PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

VALORACIN DE ENFERMERA

Identificacin de la persona

o Nombre:
o Sexo:
o Fecha de nacimiento
o Edad:
o Estado civil:
o Previcin:
o Religin:

Antecedentes personales de salud
o Fecha de ingreso:
o Motivo de ingreso:
o Antecedentes mrbidos:
o Antecedentes quirrgicos:
o Hospitalizaciones previas:
o Alergias:
o Diagnsticos medicos:
o Indicaciones medicas:
o Examenes:
o Vacunas:
o Sindromes geriatricos:
o Evolucin:

Factores de riesgo personales:
o Estilo de vida
Habitos personales:
Tipo de alimentacin:
Patron de sueo:
Actividades de la vida diaria:
Recreacin / aficiones


Antecedentes familiares:
o Factores de riesgo:
o Historia de enfermedades previas:
o Antecedentes de salud de hermanos, padres y abuelos:

o Causa de fallecimiento de familiares directos:

Antecedentes sociales, condicionantes basicos y del entorno
o Caracteristicas del entorno familiar:
o Redes de apoyo:
o Rasgos culturales:
o Nivel economico:


Antecedentes laborales:
o Nivel educacional alcanzado (ultimo ao cursado):
o Trabajo o profesion actual:

Examen fisico general

o Estado neurolgico:
o Deambulacin / posicin:
o Estado de piel y mucosas:
o Medidas antropometricas:
o Signos vitales:


PA
FC
FR
Sat
T
EVA
CSV






Interpretacin








Examen fisico segmentario
o Cabeza:
o Cuello
o Trax:
o Abdomen:
o Columna:
o Extremidades superiores:
o Extremidades inferiores:.
o Genitales:
Diuresis
Deposiciones:

Valoracin segn teorista (optativo)

Jerarquizacin de los problemas de enfermera detectados reales y potenciales:



PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERIA (NANDA NIC NOC)

1 Diagnostico de enfermera (NANDA)

Resultado (NOC)

Indicador

Actividades

Ejecucin
Responsable

Actividades

Horario

Evaluacin
Escala de medicin

Indicador

Puntacin

Intervenciones (NIC)

Escala de medicin

Puntuacin


PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERIA (PES)

DIAGNOSTICO

Problema R/C (relacionado con la etiologia) M/P (manifestado por signos y sintomas)

PLANIFICACIN

Objetivo

Intervencin y actividades

EJECUCIN

Actividades, responsable y horario

EVALUACIN