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Analisis de Gases Arteriales AMCI 2010
Analisis de Gases Arteriales AMCI 2010
Resumen
Los desordenes cido-base son comunes en pacientes crticos en unidades de cuidado intensivo
y estn generalmente asociados a gran morbimortalidad. As, el anlisis de los gases sanguneos
es de diaria aplicacin y el que sea oportuno y adecuado impacta en beneficio del paciente.
La medicin de gases sanguneos tiene slo unos 100 aos. Sin embargo, los elementos ms
modernos para tal medicin se implementaron en los ltimos 60 aos.
A pesar de la alta incidencia en que se presentan las alteraciones en los gases arteriales, existen
grandes dificultades para comprender el equilibrio acido-base, lo que generalmente se debe a la
poca familiaridad con las palabras y terminologa empleadas, conllevando a que disminuya el
valor de esta prueba en la prctica clnica.
Durante los ltimos 10 aos, numerosas publicaciones han evaluado varios aspectos de la
fisiologa cido-base con aspectos de la qumica moderna. Por ello, en esta publicacin presentamos la epidemiologa, la importancia clnica de los desequilibrios cido-base y resumimos los
tres modelos ms reconocidos para explicar el equilibrio cido-base, al tiempo que aclaramos
algunos conceptos bsicos, bioqumicos y fisiopatolgicos. Igualmente presentamos las limitaciones de cada enfoque.
PALABRAS CLAVE: equilibrio cido-base, anlisis, gases arteriales.
Acid-base disorders are common in critically ill patients in the intensive care unit. They are
generally associated with high morbidity and mortality rates. Arterial blood gas analysis is therefore
done on a daily basis, and its timeliness and adequateness are important for the patients benefit.
Arterial blood gas analysis has been done since about 100 hundred years ago. However, modern
elements for their determination have been implemented over the past 60 years.
Correspondencia:
Dr. Carmelo Dueas Castell
crdc2001@gmail.com
Recibido: 16/08/2010.
Aceptado: 23/08/2010.
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Profesor Universidad de Cartagena, Jefe UCI Nuevo Hospital Bocagrande. Cartagena, Colombia.
Mdico Cirujano, Clnica Universitaria San Juan de Dios. Cartagena, Colombia.
Mdico Cirujano, Clnica Universitaria San Juan de Dios. Cartagena, Colombia.
Mdica Interna, Universidad de Cartagena. Cartagena, Colombia.
Mdica Interna, Universidad de Cartagena. Cartagena, Colombia. Barranquilla, Colombia.
Profesor, Universidad El Bosque, Jefe UCI Hospital Santa Clara. Bogot, Colombia.
Mdico residente medicina interna, Universidad Metropolitana.
Despite the high incidence of arterial blood gas disturbances, great difficulties stand in the way of our understanding of
the acid-base balance. This is generally due to lack of familiarization with the usual terminology. In the clinical setting,
this reduces the value of the test.
Over the past 10 years, several published studies have assessed several aspects of acid-base physiology with aspects of
modern chemistry. This paper discusses the epidemiology of acid-base disturbances and their clinical importance, and
summarizes the 3 most widely recognized models for the explanation of the acid-base balance. We clarify some basic
biochemical and pathophysiological concepts, and present the limitations of each of the 3 approaches.
KEY WORDS: acid-base balance, analysis, arterial blood gases.
Segn el Comit Nacional para Estndares de Laboratorio Clnico, el 78% de los pacientes crticos presentan
alteraciones cido-base (1) y dichas alteraciones se asocian con una mortalidad global que oscila entre 65% y
89% (2). Por todo esto, el anlisis de los gases sanguneos tiene ms inmediato y potencial impacto en el cuidado del paciente crtico que cualquier otro laboratorio
(3). A continuacin hacemos un resumen crtico de los
diversos modelos del anlisis cido-base.
Definicin de pH:
Es el logaritmo negativo de la concentracin del in hidrgeno.
pH = log10{1/[H+]} = -log10[0,000000040], pH = 7.4
(0,00000040 mol/L). Concentracin de iones hidrgenos.
1 nmol (nanomol) = es la millonsima parte de 1 mol
(mol x 10-9).
[H+] = 40 nmol/L concentracin de iones hidrgeno
libres en el plasma.
Una definicin completa requiere que el logaritmo sea
definido como de base 10 y la concentracin sea medida
como la actividad en moles por litro.
La forma de notacin del pH es fuente de confusiones
por lo que es mejor evitar los trminos "aumento" y "disminucin" y usar en su lugar "cambio cido" y "cambio
alcalino". En este sentido, cuando el pH cambia 0,3 unidades, por ejemplo, desde 7,4 a 7,1 la concentracin de
ion hidrgeno se duplica (de 40 a 80 nmol/l) (4) una
diferencia del 100%.
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H2CO3
H2O + CO2
Si la produccin de cidos no voltiles excede la excrecin, el HCO3 disminuye, y la [H+] aumenta, resultando en acidosis metablica. De otro lado, si la
produccin de HCO3 es mayor que la excrecin, el
HCO3 aumenta y la H+ disminuye resultando en
alcalosis metablica.
Existen otros sistemas de amortiguamiento plasmtico
como la hemoglobina, las protenas y los fosfatos, los
cuales proveen de sitios adicionales de unin de H+
y, por lo tanto, amortiguamiento. La hemoglobina proporciona 30% de la capacidad amortiguadora del plasma, el restante 20% lo comparten las protenas y los
fosfatos (13% y 7% respectivamente) (6).
2. Amortiguador pulmonar
El segundo sistema de amortiguamiento que hace frente a los trastornos del equilibrio cido-base es el
pulmonar; la disminucin en el pH acta estimulando
quimiorreceptores en el tallo cerebral con incremento en la ventilacin minuto y eliminacin del CO2 (6).
3. Amortiguador renal
Para mantener el equilibrio, los riones deben excretar
aniones de los cidos no voltiles y reabsorber el
HCO3, esto lo logran por medio de tres mecanismos: reabsorcin o excrecin del bicarbonato filtrado, excrecin de acidez titulable y excrecin de
amoniaco. Por medio del primer mecanismo el 85%90% del HCO3 filtrado es reabsorbido por el tbulo
proximal y es el ms importante cuantitativamente.
La secrecin de H+ por las nefronas sirve para
reabsorber el HCO3 filtrado, disminuir el pH de la
orina, titular amortiguadores urinarios y causar excrecin de NH4 (6) (Figura 1).
El segundo mecanismo es la excrecin de acidez titulable,
segn ste, a pH 7,4 el 80% del fosfato circulante se
encuentra en forma monohidrogenada y el 20%
dihidrogenada. La mayor parte de la acidez titulable uri-
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de un lado, son iguales al producto de las concentraciones del otro lado de la reaccin. Segn este mtodo el
pH se define como: 6,1 ms el logaritmo de base 10 del
cociente entre el bicarbonato y el cido carbnico.
pH = 6,1 + log 10 HCO3 /0,03 PCO2
Donde:
La concentracin de cido carbnico es sustituida por
la presin parcial de dixido de carbono.
Con base al modelo de Henderson-Hasselbalch, tambin llamado modelo fisiolgico, Whittier y Rutecki desarrollaron una herramienta sencilla para evaluar las alteraciones del equilibrio cido-base, a la que llamaron regla de los 5 y que permite determinar las causas de los
trastornos simples, dobles y triples (6,7).
Los valores normales a considerar son:
El cido carbnico (H2CO3) es fundamental para entender y evaluar las alteraciones cido-base porque sus concentraciones cambian rpida y fcilmente. Los productos
de la disociacin e ionizacin estn normalmente en equilibrio:
[ H ] x [HCO3-] = k1 x H2CO3 = k2 x [CO2] x [H2O]
+
Esta ecuacin puede ser simplificada porque el cido carbnico no resulta de inters clnico, el agua es constante
en vivo y la PCO2 es ms familiar que [CO2]:
[H ] x [HCO ] = k x PCO2
+
pH = 7,40 - 7,44
pCO2 = 40-44 mmHg
BA (brecha aninica) = 3 - 10
Albmina (Alb)= 4 g/dL
Acidosis
Alcalosis
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El Delta Gap determina si hay una interrelacin 1:1 entre aniones en sangre; esta frmula se utiliza si no se ha
diagnosticado alguna alteracin del equilibrio cido-base,
y postula que un incremento de la brecha aninica por
un factor de 1 deber de disminuir el HCO3 por el mismo factor para mantener la electroneutralidad, si el bicarbonato es mayor de lo predicho por la interrelacin
1:1 o Delta Gap habr alcalosis metablica simultnea si
el bicarbonato es menor de lo predicho acidosis
metablica de brecha aninica normal.
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mHb = 2,3, capacidad amortiguadora molar aparente del monmero de hemoglobina en sangre entera.
P = 7,7 mmol/L (valor por default), valor amortiguador de amortiguadores diferentes de HCO3 en plasma
para una concentracin de protena plasmtica normal
(albmina).
cHbB = pHbB/MmHb, (sustancia) concentracin de hemoglobina en sangre (unidad: mmol/L) como funcin de
la concentracin de la masa, pHbB (unidad: g/L).
MmHb = 16,114 g/mol, masa molar del monmero
de hemoglobina.
Nota: Si cHbB = 9.0 mmol/L
pHbB = 14.5 g/dL
entonces la ecuacin de Van Slyke se simplifica a: ctH+Ecf
= - 0.93 o (cHCO3-P + pHP o 14.6 mmol/L)
Este abordaje del estado cido-base se resume en el diagrama de Siggaard Andersen, con el cual se puede hacer el
diagnstico de acidosis respiratoria aguda o crnica,
alcalosis respiratoria aguda o crnica, acidosis metablica
aguda o crnica y alcalosis metablica aguda o crnica. El
pH y la [H+] del plasma estn en el eje de las abscisas, la
pCO2 (presin parcial de dixido de carbono) se muestra en el eje de las ordenadas, la ctH+ Ecf se indica en la
parte superior izquierda del diagrama (Figura 4).
Las alteraciones cido-base diagnosticadas por el modelo
de Siggaard-Andersen se caracterizan porque en las alteraciones respiratorias agudas slo hay cambios en la pCO2 y
Donde:
cHbEcf = cHbB o VB/VEcf: concentracin de hemoglobina en el lquido extracelular extendido.
VB/VEcf = 1/3 (valor por default) razn entre el volumen de sangre y volumen de lquido extracelular extendido.
cHb = 43 mmol/L, parmetro emprico que da cuenta para una distribucin desigual de los H+ entre el plasma y los eritrocitos.
cHCO3 -P = cHCO3 -P-cHCO3 P .
cHCO3 -P = 24,5 mmol/L, concentracin de bicarbonato en plasma a pHP = 7,40, pCO2 = 40 mmHg,
T = 37,0 C.
pHP = pHP- pHP .
H+Ecf = mHb -cHbEcf+P.
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Hace ms de 20 aos, Peter Stewart propuso un mtodo para el anlisis cido-base modificando los conceptos
de neutralidad, acidez y alcalinidad. Diez aos ms tarde, Figge defini en forma ms precisa el papel cuantitativo de los tampones plasmticos diferentes al bicarbonato. El modelo de Stewart, tambin llamado fsico-qumico, para el abordaje de las alteraciones cido-base se fundamenta en dos leyes fisicoqumicas: la electroneutralidad,
la cual postula que en soluciones acuosas la suma de todos los iones cargados positivamente debe de ser igual a
la suma de todos los iones cargados negativamente; y, la
de la conservacin de la masa, la que postula que la cantidad de una sustancia permanece constante a menos que
sta sea adicionada o generada, o removida o destruida.
De acuerdo al principio de la electroneutralidad, en el
agua pura la H+ debe de ser igual a la OH-, entendiendo
esto sabremos que el origen de los H+ es el agua y la
cantidad de stos depender del grado de disociacin de
la misma. Sin embargo, en soluciones ms complejas,
como el plasma, se debe de considerar que hay otros
factores que determinan la disociacin del agua (7).
Como evaluacin alternativa a los postulados convencionales el modelo descrito por Peter Stewart en 1981
y modificada por Figge, propone tres variables que determinan de forma independiente la concentracin de
iones de hidrgeno (H+) y, en consecuencia, el pH. Estas
variables son la diferencia de iones fuertes (diferencia entre aniones y cationes totalmente disociados, SID), la
concentracin total de cidos dbiles, (especialmente la
albmina y fosfato), (Tot) y la PaCO2 (Tabla 1 y 2).
pH = [carga de CO2] + [DIF] + [ATOT].
Adems, propuso la existencia de dos grupos de variables en las soluciones biolgicas: las dependientes y las
independientes. Las primeras, se denominan as porque
sus cambios son siempre secundarios, es decir, cambian
su concentracin solamente cuando han variado las variables independientes. Cuando una variable independiente
sufre un cambio en su concentracin, ocasiona un cambio en la concentracin de las variables dependientes.
Por lo anterior, las variables dependientes, no son susceptibles de variacin autnoma (13).
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Variables dependientes
H, OH, CO3, A-,AH-, HCO3-
Fuertes
Cationes
Aniones
Na+, K+,Ca++,Mg++
Cl-
Las anteriores consideraciones nos permiten ahora recomponer la frmula de la SID, agregndole los aniones
que pueden aparecer en forma patolgica:
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Los signos y sntomas asociados con anormalidades cido-base son generalmente inespecficas o predominantemente caractersticas de la enfermedad de base. La
acidosis metablica da lugar a un aumento del trabajo
respiratorio por la compensacin respiratoria. En la
acidosis severa (pH 7.2), el patrn respiratorio se caracteriza por respiraciones profundas y rpidas (respiracin de Kussmaul). De igual manera, la acidosis severa
puede llevar a hipotensin, edema pulmonar, y por ltimo asistolia y sus efectos estn acentuados en presencia
de hipoxia. La acidosis metablica lleva a aumento de
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El estudio de Boniatti consider que sus principales resultados demostraban mayor sensibilidad de la evaluacin
fisicoqumica en identificar desordenes cido-base (15).
Sin embargo, estos resultados se ven afectados por limitaciones metodolgicas (14). Infortunadamente, no se
puede demostrar que la diferencia de iones fuertes tiene
mayor sensibilidad que la base exceso cuando se usan
diversos niveles de sensibilidad. Los autores consideran
que una BE normal es de -5 a 5mmol/L y la diferencia de
iones fuertes efectiva normal es de 38 a 42 mmol/L. As,
el diagnstico de acidosis metablica requiri una reduccin en la BB de 5 mmol/L con una BE como el criterio,
mientras una reduccin de slo 2 mmol/L en la BB indicaba la presencia de acidosis metablica por el criterio
de la DIF. Por lo cual, un ms sensible punto de corte
para el diagnstico de acidosis metablica mediante la
DIF podra explicar estos resultados. Puede presentarse
un error de interpretacin con el mtodo de Stewart al
diagnosticar una alcalosis respiratoria como una acidosis
metablica. Una baja DIF podra ser resultado de la caracterstica compensacin renal de una alcalosis respiratoria (pH alto y PaCO2 bajo). Como se ha planteado en
varias publicaciones, el enfoque de Stewart, usado sin
considerar la respuesta metablica a un desorden respiratorio primario, puede llevar a diagnstico incorrecto
en 15% de los casos (14).
Adicionalmente, se ha cuestionado la pobre correlacin
o acuerdo entre la base exceso y la DIF.
Hace ms de 50 aos por Singer (16) describi que la
DIF puede ser igualada en la actualidad a BB. Por otro
lado, Gunnerson y Kellum consideraron que la BE y la
DIF ofrecan resultados prcticamente idnticos, a pesar
de diferentes enfoques conceptuales (17).
Tanto Stewart como el mtodo de la BE son enfoques
fisicoqumicos que usan balance de cargas y de protones
para expresar la concentracin de protones. (BE) es esencialmente el cambio en la BB en vivo y as muestra el
cambio en la DIF del punto donde pH = 7,40 y PCO2
= 40 mmHg. Algunas publicaciones han reportado que
el uso del HCO3 y BE y anin gap corregido por albmi-
Alcalosis
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De otro lado, a pesar de su simplicidad y de ser, en general adecuada, el enfoque de Sigaard-Andersen usa
nomogramas obtenidos in vitro y con suposiciones que
limitan su confiabilidad.
Por ello, una reciente publicacin concluye que el modelo fisiolgico se mantiene como el ms simple, riguroso y til para evaluar los desordenes cido-base (9).
16. Singer RB, Hastings AB. An improved clinical method for the
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En este punto, consideramos que la ltima palabra al respecto no se ha dicho y que algunos planteamientos que
proponen aprovechar las cosas buenas de cada modelo y
emplear los tres modelos puede ser aceptable y requiere
la prueba del tiempo (11).
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