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o

Rev. Logop. Fonoaud., vol. I. n. 4 (201-210). 1982.

DIAGNSTICO MDICO DE LA SORDERA

Por Enrique Perell Scherdel
Servicio de O.R.L. Residencia Francisco Franco. Facultad de Medicina de la Universidad Autnoma de Barcelona

A redaccin de esta revista nos ha solicitado un

artculo sobre el diagnstico mdico de la sordera que sea til y prctico para el logopedista.
Para la exploracin de la audicin en un sujeto, ya
sea adulto o joven, hemos de tener en cuenta bsicamente los siguientes apartados:

1. Anamnesis.
2.

Examen general.

3.

Examen auditivo.
3 A . Acumetra.
3B. Audiometra subjetiva.
3B1. Tonal liminar.
3B2. Tonal supraliminar.
3B3. Vocal.
3C. Audiometra objetiva.
3C1. Pruebas no condicionadas.
3C2. Reflejos condicionados.
3C3. Reflejos vegetativos.
3D. Audiometra semiobjetiva.

Por supuesto, se pueden llevar a cabo muchas otras

pruebas que no citaremos, ya que no pretendemos
hacer un tratado de audiologa (ni sera adecuado
para este trabajo), sino que intentamos realizar un
trabajo de divulgacin con las pruebas bsicas y ms
corrientes utilizadas en la prctica diaria.

cuenta que ante un sujeto hipoacsico no tenemos

la necesidad de realizar todas y cada una de las pruebas, sino las que creamos que nos darn ms datos
de cara al diagnstico. El interrogatorio de los antecedentes familiares puede darnos datos de enfermedades de carcter familiar (como las hipoacusias hereditarias de percepcin y las otosclerosis, por citar
algunos ejemplos).
La historia personal ser la que ms atencin deber
ocuparnos. El embarazo, el parto, la ingesta de ototxicos, el inicio de la enfermedad, los factores coadyuvantes y la sintomatologa sern de vital importancia.
2. EXAMEN GENERAL
La inspeccin de la talla, constitucin, cara, nos
dar una informacin general del sujeto (recordamos
por citar algunos ejemplos, la facies adenoidea, monglica, el enanismo. las parlisis, etc.).
Con ms detalle exploraremos las posibles malformaciones (microticas, anotias, orejas en asa...)
Dentro de las exploraciones complementarias la ms
til ser la radiolgica de ambos odos (sobre todo
las tomografas de odo medio e interno) aunque hay
que decir que en la prctica pocas malformaciones
encontraremos.
3. EXAMEN AUDITIVO

1. ANAMNESIS

3 A . Acumetra

Siempre hemos insistido en la importancia de este

primer punto, puesto que nos puede dar una informacin bsica para orientar nuestro diagnstico y las
pruebas que deberemos realizar. Hay que tener en

Se distinguen dos tipos: la cuantitativa que trata

de darnos la intensidad de la prdida auditiva que
ha quedado desfasada por la audiometra y la cualitativa que an se usa en la actualidad por ser de gran

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utilidad, ya que nos da una idea bastante fidedigna

de la localizacin de la lesin. Hay que recordar dos
pruebas bsicas: la de Weber y la de Rinne. (Ambas
se realizan con el diapasn.)
Prueba de Weber (1934)
En un sujeto normoyente el Weber no se lateraliza
(figura 1).
En una hipoacusia de percepcin el Weber se lateraliza
hacia el lado sano (figura 2).
(Se entiende por hipoacusia de percepcin la lesin
en cclea, nervio auditivo y vas auditivas hasta los ncleos
del tronco cerebral.)
En una hipoacusia de transmisin el Weber se lateraliza
hacia el lado afecto (figura 3).
Prueba de Rinne (1885)
Consiste en comparar la audicin entre la va area
(VA) y la va sea (VO).
En un sujeto normal (figura 4) el Rinne es positivo
(VA > VO) puesto que a una misma intensidad lo
que se oye por va area ser igual que lo que se oye

FIG. 1.

202

FIG. 3.

FIG. 3.

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por va sea pero aumentado por el mecanismo de transmisin (odo medio y externo).
En un sujeto con hipoacusia de percepcin (figura 5)
el Rinne ser positivo (+) (VA > VO) puesto que
lo que se oye por va area ser igual que lo que se
oye por va sea pero aumentado por el mecanismo
de transmisin (ambas vas estarn disminuidas respecto a la normalidad: es lo que se llama Rinne positivo patolgico).

En un sujeto con hipoacusia de transmisin (figura 6) el Rinne ser negativo (-) (VO > VA) puesto
que la va sea ser prcticamente igual que en un
sujeto normal pero en cambio la va area habr disminuido por la lesin.
Por ltimo debemos citar el Rinne negativo falso.
En un sujeto con hipoacusia de percepcin (figura 7)
puede darse la contingencia de que refiera or mejor
por va sea que por la area (VO > VA, o sea Rin-

FIG. 4.

FIG. 5.

FIG. 7.

203

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ORIGINALES

ne -) pero que esta medicin sea no sea por el odo

explorado sino por el odo contrario. Ello nos dar
una impresin falsa de lesin del mecanismo de transmisin, cuando en realidad no es as. La prueba de
Weber nos aclarar esta situacin puesto que, si es
de percepcin, el Weber ir al lado contrario y si es de
transmisin ir al lado explorado.
Como vemos, ambas pruebas se complementan y se
deben realizar siempre conjuntamente. Hemos insistido en este apartado puesto que lo consideramos
muy informativo de cara a un diagnstico y, como
veremos posteriormente, en la audiometra, en el fenmeno Rinne negativo se fundamenta la necesidad del
enmascaramiento.

FIG. 9. Ejemplo de una hipoacusia de percepcin bilateral.

3B. Audiometra subjetiva (1927)

La audiometra es la medicin de la audicin tanto
cualitativa como cuantitativa y se realiza mediante el
audimetro.
3B1.

TONAI.

Se realiza con tonos puros que en la prctica oscilan

entre 125 ciclos/seg y 12 000 ciclos/seg en cuanto a la
frecuencia y de -10 a 120 dB (decibelios) en cuanto a la intensidad.
Se empieza explorando la va area del odo mejor,
luego la otra area, siguiendo la va sea del odo mejor y por
fin la otra va sea.

10.
* Puede ser que esta va sea sea verdadera (captada por este odo) o
falsa (captada por el otro). Hay que recordar aqu el fenmeno del
Rime negativo falso.

FIG. 11.

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Se seala con una O y lnea continua para la va

area derecha (en rojo); con una X y lnea continua
para la va area izquierda (en azul); con un < y lnea
discontinua para la va sea derecha (en rojo); con
un > y lnea discontinua para el odo izquierdo (en
azul) (aqu representado en negro).
Enmascaramiento (tambin ensordecimiento o masking)
Es de vital importancia para realizar un buen
diagnstico, puesto que sin l en la mayora de casos
una audiometra no se puede considerar completa.
Unilateral
Consiste en dar un sonido complejo (suma de frecuencias, o ruido blando, banda de frecuencias...) en
el odo sano por va area para repetir la prueba
(tanto sea como area) en el odo afecto, para que el
sonido no pueda ser captado por el sano. Proponemos
un ejemplo en la figura 10.
Enmascararemos el odo sano (el derecho en este
caso) y repetimos la va sea izquierda. Si el resultado sigue igual ser una hipoacusia de transmisin
(figura 11).
Si desciende ser de percepcin (figura 12). La
nueva va sea la representaremos en verde y con
/\
cerrado en la izquierda.
Bilateral
Hay varios mtodos pero explicaremos el que nosotros realizamos con ms frecuencia: SAL TEST
(figura 13).

Sullivan =

Sullivan =

FIG. 12.

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ya que slo da 120 dB (lo mismo ocurrira si invertimos el orden). Realizaremos la maniobra siguiente:
Enmascararemos por va sea a 100 dB en la frente
y repetiremos las vas areas.
Primera posibilidad (figura 14): que descienda en
las dos vas areas. Significa que ambos odos padecen
de hipoacusia de transmisin puesto que el enmascaramiento llega intensamente a ambas ccleas y dificulta an ms la audicin.
Segunda posibilidad (figura 15): que la va area
derecha descienda (> hipoacusia de transmisin, misma explicacion que anteriormente) y que la va area
izquierda no descienda: esto implica una hipoacusia
percepcin, puesto que el enmascaramiento no llega
con intensidad a la cclea y no aumenta la dificultad
respecto a antes.
Tercera posibilidad (figura 16): igual que la anterior pero con los resultados invertidos.
Una cuarta posibilidad no es posible, puesto que
si los dos fuesen de percepcin ya nos dara de entrada una audiometra como la que expresa la figura 17.
Como puede verse las nuevas vas areas se representan en lnea continua y un .
Para el clculo de la prdida auditiva, existen unas
tablas que nos dan los porcentajes de prdida basndose en la prdida de las frecuencias, 500, 1.000 y
2.000, que son las bsicas en la audicin social.
Una vez calculado el porcentaje de prdida de cada
odo se calcula el global. Es bsico hablar de prdida
en porcentajes para entendernos de cara a un pronstico y a unos resultados quirrgicos o reeducativos.

FIG. 17.

3B2.

AUDIOME TRA

TONAL

Slo describiremos dos pruebas:

Sc entiende por recruitment el hecho paradjico

de que un odo hipoacsico percibe pequeas variaciones de intensidad menores, a medias y altas intensidades, que un odo normal y que los sonidos fuertes
los percibe con mayor intensidad.
La prueba ms comnmente utilizada por nosotros
es el SISI (Short Increment Sensitivy Index).
Partimos de la base que un odo normal no puede
or aumentos menores a un decibelio.
Un odo con recruitment los percibir.
Este fenmeno es patognomnico de las hipoacusias de percepcin coclear no presentndolo las dems,
tanto de transmisin como de percepcin retrococlear.

Se entiende por fatiga auditiva el descenso del umbral auditivo producido por estmulos intensos. Aumenta con la duracin del estmulo y se recupera lentamente.
Si estimulamos un odo durante un cierto tiempo
con un sonido intenso, ste tendr una prdida en el
umbral en una exploracin posterior. Si el descenso
pasa de unos ciertos lmites significar que aquel odo
es frgil ante los estmulos sonoros y ms fcilmente
lesionable, con lo que deberemos evitar el traumatismo sonoro (tiene gran relacin con el recruitment).

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3B3. AUDIOMETRA VOCAL

Consiste en explorar el grado de comprensin del
lenguaje por parte de un sujeto, puesto que con la
audiometra tonal slo exploramos los sonidos puros.
Podra ser que un sujeto oyera las cosas pero no las
comprendiera.
Para ello, leemos una lista de palabras bislabas que
el sujeto debe repetir. Si el sujeto las repite correctamente es que las ha odo y comprendido perfectamente (100 % de comprensin). Pero puede ser que
en otros casos no sea as (que slo conteste correctamente un determinado porcentaje). La prueba se realiza con el audimetro y podremos graduar la intensidad de nuestra voz.
- En los nios la audiometra vocal la podemos
realizar cambindola ligeramente respecto a la del

adulto. En lugar de que repita las palabras le pedimos

que nos seale los dibujos que corresponden a las
palabras que leemos.
- Tres items de J. Perell.
1. Hacemos repetir unos nmeros salteados disminuyendo la intensidad de la voz.
2. Repetimos la primera, pero con la boca tapada
con la mano o un papel para evitar la labiolectura.
Si es hipoacsico tendr dificultades para repetir
los nmeros.
3. Decimos los nmeros slo articulndolos pero sin
emitir sonido. El hipoacsico contestar bien gracias a la labiolectura y el normoyente no.
Prueba de INTELIGIBILIDAD
VB

Prueba de INTELIGIBILIDAD
VB

%
100

VM

VM

VF

100
90

VF

80
70

90

60

80

50

70

40

60
90

50

30
20

40

10

30

20

10

20

30

40

50

60

80

90

10
0
0

10

70

30

40

50

60

80

FIG. 20. Hipoacusia de percepcin.

90

FIG. 18. Sujeto normal.

Prueba de INTELIGIBILIDAD
VB

VM

Prueba de INTELIGIBILIDAD

VF

VB

Yo

100
90

VM

VF

100
90

80

80

70

70

60

60

50

50

40

40

30

30

-_.__

20

10
/

0
0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

0
0

10

20

30

40

50

60

70

80

DO

100

FIG. 21. Hipoacusia de percepcin con recruitment.

207

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3C. Aodiometra objetiva

Se diferencia de la subjetiva en que no necesitamos
la colaboracin del sujeto explorado. ste puede llegar
a estar anestesiado si es necesario.
3C1. PRUEBAS NO CONDICIONADAS
Por las conexiones de las vas auditivas con otros
ncleos del tronco cerebral se producen una serie de
reflejos que pueden servirnos de orientacin para
conocer el grado de audicin de un sujeto (sobre todo
en nios y recin nacidos).
Si un sonido sobrepasa el umbral de audicin de
70 dB, se producen entre otros, estos reflejos:
- Cocleopalpebral: ante el estmulo sonoro hay
una contraccin de los prpados.
- Cocleomuscular: ante el estmulo sonoro hay
una contraccin de toda la musculatura corporal (en
los recin nacidos se manifiesta sobre todo en forma
de abrazo).
- Cocleoceflico: hay una desviacin dc la cabeza
hacia el lado de donde procede el estmulo.
- Codeoestapediano: hay una contraccin del
msculo del estribo. Este fenmeno se recoge en la
tcnica exploratoria de la impedanciometra que describimos a continuacin.

FIG. 22.

FIG. 23.

FIG. 22. Grfica en el sujeto normal.

FIG. 23. Grfica en un sujeto con mala permeabilidad de
de Eustaquio.

208

Tiene dos apartados bsicos

Timpanometra: Se fundamenta en la ecoprafa. Se
enva un sonido y se recoge el eco producido en el
odo medio. Si se refleja gran cantidad de sonido es
que hay una resistencia al paso por el odo medio.
Si se refleja poco es que hay una facilidad de paso
a travs del odo medio.
Adems se cambian las presiones en la cavidad
area entre la oliva alojada en el conducto auditivo
externo y el tmpano. En un sujeto normal, si aumencs

FIG. 24.

FIG. 25.

FIGS. 24 y 25 Grficas en otitis seromucosas o procesos

adhesivos crnicos (la plana tambin se ve cuando un drenaje transtimpnico funciona correctamente y en perforaciones timpnicas).

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tamos y disminuimos la presin ponemos en tensin

el tmpano y por consiguiente toda la cadena con lo
que aumenta la dificultad de paso del sonido a travs
del odo medio y el eco es mayor, lo cual queda registrado en el aparato (impedancimetro).
La timpanometra nos da una informacin muy
exacta de lo que est ocurriendo en el odo medio
aunque no lo veamos (puesto que est ocluido por
el tmpano), y ser un complemento fundamental para
la audiometra tonal liminar.
Medicin del reflejo cocleoestapedial: Basndonos
en la timpanometra, si damos un estmulo sonoro
por encima del umbral de 70 dB, se produce, como
ya decamos anteriormente, u n a contraccin d e l
msculo del estribo; ello cambia la tensin de la
cadena y vara la facilidad de paso del sonido a travs del odo medio, lo que se registrar en el impedancimetro. Esta prueba se puede realizar homolateralmente y contralateralmente. En un sujeto normoyente entre 70 dB y 90 dB, se ha de producir el
reflejo. Si ste se produce a 100, 110, 120 dB nos
indicar que hay una hipoacusia cuyo grado no podemos precisar por el fenmeno del recruitment. Si se
produce reflejo es que las vas auditivas han funcionado correctamente, por lo menos hasta el tronco
cerebral.
Estas pruebas impedanciomtricas tambin se utilizan para valorar la permeabilidad de la trompa de
Eustaquio y para las lesiones del nervio facial.
Dentro de las pruebas objetivas no condicionadas,
citemos una serie en continua controversia y cuyo
fundamento es similar entre s:
- electrococleografa: la ms fidedigna, pero slo nos
da informacin del paso del sonido por el nervio
auditivo;
- potenciales del tronco cerebral: nos da la informacin del paso del sonido a travs de las vas
auditivas en el tronco cerebral;
- ERA (audiometra por respuesta evocada): nos
intenta dar la informacin de la llegada del sonido
a la corteza cerebral.
En esquema, consiste en dar una serie de estmulos
sonoros especializados (clics) y recoger mediante unos
electrodos y ordenador los cambios elctricos que se
producen al paso de la corriente nerviosa en cada uno

de los puntos citados y debidos al estmulo sonoro.

Estas tcnicas estn en fase dc continuo adelanto
e investigacin pero a nuestro criterio an no son
fiables y no son utilizables en la prctica diaria (al
menos por el momento) hasta que no estn ms perfeccionadas. La realidad es que muchos diagnsticos
realizados con ellas no se confirman con la audiometra convencional ni con la clnica y hemos visto
muchos casos de errores, lo que nos pone en guardia
ante ellas.
Somos los primeros en esperar que en un futuro
no muy lejano puedan servirnos, pero en la actualidad
an hay muchas deficiencias en
ejecucin e interpretacin.
3C2. REFLEJOS

CONDICIONADOS

El que ms se utiliza es el de orientacin condicionada de Susuki.

Se utiliza entre 1 y 3 aos de edad y consiste en un
estmulo sonoro asociado a una imagen. El nio mira
a un espejo y a los lados hay unas figuras que se iluminan y se mueven si damos luz (si no, no se ven).
Condicionamos la imagen al sonido y cuando el nio
ha comprendido la prueba, primero damos el estmulo
sonoro y luego la imagen para ver si se gira hacia
un lado y otro. Iremos disminuyendo la intensidad
y as podremos tener una nocin aproximada de la
audicin.
3C3. REFLEJOS VEGETATIVOS
Se utilizan poco. Describimos el que puede ser ms
interesante a nuestro juicio.
Reflejo cocleocardaco: ante un estmulo sonoro
intenso se observa una alteracin en el ritmo cardiaco.
Registrado en un electrocardiograma podremos ver si
ste aumenta de ritmo. Si es as, podremos deducir
que ha habido audicin.

3D. Audiometra semiobjetiva o ldica

Peep-Show
Consiste en condicionar al nio con un juego mecanizado que solo se pone en marcha cuando damos

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ORIGINALES

un estmulo auditivo. Requiere un cierto hbito, puesto que a veces el nio puede condicionarse por otros
factores y dar resultados equvocos. Nos da una fiabilidad bastante aceptable con cierto margen de error
(un 20 % aproximadamente) y segn el nivel mental
del nio.
Se suele utilizar entre los 3 y 7 aos de edad.
Audiometra de garaje
(doctor J. Perell)
Basada en la audiometra del peep-show, pero con
un instrumental menos costoso (una caja como garaje
y cuatro vehculos de juguete).
Presenta una ventaja sobre el peep-show y es que
se fundamenta en la posibilidad de discriminacin
auditiva entre agudas y graves, as como entre tonos
continuos y discontinuos.

BIBLIOGRAFA
ARAN, J. M.: Rev. Laryng., 91:733, 1970.
BECKER, N.: Larmschden des Ohres. Georg Thieme, Sututtgart, 1980.
JERGER, J.: ltimos avances en audiologa. Toray-Masson,
Barcelona, 1977.
MARCO, J.: Acta O.R.L. Ibero-Americana. 21:449, 1970.
PERELL, J.: Exploracin audiofonitrica. Editorial Cientfico Mdica. 2. edic., Barcelona. 1980.
PIALOUX, P.: Les mthodes nouvelles d'exploration fonctionelle en otologie. Arnette. Pars, 1980.
PINART, A.: Lecciones de audiometra, Hospital de San Pablo: Barcelona, 1959.
PORTMANN, M. y PORTMANN, Cl.: Audiometra clnica. Ed.
Toray-Masson, Barcelona, 1966.
UZIEL, A.: Les potentiels voqus du nerf auditif et du
tronc crbral. Monographics Chauvin-Blache. Chalvet,
Montpellier, 1979.
WOLSTENHOLME: G. E. W.: Sensosineural Hearing Loss.
Churchill. Londres. 1970.

AUDIOMETRA CLNICA
(3. edicin revisada, ampliada y puesta al da)
por Michel Porttnann y Claudine Portmann
Versin castellana del Dr. Jos M. Torres de Gass.
Tanto el otorrinolaringlogo como el especialista en audiologa y el tcnico en audiometra
pueden encontrar en este libro lo esencial de los conocimientos ms modernos de la audiologa, a lu luz de los ltimos descubrimientos, tales como la elecrrococleografa, y no slo en su
aspecto terico, sino sobre rodo en el prctico.
EXTRACTO DEL NDICE
El examen auliomtrico: Unidades y grficos. Condiciones generales. Audiometra tonal corriente y automtica.
Los tests especiales de audiometra tonal supraliminar.
Audiometra vocal y objetiva. Inters de la audiometra:
Estudio audiomtrico de las sorderas segn la localizacin de las lesiones. Aspecto audiomtrico de las sorderas

segn su etiologa. Atlas de algunas observaciones clnicas. Inters de la audiometra en medicina legal e industrial. Apndice. Prtesis auditiva. La audiometra en el
nio: Despistaje del nio mal oyente. Examen. Inters
de la audiometra en el nio. Atlas de observaciones.

Un volumen de 360 pginas, con 204 figuras; formato 17 24 cm, encuadernado en tela. 1979.
Precio al 1 de enero de 1982: 3.340 ptas.
Editorial Toray-Masson, Balmes. 151 - Telfono 217 98 54 - BARCELONA-8

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