CRISISHIPERTENSIVA

DEFINICIN
Laverdaderacrisishipertensivasesunasituacinclnicaenlasqueseproduceunaelevacinagudadela
presinarterial(PA).SedefinencomoPAsistlica(PAS)>180y/oPAdiastlica(PAD)>120mmHg.
Seclasificaenemergenciasyurgenciashipertensivas.

Urgenciahipertensiva:elevacinimportantedelaPAnoasociadaalesionesenrganosblanco
(cerebro,coraznyrin).Puedecursarconclnicainespecficaosinsntomas.Noconstituye
unaemergenciamdica,debiendocorregirselascifrastensionalesgradualmente,conmedicacin
oral,en2448horas.

Emergenciahipertensiva:PAS>180mmHgoPAD>120mmHg,asociadaalesinagudao
progresiva de algn rgano blanco, que puede ser irreversible y de mal pronstico vital.
Requiere una correccin inmediata, aunque controlada, de la PA (antes de una hora) con
tratamientoparenteral.

DIAGNSTICO
DeterminacindelaPA:deberealizarseparadosiesposibleyenambosbrazos,trasunperodode
reposoyenalmenosendosocasionesseparadaspor5minutos.Sisesospechadiseccinartica,tomar
tambinlaPAenlosmiembrosinferiores.
La evaluacin inicial debe destinarse a valorar si la hipertensin arterial (HTN) est ocasionando
afectacinagudaenrganosblancoyasdiferenciarlaurgenciadelaemergenciahipertensiva.Elestudio
delacausadelaHTNsueleretrasarsehastatenercontroladaslascifrastensionales.
Sedebenbuscarsituacionesdesencadenantesdelacrisishipertensivacomo:

Usodeagentessimpaticomimticos,comolacocana

Condicionesqueproducendescargasimpticaexcesiva,comolaretiradadelaClonidina

Enfermedadrenovascular(porejemplo,estenosisdelaarteriarenal)

Enfermedaddelparnquimarenal(porejemplo,glomerulonefritis)

Feocromocitoma

Historiaclinica

DiagnsticopreviodeHTN,tiempodeevolucin,cifrastensionaleshabitualesylesinpreviaen
rganosblanco.

Tratamiento mdico actual (antihipertensivos, anticonceptivos orales, gluco y

mineralocorticoides,AINE,eritropoyetina,vasoconstrictoresnasales,etc.),modificacionesenel
mismoycumplimientoteraputico.

Incumplimientodediettica:excesodesalenladieta.

Consumodetxicos:cocana,anfetaminas.

Daoagudoenrganosblanco:
o

Cerebral y oftalmolgico: cefalea, vrtigo, nuseas, vmitos, alteraciones visuales,

sensitivas,motorasodelniveldeconciencia.

Cardiovascular: dolor torcico, disnea, edema perifrico, sncope, palpitaciones.

Claudicacinintermitente.

Renal:poliuria,nicturia,hematuria.

Exploracinfsica:

Estadogeneralyperfusinperifrica.

Auscultacin: soplos carotideos, soplos cardiacos (puede auscultarse soplo de insuficiencia

articaencasosdediseccinoroturaarticaaguda),presenciade3 er y4tonoyestertores
pulmonares.

Edemas.

Pulsosperifricos:simetrayamplitud(puedeobjetivarseasimetradepulsosenelsndrome
articoagudo).

Focalidadneurolgicaaguda:alteracionessensitivas,motorasodelniveldeconciencia.

Fondodeojo:lashemorragiasyexudadosretinianosoeledemadepapiladefinenlaHTN
maligna.

Exmenescomplementarias:
En todos los casos de emergencia hipertensiva. Valorar solicitarlas o no en casos de urgencia
hipertensiva,solicitarlassiempresilaHTNnoeraconocida.

ECG:cardiopataisqumicaagudayarritmias.
Radiografadetrax:congestinpulmonaryensanchamientomediastinico(enelsndrome
articoagudo).
Analtica de sangre: bioqumica (funcin renal e iones; CK y troponina si se sospecha
sndromecoronarioagudo),hemogramaytestdecoagulacin.
Analticadeorina:sedimentoeiones.til,sisesospecha,consumodetxicos.
Exploracionesespecificas:TCcraneal(encasodesntomasneurolgicos,paradescartar
ACVagudo),angioTCdeaortay/oecocardiogramatransesofgico(encasosdesospecha
desndromearticoagudo),otrosdeacuerdoalcuadroclnico.

Caractersticasdealgunostiposdeemergenciahipertensiva

Cerebrovascular

Encefalopatahipertensiva:deterioroneurolgicoagudoosubagudo,caracterizadoporcefalea,
nuseas y vmitos, inquietud, confusin y disminucin del nivel de conciencia, pudiendo
desarrollarconvulsionesycomasinosetrata.Objetivo:descensodelaPAmedia 25%,oPA
diastlica100110mmHgenlaprimerahora.PosteriorreduccindelaPAhastarangonormal
en4872horas.SeutilizarnvasodilatadoresoLabetaloloEsmolol.

Accidentevascularcerebral(AVC):laHTNeselmayorfactorderiesgoparasudesarrollo.Se
presentaconfocalidadneurolgica.Trassuproduccin,sueleaparecerelevacindelaPA.En
un paciente que est desarrollando un ictus, se altera la autorregulacin del flujo cerebral
alrededordelrealesionadaconvasoespasmo,porloquelaPAesnecesariaparamantenerel
flujo y la disminuciones de la misma pueden empeorar el pronstico por producir mayor
isquemia.SumanejodependedeltipodeAVC:

Infartotromboemblico:noreducirlaPAy/osuspendereltratamientohipotensor,salvosi
estapresentela:InsuficienciacardiacaoladiseccinarticayPAS>200220mmHgy/o
PAD>120mmHg,noreduciendomsdeun1520%laPAenlasprimeras24horas.Sise
realizatrombolisis,debeinstaurarseeltratamientohipotensorprevioparaPA<185/110
mmHg,mantenindoloenesascifrasdurantelasprimeras24horas.

Hemorragiaintracranealysubaracnoidea: elaumentodelaPApuedeaumentarelsan
grado,yunareduccinexcesivapuedeproducirisquemia.Eltratamientodeberealizarse
solosiPAS>170mmHg,manteniendolaPASentre140170mmHg.Enlahemorragia
subaracnoidea,enausenciademonitorizacindelapresinintracraneal(PIC),nosedebe
administrartratamientohipotensorsalvoquehayaHTNsevera.Paraelloeltratamientode
eleccinserelLabetalol,debiendoevitarvasodilatadoresporquepuedenaumentarlaPIC.

Cardiovascular

Insuficienciacardiacacongestiva,edemaagudodelpulmn: laHTNenpacientesconfallo
ventricular izquierdo debido a disfuncin sistlica debe ser tratada con vasodilatadores
(Nitroprusiato o nitroglicerina) y un diurtico, con el objetivo de normalizar la PA en los
primeros1530minutos.Losvasoconstrictoreseintroposnegativosdebenevitarse.Encasos
de episodios repetidos de edema pulmonar, en el contexto de crisis hipertensivas, descartar
estenosisdelasarteriasrenales.

Cardiopataisqumica:elobjetivoesunareduccingradualhastaconseguirPADcercanaa100
mmHg,paranodisminuirelflujocoronario.SerecomiendaelusodenitroglicerinaoLabetalol.

Diseccinarticaaguda: puedemanifestarsepordolorlancinante,obienmediantefocalidad
neurolgicaoisquemiaarterialagudaenmiembrosinferiores.Objetivo:conseguirrpidamente
unaPASde100120mmHg,ascomodisminucindelafrecuenciacardiaca.Eltratamientode
eleccin son los betabloqueantes intravenosos seguidos por Nitroprusiato. No emplear
Nitroprusiatosinhaberadministradopreviamentebetabloqueante.

Renal

HTNaceleradamaligna: HTNsevera queseacompaa deretinopatagradoIII(exudados,

hemorragias) o IV (edema de papila) de KeithWagener y deterioro de la funcin renal.
Objetivo:PAD100105mmHgtras26horas,nosuperandounadisminucinmayordel25%
delaPA.

Afectacinrenal:enelcontextodelaHTNmaligna,pudiendopresentardeteriorodelafuncin
renal,hematuriayproteinuria.Esnecesariountratamientoenrgico,porquepuedecondicionar
lesionesirreversibleseinclusomicroangiopatatrombtica.Esesencialelbloqueoenrgicodel
sistemareninaangiotensinaaldosteronaconloqueseconsiguemejorarelpronstico.

Preeclampsia

EslaHTNseveradelembarazo.Siseacompaadeconvulsionessedenominaeclampsia.Se
recomiendaelusodeHidralazinaoLabetaloloEsmololiv,seguidopornitroglicerinaivpara
controlarlaPA.Losinhibidoresdelejereninaangiotensinaaldosteronaestncontraindicados
enelembarazo.LaalfametildopaestilcomotratamientoambulatoriodelaPAdelembarazo.

Excesodecatecolaminascirculantes

En este tem se consideran: el Feocromocitoma (HTN, cefalea, sudoracin, palpitaciones),

sndromes de disfuncin autonmica (GuillainBarr), uso de drogas simpaticomimticos
(fenilpropanolamina, cocana, anfetaminas) y la combinacin de IMAO con alimentos que
contengantiamina(quesosfermentados,ahumados,vinos,cerveza).LaHTNsetrataconalfa
bloqueantes,pudiendoadministrarsebetabloqueantesunavezsehayaconseguidoalfabloqueo.

Retiradadetratamientohipotensor

En caso de tratamiento con frmacos bloqueantes adrenrgicos de corta accin (Clonidina,

propranolol,metoprolol)puedenproducirseHTNseveraeisquemiacoronariaporaumentode
los receptores. Para el control de la PA se readministrar el frmaco, o si es necesario, se
utilizarnlabetaloloNitroprusiato.

TRATAMIENTO

Urgenciahipertensiva

Esprimordialhaberdescartadolesinenrganosblanco(incluyendolaexploracindelfondode
ojo).

Objetivo:PA160/100mmHgtrasvariashorasodas,conantihipertensivosporvaoral.

Corregirfactoresdesencadenantessiloshubiese(ingestaexcesivadesal,tomadetxicos o
frmacosqueproduzcanHTNeinterrupcindeltratamientoantihipertensivo).

Debenevitarselaspresentacionessublinguales(captopril,yenespecialnifedipino)porsuriesgo
deproducirunahipotensinbruscaynocontrolable.

Lospacientescontratamientoantihipertensivoprevio:Titularladosispreviaoreintroducirel
tratamientoencasodeabandono.

Lospacientessintratamientoantihipertensivoprevio:

Puedenutilizarseinhibidoresdelaenzimaconvertidoradelaangiotensina(IECA),bloqueadores
deloscanalesdecalcio(BCC),diurticostiazdicos,bloqueadoresdelaangiotensinaII(ARA
II),.bloqueantes,Todossonigualmentevlidos,loesencialesconseguircontroltensional.

SepreferirndiurticoseIECAenpacientesconinsuficienciacardiacaeIECAoARAIIen
pacientesadultosconenfermedadrenalcrnica.

SisesospechaHTNsecundaria,espreferibleevitareltratamientoconIECAoARAIIpor
interferirconelestudioposterior.

Emergenciahipertensiva

Objetivoteraputico:descensoinmediato(aunquegradual)delaPA,engeneraldehastaun25%
enlaprimerahora,hastaunnivelseguro(nohastalacorreccincompleta).Posteriormente,
descensoprogresivodelaPA.

Monitorizacinintensivaeingresohospitalario.

Evitar la hipotensin y los eventos isqumicos derivados de sta. El tratamiento inicial es

intravenoso,pudiendoaadirseposteriormenteantihipertensivosporvaoral.Debesersiempre
individualizado,dependiendodeltipodeemergenciahipertensiva.Enloscasosdeaccidente
cerebrovascular,eldescensodelaPAdebesermslentoyprogresivo.

EnlaHTNpotencialmentemortal,lapotenciayrapidezdelNitroprusiatoloconviertenenel
tratamientodeeleccin.Sinembargo,disminuyeelretornovenosoyelgastocardiacoypuede
aumentarlaPIC,porloqueseempleandeconmsfrecuenciaellabetalolylosbloqueantesdel
canaldecalcio.

Enlatabla1,sepresentanlosfrmacosmascomnmenteutilizadosporviaparenterallascrisis
hipertensivas.
TABLA 1. FRMACOS PARENTERALES PARA EL TRATAMIENTO DE LAS
EMERGENCIASHIPERTENSIVAS

MEDICAMENTO

DOSIS(IV)

INICIODEACCIN

DURACION

Nitroprusiatosodio

0,2510mcg/kg/min

Inmediato

12min

Nitroglicerina

5100mcg/min

25min

510min.

2080mgenbolocada
10min(hastaun
mximode300mgen
24horas)o0,52
mg/mineninfusin

510min.

36horas

Nicardipino

515mg/h

510min

14horas

Fentolamina

515mgenboloscada
515min

12min

1030min.

250500mcg/kg/min
durante4min;
posteriormente,50300
mcg/kg/min.

12min

120min

Labetalol

(Nodisponibleen
Colombia)

Esmolol

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RegidorRodrguezD,FernndezRojoMA,RocaMuozA,RodrguezPadial,L.Crisishipertensivaen
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