Manejo de ulceras crnicas.

Adolfo Alejandro Lpez Rios.

Cirujano Plstico, Maxilofacial y de la Mano.
Universidad de Antioquia.
Fundacin Hospitalaria San Vicente de Paul.
Septiembre de 2015.

Herida Crnica.
Paro cicatrizacin.
Actividad bioqumica
alterada.
> 3 semanas.

Ueno, C., T. K. Hunt and H. W. Hopf (2006). "Using physiology to improve surgical wound
outcomes." Plast Reconstr Surg 117(7 Suppl): 59S-71S.

Ulceras Crnicas.
Ulceras por presin.
Ulceras del pie diabetico.
1% poblacin mundial.

Obesidad.
Diabetes.
Enfermedad vascular.
6 millones personas USA.
>25 billones por ao. Advances in skin grafting and
treatment of cutaneous wounds
Bryan K. Sun,1 Zurab Siprashvili,1 Paul A.
Khavari1,2

Epidemiologia
Ulceras en miembro inferior > 65 aos.

Prevalencia 3% -5%
Insuficiencia venosa 45%-60%
Insuficiencia arterial 10%-20%
Diabetes 15%-25%.

Diabticos en Estados Unidos.

3%-4% tienen ulceras.
25% desarrollan ulceras en su vida.
Riesgo amputacin aumenta 8 veces con aparicin de
ulceras.
Mortalidad luego de amputacin mayor:
39%-80%

An Algorithm for Limb Salvage

for Diabetic Foot Ulcers
Joon Pio Hong, MD, PhD, MMM*, Tae Suk Oh,
MD

Patognesis ulcera diabtica.

Isquemia.
Neuropatia.
Infeccin.
Trauma externo.
Edema perifrico.
Deformidades del pie.

Cicatrizacin Normal.

Proliferacin.
Homeostasis.
Defensa
antibacteriana.
Desbridamiento.

Inflamacin.

Angiognesis.
Granulacin.
Produccin de
colgeno.
Proliferacin de
clulas epiteliales.

Colgeno:
Engrosamiento.
Reordenamiento.

Maduracin.

Broughton, G., J. E. Janis and C. E. Attinger (2006). "Wound healing: an overview." Plast Reconstr
Surg 117(7 Suppl): 1e-S-32e-S.

Cicatrizacin Normal.
Maduracin
Proliferacin
Concentracin Relativa

Inflamacin
a

Colgeno

FCDP
FTC 1
FCE

Colgeno

Resistencia
herida

de

Das Post-herida
Broughton, G., J. E. Janis and C. E. Attinger (2006). "Wound healing: an overview." Plast Reconstr
Surg 117(7 Suppl): 1e-S-32e-S.

Factores Que Afectan La Cicatrizacin

Enfermedades sistmicas:
- DM.
- EAOC.
- LES.
- Esclerodermia.
- Trastornos hematolgicos.

Factores que afectan la cicatrizacin.

Locales.

Sistmicos.
Nutricin.

Edema.
Respuesta
inflamatoria.

Bacterias.

Cicatrizacin
Anormal

Frmacos.
Tabaquismo.
Isquemia.

Enfermedades
Sistmicas.

Cuerpos
extraos.

Factores afectan la cicatrizacin.

Variables especificas
de la herida

Variables sistmicas

Medicacin y
exposicin

Enfermedades y
condiciones

Localizacin corporal

Nutricin

Agentes
quimioteraputicos
cncer

Diabetes

Infeccin

Edad

Antinfilamatorios no
eseteroideos

Autoinmunes

Vascularizacin

Sexo

Glucocorticoides

Estasis venosa

Oxigenacin

Estrs sicolgico

Ratioterapia

Predisposicin a
formar queloides

Estrs mecnico

Inmovilidad

Taquismo

Enfemedades
genticas de la piel

Disecacin

Alcohol

Inmunocompromiso,
(Cncer, Sida).

Edema

Drogas recreativas

Obesidad, vasculitis,
neuropatia, algunas
enfermedades
infecciosas.

Advances in skin grafting and treatment of cutaneous wounds Bryan K. Sun,1 Zurab
Siprashvili,1 Paul A. Khavari1,2

Diagnstico.
Exmenes Vasculares.
Doppler.
ndice tobillo/brazo.
Presiones segmentarias.

Arteriografa.
Attinger, C. E., J. E. Janis, J. Steinberg, J. Schwartz, A. Al-Attar and K. Couch (2006). "Clinical
approach to wounds: dbridement and wound bed preparation including the use of dressings
and wound-healing adjuvants." Plast Reconstr Surg 117(7 Suppl): 72S-109S.

Diagnstico.
Exmenes de la lcera.

Attinger, C. E., J. E. Janis, J. Steinberg, J. Schwartz, A. Al-Attar and K. Couch (2006). "Clinical
approach to wounds: dbridement and wound bed preparation including the use of dressings
and wound-healing adjuvants." Plast Reconstr Surg 117(7 Suppl): 72S-109S.

Diagnstico
Exmenes de laboratorio.
Hemograma.
Glicemia.
Perfil inmunolgico.

Attinger, C. E., J. E. Janis, J. Steinberg, J. Schwartz, A. Al-Attar and K. Couch (2006). "Clinical
approach to wounds: dbridement and wound bed preparation including the use of dressings
and wound-healing adjuvants." Plast Reconstr Surg 117(7 Suppl): 72S-109S.

Tratamiento general.

Control glicemia estricto.

Soporte nutricional.
Tratamiento ulcera.
Control infeccin.
Extremidad isqumica:
Bypass vascular.
Angioplastia.

Tratamiento.
Tratamiento local de la lcera.

Control enfermedad de
base.

Tratamiento de las lceras.

Limpieza.
Desbridamiento.
Control Bacteriano.
Lecho Adecuado.
Schultz, G., D. Mozingo, M. Romanelli and K. Claxton (2005). "Wound healing and TIME; new
concepts and scientific applications." Wound Repair Regen 13(4 Suppl): S1-11.

Tratamiento:Limpieza de la
lcera.
Soluciones:
Solucin de NaCl 0.9%.
Hipoclorito: 0.005%.
Clorhexidina 0.05%.
Perxido de hidrgeno.
Yodopovidona: 0.001%.

Schultz, G., D. Mozingo, M. Romanelli and K. Claxton (2005). "Wound healing and TIME; new
concepts and scientific applications." Wound Repair Regen 13(4 Suppl): S1-11.

Tratamiento: desbridamiento de la
lcera.
A. Autoltico.
B. Mecnico.

C. Quirrgico.

Schultz, G., D. Mozingo, M. Romanelli and K. Claxton (2005). "Wound healing and TIME; new
concepts and scientific applications." Wound Repair Regen 13(4 Suppl): S1-11.

Tratamiento: desbridamiento de la
lcera.
D. Enzimtico.

E. Biolgico.

Schultz, G., D. Mozingo, M. Romanelli and K. Claxton (2005). "Wound healing and TIME; new
concepts and scientific applications." Wound Repair Regen 13(4 Suppl): S1-11.

Tratamiento: control bacteriano.

Cultivo tejido.
Lavado.
Desbridamiento.
Antibiticos:
Sistmicos.
Tpicos.

Schultz, G., D. Mozingo, M. Romanelli and K. Claxton (2005). "Wound healing and TIME; new
concepts and scientific applications." Wound Repair Regen 13(4 Suppl): S1-11.

Tratamiento: ambiente adecuado.

Prevenir la deshidratacin tisular.
Evitar la invasin bacteriana.

Acelerar la angiognesis.
Promover el desbridamiento autoltico.
Disminuir el dolor.

Hutchinson J. Prevalenc of Wound Infection Under Occlusive Dressings : A Collective Survey of Reorted
Research. WOUNDS: A Compendium of Clinical Research and Practice. Volume 1, Number 2

Alternativas reconstructivas.
Colgajo libre.
Expansin tisular.
Colgajos a distancia.
Matrices drmicas.
Injertos de piel.

Terapia de presin negativa.

Cierre por segunda intencin.

Cierre primario.
Janis, J. E., R. K. Kwon and C. E. Attinger (2011). "The new reconstructive ladder: modifications to
the traditional model." Plast Reconstr Surg 127 Suppl 1: 205S-212S.

Apsito ideal.
Mantener humedad relativa.
Remover el exceso de exudado.
Promover el intercambio gaseoso.
Proveer aislamiento trmico.
Impermeable a las bacterias.
Libre de partculas y productos txicos.
Removible sin causar dao.
Proteccin barrera.
Attinger, C. E., J. E. Janis, J. Steinberg, J. Schwartz, A. Al-Attar and K. Couch (2006). "Clinical
approach to wounds: dbridement and wound bed preparation including the use of dressings
and wound-healing adjuvants." Plast Reconstr Surg 117(7 Suppl): 72S-109S.

Apsitos.
Absorbentes

Oclusivos
No biolgicos.

Gasas.
Espumas.

Pelculas.

Cremas

Biolgicos.

Homoinjertos. Antibacterial

Hidrocoloides. Xenoinjertos. Enzimticos.

Alginatos.

Membrana
amnitica.

Hidrogeles.

Sustitutos de
piel.

Janis, J. E., R. K. Kwon and D. H. Lalonde (2010). "A practical guide to wound healing." Plast
Reconstr Surg 125(6): 230e-244e.

Cal apsito?

Eleccin del apsito:

Herida seca = adicionar humedad
Herida exudativa = absorber el exudado
Herida necrtica = desbridarla
Herida infectada = antibiticos
!lcera cambia, el apsito cambia!
Morin, R. J. and N. L. Tomaselli (2007). "Interactive dressings and topical agents." Clin Plast Surg
34(4): 643-658.

Apsitos: gasas.
Fibras de algodn.
Baratas.
Trabajo
Cambios frecuentes.

Desbridamiento inespecfico.

Janis, J. E., R. K. Kwon and D. H. Lalonde (2010). "A practical guide to wound healing." Plast
Reconstr Surg 125(6): 230e-244e.

 Caras:

Apsitos: espumas.

Impermeable.
Permeable.

Altamente absorbentes.

Protegen del impacto.

Heridas exudativas:

Moderado.
Alto.

Heridas por presin.

Janis, J. E., R. K. Kwon and D. H. Lalonde (2010). "A practical guide to wound healing." Plast
Reconstr Surg 125(6): 230e-244e.

Apsitos: pelculas trasparentes.

Polmero transparente.
Adhesivos.
Elsticos.
Impermeables.
Permeables:
Vapor.
Gases.
No absorbentes.
Tegaderm , Opsite , Bioclusive .
Janis, J. E., R. K. Kwon and D. H. Lalonde (2010). "A practical guide to wound healing." Plast
Reconstr Surg 125(6): 230e-244e.

Apsitos: hidrocoloides.

Carboximetilcelulosa.
Pectina.
Adhesivos.
Impermeable:
Agua.
O2.
Bacterias.

Absorcin moderada.
Duoderm CGF , Nu Derm hidrocoloide
Janis, J. E., R. K. Kwon and D. H. Lalonde (2010). "A practical guide to wound healing." Plast
Reconstr Surg 125(6): 230e-244e.

Apsitos: hidrogeles.
Polmeros hidroflicos entrecruzados.

Atrapan agua.
96%.

Heridas dolorosas.
Tejido de granulacin frgil.
Dermatitis perilesional.

Janis, J. E., R. K. Kwon and D. H. Lalonde (2010). "A practical guide to wound healing." Plast
Reconstr Surg 125(6): 230e-244e.

Apsitos: alginatos.

Compuesto fibrilar.
Derivado de algas marinas.
Hemosttico.
Bacteriosttico leve.
Altamente absorbentes (20
veces).
Requiere apsito
secundario.
Kaltostat
Janis, J. E., R. K. Kwon and D. H. Lalonde (2010). "A practical guide to wound healing." Plast
Reconstr Surg 125(6): 230e-244e.

Apsitos: colgeno.
Bovino.
Formas variables.
Hoja:
Mezclan con alginatos.

Mecha:
Cavidades.

Requiere apsito secundario.

Fibracol
Janis, J. E., R. K. Kwon and D. H. Lalonde (2010). "A practical guide to wound healing." Plast
Reconstr Surg 125(6): 230e-244e.

Apsitos: hidrofibras.
Fibras de carboximetilcelulosa.
Contacto con agua se convierte

en gel.
Capacidad absorcin:
Rpida.
Superior a los alginatos.

No se seca.

Controlan la humedad en los

bordes.
Aquacel
Janis, J. E., R. K. Kwon and D. H. Lalonde (2010). "A practical guide to wound healing." Plast
Reconstr Surg 125(6): 230e-244e.

Apsitos: carbn activado.

Absorbente.

Ag: bactericida.
Requieren apsito
secundario.
Sobreinfectadas.
Profundas.
Actisorb
Janis, J. E., R. K. Kwon and D. H. Lalonde (2010). "A practical guide to wound healing." Plast
Reconstr Surg 125(6): 230e-244e.

Cremas, ungentos y soluciones:

agentes antibacterianos.
Clnicamente infectadas.
Cultivos:
Conteos > a 105 UFC x 1 gr tejido.

Acido Actico.
Nitrato de Plata.
Mafenida.
Sulfadiazina de Plata.
Lionelli, G. T. and W. T. Lawrence (2003). "Wound dressings." Surg Clin North Am 83(3): 617638.

Cremas, ungentos y soluciones:

agentes antibacterianos.
Antibiticos Tpicos:
Disminucin conteo
bacteriano.
Amplio espectro.
Favorecen la

Bacitracina.
Polimixina.
Nitrofurazona.
Mupirocina.
Acido Fucdico.

epitelizacin.
Lionelli, G. T. and W. T. Lawrence (2003). "Wound dressings." Surg Clin North Am 83(3): 617638.

Terapia de presin negativa.

Espuma.
Cubierta con apsito
oclusivo.
Mejora el flujo local.
Disminuye el edema.
Control bacteriano.
Incrementa granulacin.
Disminuye el defecto.

VAC (Vacuum-Assisted
Closure).

Argenta, L. C., M. J. Morykwas, M. W. Marks, A. J. DeFranzo, J. A. Molnar and L. R. David (2006).

"Vacuum-assisted closure: state of clinic art." Plast Reconstr Surg 117(7 Suppl): 127S-142S.

Apsitos biolgicos.
Autoinjerto de cultivo epidrmico:
Aloinjertos.
Xenoinjertos.
Membrana amnitica.
Saffle, J. R. (2009). "Closure of the excised burn wound: temporary skin substitutes." Clin Plast
Surg 36(4): 627-641.
Shevchenko, R. V., S. L. James and S. E. James (2010). "A review of tissue-engineered skin
bioconstructs available for skin reconstruction." J R Soc Interface 7(43): 229-258.

Injertos piel - Ingeniera gentica.

Advances in skin grafting and treatment of cutaneous wounds Bryan K. Sun,1 Zurab
Siprashvili,1 Paul A. Khavari1,2

Sustitutos de piel (bioingenieria)

Epidermicos.
Carctersticas
Autognico.
Produccin prolongada.
Potencial de integracin
permanente

Advances in skin grafting and

treatment of cutaneous wounds
Bryan K. Sun,1 Zurab Siprashvili,1 Paul A.
Khavari1,2

Ejemplos
EpiCel.
EpiDex.
ReCell

Sustitutos de piel (bioingenieria)

Drmicos.
Carctersticas
Alognico o xenognico.
Relativamente fcil de
fabricar.
Puede incluir fibroblastos.
Riesgo de rechazo o
inmunognico.

Advances in skin grafting and

treatment of cutaneous wounds
Bryan K. Sun,1 Zurab Siprashvili,1 Paul A.
Khavari1,2

Ejemplos
AlloDerm.
GraftJacket.

Sustitutos de piel (bioingenieria)

Compuestos.
Carctersticas
Autognico, allognico o
xenognico.
Puede incluir fibroblastos.
Riesgo de rechazo o
inmunognico.

Advances in skin grafting and

treatment of cutaneous wounds
Bryan K. Sun,1 Zurab Siprashvili,1 Paul A.
Khavari1,2

Ejemplos
Apligraf
OrCel

Apsitos biolgicos: matrices.

Dermis Acelular Alognica:
(Alloderm, Karoderm,
Matriderm, Xenoderm)

Necesidad de cubrimiento.

Colgeno acelular y
condritin 6 sulfato:
(Integra, Terdermis).

Janis, J. E., R. K. Kwon and D. H. Lalonde (2010). "A practical guide to wound healing." Plast
Reconstr Surg 125(6): 230e-244e.

Factores de crecimiento.

Factor de crecimiento
derivado de plaquetas:
Becaplermin. Regranex.

Shevchenko, R. V., S. L. James and S. E. James (2010). "A review of tissue-engineered skin
bioconstructs available for skin reconstruction." J R Soc Interface 7(43): 229-258.

Conclusiones:
Presentacin frecuente.
Evaluacin integral.
Control
Factores asociados.
Locales.

Mltiples alternativas.