacin de productos.
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e.
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Impacto Ambiental
Se debe describir cualquier afectacin que haya ocurrido al ambiente como
resultado del evento, en especial la causada a la atmsfera, los cuerpos de agua,
suelos, recursos naturales, ecosistemas o cualquier otro sistema biolgico. Si
se dispone de Estudios de Lnea Base actualizados, se recomienda usarlos como
referencia para evaluar la afectacin ambiental causada. Asimismo, la
descripcin debe hacer referencia al tipos de fluidos, sustancias o materiales
txicos o peligrosos liberados al ambiente, el volumen liberado y recuperado, la
superficie total afectada (m2) respaldado por mapas, fotos o imgenes que lo
sustenten, especificando las coordenadas UTM del lugar del suceso, la fecha de
notificacin a las autoridades competentes.
f.
Costos asociados al evento

Se debe incluir los costos asociados a lesiones, impacto ambiental, daos
materiales, respuesta a emergencias, prdidas econmicas, entre otros,
imputables al evento. Como gua general, pueden citarse los siguientes
renglones:
1.
Reposicin de los activos de la Corporacin.
2.
Reparacin de los bienes de contratistas.
3.
Reprocesamiento de productos.
4.
Prdidas de oportunidad a consecuencia del evento (produccin diferida,

prdida de productos, ventas no realizadas, penalizacin, entre otros).
5.
Extincin y control en casos de incendios, derrames y fugas de

hidrocarburos u otros productos.
6.
Daos y compensaciones a terceros.
7.
Rescate, salvamento o medidas de prevencin para impedir la extensin

del evento.
8.
Saneamiento y restauracin ambiental, remocin de escombros y limpieza.
9.
Atencin mdica de los lesionados hasta su recuperacin definitiva.
10. Cualquier otro imputable como consecuencia directa del evento (Ej.:
multas, demandas, reflotamiento de tanqueros u otras unidades acuticas).
g.
Antecedentes y Descripcin del Proceso

Se debe describir el rea o sitio donde ocurri el evento y las condiciones
reinantes en el entorno.
Se debe describir las caractersticas generales de la instalacin y de los equipos
involucrados. Describir sus condiciones de trabajo. Incorporar como anexos el
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esquema del rea con la ubicacin de los equipos y de las personas, y los
diagramas y referencias especficas de los equipos.
Se debe describir el proceso y/o la operacin que se realizaba, las medidas de
seguridad que se aplicaban y el personal que los realizaba. Mencionar los
instructivos operacionales de referencia y el programa de trabajo, e incorporarlos
ambos como anexos.
Adicionalmente se debe incluir data histrica sobre otros eventos en la instalacin
o similares en otra instalacin.
h.
Hechos anteriores al Evento

Se debe describir y ordenar en forma cronolgica todos los hechos que ocurrieron
previamente y que tuvieron relacin con el accidente.
i.
Descripcin del Evento

Se debe detallar explcitamente la situacin que origin el evento y sus
consecuencias (o posibles consecuencias en el caso de incidentes).
j.
Acciones que siguieron al Evento

En el informe de investigacin se deben describir de manera esquemtica,
indicando de ser posible la cronologa, las acciones tomadas inmediatamente
despus de ocurrir el evento, con el fin de desalojar al personal, dar primeros
auxilios, controlar la situacin, evitar daos mayores, iniciar el proceso de
notificacin e incluir las acciones tomadas dentro de lo establecido en los planes
de emergencia y contingencia.
k.
Hechos e Informacin Adicionales

Se debe indicar cualquier otro hecho que tuviera que ver directa o indirectamente
con el evento o con el desarrollo de los acontecimientos previos y que estn
soportados por evidencias, as como la informacin adicional (resultados de
anlisis o aquella informacin importante que constituyan desviaciones o ser
causa contribuyente de ste u otro tipo de evento) surgida de la investigacin, que
tenga relacin con el evento y que contribuya a su esclarecimiento y
entendimiento.
Se debe organizar estos hechos en forma clara, cronolgicamente, por su mayor
o menor importancia o simplemente por tpicos especficos.
l.
Acciones Legales
Se debe indicar las acciones o procedimientos Administrativos, Civiles o Penales
que podran derivarse o que tengan relacin con el evento.
m.
Anlisis del Evento
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Se debe indicar la relacin causal de los hechos en un diagrama CausaEfecto,

rbol de Fallas, Matriz de Hechos/Hiptesis o cualquier modelo lgico que
permita identificar la secuencia de causas del accidente, incluyendo:
Fallas en los mecanismos de defensa o sistemas de proteccin.
Actitud ante el riesgo del personal involucrado (Actos Inseguros).
Fallas de equipos (Condicin Insegura) Condiciones promotoras de error
(Condicionantes del acto inseguro, intrnsecas del individuo o condiciones del
ambiente de trabajo/entorno).
n.
Conclusiones
Se debe indicar los factores causales y las causas raz del evento y dems
elementos relevantes que contribuyeron a la ocurrencia del evento.
o.
Recomendaciones
Se debe indicar las recomendaciones orientadas a evitar la recurrencia de
eventos similares y a mejorar las prcticas, sistemas y procesos para el control
o disminucin de los riesgos. Indicar el tiempo estimado de finalizacin, los
responsables por la ejecucin de las recomendaciones y en lo posible, los costos
asociados. El comit no debe generar recomendaciones de tipo administrativo
o disciplinaria contra personas. Dichas acciones sern responsabilidad (si
aplican) de la Gerencia del Negocio o Filial afectada.
DISTRIBUCIN DEL INFORME

9.1
El informe debe ser entregado a la Gerencia del rea, proceso, equipo,

instalacin afectada o de la organizacin que sea administrativamente
responsable por el lesionado, y al Servicio de Seguridad y Salud en el Trabajo
y al Comit de Salud y Seguridad Laboral.
9.2
En caso de eventos Clase A y Clase B, el informe de la investigacin ser enviado

por la Gerencia del rea, proceso, equipo, instalacin afectada o de la
organizacin que sea administrativamente responsable por el lesionado, a las
entidades sealadas en la seccin 7 de la Norma PDVSA SIS08.
10 PRESENTACIN DE RESULTADOS DE LA INVESTIGACIN

10.1
Los resultados de la investigacin de accidentes e incidentes deben ser

presentados al Comit de Seguridad y Salud Laboral, a los Servicios de
Seguridad y Salud en el Trabajo y a la Gerencia del rea, proceso, equipo,
instalacin afectada o de la organizacin que sea administrativamente
responsable por el lesionado.
PDVSA
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10.2
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En el caso de Eventos Clase A y Clase B, la Gerencia General del Negocio o Filial

afectado debe realizar una presentacin con el apoyo del lder del Comit de
Investigacin, al Comit Operacional o la Junta Directiva, segn el caso. En el
caso de los accidentes de las empresas contratistas, en la presentacin de los
resultados de la investigacin deber participar el representante de ms alto nivel
de dichas empresas.
11 DIVULGACIN
El Comit de Investigacin elaborar un resumen del accidente o incidente en el
formato descrito en el Anexo F, el cual ser divulgado al personal de todas las
organizaciones involucradas en el evento y a las gerencias de lnea o apoyo La
Gerencia Corporativa de Seguridad Industrial debe divulgar las lecciones
aprendidas del proceso de investigacin, a todas las gerencias o negocios que
puedan utilizar esta leccionesde manera preventiva, utilizando el resumen
elaborado por el Comit de Investigacin respectivo.
12 SEGUIMIENTO Y CONTROL
A fin de evaluar su cumplimiento, el Comit de Seguridad y Salud Laboral y los
Servicios de Seguridad y Salud en el Trabajo deben solicitar peridicamente el
informe de progreso de las acciones acordadas, recomendaciones, lecciones
aprendidas producto de los eventos ocurridos, asimismo, velarn por el
cumplimiento de lo establecido en la presente norma.
Es obligatoriedad de los Negocios, Filiales y Otras Organizaciones de PDVSA,
remitir semestralmente a la Gerencia Corporativa de Seguridad Industrial y a la
de Ambiente e Higiene Ocupacional, el estado de progreso de las acciones
preventivas y correctivas emanadas de las investigaciones de los eventos y de
aquellas que surjan del seno del Comit Operacional o la Junta Directiva segn
el caso, incluyendo la efectividad de estas acciones.
13 ANEXOS
ANEXO A FLUJOGRAMA DEL PROCESO DE INVESTIGACIN DE
ACCIDENTES E INCIDENTES
ANEXO B METODOLOGAS PARA EL PLANTEAMIENTO Y
VALIDACIN DE HIPTESIS
ANEXO D RBOLES LGICOS
ANEXO E RBOL PREDEFINIDO DE CAUSAS RAZ PDVSA
ANEXO F FORMATO DE DIVULGACIN DE ACCIDENTES E
INCIDENTES
PDVSA
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ANEXO A FLUJOGRAMA DEL PROCESO DE INVESTIGACIN DE ACCIDENTES E INCIDENTES
EVENTO
RECOPILACIN DE
RECOLECCIN Y PRESER-
DETERMINACIN DE
INFORMACIN
VACIN DE EVIDENCIAS
LOS HECHOS
CONSTRUCCIN LNEA
DEL TIEMPO
IDENTIFICACIN DE
FACTORES CAUSALES
ANLISIS DEL
CAMBIO
TORMENTA
DE IDEA
PLANTEAMIENTO
HIPTESIS
ANLISIS DE
BARRERAS
VALIDACIN DE
DIAGRAMA
CAUSAEFECTO
HIPTESIS
CONSTRUCCIN
DE RBOLES
LGICOS
DETERMINACIN DE
CAUSAS RAZ
CLASIFICACIN
CAUSAS RAZ
RBOL
PREDEFINIDO
LEYENDA
INICIO Y FIN
FORMULACIN DE
ACCIONES CORRECTIVAS
Y PREVENTIVAS
ACTIVIDADES
ELABORACIN DEL
HERRAMIENTAS
INFORME
DIVULGACIN
CONTROL Y
SEGUIMIENTO
FIN
PDVSA
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QUE?
CMO?
QUIN?
CUNDO?
Descripcin de la
Hiptesis
Cul ser la prueba

que demuestre que la
hiptesis es aceptada
o rechazada
Responsable de la
Verificacin
Fecha de Verificacin
Resultado de
Verificacin
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ANEXO D EJEMPLO DE RBOL LGICO PARA DETERMINACIN DE CAUSAS RAZ

Evento: Accidente laboral con lesin de trabajador propio
debido a una caida a un mismo nivel
CAIDA DEL
TRABAJADOR
Lugar: Almacen de Materiales
Porqu?
Factor Causal
Uso de calzado de
Falla del material
Presencia de aceite
seguridad no apropiado
antiresbalante instalado en
en el Piso del almacn
el almacn
Porqu?
Material almacenado
Montacarga con
con fuga de aceite
fuga de aceite
Montacarga es sometido
a mantenimiento
Plan de mantenimiento
general preventivo
Falla en la instalacin
Condiciones no apro-
del material
piadas del material
Porqu?
Remplazo de sellos y
Causa Raz: Ausencia de Poltica de Procura que asegure que los respuestos de equipos y maquinarias cumplan
con las especificaciones y estndares recomendados por
los fabricantes.
Porqu?
empacaduras
Componente fuera de
especificacin
Porqu?
Ausencia de Poltica de
Procura
CAUSA RAZ
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ANEXO D RBOLES LGICOS (CONT.)

Smbolo E
Todas las causas directamente abajo deben ser

verdaderas para que el evento consecuente ocurra.
Smbolo O
Una o ms causas directamente abajo deben ser

verdaderas para que el evento consecuente ocurra.
Smbolo O
exclusivo
Una y solamente una causa directamente abajo puede

ser verdadera para que el evento consecuente ocurra.
Smbolo E
prioritrio
Todas las causas directamente abajo deben ser

verdaderas y ocurrir en una determinada secuencia para
que el evento consecuente ocurra.
Utilizado para continuar el rbol en otra pgina.
Subevento Causa Intermediaria

Hiptesis: causa que an no esta explicada o no
verificada. Cambia para un rectangulo cuando es
explicada/ verificada.
FUENTE: Loss Prevention in Process Industies, Frank Lees
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ANEXO E RBOL PREDEFINIDO DE CAUSAS RAZ PDVSA

Anlisis CausaRaz
OTROS
SIR PDVSA
L
C
y
P
P
R
O
T
I
S
I
A
H
S
O
HABILITADORES
F
Y
C
SABOTAJE
I
M
E
A
D
R
P
T
S
C
P
T
L
S
N
I
D
I
A
E
R
C
E
C
M
D
C
PREVENTIVOS
EVENTOS
EXTERNOS
P
R
A
E
D
S
INSTRUCCIONES
FENOMENOS
NATURALES
NORMATIVAS
S
I
A
H
S
O
C
MITIGACIN
Y CONTROL
1 SIGA LA SECUENCIA ESTABLECIDA POR LAS FLECHAS:

2 IDENTIFIQUE EN PRIMER LUGAR LAS CAUSAS RAZ SISTMICAS (ASOCIADAS AL SIRPDVSA) SIGUIENDO EL ORDEN
SUGERIDO: ELEMENTOS HABILITADORES, PREVENTIVOS, NORMATIVOS Y MITIGACIN/CONTROL.
PDVSA
E INCIDENTES
PDVSA SIS22
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ANEXO E RBOL PREDEFINIDO DE CAUSA RAZ PDVSA (CONT.)

TABLA 1. TABLA DE CAUSAS RAZ ASOCIADAS AL SIRPDVSA)
ELEMENTO
SIRPDVSA)
LIDERAZGO Y
COMPROMISO
(LYC)
CAUSAS RAZ ASOCIADAS AL SIRPDVSA)

REQUERIMIENTO INEXISTENTE, DEFICIENTE O INADECUADO (IOI)
1.1
Recursos humanos y financieros para la implantacin y

funcionamiento del Sistema Integrado de Gestin de Riesgos
SIRPDVSA .
1.2
Integracin del SIRPDVSA en la gestin de los procesos de las

organizaciones, para el logro de los objetivos estratgicos.
1.3
Promocin mediante modelaje, el desarrollo de actitudes positivas

al personal para el logro de los objetivos, metas y requisitos del
SIRPDVSA .
1.4
Verificacin en campo de los requisitos de trabajo a travs de visitas

gerenciales y supervisorias.
1.5
Promocin de la participacin activa y protagnica de los

trabajadores y trabajadoras.
1.6
Designacin de representantes de direccin para la implantacin,

mantenimiento y seguimiento del SIRPDVSA.
1.7
Poltica Corporativa en materia de seguridad industrial, ambiente,

higiene y salud ocupacional aprobada y vigente.
1.8
Objetivos estratgicos, metas e indicadores de desempeo en

seguridad industrial, ambiente, higiene y salud ocupacional,
establecidos, revisados , consolidados y evaluados.
1.9
Roles y responsabilidades inherentes al puesto de trabajo

establecidos, asignados y notificados al trabajador y trabajadora por
parte de los supervisores y supervisoras.
1.10
Reconocimiento al logro de objetivos y metas dentro de la

evaluacin de desempeo del trabajador y trabajadora.
1.11
1.11.1
1.11.2
1.11.3
1.11.4
1.11.5
1.10
Supervisin del Trabajo.

Planificacin y Preparacin.
Seleccin y asignacin de personal.
Trabajo en Equipo.
Orientacin y tutelaje al personal.
Recorridas, deteccin y correccin de desviaciones.
Promocin en el personal una actitud que se evidencie en la
atencin prioritaria y oportuna de los asuntos de seguridad
industrial, ambiente, higiene y salud ocupacional en la gestin del
negocio.
PDVSA
E INCIDENTES
PDVSA SIS22
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Men Principal
ELEMENTO
SIRPDVSA)
INFORMACIN
DE SEGURIDAD,
HIGIENE Y
AMBIENTE
(ISHA)
Indice manual

2.1
Procedimiento documentado que permita identificar, desarrollar,

acceder y mantener actualizada la informacin de proceso,
materiales y productos.
2.2
Informacin para SIAHSO identificada, desarrollada, accesible y

actualizada.
2.2.1
2.2.2
2.2.3
2.2.4
2.2.5
ANLISIS DE
RIESGOS
(ADR)
ANLISIS DE
RIESGOS
(ADR) (Cont.)
Indice norma
Seguridad Industrial.
Ambiente.
Higiene Ocupacional.
Tecnologa.
Diseo de Equipos.
2.2
Registros asociados a SIAHSO, monitoreo, cambios en las

actividades,
operaciones
y
productos,
mantenimiento,
inspecciones, auditorias e implementacin del SIRPDVSA.
2.3
Roles y responsabilidades inherentes al mantenimiento de todos los

sistemas de informacin claramente establecidos, documentados y
comunicados.
2.4
Comunicacin de Estndares, Polticas o Controles Gerenciales y

Administrativos.
2.5
Sealizaciones requeridas en instalaciones y equipos,

identificadas, desarrolladas y mantenidas segn normas PDVSA,
nacionales e internacionales.
3.1
Procedimientos documentados para identificar peligros, evaluar,

jerarquizar, documentar y actualizar los riesgos asociados a sus
actividades, procesos, operaciones, productos y servicios.
3.2
Riesgos evaluados se tienen en cuenta para la implementacin,

mantenimiento y mejora continua de la eficacia del SIRPDVSA.
3.3
Identificacin y anlisis de riesgos de todos los procesos,

actividades, productos o servicios, fases de proyectos y condiciones
operativas normales, especiales y de emergencia.
3.4
Identificacin y anlisis de riesgos asociados a la seguridad de los

procesos mediante un anlisis cualitativo o cuantitativo de acuerdo
a lo establecido en la Norma PDVSA IRS02.
3.5
Identificacin de peligros y evaluacin de los riesgos a la salud, se

realiza mediante metodologa establecida en la Norma PDVSA
HOH02.
3.6
Metodologa de anlisis de riesgos al ambiente de acuerdo a las

caractersticas de las actividades, procesos, operaciones,
productos y servicios, incluyendo factores humanos, impactos y
receptores.
PDVSA
E INCIDENTES
PDVSA SIS22
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FECHA
MAR.08
Pgina 34
Men Principal
ELEMENTO
SIRPDVSA)
Indice manual

3.7
Plan para garantizar que todos los riesgos asociados a las

instalaciones y equipos, actividades, operaciones y productos,
nuevos proyectos o modificaciones, sean sistemticamente
analizados. Registro y documentacin de anlisis planificados.
3.8
Metodologa de anlisis de riesgos disergonmicos del Puesto de

Trabajo.
3.8.1
3.8.2
3.8.3
3.8.4
3.8.5
Controles, despliegues.
Ubicacin, arreglo e integracin de controles y despliegues.
Disposicin conflictiva.
Ubicacin relativa de equipos.
Etiquetas y sealizacin de equipos y controles.
3.9
Metodologa de anlisis de riesgos de la Carga de Trabajo Fsica

Esttica.
3.9.1
3.9.2
Postura: sentado, de pie, arrodillado, acostado, en cuclillas.

Flexin de tronco: normal, flexin de 15 30, 30 45, 45 60,
60 90.
Flexin de codo, hombros y brazos por encima de la cabeza.
3.9.3
3.10
3.10.1
3.10.2
3.10.3
3.10.4
ANLISIS DE
RIESGOS
(ADR) (Cont.)
Indice norma

Dinmica.
Desplazamiento horizontal y vertical.
Esfuerzos musculares.
Repeticin.
Levantamiento o traslado de cargas.
3.11

Mixta.
3.12
3.12.1
3.12.2
3.12.3
Metodologa de anlisis de riesgos de la Carga de Trabajo Mental.

Cantidad de informacin recibida o manejada.
Ritmo de trabajo rpido o lento.
Cualidad de la informacin: tipo de seales, colores, tamao,
formas.
Distribucin de Pausas.
Confort Ambiental.
3.12.4
3.12.5
3.13
Programa para actualizar peridicamente los anlisis de riesgos.
3.14
Experiencia de los Lderes de equipos en la metodologa de anlisis

de riesgos que se emplean.
3.15
Cumplimiento y divulgacin de los resultados y recomendaciones

de los anlisis de riesgos.
PDVSA
E INCIDENTES
PDVSA SIS22
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FECHA
MAR.08
Pgina 35
Men Principal
ELEMENTO
SIRPDVSA)
MANEJO DEL
CAMBIO
(MDC)
Indice manual
Indice norma

3.16
Medidas de prevencin y mitigacin de riesgos identificadas e

implantadas tomando en consideracin las caractersticas
particulares, criterios costo beneficio y el avance tecnolgico y
cientfico
3.17
Evaluacin peridica de la efectividad de las medidas.
4.1
Procedimiento para implantar el elemento Manejo del Cambio

segn lo establecido en la Norma Corporativa PDVSA IRS06, que
comprende la evaluacin tcnica, anlisis de riesgos, autorizacin,
inspeccin de la modificacin, documentacin y adiestramiento.
4.2
Todo cambio exceptuando uno por uno cuenta con un

procedimiento de manejo segn lo establecido en 4.1.
4.3
Manejo de cambio de personal supervisorio o clave para la

seguridad del proceso.
4.4
Cambios en los requerimientos legales y en los cdigos tcnicos en

relacin a las consecuencias sobre la salud y el ambiente de alguna
condicin especfica, identificados y documentados.
4.5
Responsabilidades concernientes a la autorizacin de cambios en

los cdigos y estndares de diseo y construccin acordados,
establecidos y documentados.
4.6
Trabajadores y Trabajadoras involucrados son informados del

cambio y notificados por escrito sus riesgos segn lo estipulado en
LOPCYMAT y PDVSA HOH06.
4.7
Informacin de SIAHSO y procedimientos afectados por el cambio,

actualizados, divulgados e implementados antes del cierre del
proceso de Manejo de Cambio.
PDVSA
E INCIDENTES
PDVSA SIS22
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FECHA
MAR.08
Pgina 36
Men Principal
ELEMENTO
SIRPDVSA)
PROCEDIMIENTOS
OPERACIONALES
Indice manual
Indice norma

5.1
Procedimientos documentados para ejecutar las mejores prcticas

operativas y de monitoreo, control y mitigacin de los riesgos de
actividades, operaciones, servicios y manejo de insumos y
productos.
5.2
Procedimiento de la calidad, claridad, sencillez, secuencia, nivel de

detalle e informacin referencial o complementaria requerida.
5.3
Revisin peridica de procedimientos y cada vez que ocurran

cambios en la instalacin o en la Informacin de Seguridad
Industrial, Ambiente e Higiene Ocupacional.
5.4
Procedimientos operacionales incluyen al menos: pasos por cada

fase operacional, lmites de operacin del proceso, acciones para
corregir desviaciones y mantener lmites de operacin,
consideraciones de Seguridad Industrial, Ambiente e Higiene Salud
Ocupacional.
5.5
Procedimientos elaborados, revisados, actualizados, validados y

aprobados por trabajadores y trabajadoras con amplios
conocimientos del proceso.
5.6
Roles y responsabilidades en los procedimientos claramente

establecidos, documentados y revisados peridicamente.
Proceso documentado para asegurar los niveles apropiados de
habilidades/destrezas del personal que ejecuta los procedimientos.
(PRO)
5.7
5.8
Proceso sostenido y documentado de verificacin del cumplimiento

de los procedimientos operacionales.
5.9
Programa de divulgacin de los procedimientos y los mecanismos

que permitan evaluar que los mismos sean cabalmente entendidos
por el personal.
5.10
Procedimientos accesibles al personal.
5.11
Validez de los Requerimientos.
5.12
Consistencia, Coherencia en los Requerimientos, Procedimientos

e Instrucciones.
5.13
Nivel de detalle en la informacin.
5.14
Programa de verificacin del cumplimiento de los procedimientos.
PDVSA
E INCIDENTES
PDVSA SIS22
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FECHA
MAR.08
Pgina 37
Men Principal
ELEMENTO
SIRPDVSA)
PRCTICAS DE
TRABAJO
SEGURO
(PTS)
SEGURIDAD,
HIGIENE Y
AMBIENTE DE
CONTRATISTAS
(SHAC)
Indice manual
Indice norma

6.1
Procedimientos escritos y prcticas de trabajo seguro para todas

aquellos procesos, actividades, servicios y manejo de
materiales/productos que involucran riesgos a la salud y seguridad
de trabajadores y trabajadoras.
6.2
Emisores, Receptores, Ejecutores de las Prcticas de Trabajo

Seguro debidamente capacitados y certificados para esta funcin.
6.3
El personal que realizar los trabajos contemplados en estas

prcticas, tiene su evaluacin preventiva anual vigente; se le realiz
su evaluacin continua orientada al riesgo ocupacional o est
incluido en los programas de vigilancia epidemiolgica ocupacional.
6.4
Prcticas de Trabajo Seguro disponibles para todo el personal, tanto

propio como contratado.
6.5
Proceso de seguimiento a la ejecucin de las prcticas de trabajo

seguro.
6.6
Proceso de seguimiento a la ejecucin de las prcticas de trabajo

seguro, evaluacin de cumplimiento y correccin de desviaciones.
6.7
Verificacin de la efectividad y vigencia de las prcticas de trabajo

seguro utilizadas.
6.8
Proceso documentado para revisin y actualizacin de PTSs.
6.9
Contratistas cumplen con los requisitos establecidos en este

elemento.
6.9.1
Comunicacin de los requisitos a contratistas.
6.10
Auditorias en sitio durante la ejecucin de los trabajos para asegurar

el cumplimiento de los procedimientos, medidas preventivas y
evaluar la efectividad del elemento.
7.1
Organizaciones contratantes solicitan a las empresas contratistas

y subcontratistas el manejo integral de sus riesgos de forma
sistemtica y documentada.
7.2
Organizaciones
contratantes
mantienen
procedimientos
documentados para asegurar que sus contratistas y
subcontratistas, realicen sus actividades conforme a los principios
de la Poltica Seguridad Industrial, Ambiente, Higiene y Salud
Ocupacional.
7.3
Seleccin de contratistas, responsabilidades de las organizaciones

contratantes/contratistas y mtodo de evaluacin de desempeo
del contratista, cumplen con lo establecido en las normas PDVSA
SIS04.
PDVSA
E INCIDENTES
PDVSA SIS22
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FECHA
MAR.08
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Men Principal
ELEMENTO
SIRPDVSA)
INTEGRIDAD
MECNICA
(IME)
Indice manual
Indice norma

8.1
Sistemas de gestin de proyectos/mantenimiento y los

procedimientos dirigidos a mantener la IME de las instalaciones y
equipos documentados y ejecutados por personal calificado.
8.2
Responsabilidades concernientes a la aprobacin de filosofas,

prcticas y estndares de diseo y mantenimiento claramente
establecidas.
8.3
Evaluaciones de riesgos durante todas las fases de los proyectos,

desde su conceptualizacin hasta su arranque y operacin, para
verificar incorporacin de medidas de control de riesgos asociadas
a IME de instalaciones y equipos.
8.3.1
8.3.2
8.3.3
8.3.4
Ubicacin de equipos.
Ubicacin de instalaciones.
Distribucin fsica de equipos, arreglo de la instalacin.
Identificacin de equipos.
8.4
Procedimientos para el control de calidad e inspeccin de las

instalaciones y equipos para asegurar que estos cumplen con las
especificaciones de diseo, procura, construccin, operacin y
mantenimiento de conformidad con estndares establecidos.
8.5
Procedimiento para la notificacin, registro y anlisis de las fallas de

componentes de equipos e instalaciones.
8.6
Instalaciones y equipos existentes, diseados y construidos acorde

a normas y estndares no vigentes en la actualidad, deben ser
mantenidos, inspeccionados, probados y operados de acuerdo con
prcticas y procedimientos vigentes.
8.8
Especial atencin para equipos crticos: Recipientes a presin,

hornos, calderas, tanques de almacenamiento, sistemas de
tuberas y sus componentes (vlvulas, conexiones, juntas, bridas),
sistemas de salvaguarda y mitigacin.
8.9
Control y seguimiento para asegurar que en los procesos de

procura,
fabricacin, instalacin, mantenimiento, prueba
inspeccin, monitoreo y adiestramiento cumplan los requisitos
exigidos por este elemento.
8.10
8.10.1
Diseo.
Especificaciones de diseo.
No establecidas.
No seguidas en diseo.
Problema no anticipado.
PDVSA
E INCIDENTES
PDVSA SIS22
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ELEMENTO
SIRPDVSA)
INTEGRIDAD
MECNICA
(IME) Cont.
Indice manual
Indice norma

8.10.2
8.11
Verificacin del diseo.

Materiales, insumos, equipos, repuestos.
8.11.1
Procura.
8.11.2
Manufactura.
8.11.3
Inspeccin.
8.11.4
Criterios de aceptacin de acuerdo a requerimientos.
8.11.5
Manejo.
8.11.6
Almacenamiento.
8.11.7
Sustitucin no autorizada.
8.11.8
Control de Calidad.
8.12
Registros de Equipos.
8.12.1
Registros de diseo de equipos.
8.12.2
Historia de mantenimiento y operacin del equipo.
8.13
Diseo del Programa de Confiabilidad de Equipos.
8.13.1
Inexistente.
8.13.2
Procedimiento de anlisis para el diseo.
8.13.3
Tipo de mantenimiento asignado inapropiado.
8.13.4
Criterio de tolerancia de riesgos.
8.13.5
Designacin de recursos.
8.14
Cumplimiento del Programa de Confiabilidad de Equipos.
8.15
Mantenimiento Correctivo.
8.15.1
Solucin de problemas, accin correctiva.
8.15.2
Implementacin de la reparacin.
8.16
Mantenimiento Preventivo.
8.16.1
Frecuencia.
8.16.2
Alcance.
8.16.3
Implementacin de actividades.
PDVSA
E INCIDENTES
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FECHA
MAR.08
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ELEMENTO
SIRPDVSA)
INTEGRIDAD
MECNICA
(IME) Cont.
Indice manual

8.17
Mantenimiento Predictivo.
8.17.1
Deteccin.
8.17.2
Monitoreo.
8.17.3
8.17.4
8.18
Mantenimiento Proactivo.
8.18.1
Especificacin de eventos.
8.18.2
Monitoreo.
8.18.3
Alcance.
8.18.4
8.19
Mantenimiento por Deteccin de Fallas.
8.19.1
Frecuencia.
8.19.2
Alcance.
8.19.3
8.19.4
Implementacin de la reparacin.
8.20
CUMPLIMIENTO
DE LEYES,
NORMAS Y
ESTNDARES
(CLN)
Indice norma
Recorridas de Rutina.
8.20.1
Frecuencia.
8.20.2
Alcance.
9.1
Procedimiento documentado para

identificar, monitorear y
mantener accesibles los requerimientos legales, vigentes o
emergentes, y otras exigencias corporativas aplicables a los
aspectos de SIAHSO.
9.2
Planes, programas o actividades para el cumplimiento de los

requerimientos legales y corporativos aplicables y el logro de los
objetivos estratgicos y metas anuales de desempeo en SIAHSO,
as como para dar respuesta oportuna a exigencias emergentes.
9.3
Planes, programas o actividades a implementar incluyen como

mnimo:
Eleccin de delegados y delegadas.
Constitucin de los Comits de Seguridad y Salud Laboral.
Declaracin de los accidentes de trabajo y de las enfermedades

ocupacionales.
Sistema de vigilancia epidemiolgica de los Accidentes de Trabajo

y Enfermedades Ocupacionales.
Sistema de vigilancia del tiempo libre.
PDVSA
E INCIDENTES
PDVSA SIS22
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FECHA
MAR.08
Pgina 41
Men Principal
ELEMENTO
SIRPDVSA)
CUMPLIMIENTO
DE LEYES,
NORMAS Y
ESTNDARES
(CLN)
Indice manual
Indice norma

f
Programa de Seguridad y Salud en el Trabajo.
Inspecciones en Seguridad, Higiene y Ambiente.
Notificacin de riesgos.
Seguridad basada en comportamiento (SBC).
Supervisin ambiental.
Elaboracin y Revisin de Estudios de Impacto Ambiental y

Sociocultural.
Elaboracin de Estudios de Lnea Base.
Control de Riesgos ambientales.
Procura de cierre a procedimientos administrativos sancionatorios

y penales (Autoridad Ambiental y Ministerio Pblico).
Tramitacin y Renovacin de Autorizaciones Ambientales.
9.2
Planes, proyectos o programas presentan: objetivos y alcance,

responsabilidades de ejecucin, requerimientos de recursos
humanos y financieros, cronograma de actividades, mecanismos
para evaluacin y seguimiento.
9.3
Monitoreo peridico de los indicadores de desempeo y variables

relevantes en Seguridad Industrial, Ambiente e Higiene
Ocupacional as como el registro, documentacin y anlisis de estos
resultados.
9.4
Monitoreo comprende variables e indicadores guas, proactivos o

de alerta temprana, as como indicadores de resultados relevantes
para medir el cumplimiento.
9.5
Aspectos para efectos del monitoreo de las variables e indicadores

Seguridad Industrial, Ambiente e Higiene Ocupacional definidos o
procedimentados.
9.6
Brechas y oportunidades de mejora de la gestin identificadas en

base a los resultados del monitoreo y anlisis peridico de la
informacin.
9.7
Resultados del monitoreo y anlisis peridico de la informacin

documentados y oportunamente comunicados a los niveles de
responsabilidad correspondientes.
9.8
Proceso documentado con roles y responsabilidades definidas para

la gestin ante los organismos reguladores, organismos
competentes y terceros.
PDVSA
E INCIDENTES
PDVSA SIS22
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FECHA
MAR.08
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ELEMENTO
SIRPDVSA)
RESPUESTAS Y
CONTROL DE
EMERGENCIAS Y
CONTINGENCIAS
(RCEC)
Indice manual
Indice norma

10.1
Planes de accin para el control de emergencias y contingencias

documentados,
ejercitados,
evaluados,
actualizados
y
comunicados.
10.2
Planes coordinados con los organismos externos competentes y

roles y responsabilidades claramente definidos.
10.3
Escenarios potenciales de emergencias y contingencias y sus

impactos identificados y documentados en forma continua y
sistemtica, as como las medidas de prevencin y mitigacin.
10.4
Contenido de Planes de Respuestas y Control de Emergencias y

Contingencias.
Estructura organizativa, roles y responsabilidades y niveles de

autoridad.
Procedimientos de respuesta y control de emergencias y

contingencias para todos los escenarios identificados, incluyendo
instructivos detallados de las acciones de cada participante.
Procedimientos de notificacin y comunicacin interna y externa.
Procedimientos para utilizar los equipos y materiales.
Procedimientos para el manejo de interfases y efectiva participacin

de otras reas operacionales de la Corporacin, organizaciones
gubernamentales y comunitarias de respuesta ante emergencias
y contingencias.
Procedimientos de desalojo, incluyendo la sealizacin de las vas

de escape.
Procedimientos de emergencia a ser ejecutados por el personal que

deba permanecer en la instalacin o equipo para realizar las
operaciones crticas de la misma, antes de proceder a su desalojo.
Estos procedimientos de emergencia pueden estar tambin
disponibles en los procedimientos de trabajo de la instalacin o
equipo.
Procedimientos de proteccin y evacuacin de comunidades.
Procedimientos para atencin mdica de emergencia.
Procedimiento para conteo de personas.
Sistemas de alarmas diferenciados que indiquen la condicin de

emergencia.
PDVSA
E INCIDENTES
PDVSA SIS22
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FECHA
MAR.08
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Men Principal
ELEMENTO
SIRPDVSA)
RESPUESTAS Y
CONTROL DE
EMERGENCIAS Y
CONTINGENCIAS
(RCEC) Cont.
FORMACIN Y
CONCIENTIZACION
Indice manual
Indice norma

10.5
Personal necesario para responder a las emergencias y prevenir y

mitigar los impactos.
10.6
Personal de respuesta interno y de los organismos externos

competentes debidamente entrenados y existe proceso
documentado para la evaluacin peridica de sus competencias.
10.7
Personal en general adiestrado en los aspectos pertinentes de los

Planes de Respuesta y Control de Emergencias.
10.8
Visitantes de la instalacin notificados de las acciones que deben

tomar en caso de una emergencia.
10.9
Equipos, materiales y sistemas de alarma utilizados para responder

a las emergencias identificados, definidos, descritos y disponibles.
10.10
Vas de evacuacin identificadas y las acciones para prevenir y

mitigar los impactos asociados a condiciones de emergencia.
10.11
Operatividad y mantenimiento de los equipos y materiales

requeridos evaluada peridicamente e identificadas las
necesidades de nuevos equipos de emergencia.
10.12
Dilogo efectivo con las comunidades sobre sus expectativas y

planteamientos acerca de los riesgos Seguridad Industrial,
Ambiente e Higiene Ocupacional, sistema de alerta a las
comunidades y planes detallados de evacuacin y de respuesta y
control ante emergencias y contingencias.
10.13
Programa de formacin y entrenamiento de voceros autorizados

conforme a la Poltica Corporativa de Comunicaciones.
10.14
Procedimientos para evaluar peridicamente la efectividad de los

planes de emergencia y contingencias, probarlos mediante
simulacros y otros medios apropiados, con la participacin de los
entes externos involucrados, y revisarlos a la luz de las experiencias
y recomendaciones implantadas.
10.15
Simulacros de emergencia, desarrollado al menos una vez por ao

y basado en escenarios reales.
10.16
Resultados de los simulacros analizados y discutidos

inmediatamente despus de su ejecucin para identificar y corregir
las desviaciones en la aplicacin de los planes.
10.17
Centro de control de emergencias designado por instalacin o

grupos de instalaciones o procesos, con equipamiento adecuado.
11.1
Proceso documentado de seleccin y ubicacin del personal que

asegure que las posiciones laborales sean cubiertas por el personal
idneo con las competencias requeridas.
11.2
Perfiles de competencias en Seguridad Industrial, Ambiente e

Higiene Ocupacional por puesto de trabajo vigentes y suficientes.
(FYC)
PDVSA
E INCIDENTES
PDVSA SIS22
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FECHA
MAR.08
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Men Principal
ELEMENTO
SIRPDVSA)
FORMACIN Y
CONCIENTIZACION
Indice manual
Indice norma

11.3
Procedimiento documentado para identificar, revisar y actualizar

peridicamente
las necesidades de concientizacin y
adiestramiento del personal.
11.4
Planes y programas documentados, orientados al fortalecimiento y

consolidacin de una cultura en materia de prevencin y control de
riesgos.
11.5
Planes y programas aseguran que sus trabajadores, a todos los

niveles, se sensibilicen, se comprometan y responsabilicen con el
desempeo Seguridad Industrial, Ambiente e Higiene Ocupacional.
11.6
Plan anual de formacin, capacitacin, actualizacin y certificacin

del personal propio para el cierre de las brechas identificadas,
formulado, ejecutado y documentado.
11.7
Formacin considera las normas y procedimientos Seguridad

Industrial, Ambiente e Higiene Ocupacional y otras regulaciones
aplicables, y dems requerimientos del SIRPDVSA.
11.8
Empleados informados, instruidos y capacitados cuando sus

trabajos se vean afectados por cualquier cambio en las
instalaciones, tecnologa o personal.
11.9
Proceso documentado de seguimiento a la ejecucin de los planes

y programas de adiestramiento y concientizacin en Seguridad
Industrial, Ambiente, Higiene y Salud Ocupacional.
11.10
Canales y mecanismos de comunicacin efectiva para estimular y

capitalizar los aportes y experiencias de los trabajadores.
11.11
Mecanismos de formacin y concientizacin bsica en aspectos de

SIAHSO, hacia las comunidades y con potencial de ser futuros
trabajadores o trabajadoras de la empresa.
11.12
Retroalimentacin del Programa de FYC: Identificacin y control de

Factores Psicolgicos no provocados por el sistema y
diagnosticados por especialistas.
(FYC) Cont.
PDVSA
E INCIDENTES
PDVSA SIS22
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FECHA
MAR.08
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Men Principal
ELEMENTO
SIRPDVSA)
REVISIN PRE
ARRANQUE
(RPA)
INVESTIGACIN
DE ACCIDENTES,
INCIDENTES Y
ENFERMEDADES
OCUPACIONALES
Indice manual
Indice norma

12.1
Procedimientos documentados, disponibles y comunicados al

personal, con roles y responsabilidades bien definidos, para las
verificaciones previo al arranque de procesos, equipos e
instalaciones, a objeto de confirmar:
cumplen las especificaciones de diseo, construccin o

modificacin, incluyendo la certificacin de la integridad de los
equipos considerados crticos para el proceso.
Los procedimientos relativos a seguridad, higiene y salud

ocupacional, ambiente, emergencia, operaciones, mantenimiento,
inspeccin y prueba estn disponibles y son adecuados.
Los riesgos especficos de la instalacin y de los puestos de trabajo

han sido identificados, notificados y comprendidos por el personal,
segn lo establecido en la norma PDVSA HOH16 Identificacin
y Notificacin de Riesgos Asociados con las Instalaciones y Puestos
de Trabajo.
Las recomendaciones y las acciones requeridas para el control de

los riesgos han sido documentadas e implementadas.
El personal ha sido debidamente formado y capacitado, de acuerdo

a los roles y responsabilidades propios de su puesto de trabajo.
Los equipos y herramientas necesarios para la ejecucin segura del

trabajo estn disponibles y en ptimas condiciones para ser
utilizados.
Los requerimientos de los elementos Informacin para Seguridad

Industrial, Ambiente, Higiene y Salud Ocupacional, y de Manejo del
Cambio, han sido cumplidos.
12.2
Mecanismo para verificar que las medidas, condiciones,

restricciones, limitaciones y obras contempladas en los Estudios de
Impacto Ambiental y Sociocultural, en las Autorizaciones de
Afectacin de los Recursos Naturales (AARN), Anlisis y
Evaluaciones de Riesgos de los Procesos y Ocupacionales y
cualquier otra informacin relevante, hayan sido implementadas.
13.1
Procedimiento documentado y sistemtico, con roles y

responsabilidades, para llevar a cabo los reportes, investigaciones,
anlisis, documentacin, registro y notificacin de todas las
desviaciones, los incidentes, accidentes y enfermedades
profesionales, de acuerdo a lo estipulado en la Norma PDVSA
SIS08.
13.2
Investigaciones pertinentes para identificar las causas raz de todos

los accidentes e incidentes as como de las enfermedades
profesionales.
PDVSA
E INCIDENTES
PDVSA SIS22
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FECHA
MAR.08
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Men Principal
ELEMENTO
SIRPDVSA)
INVESTIGACIN
DE ACCIDENTES,
INCIDENTES Y
ENFERMEDADES
OCUPACIONALES
EVALUACIN
DEL SISTEMA
(EDS)
Indice manual
Indice norma

13.3
Investigacin se inicia tan pronto como es posible y en todo caso en

las primeras 24 horas despus de la ocurrencia del evento.
13.4
Equipo de investigacin del accidente, incidente o enfermedad

profesional con amplios conocimientos de los procesos y
debidamente entrenados en las tcnicas de investigacin y
determinacin de causas raz.
13.5
Equipo de investigacin se corresponde a las caractersticas y

magnitud del evento investigado.
13.6
Registrados y mantenidos durante toda la vida de la instalacin los

informes de la investigacin.
13.7
Informe de investigacin contiene las recomendaciones, acciones

preventivas y correctivas sistmicas para prevenir eventos similares
y evitar su recurrencia, incluyendo los responsables, las acciones
tomadas para su cumplimiento y las fechas de cumplimiento.
13.8
Base de datos y un proceso documentado para comunicar e

intercambiar las experiencias y lecciones aprendidas a los efectos
de prevenir y reducir la ocurrencia de estos eventos.
13.9
Identificacin de las mejores prcticas y lecciones aprendidas, as

como su divulgacin e internalizacin en los procesos de trabajo.
13.10
Proceso documentado para informar sobre los incidentes y

accidentes a los organismos reguladores competentes.
13.11
Proceso de seguimiento y aseguramiento de la implantacin de las

recomendaciones emanadas de las investigaciones conforme a su
grado de prioridad
13.12
Evaluacin de la efectividad de las recomendaciones emitidas y

cumplidas.
13.13
Anlisis de las estadsticas y tendencias sobre la ocurrencia de los

accidentes.
13.14
Resultados de los anlisis de las estadsticas y tendencias de los

accidentes considerados en la formulacin y revisin de los
programas de prevencin.
14.1
Programa de auditoras externas e internas que incluye como

mnimo:
Frecuencia, objetivo, alcance y duracin de las auditorias, tomando

en cuenta la complejidad de los procesos e instalaciones y equipos,
el nivel de riesgo y el desempeo histrico en el sistema.
Programacin anual donde se definan los elementos, procesos,

actividades, instalaciones y equipos, lneas de productos o servicios
especficos a ser auditados.
Metodologa, responsabilidades y requerimientos para conducir las

auditorias.
PDVSA
E INCIDENTES
PDVSA SIS22
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FECHA
MAR.08
Pgina 47
Men Principal
ELEMENTO
SIRPDVSA)
Indice manual

4
EVALUACIN
DEL SISTEMA
(EDS) Cont.
Indice norma
Informes de auditorias y plan de comunicacin de los resultados.
14.2
Organizacin auditada involucrada colabora en el proceso de

desarrollo de la auditoria, aportando toda aquella informacin que
le sea requerida.
14.3
Resultados de la auditoria suministrados al personal de la gerencia

responsable por la instalacin.
14.4
Informe de auditoria mantenido al menos hasta la completacin de

la prxima auditoria.
14.5
Gerencias responsables establecen un proceso documentado para

dar respuesta apropiada y solucin satisfactoria a las desviaciones.
14.6
Gerencias responsables establecen un procedimiento para el

seguimiento de las acciones derivadas de la auditoria.
14.7
Auditorias realizadas por equipos multidisciplinarios de personal

calificado, con amplios conocimientos en el proceso involucrado y
en otras especialidades consideradas necesarias, que incluyan
personal externo.
14.8
Organizacin auditada opta por la realizacin de auditorias de

certificacin con entes debidamente acreditados, si as lo determina
procedente.
14.9
Vigencia, suficiencia y efectividad en el logro de los objetivos y

metas establecidas se revisa peridicamente una vez implantado el
sistema.
14.10
Revisin gerencial aborda, sin limitarse a ello, la posible necesidad

de cambios en la Poltica, objetivos, metas y elementos del
SIRPDVSA , la asignacin de recursos y otros.
14.11
Informacin necesaria disponible para realizar la revisin gerencial

del sistema.
14.12
Resultados de la revisin gerencial y las acciones preventivas y

correctivas que se deriven de la misma, documentados y
comunicados.
14.13
Gerencia del ms alto nivel realiza seguimiento a la implantacin de

estas acciones y vela por que las mismas sean incorporadas al
proceso de revisin y ajuste del SIRPDVSA para su mejora
continua.
Nota: Este Anexo contiene causas raz tpicas asociadas al SIRPDVSA,

cualquier otra causa raz encontrada puede ser adicionada a dicho anexo.
PDVSA
E INCIDENTES
PDVSA SIS22
REVISION
FECHA
MAR.08
Pgina 48
Men Principal
Indice manual
Indice norma
ANEXO F FORMATO DE DIVULGACIN DE ACCIDENTES E INCIDENTES

INFORMACIN GRFICA DEL ACCIDENTE /
INCIDENTE
Fecha del Accidente / Incidente:
Planta:
Descripcin:
Causa Raz:
Recomendaciones:
1.
2.
3.
Lecciones Aprendidas
PDVSA
E INCIDENTES
PDVSA SIS22
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FECHA
MAR.08
Pgina 49
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Indice manual
Fecha de Informacin: _________________
Esquema de Informacin:
Indice norma
CHARLA j
PUBLICACIN EN CARTELERA
Asistentes:

Si S 22

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MANUAL DE SEGURIDAD INDUSTRIAL

9 DISTRIBUCIN DEL INFORME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

10 PRESENTACIN DE RESULTADOS DE LA INVESTIGACIN . . .

ANEXO A FLUJOGRAMA DEL PROCESO DE INVESTIGACIN DE

ANEXO B METODOLOGAS PARA EL PLANTEAMIENTO Y

ANEXO C REGISTRO DE VERIFICACIN DE HIPTESIS

ANEXO D RBOLES LGICOS

ANEXO E RBOL PREDEFINIDO DE CAUSA RACES PDVSA

ANEXO F FORMATO DE DIVULGACIN DE ACCIDENTES E

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