N de solicitud:

SOLICITUD INDEMNIZACIN

Datos del Titular:

Apellidos y Nombres :

Cdula de la Identidad:
V

Estado:

Cont

Jub Pen

Doc.

E
Fecha de Fallecimiento:

Tipo de Personal:
Fij

Fij

Cont

Jub

Pen

Obr.

Adm.

Causa del Fallecimiento:

Requisitos:
VIDA
Original y Fotocopia del Acta de Defuncin.
Autorizacin de los Herederos para depsito en cuenta.
Copia de la primera pgina de la libreta de ahorros o cheque donde aparezca nmero de cuenta y nombre, de lo contrario certificacin bancaria.
Original y Fotocopia de la Autorizacin judicial expedida por un Juez de Menores, en caso de existir menores de edad beneficiarios.
Fotocopia de la Declaracin de nicos y Universales Herederos del titular.
En caso de la Declaracin de nicos y Universales Herederos no contenga los siguientes documentos, debern anexar:
Fotocopia Partida de Nacimiento del titular, en caso de padres herederos.
Fotocopia del Acta de Matrimonio o Constancia de Concubinato, en caso de cnyuge heredero.
Fotocopia Partida de Nacimiento, en caso de hijos herederos.
ACCIDENTES PERSONALES
Los siguientes documentos deben ser presentados en caso de muerte accidental:
Informe de las autoridades que intervinieron en el accidente: Transito, Bomberos, C.I.C.P.C., dependiendo del caso.

Apellido y Nombre

C.I. N

Nombre y Apellido de la persona que entreg los documentos:

Beneficiarios
Monto Bs.

Banco

Nro. Cuenta

Recepcin de Documentos / Divisin de Seguros / Zonas Educativas: :

Nombre y Apellidos del Funcionario:

Cdula de la Identidad:
Telfonos:

Fecha:

Firma:

Firma:

Esquina de Salas,
Parroquia Altagracia
Edificio Sede, XX

(0212) 506.XXXX / XXXX / XXXX

xxxxxxxxxxx@me.gob.ve
www.me.gob.ve

N de solicitud:

SOLICITUD REEMBOLSO POR GASTOS FUNERARIOS

Datos del Titular:

Apellidos y Nombres :

Cdula de la Identidad:
Fij

Fecha del Fallecimiento:

Jub Pen

Fij

Cont

Jub

Pen

Obr.

Adm.

Cdula de la Identidad:

Estado:

Cont

Doc.

Datos del Fallecido:

Apellidos y Nombres:

Tipo de Personal:

Parentesco:

Padre.

Hijo.

Madre.

Cnyuge.

Causa del Fallecimiento:

Requisitos:
FUNERARIO
Copia del documento que justifique el vnculo del fallecido con el Titular.
Original y Copia del Acta de Defuncin.
Original de las facturas debidamente (DESGLOSADA Y CANCELADA), Gastos Funerarios, Parcela y/o Cremacin.
Copia de la primera pgina de la libreta de ahorros o cheque donde aparece nmero de cuenta y nombre, de lo contrario certificacin bancaria.
Nota: Toda factura debe cumplir con las normas establecidas por el SENIAT, la cual especifique la forma de pago, firma y sello de la
persona autorizada.

Apellido y Nombre

C.I. N

Beneficiario del Pago

Monto Bs.

Nombre y Apellido de la persona que entreg los documentos:

Banco

Nro. Cuenta

Recepcin de Documentos / Divisin de Seguros / Zonas Educativas:

Nombre y Apellidos del Funcionario:

Cdula de la Identidad:
Telfonos:

Fecha:

Firma:

Firma:

Esquina de Salas,
Parroquia Altagracia
Edificio Sede, XX

(0212) 506.XXXX / XXXX / XXXX

xxxxxxxxxxx@me.gob.ve
www.me.gob.ve

N de solicitud:

SOLICITUD ACCIDENTE ESCOLAR

Datos del Representante Legal:
Apellidos y Nombres :

Cdula de la Identidad:

Parentesco:

Padre.

Madre.

Otros.

Datos del estudiante:

Apellidos y Nombres:

Cdula de la Identidad:

Fecha
Nacimiento:

E
Fecha del Accidente:

Estado:

Edad:

Sexo:
M

Causa del Accidente:

Documentacin Requerida:
ACCIDENTE ESCOLAR
Fotocopia Partida de Nacimiento del estudiante.
Carta Narrativa de los Hechos firmada y sellada por el Director del Plantel y el Representante Legal del Alumno.
Informe Mdico, Firmado y Sellado por el Mdico Tratante, deber contener el Nmero del MSAS.
Original y Copia del Acta de Defuncin.
Informe de las Autoridades que intervinieron en el Accidente: Transito, Bomberos, C.I.C.P.C., dependiendo del caso.
Original de las facturas por Gastos Mdicos, Intervencin Quirrgicas o Gastos Funerarios, debidamente desglosadas y que cumpla con las
normas establecidas por el SENIAT. Facturas por Gastos de Mdicos consignar los rcipes correspondientes.
Copia de la libreta de ahorros o cheque donde aparece nmero de cuenta y nombre, de lo contrario certificacin bancaria.
Autorizacin en caso que el representante legal no posea cuenta bancaria, esta debe indicar nombre completo y cdula del titular.

Apellido y Nombre

C.I. N

Beneficiario del Pago

Monto Bs.

Nombre y Apellido de la persona que entreg los documentos:

Banco

Nro. Cuenta

Recepcin de Documentos / Divisin de Seguros / Zonas Educativas:

Nombre y Apellidos del Funcionario:

Cdula de la Identidad:
Telfonos:

Fecha:

Firma:

Firma:

Esquina de Salas,
Parroquia Altagracia
Edificio Sede, XX

(0212) 506.XXXX / XXXX / XXXX

xxxxxxxxxxx@me.gob.ve
www.me.gob.ve

N de solicitud:

SOLICITUD DE REEMBOLSO POR

GASTOS MDICOS
Datos del Titular:
Apellidos y Nombres :

Cdula de la Identidad:
Fij

Cont

Jub Pen

Doc.

Datos del Beneficiario:

Apellidos y Nombres:

Tipo de Personal:
Fij

Cont

Jub

Pen

Obr.

Adm.

Cdula de la Identidad:

Parentesco:

Padre.

Hijo.

Madre.

Cnyuge.

Requisitos:
Copia del Documento que justifique el vnculo del Beneficiario con el Titular.
Original y Fotocopia del Informe Mdico amplio y detallado.
Fotocopia de Rcipes.
Fotocopia de los Estudios Realizados.
Original de las facturas debidamente (DESGLOSADA Y CANCELADA).
Copia de la primera pgina de la libreta de ahorros o cheque donde aparece nmero de cuenta y nombre, de lo contrario certificacin bancaria.
Nota: Toda factura debe cumplir con las normas establecidas por el SENIAT, la cual especifique la forma de pago, firma y sello de la persona
autorizada.

Para ser llenado por el Funcionario Autorizado:

Apellido y Nombre

C.I. N

Beneficiario del Pago

Monto Bs.

Nombre y Apellido de la persona que entreg los documentos:

Banco

Nro. Cuenta

Recepcin de Documentos / Divisin de Seguros / Zonas Educativas:

Nombre y Apellidos del Funcionario:

Cdula de la Identidad:
Telfonos:

Fecha:

Firma:

Firma:

Plazo para entrega de los documento es de noventa (90) das Continuos

Esquina de Salas,
Parroquia Altagracia
Edificio Sede, XX

(0212) 506.XXXX / XXXX / XXXX

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N de solicitud:

SOLICITUD DE AFILIACIN
AL PLAN DE AUTOGESTIN
SALUD Y PREVISIN
Datos del titular
Apellidos y nombres :

Cdula de la identidad:
Fij

Estado civil:

Masculino

Femenino

Soltero (a)

Casado (a)

Viudo (a)

Concubino (a)

Cont

Jub Pen

Doc.

E
Sexo:

Tipo de personal:
Fij

Cont

Jub

Pen

Obr.

Adm.
Fecha de nacimiento

Divorciado (a)

Fecha de ingreso

Ubicacin
Edificio Sede:

Dependencia:

Cdigo

Zona Educativa (Edo):

Dependencia o plantel:

Dependencia:

Plantel:

Direccin de habitacin
Ciudad:
Casa/Edif:
Cel:

Parroquia:
Apto:

Municipio:
Piso:
Correo electrnico:

Av. o calle:
Telfono:

Datos de los beneficiarios

N

Apellidos

Nombres

Parentesco

Fecha de nac.

Cdula

Sexo
F

1
2
3
4
5

/
/

/
/

/
/
/

/
/
/

Declaro que los Beneficiarios aqu designados son los que deseo amparar en el Plan. Asimismo estoy en conocimiento de que cualquier cambio que desee
efectuar estoy en obligacin de notificarlo a la Divisin de Seguros o en las Coordinaciones de Seguros del Ministerio del Poder Popular Para la Educacin.

Firma: _________________________ Cdula: _________________________ Fecha: _____________

Esquina de Salas,
Parroquia Altagracia
Edificio Sede, XX

(0212) 506.XXXX / XXXX / XXXX

xxxxxxxxxxx@me.gob.ve
www.me.gob.ve