SOPORTE NUTRICIONAL EN EL

PACIENTE QUIRRGICO
Catalina Medarde Caballero
FIR-2 H. U. San Cecilio
Granada

INDICE
DESNUTRICIN Y CIRUGA
PACIENTE QUIRRGICO
POR QU ES NECESARIO EL SOPOTE NUTRICIONAL EN
ESTOS PACIENTES?
SOPORTE NUTRICIONAL PRE Y POSTOPERATORIO
CMO IDENTIFICAR AL PACIENTE QUE NECESITA
SOPORTE NUTRICIONAL?
TIPO DE SOPORTE NUTRICIONAL
QU VA EMPLEAR?
FRMULAS ESPECFICAS

 Recomendaciones ESPEN, ASPEN,

SENPE con distintos grados de
evidencia.
ESPEN: ltima actualizacin ao
2009, no existen actualizaciones ms
recientes.
En muchos puntos no hay consenso.
Recomendaciones Prctica real

DESNUTRICIN Y CIRUGA

La CIRUGA constituye el origen

de una serie de cambios
inflamatorios y metablicos
profundos que tienen como
objetivo primordial garantizar la
adecuada defensa del organismo
y priorizar las vas metablicas
hacia productos de utilidad en la
fase aguda de la enfermedad.

Pacientes propensos a
alteraciones del estado
nutricional debidas no slo a la
propia ciruga, sino tambin a la
patologa de base, el periodo de
ayuno y las complicaciones del
postoperatorio.

Debido a esto, los pacientes malnutridos se encuentran en riesgo de presentar

complicaciones infecciosas y cardiorrespiratorias, que conllevan una mayor
morbimortalidad y prolongacin de la estancia hospitalaria.
De todo ello se deduce la importancia de la intervencin nutricional como
parte del tratamiento de los pacientes posquirrgicos, inclusive aquellos con
buen estado nutricional previo, ya que la alteracin de la situacin nutricional
por el estrs quirrgico y la enfermedad crtica ser un condicionante de la
mala evolucin posterior.

Susceptibilidad a infecciones
Curacin herida quirrgica
comprometida
lceras de decbito
Sobrecrecimiento bacteriano TGI

Ms frecuente en ciruga que

afecta al TGI, especialmente el
alto y sobretodo las
neoplasias.

DESNUTRICIN

Entorpece la
respuesta inmune
Modifica la respuesta
inflamatoria

COMPLICACIONES
Sntesis
Regeneracin de tejidos
Lucha contra la infeccin

Cambios metablicos e inflamatorios

DFICIT EN LA INGESTA
Disfagia, clnica abdominal

PRDIDAS

MALABSORCIN

Hemticas
Lquidos orgnicos

Por inflamacin,
enfermedad maligna

estado tumoral, medicacin, procedimiento quirrgico

Liberacin de hormonas y citoquinas

inflamatorias
Glucagn
Catecolaminas
Cortisol
Renina

Cambios metablicos

IL 1,6 y TNF alfa

Glucogenolisis
Lipolisis
Rpida proteolisis
Se producen prdidas nitrogenadas de
10-15 g/da en intervenciones no
complicadas, lo que supone una prdida
importante de masa celular corporal,
sobretodo si se prolonga en el tiempo.

Aa y AG libres
Hiperglucemia y
resistencia a la insulina
Excrecin de
N urinario si no existe
aporte exgeno de aa

Sntesis protenas reactantes fase aguda, clulas blancas,

fibroblastos, colgeno y otros componentes celulares necesarios
para la correcta cicatrizacin.

Cambios
metablicos

Resistencia a insulina

Hiperglucemia postoperatoria

insulina

Disminucin de la morbimortalidad
Los pacientes con marcada resistencia a insulina no toleran el soporte sin
desarrollar hiperglucemia.
Tras cualquier tipo de ciruga se desarrolla insulinorresistencia. Su severidad
se relaciona con el tipo de operacin y ciertas complicaciones, como la sepsis.
Suele durar 2-3 semanas (incluso tras ciruga no complicada).
Es independiente del estado nutricional previo.
MEDIDAS

para evitarla
cundo?
La noche previa
+ 2h antes

Analgesia, anestesia epidural y ADMINISTRACIN

PREOPERATORIA DE CARBOHIDRATOS en lugar de ayuno
preoperatorio.

EL PACIENTE QUIRRGICO
Cambios
metablicos

Agresin

Influyen tanto la ciruga como las

prcticas perioperatorias de rutina

Liberacin de hormonas y citoquinas

Respuesta
inmune,
recuperacin

CATABOLISMO

Para la recuperacin
y curacin de herida
quirrgica es
necesario un estado
ANABLICO.

OBJETIVOS DEL SOPORTE NUTRICIONAL PERIOPERATORIO

Minimizar el balance proteico negativo y evitar la desnutricin y
deplecin de reservas energticas, para mantener la masa muscular, la
funcin inmune y cognitiva y mejorar la recuperacin postoperatoria.
Para minimizar el estado catablico: reducir el estrs de la ciruga.

Cmo?
Programa ERAS (Enhanced recovery After Surgery)
Protocolo FAST-TRACK (ciruga colorrectal)
Recomendaciones ASA (Asociacin Americana de Anestesiologa)
Comprenden:

- Preparacin y medicacin postciruga.

- Balance hdrico.
- Analgesia y tcnicas anestsicas.
- SOPORTE NUTRICIONAL
- Movilizacin

SOPORTE NUTRICIONAL
PERIOPERATORIO:
EL PRE Y EL POSTOPERATORIO

El ayuno perioperatorio es innecesario en muchos casos

Evitar largos periodos
de ayuno

PRE
operatorio

Lquidos hasta 2h antes

Slidos hasta 6h antes
(grado A)

INTERRUPCIN DE LA
INGESTA
Reestablecimiento lo ms
temprano posible

Recomendar
suplementos (domicilio)
si no se cubren las
necesidades con
ingesta oral

Comenzar el soporte en las

primeras 24-48h

POST
Carga previa de HC

operatorio

Lo mejor: NE NE+NP si
no se cubren
requerimientos.

PREOPERATORIO

OBJETIVOS
Costoso
Prolonga tiempo estancia
hospitalaria

-Mantener o mejorar el estado

nutricional previo a la agresin.
- Disminuir la morbimortalidad
perioperatoria.
- Prevenir la desnutricin
postoperatoria.
- Prevenir deplecin en estados
hipercatablicos.

PACIENTES QUE PUEDEN BENEFICIARSE DEL SOPORTE NUTRICIONAL

PREOPERATORIO:
Pacientes muy desnutridos.
Pacientes con alto riesgo de desarrollar desnutricin (neoplasia, edad, tipo de
ciruga programada)
CIRUGA PROGRAMADA=se busca ingesta oral temprana
CIRUGA NO PROGRAMADA=se busca reconversin del estado crtico

Qu hacer en pacientes muy malnutridos?

Debe iniciarse el soporte nutricional
por lo menos 10-15 das antes.
Retrasar la ciruga si fuera necesario.

P.P. 1015% en 6 meses

BMI <18.5 kg/m2
SGA Grado C
Albmina < 30 g/l (sin IR)

NP NE?

Si malnutricin severa NP.

Si malnutricin menos severa, evitar: no beneficio, prolonga
hospitalizacin, mayor coste.

NE

domiciliario
Sustratos inmunomoduladores ms barato
especficos

asegurar toma

POSTOPERATORIO
En la prctica quirrgica se aconseja aplicar protocolos
que aseguren la ingesta oral en un periodo de 1 a 3
das. Por tanto, no habra lugar para la nutricin
artificial perioperatoria. Solamente una minora de
pacientes se beneficiara de dicha terapia, y sern
aquellos que presenten riesgo de desarrollar
complicaciones postquirrgicas.

POSTOPERATORIO

Nuevas tcnicas anestsicas y

postoperatorias:
rpida recuperacin ingesta oral

Cundo es necesario el soporte nutricional artificial?

Si ingesta oral perioperatoria contraindicada durante >7 das.
Ingesta oral < 60% aporte durante > 10 das.
Para los pacientes que requieren nutricin artificial post-operatorio,
la NE la combinacin de NE+NP es la primera opcin.

La NP en pacientes
bien nutridos/con
ingesta oral NO
SUPONE NINGN
BENEFICIO

En pacientes con complicaciones

postoperatorias que alteran la
funcin gastrointestinal y que no
pueden recibir y absorber
cantidades adecuadas de
alimentacin por va oral/enteral
en al menos 7 das.

Considerar
ostoma
durante la
ciruga
(Grado A)

Entonces
EL PACIENTE NECESITA EL SOPORTE
NUTRICIONAL?

y, si ste fuera necesario,

CUL SERA SU COMPOSICIN?

CMO IDENTIFICAR AL PACIENTE QUE

NECESITA SOPORTE NUTRICIONAL?
VALORACIN NUTRICIONAL
Riesgo de complicaciones
postciruga

-Tipo de ciruga
- Actividad inflamatoria

Paciente desnutrido

- Historia clnica, farmacolgica y

nutricional.
- Examen fsico.
- Medidas antropomtricas.
- Datos de laboratorio.

Mtodos de cribado nutricional.

En pacientes hospitalizados se usa el NRS (Nutritional Risk Screening)
o bien la VGS (Valoracin Global Subjetiva)

CIRUGAS CON MAYOR RIESGO DE MALNUTRICIN

Riesgo de complicaciones
postciruga

Aparato digestivo anatmica y funcionalmente intacto

Alteraciones mecnicas de la DEGLUCIN:

-Lesiones traumticas de cabeza y cuello.
-Ciruga maxilofacial y ORL.
-Estenosis parciales del esfago.

Procesos patolgicos especficos con INGESTA imposible o insuficiente

-Quemados, sepsis, politraumatizados sin lesiones digestivas.
-Anorexia, caquexia (tumores) y SIDA.
- Ciruga no digestiva o preparacin para la ciruga.
- Cncer extradigestivo.

Aparato digestivo ANATMICAMENTE ALTERADO y funcionalmente intacto

-Resecciones parciales de intestino.
- Sndrome de intestino corto.
- Fstulas de intestino delgado.
- Postquirrgico de ciruga digestiva alta: esfago, estmago, pncreas.

Aparato digestivo anatmicamente intacto y FUNCIONALMENTE ALTERADO

- Sndrome de malabsorcin, pancreatitis aguda grave, EII grave o recidivante, fstulas externas
biliar o pancretica.

EL PACIENTE QUIRRGICO
Grupo de pacientes con alto riesgo de
ONCOLGICO
desnutricin. El riesgo de
Riesgo nutricional en ciruga oncolgica
Factores de
riesgo

Riesgo alto

Localizacin
tumoral

Cabeza y cuello
Estmago, esfago y
pncreas

Grado de
agresin

Ciruga radical con intencin

curativa

Ayuno
postoperatorio

Ciruga del aparato digestivo

Complicaciones
agudas

Malnutricin energticoproteica previa

Ciruga radical digestiva

Complicaciones
crnicas

Ciruga radical digestiva

Ms frecuente en patologa gastrointestinal,

pulmn o prstata y menos frecuente en
tumores de mama o hematolgicos.

desnutricin aumenta debido a:

El propio tumor. Consumo de
nutrientes, produccin de
citoquinas proinflamatorias.
Tumores GI.
Reaccin sistmica inflamatoria
mantenida.
Quimio y radioterapia: afectan a
las clulas del TGI, disminuye la
ingesta por mucositis, prdidas por
diarrea y vmitos.
Sndrome de anorexia-caquexia
que responde slo parcialmente al
soporte nutricional.

Paciente desnutrido

VALORACIN
NUTRICIONAL

VALORACIN DE LA INGESTA DIETTICA

Cuestionarios que valoran la ingesta. Se prefiere el mtodo recordatorio de 24
horas.
Consiste en una entrevista con la finalidad de recordar y anotar los alimentos y
las bebidas consumidos en las ltimas 24 horas. Infravalora la ingesta.

EXAMEN FSICO
Consiste en una valoracin de la fuerza muscular, presencia de deshidratacin,
acumulacin de lquidos y examen de tejidos de rpido crecimiento.
VALORACIN ANTROPOMTRICA
Incluye la valoracin del peso, la talla, el IMC, porcentaje de peso perdido,
pliegues cutneos y composicin corporal.
DATOS DE LABORATORIO: hematologa y bioqumica.
Valorar la serie roja y linfocitos, albmina, prealbmina, transferrina y colesterol
entre otros.

VALORACIN
NUTRICIONAL
Consta de una primera
valoracin con 4 preguntas
sencillas. Si alguna tiene
respuesta afirmativa se pasa
a la segunda parte del test.

Esta segunda parte

valora aspectos
relativos al estado
nutricional del
paciente as como a
la gravedad de su
enfermedad.
Se obtienen dos
puntuaciones que
se suman al final.

>3
Paciente en
riesgo
nutricional

VALORACIN GLOBAL SUBJETIVA

VALORACIN
NUTRICIONAL
Valoracin subjetiva global
Cuestionario estructurado
validado para la mayor parte
de la poblacin, basado en la
interpretacin clnica y en
algunos sntomas y parmetros
fsicos.

Es un buen indicador de
malnutricin y puede predecir
la evolucin del paciente.
Es un parmetro fiable de
desnutricin al ingreso.

El paciente necesita soporte nutricional

y ahora qu hacemos?
DEFINIR LAS CARACTERSTICAS DEL SOPORTE
Necesidades
energticas

Distribucin
de nutrientes

Tipo de
frmula

1 Necesidades energticas
ECUACIN DE HARRIS-BENEDICT
Estima el gasto calrico en reposo o tasa metablica basal (TMB).
Varones TMB (kcal)=66+13,7P+5T6,8E
Mujeres TMB (kcal)=655+9,6P+1,8T4,7E
P = peso (kg); T = talla (cm); E = edad (aos)

Para determinar el gasto calrico total

de energa, se deben aplicar a la TMB
los factores de correccin, segn el
grado de actividad y de estrs.

1 Necesidades energticas
FORMA EMPRICA
Clculo rpido de los requerimientos energticos en funcin del
grado de estrs:

Kcal/Kg/da en pacientes
muy poco
estresados.
SOBREALIMENTACIN
Evitar 25
la SOBREALIMENTACIN,
aumenta
el gasto
energtico, el
consumo
de oxgeno
la produccin
de dixido de
carbono.
30 Kcal/Kg/da
en ypacientes
moderadamente
estresados.
Especialmente
importante
pacientes
con
funciones cardiaca
35 Kcal/Kg/da
en en
pacientes
muy
estresados.
y respiratoria
alteradas.
40 Kcal/Kg/da
en pacientes severamente estresados con
requerimientos extra muy elevados (ej. grandes quemados).
complicaciones metablicas y spticas.

Nutriciones parenterales disponibles en la Farmacia del H.U. San

Cecilio segn el grado de estrs:
NO estrs

Estrs LEVE

Estrs MODERADO

Estrs GRAVE

1750 cal

2050 cal

2150 cal

2430 cal

Reparto de nutrientes
HIDRATOS DE CARBONO

Reparto de
nutrientes en el
paciente quirrgico:

20:30:50%
(P:L:HC) (grado C)

El aporte de glucosa como sustrato energtico se ajustar para mantener la

glucemia en 140-180 mg/dl. Recurrir a la insulina para glucemias superiores.
Importante evitar la sobrenutricin. No sobrepasar los 4 g/kg/da de Glu iv.
En NP se aporta como dextrosa y en NE como azcares ms complejos y con bajo
ndice glucmico.

PROTENAS
Para minimizar la prdida de nitrgeno se recomienda un aporte diario de
nitrgeno equivalente a 1,5 g/kg de peso ideal (20% GMB) (grado B)
El aporte proteico oscilar entre 1,2-1,5 g/kg/da.
En NP se aportan soluciones de aminocidos estndar. Puede enriquecerse con
AACR, arginina, glutamina. En NE se emplean protenas intactas.

Reparto de nutrientes
LPIDOS

Aporte AG esenciales
Mantienen la estructura de las membranas celulares
Modulan seales intracelulares
Lpidos vs. HC:

Reparto de
nutrientes en el
paciente quirrgico:

20:30:50%
(P:L:HC) (grado C)

Hasta del 40%

segn la situacin
del paciente

- Menor efecto sobre:

Termognesis, lipognesis, liberacin de insulina, produccin
de CO2 y glucemia.
- Aportan energa en menos volumen.

El aporte diario de 0,7-1,5 g/kg/da es seguro y bien tolerado.

Slo si hay hipertrigliceridemia (>400mg/l) se retirar o disminuir su aporte.
Se prefiere la emulsin lipdica que incluye mezcla de triglicridos
de cadena media (MCT) y triglicridos de cadena larga (LCT).

Tipo de frmula
SOPORTE ENTERAL/PARENTERAL

Sin embargo, la NE precoz es efectiva y

bien tolerada, con disminucin de las
complicaciones infecciosas, mejora en la
cicatrizacin de las heridas y menor
estancia hospitalaria.

El ms utilizado
Por tanto, la NP se debe emplear slo
si existe contraindicacin absoluta en
la utilizacin del TGI o como
complementaria si no se cubren
requerimientos nutricionales.

SUSTRATOS INMUNOMODULADORES

NUTRICIN ESTNDAR/INDIVIDUALIZADA

SOPORTE ENTERAL
Cundo? No hay ingesta oral / no cubre requerimientos.

Iniciar 5-7 das antes

de la ciruga y
continuar 5-7 das
postoperatorio tras
ciruga no complicada.

Obstruccin intestinal
Preferente salvo Shock
Isquemia intestinal

La NE se administrar por sonda cuando no pueda iniciarse oral: ciruga en cncer

de cabeza y cuello o gastrointestinal, trauma severo, malnutricin severa.
Comenzar con ritmo lento: 10-20 ml/h por la limitada tolerancia intestinal.
Recomendada yeyunostoma/sonda naso-yeyunal para pacientes en los que se
ha realizado ciruga abdominal mayor.
Qu
necesita el paciente?
Usofrmula
de frmulas
En la mayora: frmula estndar.
inmunomoduladoras:

SUSTRATOS INMUNOMODULADORES
condicionalmente
Nutrientes no
esenciales esenciales
Situacin
de

ESTRS

Los requerimentos
superan la sntesis
endgena.

GLUTAMINA
ARGININA
AG OMEGA 3
NUCLETIDOS

Regulan las
funciones GI,
inmune y
hormonal

farmaconutricin
Reduccin de las
infecciones y la
estancia hospitalaria

El uso de arginina podra mejorar la

respuesta de las clulas T y aumentar la
fagocitosis.
En pacientes postoperados de cncer, los
suplementos de arginina aumentan la
respuesta de los linfocitos T e incrementan
el nmero de linfocitos CD4.
Es adems precursor de NO y participa en
la cicatrizacin (sntesis de colgeno).

Los AG omega 6 son el sustrato

bsico en la formacin de cido
linoleico, que produce cido
araquidnico, favoreciendo la
produccin de metabolitos
proinflamatorios. La adicin de
AG omega 3 limita este efecto
proinflamatorio

Los efectos son ms

consistentes en pacientes con
trauma severo, quemados y
sometidos a ciruga mayor. De
stos, especialmente el
paciente desnutrido previo al
evento quirrgico.

Su uso conjunto con el resto

de inmunonutrientes parece
mejorar la respuesta
inmune.

Aa no esencial ms abundante.
Empleado como nutriente por clulas de rpida
proliferacin (enterocito y clulas del sistema inmune).

Sus niveles plasmticos se ven alterados en situaciones de estrs, alterando la

integridad de la barrera intestinal, aumentando la permeabilidad y favoreciendo
las infecciones.
Las soluciones habituales de aa no contienen glutamina.
Puede disminuir la morbimortalidad en pacientes crticos.
La dosis recomendada es de 0,2 a 0,5 g/kg/da durante 5-10 das. Estn
contraindicados en acidosis metablica e insuficiencia heptica.

NUTRICIN PARENTERAL
Indicaciones exclusivas y/o prioritarias
Dificultad o incapacidad para utilizar el tracto digestivo.
Postoperatorio inmediato de:
- Cirugia mayor digestiva (gastrectomia total, esofaguectoma,
duodenopancretectoma, colectoma total por colitis ulcerosa o por
enteritis radigena, cistectoma).
- Ciruga de tipo medio (resecciones de colon)
Complicaciones en el postoperatorio
- Ileo paraltico, dehiscencia de sutura, peritonitis, fstulas digestivas
(yeyuno proximal, yeyuno distal de alto dbito, duodenales, biliares).
Obstruccin del aparato digestivo, de tipo benigno o neoplsico
- fallo intestinal: sndrome de mala absorcin, sndrome de intestino
corto (pacientes con reseccin intestinal superior al 75%, con permanencia de
60 cm o menos de intestino, son candidatos a NP domiciliaria ciclca.

NE POR

Trasplante heptico
Resecciones intestinales

YEYUNOSTOMA
CIRUGA DIGESTIVA:
ESOFAGECTOMAS,
GASTRECTOMAS
FSTULAS DIGESTIVAS
PROXIMALES
RESECCIONES INTESTINALES
PANCREATECTOMAS
TRASPLANTE HEPTICO

*Tcnica de
administracin
progresiva

NE precoz

(que sea suficiente

y a su vez evite
diarrea)

POR SNG
*Tcnica de
administracin
continua

Resecciones intestinales amplias

Esofagectomas,
gastrectomas
Fstulas proximales
Ciruga pancretica
POSTOPERATORIO
NEUROQUIRRGICO

NPT

NE

* Aadiendo pequeas
dosis diarias de NE
para evitar la atrofia
intestinal

NE monomrica
o polimrica sin
residuo

* Riesgo de broncoaspiracin
POR SNG
GASTROSTOMA Si se prolonga

NUTRICIN ESTNDAR O
INDIVIDUALIZADA?
Puede recurrirse a nutricin estandarizada en la mayora de las
ocasiones, SALVO:
FALLO CARDACO. Restriccin de volumen y de sodio.
FALLO RENAL CRNICO + Oliguria. Restriccin de volumen y de sodio y
potasio. No recomendada restriccin de protenas/N. Suplemento en calcio
y vitamina D.

FALLO HEPTICO. No restringir protenas. Se pueden administrar de forma

segura hasta 1.5 g/kg peso.

FALLO INTESTINAL/FSTULAS ALTAS. Alteraciones metablicas y

electrolticas: suplementacin con electrolitos (Na, Mg), vitaminas, y
oligoelementos (pueden emplearse NP estndar y suplementarlas).

FALLO RESPIRATORIO. Disminuir HC incrementando LCM.

CONCLUSIONES

En la mayora de los casos no ser

necesario el soporte nutricional.
Un buen estado nutricional
perioperatorio disminuye las complicaciones
y el tiempo de ingreso, y mejora la
recuperacin.

Identificar pacientes y cirugas con mayor

riesgo nutricional.
Siempre que sea posible se recurrir a NE.

GRACIAS