HISTORIA CLINICA CIRUGIA ESTOMATOLOGICA

H.C. N: __________
FECHA: ____________
I. ANAMNESIS
1.1 FILIACIN
Apellidos y Nombres:__________________________________________________________
Edad: ___________ Sexo: ____________Raza: _____________Color de Piel: _____________
F. Nac: ____/___/____Lugar de Nacimiento: __________________Idioma: _______________
Nacionalidad:_____________Procedencia:_________________Estado Civil: ______________
Profesin u Ocupacin: ____________________________ Religin: ____________________
Donde trabaja: ________________________________________________________________
Lugar de Residencia Habitual:____________________________________________________
Direccin:______________________________________________ Cl __________________
En caso de emergencia comunicarse: ______________________________________________
1.2 ENFERMEDAD ACTUAL
Motivo De Consulta (Sntoma principal) :__________________________________________
___________________________________________________________________________
Tiempo de la Enfermedad:______________________________________________________
Inicio:_______________________________________________________________________
Curso de la Enfermedad:________________________________________________________
Sntomas y Signos principales:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Relato De La Enfermedad:___________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
1

__________________________________________________________________________________
Funciones Biolgicas
Apetito:_____________________Sed:_____________________Sueo:__________________
Diuresis:____________________Sudoracin:_______________Deposiciones:_____________

1.3 ANTECEDENTES PERSONALES

GENERALES:
Inmunizaciones:_______________________________________________________________
Hbitos: _____________________________________________________________________
Vivienda: ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Alimentacin: ________________________________________________________________
Higiene:_____________________________________________________________________
Condicin Socioeconmica:_____________________________________________________
FISIOLGICOS:
Datos Prenatales:

__________________________________________________________

Datos sobre el nacimiento:_______________________________________________________

Lactancia:____________________________________________________________________
Denticin: ___________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Desarrollo Psicomotriz: ________________________________________________________
Otros:_______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

PATOLGICOS

SI NO "SI" ESPECIFIQUE
Ha recibido tratamiento con algn especialista
ltimamente?
Tomo o est tomando algn frmaco?
Hay algn frmaco que usted no puede tomar?
Ha estado hospitalizado alguna vez?
Ha sido intervenido quirrgicamente alguna vez?
Tuvo o tiene alguna de las siguientes enfermedades?
Fiebre reumtica
Reumatismo
Diabetes
Tuberculosis
Enfermedades Venreas
Enfermedades del corazn
Asma
Epilepsia
Hepatitis
Insuficiencia Renal
Discrasia Sangunea
Hipertensin Arterial
Hipotensin arterial
VIH-SIDA
Anemia
Ha sido tratado UD. Con quimioterapia-radioterapia?
Ha sufrido alguna vez de Shock anafilctico?
Ha sido tratado alguna vez de un tumor?
Ha sido tratado alguna vez de infecciones graves?
Reacciones alrgicas? A que?
Le sangran las heridas durante mucho tiempo?
Tiene familiares diabticos?
Tuvo fiebre por semanas sin causa justificada?
Ha aumentado o perdido peso rpidamente ahora ltimo?
Sufre de adormecimiento de alguna parte de su cuerpo?
Se ha desmayado UD. Ms de dos veces en su vida?
Cundo sufre cortes o heridas tardan estas en curar?
Ha recibido transfusiones en los ltimos aos?
Fuma UD.?
Se siente mal UD. Constantemente por mala salud?
Sufre UD. Constantemente del estomago?
Ha sufrido alguna enfermedad eruptiva?
Otros
MUJERES
Tiene UD. Trastornos en sus reglas?
Est UD. Embarazada En qu mes?
Ha tenido abortos?
Toma UD. Anticonceptivos?

Enfermedades anteriores:______________________________________________________________
3

FAMILIARES:
Enfermedades Hereditarias: _____________________________________________________
Padres: ______________________________________________________________________
Hermanos:___________________________________________________________________
Esposo(a):___________________________________________________________________
Hijos(as):____________________________________________________________________
ANTECEDENTES ODONTOLGICOS:
ltima vez que visit al dentista: ______________________________________________________
SI

NO SI ESPECIFIQUE

Ha sufrido hemorragias en atenciones anteriores cirugas?

Ha tenido a menudo dolores intensos de muelas o dientes?
Ha tenido dolores intensos de cara y cabeza?
Sangran sus encas espontneamente o cuando usa cepillo dental?
Ha tenido alguna vez ulceras en la boca?
Ha tenido Ud. Experiencia desagradable con el dentista durante su
niez?
Sufre de nariz tapada continuamente?
Tubo manchas blancas en la boca?
Ha sufrido Ud. Algn traumatismo orofacial u otros?

II.

EXAMEN CLINICO (Fsico)

2.1.

2.2.

EXAMEN CLNICO GENERAL

Impresin General: ____________________________________________________

Estado Nutricional: ____________________________________________________

Estado de hidratacin: __________________________________________________

Estado emocional : _____________________________________________________

Localizado en tiempo, espacio y persona (LOTEP): ___________________________

Peso: ________________________________________________________________

Talla:________________________________________________________________

Grado de Colaboracin: _________________________________________________

Tipo constitucional: ____________________________________________________

SIGNOS VITALES
Presin Arterial:

_________________ Temperatura: ____________________

4

 Frecuencia respiratoria: _________________

Pulso:

____________________

2.3 EXAMEN REGIONAL (inspeccin ,palpacin , percusin, auscultacin)

A) EXTRAORAL
Piel y anexos: ________________________________________________________________
Forma de crneo:

Braqui ( )

Meso ( )

Dolico ( )

Forma de cara :

Braqui ( )

Meso ( )

Dolico ( )

Perfil antero posterior :

Cncavo ( )

Recto ( )

Convexo ( )

Simetra facial:
Simtrico ( ) Asimtrico ( )
Tono muscular:_______________________________________________________________
ATM: _____________________________________________________________________
Labios: _____________________________________________________________________
Comisuras: __________________________________________________________________
Fonacin: ___________________________________________________________________
Respiracin: _________________________________________________________________
Visin: _____________________________________________________________________
Audicin: ___________________________________________________________________
Sistema linftico: _____________________________________________________________
Deglucin: __________________________________________________________________
B) INTRAORAL
TEJIDOS BLANDOS:
Apertura Bucal: ______________________________________________________________
Aliento: ____________________________________________________________________
Frenillos: Labial superior: ______________________________________________________
Labial inferior: _______________________________________________________
Sublingual:

_______________________________________________________

Carrillos:____________________________________________________________________
Fondo de surco: ______________________________________________________________
Paladar:

Paladar Duro: ___________________________________________________

Paladar Blando:__________________________________________________

Piso de boca:_________________________________________________________________
Lengua:_____________________________________________________________________
Orofaringe:__________________________________________________________________
Glndulas y conductos salivales: _________________________________________________
Encas: _____________________________________________________________________
5

Higiene oral : ________________________________________________________________

TEJIDOS DUROS
TEJIDO DENTARIO (ODONTOGRAMA FDI) ADULTOS Y NIOS
ODONTOGRAMA INICIAL
MAXILAR SUPERIOR

FECHA

MAXILAR INFERIOR
Especificaciones:____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
6

Oclusin : (Segn Angle)

Clase I ( )
Clase II ( )
Arco Dentario :
Forma: Superior: Triangular ( )
Inferior: Triangular ( )

Clase III ( )
Cuadrangular ( )
Cuadrangular ( )

Ovalado ( )
Ovalado ( )

INTERCONSULTAS : (especialidades mdico- odontolgicas)

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
III. RIESGO (pacientes especiales)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
IV. DIAGNOSTICO (S) PRESUNTIVO (S)
-_________________________________________________________________________________
-_________________________________________________________________________________
-_________________________________________________________________________________
-_________________________________________________________________________________
-_________________________________________________________________________________
V. PLAN DE TRABAJO PARA EL DIAGNOSTICO
(EXAMENES COMPLEMENTARIOS)
1. EXAMEN IMAGENOLGICO
Rx. Intraorales:

Periapical

( )

Bitwing ( )

Rx. Extraorales:

Panormica
( )
De ATM
( )
Submentovertex ( )

Frontal ( )
Waters ( )
Carpal ( )

Oclusal

( )

Lateral
( )
Towne
( )
Antero posterior ( )

Tomografas: _________________________________________________________________

2. EXAMENES DE LABORATORIO

Examen Hematolgico:
7

- Hemograma completo
- Tiempo de Protombina

( )
( )

Examen Bioqumico
- Examen completo de orina

3.

( )

Otros:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

EXAMEN HISTOPATOLGICO
Biopsias (Tejido Blando y Duro)
Incisional ( )

Excisional

( )

4. MODELOS DE ESTUDIO
Maxilar Superior

( )

Maxilar inferior ( )

5. FOTOGRAFIAS (para el reporte del caso)

__________________________________________________________________________________
6. INFORME RADIOGRFICO:
Nombre del paciente: ________________________________________________________________
Edad: _____________________________________________________________________________
Referencia:_________________________________________________________________________
Fecha: ____________________________________________________________________________

Tcnica(s) Radiogrfica (s): _________________________________________________________

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
8

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Dx. Radiogrfico Presuntivo
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

VI.
DIAGNOSTICO(S) DEFINITIVO(S)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
VII .PRONSTICO
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
VIII. PLAN DE TRABAJO PARA EL TRATAMIENTO
_________________________________________________________________
____________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________
__________________________________________________________________
_____________________________________________________________
_________________________________________________________________
______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
ALUMNOS RESPONSABLES:
________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
9

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

EPICRISIS
FECHA DE ATENCIN Y DE INGRESO :
A. DATOS DE FILIACIN:
Nombre del paciente:
Lugar de Nacimiento :
Domicilio:
B. MOTIVO DE CONSULTA
a)Dolor: Odontalgia
Otros :

Edad:
Sexo:
Ocup:
Lugar de procedencia:
Telfono:
C. ENFERMEDAD ACTUAL
A) Inicio:
B) Evolucin De La Enfermedad :

b) Tumefaccin
c) Hemorragia
d) Extraccin
e) Otros

C) Estado Actual De La Enfermedad

EXAMEN CLNICO

1. ZONA DEL PROBLEMA:

A)Inspeccin
B)Exploracin:
C) Percusin:
D) Palpacin:

E) Movilidad Dentaria
F) Pruebas De Vitalidad Pulpar:_____________
Calor : Normal ( ) Anormal ( ) Ninguna ( )
Fro:
Normal ( ) Anormal ( ) Ninguna ( )
2. DIAGNSTICO PRESUNTIVO

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
EXAMEN RADIOGARAFICO:

TIEMPO DE COAGULACIN Y SANGRA:

MAX:

PRESIN ARTERIAL:
MIN:
INTERCONSULTAS

DIAGNSTICO DEFINITIVO

EVOLUCIN
TRATAMIENTO RECIBIDO

ALUMNOS:

SEMESTRE:

10

FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo, ______________________________________________________________________________________
Identificado con Documento Nacional de Identidad (otros*) N _______________________________________
He mantenido una reunin con Estudiante ______________________________________
__________________________________________________________________________________________
De la Universidad Alas Peruanas, donde estoy siendo atendido y me ha informado ampliamente acerca de mi
enfermedad, los estudios y tratamiento que ella requiere.
Padezco de: _______________________________________________________________________________
Y el tratamiento propuesto es__________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Me ha informado de los riesgos del procedimiento, as como sus ventajas y los beneficios que voy a obtener.
Tambin
me
ha
informado
sobre
la
posibilidad
de
tratamientos
alternativos
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
y se ha referido a las consecuencias del no tratamiento :_____________________________________________
__________________________________________________________________________________________
he realizado las preguntas que considere oportunas , todas las cuales han sido absueltas y con respuestas que
considero suficientes y aceptables . Adicionalmente se me ha ofrecido informacin escrita.
Por, lo tanto,
en forma consciente y voluntaria doy mi consentimiento para que se me
realice:____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Teniendo conocimiento de los posibles riesgos, complicaciones y beneficios que podrn desprenderse de dicho
acto mdico.

_____________________
FIRMA DEL PACIENTE
O RESPONSABLE

_______________________
FIRMA DEL ESTUDIANTE
D.N.I:__________________
C.O.P.___________

D.N.I. _______________
HUELLA DIGITAL

11

12